Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom [DATE] aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger und der Beigeladene zu 0. tragen die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beklagten und der Beigeladenen zu 0. je zur Hälfte. Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 0 0 Euro festgesetzt. Tatbestand
Im Streit steht ein Schiedsspruch, mit dem die beklagte Schiedsstelle nach [REF] einen als Mischpreis ermittelten Erstattungsbetrag für das Arzneimittel Eperzan® mit dem Wirkstoff Albiglutid festgesetzt hat.
Die Beigeladene zu 0. ist ein pharmazeutisches Unternehmen in der Rechtsform einer GmbH & Co KG, welche das seit [DATE] zugelassene inzwischen nicht mehr auf dem Markt befindliche og Arzneimittel in Verkehr brachte. Dieses Arzneimittel ist unter bestimmten Voraussetzungen bei erwachsenen Patienten mit Diabetes Typ 0 zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung indiziert. Zu dem Wirkstoff Albiglutid erließ der Beigeladene zu 0. einen Beschluss zur frühen Nutzenbewertung nach [REF] , nach dem in einer von fünf Patientengruppen mit einem Patientenaufkommen von 0 % bis 0 % ein Hinweis für einen "geringen" Zusatznutzen bestand .
Der klagende Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Beigeladene zu 0. konnten sich in der Folgezeit nicht über die Höhe des Erstattungsbetrages nach [REF] , sowie die Vertragslaufzeit und die Konsequenzen einer Überschreitung der vereinbarten Mengen einigen, sodass der Kläger die beklagte Schiedsstelle anrief. Er beantragte ua die Festsetzung eines Erstattungsbetrages in Höhe von 0 Euro je Bezugsgröße; die Beigeladene zu 0. beantragte demgegenüber ua, den Erstattungsbetrag auf 0 Euro je Bezugsgröße festzusetzen.
Mit Schiedsspruch vom [DATE] setzte die Beklagte den Erstattungsbetrag für Albiglutid ab [DATE] auf 0 Euro je Bezugsgröße fest und verpflichtete die Beigeladene zu 0., "Albiglutid ausschließlich in der Zusatznutzenpopulation b0) in der Kombination mit Metformin gemäß GBA-Beschluss vom [DATE] zu bewerben und jegliche Bewerbung von Albiglutid außerhalb dieser Patientenpopulation zu unterlassen". Dem Kläger wurden neben dem ordentlichen Kündigungsrecht nach Ablauf von zwei Jahren Sonderkündigungsrechte eingeräumt, ua: im Falle des Verstoßes gegen diese Regelung nach einer Abmahnung wenn der Kläger begründete tatsächliche Anhaltspunkte geltend machen konnte, dass die Verordnung von Albiglutid in mehr als 0 % aller Verordnungen in anderen Patientengruppen als b0) stattfand wenn die jährliche, zu Lasten der Krankenkassen tatsächlich abgerechnete Menge die in § 0 Abs 0 der Vereinbarung zugrunde gelegte Menge überschritt und hierzu innerhalb von einem Monat nach der Mitteilung der Überschreitung keine einvernehmliche Lösung zustande kam.
Zudem sollte Albiglutid durch den Vertragsarzt ausschließlich in der Zusatznutzenpopulation b0) in der Kombination mit dem Wirkstoff Metformin gemäß GBA-Beschluss vom [DATE] zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden; die erstmalige Einstellung eines Patienten auf Albiglutid sollte in der Regel durch eine/n Diabetologen/in erfolgen. Zur Begründung führte die beklagte Schiedsstelle aus, sie habe einen Mischpreis festgesetzt und sei dabei von einem Verordnungsumfang von 0 % in der Patientenpopulation mit Zusatznutzen ausgegangen; den Zusatznutzen habe sie in dieser Patientenpopulation mit 0 Euro angesetzt. Diesem Kriterium komme zur Festsetzung des Erstattungsbetrages das größte Gewicht zu, gefolgt von den Preisen vergleichbarer Arzneimittel, die hier mit 0 Euro zu bewerten seien, und den europäischen Vergleichspreisen, die bei 0 Euro lägen. Die Jahrestherapiekosten von Albiglutid lägen danach mit 0 Euro deutlich unterhalb dieser Werte.
Der Kläger hat dagegen Klage vor dem LSG Berlin-Brandenburg erhoben. Er hat den festgesetzten Erstattungsbetrag für offensichtlich rechtswidrig gehalten, weil die Beklagte mit der Annahme, dass 0 % der ärztlichen Verordnungen in der Patientenpopulation mit zugesprochenem Zusatznutzen zu erwarten seien, rechtswidrig von dem GBA-Beschluss zur frühen Nutzenbewertung abweiche. Der Beschluss des GBA sei für die Beklagte auch bezüglich des Patientenaufkommens in der Gruppe mit Zusatznutzen verbindlich.
Das LSG hat den Schiedsspruch aufgehoben. Er sei rechtswidrig und verletze den Kläger in seinen Rechten. Denn die beklagte Schiedsstelle habe den Zusatznutzen von Albiglutid in der Patientengruppe b0) mit 0 Euro bestimmt, ohne dies zu begründen. Bei Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie zwischen 0 Euro und 0 Euro sei dieser Betrag "frei gegriffen" und orientiere sich lediglich an der Zahlungsbereitschaft der Krankenkassen. Auch die dem Schiedsspruch zugrunde liegende Prognose, dass die Ärzte das Arzneimittel zukünftig zu 0 % in der Patientenpopulation mit Zusatznutzen verordnen würden, sei nicht hinreichend begründet worden. Weil es naheliege, dass Ärzte ihr Verordnungsverhalten nach Bekanntwerden des Nutzenbewertungsbeschlusses zugunsten des Zusatznutzenbereichs veränderten, sei eine Prognose zum ärztlichen Verordnungsverhalten, die von der im Nutzenbewertungsbeschluss des GBA angegebenen Größe der Patientengruppe abweiche, zwar nicht schlechthin ausgeschlossen. Allerdings fehlten für die von der Beklagten angenommenen 0 % jegliche nachvollziehbaren Erwägungen. Zudem sei so das LSG die Bildung eines Mischpreises "zusätzlich" insgesamt rechtswidrig, weil dieser Preis einerseits für Patientengruppen ohne Zusatznutzen die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie in unwirtschaftlicher Weise übersteige, während der Mischpreis andererseits bei Patienten mit bestehendem Zusatznutzen niedriger ausfalle als eigentlich wirtschaftlich geboten und daher in den letztgenannten Fällen die Rechte des pharmazeutischen Herstellers verletze. Darüber hinaus begründe der Mischpreis nicht unerhebliche Regressrisiken für die Vertragsärzte .
Die beklagte Schiedsstelle rügt mit ihrer Revision die unzureichende Berücksichtigung ihres Beurteilungsspielraums nach [REF] und der Rahmenvereinbarung nach [REF] , die zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene geschlossen wurde. Das LSG überspanne die Begründungsanforderungen an den Schiedsspruch, da dieser die Gründe für die Entscheidung lediglich andeutungsweise erkennen lassen müsse. Bei der Bewertung des Zusatznutzens sei eine bestimmte Relation zu den Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht vorgesehen. Solche Relationen könnten den Besonderheiten des jeweiligen Therapiegebietes auch nicht gerecht werden. Der Kläger habe den Zusatznutzen im Übrigen selbst mit 0 Euro bewertet. In der Prognose, dass sich 0 % der Verordnungen im Zusatznutzenbereich bewegten, liege keine Abweichung vom GBA-Beschluss, da dieser Beschluss lediglich Aussagen zum Patientenaufkommen enthalte, nicht aber zum Verordnungsverhalten der Ärzte. Diese Prognose sei beanstandungsfrei damit begründet worden, dass die Beteiligten für das noch nicht am Markt eingeführte Arzneimittel Eperzan® eine eindeutige Bevorzugung für die Indikation mit Zusatznutzen sicherstellen könnten. Die Festsetzung eines Mischpreises als solche sei schließlich wegen der gesetzlich vorgesehenen "einheitlichen" Abgabepreise für Arzneimittel erforderlich, wenn der GBA den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientenpopulationen verschieden bewerte.
Er hält das Urteil des LSG für zutreffend und den Schiedsspruch für rechtswidrig. Zur sachgerechten Wahrnehmung von Rechtsschutzmöglichkeiten müsse aus der Begründung nachvollziehbar werden, welche Wertentscheidungen die Beklagte getroffen und ob sie den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum sowie die Vorgaben des Nutzenbewertungsbeschlusses des GBA eingehalten habe. Daher müssten sich aus der Begründung der Beklagten zumindest die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie, die Erwägungen zur Bemessung des Zuschlags für den Zusatznutzen, die Tatsachen zur Ermittlung der Abgabepreise in anderen europäischen Ländern, die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel und deren Gewichtung zueinander sowie die Gewichtung der einzelnen Kriterien ablesen lassen. Mangels realer Daten zu den Verordnungszahlen seien die vom GBA festgestellten Patientenzahlen im Zusatznutzenbereich die einzig verlässliche und verbindliche Entscheidungsgrundlage. In Übereinstimmung mit der Beklagten sei eine Mischpreisfestlegung allerdings rechtmäßig und erforderlich, wenn ein Arzneimittel wie hier für mehrere Patientengruppen einen unterschiedlichen Zusatznutzen aufweise.
Sie schließt sich der Auffassung der Beklagten an und führt ergänzend aus, mangels normativer Bezugspunkte für die Monetarisierung des Zusatznutzens habe sie einen Erstattungsbetrag gefordert, der im Wesentlichen dem Preis des einzig weiteren verfügbaren und vergleichbaren Arzneimittels entspreche. Der Kläger selbst habe den Zusatznutzen mit 0 Euro monetarisiert und die Beklagte habe sich mit dem Schiedsspruch in dem dadurch eröffneten Korridor gehalten. Die Prognose der Verordnungsverteilung von Eperzan® auf die verschiedenen Patientenpopulationen gehöre zum Kernbereich des Gestaltungsspielraums der Beklagten. Die Mischpreisbildung sei zulässig, denn der Zusatznutzen sei dabei die wesentliche Kalkulationsgrundlage.
Die Revision der beklagten Schiedsstelle ist zulässig und begründet. Das Urteil des LSG ist aufzuheben und die Klage abzuweisen, denn der Schiedsspruch der Beklagten vom [DATE] ist rechtmäßig und verletzt den klagenden GKV-Spitzenverband nicht in seinen Rechten.
A) Die beklagte Schiedsstelle konnte zulässigerweise Revision einlegen, da sie rechtsmittelbefugt ist. Sie war in ihrer Eigenschaft als Behörde Klagegegnerin und ist durch das der Klage stattgebende Urteil formell beschwert, weil das LSG den von ihr erlassenen Schiedsspruch aufgehoben hat. Für die Zulässigkeit des Rechtsmittels eines Beteiligten genügt regelmäßig eine formelle Beschwer in dem Sinne, dass die vorinstanzliche Entscheidung seinem antragsmäßigen Begehren nicht oder nicht in vollem Umfang entsprochen hat .
B) Die auch im Revisionsverfahren zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen der fristgerecht erhobenen Anfechtungsklage liegen vor. Eines Vorverfahrens bedurfte es nach [REF] nicht. Die erhobene Anfechtungsklage berücksichtigt, dass der angefochtene Schiedsspruch nach [REF] die Qualität eines Verwaltungsakts im Sinne von [REF] hat. Das LSG Berlin-Brandenburg ist nach [REF] für Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstelle nach [REF] im ersten Rechtszug sachlich zuständig. Im Rahmen der gerichtlichen Kontrolle des Schiedsspruchs ist auch die Überprüfung des Nutzenbewertungsbeschlusses des GBA nach [REF] möglich ; Einwände in Bezug auf eine Beschwer wurden von den Beteiligten insoweit indessen nicht erhoben.
C) Der angefochtene Schiedsspruch ist entgegen der Ansicht des LSG weder formell noch materiell-rechtlich zu beanstanden, sodass die Revision der Beklagten erfolgreich sein muss.
Schiedssprüche sind im Rahmen der Rechtmäßigkeitskontrolle grundsätzlich nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die zwingenden rechtlichen Vorgaben einerseits in inhaltlicher Hinsicht und andererseits in verfahrensrechtlicher Hinsicht einschließlich der grundlegenden Anforderungen an die Begründung eingehalten haben. Das ist hier der Fall.
Der auf § 0b Abs 0 iVm Abs 0 und Abs 0 SGB V beruhende Schiedsspruch der Beklagten ist beanstandungsfrei unter Zugrundelegung der im Ausgangspunkt maßgebenden allgemeinen materiell-rechtlichen Vorgaben ergangen. Dem Schiedsspruch steht nicht schon eine etwaige generelle rechtliche Unzulässigkeit der Mischpreisbildung entgegen . Er ist auch im Übrigen sowohl bezüglich des Erstattungsbetrags als auch hinsichtlich seiner übrigen Regelungen unter Einhaltung zwingender rechtlicher Vorgaben und unter Beachtung des sich daraus für die Beklagte ergebenden Beurteilungsspielraums ergangen .
Die gemeinsam vom GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmen gebildete Schiedsstelle nach [REF] setzt dann, wenn eine Vereinbarung nach Abs 0 oder 0 der Regelung nicht innerhalb von sechs Monaten nach Veröffentlichung des Beschlusses des GBA nach § 0a Abs 0 oder nach [REF] zustande kommt, nach [REF] den Vertragsinhalt innerhalb von drei Monaten fest. Die Schiedsstelle entscheidet dabei im Ausgangspunkt neben weiter zu beachtenden Kriterien unter freier Würdigung aller Umstände des Einzelfalls und berücksichtigt die Besonderheiten des jeweiligen Therapiegebietes .
Der auf dieser gesetzlichen Basis ergehende Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der fachkundigen und teils paritätischen, teils unparteiischen Zusammensetzung der Schiedsstelle will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen nutzen . Der durch die Mehrheit der Mitglieder zustande gekommene Schiedsspruch ist durch seinen Kompromisscharakter geprägt und nicht immer die einzig sachlich vertretbare Entscheidung. Deshalb ist der Schiedsstelle ein Beurteilungsspielraum eingeräumt, der nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle zugänglich ist. Dies hat der erkennende Senat im Hinblick auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach [REF] bereits mehrfach entschieden . Dies steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung anderer Senate des BSG zu Schiedsstellen nach anderen Vorschriften aus dem Bereich der sozialen Sicherung . Die Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Überprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner einer im Wege freier Verhandlung erzielten Vereinbarung . Gleiches gilt auch für die hier betroffenen Entscheidungen der Schiedsstelle nach [REF] . Deshalb unterliegen auch diese nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle darauf, ob die Schiedsstelle zwingendes Gesetzesrecht beachtet, den bestehenden Beurteilungsspielraum eingehalten und den zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs hinreichend ermittelt hat.
Bewertet der GBA den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientengruppen jeweils verschieden, so werden bei einer Mischpreisbildung zunächst für die einzelnen Patientengruppen am jeweiligen Zusatznutzen orientierte unterschiedliche Beträge gebildet, die dann anhand der Gewichtung, mit der sich das Arzneimittel auf die verschiedenen Patientengruppen verteilt, zu einem einheitlichen Erstattungsbetrag verrechnet werden. Eine solche Mischkalkulation und preisbildung unterliegt sowohl bei entsprechender Festlegung durch die Vertragspartner als auch in der Form eines Beschlusses der Schiedsstelle dem Grunde nach keinen rechtlichen Bedenken . Da es für ein Arzneimittel arzneimittelrechtlich grundsätzlich nur einen einheitlichen Erstattungsbetrag gibt , ist bei einer am Zusatznutzen orientierten Festsetzung des Betrages eine Mischkalkulation unerlässlich, wenn der GBA in einem Beschluss zur frühen Nutzenbewertung den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientengruppen verschieden bewertet . Dem stehen weder gesetzliche oder untergesetzliche Bestimmungen noch Verfassungsrecht entgegen .
Nach dem Recht der EU werden Arzneimittel auch bei mehreren Anwendungsgebieten eines Wirkstoffs regelmäßig unter einem einheitlichen Namen mit einer einheitlichen Genehmigung zugelassen . Das deutsche Arzneimittelpreisrecht sieht daran anknüpfend in [REF] für apothekenpflichtige, zulasten der GKV abgegebene Arzneimittel grundsätzlich einheitliche Abgabepreise vor, und zwar auch bei einer Zulassung für verschiedene Indikationen. Dies gilt auch für die nach [REF] zu vereinbarenden bzw durch die Schiedsstelle festzusetzenden Erstattungsbeträge . Daher darf für "ein Arzneimittel" grundsätzlich auch nur "ein Preis" existieren.
Grundlage für einen nach [REF] zu vereinbarenden bzw festzusetzenden Erstattungsbetrag ist der Beschluss des GBA über die Nutzenbewertung nach [REF] . Das bedeutet, der einheitliche Erstattungsbetrag ist in erster Linie an dem festgestellten Zusatznutzen zu orientieren; er ist nutzenadäquat festzusetzen .
Die frühe Nutzenbewertung durch den GBA nach [REF] muss jedoch abweichend von der Festlegung eines einheitlichen Erstattungsbetrages nicht einheitlich für das Arzneimittel erfolgen; vielmehr sieht das Gesetz an mehreren Stellen vor, dass bei der Nutzenbewertung nach Patientengruppen unterschieden werden darf. Der Nutzenbewertungsbeschluss des GBA wird gemäß [REF] Bestandteil der Arzneimittelrichtlinie nach [REF] und eine entsprechende Gruppenbildung durch den GBA ist in [REF] ausdrücklich vorgesehen. Nach dieser Vorschrift können für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in Gruppen zusammengefasst werden, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind. Ferner erfolgt die Nutzenbewertung nach [REF] aufgrund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers ua zur "Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht". Die Differenzierung nach unterschiedlichen Patientengruppen bei der wissenschaftlichen Prüfung des Nutzens eines neuen Wirkstoffs ist medizinisch vorgeprägt, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ein unterschiedlicher Behandlungsstandard, dh eine unterschiedliche zweckmäßige Vergleichstherapie besteht . Der GBA hat dies durch eine ggf nach Patientengruppen differenzierende Bewertung des Zusatznutzens und der zweckmäßigen Vergleichstherapie im Beschluss nach [REF] umzusetzen. Fällt die Bewertung des Zusatznutzens für Patientengruppen unterschiedlich aus, so ist die Bildung eines daran anknüpfenden Mischpreises unter der gesetzlichen Vorgabe einheitlicher Erstattungsbeträge unumgänglich.
Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber derartige Konstellationen übersehen und die Festsetzung von Erstattungsbeträgen auf der Basis einer Mischkalkulation nicht gewollt haben könnte, liegen nicht vor. Vielmehr wird schon in der Gesetzesbegründung zu [REF] auf die nach Patientengruppen differenzierende Bewertung des Zusatznutzens hingewiesen . Zudem ist nach dem gesetzlichen System des [REF] die Festsetzung des Erstattungsbetrages in erster Linie einem durch gesetzliche Vorgaben flankierten Aushandlungsprozess zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung überlassen. Solche vertraglichen Verhandlungen sind grundsätzlich "frei" und unterliegen nur den ausdrücklich normierten Grenzen. Dies gilt auch für die Schiedsstelle, da ihr der gleiche Entscheidungsspielraum zukommt wie den Vertragsparteien selbst .
Nach [REF] darf der Erstattungsbetrag für ein Arzneimittel ohne Zusatznutzen nicht zu höheren Jahrestherapiekosten führen, als die zweckmäßige Vergleichstherapie. Die Vorschrift findet schon ihrem Wortlaut nach nur auf Arzneimittel "ohne" Zusatznutzen Anwendung. "Ohne Zusatznutzen" sind indessen nur solche Arzneimittel, für die der GBA in keiner Patientengruppe Belege, Hinweise oder Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen festgestellt hat. Selbst ein nur ganz geringer, wenig gesicherter oder nur für wenige Patienten bedeutsamer Zusatznutzen ist bei der Festsetzung des Erstattungsbetrages zu berücksichtigen, der dann regelmäßig oberhalb der Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie liegt. Das ergibt sich sowohl aus der Gesamtkonzeption des [REF] als auch aus dem gesetzgeberischen Ziel einer in erster Linie an der frühen Nutzenbewertung orientierten Festsetzung des Erstattungsbetrages . Unabhängig davon hat der Gesetzgeber inzwischen auch für Arzneimittel ohne Zusatznutzen die strikte Begrenzung auf die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch eine Sollvorschrift ersetzt, die zumindest in begründeten Einzelfällen eine flexiblere Gestaltung des Erstattungsbetrages zulässt .
Das der GKV als zentrales Strukturprinzip innewohnende Wirtschaftlichkeitsgebot des [REF] wird durch die Bildung eines Mischpreises im Ergebnis nicht in rechtswidriger Weise tangiert, weil die auch eine Mischkalkulation zulassende Regelung des [REF] insgesamt gerade der Umsetzung und Konkretisierung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebotes dient.
Bis zum Inkrafttreten des [REF] durch das AMNOG durfte der Hersteller den Preis eines Arzneimittels für die Dauer des Patentschutzes ohne jede Nutzenbewertung frei festlegen. Nunmehr ist die freie Preisfestsetzung durch den pharmazeutischen Unternehmer dagegen infolge des [REF] idF seit [DATE] auf das erste Jahr des Inverkehrbringens eines neuen Arzneimittels begrenzt; für die Zeit ab dem 0. Monat wird der von den Krankenkassen für ein Arzneimittel zu zahlende Erstattungsbetrag nach den Vorgaben des [REF] vereinbart bzw festgesetzt. Dies dient der Preisregulierung und sichert somit die Wirtschaftlichkeit .
Bei der Festsetzung eines Erstattungsbetrages im Wege einer Mischkalkulation wird grundsätzlich nur für Patientengruppen, für die der GBA einen Zusatznutzen festgestellt hat, ein daran orientierter Betrag als sog "Zuschlag zu den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie" angesetzt, während für Patientengruppen, für die der GBA keinen Zusatznutzen festgestellt hat, lediglich ein die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie in der Regel nicht übersteigender Betrag in Ansatz gebracht wird. Wie das LSG in seinem Urteil zutreffend ausgeführt hat, ist der daraus als Mischpreis berechnete einheitliche Erstattungsbetrag bei singulärer Betrachtung der Patientenpopulationen, für die das Arzneimittel keinen Zusatznutzen bringt, zwar zu hoch bemessen und bei ausschließlicher Betrachtung der Patientengruppen mit Zusatznutzen zu niedrig. Eine Gesamtbetrachtung führt aber zu einem Ausgleich, der als Ergebnis einer Rechenoperation sowohl für die Krankenkassen als auch für den pharmazeutischen Unternehmer wirtschaftlich angemessen ist, wenn die Verteilung des Arzneimittels auf Patienten mit und ohne Zusatznutzen angemessen berücksichtigt wird. Daher verstoßen Mischpreise nicht schon per se gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie stellen vielmehr einen notwendigen Kompromiss dar, den ein arzneimittelrechtlich vorgegebener einheitlicher Erstattungsbetrag dann erforderlich macht, wenn der Nutzen als das wesentliche Orientierungskriterium nicht einheitlich bewertet wurde.
Dass sich Vertragsärzte möglicherweise der Gefahr von Arzneikostenregressen aussetzen, wenn sie im Einzelfall GKV-Versicherten aus einer Patientengruppe ohne Zusatznutzen ein Arzneimittel auf Kosten der Krankenkassen zum Mischpreis verordnen, steht der Rechtmäßigkeit der Mischpreisbildung nicht entgegen.
Der Grundsatz, dass Vertragsärzte regelmäßig das bei gleichem medizinischen Nutzen wirtschaftlichste Arzneimittel zu verordnen haben, das auf dem Markt verfügbar ist, bleibt von der Mischpreisbildung nämlich grundsätzlich unberührt . Mit anderen Worten: Im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung auftretende Problemlagen können nicht speziell der gesetzlich vorgesehenen Mischpreisbildung angelastet werden. Auch wenn aus dem Arzneikostenregress folgende Probleme in diesem Bereich durchaus realer Natur sein mögen, wird mit einer darauf wesentlich aufbauenden Argumentation letztlich unzulässig "das Pferd von hinten aufgezäumt" ; Probleme sind primär an der Stelle zu lösen, an der sie auftreten.
