sodba III U 236/2012
Datum: 2013-07-09T02:00:00.000+02:00
ecli: ECLI:SI:UPRS:2013:III.U.236.2012
sodisce: Upravno sodišče
oddelek: Upravni oddelek
podrocje: UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: dopolnilno zdravstveno zavarovanje - izravnava razlik med zavarovalnicami - bistvena kršitev pravil postopka - dva izvršilna naslova

## Jedro

V obravnavanem primeru je, ne glede na vsebinsko povezanost celotne odločitve, s katero je odločeno o izravnavi, postopanje tožene stranke, ki je o celotni obveznosti tožeče stranke odločala dvakrat (obstojata dva izvršilna naslova), nepravilno. Ob upoštevanju določb ZUP, ki se v predmetni zadevi uporablja subsidiarno, je pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom. Iz 220. člena ZUP pa tudi izhaja, da če pristojni organ ni z odločbo odločil o vseh vprašanjih, ki so bila predmet postopka, lahko izda na predlog stranke ali po uradni dolžnosti posebno odločbo o vprašanjih, ki v že izdani odločbi niso zajeta (dopolnilna odločba).

## Izrek

Tožbi se ugodi tako, da se odločba Ministrstva za zdravje 0070-38/2008-202 z dne 21. 6. 2012 v 3. točki izreka odpravi.

Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki stroške tega postopka v višini 80,00 EUR v roku 15 dni po prejemu sodbe, po izteku roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

## Obrazložitev

Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju Ministrstvo) je v zadevi izračuna izravnave razlik med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za 17. referenčno obdobje izravnave, to je za drugo trimesečje leta 2010 (od 1. aprila do 30. junija 2010, v nadaljevanju obdobje za izravnavo) z izpodbijano odločbo o izravnavi odločilo: v 1. točki izreka, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen in da sta zato zavarovalnici plačnici A. d.d. in B. d.d., zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme pa C. d.v.z.; v 2. točki izreka, da je zavarovalnica A. d.d. dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 995.328,27 EUR in obresti v višini 6.518,72 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1.001.846,99 EUR; v 3. točki izreka, da je B. d.d. kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1.550.635,16 EUR in obresti v višini 10.155,60 EUR, obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe, kar znaša skupaj 1.560.790,75 EUR; v 4. točki izreka, da je zavarovalnica C. d.v.z. kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2.562.637,75 EUR; v 5. točki, da so od poteka obdobja za izravnavo 1. 7. 2010 do izdaje odločbe obračunane obresti v višini 16.674,32 EUR ter v 6. točki izreka, da stroški postopka niso zaznamovani.

Iz obrazložitve izpodbijane odločbe izhaja, da se na podlagi 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju varujejo interesi zavarovancev do zdravstvene varnosti tudi po načelih medgeneracijske vzajemnosti med spoloma in med vsemi zavarovanci. Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje so se na podlagi 62.d člena ZZVZZ dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katero se med zavarovalnicami izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Na podlagi 62.e člena ZZVZZ vključujejo stroški zdravstvenih storitev zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov izvajalcev zdravstvenih storitev za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Ministrstvo je v navedeni zadevi že odločalo z odločbo z dne 9. 9. 2010, ki je bila v točkah 2., 4. in 5. odpravljena s sodbo Upravnega sodišča RS, Oddelek v Novi Gorici III U 469/2010 ter zadeva vrnjena v ponoven postopek.

