Tenor Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] ist insoweit unwirksam.Auf die Berufung des Klägers wird dieses Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart im Übrigen, soweit es nicht in Rechtskraft erwachsen ist, geändert.Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung ihres Bescheids vom [DATE] verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR nebst 0 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung zu bewilligen.Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.Der Kläger trägt die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens in vollem Umfang.Von den Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger 0/0, die Beklagte 0/0.Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 0
Der [DATE] geborene Kläger ist B 0-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 0 %. Mit Formularanträgen vom [DATE] und [DATE] beantragte er Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund von Rechnungen des Dr. med. B. vom [DATE] bzw. [DATE] . Die Rechnung vom [DATE] über 0 EUR betraf ärztliche Behandlungen durch Dr. B. in der Zeit vom [DATE] . bis [DATE] . Mit „Leistungsabrechnungen“ vom [DATE] bzw. [DATE] lehnte die Bezirksstelle Köln der Beklagten die Gewährung von Kassenleistungen für die geltend gemachten Aufwendungen ab und teilte jeweils mit, dass der Beleg wegen einer notwendigen Sachaufklärung entnommen worden sei. Die Überprüfungsverfahren ruhten so lange, bis die den Rechnungen zugrunde liegenden Krankenunterlagen und Laborwertergebnisse nachgereicht würden, was bis dahin nicht geschehen sei. Ferner wurde darauf hingewiesen, dass aufgrund eines Beschlusses des Vorstands zu Aufwendungen für Behandlungen durch Dr. B. nach dem [DATE] keine Kassenleistungen mehr gewährt würden. Gegen den Bescheid vom [DATE] erhob der Kläger am [DATE] Widerspruch; das Widerspruchsverfahren wurde zunächst einvernehmlich bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Vorstandsbeschluss als ruhend behandelt. Nachdem der Vorstandsbeschluss vom Verwaltungsgericht Stuttgart und vom VGH Baden-Württemberg mangels hinreichend bestimmter Rechtsgrundlage für unwirksam erachtet wurde, schloss der Vorstand der Beklagten durch Beschluss vom [DATE] erneut Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung aus. Der Kläger wurde hierüber von der Beklagten jedoch nicht in Kenntnis gesetzt. 0
Am [DATE] hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Bescheide der Bezirksstelle Köln der Beklagten vom [DATE] und [DATE] aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR nebst 0 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung der Leistungsanträge zu gewähren, sowie den Beschluss des Vorstands der Beklagten über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. vom [DATE] aufzuheben. Zur Begründung hat er geltend gemacht, die Beklagte habe die Herausgabe der Krankendokumentation nicht verlangen können und Gutachten von privaten Institutionen wie der Firma Institut für medizinische Begutachtungen GmbH nicht erstellen lassen dürfen. Zudem lägen keine hinreichenden Gründe für den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung vor. 0
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, ihre Mitglieder seien verpflichtet, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung eines Leistungsanspruchs notwendig sei. Es bestünden begründete Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der von Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Sie sei zwar bereit, nach Maßgabe eines Gutachtens mit Leistungen für die anerkennungsfähigen Behandlungen einzutreten. Voraussetzung sei jedoch, dass der Kläger die Krankenunterlagen von Dr. B. für den streitigen Behandlungszeitraum vorlege, da nur so die Erstellung eines aussagekräftigen Gutachtens möglich sei. Für die geltend gemachten Aufwendungen hätten keine Kassenleistungen gewährt werden können, weil der Kläger die angeforderten Unterlagen bislang nicht vorgelegt habe. Der Beschluss des Vorstands vom [DATE] sei mangels Bekanntgabe an den Kläger ein bloßes Verwaltungsinternum geblieben und entfalte keine Außenwirkung. 0
Mit Urteil vom [DATE] hat das Verwaltungsgericht die Klage als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids vom [DATE] und die Verpflichtung zur Gewährung von Kassenleistungen entsprechend seinem Leistungsantrag vom [DATE] begehrt hat; dieser Bescheid sei bestandskräftig geworden. Ferner hat das Verwaltungsgericht die Klage wegen Fehlens eines Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Vorstandsbeschlusses vom [DATE] über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung begehrt habe. Hinsichtlich des Bescheids der Beklagten vom [DATE] hat das Verwaltungsgericht die Klage als jedenfalls unbegründet abgewiesen, weil der Kläger keinen Anspruch auf die mit dem Leistungsantrag vom [DATE] begehrten Leistungen habe. In Anwendung der §§ 0 Abs. 0 Satz 0 und 0 Abs. 0 und 0 ihrer Satzung in der zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen maßgeblichen Fassung habe die Beklagte die Gewährung von Kassenleistungen für die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen zu Recht versagt. Denn an der Notwendigkeit bzw. Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. bestünden bei der Beklagten wegen des Umfangs der Rechnungen, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit zu Recht Zweifel. Solche Rechnungen seien dem Gericht auch aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt, welche die Abrechnungspraxis des Dr. B. beträfen. Nach § 0 Abs. 0 der Satzung sei der Kläger verpflichtet, die von der Beklagten angeforderten Kranken und Behandlungsunterlagen herauszugeben, da ohne diese eine gutachterliche Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. nicht möglich sei. Dass der Kläger unstreitig dieser Verpflichtung bisher nicht nachgekommen sei, gehe nach § 0 Abs. 0 der Satzung zu seinen Lasten. Der Kläger könne demgegenüber nicht mit Erfolg einwenden, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, die Firma IMB GmbH als Gutachter heranzuziehen. Die Auswahl des Gutachters sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Der Kläger sei insoweit vielmehr gehalten, zunächst die erforderlichen Unterlagen vorzulegen und dann erst gegebenenfalls gegen einen weiteren versagenden Leistungsbescheid vorzugehen; in diesem zweiten Verfahren könne er Einwendungen gegen das von der Beklagten eingeholte und ihrer negativen Entscheidung zugrunde gelegte Gutachten vorbringen. 0
Gegen dieses dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am [DATE] zugestellte Urteil hat der Kläger am [DATE] einen am [DATE] begründeten Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesem hat der Senat mit Beschluss vom [DATE] [REF] , dem Kläger zugestellt am [DATE] , stattgegeben, soweit das Verwaltungsgericht die Klage in Bezug auf den Antrag vom [DATE] abgewiesen hat. Im Übrigen hat der Senat die Zulassung der Berufung abgelehnt. Zur Begründung der teilweisen Berufungszulassung hat der Senat ausgeführt: 0
„...Im Übrigen sind ernstliche Zweifel ausreichend dargelegt. Sie liegen auch in der Sache vor. Der Kläger beanstandet mit guten Gründen, dass das Gericht verpflichtet gewesen wäre, von Amts wegen Beweis über die Notwendigkeit und Angemessenheit der dem Antrag vom [DATE] zugrunde liegenden Behandlung zu erheben . Denn der Kläger hat sich nicht generell geweigert, seiner Verpflichtung nach § 0 Abs. 0 der Satzung nachzukommen und die notwendigen Angaben zu machen , sondern lediglich die Berechtigung der Beklagten in Frage gestellt, mit der Abklärung und Begutachtung pauschal ein privates Gutachterinstitut zu beauftragen, ohne dass weder für den Betroffenen noch für die Beklagte hinreichend erkennbar und vorhersehbar sei, welcher konkrete Arzt die Begutachtung durchführen wird , weshalb sich der Kläger berechtigt sah, seine Mitwirkung zunächst zu verweigern. Das Verwaltungsgericht ist jedoch bei der Bestellung des Gutachters frei. Der Kläger hat für diesen Fall eine Offenlegung nicht abgelehnt. Zwar ist es richtig, dass im Falle einer unberechtigten Weigerung die Beklagte gem. § 0 Abs. 0 ihrer Satzung von der Leistungspflicht befreit ist, sofern berechtigte Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit bestehen, was das Verwaltungsgericht ausdrücklich bejaht hat. Dass diese Befreiung auch für den Fall gelten soll, dass der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die erforderlichen Angaben macht, ist nicht ersichtlich, insbesondere ist diese Vorschrift nicht als Präklusionsregelung ausgestaltet. Allenfalls kann in Betracht kommen, dass im Falle eines Erfolgs der Klage, notwendige Gutachterkosten gem. [REF] vom Kläger zu tragen sind, wenn die Weigerung zu Unrecht erfolgt war. Das Verwaltungsgericht geht aber offenkundig davon aus, dass der Kläger in jedem Fall bereits im Verwaltungsverfahren die erforderlichen Angaben machen müsse und erst im Falle eines weiteren negativen Bescheids sachliche Einwendungen gegen das Gutachten erheben könne. Damit dürfte das Verwaltungsgericht den Schwerpunkt der Einwendungen des Klägers verkannt haben, die dahin gehen, dass er nicht verpflichtet werden dürfe, sich gegenüber einem Institut zu offenbaren, ohne zuverlässig zu wissen, welcher Gutachter konkret mit seinem Fall beauftragt werden wird. Wäre der Einwand des Klägers berechtigt, so könnte die geschehene Übermittlung der Behandlungsunterlagen und damit deren Offenbarung nicht mehr rückgängig gemacht werden. Abgesehen davon und dies allein rechtfertigt bereits die Zulassung der Berufung dürfte diese Sichtweise nicht mit der Verpflichtung des Verwaltungsgerichts, gem. [REF] den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und den Verpflichtungsstreit nach [REF] spruchreif zu machen, zu vereinbaren sein, sofern der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren seiner Mitwirkungspflicht nach [REF] nachkommt.“ 0
Nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist durch Verfügung des Vorsitzenden vom [DATE] bis [DATE] hat der Kläger die Berufung am [DATE] unter Stellung eines Antrags begründet. Das Verwaltungsgericht postuliere zu Unrecht einen satzungsmäßigen Anspruch der Beklagten auf eine bedingungslose Herausgabe von Krankendokumentationen. Das Gericht verkenne dabei das grundgesetzlich geschützte Interesse des Klägers an einer Geheimhaltung seiner persönlichen Daten, insbesondere das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf eine Begutachtung durch private Gutachteninstitute wie die IMB GmbH, deren sich die Beklagte standardmäßig bediene. Diese Arbeitsweise sichere nicht den Anspruch aus dem Informationsfreiheitsgesetz und der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom [DATE] , nach der jeder Versicherte das Recht auf eine Mitbestimmung der Gutachterwahl besitze. Das genannte Institut gewährleiste eine solche Mitbestimmung nicht, weil es nach eigenen Angaben für private Krankenversicherer in einem Franchise-System etwa 0 Ärzte vertraglich binde, die in einem Jahr etwa 0 Gutachten erstellen sollten. Der Versicherte wisse folglich nicht, an wen seine intimen Krankendaten weitergeleitet würden. Dies wisse selbst die Beklagte bei der Beauftragung des Instituts nicht. Nach der Satzung der Beklagten einzig zulässig wäre hingegen die Begutachtung durch einen Amts oder Vertrauensarzt. Dabei sei der Begriff des Vertrauensarztes historisch aus [REF] abgeleitet. Danach seien nur diejenigen approbierten Mediziner Vertrauensärzte, welche die Auswahlkriterien erfüllten, amtsvertraglich gebunden seien und deren Unabhängigkeit gesichert sei. Dies entspreche der gefestigten Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs. Diesen Anforderungen genüge die IMB GmbH nicht, die nach eigenen Angaben für 0 private Krankenversicherer tätig sei. Die IMB GmbH sei mithin wirtschaftlich von der privaten Krankenversicherungswirtschaft und der Beklagten abhängig und biete deshalb nicht die Gewähr für neutrale Gutachtenerstattungen. Mit dieser Begründung habe das Landgericht Köln einem Befangenheitsantrag gegen einen mit der IMB GmbH zusammenarbeitenden Gutachter stattgegeben. Die Gutachtenpraxis der Beklagten sei auch datenschutzrechtlich unzulässig, wie sich Stellungnahmen des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen entnehmen lasse. Nach allem habe die Beklagte unrechtmäßig Befreiungen von der Schweigepflicht verlangt. Seine Bereitschaft zur Überlassung der Krankendokumentation an die Beklagte habe ausschließlich von der Zusicherung einer ordnungsgemäßen Begutachtung abgehängt. Richtigerweise hätte das Verwaltungsgericht mangels eigener Sachkunde ein Sachverständigengutachten einholen müssen. 0
Hinsichtlich eines Kostenerstattungsbetrages von 0 EUR haben die Beteiligten nach entsprechender Klaglosstellung des Klägers durch die Beklagte den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt. 0
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 0 EUR nebst 0 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung des Leistungsantrags vom [DATE] zu bewilligen, sowie den Bescheid der Beklagten vom [DATE] aufzuheben, soweit er dieser Verpflichtung entgegensteht. 0
Zur Begründung führt sie aus, die Diagnosen und Behandlungen der mit Antrag vom [DATE] eingereichten Rechnung entsprächen den Diagnosen und Behandlungen, die bereits früheren Rechnungen zugrunde gelegen hätten, welche mehrfach der IMB GmbH zur Überprüfung in Auftrag gegeben worden seien. Von einer Erstattung sei abgesehen worden, da auf der Grundlage der erstellten Gutachten die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der durchgeführten Maßnahmen nicht gegeben gewesen sei. Die Rechnungen seien seit Jahren hinsichtlich ihres Umfangs, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit auffällig. Die Behandlungsmethoden seien die gleichen geblieben, ohne dass sich eine Besserung des Gesundheitszustands des Klägers abgezeichnet habe. Zur Mitwirkung bei der Aufklärung von strittigen Abrechnungen sei Dr. B. bis heute nicht in dem erforderlichen Maße bereit. Das Verwaltungsgericht Stuttgart bestätige in ständiger Rechtsprechung auch unter Würdigung der Auffassung des Landgerichts Köln sowie vor dem Hintergrund der datenschutzrechtlichen Stellungnahme des Landesbeauftragten für den Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, dass das von der Beklagten regelmäßig beauftragte Begutachtungsinstitut IMB GmbH ordnungsgemäße Gutachten erstelle. 0
Mit Beweisbeschluss vom [DATE] hat der Senat zur Frage, ob die der Rechnung des Dr. B. vom [DATE] zugrunde gelegten ärztlichen Leistungen medizinisch notwendig und ihrem Umfang nach angemessen waren, die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. R. H., Leiter des Zentrums Naturheilkunde der Universität Freiburg, beschlossen. Wegen des Ergebnisses wird auf das erstattete Gutachten vom [DATE] sowie auf die ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom [DATE] verwiesen. Zusammenfassend kommt der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten zu folgender Beantwortung der Beweisfrage: 0
„Bei einem multimorbiden Patienten mit im Vordergrund stehenden Beschwerden durch einen M. Bechterew, der direkt oder indirekt sowohl die Schmerzen am Bewegungsapparat wie auch die restriktive Lungenfunktionsstörung, vegetative Symptome und psychische Symptome erklärt, wurde über Jahre ein intensives Behandlungskonzept mit insbesondere Akkupunktur und naturheilkundlich-homöopathischen Medikamenten als Infusionen und Injektionen durchgeführt. Es bestand eine Behandlungsindikation, da die Beschwerden die Lebensqualität des Patienten nachhaltig und schwerwiegend beeinträchtigten. Die Maßnahmen waren im Prinzip geeignet, die Symptome zu lindern und einer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Dies gilt insbesondere, da die Maßnahmen der konventionellen medikamentösen Therapie nicht erfolgreich bzw. unverträglich waren. Es bestand somit eine medizinische Notwendigkeit für die der Rechnung vom [DATE] zugrunde liegenden ärztlichen Leistungen. Von ihrem Umfang her waren die Maßnahmen allerdings, soweit nach Aktenlage zu beurteilen, nicht angemessen. Die Anzahl und Häufigkeit der Maßnahmen lagen deutlich über dem, was aus Studien bzw. nach der Erfahrung empfohlen wird. Bei einer dauerhaften Besserung hätte es zu einer deutlichen Reduktion der Anzahl und der Häufigkeit der Therapiemaßnahmen kommen müssen. Da die Besserung mit Stand [DATE] als dauerhaft angegeben wurde und sich keine Angaben über eine Verschlechterung seitdem finden, hätte die Reduktion der Therapiefrequenz und intensität seit Anfang [DATE] erfolgen sollen. Die Fortführung einer wöchentlichen Behandlung mit Injektionen, Akkupunktur, Infusionen etc. bis in den Zeitraum der der Rechnung vom [DATE] zugrunde liegenden Leistungen ist nach Aktenlage keinesfalls gerechtfertigt. Zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang [DATE] können ca. 0 Akkupunkturbehandlungen, ca. 0 Infusionen und ca. 0 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei bis dreiwöchiger Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden. Die diagnostischen Leistungen und die Kurzwellenmikrowellenbehandlung im der Rechnung vom [DATE] zugrunde liegenden Zeitraum sind vom Umfang her gerechtfertigt.“ 0
Der Kläger kritisiert dieses Gutachten unter Vorlage eines von ihm in Auftrag gegebenen Gutachtens des in Privatpraxis tätigen Prof. Dr. med. W. H. als nicht nachvollziehbar. Es handle sich um persönliche Betrachtungen des Gerichtsgutachters, die eine angemessene Berücksichtigung der chronischen Multimorbidität des Klägers und die damit einhergehende Unmöglichkeit einer Heilung vermissen ließen. Wegen der dokumentierten medikamentösen Unverträglichkeiten sei ein lebensqualitativ erträglicher Status nur durch das von Dr. B. angewendete Therapieschema erreichbar. 0
