Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom [DATE] abgeändert. Der Bescheid der Beklagten vom [DATE] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] und der Bescheid vom [DATE] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] werden aufgehoben. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen in den Quartalen IV/ [DATE] und I/ [DATE] , und zwar die Umwandlung der Nrn. 0 und 0 Einheitlicher Bewertungsmaßstab in die Nr. 0 EBM-Ä und die Streichung der Nr. 0 EBM-Ä.
Mit den Nrn. 0 bis 0 EBM-Ä wird die szintigrafische Untersuchung des Herzmuskels erfasst. Bis zum [DATE] enthielten die Leistungslegenden den Zusatz "mit myokardaffinen radioaktiv markierten Substanzen", wobei Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung unter Belastung und in Ruhe erfasste. Zum [DATE] wurde mit Nr. 0 EBM-Ä ein neuer Tatbestand für die Untersuchung unter Belastung eingeführt. Nach dem ausdrücklichen Zusatz hinter Nr. 0 EBM-Ä waren die Leistungen nicht nebeneinander berechnungsfähig. Vom [DATE] bis zum [DATE] konnte die Untersuchung in Ruhe und/oder unter Stufenbelastung allein nach Nr. 0 EBM-Ä abgerechnet werden. Vom [DATE] bis zum [DATE] regelten Nrn. 0 und 0 EBM-Ä die Untersuchung mit 0 mTc-markierten Perfusionsmarkern, wobei Nr. 0 EBM-Ä die Ruhe und Nr. 0 EBM-Ä die Belastungsuntersuchung betraf. Dagegen erfasste Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung mit myokardaffinem, radioaktivem Thallium in Ruhe und unter Stufenbelastung. Seit dem [DATE] regeln die Nrn. 0 bis 0 EBM-Ä die Untersuchung mit myokardaffinen Perfusionsmarkern, wobei Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung unter Stufenbelastung, Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und Nr. 0 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und unter Stufenbelastung betrifft. Seit dem [DATE] bestimmt der Zusatz hinter Nr. 0 EBM-Ä: "Die Leistungen nach den Nrn. 0 und 0 sind an demselben Tag nicht nebeneinander berechnungsfähig. Die Leistungen nach Nrn. 0 und 0 sind nicht neben einer Leistung nach Nr. 0 berechnungsfähig." Soweit die Leistungen differenziert aufgeführt waren, war die Leistung nach Nr. 0 EBM-Ä in den zitierten Fassung jeweils mit 0, Nr. 0 EBM-Ä mit 0 und Nr. 0 EBM-Ä mit 0 Punkten bewertet. Im gesamten Zeitraum erfasste die Nr. 0 EBM-Ä den "Zuschlag für die Single-Photonen-Emissions-Computertomographie als Schnittbildtechnik in drei Ebenen" und war mit 0 Punkten bewertet. Sie war mit dem Zusatz "Der Zuschlag nach Nr. 0 ist zusätzlich zu einer anderen Leistungsposition nur einmal berechnungsfähig" versehen.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Nuklearmedizin in B ... niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung Teil. Bei der szintigrafischen Untersuchung des Herzmuskels wandte sie in den Streitquartalen jeweils das sog. Zwei-Tages-Protokoll an. Danach wird die Untersuchung unter Belastung an einem Tag und die Untersuchung in Ruhe üblicherweise im Abstand von einem, unter Umständen jedoch auch mehrerer Werktage durchgeführt. Hierfür setzte die Klägerin im Quartal IV/ [DATE] in 0 und im Quartal I/ [DATE] in 0 Fällen jeweils die Nrn. 0 und 0 EBM-Ä an und für jeden Ansatz zusätzlich die Nr. 0 EBM-Ä. Hiervon kürzte die Beklagte jeweils die Nr. 0 EBM-Ä sowie pro Fall einen Ansatz der Nr. 0 EBM-Ä, während sie die Nr. 0 EBM-Ä in die Nr. 0 EBM-Ä umwandelte .
