VDSS Sklep Psp 89/2022
Datum: 2022-07-13T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2022:PSP.89.2022
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdravljenje v tujini - izpolnjevanje pogojev - neobrazložena zavrnitev dokaznega predloga - absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka - razveljavitev sodbe

## Jedro

V tem sporu je ključnega pomena ugotovitev, ali so za tožnico v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in ali je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev slabšanja njenega zdravstvenega stanja. Oba pogoja morata biti izpolnjena kumulativno. V izpodbijani sodbi je o izčrpanih možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji glede na njeno trenutno zdravstveno stanje utemeljitev oprta predvsem na ugotovitev iz predhodnega upravnega postopka, medtem ko odgovora na vprašanje, ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice, v sodbi sodišča prve stopnje ni, saj izpolnjevanje tega pogoja sodišče prve stopnje ni ugotavljalo.

Razlog za zavrnitev dokaznega predloga za pridobitev strokovnih mnenj klinike B. in klinike C. UKC D. ni naveden niti v sklepu o zavrnitvi dokaznega predloga (287. člen ZPP) niti v sodbi. S takšnim postopanjem sodišča prve stopnje je zato podana kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

## Izrek

I. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 4. 2018 in št. ... z dne 9. 2. 2018 (I. točka izreka) ter tožnici odobrilo pravico do stomatološkega zdravljenja v tujini (II. točka izreka). Nadalje je toženi stranki naložilo, da najkasneje v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe izda upravno odločbo, s katero bo napotila tožnico na določeno ustanovo v tujini, kjer bo opravila zdravljenje iz II. točke izreka tega sklepa1 (III. točka izreka). Obenem je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške postopka v celoti (IV. točka izreka).

2. Zoper sodbo je tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov vložila pritožbo. Predlaga, da se zahtevek tožnice zavrne oz. podredno, da se izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

Pred izdajo spornih odločb, začenši z letom 2004, je tožnici že večkrat odobrila stomatološko zdravljenje v tujini. Nobeno zdravljenje v tujini ni izboljšalo zdravstvenega stanja tožnice, temveč se je zdravje celo poslabšalo. Tožnica ima odklonilni odnos do sodelovanja s specialisti zobozdravstvene stroke v Sloveniji. Odklanja sodelovanje v zdravljenju na univerzitetnih klinikah v Avstriji, Švici in pri vseh ustanovah in specialistih, ki jih je izbrala sama. Predhodno ni iskala zdravstvenih storitev pri izvajalcih v Sloveniji in vloge za napotitev na zdravljenje v tujino ni utemeljila z nobeno aktualno medicinsko diagnozo ali ustrezno napotnico s strani slovenskega izvajalca zdravstvenih storitev. Sodišče prve stopnje je zaključek o obstoju zakonskega pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji, oprlo izključno na dejstvo, ki ga je ugotovilo samo in sicer, da vsi specialisti stomatologije v Sloveniji odklanjajo sodelovanje s tožnico. Storitve maksilofacialne kirurgije niso predmet tega postopka, saj tožnica ni zahtevala, niti ni bila poslana na kirurško zdravljenje v tujino. Kljub ugotovitvam dr. A. A., da možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji niso izčrpane, je sodišče zaključilo, da so možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji izčrpane, in da se bo z zdravljenjem v tujini izboljšalo njeno zdravstveno stanje. Sodišče je napačno uporabilo pravni standard iz 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju2 (ZZVZZ). Ne pomeni, da so možnosti za zdravljenje v Sloveniji izčrpane, če zavarovanec ne zaupa zdravnikom v Sloveniji. Glede drugega pogoja iz 44.a člena ZZVZZ, tj. da je s pregledom preiskavo ali zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja zavarovane osebe, je sodišče neutemeljeno preklicalo odločitev o postavitvi sodnega izvedenca. Predlagala je, da sodišče pridobi strokovni mnenji klinike B. in klinike C. UKC D. Sodišče se do navedenega dokaznega predloga ni opredelilo in zavrnitve ni obrazložilo. S tem je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, zlasti 213., 243. in 287. člena Zakona o pravdnem postopku3 (ZPP) ter 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče ni razpolagalo z lastnim znanjem glede strokovnih vprašanj. Izrek sodbe je v nasprotju z njeno obrazložitvijo, saj je v izreku sodišče tožnici odobrilo stomatološko zdravljenje, v obrazložitvi in iskanju izvedencev pa je sodišče izhajalo iz potrebe po kirurškem zdravljenju oziroma je oboje pomešalo. Izpodbijana sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih, delno pa so razlogi sodbe nejasni in v nasprotju med seboj. Uveljavlja absolutno bistveno kršitev postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj iz obrazložitve sodbe izhaja nasprotje med vsebino odgovorov, ki so jih poslali posamezni izvedenci oz. institucije, kot jih razume sodišče in dejansko vsebino teh odgovorov. Nasprotje med vsebino listin in obrazložitvijo sodišča je podana tudi glede mnenja A. A. z dne 1. 7. 2020. Tožena stranka vidi bistveno kršitev postopka, in sicer 8. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, tudi v sklicevanju sodišča na telefonske razgovore z sodnimi izvedenci, brez pojasnila s kom in kaj se je sodišče pogovarjalo po telefonu izven narokov.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica nasprotuje pritožbenim navedbam in poudarja, da so praktično vsi slovenski zobozdravniki bodisi sodelovali pri njenem zdravljenju, bodisi so tako zdravljenje iz različnih razlogov odklonili. Zato ni bilo mogoče postaviti nepristranskega sodnega izvedenca iz Slovenije. Podano je stališče UKC D., da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. Sodišče je pravilno uporabilo 44.a člen ZZVZZ. Predlaga, da se pritožbo tožene stranke kot neutemeljeno zavrne in toženi stranki naloži plačilo pritožbenih stroškov.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah razlogov, ki jih uveljavlja pritožba, in po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Po takšnem preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodba sodišča prve stopnje obremenjena z bistveno kršitvijo določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, zaradi nepravilne uporabe materialnega prava, pa je nepopolno in nepravilno ugotovljeno tudi dejansko stanje.

6. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 13. 4. 2018, s katero je zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 9. 2. 2018. S slednjo odločbo je tožena stranka zavrnila odobritev stomatološkega zdravljenja tožnice v tujini. Iz obrazložitve citiranih odločb izhaja, da specialisti terciarnih ustanov iz Slovenije v svojih mnenjih navedejo, da možnosti zdravljenja tožnice, kar se tiče samih metod zdravljenja, dejansko niso izčrpane. Mnenje o izčrpanosti podkrepijo s tem, da tožnica izkazuje veliko nezaupanje v njihovo zdravljenje. Da bi bilo zdravljenje v tujini uspešno, je potrebna določena stopnja sodelovanja pacienta pri zdravljenju in zaupanje v ponujeno zdravljenje. Tega pa v primeru tožnice očitno ni, zato ni mogoče utemeljeno pričakovati, da bo zdravljenje tožnice v tujini privedlo do ozdravitve ali izboljšanja ali preprečitve nadaljnjega slabšanja njenega stanja, kot enega izmed pogojev za priznanje pravice do zdravljenja v tujini določenega v ZZVZZ.

7. Po prvem odstavku 44.a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so _v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja_, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je _utemeljeno pričakovati_ ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

8. Že iz navedene določbe izhaja, da je v tem sporu ključnega pomena ugotovitev ali so za tožnico v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja _**in**_ ali je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev slabšanja njenega zdravstvenega stanja. Oba pogoja morata biti izpolnjena kumulativno. V izpodbijani sodbi je o izčrpanih možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji glede na njeno trenutno zdravstveno stanje utemeljitev oprta predvsem na ugotovitev iz predhodnega upravnega postopka, medtem ko odgovora na vprašanje ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice v sodbi sodišča prve stopnje ni, saj izpolnjevanje tega pogoja sodišče prve stopnje ni ugotavljalo.

9. Kot pravilno navaja pritožba se je sodišče v zvezi z izčrpanostjo zdravljenja v Sloveniji pri svoji odločitvi oprlo na mnenje klinike B. UKC D. z dne 14. 9. 2015, ki je bilo izdano in upoštevano v pravnomočno zaključenem upravnem postopku, v katerem je bila tožnici priznana pravica do zdravljenja v tujini in je bilo to tudi že opravljeno.

10. Iz ugotovitve sodišča prve stopnje in listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bilo z odločbo tožene stranke z dne 27. 1. 2016 odločeno, da tožnica v tujini lahko opravi stomatološko zdravljenje, ter da je zdravljenje upravičena izvesti najkasneje do 31. 12. 2017, in da bo naziv izvajalca, pri katerem bo opravila zdravljenje, pred pričetkom zdravljenja, sporočila toženi stranki. Dne 5. 12. 2017 je tožnica vložila vlogo za podaljšanje veljavnosti odločbe z dne 27. 1. 2016, v kateri je navedla, da je brez odlašanja pričela z zdravljenjem v Švici, vendar do izteka roka, tj. 31. 12. 2017, zdravljenje ne bo končano. Tako tožena stranka kot sodišče prve stopnje sta vlogo z dne 5. 12. 2017, ki je predmet tega spora, šteli kot novo vlogo za odobritev zdravljenja v tujini. S tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče. Nova vloga, ki je predmet tega spora, se presoja neodvisno od že odobrenega in izvedenega zdravljenja v tujini in za ta postopek ni relevantno ali je bilo to uspešno opravljeno.

11. Sodišče prve stopnje je v postopku zaslišalo tožnico, pridobilo odgovor maksilofacialnega kirurga A. A. z dne 1. 7. 2020 ter poskušalo pridobiti izvedensko mnenje. Za izvedenca je postavilo doc. dr. E. E., nato pa še izvedenske organe splošno bolnišnico F., Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti G. Univerze v H. ter Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti G. Univerze v D., vendar so vsi izvedenstvo odklonili. Sodišče je navedlo, da je izvedenca telefonsko iskalo tudi med zasebnimi specialisti, o čemer je naredilo uradne zaznamke. Iz razloga, ker ni našlo ustreznega strokovnjaka oz. institucije v Sloveniji, je dokazni predlog s postavitvijo izvedenca medicinske stroke zavrnilo, zaradi česar je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno. Sodišče je zavrnilo tudi dokazni predlog tožene stranke za pridobitev mnenj klinike B. in klinike C. UKC D., razlogov za zavrnitev takšnega dokaznega predloga pa ni navedlo. Zavrnitev dokaznega predloga je dopustna le, če so podani upravičeni razlogi, kot je neprimernost, očitna nerelevantnost ali nepotrebnost, kar pa mora sodišče jasno obrazložiti. Obveznost sodišča je, da dokazne predloge strank pretehta in predlagane dokaze, če se nanašajo na dejstva, ki so v sporu pravno relevantna izvede.4 Razlog za zavrnitev dokaznega predloga za pridobitev strokovnih mnenj klinike B. in klinike C. UKC D. ni naveden niti v sklepu o zavrnitvi dokaznega predloga (287. člen ZPP) niti v sodbi. S takšnim postopanjem sodišča prve stopnje je zato podana kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

12. Sodišče prve stopnje je kljub drugim dokazom v spisu tožnici odobrilo zdravljenje v tujini, ne da bi dokazno ocenilo dopis dr. A. A. z dne 1. 7. 2020, iz katerega izhaja, da bi tožnico v Sloveniji katerikoli izkušen specialist oralne ali maksilofacialne kirurgije gotovo oskrbel bolje, kot jo je zdravnik v Švici.5 Dopisu je dr. A. A. priložil tudi tri izvide. Za presojo trenutnega zdravstvenega stanja tožnice sta relevantna dva izvida, in sicer izvid z dne 26. 4. 2018 in dne 31. 5. 2018 (priloga C2 in C3), oba izdana po zadnjem posegu tožnice v Švici. Izvid z dne 26. 4. 2018 je enak izvidu datiranemu 24. 4. 2018, ki ga je predložila tožnica sama (priloga A9) in ga je sodišče tudi povzelo. Ni pa povzelo in se opredelilo do izvida dr. A. A. z dne 31. 5. 2018 (priloga C3), iz katerega izhaja, da ne drži navedba v izvidu psihiatrinje iz maja 2018, da je podal mnenje, da so v Sloveniji možnosti zdravljenja za tožnico izčrpane, in da se jo lahko operira samo v tujini. Nadalje je iz navedenega izvida razvidno, da je tožnici predlagal, da obišče dr. I. I. za protetični del in zaradi težav s sklepi dr. J. J., ki je predvidel možnost kirurške terapije. V izvidu dr. A. A. navede še, da poseg, ki ga predlaga znajo narediti v njihovem centru in marsikje v Sloveniji. Ob tem doda, da mora kirurške težave rešiti kirurg, ki jo je operiral, protetične pa protetik, če je možno oz. smiselno na sedanjo stanje sploh kaj napraviti.

