VDSS Sodba Psp 328/2019
Datum: 2020-02-27T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2020:PSP.328.2019
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja

## Jedro

Pritožbeno sodišče enako kot že v zadevi Psp 283/2019 poudarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Med ostalimi torej tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokretnega življenjskega primera, vključno s smiselnostjo pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta, kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje. Ne gre za pretirano ali preširoko razlago pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, niti širitev pravic, da bi jih na isti način uveljavljali drugi zavarovanci, kot zmotno in zato nesprejemljivo meni tožena stranka.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožniku v 15 dneh od prejema te sodbe povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,91 EUR v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 6. 2018 in št. ...6 z dne 7. 5. 2018 (I. tč. izreka), tožniku priznalo pravico do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi A. v B. na podlagi vloge z dne 3. 4. 2018 ter izstavitev obrazca E112 (II. tč. izreka). Zaradi umika tožbe v delu, ki se je nanašal na pravico do spremstva na kontrolni pregled in povrnitev stroškov je postopek ustavilo (III. tč. izreka). Toženo stranko je zavezalo, da tožniku v 15 dneh povrne 820,75 EUR stroškov v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. tč. izreka). Presodilo je, da zavrnilna upravna akta nista zakonita, ker je tožnik tudi v letu 2018 upravičen do kontrolnega pregleda v bolnišnici v tujini.

2. Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe se pritožuje tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava in napačne ugotovitve dejanskega stanja s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Med strankama več let poteka spor o kontrolnih pregledih v tujini. V pritožbenem postopku je istovrstna zadeva Ps 1414/2015. V daljšem, skoraj 25 letnem obdobju so se razmere v Sloveniji spremenile, kar je bilo ugotovljeno v zadevi V Ps 1780/2014.1 Zaradi spreminjajočih se mnenj konzilija, je zavod izpostavljen pred nejasna dejstva in okoliščine, saj naj bi bilo za odločanje ključno stališče tožnika, da ne bo imel zagotovljene tretje operacije v zdravstveni ustanovi v tujini, če ne opravi letnih rutinskih pregledov. Takšno stališče, vezano na bodočo potencialno negotovo dejstvo, ni pravilno. Ne pridobljene pravice ni mogoče izgubiti. Sodišče je v predmetni zadevi (drugače kot v V Ps 1780/2014) za novo okoliščino štelo listino tuje zdravstvene ustanove z dne 16. 1. 2019 o nujnosti rednih kontrolnih pregledov, čeprav v pravni standard ni mogoče šteti izčrpanosti kontrolnega pregleda za bodočo pravico do zdravljenja v tujini. Standard izčrpane možnosti zdravljenja je zapolnjevan preširoko zaradi nejasnih in spreminjajočih se mnenj konzilija, ki so za tožnika ugodena. Interpretacija je preširoka, pretirana in ima lahko za posledico kontrole še drugih zavarovancev.

Pritožuje se torej zaradi dodatnega preizkusa pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji glede na spremenjena stališča konzilija ob približno enakem dejanskem stanju in v zvezi z bodočo pravico, ki ni nujno, da bo nastala. Izpostavlja stališče pritožbenega sodišča v sodbi Psp 16/2017, po katerem opravljene transplantacije in pregledi ne predstavljajo pridobljene pravice in posledično niti odvzete pravice. Potrebno je vrednotiti izčrpanost kontrolnega pregleda in oceniti, ali je iz medicinskega vidika smiseln in potreben.

3. Tožnik v pisnem odgovoru prereka navedbe tožene stranke, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške odgovora. Zadeva V Ps 1780/2014 še ni zaključena, saj je vložil ustavno pritožbo, niti ne gre za identičen primer, kot meni tožena stranka. UKC C. ni opravil prve niti druge transplantacije jeter, zato ne razpolaga z dokumentacijo niti z vsemi izvidi post operativnega zdravljenja, ki se nahajajo v angleški bolnišnici. Za kontrolni pregled v letu 2014 je padel v nemilost in pristransko obravnavo, kar se je izkazalo leta 2016, ko mu je dr. D.D., član konzilija zdravnikov, odpovedal nadaljnje zdravljenje. Enkratni letni kontrolni pregledi v tuji bolnišnici so sestavni del post operativnega zdravljenja, celoviti in interdisciplinarno sistemski. Niso sami sebi namen, temveč pravočasni identifikaciji morebitne potrebe po izvedbi tretje transplantacije. Tožena stranka zanemarja nujno post operativno zdravljenje. Dvakrat ga je slovenski zdravstveni sistem zavrnil, tudi leta 2002, ko je že izvajal transplantacije jeter. Po izpovedi dr. E.E. gre za poseben primer kontrolnega pregleda v B. tudi zaradi ohranitve statusa v primeru eventualne tretje transplantacije.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožena stranka ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost sodbe v izpodbijanem ugoditvenem delu (I., II. in IV. točka izreka), izdanem ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je podrobno utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na toženčevo izvajanje poudarja predvsem naslednje.

6. V predmetni zadevi se toženec ne more uspešno sklicevati na zavrnilno sodbo opr. št. V Ps 1780/2014 z dne 5. 10. 20163 o kontrolnem pregledu v tuji bolnišnici leta 2014, zaradi neizčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Pravnomočno zaključena zadeva ni identična obravnavani, saj sta z izpodbijano sodbo tudi po presoji pritožbenega sodišča utemeljeno odpravljeni zavrnilni upravni odločbi z dne 6. 6. 2018 in 7. 5. 2018, tožniku za leto 2018 zakonito priznana pravica do kontrolnega pregleda v zdravstveni ustanovi A. v B. ter odrejena izdaja obrazca E112. Enako velja za pritožbeno sklicevanje na spornost kontrolnih pregledov za leti 2015 in 2016, saj je pritožbeno sodišče s sodbo opr. št. Psp 283/2019 z dne 30. 1. 2020 med tem že potrdilo prvostopenjsko ugoditveno sodbo V Ps 1414/2015 z dne 3. 6. 2019. Tako se izkaže, da je po letu 1993, ko je bila pri tožniku opravljena prva transplantacija jeter, pravnomočno zavrnjen kontrolni pregled v tuji bolnišnici le za leto 2014, ker je konzilij specialistov tedaj ocenil, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja, medicinski strokovnjaki, ki so sodelovali v sodnem postopku, pa takrat niso razpolagali z pisno izjavo tuje bolnišnice.

Materialno pravno izhodišče za rešitev zadeve

7. Pravna podlaga za rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo že sodišče prve stopnje, je podana v 44.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju4 (ZZVZZ), ki zavarovani osebi zagotavlja pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene, z obrazcem S2/E112 pa se zavod tujemu izvajalcu zaveže povrniti dejanske stroške zdravljenja.

8. Pritožbeno sodišče enako kot že v zadevi Psp 283/2019 poudarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Med ostalimi torej tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokretnega življenjskega primera, vključno s smiselnostjo pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta, kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje. Ne gre za pretirano ali preširoko razlago pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, niti širitev pravic, da bi jih na isti način uveljavljali drugi zavarovanci, kot zmotno in zato nesprejemljivo meni tožena stranka.

9. Čeprav je leta 2014 (tudi 2015 in 2016) konzilij zdravnikov v predsodnem upravnem postopku sicer res ocenil, da v Sloveniji niso izčrpane možnosti zdravljenja, ni relevantno toženčevo poudarjanje, da ohranjanje stika s tujo bolnišnico ne more temeljiti na pretirani skrbi in strahu tožnika po potencialni novi operaciji. Vsakoletnega kontrolnega pregleda pacienta v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno presaditev jeter zagotovo ni mogoče šteti za pretirano, niti za preširoko širitev pravnega standarda. Tako kot je pritožbeno sodišče poudarilo že v zadevi Psp 283/2019, gre tudi pri spornem kontrolnem pregledu leta 2018 za spremljanje tožnikovega zdravstvenega stanja, ki nedvomno vključuje tudi doživljenjsko postoperativno zdravljenje z medikamentozno imunosupresivno terapijo.

Dejanske okoliščine konkretnega primera

10. V dopolnilnem izvedenskem mnenju dr. F.F. z dne 29. 12. 2018 v povezavi z podanim v zadevi V Ps. 1780/2014 ter izpovedi dr. E.E. in dr. G.G. na glavni obravnavi 30. 1. 2019 (list. 31- 33) je dovolj objektivizirane strokovno-medicinske podlage za zaključek, da so v obravnavanem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Sodišče v 20. tč. obrazložitve sodbe prepričljivo utemeljuje, da gre za specifično situacijo, ko so bili tudi predhodni zapleti rešeni s posredovanjem tuje bolnišnice, ki v primeru opuščenih rednih kontrolnih pregledov tožnika več ne bo obravnavala kot svojega domačega pacienta, niti mu omogočila morebitne tretje transplantacije jeter.

11. Takšen dokazni zaključek sodišča ima medicinsko podlago v pismu angleške bolnišnice A. v B., Oddelek H. z dne 6. 1. 2019, ki določno izjavlja, da je tožnik njihov pacient in bo ostal, je in bo še naprej v njihovi stalni oskrbi, saj bodo spremljali njegov napredek in koncentracijo zdravil, kot so počeli doslej, da lahko kadarkoli pride na zdravniški pregled in na zdravljenje, da lahko opravijo še eno presaditev jeter, če bo potrebna, vendar le pod pogojem, da prihaja na redne kontrolne preglede v ustanovo. Navedeno pismo so slovenski zdravniki v vlogi sodnega izvedenca, oz. izvedenih prič v predmetnem socialne sporu logično pravilno šteli za novo okoliščino in na njegovi podlagi spremenili odklonilno stališče glede napotitve tožnika na kontrolni pregled v tujino, ko naj po oceni konzilija zdravnikov iz predsodnega upravnega postopka, ne bi bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji.

12. Pisno izvedensko mnenje in izpovedi izvedenih prič na obravnavi pred sodiščem prve stopnje o smiselnosti kontrolnega pregleda v tuji bolnišnici imajo podlago v konkretnem življenjskem primeru, pogojenim z medicinski in ne subjektivnimi razlogi le zaradi zagotovitve tretje presaditve jeter, za katero naj nebi bilo gotovo, ali bo potrebna, kot neutemeljeno vztraja tožena stranka. Pravilen je dokazni zaključek sodišča (23. tč. obrazložitve), da je z enkratnim kontrolnim pregledom letno v tuji bolnišnici ob rednih kontrolah v domači zdravstveni ustanovi, tožnik voden izmenično. Takšen način zagotavlja kontinuirano obravnavo s statusom "domačega pacienta" tudi v tuji zdravstveni ustanovi, ki je opravila obe transplantaciji jeter in po katerih je potrebno doživljensko postoperativno zdravljenje z ustrezno medikamentozno terapijo. Iz vseh navedenih razlogov je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je podan zakonski dejanski sta iz 44.a člena ZZVZZ.

Odločitev pritožbenega sodišča

13. Ker pritožbena razloga nepravilne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava nista podana, je na podlagi 353. člena ZPP potrebno pritožbo toženca zavrniti in potrditi izpodbijani ugoditveni del sodbe iz spora o glavni stvari (I. in II. točka izreka) vključno z dosojenimi stroški postopka (IV. točka izreka).

14. Na podlagi 165. in 155. člena ZPP ter Odvetniške tarife5 (OT) je pritožbeno sodišče hkrati odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti 279,91 EUR stroškov odgovora na pritožbo, in sicer 375 točk za odgovor na pritožbo, 7,4 točk za materialne stroške, skupno 382,40 točk po 0,60 EUR, kar znese 229,44 EUR, povečanih za 22 % DDV pa 279,91 EUR.

1 Potrjeni s sodbo opr. št. Psp 16/2017 in opr. št. VIII Ips 212/2017. 2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Potrjeno v pritožbenem postopku s sodbo opr. št. Psp 16/2017 z dne 23. 3. 2017 in revizijskega sodišča s sodbo opr. št. VIII Ips 212/2017 z dne 20. 3. 2018. 4 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.  
5 Ur. l. RS, št. 2/2015 s spremembami.