VDS sodba Psp 305/2004
Datum: 2005-12-01T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2005:VDS.PSP.305.2004
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ZAVAROVALNIŠTVO
institut: odškodnina - prenehanje pogodbe - zdravstveno zavarovanje

## Jedro

Po zavarovalni pogodbi o prostovoljnem zdravsvenem zavarovanju, sklenjeni s pravnim prednikom tožeče stranke, je bila tožena stranka upravičena do popusta zaradi sklenitve pogodbe za petletno obdobje ter do popusta po krovni pogodbi. Tako po 2. alinei 2. odst. 62. b čl. ZZVZZ, kot po 3. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah, je bila obveznost novoustanovljene družbe za vzajemno zavarovanje, da zavarovance o prenosu njihovih zavarovalnih pogodb obvesti ter jim omogoči, da prekinejo pogodbo, če se s prenosom ne strinjajo. Zavarovanec, ki je v skladu s 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah ob koncu zavarovalnega leta zavarovalno pogodbo odpovedal, ne more trpeti nobenih posledic, niti v obliki plačila odškodnine v višini odobrenih popustov na podlagi splošnih pogojev za sklenitev zavarovalnih pogodb, čeprav še ni poteklo obdobje, za katerega je bila zavarovalna pogodba sklenjena.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razveljavilo v celoti, tudi 1. in 3. tč. sklepa o izvršbi Okrajnega sodišča v K., opr. št. I-2001/16 z dne 12.1.2001 ter zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da ji je tožena stranka dolžna plačati

45.912,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5.1.2001 do plačila in ji povrniti stroške postopka.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 338. čl. ZPP pritožila tožeča stranka in predlagala, da sodišče druge stopnje izpodbijano sodbo spremeni tako, da omenjeni sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v K. vzdrži v celoti v veljavi ter toženi stranki naloži plačilo glavnice s pripadajočimi obrestmi, podrejeno pa pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da je odločitev sodišča prve stopnje, kolikor temelji na ugotovitvi, da je tožena stranka pogodbo odpovedala s koncem zavarovalnega leta, posledica zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Tožena stranka namreč ni zatrjevala odpovedi v skladu z 19. čl. Zakona o zavarovalnicah, niti ni predložila dokazov o tem. Iz listin, ki jih je predložila tožeča stranka izhaja, da je tožena stranka zavarovalno pogodbo odpovedala avgusta leta 2000. Trditev utemeljuje z listinami, ki jih je sama izročila sodišču in sicer z dopisoma z dne 3.8.2000 in z dne 9.11.2000 ter z obračunom škode. Tožeča stranka se je v pripravljalni vlogi sklicevala na

26. čl. Splošnih pogojev za prostovoljna zdravstvena zavarovanja za doplačila do polne vrednosti storitev - SPO-97, ki določa, da pogodbe za prostovoljno zavarovanje, sklenjene za določen čas, ni mogoče prekiniti, v primeru enostranske prekinitve pa je zavarovanec dolžan plačati odškodnino v višini neupravičeno obračunanega popusta, odobrenega iz naslova trajanja zavarovanja.

Namen odobrenega popusta se zaradi odpovedi zavarovalne pogodbe ni uresničil, zato bi sodišče moralo toženo stranko obsoditi na plačilo razlike do polne premije. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah in 62.b čl. ZZVZZ-C, ki urejata drugačno razmerje in enako kot SPO-97 toženi stranki ne omogočata prekinitve prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja med zavarovalnim letom brez posledic. Tožeča stranka zahtevka ni utemeljila z odškodninsko odgovornostjo, pač pa z obvezo izpolnitve pogodbene obveznosti na podlagi 26. čl. Splošnih pogojev.

Pritožba ni utemeljena.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, pravilno uporabilo materialno pravo ter ob tem ni kršilo določb postopka, niti zatrjevanih niti določb, na katere na podlagi 2. odst. 350. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS št. 26/99 - 2/2004 - ZPP) sodišče druge stopnje pazi po uradni dolžnosti.

Iz listin, ki jih je predložila tožeča stranka izhaja, da je tožena stranka z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije

1.9.1997 sklenila zavarovalno pogodbo, dokaz pogodbe je individualna polica za prostovoljno zdravstveno zavarovanje, sklenjeno za obdobje 5 let (priloga A/2). Po polici je tožena stranka upravičena do popusta zaradi sklenitve pogodbe za petletno obdobje ter do popusta po krovni pogodbi. Med strankama ni sporno, da je bila tožeča stranka ustanovljena na podlagi 62.a čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS št. 9/92 - 76/2005 - ZZVZZ) ter skladno z določili Zakona o zavarovalnicah (Ur.l. RS št. 64/94) za nadaljnje izvajanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj.

Nesporno so zavarovanci, ki so imeli na dan 31.12.1998 sklenjene pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju pri ustanovitelju vzajemne zdravstvene zavarovalnice Zavodu za zdravstveno zavarovanmje Slovenije, postali člani družbe za vzajemno zavarovanje. Tako po 2. alinei 2. odst. 62.b čl. ZZVZZ, kot po 3. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah, je bila novoustanovljena družba za vzajemno zavarovanje dolžna zavarovance o prenosu njihovih zavarovalnih pogodb obvestiti ter jim omogočiti, da prekinejo pogodbo, če se s prenosom ne strinjajo. Po 4. odst. 19. čl. Zakona o zavarovalnicah zavarovalec lahko ob koncu zavarovalnega leta zavarovalno pogodbo odpove, ko izve za prenos ter se zavarovalnica ne more sklicevati na morebitni dogovor, ki bi takšno pravico negiral. Višje delovno in socialno sodišče je že odločilo, da zavarovanec lahko, ne da bi trpel škodljive posledice, zaradi prenosa zavarovalnih pogodb, uporabi zakonsko možnost predčasne odpovedi pogodbe o zavarovanju, čeprav so, za siceršnje primere odpovedi, takšne posledice dogovorjene v 26. čl. Splošnih pogojev za prostovoljna zdravstvena zavarovanja za doplačila do polne vrednosti storitev SPO-97 (priloga A/6) (sodba Psp 108/2003 z dne 12.3.2003).

Iz dopisov tožeče stranke toženi, priloženih v sodnem spisu (prilogi A/3 in A/4) izhaja, da je tožena stranka pravočasno, pred koncem zavarovalnega leta, ki se je po pogodbi oz. v skladu s polico izteklo 30.9., odpovedala zavarovalno pogodbo in je tožeča stranka odpoved s 30.9.2000 sprejela. Neutemeljene so zato pritožbene navedbe, da je tožena stranka v nasprotju z določbami ZZVZZ in med zavarovalnim letom odpovedala pogodbo.

Sodišče prve stopnje je z zavrnilno sodbo pravilno presodilo, da v obravnavanem primeru ne gre za odpoved pogodbe, ki bi jo zakrivila ena stranka oz., katere vzrok bi bil v okoliščinah, ki so izključno v pravni sferi ene stranke. Zakonska ureditev, ki zavarovancem zaradi prenosa vseh zavarovalnih pogodb, skladno z določili Zakona o zavarovalnicah omogoča prekinitev pogodbe, je ukrep državnega organa, na katerega tožena stranka ni imela nobenega vpliva, v skladu z upravičenjem je zakonsko možnost izrabila in zato ne more trpeti nobenih posledic, niti v obliki plačila odškodnine v višini odobrenih popustov na podlagi 26. čl. Splošnih pogojev. Ureditev z možnostjo odstopa je pričela veljati po sklenitvi zavarovalne pogodbe s spremembo Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju dne 25.4.1998. Stranka, ki je pošteno ravnala in imajo njene odločitve zakonito podlago, ne more trpeti škodljivih posledic.

Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek zakonito zavrnilo, pritožbeno sodišče pa izpodbijano sodbo v skladu s 353. čl. ZPP potrdilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija, in ne razlogi, na katere sodišče pazi po uradni dolžnosti.