sodba I U 1467/2010
Datum: 2011-11-03T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:UPRS:2011:I.U.1467.2010
sodisce: Upravno sodišče
oddelek: Upravni oddelek
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - odločanje o izravnavi - izravnava razlik za nazaj - nezakonitost podzakonskega predpisa

## Jedro

Iz določb ZZVZZ ne izhaja možnost, da se z odločbo o izravnavi za posamezno (referenčno) obdobje izravnave lahko poseže za nazaj, to je v obdobje, za katero je odločba o izravnavi že izdana. Takšna možnost je predpisana z Navodilom za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, torej s podzakonskim aktom, ki pa v tem pogledu nima podlage v zakonu. Zato je tožena stranka svojo odločitev pravilno oprla le na zakonske določbe in ne na določbe Navodila. Glede na povedano se tožeča stranka tudi ne more uspešno sklicevati na dosedanje (nezakonito) odločanje tožene stranke na podlagi spornih določb Navodila ter na namen, kakršnega se s temi določbami zasleduje. Vsebinsko je ureditev, kakršno vsebuje Navodilo v 5.b členu, sicer lahko smiselna, vendar pa vsebinski razlogi ne morejo biti podlaga za odločitev, kolikor jim ne sledi tudi zakonska ureditev.

## Izrek

Tožba se zavrne.

Zahtevek tožeče stranke za povračilo stroškov postopka se zavrne.

## Obrazložitev

Ministrstvo za zdravje je v zadevi izračuna izravnave razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 17. referenčno obdobje izravnave, to je za drugo trimesečje leta 2010 (od 1. aprila do 30. junija 2010, v nadaljevanju: obdobje za izravnavo) z izpodbijano odločbo o izravnavi odločilo: v 1. točki izreka, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen in da sta zato zavarovalnici plačnici A. d.d. in B. d.d., zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme pa C. d.v.z.; v 2. točki izreka, da je zavarovalnica A. dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1 006 553,46 EUR in obresti v višini 6 592,24 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1 013 145,69 EUR; v 3. točki izreka, da je zavarovalnica B. kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1 539 409,97 EUR in obresti v višini 10 082,08 EUR, obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1 549 492,05 EUR; v 4. točki izreka, da je zavarovalnica C. kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2 562 637,75 EUR; v 6. točki, da so od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe obračunane obresti v višini 16 674,32 EUR ter v 7. točki izreka, da stroški postopka niso zaznamovani.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe sledi, da se na podlagi 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 78/06-UPB, 91/07, 76/08, v nadaljevanju: ZZVZZ) v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju varujejo interesi zavarovancev do zdravstvene varnosti tudi po načelih medgeneracijske vzajemnosti, med spoloma in med vsemi zavarovanci. Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, so se na podlagi 62.d člena dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Na podlagi 62.e člena ZZVZZ vključujejo stroški zdravstvenih storitev zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov izvajalcev zdravstvenih storitev za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalnice iz 1. točke izreka so v predpisanem roku posredovale Ministrstvu za zdravje kot organu, pristojnemu za izvajanje delovanja izravnalne sheme, poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v obdobju za izravnavo.

Ministrstvo je po izvedenem postopku pri izračunu izravnave za referenčno obdobje upoštevalo (popravljene) podatke, ki so jih posredovale zavarovalnice, ter ugotovilo, da znesek izravnave na podlagi podatkov zavarovalnic o obračunskih škodah in obračunanih nadomestilih za obdobje za izravnavo znaša 2 545 963,43 EUR. Od tega znaša obveznost zavarovalnice A. 1 006 553,46 EUR in zavarovalnice B. 1 539 409,97 EUR. Na podlagi sedmega odstavka 62.f člena je bilo odločeno o višini obresti, ki znašajo toliko, kot sledi iz izreka. Višina praga za izravnavo v obdobju za izravnavo je 1 431 059,82 EUR. Prag za izravnavo, kot je opredeljen v 62.h členu ZZVZZ, je bil dosežen, zato sta zavarovalnici plačnici dolžni v roku 8 dni plačati zavarovalnici prejemnici obveznosti, ki izhajajo iz izreka in se nanašajo na 17. referenčno obdobje izravnave, in sicer na podlagi Predpisa o izračunu zneskov za izravnavo in postopkov, ki so opredeljeni v ZZVZZ.

