VDSS Sodba Psp 133/2020
Datum: 2020-09-02T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2020:PSP.133.2020
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji

## Jedro

Pri pogoju izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji gre za dejansko in pravno vprašanje, tako da tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti zgolj ob goli jezikovni razlagi. Z interpretacijskim argumentom pri razlagi vprašanja o izčrpanju možnosti zdravljenja ne zadostuje ugotovitev, da je bila tudi v Sloveniji zagotovljena enakovredna metoda, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.

Nerelevantno je nenazadnje zatrjevanje tožene stranke, da se je tožeča stranka sama odločila za zdravljenje v tujini, ker je bolj zaupala kirurgu v Nemčiji. Iz celotne procesne dokumentacije, predvsem pa iz ugotovitev izvedenca je razvidno, da se je tožeča stranka za zdravljenje v tujini odločila zgolj in edino zaradi dejstva, ker ji v slovenskem sistemu ni bila ponujena enakovredna možnost za rešitev njene zdravstvene težave. Res je bila situacija izjemna, saj številne magnetno resonančne preiskave niso pokazale napetosti v možganskih prekatih, kar sicer potrjuje redkost zadeve, vendar so v Nemčiji izjemnost situacije prepoznali. Tožničino bolezensko stanje je bilo ogrožajoče in ni dopuščalo odlaganja zdravljenja brez posledic v časovnem obdobju 6 do 8 mesecev. Če bi tožeča stranka sledila priporočilom slovenskih specialistov, bi prišlo do precejšnjega ireverzibilnega kognitivnega upada in demence, kar je glede na njeno starost nesprejemljivo.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi stroške odgovora na pritožbo.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 29. 12. 2017 in odločbo št. ... z dne 24. 10. 2017, tožeči stranki priznalo povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 14.393,36 EUR in potne stroške v višini 609,33 EUR. V preostalem delu na plačilo 3.343,31 EUR pa je tožbeni zahtevek zavrnilo. Hkrati je odločilo, da je tožena stranka dolžna na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani plačati tudi stroške postopka v višini 1.906,84 EUR.

2. Zoper sodbo se je pritožila tožena stranka iz razloga zmotne ugotovitve dejanskega stanja in napačne uporabe materialnega prava. Predlaga, da sodišče njeni pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne, podredno pa, da sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje.

3. Za odločitev sodišča, da so bile možnosti zdravljenja tožeče stranke v Sloveniji izčrpane ni utemeljenih zakonskih razlogov. Izvedenec, na katerega mnenje se je sodišče oprlo, je podrobno predstavil tožničin primer in izpostavil konkretne očitke v zvezi z zdravljenjem tožeče stranke v Sloveniji, ki naj ne bi potekalo kot bi moralo. Tožena stranka je skozi postopek opozarjala, da gre očitno za vprašanje postavljanja diagnoze in vprašanja strokovnih odločitev glede nadaljnjega zdravljenja pacientke, ki presegajo okvire tega postopka, vendar se je sodišče pustilo zavesti. Operacija, ki je bila pri tožeči stranki izvedena v tujini, v Sloveniji takrat ni bila indicirana. Tožničino zdravljenje je v Sloveniji še vedno potekalo in se je razlikovalo od zdravljenja, ki ga je prejela v tujini. Diagnoza v Sloveniji ni bila napačna in tudi ocena pinealne ciste oziroma njenih posledic ni bila napačna. Tudi sam kirurg v Nemčiji ni bil prepričan, da bi bila kirurška odstranitev pinealne ciste iz glave povezana s tožničinimi težavami in bi ji po operaciji simptomi izginili. Gre le za strokovno tehtanje in drugačno odločitev za izvedbo operativnega posega. Odločitve v javnem in zasebnem zdravstvu se razlikujejo, saj se v zasebnem zdravstvu lažje sprejema višje tveganje in bolj upošteva želje pacienta, kot v javnem zdravstvu. Tožeča stranka je imela možnost operacije v Sloveniji, vendar ji operater dr. A.A., ni mogel zagotoviti, da bi z odstranitvijo ciste prišlo do izboljšanja težav. Tožnica se za operacijo v Sloveniji ni odločila, ker ni zaupala slovenskim kirurgom, saj ji je specialist dr. B.B. za razliko od dr. A.A., pojasnil, da se takšna operacija v Sloveniji ne izvaja. V tožničinem primeru gre za strokovno različno odločitev kirurgov, ne pa za izčrpano zdravljenje v Sloveniji. Tožeča stranka ni izkazala kritik na račun dr. A.A. in le-te ne morejo biti razlog za utemeljeno nezaupanje vodilnega slovenskega strokovnjaka in profesorja z večletnimi izkušnjami. Neutemeljen je očitek izvedenca, da diagnoza dr. A.A. očitno ni bila jasna, saj tudi v Nemčiji diagnoza ni bila jasna ter očitek o vtisu pri sprejemu tožnice v obravnavo, na podlagi katerega je tožnica pri dr. A.A. izgubila zaupanje. Potrebno je upoštevati izpovedbo tožeče stranke, da se je za operacijo v tujini odločila, zaradi različnih nasprotujočih diagnoz in zaradi stanja, ki se ji je poslabševalo. Argument izčrpanosti zdravljenja v konkretnem primeru ne vzdrži življenjske presoje. Tožnica se je v Sloveniji zdravila in ponujena ji je bila možnost operacije, s katero ni soglašala. Zato je v tujini poiskala zanjo bolj sprejemljivo opcijo, ki pa je ne opravičuje do povrnitve stroškov. Sodišče se ni opredelilo do trditve, da ni mogoče enačiti različnih strokovnih odločitev z institutom izčrpanosti zdravljenja. Zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano, kljub temu, da stanje tožnice ni bilo optimalno ocenjeno. Diagnozi v Sloveniji in Nemčiji nista bili različni, saj je bil obstoj ciste znan in tožnici ponujena možnost kirurške odstranitve, čeprav ji niso mogli zagotoviti, da bodo njene težave s tem odpravljene. Edina razlika je, da je bil nemški kirurg pripravljen prevzeti večje tveganje od slovenskega, kljub temu da operacija morebiti ne bi odpravila tožničinih težav.

4. Tožeča stranka je v odgovoru na pritožbo opozorila, da bi preveč formalistično tolmačenje relevantnih zakonskih in podzakonskih norm pomenilo neupravičeno oviranje zavarovancev do okrevanja ali vsaj izboljšanja zdravstvenega stanja s pomočjo zdravljenja v tujini. Dr. B.B. je tožeči stranki predlagal ponovni pregled komaj čez 6 do 8 mesecev, medtem pa bi, po oceni izvedenca, pri tožnici zagotovo nastala že demenca. Zaradi tega je bila tožeča stranka primorana poiskati pomoč v tujini. Neutemeljena je pritožbena navedba o razliki pri odločanju v zasebnem in javnem zdravstvu. Za operacijo se odloči kirurg in ne pacient, ki nima medicinskega znanja. Tožeča stranka se ni operirala v domovini, ker ji takšne operacije ni noben predlagal. Vedno znova so ji zatrjevali, da pinealna cista ni vzrok njenih težav. Dr. A.A. očitno ni našel prave diagnoze, saj jo je poslal na endokrinološke preiskave. Tožnici ni pojasnil kakšno operacijo bi opravil in kaj naj bi operiral. Nemški kirurg pa ji je obrazložil, da je operacija potrebna čim prej, saj je tvegala permanentno okvaro možganov ali celo življenje. Tožnica se v tujini ni zdravila, zaradi kapric ali nezaupanja v slovensko zdravstvo temveč zato, ker ji v Sloveniji niso znali ustrezno pomagati. Bistvo zdravljenja v tujini je, da se zavarovancem pomaga v posebno kompliciranih medicinskih primerih, ko se pacientu zaradi različnih vzrokov tega v domovini ne da. Diagnoze v Sloveniji so bile različne in so mejile bolj na ugibanje, kar je potrdil tudi izvedenec. Tako je neresnična navedba, da ji je bila v Sloveniji ponujena ista operacija kot v Nemčiji. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožene stranke zavrne in potrdi prvostopno sodbo ter ji povrne stroške odgovora na pritožbo.

5. Pritožba ni utemeljena.

6. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah uveljavljenih pritožbenih razlogov. Na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka naštete v drugem odstavku 350. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

7. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialno pravnih izhodiščih.

8. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 29. 12. 2017 in odločba tožene stranke št. ... z dne 24. 10. 2017, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

9. Kot pravno podlago je sodišče uporabilo določilo 44. a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ).

10. Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, katerega vsebine, kot je že sama ugotovila tožena stranka, ni mogoče določiti na abstraktni regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih.1 V skladu s 44. a členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi kumulativno predpisani pogoji iz prvega odstavka 44. a člena ZZVZZ.2 Pri pogoju izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji gre za dejansko in pravno vprašanje, tako da tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti zgolj ob goli jezikovni razlagi. Z interpretacijskim argumentom pri razlagi vprašanja o izčrpanju možnosti zdravljenja ne zadostuje ugotovitev, da je bila tudi v Sloveniji zagotovljena enakovredna metoda, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.

11. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ugotavljalo s sodnim izvedencem nevrokirurgom, ki je dodatno zaslišan izpovedal, da je bilo zdravljenje tožnice v tujini nujno, saj slovenskim kirurgom diagnoza ni bila znana. Tožeča stranka je imela pri starosti 25 let razvojno spremenjeno glandulo pinealis v pinealno cisto, ki je povzročala motnje v pretoku likvorja. Zaradi tožničinega relativno dobrega kliničnega nevrološkega stanja in bizarne anamneze v Sloveniji lečeči specialisti niso prepoznali pravilne diagnoze.3 Pri tožnici je šlo za interimitentni okultni hidrocefalus. Operacija tumorjev in cist pinealne regije je zahteven kirurški poseg, ki pa se uspešno izvaja tudi v Sloveniji. Vprašanje o indiciranosti operacije pinealne ciste, bi v Sloveniji postala aktualna šele, če bi bila pri tožeči stranki podana prava diagnoza intermitentnega hidrocefalusa. Če pa tožnica v tujini ne bi bila operirana, bi prišlo do nepopravljivo ireverzibilnega stanja hujšega intelektualnega upada in demenci pri starosti 25 let. 12. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je imelo sodišče prve stopnje v izvedenih dokazih, zlasti v prepričljivo in strokovno argumentiranem sodnem izvedenskem mnenju4 dovolj podlage za zaključek, da so bile pri tožnici možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Strinja se z dejanskimi ugotovitvami in stališči prve stopnje ter z njegovim razlogovanjem, da okoliščina, da se v Sloveniji izvaja operacija tumorjev in cist sama po sebi ni dovolj za zaključek o neizčrpanosti možnosti zdravljenja v Sloveniji.5 Možnosti zdravljenja so vezane na strokovno znanje in zmožnosti slovenske medicine.6

13. Ni utemeljen pritožbeni očitek o nepopolni ugotovitvi dejanskega stanja in zmotni uporabi materialnega prava, ker naj bi celotna odločitev temeljila na napačnem zaključku o zmotnem zdravljenju. Pri presoji v predmetni zadevi ni in ne sme biti bistveno vprašanje zmotnega zdravljenja oziroma posledično morebitne odškodninske odgovornosti zdravnikov, ki so sodelovali pri zdravljenju tožeče stranke v Sloveniji. Ugotovitev izvedenca, da v slovenskem zdravstvenem sistemu ni bila prepoznana tožničina potreba oziroma njeno realno zdravstveno stanje, zaradi česar ni bila postavljena pravilna diagnoza, vpliva na odločitev v predmetnem sporu zgolj glede tožničine upravičenosti do zdravljenja v tujini. Morebitna odškodninska odgovornost vseh, ki so sodelovali v postopku zdravljenja v slovenskem zdravstvenem sistemu ne more biti predmet tega postopka.

14. Višje delovno in socialno sodišče se je že v sodbi Psp 384/2019 z dne 6. 5. 2020 opredelilo do vprašanja glede zmotnega zdravljenja in morebitni odškodninski odgovornosti sodelujočih v samem postopku zdravljenja.7 Tako ne gre za spregled sodišča, ko ne presoja ali je bilo ravnanje sodelujočih v postopku zdravljenja pri tožeči stranki v slovenskem zdravstvenem sistemu lege artis. Zmotnost ravnanja slovenskega zdravstvenega sistema je za predmetni postopek pomembna le toliko, da slednje predstavlja podlago za odločitev, da zavarovancu ni bila omogočena ustrezna diagnostika in posledično ustrezno zdravljenje. Zaradi obrazloženega ne more biti uspešna trditev tožene stranke, da so se v Sloveniji takšne operacije in diagnostika dejansko izvajale. Zaslišani sodni izvedenec je potrdil, da lečečim specialistom diagnoza ni bila jasna. Teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere tožeča stranka de facto ni imela dostopa, ne zadoščajo. Zmotna strokovna odločitev o zdravljenju je tožeči stranki odvzela možnost ustreznega zdravljenja v okviru Slovenske javne zdravstvene mreže. 15. Prav nerazumno je pritožnikovo zatrjevanje, da gre v konkretnem primeru diagnostike in zdravljenja v Sloveniji le za drugačno strokovno tehtanje in odločitev za izvedbo operativnega posega, od tiste, ki jo je bila deležna tožeča stranka v tujini. Takšna napačna utemeljitev tožene stranke lahko pripelje do absurdne situacije, ko zavarovanec ne bo nikoli upravičen do zdravljenja v tujini, ker bo pač strokovna odločitev v slovenskem zdravstvenem sistemu „samo drugačna“ od tiste v tujini.

16. Ne sme biti pomembno dejstvo ali gre za zdravljenje v javnem ali zasebnem zdravstvu, temveč za realne in razumljive omejitve slovenskega zdravstvenega sistema in odgovornost do pacientov, ki jim zakon daje pravico, da so primeri izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji zdravljeni v tujini. Zato je pravilna trditev tožeče stranke, da mora imeti v tovrstnih postopkih odločilno vlogo dejstvo o tem kakšno je zdravstveno stanje pacienta, kaj pomeni odlaganje operacije in verjetnost uspešnosti le-te. Odgovor na ta vprašanja mora biti, upoštevajoč medicinsko stroko in doktrino, isti ne glede na to ali je zavarovanec obravnavan v javnem zdravstvenem sistemu ali v zasebnem zdravstvenem sistemu. Odločitev o utemeljenosti operacije ne sme biti odvisna od tržne naravnanosti v sistemu, v katerem se zavarovanec oziroma pacient zdravi, na kar opozarja tudi tožeča stranka.

17. Nerelevantno je nenazadnje zatrjevanje tožene stranke, da se je tožeča stranka sama odločila za zdravljenje v tujini, ker je bolj zaupala kirurgu v Nemčiji. Iz celotne procesne dokumentacije, predvsem pa iz ugotovitev izvedenca je razvidno, da se je tožeča stranka za zdravljenje v tujini odločila zgolj in edino zaradi dejstva, ker ji v slovenskem sistemu ni bila ponujena enakovredna možnost za rešitev njene zdravstvene težave.8 Res je bila situacija izjemna, saj številne magnetno resonančne preiskave niso pokazale napetosti v možganskih prekatih, kar sicer potrjuje redkost zadeve, vendar so v Nemčiji izjemnost situacije prepoznali. Tožničino bolezensko stanje je bilo ogrožajoče in ni dopuščalo odlaganja zdravljenja brez posledic v časovnem obdobju 6 do 8 mesecev.9 Če bi tožeča stranka sledila priporočilom slovenskih specialistov, bi prišlo do precejšnjega ireverzibilnega kognitivnega upada in demence, kar je glede na njeno starost nesprejemljivo.

18. Ker tožeči stranki takrat, ko je potrebovala, ni bilo v slovenskem zdravstvenem sistemu omogočeno zdravljenje, je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

19. Stroške odgovora na pritožbo skladno s 154. členom in 165. členom ZPP nosi tožeča stranka sama.

1 VDSS sodba in sklep Psp 312/2018 z dne 12. 12. 2018. 2 Poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji.  
3 Poslana je bila tudi k endokrinologu, ki je ugotovil, da problem ni endokrinološki temveč nevrokirurški. Slovenski nevrokirurgi so bili mnenja, da cista ne more povzročati nobenih težav, zato so ji priporočili, da počaka 6 do 8 mesecev do naslednjega MR slikanja, da bi se nakazala dinamika razvoja bolezni, ki je povzročala tožničine simptome. Nekateri so bili mnenja, da tožeča stranka potrebuje psihološko oziroma psihiatrično podporo.  
4 Izdelano na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije in tožničinega osebnega pregleda.  
5 Poleg kadrovskih in organizacijsko tehničnih je potrebno upoštevati še druge relevantne okoliščine, ki dajejo temu pogoju vsebino. Upoštevno je stanje stroke v Sloveniji ter možnosti, ki so bile tožnici dane za zdravljenje v slovenskem zdravstvenem sistemu (izčrpanost možnosti zdravljenja se presoja po eni strani glede na opremljenost, ponudbo procesu zdravljenja kot tudi glede na stanje medicinske stroke v Sloveniji in omejitve, ki izvirajo iz prej navedenih elementov).  
6 Zdravnikov, ki delujejo ob slovenskem javnem zdravstvenem sistemu, opremljenosti in razpoložljivosti različnih vrst zdravljenja v tem sistemu.  
7 Ko se ugotavlja, ali je zavarovanec upravičen do zdravljenja v tujini skladno z določbami ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Ugotovilo je, da je pravno pomemben le odgovor na vprašanje ali je bila pri zavarovancu operacija potrebna in ali so bile v Sloveniji za njega možnosti zdravljenja izčrpane in concreto. Ali je do tega prišlo zaradi morebitne odškodninske odgovornosti tretje osebe, bo tožena stranka lahko uveljavljala v morebitnih odškodninskih sporih pri pristojnem sodišču. 8 Zaslišani izvedenec je jasno izpovedal, da so bili vsi nevrokirurgi v Sloveniji (Ljubljani in Mariboru) drugačnega mnenja kot specialist v Nemčiji in sicer, da tožeči stranki cista ne povzroča težav.  
9 Ki so ga lečeči specialisti v Sloveniji opredelili kot čas, v katerem bi se naj pokazala dinamika zdravstvenih težav, ki bi omogočila nadaljnjo diagnostiko.