Микроорганизмы, эндо- и экзотоксины, химические и другие агенты повреждают мезотелий брюшины, нарушают целость серозного покрова. Поврежденные клетки отторгаются, образовавшиеся дефекты заполняются фибрином, а позднее грануляциями. В ответ на
повреждение развивается типичная местная, контролируемая иммунной
системой реакция на воспаление, направленная на отграничение очагов повреждения, элиминацию продуктов распада и последующую репарацию.
Париетальная и висцеральная брюшина становится тусклой, гиперемированной, отечной, местами покрыта клейким экссудатом и фибрином. Местная
715
и системная реакция на воспаление развивается при участии медиаторов
воспаления, большая часть которых синтезируется и выделяется моноцитами, макрофагами, лейкоцитами, лимфоцитами, эндотелием, клетками ретикулоэндотелиальной системы (купферовские клетки). Значительную роль в
развитии и локализации воспаления играют клетки эндотелия сосудов, продуцирующие интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, оксид азота
(N0), эндотелии и другие биологически активные вещества. Лейкоциты в
зону повреждения тканей привлекаются и направляются активированными
клетками эндотелия. Они играют важнейшую роль в развитии воспаления.
К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек, выделение липкого водозащитного экссудата и фибрина, инфильтрация лейкоцитами не только воспаленного органа и прилегающей к нему брюшины,
но и близлежащих органов (большой сальник, кишка или ее брыжейка).
Фибрин и экссудат создают условия для склеивания с воспаленным органом
большого сальника и прилежащих петель кишечника, образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Отграничению воспаления способствует сегментарный парез участков кишечника, прилежащих к воспаленному
органу (например, парез слепой и восходящей ободочной кишки, один из
ранних рентгенологических признаков аппендицита). При благоприятных
обстоятельствах очаг воспаления отграничивается и постепенно ликвидируется. Наступает выздоровление. При неблагоприятных обстоятельствах воспаление прогрессирует: возникает гиперемия и отек брюшины. По мере
развития отека резорбтивная функция брюшины затрудняется, замедляется
всасывание экссудата, что приводит к накоплению его в свободной брюшной полости.
Распространению экссудата и воспаления в известной мере препятствует
разграничение брюшной полости на верхний (выше поперечной ободочной
кишки и ее брыжейки) и нижний этажи. Нижний этаж брыжейкой тонкой
кишки разделяется на правый верхний и левый нижний отделы. Поэтому
даже при распространенном диффузном перитоните воспалительный процесс в течение некоторого времени может занимать один этаж брюшной полости, включая один или два отдела ее.
В случае умеренной микробной агрессии, когда содержание микробных
тел в экссудате ниже критического уровня, защитные механизмы в состоянии локализовать инфекцию, предотвратить распространение ее, а затем
ликвидировать последствия повреждения тканей.
В перво й стади и развития перитонита функция жизненно важных
органов не нарушается. Это стадия компенсации. Она длится от нескольких
часов до суток. При увеличении периода от начала воспаления до оперативного удаления источника инфекции увеличивается число микроорганизмов
и продукция эндотоксинов в экссудате и содержимом кишечника. Микробная агрессия возрастает. В связи с этим продукция цитокинов начинает выходить из-под контроля иммунной системы и оказывать деструктивное действие на ткани. Вследствие этого возникает диффузный распространенный,
прогрессирующий перитонит. В этих условиях защитная реакция на воспаление включает все регулирующие системы организма. Перитонит проявляется уже не местным ответом, а синдромом системной реакции на воспаление, проявляющимся нарушением функций (дисфункцией) нескольких
жизненно важных органов, высокой температурой тела, резким увеличением числа лейкоцитов, значительным повышением концентрации провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, IL-ip, IL-6, IL-8). Концентрация интерлейкинов коррелирует с тяжестью состояния больного, степенью нарушения метаболических процессов в организме.
716
Синдром системной реакции на воспаление (СРВ) является характерным
для второ й стади и перитонита, которую следует рассматривать как стадию субкомпенсации. Тяжесть синдрома системной реакции на воспаление
зависит от числа органов с нарушенной функцией, это сигнал тревоги,
опасности превращения дисфункции органов в полиорганную недостаточность. Последняя развивается в результате нарушения микроциркуляции,
ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в паренхиматозных органах. В отличие от дисфункции органов при полиорганной недостаточности
гомеостаз нельзя поддержать без специального вмешательства в виде искусственной вентиляции легких, гемодиализа и других лечебных мероприятий.
На фоне полиорганной недостаточности развивается перитонеальный сепсис
и септический шок. Эти изменения характерны для третье й стади и —
стадии декомпенсации, сопровождающейся высокой (60—100 %) частотой
летальных исходов.
Избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления в ответ на массивную микробную агрессию, наблюдающаяся во II—III стадиях
развития перитонита, способствует высвобождению кининов, простагландинов, лейкотриенов, серотонина. Вместе с оксидом азота (N0) и другими
активными кислородными радикалами эти высокоактивные биологические
субстанции вызывают резкое повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла не только в брюшине, но и в тканях всего организма.
Это приводит к нарастанию отека париетальной и висцеральной брюшины,
появлению паралитического илеуса, скоплению жидкости в брюшной полости, в кишечнике и в интерстициальном пространстве органов и тканей
за пределами очага воспаления. Таким образом происходит секвестрация
жидкости, выключение ее из циркуляции. В этом периоде становится отчетливо заметным обезвоживание организма, одновременно резко увеличивается проницаемость стенок капилляров, снижается тонус сосудов и периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается ОЦК. На этом фоне возрастает активность свертывающей системы крови, развивается синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания с коагулопатией потребления.
Прогрессирующий перитонит и сопутствующая ему неконтролируемая
продукция цитокинов приводят к нарушению иммунной защиты организма:
снижаются содержание иммуноглобулинов IgG и IgM, фагоцитарная активность лейкоцитов, повышается связывание комплемента. Экссудат из серозно-фибринозного превращается в гнойный или гнилостный.
Во II—III стадиях под влиянием интерлейкинов, тканевых гормонов и
биологически активных веществ — кининов, серотонина, простагландинов,
гистамина, фактора угнетения миокарда — развивается гиповолемия, снижается возврат венозной крови к сердцу, увеличивается тахикардия. В сердечной мышце развиваются дистрофические изменения в виде повреждения
кардиомиоцитов, фрагментации миофибрилл, отека интерстициальной
ткани.
Изменения в системе органов дыхания развиваются в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Наряду с полнокровием капилляров межальвеолярных перегородок выявляются тромбоз микрососудов, лейкоцитарная инфильтрация вокруг капилляров, скопление жидкости в интерстициальном
пространстве. Эти изменения связаны с гиповолемией, открытием артериовенозных шунтов, повышением проницаемости сосудов в микроциркуляторном русле легочной ткани. При указанных процессах развивается интерстициальный отек легкого (картина "шокового легкого"), они предрасполагают к развитию легочной или легочно-сердечной недостаточности.