VDSS Sodba Psp 258/2019
Datum: 2019-10-10T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2019:PSP.258.2019
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež

## Jedro

Ker je sodni izvedenec ugotovil, da je bil tožnik glede na stvarne in časovne omejitve zmožen delati drugo delo, je pravilno stališče sodišča prve stopnje, da je bil tožnik v času od 1. 2. 2017 do 2. 1. 2018 zmožen za opravljanje dela določenega z odločbo ZPIZ Slovenije, zaradi česar je pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca z dne 19. 12. 2017 in z dne 29. 11. 2017 ter ugotovitev, da je bil začasno nezmožen za delo v okviru odločbe ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014, tudi od 1. 12. 2017 do 2. 1. 2018.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločba tožene stranke št. ... (pravilna št. ...) z dne 19. 12. 2017 in odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 29. 11. 2017 in se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo v okviru odločbe ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014 tudi od 1. 12. 2017 do 2. 1. 2018. 2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Ne strinja se z odločitvijo in celotnim postopkom. Izvid z dne 24. 10. 2017 jasno izkazuje non potest do kontrole dne 10. 4. 2018. Ker so povsod čakalne vrste, je bil ponovno pregledan šele 17. 4. 2018. V izvidu je navedeno, da se odločimo za ponovno artroskopijo, saj tetiva ni prijela. To po njegovem pomeni, da na dan spornega datuma 1. 12. 2017 ni bila roka cela in zdrava za delo. To ugotavlja tudi terapevtsko poročilo v prilogi in dodatno, da gre za operacijo istega ramena. Glede na takšne izvide zahteva, da se zadeva ponovno preuči, saj ni bil in še vedno ni sposoben za delo in čaka na operacijo.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. Pravna podlaga za odločitev v tem socialnem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in določilih Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 - prečiščeno besedilo - v nadaljevanju POZZ), v skladu s katerim pomeni bolniški stalež začasno zadržanost od dela zaradi nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Iz medicinskega vidika so pristojni presojati zmožnost za delo zdravniki in sicer je za odločanje o začasni zadržanosti od dela do 30 dni, v skladu z 80. členom ZZVZZ pristojen osebni zdravnik, nad 30 dni, pa v skladu z 81. členom citiranega zakona imenovani zdravnik toženca oziroma v pritožbenem postopku zoper sklep imenovanega zdravnika, na podlagi 82. člena ZZVZZ zdravstvena komisija.

Po določbi 232. člena POZZ zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Nadalje je v 244. členu POZZ določeno, da osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko stori izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

6. V obravnavanem primeru sta predmet presoje dokončna odločba tožene stranke z dne 19. 12. 2017, s katero je zdravstvena komisija zavrnila tožnikovo pritožbo, vloženo zoper sklep imenovanega zdravnika z dne 29. 11. 2017 o zavrženju prejetega predloga osebnega zdravnika za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 12. 2017 na podlagi 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZUP). Pred tem je z odločbo št. ... z dne 2. 11. 2017 (ki ni predmet tega postopka) imenovani zdravnik odločil, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu od 1. 11. 2017 do 30. 11. 2017, od 1. 12. 2017 pa je zavarovanec, sedaj tožnik, zmožen za delo. Navedena odločba je postala dokončna in pravnomočna, saj tožnik zoper njo ni vložil pritožbe. Ne glede na takšno procesno stanje, ki ga je ugotovila tudi zdravstvena komisija, je vprašanje začasne nezmožnosti tožnika po 1. 12. 2017 v predsodnem postopku presojala vsebinsko. Po pregledu medicinske dokumentacije, tožnika pa je še osebno pregledala in tako medicinsko dokumentacijo kot izvide osebnega pregleda v izpodbijani odločbi tudi povzela, je zdravstvena komisija ocenila, da ugotovljena medicinska dejstva ne opravičujejo začasno zadržanost tožnika od dela po 30. 11. 2017. Po njenem mnenju je tožnik zmožen za delo z razbremenitvami pri delu po odločbi ZPIZ Slovenije z dodatno obrazložitvijo, da podani predlog osebnega zdravnika temelji na enakem dejanskem oziroma zdravstvenem stanju, ki je bilo že podlaga za odločbo z dne 2. 11. 2017. 7. Kot izhaja iz listinske dokumentacije in ugotovitev sodišča prve stopnje, je bil tožnik z odločbo ZPIZ Slovenije z dne 9. 1. 2014 razvrščen v III. kategorijo invalidnosti zaradi bolezni v višini 70 % in zaradi poškodbe pri delu v 30 % s priznano pravico do premestitve na drugo delo z omejitvami: fizično lažje delo, z dvigovanjem bremen do 10 kg, le občasno v prisilnih držah hrbtenice, brez izpostavljenosti rok lokalnim vibracijam s polnim delovnim časom od 4. 12. 2013 dalje. Kasneje je bil tožnik z odločbo ZPIZ Slovenije z 9. 7. 2014 razvrščen v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni 70 % in poškodbe pri delu 30 % s priznano pravico do dela avtoklepar - avtoličar s. p. z omejitvami, s krajšim delovnim časom od polnega, 4 ure dnevno, od prvega dne naslednjega meseca po nastanku spremembe, to je od 1. 7. 2014. 8. Pomeni, da je bil tožnik že v relevantnem obdobju, za katero se ugotavlja, ali je bil začasno nezmožen za delo, razvrščen v III. kategorijo invalidnosti s priznano pravico do dela z omejitvami s krajšim delovnim časom od polnega, 4 ure dnevno. Za razsojo predmetne zadeve je zato bistvena ugotovitev, ali so tudi po 1. 12. 2017 dalje obstajali zdravstveni razlogi, zaradi katerih bi bil tožnik začasno nezmožen za delo po odločbi ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014, to je za delo avtoklepar - avtoličar s. p. z omejitvami s krajšim delovnim časom od polnega, 4 ure dnevno, ne glede na to, ali je tožnik v spornem obdobju dejansko takšno delo opravljal, torej s stvarnimi in časovnimi razbremenitvami pri delu.

9. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenega dokaznega postopka, v okviru katerega je zaslišalo tožnika, vpogledalo izvedensko mnenje sodnega izvedenca specialista ortopeda prim. dr. A.A. in ga tudi zaslišalo ter upoštevalo dokumentacijo v upravnem in sodnem spisu, zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen opravljati delo v skladu s stvarnimi in časovnimi omejitvami po odločbi ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014, to je fizično lažje delo, z dvigovanjem bremen do 10 kg, le občasno v prisilnih držah hrbtenice, brez izpostavljenosti rok lokalnim vibracijam s krajšim delovnim časom od polnega, 4 ure dnevno. Takšno mnenje pa je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča skladno z medicinsko dokumentacijo in v spornem obdobju ugotovljenim zdravstvenim stanjem tožnika. Z njim pa se je strinjal tudi tožnik in ni dal na podano mnenje nobenih pripomb.

10. Ker tožnik na podano mnenje ni dal nobenih pripomb v roku 15-ih dni, ki mu ga je določilo sodišče prve stopnje v dopisu z dne 9. 4. 2019 (list. št. 59) in ga posebej opozorilo tudi na to, da bo v primeru, če bo vlogo sodišču posredoval po poteku omenjenega roka, navedbe in dokazne predloge upoštevalo le, če bo izkazal za verjetno, da vloge predhodno brez svoje krivde ni mogel predložiti (286.a člen ZPP), takšnega stanja pa tožnik ne zatrjuje, so pritožbene navedbe, ki se nanašajo na nestrinjanje z izvedenskim mnenjem in dokazno oceno sodišča, neutemeljene in neupoštevne.

11. Iz listinske dokumentacije in ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnikova osebna zdravnica dne 27. 11. 2017 predlagala podaljšanje bolniškega staleža zaradi tega, ker je tožnik 10. 4. 2018 naročen pri ortopedu. Ni pa predložila medicinske dokumentacije, ki bi pri tožniku izkazovala nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. V pisni izjavi, ki jo je sodišče prve stopnje pridobilo tekom postopka od sedanje tožnikove osebne zdravnice, pa je celo zapisano, da iz dostopne zdravstvene dokumentacije ni moč razbrati, kakšno je zdravstveno stanje pacienta, torej tožnika na dan podanega predloga. Sodni izvedenec je izvedensko mnenje o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo utemeljil z dejstvom, da je bilo na osebnem pregledu zdravstvene komisije (19. 12. 2017) ugotovljeno, da je na ta dan status njegovega ramena ugoden in da je tožnik dosegel s prizadeto roko vertikalo skozi predročenje in odročenje. Sodni izvedenec je ocenil, da je bil na ta dan status tožnika dokaj ugoden in nedvomno tega dni ni bila prisotna neka močna bolečinska reakcija, ki bi pripeljala do omejitve gibov oziroma do pojava bolečin pri gibanju. Izrecno je ocenil, da je datum 19. 12. 2017 pokazatelj ugodnega stanja ramenskega sklepa in da je bil tožnik tudi po 19. 12. 2017 in vse do 2. 1. 2018 zmožen opravljati delo avtokleparja z omejitvami, kot izhajajo iz odločb ZPIZ Slovenije. Posebej pa je izvedenec izpostavil, da obstaja očitna diskrepanca med delom, ki ga je tožnik dejansko opravljal v spornem obdobju in med delom, ki bi ga moral opravljati. To je tudi štel kot razlog, da je pri tožniku prišlo pri delu, kot ga je opravljal tožnik, do bolečinske reakcije, zaradi česar mu je osebna zdravnica z dnem 3. 1. 2018 ponovno odprla bolniški stalež.

12. Ker je sodni izvedenec ugotovil, da je bil tožnik glede na stvarne in časovne omejitve zmožen delati drugo delo, je pravilno stališče sodišča prve stopnje, da je bil tožnik v času od 1. 2. 2017 do 2. 1. 2018 zmožen za opravljanje dela določenega z odločbo ZPIZ Slovenije, zaradi česar je pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca z dne 19. 12. 2017 in z dne 29. 11. 2017 ter ugotovitev, da je bil začasno nezmožen za delo v okviru odločbe ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014, tudi od 1. 12. 2017 do 2. 1. 2018. 13. Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.