VDS sodba Psp 162/98
Datum: 1999-10-07T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:1999:VDS.PSP.162.98
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: zdravstveno zavarovanje
institut: mnenje zdravniške komisije I. stopnje - ravnanje zavarovanca

## Jedro

Zavarovanec, ki ni navzoč na seji zdravniške komisije, se mora v skladu z določbo 2. odst. 239. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94-70/96 - prečiščeno besedilo št. 3/98) ravnati v skladu z mnenjem ZK komisije I. stopnje od dneva prejema mnenja dalje. To pomeni, da se zavarovanec ne more ravnati po lastni odločitvi ter izostati z dela in čakati na ugodno rešitev svoje zahteve, poslane zdravniški komisiji II. stopnje.

## Izrek

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

Sodišče je zavrnilo tožničin zahtevek, da se ugotovi, da je bila upravičeno odsotna z dela od 17.5.1994 do 26.7.1994 ter da ji je toženec dolžan izplačati nadomestilo plače od 17.6.1994 do 26.7.1994 z zakonitimi zamudnimi obrestmi od dneva zapadlosti posameznega nadomestila v izplačilo pa do dejanskega izplačila. Izreklo je tudi, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pritožuje tožnica po pooblaščencih zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično zmotne uporabe materialnega prava.

Pritožba ni utemeljena.

Po preskusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče razčistilo bistvena dejstva, od katerih je odvisna odločitev v zadevi ter da je na podlagi pravilno uporabljenega materialnega prava pravilno odločilo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti. Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo. Pritožbeno sodišče se z razlogi strinja. V izogib ponavljanju jih ne navaja znova. Glede na pritožbena izvajanja pa povdarja naslednje.

Nedvomno je za presojo zadeve pomembna tudi ugotovitev, ki izhaja iz izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, Medicinske fakultete v Ljubljani (l. št. 24-27). Za presojo upravičenosti do začasne nezmožnosti za delo oz. do bolniškega staleža je potrebno prvenstveno upoštevati razloge, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja zavarovanca in ugotovitvam komisije s tem v zvezi pritožba ne oporeka. Tožničino zdravstveno stanje je bilo torej nesporno tako, da je bila začasno nezmožna za delo telefonista, ki ga je tedaj opravljala pri delodajalcu, od 17.5.-26.4.1994, kot je odločil toženec z izpodbijano odločbo z dne 15.2.1995, od 25.6.1994 pa je bila za navedeno delo zmožna v polnem delovnem času.

Glede okoliščin primera pa pritožbeno sodišče povdarja, da Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94-70/96 - prečiščeno besedilo št. 3/98) v 239. čl. v 2. odstavku jasno določajo, da se mora zavarovanec ravnati po mnenju zdravniške komisije I. stopnje. Če ni navzoč na seji zdravniške komisije, se mora ravnati v skladu z mnenjem komisije od dneva prejema mnenja dalje. To pomeni, da se zavarovanec ne more ravnati po lastni odločitvi ter izostati z dela in čakati na ugodno rešitev svoje zahteve, poslane zdravniški komisiji II. stopnje. V obravnavanem primeru je ZK I. stopnje obravnavala upravičenost do bolniškega staleža v dveh mnenjih in sicer v mnenju z dne 22.6.1994 ter v mnenju z dne 15.6.1994. V slednjem je med drugim zapisano, da je tožnica upravičena do bolniškega staleža od 3.6.1994 do kontrole pri pulmologu, ki je predvidena okoli 20.6.1994. Za presojo zadeve je pomembno to mnenje (v toženčevem spisu, št. 072-847/94, ki ga je pribavilo že sodišče prve stopnje), saj je v njem naveden predvideni zaključek bolniškega staleža. Iz toženčevega spisa sicer ni razvidno, kdaj je bilo tožnici mnenje ZK I z dne 15.6.1994 vročeno. Je pa glede na dejstvo, da je z vlogo, datirano z 24.6.1994, imenovano "pritožba", v kateri je obširno navajala zdravstvene razloge, zaradi katerih je menila, da ni sposobna za delo, pri tožencu zahtevala presojo tako mnenja ZK I z dne 22.6.1994, kot tudi mnenja iste komisije z dne 15.6.1994, kar izhaja iz obrazložitve vloge, jasno, da je bila tožnica z navedenim mnenjem najkasneje dne 24.6.1994 seznanjena ter da ga je tudi razumela pravilno. Torej, da je do staleža upravičena samo do 20.6.1994. Zato nimajo podlage pritožbena izvajanja o tem, da naj bi bila tožnica zavedena glede trajanja bolniškega staleža in da naj bi bila v dobri veri, da ji stalež traja še do zaključka po odločitvi ZK II.

Iz spisovnih podatkov toženca (mnenje ZK II z dne 14.4.1994, izdano sicer glede drugega obdobja bolniškega staleža) izhaja tudi, da tožnica ni bila prvič obravnavana pred ZK I, saj se je pritožila na mnenje ZK I z dne 18.3.1994. Že iz prejšnjega postopka pri tožencu ji je torej moralo biti znano, da se je dolžna ravnati v skladu z mnenjem ZK I. Zato je tudi po mnenju pritožbenega sodišča toženec v dokončni odločbi pravilno zaključil, da je bila tožnica z zaključkom bolnišega staleža seznanjena najkasneje 24.6.1994, torej z dnem njene zahteve za presojo izvida in mnenja ZK I ter ji do tega dne stalež priznal. Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno ter s to dodatno obrazložitvijo potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.