# 공무상요양비 업무 훈령
(행정규칙구분=훈령, 공포일자=20240710, 시행일자=20240710, 소관부처=국방부)
행정규칙번호: 2945
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 공무상요양비 업무 훈령
행정규칙종류: 훈령
발령일자: 20240710
발령번호: 2945
시행일자: 20240710
소관부처: 국방부
담당부서기관: 국방부(보건정책과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 훈령은 「군인 재해보상법」(이하 "법"이라 한다) 제20조 내지 제25조, 「군인 재해보상법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제21조 내지 제29조, 「군인 재해보상법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제2조, 「공무상특수요양비 산정기준」에 따른 공무상요양비 지급대상자에 대하여 적절한 급여가 이루어 질 수 있도록 함을 목적으로 한다.', '제2조(공무상요양 승인 절차) ① 영 제21조제1항에 따라 공무상요양을 승인받으려는 사람(이하 이 조에서 "신청인"이라 한다)은 법 제22조의 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)에서의 요양을 시작하기 전에 군병원장에게 제5조에 따른 민간병원진료심의회의 심의를 신청하여야 하며, 신청을 받은 군병원장은 민간병원진료심의회의 심의를 거쳐 지체 없이 별지 제1호 서식의 민간병원 진료심의 의결서를 신청인에게 발행한다. 이 때 신청인은 소속부대와 무관하게 본인이 심의를 받기를 원하는 군 병원을 선택하여 심의를 신청할 수 있다.② 제1항에도 불구하고 신청인은 영 제21조제1항 단서에 따라 다음 각 호의 경우에는 요양이 시작된 후에도 민간병원진료심의회의 심의를 받을 수 있다. 다만 신청인은 진료일로부터 3년 이내에 심의를 신청하여야 한다.1. 신청인이 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자였던 경우2. 공무상요양비 신청 절차를 알지 못하여 사전심의를 받지 못한 경우③ 민간병원진료심의회의 심의의결을 받은 신청인은 규칙 제2조제1항에 따라 신청인이 소속된 군의 참모총장이 정한 심사담당자(연대장급 이상의 소속 부대장을 말한다)에게 별표 1에 따른 공무상요양 승인 신청서류를 제출한다.④ 제3항에 따라 신청서류를 받은 심사담당자는 신청서류의 기재사항을 조사ㆍ확인한 후 이를 7일 이내에 군병원장을 경유하여 국군의무사령관에게 보내야 한다. 이 때 군병원장은 필요한 경우 신청인 또는 심사담당자에게 신청서류의 보완을 요청할 수 있다.⑤ 제4항에 따라 신청서류를 받은 국군의무사령관은 영 제21조제3항의 공무상 요양기간을 결정하고 그 결정서를 신청서류에 첨부하여 국방부장관에게 보내야 한다. 이 때 국군의무사령관은 필요하다고 인정되는 경우 제6조에 따른 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 공무상 요양기간을 결정할 수 있다.⑥ 제5항에 따라 신청서류를 받은 국방부장관은 군인재해보상심의회의 심의를 거쳐 신청인에 대한 공무상요양 승인 여부를 결정하여 그 결과를 국군의무사령관에게 통보한다.⑦ 제6항에 따라 공무상요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 공무상요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보한다.', '제3조(공무상요양기간의 연장 승인 절차) ① 영 제22조제1항에 따라 공무상요양기간을 연장하려는 사람(이하 이 조에서 "신청인"이라 한다)은 규칙 별지 제17호 서식에 따른 공무상요양기간연장 신청서에 요양기관의 장이 발행한 진단서를 첨부하여 군병원장에게 제출하여야 한다. 이 때 신청인은 소속부대와 무관하게 본인이 원하는 군 병원을 선택하여 연장신청을 할 수 있다.② 제1항에 따라 신청서를 받은 군병원장은 신청인의 요양이 영 제25조제1항 각 호의 사유로 군 병원에서 불가능한지 여부를 확인하여 그 결과를 신청서와 함께 국군의무사령관에게 보내야 한다. 이 때 군병원장은 필요한 경우 신청인에게 서류의 보완을 요청할 수 있다.③ 국군의무사령관은 제6조에 따른 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 요양기간 연장 승인 여부와 요양기간을 결정하고 그 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보한다. 다만, 영 제21조제3항에 따라 요양 승인을 받은 공무상 질병 또는 부상과 요양기간 연장의 대상이 되는 질병 또는 부상의 동일성 여부 등에 대한 고도의 의학적 소견이 필요하다고 판단하는 경우에는 국방부 군인재해보상심의회에 요양기간 연장 승인 여부 및 요양기간 결정을 요청할 수 있다.④ 제1, 2항에도 불구하고 영 제21조제3항에 따라 요양승인을 받은 질병 또는 부상에 대한 산정액이 법 제23조제1항에 따른 국민건강보험공단이 부담하는 금액일 경우에는 군병원을 경유하지 않고 국군의무사령부에 직접 연장신청을 할 수 있다. 이 경우 제2항의 군병원에서 요양이 불가능한지의 여부는 제2조의 공무상요양승인 신청시 결정된 의결서의 결과에 따르며 신청인이 별지 제4호서식의 동의서를 제출한 경우에 한한다. 다만, 신청인이 동의서를 제출하지 않은 경우에는 제1항 내지 제3항의 절차를 따른다.', '제4조(재요양 승인 절차) ① 영 제24조제2항에 따라 재요양을 승인받으려는 사람(이하 이 조에서 "신청인"이라 한다)은 요양기관에서의 요양을 시작하기 전에 군병원장에게 제5조에 따른 민간병원진료심의회의 심의를 신청하여야 하며, 신청을 받은 군병원장은 민간병원진료심의회의 심의를 거쳐 지체 없이 별지 제1호 서식의 민간병원 진료심의 의결서를 신청인에게 발행한다. 이 때 신청인은 소속부대와 무관하게 본인이 원하는 군 병원을 선택하여 재요양 승인 신청을 할 수 있다.② 민간병원진료심의회의 심의의결을 받은 신청인은 별표 2에 따른 신청서류를 군병원장을 경유하여 국군의무사령관에게 제출한다. 이 때 군병원장은 필요한 경우 신청인에게 서류의 보완을 요청할 수 있다.③ 제2항에 따라 신청서류를 받은 국군의무사령관은 영 제24조제3항에 따른 재요양기간을 결정하고 그 결정서를 신청서류에 첨부하여 국방부장관에게 보내야 한다. 이때 국군의무사령관은 필요하다고 인정되는 경우 제6조에 따른 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 공무상요양기간을 결정할 수 있다.④ 제3항에 따라 신청서류를 받은 국방부장관은 군인재해보상심의회의 심의를 거쳐 신청인에 대한 재요양 승인 여부를 결정하여 그 결과를 국군의무사령관에게 통보한다.⑤ 제4항에 따라 재요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 재요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보한다.⑥ 재요양기간의 연장에 관하여는 제3조의 절차를 준용한다.', '제5조(민간병원진료심의회) ① 군병원장은 제2조제1항, 제3조제1항 또는 제4조제1항에 따른 신청인의 상병이 영 제25조제1항 각 호의 사유에 해당하는 것인지 심의하기 위하여 민간병원진료심의회를 설치ㆍ운영한다.② 민간병원진료심의회는 위원장 1명을 포함한 5명의 위원으로 구성하되, 위원에는 군의관 3인이 포함되어야 하며, 군의관 3인 중에는 신청인의 상병이 속하는 진료과목의 전문의 1인 이상이 포함되어야 한다.③ 위원은 군병원장이 소속 공무원(군인을 포함한다)중에서 임명하며, 위원장은 위원 중에서 호선한다.④ 위원장은 민간병원진료심의회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. 다만 위원장이 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.⑤ 민간병원진료심의회의 회의는 3명 이상의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.⑥ 민간병원진료심의회는 영 제25조제1항제2호의 사유에 대해서(신청인의 상병이 군 병원의 진료능력을 초과하는지 여부)판단 할 때, 군 병원의 진료능력은 수도병원을 기준으로 판단한다.', '제6조(공무상요양비심의위원회) ① 국군의무사령관은 각 호의 사항을 심의하기 위해 공무상요양비심의위원회를 설치ㆍ운영한다.1. 영 제21조제3항에 따른 공무상 요양기간2. 영 제22조제2항, 제3항에 따른 연장 승인 여부와 공무상 요양기간3. 영 제25조제2항 각 호에서 "국방부장관이 정하는 요양비"에 관한 사항4. 영 제24조제3항에 따른 재요양기간② 공무상요양비심의위원회의 위원 구성과 위원회의 운영에 관한 세부사항은 국군의무사령부 「위원회 운영 규정」을 따른다.', '제7조(지급기준) 공무상요양비의 지급 기준은 다음과 같다.① 영 제25조제1항의 각 호에 해당하는 경우에는 법 제23조제2항에 따라 산정하는 금액으로 다음과 같다.1. 법 제23조제2항제1호의 급여 : 「국민건강보험법」 제45조에 따라 건강보험이 적용되는 요양비 - 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」, 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」, 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 (보건복지부 고시)2. 법 제23조제2항제2호의 급여 : 「산업재해보상보험법」 제40조에 따라 산정하는 요양비 - 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시), 산업재해보상보험법 시행규칙에서 정하는 간병료 및 이송료(고용노동부령)3. 법 제23조제2항제3호의 급여 : 「공무상 특수요양비 산정기준」에 따라 산정하는 요양비 (국방부 고시)② 영 제25조제1항의 각 호에 해당하지 않는 경우에는 법 제23조제1항에 따라 산정하는 금액으로 한다.', '제8조(위탁 지급하는 공무상요양비의 지급절차) ① 제2조제7항, 제3조제3항 또는 제4조제5항의 결정서를 받은 국민건강보험공단은 공무상요양비 청구서에 요양기관으로부터 받은 진료비 명세서 등을 첨부하여 국군의무사령관에게 제출한다.② 제1항의 청구서를 받은 국군의무사령관은 1개월 이내에 청구서 및 명세서를 면밀히 검토하여 삭감액 및 지급액을 결정하여 지급액에 대해 다음과 같이 지급한다.1. 영 제25조제1항에 해당하는 경우에는 법 제23조제2항제1호의 요양비를 지급한다.2. 영 제25조제1항에 해당하지 않는 경우에는 법 제23조제1항의 요양비를 지급한다.③ 제2항에 따라 공무상요양비를 지급받은 국민건강보험공단은 제2항제1호에 해당하는 사람에게 국민건강보험법 제41조의 요양급여 중 동법 제44조의 본인일부부담금에 해당하는 금액을 지급한다.', '제9조(직접 지급하는 공무상요양비의 지급절차) ① 영 제21조, 제22조 또는 제24조에 따라 공무상요양, 기간연장 및 재요양 승인받은 사람이 영 제25조제1항에 해당되어 법 제23조제2항제2호 및 제3호에 따른 공무상요양비를 지급받으려는 경우에는 별표 3에 따른 청구서류를 국군의무사령관에게 제출하여야 한다.② 제1항에 따라 공무상요양비 지급 청구를 받은 국군의무사령관은 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 요양비 지급여부와 지급액을 결정하고 청구인에게 공무상요양비를 지급하여야 한다.', '제10조(서류의 보존) 제2조, 제4조, 제9조의 신청 및 청구에 따른 별표1 내지 별표3의 구비서류는 국방의료정보체계에 스캔 보관 후 폐기한다. 다만 별표1, 2 구비서류 중 원본 제출서류는 10년 보관 후 이관하며 별표3의 구비서류 중 원본 제출서류는 5년 보관 후 폐기한다.', '제11조(보칙) 군병원장은 공무상요양 승인을 받고 요양기관에서 입원진료를 받았던 군인에 대해서는 진료 종결 후 군병원에서 퇴원신체검사를 실시하게 하고, 신체검사 결과가 군복무에 부적합한 경우 군병원에 즉시 입원 조치하여 3개월 이내에 의무조사를 실시하여야 한다.', '제12조(재검토기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제431호)에 따라 이 훈령에 대하여 2024년 7월 1일 기준으로 매3년이 되는 시점마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.']


별표

별표 0001: 공무상요양 승인 신청서류

[별표 1]공무상요양 승인 신청서류 

  1. 구비서류                                                                                               

  ┌───┬────────────────────────┬─────┬───────────────┐  

  │구분  │구비서류                                        │공상      │비 고                         │  

  │      │                                                ├──┬──┤                              │  

  │      │                                                │질병│사고│                              │  

  ├───┼────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │공무상│공무상요양 승인 신청서                          │o   │o   │원본                          │  

  │요양  │                                                │    │    │(군인재해보상법법 시행규칙    │  

  │승인  │                                                │    │    │별지 제16호 서식)             │  

  │신청  ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │서류  │민간병원 진료승인 의결서                        │o   │o   │사본                          │  

  │      │                                                │    │    │(군병원 발행, 별지 제1호 서식)│  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │장애, 사망, 질병ㆍ부상 경위조사서               │o   │o   │원본                          │  

  │      │                                                │    │    │(군인재해보상법 시행규칙      │  

  │      │                                                │    │    │별지 제6호 서식)              │  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │상병 발생 경위서                                │o   │o   │원본                          │  

  │      │                                                │    │    │(별지 제5호 서식)             │  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │일반진단서                                      │o   │o   │원본(요양기관 발행)           │  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │정기신체검사서                                  │o   │×  │사본(최근 3년간)              │  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │건강보험 요양내역                               │o   │o   │사본(최근 10년간)             │  

  │      ├────────────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │군/민간병원 진료기록                            │o   │o   │사본                          │  

  │      ├──────┬─────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │공무상      │헌병 주요사건 보고서              │×  │o   │사본                          │  

  │      │질병,부상,사├─────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │망          │교통사고 사실확인서               │×  │o   │사본(경찰서 발행)             │  

  │      │관련        │                                  │    │    │                              │  

  │      ├──────┼─────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │근무상황    │각종인사명령                      │×  │o   │사본                          │  

  │      │입증자료    │(출장,휴가,외박,당직,파견)        │    │    │                              │  

  │      │관련        ├─────────────────┼──┼──┼───────────────┤  

  │      │            │작전일지 및 각종 작업지시서,      │o   │o   │사본                          │  

  │      │            │시간외 근무내역(위병소출입일지),  │    │    │                              │  

  │      │            │기타 과로내역                     │    │    │                              │  

  └───┴──────┴─────────────────┴──┴──┴───────────────┘  

  2. 구비서류 참고                                                                                          

  ┌─────────────┬────────────────────┐                                  

  │구비서류                  │비 고                                   │                                  

  ├─────────────┼────────────────────┤                                  

  │ 공무상요양 승인 신청서   │ㆍ 민간병원 진료 승인일 내에서 승인 신청│                                  

  ├─────────────┼────────────────────┤                                  

  │ 민간병원 진료승인 의결서 │ㆍ 원본 : 군병원 보관                   │                                  

  │                          │ㆍ 사본 : 의무사령부 제출               │                                  

  ├─────────────┼────────────────────┤                                  

  │ 군/민간병원 진료기록     │ㆍ 진료기록 : 승인신청기간의 진료기록   │                                  

  └─────────────┴────────────────────┘                                  

별표 0002: 재요양 승인 신청서류

[별표 2]재요양 승인 신청서류

  1. 구비서류                                                                               

  ┌────┬────────────┬───────┬────────────────┐  

  │구분    │구비서류                │공상          │비 고                           │  

  │        │                        ├───┬───┤                                │  

  │        │                        │질병  │사고  │                                │  

  ├────┼────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │재요양  │재요양 승인 신청서      │o     │o     │원본                            │  

  │승인    │                        │      │      │(군인 재해보상법 시행규칙       │  

  │신청    │                        │      │      │별지 제18호 서식)               │  

  │서류    ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │민간병원 진료승인 의결서│o     │o     │사본                            │  

  │        │                        │      │      │(군병원 발행, 별지 제1호 서식)  │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │공무상 요양승인 결정서  │o     │o     │원본                            │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │상병 발생 경위서        │필요시│필요시│원본                            │  

  │        │                        │      │      │(별지 제5호 서식)               │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │일반진단서              │o     │o     │원본(요양기관 발행)             │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │정기신체검사서          │필요시│필요시│사본(최근 3년간)                │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │건강보험 요양내역       │필요시│필요시│사본(최근 10년간)               │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │군/민간병원 진료기록    │o     │o     │사본                            │  

  │        ├────────────┼───┼───┼────────────────┤  

  │        │기타 의무기록           │×    │o     │사본                            │  

  │        │                        │      │      │(재요양의 요건에 해당한다는     │  

  │        │                        │      │      │사유를 증명할 수 있는 의무기록) │  

  └────┴────────────┴───┴───┴────────────────┘  

  2. 구비서류 참고                                                                          

  ┌─────────────┬───────────────────┐                    

  │구비서류                  │비 고                                 │                    

  ├─────────────┼───────────────────┤                    

  │ 민간병원 진료승인 의결서 │ㆍ 원본 : 군병원 보관                 │                    

  │                          │ㆍ 부본 : 의무사령부 제출             │                    

  ├─────────────┼───────────────────┤                    

  │ 군/민간병원 진료기록     │ㆍ 진료기록 : 승인신청기간의 진료기록 │                    

  └─────────────┴───────────────────┘                    

별표 0003: 공무상요양비 지급 청구서류

[별표 3]공무상요양비 지급 청구서류 

  1. 구비서류                                                                                   

  ┌───┬─────────────────┬─────┬────────────────┐  

  │구분  │구비서류                          │공상      │비고                            │  

  │      │                                  ├──┬──┤                                │  

  │      │                                  │질병│사고│                                │  

  ├───┼─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │공무상│공무상요양 지급청구서             │o   │o   │원본                            │  

  │요양비│                                  │    │    │(의무사에서 환자에게 직접 요청, │  

  │지급  │                                  │    │    │별지 제3호 서식)                │  

  │청구  ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │서류  │진료비영수증                      │o   │o   │원본                            │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │진료비세부내역서                  │o   │o   │민간병원발행                    │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │상급병실ㆍ간호비 승인신청서       │o   │o   │원본                            │  

  │      │                                  │    │    │(별지 제2호 서식)               │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │상급병실 사용 확인서              │o   │o   │민간병원발행                    │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │간호비 사용 확인서                │o   │o   │전문간병인                      │  

  │      │                                  │    │    ├────────────────┤  

  │      │                                  │    │    │가족                            │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │이송료 지급청구서                 │o   │o   │원본                            │  

  │      │                                  │    │    │(별지 제6호 서식)               │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │재활치료기구 사용 소견서 및 영수증│o   │o   │원본(해당시)                    │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │본인 명의 통장사본                │o   │o   │사본                            │  

  │      │( 공상자 사망시 유족 통장 및      │    │    │                                │  

  │      │유족증명 서류 )                   │    │    │                                │  

  │      ├─────────────────┼──┼──┼────────────────┤  

  │      │신분증 사본                       │o   │o   │사본                            │  

  └───┴─────────────────┴──┴──┴────────────────┘  

  2. 구비서류 참고                                                                              

  ┌────────────┬────────────────────────────┐        

  │구비서류                │비 고                                                   │        

  ├────────────┼────────────────────────────┤        

  │ 공무상요양비 지급청구서│ㆍ 의무사령부에서 승인결정 통보 후 환자가 직접          │        

  │                        │   의무사령부에 제출                                    │        

  ├────────────┼────────────────────────────┤        

  │ 진료비 세부내역서      │ㆍ 승인신청기간의 세부내역서                            │        

  │                        │   (EDI코드 기재 및 비급여 표시)                        │        

  ├────────────┼────────────────────────────┤        

  │ 간호비 사용 확인서     │ㆍ 전문간병인 : 간병인 자격증, 간병료 영수증 원본       │        

  │                        │               신청기간의 간호기록지, 의사소견서        │        

  │                        │ㆍ 가족간병 : 의사소견서, 신청기간의 간호기록지         │        

  ├────────────┼────────────────────────────┤        

  │이송료 지급청구서       │ㆍ 담당의사 소견서                                      │        

  │                        │ㆍ 진료확인서(진료일자와 병명이 기재된 입·통원 확인서) │        

  │                        │ㆍ 영수증(구급차, 택시 등 원거리 이송수단을 이용한 경우)│        

  └────────────┴────────────────────────────┘        

별표 0001: 민간병원 진료심의 의결서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제1호서식]                                                        

  민간병원 진료심의 의결서                                                                                          

                                                                                        (앞 쪽)                     

  ※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.                                                                   

──────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────

   소속                             │ 계급       │ 군번                         │ 성명                           

──────────────────┴──────┴───────────────┴────────────────

──────────────────┬──────┬────────────────────────────────

    [   ]입원   [   ]외래           │ 진료과     │담당군의관  계급        성명          (서명 또는 인)            

──────────────────┴──────┴────────────────────────────────

─────────────┬────────────────────────────────────────────

  심의 사유               │                                                                                        

   ( 군병원 치료가능 ㆍ   │                                                                                        

  치료불가능              │                                                                                        

   및 응급성 해당 여부에  │                                                                                        

  대한 의견 )             │                                                                                        

─────────────┼────────────────────────────────────────────

  진단명                  │                                                                                        

─────────────┴────────────────────────────────────────────

─────────────┬────────────────────────────────────────────

  민간병원 진료           │ 민간병원명                                                                             

  사항                    ├─────┬──────────────────────────────────────

                          │민간병원  │ 입원                                                                       

                          │진료기간  │                    .    .    . ∼     .    .    .                          

                          │          ├──────────────────────────────────────

                          │          │ 외래                                                                       

                          │          │                    .    .    . ∼     .    .    .                          

─────────────┴─────┴──────────────────────────────────────

─────────────┬───────┬──────────────────┬─────────────────

  심의 결과               │응급성 인정 여부│군병윈 치료가능 여부(수도병원 기준) │군병원치료 불가능 사유            

                          ├───────┼──────────────────┼─────────────────

                          │  [   ] 인정  │  [    ] 치료가능                   │  [   ] 진료 능력 초과            

                          │  [   ] 불인정│  [    ] 치료불가능                 │  [   ] 진료 인력 부재            

                          │              │                                    │  [   ] 장비 부재 혹은 고장       

                          │              │                                    │  [   ] 기타 (                 )  

                          ├───────┴──────────────────┴─────────────────

                          │ ※ 응급성 인정 또는 군병원 치료 불가능 사유에 해당될 경우 한해 본인부담금 지급 대상임   

                          ├───────────┬────────────────────────────────

                          │결정일                │년     월     일                                                

─────────────┴───────────┴────────────────────────────────

─────────────┬───┬────┬──┬──┬──────────────┬──────────────

  심의위원                │위원  │직책    │계급│성명│의견                        │서명 또는 인                

                          ├───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

                          │위원장│        │    │    │                            │                            

                          ├───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

                          │위원  │        │    │    │                            │                            

                          ├───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

                          │위원  │        │    │    │                            │                            

                          ├───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

                          │위원  │        │    │    │                            │                            

                          ├───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

                          │위원  │        │    │    │                            │                            

─────────────┴───┼────┼──┼──┼──────────────┼──────────────

  간 사                           │        │    │    │                            │                            

─────────────────┴────┴──┴──┴──────────────┴──────────────

  국군(      )병원                                                                                                  

   병원장          계급 :          성명 :            (서명 또는 인)                                                 

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]                                                                    

  (뒤쪽)                                                                                                                                  

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                                                                

─────────────────────────────────────────────────────────────────────

   1. 소속은 환자의 원소속 부대명을 기재한다                                                                                              

   2. 심의사유는 환자를 군 병원에서 치료 가능ㆍ불가능 사유와 응급성 여무에 대하여 담당 군의관이 자세히 기록한다.                          

   3. 진단명은 환자를 민간병원에 진료 의뢰할 당시의 진단명을 기준으로 작성하되 사후신청의 경우 진료 후 진단서를 참고하여 작성할 수 있다.  

   4. 요양기간은 민간병원 진료 기간을 기재한다.                                                                                           

   5. 심의결과는 응급성 인정여부 및 군병원 치료 가능 여부에 대해 해당 [ ]안에 V표시한다.                                                  

   6. 심의위원 중에는 군의관 3인이 포함되어야 하며 그 중 1인은 환자의 상병을 정확히 판단할 수 있는 전문의가 포함되어야 한다.              

─────────────────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]                                                                                          

별표 0002: (상급병실 사용, 간호비 지급) 승인신청서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제2호서식]                                                  

                [  ]상급병실 사용                      승인신청서                                             

                [  ]간호비 지급                                                                               

  ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.   (앞 쪽)                                                 

─────────────┬──────────────────┬──────────────────────

  접수번호                │접수일                              │처리기간                              14일  

─────────────┴──────────────────┴──────────────────────

──────┬─────────┬───────────────┬──────────────────────

  공상      │ 성명             │ 생년월일                     │ 계급 ㆍ 군번                               

  군인      ├─────────┼───────────────┼──────────────────────

            │ 자택전화번호     │ 휴대전화번호                 │ E-MAIL                                     

            ├─────────┴───────────────┴──────────────────────

            │ 주소                                                                                           

            ├─────────┬──────────────────────────────────────

            │ 연금취급기관     │ 승인상병                                                                   

            ├─────────┼──────────────────────────────────────

            │ 승인번호         │ 승인기간                                                                   

──────┴─────────┴──────────────────────────────────────

──────┬────────────────────────────────────────────────

  상급병실  │ 신청병실                                                                                       

  사용      │                [  ] 1인실        [  ] 2인실       [  ] 3인실       [  ] 기타 (        )        

            ├────────────────────────┬───────────────────────

            │ 사용기간                                       │ 요양기관                                     

            │                 .    .    . ~      .    .    . │                                              

            ├────────────────────────┼───────────────────────

            │ 사용기간                                       │ 요양기관                                     

            │                 .    .    . ~      .    .    . │                                              

            ├────────────────────────┴───────────────────────

            │ 사   유                                                                                        

            ├────────────────────────────────────────────────

            │ ※ 상급병실 사용확인서(병원발행) 별도 첨부                                                     

            │    상병상태가 상급병실 사용이 필요하여 사용한 경우에는 의사소견서 첨부                         

──────┴────────────────────────────────────────────────

──────┬────────────────────────────────────────────────

  간호비    │ 구   분                                                                                        

  지급      │                [  ] 간병등급별 (1,2,3등급)  간호           [  ] 기본간호                       

            ├────────────────────────────────────────────────

            │ 총간병기간                                                                                     

            ├────────────────────────────────────────────────

            │ 신청기간                                                                                       

            │                      .    .    . ~      .    .    .                                            

            ├─────┬──┬─┬─────────┬─────┬──────────────────┬──

            │          │성명│  │생년월일          │          │공상군인과의                        │    

            │간 병 인  │    │  │                  │          │관계                                │    

            │인적사항  ├──┴─┴─────────┴─────┴──────────────────┴──

            │          │ ([ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]요양보호사) 인 경우                                    

            │          │ - 자격증 사본 및 간병료영수증 제출                                                 

            ├─────┴──────────────────────────────────────────

            │ ※ 의사소견서 별도 첨부                                                                        

            │    간병의 범위 및 인정기준 “뒤 쪽” 참조                                                      

──────┴────────────────────────────────────────────────

   「공무상특수요양비 산정기준」 제8조의 규정에 따라 위와 같이 승인 신청합니다.                               

  년     월     일                                                                                            

                                         신청인                                 (서명 또는 인)                

  국군의무사령관 귀하                                                                                         

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  첨부서류  │1. 담당의사 소견서 1부                                                                │수수료  

            │2. 간호 필요기간 최근 1개월의 간호기록지 및 수술기록지 사본 1부 (간호비 승인신청시에  │없음    

            │한함)                                                                                 │        

━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━

  210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]                                                              

  (뒤 쪽)                                                                             

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  참고사항                                                                            

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  □「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조에 의한 간병의 범위                          

    1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람  

    2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람       

    3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람  

    4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람  

    5. 신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람  

    6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람  

    7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람  

    8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람  

    9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람  

    10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람            

  □「공무상특수요양비 산정기준」별표 3에 의한 기본간호비 인정기준                    

    1. 두부손상 등으로 정신이 혼미한 자                                               

    2. 보행훈련 등이 필요한 자                                                        

    3. 두부손상 등으로 심한 언어장해가 있는 자                                        

    4. 신체가 허약하여 혼자 힘으로 거동이 매우 어려운 자                              

    5. 한 손의 일부분이 절단된 자                                                     

    6. 한 다리의 발목관절 이상 상실된 자                                              

    7. 기타 위에 준하는 상태로서 간호가 필요하다고 인정되는 자                        

───────────────────────────────────────────

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  처리절차                                                                            

──────┬─────────────┬──────────────────────

  신청인    │경유기관                  │처리기관                                    

            ├─────────────┼──────────────────────

            │요양기관                  │국군의무사령관                              

──────┴─────────────┴──────────────────────

  ┌───┐  ┌───────────┐      ┌───────────┐              

  │신청서│  │담당의사의 소견서 및  │    ▶│승인신청서 및         │국군의무      

  │      ├─┤관계서류              ├──  │관계서류 접수         │사령관        

  │      │  │                      │      │                      │              

  └───┘  └───────────┘      └────┬──────┘              

    ▲                                                  │                            

    │                                                ▼                              

    │                                        ┌───────────┐              

    │                                        │지급 심의ㆍ결정       │공무상요양비  

    │                                        │                      │심의위원회    

    │                                        │                      │              

    │                                        └─────┬─────┘              

    │                                                    │                          

    │                                                                                

    │                                                  ▼                            

    │                                        ┌───────────┐              

    │                                        │요양비 지급           │국군의무      

    └────────────────────┤                      │사령관        

                                              │                      │              

                                              └───────────┘              

───────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]                                      

별표 0003: 공무상요양비 지급청구서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제3호서식]                                                      

  공무상요양비 지급청구서                                                                                         

  ※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.                                               (앞 쪽)           

──────┬──────────────────────┬─────┬─────────────────────

   승인번호 │                                            │ 소속부대 │                                          

──────┴──────────────────────┴─────┴─────────────────────

──────┬──────────────────────┬───────────────────────────

   승인기간 │ 입원                                       │ 외래                                                 

            │              .    .    . ∼     .    .    .│                   .    .    . ∼     .    .    .     

──────┴──────────────────────┴───────────────────────────

──────┬──────────────────────┬───────────────────────────

  공무상    │ 성명                                       │ 전화번호                                             

  요양자    ├──────────────────────┼───────────────────────────

  (신청인)  │ 생년월일                                   │ 휴대폰                                               

            ├──────────────────────┴───────────────────────────

            │ 주소  (우           )                                                                              

            ├──────────────────────┬───────────────────────────

            │ 계좌번호                                   │ 은행명                                               

──────┴──────────────────────┴───────────────────────────

──────┬─────────┬──────────────────┬─────────────────────

  청구내역  │요양기관(병ㆍ의원)│치료기간(승인기간)                  │비고(비급여 청구내역)                     

            ├─────────┼──────────────────┼─────────────────────

            │                  │                                    │ [  ]상급병실료      [  ]흉터제거술       

            ├─────────┼──────────────────┤ [  ]화상 및 열상    [  ]간호비           

            │                  │                                    │     치료재 등       [  ]재활보조기구     

            ├─────────┼──────────────────┤ [  ]성형수술                             

            │                  │                                    │ [  ]이송료                               

            ├─────────┼──────────────────┤ [  ]기타                                 

            │                  │                                    │                                          

            ├─────────┼──────────────────┤                                          

            │                  │                                    │                                          

            ├─────────┼──────────────────┤                                          

            │                  │                                    │                                          

──────┴─────────┴──────────────────┴─────────────────────

   위와 같이 공무상요양비 지급을 신청합니다.                                                                      

  년     월     일                                                                                                

     신청인                                 (서명 또는 인)                                                        

  국군의무사령관 귀하                                                                                             

─────────────────────────────────────────────────────────

──────┬───────────────────────────────────────┬──────────

  첨부서류  │1. 진료비계산서 또는 영수증 원본 1부.                                         │수수료              

            │2. 진료비내역서(EDI코드와 비급여내역 표시) 1부.                               │없음                

            │3. 공무상요양자 가족관계증명서 원본 1부.(유족대표자가 청구하는 경우)          │                    

            │4. 특수요양비 청구 시 추가구비서류 (뒷면 참조)                                │                    

━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━

  (뒤쪽)                                                                                                      

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                                    

───────────────────────────────────────────────────────

  1. 승인번호는 승인기관(의무사령부)에서 부여한 번호를 기재합니다. 요양승인결정서에 기재되어 있습니다.        

   2. 소속부대는 육ㆍ해ㆍ공군 구분과 현 소속부대를 기재합니다.                                                

   3. 승인기간은 공무상 요양승인을 받은 기간을 기재합니다.                                                    

   4. 주소는 우편물을 수령할 수 있는 실제 거주 주소를 기재합니다.                                             

   5. 요양기관은 승인받은 요양병원, 치료기간은 승인받은 기간, 청구내역은 치료기간에 해당하는 내역을 기재합니다.   

   6. 모든 항목은 공무상 요양자(신청인)가 기재합니다.                                                         

     ※ 첨부서류 중 진료비영수증, 진료비내역서(전액본인부담, 비급여내역 표시, EDI 청구코드 기재)는 요양기관(병ㆍ의원)   

        원무과에서 발급 받으십시오. (승인받은 기간의 진료비영수증 및 내역서를 발급받으셔야 합니다.)           

     ※ 건강보험급여 본인부담금은 건강보험공단에서 별도 청구절차 없이 청구인에게 직접 지급합니다.             

     ※ 특수요양비 청구시 추가 첨부서류                                                                       

  ──────┬──────────┬───────────────────────────────────  

    상급병실료│일반병실이 없어     │ㆍ상급병실 사용 승인 신청서                                             

              │사용한 경우         │ㆍ상급병실 사용 확인서 ? 해당 병원 서식                                

              │                    │ (기본병실이 없어 사용한 경우 기본병실이 없었다는 요양기관의 확인서)    

              ├──────────┼───────────────────────────────────  

              │상병상태에 따른 경우│ㆍ상급병실 사용 승인 신청서                                             

              │                    │ㆍ담당의사 소견서                                                       

  ──────┴──────────┼───────────────────────────────────  

    간호비                          │ㆍ간호비 지급 승인 신청서                                               

                                    │ㆍ영수증 원본 및 간병인 자격증 사본(가족 간호시 제외)                   

                                    │ㆍ간호비 신청기간에 해당되는 간호기록지 및 수술기록지 사본              

                                    │ㆍ담당의사 소견서                                                       

  ─────────────────┼───────────────────────────────────  

    화상환자 치료재ㆍ               │ㆍ치료재 등 사용내역 및 가격이 명시된 진료내역서                        

    치료보조재ㆍ약제등              │ㆍ치료재 등 거래명세서                                                  

  ─────────────────┼───────────────────────────────────  

    성형수술비                      │ㆍ담당의사 소견서 [흉터크기(cm), 시술내용 기재]                         

    (흉터제거술, 성형수술)          │ㆍ수술기록지 사본                                                       

  ─────────────────┴───────────────────────────────────  

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

별표 0004: 동의서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제4호서식]                                                      

  동   의   서                                                                                    

────────┬───┬────────────────────────────────────

  공무상요양    │성명  │생년월일                                                                

  군 인         │      │                                                                        

                ├──┬┴─┬──────────────────────────────────

                │소속│계급│군번                                                                

                │    │    │                                                                    

────────┴──┴──┴──────────────────────────────────

────────┬────┬───────────────────────────────────

  동의자        │성명    │생년월일                                                              

  (또는 대리인) │        │                                                                      

                ├────┼───────────────────────────────────

                │해당 군인과의 관계│전화번호                                                              

                │        │                                                                      

────────┴────┴───────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────

    위 공무상요양 군인(또는 대리인)은 공무상요양비 업무 훈령 제3조제4항에 따라 공무상요양기간 연  

  장을 신청하고자 하며, 연장 신청기간의 군병원 치료가능·불가능(응급성 포함) 여부는 공무상요양    

  승인 신청시 결정된 군병원의 ‘민간병원 진료심의 의결서’의 결과를 적용함에 동의합니다.          

  년     월     일                                                                                

  동의자(본인 또는 대리인)  성명                     (서명 또는 인)                               

  국군의무사령관    귀하                                                                          

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]                                                  

별표 0005: 상병 발생 경위서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제5호서식]                

  상병 발생 경위서                                                          

  ※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.                 (앞 쪽)   

  ※ [  ]에는 해당되는 곳에 ?표를 합니다.                                  

━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━

  ①대상 군인       │성명│소속 부대명 │계급                    │군번    

                    │    │            │                        │        

──────────┴──┴──────┴────────────┴────

───┬──────┬───────────────────────────

  ②  │㉠사고      │                                                      

  사고│당일 경위   │                                                      

  [ ] ├──────┼───────────────────────────

      │㉡사고      │                                                      

      │당일        │                                                      

      │시간별      │                                                      

      │행적        │                                                      

      ├──────┼───────────────────────────

      │㉢가해자와  │                                                      

      │합의 여부   │                                                      

───┴──────┴───────────────────────────

───┬──────┬───────────────────────────

  ③  │㉣발병      │                                                      

  질병│당일 경위   │                                                      

  [ ] ├──────┼───────────────────────────

      │㉤평소      │                                                      

      │건강상태    │                                                      

      │            │                                                      

      ├──────┼───────────────────────────

      │㉥발병 및   │                                                      

      │악화 원인   │                                                      

      ├──────┼───────────────────────────

      │㉦평소      │                                                      

      │수행 업무   │                                                      

      │및 최근     │                                                      

      │훈련내용    │                                                      

      ├──────┼───────────────────────────

      │㉧과로내역  │                                                      

      ├──────┼───────────────────────────

      │㉨근무조건  │                                                      

      │및 환경     │                                                      

───┴──────┴───────────────────────────

──────────┬───────────────────────────

  ④기타 특이사항   │                                                      

──────────┴───────────────────────────

──────────┬───┬──────┬────────────────

  ⑤작성자 정보     │ 성명 │ 직책       │ 계급                           

                    │      │            │                                

──────────┼───┼──────┼────────────────

  ⑥확인관 정보     │ 성명 │ 직책       │ 계급                           

                    │      │            │                                

──────────┴───┴──────┴────────────────

  위 사실과 같이 확인합니다.                                                

          년        월        일                                            

                   작성자                           (서명 또는 인)          

                확인관                           (서명 또는 인)             

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  (뒤 쪽)                                                                                                                         

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────────

   ? 상병 발생 경위서는 재해 발생 경위를 소명할 수 있도록 하기 위해 작성하는 서식입니다.                                         

   ? 이 경위서에 기재된 사항은 군인재해보상심의회의 심의과정에서 공무상 부상ㆍ질병의 해당여부 또는 그로 인한 장해의 해당여       

  부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.                                                         

─────────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────────

   1. ①란은 공무상 요양비 신청 대상 군인의 성명, 소속 부대명, 계급, 군번을 기재하십시오.                                         

   2. ②란은 사고로 인한 상병의 경우 체크 및 기재하십시오. (아래 작성예시를 참고하여 ㉠~㉢란을 모두 기재하십시오.)                

   3. ③란은 질병으로 인한 상병의 경우 체크 및 기재하십시오. (아래 작성예시를 참고하여 ㉣~㉨란을 모두 기재하십시오.)              

  [ 작성 예시 ]                                                                                                                   

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐  

  │    [사 고]                                                                                                               │  

  │  ㉠ 사고 당일의 경위                                                                                                     │  

  │? 공무상 발생한 사고에 대하여 육하원칙에 따라 자세히 기재하십시오(부상명, 부상정도, 사고시각, 장소 등).                  │  

  │? (예시) 홍길동 소령은 ’00. 0. 0.부로 00부대 00과 작전장교로 근무해오던 자로서 ’00. 0. 0. 07:30 사무실로 출근          │  

  │하여 자료 수집을 위해 10시 00에 소재한 00보급대로 출장명령을 받고 본인 승용차로 운전하여 출장지로 향하던                  │  

  │중 11:00 00지점에서 마주친 오토바이가 중앙선을 넘어 진행하는 것을 피하기 위하여 차를 급히 오른쪽으로 돌리다               │  

  │뒤따라 오던 화물차에 추돌하는 사고를 당해 우측 어깨 골절상을 입었음. 이후 출동한 AMB를 통해 11:30 00병원                  │  

  │응급실로 내원하여 입원 치료 중임.                                                                                         │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉡ 사고 당일 시간별 행적                                                                                                │  

  │? 사고 당일 수행 업무 내용, 업무지시사항 등 공무수행 중이었는지 여부를 기재하십시오.                                     │  

  │? 07:30 사무실 출근 / 10:00 자료 수집 출장을 위해 자차를 이용하여 00보급대로 출발 / 11:00 00지점에서 사고 발생           │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉢ 가해자와의 합의 여부                                                                                                 │  

  │? 교통사고 등 제3의 가해자가 있는 경우 합의 여부, 합의 금액 작성 후 관련 자료 첨부하여 발송하십시오.                     │  

  │? (합의가 진행된 경우) ’00. 0. 0. 화물차 운전자와 민·형사상 이의를 제기하지 않겠다는 합의서를 작성하였으               │  

  │며, 합의 금액은 3,000,000원임.                                                                                            │  

  │? (합의가 미진행된 경우) ’00. 0. 0. 기준 아직 화물차 운전자와 합의가 이루어지지 않은 상황임.                            │  

  │                                                                                                                          │  

  │[질 병]                                                                                                                   │  

  │  ㉣ 발병 당일의 경위                                                                                                     │  

  │? 공무상 발생한 질병에 대하여 육하원칙에 맞춰 기재하십시오(병명, 발병시각, 장소 등).                                     │  

  │? (예시) 홍길동 중령은 ’00. 0. 0.부로 00부대 00과장으로 근무해오던 자로서 ’00. 0. 0. 07:30 사무실로 출근하             │  

  │여 보고서를 검토하던 중 갑자기 두통을 호소하며 쓰러짐. 동일 08:00 동료들의 부축으로 사단 의무대 경유                      │  

  │00병원 응급실로 내원하여 뇌출혈로 진단받아 입원치료 중인 자임.                                                            │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉤ 평소 건강상태                                                                                                        │  

  │? 평소 지병 유무 및 질병명, 진료 내역 등을 기재하십시오.                                                                 │  

  │? (예시) ’00년 건강검진 때부터 고혈압 관리 판정을 받고 정기적으로 외래 진료를 받아 왔음.                                │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉥ 발병 및 악화 원인                                                                                                    │  

  │? 평소 수행업무 및 과로내역, 근무환경 등 상병이 발병되거나 기존 상병이 악화된 원인에 대해 기재하십시오.                  │  

  │? (예시) 타 부대 대비 작전 및 훈련 활동이 많은 부대로 매일 초과근무를 해왔으며, 특히 발병 전날인 ’00. 0. 0.             │  

  │의 경우 저녁 23:30까지 00대대 작전복귀 병력의 행군을 통제함으로써 익일 00시에 퇴근하여 신체에 무리가 가 평소              │  

  │지병인 고혈압이 악화, 발병된 것으로 판단함.                                                                               │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉦ 평소 수행업무 및 최근 훈련내용                                                                                       │  

  │? 발병 및 악화 원인(㉣)에 근거하여 평소 수행업무 및 참가한 훈련에 대해 기재하십시오.                                     │  

  │? (예시) 매일 3~5개 부대의 작전 출동, 복귀 시 활동을 통제하며,00여개의 부대 훈련계획을 종합하여 이를 조정 통제           │  

  │하고 훈련장을 배정 통제하며, 주 3회 00~00구간 야외 순찰을 실시하고 있음. 최근‘00. 0. 0. ~ 0. 0. 기간 화랑                │  

  │훈련에 참가하여 5박 6일간 야외에서 숙식하였음.                                                                            │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉧ 과로내역                                                                                                             │  

  │? 발병 1주일 전 및 발병 전 3개월간 초과근무기록(또는 위병소 출입기록)을 아래 표와 같이 기재 후 근거자료를 첨부하십시오.  │  

  │? (초과근무기록표 예시)                                                                                                  │  

  │───────┬─────┬─────┬─────┬────────┬──────                                        │  

  │  구분        │’24년 3월│’24년 4월│’24년 5월│발병 직전 1주일 │3개월 평균                                          │  

  │───────┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────                                        │  

  │  초과근무시간│20시간    │30시간    │40시간    │15시간          │30시간                                              │  

  │───────┴─────┴─────┴─────┴────────┴──────                                        │  

  │                                                                                                                          │  

  │  ㉨ 근무조건 및 환경                                                                                                     │  

  │? 평소 거주장소, 근무형태, 근무 관련 특이사항 등을 기재하십시오.                                                         │  

  │? (예시) 영외 아파트에 거주하고 있으며, 08:30 출근, 17:30 퇴근하고 있음. 다만, 편제상 2명이 맡아야 할 업무이             │  

  │나 00담당의 부재로 인해‘00. 0. 0.부터 상병일까지 직무 대리 업무를 수행하고 있음.                                         │  

  └─────────────────────────────────────────────────────────────┘  

   4. ④란은 기타 내용 추가 작성 또는 제출목록에 기재되어 있지 않은 입증자료에 대해 작성 및 제출을 희망할 경우 기재하십시오.      

   5. ⑤란은 실제 작성 및 조사자의 직책, 계급, 성명을 기재하십시오.                                                               

   6. ⑥란은 연대장급 이상 소속 부대장의 직책, 계급, 성명을 기재하십시오(격오지 부대 등 연대장급 이상 부대와 이격되어             

  있어 수기 서명이 곤란한 경우 대대장급 이상 부대장의 서명으로 갈음할 수 있습니다).                                               

   7. 상병 발생 경위서에 작성된 주장에 대한 객관적인 입증자료(출장증, 출입기록, 업무계획문서, 인우보증서 등)를 첨부하             

  여 발송하십시오.                                                                                                                

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별표 0006: 이송료 지급청구서

  ■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제6호서식]                                            

  이송료 지급청구서                                                                                     

  ※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.   (앞 쪽)             

  ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.                                                     

────────────┬──────────────────────────────┬────────

  접수번호              │접수일                                                      │                

────────────┴──────────────────────────────┴────────

──────┬───────┬────────────────────────────┬────────

  공상      │ 성명         │ 생년월일                                               │ 계급 ㆍ 군번   

  군인      ├───────┼────────────────────────────┼────────

            │ 자택전화번호 │ 휴대전화번호                                           │ E-MAIL         

            ├───────┴────────────────────────────┴────────

            │ 주소                                                                                     

            ├───────┬─────────────────────────────────────

            │ 승인번호     │ 승인상병                                                                 

            ├───────┴─────────────────────────────────────

            │ 승인기간                                                                                 

──────┴─────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────────────────────────────────────

  교통수단별│ 구   분                                                                                  

            │           [  ] 근거리 대중 교통수단           [  ] 원거리 대중 교통수단                  

  이용현황  │           [  ] 자가용·택시         [  ] 선박·항공기          [  ] 구급차               

            ├───────────────────────┬─────────────────────

            │ 사용기간                                     │ 요양기관                                 

            │                 .    .    .  ~    .    .    .│                                          

            ├────┬──────────────────┼─────────────┬───────

            │진료일자│경 로                               │이송수단                  │이송비        

            │        ├───┬──────────────┤                          │              

            │        │출발지│도착지                      │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┼───┼──────────────┼─────────────┼───────

            │        │      │                            │                          │              

            ├────┴───┴──────────────┴─────────────┴───────

            │ ※ 교통수단별 이용기준은 뒤 쪽 참조                                                      

            │ ※ 영수증 및 의사소견서 별도 첨부(상병상태에 따른 교통수단의 이용과 관련한 의사소견서 첨부)   

──────┴─────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────

   「공무상특수요양비 산정기준」 제8조의 규정에 따라 위와 같이 승인 신청합니다.                         

  년     월     일                                                                                      

                                         신청인                                 (서명 또는 인)          

────────────────────────────────────────────────────

  국군의무사령관 귀하                                                                                   

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  (뒤 쪽)                                                                               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────┬───────────────────────────────┬──────

  첨부서류│1. 담당의사 소견서 1부                                        │수수료      

          │2. 진료확인서(진료일자와 병명이 기재된 입·통원 확인서 등)    │없음        

          │3. 영수증(구급차, 택시 등 원거리 이송수단을 이용한 경우)      │            

━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━

  참고사항                                                                              

────────────────────────────────────────────

  □「산업재해보상보험법 시행규칙」제15조에 의한 이송의 범위                            

    1. 재해가 발생한 장소에서 의료기관까지의 이송                                       

    2. 법 제48조에 따른 의료기관 변경, 법 제119조에 따른 진찰 또는 제62조제2항에 따른 신체감정을 위한 이송  

    3. 요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험 의료기관과 그 근로자의 거주지(근무처를 포함한다)까지   

  그 통원이나 퇴원을 위한 이송                                                          

    4. 장해등급 판정 및 재판정을 위한 이송                                              

    5. 의학적 판단을 위하여 영 제43조에 따른 자문의사회의에 참석하거나 그 밖에 공단이 요청하는 이송  

  □ 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 의한 교통수단별 이용기준                  

    ───────┬───────────────────────────────────────────────────  

      구분        │이용기준                                                                                                

    ───────┼───────────────────────────────────────────────────  

      근거리 대중 │퇴원, 통원하는 경우로 시내·시외버스, 농어촌버스, 마을버스, 전철 및 그밖에 이에 준하는 교통수           

      교통수단    │단의 이용이 가능하다는 의학적 소견이 있는 경우                                                          

    ───────┼───────────────────────────────────────────────────  

      원거리 대중 │고속버스, 시외버스, 철도 및 그 밖에 이에 준하는 교통수단을 통한 원거리 이송이 필요하다는 의학           

      교통수단    │적 소견이 있는 경우                                                                                     

    ───────┼───────────────────────────────────────────────────  

      자가용·택시│1. 근거리 대중교통수단으로 이동이 가능한 구간임에도 불구하고 상병상태로 보아 다른 대중교통수단의        

                  │이용이 불가하다는 의학적 소견이 있는 경우                                                               

                  │2. 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 다른 대중교통수단 이용이      

                  │불가능하여 그 이용이 유일한 수단이라는 의학적 소견이 있는 경우                                          

                  │ ※ 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급                                  

    ───────┼───────────────────────────────────────────────────  

      선박·항공기│지리적 여건으로 다른 교통수단 이용이 불가능하거나, 응급치료 등 긴급한 경우로 그 이용이 필요하다         

                  │는 의학적 소견이 있는 경우                                                                              

    ───────┴───────────────────────────────────────────────────  

────────────────────────────────────────────

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  처리절차                                                                              

───────┬─────────────┬──────────────────────

  신청인      │경유기관                  │처리기관                                    

              ├─────────────┼──────────────────────

              │요양기관                  │국군의무사령관                              

───────┴─────────────┴──────────────────────

  ┌────┐  ┌───────────┐      ┌───────────┐              

  │신청서  │  │담당의사의 소견서 및  │    ▶│승인신청서 및         │국군의무      

  │        ├─┤관계서류              ├──  │관계서류 접수         │사령관        

  │        │  │                      │      │                      │              

  └────┘  └───────────┘      └────┬──────┘              

    ▲                                                    │                            

    │                                                  ▼                              

    │                                          ┌───────────┐              

    │                                          │지급 심의ㆍ결정       │공무상요양비  

    │                                          │                      │심의위원회    

    │                                          │                      │              

    │                                          └─────┬─────┘              

    │                                                      │                          

    │                                                                                  

    │                                                    ▼                            

    │                                          ┌───────────┐              

    │                                          │요양비 지급           │국군의무      

    └─────────────────────┤                      │사령관        

                                                │                      │              

                                                └───────────┘              

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부칙

['부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.제2조(지침의 폐지) 이 훈령의 발령과 동시에 「공무상요양비업무처리규정」은 이를 폐지한다.', '부칙 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.', '부칙 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.', '부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.제2조(사후심의에 관한 특례) 제2조제2항의 규정은 법 제30조의7에 따라 공무상요양비를 청구(법 제8조제1항에 따른 시효가 소멸되지 아니한 경우를 말한다)할 수 있거나 이 훈령 시행일 현재 공무상 질병 또는 부상으로 요양기관에서 요양 중인 경우에 대하여도 적용한다. 이 경우 제2조제2항 후단에도 불구하고 훈령 시행일로부터 1년 이내에 사후심의를 신청할 수 있다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20080624', '20090817', '20120809', '20160330', '20210528', '20240710'] (공포번호: ['926', '1162', '1458', '1901', '2552', '2945'])