VDSS Sodba Psp 379/2019
Datum: 2020-02-13T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2020:PSP.379.2019
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - retrogradni bolniški stalež

## Jedro

Kot je to določeno v 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Glede na navedeno določbo se bolniški stalež priznava le za vnaprej. Le izjemoma v primeru, če so izpolnjeni pogoji po 232. členu POZZ, se lahko začasno zadržanost od dela oziroma bolniški stalež prizna za nazaj. Določeno je namreč, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebno po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena POZZ. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračunska sredstva sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 28. 8. 2018 in odločba št. ... z dne 21. 8. 2018 ter da se ugotovi, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 1. 7. 2018 dalje. Nadalje je odločilo, da stroški tožnika bremenijo proračun Republike Slovenije.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb postopka s tem, ko je zavrnilo tožnikov predlog za postavitev izvedenca medicinske stroke, saj ni po vsebini ugotavljalo utemeljenosti bolniškega staleža za čas po 1. 7. 2018. S tem je bilo tudi dejansko stanje nepravilno ugotovljeno. Tožnik se namreč ne strinja s sodiščem prve stopnje, ki je presojalo le postopkovne formalnosti in se opiralo zgolj na dejstvo, da je bil tožnikov bolniški stalež pravnomočno zaključen s 30. 6. 2018. Zdravstvena komisija tožene stranke je namreč dne 12. 7. 2018 potrdila odločitev imenovanega zdravnika v odločbi z dne 11. 6. 2018 in sicer, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu od 1. 6. 2018 do 30. 6. 2018, nato pa od 1. 7. 2018 dalje zmožen za delo. Tožnik zoper tako odločitev res ni sprožil sodnega varstva, kar pa ne pomeni, da z novo odločbo istega organa ni mogoče sprejeti drugačne odločitve, če je bil sprožen nov postopek z novimi dejstvi, ki v predhodnem postopku niso bila znana in če je zdravstveno stanje zavarovanca (tožnika) takšno, da slednji dejansko ni zmožen za delo. Nov postopek je temeljil na drugačnih dejstvih in dokazih glede tožnikovega zdravstvenega stanja. Za ta dejstva in dokaze je tožena stranka izvedela po dokončnosti odločbe. Če bi bila ta dejstva znana in uporabljena v prejšnjem postopku, bi privedla do drugačne odločitve. Tako bi tožena stranka v obnovi prvotnega postopka po uradni dolžnosti odpravila že omenjeni odločbi in v novem postopku ugotovila, da je tožnik nezmožen za delo od 1. 7. 2018 dalje. Tožnik je bil po pravnomočni odločitvi poslan k dr. A.A.. Na podlagi njegovih ugotovitev je osebna zdravnica sprožila nov postopek za ugotavljanje nezmožnosti za delo od 1. 7. 2018 dalje. Osebna zdravnica je namreč sama ocenila, da je tožnik za delo nesposoben. O možnostih, da z novim postopkom nadaljuje bolniški stalež od 1. 7. 2018 je osebna zdravnica kontaktirala tudi predstavnika ZZZS. Oba sta bila mnenja, da tožnik lahko pridobi stalež na podlagi novih dejstev s 1. 7. 2018 dalje. Tožnik je zato ravnal, kot mu je bilo svetovano. Če bi sodišče razčiščevalo dejansko stanje, bi ugotovilo, da tožnik od 1. 7. 2018 dalje ni bil zmožen za delo. Tožnik je 8. 8. 2018 (še znotraj odprtega roka za sprožitev sodnega varstva) obiskal osebno zdravnico. Le-ta je potrdila, da je tožniku predlagala vložitev novega predloga za podaljšanje bolniškega staleža z izvidi dr. A.A. od 1. 7. 2018 dalje. Iz omenjenih izvidov izhaja, da za delo ni sposoben. Zaključek sodišča prve stopnje, da tožnik lastne neaktivnosti ne more prevaliti na osebno zdravnico, je odraz nepravilnih sklepanj in nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja, zlasti pa nerelevanten pri presoji utemeljenosti zadeve. V posledici njegovega zdravstvenega stanja tožnik tudi ni bil sposoben opravljati dela, ki ga je opravljal v kritičnem času, to je delovnega mesta poštarja, kar bi tožnik dokazal z izvedencem medicine dela, prometa in športa, če bi ga sodišče imenovalo. Sodišče je tudi napačno uporabilo materialno pravo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)1 pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 28. 8. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 21. 8. 2018. Z omenjeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da bolniški stalež po 1. 7. 2018 dalje ni utemeljen.

6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil tožnik zaradi poškodbe pri delu (poškodba desnega zapestja) v bolniškem staležu neprekinjeno od 11. 4. 2017 do 30. 6. 2018. Z odločbo št. ... z dne 11. 6. 2018 je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik od 1. 7. 2018 dalje zmožen za delo. Odločitev je bila potrjena z odločbo št. ... z dne 12. 7. 2018. Tožnik zoper omenjeno odločitev ni uveljavljal sodnega varstva, kar pomeni, da je odločba postala dokončna in pravnomočna. Osebna zdravnica pa je nato 13. 8. 2018 podala nov predlog imenovanemu zdravniku, da odloči o začasni nezmožnosti za delo in sicer za nazaj, to je od 30. 6. 2018 dalje. Pri tem se je sklicevala na izvid lečečega specialista z dne 13. 8. 2018, ki je predvidel operacijo (rekonstrukcijo vezi zapestja). Iz izpisa obveznih zdravstvenih zavarovanj (priloga B/1) izhaja, da je tožnik zavarovan po podlagi 028 pri Zavodu RS za zaposlovanje od 1. 7. 2018 dalje.

7. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2 v 81. členu določa, kateri organi odločajo v postopkih za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja, s tem da postopke uveljavljanja pravic iz navedenega člena uredi zavod s splošnim aktom. Navedena določba odkazuje na uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila).3

8. Upoštevaje dejstvo, da je bilo o zaključku bolniškega staleža s 30. 6. 2018 že pravnomočno odločeno, je v tem postopku odprto vprašanje, ali obstaja pravna podlaga, da se na podlagi novega predloga osebne zdravnice z dne 13. 8. 2018 tožniku prizna bolniški stalež za nazaj, torej za čas od 1. 7. 2018 dalje, kot to uveljavlja tožnik s tožbo.

9. Kot je to določeno v 244. členu Pravil so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

10. Glede na navedeno določbo se bolniški stalež priznava le za vnaprej. Le izjemoma v primeru, če so izpolnjeni pogoji po 232. členu POZZ, se lahko začasno zadržanost od dela oziroma bolniški stalež prizna za nazaj. Določeno je namreč, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebno po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena POZZ. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.

11. V sporni zadevi noben od navedenih razlogov ni bil podan. Tožniku je bila izdana odločba zdravstvene komisije, da se mu bolniški stalež zaključi s 30. 6. 2018 in da je s 1. 7. 2018 dalje zmožen za delo. V primeru, da se tožnik s tako odločitvijo ni strinjal, bi moral omenjeno odločitev izpodbijati pred sodišče, kar pa ni storil. Posledično je odločitev zdravstvene komisije postala pravnomočna. Le v primeru, če bi npr. prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja ali pa do drugega razloga (drugo bolezensko stanje), ki bi utemeljeval bolniški stalež, bi glede na že citirane določbe bila podana pravna podlaga, da se odloča o bolniškem staležu, pa še to le za vnaprej in le izjemoma, kot je že bilo pojasnjeno, za nazaj.

12. V zadevi tudi ni šlo za obnovo postopka po uradni dolžnosti, kar omenja tožnik v pritožbi. Skladno s prvim odstavkom 261. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP)4 tudi sam organ lahko začne postopek obnove postopka. Organ obnove postopka po uradni dolžnosti ni začel, stranka (tožnik) pa obnove postopka ni predlagal. 13. Ker v sporni zadevi ni podana pravna podlaga za ugotavljanje začasne nezmožnosti za nazaj, v tem primeru tudi ni bilo potrebe, da bi sodišče dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe o kršitvi določb postopka v zvezi z izvajanjem dokazov neutemeljene. Za odločitev tako tudi ni bistveno, kakšne napotke je tožnik dobil s strani osebne zdravnice oziroma kaj mu je bilo svetovano.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

15. Ker tožnik, ki ga zastopa odvetnik dodeljen z odločbo o brezplačni pravni pomoči5 s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče sklenilo, da stroški pritožbe bremenijo proračunska sredstva sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
3 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.  
4 Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami.  
5 Bpp 503/2019.