# 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준
(행정규칙구분=고시, 공포일자=20250629, 시행일자=20250629, 소관부처=국가보훈부)
행정규칙번호: 2025-10
출처: 국가법령정보센터

행정규칙명: 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준
행정규칙종류: 고시
발령일자: 20250629
발령번호: 2025-10
시행일자: 20250629
소관부처: 국가보훈부
담당부서기관: 국가보훈부(보훈의료혁신과)
현행여부: Y

조문내용:
['제1조(목적) 이 기준은 「한국보훈복지의료공단법 시행령」 제17조의2와「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제9조부터 제10조, 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조에 따라 위탁병원에서 국가가 부담하는 진료비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준을 정함을 목적으로 한다.', '제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "위탁병원 진료대상자"란 다음 각 목의 하나에 해당하여 진료를 받은 사람을 말한다.가. 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 및 제3의2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람나. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제42조제7항 각 호와 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제7조제2항에 해당하는   사람다. 「의료지원규정」제21조 각호의 어느 하나에 해당하는 사람2. "전상군경등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 및 제3의2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.3. "위탁병원"이란 국가보훈관계법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 국가가 진료를 위탁한 의료시설을 말한다.4. "약국"이란 위탁병원 의사의 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약국을 말한다.', '제3조(국가가 부담하는 비급여대상 등) ① 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 "의료지원 규칙"이라 한다) 제9조제2호 후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목 후단에서 "국가보훈부장관이 정하여 고시하는 비급여대상"이란 다음 각 호와 같다.1. 자기공명영상진단(보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우와 건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수의 행위비급여 목록으로 한정한다)2. 초음파 검사(보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우와 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수의 행위비급여 목록으로 한정한다)3. 별표에서 정한 건위소화제② 의료지원 규칙 제9조제1호 후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목 후단에 따라 외용약제 비용전액을 전상군경등이 부담하는 기준은 전상군경등의 국민건강보험 가입 또는 의료급여 수급 대상 여부 등에 따라 다음과 같이 한다.1. 국민건강보험 가입자 또는 피부양자 : 보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른 전액본인부담 요양급여2. 의료급여 수급권자 : 「의료급여법 시행규칙」별표 1의2 제1호바목에 따른 전액본인부담 의료급여3. 제1호 또는 제2호에 해당하지 않는 무자격자 진료 및 제1호 또는 제2호에 해당하는 자의 상이처 진료 : 제1호와 동일', '제4조(진료 비용의 산정) ① 의료지원 규칙 제9조제1호 및「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목에 따른 위탁병원 진료 비용 산정기준은 보건복지부장관이 고시한「건강보험요양급여비용의 내역」,「건강보험 행위급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가치 점수」,「약제급여 목록 및 급여상한금액표」,「치료재료급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한 금액표」,「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 따른다.② 의료지원 규칙 제9조제2호 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목에 따른 진료 비용 산정기준은 다음 각 호와 같다.1. 자기공명영상진단 및 초음파 : 보건복지부 고시「건강보험 요양급여비용의 내역」,「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」,「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 보건복지부장관이 정한 행정해석 및 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정한 심사기준 등에 따르며, 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」및「의료급여 수가의 기준 및 일반기준」에서 정한 요양기관 종별 가산율을 적용한다.2. 삭제3. 건위소화제 : 위탁병원의 실거래가로 산정하되, 실거래가 산정에 대한 세부기준은 보건복지부장관이 고시하는「약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른다.', '제5조(수가 상한금액) 위탁병원은 제4조제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 수가가 전상군경등이 아닌 일반환자 등에게 적용하는 수가보다 높은 경우에는 해당 규정에도 불구하고 일반환자에게 적용하는 수가로 산정한다.', '제6조(비용의 청구) ① 위탁병원 진료대상자에 대한 진료비 또는 약제비를 청구하려는 위탁병원 또는 약국은 심사평가원에 진료비 또는 약제비에 대한 심사청구를 하여야 한다.② 위탁병원 또는 약국은 심사청구서 및 명세서 등 서류를 전산 매체 또는 전자문서교환방식으로 제출하는 경우에는 「국민건강보험법 시행령」제28조제2항에 따른 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다.③ 위탁병원 진료대상자에 대한 진료비 중 65세 이상 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 또는 19세 이상 요양급여 치석제거(후속조치 없이 치석제거로 치료가 종결되는 경우)에 관한 비용을 의료지원 규칙 제9조제1호에 따른 국가부담 비용으로 청구하려는 위탁병원은 별표 2의 「요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 및 치석제거 대상자 등록절차」에 따라 별지 제8호 서식부터 별지 제15호 서식에 따른 등록신청서를 보훈공단에 제출하여야 한다.④ 위탁병원 진료대상자에 대한 비용의 청구방법ㆍ심사청구 서식 등 그 밖의 비용의 청구에 관한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항 및 「의료급여법 시행규칙」 제20조제3항에 따른 보건복지부장관이 고시한 방법 등에 의한다.⑤ 삭제', '제7조(비용의 심사) ① 심사평가원은 제6조에 따라 비용의 심사 청구를 받은 때에는 그 심사청구 내용이 다음 각 호의 기준에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준과 같은 법 제45조에 따른 요양급여비용의 내역2. 「의료급여법」제7조제2항 및 제3항에 따른 의료급여의 기준 및 의료수가 기준3. 위탁병원 진료비 및 약국 약제비 지급과 관련하여 국가보훈부장관이 별도로 정하는 기준4. 보건복지부장관이 정한 행정해석5. 심사평가원의 원장이 「국민건강보험법」 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준 등② 심사평가원은 제1항에 따른 심사결과를 「한국보훈복지의료공단법」제2조에 따른 한국보훈복지의료공단(이하 "보훈공단"이라 한다) 및 해당되는 위탁병원 또는 약국에 각각 송부하여야 한다.③ 심사평가원은 제6조에 따라 위탁병원 또는 약국이 제출한 자료만으로 비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부 등 비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.④ 심사평가원의 원장은 제6조제1항에 따라 청구된 비용에 대한 사실 여부를 확인할 필요가 있다고 인정되는 때에는 소속 직원으로 하여금 해당 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.', '제8조(비용의 지급 및 재청구) ① 보훈공단은 제7조제2항에 따라 심사결과통보서를 송부 받은 때에는 국가가 부담하는 비용을 결정하여 해당 위탁병원 또는 약국에 지체 없이 지급하여야 한다.② 보훈공단은 제1항에 따라 국가가 부담하는 비용을 결정할 때에는 위탁병원 진료대상자의 진료자격 및 진료한도 초과 여부 등을 확인 하여야 하며, 심사평가원의 심사결정액과 보훈공단의 지급결정액이 차이가 발생하는 경우에는 그 사유를 명시하여야 한다.③ 보훈공단은 국가가 부담하는 비용지급결과를 별지 제2호 서식에 따른 "위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서"에 의하여 해당 위탁병원 또는 약국에 통보하여야 한다. 이 경우 보훈공단은 "위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서" 등을 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 통보할 수 있다.④ 제3항의 규정에 따라 보훈공단의 비용지급 통보를 받은 위탁병원 또는 약국은 위탁병원 진료대상자의 성명 또는 주민등록번호 등 지급결정액에 변동이 없는 단순 착오사항으로 인하여 비용을 재청구 하는 경우에는 별지 제3호 서식에 따른 "위탁병원 진료대상자 비용 재청구서"에 따라 보훈공단에 청구하여야 한다.', '제9조(이의신청) ① 비용의 심사 및 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 위탁병원ㆍ약국ㆍ보훈공단은 별지 제4호 서식에 따라 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 다만, 동일한 명세서에 국민건강보험법령에 따른 요양급여비용 또는 의료급여법령에 의한 의료급여비용을 함께 청구한 경우 당해 심사처분에 대하여 이의신청을 하는 때에는 「국민건강보험법 시행규칙」제56조에 따른 [별지 제34호 서식] 및 [별지 제36호 서식], 「의료급여법 시행규칙」 제35조제2항에 따른 [별지 제25호 서식]을 이용할 수 있다.② 진료자격 및 국가가 부담하는 비용에 관한 보훈공단의 처분에 이의가 있는 위탁병원과 약국은 별지 제5호서식에 따라 보훈공단에 이의신청을 할 수 있다.③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니한다.', '제10조(이의신청 결정기간 및 통지) ① 심사평가원 및 보훈공단은 제9조에 따라 이의신청을 받은 경우에는 그 신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 한다. 다만 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.② 심사평가원 및 보훈공단은 제1항 단서에 따라 기간을 연장하는 경우에는 기간만료 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.③ 제1항에 따라 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 심사평가원은 별지 제6호서식에 따라, 보훈공단은 별지 제7호서식에 따라 "이의신청결정서" 정본을 지체 없이 이의신청을 한 자에게 송부하고, 이해관계인에게는 그 사본을 송부하여야 한다.', '제11조(업무의 위임) 이 기준에 규정된 보훈공단의 업무는 보훈공단 산하 보훈병원장에게 위임한다.', '제12조(재검토기한) 국가보훈부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.']


개정문

⊙국가보훈부고시 제2025-10호

  위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

    2025년 6월 29일

        국가보훈부장관

위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준 일부개정고시

위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 "「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제9조 및 제10조"를 "「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제9조부터 제10조, 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조"로 한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 중 "제9조제2호"를 "제9조제2호 후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목 후단"으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 "후단"을 "후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목 후단"으로 한다.

제4조제1항 중 "제9조제1호"를 "제9조제1호 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목"으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 "제9조제2호"를 "제9조제2호 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목"으로 한다.

          부칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.


별표

별표 0001: 건위소화제(제3조제3호 관련)

[별표 1] 건위소화제(제3조제3호 관련)

┌──┬─────┬──┬─────────┬───────┬──┬──┬──┬──┐

│연번│표준코드  │분류│제품명            │제조업체명    │규격│단위│투여│비고│

│    │(청구코드)│    │                  │              │    │    │    │    │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│1   │643302440 │233 │제스판정          │종근당        │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│2   │626500110 │233 │베스타제정        │동아제약㈜    │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│3   │626500120 │233 │베스타제당의정    │동아제약㈜    │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│4   │626500690 │233 │베스자임정        │동아에스티㈜  │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│5   │670000220 │233 │마게날에프정      │태평양제약    │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│6   │655600650 │233 │밀레자임정        │한올제약      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│7   │641601460 │233 │베아제정          │대웅제약      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│8   │642102360 │233 │큐자임정          │유한양행      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│9   │642401540 │233 │판크론정          │영진약품      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│10  │652101690 │233 │훼스탈골드정      │한독약품      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│11  │646002350 │233 │토파제정          │메디카코리아  │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│12  │642202290 │233 │파자임-95밀리그람 │부광약품㈜    │1   │정  │내복│　  │

│    │          │    │이중정            │              │    │    │    │    │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│13  │642200580 │233 │복합파자임이중정  │부광약품      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│14  │651600020 │233 │가스피로캅셀      │한화제약      │1   │캅셀│내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│15  │656700810 │233 │바로나제정        │한국넬슨      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│16  │656201350 │233 │에치스탄정        │한불제약      │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│17  │655901270 │233 │바이오제정        │㈜드림파마    │1   │정  │내복│　  │

├──┼─────┼──┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼──┤

│18  │663601550 │233 │올편제정          │한국프라임제약│1   │정  │내복│　  │

└──┴─────┴──┴─────────┴───────┴──┴──┴──┴──┘

별표 0002: 요양급여 틀니·치과임플란트 및 치석제거 대상자 등록절차

[별표 2] 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 및 치석제거 대상자 등록절차

  1. 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 시술 대상자 등록    

┌────┐┌──────┐┌────┐┌────┐┌────┐

│대상자  ││시술동의 및 ││등록번호││시술    ││청구주3)│

│판정주1)││등록신청    ││부여주2)││        ││        │

│        │├──┬───┤│        ││        ││        │

│        ││시술│등록  ││        ││        ││        │

│        ││동의│신청  ││        ││        ││        │

├────┤├──┼───┤├────┤├────┤├────┤

│위탁병원││환자│위탁  ││보훈공단││위탁병원││위탁병원│

│        ││    │병원  ││        ││        ││        │

└────┘└──┴───┘└────┘└────┘└────┘

  주)   1. 대상자 : 「국민건강보험법」에 따른 가입자 또는 피부양자가 아니거나, 「의료급여법」에 따른 수급권자에 해당하지 않는 전상군경등, 상이처 진료대상 전상군경 등

        2. 등록번호 : 보훈구분, 시술부위, 틀니종류, 등록연도, 일련번호 총12자리

            ※ 구성 체계 

         ┌──┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌┬─────┐  ┌┬┬┬┬┬┬┐

│7   │- │    │- │    │- ││          │- ││││││││

└──┘  └──┘  └──┘  └┴─────┘  └┴┴┴┴┴┴┘

  보훈      시술      틀니      등록년도(2)       일련번호(7)   

  구분      부위      종류                                      

              ? 보훈구분 : 보훈단일자격자(7)

              ? 시술부위 : 상악(1), 하악(2)

              ? 틀니종류 : 완전틀니(1), 부분틀니(2), 치과임플란트(3)

              ? 등록년도 : ‘시술시작일(1단계 진료일)’의 연도 두자리

              ? 일련번호 : 등록 순으로 번호 자동부여

        3. 위탁병원에서 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 진료비 청구 시 진료비 명세서 특정내역란에 "등록번호"를 기재하여 청구

  2. 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 유지관리 행위 및 치석제거 등록

                                  ┌──────┐┌──────┐┌────┐

                            가능  │개인정보    ││시술일 등록 ││시술    │

┌─────┐┌─────┐      │동의        ││            ││ 및 청구│

│급여대상  ││급여횟수  │      ├──────┤├──────┤├────┤

│확인주1)  ││확인      │      │수진자 본인 ││위탁병원    ││위탁병원│

│          ││          │      └──────┘└──────┘└────┘

│          ││          │                                                  

│          ││          │      ┌──────┐┌──────┐            

├─────┤├─────┤      │등록 불필요 ││시술 및 청구│          │

│위탁병원  ││위탁병원  │불가능│            ││            │            

└─────┘└─────┘      │            ││            │            

                                  │            │├──────┤            

                                  │            ││위탁병원    │            

                                  └──────┘└──────┘            

    주) 1. 대상자 : 「국민건강보험법」에 따른 가입자 또는 피부양자가 아니거나, 「의료급여법」에 따른 수급권자에 해당하지 않는 전상군경등, 상이처 진료대상 전상군경 등

별표 0001: 삭제

[별지 1] 삭제

별표 0002: 위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서

[별지 2] 위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서

┌──────────────────────────────┬───────────────┐

│위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서                         │요양기관 기호 및 명칭 :       │

├────────────────────────┬─────┴───────────────┤

│심사평가원 심사결정사항                         │보훈공단(서울보훈병원) 지급사항           │

├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┼──┬──┬───┬──┬───┬────┤

│지급│보험│심사│접수│접수│청구│심사│심사  │지급│지급│지급  │입금│실    │미지급  │

│구분│유형│차수│번호│일자│금액│결정│결정액│차수│건수│결정액│일자│지급액│사유    │

│    │    │    │    │    │    │건수│      │    │    │      │    │      │        │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│정상│건강│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    │보험│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│    │의료│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    │급여│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│    │일반│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│추가│건강│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    │보험│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│    │의료│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    │급여│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

│    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┤

│    │일반│    │    │    │    │    │      │    │    │      │    │      │        │

├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴───┴──┴───┴────┤

│[참고사항]                                                                                  │

│ ? 미지급 사유 : 보류번호 및 지급불능코드가 표기됨                                         │

│ ? 지급불능으로 반송된 건은 위탁병원 또는 약국에서 재확인하여 지급불능코드에 맞게 서울보훈 │

│병원으로 재청구 하십시오                                                                    │

│   ? 지급불능 코드 및 내역                                                                 │

│     - 01 : 주민등록번호 또는 위탁병원 진료대상자 진료자격 불명                             │

│     - 02 : 진료한도 초과 등 보훈병원 연장 미승인                                           │

└──────────────────────────────────────────────┘

별표 0003: 위탁병원 진료대상자 비용 재청구서

[별지 3] 위탁병원 진료대상자 비용 재청구서

┌─────────────────────┬──────┬──────────────┐

│위탁병원 진료대상자 비용 재청구서         │접 수 일    │                            │

│                                          ├──────┼──────────────┤

│                                          │접수번호    │                            │

├─────────────────────┴──────┴──────────────┤

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│      요양기관 기호 :                       전화번호 :                                │

│                                                                                      │

│      요양기관 명칭 :                                                                 │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│         위탁병원 진료대상자의 성명ㆍ주민등록번호ㆍ진료자격 불명 또는 보훈병원        │

│      진료연장 미승인 사유 등으로 지급불능 된 건(지급보류코드 01, 02)에 대하여        │

│      재확인하고, 아래와 같이 재청구합니다.                                           │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│      청구일자 :                                                                      │

│                                                                                      │

│      청 구 인 :                                                                      │

│                                                                                      │

│           00보훈병원장 귀하                                                          │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│                                                                                      │

│    ┌────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────┐│

│    │순번(1) │보류번호(2) │대상자(3) │생년월일(4) │보훈번호(5) │확인내역(6)   ││

│    ├────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┤│

│    │1       │            │          │            │            │              ││

│    ├────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┤│

│    │2       │            │          │            │            │              ││

│    └────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────┘│

│                                                                                      │

├───────────────────────────────────────────┤

│      ※ 작성요령                                                                     │

│         - 보류번호(2) : 위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서에 표기된 보류번호 기재   │

│         - 보훈번호(5) : 확인된 위탁병원 진료대상자의 보훈번호 기재                   │

│         - 확인내역(6) : 착오내용을 기재                                              │

│      ※ 주소지 관할 보훈(지)청장으로부터 진료대상자 확인서를 송부 받은 경우에는      │

│      진료대상자 확인서 사본을 첨부하여야 합니다.                                     │

│      ※ 위탁병원 진료대상자 비용 재청구 시에는 서면 청구하여야 합니다.               │

│      ※ 제출처 : 00보훈병원                                                          │

└───────────────────────────────────────────┘

별표 0004: 이의신청서(보훈)

[별지 4] 이의신청서(보훈)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃이 의 신 청 서(보 훈)                                           │처리기간                      ┃

┃                                                                ├───────────────┨

┃                                                                │60일                          ┃

┃                                                                └───────────────┨

┃                                                                                                ┃

┠────────┬────────┬──────────┬───────────────────┨

┃문 서 번 호     │                │진 료 분 야         │                                      ┃

┠──┬─────┼────────┼─────┬────┼┬─┬────────────────┨

┃요양│명    칭  │                │보훈급여  │접수    ││첨│ 1.심사결과통보서               ┃

┃기관│          │                │비용심사  │번호    ││부│ 2. 진료기록부                  ┃

┃    ├─────┼────────┤결과통보서├────┼┤서│ 3. X-ray film                  ┃

┃    │기    호  │                │          │묶음    ││류│ 4. 검사결과지                  ┃

┃    │          │                │          │번호    ││  │ 5. 기타                        ┃

┠──┴─────┼────────┤          ├────┼┤  │                                ┃

┃이의신청건수    │                │          │심사    ││  │                                ┃

┃총 계           │                │          │차수    ││  │                                ┃

┠────────┼────────┤          ├────┼┤  │                                ┃

┃이의신청비용    │                │          │통보서  ││  │                                ┃

┃총 액           │                │          │도달일자││  │                                ┃

┠───┬────┼───┬────┼─────┴┬───┴┴─┴────┬───────────┨

┃순번  │명세서  │수진자│진료구분│이의신청금액│이의신청 사유 및 내역 │첨 부 서 류           ┃

┃      │일련번호│      │(입원ㆍ ├──┬───┤(상세히 기술)         │                      ┃

┃      │        │      │외래)   │Ⅰ항│Ⅱ항  │                      │                      ┃

┠───┼────┼───┼────┼──┼───┼───────────┼───────────┨

┃      │        │      │        │    │      │                      │                      ┃

┠───┴────┴───┴────┴──┴───┴───────────┴───────────┨

┃                                                                                                ┃

┃    국가보훈부고시(위탁병원에서 진료 비용의 산정과 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준) 제9조 ┃

┃에 따라 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.                                    ┃

┃                                                     .     .     .                              ┃

┃                                                                                                ┃

┃                                  신청인   :                 (서명 또는 인)                     ┃

┃                                                                                                ┃

┃             주  소   :                                                                         ┃

┃                                            전화번호 :                                          ┃

┃                                                                                                ┃

┃   건강보험심사평가원장 귀하                                                                    ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 ※ (유의사항) 첨부서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당자료의 명칭을 기재하시기 바랍니다.

별표 0005: 이의신청서

[별지 5] 이의신청서

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃이   의   신   청   서                                                  │처리기간                                ┃

┃                                                                        ├────────────────────┨

┃                                                                        │60일                                    ┃

┃                                                                        └────────────────────┨

┃                                                                                                                  ┃

┠───────┬─────────┬───────────────┬───────────────────────┨

┃문서번호      │                  │진료분야                      │                                              ┃

┠──┬────┼─────────┼──────────┬────┼┬─┬────────────────────┨

┃요양│명  칭  │                  │요양급여비용        │접수번호││분│ 1. 단순심사                            ┃

┃기관│        │                  │심사결과통보서      │        ││류│ 2. 의학적심사                          ┃

┃    ├────┼─────────┤                    ├────┼┼─┼────────────────────┨

┃    │기  호  │                  │                    │심사차수││첨│ 1. 심사결과 통보서                     ┃

┠──┴────┼─────────┤                    ├────┼┤부│ 2. 진료기록부                          ┃

┃이의신청      │건                │                    │통 보 서││서│ 3. x-ray film 등                       ┃

┃청구건수총계  │                  │                    │도달일자││류│    영상자료                            ┃

┠───────┼─────────┼──────────┴────┼┤  │ 4. 검사결과지                          ┃

┃이의신청      │원                │보훈병원 처분이               ││  │ 5. 기타                                ┃

┃청구비용총액  │                  │있은(도달한) 날               ││  │                                        ┃

┠──┬────┼───┬────┬┴──────────┬────┴┴─┴─┬──────────────────┨

┃순  │명세서  │수진자│진료    │이의신청 항목 및 금액 │                  │첨부                                ┃

┃번  │일련번호│      │구분    ├───┬───┬───┤이 의 신 청 사 유 │서류                                ┃

┃    │        │      │(입원/  │조정  │조정  │조정  │(상세히 기술)     │                                    ┃

┃    │        │      │외래)   │코드  │항목  │금액  │                  │                                    ┃

┠──┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼─────────┼──────────────────┨

┃    │        │      │        │      │      │      │                  │                                    ┃

┠──┴────┴───┴────┴───┴───┴───┴─────────┴──────────────────┨

┃ 국가보훈처고시 제2013-5호(위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무                     ┃

┃처리 기준) 제9조제2항에 따라 위와 같이 보훈공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.                                   ┃

┃                                                                                   년     월     일               ┃

┃                                                                     신 청 인 :                   (서명 또는 인)  ┃

┃                                                                     주    소 :                                   ┃

┃                                                                     전화번호 :                                   ┃

┃ ○○보훈병원장 귀하                                                                                              ┃

┠─────────────────────────────────────────────────────────┨

┃ 주) 첨부 서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재하시기 바랍니다. ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

별표 0006: 이의신청결정서

[별지 6] 이의신청결정서

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃이 의 신 청 결 정 서                                                                          ┃

┠────┬──────┬──────┬────────────────────────────┨

┃문서번호│            │수진자 성명 │                                                        ┃

┃        │            │(주   소)   │                                                        ┃

┠────┼──────┴──────┴────────────────────────────┨

┃관련근거│                                                                                    ┃

┠────┴──────────────────────────────────────────┨

┃                                                                                              ┃

┃     귀원(공단)에서 이의신청한 사항에 대한 처리결과를 아래와 같이 알려드리며, 동 결정에 대하  ┃

┃여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정┃

┃소송을 제기 할 수 있습니다.                                                                   ┃

┃                                                                                              ┃

┃      .     .     .                                                                           ┃

┃                                                                                              ┃

┃                                                                                              ┃

┃건강보험심사평가원장                                                                          ┃

┃                                                                                              ┃

┠──┬──┬────┬───┬─────────┬──────────────────────┨

┃접수│심사│명세서  │수진자│심 사 결 정 금 액 │결   정   내   용                           ┃

┃번호│차수│일련번호│      ├────┬────┤                                            ┃

┃    │    │        │      │Ⅰ항    │Ⅱ항    │                                            ┃

┠──┼──┼────┼───┼────┼────┼──────────────────────┨

┃    │    │        │      │        │        │                                            ┃

┗━━┷━━┷━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

별표 0007: 이의신청결정서

[별지 7] 이의신청결정서

┌────────────────────────┬────────────┐

│이  의  신  청  결  정  서                      │제    호                │

├──────┬───────┬┬───────┬┴────────────┤

│신 청 기 관 │요양기관 명칭 ││요양기관 기호 │                          │

│            ├───────┼┴───────┴─────────────┤

│            │주    소      │                                            │

│            ├───────┼┬───────┬─────────────┤

│            │전화번호      ││FAX           │                          │

│            ├───────┼┴───────┴─────────────┤

│            │신 청 인      │                              (서명 또는 인)│

├──────┼───────┴──────────────────────┤

│주        문│                                                            │

├──────┼──────────────────────────────┤

│원처분요지  │                                                            │

├──────┼──────────────────────────────┤

│이의신청취지│                                                            │

├──────┼──────────────────────────────┤

│결 정  이 유│                                                            │

├──────┴──────────────────────────────┤

│서 울 보 훈 병 원 장                                                      │

└─────────────────────────────────────┘

별표 0008: 요양급여 틀니 대상자 등록 신청서(신규, 재등록)

[별지 8] 요양급여 틀니 대상자 등록 신청서(신규, 재등록)

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제8호 서식]                                         

  요양급여 틀니 대상자 등록 신청서                                                                                                        

  (① [  ]신규     [  ]재등록 )                                                                                                           

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.   (앞 쪽)                                 

━━━━━┯━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  등록번호│상악│              │접수일                      │                                                                          

          ├──┼───────┤                            │                                                                          

          │하악│              │                            │                                                                          

─────┴──┴───────┴──────────────┴─────────────────────────────────────

──────┬──────────┬──────────────┬────────────────────────────────────

  ② 수진자 │성명                │생년월일                    │보훈번호                                                                

            ├──────────┴──────────────┼────────────────────────────────────

            │주소                                              │휴대전화                                                                

            ├──────────┬──────────────┴────────────────────────────────────

            │자택전화            │등록결과        ■ 문자서비스(SMS)                                                                    

            │                    │통보방법    ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능                                                       

──────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────

──────┬─────┬───────────┬───────┬────────────────────────────────────

            │상병명    │사고, 발치 또는 국한성 │상병기호      │K08.1                                                                   

  ③        │          │치주병에 의한 치아상실│              │                                                                        

  요양기관  ├─────┼───────────┴───────┴────────────────────────────────────

  확인란    │시술시작일│                                                                                                                

            ├─────┼───────────┬────────────────────────────────────────────

            │확인사항  │(1)  시술 부위        │   [ ] 상악             [ ] 하악                                                        

            │          ├───────────┼────────────────────────────────────────────

            │          │(2)  틀니 종류        │   [ ] 완전틀니(레진상)                                                                 

            │          │                      │   [ ] 완전틀니(금속상)  [ ] 부분틀니                                                   

            │          ├───────────┼────────────────────────────────────────────

            │          │(3)  임시틀니 여부    │   [ ] 제작             [ ] 미제작                                                      

            ├─────┴───────────┴────────────────────────────────────────────

            │  위에 기록한 사항이 사실임을 확인함                                                                                        

            ├──────────────────────────────────────────────────────────────

            │     년       월      일                                                                                                    

            ├───────────────┬────────────┬─────────────────────────────────

            │  요양기관기호, 명칭          │,                       │(요양기관 직인)                                                   

            ├───────────────┼────────────┼─────────────────────────────────

            │담당 치과의사 면허번호, 성명  │,                       │(서명 또는 인)                                                    

──────┴───────────────┴────────────┴─────────────────────────────────

  위와 같이 요양급여 틀니 대상자 등록을 신청합니다.                                                                                       

  년       월       일                                                                                                                    

  ④신청인                                         (서명 또는 인)                                                                         

  수진자와의 관계                                 (        )  전화번호  (                 )                                               

  한국보훈복지의료공단 이사장   귀하                                                                                                      

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  개인정보 등 이용 동의서                                                                                                                 

─────────────────────────────────────────────────────────────────────

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호                                

  에 따라 본인의 개인정보1)를 처리할 것을 동의합니다.                     [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                    

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호에 따                                

  라 본인의 민감정보2)를 처리할 것을 동의합니다.                          [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                    

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법  제24조제1항제1호                               

  에 따라 본인의 고유식별정보3)를 처리할 것을 동의합니다.                 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                    

    위의 사항을 확인 합니다.                                                                                                              

           년        월        일                                                                                                         

  ⑤ 수진자 본인                        (서명 또는 인)                                                                                    

─────────────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

   개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수       

  있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다.            

   개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상?신념, 노동조합?정당의 가입?탈퇴, 정치적 견해, 건   

  강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사       

  등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보)                              

   개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항       

  에 따른 외국인 등록번호 등                                                                                                              

─────────────────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                                                          

  (뒤 쪽)                                                                                                   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  틀니 요양급여 안내                                                                                        

──────────────────────────────────────────────────────

   ? 65세 이상(☞2016.6.30.이전 : 70세 이상, ☞2015.6.30.이전 : 75세 이상)으로,                            

      - 완전틀니(레진상, 금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이                               

      - 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이                  

  가능한 어르신에게 요양급여가 적용됩니다.                                                                  

   ? 건강보험이 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니,  클라스프(고리) 유지형 부분틀니 입니다.         

  (피개의치, 귀금속 재료 틀니, Telescopic, Attachment 부분 틀니 등은 비급여)                                

   ? 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.                              

      - 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리비는 요양급여가 적용되며,    

  기존 레진상 또는 금속상 완전 틀니가 있는 분도 유지관리비에 요양급여가 적용 됩니다.                        

   ? 틀니 요양급여 적용기간은 7년(악당) 입니다.                                                            

      - 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우 비급여에          

  해당되어 본인이 직접 부담합니다.                                                                          

   ? 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상, 금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우,   

  임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는            

  경우 요양급여가 적용됩니다.                                                                               

──────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                                  

──────────────────────────────────────────────────────

   1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수           

  있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 공단으로 제출하여야 합니다.                                         

   2. ② 요양기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 요양급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니      

  다.                                                                                                       

   3. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.                                                

   4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                          

──────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                                  

──────────────────────────────────────────────────────

   ① : 처음 요양급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 요양급여 틀니를 7년 이          

  내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.                                                     

   ② : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 국가유공자증에 기재된 생년월일을 기재합니다.                       

     - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.                                         

     - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화 번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩   

  니다.                                                                                                     

   ③ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.                                                                   

     - 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.                            

   ④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                         

     - 수진자(65세 이상 전상군경등)                                                                         

     - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자,                

  배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매                                                                   

   ⑤ : 틀니 요양급여를 위해서는 반드시 수진자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요 하므로       

  수진자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.                                                         

──────────────────────────────────────────────────────

별표 0009: 요양급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서

[별지 9] 요양급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제9호 서식]                                   

  요양급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서                                                                                        

  ※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                       

━━┯━━━━┯━━━━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  ①│등록    │[ ] 상악  │    │틀니      │              │시술  │                                                              

  등│번호    ├─────┼──┤종류      ├───────┤시작일├───────────────────────────────

  록│        │[ ] 하악  │    │          │              │      │                                                              

  내├────┼─────┴──┴─────┴─┬─────┴───┴───────────────────────────────

  역│수진자  │성명                            │보훈번호                                                                          

    │정보    ├────────────────┼─────────────────────────────────────────

    │        │생년월일                        │전화번호                                                                          

    ├────┼─────────────┬──┴──────┬──────────────────────────────────

    │요양기관│요양기관기호              │요양기관명        │전화                                                                

    │정보    │                          │                  │                                                                    

──┴────┴─────────────┴─────────┴──────────────────────────────────

───────┬─────┬───────┬────────────────────────────────────────────

  [ ]②변경   │변경신청  │신청구분      │   [ ] 수진자 요청     [ ] 요양기관 요청     [ ] 기타                                   

              │          ├───────┼────────────────────────────────────────────

              │          │사유기재      │                                                                                        

              ├─────┼───────┼───────┬────────────────────────────────────

              │변경내용  │항목          │변경 전       │변경 후                                                                 

              │          ├───────┼───────┼────────────────────────────────────

              │          │              │              │                                                                        

              │          │(변경항목기재)│              │                                                                        

───────┴─────┴───────┴───────┴────────────────────────────────────

───────┬─────┬───────┬────────────────────────────────────────────

  [ ]③해지   │해지신청  │신청구분      │   [ ] 수진자 요청                                                                      

              │          ├───────┼────────────────────────────────────────────

              │          │사유기재      │                                                                                        

              ├─────┴───────┴────────────────────────────────────────────

              │ ※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.                                                                       

───────┴──────────────────────────────────────────────────────────

───────┬─────┬───────┬────────────────────────────────────────────

  [ ]④취소   │취소신청  │신청구분      │   [ ] 요양기관 요청                                                                    

              │          ├───────┼────────────────────────────────────────────

              │          │사유기재      │                                                                                        

───────┴────┬┴───────┴───┬────────────────────────────────────────

    ⑤청구여부          │   [ ] 청구안함         │   [ ] 청구                                                                     

                        ├────────────┴────────────────────────────────────────

                        │※ 요양급여비용 청구 요양기관은 자진환수(심사평가원에 신청) 후 내역 첨부 요함.                            

────────────┴─────────────────────────────────────────────────────

  위와 같이 요양급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소 을(를) 신청합니다.                                                              

       년       월      일                                                                                                          

─────┬──────┬──────────┬───────────┬──────────────────────────────

  신청기관│[ ]요양기관 │  요양기관명(기호)  │ (      )             │(직인)                                                      

   또는   │            ├──────────┼───────────┼──────────────────────────────

  수진자  │            │담당 치과의사(면허번호) │(      )              │(서명 또는 인)                                              

          ├──────┼──────────┼───────────┴──────────────────────────────

          │[ ]수진자   │⑥ 신청인           │ (서명 또는 인)                                                                     

          │            ├──────────┼────┬────┬────────────────────────────────

          │            │수진자와의 관계     │(      )│전화번호│(                )                                              

─────┴──────┴──────────┴────┴────┴────────────────────────────────

  한국보훈복지의료공단 이사장   귀하                                                                                                

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                                                          

──────────────────────────────────────────────────────────────────

   1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.                                     

   2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다.                                                     

      ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 공단에 취소신청 후 요양기관에서 다시 등록합니다.                                           

  3. ③‘해지’는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다.                                

  4. ④‘취소’는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.                                        

──────────────────────────────────────────────────────────────────

  작성방법                                                                                                                          

──────────────────────────────────────────────────────────────────

  ① : 요양급여 완전틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다.                                                                  

    - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 생년월일을 기재합니다.                                                                       

    - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.                                                                  

  ②, ③, ④, ⑤ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에  √ 표시하고 관련내용을 기재합니다.                    

  ⑥ : 수진자의 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                         

    - 수진자 본인                                                                                                                   

    - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매  

──────────────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                                                    

별표 0010: 요양급여 틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

[별지 10] 요양급여 틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제10호 서식]    

  요양급여 틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서                                               

  ┌───┬┬────┬─┐                                                                          

  │성 명 ││보훈번호│  │                                                                          

  │      │├────┼─┤                                                                          

  │      ││생년월일│  │                                                                          

  └───┴┴────┴─┘                                                                          

    요양급여 틀니의 유지관리 행위(틀니 수리) 급여기준이 시술 행위별로 연간                            

  횟수가 정해져 있어, 대상자별 횟수 관리를 위해 요양기관에서 공단 정보통                              

  신망에 시술일을 등록하여 보훈병원 및 위탁병원이 조회할 수 있도록 개인정보                           

  제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다.                               

  ■ 제3자에게 제공                                                                                   

    - 틀니 유지관리 행위 대상자의 등록 정보는 한국보훈복지의료공단이 공단                             

  정보통신망을 통해 보훈병원 및 위탁병원에  제공할 수 있음(유지관리행                                 

  위별 횟수, 시술등록일 등)                                                                           

    - 국가부담 진료비 지급에 관한 심사시 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위                           

  해 심사평가원에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)                                  

  ■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간                                                     

    - 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보를 한국보훈복지의료공단이 공단                             

  정보통신망을 통해 요양기관에 제공 시 : 1년                                                          

    - 국가부담 진료비 지급에 관한 심사시 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위                           

  해 심사평가원에 제공 시 : 3년                                                                       

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                              

  ┃ 본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호┃                              

  ┃에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.       ┃                              

  ┃□ 동의함                       □ 동의하지 않음                  ┃                              

  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                              

     ※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항                    

       - 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하              

  셔야 유지관리행위 국비지원이 가능합니다.                                                            

    위의 사항을 확인 합니다.                                                                          

           년         월         일                                                                   

  수진자 본인                        (서명 또는 인)                                                   

  한국보훈복지의료공단 이사장 귀하                                                                    

별표 0011: 요양급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서

[별지 11] 요양급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제11호 서식]              

  요양급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서                                                              

  ※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                   

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────┬─────┬─────────┬────┬────────────────────────────┐

  등록내역│시술부위  │[ ]상악  [ ] 하악 │시술행위│시술                                                    │

          │          │                  │항목    │등록일자                                                │

          ├─────┼─────────┼────┼────────────────────────────┘

          │수진자    │성명              │생년월일│보훈번호                                                  

          │정보      │                  │        │                                                          

          ├─────┼─────────┴────┼─────────────────────────────

          │요양기관  │요양기관기호                │요양기관명                                                

          │정보      │                            │                                                          

─────┴─────┴──────────────┴─────────────────────────────

──────┬─────────────────────────────────────────────────

   ②취소   │취소사유                                                                                          

──────┼────────────────┬────────────────────────────────

   ③청구   │   [  ] 청구안함                │   [  ]  청구                                                   

     여부   ├────────────────┴────────────────────────────────

            │※ 요양급여비용 청구 요양기관은 자진환수(심사평가원에 신청) 후 내역 첨부 요함.                    

──────┴─────────────────────────────────────────────────

  위와 같이 요양급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.                                              

       년       월      일                                                                                      

──────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────

  신청기관  │  요양기관명(기호)            │ (      )                   │(직인)                              

            │                              │                            │                                    

            │전화                          │(                        )  │                                    

            ├───────────────┼──────────────┼──────────────────

            │담당 치과의사(면허번호)       │(      )                    │(서명 또는 인)                      

──────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────

  한국보훈복지의료공단 이사장   귀하                                                                            

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                                      

────────────────────────────────────────────────────────

   1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다.                                             

   2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.                                                  

────────────────────────────────────────────────────────

  작성방법                                                                                                      

────────────────────────────────────────────────────────

   ① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다.                                                        

      - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증 및 국가유공자증에 기재된 보훈번호, 생년월일을 기재합니다.   

      - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.                                            

   ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.                                                

────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                                

별표 0012: 요양급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

[별지 12] 요양급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제12호 서식]    

  요양급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서                                                         

  ┌───┬┬────┬─┐                                                                          

  │성 명 ││보훈번호│  │                                                                          

  │      │├────┼─┤                                                                          

  │      ││생년월일│  │                                                                          

  └───┴┴────┴─┘                                                                          

    치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1                        

  회 요양급여 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 요양기                      

  관이 공단 정보통신망에 시술일을 등록하여 보훈병원 및 위탁병원이 조회할 수                           

  있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지                         

  않습니다.                                                                                           

  ■ 제3자에게 제공                                                                                   

    - 치석제거 대상자의 등록 정보는 한국보훈복지의료공단이 공단 정보통신망을 통                       

  해 보훈병원 및 위탁병원에  제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)                             

    - 국가부담 진료비 지급에 관한 심사시 치석제거 대상자 확인을 위해 심사평가원                       

  에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)                                                     

  ■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간                                                     

    - 치석제거 대상자의 급여 정보를 한국보훈복지의료공단이 공단 정보통신망을 통                       

  해 요양기관에 제공 시 : 1년                                                                         

    - 국가부담 진료비 지급에 관한 심사시 치석제거 대상자 확인을 위해 심사평가원                       

  에 제공 시 : 3년                                                                                    

     ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓                           

     ┃본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호에 따라 본 ┃                           

     ┃인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.                 ┃                           

     ┃□ 동의함                       □ 동의하지 않음                  ┃                           

     ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛                           

      ※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항                   

        - 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하             

  셔야 치석제거 국비지원이 가능합니다.                                                                

    위의 사항을 확인 합니다.                                                                          

           년         월         일                                                                   

  수진자 본인                        (서명 또는 인)                                                   

  한국보훈복지의료공단 이사장 귀하                                                                    

별표 0013: 요양급여 치석제거 등록내역 취소 신청서

[별지 13] 요양급여 치석제거 등록내역 취소 신청서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제13호 서식]    

  요양급여 치석제거 등록내역 취소 신청서                                                              

  ※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.         

━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  ① 등록 │시술정보      │급여항목            │시술일자                                            

      내역│              │           치석제거 │                                                    

          ├───────┼──────────┼────┬─────────────────────

          │수진자        │성명                │생년월일│보훈번호                                  

          │정보          │                    │        │                                          

          ├───────┼──────────┼────┴─────────────────────

          │요양기관      │요양기관기호        │요양기관명                                          

          │정보          │                    │                                                    

─────┴───────┴──────────┴──────────────────────────

─────┬───────┬───────────┬─────────────────────────

   ②취소 │요양급여비용  │    [  ]   청구안함   │    [  ]   청구                                   

          │청구여부      │                      │                                                  

          ├───────┴───────────┴─────────────────────────

          │취소사유                                                                                  

─────┴─────────────────────────────────────────────

    위와 같이 요양급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.                                           

       년       월      일                                                                            

─────┬──────────┬──────────────────────────────────

  신청기관│  요양기관명(기호)  │ (      )                         (직인)                            

          │                    │                                                                    

          │전화                │(                           )                                       

          │                    │                                                                    

          │담당의사(면허번호)  │(      )                          (서명 또는 인)                    

─────┴──────────┴──────────────────────────────────

  한국보훈복지의료공단 이사장   귀하                                                                  

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                            

───────────────────────────────────────────────────

   1. 치석제거를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다.                                             

   2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.                                        

   3. 요양급여비용 청구 요양기관은 자진환수(심사평가원에 신청) 후 내역 첨부 요함.                     

───────────────────────────────────────────────────

  작성방법                                                                                            

───────────────────────────────────────────────────

  ① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다.                                                         

    - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 생년월일을 기재합니다.                                         

    - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.                                    

  ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.                                       

───────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                      

별표 0014: 요양급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서

[별지 14] 요양급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제14호 서식]                                            

  요양급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서                                                                                                    

  (① [  ]신규     [  ]재등록 )                                                                                                               

  ※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.   (앞 쪽)                                     

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  등록번호                              │접수일                                                                                              

────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────┬────────────┬────┬────────────────────────────────

  ②수진자  │성명                      │생년월일                │보훈번호│                                                                

            ├─────────────┴────────────┼────┼────────────────────────────────

            │주소 (         )                                    │휴대전화│                                                                

            ├──────────────────┬───────┼────┴────────────────────────────────

            │자택전화                            │등록결과      │ ■ 문자서비스(SMS)                                                       

            │                                    │통보방법      │※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능                                       

──────┴──────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────

──────┬────────┬────────────┬────┬─────────────────────────────────────

  ③요양기관│상병명          │사고, 발치 또는 국한성  │상병기호│K08.1                                                                     

  확인란    │                │치주병에 의한 치아상실  │        │                                                                          

            ├────────┼────────────┴────┴─────────────────────────────────────

            │시술시작일      │                                                                                                              

            ├────────┼───────────────────────────────────────────────────────

            │치식번호        │* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)                                                

            │                │                                                                                                              

            ├────────┼────┬────────────┬─────────────────────────────────────

            │                │재등록  │요양기관 구분           │재등록 시술 시작 단계                                                     

            │재등록          │구분    ├────────────┼─────────────────────────────────────

            │                │        │[ ] 동일요양기관 재등록 │ [ ] 2단계                                                                

            │※재등록시에만  │        ├────────────┼─────────────────────────────────────

            │작성합니다.     │        │[ ] 타 요양기관 재등록  │ [ ] 1단계                                                                

            │                │        │                        │ [ ] 2단계                                                                

            │                │        │                        │ [ ] 3단계                                                                

            │                ├────┴────────────┴─────────────────────────────────────

            │                │재등록 사유                                                                                                   

            │                │ [ ] 2단계 시술 실패(골유착실패)                                                                              

            │                │ [ ] 요양기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우                                                  

            ├────────┴───────────────────────────────────────────────────────

            │  위에 기록한 사항이 사실임을 확인함                                                                                            

            ├────────────────────────────────────────────────────────────────

            │     년       월      일                                                                                                        

            ├───────────────┬────────────┬───────────────────────────────────

            │  요양기관 기호, 명칭         │,                       │(요양기관 직인)                                                       

            ├───────────────┼────────────┼───────────────────────────────────

            │담당의사 치과면허번호, 성명   │,                       │(서명 또는 인)                                                        

──────┴───────────────┴────────────┴───────────────────────────────────

     위와 같이 요양급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.                                                                                

  년       월       일                                                                                                                        

  ④신청인                                          (서명 또는 인)                                                                            

  수진자와의 관계                                 (       )   전화번호  (                 )                                                   

  한국보훈복지의료공단 이사장               귀하                                                                                              

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  개인정보 등 이용 동의서                                                                                                                     

───────────────────────────────────────────────────────────────────────

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호에                                  

  따라 본인의 개인정보1)를 처리할 것을 동의합니다.                     [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                           

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호에 따라                                  

  본인의 민감정보2)를 처리할 것을 동의합니다.                          [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                           

   ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정?등록된 자로, 개인정보보호법  제24조제1항제1호에                                 

  따라 본인의 고유식별정보3)를 처리할 것을 동의합니다.                 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음                                           

    위의 사항을 확인 합니다.                                                                                                                  

           년        월        일                                                                                                             

  ⑤ 수진자 본인                        (서명 또는 인)                                                                                        

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

   개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수           

  있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다.                

   개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상?신념, 노동조합?정당의 가입?탈퇴, 정치적 견해, 건강,    

  성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의          

  결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보)                                       

   개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항에         

  따른 외국인 등록번호 등                                                                                                                     

───────────────────────────────────────────────────────────────────────

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                                                              

  (뒤 쪽)                                                                                               

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  요양급여 치과임플란트 급여 서비스 안내                                                                

────────────────────────────────────────────────────

    ? 65세 이상(☞2015.6.30.이전 : 75세 이상)으로, 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게              

  분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 요양급여        

  적용이 됩니다.                                                                                        

    ? 1인당 평생 2개 이내                                                                              

    ? 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw,     

  Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 수가에 포함되어 별도 산정할 수               

  없습니다.                                                                                             

    ? 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.                      

    ? 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.                  

────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                              

────────────────────────────────────────────────────

  1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 요양기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착        

  실패)’인 경우에만 가능합니다.                                                                        

  2. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.                                             

   3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.              

────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  작성방법                                                                                              

────────────────────────────────────────────────────

  ① 처음 요양급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재      

  시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.                                                        

  ② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 생년월일을 기재합니다.                                            

    - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재).              

  ③ 요양기관에서 기재하는 항목입니다.                                                                  

    - 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의           

  시술 시작일을 기재합니다.                                                                             

    - 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다.                                                  

   ④ 요양기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다.                                   

    - 임플란트 대상자 본인 : 65세 이상 수진자                                                           

    - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의    

  직계혈족 및 배우자의 형제자매                                                                         

   ⑤ 치과임플란트 요양급여를 위해서는 반드시 수진자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이         

  필요하므로 수진자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.                                          

────────────────────────────────────────────────────

별표 0015: 요양급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서

[별지 15] 요양급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서

  ■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구?심사?지급에 관한 업무처리 기준[별지 제15호 서식]                                  

  요양급여 치과임플란트 대상자                                                                                                      

  시술중지/변경/해지/취소 신청서                                                                                                    

  ※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 주시기 바라며,[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                       

━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  ①│등록      │                            │치식│        │시술  │                                                            

  등│번호      ├──────────────┤번호├────┤시작일├──────────────────────────────

  록│          │                            │    │        │      │                                                            

  내├─────┴┬─────────────┴──┴─┬──┴───┴──────────────────────────────

  역│수진자      │성명                                │보훈번호                                                                  

    │정보        ├──────────────────┼─────────────────────────────────────

    │            │생년월일                            │전화번호                                                                  

    ├──────┼──────────────┬───┴───┬─────────────────────────────────

    │요양기관    │요양기관기호                │요양기관명    │전화                                                              

    │정보        │                            │              │                                                                  

──┴──────┴──────────────┴───────┴─────────────────────────────────

───────┬──────┬───────┬───────────────────────────────────────────

  [ ] ②시술  │중지신청    │시술중지일    │                                                                                      

      중지    │            ├───────┼───────────────────────────────────────────

              │            │사유          │ [ ] 2단계 시술 실패(골유착 실패)                                                     

───────┼──────┼───────┼───────────────────────────────────────────

  [ ] ③변경  │변경신청    │신청구분      │ [ ] 수진자 요청   [ ] 요양기관 요청    [ ] 기타                                      

              │            ├───────┴───────────────────────────────────────────

              │            │사유                                                                                                  

              ├──────┼───────┬───────┬───────────────────────────────────

              │변경내용    │항목          │변경 전       │변경 후                                                               

              │            ├───────┼───────┼───────────────────────────────────

              │            │(변경항목기재)│              │                                                                      

───────┼──────┼───────┴───────┴───────────────────────────────────

  [ ] ④해지  │해지신청    │사유                                                                                                  

              ├──────┴───────────────────────────────────────────────────

              │ ※ 해지신청건도 급여 받은 임플란트 개수에 포함됩니다.                                                              

───────┼──────┬───────────────────────────────────────────────────

  [ ] ⑤취소  │취소신청    │사유                                                                                                  

───────┴─────┬┴──────────────┬────────────────────────────────────

  ⑥청구여부              │[ ]   청구안함                │[  ]  청구                                                              

                          ├───────────────┴────────────────────────────────────

                          │※ 요양급여비용 청구 요양기관은 자진환수(심사평가원에 신청) 후 내역 첨부 요함.                          

─────────────┴────────────────────────────────────────────────────

    위와 같이 요양급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.                                                

       년       월      일                                                                                                          

──────┬─────┬─────────────────────────────────────────────────────

  신청기관  │[ ]요양기관│  요양기관명(기호)             (         )        (직인)                                                  

  또는      │          │                                                                                                          

  수진자    │          │담당치과의사(면허번호)        (         )         (서명 또는 인)                                          

            ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────

            │[ ]수진자 │⑦ 신청인                      (서명 또는 인)                                                             

            │          │                                                                                                          

            │          │수진자와의 관계                                  (       )                                                

──────┴─────┴─────────────────────────────────────────────────────

  한국보훈복지의료공단 이사장   귀하                                                                                                

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  유의사항                                                                                                                          

──────────────────────────────────────────────────────────────────

   1. 요양기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.                            

   2. ② 시술중지는 등록한 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 신청하실 수 없습니다.                

   3. ③ 변경은신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다.                                            

      ※치식번호에 대한 변경 : 요양기관에서 취소신청 후 다시 등록합니다.                                                            

   4. ④ 해지는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 요양급여 받을 수 있는 임플란트 개수에서 차감되므로 신중히 결정하셔야 합니다.       

  5. ⑤ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능합니다.                                                                                 

──────────────────────────────────────────────────────────────────

  작성방법                                                                                                                          

──────────────────────────────────────────────────────────────────

  ① 요양급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다.                                                                

    - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 생년월일을 기재합니다.                                                                       

  ②, ③, ④, ⑤, ⑥ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에  √ 표시하고 관련내용을 기재합니다.        

  ⑦ 요양기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실 수 있습니다.                                                               

    - 임플란트 대상자 본인 : 65세 이상 수진자                                                                                       

    - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매  

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

  210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)                                                                                    


부칙

['부칙 ①(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.②(다른 고시의 폐지) 국가보훈처 고시 제 2006-4호(2006년 5월 3일) 「국가유공자 등 위탁진료병원 진료비 및 약국약제비의 산정기준 및 방법에 관한 사항」은 이 고시의 시행과 동시에 폐지한다.', '부칙 이 고시는 2011년 1월 1일부터 시행한다.', '부칙 제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.', '부칙 제1조(시행일) 이 고시는 10월 1일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2014년 7월 9일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2015년 7월 3일부터 시행한다. 다만, 제3조의 개정규정은 2015년 7월 15일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2016년 7월 8일부터 시행한다.', '부칙 이 고시는 2020년 1월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2022년 12월 26일부터 시행한다.', '        부칙(정부조직법 개정에 따른 간호수당 지급대상 고시 등 16개 고시의 정비에 관한 고시) 이 고시는 2023년 6월 5일부터 시행한다. ', '        부칙 이 고시는 2023년 10월 1일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 2024년 7월 17일부터 시행한다.', '        부칙 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.']

부칙 공포정보: ['20090728', '20101231', '20130312', '20130930', '20140402', '20140709', '20150701', '20160706', '20191210', '20210614', '20221226', '20230605', '20230922', '20240307', '20250629'] (공포번호: ['2009-2', '2010-3', '2013-5', '2013-13', '2014-2', '2014-7', '2015-9', '2016-7', '2019-18', '2021-7', '2022-16', '2023-1', '2023-6', '2024-5', '2025-10'])