VDSS Sodba Psp 31/2022
Datum: 2022-03-09T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2022:PSP.31.2022
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povračilo stroškov zdravljenja v tujini

## Jedro

Pritožbeno sodišče soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da zdravljenje v Republiki Sloveniji še ni bilo zaključeno. Stanje v letu 2017 ni indiciralo operativnega posega, temveč se je klinična slika do leta 2017 celo izboljševala. Tožnik se je očitno sam odločil, da zdravljenja v Republiki Sloveniji ne bo nadaljeval, temveč ga bo nadaljeval v tujini, kjer je bil opravljen operativni poseg, ki po mnenju sodnih izvedencev ni bil nujen, temveč je bila indikacija za operacijo relativna. Enak operativni poseg pa bi lahko bil opravljen tudi v Sloveniji.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik nosi sam stroške pritožbe.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. 1803-76/2018-DI/4 z dne 15. 10. 2018 in št. 1803-427/2018-LJ/5 z dne 25. 7. 2018, in da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati znesek 23.467,75 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 26. 6. 2018 dalje do plačila, v 15 dneh od prejema pisnega odpravka sodbe. Nadalje je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje prezrlo pravno relevantne dejanske okoliščine, ki se nanašajo na vprašanje celostne rehabilitacije v Republiki Sloveniji, zlasti v letih 2016 in 2017, pa tudi v letu 2018. Posledično je ostalo nepopolno ugotovljeno dejansko stanje. Podane so tudi bistvene kršitve določb postopka, saj sodišče prve stopnje ni izvedlo vseh predlaganih dokazov, ki so bili ustrezno substancirani (zlasti zaslišanje tožnika). Glede zaključka zdravljenja v Republiki Sloveniji se ni mogoče strinjati z oceno sodišča, da še ni bilo zaključeno oziroma da možnosti niso bile izčrpane. Tožniku so namreč zdravljenje zaključili in mu priporočili zgolj izvajanje vaj in jemanje analgetikov. Vse to je tudi počel, vendar brez uspeha. Bolečine so bile namreč vedno hujše. Zdravljenje so torej zaključili, niso pa ga napotili na noben pregled k specialistu. Stališče sodišča, češ da se od 9. 7. 2017 do 18. 2. 2018 ni javil pri izbranem zdravniku, je nepomembno. Enako kot tudi stališče sodišča prve stopnje, da je bilo zdravljenje v Sloveniji do leta 2017 korektno. S tem se tožnik tudi sicer ne strinja. Razen tega po 9. 7. 2017 zdravljenja tudi ni bilo. Iz navodil, ki so mu bila dana, namreč izhaja zgolj, da naj izvaja vaje in da se po potrebi vrne na kontrolni pregled. Ob takšnih izvidih in napotilih zdravnikov je tožnik pomoč iskal v tujini. Nepomembna je ocena izvedencev, da se operacija, ki jo je potreboval tožnik, izvaja v Sloveniji. Operacijo, katero je potreboval, mu namreč ni nihče priporočil. Prav tako ne drži zaključek, da za operativni poseg ni bila podana niti absolutna niti relativna indikacija in da je bila pri tožniku možna tudi konzervativna obravnava. Konzervativno obravnavo so poizkusili tudi v Republiki Avstriji, vendar je bila brezuspešna. Nato je bila sprejeta odločitev za operativni poseg. Celo izvedenca sama se strinjata z odločitvijo klinike A. v Republiki Avstriji o operativnem posegu. Kot izhaja iz izvedenskega mnenja tožnik na operacijo v Sloveniji naj ne bi bil napoten iz razloga, ker preiskave naj ne bi pokazale ustreznih motenj v delovanju mišic in živčevja. Če je temu tako, potem so bile večletne preiskave bodisi pomanjkljive bodisi malomarne. Tudi nobena nova preiskava ni bila več predvidena. Pred operacijo ni opravil pregleda pri specialistu v Republiki Sloveniji, saj na ta pregled sploh ni bil napoten. Niti v letu 2018 ni bil ustrezno zdravljen. Izdana mu je bila napotnica pod "hitro", čeprav izvedenca menita, da bi mu lahko bila izdana tudi pod "nujno". Tožnik tudi v teh časovnih okvirih ni prejel ustreznega zdravljenja, celo niti ne prvega pregleda. Iz izvidov izhaja, da ustreznega zdravljenja v Republiki Sloveniji ni bilo, prav tako tudi ne napotitve na ustrezno zdravljenje. Sodišče prve stopnje se ni opredelilo do bistvenih dejanskih okoliščin, ki so se kot ključne izkazale tekom dokaznega postopka, niti jih v bistvu ni ugotavljalo. Sodišče se tudi ni opredelilo do tega, da je operacija v Republiki Avstriji prinesla izboljšanje zdravja tožnika in preprečila nadaljnje slabšanje njegovega zdravstvenega stanja. Tožnik tako meni, da je podana kršitev po določbi 8. in 215. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP),1 s tem pa tudi bistvena kršitev določb postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP, saj je takšna napačna dokazna ocena vplivala na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi oziroma da izpodbijano sodbo kot nezakonito razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, da zdravljenje v Republiki Sloveniji še ni bilo zaključeno oziroma da možnosti zdravljenja niso bile izčrpane. Navedbe, da sodišče ni sprejelo dokaznega predloga glede zaslišanja tožnika, so neresnične. Sodišče je tožnika pravilno vabilo na dva naroka, vendar se tožnik ni odzval in svojega izostanka tudi ni opravičil. Neizvedeno zaslišanje zato ni posledica kršitve pravil postopka s strani sodišča, pač pa posledica neodzivanja tožnika samega. Tožnik v pritožbi zgolj pavšalno zatrjuje prezrtje pravno relevantnih okoliščin. Izvedensko mnenje zelo natančno in popolno povzema celotno rehabilitacijo tožnika, ne le od leta 2016 dalje, pač pa od 17. 7. 2015 pa vse do 23. 7. 2018. Sodišče je izvedensko mnenje sprejelo v celoti, saj je popolno ter nima nobenih logičnih napak ali vsebinskih protislovij oziroma neskladnosti. Izvedenca sta na zaslišanju tudi povsem jasno, logično in popolno odgovorila na vsa zastavljena vprašanja. Nesporno dejstvo je, da se tožnik od 9. 7. 2017 do 18. 2. 2018 ni več javil pri izbranem zdravniku. To očitno kaže na to, da je tožnik povsem samovoljno opustil zdravljenje v Republiki Sloveniji, ne pa da možnosti zdravljenja ni bilo več. Tudi e-napotnice za prvi pregled, ki jo je prejel 22. 3. 2018 tožnik ni nikoli izkoristil. Možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji so tudi po 9. 7. 2017 obstajale. Takšni posegi, kot so bili opravljeni v Republiki Avstriji, se rutinsko izvajajo tudi v UKC B. (na kliniki C. in na kliniki D.) in na nevrokirurgiji v UKC E. Tožniku je bilo že pred izdajo navedene napotnice s strani prim. dr. F. F. (kot je to tožnik sam navedel v svoji vlogi za povračilo stroškov zdravljenja v tujini), v začetku leta 2018, ko ga je obvestil o v Avstriji svetovanem operativnem posegu, ponujeno, da takšno operacijo, kot jo predlagajo v Avstriji, lahko "takoj" naredijo tudi v Sloveniji. S tem v zvezi tudi ne drži navedba tožnika v pritožbi, da tožena stranka nikoli ni nasprotovala navedbam tožnika, da ji operacija v Sloveniji ni bila ponujena. O dejstvu, da ji je operacijo ponudil prim. dr. F. F. (kot tudi o izdani napotnici), je toženec navajal že v odgovoru na tožbo. Tudi navedbe, da so bile preiskave v Republiki Sloveniji pomanjkljive ali malomarne, nimajo nobene strokovne podlage. Iz izvedenskega mnenja ter iz izpovedbe izvedencev nedvomno izhaja, da je bilo zdravljenje v Republiki Sloveniji do leta 2017 korektno. Klinična slika se je do leta 2017 celo izboljšala. Glede strinjanja izvedencev z odločitvijo klinike A. v Republiki Avstriji o operativnem posegu pa je bistveno, da je strinjanje izvedencev z operativnim posegom potrebno aplicirati na zdravstveno stanje tožnika v obdobju od januarja do marca 2018. Do tedaj (do konca januarja 2018), ko se je zdravstveno stanje tožnika poslabšalo, ni obstajala niti relativna indikacija za operativni poseg. Šele po izvidu magnetne resonance v januarju 2018 je mogoče po mednarodnih smernicah ugotoviti, da je mogoče izvesti operativno terapijo, v kolikor se operater in pacient zanjo dogovorita (relativna indikacija). Nikoli pa operacija ni bila nujna niti ni bila nikoli podana absolutna indikacija za operativni poseg. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče tudi ni kršilo drugih določb postopka, kot jih v pritožbi omenja tožnik. Glede zaslišanja tožnika pritožbeno sodišče po vpogledu v spis ugotavlja, da je sodišče tožnika vabilo na narok, kjer bi ga sodišče lahko zaslišalo, vendar pa se tožnik iz neopravičenih razlogov naroka ni udeležil. V tem primeru torej sodišče prve stopnje ni kršilo določb postopka, ki se nanašajo na zaslišanje stranke oziroma izvajanje dokazov in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Enako tudi pritožbene navedbe, da se sodišče prve stopnje sploh ni opredelilo do bistvenih dejanskih okoliščin. V sodbi so namreč navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Sodba se tako v celoti da preizkusiti. Sodba je utemeljena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi. Prav tako tudi ni podana kršitev 8. in 215. člena ZPP. Sodišče je obrazložilo, katera dejstva se štejejo za dokazana, pri čemer je v celoti sledilo določbi 8. člena ZPP. Katera dejstva se štejejo za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo listine v spisu ter tudi pridobilo izvedensko mnenje in na naroku tudi zaslišalo izvedence. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je sodišče prve stopnje sprejelo pravilno in zakonito sodbo. Nenazadnje pritožbeno sodišče še poudarja, da tožnik tekom postopka pred sodiščem prve stopnje tudi ni uveljavljal kršitev določb postopka skladno z 286.b členom ZPP, zato teh kršitev v pritožbenem postopku ni mogoče upoštevati.

7. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. 1803-76/2018-DI/4 z dne 15. 10. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. 1803-427/2018-LJ/5 z dne 25. 7. 2018. Z navedeno odločbo je bila zavrnjena tožnikova zahteva za odobritev plačila že opravljenega zdravljenja v tujini.

8. V zadevi je sporno, ali je tožena stranka dolžna tožniku plačati stroške tožnikovega zdravljenja v tujini.

9. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2 v 44.a členu določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljane. Podrobnejše določbe glede pravice do zdravljenja v tujini pa vsebujejo tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)3 in sicer v XI. poglavju.

10. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti G. univerze v H., v sestavi katere sta sodelovala specialist ortoped in specialist nevrolog. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je imel tožnik od avgusta 2014 dalje bolečine v vratu in v levem zgornjem udu (levostranska cervikobrahialgija) zaradi degenerativnih sprememb vratne hrbtenice in zaradi z degenerativnimi spremembami vratne hrbtenice povzročenega draženja živcev, ki izhajajo iz vratnega dela hrbtenjače in oživčujejo levi zgornji ud. Večkrat je bil pregledan pri specialistih. Na EMG zgornjih udov 21. 12. 2015 ni bilo znakov za okvaro perifernega živčevja. Na MR vratne hrbtenice pa so bile opisane degenerativne zožitve predvsem v višinah C5 – C6 in C6 – C7 z levostransko posterolateralno ekstruzijo medvretenčne ploščice. V izvidu nevrologa z dne 14. 3. 2017 in nevrokirurga z dne 31. 5. 2017 je zabeleženo, da je od poletja 2016 prišlo do izboljšanja, da ni bilo več elektriziranja v vratu in levi roki, da ni bilo več mravljinčenja in bolečin v levi roki. Še pa so se pojavljale bolečine v vratu in se širile v glavo in lopatico, ne pa v zgornji ud. Od izvida nevrokirurga 31. 5. 2017 do sprejema v bolnišnico na I. (Avstrija) 12. 2. 2018 ni zabeležk o tožnikovem zdravstvenem stanju v povezavi z zadevnim operativnim posegom. Tožnik je dne 29. 1. 2018 opravil MR vratne hrbtenice, ki pokaže obsežne degenerativne spremembe. V času od 12. 2. 2018 do 16. 2. 2018 je bil hospitaliziran v bolnišnici A. na I. 16. 2. 2018 je bila CT vodena infiltracija C6/7, vendar je bilo izboljšanje stanja zgolj kratkotrajno. 28. 3. 2018 je bila opravljena operacija v isti bolnišnici. Šlo je za izpraznitev medvretenčnih ploščic in vstavitev kletk v višini C5/C6 in C6/C7. 11. Za odločitev v zadevi je odločilen odgovor na vprašanje, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja.

