VDSS sodba Psp 24/2015
Datum: 2015-04-16T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2015:PSP.24.2015
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik

## Jedro

V obravnavani zadevi je ključno, da je osebni zdravnik zavarovanki dne 16. 9. 2013 odprl bolniški stalež zaradi nove diagnoze. Sodna izvedenka je namreč pojasnila, da je bila 16. 9. 2013 oz. že 14. 9. 2013 zavarovanka v bolniškem staležu zaradi akutnega vnetja sapnika in bronhov ter poslabšanja astme. Akutnega vnetja prej ni bilo in 16. 9. 2013 opisane težave so bile drugačne, kot je bil razlog z dnem 13. 9. 2013 zaključenega bolniškega staleža, ko je šlo za depresijo. Zato je bil osebni zdravnik ponovno pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni v skladu z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ in mu ni mogoče očitati, da zavarovanke ni pravočasno napotil k izbranemu zdravniku v skladu z 235. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I. tč. izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2013 in št. ... z dne 30. 10. 2013 (I. tč. izreka). Postopek je ustavilo v delu, s katerim je tožeča stranka zahtevala odpravo odločbe tožene stranke št. ... z dne 5. 12. 2013 (II. tč. izreka). Odločilo je še, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka (III. tč. izreka).

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga spremembo v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku s stroškovno posledico. Poudarja, da je sodišče prve stopnje dolžno preverjati, ali so bile v upravnem postopku storjene procesne napake. Meni, da je prvostopenjsko sodišče storilo absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. tč. 2. odstavka 339. člena ZPP, saj ima izpodbijana sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, in sicer pomanjkljivo obrazložitev. Sodišče prve stopnje je namreč zgolj na kratko obrazložilo, da ni sledilo navedbam o procesnih kršitvah tožene stranke, saj le te ne morejo iti v škodo zavarovanke. Sodišče prve stopnje se je sklicevalo na že zavzeta stališča pritožbenega sodišča, kjer pa je kot tožnik nastopal zavarovanec. V konkretnem primeru je tožeča stranka delodajalec, zavarovanka pa v primeru odprave odločb tožene stranke, ne bi trpela nobenih posledic nezakonitega postopanja tožene stranke. Poudarja tudi, da tožbe ni vložila zato, da bi kakorkoli prikrajšala zavarovanko pri njenih pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, temveč zato, ker meni, da mora organ, ki izdaja upravne odločbe, ravnati v skladu s postopkovnimi predpisi. Poudarja, da je imenovani zdravnik tožene stranke z odločbo z dne 5. 9. 2013 odločil, da je zavarovanka od 14. 9. 2013 dalje zmožna za delo. Ker zoper to odločbo ni bila vložena pritožba, je skladno s pravili ZUP postala dokončna in pravnomočna. Z odločbo z dne 30. 10. 2013, ki je postopkovno nezakonita, je imenovani zdravnik spremenil odločbo z dne 5. 9. 2013, vendar ne po postopku, ki ga določa zakon. Osebni zdravnik zavarovanke je dne 30. 9. 2013 izdal potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela od 16. 9. 2013 dalje za polni delovni čas. Sodišče prve stopnje je sicer pravilno ugotovilo, da ugotavljanje nadaljnje začasne zadržanosti z dela od dne 14. 9. 2013 (pravilno: od 16. 9. 2013) ni bilo v pristojnosti osebnega, ampak imenovanega zdravnika, vendar pa se je spet sklicevalo na sodno prakso o tem, da zavarovanec ne sme trpeti posledic napačnega postopanja osebnega zdravnika; čeprav tudi v tem primeru zavarovanka ne bi nič trpela. Nadalje meni, da osebni zdravnik ni postopal skladno z določbo 235. člena Pravil in ni zavarovanke pravočasno napotil k imenovanemu zdravniku. Prav tako je imenovani zdravnik ravnal tudi v nasprotju z določbo 238. člena Pravil, po kateri mora izdati odločbo o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oz. predloga osebnega zdravnika. Imenovani zdravnik je izpodbijano odločbo izdal šele 30. 10. 2012, torej ne v zakonsko določenem roku. Meni, da je tožeči stranki kršena tudi ustavna pravica do učinkovitega pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS. Izpodbijana sodba je namreč neobrazložena, ker se sodišče prve stopnje ni opredelilo do ugovorov tožeče stranke. Opozarja tudi na nepravilno ravnanje tožene stranke, saj odločba z dne 30. 10. 2013 z izdajo odločbe z dne 5. 12. 2013 ni več obstajala in tožena stranka neobstoječe odločbe ni mogla spremeniti z odločbo z dne 13. 12. 2013. O pritožbi zoper odločbo z dne 5. 12. 2013, je tožena stranka odločila z odločbo z dne 31. 1. 2014. Tožeča stranka je obe odločbi izpodbijala v sporu opr. št. V Ps 494/2014. Sodišče je obe odločbi tudi odpravilo, in sicer ravno iz razloga procesnih kršitev. Meni, da bi zato moralo sodišče prve stopnje v enakih primerih odločati enako, kar zagotavlja tudi ustavna pravica do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Priglaša pritožbene stroške.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Zatrjevana absolutna bistvena kršitev določb ZPP iz 14. tč. 2. odstavka 339. člena ZPP ni podana, saj sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004; v nadaljevanju: ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2013 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 30. 10. 2013. S slednjo je bilo med drugim odločeno, da je zavarovanka A.A. od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni. Z drugostopenjsko odločbo z dne 13. 12. 2013 pa je bilo pritožbi zavarovanke zoper prvostopenjsko odločbo ugodeno, in drugostopenjska odločba spremenjena tako, da se je med drugim glasila, da je zavarovanka od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ) in v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila). Skladno z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni. Po 2. odstavku 81. člena ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni, odločitev o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika pa je v pristojnosti zdravstvene komisije. Po določbi 232. člena Pravil zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Po določbah 1. odstavka 233. člena Pravil pa osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Zavarovanec je začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bilo z odločbo z dne 5. 9. 2013 odločeno, da je zavarovanka od 26. 8. 2013 do 13. 9. 2013 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni, od 14. 9. 2013 dalje pa je zmožna za delo. Dne 30. 9 2013 je osebni zdravnik izdal potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela za polni delovni čas od 16. 9. 2013 do 30. 9. 2013. Dne 14. 10. 2013 je osebni zdravnik predlagal imenovanemu zdravniku podaljšanje bolniškega staleža za 14 dni, na podlagi mnenja pulmologa. S prvostopenjsko odločbo z dne 30. 10. 2013 je bilo med drugim odločeno, da je zavarovanka A.A. od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni. Z drugostopenjsko odločbo z dne 13. 12. 2013 pa je bilo pritožbi zavarovanke zoper prvostopenjsko odločbo ugodeno, in prvostopenjska odločba spremenjena tako, da se je med drugim glasila, da je zavarovanka od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni. Iz obrazložitve izhaja, da je bil prvi dan začasne zadržanosti od dela 8. 4. 2013. Po pregledu priložene medicinske dokumentacije je zdravstvena komisija ugotovila, da je osebni zdravnik podal predlog št. ... povezan z začasno zadržanostjo od dela, katere prvi dan zadržanosti je 16. 9. 2013. Zdravstvena komisija je ugotovila, da je osebni zdravnik 16. 9. 2013 odprl bolniški stalež zaradi nove diagnoze. Ugotovljeno je bilo tudi, da gre pri zavarovanki za neprekinjeno začasno nezmožnost za delo s prvim dnem 8. 4. 2013 in ne 16. 9. 2013. Zdravstvena komisija se je sklicevala na 2. odstavek 231. člena Pravil, v skladu s katerim se dnevi zadržanosti od dela zaradi nezmožnosti za delo zavarovanke zaradi ene diagnoze in nadaljevanje nezmožnosti zaradi druge diagnoze brez prekinitve, seštevajo. Glede na navedeno je zaključila, da ugotavljanje nadaljnje začasne zadržanosti z dela od 14. 9. 2013 oziroma od 16. 9. 2013, ni bilo v pristojnosti osebnega, ampak imenovanega zdravnika. Postavila se je na stališče, da zavarovanka ne more trpeti posledic napačnega postopanja svojega osebnega zdravnika. Ugotovila je še, da izkazana medicinska dokumentacija in opisano zdravstveno stanje utemeljuje začasno nezmožnost za delo v spornem obdobju, kot jo je odobril osebni zdravnik.

Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku potem, ko je proučilo listinsko dokumentacijo v upravnem in sodnem spisu in pridobilo mnenje sodne izvedenke medicine dela, prometa in športa presodilo, da je bila tožnica v spornem obdobju, tj. od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni. Takšni presoji sodišča prve stopnje pritožbeno sodišče pritrjuje.

Pritožbeno sodišče uvodoma ugotavlja, da je napačno stališče, ki ga je zavzelo prvostopenjsko sodišče (in pred tem že tožena stranka), da ni prišlo do prekinitve začasne zadržanosti od dela. Iz pravnomočne odločbe z dne 5. 9. 2013, ki jo je potrebno upoštevati, namreč izhaja, da je zavarovanka od 14. 9. 2013 dalje zmožna za delo. Zavarovanka je tudi sama navedla, da je 16. 9. 2013 prišla v službo. Prav tako pa je tudi sodna izvedenka ugotovila, da je bil bolniški stalež z dnem 13. 9. 2013 zaključen.

V obravnavani zadevi je ključno, da je osebni zdravnik zavarovanki dne 16. 9. 2013 odprl bolniški stalež zaradi nove diagnoze. Sodna izvedenka je namreč pojasnila, da je bila 16. 9. 2013 oz. že 14. 9. 2013 zavarovanka v bolniškem staležu zaradi akutnega vnetja sapnika in bronhov ter poslabšanja astme. Akutnega vnetja prej ni bilo in 16. 9. 2013 opisane težave so bile drugačne, kot je bil razlog z dnem 13. 9. 2013 zaključenega bolniškega staleža, ko je šlo za depresijo. Na podlagi navedenega je bil torej osebni zdravnik ponovno pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni v skladu z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ. Osebnemu zdravniku posledično tudi ni mogoče očitati, da zavarovanke ni pravočasno napotil k izbranemu zdravniku v skladu z 235. členom Pravil. Imenovani zdravnik je sicer res ravnal v nasprotju z 238. členom Pravil, saj odločbe ni izdal najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Slednjega je prejel 14. 10. 2013, odločbo pa je izdal šele 30. 10. 2013, vendar pa rok za izdajo odločbe iz 238. člena Pravil ni prekluziven, ampak instrukcijski. To pomeni, da zaradi prekoračitve tega roka tožene stranke ne morejo zadeti negativne posledice, niti ni zaradi tega odločba imenovanega zdravnika nezakonita.

Sodna izvedenka medicine dela, prometa in športa je na podlagi celotne dokumentacije v sodnem in upravnem spisu zaključila, da je bila zavarovanka od 14. 9. 2013 do 21. 11. 2013 začasno nezmožna za delo. Pritožbeni očitek, da navedeno predstavlja poseg v pravnomočno odločbo z dne 5. 9. 2013 (s katero je bilo med drugim odločeno, da je zavarovanka od 14. 9. 2013 dalje zmožna za delo), bi bil utemeljen zgolj v primeru, da bi šlo za isti razlog zadržanosti od dela. V konkretnem primeru pa, kot je bilo že obrazloženo, temu ni tako. Sodna izvedenka je namreč prepričljivo pojasnila, da je bila 16. 9. 2013 oz. 14. 9. 2013 zavarovanka v bolniškem staležu zaradi akutnega vnetja sapnika in bronhov ter poslabšanja astme, ter da so bile 16. 9. 2013 opisane težave drugačne, kot je bil razlog z dnem 13. 9. 2013 zaključenega bolniškega staleža, ko je šlo za depresijo.

Zmotno je tudi stališče pritožbe, da prvostopenjska odločba z dne 30. 10. 2013 z izdajo odločbe v obnovi z dne 5. 12. 2013, ni več obstajala, in da tožena stranka neobstoječe odločbe ni mogla spremeniti z drugostopenjsko odločbo z dne 13. 12. 2013. Imenovani zdravnik tožene stranke je sicer res z odločbo z dne 5. 12. 2013 odločal o obnovi postopka, končanega s prvostopenjsko odločbo z dne 30. 10. 2013, ki je predmet obravnavanega socialnega spora. Z odločbo z dne 5. 12. 2013 je bilo odločeno, da ta odločba nadomesti odločbo z dne 30. 10. 2013. Ravnanje tožene stranke, ko pri izdaji drugostopenjske odločbe z dne 13. 12. 2013 ni upoštevala odločbe z dne 5. 12. 2013, temveč prvostopenjsko odločbo z dne 30. 10. 2013 sicer ni bilo pravilno, vendar je pri tem potrebno upoštevati tudi sodbo in sklep Delovnega in socialnega sodišča opr. št. V Ps 494/2014 z dne 21. 8. 2014. Z navedeno sodbo in sklepom je bilo med drugim odločeno, da se odpravita odločbi z dne 5. 12. 2013 in 31. 1. 2014 (tj. dokončna odločba, s katero je bila potrjena odločba z dne 5. 12. 2013). Sodišče je namreč ugotovilo, da je tožeča stranka zoper prvostopenjsko odločbo z dne 30. 10. 2013 vložila pritožbo, ter da o njej še ni bilo odločeno. Pojasnilo je, da bi bilo obnovo, kot izredno pravno sredstvo, mogoče uporabiti le zoper drugostopenjsko odločbo. Imenovani zdravnik je 5. 12. 2013 odločal o obnovi postopka, ki še ni bil končan, saj o pritožbi organ druge stopnje ni odločal in je s svojo odločbo nadomestil odločbo z dne 30. 10. 2013, o kateri pa je kljub temu kasneje odločal organ druge stopnje 13. 12. 2013, saj je bila zoper njo vložena pritožba. Ker sta bili odločbi z dne 5. 12. 2013 in 31. 1. 2014 z navedeno sodbo odpravljeni, toženi stranki sedaj ni mogoče očitati, da z odločbo z dne 13. 12. 2013 ni mogla spremeniti prvostopenjske odločbe z dne 30. 10. 2013. Ker ostale pritožbene navedbe za odločitev v obravnavanem socialnem sporu niso odločilnega pomena, prav tako pa tožeča stranka ne navaja nobenih drugih pravno upoštevnih dejstev, s katerimi bi lahko omajala izpodbijano sodbo, je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo pritožbo kot neutemeljeno in v izpodbijanem delu (I. tč. izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožbeno sodišče je upoštevaje 1. odstavek 154. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 165. člena ZPP hkrati odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.