muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2021/744, Karar No: 2021/307, Tarih: 18.01.2021

Havzanın yoğun tektonizmaya maruz kalması nedeniyle bölgede çok sayıda irili ufaklı fay hattı bulunup faylar arası mesafe 300-1000 m arasında değişmekte, kırıklar arasında çok miktarda fay breşine rastlanmakta, faylara yakın bölgelerde örselenmiş kayaçlar ve oluşan makaslama gerilimleri nedeniyle bu bölgelerin tahkimatlarını oldukça zor bir hale getirmektedir.

M2(marn tabakası) ve M3(kireç taşı tabakası) tavan taşlarının sağlam ve masif yapıları nedeniyle tavan taşı etkin ve düzenli şekilde göçertilemediğinden üretim alanlarında boşluklar oluşmakta tavan taşında bazen yavaş yavaş bazen de aniden oturmalar olmakta ve buna bağlı olarak yer yüzünde tasmanlar oluşmaktadır. Zamanla tasmanın oluşturduğu çatlaklar ve kırıklardan ocağın içine doğru hava ve buna bağlı olarak oksijen girmektedir. Bu havanın göçertilen ayak arkasındaki boşluklarda kalan ... ve topuklardaki ... ile temas etmesiyle eski imalat boşluklarında, ayak arkalarında göçertilen boşluklarda, kırık ve çatlak bölgelerde karbonmonoksit ve metan gazının birikmesine yol açtığı anlaşılmaktadır.

Kaza tarihi itibariyle ..., ..., Karanlıkdere mevkindeki yer altı ... ocağında ... ... İşletmeleri A.Ş. tarafından A, H, S ve R7 panoları (Pano; ... damarının işletmeye alınan kısmı) olmak üzere toplam 4 panoda, 10 ayakta (Ayak; maden içerisinde iki galeri arasında cephe halinde maden üretimi yapılan yer) 2 mekanize, 5 yarı mekanize ve 3 klasik ayak olmak üzere, mekanize ayaklarda 2 kat, klasik ve yarı mekanize ayaklarda ise 3 kat olarak üretim faaliyetinin sürdürüldüğü, ... ... İşletmeleri A.Ş. tarafından ... bölgesinde kazanın meydana geldiği ... Ocağı haricinde Işıklar ve Atabacası adlı iki maden ocağının daha işletildiği ve sadece ... Ocağı'nda 2014 Mart ayı itibariyle 3 vardiyada SGK kayıtlarına göre 2803 çalışanın istihdam edildiği öğrenilmiştir.

Yangının, 13/05/2014 günü, 08.00-16.00 vardiyasında, ocağın ana giriş noktası olan +340 kotundaki temiz hava girişinin yapıldığı desandre (Desandre; Maden yatağına ulaşmak için yeryüzünden başlayarak sürülen meyilli galeri) ağzından yaklaşık 1450 m mesafede ve temiz hava galerisinin yukarı ve aşağı doğru ikiye ayrıldığı +142 kavşak noktasının az ilerisinde, ocağın merkezi sayılan U3 bölgesinde, 4. bant boyunda ve 3. bant kuyruğunun bulunduğu galeri kısmında meydana geldiği tespit edilmiştir.

Dosya kapsamındaki mevcut deliller ve hükme esas alınan bilirkişi raporuna göre kazanın meydana geliş şekli;

Dosya kapsamındaki mevcut deliller ve hükme esas alınan bilirkişi raporuna göre kazanın meydana geliş şekli;

