Nach § 29 SGB V gehört die Kfo-Behandlung zum Leistungsumfang der GKV, wenn bei ihrem Beginn eine Einstufung mindestens in KIG-Stufe 3 (KIG-Stufen = kieferorthopädische Indikationsgruppe) erfolgt und die versicherte Person noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet hat. Die Ausnahmen beschränken sich auf erwachsene Patienten mit schweren Kieferanomalien, die sich nur durch kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen erfolgreich korrigieren lassen.
MerkmaleGKV-Leistung KIG-Stufe 1Leichte Fehlstellung, die primär aus ästhetischen Gründen behandelt werden kann.– KIG-Stufe 2Zahnfehlstellung mit geringerem Ausprägungsgrad, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht. – KIG-Stufe 3Ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht. ✓ KIG-Stufe 4Stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht. ✓ KIG-Stufe 5Extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht. ✓
Die GKV übernimmt die Kosten der vertragszahnärztlichen Behandlung, die im Leistungskatalog der GKV aufgeführt sind. Die Patienten haben dabei einen Anspruch auf Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (GKV-Standard). Diese Leistungen wird der Behandler zu 80 Prozent mit der Krankenkasse abrechnen (für das zweite in Behandlung befindliche Kind: 90 Prozent). Die restlichen 20 Prozent (bzw. 10 Prozent) haben die Patienten zunächst als Eigenanteil zu zahlen. Dieser Betrag wird nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung von der Krankenkasse zurückerstattet.
Wählen Versicherte eine kieferorthopädische Versorgung, die über das GKV-Standardangebot hinausgeht (z. B. unsichtbare Brackets, Mini-Brackets, Kunststoff- oder Keramik-Brackets, farblose Bögen / Schienen, hochelastische Nitinol-Bögen etc.), haben sie die damit verbundenen Mehrkosten selbst zu tragen. Wählen Versicherte dagegen einen Behandlungsplan für Methoden, die von der GKV-Erstattung ausgeschlossen sind, haben sie die Kosten – trotz Einstufung in KIG-Stufe ≥ 3 – zu 100 Prozent selbst zu tragen. Das ist zum Beispiel bei der Aligner-Therapie / Invisalign-Verfahren mit individuell gefertigten, dünnen und durchsichtigen Kunststoffschienen der Fall.