# 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20241129, 시행일자=20241201, 소관부처=보건복지부)
행정규칙번호: 2024-248
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20241129
발령번호: 2024-248
시행일자: 20241201
소관부처: 보건복지부
담당부서기관: 보건복지부(보험급여과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 기준은 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항에 따른 심실 보조장치 치료술(이하 "VAD"라 한다)의 요양급여 대상, 사전 승인 절차 등 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(정의) 이 기준에서 정하고 있는 VAD에 속하는 행위는 다음 각호와 같다.1. 이식형 좌심실 보조장치 치료술2. 체외형 심실 보조장치 치료술 (‘심실’이란 좌심실 및 양심실을 포함한다)', '제3조(요양급여대상 범주) VAD는 제4조의 규정에 적합한 요양기관에서 제5조의 규정에 적합한 자에게 실시하였을 때 요양급여를 인정한다.', '제4조(실시기관 승인 신청) ① VAD를 실시하고자 하는 요양기관(이하 "실시기관‘이라 한다)은 별표1에 따른 실시기관 요건을 갖추고 시술 전에 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 실시기관 승인을 받아야 한다.② 제1항에 따른 실시기관 승인을 받고자 하는 경우 별지 제1호서식의 심실 보조장치 치료술 실시기관 승인신청서(이하 "기관 승인신청서"라 한다)에 구비서류를 첨부하여 심사평가원장에게 신청하여야 한다.', '제5조(요양급여 대상자 사전승인 신청) ① 실시기관은 VAD를 실시하고자 하는 환자(이하 "VAD 대상자"라 한다)가 별표2의 VAD 요양급여 기준에 해당되는지 여부를 시술 전에 심사평가원장에게 신청하여 승인받아야 한다. 다만, 환자가 응급을 요하는 경우에는 시술 후에 승인을 신청할 수 있으며, 이는 지체 없이 이루어져야 한다.② 실시기관은 심장통합진료를 거쳐 VAD 대상자의 시술 여부를 결정한 후 별지 제2호서식 또는 별지 제3호서식의 심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서(이하 "요양급여 신청서"라 한다)에 해당 구비서류를 첨부하여 심사평가원장에게 신청하여야 한다.', '제6조(대상자 기준 및 본인부담률) ① VAD 대상자가 별표2의 요양급여 기준에 적합한 경우 요양급여로 하며,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른다.② 제1항에도 불구하고 이식형 좌심실 보조장치 치료술 요양급여 기준에 적합하지 않으나 심사평가원장이 제8조 제1항의 규정에 따라 VAD의 필요성이 있다고 인정한 경우는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용한다.', '제7조(치료재료의 기준 및 본인부담률) ① 심실 보조장치 치료술에 사용되는 치료재료는 별표3의 기준에 따른다.② 치료재료의 본인부담률은 제6조에 따른 본인부담률과 동일하게 적용한다.', '제8조(사전승인 절차 등) ① 심사평가원장은 제4조 및 제5조 규정에 의하여 신청된 실시기관 승인 및 VAD 대상자 요양급여 여부에 대하여 심실 보조장치 사전심사분과위원회(이하 "VAD 위원회"라 한다.) 심의를 거쳐 결정한다.② 심사평가원장은 제1항에 따른 심의를 위하여 VAD 위원회를 구성하여야 한다.③ 심사평가원장은 제1항에 따른 심의결과를 정당한 사유가 없는 한 신청한 날(접수일 기준)로부터 20일 이내에 실시기관에 통보하여야 한다. 다만, 처리기간의 산정에 포함하지 아니하는 기간에 관하여는 행정절차법 시행령 제11조를 준용한다.④ 심사평가원장은 제1항에 대한 심의를 위하여 필요한 경우 실시기관에 제4조 및 제5조에서 정한 기준을 확인할 수 있는 자료를 요청하거나 현장을 방문하여 확인할 수 있으며, 실시기관은 이에 성실히 응해야 한다.⑤ 심사평가원장은 제4항의 자료에 대하여 10일 이내의 기간을 정하여 자료 보완을 요구할 수 있다. 이 경우 기간 내에 보완하지 않으면 7일 이내의 기한을 정하여 다시 보완을 요구할 수 있다.⑥ 심사평가원장은 실시기관이 정당한 사유 없이 기한 내 자료제출 등 보완을 하지 않을 경우 심의를 하지 않고 사유를 명시하여 반려할 수 있다.⑦ 실시기관은 심사평가원장이 제1항의 규정에 의하여 VAD 요양급여 대상자로 결정한 경우 결과통보(심의일자 기준) 후 3개월 이내에 실시하여야 하며, 3개월을 경과하여 실시하고자 하는 경우에는 심사평가원장에게 재심의를 신청하여야 한다.⑧ 제2항에 따른 위원회 운영에 관한 세부사항은 심사평가원장이 정할 수 있다.', '제9조(실시기관 준수사항 등) ① 실시기관은 제2항 및 제3항에 규정된 기록ㆍ관리, 임상자료 제출 등을 준수하여야 한다.② 실시기관은 시술 후 환자상태, 합병증 발생유무, 시술 성공 여부 등에 대한 임상자료를 축적하여 아래 각 호의 정해진 시점부터 30일 이내에 심사평가원장에게 제출하여야 한다. 다만, 사망, 심장이식 실시 또는 환자 추적 곤란 등으로 더 이상의 임상자료 제출이 어려운 경우에는 사유서를 사유 발생 30일 이내에 제출하여야 한다.1. 이식형 좌심실보조장치 치료술은 퇴원 시, 시술 후 6개월, 시술 후 1년 이내, 시술 1년 이후 매 1년마다2. 체외형 심실보조장치 치료술은 시술 후 3개월, 이후 퇴원시까지 매 3개월마다③ 실시기관은 인력ㆍ장비ㆍ시술실적 등 실시기관 요건에 변경사항이 발생한 경우 지체 없이 심사평가원장에게 통보하여야 하며, 심사평가원장은 제8조에 따라 부합여부를 심의하여 실시기관에 승인여부를 통보하여야 한다.④ 심사평가원장은 실시기관의 임상자료 제출에 관한 사항 등을 주기적으로 점검ㆍ확인 할 수 있으며, 축적된 임상자료를 바탕으로 급여범위 및 기준 설정, 평가, 연구 등에 활용할 수 있다.⑤ 제1항 내지 제4항에 관한 세부적인 사항은 심사평가원장이 정할 수 있다.', '제10조(실시기관 승인 취소 등) ① 심사평가원장은 다음 각호에 해당되는 경우 VAD 위원회의 심의를 거쳐 실시기관 승인을 취소할 수 있다.1. 실시기관이 별표 1의 실시기관 요건을 충족하지 못하거나 이행하지 못하는 경우2. 사전승인 신청에 있어 허위사실이 확인된 경우② 심사평가원장은 실시기관 승인 요건 충족 여부 등을 주기적으로 점검ㆍ확인 할 수 있다.', '제11조(보고 등) 심사평가원장은 실시기관 승인 현황 및 임상자료 제출 등을 관리하고, 해당내용을 보건복지부장관에게 주기적으로 보고하여야 한다.', '제12조(재검토 기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 12월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 11월 30일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙보건복지부 고시 제2024-248호

  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제3항에 의한 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준(제2024-228호, 2024.10.31.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

    2024년 11월 29일

        보건복지부 장관

심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준

[본문 생략]

          부칙

이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다.


별표

별표 0001: 심실 보조장치 치료술 실시기관 요건

[별표1] 심실 보조장치 치료술 실시기관 요건

 심실 보조장치 치료술을 실시하고자 하는 기관은 아래의 요건을 갖추어야 한다. 

- 아   래 -

 1. 실시기관에는 다음 각 호의 인력이 1인 이상 상근하여야 한다.

  가. 흉부외과 전문의

  나. 순환기 질환 진료를 전문적으로 수행하는 내과전문의

     (다만, 소아의 경우 순환기 질환 진료를 전문적으로 수행하는 소아청소년과 전문의)

  다. 심실 보조장치 모니터링 담당 간호사

  라. 사회복지사

 2. 실시기관은 신청일로부터 최근 2년간 3례 이상 심장이식술을 실시하고 건강보험으로 청구한 내역이 확인되어야 한다. 

 3. 이식형 좌심실 보조장치 치료술 실시기관은 VAD monitor, Doppler flowmeter 를 갖추어야 한다. 

별표 0002: 심실 보조장치 치료술 요양급여 기준 

[별표2] 심실 보조장치 치료술 요양급여 기준 

1. 적응증

 ? 이식형 좌심실 보조장치 치료술

  비가역적 말기심부전 환자로서 약물치료(베타차단제 등) 또는 기계순환보조(IABP, ECMO 등)치료에도 불구하고 심각한 증상이 지속되고, 다음 중 하나 이상을 충족하는 경우

                               - 다   음 -

    1) LVEF < 25% 이거나 이에 준하는 심실 기능부전의 증거가 있으면서, peak VO2 < 12mL/Kg/min(단, 베타차단제 불응성인 경우는 peak VO2 < 14mL/Kg/min) 혹은 동등한 운동능력 검사 결과가 있는 경우

    2) 정맥 강심제에 의존적인 상태로 투여를 중단할 수 없는 경우

    3) 점진적 신장 혹은 간장 부전이 있고 이의 원인이 심부전으로 증명된 경우(PCWP 20mmHg이상이면서, 수축기혈압 90mmHg 이하 혹은 Cardiac Index가 2.0L/min/m2이하)

 ? 체외형 심실 보조장치 치료술

  가. 재태연령 37주 이상이고 체중 3kg 이상인 경우부터 18세 미만의 심장이식 대기자로 등록된 중증 심부전 환자로, 다음 중 하나 이상을 충족하는 경우

                                 - 다   음 -

    1) 최대한의 심부전 치료에도 불구하고 NYHA Ⅳ 수준의 심부전이 지속되고, 강심제에 의존하며 전신 장기기능이 진행성으로 악화된 경우

    2) 악성 심근염 등으로 보조순환기가 장착되어 중지가 어려운 경우

    3) 치료 불가능한 치명적인 부정맥이 지속되는 경우

  나. 18세 이상의 심장이식 대기자로 등록된 중증 심부전 환자로, 이식형 좌심실 보조장치 치료술 급여기준에 부합하고, 다음 중 하나 이상을 충족하는 경우

                               - 다   음 -

    1) 해부학적으로 이식형 좌심실 보조장치 치료술이 불가능한 경우

    2) 선천성 심장질환자로서 양심실부전으로 양심실 보조장치 치료술이 반드시 필요한 경우

2. 금기증

  아래와 같은 경우 시술을 승인하지 않으며, 대상자가 다음의 경우에 부합되는지 여부는 VAD 위원회의 결정에 따름 

- 다   음 -

 ? 이식형 좌심실 보조장치 치료술

  가. 지속적 혈액투석을 하는 말기신부전

  나. 비가역적 장기부전(신장, 간, 폐 등)

  다. 중증 뇌손상

  라. 패혈증

  마. 장기적 항응고 치료가 불가한 경우

  바. 말기 암 등으로 인해 장기적 생존이 제한적인 경우

 ? 체외형 심실 보조장치 치료술

  가. 추후 심장 단독 혹은 심장 포함 다중 장기 이식이 불가능한 경우

  나. 심실보조장치 삽입 후에도 회복을 기대하기 어려운 비가역적 장기부전 (신장, 간, 폐 등)

  다. 중증 뇌손상

  라. 조절되지 않는 패혈증

  마. 장기적 항응고 치료가 불가한 경우

  바. 말기 암 등으로 인해 장기적 생존이 제한적인 경우

별표 0003: 심실 보조장치 치료술용 치료재료 요양급여 기준    

[별표3] 심실 보조장치 치료술용 치료재료 요양급여 기준  

1. 이식형 좌심실 보조장치

  이식형 좌심실 보조장치 치료술에 사용되는 치료재료는 Implantable Left Ventricular Assist System과 Battery로 구분하여 급여하며, 첫 시술에는 Implantable Left Ventricular Assist System 1개와 Battery 4개를 인정함. 다만, Battery 수명 등으로 인하여 교체가 필요한 경우 실사용량으로 인정함. 