Olaya tarihinde, ocak içerisinde üretilen kömürü yeryüzüne çıkartmak amacıyla kullanılan 3. nakil bandının 4. nakil bandıyla birleştiği yerde, galeri zemininin yer altı hareketleriyle zaman içerisinde kabarması nedeniyle yükselmiş olan bant kuyruğunun aşağı seviyeye indirilmesi amacıyla taban tarama çalışması yapıldığı, bu kapsamda söz konusu yerde saat 12.30’da dinamit atımı yapılıp zeminde tabanın temizlenmeye çalışıldığı; ancak, yeterince taban alınamadığı için saat 14.30-14.40 sıralarında ikinci bir dinamit atımının daha yapıldığı, bu atım sonrası bölgedeki ezikli kırıklı yapıya dönüşen topukların (Topuk; Yeraltı İşletmelerinde üretim yapılan yerlerde veya bunlar arasında bırakılan ve daha sonra alınacak veya alınmayacak, tavanı tutmak ve tabakalar arasındaki oluşum bütünlüğünü muhafaza etme amacıyla bırakılan maden kitlesi) daha da zayıfladığı,

Olay sonrası söz konusu bölgede yapılan jeolojik etüt çalışmalarında bölgede etkin bir fay hattının geçtiğinin belirlendiği, ikinci patlamanın hemen akabinde 4. bant boyu birinci motor tahrik cebi yan duvarı ve tavan kısmının kısmi olarak göçtüğü, bu sebeple enlemesine 7-8 metre tavanda ise 4-5 metre boşluk meydana geldiği, bu şekilde dökülen kaya parçalarının nakil bandının üzerini doldurduğu, bu vaziyetteyken 4. nakil bandının çalışmaya zorlandığı, tavandan düşen kaya bloklarının sensörlere enerji sağlayan kablolarına hasar verdiği, 4. nakil bandının çalıştırılmaya zorlandığı sırada da zedelenmiş olan elektrik iletim hatlarında kısa devre oluştuğu, bu suretle oluşan ark nedeniyle (15/08/2016 tarihli raporda ağırlık verilen kanaate göre) ortamda başlayan açık alevli yangının tesiriyle nakil bandının üstündeki ... tozları, bandın lastiği, ağaçtan yapılmış tavan kamaları, PVC borular, plastik kablo izolasyonlarının tutuştuğu,

Bununla birlikte ortamda bulunan ve ortama eski imalat sahalarından üfleme yoluyla hızla gelerek dahil olan metan ve karbonmonoksit gazlarının dolmaya başladığı, bölgedeki oksijenin yetersiz olmasının ilk etapta alevli olan yangını yarım yanmalı bir yangına dönüştürdüğü, yarım yanma nedeniyle ortamda yoğun duman salınımı oluştuğu, oluşan koyu renkli dumanın hızla yoğunluğunu artırdığı, son derece zehirli olan bu dumanın göçük, kırık ve çatlaklardan yol bularak 4. nakil bandı boyundan hava sirkülasyonu ve ocağın havalandırılmasında kullanılan emici fanların oluşturduğu çekim gücü nedeniyle önce ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine, buradan da bir kısımının U3 bölgesinden daha derin kotlarda bulunan A ve H panolarına doğru, bir kısmının nefeslik yoluyla dışarıya ve kurve üçgenine doğru, bir kısmının ise daha yüksek kotlarda yer yüzüne en yakın konumda bulunan S panosuna doğru gittiği,

4. nakil bandı boyunda yaşanan göçükler ve posta akmaları nedeniyle A ve H panolarına giden sensör kablolarının zarar gördüğü ve saat 14.50'den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, olay yerine en yakın olan ve S panosuna giden galeri üzerinde bulunan 545 nolu CO (karbonmonoksit), 501 nolu CO, 423 nolu CH4 (metan) sensör verileri ile A ve H panolarının hava dönüşünden gelen nefeslik üzerinde bulunan 431 nolu CO ve 430 nolu CH4 sensör verileri ve ocak merkezinden geçen nefeslik üzerinde bulunan 405 nolu CH4 sensör verileri nazara alındığında, olayın başlamasından yaklaşık 3-7 dakika sonra CO sensörlerinin en üst değer olan 500 ppm'i gösterdiği, bu değerin sabit sensörlerin okuyabildikleri en üst değerler olduğu ancak vefat eden işçilerin büyük çoğunluğunun kanlarında bulunan karboksihemoglobin miktarları nazara alındığında, ocak içine çok daha yüksek oranda karbonmonoksit gazı salınımının olduğu, CH4 sensörlerinin ise patlama değerlerine ulaşmamakla birlikte çok hızlı bir yükseliş gösterdiği hatta 405 nolu CH4 sensörünün 15.15 sıralarında % 3.904'lük parlama değerine ulaştığı,

Tespit edilmiştir.

