در نمونه فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به باید مشخصات مدعی اعسار اقامتگاه اطلاعات مربوط به شغل وی درج شده و دو نفر شاهد ذیل آن را امضا نمایند برای دریافت اطلاعات بیشتر به متن مقاله مراجعه نمایید.