VDSS Sodba Psp 187/2023
Datum: 2024-01-25T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2024:PSP.187.2023.1
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - priznana metoda zdravljenja

## Jedro

Za odločitev v zadevi ni odločilno, da se je po operaciji tožniku zdravstveno stanje bistveno izboljšalo niti, da v Sloveniji ni primerljivega zdravljenja, ki bi se ga tožnik lahko poslužil. Ključno je, da zdravljenje z matičnimi celicami pri otrocih z avtizmom ni mogoče šteti za "običajno", ampak za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. Posledično ni podlage v 44.a členu ZZVZZ kot tudi ne v 6. točki 25. člena Pravil OZZ za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe nosi tožnik sam.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba toženca št. ... z dne 27. 5. 2019 v delu, ki se nanaša na odločbo toženca št. ... z dne 25. 3. 2019 in odločba št. ... z dne 25. 3. 2019 ter da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 5.400,00 EUR. Sodišče je nadalje odločilo, da tako tožnik kot tudi toženec sama krijeta svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini s strani donatorske organizacije, ne izključuje obveznosti toženca. Pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini gre izključno za razmerje med zavarovano osebo in zavodom za zdravstveno zavarovanje. Ob priznani pravici do zdravljenja v tujini, je namreč izpolnjen zavarovalni primer, ki toženca zavezuje, da zavarovancu (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in za račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal), povrne stroške zdravljenja v tujini. Plačilo zdravstvene storitve bolnišnici s strani društva, v imenu in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom (društvom) in zavarovancem. Društvo v tem primeru ni izpolnilo obveznosti zavarovalnice (toženca), saj z njo ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju (ne pogodbenem niti zakonskem) in zato nima regresnega zahtevka zoper toženca ampak le zoper zavarovanca. S tem pa ni ugasnila obveznost zavarovalnice (toženca) proti zavarovancu. Nadalje tožnik še navaja, da denar, ki je bil zbran za tožnika s strani Društva A., ni bil denar od tega društva, temveč je šlo za tožnikov denar. Prispevki so se namreč zbirali namensko za tožnika. Društvo je bilo zgolj organizator zbiranja denarja za tožnika in je v ta namen na razpolago dalo tudi svoj bančni račun. Glede pravice do zdravljenja v tujini pa tožnik meni, da so izpolnjeni vsi z zakonom določeni pogoji tako glede obstoja bolezni kot glede pričakovanega rezultata in tudi glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. V katerih primerih gre za izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, je pravni standard, torej dejansko in pravno vprašanje, ki se ugotavlja glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera. Zakonsko določbo je potrebno interpretirati tudi v skladu s 24. členom Konvencije o otrokovih pravicah, s katerim so se države pogodbenice zavezale k zagotovitvi pravice do najvišje ravni zdravja in storitev ustanov za zdravljenje bolezni otrok. Izvedeni dokazni postopek je pokazal, da je zdravljenje tožnika v tujini nedvomno pokazalo pozitivne rezultate. Tožnik se je v Sloveniji udeležil vseh dostopnih postopkov zdravljenja, kar pomeni, da je s tem v Sloveniji izčrpal možnosti zdravljenja in mu je ostalo le še zdravljenje v tujini, ki ga je izvajal zdravnik na kliniki in ne morda kakšen zdravilec. V Sloveniji zdravljenja z matičnimi celicami, kot ga je bil deležen tožnik v tujini, sploh ni. V tujini so bile izvedene tri operacije, in sicer leta 2014, 2016 in 2017. Tožnik zahteva povrnitev stroškov operacije, ki je bila opravljena 26. 7. 2017 v Avstriji. Sodišče ni pojasnilo, katere metode zdravljenja so na voljo v Sloveniji in kako te metode lahko vplivajo oziroma zdravijo tožnikovo bolezen. Obravnava, katere je bil deležen tožnik v Sloveniji, nima učinka zdravljenja. Takšni obravnavi je tožnik zmožen slediti šele sedaj, po vseh že opravljenih operacijah. Dokaz uspešnosti operacije v tujini so izvidi, iz katerih izhaja, da je tožnik iz težje oblike avtizma prešel v lažjo obliko avtizma. Izvidi tudi kažejo izplavljanje aluminija in ostalih težkih metalov iz organizma. Napredek je opazil tudi dr. B. B., razviden pa je tudi iz dopisa C. C. iz Avstralije z dne 20. 3. 2023 in tudi iz drugih člankov. Sodišče prve stopnje se sklicuje na izvedenska mnenja tujih izvedencev, katerim pa metode zdravljenja kot jih je bil deležen tožnik, iz lastnih izkušenj niso poznane. V tem primeru bi moralo sodišče postaviti drugega izvedenca, kateremu so iz lastnih izkušenj poznane obravnavane metode zdravljenja. Izvedenski mnenji tujih izvedencev ne moreta predstavljati podlage za odločitev sodišča, temveč bi moralo sodišče odločitev opreti na izpovedbo doc. dr. med. D. D., ki je zdravil tožnika in mu je metoda zdravljenja in njen učinek na tožnika najbolj poznan. Iz zaslišanja navedene priče je razvidno, da so izpolnjeni vsi kriteriji za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. Da metoda zdravljenja z matičnimi celicami ni zgolj eksperimentalna metoda, je med drugim razvidno iz odgovora Pediatrične klinike E. z dne 28. 9. 2021. Glede pozitivnih učinkov zdravljenja avtizma z matičnimi celicami pa obstajajo tudi številne strokovne študije, ki jih je tožnik tudi vložil v spis. Tožnik je predlagal, da izvedenec poda tudi svoje stališče glede ugotovitev prof. dr. B. B. iz njegove izjave z dne 20. 10. 2020, da je pri tožniku prišlo do izdatnega izboljšanja. Sodišče pa tega predloga ni upoštevalo. V pritožbi nadalje pojasnjuje, da se pri tožniku z metodo matičnih celic ne zdravi avtizem, temveč zdravstvene težave tožnika, ki so bile identificirane s preiskavami v tujini in tudi potrjene s strani razširjenega strokovnega kolegija za laboratorijsko diagnostiko leta 2008 pri Ministrstvu za zdravje. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje in da tožniku povrne tudi vse priglašene stroške postopka.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka vse navedbe tožnika v pritožbi in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Glede pritožbenih navedb v zvezi s plačilom operacije poudarja, da tožnik neresnično navaja, da se je račun za operacijo glasil na njegovo ime. Račun z dne 5. 7. 2017 je bil naslovljen na Društvo A., ki ga je to društvo tudi plačalo iz sredstev, ki so bila namensko zbrana za tožnikovo operacijo. Tožniku stroški zdravljenja v tujini dejansko niso nastali, saj jih je poravnalo društvo. Razen tega v razmerju do društva tudi ne obstaja noben dolg, da bi ta sredstva moral tožnik vrniti. To pa pomeni, da tudi če bi tožnik v tem sporu uspel, toženec ne bi bil dolžan vrniti nobenih sredstev, saj tožnik s predmetnim zdravljenjem v tujini ni imel dejanskih stroškov. Glede samega načina zdravljenja v tujini pa je sodišče prve stopnje na podlagi izvedenega dokaznega postopka utemeljeno presodilo, da gre za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. S tem v zvezi je sodišče tudi pojasnilo, da zdravljenje avtizma z matičnimi celicami ni mogoče šteti "za običajno v strokovnih krogih". Sodišče prve stopnje je potrebne odgovore za odločitev pridobilo na podlagi dveh izvedenskih mnenj specialistov s področja avtizma. Izvedenca sta bila postavljena iz tujine. Razen tega je sodišče kot pričo zaslišalo tudi dr. B. B., ki je tožnika zdravil v Sloveniji in tudi pričo dr. D. D., ki je izvedel operacijo z matičnimi celicami. Na podlagi tako izvedenega dokaznega postopka je utemeljeno zaključilo, da zdravljenje avtizma z matičnimi celicami ne predstavlja "običajnega" zdravljenja, temveč gre za alternativno metodo zdravljenja. To pa pomeni, da ni izpolnjen dejanski stan iz prvega odstavka 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)1 za odobritev zdravljenja v tujini. Glede imenovanja izvedencev tožnik tudi ni imel nobenih pripomb ali drugačnega predloga, vse dokler izvedenca nista podala svojih mnenj, ki sta medsebojno povsem skladni in ki demantirata vse trditve tožnika ter na drugi strani utemeljujeta že predhodno podane izjave dr. B. B. Po mnenju toženca tako ni bilo nobene potrebe, da bi sodišče dejansko stanje razčiščevalo še s postavitvijo tretjega izvedenca oziroma, da bi moralo sodišče svojo odločitev opreti na izpovedbo dr. D. D. 4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter tudi sprejelo pravilno materialnopravno odločitev. Pritožbeno sodišče soglaša z dejanskimi ugotovitvami kot tudi z materialnopravno presojo sodišča prve stopnje. Sodišče je tudi sledilo napotkom pritožbenega sodišča, kot jih je podalo v razveljavitvenem sklepu Psp 268/2020 z dne 23. 4. 2021. 6. Sodišče prve stopnje je v novem sojenju ponovno presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 27. 5. 2019 v delu, ki se nanaša na odločbo z dne 25. 3. 2019 in odločbo toženca z dne 25. 3. 2019. Z navedeno odločbo je bila zavrnjena tožnikova vloga za odobritev in povračilo stroškov operativnega zdravljenja v tujini dne 26. 7. 2017, v višini 6.000,00 EUR. Taka odločitev je bila potrjena z dokončno odločbo z dne 27. 5. 2019. 7. Ob prvem sojenju je bilo tožbenemu zahtevku delno ugodeno. Na pritožbo toženca je pritožbeno sodišče prvostopenjsko sodbo opr. št. V Ps 783/2019 z dne 28. 8. 2020 v izpodbijanem delu razveljavilo ter vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Sodišču je naložilo, da razčisti, ali gre pri zdravljenju z matičnimi celicami, kakršnega je bil deležen tožnik, dejansko za eksperimentalno - alternativno metodo zdravljenja ter da razjasni namen, zaradi katerega je društvo plačalo predračun zdravstvene storitve za tožnika.

8. Pravna podlaga za razsojo te zadeve je podana v 44.a členu ZZVZZ, kjer je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se v tem primeru zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

9. Glede na izjavo zaslišane priče prof. dr. B. B., dr. med. iz kliničnega oddelka H. Pediatrične klinike UKC E., v Sloveniji ni učinkovitih metod zdravljenja avtizma. Tožnik se je nato zdravil v Republiki Avstriji, kjer je bil trikrat operiran in je bila opravljena avtologna transplantacija matičnih celic. Taka vrsta zdravljenja se v relevantnem obdobju v Sloveniji ni izvajala. Za odločitev je ključen odgovor na vprašanje, ali gre za priznano metodo zdravljenja, ali pa za eksperimentalno-alternativno metodo zdravljenja.

10. Pritožbeno sodišče je že v drugi zadevi3 pojasnilo, da eksperimentalno zdravljenje sploh ni zajeto med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so kot take določene v 23. členu ZZVZZ in na podlagi katerega je zavarovancem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev. Tudi iz 1. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)4 izhaja, da zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci oziroma delavke in zdravstveni sodelavci oziroma sodelavke pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev.

11. Tudi iz sodne prakse Vrhovnega sodišča RS5 izhaja, da je zavarovanec lahko upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov.

12. Do vprašanja, kdaj dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, se je opredelilo tudi sodišče EU6. Izdaja predhodnega dovoljenja za zdravljenje v tujini je po navedeni sodbi odvisna od dveh pogojev; 1. da je zdravljenje mogoče obravnavati kot "običajno v zadevnih strokovnih krogih", kar je merilo, ki se uporablja pri opredelitvi, ali bolnišnično zdravljenje, ki se opravi na nacionalnem ozemlju, pokriva zdravstveno zavarovanje; in 2. da zdravstvena obravnava zavarovanca zahteva zdravljenje. Vendar pa to velja samo, če se zahtevo "običajnosti" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost. 13. Za odločitev v zadevi torej ni odločilno, da se je po operaciji tožniku zdravstveno stanje bistveno izboljšalo, na kar se sklicuje tožnik v pritožbi. Prav tako ni ključno, da v Sloveniji ni primerljivega zdravljenja, katerega bi se tožnik lahko poslužil. Ključno je, kot to podrobno pojasnjuje že sodišče prve stopnje, da zdravljenje z matičnimi celicami pri otrocih z avtizmom ni mogoče šteti za "običajno". Po mnenju priče prof. dr. B. B. gre za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. V drugih državah (kot npr. v Izraelu, Nemčiji) pa se uporablja zgolj kot preizkušanje oziroma študije oziroma raziskava. Kljub očitnemu uspehu pri tožniku je navedena terapija po stališču dr. B. B. nepreverjena in potencialno nevarna. Premalo je namreč trdnih dokazov o uspešnosti, veliko pa je možnih zapletov in stranskih učinkov. Tudi iz izvedenskega mnenja sodne izvedenke specializirane za področje avtizma mag. F. F., Msc. izhaja, da je v mednarodnih smernicah DGKLP zdravljenje motnje avtističnega spektra s terapijo matičnih celic uvrščeno v poglavje "zdravju škodljivi in etično vprašljivi postopki". Trenutno ni terapije, ki bi omogočila popolno ozdravitev simptomov, značilnih za motnje avtističnega spektra. Nadalje je tudi sodni izvedenec dr. G. G., dr. med., psihiater, psihoterapevt in forenzični psihiater iz Nemčije podal mnenje, da v strokovnih krogih zdravljenja avtizma z matičnimi celicami pri otrocih in odraslih, ni mogoče šteti za "običajno". V juliju 2017 zdravljenje avtizma z matičnimi celicami ni bilo mednarodno priznana metoda (glede na smernice medicinske stroke), niti ni bila odobrena metoda zdravljenja avtizma. Po njegovem mnenju gre nedvomno za eksperimentalno metodo zdravljenja (če se v zvezi s tem sploh lahko uporabi izraz zdravljenje). Navedena metoda nima podlage v znanstvenih dognanjih oziroma rezultatih opravljenih kliničnih raziskav. Nenazadnje pa je tudi operater dr. D. D., ki je tožnika operiral, izpovedal, da se zdravljenje oseb z motnjo avtističnega spektra z avtologno transplantacijo matičnih celic tudi v Avstriji ne šteje za običajno, pa čeprav je ta terapija verificirana s strani avstrijskega Vrhovnega upravnega sodišča. 14. Glede na strokovno prepričljiva izvedenska mnenja in tudi izpovedbo zaslišanih izvedenih prič, je sodišče prve stopnje utemeljeno presodilo, da zdravljenje, kot ga je bil deležen tožnik, ni mogoče šteti za "običajno" in da s tem v zvezi tudi ni podlage v 44.a členu ZZVZZ kot tudi ne v 6. točki 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ)7 za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da tuja sodna izvedenca, ki sta bila postavljena za podajo izvedenskega mnenja, izvedensko mnenje nista podala iz lastnih izkušenj, saj jima niso poznane obravnavane metode zdravljenja. Po mnenju pritožbenega sodišča gre za specialista, katerih področje je tudi obravnava oziroma zdravljenje oseb z motnjo avtističnega spektra. Še posebej to velja za sodno izvedenko mag. F. F., Msc., ki je specializirana za področje avtizma. Oba sodna izvedenca sta tako imela vso potrebno strokovno znanje za pojasnilo, ali se zdravljenje motnje avtističnega spektra z avtologno transplantacijo matičnih celic smatra za običajno. Odgovor je bil, da ne gre za mednarodno priznano metodo, ki nenazadnje tudi ni odobrena metoda zdravljenja avtizma, temveč gre za eksperimentalno metodo zdravljenja. Da ta metoda ni običajna je izpovedal tudi zaslišani operater dr. D. D. Ker je bilo dejansko stanje razčiščeno že z izvedbo navedenih dokazov, ni bilo nobene potrebe, da bi sodišče dejansko stanje razčiščevalo še s postavitvijo drugih izvedencev.

15. Glede sklicevanja tožnika na številne strokovne študije, iz katerih naj bi izhajalo, da je metoda s presaditvijo matičnih celic dokazano učinkovit način zdravljenja, ki je tudi znanstveno podprt, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je sodišče prve stopnje zaradi razjasnitve dejanskega stanja izvedlo že omenjene dokaze. Očitno je, da potekajo številne raziskave, ki potrjujejo ugotovitev sodišča, da je šlo v času, ko je bil operiran tožnik, za eksperimentalno zdravljenje. Razvoj medicine oziroma iskanje novih možnosti zdravljenja določenih bolezni pa nakazuje, da bo ta ali pa druge metode zdravljenja v bodoče lahko predstavljala tudi obliko običajnega zdravljenja. Na samo rešitev tudi ne vpliva sklicevanje tožnika v pritožbi na poročilo strokovnega kolegija Ministrstva za zdravje z dne 23. 4. 2008, ki se nanaša na težke kovine, ki so povzročitelji odpovedi celičnega antioksidacijskega sistema. Prav tako ni odločilen odgovor Pediatrične klinike E. z dne 28. 9. 2021, da na Oddelku I. izvajajo zdravstvene posege z uporabo matičnih celic. Ključen je bil zgolj odgovor na vprašanje glede "običajnosti" zdravljenja avtizma z metodo presaditve matičnih celic.

16. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe glede povračila stroškov zdravljenja, ki ga je po predračunu št. ... z dne 5. 7. 2017 za tožnikovo operacijo v tujini plačalo Društvo A., in sicer iz sredstev, ki so bila namensko zbrana za tožnikovo operacijo. Že sodišče prve stopnje je glede vprašanja povračila stroškov opozorilo na sodbo Vrhovnega sodišča RS8, iz katere izhaja, da ne zadošča zgolj to, da je bilo zdravljenje v tujini odobreno, da so bile odobrene zdravstvene storitve opravljene in da so v zvezi s tem nastali stroški, temveč morajo stroški dejansko nastati zavarovani osebi, saj je samo v takšnem primeru mogoče govoriti o njihovi povrnitvi. Za samo odločitev v sporni zadevi pa vprašanje povračila, glede na to, da je že sam temelj zavrnjen, ni odločilno.

17. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.  
3 Glej Psp 312/2018 z dne 12. 12. 2018. 4 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
5 Glej VIII Ips 179/2013 z dne 9. 12. 2013. 6 Glej zadeva B. S. M. Smits in H. T. M. Peerbooms - C-157/99 z dne 12. 7. 2001. 7 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.  
8 Glej VIII Ips 43/2020 z dne 2. 2. 2021.