VDSS Sodba Psp 137/2024
Datum: 2024-09-11T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2024:PSP.137.2024
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdravljenje v tujini - sodni izvedenec - izvedenski organ - seznam sodnih izvedencev - napotnica

## Jedro

Sodišče prve stopnje je s sklepom z dne 5. 7. 2023 za izdelavo izvedeniškega mnenja postavilo izvedenski organ, Univerzitetni klinični center A., klinika B., kot strokovno institucijo. Sklep je sodišče sprejelo na podlagi tretjega odstavka 245. člena ZPP, po katerem se sme izvedeniško delo zaupati strokovni instituciji, ta pa nato izmed svojih strokovnjakov določi osebo, ki bo delo opravila. Izvedensko mnenje je v okviru institucije opravil doc. dr. C. C., dr. dent. med., specialist protetike. Pritožbeni očitek, da bi lahko izvedensko delo opravljale le osebe iz seznama sodnih izvedencev pri Ministrstvu za pravosodje, je v nasprotju z drugim odstavkom 245. člena ZPP. Ta določa, da se izvedenci določijo predvsem med sodnimi izvedenci za določeno vrsto izvedenskega dela. Ni torej nujno, da mora biti izvedenec določen izmed sodno zapriseženih izvedencev. Sodišče lahko postavi za izvedenca tudi koga, ki ni v seznamu sodnih izvedencev. Seznam je le priporočilo, ki olajšuje iskanje in izbiro med izvedenci.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije stroške pritožbe.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 1. 2. 2023 in št. ... z dne 15. 11. 2022 in na ugotovitev, da je tožnica upravičena do povračila stroškov opravljenih specialističnih storitev na Hrvaškem v višini 13.418,75 EUR oziroma do povračila stroškov opravljenih specialističnih storitev na Hrvaškem do višine povprečne cene stroškov storitve, do katere bi bila upravičena v Sloveniji (I. točka izreka). Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (II. točka izreka).

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo spremeni, tako da tožbenemu zahtevku ugodi oziroma sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče je sodbo oprlo predvsem na izvedensko mnenje in zaslišanje izvedenca. V postopek je bil pritegnjen izvedenski organ, Univerzitetni klinični center A., klinika B., za katerega je mnenje pripravil dr. C. C. Iz obrazložitve sodbe izhaja, da naj bi šlo za izvedenca, a seznam stalnih sodnih izvedencev izkazuje nasprotno. Po prejemu izvedenskega mnenja je izjavila, da slednjega ne sprejema, saj izvedenstvo, ki ga je za potrebe tega postopka opravila dejanska konkurenca tujemu izvajalcu zobozdravstvene storitve zbuja dvom glede pristranskosti in izkazuje izvedenčevo najverjetnejše vnaprejšnje prepričanje oziroma stališče do konkretnega vprašanja. Glede na to, da obstaja tudi stalni sodni izvedenec s področja dentalne medicine, ki je zaposlen pri izvedenskemu organu, in ki poleg pravil s področja medicinske znanosti, stroke in izkušenj pozna tudi pravila, povezana z izdelavo izvedenskega mnenja, bi ga lahko izvedenski organ angažiral in tako vsaj delno odpravil tožničin dvom v nepristranskost in pravilnost mnenja. Za zdravljenje v tujini se je odločila na podlagi izdane veljavne napotnice za katero ji je bilo pri tožencu pojasnjeno, da upravičuje zdravljenje v tujini. Šele po zaključenem zdravljenju ji je bilo, z izpodbijanima odločbama, obrazloženo, da veljavna napotnica napotnega zdravnika iz Slovenije naj ne bi bila ustrezna oziroma zadostna, in da bi morala biti izdana za drugačno specialistično ambulantno storitev. Meni, da je upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Priglaša pritožbene stroške.

Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi, in pri tem na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1) v povezavi z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Dejansko stanje je bilo glede odločilnih dejstev pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je materialno pravno pravilna.

Predmet presoje je dokončna odločba toženca z dne 1. 2. 2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 15. 11. 2022, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov specialistično ambulantnega zdravljenja na Hrvaškem v višini 101.103,40 HRK.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v 44.c členu določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji, in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije tudi na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji (1. alineja prvega odstavka). Pogoja, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, in predhodno izdana ustrezna napotnica, morata biti izpolnjena hkrati.

Sodišče prve stopnje je s sklepom z dne 5. 7. 2023 za izdelavo izvedeniškega mnenja postavilo izvedenski organ, Univerzitetni klinični center A., klinika B., kot strokovno institucijo. Sklep je sodišče sprejelo na podlagi tretjega odstavka 245. člena ZPP, po katerem se sme izvedeniško delo zaupati strokovni instituciji, ta pa nato izmed svojih strokovnjakov določi osebo, ki bo delo opravila. Izvedensko mnenje je v okviru institucije opravil doc. dr. C. C., dr. dent. med., specialist protetike. Pritožbeni očitek, da bi lahko izvedensko delo opravljale le osebe iz seznama sodnih izvedencev pri Ministrstvu za pravosodje, je v nasprotju z drugim odstavkom 245. člena ZPP. Ta določa, da se izvedenci določijo predvsem med sodnimi izvedenci za določeno vrsto izvedenskega dela. Ni torej nujno, da mora biti izvedenec določen izmed sodno zapriseženih izvedencev. Sodišče lahko postavi za izvedenca tudi koga, ki ni v seznamu sodnih izvedencev. Seznam je le priporočilo, ki olajšuje iskanje in izbiro med izvedenci.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je izvedensko mnenje pristransko, in da odraža vnaprejšnje prepričanje oziroma stališče izvedenca do konkretnega vprašanja. Ne gre za takšno okoliščino, iz katere bi izhajalo izvedenčevo vnaprejšnje prepričanje o zadevi oziroma celo pristranski odnos do stranke. Sodišče prve stopnje je mnenje, ki je podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj, utemeljeno štelo za jasno, popolno in prepričljivo ter je nanj upravičeno oprlo svojo odločitev.

Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku lahko utemeljeno zaključilo, da tožnica za opravljeno zdravstveno storitev na Hrvaškem ni imela predhodno izdane veljavne napotnice. Izvedenec je pojasnil, da je bila pri tožnici na Hrvaškem opravljena zobno-protetična rehabilitacija s pomočjo zobnih vsadkov, za kar tožnici napotnica ni bila izdana. Razpolagala je le z napotnico za prvi specialistični pregled za stomatološko protetiko. Tako opredeljena storitev določno izhaja že iz same napotnice.

Prav tako je izvedenec prepričljivo obrazložil, da storitev opravljena na Hrvaškem niti ne predstavlja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Pri zobno‑protetični rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov ima zavarovanec pravico le do delne proteze ali totalne proteze na vsadkih. Ne pa tudi do fiksno-protetičnih pripomočkov iz materiala, ki je po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja nadstandarden.

Neutemeljeno je pritožbeno vztrajanje, da naj bi se tožnica za poseg na Hrvaškem odločila, po tem, ko ji je zaposlena pri tožencu pojasnila, da napotnica krije stroške posega v katerikoli državi EU, saj takšna trditev tožnice niti ni dokazno podprta. Tožnica za storitev na Hrvaškem ni imela veljavne napotnice niti ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker tudi po presoji pritožbenega sodišča nista izpolnjena pogoja določena v 1. alineje prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ, tožnica ne more biti upravičena do povračila stroškov zdravstvenega posega na Hrvaškem.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Tožnica krije sama svoje stroške pritožbe, saj z njo ni uspela (prva odstavka 154. in 165. člena ZPP).

---

[^1]: Tako Zobec J., v: Pravdni postopek, Zakon s komentarjem, GV Založba, Ljubljana, GV Založba, Ljubljana, 2006, 2. knjiga, str. 482.