Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom [DATE] aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.I Tatbestand
Es ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse die häusliche Krankenpflege des Klägers täglich für 0 Stunden, jedenfalls aber für mehr als die bisher bewilligten 0 Stunden zu erbringen hat.
Der [DATE] geborene Kläger ist seit [DATE] dauerhaft pflegebedürftig und rund um die Uhr beatmungspflichtig; er erhält 0 bis 0 Liter Sauerstoff pro Minute, wird über eine PEG-Sonde ernährt, benötigt eine spezielle Lagerung sowie Vibraxmassagen zur Pneumonieprophylaxe und muss regelmäßig oral und nasal abgesaugt werden. Wegen der Beatmungspflege und des Risikos plötzlich auftretender Komplikationen ist die kontinuierliche Anwesenheit einer qualifizierten Krankenpflege-Fachkraft erforderlich. Von der beigeladenen Pflegekasse ist der Kläger als Schwerstpflegebedürftiger anerkannt, nachdem ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom [DATE] einen durchschnittlichen täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 0 Minuten und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens 0 Minuten ergeben hatte . Seit dem [DATE] wird der Kläger in seiner Wohnung betreut und gepflegt. Sämtliche Maßnahmen der Krankenbeobachtung , der sonstigen medizinischen Behandlungspflege und der Grundpflege werden von Fachkräften des Malteser Hilfsdienstes im Dreischichtendienst durchgeführt. Die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgt durch die Ehefrau, die als Lehrerin berufstätig ist.
Der MHD berechnet einen mit der Beklagten am [DATE] vereinbarten einheitlichen Stundensatz von 0 Euro , also pro Tag 0 Euro. Davon übernimmt die Beklagte einen Anteil von 0 Stunden, also täglich 0 Euro. Die Beigeladene steuert den monatlichen Höchstsatz für Sachleistungen der Pflegestufe III bei, der sich anfangs auf 0 Euro und seit dem [DATE] auf 0 Euro belief und zum [DATE] auf 0 Euro erhöht worden ist. Seit [DATE] verbleibt dadurch ein monatlicher Rest von regelmäßig mehr als 0 Euro, den der MHD dem Kläger in Rechnung stellt. Bis [DATE] sind auf diese Weise Restbeträge von insgesamt 0 0 Euro aufgelaufen, die der Kläger aus eigenen Mitteln beglichen hat.
Die Beklagte bewilligte die häusliche Krankenpflege, die von den behandelnden Vertragsärzten jeweils für täglich 0 Stunden verordnet worden ist, stets nur für 0 Stunden, weil während der diversen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die zugleich immer notwendige Krankenbeobachtung als selbstständige Leistung in den Hintergrund trete und die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach [REF] deshalb auf jene Zeiten beschränkt sei, in denen keine in die Zuständigkeit der Pflegekassen fallende Pflege nach [REF] geleistet werde. Da eine tägliche Grundpflege von 0 Minuten sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung von mindestens 0 Minuten anfalle, könne die häusliche Krankenpflege nur im Umfang von 0 Stunden und 0 Minuten gewährt werden, wobei sie zur Vereinfachung der Abrechnung eine Aufrundung auf 0 Stunden vorgenommen habe .
Das SG hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, den Kläger ab [DATE] von den Kosten der Behandlungspflege in vollem Umfang, jedoch verringert um den jeweiligen Sachleistungsanteil der Beigeladenen, freizustellen . Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, an den Kläger 0 0 Euro zu zahlen und die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab [DATE] in vollem Umfang abzüglich des von der Beigeladenen zu tragenden Sachkostenanteils gemäß [REF] zu übernehmen : Die Behandlungssicherungspflege nach [REF] sei von der Beklagten in dem verordneten Umfang von täglich 0 Stunden zu übernehmen, weil dieser krankenversicherungsrechtliche Anspruch durch den gleichzeitig gegebenen pflegeversicherungsrechtlichen Anspruch nach [REF] nicht verdrängt, sondern nur ergänzt werde. Die Krankenbeobachtung und die Beatmungskontrolle seien rund um die Uhr und auch während der Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig. Sie überlappten sich zwar mit diesen der Pflegeversicherung zuzurechnenden Maßnahmen, würden von diesen aber nicht zu einer untergeordneten "Nebenleistung" herabgestuft, sondern seien mit diesen gleichrangig, weil sie erforderlich seien, um die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung überhaupt ausführen zu können.
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts . Ihre Bescheide beruhten auf der Rechtsprechung des BSG, insbesondere auf dem Urteil des erkennenden Senats vom [DATE] . Danach verdränge der Anspruch auf Pflegesachleistungen nach [REF] im zeitlichen Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung den Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach [REF] , wenn der Versicherte Sachleistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse in Anspruch nehme und diese von jeweils derselben Fachkraft durchgeführt würden.
Die Revision der Beklagten ist insoweit begründet, als das Berufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen war . Auf Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen konnte nicht abschließend darüber entschieden werden, in welchem Umfang die täglichen Kosten der gesamten Pflege in Höhe von 0 Euro von der Beklagten im Rahmen des der Höhe nach nicht begrenzten Sachleistungsanspruchs nach [REF] zu tragen sind. Von der Beantwortung dieser Frage hängt es auch ab, ob die der Höhe nach begrenzten Sachleistungen der Beigeladenen ausreichen, den in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallenden Anteil an der Pflege vollständig abzudecken oder ob ein Rest vom Kläger selbst zu finanzieren bleibt. Die bisherige Praxis, einen Anteil von 0 Stunden pro Tag von der Krankenversicherung tragen zu lassen und den Rest von 0 Stunden dem Zuständigkeitsbereich der Pflegeversicherung zuzuordnen, ist jedenfalls rechtswidrig. Der Einwand des Klägers, der in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallende Anteil sei mit deutlich weniger als 0 Stunden zu veranschlagen, trifft zu. Es bedarf jedoch weiterer Ermittlungen zum zeitlichen Aufwand für die einzelnen Pflegeleistungen im Bereich der Behandlungspflege und der Grundpflege sowie zur Frage der "Verrichtungsbezogenheit" einzelner Maßnahmen der Behandlungspflege, um eine exakte zeit und kostenmäßige Abgrenzung zwischen den Zuständigkeitsbereichen der Krankenkasse und der Pflegekasse vornehmen zu können. Diese Feststellungen hat das LSG nachzuholen.
Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs und Leistungsklage und er hat das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich wie hier auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz beziffert werden . Da das LSG am [DATE] mündlich verhandelt hat und die Kosten der Pflege vertragsgemäß jeweils monatlich nachträglich abgerechnet werden, mussten die vom Kläger selbst getragenen Kosten bis zum letzten am [DATE] bereits abgerechneten Leistungszeitraum beziffert werden. Das ist mit der Aufschlüsselung und Bezifferung der Kosten für die Zeit bis zum [DATE] auf 0 0 Euro geschehen. Die Pflegeleistungen für [DATE] waren zwar zum Zeitpunkt der Berufungsverhandlung bereits erbracht, nach den Feststellungen des LSG aber noch nicht durch den MHD abgerechnet. Deshalb war es prozessual zulässig, der Klage für die Zeit vom 0. bis zum [DATE] einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten für die selbst beschaffte Behandlungssicherungspflege zugrunde zu legen und für die Zukunft, also die Zeit ab [DATE] , einen Anspruch auf vierundzwanzigstündige Behandlungssicherungspflege als Sachleistung der GKV zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch die Formulierung abgedeckt, die Beklagte werde verurteilt, die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab [DATE] in vollem Umfang, aber verringert um den von der Beigeladenen zu tragenden Pflegesachleistungsanteil nach [REF] , zu übernehmen. Eine Bezifferung des Kostenerstattungsanspruchs bzw Freistellungsanspruchs für die Zeit ab [DATE] war in der Revisionsinstanz entbehrlich, weil das Revisionsgericht die notwendigen tatsächlichen Feststellungen zu dessen Höhe nicht selbst treffen kann . Erst im Zuge des erneut durchzuführenden Berufungsverfahrens obliegt es dem Kläger, die bis zu der neuen mündlichen Verhandlung abgerechneten, von ihm selbst getragenen Pflegekosten aufzuschlüsseln und zu beziffern.
Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs für die Zeit von [DATE] bis [DATE] ist [REF] , der durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom [DATE] geschaffen worden und seit dem Inkrafttreten am [DATE] unverändert geblieben ist. Der Kostenfreistellungsanspruch für die Zeit vom 0. bis zum [DATE] beruht auf einer entsprechenden Anwendung des [REF] . Der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Sachleistung der GKV für die Zeit ab [DATE] stützt sich auf [REF] in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom [DATE] , das am [DATE] in Kraft getreten ist. Dem Kostenerstattungsanspruch lag für die Zeit bis zum [DATE] [REF] in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom [DATE] zugrunde, das seit dem [DATE] in Kraft war. Der weitere Kostenerstattungsanspruch sowie der Kostenfreistellungsanspruch orientiert sich am Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach [REF] in der Fassung des GKV-WSG.
Ausgangspunkt der den Bescheiden der Beklagten zugrunde liegenden rechtlichen Überlegungen ist der "Drachenflieger-Fall", den der erkennende Senat durch Urteil vom [DATE] entschieden hat und in dem es ähnlich wie hier um einen schwerstpflegebedürftigen Dauerbeatmungspatienten ging, der im Schichtdienst rund um die Uhr von jeweils einer Pflegekraft betreut und gepflegt wurde, die zugleich die qualifizierte Krankenbeobachtung, die sonstige medizinische Behandlungspflege sowie die Grundpflege durchführte und für deren Tätigkeit ein einheitlicher Stundensatz berechnet wurde, während die hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige erfolgte. Dem Begehren, die Krankenkasse in solchen Fällen auch zur Übernahme der Grundpflege zu verpflichten, weil diese angesichts des einheitlichen Stundensatzes im Vergleich zur Behandlungssicherungspflege keine Mehrkosten verursache, ist der erkennende Senat seinerzeit entgegengetreten : "Die Sicherstellung der Grundpflege bleibt auch in derartigen Konstellationen Aufgabe der Pflegekasse, zumal die Krankenkasse hierfür nicht einmal aufgrund ihrer Satzung eintreten darf . Die Erledigung beider Aufgaben durch ein und dieselbe Pflegekraft entspricht zwar dem Gebot der Wirtschaftlichkeit . Dies rechtfertigt es aber nicht, die Krankenkasse mit den gesamten Kosten zu belasten. Eine zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung im Bereich der Behandlungspflege einerseits und im Bereich der Grundpflege nebst hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits lässt sich ohne Weiteres durch entsprechende Vereinbarungen zwischen Krankenkasse und Pflegekasse, die ohnehin unter einem Dach angesiedelt sind , erreichen. Die Art der Hilfeleistungen lässt sich unterscheiden und dem jeweiligen Bereich zuordnen. Es kann ermittelt werden, welchen täglichen Zeitbedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung der Pflegebedürftige hat und welche Kosten hierfür anfielen, wenn die Pflegekasse eine gesonderte Kraft mit der Erledigung dieser Aufgaben beauftragen müsste. Diese Kosten müssen von der Pflegekasse getragen werden, wobei sich diese Verpflichtung jedoch auf den dem Pflegebedürftigen zustehenden Wert der Pflegesachleistungen beschränkt. Soweit die monatlichen Pflegesachleistungen diesen Wert überschreiten, hat sie der Versicherte aus eigenen Mitteln zu finanzieren; erforderlichenfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig. Dem kann nicht entgegengehalten werden, der Krankenkasse entstünden durch die gleichzeitige Erledigung von Pflegeleistungen der sozialen Pflegeversicherung keine Mehrkosten, da sie für die Bereitstellung der Behandlungspflege ohnehin den vereinbarten Stundensatz aufzubringen hätte. Während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege tritt die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt ist, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen. Es bleibt allerdings den Krankenkassen und Pflegekassen überlassen, hierzu Abweichendes zu vereinbaren." Diese Rechtsauffassung findet sich auch im Urteil vom [DATE] , in dem die qualifizierte Krankenbeobachtung eines schwerstpflegebedürftigen Versicherten durch eine medizinische Fachkraft zur Vermeidung der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen dem Leistungskatalog der GKV bei der häuslichen Krankenpflege nach [REF] zugeordnet worden ist.
Diese Entscheidungen waren getragen von dem Bestreben, den getrennten Zuständigkeiten von Krankenkassen für Leistungen nach dem SGB V und Pflegekassen für Leistungen nach dem SGB XI auch für diese Fälle "gemischter" bzw zeitgleicher Leistungserbringung durch dieselbe Pflegekraft bei einheitlichem Stundensatz Rechnung zu tragen und Doppelleistungen bzw Doppelzuständigkeiten, die dem System der Sozialversicherung prinzipiell fremd sind, zu vermeiden. Auf der anderen Seite ist nicht zu verkennen, dass die Entscheidung, den Anspruch aus [REF] bei gleichzeitiger Durchführung von Pflegesachleistungen nach [REF] durch dieselbe Pflegekraft dem Umfang nach zu beschränken, eine krankenversicherungsrechtliche Schlechterstellung bedeutet gegenüber jenen Fällen, in denen ein Versicherter nur die häusliche Krankenpflege rund um die Uhr als Sachleistung in Anspruch nimmt und die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige erledigt werden , weil dort der in der Höhe nicht beschränkte Anspruch aus [REF] ungeschmälert zu erfüllen ist und dem Versicherten zusätzlich das volle Pflegegeld nach [REF] zusteht. Der Pflegebedürftige hat nämlich auch in solchen Fällen die freie Wahl zwischen Pflegesachleistungen und dem Pflegegeld ; er ist nicht verpflichtet, mit Rücksicht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot Pflegesachleistungen in Anspruch zu nehmen, nur weil er die gleichzeitig erforderliche Behandlungspflege als Sachleistung erhält und deshalb eine Fachkraft bereit steht, die auch die Pflegesachleistungen erbringen könnte.
Schon nach der Entscheidung des erkennenden Senats vom [DATE] erweisen sich die angefochtenen Bescheide insoweit als rechtswidrig, als für die Dauer der täglichen hauswirtschaftlichen Versorgung des Klägers der Anspruch auf die gleichzeitig erforderliche medizinische Behandlungspflege in Form der qualifizierten Krankenbeobachtung und Beatmungspflege versagt worden ist. Die Pflegesachleistungen nach [REF] sind immer nur insoweit als gegenüber der Krankenbeobachtung als Sachleistung der GKV vorrangig eingestuft worden, als beide Arten der Sachleistungen von derselben Pflegefachkraft zeitgleich erbracht werden. Ein Vorrang-Nachrang-Verhältnis scheidet naturgemäß aus, wenn die Maßnahmen nicht von derselben Kraft, sondern von zwei Personen durchgeführt werden, weil dann die Ansprüche nach [REF] einerseits und [REF] bzw [REF] andererseits nicht nur der Zuständigkeit nach, sondern auch der Leistungserbringung nach zu trennen sind, beide Ansprüche also uneingeschränkt nebeneinander stehen.
Da im vorliegenden Fall die hauswirtschaftliche Versorgung des Klägers durch seine Ehefrau erfolgt, sich die gleichzeitige Leistungserbringung durch die jeweils anwesende Fachkraft des MHD also auf die Behandlungssicherungspflege und die Grundpflege beschränkt, durfte die Beklagte den Vorrang der Leistungserbringung nach [REF] nur auf die Maßnahmen der Grundpflege , nicht aber auf die hauswirtschaftliche Versorgung beziehen. Demgemäß belief sich der Anspruch des Klägers auf Behandlungssicherungspflege nach [REF] schon nach der bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats auf gerundet 0 und nicht nur auf 0 Stunden.
Aus den nachfolgenden Gründen erscheint es aber gut möglich, dass der Anspruch des Klägers aus [REF] aufgrund weiterer Umstände, die zu einer Reduzierung des Anteils an Grundpflege führen könnten, deutlich mehr als 0 Stunden täglich umfasst. Dazu bedarf es jedoch noch weiterer Ermittlungen des LSG.
In der Folgezeit nach dem Urteil vom [DATE] sind die Kranken und Pflegekassen der Anregung des Senats, für Fälle der vorliegenden Art ggf eine andere Kostenaufteilung zu vereinbaren, nicht gefolgt. Jedoch hat der Gesetzgeber durch mehrfache Änderungen des Gesetzes seinen Willen zum Ausdruck gebracht, den Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach [REF] durch den gleichzeitigen Bezug von Leistungen nach dem SGB XI grundsätzlich nicht einschränken zu lassen und dafür im Einzelfall auch Doppelansprüche bzw Doppelzuständigkeiten in Kauf zu nehmen.
Es entsprach von Anfang an der Rechtsauffassung des erkennenden Senats, dass Maßnahmen der Behandlungspflege, die entweder ein untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege nach [REF] sind oder mit einer solchen Verrichtung notwendigerweise in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen, bei der Bemessung des Pflegebedarfs nach den [REF] zu berücksichtigen sind. Eine auf diese Weise in die Pflegeversicherung einbezogene Maßnahme der Behandlungspflege begründete die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegekasse und konnte deshalb nicht mehr als Maßnahme der häuslichen Krankenpflege nach [REF] gegenüber der Krankenkasse beansprucht werden . Häufigster Anwendungsfall dieser Rechtsprechung war die Behandlungspflege in Gestalt des An und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen ab der Kompressionsklasse 0, das als Element des "An und Auskleidens" zugleich eine Verrichtung nach [REF] darstellt. Die Einbeziehung dieser Maßnahme in die Grundpflege bot zwar den Vorteil, möglicherweise erst dadurch einen für die angestrebte Pflegestufe erforderlichen Pflegebedarf zu erreichen, hatte aber den Nachteil, dass der in der Höhe begrenzte Sachleistungsanspruch nach [REF] vielfach nicht ausreichte, um die Kosten der Pflege abzudecken, sodass der Versicherte den Rest aus eigenen Mitteln aufbringen musste. Diese Eigenbeteiligung des Versicherten entfiele, wenn der in der Höhe unbegrenzte Sachleistungsanspruch nach [REF] erhalten bliebe. Nur bei der Pflege durch Angehörige und dem daraus resultierenden Anspruch auf Pflegegeld ergab sich für die Versicherten kein finanzieller Nachteil, weil ein Vorgehen nach [REF] in solchen Fällen entbehrlich war.
Der Gesetzgeber hat zum [DATE] als Reaktion auf diese für die betroffenen Versicherten überwiegend ungünstige Rechtslage dem [REF] durch das GMG einen 0. Halbsatz angefügt: "Der Anspruch umfasst das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 0 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den § [REF] zu berücksichtigen ist." Damit war eine Doppelzuständigkeit von Krankenkasse und Pflegekasse für diese Form der Hilfeleistung im Gesetz angelegt. Um diese an sich systemfremde Folge für die sonstigen verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege zu vermeiden und deren sachlich nicht zu rechtfertigender Ausklammerung aus der Neufassung des [REF] zu beseitigen, hat der Senat durch Urteil vom [DATE] in verfassungskonformer Auslegung der Rechtslage ein Wahlrecht der Versicherten begründet, ob sie für eine bestimmte verrichtungsbezogene Maßnahme der Behandlungspflege die Zuordnung zur Grundpflege wünschen, was zur alleinigen Zuständigkeit der Pflegekasse führt, oder ob sie dies nicht wünschen, was die Zuständigkeit der Krankenkasse fortbestehen lässt.
Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber jedoch zum [DATE] durch das GKV-WSG wieder beseitigt und die bis dahin nur für das An und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 0 geltende Regelung auf sämtliche verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet, , wie der neue letzte Halbsatz des [REF] zeigt: "Der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fallen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den § [REF] zu berücksichtigen ist." Zugleich hat er eine damit korrespondierende Regelung in [REF] geschaffen: "Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem SGB V führt." Die Definition der "verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen" entspricht der oben beschriebenen langjährigen Rechtsprechung des erkennenden Senats; sie findet sich nun insoweit nur als Klarstellung gedacht im neuen [REF] . Dem Gemeinsamen Bundesausschuss wurde die Aufgabe übertragen, in Richtlinien nach [REF] das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach [REF] zu bestimmen .
Mit dieser Neuregelung durch das GKV-WSG hat der Gesetzgeber nunmehr für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege eine Doppelzuständigkeit von Krankenkassen und Pflegekassen geschaffen, die aber in der Praxis bei Sachleistungsansprüchen stets zu einer Inanspruchnahme der Krankenkassen führen dürfte, weil wie bereits ausgeführt der Anspruch aus [REF] der Höhe nach nicht begrenzt ist. Die Doppelzuständigkeit betrifft auch nur die hier interessierende Behandlungssicherungspflege nach [REF] , nicht aber die Krankenhausersatzpflege nach [REF] , wie die Ruhensregelung des [REF] zeigt. Danach ruht ein Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege , soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Dies ist nur bei der Krankenhausersatzpflege nach [REF] der Fall, welche "die im Einzelfall erforderliche Grund und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung" umfasst . Bei der Behandlungssicherungspflege nach [REF] kann die Krankenkasse zwar in ihrer Satzung bestimmen, dass neben der Behandlungspflege auch Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden und in welcher Dauer und welchem Umfang dies der Fall ist . Diese Zusatzleistungen sind nach der ausdrücklichen Anordnung in [REF] jedoch ausgeschlossen, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI eingetreten ist.
Verstärkt wird die Doppelzuständigkeit durch den ebenfalls zum [DATE] durch das GKV-WSG geschaffenen [REF] : "Der Anspruch nach Satz 0 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des [REF] , die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 0 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben." Dies betrifft insbesondere in Pflegeheimen lebende Wachkomapatienten und Dauerbeatmungspatienten . Obgleich bereits die notwendige Krankenbeobachtung und sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege der Versicherten zu den Sachleistungen der Pflegekassen bei vollstationärer Pflege gehören , hat der Gesetzgeber zur Vermeidung zu hoher Eigenbeteiligungen der Versicherten bzw zur Verringerung der Gefahr der Sozialhilfebedürftigkeit einen zusätzlichen Anspruch gegen die Krankenkassen nach [REF] und damit eine weitere Doppelzuständigkeit im stationären Bereich geschaffen.
Diese Rechtsentwicklung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber den Anspruch aus [REF] auch bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XI möglichst ungeschmälert erhalten wissen will. Versicherte, die häuslicher Krankenpflege nach [REF] bedürfen, sollen diesen Anspruch auch dann in möglichst weitem Umfang wahrnehmen können, wenn sie pflegebedürftig sind und deshalb Leistungen nach dem SGB XI erhalten. Dies entspricht zum einen dem in [REF] niedergelegten Grundsatz, dass die medizinische Rehabilitation gegenüber der Pflege Vorrang hat, und zum anderen dem Zweck der Regelungen der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen der GKV zu ergänzen, sie aber prinzipiell nicht ganz oder teilweise zu verdrängen, wie der erkennende Senat es für den Bereich der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereits grundlegend ausgeführt hat . Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des [REF] zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach [REF] unberührt bleiben.
Vor diesem Hintergrund muss die Entscheidung vom [DATE] jedenfalls für die Zeit ab [DATE] als durch die Rechtsentwicklung überholt angesehen und deshalb aufgegeben werden. Da der Anspruch aus [REF] der gesetzlichen Konzeption nach durch den Anspruch nach [REF] nicht überlagert oder verdrängt, sondern lediglich ergänzt werden soll, ist bei gleichzeitiger Erbringung der Leistungen durch dieselbe Fachkraft eine Kostenaufteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse vorzunehmen, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit beider Ansprüche Rechnung trägt.
Nicht gangbar ist dabei der von den Vorinstanzen gewählte Weg, die monatlichen Gesamtkosten der Pflege des Klägers in der Weise aufzuteilen, dass die Pflegekasse den monatlichen Sachleistungsanteil der Pflegestufe III von derzeit 0 Euro übernimmt und die Krankenkasse den großen Rest von 0 0 Euro zahlt. Diese Kostenaufteilung hätte zwar den Vorteil, dass ein Versicherter in solchen Fällen von jeder finanziellen Eigenbeteiligung frei wäre, wie es bei der häuslichen Krankenpflege nach [REF] an sich auch vorgesehen ist. Dieses Modell ist jedoch rechtlich ausgeschlossen, weil es der mit Wirkung ab [DATE] durch das Pflege-Versicherungsgesetz vom [DATE] in das Gesetz eingefügten und bei allen Rechtsänderungen inhaltlich unverändert gebliebenen Anordnung des [REF] widerspricht, dass die Krankenkassen bei der Behandlungssicherungspflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit weder Grundpflege noch hier nicht von Interesse hauswirtschaftliche Versorgung leisten dürfen. Dieses Verbot wäre zwar gewahrt, wenn bei einem Versicherten zB eine tägliche Grundpflege von nur einer Stunde anfiele , es wäre aber verletzt, wenn die Grundpflege den monatlichen Beitrag von 0 Euro übersteigen würde, wie es zB bei einer täglichen Grundpflege von zwei Stunden der Fall wäre . Die Grundpflege des Klägers umfasst täglich vier Stunden; demgemäß würde das Modell von SG und LSG zu einer rechtswidrigen Leistung der beklagten Krankenkasse führen, weil sie für einen den Monatsbetrag von 0 Euro übersteigenden Teil der Grundpflege eintreten müsste.
Mit Blick auf die dargestellten Rechtsänderungen des [REF] durch das GMG und das GKV-WSG und unter Berücksichtigung des Leistungsverbots in [REF] ist vielmehr von folgenden Grundsätzen auszugehen: Der Kläger hat seit [DATE] einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach [REF] , der auch alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen umfasst, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den [REF] zu berücksichtigen sind. Ergänzt wird dieser krankenversicherungsrechtliche Anspruch durch einen Sachleistungsanspruch nach [REF] gegenüber der Pflegekasse , der aber nur die sogenannte "reine" Grundpflege, also die Grundpflegemaßnahmen des [REF] mit Ausnahme der schon von [REF] erfassten verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen, sowie die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet insoweit ist die GKV nicht leistungsverpflichtet . Die Ansprüche aus der GKV nach [REF] und aus der Pflegeversicherung nach [REF] stehen also gleichberechtigt nebeneinander. Die noch dem Drachenflieger-Urteil zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt der Senat nicht mehr, weil die Änderungen des GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll.
Zur Abgrenzung beider Bereiche ist wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst von dem im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen bei der Grundpflege die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und zeitlich zu erfassen; die hauswirtschaftliche Versorgung spielt in der Regel und auch im vorliegenden Fall keine Rolle, weil sie nicht von der Pflegefachkraft, sondern von einem Dritten erbracht wird. Der so ermittelte Zeitwert ist aber nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete, rund um die Uhr erforderliche Behandlungspflege abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege auch als Krankenbeobachtung stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen. Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege und der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege ergibt sich der zeitliche Umfang der häuslichen Krankenpflege, für den die Krankenkasse einzutreten hat. Die Pflegekasse hat die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege zu tragen, jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der dem Versicherten zuerkannten Pflegestufe. Reicht der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hat der Versicherte den verbleibenden Rest aus eigenen Mitteln aufzubringen; notfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig.
Wenn von dem im MDK-Gutachten vom [DATE] festgestellten täglichen Grundpflegebedarf von 0 Minuten zB ein Anteil von 0 auf verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen entfiele, verblieben an "reiner" Grundpflege noch 0 Minuten. Davon wäre die Hälfte, also 0 Minuten, vom zeitlichen Umfang der verordneten häuslichen Krankenpflege von 0 Minuten abzuziehen, woraus sich eine Differenz von 0 Minuten ergibt. Die Krankenkasse hätte die Pflege demgemäß für täglich 0 Minuten zu übernehmen. Die Pflegekasse würde die Pflegekosten für täglich 0 Minuten tragen. Daraus errechnete sich für die Pflegekasse ein Monatsbetrag von 0 Euro ; der Versicherte hätte keine Eigenbeteiligung zu tragen.
Entfiele auf die verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen indes zB nur ein Anteil von 0 Minuten, verblieben an "reiner" Grundpflege noch 0 Minuten. Die Hälfte davon, also 0 Minuten, wäre vom Tagesumfang von 0 Minuten abzuziehen, sodass für die Krankenkasse 0 Minuten an Pflege zu finanzieren wären. Die Pflegekasse hätte die Pflegekosten für 0 Minuten zu übernehmen, woraus sich ein Monatsbetrag von rund 0 Euro ergibt. In diesem Falle greift aber die "Deckelung" des Sachleistungsanspruchs nach [REF] auf derzeit 0 Euro in der Pflegestufe III; deshalb hätte der Versicherte einen monatlichen Eigenanteil von rund 0 Euro aufzubringen.
Ergänzend zum ersten Rechenbeispiel bleibt anzumerken, dass die Pflegekasse zwar nur einen Monatsbetrag von 0 Euro an Pflegesachleistungen erbringen müsste, in der Vergangenheit aber immer der Höchstbetrag geleistet worden ist. Den sich daraus ergebenden Differenzbetrag hätte die Krankenkasse leisten müssen. Der Pflegekasse stünde insoweit ein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse nach [REF] zu, während der Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse in Höhe dieses Differenzbetrages als erfüllt gälte . Der Versicherte könnte gegen die Pflegekasse wegen der hauswirtschaftlichen Versorgung durch die Ehefrau einen restlichen Pflegegeldanspruch nach [REF] geltend machen.
Ergänzend zum zweiten Rechenbeispiel bleibt anzumerken, dass der Versicherte die Eigenbeteiligung nicht dadurch vermeiden könnte, dass er auf die Beantragung der Pflegesachleistungen bei der Pflegekasse verzichtet oder den entsprechenden Leistungsantrag wieder zurücknimmt, um sich auf diese Weise alle von der Fachkraft ohnehin zum Einheitspreis erbrachten Pflegeleistungen allein auf Kosten der Krankenkasse zu verschaffen. Dieser Weg steht einem Versicherten nicht offen, weil das Verbot, bei der Behandlungssicherungspflege für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung aufzukommen , nicht an den Bezug von Leistungen nach dem SGB XI, sondern ausdrücklich nur an den "Eintritt von Pflegebedürftigkeit" anknüpft.
Der erkennende Senat konnte die Berechnung der Kostenaufteilung nicht selbst durchführen, da das Gutachten des MDK vom [DATE] nicht eindeutig erkennen lässt, in welchem Umfang bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit mit 0 Minuten täglicher Grundpflege verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen bzw "reine" Grundpflegemaßnahmen berücksichtigt worden sind; diese Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. So ist zB bei den Verrichtungen "Ankleiden" und "Auskleiden" ein Hilfebedarf von 0 und 0 Minuten angegeben, zugleich aber vermerkt, darin sei das An und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe einbezogen. Für diese behandlungspflegerische Maßnahme ist nunmehr ein gesonderter Zeitwert zu ermitteln. Ferner ist zB bei der Verrichtung "Zahnpflege" ein Hilfebedarf von 0 Minuten aufgeführt, in den das Säubern der Tracheostomakanüle einbezogen ist. Auch dafür ist ein anteiliger Zeitwert zu ermitteln. Die Zeitwerte für die einzelnen verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen, zu denen zB auch die mit 0 Minuten veranschlagte Hilfe bei der Zuführung der Sondennahrung über die PEG-Sonde gehört , sind anschließend vom festgestellten Grundpflegebedarf von 0 Minuten abzuziehen, um so den Hilfebedarf für die "reine" Grundpflege abzugrenzen, der hier mit einem Anteil von 0 % in die Zuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung fällt.
Die Zuzahlung des Versicherten von 0 % der Kosten für die ersten 0 Kalendertage der häuslichen Krankenpflege je Kalenderjahr sowie die Zuzahlung von 0 Euro für jede Verordnung dieser Sachleistung nach § 0 Abs 0 iVm [REF] ist jeweils im Rahmen der in [REF] definierten Belastungsgrenze zu leisten. Ob und in welchem Umfang der Kläger diese Zuzahlungen zu tragen hat und ob sie gegebenenfalls bereits erbracht worden sind, wird das LSG ebenfalls zu ermitteln haben.