Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom [DATE] aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom [DATE] wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte verurteilt wird, die Klägerin mit einer Brust und Abdominalplastik sowie einer Liposuktion der Oberschenkel zu versorgen und dass der Bescheid vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] aufgehoben wird, soweit er die beantragten Leistungen abgelehnt hat. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen. Tatbestand Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte nach massiver Gewichtsabnahme befundgestützt die Versorgung mit Hautstraffungsoperationen im Bauch und Brustbereich sowie an den Oberschenkeln nebst vorheriger Liposuktion der Oberschenkel . Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass vor einer Entscheidung eine medizinische Untersuchung erforderlich sei und lud sie ein, sich am [DATE] beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorzustellen . Der MDK verneinte eine eindeutige Indikation für die beantragten Operationen; am ausgeprägtesten sei der Befund an den Oberschenkeln . Gestützt hierauf bewilligte die Beklagte der Klägerin eine gewebereduzierende Operation der Oberschenkel ohne Liposuktion und lehnte die beantragte Versorgung im Übrigen ab . Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der Verwaltungsentscheidung verpflichtet, der Klägerin hautstraffende Operationen im Bereich der Brüste, der Bauchdecke und der Oberschenkel einschließlich Liposuktion zu gewähren . Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Eine Operation zur Oberschenkelstraffung stehe nicht in Streit. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Liposuktion der Oberschenkel und einer Brust und Bauchstraffung. Es fehle an einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion seien nicht erfüllt. Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten . Die Klägerin beantragt,das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom [DATE] aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom [DATE] mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die Beklagte verurteilt wird, die Klägerin mit einer Brust und Abdominalplastik sowie einer Liposuktion der Oberschenkel zu versorgen und dass der Bescheid vom [DATE] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [DATE] aufgehoben wird, soweit er die beantragten Leistungen abgelehnt hat. Die Revision der Klägerin ist zulässig und begründet . Zu Unrecht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage gegen die Leistungsablehnung abgewiesen. Das LSG-Urteil verletzt materielles revisibles Recht. Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Naturalleistungsanspruch auf Versorgung mit der beantragten Brust und Abdominalplastik sowie der beantragten Liposuktion der Oberschenkel . Die Ablehnungsentscheidung der beklagten KK ist rechtswidrig . Die Klägerin hat die Bevollmächtigung ihres Prozessbevollmächtigten für das Revisionsverfahren nachgewiesen . Sie hat ihren Prozessbevollmächtigten ordnungsgemäß bevollmächtigt . Die schriftlich zu den Gerichtsakten eingereichte Vollmacht lässt keinen Zweifel daran, wer bevollmächtigt ist, wer bevollmächtigt hat und wozu bevollmächtigt worden ist : Der Prozessbevollmächtigte ist von der Klägerin ausdrücklich ua zur Einlegung von Rechtsmitteln in Rechtsstreitigkeiten betreffend den an die Klägerin gerichteten Bescheid der Beklagten vom [DATE] bevollmächtigt. Der Zusatz "Diese Vollmacht gilt nur für das Klageverfahren vor dem Sozialgericht gemäß telefonischer Absprache vom [DATE] , also entstehen mir keine Kosten." sollte ersichtlich lediglich eine vorgerichtliche Bevollmächtigung des Prozessbevollmächtigten bereits für das Widerspruchsverfahren ausschließen, nicht dagegen die Prozessvollmacht auf das erstinstanzliche Verfahren beschränken. Gegenstand des Rechtsstreits sind zwei in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung zusammen verfolgte zulässige Klagebegehren: Die allgemeine Leistungsklage auf Versorgung mit einer Brust und Abdominalplastik sowie Liposuktion der Oberschenkel und die Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung . Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach [REF] kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet . Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe einen in jeder Hinsicht voll wirksamen Verwaltungsakt iS von [REF] . Durch den Eintritt der Fiktion verwandelt sich der hinreichend inhaltlich bestimmte Antrag in den Verfügungssatz des fingierten Verwaltungsakts. Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht . Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück . Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz erlangen, wenn sich eine KK wie hier weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten . Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen . Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs und Leistungsklage ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags , auf einen fingierten Leistungsbescheid, der in Bestandskraft erwachsen ist. [REF] findet keine Anwendung. Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig . Die Beklagte setzte mit ihrer Leistungsablehnung nicht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit einer Brust und Abdominalplastik sowie einer Liposuktion der Oberschenkel als Naturalleistung. Er entstand kraft fingierter Genehmigung des Antrags . Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. [REF] erfasst die von der Klägerin beantragten Leistungen nicht nur zeitlich , sondern auch als ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsarten . Die Klägerin war leistungsberechtigt . Sie erfüllte mit ihrem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den Lauf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit Hautstraffungsoperationen sowie einer Liposuktion . Die Klägerin durfte die beantragte Leistung für erforderlich halten . Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbescheidung nicht ein . Die Genehmigung ist schließlich auch nicht später erloschen . Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Ein solcher Anspruch auf Leistung, den ein Versicherter aufgrund fingierter Genehmigung erlangt, gehört zum Leistungskatalog der GKV . Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann . Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt . Der Wortlaut des [REF] steht dem Naturalleistungsanspruch nicht bloß nicht entgegen, sondern gebietet diesen sogar. Ohne den nachfolgenden S 0 bliebe es allein bei diesem Anspruch. Denn eine KK darf anstelle der Sach oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsehen . Nach dem Regelungssystem entspricht dem Naturalleistungsanspruch der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz. [REF] begrenzt den sich aus der Genehmigungsfiktion ergebenden Anspruch schon nach seinem Wortlaut nicht, sondern erweitert die Handlungsoptionen neben der Inanspruchnahme der Leistung in Natur um die Selbstbeschaffung mit Kostenerstattung. Dies vermeidet eine sachwidrige Ungleichbehandlung iS von Art 0 Abs 0 GG. Denn nur der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Berechtigten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren . Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm . Die Regelung des [REF] ist auf den Antrag der Klägerin sachlich anwendbar. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind ; auf letztere finden die [REF] Anwendung . Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Krankenbehandlung in Form von Krankenhausbehandlung . Die Klägerin ist als bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK . Die Klägerin beantragte als Leistung hinreichend bestimmt eine Brust und Abdominalplastik sowie eine Liposuktion der Oberschenkel. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung . Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von [REF] hinreichend bestimmt ist . Ein Verwaltungsakt ist zusammengefasst inhaltlich hinreichend bestimmt , wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts . Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung zu gewähren, verschafft dem Adressaten wie dargelegt ua eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten . Der Antrag der Klägerin vom [DATE] genügte diesen Anforderungen. Er war auf die Versorgung mit einer Bauchdeckenstraffung, Straffung der Brüste sowie Fettabsaugung und Straffung der Oberschenkel in einem hierfür geeigneten Krankenhaus gerichtet, ohne dass sich die Klägerin auf ein bestimmtes behandelndes Krankenhaus festgelegt hätte . Der Antrag der Klägerin betraf auch eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich an, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und zweck. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen . Dieser Auslegung steht weder das Qualitätsgebot noch das Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen. Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz gerechtfertigt . [REF] weicht gerade als Sanktionsnorm von den genannten Anforderungen ab, indem er in seinem S 0 selbst in den Fällen, in denen eine KK einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" rechtmäßig ist, mithin die Leistung auch dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-rechtlichen Anspruch hat. Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von [REF] gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des [REF] obsolet . Entgegen der Auffassung des LSG erfasst die Genehmigungsfiktion deshalb auch beantragte Leistungen, auf die ohne Eintritt der Genehmigungsfiktion kein Anspruch besteht. Die von der Klägerin begehrten Hautstraffungsoperationen an Brust und Bauch sowie die Liposuktion der Oberschenkel liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV . Gründe, warum die Klägerin die beantragte Brust und Abdominalplastik und Liposuktion nicht aufgrund der fachlichen Befürwortung durch ihre behandelnden Ärzte für erforderlich halten durfte, hat das LSG nicht festgestellt und sind auch sonst nicht ersichtlich. Die Beklagte ermittelte zudem selbst in medizinischer Hinsicht und bejahte einen Anspruch auf eine Hautstraffungsoperation im Bereich der Oberschenkel. Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der Beklagten. Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck. Nach [REF] hat die KK über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die KK eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten . Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung . Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt . Kann die KK die Fristen nach S 0 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit . Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt . Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten oder eine medizinische Begutachtung des Antragstellers sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können . Die Beklagte beschied den Antrag nicht bis zum Fristablauf am [DATE] , sondern erst später mit Erlass des Bescheides vom [DATE] . Die gesetzliche Frist verlängerte sich nicht bis zu diesem Zeitpunkt dadurch, dass die Beklagte einen Begutachtungstermin für den [DATE] anberaumte. Denn die Beklagte informierte die Klägerin weder über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist noch teilte sie ihr einen Grund für die verzögerte Bearbeitung mit . Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist kann ein Antragsteller nicht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist . g) Die entstandene Genehmigung erlosch auch nicht später. Auch eine fingierte Genehmigung wie jene der Klägerin bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine KK nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs . Diese vom erkennenden Senat zu [REF] entwickelten Grundsätze gelten in gleicher Weise für Naturalleistungsbegehren wie für Kostenerstattungsbegehren. Eine unterschiedliche Behandlung der beiden Fallgruppen widerspräche der Gesetzeskonzeption, dem Sanktionscharakter der Regelung, die das Interesse aller Versicherten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren schützt. Sie würde mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandeln, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können . Die Voraussetzungen eines Erlöschenstatbestands sind nicht erfüllt. Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistungen weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf der fingierten Genehmigung . Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich. Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten ist rechtswidrig. Sie verletzt die Klägerin in ihrem aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch .