Streitig ist, ob Operationskosten für eine Mammareduktionsplastik und einer Mastopexie als außergewöhnliche Belastung nach [REF] anerkannt werden können.
Die Kläger sind zusammen zur Einkommensteuer veranlagte Eheleute. Der Kläger erzielt Einkünfte aus Land und Forstwirtschaft und aus Gewerbebetrieb. Des Weiteren erzielen die Kläger Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen. Die Kläger haben zwei in den Jahren [DATE] und [DATE] geborene Töchter.
Unter Vorlage eines ärztlichen Attests der Frauenärztin Dr. med. T vom [DATE] bat die am [DATE] geborene Tochter der Kläger, J bei ihrer Krankenkasse um Übernahme der Kosten für eine Augmentationsplastik links bei einer bestehenden Anisomastie. In dem Attest heißt es, J. leide seit ihrer Thelarchie unter einer Anisomastie. Diese deutliche Ungleichheit der Brüste führe bei J zu einer gravierenden psychosomatischen Belastung mit Störungen des Körperbildes und des Selbstwertgefühls. J sei stark gehemmt mit depressiven Zügen. Es komme zu großen Problemen in der Partnerschaft und einer Störung des Sexuallebens.
Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen lehnte der Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung eine Kostenübernahme für die Operation der Tochter der Kläger mit Bescheid vom [DATE] mit der Begründung ab, die bei J vorliegende Mammaasymmetrie habe keinen Krankheitswert, der eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung rechtfertige. Ein solcher Krankheitswert sei nur dann gegeben, wenn der Betroffene in seiner Körperfunktion beeinträchtigt werde oder an einer Abweichung vom Regelfall leide, die entstellend wirke. Die hierfür erforderliche objektive erhebliche, die Reaktion von Mitmenschen hervorrufende Auffälligkeit sei bei J nicht gegeben. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Bescheid der Krankenkasse Bezug genommen.
In ihrer Einkommensteuererklärung für das Streitjahr [DATE] setzten die Kläger Operationskosten für eine Mammareduktionsplastik und eine Mastopexie in Höhe von insgesamt 0 € als außergewöhnliche Belastung an .
Gegen diesen Bescheid legten die Kläger am [DATE] Einspruch ein. Zur Begründung machten sie geltend, die Operation sei laut vorliegendem Attest notwendig gewesen .
Mit Einspruchsentscheidung vom [DATE] wies der Beklagte den Einspruch als unbegründet zurück. Hierzu heißt es, nach der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs könnten Krankheitskosten als außergewöhnliche Belastung i.S.d [REF] anerkannt werden, da sie dem Steuerpflichtigen aus tatsächlichen Gründen zwangsläufig entstünden. Voraussetzung sei aber, dass die Aufwendungen mit dem Ziel getätigt würden, die Krankheit erträglich zu machen. Dagegen seien Kosten für vorbeugende oder der Gesundheit ganz allgemein dienende Maßnahmen, die nicht gezielt der Heilung oder Linderung der Krankheit dienten, nicht als Krankheitskosten i.S.d. [REF] abziehbar. Solche Kosten, bei denen nicht eindeutig feststehe, ob sie zur Heilung einer Krankheit erforderlich seien und die deshalb auch den Aufwendungen der Lebensführung zugerechnet werden könnten, seien nur dann als außergewöhnliche Belastungen abzugsfähig, wenn durch ein amtsärztliches Gutachten oder einen öffentlich-rechtlichen Träger, etwa eine gesetzliche Krankenkasse, vor der Behandlung die medizinische Indikation für den Eingriff nachgewiesen worden sei.
Mit ihrer Klage verfolgen die Kläger ihr Begehren weiter. Sie sind der Auffassung, die durch die Operation entstanden Kosten seien zwangsläufig entstanden, und sie hätten sich diesen Kosten nicht entziehen können. Bei dem durchgeführten Eingriff habe es sich keinesfalls um eine Schönheitsoperation gehandelt. Vielmehr sei der Eingriff medizinisch indiziert gewesen, da die mit der Mammaasymmetrie verbundenen psychosomatischen Folgen für ihre Tochter nur auf diese Weise effektiv hätten beseitigt werden können. Wäre der Eingriff nicht durchgeführt worden, hätten diese Probleme nur durch eine langfristige psychologische Behandlung beseitigt werden können, deren Kosten ebenfalls nicht unerheblich gewesen wären und bei der zudem der Erfolg der Behandlung sehr fraglich gewesen wäre.
Die Kläger beantragen,unter Aufhebung der Einspruchsentscheidung vom [DATE] den Einkommensteuerbescheid [DATE] vom [DATE] dahin gehend zu ändern, dass weitere außergewöhnliche Belastungen in Höhe von 0 € berücksichtigt werden.
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Einkommensteuerbescheid für [DATE] vom [DATE] und die hierzu ergangene Einspruchsentscheidung vom [DATE] sind rechtmäßig und verletzen die Kläger nicht in ihren Rechten, [REF] . Der Beklagte hat den Abzug der Operations und Fahrtkosten als außergewöhnliche Belastungen zu Recht versagt.
Nach [REF] wird die Einkommensteuer auf Antrag ermäßigt, wenn einem Steuerpflichtigen zwangsläufig größere Aufwendungen als der überwiegenden Mehrzahl der Steuerpflichtigen gleicher Einkommensverhältnisse, gleicher Vermögensverhältnisse und gleichen Familienstands erwachsen. Zwangsläufig erwachsen dem Steuerpflichtigen Aufwendungen dann, wenn er sich ihnen aus rechtlichen, tatsächlichen oder sittlichen Gründen nicht entziehen kann und soweit die Aufwendungen den Umständen nach notwendig sind und einen angemessenen Betrag nicht übersteigen . Ziel des [REF] ist es, zwangsläufige Mehraufwendungen für den existenznotwendigen Grundbedarf zu berücksichtigen, die sich wegen ihrer Außergewöhnlichkeit einer pauschalen Erfassung in allgemeinen Freibeträgen entziehen. Aus dem Anwendungsbereich des [REF] ausgeschlossen sind dagegen die üblichen Aufwendungen der Lebensführung, die in Höhe des Existenzminimums durch den Grundfreibetrag abgegolten sind . 0 b)In ständiger Rechtsprechung geht der BFH und ihm folgend auch der erkennende Senat davon aus, dass Krankheitskosten ohne Rücksicht auf die Art und die Ursache der Erkrankung dem Steuerpflichtigen aus tatsächlichen Gründen zwangsläufig erwachsen. Allerdings werden nur solche Aufwendungen als Krankheitskosten berücksichtigt, die zum Zwecke der Heilung einer Krankheit oder mit dem Ziel getätigt werden, die Krankheit erträglich zu machen und ihre Folgen zu lindern, beispielsweise Aufwendungen für einen Rollstuhl . 0 c)Der Begriff der Heilbehandlung in dem hierbei maßgeblichen Sinn umfasst alle Eingriffe und anderen Behandlungen, die nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der Heilkunde und nach den Grundsätzen eines gewissenhaften Arztes zu dem Zweck angezeigt sind und vorgenommen werden, Krankheiten, Leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Diese Definition entspricht der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum privaten Krankenversicherungsrecht und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu dem sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff, an die der Bundesfinanzhof für die steuerrechtliche Betrachtung angeknüpft und die er für die Anwendung des [REF] übernommen hat
Aufwendungen für die eigentliche Heilbehandlung werden typisierend als außergewöhnliche Belastung berücksichtigt, ohne dass es im Einzelfall der nach [REF] an sich gebotenen Prüfung der Zwangsläufigkeit des Grundes und der Höhe nach bedarf . Eine derart typisierende Behandlung der Krankheitskosten ist zur Vermeidung eines unzumutbaren Eindringens in die Privatsphäre geboten. Dies gilt aber nur dann, wenn die Aufwendungen nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der Heilkunde und nach den Grundsätzen eines gewissenhaften Arztes zur Heilung oder Linderung der Krankheit angezeigt sind und vorgenommen werden , also medizinisch indiziert sind .
Nicht zu den Krankheitskosten zählen damit vorbeugende Aufwendungen, die der Gesundheit allgemein dienen, und solche, die auf einer medizinisch nicht indizierten Behandlung beruhen. Es handelt sich insoweit vielmehr um Aufwand, der nicht aus tatsächlichen Gründen zwangsläufig i.S. des [REF] entsteht, sondern auf einer freien Willensentschließung beruht und deshalb gemäß [REF] den nicht abzugsfähigen Kosten der Lebenshaltung zuzurechnen ist . 0 0.a) Hiervon ausgehend liegen im Streitfall keine Krankheitskosten vor, die zu zwangsläufigen Aufwendungen i.S.d. [REF] führen. Zwar tragen die Kläger vor, dass J durch die vorliegende Mammaasymmetrie psychosomatisch stark beeinträchtigt sei und dies zu einer starken Hemmung mit depressiven Zügen führe. Nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte begründet eine Mammaasymmetrie, wie sie bei der Tochter der Kläger vorliegt, jedoch nur dann einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach [REF] , wenn diese einen Krankheitswert hat. Ein solcher ist nur dann gegeben, wenn die Betroffene in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt . Eine entstellende Wirkung ist gegeben, wenn es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handelt, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist . Die körperliche Auffälligkeit muss dabei in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt .
Gemessen an diesen Grundsätzen stellt die bei J vorliegende Anisomastie keine Erkrankung dar, die die Zwangsläufigkeit der Kosten in tatsächlicher Hinsicht i.S.d. [REF] begründet. Wie der Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK ausgeführt hat, kam die ärztliche Beraterin zu dem Schluss, dass der Befund keinen Krankheitswert im Sinne des Gesetzes erfülle, der eine operative Intervention als Leistung der Krankenkasse rechtfertigen würde. Eine irgendwie geartete Beeinträchtigung der Körperfunktionen konnte der MDK demnach offenbar nicht feststellen. In dem Bescheid der Krankenkasse heißt es im Einzelnen, es bestehe eine geringgradige Mammaasymmetrie zugunsten der rechten Seite. Die rechte Mamille befinde sich in einer gedachten geraden Linie circa 0 cm unterhalb der linken Mamille. Die vier Quadranten seien in beiden Brüsten gut ausgebildet, insgesamt sei die linke Brust etwas kleiner als die rechte. Entgegen der von J mitgeteilten BH-Größe rechts Cup D und links Cup A werde in den ärztlichen Unterlagen der Privatklinik für Kosmetische und Plastische Chirurgie eine BH-Größe von 0B angegeben. Die bei J vorliegende Ungleichheit der Größe der Brüste wirke auch nicht in einem Maße entstellend, als dass diese einen Krankheitswert aufweisen würde. Vielmehr handele es sich lediglich um eine geringgradige Mammaasymmetrie, die nicht geeignet sei, eine Entstellung im Sinne der von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung aufgestellten Kriterien zu rechtfertigen. Diese Einschätzung der Krankenkasse erscheint dem erkennenden Senat insgesamt nachvollziehbar und in sich schlüssig. Auch haben die Kläger insoweit keine substantiierten Einwände erhoben. 0 Etwas anderes gilt auch nicht vor dem Hintergrund des Vortrags der Kläger, dass J in psychosomatischer Hinsicht in erheblicher Art und Weise unter der vorliegenden Mammaasymmetrie gelitten habe, infolgedessen stark gehemmt gewesen sei und unter Depressionen gelitten habe. Abgesehen davon, dass die behandelnde Ärztin, Frau Dr. T, als Frauenärztin kaum über die unmittelbare berufliche Qualifikation zur Diagnose psychischer Erkrankungen verfügen dürfte, begründet nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte die psychische Belastung durch eine Mammaasymmetrie gerade keinen Anspruch auf Durchführung einer Operation . Vielmehr sind wie bereits im Streitfall von der Krankenkasse ausgeführt die psychischen Folgen einer Entstellung, die keinen Krankheitswert erreicht, mit den Mitteln der Psychotherapie zu lindern . Hierfür ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch unerheblich, dass eine psychotherapeutische Behandlung möglicherweise ähnlich hohe Kosten zur Folge haben kann
Der Senat sieht auch keinen Anlass, ein Sachverständigengutachten zur Klärung der Frage einzuholen, ob die bei der Tochter vorliegende Mammaasymmetrie einen Krankheitswert hat. Zwar spricht das Attest der behandelnden Ärztin der Tochter der Kläger davon, dass aus ihrer Sicht eine medizinische Indikation für die Durchführung einer Operation gegeben sei. Das Attest begründet diese Indikation jedoch vor allem mit den psychischen Folgen für J, nicht jedoch mit einer Entstellung. Wie oben dargelegt, begründen die psychosomatischen Folgen einer Entstellung, die keinen Krankheitswert aufweist, keinen sozialversicherungsrechtlichen Anspruch auf Durchführung einer Operation.
Etwas anderes gilt auch nicht vor dem Hintergrund, dass der BFH in neuerer Rechtsprechung von dem zuvor geforderten Nachweis einer Krankheit durch amtsärztliches Attest oder durch ein Gutachten des MDK Abstand genommen hat . Zwar ist vorliegend kein ein amtsärztliches Attest oder ein Gutachten des MDK erfordernder Sachverhalt im Sinne von [REF] gegeben. Aus dem Attest der die Tochter der Kläger behandelnden Ärztin ergibt sich im Übrigen schon kein Hinweis darauf, dass bei J ein nicht in den psychosomatischen Folgen der Mammaasymmetrie begründeter Krankheitswert vorliegt.