VDSS Sodba Psp 270/2018
Datum: 2018-08-30T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2018:PSP.270.2018
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zdraviliško zdravljenje

## Jedro

Pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način je glede na določbo 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravil) mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Vsaj eno od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu Pravil in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 19. 6. 2017 v zvezi z odločbo št. ... z dne 5. 6. 2017 in odločba št. ... z dne 30. 3. 2017 v zvezi z odločbo št. ... z dne 10. 3. 2017 in da se tožniku odobri stacionarno zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču A..

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Z odločitvijo se ne strinja, kakor tudi ne, da mu ni bilo ugodeno, kljub prošnji v prejšnji pritožbi, za pregled v Soči B. in podajo njihovega mnenja. Napoten je bil na zdravniški pregled pri sodnem izvedencu, ki je specialist kirurg, ne pa specialist za rehabilitacijo. Prosi za pregled pri specialistih v URI Soča A. ter mnenje njihovega izvedenca.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je sodbo ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje.

5. Predmet sodne presoje sta dokončni odločbi toženca z dne 19. 6. 2017 in z dne 30. 3. 2017 v zvezi s prvostopnima odločbama z dne 5. 6. 2017 in z dne 10. 3. 2017. S slednjima je toženec odločil, da zavarovana oseba, sedaj tožnik, ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Toženec je v predsodnem postopku štel, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki predstavlja indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Prav to vprašanje je sporno v tej zadevi.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, je podana v 26. členu v zvezi s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) ter v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). Po prvem odstavku 43. člena novele Pravil ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ki se izvajajo bodisi na stacionaren način, če glede na zdravstveno stanje mora zavarovana oseba bivati v zdravilišču ali na ambulantni način, če lahko glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče. Pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način pa je glede na določbo 44. člena Pravil mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Vsaj eno od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu Pravil in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.

7. V izvedenskem mnenju, ki ga je tekom postopka pridobilo sodišče prve stopnje za pravilno ugotovitev dejanskega stanja, je sodišče prve stopnje imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da v obravnavani zadevi ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena, niti nobeden od alternativno pričakovanih rezultatov iz 44. člena citiranih pravil. Sodni izvedenec je na podlagi medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter tožnikovem zdravstvenem kartonu in po opravljenem osebnem pregledu ugotovil, da je imel tožnik poškodbo glave pred 33 leti in da je po tej poškodbi, ki je zahtevala takojšnji nevrokirurški operativni poseg, ostala trajna levostranska hemipareza, zlasti gre za levostransko spastično hemiparezo v roki, ki je plegična. Gibanja vratu so skoraj do skrajnih leg, pri skrajnih legah nastopijo bolečine pri rotacijah, retrofleksiji in anterofleksiji ter da je kljub prizadetosti hoja pri tožniku zanesljiva. Zaradi poškodbe pa so pri njem nastopile začetne degenerativne spremembe vratne in ledvene hrbtenice. Takšno stanje ugotavlja nevrolog v izvidu z dne 16. 8. 2016, in sicer je pri funkcionalni preiskavi živčevja na zgornjih okončinah ugotavljal lažje kronične radikulopatske spremembe na nivoju spodnjih vratnih korenin desno ter lažje zmerne spremembe na nivoju S1 in radiolog pri pregledu magnetno resonančnih slik iz junija 2017 blago spondilozo in majhne široke protruzije diskov (C3 - C6), blago zožitev nevroforamnov C4-C6 obojestransko, blago spondilozo, spondilartrozo in široke protruzije diskov L3-S1 ter blago odrinjeno duralno vrečo na nivoju L3-L4. 8. Pri tožniku ne gre za bolezensko stanje revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni, opredeljene v 2. točko prvega odstavka 45. člena Pravil, saj ima degenerativne spremembe na hrbtenici samo v vratnem in ledvenem predelu, prav tako pa ni izkazana težja funkcionalna prizadetost in ne nevrološki izpadi. Ne gre za težjo funkcionalno prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij in kontraktur sklepov. Prav tako pri tožniku ni podano bolezensko stanje iz 4. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki opredeljuje nevrološke in živčno-mišične bolezni oziroma novo odkrite organske pareze in paralize, s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami. Pri tožniku gre za posledico utrpele poškodbe in levostransko hemiparezo in tudi izvedenec ni ugotovil, da bi imel tožnik na novo odkrite pareze ali paralize. Je pa izvedenec izrecno ugotovil, da ima tožnik zaradi operacije trajno levostransko hemiparezo, ki se je ne more popraviti z nobenim nevrokirurškim novim posegom ali z metodami medicinske rehabilitacije, ker gre za trajno fiksirano nevrološko stanje. Tako, da pri tožniku tudi ne gre za bolezensko stanje "nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju, s popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni mogoče".

9. Ugotovljeno stanje torej ne izkazuje nobenega od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil. Posledično pa to pomeni, da ni dejanskih niti materialnopravnih razlogov za drugačno odločitev od izpodbijane. Sodišče prve stopnje je utemeljeno tožnikov tožbeni zahtevek zavrnilo.

10. Tožnik, ki na izvedensko mnenje ni imel pripomb in ga v vsebinskem smislu ne izpodbija niti v pritožbenem postopku, se neutemeljeno šele v pritožbi ne strinja, da ga je podal specialist za kirurgijo, ne pa specialist za rehabilitacijo in predlaga pregled v URI Soča in pridobitev njihovega mnenja. Gre za novoto, ki je glede 337. člen ni mogoče upoštevati. Poleg tega tožnik ne navaja konkretnih razlogov za takšno nestrinjanje, niti razlogov, zakaj tega ni navedel že v pripombah na mnenje, ki mu je bilo posredovano in je bil na to možnost posebej opozorjen.

11. Ker je glede na predhodno obrazloženo z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih posameznih upravnih aktov in priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, utemeljeno zavrnjen, je pritožbeno sodišče iz enakih razlogov tožnikovo pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.