Mit den vom Sozialgericht Dortmund verbundenen Klagen hat die Klägerin vorgetragen: Die Leistungen nach Nrn. 0 und 0 EBM-Ä seien nebeneinander ansetzbar, weil sie nicht an einem Tag erbracht worden seien. Nur hierauf komme es nach der Leistungslegende an. Dem könne die Beklagte nicht entgegenhalten, dass beide Leistungen Teil der Leistungslegende nach Nr. 0 EBM-Ä seien. Denn die zeitliche Trennung der Leistungen sei medizinisch notwendig. Im Gegensatz zum früher im Rahmen des Ein-Tages-Protokolls eingesetzten Thallium verwende sie nunmehr einen Technecium-markierten Perfusionsmarker, der eine schonende, auf zwei Tage verteilte Untersuchung ermögliche. Hierdurch reduziere sich der Aufenthalt der Patienten in der Praxis von früher vier bis fünf auf nunmehr insgesamt nur noch zweieinhalb Stunden. Zudem sei die Strahlenbelastung im Verhältnis zum Ein-Tages-Protokoll sowohl mit Thallium als auch mit Technecium geringer. Es bestünden auch Bedenken an der Untersuchungsqualität des Ein-Tages-Protokolls mit Technecium. Der Ansatz von Nrn. 0 und 0 EBM-Ä sei auch aus wirtschaftlichen Gründen geboten, da beim Ein-Tages-Protokoll eine höhere Menge Technecium benötigt werde als beim Zwei-Tages-Protokoll. Da mithin beide Leistungsziffern angesetzt werden könnten, falle auch zweimal die Nr. 0 EBM-Ä an.
den Bescheid der Beklagten vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] sowie den Bescheid vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] aufzuheben.
Sie hat ebenso wie die beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung vorgetragen: Nr. 0 EBM-Ä sei auch bei einem zeitlichen Auseinanderfallen der Untersuchungen anzusetzen. Denn die Leistungsziffer enthalte keinen Hinweis darauf, wieviel Zeit zwischen den Untersuchungen vergehen dürfe. Mit dem Zusatz, die Nrn. 0 und 0 EBM-Ä dürften nicht an einem Tag angesetzt werden, habe der Bewertungsausschuss ausdrücken wollen, dass bei einer Kombinationsuntersuchung immer nur Nr. 0 EBM-Ä abrechnungsfähig sei. Neben dieser könnten die Nrn. 0 und 0 EBM-Ä jedoch nicht angesetzt werden, weil der Berechnungsausschluss "nebeneinander" im Sprachgebrauch des EBM-Ä immer alle Ansätze im Rahmen einer Konsultation meine. Dass nunmehr zur Umgehung der genannten Ausschlüsse die Untersuchungen zeitlich auseinander gezogen würden, habe der Bewertungsausschuss nicht vorhersehen können. Vielmehr sei die Nr. 0 EBM-Ä gerade auf Betreiben des Bundesverbandes der Nuklearmediziner geschaffen worden, der darauf hingewiesen habe, dass gelegentlich nur eine Belastungsuntersuchung notwendig sei und durchgeführt werde, für die es einen gesonderten Abrechnungstatbestand geben müsse.
Mit Urteil vom [DATE] hat das SG die Klage abgewiesen. Nr. 0 EBM-Ä sei immer dann anzuwenden, wenn die Erbringung des Leistungskomplexes von vornherein feststehe. Dieses Verständnis trage dem Gebot Rechnung, ärztliche Leistungen im EBM-Ä in Leistungskomplexen zusammenzufassen. Hiervon sei der Bewertungsausschuss durch die Schaffung von Einzeltatbeständen ab dem [DATE] nicht abgerückt. Vielmehr habe er nur der Möglichkeit Rechnung getragen, dass im Einzelfall nur eine der beiden Untersuchungen notwendig sein könne. In dieser Auslegung sei Nr. 0 EBM-Ä rechtmäßig. Zwar sei nicht auszuschließen, dass sie wieder zu einem verstärkten Einsatz von Thallium und damit einer für die Versicherten höheren Strahlenbelastung führe. Die Kammer halte diese jedoch nicht für unzumutbar. Im Hinblick hierauf erweise sich auch die Streichung der Nr. 0 EBM-Ä als rechtmäßig.
Wegen des Sach und Streitstandes im Übrigen wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze Bezug genommen. Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sind beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Der Senat kann verhandeln und entscheiden, obwohl die Beigeladene in der mündlichen Verhandlung nicht vertreten war, weil sie mit der ordnungsgemäßen Terminsbenachrichtigung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist.
Die zulässige Berufung ist begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig. Die Klägerin durfte bei Anwendung des Zwei-Tages-Protokolls die Nrn. 0 und 0 EBM-Ä nebeneinander ansetzen und für jeden dieser Ansätze zusätzlich die Nr. 0 EBM-Ä.
Der Senat folgt für die Auslegung der Gebührentatbestände des EBM-Ä den vom BSG in ständiger Rechtsprechung hierzu entwickelten Grundsätzen. Danach ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung durch den Bewertungsausschuss den Wortlaut des EBM-Ä im Wege des Ausgleichs ihrer unterschiedlichen Standpunkte und Interessen vereinbart haben und dass es vorrangig ihre Sache ist, einen unklaren oder in der Praxis missverstandenen Wortlaut zu ändern oder zu präzisieren. Dementsprechend haben sich die Gerichte in erster Linie an den Wortlaut der maßgeblichen Bestimmung zu halten. Eine systematische Interpretation dürfen sie nur im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührentatbeständen vornehmen. Eine ausdehnende, an Sinn und Zweck orientierte, Auslegung der Leistungsbeschreibungen oder bewertungen ist demgegenüber unzulässig .
