VDSS Sodba Psp 8/2024
Datum: 2024-03-20T01:00:00.000+01:00
ecli: ECLI:SI:VDSS:2024:PSP.8.2024
sodisce: Višje delovno in socialno sodišče
oddelek: Oddelek za socialne spore
podrocje: ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
institut: začasna nezmožnost za delo - obseg sodnega odločanja - nadomestilo plače - predhodno vprašanje - dokazna ocena izvedenskega mnenja - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokončna upravna odločba - poklicna rehabilitacija

## Jedro

Sodišče je pojasnilo, da gre za spor o začasni nezmožnosti za delo in da je ugotovilo drugačno dejansko stanje kot toženec v izpodbijanih odločbah. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je z izpodbijanima odločbama toženca zamejen obseg sodnega odločanja, zato vprašanje upravičenosti do nadomestila plače ne more biti predmet tega socialnega spora. Gre za dva ločena postopka. Tako mora ostati neuspešna pritožbena trditev, da manjka opredelitev sodišča v smislu rizika nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije. Ne gre za predhodno vprašanje, saj pravica zavarovanca do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu zavarovalnega primera ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

## Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

## Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodno odločbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 25. 10. 2022 in št. ... z dne 3. 10. 2022 in ugotovilo, da je bil tožnik od 1. 10. 2022 do 1. 11. 2022 zaradi bolezni začasno nezmožen za delo. Tožbo je v delu tožbenega zahtevka, ki se nanaša na ugotovitev, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni tudi od 2. 11. 2022 dalje, zavrglo. Hkrati je odločilo, da mora toženec povrniti tožniku njegove stroške postopka.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov in predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni in tožbeni zahtevek v celoti zavrne, podredno pa sodbo razveljavi ter vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

3. Sodišče je na podlagi dopolnitve izvedenskega mnenja dr. A. A. z dne 12. 10. 2023 razsodilo, da je bil tožnik v obdobju od 1. 10. 2022 do 1. 11. 2022 začasno nezmožen za delo. Z dokončno odločbo ZPIZ št. dosjeja ... z dne 9. 3. 2022, ki je postala dokončna dne 29. 8. 2022 je bil tožnik razvrščen v II. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni s priznano pravico do poklicne rehabilitacije zaradi usposobitve za opravljanje istega poklica ali dela s prilagoditvijo delovnega mesta z ustreznimi tehničnimi pripomočki, ki ga bo opravljal s polnim delovnim časom. V odločbi ZPIZ z dne 24. 8. 2022 je bilo odločeno, da bodo obseg in višina sredstev za prilagoditev delovnega mesta, rok za nastop in trajanje poklicne rehabilitacije določeni s posebno pogodbo, ko postane odločba o priznanju pravice do poklicne rehabilitacije dokončna, o pravici in višini nadomestila za čas poklicne rehabilitacije pa bo odločeno s posebno odločbo. Glede na 79. člen ZPIZ-2 (dolžnost zagotavljanja poklicne rehabilitacije) je zavarovancu, ki ima sklenjeno delovno razmerje v Republiki Sloveniji, dolžan zagotoviti poklicno rehabilitacijo delodajalec, pri katerem je bil zaposlen v času nastanka invalidnosti, drugim zavarovancem pa zavod. Določilo 80. člena ZPIZ-2 določa, da se zavarovancu, ki se ali se ne usposablja ob delu, pripada v obdobju do pridobitve pravice do poklicne rehabilitacije, pa do končane poklicne rehabilitacije denarno nadomestilo. Delodajalec je v tem primeru dolžan opraviti spremembo podlage prijave v obvezno zdravstveno zavarovanje pod št. ..., česar tožnik kot samostojni podjetnik ni opravil. Toženec je izpostavil predhodno vprašanje, kdo nosi riziko nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije, kar je dejansko stanje pri tožniku. Nesklenjena pogodba o poklicni rehabilitaciji, glede na zakonodajna določila ni pogoj za prejem nadomestila za čas poklicne rehabilitacije, temveč je osnova za prejem nadomestila. Glede na dosedanjo prakso iz sodbe VIII Ips 140/2010 izhaja, da brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme ZPIZ, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil nosi toženec. Iz sodbe VDSS Psp 247/2022 izhaja, da je bila v tem primeru zavarovancu priznana pravica do dela na drugem delu in mu s tem v zvezi pripada tudi pravica do delnega nadomestila, če so za to izpolnjeni z zakonom določeni pogoji. Riziko izplačevanja tega nadomestila je s tem prešel na ZPIZ, s tem da je izplačevanje tega nadomestila odvisno od ravnanja delodajalca, ki mora upoštevati tako odločbo ZPIZ kot tudi predpise, ki urejajo zaposlovanje invalidov. Med strankama ni bilo sporno, da delodajalec ni zagotovil pravice do dela v skladu s preostalo delazmožnostjo. V 11. točki obrazložitve je navedeno, da Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanjem v 2. odstavku 182. člena določa, da se odločba, s katero so priznane pravice na podlagi invalidnosti II. ali III. kategorije izvrši, ko postane dokončna v upravnem postopku. Iz 16. točke obrazložitve izhaja, da so neutemeljene pritožbene navedbe, da je v zadevi treba upoštevati, da delodajalec še ni izvršil dokončne odločbe ZPIZ iz razloga, ker mu ni mogel zagotoviti zaposlitve, ki bi ustrezala njegovi preostali delovni zmožnosti. Če delodajalec nima možnosti izvršitev odločbe ZPIZ opustitev te obveznosti ne more iti ne v škodo delavcu ne v škodo tožencu, ki na odločitev delodajalca nimata vpliva. Nerealizacija dokončne odločbe ZPIZ ne more iti na breme toženca. Sodišče je nepravilno ugotavljalo zgolj nezmožnost za delo in se ni opredelilo do opozoril toženca.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pazi po uradni dolžnosti.

