Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Kaksisuuntainen eli bipolaarinen mielialahäiriö (aikaisemmin myös maanis-depressiivisyys) on nimensä mukaisesti mielialahäiriö, jossa mieliala vaihtelee ja jossa esiintyy manian ohella masennusta eli depressiota. ICD-10:n mukainen kaksisuuntaisen mielialahäiriön luokituskoodi on F31.xx. Tässä artikkelissa asian lähtökohta on lääketieteellinen malli eli holistinen biopsykososiaalinen tarpeenmukainen malli.
Sairauden pääpiirre on oletettua normaalia toimintakykyä heikentävä mielialan vaihtelu. Alttius sairaudelle on jossain määrin periytyvä. Tyypillisesti sairaus puhkeaa varhaisessa aikuisiässä ja jonkin laukaisevan tekijän vaikutuksesta. Tunnistettuna sairaus on tyypillisesti hoidettavissa siten, että suhteellisen normaali elämä on mahdollista.
Sairautta on kahta tyyppiä, 1 ja 2. Tyyppi 1 on selvemmin havaittavissa oleva, varsinkin maniavaiheessa. Tyyppi 2 voi sekoittua esimerkiksi masennukseen tai jäädä havaitsematta.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on tautiluokituksissa (ICD-10 tai DSM-IV) luokiteltu sairaudeksi. Kuten muissakin sairauksissa pelkät oireet tai subjektiivinen kokemus tai ympäristön toteamus oireista ei riitä, vaan oireiden lisäksi oireisiin liittyy merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen edeltävältä tai oletetulta tasolta. Äärimmillään potilaan mieliala vaihtelee kahden ääripään välillä, poikkeavasta kiihtymyksestä tai epärealistisesta vauhdikkuudesta eli maniasta syvään epärealistiseen masennukseen tai epätoivoon eli psykoottiseen masennukseen. Masennus on samantyyppistä kuin "yksisuuntaisessa" (unipolaari) depressiossa.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on biologisesti lähempänä skitsofrenia kuin masennusta.[1]
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä on eri tyyppejä. Joillakin potilailla mieliala vaihtelee voimakkaasti manian ja depression välillä, toisilla maaniset jaksot ovat lievempiä, niin sanottuja hypomaanisia jaksoja, ja sekamuotoisen jakson aikana potilaalla on samanaikaisesti sekä masennuksen että mielialan kohoamisen oireita.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö on tavallista masennusta harvinaisempi sairaus. Klassista maanis-depressiivisyyttä sairastaa noin prosentti väestöstä. Eri tyyppejä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä sairastaa noin viisi prosenttia väestöstä. Arvioidaan, että noin puolet sairastuneista tunnistetaan ja hoidetaan asianmukaisesti.
Ajatellaan, että mielialan säätelyjärjestelmässä olisi häiriö. Potilas reagoi ärsykkeisiin normaalia herkemmin ja poikkeavalla tavalla. Sairauden oireet tulevat tavallisimmin esille varhaisessa aikuisiässä. Alttius sairastua kulkee suvuittain. Perimän osuus on skitsofrenian luokkaa. On huomattava että itse sairaus ei suoraan periydy vaan alttius sairastua epäsuotuisissa olosuhteissa on kohonnut. Sikiönkehityksen tai kasvun aikana voi olla tekijöitä, jotka vaikuttavat keskushermoston toimintaan ja reaktiomuotoihin. Sairauden laukaisevana tekijänä voi olla esimerkiksi jokin kuormittava stressitilanne, poikkeava elämäntilanne tai vaikkapa päihteiden liikakäytön tai muun tekijän aiheuttama aivovaurio. Moni, joka on myöhemmin sairastunut kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, on kuvannut ennen sairastumistaan ja sairauden aikana huomattavia vaikeuksia uni-valverytmin säätelyssä.
Suurin osa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuvista kärsii ensin tavallisesta masennuksesta. Useat kärsivät aluksi myös jostakin ahdistusoireesta, esimerkiksi paniikista. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi voidaan asettaa, kun masennuksen lisäksi havaitaan ensimmäinen maaninen tai hypomaaninen jakso. Useimmiten ensimmäinen selkeä merkki manian alkamisesta on unen tarpeen väheneminen.
Noin kolmasosalla potilaista on jatkuvaa vaihtelua manian ja depression välillä. Kun ääripäästä toiseen mennään erityisen nopeasti, puhutaan sairauden nopeasti vaihtelevasta muodosta. Toisaalta varsinkin sairauden alkuvaiheessa voi mennä parikin vuotta ilman mielialan vaihteluita.
Kun potilas tunnistaa tilanteensa, hoito on asianmukaista ja mahdollinen lääkitys kunnossa, monet tai useimmat potilaat elävät pääasiassa normaalia elämää ilman sairauden oireita.
Häiriölle on tyypillistä pysyvä lievä mielialan nousu, lisääntynyt energisyys ja toimeliaisuus. Tavallista on myös huomattava tunne hyvästä olosta sekä henkisestä ja fyysisestä tehokkuudesta. Usein esiintyviä, muttei siinä määrin, että ne johtaisivat vakaviin häiriöihin työssä tai sosiaaliseen torjuntaan, ovat sosiaalisuuden, ylituttavallisuuden lisääntyminen, seksuaalisen aktiivisuuden lisääntyminen ja unen tarpeen väheneminen. Ärtyisä, kärttyinen, pöyhkeä, itserakas ja röyhkeä käytös voivat tulla joskus yleisemmän yliaktiivisen sosiaalisuuden sijaan. Mielialahäiriöön tai käyttäytymiseen ei liity harhoja tai harhaluuloja. Hypomania on manian lievempi muoto, jossa on samanlaisia, mutta vähemmän vaikeita oireita ja vähemmän toimintakyvyn heikkenemistä kuin maniassa. Hypomaanisen jakson aikana mieliala voi olla korkealla ja potilas voi tuntea itsensä tavallista paremmaksi ja pystyvämmäksi. Hypomaniaan päästäkseen potilas voi jopa lopettaa lääkityksensä.
Jos ei tunne ihmistä ennestään, hypomaniaa voi olla vaikea tunnistaa. Jotkut potilaat ovat kuvanneet, kuinka he ovat hypomaanisina "onnistuneet" innostamaan esimerkiksi autokaupan myyjän niin, että heille on tilattu kaksi kappaletta upouusia loistoautoja, vaikka varaa niihin ei ole.
Mieliala on potilaan olosuhteisiin nähden kohonnut ja saattaa vaihdella huolettomasta lupsakkuudesta lähes hallitsemattomaan kiihtymykseen. Riemukkuuteen liittyy lisääntynyt energisyys, joka aiheuttaa yliaktiivisuutta, puhetulvaa ja unentarpeen vähentymistä. Potilas ei pysty keskittymään ja on usein huomattavan herkkä häiriötekijöille. Itseluottamus on usein korkealla, potilaalla voi olla suuriluuloisia ideoita, ja hän voi olla yliluottavainen. Normaalien sosiaalisten estojen puuttuminen voi johtaa holtittomaan ja hullunrohkeaan käyttäytymiseen, joka on tilanteeseen soveltumatonta ja potilaalle epätyypillistä.
F30.2 Mania, johon liittyy psykoottisia oireita Manian (F30.1) kuvattujen oireiden lisäksi esiintyy harhakuvitelmia (tavallisesti suuruusharhoja), harhoja (tavallisesti ääniä, jotka puhuvat suoraan potilaalle) tai kiihtymys, motorisen aktiivisuuden lisääntyminen ja ajatuksenriento ovat niin äärimmäisiä, ettei potilasta voi ymmärtää tai hän on tavallisen vuorovaikutuksen tavoittamattomissa.
Epätavallisen innostunut, euforinen (= epätavallisen iloinen, hilpeä, haltioitunut) tai ärtyisä mielentila (tai potilas vaikuttaa sellaiselta läheistensä mielestä). Ajattelemattomia, seurauksista piittaamattomia tekoja. Vastuuntunnon puuttuminen, ei tunne huolta tekojen mahdollisista huonoista seurauksista; esimerkiksi liian runsasta rahankäyttöä, liiallista seksuaalista aktiivisuutta tai holtittomuutta, järjettömiin investointeihin ryhtymistä. Päämäärätön, tarkoitukseton touhuilu ja puuhailu. Vähäinen unentarve suuresta tarmokkuudesta huolimatta. Puhe on niin nopeaa, että toiset eivät kykene sitä seuraamaan. Ajatuksenriento. Keskittymisvaikeus, jonka vuoksi esimerkiksi puheenaiheet tai tekemisen kohde saattavat vaihdella nopeasti. Liioiteltu voiman, suuruuden ja tärkeyden tunne. Poikkeava tai korostunut ärtyneisyys tai reagointi pieniinkin asioihin stereotyyppisen ärtyneesti tai jopa aggressiivisesti.
Maniaa voidaan pitää psykoottisena tilana. Siihen saattaa liittyä myös hallusinaatioita (kuulo- tai näköharhoja) tai harhakuvitelmia (luja usko asioihin, jotka eivät ole totta). Kuten muihinkin psykoottistasoisiin häiriöihin, maniaan liittyy sairaudentunteen puuttuminen tai vähäisyys. Potilas itse ei useimmiten tunnista tilannettaan ja saattaa ärtyä voimakkaasti, kun hänen tekemisiinsä yritetään puuttua.
Lievän, keskivaikean tai vaikean masennuksen aikana potilas kärsii yleensä mielialan laskusta, voimattomuudesta ja toimintakyvyn heikkenemisestä. Kyky iloita, kiinnostua ja keskittyä on vähäinen. Yleistä on huomattava uupumus pienenkin ponnistelun jälkeen. Uni on tavallisesti häiriintynyttä ja ruokahalu vähentynyt, mutta joskus toisaalta myös lisääntynyt ruokahalu ja unentarve voivat tulla kyseeseen. Itsearvostus ja itseluottamus ovat lähes aina alentuneet, jopa lievässä masennuksessa. Usein on syyllisyyden- tai arvottomuudentunnetta. Mielialan aleneminen ei juuri vaihtele päivästä päivään, eikä se riipu ulkoisista olosuhteista. Mielialan alenemiseen voi liittyä niin sanottuja "somaattisia" oireita, kuten mielenkiinnon ja onnentunteiden vähäisyys, herääminen useita tunteja ennen normaalia heräämisaikaa, masennus on pahimmillaan aamuisin, huomattava psykomotorinen estyneisyys, rauhattomuus, ruokahalun menettäminen, painon lasku ja seksuaalisen mielenkiinnon (libidon) menetys. Riippuen oireiden määrästä ja vakavuudesta masennusjakson voi luokitella lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi masennukseksi.
F32.0 Lievä masennusjakso Tavallisesti esiintyy kaksi tai kolme edellä mainituista oireista, ja potilas on yleensä näistä ahdistunut mutta todennäköisesti pystyy suoriutumaan useimmista tavanomaisista tehtävistään.
F32.1 Keskivaikea masennusjakso Potilaalla on neljä edellä mainittua oiretta, ja hänen on todennäköisesti hyvin vaikea suoriutua tavanomaisista tehtävistään
F32.2 Vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita Masennusjakso, jossa useat edellä mainitut oireet ovat huomattavia ja ahdistavia, itseluottamuksen menetys ja ajatukset arvottomuudesta ja syyllisyydestä ovat tavallisia. Itsetuhoiset ajatukset ja pyrkimykset ovat yleisiä, ja tavallisesti esiintyy useita "somaattisia" oireita.
F32.3 Vaikea masennusjakso ja psykoottisia oireita
Masennusjakso, joka on kuvattu F32.2 kohdassa, ja liittyy harhoja, harhaluuloja, psykomotorista estyneisyyttä tai pysähtyneisyyttä siinä määrin, että tavalliset toiminnat tai tehtävät ovat mahdottomia; potilas on kuolemanvaarassa itsemurhan, nesteenpuutteen tai nälkiintymisen vuoksi. Harhat ja harhaluulot voivat liittyä tai olla liittymättä mielialaan.
Masennusvaiheen tuntomerkit vastaavat depression tuntomerkkejä:
surullisuuden, alakuloisuuden tai masentuneisuuden tunne tai mielenkiinnon menettäminen asioihin, joista normaalisti nauttii unettomuus tai unen tarpeen lisääntyminen ruokahaluttomuus tai ruokahalun lisääntyminen keskittymisvaikeudet ja vaikeus tehdä päätöksiä hitauden tunne tai niin voimakas levottomuus, ettei pysty istumaan paikallaan arvottomuuden tai syyllisyyden tunne ja heikko itsetunto voimattomuus tai jatkuva väsymyksen tunne kuoleman tai itsemurhan ajatukset ärtyisyys
Vaikeisiin depressioihin saattaa liittyä myös psykoottisen masennuksen oireita, kuten epärealistisia itsesyytöksiä, kuvitelmia perikadosta tai jopa aistiharhoja, vainoharhoja tai muita harha-ajatuksia.
Potilaalla on aikaisemmin ollut vähintään yksi hypomaaninen, maaninen, masennus- tai sekamuotoinen jakso ja ajankohtaisesti esiintyy maanisia ja masennuksen oireita joko sekaisin tai nopeasti vaihdellen. Nopeasti vaihtelevia mielialoja kutsutaan joskus myös nimellä "rapid cycling" -muotoisena taudinkuvana.
Kenties kaikkein lamauttavimpia sairauden vaiheita ovat ne, joihin kuuluu sekä manian että depression oireita, samanaikaisesti tai useaan kertaan saman päivän aikana vaihdellen. Potilas on kiihkeä tai levoton niin kuin maanisessa vaiheessa, mutta samalla myös ärtyisä ja masentunut, sen sijaan, että tuntisi olevansa "maailman huipulla". Erityisesti sekamuotoiseen jaksoon liittyy itsemurhariskin lisääntyminen.
Tyypin I bipolaarihäiriössä esiintyy maniajaksojen lisäksi joko masennusjaksoja tai sekamuotoisia jaksoja. Häiriötä on aiemmin kutsuttu maanis-depressiiviseksi mielisairaudeksi. Sairauteen ei välttämättä liity psykoottisia oireita ja se voi myös muodostua toistuvista sekamuotoisista jaksoista. Maniajakso on useimmiten tunnistettavissa ja maniajakson aikana ihminen nykyisin usein toimitetaan hoitoon.
Tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö on huonommin tunnettu ja tunnistettavissa kuin tyypin I häiriö. Tyypin II kaksisuuntaista mielialahäiriötä luonnehtii vakavien masennusjaksojen ja hypomaanisten jaksojen vaihtelu, ja kliinistä kuvaa hallitsevat yleensä toistuvat masennusjaksot ja mielialan ailahtelevuus. Tyypin II bipolaarihäiriö jää helposti tunnistamatta, koska potilaat yleensä hakeutuvat hoitoon vain masennusvaiheissa eivätkä itse tuo hypomaniavaiheita ongelmana esille, sillä silloin he ovat usein kokeneet olevansa elämänsä kunnossa. Tämän vuoksi on tärkeää, että hoitojärjestelmissä systemaattisesti kysytään masennuspotilailta, onko heillä ollut myös kohonneen mielialan jaksoja.
Erään tutkimuksen mukaan hoitamattomilla tyypin II kaksisuuntaisilla potilailla oli manian tai hypomanian oireita vain noin kolme prosenttia ajasta. Normaalia jaksoa noin 1/3–1/2 ajasta ja jopa 1/2–2/3 ajasta heillä oli eri asteisen masennuksen oireita. Tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen on haaste terveydenhuollolle, sillä potilaalle voi olla haitaksi, jos häntä hoidetaan masennuslääkkeillä silloin, kun kyse onkin kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.
Myös muun tyyppisiä mielialahäiriötä on kuvattu, mutta käytännön syistä nykyinen tautiluokitus on kuvannut edellä mainitut, joiden tunnistamisessa on riittävästi tekemistä. Tutkimuskäyttöön on määritelty useita muitakin mielialahäiriötyyppejä.
Useimmiten kohonneen mielialan tai manian tunnistaa joku muu kuin potilas itse. Manian tai hypomanian aikana potilas ei koe olevansa sairas vaan useimmiten kokee voivansa erinomaisesti. Masennuksen taas useimmat potilaat tunnistavat. Oireiden esiintyessä selvänä mielialahäiriön tunnistaminen on helppoa, mutta ajankohtaista maniaa lukuun ottamatta tunnistamiseen menee aikaa kuukausia, tai vuosia. Terveydenhuoltoon on hyvä olla yhteydessä etenkin silloin jos oireista tulee haittaa potilaalla tai muille. Kun epäily vahvistuu ja oireet tunnistetaan on poissuljettava muut mahdolliset sairaudet ottaen huomioon myös fyysiset tekijät. Jos kyse on kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, on tärkeää, että potilas ja hänen lähipiirinsä ymmärtävät, että kysymys on elinikäisestä alttiudesta ja ajankohtaisesta sairaudesta, johon on olemassa tehoavia hoitoja. Tämän ymmärtämiseen menee usein vuosia.
Tärkeää olisi, että ainakin terveydenhuollon yksiköissä – perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa – kaikilta masennuksen vuoksi hoidossa olevilta jossakin vaiheessa kysyttäisiin hypomania- ja maniaoireiden esiintymisestä. Kyselyn apuna voi käyttää itse täytettävää maniakyselyä, esimerkiksi MDQ-kyselyä.[2]
On tärkeää, että potilas itse ja mielellään hänen lähiympäristönsä oppisivat tunnistamaan ja havainnoimaan oireiden esiintymistä. Hyvä apu on niin sanottu mielialapäiväkirja. Periaatteena on kuitenkin, että potilas tai tutkittava merkitsee päivittäin lomakkeeseen, onko mieliala normaali, ylivireä vai masentunut. Myös vaihtelun ääripäät voi merkitä. Samanaikaisesti seurataan unen kestoa ja laatua, ahdistuneisuutta, päihteiden käyttöä ja muita oireita. Lomakkeeseen voi myös merkitä käytettävän lääkityksen, jolloin voidaan arvioida sen tehoa. Tyypillistä on, että potilaan sairaudentunto käsittää normaalijaksot ja masennuksen, mutta hypomania ja mania jäävät merkitsemättä.
On hyvä opettaa potilas itse arvioimaan tilannettaan ja mielialan muutoksia laukaisevia tekijöitä ja käyttämään esimerkiksi Altmanin maniaoireiden mittausasteikkoa.
Tutkimusvaiheessa on perehdyttävä sekä potilaan perhehistoriaan että elämänkaareen. Mielellään on haastateltava vähintään yhtä ja mielellään useampaa potilaan perheeseen tai lähipiiriin kuuluvaa ihmistä. Aikaisemmat tutkimukset ja hoidot on huomioitava. Potilas on tutkittava myös somaattisesti. Välttämätöntä on, että tutkimuksessa ja laboratoriokokeilla suljetaan pois ainakin yleisimmät samoja oireita aiheuttavat fyysiset sairaudet, kuten kilpirauhassairaudet, akuutit infektiosairaudet ja päihteiden aiheuttamat sairaudet kuten delirium tremens.
Perusteelliseen psykiatriseen haastatteluun on hyvä liittää esimerkiksi SCIDD-I ja SCID-II (semistrukturoitu psykiatrinen DSM-IV:n mukainen haastattelututkimus) ja ainakin ensikertalaiselle olisi tehtävä psykologin tutkimus.
Hoidon kulmakivi on usein pitkäaikainen hoitosuhde (hoitava lääkäri, verkosto ym.) ja psykoedukaatio, mikä tarkoittaa, että potilaalle ja hänen lähipiirilleen pyritään saamaan yhteinen näkemys siitä, millaisesta sairaudesta on kysymys ja miten menetellään, jos sairauden oireita ilmenee. Yhteistyö ja yhdessä sovitut tavoitteet ovat tärkeitä. Olisi hyvä, että ennakoivat oireet huomattaisiin ja että olisi olemassa hoitojärjestelmä, jonka turvin pystyttäisiin hoitamaan tilanne, ennen kuin se on mennyt vakavaksi.
