أ) رقم الحكم الصادر بالعقوبة وتاريخه ومضمونه. ب) رقم الأمر الصادر بالتنفيذ وتاريخه. ج) اسم المنفذ فيه وبياناته الشخصية. د) مكان التنفيذ ووقته وتاريخه. هـ) إيضاح ما يدل على تنفيذ الحكم، كله أو بعضه. و) أسماء أعضاء اللجنة التي شهدت التنفيذ، وعضو الهيئة المشرف على التنفيذ والطبيب المختص (إن وجدا)، ومن باشر التنفيذ، وتوقيعاتهم، وملحوظات أي منهم على التنفيذ إن وجدت. 2 – يرفع رئيس اللجنة التي شهدت التنفيذ أصل المحضر إلى الحاكم الإداري، ويزود أعضاء اللجنة وعضو الهيئة بنسخ من المحضر.