VDSS sodba Psp 458/2013
Datum: 2014-02-06T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2014:PSP.458.2013
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini

## Jedro

Ob dejstvu, da so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, ter glede na to, da enako učinkovite metode zdravljenja tožničine možganske poškodbe ni bilo mogoče zagotoviti v Sloveniji (ker se ta metoda zdravljenja pri pacientih v vegetativnem stanju v Sloveniji še ne izvaja), bi morala biti napotnica za zdravljenje v tujini izdana v primeru, če se je lahko utemeljeno pričakovalo izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja tožničinega zdravstvenega stanja. V konkretnem primeru pa ta drugi pogoj ni bil izpolnjen, zaradi česar tožbeni zahtevek, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ni utemeljen.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje pritožbene stroške.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo primarni tožbeni zahtevek, da se odpravita odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 22. 11. 2011 in odločba tožene stranke št. ... z dne 24. 1. 2012 in se ugotovi, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ki ga je opravila v A. (Klinična bolnica B., v A., Hrvaška). Zavrnilo je tudi „podredni“ zahtevek, da se isti odločbi odpravita in se zadeva vrne toženi stranki v novo obravnavo in odločitev, ki jo je tožena stranka dolžna sprejeti najkasneje v roku 15 dni od dneva pravnomočnosti. Sodišče prve stopnje je posledično zavrnilo tudi stroškovni zahtevek tožnice.

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožnica iz vseh razlogov po 338. čl. ZPP. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi s stroškovno posledico. Izpostavlja, da je v postopku imenovani izvedenec svoje mnenje izdelal tudi na podlagi osebnega pregleda tožnice, ki pa je bil izveden izredno površno, pomanjkljivo in malomarno. Izvedenec jo na negovalnem oddelku bolnišnice C. namreč ni niti fizično pregledal (ni pregledal kakšni posegi so bili pri njej dejansko izvedeni, kako, v kakšnem obsegu in na kakšen način ter kako je to vplivalo na njeno zdravstveno stanje), niti ni pregledal njenega osebnega zdravstvenega kartona in se tudi ni konzultiral z njenim lečečim zdravnikom, na podlagi česar bi sploh lahko pridobil relevantne podatke za potrebe podaje svojega mnenja. Izvedenec se je v njeni sobi zadržal največ 10 minut. Ob tem ni pregledal niti njenega zdravstvenega kartona, niti nje same. Posamezna vprašanja je naslavljal na prisotnega skrbnika in tožničino mamo. Navedbe o preležaninah v izvedeniškem mnenju predstavljajo njune odgovore in ne neposredne zaznave izvedenca. Izvedenec ni govoril z njenim lečečim zdravnikom, pač pa le z dežurno pediatrinjo oddelka. Navedeno lahko potrdi tožničin skrbnik, ki je bil na pregledu prisoten. Vse te okoliščine vzbujajo povsem upravičen dvom v verodostojnost podanega izvedeniškega mnenja glede samega zdravstvenega stanja tožnice ter možnosti njegovega morebitnega izboljšanja. Dvomljivo je tudi njegovo stališče, da uporabljena metoda zdravljenja za poškodbe, kakršne ima tožnica, ne predstavlja dela doktrinarne medicine oz. ni zajeta v smernice, ki se upoštevajo pri zdravljenju tovrstnih poškodb. Nasprotujoči so si tudi zaključki izvedenca, češ da je eventualna odzivnost tožnice sicer skromna, vendar rezultat izvedenega operativnega posega. Navedeno pomeni, da je imela opravljena operacija vsekakor določen uspeh, zato ne drži njegov zaključek, da se tožničino stanje ni izboljšalo. Izvedenec tudi sam priznava, da opravljeni pregled ni mogel dati relevantnih podatkov o zdravstvenem stanju tožnice. Glede na dejstvo, da izvedenec sam ugotavlja, da se tovrstna metoda zdravljenja uspešno uporablja tudi v Sloveniji, in da na podlagi predmetne metode obstajajo primeri uspešno izvedenih prehodov iz čisto vegetativnega stanja v stanje minimalne odzivnosti, so zaključki izvedenca, češ da je ta metoda le del široke strokovne raziskave, in da ni splošno sprejeta, saj se (sicer že več kot 10 let) izvaja na premajhnem vzorcu, in da kot taka ne predstavlja smernic, ki se jih upošteva pri zdravljenju možganskih poškodb, v celoti napačni, temu posledično pa je napačna tudi odločitev sodišča prve stopnje. Zaključki sodišča so sami s seboj v nasprotju, saj po eni strani navaja, da se metoda stimulacije globokih možganskih jeder dejansko uspešno izvaja v Sloveniji, po drugi strani pa, da navedena metoda ni splošno sprejeta metoda, da se še preizkuša in zato ni zajeta med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ne gre spregledati tudi dejstva, da izvedencu izvedba predmetne metode pri poškodovancih, kot je tožnica, ni poznana, saj je poznal izvedbo te metode le pri drugih vrstah poškodb. Podano izvedeniško mnenje torej ne predstavlja gotovih, kaj šele verjetnih zaključkov, na katerih sodišče temelji svojo odločitev. Iz navedenih razlogov je dejansko stanje tako glede same narave in pomena izvedene metode, kot tudi glede učinkov le-te na zdravstveno stanje tožnice napačno, zmotno in nepopolno ugotovljeno, posledično pa je zmotno uporabljeno tudi materialno pravo. Sodišče je neutemeljeno zavrnilo predlagane dokaze, zlasti dokaz z zaslišanjem priče asist. D.D., kakor tudi predlagani dokaz po soočenju slednjega z izvedencem. S tem je kršilo temeljno načelo presoje in izvedbe ponujenih dokazov, saj bistvenih dokazov ni izvedlo, določene dokaze je izvedlo, pa jih ni ovrednotilo (npr. zaslišanje tožničinega skrbnika), določenim dokazom pa je poverilo vero, ki jim glede na opisane okoliščine očitno ne gre. Vse to ima za posledico očitno nezakonitost izpodbijane sodbe. Priglaša pritožbene stroške.

Tožena stranka je odgovorila na pritožbo. Prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno ter potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi. Po uradni dolžnosti je pazilo na pravilno uporabo materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje je sicer delno zmotno uporabilo materialno pravo, kar pa na pravilnost odločitve ni vplivalo. Bistvenih kršitev določb pravdnega postopka na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti in na katere se sklicuje pritožba, sodišče prve stopnje ni storilo.

Predmet tega socialnega spora je presoja zakonitosti in pravilnosti dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 24. 1. 2012 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 22. 11. 2011, s katero je bilo odločeno, da tožnica ni upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) v drugi alineji druge točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). V zvezi z vprašanjem, ali ima tožnica pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini, je bilo glede na 135. člen Pravil, v tem sporu primarno potrebno odgovoriti na vprašanje ali so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Iz določbe 135. člena Pravil namreč izhaja, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Nadaljnji pogoj (utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja) je podreden prvemu, kar pomeni, da se ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zavarovanka je tako upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat le v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njenega zdravstvenega stanja.

Iz izvedenega dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je tožnica dne 16. 4. 2010 v avtomobilski nesreči utrpela hudo poškodbo glave in možganov, zlom šestega vratnega vretenca, poškodbo vratnega dela hrbtenjače ter izpah desnega kolka. Zaradi hudih žariščnih okvar možganskega tkiva na številnih mestih je njena zavest ves čas ocenjevana kot vegetativno stanje oz. stanje minimalne zavesti. Zaradi poškodbe vratne hrbtenjače je bila postavljena diagnoza tatraplegije. Dne 5. 9. 2011 je skrbnik tožnice vložil vlogo za napotitev tožnice na zdravljenje v tujino. Navedel je, da gre za operativni poseg na podlagi nevrofiziološkega testa, vgraditev elektrostimulatorja v možgane v Klinični bolnici B., ki ga bo opravil prof. dr. E.E.. Zahtevo je na podlagi mnenja Konzilija zdravnikov KO za nevrokirurgijo UKC F. z dne 25. 10. 2011 imenovani zdravnik dne 22. 11. 2011 zavrnil. Konzilij je namreč ocenil, da ni dokazov, da je z navedenim operativnim posegom pričakovati izboljšanje tožničinega zdravstvenega stanja. Prav tako je bila tožničina pritožba zavrnjena z odločbo zdravstvene komisije dne 24. 1. 2012, po tem, ko je tožnico dne 13. 1. 2012 osebno pregledala izvedenka tožene stranke. Tožnica je bila v A. operirana dne 12. 9. 2011. Sodišče prve stopnje je v dokaznem postopku angažiralo sodnega izvedenca G.G., dr. med. spec. nevrokirurgije. Slednji je ocenil, da so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Pojasnil je, da se takšna metoda zdravljenja (stimulacija globokih možganskih jeder) v Sloveniji sicer izvaja, vendar pri drugačnih indikacijah (npr. Parkinsonova bolezen). V primeru vegetativnih stanj se v Sloveniji takšna metoda še ne izvaja, se pa opravlja v svetu, pri čemer so poročila o uspešnosti terapije različna, od zmerno pesimističnih do euforičnih. Pojasnil je, da se je ta metoda v redkih primerih izkazala za učinkovito pri izboljšanju odzivnosti bolnikov v vegetativnem stanju do te mere, da so se lahko smiselno sporazumevali in kazali, da navodila razumejo, niso pa bili sposobni samostojnega premikanja. Zaslišan je izpovedal tudi, da je komisija v A. na tovrstno zdravljenje že poslala eno bolnico, ki je bila prav tako v vegetativnem stanju, šlo pa je za stanje po srčnem infarktu.

Glede na takšna pojasnila izvedenca pritožbeno sodišče sicer ne soglaša z materialnopravno presojo sodišča prve stopnje, da ni podan že osnovni pogoj, to je, da se je v kliniki v A. izvedla splošno sprejeta metoda zdravljenja po medicinski doktrini, zaradi česar takšno zdravljenje ni zajeto med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so kot take določene v 23. čl. ZZVZZ. V tej zvezi razlogi sodbe niso sami s seboj v nasprotju, zaradi česar ni podana bistvena kršitev določb postopka po 14. tč. 2. odst. 339. čl. ZPP, je pa materialno pravo delno zmotno uporabljeno. Kot jasno izhaja iz izvedenskega mnenja se namreč metoda stimulacije globokih možganskih jeder (torej enaka metoda, kot se je izvedla pri tožnici v A.), izvaja tudi v Republiki Sloveniji, vendar pri drugačnih medicinskih indikacijah. Tudi komisija je v A. na enako zdravljenje, kot ga je bila deležna tožnica, že poslala bolnico, ki se je nahajala v vegetativnem stanju. Glede na takšna dejstva ni mogoče zaključiti, kot je to storilo sodišče prve stopnje, da gre za metodo, ki ni splošno sprejeta, ali ki ni splošno sprejeta pri bolnikih v vegetativnem stanju, saj sicer komisija v A. na takšno zdravljenje ne bi poslala nobenega pacienta, ki bi se nahajal v vegetativnem stanju. V zvezi z navedenim pritožbeno sodišče pojasnjuje, da prošnja za napotitev na zdravljenje v tujino ne sme biti zavrnjena zgolj zaradi tega, ker se neka metoda v državi stalnega prebivališča ne izvaja ali se ne izvaja za določene medicinske indikacije. Napotnica mora biti izdana, kadar enake ali enako učinkovite metode zdravljenja ni mogoče zagotoviti v tej državi. Enako obrazlaga Sodišče Evropske Unije (SEU) v zadevi Elčinov(1), v kateri jasno zavrača domnevo, da bolnišničnega zdravljenja, ki ga ni mogoče prejeti v državi stalnega prebivališča (kjer se določena metoda ne financira in izvaja), ni med zdravstvenimi storitvami iz obveznega zavarovanja v tej državi. Zahteve za povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici torej ni mogoče zavrniti, če alternativnega zdravljenja, ki je enako učinkovito v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni možno zagotoviti v ustreznem času. V času izdaje izpodbijanih odločb R Hrvaška sicer še ni bila članica EU, vendar pa je pritožbeno sodišče mnenja, da je potrebno določbe ZZVZZ o tem, ali gre za zdravljenje, ki je zajeto med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej, ali gre za zdravljenje v smislu 2. alineje 2. tč. 23. čl. ZZVZZ razlagati smiselno enako, kot ta pojem(2) razlaga SEU za države članice EU, saj pravica do zdravljenja v tujini po določbah ZZVZZ niti po določbah Pravil ni omejena zgolj na države članice EU.

Ob dejstvu, da so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, ter glede na to, da enako učinkovite metode zdravljenja tožničine možganske poškodbe ni bilo mogoče zagotoviti v Sloveniji (ker se ta metoda zdravljenja pri pacientih v vegetativnem stanju v Sloveniji še ne izvaja), bi torej morala biti napotnica izdana v primeru, če se je lahko utemeljeno pričakovalo izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njenega zdravstvenega stanja. V konkretnem primeru pa ta drugi pogoj ni bil izpolnjen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, zaradi česar je tožbeni zahtevek tudi utemeljeno zavrnilo, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

Na podlagi izvedenskega mnenja specialista nevrokirurga, ki je upošteval celotno tožničino zdravstveno stanje (torej tako predoperativno stanje zavesti, vegetativno stanje in ohromelost), je sodišče prve stopnje zaključilo, da v konkretnem primeru ni bilo utemeljeno pričakovati ozdravitve ali izboljšanja zdravstvenega stanja oz. preprečitve nadaljnjega slabšanja tožničinega zdravja. Izvedenec je zaslišan pojasnil, da je na podlagi dokumentacije, s katero je razpolagal, mnenja, da je pri tožnici stanje še slabše, kot je bilo. Z namenom ugotovitve zdravstvenega stanja je izvedenec opravil tudi osebni pregled tožnice. V nasprotju s pritožbenimi navedbami iz izvedenskega mnenja jasno izhaja, da je pri izdelavi izvedenskega mnenja upošteval tudi oceno njenega lečečega zdravnika dr. H.H. iz C. ter poročilo o pregledu tožnice s strani izvedenke ZZZS I.I. dr. med. Vse navedeno je primerjal s skromno dokumentacijo, ki je bila na voljo o tožničinem stanju pred operacijo, in sicer je upošteval mnenje operaterja dr. E.E. in travmatologa dr. D.D. Pojasnil je, da je s tožnico preživel eno uro, koliko je tudi običajno za izvedensko mnenje. Po pregledu razpoložljive dokumentacije in osebnega pregleda ocenjuje, da se stanje tožnice po operaciji v bistvenem ni spremenilo. Opis njenega stanja pred operacijo (npr. diagnoza dr. H.H. ob odpustu dne 12. 8. 2011) in opis tožničinega stanja s strani izvedenke tožene stranke z dne 16. 1. 2012, torej po operaciji, je v bistvenem enak in se sklada z neposrednimi opažanji sodnega izvedenca. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje imelo dovolj podlage za to, da je v zvezi z vprašanjem, ali se je tožnici zdravstveno stanje objektivno izboljšalo, sledilo izvedenskemu mnenju in ne izpovedbi njenega skrbnika J.J., ki je opisoval izboljšanje tožničine zavesti po operaciji (tč. 6. izpodbijane sodbe).

Pritožba neutemeljeno oporeka postopku osebnega pregleda in tako posledično izvedenskemu mnenju. Skrbnik tožnice je bil pravočasno seznanjen, na kakšen način se je osebni pregled opravil ter tudi, katere podatke je izvedenec uporabil pri izdelavi izvedenskega mnenja. Samemu postopku pregleda in s tem v zvezi izvedenskemu mnenju ni nasprotoval pravočasno. Navedbe, ki jih v pritožbi v zvezi s tem izpostavlja prestavljajo nedovoljene pritožbene novote, ki jih pritožbeno sodišče ne upošteva (337. čl. ZPP v zvezi s 1. in 2. odstavkom 286. člena ZPP).Pritožnik ne izkazuje, da teh dejstev brez svoje krivde ni bilo mogoče navesti v roku iz 1. odst. 337. čl. ZPP. Vse do zadnjega naroka za glavno obravnavo ni bila predlagana izvedba dokaza z zaslišanjem travmatologa dr. D.D., ki je predlagal operacijo v A., niti druge izvedene priče, ki naj bi z medicinskega stališča izpovedovale o zdravstvenem stanju pred in po operaciji (npr. dr. H.H.). Po tem, ko je sodišče prve stopnje na zadnjem naroku zavrnilo dokaz z zaslišanjem dr. D.D., pa ni bila uveljavljana relativna kršitev določb pravdnega postopka, skladno z 286. b. čl. ZPP, zato se v pritožbi na to zatrjevano kršitev ni mogoče sklicevati. S tem ko sodišče prve stopnje ni zaslišalo navedene priče pa tudi ni storilo bistvene kršitve določb pravdnega postopka po 8. tč. 2. odst. 339. čl. ZPP, kot to smiselno zatrjuje pritožba. Obveznost sodišča ni, da izvede vse dokaze, ki jih stranke predlagajo, temveč da dokazne predloge strank oceni, pretehta njihovo relevantnost glede na zatrjevana dejstva, ki jih želi stranka s temi dokazi dokazati ter izvede le tiste dokaze, ki so bistvenega pomena za odločitev. To pa je sodišče prve stopnje storilo ter se do izvedenih dokazov ter relevantnih dejstev tudi ustrezno opredelilo.

Navedeno pomeni, da je sodišče prve stopnje pravilno presodilo, da sta izpodbijani odločbi toženca pravilni in zakoniti in je tožbeni zahtevek, v skladu s 1. odstavkom 81. člena ZDSS-1 zakonito kot neutemeljen zavrnilo.

Iz razlogov, navedenih v prejšnjih točkah je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

Tožnica s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (1. odst. 165. čl. ZPP).

Op. št. (1): C-173/09 Elčinov z dne 5. 10. 2010 Op. št. (2): Pojem: zdravstvena storitev iz obveznega zavarovanja