Up-1303/11, U-I-25/14
Datum: 2014-03-21T00:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:USRS:2014:Up.1303.11
vrsta: akt zavoda za zdravstveno zavarovanje															posamični akt
zadeva: ocena ustavnosti in zakonitosti predpisov in drugih splošnih aktov															ustavna pritožba
objavljeno: Uradni list RS, št. 25/2014 in OdlUS XX, 21 | 21.03.2014
dokument: US30357
akt: Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12), 1. odst. 135. čl.

Sodba Vrhovnega sodišča št. VIII Ips 299/2009 z dne 5. 9. 2011, sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča št. Psp 720/2008 z dne 21. 1. 2009 in sodba Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani št. Ps 3715/2006 z dne 5. 9. 2008
resitev: ugotovitev – je v neskladju z Ustavo/zakonom															razveljavitev ali odprava
izrek: Prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12) je bil v neskladju z Ustavo. Ta ugotovitev ima učinek razveljavitve.

Sodba Vrhovnega sodišča št. VIII Ips 299/2009 z dne 5. 9. 2011, sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča št. Psp 720/2008 z dne 21. 1. 2009 in sodba Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani št. Ps 3715/2006 z dne 5. 9. 2008 se razveljavijo in zadeva se vrne Delovnemu in socialnemu sodišču v Ljubljani v novo odločanje.

Pritožnik sam nosi stroške postopka z ustavno pritožbo.
stavek: Po drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je zavarovancem, zavarovanim z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 90-odstotne vrednosti zdravljenja v tujini. Zakon do uveljavitve Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ni določal pogojev, ki bi omejevali to pravico, prav tako pa tudi ne načina oziroma postopka, v katerem naj bi se odločilo o utemeljenosti zdravljenja v tujini. Niti 26. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ni pooblaščal Zavoda, da s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja določi pogoje, pod katerimi se pravica do zdravstvenega varstva lahko uveljavlja v tujini, niti da določi način, na katerega se lahko uveljavlja. 
 
Določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravice glede na prvi odstavek 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave je izrecno pridržana zakonu. Samo zakon bi torej lahko določil pogoje, pod katerimi se to zdravljenje zagotavlja, in tudi sam način uresničevanja pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. Ker so Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v prvem odstavku 135. člena urejala pogoje za plačilo zdravstvenih storitev v tujini izvirno, so bila v neskladju s pravico do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave. 
 
Z ustavno pritožbo izpodbijane sodbe, ki temeljijo na določbi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, za katero je bilo ugotovljeno neskladje z Ustavo, je Ustavno sodišče razveljavilo.
odlocitev: odločba
geslo: 1.5.51.1.21.2.1 - Ustavno sodstvo - Odločbe - Vrste odločitev Ustavnega sodišča - V postopku abstraktne presoje - Ugotovitev, da je bil predpis - V neskladju z Ustavo/mednarodno pogodbo/zakonom - Učinek razveljavitve.
1.5.51.2.10 - Ustavno sodstvo - Odločbe - Vrste odločitev Ustavnega sodišča - V postopku odločanja o ustavni pritožbi - Razveljavitev/odprava izpodbijanega akta in vrnitev v novo odločanje.
1.4.14 - Ustavno sodstvo - Postopek - Stroški.
1.5.51.1.11 - Ustavno sodstvo - Odločbe - Vrste odločitev Ustavnega sodišča - V postopku abstraktne presoje - Odločitev o stroških .
5.4.14 - Temeljne pravice - Ekonomske, socialne in kulturne pravice - Pravica do socialne varnosti (50).
5.4.19 - Temeljne pravice - Ekonomske, socialne in kulturne pravice - Pravica do zdravja (51).
podlaga: Člen 50.2, 51.1, Ustava [URS] 
Člen 34.1, 47, 59.1, Zakon o Ustavnem sodišču [ZUstS]
vlagatelj: A. B., C.
datum_vloge: 2011-11-27T23:00:00.000Z
datum_odlocitve: 2014-03-20T23:00:00.000Z

# Up-1303/11-15

# U-I-25/14-2

# 23. 1. 2014

## SKLEP

Ustavno sodišče je v postopku odločanja o ustavni pritožbi A. B., C., ki ga zastopa Ana Jug, odvetnica v Novi Gorici, na seji 23. januarja 2014

sklenilo:

**Začne se postopek za oceno ustavnosti prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 90/98, 6/99 – popr., 61/2000, 64/2000 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12).**

## OBRAZLOŽITEV

Ustavno sodišče je s sklepom št. Up-1303/11 z dne 9. 7. 2012 sprejelo v obravnavo ustavno pritožbo pritožnika.

Po prvem odstavku 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila) ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje. Vrhovno sodišče je navedeno določbo razlagalo tako, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Republiki Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj, torej utemeljeno pričakovanje ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja ali preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zato je zavarovanec po stališču Vrhovnega sodišča upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Republiki Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Po presoji Vrhovnega sodišča je za odločitev bistveno, da se v Republiki Sloveniji opravljajo posegi, s katerimi bi se lahko dosegel enak rezultat.

V postopku obravnavanja ustavne pritožbe se je zastavilo vprašanje ustavnosti prvega odstavka 135. člena Pravil. Ker je odločitev o ustavni pritožbi odvisna od odločitve o ustavnosti prvega odstavka 135. člena Pravil, je Ustavno sodišče na podlagi drugega odstavka 161. člena Ustave in drugega odstavka 59. člena Zakona o Ustavnem sodišču (Uradni list RS, št. 64/07 – uradno prečiščeno besedilo in 109/12 – v nadaljevanju ZUstS) začelo postopek za oceno njegove skladnosti z Ustavo. V skladu s prvim odstavkom 51. člena Ustave se pravica do zdravstvenega varstva zagotavlja pod pogoji, ki jih določa zakon. Ta z Ustavo določen zakonski pridržek omogoča zakonodajalcu, da uredi tako način uresničevanja navedene pravice kot tudi njene ustavno dopustne omejitve. V skladu z drugim odstavkom 50. člena Ustave, ki ureja vzpostavitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, mora zakon pri tem določiti tudi zdravstvene storitve, ki se zaradi zagotavljanja pravice do zdravstvenega varstva zagotavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 91/07, 76/08 in 87/11– ZZVZZ) v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena določa, kdaj se iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v tujini. Zastavlja se vprašanje, ali pomeni prvi odstavek 135. člena Pravil originarno, to je brez zakonske podlage, določitev pogojev za plačilo zdravstvenih storitev v tujini in s tem nedopustno urejanje pravic do zdravstvenega varstva, ki ima podlago v prvem odstavku 51. člena Ustave. Zato bo Ustavno sodišče presojalo skladnost prvega odstavka 135. člena Pravil s prvim odstavkom 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave.

Ustavno sodišče je sprejelo ta sklep na podlagi drugega odstavka 59. člena ZUstS v sestavi: predsednik mag. Miroslav Mozetič ter sodnice in sodnika dr. Mitja Deisinger, dr. Dunja Jadek Pensa, mag. Marta Klampfer, dr. Etelka Korpič – Horvat, Jasna Pogačar, dr. Jadranka Sovdat in Jan Zobec. Sklep je sprejelo soglasno.