2. 체외형 심실 보조장치

  체외형 심실 보조장치 치료술에 사용되는 치료재료는 Pump, Cannula, 기타 재료로 구분하여 실사용량으로 급여 인정함.

별표 0001: 심실 보조장치 치료술 실시기관 승인신청서

  ■ 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 [별지 제1호서식]       

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃심실 보조장치 치료술 실시기관 승인신청서                                              ┃

┃                                                                                      ┃

┃┌───┬───────┬┬────┬┐                                              ┃

┃│요양  │명칭          ││요양기호││                                              ┃

┃│기관  ├───────┼┼────┼┤                                              ┃

┃│      │주소          ││전화번호││                                              ┃

┃├───┼───────┼┴────┴┤                                              ┃

┃│행위명│한글명        │            │                                              ┃

┃│      ├───────┼──────┤                                              ┃

┃│      │행위분류에    │            │                                              ┃

┃│      │의한 항목번호 │            │                                              ┃

┃└───┴───────┴──────┘                                              ┃

┃                                                                                      ┃

┃「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」의 심실 보조장치 치료술의 실시         ┃

┃기관 요건에 따라 관련 자료를 구비하여, 심실 보조장치 치료술 실시기관으로 승인         ┃

┃신청합니다.                                                                           ┃

┃                                                                                      ┃

┃                                                                                      ┃

┃                                                                                      ┃

┃                                                                                      ┃

┃                          년      월      일                                          ┃

┃                                                                                      ┃

┃                                      대표자:                    (서명 또는 인)       ┃

┃                                      담당자 성명:                                    ┃

┃                                             전화번호:                                ┃

┃                                                                                      ┃

┃                                                                                      ┃

┃건강보험심사평가원장 귀하                                                             ┃

┣━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃필수 첨부서류 │  1. 최근 2년간 심장이식 연간 실적 관련 자료                          ┃

┃              │  2. 상근 인력 관련 자료                                              ┃

┃              │  3. 구비 장비 관련 자료                                              ┃

┃              │  4. 기타 관련 입증 자료                                              ┃

┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제1호 서식 구비서류] 

1. 심장이식 실시실적 (신청일 : ‘24년 12월 0일 기준)

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┃항목              │실시년도                    │실적(건수)┃

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┃자-808 심장이식술 │(작성예 : 23년1월~23년12월) │          ┃

┃                  ├──────────────┼─────┨

┃                  │(작성예 : 24년1월~24년12월) │          ┃

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 주) 신청일자 기준으로 신청월 이전 24개월간 심장이식 실시 건수를 연도별로 기재하여 주시기 바라며, 

     제출실적은 신청기관의 청구자료와 연계하여 확인됨을 알려드림

2. 상근인력 관련 자료

* 필요한 경우 추가하여 기재가능

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┃연번│구분(직능)│세부 전문과목     │성명│자격(면허)번호│자격취득일│입사일┃

┃    │          │또는 담당업무     │    │              │          │      ┃

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┃1   │의사      │흉부외과          │    │              │          │      ┃

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┃2   │의사      │순환기내과        │    │              │          │      ┃

┃    │          │(순환기 내과 전문 │    │              │          │      ┃

┃    │          │소아청소년과)     │    │              │          │      ┃

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┃3   │간호사    │VAD 담당          │    │              │          │      ┃

┠──┼─────┼─────────┼──┼───────┼─────┼───┨

┃4   │사회복지사│                  │    │              │          │      ┃

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┃    │          │                  │    │              │          │      ┃

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┃    │          │                  │    │              │          │      ┃

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┃    │          │                  │    │              │          │      ┃

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┃    │          │                  │    │              │          │      ┃

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주) 상근인력 1인 이상 기재토록 하고, 각 인력의 재직증명서, 해당인력의 자격증(면허증) 사본을 첨부하여 주시기 바람

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┃구분              │내용                │장비 보유대수 ┃

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┃VAD monitor       │식약처 허가번호:    │              ┃

┃                  │모델명:             │              ┃

┃                  │품목명(분류번호) :  │              ┃

┃                  │등급 :              │              ┃

┃                  │제조사 :            │              ┃

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┃Doppler Flowmeter │식약처 허가번호:    │              ┃

┃                  │모델명:             │              ┃

┃                  │품목명(분류번호) :  │              ┃

┃                  │등급 :              │              ┃

┃                  │제조사 :            │              ┃

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3. 장비 관련 자료 (‘이식형 좌심실 보조장치 치료술’에 해당)

주) 의료기기 허가(신고)증 사본을 첨부하여 주시기 바람

별표 0002: 이식형 좌심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서

  ■ 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 [별지 제2호서식]                           

  이식형 좌심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서                                                               

──────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────

  요양기관명        │                    │요양기호      │                                                  

──────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────

   1. 성명          │                    │ 2. 성별      │ □ ① 남      □ ② 여                           

──────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────

   3. 주민등록번호  │-                   │ 4. 나이      │ 만____세                                         

──────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────

   5. 입원 시 진단명│                    │ 6. 상병코드  │                                                  

                    │                    │   (KCD 기준) │                                                  

──────────┼──────────┴───────┴─────────────────────────

   7. 보험구분      │  □ ①  건강보험    □ ②  의료급여     □ ③  기타                                    

──────────┼────────────────────────────────────────────

   8. 대상자 기준   │ ※ 이식형 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 [별표2]의 심실 보조장치 치료술   

      해당 여부     │요양급여 대상자 기준 참조, 해당되는 곳에 체크하여 주시기 바람                           

                    │                                                                                        

                    │  □  ①  심장이식 대기자로 등록된 경우                                                 

                    │  □  ②  심장이식이 적합하지 않은 경우                                                 

                    │  □  ③  1 또는 2에 해당되지만 금기증에 해당하는 경우                                  

                    │  □  ④  1 또는 2에 해당하지 않은 경우                                                 

                    │  □  ⑤  그 외(_______________________________)                                        

──────────┼────────────────────────────────────────────

   9. 사전승인      │                                                                                        

      신청사유      │                                                                                        

──────────┼────────────────────────────────────────────

   10. 기타사항     │                                                                                        

                    │                                                                                        

──────────┼──────┬─────────────────────────────────────

   11. 주치의       │ 1) 성명    │                                                                          

                    ├──────┼────┬──────────┬─────────────────────

                    │ 2) 진료과목│        │ 3) 전문의 면허번호 │                                          

──────────┼──────┼────┼──────────┼─────────────────────

   12. 연락처       │ 1) 주치의  │        │ 2) 담당자          │                                          

──────────┴──────┴────┴──────────┴─────────────────────

   * “한국표준질병·사인분류표(KCD)”에 의한 상병코드 기재                                                   

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  필수 첨부서류 │ 1. 이식형 좌심실 보조장치 치료술 요양급여 대상자 임상자료                                  

                │ 2. 신청서 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록                          

                │ 3. 의사소견서                                                                              

                │ 4. 이식후보자 등록 확인증 사본 (이식후보자로 선정된 대기자인 경우)                         

                │ 5. 심장통합 진료 회의록                                                                    

                │ 6. (보완요청 시) 보완자료                                                                  

                │ 7. VAD 사전승인 준수사항 확인서                                                            

                │* 신청서와 첨부 자료의 내용이 일치하여야 함                                                 

────────┴──────────────────────────────────────────────

[별지 제2호 서식 구비서류]                                                                                                                                        

  이식형 좌심실 보조장치 치료술 요양급여 대상자 임상자료                                                                                

  (3쪽 중 1쪽)                                                                                                                          

────────────────────────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                                                           

────────────────┬─────────────────────┬──────────────┬──────────────

  요양기관명                    │                                          │요양기호                    │                            

────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────

  증례번호                      │                                          │자료제출일                  │                            

────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────

  1. 성명                       │                                          │2. 생년월일                 │        년     월    일     

────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────

  3. 성별                       │ □ ① 남자        □ ② 여자             │4. 혈액형                   │                            

────────────────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────

  5. 수술 전 체중               │kg                                        │6. 신장                     │cm                          

────────────────┼─────────────────────┴──────────────┴──────────────

   7. VAD 이식일(또는 예정일)   │        년     월    일                                                                               

────────────────┼─────────────────────┬──────────────┬──────────────

   8. 해당 상병코드(KCD 기준)   │                                          │ 9. 심장통합진료일시        │         년     월    일    

────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴──────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────

  B. 수술 전 환자상태                                                                                                                   

────────────────┬───────────────────────────────────────────────────

   1. 대상자 기준 해당 여부     │ □ ① 심장이식 대기자로 등록된 경우(BTT, Bridge to Transplant)                                       

                                │                                                                                                      

                                │ □ ② 심장이식이 적합하지 않은 경우(DT, Destination Therapy)                                         

                                │                                                                                                      

                                │ □ ③ 1 또는 2에 해당되지만 금기증(               )에 해당하는 경우                                  

                                │                                                                                                      

                                │ □ ④ 1 또는 2에 해당하지 않는 경우                                                                  

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑤ 그 외 (__________)                                                                             

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

    1-1. 이식후보자 등록일      │ ____년 __월 __일                                                                                     

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   2. Device 삽입여부           │ □ ① 없음                                                                                           

                                │                                                                                                      

                                │ □ ② 있음     □ ②-1 ICD(type:____)            □ ②-2 CRT(type:____)              □ ②-3 PPM     

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   3. 심부전 최초진단일         │ ____년 __월 __일                                                                                     

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   4. 최근 12개월 이내 심부전   │ □ ① 0-1회                     □ ② 2-3회         □ ③ 4회 또는 이상     □ ④ Unknown            

  등 심장질환으로 입원한 횟수   │                                                                                                      

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   5. 수술 전 심장진단(primary) │ □ ① 없음                        □ ② Congenital heart          □ ③ Acute coronary               

                                │                                  disease                         syndrome                            

                                │                                                                                                      

                                │ □ ④ Ischemic                    □ ⑤ Dilated                   □ ⑥ Hypertrophic                 

                                │Cardiomyopathy                    Cardiomyopathy                  Cardiomyopathy                      

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑦ Restrictive                 □ ⑧ Valvular heart            □ ⑨ Myocarditis                  

                                │Myopathy                          disease                                                             

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑩ Unknown                     □ ⑪ Others(__________)                                           

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   6. 과거 심장 수술 혹은 시술  │ □ ① 없음              □ ② CABG                  □ ③ Aneurysmectomy (DOR)                       

  [중복선택 가능]               │                                                                                                      

                                │ □ ④ Aortic Valve replacement / repair                 □ ⑤ Mitral valve replacement / repair      

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑥ Tricuspid replacement /repair                     □ ⑦ Congenital cardiac surgery             

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑧ LVAD                                              □ ⑨ Previous heart transplant              

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑩ Previous ECMO                                     □ ⑪ IABP                                   

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑫ 그 외 다른 수술 혹은 시술 (수술(시술) 명: __________)                                          

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   7. NYHA 기능분류 지수        │ □ ① Class I            □ ② Class II                  □ ③ Class III       □ ④ Class IV        

      (안정 시, 강심제나        │                                                                                                      

  순환보조장치 사용             │                                                                                                      

  없을시)                       │                                                                                                      

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   8. INTERMACS 환자분류        │ □ ① LEVEL1       □ ② LEVEL2                □ ③ LEVEL3    □ ④ LEVEL4            □ ⑤ LEVEL5  

                                │   Critical           Progressive                 Stable but      Resting                 Exertion    

                                │cardiogenic         decline                     inotrope        symptoms                Intolerant    

                                │shock                                           dependent                                             

────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

   9. 환자병력                  │ A. 심장/흉부 질환                                                                                    

      [중복선택 가능]           ├───────────────────────────────────────────────────

                                │ □ ① 없음                                                                                           

                                │                                                                                                      

                                │ □ ② Pulmonary                        □ ③ Recent Pulmonary          □ ④ Pulmonary Disease       

                                │Hypertension                            Embolus                                                       

                                │                                                                                                      

                                │ □ ⑤ History of Atrial                □ ⑥ Thoracic Aortic           □ ⑦ Other (            )    

                                │Arrhythmia                              Disease                                                       

────────────────┴───────────────────────────────────────────────────

  (3쪽 중 2쪽)                                                                                                                

──────────────────┬────────────────────────────────────────────

                                    │ B. 영양/소화기 질환                                                                    

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ □ ① 없음                                                                             

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ② Diabetes                                                                         

                                    │                                                                                        

                                    │   □ ②-1 식이 조절             □ ②-2 경구약 복용   □ ②-3 인슐린 투여                

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ③ History of GI Ulcers     □ ④ History of    □ ⑤ Liver Dysfunction             

                                    │                                Hepatitis                                               

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑥ GI bleeding                                   □ ⑦ Other (          )           

                                    │       (원인:___________/출혈부위:______)                                               

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ C. 혈관 및 혈액 질환                                                                   

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ □ ① 없음                                                                             

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ② Hypertension           □ ③ Heparin Induced Thrombocytopenia                    

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ④ Chronic              □ ⑤ Major Stroke            □ ⑥ Other                   

                                    │Coagulopathy                                              Cerebrovascular               

                                    │                                                          Disease                       

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑦ Peripheral Vascular Disease                  □ ⑧ Other (          )            

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ D. 종양/감염 및 면역 질환                                                              

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ □ ① 없음                                                                             

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ② History of Solid     □ ③ History of              □ ④ History of Bone         

                                    │Organ Malignancy            Hematologic                   Marrow Transplant             

                                    │                            Malignancy                                                  

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑤ History of HIV       □ ⑥ Chronic Infectious      □ ⑦ Other (           )     

                                    │                            Concerns                                                    

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ E. 만성 신질환                                                                         

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ □ ① 없음                                                                             

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ② 있음(투석 해당없음)    □ ③ 있음(투석종류:__________/기간(_____________)        

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ F. 정신 및 행동장애                                                                    

                                    ├────────────────────────────────────────────

                                    │ □ ① 있음 (            )          □ ② 없음                                          

──────────────────┼────────────────────────────────────────────

   10. 현재 투여 중인 약물          │ □ ① 없음                                                                             

       [중복선택 가능]              │                                                                                        

                                    │ □ ② ACE Inhibitors         □ ③ Angiotensin             □ ④ Amiodarone            

                                    │                                    Receptor Blockers                                   

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑤ Angiotensin Receptor   □ ⑥ Beta-Blockers           □ ⑦ Aldosterone           

                                    │Neprilysin                                                        antagonist            

                                    │Inhibitor                                                                               

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑧ Calcium Channel        □ ⑨ Warfarin(Coumadin)      □ ⑩ Anti-platelet         

                                    │       Blockers                                                   Therapy Drug          

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑪  Nitric Oxide          □ ⑫ Loop Diuretics (type:         ,      mg/day)        

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑬ IV inotropes (약품 성분명:      , ____mcg/kg/min)                                

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑭ Others (약품 성분명:          )                                                  

──────────────────┼────────────────────────────────────────────

   11. 항응고제, 항혈소판제, 조영제 │ □ ① 없음                     □ ② 있음                  □ ③ 있음                  

  알려진 과민증 또는 금기제         │                                      (사전 투약)                (사전투약 해당없음)    

──────────────────┴────────────────────────────────────────────

───────────────────────────────────────────────────────────────

   C. 수술 전 검사 등                                                                                                         

──────────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────

   1. 심박동수(분당)                │         beats per min        │ 2. 혈압(수축기/이완기)   │        /      mmHg         

──────────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────

   3. 말초부종                      │ □ ① 없음    □ ② 있음     │ 4. 복수(ascites)         │ □ ① 없음    □ ② 있음   

──────────────────┼───────────────┴─────────────┴──────────────

   5. 심장리듬                      │ □ ① Sinus              □ ② Atrial fibrillation     □ ③ Atrial Flutter            

      [중복선택 가능]               │                                                                                        

                                    │ □ ④ Junctional         □ ⑤ Ventricular             □ ⑥ Ventricular               

                                    │                          Tachycardia                   fibrillation                    

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑦ Paced(Device type:___________)                                                   

                                    │                                                                                        

                                    │  □ ⑦-1 Atrial pacing    □ ⑦-2 Ventricular           □ ⑦-3 Atrial and             

                                    │                          pacing                        ventricular                     

                                    │                                                        pacing                          

                                    │                                                                                        

                                    │ □ ⑧ Unknown            □ ⑨ Others(__________)                                      

──────────────────┴────────────────────────────────────────────

  (3쪽 중 3쪽)                                                                                                            

───────────────┬─────────────────────────────────────────────

   6. 혈액검사                │ - 실시일자      년     월    일                                                          

                              ├─────────────────────────────────────────────

                              │ Sodium                    Potassium             Blood urea nitrogen                      

                              │ (______mEq/L, mmol/L)     (______mEq/L,mmol/L )   (______mg/dL)                            

                              │                                                                                          

                              │ Creatinine                SGPT/ALT              SGOT/AST                                 

                              │ (______mg/dL)             (_______ IU/L)        (_______ IU/L)                           

                              │                                                                                          

                              │ LDH                       Total bilirubin       Total Cholesterol                        

                              │ (_______ IU/L)            (______mg/dL)         (______mg/dL)                            

                              │                                                                                          

                              │ BNP                       NT pro-BNP            Hemoglobin                               

                              │ (______pg/mL)             (______pg/mL)         (______g/dL)                             

                              │                                                                                          

                              │ Platelets                 PT(INR)               CRP                                      

                              │ (________ uL)             (________INR)         (________ mg/L)                          

                              │                                                                                          

                              │ Uric acid                 WBC                                                            

                              │ (______mg/dL)             (________ uL)                                                  

───────────────┼─────────────────────────────────────────────

   7. 심초음파 검사           │ - 실시일자      년     월    일                                                          

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 대동맥판 역류           │ □ ① 없음          □ ② Mild    □ ③ Moderate          □ ④ Severe                   

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 승모판 역류             │ □ ① 없음          □ ② Mild    □ ③ Moderate          □ ④ Severe                   

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 삼첨판 역류             │ □ ① 없음          □ ② Mild    □ ③ Moderate          □ ④ Severe                   

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 좌심실박출률(LVEF)      │           %                                                                              

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 좌심실수축기내경(LVESD) │             cm                                                                           

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 좌심실이완기내경(LVEDD) │            cm                                                                            

                              ├─────────────────────────────────────────────

    - 우심실 기능부전         │ □ ① Normal(없음)                                                                       

                              ├─────────────────────────────────────────────

                              │ □ ② 있음 (판독 소견 :                                             )                    

                              ├─────────────────────────────────────────────

                              │ □ ③ Not applicable                                                                     

───────────────┼─────────────────────────────────────────────

   8. 심도자검사              │- 실시일자      년     월    일                                                           

                              ├─────────────┬─────────────┬─────────────────

    - 폐동맥 수축기압(PASP)   │         mmHg             │ - 폐동맥 이완기압(PADP)  │         mmHg                     

                              ├─────────────┼─────────────┼─────────────────

    - 평균 폐동맥쐐기압(PAWP) │         mmHg             │ - 폐혈관 저항(PVR)       │        Wood units                

                              ├─────────────┼─────────────┼─────────────────

    - 평균 우심방압           │         mmHg             │ - 심장지수(Cardiac Index)│          L/min/M2                

───────────────┼─────────────┴─────────────┴─────────────────

   9. 운동기능 평가           │ □ 실시 (실시일자 ____년 __월 __일)                                                      

                              │                                                                                          

                              │ □ 미실시 (사유 : _________________________________)                                     

                              ├────────┬────────────────────────────────────

                              │평가항목        │  6 minute walk (________)m                                             

                              │[선택작성 가능] │                                                                        

                              │                │  Peak VO2 Max (       )mL/kg/min                                       

                              ├────────┴────────────────────────────────────

                              │ □ ① Completed        □ ② Attempted but   □ ③ Not attempted   □ ④ Completed but   

                              │                        not completed                               invalid               

───────────────┴─────────────────────────────────────────────

별표 0003: 체외형 심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서

  ■ 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 [별지 제3호서식]                           

  체외형 심실 보조장치 치료술 요양급여 신청서                                                                 

──────────┬─────────┬───────┬──────────────────────────

  요양기관명        │                  │요양기호      │                                                    

──────────┼─────────┼───────┼──────────────────────────

   1. 성명          │                  │ 2. 성별      │ □ ① 남      □ ② 여                             

──────────┼─────────┼───────┼──────────────────────────

   3. 주민등록번호  │-                 │ 4. 나이      │ 만____세                                           

──────────┼─────────┼───────┼──────────────────────────

   5. 입원 시 진단명│                  │ 6. 상병코드＊│                                                    

                    │                  │    (KCD 기준)│                                                    

──────────┼─────────┴───────┴──────────────────────────

   7. 보험구분      │ □ ① 건강보험   □ ② 의료급여      □ ③ 기타                                        

──────────┼────────────────────────────────────────────

   8. 대상자 기준   │ ※ 체외형 심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준 [별표2]의 심실 보조장치 치료술   

      해당 여부     │요양급여 대상자 기준 참조, 해당되는 곳에 체크하여 주시기 바람                           

                    │                                                                                        

                    │ □ ① 심장이식 대기자로 등록된 경우                                                    

                    │ □ ② 1 에 해당되지만 금기증에 해당하는 경우                                           

                    │ □ ③ 그 외(_______________________________)                                           

──────────┼────────────────────────────────────────────

   9. 사전승인      │                                                                                        

      신청사유      │                                                                                        

──────────┼────────────────────────────────────────────

   10. 기타사항     │                                                                                        

                    │                                                                                        

──────────┼──────┬─────────────────────────────────────

   11. 주치의       │ 1) 성명    │                                                                          

                    ├──────┼───┬──────────┬──────────────────────

                    │ 2) 진료과목│      │ 3) 전문의 면허번호 │                                            

──────────┼──────┼───┼──────────┼──────────────────────

   12. 연락처       │ 1) 주치의  │      │ 2) 담당자          │                                            

──────────┴──────┴───┴──────────┴──────────────────────

   * “한국표준질병·사인분류표(KCD)”에 의한 상병코드 기재                                                   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

────────┬──────────────────────────────────────────────

  필수 첨부서류 │ 1. 체외형 심실 보조장치 치료술 요양급여 대상자 임상자료                                    

                │ 2. 신청서 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록                          

                │ 3. 의사소견서                                                                              

                │ 4. 이식후보자 등록 확인증 사본 (이식후보자로 선정된 대기자인 경우)                         

                │ 5. 심장통합 진료 회의록                                                                    

                │ 6. (보완요청 시) 보완자료                                                                  

                │ 7. VAD 사전승인 준수사항 확인서                                                            

                │* 신청서와 첨부 자료의 내용이 일치하여야 함                                                 

────────┴──────────────────────────────────────────────

[별지 제3호 서식 구비서류]

  체외형 심실 보조장치 치료술 요양급여 대상자 임상자료                                                                                

  (3쪽 중 1쪽)                                                                                                                        

───────────────────────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                                                         

─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────

  요양기관명                      │                                        │요양기호                      │                        

─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────

  증례번호                        │                                        │자료제출일                    │                        

─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────

  1. 성명                         │                                        │2. 생년월일                   │       년     월    일  

─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────

  3. 성별                         │ □ ① 남자          □ ② 여자         │4. 혈액형                     │                        

─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────

  5. 수술 전 체중                 │kg                                      │6. 신장                       │cm                      

─────────────────┼────────────────────┴───────────────┴────────────

   7. VAD 유형별 이식일           │ □ ① LVAD                                         년     월    일                               

      (또는 예정일)               │                                                                                                  

                                  │ □ ② BIVAD                                                                                      

                                  │                                                                                                  

                                  │     ②-1 LVAD 후 RVAD                              년     월    일                               

                                  │                                                                                                  

                                  │     ②-2 동시실시                                  년     월    일                               

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   8. VAD 모델명(회사명)          │                                                                                                  

─────────────────┼────────────────────┬───────────────┬────────────

   9. 해당 상병코드(KCD 기준)     │                                        │ 10. 심장통합진료일시         │   ____년 __월 __일     

─────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────

───────────────────────────────────────────────────────────────────

  B. 수술 전 환자상태                                                                                                                 

─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────

   1. 대상자 기준 해당 여부       │  □ ① 심장이식 대기자로 등록된 경우(BTT, Bridge to Transplant)                                  

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ② 1에 해당되지만 금기증(               )에 해당하는 경우                                     

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ③ 그 외 (__________)                                                                         

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

    1-1. 이식후보자 등록일        │       년     월    일                                                                            

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   2. Device 삽입여부             │ □ ① 없음                                                                                       

                                  ├─────────────────────────────────────────────────

                                  │ □ ② 있음     □ ②-1 ICD(type:____)          □ ②-2 CRT(type:____)          □ ②-3 PPM       

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   3. 심부전 최초진단일           │       년     월    일                                                                            

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   4. 최근 12개월 이내 심부전 등  │ □ ① 0-1회                 □ ② 2-3회             □ ③ 4회 또는 이상         □ ④ Unknown    

  심장질환으로 입원한 횟수        │                                                                                                  

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   5. 수술 전 심장진단(primary)   │ □ ① Myocarditis             □ ② Congenital heart            □ ③ Dilated                    

                                  │                              disease                           cardiomyopathy                    

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ④ Hypertrophic            □ ⑤ Restrictive                 □ ⑥ Ischemic heart             

                                  │cardiomyopathy                cardiomyopathy                    disease                           

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ⑦ Valvular heart          □ ⑧ Unknown                     □ ⑨ Others(         )          

                                  │disease(aquired)                                                                                  

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   6. 과거 심장 수술 혹은 시술    │ □ ① 없음                           □ ② Congenital cardiac           □ ③ Non-congenital     

  [중복선택 가능]                 │                                      surgery                           cardiac surgery           

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ④ ECMO                   □ ⑤ Heart                        □ ⑥ LVAD                       

                                  │                              transplantation                                                     

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ⑦ 그 외 다른 수술 혹은 시술 (수술(시술) 명:               )                                  

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   7. NYHA 기능분류 지수          │ □ ① Class I            □ ② Class II          □ ③ Class III             □ ④ Class IV      

      (안정 시, 강심제나          │                                                                                                  

  순환보조장치 사용 없을시)       │                                                                                                  

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

   8. INTERMACS 환자분류          │ □ ① LEVEL1         □ ② LEVEL2            □ ③ LEVEL3    □ ④ LEVEL4        □ ⑤ LEVEL5    

                                  │   Critical             Progressive             Stable but      Resting             Exertion      

                                  │cardiogenic           decline                 inotrope        symptoms            Intolerant      

                                  │shock                                         dependent                                           

─────────────────┼─────────────────────────────────────────────────

    9. 환자병력                   │ A. 심장/흉부 질환                                                                                

      [중복선택 가능]             ├─────────────────────────────────────────────────

                                  │ □ ① 없음                                                                                       

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ② Pulmonary                    □ ③ Recent Pulmonary            □ ④ Pulmonary Disease     

                                  │Hypertension                        Embolus                                                       

                                  │                                                                                                  

                                  │ □ ⑤ History of Atrial            □ ⑥ Thoracic Aortic             □ ⑦ Other (         )     

                                  │Arrhythmia                          Disease                                                       

─────────────────┴─────────────────────────────────────────────────

  (3쪽 중 2쪽)                                                                                                          

───────────────┬────────────────────────────────────────────

                              │ B. 영양/소화기 질환                                                                    

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ □ ① 없음                                                                             

                              │                                                                                        

                              │ □ ② Diabetes                                                                         

                              │                                                                                        

                              │  ②-1 식이 조절 □           ②-2 경구약 복용 □    ②-3 인슐린 투여 □                

                              │                                                                                        

                              │ □ ③ History of GI        □ ④ History of        □ ⑤ Liver Dysfunction             

                              │Ulcers                      Hepatitis                                                   

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑥ Other (            )                                                             

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ C. 혈관 및 혈액 질환                                                                   

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ □ ① 없음                                                                             

                              │                                                                                        

                              │ □ ② Hypertension     □ ③ Heparin Induced Thrombocytopenia                          

                              │                                                                                        

                              │ □ ④ Chronic          □ ⑤ Major Stroke                □ ⑥ Other                   

                              │Coagulopathy                                              Cerebrovascular               

                              │                                                          Disease                       

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑦ Peripheral Vascular Disease                          □ ⑧ Other (          )    

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ D. 종양/감염 및 면역 질환                                                              

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ □ ① 없음                                                                             

                              │                                                                                        

                              │ □ ② History of Solid   □ ③ History of Lymphoma         □ ④ History of Bone         

                              │Organ Cancer            Leukemia                          Marrow Transplant             

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑤ History of HIV   □ ⑥ Chronic Infectious          □ ⑦ Other (           )     

                              │                        Concerns                                                        

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ E. 만성 신질환                                                                         

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ □ ① 없음 (            )                                                              

                              ├─────────────┬─────────────────────────────┐

                              │ □ ② 있음(투석 해당없음)│□ ③ 있음(투석종류:_________/기간(_____________)         │

                              ├─────────────┴─────────────────────────────┘

                              │ F. 정신 및 행동장애                                                                    

                              ├────────────────────────────────────────────

                              │ □ ① 있음 (            )      □ ② 없음                                              

───────────────┼────────────────────────────────────────────

   10. 현재 투여 중인 약물    │ □ ① ACE Inhibitors     □ ② Angiotensin                   □ ③ Amiodarone          

       [중복선택 가능]        │                                Receptor Blockers                                       

                              │                                                                                        

                              │ □ ④ Angiotensin Receptor   □ ⑤ Beta-Blockers                 □ ⑥ Aldosterone         

                              │Neprilysin                                                          antagonist          

                              │Inhibitor                                                                               

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑦ Calcium Channel    □ ⑧  Warfarin(Coumadin)           □ ⑨ Anti-platelet       

                              │Blockers                                                            Therapy Drug        

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑩  Nitric Oxide      □ ⑪ Loop Diuretics (type:         ,      mg/day)            

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑫ IV inotropes (약품 성분명:      , ____mcg/kg/min)                                

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑬ Others (약품 성분명:          )                                                  

───────────────┼────────────────────────────────────────────

   11. 항응고제, 항혈소판제,  │ □ ① 없음                 □ ② 있음                        □ ③ 있음                

  조영제 알려진 과민증        │                                  (사전 투약)                      (사전투약 해당없음)  

  또는 금기제                 │                                                                                        

───────────────┴────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────

   C. 수술 전 검사 등                                                                                                   

───────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────

   1. 심박동수(분당)          │         beats per min    │ 2. 혈압(수축기/이완기)       │        /      mmHg         

───────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────

   3. 말초부종                │ □ ① 없음    □ ② 있음 │ 4. 복수(ascites)             │ □ ① 없음    □ ② 있음   

───────────────┼─────────────┴───────────────┴──────────────

   5. 심장리듬                │ □ ① Sinus          □ ② Atrial fibrillation         □ ③ Atrial Flutter            

      [중복선택 가능]         │                                                                                        

                              │ □ ④ Junctional     □ ⑤ Ventricular                 □ ⑥ Ventricular               

                              │                      Tachycardia                       fibrillation                    

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑦ Paced(Device type:___________)                                                   

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑦-1 Atrial pacing  □ ⑦-2 Ventricular               □ ⑦-3 Atrial and              

                              │                      pacing                            ventricular                     

                              │                                                        pacing                          

                              │                                                                                        

                              │ □ ⑧ Not done       □ ⑨ Unknown                     □ ⑩ Others(__________)        

───────────────┴────────────────────────────────────────────

  (3쪽 중 3쪽)                                                                                                    

───────────────┬─────────────────────────────────────────

   6. 혈액검사                │ - 실시일자      년     월    일                                                  

                              ├─────────────────────────────────────────

                              │ Sodium                  Potassium               Blood urea nitrogen              

                              │ (______mEq/L, mmol/L)   (______mEq/L,mmol/L )   (______mg/dL)                    

                              │                                                                                  

                              │ Creatinine              SGPT/ALT                SGOT/AST                         

                              │ (______mg/dL)           (_______ IU/L)          (_______ IU/L)                   

                              │                                                                                  

                              │ LDH                     Total bilirubin         Total Cholesterol                

                              │ (_______ IU/L)          (______mg/dL)           (______mg/dL)                    

                              │                                                                                  

                              │ BNP                     NT pro-BNP              Hemoglobin                       

                              │ (______pg/mL)           (______pg/mL)           (______g/dL)                     

                              │                                                                                  

                              │ Platelets               PT(INR)                 CRP                              

                              │ (________ uL)           (________INR)           (________ mg/L)                  

                              │                                                                                  

                              │ Uric acid               WBC                                                      

                              │(______mg/dL)            (________ uL)                                            

───────────────┼─────────────────────────────────────────

   7. 심초음파 검사           │ - 실시일자      년     월    일                                                  

                              ├─────────────────────────────────────────

    - 대동맥판 역류           │ □ ① 없음          □ ② Mild        □ ③ Moderate        □ ④ Severe         

                              │                                                                                  

    - 전신 방실판 역류        │ □ ① 없음          □ ② Mild        □ ③ Moderate        □ ④ Severe         

                              │                                                                                  

    - 오른쪽 방실판 역류      │ □ ① 없음          □ ② Mild        □ ③ Moderate        □ ④ Severe         

                              │                                                                                  

    - 좌심실박출률(LVEF)      │           %                                                                      

                              │                                                                                  

    - 좌심실수축기내경(LVESD) │           cm                                                                     

                              │                                                                                  

    - 좌심실이완기내경(LVEDD) │            cm                                                                    

                              │                                                                                  

    - 우심실 기능부전         │ □ ① Normal(없음)                                                               

                              │                                                                                  

                              │ □ ② 있음 (판독 소견 :                                              )           

                              │                                                                                  

                              │ □ ③ Not applicable                                                             

───────────────┼─────────────────────────────────────────

   8. 심도자검사              │- 실시일자      년     월    일                                                   

                              ├────────────┬─────────────┬──────────────

    - 폐동맥수축기압(PASP)    │         mmHg           │ - 폐동맥이완기압(PADP)   │         mmHg               

                              │                        ├─────────────┤                            

    - 평균 폐동맥쐐기압(PAWP) │         mmHg           │ - 평균 우심방압          │         mmHg               

                              │                        ├─────────────┤                            

    - 중심정맥압(CVP)         │         mmHg           │ - 심장지수(Cardiac Index)│         L/min/M2           

───────────────┼────────────┴─────────────┴──────────────

   9. 운동기능 평가           │ □ 실시 (실시일자 ____년 __월 __일)                                              

                              ├─────────────────────────────────────────

                              │ □ 미실시 (사유 : _________________________________)                             

                              ├────────┬────────────────────────────────

                              │평가항목        │  6 minute walk (________)m                                     

                              │[선택작성 가능] │                                                                

                              │                │  Peak VO2 Max (         )mL/kg/min                             

                              ├────────┴────────────────────────────────

                              │ □ ① Completed    □ ② Attempted   □ ③ Not attempted   □ ④ Completed but   

                              │                    but not                                 invalid               

                              │                    completed                                                     

───────────────┴─────────────────────────────────────────


부칙

['부칙 이 고시는 2018년 9월 28일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 11월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20180927', '20241031', '20241129'] (공포번호: ['2018-210', '2024-228', '2024-248'])