Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 0
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 0 %. Seine Ehefrau befand sich im [DATE] wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am [DATE] ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 0 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 0 , 0 und 0 genannt. 0
Auf den mit Schreiben vom [DATE] gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom [DATE] heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 0-fachen nur der 0-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 0 sei nicht dokumentiert. 0
Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom [DATE] statt 0 EUR nur 0 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am [DATE] weitere Kassenleistungen von 0 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 0 neben der GOÄ-Ziff. 0, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des [REF] Ä sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 0 und 0 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 0 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 0 stehe. 0
Der Kläger hat am [DATE] beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom [DATE] und [DATE] aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen. 0
Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom [DATE] die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom [DATE] und [DATE] aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom [DATE] neben der GOÄ-Ziff. 0 auch die GOÄ-Ziff. 0 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 0. und [DATE] vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 0 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 0 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 0. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 0. und [DATE] vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 0 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 0 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in [REF] Ä geregelten Zielleistungsprinzips. 0
Gegen das am [DATE] zugestellte Urteil hat die Beklagte am [DATE] die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am [DATE] begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 0 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt. 0
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen. 0
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen. Entscheidungsgründe 0
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 0 auch die GOÄ-Ziff. 0 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen. 0
Nach § 0 Abs. 0 S. 0 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom [DATE] haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 0 bis 0 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle . 0
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß [REF] für Ärzte . Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. 0
Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt in über 0 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach [REF] Ä. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach [REF] Ä auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. 0
In den dem Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt . 0
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 0 S. 0 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 0 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind . 0
Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 0 und 0 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 0 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 0 genannten Leistungen handelt. 0
Bei der am [DATE] vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom [DATE] wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks . Bei der in der GOÄ-Ziff. 0 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 0 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß [REF] Ä neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 0 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet werden. 0
Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom [DATE] außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 0 des dem Abschnitt L III des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach den Nummern 0 und 0, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 0 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum. 0
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 0 auch die GOÄ-Ziff. 0 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen. 0
Nach § 0 Abs. 0 S. 0 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom [DATE] haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 0 bis 0 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle . 0
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß [REF] für Ärzte . Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. 0
Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt in über 0 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach [REF] Ä. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach [REF] Ä auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. 0
In den dem Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt . 0
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 0 S. 0 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 0 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind . 0
Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 0 und 0 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 0 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 0 genannten Leistungen handelt. 0
Bei der am [DATE] vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom [DATE] wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks . Bei der in der GOÄ-Ziff. 0 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 0 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß [REF] Ä neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 0 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet werden. 0
Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom [DATE] außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 0 berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 0 des dem Abschnitt L III des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach den Nummern 0 und 0, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 0 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum. 0