Başta soruşturma aşamasında alınan 05/09/2014 tarihli bilirkişi raporu olmak üzere aşamalarda çeşitli kurum ve kuruluşlarca sunulan bir çok raporda, ölümlere neden olan kazanın, kömürün havayla temas etmesi nedeniyle oluşan kızışma sonucunda ortama karbonmonoksit yayılmasıyla yani kömürün kendiliğinden yanmasıyla meydana geldiği yönünde görüşleri ihtiva etmesine karşı, dosya kapsamında bulunan, kaza öncesi madendeki gaz seviyelerine ilişkin teknik raporlar, kovuşturma aşamasında yapılan keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondaj çalışmalarına dayalı olarak hazırlanan teknik raporlar ve bu verilere istinaden 11 kişilik bilirkişi heyeti tarafından hazırlanan ve büyük ölçüde hükme esas alınan 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporu ve yine bu raporla uyumlu olan TBMM Meclis Araştırma Komisyonu tarafından düzenlenen Aralık 2014 tarihli rapor kapsamına göre,

Yangının kömürün kızışması nedeniyle çıkmadığı, ilk derece mahkemesinin kabulü doğrultusunda, madenin U3 bölgesinde elektrik ya da bant arızasından kaynaklanan arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı anlaşılmıştır.

Yangının öğrenilmesi ve ocak idarecilerinin olaya müdahale ve kriz yönetim şekli;

Yangının kömürün kızışması nedeniyle çıkmadığı, ilk derece mahkemesinin kabulü doğrultusunda, madenin U3 bölgesinde elektrik ya da bant arızasından kaynaklanan arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı anlaşılmıştır.

Yangının öğrenilmesi ve ocak idarecilerinin olaya müdahale ve kriz yönetim şekli;

Olay günü yer üstündeki izleme merkezinde görevli Olcay ... İnşaat 14.50’de U3 ve A-H panolarına giden yeraltı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı ...'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen ...'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri ..., Ege Linyit İşletmeleri Müessesi Müdürlüğü (ELİ) konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi ..., iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri ..., A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı, ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları anlaşılmıştır.

Kaza sonra S panosundaki istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, toplu ölümün yaşandığı bu panodaki işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp, saat 16.30 sıralarında öldüklerini beyan etmeleri karşısında, S panosundaki işçilerin tahliyesine öncelik verilmesi yerine yukarıda izah edilen şekilde hareket edilmesinin ne kadar hatalı, kriz yönetiminin ne kadar başarısız olduğunu göstermektedir.

Kaza sonra S panosundaki istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, toplu ölümün yaşandığı bu panodaki işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp, saat 16.30 sıralarında öldüklerini beyan etmeleri karşısında, S panosundaki işçilerin tahliyesine öncelik verilmesi yerine yukarıda izah edilen şekilde hareket edilmesinin ne kadar hatalı, kriz yönetiminin ne kadar başarısız olduğunu göstermektedir.

Yukarıda açıklanan şekilde meydana gelen yangın nedeniyle oluşan dumanın işçilerin çalışmakta oldukları pano ve ayaklara ulaşmasından sonra işçilerin üzerilerinde taşıdıkları karbonmonoksit maskelerinin de (çoğu işçide karbonmonoksit maskesi bulunmadığı saptanmıştır) gereken işlevi yerine getirememesi nedeniyle ki zehirli gazlara maruz kalıp, kaza sırasında R panosu bölgesinde çalışmakta olan 10, 140 ayak adlı bölgede çalışmakta olan 4, A2 mekanize ayakta çalışmakta olan 13, A2 yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 1, U3 bölgesinde çalışmakta olan 4, S panosu hava girişinde çalışmakta olan 60, S2 panosu klasik ayakta çalışmakta olan 60, S3 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 73 ve S2 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 76 kişi olmak üzere toplam 301 maden çalışanın vefat ettiği, vefat eden bu işçilerden 269 işçinin S panosunda bulunduğu anlaşılmıştır.

