VDSS sodba Psp 544/2010
Datum: 2011-05-05T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2011:PSP.544.2010
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: pravica do proste izbire zdravnika - samoplačniška ambulanta - povrnitev stroškov zdravljenja - izjemen primer

## Jedro

Ker gre v primeru tožnika za izjemen primer glede na njegovo starost, velikost in tip kalcinacije v desni rami, predvsem pa specifičnost oblike te kalcinacije, zaradi katere je specialist ortoped menil, da niti endoskopska operacija niti punktacija ne prideta v poštev, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da se odpravita odločbi toženca in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije v samoplačniški ambulanti.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik krije stroške odgovora na pritožbo sam.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženke z dne 3. 10. 2007 in z dne 19. 12. 2007 ter tožniku priznalo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije, ki jo kot samoplačniško izvajajo v D. B. in toženki naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v višini 40,40 EUR.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje toženka iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti zavrne in mu naloži plačilo stroškov postopka. Sodišču očita, da je izjemnost stanja po 259. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila - Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) oprlo izključno na izvid osebne zdravnice tožnika, katera je v svojem izvidu nepravilno citirala mnenje zdravnika specialista, kar je tudi sodišče nepravilno povzelo v obrazložitev izpodbijane sodbe. Zdravljenje z ESW metodo ni opredeljeno kot veljavna metoda zdravljenja, ki naj bi se financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, toženka z D. B., ki je izvajalec konkretnega zdravljenja, nima sklenjene pogodbe za izvajanje tovrstnega zdravljenja v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da gre za samoplačniško storitev in tožnik po določbi 254. člena Pravil nima pravice do povračila stroškov, saj je izjema predvidena le za primere, ko gre za nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje, kar pa v danem primeru ni bilo ugotovljeno. Iz medicinske dokumentacije ne izhaja, da bi bila predlagana metoda zdravljenja edina možnost za zdravljenje tožnika, saj obstajajo tudi druge metode zdravljenja, ki se financirajo iz sredstev zdravstvenega zavarovanja. Naravni potek bolezni pri tožniku je postopno raztapljanje kalcinacij v tetivi rotatorne manšete, ki ga spremlja vnetje in s tem simptomatika, ki jo tožnik ima. Bolezensko stanje, ki je prisotno pri tožniku, ni redek pojav in pri njemu ne gre za izjemno stanje. Navedba osebne zdravnice ne more biti odločujoča za ugotovitev, da gre za izjemno zdravstveno stanje, saj gre za zdravnico splošne prakse, ki se ne ukvarja izključno z zdravljenjem ortopedskih težav ter tako ne razpolaga s podatki o razširjenosti tovrstnega bolezenskega stanja ter o obsegu le-tega pri posameznih pacientih. Tudi po stališču Ustavnega sodišča Republike Slovenije so sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva javna sredstva, ki so po svoji naravi omejena in zato ni mogoče zahtevati in pričakovati, da bo iz njih vsakomur zagotovljena najboljša storitev, s katero trenutno razpolagata medicina in tehnika. Toženka lahko izjemoma odobri zavarovanim osebam storitve, medicinske-tehnične pripomočke ali zdravila, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar postopek po 259. členu Pravil ne predstavlja bližnjice do najboljših možnih rešitev oziroma nadstandardnih rešitev, za katere se zavarovanci lahko dodatno zdravstveno zavarujejo.

Tožnik je podal odgovor na pritožbo, v katerem meni, da je sodba pravilna in utemeljena ter je potrebno pritožbo toženke zavrniti. Tožnik meni, da je ESW metoda glede na mnenja specialista zanj edino primerna in možna rešitev, ki je sočasno tudi neinvazivna. Tudi po mnenju izvedencev toženke gre za metodo, ki ni nova metoda in se že uporablja pri ledvičnih in žolčnih kamnih, kjer nadomešča kirurško zdravljenje, torej gre za standardno metodo, ki se v Republiki Sloveniji že izvaja. Tožnik nadalje meni, da se izjemnost primera ne odraža samo glede na pogostost nekega bolezenskega stanja, ampak tudi glede na specifičnost same narave in poteka posamičnega bolezenskega stanja in glede pojavnosti glede na starost pacienta in se izjemnost ne sme tolmačiti samo kot pogostost bolezni v družbi, temveč je potrebno primerjati položaj obolelega posameznika znotraj obolele populacije z isto boleznijo in je potrebno prav zato, zaradi izjemnosti primera, v skladu s pravnimi standardi enaka ali podobna stanja obravnavati enako ali podobno in različna različno, kar pomeni, da je ravno za takšne primere določilo 259. člena Pravil, ki dopušča izjeme. V izjemnih primerih pa je vedno dopuščanje financiranje tudi metod, ki jih Zdravstveno svet ni opredelil kot veljavno metodo.

V zvezi z odgovorom tožnika na pritožbo je toženka podala odgovor, v katerem navaja, da sodišče v postopku ni dokazalo, da naj bi bilo zdravljenje s predlagano metodo zdravljenja edino možno, čeprav je najbolj primerno, saj je zdravnik navedel tudi druge metode zdravljenja. Da predlagana metoda zdravljenja ne sodi v veljavne metode zdravljenja, tožnik ni oporekal. To pa izhaja tudi iz pojasnil toženke, iz izvedenskega mnenja zdravnice izvedenke toženke, kot tudi iz medicinske dokumentacije. V nadaljevanju navaja, na kakšen način poteka uvrščanje posameznih metod zdravljenja med veljavne metode zdravljenja ter v katerih primerih se le-te financirajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ter se postavi na stališče, da tožnik v času od vložitve tožbe do dneva odgovora na pritožbo ni opravil navedenega zdravljenja, kar tudi kaže, da ne gre za nujno storitev in stroški tudi do sedaj še niso nastali in je zato tudi iz tega razloga sodba sodišča nepravilna.

Tožnik je podal še odgovor na odgovor toženke, v katerem ponovi svoja dosedanja stališča ter doda, da zaradi slabega gmotnega stanja, ker je študent, terapij z ESW metodo ni opravil. Meni, da je najprej potrebno opraviti zdravljenje, šele potem bodo nastali stroški, dejstvo, da še niso nastali stroški pa še ne pomeni, da sodišče o tem ne more meritorno odločiti.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v predmetni zadevi pa tudi ni prišlo do kršitev postopka, ki jih pritožbeno sodišče preizkuša po uradni dolžnosti.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 19. 12. 2007, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba zoper prvostopno odločbo Območne enote ... z dne 3. 10. 2007, s katero je toženka odločila, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije, ki jo kot samoplačniško izvajajo v D. B..

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednje dejansko stanje: Tožnik je pri toženi stranki vložil prošnjo za odobritev „UZ“ posega (ESW) na desni rami. Pojasnjeval je, da je bil zaradi bolečin v desni rami napoten na UZ desne rame, ki ga je opravil dne 28. 2. 2007 in je bilo ugotovljeno, da ima 1,5 cm podolgovato kalcinacijo debeline 0,5 cm, zaradi česar je bil napoten k specialistu fiziatru prim. dr. Z.. Le-ta ga je napotil v V., kjer je specialist ortoped P., dr. med., dne 4. 6. 2007 menil, da zaradi specifične oblike endoskopska operacija niti punkcija ne prideta v poštev in je predlagal odstranitev kalcinacije z ESWT metodo.

Specialist ortoped P. v mnenju danem toženki dne 23. 8. 20078 navaja, da obstajajo metode zdravljenja raztapljanja kalcinacij, ki se med seboj razlikujejo po stopnji invazivnosti in sicer od najmanj invazivne ESWT terapije do punkcije pod kontrolo ultrazvoka in invazivne atroskopske odstranitve. Uporaba metod in katera je najbolj primerna, je odvisna od velikosti, oblike in tipa kalcinacije. V tožnikovem primeru je ocenil, da naj bi bila najbolj primerna ESW terapija.

Tožnikova izbrana zdravnica O. je v svojem mnenju navedla, da tako obsežne kalcinacije, kot jo ima tožnik, v svoji 26-letni zdravniški praksi še ni zaznala pri tako mladi osebi in pritrjuje mnenju specialista ortopeda, da bi predlagana ESW metoda edina pomagala tožniku. Posledice nezdravljenja kalcinacije pa vodijo v slabitev in zmanjšanje mišice ter fibrozo tetive. To bi pripeljalo v čedalje manjšo gibljivost ramenskega sklepa, manjšo gibljivost in izgubo moči desne roke v celoti ter je pomembno čimprejšnjo zdravljenje, da proces ne postane ireverzibilen, okvara roke pa dokončna.

Na podlagi zgoraj navedenega dejanskega stanja je sodišče prve stopnje napravilo pravilne zaključke, da gre v tožnikovem primeru za takšno izjemno zdravstveno stanje, da je upravičen do povračila stroškov zdravljenja upoštevaje določbo 3. odstavka 259. člena Pravil, ki izrecno določa, da zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko-tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih.

Pritožbeno sodišče šteje, da drži navedba toženke v pritožbi, da uporaba ESW metode pri tožniku ni edina možna, vendar je najbolj primerna, kar izhaja iz mnenja specialista ortopeda P. z dne 23. 8. 2007. Navedena metoda je očitno uspešna, sočasno pa tudi najmanj invazivna. Iz pojasnila lečeče zdravnice tožnika O. nedvoumno izhaja, da je obseg kalcinacije tožnika izjemen posebej glede na njegovo starost. Pritožbeno sodišče pri tem ne more slediti pritožbeni navedbi, da zgolj zato, ker gre za osebno zdravnico, njena ugotovitev ni strokovna. Zdravnik splošne prakse je tisti zdravnik, ki pride v stik z najširšim krogom populacije in on je tisti, ki ima tudi vso osnovno vedenje o posameznih zdravstvenih stanjih in zavarovance tudi napotuje na specialistične preglede in so mu nato tudi vročeni izvidi teh specialističnih pregledov, katere tudi zna tolmačiti ter tudi na takšen način razpolaga s podatki o razširjenosti tovrstnega bolezenskega stanja na območju, kjer deluje kot izbrani osebni zdravnik. In če osebna zdravnica tožnika tako obsežne kalcinacije, kot jo ima tožnik, v svoji 26-letni zdravniški praksi še ni zaznala, še posebej ne pri tako mladi osebi, gre očitno za redek pojav. Torej za neko izjemo od splošnega. Prav tako po mnenju pritožbenega sodišča ni nepomembna ugotovitev osebne zdravnice tožnika, da je pri tožniku izčrpala vse možnosti in da ga nima več kam napotiti, niti mu ne more svetovati drugačnega zdravljenja. S tem je opredelila standard zdravstvene storitve pri tožniku. Standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno-doktrinarno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega osebnega ali napotnega zdravnika (1. odstavek 105. člena Pravil). Pri tožniku gre za zdravstveno storitev, ki bi se opravila v specialistični ambulanti. V skladu s 24. členom Pravil so pravice iz 22. člena Pravil predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda.

Toženka je z dokončno odločbo z dne 19. 12. 2007 zavrnila pritožbo tožnika, ker je menila, da ne gre za izjemen primer in zaradi tega ni možno odobriti povračila stroškov na podlagi 3. odstavka 259. člena Pravil. Pritožbeno sodišče soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da gre v primeru tožnika za izjemen primer glede na njegovo starost, velikost in tip kalcinacije predvsem pa specifičnost oblike, zaradi katere je specialist ortoped menil, da endoskopska operacija niti punkcija ne prideta v poštev.

Ker kalcinacije niso redek pojav potrditvah toženke, ni mogoč zaključek, da število 55 pacientov, ki so se zdravili zaradi tendinopatij v D. B. v obdobju enega leta, pomeni, da gre za veliko število. Upoštevajoč, da te storitve nudi le navedeni izvajalec, pogostost kalcinacij in število celotne populacije v Republiki Sloveniji, številka kaže prav nasprotno, da gre za izjeme, za malo število pacientov (po podatkih D. B. se je zaradi tendinitisa rotatorne manšete z vidnimi kalcinati zdravilo 43 primerov).

V zvezi s trditvijo tožene stranke, da tožnik zaradi izrecne določbe 254. člena Pravil nima pravic do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v samoplačniški ambulanti, razen ko gre za nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje, pritožbeno sodišče opozarja na odločbo Ustavnega sodišča Republike Slovenije U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998, kjer je v točki 14 izrecno navedeno, da: „Izhajajoč iz 2. odstavka 51. člena Ustave, po katerem pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določa zakon, s Pravili OZZ ni bilo dopustno urediti vprašanja plačila zdravstvenih storitev na sekundarni oziroma terciarni ravni dejavnosti drugače, kot to izhaja iz namena zakona. Zakon določa pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, pri čemer ta pravica ni omejena le na primarno, osnovno zdravstveno dejavnost. Pravica do proste izbire zdravnika je zato dana tudi, ko se posameznik odloča, ali bo poiskal specialista ali bolnišnico, ki dejavnost opravlja kot javno službo, ali pa specialista ali bolnišnico, ki dejavnost opravlja kot zasebno dejavnost. Zavod kot zavarovalnica (pa tudi morebitni bodoči zakon), je dolžan dopustiti svobodno izbiro zdravnika in zdravstvenega zavoda (z vsebino pravice po tej odločbi) na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, saj takšna zavarovančeva pravica izhaja tudi iz plačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Izpodbijana odločba s svojim 2. odstavkom namreč privede zavarovanca v absurden položaj, ko je zaradi izbire zdravnika, ki ga ne veže z Zavodom posebna pogodba, za katerega storitev je plačal polno ceno kljub plačanim prispevkov obveznega zavarovanja „kaznovan“ še s tem, da mora v celoti plačati še storitve vseh drugih zdravstvenih delavcev, ki jih v svoji situaciji potrebuje. Takšna ureditev plačevanja storitev izniči pravico do proste izbire zdravnika, zasebne zdravnike pa postavlja v položaj, ki ga zakon ne predvideva.“. Iz citirane odločbe Ustavnega sodišča Republike Slovenije izhaja, da lahko zakon s Pravili kot podzakonskim aktom samostojno razčleni zakonsko normo le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Določba 254. člena Pravil nima podlage v zakonu, saj Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) takšne omejitve ne pozna. Po 80. členu ZZVZZ ima zavarovana oseba pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. Pri tem pa je zavod v skladu s 5. odstavkom 80. člena ZZVZZ pooblaščen le za ureditev načina uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda.

Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče zaključuje, da je bila odločitev sodišča prve stopnje, po ugotovitvi, da gre pri tožniku za takšno zdravstveno stanje, ki je izjemno, pravilna, ko je odpravilo odločbi toženca in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije. V posledici navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo toženca kot neutemeljeno zavrnilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti. V skladu s 1. odstavkom 165. člena ZPP je odločilo, da tožnik krije stroške odgovora na pritožbo sam, saj z njim ni doprinesel k rešitvi zadeve.