השאלון לנבחן נוצר ע”י המרכז הארצי לבחינות ולהערכה, וכל נבחן שמבקש לקבל התאמות צריך למלא אותו ולהגיש אותו למרכז הארצי כחלק מתיק המסמכים. מדובר בשאלון של עמוד אחד, ובו שאלות אישיות לגבי הקשיים הלימודיים שחווית לאורך השנים. את השאלון עליך למלא בעצמך, ובכתב ידך. אם אינך יכול/ה למלא אותו ללא עזרה, עליך לציין זאת בשאלון עצמו, אם פירוט הסיבה שהזדקקת לעזרה במילוי השאלון, ומי עזר לך למלא אותו בשאלון אין מקום לתשובות ארוכות, ולכן יש לענות תשובות ממוקדות כמה שניתן.