VDS sklep Psp 195/99
Datum: 2001-07-13T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2001:VDS.PSP.195.99
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna zadržanost z dela zaradi bolezni

## Jedro

Eventualno nepravilna vključitev oz. vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje v nasprotju s 1. odst. 10. člena ZZVZZ zavarovancu ne more biti v škodo. Pristojna zdravniška komisija iz predsodnega postopka in sodišče prve stopnje bi morala tožničino zdravstveno stanje zaradi ugotovitve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ocenjevati po vsebini, čeprav je bila tožnica invalidka I. kategorije in ni bila aktivni zavarovanec, ki bi bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje.

## Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

## Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin zahtevek za priznanje pravice do bolniškega staleža za čas od 8.9.1997 dalje. Ocenilo je namreč, da je sklep tožene stranke št. 072-4259/97 z dne 20.4.1998 o zavrženju tožničine zahteve za izdajo odločbe v zadevi začasne nezmožnosti za delo zakonit, ker naj bi bil izdan v skladu z 68. členom Zakona splošnem o upravnem postopku, saj tožnica v odrejenem roku ni predložila dokumentacije, ki je tudi ne more pridobiti, saj je invalid I. kategorije invalidnosti. Citirani sklep sodišča izpodbija tožnica. V laični pritožbi povdarja, da je predložila vso dokumentacijo, s katero razpolaga, zato zavrača nasprotne očitke. Meni, da je upravičena do bolniškega staleža za čas bolezni, ker je plačevala prispevke za socialno zavarovanje, ne da bi jo tožena stranka opozorila, da jih ne more. Meni, da za to mora prevzeti odgovornost tožena stranka ter predlaga ugodno rešitev. Pritožba je utemeljena. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zaradi zmotne pravne presoje in posledične pomanjkljivosti postopka ostalo dejansko stanje nerazčiščeno. Hkrati je podana bistvena kršitev po 13. tč. 2. odst. 354. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. SFRJ, št. 4/77 - 24/90; v nadaljevanju ZPP), ker je v pisnem odpravku izpodbijane sodbe podano nasprotje med izrekom in obrazložitvijo, v kolikor sodišče v obrazložitvi izključno ugotavlja, da je bila tožničina zahteva za izdajo odločbe v predsodnem postopku zakonito zavržena iz procesnih razlogov, hkrati pa z izrekom sodbe zavrača tožbeni zahtevek za priznanje bolniškega staleža od zahtevanega datuma dalje, ter torej odloča po vsebini. Če naj bi bil zaključek prvostopenjskega sodišča o pravilnosti in zakonitosti sklepa o zavrženju vloge v predsodnem upravnem postopku pravilen, potem bi moralo tožbo v obsegu, ki se nanaša na sojenje o uveljavljanem bolniškem staležu, zavreči. Za meritorno sojenje v takšnem obsegu glede na 30. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 19/94; v nadaljevanju ZDSS), po katerem je tožbo v sporu o pravici do in iz zdravstvenega zavarovanja dopustno vložiti le zoper dokončno odločbo pristojnega organa, namreč ne bi bila izpolnjena procesna predpostavka. Obseg sodne presoje bi se v tem primeru lahko kvečjemu nanašal na presojo zakonitosti sklepa tožene stranke o zavrženju zahteve (pravilno: vloge) za izdajo odločbe, ker da v predsodnem postopku tožnica ni postopala v skladu z zahtevo za predložitev ustrezne dokumentacije v odrejenem roku, kar bi glede na zakonsko presumpcijo iz 2. odst. 68. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. SFRJ, št. 47/86; v nadaljevanju ZUP) pomenilo, da pomanjkljiva vloga sploh ni bila vložena. V obravnavani zadevi gre namreč za spor o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni oz. bolniškem staležu, kar je glede na 80. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) do 30 dni pooblaščen in pristojen ugotavljati zavarovančev osebni zdravnik, nad 30 dni pa po 81. členu istega zakona zdravniška komisija I. stopnje oz. tudi zdravniška komisija II. stopnje glede na 82. člen istega zakona, če zavarovanec ali delodajalec to zahtevata, ker se ne strinjata z mnenjem zdravniške komisije I. stopnje. Če se ne strinjata niti z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje, imata glede na 83. člen cit. zakona pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije pravico zahtevati izdajo odločbe, ki je v upravnem postopku dokončna, zoper njo pa je dopustno uveljavljati sodno varstvo pravic. Čeprav iz razpoložljive listinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu toženca ni razvidno, na čigavo pobudo je prišlo do obravnavanja spornega bolniškega staleža na zdravniški komisiji I. stopnje, pa iz mnenja te komisije z dne 7.10.1997 nedvoumno izhaja, da tožničinega zdravstvenega stanja, torej začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni sploh ni ocenjevala, ker naj bi za izvedenstvo rabila še izvid zadnjega obdobnega pregleda pri specialistu medicine dela, glede na to, da je tožnica po IK dokumentaciji že od 9.1.1988 invalid I. kategorije. Tudi zdravniška komisija II. stopnje, ki je na zahtevo tožnice zadevo obravnavala dvakrat (21.10.1997 in ponovno 10.11.1997), mnenja o zdravstvenem stanju in začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni ni podala iz istega razloga, saj je štela, da je medicinska dokumentacija kljub pozivu lečeči zdravnici še vedno pomanjkljiva oz. da novejši medicinski izvidi onkološkega inštituta z dne 25.9., 10.6., 10.9. in 26.9.1997 ne dajejo podatkov o zdravstvenem stanju. Kljub jasni navedbi tožnice v vlogi z dne 9.10.1997, naslovljeni že na zdravniško komisijo II. stopnje, da medicinskega izvida o obdobnem zdravniškem pregledu pri specialistu medicine dela ne poseduje, jo je tožena stranka z dopisom 19.1.1998 pozvala na predložitev takšne listine, nato pa posledično njeno vlogo po 2. odst. 68. člena ZUP zavrgla. Opisano postopanje toženca v predsodnem postopku, njegovih zdravniških komisij I. in II. stopnje, kot osebne zdravnice, ki je glede na 236. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila) poleg napotnice na zdravniško komisijo, dolžna posredovati vso zavarovančevo medicinsko dokumentacijo, kaže na to, da do ustrezne vsebinske ocene oz. presoje (pozitivne ali negativne) tožničinega zdravstvenega stanja in začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ni prišlo predvsem iz razloga, ker je bila že leta 1988 razvrščena v I. kategorijo invalidnosti. Ta kategorija invalidnosti po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju sicer res pomeni popolno izgubo delazmožnosti za vsako organizirano pridobitno delo zaradi trajnih sprememb zdravstvenega stanja, ki jih z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije več ni mogoče odvrniti. Ker pa zdravstveno stanje ni statično, so možne spremembe tudi v smeri izboljšanja, vključno s ponovno pridobitvijo delazmožnosti, ne glede na to, ali je pri prizadeti osebi to pravnoformalno v ustreznem postopku ugotovljeno ali ne. Na takšno spremembo je v obravnavanem primeru sicer res mogoče le sklepati, saj se je tožnica kljub I. kategoriji invalidnosti, ko zaradi neizpolnjevanja drugih predpisanih pogojev ni pridobila pravice do invalidske pokojnine (verjetno tudi iz tega razloga) od 1.1.1990 do 15.7.1992 in ponovno od 27.3.1997 vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje, (izpis obveznih zdravstvenih zavarovanj tožene stranke z dne 2.10.1997). To dejstvo in ker je imela zdravstveno izkaznico, kot vsak aktivni zavarovanec, je bil očitno razlog, da ji je osebna zdravnica odprla bolniški stalež od 8.9.1997, kot je razvidno iz njenega dopisa, ki ga je naslovila na zdravniško komisijo II. stopnje. Eventualna nepravilna vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje oz. vključitev v nasprotju s 1. odst. 10. člena ZZVZZ brez predhodnega zdravstvenega pregleda, pa tožnici ne more biti v škodo. Prav toženi zavod je namreč po 2. odst. 78. člena ZZVZZ v zvezi z 265. členom pravil pristojen in pooblaščen ugotavljati lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja po posameznih pravnih temeljih iz 15. člena istega zakona, vključno s pogoji za začetek ali prenehanje zavarovanja. Po priznani lastnosti zavarovanca, načeloma zavarovani osebi pravic iz zdravstvenega zavarovanja glede na 1. odst. 78. člena več ne more odrekati. Da bo lahko sodišče prve stopnje odpravilo ugotovljene pomanjkljivosti, je bilo potrebno pritožbi tožnice ugoditi in izpodbijano sodbo na podlagi 370. člena ZPP razveljaviti. Pri ponovnem presojanju zakonitosti sklepa toženca iz predsodnega postopka in v zvezi z postopanji njegovih izvedeniških organov, bo potrebno izhajati iz tožničine vključenosti v obvezno zdravstveno zavarovanje z 27.3.1997. Že iz razlogov, zaradi katerih je Ustavno sodišče Republike Slovenije v zadevi Up 53/96 z dne 28.8.1998 (Ur. l. RS, št. 77/98) ugotovilo, da se z mnenji zdravniških komisij posega v človekove pravice in temeljne svoboščine zaradi protiustavne postopkovne ureditve v 82. in 83. členu ZZVZZ, in v skladu z načelom polne jurisdikcije po 1. odst. 35. člena ZDSS, bo potrebno v ponovljenem postopku razčistiti oz. popolno ugotoviti tožničino dejansko zdravstveno stanje v pravnorelevantnem obdobju in vprašanje možnega vpliva bolezni na njeno delovno zmožnost. V ta namen bo potrebno pribaviti celotno medicinsko dokumentacijo, vključno z zdravstvenim kartonom, podrobno zaslišati tožničino osebno zdravnico o medicinskih razlogih za odprtje bolniškega staleža in nato pridobiti vsebinsko izvedeniško mnenje bodisi od zdravniške komisije II. stopnje ali po potrebi kakšnega drugega izvedenca. Šele po dopolnjenem postopku v nakazani smeri in izvedbi morebitnih drugih dokazov, pomembnih za razjasnitev vseh pravnorelevantnih dejstev, bo mogoče v zadevi ponovno odločati.