Tenor Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom [DATE] wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.
Die Kläger sind als Pathologen in Gemeinschaftspraxis in X niedergelassen und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für das Quartal III/ [DATE] gewährte die Beklagte ihnen einen Gesamthonorar-Saldo in Höhe von 0 [DATE] DM .
Zur Begründung ihrer hiergegen gerichteten Klage zum Sozialgericht Düsseldorf haben die Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Der Honorarbescheid verletze ihren aus Art 0 Abs. 0 Grundgesetz und [REF] buch abzuleitenden Anspruch auf angemessene Vergütung. Die Beklagte schulde als "Arztlohn" vollen Kostenausgleich in Höhe von quartalweise 0 DM. Nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sei nämlich ein jährlicher Arztlohn von 0 DM angemessen. Hieraus ergebe sich für sie die Kläger bei einem tatsächlich gewährten "Arztlohn" von 0 DM ein Restanspruch von 0 DM. Durch die zu niedrige Vergütung der ambulanten pathologischen vertragsärztlichen Leistungen sei das vertragsärztliche Versorgungssystem in diesem fachärztlichen Sektor und infolgedessen die berufliche Existenz der an ihm teil nehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet. Im Übrigen beruhten die Grundlagen des Honorarbescheides Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Honorarverteilungsmaßstab auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungen und stammten von unzureichend demokratisch legitimierten untergesetzlichen Normgebern. Sie seien weder als Teile von Normsetzungsverträgen noch infolge gesetzlicher Zulassung und Verweisung geeignete Rechtsquellen zur Bestimmung des Leistungs und Honorarvolumens der Vertragsärzte. Sie verstießen gegen die Gebote der Sach-, System und Verteilungsgerechtigkeit. Die Punktzahlen im EBM seien nicht sachgerecht, und die fallzahlabhängige Budgetierung weise zahlreiche Fehler auf. Soweit der HVM einen Honorartopf für Pathologen vorsehe, sei auch dies nicht sachgerecht; die Bemessung des Topfes sei zu undifferenziert und irreal. Zwischen [DATE] und [DATE] sie es zu massiven Leistungsausweitungen der vertragsärztlichen Pathologen gekommen; sowohl die Leistungszahl als auch die Anzahl der Leistungserbringer seien erheblich gestiegen. Seit [DATE] seien neue EBM-Ziffern für Pathologen eingeführt und zudem verschiedene Leistungen von anderen Arztgruppen auf die Pathologen verlagert worden. Die Vorjahreswerte könnten deshalb im Quartal IV/ [DATE] nicht mehr zu Grunde gelegt werden. Auch der Fremdkassenausgleich sei unzutreffend geregelt. Eine Kürzung nach § 0 HVM sei bei Pathologen unzulässig. Im Übrigen könnten Verwaltungskosten nicht erhoben werden; es fehlten eine Beitragssatzung und die nach [REF] zwingend vorgeschriebene Genehmigung des Finanzministeriums. Darüber hinaus sei der Widerspruchsbescheid unter Verletzung des rechtlichen Gehörs ) ergangen; der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nämlich nicht zur Kenntnis genommen. Schließlich seien sowohl der Honorarbescheid als auch der Widerspruchsbescheid nicht ausreichend begründet .
den Honorarbescheid der Beklagten für das III. Quartal [DATE] und den Widerspruchsbescheid vom [DATE] aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihre vertragsärztliche Vergütung für das Quartal III/0 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen,
hilfsweise Beweis zu erheben über ihre Behauptung, der Bewertungsausschuss habe bei der Festlegung von Punktzahlen der Pathologen keine wissenschaftlich abgesicherten betriebswirtschaftlichen Erkenntnisse zugrundegelegt, durch amtliche Auskunft des Bewertungsausschusses.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass das in [REF] normierte Gebot der Angemessenheit der Vergütung keinen Vergütungsanspruch in einer bestimmten Höhe beinhalte. Sinn und Zweck der Vorschrift sei es nicht, die Angemessenheit der Vergütung einzelner Leistungen oder eines einzelnen Arztes zu gewährleisten, sondern über die Gewährung einer angemessenen Vergütung insgesamt die im öffentlichen Interesse liegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu erreichen. Daher sei der geltend gemachte Anspruch auf Auszahlung eines Differenzbetrages von 0 DM unbegründet. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung sei es zulässig, die Gesamtvergütung in Honorartöpfe aufzuteilen. Der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit werde hierdurch nicht verletzt. Das BSG habe mehrfach entschieden, dass es sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum einer KV bei der Honorarverteilung gedeckt sei, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basiszeitraums festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen hätten. Der Puntkwert der Pathologen liege auch nicht um 0 % oder niedriger als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen.
Das SG Düsseldorf hat eine Auskunft der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses bei der KBV eingeholt. Dieser hat zu den Grundlagen der Bewertung histologischer und zytologischer Leistungen im EBM [DATE] dargelegt: Für die großen Arztgruppen gebe das statistische Bundesamt auf die Gesamtpraxis bezogene Kostenstrukturanalysen heraus; derartige Analysen fehlten für Spezialgebiete wie Pathologie und für Einzelleistungen. Bei ihren Entscheidungen stützten sich die Mitglieder des Bewertungsausschusses und des vorbereitenden Arbeitsausschusses, soweit sie Ärzte seien, auf ihre eigenen beruflichen Erfahrungen und die verfügbaren einschlägigen Informationsquellen; bei Bedarf würden sachkundige Ärzte hinzugezogen. Hinsichtlich histologischer und zytologischer Leistungen werde auch der Sachverstand des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V herangezogen. Dieser Verband vertrete nachhaltig die Interessen der eigenen Gruppe, bringe regelmäßig Änderungsvorschläge ein und strebe Verbesserungen an; die Bewertungen des Abschnitts P I und P II des EBM seien jedoch in der Vergangenheit nicht Gegenstand tief greifender Meinungsverschiedenheiten gewesen. Da die KBV einen Interessenausgleich zwischen allen Vertragsärzten herbeiführen müsse, seien die Punktzahlbewertungen des EBM Verhandlungsergebnisse und einer Preisaushandlung zwischen Käufer und Verkäufer vergleichbar.
Mit Urteil vom [DATE] hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Honorarbescheide seien formell und auch materiell rechtmäßig. Die Beklagte habe die einschlägigen Vorschriften des EBM und ihres HVM zutreffend angewandt. Es gebe keinen Anspruch auf Gewährung einer Vergütung bzw. eines "Arztlohns" in bestimmter Höhe. Die gegen die Wirksamkeit der Bestimmungen des EBM erhobenen Einwände seien nicht stichhaltig. Es sei nicht erkennbar, dass der Bewertungsausschuss sich von sachfremden Kriterien habe leiten lassen. Insbesondere gebe es keinen Hinweis auf eine sachwidrige Benachteiligung der Pathologen. Auch der HVM der Beklagten sei nicht zu beanstanden. Der Durchschnittspunktwert des roten Bereichs der unbudgetierten Leistungen über alle 0 Arztgruppen ergebe ohne den Bereich der Institute/Krankenhäuser im Quartal III/0 einen durchschnittlichen Punktwert von 0 Pf im Ersatzkassenbereich und 0 Pf im Primärkassenbereich. Wenn man die Topfbildung mit den Klägern für rechtswidrig halte, so hätte dies eine ganz erheblich niedrigere Vergütung der klägerischen Leistungen im Quartal III/0 zur Folge. Den die klägerischen Leistungen seien im Ersatzkassenberich mit 0 Pf und 0 Pf im Primärkassenbereich deutlich höher vergütet worden. Daher habe im Streitquartal auch keine Korrekturverpflichtung der Beklagten bestanden.
Gegen dieses ihnen am [DATE] zugestellte Urteil haben die Kläger mit nicht unterschriebenem Schriftsatz vom [DATE] , beim Sozialgericht eingegangen am [DATE] , Berufung erhoben. Hiervon haben sie das Landessozialgericht mit am [DATE] eingegangenem Schriftsatz unterrichtet und gebeten, die Gerichtsakten nebst Beiakten gegen Rückgabe in die Kanzlei ihrer Prozessbevollmächtigten zu überlassen.
In der Sache tragen die Kläger zusammengefasst vor: Der Rechtsanspruch der Vertragsärzte auf angemessene Vergütung ergebe sich [REF] . Die Tätigkeit als Vertragsarzt sei ein eigener Beruf. Die Freiheit, einen Beruf auszuüben, sei untrennbar mit einem Anspruch auf eine angemessene Vergütung verbunden. Das GG mute den Inhabern freier Berufe nicht zu, unter Selbstkosten oder bloß gegen Ausgleich der entstehenden Kosten, aber ohne Entgelt für die erbrachte Tätigkeit zu arbeiten. Die in [REF] enthaltene Regelung, die Gesamtvergütung und die Zahlungen nach dem HVM müssten angemessen sein und die Praxiskosten, die aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen berücksichtigen, begründe einen subjektiven Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Entgegen der Auffassung des BSG sei das bestehende Sozialleistungssystem kein Gemeinwohlbelang, das den Gesetzgeber legitimieren könne, den vertragsärztlichen Anspruch auf angemessene Vergütung einzuschränken. Eine Einschränkung sei allenfalls unter Berücksichtigung der Art. 0 Abs. 0, 0 Abs. 0, 0 Abs. 0 GG möglich. Dem Gesetzgeber und den Partnern der Gesamtverträge stünden jedoch zahlreiche die Vertragsärzte weniger belastende Regelungsvarianten zur Verfügung, z.B. Beitragserhöhung, Absenkung des gegenwärtigen Leistungsniveaus, höhere Selbstbeteiligung der Versicherten an bestimmten Krankheitskosten, Reduzierung der Zahl der KVen, Befreiung der GKV von versicherungsfremden Leistungen. Eine gewisse und zeitlich limitierte Einschränkung des "Arztlohns" könne zwar zumutbar sein, nicht aber ein Verzicht auf Entgelte für die berufliche Tätigkeit. Die vertragsärztliche Vergütung sei angemessen, wenn sie die Kosten einer sparsamen und wirtschaftlich betriebenen vollausgelasteten Vertragsarztpraxis decke und einen "Arztlohn" übrig lasse. Die Praxiskosten seien in einem Gutachten der Firma I bei einem fiktiven Punktwert von 0 Pf mit 0 Pf ermittelt worden. Mit der KBV sei ein Arztlohn von 0 DM / Quartal angemessen. Daraus folge, dass ihr Arztlohn für das Quartal IV/ [DATE] nicht angemessen sei. Der Honorarbescheid verstoße auch gegen die guten Sitten und sei deshalb gemäß [REF] nichtig. Eine monatliche Vergütung von rund 0, DM Brutto sei für einen Arzt nicht zumutbar. Das Missverhältnis zwischen Lohn und Arbeitsleistung sei auffällig. Honorar und Widerspruchsbescheid seien rechtsfehlerhaft. Der Honorarbescheid sei objektiv unverständlich und damit nichtig. Die Begründung des Bescheides sei unzulänglich . Dies gelte auch für den Widerspruchsbescheid. Die Beklagte habe sich nicht mit ihrem Vortrag auseinandergesetzt und damit gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verstoßen . Die Versagung des rechtlichen Gehörs im Widerspruchsverfahren sei ein Verfahrens und Formfehler i.S. des [REF] , schon deshalb sei der Bescheid aufzuheben. Für den Abzug von Verwaltungskosten fehle die Rechtsgrundlage. Daher werde [REF] verletzt, nach dem die Gesamtvergütung ungeschmälert an die Vertragsärzte verteilt werden müsse. [REF] reiche als Rechtsgrundlage für den Eingriff nicht aus, ebenso nicht § 0 Abs. 0 der Satzung der Beklagten, da dieser nicht den jährlichen Vomhundertsatz enthalte. Für dessen Festsetzung bedürfe es einer förmlichen Satzung, der Ausfertigung und der Bekanntmachung im Rheinischen Ärzteblatt . Der Honorarbescheid beruhe auch auf fehlerhaften untergesetzlichen Rechtsquellen. Zunächst seien die KVen sowie die Krankenkassen und deren Verbände keine untergesetzlichen, verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen genügende Rechtsnormgeber. Die ihre Normgebungsbefugnis regelnden Vorschriften des SGB IV und V stünden mit dem GG nicht in Einklang. Die Vertreterversammlung sei als Rechtsnormgeber nicht hinreichend demokratisch legitimiert. Neben den gewählten Vertretern der Vertragsärzte gehörten der Vertreterversammlung außerordentliche Mitglieder an, die Nichtvertragsärzte seien, dennoch aber mehrheitsentscheidend sein könnten. Vertreterversammlungen, denen Nichtvertragsärzte angehörten, könnten aber niemals Honorarnormgeber sein. In der Vertreterversammlung bestehe auch kein hinreichender Minderheitenschutz. Die wirtschaftlichen und rechtlichen Interessen der kleineren Facharztgruppen seien bei Beschluss des in Frage stehenden HVM nicht vertreten gewesen. Das Fehlen jeglichen Minderheitenschutzes in [REF] führe dazu, dass die Vertreterversammlung der Beklagten als untergesetzlicher grundrechtseinschränkender Rechtsnormgeber ungeeignet sei. Auch die Verwaltungsräte der gesetzlichen Krankenkassen und die Mitgliederversammlungen der Ersatzkassen seien als Rechtsnormgeber von Verfassungswegen ungeeignet. Ihre Tätigkeit beruhe weit überwiegend auf sog. "Friedenswahlen", die als fiktive Wahlen keine demokratische Legitimation vermitteln könnten. Ersatzkassenverbände, die keine Körperschaften öffentlichen Rechts seien, schieden als Rechtsnormgeber aus. Insbesondere seien sie nicht beliehene Unternehmer, die auch nur darauf beschränkt seien, an der öffentlichen Verwaltung mitzuwirken. Es fehle zudem an einer ausreichenden Rechtsgrundlage für eine Beleihung von Ersatzkassen. Die Verwaltungsräte der gesetzlichen Krankenversicherungen seien keine Vertreter der Versicherten. Sie bestünden nur zur Hälfte aus Vertretern der Versicherten, im Übrigen aus Arbeitgebervertretern. Die Versichertenvertreter könnten deshalb aus eigener Kraft niemals eine Mehrheit in den Verwaltungsräten bilden. Der Gedanke, die gesetzlichen Krankenversicherungen "vertreten" die Versicherten, sei im Übrigen eine Fiktion. Ferner sei der EBM rechtswidrig, weil er gegen den Parlaments und Gesetzesvorbehalt verstoße. Er sei nicht nur eine reine Berufsausübungsregelung und bedürfe deshalb der Form eines Gesetzes oder einer Rechtsverordnung. Der als Ermächtigungsgrundlage verstandene [REF] sei für die grundrechtseinschränkenden Regelungen des EBM unzulänglich, weil er Wesentliches ungeregelt ließe. So sei es dem Bewertungsausschuss außerhalb einer gesetzlichen Regelung möglich, nach unbekannten und nicht nachprüfbaren Kriterien zu bestimmen, welche Leistungen Versicherte erhielten und wie diese den Vertragsärzten vergütet würden. Die ab dem Quartal III/ [DATE] erfolgende Budgetierung bzw. Nicht-Budgetierung bestimmter Arztgruppen finde in [REF] keine Grundlage. Budgets dienten nicht der Bewertung eines Leistungskomplexes und auch nicht der Steuerung des ärztlichen Leistungsverhaltens. Ihr Zweck beschränke sich darauf, eine unzulängliche Gesamtvergütung zu bewirtschaften. Die Rechtswidrigkeit der Budgetierung habe auch Auswirkungen auf die nicht-budgetierten Pathologen. Ohne den die Budgetierung bestimmenden Teil sei der Rest-EBM nämlich nicht vollzugsfähig. Die Normgeber des EBM seien zudem nicht rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert, denn bereits die Partner des Bundesmantelvertrages-Ärzte die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen genügten rechtsstaatlichen Anforderungen nicht. Auch der Bewertungsausschuss sei rechtsstaatswidrig und undemokratisch gebildet und zusammengesetzt. Er gehe auf nicht hinreichend rechtsstaatlich-demokratische Vertreterversammlungen und Verwaltungsräte zurück. Unter seinen Mitgliedern könnten Ersatzkassen"vertreter" und Arbeitgeber"vertreter" sein. Diese seien aber keine demokratischen Vertreter. Könne der Bewertungsausschuss keine einstimmigen Beschlüsse erzielen, so werde er um fünf weitere unparteiische Mitglieder, die weder gewählte Versicherte noch überhaupt Mitglieder einer KV oder einer gesetzlichen Krankenkasse oder Ersatzkasse sein müssen, erweitert. Rechtswidrig sei auch das Verfahren, nach dem der Bewertungsausschuss tätig werde. Dessen Geschäftsordnung regele nicht, wie die Entscheidungen im Einzelnen zu Stande kämen. Undurchschaubar sei auch, wer im Vorfeld mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würden und welche Vorgaben die Gutachter erhielten. Vor allem sei unklar, welches die "zahlreichen nicht nur betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte" seien, die nach dem BSG den Entscheidungen des Bewertungsausschusses zu Grunde lägen. Sein "Arbeitsausschuss", in dem die meisten Entscheidungen fielen, sei gesetzlich nicht vorgeschrieben. Die Tätigkeit eines derartigen Geheimgremiums sei jedenfalls dann nicht rechtsstaatskonform, wenn tief in Grundrechte der Versicherten und der Vertragsärzte eingegriffen werde. Dem Bewertungsausschuss seien bei der Bewertung der vertragsärztlichen pathologischen Leistungen Fehler unterlaufen, weil er keine betriebswirtschaftlichen Ermittlungen angestellt habe. Dies beruhe auf Desinteresse. Selbst aus dem vorgelegten Henker-Gutachten habe der Ausschuss keine Folgerungen gezogen. Die Ungleichbehandlung budgetierter und nichtbudgetierter Arztgruppen verstoße gegen [REF] . Es sei rechtswidrig, die Leistungen von Pathologen im Gegensatz zu den Leistungen der übrigen Vertragsärzte zu bewerten, ohne den Kostensatz ermittelt zu haben. Ebenso sei der HVM rechtswidrig. Er sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Bestritten werde, dass zu den Sitzungen, in denen der vorliegend relevante HVM beschlossen worden sein soll, ordnungsgemäß geladen worden sei und dass es Ausfertigungen dieses HVM gebe, die mit den angeblich gefassten Beschlüssen übereinstimmten. Bestritten werde auch, dass eine ordnungsgemäße Benehmungsherstellung mit den Verbänden der Krankenkassen gemäß [REF] erfolgt sei und dass die angeblich beschlossenen und ausgefertigten HVM-Bestandteile einschließlich Datum und Unterschrift veröffentlicht worden seien. Auch der HVM verstoße aus gleichen Gründen wie der EBM gegen den Parlaments und Gesetzesvorbehalt. Er genüge den rechtsstaatlichen Mindestanforderungen nicht; denn die Vertreterversammlung der Beklagten habe keinerlei Erkenntnisse über die Kosten vertragsärztlicher Praxen von Pathologen gehabt. Sie habe auch keine Prognosen über die Auswirkungen des HVM für die Pathologen und im Hinblick auf das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit zwischen den einzelnen Vertragsarztgruppen angestellt. Zwischen HVM-Punktwertabsenkung und Punktzahl des EBM bestehe eine Kollision. In dem Gutachten der Geschäftsführerin des Bundesverbandes deutscher Pathologen Kempny werde nachgewiesen, dass die tatsächlichen Punktwertabsenkungen zu so massiven Ungleichheiten zwischen kostenträchtigen und mit geringen Kosten belasteten Arztgruppen führe, dass dies die Punktbewertung des EBM geradezu auf den Kopf stelle. Dies führe zu einer dramatischen Ungleichbehandlung der Pathologen. Selbst wenn ihr gemittelter Punktwert über dem Durchschnittspunktwert aller Arztgruppen liege, verbleiben ihnen wegen der hohen Kostensätze ein viel zu niedriger Arztlohn. Die Budgetierung der Honoraranforderung der Pathologen im HVM verstoße gegen A I. Teil B 0. EBM, nach dem nur die unter Ziffer 0 genannten Arztgruppen budgetiert werden. Ebenso seien die Bemessung des Honorartopfs für Pathologen, die unterschiedlichen Verteilungspunktwerte zwischen den Fachgruppen, die Kürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis und der Fremdkassenausgleich rechtswidrig.
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom [DATE] abzuändern, den Honorarbescheid der Beklagten für das III. Quartal [DATE] und den Widerspruchsbescheid vom [DATE] aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die vertragsärztliche Vergütung der Kläger für das Quartal III/ [DATE] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
Die Kläger haben im Quartal III/ [DATE] eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftliche geführte Vertragsarztpraxis für Pathologie betrieben . 0. Die vertragsärztlichen Vergütungen, die die Beklagte den Vertragsärzten für Pathologie in ihrem Bezirk gewährt hat, hat ab dem Quartal III/ [DATE] in den überwiegenden vertragsärztlichen Praxen nicht mehr deren Kosten gedeckt und keinen Arztlohn übriggelassen .
Der Vorstand der Beklagten hat vor Erlass des Widerspruchsbescheides vom [DATE] den Widerspruch der Kläger nebst Begründung weder dem Text noch seinem Inhalte nach zur Kenntnis genommen
Zum Zustandekommen des in III/ [DATE] Geltung beanspruchenden HVM: Wieviele Mitglieder hatte die Vertreterversammlung der Beklagten bei ihren Beschlussfassungen vom [DATE] , [DATE] , [DATE] , [DATE] und [DATE] über die im Quartal III/ [DATE] Geltung beanspruchende Fassung des HVM? Wieviele außerordentliche Mitglieder gehörten den vorgenannten Vertreterversammlungen an? Welche ärztlichen Berufe übten diese außerordentlichen Mitglieder zur Zeit der Beschlussfassungen aus ? mit welchen Mehrheiten anteilig ordentliche und außerordentliche Mitglieder sind die jeweiligen Teile des HVM in den genannten Vertreterversammlungen beschlossen worden? .
Der Punktbewertung des für das Quartal III/ [DATE] Geltung beanspruchenden EBM für die Leistungen der Vertragsärzte für Pathologie lagen keinerlei Ermittlungen über die typischerweise für diese Leistungen sowie in Vertragsarztpraxen für Pathologie entstehenden Kosten zugrunde. Der Bewertungsausschuss hat sich vor Festlegung des wertmäßigen, in Punkten ausgedrückten Verhältnisses der Leistungen der vertragsärztlichen Pathologen auch keine Meinung zu der Frage gebildet, welcher Arztlohn den Pathologen im Verhältnis zu den übrigen Vertragsarztgruppen zukommen sollte
Die Aufstellungsakten aller Teile des im Quartal III/ [DATE] Geltung beanspruchenden HVM mögen beigezogen werden, um zu ermitteln, ob zu den jeweiligen Sitzungen der Vertreterversammlung ordnungsgemäß eingeladen worden ist, ob eine ordnungsgemäße Beschlussfassung sowie Ausfertigung und Verkündung der jeweiligen Teile des HVM stattgefunden hat.
Die Beklagte hatte weder bei der Verabschiedung der für das Quartal III/ [DATE] Geltung beanspruchenden noch bei früheren Honorarverteilungsmaßstäben irgendwelche Informationen darüber, ob die sich aus diesem HVM ergebende Vergütung zur Erstattung der Durchschnittskosten sparsam und wirtschaftlich geführter, voll ausgelasteter Vertragsarztpraxen für Pathologie ausreichte und welcher zusätzliche Arztlohn sich ergab und in welchem Verhältnis die sich ergebende Durchschnittsvergütung für Fachärzte für Pathologie zu den sich nach diesem HVM ergebenden Vergütungen der übrigen Facharztgruppen stand
Die Vermutung der Gutachterin Gisela Kempny möge aufgeklärt werden, dass im Bereich der Beklagten wegen der hohen Dichte der Pathologen und der darunter vertretenen hochspezialisierten Vertreter des Faches mehr Fälle auswärtiger Patienten behandelt worden sind, als von Überweisern außerhalb des Landes geschickt werden .
Wegen des Sach und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Außerdem wird Bezug genommen auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung.
Das Urteil des SG ist den Prozessbevollmächtigten des Klägers im Wege des Empfangsbekenntnisses am [DATE] zugestellt worden. Die Frist zur Einlegung der Berufung lief daher am [DATE] ab, da der [DATE] ein Sonnabend war ).
Das mit "Berufung" überschriebene Schreiben des Klägerbevollmächtigten vom [DATE] entsprach auch dem Erfordernis der Schriftform iS des [REF] , obwohl es nicht handschriftlich unterzeichnet war. Was unter dem Begriff "schriftlich" zu verstehen ist, ist im SGG nicht geregelt. Das BSG hat hierzu mit Urteil vom [DATE] dargelegt:
Die Vorschrift des [REF] , die zunächst nur für das bürgerliche Recht gilt, kann wegen der Eigenständigkeit des Prozessrechts weder unmittelbar noch entsprechend auf Prozesshandlungen angewendet werden vom [DATE] , BGHZ 0, 0, 0 mwN; aA Meyer-Ladewig, SGG mit Erl, 0. Aufl, § 0 RdNr 0). Entscheidend für das Merkmal der Schriftlichkeit im Prozessrecht ist, welcher Grad von Formstrenge nach den maßgeblichen verfahrensrechtlichen Vorschriften sinnvoll zu fordern ist . Durch das Schriftformerfordernis soll gewährleistet werden, dass aus dem Schriftstück der Inhalt der Erklärung, die abgegeben werden soll, und die Person, von der sie ausgeht, hinreichend zuverlässig entnommen werden können. Außerdem muss feststehen, dass es sich bei dem Schriftstück nicht nur um einen Entwurf handelt, sondern dass es mit Wissen und Willen des Berechtigten dem Gericht zugeleitet worden ist . Das Merkmal der Schriftlichkeit schließt bereits nach dem Sprachgebrauch nicht ohne weiteres notwendig die handschriftliche Unterzeichnung ein. Zwar wird dem Schriftformerfordernis grundsätzlich durch die eigenhändige Unterschrift Rechnung getragen , da dies das typische Merkmal ist, um den Urheber eines Schriftstücks und seinen Willen festzustellen, die niedergeschriebene Erklärung in den Verkehr zu bringen . Jedoch sind insoweit in der Rechtsprechung zahlreiche Ausnahmen anerkannt.
116604	Aus den vorgenannten Entscheidungen wird deutlich, dass dem Bedürfnis der Rechtssicherheit ausnahmsweise auf andere Weise als durch eine eigenhändige Unterschrift genügt und auf die Urheberschaft und das bewusste In-den-Verkehr-Bringen im Einzelfall auch mittels anderer Umstände geschlossen werden kann . Insbesondere reicht es aus, wenn sich aus dem bestimmenden Schriftsatz für sich allein oder in Verbindung mit beigefügten Unterlagen die Urheberschaft und der Wille, das Schreiben in den Rechtsverkehr zu bringen, hinreichend sicher ergeben, ohne dass darüber Beweis erhoben werden müsste . So kann das Schriftformerfordernis einer Berufung nach [REF] ua erfüllt sein, wenn der Schriftsatz zwar keine eigenhändige Unterschrift, aber detaillierte Angaben zum Gegenstand des Rechtsstreits enthält und dem Gericht in einem Umschlag zugeht, der nach seinem äußeren Erscheinungsbild von dem Berufungskläger selbst mit einer handschriftlichen Absender und Empfängerangabe versehen worden ist .
Der vorliegende Fall stellt einen dieser Rechtsprechung entsprechenden Ausnahmefall dar, in dem auf das Erfordernis der handschriftlichen Unterzeichnung des Berufungsschriftsatzes verzichtet werden kann:
Zunächst spricht für die Urheberschaft des Prozessbevollmächtigten des Klägers, dass die Berufung durch einen Schriftsatz mit dem Briefkopf seiner Kanzlei mit seiner E-mail-Adresse und der Durchwahl seines Sekretariats eingelegt worden ist . Anhaltspunkte dafür, dass die Übermittlung des Schriftsatzes an das SG nicht von dem Prozessbevollmächtigten der Kläger veranlasst worden sein könnte, insbesondere etwa auf eigenmächtigem Handeln des Kanzleipersonals beruhte, sind nicht ersichtlich. Ebenso wenig bestehen Anzeichen dafür, dass es sich bei diesem Schriftsatz nur um einen Entwurf gehandelt hat, der noch nicht zur Übermittlung an das SG bestimmt war.
Es kommt hinzu, dass der Prozessbevollmächtigte der Kläger noch innerhalb der Berufungsfrist mit einem an das LSG gerichteten Schriftsatz mitgeteilt hat, er habe gegen das Urteil des SG Berufung eingelegt. Dabei hat er sich ausdrücklich auf den Berufungsschriftsatz vom [DATE] bezogen. Zwar enthält diese Mitteilung keine eigenständige Berufung, sondern lediglich eine Unterrichtung hiervon. Indessen wird durch die Bezugnahme in noch ausreichender Weise klar gestellt, dass der Schriftsatz vom [DATE] tatsächlich als Rechtsmitteleinlegung gemeint war. Dass solche weiteren, bis zum Ablauf der Berufungsfrist eingehenden Schriftsätze bei der Beantwortung der Frage, ob ein nicht unterzeichneter Schriftsatz als Berufungsschrift gemeint war, berücksichtigungsfähig sind, hat das BSG a.a.O. ebenfalls bereits klargestellt.
Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtene Entscheidung der Beklagten ist nicht rechtswidrig und beschwert die Kläger nicht im Sinne des [REF] . Die Kläger haben keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung der von ihnen im Quartal III/ [DATE] erbrachten vertragsärztlichen Leistungen. Dies hat das SG mit zutreffender Begründung entschieden.
Der 0. Senat des Landessozialgerichts hat hierzu in dem ebenfalls das Quartal III/ [DATE] betreffenden Parallelverfahren L [REF] sowie in den gleich gelagerten Streitsachen L [REF] und L [REF] im Wesentlichen gleich lautend ausgeführt:
0. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Neubescheidung unter dem Gesichtspunkt, dass die Beklagte gegen das Verwaltungsverfahren regelnde Vorschriften verstoßen haben könnte.
116604	Die Beklagte hat weder vor Erlass des Honorar noch des Widerspruchsbescheides den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt . Denn eine Anhörungspflicht besteht lediglich für den Fall, dass unanfechtbar zuerkannte Rechte auf Grund späterer Veränderungen wieder entzogen werden . Nichtanhörungspflichtig sind Verwaltungsakte, die über Bestehen und Umfang eines vom Antragssteller lediglich behaupteten Rechtes entscheiden, insbesondere einen von ihm erhobenen Zahlungsanspruch nach Grund und Höhe feststellen .
116604	Der angefochtene Honorarbescheid ist auch hinreichend bestimmt . Er ist objektiv verständlich. In dem angegriffenen Bescheid werden Gesamthonorar-Saldo, Abzüge und die bereits geleisteten Abschlagszahlungen festgestellt. Der Wille des Beklagten ist aus diesen Verfügungssätzen" erkennbar. Die Anlagen dienen dazu, die Honorarhöhe zu begründen. Sie enthalten außerdem die für die Honorarberechnung erforderlichen Faktoren und legen den Berechnungsweg dar . Der Senat hat nicht den geringsten Zweifel daran, dass Verfügungssatz und Begründung für den verständigen Erklärungsempfänger, also einen Arzt, der vierteljährlich derartige Bescheide enthält und über die Honorarverteilungsmaßstäbe der Beklagten im Rheinischen Ärzteblatt in Kenntnis gesetzt wird, nachvollziehbar ist.
Der Bescheid ist hinreichend begründet . Die Begründung soll den Betroffenen in die Lage versetzen, seinen Rechten nachzugehen, d.h. die Entscheidung nachzuvollziehen und ggf. sachgemäß anzugreifen . Dazu reicht es aus, dass sich die Begründung auf die wesentlichen, die Entscheidung tragenden Gründe konzentriert. Diesen Anforderungen genügt der angefochtene Honorarbescheid. Denn er enthält die für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren.
Dahingestellt bleiben kann, ob auch der Widerspruchsbescheid zureichend begründet ist. Denn selbst eine fehlende Begründung würde nicht zur Nichtigkeit sondern nur zur Rechtswidrigkeit dieses Bescheides führen . Der Widerspruchsbescheid könnte dennoch nicht aufgehoben werden, denn die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach [REF] nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn wie hier offensichtlich ist, dass dies die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat .
Die Auffassung der Kläger, die angefochtenen Bescheide seien wegen Verstoßes gegen die guten Sitten deswegen nichtig, weil nicht einmal die Praxiskosten ausgeglichen worden seien und ihnen keine monatliche Vergütung verbleibe, ist verfehlt. Selbst wenn dies gegen die herrschende Rechts und Sozialmoral verstieße , würde daraus kein Anspruch auf eine bestimmte Vergütung folgen.
Soweit die Kläger vortragen, der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nicht zur Kenntnis genommen, hat bereits das SG zutreffend ausgeführt, dass die Kläger dazu keinerlei konkrete Anhaltspunkte benannt haben. Dies wäre aber angesichts der Beweiskraft des Widerspruchsbescheids vom [DATE] , von dessen Richtigkeit der Senat überzeugt ist und an der selbst die Kläger keine Zweifel geäußert haben, unerlässlich. Als Urkunde i.S.d. [REF] belegt der Widerspruchsbescheid, dass der Vorstand der Beklagten über den Widerspruch der Kläger befunden und diesen damit zur Kenntnis genommen hat. Der dazu gestellte Beweisantrag der Kläger ist unbeachtlich; er zielt auf einen unzulässigen Ausforschungsbeweis .
Das SG hat insbesondere zu Recht festgestellt, dass die Kläger einen Anspruch auf eine höhere Vergütung ihrer Leistungen weder auf das Gebot der Angemessenheit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß [REF] noch auf den sich aus [REF] ergebenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit stützen können.
Nach [REF] verteilt die KV unter Anwendung des im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte.
Dementsprechend hat die Beklagte das Honorar der Kläger für das Quartal III/ [DATE] in Anwendung ihres HVM i.d.F. vom [DATE] berechnet. Dieser sah in § 0 für die Verteilung der Gesamtvergütung vor, dass aus dem sich aus den Gesamtvergütungen der Kassen zur Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Betrag eines Vierteljahres im Einzelnen aufgeführte Leistungen darunter Zahlungen an andere KVen für Fremdarztfälle vorweg zu berücksichtigen sind. Für den nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibenden Gesamtvergütungsbetrag regelte § 0 Abs. 0 a) HVM, dass dieser nach einem Schlüssel für Polikliniken, Institute, Krankenhäuser und die einzelnen Arztgruppen zur Verfügung gestellt und zur Honorierung der nach Prüfung anerkannten, nach den Bestimmungen des HVM berichtigten Honoraranforderung auf im einzelnen aufgeführte Bereiche verteilt wird. Weiter sah § 0 Abs. 0 a) HVM vor, dass die Höhe der fachgruppenspezifischen Budgets "" ab I/ [DATE] quartalsweise durch den Vorstand der KV nach Anhörung des HVM-Ausschusses geprüft und für das Folgequartal entsprechend der Veränderung der Arztzahl je Arztgruppe zum Basiszeitraum I und II/ [DATE] in der Weise verändert wird, dass das durchschnittliche Honorar je Arzt und Arztgruppe aus den Quartalen I und II/ [DATE] getrennt nach PK und EK für das abzurechnende Quartal angepasst wird. Das einer Arztgruppe im Abrechnungsquartal zustehende Honorarkontingent wurde danach auf der Grundlage des prozentualen Anteils der Arztgruppe am Honorarvolumen des Vergleichsquartals ermittelt. Der Punktwert im Quartal ergab sich aus der Division des jeweiligen Honorarvolumens durch die jeweils in der Fachgruppe insgesamt angeforderten Punktzahlen. Für Pathologen ergab sich auf dieser Basis im Quartal III/ [DATE] ein Arztgruppenanteil von 0% und ein Punktwert von 0 Pf. EK und von 0 Pf. PK.
Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass Wahl und Zusammensetzung der den HVM beschließenden Vertreterversammlung nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprechen . Sowohl diese Frage als auch die Frage nach der Rechtmäßigkeit der personellen Zusammensetzung der Mitglieder des Bewertungsausschusses und des Verfahrens zur Bestellung dieser Mitglieder waren bereits mehrfach Gegenstand gerichtlicher Überprüfung . Vertreterversammlung und Bewertungsausschuss sind hiernach ausreichend legitimiert. Insbesondere bestehen keine Bedenken gegen eine Einbeziehung von Nichtvertragsärzten, also im Arztregister eingetragenen, nicht zugelassenen Ärzte und Psychotherapeuten der Satzung der Beklagten) als außerordentliche Mitglieder in die Vertreterversammlung. Mit der Registereintragung wird der Arzt außerordentliches Mitglied der KV . Er ist zu deren Vertreterversammlung gesetzlich begrenzt aktiv und passiv wahlberechtigt und berechtigt, sich um eine Zulassung und um eine Praxisnachfolge zu bewerben. Vor allem aber ist die mit der Registereintragung erworbene Rechtsposition insoweit besonders geschützt, als sie nur noch unter den besonderen Voraussetzungen des § 0 Ärzte-ZV beseitigt werden kann. Diese den Nichtvertragsärzten eingeräumte Rechtsstellung rechtfertigt es, sie begrenzt der Satzung der Beklagten) an der Vertreterversammlung zu beteiligen. Nicht deren Beteiligung, sondern deren Ausschluss würde Bedenken begegnen. Ansonsten gilt auch für die Wahlen zu den Selbstverwaltungsorganen der KVen nach [REF] i.V.m. den Wahlrechtsgrundsätzen des [REF] der Grundsatz der Wahlrechtsgleichheit. Der Minderheitenschutz ist hinreichend gewährleistet. Die Auffassung der Kläger, die personellen Zusammensetzungen müssten der unterschiedlichen Interessenlage der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen Rechnung tragen, etwa die jeweils betroffenen Arztgruppen widerspiegeln, entbehrt einer rechtlichen Grundlage. [REF] regelt, dass die ordentlichen und außerordentliche Mitglieder ihre Vertreter in die Vertreterversammlung getrennt wählen. Zudem soll das praktizierte Persönlichkeitswahlrecht gewährleisten, dass Ärzte gewählt werden, die nach der Wahl nicht mehr die eigene Berufsgruppe sondern den Beruf des Vertragsarztes in diesem Organ insgesamt vertreten. Fühlten sich Mitglieder der Vertreterversammlung vorrangig den Interessen ihrer Arztgruppe verpflichtet, würden sie den gesetzlichen Anforderungen nicht gerecht. Dies belegte indessen nur persönliche Defizite, rechtfertigt hingegen nicht die Annahme, die Wahlregelungen zur Vertreterversammlung könnten gegen höherrangiges Recht verstoßen.
Die Rüge der Kläger, bei der Festsetzung des HVM sei das Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen nicht ordnungsgemäß hergestellt worden, geht fehl. Die Herstellung des Benehmens i.S. des [REF] erfordert, dass die KV die betroffenen Krankenkassenverbände über die anstehenden Änderungen des HVM informiert, diesen die Möglichkeit der Stellungnahme gibt und die KV die von den Krankenkassenverbänden erhobenen Einwände oder Bedenken vor der Beschlussfassung über den HVM zur Kenntnis nimmt und ggf. berücksichtigt . Dieses Benehmen war ausweislich des im Rheinischen Ärzteblatt 0/0, S. 0 f, amtlich bekannt gemachten HVM zum Zeitpunkt der Bekanntmachung lediglich hinsichtlich einzelner, gesondert gekennzeichneter Textpassagen nicht hergestellt worden. Diese stehen mit den vorliegenden Rechtsfragen weder in Zusammenhang noch berühren sie die übrigen hier relevanten bereits ab [DATE] geltenden HVM-Regelungen, die durch den ab [DATE] geltenden HVM lediglich fortgeschrieben wurden.
Ebenso ist der Vorwegabzug der in § 0 Abs. 0 HVM aufgeführten Leistungen zulässig. Dabei handelt es sich um Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung oder zur Sicherstellung der Honorarverteilungsgerechtigkeit vorab bzw. gesondert zu vergüten sind. An diese Vorgaben, die auf höherrangigem Recht beruhen, ist die Beklagte bei der Ausgestaltung ihres HVM gebunden . Für eine Ausnahmeregelung zu Gunsten der Arztgruppe der Pathologen besteht keine Notwendigkeit. Es kann auch dahin stehen, ob den Pathologen im Zuständigkeitsbereich der Beklagten wie die Kläger mutmaßen übermäßig Patienten bereichsfremder Krankenkassen überwiesen werden und ob daraus eine Belastung der Pathologen dadurch entsteht, dass Fremdkassenleistungen in die zu verteilende Gesamtvergütung einfließen, statt vorrangig den angeblich übermäßig im Fremdkassenbereich tätigen Pathologen zu Gute zu kommen. Eine ähnliche Problematik kann bei Vertragsärzten gegeben sein, die in Grenzgebieten des Zuständigkeitsbereichs ihrer KV einen höheren Anteil von Fremdkassen-Patienten aufweisen. Eine daraus ggf. resultierende, allenfalls geringfügige Ungleichgewichtung ist im Rahmen pauschalierender und schematischer Regelung eines HVM hinzunehmen . Im Übrigen läuft die Vorstellung der Kläger darauf hinaus, dass ein und dieselbe vertragsärztliche Leistung unterschiedlich vergütet wird, und zwar je nachdem, ob der behandelte Versicherte einer Krankenkasse angehört, die ihren Sitz im Bezirk der Beklagten hat, oder ob er Mitglied einer bereichsfremden Krankenkasse ist. Das würde gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung verstoßen, nach der alle ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind und wäre nur zulässig, wenn dafür eine besondere sachliche Rechtfertigung bestünde. Diese ist aber weder ersichtlich noch von den Klägern dargetan .
Nach ständiger Rspr. des BSG müssen die Honorarverteilungsregelungen einer Kassenärztlichen Vereinigung mit den gesetzlichen Vorgaben des [REF] i.V.m. dem aus [REF] folgenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Einklang stehen. [REF] bestimmt, dass bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen sind. Dieser Vorschrift kann nicht entnommen werden, dass alle Leistungen stets nach Art und Umfang gleichmäßig, d. h. nach einem einheitlichen Punktwert, honoriert werden müssten. Das Gesetz schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge nicht grundsätzlich aus, dass die kassen und vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden. Zwar darf die KV wegen der berufsregelnden Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften die Verteilung nicht nach freiem Ermessen gestalten und ist an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden. Indes bleibt ihr als normsetzende Körperschaft ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen gerecht zu werden .
Sie setzen zunächst bei einzelnen Leistungsbereichen an, indem sie das hierfür zur Verfügung stehende Honorarvolumen begrenzen. Die maßgebliche Differenzierung, die im Ergebnis unterschiedliche Verteilungspunktwerte bei den einzelnen Arztgruppen nach sich zieht, erfolgt nicht nach Leistungsbereichen, sondern nach Arztgruppen. Dieser im Verhältnis zur Differenzierung nach Leistungsbereichen unterschiedliche Ansatz bewirkt in der rechtlichen Bewertung aber kein anderes Ergebnis und hält sich innerhalb des gesetzlich vorgegebenen Rahmens. Ziel der Beklagten war es, die Gesamtvergütung gleichmäßig für alle Arztgruppen zu begrenzen. Das Wachstum der Gesamtvergütung wird an die Entwicklung der Grundlohnsumme gebunden. Dies kann unter bestimmten Voraussetzungen wie z.B. der allgemeinen Zunahme der abgerechneten Leistungen eine Minderung des Punktwertes und als dessen Folge eine Verringerung des für die einzelne Leistung zur Verfügung stehenden Honorars nach sich ziehen. Das wiederum fördert Bestrebungen der Vertragsärzte, durch Leistungsausweitung die Punktzahlanforderungen zu erhöhen und die mit dem Absinken des Punktwertes einhergehenden Honorarminderungen aufzufangen. Mit der Bildung fachgruppen bezogener Teilbudgets begegnet die Beklagte in zulässiger Weise der Gefahr, dass sich durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert. Es ist sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der KV bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen haben. Insoweit ist es gerechtfertigt, auch solche Arztgruppen in dieses Honorarverteilungssystem einzubeziehen, die ihre Leistungen nur auf Überweisung von anderen Vertragsärzten erbringen können. Zu diesen Ärzten gehören neben Radiologen, Laborärzten und Nuklearmedizinern auch Pathologen. Die unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen diesen Arztgruppen und anderen Vertragsärzten sind nicht von solchem Gewicht, dass sie eine völlige Freistellung der ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von mengensteuernden Regelungen im HVM gebieten . Die Forderung nach einem festen bzw. einem am durchschnittlichen Punktwert der übrigen Fachgruppen orientierten Punktwert für alle Leistungen, die ein Vertragsarzt auf Überweisung von anderen Ärzten erbringt, ist weder rechtlich geboten noch praktisch umsetzbar. Kein Vertragsarzt hat Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert, also weder darauf, dass sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden , noch darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden müssten Bei einer vom Mengenwachstum ganz oder teilweise unabhängigen Garantie eines festen Punktwertes für Auftragsleistungen bzw. zumindest für die in § 0 Abs. 0 Nr. 0 BMV-Ä a.F. beschriebenen Zielaufträge besteht andernfalls angesichts des Anreizes, in Absprache mit anderen Ärzten bestimmte kostenintensive Leistungen möglichst nur auf Überweisung zu erbringen, bei einer begrenzten Gesamtvergütung die konkrete Gefahr der massiven Entwertung des Punktwertes für alle nicht auf Überweisung erbrachten Leistungen. Dies könnte dann dazu führen, insbesondere die hausärztliche Grundversorgung der Versicherten zu gefährden .
Soweit die Kläger geltend machen, gerade die Honorierung der pathologischen Leistungen mit dem sich auf der Grundlage des HVM ergebenden Punktwert sei verfehlt, denn ihnen stehe ein Rechtsanspruch auf einen höheren Punktwert zu, weil ansonsten die von ihnen erbrachten Leistungen nicht mehr angemessen vergütet würden, greift dies nicht.
Rechtsgrundlage hierfür kann allenfalls das aus Art 0 Abs. 0 GG i.V.m. [REF] abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sein . Dagegen kann ein solcher Anspruch nicht auf das objektiv-rechtliche Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen gestützt werden, das im Allgemeinen keine subjektiven Rechte des Vertragsarztes begründet . Soweit die Kläger dem entgegenhalten, der Vertragsarzt könne für die von ihm im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen Vergütung in einer bestimmten Höhe beanspruchen und dies aus [REF] herleiten, ist dies unzutreffend. Dem steht schon das vom Gesetz vorgegebene Vergütungssystem entgegen. Die Krankenkassen honorieren danach nicht gesondert jede einzelne ärztliche Leistung, sondern entrichten mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine zwischen ihren Landesverbänden und der KV vertraglich vereinbarte Vergütung. Die Partner des Gesamtvertrages, KV einerseits und Landesverbände bzw. Verbände der Krankenkassen andererseits, vereinbaren die Höhe der Gesamtvergütung sowie deren Veränderung unter Berücksichtigung von Praxiskosten, Arbeitszeit sowie Art und Umfang der vertragsärztlichen Leistungen im Gesamtvertrag . Dabei haben sie den Grundsatz der Beitragsstabilität in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu beachten . Die Höhe der Gesamtvergütung ist das auf der Grundlage der gesetzlichen Vorschriften erzielte Ergebnis der Verhandlungen der Partner der vertragsärztlichen Versorgung. Zu den für die Gesamtvertragsparteien bindenden Vorgaben zählt u. a. auch die gesetzlich normierte Verpflichtung zur Wahrung der Beitragssatzstabilität , die wiederum der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung dient. Steigende Beitragssätze gefährden deren Finanzierbarkeit und das System der Gesundheitsvorsorge insgesamt. Die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach der ständigen Rspr. des BVerfG ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang . Ihm gegenüber muss der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich ist, zurücktreten. Soweit die Kläger hierzu die Auffassung vertreten, dem Gesetzgeber stünden zahlreiche sie und die übrigen Vertragsärzte weniger belastende Regelungsvarianten zur Verfügung, ist dies zwar faktisch zutreffend. Denn der Gesetzgeber könnte durchaus wie die Kläger vorschlagen die Beitragssätze für die Mitglieder der Krankenkassen anheben, das Leistungsniveau absenken, höhere Selbstbeteiligungen einzuführen oder KVen zusammenzulegen, um Vertragsärzten ein Mindesthonorar von 0 DM/Quartal zu gewähren. Der diesen Überlegungen zugrundeliegende rechtliche Ansatz der Kläger ist indessen verfehlt. Die Kläger sehen einseitig nur den sie betreffenden Eingriff und ihre Individualinteressen. Sie übersehen, dass das mildere Mittel nicht der von ihnen favorisierte Eingriff bei den Versicherten ist. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung existiert nicht, um Vertragsärzten ein bestimmtes Einkommen zu sichern, es ist vornehmlich als Ausfluss des Sozialstaatsgebotes geschaffen worden. Dem Gesetzgeber ist ein weiter Entscheidungsspielraum eingeräumt ist, wenn es um die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung geht. Hierzu muss er Gemeinwohlbelange unterschiedlichster Art und vielfältige Interessen ausgleichen. Dabei ist es vielfach nicht erkennbar, dass die Gesamtheit der vom Gesetzgeber verfolgten Ziele mit einem die Interessen einzelner Betroffener weniger beeinträchtigenden Mittel erreicht werden könnte. Im Rahmen der Prüfung, ob der Eingriff verhältnismäßig ist, kommt es darauf an, ob Eingriffszweck und Eingriffsintensität in einem angemessenen Verhältnis stehen. Die Bewertung dieses Verhältnisses richtet sich in Bereichen, in denen ein sehr allgemein gehaltenes Ziel durch eine Vielzahl von Maßnahmen verfolgt wird, die Rechtspositionen verschiedener Grundrechtsträger berühren, nach dem Maß der jeweiligen individuellen Betroffenheit. Verfolgt der Gesetzgeber ein komplexes Ziel wie die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung mit vielfältigen Mitteln, ist eine Maßnahme nicht ungeeignet, weil der Betroffene anderenorts größeres Einsparpotential sieht. Auch ist eine bestimmte Maßnahme nicht deshalb als erforderlich anzusehen, weil es andere Mittel innerhalb des Systems gibt, die andere Personen weniger belasten würden. Eine einzelne Maßnahme ist zur Erreichung des gesetzgeberischen Zwecks auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil nicht alle Betroffenen durch die gesetzlichen Vorkehrungen gleichmäßig belastet werden . Ausgehend hiervon lässt sich aus grundgesetzlichen Regelungen keinerlei Anspruch des Vertragsarztes auf eine bestimmte Vergütung herleiten. Etwa anderes kann nur dann in Betracht kommen, wenn der Punktwert für ärztliche Leistungen extrem verfällt . Davon kann vorliegend wie noch auszuführen sein wird keine Rede sein.
Im Übrigen stehen weder der Umfang der in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erbringbaren Leistungen, die Höhe der von den Versicherten in einzelnen Leistungsbereichen aufzubringenden Zuzahlungen oder die gesetzlich geregelte Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten zur Disposition der Vertragspartner bei der Vereinbarung der Gesamtvergütungshöhe. Auch allgemeine Vermutungen darüber, ob der stationäre Sektor über und der ambulante Sektor der medizinischen Versorgung unterfinanziert sind , bleiben im Zusammenhang mit der Vereinbarung der Gesamtvergütung ohne rechtliche Relevanz, so dass die KV darauf beschränkt ist, lediglich der rechtmäßig vereinbarten Gesamtvergütung zu verteilen. Steht sonach der für die Honorierung aller vertragsärztlichen Leistungen maximal zur Verfügung stehende Geldbetrag unabhängig von der Zahl der ärztlichen Leistungserbringer und der erbrachten ärztlichen Leistungen als Ergebnis der Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner fest, kann sich für den einzelnen Arzt von vornherein kein Anspruch auf ein Honorar in bestimmter Höhe, sondern nur ein Anspruch auf einen seiner Leistung entsprechenden Anteil an dieser Gesamtsumme ergeben.
Das also als Prüfungsmaßstab allein in Betracht kommende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 0 Abs. 0 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln . Zu einer Differenzierung bei ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber allerdings nur verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf . Dieses dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot kann verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlicher Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten kann . Maßgebend für die Beurteilung, ob gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen wurde, ist nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der KV, deren Honorarverteilung angegriffen wird.
Davon ausgehend ist nicht zu erkennen und von den Klägern auch nicht schlüssig vorgetragen, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt sein könnte. Die Beklagte hat insbesondere nicht dadurch gegen den Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit verstoßen, dass sie den der Gruppe der Pathologen zustehenden Honoraranteil, der sich in Anknüpfung an das Honorarvolumen der Ausgangsquartale des Jahres [DATE] ergab, nicht erhöht hat. Soweit die Kläger darauf verweisen, eine Leistungsmengenausweitung und ein mit ihr einhergehender Punktwertverfall sei maßgeblich durch die Zunahme der Zahl der Pathologen im Bereich der Beklagten verursacht worden, kann dem nicht gefolgt werden. Insbesondere sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass Pathologen deshalb oder wegen der Einführung eines Honorartopfes für Pathologen generell nicht in der Lage gewesen wären, bei einer mit vollem persönlichen Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit existenzfähige Praxen zu führen. Die Anzahl der [DATE] niedergelassenen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Pathologen ist zwar von 0 im Jahr [DATE] auf 0 im 0. Quartal [DATE] , also um über 0 % gestiegen. Ebenso hat der Leistungsbedarf eine Steigerung von über 0 % erfahren . Zu einem deutlichen Absinken des Punktwertes hat dies aber nicht geführt. [DATE] lagen die Durchschnittspunktwerte aller Arztgruppen im Bereich PK bei durchschnittlich bei 0 Pf. und im Bereich EK bei 0 Pf. Die Punktwerte für Pathologen lagen im Quartal IV/ [DATE] bei 0 Pf. / PK und bei 0 Pf./ EK. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Vergleich mit den anderen Arztgruppen; vielmehr lag wie das SG zu Recht ausgeführt hat der Punktwert für Pathologen im Quartal IV/ [DATE] sogar über dem Durchschnittswert des Be reichs der unbudgetierten Leistungen aller Arztgruppen.
