Tenor Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom [DATE] und des Sozialgerichts Marburg vom [DATE] aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge. Tatbestand
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Fachärzten für Radiologie; sie hält einen Computertomographen und einen Magnetresonanztomographen vor. Die BAG war zunächst seit [DATE] vertragsärztlich tätig; nachdem den ihr angehörenden Ärzten ab dem [DATE] die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen worden war, ist sie seit Ende [DATE] wieder vertragsärztlich tätig. Ihr gehörten seit [DATE] und gehören auch wieder seit Ende [DATE] Dr. R. und Dr. O. an. Die BAG hatte ihren Standort stets im Landkreis D.-D., bis [DATE] in O. und D., ab Mitte [DATE] zunächst in G., ab [DATE] in M. und ab dem [DATE] in W. Zum [DATE] trat Frau Dr. J. als weitere Partnerin in die BAG ein; sie war bereits von [DATE] an bis zum [DATE] mit Praxissitz in Einzelpraxis in G.-U. ebenfalls im Landkreis D.-D. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; diese Zulassung hatte vom 0. bis [DATE] geruht. Mit Bescheiden vom [DATE] erteilte die Beklagte den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit Wirkung zum [DATE] die Genehmigung zur Abrechnung von CT bzw MRT-Leistungen bzw für Frau Dr. J. auch von Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie. Die Ärzte der BAG waren vielfach außer in der vertragsärztlichen Versorgung auch für Krankenhäuser tätig.
Im Vorfeld der Verlegung des Standorts nach W. hatte die BAG eine Korrespondenz mit der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung . Diese teilte ihr mit Schreiben vom [DATE] unter anderem mit, dass eine verbindliche Aussage zur Honorarverteilung im Folgejahr [DATE] nicht möglich sei; sie könne Angaben nur insoweit machen, als sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde. Die Klägerin werde an ihren Fallzahlen aus Vorquartalen gemessen; letztendlich habe sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl ihrer Fachgruppe; wenn sie diese Grenze nicht überschreite, werde im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung keine Kürzung vorgenommen.
Die Beklagte wies der Klägerin mit Schreiben vom [DATE] für das Quartal III/ [DATE] ein Regelleistungsvolumen von 0 Euro zu. Dem lag die Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal III/ [DATE] 0 Behandlungsfälle mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert zugrunde, zuzüglich eines 0 %igen BAG-Aufschlags. Mit Bescheiden vom [DATE] und vom [DATE] korrigierte sie das RLV auf schließlich 0 Euro; sie führte dazu aus, dass sich diese Erhöhung aus der Anpassung der Fallwerte von Frau Dr. J., Herrn Dr. O. und Herrn Dr. R. entsprechend ihrer neuen Einstufung in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von CT und MRT ergebe. Das Honorar für das Quartal III/ [DATE] belief sich auf 0 Euro; der Berechnung lag die vorjährige Zahl von 0 Fällen zugrunde; die Fallzahl der Klägerin im Quartal III/ [DATE] belief sich indessen auf 0 Fälle.
Die Klägerin beanstandete mit ihrem Widerspruch, dass ihr Honorar unter Zugrundelegung eines RLV nach der vorjährigen Zahl von nur 0 Behandlungsfällen bemessen werde, statt nach der in Wahrheit geleisteten Zahl von 0 Behandlungsfällen, was nach ihren Berechnungen einen Betrag von 0 0 Euro ergäbe. Nach Zurückweisung ihres Widerspruchs hat sie Klage erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, ihr RLV für das Quartal III/ [DATE] neu zu bemessen: Wegen des Hinzutritts von Frau Dr. J. zum [DATE] sei die von der Klägerin geführte Praxis als sog Aufbaupraxis mit Anspruch auf die Möglichkeit sofortigen Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt anzusehen; damit sei es unvereinbar, ihre steigenden Fallzahlen erst mit einjähriger Verzögerung zu berücksichtigen .
Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Berufung eingelegt. Vor dem LSG haben sie am [DATE] einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt . Die Beklagte, die ihre Berufung weitergeführt hat, hat beim LSG insoweit Erfolg gehabt, als dieses die Vorgaben für die Neubescheidung der Klägerin anders gefasst hat; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG hat die von der Klägerin geführte Praxis anders als das SG nicht als Aufbaupraxis angesehen; der Hinzutritt von Frau Dr. J. begründe keine neue Praxis. Die von der Klägerin geführte Praxis sei als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis anzusehen, die die Möglichkeit haben müsse, binnen fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Dieser Wachstumsanspruch dürfe nicht unverhältnismäßig und unvertretbar eingeschränkt werden. Dies sei aber der Fall, wenn eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Dadurch erhalte eine Praxis bzw ein Arzt für ihre/seine Fälle zunächst nahezu keine Vergütung, weil für die Fälle über das RLV hinaus nur eine abgestaffelte Vergütung gezahlt werde. Dies genüge nicht dem vom BSG herausgestellten Erfordernis, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit zu "effektiver Fallzahlerhöhung" haben müssten. Die Beklagte müsse unter Beachtung dieser Vorgaben ihren Honorarverteilungsvertrag durch Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ergänzen und auf dieser Grundlage das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar neu bescheiden .
Die Klägerin macht geltend, die von ihr geführte Praxis müsse entgegen dem Berufungsurteil als Aufbaupraxis anerkannt werden, wie das SG zutreffend ausgeführt habe. Sie habe ab dem [DATE] eine neue Gestalt durch den Neueintritt von Frau Dr. J. bekommen, zumal diese ihre Qualifikationen für MRT, CT und MR-Angiographie in die Praxis eingebracht habe, was dem Übergang von einer Einzelpraxis in eine BAG ähnele. Die Eigenschaft einer Aufbaupraxis ergebe sich zudem aus der Verlegung ihres Standorts nach W. und ferner daraus, dass ihr erst dann mit Bescheiden vom 0., 0. und [DATE] die CT und MRT-Abrechnungsgenehmigungen erteilt worden seien. Jedenfalls müsse die Kumulation der genannten Faktoren zur Anerkennung als Aufbaupraxis führen. Zu den Aufbaupraxen im Sinne der Rechtsprechung des BSG gehörten nicht nur Anfängerpraxen, sondern auch solche, die sich neu formiert hätten. Angesichts der gravierenden Änderungen in der Praxis liege in Anlehnung an den Tatbestand der Nr 0 im Abschnitt II des HVV eine "Umwandlung der Kooperationsform" vor; überdies lägen im Sinne der Nr 0 aaO HVV wegen der von ihr nicht zu vertretenden baulichen Verzögerungen "unverschuldete" Umstände vor. Die Gleichstellung sei schließlich auch deshalb geboten, weil sie ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 0 Abs 0 iVm Abs 0 Satz 0 SGB V hätte wählen können, dann wäre sie als Neupraxis behandelt worden.
Werde sie nicht als Aufbaupraxis anerkannt, so sei sie aber jedenfalls eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis; auch dann müssten die tatsächlichen Fallzahlen im hier betroffenen Quartal III/ [DATE] ihrer Honorierung zugrunde gelegt werden. Zwar könne der Anspruch, das Honorar durch Fallzahlerhöhungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die keine Aufbaupraxen seien, auf fünf Jahre gestreckt werden; eine solche Regelung müsse aber normativ erfolgen, dazu gebe es im HVV der beklagten KÄV bisher keine Bestimmung. Der Wachstumsanspruch bestehe originär; solange er nicht ausgestaltet sei, bestehe er auch für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ohne Beschränkung, dh im Sinne eines Anspruchs auf die Möglichkeit sofortiger Steigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe. Mit diesem Anspruch sei die Regelung, dass Fallzahlerhöhungen sich erst nach einem Jahr für den Arzt honorarerhöhend auswirkten, nicht vereinbar. Eine Neubescheidung könne nicht damit begründet werden, dass der Anspruch auf die sofortige Wachstumsmöglichkeit durch nachträgliche Regelungen auf fünf Jahre gestreckt werden könne; eine solche rückwirkende Streckung wäre unzulässig.Die Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe, halte sich zudem nicht im Rahmen der gesetzlichen Regelungen über zulässige Zielsetzungen. Wie sich aus [REF] ergebe und auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck komme, müssten die Regelungen darauf gerichtet sein, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Eine solche Ausrichtung liege dem sog einjährigen Moratorium nicht zugrunde.Das Ergebnis, dass die Klägerin Anspruch darauf habe, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, folge ferner aus dem Schreiben der Beklagten vom [DATE] . Diesem Schreiben sei eine Zusicherung im Sinne der Zuerkennung eines unbeschränkten Wachstumsanspruchs zu entnehmen, wie dessen Schlusssatz klarstelle. Mit der Wendung "immer Anspruch" habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie ihr die Wachstumsmöglichkeit unabhängig von der künftigen Gestaltung der Honorarverteilung und ohne Einschränkung in zeitlicher oder mengenmäßiger Hinsicht garantiere. Der KÄV sei bei Abfassung des Schreibens klar gewesen, dass ihr Schreiben eine wesentliche Grundlage für die Investitionsentscheidung sein werde, die sie die Klägerin dann im Umfang von mehr als 0 Mio Euro ins Werk gesetzt habe.Für das Ergebnis, ihr für alle Behandlungsfälle des Quartals III/ [DATE] angemessenes Honorar zu gewähren und nicht nur nach Maßgabe der Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal , spreche auch, dass dies bei überschlägiger Betrachtung die Gesamtvergütung nicht zusätzlich belaste, vielmehr "vergütungsneutral" sei. Der Vergütung dieser Behandlungsfälle bei ihr stünden entsprechende Einsparungen bei anderen Ärzten, deren Patienten zu ihr gewechselt hätten, gegenüber. Honorarzahlungen an sie könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit problematisch sein, weil Radiologen ohnehin nur jeweils auf Überweisung handelten.Ferner sei auf [REF] hinzuweisen, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" wie dies bei ihr der Fall gewesen sei von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne.Schließlich sei jedenfalls ein Härtefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG gegeben. Die Voraussetzungen der Existenzgefährdung und des Sicherstellungsbedarfs lägen vor. Sie sei die einzige Praxis innerhalb des Planungsbereichs mit dem Angebot von CT und MRT-Leistungen zudem einschließlich Angio-MRT . Die drohende Existenzgefährdung sei durch die von ihr erwirkten sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen belegt. Sie die Klägerin darauf zu verweisen, sich mit einer Vergütung von weniger als 0 % für diejenigen Leistungsmengen zu begnügen, die über das RLV hinausgingen, sei unzumutbar; Härte-Ausgleichszahlungen seien nicht erfolgt. Schließlich liege eine Härte auch deshalb vor, weil sie aufgrund des Schreibens der Beklagten vom [DATE] die Berücksichtigung der Besonderheiten ihrer Neugründung habe erwarten können.
Die Klägerin beantragt,das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom [DATE] zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom [DATE] zurückzuweisensowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom [DATE] und des Sozialgerichts Marburg vom [DATE] aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.
Die Beklagte sieht ebenso wie das LSG die von der Klägerin geführten Praxis nicht als Aufbaupraxis. Diese ergebe sich weder aus dem Hinzutritt von Frau Dr. J. zum [DATE] noch aus der Verlegung des Standorts der Praxis, der innerhalb desselben Planungsbereichs verblieben sei. Auch liege keine Praxisneugründung im Sinne der Regelungen des HVV vor. Die von der Klägerin geführte Praxis stelle eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis dar, die Anspruch auf Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt nur binnen fünf Jahren habe. Dieser Anspruch könne ausgestaltet werden, und zwar auch mit einer Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Die Steigerungsmöglichkeit müsse zwar effektiv und realistisch, aber nicht kontinuierlich sein; sie dürfe während eines gewissen Zeitraums vollständig ausbleiben, solange das Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt binnen fünf Jahren möglich bleibe. Dies sei hier der Fall gewesen. Die Klägerin habe ihre Fallzahl bereits zum Quartal IV/ [DATE] um ca 0 Fälle erhöht, also bereits innerhalb von fünf Quartalen. Deshalb bestehe kein Regelungsdefizit und keine Grundlage für eine Verurteilung zur Neubescheidung. Auch nach den Regelungen des HVV könne die Klägerin kein höheres Honorar beanspruchen; Nr 0 und Nr 0 des Teils II des HVV griffen nicht ein. Ferner habe keine Zusicherung vorgelegen, wie das SG und das LSG zutreffend ausgeführt hätten. Schließlich sei auch kein Härtefall gegeben: Gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur seien nicht ersichtlich. Auch eine Existenzgefährdung dürfte zu verneinen sein; der Hinweis der Klägerin auf die sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen verfange nicht; das LSG habe keine Existenzgefährdung angenommen, sondern lediglich eine Güterabwägung vorgenommen. Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der Beklagten sind die Urteile des LSG und des SG aufzuheben, und die Klage ist abzuweisen. Der angefochtene Bescheid über das RLV der Klägerin im Quartal III/ [DATE] ist rechtmäßig.
Rechtsgrundlage sind Regelungen, die der BewA auf der Grundlage des [REF] es vom [DATE] , BGBl I 0) normierte. Nach [REF] hatte der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Abs 0 und 0 sowie Vorgaben zur Umsetzung von Abs 0 Satz 0 zu bestimmen. Nach dem Scheitern einer Einigung im BewA schuf der erweiterte Bewertungsausschuss EBewA durch Beschluss vom 0./ [DATE] im Teil F Nr 0, 0 und 0 sog Basisregelungen: Diese sahen vor, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war , weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können . Ferner war geregelt, dass die KÄVen zusammen mit den Krankenkassen im Gesamtvertrag ergänzende Regelungen für Neuzulassungen und Kooperationsumwandlungen "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung" gesamtvertraglich beschließen können . Die Gesamtvertragspartner im Bezirk der beklagten KÄV konzentrierten sich bei der Ausformung des HVV darauf, in dessen Abschnitt II in Nr 0, 0 und 0 die zwingenden Bundesregelungen des dortigen Teils F Nr 0, 0 und 0 zu wiederholen. Sie trafen nur wenige ergänzende Regelungen im Sinne von Teil H Nr 0 ; sie schufen keine ergänzenden Regelungen, die speziell auf Aufbau und/oder sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausgerichtet waren.
Diese Regelungen des EBewA, deren wortlautgerechte Umsetzung in den angefochtenen Bescheiden der Beklagten von der Klägerin nicht in Frage gestellt wird, waren nicht zu beanstanden und unterlagen auch keinen Anwendungseinschränkungen im vorliegenden Fall. Die Ansicht der Klägerin, die von ihr geführte Praxis sei für das Quartal III/ [DATE] noch als Aufbaupraxis zu behandeln und habe demgemäß Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu erhalten, ist unzutreffend . Sie war vielmehr nur eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, deren sog Anspruch auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt unterliegt, dass dies binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall war . Das "Zusicherungs"-Schreiben der Beklagten vom [DATE] kann das Begehren der Klägerin nicht stützen . Nach alledem könnte ein Anspruch auf höheres Honorar nur nach Maßgabe von Härtefall-Regelungen in Betracht kommen, deren Voraussetzungen aber nicht gegeben sind .
Die von der Klägerin geführte Praxis erfüllte im Quartal III/ [DATE] nicht die Voraussetzungen einer Aufbaupraxis und hatte daher keinen Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können.
Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen . Dem Vertragsarzt muss wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog Honorarverteilungsgerechtigkeit die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen .
Dies hat der Senat in zeitlicher Hinsicht dahingehend konkretisiert, dass Praxen in der Aufbauphase die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss . Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVV durch dessen Vertragspartner bzw in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KÄV .
Zu diesen Grundsätzen hat der Senat weiterhin darauf hingewiesen, dass solche Honorarsteigerungen jedenfalls durch Fallzahlerhöhungen möglich sein müssen, während er dies für Honorarsteigerungen durch Fallwerterhöhungen offengelassen hat .
