VDSS Sodba Psp 94/2023
Datum: 2023-07-05T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2023:PSP.94.2023
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: stroški zdravljena v tujini - nujno zdravljenje

## Jedro

Tožnik je zaradi nujnega zdravljenja utemeljeno poiskal pomoč zunaj javnega zdravstvenega sistema. V tem primeru pa so izpolnjeni pogoji, da mu tožena stranka nastale stroške, ki jih je sicer plačal kot samoplačnik, povrne, kot je to pravilno razsodilo sodišče prve stopnje.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 8. 9. 2021 in delno odločbo št. ... z dne 7. 7. 2021. Tožniku je priznalo pravico do povračila stroškov zdravljenja na Kliniki A. po računu št. ... z dne 4. 5. 2021 v znesku 7.069,36 EUR in stroškov storitve MRI pri izvajalcu B., d. o. o. po računu št. ... z dne 10. 4. 2021 v višini 220,00 EUR. Plačilo je naložilo toženi stranki.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da se je sodišče nekritično oprlo zgolj na kriterij nujnega zdravljenja na temelju 158. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)1. Skladno z navedeno določbo lahko zavarovanci le izjemoma uveljavijo pravico iz javnih sredstev. V tem primeru ne zadostuje zgolj izpolnjen kriterij nujnega zdravljenja, kot to napačno zaključuje sodišče prve stopnje. Storitve iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja so namreč tudi v primeru nujnega zdravljenja krite le izjemoma. K takšni razlagi prispeva tudi 254. člen Pravil OZZ. Iz odločitve sodišča je tako mogoče (napačno) sklepati, da se zaradi nujnosti zdravljenja zavarovane osebe lahko obrnejo na kateregakoli izvajalca zdravstvenih storitev, ne glede na to, ali je slednji del javne mreže ali ne, s tem da bodo stroški zdravljenja kriti iz javne zdravstvene blagajne. Takšni zaključki sodišča so napačni in tudi ne vzdržijo sistemskega okvirja, kot ga trenutno poznamo v Republiki Sloveniji. 69. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2 jasno določa, da je izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja javna služba, ki jo opravlja tožena stranka kot javni zavod, kar pomeni, da lahko izvaja (financira) samo tiste programe in tiste izvajalce, ki opravljajo zdravstveno dejavnost kot javno službo, ki je opredeljena z zakonom. Zasebnik lahko opravlja javno zdravstveno službo le na podlagi dovoljenja in koncesije. Nadalje tudi 4. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej)3 določa, da se zdravstvena dejavnost kot javna služba opravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe. Vsi ostali zasebniki (t.i. čisti zasebniki) pa opravljajo pridobitno dejavnost, zato je financiranje zdravstvenih storitev pri slednjih dopustno le izjemoma, in sicer kadar zavarovana oseba nima možnosti nujnih zdravstvenih storitev uveljavljati v javni zdravstveni mreži. V konkretnem primeru ni bilo ugotovljeno niti dokazano, v čem naj bi šlo za izjemnost primera. Iz tega vidika je sodba pomanjkljiva in nedorečena v ključnem segmentu, to je glede izjemnosti zdravstvenega primera. V tej zadevi ta izjema iz 158. člena Pravil OZZ tudi ni bila podana, saj so bile tovrstne zdravstvene storitve dostopne v okviru javne zdravstvene mreže. Že iz mnenja sodnega izvedenca izhaja, da so obstajale vse možnosti, da bi tožnik lahko bil zdravljen v javni zdravstveni mreži. Iz povzetkov zapisov v zdravstvenem kartonu na dan 19. 10. 2020 izhaja, da so se v času epidemije Covid-19 opravljale operacije za nujne primere. To pa pomeni, da v kolikor bi zdravstveno stanje tožnika zahtevalo takojšnjo operacijo, bi bila le-ta tudi opravljena. Očitno pa ni šlo za nujno operacijo. Tudi osebna zdravnica je zapisala, da bi lahko tožniku izdala napotnico pod zelo hitro za Kliniko B. ali C., vendar je menila, da (glede na zdravstveno stanje) tudi tam ne bi prišel hitreje na vrsto. Tožniku je zato predlagala, da še počaka na nov termin. Čeprav se je klavdikacijska razdalja skrajševala, zdravstveno stanje tožnika ni indiciralo takojšnje operacije, sicer bi bila izdana napotnica pod stopnjo „nujno“. Tožnik bi tako moral počakati, da ga ortopedska klinika obvesti o novem terminu, ne pa da je storitev opravil pri zasebniku. V primeru urgentnega stanja bi se moral tožnik obrniti na urgentni center v okviru javne službe. Sodišče tudi ni upoštevalo, da je imel tožnik na dan 1. 7. 2019 možnost, da navedene storitve opravi pri drugem izvajalcu v javni mreži, to je v splošni bolnišnici E., v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob. Navedeno kaže tudi na to, da je izvajalec pri tožniku ugotovil napačno diagnostično stanje, finančne posledice takšne odločitve pa je sodišče sedaj naložilo v breme javne zdravstvene blagajne oziroma v breme tožene stranke. Sodišče je storilo tudi procesno kršitev s tem, ko je zavrnilo predlog tožene stranke za izvedbo dokaza z zaslišanjem izvedenca tožene stranke F. F., dr. med., ki bi potrdil in obrazložil strokovno stališče glede nujnosti izvedenega zdravstvenega posega. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)4 pazi po uradni dolžnosti.

5. V zadevi tudi ni podana kršitev določb postopka, s tem ko je sodišče prve stopnje zavrnilo dokazni predlog, da se zasliši zdravnik izvedenec tožene stranke. Podlago za zavrnitev dokaza je imelo v drugem odstavku 287. člena ZPP, kjer je določeno, da predlagane dokaze, za katere misli, da niso pomembni za odločbo, senat zavrne in navede v sklepu, zakaj jih je zavrnil. Sodišče je svojo odločitev obrazložilo. Ključno pri tem je, da je bil navedeni dokaz podan le pogojno „po potrebi“. V tem primeru pa ne gre za veljavno podan dokazni predlog, kar izhaja tudi iz sodne prakse, ki jo navaja že sodišče prve stopnje5. Razen tega je sodišče prve stopnje tudi prepričljivo pojasnilo, da je bilo dejansko stanje že razjasnjeno na podlagi izvedbe drugih dokazov (s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca) in je zato tak dokazni predlog kot nepotreben zavrnilo.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 8. 9. 2021, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 7. 7. 2021. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ tožene stranke zavrnil tožnikovo zahtevo za povrnitev stroškov zdravljenja v Republiki Sloveniji.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listin v spisu izhaja, da je tožnik 8. 6. 2021 pri toženi stranki vložil vlogo za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v Republiki Sloveniji. Pri tožniku je šlo za stenozo spinalnega kanala. Obravnavan je bil v UKC G. Potreben je bil operativni poseg na hrbtenici. Ker ta poseg ni bil opravljen se je odločil za obisk pri specialistu na Kliniki A. Samoplačniški pregled je bil opravljen 31. 3. 2021. Zaradi operacije je bil na Kliniki A. hospitaliziran v času od 21. 4. 2021 do 23. 4. 2021. Narejena je bila TPF in IKD L4/L5 (laminektomija in spondilodeza med četrtim in petim ledvenim vretencem) ter dekompresija lateralnih recesusov L3/L4 in L4/L5 obojestransko. V tem primeru je šlo za samoplačniško ortopedsko kirurško zdravljenje hrbtenice.

8. V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev.

9. Pravila OZZ v 158. členu določajo, da zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. V katerih primerih gre za nujno zdravljenje je definirano v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve med drugim vključujejo tudi preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročile trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij (2. alineja drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ).

10. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Le-ta je pregledal medicinsko dokumentacijo v spisu ter v zdravstvenem kartonu. Na zaprosilo sodišča je odgovoril na vprašanje, ali je šlo v primeru operacije hrbtenice za nujno zdravljenje v smislu že omenjenih določb Pravil OZZ in ZZVZZ. V pisno podanem izvedenskem mnenju kot tudi zaslišan na naroku za glavno obravnavo je pojasnil, da je šlo pri tožniku za nujno zdravljenje, in sicer za neodložljive zdravstvene storitve zaradi preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega. Šlo je tudi za preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročile trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij.

11. Tožnik je bil obravnavan v UKC v letu 2019, kjer je bilo ocenjeno, da je operacija potrebna v najkrajšem možnem času. Operacija ni bila opravljena. Tožniku pa se je klinično stanje poslabševalo. Gibalna sposobnost je bila vedno manjša. Klavdikacijska razdalje se je krajšala, funkcionalnost pa zmanjševala. Vse to je po mnenju sodnega izvedenca razvidno iz opisa dinamike težav oziroma bolečin, kot so zabeležene v zdravstvenem kartonu. Zaradi poslabšanja zdravstvenih težav je bila potrebna operacija, in sicer v najkrajšem možnem času. V nasprotnem primeru bi lahko prišlo do paralize mišic spodnjih okončin in do Caudae Equinae oziroma do doživljenjskega uhajanja blata in vode. Absolutno je šlo za hudo poslabšanje zdravstvenega stanja. Na pregledu je bil sicer 31. 3. 2021, vendar je bil poseg odložen za 21 dni iz razloga, ker je bil tožnik na antikoagulantni terapiji in je bilo potrebno to terapijo pred operacijo ukiniti. V tem času pa so bile opravljene še druge osnovne krvne preiskave, EKG in MRI. Vse to je bilo potrebno, zaradi zagotovitve maksimalnih pogojev za operacijo.

12. Po stališču pritožbenega sodišča je sodni izvedenec strokovno prepričljivo ugotovil in pojasnil, da je pri tožniku obstajala nujnost operacije hrbtenice. Šlo je za stanje, kot je določeno v že omenjeni določbi 158. člena OZZ oziroma v 2. alineji drugega odstavka 103. člena Pravil OZZ ter v 25. členu ZZVZZ, torej za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja kronično bolnih, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij.

13. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da sodišče ni obrazložilo vprašanja izjemnosti. Sodišče prve stopnje je omenjeno vprašanje razčiščevalo že v okviru ugotavljanja, ali je šlo za nujno zdravljenje. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi6 je potrebno izjemnost obravnavati skupaj z nujnostjo zdravljenja. Tudi sodni izvedenec je na vprašanje sodišča, ali gre pri tožniku za izjemo, ko lahko zaradi potrebnega nujnega zdravljenja zdravstvene storitve (operativni poseg) uveljavlja pri zdravnikih izven javne zdravstvene mreže, povsem jasno odgovoril, da gre za izjemo. V tej zadevi je šlo torej tako za nujnost kot tudi za izjemnost primera. Tožniku je bil namreč že v letu 2019 določen operativni poseg, ki pa ni bil opravljen. 5. 3. 2019 je bilo ugotovljeno, da gre za hudo stanje, saj mora tožnik vsakih 10 minut počepniti ali se usesti. Gre za poslabšanje simptomatike spinalne stenoze s kratko klavdikacijsko razdaljo. V izvidu z dne 9. 10. 2019 je bilo zabeleženo, da se mora vsaki dve minuti usesti in počivati in da ima noge mravljinčaste. Pojavlja se tudi klavdikacijska bolečina. Operiran naj bi bil v mesecu maju oziroma juniju 2020, vendar je bila ta operacija prestavljena na mesec januar 2021. Tožnik je torej iskal pomoč oziroma zdravljenje znotraj sistema javnega zdravstva in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe o možnosti operacije znotraj tega sistema, neutemeljene. Do operacije namreč ni prišlo. Ker pa se je stanje še dodatno poslabšalo je zaradi nujnosti in izjemnosti primera tožnik utemeljeno poiskal pomoč zunaj javnega zdravstvenega sistema. Res je, da pri tožniku še ni prišlo do trajne okvare posameznih organov oziroma organskih sistemov, vendar pa je šlo za hudo poslabšanje zdravstvenega stanja in v takem primeru, kot je to pojasnil sodni izvedenec, nad pacientom stalno visi Demoklejev meč. Nikoli se namreč ne ve, kdaj lahko nastane paraliza, ohromelost v nogah in najhujši zaplet, to je sindrom Caudae Equinae.

14. Glede pritožbenih navedb, da je na podlagi razlage sodišča prve stopnje mogoče (napačno) sklepati, da se zaradi nujnosti zdravljenja zavarovane osebe lahko obrnejo na kateregakoli izvajalca zdravstvenih storitev, ne glede na to, ali je slednji del javne mreže ali ne, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je potrebno vsak primer posebej obravnavati. V tej zadevi je bilo ugotovljeno, da je tožnik zaradi nujnega zdravljenja utemeljeno poiskal pomoč zunaj javnega zdravstvenega sistema. V tem primeru pa so izpolnjeni pogoji, da mu tožena stranka nastale stroške, ki jih je sicer plačal kot samoplačnik, povrne, kot je to pravilno razsodilo sodišče prve stopnje.

15. Glede pritožbenih navedb, da je izvajalec v javni zdravstveni mreži napačno diagnosticiral stanje in da mora finančne posledice takšne odločitve nositi tožena stranka oziroma javna zdravstvena blagajna, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da omenjeno ni odločilno za rešitev sporne zadeve. Medsebojna razmerja oziroma obveznosti ter odgovornosti med toženo stranko in izvajalci v okviru javne zdravstvene mreže so lahko predmet drugih postopkov. V tej zadevi se je namreč zgolj odločalo, ali je tožnik upravičen do priznanja pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

16. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
3 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
4 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.  
5 Glej VSL II Cp 1991/2017. 6 Glej Psp 158/2022 z dne 31. 8. 2022.