Elvytys
Elvytyksellä tarkoitetaan toimenpiteitä, jotka tehdään elottomaksi menneen henkilön elintoimintojen ylläpitämiseksi (kunnes esimerkiksi ensivasteryhmä aloittaa lisähoitotoimenpiteet potilaalle). Elvytyksen pikainen aloittaminen merkitsee potilaan henkiinjäämismahdollisuuksien huomattavaa paranemista ja saattaa estää pysyvien vaurioiden syntymistä (erityisesti sydänlihas- ja aivokudoksessa). Elvytyksellä pyritään ylläpitämään keinotekoisesti keskeisiä elintoimintoja eli verenkiertoa tai hengitystä (ts. soluhengitystä).
Elvytyksellä voidaan tarkoittaa esimerkiksi puhallus-, painelu- tai puhallus-paineluelvytystä, tekohengitystä, sydänhierontaa, peruselvytystä tai neste-elvytystä. Puhalluselvytyksen tarkoitus on ylläpitää keuhkotuuletusta ja korvata näin normaali hengitys. Paineluelvytyksessä tarkoituksena on turvata kudosten hapensaanti ylläpitämällä verenkiertoa. Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä elvytys jaotellaan yleisesti maallikon suorittamaan maallikkoelvytykseen sekä ammattilaisen toteuttamaan perus- tai hoitoelvytykseen.
Elvytys tulee aloittaa heti, kun potilaan elottomuus todetaan. Maallikkoauttajan ensimmäinen toimenpide elottomuuden toteamisen jälkeen tulee olla soitto yleiseen hätänumeroon 112.
Suurimmat elvytyssuosituksia julkaisevat järjestöt ovat yhdysvaltalainen American Heart Association (AHA) ja eurooppalainen European Resuscitation Council (ERC). Molemmat ovat jäseniä International Liaison Committee on Resuscitation -komiteassa, jonka konsensuskokouksessa vuonna 2005 käytiin läpi aiheesta kerääntynyt tutkimustieto ja tehtiin suositus uudistetuiksi elvytysohjeiksi. Tärkeitä muutoksia aiempiin ohjeisiin verrattuna olivat yleinen suositus painelu-puhallussuhteeksi (30:2) kaikille yli yksivuotiaille, sykkeen tunnustelun merkityksen vähentäminen ja pelkän puhalluselvytyksen poistaminen. AHA julkaisi suositukseen perustuvat omat elvytysohjeensa Circulation -lehdessä joulukuussa 2005.[1] Aiemmat AHA:n elvytyssuositukset on tehty vuosina 1974, 1980, 1986, 1992 ja 2000.[2] Suomessa Duodecim-seuran julkaisema elvytyksen käypä hoito -suositus on vuodelta 2016.[3] Modernit elvytyssuositukset ovat sisällöltään oleellisesti samanlaisia ja perustuvat uusimpaan tutkimusnäyttöön. Euroopan elvytysneuvosto antoi uudet elvytysohjeet loppuvuovesta 2015. Uusien suositusten mukaan maallikot käyttävät ensisijaisesti paineluelvytystä ja mahdollisuuksien mukaan puoliautomaattista defibrillaattoria.[4][5]
Jos elottomaksi mennyt henkilö ei herää puhutteluun tai ravisteluun, elvytyssuositusten mukaan tulisi paikalla olevan henkilön tehdä hätäilmoitus yleiseen hätänumeroon 112. Numerossa vastaa koulutettu hätäkeskuspäivystäjä, joka voi antaa puhelinelvytysohjeita. Elottomaksi mennyt henkilö käännetään varovasti selälleen ja hänen hengitystiensä avataan nostamalla alaleukaa ylöspäin esimerkiksi leuan kärjestä painamalla ja samalla taivuttamalla päätä taaksepäin. Hengitys on normaalia, jos suusta ja sieraimista tuntuu ilmavirta ja rintakehä kohoaa. Tällöin potilas käännetään kylkiasentoon. Jos potilas ei hengitä, aloitetaan painelu-puhalluselvytys. Sykettä voi tunnustella kaulavaltimosta, mutta sen tunteminen voi olla ammattilaisellekin vaikeaa eikä maallikkoauttajan tulisi suositusten mukaan käyttää siihen aikaa.[3]
Painelu-puhalluselvytys (PPE) on peruselvytykseen kuuluva toiminta, jossa yritetään ylläpitää elottomaksi menneen henkilön verenkiertoa painelemalla rintakehän päältä ja puhaltamalla ilmaa keuhkoihin. Painelu suoritetaan aikuisen rintalastan keskikohdasta suorin käsivarsin kahdella päällekkäin asetetulla kädellä, jolloin painelusyvyys on noin kolmasosa rintakehän syvyydestä(nykyinen suositus 5-6cm[6]). Tehokkain verenkierto saadaan aikaan, kun paineluvaihe ja kohoamisvaihe kestävät yhtä kauan eli liike on mäntämäistä. Painelutiheydeksi suositellaan noin 100-120[7] painelua minuutissa. Tämänhetkisten elvytyssuositusten mukaan painelu-puhalluselvytys tulisi suorittaa niin, että kolmeakymmentä painelua seuraa kaksi puhallusta. Puhallettava ilma kuitenkin sisältää vain noin 15% happea, ja siksi painelu onkin useiden tutkimusten mukaan huomattavasti puhalluksia merkittävämpi potilaan ennusteen kannalta. Mikäli elvytyssuojaa puhalluksiin ei ole saatavilla, on myös pelkkä jatkuva painelu myös riittävä. Monesti hätäkeskukset jopa kehottavat jättämään puhallukset pois, erityisesti jos epäillään tartuntariskiä. Erityisen tärkeää on kuitenkin jatkuva painelu, joka voidaan keskeyttää ainoastaan puhalluksien ajaksi, silloinkin on tärkeää että painelua voidaan jatkaa mahdollisimman nopeasti. Painelulla saavutettava alhainen verenpaine laskee hyvin nopeasti painelun lopettamisen jälkeen, siksi on tärkeää että painelu on tauotonta.
Defibrillaatio on lääketieteellinen toimenpide, jossa suoritetaan defibrillaattoriksi kutsutulla laitteella sydämen rytmin palauttaminen sähköiskun avulla. Laite lähettää voimakkaan lyhytaikaisen yksisuuntaisen (monofaasinen laite) tai kaksisuuntaisen (bifaasinen uudenaikainen laite) sähköimpulssin potilaan sydämen läpi. Sähköimpulssi pysäyttää sydämen hetkellisesti, minkä jälkeen sinussolmuke käynnistää normaalin sydämen rytmin.
Elvytyksessä käytetään verenkiertoa parantavia lääkkeitä, rytmihäiriölääkkeitä ja nestehoitoa. Yleisimmät käytetyt lääkkeet ovat adrenaliini, amiodaroni ja lidokaiini.[3]
Elvytyksen erityistilanteita ovat esimerkiksi hukuksiin joutuneen elvyttäminen, hypotermisen henkilön elvyttäminen ja raskaana olevan henkilön elvyttäminen.
Hypotermia eli ihmisen ruumiinlämmön laskeminen voi aiheuttaa rytmihäiriöitä, esimerkiksi kammiovärinän. Hypotermia kuitenkin hidastaa elintoimintoja ja suojaa aivokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta, ja siksi matalalämpöisen potilaan elvytysohjeet poikkeavat tavallisista suosituksista. Kehon ollessa alilämpöisessä tilassa sydän ei välttämättä käynnisty defibrillaation avulla, jolloin potilas täytyy kuljettaa painelu-puhalluselvytyksen turvin sairaalaan, jossa on mahdollisuus tehokkaaseen lämmitykseen esimerkiksi sydänkeuhkokoneen avulla. Elvytyksen aikarajoja ei oteta huomioon, koska hypoterminen potilas voi toipua ennalleen pitkästä elvytyksestä huolimatta.[3]
Varhaisin merkintä puhalluselvytyksestä on Vanhan testamentin Kuninkaiden kirjasta, jossa profeetta Elisa palautti pojan henkiin painamalla suunsa tämän suuta vasten. Paracelsus kirjoitti 1500-luvulla tekniikasta, jossa elvyttämistarkoituksessa puhallettiin palkeilla ilmaa ihmisen sieraimiin. 1700-luvulta lähtien on kuvattu erilaisia suusta-suuhun-puhallustekniikoita; esimerkiksi brittiläinen kirurgi William Tossach käytti suusta-suuhun-elvytystä kaivosmiehelle vuonna 1732. Usko menetelmään alkoi kuitenkin 1770-luvulla horjua, kun Carl Wilhelm Scheele löysi hapen ja Antoine Lavoisier osoitti sen merkityksen hengitystoiminnassa. Uloshengitysilman huomattiin menettävän osan elinvoimastaan keuhkojen läpi kulkiessa, ja palkeiden aiheuttaman paineen todettiin vaurioittavan keuhkoja. Näistä syistä alettiin etsiä muita keinoja hengityksen matkimiseksi, ja 1850- ja 1860-luvuilla kehitettiin erilaisia rintakehän painantaan ja käsivarsien kohotukseen perustuvia menetelmiä. Kuitenkin 1950-luvulla osoitettiin, että tavallinen uloshengitysilma sisälsi riittävästi happea suusta-suuhun-elvytyksen onnistumiseksi.[8]
Juutalaisessa Talmud-kirjoituskokoelmassa 500-luvulta kerrotaan, kuinka niskavamman saanut lammas pelastettiin työntämällä ontto ruoko sen henkitorveen tehdystä reiästä. Belgialainen lääkäri Andreas Vesalius teki 1500-luvulla eläinkokeita samankaltaisella menetelmällä. Tekniikkaa ei kuitenkaan osattu soveltaa ihmisiin ennen 1700-lukua, jolloin Hollannissa aloitettiin järjestäytynyt toiminta hukkumisen uhrien pelastamiseksi. Hukkumiskuoleman ajateltiin johtuvan hengitystiet tukkivasta vedestä, jolloin elvytyksessä yritettiin tyhjentää henkitorvi vedestä esimerkiksi kierittämällä henkilöä tynnyrin päällä tai ripustamalla hänet ylösalaisin. Alfred Kirstein keksi laryngoskoopin vuonna 1895, ja Peter Safar teki 1900-luvun puolivälissä sarjan kokeita, joilla hän osoitti parhaat menetelmät ilmatien turvaamiseksi: niskan taaksetaivuttamisen, leukaluun tukemisen ja suun kautta henkitorveen viedyn intubaatioputken. Sir Henry Head keksi kalvosimellisen intubaatioputken vuonna 1889, ja Joel Cooper kehitti edelleen modernin matalapaineisen kalvosimen henkitorvivaurioiden vähentämiseksi.[8]
Vaikka sydämenlyöntien ja sykkeen tunnustelua on tehty yli 3000 vuoden ajan, sydämen toiminnan on ajateltu olevan riippuvaista hengityksestä. 1800-luvulle asti rintakehän painamisella yritettiinkin nimenomaan avustaa hengitystä. Ensimmäiset sydänpainallukset tehtiin eläimille, kun Moritz Schiff huomasi 1874 kaulavaltimossa sykkeen puristettuaan avatusta rintakehästä koiran sydäntä. Termi sydänhieronta otettiin käyttöön. Vuonna 1892 Friedrich Maass yritti ensimmäisen kerran elvyttää ihmistä painelemalla rintakehän päältä, mutta ihmisen sydänhieronta onnistui vasta vuonna 1901, kun Kristian Igelsrud elvytti leikkaussalissa elottomaksi menneen potilaan avatun rintakehän kautta. 1900-luvun alkupuolella sydänpysähdyksestä pystyttiinkin elvyttämään vain sairaaloiden kirurgisissa yksiköissä, joissa rintakehän välitön avaaminen sydänhierontaa varten oli mahdollista. William Kouwenhoven toi vuonna 1958 hoitotyöhön elvyttämisen rintakehän päältä painamalla, ja se syrjäytti nopeasti avoimen sydänhieronnan.[8]
Sähkön vaikutus sydämen toimintaan selvitettiin 1800-luvulla, kun John McWilliam huomasi kuolemaa edeltävän sydänlihaksen värinän eli "fibrillaation". Tutkimuksissa osoitettiin, että koiran sydämeen kohdistettu sähköisku aiheutti kammioiden fibrillaation eli kammiovärinän, ja uusi sähköisku palautti sydämen normaaliin rytmiin eli "defibrilloi" sydänlihaksen. Pian huomattiin defibrillaation onnistuvan suoraan sydämen pintaan annetun iskun lisäksi myös rintakehän seinämän läpi. Ensimmäisen ihmisellä onnistuneen avoimen defibrillaation teki Claude Beck vuonna 1947, ja ensimmäisen rintakehän päältä suoritetun defibrillaation Paul Zoll vuonna 1955. Tasavirta osoitettiin defibrillaattoreissa aiemmin käytettyä vaihtovirtaa paremmaksi vuonna 1962, ja ensimmäinen kannettava defibrillaattori kehitettiin vuonna 1979.[8]
Ensimmäiset elvytyksen hoitosuositukset tehtiin vuonna 1966, ja elvytystä opetettiin aluksi vain lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille. 1970-luvulla elvytystaitoja alettiin opettaa suurelle yleisölle. Lopullinen askel kohti modernia elvytystä oli aloittaa ambulanssihenkilökunnan suorittama hoitotason elvytys, johon kuului defibrillaatio, intubaatio ja elvytyslääkkeiden käyttö. [8]
Äkillinen sydänpysähdys on yleisin kuolemansyy Yhdysvalloissa ja Kanadassa, ja sen ilmaantuvuus Pohjois-Amerikassa on 0,55 sydänpysähdystä tuhatta asukasta kohti vuodessa. Arviolta 330000 ihmistä kuolee Yhdysvalloissa vuosittain sepelvaltimotaudin komplikaatioihin, ja 250000 näistä kuolemista tapahtuu sairaalan ulkopuolella.[9]
Suomessa tapahtuu äkillisiä sydämenpysähdyksiä sairaaloiden ulkopuolella vuosittain noin 80 tapausta 100000 asukasta kohti.[10] Näistä on ei-sydänperäisiä noin 26/100000, ja tärkeimmät ei-sydänperäiset syyt ovat keuhkoveritulppa, fyysinen trauma, verenvuoto, myrkytys ja hukkuminen. Sydänperäisistä sydämenpysähdyksistä 80 prosenttia puolestaan johtuu sepelvaltimotaudista, 15 prosenttia sydämen vajaatoiminnasta ja loput muun muassa synnynnäisistä rytmihäiriöitä aiheuttavista sairauksista kuten pitkä QT -oireyhtymästä, Brugada-oireyhtymästä ja Wolff-Parkinson-White (WPW) -oireyhtymästä. [11]