VDSS sodba Psp 505/2013
Datum: 2014-01-16T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2014:PSP.505.2013
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdraviliško zdravljenje - bolezni živčnega sistema

## Jedro

Tožniku so ostale določene posledice zaradi prebolele možganske kapi (npr. težava pri govoru), vendar to ni stanje, ki ga določa 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (ta v 2. točki določa bolezni živčnega sistema: - organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju; - stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah), kar je pogoj za odobritev pravice do zdraviliškega zdravljenja. Zato tožnikov tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 17. 7. 2012 in št. ... z dne 29. 5. 2012 in da se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnik. V pritožbi navaja, da ga je trikrat zadela možganska kap in da je zdravljenje v B. zavrnil, ker niso imeli logopeda.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje je pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni zagrešilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

Predmet tega socialnega spora je, na podlagi 63. člena ZDSS-1, presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe tožene stranke z dne 17. 7. 2012, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika z dne 29. 5. 2012. S slednjo je imenovani zdravnik zavrnil priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednje dejansko stanje. Iz predloga osebne zdravnice imenovanemu zdravniku, datiranega z dne 22. 5. 2012 izhaja, da gre pri tožniku za stanje po prebolelih možganskih kapeh, nazadnje v juliju 2011, po opravljeni operaciji koronalnih žil, po vstavitvi ansu praeter ter za sladkorno bolezen. V utemeljitvi zdravnica navaja, da tožnik nekoliko težje hodi zaradi ataksije, nekoliko težje govori, sicer je psihično urejen. Prosi za odobritev zdraviliškega zdravljenja v Toplicah A., da bi se izboljšala hoja in splošna gibljivost. Tožnik je zaslišan kot stranka pojasnil, da je večkrat utrpel možgansko kap, nazadnje leta 2011, težave ima s srcem, napravljen je bil trikratni by-pass, težave ima s pljuči, ker nima zgornjega režnja. Glede zdravljenja v zdravilišču B. je tožnik povedal, da je bil tam le en dan, to pa iz razloga, ker mu ni bil zagotovljen logoped. Šlo je za zdravljenje takoj po koncu zdravljenja v bolnišnici.

Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da pri tožniku ne gre za nobeno od stanj po 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Tožnik uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zaradi težav, ki so mu ostale po preboleli možganski kapi in sicer naj bi mu zdraviliško zdravljenje pomagalo predvsem pri odpravi motenj govora. POZZ v 45. členu v 2. točki ureja bolezni živčnega sistema. Gre za organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih, praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju ter za stanje po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah. Niti v predsodnem postopku niti v dopolnilnem mnenju zdravniška komisija toženke ni ugotovila organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih, prav tako tudi ne gre za stanje po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju. Tožniku so ostale določene posledice zaradi prebolele možganske kapi, kot tudi npr. težava pri govoru. Vendar to ni stanje, ki ga določa 45. člen POZZ, kar pa je pogoj za odobritev pravice do zdraviliškega zdravljenja. Tožnik v pritožbi v ničemer ne pove, s čim se ne strinja z izpodbijano sodbo, le navede, da je imel trikrat možgansko kap in da je zdravljenje v B. zavrnil, ker niso imeli logopeda.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), kjer je določena tudi pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Natančnejši pogoji za priznanje navedene pravice so opredeljeni v določbah POZZ. V 44. členu je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Glede na 2. odstavek istega člena je pravica zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določeni s pravili v 45. členu in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev: bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas; zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Za priznanje navedene pravice mora biti torej izpolnjen pogoj kot ga opredeljuje 44. člen POZZ in pa eno od bolezenskih stanj, kot so opredeljene v 45. členu. Pri tožniku, glede na sedanje zdravstveno stanje, po 45. členu POZZ ni indikacije za zdraviliško zdravljenje po nobeni točki, nevrološko stanje je dokončno, logopedska obravnava, ki jo tožnik uveljavlja, se ne izvaja v okviru zdravljenja v naravnem zdravilišču in ni vključena v nobenega od veljavnih standardov. Zavarovanec se na tovrstno obravnavo lahko napoti s strani osebnega zdravnika v najbližjo ustrezno ustanovo, po predhodnem mnenju nevrologa ali specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki pri kliničnem pregledu ugotovita, da je pri zavarovancu nujna logopedska obravnava.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija, in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.