Gemessen daran, sind zunächst die Leistungsbeschreibungen der Nrn. 0 und 0 EBM-Ä in allen betroffenen Fällen dem Wortlaut nach in vollem Umfang erfüllt. Die Klägerin hat bei den Versicherten jeweils eine szintigrafische Untersuchung des Herzmuskels mit myokardaffinen, Technecium-markierten Perfusionsmarkern unter Belastung und eine entsprechende Untersuchung in Ruhe durchgeführt.
Er scheitert nicht schon an dem Zusatz, wonach beide Leistungen nicht an demselben Tag nebeneinander berechnungsfähig sind. Denn die Klägerin hat sie an verschiedenen Tagen erbracht. Das ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Ebenso wenig ist die Abrechnung von Nrn. 0 oder 0 EBM-Ä neben Nr. 0 EBM-Ä nach der allgemeinen Regelung in Abschn. A.I. Teil A Nr. 0 Satz 0 EBM-Ä ausgeschlossen, wonach eine Leistung dann nicht neben oder anstelle einer anderen Leistung berechnet werden kann, wenn sie Teil des Leistungsinhalts der anderen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist. Denn das Verhältnis von Nrn. 0 bis 0 EBM-Ä zueinander ist durch die gesonderten Zusätze nach den Leistungsziffern geregelt. Es bestehen keine Anhaltspunkte anzunehmen, dass diese Regelungen nicht abschließend sein sollen. Damit gehen sie den allgemeinen Vorschriften nach dem Prinzip des Vorrangs der spezielleren Norm vor.
Der gemeinsame Ansatz von Nrn. 0, 0 EBM-Ä ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil diese Leistungen nicht neben Nr. 0 EBM-Ä berechnungsfähig sind. Denn Nr. 0 EBM-Ä betrifft nur das Ein-Tages-Protokoll. Das von der Klägerin praktizierte Zwei-Tages-Protokoll unterfällt dagegen Nrn. 0, 0 EBM-Ä.
Der Wortlaut der Nr. 0 EBM-Ä ist zwar nicht eindeutig, spricht aber eher für die Annahme, das Untersuchungen an mehreren Tagen nicht erfasst werden sollen. Vielmehr legt der in der Einzahl gebrauchte Begriff der "Untersuchung" die Annahme nahe, dass Belastungs und Ruheuntersuchung eine diagnostische Einheit bilden müssen, so wie dies insbesondere beim Ein-Tages-Protokoll der Fall ist. Dies gilt umso mehr, als dem EBM-Ä die Pluralform "Untersuchungen" auch im Rahmen von Komplexleistungen durchaus geläufig ist . Dass Nr. 0 EBM-Ä demgegenüber auch mehrere Arzt-Patient-Kontakte an verschiedenen Tagen abdeckt, ist dem Wortlaut zumindest nicht ohne weiteres zu entnehmen, zumal es im EBM-Ä unüblich ist, über einen Behandlungstag hinausgehende Leistungen ohne ausdrücklichen Hinweis im Rahmen einer Komplexziffer zu erfassen, wenn daneben die Einzelleistungen jeweils für sich genommen berechnungsfähig sind. Schließlich bietet die Formulierung auch keine geeignete Stütze für die Überlegung des SG, Nr. 0 EBM-Ä nur dann eingreifen zu lassen, wenn die zweite Untersuchung von vornherein geplant war und nur aus organisatorischen Gründen an einem anderen Tag stattfindet.
Gegen die Einbeziehung auch des Zwei-Tages-Protokolls in den Tatbestand der Nr. 0 EBM-Ä spricht darüber hinaus, dass in diesem Fall der Zusatz, wonach Nrn. 0 und 0 EBM-Ä "an demselben Tag" nicht nebeneinander berechnungsfähig sind, keinen Anwendungsbereich mehr hätte. Denn nach dem Verständnis der Beklagten und der Beigeladenen müsste ein Ansatz dieser Gebührentatbestände nebeneinander immer ausscheiden. Sie ergäbe sich bereits zwangsläufig aus dem Zusatz, wonach Nrn. 0 und 0 EBM-Ä nicht neben Nr. 0 EBM-Ä berechnungsfähig sind. Im Hinblick darauf vermag auch der Vortrag der Beklagten und der Beigeladenen nicht zu überzeugen, der Bewertungsausschuss habe mit der Wendung "an demselben Tag" lediglich klarstellen wollen, dass bei einer Kombinationsuntersuchung immer nur Nr. 0 EBM-Ä zum Tragen komme.
Die Entwicklung der streitigen Abrechnungsziffern stützt die hier vertretene Auffassung. Bis zum [DATE] war das Zwei-Tages-Protokoll unzweifelhaft lediglich nach Nr. 0 EBM-Ä abzurechnen. Denn nach dieser, auch der Entscheidung des BSG vom [DATE] zu Grunde liegenden, Fassung gab es keinen eigenen Gebührentatbestand für die Belastungsuntersuchung. Dieser wurde erstmals zum [DATE] in Gestalt von Nr. 0 EBM-Ä eingeführt, ohne dass Nr. 0 EBM-Ä geändert worden wäre. Ob danach in der Zeit vom [DATE] bis zum [DATE] das Zwei-Tages-Protokoll nach Nr. 0 EBM-Ä abzurechnen war, kann dahingestellt bleiben. Denn jedenfalls ab dem [DATE] ist das Abrechnungssystem der Herzmuskelszintigrafie maßgeblich umgestellt worden. Entscheidend war nun nicht mehr allein die Art der Untersuchung, sondern vor allem das verwendete Material. Lediglich die Untersuchung mit Thallium unterfiel danach Nr. 0 EBM-Ä, während für die Untersuchung mit Technecium die Nrn. 0 und 0 EBM-Ä zur Verfügung standen. Dies bestätigt den Vortrag der Klägerin, wonach beim Ein-Tages-Protokoll in erster Linie Thallium eingesetzt worden ist, während Technecium vor allem im Rahmen des Zwei-Tages-Protokolls Verwendung findet. Die streitige Leistung hätte danach in der Zeit vom [DATE] bis zum [DATE] schon wegen des Einsatzes der Perfusionsmarker nur nach Nrn. 0 und 0 EBM-Ä abgerechnet werden können. Dass die erneute Reformierung der Gebührentatbestände zum [DATE] hieran etwas ändern sollte, ist nicht ersichtlich. Vielmehr hat die Beigeladene dargelegt, dass die Neufassung nur den Einsatz weiterer Perfusionsmarker ermöglichen sollte.
Der weiter gehende Vortrag der Beigeladenen, ein "Auseinanderziehen" der den Gebührentatbeständen zu Grunde liegenden Leistungen sei für den Bewertungsausschuss nicht vorhersehbar gewesen, vermag vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen. Insofern gilt hier anderes als in der Entscheidung des BSG vom [DATE] , in der das BSG mit Hilfe einer ähnlichen Auskunft der Beigeladenen die Nrn. 0, 0 und 0 EBM-Ä interpretiert hat. Derartige zeitnah entstandene Dokumente, die den Vortrag der Beklagten oder der Beigeladenen bestätigen würden, sind dem Senat hingegen im vorliegenden Fall nicht vorgelegt worden.
Im Hinblick hierauf kann Nr. 0 EBM-Ä auch nach Sinn und Zweck nicht dahingehend ausgelegt werden, dass eine zeitliche Trennung der Untersuchungsleistungen nicht zu einer Erhöhung des berechnungsfähigen Punktevolumens führen darf. Wie bereits dargelegt, ist eine an Sinn und Zweck orientierte Auslegung von Gebührentatbeständen unzulässig. Denn der Bewertungsausschuss hat es in der Hand, durch eine Änderung der Leistungslegende bzw. der Zusätze hierzu einen von ihm befürchteten Abrechnungsmissbrauch zu verhindern. Im Übrigen bestehen aber für den Senat auch keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Annahme, dass das Zwei-Tages-Protokoll von der Klägerin oder anderen Nuklearmedizinern in erster Linie aus abrechnungstechnischen Gesichtspunkten durchgeführt würde. Denn die von der Klägerin vorgetragenen medizinischen Gründe, die für die Handhabung dieses Protokolls sprechen, erscheinen zumindest nicht unvertretbar.
Da die Klägerin sowohl Nr. 0 als auch Nr. 0 EBM-Ä berechnen durfte, konnte sie auch jeweils die Zuschlagsziffer nach Nr. 0 EBM-Ä ansetzen. Diese ist nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift "zusätzlich zu einer anderen Leistungsposition nur einmal berechnungsfähig". Da der Begriff "Leistungsposition" ersichtlich auf die jeweilige Grundleistung abhebt, fällt der Zuschlag mit jeder SPECT-Leistung an, die im Rahmen einer berechnungsfähigen Grundleistung erbracht wird . Soweit diese nicht in der Nr. 0 EBM-Ä, sondern in den Nrn. 0 und 0 EBM-Ä besteht, ist Nr. 0 EBM-Ä abweichend von der für die zitierte Entscheidung des BSG maßgeblichen Rechtslage zweifach berechnungsfähig.