VDSS Sodba Psp 203/2020
Datum: 2020-10-28T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2020:PSP.203.2020
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdraviliško zdravljenje

## Jedro

Pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti je opredeliti kot nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša, zato je potrebno pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 1. 4. 2019 in št. ... z dne 20. 3. 2019, tožniku priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni, ter toženi stranki naložilo izdajo napotnice. Hkrati je toženi stranki naložilo, da tožeči stranki povrne stroške postopka v višini 195,99 EUR.

2. Sodbo izpodbija tožena stranka zaradi vseh pritožbenih razlogov ter predlaga, da sodišče pritožbi ugodi, spremeni prvostopno sodbo tako, da zavrne tožbeni zahtevek.

Sodišče je neupravičeno zavrnilo dokazni predlog tožene stranke po postavitvi izvedenca nevrokirurga. Za ugotovitev zdravstvenega stanja tožeče stranke je sodišče le vpogledalo in prebralo izvedensko mnenje sodnega izvedenca nevrokirurga dr. A.A. z dne 28. 6. 2019, dopolnitev tega mnenja z dne 30. 7. 2019 in prebralo zapisnik o zaslišanju tega izvedenca z dne 13. 11. 2019. Vsi ti dokazi so bili pridobljeni v drugem sodnem postopku opr. št. VII Ps 913/2018. Tožena stranka za uporabo izvedenskega mnenja, izdelanega v drugem postopku, ni dala soglasja, ker zaključkov izvedenca ni sprejela. V drugem postopku je sicer sodelovala pri izvedbi tega dokaza, podala je pripombe na izvedensko mnenje, na katere je izvedenec odgovoril, vendar se z izvedenskim mnenjem ni strinjala, zato se je pritožila. Ker v tem sporu ni bila seznanjena, da bo sodišče kot podlago v celoti uporabilo to izvedensko mnenje, ni mogla uresničiti svoje pravice do izjave. Sodišče je zaradi opustitve materialno procesnega vodstva ni seznanilo s svojimi pravnimi stališči. Sodišče bi se lahko sklicevalo na obrazložitev sodbe, ki je bila izdana v paralelnem postopku, če bi šlo za postopek med istima strankama in bi bila sodba, na katero se sodišče sklicuje, izdana sočasno, kar pa ni bila. Sodba, na katero se je oprlo sodišče, je bila izdana 21. 11. 2019, izpodbijana sodba v tem postopku pa je bila izdana 27. 5. 2020, kar izkazuje, da ne gre za sočasnost. Zdravstveno stanje se hitro spreminja. Sodišče je storilo bistveno kršitev pravil postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj zavrnitev dokaznega predloga tožene stranke za postavitev novega izvedenca ni ustrezno obrazložilo. Tako je kršeno tudi ustavno načelo enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave. Gre za zavrnitev dokaza, ki bi lahko pomenil uspeh v sporu. Zaradi sodbe presenečenja, tožena stranka ni mogla pravočasno podati ugovora procesne kršitve iz 286.b člena ZPP. Sodišče je oprlo svojo odločitev na pravno podlago, na katero ob zadostni skrbnosti tožena stranka ni mogla računati. Sodišče bi moralo toženo stranko opozoriti na spregledane pravne podlage in ji razkriti svoj drugačen pravni pogled na spor glede nezakonitosti Pravil OZZ. Sodišče je na prvem naroku kot pravno podlago spora navedlo tudi Pravila OZZ, ni pa opozorilo, da bo izvzelo določilo 49. člena Pravil OZZ. Ker razlogi v sodbi o odločilnih dejstvih niso navedeni oziroma so nejasni je podana kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je določbe 44. in 45. člena Pravil OZZ uporabilo, odklonilo pa je uporabo 49. člena Pravil OZZ, ker naj bi bila določba 2. alineje prvega odstavka 49. člena Pravil OZZ nezakonita brez pravne podlage v ZZVZZ. Zakonsko pooblastilo za sprejem Pravil OZZ toženo stranko pooblašča, da s splošnim aktom določi tudi natančnejši obseg in vrste zdravstvenih storitev, pogoje in postopke za uresničevanje pravic ter standarde zdravstvenih storitev, med katere sodi tudi določitev pogojev za uresničevanje pravic do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče samo ne more spreminjati ali samostojno urejati podzakonske materije. Pravila OZZ v 49. členu ne urejajo izvirno pravice do zdraviliškega zdravljenja, temveč jo le podrobneje urejajo. Pri sprejemanju Pravil OZZ sodeluje tudi medicinska znanost, zato je takšna omejitev glede na dognanja in znanstvene standarde v medicini, podrobneje urejena na podzakonski ravni s Pravili OZZ. V konkretnem primeru gre za strokovno medicinsko vprašanje, ki ga je tožena stranka uredila s podzakonskim aktom, konkretneje 49. členom Pravil OZZ. Sodišče samo nima strokovno-medicinskega znanja za izvzem 49. člena Pravil OZZ. Materialno pravo je bilo zmotno uporabljeno, saj je sodišče izpolnjenost pogoja iz 44. člena Pravil OZZ pojasnilo z vzdrževanjem takšne fizične kondicije in vzdržnosti mišic, ki bi preprečila nadaljnje slabšanje gibalnih motenj in omilila trdovratno kronično nevropatsko bolečino. Dejansko ni razvidno, da bi z zdraviliškim zdravljenjem na stacionarni način pri tožniku prišlo do povrnitve funkcionalnih sposobnosti, kar določa 44. člen Pravil. Sodišče ugotavlja, da je pri tožniku ta pogoj izpolnjen zaradi potrebe po vzdrževanju obstoječega stanja. Slednje, upoštevajoč nova spremenjena Pravila, od 26. 4. 2014 ne dopuščajo več. Cilj iz 44. člena Pravil OZZ je podan, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti, kar v predmetnem primeru ni izkazano. V kolikor bi veljala stara Pravila bi bilo tolmačenje sodišča še pravilno, vendar so bili z novelo iz leta 2018 ostali alternativni pogoji črtani. Sodišče bi tako moralo bolj natančno obrazložiti povrnitev funkcionalne sposobnosti, kar je v predmetni zadevi odločilno. Neustrezno je sklicevanje na sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča, saj interpretacija pravne norme s strani sodišča v posamezni sodbi v slovenskem pravnem redu ne predstavlja vira formalnega prava. Nepravilna je tudi interpretacija, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje enkrat na leto nujno zdravljenje po 2. alineji drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP). Izpodbijana sodba je izdana ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju ter ob pravilno uporabljenem materialnem pravu, zato pritožbeni razlogi, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, niso utemeljeni.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo tožene stranke št. ... z dne 1. 4. 2019 in št. ... z dne 20. 3. 2019, s katero tožeči stranki ni bila priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 6. Pravno podlago predstavljajo določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila).

