VDSS Sodba Psp 144/2023
Datum: 2023-11-23T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2023:PSP.144.2023
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: zmožnost za delo - krajši delovni čas - III. kategorija invalidnosti

## Jedro

V pisnem izvedenskem mnenju, dopolnilnih mnenjih ter izpovedi izvedenca je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve.

## Izrek

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Toženec je dolžan tožnici v 15-ih dneh povrniti 279,91 EUR stroškov odgovora na pritožbo, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbo št. ... z dne 6. 12. 2021 in drugi stavek izreka odločbe št. ... z dne 10. 11. 2021 ter ugotovilo, da je bila tožnica tudi od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni (I. tč. izreka). Izreklo je, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške postopka (II. tč. izreka) in da bo o višini odločalo naknadno.

2. Zoper sodbo se _pritožuje toženec_ iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka, oz. podrejeno predlaga razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Sklicuje se na 233. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja1 (Pravila), po katerem se začasna nezmožnost ugotavlja na delo, ki ga zavarovanec opravlja po pogodbi o zaposlitvi na podlagi katere je zavarovan oz. ima pravico do denarnega nadomestila ob upoštevanju preostale delovne zmožnosti v skladu z izvršljivo določbo ZPIZ-a. Tožnica je z dokončno odločbo ZPIZ-a z dne 24. 3. 2021 razvrščena v III. kategorijo invalidnosti zaradi bolezni s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniškega agenta s krajšim delovnim časom 4 ure dnevno oz. 20 tedensko od prvega naslednjega meseca po nastanku spremembe, to je od 1. 9. 2020 dalje.

Komisija za fakultetna izvedenska mnenja pri A. fakulteti Univerze v B. (Fakultetna komisija) je ugotavljala preostalo delovno zmožnost za 4 ure, kar za tožnico predstavlja poln delovni čas po določbah ZPIZ-a. Meni, da je tožnica zmožna za delo 4 ure od 1. 12. 2021 dalje. Sodišče ni zaslišalo člana zdravstvene komisije. S tem je kršilo postopek, nepravilno ugotovilo dejansko stanje in zavrnilo pravico, da bi izpovedal, zakaj sta odločbi imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije pravilni in zakoniti. Večkrat je poudaril, da je bil klinični status tožnice, ki ga je 2. 3. 2022 ugotovil nevrolog, nespremenjen od opisanega ob pregledu na Fakultetni komisiji 25. 7. 2022. Glede na nevrološki klinični status je bila bolezen stabilna in magnetna resonanca ni pokazala progresa. Sodišče se je oprlo na izvedensko mnenje, v katerem je utrujenost glavni razlog začasne nezmožnosti za delo. Je ena od glavnih prezentacij multiple skleroze, čeprav je bila utrujenost opisana že v medicinski dokumentaciji in mnenju IK I 19. 8. 2020. V kolikor bi bil izvedenec zdravstvene komisije zaslišan, bi utemeljil, da je popolna nezmožnost za delo podana pri napredovalnih in težjih oblikah multiple skleroze, ko je pomembno prizadeta motorika, moč ali koordinacija, kar pri tožnici ni izkazano. Utrujenost zaradi imunološkega zdravljenja tožnici ni popolnoma onemogočala dela zavarovalniške agentke v okviru III. kategorije invalidnosti 4 ure dnevno. Sodišče je zavrnilo zaslišanje člana zdravstvene komisije, češ da se je Fakultetna komisija opredelila do vseh njegovih pripomb. Temu ni mogoče slediti, saj ni pojasnjeno, zakaj je utrujenost bistveno pomembnejša in tožnico popolnoma onemogoča za delo. Iz prakse ZZZS in ZPIZ se da ugotoviti, da glede na zdravstveno stanje pri tožnici ni šlo za popolno nezmožnost za delo.

3. _**Tožnica v pisnem odgovoru**_ prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške odgovora.

Ker je toženec zaslišanje dr. C. C. le po potrebi, sodišče z zavrnitvijo tega dokaza ni kršilo 8. točke 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP). V predsodnem postopku je bila ocena o začasni nezmožnosti za delo podana le na podlagi listin, ne da bi jo kdorkoli videl ali pregledal. Osebna zdravnica je podaljšanje bolniškega staleža predlagala na podlagi videnega stanja in izvida nevrologinje z dne 27. 9. 2021. Takrat se je slabo počutila in bila nesposobna za delo. Imela je otečen obraz in telo, ni mogla prijeti svinčnika, ni se bila sposobna skoncentrirati, stvari so ji padale iz rok, imela je bolečine v desni roki, desni nogi, mravljinčenje rok in nog, bila neprestano močno utrujena in imela slabši vid. Zaradi slabosti je večji del dneva ležala.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Toženec ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do zatrjevanih niti drugih procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti tudi po uradni dolžnosti. Ugoditvena sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na pritožbeno izvajanje poudarja predvsem naslednje.

