# 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침
(행정규칙구분=훈령, 공포일자=20180627, 시행일자=20180627, 소관부처=식품의약품안전처)
행정규칙번호: 124
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침
행정규칙종류: 훈령
발령일자: 20180627
발령번호: 124
시행일자: 20180627
소관부처: 식품의약품안전처
담당부서기관: 식품의약품안전처(감사담당관)
현행여부: Y

조문내용:
['제1장 총 칙', '제1조(목적) 이 지침은 「부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률」(이하 "법"이라 한다) 및 같은 법 시행령에서 규정하고 있는 부정청탁 및 금품등 수수 신고의 접수 및 처리 등의 업무를 적정하고 효율적으로 수행하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.', '제2조(정의) 청탁방지담당관이란 법 제20조에 따라 부정청탁 금지 등의 업무를 담당하는 자를 말하며, 식품의약품안전처장은 본부의 경우 감사담당관을, 소속기관의 경우 운영지원과장을 각각 청탁방지담당관으로 지정한다.', '제2장 신고의 접수 등', '제3조(신고 상담) ① 청탁방지담당관은 부정청탁 및 금품등의 수수 금지에 관하여 상담하는 경우에는 상담자의 인적사항이나 상담내용이 외부에 알려지지 않도록 특별히 주의하여야 한다.② 제1항에 따라 상담을 실시한 청탁방지담당관은 그 상담내용 및 확인사항을 [별지 제1호 서식]의 상담기록관리부에 기록하여야 한다.', '제4조(신고의 접수) ① 청탁방지담당관은 신고자에게 [별지 제2호 서식] 및 [별지 제2호의2서식]에 따라 신고자의 인적사항과 신고의 취지 및 이유 등을 기재한 신고서(전자문서를 포함한다. 이하 같다)로 하게 하여야 하며, 증거 등을 함께 제시하도록 하여야 한다.② 청탁방지담당관은 「부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제3조, 제8조제1항, 제18조, 제20조제1항 및 제29조에 따라 신고를 받은 경우에는 [별지 제3호 서식]의 신고접수 처리부에 따라 기록하고 [별지 제4호 서식]의 접수증을 신고자에게 교부하여야 한다. 다만, 신고자가 직접 방문하지 아니하고 신고하는 경우에는 접수증 교부를 생략할 수 있다.③ 청탁방지담당관은 영 제3조, 제8조제1항, 제18조, 제20조제1항 및 제29조에 따라 신고하려는 자가 현지 출장을 요청한 경우에는 직접 방문하여 신고를 접수할 수 있다. 이 경우 신고의 접수절차는 제2항을 준용한다.', '제5조(외부강의등의 신고) 청탁방지담당관은 영 제26조제1항에 따라 외부강의등을 신고 받는 경우에는 [별지 제5호 서식]의 외부강의등 신고서(전산을 이용한 신고를 포함한다)를 활용할 수 있다.', '제6조(초과사례금의 신고) ① 청탁방지담당관은 영 제27조제1항에 따라 초과사례금을 신고 받는 경우에는 [별지 제6호 서식]의 초과사례금 신고서를 활용할 수 있다.② 청탁방지담당관은 영 제27조제2항에 따라 반환해야 할 초과사례금의 액수를 산정하여 통지한 경우에는 그 초과사례금의 반환여부를 확인하여야 한다.', '제7조(신고기록) ① 제4조제2항 또는 제3항에 따라 신고서를 접수한 청탁방지담당관은 [별지 제7호 서식]의 신고기록표지 및 [별지 제8호 서식]의 신고기록 목록을 작성하여 신고서와 증거자료 등 관련서류 일체를 함께 편철하여 관리하여야 한다.② 청탁방지담당관은 제1항의 신고기록 표지를 작성함에 있어서 신고자가 신분공개에 동의하지 않는 경우에는 신고자의 인적사항을 기재하지 아니할 수 있다.', '제3장 신고사항의 확인 및 처리', '제8조(신고에 대한 확인 등) ① 청탁방지담당관은 영 제4조제1항, 제8조제2항, 제19조제1항, 제20조제2항 및 제30조제1항에 따라 신고사항을 확인하는 경우에는 신고자가 신분공개에 동의하는지 여부를 확인하여 [별지 제9호 서식]의 신분공개 동의여부 등 확인서에 신고자의 서명 또는 날인을 받아야 한다.② 청탁방지담당관은 제1항에 따라 신분공개에 동의하는지 여부를 확인하는 경우에는 신고의 처리 절차 및 신분공개 절차에 관하여 신고자에게 설명하여야 한다.', '제9조(신고의 보완) ① 청탁방지담당관은 영 제4조제2항, 제8조제2항, 제19조제1항, 제20조제2항 및 제30조제3항에 따라 적정한 기간을 정하여 신고자에게 신고의 보완을 요구하는 경우에는 서면(전자문서를 포함한다. 이하 같다) 또는 구술 등으로 하되, 신고인이 특별히 요청한 경우에는 서면으로 하여야 한다.② 청탁방지담당관은 신고자가 제1항에 따른 기간 내에 신고를 보완하지 아니한 경우에는 영 제14조제1항, 제23조 및 제35조에 따라 그 신고를 종결할 수 있다.', '제10조(신고의 취소) 청탁방지담당관은 신고자가 서면 또는 정보통신망으로 신고를 취소하는 경우 그 신고를 종결할 수 있다.', '제11조(신고의 처리) ① 청탁방지담당관은 영 제5조제1호, 제9조제1호가목, 제13조제2항, 제19조제2항, 제20조제3항, 제22조, 제31조, 제34조제1항제1호가목 및 같은 항 제2호가목에 따라 수사기관에 통보하는 경우에는 신고서와 증거자료 등 관련서류 사본을 [별지 제10호 서식]의 청탁금지법 위반 신고 통보서와 함께 송부하여야 한다.② 청탁방지담당관은 영 제5조제2호, 제13조제2항, 제19조제2항, 제22조, 제31조 및 제34조제1항제1호나목에 따라 과태료 관할 법원에 통보하는 경우에는 신고서와 증거자료 등 관련서류 사본을 [별지 제11호 서식]의 청탁금지법 위반내역서와 함께 송부하여야 한다.③ 청탁방지담당관은 영 제9조제1호나목, 제13조제2항, 제20조제3항, 제22조, 제31조, 제34조제1항제2호나목에 따라 소속기관 등에 통보하는 경우에는 제1항을 준용한다.④ 청탁방지담당관은 제1항부터 제3항까지의 규정에 따라 통보하는 경우에는 신고자가 신분공개에 동의하지 아니하는 경우 송부서류에서 신고자의 인적사항을 제외하여야 한다.', '제12조(조사등 결과의 통보) ① 청탁방지담당관은 영 제6조제1항, 제10조, 제13조제3항, 제19조제3항, 제20조제4항, 제22조, 제31조 및 제34조제2항에 따라 신고자에게 조사등의 결과를 통보하는 경우에는 [별지 제12호 서식]의 신고자 보호·보상제도 운영 안내문을 함께 통보하여야 한다.② 영 제31조 및 제34조제2항에 따라 신고자에게 통보하는 조사등의 결과에는 이의신청 방법 및 이의신청 기한이 포함되어야 한다.', '제13조(조사등 결과에 대한 이의신청) 청탁방지담당관은 영 제36조제1항에 따른 이의신청을 받는 경우에는 [별지 제13호 서식]의 이의신청서를 활용할 수 있다.', '제14조(금품등의 인도 및 처리 등) ① 청탁방지담당관은 법 제9조제2항 단서 또는 같은 조 제6항에 따라 금품등을 인도받은 경우에는 [별지 제14호 서식]의 금품등 인도확인서(이하 "인도확인서"라 한다)에 금품등을 인도한 자와 연명으로 서명 또는 날인하여 1부는 금품등을 인도한 자에게 교부하고 1부는 청탁방지담당관이 보관하여야 한다.② 제1항에 따라 금품등을 인도받은 청탁방지담당관은 [별지 제15호 서식]의 금품등 관리대장에 기록하고 인도받은 금품등을 인도확인서 및 영 제24조제1항에 따라 사진으로 촬영하거나 영상으로 녹화한 기록물과 함께 보관하여야 한다.③ 청탁방지담당관은 영 제24조제3항에 따라 금품등을 반환하는 경우에는 [별지 제16호 서식]의 금품등 반환확인서에 금품등을 반환받는 자와 연명으로 서명 또는 날인하여야 한다.④ 청탁방지담당관은 영 제24조제4항에 따라 인도받은 금품등을 폐기처분하는 경우에는 [별지 제17호 서식]의 금품등 폐기처분 동의확인서에 금품등을 인도한 자의 서명 또는 날인을 받아야 하며, [별지 제18호 서식]의 금품등 폐기처분대장을 작성하여 폐기처분 장면을 사진으로 촬영하거나 영상으로 녹화한 기록물과 함께 보관하여야 한다.⑤ 청탁방지담당관은 과태료 부과 또는 징계의 필요성이 있다고 인정되는 경우에는 과태료 재판이나 징계절차가 완료될 때까지 인도받은 금품등을 보관하고, 과태료 부과가 재판으로 확정되거나 징계처분이 확정된 경우에는 국고금 관리법 등 관련법령에서 정하는 절차에 따라 세입조치를 한다. 다만, 멸실·부패·변질 등으로 인하여 보관이 어려운 경우 금품등의 처리는 제4항을 준용한다.', '제15조(반환·인도 비용의 청구) 청탁방지담당관은 영 제28조에 따라 금품등을 반환 또는 인도하거나 초과사례금을 반환한 자가 [별지 제19호 서식]의 반환비용청구 신청서에 따라 반환비용을 청구한 경우에는 예산의 범위 안에서 이를 지급할 수 있다.', '제16조(위반행위의 기록·관리) 청탁방지담당관은 영 제16조 및 제19조제4항에 따라 소속 공직자등의 위반행위와 관련한 사항을 [별지 제20호 서식]의 위반행위 관리대장에 따라 기록·관리하여야 한다.', '제4장 보 칙', '제17조(교육 등) 청탁방지담당관은 소속 공직자등에게 연 1회 이상 부정청탁 금지 및 금품등의 수수금지에 관한 교육을 실시하여야 하고, 법을 준수할 것을 약속하는 서약서를 신규채용을 할 때 받아야 한다.', '제18조(재검토기한) 식품의약품안전처장은 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령)에 따라 이 훈령에 대하여 2018년 7월 1일 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙식품의약품안전처 훈령 제124호

  「식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침」(식품의약품안전처 훈령 제97호, 2016.11.7.) 일부를 다음과 같이 개정합니다.

    2018년 6월 27일

          식품의약품안전처장

「식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침」(훈령) 일부개정

식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조 중 “부정청탁 금지 및 금품등의 수수금지에 관한 내용을 연 1회 이상 교육하여야 하고, 이를 준수할 것을 약속하는 서약서를 매년 받아야 한다.”를 “연 1회 이상 부정청탁 금지 및 금품등의 수수금지에 관한 교육을 실시하여야 하고, 법을 준수할 것을 약속하는 서약서를 신규채용을 할 때 받아야 한다.”로 한다.

제18조를 다음과 같이 신설한다.

제18조(재검토기한) 식품의약품안전처장은 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령)에 따라 이 훈령에 대하여 2018년 7월 1일 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

          부칙

이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.


별표

별표 0001: 상담기록관리부

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제1호서식]  

  상담기록관리부                                                                    

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  상담일시            │상담유형│[ ] 방문    [ ] 전화  [ ] 기타(          )        

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  상  담    │성명        │생년월일                                                

  요청자    ├──────┼────────────────────────────

            │소속        │연락처                                                  

            │(주소)      │                                                        

──────┴──────┴────────────────────────────

──────────────────────────────────────────

  상담 내용                                                                         

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  상담 결과                                                                         

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         년       월       일                                                       

  상담자                   (서명 또는 인)                                           

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                           

별표 0002: 신고서(자진 신고용)

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제2호 서식]   

  신고서(자진 신고용)                                                                 

───────────────────┬────────┬──────────────

  접수번호                            │접수일자        │처리일자                    

┌──────────────────┴────────┴─────────────┐

│                                                                                  │

└──────┬───────────────────┬──────────────┘

  신 고 자    │성명                                  │주민등록번호                  

              │                                      │(외국인등록번호)              

              ├───────────────────┼───────────────

              │소속                                  │연락처                        

              ├───────────────────┴───────────────

              │주소                                                                  

───────┴───────────────────────────────────

───────┬───────────────────────────────────

  부정청탁을  │성명                                                                  

  한 자 또는  ├───────────────────┬───────────────

  금품등을    │직업                                  │연락처                        

  제공한 자   │(소속)                                │                              

              ├───────────────────┴───────────────

              │주소                                                                  

              ├──────────┬────────────────────────

              │법인?단체등의 경우 │명칭                                            

              │                    ├────────────────────────

              │                    │소재지                                          

              │                    ├────────────────────────

              │                    │대표자 성명                                     

───────┴──────────┴────────────────────────

───────┬───────────────────────────────────

  신고취지 및 │                                                                      

  이유        │                                                                      

───────┼───────────────────────────────────

  부정청탁 및 │일시                                                                  

  금품등 수수 ├───────────────────────────────────

  내용        │장소                                                                  

              ├───────────────────────────────────

              │내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)                              

───────┼───────────────────────────────────

  금품등      │반환여부                                                              

  반환여부 및 │                                                                      

  방법(금품등 ├───────────────────────────────────

  수수의 경우)│반환 일시?장소 및 방법(반환한 경우)                                  

              │                                                                      

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  증거자료    │                                                                      

───────┼───────────────────────────────────

  비고        │                                                                      

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     위와 같은 사실을 신고합니다.                                                     

  년          월          일                                                          

  신고자                                              (서명 또는 인)                  

  ???장                            귀하                                            

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0002: 신고서(제3자 신고용)

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제2호의2 서식]                

  신고서(제3자 신고용)                                                                                

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  접수번호                            │접수일자        │처리일자                                    

┌──────────────────┴────────┴─────────────────────┐

│                                                                                                  │

└──────┬───────────────────┬──────────────────────┘

  신 고 자    │성명                                  │주민등록번호                                  

              │                                      │(외국인등록번호)                              

              ├───────────────────┼───────────────────────

              │직업                                  │연락처                                        

              │(소속)                                │                                              

              ├───────────────────┴───────────────────────

              │주소                                                                                  

───────┴───────────────────────────────────────────

───────┬───────────────────────────────────────────

  피신고자    │성명                                                                                  

  (신고대상)  ├───────────────────┬───────────────────────

              │직업                                  │연락처                                        

              │(소속)                                │                                              

              ├───────────────────┴───────────────────────

              │주소                                                                                  

              ├──────────┬────────────────────────────────

              │법인?단체등의 경우 │명칭                                                            

              │                    ├────────────────────────────────

              │                    │소재지                                                          

              │                    ├────────────────────────────────

              │                    │대표자 성명                                                     

───────┴──────────┴────────────────────────────────

───────┬───────────────────────────────────────────

  피신고자    │성명                                                                                  

  (신고대상)  ├───────────────────┬───────────────────────

              │직업                                  │연락처                                        

              │(소속)                                │                                              

              ├───────────────────┴───────────────────────

              │주소                                                                                  

              ├──────────┬────────────────────────────────

              │법인?단체등의 경우 │명칭                                                            

              │                    ├────────────────────────────────

              │                    │소재지                                                          

              │                    ├────────────────────────────────

              │                    │대표자 성명                                                     

───────┴──────────┴────────────────────────────────

───────┬───────────────────────────────────────────

  신고취지 및 │                                                                                      

  이유        │                                                                                      

───────┼───────────────────────────────────────────

  법 위반행위 │일시                                                                                  

  내용        ├───────────────────────────────────────────

              │장소                                                                                  

              ├───────────────────────────────────────────

              │내용                                                                                  

───────┼───────────────────────────────────────────

  증거자료    │                                                                                      

───────┼───────────────────────────────────────────

  비고        │                                                                                      

───────┴───────────────────────────────────────────

    위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.  

  년          월          일                                                                          

  신고자                                              (서명 또는 인)                                  

  ???장                            귀하                                                            

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                             

별표 0003: 신고접수 처리부

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제3호 서식]                                                         

  신고접수 처리부                                                                                                                           

───┬──┬──┬─────────┬──────────┬────┬─────┬─────────┬────────┬─────┬───

  접수│접수│담당│신고자            │피신고자(자진신고의 │신고제목│처리결과  │이의신청 결과     │재조사 결과     │조치결과  │비고  

  번호│일자│    │                  │경우 부정청탁자 및  │        │          │(이의신청 한 경우)│(재조사 한 경우)│          │      

      │    │    │                  │금품등 제공자)      │        │          │                  │                │          │      

───┼──┼──┼─────────┼──────────┼────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼───

      │    │    │소속              │소속                │        │처리일자  │신청일자          │처리일자        │조치일자  │      

      │    │    │(주소)            │(주소)              │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┤                    │        ├─────┼─────────┤                │          │      

      │    │    │주민등록번호      │                    │        │처리내용  │처리일자          ├────────┼─────┤      

      │    │    │(외국인등록번호)  │                    │        │          │                  │처리내용        │조치내용  │      

      │    │    ├─────────┼──────────┤        ├─────┼─────────┤                │          │      

      │    │    │성명              │성명                │        │비고      │처리내용          ├────────┼─────┤      

      │    │    │                  │                    │        │          │                  │비고            │비고      │      

───┼──┼──┼─────────┼──────────┼────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼───

      │    │    │소속              │소속                │        │처리일자  │신청일자          │처리일자        │조치일자  │      

      │    │    │(주소)            │(주소)              │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┤                    │        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │주민등록번호      │                    │        │처리내용  │처리일자          │처리내용        │조치내용  │      

      │    │    │(외국인등록번호)  │                    │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┼──────────┤        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │성명              │성명                │        │비고      │처리내용          │비고            │비고      │      

───┼──┼──┼─────────┼──────────┼────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼───

      │    │    │소속              │소속                │        │처리일자  │신청일자          │처리일자        │조치일자  │      

      │    │    │(주소)            │(주소)              │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┤                    │        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │주민등록번호      │                    │        │처리내용  │처리일자          │처리내용        │조치내용  │      

      │    │    │(외국인등록번호)  │                    │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┼──────────┤        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │성명              │성명                │        │비고      │처리내용          │비고            │비고      │      

───┼──┼──┼─────────┼──────────┼────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼───

      │    │    │소속              │소속                │        │처리일자  │신청일자          │처리일자        │조치일자  │      

      │    │    │(주소)            │(주소)              │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┤                    │        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │주민등록번호      │                    │        │처리내용  │처리일자          │처리내용        │조치내용  │      

      │    │    │(외국인등록번호)  │                    │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┼──────────┤        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │성명              │성명                │        │비고      │처리내용          │비고            │비고      │      

───┼──┼──┼─────────┼──────────┼────┼─────┼─────────┼────────┼─────┼───

      │    │    │소속              │소속                │        │처리일자  │신청일자          │처리일자        │조치일자  │      

      │    │    │(주소)            │(주소)              │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┤                    │        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │주민등록번호      │                    │        │처리내용  │처리일자          │처리내용        │조치내용  │      

      │    │    │(외국인등록번호)  │                    │        │          │                  │                │          │      

      │    │    ├─────────┼──────────┤        ├─────┼─────────┼────────┼─────┤      

      │    │    │성명              │성명                │        │비고      │처리내용          │비고            │비고      │      

───┴──┴──┴─────────┴──────────┴────┴─────┴─────────┴────────┴─────┴───

  297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                                                                   

별표 0004: 접수증

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제4호 서식]   

┌─────────────────────────────────────────┐

│접 수 증                                                                          │

│                                                                                  │

│접수번호     20    신고 제   호                                                   │

│                                                                                  │

│접수일자     20     .     .    .                                                  │

│                                                                                  │

│신고제목                                                                          │

│                                                                                  │

│신 고 자                                                                          │

│                                                                                  │

│위와 같이 부정청탁 및 금품등 수수에 대한 신고사항을 접수하였습니다.               │

│                                                                                  │

│                                                                                  │

│년          월          일                                                        │

│                                                                                  │

│???          과  접수담당  (인)                                                │

└─────────────────────────────────────────┘

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0005: 외부강의등 신고서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제5호 서식]                                         

  외부강의등 신고서                                                                                                         

─────────────────────────┬────────────────────────────────────

   접수번호                                       │ 접수일자                                                               

─────────────────────────┴────────────────────────────────────

───────┬──────────────────┬───────────────────────────────────

  신고자      │ 성명                               │ 소속                                                                 

              ├──────────────────┼───────────────────────────────────

              │ 직위                               │ 연락처                                                               

              │ (직급)                             │                                                                      

───────┴──────────────────┴───────────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────────────────────────────

  외부강의등  │  [ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회                                                                    

  유형        │                                                                                                            

              │  [ ] 회의                                                                                                  

───────┼──────────────────────────────────────────────────────

  활동 유형   │  [ ] 강의, 강연                           [ ] 기고                                                         

              │                                                                                                            

              │  [ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결   [ ] 기타(              )                                         

───────┼────────────────────┬─────────────────────────────────

  요청인      │ 기관명                                 │ 대표자                                                           

              ├────────────────────┼─────────────────────────────────

              │ 담당부서                               │ 연락처                                                           

              │ (담당자)                               │                                                                  

───────┼────────────────────┴─────────────────────────────────

  요청 사유   │                                                                                                            

───────┼──────────────────────────────────────────────────────

  외부강의등  │                                                                                                            

  주제        │                                                                                                            

───────┼──────────────────────────────────────────────────────

  장 소       │                                                                                                            

───────┼───────────────┬─────┬────────────────────────────────

  일 시       │ 20  .   .   . ~ 20  .   .   .│일괄신고  │ 월(연)평균 횟수 :       회                                     

              │    시    분 ~    시    분    │          │ 1회 평균 시간 :       시간                                     

───────┼───────────────┴─────┴────────────────────────────────

  사례금      │ 총액         천원 (※ 1회 평균 대가            천원)                                                       

              │ (교통비·숙박비·식비(실비)      천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비            천원)             

───────┴──────────────────────────────────────────────────────

         년       월       일                                                                                               

  신고자                                           (서명 또는 인)                                                           

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유 의 사 항                                                                                                               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  1. 요청사유에는 교육과정명, 회의명, 행사명 등을 기재함.                                                                   

  2. 대가 총액은 교통비·숙박비·식비를 제외한 대가 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 ( ) 속에 별도 기재               

  3. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고 할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                                                   

별표 0006: 초과사례금 신고서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제6호 서식]                     

  초과사례금 신고서                                                                                     

──────────────────┬─────────────┬───────────────────

   접수번호                         │ 접수일자                 │ 처리일자                             

──────────────────┴─────────────┴───────────────────

─────────┬──────────┬───────────────────────────────

  신고자          │ 성명               │ 소속                                                         

                  ├──────────┼───────────────────────────────

                  │ 직위               │ 연락처                                                       

                  │ (직급)             │                                                              

─────────┴──────────┴───────────────────────────────

─────────┬──────────────────────────────────────────

  외부강의등      │  [ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회                                            

  유형            │                                                                                    

                  │  [ ] 회의                                                                          

─────────┼──────────────────────────────────────────

  활동 유형       │  [ ] 강의, 강연                           [ ] 기고                                 

                  │                                                                                    

                  │  [ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결   [ ] 기타(              )                 

─────────┼──────────┬───────────────────────────────

  요청인          │ 기관명             │ 대표자                                                       

                  ├──────────┼───────────────────────────────

                  │ 담당부서           │ 연락처                                                       

                  │ (담당자)           │                                                              

─────────┼──────────┴───────────────────────────────

  요청 사유       │                                                                                    

─────────┼──────────────────────────────────────────

  외부강의등 주제 │                                                                                    

─────────┼──────────────────────────────────────────

  장 소           │                                                                                    

─────────┼──────────────────────────────────────────

  일 시           │  20  .   .   . ~ 20  .   .   .                                                     

                  │    시    분 ~    시    분                                                          

─────────┼──────────────────────────────────────────

  사례금          │ 총액         천원 (※ 1회 평균 대가            천원)                               

                  │ (교통비·숙박비·식비(실비)      천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비            천원)  

─────────┼──────────────────────────────────────────

  초과사례금      │ 초과사례금 액수 :         천원                                                     

─────────┼──────────────────────────────────────────

   초과사례금     │ 반환여부 :                   반환금액 :                                            

  반환            │ 반환방법 :                                                       ※증빙서류 첨부   

─────────┴──────────────────────────────────────────

         년       월       일                                                                           

  신고자                                 (서명 또는 인)                                                 

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                               

별표 0007: 신고기록표지

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제7호 서식]               

  신고기록표지                                                                                    

──────┬─────────────┬────────────────────────────

  접수번호  │ 20   신고 제     호      │ 접수일자    20   .   .                                 

──────┼─────────────┴────────────────────────────

  신고제목  │                                                                                    

──────┼─────────────┬────────────────────────────

  담당부서  │                          │ 담당자                                                 

──────┴─────────────┴────────────────────────────

──────┬──────────────────────────────────────────

  신고자    │ 성명                                                                               

──────┴──────────────────────────────────────────

──────┬──────────────────────────────────────────

  피신고자  │ 성명                                                                               

  (신고대상)│                                                                                    

──────┴──────────────────────────────────────────

──────┬──────────────────────────────────────────

  처리구분  │ [ ] 수사기관 통보 [ ] 법원 통보 [ ] 소속기관 통보 [ ] 징계처분 [ ] 종결 [ ] 기타   

──────┼─────────────┬────────────────────────────

  처리내역  │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │        20   .   .   .    │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │                          │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │                          │                                                        

            ├─────────────┼────────────────────────────

            │                          │                                                        

──────┴─────────────┴────────────────────────────

──────┬────┬────────┬──┬───┬─────────────────────

  신분공개  │○○○  │타 조사기관     │종료│담당자│○○○                                    

  동의여부  ├────┼────────┤확인│      │                                          

            │        │                │    ├───┼─────────────────────

──────┼────┴────────┤    │      │                                          

  종료일    │20  .    .    .           │    │      │                                          

──────┼─────────────┤    │      │                                          

  보존기간  │년 ( 20  .   .   . 까지 ) │    │      │                                          

──────┴─────────────┴──┴───┴─────────────────────

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                         

별표 0008: 신고기록 목록

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제8호 서식]   

  신고기록 목록                                                                       

────────┬──────────┬───────────────────────

  서  류  명  칭│작성(제출) 년 월 일 │쪽                                            

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┼──────────┼───────────────────────

                │                    │                                              

────────┴──────────┴───────────────────────

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0009: 신분공개 동의여부 등 확인서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제9호 서식]                   

  신분공개 동의여부 등 확인서                                                                         

──────────────┬────────────────────────────────────

  접수번호                  │접수일자                                                                

──────────────┴────────────────────────────────────

──────┬─────┬──────────────────────────────────────

  신고자    │성명      │주민등록번호                                                                

            │          │(외국인등록번호)                                                            

            ├─────┴──────────────────────────────────────

            │연락처                                                                                  

            ├────────────────────────────────────────────

            │주소                                                                                    

──────┴────────────────────────────────────────────

──────┬────────────────────────────────────────────

  신고      │                                                                                        

  접수번호  │                                                                                        

──────┴────────────────────────────────────────────

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  신분공개  │ 1. ??? 조사과정                                                                     

  동의여부  │   앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 우리 ???에서 조사ㆍ확인하는 절차를 거치게         

            │됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 선           

            │택해 주십시오.                                                                          

            │   [ ] 동의    [ ] 부동의                                                               

            │                                                                                        

            │ 2. 타 조사기관 조사과정                                                                

            │   귀하의 신고사건이 타 조사기관에서 조사ㆍ감사 또는 수사해야 하는 경우 그 과정에       

            │있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는        

            │경우에는 귀하의 인적사항을 제외하고 송부하게 됩니다. 선택해 주십시오.                   

            │   [ ] 동의    [ ] 부동의                                                               

──────┼────────────────────────────────────────────

  타 기관   │[ ] 타 기관 신고([ ] 소속기관 [ ] 감독기관 [ ] 수사기관 [ ] 감사원 [ ] 국민권익위원회)  

  신고 여부 │[ ] 타 기관 신고하지 않음                                                               

──────┴────────────────────────────────────────────

     위 신고자 본인은 인적사항 및 신분공개 동의여부 등에 대하여 위와 같이 확인서를                    

  작성하여 제출합니다.                                                                                

  년          월          일                                                                          

  위 신고자                 (서명 또는 인)                                                            

      ???장          귀하                                                                          

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                             

별표 0010: 청탁금지법 위반 신고 통보서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제10호서식]   

  청탁금지법 위반 신고 통보서                                                         

───────┬────┬────┬─────────────────────────

  신   고     │        │접수일자│                                                  

  접수번호    │        │        │                                                  

───────┼───┬┼────┼─────────────────────────

  위반혐의자  │성  명││직  업  │                                                  

              ├───┼┼────┼─────────────────────────

              │연락처││주  소  │                                                  

───────┼───┴┴────┴─────────────────────────

  위반 법조문 │                                                                      

───────┼───────────────────────────────────

  신고사실    │                                                                      

───────┼───────────────────────────────────

  확인결과    │                                                                      

───────┼───────────────────────────────────

  첨부서류    │  1.                                                                  

              │  2.                                                                  

              │  3.                      등  총    매                                

───────┼───────────────────────────────────

  비  고      │                                                                      

───────┴───────────────────────────────────

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0011: 청탁금지법 위반내역서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제11호서식]         

  청탁금지법 위반내역서                                                                     

────────┬─────┬───────────────────────────────

  위반자        │성명      │주민등록번호                                                  

  인적사항      │          │(외국인등록번호)                                              

                ├─────┼───────────────────────────────

                │소속      │연락처                                                        

                ├─────┴───────────────────────────────

                │주소                                                                      

────────┼─────────────────────────────────────

  위반 법조문   │ 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 제0조제0항                    

────────┼─────────────────────────────────────

  위반행위 내용 │ 일시                                                                     

                ├─────────────────────────────────────

                │ 장소                                                                     

                ├─────────────────────────────────────

                │ 내용                                                                     

                │                                                                          

                │                                                                          

────────┼─────────────────────────────────────

  첨부서류      │ 1.                                                                       

                │ 2.                                                                       

                │ 3.                        등  총    매                                   

────────┴─────────────────────────────────────

     부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 제0조제0항의 과태료 부과 대상자에 대하여    

  같은 법 제23조제7항에 따라 위와 같이 그 위반 사실을 통보합니다.                           

  20  년   월   일                                                                          

  ○○○장                                                                                  

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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                   

별표 0012: 신고자 보호·보상제도 운영 안내문

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제12호서식]       

┌───────────────────────────────────────────┐

│신고자 보호?보상제도 운영 안내문                                                     │

│                                                                                      │

│□ 신고자 보호제도                                                                    │

│                                                                                      │

│ ○ 신고자의 신분비밀을 보장합니다.                                                   │

│  - 신고자 또는 협조자의 인적사항 등은 공개되지 않습니다. 신고자등의 동의 없이 공개한 │

│자에게는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금이 부과됩니다.                       │

│                                                                                      │

│ ○ 신고등을 이유로 신분상 불이익조치가 금지됩니다.                                   │

│  - 신고자등은 신고등을 이유로 신분상?인사상?경제적 불이익을 받지 않으며, 불이익    │

│조치를 한 자에게는 최고 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금이 부과됩니다.        │

│                                                                                      │

│ ○ 신고자등은 신변보호조치를 위원회에 요청할 수 있습니다.                            │

│  - 신고자등과 그 친족?동거인이 신고등을 이유로 생명?신체에 중대한 위해를 입었      │

│거나 입을 우려가 명백한 경우 위원회에 신변보호조치를 요청할 수 있습니다.              │

│                                                                                      │

│ ○ 신고자등의 위법행위에 대한 책임이 감경될 수 있습니다.                             │

│  - 신고등과 관련하여 신고자등의 위법행위가 발견된 경우, 그 형벌, 징계 및 불리한      │

│행정처분 등이 감경되거나 면제될 수 있습니다.                                          │

│                                                                                      │

│□ 신고자 보상제도                                                                    │

│┌───┬─────────────────────────────────────┐│

││구 분 │지  급  요  건                                                            ││

│├───┼─────────────────────────────────────┤│

││보상금│청탁금지법 제13조제1항에 따른 신고로 인하여 공공기관에 직접적인 수입의    ││

││      │회복·증대 또는 비용의 절감을 가져온 경우(벌금·과태료 부과는 제외)       ││

│├───┼─────────────────────────────────────┤│

││포상금│청탁금지법 제13조제1항에 따른 신고로 인하여 공공기관에 재산상 이익을 가져 ││

││      │오거나 손실을 방지한 경우 또는 공익의 증진을 가져온 경우                  ││

│└───┴─────────────────────────────────────┘│

│                                                                                      │

│ 신고자 보호·보상 제도에 대한 보다 자세한 내용은 국민권익위원회 홈페이지             │

│(www.acrc.go.kr) 부패·공익신고??보호보상상담 메뉴를 이용하시기 바랍니다.           │

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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                 

별표 0013: 조사결과에 대한 이의신청서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제13호서식]   

  조사결과에 대한 이의신청서                                                          

───────────────┬────┬──────────────────────

  접수번호                    │접수일자│처리일자                                    

───────────────┴────┴──────────────────────

───────────────────────────────────────────

     20   신고 제  호 신고사항에 대한 ???의 조사결과에 대하여 아래와 같은 이유로   

  이의신청합니다.                                                                     

────────┬──────────────────────────────────

  신고제목      │                                                                    

────────┼─────────┬─────┬──────────────────

  접수번호      │20   신고 제    호│접수일자  │                                    

────────┼─────────┼─────┼──────────────────

  조사결과      │                  │결과통지일│                                    

────────┼─────────┴─────┴──────────────────

  이의신청인    │ 성명                                                               

                ├──────────────────────────────────

                │ 연락처                                                             

                ├──────────────────────────────────

                │ 주소                                                               

────────┼──────────────────────────────────

  이의신청 취지 │                                                                    

  및 이유       │                                                                    

                │                                                                    

                │                                                                    

                │                                                                    

                │                                                                    

                │                                                                    

                │                                                                    

────────┴──────────────────────────────────

  년          월          일                                                          

  이의신청인                        (인 또는 서명)                                    

  ???장                        귀하                                                

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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0014: 금품등 인도확인서

■  식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제14호 서식]   

  금품등 인도확인서                                                                     

─────┬──────┬───────────────────────────────

  인도자  │ 성명       │ 소속                                                         

          ├──────┼───────────────────────────────

          │ 직위(직급) │ 연락처                                                       

─────┼──────┼───────────────────────────────

  신고    │            │                                                              

  접수번호│            │                                                              

─────┼──────┴───────────────────────────────

  품목    │                                                                            

  (상표)  │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  수량    │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  가액    │                                                                            

  (상당액)│                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  물품사진│ ※ 필요시 동영상 첨부                                                      

─────┴──────────────────────────────────────

  위 금품등의 인도를 확인합니다.                                                        

  인도일 :  20   .   .    .                                                             

  인도자   소속 :                   성명 :               (서명 또는 날인)               

  인수자   소속 :                   성명 :               (서명 또는 날인)               

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  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                               

별표 0015: 금품등 관리대장

■  식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제15호 서식]                               

  금품등 관리대장                                                                                                   

──┬───┬─┬───┬──┬────┬─────────┬─────────┬─┬────┬──┬──┬─┬──

  일│신고  │신│품목  │수량│가액    │신고자            │제공자            │인│관리    │보관│처리│처│비  

  련│접수  │고│(상표)│    │(상당액)├──┬───┬──┼──┬───┬──┤도│부서    │장소│결과│리│고  

  번│번호  │일│      │    │        │소속│직위  │성명│소속│직위  │성명│일│(관리자)│    │    │일│    

  호│      │  │      │    │        │    │(직급)│    │    │(직급)│    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

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    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

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    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

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    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┼───┼─┼───┼──┼────┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼──

    │      │  │      │    │        │    │      │    │    │      │    │  │        │    │    │  │    

──┴───┴─┴───┴──┴────┴──┴───┴──┴──┴───┴──┴─┴────┴──┴──┴─┴──

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                                           

별표 0016: 금품등 반환확인서

■  식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제16호 서식]   

  금품등 반환확인서                                                                     

─────┬──────┬───────────────────────────────

  반환    │ 성명       │ 소속                                                         

  받는 자 ├──────┼───────────────────────────────

          │ 직위(직급) │ 연락처                                                       

─────┼──────┴───────────────────────────────

  신고    │                                                                            

  접수번호│                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  품목    │                                                                            

  (상표)  │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  수량    │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  가액    │                                                                            

  (상당액)│                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  물품사진│ ※ 필요시 동영상 첨부                                                      

─────┴──────────────────────────────────────

  위 금품등에 대하여 반환을 확인합니다.                                                 

  반환 연월일 :  20   .   .    .                                                        

  인계자   소속 :                   성명 :               (서명 또는 날인)               

  인수자   소속 :                   성명 :               (서명 또는 날인)               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                               

별표 0017: 금품등 폐기처분 동의확인서

■  식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제17호 서식]   

  금품등 폐기처분 동의확인서                                                            

─────┬──────┬───────────────────────────────

  인도자  │ 성명       │ 소속                                                         

          ├──────┼───────────────────────────────

          │ 직위(직급) │ 연락처                                                       

─────┼──────┼───────────────────────────────

  신고    │            │                                                              

  접수번호│            │                                                              

─────┼──────┴───────────────────────────────

  품목    │                                                                            

  (상표)  │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  수량    │                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  가액    │                                                                            

  (상당액)│                                                                            

─────┼──────────────────────────────────────

  물품사진│ ※ 필요시 동영상 첨부                                                      

─────┴──────────────────────────────────────

  위 금품등의 폐기처분에 동의함을 확인합니다.                                           

  20   .   .    .                                                                       

  인도자   소속 :                   성명 :               (서명 또는 날인)               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                               

별표 0018: 금품등 폐기처분대장

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제18호 서식]    

  금품등 폐기처분대장                                                                   

───┬────┬───┬──┬────┬───┬───┬────┬──────────

  일련│신고    │품목  │수량│가액    │인수일│폐기일│폐기사유│비고                

  번호│접수번호│(상표)│    │(상당액)│      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┼────┼───┼──┼────┼───┼───┼────┼──────────

      │        │      │    │        │      │      │        │                    

───┴────┴───┴──┴────┴───┴───┴────┴──────────

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                               

별표 0019: 반환비용 청구 신청서

■ 식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제19호 서식]  

  반환비용 청구 신청서                                                                

───────────────┬─────────┬─────────────────

   접수번호                   │ 접수일자         │ 처리일자                         

───────────────┴─────────┴─────────────────

──────┬─────────────────┬──────────────────

  청구인    │성명                              │생년월일                            

            ├─────────────────┼──────────────────

            │소속                              │직위                                

            │                                  │(직급)                              

──────┴─────────────────┴──────────────────

──────┬────────────────────────────────────

  청구금액  │                                                                        

──────┼────────────────────────────────────

  반환계좌  │금융기관명 :                                                            

            │계 좌 번 호 :                                                           

──────┼────────────────────────────────────

  반환금품  │금품                                                                    

            │(물품)                                                                  

  및        ├────────────────────────────────────

            │수량                                                                    

  처리내역  │(금액)                                                                  

            ├────────────────────────────────────

            │받은일시                                                                

            ├────────────────────────────────────

            │반환일시                                                                

            ├───────┬────────────────────────────

            │증빙서류 목록 │※증빙서류(사본) 첨부                                   

──────┴───────┴────────────────────────────

──────┬──────────┬─────────────────────────

  반환받는  │성명                │주소                                              

  사람      ├──────────┼─────────────────────────

            │연락처              │청구인과의 관계                                   

            ├──────────┴─────────────────────────

            │직무관련 내용                                                           

──────┼────────────────────────────────────

  기타 사항 │                                                                        

──────┴────────────────────────────────────

         년       월       일                                                         

  청구인                           (서명 또는 인)                                     

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                             

별표 0020: 위반행위 관리대장

■  식품의약품안전처 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제20호 서식]           

  위반행위 관리대장                                                                             

─────┬─────────────┬───┬────┬─────┬────┬────┬───

  일련번호│위반자                    │신고일│신고내용│위반내용  │처리결과│조치결과│비고  

          ├──┬──┬───┬───┤      │        │(조사결과)│(처리일)│(조치일)│      

          │이름│소속│직위  │연락처│      │        │          │        │        │      

          │    │    │(직급)│      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼────┼───

          │    │    │      │      │      │        │          │        │        │      

─────┴──┴──┴───┴───┴───┴────┴─────┴────┴────┴───

  297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                       


부칙

['부칙 제1조(시행일) 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.', '부칙 이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20161107', '20180627'] (공포번호: ['97', '124'])