لا يوجد نموذج محدد لهذه الوثيقة. ومع ذلك ، يجب أن تشمل اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز والتهاب الكبد B و C ويجب أن تصدر عن مستشفى معترف بها دوليًا.