静脈麻酔薬

静脈麻酔薬（じょうみゃくますいやく）とは静脈から投与する麻酔薬のことである。 オピオイド オピオイド受容体に作用する麻薬。主に鎮痛薬として用いる。フェンタニルがよく用いられる。 ベンゾジアゼピン系 γ-アミノ酪酸 (GABA) の特異的受容体に結合し、クロールチャネルを調節し、主に鎮静作用を示す。基本的に鎮静薬、睡眠薬であり鎮痛作用がない。基本的に経口剤が多く、静脈投与が可能な薬物としてはジアゼパム（セルシン、ホリゾン）、フルニトラゼパム（サイレース）、ミダゾラム（ドルミカム）がある。抗痙攣薬として用いることもある薬であるので急性局所麻酔中毒で用いることがある。急性緑内障、重症筋無力症、ショック、HIVプロテアーゼ阻害薬投与中の患者でｈ使用は禁忌である。 ミダゾラム（ドルミカム） ジアゼパムの3倍ほどの鎮静効果をもち、特に健忘作用が強い。作用が発現するのに2分ほどかかるため鎮静薬としては作用発現は遅い方である。短期手術では他剤と併用で0.05〜0.1mg/kgで十分な効果を得る。持続投与では0.6mg/kg/時間で導入し0.15mg/kg/時間で維持する方法がよく知られている。内視鏡検査で用いられる場合は1〜4mgを静脈から急速投与する。(日本では保険の適応外使用。海外では標準的な使用とされる。) フルマゼニル（アネキセート） ベンゾジアゼピン受容体の拮抗薬で、そのためベンゾジアゼピンの作用を無効化する作用を持つ。短時間作用型であるので、投与後2時間ほどの経過観察が必要である、拮抗薬の方が早く体内から排出しベンゾジアゼピンの効果が再出現するからである。必要な場合とは、呼吸抑制や奇異反応、すなわち少量投与で逆に興奮状態になった場合である。0.2mg投与し必要に応じて0.1mgずつ増量する、0.5mgでも効果がないときは他の理由を考えるべきである。 バルビツール酸系 上行性脳幹網様体に働き、中枢抑制作用を持つ薬物。細胞膜に作用しGABAがそのレセプターとの結合から離反するのを抑制し鎮静作用を示すと考えられている。超短時間作用型としてチオペンタール（ラボナール）、チアミラール（イソゾール）などが有名である。基本的に副交感神経刺激症状が出現する。バルビツール酸系の呼吸抑制の致死性の強さなどの理由は、その点でいくらか改良されたベンゾジアゼピン系などが開発された経緯である。 チオペンタール 主に鎮静薬として用いられる。超短時間作用型のバルビツール酸系である。通常は20秒位で意識が消失し、5〜7分程度維持され、15分程度で覚醒する。鎮痛作用はなく、むしろ痛覚刺激に対して敏感になる。ヒスタミン遊離作用があり、気管支喘息患者で用いないほうがよい。 プロポフォール バルビツール酸系に代わって現在主流になっている静脈麻酔薬である。短時間作用型のフェノール誘導体であり導入覚醒が極めて早いのが特徴である。商品名はディプリバンである。本剤はあくまでも鎮静薬であり鎮痛作用はないと考えられている。胎盤通過と乳汁移行が高いため妊婦や授乳中の患者には慎重投与が望ましい。混濁液であるため静脈投与の場合、血管痛が生じることが多い。そのため予めキシロカイン（静脈注射用、2%液で3mlほど）を投与する場合もある。通常は投与後、5〜15分で覚醒する。他の麻酔薬とことなり突然覚醒するので注意が必要である。急速投与を行うと強い呼吸抑制が起こることが知られている。麻酔導入には約2〜2.5mg/kgを用いる。鎮痛効果はないためオピオイドの併用が不可欠である。多くの手術では導入のときのみ用い、吸入麻酔薬によって維持をすることが多いがTCIを用いて持続投与し、麻酔維持を行うこともできる。導入後は素早く減量をしないと循環抑制が強く出ることが知られている。麻酔維持に用いる場合は3〜10mg/kg/時間で持続投与する方法がよく知られている。 ケタミン NMDAレセプターに結合しアンタゴニストとして作用する。視床皮質系を抑制、大脳辺縁系を賦活化することから解離性麻酔薬ともいう。交感神経を賦活すること、静脈麻酔薬でありながら鎮静と鎮痛の両方の作用をもつことから注目されている。商品名はケタラールである。ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系、プロポフォールとは異なり、呼吸抑制が生じにくい。 手術室やICUでは、人工呼吸器下の鎮静としてはプロポフォールを用いることが多い。具体的な鎮静の処方としては ディプリパン原液を2ml/hより開始。 というものが有名である。麻酔導入、完全静脈麻酔（TIVA）ではより大量に用いることが多い。しかし、病棟ではプロポフォールが使えないことが多く、人工呼吸器管理の患者の鎮静には他の鎮静薬を用いることが多い。以下代表的な処方を述べる。 ドルミカム10A(20ml)を1ml/hから開始。体動を認めたら1mlフラッシュする。 ドルミカム5A+生食40mlを3ml/hで開始。体動を認めたら3mlフラッシュする。 ドルミカム8A+ケタラール(筋注用)2000mg(2A)+生食14mlを2ml/hから開始。体動を認めたら2mlフラッシュする。 ドルミカムのみの場合は、鎮痛が不十分になることが多く、挿管チューブの喉の刺激で覚醒してしまうことが多い。そのため鎮痛薬としてはブプレノルフィン（レペタン）2Aを24時間持続投与とすることが多い。鎮静、鎮痛の管理は個人差が多いので十分な注意が必要である。 手術にて、患者の意識を消失させ、その状態を維持するためにプロポフォールを持続投与し、強力なオピオイドによって術中の鎮痛をはかる方法を全静脈麻酔といい、TIVA (total intravenous anesthesia)と略称される。 静脈麻酔薬は、過量投与したときに体内からの消失が遅いという短所があるが、プロポフォールの濃度を理論的に予測しながら投与する方法(TCI)によって、患者の状態に応じて細かく目標濃度を調節することが可能である。 TIVAの鎮痛薬には、レミフェンタニルが用いられる。レミフェンタニルは肝機能、腎機能に依存せずに血液や組織中で分解されるため、投与中止後の濃度減少が極めて速いからである。 プロポフォールの代わりにミダゾラム、レミフェンタニルの代わりにフェンタニルを用いてTIVAを行うこともできる。 標的濃度調節持続静注(TCI:target controlled infusion)とは、まずプロポフォール投与後の血中濃度の時間的変化を説明するために人体を3つの区画に分けたモデルを想定する。 次に、各区画内の濃度を目標値に維持するためのプロポフォールの投与速度を計算する。この計算のためのソフトウェアをインフュージョンポンプに組み込み、持続投与する方法がTCIである。 プロポフォールのTCIによる麻酔を行うには、TCI機能を有するインフュージョンポンプが必要である。TCI機能を有するインフュージョンポンプに、年齢と体重、目標血中濃度を入力すると、自動的に単回静注量と、それに続く持続注入量が計算され実行される。ポンプの画面には予測血中濃度とともに、予測効果部位濃度が合わせて表示される。プロポフォールに限らず、どのような静脈麻酔薬も血管内に薬が投与された瞬間に効果が現れる（＝患者が就眠する）ことはない。名前の呼びかけや、肩を叩くなどの軽い刺激に対して患者が反応しなくなるまでには、必ず数秒から数分間の遅れが生じる。ところが、現在のTCIの基礎となっているモデルでは、プロポフォールの血中濃度は投与後きわめて短時間で目標濃度（多くの成人患者では通常３~６μg/mL）に到達すると予測され、現実にはまだ就眠していない患者の臨床的状態と合致しない。そこで、血中濃度よりも遅れて増加していく部位として「効果部位」といった概念が考え出され、実際の患者の意識レベルは、「血中」よりも「効果部位」の濃度を反映すると考えると、濃度と臨床的状態の関係が、上手に説明できるようになった。個々の薬物の濃度によって作用する部位は多少異なるものの、静脈麻酔薬はすべて中枢神経内に移行して、その効果を発揮する。このことから、「効果部位」＝「脳内濃度」と考えたくなるが、生体において脳内の薬物濃度を測定することは不可能なので、インフュージョンポンプに表示される「効果部位濃度」は、具体的な脳のどこかの濃度を示すものではない。あくまでも意識レベルの変動とよく相関するように、数学的につくられた仮想的部位の濃度と考えるべきである。 フエンタニルは長年、術中の最も強力な鎮痛薬として使用されているが、強い手術侵襲による交感神経系反応（血圧上昇、頻脈）や体性神経反応（体動）を抑制しようとすれば、かなり高濃度（3〜4ng/mL以上）を維持する必要がある。しかし、長時間の手術でこのような高い濃度を維持するように、間欠的あるいは持続的に投与すると、フェンタニルは投与終了後の濃度低下が緩やかであるため、副作用である呼吸抑制が遷延して、手術終了時の自発呼吸再開が遅れる欠点がある。レミフェンタニルは、血中や組織で容易に分解される化学構造（エステル結合）を有するので、投与中止後、3〜5分の間に血中濃度が半減する。したがって、レミフェンタニルを投与したために、術後自発呼吸の回復が遅れる可能性は低いといえる。逆に術中の鎮痛を維持しなければならない状況では、レミフェンタニルを間欠的（たとえば30分おき）に投与する方法では、濃度の変動が大きく満足のいく鎮痛を得ることはできない。従ってレミフェンタニルの投与方法は持続静脈内投与である。そのため、レミフェンタニルはインフュージョンポンプを用いて持続投与することが必須になる。レミフェンタニルの投与速度は、手術侵襲の大きさによってことなるが、多くの手術では0.1〜0.5μg/Kg/minで十分な鎮痛が得られる。 意識消失させるためにプロポフォール、鎮痛のためにレミフェンタニルを投与する麻酔｛＝全静脈麻酔(TIVA)｝では、すくなくとも２台のインフュージョンポンプを準備する必要がある。レミフェンタニルで十分な鎮痛を確保した場合、術中の体動は少なく筋弛緩薬の必要量は減少するが、急激な手術侵襲刺激変化時の体動を防ぐためには、適切に筋弛緩薬を使用することが推奨される。 ^ a b 周術期管理チームテキスト 第3版, 公益社団法人 日本麻酔科学会(発行), 2016年8月10日発行 病態生理に基づく臨床薬理学 ISBN 4895924610 麻酔科レジデントマニュアル ISBN 4906472443 麻酔科研修チェックノート 改訂第2版 ISBN 9784758105682 麻酔科研修の素朴な疑問に答えます ISBN 4895924440 麻酔の研修ハンドブック ISBN 4765309762