12. Kot to izhaja iz izvedenskega mnenja, takšen poseg, kot je bil opravljen v bolnici A. pri I., se v Sloveniji rutinsko izvaja in sicer na kliniki C. in na kliniki D. Univerzitetnega kliničnega centra v B. in na nevrokirurgiji v Univerzitetnem kliničnem centru E. Omenjeno med strankama tudi ni sporno. Sporno je zgolj vprašanje, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in s tem, ali bi imel tožnik možnost, da se ga operira tudi v Sloveniji. Kot to izhaja iz izpovedbe zaslišanega izvedenca specialista ortopeda, v letih 2014 do 2017 ni obstajala niti relativna, še manj pa nujna indikacija za operativni poseg. Po ugotovitvah izvedenca iz medicinske dokumentacije ne izhaja, da bi bilo zdravljenje v Sloveniji zaključeno. Stanje se je celo do leta 2017 izboljševalo. Tožniku so bila tako dana jasna navodila, upoštevan je bil celoten kontekst skupaj z diagnozo. Operativna terapija pa ni bila potrebna. Ocena, da se je zdravstveno stanje klinično izboljševalo ni pavšalna, temveč temelji na izvidu nevrologa z dne 14. 3. 2017. Šele na podlagi MRI, ki je bil opravljen v mesecu januarju 2018 je bilo ugotovljeno, da je pri tožniku prišlo do povečanja degenerativnih utesnitvenih sprememb. Pred mesecem januarjem 2018 tako ni bilo niti relativne indikacije za operativni poseg. Po opravljenem MRI v mesecu januarju 2018, pa je upoštevaje mednarodne smernice mogoče izvesti operativno terapijo. Do tega izvida pa po mednarodnih smernicah sploh ni bilo vprašanja, ali operacija da ali ne, ker je bilo jasno, da operacije ni potrebno opraviti.

13. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo izvedensko mnenje sodnih izvedencev. Tožnik je bil nazadnje dne 13. 5. 2017 pregledan pri nevrokirurgu. Pri izbranem zdravniku pa se ni javil v času od 9. 7. 2017 do 18. 2. 2018. Iz pritožbe sicer izhaja, da navedeno za rešitev ni pomembno, s čemer pa se pritožbeno sodišče ne strinja. V primeru slabšanja zdravstvenih težav, je imel tožnik možnost, da se zglasi pri izbranem zdravniku in da je napoten na dodatne preiskave. Očitno pa se je sam odločil, da bo opravil MR, ki je v mesecu januarju pokazal poslabšanje utesnitve. S tem v zvezi je tožnik izbranemu zdravniku 12. 2. 2018 poslal elektronsko sporočilo, da je ostal doma in da se bo zdravil v Avstriji. Iz dopisa tožnika toženi stranki, ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa pa izhaja, da mu je tedaj dr. F. F. omenil možnost, da takšno operacijo opravijo tudi v Sloveniji.

14. Glede na navedeno tudi pritožbeno sodišče soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da zdravljenje v Republiki Sloveniji še ni bilo zaključeno. Stanje v letu 2017 ni indiciralo operativnega posega, temveč se je klinična slika do leta 2017 celo izboljševala. Tožnik se je očitno sam odločil, da zdravljenja v Republiki Sloveniji ne bo nadaljeval, temveč ga bo nadaljeval v tujini, kjer je bil opravljen operativni poseg, ki po mnenju sodnih izvedencev ni bil nujen, temveč je bila indikacija za operacijo relativna. Enak operativni poseg pa bi lahko bil opravljen tudi v Sloveniji.

15. Glede na to, da niso izpolnjeni z zakonom določeni pogoji določeni v že citiranem 44.a členu ZZVZZ, je sodišče prve stopnje tožnikov tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

16. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam nosi stroške pritožbe.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
3 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.