# 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20241230, 시행일자=20250101, 소관부처=보건복지부)
행정규칙번호: 2024-287
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20241230
발령번호: 2024-287
시행일자: 20250101
소관부처: 보건복지부
담당부서기관: 보건복지부(질병정책과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 고시는 「암관리법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제10조의 규정에 따라 암환자 의료비 지원의 소득과 재산 기준 및 의료비의 지원한도액ㆍ지원기간 및 지급절차 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(의료비 지원 대상 선정기준) 영 제10조 제1항에 따른 암환자에 대한 의료비를 지급받을 수 있는 대상자 선정기준은 별표 1과 같다.', '제3조(의료비 지원 한도액) ① 소아ㆍ아동암 환자(이하 소아 암환자라 한다)에 대한 의료비 지원한도액은 당해 연도 환자가 부담한 비급여 진료비용과 본인일부부담금을 더한 금액(이하 "본인부담 진료비"라 한다) 중 다음 각 호의 구분에 따른 금액으로 한다.1. 백혈병 : 3,000만원2. 백혈병 이외의 암종 : 2,000만원(단, 조혈모세포 이식시에는 3,000만원)② 제1항에 해당하지 않는 암환자 중 다음 각 호에 해당하는 자에 대한 의료비 지원한도액은 당해 연도 본인부담 진료비 300만원으로 한다.1. 국민건강보험 가입자 및 피부양자 중 차상위 본인부담 경감대상자인 암환자2. 의료급여수급자 중 암환자', '제4조(의료비 지원기간) ① 소아 암환자에 대한 의료비는 18세에 도달하는 연도까지 지원한다.② 제1항에 해당하지 않는 암환자 중 다음 각 호에 해당하는 자에 대한 의료비는 지원개시 연도 기준 최대 3년간 연속 지원한다.1. 국민건강보험 가입자 및 피부양자 중 차상위 본인부담 경감대상자인 암환자2. 의료급여수급자 중 암환자', '제5조(의료비 지원절차) ① 암환자 의료비 지원을 받고자 하는 자 또는 환자의 보호자는 암환자의 주민등록지 관할 보건소에 등록하여야 한다. 지원대상자 선정에서 탈락되었던 소아 암환자가 소득 또는 재산 변동으로 재등록신청을 하는 경우에도 이와 같다.② 보건소장은 암환자 의료비 등록신청서의 신청내용과 구비서류 및 사회복지통합관리망의 공적자료를 활용하여 확인한 소득 및 재산 조사 결과 자료를 통해 암환자의 의료비 지원기준 적합 여부를 확인한다.③ 보건소장은 신청자가 동의하는 경우 관할 보건소 담당 공무원으로 하여금 지원신청을 대리하거나 매년 선정기준을 확인하여 지원자격을 확인 또는 갱신할 수 있다.④ 보건소장은 지원대상자나 요양기관이 제출한 의료비 지원신청서와 진료비 영수증 또는 진료비 내역서 등 지급 관련 서류를 확인한 후 지급금액을 결정하여 지원대상자 또는 보호자의 은행계좌로 입금 조치한다.⑤ 지원대상자 또는 보호자는 진료비의 지불능력이 없는 경우 본인부담금 지급보증제를 이용하기 위해 요양기관에 요청하고, 보건소장은 해당 환자가 지원대상자임을 요양기관에 통보하고 의료비 지원 한도 내에서 지급을 보증할 수 있다. 이 경우 요양기관은 환자가 납부하여야 할 진료비 중 암치료 관련 의료비를 지급보증 상한액 범위 내에서 보건소장에게 신청한다.', '제6조(세부 운영사항 등) 이 고시의 시행을 위하여 필요한 세부적인 운영사항 등은 보건복지부장관이 따로 정할 수 있다.', '제7조(재검토기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일 까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙보건복지부고시 제2024-287호

  「암관리법」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조의 규정에 의하여 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2024-287호)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

    2024년 12월 30일

          보건복지부장관

「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 일부개정

「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 일부를 다음과 같이 개정한다. 

별표 1을 별지 1과 같이 한다.

별지 제1호서식을 별지 2와 같이 한다. 

별지 제4호서식을 별지 3과 같이 한다. 

별지 제4호의2서식을 별지 4와 같이 한다.

별지 제7호서식을 별지 5와 같이 한다.

별지 제7호의2서식을 별지 6과 같이 한다.

별지 제15호의서식을 별지 7과 같이 한다.

[별지 생략]

          부칙

이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.


별표

별표 0001: 의료비 지원대상 선정기준(제2조 관련)

[별표1] 

의료비 지원대상 선정기준(제2조 관련)

1. 소아암 환자 

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┃구분    │기준                                                                    ┃

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┃지원대상│? 등록신청일 기준 18세 미만의 자                                       ┃

┃        │? 기 지원대상자 중 2025년도에18세가 도래하는 자                        ┃

┠────┼────────────────────────────────────┨

┃지원암종│악성신생물(C00∼C97), 제자리신생물(D00-D09), 행동양식 불명 및 미상의    ┃

┃        │신생물(D37∼D48) 중 일부(D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5)          ┃

┃        │ * 질병분류는 통계청 고시 제2020-175호 『한국표준질병ㆍ사인분류』에 의함┃

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┃소득기준│? 소득(원/월, 해당금액 이하), ‘2025년 기준 중위소득 120% 적용’       ┃

┃        │  ┌───────┬───────┬───────┐                    ┃

┃        │  │1인 2,870,416 │2인 4,719,190 │3인 6,030,424 │                    ┃

┃        │  ├───────┼───────┼───────┤                    ┃

┃        │  │4인 7,317,328 │5인 8,529,830 │6인 9,677,766 │                    ┃

┃        │  ├───────┼───────┼───────┤                    ┃

┃        │  │7인 10,786,114│8인 11,894,461│              │                    ┃

┃        │  └───────┴───────┴───────┘                    ┃

┃        │  * 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가 시마다 1,108,348원씩 증가            ┃

┠────┼────────────────────────────────────┨

┃재산기준│? 재산(원, 해당금액 이하)                                              ┃

┃        │  ┌────────┬────────┬────────┐              ┃

┃        │  │1인 365,834,906 │2인 410,170,014 │3인 441,614,475 │              ┃

┃        │  ├────────┼────────┼────────┤              ┃

┃        │  │4인 472,475,482 │5인 501,552,288 │6인 529,080,719 │              ┃

┃        │  ├────────┼────────┼────────┤              ┃

┃        │  │7인 555,659,799 │8인 582,238,878 │                │              ┃

┃        │  └────────┴────────┴────────┘              ┃

┃        │  * 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가 시마다 26,579,079원씩 증가           ┃

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2. 성인 암환자

 가. 건강보험가입자

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┃구분    │기준                                                                    ┃

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┃지원대상│건강보험가입자 및 피부양자 중 차상위 본인부담 경감대상자                ┃

┠────┼────────────────────────────────────┨

┃지원암종│악성신생물(C00∼C97), 제자리신생물(D00-D09), 행동양식 불명 및 미상의    ┃

┃        │신생물(D37∼D48) 중 일부(D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5)          ┃

┃        │* 질병분류는 통계청 고시 제2020-175호 「한국표준질병·사인분류」에 의함 ┃

┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 나. 의료급여수급자

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┃구분    │기준                                                                    ┃

┠────┼────────────────────────────────────┨

┃지원암종│악성신생물(C00∼C97), 제자리신생물(D00-D09), 행동양식 불명 및 미상의    ┃

┃        │신생물(D37∼D48) 중 일부(D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5)          ┃

┃        │* 질병분류는 통계청 고시 제2020-175호 「한국표준질병·사인분류」에 의함 ┃

┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

별표 0001: 암환자 의료비 등록 신청서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]                                                        

  암환자 의료비 등록 신청서                                                                                               

  (앞 쪽)                                                                                                                 

───────┬─────────────────────────────────────────────────────

  신청구분    │[   ] 건강보험가입자[소아]   [   ] 의료급여수급자[소아]                                                   

              │[   ] 건강보험가입자[성인]   [   ] 의료급여수급자[성인]                                                   

───────┴─────────────────────────────────────────────────────

───────┬────────┬──────────────────────┬──────┬──────────────

  등록        │성명            │                                            │주민등록번호│                            

  대상자      ├────────┼──────────────────────┴──────┴──────────────

  (환자)      │주소            │                                                                                        

              ├────────┼──────────────────────┬──────┬──────────────

              │전화번호        │                                            │휴대폰번호  │                            

              ├────────┼──────────────────────┼──────┴──────────────

              │지급계좌        │압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부      │[   ] 예      [   ] 아니오                

              │                │ ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가        │                                          

              │                ├──────────────────────┴─────────────────────

              │                │ 금융기관:           예금주:              계좌번호:                                     

              ├────────┼────────────────────────────────────────────

              │이메일주소      │                                                                                        

              ├────────┼──────────────────────┬──────┬──────────────

              │가구원 수       │명                                          │만족도 조사 │[   ] 예      [   ] 아니오  

              │(환자 포함)     │                                            │참여 여부   │                            

───────┼────────┼──────────────────────┼──────┼──────────────

  신청인      │성명            │                                            │주민등록번호│                            

  (대리신청인)├────────┼──────────────────────┼──────┼──────────────

              │구분            │ [  ] 본인                                  │전화번호    │                            

              │                │ [  ] 가족 및 친족                          │            │                            

              │                │ [  ] 보건소 공무원                         │            │                            

              │                │ [  ] 기타                                  │            │                            

              │                │  (환자와의 관계:           )               │            │                            

              │                │  ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람│            │                            

───────┴────────┴──────────────────────┴──────┴──────────────

───────┬────────┬──────────────────────┬──────┬──────────────

  진단정보    │부상 및         │                                            │부상 및     │                            

              │질병명          │                                            │질병코드    │                            

              ├────────┼──────────────────────┼──────┼──────────────

              │진단기관        │                                            │최초진단일  │                            

              ├────────┼──────────────────────┼──────┼──────────────

              │전화번호        │                                            │소재지      │                            

───────┴────────┴──────────────────────┴──────┴──────────────

───────┬─────────────────────────────────────────────────────

  의료보장    │ [   ] 건강보험가입자      [   ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자                           

              │ [   ] 의료급여수급자 ([   ]1종/ [   ]2종)                                                                

───────┴─────────────────────────────────────────────────────

───────┬────────┬────────────────────────────────────────────

  후원여부    │국가지원금      │ [   ] 없음    [   ] 있음 (기관:                      , 금액:                 )         

              ├────────┴────────────────────────────────────────────

              │ [  ] 재난적의료비지원사업      [  ] 긴급지원사업      [  ] 장애인복지지원사업     [  ] 보훈지원          

              │ [  ] 희귀질환자의료비지원사업    [  ] 석면피해구제급여     [  ] 산재보상서비스    [  ] 기타              

              ├────────┬────────────────────────────────────────────

              │개인?단체 후원 │ [   ] 없음    [   ] 있음 (내용:                      , 금액:                 )         

              ├────────┼────────────────────────────────────────────

              │공단 환급금     │ [   ] 없음    [   ] 있음 (진료기간:                  , 금액:                 )         

───────┴────────┴────────────────────────────────────────────

────────────────┬────────────────────────────────────────────

  대상자 적합 여부 통보방법     │ [   ] 전화     [   ] 문자메시지(SMS)     [   ] 이메일(e-mail)     [   ] 서면           

────────────────┴────────────────────────────────────────────

  (뒤 쪽)                                                                                                                 

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  환수조치 시 안내                                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────

   타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야    

  하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.                                                                     

                                                  환급?환수에 대한 안내 여부     [   ] 예       [   ] 아니오             

                                                            환수조치 시 동의    동의자 :                 (서명)           

─────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  향후 보건소장 등록신청 동의 안내                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────

   동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다.       

   단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다.                                       

                                                 보건소장 등록신청 동의 여부     [   ] 예       [   ] 아니오              

─────────────────────────────────────────────────────────────

    위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다.                                                                 

                                                                    년       월       일                                  

                     신청인(대리신청인)：                    (서명 또는 인)                                               

                                            신청인과의 관계 :                     (대리신청의 경우)                       

                         보건소장 귀하                                                                                    

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─────────────┬───────────────────────────────────────────────

  신청자 제출 서류        │1. 등록신청서                                                                                 

                          │2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시)                                                             

                          │3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부)                                  

                          │4. 금융정보 등 제공 동의서                                                                    

                          │5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당)                                       

                          │ - 소득재산 정보제공 동의서                                                                   

                          │ - 소득재산부채 관련 서류                                                                     

                          │6. 위임장 (위임하는 경우)                                                                     

─────────────┼───────────────────────────────────────────────

  해당자 제출             │1. 전문의 소견서                                                                              

                          │2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인])                                                 

                          │3. 외국인 등록사실증명서                                                                      

                          │4. 가족관계등록부 증명서                                                                      

─────────────┼───────────────────────────────────────────────

  보건소 담당자 확인 사항 │1. 건강보험증 또는 의료급여사본                                                               

                          │2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인])                                               

                          │3. 주민등록등(초)본                                                                           

─────────────┴───────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  행정정보 공동이용 사전 동의서                                                                                           

─────────────────────────────────────────────────────────────

    본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보  

  건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                                                                        

    * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.                                             

                                                                   민원인                       (서명 또는 인)            

─────────────────────────────────────────────────────────────

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                      

  (뒤 쪽)                                                                                                                 

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  환수조치 시 안내                                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────

   타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야    

  하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.                                                                     

                                                  환급?환수에 대한 안내 여부     [   ] 예       [   ] 아니오             

                                                            환수조치 시 동의    동의자 :                 (서명)           

─────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  향후 보건소장 등록신청 동의 안내                                                                                        

─────────────────────────────────────────────────────────────

   동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다.       

   단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다.                                       

                                                 보건소장 등록신청 동의 여부     [   ] 예       [   ] 아니오              

─────────────────────────────────────────────────────────────

    위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다.                                                                 

                                                                    년       월       일                                  

                     신청인(대리신청인)：                    (서명 또는 인)                                               

                                            신청인과의 관계 :                     (대리신청의 경우)                       

                         보건소장 귀하                                                                                    

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────────────┬───────────────────────────────────────────────

  신청자 제출 서류        │1. 등록신청서                                                                                 

                          │2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시)                                                             

                          │3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부)                                  

                          │4. 금융정보 등 제공 동의서                                                                    

                          │5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당)                                       

                          │ - 소득재산 정보제공 동의서                                                                   

                          │ - 소득재산부채 관련 서류                                                                     

                          │6. 위임장 (위임하는 경우)                                                                     

─────────────┼───────────────────────────────────────────────

  해당자 제출             │1. 전문의 소견서                                                                              

                          │2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인])                                                 

                          │3. 외국인 등록사실증명서                                                                      

                          │4. 가족관계등록부 증명서                                                                      

─────────────┼───────────────────────────────────────────────

  보건소 담당자 확인 사항 │1. 건강보험증 또는 의료급여사본                                                               

                          │2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인])                                               

                          │3. 주민등록등(초)본                                                                           

─────────────┴───────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  행정정보 공동이용 사전 동의서                                                                                           

─────────────────────────────────────────────────────────────

    본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보  

  건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                                                                        

    * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.                                             

                                                                   민원인                       (서명 또는 인)            

─────────────────────────────────────────────────────────────

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                      

별표 0002: 소아 암환자 가구 소득·재산 조사 의뢰서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]  (앞 쪽)               

  소아 암환자 가구 소득ㆍ재산 조사 의뢰서                                                 

  ┌────┬────┬─┬──────┬──────────────────────┐  

  │환 자   │성  명  │  │주민등록번호│                                            │  

  │인 적   ├────┼─┴──────┴──────────────────────┤  

  │사 항   │주  소  │                                                              │  

  │        ├────┼───────────────────────────────┤  

  │        │전화번호│ 자택：                 휴대전화 ：                           │  

  ├────┴────┴───────────────────────────────┤  

  │가구원 인적 사항                                                                  │  

  ├────┬─────┬──────┬───────────────────────┤  

  │환자와의│성  명    │주민등록번호│비  고                                        │  

  │관계    │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┼─────┼──────┼───────────────────────┤  

  │        │          │            │                                              │  

  ├────┴─────┴──────┴───────────────────────┤  

  │위의 소아 암환자 및 가구원에 대한 소득ㆍ재산 조사를 의뢰합니다.                   │  

  │                                                                                  │  

  │년    월     일                                                                   │  

  │                                                                                  │  

  │             시ㆍ군ㆍ구 보건소장 (인)                                             │  

  │                                                                                  │  

  │                                                                                  │  

  │(의뢰자 소속 및 직위：               성명：              전화：                 ) │  

  ┕━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┙  

    210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                    

별표 0002: 소득 재산 정보 제공 동의서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의2서식]                                     

  소득 재산 정보 제공 동의서                                                                                              

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐  

  │1. 정보제공의 범위와 사용 목적                                                                                    │  

  │? 정보제공 범위                                                                                                  │  

  │- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용                                                                 │  

  │? 사용 목적：소아 암환자의료비지원사업 대상자 선정을 위한 소득?재산 조사                                        │  

  │2. 소득ㆍ재산정보제공동의자                                                                                       │  

  │ ? 환자 인적사항                                                                                                 │  

  │┌─────┬──────┬───────┬───────┐                                                      │  

  ││환자 성명 │주민등록번호│주          소│동의확인      │                                                      │  

  ││          │            │              │(서명 또는 인)│                                                      │  

  │├─────┼──────┼───────┼───────┤                                                      │  

  ││          │            │              │              │                                                      │  

  │└─────┴──────┴───────┴───────┘                                                      │  

  │? 동의자 범위(조사 대상자 범위)：환자 가구                                                                       │  

  │┌──────┬──────┬───────┬───────┐                                                    │  

  ││가구원 성명 │주민등록번호│주          소│동의확인      │                                                    │  

  ││            │            │              │(서명 또는 인)│                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │├──────┼──────┼───────┼───────┤                                                    │  

  ││            │            │              │              │                                                    │  

  │└──────┴──────┴───────┴───────┘                                                    │  

  │3. 동의서의 유효기간 ：등록 신청일부터 6개월                                                                      │  

  │※ 가구원의 변화가 있거나 보건소장 등록 신청을 중지하고 직접 등록 신청 시 등록 신청일부터 6개월까지               │  

  │유효함                                                                                                            │  

  │4. 동의서의 작성 연월일：      년    월    일                                                                     │  

  │5. 정보를 제공받을 기관명：              시              구ㆍ군 보건소                                            │  

  ├─────────────────────────────────────────────────────────┤  

  │○ 동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수 ㆍ구청장은 「사회보장급여의 이용?제공 및 수급권자 발굴에                        │  

  │관한 법률」 제7조 및 제19조에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목                            │  

  │적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와                           │  

  │부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비                          │  

  │스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융?국세?지방세?토지?                           │  

  │건물?건강보험?국민연금?고용보험?산재보험?출입국?병무?보훈급여?교정?가족관계증명                          │  

  │등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며,                          │  

  │같은 법 제 34조에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기                          │  

  │간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.                                                                           │  

  ├─────────────────────────────────────────────────────────┤  

  │위의 사항을 확인 합니다.                                                                                          │  

  │   년     월      일                                                                                              │  

  │                                                                                                                  │  

  │                              동의자(환자가구)               (서명 또는 인)                                       │  

  │                                                                                                                  │  

  │                 시 통합조사팀 귀하                                                                               │  

  ├─────────────────────────────────────────────────────────┤  

  │안내 및 유의사항                                                                                                  │  

  ├─────────────────────────────────────────────────────────┤  

  │○ 의료비지원 대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부?기피할 경우 지원 대상자격 박탈             │  

  │○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용 │  

  │도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.                                                          │  

  └─────────────────────────────────────────────────────────┘  

    210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                      

별표 0002: 금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호의3서식]                     (앞쪽)                

    금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서                                                                               

  ──────────────────────────────────────────────────────────────  

    1. 소아암환자 의료비지원 대상자 인적사항                                                                                    

    ┌────┬───┬──────────┐                                                                                  

    │관 계   │성 명 │주민등록번호        │                                                                                  

    │        │      │(외국인등록번호 등) │                                                                                  

    ├────┼───┼──────────┤                                                                                  

    │소아    │      │                    │                                                                                  

    │암환자  │      │                    │                                                                                  

    │본인    │      │                    │                                                                                  

    └────┴───┴──────────┘                                                                                  

    2. 금융정보 등 제공 동의자(환자 포함 가구원 전체))                                                                          

     ※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등                        

    보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.                                                            

    ┌────┬────┬──────────┬────────┬──────────┐                                        

    │환자와의│동의자  │주민등록번호        │금융정보 등의   │금융정보 등의 제공  │                                        

    │관  계  │성  명  │(외국인등록번호 등) │제공을 동의함   │사실을 동의자에게   │                                        

    │        │        │                    │1),2)           │통보하지 아니함에   │                                        

    │        │        │                    │(한글정자 서명  │동의함3)            │                                        

    │        │        │                    │또는 무인?인감)│(한글정자 서명      │                                        

    │        │        │                    │                │또는 무인?인감)    │                                        

    ├────┼────┼──────────┼────────┼──────────┤                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    ├────┼────┼──────────┼────────┼──────────┤                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    ├────┼────┼──────────┼────────┼──────────┤                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    ├────┼────┼──────────┼────────┼──────────┤                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    │        │        │                    │                │                    │                                        

    └────┴────┴──────────┴────────┴──────────┘                                        

    1) 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사                

    를 위하여 금융기관 등이 소아 암환자 의료비지원 대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관?국토                  

    교통부장관?교육부장관?여성가족부장관?특별자치시장·특별자치도지사?시장?군수?구청장?특별시교육감?광역시교육감?특    

    별자치시교육감?도교육감?특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’               

    이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.                                                                                    

    2) 보건복지부장관 등이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등               

    록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.                                                                                

    3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.                

    (만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게                    

    됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)               

    3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조                                                             

    4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급                                     

    여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한                                         

    경우에는 자격상실 전까지                                                                                                    

    5. 정보제공 목적 : 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 자산조사                                                      

    년                                                                                                                          

    월                                                                                                                          

    일                                                                                                                          

      금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하                                                                                       

────────────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                              

  (뒤쪽)                                                                                                                        

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  금융기관 등의 명칭                                                                                                            

────────────────────────────────────────────────────────────────

  1. ?금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률? 제2조제1호에 따른 금융회사 등                                                     

   1)「은행법」에 따른 은행                                                                                                     

   2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행                                                                                     

   3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행                                                                                     

   4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행                                                                                 

   5)「한국은행법」에 따른 한국은행                                                                                             

   6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·            

  종합금융회사 및 명의개서대행회사                                                                                              

   7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회                                                               

   8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행                                                                     

   9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회                                                                                 

  10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회                                                               

  11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회                                                                                     

  12)「보험업법」에 따른 보험회사                                                                                               

  13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서                                                                           

  14) ?금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률? 시행령 제2조에 따른 기관                                                         

  2. ?신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률? 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등                                  

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  금융정보 등의 범위                                                                                                            

────────────────────────────────────────────────────────────────

  1. 금융정보                                                                                                                   

   1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*                      

     * 기초생활보장제도만 해당                                                                                                  

   2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액                                                   

   3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액                                                        

   4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액                                                     

   5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액                                                                          

   6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액                                                     

  2. 신용정보                                                                                                                   

   1) 대출 현황 및 연체 내용                                                                                                    

   2) 신용카드 미결제 금액                                                                                                      

  3. 보험정보                                                                                                                   

   1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금                                              

   2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액                                                   

────────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유 의 사 항                                                                                                                   

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  ○ 소아 암환자 의료비지원 대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ?국민기초생활 보장법?        

  제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14              

  조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.                 

  ○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ?국민기초생활 보장법? 제21조, 「기초연      

  금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60            

  조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.                

     향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ?국민기초생활 보장법? 제23조 및「기초연금       

  법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우              

  에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.                         

  ○ ?사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률? 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공     

  동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니        

  하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등            

  제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.                               

  ○ 동의자(소아 암환자 의료비지원 대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ?사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에       

  관한 법률?  제29조제8항 및 제49조, ?국민기초생활 보장법? 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ?기초연금법? 제12조제6항,        

  「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ?장애인복       

  지법? 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주      

  거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위       

  한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보  

  장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.           

────────────────────────────────────────────────────────────────

별표 0004: 암환자 의료비 지원 신청서(환자용)

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]                                                  

  암환자 의료비 지원 신청서(환자용)                                                                                 

  (앞 쪽)                                                                                                           

───────┬──────────────────────────────────────────────────

  신청구분    │[   ] 건강보험가입자[소아]   [   ] 의료급여수급자[소아]                                             

              │[   ] 건강보험가입자[성인]   [   ] 의료급여수급자[성인]                                             

───────┴──────────────────────────────────────────────────

───────┬───────┬──────┬────────────┬──────────────────────

  지원        │성    명      │            │주민등록번호            │                                            

  대상자      ├───────┼──────┴────────────┴──────────────────────

  (환자)      │주    소      │                                                                                    

              ├───────┼──────┬────────────┬──────────────────────

              │부상 및       │            │부상 및                 │                                            

              │질병명        │            │질병코드                │                                            

              ├───────┼──────┴────────────┼──────────────────────

              │지급계좌번호  │압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부│[   ] 예      [   ] 아니오                  

              │              │ ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가  │                                            

              │              ├──────┬────────────┼──────────────────────

              │              │            │은행/예금주             │                                            

              ├───────┼──────┴────────────┴──────────────────────

              │의료보장      │ [   ] 건강보험가입자   [   ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자        

              │              │ [   ] 의료급여수급자 ([  ]1종 / [  ]2종)                                           

───────┼───────┼──────┬────────────┬──────────────────────

  신청인      │성    명      │            │구    분                │ [   ] 본인  [   ] 가족 및 친족             

  (대리신청인)├───────┼──────┤                        │ [   ] 보건소 공무원                        

              │전화번호      │            │                        │ [   ] 기타                                 

              │              │            │                        │  (환자와의 관계:         )                 

              │              │            │                        │ ※ 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람  

───────┼───────┼──────┴────────────┴──────────────────────

  후원        │국가 지원금   │ [   ] 없음    [   ] 있음 (기관:                     , 금액:                 )      

  여부        ├───────┴──────────────────────────────────────────

              │ [  ] 재난적의료비지원사업      [  ] 긴급지원사업      [  ] 장애인복지지원사업     [  ] 보훈지원    

              │ [  ] 희귀질환자의료비지원사업    [  ] 석면피해구제급여     [  ] 산재보상서비스    [  ] 기타        

              ├───────┬──────────────────────────────────────────

              │공단환급금    │ [   ] 없음    [   ] 있음 (진료기간:                 , 금액:                 )      

              ├───────┼──────────────────────────────────────────

              │개인?단체후원│ [   ] 없음    [   ] 있음 (내용:                     , 금액:                 )      

───────┴───────┴──────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────

   ※ 지원 신청내역                                                                                                 

───────┬───────┬──────────────────────────────────────────

  금회        │년            │ 총 (          ) 건                                                                 

  신청건수    ├───────┼──────────────────────────────────────────

              │년            │ 총 (          ) 건                                                                 

───────┼───────┼─────┬────────────────────┬───────────────

  년          │총진료비      │환자부담금│급여부담금 소계                         │비급여                        

              │(A+B+C)       │소계(A+C) ├─────────┬──────────┤부담금(C)                     

              │              │          │본인일부부담금(A) │보험자부담금(B)     │                              

              ├───────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────────

              │원            │원        │원                │원                  │원                            

───────┼───────┴┬────┴─┬───────┴─────┬────┴───────────────

  신청 소계   │본인일부부담금  │원          │비급여 본인부담금         │원                                      

───────┼───────┬┴────┬─┴─────────────┴────┬───────────────

  년          │총진료비      │환자부담금│급여부담금 소계                         │비급여                        

              │(A+B+C)       │소계(A+C) ├─────────┬──────────┤부담금(C)                     

              │              │          │본인일부부담금(A) │보험자부담금(B)     │                              

              ├───────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────────

              │원            │원        │원                │원                  │원                            

───────┼───────┴┬────┴─┬───────┴─────┬────┴───────────────

  신청 소계   │본인일부부담금  │원          │비급여 본인부담금         │원                                      

───────┴────────┴──────┴─────────────┴────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────

   ※ 총 지원현황                                                                                                   

───────┬───────┬─────┬────────────────────┬───────────────

  구분        │지급한도액    │기지급액  │금회 지급 결정액                        │예상잔액                      

              │              │          ├──┬───────────┬─────┤                              

              │              │          │계  │본인                  │비급여    │                              

              │              │          │    │일부부담금            │본인부담금│                              

───────┼───────┼─────┼──┼───────────┼─────┼───────────────

  년          │원            │원        │원  │원                    │원        │원                            

───────┼───────┼─────┼──┼───────────┼─────┼───────────────

  년          │원            │원        │원  │원                    │원        │원                            

───────┼───────┼─────┼──┼───────────┼─────┼───────────────

  년          │원            │원        │원  │원                    │원        │원                            

───────┴───────┴─────┴──┴───────────┴─────┴───────────────

    위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다.                                                                      

                                                                    년       월       일                            

                         신청인(대리신청인)：                         (서명 또는 인)                                

                         보건소장 귀하                                                                              

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                

  (뒤 쪽)                                                                                                                                                           

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

   ※ 세부신청내역                                                                                                                                                  

──┬────┬────┬────┬───────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────

  순│의료비  │요양기관│진료    │진료일자                      │영수증 발행내역                                                             │신청 금액         

  번│발생연도│        │구분    │(시작일~종료일, 기간)         ├─────┬─────────────────────────┬──────┼────┬────

    │        │        │        │                              │총 진료비 │급여 진료비                                       │비급여      │법정본인│비급여  

    │        │        │        │                              │(A+B+C)   ├─────┬───────────────────┤부담금(C)   │부담금  │부담금  

    │        │        │        │                              │          │법정본인  │보험자                                │            │        │        

    │        │        │        │                              │          │부담금(A) │부담금(B)                             │            │        │        

━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━

  1 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원                                    │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │                                      │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │                                      │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼───────────────────┼──────┼────┼────

  2 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원                                    │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │                                      │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │                                      │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼───────────────────┼──────┼────┼────

  3 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원                                    │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │                                      │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │                                      │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼───────────────────┼──────┼────┼────

  4 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원                                    │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │                                      │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │                                      │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼───────────────────┼──────┼────┼────

  5 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원                                    │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │                                      │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │                                      │            │        │        

──┴────┴────┴────┴───────────────┴─────┴─────┴───────────────────┼──────┼────┼────

  ※ 유의사항                                                                                                                     │총 신청금액 │급여    │비급여  

   ? 조혈모세포 이식비용, 가발비 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고, [비급여 부담금]에 기재함       │            ├────┼────

   ? 세부신청내역은 서면으로 작성시에만 사용하며, 필요시 편집 및 추가 기재할 수 있으며, 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하거 │            │원      │원      

  나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함                                                                                             │            │        │        

─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────┴────

별표 0004: 암환자 의료비 지원 신청서(요양기관용)

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호의2서식]                                           

  암환자 의료비 지원 신청서(요양기관용)                                                                         

  (앞 쪽)                                                                                                       

──────┬─────────────────────────────────────────────────

  신청구분  │[   ] 건강보험가입자[소아]   [   ] 의료급여수급자[소아]                                           

            │[   ] 건강보험가입자[성인]   [   ] 의료급여수급자[성인]                                           

──────┴─────────────────────────────────────────────────

──────┬───────┬──────┬─────────┬────────────────────────

  지원      │성    명      │            │주민등록번호      │                                                

  대상자    ├───────┼──────┴─────────┴────────────────────────

            │주    소      │                                                                                  

            ├───────┼──────┬─────────┬────────────────────────

            │부상 및 질병명│            │부상 및           │                                                

            │              │            │질병코드          │                                                

            ├───────┼──────┴─────────┴────────────────────────

            │의료보장      │ [   ] 건강보험가입자   [   ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자      

            │              │ [   ] 의료급여수급자 ([  ]1종 / [  ]2종)                                         

──────┼───────┼──────┬─────────┬────────────────────────

  신청기관  │기 관 명      │            │전화번호          │                                                

            ├───────┼──────┴─────────┴────────────────────────

            │주    소      │                                                                                  

            ├───────┼──────┬─────────┬────────────────────────

            │지급계좌번호  │            │은행/예금주       │                                                

──────┼───────┼──────┴─────────┴────────────────────────

  후원      │국가 지원금   │ [   ] 없음    [   ] 있음 (기관:                     , 금액:                 )    

  여부      ├───────┴─────────────────────────────────────────

            │ [  ] 재난적의료비지원사업      [  ] 긴급지원사업      [  ] 장애인복지지원사업     [  ] 보훈지원  

            │ [  ] 희귀질환자의료비지원사업    [  ] 석면피해구제급여     [  ] 산재보상서비스    [  ] 기타      

            ├───────┬─────────────────────────────────────────

            │공단환급금    │ [   ] 없음    [   ] 있음 (진료기간:                 , 금액:                 )    

            ├───────┼─────────────────────────────────────────

            │개인?단체후원│ [   ] 없음    [   ] 있음 (내용:                     , 금액:                 )    

──────┴───────┴─────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────

   ※ 지원 신청내역                                                                                             

──────┬───────┬─────────────────────────────────────────

  금회      │년            │ 총 (          ) 건                                                               

  신청건수  ├───────┼─────────────────────────────────────────

            │년            │ 총 (          ) 건                                                               

──────┼───────┼─────────────────────────────────────────

  진료기간  │입원          │ 최초        년     월     일 ∼ 마지막        년     월     일 (총     일간)     

            ├───────┼─────────────────────────────────────────

            │외래          │ 최초        년     월     일 ∼ 마지막        년     월     일 (총     일간)     

──────┼───────┼─────┬──────────────────┬────────────────

  년        │총진료비      │환자부담금│급여부담금 소계                     │비급여                          

            │(A+B+C)       │소계(A+C) ├─────────┬────────┤부담금(C)                       

            │              │          │본인일부부담금(A) │보험자부담금(B) │                                

            ├───────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────

            │원            │원        │원                │원              │원                              

──────┼───────┴┬────┴─┬───────┴─┬──────┴────────────────

  신청 소계 │본인일부부담금  │원          │비급여 본인부담금 │원                                            

──────┼───────┬┴────┬─┴─────────┴──────┬────────────────

  년        │총진료비      │환자부담금│급여부담금 소계                     │비급여                          

            │(A+B+C)       │소계(A+C) ├─────────┬────────┤부담금(C)                       

            │              │          │본인일부부담금(A) │보험자부담금(B) │                                

            ├───────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────

            │원            │원        │원                │원              │원                              

──────┼───────┴┬────┴─┬───────┴─┬──────┴────────────────

  신청 소계 │본인일부부담금  │원          │비급여 본인부담금 │원                                            

──────┴────────┴──────┴─────────┴───────────────────────

    위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다.                                                                  

                                                                    년       월       일                        

                               신청 요양기관의 장：                         (직인)                              

                         보건소장 귀하                                                                          

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                            

  (뒤 쪽)                                                                                                                               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

   ※ 세부신청내역                                                                                                                      

──┬────┬────┬────┬───────────────┬────────────────────────┬─────────

  순│의료비  │요양기관│진료    │진료일자                      │영수증 발행내역                                 │신청 금액         

  번│발생연도│        │구분    │(시작일~종료일, 기간)         ├─────┬───────────┬──────┼────┬────

    │        │        │        │                              │총 진료비 │급여 진료비           │비급여      │법정본인│비급여  

    │        │        │        │                              │(A+B+C)   ├─────┬─────┤부담금(C)   │부담금  │부담금  

    │        │        │        │                              │          │법정본인  │보험자    │            │        │        

    │        │        │        │                              │          │부담금(A) │부담금(B) │            │        │        

━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━

  1 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원        │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │          │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │          │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼────

  2 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원        │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │          │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │          │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼────

  3 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원        │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │          │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │          │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼────

  4 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원        │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │          │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │          │            │        │        

──┼────┼────┼────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼────

  5 │년      │        │[  ]입원│시작일:     년      월    일  │원        │원        │원        │원          │원      │원      

    │        │        │[  ]외래│종료일:     년      월    일  │          │          │          │            │        │        

    │        │        │        │기  간: 총 (        ) 일(회)  │          │          │          │            │        │        

──┴────┴────┴────┴───────────────┴─────┴─────┴─────┼──────┼────┼────

  ※ 유의사항                                                                                         │총 신청금액 │급여    │비급여  

   ? 세부신청내역은 요양기관에서 발행하는 진료내역서로 대체 가능하되, 해당항목이 모두 기재되어야 함  │            ├────┼────

   ? 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하여 사용하거나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함            │            │원      │원      

───────────────────────────────────────────────────┴──────┴────┴────

별표 0007: 암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호서식]                                                            

  암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)                                                                      

  (앞쪽)                                                                                                                      

────┬┬──────────────────────────────────┬──────────────────────

  성  명││주민등록번호                                                        │-                                           

────┼┼──────────────────────────────────┼──────────────────────

  주  소││연락처                                                              │                                            

────┴┴──────────────────────────────────┴──────────────────────

  1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소,                                  

  암환자의료비지원사업                                                                                                        

  2. 개인정보화일(DB)수집의 목적                                                                                              

  - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서       

  대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집?이용?관리)                                                                       

  - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재난적의료비지원 여부 등                    

  의 자료를 제공받을 때 활용                                                                                                  

  - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공                    

  받을 때 활용                                                                                                                

  - 사회보장정보시스템을 통한 소득ㆍ재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용                                                      

  - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용                                                      

  - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용                                                                 

  - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용                                                                 

  3. 개인정보 수집 항목                                                                                                       

  - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호,         

  부상 및 질병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동             

  정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입)                                 

  - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력                                             

  4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 사업 종료 시                                                                                 

  5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부                                                                                          

  - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니           

  다.                                                                                                                         

───────────────────────────────────────┬───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제15조제1항 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공  │[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  (보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.                     │                                              

───────────────────────────────────────┼───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제23조제1항 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공  │[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  (보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.                     │                                              

───────────────────────────────────────┼───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제24조제1항 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제│[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함) 할 것을 동의합니다.                  │                                              

───────────────────────────────────────┴───────────────────────

  ※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습       

  니다.                                                                                                                       

───────────────────────────────────────────────────────────────

   개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여           

  개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는        

  것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입)                       

   개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(부상 및 질병코드,          

  질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법          

  에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)                                               

   개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ?주민등록법? 제7조의2제1항에 따른 주민등록번호, ?출입국관리법? 제   

  31조제5항에 따른 외국인등록번호 등                                                                                          

───────────────────────────────────────────────────────────────

   (뒤쪽)                                                                                                                   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간                                                         

  - 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서                 

  제외될 수 있습니다.                                                                                                       

    (필수 동의)                                                                                                             

  ┌──────────┬────────────────────┬─────────────┬────────────┐  

  │개인정보를          │이용목적                                │제공항목                  │보유 및 이용기간        │  

  │제공받는 자         │                                        │                          │                        │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │사회보장정보시스템  │타법에 의해 실시되는 공공부조 및        │성명, 주소, 주민등록번호, │영구                    │  

  │                    │사회서비스의 부정·중복수급여부 확인    │암환자의료비지원사업      │                        │  

  │                    │                                        │자격결정·수혜이력 정보   │                        │  

  │                    ├────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │                    │소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한   │성명, 주소, 주민등록번호  │지원기간 종료 후        │  

  │                    │공적자료 조회                           │                          │5년                     │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │국민건강보험공단    │산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 │성명, 주민등록번호,       │지원기간 종료 후        │  

  │                    │본인부담상한제 사후환급금 관리,         │수혜이력 정보             │3년                     │  

  │                    │재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인 │                          │                        │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │행정정보공동이용    │주민등록등본, 건강보험증 등 확인        │성명, 주민등록번호        │4년                     │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │암환자 대상         │타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및     │성명, 주민등록번호,       │서비스 제공             │  

  │타 지원사업 수행기관│사회서비스와의 중복수급 여부 확인       │암환자의료비지원사업      │종료시까지              │  

  │                    │                                        │자격결정·수혜이력 정보   │                        │  

  └──────────┴────────────────────┴─────────────┴────────────┘  

     본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.                       

    [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                       

    (선택 동의)                                                                                                             

  ┌──────────┬────────────────────┬─────────────┬────────────┐  

  │사업 만족도 조사를  │암환자의료비지원사업 수행 및 관련       │성명, 지역, 전화번호,     │만족도조사              │  

  │위한 수행기관       │정책연구개발                            │휴대폰번호                │종료시까지              │  

  └──────────┴────────────────────┴─────────────┴────────────┘  

     본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게                       

    제공할 것을 동의합니다.                                                                                                 

    [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                       

    ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.    

  (선택 동의)                                                                                                               

  ┌───────────┬────────────────┬───────────┬────────┐                    

  │암생존자통합지지사업  │암생존자통합지지사업 수행기관과 │성명, 지역, 전화번호, │지원기간 종료 후│                    

  │수행기관              │서비스 연계                     │휴대폰번호            │5년             │                    

  └───────────┴────────────────┴───────────┴────────┘                    

  본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.                          

  [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                         

  ※ 타 사업 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 동의를 거부할 수 있습니다. 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에도 암환자의    

  료비지원사업 대상자 선정에 불이익이 없습니다.                                                                             

  7. 미성년자의 개인정보 동의 여부                                                                                          

  -개인정보보호법 제22조의2에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여                          

  이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우개인정보보호법                                 

  시행령 제17조의2에 의거하여 동법 제22조의2에 따라 만 14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기                            

  위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명?연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.                                     

  ┌─────────┬─────┬───────┬───────┐                                                        

  │법정대리인 성명   │ (인/서명)│환자와의 관계 │              │                                                        

  ├─────────┼─────┼───────┴───────┤                                                        

  │법정대리인 연락처 │          │※ 환자가 미성년자인 경우 작성│                                                        

  └─────────┴─────┴───────────────┘                                                        

  8. 개인정보 취급자의 연락처                                                                                               

    환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자                                                           

  9. 개인정보 열람요구 및 절차                                                                                              

    보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.                                                             

──────────────────────────────────────────────────────────────

   암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거                              

  나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공?조회에 관한                               

  동의 여부에 대해 최종 확인 하였습니다.                                                                                    

  [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                         

                       년        월        일                                                                               

                                           동의인 :                         (서명 또는 인)                                  

                     시장?군수?구청장(보건소장) 귀하                                                                      

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                        

별표 0007: 암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(가구원/보호자용)

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호의2서식]                                         

  암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서                                                                              

  (가구원/보호자용)                                                                                                           

  (앞쪽)                                                                                                                      

────────┬┬──────────────────────────────┬──────────────────────

  환자 성명     ││동의자 성명                                                 │                                            

────────┼┼──────────────────────────────┼──────────────────────

  환자와의 관계 ││동의자 연락처                                               │                                            

────────┴┴──────────────────────────────┴──────────────────────

  1. 동의자 : 지원대상자의 보호자 또는 지원대상자 중 소득·재산 조사 실시 대상 소아 암환자의 가구원                           

  ┌──────┬──────┬──┬───────┐                                                                        

  │동의자 성명 │주민등록번호│주소│동의확인      │                                                                        

  │            │            │    │(서명 또는 인)│                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  ├──────┼──────┼──┼───────┤                                                                        

  │            │            │    │              │                                                                        

  └──────┴──────┴──┴───────┘                                                                        

  2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소,                                  

  암환자의료비지원사업                                                                                                        

  3. 개인정보화일(DB)수집의 목적                                                                                              

  - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시?군?구                   

  보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집?이용?관리)                                                            

  - 사회보장정보시스템을 통한 소득?재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용                                                      

  - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용                                                      

  - 암환자의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용                                                                              

  - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용                                                                 

  4. 개인정보 수집 항목                                                                                                       

  - 의료비지원 대상자의 환자 가구원 또는 보호자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호,                   

  휴대폰번호, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함))                                                        

  5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 사업 종료 시                                                                                

  6. 개인정보의 수집·이용 동의 여부                                                                                          

  - 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서                        

  제외될 수 있습니다.                                                                                                         

───────────────────────────────────────┬───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제15조제1항 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공  │[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  (보유기관으로부터 수집?제공을 포함)할 것을 동의합니다.                     │                                              

───────────────────────────────────────┼───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제23조제1항 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공  │[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  (보유기관으로부터 수집?제공을 포함)할 것을 동의합니다.                     │                                              

───────────────────────────────────────┼───────────────────────

  본인은 개인정보보호법 제24조제1항 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제│[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음               

  공(보유기관으로부터 수집?제공을 포함) 할 것을 동의합니다.                  │                                              

───────────────────────────────────────┴───────────────────────

  ※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.  

───────────────────────────────────────────────────────────────

   개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을    

  알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을          

  포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)                                                                              

   개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(부상 및 질병코드,          

  질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에        

  의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)                                                  

   개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ?주민등록법? 제7조2제1항에 따른 주민등록번호, ?출입국관리법? 제31   

  조제5항에 따른 외국인등록번호 등                                                                                            

───────────────────────────────────────────────────────────────

   (뒤쪽)                                                                                                                   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  7. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간                                                         

  - 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서                 

  제외될 수 있습니다.                                                                                                       

    (필수 동의)                                                                                                             

  ┌──────────┬────────────────────┬─────────────┬────────────┐  

  │개인정보를          │이용목적                                │제공항목                  │보유 및 이용기간        │  

  │제공받는 자         │                                        │                          │                        │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │사회보장정보시스템  │타법에 의해 실시되는 공공부조 및        │성명, 주소, 주민등록번호, │영구                    │  

  │                    │사회서비스의 부정·중복수급여부 확인    │암환자의료비지원사업      │                        │  

  │                    │                                        │자격결정·수혜이력 정보   │                        │  

  │                    ├────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │                    │소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한   │성명, 주소, 주민등록번호  │지원사업 후 5년         │  

  │                    │공적자료 조회                           │                          │                        │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │국민건강보험공단    │산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 │성명, 주민등록번호,       │지원사업 후 3년         │  

  │                    │본인부담상한제 사후환급금 관리,         │수혜이력 정보             │                        │  

  │                    │재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인 │                          │                        │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │행정정보공동이용    │주민등록등본, 건강보험증 등 확인        │성명, 주민등록번호        │4년                     │  

  ├──────────┼────────────────────┼─────────────┼────────────┤  

  │암환자 대상         │타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및     │성명, 주민등록번호,       │서비스 제공             │  

  │타 지원사업 수행기관│사회서비스와의 중복수급 여부 확인       │암환자의료비지원사업      │종료시까지              │  

  │                    │                                        │자격결정·수혜이력 정보   │                        │  

  └──────────┴────────────────────┴─────────────┴────────────┘  

     본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.                       

    [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                       

    (선택 동의)                                                                                                             

  ┌──────────┬────────────────────┬─────────────┬────────────┐  

  │사업 만족도 조사를  │암환자의료비지원사업 수행 및 관련       │성명, 지역, 전화번호,     │만족도조사              │  

  │위한 수행기관       │정책연구개발                            │휴대폰번호                │종료시까지              │  

  └──────────┴────────────────────┴─────────────┴────────────┘  

     본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게                       

    제공할 것을 동의합니다.                                                                                                 

    [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                       

    ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.     

  (선택 동의)                                                                                                               

  ┌───────────┬────────────────┬───────────┬──────┐                        

  │암생존자통합지지사업  │암생존자통합지지사업 수행기관과 │성명, 지역, 전화번호, │지원사업 후 │                        

  │수행기관              │서비스 연계                     │휴대폰번호            │5년         │                        

  └───────────┴────────────────┴───────────┴──────┘                        

  본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.                          

  [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                         

  ※ 타 사업 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 동의를 거부할 수 있습니다. 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에도 암환자의    

  료비지원사업 대상자 선정에 불이익이 없습니다.                                                                             

  8. 미성년자의 개인정보 동의 여부                                                                                          

  -개인정보보호법 제22조의2에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기                                 

  위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우법정대리                                

  인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터                                  

  직접 수집할 수 있음.                                                                                                      

  - 개인정보보호법 시행령 제17조의2에 의거하여 동법 제22조의2에 따라 만 14세 미만 아동의 법                                 

  정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명?연락처에 관한 정                                  

  보를 수집할 수 있음.                                                                                                      

  9. 개인정보 취급자의 연락처                                                                                               

    환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자                                                           

  10. 개인정보 열람요구 및 절차                                                                                             

    보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.                                                             

──────────────────────────────────────────────────────────────

  암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거                               

  나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공?조회에 관한 동                            

  의 여부에 대해 최종 확인 하였습니다.                                                                                      

  [  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음                                                                                         

                       년        월        일                                                                               

                                           동의인 :                         (서명 또는 인)                                  

                     시장?군수?구청장(보건소장) 귀하                                                                      

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                        

별표 0011: 암환자의료비지원사업 지원 대상자 결정 통보서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제11호서식]                                             

  암환자의료비지원사업 지원 대상자 결정 통보서                                                                  

─────┬────┬┬──────┬─────────────────────────────────────

  환 자   │성  명  ││주민등록번호│                                                                          

  인 적   ├────┼┼──────┼─────────────────────────────────────

  사 항   │주  소  ││연락처      │                                                                          

          ├────┼┴──────┴─────────────────────────────────────

          │통보 건 │ [   ] 개별 등록 신청          [   ] 보건소장의 등록 위임                                 

          ├────┼─────────────────────────────────────────────

          │대상구분│ [   ] 소아 암환자                                                                        

          │        │ [   ] 성인 건강보험가입자(5대암 및 폐암)                                                 

          │        │ [   ] 성인 건강보험가입자(차상위본인부담경감대상자)                                      

          │        │ [   ] 성인 의료급여수급자                                                                

─────┼────┴─────────────────────────────────────────────

  [  ]    │○ 지원 신청 기간 및 방법                                                                           

  적합    │  - 분기 내 의료비 신청 가능하시며, 필요 시 1개월 단위로 신청 가능합니다.                           

          │  - 요양기관에서 암 치료비를 납부하신 후 진료비 영수증 또는 진료비 세부내역 등을 첨부하여 암환자    

          │주민등록지 관할 보건소로 암환자 의료비 지원금을 신청하여 주시기 바랍니다.                           

          │  - 전액본인부담금은 급여항목일지라도 비급여 본인부담금으로 산정합니다.                             

          │  - 예산 부족 등 불가피한 경우 입금조치 기간이 지연될 수 있습니다.                                  

          │                                                                                                    

          │○ 변경 사항 신고                                                                                   

          │  귀하의 의료보장 변동이 있는 경우(건강보험가입자  의료급여수급자(차상위 C, E)) 및 주민등록지    

          │이전 시 전입?전출일 기준 관할 보건소가 변경되므로 각 전입?전출지 보건소로 해당 사항을 알려주시기   

          │바랍니다.                                                                                           

          │                                                                                                    

          │○ 본 암환자의료비지원사업은 암환자/보호자가 실제 납부한 암 의료비에 대해 지원이 가능하므로 타      

          │국가 지원금, 공단환급금, 개인?단체 후원금 지급 내역을 반드시 신고하여 주시기 바랍니다.             

          │ - 보건소는 후원금 및 타 국가 지원금 유무를 확인 후 지원 가능한 금액을 산정하며 귀하로부터 지원     

          │금을 환수 및 차감할 수 있습니다.                                                                    

          │ - 타 법률에 의한 암 치료비와 관련된 국가 지원금을 선지원 받으신 경우 암환자 의료비 연간 최대       

          │지원 상한금액에서 타 국가 지원금을 공제한 차액까지만 지원합니다.                                    

─────┼──────────────────────────────────────────────────

  [  ]    │○ 재등록 신청 안내                                                                                 

  부적합  │ -소아 암환자 중 건강보험가입자의 경우 ‘재등록 신청일‘은 해당 연도 내 관련 구비서류를 모두        

          │첨부하여 관할 보건소에 암환자 의료비 등록 신청서를 재제출한 날 입니다.                              

          │ - 소아 암환자 중 건강보험가입자가 소득?재산 조사결과에서 ‘부적합’ 판정을 받으셨다면 해당 연도   

          │첫 등록 신청일로부터 6개월 이후 재등록 신청하실 수 있습니다.                                        

          │ - 성인 건강보험가입자 중 1월 건강보험료 납부액이 지원 기준에 ‘부적합’한 암환자의 경우, 해당      

          │연도에는 재등록 신청이 불가하며, 다음 연도가  지원 기간에 해당하는 경우 차기 연도에 등록 신청       

          │가능합니다.                                                                                         

          │                                                                                                    

          │○ 본 암환자의료비지원사업 지원 대상자로 선정되지 못한 암환자분과 보호자분께 양해의 말씀을 전해     

          │드리며, 민간단체 지원사업 및 타 법률에 의한 국가지원사업 등 필요하신 정보는 병원 내 사회사업실      

          │이나 보건복지콜센터(129), 국가암정보센터(1577-8899)로 문의하여 제공받으실 수 있음을 안내드립        

          │니다.                                                                                               

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   귀하는 암환자의료비지원사업 지원 대상자 여부가 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 문의                  

  사항이 있으신 경우 관할 보건소 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.                              

                 년       월       일                                                                           

                    담당자：                 (전화번호：                            )                           

                      보건소장 (직인생략)                                                                       

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                            

별표 0012: 암환자의료비지원 환수 결정 통보서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제12호서식]                                                       

  암환자의료비지원 환수 결정 통보서                                                                                       

   암환자의료비지원사업을 통해 의료비를 지원 받은 자에 대하여 암환자의료비지원금의 환수 결정 내역을                       

  통보합니다.                                                                                                             

  ────────┬──────────┬┬───────┬──────────────────────────────  

      의료비      │성명                ││주민등록번호  │                                                              

    지원을 받은자 │(의료기관명)        ││(요양기관기호)│                                                              

    (기관)        ├──────────┼┴───────┴──────────────────────────────  

                  │주소                │                                                                                

                  ├──────────┼┬───────┬──────────────────────────────  

                  │전화번호            ││휴대폰번호    │                                                              

  ────────┼──────────┼┼───────┼──────────────────────────────  

    납부대상자    │성명                ││주민등록번호  │                                                              

                  ├──────────┼┴───────┴──────────────────────────────  

                  │주소                │                                                                                

                  ├──────────┼┬───────┬──────────────────────────────  

                  │전화번호            ││휴대폰번호    │                                                              

                  ├──────────┼┴───────┴──────────────────────────────  

                  │지원대상자와의 관계 │[   ] 본인        [   ] 기타 (                                   )              

  ────────┼──────────┴───────────────────────────────────────  

    환수결정금액  │                            원                                                                        

  ────────┼──────────────────────────────────────────────────  

    환수사유      │                                                                                                      

  ────────┴──────────────────────────────────────────────────  

     귀하에게 지급된 암환자의료비지원금에 대한 환수 결정내역을 위와 같이 통보합니다. 이 처분에 대하여 이의가 있는 경      

    우에 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 관할 보건소로 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있는 날    

    부터 180일이 지나면 제기 불가함을 알려드립니다.                                                                       

           년    월    일                                                                                                 

    담당자 ：             (전화번호 :                     )                                                               

                     보건소장  (직인생략)                                                                                 

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                      

별표 0013: 이의신청서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제13호서식]                                                                   

  이의신청서                                                                                                                          

     * 뒷면의 작성방법을 참고하여 작성하시기 바랍니다.                                                           (앞면)               

   ────────────┬──┬┬──────┬────────────────────────────────────────   

     ① 처분을 받은 자     │성명││주민등록번호│                                                                                   

                           ├──┼┴──────┴────────────────────────────────────────   

                           │주소│                                                                                                   

   ────────────┼──┴────────────────────────────────────────────────   

     ② 처분의 내용        │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │(처분 보건소 :                            )                                 (여백 부족 시 별지 사용)     

   ────────────┼───────────────────────────────────────────────────   

     ③ 처분통지를 받은 날 │              년      월      일                                                                         

   ────────────┼───────────────────────────────────────────────────   

     ④ 이의신청의 취지와  │                                                                                                         

     사유                  │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                                                         

                           │                                                                            (여백 부족 시 별지 사용)     

   ────────────┼───┬──────┬────────────────────────────────────────   

     ⑤ 처분 보건소의 고지 │      │고지내용    │                                                                                   

     유무                  │      │            │                                                                                   

   ────────────┴───┴──────┴────────────────────────────────────────   

     보건소의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.                                                                                 

            년    월    일                                                                                                            

                                               신청인：                        (서명 또는 인)                                         

                                               생년월일:                                                                              

                                               주소:                                                                                  

                                               처분을 받은 자와의 관계:                                                               

                                               전화번호:                                                                              

                                               전자우편주소:                                                                          

                      보건소장 귀하                                                                                                   

   ────────────────────────────────────────────────────────────────   

  (뒷면)                                                                                                              

───────────────────────────────────────────────────────────

─────┬─────────────────────────────────────────────────────

  첨부서류│주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류                                                                       

─────┴─────────────────────────────────────────────────────

───────────────────────────────────────────────────────────

  작성방법                                                                                                            

───────────────────────────────────────────────────────────

  ① 암환자의료비지원 지급결정 등에 관하여 보건소로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국  

  인등록번호), 주소를 적습니다.(법인인 경우에는 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다.)                      

  ② 암환자의료비지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 보건소의 구체적인 처분 내용을 적습니다.                         

    ※ ‘처분 보건소’에는 해당 처분을 한 보건소를 적습니다.                                                          

  ③ 보건소의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.                                                                      

  ④ 보건소에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상?사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.          

  ⑤ 처분 보건소의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.                                                            

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  처리절차                                                                                                            

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  ┌─────┐  ┌───┐  ┌─────┐  ┌─────┐  ┌───┐                                              

  │이의신청서│?│접수  │?│심의?의결│?│심의결과  │?│수령  │                                              

  │작성      │  │      │  │          │  │통보      │  │      │                                              

  └─────┘  └───┘  └─────┘  └─────┘  └───┘                                              

    신청인          보건소      보건소          보건소          신청인                                                

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  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                                  

별표 0014: 이의신청 결정서

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제14호서식]                                               

  이의신청 결정서                                                                                                 

  ────────┬──┬┬────┬────────────────────────────────────    

    신청인        │성명││생년월일│                                                                            

                  ├──┼┴────┴────────────────────────────────────    

                  │주소│                                                                                        

  ────────┴──┴──────────────────────────────────────────    

  ────────┬─────────────────────────────────────────────    

    주문          │                                                                                              

  ────────┼─────────────────────────────────────────────    

    결정 요지     │                                                                                              

  ────────┼─────────────────────────────────────────────    

    이의신청 취지 │                                                                                              

  ────────┼─────────────────────────────────────────────    

    결정이유      │                                                                                              

  ────────┴─────────────────────────────────────────────    

           년    월    일                                                                                         

                    보건소장  (직인)                                                                              

  ──────────────────────────────────────────────────────    

  ──────────────────────────────────────────────────────    

     이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는       

    「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.                                                          

  ──────────────────────────────────────────────────────    

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  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                                                              

별표 0015: 위임장

  ■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제15호서식]       

  위임장                                                                  

──────┬─────┬┬────┬──────┬─────────┬─

  위임자    │성명      ││생년월일│            │전화번호          │  

  (환자)    ├─────┼┴────┴──────┴─────────┴─

            │주소      │                                                

──────┼─────┴────────────────────────

  위임받는자│□ 가족 및 친족   □ 기타(환자와 관계:            )         

  (대리인)  ├─────┬┬────┬──────┬─────────┬─

            │성명      ││생년월일│            │전화번호          │  

            ├─────┼┴────┴──────┴─────────┴─

            │주소      │                                                

            ├─────┴────────────────────────

            │□ 지급보증                                                 

            ├─────┬─────┬──────┬───────────

            │의료기관명│          │요양기관기호│                      

            ├─────┼┬────┼──────┼─────────┬─

            │담당부서  ││담당자명│            │전화번호          │  

──────┼─────┴┴────┴──────┴─────────┴─

  보건소    │ [   ] 예       [   ] 아니오                                

  공무원    │                                                            

  대리 신청 │                                                            

──────┼──────────────────────────────

  위임내용  │ [   ] 암환자의료비지원사업 등록신청                        

            │ [   ] 암환자의료비지원사업 지원신청                        

            │ [   ] 기타(                       )                        

──────┴──────────────────────────────

    암환자의료비지원 신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.  

            년      월      일                                            

                                            위임자(환자)：                    (서명 또는 인)  

                     보건소장 귀하                                        

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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                

─────────────────────────────────────

  1. 위임을 받은 자(환자)은 본 위임장과 위임자의 주민등록증?운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며,   

  수임인의 주민등록증?운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 보건소에 함께 제시하여야 합니다.  

  2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 암환자의료비지원을 받은 자 또는 제3자로 하여금 그 의료비지원을 받게 한 자는 3년   

  이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다.      

  3. 위임받는자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다.         

    - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및   

  배우자의 형제자매                                                       

    - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자  

    - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 (보건소 소속 공무원 제외)    

    - 지급보증: 본인부담금 지급보증제를 이용하는 경우 해당 의료기관명, 담당부서, 담당자, 전화번호 작성  

  4. 보건소 공무원 대리 신청: 「암관리법」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 관할 보건소 소속 공무원이 대리 신청하는   

  경우 환자 또는 환자의 대리인이 자필서명을 해야 합니다.                  

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  210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]                      


부칙

['부칙 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 고시 발령일부터 시행하되, 제2조(의료비 지원 대상 선정기준)는 2012년 1월 1일부터 적용한다.', '부칙 이 고시는 고시 발령일부터 시행하되, 제2조(의료비 지원 대상 선정기준)는 2013년 1월 1일부터 적용한다.', '부칙 (일몰 도래 고시 재검토기한 재설정을 위한 「예방접종의 실시기준 및 방법」 등 고시 일부개정)이 고시는 2013년 12월 31일부터 시행한다.', '부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.제2조(폐암진단자에 대한 적용례) 제3조제4항의 개정규정에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 자는 종전 규정을 적용한다.1. 2013년, 2014년 지원등록자 중 연도별 지원 기준에 적합한 자2. 2014년 폐암 진단자', '부칙 제1조(시행일)  이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치)  2018년 1월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 지원기준은 이 고시를 적용한다.', '부칙 제1조(시행일)  이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치)  2019년 1월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 지원기준은 이 고시를 적용한다.', '부칙 제1조(시행일)  이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치)  2020년 1월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 지원기준은 이 고시를 적용한다.', '부칙 제1조(시행일)  이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치)  2020년 1월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 지원기준은 이 고시를 적용한다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치) 이 고시 시행 전에 사유가 발생한 자의 의료비 지원기준은 종전의 규정에 따른다. 다만, 건강보험가입자 중 차상위 본인부담 경감대상자 또는 의료급여수급권자는 그러하지 아니하다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치)  이 고시 시행 전에 사유가 발생한 자의 의료비 지원기준은 종전의 규정에 따른다.', '        부칙 제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.제2조(지원기준 경과조치) 이 고시 시행 전에 사유가 발생한 자의 의료비 지원기준은 종전의 규정에 따른다.', '        부칙 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20110121', '20120221', '20130218', '20131226', '20150417', '20180122', '20190201', '20200207', '20200211', '20210701', '20211230', '20230310', '20231229', '20241230'] (공포번호: ['2011-6', '2012-25', '2013-23', '2013-211', '2015-63', '2018-11', '2019-17', '2020-22', '2020-34', '2021-164', '2021-356', '2023-41', '2023-301', '2024-287'])