V ponovljenem postopku je Ministrstvo ponovno opravilo izračun izravnave in ugotovilo, da znaša znesek izravnave na podlagi podatkov zavarovalnic o obračunskih škodah in obračunanih nadomestilih za obdobje za izravnavo 2.545.963,43 EUR. Od tega znaša obveznost zavarovalnice A., d.d. 995.328,27 EUR, zavarovalnice B., d.d. pa 1.550.635,16 EUR. Na podlagi sedmega odstavka 62.f člena ZZVZZ je bilo odločeno o višini obresti, ki znašajo toliko, kot sledi iz izreka. Iz obrazložitve izpodbijane odločbe še izhaja, da odprava odločbe o izravnavi z dne 9. 9. 2010 v 2. točki izreka posledično vpliva tudi na izrek odločbe v 3. točki, saj je skupni znesek izravnave, ki je opredeljen v 4. točki odločbe, pravilno izračunan. Upravno sodišče namreč ni odpravilo 3. točke prvotne odločbe, saj je odločalo le v okviru tožbenega zahtevka tožeče stranke zavarovalnice A., d.d., B. d.d. pa prvotnega postopka ni izpodbijala. Kljub temu je Ministrstvo zaradi vzpostavitve pravilnega stanja izravnave za 17. obdobje izravnave moralo ponovno odločiti tudi o znesku zavarovalnice plačnice B. d.d. v izreku pod 3. točko izpodbijane odločbe. Iz odločbe o izravnavi z dne dne 9. 9. 2010 je razvidno, da je B. d.d. v izravnalno shemo plačala znesek v višini 1.549.492,05 EUR, kar glede na navedeno predstavlja 11.298,70 EUR premalo plačanega zneska. Od tega znašajo premalo plačane obresti 73,72 EUR.

Tožeča stranka s tožbo izpodbija 3. točko izreka izpodbijane odločbe. S slednjo je tožena stranka v ponovljenem postopku ponovno odločala tudi o obveznostih tožeče stranke v 17. referenčnem obdobju, o katerih pa je že bilo pravnomočno odločeno. Zoper odločbo z dne 9. 9. 2010 v tem delu namreč ni bilo vloženo nobeno pravno sredstvo in je 3. točka izreka navedene odločbe postala dokončna in pravnomočna. Tožena stranka je prekršila načelo „ne bis in idem“ in ponovno odločila o obveznosti, o kateri je že bilo dokončno in pravnomočno odločeno. Po določbi četrtega odstavka 225. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP) je pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom, le-ta pa zoper odločbo v tem delu niso bila vložena. Po 158. členu Ustave RS pravnih razmerij, urejenih s pravnomočno odločbo, ni mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti, razen v primerih in po postopku, ki ga določa zakon. Tožeča stranka zato predlaga, da sodišče izpodbijano odločbo v 3. točki izreka odpravi. Zahteva tudi povrnitev stroškov tega postopka.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo prereka navedbe tožeče stranke in vztraja pri razlogih izpodbijane odločbe. Z izpodbijano odločbo je tožena stranka ponovno odločila o 17. referenčnem obdobju izravnave. O tem je že odločila z odločbo z dne 9. 9. 2010, ki je bila odpravljena v upravnem sporu v 2., 4. in 5. točki izreka in v tem delu vrnjena toženi stranki v ponovno odločanje. Pojasnjuje, da je 3. točka izreka po svoji vsebini akcesorna odločitev (glede 2. točke izreka). Zgolj z odpravo 2. točke izreka namreč ni mogoče pravilno in zakonito odločiti o 17. referenčnem obdobju, zato je tožena stranka morala ponovno odločiti tudi o obveznosti tožeče stranke. V primeru, da tožena stranka pri ponovnem odločanju ne bi posegla v 3. točko, bi prišlo do stanja, kjer skupni znesek izravnave za 17. referenčno obdobje ne bi bil pravilno določen in bi zavarovalnica prejemnica bila oškodovana. Tožena stranka zato predlaga, da sodišče tožbo zavrne, stroške postopka pa naloži tožeči stranki.

Stranki z interesom A. d.d. in C. d.v.z. na tožbo nista odgovorili.

Tožba je utemeljena.

V konkretni zadevi je sporno, ali je tožena stranka postopala pravilno, ko je v ponovljenem postopku izdala odločbo o izravnavi, s katero je v 3. točki izreka ponovno odločala o celotni obveznosti tožeče stranke kot zavarovalnice plačnice. V upravnem sporu je bila namreč v zvezi s tožbo tožeče stranke A., d.d. odpravljena prvotno izdana odločba o izravnavi z dne 9. 9. 2010. Vendar je bila slednja odpravljena le v 2., 4. in 5. točki izreka in zadeva vrnjena toženi stranki v ponoven postopek, ni pa bila odpravljena tudi v 3. točki izreka, ki se nanaša na tožečo stranko. Z izpodbijano odločbo pa je bilo v ponovljenem postopku s 3. točko izreka odločeno tudi o obveznosti tožeče stranke za isto obdobje, glede katerega je bilo o tožničini obveznosti že odločeno z odločbo z dne 9. 9. 2010. Po presoji sodišča so utemeljeni ugovori tožeče stranke, da je 3. točka izreka odločbe z dne 9. 9. 2010 postala pravnomočna. Utemeljeno je sklicevanje tožeče stranke na načelo „ne bis in idem“, po katerem ni mogoče ponovno odločati o že pravnomočno odločeni zadevi. Z 3. točko izreka odločbe z dne 9. 9. 2010, ki ni bila odpravljena, je bila namreč določena obveznost tožeče stranke kot zavarovalnice plačnice, da plača zavarovalnici prejemnici 1.549.492,05 EUR. Z 3. točko izreka izpodbijane odločbe pa je bilo ponovno odločeno o obveznosti tožeče stranke na način, da je tožeča stranka kot zavarovalnica plačnica dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1.560.790,75 EUR, kar je za 11.298,70 EUR več, kot je bilo določeno v 3. točki izreka odločbe z dne 9. 9. 2010. Po presoji sodišča tožena stranka ni imela pravne podlage za ponovno odločanje o celotni obveznosti tožeče stranke. Tožena stranka kot razlog za takšno postopanje navaja, da je zaradi vzpostavitve pravilnega stanja izravnave za 17. obdobje izravnave, morala ponovno odločiti tudi o znesku tožeče stranke kot zavarovalnice plačnice, saj bi v nasprotnem primeru bilo 11.298,70 EUR premalo plačanega zneska, od katerega znašajo obresti 73,72 EUR. Vendar pa bi po presoji sodišča tožena stranka lahko, kolikor je to, ob upoštevanju ZZVZZ (ki določa postopke in roke) ter zaradi narave in specifike zadeve (deli odločitve so medsebojno odvisni) ter upoštevanju okoliščin konkretnega primera (odločanje v ponovljenem postopku, v katerem je bila zmanjšana obveznost druge zavarovalnice plačnice) kot tudi javnega interesa, mogoče, z izpodbijano odločbo odločila le o delu obveznosti, ki za tožečo stranko predstavlja znesek, ki ga mora še poravnati (razliko med obveznostjo tožeče stranke določeno z odločbo z dne 9. 9. 2010 in na novo ugotovljeno obveznostjo).

V obravnavanem primeru pa je, ne glede na vsebinsko povezanost celotne odločitve, s katero je odločeno o izravnavi, postopanje tožene stranke, ki je po povedanem o celotni obveznosti tožeče stranke odločala dvakrat (obstojata dva izvršilna naslova), nepravilno. Ob upoštevanju določb ZUP, ki se v predmetni zadevi uporablja subsidiarno, je pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti samo na podlagi pravnih sredstev, določenih z zakonom (četrti odstavek 225. člena ZUP). Iz 220. člena ZUP pa tudi izhaja, da če pristojni organ ni z odločbo odločil o vseh vprašanjih, ki so bila predmet postopka, lahko izda na predlog stranke ali po uradni dolžnosti posebno odločbo o vprašanjih, ki v že izdani odločbi niso zajeta (dopolnilna odločba). Ker tožena stranka ni upoštevala navedenih določb ZUP, je odločitev v izpodbijanem delu nezakonita, saj tožena stranka za navedeno odločitev ni imela pravne podlage.

Ker so bila v postopku bistveno kršena pravila postopka, je sodišče tožbi ugodilo in odločbo v izpodbijanem delu, to je 3. točki izreka, na podlagi 3. točke prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) odpravilo.

Izrek o stroških temelji na določbi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1, po kateri je tožnik upravičen do povračila pavšalnega zneska stroškov skladno s Pravilnikom o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu. V skladu s prvim odstavkom 3. člena navedenega pravilnika, je tožnik, ki v postopku ni imel pooblaščenca, ki je odvetnik, upravičen do stroškov v višini 80,00 EUR.