7. V postopku ni prišlo do zatrjevanih bistvenih kršitev pravil postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je sodišče v 3. točki obrazložitve sodbe pojasnilo, da se je o tožnikovem zdravstvenem stanju in potrebi po zdraviliškem zdravljenju prepričalo iz pridobljenih listinskih dokazov, še posebej iz izvedenskega mnenja, ki je bilo pridobljeno v socialnem sporu opr. št. VII Ps 913/2018. Iz vpogleda v zapisnik o naroku za glavno obravnavo z dne 27. 5. 2020 (listovna št. 21) je razvidno, da je sodišče v dokaznem sklepu vpogledalo in prebralo spis tamkajšnjega sodišča pod opr. št. VII Ps 913/2018. Še posebej določno je opredelilo vpogled v izvedensko mnenje pod prilogo C1, njegovo dopolnitev pod C2 in zapisnik naroka z dne 21. 11. 2019 pod C3. Ker gre za zatrjevanje relativne bistvene kršitve postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP, bi jo morala tožena stranka ugovarjati že na samem naroku. Tožena stranka je imela možnost ugovora na samem naroku, saj je sodišče dejstvo vpogleda v sporno izvedensko mnenje opredelilo ne samo v sodbi, temveč že v dokaznem sklepu na naroku za glavno obravnavo. Zatrjevani ugovor tožene stranke, da se ni imela možnosti izjaviti o uporabi spornega izvedenskega mnenja, ni upošteven.

8. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da se je sodišče res sklicevalo na izvedensko mnenje, ki je bilo pridobljeno v drugem sodnem postopku, vendar ni nepomembno, da sta tudi v tistem postopku, ki je bil časovno predhoden konkretnemu postopku, sodelovali isti stranki. V tistem postopku je sodišče zdravstveno stanje ugotavljalo s pomočjo sodnega izvedenca. Sodišče je zaradi pripomb tožene stranke zahtevalo dopolnitev in o vseh izvedenih dokazih se je tožena stranka v postopku VII Ps 913/2018 lahko izjavila. To potrjuje dejstvo podanih pripomb in nenazadnje izpraševanje ustno zaslišanega sodnega izvedenca. Sodišče je sporno izvedensko mnenje v konkretnem socialnem sporu res uporabilo brez soglasja tožene stranke, pa kljub temu ni kršilo njene pravice do izjave. Izkazano je, da je v predhodnem sporu, kjer je bilo izvedensko mnenje pridobljeno, tožena stranka lahko aktivno sodelovala. Tožena stranka to tudi v sami pritožbi potrdi, vendar opozarja, da se s samim izvedenskim mnenjem ni strinjala, zaradi česar se je pritožila. Pritožbene ugovore tožene stranke zoper zaključke spornega izvedenskega mnenja, pa je že presojalo VDSS v sodbi opr. št. Psp 58/2020 z dne 12. 3. 2020. Tudi sodna praksa dopušča uporabo izvedenskega mnenja iz drugega postopka, čeprav ni soglasja stranke, če pri tem ni kršena pravica do kontradiktornega postopka,1 kar je v predmetni zadevi izkazano. Nestrinjanje tožene stranke z zaključki izvedenskega mnenja, pa je že bilo presojano s strani pritožbenega sodišča, ki je potrdilo razlogovanje sodišča, oprto na sporno izvedensko mnenje.

9. Prav tako ni uspešen ugovor o neustrezni obrazložitvi zavrnitve dokaznega predloga, saj je iz tretje točke obrazložitve sodbe razvidna zadovoljiva obrazložitev zavrnitve dokaznega predloga tožene stranke po imenovanju sodnega izvedenca. Nenazadnje je absolutna dolžnost izpeljati vse predlagane dokaze v nasprotju z načelom učinkovitega sojenja. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je pravilna ocena sodišča, da v predmetni zadevi ni bilo utemeljenega razloga za izvedbo predlaganega dokaza z izvedencem. Nestrinjanje tožene stranke z izsledki izvedenskega mnenja ni razlog, ki bi opravičeval izvedbo dokaza z drugim izvedencem.

10. Tudi ugovor nesočasnosti ni uspešen, saj sta si postopka časovno sledila in enoletno obdobje med zaključkoma postopkov, po oceni sodišča izpolnjuje kriterij sočasnosti. Še toliko bolj, ker je bilo v predmetni zadevi ugotovljeno, da pri tožniku zdravstveno stanje ne bo nikoli boljše in torej ni verjetno, da bi se tožniku zdravstveno stanje medtem toliko izboljšalo, da pri njemu ne bi več obstajala potreba po zdraviliškem zdravljenju.

11. Sodišče je pri oblikovanju programa vodenja postopka opredelilo upoštevno pravno podlago. Dejstvo, da se je sodišče odločilo uporabiti exceptio illegalis in odkloniti uporabo določila 2. alineje prvega odstavka 49. člena Pravil OZZ, ne pomeni, da sodišče tega določila ni presojalo. Sodišče je v 14., 15., 16., 17. točki obrazložitve sodbe podrobno presojalo sporno določilo in pojasnilo, zakaj za njegovo uporabo ni podlage.

12. Ne glede na razlogovanje sodišča glede uporabe exceptio illegalis 2. alineje prvega odstavka 49. člena Pravil, je odločitev sodišča o priznanju vtoževane pravice v okoliščinah konkretnega primera materialnopravno pravilna.

13. Tožeča stranka v tem sporu uveljavlja zdraviliško zdravljenje zaradi istega bolezenskega stanja kot v letu 2018, vendar drugega kot v letu 2017.2 V aprilu 2017 je bilo tožeči stranki odobreno zdraviliško zdravljenje zaradi spastične parapareze na podlagi odločbe imenovanega zdravnika tožene stranke, v letu 2018 pa je tožeča stranka uveljavljala zdraviliško zdravljenje zaradi novega stanja generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil. Res od zdraviliškega zdravljenja, ki ga je tožeča stranka zahtevala v letu 2018, nista pretekli dve leti, vendar gre tudi po oceni pritožbenega sodišča v predmetni zadevi za ujemanje konkretnega dejanskega stanu z zakonskim dejanskim stanom iz druge alineje 1. odstavka 49. člena Pravil. Toženka pri svojem razlogovanju, da pri tožeči stranki ni podan zahtevani negativni pogoj, spregleda, da pri zadnjem zdraviliškem zdravljenju ni šlo za zdraviliško zdravljenje, ki bi bilo priznano na podlagi predhodne odločbe tožene stranke ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni, kot to določa druga alineja 1. odstavka 49. člena Pravil. Tožeči stranki je bilo zaradi zdravstvenega stanja, na podlagi predloga z dne 20. 6. 2018, zdraviliško zdravljenje omogočeno šele na podlagi pravnomočne sodbe VII Ps 913/2018 z dne 21. 11. 2019, ki se nanaša na dokončno odločbo z dne 11. 7. 2018.3

14. Prav tako je zdraviliško zdravljenje tožeče stranke v letu 2018 potekalo v zdravilišču, ki ne zapade pod opredelitev izvajalca v drugi alineji prvega odstavka 49. člena Pravil.4 Zdravilišča izvajajo zdravstveno varstvo na sekundarni ravni, kar potrjuje, da ni podan niti drugi kriterij naveden v drugi alineji 1. odstavka 49. člena Pravil. V konkretnem primeru torej ne gre za zdraviliško zdravljenje pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni, o čemer izrecno govori 2. alineja prvega odstavka 49. člena Pravil. Neustrezno je tako pritožnikovo sklicevanje na neobstoj negativnega pogoja, opredeljenega v sporni drugi alineji 1. odstavka 49. člena Pravil. 15. Ni izkazana niti zatrjevana bistvena kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je sodišče sprejelo izvedensko mnenje kot logično, prepričljivo in tudi življenjsko. Prav nič ni nejasna oziroma celo kontradiktorna obrazložitev sodišča, ki je kot podlago sprejela 44. in 45. člen Pravil, odklonila pa uporabo 49. člena Pravil. Slednje je obširno obrazloženo skozi celotno sodbo in zatrjevanega nasprotja med odločilnimi razlogi ni ugotoviti.

16. Ni podana pritožbena trditev o zmotno uporabljenem materialnem pravu. Sodišče je obstoj cilja iz 44. člena Pravil pravilno pojasnilo kot načinom, ki tožniku glede na intenzivnost gibalnih motenj in trdovratne kronične nevropatske bolečine, praktično še edino dejansko učinkovito omogoča, da vzdržuje fizično kondicijo in mišice ter preprečuje nadaljnje slabšanje gibalnih motenj in omilitev trdovratne kronične nevropatske bolečine. Že VDSS se je v sodbi Psp 58/2020 z dne 12. 3. 2020 opredelilo, da gre pri cilju iz 44. člena Pravil za dejansko in pravno vprašanje, zato te določbe ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi.5 Pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti je opredeliti kot nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša, zato je potrebno pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti.6 Predlog za dopuščeno revizijo v predmetnem sporu je Vrhovno sodišče RS s sklepom VS RS VIII DoR 137/2020 z dne 8. 9. 2020 zavrnilo.7

17. Nenazadnje je tudi sama tožena stranka priznala tožeči stranki pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču ob spremenjenih določilih 44. člena Pravil, zato sodišče ne vidi razloga, da ne bi na ta način, kot je opisano zgoraj, v predmetni zadevi obrazložilo izpolnjenost cilja iz 44. člena Pravil. Zatrjevana sprememba Pravil je bila namreč prisotna že v spremembi predpisa z dne 25. 3. 2014. 18. Ker ostala pritožbena izvajanja, od očitane zmotne uporabe 103. člena Pravil OZZ in nekatera druga, za pritožbeno rešitev zadeve pravno niso odločilna, se pritožbeno sodišče do njih posebej ne opredeljuje.

19. Na podlagi 353. člena ZPP je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi ugoditveno sodbo sodišča prve stopnje.

1 In je imela stranka možnost sodelovati pri izvedbi tega dokaza, postavljati vprašanja izvedencem, se izjaviti o rezultatih dokazovanja ter podati svoja pravna naziranja (odločba I Cp 3304/2013 z dne 21. 5. 2014).  
2 V tem letu ji je bilo zdraviliško zdravljenje odobreno z odločbo tožene stranke in ga je v aprilu 2017 tudi izkoristila (14. točka obrazložitve sodbe).  
3 Potrjena s sodbo VDSS Psp 58/2020 z dne 12. 3. 2020, zoper katero je bil s sklepom VIII DoR 137/2020-6 zavrnjen predlog za dopustitev revizije dne 8. 9. 2020. 4 Tožnik je celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni zaradi druge bolezni nazadnje dejansko opravil v aprilu 2017 in ne leta 2018. 5 Z medicinskega niti pravnega vidika se tožena stranka ne more uspešno sklicevati na razloge za spremembo prej veljavne alternativne ureditve pogojev, ker da jih ni bilo mogoče objektivizirati zaradi pavšalnih predlogov lečečih zdravnikov, ki naj bi jih vodila želja zavarovanih oseb za odobritev tovrstnega zdravljenja. Sodišče je opozorilo, da če bi bili navedeni razlogi za spremembo prejšnje ureditve res edino relevantni, že načeloma s podzakonskim pravnim aktom ni dopustno izključevanje legitimne pravice zavarovancev, da na predlog lečečih zdravnikov uveljavljajo z zakonom zagotovljeno pravico do zdraviliškega zdravljenja. Tudi sicer so strokovno medicinske pogoje v predsodnem postopku pristojni ugotavljati izvedenski organi zavoda, v sodnem postopku pa sodni izvedenci medicinske stroke.  
6 V predmetni zadevi je bilo s strani sodnega izvedenca ugotovljeno, da kadar gre za bolezensko stanje, pri katerem ostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe, je potrebno to razlagati skladno s pričakovano povrnitvijo funkcionalnih sposobnosti in bi vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edine možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez razumnega razloga.  
7 Glede vprašanja tolmačenja cilja iz 44. člena Pravil.