Die Beklagte tritt dieser Gutachtenkritik entgegen und führt aus, das vom Kläger vorgelegte Privatgutachten enthalte keine eigenen sachlichen Ausführungen zur Frage der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der durch Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Es beschränke sich weitestgehend auf Angriffe gegen das vom Gericht eingeholte Gutachten. 0
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf die dem Senat vorliegenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Stuttgart verwiesen. Entscheidungsgründe I. 0
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung des [REF] einzustellen und zur Klarstellung auszusprechen, dass das Urteil des Verwaltungsgerichts insoweit unwirksam ist. II. 0
Bezüglich des rechtshängig gebliebenen Teils des Streitgegenstandes ist die vom Senat zugelassene Berufung auch sonst zulässig, insbesondere vom Kläger fristgerecht eingelegt sowie unter Stellung eines Antrags nach entsprechender Fristverlängerung durch Verfügung des Vorsitzenden rechtzeitig begründet worden. Die Berufung hat auch teilweise Erfolg. 0
Die Klage ist hinsichtlich des streitig gebliebenen Betrages gemäß [REF] als Untätigkeitsklage zulässig. Ein einvernehmliches Ruhen des Widerspruchsverfahrens und damit ein zureichender Grund für eine Nichtbescheidung des Widerspruchs ist den Akten lediglich mit Blick auf die seinerzeit noch ausstehende verwaltungsgerichtliche Beurteilung des ersten dem Kläger mitgeteilten Vorstandsbeschlusses aus dem Jahre [DATE] über einen Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung anzunehmen. Die Rechtsfrage der Wirksamkeit dieses Ausschlusses wurde aber nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] und das die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des Verwaltungsgerichts zurückweisende Urteil des VGH Baden-Württemberg vom [DATE] [REF] zu Gunsten des Klägers geklärt. Ein weiterer Grund für die Hinausschiebung der Widerspruchsentscheidung ist nicht ersichtlich. Ein solcher ist auch nicht darin zu sehen, dass der Kläger die von der Beklagten angeforderten Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt hat. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung, dass den Kläger eine Obliegenheit zur Vorlage der Krankenunterlagen bereits im Verwaltungsverfahren traf und die Nichterfüllung dieser Obliegenheit zu seinen Lasten geht, hätte die Beklagte jedenfalls eine den Widerspruch zurückweisende Sachentscheidung treffen können. 0
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Beklagten haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 0 bis 0 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 0 ff. der Satzung. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden . Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts oder Vertrauensarzt überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 0 Abs. 0 Satz 0 die Beklagte. In § 0 Abs. 0 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 0 Abs. 0 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 0 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. 0
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte im vorliegenden Fall berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. B. zu überprüfen, deren Erstattung der Kläger mit dem Leistungsantrag vom [DATE] beantragt hatte. Wie die Beklagte unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. B. nachvollziehbar dargelegt hat, bestanden Zweifel, ob die in der Rechnung vom [DATE] aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 0 Abs. 0 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen aber Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 0 Abs. 0 der Satzung voraus . Zwar ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen . Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, wie im vorliegenden Fall, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen. 0
Hiernach war die Beklagte befugt, den Kläger zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben aber zu Unrecht aus dem Umstand, dass der Kläger die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, den Schluss gezogen, dass bereits deshalb ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Die Beklagte hat diesen Standpunkt im Berufungsverfahren allerdings selbst nicht mehr aufrechterhalten, sondern in der mündlichen Verhandlung für sich genommen nachvollziehbar vor allem auf die verwaltungspraktischen Schwierigkeiten einer späteren Unterbreitung von Krankenunterlagen, etwa erst im gerichtlichen Verfahren, hingewiesen. Dass die Beklagte jedenfalls im Berufungsverfahren dem Grunde nach keinen Anspruchsausschluss zu Lasten des Klägers mehr angenommen hat, ergibt sich auch aus dem Umstand, dass sie den Kläger nach Eingang des schriftlichen Gutachtens des vom Senat beauftragten Sachverständigen teilweise klaglos gestellt hat. Diese von der Beklagten im Berufungsverfahren eingenommene Haltung entspricht der Rechtslage. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 0 Abs. 0 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ , lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage , nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Beklagte sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren. Hiernach kann dahinstehen, ob selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Ausschlusswirkung des § 0 Abs. 0 der Satzung im vorliegenden Fall dem Kläger auch die in dieser Vorschrift vorausgesetzte schuldhafte Verletzung seiner Mitwirkungspflichten aus § 0 Abs. 0 der Satzung vorgehalten werden könnte oder ob er sich im Hinblick auf die im Berufungszulassungsbeschluss des Senats vom [DATE] in diesem Zusammenhang thematisierten rechtlichen Gesichtspunkte zumindest in einem entschuldbaren Gebotsirrtum befunden hat. 0
Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden . Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt . Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung . Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat . 0
