Il est nécessaire de recopier :
la partie correspondant à son identité
la mention « certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales pour faire face à l’épidémie de Covid-19  dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la la propagation du virus Covid-19 »
la ligne correspondant au motif
le lieu, la date, l’heure et la signature.