muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2020/200, Karar No: 2020/4732, Tarih: 30.09.2020

Olayın meydana geldiği sırada yer üstündeki izleme merkezindeki görevli ...'in saat 14.50 de U3 ve A-H panolarına giden yer altı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı ...'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen ...'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri ... ..., ELİ konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi ..., iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri ..., A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları, kaza sonra S panosundaki plastik maddeden yapılan istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, S panosunda hayatını kaybeden işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp saat 16.30 sıralarında vefat ettiklerini beyan etmeleri karşısında, hatalı şekilde yürütülen müdahale ve kriz yönetiminin neticeyi ne derece ağır şekilde etkilediğinin anlaşıldığı,

Oluş ve tüm dosya kapsamına göre 13/05/2014 tarihindeki kazanın nedenleri irdelendiğinde, en önemli sebebin üretim zorlaması olduğunun görüldüğü, üretim zorlamasının yeraltı kömür madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması olarak tanımlandığı, somut olayda maden ocağının Soma Kömür İşletmeleri A.Ş'ye devrinden sonra iki temel yaklaşımla üretim yapıldığı, ilk olarak üretim termin programında yıllık 1.500.000 ton olarak öngörülen üretimin 2-2,5 katına çıkarıldığı ve ikinci olarak emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçildiği, ... Sanayi Ticaret A.Ş ile TKİ arasında sözleşmenin imzalanmasından sonra 11.08.2006 tarihinde yer tesliminden başlamak üzere 210 gün hazırlık devresi süresi içinde 500.000 ton kömür üretmesi gerekirken 83.696 ton kömür üretebildiği ve devir tarihine kadar 3.875.000 ton kömür üretmesi gerekirken devir tarihi itibariyle 852.803 ton kömür ürebilmesine karşın Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Kasım 2009 tarihinden 2010 yılına kadar 232.200.00 ton, 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton ve 2014 yılı başından 13/05/2014 tarihine kadar 1,240,189,96 ton kömür üretimi yapılarak şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ( kalan miktar 73.645,46 ton kömür) ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce yani 4 yıl 6 ay gibi kısa bir sürede sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamına yakınının çıkartıldığının anlaşıldığı,

Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve kömür tozu miktarı ile nakledilecek kömür miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, dosya kapsamına ve beyanlara göre Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu, nitekim şirket yönetim kurulu toplantısında sanık ...'ın talebi doğrultusunda alınan karar gereğince maden ocağında A panolarına indirilmek istenen mekanik üretim cihazlarının U3 bölgesi 4. bant boyunun fiziki yapısı nedeniyle gerekli dönüşün aldırılamaması nedeniyle kulikar yolu açıldığı, bu yolun açılması nedeniyle havalandırma açısından 4.nakil bandı boyunda "durgun zon" oluştuğu, bölgenin hava akımının değiştiği bu değişimin de yangını tetikleyen en temel etkenlerden birini oluşturduğu, ayrıca olayda 269 işçinin yaşamını yitirdiği ikinci bir hava yolu bulunmayan S panoları için Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkilileri tarafından hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama projesi ile projelendirilen 2. hava yolu projesi hayata geçirilmeden riskli olduğu öngörülen bu panoda üretime başlanması ve şartnamede bulunmamasına rağmen bu panoda kara tumba yöntemi ile üretim yapılması nedeniyle çalışma ortamının kaçışa uygunluğunu ortadan kaldıracak sayıda işçinin ayaklarda barındırılmasınında üretim zorlamasından kaynaklandığı, şirket yönetim kurulu başkanının üretim miktarı ve türüne ilişkin bu tercihlerinin sonuçlarının teknik elemanlar tarafından giderilmesi söz konusu olmayıp, bu konuların şirketin işleyiş mekanizmasına yönelik önemli maddi sonuçları olan ve en üst yönetim yetkisine sahip kişiler tarafından giderilmesi gereken hususlar olduğu ve neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğunun görüldüğü,

Kazanın en önemli sebeplerinden biri olarak değerlendirilen havalandırma yetersizliği bakımından kaza tarihi itibariyle ocağın havalandırma sisteminin incelenmesi gerekirse; 13/05/2014 tarihi itibariyle Eynez Maden ocağında TKİ tarafından yapılan +340 kotu 1. hava girişi olarak adlandırılan +337,86 kotundaki hava girişinden yaklaşık 1000 m3/dk ve Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından yapılan +340 kotu 2. hava girişi olarak adlandırılan +341,54 kotundaki desandreden ise 800-850 m3/dk olmak üzere toplam 1800-1850 m3/dk hava girmekte olduğu ve R panosu kaçamağına doğru verildiği, bu panodan çıkan havanın 1. hava giriş yolundaki temiz havaya karıştığı, bu havaların +152,39 kotunda birleştiği 140 klasik ayağa temiz hava verildiği, ayağı dolaşan havanın tekrar temiz hava yoluyla birleştiği, buradan ilerleyen havanın yaklaşık 600-650 m3/dk'lık kısmının kulikar yolundan anayol 4 nolu malzeme nakil bant boyuna, 800-850 m3/dk' lık kısmının ise anayol 3 nolu malzeme nakil bandının yer aldığı galeri boyunca ilerleyerek S panolarına doğru gittiği, S panosunun tümünün ocak içerisinde dolaşan ve geriden kirlenmiş olarak gelen hava ile havalandırılmakta olduğu ve 340 nefeslik ağzında biri yedek olmak üzere 2 adet 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlar tarafından emilmek suretiyle ocağın dışına çekilerek havalandırmanın yapıldığı, maden ocağında seri havalandırma yönteminin uygulandığı, 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporuna göre ocağa yaklaşık 1800-1850 m3/dk havanın girdiği, bunun 882 m3/dk' lık kısmının A ve H panolarına, 918 m3/dk' lık kısmının ise S panolarına ayrılmakta olduğu, vardiyada yaklaşık 800 işçinin çalıştığı nazara alındığında kişi başına düşen hava miktarının 3 m3/dk olduğu bunun temiz ve rahat ocaklar için yeterli olduğu ancak gazlı, tozlu, nemli ve sıcak kömür ocağında 6 m3/dk' nın altına düşürülmemesi gerektiğinin bilimsel olarak kabul gördüğü, +340 1. hava girişi ve 340 nefeslikte olmak üzere 2 adet hava ölçüm istasyonunun bulunduğu, panolarda ve havanın bölündüğü kavşak noktalarında hava ölçüm istasyonlarının bulunmadığı, maden ocağının anayol 4. nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandrenin yeni açılan kulikar yolu ile birleştiği alt kurvenin, 4 nolu konveyör bandının 3 nolu banda malzeme aktardığı yöne doğru geri kısımda hava akımının zayıf olması nedeniyle o bölgede 30-40 m3/dk aralığında hava miktarının haritada gösterilen yönün tersi yönünde ilerlemekte ve S panolarına doğru gitmekte olup kulikar yolunun açılması ile birlikte bu kısımda hava akımının son derece zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon oluştuğu, ancak bu bölgedeki eski imalat bağlantılarının çokluğu göz önüne alınmadığı ve şirket tarafından bu bölgeye merkezi izleme sensörlerinin yerleştirilmediği, bu nedenle hava akımının son derece durgun olduğu bu bölgede metan, karbonmonoksit vb

. gibi zararlı gazların birikmesine uygun ortam oluştuğu, bu bölgeden geçen hava miktarının 40 m3/dk galeri kesitinin ise 16 m2 olması nedeniyle olay mahalli olan galeriden geçen hava hızının yaklaşık 0,042 m/s olarak tespit edildiği, ayrıca kararın yukarıdaki bölümünde aktarıldığı üzere 2011 yılında üretime alınan S panolarında ortaya çıkan havalandırma ihtiyacına yönelik hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesinin gerçekleştirilmemesi sebebiyle yangından kaynaklı duman ve karbonmonoksitin ve diğer zehirli gazların galeri içine dolmasının engellenemediği ve böylece havalandırma hususundaki eksikliklerin kazaya doğrudan etki eden bir kusur olarak kabul edildiği,

Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin güneydoğusunda eski imalat D panosu, doğusunda eski imalat C panosu, kuzey doğusunda eski imalat B panosu, kuzeyinde eski imalat K panosu, kuzeybatısında eski imalat 140 mekanize panosu, batısında ise yüksek metan geliri nedeniyle barajlanarak kapatılan ve 2013 yılında yeniden üretime açılan A mekanize panosunun bulunduğu, bazı eski imalat panoları ile çalışma yapılan ocak arasında irtibat yollarının bulunduğu, eski imalat sahalarındaki boşluklarda kalan kömürün oksijen ile temasının kesilerek kömür kızışmasının önlenmesi ve dolgu yapılarak göçük arkasının güçlendirilmesi amacıyla Soma havzasında eski imalat sahalarında bulunan panolardaki ayakların hava giriş ve çıkışlarına yapılan barajların arkalarına uygun oranda bir araya getirilen termik santral külü ve su karşımının baraj arkalarına bırakılan 5-6 adet farklı uzunluktaki borular vasıtasıyla dolgu yapılarak üretimi tamamlanmış, gaz veya su geliri nedeniyle terkedilmiş veya üretimine ara verilmiş panolardaki kömürün hava ile temasının önlenerek yangın çıkmasının ve bu panolarda biriken zararlı gazların ocak içine salınımının engellenmesi için barajların sağlam ve sızdırmaz şekilde yapılması, ayrıca baraj arkalarında gaz birikiminin olup olmadığınında düzenli olarak denetlenmesi gerektiği, bu denetimin ise eski imalat sahalarının barajlarının arkalarında numune ölçüm boruları ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörleri yerleştirilerek sağlandığı, olayın gerçekleştiği maden ocağında 2 nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandre üzerinde bulunan 471, 510 ve 506 nolu CO sabit sensörlerinin eski imalat barajları önünde bulundukları diğer eski imalat sahalarının barajlarının ise iş güvenlik çalışanları tarafından seyyar sensörlerle takibinin yapıldığı ancak olayın meydana geldiği U3 bölgesinde bulunan eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarında her hangi bir sabit sensörün bulunmadığı, metan ve karbonmonoksit gazlarının havadan hafif olmaları nedeniyle genel olarak galerilerin tavan kısımlarında toplanacağı, bu nedenle ocağın içine doğru sızan ve zaman içinde tavanda biriken tehlikeli gazların tespitinin yapılamadığı ve olay tarihinde eski imalat sahalarında bulunan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların tavan taşlarının oturması nedeniyle piston görevi görerek olay tarihi ve öncesinde U3 bölgesi ve 3-4. bant boylarında oluşan göçüklerden, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru sızma yaptığı, oldukça durgun bir hava akımı ve uygun sıcak bir ortam bulunan 4 nolu kömür nakil bandı boyunda biriken metan gazlarının göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından yada nakil bandı tamburunun sürtünmesinden kaynaklanan ark nedeniyle parlama şeklinde tutuştuğu ve yangının meydana geldiği anlaşılmakla, eski sahaların denetim ve kontrolünün gereği gibi yapılmamasının, kazaya doğrudan etki eden önemli bir kusur olarak görüldüğü,

Olay tarihinde yürürlükte bulunan Maden İş yerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek 3'de yeraltı maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari özel hükümler başlığı altında 10/12. maddesi gereğince maden ocaklarında tüm çalışanların çalışma süresince yanlarında karbonmonoksit maskesi veya ferdi oksijen kurtarıcıları taşımaları ve gerektiğinde kullanmaları gerektiğinin düzenlendiği, bu düzenlemeye istinaden Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından karbonmonoksit maskelerinin tercih edildiği ve bunun mevzuata uygun olduğu, ancak kaza sonrası olay yerinde inceleme yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin hazırladığı rapora göre işyerinde toplam 2953 adet karbonmonoksit ferdi kurtarma maskesinin bulunduğu, bunların 2678 adedinin kullanım ömrünün tamamlandığı, herhangi bir akreditasyonu bulunmayan işyerinde yapılan gözle kontrol, basınç ve ağırlık kontrolü sonucunda kullanım sürelerinin 1 yıl uzatılmasının mümkün olmadığı, kullanım klavuzuna göre bu maskelerin hiç bir şekilde raf ömrü olan 3,5 yıldan fazla kullanılamayacağının belirtildiği, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu karbonmonoksit maskelerinin kullanım klavuzlarına göre oksijen oranının % 17' nın altına düşmesi halinde koruma işlevini yerine getiremediğinin tespit edildiği, yine TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz metrolojisi laboratuvarı tarafından düzenlenen 11/06/2014 tarih ve 5830 sayılı raporda; FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 12 adet kullanılmış gaz maskelerinden 3 adedinin raf ömrünü tamamlamış olduğu, tümünün filtre kısımlarının paslanmış olduğu, Drager firması tarafından üretilen "FSRÜ950" kodlu gaz maskelerin teknik özellikleri ile ilgili bilgiye ulaşılamadığı, Çin Halk Cumhuriyeti kaynaklı kullanılmış ve kullanılmamış tüm gaz maskelerinin 16-20 yıl önce üretilmiş olduğu ve kullanım ömrünü tamamlamış oldukları, olay tarihinde madende çalışan işçilerin maruz kaldıkları ortamdaki oksijen oranı, karbonmonoksit oranı ve karbondioksit oranı gönderilmediğinden FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu kullanılmış ve kullanılmamış gaz maskelerinin olay anındaki koşullara uygun olup olmadıkları ile ilgili değerledirmenin yapılamadığı, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 116 adet kullanılmamış olduğu bildirilen maskelerden 18 adedinin raf ömrünü tamamladığı, tümünün filtre kısmının paslanmış olduğu, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş

.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu kullanılmış ve kullanılmamış gaz maskelerinin olay anındaki koşullara uygun olup olmadıkları ile ilgili değerledirmenin yapılamadığı, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 116 adet kullanılmamış olduğu bildirilen maskelerden 18 adedinin raf ömrünü tamamladığı, tümünün filtre kısmının paslanmış olduğu, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından tercih edilen maskelerin "filtreli tip ferdi kurtarıcılar" tipinde olduğu, bu tip maskelerin oksijen oranının %17-18' den az olan ve karbonmonoksitin % 1,5' ten fazla olduğu ortamlarda kullanılamayacakları, olay tarihinde eski imalat sahalarından ocağın içine doğru hızla gelen ve ayrıca yangınla birlikte oluşan karbonmonoksit salınımı ve oksijen azalması ile toplam kullanım süreleri 45 dk olan ve ocak içindeki desandreler nedeniyle hızla nefes alıp vermeye bağlı olarak bu sürenin 20 dk' ya düşeceği nazara alındığında, üretim artışı sonucunda panolarla yerüstü arasında meydana gelen uzun mesafeler gözetilerek ve kolaylıkla yanma özelliğine ve kalın damarlı kömür tabakasına sahip, çok sayıda kapatılmış eski imalat sahasını barındıran ve herkesçe bilinen bu özellikleri nedeniyle madencilik faaliyetlerinin sürdürüldüğü sahalara eskiden beri yoğun metan ve karbonmonoksit gelimi bulunduğu anlaşılan söz konusu ocakta, mevcut tehlikelerin göz önüne alınmaksızın yalnızca mevzuata uygunluğu dayanak yapılarak karbonmonoksit gaz maskelerinin tercih edilmesinin ve maskelerin yeterliliği konusunda gerekli denetimin yapılmamasının neticeye etki eden bir kusur olduğunun anlaşıldığı,

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4 ve 17. maddeleri gereğince işverenin çalışanların eğitimi ile ilgili her türlü tedbiri almakla yükümlü kılındığı, Tehlikeli ve Çok Tehlikeli Sınıfta Yer Alan İşlerde Çalıştırılacakların Mesleki Eğitimlerine Dair Yönetmeliğin 6. maddesinde çalışanların işe başlamadan önce 32 saat mesleki eğitim almalarının zorunlu olduğu ve yine Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 6. ve 11. maddelerinde yılda en az bir defa 16 saatten az olmamak üzere tekrar eğitim alacaklarının hükme bağlandığı, bu kapsamda Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Celal Bayar Üniversitesi Soma Meslek Yüksek Okulu ve Soma Çok Programlı Meslek Lisesi ile protokoller yapıldığı ve bu protokoller çerçevesinde 42 saatlik eğitim verileceğinin karara bağlandığı ve işçilerin özlük dosyalarına bu eğitimlerin verildiğine ilişkin evrakların eklendiği görülmüşse de, dosya kapsamında beyanı alınan katılan ve tanıkların bu eğitimlerin gerçekte tam olarak verilmediğini, hiç eğitim almadan yada birkaç saatlik eğitimle maden ocağında çalıştırıldıklarını, her hangi bir tatbikat yapılmadığını belirttikleri, bu hususun açık şekilde yansıması olarak olay sırasında çoğu işçinin gaz maskelerini nasıl kullanacaklarını bilmedikleri, burunlarını dahi kapatmadan maskeyi kullanmaya çalıştıkları, bazılarının ise gaz maskelerini hiç takamadıkları, işçilerin kriz anında nasıl davranmaları gerektiğini bilmedikleri ve tatbikat yapılmaması nedeniyle kaza anında güvenli bölgeleri ve çıkış yolunu bulamadıkları, buna göre çalışanlara yeterli eğitim verilmeden maden ocağında çalıştırıldıkları, ayrıca dosya kapsamı ile sabit olduğu üzere "kurs takip çizelgesine" kapsamında olay tarihinde eğitimde gözüken işçilerden bazılarının, kaza sırasında yer altında bulundukları ve bir kısmının ise kaza nedeniyle vefat ettikleri görülmekle, işçilere mesleki ve iş güvenliğine ilişkin eğitim verilmesi hususunun gereği gibi yerine getirilmediği ve bu şekildeki kusurlu eylemin neticeye doğrudan etki ettiğinin anlaşıldığı,