Die nach diesen Grundsätzen erfolgende Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der in der Rechnung des Dr. B. vom [DATE] aufgeführten, noch nicht von der teilweisen Klaglosstellung erfassten Einzelpositionen führt dazu, dass diese zum Teil dem Kläger ebenfalls zu erstatten sind. Dabei legt der Senat im Wesentlichen die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen in dessen schriftlichem Gutachten vom [DATE] sowie die mündlichen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung zugrunde. Der Senat sieht keinen Grund, an der Sachkunde des Gutachters sowie der Plausibilität und Widerspruchsfreiheit seines Gutachtens und damit an dessen Verwertbarkeit zu zweifeln, sondern ist ungeachtet der vom Kläger teilweise unsachlich geäußerten Gutachtenkritik von der Tragfähigkeit dieses Gutachtens überzeugt. Zentrale Angriffspunkte des Klägers erweisen sich als haltlos, so etwa die Behauptung, der Gerichtsgutachter habe die Multimorbidität des Klägers und dessen weitgehend chronische Krankheitserscheinungen nicht gesehen und gewürdigt. Gerade wegen dieser Erkenntnis und der dem Kläger zugestandenen Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit konventioneller medikamentöser Therapie gelangt der Gutachter zur grundsätzlichen Anerkennung des bei der Behandlung des Klägers durch Dr. B. eingesetzten ganzheitlichen, naturheilkundlich-homöopathisch geprägten Therapiekonzepts. Soweit der vom Kläger beauftragte Prof. Dr. W. H. in seinem „internistischen Gutachten“ vom [DATE] bezüglich einiger der 0 von Dr. B. gestellten Diagnosen eine vom Gerichtssachverständigen abweichende Auffassung zu deren Plausibilität vertritt, vermag dies die Validität des Gerichtsgutachtens nicht zu erschüttern. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beispielhaft für die vermeintliche Diagnose „Malassimilation“ unter Heranziehung der dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Parameter und Untersuchungsmethoden überzeugend demonstriert. Dass das Gegengutachten wegen der Beauftragung im Interesse des Klägers ohnedies mit Zurückhaltung zu würdigen ist, bedarf keiner näheren Darlegung. Jedenfalls wäre im hier fehlenden Zweifel das neutrale Gerichtsgutachten vorrangig zur Entscheidungsfindung heranzuziehen. Davon abgesehen wirken sich die Meinungsverschiedenheiten bei einigen Diagnosestellungen nur sehr begrenzt auf die Erstattungsfähigkeit einzelner Liquidationsposten aus, weil der Sachverständige dem Grunde nach, wie dargelegt, das Behandlungskonzept des Dr. B. anerkannt hat. 0
Abstriche von einzelnen Rechnungsposten sind deshalb auf der Grundlage des Gerichtsgutachtens im Wesentlichen nur in zweifacher Hinsicht in Betracht zu ziehen: zum einen bezüglich des Umfangs der Aufwendungen für Akupunkturen, Infusionen und Injektionen , zum anderen bezüglich der parenteralen Form der Verabreichung von Arzneimitteln . Hingegen sind weitere Positionen wie „§ 0-Kosten“ sowie solche nach Ziffern 0 und 0 GOÄ zusätzlich anerkennungsfähig . 0
Hinsichtlich der Akupunkturbehandlungen, Infusionen und Injektionen hat der Sachverständige sich in seiner zusammenfassenden Beantwortung der Beweisfrage dahingehend geäußert, dass zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang [DATE] ca. 0 Akupunkturbehandlungen, ca. 0 Infusionen und ca. 0 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei bis dreiwöchentlicher Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden können. Insoweit erscheint im Ansatz eine proportionale Übertragung auf den maßgeblichen Behandlungszeitraum sachgerecht. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung allerdings ergänzend dargelegt, eine kurmäßige Anwendung von homöopathischen Arzneimittelgaben bzw. von Akkupunkturen sei üblich und bei den möglichen Schwankungen im Krankheitsverlauf auch indiziert, weil sich eine verstärkte Behandlungsbedürftigkeit in bestimmten Zeitabschnitten, etwa gerade in dem streitgegenständlichen Zeitraum, ergeben haben kann, in anderen Zeitabschnitten hingegen eine geringere als im schematischen Jahresdurchschnitt. Dies legt eine quantitative Zuordnung nicht nur zu den vom Sachverständigen als maximal angemessen bezeichneten Jahresdurchschnittswerten, sondern auch zu den im Jahr [DATE] insoweit tatsächlich erfolgten Behandlungen nahe, soweit sie aus den vom Kläger vorgelegten Behandlungsunterlagen bzw. Rechnungen ersichtlich sind. Bei diesen Unterlagen befinden sich Behandlungsaufstellungen, die den Zeitraum [DATE] bis [DATE] abdecken und für diesen 0 Akupunkturbehandlungen, 0 Infusionen und 0 Injektionen aufführen. Von der angemessenen Jahresdurchschnittsfrequenz ausgehend ergeben sich proportional als angemessen für diesen Zeitraum aufgerundet je 0 Akupunkturen und Infusionen sowie 0 Injektionen. Da somit die als angemessen anzusehenden Behandlungszahlen bei den Injektionen im Referenzzeitraum tatsächlich unterschritten wurden , sind die tatsächlich im maßgeblichen Behandlungszeitraum angewendeten 0 Injektionen als im Sinne einer schwerpunktmäßigen Behandlung notwendig und angemessen zu betrachten. Entsprechendes gilt für die Akupunkturen: Insoweit ergibt sich im Referenzzeitraum ein Verhältnis von 0 zu 0, was bei sachgerechter Aufrundung zu keiner Reduzierung der im Behandlungszeitraum angewendeten anzuerkennenden Akupunkturen führt. Hingegen wird die für den Referenzzeitraum angemessene Zahl der Infusionen mit 0 tatsächlich erfolgten deutlich überschritten, so dass eine entsprechende Reduzierung der im Behandlungszeitraum vorgenommenen Infusionen im entsprechenden Verhältnis auf 0 notwendige und angemessene vorzunehmen ist. Daraus folgen Erstattungsansprüche des Klägers in folgender Höhe: 0
Injektionen intravenös zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Akupunkturen zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Infusionen zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0
Wie der Sachverständige dargelegt hat, hätte prinzipiell auf die Einbringung von Homöopathika in parenterale Katheter zugunsten oraler Einnahme kostensparend verzichtet werden können. Diese Einschätzung hat er plausibel damit begründet, dass die Diagnose „Malassimilation“, wie im Einzelnen in der mündlichen Verhandlung erläutert, nicht zutreffend war und eine orale Einnahme der nach seiner Aussage weitgehend sublingual resorbierten, jedenfalls leicht verträglichen homöopathischen Arzneimittel nicht kontraindiziert. Die entsprechenden Rechnungspositionen sind daher als nicht notwendig und erstattbar zu behandeln. Anzuerkennen sind lediglich 0 parenterale Einbringungen von Cerebrolysin bzw. Intraglobin, weil nach den Feststellungen des Sachverständigen diese Stoffe nicht oral aufgenommen werden können. Im Übrigen ist die mehrfache Ansetzung der Ziffer 0 GOÄ je Behandlungstermin nicht anerkennungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt C II, Allgemeine Bestimmungen, ergibt. Danach sind Leistungen u.a. nach Ziffer 0 nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden. Daraus folgt rechnerisch: 0
Ferner sind einmal monatlich auch Beratungen nach Ziffer 0 GOÄ berücksichtigungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt B Nrn. 0 und 0 GOÄ ergibt. Ferner ist auch eine weitere vollständige körperliche Untersuchung nach Ziffer 0 GOÄ anzuerkennen, sowie schließlich die aus mehreren Einzelbeträgen zusammengesetzte Position „§0 Kosten“ . Diese Rechnungsbestandteile sind weder vom Sachverständigen noch von der Beklagten problematisiert worden. Dies ergibt rechnerisch: 0
Ein Zinsanspruch besteht, sofern das einschlägige Fachrecht keine anderweitige Regelung trifft, bei öffentlich-rechtlichen Geldforderungen nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung in sinngemäßer Anwendung des [REF] nur ab Rechtshängigkeit . Dem entsprechend ist mangels ausdrücklicher gesetzlicher Rechtsgrundlage für die Zuerkennung von Verzugszinsen das weitergehende Verzinsungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der [REF] . III. 0
Sie hat das erstinstanzliche Verfahren nur insoweit einzubeziehen, als dieses nicht infolge der teilweisen Ablehnung der Berufungszulassung bereits rechtskräftig abgeschlossen war, d.h. hinsichtlich eines streitig gebliebenen Erstattungsbetrages von 0 EUR. Soweit der Kläger insoweit in Höhe von insgesamt 0 EUR durchgedrungen ist, handelt es sich im Verhältnis zum Gesamtstreitwert des erstinstanzlichen Verfahrens um ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten, was nach [REF] die vollständige Kostentragung durch den Kläger rechtfertigt. 0
Die Kostenverteilung für das Berufungsverfahren entspricht der Obsiegens bzw. Unterliegensquote bezüglich des im Berufungsverfahren nur noch streitigen Erstattungsbetrages von 0 EUR, wobei die teilweise Klaglosstellung des Klägers im Rahmen des [REF] insoweit als freiwillige Übernahme der Rolle des Unterlegenen durch die Beklagte zu werten ist. Für eine abweichende Kostenauferlegung, etwa nach [REF] zu Lasten des Klägers im Hinblick auf die im Berufungsverfahren entstandenen Sachverständigenkosten, sieht der Senat im vorliegenden Fall angesichts der damaligen rechtlich problematischen Gutachtenpraxis der Beklagten noch keinen hinreichenden Grund . 0
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung des [REF] einzustellen und zur Klarstellung auszusprechen, dass das Urteil des Verwaltungsgerichts insoweit unwirksam ist. II. 0
Bezüglich des rechtshängig gebliebenen Teils des Streitgegenstandes ist die vom Senat zugelassene Berufung auch sonst zulässig, insbesondere vom Kläger fristgerecht eingelegt sowie unter Stellung eines Antrags nach entsprechender Fristverlängerung durch Verfügung des Vorsitzenden rechtzeitig begründet worden. Die Berufung hat auch teilweise Erfolg. 0
Die Klage ist hinsichtlich des streitig gebliebenen Betrages gemäß [REF] als Untätigkeitsklage zulässig. Ein einvernehmliches Ruhen des Widerspruchsverfahrens und damit ein zureichender Grund für eine Nichtbescheidung des Widerspruchs ist den Akten lediglich mit Blick auf die seinerzeit noch ausstehende verwaltungsgerichtliche Beurteilung des ersten dem Kläger mitgeteilten Vorstandsbeschlusses aus dem Jahre [DATE] über einen Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung anzunehmen. Die Rechtsfrage der Wirksamkeit dieses Ausschlusses wurde aber nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom [DATE] [REF] und das die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des Verwaltungsgerichts zurückweisende Urteil des VGH Baden-Württemberg vom [DATE] [REF] zu Gunsten des Klägers geklärt. Ein weiterer Grund für die Hinausschiebung der Widerspruchsentscheidung ist nicht ersichtlich. Ein solcher ist auch nicht darin zu sehen, dass der Kläger die von der Beklagten angeforderten Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt hat. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung, dass den Kläger eine Obliegenheit zur Vorlage der Krankenunterlagen bereits im Verwaltungsverfahren traf und die Nichterfüllung dieser Obliegenheit zu seinen Lasten geht, hätte die Beklagte jedenfalls eine den Widerspruch zurückweisende Sachentscheidung treffen können. 0
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Beklagten haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 0 bis 0 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 0 ff. der Satzung. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden . Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts oder Vertrauensarzt überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 0 Abs. 0 Satz 0 die Beklagte. In § 0 Abs. 0 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 0 Abs. 0 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 0 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. 0
