Tenor Auf die Revision der Klägerin werden der Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom [DATE] und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom [DATE] abgeändert. Der Bescheid der Beklagten vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] wird aufgehoben. Der Rechtsstreit wird hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von 0 0 Euro zuzüglich Zinsen zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen. Tatbestand
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" . Die Beklagte lehnte dies ab: Nach Beurteilung des Sozialmedizinischen Dienstes sei die Leistung nicht notwendig . Die Klägerin hat sich daraufhin die Liposuktionen auf eigene Kosten in einer Privatklinik selbst verschafft . Sie ist mit ihrer Klage auf Erstattung dieses Betrags zuzüglich Zinsen ohne Erfolg geblieben . Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Die Liposuktion falle nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung . Qualität und Wirksamkeit dieser neuen Behandlungsmethode seien nicht ausreichend belegt. Ein Anspruch folge auch nicht aus einer fingierten Genehmigung wegen verzögerter Verbescheidung . Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten. Im Übrigen entsprächen die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung nicht der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ .
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von [REF] und [REF] . Die Genehmigungsfiktion trete bereits dann ein, wenn die beantragte Leistung wie hier nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liege. Die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung seien nicht zu beanstanden, da die von der Klägerin in Anspruch genommene Privatklinik in ihrer Preisgestaltung in den Grenzen der [REF] grundsätzlich frei sei.
Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom [DATE] und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom [DATE] aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] zu verurteilen, 0 0 Euro zuzüglich Zinsen hierauf in Höhe von 0 vom Hundert seit dem [DATE] zu zahlen, hilfsweise, den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom [DATE] aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Revision der Klägerin ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des geltend gemachten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung nicht auf den Zinsanspruch . Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt .
Die Revision ist teilweise hinsichtlich der Anfechtung der Ablehnung der beantragten Leistung begründet, teilweise hinsichtlich des Anspruch auf Zahlung von 0 0 Euro im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet und im Übrigen hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von weiteren 0 Euro unbegründet . Die zulässige Klage ist überwiegend begründet. Darüber, ob die Klägerin aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Erstattungsanspruch auf 0 0 Euro Kosten der selbst beschafften Liposuktionen oder nur auf 0 0 Euro nebst Zinsen hat, kann der erkennende Senat nicht abschließend entscheiden. Es bedarf noch weiterer Feststellungen . Die spätere Ablehnung der beantragten Leistung verletzt die Klägerin in ihren Rechten . Im Übrigen ist die Revision zurückzuweisen. Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 0 Euro für Anästhesie .
Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach [REF] kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet . Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten wie hier unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht.
Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück . Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz erlangen, wenn sich eine KK wie hier weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten . Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen . Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs und Leistungsklage ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags . [REF] findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.
Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig .
Die Klägerin hat, wenn ihr kein Eigenanteil für drei Tage stationärer Behandlung anzurechnen ist, Anspruch auf Zahlung von 0 0 Euro Kosten selbst beschaffter Liposuktionen nebst Zinsen aus [REF] . Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen gelten als von der Beklagten genehmigt . Die Klägerin beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihr 0 0 Euro Kosten ggf abzüglich eines in der Höhe noch festzustellenden Eigenanteils .
Der zeitliche und sachliche Anwendungsbereich der Regelung des [REF] ist eröffnet. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem [DATE] stellen . Die Klägerin stellte nach dem [DATE] , am [DATE] , bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung künftig zu leistender Liposuktionen.
Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn die Klägerin verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation , sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind ; auf letztere finden die [REF] Anwendung . Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Kostenerstattung für Krankenbehandlung, die teilweise ambulant und teilweise in Form stationärer Krankenhausbehandlung erfolgte .
Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion ist nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt . Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck . Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann .
Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen galten in diesem Sinne wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn die leistungsberechtigte Klägerin stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag auf Leistung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen . Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des [REF] , ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen .
Die Klägerin ist als nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK .
Die Klägerin beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von [REF] hinreichend bestimmt ist . Ein Verwaltungsakt ist zusammengefasst inhaltlich hinreichend bestimmt , wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts .
Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung zu gewähren, verschafft dem Adressaten wie dargelegt eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen . Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht . Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.
Der Antrag der Klägerin genügte diesen Anforderungen. Er richtete sich auf die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" jedenfalls an den Beinen, ohne dies weiter einzuschränken, etwa hinsichtlich der Methode Einsatz eines Lasers, der Leistungsart stationär oder ambulant oder der Art des ggf behandelnden Krankenhauses. Die Klägerin untermauerte mit den beigefügten Unterlagen ihr Begehren, ohne es etwa auf dort ua empfohlene zwei stationäre Sitzungen zu beschränken. Die Klägerin war nicht darauf festgelegt, sich nur stationär oder nur ambulant behandeln zu lassen, sondern wollte nach ihrem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche. Es bedarf keiner Vertiefung, ob wofür viel spricht ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer, jedenfalls nicht durch Privatkliniken gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist. So lag es hinsichtlich der stationären, nicht aber der ambulanten Liposuktionen. Letztere konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen . Eine solche Beschränkung wirkte jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr .
Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von fünf Wochen , die aufgrund der Unterrichtung der Klägerin von der MDK-Begutachtung lief , ohne der Klägerin Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Sie teilte ihr keinerlei Gründe mit. Die Frist begann am Donnerstag, dem [DATE] . Nach den bindenden Feststellungen des LSG ging der Antrag der Klägerin am [DATE] der Beklagten zu. Die Frist endete am Mittwoch, dem [DATE] . Die Beklagte entschied erst später über den Antrag der Klägerin .
Der Antrag betraf eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat , bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach [REF] eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Klägerin durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen. Das LSG hat keine Anhaltspunkte hierfür festgestellt. Wie oben dargelegt bedarf es keiner Feststellung dazu, dass die Klägerin mit ihrem Antrag auch die Inanspruchnahme einer Privatklinik einbezog und dies von Anfang an für erforderlich halten durfte. Denn eine solche Eingrenzung entfiel später aufgrund der vollständigen Ablehnung einer Leistung durch die Beklagte . Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG .
Die Klägerin beschaffte sich zulässig in einer Privatklinik die erforderlichen genehmigten Leistungen der stationären und ambulanten Liposuktionen selbst . Hierfür entstanden ihr 0 0 Euro Kosten abzüglich des ggf anzurechnenden Eigenanteils .
Die Klägerin durfte sich die Liposuktionen in einer Privatklinik selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems . Legen sie ehrlich und korrekt gegenüber dem ausgewählten Leistungserbringer die Leistungsablehnung offen, muss dieser sich nicht auf eine Leistung zu Lasten der GKV einlassen.
Die selbstbeschafften Liposuktionen entsprachen den genehmigten Leistungen und waren legitimer Weise auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung aus Sicht der Klägerin erforderlich. Die fingierte Genehmigung umfasste jedenfalls Liposuktionen an den Beinen zur Behandlung des Lipödems der Klägerin. Dazu gehörte auch die der Klägerin von Prof. Dr. P. empfohlene Laserliposuktion und die Behandlung im Rahmen von drei Eingriffen , die die Klägerin sich selbst beschaffte.
Die Klägerin durfte diese genehmigten Leistungen, die sie sich selbst beschaffte, auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Sie beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die Leistung sei nicht mehr erforderlich.
Auch eine fingierte Genehmigung wie jene der Klägerin bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist . Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa für den Versicherten erkennbar eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht . Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung . Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.
Ob der Klägerin dadurch erstattungsfähige Kosten in Höhe von 0 0 Euro entstanden, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte, hängt davon ab, ob sie ohne Selbstbeschaffung der Leistung keinen Eigenanteil der Therapiekosten zu tragen gehabt hätte . Der eigenständige Anspruch der KKn nach dem SGB V gegen die Versicherten auf Zuzahlungen mindert zwar nicht den gesetzlichen Anspruch auf die Naturalleistung , wohl aber den Erstattungsanspruch. Das LSG hat hierzu keine Feststellungen getroffen. Dies wird es nachzuholen haben.
Der Klägerin entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Die Klägerin schuldete aufgrund des Behandlungsvertrags rechtswirksam Vergütung in Höhe von 0 0 Euro, die sie nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG unter Berücksichtigung der Kostenvoranschläge und Rechnungen beglich. Sie vereinbarte einen Vertrag entsprechend einem totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag oder einem gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag . Prof. Dr. P. schuldete und leistete hiernach die vereinbarte ärztliche Behandlung , Dr. S. die "Allgemeinanästhesie" und die Privatklinik P. GmbH jedenfalls die Unterbringung und Verpflegung. Die Rechnung über die Behandlung durch Prof. Dr. P. begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel dem Anwendungsbereich der GOÄ . Die Klägerin hatte nämlich weder einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen noch ging es um eine Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Arzt über dessen Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, sondern um der Klägerin geschuldete ärztliche Leistungen . Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des [REF] Ä erfüllte .
Auch die Rechnung der Privatklinik P. GmbH über die Unterbringung und Verpflegung begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Da keine "berufliche Leistung der Ärzte" in Rede steht, findet die GOÄ hierauf keine Anwendung . Die vereinbarte Vergütung verstieß auch nicht gegen das öffentlich-rechtliche Preisrecht für Krankenhausbehandlungen. Der Anwendungsbereich des KHEntgG und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist für nicht nach [REF] geförderte Krankenhäuser wie hier die Privatklinik P. GmbH für Abrechnungen gegenüber den Patienten nicht eröffnet . Sie werden aufgrund einer Konzession nach [REF] als Privatkrankenanstalt betrieben und sind in ihrer Preisgestaltung in den Grenzen der [REF] grundsätzlich frei . Dafür, dass etwas anderes gilt, weil die Voraussetzungen der Regelung des [REF] räumliche Nähe zu einem Krankenhaus und organisatorische Verbundenheit mit diesem erfüllt sind, ist weder etwas festgestellt noch vorgetragen noch sonst ersichtlich. Der Pauschalpreis von 0 Euro für die Unterbringung und Verpflegung vom 0. bis [DATE] verstößt nicht gegen ein gesetzliches Verbot oder die guten Sitten; insbesondere besteht kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung.
Der erkennende Senat kann indes nicht entscheiden, ob und ggf in welcher Höhe die Klägerin einen Eigenanteil an der stationären Behandlung zu tragen hatte, der den Erstattungsbetrag mindert. Versicherte, die wie die Klägerin das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 0 Tage den sich nach [REF] ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach [REF] sowie die nach [REF] geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach S 0 anzurechnen . Die im Gesetz vorgesehene Zuzahlung zur stationären Krankenhaus oder Reha-Behandlung ist für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme und den Entlassungstag, zu entrichten . Die Regelung des [REF] begrenzt die Höhe der während jedes Kalenderjahres zu leistenden Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die KK eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Es fehlt an Feststellungen zu den anrechenbaren Tagen im Jahr [DATE] erfolgter vollstationärer Behandlung der Klägerin und zu ihrer Belastungsgrenze.
Die Ablehnungsentscheidung ist rechtswidrig. Sie verletzt die Klägerin in ihrem sich aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch .
Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 0 Euro für Anästhesie dadurch, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte. Die Rechnung von Dr. S. begründete keinen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel entsprechend dem oben Ausgeführten dem Anwendungsbereich der GOÄ . Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des [REF] Ä nicht erfüllte . Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert . Trotzdem ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat . Die Rechnung von Dr. S. für "Allgemeinanästhesie" am 0. und [DATE] belief sich pauschal auf insgesamt 0 Euro, ohne die für die berechnete Leistung relevanten Gebührennummern und den Steigerungssatz zu benennen.