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 11. ve 12. maddesi, Merkezi Gaz İzleme Sistemi Yönergesi'nin 6. maddesi, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği'nin Ek-1 maddesinde sondajla maden çıkarılan işlerin yapıldığı işyerleri ile yeraltı ve yerüstü maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari genel hükümler olarak düzenlenen arama, kurtarma ve tahliye başlığı altında 14, 14/2 ve 14/3, 15 ve 16. maddelerinde acil durumlarda yeterli sayıda destek elemanının görevlendirilmesi ve eğitilmeleri, kullanılacak ekipmanların uygun yerde kullanıma hazır durumda bulundurulması, solunum cihazları, kurtarma istasyonları, güvenlik tatbikatı ve ilk yardım ekipmanları ile ilgili düzenlemelerin bulunduğu, olayın başlangıcında yeraltı maden ocağının enerji, haberleşme ve gaz izleme sistemlerinin devre dışı kaldığı, bu nedenle ocakta bir çok yerle gerekli haberleşmenin sağlanamadığı, ocakta tüm işçileri tehlike anında haberdar edebilecek merkezi bir alarm veya uyarı sistemininde bulunmadığı, maden ocağında U3 bölgesi 4. bant boyundan duman geldiğini ve yangın çıktığını öğrenen Soma Kömür İşletmeleri A.Ş

. bant boyundan duman geldiğini ve yangın çıktığını öğrenen Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkililerince olayın nedeni, boyutu ve yeri tam olarak tespit edildikten sonra işçilerin en kısa sürede tahliyelerinin sağlanması için acil eylem planı uygulamak yerine dumanın bulunduğu yere gidilerek su sıkmak gibi lokal tedbirlerle müdahale edildiği, olayın ve tehlikenin büyüklüğünün kavranamadığı, bu nedenle işçilerin tahliyesi hususunda hayati öneme sahip zamanın boşa harcandığı, bir kriz yönetiminin kurulamadığı, ocak dışında gerekli çalışmaları ve müdahaleleri yapabilecek acil durum yöneticisinin kalmadığı ve ocak içi ve dışında kaosun meydana geldiği, maden ocağındaki kayıtlara göre işveren tarafından 30 kişiye bir kişi düşecek şekilde özel eğitimli ve uygun donanıma sahip bir tahlisiye ekibi oluşturulduğu anlaşılmış ise de; olayın akabinde bu ekibin toplanamadığı ve koordineli bir çalışmanın sağlanamadığı, hatta bazı tahlisiye donanımlarınında çalışır ve hazır vaziyette bulunmadığının ayrıca TKİ tarafından gönderilen kurtama ekiplerinin, kurtama operasyonunda gerekli ocak planını talep etmesi üzerine şirket tarafından istenen ocak planları bulunmayarak TKİ yetkililerine verilemediğinin tespit edildiği, ocakta bu boyutta bir olaya karşı genel bir tatbikatın yapılmadığı ve gerekli eğitimlerin verilmediği, şirket yetkililerinin böyle bir duruma karşı hazırlıksız oldukları, ocağı iyi bilen ve acil durumlarda gerekli tedbirleri alarak krizi yönetmekle görevli kişilerin ocağa girmeleri nedeniyle gelen ekiplerin doğru şekilde yönlendirilemediği, böyle bir olayda dışarıdan gelecek yardım ve tahlisiye ekiplerine gerekli bilgi ve belgelerin, ocak haritalarının en kolay şekilde temimine imkan sağlanamadığı, özel bir bilgi, tecrübe ve donanımı gerektiren yeraltı maden ocaklarında bu işte ehil olmayan kişi, kurum ve kuruluşların müdahalede bulunmaya çalıştıkları, ocakta kullanılan telefonların çoğunun ev tipi telefonlar olduğu ve bir çok noktada devre dışı kaldıkları görülmekle, muhtemel felakete süregelen hazırsızlığın ve felaketin gerçekleşmesi üzerine gerçekleştirilen kriz yönetiminin başarısızlığının, neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğunun görüldüğü,

Benzer şeklide 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 10. maddelerinde ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nde İş sağlığı ve güvenliği risk değerlendirmesi düzenlenmiş olup işyerinde meydana gelebilecek her türlü iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin risklerin değerlendirilmesinin işveren tarafından yapılacağı veya yaptırılacağının hükme bağlandığı, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş