# 진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20241029, 시행일자=20241101, 소관부처=보건복지부)
행정규칙번호: 2024-223
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20241029
발령번호: 2024-223
시행일자: 20241101
소관부처: 보건복지부
담당부서기관: 보건복지부(보험급여과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "요양급여기준"이라 한다) 제6조제4항 및 제5항과 「의료급여법 시행규칙」 제3조제7항 및 제8항에 따른 진료의뢰ㆍ회송 중계시스템 운영 등에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1. "진료의뢰"란 요양급여기준 제2조 및 제6조제1항에 따라 요양기관이 가입자 등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에 다른 요양기관으로 요양급여를 의뢰하는 것을 말한다.2. "회송"이란 제1호에 따라 요양급여를 의뢰받은 요양기관이 가입자 등의 상태가 호전되었으나 지속적 치료 및 관리가 필요한 경우 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송하는 것을 말한다.3. "진료의뢰ㆍ회송 중계시스템"(이하 "중계시스템"이라 한다)이란 정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다)을 이용하여 진료의뢰ㆍ회송을 위해 필요한 정보를 요양기관간 송ㆍ수신할 수 있는 시스템을 말한다.', '제3조(중계시스템의 구축ㆍ운영) ① 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여기준 제6조제4항에 따라 진료의뢰 및 회송이 효율적으로 이루어질 수 있도록 중계시스템을 구축하여 운영할 수 있다.② 심사평가원은 제1항의 중계시스템을 구축ㆍ운영하면서 다음 각 호의 업무를 수행하여야 한다.1. 중계시스템 개발ㆍ관리 및 유지ㆍ보수2. 중계시스템 운영현황 모니터링3. 그 밖에 보건복지부장관이 중계시스템 운영과 관련하여 필요하다고 정하는 업무', '제4조(중계시스템 이용) ① 요양기관은 중계시스템을 통해 제5조의 자료를 송ㆍ수신할 수 있다.② 송신요양기관은 수신요양기관 접수 전 자료의 수정ㆍ보완을 할 수 있으며 접수 후에는 수신요양기관에게 접수 취소 요청 후 수정ㆍ보완할 수 있다.③ 수신요양기관의 요청에 따라 자료의 보완요청을 받은 송신요양기관은 자료를 보완하여 제공하여야 한다.④ 중계시스템에 등록된 요양(의료)급여의뢰ㆍ회송서의 상태변경(접수, 거절, 삭제 등)을 하고자 할 때에는 중계시스템을 통하여 변경하여야 한다.', '제5조(자료 제공 방식) ① 요양기관이 중계시스템을 통하여 진료의뢰 및 회송을 실시하는 경우에 별지 제1호 및 별지 제2호서식에 따라 제공한다.② 진료의뢰 및 회송에 필요한 진료정보와 영상정보는 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」 제5조제4항에 따른 자료제출 서식과 데이터 생성 및 제출방식에 따라 제공한다.③ 기타 진료의뢰 및 회송에 필요한 정보는 별도 서식을 활용하여 제공할 수 있다.', '제6조(개인정보의 보호) ① 중계시스템을 이용하여 요양기관이 다른 요양기관에 제공하는 진료정보는 「개인정보 보호법」에 따라(「개인정보 보호법」 제23조에 따른 민감정보 및 같은 법 제24조에 따른 고유식별정보를 포함한다.) 적법하게 수집한 정보여야 하며, 이 경우 별지 제3호서식의 동의서를 활용할 수 있다.② 요양기관은 환자에게 진료정보 등 전송에 대한 내용을 충분히 설명하고 제1항에 따른 동의서를 징구하여 별도 보관하여야 한다.③ 심사평가원장은 개인정보의 보관 등을 위하여 안전성 확보 조치를 하여야 한다. 이때 「개인정보 보호법 시행령」 제30조제1항 각 호의 규정을 준용한다.', '제7조(세부운영요령) 중계시스템 운영 등에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.', '제8조(재검토 기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2020년 11월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매3년째의 10월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙보건복지부 고시 제2024-223호

  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조제4항 및 제5항과 「의료급여법 시행규칙」 제3조제7항 및 제8항에 따른 「진료의뢰ㆍ회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2022-265호, 2022.11.30.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

    2024년 10월 29일

        보건복지부장관

「진료의뢰ㆍ회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항」 일부개정 고시

진료의뢰ㆍ회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

[별지 제3호서식]을 붙임과 같이 개정한다.

[별지 생략]

          부칙

이 고시는 2024년 11월 1일부터 시행한다.


별표

별표 0001: 요양(의료)급여의뢰서 레이아웃

[별지 제1호서식]

□ 요양(의료)급여의뢰서 레이아웃

┌───────────────────────────────────────┐

│문서공통정보                                                                  │

├────────────────┬──────────────────────┤

│환자 등록번호                   │　                                          │

├────────────────┼──────────┬──────────┬┤

│환자 성명                       │　                  │환자 주민등록번호   ││

├────────────────┴──────────┴──────────┴┤

│A. 기본 정보                                                                  │

├────────────────┬──────────────────────┤

│의뢰회송번호                    │                                            │

├────────┬───────┼────────┬──┬────────┬─┤

│환자 전화번호 1 │　            │환자 전화번호 2 │　  │환자 전화번호 3 │  │

├────────┴───────┼────────┴──┴────────┴─┤

│환자 주소                       │　                                          │

├────────────────┼────────┬───────────┬─┤

│건강보험증번호(또는 사업장기호) │　              │보장기관명            │　│

│(의료급여에서는 보장기관기호)   │                │(의료급여일 경우에만 기재)│  │

├────────────────┼────────┼───────────┼─┤

│가입자 또는 세대주 성명         │                │가입자 또는 세대주    │  │

│                                │                │주민등록(관리)번호    │  │

├────────────────┼────────┴───────────┴─┤

│보험자유형구분                  │                                            │

├────────────────┼──────────────────────┤

│의원 간 전문진료 의뢰           │□ 의원 간 의뢰 여부                        │

├────────────────┴──────────────────────┤

│B. 의뢰기본정보                                                               │

├────────────────┬─────────┬──────────┬─┤

│의뢰받을 요양기관 명칭          │　                │의뢰받을 요양기관 기호│　│

├────────────────┼─────────┼──────────┼─┤

│의뢰받을 진료과                 │　                │내과 세부전문과목   │　│

├────────────────┼─────────┴──────────┴─┤

│의뢰 기관유형                   │○ (1) 회송환자 재의뢰(패스트트랙)          │

│                                ├──────────────────────┤

│                                │○ (2) 타 기관                              │

├────────────────┼──────────────────────┤

│의뢰 사유                       │□ (1) 진단의뢰 □ (2) 검사의뢰 □ (3) 수술의뢰 □ (4) 시술 및 약물│

│                                │치료 의뢰 □ (5) 환자 또는 가족의 요청  □ (6) 기타│

├────────────────┼──────────────────────┤

│의뢰 사유 기타 상세　           │　                                          │

├────────────────┴──────────────────────┤

│C. 환자상태 및 진료소견                                                       │

├────────────────┬─────────┬────┬───────┤

│상병분류기호                    │　                │상병명  │              │

├────────────────┼─────────┴────┴───────┤

│진료과                          │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│진료형태구분                    │○ (1)  입원  ○ (2) 외래                   │

├────────────────┼──────────────────────┤

│진료기간                        │    .    .   .    ~     .    .   .          │

├────────────────┼─────────────┬────────┤

│환자상태 및 진료소견            │진료소견                  │　              │

│                                ├─────────────┼────────┤

│                                │치료? 검사내역           │　              │

│                                ├─────────────┼────────┤

│                                │과거력 및 투약력          │　              │

│                                ├─────────────┼────────┤

│                                │기타 가족력 알러지 유무 등│　              │

├────────────────┼─────────────┴────────┤

│주의 의약품 여부                │ ○(1) Y  ○(2) N                           │

├────────────────┼──────────────────────┤

│주의 의약품 내용                │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│감염병 여부                     │ ○(1) Y  ○(2) N                           │

├────────────────┼──────────────────────┤

│감염병 내용                     │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│회신요청 여부                   │ ○(1) Y  ○(2) N                           │

├────────────────┴──────────────────────┤

│D. 진료정보                                                                   │

├────────────────┬──────────────────────┤

│퇴원요약지                      │□                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│외래초진 기록지                 │□                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│외래경과 기록지                 │□                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│검사결과지                      │□                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│기타                            │□                                          │

├────────────────┴──────────────────────┤

│E. 영상정보                                                                   │

├────────────────┬──────────────────────┤

│영상정보 첨부 종류              │□ (1) MRI □ (2) CT □ (3) 단순 X-Ray □ (4) 초음파 □ (5) PET │

│                                │□ (6) 골밀도검사 □ (7) 내시경 □ (8) 기타 │

├────────────────┼──────────────────────┤

│영상정보 첨부 종류 기타상세     │                                            │

├────────────────┴──────────────────────┤

│F. 예약관련정보                                                               │

├────────────────┬──────────────────────┤

│예약 희망 일시 1                │   ­      -    -       ,      :            │

├────────────────┼──────────────────────┤

│예약 희망 일시 2                │   ­      -    -       ,      :            │

├────────────────┼──────────────────────┤

│예약관련 요청사항               │                                            │

├────────────────┴──────────────────────┤

│G. 담당자정보                                                                 │

├────────────────┬──────────────────────┤

│담당의사 성명                   │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│담당의사 면허번호               │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│(진료협력센터)담당자 성명       │　                                          │

├────────────────┼──────────────────────┤

│(진료협력센터)담당자 연락처     │　                                          │

└────────────────┴──────────────────────┘

  ※ 동 서식의 의사는 「의료법」 제1장제2조제2항에 따른 “의사, 치과의사, 한의사”를 의미합니다.  

□ 요양(의료)급여의뢰서 기재형식

  필수여부구분: 필수(E, Essential), 해당사항있을시필수(A, Applicable), 선택(C, Choice)                              

┌──────┬────────────┬─────────────────────────────────┬──┐

│항목분류    │항목명                  │항목설명                                                          │필수│

│            │                        │                                                                  │여부│

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│문서        │서식코드                │ODR001                                                            │E   │

│공통정보    ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │서식버전                │091                                                               │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │요양기관기호            │요양기관기호를 기재                                               │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자등록번호            │요양기관에서 부여한 환자등록번호를 기재                           │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 성명               │환자의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재            │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 주민등록번호       │환자의 주민등록번호를 기재, “-” 생략 기재                       │E   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│A. 기본정보 │의뢰회송번호            │중계시스템에 요양급여 의뢰·회송서 등록 시 생성되는 고유번호      │E   │

│            │                        │요양기관기호와 발급일자에 일련번호(임의부여)로 기재               │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형: 발급기관기호(8)+YYMMDD(6)+일련번호(5)                    │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 기재형식: X(19)                                                │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호1          │환자(또는 보호자) 전화번호1 필수 기재, “-” 생략 기재            │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호2          │환자(또는 보호자) 전화번호2 기재, “-” 생략 기재                 │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호3          │환자(또는 보호자) 전화번호3 기재, “-” 생략 기재                 │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 주소               │환자의 주소 기재(도로명, 건물번호, 이후 상세주소 등으로 구성)     │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │건강보험증번호          │건강보험증 번호(11자리) 또는 사업장 기호(9자리)를 입력            │C   │

│            │(또는 사업장기호)       │(보장기관기호(7자리)를 기재)                                      │    │

│            │(의료급여에서는 보장기관│                                                                  │    │

│            │기호)                   │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │보장기관명              │보장기관명 기재                                                   │C   │

│            │(의료급여일 경우에만    │                                                                  │    │

│            │기재)                   │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │가입자 또는 세대주      │가입자 또는 세대주의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을          │C   │

│            │성명                    │붙여서 입력                                                       │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │가입자 또는 세대주      │가입자 또는 세대주의 주민등록번호(13자리) 또는 사업장             │C   │

│            │주민등록(관리)번호      │관리번호(11자리)를 기재                                           │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │보험자유형구분          │의뢰회송 보험자구분코드 기재                                      │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 건강보험, 2: 선택의료급여미적용자, 3: 선택의료급여적용자       │    │

│            │                        │(의뢰-재의뢰), 4: 선택의료급여적용자(의뢰-타기관의뢰),            │    │

│            │                        │5: 선택의료급여적용자(회송), 6: 노숙인진료시설(의뢰-일반병원),    │    │

│            │                        │7: 노숙인진료시설(의뢰-상급종합병원), 8: 노숙인진료시설(회송),    │    │

│            │                        │9: 자동차보험                                                     │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의원 간 전문진료 의뢰   │의원 간 의뢰 건인 경우 선택                                       │C   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│B. 의뢰     │의뢰받을 요양기관 명칭  │의뢰받을 요양기관 명칭을 기재                                     │E   │

│기본정보    ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의뢰받을 요양기관 기호  │의뢰받을 요양기관 기호를 기재                                     │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의뢰받을 진료과         │의뢰받을 진료과목을 기재                                          │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │‘요양급여비용  청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령      │    │

│            │                        │(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재                             │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │※ 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 대표진료과목을             │    │

│            │                        │선택하여 기재                                                     │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │세부전문과목            │진료과목 "01 내과"인 경우 의뢰받을 내과 세부전문과목 기재         │A   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │‘요양급여비용  청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령      │    │

│            │                        │(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재                             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의뢰 기관유형           │의뢰 기관유형에 해당하는 번호를 기재                              │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 회송환자 재의뢰(패스트트랙)    2: 타 기관                      │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의뢰 사유               │(다중선택가능) 의뢰사유에 해당하는 번호를 기재                    │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 진단의뢰 2: 검사의뢰 3: 수술의뢰 4: 시술 및 약물치료           │    │

│            │                        │의뢰 5: 환자 또는 가족의 요청 6: 기타                             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │의뢰 사유 기타 상세     │의뢰 사유 '6. 기타'를 선택한 경우 기재                            │A   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│C. 환자상태 │상병분류기호            │통계청 고시에 따라 「한국표준질병·사인분류」의 분류 기호는       │E   │

│및          │                        │마지막 단위까지 구체적으로 기재하되(6단위로 분류되어 있는 경우    │    │

│진료소견    │                        │6단 분류기호까지 기재) 영문자는 반드시 대문자로 기재하고, ‘·’  │    │

│            │                        │또는 ‘*’ 등  특수기호는 기재 생략                               │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │상병명                  │담당의사가 부여한 상병분류기호에 해당하는 상병명을 기재           │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료과                  │현재 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당          │E   │

│            │                        │하는 진료과목(의원급)을 기재                                      │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료형태구분            │현재 진료형태구분에 해당하는 번호를 기재                          │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 입원     2: 외래                                               │    │

│            ├──┬─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료│진료시작일        │진료 시작일자를 기재                                              │E   │

│            │기간│                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │진료형태구분이 '2: 외래'인 경우 외래 진료일, '1: 입원'의          │    │

│            │    │                  │경우 요양개시일자를 기재                                          │    │

│            │    │                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │? 유형 : ccyymmdd                                                │    │

│            │    ├─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │    │진료종료일        │진료형태구분이 '1: 입원'의 경우 퇴원일자를 기재                   │C   │

│            │    │                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │? 유형 : ccyymmdd                                                │    │

│            ├──┴─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자상태 및 진료소견    │진료소견(환자상태 및 진료소견, 의뢰사유 등)을 구체적으로          │E   │

│            │                        │기재                                                              │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┼──┤

│            │                        │치료? 검사내역 등을 기재                                         │C   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │과거력 및 투약력을 기재                                           │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │기타 가족력 알러지 유무를 기재                                    │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │주의 의약품 여부        │주의 의약품 여부를 기재                                           │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 유     2: 무                                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │주의 의약품 내용        │주의 의약품 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문           │A   │

│            │                        │으로 필수 기재                                                    │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │감염병 여부             │감염병 여부를 기재                                                │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 유     2: 무                                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │감염병 내용             │감염병 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로            │A   │

│            │                        │필수 기재                                                         │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회신요청 여부           │의뢰받을 기관으로부터 의뢰에 대한 회답요청 여부를 기재            │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 회신요청 함       2: 회신요청 안함                             │    │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│D. 진료정보 │퇴원요약지              │퇴원요약지를 첨부하는 경우                                        │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┤    │

│            │외래초진기록지          │외래초진기록지 또는 외래경과기록지를 첨부하는 경우                │    │

│            │또는 외래경과기록지     │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │검사결과지              │검사결과지를 첨부하는 경우                                        │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │기타                    │기타 진료정보를 첨부하는 경우                                     │C   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│E. 영상정보 │영상정보 첨부 종류      │영상정보를 첨부하는 경우, 영상정보 종류에 해당하는 번호           │C   │

│            │                        │기재                                                              │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: MRI 2: CT 3: 단순 X-Ray 4: 초음파 5: PET                       │    │

│            │                        │6: 골밀도검사 7: 내시경 8: 기타                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │영상정보 첨부 종류      │영상정보 첨부 종류 '8. 기타'를 선택한 경우 기재                   │C   │

│            │기타 상세               │                                                                  │    │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│F. 예약 관련│예약 희망 일시1         │예약을 희망하는 일시 기재                                         │C　 │

│정보        │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형 : ccyymmddhhmm                                            │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │예약 희망 일시2         │두 번째로 예약을 희망하는 일시 기재                               │C   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형 : ccyymmddhhmm                                            │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │예약관련 요청사항       │예약과 관련된 요청사항을 자율 기재                                │C　 │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│G. 담당자   │담당의사 성명           │담당의사(의뢰서를 작성한 의사)의 성명을 기재                      │E   │

│정보        ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │담당의사 면허번호       │담당의사(의뢰서를 작성한 의사)의 면허번호를 기재                  │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │(진료협력센터)          │의뢰 관련 상담 및 2단계 요양급여 기관선정, 중계시스템에           │C   │

│            │담당자 성명             │의뢰서 등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등)       │    │

│            │                        │담당자 성명을 기재. 담당의사가 등록한 경우 기재하지 않아도 됨.    │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │(진료협력센터)          │의뢰 관련 상담 및 2단계 요양급여 기관선정, 중계시스템에           │E   │

│            │담당자 연락처           │의뢰서 등록 등을 실시한(의사,  진료협력센터 전담인력,             │    │

│            │                        │작성자 등) 담당자 연락처를 기재                                   │    │

└──────┴────────────┴─────────────────────────────────┴──┘

별표 0002: 요양(의료)급여회송서 레이아웃

[별지 제2호서식]

□ 요양(의료)급여회송서 레이아웃

┌────────────────────────────────────────────┐

│문서공통정보                                                                            │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│환자 등록번호                   │　                                                    │

├────────────────┼──────────┬────────────┬───┤

│환자 성명                       │　                  │환자 주민등록번호       │      │

├────────────────┴──────────┴────────────┴───┤

│A. 기본 정보                                                                            │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│의뢰회송번호                    │　                                                    │

├────────┬───────┼────────┬───┬──────────┬───┤

│환자 전화번호 1 │　            │환자 전화번호 2 │　    │환자 전화번호 3     │      │

├────────┴───────┼────────┴───┴──────────┴───┤

│환자 주소                       │                                                      │

├────────────────┼─────────┬─────────────┬───┤

│건강보험증번호(또는 사업장기호) │                  │보장기관명                │      │

│(의료급여에서는 보장기관기호)   │                  │(의료급여일 경우에만 기재)│      │

├────────────────┼─────────┴─┬───────────┴─┬─┤

│가입자 또는 세대주 성명         │　                    │가입자 또는 세대주        │　│

│                                │                      │주민등록(관리)번호        │  │

├────────────────┼───────────┴─────────────┴─┤

│보험자유형구분                  │　                                                    │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│B. 회송기본정보                                                                         │

├────────────────┬───────────┬────────────┬──┤

│회송받을 요양기관 명칭          │　                    │회송받을 요양기관 기호  │　  │

├────────────────┼───────────┴────────────┴──┤

│회송받을 진료과                 │　                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│회송 기관유형                   │○(1) 되의뢰(의뢰했던 기관으로 회송)                  │

│                                ├───────────────────────────┤

│                                │○(2) 타 기관                                         │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│회송 진료형태유형               │○(1) 입원치료를 위해 회송                            │

│                                ├───────────────────────────┤

│                                │○(2) 외래치료를 위해 회송                            │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│회송 사유                       │□ (1) 약물치료 □ (2) 삽입관 관리 □ (3) 수술 후 관리 │

│                                │□ (4) 상처 관리 □ (5) 재활 □ (6)  호스피스         │

│                                │□ (7) 환자 또는 가족요청 □ (8) 연고지 □ (9) 기타   │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│회송 사유 기타 상세             │　                                                    │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│C. 환자상태 및 진료소견                                                                 │

├────────────────┬───────────┬────────────┬──┤

│상병분류기호                    │　                    │상병명                  │　  │

├────────────────┼───────────┼────────────┼──┤

│진료과                          │　                    │세부전문과목            │　  │

├────────────────┼───────────┴────────────┴──┤

│진료형태구분                    │○ (1)  입원  ○ (2) 외래                             │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│진료기관                        │     .    .   .    ~     .    .   .                   │

├────────────────┼───────────┬───────────────┤

│환자상태 및  진료소견           │진료소견              │　                            │

│                                ├───────────┼───────────────┤

│                                │치료? 검사내역       │　                            │

│                                ├───────────┼───────────────┤

│                                │과거력 및 투약력      │　                            │

│                                ├───────────┼───────────────┤

│                                │기타 가족력 알러지 유무 등│　                            │

├────────────────┼───────────┴───────────────┤

│주의 의약품 여부                │ ○(1) Y  ○(2) N                                     │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│주의 의약품 내용                │                                                      │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│감염병 여부                     │ ○(1) Y  ○(2) N                                     │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│감염병 내용                     │　                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│회신요청 여부                   │ ○(1) Y  ○(2) N                                     │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│D. 진료정보                                                                             │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│퇴원요약지                      │□                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│외래초진 기록지                 │□                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│외래경과 기록지                 │□                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│검사결과지                      │□                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│기타                            │□                                                    │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│E. 영상정보                                                                             │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│영상정보 첨부 종류              │□ (1) MRI □ (2) CT □ (3) 단순 X-Ray □ (4) 초음파 □ (5) PET │

│                                │□ (6) 골밀도검사 □ (7) 내시경 □ (8) 기타           │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│영상정보 첨부 종류 기타상세     │                                                      │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│F. 예약관련정보                                                                         │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│예약 희망 일시 1                │   ­      -    -       ,      :                      │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│예약 희망 일시 2                │   ­      -    -       ,      :                      │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│예약관련 요청사항               │                                                      │

├────────────────┴───────────────────────────┤

│G. 담당자정보                                                                           │

├────────────────┬───────────────────────────┤

│담당의사 성명                   │　                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│담당의사 면허번호               │　                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│(진료협력센터)담당자 성명       │　                                                    │

├────────────────┼───────────────────────────┤

│(진료협력센터)담당자 연락처     │　                                                    │

└────────────────┴───────────────────────────┘

  ※ 동 서식의 의사는 「의료법」 제1장제2조제2항에 따른 “의사, 치과의사, 한의사”를 의미합니다.  

□ 요양(의료)급여회송서 기재형식

  필수여부구분: 필수(E, Essential), 해당사항있을시필수(A, Applicable), 선택(C, Choice)                              

┌──────┬────────────┬─────────────────────────────────┬──┐

│항목분류    │항목명                  │항목설명                                                          │필수│

│            │                        │                                                                  │여부│

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│문서        │서식코드                │ODR002                                                            │E   │

│공통정보    ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │서식버전                │091                                                               │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │요양기관기호            │요양기관기호를 기재                                               │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자등록번호            │요양기관에서 부여한 환자등록번호를 기재                           │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 성명               │환자의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재            │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 주민등록번호       │환자의 주민등록번호를 기재, “-” 생략 기재                       │E   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│A. 기본정보 │의뢰회송번호            │중계시스템에 요양급여 의뢰·회송서 등록 시 생성되는 고유번호      │E   │

│            │                        │요양기관기호와 발급일자에 일련번호(임의부여)로 기재               │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형: 발급기관기호(8)+YYMMDD(6)+일련번호(5)                    │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 기재형식: X(19)                                                │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호1          │환자(또는 보호자) 전화번호1 필수 기재, “-” 생략 기재            │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호2          │환자(또는 보호자) 전화번호2 기재, “-” 생략 기재                 │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 전화번호3          │환자(또는 보호자) 전화번호3 기재, “-” 생략 기재                 │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자 주소               │환자의 주소 기재(도로명, 건물번호, 이후 상세주소 등으로           │C   │

│            │                        │구성)                                                             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │건강보험증번호          │건강보험증 번호(11자리) 또는 사업장 기호(9자리)를 입력            │C   │

│            │(또는 사업장기호)       │(보장기관기호(7자리)를 기재)                                      │    │

│            │(의료급여에서는 보장기관│                                                                  │    │

│            │기호)                   │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │보장기관명              │보장기관명 기재                                                   │C   │

│            │(의료급여일 경우에만    │                                                                  │    │

│            │기재)                   │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │가입자 또는 세대주      │가입자 또는 세대주의 성명을 기재하되, 반드시 성과 이름을          │C   │

│            │성명                    │붙여서 입력                                                       │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │가입자 또는 세대주      │가입자 또는 세대주의 주민등록번호(13자리) 또는 사업장             │C   │

│            │주민등록(관리)번호      │관리번호(11자리)를 기재                                           │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │보험자유형구분          │의뢰회송 보험자구분코드 기재                                      │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 건강보험, 2: 선택의료급여미적용자, 3: 선택의료급여적용자       │    │

│            │                        │(의뢰-재의뢰), 4: 선택의료급여적용자(의뢰-타기관의뢰),            │    │

│            │                        │5: 선택의료급여적용자(회송), 6: 노숙인진료시설(의뢰-일반병원),    │    │

│            │                        │7: 노숙인진료시설(의뢰-상급종합병원), 8: 노숙인진료시설(회송),    │    │

│            │                        │9: 자동차보험                                                     │    │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│B. 회송     │회송받을 요양기관 명칭  │회송받을 요양기관 명칭을 기재                                     │E   │

│기본정보    ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송받을 요양기관 기호  │회송받을 요양기관 기호를 기재                                     │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송받을 진료과         │회송받을 진료과목을 기재                                          │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령       │    │

│            │                        │(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재                             │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │※ 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 대표진료과목을             │    │

│            │                        │선택하여 기재                                                     │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송 기관유형           │회송 기관유형에 해당하는 번호를 기재                              │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 되의뢰(의뢰했던 기관으로 회송)     2: 타 기관                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송 진료형태유형       │회송 진료형태유형에 해당하는 번호를 기재                          │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 입원치료를 위해 회송       2: 외래치료를 위해 회송             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송 사유               │(다중선택가능) 회송사유에 해당하는 번호를 기재                    │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 약물치료        2: 삽입관 관리      3: 수술 후 관리            │    │

│            │                        │4: 상처 관리      5: 재활       6: 호스피스                       │    │

│            │                        │7: 환자 또는 가족요청   8: 연고지    9: 기타                      │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회송 사유 기타 상세     │회송사유 '9: 기타'를 선택한 경우 필수기재                         │A   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│C. 환자상태 │상병분류기호            │통계청 고시에 따라 「한국표준질병·사인분류」의 분류 기호는       │E   │

│및          │                        │마지막 단위까지 구체적으로 기재하되(6단위로 분류되어 있는 경우    │    │

│진료소견    │                        │6단 분류기호까지 기재) 영문자는 반드시 대문자로 기재하고, ‘·’  │    │

│            │                        │또는 ‘*’ 등  특수기호는 기재 생략                               │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │상병명                  │담당의사가 부여한 상병분류기호에 해당하는 상병명을 기재           │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료과                  │현재 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당          │E   │

│            │                        │하는 진료과목(의원급)을 기재                                      │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령       │    │

│            │                        │(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재                             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │세부전문과목            │진료과목 "01 내과"인 경우 의뢰받을 내과 세부전문과목 기재         │A   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │‘요양급여비용  청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령      │    │

│            │                        │(별표5) 진료과목별 코드’에 따라 기재                             │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료형태구분            │현재 진료형태구분에 해당하는 번호를 기재                          │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 입원     2: 외래                                               │    │

│            ├──┬─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │진료│진료시작일        │진료 시작일자를 기재                                              │E   │

│            │기간│                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │진료형태구분이 '2: 외래'인 경우 외래 진료일자 기재,               │    │

│            │    │                  │'1: 입원'의 경우 요양개시일자 기재                                │    │

│            │    │                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │? 유형 : ccyymmdd                                                │    │

│            │    ├─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │    │진료종료일        │진료형태구분이 '1: 입원'의 경우 퇴원일자를 기재                   │C   │

│            │    │                  ├─────────────────────────────────┤    │

│            │    │                  │? 유형 : ccyymmdd                                                │    │

│            ├──┴─────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │환자상태 및 진료소견    │진료소견(환자상태 및 진료소견, 회송사유 등)을 구체적으로          │E   │

│            │                        │기재                                                              │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┼──┤

│            │                        │치료? 검사내역 등을 기재                                         │C   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │과거력 및 투약력을 기재                                           │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │기타 가족력 알러지 유무 등을 기재                                 │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │주의 의약품 여부        │주의 의약품 여부를 기재                                           │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 유     2: 무                                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │주의 의약품 내용        │주의 의약품 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문           │A   │

│            │                        │으로 필수 기재                                                    │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │감염병 여부             │감염병 여부를 기재                                                │E   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 유     2: 무                                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │감염병 내용             │감염병 유무에 '1: 유' 선택한 경우 해당 내용을 평문으로            │A   │

│            │                        │필수 기재                                                         │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │회신요청 여부           │회송받을 요양기관으로부터 회송에 대한 회답요청 여부를             │E   │

│            │                        │기재                                                              │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: 회신요청 함       2: 회신요청 안함                             │    │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│D. 진료정보 │퇴원요약지              │퇴원요약지를 첨부하는 경우                                        │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │외래초진기록지          │외래초진기록지 또는 외래경과기록지를 첨부하는 경우                │C   │

│            │또는 외래경과기록지     │                                                                  │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │검사결과지              │검사결과지를 첨부하는 경우                                        │C   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │기타                    │기타 진료정보를 첨부하는 경우                                     │C   │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│E. 영상정보 │영상정보 첨부 종류      │영상정보를 첨부하는 경우, 영상정보 종류에 해당하는 번호           │C   │

│            │                        │기재                                                              │    │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │1: MRI 2: CT 3: 단순 X-Ray 4: 초음파 5: PET                       │    │

│            │                        │6: 골밀도검사 7: 내시경 8: 기타                                   │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │영상정보 첨부 종류      │영상정보 첨부 종류 ‘8. 기타’를 선택한 경우 기재                 │C   │

│            │기타 상세               │                                                                  │    │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│F. 예약 관련│예약 희망 일시1         │예약을 희망하는 일시 기재                                         │C　 │

│정보        │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형 : ccyymmddhhmm                                            │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │예약 희망 일시2         │두 번째로 예약을 희망하는 일시 기재                               │C   │

│            │                        ├─────────────────────────────────┤    │

│            │                        │? 유형 : ccyymmddhhmm                                            │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │예약관련 요청사항       │예약과 관련된 요청사항을 자율 기재                                │C　 │

├──────┼────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│G. 담당자   │담당의사 성명           │담당의사(회송서를 작성한 의사)의 성명을 기재                      │E   │

│정보        ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │담당의사 면허번호       │담당의사(회송서를 작성한 의사)의 면허번호를 기재                  │E   │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │(진료협력센터)          │회송 관련 상담 및 1단계 요양급여 기관선정, 중계시스템             │C   │

│            │담당자 성명             │등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등)              │    │

│            │                        │담당자 성명을 기재.                                               │    │

│            ├────────────┼─────────────────────────────────┼──┤

│            │(진료협력센터)          │회송 관련 상담 및 1단계 요양급여 기관선정, 중계시스템             │E   │

│            │담당자 연락처           │등록 등을 실시한(의사 또는 진료협력센터 전담인력 등)              │    │

│            │                        │담당자 연락처를 기재                                              │    │

└──────┴────────────┴─────────────────────────────────┴──┘

별표 0003: 진료의뢰·회송 중계시스템 이용에 관한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

  ■ 진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항 [별지 제3호서식]                                                 

  (3쪽 중 1쪽)                                                                                                                              

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃진료의뢰·회송 중계시스템 이용에 관한                                                                                                   ┃

┃개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서                                                                                                ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃                                                                                                                                        ┃

┠────┬┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────┨

┃환자성명││주민등록번호    │                                                                                                          ┃

┠────┼┴────────┴─────────────────────────────────────────────────────┨

┃전화번호│                                                                                                                              ┃

┠────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃                                                                                                                                        ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 및 「의료급여법 시행규칙」 제3조에 따라                                              ┃

┃진료의뢰·회송을 위하여 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용하는 경우 아래의 개인정보 수집·                                            ┃

┃이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.                                              ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 가. 개인정보를 수집하는 자                                                                                                             ┃

┃  - 진료의뢰·회송 중계시스템을 사용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관                                                    ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의                                                                                                    ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                                         ┃

┃ ┃개인정보의 수집·이용 목적│진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행        ┃                                         ┃

┃ ┠─────────────┼───────────────────────────────┨                                         ┃

┃ ┃수집하는 개인정보의 항목  │성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명 ┃                                         ┃

┃ ┠─────────────┼───────────────────────────────┨                                         ┃

┃ ┃개인정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                                  ┃                                         ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                                         ┃

┃  ※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수            ┃

┃있습니다.                                                                                                                               ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                                                                ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의                                                                                                    ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                                               ┃

┃ ┃민감정보의 수집·이용 목적│진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행  ┃                                               ┃

┃ ┠─────────────┼────────────────────────────┨                                               ┃

┃ ┃수집하는 민감정보의 항목  │의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, ┃                                               ┃

┃ ┃                          │치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지    ┃                                               ┃

┃ ┃                          │유무 등), 주의사항, 진료정보*·영상정보, 예약관련정보   ┃                                               ┃

┃ ┃                          │등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목              ┃                                               ┃

┃ ┠─────────────┼────────────────────────────┨                                               ┃

┃ ┃민감정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                            ┃                                               ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                                               ┃

┃  ※ 심평원장 공고에 따른 표준서식을 활용하거나, 첨부파일 형태로 중계시스템으로 전송된 진료정보                                         ┃

┃  ※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수            ┃

┃있습니다.                                                                                                                               ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                                                                ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┖────────────────────────────────────────────────────────────────────┚

  (3쪽 중 2쪽)                                                                                                                              

┎────────────────────────────────────────────────────────────────────┒

┃ 라. 고유식별정보 수집·이용에 관한 동의(※ 외국인에 해당하는 경우)                                                                     ┃

┃┏━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                                              ┃

┃┃고유식별정보 수집·이용 목적  │진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행┃                                              ┃

┃┠───────────────┼───────────────────────────┨                                              ┃

┃┃수집하는 고유식별정보의 항목  │외국인등록번호                                        ┃                                              ┃

┃┠───────────────┼───────────────────────────┨                                              ┃

┃┃고유식별정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                          ┃                                              ┃

┃┗━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                                              ┃

┃  ※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에                       ┃

┃제한을 받을 수 있습니다.                                                                                                                ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                                                            ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 마. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의                                                                                                  ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                               ┃

┃ ┃개인정보를 제3자에게 제공하는 자  │진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를  ┃                               ┃

┃ ┃                                  │송신하는 요양기관                                               ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃개인정보를 제공받는 제3자         │제3자의 개인정보 수집·이용 목적                                ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃진료의뢰·회송                    │의뢰·회송된 환자의 진료                                        ┃                               ┃

┃ ┃중계시스템을 통하여               │                                                                ┃                               ┃

┃ ┃전자적으로 의뢰·회송서를         │                                                                ┃                               ┃

