VDSS sodba in sklep Psp 212/2011
Datum: 2011-06-08T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2011:PSP.212.2011
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna zadržanost od dela

## Jedro

Glede na to, da se tožnikovo zdravstveno stanje ni izboljšalo, bi moral njegov osebni zdravnik kot organ tožene stranke (ZZZS) zagotoviti predstavitev imenovanemu zdravniku in predlagati ponovno podaljšanje začasne zadržanosti od dela. Ker tega ni storil, škodljivih posledic, ker zaradi nezmožnosti ni delal, ne more trpeti tožnik, ampak je treba pri njem ugotoviti začasno zadržanost od dela v zahtevanem obdobju.

## Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v drugi točki izreka spremeni tako, da se datum „ 28. 7. 2009“ nadomesti z datumom „29. 7. 2009“.

V sklepu se datum „27. 7. 2009“ nadomesti z datumom „28. 7. 2009“.

V ostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem izpodbijanem delu potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 30. 6. 2009, v odločbi imenovanega zdravnika št. ... z dne 13. 5. 2009 pa je odpravilo odločitev, da je tožnik od 1. 6. 2009 zmožen za delo (1. točka izreka sodbe). V 2. točki izreka je odločilo, da je bil tožnik zaradi bolezni začasno nezmožen za delo v obdobjih od 1. 6. 2009 do 4. 7. 2009 in od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009. Tožbo je v delu, v katerem je tožnik zahteval ugotovitev začasne zadržanosti od dela od 5. 7. 2009 do 27. 7. 2009 zavrglo.

Zoper sodbo v delu, kjer je sodišče prve stopnje odpravilo odločbo z dne 30. 6. 2009 ter zoper ugotovitev, da je bil tožnik od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009 zaradi bolezni nezmožen za delo, se je zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb postopka pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek, s katerim tožnik zahteva ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009, zavrne. Navaja, da je prvostopenjsko sodišče pravilno ugotovilo, da je bilo o obdobju od 5. 7. 2009 do 27. 7. 2009 odločeno z odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009, ki je postala pravnomočna. Zmotno pa je sodišče ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009. Z navedeno odločbo imenovanega zdravnika je bilo namreč pravnomočno odločeno o zaključku bolniškega staleža s 27. 7. 2009. Sodišče bi v skladu s 75. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) moralo tožbo za ugotovitev začasne zadržanosti od dela za čas od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009 zavreči. Potrebno je upoštevati sodno prakso Višjega delovnega in socialnega sodišča, kot jo je uveljavilo s sodbo opr. št. Psp 693/2004 z dne 20. 10. 2005, ki jo je tožena stranka predložila kot dokaz. Do predlaganega dokaza se sodišče prve stopnje ni opredelilo, to pomeni bistveno kršitev določb postopka. V sodbi opr. št. Psp 334/2007 je Višje delovno in socialno sodišče navedlo, da nova odločitev imenovanega zdravnika prekine trajanje začasne nezmožnosti oz. zmožnosti za delo. Sodišče bi moralo upoštevati določbo 63. čl. ZDSS-1, po kateri socialni spor ni dopusten, če je stranka imela možnost vložiti pritožbo zoper upravni akt, pa te ni vložila. Predlaga, da sodišče druge stopnje prvostopenjsko sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek za ugotovitev zadržanosti od dela od 28. 7. 2009 do 14. 12. 2009 zavrne.

Tožeča stranka v odgovoru na pritožbo predlaga njeno zavrnitev. Odločba imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009 ni bila presojana v tem postopku in jo je sodišče upoštevalo. Pravilno je tudi upoštevalo izvedensko mnenje, odločba, ki se nanaša na obdobje od 5. 7. 2009 do 27. 7. 2009 je bila izdana brez zahteve tožnika, deloma se z ugotovitvijo začasne zadržanosti od dela s to odločbo prekriva obdobje, za katerega tožnik zahteva odločitev o začasni zadržanosti od dela, to pa ne pomeni, da se postopek po 27. 7. 2009 prekine.

Pritožba je delno utemeljena.

Sodišče je v skladu z določbo 1. odst. 63. čl. in 1. odst. 73. čl. ZDSS-1 presojalo zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 30. 6. 2009 (priloga A1), s katero je odločila, da je tožnik od 7. 5. 2009 do 31. 5. 2009 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, od 1. 6. 2009 do 4. 7. 2009 pa naj bi bil zmožen za delo upravljalca izsekovalnega stroja v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno. Iz navedene odločbe, v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika z dne 13. 5. 2009, naj bi tudi sledilo, da je tožnik od 5. 7. 2009 dalje za delo zmožen.

Po 80. in 81. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, UPB 2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) ugotavljala začasno nezmožnost za delo osebni zdravnik do 30 dni, za delo nad 30 dni pa imenovani zdravnik. Zmožnost za delo je strokovno medicinsko vprašanje, na katerega je v socialnem sporu potrebno odgovoriti s pomočjo izvedenskega mnenja, kot določa 243. čl. ZPP. Iz izvedenskega mnenja specialista ortopeda, ki mu tožena stranka ne ugovarja, izhaja, da je bil tožnik zaradi zdravstvenih težav s hrbtenico od 1. 6. 2009 do 14. 12. 2009 za delo začasno nezmožen.

Tožena stranka se sklicuje na odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 23. 7. 2009, da je bil tožnik od 5. 7. 2009 do 27. 7. 2009 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni, od 28. 7. 2009 dalje pa naj bi bil za delo zmožen brez omejitev. Sodišče prve stopnje je navedeno dokončno in pravnomočno odločbo imenovanega zdravnika v glavnem pravilno upoštevalo tako, da je tožbo za ugotovitev zadržanosti od dela za obdobje, o katerem je bilo nesporno pravnomočno odločeno, zavrglo. Odločitev je v skladu z določbo 75. čl. ZDSS-1 po kateri se tožba zavrže v primeru, če je zoper upravni akt mogoča pritožba, pa pritožba sploh ni bila vložena ali pa je bila vložena prepozno.

Imenovani zdravnik je sicer odločil, da je tožnik od 28. 7. 2009 dalje v celoti zmožen za delo, vendar po prepričanju sodišča druge stopnje takšna odločitev postane pravnomočna le glede datuma 28. 7. 2009, ne pa tudi za kasnejše obdobje, saj kasnejših dogodkov oz. razvoja bolezni ni mogoče vnaprej ugotoviti. Po določbi 1. odst. 233. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami) osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredelijo začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Nepravilna je odločitev, da je zavarovanec od določenega dne dalje neomejeno zmožen za delo, saj bodočega dogajanja ni mogoče predvideti, odločbe v tem delu ni mogoče preizkusiti, za takšno odločitev pa tudi ni podlage v ZZVZZ ali Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Višje delovno in socialno sodišče je v sodbah opr. št. Psp 693/2004 z dne 20. 10. 2005 in opr. št. Psp 334/2007 z dne 24. 5. 2007 odločalo na podlagi drugačnih dejanskih ugotovitev. V prvem primeru je ugotovilo, da je začasna zadržanost od dela zaradi poškodbe pri delu utemeljena le do določenega dne, ker je za kasnejše obdobje, od 1. 10. 2003 imenovani zdravnik začasno nezmožnost ugotovil zaradi drugačnega vzroka – bolezni. Zaradi navedenega razloga je bila tožnica nezmožna za delo do 7. 11. 2003. Enako je v zadevi opr. št. Psp 334/2007 za začasno nezmožnost za delo od 27. 7. 2005 do 8. 8. 2005 z odločbo z dne 4. 6. 2005 imenovani zdravnik odločil, da gre za drugačen vzrok. Poleg tega je sodišče zavrglo tožbo v obsegu zahtevka, o katerem je dokončno in pravnomočno odločil imenovani zdravnik. Ker se vrsta bolezni in vzrok začasne zadržanosti nista spremenila gre v obravnavanem primeru za drugačno dejansko stanje v primerjavi z omenjenima sodbama, na kateri se je v postopku pri sodišču prve stopnje in v pritožbi sklicevala tožena stranka.

Sodišče tudi v socialnem sporu, upoštevajoč določbo 19. čl. ZDSS-1 o subsidiarni uporabi določb ZPP, odloča v mejah postavljenih zahtevkov, kot določa 1. odst. 2. čl. ZPP. Tožnik je v skladu z 2. odst. 73. čl. ZDSS-1 na prvem naroku za glavno obravnavo opredelil tožbeni zahtevek in zahteval odločitev, da je bil nezmožen za delo v obdobju od 1. 6. 2009 do 14. 12. 2009, ko se je upokojil. Sporno obdobje torej obsega daljše obdobje, kot je obsežno z vmesno odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 7. 2009. Navedeno odločbo je sodišče prve stopnje pravilno upoštevalo, glede na ugotovljeno dejansko stanje o tožnikovi dejanski nezmožnosti za delo pa je tudi pravilno odpravilo izpodbijano dokončno odločbo ter odločitev imenovanega zdravnika, da je tožnik od 1. 6. 2009 dalje za delo zmožen. V obravnavanem primeru je vzrok začasne zadržanosti od dela ves čas enak, tudi po predlogu osebnega zdravnika z dne 20. 7. 2009, gre za kronični lumbalni sindrom, kar je bilo kot razlog navedeno že v prvem predlogu osebnega zdravnika z dne 7. 5. 2009, na podlagi katerega sta odločala imenovani zdravnik ter zdravstvena komisija. Po prvem odstavku 235. člena Pravil mora osebni zdravnik zavarovanca v primeru recidiva iz četrtega ostavka 229. člena Pravil napotiti k imenovanemu zdravniku zavoda, če oceni, da še vedno ni sposoben za svoje delo. V primeru poslabšanja zdravstvenega stanja (kar velja tudi za primer nespremenjeno slabega zdravstvenega stanja) mora osebni zdravnik zavarovanca „še isti dan“ napotiti k imenovanemu zdravniku. Ker iz (slabo berljivega) zdravstvenega kartona izhaja, da se je tožnik pri osebnem zdravniku oglasil 28. 7. 2009 in 4. 9. 2009, je bilo ravnanje osebnega zdravnika, ker tožnika ni napotil k imenovanemu zdravniku v nasprotju z obveznostmi in pristojnostjo po 235. in 244. členu Pravil. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da se tožnikovo zdravstveno stanje ves čas, do 14. 12. 2009 ni izboljšalo, tožnikov osebni zdravnik bi kot organ tožene stranke, moral zagotoviti predstavitev imenovanemu zdravniku in predlagati ponovno podaljšanje začasne zadržanosti od dela. Ker tega ni storil škodljivih posledic, ker zaradi nezmožnosti ni delal, ne more trpeti tožnik. Tožniku je na podlagi medicinske dokumentacije in izvedenskega mnenja, izdelanega tudi na osnovi osebnega pregleda ter upoštevanja celotne dokumentacije, potrebno ugotoviti začasno zadržanost od dela v zahtevanem obdobju.

Ob upoštevanju pravnomočne odločbe je sodišče druge stopnje le delno ugodilo pritožbi in sicer za dan 28. 7. 2009, za katerega je v odločbi ugotovljeno, da je bil tožnik za delo zmožen. Zato je v izreku prvostopenjske sodbe datum ponovne zadržanosti od dela določilo od 29. 7. 2009 dalje. Posledično je bilo potrebno popraviti tudi sklep in sicer se tožba za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zavrže tudi za 28. 7. 2009. V ostalem je pritožba neutemeljena in jo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. čl. ZPP zavrnilo.