VDSS Sodba Psp 213/2018
Datum: 2018-06-21T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2018:PSP.213.2018
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdraviliško zdravljenje

## Jedro

Pridobljeno izvedensko mnenj predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpoljeni. Čeprav je pri tožnici podano stanje iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni izpolnjen pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ.

## Izrek

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 2. 2. 2017 in št. ... z dne 25. 1. 2017 ter priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionaren način v trajanju 14 dni.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica. Za isto diagnozo ji je bilo z odločbo z dne 10. 7. 2017 zdraviliško zdravljenje odobreno, zato bi ji ga bilo potrebno odobriti tudi v tem postopku. Sodni izvedenec je ocenil, da so možnosti ambulantne fizioterapije izčrpane in bi bilo zdravljenje v zdravilišču koristno. Gre za stanje iz 45. člena POZZ. Upravičena je do zdraviliškega zdravljenja, zato vztraja pri priznanju pravice.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odstavka 350. v zvezi z 2. odstavkom 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)1, na katere se pazi po uradni dolžnosti.

Izpodbijana sodba je temeljito obrazložena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne navaja znova, temveč na pritožbene navedbe dodaja le še naslednje.

5. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)2, ki v 23. členu med pravicami iz obveznega zavarovanja opredeljuje tudi zdraviliško zdravljenje, podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ).3 Po 43. členu POZZ ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. T. i. napotitvena bolezenska stanja določa 45. člen POZZ. Pri degenerativnem revmatizmu iz 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ gre po 1. alineji te določbe za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je kontraindiciran. Vendar se po 44. členu POZZ pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena POZZ zdraviliško zdravljneje prizna le, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Ob podanem napotitvenem bolezenskem stanju mora biti torej izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena sočasno.

6. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s sodno izvedenskim mnenjem fiziatra dr. A.A., ki pa je le dodatno potrdilo, da vsi pogoji za zdraviliško zdravljenje niso izpolnjeni. Sodni izvedenec je sicer ocenil, da gre pri tožnici za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil. Vendar je sočasno ocenil, da z metodami zdraviliškega zdravljenja ni pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Pojasnil je, da gre po izvidih lečečih specialistov predvsem za bolečinske sindrome, ki bi ji bilo možno zmanjšati z uporabo naravnih dejavnikov in kompleksne fiziotereapije, in bi bilo zdraviliško zdravljenje sicer koristno. Kljub temu je menil, da je z zdraviliškim zdravljenjem mogoče zgolj stišati bolečinske sindrome, ne bi pa povrnilo funkcionalnih sposobnosti vratnega in križnega dela hrbtenice. Tožnica na sodno izvedensko mnenje ni imela pripomb.

7. Pridobljeno izvedensko mnenje tudi po stališču pritožbenega sodišča predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpoljeni. Čeprav je pri tožnici podano stanje iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, pa ni izpolnjen pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. To je za odločitev v zadevi tudi edino odločilno. Tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb in priznanje zdraviliškega zdravljenja je zato utemeljeno zavrnjen.

Kot pravilno pojasnjuje že sodišče prve stopnje, drugačne odločitve od sprejete ne pogojuje niti kasnejša odobritev zdraviliškega zdravljenja4. V obravnavanem primeru se ne glede na samo diagnozo lahko upošteva le dejansko stanje, kot je obstajalo v času do izdaje izpodbijane dokončne odločbe, ne pa tudi kasnejše. 8. Glede na vse predhodno navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.  
3 Ur. l. RS, št. 30/2003 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.  
4 Odločba z dne 10. 7. 2017.