13. Glede na vse obrazloženo, je pritožbeno sodišče pritožbi tožene stranke ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (prvi odstavek 355. člena ZPP), saj je zaradi nepravilne uporabe materialnega prava, in ker je bilo zaradi neizvedbe dokaznega predloga tožene stranke, in ker niti niso bili dokazno ocenjeni dokazi, ki so v spisu, dejansko stanje nepopolno in nepravilno ugotovljeno.

14. Sodišče prve stopnje bo v novem sojenju dokazni postopek dopolnilo tako, da bo najprej zaslišalo maksilofacialnega kirurga dr. A. A. ter razčistilo bistveno vprašanje, in sicer ali so glede na trenutno zdravstveno stanje tožnice dejansko izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Dr. A. A. bo v zvezi s tem predočilo njegov dopis z dne 1. 7. 2020 in izvida, ki se nahajata v prilogi C2 in C3, zlasti navedbo v izvidu z dne 31. 5. 2018, da poseg kot ga predlaga, znajo narediti v njegovem v centru in še marsikje v Sloveniji (priloga C3). Kolikor po zaslišanju dr. A. A. dejansko stanje še ne bo popolno ugotovljeno, bo v zvezi z vprašanjem ali so v tem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, pridobilo še mnenje klinike B. Če še po pridobitvi mnenja te klinike dejansko stanje o zgoraj navedenem bistvenem vprašanju v obravnavani zadevi ne bo popolno ugotovljeno, bo pridobilo še mnenje klinike C. UKC D. Sodišče bo, v primeru ugotovitve, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja moralo z upoštevanjem navedenega, razčistiti tudi vprašanje ali gre pri tožnici za takšno zdravstveno stanje, ko je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje njenega stanja. Sodišče bo v ponovljenem postopku, ob upoštevanju, da nezaupanje v zdravljenje v Sloveniji ni utemeljen razlog za priznanje pravice do zdravljenja v tujini, na ta način ugotovilo ali je v celoti izpolnjen dejanski stan iz prvega odstavka 44.a člena ZZVZZ.

15. Po tako dopolnjenem dokaznem postopku bo sodišče izvedene dokaze skladno z 8. členom ZPP ocenilo in se do njih opredelilo. Iz odločitve sodišča prve stopnje bodo morali izhajali jasni razlogi o vseh odločilnih dejstvih. Odvisna od tega pa bo odločitev, ali sta izpodbijani odločbi tožene stranke pravilni in zakoniti (81. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – ZDSS-16) ter ali je tožbeni zahtevek utemeljen ali ne.

16. V posledici razveljavitve odločitve o glavni stvari je bilo potrebno razveljaviti tudi odločitev o stroških postopka.

17. Odločitev o priglašenih stroških odgovora na pritožbo je v skladu s tretjim odstavkom 165. člena ZPP pridržalo za končno odločbo.

1 Pravilno: sodbe.  
2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
3 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.  
4 Tako tudi v Pravdni postopek, zakon s komentarjem, 3. knjiga, str. 297. 5 Sodišče prve stopnje je dr. A. A. zaprosilo za mnenje ali obstaja specialist, ki bi znal sanirati tožničino trenutno zdravstveno stanje oz. bi bil pripravljen primer prevzeti sam.  
6 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami.