# 건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령
(행정규칙구분=훈령, 공포일자=20250226, 시행일자=20250226, 소관부처=보건복지부)
행정규칙번호: 276
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령
행정규칙종류: 훈령
발령일자: 20250226
발령번호: 276
시행일자: 20250226
소관부처: 보건복지부
담당부서기관: 보건복지부(보험급여과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 훈령은 「보건의료기본법」 제44조에 따라 건강보험을 통해 시범적으로 운영되는 사업에 대한 추진 절차 및 평가 방안을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(설치) 제1조에 따라 시범적으로 운영되는 사업(이하 "시범사업"이라 한다)에 대한 심의와 평가를 실시하기 위하여 보건복지부 장관 소속하에 「건강보험 시범사업 심의위원회」(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.', '제3조(위원회의 구성) ① 위원회 위원은 다음 각 호와 같이 구성한다.1. 당연직 위원: 보건복지부차관, 보건의료정책실장, 건강보험정책국장, 필수의료지원관, 보건의료정책관, 복지정책관2. 위촉위원가. 심의 또는 평가 대상 시범사업 주관 부서의 담당 국장나. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호나목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원다. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호다목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원 중 1인② 위원회의 위원장은 보건복지부차관, 부위원장은 보건의료정책실장으로 한다.③ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두되, 간사는 보험정책과장 또는 보험급여과장이 된다.', '제4조(위원회의 심의ㆍ의결사항) ① 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결한다.1. 신규 시범사업 추진에 관한 사항2. 시범사업 평가에 관한 사항3. 시범사업 제도 운영 및 개선에 관한 사항4. 그 밖에 보건복지부장관이나 위원장이 위원회에 부의할 필요가 있다고 인정하는 사항', '제5조(위윈회의 운영) ① 위원회의 회의는 연 2회 이상 개최하며, 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 수시로 소집할 수 있다.② 위원회 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.③ 위원장이 부득이하게 위원회 회의에 참석하지 못하는 경우에는 부위원장이 위원장의 역할을 대신하여 수행할 수 있다.④ 간사는 위원회 회의 안건 작성을 총괄하고 위원장을 보조하여 위원회 회의를 보조한다.⑤ 시범사업 담당 부서장은 위원회 회의에 참석하여 신규 시범사업 추진계획, 성과보고서 등에 대해 설명할 수 있다.⑥ 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 위원회 소집을 생략하고 서면으로 심의할 수 있으며, 이 경우 참여위원 과반의 찬성으로 의결한다.', '제5조의2(시범사업 협의체 등) ① 위원회는 위원회의 회의를 효율적으로 운영하고 위원회의 심의ㆍ의결사항을 전문적으로 검토하기 위하여 각 사업별로 시범사업 협의체, 자문단 또는 이에 준하는 조직(이하 "시범사업 협의체 등"이라 한다)을 둘 수 있다.② 시범사업 협의체 등은 각 호에 해당하는 자로 구성하되, 협의체 등의 위원장 1인을 포함하여 20명 이내로 한다.1. 의료계 또는 약업계를 대표하는 단체에서 추천하는 사람2. 시민단체(「비영리민간단체지원법」제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다) 또는 소비자단체에서 추천하는 사람3. 보건의료 및 건강보험에 대한 학식과 경험이 풍부한 사람4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 사람에 준하는 사람③ 시범사업 협의체 등의 회의는 연 1회 이상 개최하며, 필요한 경우 수시로 개최할 수 있다.④ 제1항부터 제3항까지의 규정 이외에 시범사업 협의체 등의 구성ㆍ운영을 위하여 필요한 사항은 위원회에서 정한다.', '제6조(신규 시범사업의 추진 및 본인부담률의 결정) ① 위원회는 다음 각 호의 기준에 따라 신규 시범사업 추진 여부를 심의하며, 세부 평가기준은 [별표 1]과 같다.1. 사업의 필요성 및 시급성2. 건강보험 재정 지원의 타당성3. 사업 운영의 적절성 및 효율성② 신규로 추진되는 시범사업 담당 부서장은 시범사업을 시작하기 전에 제1항에 따른 심의결과에 따라 시범사업의 세부추진계획을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고하여야 한다.③ 신규 시범사업의 사업기간은 최대 3년을 원칙으로 하되, 효율적인 사업 관리를 위하여 사업종료 일자는 사업기간이 종료되는 해의 12월 31일로 한다.④ 시범사업의 본인부담률은 「국민건강보험법」에서 정한 기준을 따른다. 다만, 위원회에서 필요하다고 인정하는 경우 본인부담률을 달리 정할 수 있다.', '제7조(시범사업 평가) ① 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 전까지 「시범사업 성과보고서」를 작성하여 위원회에 제출하여야 한다.② 시범사업 성과보고서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 하며, 평가기준은 [별표 2]와 같다.1. 시범사업의 추진 성과2. 시범사업의 비용효과성 및 대체가능성 등3. 건강보험 요양급여 적용 필요성4. 건강보험 급여에 따른 고시 개정 방안 및 연간 소요 재정5. 그 밖에 시범사업의 성과를 평가하기 위해 필요한 사항③ 위원회는 제2항에 따른 성과보고서와 [별표 2] 평가기준 결과를 참고하여 해당 시범사업의 성과를 평가하고 사업 지속 및 종료 여부 등 향후 사업 추진방향을 결정한다.④ 시범사업 담당 부서장은 제3항에 따른 위원회의 결정을 반영하여 시범사업 성과보고서와 향후 추진방향을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고한다.⑤ 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 1년 전의 시점에 [별지 서식]을 작성하여 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 중간 보고를 하여야 하며, 대상 사업이 아닌 경우에도 위원회에서 별도로 요청하는 경우 등은 중간 보고를 하여야 한다.', '제8조(세부 추진 계획) 건강보험정책국장은 다음 각 호의 사항을 포함하여 해당년도의 건강보험 시범사업 추진 및 평가에 대한 세부 계획을 별도로 마련한다.1. 세부 신규 사업 추진 일정2. 평가 대상 건강보험 시범사업3. 건강보험 시범사업 세부 평가 방안', '제9조(자료제출 및 협조) 시범사업 담당 부서장은 위원회 또는 건강보험정책국장의 요청시 시범사업의 추진현황에 대한 자료를 제공하여야 한다.', '제10조(비밀 등의 누설금지) 위원은 위원회의 활동을 통하여 알게 된 업무상의 비밀에 대해서는 임기 중은 물론 임기 후에도 누설하여서는 아니된다.', '제11조(청렴의 의무) 위원 등은 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 직무를 공정하고 청렴하게 수행하며 일체의 부패행위와 품위를 손상하는 행위를 하여서는 아니 된다.']


별표

별표 0001: 신규 시범사업 추진 평가기준 (제6조제1항 관련)

[별표 1] 

신규 시범사업 추진 평가기준 (제6조제1항 관련)

 1. 각 평가영역에서 평가항목의 과반수가 ‘적절’로 평가될 경우, 신규 사업으로 선정할 수 있다. 다만, 이 경우 각 평가영역에서 ‘필수’에 해당하는 평가항목은 반드시 ‘적절’로 평가되어야 한다.

 2. 신규사업 도입 시 사업의 필요성 및 건강보험 재정 지원 등에 대해 「국민건강보험법」제4조제4항제4호다목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원 1인의 검토의견서를 제출하여야 한다.

 3. 시범사업 담당부서는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신규 시범사업에 대한 평가 연구를 수행한 후 그 결과를 위원회에 제출하여야 한다.

   가. 연간 재정소요액이 100억 원 이상인 경우

   나. 행위별 수가 이외의 지불ㆍ보상 방식에 관한 시범사업인 경우

   다. 그 밖에 시범사업에 대한 객관적 근거 확보 및 수용성 제고 등을 위하여 위원회가 필요하다고 인정한 경우

 4. 제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 「재난 및 안전관리 기본법」제3조제1호에 따른 재난이 발생하거나, 같은 법 제38조제2항에 따른 위기경보가 발령되는 등 특별한 사유가 있어서 일시적으로 시행하는 시범사업의 경우 위원회의 심의를 거쳐 평가기준을 달리 정할 수 있다. 

┌─────┬────────────────────────────────┬────┬─────┐

│평가 영역 │평가 항목                                                       │필수항목│적절성주) │

│          │                                                                │해당여부│          │

├─────┼────────────────────────────────┼────┼─────┤

│사업의    │? 법령에 따라 신속한 이행 또는 시범적인 운영이 필요하다.       │        │          │

│필요성 및 ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│시급성    │? 사회적 이슈 대응을 위해 신속하게 추진이 필요하다.            │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 │        │          │

│          │및 건강증진을 위해 필요하다.                                    │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 사회적 취약계층 지원, 희귀질환에 대한 치료, 공공의료의       │필수    │          │

│          │확대, 보건의료제도 개선, 지역 및 필수의료 공백해소를 위         │        │          │

│          │해 공적지원이 불가피한 필수의료 영역 등 공익적 목적으           │        │          │

│          │로 시행될 필요가 있다.                                          │        │          │

├─────┼────────────────────────────────┼────┼─────┤

│건강보험  │? 다른 재정투입 방식에 비해 건강보험을 통한 재정지원 방식이    │필수    │          │

│재정      │효율적이다.                                                     │        │          │

│지원의    ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│타당성    │? 시범사업의 세부 내용에 따른 수가 등 보상 방식이 적절하다.    │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 시범사업 추진에 따른 건강보험 소요 재정추계가 적정하다.      │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 국고 예산, 관련 기금 등 건강보험 이외의 예산을 확보          │        │          │

│          │하기 위해 노력하였다.                                           │        │          │

├─────┼────────────────────────────────┼────┼─────┤

│사업운영의│? 시범사업 효과측정을 위한 성과지표가 명확하고 구체적이다.     │필수    │          │

│적절성 및 ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│효율성    │? 시범사업의 목적이 명확하고 구체적이다.                       │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 시범사업의 세부 내용이 목적을 달성하기에 적절하다.           │        │          │

│          ├────────────────────────────────┼────┼─────┤

│          │? 시범사업의 수행에 대한 관리ㆍ감독ㆍ평가 계획이 적절하다.     │        │          │

└─────┴────────────────────────────────┴────┴─────┘

  주) 적절한 경우에는 “○”로, 부적절한 경우에는 “x”로 표기한다.                                   

별표 0002: 시범사업 성과평가 기준 (제7조제2항 및 제3항 관련)

[별표 2] 

시범사업 성과평가 기준 (제7조제2항 및 제3항 관련)

 1. 각 평가영역에서 평가항목 과반수가 ‘적절’로 평가될 경우 1회에 한하여 사업을 연장할 수 있다. 다만, 이 경우 각 평가영역에서 ‘필수’에 해당하는 평가항목은 ‘적절’로 평가되어야 한다.

 2. 시범사업 담당부서는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 사업을 종료할 수 있다.

   가. 시범사업 추진 시 설정한 목표 또는 정책효과를 달성한 경우

   나. 시범사업 성과평가 결과상 그 성과가 당초에 설정한 목표에 현저하게 미달하는 경우

   다. 그 밖에 가목 및 나목에 준하여 위원회가 시범사업의 종료가 필요하다고 인정한 경우

 3. 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 사업을 연장할 수 있다.

   가. 단계형 시범사업으로서 초기 단계의 사업 수행만으로는 성과목표 또는 정책효과의 달성 여부에 대한 측정ㆍ평가가 어려운 경우

   나. 시범사업의 본사업 전환을 위해서는 근거 법령의 개정, 시스템 구축 등이 필요한 경우

   다. 위원회가 국민의 건강을 보호ㆍ증진하거나 보건의료의 안정적 공급을 위하여 불가피하게 시범사업의 계속 추진이 필요하다고 인정한 경우

 4. 시범사업 담당부서는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 사업에 대한 연구를 수행하여야 하며, 제7조제1항에 따른 성과보고서에 해당 연구 결과를 반영하여야 한다.

   가. 연간 재정소요액이 100억 원 이상인 경우

   나. 행위별 수가 이외의 지불ㆍ보상 방식에 관한 시범사업인 경우

   다. 그 밖에 위원회가 해당 사업에 대한 효과분석이 필요하다고 인정한 경우

 5. 제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 「재난 및 안전관리 기본법」제3조제1호에 따른 재난이 발생하거나, 같은 법 제38조제2항에 따른 위기경보가 발령되는 등 특별한 사유가 있어서 일시적으로 시행하는 시범사업의 경우 위원회의 심의를 거쳐 평가기준을 달리 정할 수 있다.

