# 국립나주병원 의무기록관리규정
(행정규칙구분=예규, 공포일자=20201006, 시행일자=20201006, 소관부처=국립나주병원)
행정규칙번호: 373
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 국립나주병원 의무기록관리규정
행정규칙종류: 예규
발령일자: 20201006
발령번호: 373
시행일자: 20201006
소관부처: 국립나주병원
담당부서기관: 국립나주병원(서무과)
현행여부: Y

조문내용:
['   제1장 총 칙', '제1조(목적) 이 규정은 국립나주병원(이하"병원"이라 한다.) 전자의무기록(이하 "의무기록"이라 한다.)의 작성, 보관, 보존 및 대출 등의 관리와 기타 의무기록에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.', '제2조(정의) ① "의무기록"이라 함은 의사, 간호사, 의료기사 등의 의료직 종사자가 환자의 진료, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말한다.② "전자의무기록"이란 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로서, 기존에 종이 매체로 기록되어 온 모든 의무기록을 전산화를 통해 업그레이드 시킨 디지털화 된 형태를 말한다.', '제3조(적용범위) 의무기록 관리에 관하여는 정부에서 정한 관련 법령 또는 타 규정에서 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.', '제4조(의무기록위원회) 국립나주병원 의무기록에 관한 다음 각 호의 사항을 심의·의결하기 위해 의무기록위원회(이하 "위원회"라 한다.)를 둔다.1. 의무기록관리 규정의 제정 및 개정에 관한 사항2. 의무기록 용어 및 서식 표준화에 관한 사항3. 의무기록의 기록 항목과 내용의 평가4. 의무기록 보존관리와 연구개발 등에 관한 사항5. 의무기록의 이용기준 및 범위제정에 관한 사항6. 의무기록 정보 분석 및 평가에 관한 사항7. 의무기록의 비밀유지에 관한 사항8. 그 밖의 의무기록에 관한 중요한 사항', '제5조(위원회 구성) ① 위원회는 위원장 1인을 포함한 위원 7인으로 구성한다.② 위원회의 위원장은 의료부장으로 하며, 위원은 정신건강사업과장, 노인정신과장, 소아청소년과장, 정신재활치료과장, 간호과장, 원무주무로 한다.③ 위원장은 위원회의 회무를 관장하며, 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다.④ 위원장에게 사고가 있을 때는 병원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.⑤ 위원회 사무 처리를 위해 간사 1인을 두되 본원 의무기록관리 담당자로 한다.', '제6조(운영) ① 위원회는 병원장이 요구할 때와 위원장이 필요하다고 인정할 때 소집한다.② 회의는 연 1회 이상 개최하되, 위원장을 포함한 재적위원 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성으로 의결하며 가부 동수인 경우에는 위원장이 결정한다.', '제7조(보고) 간사는 위원회의 심의 결과를 회의록으로 작성하여 병원장에게 보고하여야 한다.', '제8조(보칙) 이 규정 이외의 세부적인 사항은 위원회에서 결정한다.', '   제2장 의무기록의 작성', '제9조(내용) ① 의무기록에는 환자의 기본정보, 진단 및 치료와 관련한 모든 정보를 상세히 기록하여야 하며, 모든 기록에는 날짜와 작성자의 서명이 있어야 한다.② 의무기록은「의료법」제22조 및 제23조에 따라 의료행위에 관한 사항과 「의료법 시행규칙」제14조에 따른 환자의 인적사항, 병력, 진단, 치료 및 결과, 간호기록 등에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하여야 한다.③ 의무기록 내용을 통해 환자의 진료 과정이 의학적으로 타당하게 수행되었는지, 주의사항에 대한 안내를 환자나 보호자에게 설명하였는지, 동의 여부 등을 확인할 수 있어야 한다.④ 의무기록의 내용은 표준화된 형식과 용어를 사용하여야 한다.', '제10조(작성) ① 의무기록의 작성권한은 환자의 진료·검사 및 진료 지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정권한 및 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. 단, 해당 작성자 및 주치의의 퇴사 등의 이유로 부재 시에는 권한을 위임받은 의사에게 있다.② 의무기록에는 의료 행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고, 모든 기록 및 검사 결과지는 원본을 첨부한다.③ 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록·관리되어야 한다.④ 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글을 혼용하되 질환명, 검사명, 약제명 등 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.⑤ 질병분류는 한국질병분류(KCD-7)을 사용한다.', '제11조(완결도 관리) ①"의무기록"이라 함은 입원기록에서 퇴원기록까지 진료의 모든 기록이 누락 없이 기록된 상태를 말한다.② 퇴원환자 의무기록은 퇴원 후 7일 이내 완결 하여야 한다.③ 의무기록 담당자는 의무기록 완결도 관리를 위해 주기적인 보고체계를 운영 하여야 한다.', '   제3장  의무기록의 관리 및 이용', '제12조(보관 및 보존) ① 의무기록의 보관 및 관리는 서무과(원무심사팀)에서 관장하며 등록번호는 단일번호제로 한다.② 의무기록은 전자적 형태로 병원정보시스템에 보관되고, 법적 보관 연한이 경과한 기록은 파기할 수 있으며, 파기 시 위원회에서 대상 및 범위를 심의하여 병원장의 결정에 따라 파기한다.③ 의무기록 열람 또는 사본발급 시에 작성된 신청서, 신분증 사본 및 관계서류는 별도의 장소에 5년간 보관·관리한다. ④ 삭제 ⑤ 병원 및 타병원 비전자 진료기록은 의사가 필요하다고 인정되면 병원정보시스템 EMR에 스캔하여 보관한다.⑥ 종이 의무기록의 분실, 훼손, 변조, 도난 방지를 위해 문서보관실은 잠금장치를 하고, 월 2회 점검을 실시하며 소화기를 비치한다.⑦ 전자의무기록은 정보시스템 서버 및 별도의 백업장치에 저장, 보관하며 의무기록의 훼손이 발생하였을 때 즉시 복구 가능하여야 한다.⑧ 의무기록 보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조(진료에 관한 기록보존)에 따른다.⑨ 의무기록 파기는 다음 각 호에 따른다.1. 전산기록의 파기는 복구가 불가능 하도록 전산서버에서 삭제 하도록 한다.2. 영상필름의 파기는 절단하여 파기한다.3. 환자의 개인정보 및 의무기록이 인쇄된 출력물의 파기는 파쇄기를 이용하여 파기한다.4. 파기가 결정된 종이 의무기록은 기록의 종류와 보존기간을 명시하여 공공기록물 폐기 절차에 따라 파기한다. ', '제13조(대출 및 반납) ① 의무기록 대출은 환자진료 및 요양급여비용 청구 등의 목적을 위하여 당원의 관련부서 직원에 한하여 가능하며, 의무기록 대출신청서를 작성하고 서명· 날인 후 대출한다.② 환자 외래진료 및 진단서 작성을 위해 반출한 의무기록지는 당일 반납하여야 한다.③ 입원환자 진료 및 진단서, 연구 등을 위해 반출한 의무기록지는 7일 이내 반납하여야 하며, 대출 의무기록지를 반환하지 아니하고 추가로 신청할 경우에는 전회 대출한 의무기록지를 반환할 때까지 신규대출을 금한다.④ 의무기록의 원외반출은 법령의 규정이 있을 때에 한하여 할 수 있다.③ 의무기록담당자는 의무기록이 대출 중 분실되었을 때에는 즉시 분실보고서를 작성하여 병원장 및 의무기록위원회 위원장에게 보고한다.', '제14조(열람, 복사 및 사본발급) ① 의료인이나 의무기록관리 담당자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나, 그 사본을 주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.② 제1항의 규정에도 불구하고 의료법 제21조제3항에 해당하면 관련 서류를 제출한 후에 그 내용을 확인하거나 사본을 발급 받을 수 있다. ③ 통계 및 질병분류, 진료비 청구 등의 업무처리를 위한 경우에는 개인정보보호법 제18조 규정에 의거 환자의 동의나 의사 승인 없이 기록열람 및 복사가 가능하다.④ 의무기록 사본발급 절차와 구비 서류는 별표1과 같다. ⑤ 의무기록 사본발급에 따른 수수료는 국립나주병원 비급여수가기준에 의하며, 국가 및 공공기관의 공적 업무로 인정될 때에는 무료로 처리한다. ⑥ 의무기록 사본을 발급한 후에는 사본발급 사실을 의무기록에 첨부하여야 한다.⑦ 그 밖에 의무기록 열람 및 복사, 사본발급에 관한 사항은「의료법」 및 「개인정보보호법」등 관련법령에 따른다.', '제15조(보안 및 비밀유지) ① 의무기록의 내용은 환자의 건강과 관계되는 개인의 비밀기록이므로 의무기록 열람 권한이 있는 모든 직원은 업무상 취득한 의무기록정보에 대하여 보호 및 보안을 유지 하여야 할 의무가 있다.② 의무기록의 손실, 변조, 훼손, 불법적인 접근 및 이용을 방지하기 위하여 서무과(원무심사팀) 의무기록관리 담당자 및 병원장이 권한을 인정하는 직원만이 의무기록보관실과 전산시스템에 저장된 의무기록정보에 접근 할 수 있다.', '제16조(전자서명과 인증) ① 전자의무기록 시스템에는 정당한 사용자임을 확인하는 인증(ID/패스워드 등) 절차가 있어야 하며, 의무기록 작성 시 전자서명을 통해 인증되어야 한다.② 정보통신망 접속 시 보안대책으로서 자료 유출 방지를 위해 외부망의 접속을 제한하며, 전자의무기록시스템 이용자는 시스템 이용 허가를 받기 전에 보안교육을 받아야 하며 비밀유지 등에 대한 보안서약서를 작성해야 한다.']


개정문

⊙국립나주병원 예규 제373호

  국립나주병원 의무기록관리규정 일부를 다음과 같이 개정한다.

    2020년 10월 6일

          국립나주병원장

국립나주병원 의무기록관리규정 일부개정

제12조제3항 중“스캔 후 병원정보시스템 EMR 통합정보조회에”를“별도의 장소에 5년간”으로 하고, 같은 조 제4항은 삭제하며, 같은 조 제9항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.

  4. 파기가 결정된 종이 의무기록은 기록의 종류와 보존기간을 명시하여 공공기록물 폐기 절차에 따라 파기한다.

제14조제2항 중“제2항에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다”를“제3항에 해당하면  관련 서류를 제출한 후에 그 내용을 확인하거나 사본을 발급 받을 수 있다”로 하며, 같은 조 제4항 중“신청 내역과 절차에 따라 정확하게 사본을 발급 한다”를“절차와 구비서류는 별표1과 같다 ”로 하며, 같은조 제5항 중“책정된 사본발급 비용을 징수하고 영수증을 발부한다. 다만, 국가 공공기관의 공적 업무로 인정될 때에는 공용으로 처리한다”를“의무기록 사본발급에 따른 수수료는 국립나주병원 비급여수가기준에 의하며, 국가 및 공공기관의 공적 업무로 인정될 때에는 무료로 처리한다”로 한다.

〔별표1〕 및 〔별지 제1·2·3·4호 서식〕을 각각 등록 한다.

[별지 생략]

          부칙

이 예규는 공포한 날로부터 시행한다.


별표

별표 0001: 의무기록 사본발급 절차 및 구비서류

[별표 1] 의무기록 사본발급 절차 및 구비서류

▣ 발급절차

의사면담

(진료실)

신분확인 및

신청서 작성

(원무심사팀)

수납 및 교부

(원무심사팀)

   제증명 및 의무기록 사본

                             〉                        〉 

   ※ 진단서, 소견서는 본인이 아닌 경우 대리인 위임 및 발급이 불가합니다.

      (환자 사망, 의식이 없는 경우 &#8211; 관련 서류 지참)

▣ 구비서류

   가. 환자의 동의가 가능한 경우

환자 본인

(미성년자)

신분증 (사진이 첨부된 서류만 인정)

(가족관계증명서, 주민등록등초본)

                                 〉 

환자의 친족

(부모, 조부모)

환자의 직계비속

(자녀, 손자녀)

배우자 직계존속

(시부모, 장인, 장모)

  환자 신분증 사본

  (사진이 첨부된 서류만 인정)

  신청자의 신분증

  (사진이 첨부된 서류만 인정)

  친족 관계 확인 서류

  환자 자필 동의서

   (도장 및 지장은 발급 불가)

                                 〉 

대리인

(며느리, 사위, 보험회사, 형제·자매)

※ 형제·자매의 경우

  친족이 없을 때만

발급 가능

  환자 신분증 사본

  (사진이 첨부된 서류만 인정)

  신청자의 신분증

  (사진이 첨부된 서류만 인정)

  친족 관계 확인 서류

  환자 자필 동의서 및 위임장

   (도장 및 지장은 발급 불가)

                                 〉 

   나. 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

     사망·의식불명·행방불명·의사무능력자 등 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

     신청자의 신분증, 가족관계증명서, 사망·의식불명·법원 실종신고 결정문·법원

     피성년후견인임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 발급 가능

별표 0001: 의무기록 열람 및 사본 발급 신청승인서

[별지 제1호서식]

의무기록 열람 및 사본 발급 신청승인서

  □ - 해당 부분 표기해 주시기 바랍니다.

  ▶ 환자 인적사항

진료기록번호

환자성명

  ▶ 신청인

성명

                       (서명 또는 인)

연락처

        -****-

신 청 자

제 출 서 류

□ 환자

본인

□ 본인 신분증

□ 친족

배우자, 직계존비속,

배우자의 직계존속

□ 신청자의 신분증                □ 환자의 신분증 사본

□ 가족관계증명서(또는 주민등록등본)  □ 환자의 자필 동의서

□ 지정대리인

형제·자매, 며느리,

사위, 지인, 보험회사

□ 신청자의 신분증                □ 환자의 신분증 사본

□ 환자의 자필 동의서              □ 환자의 자필 위임장

  *신청자별 구비서류* 의료법 시행규칙 제13조2항에 따라 아래 서류가 구비되어야 발급 가능합니다.

  *사망, 의식불명 등 환자의 동의를 못 받는 경우에는 친족만 수령 가능함* 

   *만 14세 이상 ~ 만 17세 미만: 환자 신분증 사본은 제외(학생증 등 제시 가능)

   *만 14세 미만: 환자의 법정대리인이 환자를 대신함(법정대리인의 신분증, 관계확인 서류 제출)

  ▶ 사용목적 (원칙적으로 사용목적에 따른 1부만 발급)

□ 장애진단     ☞ 최근(     )년간 진료기록사본 발급요청 (□ 투약기록 포함 여부)

□ 보험회사 제출     □ 공공기관 제출     □ 보훈처     □ 연금관리공단     □ 기타

□ 병무청/군부대     □ 법원/경찰서       □ 타병원     □ 기타

□ 외래 내원

□ 경과기록만     □ + 투약기록     □ + 간호기록      □ + 의사지시기록

□ + 심리검사     □ + Lab         □ + 방사선결과지   □ + 기타

□ 입원(     W)

□ 경과기록만     □ + 투약기록     □ + 간호기록      □ + 의사지시기록

□ + 심리검사     □ + Lab         □ + 방사선결과지   □ + 기타

*타과 진료기록 승인 여부     □치과  □내과  □기타

  □ 타과 진료내용도 복사를 승인합니다.                                의사서명             (인)

  ▶ 사본발급부분

신청인은 본인, 또는 환자의 보호자(대리인)이며 본인의 동의하에

진료기록 사본발급을 신청하며 신청 목적 외 사용을 하지 않겠습니다.

신청일:                    신청인 서명:                 (인)           의사서명             (인)

별표 0002: 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서

[별지 제2호서식]

진료기록 열람 및 사본 발급 동의서

환자

본인

성 명

연락처

생년월일

주 소

신청인

성 명

환자와의 관계

생년월일

연락처

주 소

열람 

및 

사본

발급

범위

의료기관 명칭 

진료기간

발급 사유

발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)

예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 심리검사 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함),  간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등

본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인(              )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

                                                                  년          월         일

                                               본인(또는 법정대리인)              (자필서명)

별표 0003: 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장

[별지 제3호서식]

진료기록 열람 및 사본 발급 위임장

수임인

(대리인)

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

위임인

(환자 본인)

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

주소

위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

                                                                   년          월         일

                                                               위임인              (자필서명)

별표 0004: 의무기록 발급 대장

[별지 제4호서식]

의무기록 발급 대장

일련

번호

결재

발급 일자

환자 인적사항

발급종류

사용 목적

발급매수

신청인

팀장

담당

성명

생년월일

성명

환자와의

관계


부칙

['부칙 제1조(시행일) 이 예규는 공포한 날부터 시행한다.제2조(다른 예규의 폐지) 국립나주병원 의무기록위원회규정(국립나주병원 예규 제271호)은 폐지한다.', '부칙 이 예규는 공포한 날로부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20160928', '20201006'] (공포번호: ['311', '373'])