Sodba VIII Ips 47/2012
Datum: 2012-12-03T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VSRS:2012:VIII.IPS.47.2012
opravilna_stevilka_ii_stopnje: VDSS Psp 362/2011
sodisce: Vrhovno sodišče
oddelek: Delovno-socialni oddelek
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI - PRAVO EVROPSKE UNIJE
institut: zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - potrebno zdravljenje - načrtovano zdravljenje v tujini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - protispisnost

## Jedro

Z Uredbo št. 631/2004 je bila uvedena Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja in vsem skupinam zavarovanih oseb priznana pravica do potrebnega zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici, ki presega nujno zdravljenje.

Ob dejanskem zaključku, da revidentka ni dokazala, da se je ob sprejemu v avstrijsko porodnišnico porod že pričel, začetek poroda pa je po medicinski doktrini v revidentkinem primeru (predhodna dva carska reza) indikacija za ponoven carski rez, opravljen carski rez v bolnišnici v Republiki Avstriji ni predstavljal niti nujnega zdravljenja niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani sodišča EU.

## Izrek

Revizija se zavrne.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 10000-803216150/2008/17 z dne 3. 11. 2008 in št. 18032-16150/2008/11 z dne 23. 7. 2008 ter, da je tožena stranka dolžna plačati tožnici 2.022,40 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 1. 2008 dalje do plačila in ji povrniti stroške postopka, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Prav tako je zavrnilo zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke z dne 3. 11. 2008 in dne 23. 7. 2008 ter da je tožena stranka dolžna povrniti tožnici stroške zdravstvenih storitev za porod s carskim rezom v Bolnišnici Maribor najmanj v višini 2.022,40 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 1. 2008 dalje do plačila in stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Ugotovilo je, da so tožnici v Republiki Avstriji porod s carskim rezom opravili na njeno željo. Ker za zdravljenje v tujini ni dobila predhodne odobritve tožene stranke, je sodišče presodilo, da tožnica ni upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in potrdilo prvostopenjsko sodbo. Strinjalo se je z dejanskimi ugotovitvami in pravno presojo sodišča prve stopnje, da tožnica ni dokazala, da se je porod v času njenega obiska v Republiki Avstriji že pričel in da je bilo zdravljenje (porod s carskim rezom) nujno ter potrebno.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je iskala nujno medicinsko pomoč v Republiki Avstriji, v kateri se je nahajala, ker je obiskala svojega strica. Zaradi slabosti v 9. mesecu nosečnosti in predhodnih dveh carskih rezov je avstrijski zdravnik ocenil nujnost poroda in slednjega izvedel s carskim rezom. Revidentka navaja, da je sodišče odločilo v nasprotju z izvedenimi dokazi, ter smiselno uveljavlja bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji). Prav tako sodišču druge stopnje očita, da ni presodilo in ustrezno obrazložilo vseh pritožbenih navedb. Sodišče druge stopnje se ni opredelilo do pritožbenega ugovora glede izpovedi priče T. K., ki je bila revidentkina izbrana ginekologinja. Ta je izpovedala, da v obravnavanem času revidentka ni imela nobenih omejitev in da se njena nosečnost ni več smatrala za ogroženo nosečnost. Povedala je tudi, da je bilo v avstrijski bolnišnici klinično ugotovljeno, da je imela revidentka popadke. Slednje je bilo razvidno tudi iz izjave predstojnika porodnišnice v Republiki Avstriji dr. H. Sodni izvedenec dr. B. G. je glede popadkov izpovedal drugače, kot pa je povzelo sodišče druge stopnje v obrazložitvi izpodbijane sodbe. Ginekologinja in izvedenec sta potrdila, da so bili klinično ugotovljeni popadki, zaradi česar se je avstrijski zdravnik upravičeno odločil za izvedbo carskega reza. Protispisna je ugotovitev sodišča, da revidentka ni predložila nobenega dokaza, da se je porod pričel, saj to izhaja iz izpovedi ginekologinje in izvedenskega mnenja. Iz dopisa predstojnika avstrijske klinike dr. H. pa izhaja, da je bilo treba carski rez nujno in potrebno izvršiti. Prav tako se sodišče druge stopnje ni opredelilo do pritožbenega očitka, da je nedokazana trditev o porodu na lastno željo v Republiki Avstriji. Sodišče prve stopnje je storilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka, ker za to ugotovljeno odločilno dejstvo v spisu ni dokazov. Sodišče je zmotno uporabilo materialno pravo, saj ni ugotovilo, ali je bilo zdravstveno stanje revidentke in njenega otroka takšno, da jima je bila potrebna nujna pomoč. Osredotočilo se je le na to, ali se je porod v tujini že pričel. Nenazadnje revidentka opozarja na neskladnost Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in naslednji) z Uredbo Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. 6. 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (UL L 149), Uredbo Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. 3. 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (UL L 74), in Uredbo (ES) št. 631/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 31. 3. 2004 o spremembi Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti, in Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71, v zvezi z uskladitvijo pravic in poenostavitvijo postopkov (v nadaljevanju Uredba št. 631/2004, UL L 100). Zato predlaga, da Vrhovno sodišče postavi Sodišču EU predhodno vprašanje (pravilno sproži postopek predhodnega odločanja) glede razlage prava Evropske skupnosti o dostopu državljanke EU do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi članici EU. V nasprotju z Uredbami se z dodatnimi zahtevami krši načelo prostega pretoka oseb, saj tožnici ni bilo priznano kritje zdravstvenih storitev, opravljenih nekaj kilometrov čez mejo v drugi državi članici EU.

4. Tožena stranka v odgovoru na revizijo prereka revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP). Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Z zatrjevanji, da se sodišče druge stopnje ni opredelilo do vseh pritožbenih navedb, revidentka smiselno uveljavlja bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 360. člena ZPP. Revidentka je bila na zasebnem potovanju v tujini in je v tem času koristila storitve bolnišnice v Feldbachu v Avstriji (porod s carskim rezom). Sodišče druge stopnje je v izpodbijani sodbi obrazložilo, da je v obravnavani zadevi bistveno, ali je bil revidentkin porod s carskim rezom nenačrtovan oz., ali je v danem primeru šlo za nujno in potrebno medicinsko pomoč. Opredelilo se je do dokazov, ki jih je izvedlo sodišče prve stopnje (izpoved revidentkine ginekologinje – priče T. K., izvedensko mnenje dr. B. G., porodni zapisnik, CTG in dopis Deželne bolnišnice Feldbach z dne 21. 4. 2011) ter pojasnilo, da na podlagi izvedenih dokazov revidentka ni uspela dokazati, da se je ob sprejemu v avstrijsko bolnišnico porod že pričel in da je bilo zdravljenje (porod s carskim rezom) nujno ter potrebno. V skladu s prvim odstavkom 360. člena ZPP se je sodišče druge stopnje dolžno opredeliti le do pritožbenih navedb, ki so odločilnega pomena, kar pa je v obravnavani zadevi tudi storilo.

8. Revidentka neutemeljeno očita sodišču druge stopnje bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je pravilno povzelo izpoved priče T. K. in dopis avstrijske bolnišnice, iz katerega izhaja, da je bila revidentka sprejeta na oddelek avstrijske porodnišnice z začetno aktivnostjo popadkov, vendar zaradi tehničnih razlogov slednje ni bilo mogoče dokazati s CTG napravo. Prav tako pa je neutemeljen očitek protispisnosti v zvezi z izvedenskim mnenjem izvedenca dr. B. G.. Ta je bil glede na dokumentacijo, ki je bila v obravnavni zadevi pomanjkljiva, mnenja, da revidentka v času, ko se je nahajala v tujini, rednih popadkov še ni imela in da se porod še ni pričel. Pojasnil je, da po medicinsko-porodniški teoriji pričetek poroda označujejo redni popadki (na 5 min), odprtje materničnega ustja za 1-2 cm in (včasih) razpok plodnih ovojev. CTG, ki bi dokazal aktivnost popadkov, je bil tehnično neuporaben. Iz porodnega zapisnika pa je izhajalo le, da je bilo v času sprejema revidentke v porodnišnico njeno maternično ustje zaprto in da je bila indikacija za operativno dokončanje nosečnosti s carskim rezom stanje po predhodnih dveh carskih rezih. Ker o odločilnih dejstvih ne obstaja nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini dokazov, in med samimi temi dokazi, očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka v tej zvezi ni utemeljen.

9. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

10. Po določbi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/1992 in naslednji) spada med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi zdravljenje v tujini. Na podlagi prvega odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. Nacionalna ureditev, kot jo določajo Pravila, ni v neskladju z Uredbami EU. Pravica do povrnitve stroškov zdravljenja v drugi državi članici namreč ni absolutna in se svoboda opravljanja storitev oz. svoboda uporabe storitev lahko omeji. Pri tem je treba upoštevati, da je bila z Uredbo št. 631/2004 uvedena Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja ter da je bila vsem skupinam zavarovanih oseb priznana pravica do potrebnega zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici, ki presega nujno zdravljenje. V zvezi z razlago standarda „potrebno zdravljenje“ se je izreklo tudi že Sodišče EU v zadevi C-211/08 z dne 15. 6. 2010. Slednje zajema neomejeno število primerov, ko zdravstveno stanje zavarovane osebe med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici zahteva bolnišnično zdravljenje predvsem zaradi nujnosti položaja, resnosti bolezni ali nesreče ali medicinske nemožnosti vrnitve v državo članico zavarovanja in ki objektivno ne dopuščajo druge možnosti od te, da se zainteresirani osebi v ustanovi v državi članici začasnega bivanja nudi bolnišnično zdravljenje. Potrebno zdravljenje zajema tudi primere, ko poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovane osebe med začasnim bivanjem v drugi državi članici kljub nepričakovanosti ni takšno, da ta oseba zaradi tega ne bi več mogla izbirati med bolnišničnim zdravljenjem v državi članici začasnega bivanja in med predčasno vrnitvijo domov, da bi tam prejela zdravstvene storitve.

11. Ob dejanskem zaključku, da revidentka ni dokazala, da se je ob sprejemu v avstrijsko porodnišnico porod že pričel, začetek poroda pa je po medicinski doktrini v revidentkinem primeru (predhodna dva carska reza) indikacija za ponoven carski rez, opravljen carski rez v bolnišnici v Republiki Avstriji ni predstavljal niti nujnega zdravljenja niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani sodišča EU. Glede na ugotovljeno dejansko stanje, na katerega je Vrhovno sodišče vezano, sta sodišči pravilno uporabili materialno pravo, ko sta presodili, da pogoji iz prvega odstavka 129. člena Pravil in Uredbe št. 631/2004 niso izpolnjeni in zato revidentka ni upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

12. Na podlagi navedenega in v skladu s 378. členom ZPP je Vrhovno sodišče revizijo kot neutemeljeno zavrnilo.