┌───────┬─────────────────────────────┬────┬─────┐

│평가 영역     │평가 항목                                                 │필수항목│적절성주1)│

│              │                                                          │해당여부│          │

├───────┼─────────────────────────────┼────┼─────┤

│시범사업의    │? 시범사업이 세부 계획에 따라 적절하게 정책효과를        │필수    │          │

│추진 성과     │달성하였다.                                               │        │          │

│              ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 시범사업 수행에 따른 소요 재정(비용, 지출액)이 적      │        │          │

│              │정하다.                                                   │        │          │

│              ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 시범사업의 수행에 대한 관리ㆍ감독ㆍ평가가 적절         │        │          │

│              │하게 이루어졌다.                                          │        │          │

├───────┼─────────────────────────────┼────┼─────┤

│비용효과성    │? 시범사업의 내용과 방식이 비용효과적이다.               │        │          │

│              ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 시범사업에서 마련한 건강보험 수가의 수준이 비용        │        │          │

│              │효과적이다.                                               │        │          │

├───────┼─────────────────────────────┼────┼─────┤

│건강보험      │? 보건의료 환경변화 및 사회적 요구 등 안정적 지원        │        │          │

│재정지원의    │을 위해 효과적이다.                                       │        │          │

│대체가능성    ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 시범사업의 운영 결과, 예산·기금 등 다른 재정지원      │필수주2)│          │

│              │방식보다 건강보험 수가를 통해 지원하는 것이 효율          │        │          │

│              │적이다.                                                   │        │          │

│              ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 시범사업이 건강보험보다 예산·기금 등을 투입하는       │필수주2)│          │

│              │것이 효율적이지만, 재정지원을 위해 불가피하게 건강        │        │          │

│              │보험을 활용할 필요가 있다.                                │        │          │

├───────┼─────────────────────────────┼────┼─────┤

│건강보험      │? 시범사업이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· │        │          │

│요양급여      │재활과 출산·사망 및 건강증진 등을 위해 기여하였다.       │        │          │

│적용 필요성   ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │?시범사업에서 마련한 건강보험 수가 산정 기준이 정책      │        │          │

│              │의 목적을 달성할 수 있도록 설계되었다.                    │        │          │

├───────┼─────────────────────────────┼────┼─────┤

│고시 개정방안 │? 적정한 건강보험 고시 개정 방안이 마련되었다.           │필수    │          │

│및 소요재정   ├─────────────────────────────┼────┼─────┤

│              │? 고시 개정에 따른 소요 재정 수준이 적정하다.            │필수    │          │

└───────┴─────────────────────────────┴────┴─────┘

  주1) 적절한 경우에는 “○”로, 부적절한 경우에는 “×”로 표기한다.                               

  2) 제1호단서에도 불구하고 ‘건강보험 재정지원의 대체가능성’의 평가영역의 경우 필수 평가          

  항목 2개 중 1개가 ‘적절’로 평가되면 사업을 연장할 수 있다.                                      

별표 0001: 시범사업 중간보고서 (제7조제5항 관련)

■ 건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령 [별지 제1호서식]     

시범사업 중간보고서 (제7조제5항 관련)

1. 중간보고에는 사업 목표 대비 달성 현황, 기관 참여율 및 재정지출 현황, 문제점 및 장애요인, 개선 필요사항 등의 내용이 포함되어야 한다.

2. 「재난 및 안전관리 기본법」제3조제1호에 따른 재난이 발생하거나, 같은 법 제38조제2항에 따른 위기경보가 발령되는 등 특별한 사유가 있어서 일시적으로 시행하는 시범사업의 경우 위원회의 심의ㆍ의결에 따라 중간보고를 생략할 수 있다.

┌────────┬─────┐

│구분            │주요 내용 │

├────────┼─────┤

│추진현황        │          │

├────────┼─────┤

│재정지출 현황   │          │

├────────┼─────┤

│문제점 진단 및  │          │

│개선방안 등     │          │

├────────┼─────┤

│기타사항        │          │

└────────┴─────┘


부칙

['        부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 2019년 1월 1일부터 시행한다.제2조(경과조치) 이 훈령 발령 당시에 시행이 결정되었거나 시행 중인 시범사업은 해당 사업의 종료시기를 사업 효과성 등을 고려하여 별도로 정할 수 있다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.제2조(경과조치) 이 훈령 발령 당시에 시행이 결정되었거나 시행 중인 시범사업은 해당 사업의 종료시기를 사업 효과성 등을 고려하여 별도로 정할 수 있다.']

부칙 공포정보: ['20181226', '20250226'] (공포번호: ['120', '276'])