muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2022/1547, Karar No: 2022/2543, Tarih: 04.04.2022

Dosya Kapsamındaki Delillere Göre, Kazanın Meydana Geliş Sebepleri Ve Neticenin Meydana Gelmesindeki Kusurlu Hareketlere Dair Değerlendirmeler;

1) Üretim Zorlaması; 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunun 4, 5, 6, 10, 11, 12 ve 17. maddesi ile maden işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği yönetmeliğinin 5. maddesi gereğince işverenin yükümlülükleri düzenlenmiştir. Yeraltı kömür madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması üretim zorlamasıdır.

Soma... Yeraltı Kömür Ocağının... Kömür İşletmeleri A.Ş'ne devrinden sonra ocakta iki hususta önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Bunlardan ilki üretim termin programındaki yıllık 1.500.000 tonun 2-2,5 katı oranında üretim yapılması, ikincisi ise emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçilmiş olmasıdır. Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton kömür üretimi sağlanmış yüklenici şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamlandığı anlaşılmıştır.

Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, alt yapısı oluşturulmadan işçi sayısının çok fazla arttırılmasının ve mekanizasyona geçilerek üretimin artırılmasının üretim zorlaması olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve kömür tozu miktarı ile nakledilecek kömür miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, yüklenici şirket... Kömür İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu anlaşılmıştır.

Dosya kapsamındaki revize planlardan, yüklenicinin ruhsat sahibi TKİ'ye yaptığı başvuru ve ruhsat sahibinin kararlarından yüklenici firmanın sözleşmeyle belirlenen süreden önce 15 milyon ton kömürün üretimini sağlamanın yanı sıra TKİ'den ilave rezerv temin ederek daha fazla miktarda kömür çıkarma ve karlılığını artırma amacında olduğu da açıkça görülmektedir.

Bölgede havza madenciliğinin uygulanmaması nedeniyle mevcut ocak yüklenicinin talepleriyle revize planlarla sürekli genişletilmiş üretim artışına paralel olmayacak şekilde alt yapı ve iş güvenliği konularında yeterli ve gerekli iyileştirmeler yapılmadan üretim faaliyetlerine devam edilmiş olup bu durum kazanın meydana gelmesinde başlıca nedenlerden birini oluşturmuştur.

2) Maden ocağının havalandırma planı ve kapasitesinin değerlendirilmesi;

Dosyadaki bilgilerden, havalandırma sisteminin detaylarını kapsayan ve periyodik olarak güncellenen bir havalandırma planının hazırlanmadığı, ocağın havalandırma şebekesinin detaylı analizinin yapılmadığı anlaşılmaktadır. Ocağa +340 kotundan sürülen iki desandreden giren temiz hava, +152 kotunda bu desandreler irtibatlandırılarak tek galeriden +142 kotuna ulaştırılmakta ve iki paralel kola ayrılarak panolara sevk edilmektedir. Panolarda dolaşan hava +340 kotunda sürülmüş olan nefeslik (kirli hava çıkışı) galerisinde birleşerek dışarı gitmektedir.+340 kotundan giren temiz hava önce R panosuna ardından 140 ayak tabir edilen üretim bölümüne sonrasında ocağın merkezi U3 bölgesine kirlenerek ulaşmakta buradan ikiye ayrılarak bir kısmı A ve H panolarına diğer kısmı da yukarı kotlarda bulunan S panosuna gitmektedir. S panosuna giden hava da yine burada bulunan ayaklar arasında dolaşarak kirliliği artmış şekilde çalışanlara ulaştıktan sonra ana nefeslik galerisinden biri yedek olmak üzere 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlarla dışarı atılmaktadır. Görüldüğü üzere, S panosunda bu panoya gelinceye kadar kirlenmiş ve ısınmış havayla havalandırma yapılmaktadır.

Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Ege Linyit İşletmeleri Müessese Müdürlüğüne verilen 03/12/2010 tarih ve 2010-E-57 sayılı "Acil kurtarma galerisi sürülmesi hakkında" konulu dilekçesinde "03/12/2010 tarihinde Yüklenici... Kömür İşletmeleri AŞ tarafından, ELİ Müessese Müdürlüğü'ne yazılı başvuruda bulunarak ''Soma Kömür İşletmeleri AŞ'nin, TKİ Genel Müdürlüğü Yönetim Kurulu'nun 20/10/2009 tarih, 33/359 sayılı kararı gereği, İR-75153 ruhsat sahasından kömür üretimi işini devraldığını, 30/10/2009 tarihinde işe başlanıldığını, 25/02/2010 tarihinde yapılan revize uygulama projesi doğrultusunda üretim çalışmalarına devam edildiğini, uygulama projesinde de belirtildiği üzere; yer altı işletmelerinin ana nakliye yolunun 1050 metrelik kısmının kömür içerisinde sürülmüş olması, ana nefeslik yolunun ise 250 metrelik kısmının kömür içerisinde olması hususlarının olası bir yangın ve kızışma halinde güç ve tehlikeli durumlar yaratacağını" belirterek, uygulama projesinde acil kurtarma nefeslik çıkış yolu sağlamak amacıyla +200 kotunda mevcut ocak galerilerinin birbiri ile irtibatlandırılmasının planlandığını ve planın gerçekleştirilmesi sonucunda kısmi iş güvenliğinin sağlandığı ancak yeryüzüne bağlantısı olmayan bu galerinin son zamanlarda yoğun metan sorunu ile karşılaşılan işletmede yeterli güvenceyi vermediği, özellikle metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda en kısa ve en kolay şekilde çalışanların yer üstüne tahliyesi için yeryüzüne bağlantılı yeni bir acil çıkışın gerekliliğinin ortaya çıktığı, bu amaçla ekli 1/7000 ölçekli planı hazırlanan yeryüzüne bağlantılı acil çıkış galerisinin sürülmesinin ayrıca ocak havalandırmasını da rahatlatacağı hususları belirtilerek bu uygulama için izin istendiği izlenmiştir.

Konunun Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Ege Linyitleri İşletmeleri Müessesesi Müdürlüğü... Yer Altı Kontrol Şube Müdürlüğü tarafından Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü'ne 08/12/2010 tarih, B.15.TKİ.2.06.40.00-552 sayılı yazı ile "Eynez... Kömürleri AŞ Nefeslik Projesi Hk.'' konulu dilekçe içeriği ile iletilerek talebin Müessese Müdürlüklerince uygun görüldüğü hususu belirtilmiş ve bu talep doğrultusunda TKİ Yönetim Kurulu'nun 22/02/2011 tarihli toplantısında sonuç olarak metan geliri olan koordinatlar arasında kalan bölgenin üretime kapatılması ve proje değişikliğine gidilmesi suretiyle uygun görülmüş ve S panosu için üretim izni verilmiş, akabinde 2011 yılında üretime alınan S panosuna yönelik olarak havalandırma ihtiyacı gündeme gelmiş ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesi hazırlanmış, 6000 m3/dk kapasiteli yeni bir vantilatörün kurulması planlanmış, bu projeye göre önce S panosundan geçmekte olan galeriye sonrada +340 kotundaki ana nefesliğe paralel şekilde ilerleyerek yer üstüne bağlanması gereken galeri rezerv uygulama projesi krokisinde yer almasına rağmen bu galerinin sürülmesi işinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır.

Ek revize projede öngörüldüğü şekilde yer üstüyle bağlantılı ancak ana nefeslikle bağlantısı olmayan ikinci havalandırma yolunun mevcudiyeti halinde S panosuna doğru giden zehirli gaz içerikli yoğun ve koyu renkli duman manüel veya yer üstünden kontrol edilebilen veya otomatik olarak devreye girebilen hava kapılar vasıtasıyla diğer havalandırma kanalına yönlendirilmek suretiyle işçilerin zehirli gazlara maruz kalmasının engellenebileceği anlaşılmaktadır.

3) Eski imalat sahalarının denetlenmesi ve kontrolünün değerlendirilmesi;

Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin güneydoğusunda eski imalat D panosu, doğusunda eski imalat C panosu, kuzey doğusunda eski imalat B panosu, kuzeyinde eski imalat K panosu, kuzeybatısında eski imalat 140 mekanize panosu, batısında ise yüksek metan geliri nedeniyle barajlanarak kapatılan A mekanize panosunun bulunduğu, bazı eski imalat panoları ile çalışma yapılan ocak arasında irtibat yollarının bulunduğu, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gereğince işveren ve işveren vekillerinin çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü oldukları ve bu kapsamda her türlü tedbiri almak zorunda oldukları açıktır.

Eski imalat sahalarındaki boşluklarda kalan kömürün oksijen ile temasının kesilerek kömür kızışmasının (oksidasyonun) önlenmesi ve dolgu yapılarak göçük arkasının güçlendirilmesi amacıyla... havzasında eski imalat sahalarında bulunan panolardaki ayakların hava giriş ve çıkışlarına yapılan barajların arkalarına uygun oranda bir araya getirilen termik santral külü ve su karışımının baraj arkalarına bırakılan 5-6 adet farklı uzunluktaki borular vasıtasıyla dolgu yapılarak üretimi tamamlanmış, gaz veya su geliri nedeniyle terk edilmiş veya üretimine ara verilmiş panolardaki kömürün hava ile temasının önlenerek yangın çıkmasının ve bu panolarda biriken zararlı gazların ocak içine salınımının engellenmesi için barajların sağlam ve sızdırmaz şekilde yapılması, ayrıca baraj arkalarında gaz birikiminin olup olmadığınında düzenli olarak denetlenmesi gerekmektedir.

Bu nedenle eski imalat sahalarının takibi için barajların arkalarında numune ölçüm borularının bulundurulması ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörlerininde bulunması zorunludur.

Bu nedenle eski imalat sahalarının takibi için barajların arkalarında numune ölçüm borularının bulundurulması ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörlerininde bulunması zorunludur.

Maden ocağında 2 nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandre üzerinde bulunan 471, 510 ve 506 nolu CO sabit sensörlerinin eski imalat barajları önünde bulundukları diğer eski imalat sahalarının barajlarının ise iş güvenlik çalışanları tarafından seyyar sensörlerle takibinin yapıldığı ancak olayın meydana geldiği U3 bölgesinde bulunan eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarında herhangi bir sabit sensörün bulunmadığı, metan ve karbonmonoksit gazlarının havadan hafif olmaları nedeniyle genel olarak galerilerin tavan kısımlarında toplanacağı, iş güvenlik uzmanları tarafından seyyar sensörlerle belli aralıklarla yapılan ölçümlerin ise yeri ve konumu tespit edilememekle birlikte daha alt seviyelerde olacağı, bu nedenle ocağın içine doğru sızan ve zaman içinde tavanda biriken tehlikeli gazların tespitinin yapılamadığı ve olay tarihinde eski imalat sahalarında bulunan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların tavan taşlarının oturması nedeniyle piston görevi görerek olay tarihi ve öncesinde U3 bölgesi ile 3. ve 4. nakil bant boylarında oluşan göçüklerden, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru degaj yaptığı, oldukça durgun bir hava akımı ve yangın çıkmasına uygun sıcak bir ortam bulunan 4. nakil bandı boyunda biriken metan gazlarının göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından kaynaklanan ark nedeniyle parlama şeklinde tutuştuğu ve yangının meydana geldiği anlaşılmıştır.

Bu itibarla; eski imalat sahalarının gereği gibi kontrol altında tutulmaması da kazanın meydana gelmesinde etkili olmuştur.

4) Haberleşme, merkezi alarm ve tahliye ile ilgili değerlendirme; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 11 ve 12. maddesi, Merkezi Gaz İzleme Sistemi Yönergesinin 6. maddesi, Maden iş yerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek-1 maddesinde sondajla maden çıkarılan işlerin yapıldığı iş yerleri ile yer altı ve yer üstü maden işlerinin yapıldığı iş yerlerinde uygulanacak asgari genel hükümler olarak düzenlenen arama, kurtarma ve tahliye başlığı altında 14, 14/2 ve 14/3, 15 ve 16. maddelerinde acil durumlarda yeterli sayıda destek elamanının görevlendirilmesi ve eğitilmeleri, kullanılacak ekipmanların uygun yerde kullanıma hazır durumda bulundurulması, solunum cihazları, kurtarma istasyonları, güvenlik tatbikatı ve ilk yardım ekipmanları ile ilgili düzenlemelerin bulunduğu bilinmektedir.

Somut kazada, olayın başlangıcında yeraltı maden ocağının enerji, haberleşme ve gaz izleme sistemlerinin devre dışı kaldığı, bu nedenle ocakta bir çok yerle gerekli haberleşmenin sağlanamadığı, ocakta tüm işçileri tehlike anında haberdar edebilecek merkezi bir alarm veya uyarı sisteminin de bulunmadığı, maden ocağında U3 bölgesi 4. nakil bandı boyundan duman geldiğini ve yangın çıktığını öğrenen... Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkililerince olayın nedeni, boyutu ve yeri tam olarak tespit edildikten sonra işçilerin en kısa sürede tahliyelerinin sağlanması için acil eylem planı uygulamak yerine dumanın bulunduğu yere gidilerek su sıkmak gibi lokal tedbirlerle müdahale edildiği, olayın ve tehlikenin büyüklüğünün kavranamadığı, bu nedenle işçilerin tahliyesi hususunda hayati öneme sahip zamanın heba edildiği, bir kriz yönetiminin kurulamadığı görülmüştür.

Ocak dışında gerekli çalışmaları ve müdahaleleri yapabilecek acil durum yöneticisinin kalmadığı ve ocak içi ve dışında kaosun meydana geldiği, maden ocağındaki kayıtlara göre işveren tarafından 30 kişiye bir kişi düşecek şekilde özel eğitimli ve uygun donanıma sahip bir tahliye ekibi oluşturulduğu anlaşılmış ise de; olayın akabinde bu ekibin toplanamadığı ve koordineli bir çalışmanın sağlanamadığı, hatta bazı tahlisiye donanımlarının da çalışır ve hazır vaziyette bulunmadığının tespit edildiği, ocakta bu boyutta bir olaya karşı genel bir tatbikatın yapılmadığı ve gerekli eğitimlerin verilmediği, yüklenici şirket yetkililerinin böyle bir duruma karşı hazırlıksız oldukları görülmüştür.

Ocağı iyi bilen ve acil durumlarda gerekli tedbirleri alarak krizi yönetmekle görevli kişilerin ocağa girmeleri nedeniyle gelen ekiplerin doğru şekilde yönlendirilemediği, böyle bir olayda dışarıdan gelecek yardım ve tahliye ekiplerine gerekli bilgi ve belgelerin, ocak haritalarının en kolay şekilde teminine imkan sağlanamadığı, özel bir bilgi, tecrübe ve donanımı gerektiren yer altı maden ocaklarında bu işte ehil olmayan kişi, kurum ve kuruluşların müdahalede bulunmaya çalıştıkları, ocakta kullanılan telefonların çoğunun ev tipi telefonlar olduğu ve bir çok noktada devre dışı kaldıkları, bazı kişilerin yangın bulunan ocağa ex-proof nitelikte olmayan malzeme soktukları anlaşılmış, son derece kötü yönetilen kriz sürecinin devamı olarak işçilerin en kısa sürede ve soğukkanlı bir şekilde ocaktan tahliyeleri sağlanamamış ve netice olarak çok sayıda ölüm ve yaralanmayla sonuçlanan vahim bir tablo ortaya çıkmıştır.

5) Maden ocağında işçilere dağıtılan ve olayda kullanılan ferdi kurtarma maskelerinin değerlendirilmesi; Olay tarihinde yürürlükte bulunan ancak olaydan sonra değiştirilen Maden iş yerlerinde İş sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek 3' te yer altı maden işlerinin yapıldığı iş yerlerinde uygulanacak asgari özel hükümler başlığı altında 10/12. maddesi gereğince, maden ocaklarında tüm çalışanların çalışma süresince yanlarında karbonmonoksit maskesi veya ferdi oksijen kurtarıcıları taşımaları ve gerektiğinde kullanmaları gerektiğinin düzenlendiği, bu düzenlemeye istinaden yüklenici şirket tarafından karbonmonoksit maskelerinin tercih edildiği ve bunun mevzuata uygun olduğu saptanmıştır.

Ancak, olay yerinde inceleme yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin yaptığı inceleme sonucunda hazırlanan rapora göre, işlerinde toplam 2953 adet karbonmonoksit ferdi kurtarma maskesinin bulunduğu, bunların 2678 adedinin kullanım ömrünün tamamlandığı, herhangi bir akreditasyonu bulunmayan iş yerinde yapılan gözle kontrol, basınç ve ağırlık kontrolü sonucunda kullanım sürelerinin 1 yıl uzatılmasının mümkün olmadığı, kullanım kılavuzuna göre bu maskelerin hiç bir şekilde raf ömrü olan 3,5 yıldan fazla kullanılamayacağının belirtildiği; kaldı ki; iş yerinde maske bakım ve kontrolü yaptığı belirtilen tanık ...'ın sabit ve seyyar gaz detektörlerinin bakımı ve kalibrasyonu konusunda eğitim gördüğü ve sertifikalarının bulunduğunu ancak gaz maskelerinin bakımı ve kontrolü hususunda her hangi bir eğitimi, sertifikası veya belgesinin bulunmadığını beyan ettiği görülmüştür.

Ocakta kullanılan bazı karbonmonoksit maskelerinin ortamda bulunan oksijen oranının % 17'nin altına düşmesi, CO seviyesinin % 1.5 den fazlaya çıkması halinde koruma işlevini yerine getiremediğinin tespit edildiği, yine TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz metrolojisi laboratuvarı tarafından düzenlenen 11/06/2014 tarih ve 5830 sayılı raporda; maskelerin bir kısmının kullanım ömrünü tamamlamış olduğu, filtre kısımlarının paslanmış olduğunun tespit edildiği, olay tarihinde eski imalat sahalarından ocağın içine doğru hızla gelen ve ayrıca yangınla birlikte oluşan karbonmonoksit salınımı ve oksijen azalması ile toplam kullanım süreleri 45 dk olan ve ocak içindeki desandreler (eğimli galeriler) nedeniyle hızla nefes alıp vermeye bağlı olarak bu sürenin 20 dk' ya düşeceği nazara alındığında yoğun üretim artışı sonucunda panolarla yer üstü arasında meydana gelen uzun mesafeler somut olay özelinde olduğu gibi olayın meydana geldiği yer ile ocağın girişi arasındaki 1400 m mesafe gözetildiğinde mevzuata uygun olmasına rağmen ocakta karbonmonoksit gaz maskelerinin kullanılmasının çok önemli bir kusur olduğu anlaşılmıştır.

Eğer "oksijenli tip ferdi kurtarıcılar-OFK" seçilmiş, maske değişim istasyonları bulunmuş ve kullanılmış olsaydı, bu maskelerin hareketsiz kalma halinde 100 dk, koşma halinde ise 30 dk etkili olmaları ve her koşulda koruyucu nitelikte olacakları nazara alındığında, 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunu 4. maddesi gereğince işveren ve işveren vekillerinin çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü oldukları ve bu kapsamda her türlü tedbiri almak zorunda oldukları, kolaylıkla yanma özelliğine ve kalın damarlı kömür tabakasına sahip olup, çok sayıda kapatılmış eski imalat sahasını barındıran ve herkesçe bilinen bu özellikleri nedeniyle madencilik faaliyetlerinin sürdürüldüğü sahalara eskiden beri yoğun metan ve karbonmonoksit gelimi bulunduğu anlaşılan söz konusu ocakta oksijen tipli ferdi kurtarma maskesinin tercih edilmesi gerektiği, ancak kaza tarihi itibarıyla OFK maskelerinin kullanılmasının yasal zorunluluk taşımadığı belirlenmiştir.

6) Maden ocağında çalışan işçilere verilen eğitimlerin değerlendirilmesi; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 17. maddeleri gereğince işverenin çalışanların eğitimi ile ilgili her türlü tedbiri almakla yükümlü kılındığı, Tehlikeli ve Çok Tehlikeli Sınıfta Yer Alan İşlerde Çalıştırılacakların Mesleki Eğitimlerine Dair Yönetmeliğin 6/2. maddesinde, çalışanların işe başlamadan önce 32 saat mesleki eğitim almalarının zorunlu olduğu ve yine Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 6 ve 11. maddelerinde yılda en az bir defa bu eğitimlerinin 16 saatten az olmamak üzere tekrar eğitimi alacaklarının hükme bağlandığı, bu kapsamda... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Celal Bayar Üniversitesi... Meslek Yüksek Okulu ve... Çok Programlı Meslek Lisesi ile protokoller yapıldığı ve bu protokoller çerçevesinde 42 saatlik eğitim verileceğinin karara bağlandığı ve işçilerin özlük dosyalarında bu eğitimlerin verildiği, kağıt üzerinde bulunmakla birlikte maden ocağında çalışan mağdur, müşteki, katılan ve tanık beyanları nazara alındığında işçilere bu eğitimlerin gerçekte tam olarak verilmediği, hiç eğitim almadan ya da birkaç saatlik eğitimle birçok işçinin maden ocağında çalıştırıldığı tespit edilmiştir.

Tüm işçilerin beyanlarında maden ocağında yer altında herhangi bir tatbikat yapılmadığı yönünde olduğu, olay sırasında işçilerin eğitimlerinin yetersiz olması nedeniyle birçok işçinin gaz maskelerini nasıl kullanacaklarını bilmedikleri, bazı işçilerin gaz maskesinin nasıl kullanılacağını bilmemeleri nedeniyle burunlarını dahi kapatmadan maskeyi kullanmaya çalıştıkları, bazılarının gaz maskelerini hiç takamadıkları, işçilerin kriz anında nasıl davranmaları gerektiğini bilmedikleri, ocağın genelini kapsayacak ve somut olaydaki kaza boyutunda bir olay karşısında nasıl davranmaları gerektiği hususunda herhangi bir tatbikat yapılmaması nedeniyle işçilerin tehlike anında güvenli bölgeleri ve çıkış yolunu bulamadıkları, buna göre çalışanlara yeterli eğitim verilmeden maden ocağında çalıştırıldıkları, kaldı ki; yüklenici şirket tarafından tutulan "kurs takip çizelgesine" göre olay tarihinde eğitimde görünen çalışanlardan bazılarının, eğitimde değil yer altında oldukları ve yaşamlarını yitirdikleri, işverenler veya vekilleri tarafından işçilere eğitim verilmesi hususunun önemsenmediği anlaşılmaktadır.

7) Maden ocağında risk yönetimi ile ilgili değerlendirme; İş sağlığı ve güvenliği risk değerlendirmesi 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 10. maddelerinde ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nde düzenlenmiş olup iş yerinde meydana gelebilecek her türlü iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin risklerin değerlendirilmesinin işveren tarafından yapılacağı veya yaptırılacağının hükme bağlandığı, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından... yeraltı kömür ocağında acil durum eylem planı hazırlandığı, bu planda yangın, deprem, sel ve tehlikeli maddelerin risk olarak öngörüldüğü, acil durumlarda müdahale etmek üzere kriz masası ekibi, yangın müdahale ekibi, çevresel kaza acil durum ekibi, ilk yardım ekibi, güvenlik ekibi, yardım ve ulaştırma koordinasyon ekibi, yemekhane acil durum ekibi gibi çalışma gruplarının oluşturuluğu belirlenmiştir.

Ancak, olay tarihinde meydana gelen olayda olduğu gibi ocağın tümünü kapsayan ve tüm çalışanları etkileyen bir yangın sonucunda oluşabilecek ani ve yoğun bir gaz gelimine karşı risklerin değerlendirilmediği, oysa eski imalat sahalarında kömürün çıkartılmasıyla oluşan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların meydana gelebilecek göçükler ve katmanlardaki oturmalar dolayısıyla kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru püskürmesinin madencilikte bilinen ve öngörülebilen en tehlikeli risklerden olduğu, olayın meydana geldiği maden ocağında bu şekilde bir gaz gelimi olabileceğinin bazı bilim insanları tarafından araştırmalara konu edilip bu konuda bilimsel çalışmalar yapıldığının işletme idaresi tarafından bilinmesine rağmen bu çalışmalardaki bilgilerin dikkate alınmadığı,