Kazada yaşamını yitiren işçiler üzerinde yapılan otopsiler sırasında alınan kan örnekleri üzerinde İzmir ATK Grup Başkanlığı tarafından yapılan yapılan analizler sonucu düzenlenen raporda, 274 kişinin kanında % 44,3 ile % 99,6 oranında değişen karboksihemogmobin (COHb) bulunduğu, 9 kişinin kan örneği analiz sonucunun bulunmadığı, daha önce karbonmonoksitten zehirlenip zehirlenmediği belirlenemeyen 1 işçinin ise yanma nedeniyle vefat ettiği, 17 işçinin ise ocaktan geç çıkarılmaları nedeniyle kan örneklerinin alınamadığı belirlenmiş, bu bilgi ve değerlendirmeler neticesinde, ölümlerin duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır.

Kaza sırasında, madende iş güvenliğinden sorumlu emniyet baş mühendisi olarak görev yapmaktayken kazada yaşamını yitiren ..., yangın bölgesinden zehirli gazların geldiğini fark ederek A ve H panolarının temiz hava galerisi ile kirli hava galerisi arasındaki irtibat kapılarını kullanmış, böylelikle dumanın işçilerin bulunduğu ortama doğru daha fazla gelmesini engellemek suretiyle A panosunun kaçamağında toplanan yaklaşık 142 kişinin zaman kazanmasını ve bu işçilerin büyük bir kısmının kazadan sağ kurtulmasını sağladığı anlaşılmıştır. ...'nin bu davranışının başarılı olmasının sebebi A ve H panolarının birbirinden bağımsız iki ayrı havalandırma kanalına sahip olmasıdır.

Dosya Kapsamındaki Delillere Göre, Kazanın Meydana Geliş Sebepleri Ve Neticenin Meydana Gelmesindeki Kusurlu Hareketlere Dair Değerlendirmeler;

Dosya Kapsamındaki Delillere Göre, Kazanın Meydana Geliş Sebepleri Ve Neticenin Meydana Gelmesindeki Kusurlu Hareketlere Dair Değerlendirmeler;

1) Üretim Zorlaması; 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunun 4, 5, 6, 10, 11, 12 ve 17. maddesi ile maden işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği yönetmeliğinin 5. maddesi gereğince işverenin yükümlülükleri düzenlenmiştir. Yeraltı ... madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması üretim zorlamasıdır.

... ... Yeraltı ... Ocağının ... ... İşletmeleri A.Ş'ne devrinden sonra ocakta iki hususta önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Bunlardan ilki üretim termin programındaki yıllık 1.500.000 tonun 2-2,5 katı oranında üretim yapılması, ikincisi ise emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçilmiş olmasıdır. ... ... İşletmeleri A.Ş. tarafından 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton ... üretimi sağlanmış yüklenici şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam ... miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam ... miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce sözleşmedeki ... üretiminin neredeyse tamamlandığı anlaşılmıştır.

Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, alt yapısı oluşturulmadan işçi sayısının çok fazla arttırılmasının ve mekanizasyona geçilerek üretimin artırılmasının üretim zorlaması olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve ... tozu miktarı ile nakledilecek ... miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, yüklenici şirket ... ... İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu anlaşılmıştır.

Dosya kapsamındaki revize planlardan, yüklenicinin ruhsat sahibi TKİ'ye yaptığı başvuru ve ruhsat sahibinin kararlarından yüklenici firmanın sözleşmeyle belirlenen süreden önce 15 milyon ton kömürün üretimini sağlamanın yanı sıra TKİ'den ilave rezerv temin ederek daha fazla miktarda ... çıkarma ve karlılığını artırma amacında olduğu da açıkça görülmektedir.