Tožeča stranka se s takšno odločitvijo ne strinja in predlaga njeno odpravo ter povrnitev stroškov postopka. V tožbi navaja, da ji je izpodbijani akt v škodo, ker ji kot zavarovalnici prejemnici ne priznava plačila v zadostni višini. Tožena stranka je napačno uporabila materialno pravo, ker pri izdaji odločbe ni upoštevala podzakonskega akta, to je Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave in dopolnitve tega Navodila (Uradni list RS, št. 93/05 in 137/06, v nadaljevanju: Navodilo). V izpodbijani odločbi je namreč upoštevala samo podatke iz zadnjega izravnalnega obdobja, ne pa tudi podatkov, ki še niso bili upoštevani v izravnavi, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici. Tretji odstavek 62.f člena ZZVZZ izrecno določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave, in sicer po tem, ko jih z izdano odločbo o izravnavi na podlagi poročil posameznih zavarovalnic ugotovi tožena stranka. Zaradi jasnosti poročil, ki jih zavarovalnice pošiljajo toženi stranki in ki so podlaga za odločbo, je tožena stranka v skladu z desetim odstavkom 62.f člena ZZVZZ izdala omenjeno Navodilo. Namen Navodila je v tem, da se na ustrezen način konkretizira zakonsko določbo ter na ta način ugotovijo pravilni in celoviti podatki o škodah, na podlagi katerih se izvrši izravnava. Namen izravnave pa je v tem, da se izravnave razlik opravijo na podlagi vseh škod, ki jih je imela posamezna zavarovalnica in se nanašajo na določeno obdobje. Namen zakona in Navodila gotovo ni v tem, da se dopuščajo izravnave na podlagi delnih škod, katerih obseg bi določale zavarovalnice same v poročilih in tako vplivale na svoj položaj v izravnavi. Takšen namen smiselno vsebuje tudi določba 62.h člena ZZVZZ, ki določa, da pride v primerih, ko se izravnava ne opravi, do prenosa (škod) v naslednje obračunsko obdobje. Tudi iz te določbe je razviden namen zakona, ki je v tem, da se zajamejo škode, ki so nastale v izravnalnem obdobju, ne glede na to, kdaj so bile prijavljene in likvidirane, saj se izravnava izvaja in poročilo pripravlja za obdobje in ne v obdobju. Če ne, namen zakona in s tem javni interes, zapisan v 62. členu ZZVZZ, ni dosežen. Konkretizacija navedenega je predpisana z Navodilom, ki v 5.a in 5. b členu določa, da zavarovalnice v poročilih poleg podatkov za referenčno obdobje izravnave posredujejo tudi podatke o škodah in nadomestilih za predhodna obdobja izravnave, neposredno pred referenčnim obdobjem, in sicer za tri predhodna obdobja. Navodilo določa tudi tehniko obračunavanja predhodnih obdobij izravnave in določitve razlike v plačilu izravnave, ki nastane zaradi upoštevanja predhodnih obdobij. Navodilo je za toženo stranko obvezno in ga je dolžna upoštevati, saj sicer krši načelo zakonitosti in pravne varnosti. Tožena stranka je tako tudi ravnala in zagovarjala enako stališče kot tožeča stranka vse do izdaje sodbe Upravnega sodišča opr. št. III U 35/09 z dne 7. 4. 2010. Skladno z navodilom so ravnale tudi vse zavarovalnice, vključene v izravnalno shemo, ter v celoti sprejemale ustrezne poračune v posameznih odločbah o izravnavi za nazaj. Tožena stranka je v konkretnem primeru nekritično sledila sodbi Upravnega sodišča ter na ta način prišla sama s sabo v nasprotje, saj je pri izdaji določbe upoštevala samo podatke za zadnji kvartal, ne pa tudi podatkov za predhodna kvartalna obdobja, čeprav ni spremenila niti preklicala izdanega Navodila, ki določa drugače. S tem je tožeča stranka oškodovana za 15 861,22 EUR, to je za razliko v škodah, ki bi jo bila tožena stranka dolžna upoštevati za predhodna tri kvartalna obdobja.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da se v konkretnem primeru zastavlja isto pravno vprašanje kot v že omenjeni zadevi, v kateri se je do tega vprašanja jasno in nedvoumno opredelilo naslovno sodišče. Sodišče je v sodbi navedlo, da iz določbe 62.f člena ZZVZZ izhaja, da se vse izravnave razlik v stroških zdravstvenih storitev opravijo v posameznem obdobju izravnave in da je edina izjema, ko se izravnava ne opravi, določena v 62.h členu ZZVZZ. Zato ni podlage za kakršnokoli poseganje za nazaj ali za naknadno poračunavanje po tem, ko je za posamezno referenčno obdobje odločba o izravnavi že izdana. Sodišče je navedlo tudi, da so razlogi za poračunavanje, ki jih je navedla tožena stranka, razumljivi in smiselni, da pa zakon za to ne daje podlage in da zato Navodila kot podzakonskega akta v tem delu ni mogoče upoštevati. ZZVZZ namreč določa, da minister določi podrobnejša navodila le o vsebini poročila, medtem ko način obračunavanja zneskov za izravnavo ne more biti predmet podzakonskega predpisa. Zato je bilo s strani sodišča dano izrecno navodilo, da pri ponovnem izračunu zneskov za izravnavo ni mogoče poračunavanje za nazaj, kot ga določa Navodilo. Glede na to, da se je sodišče že opredelilo do uporabe materialnega prava, je tožena stranka, ob upoštevanju enakega varstva pravic, odločila v skladu z navodili sodišča tudi v obravnavanem primeru, ne le v ponovljenem postopku po sodbi. Kot takšna je odločitev po mnenju tožene stranke materialno utemeljena, dejansko stanje pa popolno in v celoti ugotovljeno. Sodišču zato predlaga, da tožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrne.

Zavarovalnica A. kot stranka z interesom v odgovoru na tožbo predlaga združitev obravnavane zadeve z zadevo, ki je v teku pred Upravnim sodiščem v Novi Gorici pod opr. št. III U 469/2010 in ki se nanaša na isto odločbo o izravnavi (št. 0070-38/2008-119 z dne 9. 9. 2010). Tožbenemu zahtevku nasprotuje v obsegu razlogov, ki jih v tožbi uveljavlja tožeča stranka, saj sicer kot tožeča stranka v zgoraj omenjeni zadevi meni, da bi bilo treba (iz drugih razlogov) izpodbijano odločbo (delno) odpraviti. V tej zadevi pa meni, da je bilo ravnanje tožene stranke pravilno in skladno z že uveljavljeno sodno prakso. Sklicevanje tožeče stranke na določbo 62.h člena ZZVZZ ni utemeljeno, saj ne ureja upoštevanja predhodnih obdobij, ko je bila izravnava že opravljena. Namen te določbe je drugačen, in sicer, da se izravnava prenese v naslednja obdobja le takrat, ko prag izravnave ni bil dosežen in ko odločba o izravnavi ni bila izdana. Prav tako ni utemeljeno sklicevanje na dosedanjo prakso Ministrstva, ki je bila v neskladju z zakonsko ureditvijo. Pravna podlaga za izravnavo so določbe ZZVZZ, ki določa izravnavo za posamezno obdobje. O dodatnih škodah za predhodna obdobja je mogoče razmišljati pri izdaji odločbe zgolj na podlagi Navodila, pri čemer skrajni domet navodila vsebuje 62.f člen ZZVZZ, po katerem se z Navodilom lahko določi zgolj podrobnejša vsebina poročil in ne vsebina, ki jo lahko ureja le zakonodajalec. Takšno stališče je že zavzelo Upravno sodišče v sodbi z opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010. Tudi po presoji sodišča lahko minister za zdravje določi podrobnejša navodila le o vsebini poročila, medtem ko način obračunavanja zneskov za izravnavo ne more biti predmet podzakonskega predpisa. Glede na sodno prakso je zadeva jasna, zato naknadnih poročil za prejšnja izravnalna obdobja ob izdaji odločbe o izravnavi ni mogoče upoštevati. Na to stališče pa se nenazadnje sklicuje tudi tožena stranka v izpodbijani odločbi.

Zavarovalnica B. kot stranka z interesom v odgovoru na tožbo navaja, da se strinja s stališčem Upravnega sodišča, ki ga je podalo v obrazložitvi sodbe z opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010 in predlaga zavrnitev tožbe. Dodaja še, da je Ministrstvo za zdravje v skladu z 2. stavkom tretjega odstavka 62.e člena ZZVZZ pri izračunu zneska za izravnavo dolžno upoštevati le stroške, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave. Zato se ne strinja s trditvami tožeče stranke glede nerelevantnosti trenutka prijave škod (oziroma trenutka, ko zavarovalnica od izvajalca zdravstvenih storitev prejeme račun za storitve, opravljene v obdobju izravnave), nastalih v izravnalnem obdobju, za izračun zneska za izravnavo. Zakonsko besedilo je po mnenju stranke z interesom jasno in nedvoumno, zato je izpodbijana odločitev pravilna in skladna za načelom zakonitosti in legalitete. V tem delu se zavarovalnica pridružuje stališčem Zavarovalne družbe A., ki jih je dala v odgovoru na tožbo in obenem nasprotuje tožbenim navedbam, po katerih je dosedanja praksa tožene stranke pomembnejša od prava in od zakonitosti odločbe o izravnavi.

