Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom [DATE] wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Tatbestand Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit Liposuktionen an beiden Beinen in zwei stationären Operationen zur Behandlung ihres Lipödems . Die Beklagte teilte der Klägerin mit, sie hole eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ein . Sie forderte bei der Klägerin weitere Befunde an. Der MDK hielt die beantragten Liposuktionen für nicht notwendig . Die Beklagte lehnte es ab, die beantragte Leistung zu bewilligen . Das SG hat die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer "zweischrittigen stationären Liposuktion" zu versorgen . Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe aus der fingierten Genehmigung ihres Antrags einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach [REF] seien erfüllt . Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 0 Abs 0 bis 0, Art 0 Abs 0 und Art 0 Abs 0 S 0 GG, § 0 Abs 0 und [REF] sowie § 0, § 0 Abs 0 S 0 und Abs 0 S 0, § 0 und [REF] . Das LSG habe den für die Berechnung der Fünf-Wochen-Frist maßgeblichen Ausgangstermin unzutreffend bestimmt. Eine hinreichende Mitteilung iS von [REF] setze keine taggenau bestimmte Fristverlängerung voraus. Die Genehmigungsfiktion könne nicht greifen, wenn die Hinderungsgründe für die Bescheidung durch die KK auf Seiten des Antragstellers lägen. Die Genehmigungsfiktion könne sich nicht auf ambulante und stationäre Liposuktionen beziehen und beschränke sich ohnehin auf einen Kostenerstattungsanspruch. Die Beklagte beantragt,die Urteile des Sozialgerichts Speyer vom [DATE] und des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom [DATE] aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet . Zu Recht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen, das die Beklagte zur Versorgung der Klägerin mit einer "zweischrittigen stationären Liposuktion an den Beinen" verurteilt hat. Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Naturalleistungsanspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen . Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach [REF] kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet . Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe einen in jeder Hinsicht voll wirksamen Verwaltungsakt iS von [REF] . Durch den Eintritt der Fiktion verwandelt sich der hinreichend inhaltlich bestimmte Antrag in den Verfügungssatz des fingierten Verwaltungsakts . Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten wie hier unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht . Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück . Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz erlangen, wenn sich eine KK wie hier weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten . Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen . Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs und Leistungsklage ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags , auf einen fingierten Leistungsbescheid. [REF] findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren . Dieses ist nicht Gegenstand des Rechtsstreits. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen als Naturalleistung. Er entstand kraft fingierter Genehmigung des Antrags . Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. [REF] erfasst die von der Klägerin beantragte Leistung zeitlich und als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart . Die Klägerin war leistungsberechtigt . Sie erfüllte mit ihrem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den Lauf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit Liposuktionen . Die Klägerin durfte die beantragte Leistung für erforderlich halten . Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbescheidung nicht ein . Die Genehmigung ist schließlich auch nicht später erloschen . Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann . Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt . Ohne den nachfolgenden S 0 bliebe es allein bei diesem Anspruch. Denn eine KK darf anstelle der Sach oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsieht . Nach dem Regelungssystem entspricht dem Naturalleistungsanspruch der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz . Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren . Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm . Soweit die Beklagte mit vereinzelten abweichenden Stimmen einen Naturalleistungsanspruch als Rechtsfolge der Genehmigungsfiktion verneint, geht diese Ansicht fehl . Sie verkennt, dass die ursprüngliche geplante Regelung in Art 0 Nr 0 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung unmaßgeblich ist. Der Entwurf sah zunächst lediglich eine Fristsetzung durch den Antragsteller und eine an den Fristablauf gebundene Berechtigung zur Selbstbeschaffung der erforderlichen Leistung vor. Diese Konzeption wurde jedoch durch die vom Ausschuss für Gesundheit empfohlenen , mit [REF] Gesetz gewordenen Änderungen iS eines fingierten Verwaltungsakts grundlegend geändert. Letztlich will die einen Naturalleistungsanspruch ablehnende Meinung die von ihr als gesetzgeberische Fehlleistung bewertete Rechtsfolge des [REF] entgegen dem eindeutigen Wortlaut nicht anwenden. Sie vernachlässigt dabei, dass [REF] bewusst abweichend von den sonstigen in [REF] geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt . Die Regelung des [REF] ist auf den Antrag der Klägerin sachlich und zeitlich anwendbar. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind ; auf letztere finden die [REF] Anwendung . Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Krankenbehandlung in Form stationärer Krankenhausbehandlung . Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem [DATE] stellen . Die Klägerin stellte ihren Antrag im Jahr [DATE] . Die Klägerin ist als bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK . Die Klägerin beantragte als Leistung hinreichend bestimmt Liposuktionen. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung . Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von [REF] hinreichend bestimmt ist . Ein Verwaltungsakt ist zusammengefasst inhaltlich hinreichend bestimmt , wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts . Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung zu gewähren, verschafft dem Adressaten wie dargelegt eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen . Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht . Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind . Der Antrag der Klägerin betraf auch eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich an, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und zweck. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen . Dieser Auslegung steht weder das Qualitätsgebot noch das Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen. [REF] weicht gerade als Sanktionsnorm von deren Anforderungen ab, indem er in seinem S 0 selbst in den Fällen, in denen eine KK einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" rechtmäßig ist, mithin die Leistung auch dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv keinen materiell-rechtlichen Anspruch hat. Wären nur die auf materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Reglung des [REF] obsolet . Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV . Die Klägerin durfte die beantragten Liposuktionen aufgrund der fachlichen Befürwortung durch ihren Arzt Dr. R. auch für erforderlich halten. Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der Beklagten. Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck. Nach [REF] hat die KK über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die KK eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten . Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung . Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt . Kann die KK die Fristen nach S 0 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit . Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt . Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können. In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, "dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben" . Die Regelung des Fristbeginns mit Antragseingang entspricht auch dem Zweck des [REF] , die Bewilligungsverfahren bei den KKn zu beschleunigen . Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in [REF] Regelungen aufzunehmen entsprechend [REF] über den Fristbeginn oder entsprechend [REF] . Danach ist in Fällen eines Genehmigungsverfahrens bei langfristigem Behandlungsbedarf mit Heilmitteln, das eine Genehmigungsfiktion nach Ablauf von vier Wochen nach Antragstellung vorsieht, der Lauf der Frist bis zum Eingang der vom Antragsteller zur Verfügung zu stellenden ergänzenden erforderlichen Informationen unterbrochen. Die Nichtübernahme solcher Regelungen in [REF] dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen . Nach diesen Grundsätzen begann die Frist am [DATE] zu laufen. Denn der maßgebliche Antrag der Klägerin ging der Beklagten am Dienstag, dem [DATE] , zu . Die Frist endete am Dienstag, dem [DATE] . Nach dem aufgezeigten Regelungssystem galt die gesetzliche Fünf-Wochen-Frist . Denn die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben vom [DATE] und damit innerhalb der drei Wochen nach Antragseingang darüber, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen wollte . Maßgeblich ist wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information . Die Beklagte beschied den Antrag nicht bis zum Fristablauf am Dienstag, dem [DATE] , sondern erst später mit Erlass des Bescheides vom [DATE] . Die gesetzliche Frist verlängerte sich durch die Mitteilungen der Beklagten an die Klägerin nicht über den [DATE] hinaus. Rechtlich unerheblich ist, dass ein Mitarbeiter der Beklagten am [DATE] mit der Klägerin wegen der Übersendung ein Telefonat führte. Denn [REF] verlangt eine schriftliche Mitteilung als Voraussetzung einer wirksamen Fristverlängerung. Die am [DATE] abgelaufene Frist verlängerte sich nicht durch das vom [DATE] datierende, der Klägerin aber nicht an diesem Tag zugegangene Schreiben der Beklagten über die Anforderung von Behandlungsunterlagen. Die Beklagte informierte die Klägerin darin nicht über die voraussichtliche, taggenaue bestimmte Dauer der Fristüberschreitung. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der KK prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die KK zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut ggf wiederholt mitteilen. Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat . Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist könnte der Antragsteller nicht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist. Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm . Hierfür genügt eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass der Antragsteller ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau berechnen kann . Die Beklagte gab nach den Feststellungen des LSG nicht in diesem Sinne taggenau ein Fristende an, sondern lediglich ihre Ermittlungswünsche. g) Die entstandene Genehmigung ist auch nicht später erloschen. Auch eine fingierte Genehmigung wie jene der Klägerin bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine KK nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs . Diese vom erkennenden Senat zu [REF] entwickelten Grundsätze gelten in gleicher Weise für Naturalleistungsbegehren wie für Kostenerstattungsbegehren. Eine unterschiedliche Behandlung der beiden Fallgruppen widerspräche der Gesetzeskonzeption, dem Sanktionscharakter der Regelung, die das Interesse aller Versicherten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren schützt. Sie würde mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandeln, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können . Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf der fingierten Genehmigung . Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.