Bölgede havza madenciliğinin uygulanmaması nedeniyle mevcut ocak yüklenicinin talepleriyle revize planlarla sürekli genişletilmiş üretim artışına paralel olmayacak şekilde alt yapı ve iş güvenliği konularında yeterli ve gerekli iyileştirmeler yapılmadan üretim faaliyetlerine devam edilmiş olup bu durum kazanın meydana gelmesinde başlıca nedenlerden birini oluşturmuştur.

2) Maden ocağının havalandırma planı ve kapasitesinin değerlendirilmesi; Dosyadaki bilgilerden, havalandırma sisteminin detaylarını kapsayan ve periyodik olarak güncellenen bir havalandırma planının hazırlanmadığı, ocağın havalandırma şebekesinin detaylı analizinin yapılmadığı anlaşılmaktadır. Ocağa +340 kotundan sürülen iki desandreden giren temiz hava, +152 kotunda bu desandreler irtibatlandırılarak tek galeriden +142 kotuna ulaştırılmakta ve iki paralel

kola ayrılarak panolara sevk edilmektedir. Panolarda dolaşan hava +340 kotunda sürülmüş olan nefeslik (kirli hava çıkışı) galerisinde birleşerek dışarı gitmektedir.+340 kotundan giren temiz hava önce R panosuna ardından 140 ayak tabir edilen üretim bölümüne sonrasında ocağın merkezi U3 bölgesine kirlenerek ulaşmakta buradan ikiye ayrılarak bir kısmı A ve H panolarına diğer kısmı da yukarı kotlarda bulunan S panosuna gitmektedir. S panosuna giden hava da yine burada bulunan ayaklar arasında dolaşarak kirliliği artmış şekilde çalışanlara ulaştıktan sonra ana nefeslik galerisinden biri yedek olmak üzere 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlarla dışarı atılmaktadır. Görüldüğü üzere, S panosunda bu panoya gelinceye kadar kirlenmiş ve ısınmış havayla havalandırma yapılmaktadır.

... ... İşletmeleri A.Ş. tarafından Ege Linyit İşletmeleri Müessese Müdürlüğüne verilen 03/12/2010 tarih ve 2010-E-57 sayılı "Acil kurtarma galerisi sürülmesi hakkında" konulu dilekçesinde "03/12/2010 tarihinde Yüklenici ... ... İşletmeleri AŞ tarafından, ELİ Müessese Müdürlüğü'ne yazılı başvuruda bulunarak ''... ... İşletmeleri AŞ'nin, TKİ Genel Müdürlüğü Yönetim Kurulu'nun 20/10/2009 tarih, 33/359 sayılı kararı gereği, İR-75153 ruhsat sahasından ... üretimi işini devraldığını, 30/10/2009 tarihinde işe başlanıldığını, 25/02/2010 tarihinde yapılan revize uygulama projesi doğrultusunda üretim çalışmalarına devam edildiğini, uygulama projesinde de belirtildiği üzere; yer altı işletmelerinin ana nakliye yolunun 1050 metrelik kısmının ... içerisinde sürülmüş olması, ana nefeslik yolunun ise 250 metrelik kısmının ... içerisinde olması hususlarının olası bir yangın ve kızışma halinde güç ve tehlikeli durumlar yaratacağını" belirterek, uygulama projesinde acil kurtarma nefeslik çıkış yolu sağlamak amacıyla +200 kotunda mevcut ocak galerilerinin birbiri ile irtibatlandırılmasının planlandığını ve planın gerçekleştirilmesi sonucunda kısmi iş güvenliğinin sağlandığı ancak yeryüzüne bağlantısı olmayan bu galerinin son zamanlarda yoğun metan sorunu ile karşılaşılan işletmede yeterli güvenceyi vermediği, özellikle metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda en kısa ve en kolay şekilde çalışanların yer üstüne tahliyesi için yeryüzüne bağlantılı yeni bir acil çıkışın gerekliliğinin ortaya çıktığı, bu amaçla ekli 1/7000 ölçekli planı hazırlanan yeryüzüne bağlantılı acil çıkış galerisinin sürülmesinin ayrıca ocak havalandırmasını da rahatlatacağı hususları belirtilerek bu uygulama için izin istendiği izlenmiştir.

