muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2022/1547, Karar No: 2022/2543, Tarih: 04.04.2022

KARŞI OY YAZISI:

Meydana Gelen Olay ile Yapılan Soruşturma, Kovuşturma ve Temyiz Aşaması;

13/05/2014 tarihinde, Manisa İli, Soma İlçesi, Eynez Köyü, Karanlıkdere mevkinde bulunan ve olay tarihi itibariyle TKİ ile yaptığı sözleşme gereğince... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından işletilmekte olan... kömür madeni ocağında meydana gelen kaza neticesinde ocakta çalışmakta olan 301 maden çalışanı yaşamını yitirmiş, 162 maden çalışanı ise hayati tehlike geçirecek şekilde yaralanmıştır.

Meydana gelen kazayla ilgili olarak başlatılan adli soruşturmalar kapsamında, olayda kusurları bulunduğu değerlendirilen sanıklar hakkında,

1) Akhisar Cumhuriyet Başsavcılığının 23/02/2015 gün ve 2014/8340 Sor.-2015/403 Esas sayılı (ana iddianame) iddianamesiyle, sanık ... hakkında olası kastla adam öldürme ve olası kastla yaralama suçlarından TCK'nın 81/1, 21/2, 53/1, 63. maddeleri uyarınca 301 kez, TCK'nın 86/1, 87/1-d, 21/2, 53/1, 63. maddeleri uyarınca 162 kez cezalandırılmaları istemiyle kamu davaları açılmıştır.

Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 11/07/2018 gün ve 2015/81 E. - 2018/296 sayılı kararıyla,

Sanık ... hakkında; TCK'nın 85/2, 53/6, 63/1. maddeleri uyarınca 15 yıl hapis cezası ve 3 yıl süreyle ruhsat sahibi ve rödevansçı olarak maden işletme icrasından yasaklanmasına.

Karar verilmiştir.

İlk derece mahkemesi kararına karşı hakkında mahkumiyet hükmü tesis edilen sanıklar ve müdafileri, bir kısım katılanlar ve vekilleri ile ilk derece Cumhuriyet savcısının istinaf talebinde bulunması üzerine, dosyanın İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda, mahkemenin 18/04/2019 gün ve 2019/313 E.-2019/1610 K. sayılı kararıyla istinaf isteminin, sanıklara verilen cezaların miktarında, vasıf ve mahiyetinde değişiklik yapmadan düzeltilerek esastan reddine karar verildiği, bu kararında taraflar ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Cumhuriyet savcısı tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelenmek üzere Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığına gönderilmiş, Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığının “temyiz taleplerinin esastan reddi” istemli tebliğnamesi Dairemize intikal etmiştir.

Dairemiz yapmış olduğu temyiz incelemesi sonucu 30.09.2020 tarih 2020/200 Esas 2020/4732 sayılı kararı ile sanık ...’nın eyleminin olası kast ile adam öldürme ve yaralama olduğu kanaatine ulaşmış bu sebeple “sanığın 301 kez olası kastla insan öldürme ve 162 kez olası kastla yaralama suçundan cezalandırılmaları gerektiği, sanık bakımından suçun vasfının hatalı tayin edildiği" gerekçesiyle hükmün Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığının tebliğnamesindeki isteme aykırı olarak bozulmasına karar vermiştir.

Bunun üzerine Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından 08.01.2021 tarih ve 12 - 2019/97804 sayılı yazı ile dairemiz kararına itiraz edilmiştir.

Bunun üzerine Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından 08.01.2021 tarih ve 12 - 2019/97804 sayılı yazı ile dairemiz kararına itiraz edilmiştir.

Dairemizin itiraz üzerine yapmış olduğu temyiz incelemesi sonucu 18/01/2021 tarih 2021/744 Esas 2021/307 sayılı kararı ile sanık ...’nın eyleminin bilinçli taksir ile adam öldürme ve yaralama olduğu kanaatine ulaşmış ve tarafımızca sanığın eyleminin olası kastla öldürme ve yaralama olduğu hususunda ileri sürülen muhalafet şerhine karşı oy çokluğuyla hükmün bozulmasına karar vermiştir.

Bozma ilamına uyularak yapılan yargılama neticesinde Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 16/06/2021 gün ve 2021/49 E.2021/299 sayılı kararıyla, sanık ... hakkında; TCK'nın 85/2, 22/3. maddeleri uyarınca 20 yıl hapis cezası ile cezalandırılmasına karar verilmiştir.

Dosyada mevcut tüm delil ve belgeler ışığında maden alanı ve çalışma şartları hakkında genel bilgi ve değerlendirme;

Manisa ili, Soma ilçesi, Eynez köyü maden sahasında bulunan yaklaşık 486 milyon ton rezerve sahip 6475 hektar büyüklüğündeki bu saha Manisa ili dahilinde bulunan 7 adet ruhsatın birleştirilmesi ile oluşturulmuş ve Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü (TKİ) adına S.75153 numarası ile 30 yıl süreli işletme ruhsatı alınmış, ruhsat alanı ve rezerv bakımından oldukça büyük olan bu sahada cevherin yüzeye yakın olduğu kısımda TKİ'ye bağlı Ege Linyitleri İşletmeleri Müessese Müdürlüğü (ELİ) tarafından açık ocak işletmeciliği yöntemiyle üretim yapılmakta olup, sanık ...’ın pay ortağı ve yönetim kurulu başkanı olduğu... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından ise yeraltı kömür ocakları işletilmektedir.

Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğüne ait Manisa ili, Soma ilçesi dahilinde bulunan kömür sahasında bulunan rezervin en ekonomik şekilde çıkarılmasının sağlanarak elektrik üretimi, sanayi sektörü ve ısınmada kullanılmak üzere TKİ tarafından, üretilen kömürün tamamının satın alınması kaydıyla gerçek veya tüzel kişilerce işlettirilmesi kararı doğrultusunda 4734 sayılı Yasa kapsamında hizmet alım ihalesi yöntemi ile ruhsat hakkı TKİ uhdesinde kalmak kaydı ile mevki ve sınırları koordinatlar ile belirlenen Ege Linyitleri Müessese Müdürlüğü... yeraltı maden sahası içinde S.75153 ruhsat nolu. mevkii ve sınırları teknik şartnamede belirtilmiş sahalardan termin programına bağlı olarak hazırlık döneminde yaklaşık 500.000 ton, işletme döneminde 1. yıl asgari 1.000.000 ton, 2. yıldan itibaren ise asgari 1.500.000 ton olmak üzere toplam 15.000.000 ton kömürün üretimi ve üretilen kömürün teknik şartnamede tanımlanan yerlere teslim edilmesi işine ait kömür üretme işinin ihalesi yapılarak ihale 30/06/2006 tarihinde Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.'ne verilmiş ve TKİ ile söz konusu şirket arasında 27/07/2006 tarihinde sözleşme imzalanarak 11/08/2006 tarihinde yer teslimi yapılmış, hazırlanan uygulama projesi doğrultusunda yüklenici şirket tarafından hazırlıklar tamamlanarak 09/03/2007 tarihinden itibaren üretime geçilmiştir.

Yüklenici Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş. tarafından başlatılan üretim faaliyetleri sırasında +270 kotlu emek yoğun kömür üretimin yapıldığı klasik ayakta ocak yangını meydana geldiği, bu nedenle ayağın planlanandan erken terk edildiği, +190 kotlu makine yoğun kömür üretimi yapılan mekanize ayakta, ayak arkasında karbonmonoksit tespit edildiği ve yaklaşık 10 saat içinde karbonmonoksit seviyesinin 500 ppm'e ulaştığı, hemen arkasından 1 saat içinde ise ölümcül seviye olan 2000 ppm seviyesine ulaştığı ve ayağın kapatılarak barajlandığı, süreç içerisinde 7 kez üretim faaliyeti teşebbüsünde bulunulmasına rağmen, yangın ve gaz gelimi nedeniyle açılan kömür üretim ayaklarının tekrar kapatıldığı, bu ayakla irtibatı bulunan +180 kotundaki mekanize ayakta da gaz gelimi nedeniyle bu ayağın da kapatıldığı, yine +165 klasik ayakta da yangın ihtimali nedeniyle bu ayağın da kapatıldığı, 12/04/2008 tarihi itibariyle tüm ayakların yangınlar ve gaz gelimi nedeniyle kapatıldığı ve üretimin tamamen durdurulduğu, daha sonra uygulama projesinin revize edilmesinden sonra tekrar üretim faaliyetlerine devam edilmiştir.

Ancak yüklenici Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş. firmasının TKİ'ye sunduğu 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile üretim çalışmaları sırasında çıkan yangınlar ve büyük miktardaki su birikimleri nedeniyle üretim yapılamadığı, ileride telafisi mümkün olmayacak problemler ile karşılaşılacağından şirketlerinin ve TKİ'nin olumsuz etkilenmemesi için 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun 16. maddesi gereğince mevcut sözleşmenin ihale şartlarına haiz... Kömür İşletmeleri A.Ş. firmasına devrini talep etmiş ve bu şirkette TKİ'ye verdiği 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile sözleşmeye konu işi 4735 sayılı Yasanın 16. maddesi gereğince devir almak istediklerini belirtmişlerdir.

TKİ tarafından yapılan değerlendirme sonucunda 20/10/2009 tarih ve 33/359 sayılı karar ile 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun 16. maddesi gereğince Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.’ye verilen işin... Kömür İşletmeleri A.Ş. ye devrine karar verilmiş ve maden sahası 30/10/2009 tarihinde... Kömür İşletmeleri A.Ş.’ne devredilmiştir.

Yüklenici... Kömürleri işletmeleri A.Ş. tarafından TKİ'ye 25/11/2009 tarihinde uygulama projesi ve iş programı sunulmuş ve 14 ayrı panoda üretim yapılacağı, üretimin damar meyline paralel olarak oluşturulacak dilimli ve damarın kalınlığına göre 2-3 kat halinde katlar oluşturularak yapılacağı bildirilmiş ve bu doğrultuda üretim faaliyetleri sürdürülmüştür.

Manisa ili, Soma ilçesi, Eynez köyü, Karanlıkdere mevkinde bulunan kömürlerinin yüksek ranklı kömürler sınıfında yer alması nedeniyle uçucu madde miktarı yüksek olup, uçucu kömür gazlarının patlayıcı ve yüksek yanıcı özellikler gösterdiği ve bu nedenle sık sık ocak yangınlarının çıktığı bilinmektedir.

Soma... sahasındaki kömürlerinin yer altındaki damar kalınlığının 15-35 m arasında değiştiği, eğiminin ise 8-25 derece arasında olduğu, kömür damarının tavanında ise 3-120 metre kalınlığında oldukça sert yapıdaki taşların bulunduğu, onun da üzerinde 1-60 metre kalınlıklarında değişen yine sert yapıdaki kireç taşı tabakalarının bulunduğu, kömür üretiminde söz konusu taş tabakalarının altından kömür çıkartılmasından sonra tavan taşının kırılarak oturtulmasının zorunlu olduğu, tavan taşının kırılıp çökertilmesi nedeniyle zaman içerisinde maden ocağının üstündeki yeryüzünde tasman olarak adlandırılan derin çatlakların oluştuğu, maden sahasının özelliği gereği kömür damarının çok kalın olması sebebiyle kömürün kat kat dilimler halinde çıkartıldığı, kömür üretim yöntemi olarak dilimli, arkadan göçertmeli, geri dönümlü, uzun ayak yönteminin kullanıldığı ancak bu üretim yönteminin ayak arkasında kömür rezervinin % 10-25 arasında değişen bir orandaki kısmının üretilemeden yer altında bırakılmasına neden olduğu, bu şekilde kalan kömürün termik santral külüyle izole edilmeyip oksijenle teması halinde kızışma yoluyla ocak yangınlarına neden olduğu rapor edilmiştir.

Havzanın yoğun tektonizmaya maruz kalması nedeniyle bölgede çok sayıda irili ufaklı fay hattı bulunup faylar arası mesafe 300-1000 m arasında değişmekte, kırıklar arasında çok miktarda fay breşine rastlanmakta, faylara yakın bölgelerde örselenmiş kayaçlar ve oluşan makaslama gerilimleri nedeniyle bu bölgelerin tahkimatlarını oldukça zor bir hale getirmektedir.

M2(marn tabakası) ve M3(kireç taşı tabakası) tavan taşlarının sağlam ve masif yapıları nedeniyle tavan taşı etkin ve düzenli şekilde göçertilemediğinden üretim alanlarında boşluklar oluşmakta tavan taşında bazen yavaş yavaş bazen de aniden oturmalar olmakta ve buna bağlı olarak yer yüzünde tasmanlar oluşmaktadır. Zamanla tasmanın oluşturduğu çatlaklar ve kırıklardan ocağın içine doğru hava ve buna bağlı olarak oksijen girmektedir. Bu havanın göçertilen ayak arkasındaki boşluklarda kalan kömür ve topuklardaki kömür ile temas etmesiyle eski imalat boşluklarında, ayak arkalarında göçertilen boşluklarda, kırık ve çatlak bölgelerde karbonmonoksit ve metan gazının birikmesine yol açtığı anlaşılmaktadır.

