脂漏性湿疹

脂漏性湿疹（しろうせいしっしん、Seborrheic Dermatitis）とは、頭部や顔面にフケ様の付着物を伴う湿疹で成人に多い。脂漏性皮膚炎（しろうせいひふえん）とも。鼻の脇、耳の裏、胸前部、脇、陰部など脂質の分泌のある部分に炎症を起こす。原因は皮膚常在菌のマラセチアだが、特定の人々で炎症を起こす原因は明確には特定されていない。乳児に出現するものは乳児脂漏性湿疹として区別され自然軽快する。 難治性でしばしば再発し、寒い時期やストレスがきっかけとなりやすい。完治させる薬はないが、症状軽減の治療として急性症状はステロイド軟膏によく反応し、症状の鎮静を維持するために抗真菌薬やその含有シャンプーを用いる。代替治療には、局所カルシニューリン阻害剤（免疫抑制剤）やティートゥリーが使われる。その他、角質軟化、毎日の洗顔と保湿。 当該疾患は1887年 P.G.Unna によって尋常性湿疹 (Eczema vulgare) とは異なる独立疾患-Dasseborrhoische Eczemaとして提唱された。その特徴は、「常に乾燥している」「発疹の辺縁が円形ないし多環状で境界鮮明である」「病像が不変性であること治療にかなり抵抗性を示す」としていた。後に P.G.Unna による提唱を拡大解釈し、皮脂分泌の多い部位に好発する炎症性病変を脂漏性湿疹とするものもある。境界が比較的明確な紅斑で表面に油性で黄色調の鱗屑を有するものとする解釈もある。湿性あるいは油性の頭垢（フケ症）は本症の軽症型または先行症状と定義される。 成人型 - 思春期以降に出現し長期間持続する。難治性でしばしば再発する。 乳児型 - 生後 2-3週から出現。頭皮のみでも頭皮以外の脂漏性皮膚炎でも6か月から1歳までに完全に消失する。乳痂を参照。 皮脂の分泌量との正の相関関係にあることが報告されており、皮脂分泌量は思春期が最大であるが、脂漏性湿疹は10年程度遅れて発症してくる。 特に、マラセチア属真菌( Malassez furfur と Malassez globasa )が病巣から多く検出されることから関与が強く疑われているが、病原性の詳細は未解明である。抗真菌剤に反応することからマラセチア属の菌に因果関係があると考えられる。一方でマラセチアの多さは症状に関連しない。健康な人と脂漏性皮膚炎の人との間にマラセチアの多さに違いはないため、決定要因は菌の量ではなく免疫反応と考えられる。つまり、マラセチアは正常な皮膚常在菌としても存在するためである。 マラセチアに対する免疫系の過剰反応とも考えられる。中性脂肪の一種であるトリアシルグリセロールが表皮常在菌のマラセチア属真菌のリパーゼにより分解されて刺激性の遊離脂肪酸になり、炎症を生じたり症状の悪化に関与しているとの報告もある。ひとつの仮説は、マラセチアが増殖する際に皮膚の脂質を使い、その時生成された不飽和脂肪酸に免疫が反応しているということである。 人の皮脂の組成のうち、マラセチアが介在するとトリグリセリドの比率が35%から18%へと減少し、遊離脂肪酸が13%から32%へと増加し、抗真菌薬で治療するとこの組成は当初の比率へと戻る、言い換えると、マラセチアはトリグリセリドと飽和脂肪酸を消費して不飽和脂肪酸へと代謝している。マラセチアの代謝物はオレイン酸であり、研究では、脂漏性皮膚炎の人々の頭皮からマラセチアを除いても、そうした人々においてはオレイン酸は、まだ皮膚が剥がれることを誘発していた。 パーキンソン病などの神経疾患、アルコール依存症、肥満につながる内分泌疾患でも高率に発症する。 悪化しやすい原因 乾燥、低温、疲労、ストレス。 皮脂の分泌が多い部分に症状が生じる。鼻の周囲や頭皮がカサカサして剥がれることから始まることが多い。脂性肌と同時に症状が出ることも多く、耳周囲、ヒゲ、眉、胸に生じる。また皮脂産生が多い、ひだとなっているような部分。兆候なく再発しまた消失する。 （いわゆる脂漏部位）である頭部、眉間、鼻周囲、前胸正中部、上背部、頭髪の生えぎわに沿った部、耳介後方、外耳道内、頭部、顔面に落屑を伴う紅斑で、左右対称性はない。掻痒の程度は様々である。 尋常性乾癬、アトピー性皮膚炎、白癬、酒さなどと鑑別必要であるが鑑別は難しい。単なる角質層の自然な脱落、整髪剤や化粧品の過剰な使用も鑑別される、癜風菌がKOH検査（皮膚真菌検査）で検出されることが必要であるが定量的な方法は確立されていない。 ビオチン欠乏症は、眼、口、鼻、生殖器周辺での鱗屑性皮疹を生じ、ビオチン製剤は脂漏性湿疹に適応症を持つ。 2006年のアメリカ皮膚学会誌に掲載されたレビューでは、多くは、シャンプーと1日1-2回の低力価のステロイド外用薬を使用とされる。使用された薬剤の2007年の調査では、ステロイド約6割、イミダゾール系抗真菌薬が約35%、保湿剤が約30%、局所カルシニューリン阻害剤が約27%。2018年のMedscapeのレビューは抗真菌薬が第一選択としている。ヘアスプレーやポマードは中止する。薬は使用上の注意を守らず、頻繁に使用したり長く使用すると思わぬ副作用となることがある。毎日肌を洗い、無香料の保湿剤を使用。ワセリンは推奨できず悪化する傾向がある。 多くの場合、併用によって一番良い結果となる。 ふけ防止シャンプー（頭皮だけでなく皮膚にも有効）、説明を読み一部の製品では頭皮についたまま数分間の放置が必要となる。2日おきに使用し、改善につれ1週間に1-2度の使用まで減らす。ケトコナゾール、シクロピロックス、硫化セレン、亜鉛ピリチオンにおいて週に1-3度の使用であり、毎日ではない。 