Konunun Türkiye ... İşletmeleri Kurumu Ege Linyitleri İşletmeleri Müessesesi Müdürlüğü ... Yer Altı Kontrol Şube Müdürlüğü tarafından Türkiye ... İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü'ne 08/12/2010 tarih, B.15.TKİ.2.06.40.00-552 sayılı yazı ile "... ... Kömürleri AŞ Nefeslik Projesi Hk.'' konulu dilekçe içeriği ile iletilerek talebin Müessese

Müdürlüklerince uygun görüldüğü hususu belirtilmiş ve bu talep doğrultusunda TKİ Yönetim Kurulu'nun 22/02/2011 tarihli toplantısında sonuç olarak metan geliri olan koordinatlar arasında kalan bölgenin üretime kapatılması ve proje değişikliğine gidilmesi suretiyle uygun görülmüş ve S panosu için üretim izni verilmiş, akabinde 2011 yılında üretime alınan S panosuna yönelik olarak havalandırma ihtiyacı gündeme gelmiş ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesi hazırlanmış, 6000 m3/dk kapasiteli yeni bir vantilatörün kurulması planlanmış, bu projeye göre önce S panosundan geçmekte olan galeriye sonrada +340 kotundaki ana nefesliğe paralel şekilde ilerleyerek yer üstüne bağlanması gereken galeri rezerv uygulama projesi krokisinde yer almasına rağmen bu galerinin sürülmesi işinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır.

Ek revize projede öngörüldüğü şekilde yer üstüyle bağlantılı ancak ana nefeslikle bağlantısı olmayan ikinci havalandırma yolunun mevcudiyeti halinde S panosuna doğru giden zehirli gaz içerikli yoğun ve koyu renkli duman manüel veya yer üstünden kontrol edilebilen veya otomatik olarak devreye girebilen hava kapılar vasıtasıyla diğer havalandırma kanalına yönlendirilmek suretiyle işçilerin zehirli gazlara maruz kalmasının engellenebileceği anlaşılmaktadır.

3) Eski imalat sahalarının denetlenmesi ve kontrolünün değerlendirilmesi; Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin güneydoğusunda eski imalat D panosu, doğusunda eski imalat C panosu, kuzey doğusunda eski imalat B panosu, kuzeyinde eski imalat K panosu, kuzeybatısında eski imalat 140 mekanize panosu, batısında ise yüksek metan geliri nedeniyle barajlanarak kapatılan A mekanize panosunun bulunduğu, bazı eski imalat panoları ile çalışma yapılan ocak arasında irtibat

yollarının bulunduğu, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gereğince işveren ve işveren vekillerinin çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü oldukları ve bu kapsamda her türlü tedbiri almak zorunda oldukları açıktır.

Eski imalat sahalarındaki boşluklarda kalan kömürün oksijen ile temasının kesilerek ... kızışmasının (oksidasyonun) önlenmesi ve dolgu yapılarak göçük arkasının güçlendirilmesi amacıyla ... havzasında eski imalat sahalarında bulunan panolardaki ayakların hava giriş ve çıkışlarına yapılan barajların arkalarına uygun oranda bir araya getirilen termik santral külü ve su karışımının baraj arkalarına bırakılan 5-6 adet farklı uzunluktaki borular vasıtasıyla dolgu yapılarak üretimi tamamlanmış, gaz veya su geliri nedeniyle terk edilmiş veya üretimine ara verilmiş panolardaki kömürün hava ile temasının önlenerek yangın çıkmasının ve bu panolarda biriken zararlı gazların ocak içine salınımının engellenmesi için barajların sağlam ve sızdırmaz şekilde yapılması, ayrıca baraj arkalarında gaz birikiminin olup olmadığınında düzenli olarak denetlenmesi gerekmektedir.

Bu nedenle eski imalat sahalarının takibi için barajların arkalarında numune ölçüm borularının bulundurulması ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörlerininde bulunması gerekmektedir.