Mag. Miroslav Mozetič

Predsednik

# Up-1303/11-21

# U-I-25/14-8

# 21. 3. 2014

## ODLOČBA

Ustavno sodišče je v postopku, začetem s sklepom Ustavnega sodišča, in v postopku odločanja o ustavni pritožbi A. B., C., ki ga zastopa Ana Jug, odvetnica v Novi Gorici, na seji 21. marca 2014

odločilo:

**Prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12) je bil v neskladju z Ustavo. Ta ugotovitev ima učinek razveljavitve.**

**Sodba Vrhovnega sodišča št. VIII Ips 299/2009 z dne 5. 9. 2011, sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča št. Psp 720/2008 z dne 21. 1. 2009 in sodba Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani št. Ps 3715/2006 z dne 5. 9. 2008 se razveljavijo in zadeva se vrne Delovnemu in socialnemu sodišču v Ljubljani v novo odločanje.**

**Pritožnik sam nosi stroške postopka z ustavno pritožbo.**

## OBRAZLOŽITEV

### A.

Sodišče prve stopnje je zavrnilo pritožnikov tožbeni zahtevek, naj se odpravita odločba imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod) z dne 23. 11. 2006 o zavrnitvi zahteve za odobritev zdravljenja v tujini in dokončna odločba zdravstvene komisije Zavoda z dne 6. 11. 2006 ter naj se pritožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Na pritožbo pritožnika je Višje delovno in socialno sodišče potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj se je strinjalo s stališčem prvostopenjskega sodišča, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, ker je skrajšavo desne noge in stabilizacijo nezaraščene elongacije stegnenice mogoče opraviti na Ortopedski kliniki v Ljubljani ali ortopedskem oddelku Splošne bolnišnice v Celju. Zato naj pritožnik ne bi bil upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Čeprav bi bile metode, ki se uporabljajo v tujini, učinkovitejše, pa je treba po presoji pritožbenega sodišča upoštevati tudi, da so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena in je zato nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Pritožnik se z razlago prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ) ni strinjal in je vložil revizijo, v kateri je navajal, da je sodišče nepravilno tolmačilo zlasti drugi pogoj, določen v citirani določbi Pravil OZZ, in sicer utemeljeno pričakovanje ozdravitve oziroma izboljšanja zdravstvenega stanja. Vrhovno sodišče je zavrnilo revizijo. Prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ je razlagalo tako, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj, torej utemeljeno pričakovanje ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja ali preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zato je zavarovanec po stališču Vrhovnega sodišča upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Po presoji Vrhovnega sodišča je za odločitev bistveno, da se v Sloveniji opravljajo posegi, s katerimi bi se lahko dosegel enak rezultat. Stališče, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku najkvalitetnejših obstoječih zdravstvenih storitev, temveč le storitve v okviru standardov, določenih z zakonom in podzakonskimi predpisi, je Vrhovno sodišče zavzelo že v sodbi št. VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002.

Pritožnik zatrjuje, da so mu bili v sodnem postopku kršeni pravici do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave in do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave ter načelo enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave.  Navaja, da je sodišče prve stopnje zavrnilo njegov zahtevek, sklicujoč se na 135. člen Pravil OZZ kot izvedbeni predpis Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 91/07, 76/08 in 87/11 – v nadaljevanju ZZVZZ) ter na izvedensko mnenje, ki pa, po njegovem mnenju, ni dalo odgovora na ključno vprašanje v tem postopku, tj. izčrpanost možnosti takih posegov v Republiki Sloveniji. Navaja, da se je za zdravljenje v tujini, katerega plačilo uveljavlja v obravnavanem postopku, odločil zato, ker je prvo zdravljenje doma njegove poškodbe še povečalo in poslabšalo njegovo stanje. Na podlagi priporočil svojega zdravnika in nekaterih drugih strokovnjakov naj bi se odločil za zdravljenje v tujini, konkretno pri zdravniku v Nemčiji, ki je imel najboljša priporočila in je zagotavljal skoraj stoodstotni uspeh zdravljenja. Zdravljenje v tujini naj bi bilo resnično uspešno, saj naj bi zdravnik saniral celo začetne napake domačih zdravnikov. Kljub temu, da so tako pristojni organi kot tudi izvedenec v sodnem postopku zatrjevali, da domači zdravniki obvladajo zdravljenje v primerih, kot je pritožnikov, naj v teku celotnega postopka ne bi predstavili še nobenega uspešnega primera zdravljenja poškodb oziroma bolezni, kot so bile njegove. Pritožnik meni, da 135. člena Pravil OZZ, ki določa pogoje za priznanje pravice zavarovancev do zdravljenja v tujini in povračilo stroškov teh storitev, ni mogoče razlagati ozko in mimo tedaj veljavnega 49. člena Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (prečiščeno besedilo, UL C 325, 24. 12. 2002, in Uradni list RS, št. 27/04, MP št. 7/04 – v nadaljevanju PES), ki zagotavlja prosti pretok storitev, med katere spadajo tudi zdravstvene storitve.  Zato bi morala sodišča prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ razlagati v luči evropskega prava, ne pa restriktivno, tako da ta razlaga Pravil OZZ nasprotuje tudi temeljnim načelom iz 11. člena Zakona o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08 – v nadaljevanju ZPacP), ki zagotavljajo pacientu pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe. Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini je pomembno tudi utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja, torej uspeh zdravstvenega posega. Sodišča naj tako ne bi ugotovila, kakšne so dejanske možnosti uspešnega zdravljenja v Sloveniji oziroma ali je pritožniku v Sloveniji sploh mogoče zagotoviti uspešno zdravljenje, kar pa naj bi bilo za odločitev v zadevi ključno. Ker možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji sploh niso bile ugotovljene, tudi  ni mogoče zatrjevati, da možnosti zdravljenja niso bile izčrpane.

Ustavno sodišče je ustavno pritožbo s sklepom št. Up-1303/11 z dne 9. 7. 2012 sprejelo v obravnavo. Na podlagi prvega odstavka 56. člena Zakona o Ustavnem sodišču (Uradni list RS, št. 64/07 – uradno prečiščeno besedilo in 109/12 – v nadaljevanju ZUstS) je Ustavno sodišče o tem obvestilo Vrhovno sodišče in Zavod.

V postopku odločanja o ustavni pritožbi je Ustavno sodišče na podlagi drugega odstavka 59. člena ZUstS začelo postopek za oceno ustavnosti prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ. Zastavilo se je namreč vprašanje, ali pomeni prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ originarno, to je brez zakonske podlage, določitev pogojev za plačilo zdravstvenih storitev v tujini in s tem nedopustno urejanje pravic do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena Ustave. Ustavno sodišče je na podlagi prvega odstavka 28. člena ZUstS Zavodu poslalo sklep o začetku postopka za oceno ustavnosti Pravil OZZ.

Zavod meni, da z določitvijo natančnejšega obsega zdravstvenih storitev glede zdravljenja v tujini v prvem odstavku 135. člena Pravil OZZ nista kršeni z Ustavo zagotovljeni pravici do socialne varnosti in do zdravstvenega varstva. ZZVZZ naj bi v 13. členu določal kot pravico iz obveznega zavarovanja upravičenje zavarovanih oseb do plačila zdravstvenih storitev v obsegu, kot ga določa zakon. Pravica do plačila zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini naj bi bila podrobneje razčlenjena v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po kateri se osebam z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. Zavod ob tem navaja, da ZZVZZ zgolj podrobneje specificira ustavno zagotovljeno pravico do zdravstvenega varstva z določitvijo nabora košarice pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne vsebuje pa natančnejših določb o vsebini pravice do zdravljenja v tujini in postopku za njeno uveljavljenje. Glede teh vprašanj naj bi ZZVZZ napotoval na ureditev s Pravili OZZ (224. do 226. člen ter prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ). Ker naj 51. člen Ustave ne bi prepovedoval, da se vsebine zakonske norme ne bi smelo podrobneje razčlenjevati s podzakonskim aktom, temveč prav obratno Ustava z besedilom "pod pogoji, ki jih določa zakon" izrecno predvideva omejevanje pravice, naj ureditev teh vprašanj v Pravilih OZZ ne bi mogla biti pravno nedopustna. Prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ naj zato ne bi bilo mogoče razlagati drugače kot realizacijo zakonskega pooblastila, da se določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja s podzakonskim aktom. Pravica do zdravljenja v tujini pa naj tudi ne bi bila neomejena pravica, ker naj bi se pri njenem uveljavljanju vedno trčilo ob ustavno dopustno omejitev, da so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva po naravi stvari omejena. Upoštevati naj bi bilo treba tudi, da je odločanje o priznanju te pravice tipično strokovno medicinsko vprašanje, ki že de facto ne spada v okvir zakonskega urejanja, temveč v Pravila OZZ. Zavod Ustavnemu sodišču predlaga, naj ustavno pritožbo zavrne in za prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ ugotovi, da ni v neskladju z Ustavo.

---

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev, navedenih v 23. členu ZZVZZ. Po drugi alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je zavarovancem zagotovljeno tudi plačilo zdravljenja v tujini v višini najmanj 95-odstotne vrednosti. Natančnejši obseg zdravstvenih storitev, navedenih v prvem odstavku 23. člena ZZVZZ, ki se zagotavlja v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative pa na podlagi 26. člena ZZVZZ določi Zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Na podlagi navedenega zakonskega pooblastila je Zavod v Pravilih OZZ kot splošnem aktu, izdanem za izvrševanje javnih pooblastil, natančneje uredil pravice in obveznosti zavezancev ter zavarovanih oseb, pogoje in postopke uresničevanja pravic, standarde zdravstvenih storitev in medicinskotehničnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb ter nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti. V zvezi z zdravstveno storitvijo zdravljenja v tujini je Zavod v prvem odstavku 135. člena Pravil OZZ določil, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje. Ta ureditev je veljala do uveljavitve Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 91/13 – v nadaljevanju ZZVZZ-M).

Z uveljavitvijo ZZVZZ-M, s katerim je zakonodajalec implementiral Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L 88, 4. 4. 2011 – v nadaljevanju Direktiva), so v 44.a do 44.e členu zakona opredeljeni pogoji za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev v tujini in postopek za uveljavljanje navedene pravice. Ali morajo biti v domačem ustavnem redu pravice, njihove morebitne omejitve ali način njihovega uresničevanja urejene z zakonom ali pa je dopustno njihovo urejanje z akti nižje ravni, ni stvar urejanja z Direktivo. Kot je poudarilo Ustavno sodišče že v odločbi št. U-I-37/10 z dne 18. 4. 2013 (Uradni list RS, št. 39/13), so države pri implementaciji dolžne ne samo v največji mogoči meri upoštevati cilje, določene v pravnem aktu EU, temveč morajo v okviru teh možnosti izbrati takšno implementacijo, ki je tudi ustavnoskladna. Če Ustava zahteva njihovo ureditev z zakonom, je ustavnoskladna le taka implementacija. Spoštovanje prava Evropske unije v tem in prihodnjih takih primerih tako ne pomeni prav nobene ovire za spoštovanje temeljnih zahtev, ki jih Ustava uveljavlja že na načelni ravni (drugi in tretji odstavek 15. člena) in še posebej ponovi v prvem odstavku 50. člena ter prvem odstavku 51. člena.

Prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ ureja enako vsebino kot prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ. Vendar navedene določbe ZZVZZ pri tej presoji ni mogoče upoštevati, ker ta ureditev ne more retroaktivno veljati za pritožnikov primer. Zanj je lahko upoštevna le ureditev, ki je veljala pred uveljavitvijo ZZVZZ-M. V 44.a do 44.e členu ZZVZZ ni več predvideno, da bi podrobnejšo ureditev zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo tudi v tujini, lahko podrobneje urejala Pravila OZZ. Zato je skladno s praviloma, da višji pravni predpis razveljavi nižjega in mlajši starejšega (lex superior derogat legi inferiori, lex posterior derogat legi priori), prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ z uveljavitvijo ZZVZZ-M prenehal veljati. To pa je položaj iz drugega odstavka 47. člena ZUstS. Če predpis preneha veljati med postopkom za oceno ustavnosti in zakonitosti, ga Ustavno sodišče presoja le ob izpolnjenih pogojih iz drugega odstavka 47. člena ZUstS. Na tej podlagi lahko Ustavno sodišče ugotovi, da predpis, ki je prenehal veljati, ni bil v skladu z Ustavo in zakonom, če niso bile odpravljene posledice protiustavnosti oziroma nezakonitosti. Pri podzakonskih predpisih ali splošnih aktih, izdanih za izvrševanje javnih pooblastil, Ustavno sodišče odloči, ali ima njegova odločitev učinek odprave ali razveljavitve. Ker je pritožnik vložil ustavno pritožbo zoper sodne odločbe, ki temeljijo na prvem odstavku 135. člena Pravil OZZ, in se s tem zavaroval pred učinki pravnomočnosti, so izpolnjeni pogoji iz drugega odstavka 47. člena ZUstS.

---

Pravica do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena Ustave je človekova pravica pozitivnega statusa, ki od države zahteva aktivno delovanje. Država mora z ustreznimi ukrepi zagotoviti učinkovito uresničevanje te človekove pravice. Zdravje je ena najpomembnejših človekovih vrednot. Zato je pravica do zdravstvenega varstva dana vsakomur. Zaradi uresničevanja te pravice so z Ustavo določene dolžnosti države na socialnem in zdravstvenem področju. V prvem odstavku 51. člena Ustave je določeno, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, kar pomeni, da Ustava navedeno pravico zagotavlja s t. i. zakonskim pridržkom. Tako oblikovan zakonski pridržek zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer lahko vzpostavi tudi ustavno dopustne omejitve te pravice (tretji odstavek 15. člena in 2. člen Ustave), pričakuje pa se tudi, da uredi način njenega izvrševanja (drugi odstavek 15. člena Ustave), ker je to glede na naravo take pravice nujno. Na podlagi prvega odstavka 51. člena Ustave mora zakonodajalec določiti vsebino pravice do zdravstvenega varstva z zakonom. Opredeliti mora subjekte ter vrsto in obseg pravic, ki tem subjektom pripadajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zakonom pa mora določiti tudi pravice iz zdravstvenega varstva iz javnih sredstev (drugi odstavek 51. člena Ustave), zlasti katere vrste oziroma kolikšen obseg zdravstvenega varstva se zagotavlja iz javnih (državnih) sredstev. Iz drugega odstavka 50. člena Ustave izhaja obveznost države, da skrbi tudi za delovanje zdravstvenega zavarovanja, preko katerega se uresničuje pravica do socialne varnosti in s tem tudi pravica do zdravstvenega varstva. Država mora organizirati sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, za delovanje katerega je tudi odgovorna. Z zakonom mora urediti tudi, katere pravice do zdravstvenega varstva zagotavlja obvezno zdravstveno zavarovanje (prvi odstavek 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave).

Druga alineja 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ omogoča, da se zdravstvene storitve zaradi zagotovitve pravice do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena Ustave zagotovijo tudi v tujini, in opredeljuje višino deleža pri tem. Pravico do zdravstvenega varstva, ki jo predstavljajo posamezne zdravstvene storitve, katerih plačilo je zagotovljeno z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, je torej mogoče izvrševati tudi tako, da se te storitve opravijo v tujini. ZZVZZ do uveljavitve ZZVZZ-M ni določal pogojev, ki bi omejevali to pravico, prav tako pa tudi ne načina oziroma postopka, v katerem naj bi se odločilo o utemeljenosti zdravljenja v tujini. To je Zavod uredil v Pravilih OZZ. Vendar tudi iz vsebine 26. člena ZZVZZ, ki je specialno zakonsko pooblastilo za izdajo Pravil OZZ, ni izhajalo, da je Zavod pooblaščen, da s splošnim aktom, izdanim za izvrševanje javnih pooblastil, določa pogoje, pod katerimi se pravica do zdravstvenega varstva lahko uveljavlja v tujini, niti da določa način, na katerega se lahko uveljavlja. To je razumljivo, saj sta določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravice glede na prvi odstavek 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave izrecno pridržana zakonu. Tudi iz splošnih načel, ki urejajo možnosti omejevanja in določanje načina izvrševanja človekovih pravic in temeljnih svoboščin (drugi in tretji odstavek 15. člena Ustave), izhaja enako. Zato lahko sistem pravic in v tem okviru tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način izvrševanja pravic. Podzakonski akt sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje izvirno pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Samo natančnejša opredelitev storitev, izvirno določenih že v zakonu, natančnejši način njihovega izvrševanja ter standardi in normativi storitev, ki pomenijo strokovna, medicinska in tehnična vprašanja, ki niso primerna za zakonsko urejanje, so lahko predmet urejanja s Pravili OZZ.

Zakonodajalec ima na podlagi prvega in drugega odstavka 51. člena ter drugega odstavka 50. člena Ustave možnost, da določi ustavno dopustne omejitve pravice do zdravstvenega varstva kot tudi to, na kakšen način se bodo pravice, ki jih z zakonom da, izvrševale. Ko zakonodajalec pravice v navedenem pogledu določi, morajo te uživati sodno varstvo (četrti odstavek 15. člena Ustave). Kot je razvidno iz ZZVZZ in še posebej iz druge alineje 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, je zakonodajalec določil, da se zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljajo tudi z zdravljenjem v tujini. V zvezi z navedeno pravico je določil le, da se ta zagotavlja najmanj v višini 90 % vrednosti zdravljenja v tujini. Pri tem zakonodajalec ni določil drugih omejitev, kot so na primer predhodna odobritev za tako uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva in pogoji, pod katerimi se zdravljenje v tujini lahko zavrne. Zavod pa za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule iz 26. člena ZZVZZ niti ni bil niti ni mogel biti pooblaščen, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s prvim in drugim odstavkom 51. člena Ustave. Glede na navedeno bi lahko le zakon določil pogoje, pod katerimi se to zdravljenje zagotavlja, kot tudi način uresničevanja pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini.

Drži sicer stališče Zavoda, da 51. člen Ustave ne prepoveduje, da se vsebina zakonske norme ne bi smela podrobneje razčlenjevati s podzakonskim aktom. Vendar v tem primeru ni šlo za podrobnejše razčlenjevanje z zakonom sicer določenih vsebin, ampak je šlo za izvirno določanje pogojev, pod katerimi se pravica do zdravstvenega varstva lahko uresničuje z zagotavljanjem zdravstvenih storitev v tujini. Opredelitev teh pogojev ne pomeni podrobnejše ureditve strokovnih medicinskih vprašanj, ampak pomeni določitev načina uresničevanja človekove pravice (drugi odstavek 15. člena Ustave).

Pravila OZZ so v prvem odstavku 135. člena kot splošni akt, izdan za izvrševanje javnih pooblastil, v času do uveljavitve ZZVZZ-M samostojno uredila pogoje za plačilo zdravstvenih storitev v tujini in pri tem brez zakonske podlage omejila oziroma celo odvzela zavarovancem pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jim pripada iz naslova tega zavarovanja. Pravila OZZ so s tem izvirno določila vsebino pravice do zdravstvenega varstva, kar je glede na zakonski pridržek iz prvega odstavka 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave nedopustno. Po navedenih ustavnih določbah sta določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravice izrecno pridržana zakonu.

Glede na navedeno je Ustavno sodišče ugotovilo, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ v neskladju s pravico do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave. Odločilo je, da ima njegova ugotovitev učinek razveljavitve (1. točka izreka).

---

Izpodbijane sodne odločbe temeljijo na določbi Pravil OZZ, za katero je Ustavno sodišče ugotovilo, da je bila v neskladju s pravico iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave. Zato je bila z njimi pritožniku kršena pravica iz prvega odstavka 51. člena Ustave. Ustavno sodišče je izpodbijane sodne odločbe razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo odločanje (2. točka izreka). Ker je bilo treba že zaradi tega izpodbijane sodbe razveljaviti, se Ustavno sodišče v presojo drugih zatrjevanih kršitev človekovih pravic ni spuščalo.

Pritožnik je Ustavnemu sodišču predlagal, naj odloči, da so stroški z ustavno pritožbo nadaljnji stroški postopka, v katerem je bil izdan izpodbijani posamični akt. Po prvem odstavku 34. člena ZUstS nosi v postopku pred Ustavnim sodiščem vsak udeleženec svoje stroške, če Ustavno sodišče ne odloči drugače. Navedena določba se po prvem odstavku 49. člena ZUstS uporablja tudi v postopku z ustavno pritožbo. Ker v obravnavani zadevi ni bilo razloga za drugačno odločitev, je Ustavno sodišče odločilo, da pritožnik sam nosi stroške postopka z ustavno pritožbo (3. točka izreka).

---

Ustavno sodišče je sprejelo to odločbo na podlagi 47. člena, prvega odstavka 59. člena in prvega odstavka 34. člena v zvezi s prvim odstavkom 49. člena ZUstS v sestavi: predsednik mag. Miroslav Mozetič ter sodnice in sodniki dr. Mitja Deisinger, dr. Dunja Jadek Pensa, mag. Marta Klampfer, dr. Etelka Korpič – Horvat, dr. Ernest Petrič, Jasna Pogačar, dr. Jadranka Sovdat in Jan Zobec. Odločbo je sprejelo soglasno.

mag. Miroslav Mozetič
Predsednik

[^[1]]: ZZVZZ je sprva določal, da je zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev zdravljenja v tujini v višini najmanj 95 % vrednosti te storitve. Zakon za uravnoteženje javnih financ (Uradni list RS, št. 40/12 in 105/12 – v nadaljevanju ZUJF) je ZZVZZ v tem delu spremenil. Od uveljavitve ZUJF, tj. od 31. 5. 2012, je plačilo zdravstvenih storitev zdravljenja v tujini zagotovljeno najmanj v višini 90 % vrednosti storitve.

[^[2]]: Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-127/01 z dne 12. 2. 2004 (Uradni list RS, št. 25/04, in OdlUS XIII, 10).

[^[3]]: Zdravje je v Ustavi Svetovne zdravstvene organizacije (Uradni list FLRJ, št. 93/47 in 7/61, Uradni list SFRJ, MP, št. 6/66, 1/68, 49/75 in 12/84, Uradni list RS, št. 35/92, MP, št. 9/92 in 23/93 – popr.) opredeljeno kot stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega blagostanja in dobrega počutja in ne samo odsotnost bolezni in poškodbe.

[^[4]]: Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-47/94 z dne 19. 1. 1995 (Uradni list RS, št. 13/95, in OdlUS IV, 4).

[^[5]]: Primerjaj A. Bubnov Škoberne, Pravo socialne varnosti, Učni pripomoček, Univerza v Ljubljani, Pravna fakulteta, Ljubljana 1999, str. 127–128.

[^[6]]: Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-50/97 z dne 16. 12. 1999 (Uradni list RS, št. 109/99, in OdlUS VIII, 281).

[^[7]]: Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998 (Uradni list RS, št. 51/98, in OdlUS VII, 139).

[^[8]]: Glede standardov in normativov storitev, ki pomenijo strokovno ureditev in tehnična vprašanja, glej sklep Ustavnega sodišča št. U-I-294/96 z dne 13. 10. 1999 (OdlUS VIII, 220).