Psykoedukaatiolla pyritään tukemaan potilasta hyväksymään se, että sairaudelle on sekä psykososiaalisia, psyykkisiä että neuro/aivobiologisia selityksiä ja että useimmiten tarvitaan eri hoitomuotojen yhdistämistä.
Ensimmäisessä, toistuvassa maniavaiheessa tai psykoottisessa masennusvaiheessa potilaan ensimmäinen hoitopaikka on usein psykiatrinen sairaala, jossa pystytään turvaamaan, ettei potilas ole vaaraksi itselleen tai ympäristölleen eikä pääse peruuttamattomasti sotkemaan elämäänsä, ihmissuhteitaan ja talouttaan. Läheisiä on hyvä informoida siitä, että kyse on useimmiten ohimenevästä tilanteesta, johon voidaan vaikuttaa lääkehoidolla. Koska monet kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania-alttiit potilaat ylireagoivat ärsykkeisiin ja korkea ärsyketaso ylläpitää maanista tilaa, hoidossa voidaan käyttää hyväksi tarkoituksellisen vähävirikkeistä hoitomiljöötä, joka suojaa haitallisilta ärsykkeiltä niin kauan, että potilas sietää normaalin ärsyketason sairastumatta.
Monet tai useimmat potilaat hyötyvät lääkehoidosta. Lääkehoitoa käytetään sekä akuutteihin oireisiin että estohoitoon. Hoitosuhteessa pyritään käyttämään lääkehoitoa tukemiseen ja myös tarkastelemaan lääkitystä ajoittain. Lääkehoidosta tulee usein myös haittavaikutuksia, jotka heikentävät potilaan halua käyttää lääkkeitä. Kun potilas on lääkehoidon aikana toipunut, hän usein haluaa lopettaa tai vähentää lääkitystä. Alkuvaiheessa olo voikin jonkin aikaa tuntua paremmalta, mutta sairauden uusiutumisriski on ilman estolääkitystä suurempi ja vaikuttaa siltä että jos uusiutumisia tulee niin uusi jakso on usein edeltäviä vaikeampi.
Tehokkaaksi todettuja psykoterapiamuotoja ovat ainakin kognitiivis-behavioraalinen ja psykoedukatiivinen terapia. Tehokkaita ovat esimerkiksi psykoedukatiivinen perheterapia tai moniperheryhmäryhmähoidot. Supportiivinen (tukea antava) terapia ja yksilöhoito on usein välttämätöntä esimerkiksi, jos potilas on esimerkiksi maniavaiheen vuoksi menettänyt merkittäviä asioita elämässään tai hän on toipumassa itsemurhayrityksestä. Tehokkaita ovat erilaiset oireidenhallintaryhmät. Niiden kautta potilaat myös tapaavat muita samasta sairaudesta kärsiviä ja huomaavat, etteivät kärsi yksin.
Vaikka herkkyys sairastua olisikin olemassa, on mahdollista että säännöllinen elämänrytmi, unirytmi, päihteiden liikakäytön välttäminen sekä ennakoivien oireiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen estävät uudet sairastumisjaksot.
Tehokas hoitomuoto näyttäisi olevan biopsykososiaalinen psykoedukatiivis-kognitiivinen pariterapia, johon liittyy se, että hoito aloitetaan jo esioireiden ilmetessä.
Hoitosuhteessa on tärkeää jatkuvuus ja vuorovaikutuksellinen potilaan itsenäisyyttä kunnioittava asenne, jossa hyväksytään se, että potilas tarvitsee apua surutyöhön terveytensä menettämisestä ja sopeutumisesta pitkäaikaissairauteen ja sen vaatimaan hoitoon, vaikka aktiivisia sairauden oireita ei esiintyisikään.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään usein mielialan tasaajia, masennuslääkkeitä ja neuroleptejä. Lääkitystä saatetaan tarvita unettomuuteen, ahdistuneisuuteen, levottomuuteen ja psykoottisiin oireisiin. Välillä tarvitaan useita eri lääkkeitä eri ryhmistä.
Ensimmäisenä otettiin käyttöön tutkitusti tehokas litium,[3] joka sekä rauhoittaa akuuttia maniajaksoa että suojaa mania- ja depressiovaiheiden puhkeamiselta.[4] Sen teho akuutissa maniassa on hyvin osoitettu. Se soveltuu varsinkin akuutin, euforisen manian, mutta myös bipolaaridepression hoitoon. Litiumin ongelmana on sen kapea terapeuttinen ikkuna, joten sen käyttö vaatii jatkuvaa veri- ja virtsanäyteseurantaa. Sairaudentunnottomuuden vuoksi tai muuten lääkekielteiset potilaat voivat jättää litiuminsa ottamatta.
Epilepsialääkkeitä käytetään mielialan tasaajina. Manian ja hypomanian hoidossa antiepilepteistä nykyisin käytetyimpiä on natriumvalproaatti. Karbamatsepiinin käyttö on hankalien farmakokineettisten interaktioiden takia jäänyt vähemmälle. Valproaatti tehoaa maniaan ja, toisin kuin litium, myös sekamuotoisiin jaksoihin ja soveltuu myös manian estohoitoon, masennukseen sen teho on vähäinen, mutta ns. tiheäjaksoisessa tautimuodossa sitä pidetään teholtaan marginaalisesti muita tasaajia parempana. Lamotrigiini soveltuu etenkin masennuspainotteisten sairausmuotojen ylläpitohoitoon, koska se estää tehokkaasti masennusjaksojen uusimista; sillä ei kuitenkaan ole antimaanista tehoa. Vakavien ihohaittavaikutusten riskin takia lamotrigiini ei sovellu akuuttien sairausvaiheiden hoitoon, koska lääkkeen aloitus edellyttää hidasta annostitrausta. Kliininen käyttö ja annostus ovat samanlaiset kuin epilepsian hoidossa. Myös topiramaattia, okskarbatsepiinia ja muitakin epilepsialääkkeitä on käytetty, mutta kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito ei niillä vielä ole Suomessa virallinen käyttöaihe.
Myös psykoosilääkkeitä käytetään mania- hypomaniajaksojen hoitoon. Uudemmista psykoosilääkkeistä (ns. atyyppiset neuroleptit) ovat käytössä olantsapiini, ketiapiini ja risperidoni, aripipratsoli sekä uusimpana tulokkaana asenapiini. Ketiapiinin tehosta myös masennusjaksoihin on vakuuttava näyttö. Erityisluvallisista valmisteista marginaalisessa käytössä on myös amisulpridi.
Vaikka kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaiheen lääkehoidossa voidaan osin soveltaa samoja periaatteita kuin yksisuuntaisen masennusjakson hoidossa, on muistettava, että depressiolääkityksen aikana arviolta 10–25prosentilla potilaista masennus kääntyy hypomaniaksi tai maniaksi. Siksi kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville suositellaankin usein käytettäväksi masennuslääkitystä yhdessä mielialan tasaajan tai neuroleptin kanssa. Serotoniiniselektiivisiin masennuslääkkeisiin eli SSRI-lääkkeisiin on liitetty pienempi vaara depression kääntymisestä maniaksi kuin trisyklisiin masennuslääkkeisiin, joten SSRI-lääkkeitä pidetäänkin nykyisin bipolaaridepression ensisijaislääkkeinä.
Toisaalta on esitetty, että SSRI-masennuslääkkeitä ei olisi suotavaa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoitoon vaan käyttää mieluummin esimerkiksi lamotrigiiniä. Joissain tapauksissa SSRI-masennuslääke saattaa aiheuttaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä kärsivällä ärtyneisyyttä, mielialan vaihtelua ja haittavaikutuksia. Sertraliini saattaa olla turvallisempi sen lievän dopamiinireseptorivaikutuksensa vuoksi.
Masennuslääkitys lopetetaan usein nopeammin kuin unipolaarisessa depressiossa. Sairauden alkuvaiheessa ei avohoidossa ole suotavaa käyttää trisyklisiä masennuslääkkeitä, sillä on muistettava, että ne olivat Suomessa vielä 1980-luvulla yleisin kuolemaan johtava lääke itsemurhayrityksissä. SSRI- ja muilla uudemmilla masennuslääkkeiden kuolemaan johtava yliannostustaso on moninkertainen.
Lamotrigiiniä pidetään nykyisin ensisijaisena lääkkeenä bipolaarihäiriön depressioon. Myös atyyppiset neuroleptit, esimerkiksi ketiapiini, tehoavat masennukseen jonkun verran.
Sairaalahoitoa vaativa maniajakso on varsin harvinainen, mutta siitä kärsivälle vähintään haitallinen ja mahdollisesti vaarallinen tilanne. Asianmukaisella lääkityksellä sairaala-oloissa onneksi mania saadaan useimmiten nopeasti rauhoittumaan. Lähes aina potilas joudutaan lähettämään hoitoon terveyskeskuslääkärin toimesta tahdosta riippumatta, sillä maniassa on yleistä että potilas kokee olevansa elämänsä kunnossa. Joskus sairaalassa joudutaan tilanteisiin, joissa potilasta joudutaan rauhoittamaan tahdosta riippumatta lääkkein ja jopa eristämisellä, joka on kuitenkin onneksi harvemmin tarpeen.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä eli bipolaarihäiriötä sairastavien lähisukulaisilla on keskimääräistä suurempi riski sairastua samaan häiriöön. Se on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Häiriön yleisyys väestössä on Suomessa noin 0,6%[5], mutta sitä sairastavien lähisukulaisilla esiintyvyys on ollut 3,9 prosentista jopa 14,5 prosenttiin.
On kartoitettu sukuja, joissa esiintyy joko depressiivisyyttä tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä jokaisessa sukupolvessa, mutta on paljon myös esimerkkejä suvuista, joissa sairastuneita on vain yksittäistapauksia. Nykyään ajatellaan, että alttius häiriölle on perinnöllistä mutta että olosuhteiden on laukaistava se. Tällaisen laukaisevana tekijänä voi toimia vaikkapa stressi tai muu paine. Sairastumiselta suojelee muun muassa säännöllinen elämänrytmi, kuten riittävä uni ja ravinto sekä harrastukset.
Professori Kay Redfield Jamisonin tutkimuksen Touched With Fire mukaan taiteilijat ja kirjailijat kärsivät keskimääräistä enemmän kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, joko sen maanisessa tai hypomaanisessa muodossa, ja tämä on merkittävästi edistänyt heidän lahjakkuutensa käyttöä. Taiteilijatkin ovat kuitenkin olleet tuotteliaimmillaan mielialan ollessa normaali, hypomaaninen tai jopa lievästi masentunut. Vakava masennus tai mania alentavat toimintakykyä selvästi.
Itsemurhaa yrittää jossain vaiheessa elämäänsä noin 15–20 prosenttia kaksisuuntaisesta mielialahäiriötä sairastavista.[6]
Ainakin Suomessa suuri osa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivistä käyttää ajoin liikaa alkoholia, tyypillisesti esiintyy "tuurijuopottelua". Saman tyyppisiä oireita kuin kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy esimerkiksi epävakaaseen persoonallisuushäiriöön, tarkkaavaisuus- ja käytöshäiriöön.
Suurin osa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista jää ilman asianmukaista lääkehoitoa, sanoo psykiatrian professori, ylilääkäri Erkki Isometsä vastavalmistuneiden Jorvi Bipolar Study -tutkimuksen tulosten perusteella. Tutkimuksessa mukana olleista vajaasta 200 potilaasta vain 42 prosenttia oli akuuttivaiheessa saanut asianmukaista lääkehoitoa. Suurin syy lääkehoidon ongelmiin oli virheellinen diagnoosi. Tutkimuksessa seulottiin noin 1600 psykiatrista potilasta. Joukosta löytyi 191 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavaa potilasta. Heistä lähes 40 prosentilta puuttui häiriön kliininen diagnoosi.
Huonommin tunnetun tyypin II potilaista vain puolet oli diagnosoitu oikein. Tyypin II bipolaarihäiriössä vakavat masennusjaksot vaihtelevat hypomaanisten jaksojen kanssa. Tyypin I maanis-depressiivisiltä potilaista kliininen diagnoosi puuttui neljäsosalta. Erkki Isometsän mukaan ongelmat kasaantuvat masennusvaiheiden hoitoon avohoidossa. Tyypillisiä ongelmia ovat mielialaa tasaavan lääkehoidon puuttuminen ja masennusvaiheiden hoitaminen tavallisena depressiona pelkästään masennuslääkkeiden avulla. Isometsän mukaan mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon kulmakivi. Tällainen lääkitys oli entuudestaan kuitenkin vain joka viidennellä tutkimuspotilaalla. "Potilaat eivät hae hoitoa maniassa. Terveydenhuollon tehtävänä on aktiivisesti selvittää, onko näitä jaksoja ollut", Isometsä sanoo.
Tutkijat suosittelevatkin, että sairautta seulottaisiin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa helposti tehtävällä MDQ-mielialahäiriökyselyllä. Jotta hoito pysyisi paremmin mukana potilaan voinnin vaihteluissa, tutkijat ehdottavat, että potilaat pitäisivät mielialapäiväkirjaa. Tutkimus osoitti, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden itsetuhokäyttäytymisen riski on erittäin suuri. Itsemurhayrityksiä oli tai oli ollut 55 prosentilla potilaista.
Tutkimus on osa etenevää seurantatutkimusta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (Jorvi Bipolar Study). Tutkimusta varten seulottiin 1630 iältään 18–59-vuotiasta potilasta käyttäen Mood Disorder Questionnaire (MDQ) -mielialahäiriökyselyä. Kyselyn perusteella positiivisiksi osoittautuneet 490 potilasta haastateltiin puolistrukturoidulla haastattelumenetelmällä. Tutkimukseen valikoitui lopulta 191 potilasta. Näillä oli diagnosoitavissa meneillään oleva kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjakso, josta myöhemmin käytetään nimeä indeksijakso.
Potilaat haastateltiin uudestaan puolen vuoden ja puolentoista vuoden kuluttua. Itsetuhoista käyttäytymistä tutkittiin sekä indeksijakson että seurannan aikana itsemurha-ajatuksia kartoittavan asteikon avulla ja haastattelukysymyksin. Tietoja kerättiin myös sairauskertomuksista. Tieto erilaisista sairausjaksoista seurannan aikana koottiin yksityiskohtaiseksi graafiseksi kuvaajaksi.
Tutkimuksessa ilmeni, että itsetuhoinen käyttäytyminen on erittäin yleistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla. Indeksijakson aikana 20 prosenttia potilaista yritti itsemurhaa ja itsemurha-ajatuksia esiintyi 61 prosentilla. Masennus, toivottomuus, samanaikainen muu psykiatrinen sairastavuus ja aikaisempi itsemurhayritys osoittautuivat indeksisairausjakson aikana keskeisiksi riskitekijöiksi itsetuhoiselle käyttäytymiselle. Itsetuhoisen käyttäytymisen esiintyvyys kaksisuuntaisen mielialahäiriön päätyyppien I ja II välillä oli samanlaista.
Indeksijakson aikana tehdyt itsemurhayritykset sijoittuivat sairauden masennus- ja sekamuotoisiin vaiheisiin. Toivottomuus ennusti itsemurhayrityksiä masennusjakson aikana. Sekamuotoisen vaiheen aikana itse arvioitu masennuksen syvyys ja nuorempi ikä olivat itsemurhayritysten itsenäisiä riskitekijöitä.
Puolentoista vuoden seurannan aikana 20 prosenttia potilaista yritti itsemurhaa. Aikaisemmat itsemurhayritykset, toivottomuus, masennusjakso tutkimukseen ottohetkellä ja nuorempi ikä ennustivat itsemurhayrityksiä. Potilaista 55 prosenttia oli yrittänyt itsemurhaa ennen tutkimukseen ottoa tai yritti sitä indeksijakson tai seurannan aikana.
Seuranta-aikana itsemurhayritysten ilmaantuvuus oli 37-kertainen sekamuotoisten jakson ja 18-kertainen masennusjakson aikana verrattuna muihin jaksoihin. Aikaisempi itsemurhayritys sekä masennus- tai sekamuotoisessa jaksossa vietetty aika ennustivat itsemurhayritystä seuranta-aikana. Tutkimus osoittaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden olevan huomattavan itsetuhoaltis ryhmä, sillä yli puolet potilaista on yrittänyt itsemurhaa.
Kliinisesti on erittäin tärkeää tunnistaa kaksisuuntainen mielialahäiriö ja hoitaa sekamuotoiset jaksot ja masennusjaksot mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti, koska näihin molempiin liittyy huomattavan suuri itsemurhayritysten riski.
Väitöstutkimuksessa tarkasteltiin ympäristötekijöiden ja geneettisten tekijöiden merkitystä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Tutkimus on osa vakavien mielenterveyden häiriöiden geneettistä epidemiologiaa ja molekyyligenetiikkaa koskevaa Kansanterveyslaitoksen tutkimushanketta. Tutkimusaineisto muodostui 74 kaksosparista, joista ainakin toiselle oli merkitty bipolaarihäiriödiagnoosi sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin vuosien 1969–91 aikana. Rekisteritietojen pohjalta laskettuna bipolaarisen mielialahäiriön vuosittainen ilmaantuvuus oli koko väestössä 5,8/100000 ja kaksosaineistossa 7,6/100000. Kun kaksosaineistossa tutkittiin sairastumisalttiuden vaihtelua selittäviä tekijöitä, havaittiin perinnöllisten tekijöiden osuudeksi 93 prosenttia.
Sekä potilailla että heidän terveillä kaksossisaruksillaan havaittiin vasemman aivopuoliskon valkean aineen vähenemää verrattuna terveisiin verrokkeihin, mutta vain potilailla valkean aineen vähenemää näkyi myös oikeassa aivopuoliskossa. Aivojen harmaan aineen osalta ei ollut havaittavissa eroa verrokkeihin, mutta otsolohkossa harmaan aineen määrä korreloi positiivisesti mielialaa tasaavan lääkkeen litiumin käyttöön.
Potilaat tai heidän terveet sisaruksensa eivät eronneet verrokeista sanastotestissä, joka on yksi älyllisen perustason mittareista. Bipolaarihäiriötä sairastavat selviytyivät kuitenkin selvästi verrokkeja huonommin informaation käsittelyn nopeutta mittaavassa tehtävässä. Myös kaikissa muistitehtävissä he menestyivät verrokkeja heikommin. Potilaiden terveiden sisarusten suoriutuminen sen sijaan ei eronnut merkittävästi verrokeista. Kun kielellisen muistitehtävän tuloksia analysoitiin erikseen miesten ja naisten ryhmässä, kävi ilmi, että naisten ryhmässä myös terveiden kaksosten suoriutuminen opitun aineksen uudelleen mieleen palauttamisessa oli heikentynyt verrokkeihin nähden. Miesten ryhmässä tällaista eroa ei ollut.
Koska valkean aineen häviämää esiintyi sekä sairastuneilla että heidän terveillä kaksosillaan, voidaan olettaa, että valkean aineen muodostumiseen tai säätelyyn osallistuvien geenien ryhmästä löytyy ainakin jokin bipolaarihäiriölle altistavista geeneistä.
Tieto bipolaarihäiriöön liittyvistä geneettisistä tekijöistä ja perinnöllisestä alttiudesta auttaa klinikoita, potilaita ja heidän sukulaisiaan ymmärtämään paremmin sairauden esiintymistä ja luonnetta, ja sen tulisikin kuulua hoitoprosessiin liittyvään informaatioon.
Luettelo tunnetuista mielialahäiriöisistä Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö
The Mood Disordes questionary (Hirschfeld et al, American J of Psychiatry 2000:157 1873–75)
Luokka:Masennus Luokka:Mielialahäiriöt Luokka:Psyykkiset sairaudet Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit