VDS sodba Psp 371/2005
Datum: 2005-08-31T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2005:VDS.PSP.371.2005
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: nadomestilo plače - zdravstveno zavarovanje

## Jedro

Osebni zdravnik ali zdravniška komisija je v primeru ugotovitve izpolnjenih pogojev dolžna predlagati začetek postopka za uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.

Pri odločanju o zakonitosti odločbe ZZZS o nadomestilu plače oz.

priznanju pravice do nadomestila plače, je potrebno odločiti o začasni nezmožnosti za delo in izpolnjevanju pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila, prav tako pa tudi o času začasne nezmožnosti za delo.

## Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se stroškovni izrek izpodbijane sodbe (5. točka izreka) spremeni tako, da je tožena stranka tožeči stranki dolžna povrniti stroške postopka v višini 112.605,00 SIT, v 8-ih dneh.

V ostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem izpodbijanem delu (od 1. do 4. točke izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo z naslednjim izrekom: "1. Tožbenemu zahtevku tožnika B. H. se ugodi.

2. Ugotovi se, da je bil tožnik začasno nezmožen za svoje delo od 17.11.2000 do 26.3.2002 zaradi nesreče pri delu.

3. Odpravi se odločba tožene stranke št. 1700-4436/3-01 z dne

26.4.2001.

4. Tožena stranka Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je dolžna tožniku odmeriti s posebno odločbo v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe nadomestilo plače za čas trajanja začasne nezmožnosti - od 10.2.2001 do 26.3.2002 v mesečnih zneskih skupaj s pripadajočimi uskladitvami in mu neizplačane mesečne zneske nadomestila plače zapadle od 10.2.2001 - 28.5.2001 izplačati skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 29.5.2001 dalje do plačila,

- od 29.5.2001 dalje zapadle neizplačane vsakomesečne zneske nadomestila plače izplačati skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od pripadajočega zneska za posamezen mesec do vsakega 15. dne v mesecu dalje do plačila, vse v nadaljnjem roku 8 dni pod izvršbo.

Kar zahteva tožnik glede obresti več, se zavrne.

5. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške tega postopka v višini 112.605,00 SIT skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 4.3.2005 dalje do plačila." Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov iz 338. člena Zakona o pravdnem postopku pritožila tožena stranka, pri čemer ne izpodbija zadnjega odstavka 4. točke izreka, to je v delu, kjer je sodišče zavrnilo višji zahtevek glede obresti. Predlaga, da sodišče druge stopnje pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti kot neutemeljen zavrne.

V pritožbi navaja, da je sodišče pooblaščeno presoditi zakonitost akta, izdanega v predsodnem postopku, ne pa samostojno odločiti o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se je dolžno omejiti na presojo pravilne uporabe materialnega prava ter formalne zakonitosti akta. Izpodbijano odločbo je tožena stranka izdala na podlagi mnenja zdravniške komisije II. stopnje z dne

6.3.2001, priznala je le pravico do nadomestila plače za čas od

17.11.2000 do 9.2.2001, zato bi sodišče v sporu o pravici do nadomestila lahko odločilo le za to obdobje. O pravici tožeče stranke do nadomestila plače za čas od 10.2.2001 do 26.3.2002 tožena stranka še ni odločila, ker tožeča stranka tudi ni vložila zahteve za izdajo odločbe. Sodišče prve stopnje je, kljub izpovedi izvedenca, da je sedanje zdravstveno stanje tožnika v 50 % deležu pripisati degenerativnim spremembam, odločilo, da je začasna zadržanost z dela posledica poškodbe pri delu. Ni se opredelilo do pripomb tožene stranke, podanih v mnenju zdravnika A. M., da so rentgenske slike in ostale medicinske preiskave pokazale, da so zdravstvene težave oziroma vnetje nastale kot posledica trajne obremenitve zaradi premaknitve desne pogačice in so zato posledica kronične travme, ne pa naglo nastale enkratne akutne travme. Iz odločbe ZPIZ št. I 1040147 z dne 18.12.2002 in iz izvedenskega mnenja invalidske komisije z dne 5.12.2002 izhaja, da je bil tožnik razvrščen v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni in ne poškodbe pri delu. Nasprotja med mnenji zdravnikov bi sodišče prve stopnje moralo razčistiti s predlaganim zaslišanjem zdravnika A. M., nekritično je sprejelo izvedensko mnenje dr. M. V., ki ga je ravno tožeča stranka predlagala za izvedenca. Postavljeni izvedenec se ni opredelil do vzroka tožnikove trajne nezmožnosti za delo, čeprav jo je ugotovil za čas po 6.3.2001. Iz sredstev obveznega zavarovanja ima zavarovanec pravico do nadomestila plače le za čas začasne zadržanosti z dela in ne za čas, ko je ugotovljena trajna nezmožnost. Zoper odločbo o pridobitvi pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja od 26.3.2002 bi tožnik lahko uveljavljal sodno varstvo, pridobitev pravice s tem datumom ne more biti v škodo tožene stranke. Kršitev 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku je sodišče prve stopnje zagrešilo, ker je v nasprotju z mnenjem izvedenca ugotovilo, da je bil tožnik zaradi poškodbe pri delu začasno nezmožen za delo do 26.3.2002 in ne zgolj do 6.3.2001. Po ugotovitvi Ustavnega sodišča v odločbi št. Up 53/96 z dne 28.10.1998 že sam ZZVZZ daje mnenju zdravniških komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev, kar pomeni, da jih je v skladu z določbami Zakona o upravnem postopka mogoče spremeniti v postopku z rednimi in izrednimi pravnimi sredstvi, v kolikor so za to izpolnjeni pogoji. Mnenja zdravniških komisij pomenijo le enega od dokazov, ki jih je tožena stranka v postopku odločanja dolžna oceniti, enako kot ostale dokaze. Sodišče je toženi stranki naložilo, da v roku 30 dni po pravnomočnosti sodbe odmeri višino nadomestila, to pomeni, da višina obveznosti še ni določena, in zato tožena stranka z izpolnitvijo ni v zamudi. Določilo je paricijski rok za izpolnitev obveznosti, izrek sodbe o priznanju zamudnih obresti od vsakokratnega zneska nadomestila plače je zato neutemeljen.

Tožeča stranka, v nasprotju z določbami Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1), do konca prvega naroka ni postavila določnega zahtevka in bi moralo sodišče že zato tožbeni zahtevek zavrniti. Po 1. odstavku 310. člena Zakona o pravdnem postopku sodišče odloči s sodbo o zahtevku, ki se nanaša na glavno stvar in stranske terjatve. Ker je sodišče odločilo o začasni zadržanosti od dela, tega zahtevka pa tožnik ni postavil, takšna sodba pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka. Tožeča stranka je tudi uveljavljala nadomestilo le do dneva, ki ga bo določil izvedenec, kar je 6.3.2001 in ne 26.3.2002, kot je odločilo sodišče, kar pomeni dodatno kršitev 1. odstavka 310. člena Zakona o pravdnem postopku. Priznanje stroškov postopka je v nasprotju z določilom 155. člena Zakona o pravdnem postopku, posebej to velja za priznane stroške za porabljeni čas in za trajanje obravnave ter za odsotnost iz pisarne, ki so zajeti že v prvotni postavki.

Stroški niso odmerjeni v skladu z Odvetniško tarifo, glede na vrednost točke 110,00 SIT pa je nepravilen tudi obračun, upoštevajoč število priznanih točk in višino DDV. Sodišče ne bi smelo priznati zakonskih zamudnih obresti od stroškov postopka, ker jih tožnik ni zahteval. Pritožba je delno utemeljena.

Sodišče prve stopnje je v delu, v katerem je drugostopno sodišče izpodbijano sodbo potrdilo, pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, pravilno uporabilo uporabilo materialno pravo in ni kršilo določb postopka, tako ne zatrjevanih, kot določb, na katere na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 - 2/2004 - ZPP) sodišče druge stopnje pazi po uradni dolžnosti.

Tožena stranka v pritožbi prihaja sama s seboj v nasprotje, ko po eni stranki zatrjuje, da so mnenja zdravniških komisij o začasni zadržanosti od dela le eden izmed dokazov, ki jih pri odločanju o pravici do nadomestila plače pristojni organ tožene stranke presoja po načelu proste presoje dokazov, po drugi strani pa trdi, da že sam Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami - ZZVZZ) daje mnenjem komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev. Če je zdravniška komisija organ odločanja tožene stranke, bi lahko svoja dokončna in pravnomočna mnenja spremenila le v primeru in pod pogoji, kot jih Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 - 73/04 - ZUP) določa v poglavju o izrednih pravnih sredstvih. Za spremembo mnenj bi morali biti, ob dejstvu, da že tožena stranka opozarja na stališče Ustavnega sodišča, da gre pri mnenjih za odločanje o pravicah zavarovancev, izpolnjeni pogoji, kot jih določa ZUP v poglavju o izrednih pravnih sredstvih.

Zdravniški komisiji I. in II. stopnje nista utemeljili spremembe prvotnih odločitev z nobeno zakonsko podlago za spremembo dokončne odločbe, kot jo določa 260. člen ZUP, niti nista ugotavljali, ali so izpolnjeni ostali pogoji za obnovo postopka.

Pravilno je ugotovilo že sodišče prve stopnje, da zdravniška komisija I. stopnje v mnenju z dne 15.2.2001 ni posegla v mnenje z dne 6.2.2001, ki tudi ugotavlja za čas 17.11.2000 do 4.2.2001 zadržanost od dela zaradi poškodbe pri delu.

Ne drži ugotovitev zdravniške komisije, da v medicinski dokumentaciji ni podatkov o delovni nezgodi. Priloženi so tako medicinski izvid z dne 1.2.2000, kjer se ugotavlja poškodba desnega kolena pri padcu po stopnicah, kot tudi prijava poškodbe pri delu družbe L. d.o.o. z dne 28.2.2000 ter zapisnik o opravljeni raziskavi poškodbe pri delu, sestavljen dne 29.3.2000 pri delodajalcu po pooblaščeni organizaciji K. d.o.o., družba za organiziranje in izvajanja varstva pri delu.

Po 2. odstavku 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) sodišče v primeru ugoditve tožbenemu zahtevku s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi delno ali v celoti in odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi. Pri tem je po določbah 61. in 62. člena ZDSS-1 vezano na načelo materialne resnice in preiskovalno načelo.

Izpodbijana odločba tožene stranke je pomanjkljiva, ker ni odločeno o pravici do nadomestila za čas po 9.2.2001, pri čemer je tožnik že zahtevo za izdajo odločbe vložil po končnem datumu.

V skladu s 63. členom ZDSS-1 je tožnik utemeljeno uveljavljal, da je zaradi prenehanja pravice do nadomestila plače, ob upoštevanju, da mu je 9.1.2001 prenehalo delovno razmerje, prizadet v svojih pravicah oziroma pravnih koristih. Tožnik je upravičen vložiti tožbo tudi zoper odločbo, s katero, zaradi opustitve tožene stranke, ni odločeno o njegovi pravici ali pravni koristi. Ker z izpodbijano odločbo ni bilo zajeto celotno sporno obdobje, je sodišče prve stopnje v smislu 1. alinee 1. odstavka 82. člena ZDSS-1 pravilno izpodbijano odločbo odpravilo in toženi stranki naložilo izdajo nove odločbe, s katero bo, ob upoštevanju ostalih izpolnjenih pogojev, tožniku odmerila nadomestilo za celotno obdobje, za katerega je na podlagi dokaznega postopka ugotovilo, da je bil tožnik, zaradi posledic poškodbe pri delu, za delo nezmožen.

V zvezi s pritožbenim izpodbijanjem izvedenskega mnenja in ugotovitve časa začasne nezmožnosti za delo, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je dejansko stanje glede tega vprašanja sodišče prve stopnje popolno razčistilo. Izvedenec je potrdil, da je vzrok zdravstvenih težav in nezmožnosti za delo poškodba in ne degenerativne spremembe. V zvezi z vsebinskim izpodbijanjem izvedenskega mnenja je, po prepričanju sodišča druge stopnje, prvostopno sodišče utemeljeno zavrnilo dokazni predlog za zaslišanje zdravnika A. M., ker je že v pisnem mnenju navedel, da je vnetje hrustanca le verjetno nastalo kot posledica trajne obremenitve in ob tem omenja kronično travmo. Ugotovitve izvedenca niso bile argumentirano izpodbitne in pripombe o verjetnih vzrokih nezmožnosti za delo pri sodišču prve stopnje pravilno niso vzbudile dvoma v verodostojnost ugotovitev travmatologa M. V.. Začasna nezmožnost je sicer po njegovem mnenju postala trajna ob zaključenem zdravljenju 6.3.2001. Izvid specialista ortopeda z dne 6.3.2001, iz katerega izhaja, da zdravljenje še ni zaključeno, in na podlagi katerega je izvedenec ocenil, da je bila tožnikova nezmožnost za svoje delo dokončna, je bil predložen izbranemu zdravniku in se nahaja tudi v medicinski dokumentaciji tožene stranke, kar pomeni, da bi v smislu 1. odstavka 34. člena ZZVZZ, 262. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92 - 54/98 - ZPIZ) in tudi na podlagi 25. člena tedaj veljavnega Pravilnika o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (Ur. l. RS, št. 90/2000) osebni zdravnik ali zdravniška komisija bila dolžna predlagati začetek postopka za uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja.

Očitno pa sta bila mnenja, da zdravljenje in medicinska rehabilitacija še ni končana oziroma celo, da je tožnik zmožen za delo, kar je kasneje zanikal izvedenec v sodnem postopku.

Dokazano dejstvo je, da je bil tožnik ves čas, do ugotovitve invalidnosti III. kategorije dne 26.3.2002, za svoje delo tehnologa - konstruktorja pod splošnimi pogoji nezmožen.

Glede na nezmožnost za delo, ima tožnik, ob izpolnjenih ostalih pogojih nedvomno pravico do nadomestila. V zvezi s pritožbenimi navedbami, da se izvedenec ni izjasnil o vzroku zdravstvenih težav po 6.3.2001, sodišče druge stopnje ugotavlja, da so v nasprotju z izpovedjo izvedenca na glavni obravnavi, ko je potrdil, da je vzrok sedanjih težav, torej tudi v času glavne obravnave, poškodba in ne degenerativne spremembe.

V zvezi s trditvami o neverodostojnosti izvedenskega mnenja strokovnjaka, ki ga je predlagala tožeča stranka, je pripomniti, da je bil toženi stranki sklep o postavitvi izvedenca vročen in s tem v zvezi ni imela nobenih pripomb.

Prav tako tožnikova pravica, da uveljavlja sodno varstvo zoper dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije še ne pomeni, da je to pravico dolžan izrabiti in tudi ne pomeni, da zaradi opustitve sodnega varstva izgubi pravice, ki mu gredo sicer iz zdravstvenega zavarovanja.

Zadostno opredeljenost zahtevka ugotavlja sodišče. Tudi sodišče druge stopnje ugotavlja, da je tožnik s tem, ko je zahteval odpravo dokončne odločbe, ugotovitev pravice do nadomestila plače zaradi poškodbe pri delu od 17.11.2000 do dneva, ko bo ugotovljena ponovna zmožnost za delo ter izplačilo tega nadomestila, zahtevek v smislu 73. člena ZDSS-1 dovolj opredelil. Iz obrazložitve izpodbijane odločbe tožene stranke izhaja, da je tožniku na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ odklonila pravico do nadomestila plače po preteku 30 dni po prenehanju delovnega razmerja. Iz mnenja zdravniške komisije I. stopnje namreč izhaja, da je "bolniški stalež utemeljen in zaključen z 9.2.2001 ter začasna zadržanost od dela zaključena z istim datumom". O tem, da je, ob pravilni uporabi materialnega prava, potrebno pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja v primerih, ki jih obravnava 34. čl. ZZVZZ, razčistiti vprašanji začasne nezmožnosti za delo in izpolnjevanja pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila ter odločiti tako o času začasne nezmožnosti za delo, kot o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, je zavzelo stališče Vrhovno sodišče RS (sklep VIII Ips 182/2000).

Gre za dejanske ugotovitve in predhodno vprašanje, ki je podlaga pravici do nadomestila plače. ZDSS-1 v 21. členu nalaga sodišču, da samo odloči o predhodnem vprašanju o obstoju določene pravice ali pravnega razmerja. Sodišče prve stopnje zato z ugotovitvijo tožnikove nezmožnosti za delo ni prekoračilo tožbenega zahtevka.

Neutemeljena je pritožba glede obveznosti plačila zakonskih zamudnih obresti od vložitve tožbe oziroma od dospelosti posameznih zneskov nadomestila, kot ga bo tožena stranka odmerila z odločbo. Denarno nadomestilo plače je občasna denarna dajatev.

V času izdaje sporne odločbe je veljal Zakon o obligacijskih razmerjih (Ur. l. SFRJ, št. 29/78, 39/85 in 57/89 - ZOR), ki je v

3. odstavku 279. člena določal tek zamudnih obresti od občasnih zapadlih denarnih dajatev od dneva, ko je pri sodišču vložen zahtevek za njihovo plačilo. Nadomestilo plače je potrebno presojati v skladu s tem členom, sodišče prve stopnje je zato toženo stranko pravilno obvezalo k plačilu zakonskih zamudnih obresti od posameznih zneskov nadomestila od vložitve tožbe

29.5.2001 dalje, oziroma v primeru kasneje zapadlih zneskov, od zapadlosti vsakomesečnega zneska do plačila.

Glede obveznosti povračila stroškov postopka je pritožba le deloma utemeljena. Nagrado za trajanje obravnave ter za odsotnost iz pisarne je sodišče pravilno priznalo, ker odvetniška tarifa (Ur. l. RS, št. 67/2003 in 70/2003 - OT) v 1. odstavku 7. člena določa urnino za porabljeni čas med zastopanjem na narokih, ogledih in drugih sorodnih storitvah v višini 50 točk za vsake začete druge in nadaljnje pol ure. Iz zapisnika glavne obravnave z dne 1.01.2004 izhaja, da je trajala celo več kot nadaljnje pol ure in je priznanje 50 točk za trajanje naroka, pravilno. Po 4. odstavku omenjenega člena je odvetnik upravičen do nagrade 20 točk za vsake začete pol ure odsotnosti iz pisarne v času potovanja za stranko. Ta nagrada ni zajeta v nobeni drugi postavki in je pritožba v tej smeri neutemljena. Glede višine priznane nagrade za odsotnost iz pisarne (čas trajanja potovanja) se tožena stranka ne pritožuje. Z ničemer tudi ni utemeljila trditve, ki je po ugotovitvi sodišča druge stopnje nepravilna, da je nagrade za odsotnost iz pisarne že zajeta v drugi postavki.

Neutemeljena je tudi pritožba, da stroški niso ovrednoteni v skladu z OT. Po upoštevanju vseh sestavnih delov nagrade in stroškov, sodišče druge stopnje ugotavlja, da je izračun morda nepravilen, vendar v korist tožene stranke, ker bi pravilen obračun stroškov znašal 114.270,00 SIT. Utemeljena pa je pritožba, da je sodišče prve stopnje tožeči stranki brez podlage v zahtevku priznalo zakonske zamudne obresti od nagrade in stroškov postopka, to pomeni prekoračitev tožbenega zahtevka in je sodišče druge stopnje, ker je dejansko stanje s tem v zvezi razčiščeno, izrek izpodbijane prvostopne sodbe v stroškovnem delu ustrezno spremenilo in tožeči stranki ni priznalo zamudnih obresti od poteka roka za povračilo stroškov.