Kaza tarihi itibariyle..., Eynez, Karanlıkdere mevkindeki yer altı kömür ocağında... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından A, H, S ve R7 panoları (Pano; kömür damarının işletmeye alınan kısmı) olmak üzere toplam 4 panoda, 10 ayakta (Ayak; maden içerisinde iki galeri arasında cephe halinde maden üretimi yapılan yer) 2 mekanize, 5 yarı mekanize ve 3 klasik ayak olmak üzere, mekanize ayaklarda 2 kat, klasik ve yarı mekanize ayaklarda ise 3 kat olarak üretim faaliyetinin sürdürüldüğü, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından... bölgesinde kazanın meydana geldiği... Ocağı haricinde Işıklar ve Atabacası adlı iki maden ocağının daha işletildiği ve sadece... Ocağı'nda 2014 Mart ayı itibariyle 3 vardiyada SGK kayıtlarına göre 2803 çalışanın istihdam edildiği öğrenilmiştir.

Yangının, 13/05/2014 günü, 08.00-16.00 vardiyasında, ocağın ana giriş noktası olan +340 kotundaki temiz hava girişinin yapıldığı desandre (Desandre; Maden yatağına ulaşmak için yeryüzünden başlayarak sürülen meyilli galeri) ağzından yaklaşık 1450 m mesafede ve temiz hava galerisinin yukarı ve aşağı doğru ikiye ayrıldığı +142 kavşak noktasının az ilerisinde, ocağın merkezi sayılan U3 bölgesinde, 4. bant boyunda ve 3. bant kuyruğunun bulunduğu galeri kısmında meydana geldiği tespit edilmiştir.

Dosya kapsamındaki mevcut deliller ve hükme esas alınan bilirkişi raporuna göre kazanın meydana geliş şekli;

Dosya kapsamındaki mevcut deliller ve hükme esas alınan bilirkişi raporuna göre kazanın meydana geliş şekli;

Olaya tarihinde, ocak içerisinde üretilen kömürü yeryüzüne çıkartmak amacıyla kullanılan 3. nakil bandının 4. nakil bandıyla birleştiği yerde, galeri zemininin yer altı hareketleriyle zaman içerisinde kabarması nedeniyle yükselmiş olan bant kuyruğunun aşağı seviyeye indirilmesi amacıyla taban tarama çalışması yapıldığı, bu kapsamda söz konusu yerde saat 12.30’da dinamit atımı yapılıp zeminde tabanın temizlenmeye çalışıldığı; ancak, yeterince taban alınamadığı için saat 14.30-14.40 sıralarında ikinci bir dinamit atımının daha yapıldığı, bu atım sonrası bölgedeki ezikli kırıklı yapıya dönüşen topukların (Topuk; Yeraltı İşletmelerinde üretim yapılan yerlerde veya bunlar arasında bırakılan ve daha sonra alınacak veya alınmayacak, tavanı tutmak ve tabakalar arasındaki oluşum bütünlüğünü muhafaza etme amacıyla bırakılan maden kitlesi) daha da zayıfladığı,

Olay sonrası söz konusu bölgede yapılan jeolojik etüt çalışmalarında bölgede etkin bir fay hattının geçtiğinin belirlendiği, ikinci patlamanın hemen akabinde 4. bant boyu birinci motor tahrik cebi yan duvarı ve tavan kısmının kısmi olarak göçtüğü, bu sebeple enlemesine 7-8 metre tavanda ise 4-5 metre boşluk meydana geldiği, bu şekilde dökülen kaya parçalarının nakil bandının üzerini doldurduğu, bu vaziyetteyken 4. nakil bandının çalışmaya zorlandığı, tavandan düşen kaya bloklarının sensörlere enerji sağlayan kablolarına hasar verdiği, 4. nakil bandının çalıştırılmaya zorlandığı sırada da zedelenmiş olan elektrik iletim hatlarında kısa devre oluştuğu, bu suretle oluşan ark nedeniyle (15/08/2016 tarihli raporda ağırlık verilen kanaate göre) ortamda başlayan açık alevli yangının tesiriyle nakil bandının üstündeki kömür tozları, bandın lastiği, ağaçtan yapılmış tavan kamaları, PVC borular, plastik kablo izolasyonlarının tutuştuğu,

Bununla birlikte ortamda bulunan ve ortama eski imalat sahalarından üfleme yoluyla hızla gelerek dahil olan metan ve karbonmonoksit gazlarının dolmaya başladığı, bölgedeki oksijenin yetersiz olmasının ilk etapta alevli olan yangını yarım yanmalı bir yangına dönüştürdüğü, yarım yanma nedeniyle ortamda yoğun duman salınımı oluştuğu, oluşan koyu renkli dumanın hızla yoğunluğunu artırdığı, son derece zehirli olan bu dumanın göçük, kırık ve çatlaklardan yol bularak 4. nakil bandı boyundan hava sirkülasyonu ve ocağın havalandırılmasında kullanılan emici fanların oluşturduğu çekim gücü nedeniyle önce ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine, buradan da bir kısımının U3 bölgesinden daha derin kotlarda bulunan A ve H panolarına doğru, bir kısmının nefeslik yoluyla dışarıya ve kurve üçgenine doğru, bir kısmının ise daha yüksek kotlarda yer yüzüne en yakın konumda bulunan S panosuna doğru gittiği,

4. nakil bandı boyunda yaşanan göçükler ve posta akmaları nedeniyle A ve H panolarına giden sensör kablolarının zarar gördüğü ve saat 14.50'den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, olay yerine en yakın olan ve S panosuna giden galeri üzerinde bulunan 545 nolu CO (karbonmonoksit), 501 nolu CO, 423 nolu CH4 (metan) sensör verileri ile A ve H panolarının hava dönüşünden gelen nefeslik üzerinde bulunan 431 nolu CO ve 430 nolu CH4 sensör verileri ve ocak merkezinden geçen nefeslik üzerinde bulunan 405 nolu CH4 sensör verileri nazara alındığında, olayın başlamasından yaklaşık 3-7 dakika sonra CO sensörlerinin en üst değer olan 500 ppm'i gösterdiği, bu değerin sabit sensörlerin okuyabildikleri en üst değerler olduğu ancak vefat eden işçilerin büyük çoğunluğunun kanlarında bulunan karboksihemoglobin miktarları nazara alındığında, ocak içine çok daha yüksek oranda karbonmonoksit gazı salınımının olduğu, CH4 sensörlerinin ise patlama değerlerine ulaşmamakla birlikte çok hızlı bir yükseliş gösterdiği hatta 405 nolu CH4 sensörünün 15.15 sıralarında % 3.904'lük parlama değerine ulaştığı,

Tespit edilmiştir.

Başta soruşturma aşamasında alınan 05/09/2014 tarihli bilirkişi raporu olmak üzere aşamalarda çeşitli kurum ve kuruluşlarca sunulan bir çok raporda, ölümlere neden olan kazanın, kömürün havayla temas etmesi nedeniyle oluşan kızışma sonucunda ortama karbonmonoksit yayılmasıyla yani kömürün kendiliğinden yanmasıyla meydana geldiği yönünde görüşleri ihtiva etmesine karşı, dosya kapsamında bulunan, kaza öncesi madendeki gaz seviyelerine ilişkin teknik raporlar, kovuşturma aşamasında yapılan keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondaj çalışmalarına dayalı olarak hazırlanan teknik raporlar ve bu verilere istinaden 11 kişilik bilirkişi heyeti tarafından hazırlanan ve büyük ölçüde hükme esas alınan 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporu ve yine bu raporla uyumlu olan TBMM Meclis Araştırma Komisyonu tarafından düzenlenen Aralık 2014 tarihli rapor kapsamına göre,

Yangının kömürün kızışması nedeniyle çıkmadığı, ilk derece mahkemesinin kabulü doğrultusunda, madenin U3 bölgesinde elektrik ya da bant arızasından kaynaklanan arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı anlaşılmıştır.

Yangının öğrenilmesi ve ocak idarecilerinin olaya müdahale ve kriz yönetim şekli;

Yangının kömürün kızışması nedeniyle çıkmadığı, ilk derece mahkemesinin kabulü doğrultusunda, madenin U3 bölgesinde elektrik ya da bant arızasından kaynaklanan arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı anlaşılmıştır.

