Oświadczenie o dokonanej zapłacie przedkładane jest w sytuacji, kiedy zapłata nie nastąpiła za pomocą przelewu z konta tylko płatność była dokonana gotówką. Wnioskodawca wraz z wnioskiem przekazuje oświadczenie,  że za fakturę nr …. z dnia … dokonał zapłaty gotówką, wraz z informacją kiedy została dokonana zapłata.