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte im vorliegenden Fall berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. B. zu überprüfen, deren Erstattung der Kläger mit dem Leistungsantrag vom [DATE] beantragt hatte. Wie die Beklagte unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. B. nachvollziehbar dargelegt hat, bestanden Zweifel, ob die in der Rechnung vom [DATE] aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 0 Abs. 0 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen aber Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 0 Abs. 0 Satz 0 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 0 Abs. 0 der Satzung voraus . Zwar ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen . Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, wie im vorliegenden Fall, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen. 0
Hiernach war die Beklagte befugt, den Kläger zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben aber zu Unrecht aus dem Umstand, dass der Kläger die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, den Schluss gezogen, dass bereits deshalb ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Die Beklagte hat diesen Standpunkt im Berufungsverfahren allerdings selbst nicht mehr aufrechterhalten, sondern in der mündlichen Verhandlung für sich genommen nachvollziehbar vor allem auf die verwaltungspraktischen Schwierigkeiten einer späteren Unterbreitung von Krankenunterlagen, etwa erst im gerichtlichen Verfahren, hingewiesen. Dass die Beklagte jedenfalls im Berufungsverfahren dem Grunde nach keinen Anspruchsausschluss zu Lasten des Klägers mehr angenommen hat, ergibt sich auch aus dem Umstand, dass sie den Kläger nach Eingang des schriftlichen Gutachtens des vom Senat beauftragten Sachverständigen teilweise klaglos gestellt hat. Diese von der Beklagten im Berufungsverfahren eingenommene Haltung entspricht der Rechtslage. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 0 Abs. 0 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ , lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage , nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Beklagte sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren. Hiernach kann dahinstehen, ob selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Ausschlusswirkung des § 0 Abs. 0 der Satzung im vorliegenden Fall dem Kläger auch die in dieser Vorschrift vorausgesetzte schuldhafte Verletzung seiner Mitwirkungspflichten aus § 0 Abs. 0 der Satzung vorgehalten werden könnte oder ob er sich im Hinblick auf die im Berufungszulassungsbeschluss des Senats vom [DATE] in diesem Zusammenhang thematisierten rechtlichen Gesichtspunkte zumindest in einem entschuldbaren Gebotsirrtum befunden hat. 0
Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden . Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt . Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung . Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat . 0
Die nach diesen Grundsätzen erfolgende Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der in der Rechnung des Dr. B. vom [DATE] aufgeführten, noch nicht von der teilweisen Klaglosstellung erfassten Einzelpositionen führt dazu, dass diese zum Teil dem Kläger ebenfalls zu erstatten sind. Dabei legt der Senat im Wesentlichen die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen in dessen schriftlichem Gutachten vom [DATE] sowie die mündlichen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung zugrunde. Der Senat sieht keinen Grund, an der Sachkunde des Gutachters sowie der Plausibilität und Widerspruchsfreiheit seines Gutachtens und damit an dessen Verwertbarkeit zu zweifeln, sondern ist ungeachtet der vom Kläger teilweise unsachlich geäußerten Gutachtenkritik von der Tragfähigkeit dieses Gutachtens überzeugt. Zentrale Angriffspunkte des Klägers erweisen sich als haltlos, so etwa die Behauptung, der Gerichtsgutachter habe die Multimorbidität des Klägers und dessen weitgehend chronische Krankheitserscheinungen nicht gesehen und gewürdigt. Gerade wegen dieser Erkenntnis und der dem Kläger zugestandenen Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit konventioneller medikamentöser Therapie gelangt der Gutachter zur grundsätzlichen Anerkennung des bei der Behandlung des Klägers durch Dr. B. eingesetzten ganzheitlichen, naturheilkundlich-homöopathisch geprägten Therapiekonzepts. Soweit der vom Kläger beauftragte Prof. Dr. W. H. in seinem „internistischen Gutachten“ vom [DATE] bezüglich einiger der 0 von Dr. B. gestellten Diagnosen eine vom Gerichtssachverständigen abweichende Auffassung zu deren Plausibilität vertritt, vermag dies die Validität des Gerichtsgutachtens nicht zu erschüttern. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beispielhaft für die vermeintliche Diagnose „Malassimilation“ unter Heranziehung der dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Parameter und Untersuchungsmethoden überzeugend demonstriert. Dass das Gegengutachten wegen der Beauftragung im Interesse des Klägers ohnedies mit Zurückhaltung zu würdigen ist, bedarf keiner näheren Darlegung. Jedenfalls wäre im hier fehlenden Zweifel das neutrale Gerichtsgutachten vorrangig zur Entscheidungsfindung heranzuziehen. Davon abgesehen wirken sich die Meinungsverschiedenheiten bei einigen Diagnosestellungen nur sehr begrenzt auf die Erstattungsfähigkeit einzelner Liquidationsposten aus, weil der Sachverständige dem Grunde nach, wie dargelegt, das Behandlungskonzept des Dr. B. anerkannt hat. 0
Abstriche von einzelnen Rechnungsposten sind deshalb auf der Grundlage des Gerichtsgutachtens im Wesentlichen nur in zweifacher Hinsicht in Betracht zu ziehen: zum einen bezüglich des Umfangs der Aufwendungen für Akupunkturen, Infusionen und Injektionen , zum anderen bezüglich der parenteralen Form der Verabreichung von Arzneimitteln . Hingegen sind weitere Positionen wie „§ 0-Kosten“ sowie solche nach Ziffern 0 und 0 GOÄ zusätzlich anerkennungsfähig . 0
Hinsichtlich der Akupunkturbehandlungen, Infusionen und Injektionen hat der Sachverständige sich in seiner zusammenfassenden Beantwortung der Beweisfrage dahingehend geäußert, dass zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang [DATE] ca. 0 Akupunkturbehandlungen, ca. 0 Infusionen und ca. 0 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei bis dreiwöchentlicher Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden können. Insoweit erscheint im Ansatz eine proportionale Übertragung auf den maßgeblichen Behandlungszeitraum sachgerecht. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung allerdings ergänzend dargelegt, eine kurmäßige Anwendung von homöopathischen Arzneimittelgaben bzw. von Akkupunkturen sei üblich und bei den möglichen Schwankungen im Krankheitsverlauf auch indiziert, weil sich eine verstärkte Behandlungsbedürftigkeit in bestimmten Zeitabschnitten, etwa gerade in dem streitgegenständlichen Zeitraum, ergeben haben kann, in anderen Zeitabschnitten hingegen eine geringere als im schematischen Jahresdurchschnitt. Dies legt eine quantitative Zuordnung nicht nur zu den vom Sachverständigen als maximal angemessen bezeichneten Jahresdurchschnittswerten, sondern auch zu den im Jahr [DATE] insoweit tatsächlich erfolgten Behandlungen nahe, soweit sie aus den vom Kläger vorgelegten Behandlungsunterlagen bzw. Rechnungen ersichtlich sind. Bei diesen Unterlagen befinden sich Behandlungsaufstellungen, die den Zeitraum [DATE] bis [DATE] abdecken und für diesen 0 Akupunkturbehandlungen, 0 Infusionen und 0 Injektionen aufführen. Von der angemessenen Jahresdurchschnittsfrequenz ausgehend ergeben sich proportional als angemessen für diesen Zeitraum aufgerundet je 0 Akupunkturen und Infusionen sowie 0 Injektionen. Da somit die als angemessen anzusehenden Behandlungszahlen bei den Injektionen im Referenzzeitraum tatsächlich unterschritten wurden , sind die tatsächlich im maßgeblichen Behandlungszeitraum angewendeten 0 Injektionen als im Sinne einer schwerpunktmäßigen Behandlung notwendig und angemessen zu betrachten. Entsprechendes gilt für die Akupunkturen: Insoweit ergibt sich im Referenzzeitraum ein Verhältnis von 0 zu 0, was bei sachgerechter Aufrundung zu keiner Reduzierung der im Behandlungszeitraum angewendeten anzuerkennenden Akupunkturen führt. Hingegen wird die für den Referenzzeitraum angemessene Zahl der Infusionen mit 0 tatsächlich erfolgten deutlich überschritten, so dass eine entsprechende Reduzierung der im Behandlungszeitraum vorgenommenen Infusionen im entsprechenden Verhältnis auf 0 notwendige und angemessene vorzunehmen ist. Daraus folgen Erstattungsansprüche des Klägers in folgender Höhe: 0
Injektionen intravenös zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Akupunkturen zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0 Infusionen zu je 0 = 0 EUR, 0 % = 0 EUR 0
Wie der Sachverständige dargelegt hat, hätte prinzipiell auf die Einbringung von Homöopathika in parenterale Katheter zugunsten oraler Einnahme kostensparend verzichtet werden können. Diese Einschätzung hat er plausibel damit begründet, dass die Diagnose „Malassimilation“, wie im Einzelnen in der mündlichen Verhandlung erläutert, nicht zutreffend war und eine orale Einnahme der nach seiner Aussage weitgehend sublingual resorbierten, jedenfalls leicht verträglichen homöopathischen Arzneimittel nicht kontraindiziert. Die entsprechenden Rechnungspositionen sind daher als nicht notwendig und erstattbar zu behandeln. Anzuerkennen sind lediglich 0 parenterale Einbringungen von Cerebrolysin bzw. Intraglobin, weil nach den Feststellungen des Sachverständigen diese Stoffe nicht oral aufgenommen werden können. Im Übrigen ist die mehrfache Ansetzung der Ziffer 0 GOÄ je Behandlungstermin nicht anerkennungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt C II, Allgemeine Bestimmungen, ergibt. Danach sind Leistungen u.a. nach Ziffer 0 nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden. Daraus folgt rechnerisch: 0
Ferner sind einmal monatlich auch Beratungen nach Ziffer 0 GOÄ berücksichtigungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt B Nrn. 0 und 0 GOÄ ergibt. Ferner ist auch eine weitere vollständige körperliche Untersuchung nach Ziffer 0 GOÄ anzuerkennen, sowie schließlich die aus mehreren Einzelbeträgen zusammengesetzte Position „§0 Kosten“ . Diese Rechnungsbestandteile sind weder vom Sachverständigen noch von der Beklagten problematisiert worden. Dies ergibt rechnerisch: 0
Ein Zinsanspruch besteht, sofern das einschlägige Fachrecht keine anderweitige Regelung trifft, bei öffentlich-rechtlichen Geldforderungen nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung in sinngemäßer Anwendung des [REF] nur ab Rechtshängigkeit . Dem entsprechend ist mangels ausdrücklicher gesetzlicher Rechtsgrundlage für die Zuerkennung von Verzugszinsen das weitergehende Verzinsungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der [REF] . III. 0
Sie hat das erstinstanzliche Verfahren nur insoweit einzubeziehen, als dieses nicht infolge der teilweisen Ablehnung der Berufungszulassung bereits rechtskräftig abgeschlossen war, d.h. hinsichtlich eines streitig gebliebenen Erstattungsbetrages von 0 EUR. Soweit der Kläger insoweit in Höhe von insgesamt 0 EUR durchgedrungen ist, handelt es sich im Verhältnis zum Gesamtstreitwert des erstinstanzlichen Verfahrens um ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten, was nach [REF] die vollständige Kostentragung durch den Kläger rechtfertigt. 0
Die Kostenverteilung für das Berufungsverfahren entspricht der Obsiegens bzw. Unterliegensquote bezüglich des im Berufungsverfahren nur noch streitigen Erstattungsbetrages von 0 EUR, wobei die teilweise Klaglosstellung des Klägers im Rahmen des [REF] insoweit als freiwillige Übernahme der Rolle des Unterlegenen durch die Beklagte zu werten ist. Für eine abweichende Kostenauferlegung, etwa nach [REF] zu Lasten des Klägers im Hinblick auf die im Berufungsverfahren entstandenen Sachverständigenkosten, sieht der Senat im vorliegenden Fall angesichts der damaligen rechtlich problematischen Gutachtenpraxis der Beklagten noch keinen hinreichenden Grund . 0