Yangının öğrenilmesi ve ocak idarecilerinin olaya müdahale ve kriz yönetim şekli;

Olay günü yer üstündeki izleme merkezinde görevli Olcay Ersin İnşaat 14.50’de U3 ve A-H panolarına giden yeraltı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı İsmail Adalı'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen İsmail Adalı'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri Mehmet Ali Günay Çelik, Ege Linyit İşletmeleri Müessesi Müdürlüğü (ELİ) konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi Fuat Ünal Aydın, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri Hilmi Kazık, A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı, ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları anlaşılmıştır.

Kaza sonra S panosundaki istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, toplu ölümün yaşandığı bu panodaki işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp, saat 16.30 sıralarında öldüklerini beyan etmeleri karşısında, S panosundaki işçilerin tahliyesine öncelik verilmesi yerine yukarıda izah edilen şekilde hareket edilmesinin ne kadar hatalı, kriz yönetiminin ne kadar başarısız olduğunu göstermektedir.

Kaza sonra S panosundaki istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, toplu ölümün yaşandığı bu panodaki işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp, saat 16.30 sıralarında öldüklerini beyan etmeleri karşısında, S panosundaki işçilerin tahliyesine öncelik verilmesi yerine yukarıda izah edilen şekilde hareket edilmesinin ne kadar hatalı, kriz yönetiminin ne kadar başarısız olduğunu göstermektedir.

Yukarıda açıklanan şekilde meydana gelen yangın nedeniyle oluşan dumanın işçilerin çalışmakta oldukları pano ve ayaklara ulaşmasından sonra işçilerin üzerilerinde taşıdıkları karbonmonoksit maskelerinin de (çoğu işçide karbonmonoksit maskesi bulunmadığı saptanmıştır) gereken işlevi yerine getirememesi nedeniyle ki zehirli gazlara maruz kalıp, kaza sırasında R panosu bölgesinde çalışmakta olan 10, 140 ayak adlı bölgede çalışmakta olan 4, A2 mekanize ayakta çalışmakta olan 13, A2 yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 1, U3 bölgesinde çalışmakta olan 4, S panosu hava girişinde çalışmakta olan 60, S2 panosu klasik ayakta çalışmakta olan 60, S3 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 73 ve S2 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 76 kişi olmak üzere toplam 301 maden çalışanın vefat ettiği, vefat eden bu işçilerden 269 işçinin S panosunda bulunduğu anlaşılmıştır.

Kazada yaşamını yitiren işçiler üzerinde yapılan otopsiler sırasında alınan kan örnekleri üzerinde İzmir ATK Grup Başkanlığı tarafından yapılan yapılan analizler sonucu düzenlenen raporda, 274 kişinin kanında % 44,3 ile % 99,6 oranında değişen karboksihemogmobin (COHb) bulunduğu, 9 kişinin kan örneği analiz sonucunun bulunmadığı, daha önce karbonmonoksitten zehirlenip zehirlenmediği belirlenemeyen 1 işçinin ise yanma nedeniyle vefat ettiği, 17 işçinin ise ocaktan geç çıkarılmaları nedeniyle kan örneklerinin alınamadığı belirlenmiş, bu bilgi ve değerlendirmeler neticesinde, ölümlerin duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır.

Kaza sırasında, madende iş güvenliğinden sorumlu emniyet baş mühendisi olarak görev yapmaktayken kazada yaşamını yitiren ..., yangın bölgesinden zehirli gazların geldiğini fark ederek A ve H panolarının temiz hava galerisi ile kirli hava galerisi arasındaki irtibat kapılarını kullanmış, böylelikle dumanın işçilerin bulunduğu ortama doğru daha fazla gelmesini engellemek suretiyle A panosunun kaçamağında toplanan yaklaşık 142 kişinin zaman kazanmasını ve bu işçilerin büyük bir kısmının kazadan sağ kurtulmasını sağladığı anlaşılmıştır. ...'nin bu davranışının başarılı olmasının sebebi A ve H panolarının birbirinden bağımsız iki ayrı havalandırma kanalına sahip olmasıdır.

Dosya Kapsamındaki Delillere Göre, Kazanın Meydana Geliş Sebepleri Ve Neticenin Meydana Gelmesindeki Kusurlu Hareketlere Dair Değerlendirmeler;