Tenor Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom [DATE] [REF] wird zurückgewiesen.Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 0
Der am ... [DATE] geborene Kläger ist als Regierungsdirektor mit einem Bemessungssatz von 0 % beihilfeberechtigt. Ihm waren in der Vergangenheit bereits drei Implantate im rechten Oberkiefer gesetzt worden. Hierfür hatte der Beklagte Beihilfe gewährt. 0
Der Facharzt für Mund-Kiefer und Gesichtschirurgie Dr. Dr. Hb. erstellte am [DATE] einen Kostenplan für das Setzen von zwei weiteren Zahnimplantaten im rechten Oberkiefer des Klägers. Das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg lehnte es mit Bescheid vom [DATE] ab, diese Leistungen als beihilfefähig anzuerkennen. Die hiergegen nach erfolgloser Durchführung des Widerspruchsverfahrens erhobene Klage stellte das Verwaltungsgericht ein, nachdem beide Beteiligte den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt hatten. 0
Unter dem [DATE] beantragte der Kläger Beihilfe zu den Aufwendungen für das zwischenzeitlich erfolgte Setzen der beiden Zahnimplantate in seinen rechten Oberkiefer. Er legte eine Rechnung des Facharztes für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie Dr. Dr. Hb. vom [DATE] über 0 EUR sowie eine Rechnung des Zahnarztes Dr. B. vom [DATE] über 0 EUR vor. 0
Mit Bescheid vom [DATE] lehnte das Landesamt eine Beihilfegewährung ab. Zur Begründung verwies es darauf, dass pro Kieferhälfte grundsätzlich nur bis zu zwei Implantate, einschließlich bereits vorhandener Implantate, beihilfefähig seien. 0
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger fristgerecht Widerspruch ein. Zur Begründung trug er unter Verweis auf sein Vorbringen im abgeschlossenen Voranerkennungsverfahren vor: Die in Nr. 0 der Anlage zur Beihilfeverordnung enthaltene Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf grundsätzlich nur zwei Implantate pro Kieferhälfte verstoße gegen höherrangiges Recht. Sie sei unangemessen, überschreite den Gestaltungsspielraum des Verordnungsgebers und verstoße gegen die aus [REF] folgende Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Aus den vorgelegten Stellungnahmen von Prof. Hm. vom [DATE] , von Dr. Dr. Hb. vom [DATE] sowie von Dr. B. vom [DATE] und vom [DATE] ergebe sich, dass die weitere Implantatversorgung medizinisch notwendig sei und zudem die kostengünstigste Behandlungsmöglichkeit darstelle. 0
Mit Widerspruchsbescheid vom [DATE] wies das Landesamt den Widerspruch des Klägers zurück. Ergänzend führte es zur Begründung aus: Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf grundsätzlich nur zwei Implantate pro Kieferhälfte verstoße im vorliegenden Fall nicht gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn, da keine zwingende Indikation für weitere Implantate vorliege. 0
Das Verwaltungsgericht hat der am [DATE] erhobenen Klage mit Urteil vom [DATE] stattgegeben. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Der Anspruch auf Gewährung der begehrten Beihilfe folge unmittelbar aus dem verfassungsrechtlich aus [REF] vorgegebenen Grundsatz der Fürsorge. Aus den vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen sei abzuleiten, dass der Kläger auf die Implantatversorgung angewiesen sei und aus individuellen medizinischen Gründen nicht auf eine Versorgung mit einer Brücke oder Prothese verwiesen werden könne. In diesem Sinne sei insbesondere das Schreiben von Prof. Dr. Hm., Direktor der HNO-Klinik des Universitätsklinikums ..., vom [DATE] zu verstehen. Dort heiße es, in der konkreten Situation einer nach einer endonasalen Operation an der Kieferhöhle rechts diagnostizierten chronisch-hyperplastischen Sinusitis maxillaris rechts mit leichter Gewebseosinophilie bei schwachem Zahnlager und abgestoßenem transplantiertem Knochenmaterial sei in Anbetracht des geschwächten Transplantatlagers eine mehrfache implantologische Versorgung zwingend erforderlich. Auch der Zahnarzt Dr. B. habe im Schreiben vom [DATE] erklärt, die Versorgung der Zahnlücke mit zwei Implantaten stelle die einzig medizinisch sinnvolle Lösung der vorhandenen Situation dar. Dies werde durch den an dieser Stelle medizinisch notwendigen Knochenerhalt, wie er nur mit Implantaten erreicht werden könne, untermauert. Schließlich verweise auch der behandelnde Mund-, Kiefer und Gesichtschirurg Dr. Dr. Hb. in seinem Schreiben vom [DATE] auf einen extremen Knochenschwund beim Kläger. Dies schließe einen Verweis auf eine Alternativversorgung zu den beiden Implantaten aus. 0
Gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts richtet sich die vom Senat zugelassene Berufung des Beklagten. Er macht ergänzend geltend: Ein Anspruch aus der Fürsorgepflicht könne allenfalls dann bestehen, wenn diese andernfalls in ihrem Wesenskern verletzt werden würde. Dies setze einen atypischen Ausnahmefall voraus, der die Verweigerung der Beihilfeleistung als grob fürsorgepflichtwidrig erscheinen lasse. Ein solcher atypischer Ausnahmefall liege hier nicht vor. Prof. Dr. Hm. habe in seinem Schreiben vom [DATE] zwar ausgeführt, dass angesichts des geschwächten Transplantatlagers eine mehrfache implantologische Versorgung rechts zwingend erforderlich sei. Er habe diese Aussage jedoch dahingehend relativiert, dass dies von einem operierenden Implantologen gesondert geprüft werden möge. In dem Schreiben des Zahnarztes Dr. B. vom [DATE] werde zum Ausdruck gebracht, dass es neben der als sinnvoll erachteten Möglichkeit weitere Behandlungsmöglichkeiten gebe. Hiernach seien eine Prothese oder eine Brückenversorgung als Alternativtherapien möglich. Auch aus dem Schreiben von Dr. Dr. Hb. vom [DATE] ergebe sich, das alternativ auch eine Versorgung durch eine Brücke möglich gewesen sei, wenngleich er diese nicht für sinnvoll erachte. Dem Schreiben lasse sich auch nicht entnehmen, dass zur Behandlung des Knochenschwundes lediglich eine Implantierung möglich gewesen sei. Der Knochenschwund sei durch eine Knochentransplantation behoben worden, er mache jedoch nicht die Implantierung zwingend erforderlich. 0
Er wiederholt und vertieft sein früheres Vorbringen und verweist auf die von ihm vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Daraus ergebe sich, dass ein atypischer Ausnahmefall vorliege, weil aus medizinischen Gründen keine zumutbare Alternative zu der durchgeführten Behandlung bestanden habe. 0
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach und Streitstands wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze sowie die dem Senat vorliegenden Verwaltungs und Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen. Entscheidungsgründe 0
Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet, denn das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Kläger hat einen Anspruch auf die begehrten Beihilfeleistungen für die [DATE] durchgeführte Implantatbehandlung . 0
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird . Hier sind die Aufwendungen im Jahr [DATE] entstanden. Anspruchsgrundlage sind danach § [REF] des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege und Todesfällen vom [DATE] in der Fassung der Verordnung vom [DATE] . Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 BVO i.V.m. § 0 Abs. 0 Nr. 0 BVO sind aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Dies gilt jedoch nur nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung. Nach Nr. 0 der Anlage sind grundsätzlich Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Die Anlage zur Beihilfeverordnung sieht darüber hinaus die unbeschränkte Übernahme der Aufwendungen für implantologische Leistungen ausnahmsweise dann vor, wenn im jugendlichen Erwachsenengebiss Zähne nicht angelegt sind oder wenn ein großer Kieferdefekt infolge von Kieferbruch oder Kieferresektion vorliegt . 0
Diese Regelung, die die Beihilfefähigkeit implantologischer Zahnarztleistungen auf zwei Implantate pro Kieferhälfte beschränkt, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht . 0
Die Beschränkung der Implantatversorgung ist nicht in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit, sondern im Hinblick auf den Gesichtspunkt der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt . Die Regelung verfolgt den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer typischerweise kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist . 0
Nach dem Wortlaut der in Nr. 0 der Anlage zur BVO enthaltenen Regelung scheinen im vorliegenden Fall die Aufwendungen für die Implantatbehandlung in regio 0 und 0 im Oberkiefer des Klägers sowie die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen zu sein, weil sich in der hier zu beurteilenden Kieferhälfte unstreitig bereits drei Implantate befanden, für die der Dienstherr Beihilfe geleistet hat . Auch die dargestellten Indikationen, bei denen die Implantatbehandlung ausnahmsweise unbeschränkt beihilfefähig ist, sind im vorliegenden Fall unstreitig nicht gegeben. 0
Auf der Grundlage einer an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung ist aber jedenfalls unter den im Fall des Klägers gegebenen Umständen die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine weitere Implantatbehandlung über die in Nr. 0 der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten. 0
Die in der Beihilfeverordnung vorgenommene Begrenzung der Aufwendungen für Implantate beruht auf der jedenfalls in der Regel zutreffenden Annahme, dass neben der Einbringung von Implantaten die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung gegeben ist . Die betreffende Einschränkung der Beihilfefähigkeit kann daher in solchen Fällen keine Geltung beanspruchen, in denen die Versorgung mit weiteren Implantaten auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dies ist dann der Fall, wenn eine Alternativbehandlung überhaupt nicht existiert oder mit weitgehenden Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit oder erheblichen gesundheitlichen Nachteilen verbunden wäre. In diesen Fällen ist über den Beihilfeanspruch allein nach dem allgemeinen Grundsatz zu entscheiden, dass Beihilfe zu gewähren ist, soweit die Aufwendungen nach medizinischer Beurteilung erforderlich sind . 0
Die Regelung in Nr. 0 der Anlage zur BVO kann danach im vorliegenden Fall keine Anwendung finden. Die beim Kläger durchgeführte Behandlung war nach der Überzeugung des Senats medizinisch zwingend notwendig, weil keine zumutbare Behandlungsalternative bestand. Dies ergibt sich aus den vom Kläger vorgelegten schriftlichen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte in Verbindung mit den Ausführungen des in der mündlichen Verhandlung angehörten behandelnden Hals-, Nasen und Ohrenarztes Prof. Dr. Hm., Direktor der HNO-Klinik des Universitätsklinikums ... 0
Nach den von Prof. Dr. Hm. abgegebenen Erklärungen war die beim Kläger durchgeführte Implantatbehandlung zum einen zur Bekämpfung der starken Schmerzen geboten, unter denen der Kläger seit Jahren gelitten hatte. Durch die Implantate wurde so Prof. Dr. Hm. ein „starker“ Ersatz für die zuvor vorhandenen Zähne geschaffen. Durch das dadurch entstehende „Feedback“ konnten die Schmerzen wirksam bekämpft werden. Mit einer Brücke, die keinen entsprechenden Gegendruck erzeugt hätte, wäre dies nach den überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. Hm. hingegen nicht möglich gewesen. Der Erfolg der Behandlung zeigt sich im Übrigen ex post darin, dass der Kläger seit der Behandlung schmerzfrei ist. 0
Wie Prof. Dr. Hm. weiter erklärt hat, war die Behandlung zum anderen auch durch den starken Knochenschwund im Oberkiefer des Klägers geboten, der bereits eine Knochentransplantation erforderlich gemacht hatte. Der Oberkieferknochen des Klägers war Prof. Dr. Hm. zufolge vor den durch geführten Maßnahmen extrem dünn . Ohne Implantate also z.B. bei einer Brückenversorgung hätte sich der Knochen nach der überzeugend begründeten Ansicht von Prof. Dr. Hm. voraussichtlich wieder zurückgebildet. Im Normalfall also bei ausreichend dickem Knochen ist dies zwar möglicherweise hinnehmbar. Im Fall des Klägers hätte aber aufgrund seiner extrem dünnen Oberkieferknochen die Gefahr von Fisteln bestanden, sodass die Versorgung mit einer Brücke mit erheblichen dem Kläger nicht zumutbaren gesundheitlichen Nachteilen verbunden gewesen wäre. 0
Der Senat schließt sich dieser überzeugend begründeten Ansicht der behandelnden Ärzte an. Gegen die Ausführungen von Prof. Dr. Hm. in der mündlichen Verhandlung hat im Übrigen auch der Beklagte keine substantiierten Einwendungen erhoben. 0
Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet, denn das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Kläger hat einen Anspruch auf die begehrten Beihilfeleistungen für die [DATE] durchgeführte Implantatbehandlung . 0
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird . Hier sind die Aufwendungen im Jahr [DATE] entstanden. Anspruchsgrundlage sind danach § [REF] des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege und Todesfällen vom [DATE] in der Fassung der Verordnung vom [DATE] . Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 BVO i.V.m. § 0 Abs. 0 Nr. 0 BVO sind aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Dies gilt jedoch nur nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung. Nach Nr. 0 der Anlage sind grundsätzlich Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Die Anlage zur Beihilfeverordnung sieht darüber hinaus die unbeschränkte Übernahme der Aufwendungen für implantologische Leistungen ausnahmsweise dann vor, wenn im jugendlichen Erwachsenengebiss Zähne nicht angelegt sind oder wenn ein großer Kieferdefekt infolge von Kieferbruch oder Kieferresektion vorliegt . 0
Diese Regelung, die die Beihilfefähigkeit implantologischer Zahnarztleistungen auf zwei Implantate pro Kieferhälfte beschränkt, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht . 0
Die Beschränkung der Implantatversorgung ist nicht in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit, sondern im Hinblick auf den Gesichtspunkt der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt . Die Regelung verfolgt den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer typischerweise kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist . 0
Nach dem Wortlaut der in Nr. 0 der Anlage zur BVO enthaltenen Regelung scheinen im vorliegenden Fall die Aufwendungen für die Implantatbehandlung in regio 0 und 0 im Oberkiefer des Klägers sowie die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen zu sein, weil sich in der hier zu beurteilenden Kieferhälfte unstreitig bereits drei Implantate befanden, für die der Dienstherr Beihilfe geleistet hat . Auch die dargestellten Indikationen, bei denen die Implantatbehandlung ausnahmsweise unbeschränkt beihilfefähig ist, sind im vorliegenden Fall unstreitig nicht gegeben. 0
Auf der Grundlage einer an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung ist aber jedenfalls unter den im Fall des Klägers gegebenen Umständen die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine weitere Implantatbehandlung über die in Nr. 0 der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten. 0
Die in der Beihilfeverordnung vorgenommene Begrenzung der Aufwendungen für Implantate beruht auf der jedenfalls in der Regel zutreffenden Annahme, dass neben der Einbringung von Implantaten die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung gegeben ist . Die betreffende Einschränkung der Beihilfefähigkeit kann daher in solchen Fällen keine Geltung beanspruchen, in denen die Versorgung mit weiteren Implantaten auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dies ist dann der Fall, wenn eine Alternativbehandlung überhaupt nicht existiert oder mit weitgehenden Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit oder erheblichen gesundheitlichen Nachteilen verbunden wäre. In diesen Fällen ist über den Beihilfeanspruch allein nach dem allgemeinen Grundsatz zu entscheiden, dass Beihilfe zu gewähren ist, soweit die Aufwendungen nach medizinischer Beurteilung erforderlich sind . 0
Die Regelung in Nr. 0 der Anlage zur BVO kann danach im vorliegenden Fall keine Anwendung finden. Die beim Kläger durchgeführte Behandlung war nach der Überzeugung des Senats medizinisch zwingend notwendig, weil keine zumutbare Behandlungsalternative bestand. Dies ergibt sich aus den vom Kläger vorgelegten schriftlichen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte in Verbindung mit den Ausführungen des in der mündlichen Verhandlung angehörten behandelnden Hals-, Nasen und Ohrenarztes Prof. Dr. Hm., Direktor der HNO-Klinik des Universitätsklinikums ... 0
Nach den von Prof. Dr. Hm. abgegebenen Erklärungen war die beim Kläger durchgeführte Implantatbehandlung zum einen zur Bekämpfung der starken Schmerzen geboten, unter denen der Kläger seit Jahren gelitten hatte. Durch die Implantate wurde so Prof. Dr. Hm. ein „starker“ Ersatz für die zuvor vorhandenen Zähne geschaffen. Durch das dadurch entstehende „Feedback“ konnten die Schmerzen wirksam bekämpft werden. Mit einer Brücke, die keinen entsprechenden Gegendruck erzeugt hätte, wäre dies nach den überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. Hm. hingegen nicht möglich gewesen. Der Erfolg der Behandlung zeigt sich im Übrigen ex post darin, dass der Kläger seit der Behandlung schmerzfrei ist. 0
Wie Prof. Dr. Hm. weiter erklärt hat, war die Behandlung zum anderen auch durch den starken Knochenschwund im Oberkiefer des Klägers geboten, der bereits eine Knochentransplantation erforderlich gemacht hatte. Der Oberkieferknochen des Klägers war Prof. Dr. Hm. zufolge vor den durch geführten Maßnahmen extrem dünn . Ohne Implantate also z.B. bei einer Brückenversorgung hätte sich der Knochen nach der überzeugend begründeten Ansicht von Prof. Dr. Hm. voraussichtlich wieder zurückgebildet. Im Normalfall also bei ausreichend dickem Knochen ist dies zwar möglicherweise hinnehmbar. Im Fall des Klägers hätte aber aufgrund seiner extrem dünnen Oberkieferknochen die Gefahr von Fisteln bestanden, sodass die Versorgung mit einer Brücke mit erheblichen dem Kläger nicht zumutbaren gesundheitlichen Nachteilen verbunden gewesen wäre. 0
Der Senat schließt sich dieser überzeugend begründeten Ansicht der behandelnden Ärzte an. Gegen die Ausführungen von Prof. Dr. Hm. in der mündlichen Verhandlung hat im Übrigen auch der Beklagte keine substantiierten Einwendungen erhoben. 0