VDSS sodba Psp 47/2015
Datum: 2015-04-23T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2015:PSP.47.2015
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdraviliško zdravljenje

## Jedro

V četrti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da je ob upoštevanju pogojev, določenih v 44. členu, zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja v primeru degenerativnih revmatičnih bolezni sklepov in hrbtenice kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Pri tožnici so podane zdravstvene težave, vendar pa morajo biti te zdravstvene težave izražene v taki meri, da gre za funkcionalno prizadetost, česar pa sodni izvedenec v tožničinem primeru ne ugotavlja. Po mnenju sodnega izvedenca na podlagi zdraviliškega zdravljenja tudi ni možno pričakovati bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 10. 1. 2012 in št. ... z dne 9. 12. 2011 ter da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica. V njej navaja, da gre pri njej za degeneracijo hrbtenice in velikih sklepov ter za dovolj veliko funkcionalno prizadetost z velikimi težavami, kar je v svojih vlogah tudi natančno opisala in predložila ustrezne dokaze. Artroza hrbtenice in velikih sklepov je bila na podlagi rentgenskih posnetkov ugotovljena že leta 1994. Tožnica ima tudi podrobnejšo dokumentacijo glede poškodbe rame.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 10. 1. 2012, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 9. 12. 2011. Z omenjeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) v 23. členu določa, da je z obveznim zavarovanjem osebam zagotovljeno plačilo (v določeni vrednosti) tudi do zdraviliškega zdravljenja. Skladno s 26. členom je natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena zakona ter določitev standardov in normativov prepuščeno ureditvi s splošnim aktom in sicer s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja v primeru, če je izkazano eno od bolezenskih stanj, kot so le-ta določena v 45. členu. Izpolnjen mora biti vsaj še eden od pogojev, določenih v drugem odstavku 44. člena Pravil, torej da je utemeljeno pričakovati bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, ali pa zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Kljub izpolnjevanju pogojev določenih v prej citiranih členih pa se šteje, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno, kadar so podana stanja, določena v 46. členu Pravil. Skladno s tretjim odstavkom 48. člena lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja, največ enkrat na dve leti.

Tudi po stališču pritožbenega sodišča v zadevi ni izpolnjen niti pogoj, določen v 44. členu, niti ne gre za bolezensko stanje, kot je določeno v 45. členu Pravil. Iz prepričljivega mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda, ki ga je postavilo sodišče prve stopnje zaradi razjasnitve dejanskega stanja namreč izhaja, da gre pri tožnici za običajne in zelo pogoste degenerativne spremembe vratne, prsne in ledvene hrbtenice ter obeh kolen, desno bolj kot levo in desnega ramenskega sklepa. Tudi na levi rami so prisotni znaki za degenerativno dogajanje na rotatorni manšeti. Nobena od teh patologij pa ni zahtevala poglobljene diagnostike oziroma terapije, kar je potrebno pri hujših obolenjih. Bolečinska simptomatika in splošni funkcionalni status je povezan z obilo subjektivne in manj objektivne simptomatike, predvsem pa splošne telesne nedejavnosti, kar je po mnenju sodnega izvedenca lahko oziroma verjetno povezano tudi s prekomerno telesno težo. V četrti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil je določeno, da je ob upoštevanju pogojev določenih v 44. členu, zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja v primeru degenerativnih revmatičnih bolezni sklepov in hrbtenice kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo.

Iz podanega izvedenskega mnenja pa ne izhaja, da bi šlo pri tožnici za hujša oziroma resnejša obolenja. Pri tožnici so nedvomno podane zdravstvene težave, ki jih podrobno opisuje tudi sodni izvedenec in so razvidne tudi iz medicinske dokumentacije v spisu, ki je povzeta v izvedenskem mnenju, vendar pa morajo biti te zdravstvene težave izražene v taki meri, da gre za funkcionalno prizadetost, kar pa sodni izvedenec ne ugotavlja. Enako tudi zdravstvena komisija druge stopnje v dopolnilnem mnenju dne 8. 4. 2014, ko je bila tožnica tudi osebno pregledana. Gre predvsem za stanje generalizirane somatizacije, ki ob kroničnem bolečinskem sindromu in prekomerni telesni teži lahko vodi v omejeno gibljivost. Sodni izvedenec je v pisno podanem izvedenskem mnenju tudi prepričljivo pojasnil, da tudi niso izpolnjeni pogoji, določeni v 44. členu Pravil. Po mnenju sodnega izvedenca namreč na podlagi zdraviliškega zdravljenja ni možno pričakovati bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Vsi simptomatski protibolečinski ukrepi v okviru fizioterapije (tako ambulanto kot v zdravilišču) namreč ne delujejo na vzrok težav, ampak samo na njene posledice in zato ne morejo imeti trajnega oziroma daljšega učinka.

Sodni izvedenec se je v izvedenskem mnenju opredelil tudi do izvida in mnenja lečeče specialistke fizikalne in rehabilitacijske medicine ter prepričljivo pojasnil, da tožničine zdravstvene težave niso izražene v taki meri, da bi šlo za težjo funkcionalno prizadetost, prav tako pa tudi zdraviliško zdravljenje pri njej ne bi pripomoglo k bistvenemu izboljšanju zdravstvenega stanja za daljši čas.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.