Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği
YÖNETMELİKLER | 2023-05-12

12 Mayıs 2023 CUMA
Resmî Gazete
Sayı : 32188
YÖNETMELİK
Sosyal Güvenlik Kurumundan:
SOSYAL GÜVENLİK
KURUMU GENEL SAĞLIK SİGORTASI
ALTERNATİF GERİ ÖDEME YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ BÖLÜM
Başlangıç Hükümleri
Amaç ve
kapsam
MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Sosyal Güvenlik
Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç
duyulan alanlarda halk sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve
kuralları dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme
kapsamına alınması amacıyla oluşturulan alternatif geri ödeme yöntemlerinin
belirlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.
(2) Bu Yönetmelik; Sosyal Güvenlik Kurumu Genel
Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonunun çalışma, görev ve yetkilerine
ilişkin usul ve esasları kapsar.
Dayanak
MADDE 2- (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510
sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü, 64
üncü, 72 nci, 73 üncü ve 107 nci maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 3- (1) Bu Yönetmelikte geçen;
a) Alternatif geri ödeme modeli: Sosyal Güvenlik
Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç
duyulan alanlarda halk sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve
kuralları dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme
kapsamına alınması amacıyla oluşturulan SUT’un ilgili maddesinde
belirlenmiş kamu kurum iskonto oranlarının dışında iskonto oranı belirleme,
bütçe ve hasta sayısı sınırının getirilmesi, alım garantisi verilerek
sağlık hizmetlerinin ödeme kapsamına alınması vb. diğer modellerden oluşan
geri ödeme modellerini,
b) Daire başkanlığı: Sağlık hizmetinin konusuna
göre alternatif geri ödeme modeline ilişkin işlemleri yürütecek Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde bulunan ilgili daire
başkanlığını,
c) Firma temsilcisi: Alternatif geri ödeme modeline
ilişkin çalışmaların yürütümünde ve sözleşmelerin imzalanmasında firma
adına görev alacak firmanın kanuni temsilcisi/temsilcilerini veya bu amaçla
yetkilendirildiğine dair noterden alınmış belgeye sahip firma
temsilcisi/temsilcilerini,
ç) Genel Müdürlük: Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğünü,
d) Gizlilik ve etik kurallar belgesi: Alternatif
geri ödeme modeli çalışmaları ve sözleşmenin yürütümünde görev alan Sosyal
Güvenlik Kurumu personeli, firma temsilcisi ve Sosyal Güvenlik Kurumu Genel
Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonuna katılacak üyeler ile
ilgili kurum veya kuruluş personeli tarafından imzalanması gereken gizlilik
ile etik kuralların belirtildiği Ek-1’de yer alan belgeyi,
e) Komisyon: Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık
Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonunu,
f) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
g) Kurum Başkanı: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanını,
ğ) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilere yönelik olarak, 5510 sayılı Kanunun 63
üncü maddesi kapsamında finansmanı sağlanan/sağlanacak tıbbî ürün ve
hizmetleri,
h) Sağlık hizmeti sunucusu/Firma: Sağlık hizmetini
sunan ve/veya üreten özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği
olmayan şubelerini,
ı) Sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik
danışmanlık komisyonları: Görüş ve önerilerine başvurulmak üzere, Kurumca
akademisyen ve/veya ilgili dal uzmanlarından oluşturulan ve Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürü tarafından belirlenen komisyonları,
i) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT): Kurumca
finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin bedelleri ile tedavi yardımlarının
verilmesine ilişkin usul ve esasların belirlendiği Kurumca yayımlanan
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,
j) Sözleşme: Alternatif geri ödeme modelinin
yürütümüne ilişkin teknik ve hukuki hükümleri içeren metni,
ifade eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Komisyonun Çalışma Usul ve Esasları ve Başvurular
Komisyonun
oluşumu
MADDE 4- (1) Komisyon, aşağıda belirtilen şekilde teşekkül
eder:
a) Komisyon; Kurum Başkanı başkanlığında, Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe
Başkanlığını, Sağlık Bakanlığını temsilen en az daire başkanı düzeyinde
birer üye, Hazine ve Maliye Bakanlığını temsilen en az daire başkanı
düzeyinde iki üye olmak üzere altı asıl üyeden oluşur.
b) (a) bendinde sayılan bakanlık ve ilgili
kurumlarca aynı yetkilere sahip olduğu belirtilerek Komisyon Başkanı hariç
olmak üzere, Komisyondaki asıl üye sayısı kadar da en az daire başkanı
düzeyinde kişiler yedek üye olarak bildirilir.
c) Komisyon Başkanının toplantılara katılamayacağı
durumlarda Komisyon, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü başkanlığında
toplanır.
