# 보훈병원 의료수가 기준
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20250626, 시행일자=20250701, 소관부처=국가보훈부)
행정규칙번호: 2025-9
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 보훈병원 의료수가 기준
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20250626
발령번호: 2025-9
시행일자: 20250701
소관부처: 국가보훈부
담당부서기관: 국가보훈부(보훈의료정책과)
현행여부: Y

조문내용:
['      제1장  총  칙', '제1조(목적) 이 기준은 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하"의료지원규칙"이라 한다)에서 위임된 사항 및 「한국보훈복지의료공단법」제7조에 따른 보훈병원에서의 진료비용 산정에 관한 사항, 국가가 부담하는 진료비용의 계산 방법 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 그 목적으로 한다.', '제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1. "요양급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제2항, 제41조의4 및 제41조의5, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 및 제8조 에 따른 진료비를 말한다.2. "비급여 대상"이란 「국민건강보험법」제41조제4항, 「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」제9조에 따른 진료비 및 국가보훈부 장관(이하 "장관"이라 한다)이 별도로 정한 진료비를 말한다.', '제3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다.1. 의료지원규칙 제2조제3호의 "전상군경등"과 제2조제3의2호의 "일부 본인부담대상 전상군경등"2. 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제24조에 따른 등록신청자 진료를 받은 사람으로서 제1호에 해당하는 진료대상자로 자격이 변동된 대상자3. 의료지원규칙 제2조제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당되지 않는 무자격자)4. 의료지원규칙 제2조제4호의 "국가유공자의 유족 또는 가족등"', '제4조(의료수가의 인정범위) 이 기준에 따른 의료수가의 인정범위는 「국민건강보험법」 제41조제2항, 제41조의4, 제41조의5 및 제45조, 같은 법 시행령 제21조 및 제22조에 따라 보건복지부 장관이 고시하는 요양급여 비용에 따른다. 다만, 장관이 건강보험기준과 달리 정하거나 건강보험기준 에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다.', '      제2장 진료비 산정방법', '제5조(요양급여대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 요양급여대상에 대한 진료비용은 보건복지부 장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 진료심사평가위원회가 심의ㆍ결정한 「심사지침」(이하 "건강보험기준"이라 한다)에 따라 산정한다.② 제1항의 건강보험기준을 초과한 100분의100 진료비 등은 국가부담으로 산정할 수 있으며, 국가부담액의 범위는 의료지원규칙 제5조 및 제6조에 따른다. 다만, 장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 국가부담을 제한 할 수 있다.③ 제1항에 따른 진료비 외에 건강보험기준을 초과하여 건강보험심사 평가원장의 조정이 있는 경우에는 이의신청 결정통보서 및 치료에 관한 의학적 근거자료(교과서, 준 SCI(SCIE)급 이상 학회지 등)를 첨부하여 장관의 승인을 받아 국가부담으로 정산할 수 있다.', '제5조의2(별도산정) ① 제3조제1호부터 제4호까지 해당하는 진료대상자에게는 요양급여 대상 중 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위료"라 한다)에 25퍼센트를 가산하여 산정한다. 단, 가산율을 적용하지 않는 행위료는 다음과 같다.1. 제1편제3부, 제2편제4부, 제4편제2부제3장의 비급여 수가2. 제3편 및 제4편의 입원일당 정액수가3. 제1편제2부 제1장, 제2장, 제3장, 제18장, 제19장을 제외한 수가 중 종별가산율 미적용 수가② 제3조제1호 및 제3조제2호에 해당하는 진료대상자에게 제5조의 산정방법과 달리 기준을 적용하여야 하는 경우 장관이 별도로 정한 범위 내에서 국가부담으로 진료비를 산정할 수 있으며 별표1(행위료 중 건강보험 기준과 달리 적용하는 사항), 별표2(약제 및 치료재료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항)에 따른다.', '제6조(비급여 대상 산정방법) ① 보훈병원에서의 비급여 대상에 대한 진료 비용은 제2조제2호에 따라 산정한다.② 장관이 별도로 정한 비급여 수가는 제7조부터 제8조까지의 규정의 승인 절차 등에 따라 승인을 받아 산정되는 경우로 별표3(행위 비급여 수가 목록)ㆍ별표4(약제 및 치료재료 비급여 수가 목록) 및 별표5(자가처치 치료재료 지급기준)에 따른다. 단, 별표5는 제3조제1호 및 제3조제2호에 해당하는 진료대상자에 한한다.③ 의료지원규칙 제6조제1항제7호의 "치과의 보철재료대"는 요양급여 대상 치과재료와 별표3 및 별표4의 치과재료를 말한다.④ 비급여 위탁검사 수가는 인체에서 채취한 가검물(可檢物)에 대한 검사 를 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 부록인 "검체검사 위탁에 관한 기준"에서 정한 수탁기관에 위탁하는 경우 로써 실거래가에 따라 산정하며, 채혈 등 가검물 채취 및 검사의뢰서 작성에 소요되는 비용으로써 실거래가로 정해진 금액에 10퍼센트를 가산하여 산정한다.', '      제3장 비급여 수가 승인 절차 등', '제7조(비급여 수가 분류) ① 보훈병원의 비급여 수가는 다음의 각 호에 해당하는 분류기준에 따르되, 모든 보훈병원은 공통된 코드와 수가를 적용하여 운영한다. 단, 보훈병원의 규모와 시설, 인근 병원과의 현저한 수가 차이 등으로 동일하게 적용하는 것이 곤란할 경우에는 장관의 승인을 받아 보훈병원별로 달리 적용할 수 있다.1. 비급여 행위는 제6조제2항에 따라 장관이 승인한 행위(의과, 치과)로써 별표3에서 정하고 있는 행위 비급여 수가 목록에 기재된 행위이며, 비급여 행위에 별도산정이 필요한 치료재료 등이 있을 경우 승인사항에 명시한다.2. 비급여 약제는 제6조제2항에 따라 장관이 승인한 약제로써 별표4에 따르며, 실거래가 기준으로 산정한다.3. 비급여 치료재료는 제6조제2항 및 제6조제3항에 따른 치료재료로써 별표3(치과)에 정해진 수가를 적용하고 별표4 및 별표5는 실거래가를 적용한다.② 제1항 각 호의 규정에도 불구하고 장관은 이사장이 승인 신청한 약제 및 치료재료가 별표4에 따른 상한가를 초과하거나, 비용 대비 효과가 높은 다른 약제 및 치료재료가 있을 경우 승인을 제한할 수 있다.', '제8조(비급여 수가 승인절차) ① 비급여의 신설ㆍ조정 등의 사유가 발생 하는 경우 한국보훈복지의료공단 이사장(이하 "이사장"이라 한다)은 모든 보훈병원장의 의견 수렴을 거친 검토 자료를 첨부하여 별지의 승인요청서 서식에 따라 상한수가 등 승인(안)을 마련하여 장관에게 신청 하여야 하며, 접수된 신청서는 승인 여부를 최대한 빠른 시일 내에 결정 하여 이사장에게 서면으로 통보하여야 한다. 다만, 장관이 승인한 비급여 행위 중 별도산정이 인정된 치료재료는 해당 용도에 한하여 비급여 수가 승인 신청에서 제외한다.② 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여 또는 비급여 대상으로 결정 고시되기 전까지의 신의료기술 등에 대한 적용 수가는 보건복지부 고시 「행위ㆍ치료 재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」에 따르되, 장관의 승인을 받아 적용 수가를 정한다.③ 보건복지부 고시 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 등재, 혹은 등재되지 않거나 결정 신청 중인 치료재료, 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」등에 등재되지 않거나 결정 신청 중인 약제 중 별표4에 기재되지 않은 치료재료 및 약제를 사용하고자 할 경우에는 별지 제2호 서식 에 의해 장관의 승인을 받아야 한다. 다만 응급 상황의 경우에는 병원장의 승인하에 사용할 수 있으며 사후 승인을 통해 정산할 수 있다.④ 별표4의 치료재료 중 일부 부속품만 소요되거나 별표4에 기재되지 않은 치료재료를 단기의 품절 등의 사유로 1회에 한해 사용할 필요가 있는 경우에는 장관의 약식 승인을 통해 정산할 수 있다.⑤ 제6조제4항의 비급여 위탁검사 수가는 이사장이 계약체결 시의 계약기준가와 낙찰률을 보고한 경우에는 승인한 것으로 보며, 응급으로 실시하는 등의 계약 목록에 포함되지 않은 비급여 위탁검사는 기존의 계약기준가와 낙찰률에 준하여 공급된 경우에 승인한 것으로 본다.⑥ 제1항부터 제3항에 따라 신설ㆍ조정되는 비급여 수가는 장관이 승인한 날의 다음 날부터 적용한다.', '      제4장  보 칙', '제9조(국비지원의 제한) ① 의료지원규칙 제8조에서 규정한 국가보훈대상자 본인에게 부담하게 하는 진료의 범위에는 다음 각 호의 비용을 포함한다.1. 진단서 등 증명서 발급에 따른 수수료. 다만, 법원 등 국가기관의 요청 또는 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라 전문위탁 진료를 실시하기 위한 업무용 진단서 및 소견서(영상물 및 필름 등에 대한 복사 포함)는 무료로 발급하며 국가가 부담하지 아니한다.2. 건강검진료3. 일상생활에 지장이 없을 정도의 비만에 대한 진료와 관련된 행위ㆍ약제 및 치료재료비② 체온계, 시트, 담요, 환의 등 의료기관의 비품을 환자 본인(보호자 포함)이 고의로 파손하거나, 귀가 시 휴대하여 갈 경우에는 그 비용을 환자 본인에게 부담하게 한다.③ 별표5에 따른 자가처치 치료재료의 지급상한 및 지급기준을 초과한 내역은 본인이 부담한다. 다만 지급상한 및 지급기준을 초과한 내역을 이사장이 분기별로 매분기 익월 30일까지 장관에게 보고한 경우에는 그 비용을 국가가 부담한다.', '제10조(비급여 수가 적용의 특례) 의료지원규칙 제2조제4호에서 정하고 있는 "국가유공자의 유족 또는 가족등" 진료대상자와 기타 보훈병원 진료 대상자에게도 제7조부터 제8조까지의 규정을 적용한다. 단, 건강보험 기준에 해당하지 않는 사항은 제외한다.', '제11조(재검토기한) 국가보훈부 장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2022년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙국가보훈부고시 제2025-9호

  보훈병원 의료수가 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

    2025년 6월 26일

        국가보훈부장관

보훈병원 의료수가 기준 일부개정고시

보훈병원 의료수가 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 3 및 별표 4를 각각 별지와 같이 한다.

[별지 생략]

          부칙

이 고시는 2025년 7월 1일부터 시행한다.


별표

별표 0001: 행위료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조의2 관련)

  [별표1]                                                                                     

  행위료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조의2 관련)                                  

  ┌─────────┬─────────────────────────────────┐  

  │항  목            │건강보험기준과 달리 적용하는 사항                                 │  

  ├─────────┼─────────────────────────────────┤  

  │제1장 기본진료료  │「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편   │  

  │                  │ 제2부제1장 기본진료료의 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을  │  

  │                  │ 다음과 같이 적용한다.                                            │  

  │                  │ ○ 입원료는 입원 91일째부터 해당점수의 90퍼센트를 산정한다.      │  

  │                  │    다만, 다음의 사항에 대해서는 100퍼센트를 산정할 수 있다.      │  

  │                  │    - 1급 중상이 국가유공자                                       │  

  ├─────────┼─────────────────────────────────┤  

  │제7장 이학요법료  │「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편   │  

  │                  │ 제2부제7장 제2절(단순재활치료료) 및 제3절(전문재활치료료)        │  

  │                  │ ○ 각 항목별 산정기준은 건강보험기준에 따르되, 환자의 기능회복과 │  

  │                  │    상관없이 이를 초과하더라도 치료를 지속할 수 있다.             │  

  ├─────────┼─────────────────────────────────┤  

  │제9장             │ 분만후 처치(자437-1) 주3(R4379)에 의해 산정하는 산모용 PAD는 사지│  

  │처치 및 수술료 등 │ 마비환자 등 PAD 사용이 필요한 경우에도 이를 준용하여 산정한다.   │  

  └─────────┴─────────────────────────────────┘  

별표 0002: 약제 및 치료재료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조의2 관련)

  [별표2]                                                                                             

  약제 및 치료재료 중 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조의2 관련)                                

  ┌────────┬──────────────────────────────────────┐  

  │항  목          │건강보험기준과 달리 적용하는 사항                                           │  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │크린조 1L       │자가 처치용으로 아래의 사용용도의 경우에 일당 1L에 한하여 산정할 수         │  

  │                │있으며, 청구 명세서 작성 시 “자가 처치용”임을 기재한다.                   │  

  │                │※ 사용용도 : 부비강 세척용, 비강, 구강, 기관지 흡입처치, 창상세척, 방광세척│  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │증류수 1L       │Self Catheter를 처방한 경우 자가 처치용으로 처방되는 경우에 회당 2L에       │  

  │                │한하여 산정할 수 있으며, 청구 명세서 작성 시 “자가 처치용”임을 기재한다.  │  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │거즈(전규격)    │치료목적으로 자가 처치용으로 처방되는 경우에 산정할 수 있으며, 청구         │  

  │                │명세서 작성 시 “자가 처치용”임을 기재한다.                                │  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │탄력붕대(전규격)│치료목적으로 자가 처치용으로 처방되는 경우에 산정할 수 있으며, 청구         │  

  │                │명세서 작성 시 “자가 처치용”임을 기재한다.                                │  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │IVUS SONO       │혈관조영술시 IVUS SONO만 단독시행 시 사용되는 GUIDING CATHETER              │  

  │단독시행 시 재료│와 GUID WIRE는 시술 당 1개씩 산정할 수 있으며, 청구 명세서 작성 시          │  

  │                │“IVUS SONO용”임을 기재한다.                                               │  

  ├────────┼──────────────────────────────────────┤  

  │카티젤 겔       │방광경 검사시 요도의 표면마위와 윤활작용을 위해 검사당 1개씩 산정 할        │  

  │                │수 있으며, 청구 명세서 작성시 “방광경 검사용”임을 기재한다.               │  

  └────────┴──────────────────────────────────────┘  

별표 0003: 행위 비급여 수가 목록(제6조 관련)

  [별표3]                             

  행위 비급여 수가 목록(제6조 관련)   

       “ 엑셀자료 별도 붙임 ”       

별표 0004: 약제 및 치료재료 비급여 수가 목록(제6조 관련)

  [별표4]                                         

  약제 및 치료재료 비급여 수가 목록(제6조 관련)   

       “ 엑셀자료 별도 붙임 ”                   

별표 0005:  자가처치 치료재료 지급기준(제6조 관련)  

  [별표5]               자가처치 치료재료 지급기준(제6조 관련)                                                              

  ○ 모든 항목은 의사 처방이 있는 경우에 한하여 지급함                                                                      

  ┌──┬────┬────────────────┬─────────┬───────────────────────┐  

  │번호│공통코드│품 목                           │지급상한기준      │지 급 기 준                                   │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │1   │BZ401001│Nelaton Catheter(전규격)        │300개/월          │인공도뇨환자에 한함                           │  

  │    │        │                                │                  │ 300개/월 초과 소요시 별도 관리               │  

  │    │        │                                │                  │ ※ 단, 혼용(라텍스, 실리콘 등) 처방 시에도   │  

  │    │        │                                │                  │      합산하여 300개/월 초과지급 불가         │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │2   │BZ401002│Self Catheter(전규격)           │2개/월            │자가인공도뇨 처방자에 한함                    │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │3   │BZ401003│Suction Catheter(전규격)        │3개/일            │흡입요법 처방자에 한함                        │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │4   │BZ402001│소독솜 - 알콜                   │필요시 필요량     │1회 처방시 1개월 소요치 한정                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │5   │BZ402002│소독솜 - 포비돈                 │필요시 필요량     │1회 처방시 1개월 소요치 한정                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │6   │BZ402003│소독솜 - H2O2                   │필요시 필요량     │1회 처방시 1개월 소요치 한정                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │7   │BZ402004│Cotton Pad                      │필요시 필요량(1PG)│1회 처방시 1개월 소요치 한정                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │8   │BZ402005│Y 거즈(전규격)                  │필요시 필요량     │tube를 삽입한 경우에 한함                     │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │9   │BZ402006│거즈(전규격)                    │필요시 필요량     │1회 처방시 1개월 소요치 한정                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │10  │BZ403001│E/O Gas 소독비닐장갑(Poly glove)│3pack/월          │인공도뇨관삽입자, 기관흡입자에 한함           │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │11  │BZ404001│삽관용 윤활제                   │8개/월            │인공도뇨 환자에 한함                          │  

  │    │        │                                │                  │※ 비뇨의학과 전문의 판단하에 비뇨기계감염증  │  

  │    │        │                                │                  │환자에 한해 멸균 윤활제로 처방 가능           │  

  │    │        │                                │                  │(기존제품과 혼용 불가, 반드시 의무기록        │  

  │    │        │                                │                  │사유기재)                                     │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │12  │BZ405001│insuline pen needle             │처방일수*횟수     │당뇨병에 의한 인슐린요법자에 한함             │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │13  │BZ406001│Plaster(전규격)                 │3롤/월            │체내 tube 고정시 또는 자가드레싱 환자에 한함  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │14  │BZ406002│Coban 1"                        │5롤/월            │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │15  │BZ408001│인슐린 주사기                   │처방일수*횟수     │당뇨병에 의한 인슐린요법자에 한함             │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │16  │BZ408002│관장 주사기                     │3개/주(비위관영양)│플라스틱                                      │  

  │    │        │                                │2개/주(방광세척용)│                                              │  

  │    │        │                                │1개/주(관장용)    │                                              │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │17  │BZ408003│Disposable Syringe 50cc         │5개/월            │플라스틱, 비강세척용에 한함                   │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │18  │BZ409001│Silicone L-tube(전규격)         │2개/월            │비위관 영양 환자에 한함                       │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │19  │BZ410003│Condom(전규격)                  │50개/월           │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │20  │BZ410004│일자 Tube                       │50개/월           │kissmo/Urine leg bag을 사용하는 경우          │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │21  │BZ410005│Kissmo(전규격)                  │1롤/1월           │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │22  │BZ410006│Urine leg bag                   │25개/월           │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │23  │BZ410007│uro care                        │30개/월           │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │24  │BZ410008│conveen                         │10개/월           │방광기능장애 환자에 한함                      │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │25  │BZ410009│고무 소변관                     │10개/월           │개당 1m 한정                                  │  

  ├──┼────┼────────────────┼─────────┼───────────────────────┤  

  │26  │BZ499002│Hot bag                         │2개/월            │만성통증 환자에 한함                          │  

  └──┴────┴────────────────┴─────────┴───────────────────────┘  

별표 0001: 행위 비급여 수가 승인 신청서(제8조 관련)

  [별지 제1호 서식]                                                               

  행위 비급여 수가 승인 신청서(제8조 관련)                                        

  ┌──────────────────┬──────────────────┐  

  │구   분                             │내           용                     │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │공통코드                            │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │행위명(한글/영문)                   │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │진료과                              │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │신청병원                            │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │행위 유형                           │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │유사 비교 수가항목                  │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │산정기준                            │(예)                                │  

  │                                    │ - 적응증                           │  

  │                                    │ - 의학적 가이드라인(참고문헌 첨부) │  

  │                                    │ - 별도산정 사항(치료재료/약제 등)  │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │행위 설명                           │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │전형적 사례                         │(예)                                │  

  │                                    │ - 성별/연령 :                      │  

  │                                    │ - 상병명/증상 :                    │  

  │                                    │ - 시술장소 :                       │  

  │                                    │ - 마취여부 :                       │  

  │                                    │ - 시술후상태 :                     │  

  │                                    │ - 업무위임여부 :                   │  

  │                                    │ - 입원여부 :                       │  

  │                                    │ - 시술중 시간 :                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │비급여 유형 및 근거                 │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │각 지역별 유사규모 요양기관 운영수가│                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │수가(안)                            │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │추정 건수/진료비                    │                                    │  

  │(연간, 전체)                        │                                    │  

  ├──────────────────┼──────────────────┤  

  │비 고                               │                                    │  

  └──────────────────┴──────────────────┘  

별표 0002: 약제 및 치료재료 비급여 수가 승인 신청서(제8조 관련)

  [별지 제2호 서식]                                                           

  약제 및 치료재료 비급여 수가 승인 신청서(제8조 관련)                        

  ┌────────────────┬──────────────────┐  

  │구    분                        │내     용                           │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │공통코드                        │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │제품명(한글/영문)               │                                    │  

  ├────────────────┼───┬┬────┬────────┤  

  │제조사 및 구입업체              │제조사││구입업체│                │  

  ├────────────────┼───┴┴────┴────────┤  

  │진료과                          │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │신청병원                        │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │사용목적 및 방법                │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │승인 필요성 및 장점             │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │산정기준                        │(예)                                │  

  │                                │ - 의학적 가이드라인(참고문헌 첨부) │  

  │                                │ - 별도산정 사항(치료재료/약제 등)  │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │관련 행위료                     │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │신의료기술등의 요양급여         │                                    │  

  │결정신청 여부                   │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │포장단위 및 규격                │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │구입가(원)                      │                                    │  

  │(결정신청중일 경우 상신가 병기) │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │연간 사용량(추정)               │                                    │  

  ├────────────────┼──────────────────┤  

  │비 고                           │                                    │  

  └────────────────┴──────────────────┘  


부칙

['부칙 제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(경과조치) 이 고시 시행전은 종전의 규정에 따른다.', '부칙 이 고시는 2020년 1월 1일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2020년 7월 1일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2022년 7월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.', '        부칙 (정부조직법 개정에 따른 간호수당 지급대상 고시 등 16개 고시의 정비에 관한 고시)이 고시는 2023년 6월 5일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2023년 7월 31일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 10월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2025년 7월 1일부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20190718', '20191203', '20200611', '20201203', '20210607', '20211215', '20220616', '20221214', '20230525', '20230605', '20230731', '20231227', '20240621', '20240913', '20241231', '20250626'] (공포번호: ['2019-8', '2019-17', '2020-6', '2020-13', '2021-5', '2021-14', '2022-9', '2022-15', '2023-6', '2023-1', '2023-4', '2023-10', '2024-9', '2024-11', '2024-18', '2025-9'])