6. Le zato, ker sodišče ni sledilo toženčevemu predlogu in ni zaslišalo člana Zdravstvene komisije dr. C. C., ni prišlo do relativne bistvene kršitve iz 1. odst. 339. člena v zvezi z 254. členom ZPP, ki bi kakorkoli vplivala na pravilnost izpodbijane sodbe. O tem, kateri dokazi se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev v skladu z 213. členom ZPP odloča sodišče. Ni vezano na dokazni predlog stranke, če ta za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja ni potreben, kot v obravnavani zadevi, ko so odločilna dejstva razčiščena z sodno medicinskim izvedenskim mnenjem Fakultetne komisije.

Tudi sicer mora stranka procesno kršitev pred sodiščem prve stopnje v skladu z 286.b členom ZPP uveljavljati takoj, ko je to mogoče. Z uveljavljanjem kršitve, na katero se sklicuje v pravnem sredstvu, kot v obravnavani zadevi, je prekludirana. Domnevno kršitev bi bilo dopustno upoštevati, če je toženec brez svoje krivde predhodno ne bi mogel navesti ali uveljavljati, kar pa ni zatrjevano niti izkazano.

7. V zadevi ni kršena 8. točka 2. odst. 339. člena ZPP. Zavrnitev predlaganega zaslišanja člana toženčeve Zdravstvene komisije, ki po 83. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju3 (ZZVZZ) nastopa v vlogi drugostopenjskega upravnega organa, ni kršena možnost obravnavanja pred sodiščem. Predlog je utemeljeno zavrnjen, saj je na dvakratne pripombe člana Zdravstvene komisije, ki je odločala v pritožbenem upravnem postopku, bilo v celoti odgovorjeno v sodno izvedenskem mnenju. Zaslišanje člana Zdravstvene komisije dr. C. C. je utemeljeno zavrnjeno v 4. točki obrazložitve izpodbijane sodbe in pritožba v tej smeri ne more biti uspešna.

8. V pisnem izvedenskem mnenju Fakultetne komisije z dne 30. 7. 2022, podanim na podlagi listinske medicinske dokumentacije in izvida osebnega pregleda (list. št. 34 - 42), dopolnilnih mnenjih z dne 12. 10. 2022 (list. št. 62- 76) in 26. 12. 2022 (list. 99 - 116) ter izpovedi prof. dr. D. D. na glavni obravnavi 14. 4. 2023 (list. 130) je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a z dne 24. 3. 2021 razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja _dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno_, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve, kot zmotno in v okoliščinah konkretnega primera nesprejemljivo vztraja toženec.

9. Pritožbeno sodišče soglaša z dokaznim zaključkom prvostopenjskega sodišča, sprejetim na podlagi sodno medicinskega izvedenskega mnenja, podanega v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj. Tožnica že od leta 2014 boleha za multiplo sklerozo. Pri njej za sporno obdobje sicer ni izkazan zagon bolezni. MRI glave in hrbtenice z dne 13. 10. 2021 nista pokazala sprememb v primerjavi z izvidom iz leta 2020. Glede na nevrološki klinični status je bila bolezen stabilna. Vendar so za presojo bolniškega staleža za vtoževano obdobje bistveni stranski učinki imunomodulatorne terapije. Šlo je za povečano utrujenost kot enega od glavnih prezentacij bolezni. Ob ponovni uvedbi terapije z Aubagio je prišlo do stranskih učinkov, zato sta urgentni in lečeči nevrolog predlagala začasno nezmožnost za delo. Iz sodno izvedenskega mnenja, povzetega v 14. točki obrazložitve izpodbijane sodbe prepričljivo izhaja, da so tipični znaki bolezni multiple skleroze med drugim utrujenost, otopelost, mravljinčenje, glavobol, kognitivne disfunkcije in mišični krči, kar je ugotovljeno tudi v obravnavani zadevi. Toženčevo vztrajanje pri odločitvi njegove Zdravstvene komisije, ki tožnice v spornem obdobju ni videla, niti osebno pregledala, ne pogojuje drugačne sodbe od izpodbijane.

10. Zaradi obrazloženega je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

11. Ob takšnem pritožbenem izidu je sodišče ob uporabi 165. člen v zvezi s 154. členom ZPP toženca zavezalo, da tožnici povrne 279,91 EUR povzročenih stroškov odgovora na pritožbo. V skladu z Odvetniško tarifo je priznalo 375 točk za odgovor na pritožbo in 7,4 točk materialnih stroškov. Skupaj 382,4 točk x 0,60 EUR = 229,44 EUR, povečanih za 50,47 EUR DDV pa 279,91 EUR, kot izhaja iz II. tč. izreka te sodne odločbe.

1 Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami.  
2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Ur. l. RS. št. 9/1992 s spremembami.