Soweit die Kläger mit ihrem Begehren auch auf eine ihnen günstigere Bewertung der von ihnen erbrachten Leistungen im EBM abzielen, steht dem die in ständiger Rspr. betonte eingeschränkte Überprüfbarkeit der vom Bewertungsausschuss getroffenen Entscheidungen entgegen.
Dem liegt zugrunde: Die KBV vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen . Der Beschluss des Bewertungsausschusses ist rechtlich als vertragliche Vereinbarung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge zu werten und als Rechtsnorm einzuordnen . Der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Bedeutung des EBM beschränkt sich nicht auf die Funktion eines bloßen Leistungs und Bewertungsverzeichnisses. Er enthält Regelungen, die über eine zur Leistungsbewertung notwendige Regelung hinaus die Leistungsstrukturen betreffen . Dazu gehören auch die Regelungen über die Budgetierung. Die Rechtmäßigkeit arztgruppenbezogener fallzahlabhängiger Praxisbudgets und leistungsbezogener fallzahlabhängiger Zusatzbudgets war mehrfach Gegenstand von Entscheidungen des BSG. Sie sind sowohl von der Rechtsgrundlage als auch der Höhe nach als rechtmäßig beurteilt worden . Das BSG hat auch die im EBM Anl. 0 zu A I. Teil B enthaltenen Kostensätze, die einen Faktor bei der Berechnung der Fallpunktzahlen für die Budgetierung für noch rechtmäßig gehalten . Die Festlegung der Kostensätze hat es ebenfalls als Normsetzung qualifiziert und auch insoweit dem Normsetzer Gestaltungsfreiheit eingeräumt, die grundsätzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren sei und von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert werden dürfe. Eine Begrenzung des Gestaltungsspielraums und eine strengere gerichtliche Kontrolle hat es jedoch hinsichtlich der Kostenansätze gesehen, weil damit auf tatsächliche Verhältnisse Bezug genommen wird. Diese strengere Kontrolle erstreckt sich in verfahrensrechtlicher Hinsicht darauf, ob der Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist, und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist. Die im EBM festgelegten Kostensätze sind indes für den vorliegenden Fall insoweit ohne Bedeutung, als die Leistungen der Pathologen nicht budgetiert sind. Der Vortrag der Kläger, der Bewertungsausschuss habe bezüglich der Kosten keinerlei Ermittlungen angestellt, kann sich deshalb nur darauf beziehen, dass für die von den Pathologen zu erbringenden Leistungen höhere Punktzahlen festzusetzen seien. Denn mit den Punkten sollen nicht nur die ärztlichen Leistungen sondern auch die Kosten abgegolten werden . Die Bewertungsausschüsse haben die Aufgabe, die punktzahlenmäßige Bewertung festzulegen und deren Überprüfung in bestimmten Zeitabständen daraufhin vorzunehmen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen . Durch die personelle Zusammensetzung des Bewertungsausschusses und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe wird gewährleistet, dass die unterschiedlichen Interessen der Ärzte und der gesetzlichen Krankenkassen ausgeglichen werden und auf diese Weise eine sachgerechte Abgrenzung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Dies erfordert die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Den Gerichten ist es deshalb verwehrt, eine im EBM-Ä vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen, abweichenden Vorstellungen von der Wertigkeit der Leistung und der Angemessenheit der Vergütung nicht entspricht. Der im Bewertungsausschuss herbeizuführende Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordert die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte. Es kann deshalb nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Ein Eingreifen der Gerichte ist nur dann zulässig, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen .
Ein unsachgemäßes Vorgehen bei der Beurteilung des pathologischen Leistungsspektrums ist nicht erkennbar. Zwar hat den Beschlüssen des Bewertungsausschusses eine auf die Gesamtpraxis bezogene Kostenstrukturanalyse für die Arztgruppe der Pathologen offensichtlich nicht zugrundegelegen. Dafür indes, dass sich der Bewertungsausschuss von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen und hinsichtlich des hier maßgeblichen EBM sogar Vorschläge bzw. Einwände des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. nicht beachtet hat, ergibt sich kein Anhalt, insbesondere nicht aus der im Rechtsstreit L [REF] eingeholten Auskunft des Berufsverbandes. Diesem sind nämlich konkrete Vorschläge zur Bewertung des EBM [DATE] nicht zu entnehmen. Die betriebswirtschaftliche Analyse Fa. HCR I ist erst im [DATE] erschienen und der KBV im [DATE] übergeben worden. Dass der Bewertungsausschuss in der Vergangenheit auch seiner Verpflichtung, die Punktbewertungen zu überprüfen und ggf. neu festzulegen, nachgekommen ist, folgt aus der Erhöhung der Gebührennummern 0, 0, 0, 0 und 0 EBM.
Im Übrigen ist der Normsetzer zur Begründung der Norm nicht verpflichtet. Eine derartige Verpflichtung besteht ausnahmsweise nur dann, wenn sachliche Gründe für eine Regelung nicht ohne weiteres erkennbar sind und diese daher als willkürlich erscheinen könnte
g) Die Regelung des § 0 Abs. 0 Satz 0 HVM , die sich mit § 0 Abs. 0 Buchst. j) und § 0 Abs. 0 der Satzung der Beklagten deckt, ist nicht zu beanstanden. Sie verstößt nicht gegen Gesetzesrecht. Die KV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Satzungsautonomie; ihr ist die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung übertragen und damit auch die Befugnis, die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Maßnahmen, insbesondere auch normative Regelungen, zu treffen. Hinsichtlich der Mittelaufbringung ist ihr sogar ausdrücklich vorgeschrieben, hierzu Regelungen in ihre Satzung aufzunehmen . Dem ist Genüge getan, wenn die Satzung die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthält und die betragsmäßige Festsetzung der Unkostenumlagen schon im Hinblick auf die Flexibilität bei der Umsetzung und Handhabung einer anderen normativen Regelung der Vertreterversammlung überlässt . Der Einwand der Kläger, es fehle an einer Bekanntmachung der Beklagten entsprechend § 0 der Satzung, greift unabhängig davon, ob der Beitragssatz nun veröffentlicht bzw. bekannt gemacht worden ist nicht, da sich § 0 der Satzung auf Änderungen des Satzungsrechts bezieht, nicht aber auf die Festlegung des Umlagesatzes, die durch "einfachen" Beschluss der Vertreterversammlung erfolgen kann."
Aus den genannten Gründen brauchte der Senat weder den Beweisanträgen noch die Form von Fragen bzw. Ausforschungsbeweisanträgen gekleideten Beweisanregungen der Kläger nachzugehen.
Eine Vorlage an das Bundesverfassungsgericht nach [REF] kommt nicht in Betracht. Der Senat hat wie ausführlich dargelegt die Überzeugung gewonnen, dass weder [REF] noch sonstige für die Entscheidung relevanten Rechtsnormen gegen [REF] und/oder [REF] verstoßen.
Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen . Zwar sind die von den Klägern aufgeworfenen Rechtsfragen ganz überwiegend vom BSG bereits geklärt. Angesichts der fortdauernden Diskussion über mehrere der streitentscheidenden Rechtsfragen, sieht es der Senat dennoch als geboten an, wenn das BSG hierüber nochmals befindet.