短期間の外用薬 バリア修復用のクリーム 成分で分けると以下のようになる。 抗炎症薬 ステロイド外用薬 局所カルシニューリン阻害剤には、タクロリムスやピメクロリムス（英語版）がある。タクロリムスとステロイドとを比較すると、特にステロイドの長期使用は皮膚萎縮や毛細血管拡張を生じ、中止時に激しい症状再燃が生じることがあり、皮膚のバリア機能も低下させる。 ステロイド外用薬やタクロリムスの連用は酒さ様皮膚炎を生じることがある。全米皮膚炎学会の推奨では、ステロイド外用薬離脱を避けるため2-4週間以上は使用すべきではなく特に顔への使用では注意を要する。 抗真菌薬 ケトコナゾール含有シャンプー、ケトコナゾール、シクロピロックス（英語版）、ナフチフィン（英語版）のクリーム。ピロクトンオラミン（オクトロピックス）、ビホナゾール（英語版）やミコナゾール（コラージュフルフル） 殺菌性のミネラル ジンクピリチオン、硫化セレン（二硫化セレン）は、シャンプー配合。グルコン酸リチウム（フランス語版）の外用薬はフランスで市販されている。 角質溶解 サリチル酸シャンプー。 サリチル酸、硫黄やコールタールのクリームは角質を軟化させる。 フケ様の厚い皮膚は、ヤシ油（オレイン酸は少ない）とサリチル酸が配合された、ふけ取り用オイルで軟化させて除去することもできる。前述のとおり、脂漏性皮膚炎の人々では、オレイン酸への反応が原因である可能性がある、 まぶたでは、ケトコナゾールの使用は議論があり、ベビシャンプーとコットンでまつ毛を拭く。耳は綿棒で綺麗にしすぎると痒みがひどくなることがある。 外用の抗炎症薬のシステマティックレビューでは、全体的に4週間以下の研究が多く、症状の改善にステロイドの効力の強弱で差は生じておらず、さらなる比較には、他に効果のあったカルシニューリン阻害剤、リチウム塩、アゾール系抗真菌薬を1年以上追跡する研究が必要である。外用の抗真菌薬のシステマティックレビューでは、4週間までの試験が多く、ケトコナゾールおよびシクロピロックスが他の薬剤より有効とする限定的な証拠があり、質の高い試験が必要とされる。 ふけに対しては（成分含有シャンプー）、シクロピロックス、ケトコナゾール、ジンクピリチオン、硫化セレン、タール、テルビナフィン、ステロイドで証拠があるが、タールはほとんど使われておらず、ステロイドではランダム化比較試験はなくコンセンサスで有効とされる。顔の外用薬では、シクロピロックス、ケトコナゾール、リチウム、タクロリムスに強く推奨できる証拠がある。 内服薬のシステマティックレビューでは、全体として証拠の質が低いが、内服のケトコナゾールは他の内服薬より再発しやすい傾向が見られた。 アメリカ皮膚学会誌に掲載されたレビューでは、ティートゥリーオイルの忍容性は高いと思われるとされ以下の研究を紹介している。ふけの治療への5%ティートゥリーシャンプーでは、ランダム化比較試験で、シャンプーでは面積・重症度などのスコアが41%減少し偽薬では11%減少し有効であった。自作には、ティートゥリーシャンプーは100mlのシャンプーに対しティートゥリー精油60滴でこれを習慣的に使用。あるいは1週間に1度、ヤシ油かホホバオイル50ml（ホホバ油はほぼワックスエステル）に対し25滴のティートゥリーを混ぜ頭に塗り1時間放置してから、ティートゥリーシャンプーで流す。 頭皮、顔面、胸部の慢性の脂漏性皮膚炎の人々に、お湯で90%濃度にした蜂蜜を1日おきに3時間塗布した30人での研究は、4週間以内に全員の症状が完全に消失し副作用もなかった。4週間後、半数は週1、半数は無処置の比較群としこちらは80%が4か月以内に症状を再発した。 漢方薬の十味敗毒湯、抑肝散加陳皮半夏、荊芥連翹湯などが有効であったとする報告もある。 ビタミンD外用薬では脂漏性皮膚炎に効果がないことを示す報告がある。 ^ 藤浪得二、蔭山亮市、三木吉治 ほか、「脂漏性湿疹について」 皮膚 1962年 4巻 2号 p.138-144, doi:10.11340/skinresearch1959.4.138 ^ a b 清佳浩、「マラセチア関連疾患」Medical Mycology Journal. 2012年 53巻 2号 p.97-102, doi:10.3314/mmj.53.97 ^ a b c d e f g “Seborrheic Dermatitis: Diagnosis and Treatment”. American Academy of Dermatology. 2018年12月10日閲覧。 ^ 清佳浩、中林淳浩、「脂漏性皮膚炎」 日本医真菌学会雑誌 1999年 40巻 2号 p.73-77, doi:10.3314/jjmm.40.73 ^ a b c d e f g h i j k Satchell AC, Saurajen A, Bell C, Barnetson RS (2002年12月). “Treatment of dandruff with 5% tea tree oil shampoo”. J. Am. Acad. Dermatol. (6): 852–5. doi:10.1067/mjd.2002.122734. PMID 12451368.  ^ a b c d e Marc Zachary Handler, William D James et al. (2018年5月5日). “Seborrheic Dermatitis Treatment & Management”. Medscape. 2018年12月10日閲覧。 ^ a b c d Sampaio AL, Mameri AC, Vargas TJ, Ramos-e-Silva M, Nunes AP, Carneiro SC (2011年). “Seborrheic dermatitis”. An Bras Dermatol (6): 1061–71; quiz 1072–4. PMID 22281892. https://doi.org/10.1590/S0365-05962011000600002.  ^ a b c Dawson TL (2007年12月). “Malassezia globosa and restricta: breakthrough understanding of the etiology and treatment of dandruff and seborrheic dermatitis through whole-genome analysis”. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. (2): 15–9. doi:10.1038/sj.jidsymp.5650049. PMID 18004291. https://doi.org/10.1038/sj.jidsymp.5650049.  ^ a b c d e “Seborrheic Dermatitis (Update:April 2018)”. British Association of Dermatologists (2018年4月). 2018年12月10日閲覧。 ^ 清佳浩、Malassezia 関連疾患 日本医真菌学会雑誌 2006年 47巻 2号 p.75-80, doi:10.3314/jjmm.47.75 ^ 金子孝昌、「Malassezia 属真菌の簡易同定法に関する研究」 Medical Mycology Journal., 2011年 52巻 4号 p.297-303, doi:10.3314/mmj.52.297 ^ a b 桜井みち代、石川由香子、大塚吉則 ほか、「漢方薬が奏効した脂漏性皮膚炎の5症例」 日本東洋医学雑誌 2009年 60巻 2号 p.155-159, doi:10.3937/kampomed.60.155 ^ a b Ro BI, Dawson TL (2005年12月). “The role of sebaceous gland activity and scalp microfloral metabolism in the etiology of seborrheic dermatitis and dandruff”. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. (3): 194–7. doi:10.1111/j.1087-0024.2005.10104.x. PMID 16382662. https://doi.org/10.1111/j.1087-0024.2005.10104.x.  ^ 清佳浩、末木博彦、「脂漏性湿疹」 糖尿病診療マスター, 2016/3/15, 14巻 3号、p.217-219, doi:10.11477/mf.1415200375 ^ 脂漏性皮膚炎 MSDマニュアル プロフェッショナル版 ^ 脂漏性湿疹 - （オレゴン州大学・ライナス・ポーリング研究所） ^ ビオチン散0.2% フソー ^ a b c d e “Seborrheic Dermatitis: Tips for Managing”. American Academy of Dermatology. 2018年12月10日閲覧。 ^ a b Borda LJ, Wikramanayake TC (2015年12月). “Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review”. J Clin Investig Dermatol (2). doi:10.13188/2373-1044.1000019. PMC 4852869. PMID 27148560. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/27148560/.  ^ 大槻マミ太郎「トピックス1 タクロリムス軟膏の使い方 : コツと落とし穴(V.アレルギー疾患におけるステロイドの使い方,専門医のためのアレルギー学講座)」、『アレルギー』第58巻第5号、2009年、 499-506頁、 doi:10.15036/arerugi.58.499、 NAID 110007337990。 ^ 藤本亘「酒皶・酒皶様皮膚炎の薬物治療」、『臨床皮膚科』第66巻第5号、2012年4月、 92-96頁、 NAID 40019309674。 抄録 ^ Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. (2015年3月). “A systematic review of topical corticosteroid withdrawal ("steroid addiction") in patients with atopic dermatitis and other dermatoses”. J. Am. Acad. Dermatol. (3): 541–549.e2. doi:10.1016/j.jaad.2014.11.024. PMID 25592622.  ^ Borda LJ, Perper M, Keri JE (2018年5月). “Treatment of seborrheic dermatitis: a comprehensive review”. J Dermatolog Treat: 1–12. doi:10.1080/09546634.2018.1473554. PMID 29737895.  ^ a b Naldi L, Diphoorn J (2015年5月). “Seborrhoeic dermatitis of the scalp”. BMJ Clin Evid 2015. PMID 26016669. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4445675/.  ^ Dréno B, Blouin E, Moyse D (2007年4月). “[Lithium gluconate 8% in the treatment of seborrheic dermatitis]” (French). Ann Dermatol Venereol 134 (4 Pt 1): 347–51. PMID 17483754.  ^ Kastarinen H, Oksanen T, Okokon EO, et al. (2014年5月). “Topical anti-inflammatory agents for seborrhoeic dermatitis of the face or scalp”. Cochrane Database Syst Re (5): CD009446. doi:10.1002/14651858.CD009446.pub2. PMID 24838779.  ^ Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, Ojo OA, Bakhoya VN (2015年5月). “Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis”. Cochrane Database Syst Re (5): CD008138. doi:10.1002/14651858.CD008138.pub3. PMC 4448221. PMID 25933684. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008138.pub3.  ^ Gupta AK, Versteeg SG (2017年4月). “Topical Treatment of Facial Seborrheic Dermatitis: A Systematic Review”. Am J Clin Dermatol (2): 193–213. doi:10.1007/s40257-016-0232-2. PMID 27804089.  ^ Gupta AK, Richardson M, Paquet M (2014年1月). “Systematic review of oral treatments for seborrheic dermatitis”. J Eur Acad Dermatol Venereol (1): 16–26. doi:10.1111/jdv.12197. PMID 23802806.  ^ Schwartz RA, Janusz CA, Janniger CK (2006年7月). “Seborrheic dermatitis: an overview”. Am Fam Physician 74 (1): 125–30. PMID 16848386. https://www.aafp.org/afp/2006/0701/p125.html.  ^ a b ジュリア・ローレス 『ティートリー油』 川口健夫、川口香世子訳、フレグランスジャーナル社〈精油の科学と使用法シリーズ3〉、1998年（原著1994年）、41、126-127頁。ISBN 4-938344-93-9。 ^ a b Al-Waili NS (2001年7月). “Therapeutic and prophylactic effects of crude honey on chronic seborrheic dermatitis and dandruff”. Eur. J. Med. Res. 6 (7): 306–8. PMID 11485891.  ^ Wat H, Dytoc M (2014年). “Off-label uses of topical vitamin D in dermatology: a systematic review”. J Cutan Med Surg (2): 91–108. doi:10.2310/7750.2013.13109. PMID 24636434.  藤浪得二、蔭山亮市、三木吉治 ほか、「脂漏性湿疹について」 皮膚 1962年 4巻 2号 p.138-144, doi:10.11340/skinresearch1959.4.138 脂漏性皮膚炎 MSDマニュアル家庭版 湿疹 癜風 頭垢 安野洋一、前田基彰、佐藤みち子、「脂漏性皮膚炎の統計的観察 －とくに全身性疾患との関係－」 西日本皮膚科 1975年 37巻 4号 p.573-578, doi:10.2336/nishinihonhifu.37.573