So wird in [REF] auf den Zusammenhang zwischen der Festsetzung von Erstattungsbeträgen und der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung Bezug genommen. In den Vereinbarungen zum Erstattungsbetrag kann sichergestellt werden, dass bei der Verordnung des Arzneimittels die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur erfolgt, wenn der Arzt die vereinbarten Anforderungen an die Verordnung im Einzelfall eingehalten hat. Zu diesen "Anforderungen" kann auch die Angabe des Arztes gehören, dass er das Mittel bei einer Indikation verordnet hat, für die der GBA einen Zusatznutzen festgestellt hat . Auch das Arztinformationssystem nach [REF] kann nach Satz 0 der Regelung so ausgestaltet werden, dass der Vertragsarzt ohne Weiteres erkennen kann, ob die Verordnung eines teureren Arzneimittels für seinen Patienten mit einem Zusatznutzen verbunden ist oder ob er ein günstigeres Arzneimittel verordnen könnte. In den Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner nach [REF] können die an ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten zu stellenden Anforderungen auf dieser Grundlage zudem weiter konkretisiert werden . In der Rechtsprechung des BSG zum Vertragsarztrecht sind allerdings die Einzelheiten bezogen auf das Verhältnis eines Erstattungsbetrages nach [REF] zur Wirtschaftlichkeitsprüfung des einzelnen Arztes bislang noch nicht abschließend geklärt.
Schließlich steht der Festsetzung eines Erstattungsbetrages nach [REF] auf der Basis einer Mischkalkulation auch Verfassungsrecht nicht entgegen. Mischpreise, die nicht außer Verhältnis zu dem verfolgten Zweck stehen und nicht zu unzumutbaren Beeinträchtigungen des pharmazeutischen Unternehmers führen, greifen nicht unzulässig in seine verfassungsrechtlich geschützte Berufsfreiheit aus Art 0 Abs 0 GG ein. Die Berufsfreiheit des pharmazeutischen Unternehmers wird durch die Festsetzung eines Erstattungsbetrages seitens der Schiedsstelle allenfalls auf der Ebene der Berufsausübung, nicht der Berufswahl berührt . Eine solche Regelung der Berufsausübung ist regelmäßig durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls wie die Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV gerechtfertigt . Die nach [REF] vorgesehene nutzenorientierte Preisregulierung stellt auch wenn sie auf der Bildung eines Mischpreises beruht sowohl ein geeignetes als auch das mildeste Mittel zur Erreichung dieses Ziels dar. Die Beigeladene zu 0. wendet sich als betroffenes pharmazeutisches Unternehmen nicht gegen die Mischpreisbildung als solche und hält den hier von der Beklagten konkret festgesetzten Erstattungsbetrag für angemessen. Auch deshalb bestehen keine Zweifel daran, dass der von der Beklagten gefundene Mischpreis jedenfalls die Berufsfreiheit der Beigeladenen zu 0. aus Art 0 Abs 0 GG nicht unzulässig einschränkt.
Aus den genannten Gründen hält im Übrigen auch der Kläger Mischpreise derzeit für die einzige rechtskonforme Möglichkeit, einen Erstattungsbetrag festzusetzen, wenn das Arzneimittel für mehrere Patientengruppen einen unterschiedlichen Zusatznutzen aufweist .
Die Beklagte hat den Erstattungsbetrag für Eperzan® unter Einhaltung zwingender rechtlicher Vorgaben und ihres sich daraus ergebenden Beurteilungsspielraums rechtmäßig festgesetzt.
Nach [REF] ist der Erstattungsbetrag zunächst im Wege vertraglicher Vereinbarungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer auszuhandeln. Grundlage dieses Aushandlungsprozesses und daran anschließend auch der Festsetzung des Erstattungsbetrages durch die Schiedsstelle bei Nichteinigung ist die vom GBA durchgeführte Nutzenbewertung durch Beschluss nach [REF] . Der Erstattungsbetrag muss daher in erster Linie an dem im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie festgestellten Zusatznutzen orientiert sein . Das Gesetz und die auf der Grundlage von [REF] zwischen den Verbänden der pharmazeutischen Unternehmer und dem klagenden GKV-Spitzenverband über die Maßstäbe für Vereinbarungen nach [REF] geschlossene RahmenV vom [DATE] , hier anzuwenden idF vom [DATE] enthalten aber nur wenige Vorgaben dazu, nach welchen Kriterien der vom GBA festgestellte Zusatznutzen monetär zu bewerten ist .
Wie bereits dargelegt, ist [REF] , wonach der Erstattungsbetrag nicht zu höheren Jahrestherapiekosten führen darf als die zweckmäßige Vergleichstherapie, nur für Arzneimittel ohne Zusatznutzen anwendbar . Die Schiedsstelle entscheidet nach [REF] unter freier Würdigung aller Umstände des Einzelfalls und berücksichtigt dabei die Besonderheiten des jeweiligen Therapiegebietes. Daneben sollen für Arzneimittel, für die der GBA nach [REF] einen Zusatznutzen festgestellt hat, die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel sowie die tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern gewichtet nach den jeweiligen Umsätzen und Kaufkraftparitäten berücksichtigt werden . Dies ist in der og RahmenV aufgegriffen worden. Nach § 0 Abs 0 RahmenV ist bei einem Arzneimittel, das einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie aufweist, der Erstattungsbetrag durch einen Zuschlag auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu vereinbaren. Der Zuschlag richtet sich nach dem im Beschluss des GBA festgestellten Ausmaß des Zusatznutzens und einer Berücksichtigung der sonstigen Kriterien in § 0 RahmenV. Die Kriterien zur Vereinbarung eines Erstattungsbetrages nach dieser Regelung sind: der Beschluss des GBA über die Nutzenbewertung nach [REF] mit den darin getroffenen Feststellungen gemäß [REF] des GBA, insbesondere zum Zusatznutzen des Arzneimittels im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie, zur Anzahl der Patienten bzw Abgrenzung der für die Behandlung infrage kommenden Patientengruppen, zu den Therapiekosten auch im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie und zu den Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung. ergänzend zu dem Beschluss die Nutzenbewertung nach [REF] und das vom pharmazeutischen Unternehmer erstellte Dossier nach [REF] einschließlich der gemäß § 0 Abs 0 S 0 AM-NutzenV nachgereichten und vom GBA berücksichtigten Unterlagen. ... die von dem pharmazeutischen Unternehmer gemäß § 0 Abs 0 mitgeteilten tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern . .... die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel. ....
Diese Bestimmungen belassen der Schiedsstelle insbesondere dann einen weiten Beurteilungsspielraum, wenn der Nutzenbewertungsbeschluss des GBA nach [REF] aufgrund einer wenig aussagekräftigen Datenbasis ergangen ist und auch die einzelnen Feststellungen zum Zusatznutzen eher vage geblieben sind. Darüber hinaus gibt es auch weder konkrete Vorgaben dafür, wie das Ausmaß des Zusatznutzens monetär zu bewerten ist, noch enthalten sie Bewertungsmaßstäbe für eine klare Orientierung. Zur Umsetzung des Ziels, den Versicherten innovative Arzneimittel möglichst frühzeitig zu angemessenen Erstattungsbeträgen zur Verfügung zu stellen , vertraut der Gesetzgeber deshalb nicht allein auf die wenig konkreten materiell-rechtlichen Kriterien, sondern misst daneben auch der Struktur des Einigungs und Aushandlungsprozesses besondere Bedeutung bei. Dieser Prozess soll in erster Linie zu einer Einigung zwischen den Beteiligten führen. Kommt eine Einigung nicht zustande, führt die paritätisch und sachkundig besetzte Schiedsstelle zunächst als Vermittlerin den Verhandlungsprozess fort, um noch auf diesem Weg eine einvernehmliche Lösung zu erwirken. Erst wenn auch dieses Vorgehen gescheitert ist, ersetzt die Schiedsstelle durch eine Mehrheitsentscheidung der Mitglieder die offen gebliebenen konsensualen Regelungen. Dieses austarierte Verhandlungssystem bietet vor allem durch seine an vertraglichen Vereinbarungen orientierten strukturellen Vorgaben sowie die sachkundig und teils paritätisch, teils unparteiisch besetzte Schiedsstelle eine hinreichende Gewähr dafür, zu akzeptablen Inhalten der Schiedssprüche zu gelangen .
Unter Berücksichtigung der materiell-rechtlichen gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben bildet diese Verfahrensweise ein gegen willkürliche Entscheidungen der Schiedsstelle hinreichend abgesichertes Gesamtsystem. Die regelmäßig kurzen Vertragslaufzeiten einschließlich außerordentlicher Kündigungsmöglichkeiten bei Vorliegen der Voraussetzungen für die Bildung einer Festbetragsgruppe nach [REF] sowie bei Veröffentlichung eines neuen Beschlusses zur Nutzenbewertung nach [REF] oder zur Kosten-Nutzen-Bewertung nach [REF] , sorgen zudem für zeitnahe Anpassungsmöglichkeiten an eine verbesserte Datenlage. Jede Vertragspartei kann zudem nach einem ergangenen Schiedsspruch nach [REF] beim GBA eine Kosten-Nutzen-Bewertung nach [REF] beantragen . Da mit diesem Gesamtsystem den Versicherten innovative Arzneimittel schon in einem möglichst frühen Stadium nach der Markteinführung bei häufig noch unsicherer Datenlage zur Verfügung stehen und die Erstattungsbeträge dennoch möglichst nah am Zusatznutzen orientiert sein sollen, sind gewisse Unwägbarkeiten bei der Festsetzung des Erstattungsbetrages in einem überschaubaren zeitlichen Rahmen hinzunehmen.
Der Schiedsspruch der Beklagten hält sich noch innerhalb des durch diese rechtlichen Vorgaben gesteckten Rahmens für den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle. Weder die Monetarisierung des Zusatznutzens durch die Schiedsstelle mit 0 Euro , noch die Prognose, dass 0 % der Verordnungen auf den Bereich der Patientengruppe entfallen werden, für die der GBA einen Zusatznutzen festgestellt hat , begegnen rechtlichen Bedenken noch der sich daraus ergebende Erstattungsbetrag insgesamt .
Die Bewertung des Zusatznutzens mit 0 Euro orientiert sich vor dem Hintergrund der Gesamtumstände hinreichend an dem Beschluss des GBA vom [DATE] / [DATE] zur frühen Nutzenbewertung von Eperzan® nach [REF] ; in diesem Beschluss wurde ein "Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen" in einer von fünf Patientengruppen festgestellt. Bei der Quantifizierung des Zusatznutzens wird absteigend zwischen einem erheblichen, einem beträchtlichen, einem geringen, einem nicht quantifizierbaren und einem nicht belegten Zusatznutzen differenziert; zusätzlich gibt es noch die Kategorie des "geringeren Nutzens" als die zweckmäßige Vergleichstherapie. Der hier festgestellte "geringe Zusatznutzen" bedeutet eine gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie bisher nicht erreichte moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung des therapierelevanten Nutzens, insbesondere eine Verringerung von nicht schwerwiegenden Symptomen der Erkrankung oder eine relevante Vermeidung von Nebenwirkungen . Mit dem Begriff "Hinweis" wird eine mittlere Aussagesicherheit festgestellt. Für die höchste Aussagesicherheit wird der Begriff "belegt" verwendet; die schwächste Form der Aussagesicherheit wird durch den Begriff des "Anhaltspunkts" zum Ausdruck gebracht .
Für die Frage, welche Kosten bei welchem Nutzen angemessen sind, fehlen rechtliche Anhaltspunkte; es gibt insoweit kein Modell und kein Konzept, nach dem der medizinische Nutzen einer Gesundheitsleistung in Kosten umgerechnet werden könnte . Trotz des mit dem AMNOG verfolgten gesetzgeberischen Ziels, die Arzneimittelpreise stärker an ihrem medizinischen Nutzen zu orientieren, hat der Gesetzgeber keine Kriterien für die Entscheidung aufgestellt, welcher Preis für welchen Zusatznutzen angemessen sein könnte. Diese Kernfrage ist vielmehr in erster Linie dem Verhandlungsverfahren zwischen dem klagenden GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer überantwortet. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass sich die beklagte Schiedsstelle hierbei auch an dem durch die Angebote der Verhandlungspartner eröffneten Korridor orientierte.
Den normativen Vorgaben für die Festsetzung eines Erstattungsbetrages kann insbesondere nicht entnommen werden, dass der für den Zusatznutzen anzusetzende Betrag in einer bestimmten algorithmisch zu ermittelnden Relation zu den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie stehen muss . Nach den Gesetzesmaterialien ist die Entscheidung der Schiedsstelle nicht durch einen konkreten "Entscheidungsalgorithmus" vorgegeben . Deshalb vermag sich der Senat der Ansicht des LSG, dass der Erstattungsbetrag einer besonderen Begründung bedürfe, wenn die Kosten der Vergleichstherapie um ein Vielfaches überstiegen werden, nicht anzuschließen. Der Erstattungsbetrag musste hier lediglich die zwischen 0 Euro und 0 Euro liegenden Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie übersteigen. Die in § 0 Abs 0 RahmenV verwendete Formulierung des "Zuschlags auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie" ist angelehnt an den Begriff des Zusatznutzens, der qualitativ oder quantitativ höher ist als der Nutzen, den die zweckmäßige Vergleichstherapie aufweist . Der Gesetzgeber hat in [REF] lediglich zum Ausdruck gebracht, dass Arzneimittel "ohne" einen vorhandenen zusätzlichen Nutzen auch keine gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie zusätzlichen Kosten verursachen soll . Vor diesem gesetzlichen Hintergrund ist die RahmenV lediglich dahingehend zu verstehen, dass Arzneimittel, für die der GBA einen zusätzlichen Nutzen positiv festgestellt hat, jedenfalls teurer sein dürfen, als die zweckmäßige Vergleichstherapie.
Ein darüber hinausgehender rechnerischer Zusammenhang in dem Sinne, dass die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie die Kosten für das innovative Arzneimittel auch in irgendeiner Weise "nach oben" limitieren, folgt daraus indessen nicht. Dies wäre auch unter medizinischen Gesichtspunkten nicht sachgerecht. Denn die zweckmäßige Vergleichstherapie muss zwar eine nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zweckmäßige Therapie im Anwendungsgebiet sein, es muss sich dabei aber nicht zwingend um eine medikamentöse Therapie handeln; vielmehr sind alle medizinischen Behandlungen mit in Betracht zu ziehen , auch wenn deren Kosten vollständig anders kalkuliert werden. Dann ist aber auch kein Grund ersichtlich, warum der monetäre Wert des zusätzlichen Nutzens von den Kosten einer ggf ganz andersartigen Therapie abhängen sollte .
Vor diesem Hintergrund ist das Vorgehen der Beklagten bei der Bewertung des Zusatznutzens nicht zu beanstanden. Sie hat die vom Kläger eingebrachte Bewertung des Zusatznutzens mit 0 Euro sowie die gewichteten Abgabepreise in anderen europäischen Ländern in Übereinstimmung mit dem Kläger mit 0 Euro berücksichtigt. Bei den Preisen vergleichbarer Arzneimittel ist die Beklagte unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Therapiegebietes von der jeweiligen Bewertung der Beteiligten abgewichen und hat diese mit ausführlicher Begründung iHv 0 Euro zugrunde gelegt. Den so ermittelten Wert für den Zusatznutzen iHv 0 Euro in der Patientengruppe b0) hat die Beklagte zu 0 %, dh mit 0 Euro, berücksichtigt; die Abgabepreise in anderen europäischen Ländern sind zu 0 %, dh iHv 0 Euro, und die Kosten vergleichbarer Arzneimittel zu 0 %, dh iHv 0 Euro, in den Betrag der Jahrestherapiekosten iHv dann insgesamt 0 Euro eingeflossen. Dieser Wert schließlich ist sodann im Wege der Mischkalkulation ausschließlich für die Patientengruppe b0) mit Zusatznutzen in Ansatz gebracht worden. Insoweit ist auch die Begründung des Schiedsspruchs transparent und einer weitergehenden Begründung bedarf es mit Rücksicht auf das Zustandekommen einer Mehrheitsentscheidung in einem Aushandlungsprozess nicht .
Die Prognose der beklagten Schiedsstelle, dass 0 % der Verordnungen von Eperzan® in dem Bereich der Patientengruppe b0) mit Zusatznutzen erfolgen werden, bewegt sich ebenfalls im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums.
In dieser Prognose liegt keine Abweichung vom Beschluss des GBA zur frühen Nutzenbewertung nach [REF] . Zwar beträgt das Patientenaufkommen in dieser Gruppe nach den im Beschluss des GBA vom [DATE] / [DATE] angegebenen Patientenzahlen lediglich zwischen 0 % und 0 % und liegt damit im rechnerischen Mittel bei etwa 0 %. Der GBA hat in seinem Beschluss allerdings lediglich die epidemiologisch ermittelten Patientenzahlen in den verschiedenen Patientengruppen angegeben. Zur effektiven Umsetzung der vom Gesetzgeber beabsichtigten nutzenadäquaten Preisregulierung ist es aber wie von der Beklagten praktiziert durchaus sachgerecht, den Zusatznutzen nicht allein an den Patientenzahlen, sondern an der Verteilung des Arzneimittels auf die verschiedenen Patientengruppen und damit an der Patientenversorgung zu bemessen. Denn ein Mischpreis erweist sich nur dann durchschnittlich als wirtschaftlich, wenn bei seiner Berechnung der höhere Wert für die Patientengruppe mit Zusatznutzen und der niedrigere Wert für die Patientengruppe ohne Zusatznutzen so zueinander ins Verhältnis gesetzt werden, wie es der Verteilung des Arzneimittels auf die verschiedenen Patientengruppen entspricht. Die Versorgungsrealität lässt sich nicht allein anhand der reinen Patientenzahlen ablesen, sondern ergibt sich erst daraus, welchen Patienten das Arzneimittel ärztlich verordnet wird. Die Prognose, dass nach der Veröffentlichung des GBA-Beschlusses zur frühen Nutzenbewertung nach [REF] die Vertragsärzte ein Medikament überproportional häufig solchen Patienten verordnen werden, die einer Patientengruppe mit festgestelltem Zusatznutzen zuzuordnen sind, ist sachgerecht und hält sich im Rahmen des Einschätzungsspielraums der Beklagten. Ebenso ist deren Erwägung nachvollziehbar, dass die Vertragsärzte in den Patientengruppen ohne Zusatznutzen eher geneigt sein werden, kostengünstigere Arzneimittel zu verordnen. Dies hat seinen Grund nicht nur darin, dass die Möglichkeit eines Arzneimittelregresses bisher noch nicht abschließend geklärt und ein solcher daher auch nicht von vornherein ausgeschlossen ist . Ein entsprechend abgebildetes ärztliches Verordnungsverhalten liegt auch im Sinne des Klägers, der über verschiedene rechtliche Möglichkeiten verfügt, die Ärzte über das Ergebnis der frühen Nutzenbewertung zu informieren und auf ein entsprechendes Verordnungsverhalten hinzuwirken . Darüber hinaus enthält der Schiedsspruch selbst noch weitere Regelungen, die darauf zielen, ein sich auf die Patientengruppe b0) mit Zusatznutzen konzentriertes Verordnungsverhalten der Ärzte zu fördern, ferner ein Sonderkündigungsrecht zugunsten des Klägers, wenn er tatsächliche Anhaltspunkte dafür geltend machen kann, dass die Versorgung in mehr als 0 % aller Verordnungen in anderen Patientengruppen als b0) stattfindet . Schließlich basiert die hier auffällig hohe Prognose von 0 % der Verordnungen im Zusatznutzenbereich vor allem auch auf der Tatsache, dass der Hersteller das Präparat bislang nicht vermarktete und daher von Beginn an eine gezielte Ausrichtung des Marketings auf die Gruppe mit Zusatznutzen erfolgen konnte eine ebenfalls nachvollziehbare und nicht willkürliche Erwägung, die Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat.
Unter Berücksichtigung eines Verordnungsanteils von 0 % im Zusatznutzenbereich und 0 % in Patientenpopulationen ohne Zusatznutzen ergibt die Mischpreiskalkulation auf der Grundlage der oben dargestellten weiteren Berechnungsparameter Jahrestherapiekosten für den Wirkstoff Albiglutid iHv 0 Euro. Dieser Erstattungsbetrag liegt sowohl unterhalb der Kosten vergleichbarer Arzneimittel als auch unterhalb der Abgabepreise von Albiglutid in anderen europäischen Ländern . Die Festsetzung ist damit insgesamt hinreichend transparent und nachvollziehbar zustande gekommen.
Der Schiedsspruch ist auch hinsichtlich der weiteren materiellen Regelungen rechtsfehlerfrei ergangen. Bei den Regelungen, dass der Vertragsarzt Albiglutid ausschließlich in der Zusatznutzenpopulation b0) in der Kombination mit Metformin gemäß dem GBA-Beschluss vom [DATE] / [DATE] zulasten der GKV verordnen soll und dass die erstmalige Einstellung eines Patienten auf Albiglutid in der Regel durch eine/n Diabetologen/in erfolgen soll, handelt es sich um gemäß [REF] ausdrücklich vorgesehene Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit einer Verordnung. Auch im Hinblick auf die Regelung des [REF] ist es fernliegend, hierin eine unzulässige Regelung zulasten Dritter zu sehen.
Er genügt insbesondere den an einen Verwaltungsakt zu stellenden Begründungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG gilt, dass der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lassen muss . Die sich grundsätzlich aus [REF] ergebenden Anforderungen an die Begründung eines Schiedsspruchs orientieren sich wesentlich an den für den Schiedsspruch geltenden materiell-rechtlichen Vorschriften. Bei Entscheidungen mit Kompromisscharakter, die durch die Mehrheit von Mitgliedern eines hierzu berufenen pluralistischen Gremiums getroffen werden, dürfen die Begründungsanforderungen innerhalb des eröffneten Beurteilungsspielraums nicht überspannt werden . Diesen Anforderungen wird der Schiedsspruch auch im Hinblick auf die Wahrnehmung von Rechtsschutzmöglichkeiten der Beteiligten hinreichend gerecht. Die Beklagte hat ausgehend von den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG die für ihre Entscheidung wesentlichen tatsächlichen Gesichtspunkte in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beteiligten in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise zugrunde gelegt.
Nach [REF] setzt die Schiedsstelle den Vertragsinhalt fest, wenn zwischen den Beteiligten eine Vereinbarung nicht innerhalb von sechs Monaten nach der Veröffentlichung des Beschlusses nach § 0a Abs 0 oder [REF] zustande kommt; sie hat den Vertragsinhalt dann innerhalb von drei Monaten festzusetzen. Sechs Monate nachdem am [DATE] der Beschluss des GBA vom [DATE] im BAnz AT veröffentlicht wurde, dh am [DATE] , war eine Vereinbarung zwischen den Beteiligten noch nicht zustande gekommen. Die etwas verfrühte Anrufung der Schiedsstelle durch den Kläger am [DATE] hindert den Erlass eines Schiedsspruchs nach Ablauf der Sechs-Monatsfrist nicht. Allerdings hätte die Schiedsstelle den Vertragsinhalt dann innerhalb von drei Monaten, dh bis zum [DATE] festsetzen müssen, während der Schiedsspruch tatsächlich erst am [DATE] erging. Dies rechtfertigt jedoch nicht die Aufhebung des Schiedsspruchs nach [REF] , da offensichtlich ist, dass der Zeitablauf die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Auch der Geltungsbeginn des Erstattungsbetrages ab dem 0. Monat des Inverkehrbringens des Medikaments bleibt nach [REF] vom Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle unberührt. Die Aufhebung des Schiedsspruchs würde daher sogar noch zu einer weiteren zeitlichen Verschiebung führen. Deshalb kommt es auch nicht darauf an, ob durch die nachträgliche Änderung des GBA-Beschlusses vom [DATE] die Fristen nach [REF] erneut in Gang gesetzt wurden.
Nach der dem Schiedsspruch beigefügten Besetzungsliste der beklagten Schiedsstelle nach [REF] bestehen ausgehend von den Feststellungen des LSG keine Zweifel an der Entscheidungsfindung der Beklagten in ordnungsgemäßer Besetzung und der dem Verband der privaten Krankenversicherung nach [REF] vor der Entscheidung hinreichend eingeräumten Gelegenheit zur Stellungnahme.