muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2022/1547, Karar No: 2022/2543, Tarih: 04.04.2022

Kaza tarihi itibariyle... Eynez Karanlıkdere mevkindeki yer altı kömür ocağında... Kömür İşletmeleri A. Ş. tarafından A, H, S ve R7 panoları olmak üzere toplam 4 panoda, A1 yarı mekanize, A2 mekanize, H1 yarı mekanize, H2 yarı mekanize, S2 klasik, S2 yarı mekanize, S3 klasik, S3 yarı mekanize, doğu mekanize ve 140 ayak klasik olmak üzere toplam 10 ayakta 2 mekanize, 5 yarı mekanize ve 3 klasik ayak olmak üzere, mekanize ayaklarda 2 kat, klasik ve yarı mekanize ayaklarda ise 3 kat olarak üretim faaliyetinin sürdürüldüğü, klasik ayaklarda emek yoğun üretim söz konusu olduğu, tahkimatın, sürtünmeli veya hidrolik direk ve çelik sarmalarla ve kömür kazısı patlayıcı madde ve martopikör ile yapıldığı, yarı mekanize ayakları klasik ayaklardan ayıran unsurun, kalkan tipi tahkimat kullanımı olduğu ancak yine emek-yoğun bir çalışma söz konusu olduğu, tam mekanize ayaklarda kalkan tipi tahkimat, kesici-yükleyici kazı makinesi ve konveyörün bir arada çalıştığı sistemler bulunmakta olup, patlayıcı madde kullanılmadan makine yoğun yapılan bir çalışma olduğu, ocakta malzeme nakli “kulikar” olarak isimlendirilen demiryolları ile yapılmakta olup; kömür, ayaklardan zincirli konveyörlerle gelip taban yolunda bant konveyörlere ve buradan da ana galerilerdeki bant konveyörlere devrederek ocak dışına kadar çıkarılmaktadır. 13/05/2014 tarihi itibariyle Ocak içerisinde 2 si nefeslik galerisi içerisinde olmak üzere, 5 adet insan nakil bandı kurulu olduğu, ocakta 2014 mart ayı itibariyle çalışan toplam işçi sayısının SGK kayıtlarına göre 3367 kişi olduğu ancak ocakta fiilen 2941 kişinin görev yaptığı, bunlardan 2803 kişinin 3 vardiya halinde 08.00-16.00, 16.00-24.00 ve 24.00-08.00 saatleri arasında maden ocağında çalıştıkları anlaşılmakla,

Tüm dosya kapsamının incelenmesi neticesinde, olay günü gerçekleşen yangının, 08.00-16.00 vardiyasında ocağın ana giriş noktaları olan +340 kotundaki iki desandre ağzından yaklaşık 1450 m mesafede ve ana hava giriş yolunun ikiye ayrıldığı +142 kavşak noktasının az ilerisinde ocağın merkezi sayılan U3 bölgesinde 4. bant boyunda ve 3. Bant kuyruğunun bulunduğu galeri kısmında meydana geldiği, ocak içerisinde üretilen kömürün yeryüzüne çıkartılması amacıyla kullanılan 3. nakil bandının 4. nakil bandıyla birleştiği kısımda, yükselmiş olan bant kuyruğunun aşağı seviyeye indirilmesi amacıyla taban tarama çalışması yapıldığı, bu amaçla saat 12.30 sıralarında dinamit atımı yapılarak tabanın temizlenmeye çalışıldığı ancak yeterince taban alınamadığı için saat 14.30-14.40 sıralarında ikinci bir dinamit atımının daha yapıldığı, bu atım sonrası bölgedeki ezikli kırıklı yapıya dönüşen topukların daha da zayıfladığı, olay sonrası söz konusu bölgede yapılan jeolojik etüt çalışmalarında bölgeden etkin bir fay hattının geçtiğinin belirlendiği, ikinci patlamanın hemen akabinde 4. bant boyu birinci motor tahrik cebi yan duvarı ve tavan kısmının kısmi olarak göçtüğü, bu sebeple enlemesine 7-8 metre tavanda ise 4-5 metre boşluk meydana geldiği, bu şekilde dökülen kaya parçalarının nakil bandının üzerini doldurduğu, bu vaziyetteyken 4. nakil bandının çalışmaya zorlandığı, bu sırada dosya kapsamında bulunan tanık beyanları ile sabit olduğu üzere 4. Bant boyundan önce beyaz daha sonra ise gri-siyah duman geldiği, kısa bir süre sonra bu duman yoğunluğunun gittikçe arttığı, bu beyanlarda belirtilen dumanın, eski imalat sahaları olan ve ocakla irtibat yolları bulunan ve yer yüzünde yapılan incelemeler ve çekilen fotoğraflardanda anlaşıldığı üzere tavan taşlarının göçmesi nedeniyle üzerlerinde tasmanlar oluştuğu anlaşılan A ve C panolarının içinde bulunan boşluklarda biriken ve meydana gelen göçükler ve oturmalara bağlı olarak oluşan basınç nedeniyle 4. bant boyundaki, fay hattının oluşturduğu kırık ve çatlaklardan, galeride meydana gelen göçük ve tavan akmalarından ocağın içine doğru önce yavaş yavaş, kısa bir süre sonra ise hızla ve yoğun bir şekilde gaz geliminin olduğu, 4. Bant boyunda yaşanan göçükler ve posta akmaları nedeniyle A ve H panolarına giden sensör kablolarının zarar gördüğü ve saat 14.50' den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, A mekanize ayağa mekanize ayak teçhizatlarının indirilmesi için 4. bant boyunda açılan kulikar yolu nedeniyle hava akımının oldukça zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon meydana geldiği, oldukça sıcak bir ortamın oluştuğu U3 bölgesinde 4. bandın patinaj yapması ve tahrik motorlarının yaydığı ısı nedeniyle de ortamın iyice ısındığı ve yangına elverişli hale geldiği, 4

.50' den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, A mekanize ayağa mekanize ayak teçhizatlarının indirilmesi için 4. bant boyunda açılan kulikar yolu nedeniyle hava akımının oldukça zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon meydana geldiği, oldukça sıcak bir ortamın oluştuğu U3 bölgesinde 4. bandın patinaj yapması ve tahrik motorlarının yaydığı ısı nedeniyle de ortamın iyice ısındığı ve yangına elverişli hale geldiği, 4. bant boyunda oluşan göçük, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru giren ve ortamda daha önce biriken ancak sensör verilerine göre % 5' in altında olan ve patlama noktasına ulaşmayan metan gazının bölgeden geçen, göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından yada nakil bandı tamburunun sürtünmesinden kaynaklanan ark nedeniyle tutuştuğu ve parlama ile yanmaya başladığı, daha sonra bu alevin önce yoğun üretim ve hava akımının zayıf olması nedeniyle ortamda oldukça fazla miktarda bulunan kömür tozlarını tutuşturduğu, daha sonra ise 4 nolu kömür nakil bandı üzerinde bulunan kömürleri ve 4 nolu kömür nakil bandını tutuşturduğu, daha sonrada aynı yerde bulunan ve kavlakların düşmesini engellemek amacıyla çelik tahkimatların arasına yerleştirilen ahşap kamaları, olay yerinden geçen kabloları ve plastik pvc borularını tutuşturduğu ve yangının bu şekilde meydana geldiği, eski imalat sahaları olan A ve C panolarında biriken zehirli gazların, ocakta bulunan üretim panoları arasında güvenlik amacıyla bırakılan ancak yeterli genişlikte olmayan, aşırı baskı nedeniyle yenilen ve kırık bir yapıya sahip olan topuklardan, göçük, kırık ve çatlaklardan yol bularak 4. kömür nakil bandı boyundan ocağın içine doğru püsküren metan ve karbonmoksit gazları ile ocakta meydana gelen yangın nedeniyle oluşan karbonmonoksit ve diğer zehirli gazların hava sirkülasyonu ve ocağın havalandırılmasında kullanılan emici fanların oluşturduğu çekim gücü nedeniyle önce ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine buradanda bir kısımının U3 bölgesinden daha derin kotlarda bulunan A ve H panolarına doğru, bir kısmının nefeslik yoluyla dışarıya ve kurve üçgenine doğru, bir kısmının ise daha yüksek kotlarda bulunan S panolarına doğru gittiği,olay yerine en yakın olan ve S panolarına giden galeri üzerinde bulunan 545 nolu CO, 501 nolu CO, 423 nolu CH4 sensör verileri ile A ve H panolarının hava dönüşünden gelen nefeslik üzerinde bulunan 431 nolu CO ve 430 nolu CH4 sensör verileri ve ocak merkezinden geçen nefeslik üzerinde bulunan 405 nolu CH4 sensör verileri nazara alındığında olayın başlamasından yaklaşık 3-7 dakika sonra CO sensörlerinin en üst değer olan 500 ppm' i gösterdiği, bu değerin sabit sensörlerin okuyabildikleri en üst değerler olduğu, CH4 sensörlerinin ise patlama değerlerine ulaşmamakla birlikte çok hızlı bir yükseliş gösterdiği hatta 405 nolu CH4 sensörünün 15.15 sıralarında % 3.904' lük parlama değerine ulaştığı,

Soma Kömür İşletmeleri A. Ş.’de emniyet baş mühendisi olan ve olayda vefat eden ...' nin A ve H panolarının temiz hava galerisi ile kirli hava galerisi arasındaki irtibat kapılarını açarak dumanın bu panolara gelmesini engellediği ve A panosunun kaçamağında toplanan yaklaşık 142 kişinin zaman kazanmasını sağlayarak büyük bir kısmının hayatlarını kurtardığı ancak R panosunda 10, 140 ayakta 4, A2 mekanize ayakta 13, A2 yarı mekanize ayakta 1, U3 bölgesinde 4, S panosu hava girişinde 60, S2 panosu klasik ayakta 60, S3 panosu yarı mekanize ayakta 73 ve S2 panosu yarı mekanize ayakta ise 76 kişi olmak üzere toplam 301 maden işçisinin vefat ettiği, vefat eden bu işçilerden 269 kişinin S panolarında bulunduğu ve yapılan ölü muayene ve otopsi işlemi sonucunda düzenlenen tıbbi raporuna göre 283 kişinin duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesi ve maden kazası sonucu öldüklerinin mütalaa edildiği, bu kişilere ilişkin kan örneklerinin analizi sonucunda İzmir ATK Grup Başkanlığından alınan raporda 274 kişinin kanında %44,3 ile %99,6 oranında değişen karboksihemogmobin (COHb) bulunduğu, 9 kişinin kan örneği analiz sonucunun bulunmadığı, daha önce karbonmonoksitten zehirlenip zehirlenmediği belirlenemeyen 1 işçinin ise yanma nedeniyle vefat ettiği, 17 işçinin ise ocaktan geç çıkarılmaları nedeniyle kan örneklerinin alınamadığı ve yapılan otopside doktor bilirkişinin mütalaasına göre meydana gelen maden kazası nedeniyle işçilerin karbonmonoksit zehirlenmesi ve duman solunmasına bağlı olarak asfiksi sonucu vefat ettiklerinin mütalaa edildiğinin anlaşıldığı,

Her ne kadar soruşturma aşamasında alınan 05/09/2014 tarihli bilirkişi raporu, 16/06/2015 tarihli İş Mahkemesine sunulan bilirkişi raporu, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Müfettişleri tarafından düzenlenen 10/11/2014 tarihli raporu ve taraflarca veya bir kısım kişi, kurum veya kuruluşlarca dosyaya ibraz edilen raporlarda; olayda ölümlere yol açan karbonmonoksit gazının ocakta içten içe yanmakta olan kömürden kaynaklandığı, yani olay tarihinden önce ocakta kömür kızışmasının (oksidasyonun) bulunduğunun kabul edildiği ancak gerek TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz Metrolojisi laboratuvarı tarafından hazırlanan Gaz ve Sıcaklık Detektörlerine Ait İnceleme Raporunda; sabit sensörler ile test edilen 15 adet seyyar gaz ölçerlerin (H2S, CH4, O2 ve CO) kalibrasyon sonuçlarının düzgün olduğu, seyyar sensörlerin sıcaklık ölçümü yaptığı ve hafızalarında kayıt altına aldığı, gerek H.Ü öğretim üyesi Doç. Dr. Gülsev Uyar Aldaş tarafından düzenlenen Eylül 2014 tarihli... Kömür İşletmeleri A.Ş. Eynez yer altı kömür ocağında 13/05/2014 tarihi öncesinde ölçülen gaz sensörü verilerinin patlatmalar açısından değerlendirilmesini kapsayan teknik raporda; ocaktaki üretim panolarında kömürün kendiliğinden yanıp yanmadığının tespiti, dinamit atımları sırasında oluşan yüksek CO emisyonlarının belirlenmesi amacıyla ocaktaki tüm CO sensörlerine ait verilerin olay öncesi ve sonrası olarak geniş bir zaman aralığında ele alınıp değerlendirilmesi sonucunda CO değerlerindeki ani artışların genellikle ayaklardaki dinamit atımlarından kaynaklandığı, sürekli olmadığı, ölçülen çok yüksek değerlerinde zaman içinde düştüğü belirtilmiş, ocakta bulunan sabit sensörlerde zaman zaman 2, 3, 4 ve hatta 12 saati bulan CO değerlerinin ortalamasının yasal seviye olan 50 ppm' in üzerinde seyretmesine rağmen sürekli bir şekilde yükselişini sürdürmemesi veya yasal değerin üzerinde belli bir seviyede sürekli seyrini sürdürmemesi, daha sonra 50 ppm' lik yasal sınırın çok altına düşmesi ve yine kovuşturma aşamasında keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondajlar sonucunda MTA ve bilirkişilerden alınan raporlar, TBMM Meclis Araştırma Komisyonu tarafından düzenlenen Aralık 2014 tarihli rapor, mahkeme tarafından oluşturulan 11 kişilik bilirkişi heyetinden alınan 15/08/2016 tarihli rapor ve ek raporlarda da belirtildiği üzere olaydan önce maden ocağında her hangi bir kömür yangının (kızışmasının) bulunmadığı, madenin U3 bölgesinde elektrik yada bant arızasından kaynaklanan arkın, ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı hususunda tereddüt kalmadığı,

Olayın meydana geldiği sırada yer üstündeki izleme merkezindeki görevli Olcay Erşin'in saat 14.50 de U3 ve A-H panolarına giden yer altı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı İsmail Adalı'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen İsmail Adalı'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri Mehmet Ali Günay Çelik, ELİ konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi Fuat Ünal Aydın, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri Hilmi Kazık, A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları, kaza sonra S panosundaki plastik maddeden yapılan istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, S panosunda hayatını kaybeden işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp saat 16.30 sıralarında vefat ettiklerini beyan etmeleri karşısında, hatalı şekilde yürütülen müdahale ve kriz yönetiminin neticeyi ne derece ağır şekilde etkilediğinin anlaşıldığı,

Oluş ve tüm dosya kapsamına göre 13/05/2014 tarihindeki kazanın nedenleri irdelendiğinde, en önemli sebebin üretim zorlaması olduğunun görüldüğü, üretim zorlamasının yeraltı kömür madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması olarak tanımlandığı, somut olayda maden ocağının... Kömür İşletmeleri A.Ş'ye devrinden sonra iki temel yaklaşımla üretim yapıldığı, ilk olarak üretim termin programında yıllık 1.500.000 ton olarak öngörülen üretimin 2-2,5 katına çıkarıldığı ve ikinci olarak emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçildiği, Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş ile TKİ arasında sözleşmenin imzalanmasından sonra 11.08.2006 tarihinde yer tesliminden başlamak üzere 210 gün hazırlık devresi süresi içinde 500.000 ton kömür üretmesi gerekirken 83.696 ton kömür üretebildiği ve devir tarihine kadar 3.875.000 ton kömür üretmesi gerekirken devir tarihi itibariyle 852.803 ton kömür ürebilmesine karşın... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Kasım 2009 tarihinden 2010 yılına kadar 232.200.00 ton, 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton ve 2014 yılı başından 13/05/2014 tarihine kadar 1,240,189,96 ton kömür üretimi yapılarak şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ( kalan miktar 73.645,46 ton kömür) ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce yani 4 yıl 6 ay gibi kısa bir sürede sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamına yakınının çıkartıldığının anlaşıldığı,

Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve kömür tozu miktarı ile nakledilecek kömür miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, dosya kapsamına ve beyanlara göre... Kömür İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu, nitekim şirket yönetim kurulu toplantısında sanık ...'ın talebi doğrultusunda alınan karar gereğince maden ocağında A panolarına indirilmek istenen mekanik üretim cihazlarının U3 bölgesi 4. bant boyunun fiziki yapısı nedeniyle gerekli dönüşün aldırılamaması nedeniyle kulikar yolu açıldığı, bu yolun açılması nedeniyle havalandırma açısından 4.nakil bandı boyunda "durgun zon" oluştuğu, bölgenin hava akımının değiştiği bu değişimin de yangını tetikleyen en temel etkenlerden birini oluşturduğu, ayrıca olayda 269 işçinin yaşamını yitirdiği ikinci bir hava yolu bulunmayan S panoları için... Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkilileri tarafından hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama projesi ile projelendirilen 2. hava yolu projesi hayata geçirilmeden riskli olduğu öngörülen bu panoda üretime başlanması ve şartnamede bulunmamasına rağmen bu panoda kara tumba yöntemi ile üretim yapılması nedeniyle çalışma ortamının kaçışa uygunluğunu ortadan kaldıracak sayıda işçinin ayaklarda barındırılmasınında üretim zorlamasından kaynaklandığı, şirket yönetim kurulu başkanının üretim miktarı ve türüne ilişkin bu tercihlerinin sonuçlarının teknik elemanlar tarafından giderilmesi söz konusu olmayıp, bu konuların şirketin işleyiş mekanizmasına yönelik önemli maddi sonuçları olan ve en üst yönetim yetkisine sahip kişiler tarafından giderilmesi gereken hususlar olduğu ve neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğunun görüldüğü,

