梅毒

梅毒（ばいどく、Syphilis。黴毒、瘡毒（そうどく）とも）は、スピロヘータの1種である梅毒トレポネーマ (Treponema pallidum) によって発生する感染症である。第一感染経路は性行為であるため性病の1つとして数えられるものの、妊娠中、出生時の母子感染による先天性梅毒もある。梅毒の徴候や症状は、4段階でそれぞれ異なる。 梅毒は、1999年、全世界で推定1200万人で新規感染したと考えられており、その90%以上は発展途上国での感染である。1940年代のペニシリンの普及以降、発症は劇的に減少したが、2000年以降、多くの国々で感染率が増加しつつある。たびたびヒト免疫不全ウイルスと併発するケースがあり、乱交、売春、コンドーム不使用に起因する。有効なワクチンは存在せず、抗菌薬の投与により治癒しても終生免疫は得られず、（梅毒に再び感染した場合）再感染が起こる。 in vitroでの培養は不可能のため、病原性の機構はほとんど解明されていない。1998年には全ゲノムのDNA配列が決定、公開されている。また、理由は不明だが、ウサギの睾丸内では培養することができる。 日本における感染者は2010年頃より増加傾向で、2015年は2014年を上回り、2017年には11月19日までの速報値で5,053人の感染者が国立感染症研究所により報告されたが、5,000人を超えるのは1973年以来44年ぶりであった。かつて第二次世界大戦後の1948年以降大きく減少していたが、1967年、1972年、1999年、2008年に小流行を起こし、2010年までは500例から800例で（人口10万当たり発生率は0.4〜0.6程度）推移していたが、2012年以降増加傾向に転じ2013年の梅毒総報告数は1,226例、2014年 1275例が報告され、人口10万当たり発生率は 0.96 と上昇している。また感染者の約80%は男性で男性の人口10万当たり発生率は1.6ある。なお、様々な診療科で鑑別診断が行われず、梅毒患者が見逃されていることを指摘する医師もいる。 1978 - 1999年の22年間に、東京都多摩地区で行われた健康な人を対象とした抗原検査結果によれば、45,614例中1,017件 (2.23%) が脂質抗原検査陽性で、このうちTPHA法、FTA-ABS法によるトレポネーマ抗体の検査陽性は、639例 (1.40%)。陽性率は、1978 - 1999年まで概ね1 - 約2%の間で推移し、梅毒の潜在的な感染例は減少していない。また、陽性例中の493例 （約77%） は60歳以上であった。 梅毒トレポネーマ、Treponema pallidumの特徴は、らせん状形態、グラム陰性であり、活発に運動する。自然界における唯一の宿主はヒトである。宿主がいなければ数日も生きられない。これはそのゲノムサイズが小さく (1.14 MDa)、主要栄養素の合成に必要な代謝経路の遺伝子が欠落しているためである。このため、倍加時間は遅く、30時間以上掛かる。 梅毒トレポネーマの近縁種もまた、3つの病気の原因となる。それぞれ、イチゴ腫(フランベジア)は亜種 pertenue、ピンタは亜種 carateum、ベジェルは亜種 endemicumが原因である。これら近縁種は、梅毒トレポネーマとは異なり、神経疾患を引き起こさない。 主に性行為・オーラルセックスにより、生殖器、口、肛門から感染、皮膚や粘膜の微細な傷口から侵入し、進行によって血液内に進む。米国における新規症例の感染経路は、男性同士の性行為が半数以上を占める。 これ以外にも母子感染、輸血血液を介した感染もある。母子感染の場合、子供は先天梅毒となる。血液製剤については、多くの国々で検査が行われるため、感染経路となるリスクは小さい。この病原体は体外に排出されると急速に死ぬことから、物を介した感染は難しく、日常生活における、食器や衣類の共有、トイレの便座、入浴からの感染は一般に不可能である。日本でも、2012年には男性同士の性交渉が原因と推測される感染例が最も多く報告されていたが、2012～2016年にかけて報告されたデータからは、男女間の性交渉による感染が急激に増加していた。この傾向は海外の先進国においては報告されておらず国際的には特殊である。