6. V pritožbeni obravnavi lahko ostaja sporna tožnikova začasna nezmožnost za delo za obdobje od 1. 10. 2022 do 1. 11. 2022. Toženec vztraja, da je sodišče nepravilno ugotavljalo zgolj nezmožnost za delo, brez opredelitve do rizika izplačevanja nadomestila začasne nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije.

7. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 25. 10. 2022, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 3. 10. 2022. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da se zavrne predlog imenovanemu zdravniku, ki ga je za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo za tožnika vložil njegov osebni zdravnik. V sodnem sporu je bilo glede na predsodno odločanje sporno, ali je bil tožnik tudi v obdobju od 1. 10. 2022 do 1. 11. 2022 začasno nezmožen za delo.1

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnik s pravnomočno odločbo ZPIZ št. dosjeja ..., št. zadeve ... z dne 9. 3. 2022 v II. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni. Priznana mu je bila pravica do poklicne rehabilitacije zaradi usposobitve za opravljanje istega poklica ali dela s prilagoditvijo delovnega mesta z ustreznimi tehničnimi pripomočki, ki ga bo opravljal s polnim delovnim časom od 30. 11. 2021. 9. Pravna podlaga za odločitev je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). V 232. členu Pravil je določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe.

10. Pritožbeno sodišče ne more slediti nosilnemu pritožbenemu očitku, da je sodišče v tem sporu nepravilno ugotavljalo zgolj nezmožnost za delo, pri čemer se ni opredelilo do opozoril toženca, v čigavo pravno sfero zapade izplačevanje nadomestila v obdobju začasne nezmožnosti za delo, upoštevajoč dokončno odločbo ZPIZ z dne 9. 3. 2022.2

11. Sodišče se je opredelilo do vseh pravno relevantnih naziranj, saj se do za spor nerelevantnih ni dolžno opredeljevati. Sodišče je v 17. in 18. točki pojasnilo, da gre za spor o začasni nezmožnosti za delo in da je ugotovilo drugačno dejansko stanje kot toženec v izpodbijanih odločbah. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je z izpodbijanima odločbama toženca zamejen obseg sodnega odločanja, zato vprašanje upravičenosti do nadomestila plače ne more biti predmet tega socialnega spora. Gre za dva ločena postopka.3 Tako mora ostati neuspešna pritožbena trditev, da manjka opredelitev sodišča v smislu rizika nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije. Ne gre za predhodno vprašanje, saj pravica zavarovanca do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu zavarovalnega primera ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.4

12. Vprašanje izplačevanja nadomestila ne more biti predhodno vprašanje v sporu, ki ga je tožnik vodil pred tem sodiščem zaradi izpodbijanih odločb toženca, s katerimi je bilo odločeno o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo. Sodišče se tako utemeljeno ni opredeljevalo do vprašanj povezanih z nadomestilom za začasno zadržanost z dela, saj slednje ni bil predmet predsodnega postopka in tako ne more biti predmet postopka pred sodiščem prve stopnje. Med drugim je ustrezno opozorilo sodišča v 18. točki na sodno prakso Vrhovnega sodišča RS o usklajeni razlagi določb ZZVZZ in določb, ki urejajo invalidsko in pokojninsko področje, saj je potrebno v vsakem primeru posebej ugotavljati ter tolmačiti predpis glede na okoliščine konkretnega primera.

13. Sodišče prve stopnje je vprašanje tožnikove delazmožnosti ugotavljalo s pritegnitvijo sodnega izvedenca ortopeda dr. A., ki ga je po izdelavi pisnega izvedenskega mnenja, zaradi vztrajajočih pripomb toženca še zaslišalo. Po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje svojo odločitev utemeljeno oprlo na podano izvedensko mnenje, ki je nepristransko, vsebinsko skladno ter strokovno obrazloženo. Sodni izvedenec je ugotavljal tožnikovo začasno nezmožnost za delo, upoštevajoč določilo, da se začasno nezmožnost za delo, kadar je pri zavarovancu zaradi trajno zmanjšane delovne zmožnosti podana invalidnost, ugotavlja glede na preostalo delovno zmožnost. 14. Za pritožbeno rešitev zadeve je, glede na izpodbijano dokončno odločbo, bistveno le, ali je bil tožnik v obdobju od 1. 10. 2022 do 1. 11. 2022 začasno nezmožen za delo, upoštevajoč dokončno odločbo ZPIZ št. dosjeja ..., št. ... z dne 9. 3. 2022. Sodni izvedenec je ugotovil, da tožnik upoštevajoč citirano odločbo ZPIZ ni bil zmožen za svoje delo kot invalid II. kategorije. Izvedenec je ugotovil, da je bil tožnik leta 2020 operiran zaradi cervikobrahialgije desnostransko ter mravljincev v prvih treh prstih desne roke, ki jo je povzročila diskus hernija spodnjega vratnega segmenta hrbtenice.5

15. Zaradi pripomb toženca, da pri tožniku po odločbi ZPIZ v začetnem izpodbijanem obdobju ni bilo prisotno bistveno poslabšanje zdravstvenega stanja, na podlagi katerega bi bilo moč utemeljiti večji obseg zmanjšane delazmožnosti,6 je na podlagi dodatnega zaslišanja sodnega izvedenca sodišče ugotovilo, da tožnik v skladu z odločbo ZPIZ ni zmogel dela, ker pri tožniku v obravnavanem obdobju zdravljenje dejansko še ni bilo zaključeno. Slednje potrjuje tudi dejstvo, da je moral tožnik po operaciji že v oktobru 2021 poiskati drugo mnenje pri nevrokirurgu in vsled tega 8. 2. 2022 opravljena MR vratne hrbtenice je pokazala obsežne degenerativne spremembe in recidiv.