Tožba ni utemeljena.

Po drugem odstavku 62.f člena ZZVZZ o izravnavi odloča Ministrstvo, pristojno za zdravje. Po tretjem odstavku istega člena se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave. Po petem odstavku istega člena odloči o izravnavi Ministrstvo, pristojno za zdravje, z odločbo. O izravnavi se torej odloči za vsako obdobje izravnave posebej in to z odločbo kot pravnim aktom, s katerim se dokončno uredi zadevno pravno razmerje.

Iz citiranih in ostalih določb ZZVZZ ne izhaja možnost, da se z odločbo o izravnavi za posamezno (referenčno) obdobje izravnave lahko poseže za nazaj, to je v obdobje, za katero je odločba o izravnavi že izdana. Takšna možnost je predpisana z Navodilom, na katerega se sklicuje tožeča stranka v tožbi. Predpisana je torej s podzakonskim aktom, ta pa v tem pogledu – to je v pogledu določitve načina izračunavanja zneska za izravnavo in poseganja v že (z odločbami) zaključena pravna stanja, nima podlage v zakonu. Podrobnejša navodila, ki jih lahko določi minister, se namreč po izrecni določbi desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ lahko nanašajo le na vsebino poročila in torej le na opredelitev podatkov, ki jih vsebuje poročilo, ne pa tudi na odločanje o izravnavi. Določbe 5.b člena Navodila, ki imajo kljub temu tovrstno vsebino in na katere se sklicuje tožeča stranka v tožbi, zato ne morejo biti podlaga za odločanje o izravnavi. Podlaga so lahko le zakonske določbe, te pa poračunavanja za nazaj oziroma za predhodna kvartalna obdobja, za katera je bila že izdana odločba in ki ga zahteva tožeča stranka v tožbi, ne omogočajo. Tako je že odločilo to sodišče v sodbi z opr. št. III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010, na katero se sklicujejo stranke v sporu, ter se pri tem oprlo na 125. člen Ustave in prvi odstavek 3. člena Zakona o sodiščih, ki določa, da so sodniki pri sojenju vezani na ustavo in zakon. Pri tem je poudarilo, da je poračunavanje za nazaj po določbah ZZVZZ možno le v primeru iz 62.h člena. Za situacijo iz citirane določbe v konkretnem primeru nedvomno ne gre. Zato je tožena stranka v obravnavanem primeru ravnala pravilno, ko je svojo odločitev oprla le na zakonske določbe in ne na določbe Navodila, ki nimajo podlage v zakonu oziroma so z zakonom v nasprotju. Res je sicer, da pri tem ni upoštevala določb lastnega Navodila, kar pa ne spreminja dejstva, da bi bila v nasprotnem primeru, to je v primeru, če bi upoštevala Navodilo, njena odločba nezakonita. Tožbeni ugovori v tej smeri zato ne vplivajo na odločitev. Glede na povedano pa tudi ne more biti uspešno sklicevanje tožeče stranke na dosedanje (nezakonito) odločanje tožene stranke na podlagi spornih določb Navodila ter na namen, kakršnega se s temi določbami zasleduje. Vsebinsko je namreč ureditev, kakršno vsebuje Navodilo v 5.b členu, sicer lahko smiselna, vendar pa vsebinski razlogi ne morejo biti podlaga za odločitev, kolikor jim ne sledi tudi zakonska ureditev. Na mestu je torej sprememba zakona (ZZVZZ) in s tem vzpostavitev ustrezne pravne podlage za (drugačen) način odločanja o izravnavi, to je takšnega, ki bo zajel vse škode, nastale v izravnalnem obdobju, in s tem v celoti sledil namenu, ki ga zasledujejo izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Ker je torej po povedanem izpodbijana odločitev pravilna in zakonita, tožbene navedbe pa neutemeljene, je sodišče tožbo na podlagi določb 63. člena Zakona o upravnem sporu (Uradni list RS, št. 105/06, 62/10) kot neutemeljeno zavrnilo.

O stroških upravnega spora je sodišče odločilo na podlagi četrtega odstavka 25. člena ZUS-1, po katerem v primeru, če sodišče tožbo zavrne, trpi vsaka stranka svoje stroške postopka.

Ker okoliščine, relevantne za odločitev, niso sporne, je sodišče, na podlagi prvega odstavka 59. člena ZUS-1, odločilo brez glavne obravnave.