127. ΑΠΟΦΑΣΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ Αριθ. Φ7/οικ. 15 της 7/20 Ιαν. 1997 (ΦΕΚ Β΄ 22) Νοσηλεία στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Έχοντας υπόψη: 1.Τις διατάξεις του άρθρ. 39 του Νόμ. 1759/1988 (Α΄ 217). 2.Την 80079/4.10.96 κοινή απόφαση του Πρωθυπουργού και του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων «Ανάθεση αρμοδιοτήτων στους Υφυπουργούς Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων», (Β΄ 924). 3.Την ανάγκη καθορισμού ενιαίας διαδικασίας για την έγκριση της νοσηλείας στο εξωτερικό ασφαλισμένων όλων των φορέων και κλάδων ασθένειας αρμοδιότητας Γ.Γ.Κ.Α 4.Το γεγονός ότι με την απόφαση αυτή δεν προκαλείται δαπάνη σε βάρος του κρατικού προϋπολογισμού ούτε στους προϋπολογισμούς των ασφαλιστικών οργανισμών, αποφασίζουμε: Άρθρ.1.-Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων όλων των φορέων και κλάδων ασθένειας, ανεξαρτήτως ονομασίας και νομικής μορφής, αρμοδιότητας της Γ.Γ.Κ.Α., εγκρίνονται με απόφαση του οικείου ασφαλιστικού φορέα, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών που προβλέπονται στο άρθρ. 3 της απόφασης αυτής. Η κατά τ’ ανωτέρω νοσηλεία παρέχεται στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος: 15Β.ΑΑ.α.127 Οργανισμοί Κοινωνικής ασφαλίσεως 151 α.Πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται. β.Πάσχει από σοβαρό νόσημα που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του. γ.Αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό, χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του φορέα, γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσής του. δ.Βρίσκεται προσωρινά για οποιαδήποτε αιτία σε χώρο του εξωτερικού και λόγω βίαιου, αιφνιδίου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευθεί σε θεραπευτήριο. Στις περιπτ. γ΄ και δ΄ είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας του. Άρθρ.2.-Προκειμένου να γνωματεύσουν οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές του άρθρ. 3 απαιτείται η προσκόμιση από τον ενδιαφερόμενο των εξής δικαιολογητικών: 1.Για τις περιπτ. α και β του άρθρ. 1, γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα. Ειδικότερα για την περίπτ. β΄ απαιτείται πέραν της παραπάνω γνωμάτευσης και βεβαίωση από δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας ανεξαρτήτως νομικής μορφής, ότι λόγω πληρότας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα. 2.Για την περίπτ. γ΄ του άρθρ. 1 απαιτείται: α)γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και το ιστορικό νοσηλείας και θα αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού και β)γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισής του στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονούσε κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου. 3.Για την περίπτ. δ΄ του άρθρ. 1 απαιτείται ο ασφαλισμένος να υποβάλει γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία να περιγράφεται λεπτομερώς η πάθηση και η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας. Άρθρ.3.-Αρμόδιες γι τη γνωμάτευση νοσηλείας στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γ.Γ.Κ.Α. είναι ειδικές υγειονομικές Επιτροπές που εδρεύουν στα περιφερειακά Υποκαταστήματα του Ι.Κ.Α. Αθηνών, Θεσ/νίκης, Πάτρας, Ηρακλείου Κρήτης, Ιωαννίνων και Κομοτηνής. Οι επιτροπές είναι τριμελείς. Αποτελούνται από 3 γιατρούς ασφαλιστικών οργανισμών από τις ειδικότητες παθολόγου, χειρούργου, ορθοπεδικού, νευρολόγου και καρδιολόγου. Η συγκρότηση των επιτροπών γίνεται κάθε χρόνο με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Με την ίδια απόφαση καθορίζονται οι γεωγραφικές περιοχές που θα εμπίπτουν στη αρμοδιότητα κάθε επιτροπής. Για τη λειτουργία των παραπάνω επιτροπών ισχύουν όσα προβλέπονται στον κανονισμό ασφαλιστικής αρμοδιότητας του ΙΚΑ, η δε αποζημίωση που καταβάλλουν στο ΙΚΑ οι ασφαλιστικοί φορείς για την εξέταση των ασθενών τους από αυτές, καθορίζεται με τη προβλεπόμενη από την παρ. 4 του άρθρ. 7 του Ν.Δ. 4106/1960 (Α΄ 147) υπουργική απόφαση. Άρθρ.4.-1.Όλα τα προβλεπόμενα από το άρθρ. 2 δικαιολογητικά υποβάλλονται από τον ενδιαφερόμενο στην αρμόδια υπηρεσία του ασφαλιστικού του φορέα, η οποία στη συνέχεια το διαβιβάζει στην κατά τόπο αρμόδια ειδική Υγειονομική Επιτροπή προκειμένου να γνωματεύσει κατά περίπτωση. Κατά τη συνεδρίαση της επιτροπής δεν είναι υποχρεωτικά απαραίτητη η παρουσία του ασφαλισμένου. 2.Η αρμόδια επιτροπή γνωματεύει για το είδος της πάθησης, τους συγκεκριμένους λόγους, όπως αναφέρονται στο άρθρ. 1 για τους οποίους επιβάλλεται η μετάβαση στο εξωτερικό, την πιθανή χρονική διάρκεια νοσηλείας, τη χώρα ή και το συγκεκριμένο νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα νοσηλευθεί ο ασφαλισμένος. Με την ίδια γνωμάτευση καθορίζεται αν υπάρχει ανάγκη συνοδού ή δότη σε περίπτωση μεταμόσχευσης. Ειδικά στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης οργάνων εφαρμόζονται οι σχετικές αποφάσεις του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας όπως ισχύουν κάθε φορά. Οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε χώρες της ΕΕ πρέπει υποχρεωτικά να εφοδιάζονται με το κοινοτικό έντυπο Ε112 προκειμένου να καλύπτεται η δαπάνη. 3.Απορριπτικές γνωματεύσεις των Υγειονομικών Επιτροπών είναι δεσμευτικές για τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. 4.Η νοσηλεία σε χώρα εκτός της Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητά της νοσηλείας πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στη γνωμάτευση του γιατρού, όσο και στη γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής στην οποία επιπλέον θα αναφέρεται απαραίτητα η χώρα και το συγκεκριμένο εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα παρασχεθεί η νοσηλεία. (Μετά τη σελ.18,220) Σελ. 18,221 Τεύχος 1298-Σελ. 43 Οργανισμοί Κοινωνικής ασφαλίσεως 15Β.ΑΑ.α.127 152 Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ευρώπης, αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε οι ασφαλιστικοί οργανισμοί βαρύνονται μόνο με το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδίου και διαμονής. 5.Σε περίπτωση που οι ασφαλισμένοι φορείς έχουν αποδεχθεί ειδικό τιμολόγιο με συγκεκριμένο νοσηλευτικό κέντρο χώρας του εξωτερικού, για ορισμένες παθήσεις, θα καταβάλλεται το ποσό του ειδικού τιμολογίου. Εφόσον ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλο νοσηλευτικό κέντρο τότε καλύπτεται η δαπάνη που έχει ορισθεί στη συμφωνία. 6.Δεν καταβάλλεται δαπάνη για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές του εξωτερικού, πλην περιστατικών που αφορούν παιδιά. 7.Για τη διαδικασία, τον τρόπο εξόφλησης και γενικά κάθε θέμα που αφορά τη διακίνηση και απόδοση των λογαριασμών ισχύουν οι καταστατικές διατάξεις του κάθε φορέα.