VDSS Sodba Psp 303/2022
Datum: 2022-11-30T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2022:PSP.303.2022
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - nujno zdravljenje - neizpolnjevanje pogojev

## Jedro

Za pritožbeno rešitev zadeve je dejstvo, da pri tožnici uveljavljane storitve niso bile nujne v smislu določb ZZVZZ in Pravil in so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, ključnega pomena. V takšnih okoliščinah tožnica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu ni upravičena.

## Izrek

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe toženca št. ... z dne 13. 9. 2021 in prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 28. 6. 2021, ter da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v Sloveniji v višini 11.700,00 EUR.

2. Zoper takšno sodbo se pritožuje tožnica in vztraja, da je mnenje izvedenca stomatološke stroke pomanjkljivo in nepravilno, zaradi česar ga ne sprejema. Zdravljenja zob ni načrtovala, saj jo bolezen dlesni in posledično cele ustne votline spremlja že desetletja. Ko je zamenjala kraj prebivanja je imela težave z iskanjem ustreznega zobozdravnika v bližini doma. Iz zobozdravstvene ambulante so jo urgentno naročili k specialistom. Zaradi nujnosti in bojazni za zdravje, je poiskala pomoč v privatni zobni kliniki v A. V letu 2019 zaradi težav z gosto sluzjo ni mogla požirati in je bruhala. Bolelo jo je v prsih in končala je na urgenci. Specialisti, ki so ji opravili CT, so ji svetovali, da takoj uredi zobe, ker ustne bolezni dokazano vplivajo na težji potek pljučnih, srčnih in drugih bolezni. Zato se je resno lotila sanacije zobovja. Pomoč je poiskala v zdravstveni ambulanti javne mreže v ZD B., kjer je dobila datum 2. april 2020, ki je bil preklican zaradi pandemije. Do danes ni prejela novega datuma. Od toženca pričakuje povračilo stroškov zdravljenja, ker je sklenil z njenim zobozdravnikom posebno pogodbo in je dolžan izvajati ustavno pravico do javnega zdravja, ker plačuje ustrezne zdravstvene prispevke. Zahteva, da se njena tožba prouči širše, ne le v okviru pravil ZZZS, ki so v luči nastalih razmer obsoletna. Potrebno je ugotoviti nujnost in resnost situacije, v kateri se je znašla in stisko ob pojavu nove bolezni. Sredstva porabljena za sanacijo zob predstavljajo zanjo velik premoženjski zalogaj. V storitev v privatni ambulanti je bila prisiljena.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ugotovilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 13. 9. 2021 in prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 28. 6. 2021, s katerima so bili tožnici priznani stroški v višini 152,78 EUR, višji zahtevek v višini 11.700,00 EUR, pa zavrnjen.

6. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je tožnica upravičena do povračila celotnih stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji.

7. Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ,1 natančno definicijo nujne medicinske pomoči pa določa prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami – v nadaljevanju Pravila).2 Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju medicinske pomoči v kolikor je to potrebno oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo. Drugi odstavek 103. člena Pravil pa med drugim določa, da nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve med ostalim vključujejo, oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje ali pa opustitev njihove oskrbe, ki lahko bistveno poslabša izid zdravljenja, zdravljenja močnejših krvavitev in oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike, kar je sodišče ustrezno povzelo v 6. točki obrazložitve sodbe.

8. Ker je odločitev v tem sporu primarno odvisna od vprašanja, ali je pri tožnici šlo za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, je sodišče za ugotavljanje tega odločilnega dejstva pravilno pritegnilo sodnega izvedenca za področje dentalne medicine.

9. Pritožbeno sodišče kot pravilno sprejema dokazno oceno sodišča, ki se je oprlo na ugotovitve sodnega izvedenca. Le-ta je upoštevajoč merila stroke kot nujna stanja3 opredelil poškodbe zob in obzobnih tkiv, močnejše krvavitve v področju ustne votline, bolečina v ustni votlini, ki traja več kot 24 ur in ni odzivna na analgetike, akutna infekcija, ki se kaže kot oteklina, oteženo požiranje ali dihanje, ali odpiranje ust in povišana temperatura. Posegi, ki jih je opraviti v smislu nudenja zobozdravniške nujne medicinske pomoči so izdrtje zoba, prerezanje sluznice (incizija) z namenom zagotovitve drenaže gnoja, trepanacija koreninskih kanalov, predpis analgetika in antibiotika, v primeru poškodbe zob ali obzobnih tkiv, zaščita zobne pulpe in oskrba obzobnih tkiv. Mreža dežurnih ambulant po Sloveniji je enakomerno razpršena in je dostop za odpravo nujnega stanja v orofacialnem področju omogočen vsakemu pacientu praviloma v 24-ih, največ 48-ih urah.

10. Neutemeljen je pritožbeni ugovor, da je šlo pri sporni sanaciji zobovja in obzobnih tkiv v ustni votlini za nujno stanje, saj tožnica tega dejstva ni uspela dokazati. Sodni izvedenec v medicinski dokumentaciji ni našel zabeležk, da so tožnico uradno usmerjali v sanacijo zobovja. Da stanje pri tožnici ni bilo nujno dokazuje tudi objektivna dokumentacija, ki govori o napredovali parodontalni bolezni z obsežnimi destrukcijami alveolarne kostnine čeljustnic.4 Ključno je, da opisane spremembe nastajajo skozi leta, kar izkazuje kronično stanje, pri katerem lahko pride do akutnih eksacerbacij, ki se kažejo v obliki nenadoma nastalih močnejših bolečin.

11. Da pri tožnici ne gre za akutnost obravnavanega stanja potrjujejo tudi časovne zakasnitve priporočil oziroma primerjava med priporočilom o sanaciji zobovja že 31. 8. 2019 ob sprejetju na splošni nujni medicinski pomoči in internistični prvi pomoči v Ljubljani ter prvim posegom, ki bi ga lahko šteli v okvir ZNMP, to je 19. 6. 2020.5 Nenazadnje na načrtovanost zdravljenja in ne na akutnost stanja kaže tudi dejstvo zakasnelega pristopa k ekstrakciji zob 14 in 16.6

12. Prepričljivo obrazloženi zaključki in ugotovitve sodnega izvedenca, da pri tožnici ni šlo za opravljene storitve v smislu nudenja zobozdravniške nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja skladno s 103. členom Pravil, je argumentirano pojasnjeno tudi z logičnim sosledjem dogodkov zdravljenja.

13. Za pritožbeno rešitev zadeve je dejstvo, da pri tožnici uveljavljane storitve niso bile nujne v smislu zgoraj citiranih določb ZZVZZ in Pravil in so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, ključnega pomena. V takšnih okoliščinah namreč tožnica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu ni upravičena. V sodni praksi je namreč že jasno zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.

14. Pritožbeno sodišče sicer razume tožnico, da ne soglaša z ugotovitvami sodnega izvedenca, da ni šlo za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, pa vendar je potrebno pravni standard "nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči" v tem sporu obravnavati po merilih stroke s področja dentalne medicine.

15. Tožnica ni dokazala obstoj akutnega zdravstvenega stanja, ki bi pogojeval takojšnjo urgentno zdravstveno obravnavo, saj je šlo za večletno trajajočo kronično stanje. Tožničino zdravstveno stanje je sicer zahtevalo odpravo vzrokov, ki so ji povzročili takšno stanje, ni pa zahtevalo takojšnje zdravstvene obravnave v roku 24 oziroma 48 ur v smislu akutnega zdravstvenega stanja v ustni votlini tožnice.

16. Nenazadnje pritožbeno sodišče ne more slediti pritožničini prošnji, da v tem sporu obravnava utemeljenost njene zahteve o povrnitvi stroškov širše, saj sta tako toženec kot sodišče zavezana odločati v skladu z veljavno zakonsko ureditvijo. Zato trditve tožnice, da jo je plačilo zneska za zdravljenje zobovja pahnilo v premoženjsko stisko, ne morejo biti pravno upoštevni.

17. Ker tudi pritožbeno sodišče sprejema izvedensko mnenje kot življenjsko prepričljivo in logično ter niso razvidne okoliščine, zaradi katerih bi podvomilo v pravilnost in verodostojnost izvedenskega mnenja, je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 To obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitev življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda.  
2 Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu.  
3 Na področju zobozdravstva.  
4 Na nekaterih zobeh so vidne periapikalne radiolucence, na nekaterih prisotnost trdih zobnih oblog cervikalno.  
5 Tožnici je toženec priznal povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev v višini 152,78 EUR (le za storitve, ki jih je lahko upošteval kot nujno zdravljenje; stomatološki pregled, lokalna anastezija 8 x, površinska anastezija 8 x, ekstrakcija enokoreninskega zoba 4 x, ekstrakcija večkoreninskega zoba 3 x).  
6 V kolikor bi šlo za odpravo akutnega stanja in bolečine, bi bilo potrebno s strokovnimi smernicami takojšnje izdrtje zob 16 in 17, ne pa opravljeno izdrtje šele tri tedne kasneje.