便秘

便秘（べんぴ、英: constipation）とは、ヒト（または他の動物）において便の排泄が困難になっている状態の総称である。原因は腫瘍の増殖に伴う消化管の狭窄や閉塞などの器質的な要因による便の通過障害もあれば、気質的には全く異常を認めない機能性の便秘もあるなど、多岐にわたる。自覚症状として、血便、腹痛、吐き気、直腸残便感、腹部膨満感、下腹部痛、食欲不振、めまい等のほか、肩や背中に放散痛を伴う場合がある。2017年10月には、日本消化器病学会により「慢性便秘症診療ガイドライン2017」が作成された。 「本来体外に排出すべき便を、十分量かつ快適に排出できない状態」とされる。しかし、かつては明確な定義は無く、症状が患者の主観によるため、定量化が難しいこともあり、定義は学会や国により異なっていた。例えば、日本消化器病学会の定義では「便秘とは、排便の回数や便量が減ること」とされていた。 2000年に米国消化器学会のコンセンサス会議で作成された便秘の診断基準では、「下腹部膨満感」「排ガス量」「排便回数」「残便感」「排便時の肛門の痛み」「（便の）量」「便の状態」を複合的に捉えたものに変更された。これは、多くの患者が臨床上は正常な排便頻度（毎日）であっても「下腹部膨満感」「排便時のいきみ」「便の硬さ」「残便感」などを訴えるため、排便回数だけで便秘を評価するのは不十分と考えたためである。3日以上の排便間隔と残便感を基準とし「排便の頻度が週2回以下で、便が硬く、排便困難、残便感がある状態」や「3日以上排便がない状態、または毎日排便があっても残便感がある状態」と考える専門家もある。 現在使用されていない古い分類手法では機能性便秘を、ストレスや食事内容の変化が原因となる「一過性便秘」と慢性的な「弛緩性便秘」「痙攣性便秘」「直腸性便秘」に分類していた。 ブリストル・スケール（排便スケール）を便の硬さ・大きさの評価に使用し、排便記録を付けると客観的な評価が可能となる。 2013年（平成25年）の国民生活基礎調査によれば、便秘の有訴者率は、男性が約33.1%、女性は約67%である。男女ともに60歳以上になると急激に増加するが、女性では20歳代で増加する。9歳以下では男女とも差が見られない。便秘があると慢性腎臓病や末期腎不全になりやすいとの報告がある。 急性と慢性に分類される。原因は多岐に渡り、急性の場合は医療機関での診断と治療が必要とされる。特に、出血や狭窄を伴う場合は生命に関わる重篤な機転に及ぶ可能性がある。 特発性 弛緩性便秘 痙攣性便秘 神経性 末梢神経：ヒルシュスプルング病、シャーガス病 中枢神経：パーキンソン症候群、多発性硬化症、脊髄損傷 機械性閉塞 （イレウス） 良性腫瘍、悪性腫瘍、ヘルニア、炎症（偽膜性大腸炎）、憩室炎後狭窄、消化管手術後狭窄、回虫、胆石、腸捻転、直腸脱、腸管内膜症、直腸重積 内分泌疾患、代謝異常 脳下垂体機能低下症、甲状腺機能低下症、褐色細胞腫 筋異常性疾患 家族性内臓骨格筋萎縮症、強皮症、アミロイドーシス、進行性全身性硬化症 代謝性疾患 糖尿病、ポルフィリン症、尿毒症、低カリウム血症、高カルシウム血症 薬剤性 オピオイド、抗コリン剤、カルシウム拮抗薬、抗がん剤ビンカアルカロイド、重金属中毒、全身性硬化症などの膠原病・ミトコンドリア脳筋症・パーキンソン病・慢性神経疾患・抗精神病薬の治療薬による副作用 虚血（消化管への血流減少） 腹部動脈瘤、 その他 妊娠、変形性関節症、心臓病、長期臥床 排便の停止や便量の減少を主症状として、腸の閉塞性疾患が原因になっている場合では、呼気の便臭、変形した便、血便、便潜血を伴う事がある。また、腹痛、吐き気、直腸残便感、腹部膨満感、下腹部痛、食欲不振、めまい、肩や背中の放散痛などを伴う事がある。 問診と身体診察を行い、消化管そのものの病変が原因となっている器質性便秘や症候性便秘の鑑別を行う。特に「最近の状況」「大腸癌の家族歴」「体重の急激な変化」「直腸出血」「50歳以上」のいずれかに該当し、器質性の疑いが考えられる場合は下部内視鏡診断が選択される。また、薬剤性便秘を起こす可能性のある薬剤を中止し、経過観察を行う事もある。治療抵抗性の便秘に対しては注腸造影による腸管形態の確認、腸管蠕動遅延性便秘の診断が行われる。更に肛門直腸内圧検査、直腸肛門反射の確認をしヒルシュスプルング病、肛門挙筋群症候群の診断を行う。器質性疾患や代謝性疾患を認めた場合は、該当する疾患の治療が行われる。 前述の臨床的な異常や薬剤歴を認めない場合、機能性便秘の可能性が高くなる。機能性便秘の場合、「機能性便秘の診断基準」「便秘スコア(CSS)」を利用し細分類が行われる。 ROME IIIによる機能性便秘の診断基準 以下の2つの症状がある。 a. 排便時の25%超がいきむ。 b. 排便の25%超が塊であったり硬い。 c. 排便時25%超で残便感がある。 d. 排便の25%超で肛門直腸閉塞感がある。 e. 排便を促すために25%超で用手法を使う。 f. 排便が週3回未満。 下剤を使わないのに軟便となる事は希。 過敏性腸症候群の基準を満たさない。 まれに：1回/月未満、ときどき：1回/月以上だが1回/週未満、いつも：1回/日以上、たいてい：1回/週以上だが1回/日 機能性（慢性）便秘は、「慢性便秘症診療ガイドライン2017」で下記の様に定義された。正確な判定の為には、バリウム粒の検査薬を服用し数日後に腹部X線検査を実施する。 排便回数や排便量が少ないために糞便が大腸内に滞留する。 回数減少型 結腸通過時間正常型 - 食事の内容や量が便秘の要因になっている 食物繊維や食事の量を増やすと改善 便容量の減少を招く食生活（ダイエットなどによる量の減少や便となる残渣が少ない）が原因 結腸通過遅時間延型 - 腸管（結腸）の動きが悪く便が腸内に滞りがち、排便回数は週に1回程度 食物繊維を増やすとさらに便秘が悪化 重症化した病態 - 慢性偽性腸閉塞、巨大結腸症、結腸無力症 直腸内にある糞便を快適に排出できない。 排便困難型 器質性便排出障害 直腸肛門反射が減弱（浣腸の乱用や肛門内異物挿入など） 直腸脱、直腸瘤など（必要が有れば外科手術） かつては「弛緩性便秘」「痙攣性便秘」「直腸性便秘」に分類していた。 症状の訴えがあっても本人が苦痛を感じておらず、また肛門疾患などの合併症が無ければ治療の必要は無い。急性症状の場合、外科的に閉塞の原因を取り除く。器質性便秘、症候性便秘、薬剤性便秘も同様に対症療法を中心に原因を取り除く。 形質的・器質的疾患を有している場合は疾患に対応する治療が行われる。例えば過敏性腸症候群では、「過敏性腸症候群の診断・治療ガイドライン」が策定されている。 腸内細菌叢を正常化させるため、瀉下薬と乳酸菌製剤が併用される事もある。 治療例 第一選択 酸化マグネシウム ... 0.6 〜 2.0g/日、1日1 〜 3回食後 ルビプロストン ... 1 〜 2 カプセル、食直後 リナクロチド...1日1錠　食前 追加処方 重曹座薬（レシカルボン） ... 便意が乏しい時 刺激性下剤の頓用使用（2，3日排便なかったら使用など） ポリカルボフィル、プロバイオティックス ... 糞便量が少ない時 周辺症状の治療 腹部膨満 ... 桂枝加芍薬湯 腹痛 ... 大建中湯 上腹部症状のある腹部膨満や腹痛 ... クエン酸モサプリド 瀉下薬による副作用として、塩類下剤では高マグネシウム血症、刺激性下剤は習慣性になりやすく、薬剤に対する感受性が低下し、便秘薬を服用しないと排便が行われなくなる便秘薬依存症や腸管粘膜障害などがある。 酸化マグネシウム 高齢者、腎機能異常患者には使用しない。プロトンポンプ阻害薬、骨粗鬆症治療薬など併用に注意を要する薬剤が多数ある。血清マグネシウム値の測定が必要との指摘あり。 センノシド ピコスルファート ルビプロストン リナクロチド エロビキシバット 妊婦は禁忌。 漢方薬では大黄甘草湯、麻子仁丸、防風通聖散、大建中湯、桃核承気湯などが用いられる。 浣腸にはグリセリンなどが入っており、これらの直腸への刺激で排泄を促す。刺激が強く急激に催し、また悪寒や吐き気などといった症状を誘発させる場合もある。グリセリン浣腸では、我慢しきれずすぐに出してしまうなど使い方が悪かった場合などには、後述するような体質によっても違い、便を出し切ることができず不快感が残る場合もある。完全に腸内の便を取り除くのを望む場合には、腸洗浄と呼ばれる処置もある。こちらは、ぬるま湯（生理食塩水を使う場合もある）を注入し、それらの湯と一緒に排出する。注入時に無理な圧力を掛けると、直腸穿孔など負傷のおそれもある。したがって専用の器具が利用され、また市販もされている。基本的には専門の医師などの指導が望ましい。また、こちらは専用の器具や温度管理などで手間が掛かるが、注入量が多く刺激が少ないため、腹痛などの問題が起きにくいなどの体験談も聞かれる。民間療法の範疇としては、ぬるま湯や生理食塩水以外のもの（コーヒーなど）を使うという話も聞かれるが、医学的に根拠は無い。 原因のはっきりしているものは、それに合った治療をするが、常習性便秘の養生法は以下の通り。 毎日1回、決まった時間にトイレに行く習慣をつける。便意がなくても、朝に1回はトイレに必ず行き、排便をしようと努力する。しかし、本当に出そうもないのに長時間座り続けるのは良くない。 積極的に体操や水泳などの運動に心がけ、腹筋を鍛える。一見、腹筋は関係なさそうだが、腹の筋肉の強化は排便の上で大切。腹部のマッサージも効果的。 朝、起き抜けに白湯や冷たい水・牛乳を飲むのも良い。食物繊維を積極的にとり、1日3食を心がける。 排便時の座位姿勢は、新聞・雑誌を読む時の様な直立姿勢はふさわしくない、直腸肛門角が開くよう少し前傾姿勢で、たとえるならロダンの彫刻「考える人」の様な姿勢が良いとされる。更に、腹筋に力が入りやすいように踵を少し上げたり、脇腹を両手で押さたりして腹圧を与える方法もある。また、和式便器における蹲踞の様なもっと前傾した姿勢が良いとする指摘がある。 機能性便秘の場合には食べ物、飲み物、運動の程度を変えることは、便秘を予防することになる。以下はそれらの他の方法例である。 食物繊維は柔らかく大きな大便を作る。野菜、果物、海藻、穀物などに多く含まれる。食物繊維を、日常的に摂取している以上に一気に増加させると、腹部に水分を集め下痢につながる。 十分な量の水もしくは野菜や果物のジュース、スープなどを摂取する。水分は大便を柔らかく保ち、通りを良くするため、水分を十分取っただけで便が排出される又は症状が改善される場合も多い。ただし、カフェインやエタノールを含む飲料は、消化器の水分を減らす傾向がある。 規則正しい運動は消化器を活発にする。運動は軽いものでも十分で、毎日20〜30分の歩行でよい。また、軽い腹筋運動やストレッチも効果がある。手を使って腹をさすり、腸の蠕動運動を促すことも効果がある（「腸もみ」「腸マッサージ」などと呼ばれる）。 便意を無視しないようにする。生活習慣において毎日決まった時間に便意を催す者もいるが、そうでない人は、便意を催し易い時間帯を排泄に割り振る生活上の配慮も効果がある。朝食前は体温が低く、身体全体の活動も活発でないため排泄には向かない。 便秘は高齢者に多く見られ、若年層では男性よりも女性に多いが高齢者では男性の方が多い。これには科学的な根拠があり、それは社会的なものから、生活習慣的なもの、そして女性独特の身体構造に大きく関与する。 男性に比べ、排便に必要な括約筋、腹筋の力が弱い。 男性に比べ、外や人前で便意を催した時などでも、気恥ずかしさなどの理由で排便を躊躇、我慢する傾向がある。それによって排便のリズムが狂い、排便反射が鈍くなってしまう。したがって、便が滞留しても便意を感じなくなる。 女性に多いダイエットも大きく原因している。食べないことによって腸の蠕動（ぜんどう）運動が疎かになる。 女性独特の黄体ホルモンであるプロゲステロンが体内に水分を蓄積しようとする。その結果、排便に十分な水分が補給されなくなってしまう(このホルモンは生理、妊娠などの時に多く分泌され、そのためにその時期の便秘が多くなる)。更にこのホルモンは流産を防ぐために括約筋を収縮させる働きがあるため、排泄を一層困難にさせる。 女性は胎児を育てるため、骨盤が広い。そこに腸が下垂しやすくなり、腸が不安定になる。また、下半身に脂肪がたまりやすくなるために、血液も骨盤に滞りがちになる。そのため腸の働きが弱まりやすい。 上記と同様の理由で腸管の形がいびつになりやすく、そこに硬い便などが留まりやすい。 ストレスによる過敏性腸症候群などにより、歪になった腸が閉塞してしまい、そこに便が滞ってしまう。 便秘薬など薬の濫用。一例として、ビサコジル製剤は腸の蠕動を促進させるものであるが、何度もそれに頼ると身体が慣れてしまい、反応が鈍くなる。それだけでなく、自立的な蠕動運動を阻害するために、薬に頼らないと排便が困難になるような慢性的な便秘に陥りやすい。その他、浣腸や下剤の濫用も、自然な排泄や排便サイクルを乱してしまう恐れがあるので、濫用すべきではない。 などの理由が挙げられており、便秘治療薬の購入者は女性が圧倒的に多い（パッケージにピンクが多いのは明らかに女性をターゲットにしている証拠である）。その一方、男性は、高齢者以外は便秘で悩まされるケースは少ない。だが、男性は便秘より下痢に悩まされている傾向にある。これも同様に、食習慣（酒、油物、刺激物を好む傾向にあるが、これらは腸の動きを活発化させたり、腸壁を滑らかにさせたりする作用がある）や外的ストレスに対する脆弱性（前述の過敏性腸症候群は、男性だと下痢になりがちである）、太い腸管など身体の構造に起因するものである。 徳井教孝、三成由美、便秘の定義と便秘体質 中村学園大学薬膳科学研究所研究紀要= Proceedings of PAMD Institute 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