Het formulier moet (gedeeltelijk) worden ingevuld door de zorgverlener:
onder “gegevens organisatie” 2.1 vult de aanvrager (zorgverlener) bij “naam”, ‘gemeente Stede Broec’ in
naam vertegenwoordiger en adresgegevens wordt niet ingevuld
onder “Doel van de aanvraag” 2.2 vult de aanvrager (zorgverlener) in: Overig: Met de volgende omschrijving: Zorg PGB cliënten
onder “Specifiek screeningsprofiel” 2.3 kruist de aanvrager (zorgverlener) nummer 45 aan
het formulier wordt niet ondertekend door de gemeente
De zorg-/dienstverlener levert het hele formulier in bij de balie van het gemeentehuis. De aanvraag kost € 41,35.