על מנת שהעובד יקבל דמי פגיעה, עליו למלא טופס 211 בנוסף לטופס 250. לתביעה יש לצרף את תעודת המחלה בצירוף הטפסים החתומים על ידי המעסיק. במידה והמעסיק מסרב לחתום על טופס 211, חובה לדווח על כך למוסד לביטוח לאומי. לאחר שיוגשו הטפסים למוסד לביטוח לאומי, יקבל העובד זימון להתייצב בפני ועדה רפואית ויתקיים הדיון בעניינו.