男性は25～29歳、女性は20～24歳の感染者が多い。若い女性に感染が広がるのと同時に、「先天性梅毒」の赤ちゃんの出生も増加した。 症状は4段階で観察され、先天性での発症も起こる。その多様な症例から、ウイリアム・オスラーから偽装の達人 ("the great imitator") と呼ばれた。例えば皮膚症状以外の症状として、「頭痛、脳腫瘍（の疑い）」、「認知症」、「飛蚊症・霧視」、「ラムゼイ・ハント症候群（の疑い）」、「難聴」、「大動脈瘤破裂」、「左側腹部痛」、「胃潰瘍（の疑い）」、「急性肝炎」、「ネフローゼ」、「悪性リンパ腫（の疑い）」などが報告されている。 第1期と第2期が感染しやすく、感染後約1週間から13週間で発症する。現代においては先進国では、抗生物質の発達により、第3期、第4期に進行することはほとんどなく、死亡する例は稀である。第1期梅毒の最初の数週間は抗体発生前で、検査において陽性を示さない。 第1期 感染後3週間 - 3か月の状態。トレポネーマが侵入した部位（陰部、口唇部、口腔内）に塊（無痛性の硬結で膿を出すようになり、これを硬性下疳と言う）を生じる。塊はすぐ消えるが、稀に潰瘍となる。また、股の付け根の部分（鼠径部）のリンパ節が腫れ、これを横痃（おうげん）という。6週間を超えるとワッセルマン反応等の梅毒検査で陽性反応が出るようになる。 第2期 感染後3か月 - 3年の状態。全身のリンパ節が腫れる他に、発熱、倦怠感、関節痛などの症状がでる場合がある。 バラ疹と呼ばれる特徴的な全身性発疹が現れることがある。赤い目立つ発疹が手足の裏から全身に広がり、顔面にも現れる。特に手掌、足底に小さい紅斑が多発し、皮がめくれた場合は特徴的である。治療しなくても1か月で消失するが、抗生物質で治療しない限りトレポネーマは体内に残っている。 潜伏期 前期潜伏期:第2期の症状が消えるとともに始まる。潜伏期が始まってからの2年から3年間は、第2期の症状を再発する場合がある。 後期潜伏期:不顕性感染の期間で数年から数十年経過する場合もあるが、この期間は感染力を持たない。 第3期 感染後3 - 10年の状態。皮膚や筋肉、骨などにゴムのような腫瘍（ゴム腫）が発生する。（医療の発達した現代では、このような症例をみることは稀である） 第4期 感染後10年以降の状態。多くの臓器に腫瘍が発生したり、脳、脊髄、神経を侵され麻痺性痴呆、脊髄瘻を起こし（脳(脊髄)梅毒、脳梅）、死亡する。現在は稀である。 江戸時代に相当する遺跡からは、梅毒に罹患していた第3期以降の所見をもつ人骨が出土している。 ペニスの感染部位に現れた梅毒の一次下疳 第二期の典型例 第二期の症状により全身に現れた紅色丘疹、結節 第三期の患者の像。人類博物館収蔵 Schober PC（英国）らは、梅毒の感染性という論文で、初期の梅毒患者のパートナーを精査した。ホモセクシュアルでは49%, ヘテロセクシュアルでは58%が感染していたという結論である。このYear Book の編集者は全員に感染しないのは、露出の程度が異なるからだろうとコメントした。 先天性梅毒は、妊娠中胎盤を通じ、または出産時に産道を介して感染する症例である。感染した幼児の2⁄3は症状が現れない状態で産まれてくる。生後数年で、一般的に、肝臓、脾臓の増大、発疹、発熱、神経梅毒、肺炎といった症状が現れる。治療がなされない場合、鞍鼻変形、ヒグメナキス徴候、剣状脛、クラットン関節といわれる後期先天性梅毒の症状が現れる。 性感染症である梅毒は不特定多数（その中に感染者が含まれている確率がゼロではないため）との性行為の自粛、またコンドームの着用により病原菌の人体間の移動を阻止することで防ぐことが可能である（参考：セーファーセックス）。無論100%回避できるわけではなく、また接吻による口から口への感染、オーラルセックスでの感染等は防ぐことができない。 STS (Serologic test for syphilis)（ウシ脂質抗原を使う、ガラス板法、RPR,カード法、緒方法、定量法がある）と梅毒トレポネーマ抗原を使うもの（TPHA法、FTA-ABS法）の2種ある。 注意すべきことは、STSは治療後陰性化するが、TPHAは陰性化しない。感染直後はIgMを使うFTA-ABSが陽性になる。 STS陽性でも、生物学的偽陽性（他の疾患で陽性になる）があり、TPHA陽性でも治療が必要ない場合もあり、主治医によく判定を求めること。High responderもある。十分治療した場合、普通その後の治療は必要ない。 男性の場合は泌尿器科・性病科、皮膚科、女性の場合は産婦人科、皮膚科、性病科を受診。 患者に伝染させたと思われる人ともども、梅毒の検査とエイズの検査を受けさせるべきといわれる。保健所であれば無料、かつ匿名で検査が行える。 日本国外ではペニシリンGの筋注単回投与であるが、日本国内ではペニシリンGが使用できない為、ペニシリン系の抗菌薬を複数回投与し治療を行う。キノロン系抗菌薬は用いられない。投与期間は第1期で2〜4週間、第2期では4〜8週間、第3期以降は8〜12週間。ただし、ペニシリン系抗菌薬に対してアレルギーがあるなどといった理由で使用不能の場合などは、梅毒トレポネーマに対して静菌的に作用する抗菌薬ながら、テトラサイクリン系のミノサイクリンや、マクロライド系のアセチルスピラマイシンなどを使用する。しかし、ペニシリン耐性は無いとされているがマクロライド耐性が報告されている。胎児（母体）に対し、エリスロマイシンを使用した場合には、新生児は出産後改めて治療する必要がある。なお、感染してから1年以内の梅毒を治療した場合、治療初期に38度台の高熱が出ることがある（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応）。菌が一気に死滅するための反応熱であり、初回治療の場合は、病院でしばらく観察する必要がある。かつて、クロラムフェニコールが使用されたが、副作用が強いため現在では使用されない。 現在では使用されない治療法として、ヨードチンキ、水銀製剤、蒼鉛製剤などが存在した。例えば16世紀ヨーロッパでは蒸気の吸入や軟膏の塗抹などによる水銀療法が用いられた。これにより多くの水銀中毒が出たため、水銀療法肯定派 (mercurialist) と否定派の間での論争が行われた。梅毒の水銀療法は清や日本でも行われ、日本では杉田玄白やシーボルトらが記載している。水銀療法によって水銀中毒となった者には土茯苓を服用させ、解毒を試みた。 ヒ素剤であるサルバルサンも一時使われたが、ヒ素の副作用もあり使用されない。 梅毒トレポネーマは高熱に弱いため、梅毒患者を意図的にマラリアに感染させて高熱を出させ、体内の梅毒トレポネーマの死滅を確認した後キニーネを投与してマラリア原虫を死滅させるという荒っぽい療法がかつて行われていた。この治療法はサルバルサンの効かない第4期患者にも有効であったため、最後の手段として用いられていた。ただし、この療法は危険度が高いため抗生物質が普及した現在では行われていない。 梅毒が歴史上に突発的に現れたのは15世紀末であり、そのため本病の由来については諸説ある。 梅毒は15世紀以前から旧世界（ヨーロッパ・アジア・アフリカなど）に存在していたとする説。古い法令に梅毒に関するものがあるなどとするが、本病による病変を示す人骨等の具体的資料は無く、支持者はほとんどいない。 梅毒は、症状が非常に軽い状態で旧世界に古くからあったとする説。現在でも熱帯地方を中心に、皮膚に白斑が生じる程度の「ピンタ」、潰瘍を生じる「ヨーズ」など軽症のものがあるが、これらは梅毒トレポネーマにより起こることから、旧石器時代（1万2000年以前）にピンタかヨーズが発生し、人類の間に広がり、15世紀末にヨーロッパでトレポネーマに変異が起きて梅毒が生じたとする。 クリストファー・コロンブスの率いた探検隊員がアメリカ上陸時に原住民女性と交わって感染してヨーロッパに持ち帰り（コロンブス交換）、以後世界に蔓延したとする説。コロンブスの帰国から梅毒の初発までの期間が短いという難点があるが、アメリカでも古い原住民の骨に梅毒の症状がある例が発見されており、また例えば日本でも、コロンブス以前の人骨には梅毒による病変が全く見つかっていないなど証拠は多く、最も有力な説とされている。 旧ソ連の学者により唱えられた説では、梅毒はアメリカ起源ではあるがベーリング海峡を渡ってシベリア経由でヨーロッパに入ったとするものもある。原因は、ベーリング海峡を通して両地域の住民の交流があったためである。 日本へは1512年に記録上に初めて登場している。交通の未発達な時代にもかかわらず、コロンブスによるヨーロッパへの伝播からわずか20年でほぼ地球を一周したことになる。特に沖縄においては、激烈な流行であった。花柳界においては、多く罹患し、古くからいる人“（ふるっちゅ）”は梅毒に罹っている人、古血（ふるじ）は梅毒を意味する言葉となった。著名人では、加藤清正、結城秀康、前田利長、浅野幸長などが梅毒で死亡したとみられている。本病が性感染症であることは古くから経験的に知られ、徳川家康は遊女に接することを自ら戒めていた。 江戸の一般庶民への梅毒感染率は実に50%であったとも推測される。 抗生物質のない時代は確実な治療法はなく、多くの死者を出した。慢性化して障害をかかえたまま苦しむ者も多かったが、現在ではペニシリンなどの抗生物質が発見され、早期に治療すれば全快する。 昔は鼻部の軟骨炎のために鞍鼻（あんび）や鼻の欠損になることがあり、川柳などに詠われていた。江戸時代の夜鷹などには『鼻欠け』が多かったので、川柳にも『鷹の名にお花お千代はきつい事』があった。“お花お千代”とは“お鼻落ちよ”に掛けた。 同様の症状を呈するハンセン病と同一視されていた時期がある。ハンセン病を患ったダミアン神父も、梅毒と誤認され姦通の嫌疑を受けた。 日本語の「梅毒」という呼称については、この病気によって生じる瘡が楊梅（ヤマモモ）の果実に似ていたため「楊梅瘡」と呼ばれていたが、これが時代とともに変化したとする説がある。 タスキーギ梅毒実験は、1932年から1972年にかけて、アメリカ合衆国アラバマ州のタスキーギで黒人梅毒患者を対象に行われた人体実験。600人の被験者が参加しており、うち400人は告知されることなく梅毒に感染させられ、治療されないまま経過観察と死後の生体解剖の対象となった。この実験は、1941年にペニシリンの有効性が確認されて以降も継続された。被験者の多くは教育水準の低い貧しい小作人であり、温かい昼食や移動費・埋葬費用などの見返りにより集められていた。 1972年に実験の存在が発覚すると、人権を無視した人体実験であるとして、連邦議会に調査委員会が設置された。この時設置された「タスキーギ梅毒研究特別委員会」は、1973年の最終報告書において、この実験は「反倫理的で正当化できない行為」であるとしている。 その後、1997年5月16日、当時の大統領であるビル・クリントンより、「非人間的で残酷極まりない間違った行動」であったと正式に謝罪がなされた。 感染症法における取り扱い 五類感染症全数把握疾患 保健所に届け出が必要である 近代医学による確定診断をしていない人物を含んでいる。 ウィキメディア・コモンズには、梅毒に関するカテゴリがあります。 ^ Coffin, LS; Newberry, A, Hagan, H, Cleland, CM, Des Jarlais, DC, Perlman, DC (2010年1月). “Syphilis in Drug Users in Low and Middle Income Countries”. The International journal on drug policy 21 (1): 20-7. doi:10.1016/j.drugpo.2009.02.008. PMC 2790553. PMID 19361976. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2790553/.  ^ Gao, L; Zhang, L; Jin, Q (2009年9月). “Meta-analysis: prevalence of HIV infection and syphilis among MSM in China”. Sexually transmitted infections 85 (5): 354-8. doi:10.1136/sti.2008.034702. PMID 19351623.  ^ Karp, G; Schlaeffer, F; Jotkowitz, A; Riesenberg, K (2009年1月). “Syphilis and HIV co-infection”. European journal of internal medicine 20 (1): 9-13. doi:10.1016/j.ejim.2008.04.002. PMID 19237085.  ^ a b c 梅毒とは 国立感染症研究所 ^ 梅毒 2008～2014年 国立感染症研究所 IASR Vol. 36 p. 17-19: 2015年2月号 ^ “Disease and injury country estimates”. World Health Organization (WHO) (2004年). 2009年11月11日閲覧。 ^ 梅毒 2008〜2014年 IASR Vol.36 p.17-19: 2015年2月号 ^ 梅毒の流行が止まらない、東京都の増加が顕著、既に昨年の90%超に 日経メディカルオンライン 記事:2015年7月15日 ^ a b Yahoo!ニュース - 梅毒の感染者が5000人突破 日本で広がる「特殊な事態」とは ^ 梅毒 2008〜2014年 国立感染症研究所 IASR Vol.36 p.17-19:2015年2月号 ^ 梅毒患者の報告総数 1948-2014 IASR国立感染症研究所 ^ あなたの身近にも！？大流行する梅毒の多彩な症状 日経メディカル Aナーシング 記事：2015.6.15 ^ a b 増加しつつある梅毒 ―感染症発生動向調査からみた梅毒の動向― 国立感染症研究所 IASR Vol.35 p.79-80:2014年3月号 ^ IDWR 2014年第47号＜注目すべき感染症＞ 梅毒 2014年における報告数増加と疫学的特徴 国立感染症研究所 IDWR 2014年第47号 ^ a b 梅毒は様々な診療科で見逃されている 日経メディカルオンライン 記事:2015年10月27日 ^ 東京都多摩地区における梅毒血清反応検査成績（1978 - 1999年） 東京都立衛生研究所 研究年報 2000年 (PDF) ^ a b Eccleston, K; Collins, L; Higgins, SP (2008年3月). “Primary syphilis”. International journal of STD & AIDS 19 (3): 145-51. doi:10.1258/ijsa.2007.007258. PMID 18397550.  ^ Franzen, C (2008年12月). “Syphilis in composers and musicians--Mozart, Beethoven, Paganini, Schubert, Schumann, Smetana”. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 27 (12): 1151-7. doi:10.1007/s10096-008-0571-x. PMID 18592279.  ^ Stamm LV (2010年2月). “Global Challenge of Antibiotic-Resistant Treponema pallidum”. Antimicrob. Agents Chemother. 54 (2): 583-9. doi:10.1128/AAC.01095-09. PMC 2812177. PMID 19805553. http://aac.asm.org/content/54/2/583.full.pdf.  ^ a b Kent ME, Romanelli F (2008年2月). “Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management”. Annals of Pharmacotherapy 42 (2): 226-36. doi:10.1345/aph.1K086. PMID 18212261.  ^ Woods CR (2009年6月). “Congenital syphilis-persisting pestilence”. Pediatr. Infect. Dis. J. 28 (6): 536-7. doi:10.1097/INF.0b013e3181ac8a69. PMID 19483520.  ^ a b 柳澤如樹 ほか、現代の梅毒 モダンメディア 2008年2月号（第54巻2号） ^ G. W. Csonka (1990). Sexually transmitted diseases: a textbook of genitourinary medicine. Baillière Tindall. p. 232. ISBN 978-0-7020-1258-7. http://books.google.com/books?id=o6NrAAAAMAAJ.  ^ “Syphilis & MSM (Men Who Have Sex With Men) - CDC Fact Sheet”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010年9月16日). 2014年10月18日閲覧。 ^ 小松崎篤、鈴木淳一、徳増厚二、坂田英治、五島一吉、野末道彦、瀬戸口寿一、いわゆる迷路梅毒の臨床的考擦 東京大学医学部耳鼻咽喉科教室 耳鼻咽喉科 1963 35:4, 275-285 ^ Schober PC, et al: How infectious is Syphilis ? Br J Venr Dis 59:217-219, 1983, Summarized in 1984 Year Book of Dermatology ^ 梅毒の臨床症状､ 検査と診断､ 治療 IASR Vol.23 p 87-88 ^ 梅毒とは 国立感染症研究 ^ 梅毒 p.47 "Japanese Journal of Sexually Transmitted Diseases" Val.19 No.1 （2008年） ^ Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004 ; 351: 154 -158, doi:10.1056/NEJMoa040216 ^ 野本耕一郞、迷路梅毒のマラリヤ療法 耳鼻咽喉科 20巻 5号 p.204-207, 1948/11/1 ^ “[http ://www.matsuura-kp.co.jp/flower/2014_02_sankirai.html サンキライ（山帰来）]”. 薬草歳時記. 松浦漢方 (2014年2月). 2014年9月26日閲覧。 ^ “【山帰来（サンキライ）】”. 生薬の玉手箱. ウチダ和漢薬 (1994年11月15日). 2014年9月26日閲覧。 ^ 加藤泰、「梅毒の治療法に就て」 東京女医学会雑誌, 1931, hdl:10470/16040 ^ 梅毒とはコトバンク ^ 堀口友一、日本の近世における疾病の歴史地理学的研究 茨城大学教育学部紀要(21): 69-79, 1972, hdl:10109/10882 ^ TBS『別冊アサ秘ジャーナル』2017年8月28日放送『国立科学博物館』筑波研究施設 ^ モラロジー研究所道徳科学研究センター「倫理道徳の白書vol.1」、ISBN 4-89639-113-6、p.142。 ^ 法令普及会「時の法令」No.1570 平成10年5月30日 pp.46-48 ^ William FaulknerのThe Wild PalmsとRichard Wrightの"Down by the Riverside"における1927年のミシシッピ川大洪水 中地幸、都留文科大学研究紀要 64, 67-81, 2006 ^ 小松美彦、香川知晶「メタバイオエシックスの構築へ：生命倫理を問いなおす」NTT出版、ISBN 9784757160491、p.167。 ^ モラロジー研究所道徳科学研究センター「倫理道徳の白書vol.1」、ISBN 4-89639-113-6、p.143。 ^ 法令普及会「時の法令」No.1570 平成10年5月30日 p.45 ^ 加藤茂孝、「第6回「梅毒」－コロンブスの土産、ペニシリンの恩恵」 モダンメディア 2016年5月号（第62巻5号） クロード・ケテル著『梅毒の歴史』(LE MAL DE NAPLES) 藤原書店。ISBN 4-89434-045-3 日本の梅毒症例の動向について 国立感染症研究所 更新日：2017年7月28日 梅毒 MSDマニュアル プロフェッショナル版