VSL Sodba II Cp 1943/2017
Datum: 2018-02-07T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VSLJ:2018:II.CP.1943.2017
sodisce: Višje sodišče v Ljubljani
oddelek: Civilni oddelek
institut: medicinska (zdravniška) strokovna napaka - pogodbena odškodninska odgovornost - protipravno ravnanje - kršitev pojasnilne dolžnosti - sepsa - koleno
jedro: Zdravnik mora pacientu pojasniti tipična tveganja medicinskega posega, to so tveganja, ki so posebej značilna za določen poseg in se jim tudi ob največji skrbnosti in opravi posega brez napak ni mogoče vedno izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev. Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostnosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg. V konkretnem primeru je trditev toženke, da je pojavnost sepse pri operacijah, kot je bila izvedena pri tožnici, merjena v promilih, ostala neprerekana. Po mnenju pritožbenega sodišča je bila tožnica ustrezno obveščena o tveganju vnetja, tako izjemno redko negativno posledico kot je bila v konkretnem primeru sepsa, pa ni mogoče uvrstiti med tveganja, ki bi od zdravnika terjala ustrezno pojasnilo.
zveza: OZ člen 243, 246. ZZDej člen 47. ZPacP člen 20. ZPP člen 214, 214/2

## Jedro

Zdravnik mora pacientu pojasniti tipična tveganja medicinskega posega, to so tveganja, ki so posebej značilna za določen poseg in se jim tudi ob največji skrbnosti in opravi posega brez napak ni mogoče vedno izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev. Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostnosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg. V konkretnem primeru je trditev toženke, da je pojavnost sepse pri operacijah, kot je bila izvedena pri tožnici, merjena v promilih, ostala neprerekana. Po mnenju pritožbenega sodišča je bila tožnica ustrezno obveščena o tveganju vnetja, tako izjemno redko negativno posledico kot je bila v konkretnem primeru sepsa, pa ni mogoče uvrstiti med tveganja, ki bi od zdravnika terjala ustrezno pojasnilo.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje

## Obrazložitev

1. Tožnica s tožbo zahteva plačilo odškodnine za škodo, ki naj bi ji nastala v posledici malomarnega zdravljenja in opustitve pojasnilne dolžnosti pri toženki. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo in tožnici naložilo, da toženki in stranskemu intervenientu povrne pravdne stroške.

Presodilo je, da toženka pri tožničinem zdravljenju ni ravnala protipravno, saj je bilo to opravljeno skrbno in v skladu s pravili stroke in doktrine. Do poslabšanja zdravstvenega stanja tožnice (to je lokalnega vnetja in kasneje septičnega stanja) je prišlo zaradi tožničine (imunske) bolezni, torej zaradi zapleta, ki ne predstavlja podlage za toženkino odškodninsko odgovornost. Toženka ni kršila niti svoje pojasnilne dolžnosti.

2. Zoper takšno odločitev vlaga pritožbo tožnica. Uveljavlja vse pritožbene razloge po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Predlaga razveljavitev izpodbijane odločitve in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v nov postopek. Priglaša stroške V zvezi z pojasnilno dolžnostjo kot nepravilno označuje ugotovitev sodišča, da protipravnosti ravnanja zdravstvenih delavcev toženke v tej smeri ni uveljavljala. To je storila v pripravljalni vlogi z dne 12. 2. 2015. V nadaljevanju navedbe iz te vloge povzame in sodišču očita, da se do njih ni opredelilo. Vztraja, da se za operacijo ne bi odločila, če bi vedela, da lahko pride tudi do takšnih zapletov kot so se potem zgodili. Ker toženka svoje pojasnilne dolžnosti ni izpolnila, bi morala biti odločitev sodišča drugačna.

Ne strinja se s tem, da je do zapletov prišlo zaradi tožničine avtoimune bolezni (to je piodermne gangrene). Ta diagnoza je bila (kot alternativna) prvič postavljena šele 13. 11. 2014, torej več kot štiri leta po zapletih v UKC. Iz izvedenskega mnenja (odgovor št. 9) izhaja, da je bila pri tožnici julija 2010 opravljena imunoserološka diagnostika, ki bi avtoimuno bolezen lahko potrdila, a so bili rezultati negativni. Iz tega sledi logičen sklep, da te bolezni tožnica takrat ni imela. Upoštevati je treba tudi to, da je bila, kot je izpovedala, pred tem že operirana in zapletov ni bilo.

Opozarja, da iz poročila zdravstvene nege za kritično obdobje ne izhaja, da so medicinske sestre spremljale celjenje rane. Zato izvedenec tudi ugotovi, da so podatki skopi. So pa zapisi, da je tožnica 11. 6. 2010 tožila zaradi močnih bolečin, enako tudi 13. 6. in 14. 6. 2010, ko je analgetike sicer odklonila. Da je tožila za hudimi bolečinami, je vidno tudi iz podatka, da so ji 16. 6. 2010 spet predpisali analgetike. Ob zaslišanju je pojasnila, da je vsak dan na viziti povedala, da jo koleno boli, glede rane pa, da je nihče ni pregledoval in da ji osebje toženke obliža ni snelo od 10. 6. 2010 do 17. 6. 2010, ko je iz rane tekel gnoj. Takrat se je izkazalo, da so navedbe o bolečinah resnične. Izvedenec je povedal, da se vsaka rana odvije na 2 do 4 dni, odvisno od presoje zdravnika. Tožnica je tožila za bolečinami, prejemala analgetike tudi 7. in 8. dan, hkrati pa je dobila pomirjevalo, ki znižuje krvni tlak, že 15. 6. 2010. Tudi ta je eden od indicev, ki lahko nakazuje na vnetje. Poleg tega tožnica ni mogla vstajati iz postelje in se normalno premikati. To kaže, da je bilo prisotnih več pokazateljev, ki so kazali, da se z njeno nogo nekaj dogaja. Iz izvedenskega mnenja torej izhaja, da tožničine rane v ključnem obdobju, ko se rana lahko zagnoji (do tega lahko pride v času nekaj ur do nekaj dni), ni nihče pregledoval. Uvedba antibiotika Amoksiklava je lahko zabrisala izplen mikrobioloških preiskav, ki so zato ostale lažno negativne. O tem, da bi se, če bi šlo za okužbo, morala vseeno najti kakšna bakterija, izvedenec ni bil prepričan. Tožnica zato meni, da bi osebje toženke moralo najprej odvzeti vzorec in šele potem uvesti antibiotik. Gre za neustrezno postopanje, ki je imelo za posledico vtoževano škodo.

3. Toženka in stranski intervenient na pritožbo nista odgovorila.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče uvodoma ugotavlja, da novejša sodna praksa priznava, da gre tako pri odgovornosti za škodo zaradi medicinske napake (z izjemo, ko gre za nujen medicinski poseg) kot pri odgovornosti za škodo zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti za pogodbeno odškodninsko odgovornost in podlago zanjo predstavlja 243. člen Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) v zvezi z 246. členom istega zakona.1 Vendar drugačno materialnopravno izhodišče sodišča prve stopnje na pravilnost odločitve ni vplivalo. Pogodbena in deliktna dolžnostna ravnanja ter predpostavke obeh podlag odgovornosti se namreč prekrivajo. Na pravilnost odločitve tudi ni vplivalo, da se je sodišče prve stopnje pri presoji pojasnilne dolžnosti sklicevalo na 47. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju ZZDej) namesto na 20. člen Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZpacP), ki je stopil v veljavo 26. 2. 2008, uporablja pa se od 26. 8. 2008. Glede zatrjevane strokovne napake

6. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo, da do vnetnega procesa in razvoja sepse pri tožnici ni prišlo zaradi bakterijske okužbe med ali po operaciji in morebitnega nestrokovnega ravnanja zdravstvenih delavcev, ampak je bil vzrok za to v tožničini bolezni (Pyoderma gangrenosum). Operativni posegi so pri tožnici namreč poslabševali klinično sliko te bolezni, zunanja poškodba je dodatno širila poškodbo kože, temu je sledilo sprva lokalizirano vnetje, kasneje pa sistemsko vnetje s sepso. Predoperativni, operativni in pooperativni postopek je bil izveden v skladu s strokovnimi standardi. Pritožbeno sodišče se, ob upoštevanju v sodbi sodišča prve stopnje (v bistvenih delih) povzetega mnenja izvedenca, s tem strinja. Ker je že sodišče prve stopnje o tem navedlo izčrpne razloge, jih pritožbeno ne ponavlja, ampak se nanje le sklicuje. V nadaljevanju odgovarja le še na posamezne pritožbene očitke.

7. Tožnica v pritožbi neutemeljeno nasprotuje ugotovitvi, da je že v letu 2010 imela bolezen Pyodermo gangrenosum. Res je, da ta bolezen v času zdravljenja pri toženki (to je v letu 2010) ni bila diagnosticirana, a druge okoliščine, na katere je opozoril izvedenec, z visoko stopnjo verjetnosti kažejo, da je tožnica to bolezen imela že takrat. Prva je ta, da pri tožnici bakterijska okužba, kljub večkrat opravljeni analizi vzorcev, ni bila nikoli potrjena, saj so bili vsi izvidi negativni (bakterija ni bila izolirana). Izvedenec je nadalje pojasnil (list. št. 251), da bi v primeru, da bi šlo za bakterijsko okužbo, antibiotiki zagotovo učinkovali, pa v konkretnem primeru niso in to kaže na vnetje, ki je druge etiologije, pa tudi to (list. št. 254 in 255), da bi ob tako obsežnem vnetju, če bi šlo za okužbo, kljub antibiotični terapiji vseeno morali najti kakšno bakterijo. Tudi potek tožničinega zdravljenja v ... v letu 2014, pri katerem je ob prav tako negativnih mikrobioloških izvidih (z izjemo enega) prišlo do podobnih težav (zaplet s sekrecijo, oteklina, znaki sistemskega vnetja) kot v času zdravljenja pri toženki, kaže, da je zaključek sodišča prve stopnje, da je vzrok za vnetje in sepso po operaciji v letu 2010 bila (enako kot je bilo to v času zdravljenja v M.) tožničina bolezen Pyoderma gangrenosum. Dvoma v pravilnost te ugotovitve ne more vzbuditi tožničino opozarjanje na v letu 2010 opravljeno imunoserološko diagnostiko, saj iz izvedenskega mnenja (odgovor na vprašanje številka 9) ne izhaja, da bi preiskave, ki so bile takrat opravljene, to bolezen lahko potrdile oziroma izključile. To ne izhaja niti iz drugih delov mnenja. Tudi ne drži, da je bila tožnici kasneje postavljena v tej smeri le alternativna diagnoza. Kot je na podlagi medicinske dokumentacije ugotovil izvedenec (list. št. 178), je bila diagnoza v letu 2014 retrogradno, zaradi uspeha zdravljenja s kortikosteroidi, potrjena. Zgolj okoliščina, da pri tožnici pred letom 2010 do podobnih zapletov pri zdravniških posegih ni prišlo, pa sama po sebi ne dokazuje, da v letu 2010 tožnica te bolezni (še) ni imela.

8. Pritožnica v pritožbi vztraja tudi pri očitku, da zdravstveni delavci toženke rane v ključnem obdobju, ko se ta lahko zagnoji (gre za časovno obdobje med nekaj urami in nekaj dnevi), niso pregledovali; da obliža niso sneli z rane vse od 10. 6. 2010 do 17. 6. 2010, ko so bili odstranjeni šivi, zanemarili pa so tudi več pokazateljev, ki kažejo na to, da se "z nogo nekaj dogaja". Tožnica pri tem izpostavlja močne bolečine, nemirnost, krvni tlak in svojo nesposobnost normalnega gibanja.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je na povzete očitke izvedenec (predvsem ob svojem ustnem zaslišanju), odgovoril in jih zavrnil, posledično pa jih je, saj gre za strokovno presojo, pravilno zavrnilo tudi sodišče prve stopnje. Pomembno pri tem je, da v medicinski dokumentaciji vse do 14. 6. 2010 (to je do šestega pooperativnega dne) ni zapisov o izrazitih bolečinah, niti (o septično) povišani temperaturi (ali drugih odstopanjih, ki bi lahko bila znak za nastanek vnetja). Glede na pojasnilo izvedenca, da se beležijo le novi dogodki in odstopanja od normale, je zaključek sodišča prve stopnje, da pri tožnici takega odstopanja ni bilo, pravilen. Res je bila nato 14. 6. 2010 v dokumentaciji zabeležena bolečina, ki je zavirala rehabilitacijo, a po mnenju izvedenca (glej izpovedbo na list. št. 254) to, ob izostanku drugih znakov, ki bi kazali na okužbo, uvedbe antibiotične terapije še ni indiciralo. Bolečine so namreč po mnenju izvedenca lahko posledica različnih vzrokov, ne le okužbe (na primer same rane ali fizioterapije). Do 17. 6. 2010, ko je bil opravljen prevez rane in ob odstranitvi šivov zaznan gnojni izcedek, pri tožnici drugih odstopanj od normale, ki bi terjalo ukrepanje, ni bilo (glej prvo mnenje izvedenca, stran 4, list. št. 176 zadaj). Res je tožnica 15. 6. 2010 prejela Lexaurin (pomirjevalo), ki zniža tudi krvni tlak, vendar pa pritožbeno sodišče v tem ne vidi povezave z morebiti nastajajočim septičnim vnetjem. Iz mnenja izvedenca sicer izhaja, da je eden od znakov (pomembnega) vnetja ali okužbe tudi nižji krvni tlak, vendar pa ne nižji krvni tlak do katerega pride zaradi pomirjevala.

Neutemeljeni so v zvezi s tem tudi očitki, da rane ni nihče pregledoval. Kot je na podlagi mnenja izvedenca ugotovilo sodišče prve stopnje, je bila rana prevezana 10. 6. 2017 (drugi dan) in takrat tudi pregledana, saj je v dokumentaciji zapis, da je rana suha. Zelo verjetno je bila rana prevezana tudi 13. 6. 2010 (peti dan), saj je v dokumentaciji zapis, da je Balotman negativen2, nato pa ponovno 17. 6. 2010. Glede na mnenje izvedenca, da se rana, če ni posebnosti, pregleduje na dva do štiri dni, po presoji zdravnika, opisano ravnanje zdravstvenih delavcev toženke ne odstopa od strokovnih standardov. Ob tem je treba poudariti tudi dejstvo, da se je rana sicer dnevno kontrolirala, na vizitah. Tudi preko bandaže je takšno spremljanje mogoče, saj se na njej morebiten izcedek iz rane lahko zazna.

9. Pritožbeno sodišče sicer soglaša, da bi morali delavci toženke tožnici pred uvedbo prvega antibiotika najprej odvzeti vzorec gnojnega izcedka, saj bi bili rezultati analize verodostojneši, vendar pa takšno ravnanje ni v ničemer vplivalo na potek zdravljenja oziroma na poslabševanje tožničinega zdravstvenega stanja. Kot je ob zaslišanju prepričljivo pojasnil izvedenec (list. št. 255), bi namreč v primeru obsežne okužbe odvzete kužnine kljub temu ostale pozitivne. Poleg tega tožnica spregleda, da je antibiotično terapijo (ne glede na sicer negativne rezultate analiz) prejela. Razlog za njihovo neučinkovitost pa ni ravnanje zdravstvenih delavcev, ampak dejstvo, da pri tožnici do vnetja in sepse ni prišlo zaradi okužbe, ampak zaradi njene bolezni.

Glede pojasnilne dolžnosti

10. Res je, da je tožnica v postopku uveljavljala protipravnost ravnanja delavcev toženke tudi v zvezi z njeno pojasnilno dolžnostjo. To je storila v vlogi z dne 12. 2. 2015 (list. št. 41). Ne glede na drugačno ugotovitev sodišča prve stopnje, pa to ni vplivalo na odločanje, saj je sodišče prve stopnje opravilo presojo tudi v tej smeri (glej razloge v točki 8 sodbe) in v razlogih zavzelo stališče do tožničinih trditev, da je bila pojasnilna dolžnost kršena. Smiselno očitana kršitev po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP zato ni bila storjena.

11. V pritožbenem postopku je sporno, ali je bila pojasnilna dolžnost pravilno izpolnjena, saj je bila tožnica pred posegom 9. 6. 2010 opozorjena le na možnost vnetja, ne pa tudi na možnost razvoja sepse. Nanjo je bila opozorjena šele 18. 6. 2010, pred drugo operacijo (revizija rane).

12. Pritožbeno sodišče se strinja s presojo sodišča prve stopnje, da je bil obseg pojasnilne dolžnosti ustrezen, čeprav tožnica oziroma njena zakonita zastopnica pred prvo operacijo (rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta kolena) na možnost razvoja sepse ni bila opozorjena. Zdravnik mora namreč pacientu pojasniti tipična tveganja medicinskega posega, to so tveganja, ki so posebej značilna za določen poseg in se jim tudi ob največji skrbnosti in opravi posega brez napak ni mogoče vedno izogniti, ter so tako pomembna, da so sposobna vplivati na pacientovo odločitev. Čeprav tipičnost ne izhaja iz pogostnosti, pojasnilo ni potrebno, če nastane škoda le v ekstremno redkih primerih in je domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg.3 V konkretnem primeru je trditev toženke, da je pojavnost sepse pri operacijah, kot je bila izvedena pri tožnici, merjena v promilih, ostala neprerekana (drugi odstavek 214. člena ZPP)4. Po mnenju pritožbenega sodišča je bila tožnica ustrezno obveščena o tveganju vnetja, tako izjemno redko negativno posledico kot je bila v konkretnem primeru sepsa, pa ni mogoče uvrstiti med tveganja, ki bi od zdravnika terjala ustrezno pojasnilo5. Po presoji pritožbenega sodišča je za odločitev v konkretnem primeru pomembno tudi to, da ni bilo ugotovljeno, da je bilo toženki znano oziroma bi ji to moralo biti znano, da je verjetnost nastanka sepse pri tožnici večja zaradi njene bolezni (Pyoderma gangrenosum). Da bi v predoperativnem postopku delavci toženke opustili kakšno od preiskav oziroma bili v tej smeri neskrbni, toženki sodišče prve stopnje ne očita, tožnica pa v tej smeri pomanjkljivo ugotovljenega dejanskega stanja ne zatrjuje.

Sklepno

13. Pritožba je glede na obrazloženo neutemeljena. Ker pritožbeno sodišče ni ugotovilo niti kršitev na katere v obsegu 2. odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, jo je zavrnilo in na podlagi 353. člena ZPP potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

14. Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na 165. v zvezi z 154. členom ZPP. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, do njihovega povračila ni upravičena. Odločitev o tem je vsebovana v odločitvi o zavrnitvi pritožbe.

1 Glej odločbe VS RS II Ips 342/2014, II Ips 207/2015, II Ips 297/2015 in II Ips 94/2015. 2 Balotman test predstavlja klinični diagnostični postopek.  
3 Glej odločbo II Ips 174/2012. 4 Ker se neprerekana dejstva štejejo za priznana (2. odstavek 214. člena ZPP), jih tudi ni potrebno dokazovati. Ugotovi in upošteva jih zato lahko tudi pritožbeno sodišče, saj s tem vničemer ne posega v pravico strank do izjave (III Ips 18/2011).  
5 Na možnost nastanka sepse je bila tožnica, kot sama navaja v pritožbi, opozorjena 18. 6. 2016. Pritožbeno sodišče na podlagi dejanskih ugotovitev v izpodbijani sodbi ugotavlja, da je bilo takrat ugotovljeno, da je prišlo do okužbe operativne rane. To pa je možnost razvoja sepse povečalo (priloga B22).