16. Pritožbena trditev toženca, da ne gre za bistveno poslabšanje zdravstvenega stanja po dokončni odločbi ZPIZ, izpodbije ugotovitev in prepričljiva utemeljitev sodnega izvedenca, da je bilo pri tožniku izkazano kompleksnejše zdravstveno stanje, ki je zahtevalo strokovno konzultacijo. V izogib hujšim posledicam je bila tožniku svetovana zelo restriktivna fizična omejitev, ki praktično onemogoča kakršnokoli fizično delo. V tem smislu je potrebno tudi tolmačiti ugotovitve sodnega izvedenca. Pri tožniku zdravljenje ob izdani odločbi ZPIZ 9.3.2022 še ni bilo zaključeno. Zdravljenje je še potekalo, zaradi česar ni mogoče govoriti o zdravstvenem stanju, kot ga opredeljuje 63. člen ZPIZ-2. Očitno je, da so bile tožniku z dokončno odločbo ZPIZ7 določene omejitve oziroma ugotovljena preostala delovna zmožnost še v obdobju, ko je pri tožniku še potekal proces zdravljenja. Dokončna odločba toženca, s katero mu je bila priznana pravica do poklicne rehabilitacije se nanaša na obdobje, v katerem se je tožniku zdravstveno stanje slabšalo8, zato ni moglo upoštevno zajeti celovitega tožnikovega zdravstvenega stanja. Ne gre za "klasične" spremembe v zdravstvenem stanju, ker je postopek tožnikovega zdravljenja9 še potekal.10,11

17. Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ob tem ni nepomembno, da je toženec tožniku priznal začasno nezmožnost za delo od 16. 9. 2022 do 13. 9. 2022 ter ponovno od 2. 11. 2022 do 9. 12. 2022. 2 S katero je bila tožniku priznana pravica do poklicne rehabilitacije.  
3 Nadomestilo med začasno zadržanostjo z dela ureja 28. in nadaljnji členi ZZVZZ.  
4 Zavarovalni primer, na podlagi katerega je toženec dolžan izplačati dajatev iz naslova nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti delavca od dela nastopi, ko je delavec zaradi začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe odsoten z dela več kot 30 delovnih dni ter ko osebni zdravnik oziroma imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ugotovi, da delavec ni sposoben opravljati svojega dela (3. odstavek 137. člena ZDR, 29. člen ZZVZZ ter 1. in 2. odstavek 137. člena Pravil).  
5 Po operaciji se je tožniku stanje prehodno izboljšalo, vendar so se bolečine v desni roki z mravljinčenjem že pri manjšem fizičnem naporu ponovno povečale. Tožnik je nadaljeval z zdravljenjem še v oktobru 2021 in svetovani so mu bili konzervativni ukrepi in kontrola pri operaterju. Ker so se mu težave, zaradi katerih ni mogel opravljati svojega dela celo slabšale, je 8. 9. 2022 opravil MR vratne hrbtenice, ki je odkrila relativno obsežne degenerativne spremembe in recidiv dvostranske paracentralne diskus hernije na nivoju C-C7 s pomembnim vtiskanjem likvorskega prostora. Zaradi kompleksnosti tožnikovega zdravstvenega stanja, se je moral nevrokirurg pred operacijo strokovno posvetovati, do takrat pa je tožniku priporočil zelo restriktivne fizične omejitve, ki praktično onemogočajo kakršnokoli fizično delo.  
6 Kot je bila ugotovljena s strani invalidske komisije.  
7 Ki nenazadnje ni bila preverjena v sodnem postopku.  
8 Slednje je potrdila MR preiskava.  
9 In s tem spremembe zdravstvenega stanja.  
10 Zaradi česar nenazadnje dokončna odločba ZPIZ o poklicni rehabilitaciji ni bila niti realizirana. Tožnik je zaradi nezmožnosti opravljati delo moral zapreti svoj s.p. in se vpisati v evidenco brezposelnih pri ZRSZ.  
11 Morebitne priznane pravice na podlagi kasnejše odločbe ne smejo posegati v obdobje, ki je zaobseženo s predhodno pravnomočno odločbo.