VDSS sklep Psp 409/2015
Datum: 2016-01-14T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2016:PSP.409.2015
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: SOCIALNO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povračilo stroškov terapij - stroški prevoza - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - zmotna uporaba materialnega prava - prosti preudarek

## Jedro

Zakonita zastopnica tožnice je v tem socialnem sporu uveljavljala povrnitev stroškov intenzivne therasuit terapije, ki je bila opravljena v zasebni nevrofizioterapevtski ambulanti in s tem povezanih potnih stroškov. Sodišče prve stopnje je štelo, da tožnici pripada pravica do zdravljenja oziroma rehabilitacije, vendar pa te pravice ni uveljavljala skladno z določbami Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zavrnilo. Takšna odločitev sodišča prve stopnje je zmotna. V takem primeru tretji odstavek 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja toženi stranki daje pooblastilo, da po prostem preudarku odloči, ali obstajajo pogoji za povrnitev stroškov, kot jih je uveljavljala zakonita zastopnica tožnice. Sodišče prve stopnje je prevelik poudarek dalo ugotavljanju izjemnosti zdravstvenega stanja tožnice v primerjavi z drugimi zavarovanci. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja sicer govorijo o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice, mu lahko tožena stranka, izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej, torej ugotavljati konkretno dejansko stanje ter nato glede na tako ugotovitev sprejeti odločitev, ali se lahko izjemoma odobri povračilo sredstev. V sporni zadevi ni bilo ustrezno razčiščeno, ali je bila tožnica deležna ustrezne ter zadostne nevrofizioterapije glede na njeno zdravstveno stanje. Prav tako dejstvo, da ta vrsta terapije (therasuit terapije) še ni uradno verificirana, ne pomeni, da tožnica zgolj zaradi tega ni upravičena do povračila stroškov. Bistveno je namreč, ali gre v tem primeru zgolj za alternativno tehniko oziroma terapijo v smislu 6. točke 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ali pa gre za terapijo, ki sicer v Sloveniji še ni uradno verificirana, se pa ta vrsta terapije uporablja v drugih državah oziroma je drugje že verificirana in ali je ta terapija v primeru tožnice prispevala k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma preprečevanju njenega poslabšanja, kar je tudi namen ostalih tehnik oziroma nevrofizioterapevtskih obravnav. Ker je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

## Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 17. 7. 2013 in št. ... z dne 2. 10. 2013 ter da se ugotovi, da je tožnica upravičena do povračila stroškov terapij in prevoza v znesku 3.456,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 24. 5. 2013 dalje. Prav tako je zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna kriti za tožnico štirikrat letno stroške tritedenskih strnjenih terapij najmanj do njene polnoletnosti. Odločilo je tudi, da tožnica sama trpi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje napačno ugotovilo dejansko stanje v delu, ki se nanaša na ugotavljanje „izjemnosti“ stanja tožnice. Iz izvedenih dokazov, posebej pričanj strokovnjakov je razbrati, da stroka nima primerno izdelanih tehnik meritev izboljšanja stanja otrok s cerebralno paralizo. Sodišče je v obrazložitvi sodbe navedlo statistične podatke o številu obolelih otrok s podobnimi okvarami. Pri tem pa ni upoštevalo dejstva, da gre pri tožnici za kompleksnejšo zadevo. Tožnica ima namreč V. stopnjo GMFCS spastične tetraplegije, neopredeljeno epilepsijo oziroma žariščno epilepsijo. Hranjena je po gastrostomi, ima skoliozo hrbtenice, alergijo na KML in nekatera zdravila, vur sečil 2 stopnje, globalni razvojni zaostanek, osteoporozo in še druge omejitve hkrati. V danem primeru je tako vsekakor mogoče govoriti o izjemnem primeru in tožnice ni moč vključevati v kakršnokoli skupino otrok. Zaslišana priča A.A. je izpovedala, da je učinek dodatnih terapij boljši, vendar pa zaradi odsotnosti primerjalnih skupin tega ni mogoče z gotovostjo trditi. Že ta izjava, da jasno vedeti, da gre za izjemni primer. Tudi ostale priče so potrdile, da že stroka sama ni enotna glede napredka tožnice ter glede smotrnosti izvajanja fizioterapij pri otroku s takšno okvaro kot jo ima tožnica. Na podlagi takih dokazov pa ni moč sklepati, da so terapije nepotrebne. Sodišče se sklicuje na finančno stanje pri toženi stranki in s tem stopa v bran toženi stranki. Tožnici se poraja dvom v nepristranskost sodišča. Navedbe sodišča, da naj bi tožnica v primeru, da se upošteva 259. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 in naslednji) postala priviligirana, ne držijo. Sodišče je tudi navedlo, da naj bi bila s tem odvzeta sredstva drugim otrokom. Tožnica se sprašuje, kako je sodišče prišlo do takšnih zaključkov glede na to, da tožena stranka s tem v zvezi ni podala nobenega dokaza. Tudi zaključek sodišča, da tožnica zaradi svoje okvare ne potrebuje nobene dodatne obravnave je ostal nedokazan. Sodišče je premalo pozornosti posvetilo ugotavljanju potreb tožnice in se je preveč ukvarjalo s splošnimi primeri in priporočili. Vsekakor gre v predmetni zadevi za izjemen primer in je težko vleči vzporednice z ostalimi, ki sestavljajo neko statistično celoto. Ravno zaradi te izjemnosti je tožnica še toliko bolj potrebna konkretne in kompleksnejše individualne obravnave. Že iz izjav prič je razvidno, da so v danem primeru potrebne terapije za omilitev ali preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja. Do takšnega zaključka je prišlo tudi sodišče v točki 21 obrazložitve sodbe. Upoštevaje navedeno ugotovitev pa je odločitev sodišča, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov za terapije, nelogična. Sodišče tudi navaja, da laična ocena napredka ni zadosten razlog za izjemno obravnavo, saj na B. naj ne bi ugotovili nobenega napredka. Vse priče so potrdile, da so terapije pozitivno vplivale na tožnico. To je razvidno tudi iz dokazov, ki jih je predložila tožnica. Prav tako pa so priče povedale, da ni vedno moč pričakovati napredka pri terapijah. Veliko se lahko doseže že s tem, da se stanje ne slabša. Sodišče nadalje zapiše, da je tožnica v dobrem stanju, ki ga je dosegla tudi s pomočjo terapij, za katere zahteva povračilo sredstev, v nadaljevanju pa, da tožnica ni upravičena do teh sredstev, saj ne gre za dovolj izjemen primer. Tožnica predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje, toženi stranki pa naloži plačilo stroškov. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Po njenem mnenju je sodišče prve stopnje zadostno utemeljilo dejstvo, zakaj v konkretnem primeru ne gre za izjemnost situacije. Svoje stališče pa je podprlo tudi s dokazi, predvsem s podatki, ki jih je posredovala Pediatrična klinika UKC C. ter na podlagi izpovedi zaslišanih prič, ki so sodelovale pri tožničinem zdravljenju. Nevrofizioterapije so namenjene zdravljenju in rehabilitaciji posledic cerebralne paralize, za zdravljenje drugih spremljajočih bolezni (na primer epileptični napadi) se tovrstna terapija ne zahteva, temveč se zdravi na drugačne načine (na primer zdravila, itd.). Prav tako ne držijo pritožbene navedbe, da naj bi sodišče prve stopnje odločitev oprlo le na statistične podatke o številu obolelih otrok s podobnimi okvarami. Glede samega učinka storitev, ki jih je tožnica prejela samoplačniško, pa tožena stranka navaja, da tekom postopka ni bilo ugotovljeno, da so prav navedene terapije (konkretno therasuit terapija) dale boljše oziroma drugačne učinke od fizioterapevtskih storitev, ki jih je bila tožnica deležna oziroma bi jih lahko bila deležna, pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži. Zaslišane priče so nadalje izpovedale, kakšno število teh obravnav bi bilo ustrezno za otroka s takšnim zdravstvenim stanjem. Iz podatkov Razvojne ambulante v D. in tudi iz podatkov ostalih zaslišanih lečečih zdravnikov pa je razvidno, da je bilo tožnici takšno število obravnav v javni zdravstveni mreži tudi nudeno oziroma bi ji lahko bilo tudi kasneje nudeno, če se ne bi odločila, da nadaljnje terapije opravlja v samoplačniški ambulanti. Zaslišane priče so izpovedale, da se vsakega otroka obravnava individualno, glede na stopnjo njegove prizadetosti in se temu ustrezno odločijo za zdravljenje in rehabilitacijo. Tožena stranka se tudi strinja z ugotovitvijo sodišča, da tožnici ni bila omogočena le teoretična možnost izvajanja ustreznih nevrofizioterapij v okviru sistema javnega zdravstva, temveč so ji bile le-te zagotovljene glede na njene potrebe in zmožnosti. Iz sodbe tudi ne izhaja, da so bile terapije nepotrebne. Tožnica bi ustrezno kvoto terapij lahko uveljavljala pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži. V postopku je bilo ugotovljeno, da se stanje pri tožnici z leti ni izboljšalo, temveč se je celo poslabšalo. Priča E.E. je tako izpovedala, da se stanje kljub nevroterapijam, strnjeni terapiji v B. in delovni terapiji, ni spremenilo in da je bila tožnici v prvem letu starosti nudena vsestranska ustrezna pomoč. Glede poslabšanja zdravstvenega stanja je priča F.F. izpovedala, da je tožnica na področju gibalnosti od skupno 59 točk dosegla le 3. Priča je na obravnavi predstavila mednarodne ocenjevalne lestvice, ki se uporabljajo tudi pri nas in jih je ustrezno podprla s strokovnimi članki. V zvezi z omejitvijo finančnih sredstev pa tožena stranka navaja, da so na vseh področjih obveznega zdravstvenega zavarovanja potrebne določene omejitve pri določanju obsega pravic in sicer glede na omejena finančna sredstva. Potrebe posameznega zavarovanca definira stroka. V Republiki Sloveniji je za strokovne smernice na področju cerebralne paralize zadolžena B.. Tožnici je bilo glede na njene potrebe nudeno ustrezno število obravnav, kar izhaja tudi iz izpovedi vseh zaslišanih prič. Ni pa moč pričakovati, da bi lahko bili posamezniki priviligirani glede na zavarovance z enakimi ali podobnimi težavami, saj bi to bilo tudi v nasprotju s sistemom solidarnosti. Iz sodbe tudi ni moč razbrati, kot to navaja tožnica, da bi sodišče ocenjevalo, da terapije pri tožnici niso potrebne.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo kršitev, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) pazi po uradni dolžnosti. Je pa sodišče prve stopnje nepopolno ugotovilo dejansko stanje in v posledici tega napačno uporabilo materialno pravo.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 2. 10. 2013, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 17. 7. 2013. Z omenjeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke odločil, da zakonita zastopnica za zavarovano osebo (tožnico) ni upravičena do povračila stroškov za therasuit terapijo in do povračila prevoznih stroškov za to terapijo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7. Iz dejstev, ki jih je ugotovilo že sodišče prve stopnje in kar izhaja tudi iz navedb zakonite zastopnice tožnice, je tožnica zaradi pomanjkanja kisika pri porodu utrpela hude poškodbe možganov. Razvrščena je v V. stopnjo GMFCS, spastična tetraplegija, neopredeljena epilepsija v žarišču oziroma žariščna epilepsija. Hranjena je po gastrostomi, ima skoliozo hrbtenice, alergijo na KML in nekatera zdravila, vur sečil 2. stopnje, ima globalni razvojni izostanek, osteoporozo ter druge omejitve. Zakonita zastopnica je pri toženi stranki 9. 5. 2013 vložila zahtevo za povračilo stroškov terapij ter stroškov prevoza. Iz računa št. ..., ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa izhaja, da gre za povrnitev stroškov intenzivne therasuit terapije, ki je bila opravljena pri G.G. v zasebni nevrofizioterapevtski ambulanti in s tem povezanih potnih stroškov. Zakonita zastopnica je povračilo uveljavljala na podlagi tretjega odstavka 259. člena POZZ.

8. V času vodenja postopka pri toženi stranki je bilo v tretjem odstavku 259. člena določeno, da zavod (tožena stranka) lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko - tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih. Z novelo POZZ (Ur. l. RS, št. 25/2014) je bila navedena določba spremenjena tako, da sedaj lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Kot pravilno poudarja sodišče prve stopnje gre v primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena za odločanje po prostem preudarku. Pri tem pritožbeno sodišče poudarja, da so pravice iz zdravstvenega zavarovanja določene v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji). Navedeni predpis v 1. točki 23. člena kot pravico do zdravstvenih storitev navaja tudi zdravljenje in rehabilitacijo otrok z motnjami v telesnem in duševnem razvoju, kot tudi zdravljenje in rehabilitacijo cerebralne paralize (tretja in sedma alineja 1. točke 23. člena ZZVZZ). Skladno s 26. členom pa zakon odkazuje na podzakonski predpis, da le-ta določi natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena in 25. člena zakona, standarde in normative. Odkazuje torej na uporabo POZZ. V zvezi z uporabo omenjenega predpisa pa pritožbeno sodišče nadalje opozarja tudi na stališče Ustavnega sodišča RS zavzeto v odločbi(1) in sicer, da sta določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravice glede na prvi odstavek 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave RS izrecno pridržana zakonu. Tudi iz splošni načel, ki urejajo možnosti omejevanja in določanje načina izvrševanja človekovih pravic in temeljnih svoboščin (drugi in tretji odstavek 15. člena Ustave RS) izhaja enako. Zato lahko sistem pravic in v tem okviru tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti način izvrševanja pravic. Podzakonski akt sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje izvirnost pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Samo natančnejša opredelitev storitev, izvirno določenih že v zakonu, natančnejši način njihovega izvrševanja ter standardi in normativi storitev, ki pomenijo strokovna, medicinska in tehnična vprašanja, ki niso primerna za zakonsko urejanje, so lahko predmet urejanja s POZZ.

9. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta očitno štela, da tožnici pripada pravica do zdravljenja oziroma rehabilitacije, vendar pa te pravice ni uveljavljala skladno z določbami POZZ. V takem primeru pa tretji odstavek 259. člena POZZ toženi stranki daje pooblastilo, da po prostem preudarku odloči, ali obstajajo pogoji za povrnitev stroškov, kot jih je uveljavljala zakonita zastopnica tožnice.

10. Sodišče prve stopnje je s tem v zvezi izvedlo obširen dokazni postopek, v katerem je med drugim zaslišalo tako zakonito zastopnico, kot tudi priče, pridobilo pa je tudi podatke o hospitalnih obravnavah tožnice za čas od 29. 4. 2009 do konca leta 2014 in pa pojasnilo Pediatrične klinike. Vendar pa kljub tako izvedenemu dokaznemu postopku, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno in da je odločitev preuranjena.

11. Po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje prevelik poudarek dalo na ugotavljanje izjemnosti zdravstvenega stanja tožnice v primerjavi z drugimi zavarovanci. POZZ sicer govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice, mu lahko tožena stranka, izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej, torej ugotavljati konkretno dejansko stanje ter nato glede na tako ugotovitev sprejeti odločitev, ali se lahko izjemoma odobri povračilo sredstev. V sporni zadevi pa ni bilo ustrezno razčiščeno, ali je bila tožnica deležna ustrezne ter zadostne nevrofizioterapije glede na njeno zdravstveno stanje. Tožničina zakonita zastopnica je namreč v vseh svojih vlogah in tudi v tožbi opozarjala, da tožnica vsakodnevno potrebuje obravnavo, ne le fizioterapevtov, temveč še veliko več različnih strokovnjakov, kar pa ji v javnih zavodih in institucijah ni bilo omočeno oziroma, da tožnica ni bila deležna zadostne obravnave, zato se je tudi obrnila na zasebno ambulanto, ki izvaja fizioterapijo. Zaradi pravilne ugotovitve dejanskega stanja je tako potrebno razčistiti, ali je osebni zdravnik oziroma po njem pooblaščeni zdravnik (specialist) izdal delovni nalog, če je, za kakšno vrsto terapije in ali se je tožnica te terapije udeležila in s tem v zvezi ali je poleg te terapije, ki ji je bila zagotovljena, opravila še dodatno terapijo v zasebni ambulanti, ali pa je to dodatno terapijo opravila namesto terapije, na katero je bila napotena ali pa delovni nalog za terapijo sploh ni bil izdan in je zato tožnica sama začela obiskovati terapijo v zasebni ambulanti. S tem v zvezi je torej tudi odločilen odgovor na vprašanje, ali so bile fizioterapije glede na tožničino zdravstveno stanje, kot so ji bile priznane oziroma na katere je bila napotena zadostne, ali pa je potrebovala več takih obravnav, ki pa ji niso bile zagotovljene. Na ta vprašanja pa lahko odgovori le sodni izvedenec, kot strokovni pomočnik sodišča. Izpovedbe zaslišanih lečečih specialistov so sicer pomembne za razjasnitev dejanskega stanja, pri čemer pa bi moralo sodišče zaslišati tudi G.G., ki je opravila nevrofizioterapevtsko obravnavo tožnice, ki bi lahko sodišču pojasnila, kakšno je bilo zdravstveno stanje tožnice pred in po izvedenih terapijah, še posebej po izvedeni therasuit tehniki. V zvezi z omenjeno terapijo pritožbeno sodišče še poudarja, da zgolj dejstvo, da ta vrsta terapije še ni uradno verificirana, to še ne pomeni, da tožnica zgolj zaradi tega ni upravičena do povračila stroškov. Bistveno je namreč, ali gre v tem primeru zgolj za alternativno tehniko oziroma terapijo v smislu 6. točke 25. člena POZZ, ali pa gre za terapijo, ki sicer v Sloveniji še ni uradno verificirana, se pa ta vrsta terapije uporablja v drugih državah oziroma je drugje že verificirana in ali je ta terapija v primeru tožnice prispevala k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma preprečevanju njenega poslabšanja, kar je tudi namen ostalih tehnik oziroma nevrofizioterapevtskih obravnav. V povezavi s tem je potrebno uporabiti tudi določbo prvega odstavka 190. člena POZZ, kjer je določeno, da si zavarovana oseba prosto izbira zdravstveni zavod, v njej zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste - zasebnike, ki izvajajo te storitve. Vprašanje povrnitve stroškov za storitve opravljene v samoplačniški ambulanti (254. člen POZZ) pa je potrebno presojati tudi z vidika vprašanja omejevanja pravic, ker pa je glede na že citirano odločbo Ustavnega sodišča lahko prepuščeno le zakonu.

12. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 355. člena ZPP pritožbi tožnice ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo v novem sojenju zaslišalo terapevtko G.G. in postavilo sodnega izvedenca ter po potrebi izvedlo še druge dokaze, odločilne za razsojo predmetne zadeve, ter nato o zahtevku ponovno razsodilo.

13. Glede priglašenih pritožbenih stroškov, pa je pritožbeno sodišče skladno s tretjim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

(1) opr. št. U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014, Ur. l. RS, št. 25/2014.