ç) Üye isimleri ve üye değişikliği halinde yeni üye
isimleri, yazılı olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne
bildirilir.
d) Komisyona katılacak üyeler gizlilik ve etik
kurallar belgesini imzalayarak görevlerine başlar.
e) İlgili kurumlar, üyelerin Komisyon
toplantılarına katılımını sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır.
Komisyon
Başkanının görevleri
MADDE 5- (1) Komisyon Başkanının görevleri şunlardır:
a) Komisyonun çalışmalarını koordine ederek, daire
başkanlıkları tarafından hazırlanan gündemleri değerlendirmek üzere
toplantının gerçekleştirilmesini sağlamak.
b) Belirlenen geri ödeme modelinin yürütümüne
ilişkin Kurumun ilgili birimleri ve diğer kuruluşlar ile koordinasyonu
sağlamak.
c) Geri ödeme modeli kapsamındaki sağlık hizmetine
ilişkin alınan kararların SUT’ta yayımlanmasını sağlamak üzere yetkisi
dahilindeki işlemleri yürütmek.
Komisyonun
görev ve yetkileri
MADDE 6- (1) Komisyonun görev ve yetkileri şunlardır:
a) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu
onayına sunulmak üzere Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık
hizmet bedellerine ilişkin görüş oluşturmak.
b) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık
hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelini, sözleşme taslaklarını
belirlemek.
c) Sözleşmelerin yenilenmesi/yenilenmemesi ve
sözleşmede değişiklik yapılması hususlarını karara bağlamak.
ç) Kurum tarafından firmadan alınan sağlık hizmet
bedelinin ve alternatif geri ödeme modelinin gizlenmesi talebini
değerlendirmek ve karara bağlamak.
d) Belirlenen geri ödeme modeline göre katılım payı
muafiyeti konusunu karara bağlamak.
Komisyonun
çalışma esasları
MADDE 7- (1) Komisyonun çalışma esasları aşağıda
belirtilmiştir:
a) Komisyon, haziran ve aralık ayları olmak üzere
yılda en az iki defa olağan, Komisyon Başkanının daveti üzerine ise
olağanüstü toplanır. Komisyonun toplantı gün ve saati, Genel Müdürlük
tarafından belirlenir.
b) Gündem, daire başkanlığı tarafından oluşturulur.
Gündem ile toplantı gün ve saati, toplantı tarihinden en az bir hafta önce
yazılı veya elektronik olarak daire başkanlığınca üyelere bildirilir.
c) Komisyon, en az beş üye ile toplanır, karar
yeter sayısı en az üçtür. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz. Karşı oy
kullanan Komisyon üyeleri, gerekçesini Komisyon kararına yazar ve imzalar.
ç) Oyların eşitliği halinde Komisyon Başkanının
kullandığı oy yönünde çoğunluk sağlanmış sayılır.
d) Gündem konusunun Komisyon tarafından karara
bağlanma süresi, gündeme ilk alınma tarihinden başlamak üzere bir yılı
geçemez.
e) Üyeler, gündeme hazırlıklı olarak toplantıya
katılım sağlar ve görev alanları ile ilgili klinik, teknik, ekonomik ve
mali değerlendirmelerini Komisyonda paylaşır.
f) Komisyon, gündem konuları ile ilgili her türlü
ilave bilgi ve belgelerin sunulmasını firmadan talep edebilir.
g) Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin geri
ödeme model/modelleri ile sözleşme hükümlerinin değerlendirme sürecinde
Komisyonca gerekli görülen hallerde firma temsilcisinin katılımı sağlanır.
ğ) Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya
yürütümü sürecinde Komisyon tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri
ya da eğitim ve araştırma hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep
edilebilir. Çalışmaların sonucu Komisyon tarafından değerlendirilir.
h) Toplantı gündemindeki konular, yapılan
değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı
olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplantıda alınan kararlara ait
tutanak Komisyon üyeleri tarafından imzalanır.
ı) Komisyon tarafından karara bağlanan sözleşme
metni, firma temsilcisi ile Kurum Başkanı tarafından imzalanır.
i) Taraflarca imzalanan sözleşme ve varsa eki
belgelere ilişkin iş ve işlemler Genel Müdürlükçe koordine edilir.
j) Komisyon, alternatif geri ödeme modeli
oluşturularak ödeme kapsamına alınmış sağlık hizmeti ve feshedilen
sözleşmeler ile ilgili olarak, Komisyonca belirlenen sürelerde Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürü tarafından bilgilendirilir.
Daire
başkanlığının Komisyonla ilgili çalışma esasları
MADDE 8- (1) Daire başkanlığının çalışma esasları aşağıda
belirtilmiştir:
a) Başvuru sırasında istenilecek bilgi ve
belgelerin standartlarının belirlenmesi sağlanır.
b) Başvurular ile ilgili literatür
değerlendirilmesi, klinik ve teknik veriler ile ekonomik ve mali
değerlendirmeler yapılır ve Komisyona gündem hazırlanır.
c) Başvurular için oluşturulacak geri ödeme
model/modelleri çalışmalarına ilgili daire başkanlığının belirleyeceği
çalışma takvimine göre ilgili firma temsilcisinin katılımı sağlanır,
temsilciliklerine ilişkin belge istenir.
ç) Gerektiğinde sağlık hizmetleri bilimsel ve
akademik danışmanlık komisyonları ve/veya gerçek/tüzel kişilerden görüş
alınabilir.
d) Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve
alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen
tutanakta belirtilir.
e) Hazırlanan sözleşme taslağı ve tutanak
değerlendirilerek karara bağlanmak üzere, Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürü tarafından Komisyona iletilir.
f) Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak
sözleşme ve alınan kararlara ait tutanak çalışma sürecine katılan kişilerce
imzalanır. Katılımcıların varsa şerhleri gerekçeleri ile birlikte ayrıntılı
olarak tutanakta belirtilir.
g) Sözleşmelerin yürütümü ile ilgili hususlar daire
başkanlığınca takip edilir.
ğ) Sözleşmede aksi hüküm bulunmadığı sürece,
feshedilen veya süresi bitiminde yenilenmeyen sözleşmeye esas sağlık
hizmeti (Kurumun sözleşmeden kaynaklı alacak ve hakları devam edenler
hariç) aynı gün pasif hale getirilir ve/veya ödeme kapsamından çıkarılır.
Başvurular
MADDE 9- (1) Başvuruların nasıl yapılacağı aşağıda
belirtilmiştir:
a) Başvurular;
1) Firmalar,
2) Kamu kurum ve kuruluşları,
tarafından yapılır.
b) Başvurulara ilişkin üst yazı Kurum evrak
servisine gizli evrak mevzuatı kapsamında, gizlilik esası olmayanlar ise
normal usullerle iletilir. Başvuru ekleri ise ilgili daire başkanlığına
elden teslim edilir.
c) Başvuru ve ekleri, Kurumca belirlenen ve Kurum
resmi internet sayfasında yayımlanacak olan usul ve esaslara göre
düzenlenir. Firma temsilcisi için yetki belgesi dosya ekinde bulundurulur.
(2) Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve
belgelerin doğruluğundan, bilgilerin kesinleşmiş olmasından sorumludurlar.
Hatalı verilen bilgi ve belgelere dayanılarak alınan kararlar nedeniyle
Kurumun uğrayacağı zarar, genel hükümler doğrultusunda tahsil edilir.
Komisyon
çalışmalarının gizliliği
MADDE 10- (1) Komisyonun gizlilik esası içeren çalışmalarına
ilişkin ilkeler aşağıda belirtilmiştir:
a) Alternatif geri ödeme modeli çalışmaları ve
sözleşmenin yürütümünde görev alan firma temsilcisi, Kurum personeli ve
ilgili kurum veya kuruluş personeli ile Komisyon üyeleri tarafından
gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanır.
b) Komisyon çalışmaları sürerken ve sonuçlandıktan
sonra yapılmış çalışmaların ve alınan kararların gizliliği esastır.
Uymayanlar hakkında idari ve adli yönden ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Çeşitli ve Son
Hükümler
Yürürlükten
kaldırılan yönetmelik
MADDE 11- (1) 10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmî
Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası
Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.
Yürürlük
MADDE 12- (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe
girer.
Yürütme
MADDE 13- (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanı yürütür.
Eki için tıklayınız