┃ ┃수신하는 요양기관                 │                                                                ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃보건복지부                        │진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가                                ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃건강보험심사평가원                │진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급                 ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃제3자가 제공받는 개인정보의 항목  │성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명   ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                                    ┃                               ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                               ┃

┃  ※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                                                                            ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 바. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의                                                                                                  ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                               ┃

┃ ┃민감정보를 제3자에게 제공하는 자  │진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를  ┃                               ┃

┃ ┃                                  │송신하는 요양기관                                               ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────╁────────────────────────────────┦                               ┃

┃ ┃민감정보를 제공받는 제3자         ┃제3자의 민감정보 수집·이용 목적                                │                               ┃

┃ ┞─────────────────╂────────────────────────────────┧                               ┃

┃ │진료의뢰·회송                    ┃의뢰·회송된 환자의 진료                                        ┃                               ┃

┃ │중계시스템을 통하여               ┃                                                                ┃                               ┃

┃ │전자적으로 의뢰·회송서를         ┃                                                                ┃                               ┃

┃ │수신하는 요양기관                 ┃                                                                ┃                               ┃

┃ ├─────────────────╂────────────────────────────────┨                               ┃

┃ │보건복지부                        ┃진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가                                ┃                               ┃

┃ ├─────────────────╂────────────────────────────────┨                               ┃

┃ │건강보험심사평가원                ┃진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급                 ┃                               ┃

┃ ┟─────────────────╀────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃제3자가 제공받는 민감정보의 항목  │의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료              ┃                               ┃

┃ ┃                                  │소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력             ┃                               ┃

┃ ┃                                  │알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보·영상정보, 예약             ┃                               ┃

┃ ┃                                  │관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목             ┃                               ┃

┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨                               ┃

┃ ┃제3자의 민감정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                                    ┃                               ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                               ┃

┃  ※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                                                                            ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┖────────────────────────────────────────────────────────────────────┚

  (3쪽 중 3쪽)                                                                                                                              

┎────────────────────────────────────────────────────────────────────┒

┃ 사. 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의                                                                                              ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                           ┃

┃ ┃고유식별정보를 제3자에게 제공하는 자  │진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를  ┃                           ┃

┃ ┃                                      │송신하는 요양기관                                               ┃                           ┃

┃ ┠───────────────────╁────────────────────────────────┦                           ┃

┃ ┃고유식별정보를 제공받는 제3자         ┃제3자의 고유식별정보 수집·이용 목적                            │                           ┃

┃ ┞───────────────────╂────────────────────────────────┧                           ┃

┃ │진료의뢰·회송                        ┃의뢰·회송된 환자의 진료                                        ┃                           ┃

┃ │중계시스템을 통하여                   ┃                                                                ┃                           ┃

┃ │전자적으로 의뢰·회송서를             ┃                                                                ┃                           ┃

┃ │수신하는 요양기관                     ┃                                                                ┃                           ┃

┃ ├───────────────────╂────────────────────────────────┨                           ┃

┃ │보건복지부                            ┃진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가                                ┃                           ┃

┃ ├───────────────────╂────────────────────────────────┨                           ┃

┃ │건강보험심사평가원                    ┃진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급                 ┃                           ┃

┃ ┟───────────────────╀────────────────────────────────┨                           ┃

┃ ┃제3자가 제공받는 고유식별정보의 항목  │외국인등록번호                                                  ┃                           ┃

┃ ┠───────────────────┼────────────────────────────────┨                           ┃

┃ ┃제3자의 고유식별정보 보유 및 이용기간 │보유기간 5년                                                    ┃                           ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                           ┃

┃  ※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ☞ 위와 같이 고유식별정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                                                                        ┃

┃  [ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 아. 고유식별정보 수집·이용 고지                                                                                                       ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃  ※ 「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호에 따라 개인정보를 수집할 수 있으며, 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있습니다.               ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓                                                       ┃

┃ ┃항목                │수집·이용 목적     │처리근거                        ┃                                                       ┃

┃ ┠──────────┼──────────┼────────────────┨                                                       ┃

┃ ┃주민등록번호,       │진료의뢰·회송      │「국민건강보험법                ┃                                                       ┃

┃ ┃가입자 또는 세대주  │중계시스템을 이용한 │시행령」제81조 및 「의료급여법  ┃                                                       ┃

┃ ┃주민등록번호        │의뢰·회송 업무수행 │시행령」제21조                  ┃                                                       ┃

┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛                                                       ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 자. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부                                                               ┃

┃  - 본인은 환자(성명:          )의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여                                               ┃

┃개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.                                                                           ┃

┃ ┏━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯┓                                                                                       ┃

┃ ┃법정  │성명    │(서명 또는 인)│전화번호│┃                                                                                       ┃

┃ ┃대리인├────┼───────┼────┼┨                                                                                       ┃

┃ ┃      │생년월일│              │주소    │┃                                                                                       ┃

┃ ┗━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷┛                                                                                       ┃

┃  ※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망                                              ┃

┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨

┃  상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함)                                         ┃

┃수집·이용· 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.                                                                   ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃                   년     월     일                                                                                                     ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃              환자와의 관계                                                                                                             ┃

┃                                                                                                                                        ┃

┃              성         명   (서명 또는 인)                                                                                            ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                                          


부칙

['부칙 이 고시는 2020년 11월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2022년 12월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 11월 1일부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20201029', '20221130', '20241029'] (공포번호: ['2020-242', '2022-265', '2024-223'])