Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom [DATE] aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom [DATE] zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen. Tatbestand
Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/ [DATE] , insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages .
Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung teil. Mit Bescheid vom [DATE] setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/ [DATE] auf 0 0 Euro fest. Dabei legte sie den am [DATE] in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 0 die Bildung von Regelleistungsvolumen vorsah. Nach § 0 Abs 0 Nr 0 der Anl 0 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 0 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/ [DATE] bis II/ [DATE] . Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 0 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 0, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 0 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 0. Für die Fachgruppe des Klägers ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten folgende FPZ: U 0 = 0/0/0, U 0 = 0/0/0 und U 0 = 0/0/0.
Widerspruch und Klage des in die Untergruppe U 0 eingestuften Klägers sind erfolglos geblieben . Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/ [DATE] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden . Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in [REF] noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses vom [DATE] vereinbar sei. Die vordergründige Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil [REF] BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 0 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 0 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.
Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 0 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 0 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 0 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.
Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 0 der Anl 0 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in [REF] sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 0 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 0 der Anl 0 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 0 Abs 0 der Anl 0 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe des Klägers maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.
Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von U 0 zu U 0, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" , des "Konsultationskomplexes" sowie des "Pneumologisch-Diagnostischen Komplexes" in der Untergruppe U 0 der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 0 % und in der Untergruppe U 0 ca 0 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" , der Bronchoskopie sowie der "Kardiorespiratorischen Polygraphie" in der Untergruppe U 0 nur 0 %, in der Untergruppe U 0 hingegen 0 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.
Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 0 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 0 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 0 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 0 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 0 Abs 0 der Anl 0 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 0 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 0 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 0 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.
Die Beklagte beantragt,das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom [DATE] aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom [DATE] zurückzuweisen.
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer Fallwerte hinaus durch den BRLV konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den BewA vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des Fallwertes in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch fachgruppeninterne weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in systemwidriger Weise. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der Untergruppenbildung anhand früherer durchschnittlicher Fallwerte wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur Untergruppenbildung um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im Abrechnungsquartal. Unterdurchschnittliche Abrechner könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe U 0. Entscheidungsgründe
Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/ [DATE] verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen mit Wirkung ab dem [DATE] vereinbart hatten, entsprach soweit dies im Streit steht den Vorgaben des [REF] ebenso wie den Regelungen im BRLV.
Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in [REF] aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen . Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar . Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des [REF] aF wie des BRLV vereinbar . Schließlich verstießen die Regelungen des HVV auch nicht gegen die vom Senat zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze .
Die Partner des maßgeblichen HVV waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung , welche sich aus [REF] aF ergab . Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 0 der Anl 0 zum Teil III BRLV fand .
Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA also auch der BRLV denjenigen des HVV vorgehen . Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung daraus, dass in § 0 Abs 0 Satz 0 bis 0 iVm Abs 0a Satz 0 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss ... den Inhalt der nach Absatz 0 Satz 0, 0, 0 und 0 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in [REF] aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 0a Satz 0 getroffenen Regelungen ... Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 0" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag ; nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam . Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt .
Mit der Untergliederung der Arztgruppen in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 0 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 0 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.
Eine solche Ermächtigung enthielt insoweit entgegen der Auffassung des LSG [REF] aF. Die HVV mussten nach [REF] aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/ [DATE] nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in [REF] relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".
Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der KÄV geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen . Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.
Die in [REF] aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß [REF] aF zur Konkretisierung der Regelungen nach [REF] aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 0 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.
Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 0 der Anl 0 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.
Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 0. Halbjahr [DATE] bis zum 0. Halbjahr [DATE] durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 0. Halbjahr [DATE] bis zum 0. Halbjahr [DATE] geteilt und mit 0 multipliziert wurde. Dem entsprach § 0 Abs 0 Nr 0 der Anl 0 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 0 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte . Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren Leistungsbedarf und Behandlungsfälle wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt . Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 0. Halbjahr [DATE] bis zum 0. Halbjahr [DATE] für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe entsprach, wurden in die Untergruppe U 0 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 0 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 0 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 0.
Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute . Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet . Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 0. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne .
Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen , sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen . In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt ; dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren .
Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und zumindest im Kern auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen Ärzte mit unter bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets zu unterteilen .
Der die Regelungen des [REF] aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 0 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch wie gleichermaßen für andere Arztgruppen unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.
Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom [DATE] näher dargelegt . Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.
Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen . Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren .
Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser relativ groben Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.
Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander . Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete speziellere Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.
Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.
Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe U 0 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.
All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte , macht die getroffene normativ wirkende Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.
Auch überzeugt der Einwand des Klägers nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.
Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des [REF] aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/ [DATE] nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die umfangmäßig begrenzte Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.
Nach [REF] aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere ... arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind ". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß [REF] aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen .
Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte stellte eine zentrale Vorgabe dar . Zu der weiteren ebenfalls zentralen Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte .
Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des [REF] aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll und Kann-Vorschriften mit Wirkung ab [DATE] zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte . Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben . Die Formulierung "insbesondere" in [REF] aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften .
Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor , genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 0 Abs 0 der Anl 0 eine Quotierung des in § 0 Abs 0 a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 0 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind , jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.
Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste . Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus .
Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei , modifiziert und in seinem Urteil vom [DATE] auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.
Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.
Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum [DATE] / [DATE] . Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit "festgehalten" würden.
Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des [REF] aF genügten, weil es an auf durchschnittlichen Werten beruhenden Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde .
Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden wie unter 0.b. dargestellt unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.
Arzt bzw praxisbezogene Honorarbegrenzungsregelungen können insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des BSG ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen . Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern . Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht .
Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von RLV zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom [DATE] hatte der Senat dargelegt, dass die zum Schutz von Aufbaupraxen und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des Senats, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die Honorarverteilungsregelungen im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten .
Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf RLV, da auch RLV eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den Individualbudgets vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des BSG ergangen ist. Individualbudgets wie auch RLV legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr RLV nicht steigern kann, wird daher in ihrer Wachstumsmöglichkeit beschränkt.
Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von RLV wirken sich die Grundsätze zur Wachstumsmöglichkeit "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des Klägers aus. Die RLV ergeben sich aus der Multiplikation der FPZ mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal . Die Untergruppenbildung tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern allein in Bezug auf den Fallwert. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit in Form von Fallwertsteigerungen gewährt werden muss , ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die Untergruppenbildung dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe U 0 keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene RLV wie solche aus der Gruppe U 0 zu erreichen. Die Daten der KÄV belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe U 0 in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe U 0 genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare RLV erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.
Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines MRT in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des Fallwertes nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des HVV berücksichtigt wurden. Nach § 0 Abs 0 Nr 0 aE der Anl 0 zum HVV konnte in begründeten Einzelfällen unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu Nr 0 und 0 der Allg Bestimmungen A.I. des EBM-Ä idF bis [DATE] eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und ausrichtung Berücksichtigung finden können.
Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder im Sinne einer Überraschungsentscheidung darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 0 Abs 0 der Anl 0 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 0 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler .