VDSS sklep Psp 132/2012
Datum: 2012-04-12T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2012:PSP.132.2012
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo

## Jedro

Sodišče prve stopnje je preuranjeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo, zgolj na podlagi ugotovitve, da je v tem obdobju opravljal svojo dejavnost. Za presojo delazmožnosti bi se moralo najprej opredeliti do tožnikovih delovnih obveznosti pri opravljanju svoje dejavnosti, zlasti glede hoje po ravnem, po stopnicah, stoje, vožnje. Nato bi moralo razčistiti, ali je bil tožnik po zaključku rehabilitacije voden pri osebnem zdravniku in na kakšen način, ali in kolikokrat je bil v spornem obdobju pri osebnem zdravniku, zakaj oziroma zaradi kakšnih težav in kakšno terapijo ali priporočila je tožnik dobil pri osebnem zdravniku.

## Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 17. 5. 2011, odločbo toženca št. ... z dne 6. 4. 2011 pa v delu, da je tožnik od 5. 5. 2011 zmožen za delo ter ugotovilo, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011 ter tožencu naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v znesku 447,00 EUR v 15 dneh od izdaje sodbe, od izteka tega roka z zakonskimi zamudnimi obrestmi dalje do plačila. Tožbo v delu, da je toženec dolžan tožniku priznati vse pravice po predpisih, ki urejajo zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje v času začasne nezmožnosti za delo od 5. 5. 2011 dalje do zaključka zdravljenja, pa je s sklepom zavrglo.

Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz pritožbenih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne uporabe materialnega prava in zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Meni, da bi sodišče prve stopnje moralo ob pravilni uporabi postopkovne določbe 181. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) ter materialne določbe prvega odstavka 35. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) tožbo tožnika zavreči, saj glede na to, da je v spornem obdobju tožnik pridobitno delal oziroma opravljal svojo dejavnost, ni izkazoval pravnega interesa za tožbo oziroma za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju. Uveljavljanje začasne nezmožnosti za delo po predpisih o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pomeni ugotavljanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kot enega izmed pravno odločilnih dejstev, pomembnih za uveljavljanje pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti z dela. Pri ugotavljanju začasne nezmožnosti za delo gre za neke vrste predhodno vprašanje v zvezi s pravico do nadomestila plače in v kolikor zavarovanec ni upravičen do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo samo po sebi ni utemeljeno. V zvezi s tem, da gre za predhodno vprašanje, se je izreklo tudi že Ustavno sodišče RS v odločbi št. Up 53/96 z dne 28. 10. 1998. Ne začasna zadržanost od dela, ampak le nadomestilo plače za tako obdobje, je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Glede na to, da je tožnik v spornem obdobju opravljal pridobitno delo, zaradi česar do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela ni upravičen. Ugotovitve, da je bil v spornem obdobju nezmožen za delo, pa tudi ne potrebuje kot dokaz opravičene odsotnosti z dela po določbah Zakona o delovnih razmerjih, prav tako pa v postopku ni izkazal, kakšno pravno korist mu bo prinesla ugoditev njegovemu zahtevku, ki ga drugače ne bi mogel doseči. Tožnik za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju v skladu s predpisi o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ni izkazoval pravnega interesa, zaradi česar bi moralo sodišče prve stopnje njegovo tožbo zavreči. Toženec meni, da sodišče prve stopnje v izvedenih dokazih in sicer v predloženi medicinski dokumentaciji ter izpovedbi priče asist. D.L. ni imelo podlage za zaključek, da je bil tožnik v spornem obdobju nezmožen za delo. Zlom desnega gležnja je bil operativno zdravljen, tožnik je opravljal tudi fizioterapijo, sicer pa je zdravljenje potekalo brez komplikacij. Citira medicinsko dokumentacijo in sicer izvid travmatologa z dne 7. 3. 2011, izvid fiziatra z dne 1. 4. 2011 oziroma 4. 4. 2011, odpustno pismo fiziatra z dne 4. 5. 2011 in izvid travmatologa z dne 20. 6. 2011. Navaja, da iz izpovedbe priče asist. D.L. izhaja, da je tožnika nazadnje videl 4. 5. 2011, ko je zaključil program rehabilitacijske obravnave, s katero se je dosegel dober rehabilitacijski izvid. Ker je bil tožnik zainteresiran za opravljanje še dodatne terapije v zdravilišču, mu je izdal delovni nalog, sicer pa nadaljnje vodenje pri njem ni bilo predvideno. Glede delazmožnosti je priča izpovedala, da je načeloma pol leta zadosti za zaceljenje in rehabilitacijsko obravnavo. Iz navedene medicinske dokumentacije in izpovedbe priče se ne da zaključiti, da je bilo zdravstveno stanje tožnika dne 5. 5. 2011 še vedno tako, da mu je onemogočalo opravljanje svojega dela. Tožnik dne 7. 3. 2011 za svoje delo res še ni bil zmožen, saj je travmatolog šele takrat priporočal opustitev bergle in obremenjevanje desne noge, vendar pa tako iz izvida fiziatra z dne 4. 5. 2011, kot iz njegove izpovedbe na glavni obravnavi izhaja, da je bilo funkcionalno stanje po poškodbi desnega gležnja dne 4. 5. 2011, po opravljeni fizioterapiji, zelo dobro, kontrole pri njemu pa niso bile več potrebne. Prav tako travmatolog v izvidu 7. 3. 2011 ni navedel, da mora tožnik pričeti z obremenjevanjem desne noge postopoma, niti ni navedel, da je tožnik za svoje delo do naslednje kontrole 20. 6. 2011 nezmožen oziroma mu do takrat ni predlagal nobenih omejitev pri delu, kot na primer nezmožnost vožnje avtomobila in hoje po stopnicah. Iz izvida travmatologa z dne 20. 6. 2011 pa tudi ne izhaja drugačno zdravstveno stanje, kot je že bilo ugotovljeno po zaključku fizikalne terapije dne 4. 5. 2011. Tožnik je takrat že samostojno hodil in navajal otekanje ter zmanjšan občutek na dotik. Sam zlom pa je tudi bil že dne 7. 3. 2011 dobro saniran, v nasprotnem primeru tožniku ne bi bila priporočena opustitev bergel in obremenjevanje desne noge do bolečine, slednje pa mu je bilo priporočeno tudi dne 20. 6. 2011. Tudi iz pojasnila izvedenca A.K., dr. med., ki je bil imenovan za podajo izvedenskega mnenja o tožnikovi delazmožnosti, izhaja, da je čas od 7. 3. 2011 do 20. 6. 2011 časovno obdobje, v katerem bi tožnik glede na poškodbe in potek zdravljenja že lahko postal zmožen za svoje delo v polnem ali skrajšanem delovnem času. Pritožba vztraja, da je zaključek sodišča, da je potrebno trimesečno obdobje vzeti kot obdobje počasne reaktivacije ob ustrezni fizikalni terapiji ter da je bilo šele ob kontroli 20. 6. 2011 možno dokončno oceniti, ali je tožnik že zmožen za polno aktivnost v okviru svoje dejavnosti, brez objektivne podlage, sodišče pa tudi ne razpolaga s potrebnim medicinskim znanjem, bi bil lahko brez objektivne podlage sprejelo tak zaključek. Da bi nagnjenost tožnika h krvavitvam vplivala na njegovo delovno zmožnost v spornem obdobju, pa tudi ne izhaja iz nobene medicinske dokumentacije, niti iz izpovedbe zaslišane priče. Prav tako trditev tožnika, da je do zapleta zaradi zaraščenega nohta in posledične operacije po 20. 6. 2011 prišlo zaradi predčasne obremenitve, ni dokazana z nobenim objektivnim izvidom. Sploh pa do predčasne obremenitve desnega gležnja oziroma noge s pričetkom dela 5. 5. 2011 ni mogel priti, saj so bile tožniku obremenitve desne noge do svoje telesne teže svetovane že 7. 3. 2011, tožnik pa je pred 5. 5. 2011 opravil tudi fizioterapijo, katere funkcionalni rezultat desnega gležnja je bil zelo dober. Sodišče prve stopnje se nadalje v razlogih sodbe sklicuje tudi na opravljene meritve gibljivosti desnega gležnja, opravljene dne 5. 6. 2011 pri S.T., dr. med., vendar pa iz izvida S.T., dr. med., ne izhaja, kaj navedene meritve pomenijo za funkcijo desnega gležnja oziroma za delazmožnost tožnika v spornem obdobju. Glede na navedeno se sodišče prve stopnje na opravljene meritve ne more sklicevati kot relevantne pri odločitvi, ali je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo. Sicer pa je meritve gibljivosti opravil fiziater med opravljanjem fizioterapije dne 1. 4. 2011 in je takrat funkcijo desnega gležnja ocenil kot dobro, drugi del terapije pa namenil krepitvi mišic. Dne 1. 4. 2011 pa je tudi tožnik poročal o bistvenem subjektivnem in funkcionalnem izboljšanju.

Pritožba je utemeljena.

V tem sporu je sporna začasna nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Ugotovljena začasna nezmožnost za delo predstavlja podlago za priznanje nadomestila za čas začasne zadržanosti z dela, kot ene izmed pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ob sočasnem izpolnjevanju drugih pogojev določenih v zakonu. Vendar o pravici do nadomestila za čas zadržanosti z dela v spornem obdobju še ni bilo odločeno in tudi ni bilo ugotovljeno, da tožnik za priznanje te pravice ne izpolnjuje vseh pogojev. V tem postopku tudi ni predmet spora nadomestilo plače za čas zadržanosti z dela, niti katerakoli druga pravica, ki naj bi jo tožnik uveljavljal na podlagi ugotovljene začasne zadržanosti z dela. Samo dejstvo, da je tožnik izpovedal, da je opravljal dejavnost še ne pomeni, da je bil za delo dejansko zmožen in da do nadomestila za čas zadržanosti od dela ni upravičen oziroma da si z ugotovljeno začasno nezmožnostjo za delo, ne bi mogel izboljšati svojega pravnega položaja. Pritožbene navedbe, da tožnik ne izkazuje pravnega interesa in da bi zato sodišče moralo njegovo tožbo zavreči, so neutemeljene.

V tem postopku je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca in sicer odločbe zdravstvene komisije z dne 17. 5. 2011 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika z dne 6. 4. 2011 in ugotavljalo, ali je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011. Dejansko stanje, kakšna je bila tožnikova začasna nezmožnost za delo od 5. 5. 2011 dalje in ali je bil tožnik začasno nezmožen za delo, pa še ni popolno ugotovljeno. Izvedeni dokazi tudi po prepričanju pritožbenega sodišča še ne dajejo zadostne podlage za zaključek, da je bil tožnik od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011 popolnoma začasno nezmožen za delo in tudi zaključki ter razlogi sodišča prve stopnje, na katere opozarja pritožba, nimajo objektivne podlage oziroma podlage v izvedenih dokazih. Iz nobenega dokaza namreč ne izhaja, da je bil tožnik od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011 začasno nezmožen za delo. Po drugi strani pa tudi zgolj na podlagi dejstev, da je tožnik v spornem obdobju opravljal svojo dejavnost, ni mogoče zaključiti, da je bil dejansko zmožen za delo.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik 30. 11. 2010 na delu utrpel trojni zlom predela desnega gležnja, zvil desno zapestje ter zadobil udarec. Bil je tudi operiran, zdravljenje je potekalo po ustaljenih principih stroke, brez večjih komplikacij in opravljal fizikalno terapijo od 18. 3. 2011 do 4. 5. 2011, ko ga je asis. D.L., dr. med., ki je vodil program fizikalne terapije, pregledal. Iz izvida fiziatra z dne 4. 5. 2011 in njegovega zaslišanja izhaja, da je bilo funkcionalno stanje zelo dobro, ugotovljen je bil normalen vzorec hoje, uspešna hoja po prstih in petah, uspešen enonožen dvig na prste stopala okvarjene strani. Kontrole pri njem niso bile več potrebne.

Kot pravilno poudarja pritožba, tudi mnenje dr. S.T. z dne 5. 6. 2011, vsebuje le meritve gibljivosti desnega gležnja, ne vsebuje pa podatkov, kaj meritve pomenijo za funkcionalnost desnega gležnja in za tožnikovo delovno zmožnost. Postavljeni izvedenec A.K. pa je v svojem mnenju menil, da je čas od 7. 3. 2011 do 20. 6. 2011 časovno obdobje, med katerim bi tožnik glede na poškodbo in potek zdravljenja, že lahko postal zmožen za svoje delo v polnem ali skrajšanem delovnem času.

Glede na to, da sta v tem postopku predmet presoje dokončna odločba zdravstvene komisije z dne 17. 5. 2011 in odločba imenovanega zdravnika, s katero je že dne 6. 4. 2011, torej vnaprej menil, da je (bo) tožnik začasno nezmožen za delo do 4. 5. 2011, potem pa za delo zmožen, se bo sodišče najprej opredelilo do tožnikovih delovnih obveznosti pri opravljanju svoje dejavnosti, zlasti glede hoje, po ravnem, po stopnicah, stoje, vožnje. Na to bo razčistilo, ali je bil tožnik po 4. 5. 2011, ko je bilo zaključeno rehabilitacijsko obravnavanje, voden pri osebnem zdravniku in na kakšen način: ali in kolikokrat je bil v spornem obdobju pri osebnem zdravniku, zakaj oziroma zaradi kakšnih težav in kakšna terapija ali priporočila je tožnik dobil pri osebnem zdravniku (izpoved asist. D.L., dr. med., list. št. 51). Razen tega bo sodišče prve stopnje zaslišalo še M.K., dr. med., spec. travmatologije, ki je tožnika zdravil, ga pregledal 7. 3. 2011 in nato 20. 6. 2011 in sicer o tem, ali je bilo stanje pri tožniku dne 20. 6. 2011 drugačno kot stanje, ki ga je pri tožniku ugotovil fiziater dne 4. 5. 2011 po končani fizioterapiji, zakaj je tožnika dne 7. 3. 2011 čez tri mesece naročil na kontrolni pregled in izrecno o tem, ali je bil tožnik po končani fizioterapiji (4. 5. 2011) zmožen za opravljanje svoje dejavnosti s polnim delovnim časom ali ne, glede na izvid fiziatra z dne 4. 5. 2011 ter stanje, kakršno je pri tožniku ugotovil že 7. 3. 2011 in potek zdravljenja, opravljeno fizioterapijo v obdobju od 18. 3. 2011 v povezavi z delom, ki ga tožnik opravlja in obremenitvami na tem delu.

Po izvedbi teh dokazov in vseh dokazov skupaj bo sodišče lahko sprejelo dokazno oceno o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo po 5. 5. 2011 dalje in presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca.

Glede na vse navedeno je pritožbeno sodišče toženčevi pritožbi ugodilo in v skladu z določbo 355. člena ZPP izpodbijano sodbo (I., II. in III. točka) razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.