Die Weitergeltung dieser Grundsätze ist durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe, Regelleistungsvolumina vorzusehen , nicht in Frage gestellt worden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom [DATE] B [REF] R klargestellt . Schon im Senatsurteil vom [DATE] ist angelegt, dass die genannten Grundsätze unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen gelten . Im Urteil vom [DATE] ist weiterhin ausgeführt, dass die Schutzbedürftigkeit der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen besteht .
Die dargestellten Grundsätze haben auch im Zeitraum [DATE] [DATE] , in dem die Honorarverteilung durch die Regelungen des [REF] iVm den Vorgaben des BewA geprägt war , weiterhin Geltung . Dies folgt insbesondere daraus, dass sich der sog Wachstumsanspruch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen vor allem auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und damit auf Art 0 Abs 0 und 0 Abs 0 GG stützt; dadurch kommt ihm sowohl gegenüber Landes als auch gegenüber Bundesrecht Geltungskraft zu, sodass er auch gegenüber der Rechtssetzung des BewA Wirkung entfaltet und bei der Auslegung der von diesem geschaffenen Rechtsnormen zu beachten ist. Dieses Ergebnis stimmt auch mit der Aussage im Senatsurteil vom [DATE] überein, dass Beschlüsse des BewA für sich genommen keine Benachteiligung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw von Aufbaupraxen rechtfertigen können .
Eine Aufbaupraxis im Sinne dieser Grundsätze mit dem Anspruch, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können ist die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/ [DATE] nicht mehr gewesen.
Die genaue Bestimmung des Zeitraums des Aufbaus einer Praxis, bei der es sich um eine Erstzulassung sog Anfängerpraxis oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln kann, ist der Regelung im Honorarverteilungsmaßstab der KÄV bzw im HVV zwischen der KÄV und den Krankenkassen vorbehalten. Es kann festgelegt werden, ob der Anspruch auf sofortige Honorarsteigerung bis zum Durchschnittsumsatz der Arztgruppe für einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bestehen soll.
Ob eine solche Regelung im vorliegenden Fall bestanden hat, ist nicht entscheidungsrelevant; denn die Klägerin war im Quartal III/ [DATE] auch bei Zugrundelegung des maximal möglichen Zeitraums von fünf Jahren keine Aufbaupraxis mehr: Die Klägerin nimmt seit Ende [DATE] mit erneuter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss als Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Damit war die Klägerin im Quartal III/ [DATE] bereits mehr als fünf Jahre lang vertragsärztlich tätig, sodass die von ihr geführte Praxis in diesem Quartal nicht mehr als Aufbaupraxis angesehen werden kann.
Für den unter dem Gesichtspunkt der Aufbaupraxis maßgeblichen Zeitpunkt kann nicht auf einen späteren Zeitpunkt als Mitte [DATE] abgestellt werden. Hierfür kommen weder der Eintritt von Frau Dr. J. in die BAG noch die Verlegung des Standorts mit Neuformierung der Praxis noch die Erteilung der Abrechnungsgenehmigungen in Betracht.
Bei der Neuformierung einer BAG durch Austritt oder Neueintritt eines Partners geht der Senat entsprechend der Rechtsprechung des BGH davon aus, dass die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die BAG unverändert fortbesteht . Dies gilt beim Eintritt eines neuen Partners unabhängig davon, wie lange dieser schon praktiziert hat. Eine BAG kann sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners "verjüngen" und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend behalten. Vielmehr müssen sich auf der Grundlage der zitierten Rechtsprechung des Senats und des BGH die BAG und der Neueintretende darüber im Klaren sein, dass dieser sich durch den Eintritt in die BAG in diese einbindet. Damit kann der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, keine Aufbaupraxis mehr ist.
Nach diesen Grundsätzen bewirkte der Eintritt von Frau Dr. J. in die von der Klägerin geführte Praxis keine Neugründung im Sinne einer Aufbaupraxis. Daran ändert das von der Klägerin vorgebrachte Argument nichts, sie hätte ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 0 Abs 0 iVm Abs 0 Satz 0 SGB V wählen können, wonach das Vorliegen einer Neuzulassung und damit einer Aufbaupraxis unzweifelhaft gewesen wäre. Ein solcher nur hypothetisch möglicher Geschehensablauf, der nicht real beschritten wurde, kommt als Basis für eine Ausnahme vom Grundsatz der Kontinuität der BAG nicht in Betracht.
Der Eintritt einer Ärztin in eine BAG gibt keinen Anlass zur Erörterung anders gelagerter Konstellationen, wie zB, ob die Rechte des Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis dann weiter wirken könnten, wenn er indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt erst die BAG zur Entstehung bringt, oder, ob bei Austritt aller bisherigen Partner und dadurch Umwandlung der BAG in Einzelpraxen neue Aufbaupraxen entstehen können, oder, ob bei Ein oder Austritt iVm der förmlichen Auflösung und Neuschaffung der BAG eine Aufbaupraxis anzunehmen wäre.
Die Frage, ob bzw in welcher Weise bei Eintritt eines Arztes in eine BAG die ihr zuzurechnende, für das RLV maßgebende Fallzahl zu berechnen ist, bedarf hier für das Quartal III/ [DATE] nach dem Neueintritt zum [DATE] keiner näheren Erörterung. Die KÄV wird allerdings im ersten Jahr nach dem Eintritt eines Arztes in eine BAG das RLV für die BAG nicht allein nach deren Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal berechnen dürfen, sondern eine zusätzliche Fallzahl für das neu eintretende Mitglied berücksichtigen müssen was zB entweder durch eine Erhöhung der Fallzahl der BAG entsprechend dem Personenzuwachs in der BAG oder durch Hinzurechnung der vom Eintretenden zuvor erbrachten Fallzahlen erfolgen kann und was evtl normativ-schematisch durch die KÄV vorgegeben oder an der Gestaltung des konkreten Falles ausgerichtet werden kann . Das bedarf jedoch keiner Vertiefung, weil Frau Dr. J. bereits am [DATE] in die BAG eingetreten war und damals da noch keine Fallzahlbegrenzungen wie ab dem [DATE] in Kraft waren die Fallzahl der BAG sogleich vergütungswirksam steigern konnte. Die von ihr erarbeiteten Fallzahlen flossen auch in die Vergütungsberechnungen ab dem Quartal I/ [DATE] ein, ab dem die Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals maßgebend wurden. Ein Defizit bei der Berücksichtigung der von ihr erarbeiteten Fallzahl bestand also nicht. Daher waren keine Sonderregelungen zur Berücksichtigung zusätzlich von ihr geleisteter Behandlungsfälle erforderlich.
Auch die Verlegung des Standorts der von der Klägerin geführten Praxis und deren grundlegend neue Ausstattung Ende [DATE] hat nicht zur Folge, dass die Klägerin erneut als Aufbaupraxis zu behandeln war. Denn Standortverlegungen innerhalb desselben Planungsbereichs lassen den Zulassungsstatus unberührt .
Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben Planungsbereichs. Alle Praxissitze der Klägerin O., D., G., M., W. liegen im Planungsbereich D.-D. Der Verlegung eines Praxisstandorts kommt auch nicht dann eine andere Qualität zu, wenn für die Neueinrichtung der Praxis erhebliche Investitionen vorgenommen werden .
Schließlich kann die Klägerin die Eigenschaft einer Aufbaupraxis auch nicht damit begründen, dass den für sie tätigen Ärzten mit Wirkung ab dem [DATE] Abrechnungsgenehmigungen erteilt wurden. Zwar erlangt eine radiologische Praxis, deren Ärzte Genehmigungen zB zur Abrechnung von CT bzw MRT-Leistungen und evtl zudem für Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie erhalten wie bei der Klägerin geschehen , dadurch zusätzliche Attraktivität . Rechtlich indessen ändert sich ihre Gestalt aber nicht. Sie bleibt rechtlich dieselbe BAG wie zuvor ; der von der Klägerin gezogene Vergleich mit dem Übergang von einer Einzelpraxis zu einer BAG ist nicht zutreffend. Mithin ist ein rechtlicher Ansatzpunkt für eine Bewertung als Aufbaupraxis nicht gegeben.
Da die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/ [DATE] mithin keine Aufbaupraxis war, war sie nur eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die gemäß der unter 0.a) dargestellten Rechtsprechung ebenfalls Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt hat, aber unter dem Vorbehalt, dass dafür ein Zeitraum von fünf Jahren zur Verfügung steht.
Wie oben dargestellt , war Bestandteil der Regelungen des EBewA und inhaltsgleich auch Bestandteil der Vorschriften des HVV die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war , weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können .
Das in Nr 0 Satz 0 normierte sog einjährige Moratorium hat seine Grundlage in der Sonderregelung des § 0b Abs 0 Satz 0 iVm Abs 0 Satz 0 SGB V, wonach der BewA zu Vorgaben für den Inhalt der RLV und zur Bestimmung des Verfahrens für deren Berechnung ermächtigt ist. Der BewA hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten Rechtssetzungsbefugnissen ausgesprochen hat .
§ 0b Abs 0 Satz 0 iVm Abs 0 Satz 0 SGB V scheidet als Rechtsgrundlage für die Regelung der Nr 0 Satz 0 über das einjährige Moratorium nicht etwa deshalb aus, weil das Moratorium mit diversen Vorgaben der [REF] nicht vereinbar sei bzw jedenfalls einschränkend ausgelegt werden müsse: Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Ausgestaltung der Regelungen für die RLV nicht auf die Zielsetzung der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes beschränkt, wie sie unter Anführung von § 0 Abs 0 Satz 0 und [REF] geltend macht. Der Benennung dieses Normzwecks in diesen Regelungen kommt kein Ausschließlichkeitscharakter in dem Sinne zu, dass allein diese Zielsetzung bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV verfolgt werden dürfte. Eine solche Eingrenzung kann den Gesetzesvorschriften nicht entnommen werden und würde diese im Übrigen wegen der strengen Anforderungen an das Vorliegen einer übermäßigen Ausdehnung auch weitgehend funktionslos machen . Vielmehr ist der BewA frei, bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV auch andere legitime Ziele zu verfolgen, wie zB die Anreize für Fallzahlvermehrungen zur Honorarsteigerung zu mindern und dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren sowie die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern .
Unter Berücksichtigung dieser zulässigen Ziele darf der Anspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren näher ausgestaltet werden. Dies schließt auch die Befugnis ein, das RLV nach der vorjährigen geringeren Fallzahl zu bemessen und somit den Wachstumsanspruch einem einjährigen Moratorium zu unterwerfen, wie dies der EBewA und die beklagte KÄV im Zusammenwirken mit ihren Vertragspartnern vorgesehen haben. Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats zu dem sog Wachstumsanspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, denen die Steigerung ihres Honorars bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe binnen fünf Jahren möglich sein muss.
Der Senat hat ausgeführt, dass es für diesen Wachstumsanspruch nicht ausreicht, den Fachgruppendurchschnitt irgendwie und irgendwann erreichen zu können, sondern dass es ihnen vielmehr möglich sein muss, die Steigerung bis zum Durchschnitt "in effektiver Weise" und in "realistischer Weise" zu erreichen . Dies erfordert allerdings nicht die Möglichkeit kontinuierlicher Steigerung, sondern es kommt lediglich auf das Ergebnis die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz zu erreichen an . Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz müssen nicht von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden . Ein Anspruch darauf, dass die Gesamtzahl der in einem Quartal behandelten Fälle jeweils sogleich dem RLV für dieses Quartal zugrunde gelegt wird, besteht nicht. Bestimmungen, die ein Honorarwachstum innerhalb eines gewissen Zeitraums unterbinden, sind nicht ausgeschlossen , sofern die Praxen in der nach Ablauf des Moratoriums verbleibenden Zeit noch die "effektive, dh realistische, Möglichkeit" haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen .
Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs ist die Regelung der Nr 0 Satz 0 nicht zu beanstanden. Die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend ist, hält sich in dem beschriebenen zulässigen Rahmen.
Die Wirkungsweise dieser Regelung ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlungsfälle, die über die dem RLV zugrunde liegende vorjährige Fallzahl hinausgehen, eine "das RLV überschreitende Leistungsmenge" darstellen und nur "mit abgestaffelten Preisen zu vergüten" sind . Diese Behandlungsfälle führen gemäß Nr 0 Satz 0 erst im Folgejahr zur Vergrößerung des RLV und verzögern somit die Möglichkeit einer Praxis, durch Fallzahlerhöhungen den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Da sie dies aber nur verzögern und, auf die Gesamtzeit der fünf Jahre gesehen, weder rechtlich noch faktisch verhindern, stellen sie im Sinne der Terminologie des BSG ein nur vorübergehend wirkendes Moratorium dar, das insgesamt gesehen die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen, nicht in Frage stellt und deshalb rechtlich nicht beanstandet werden kann.
Die Regelung, die eine Steigerung des vertragsärztlichen Umsatzes durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, kann nicht als "unvertretbare und unverhältnismäßige" Beschränkung des Wachstumsanspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen oder gar generell der Honoraransprüche der Ärzte bewertet werden, wie das LSG meint. Diese Bewertung des LSG berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die beginnend im Jahr [DATE] es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass Behandlungsumfang und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben .
Davon ausgehend, dass eine Praxis grundsätzlich eine Zeit lang an ihrem Praxis und Honorierungsumfang festgehalten werden darf, ist das Moratorium von einem Jahr, soweit es nach Abschluss der Aufbauphase greift, nicht zu beanstanden. Durchgreifende Bedenken ergeben sich auch nicht bei Berücksichtigung des Wachstumsanspruchs unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Dem Arzt bleibt es unbenommen, mit seiner Praxis durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres RLV für das Folgejahr zu erzielen und so wie es den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen möglich sein muss im Gesamtzeitraum von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Im Übrigen teilt der Senat die Bewertung der Regelungen durch das LSG als unvertretbar und unverhältnismäßig auch deshalb nicht, weil das Berufungsgericht dabei nur eine isolierte Betrachtung des Instruments des RLV und seiner Wirkungen vorgenommen hat und nicht, wie es erforderlich wäre, auch die weiteren Honorarregelungen für Sonderfälle in den Blick genommen hat. So ist zu beachten, dass im Allgemeinen auch Honorarregelungen für den Umgang mit sog Härtefällen bestehen, bzw, dass bei Fehlen einer ausdrücklichen Härteklausel diese in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren ist . Bei Mitberücksichtigung der Härteklausel kann die Bestimmung, die einen Mehrverdienst durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, zumal deshalb nicht als "unvertretbar und unverhältnismäßig" bewertet werden, weil die Härteklausel gerade die Funktion hat, unverhältnismäßigen Nachteilen vorzubeugen, was insbesondere für atypische Konstellationen von Bedeutung ist.
Die Entwicklung der Praxis der Klägerin belegt, dass trotz des einjährigen Moratoriums das Erreichen des Durchschnitts durchaus innerhalb von fünf Jahren möglich war. Sie hatte ihre Fallzahl, wie sie selbst angibt, innerhalb der recht kurzen Zeitspanne vom Quartal III/ [DATE] bis zum Quartal IV/ [DATE] um 0 bzw 0 Fälle steigern und zugleich ihre Honorareinnahmen von ca 0 auf ca 0 0 Euro im Quartal erhöhen können. Damit war sie ausgehend von einer Fallzahl, die weniger als 0 % des Fachgruppendurchschnitts betragen hatte , in dem kurzen Zeitraum von eineinviertel Jahren schon recht nahe an die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Radiologen herangekommen .
Die Regelung der Nr 0 Satz 0 über das einjährige Moratorium für die Vergütung erhöhter Fallzahlen ist entgegen der Ansicht der Klägerin ferner nicht mit den gesetzlichen Bestimmungen unvereinbar, wonach bei der Bestimmung der RLV der Leistungsumfang des Vertragsarztes zugrunde zu legen bzw sein Tätigkeitsumfang zu berücksichtigen ist. Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen Raum für Modifizierungen .
Erfolglos ist schließlich der Einwand der Klägerin, dass insofern ein Normwiderspruch bestehe, als unterschiedliche Abstaffelungsregelungen bestünden. Während Nr 0 Satz 0 bzw Satz 0 eine Abstaffelung des Fallwerts erst bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % vorsah, normierten § [REF] eine Abstaffelung bei Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und Nr 0 Satz 0 sah ein einjähriges Moratorium schon bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl vor. Ein Normwiderspruch steht indessen nicht in Frage; die Regelungen stehen vielmehr nebeneinander. Die erstgenannte betrifft die Konstellation der Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 %, die zweitgenannten Bestimmungen betreffen die Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und die letztgenannte Regelung bewirkt ein einjähriges Moratorium bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl. Ob das Nebeneinander dieser verschiedenen Regelungen sinnvoll und zweckmäßig ist, kann offenbleiben; die Gerichte haben nicht zu überprüfen, ob der Normsetzer die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat . Rechtswidrig ist das Nebeneinander der verschiedenen Regelungen jedenfalls nicht. Im Fall der Klägerin stehen im Übrigen nur die zwei letztgenannten Regelungen in Rede . Der erstgenannte Tatbestand einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % kann bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis wie derjenigen der Klägerin ersichtlich nicht betroffen sein.
Auch das von der Klägerin angeführte Schreiben der Beklagten vom [DATE] kann ihr Begehren nach höherer Vergütung für das Quartal III/ [DATE] nicht stützen. Diesem Schreiben lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin keine "Zusicherung" im Sinne des [REF] bezogen auf die Honorierung im Quartal III/ [DATE] entnehmen. Das Schreiben vom [DATE] auszulegen, steht in der Kompetenz des Senats . Dabei kann dahingestellt bleiben, ob das Schreiben nur eine schlichte Mitteilung darstellt oder ob es als Verwaltungsakt im Sinne einer Zusicherung angesehen werden kann. Jedenfalls können ihm nur Aussagen bezogen auf das Jahr [DATE] entnommen werden.
Der Wendung "Somit kann ich nur Angaben machen, wie die Honorarverteilung aussehen würde, wenn sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde", kommt zentrale Bedeutung zu. Mit diesem Satz, der den ersten Absatz abschließt und dem weitere Detailausführungen nachfolgen, wird klargestellt, dass diese weiteren Ausführungen nur auf der Grundlage des damals bestehenden Rechtszustands Geltung beanspruchen; ihm können keine bindenden Aussagen für spätere geänderte Rechtslagen entnommen werden. In dem ersten Absatz ist bereits ausdrücklich gesagt, dass eine verbindliche Aussage schon nicht für das Folgejahr [DATE] möglich ist, sodass der Schluss zwingend ist, dass dem Schreiben erst recht keine verbindliche Aussage für das hier betroffene Jahr [DATE] entnommen werden kann. Diese einschränkende Auslegung im Sinne einer Verbindlichkeit nur für die im Zeitpunkt des Schreibens geltende Honorierungssystematik gilt auch für den von der Klägerin angeführten Satz, der sinngemäß besagt, dass sie als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis immer Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe habe. Auch dieser Satz steht unter dem Vorbehalt des Satzes, der den ersten Absatz abschließt und betont, dass alle nachfolgenden Aussagen nur für den damals im [DATE] bestehenden Rechtszustand Geltung beanspruchen.
Der Annahme einer Bindungswirkung für das hier betroffene Quartal III/ [DATE] steht im Übrigen auch die in [REF] normierte "clausula rebus sic stantibus" entgegen; denn zum [DATE] erfolgten gravierende Änderungen im Honorarsystem.
Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes könnte sich nichts anderes ergeben, denn die Klägerin hätte sich auf diese Änderungen in ihren Grundzügen einstellen können und müssen: Diese waren schon bekannt, als die Klägerin ihre Praxis neu formierte . Die Grundlagen waren nämlich schon im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom [DATE] geregelt worden, und die maßgeblichen Detailregelungen, insbesondere das einjährige Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen, waren im Beschluss des EBewA vom 0./ [DATE] enthalten .
Die Klägerin kann schließlich auch nicht aufgrund einer sog Härteklausel höheres Honorar beanspruchen. Das Vorliegen eines Härtefalls ist unabhängig davon zu prüfen, ob die Honorarbestimmungen eine solche Klausel ausdrücklich enthalten oder nicht. Soweit eine Härteklausel fehlt oder zwar besteht, aber eng gefasst ist, ist eine umfassende Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren . Indessen ist in einer Konstellation wie hier kein Härtefall gegeben.
Eine Härte kann nur aus Umständen hergeleitet werden, die der Betroffene nicht zu vertreten hat. Indessen hätte die Klägerin um die ab dem [DATE] geltende neue Honorierungssystematik wissen können bzw müssen, wie vorstehend ausgeführt ist. Ebenso wenig kann eine Härte wegen des Schreibens der KÄV vom [DATE] angenommen werden; denn diesem kann eine günstige Aussage, bezogen auf das Quartal III/ [DATE] , nicht entnommen werden, wie oben dargelegt worden ist .
Ein von der Klägerin nicht zu vertretender, als Härte in Betracht kommender Umstand ergibt sich auch nicht bei Einbeziehung des Umstandes, dass die spätere geringe Honorierung im Quartal III/ [DATE] ihren Ursprung schon vorher, nämlich in der geringen Fallzahl im Quartal III/ [DATE] iVm dem einjährigen Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen , hatte. Zwar konnte die Klägerin während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Quartal III/ [DATE] noch nicht wissen, dass sich die dabei erzielte Fallzahl begrenzend auf ihr Honorar für das Quartal III/ [DATE] auswirken würde . Dieses Nichtwissen ist aber nicht schutzwürdig. Vielmehr ist es dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestaltet, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werden will. Wenn die Klägerin bzw die ihr angehörenden Ärzte nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig geworden sind aus welchen Gründen auch immer: sei es, dass ihnen der Patientenzulauf fehlte, dass ihnen die Zuweisungen von Patienten durch andere Ärzte fehlten, dass sie sich auf Privatpatienten konzentrierten, dass sie insgesamt nur geringfügig ärztlich tätig werden wollten oder dass sie ihren Schwerpunkt in Tätigkeiten für Krankenhäuser sahen , so ist dies ihrem Verantwortungs und Risikobereich zuzuordnen. Ihrem Risikobereich ist es auch zuzurechnen, wenn sich daraus aufgrund zwischenzeitlicher Neugestaltung der Honorierungssystematik honorarbegrenzende Auswirkungen für das Folgejahr ergaben.
Zudem waren auch die in der Senatsrechtsprechung für Härtefälle herausgestellten Voraussetzungen, Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf , nicht gegeben. In der vorliegenden Konstellation bestanden weder für eine Existenzgefährdung noch für einen Sicherstellungsbedarf ausreichende Anhaltspunkte.
Das Vorliegen einer Existenzgefährdung ist von der Klägerin nicht substantiiert dargelegt worden. Sie führt dafür als Beleg vor allem den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Hessische LSG an . Hier hat das LSG indessen auf eine Diskrepanz zwischen der Zahl anerkannter RLV-relevanter Fälle und der tatsächlichen Zahl der Behandlungsfälle abgestellt, nicht aber auf den umfassenderen Gesichtspunkt einer Existenzgefährdung. Hinreichende Anhaltspunkte hierfür haben auch weder die Vorinstanzen festgestellt noch die Klägerin vorgetragen.
Auch für einen Sicherstellungsbedarf liegen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Das Vorbringen der Klägerin, die von ihr geführte radiologische Praxis sei die einzige im Planungsbereich Landkreis D.-D., die mit einem CT und einem MRT ausgestattet sei, reicht nicht aus. Die Praxis liegt in der Stadt W. in unmittelbarer Nachbarschaft von Da., wo sich mehrere radiologischen Praxen, auch mit Großgeräten, befinden .
Auch die Sondertatbestände, die über regelhafte Härtetatbestände hinausgehen die zu normieren bzw zu ergänzen, den dafür zuständigen Rechtssetzungsinstanzen unbenommen ist , können das Begehren der Klägerin nicht stützen.
Der Tatbestand der Nr 0 sieht Ausnahmen von der Regelung der Nr 0 Satz 0 bzw 0 vor, nach der der Fallwert bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % abgestaffelt wird. Durch diese Anknüpfung ist kein Raum für die Anwendung der Nr 0 im Fall der Klägerin, denn bei dieser als einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis steht eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 0 % nicht in Rede.
Auch die Regelung der Nr 0, die Ausnahmen von der Regelbemessung der RLV in den Fällen von Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform ermöglicht, ist nicht anwendbar. Wie auch die Vorinstanzen ausgeführt haben, liegt keiner dieser Fälle vor. Die BAG ist gerade kontinuierlich erhalten geblieben, wie ausgeführt worden ist .
Ohne Erfolg bleibt die Klägerin schließlich auch mit ihrem Hinweis auf [REF] , wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" wie dies bei ihr der Fall gewesen sei von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne. Ob für die Bestimmung des [REF] überhaupt noch Anwendungsraum neben den vorgenannten Tatbeständen der Nr 0 und Nr 0 ist oder ob diese eine abschließende Konkretisierung jener Bestimmung darstellen , kann offenbleiben. Denn der Tatbestand des [REF] ist ohnehin nicht erfüllt. Er ist nach seinem Sinn und Zweck darauf zugeschnitten, dass ein Arzt, der aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen eine außergewöhnlich stark erhöhte Fallzahl hat entweder starker Patientenzulauf im neuen oder aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen geringe Fallzahl im Vorjahresquartal , nicht mit nur abgestaffelten Preisen abgefunden werden soll . Ein solcher Fall liegt bei der Klägerin nicht vor. Außergewöhnlich ist im Fall der Klägerin nicht die Erhöhung ihrer Fallzahl zum Quartal III/ [DATE] , sondern außergewöhnlich war ihre geringe Fallzahl im Quartal III/ [DATE] , ohne dass auch nur ansatzweise erkennbar ist, dass hierfür Umstände maßgeblich gewesen sein könnten, die von der Klägerin nicht zu vertreten sind. Die damals atypisch geringe Fallzahl ist ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung zuzurechnen, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.