# 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20221229, 시행일자=20230101, 소관부처=보건복지부)
행정규칙번호: 2022-313
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20221229
발령번호: 2022-313
시행일자: 20230101
소관부처: 보건복지부
담당부서기관: 보건복지부(보험급여과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항에 따른 조혈모세포이식에 관한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(대상) 이 기준은 조혈모세포이식 실시기관 승인을 받은 요양기관에서 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)에 발생한 요양급여비용을 대상으로 한다.', '제3조(실시기관) ① 조혈모세포이식은 건강보험심사평가원장으로부터 실시기관 승인을 받은 요양기관(이하 "실시기관"이라 한다)에서만 시행할 수 있다.② 실시기관은 다음 각 호의 인력, 시설 및 장비를 갖춰야 한다.1. 실시기관에는 다음 각 목의 인력이 상근해야 한다.가. 혈액종양내과 또는 소아청소년 혈액종양 전문의나. 진단검사의학과, 병리과 및 방사선종양학과 전문의 각 1명다. 합병증이 발생된 경우 진료를 담당할 수 있는 과별 전문의- 감염내과 또는 소아청소년 감염 전문의 포함2. 실시기관은 다음 각 목의 시설 및 장비를 갖추어야 한다.가. 조혈모세포이식 환자를 격리 치료할 수 있는 2개 이상의 무균치료실(2.5pa이상의 압력차이가 나도록 양압을 유지하고, 양압이 적절히 유지될 수 있도록 전실을 설치하고, 0.3㎛ 이상의 입자를 99.97% 제거할 수 있는 HEPA필터를 설치한다.)나. 혈액제제에 대한 체외조사를 할 수 있는 혈액방사선조사기다. 전신조사를 할 수 있는 선형가속기라. 조혈모세포를 채집, 냉동 및 보관할 수 있는 장비③ 실시기관의 승인 신청, 심의 등에 관련한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.', '제4조(요양급여대상) ① 조혈모세포이식은 별표 1 및 별표 2에 따른 기준을 충족하는 경우 요양급여를 인정하고, 그 외의 경우에는 선별급여를 적용한다.② 제1항에도 불구하고, 별표 1 및 별표 2의 기준을 충족하지 못하나, 진료심사평가위원회가 심의를 통해 요양급여의 필요성을 인정하는 경우에는 요양급여 대상으로 인정할 수 있다. 진료심사평가평가위원회의 심의 절차에 관한 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.③ 요양급여 기준을 충족하지 못하는 선별급여 대상의 요양급여비용의 산정방법은 별표 3과 같다. 다만, 행위, 약제 및 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」등에서 본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용한다.', '제5조(조혈모세포이식 대상자 및 실시) ① 실시기관의 담당 의사가 가입자 및 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)에게 조혈모세포이식이 진료 상 필요하다고 판단하는 경우, 별도의 사전승인 절차를 거치지 않고 조혈모세포이식을 실시할 수 있다.② 실시기관은 다음 각 호에 해당하는 경우 조혈모세포이식 실시 전에 한하여 요양급여 대상여부에 대한 사전승인을 건강보험심사평가원에 신청할 수 있다.1. 별표 1 및 별표 2로 기준을 정하지 않은 질병이거나 조직형의 경우2. 별표 1 및 별표 2로 기준이 정해져 있으나 요양급여 대상여부를 실시기관의 담당 의사가 판단하기 어려운 경우', '제6조(조혈모세포이식 사전승인) 제5조제2항에 따른 조혈모세포이식 사전승인을 위한 절차 및 방법, 위원회 구성 등의 필요한 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.', '제7조(요양급여비용의 심사청구) ① 실시기관은 제2조에 따른 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 심사청구할 수 있다. 이 경우 다른 요양급여비용명세서와 분리하여 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」에 따라 청구하여야 한다.② 실시기관은 제1항에 따른 요양급여비용의 심사청구 시 별지의 질병별 서식을 작성하여 첨부하여야 한다. 다만, 제5조제2항에 따라 사전승인을 신청한 경우의 청구방법은 건강보험심사평가원장이 정한다.', '제8조(재검토 기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 1월 1일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙보건복지부 고시 제2022-313호

  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제3항에 의한 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부 고시 제2019-189호, 2019.9.1. 시행)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

    2022년 12월 29일 

          보건복지부장관 

「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」 전부개정

[본문 생략]

          부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ① 이 고시 시행일 이전에 응급한 상황으로 사전승인 없이 이식을 실시한 경우에는 종전 규정을 따른다. 

  ② 이 고시 시행일 이전에 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2019-189호, 2019.9.1. 시행) 제2조에 따라 실시기관 신청 또는 승인을 받은 요양기관은 2023년 7월 1일까지 제3조제2항에 따른 장비 요건을 갖추어야 한다. 이와 관련한 자료제출, 실시기관 승인 및 취소 등의 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다. 


별표

별표 0001: 조혈모세포이식 요양급여 대상자 일반기준

[별표 1] 조혈모세포이식 요양급여 대상자 일반기준

1. 시술 예정자의 연령

 - 조혈모세포이식을 받고자 하는 자는 시술일 현재 만70세 미만 이어야 한다.

2. 조혈모세포 공여자와의 조직형 일치 정도

 가. 조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A, B, C, DR형이 일치해야 한다. 다만, 다음의 경우에도 실시할 수 있다.

- 다  음 -

  1) 혈연 공여자의 경우

   - 1 locus 불일치까지 인정한다.

  2) 비혈연 공여자의 경우

   - 상기 1)에 해당하는 공여자를 찾을 수 없는 경우 1 allele 불일치까지 인정한다.

  3) 혈연 공여자에서 반일치(Haploidentical)하는 경우

   - 상기 1) 또는 2)에 해당하는 공여자가 없는 경우에 실시하는 1차 조혈모세포이식에 한하여 인정한다.

 나. 제대혈 이식

   - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 불일치까지 인정한다.

3. 2차 조혈모세포이식

 가. 조혈모세포이식은 1차 이식에 한하여 인정한다.

 나. 2차 조혈모세포이식은 각 질병별 고시 기준을 따른다.

별표 0002: 조혈모세포이식 요양급여 대상자 질병별 기준

[별표 2] 조혈모세포이식 요양급여 대상자 질병별 기준

1. 동종 및 제대혈 조혈모세포이식

 가. 급성골수성백혈병(Acute Myeloid Leukemia)

  1) 급성전골수성백혈병(Acute Promyelocytic Leukemia)

   - 표준치료 후 1차 또는 2차 혈액학적으로 완전관해 되고, 미세잔류암(Minimal Residual Disease)이 양성인 경우

  2) 급성골수모구성백혈병(Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외)

   - 1차 또는 2차 혈액학적으로 완전관해 된 경우

  3) 2차 조혈모세포이식

   - 1차 이식 후 재발하여 다시 관해 되고, 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 동종 조혈모세포이식 인정

 나. 만성골수성백혈병(Chronic Myeloid Leukemia)

    WHO criteria에서 제시한 만성골수성백혈병 만성기 또는 가속기로 다음 중 하나에 해당하는 경우

  1) 티로신 키나제 억제제(TKI)에 실패하거나 불내성(intolerance)을 보이는 경우(18세 미만은 1개 이상, 18세 이상은 2개 이상)

  2) T315I mutation 확인된 경우

 다. 급성림프모구백혈병(Acute Lymphoblastic Leukemia)

  1) 다음 중 하나에 해당하는 경우 인정한다.

   가) 진단 시 15세 이상에서 1차 또는 2차 혈액학적으로 완전관해 된 경우

   나) 진단 시 15세 미만이고 다음 고위험군 중 하나에 해당하며, 1차 또는 2차 혈액학적으로 완전관해 된 경우

┌────────────┬───────────────────────┐

│구분                    │의미                                          │

├────────────┼───────────────────────┤

│(1) 염색체 검사         │(가) t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자 양성         │

│                        │(나) t(v;11q23) 또는 MLL 재배열               │

│                        │(다) 염색체수 44 미만                         │

├────────────┼───────────────────────┤

│(2) 연령                │진단 시 1세 미만                              │

├────────────┼───────────────────────┤

│(3) 백혈구 수           │100 X 109/L 이상                              │

├────────────┼───────────────────────┤

│(4) 치료반응            │진단 후 첫 주기(cycle) 관해 유도에 실패한 경우│

├────────────┼───────────────────────┤

│(5) T세포               │(가) Poor Steroid Response                    │

│   급성림프모구성백혈병 │(나) SER(Slow Early Response)(7일 또는 14일째 │

│                        │골수검사에서 백혈병세포가 존재하는 경우)      │

│                        │(다) Early T cell Precursor Phenotype         │

└────────────┴───────────────────────┘

   다) 진단 시 15세 미만이고 고위험군이 아니면서, 다음 중 하나에 해당하는 경우

    (1) 1차 혈액학적으로 완전관해 유지 중이면서 분자생물학적 재발(Molecular Relapse) 또는 미세잔류암(Minimal Residual Disease) 양성인 경우

    (2) 2차 또는 3차 혈액학적으로 완전관해 된 경우

  2) 2차 조혈모세포이식

   - 1차 이식 후 재발하여 다시 관해 되고, 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 동종 조혈모세포이식 인정

 라. 중증재생불량성빈혈(Severe Aplastic Anemia) 

  1) 1년 이내 골수검사 결과 세포충실도가 심하게 낮으면서(cellularity가 25% 이하이거나 25∼50% 이더라도 조혈관련세포가 남아있는 세포의 30% 이하), 말초혈액검사 결과 다음 중 2개 이상의 소견이 확인되는 때

   가) 절대호중구수(ANC)가 500/㎕ 이하

   나) 교정 망상적혈구 1.0% 이하 또는 절대 망상적혈구 60x109/L

   다) 혈소판 20,000/㎕ 이하

  2) 2차 조혈모세포이식

   - 1차 이식 후 생착에 실패하고, 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 동종 조혈모세포이식 인정

 마. 골수형성이상증후군(Myelodysplastic Syndrome)

  1) 골수형성이상증후군 예후분류법(IPSS, IPSS-R, WPSS)인 다음 중 하나에 해당되는 경우

- 다  음 -

   가) 고위험군인 경우

    (1) IPSS: Intermediate-2 또는 high

    (2) IPSS-R, WPSS: high 또는 very high

   (나) 중간위험군(IPSS: Intermediate-1 ; IPSS-R, WPSS: Intermediate)이면서 다음 하나에 해당하는 경우

    (1) 말초혈액검사 결과 절대호중구수(ANC) 500/㎕ 이하이면서 혈소판 20,000/㎕ 이하

    (2) Erythropoietin제제, Immuno-Suppressive Therapy(IST)에 불응하거나 치료 적응증에 해당되지 않으면서 혈색소 7.0g/dl을 유지하기 위해 최근 6개월 이내 6units 이상의 적혈구 수혈이 필요한 경우

  2) 진단 시 18세 미만 소아는 사례별로 결정한다.

 바. 다발골수종

  1) IMWG에서 제시한 다발골수종(Multiple Myeloma) 진단기준과 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

   가) ECOG 수행능력평가 0-1

   나) 부분반응(Partial Response) 이상인 경우

   다) 만성신부전이 아닌 경우 

  2) 1차 자가 이식 후 시행하는 2차 동종 조혈모세포이식

   가) 1차 이식 후 VGPR 이상의 반응에 도달한 경우

    - 재발 후 부분반응 이상 시 인정

   나) 1차 이식 후 VGPR 이상의 반응에 도달하지 않은 경우

    - 1차 이식 후 부분반응 이상 시 6개월 이내에 시행한 경우 인정

   다) 1차 이식 후 진행성(progressive) 소견을 보이는 경우

    - 진행성 소견 후 부분반응 이상 시 6개월 이내에 시행한 경우 인정

사. 악성림프종

  1) 비호지킨 림프종

   (가) 1차 표준항암화학요법 후 부분반응 이상이며 다음 중 하나에 해당하는 경우

    (1) Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma del(17p) 또는 del(11q)인 경우

    (2) Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) (단, stageⅠ완전관해 제외)

    (3) Adult T-cell Leukemia/Lymphoma

   (나) 표준항암화학요법이나 자가 조혈모세포이식 후에 재발 또는 불응성인 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상이며 다음 중 하나에 해당하는 경우를 원칙으로 한다.

    (1) Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma

    (2) Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma

    (3) Mantle Cell Lymphoma

    (4) Diffuse Large B Cell Lymphoma

    (5) Burkitt Lymphoma

    (6) Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부

    (7) Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome ⅡB 이상

    (8) Adult T-cell Leukemia/Lymphoma

    (9) Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type)

  2) 호지킨 림프종

   - 자가 조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 

 아. 연소기골수단구성백혈병(Juvenile Myelomonocytic Leukemia, JMML)

    WHO에서 제시한 연소기골수단구성백혈병의 진단기준을 만족하는 경우

 자. 일차골수섬유증(Primary Myelofibrosis)

    일차골수섬유증의 예후지표인 DIPSS(Dynamic International Prognostic Scoring System) plus risk category 중 고위험도(High risk)와 중등위험도-2 (Intermediate-2)에 해당하는 경우

 차. 혈구포식림프조직구증(Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, HLH)

    The Histiocyte Society에서 제시된 진단기준(2004년 제정)을 만족하는 혈구포식림프조직구증 환자 중 가족성(유전적) 또는 비가족성(비유전적) 혈구포식림프조직구증으로 확인된 경우다만, 비가족성(비유전적) 혈구포식림프조직구증 중에서 호전된 경우는 사례별로 인정한다.

 카. 랑게르한스세포조직구증(Langerhans Cell Histiocytosis, LCH)

    1개 이상의 위험기관(특히 간, 폐, 비장, 조혈기관)을 포함하여 두 기관 이상을 침범하고 항암화학요법에 반응이 없는 경우 치료에 대한 반응을 고려하여 사례별로 인정한다.

 타. 선천성빈혈(Congenital Pure Red Cell Anemia)

    임상 소견이나 유전적 검사로 진단된 선천성빈혈환자로서 다음의 경우 치료에 대한 반응을 고려하여 사례별로 인정한다.

- 다  음 -

  1) Diamond-Blackfan Anemia : 스테로이드에 불응성인 경우

  2) Congenital Dyserythropoietic Anemia(CDA) : 수혈의존성이 있는 경우

 파. 유전성골수부전증후군(Inherited BM Failure Syndrome, IBMFS)

  1) 판코니빈혈(Fanconi Anemia, Constitutional Aplastic Anemia, Constitutional Hypoplastic Anemia)

   - 세포유전학검사나 분자유전학적검사 등으로 판코니빈혈로 진단이 확인된 경우

  2) 선천이상각화증(Dyskeratosis Congenita)

   - 세포염색체 끝분절(telomere) 유지에 관련된 유전자에 이상이 관찰되고 선천이상각화증의 진단기준에 적합한 경우

  3) Shwachman-Diamond Syndrome

   - 리보솜 생성과 기능에 연관된 SBDS(Shwachman-Bodian Diamond Syndrome) 유전자 돌연변이가 확인되고 Shwachman-Diamond Syndrome의 진단기준에 적합한 경우

  4) 중증선천호중구감소증(Severe Congenital Neutropenia, Kostmann Syndrome, SCN)

   - 임상 양상, 유전자검사, 기타 질환의 특이검사 등으로 진단된 중증선천호중구감소증으로 G-CSF에 반응이 없는 경우(호중구수가 1,000/㎣ 이상으로 상승하지 않는 경우) 또는 심각한 감염이 반복되는 경우

 하. 1차 면역결핍질환(Primary Immunodeficiencies)

  1) Wiskott-Aldrich Syndrome 

   - 임상 양상 및 유전자검사 또는 질환의 특이검사 등으로 진단된 경우

  2) 중증 복합면역결핍증(Severe Combined Immunodeficiencies, SCIDs)

   - 임상 양상 및 유전자검사 또는 질환의 특이검사 등으로 진단된 경우 사례별로 인정한다.

 거. 만성육아종증(Chronic Granulomatous Disease, CGD)

    임상 양상 및 유전자검사 또는 질환의 특이검사 등으로 진단된 만성육아종증으로 중증감염이 반복되는 경우 

 너. 혈색소이상증(Hemoglobinopathy)

  1) Thalassemia Major

   - β Thalassemia major로 수혈의존성이 있는 경우 사례별로 인정한다.

  2) 겸상적혈구병(Sickle Cell Disease)

   - Hydroxyurea 치료가 필요하거나 수혈의존성이 있는 경우 사례별로 인정한다.

2. 자가 조혈모세포이식

  자가 조혈모세포이식을 시행하기 전 골수검사 상 종양 침범 없음을 확인하여야 한다. 단, 형질세포질환은 제외한다.

 가. 악성림프종

  1) 비호지킨 림프종

   (가) 1차 표준항암화학요법 후 부분반응 이상이며 다음 중 하나에 해당하는 경우

    (1) Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상

    (2) Diffuse Large B Cell Lymphoma

     - LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor stage III 또는 IV인 경우 

    (3) Burkitt Lymphoma(단, low risk 완전관해 제외)

    (4) Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) (단, stageⅠ완전관해 제외)

    (5) Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부(단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외)

    (6) Primary CNS Lymphoma

   (나) 표준항암화학요법 후 재발 또는 불응성인 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상이며 다음 중 하나에 해당하는 경우를 원칙으로 한다.

    (1) Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic Lymphoma/Waldenstrom's Macroglobulinemia

    (2) Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에 따름)

    (3) Mantle Cell Lymphoma

    (4) Diffuse Large B Cell Lymphoma

    (5) Burkitt Lymphoma

    (6) Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부

    (7) Extranodal NK/T-cell Lymphoma

    (8) Primary CNS Lymphoma

  2) 전형호지킨 림프종(Classical Hodgkin Lymphoma)

   - 표준항암화학요법 후 재발 또는 불응성인 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

 나. 급성골수성백혈병(Acute Myeloid Leukemia)

  1) 급성전골수성백혈병(Acute Promyelocytic Leukemia)

   - 2차 분자생물학적으로 관해(Molecular Remission)된 경우

  2) 급성골수모구성백혈병(Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외)

   - 1차 혈액학적으로 완전관해인 경우

 다. 급성림프모구성백혈병(Acute Lymphoblastic Leukemia)

    혈액학적 1차 완전관해 상태이면서 적절한 국내 공여자(혈연 일치, 비혈연 일치, 제대혈)가 없으며 다음 중 하나에 해당하는 경우 인정한다.

  1) 진단 시 15세 이상에서 다음 고위험군에 해당하지 않는 경우┌───────────┬───────────────────────┐

│구분                  │의미                                          │

├───────────┼───────────────────────┤

│(1) 고위험 염색체군   │(가) 염색체수 44 미만                         │

│                      │(나) t(v;11q23)                               │

│                      │(다) BCR/ABL 유전자 양성                      │

│                      │(라) 복합염색체(5개 이상)                     │

├───────────┼───────────────────────┤

│(2) 진단 당시 상승된  │(가) B세포 급성림프모구성백혈병 30X109/L 이상 │

│백혈구 수             │(나) T세포 급성림프모구성백혈병 50X109/L 이상 │

└───────────┴───────────────────────┘

  2) 진단 시 15세 미만에서 다음 고위험군 중 하나에 해당하는 경우┌─────────┬────────────────────────┐

│구분              │의미                                            │

├─────────┼────────────────────────┤

│(1) 염색체 검사   │(가) t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자 양성           │

│                  │(나) t(v;11q23) 또는 MLL 재배열                 │

│                  │(다) 염색체수 44 미만                           │

├─────────┼────────────────────────┤

│(2) 연령          │진단 시 1세 미만                                │

├─────────┼────────────────────────┤

│(3) 백혈구수      │100 X 109/L 이상                                │

├─────────┼────────────────────────┤

│(4) 치료반응      │진단 후 첫 주기(cycle) 관해 유도에 실패한 경우  │

├─────────┼────────────────────────┤

│(5) T세포         │(가) Poor Steroid Response                      │

│   급성림프모구성 │(나) SER(Slow Early Response) (7일 또는 14일째  │

│   백혈병         │골수검사에서 백혈병세포가 존재하는 경우)        │

│                  │(다) Early T cell Precursor Phenotype           │

└─────────┴────────────────────────┘

 라. 형질세포질환

  1) 다발골수종(Multiple Myeloma)

   가) IMWG에서 제시한 다발골수종(Multiple Myeloma) 진단기준에 만족하는 경우

   나) 1차 자가 이식 후 시행하는 2차 자가 조혈모세포이식

    (1) 1차 이식 후 VGPR 이상의 반응을 12개월 이상 유지한 경우 

     - 재발 시 인정

    (2) 1차 이식 후 VGPR 이상의 반응에 도달하지 않고 진행성(progressive) 소견이 아닌 경우

     - 6개월 이내에 시행한 경우 인정

  2) AL 아밀로이드증(AL amyloidosis)

   - IMWG에서 제시한 AL 아밀로이드증(AL amyloidosis) 진단기준에 만족하는 경우다만, ECOG 수행능력평가 0-2에 해당하면서 장기부전(심ㆍ신ㆍ간ㆍ폐 부전)이 아닌 경우

  3) POEMS 증후군

   - IMWG에서 제시한 POEMS 증후군 진단기준에 만족하는 경우

 마. 신경모세포종(Neuroblastoma)

  1) 다음 중 하나에 해당하는 경우 인정한다.

   (가) 진단 시 다음 중 하나에 해당하며 수술 또는 항암제 등으로 부분반응 이상인 경우

    (1) 진단 시 1세 이상이면서 stageⅣ

    (2) N-myc 증폭(+)인 stageⅡ 이상

   (나) 국소적으로 재발한 경우 수술로 부분반응 이상을 보이는 경우

   (다) 재발한 경우 항암제 등으로 부분반응 이상을 보이는 경우

  2) 2회 연속적인 자가 조혈모세포이식(tandem transplation)

   - 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 적합하다고 판단되는 경우 1차, 2차 자가 조혈모세포이식 인정

 바. 유윙종양, 말초원시성신경외배엽종양(Peripheral PNET)

  1) 진단 시 다음 고위험군의 하나에 해당하며 수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

   (가) metastatic disease at diagnosis

   (나) bulky primary tumor ( >200 ml )

   (다) axial site

  2) 수술 후, 방사선 치료 및 통상적인 화학요법(6개월 또는 6회 이상)을 병용하여 부분반응 이상을 보이나, 완전관해에 도달하지 않은 경우

  3) 재발 또는 불응성으로 구제 항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

 사. 생식세포종(Germ Cell Tumor) 

    재발 후 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 또는 표준항암화학요법에 반응하지 않는 refractory case로 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

 아. 윌름스 종양(Wilms Tumor)

    재발 후 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 또는 표준항암화학요법에 반응하지 않는 refractory case로 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

 자. 소아뇌종양

  1) 다음 중 하나에 해당하는 경우 인정한다.

   가) 수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

    (1) 수모세포종(Medulloblastoma)

     (가) 진단 시 3세 이하

     (나) 수술 후 잔여 종괴가 1.5cm2 이상인 경우

     (다) 두개강 내 전이가 있는 경우

     (라) Anaplastic type

    (2) 중추신경계 배아암종(CNS Embryonal tumor), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT)

    (3) Germ Cell Tumor와 Anaplastic Ependymoma : 진단 시 3세 미만인 경우

   나) 재발 후 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우

  2) 2회 연속적인 자가 조혈모세포이식(tandem transplation)

   - 수모세포종(Medulloblastoma), 중추신경계 배아암종(CNS Embryonal tumor), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT) 질병에 대하여 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 적합하다고 판단되는 경우 1차, 2차 자가 조혈모세포이식 인정

 차. 골육종(Osteosarcoma)

    다음 중 하나에 해당하는 경우 인정한다.

  1) 수술 및 항암치료 후 완전관해된 경우

  2) 재발 후 국소적 치료 및 구제 항암화학요법으로 2차 완전관해 된 때

 카. 망막모세포종(Retinoblastoma)

    수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상을 보이는 다음 중 하나에 해당하는 경우

  1) 재발 및 진단 시 전이가 있거나 안구 외(extraocular)에 침범된 편측성 망막모세포종

  2) 양측성 망막모세포종

 타. 간모세포종(Hepatoblastoma)

    표준항암화학요법에 반응하지 않는 refractory case로 구제항암화학요법에 부분반응 이상이거나 재발되어 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 사례별로 인정한다.

별표 0003: 선별급여대상자 요양급여비용 산정방법

[별표 3] 선별급여대상자 요양급여비용 산정방법

1. 선별급여대상자는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 다음 각목에 해당하는 경우 본인부담률 50%로 적용한다.

 가. 조혈모세포이식을 위해 입원한 경우, 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용[이식술료, 이식과 관련된 입원료(무균치료실 포함), 시술 전ㆍ후 처치 등].

 나. 조혈모세포이식을 위해 입원하여 전처치요법(conditioning chemotherapy)을 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못하는 경우, 조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간 동안의 이식 관련 요양급여비용(입원료, 검사료 등). 

2. 상기 제1호에도 불구하고 다음 각목에 해당하는 경우에는 국민건강보험법 시행령[별표 2] 및 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따른 본인부담률을 적용한다.

 가. 상기 제1호가목의 이식과 직접 관련된 진료기간 이외의 기간에 이루어지는 진료(검사와 합병증 및 후유증 등)

 나. 상기 제1호나목의 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 진료

 다. 그 외 조혈모세포이식을 시행하기 위한 입원 중 이식과 직접 관련이 없는 타 질병에 대한 진료

별표 0001: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(급성골수성백혈병)

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제1호서식]                                     

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                

  - 급성골수성백혈병 -                                                                          

  (앞쪽)                                                                                        

────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                   

────────┬───────┬──┬───────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인          │[ ] │변경승인      │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼───┬───┼──┴───┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종  │[ ]   │제대혈      │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼───┴───┴──┬───┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상        │[ ]   │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼───────┬──┴───┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │              │5. 기관기호 │            │6. 담당의사     │                

────────┼───────┼──────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │              │8. 나이     │            │9. 주민등록번호 │                

────────┼───────┴──────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                          │                │외국인│[ ]     

────────┼───────┬──┬───────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험      │[ ] │의료급여      │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴───────┴──┴───────┴──┴────┴───┴────────

────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                      

────────┬───────┬──┬───────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인      │[ ] │사전승인 외   │[ ] │                                  

────────┼───────┼──┼───────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음      │[ ] │                                                        

  신청 사유     ├───────┴──┴───┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명             │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족             │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명           │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├──────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병           │[ ]   │기타│                                  

────────┴──────────────┴───┴──┴─────────────────

────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                             

────────┬───────┬──────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식       │1차 이식일    │0000-00-00  │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  시행(예정)    ├───────┼──────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  일자 및 이식  │2차 이식일    │0000-00-00  │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  방법          ├───┬───┴──────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령  │이식 시 만70세 이상 │[ ]   │　                                      

────────┼───┴────┬─────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자 조직  │HLA A           │HLA B             │HLA C           │HLA DR                

  적합 항원     ├────┬───┼───┬─────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )  │(    )│(    )│(    )    │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼──┬─┴─┬─┴───┴─┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순번│성명/ │주민등록번호/ │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │    │기관명│등록번호      │          │          │          │            

                ├──┼───┼───────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├──┼───┼───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼──┴───┴┬──┬───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치     │[ ] │                                                        

  일치 정도     ├───────┴──┴───┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치  │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├───────┬──┬───┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치        │[ ] │HLA 기준 미충족     │[ ]     │　                      

                ├───────┼──┴───────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈        │2개 이하 불일치     │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼───────┼──┬───┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음      │[ ] │유    │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │              │    │      │      │    │        │                        

────────┼───────┴──┴───┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                              

────────┴───────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                              

  (뒤쪽)                                                                                    

──────────────────────────────────────────────

  D. 진단 시~최근 환자 상태                                                                 

────────┬──────┬──┬───────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음    │[ ] │                                                      

  소견          ├──────┼──┴──┬──────────┬────┬────────

                │실시일자    │0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %         

                │            │          ├─────┬────┴────┴──┬─────

                │            │          │조직검사  │Myeloid Sarcoma         │[ ]       

                │            │          ├─────┼────┬────┬──┼─────

                │            │          │CSF       │양성    │[ ]     │　  │          

                ├──────┼─────┼─────┼────┴────┼──┼─────

                │실시일자    │0000-00-00│Platelet  │(   ) 10³/㎕     │ANC │(   )     

                ├──────┼─────┴─────┴─────────┴──┴─────

                │기타        │                                                            

────────┼──────┼──┬───────────────────────────

  2. 1차 관해   │해당없음    │[ ] │                                                      

  시 소견       ├──────┼──┴──┬──────────┬────┬────────

                │실시일자    │0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %         

                │            │          ├─────┬────┴────┼──┬─────

                │            │          │영상검사  │완전관해 확인     │[ ] │　        

                │            │          ├─────┼────┬────┼──┴─────

                │            │          │CSF       │음성    │[ ]     │　              

                ├──────┼─────┼─────┼────┴────┼───┬────

                │실시일자    │0000-00-00│Platelet  │(   ) 10³/㎕     │ANC   │(   )   

────────┼──────┼──┬──┴─────┴─────────┴───┴────

  3. 1차 재발   │해당없음    │[ ] │　                                                    

  시 소견       ├──────┼──┴──┬──────────┬────┬────────

                │실시일자    │0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %         

                │            │          ├───────┬──┼────┴────────

                │            │          │영상검사      │부위│                          

                │            │          ├───────┼──┼────┬────────

                │            │          │CSF           │양성│[ ]     │　              

                ├──────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬─────

                │실시일자    │0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )     

                ├──────┼─────┴───────┴───────┴──┴─────

                │기타        │                                                            

────────┼──────┼──┬───────────────────────────

  4. 2차 관해   │해당없음    │[ ] │　                                                    

  시 소견       ├──────┼──┴──┬──────────┬────┬────────

                │실시일자    │0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %         

                │            │          ├───────┬──┴────┼──┬─────

                │            │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　        

                │            │          ├───────┼──┬────┼──┴─────

                │            │          │CSF           │음성│[ ]     │　              

                ├──────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬─────

                │실시일자    │0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )     

────────┼──────┼──┬──┴────┬──┼───────┴──┴─────

  5. 2차 재발   │해당없음    │[ ] │2차 재발 이상 │[ ] │　                              

  이상          │            │    │              │    │                                

────────┼──────┼──┼───────┴──┴────────────────

  6. 한 달 이내 │해당없음    │[ ] │　                                                    

  혈액검사      ├──────┼──┴──┬───────┬───────┬──┬─────

                │실시일자    │0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )     

────────┼──────┴─────┴───────┴───────┴──┴─────

  7. 비고       │                                                                          

────────┴─────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────

  E. 급성전골수성백혈병(APL) 관련 PML-RARA 소견                                             

────────┬──────┬──┬───────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음    │[ ] │                                                      

  PML RARA 소견 ├──────┼──┴──┬────┬──┬────────────────

                │실시일자    │0000-00-00│양성    │[ ] │                                

────────┼──────┼──┬──┴────┴──┴────────────────

  2. 동종 이식  │해당없음    │[ ] │                                                      

  (마지막 PML   ├──────┼──┴──┬────┬──┬──┬────┬────────

  RARA 결과     │실시일자    │0000-00-00│양성    │[ ] │음성│[ ]     │                

  기입)         ├──────┼─────┴────┴──┴──┴────┴────────

                │비고        │                                                            

────────┼──────┼──┬───────────────────────────

  3. 자가 이식  │해당없음    │[ ] │                                                      

  (마지막 PML   ├──────┼──┴──┬────┬──┬────────────────

  RARA 결과     │실시일자    │0000-00-00│양성    │[ ] │                                

  기입)         ├──────┼──┬──┴────┼──┼──────────┬─────

                │1차 완전관해│[ ] │2차 완전관해  │[ ] │3차 완전관해 이상   │[ ]       

────────┼──────┴──┴───────┴──┴──────────┴─────

  4. 비고       │                                                                          

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                  

──────────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                               

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                         

──────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                          

별표 0002: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(급성림프모구백혈병 (진단 시 15세 이상))

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제2호서식]                                     

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                

  - 급성림프모구백혈병 (진단 시 15세 이상) -                                                    

  (앞쪽)                                                                                        

────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                   

────────┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인        │[ ] │변경승인        │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼───┬──┼──┴────┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종  │[ ] │제대혈        │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼───┴──┴──┬────┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상      │[ ]     │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼──────┬──┴────┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │            │5. 기관기호   │            │6. 담당의사     │                

────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │            │8. 나이       │            │9. 주민등록번호 │                

────────┼──────┴───────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                          │                │외국인│[ ]     

────────┼──────┬──┬────────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험    │[ ] │의료급여        │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴──────┴──┴────────┴──┴────┴───┴────────

────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                      

────────┬──────┬──┬────────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인    │[ ] │사전승인 외     │[ ] │                                  

────────┼──────┼──┼────────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음    │[ ] │                                                          

  신청 사유     ├──────┴──┴────┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명             │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족             │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명           │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├──────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병           │[ ]   │기타│                                  

────────┴──────────────┴───┴──┴─────────────────

────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                             

────────┬──────┬───────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일  │0000-00-00    │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일     ├──────┼───────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  자 및 이      │2차 이식일  │0000-00-00    │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  식 방법       ├───┬──┴───────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령  │이식 시 만70세 이상 │[ ]   │　                                      

────────┼───┴────┬─────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자 조직  │HLA A           │HLA B             │HLA C           │HLA DR                

  적합 항원     ├────┬───┼───┬─────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )  │(    )│(    )│(    )    │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼──┬─┴─┬─┴───┴─┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순번│성명/ │주민등록번호/ │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │    │기관명│등록번호      │          │          │          │            

                ├──┼───┼───────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├──┼───┼───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼──┴───┼──┬────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치   │[ ] │                                                          

  일치 정도     ├──────┴──┴────┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치  │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├──────┬──┬────┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치      │[ ] │HLA 기준 미충족       │[ ]     │　                      

                ├──────┼──┴────────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈      │2개 이하 불일치       │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼──────┼──┬────┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음    │[ ] │유      │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │            │    │        │      │    │        │                        

────────┼──────┴──┴────┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                              

────────┴───────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                              

  (뒤쪽)                                                                              

───────────────────────────────────────────

  D. 진단 시~최근 환자 상태                                                           

────────┬────┬──┬──────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음│[ ] │                                                    

  소견          ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┼────┼───────

                │        │          │CSF           │양성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

                ├────┼─────┴───────┴───────┴──┴────

                │기타    │                                                          

────────┼────┼──┬──────────────────────────

  2. 1차 관해   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┴────┼──┬────

                │        │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　      

                │        │          ├───────┼──┬────┼──┴────

                │        │          │CSF           │음성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┼──┬──┴───────┴───────┴──┴────

  3. 1차 재발   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┼────┴───────

                │        │          │영상검사      │부위│                        

                │        │          ├───────┼──┼────┬───────

                │        │          │CSF           │양성│[ ]     │              

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   )10³/㎕  │ANC │(   )   

                ├────┼─────┴───────┴───────┴──┴────

                │기타    │                                                          

────────┼────┼──┬──────────────────────────

  4. 2차 관해   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┴────┼──┬────

                │        │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　      

                │        │          ├───────┼──┬────┼──┴────

                │        │          │CSF           │음성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┼──┬──┴────┬──┼───────┴──┴────

  5. 2차 재발   │해당없음│[ ] │2차 재발 이상 │[ ] │                              

  이상          │        │    │              │    │                              

────────┼────┼──┼───────┴──┴───────────────

  6. 한 달 이내 │해당없음│[ ] │　                                                  

  혈액검사      ├────┼──┴──┬───────┬───────┬──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┴─────┴───────┴───────┴──┴────

  7. 비고       │                                                                    

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  작성방법                                                                            

───────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                         

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                   

───────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                    

별표 0003: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(급성림프모구백혈병 (진단 시 15세 미만))

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제3호서식]                                       

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                  

  - 급성림프모구백혈병 (진단 시 15세 미만) -                                                      

  (앞쪽)                                                                                          

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  A. 기본정보                                                                                     

────────┬──────┬──┬───────┬────┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인        │[ ] │변경승인      │[ ]     │재승인          │[ ]   │　      

────────┼───┬──┼──┴────┬──┼────┼──┬─────┴───┼────

  2. 신청구분   │동종  │[ ] │제대혈        │[ ] │자가    │[ ] │Tandem            │[ ]     

────────┼───┴──┴──┬────┼──┴────┴──┼─────┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상      │[ ]     │선별급여대상        │[ ]       │                

────────┼──────┬──┴────┼───────┬──┴─────┼────────

  4. 요양기관명 │            │5. 기관기호   │              │6. 담당의사     │                

────────┼──────┼───────┼───────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │            │8. 나이       │              │9. 주민등록번호 │                

────────┼──────┴───────┴───────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                            │                │외국인│[ ]     

────────┼──────┬──┬───────┬────┼──┬─────┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험    │[ ] │의료급여      │[ ]     │기타│[ ]       │　              

━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━┷━━━━━┷━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                        

────────┬──────┬──┬───────┬────┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인    │[ ] │사전승인 외   │[ ]     │                                  

────────┼──────┼──┼───────┴────┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음    │[ ] │                                                            

  신청 사유     ├──────┴──┴────┬──┬─────────────────┬────

                │완전관해 불분명             │[ ] │부분반응 불분명                   │[ ]     

                ├──────────────┼──┼─────────────────┼────

                │HLA 기준 미충족             │[ ] │진단근거 불분명                   │[ ]     

                ├──────────────┼──┼─────────────────┼────

                │고위험소견 불분명           │[ ] │고시 기준 외 2차 이상 이식        │[ ]     

                ├──────────────┼──┼────┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병           │[ ] │기타    │                                  

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  C. 이식 관련 정보                                                                               

────────┬──────┬───────┬──┬────┬──┬─────┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일  │0000-00-00    │동종│[ ]     │제대혈│[ ]       │자가  │[ ]     

  (예정) 일자   ├──────┼───────┼──┼────┼──┼─────┼───┼────

  및 이식 방법  │2차 이식일  │0000-00-00    │동종│[ ]     │제대혈│[ ]       │자가  │[ ]     

                ├───┬──┴───────┼──┼────┴──┴─────┴───┴────

                │연령  │이식 시 만70세 이상 │[ ] │　                                          

────────┼───┴────┬─────┴──┼──────────┬───────────

  2. 환자 조직  │HLA A           │HLA B           │HLA C               │HLA DR                

  적합 항원     ├────┬───┼───┬────┼─────┬────┼─────┬─────

                │(    )  │(    )│(    )│(    )  │(    )    │(    )  │(    )    │(    )    

────────┼──┬─┴─┬─┴───┴──┬─┴───┬─┴───┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순번│성명/ │주민등록번호/   │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │    │기관명│등록번호        │          │          │          │            

                ├──┼───┼────────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1   │      │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├──┼───┼────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2   │      │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼──┴───┼──┬─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치   │[ ] │                                                            

  일치 정도     ├──────┴──┴────┬──┬─────────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치  │[ ] │비혈연 공여자 1 allele 불일치     │[ ]     

                ├──────┬──┬────┴──┴────┬──┬─────────┴────

                │반일치      │[ ] │HLA 기준 미충족         │[ ] │　                          

                ├──────┼──┴───────┬────┼──┴─────────┬────

                │제대혈      │2개 이하 불일치     │[ ]     │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼──────┼──┬────┬──┼────┼──┬─────────┴────

  5. 반일치     │해당없음    │[ ] │유      │[ ] │무      │[ ] │　                          

  종결문서      │            │    │        │    │        │    │                            

────────┼──────┴──┴────┴──┴────┴──┴──────────────

  6. 비고       │                                                                                

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  D. 진단 시 환자 상태                                                                            

────────┬──────┬──┬──────────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음    │[ ] │                                                            

  소견          ├──────┼──┴────┬──────────┬─────┬────────

                │실시일자    │0000-00-00    │골수검사/혈액검사   │Blast     │(   ) %         

                │            │              ├───────┬──┼─────┼────────

                │            │              │CSF           │양성│[ ]       │　              

                ├──────┼───────┼───────┼──┴─────┼───┬────

                │실시일자    │0000-00-00    │Platelet      │(   ) 10³/㎕   │ANC   │(   )   

                ├──────┼───────┴───────┴────────┴───┴────

                │기타        │                                                                  

────────┼──────┼──┬──────────────────────────────

  2. 진단 시    │해당없음    │[ ] │　                                                          

  고위험군 해당 ├──────┼──┴───────┬────┬────────────┬────

                │염색체 검사 │t(9:22) 양성        │[ ]     │BCR/ABL 양성            │[ ]     

                │            ├──────────┼────┼────────────┼────

                │            │t(v;11q23) 재배열   │[ ]     │MLL 재배열              │[ ]     

                │            ├──────────┼────┼────────────┴────

                │            │염색체수 44 미만    │[ ]     │　                                

                ├──────┼──────────┼────┼─────────────────

                │연령        │진단 시 1세 미만    │[ ]     │　                                

                ├──────┼──────────┼────┼─────────────────

                │백혈구 수   │100 X 109/L 이상    │[ ]     │　                                

                ├──────┼──────────┴────┴────────┬───┬────

                │치료반응    │진단 후 첫 주기(cycle) 관해 유도에 실패         │[ ]   │　      

                ├──────┴───────┬────────────────┴───┼────

                │T세포 급성림프모구성백혈병  │Poor Steroid Response                   │[ ]     

                │                            ├────────────────────┼────

                │                            │Slow Early Response                     │[ ]     

                │                            ├────────────────────┼────

                │                            │Early T cell Precursor Phenotype        │[ ]     

────────┼──────┬──┬────┴────────────────────┴────

  3. 진단 시    │해당없음    │[ ] │                                                            

  고위험군      ├──────┴──┴────┬──┬─────────────────┬────

  미해당        │분자생물학적 재발           │[ ] │미세잔류암 양성                   │[ ]     

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                

  (뒤쪽)                                                                              

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  E. 진단 이후~최근 환자 상태                                                         

────────┬────┬──┬──────────────────────────

  1. 1차 관해   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┴────┼──┬────

                │        │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　      

                │        │          ├───────┼──┬────┼──┴────

                │        │          │CSF           │음성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┼──┬──┴───────┴───────┴──┴────

  2. 1차 재발   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┼────┴───────

                │        │          │영상검사      │부위│                        

                │        │          ├───────┼──┼────┬───────

                │        │          │CSF           │양성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

                ├────┼─────┴───────┴───────┴──┴────

                │기타    │                                                          

────────┼────┼──┬──────────────────────────

  3. 2차 관해   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┴────┼──┬────

                │        │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　      

                │        │          ├───────┼──┬────┼──┴────

                │        │          │CSF           │음성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┼──┬──┴───────┴───────┴──┴────

  4. 2차 재발   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사/혈액검사   │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┼────┴───────

                │        │          │영상검사      │부위│                        

                │        │          ├───────┼──┼────┬───────

                │        │          │CSF           │양성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

                ├────┼─────┴───────┴───────┴──┴────

                │기타    │                                                          

────────┼────┼──┬──────────────────────────

  5. 3차 관해   │해당없음│[ ] │　                                                  

  시 소견       ├────┼──┴──┬──────────┬────┬───────

                │실시일자│0000-00-00│골수검사            │Blast   │(   ) %       

                │        │          ├───────┬──┴────┼──┬────

                │        │          │영상검사      │완전관해 확인 │[ ] │　      

                │        │          ├───────┼──┬────┼──┴────

                │        │          │CSF           │음성│[ ]     │　            

                ├────┼─────┼───────┼──┴────┼──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┼──┬──┴────┬──┼───────┴──┴────

  6. 3차 재발   │해당없음│[ ] │3차 재발 이상 │[ ] │　                            

  이상          │        │    │              │    │                              

────────┼────┼──┼───────┴──┴───────────────

  7. 한 달 이내 │해당없음│[ ] │　                                                  

  혈액검사      ├────┼──┴──┬───────┬───────┬──┬────

                │실시일자│0000-00-00│Platelet      │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )   

────────┼────┴─────┴───────┴───────┴──┴────

  8. 비고       │                                                                    

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                            

───────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                         

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                   

───────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                    

별표 0004: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(골수형성이상증후군)

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제4호서식]                                     

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                

  - 골수형성이상증후군 -                                                                        

  (앞쪽)                                                                                        

────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                   

────────┬─────┬──┬─────────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인      │[ ] │변경승인          │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼──┬──┼──┴─────┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종│[ ] │제대혈          │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼──┴──┴──┬─────┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상    │[ ]       │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼─────┬──┴─────┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │          │5. 기관기호     │            │6. 담당의사     │                

────────┼─────┼────────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │          │8. 나이         │            │9. 주민등록번호 │                

────────┼─────┴────────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                          │                │외국인│[ ]     

────────┼─────┬──┬─────────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험  │[ ] │의료급여          │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴─────┴──┴─────────┴──┴────┴───┴────────

────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                      

────────┬─────┬──┬─────────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인  │[ ] │사전승인 외       │[ ] │                                  

────────┼─────┼──┼─────────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음  │[ ] │                                                            

  신청 사유     ├─────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명             │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족             │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명           │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├──────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병           │[ ]   │기타│                                  

────────┴──────────────┴───┴──┴─────────────────

────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                             

────────┬─────┬────────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일│0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일자   ├─────┼────────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  및 이식 방법  │2차 이식일│0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

                ├──┬──┴────────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령│이식 시 만70세 이상   │[ ]   │　                                      

────────┼──┴────┬──────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자       │HLA A         │HLA B               │HLA C           │HLA DR                

  조직적합 항원 ├───┬───┼───┬──────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )│(    )│(    )│(    )      │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼─┬─┴─┬─┴───┴──┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순│성명/ │주민등록번호/등 │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │번│기관명│록번호          │          │          │          │            

                ├─┼───┼────────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1 │      │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├─┼───┼────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2 │      │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼─┴───┼──┬─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치 │[ ] │                                                            

  일치 정도     ├─────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치  │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├─────┬──┬─────┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치    │[ ] │HLA 기준 미충족         │[ ]     │　                      

                ├─────┼──┴─────────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈    │2개 이하 불일치         │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼─────┼──┬─────┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음  │[ ] │유        │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │          │    │          │      │    │        │                        

────────┼─────┴──┴─────┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                              

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                              

  (뒤쪽)                                                                                      

───────────────────────────────────────────────

  D. 골수형성이상증후군 예후분류법                                                            

───────┬───────┬───┬───────────────────────────

  1. IPSS     │해당없음      │[ ]   │                                                      

              ├───────┼───┴───┬──────┬───────┬────────

              │실시일자      │0000-00-00    │골수검사    │blast         │(   ) %         

              ├─┬─────┼───┬───┼───┬──┼───┬───┼────────

              │0 │[ ]       │0.5   │[ ]   │1.5   │[ ] │2     │[ ]   │　              

              ├─┴─────┼───┴───┼───┼──┴───┴───┴────────

              │실시일자      │0000-00-00    │핵형  │                                      

              ├─┬─────┼───┬───┼───┼──┬────────────────

              │0 │[ ]       │0.5   │[ ]   │1     │[ ] │　                              

              ├─┴─────┼───┴───┼───┴──┴────────────────

              │실시일자      │0000-00-00    │　                                            

              ├───────┼───────┼──────┬───────┬──┬─────

              │Hemoglobin    │(   ) g/dL    │Platelet    │(   ) 10³/㎕ │ANC │(   )     

              ├─┬─────┼───┬───┼──────┴───────┴──┴─────

              │0 │[ ]       │0.5   │[ ]   │　                                            

              ├─┴─────┼───┼───┴───────────────────────

              │점수 합계     │(   ) │　                                                    

              ├───────┼───┼───┬───┬──┬───┬───┬──┬─────

              │Risk category │LOW   │[ ]   │INT-1 │[ ] │INT-2 │[ ]   │HIGH│[ ]       

───────┼───────┼───┼───┴───┴──┴───┴───┴──┴─────

  2. IPSS-R   │해당없음      │[ ]   │　                                                    

              ├───────┼───┴───┬──────┬───────┬────────

              │실시일자      │0000-00-00    │골수검사    │blast         │(   ) %         

              ├─┬─────┼───┬───┼───┬──┼───┬───┼────────

              │0 │[ ]       │1     │[ ]   │2     │[ ] │3     │[ ]   │　              

              ├─┴─────┼───┴───┼───┼──┴───┴───┴────────

              │실시일자      │0000-00-00    │핵형  │(                                  )  

              ├─┬─────┼───┬───┼───┼──┬───┬───┬──┬─────

              │0 │[ ]       │1     │[ ]   │2     │[ ] │3     │[ ]   │4   │[ ]       

              ├─┴─────┼───┴───┼───┴──┴───┴───┴──┴─────

              │실시일자      │0000-00-00    │　                                            

              ├───────┼───────┼───┬──┬───┬───┬──┬─────

              │Hemoglobin    │(   ) g/dL    │0     │[ ] │1     │[ ]   │1.5 │[ ]       

              ├───────┼───────┼───┼──┼───┼───┼──┼─────

              │Platelet      │(   ) 10³/㎕ │0     │[ ] │0.5   │[ ]   │1   │[ ]       

              ├───────┼───┬───┼───┼──┼───┼───┼──┴─────

              │ANC           │(   ) │      │0     │[ ] │0.5   │[ ]   │　              

              ├───────┼───┼───┴───┴──┴───┴───┴────────

              │점수 합계     │(   ) │　                                                    

              ├───────┼───┴───┬───┬──┬───┬───┬──┬─────

              │Risk category │VERY LOW      │[ ]   │LOW │[ ]   │INT   │[ ] │　        

              │              ├───┬───┼───┴──┼───┼───┴──┴─────

              │              │HIGH  │[ ]   │VERY HIGH   │[ ]   │　                      

───────┼───────┼───┼───┴──────┴───┴────────────

  3. WPSS     │해당없음      │[ ]   │　                                                    

              ├───────┼───┴───┬───────────────────────

              │실시일자      │0000-00-00    │　                                            

              ├───────┼───┬───┼──────────────┬──┬─────

              │WHO category  │RCUD  │RARS  │MDS with isolated del(5q)   │[ ] │　        

              │              ├───┼───┼──────┬───┬───┴──┼─────

              │              │RCMD  │[ ]   │RAEB-1      │[ ]   │RAEB-2      │[ ]       

              ├─┬─────┼───┼───┼───┬──┼───┼───┬──┼─────

              │0 │[ ]       │1     │[ ]   │2     │[ ] │3     │[ ]   │    │　        

              ├─┴─────┼───┴───┼───┼──┴───┴───┴──┴─────

              │실시일자      │0000-00-00    │핵형  │(                                  )  

              ├─┬─────┼───┬───┼───┼──┬────────────────

              │0 │[ ]       │1     │[ ]   │2     │[ ] │　                              

              ├─┴─────┼───┴───┼───┴──┼───────┬────────

              │실시일자      │0000-00-00    │Hemoglobin  │(   ) g/dL    │　              

              ├─┬─────┼───┬───┼──────┴───────┴────────

              │0 │[ ]       │1     │[ ]   │                                              

              ├─┴─────┼───┼───┴───────────────────────

              │점수 합계     │(   ) │　                                                    

              ├───────┼───┴───┬───┬──┬───┬───┬──┬─────

              │Risk category │VERY LOW      │[ ]   │LOW │[ ]   │INT   │[ ] │　        

              │              ├───┬───┼───┴──┼───┼───┴──┴─────

              │              │HIGH  │[ ]   │VERY HIGH   │[ ]   │　                      

───────┴───────┴───┴───┴──────┴───┴────────────

───────────────────────────────────────────────

  E. 예후분류법 결과 중간위험군                                                               

───────┬───────┬───┬───────────────────────────

  1.          │해당없음      │ [ ]  │　                                                    

  말초혈액검사├───────┼───┴───┬───────────────────────

              │실시일자      │0000-00-00    │　                                            

              ├───────┼───────┴───┬──┬───┬──────┬─────

              │Platelet      │20,000/㎕ 이하        │[ ] │ANC   │500/㎕ 이하 │[ ]       

───────┼───────┼───┬───────┴──┴───┴──────┴─────

  2. 불응성   │해당없음      │[ ]   │　                                                    

              ├───────┼───┴───┬───────────────────────

              │실시일자      │0000-00-00    │　                                            

              ├───────┼───────┼───┬───────────────────

              │Erythropoietin│500 이상      │[ ]   │　                                    

              ├───────┴───────┴───┴──┬────────────────

              │Immuno-Suppressive Therapy 치료내역         │                                

              ├──────────────────────┴┬──────┬────────

              │최근 6개월 이내 6units 이상 적혈구 수혈       │[ ]         │　              

───────┴───────────────────────┴──────┴────────

───────────────────────────────────────────────

  F. 소아 사례별 결정                                                                         

───────┬───────┬───┬──────────┬───┬────────────

  1. 진단 시  │해당없음      │[ ]   │진단 시 만18세 미만 │[ ]   │　                      

  나이        │              │      │                    │      │                        

━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                    

───────────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                                 

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                           

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                            

별표 0005: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(다발골수종)

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제5호서식]                                   

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                              

  - 다발골수종 -                                                                              

  (앞쪽)                                                                                      

───────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                 

────────┬──────┬──┬───────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인        │[ ] │변경승인      │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼──┬───┼──┴───┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종│[ ]   │제대혈      │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼──┴───┴──┬───┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상      │□    │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼──────┬──┴───┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │            │5. 기관기호 │            │6. 담당의사     │                

────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │            │8. 나이     │            │9. 주민등록번호 │                

────────┼──────┴──────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                        │                │외국인│[ ]     

────────┼──────┬──┬───────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험    │[ ] │의료급여      │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴──────┴──┴───────┴──┴────┴───┴────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                    

────────┬──────┬──┬───────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인    │[ ] │사전승인 외   │[ ] │                                  

────────┼──────┼──┼───────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음    │[ ] │                                                        

  신청 사유     ├──────┴──┴───┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명           │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├─────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족           │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├─────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명         │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├─────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병         │[ ]   │기타│(                           )     

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  C. 이식 관련 정보                                                                           

────────┬──────┬──────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일  │0000-00-00  │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일자   ├──────┼──────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  및 이식 방법  │2차 이식일  │0000-00-00  │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

                ├──┬───┴──────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령│이식 시 만70세 이상 │[ ]   │　                                      

────────┼──┴────┬─────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자       │HLA A         │HLA B             │HLA C           │HLA DR                

  조직적합 항원 ├───┬───┼───┬─────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )│(    )│(    )│(    )    │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼─┬─┴─┬─┴───┴─┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순│성명/ │주민등록번호/ │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │번│기관명│등록번호      │          │          │          │            

                ├─┼───┼───────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1 │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├─┼───┼───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2 │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼─┴───┴┬──┬───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치   │[ ] │                                                        

  일치 정도     ├──────┴──┴───┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치│[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├──────┬──┬───┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치      │[ ] │HLA 기준 미충족     │[ ]     │　                      

                ├──────┼──┴───────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈      │2개 이하 불일치     │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼──────┼──┬───┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음    │[ ] │유    │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │            │    │      │      │    │        │                        

────────┼──────┴──┴───┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                            

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                            

  (뒤쪽)                                                                                      

───────────────────────────────────────────────

  D. 진단 시 소견(1차 이식 승인 신청 시 작성)                                                 

────────┬───────┬───┬──────────────────────────

  1. 초진 시    │해당없음      │[ ]   │　                                                  

  골수검사 및   ├───────┼───┴────┬─────────────────────

  병리조직 소견 │실시일자      │0000-00-00      │　                                        

                ├───────┼───┬────┴──────┬───┬──┬───────

                │Plasmacytoma  │[ ]   │Plasma cell myeloma   │[ ]   │기타│(          )  

                ├───────┼───┴────┬──────┴───┴──┴───────

                │Plasma cell   │(   ) %         │　                                        

                ├───────┴────────┼───┬──┬───┬──┬───┬───

                │Immunohistochemistry stain      │Kappa │[ ] │Lambda│[ ] │미시행│[ ]   

────────┼───────┬───┬────┴───┴──┴───┴──┴───┴───

  2. 초진 시    │해당없음      │[ ]   │　                                                  

  CRAB          ├───────┼───┴────┬─────────────────────

                │실시일자      │0000-00-00      │　                                        

                ├───────┼────────┴───┬──────┬──────────

                │Calcium       │(   ) mg/dL             │Creatinine  │(   ) mg/dL         

                ├───────┼────────────┼──────┴──────────

                │Hemoglobin    │(   ) g/dL              │　                                

                ├───────┼───┬────┬───┼──┬───┬──┬───┬───

                │Bone lesion   │X-ray │[ ]     │CT    │[ ] │PET CT│[ ] │MRI   │[ ]   

                │              ├───┴────┼───┴──┼───┼──┴───┼───

                │              │MRI lesion 크기 │5mm 이상    │[ ]   │5mm 미만    │[ ]   

                ├───────┼────────┼───┬──┴───┼──┬───┴───

                │K/L ratio     │100 초과        │[ ]   │0.01 미만   │[ ] │　            

────────┼───────┼───┬────┴───┴──────┴──┴───────

  3. 동종 이식  │해당없음      │[ ]   │　                                                  

  기준          ├───────┴───┼────────┬──┬──────┬───┬───

                │ECOG 수행능력평가     │0~1점           │[ ] │2점 이상    │[ ]   │　    

                ├───────┬───┴────────┼──┼──────┴───┼───

                │부분반응 확인 │부분반응 이상           │[ ] │부분반응 미만       │[ ]   

                ├───────┼───┬────┬───┼──┼──────────┴───

                │만성신부전    │유    │[ ]     │무    │[ ] │　                          

────────┴───────┴───┴────┴───┴──┴──────────────

───────────────────────────────────────────────

  E. 1차 이식 후 소견(2차 이식 승인 시 작성)                                                  

────────┬───────┬───┬──────────────────────────

  1. 2차 동종   │해당없음      │[ ]   │　                                                  

  이식          ├───────┴───┼────────┬──┬──────────┬───

                │1차 이식 후 반응      │VGPR 도달       │[ ] │VGPR 도달 못함      │[ ]   

                ├───────┬───┼────┬───┼──┼──────┬───┴───

                │진행성 소견   │유    │[ ]     │무    │[ ] │확인일자    │0000-00-00    

                ├───────┼───┼────┼───┼──┼──────┼───────

                │재발 소견     │유    │[ ]     │무    │[ ] │확인일자    │0000-00-00    

                ├───────┼───┴────┴───┼──┼──────┴───┬───

                │재발 후 반응  │부분반응 이상           │[ ] │부분반응 미만       │[ ]   

                ├───────┴────────┬───┴──┼───┬──────┼───

                │(1차 이식 후) 2차 이식 시점     │6개월 이내  │[ ]   │6개월 경과  │[ ]   

────────┼───────┬───┬────┴──────┴───┴──────┴───

  2. 2차 자가   │해당없음      │[ ]   │　                                                  

  이식          ├───────┴───┼────────┬──┬──────────┬───

                │1차 이식 후 반응      │VGPR 도달       │[ ] │VGPR 도달 못함      │[ ]   

                ├───────┬───┼────┬───┼──┼──────┬───┴───

                │진행성 소견   │유    │[ ]     │무    │[ ] │확인일자    │0000-00-00    

                ├───────┴───┼────┴───┼──┼──────┼───┬───

                │VGPR 유지 기간        │12개월 이상     │[ ] │12개월 미만 │[ ]   │　    

                │                      ├────────┼──┼──────┴───┴───

                │                      │해당없음        │[ ] │　                          

                ├───────────┴────┬───┴──┼───┬──────┬───

                │(1차 이식 후) 2차 이식 시점     │6개월 이내  │[ ]   │6개월 경과  │[ ]   

────────┼────────────────┴──────┴───┴──────┴───

  3. 비고       │                                                                            

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                    

───────────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                                 

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                           

───────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                            

별표 0006: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(비호지킨림프종)

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제6호서식]                                         

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                    

  - 비호지킨림프종 -                                                                                

  (3쪽 중 1쪽)                                                                                      

──────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                       

────────┬───────┬──┬─────────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인          │[ ] │변경승인          │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼───┬───┼──┴─────┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종  │[ ]   │제대혈          │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼───┴───┴──┬─────┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상        │[ ]       │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼───────┬──┴─────┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │              │5. 기관기호     │            │6. 담당의사     │                

────────┼───────┼────────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │              │8. 나이         │            │9. 주민등록번호 │                

────────┼───────┴────────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │                                              │                │외국인│[ ]     

────────┼───────┬──┬─────────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험      │[ ] │의료급여          │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴───────┴──┴─────────┴──┴────┴───┴────────

──────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                          

────────┬───────┬──┬─────────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인      │[ ] │사전승인 외       │[ ] │                                  

────────┼───────┼──┼─────────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음      │[ ] │                                                            

  신청 사유     ├───────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명                 │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├────────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족                 │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├────────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명               │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├────────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병               │[ ]   │기타│                                  

────────┴────────────────┴───┴──┴─────────────────

──────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                                 

────────┬───────┬────────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일    │0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일자   ├───────┼────────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  및 이식 방법  │2차 이식일    │0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

                ├───┬───┴────────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령  │이식 시 만70세 이상     │[ ]   │　                                      

────────┼───┴────┬───────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자       │HLA A           │HLA B                 │HLA C           │HLA DR                

  조직적합 항원 ├────┬───┼───┬───────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )  │(    )│(    )│(    )        │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼──┬─┴──┬┴───┴───┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순번│성명/기 │주민등록번호/등 │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │    │관명    │록번호          │          │          │          │            

                ├──┼────┼────────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1   │        │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├──┼────┼────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2   │        │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼──┴────┼──┬─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치     │[ ] │                                                            

  일치 정도     ├───────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치      │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├───────┬──┬─────┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치        │[ ] │HLA 기준 미충족         │[ ]     │　                      

                ├───────┼──┴─────────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈        │2개 이하 불일치         │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼───────┼──┬─────┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음      │[ ] │유        │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │              │    │          │      │    │        │                        

────────┼───────┴──┴─────┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                                  

────────┴─────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                  

  (3쪽 중 2쪽)                                                                        

───────────────────────────────────────────

  D. 진단 시 또는 재발 시 병리조직 소견                                               

─────────┬─────┬──┬─────────┬──────┬───────

  1. 동종 이식    │해당없음  │[ ] │실시일자          │0000-00-00  │              

  (표준항암화학   ├─────┴──┴─────────┴──────┴───┬───

  요법 해당       │Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma del(17p) 또는 │[ ]   

  subtype)        │del(11q)                                                  │      

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) (단, stageⅠ완전관해 제외)│[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Adult T-cell Leukemia/Lymphoma                            │[ ]   

─────────┼─────┬──┬────────┬─────┬─────┴───

  2. 동종 이식    │해당없음  │[ ] │실시일자        │0000-00-00│                  

  (구제항암화학   ├─────┴──┴────────┴─────┴─────┬───

  요법 해당       │Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma   │[ ]   

  subtype)        ├─────────────────────────────┼───

                  │Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma               │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Mantle Cell Lymphoma                                      │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Diffuse Large B Cell Lymphoma                             │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Burkitt Lymphoma                                          │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부                        │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome ⅡB 이상                │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Adult T-cell Leukemia/Lymphoma                            │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type)                 │[ ]   

─────────┼─────┬──┬──────┬────────┬────┴───

  3. 자가 이식    │해당없음  │[ ] │실시일자    │0000-00-00      │                

  (표준항암화학   ├─────┴──┴──────┴────────┴────┬───

  요법 해당       │Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상                  │[ ]   

  subtype)        ├─────────────────────────────┼───

                  │Diffuse Large B Cell Lymphoma(LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor stage Ⅲ 또는 │[ ]   

                  │Ⅳ인 경우)                                                │      

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Burkitt Lymphoma(단, low risk 완전관해 제외)              │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) (단, stageⅠ완전 관해 제외)│[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부(단, ALK(+), Anaplastic Large Cell │[ ]   

                  │Lymphoma 제외)                                            │      

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Primary CNS Lymphoma                                      │[ ]   

─────────┼─────┬──┬───────┬──────┬─────┴───

  4. 자가 이식    │해당없음  │[ ] │실시일자      │0000-00-00  │                  

  (구제항암화학   ├─────┴──┴───────┴──────┴─────┬───

  요법 해당       │Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma               │[ ]   

  subtype)        ├─────────────────────────────┼───

                  │Lymphoplasmacytic Lymphoma/Waldenstrom's Macroglobulinemia│[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에 따름)               │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Mantle Cell Lymphoma                                      │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Diffuse Large B Cell Lymphoma                             │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Burkitt Lymphoma                                          │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Peripheral T-cell Lymphoma 중 일부                        │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Extranodal NK/T-cell Lymphoma                             │[ ]   

                  ├─────────────────────────────┼───

                  │Primary CNS Lymphoma                                      │[ ]   

─────────┴─────────────────────────────┴───

───────────────────────────────────────────

  E. 진단 시 병기 소견                                                                

─────────┬─────┬──┬────────────────────────

  1. 혈액검사     │해당없음  │[ ] │　                                              

                  ├─────┼──┴──┬──┬──────────────┬───

                  │실시일자  │0000-00-00│LDH │진단 시 정상치보다 높음     │[ ]   

─────────┼─────┼──┬──┴──┴──────────────┴───

  2. Ann Arbor    │해당없음  │[ ] │　                                              

  Stage           ├───┬─┼──┼──┬──┬────┬──┬───┬──┬───

                  │stage │Ⅰ│[ ] │Ⅱ  │[ ] │Ⅲ      │[ ] │Ⅳ    │[ ] │　    

─────────┴───┴─┴──┴──┴──┴────┴──┴───┴──┴───

───────────────────────────────────────────

  F. 구제항암화학요법 소견                                                            

─────────┬─────┬──┬────────────────────────

  1. 재발/불응성  │해당없음  │[ ] │　                                              

  여부            ├─────┼──┼─────┬────┬─────────────

                  │재발      │[ ] │불응성    │[ ]     │　                        

─────────┼─────┼──┼─────┼────┼─────────────

  2. 구제항암     │시행      │[ ] │미시행    │[ ]     │　                        

  화학요법 여부   │          │    │          │        │                          

─────────┴─────┴──┴─────┴────┴─────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                    

  (3쪽 중 3쪽)                                                                          

────────────────────────────────────────────

  G. 진단 시~최근 환자 상태(영상검사)                                                   

────────┬───────┬──┬────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음      │[ ] │　                                              

  영상검사 결과 ├───────┼──┴──┬─────────────────────

                │실시일자      │0000-00-00│　                                        

                ├───────┼──┬──┼─────────┬──┬────┬───

                │영상검사 종류 │CT  │[ ] │PET CT            │[ ] │MRI     │[ ]   

────────┼───────┼──┼──┴─────────┴──┴────┴───

  2. 재발 시    │해당없음      │□  │　                                              

  영상검사 결과 ├───────┼──┴──┬─────────────────────

                │실시일자      │0000-00-00│　                                        

                ├───────┼──┬──┼─────────┬──┬────┬───

                │영상검사 종류 │CT  │[ ] │PET CT            │[ ] │MRI     │[ ]   

────────┼───────┼──┼──┴─────────┴──┴────┴───

  3. 최근       │해당없음      │□  │　                                              

  영상검사 결과 ├───────┼──┴──┬─────────────────────

                │실시일자      │0000-00-00│　                                        

                ├───────┼──┬──┼─────────┬──┬────┬───

                │영상검사 종류 │CT  │[ ] │PET CT            │[ ] │MRI     │[ ]   

────────┼───────┼──┼──┴─────────┴──┴────┴───

  4. 부분반응   │해당없음      │[ ] │　                                              

  소견          ├───────┴──┴────────────┬─────┬─────

                │WHO 부분반응(면적의 합의 변화 50% 감소)       │감소율    │(   ) %   

                ├───────────────────────┼─────┼─────

                │RECIST 부분반응(최장 직경 합의 변화 30% 감소) │감소율    │(   ) %   

                ├─────────────┬─┬───────┼──┬──┼─┬───

                │PET CT 상 Deauville score │1 │[ ]           │2   │[ ] │3 │[ ]   

                │                          ├─┼───────┼──┼──┼─┴───

                │                          │4 │[ ]           │5   │[ ] │　        

────────┼─────────────┴─┴───────┴──┴──┴─────

  5. 비고       │                                                                      

────────┴───────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────

  H. 진단 시~최근 환자 상태(골수검사)                                                   

────────┬───────┬──┬────────────────────────

  1. 진단 시    │해당없음      │[ ] │　                                              

  골수검사 결과 ├───────┼──┴──┬─────────────────────

                │실시일자      │0000-00-00│　                                        

                ├───────┼──┬──┼─┬───────┬───────────

                │골수침범      │유  │[ ] │무│[ ]           │　                    

────────┼───────┼──┼──┴─┴───────┴───────────

  2. 재발 후 최 │해당없음      │[ ] │　                                              

  근 골수검사 결├───────┼──┴──┬─────────────────────

  과            │실시일자      │0000-00-00│　                                        

                ├───────┼──┬──┼─┬───────┬───────────

                │골수침범      │유  │[ ] │무│[ ]           │　                    

────────┼───────┴──┴──┴─┴───────┴───────────

  3. 비고       │                                                                      

━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                              

────────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                           

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                     

────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                      

별표 0007: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(중증재생불량성빈혈)

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제7호서식]                                         

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                    

  - 중증재생불량성빈혈 -                                                                            

  (앞쪽)                                                                                            

──────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                       

────────┬───────┬──┬─────────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분   │승인          │[ ] │변경승인          │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

────────┼───┬───┼──┴─────┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분   │동종  │[ ]   │제대혈          │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

────────┼───┴───┴──┬─────┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청   │요양급여대상        │[ ]       │선별급여대상          │[ ]   │                

────────┼───────┬──┴─────┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명 │(     )       │5. 기관기호     │(     )     │6. 담당의사     │(     )         

────────┼───────┼────────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명   │(     )       │8. 나이         │(     )     │9. 주민등록번호 │(     )         

────────┼───────┴────────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명    │(                                     )       │                │외국인│[ ]     

────────┼───────┬──┬─────────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분  │건강보험      │[ ] │의료급여          │[ ] │기타    │[ ]   │　              

────────┴───────┴──┴─────────┴──┴────┴───┴────────

──────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                          

────────┬───────┬──┬─────────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법  │사전승인      │[ ] │사전승인 외       │[ ] │                                  

────────┼───────┼──┼─────────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인   │해당없음      │[ ] │                                                            

  신청 사유     ├───────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │완전관해 불분명                 │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                ├────────────────┼───┼───────────────┼────

                │HLA 기준 미충족                 │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                ├────────────────┼───┼───────────────┼────

                │고위험소견 불분명               │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                ├────────────────┼───┼──┬────────────┴────

                │고시 기준 외 질병               │[ ]   │기타│                                  

────────┴────────────────┴───┴──┴─────────────────

──────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                                 

────────┬───────┬────────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행  │1차 이식일    │0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일자   ├───────┼────────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  및 이식 방법  │2차 이식일    │0000-00-00      │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

                ├───┬───┴────────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                │연령  │이식 시 만70세 이상     │[ ]   │　                                      

────────┼───┴────┬───────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자       │HLA A           │HLA B                 │HLA C           │HLA DR                

  조직적합 항원 ├────┬───┼───┬───────┼────┬───┼─────┬─────

                │(    )  │(    )│(    )│(    )        │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

────────┼──┬─┴──┬┴───┴───┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자     │순번│성명/기 │주민등록번호/등 │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보          │    │관명    │록번호          │          │          │          │            

                ├──┼────┼────────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                │1   │        │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                ├──┼────┼────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                │2   │        │                │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

────────┼──┴────┼──┬─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형     │전부 일치     │[ ] │                                                            

  일치 정도     ├───────┴──┴─────┬───┬───────────────┬────

                │혈연 공여자 1 locus 불일치      │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                ├───────┬──┬─────┴───┴──┬────┬───────┴────

                │반일치        │[ ] │HLA 기준 미충족         │[ ]     │　                      

                ├───────┼──┴─────────┬──┼────┴───────┬────

                │제대혈        │2개 이하 불일치         │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

────────┼───────┼──┬─────┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치     │해당없음      │[ ] │유        │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서      │              │    │          │      │    │        │                        

────────┼───────┴──┴─────┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고       │                                                                                  

────────┴─────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                  

  (뒤쪽)                                                                                  

─────────────────────────────────────────────

  D. 1년 이내 검사 결과                                                                   

───────┬────┬───┬────────────────────────────

  1. 골수검사 │해당없음│[ ]   │                                                        

  결과        ├────┼───┴──┬─────────────────────────

  세포충실도  │실시일자│0000-00-00  │                                                  

              ├────┼───┬──┴─────────────────────────

              │25% 이하│[ ]   │                                                        

              ├────┼───┼────────────────┬──┬────┬───

              │25~50%  │[ ]   │조혈관련세포가 남아있는 세포의  │[ ] │기타    │      

              │        │      │30% 이하                        │    │        │      

              ├────┼───┼────────────────┴──┴────┴───

              │50% 초과│[ ]   │                                                        

───────┼────┼───┼────────────────────────────

  2.          │해당없음│[ ]   │                                                        

  말초혈액검사├────┼───┴──┬─────────────────────────

              │실시일자│0000-00-00  │                                                  

              ├────┴───┬──┼───────┬─────┬───────┬───

              │ANC             │[ ] │500/㎕ 이하   │[ ]       │500/㎕ 이상   │[ ]   

              ├────────┼──┼───────┼─────┼───────┼───

              │교정 망상적혈구 │[ ] │1% 이하       │[ ]       │1% 이상       │[ ]   

              ├────────┤    ├───────┼─────┼───────┼───

              │절대 망상적혈구 │    │60×109/L 이하│[ ]       │60×109/L 이상│[ ]   

              ├────────┼──┼───────┼─────┼───────┼───

              │Platelet        │[ ] │20,000/㎕ 이하│[ ]       │20,000/㎕ 이상│[ ]   

───────┼────────┴──┴───────┴─────┴───────┴───

  3. 비고     │                                                                          

───────┴─────────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────

  E. 1차 이식 후 소견(2차 이식 승인 시 작성)                                              

───────┬────┬───┬────────────────────────────

  1. 생착실패 │해당없음│[ ]   │                                                        

  확인        ├────┼───┼─────┬────┬────────┬────┬───

              │VNTR    │[ ]   │chimerism │[ ]     │말초혈액검사    │[ ]     │      

              ├────┼───┼──┬──┴────┴────────┴────┴───

              │골수검사│[ ]   │기타│                                                  

━━━━━━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                

─────────────────────────────────────────────

  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                             

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                       

─────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                        

별표 0008: 조혈모세포이식 요양급여 신청서(공통 서식(개별 서식 외 질병에 사용))

  ■ 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 [별지 제8호서식]                                       

  조혈모세포이식 요양급여 신청서                                                                  

  - 공통 서식(개별 서식 외 질병에 사용) -                                                         

  (앞쪽)                                                                                          

─────────────────────────────────────────────────

  A. 기본정보                                                                                     

─────────┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬───┬────

  1. 승인구분     │승인        │[ ] │변경승인        │[ ] │재승인          │[ ]   │　      

─────────┼───┬──┼──┴────┬───┼──┼────┬───┴───┼────

  2. 신청구분     │동종  │[ ] │제대혈        │[ ]   │자가│[ ]     │Tandem        │[ ]     

─────────┼───┴──┴──┬────┼───┴──┴────┼───┬───┴────

  3. 승인신청     │요양급여대상      │[ ]     │선별급여대상          │[ ]   │                

─────────┼──────┬──┴────┼──────┬────┴───┼────────

  4. 요양기관명   │            │5. 기관기호   │            │6. 담당의사     │(     )         

─────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────

  7. 환자성명     │            │8. 나이       │            │9. 주민등록번호 │(     )         

─────────┼──────┴───────┴──────┤                ├───┬────

  10. 진단명      │                                          │                │외국인│[ ]     

─────────┼──────┬──┬────────┬──┼────┬───┼───┴────

  11. 보험구분    │건강보험    │[ ] │의료급여        │[ ] │기타    │[ ]   │　              

─────────┴──────┴──┴────────┴──┴────┴───┴────────

─────────────────────────────────────────────────

  B. 사전승인 등 관련 정보                                                                        

─────────┬──────┬──┬────────┬──┬─────────────────

  1. 신청 방법    │사전승인    │[ ] │사전승인 외     │[ ] │                                  

─────────┼──────┼──┼────────┴──┴─────────────────

  2. 사전승인     │해당없음    │[ ] │                                                          

  신청 사유       ├──────┴──┴────┬───┬───────────────┬────

                  │완전관해 불분명             │[ ]   │부분반응 불분명               │[ ]     

                  ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                  │HLA 기준 미충족             │[ ]   │진단근거 불분명               │[ ]     

                  ├──────────────┼───┼───────────────┼────

                  │고위험소견 불분명           │[ ]   │고시 기준 외 2차 이상 이식    │[ ]     

                  ├──────────────┼───┼──┬────────────┴────

                  │고시 기준 외 질병           │[ ]   │기타│                                  

─────────┴──────────────┴───┴──┴─────────────────

─────────────────────────────────────────────────

  C. 이식 관련 정보                                                                               

─────────┬──────┬───────┬───┬──┬────┬───┬───┬────

  1. 이식 시행    │1차 이식일  │0000-00-00    │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

  (예정) 일자     ├──────┼───────┼───┼──┼────┼───┼───┼────

  및 이식 방법    │2차 이식일  │0000-00-00    │동종  │[ ] │제대혈  │[ ]   │자가  │[ ]     

                  ├───┬──┴───────┼───┼──┴────┴───┴───┴────

                  │연령  │이식 시 만70세 이상 │[ ]   │　                                      

─────────┼───┴────┬─────┴───┼────────┬───────────

  2. 환자         │HLA A           │HLA B             │HLA C           │HLA DR                

  조직적합 항원   ├────┬───┼───┬─────┼────┬───┼─────┬─────

                  │(    )  │(    )│(    )│(    )    │(    )  │(    )│(    )    │(    )    

─────────┼──┬─┴─┬─┴───┴─┬───┴─┬──┴──┬┴────┬┴─────

  3. 공여자       │순번│성명/ │주민등록번호/ │HLA A     │HLA B     │HLA C     │HLA DR      

  정보            │    │기관명│등록번호      │          │          │          │            

                  ├──┼───┼───────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬───

                  │1   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

                  ├──┼───┼───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───

                  │2   │      │              │(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )│(  )  

─────────┼──┴───┼──┬────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───

  4. 조직형       │전부 일치   │[ ] │                                                          

  일치 정도       ├──────┴──┴────┬───┬───────────────┬────

                  │혈연 공여자 1 locus 불일치  │[ ]   │비혈연 공여자 1 allele 불일치 │[ ]     

                  ├──────┬──┬────┴───┴──┬────┬───────┴────

                  │반일치      │□  │HLA 기준 미충족       │[ ]     │　                      

                  ├──────┼──┴────────┬──┼────┴───────┬────

                  │제대혈      │2개 이하 불일치       │[ ] │2개 초과 불일치         │[ ]     

─────────┼──────┼──┬────┬───┼──┼────┬───────┴────

  5. 반일치       │해당없음    │[ ] │유      │[ ]   │무  │[ ]     │　                      

  종결문서        │            │    │        │      │    │        │                        

─────────┼──────┴──┴────┴───┴──┴────┴────────────

  6. 비고         │                                                                              

─────────┴───────────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────

  D. 진단 시 환자 상태                                                                            

─────────┬──────┬──┬─────────────────────────────

  1. 진단 시 병리 │해당없음    │[ ] │　                                                        

  조직 소견       ├──────┼──┴────┬────────────────────────

                  │실시일자    │0000-00-00    │　                                              

                  ├──────┼───────┴────────────────────────

                  │조직검사 결과│                                                                

─────────┼──────┴────────────────────────────────

  2. 기타 소견    │                                                                              

─────────┴───────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                

  (뒤쪽)                                                                                

────────────────────────────────────────────

  E. 최근 환자 상태                                                                     

────────┬────┬─────┬────┬───────┬────┬──┬───

  1. 구제항암화 │해당없음│[ ]       │시행    │[ ]           │미시행  │[ ] │　    

  학요법 여부   │        │          │        │              │        │    │      

────────┼────┼─────┼────┴───────┴────┴──┴───

  2. 치료 후    │해당없음│[ ]       │　                                              

  반응 소견     ├────┼─────┴──┬─────────────────────

                │실시일자│0000-00-00      │　                                        

                ├────┴─────┬──┼─────────────────────

                │Stable Disease 이상 │[ ] │　                                        

                ├──────────┴──┴─────────┬────┬──────

                │WHO 부분반응(면적의 합의 변화 50% 감소)       │감소율  │(   ) %     

                ├───────────────────────┼────┼──────

                │RECIST 부분반응(최장 직경 합의 변화 30% 감소) │감소율  │(   ) %     

                ├─────────────┬─┬───────┼─┬──┼──┬───

                │PET CT 상 Deauville score │1 │[ ]           │2 │[ ] │3   │[ ]   

                │                          ├─┼───────┼─┼──┼──┴───

                │                          │4 │[ ]           │5 │[ ] │　          

────────┼─────────────┴─┴───────┴─┴──┴──────

  3. 기타 소견  │                                                                      

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  F. 자가 이식 시 골수검사 확인                                                         

────────┬────┬─────┬────────────────────────

  1. 진단 시 골 │해당없음│[ ]       │　                                              

  수검사 결과   ├────┼─────┴──┬─────────────────────

                │실시일자│0000-00-00      │　                                        

                ├────┼─────┬──┼─┬───────┬───────────

                │골수침범│유        │[ ] │무│[ ]           │　                    

────────┼────┼─────┼──┴─┴───────┴───────────

  2. 재발 후    │해당없음│[ ]       │　                                              

  최근 골수검사 ├────┼─────┴──┬─────────────────────

  결과          │실시일자│0000-00-00      │　                                        

                ├────┼─────┬──┼─┬───────┬───────────

                │골수침범│유        │[ ] │무│[ ]           │　                    

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  3. 비고       │                                                                      

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  작성방법                                                                              

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  1, 빈칸 없이 작성 바랍니다.                                                           

  2. 사전승인의 경우 B-2 사전승인 사유를 정확히 작성하시기 바랍니다.(B-1 사전승인 외: 사전승인 절차없이 이식 후 청구)  

  3. C-3 공여자 정보는 공여자가 개인일 경우 성명·주민번호를 기재하시고, 공여자가 기관을 통해 기증한 경우는 기관명·해당  

  기관에서 사용하는 등록번호를 기재하시기 바랍니다.                                     

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  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                      


부칙

        부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.제2조(경과조치) ① 이 고시 시행일 이전에 응급한 상황으로 사전승인 없이 이식을 실시한 경우에는 종전 규정을 따른다.② 이 고시 시행일 이전에 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2019-189호, 2019.9.1. 시행) 제2조에 따라 실시기관 신청 또는 승인을 받은 요양기관은 2023년 7월 1일까지 제3조제2항에 따른 장비 요건을 갖추어야 한다. 이와 관련한 자료제출, 실시기관 승인 및 취소 등의 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다. 

부칙 공포정보: 20221229 (공포번호: 2022-313)