VDSS Sodba Psp 152/2019
Datum: 2019-09-10T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2019:PSP.152.2019
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - vzrok

## Jedro

Skladno z 232. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. V prvem odstavku 233. člena POZZ pa je izrecno določeno, da osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka.

## Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v I. točki izreka spremeni tako, da glasi: "Odločbi tožene stranke št. ... z dne 12. 9. 2017 in št. ... z dne 4. 10. 2017 se odpravita v delu, ki se nanaša na ugotovitev, da je tožeča stranka od 15. 9. 2017 dalje zmožna za delo v skladu s preostalo delazmožnostjo po izvršljivi odločbi ZPIZ Slovenije št. ... z dne 23. 8. 2017 ter se ugotovi, da je bila tožeča stranka tudi od 15. 9. 2017 do 28. 1. 2019 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu."

II. V ostalem se pritožba zavrne in se v nespremenjenem izpodbijanem delu (II. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 255,40 EUR v roku 15 dni po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka izpolnitvenega roka dalje, do plačila.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št. ... z dne 12. 9. 2017 in št. ... z dne 4. 10. 2017 odpravilo v delu, ki se nanaša na ugotovitev, da je tožeča stranka od 15. 9. 2017 dalje zmožna za delo v skladu s preostalo delazmožnostjo po izvršljivi odločbi ZPIZ Slovenije št. ... z dne 23. 8. 2017 ter ugotovilo, da je tožeča stranka tudi od 15. 9. 2017 dalje nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu (I. točka izreka). Obenem je z II. točko izreka naložilo toženi stranki, da je dolžna v 15-ih dneh plačati tožeči stranki 883,88 EUR stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku roka za izpolnitev do prenehanja obveznosti.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je izrek sodbe nerazumljiv in neizvršljiv, ker datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti ni določen. Tožeča stranka v tem socialnem sporu ni določno postavila tožbenega zahtevka, saj kljub opozorilom tožene stranke ni navedla spornega obdobja začasne zadržanosti od dela. V socialnem sporu se namreč enako kot v predsodnem postopku pred organi tožene stranke, ugotavlja začasna zadržanost od dela, ki mora biti opredeljena z datumom njenega začetka in zaključka. Tudi sicer pa sodišče prve stopnje odloča po stanju na dan zaključka glavne obravnave, zato bi lahko tožnici kvečjemu priznalo začasno nezmožnost za delo od 15. 9. 2017 do zaključka glavne obravnave in ne neopredeljeno od 15. 9. 2017 dalje. S tem je podana absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP). Nadalje je sodišče prve stopnje po mnenju tožene stranke tudi zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe je namreč razvidno, da je svojo odločitev utemeljilo izključno in samo na izvedenskem in dopolnilnem izvedenskem mnenju sodne izvedenke dr. A.A., dr. med., specialistke medicine dela, prometa in športa z dne 28. 6. 2018 in z dne 28. 8. 2018. Izpoved tožnice in ugotovitve izvedenke pa se razlikujeta zlasti glede dela, ki ga tožnica opravlja in glede nezmožnosti za delo. Tožnica je namreč, na kar je tožena stranka opozorila že v pripombah na izvedensko mnenje, na prvem naroku za glavno obravnavo izpovedala, da dela na blagajni sede, šele pri osebnem pregledu pri izvedenki je še dodala, da dviguje tudi težja bremena. Sodišče pa je v obrazložitvi izpodbijane sodbe upoštevalo zgolj splošne ugotovitve sodne izvedenke glede delovnega mesta tožnice, katerih sodišče ni preizkusilo glede na tožničin opis delovnega mesta, to je delo na blagajni in ne delo trgovke. Nadalje se sodišče prve stopnje tudi ni opredelilo do izrecne in jasne izjave tožnice, da želi delati 4 ure in da ne more sedeti 8 ur na blagajni ter da je tožnica tudi v pritožbenem postopku pri ZPIZ Slovenije uveljavljala potrebo po časovni razbremenitvi pri delu. Iz navedenega razloga je zato tudi vprašljiva pravilnost odločitve sodišča prve stopnje, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo za polni delovni čas in ne za npr. 4 ure dnevno, upoštevajoč priznane omejitve s strani izvršljive odločbe ZPIZ Slovenije z dne 23. 8. 2017. Pri tem ne gre spregledati niti dejstva, da iz pogodbe o zaposlitvi z dne 28. 11. 2017 izhaja, da bo delavka delo po novi pogodbi o zaposlitvi nastopila dne 1. 11. 2017. Sodišče prve stopnje se v obrazložitvi izpodbijane sodbe kljub ugotovitvi sodne izvedenke, da je bila tožnica po njeni oceni v 70 % začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu, v 30 % pa zaradi degenerativnih sprememb vratne hrbtenice in okvare mrežnice desnega očesa, to je zaradi bolezni, tudi ni opredelilo do možnosti določitve deljenega razloga obravnave v konkretnem socialnem sporu. Glede možnosti deljenega razloga obravnave tudi pri ugotavljanju začasne nezmožnosti za delo je tožena stranka v pripombah, ki jih je podala 13. 7. 2018 poudarila, da gre za pravno vprašanje, do katerega se bo moralo opredeliti sodišče. Sklicuje se na sodno prakso, kot na primer sodbo pritožbenega sodišča opr. št. Psp 520/2017 z dne 8. 11. 2017. Posledično pa je napačna tudi odločitev sodišča prve stopnje o stroških postopka.

3. V odgovoru na pritožbo tožeča stranka nasprotuje pritožbenim navedbam in vztraja, da je sodba sodišča prve stopnje pravilna in zakonita. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba je delno utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje nepopolno ugotovilo dejansko stanje in posledično zmotno uporabilo materialno pravo. Za pritožbeno rešitev zadeve je bilo potrebno postopati skladno z določbo 347. člena ZPP in izvesti dokaz z dodatnim zaslišanjem sodne izvedenke dr. A.A., dr. med.. Po izvedeni pritožbeni obravnavi je pritožbeno sodišče ne podlagi 1. alineje 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo in delno ugodilo tožbenemu zahtevku.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 4. 10. 2017, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 12. 9. 2017. S slednjo odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnica od 14. 9. 2017 do 14. 9. 2017 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu. Od 15. 9. 2017 dalje pa je zmožna za delo v skladu s preostalo delazmožnostjo po izvršljivi odločbi ZPIZ Slovenije št. ... z dne 23. 8. 2017. 7. V zadevi je sporno, ali je tožnica tudi v obdobju od 15. 9. 2017 začasno nezmožna za delo, do kdaj in zaradi katerega vzroka. Kot je že uvodoma povzeto, je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo citirani odločbi tožene stranke odpravilo v delu, ki se nanaša na ugotovitev, da je tožeča stranka od 15. 9. 2017 dalje zmožna za delo v skladu z odločbo ZPIZ Slovenije z dne 23. 8. 2017 in ugotovilo, da je tožeča stranka tudi od 15. 9. 2017 dalje nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu.

8. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev oprlo na izvedensko mnenje, ki ga je podala dr. A.A., dr. med. po proučitvi medicinske in delovne dokumentacije v upravnem in sodnem spisu, osebnem pregledu tožnice in podatkov v njenem zdravstvenem kartonu. Po mnenju izvedenke, ki ga je povzelo že sodišče prve stopnje, tožnica od 15. 9. 2017 dalje ni bila zmožna za delo v skladu s preostalo delazmožnostjo po odločbi ZPIZ Slovenije. Vzrok tožničine začasne nezmožnosti za delo pa je poškodba pri delu. Tožnica ima po pojasnilu izvedenke kronične bolečine in omejeno gibljivost v levem stopalu po poškodbi pri delu 19. 10. 2012. Poizkusili so jih razrešiti z artrodezo, a se je kot zaplet pojavil sindrom B. Tožnica se je zdravila tudi zaradi bolečin, ki so jih povzročale degenerativne spremembe vratne hrbtenice med C6-C7, ter zaradi bolečin v desni rami. Fizikalna terapija je le delno pripomogla k zmanjšanju bolečin in izboljšanju gibljivosti. Decembra 2013 je bila opravljena laserska terapija zaradi formna na mrežnici levega očesa. Tožnica je bila obravnavana na ZPIZ Slovenije, ki jo je z odločbo z dne 23. 8. 2017 razvrstil v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic poškodbe pri delu in ji priznal pravico do premestitve na drugo delovno mesto, kjer bo opravljala pretežno sedeče delo, vsaj 2/3 delovnega časa, dviguje in prenaša lahko občasno bremena do 10 kg, brez hoje po neravnem terenu s polnim delovnim časom od 29. 12. 2016 dalje. Vendar je po mnenju izvedenke izvedenski organ ZPIZ Slovenije spregledal, da se je poškodba desnega stopala zdravila z zapleti in da tudi zaradi degenerativnih sprememb vratne hrbtenice in okvare mrežnice desnega očesa, tudi ni zmožna za dvigovanje in prenašanje težjih bremen od 5 kg ter da ni zmožna za delo, kjer so prisotne stalne in/ali pogoste prisilne drže vratne hrbtenice. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da iz mnenja jasno izhaja upoštevanje odločbe ZPIZ Slovenije, a hkrati ugotovitev izvedenke, da tožnica takšnega dela s priznanimi omejitvami v spornem obdobju zaradi svojih zdravstvenih težav ni mogla opravljati. Zaradi zapletov v zdravljenju poškodbe desnega stopala in zaradi degenerativnih sprememb vratne hrbtenice ter okvare mrežnice desnega očesa ni bila zmožna za dvigovanje in prenašanje težjih bremen od 5 kg ter ni bila zmožna dela v stalnih ali pogostih prisilnih držah vratne hrbtenice. Takšne omejitve pa ji pri ZPIZ Slovenije niso bile priznane. Glede toženčevih pripomb, da pri delu na blagajni ni težkih fizičnih obremenitev, da se ni treba vzpenjati in hoditi po lestvah, na blagajni naj tudi ne bi bilo stalnih in/ali pogostih prisilnih drž vratne hrbtenice, pa je sodišče prve stopnje poudarilo, da tožnica glede na odločbo ZPIZ Slovenije svojega dosedanjega dela ne more več opravljati. Lahko pa še vedno opravlja delo v okviru svojega poklica z omejitvami. Ker je sodišče ugotovilo, da je zdravstveno stanje tožnici v spornem obdobju preprečevalo opravljanje dela v skladu s priznanimi omejitvami, je izpodbijano dokončno odločbo v zvezi s prvostopenjsko odločbo v delu, ki se nanaša na prekinitev bolniškega staleža s 15. 9. 2017 odpravilo ter odločilo, da je tožnica tudi v obdobju od 15. 9. 2017 dalje začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu.

9. Pritožba pravilno opozarja na to, da glede na takšno mnenje, ni razčiščeno, ali je začasna nezmožnost za delo podana tako zaradi posledic poškodbe pri delu kot bolezni. Prav tako se pritožba utemeljeno ne strinja tudi s tem, da pri ugotovljeni začasni nezmožnosti ni določeno, do kdaj je bila tožnica začasno nezmožna za delo.

10. Glede na nerazčiščena navedena vprašanja, ki so pomembna za odločitev, je pritožbeno sodišče sklenilo, da se na pritožbeni obravnavi dodatno zasliši izvedenka dr. A.A., dr. med.. Izvedenka je izpovedala, da v obdobju od 15. 9. 2017 dalje pri tožnici ni bilo nobenega takšnega akutnega stanja zaradi oči oziroma mrežnice in tudi ne zaradi hrbtenice, da bi zaradi tega potrebovala bolniški stalež. Za to obdobje tudi ne obstaja nobena medicinska dokumentacija, ki bi potrjevala takšno stanje. Po mnenju izvedenke od 15. 9. 2017 dalje tožnica ni bila zmožna za delo brez omejitev oziroma za delo blagajničarke pod splošnimi pogoji. Vendar zaradi neustrezne omejitve dvigovanja bremen do 10 kg, ugotovljene v odločbi ZPIZ Slovenije z dne 23. 8. 2017, po mnenju sodne izvedenke že samo zaradi poškodbe stopala, ki je nesporno posledica poškodbe pri delu, ni bila zmožna niti za delo določeno v citirani odločbi. Že samo zaradi poškodbe stopala in dodatno zaradi zdravstvenega stanja oči in hrbtenice, je pri tožnici potrebna omejitev dvigovanja bremen do 5 kg, kar je bilo po pojasnilu izvedenke, ugotovljeno tudi v postopku, ko se je presojala pravilnost in zakonitost odločbe ZPIZ Slovenije. Sodna izvedenka je izrecno poudarila, da je bila tožnica v spornem obdobju, to je od 15. 9. 2017 in vse dokler ji tako delo z omejitvami dvigovanja bremen do 5 kg, ne bo zagotovljeno, začasno nezmožna za delo samo zaradi stopala, ne glede na dodatne zdravstvene težave, saj so bili zato podani klinični simptomi.

11. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju: POZZ). Skladno z 232. členom POZZ zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. V prvem odstavku 233. člena POZZ pa je izrecno določeno, da osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka.

12. Iz dodatno izvedenih dokazov izhaja, da je bila tožnica od 15. 9. 2017, pa tudi na dan 28. 1. 2019 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe pri delu. V tem obdobju zaradi neustrezne omejitve pri delu, že samo zaradi zdravstvenih težav stopala, ki je nesporno posledica poškodbe pri delu, tožnica ni bila zmožna za delo določeno z odločbo ZPIZ Slovenije št. ... z dne 23. 8. 2017. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 1. alineje 358. člena ZPP pritožbi delno ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka.

13. Ker je tožena stranka s pritožbo delno uspela in sicer je uspela v delu glede zaključka bolniškega staleža, ni pa uspela v delu glede deljenega vzroka bolniškega staleža in glede stroškov postopka, saj je tožnica s tožbenim zahtevkom v pretežnem delu uspela, je pritožbeno sodišče v skladu z drugim odstavkom 165. člena v zvezi z drugim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da je tožena stranka dolžna tožnici ob upoštevanju uspeha v pritožbenem postopku, povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 50 %, kar od skupnega zneska 510,80 EUR znaša 255,40 EUR. Znesek 510,80 EUR predstavlja 375 točk za pritožbeno obravnavo, 50 točk za urnino, 120 točk za odsotnost iz pisarne dne 10. 9. 2019, to je 545 točk in od tega 2 % materialnih stroškov, skupaj torej 555,90 točke, kar pri vrednosti točke 0,60 znaša 333,54 EUR. Znesku je potrebno prišteti še kilometrino na relaciji C.‑ D. in nazaj za 198,4 km po 0,37 EUR, to je 73,40 EUR. Tako dobljen znesek v višini 406,94 EUR se poveča še za 22 % DDV v višini 89,52 EUR, kar znaša 496,46 EUR oziroma skupaj še s potnimi stroški za tožnico za najcenejše prevozno sredstvo na relaciji C. - D. in nazaj v višini 14,34 EUR. V preostalem delu priglašenih stroškov postopka pritožbeno sodišče ni priznalo, vključno priglašene stroške za odgovor na pritožbo, saj tožnica z njo v ničemer pripomogla k razjasnitvi sporne zadeve. Znesek v višini 255,40 EUR je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati v roku 15-ih dni po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.