Quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Quyết định này gồm các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng kèm theo các bệnh án của các chuyên khoa khác (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, Tâm thần, Hồi sức tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc ngoại trú có sử dụng kỹ thuật PHCN.