L’utilisation de la trachéotomie pour le sevrage du SDRA COVID est discuté surtout en raison d’un risque de manque de respirateur pour tous les malades, la trachéotomie permettant de libérer plus rapidement un respirateur.
Sur un retour d’expérience de 100 malades pris en charges en Lombardie, la trachéotomie était proposée précocement dès que les GDS s’amélioraient et que le sevrage était envisagé et pour les raisons que vous évoquez : sevrage plus rapide et libération d’un lit de réa mais aussi meilleure gestion de la curarisation, de la sédation et de la ventilation.
Le délai entre l’intubation et la réalisation de la trachéotomie va dépendre de 2 choses (i) la période d’infection (si très précoce risque d’aérosolisation du virus) et (ii) la disponibilité des respirateurs de réa! (en effet l’objectif de la trachéotomie est entre autre d ‘accélérer le sevrage du respirateur. Pour le libérer pour un autre patient)
Donc sans doute pas de trachéotomie trop précoce car risque de contamination des opérateurs et risque trop important si patient trop limite sur plan respiratoire (rapport P/F trop faible). Le DV est néanmoins possible avec trachéotomie.
Si trachéotomie envisagée et envisageable : préférer la méthode percutanée (car le risque de contaminations des professionnels est accrue avec la technique chirurgicale).
Pour ce qui est de la technique préférer celle qui est la mieux maitrisée dans votre équipe et qui requiert pour le geste le moins de personnel possible. Pour ces dernier la protection doit être maximale : masque FFP2, Lunettes, Habillage complet et étanche gant…). A titre d’exemple : 3 personnes dans la chambre : 1 à la fibroscopie + sonde d’intubation, 1 à la réalisation du geste,1 au respirateur et une autre personne hors de la chambre pour sécurité/logistique (besoin de matériel complémentaire).
De préférence fibroscope à usage unique (intérêt triple : pas de manœuvre risquée après le geste (il va directement à la poubelle), éloignement de l’opérateur (qui observe sur écran et non plus par l’oculaire de l’opérateur), si ponction du fibroscope…cela coûte moins cher !).
Le patient doit être curarisé (facilitant le geste et évitant tout effort de toux risquant d’entrainer une aérosolisation)
Pour les sondes de trachéotomie : trachéotomie à ballonnet bien sûr.
Tout doit être fait pour maintenir le ballonnet de la sonde d’intubation gonflée pendant le geste afin d’assurer l’étanchéité des voies aériennes. Assurer une pause ventilatoire après l’insertion de l’aiguille et le retrait du mandrin. Quand le guide est en place reprendre la ventilation. Réaliser la dilatation, avant le retrait du dilatateur : faire une pause respiratoire, introduire la sonde de trachéotomie, gonfler rapidement le ballonnet de la sonde et mettre en place un filtre HME sur la sonde de trachéotomie. Reprendre la ventilation par la sonde de trachéotomie. Retrait de la sonde d’intubation, après s’être assuré de la bonne reprise de la ventilation contrôlée (EtCO2) Cette séquence n’est pas là pour vous apprendre la technique mais rappeler l’importance des pauses pour éviter l’aérosolisation.