Kazanın en önemli sebeplerinden biri olarak değerlendirilen havalandırma yetersizliği bakımından kaza tarihi itibariyle ocağın havalandırma sisteminin incelenmesi gerekirse; 13/05/2014 tarihi itibariyle... Maden ocağında TKİ tarafından yapılan +340 kotu 1. hava girişi olarak adlandırılan +337,86 kotundaki hava girişinden yaklaşık 1000 m3/dk ve... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından yapılan +340 kotu 2. hava girişi olarak adlandırılan +341,54 kotundaki desandreden ise 800-850 m3/dk olmak üzere toplam 1800-1850 m3/dk hava girmekte olduğu ve R panosu kaçamağına doğru verildiği, bu panodan çıkan havanın 1. hava giriş yolundaki temiz havaya karıştığı, bu havaların +152,39 kotunda birleştiği 140 klasik ayağa temiz hava verildiği, ayağı dolaşan havanın tekrar temiz hava yoluyla birleştiği, buradan ilerleyen havanın yaklaşık 600-650 m3/dk'lık kısmının kulikar yolundan anayol 4 nolu malzeme nakil bant boyuna, 800-850 m3/dk' lık kısmının ise anayol 3 nolu malzeme nakil bandının yer aldığı galeri boyunca ilerleyerek S panolarına doğru gittiği, S panosunun tümünün ocak içerisinde dolaşan ve geriden kirlenmiş olarak gelen hava ile havalandırılmakta olduğu ve 340 nefeslik ağzında biri yedek olmak üzere 2 adet 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlar tarafından emilmek suretiyle ocağın dışına çekilerek havalandırmanın yapıldığı, maden ocağında seri havalandırma yönteminin uygulandığı, 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporuna göre ocağa yaklaşık 1800-1850 m3/dk havanın girdiği, bunun 882 m3/dk' lık kısmının A ve H panolarına, 918 m3/dk' lık kısmının ise S panolarına ayrılmakta olduğu, vardiyada yaklaşık 800 işçinin çalıştığı nazara alındığında kişi başına düşen hava miktarının 3 m3/dk olduğu bunun temiz ve rahat ocaklar için yeterli olduğu ancak gazlı, tozlu, nemli ve sıcak kömür ocağında 6 m3/dk' nın altına düşürülmemesi gerektiğinin bilimsel olarak kabul gördüğü, +340 1. hava girişi ve 340 nefeslikte olmak üzere 2 adet hava ölçüm istasyonunun bulunduğu, panolarda ve havanın bölündüğü kavşak noktalarında hava ölçüm istasyonlarının bulunmadığı, maden ocağının anayol 4. nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandrenin yeni açılan kulikar yolu ile birleştiği alt kurvenin, 4 nolu konveyör bandının 3 nolu banda malzeme aktardığı yöne doğru geri kısımda hava akımının zayıf olması nedeniyle o bölgede 30-40 m3/dk aralığında hava miktarının haritada gösterilen yönün tersi yönünde ilerlemekte ve S panolarına doğru gitmekte olup kulikar yolunun açılması ile birlikte bu kısımda hava akımının son derece zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon oluştuğu, ancak bu bölgedeki eski imalat bağlantılarının çokluğu göz önüne alınmadığı ve şirket tarafından bu bölgeye merkezi izleme sensörlerinin yerleştirilmediği, bu nedenle hava akımının son derece durgun olduğu bu bölgede metan, karbonmonoksit vb

. gibi zararlı gazların birikmesine uygun ortam oluştuğu, bu bölgeden geçen hava miktarının 40 m3/dk galeri kesitinin ise 16 m2 olması nedeniyle olay mahalli olan galeriden geçen hava hızının yaklaşık 0,042 m/s olarak tespit edildiği, ayrıca kararın yukarıdaki bölümünde aktarıldığı üzere 2011 yılında üretime alınan S panolarında ortaya çıkan havalandırma ihtiyacına yönelik hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesinin gerçekleştirilmemesi sebebiyle yangından kaynaklı duman ve karbonmonoksitin ve diğer zehirli gazların galeri içine dolmasının engellenemediği ve böylece havalandırma hususundaki eksikliklerin kazaya doğrudan etki eden bir kusur olarak kabul edildiği,