moaminsharifi/fa-wiki-spell-checker huggingface dataset:
تحقیقات نشان داده‌است که پارکینسون، حاصل تعاملی پیچیده میان عوامل ژنتیک و عوامل محیطی است. حدود ۱۵ درصد افراد مبتلا به پارکینسون، خویشاوند درجه اول مبتلا به پارکینسون دارند و ۵ تا ۱۰ درصد افراد مبتلا به پارکینسون بیماری‌هایی دارند که به خاطر جهش در یکی از چند ژن مشخص ایجاد می‌شوند. داشتن یکی از این جهش‌های ژنتیکی ممکن است به‌تنهایی منجر به بیماری نشود و عوامل ریسک‌زای دیگر بر شانس ابتلای فرد به پارکینسون، سن بروز بیماری، شدت و پیشرفت آن موثرند.
تا کنون، جهش ژنتیکی در حداقل ۱۱ اتوزوم غالب و ۹ اتوزوم مغلوب شناخته شده که در ایجاد پارکینسون موثرند. ژن‌های غالب اتوزومال شامل "SNCA, PARK3، UCHL1، LRRK2، GIGYF2، HTRA2، EIF4G1، TMEM230، CHCHD2، RIC3 و VPS35" هستند. ژن‌های مغلوب اتوزومال عبارتند از "PRKN, PINK1, PARK7, ATP13A2, PLA2G6, FBXO7, DNAJC6, SYNJ1 و VPS13C." برخی ژن‌ها مربوط به ژن‌های جنسی هستند یا الگوهای وراثتی ناشناخته دارند از جمله "PARK10, PARK12" و "PARK16." حذف ژن 22q11 نیز با بیماری پارکینسون مرتبط است. شکلی از اتوزوم غالب را با جهش‌های ژن "LRP10" همراه دانسته‌اند.
حدود ۵ درصد مبتلایان پارکینسون، دچار جهش در ژن GBA1 هستند. این جهش در افراد عادی کمتر از ۱ درصد است. در صورت وجود این جهش، ریسک ابتلا به پارکینسون ۲۰ تا ۳۰ برابر است. پارکینسون مرتبط با این جهش، همان مشخصات بالینی شناخته‌شده را دارد اما در سن پایین‌تر بروز می‌کند و افت شناختی و حرکتی سریع‌تری را رقم می‌زند. این ژن، تولیدکننده آنزیم گلوکوسربروزیداز است. سطح پایین این آنزیم منجر به بروز بیماری گوشه (یکی از بیماری‌های ذخیره‌ای لیزوزومال) می‌شود.
جهش ژن "SNCA" نیز در ابتلا به پارکینسون مهم است زیرا پروتئین مرتبط با آن یعنی آلفا-سینوکلئین، ماده اصلی تشکیل‌دهنده جسم لویی است که در مغز مبتلایان پارکینسون جمع می‌شود.
جهش در برخی ژن‌ها از جمله "SNCA", "LRRK2 و GBA" جزو عوامل ریسک‌زا در ایجاد پارکینسون انفرادی (یعنی غیرخانوادگی) شناخته شده‌است. جهش در ژن "LRRK2"، شایع‌ترین دلیل شناخته‌شده در ابتلا به پارکینسون خانوادگی و انفرادی است: ۵ درصد در افراد دارای تاریخچه خانوادگی پارکینسون، و ۳ درصد در موارد انفرادی. جهش در ژن GBA بزرگ‌ترین ریسک ژنتیک در ابتلا به پارکینسون است.
چندین ژن مربوط به بیماری پارکینسون، در عملکرد لیزوزوم‌ها (اندامک‌هایی که محصولات زائد سلولی را هضم می‌کنند) نقش دارند. برخی موارد پارکینسون ممکن است به دلیل بیماری‌های ذخیره‌ای لیزوزومال که توانایی سلول برای شکستن آلفا-سینوکلئین را کاهش می‌دهد، ایجاد شوند.
در پارکینسونیسم عروقی، علائم پارکینسون در ترکیب با حوادث عروقی (مانند سکته مغزی) حاضرند. آسیب‌دیدگی مسیرهای دوپامینرژیک هم در پارکینسونیسم عروقی دیده می‌شود و هم در پارکینسون نهان‌زاد، بنابراین ممکن است علائم مشابهی ایجاد کنند. تمایز این دو با معاینه دقیق بالینی، ارزیابی تاریخچه بیمار و تصویربرداری ممکن است.
سایر علل شناخته‌شده پارکینسونیسم عبارتند از عفونت و اختلال متابولیک. چندین بیماری زوال عصبی نیز ممکن است همراه با پارکینسونیسم ظاهر شوند و گاهی به آنها «پارکینسونیسم غیرمعمول» یا «پارکینسون پلاس» گفته می‌شود، از جمله آتروفی سیستم چندگانه، فلج فوق‌هسته‌ای پیشرونده، کورتیکوبازال دژنراسیون و دمانس لوی‌بادی. دمانس لوی‌بادی یک بیماری سینوکلئین‌پاتی دیگر است و شباهت‌های پاتولوژیک نزدیکی با پارکینسون دارد به‌خصوص با یکی از زیرمجموعه‌های پارکینسون یعنی زوال عقل پارکینسون. ارتباط میان پارکینسون و دمانس لوی‌بادی پیچیده‌است و هنوز به‌طور کامل فهمیده نشده. این دو بیماری ممکن است نمایانگر بخش‌هایی از یک زنجیره واحد باشند که مشخصات بالینی و پاتولوژیک متمایزکننده دارند، یا در نهایت اثبات شود که دو بیماری جداگانه هستند.
مشخصه پاتولوژیک اصلی در بیماری پارکینسون، مرگ سلول‌های عقده‌های قاعده‌ای مغز است که تا ۷۰ درصد نورون‌های تولیدکننده دوپامین در توده سیاه مغز را تا پایان زندگی بیمار نابود می‌کند. در بیماری پارکینسون، آلفا-سینوکلئین دچار تاشدگی اشتباه می‌شوند و به دیگر آلفا-سینوکلئین‌ها چسبیده و کپه‌کپه می‌شوند. سلول‌های مغز قادر به حذف این کپه‌ها نیستند، بنابراین آلفا-سینوکلئین‌ها دچار سمیت سلولی شده و به سلول‌های مغز آسیب می‌زنند. این کپه‌های چسبیده به نورون‌ها را می‌توان زیر میکروسکوپ مشاهده کرد و به آنها جسم لویی گفته می‌شود. از دست رفتن نورون‌ها همراه است با مرگ آستروسیت‌ها (سلول‌های گلیال ستاره‌شکل در مغز) و افزایشی چشمگیر در تعداد میکروگلیا (نوع دیگری از سلول‌های گلیال) در توده سیاه مغز. روند پیشرفت بیماری پارکینسون در مغز را می‌توان با مرحله‌بندی براک توضیح داد. طبق این توضیح، پیشروی پارکینسون در بصل‌النخاع و پیاز بویایی آغاز می‌شود و پس از آن به توده سیاه و بقیه میان‌مغز/مغز جلویی می‌رسد. شروع علائم حرکتی پارکینسون وقتی اتفاق می‌افتد که بیماری به توده سیاه می‌رسد.
پنج مسیر عمده در مغز وجود دارند که سایر بخش‌های مغز را به عقده‌های قاعده‌ای متصل و فعالیت‌های مختلف را هدایت می‌کنند. هر پنج مسیر در بیماری پارکینسون متأثر می‌شوند و انسداد آنها می‌تواند علائم مختلف پارکینسون را توضیح بدهد زیرا این پنج مسیر در بخش عمده‌ای از کارکردهای مغز از جمله حرکت، توجه و یادگیری تأثیر دارند.
تشخیص اولیه بیماری پارکینسون مستلزم بررسی دقیق شرح حال پزشکی و آزمایش نورولوژی توسط پزشک است. در این مرحله، تمرکز بر تأیید علائم حرکتی (برادیکنزیا، لرزش در حال استراحت و غیره) و آزمایش‌های تکمیلی برای تشخیص بالینی است. یافتن جسم لویی در میان‌مغز معمولاً اثبات نهایی و قطعی برای تأیید ابتلا به پارکینسون است. ممکن است طی مسیر درمان روشن شود که بیماری پارکینسون نیست بنابراین لازم است معاینات پزشکی منظم و دوره‌ای برای تأیید دقت تشخیص انجام شود.
پارکینسونیسم یا بیماری‌های شبیه به آن ممکن است علل دیگری داشته باشد. سکته، مصرف برخی داروها و مواد سمی می‌تواند موجب «پارکینسونیسم ثانویه» بشود و باید طی معاینه مورد ارزیابی قرار بگیرد. سندروم‌های پارکینسون‌پلاس مانند فلج فوق‌هسته‌ای پیشرونده و آتروفی سیستم چندگانه نیز باید مورد توجه قرار گرفته و کنار گذاشته شوند زیرا درمان و روند پیشرفت آنها متفاوت است (داروهای ضدپارکینسون معمولاً در کنترل علائم سندروم‌های پارکینسون‌پلاس اثر کمتری دارند). سرعت پیشرفت بالا، اختلالات شناختی اولیه یا عدم تعادل بدن، لرزش خفیف یا تقارن در ابتدای ظهور بیماری ممکن است نشان‌دهنده پارکینسون‌پلاس باشد و نه خود پارکینسون.
نهادهای پزشکی اکنون معیارهای تشخیصی مشخصی را برای تسهیل و استانداردسازی روند تشخیص پارکینسون تهیه کرده‌اند، به‌خصوص برای تشخیص بیماری در مراحل اولیه. شناخته‌شده‌ترین معیارهای تشخیص از سوی UK Queen Square Brain Bank for Neurological Disorders و مؤسسه ملی اختلالات عصبی و سکته مغزی آمریکا ارائه شده‌اند. در معیار نخست، تشخیص پارکینسون مستلزم کندی حرکات (برادیکینزیا) به‌علاوه خشکی بدن، لرزش در حال استراحت یا عدم تعادل بدن است. سایر علل احتمالی این علائم باید بررسی شده و کنار گذاشته شود. در نهایت سه مورد یا بیشتر از این خصوصیات در ظهور یا تکامل بیماری ضروری هستند: ظهور یکجانبه علائم، لرزش در هنگام استراحت، پیشروی طی زمان، عدم تقارن در علائم حرکتی، پاسخ به لوودوپا برای حداقل پنج سال، مسیر درمانی حداقل ده ساله و ظهور دیسکینزی ناشی از مصرف بیش از اندازه لوودوپا.
سی‌تی اسکن افراد مبتلا به پارکینسون معمولاً طبیعی به نظر می‌رسد. ام آر آی روش دقیق‌تری برای تشخیص این بیماری در طی زمان است، به‌خصوص از طریق T2 و تصویربرداری مغناطیس‌پذیرشده در میدان مغناطیسی با قدرت حداقل 3T، که هردو آنها می‌توانند عدم وجود الگوی تصویری «دم پرستو» در توده سیاه پشتی را نشان بدهند. در یک متاآنالیز، عدم وجود این الگو، حساسیت و ویژگی بالایی در بیماری پارکینسون داشته‌است. یک متاآنالیز در سال ۲۰۲۰ نیز نشان داد که ام آر آی حساس به نوروملانین، عملکرد تشخیصی مطلوبی در افتراق افراد مبتلا به پارکینسون از افراد سالم داشته‌است. تصویربرداری پخش وزنی هم نشان داده که توان بالقوه خوبی برای افتراق میان پارکینسون و سندروم‌های پارکینسون‌پلاس دارد، هرچند توان تشخیصی آن هنوز در حال بررسی است. سی‌تی اسکن و ام آر آی برای کنارگذاشتن بیماری‌های دیگری که ممکن است علل ثانوی پارکینسونیسم باشند هم به کار می‌رود، بیش از همه در مورد انسفالیت و سکته مغزی، و در برخی موارد عواملی مانند تومور عقده‌های قاعده‌ای و هیدروسفالی.
فعالیت متابولیک ناقل‌های دوپامین در عقده‌های قاعده‌ای را می‌توان به صورت مستقیم با برش‌نگاری با گسیل پوزیترون و مقطع‌نگاری رایانه‌ای تک‌فوتونی اندازه‌گیری کرد. DaT scan ورژن رایج دیگری از این تحقیق است. این آزمایش، سازگاری بالایی با تشخیص بالینی پارکینسون نشان داده‌است. کاهش فعالیت مربوط به دوپامین در عقده‌های قاعده‌ای می‌تواند به کنارگذاشتن پارکینسونیسم ناشی از دارو کمک کند. این یافته هنوز کاملاً مشخص نیست اما ممکن است همراه پارکینسون و اختلالات پارکینسون پلاس دیده شود. در ایالات متحده آمریکا، DaT scan تنها شیوه مورد تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا برای افتراق پارکینسون یا سندروم‌های پارکینسونی از لرزش اساسی (رعشه یا ترمور اسنشیال) است.
جرقه‌نگاری میوکارد Iodine-123-meta-iodobenzylguanidine می‌تواند به یافتن عصب‌زدایی عضلات پیرامون قلب کمک کند که به نوبه خود در تشخیص پارکینسون مفید است.
پارکینسونیسم ثانوی - علل مختلف پارکینسونیسم را می‌توان با بررسی دقیق شرح حال بیمار، معاینه جسمی و تصویربرداری متناسب از یکدیگر افتراق داد.
سندروم پارکینسون‌پلاس - چندین بیماری می‌تواند بخشی از گروه پارکینسون‌پلاس قلمداد شود از جمله سندروم کورتیکوبازال، آتروفی سیستم چندگانه، فلج فوق‌هسته‌ای پیشرونده و دمانس لوی‌بادی. تشخیص افتراقی را می‌توان با بررسی دقیق سابقه بیمار و وضع جسمی (به خصوص با تمرکز بر ظهور علائم مشخص)، پیشرفت بیماری و پاسخ به دارو انجام داد. برخی مشخصات کلیدی میان آنها عبارتند از:
برخی بیماری‌های دیگر که ممکن است نشانه‌هایی شبیه به پارکینسون داشته باشند عبارتند از:
ورزش در میانسالی ممکن است ریسک ابتلا به پارکینسون در سال‌های بعد را کاهش بدهد. به نظر می‌رسد که کافئین و مصرف نوشیدنی‌های کافئین‌دار مانند قهوه نیز ریسک ابتلا به پارکینسون را کاهش می‌دهد. کسانی که از سیگار یا تنباکوی بدون دود استفاده می‌کنند نیز نسبت به افراد غیرسیگاری ریسک کمتری برای ابتلا به پارکینسون دارند و هرچه مصرف تنباکو بیشتر بوده باشد، احتمال ابتلای آنها به پارکینسون نیز کمتر است. علت اصلی این تأثیر هنوز ناشناخته است. مصرف تنباکو ممکن است واقعاً فرد را از پارکینسون محافظت کند یا شاید عاملی ناشناخته وجود داشته باشد که هم ریسک پارکینسون را افزایش بدهد و هم بیزاری از تنباکو یا آسان‌کردن ترک آن را.
گفته می‌شود که آنتی‌اکسیدان‌هایی از قبیل ویتامین ث و ویتامین ئی برای محافظت در مقابل پارکینسون مفید است اما نتایج تحقیقات در این زمینه ضدونقیض بوده و تاکنون اثر مثبت این مواد اثبات نشده‌است. نتایج تحقیقات درخصوص اثر چربی و اسیدهای چرب در پیشگیری از پارکینسون نیز ضدونقیض بوده‌است. نشانه‌های اولیه‌ای در دست است که استفاده از داروهای ضدالتهاب و داروهای مسدودکننده کانال کلسیم ممکن است از پارکینسون پیشگیری کنند. در یک متاآنالیز در سال ۲۰۱۰ مشخص شد که داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (به غیر از آسپیرین) همراه بوده‌است با کاهش حداقل ۱۵درصدی (در مصرف‌کنندگان منظم و درازمدت، درصد بالاتر) در موارد ابتلا به پارکینسون.
تا کنون هیچ علاجی برای بیماری پارکینسون پیدا نشده‌است. مصرف دارو، جراحی و مداوای جسمی می‌تواند بیمار را تسکین داده و کیفیت زندگی او را بهبود بخشد و نسبت به مداواهای موجود برای سایر اختلالات نورولوژیک (مانند بیماری آلزایمر، بیماری نورون حرکتی و سندروم‌های پارکینسون‌پلاس) به مراتب موثرتر است. خانواده‌های دارویی مفید برای مداوای علائم حرکتی پارکینسون، عبارتند از لوودوپا که همیشه با یک بازدارنده دوپا دکربوکسیلاز، و گاهی با یک بازدارنده COMT، ترکیب می‌شود، آگونیست‌های دوپامین، و بازدارنده‌های مونوآمین اکسیداز. مرحله بیماری و سن ظهور بیماری تعیین می‌کند که کدام گروه دارویی برای بیمار مفیدتر است.
مرحله‌بندی براک در بیماری پارکینسون، از شش مرحله استفاده می‌کند که می‌توان به ابتدایی، میانه و انتهایی تقسیمشان کرد. در مراحل ابتدایی برخی ناتوانی‌ها ایجاد شده و بیماز نیار به مداوای دارویی دارد، پس از آن مراحل بعدی از راه می‌رسد که با ایجاد مشکلات مربوط به مصرف لوودوپا همراه است، و در نهایت مرحله سوم که علائم غیرمرتبط با کمبود دوپامین یا مداوا با لوودوپا ممکن است غالب شوند.
هدف از مداوا در مراحل اولیه بیماری، برقرارکردن یک بده‌بستان بهینه میان کنترل علائم بیماری و مداوای عوارض جانبی است. ممکن است پزشک تصمیم بگیرد که آغاز مداوا با لوودوپا را می‌توان عقب انداخت و به جای آن از داروهای دیگری مانند بازدارنده‌های مونوآمین اکسیداز و آگونیست‌های دوپامین استفاده کرد به امید آنکه ظهور مشکلات ناشی از مصرف لوودوپا به تعویق بیفتد. با وجود این، لوودوپا کماکان موثرترین مداوا برای علائم حرکتی پارکینسون است و مصرف آن را نباید برای کسانی که کیفیت زندگی‌شان لطمه خورده به تأخیر انداخت. دیسکینزی مربوط به لوودوپا، با مدت و شدت بیماری همبستگی قوی‌تری دارد تا با مدت مصرف لوودوپا، بنابراین عقب‌انداختن درمان با لوودوپا ممکن است زمان بدون دیسکینزی چندان طولانی‌تری برای بیمار فراهم نکند.
در مراحل پیشرفته بیماری، هدف کاهش علائم پارکینسون است و در کنار آن کنترل نوسان‌های موجود در اثربخشی دارو. ترک ناگهانی دارو یا استفاده بیش از حد آن باید کنترل و مدیریت شود. اگر داروهای خوردنی برای کنترل علائم کافی نباشد، جراحی، تحریک عمقی مغز، تزریق زیرجلدی آپومرفین در بیداری روز، و پمپاژ روده‌ای دوپا می‌تواند مفید باشد. مراحل انتهایی پارکینسون چالش‌ها و مشکلات زیادی ایجاد می‌کند که مستلزم انواع مختلفی از مداواست، از جمله بروز علائم روانی خصوصاً افسردگی، افت فشارخون وضعیتی، اختلال مثانه‌ای و اختلال نعوظ. در مراحل نهایی بیماری، مراقبت تسکینی برای بهبود کیفیت زندگی فرد تأمین می‌شود.
تحقیقی در سال ۲۰۲۰ نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر مفیدبودن آموزش شناختی (cognitive training) برای افراد مبتلا به پارکینسون، دمانس یا آسیب خفیف شناختی وجود ندارد. یافته‌های پیشین در این خصوص، مبتنی بر شواهد دارای قطعیت پایین در هفت پژوهش بود.
علائم حرکتی پارکینسون، نتیجه کاهش تولید دوپامین در عقده‌های قاعده‌ای مغز است. دوپامین از سد خونی مغزی عبور نمی‌کند، بنابراین نمی‌تواند به عنوان دارو برای افزایش سطح پایین دوپامین در مغز استفاده شود، اما یک پیش‌ماده دوپامین یعنی لوودوپا می‌تواند عبور کند، به مغز برسد و در آنجا بلافاصله به دوپامین تبدیل شود. مصرف لوودوپا علائم حرکتی پارکینسون را موقتاً از بین می‌برد. لوودوپا طی ۴۰ سال گذشته شایع‌ترین درمان پارکینسون بوده‌است.
فقط ۵ تا ۱۰ درصد لوودوپا از سد خونی مغزی عبور می‌کند. بخش زیادی از لوودوپای باقیمانده در بخش‌های دیگر بدن متابولیز و باعث طیف مختلفی از عوارض جانبی می‌شود از جمله تهوع، استفراغ و افت فشارخون وضعیتی. کاربی‌دوپا و بنسرازید، بازدارنده‌های دوپا دکاربوکسیلاس هستند که از سد خونی مغزی عبور نمی‌کنند و مانع از تبدیل لوودوپا به دوپامین در خارج از مغز می‌شوند که باعث کاهش عوارض جانبی و ارتقای دسترسی به لوودوپا برای عبور به مغز می‌شود. معمولاً یکی از این داروها همراه با لوودوپا (اغلب در یک قرص همراه لوودوپا) مصرف می‌شود.
مصرف لوودوپا در درازمدت منجر به ایجاد مشکلاتی مانند حرکات غیرارادی (دیسکینزی) و نوسان در اثربخشی دارو می‌شود. پس از بروز این نوسانات، فرد به صورت چرخه‌وار بین فاز پاسخ‌دهی خوب به دارو و کاهش علائم پارکینسون (حالت «روشن» یا ON)، و فاز پاسخ ضعیف به دارو و علائم زیاد پارکینسون (حالت «خاموش» یا OFF) قرار می‌گیرد. استفاده از دوزهای پایین‌تر لوودوپا می‌تواند ریسک و شدت این مشکلات را کاهش بدهد. راهکار سابق برای کاهش دیسکینزی مربوط به لوودوپا و نوساناتش این بود که داروی لوودوپا را مدتی قطع می‌کردند اما پزشکان اکنون از این کار منع می‌شوند زیرا چون ممکن است عوارض جانبی خطرناکی مانند نشانگان نورولپتیک بدخیم را ایجاد کند. اغلب بیماران پارکینسون در نهایت نیاز به لوودوپا پیدا می‌کنند و پس از آن دچار نوسانات و دیسکینزی ناشی از لوودوپا می‌شوند.
انواعی از لوودوپا که دارای رهش کنترل‌شده هستند (CR) نیز در دسترس است. داروهای لوودوپا-CR قدیمی‌تر، جذب و فراهمی زیستی ضعیف و نامطمئنی داشتند و نسبت به داروهای رهش فوری، کنترل بهتری بر علائم حرکتی پارکینسون یا کاهش مشکلات مربوط به لوودوپا نشان ندادند. به نظر می‌رسد که نوع جدیدتر پیوسته‌رهش از لوودوپا در کاهش نوسانات موثرتر است اما در بسیاری از افراد، مشکلات به قوت خود باقی می‌مانند. اگر نوسانات بیماری که قرص می‌خورد به‌خاطر جذب ناکافی ناشی از گاستروپارزی (فلج معده‌ای) باشد، تزریق روده‌ای لوودوپا (Duodopa) می‌تواند منجر به بهبود چشمگیر نوسانات شود. فرمولاسیون‌های خوردنی و دارای آثار درازمدت دیگری هم تحت مطالعه هستند. شیوه‌های رسانش جدیدی مانند استنشاقی و زیرجلدی نیز در حال ایجاد و توسعه است.
طی روند پارکینسون، بیمار ممکن است حالتی را تجربه کند که به نام «پدیده زائل‌شدن» (wearing off phenomenon) شناخته می‌شود. در این حالت، بیمار درست قبل از مصرف دوز بعدی لوودوپا، دچار بازگشت علائم بیماری می‌شود. COMT پروتئینی است که لوودوپا را پیش از عبور از سد خونی مغزی تضعیف می‌کند و این بازدارنده‌ها باعث می‌شوند مقدار بیشتری از لوودوپا بتواند عبور کند و به مغز برسد. این بازدارنده‌ها معمولاً در کنترل علائم اولیه به کار نمی‌روند اما اگر بیماری درخصوص علائم حرکتی خود دچار «پدیده زائل‌شدن» باشد، بازدارنده‌های COMT می‌توانند در ترکیب با لوودوپا/کاربی‌دوپا استفاده شوند.
سه بازدارنده COMT برای درمان بیماران بزرگسالی که در پایان هر دوز دچار نوسانات حرکتی می‌شوند در دسترس است - اوپی‌کاپون، انتاکاپون و تولکاپون. تولکاپون چندین سال در دسترس بوده‌است اما به کبد آسیب می‌زند بنابراین در صورت مصرف، عملکرد کبد بیمار باید زیر نظر باشد. تا کنون اثر منفی انتاکاپون و اوپی‌کاپون بر کبد اثبات نشده‌است. داروهای تحت‌لیسانس انتاکاپون، حاوی انتاکاپون یا ترکیب آن با کاربی‌دوپا و لوودوپا هستند. اوپی‌کاپون یک بار در روز مصرف می‌شود.
چند نوع از آگونیست‌های دوپامین که به گیرنده‌های دوپامین در مغز می‌چسبند، تأثیری مشابه لوودوپا دارند. آگونیست‌های دوپامین در ابتدا به عنوان درمانی تکمیلی در کنار لوودوپا و برای افرادی که مشکلاتی در مصرف لوودوپا داشتند (نوسان‌های «خاموش» و «روشن» و دیسکینزی) به کار می‌رفت؛ اما در حال حاضر عمدتاً به تنهایی و به عنوان اولین درمان برای علایم حرکتی پارکینسون به کار می‌روند. هدف از این کار به تأخیر انداختن آغاز درمان با لوودوپا و به تبع آن عقب افتادن ظهور مشکلات مصرف لوودوپا است. آگونیست‌های دوپامین عبارتند از بروموکریپتین، پرگولید، پرامی‌پکسول، روپینیرول، کابرگولین، آپومرفین و لیسوراید.
هرچند آگونیست‌های دوپامین نسبت به لوودوپا اثربخشی کمتری در کنترل علائم حرکتی پارکینسون دارند اما در سال‌های نخست درمان معمولاً به قدر کافی اثربخشی دارند. دیسکینزی ناشی از مصرف آگونیست‌های دوپامین در مبتلایان جوان‌تر نادر است اما در صورتی که بیماری در سنین بالاتر ظاهر شده باشد بروز دیسکینزی شایع‌تر می‌شود؛ بنابراین در مراحل ابتدایی درمان پارکینسون، اگر بیمار نسبتاً جوان باشد آگونیست‌های دوپامین مرجح هستند و اگر بیمار سن بالاتری داشته باشد لوودوپا.
آگونیست‌های دوپامین عوارض جانبی چشمگیر اما معمولاً خفیفی ایجاد می‌کنند از جمله خواب‌آلودگی، توهم، بیخوابی، تهوع و یبوست. گاهی اوقات این عوارض جانبی حتی با مصرف حداقل دوز مؤثر تجویزشده هم ظاهر می‌شوند که در اینصورت پزشک به دنبال دارویی دیگر می‌رود. آگونیست‌ها، نسبت به لوودوپا، ارتباط بیشتری با بروز اختلالات کنترل تکانه (مانند رفتارهای افراطی و جبری در زمینه سکس، خوردن، قمار و خرید) دارند. قیمت آنها نیز معمولاً از لوودوپا بیشتر است.
آپومرفین که یکی از آگونیست‌های دوپامین است، ممکن است برای کاهش دوره‌های «خاموش» (OFF) و دیسکینزی در مراحل انتهایی پارکینسون استفاده شود. این دارو فقط با تزریق متناوب یا تزریق زیرجلدی مداوم استفاده می‌شود. مصرف این دارو آثار ثانوی شایعی مانند سردرگمی و توهم دارد بنابراین مصرف‌کنندگان این دارو باید از نزدیک تحت نظر باشند. دو نوع آگونیست دوپامین (لیسوراید و روتیگوتین) را می‌توان به صورت چسب‌های پوستی استفاده کرد که در مراحل ابتدایی بیماری یا برای کنترل دوره‌های خاموش (OFF) در مراحل پیشرفته بیماری مفید است.
بازدارنده‌های MAO-B (سافینامید، سلژیلین و راساگیلین) با جلوگیری از فعالیت مونوآمین اکسیداز B (آنزیمی که دوپامین را می‌شکند) باعث افزایش میزان دوپامین در عقده‌های قاعده‌ای مغز می‌شوند. یافته‌ها نشان داده‌است که این ماده وقتی به عنوان تک‌دارو (به تنهایی) استفاده می‌شود برای کمک به بهبود علائم حرکتی مفید است و وقتی همراه با لوودوپا استفاده شود، طول دوره‌های خاموش (OFF) بیمار را کاهش می‌دهد. تحقیقات نشان داده که سلژیلین باعث می‌شود نیاز به شروع لوودوپا عقب بیفتد و این امر حاکی از آن است که این ماده ممکن است محافظ نورون‌ها باشد و سرعت پیشرفت بیماری را کاهش بدهد (که البته هنوز اثبات نشده‌است). یکی از تحقیقات ابتدایی نشان داده بود که سلژیلین در ترکیب با لوودوپا باعث افزایش ریسک مرگ می‌شود اما نتایج این تحقیق بعدها مردود اعلام شد.
عوارض جانبی این دارو عبارتست از تهوع، سرگیجه، بیخوابی، خواب‌آلودگی و (درخصوص سلژیلین و راساگیلین) افت فشار خون وضعیتی. مصرف بازدارنده‌های MAO-B همراه با لوودوپا باعث افزایش سروتونین می‌شود بنابراین ممکن است در ترکیب با برخی داروهای ضدافسردگی خطرناک باشد و باعث ایجاد سندرم سروتونین شود.
داروهای دیگر از قبیل آمانتادین و آنتی‌کولینرژیک‌ها ممکن است برای درمان علائم حرکتی مفید باشند اما شواهد اثرگذاری آنها فاقد کیفیت لازم است بنابراین به عنوان نخستین انتخاب در درمان استفاده نمی‌شوند. علاوه بر علائم حرکتی، پارکینسون طیف متنوعی از علائم دیگر هم دارد و چندین دارو برای درمان برخی از این مشکلات استفاده شده‌اند، از جمله کوئتیاپین برای سایکوسیس، بازدارنده‌های کولین‌استراز برای دمانس، و مدافینیل برای خواب‌آلودگی شدید روزانه. در سال ۲۰۱۶، پیماوانسرین برای کنترل سایکوسیس در پارکینسون به تأیید سازمان غذا و دارو (آمریکا) رسید. دوکسپین و رازاگلین ممکن است در کاهش خستگی جسمی در پارکینسون مؤثر باشند.
درمان علائم حرکتی با جراحی در زمان خود روش بسیار رایجی بود اما پس از کشف لوودوپا، تعداد جراحی‌ها کاهش یافته‌است. تحقیقات دهه‌های اخیر باعث پیشرفت‌های بزرگی در تکنیک‌های جراحی شده، بنابراین جراحی دوباره برای کمک به افراد مبتلا به پارکینسون پیشرفته که دارودرمانی دیگر برایشان کافی نیست به کار می‌رود. جراحی برای پارکینسون را می‌توان به دو گروه اصلی تقسیم کرد: ضایعه‌ای (lesional) و تحریک عمقی مغز (DBS). مناطق هدف در جراحی DBS و ضایعه‌ای عبارتست از تالاموس، گلوبوس پالیدوس یا هستهٔ زیر تالاموسی. در جراحی DBS، الکترودهایی در داخل مغز بیمار قرار داده می‌شوند. این الکترودها پس از کاشته شدن در مغز به یک دستگاه مولد پالس الکتریکی (به انگلیسی: Pulse Generator) متصل می‌شوند. پالس الکتریکی تولیدشده توسط دستگاه پالس ژنراتور از طریق الکترودهای کاشته‌شده در مغز به بافت‌های عمقی مغز انتقال یافته و از این طریق اثر درمانی خود را اعمال می‌نماید. جراحی DBS برای بیمارانی توصیه می‌شود که دچار نوسانات حرکتی و لرزش زیاد هستند که با دارو به قدر کافی کنترل نمی‌شود، یا بیمارانی که به دارو حساسیت دارند البته به شرطی که مشکلات روان‌پزشکی-عصبی جدی نداشته باشند. جراحی‌های دیگری هم انجام می‌شوند که چندان شایع نیستند مثلاً ایجاد عمدی ضایعه برای سرکوب فعالیت بیش از اندازه قسمت‌های خاصی از بخش زیرقشری مغز، برای مثال جراحی پالیدوتومی.
تا کنون چهار بخش از مغز با استفاده از تحریک‌کننده‌های عصبی مورد درمان قرار گرفته‌اند: گلوبوس پالیدوس، تالاموس، هستهٔ زیر تالاموسی و PPN. جراحی DBS در گلوبوس پالیدوس باعث بهبود عملکرد حرکتی بیمار می‌شود در حالی که جراحی DBS در تالاموس لرزش را کاهش می‌دهد اما تأثیر چندانی بر برادیکینزی یا خشکی بدن ندارد. اگر بیمار سابقه افسردگی یا آسیب شناختی-عصبی داشته باشد، معمولاً از جراحی DBS در هستهٔ زیر تالاموسی خودداری می‌شود. جراحی DBS در هستهٔ زیر تالاموسی همراه با کاهش مصرف دارو است. جراحی DBS در بخش PPN مغز در حال حاضر در مرحله آزمایشی است.
طبق آمار موجود مبتلایان به پارکینسون سه برابر کمتر از هم‌سالان خود که به این بیماری مبتلا نیستند، فعالیت ورزشی دارند.پیشنهاد می‌شود که بیماران پارکینسون برنامه ورزش داشته باشند. برخی شواهد نشان داده‌اند که مشکلات گفتاری یا حرکتی می‌تواند با توانبخشی بهبود یابد، البته تحقیقات در این زمینه نادر و کم‌کیفیت هستند. ورزش و تمرین بدنی منظم، با یا بدون طب فیزیکی، می‌تواند برای حفظ و بهبود تحرک، انعطاف‌پذیری، قدرت، سرعت راه‌رفتن و کیفیت زندگی مفید باشد. در صورتی که برنامه ورزش زیر نظر یک فیزیوتراپیست انجام شود، بهبود بیشتری در علایم حرکتی، عملکردهای ذهنی و عاطفی، فعالیت‌های روزمره و کیفیت زندگی مشاهده می‌شود تا اینکه بیمار به تنهایی و در خانه ورزش کند. ورزش‌های بالینی هم می‌توانند مؤثر باشند و باعث بهبود عملکرد حرکتی و افسردگی بیمار شوند.
برای افزایش انعطاف‌پذیری و بازه حرکتی در بیمارانی که دچار مشکل خشکی بدن هستند، تکنیک‌های ریلکس‌سازی کلی بدن مانند تکان‌تکان خوردن‌های آرام مفیدند و باعث کاهش تنش عضلانی شدید می‌شوند. تکنیک‌های مؤثر دیگر برای افزایش ریلکس‌بودن بدن عبارتند از حرکات چرخشی دست‌ها و پاها و بالاتنه، حرکات ریتمیک، تنفس شکمی و تکنیک‌های مدیتیشن. درخصوص راه‌رفتن و مشکلاتی مانند هیپوکینزی، کشیدن پاها و کاهش قدرت چرخش بازوها، فیزیوتراپیست‌ها قادرند راهکارهای مختلفی برای بهبود توان حرکت و ایمنی فرد ارائه کنند از جمله استفاده از تجهیزات کمکی (پیاده‌روی با میله یا تردمیل)، گراهای کلامی (دستی، دیداری و شنیداری)، تمرین بدنی (راه‌پیمایی و تمرین‌های کششی PNF)، تغییر محیط (تغییر در سطوح، درون‌دادها، بسته و باز بودن). تحقیقات نشان داده که تمرین‌های قدرتی برای بهبود قدرت و عملکرد حرکتی بیمارانی که به خاطر پارکینسون دچار ضعف عضلانی می‌شوند مفید است، البته تعامل چشمگیری بین میزان قدرت و زمان مصرف دارو مشاهده شده‌است؛ بنابراین بیماران پارکینسون باید تمرین‌های بدنی خود را ۴۵ دقیقه تا یک ساعت پس از مصرف دارو انجام بدهند تا بدنشان در بهترین حالت ممکن باشد. به خاطر خمیدگی بدن و اختلالات تنفسی که در پارکینسون پیشرفته ایجاد می‌شود، تمرین‌های تنفس عمیق شکمی برای بهبود حرکت قفسه سینه و ظرفیت حیاتی مفیدند. ورزش می‌تواند برای بهبود یبوست نیز مفید باشد. هنوز مشخص نیست که ورزش به کاهش خستگی جسمی در پارکینسون کمک می‌کند یا خیر.
تحقیقات نشان داده که تمرین‌های قدرتی باعث افزایش مهارت‌های دستی بیماران پارکینسون می‌شود. استفاده از وسایلی مانند خمیر تمرینی (putty) قدرت پنجه‌های دست را افزایش داده و کیفیت زندگی روزمره فرد را بالا می‌برد.
یکی از رایج‌ترین درمان‌ها برای اختلالات گفتاری همراه با پارکینسون، «تمرین‌های صدایی لی سیلورمن» (LSVT) است. گفتاردرمانی و خصوصاً LSVT می‌توانند به بهبود گفتار در افراد مبتلا به پارکینسون کمک کنند. کاردرمانی با هدف ارتقای سلامت و کیفیت زندگی نیز مفید است و به بیماران پارکینسون کمک می‌کند تا حد امکان تمام فعالیت‌های روزمره‌شان را خودشان انجام بدهند. تحقیقات درخصوص اثربخشی کاردرمانی بر پارکینسون معدود است اما نشانه‌هایی در دست داریم که کاردرمانی باعث بهبود مهارت‌های حرکتی و کیفیت زندگی فرد طی دوره درمان می‌شود.
مراقبت تسکینی نوعی مراقبت پزشکی خاص برای افراد مبتلا به بیماری‌های شدید از جمله پارکینسون است. هدف از این نوع مراقبت، ارتقای کیفیت زندگی بیمار مبتلا به پارکینسون و خانواده او، و تسکین علائم، درد و استرس بیماری است. از آنجا که پارکینسون علاجی ندارد، تمام درمان‌های این بیماری با تمرکز بر کاهش افت بدن و افزایش کیفیت زندگی فرد انجام می‌شوند و در واقع ماهیت تسکینی دارند.
مراقبت تسکینی نباید به مراحل انتهایی بیماری محدود شود. متخصصان مراقبت تسکینی می‌توانند در بهبود علائم جسمی، مشکلات احساسی مانند ازدست‌رفتن توان فیزیکی و شغل، ترس و دغدغه‌های وجودی به فرد کمک کنند.
در کنار کمک و حمایت عاطفی از بیمار و خانواده او، مراقبت تسکینی می‌تواند نقش مهمی در تحقق اهداف مراقبت داشته باشد. مبتلایان پارکینسون ممکن است در جریان پیشرفت بیماری مجبور شوند تصمیمات دشواری بگیرند، مثلاً استفاده از لوله تغذیه، تهویه غیر تهاجمی یا تراکستومی، تصمیم فرد درخصوص انجام یا عدم انجام احیای قلبی ریوی، و زمان استفاده از مراقبت در مراحل آخر زندگی (hospice). اعضای تیم مراقبت تسکینی می‌توانند به این سوالات پاسخ بدهند و به بیماران پارکینسون کمک کنند تا بتوانند بر اساس ارزش‌های خود، درخصوص این مسائل پیچیده و احساسی تصمیم بگیرند.
عضلات و اعصابی که روند گوارش را کنترل می‌کنند هم ممکن است تحت تأثیر بیماری پارکینسون قرار بگیرند که باعث یبوست و فلج معده (باقی ماندن غذا در معده بیش از حد طبیعی) می‌گردد. توصیه می‌شود بیماران پارکینسون، بر اساس ارزیابی‌های تغذیه‌ای دوره‌ای، رژیم غذایی متعادلی داشته باشند به نحوی که جلوی کاهش یا افزایش وزن گرفته شده و پیامدهای اختلالات معده‌ای به حداقل برسد. با پیشروی بیماری ممکن است دشواری در بلع (دیسفاژی) ایجاد شود. در این موارد، استفاده از مواد غلظت‌دهنده و صاف نشستن هنگام غذاخوردن می‌تواند مفید باشد و جلوی پریدن غذا در گلو را بگیرد. در موارد حاد، می‌توان با گاسترکتومی غذا را مستقیماً به معده رساند.
لوودوپا و پروتئین‌ها، سیستم جابجایی مشابهی در روده و سد خونی مغزی دارند بنابراین برای دسترسی با یکدیگر رقابت می‌کنند. مصرف همزمان این دو باعث کاهش اثربخشی دارو می‌شود؛ بنابراین وقتی بیمار مصرف لوودوپا را شروع می‌کند از مصرف بیش از حد پروتئین منع می‌شود و توصیه می‌شود رژیم غذایی مدیترانه‌ای متعادل را پیش بگیرد. به همین دلیل، در مراحل پیشرفته بیماری، مصرف بیشتر مواد کم‌پروتئین مثل نان یا پاستا توصیه می‌شود. برای به حداقل رساندن تعامل لوودوپا با پروتئین‌ها، لوودوپا باید ۳۰ دقیقه قبل از هر وعده غذایی مصرف شود. در عین حال، رژیم‌های غذایی بیماران پارکینسون، مصرف پروتئین در صبحانه و ناهار را محدود کرده و اجازه مصرف پروتئین برای شام را می‌دهند.
پارکینسون بلااستثناء با گذشت زمان پیشروی می‌کند. یکی از شیوه‌های درجه‌بندی شدت بیماری که به نام «معیار واحد درجه‌بندی بیماری پارکینسون» (UPDRS) شناخته می‌شود، رایج‌ترین استاندارد برای مطالعه بالینی است. نسخه اصلاح‌شده این استاندارد که MDS-UPDRS نامیده می‌شود نیز گاهی مورد استفاده قرار می‌گیرد. شیوه درجه‌بندی قدیمی‌تری به نام Hoehn and Yahr که در سال ۱۹۶۷ منتشر شده بود، و همچنین نسخه اصلاح‌شده آن به نام Modified Hoehn and Yahr هم سال‌ها مورد استفاده بوده‌اند. مقیاس Hoehn and Yahr، پنج مرحله اساسی را در پیشرفت پارکینسون مشخص می‌کند.
علائم حرکتی پارکینسون اگر درمان نشوند، در مراحل اولیه بیماری با سرعتی بسیار زیاد و در مراحل بعدی با سرعت کمتری پیشروی می‌کنند. اگر بیمار پارکینسونی درمان نشود، انتظار می‌رود که به‌طور متوسط ۸ سال پس از شروع بیماری، توان مستقل راه‌رفتن را از دست داده و ۱۰ سال پس از شروع بیماری، زمین‌گیر شود. البته امروزه تعداد بیمارانی که به دنبال درمان نمی‌روند بسیار کم است. داروها توانسته‌اند پروگنوسیس علائم حرکتی بیمار را بهبود ببخشند اما در عین حال خود لوودوپا بعد از چند سال مصرف مداوم، منبع ایجاد مشکلات و عوارض جانبی ناخواسته می‌شود. در بیمارانی که لوودوپا مصرف می‌کنند، زمان پیشروی علائم تا رسیدن به مرحله وابستگی بالا به مراقب، می‌تواند حدود ۱۵ سال باشد. پیش‌بینی مسیری که این بیماری در هر فرد طی خواهد کرد کار دشواری است. سن، بهترین ملاک برای پیش‌بینی روند بیماری است. میزان افت حرکتی برای کسانی که در زمان تشخیص پارکینسون اختلالات کمتری داشته‌اند بالاتر است. اختلال شناختی در کسانی که هنگام ظهور علائم بیماری بالای ۷۰ سال سن داشته‌اند شایع‌تر است.
گوستاو مالر (۷ ژوئیهٔ ۱۸۶۰ – ۱۸ مهٔ ۱۹۱۱) آهنگساز و رهبر ارکستر و یکی از برجسته‌ترین آهنگسازان دورهٔ رمانتیکِ پسین است. مالر در شهر بوهم در اتریش متولد شد. آثار مالر در دوران حیاتش چندان مورد استقبال موسیقی‌دانان برجستهٔ وین قرار نگرفت.نگاه کنید به: Gartenberg, Egon (1978). "Mahler, the man and his music". Macmillan Pub Co (January 1978). , p. ? موسیقی مالر، رابطی بین سبک رمانتیک-کلاسیک و موسیقی مکتب جدیدِ وینی است.کینگ، پالمر: «اریخ موسیقی». مترجم: پورمحمد، مهدی. نشریه: «هنر»، زمستان ۱۳۸۴، شمارهٔ ۶۶. ص۱۶۷.
گوستاو مالر در خانواده‌ای از یهودیان اشکنازی آلمانی‌زبان در کالیشتیه متولد شد. او دومین فرزند از چهارده فرزند خانواده بود. از بین این چهارده فرزند، تنها شش تن پس از تولد زنده ماندند.نگاه کنید به:The Grove Concise Dictionary of Music
edited by Stanley Sadie
مالر پس از پایان دورهٔ دانشگاه، به‌طور پیوسته در اپراهای مختلف در کشورهای اروپای میانه و شرق اروپا به رهبری ارکستر پرداخت. ابتدا در سال ۱۸۸۰ در نمایش‌خانهٔ تابستانی باد هال، سپس در سال ۱۸۸۱ در لوبلیانا، در سال ۱۸۸۲ در اولوموتس، در سال ۱۸۸۳ در وین و کاسل، در سال ۱۸۸۵ در پراگ، در سال ۱۸۸۶ در لایپزیگ و در سال ۱۸۸۸ در بوداپست. هنگامی که در کاسل بود دلباختگی او به یکی از خوانندگان اپرا به ناکامی انجامید و این دل‌شکستگی بهانه‌ای شد برای ساختن یکی از شاهکارهایش، چرخهٔ «آوازهای یاری رهسپار» و در ادامه، انگیزه‌ای شد برای ساختن نخستین سمفونی‌اش.
مالر در سال ۱۸۸۷ رهبری نوازندگان اپرای «حلقهٔ نی‌بلونگ» (اثر ستایش‌شدهٔ واگنر) را به دست گرفت، زیرا «آرتور نیکیش» رهبر پیشین این اپرا بیمار شده بود. برداشت تازهٔ مالر تحسین موسیقی‌دانان و تماشاگران را همراه داشت. یک سال بعد او اپرای ناتمام «سه پینتو» اثر کارل ماریا فن‌وبر Carl Maria von Weber را اجرا کرد که با اجرای آن مشهورتر شد و از نظر مالی در موقعیت خوبی قرار گرفت. در این زمان بود که او دلباختهٔ همسر نوهٔ فن‌وبر شد. خوشبختی او از شناختن خانوادهٔ وبر در آن بود که آن‌ها به او «شیپور جادوئی پسربچه‌ها» Des Knaben Wunderhorn که گردآورده‌ای از سروده‌های مردمی آرنیم Arnim و برنتانو Brentano است را به او شناساندند، و او آن سروده‌ها را در همهٔ آوازهایی که از آن پس ساخت، به جز یکی، به کار برد.
ناسازگاری‌های او با همکارانش به کناره‌گیری از اپرای لایپزیک در ماه مه ۱۸۸۸ انجامید و پس از چند ماه او را از اپرای پراگ نیز برکنار کردند. هر چند او در زمانی کوتاه پس از آن توانست به رهبری اپرای سلطنتی بوداپست گمارده شود. اما شادی این موفقیت برای او دیری نپایید، چراکه نخستین سال رهبری‌اش در بوداپست با بیماری و مرگ پدر و مادر و خواهرش هم‌زمان شد. با این که او توانست برنامه‌های اپرا را به پذیرش علاقه‌مندان موسیقی، و خود اپرا را به سودآوری برساند، گردانندگان اپرا رهبر دیگری برگزیدند و گزینش برنامه‌های هنری را به او وانهادند و چنین بود که به جز کناره‌گیری برای مالر چاره‌ای نماند. پس او رهبری تماشاخانهٔ استانی Stadttheater در هامبورگ را به عهده گرفت. با وجود آن که برنامهٔ کاری مالر بسیار سنگین بود او در خانه تابستانی‌اش در سالزکامرگوت Salzkammergut به آهنگسازی نیز می‌پرداخت و در آنجا سمفونی‌های دوم و سوم خویش را به پایان رساند.
سال ۱۸۹۵ نیز برای او سالی هم اندوهناک و هم موفق بود، اندوهناک، زیرا که کوچک‌ترین برادرش اوتو Otto در این سال دست به خودکشی زد، و موفق، از آن که سمفونی یکم او در دسامبر آن سال برای نخستین بار در برلین نواخته شد. اکنون که او به درستی، رهبری نامی و آهنگسازی آزموده در میان کشورها شناخته می‌شد، تصمیم گرفت که به اپرای دربار وین Vienna Hofoper راه یابد. اما تبار یهودی او راه‌های پیشرفت را بر او بسته بود. رهبری نوازندگان اپرای دربار Kapellmeister وین مقامی بسیار ارجمند در امپراتوری اتریش و مجار داشت و بر پایهٔ مقررات امپراتوری، این منصب درباری نمی‌توانست به یهودیان داده شود. به همین دلیل او در ماه فوریه به کلیسای کاتولیک گروید و دو ماه پس از آن به رهبری نوازندگان وین گمارده شد. او در این هنگام سی و هفت ساله بود. ده سالی که او در اپرای درباری وین سپری کرد، و به ویژه همکاری او با آلفرد رولر Alfred Roller در شمار افتخارات فرهنگی وین در آن روزگار شمرده می‌شود.نگاه کنید به: 1996 Grolier Multimedia Encyclopedia, Copyright 1996 Grolier Interactive, Inc.
در وین مالر اپرایی دلمرده را به درخششی تابان دگرگونی داد. در ۱۹۰۱ او خانه‌ای تابستانی در کنار دریاچهٔ مایرنیگ Maiernigg در ورترزی Wörthersee در کارینتتیا Carinthia ساخت که در آن به ساختن آهنگ می‌پرداخت. در ۱۹۰۲ او آلما دختر نقاش امپرسیونیست اتریشی امیل جاکوب شیندلر Emil Jakob Schindler را به همسری گرفت.نگاه کنید به: De La Grange, Henry-Louis. (1995). "Gustav Mahler: Vienna: The Years of Challenge (1897-1904) (Vol. 2)". Oxford University Press. .
آلما در در گردهم‌آیی‌های وینی به زیبایی زبانزد همگان بود، و خود آهنگسازی نیز می‌کرد. آلما نزد الکساندر زملینسکی آهنگساز اتریشی شاگردی می‌کرد و استاد و شاگرد به هم شیفته بودند. اما آلما از سوی بستگانش در فشار بود تا زملینسکی را رها کند. مالر پس از ازدواج با آلما از او خواست که آهنگسازی را کنار بگذارد و تنها به خانه‌داری بپردازد. زندگی زناشویی مالر تشکیل شده بود از زمستان‌هایی پرکار که به رهبری اپرا سپری می‌شد و تابستان‌هایی که به آهنگ‌سازی می‌گذشت. آلما از او دو دختر به نام‌های ماریاآنا و آناجوستین به دنیا آورد. ماریا پوتسی دختر اول، به گونه‌ای غم‌انگیز در چهار سالگی بر اثر تب مخملک درگذشت و مالر خود نیز از بیماری چرک کردگی قلب در رنج بود. گفته شده که ماریا از گوشی دکتر هراس داشت و پدر برای زدودن بیم او از پزشک خواست که نخست او را بیازماید و به این ترتیب بود که بیماری قلب او آشکار شد. پزشک او را از کارهایی خسته‌کننده بازداشت.
در مایرنیگ او سمفونی‌های پنجم، ششم، هفتم و هشتم خود را نوشت و در ۱۹۰۴ در سوگ مرگ ماریا «آوازهایی در مرگ کودکان» Kindertotenlieder، یک گروه پنج تایی از سروده‌های روکرت Rückert در این باره را، به آهنگ آورد.
در وین آهنگ‌سازان جوان و نوآوری چون شوئنبرگ Schönberg، برگ Berg، وبرن Webern و زملینسکی Zemlinsky گرد مالر را جمع شده بودند و او از کارهاشان پشتیبانی می‌کرد. اما هنگامی که به آهنگ‌های خویش می‌پرداخت در وین دشمنی برمی‌انگیخت. در این هنگام بود که حمله‌های یهودی‌ستیزان و زخم زبان دشمنان اپرا در روزنامه‌ها به او شروع شد، تا آنجا که به جستجوی پناهگاهی تازه برآمد.
انگیزهٔ دامن کشیدن از وین با پیشنهادی سخاوت‌مندانه از اپرای متروپولیتن نیویورک آغاز شد. در نیویورک او نخست کامیاب بود ولی چندی نگذشت که در آنجا نیز از چشم گروه رانشگران اپرا افتاد. او تابستان‌ها را در اروپا به رهبری نوازندگان و نوشتن هم‌چیدگی‌های آهنگین می‌گذراند و در آنجا بود که سمفونی نهم خود را به پایان رساند و آوای زمین Das Lied von der Erde را نوشت. آوای زمین یک گروه شش تایی از سروده‌های چینی بود که به مانند یک سمفونی برای دو صدای تنها و نوازندگان. او با بیماری قلبی و در هراس از مرگ و بیم از سرنوشت نمی‌خواست که این کار را سمفونی دهم بخواند و سمفونی‌های نه‌گانهٔ بتهوون و شوبرت و بروکنر را بهانه می‌کرد. در این هنگام بود که دریافت آلما به او بی‌وفا ست. مالر به روان‌کاوی نزد فروید پرداخت. در یک نشست پرآوازهٔ یک ساعته فروید مورد او را شناسایی نمود و چنین می‌نمایاند که درمان او هنایش نیکو به بار آورد و میانه او و آلما را آشتی افتاد. او پیمانی برای رهبری هم‌نوازان انجمن فیلارمونیک نیویورک بست و با خانواده‌اش به آمریکا بازگشت.
به فرجام او نوشتن سمفونی دهم را آغاز نمود اما پیش از آن که آن را به انجام رساند دم از جهان فروبست.
به گفتهٔ آلما آخرین واژهٔ او به هنگام مرگ «موتزارتک من» Mozartl بود. او را در کنار دخترکش در گورستان گرینتسینگ وین به خاک سپردند. به برآورد انجامین خواست او، در خاموشی به خاک سپرده شد و بر سنگ گور او تنها نوشته شد «گوستاو مالر». به گفتهٔ دوست نزدیکش برونو والتر «روز ۱۸ ماه مه۱۹۱۱ او درگذشت. شب پس از آن تابوتش را به گورستان گرینزینگ آوردیم و بناگاه غریوی از باد و بوران برخاست و آن‌چنان باران سیل‌آسا بارید که ادامه به خاک‌سپاری ناممکن شد. گردآمدگان بسیار در خاموشی مرگ بار به دنبال کالبد او گام می‌گذاشتند. اما در همان دم که تابوت را به گور پایین آوردیم آفتاب از پس ابرها برون شد.»نگاه کنید به:،Gustav Mahler (Encounters), by Bruno Walter
Publisher: Quartet Books, Date Published: 1991 ,
به گفتهٔ آلما او می‌کفت «من سه برابر بی‌خانمانم. به آوند یک بوهمی در اتریش، به آوند یک اتریشی در آلمان و یک یهودی در همهٔ جهان»
اگرچه مالر در رهبری اپرا به نام‌آوری رسید. همهٔ نیروی آفرینندهٔ او در ساختن سمفونی و آوا به آشکاری رسید. حتی در کارهای نخستین او چون «آوای سوگ» Das klagende Lied شیوهٔ آفرینش او که از آن پس‌ها در شاهکارهای چرخه‌ای استادیش نمایان شد پدیدار است؛ و از این‌گونه می‌توان‌آمیزهٔ نوازندگان برون صحنه و درون صحنه و به هم پیوستن تراژدی و افسانه و کشیدن پندار از آوازهای مردمی و به‌کارگیری نمادی-نمایگری سنگینگی tonality. در ۱۸۹۰ مالر از سروده‌های «شاخهای جادویی» بس برانگیخته شده بود چه در سمفونی‌هایش و چه در آوازهایش، چراکه او از آواز بهره می‌گرفت تا دمی درسزا را در زیرساخت یک سمفونی آشکار سازد. برای نمونه در آوای پراندوه در سمفونی دوم که مالر پس از گیرایی نیرومند بخش نخست خودرا از نوشتن دنباله آن ناتوان یافت یا سمفونی سوم که بسیار از خود درآورانه است نیز در دم نمایگرانه خود به آواز و کر روی می‌آورد.
در نیمهٔ دوم سدهٔ نوزدهم باوری فراگیر در میان اندیشه پردازان آهنگوا دررسان بود که ریخت‌های آوازی با ساختار سمفونی هماهنگی نمی‌گیرد؛ ولی شدایی این‌آمیزگی در دل مالر شور می‌انگیخت؛ و این‌آمیزگی کانون پرنشان چرخهٔ نخست سمفونی‌های مالر که دربرگیرندهٔ سمفونی‌های یکم تا چهارم اوست گردید. همهٔ این چهار سمفونی‌ها وابسته به آوازها مردمی دلبند او «شاخ جادویی جوانی» Des Knaben Wunderhorn می‌باشند.
مالر سمفونی نخست خودرا در ۲۸ سالگی در ر ماژور نوشت. آمیزگی ریخت‌آوازی با ساختار سمفونی برای او دردسرهایی در ساختن این کار پدیدآورد. در نخست برای هفت سال او این کار را سمفونی نخواند و آن را سروده سمفونی Symphonic Poem نامید و سرانجام یک بخش آن را به همگی زدود تا آن را با زیرساخت سمفونی هماهنگ کند.
نخستین برگزاری آن در بیستم نوامبر سال ۱۸۸۹ در هنگامی بود که او رهبری اپرای شاهانه مجارستان را در دست داشت. این سمفونی به بار پذیرش شنوندگان و روزنامه‌ها نیامد. برای نمونه «نیو پستر جورنال» Neue Pester Journal نوشت: اگر که ما انگاشت فراهمهٔ خودرا به کوتاهی بگوییم، تنها می‌توانیم بگوییم که مالر را می‌بایست در شمار سرآمدان زمینهٔ هنریش در شمرد. او نه تنها در زمینهٔ رهبری نوازندگان به سزاواری پیش‌آهنگ دیگران است که بل همچنین پیش‌آهنگ همهٔ آن رهبران برجسته‌است که نمی‌توانند سمفونی بسازند! به این بهانه ما ناخرسند نیستیم از اینکه او را به آوند رانشگر اپرا از کامیابان در شمریم و خشنود خواهیم شد که او را در جایگاه رهبری نوازندگان اپرا بارها و بارها ببینیم اما به این پیمان که او هرگز آهنگی از خویش را رهبری نکند". آشکارست که پس از این داوری سهمگین مالر خویشتن را نادریافته یافت. پس در برگزاری‌های هامبورگ در ۱۸۹۳ و وایمار در ۱۸۹۴ برآن شد که نبشته روشنگری برای این سمفونی فرا آورد. نخست او برای این سمفونی نامی برگزید و آن را تهمتن The Titan نام نهاد؛ و سپس آن را به این‌گونه آشکاری داد. بخش یکم: از روزهای جوانی، میوه و خار ۱- بهاری بی‌پایان. سرآمد آهنگ نشان‌دهندهٔ بیداری نپیتر (طبیعت) در آغاز پگاه‌ست. ۲- جنبش گل‌ها (آندانته)۳- بادبانی برافراشته (اسکرتزو)
بخش دوم: افسانهٔ آدمی ۴- در بستگی، روانه‌گری در پس تابوت به شیوهٔ کالو. آنچه در زیر می‌آید می‌تواند اگر نیازی باشد روشنگری دهد. نگارشگر برای این شاهکار خویش از دیدن نگاره شوخ به خاکسپاری شکارچی انگیزه گرفته‌است. این نگاره بر همهٔ کودکان اپاختران آلمان آشناست؛ و او آن را در کتاب کهنهٔ داستانهای پریزادی برای کودکان یافته‌است. جانداران جنگل در پس تابوت جنگلبان مرده بسوی گور او روانند. خرگوشها پرچم به دست دارند و در پیش تابوت دستهٔ نوازندگان آسان‌گیر به همراه گربه‌ها و قورباغه‌ها و کلاغهای آوازه‌خوان می‌آیند؛ و دیگر چارپایان و پرندگان با رفتارهای خنده‌آور این سوگ را همراهی می‌کنند. این بخش از آهنگ برآنست تا رسانهٔ نودی باشد که گاه دو پهلو و گاه به بیمناکی زورگرست. این بخش بدون مرز با بخش زیر دنبال می‌شود. از دوزخ و بهشت (الگرو فوریزو) نشان ناگهانی دلی که تا به ژرفا خون شده.
این روشنگری اما کمک چندانی به بهتر دریافتن این کار نکرد؛ و که بل باره آن شد که شنوندگان گمراه و درمانده شوند و از این روی هم روشنگری و هم نام سمفونی را به دور انداخت.
در ۱۸۸۴ هنگامی که نخستین گامهای خود را برای نوشتن این سمفونی برمی‌داشت مالر «آوازهای یار رهسپار» را بر پایهٔ سروده‌های خویش نوشت. این تلاشی بود تا شاید که تلخی دل شکستگی‌اش را از شیفتگی بی‌سرانجامش به «جوان ریختر» خواننده اپرای کاسل از دل بزداید. سمفونی یکم نیز از این دل‌شکستگی مایه گرفت. هرچند از آن پس در گفتگویی با ماکس مارچاک بازکاو آهنگ مالر گفت «این سمفونی به فراتر از دلباختگی می‌شود اگرچه بر پایه دلباختگی هست اما به گفتی دیگر آن فرایش، پیش از دلباختگی در نودش زندگی هنرمند آشکار شده بود. آن پیوند برونی انگیزهٔ این سمفونی بود اما مایه درونی آن نبود.» آن پیوند ناکام برونی دلباختگی در کاسل به همراه دیگر ترانه‌های کاسل در این سمفونی راه یافته‌اند به ویژه ترانه «من در پگاه امروز در پهنای کشتگاه راه رفتم» که دومین از آوازهای یار رهسپار بود در بخش نخست سمفونی یکم شنیده می‌شود. همچنین در بخش دوم آواز «دست افشانی اردیبهشت در روستاً و در بخش سوم آهنگ مردمی» در کنار راه درخت لیمویی ایستاده بود «که مالر در بخش آخر» آوازهای یار رهسپار «به کار برده بود. همچنین او از آهنگ بس شناخته شده کودکان فرانسوی» برادر ژاک آیا خوابیده‌اید؟ «?(Frère Jacques, Dormez-vous) به گونه‌ای مه‌آلوده در بخش سوم بکار می‌برد این بخش با رویارویی بسیار میان افسردگی و شوخی گری و هرزه درآیی و دیوانگی رؤیاوار آن در سالهای نخست بس نادریافته بود. در نامه‌ای به ریشارد استراوس مالر نوشت » من بر آنم که نبردی را نشان دهم که در آن پیروزی همیشه در فرادور از جنگجوست و این درست در همان هنگام است که او می‌پندارد به آن دسترسی یافته‌است. این در هستهٔ هر نبرد انوشه روانی‌ست. چراکه آسان نیست که قهرمان شد"نگاه کنید به:Introduction in a note by Andreas Maul بر سمفونی یکم مالر به رهبری الیاهو اینبال Eliahu Inbal درDENON, February-March 1985 Alt Oper, Frankfurt شمارهٔ 33C37-7537
هنگامی که مالر نوشتن آلگرو مااستوسو راAllegro maestoso آغاز نمود به خوبی می‌دانست که دارد یک سمفونی می‌نویسد. چراکه روی دستنویس آهنگ نوشت «سمفونی در C-moll 1. Satz». اگرچه این برایش او چندان دیر نپایید. پس از به پایان بردن بخش دراز نخست در دهم سپتامبر ۱۸۸۸ او براستی درمانده بود که چگونه این کار را به پیش برد. در یک دم دودلی او آن آوند پیشین را خط زد و به جای آن نوشت «آیین در نشست سوگ Totenfeier» چنان‌که گویی می‌خواست بگوید این کار دیگر بخش نخست یک سمفونی نیست و بایست آن را در شمار یک سروده سمفونی دانست. این راهبندان اندیشگی برای پنج سال به درازا کشید تا به فرجام در تابستان ۱۸۹۳ او دو بخش دیگر این سمفونی، آندانته و اسکرتسو، را نوشت ولی هنوز پدیدار نبود که این دو بخش چگونه در انگارهٔ پایانی کار جا می‌گیرند. نوشتن بخش اسکرتسو در نخست پایان گرفت. مالر از آوازهای «شاخ جادویی جوانی» سروده‌ای شوخنودی در آن به کار گرفت که دربارهٔ سخنرانی دینی آنتونی آشاوان برای ماهی‌ها St. Anthony's Predigt an die Fische بود.
تا پایان سال ۱۸۹۳ مالر سه بخش از سمفونی دوم را نوشته بود ولی هیچ نمی‌دانست که چگونه آن‌ها را چیدگی دهد. چارهٔ کار به ناگهان در فوریه ۱۸۹۴ پدیدار آمد هنگامیکه پیانونواز و رانگار هانس بن بلو Hans von Bülow درگذشت و مالر در سوگواری برلین او انباز کرد در گاه برگزاری آیین، گروه کر پسران آواز «در ستایش رستاخیز» Die Auferstehung از فردریش گوتلوب کلاپستاک Friedrich Gottlob Klopstock را خواندند. کمی پس در آن شب آهنگساز بوهمی جوزف بوهسلاو فوارستر Josef Bohuslav Foerster میهمان مالر بود؛ و مالر به او با خشنودی گفت که در برگزار کلیسا چارهٔ کار خویش را یافته‌است. فوارستر در همان دم دریافت که او در چه باره دارد می‌گوید و بدون هیچ درنگ آغاز به خواندن «در ستایش رستاخیز» کرد. مالر در نامه‌ای در این باره چنین می‌نویسد: برمن ناگهان آذرخشی جهید و همه چیز در انگاشتم روشن و پالوده شد. این آذرخشی بود که همه هنرمندان آفرینشگر، آن را چشم در راهند - «آبستنی از روح القدس!» آنچه که من در آن دم در آوا درآزمودم را اینک باید به آوا درآورم؛ و با این همه -اگر من تاکنون آن کار را در درون خود بار نمی‌داشتم- چگونه می‌توانستم آن آزموده را داشته باشم؟... برای من همیشه چنین است: تنها هنگامیکه چیزی را آزموده می‌کنم می‌توانم آهنگ بسازم و هنگامی که آهنگ می‌سازم من آزمون می‌کنم!"
سه ماه پس از سوگواری بولو Bülow مالر پایانه سمفونی دومش را نوشت او بخش‌هایی از ستایش رستاخیز کلاپستاک را به کار برد و افزونه‌هایی از خودش را بدان افزود.نگاه کنید به: نوشتهٔ ریچارد فرید Richard Freed برای برنامه ی:
National Symphony Orchestra: Iván Fischer, conductor/Mahler's Second Symphony Apr 3 - 5, 2008
در Kennedy cente
مالر هرگز برنامه‌ای همه پدیدار برای سمفونی دوم خویش نیاورد اما در نامه‌های گوناگون و گفتگوهایش چارچوبی از برنامه‌های شدا را پیشنهاد کرده‌است. در این چارچوب هر بخش از سمفونی رویه‌ای از زندگی رادمرد و بپاخیزی او رانشان می‌دهد و چنین است که بافت بخش‌ها به یکدیگر سرایشی از زندگی رادمرد است. سمفونی دوم در بخش نخست با مرگ رادمری آغاز می‌شود. در این بخش است که مرگ او پرسش‌هایی بی پاسخ را برمی‌انگیزد: زکجا آمده‌ایم؟ آمدنمان بهر چه بود؟ به کجا می‌رویم؟ در بخش آندانته، به افسوس رادمردی‌های او رادر روزگاران زندگیش یادآور می‌شود. در بخش اسکرتزو رادمرد از بی‌باوریش درون می‌خراشد و خود و خدای را آذرده می‌دارد. اما در بخش چهارم اورلیخت او به باور بازمی‌گردد و خویشتن را برای رستاخیز آماده می‌دارد. هرچند او در ارزش این چارچوب برای همهٔ مردمان در گمان بود. هنگامی که برنامه‌ای را در سرانجام پخش نمود به همسرش گفت که آن برنامه همچون "چوب زیر بغل پا شکسته‌ها همه ساختگی است.
او درست می‌اندیشید. سرودهٔ اورلیخت و پایانهٔ سمفونی دوم برای آن‌ها که که در می‌یافتند همه بس بود.
اورلیخت
کنترآلتو
آه گل سرخ!
آدمیان در نیازی بس شگرفند!
آدمیان در آسیبی بس شگرفند!
آه که چه می‌شد اگر به پردیس بودم!
و در این‌جا من به گذاری فراخ رسیدم:
اما فرشته‌ای آمد و می‌خواست که بازم دارد.
اما به او پروای واپس زدن نخواهم داد،
من از خدایم و به خدای باز خواهم گشت.
خدای مهربان مرا روشنایی ده؛ و راهم را بسوی زندگیی جاودانه تابان کن.
کر وسوپرانو
بپاخیز، آری بپاخیز، برخیز،
کالبد من، پس از خوابی کوتاه!
آن جاودانه زی که ترا خواند
جاودانگی دهدت.
تاکه دگرباره بشکفی درو می‌شوی!
خداوند کشتزار می‌رود تا
دسته کند خوشه‌ها را
حتی ما را که مرده‌ایم.
آه باور دار، دل من، باور دار،
از تو هیچ گم نخواهد شد.
آنچه می‌خواستی از آن تو می‌شود
آنچه که دوست می‌داشتی،
و آنچه که در تلاشش بودی.
آه باور دار
تو به پوچ زاده نشدی
به پوچ نزیسته‌ای
با رنج.
آنچه که آفریده شد
باید که به پژمرد.
آنچه که پژمرد باید برخیزد.
از لرزیدن بازایست،
آماده باش برای زیستن.
سوپرانو و آلتو، کر
آه رنج، تو که همه چیز می‌دری
از چنگال تو رها شدم.
آه مرگ، همیشه چیره بر همه
اکنون شکست خورده‌ای
با بالهایی که به پیروزی گرفته‌ام
در تلاش پرشور شیدایی
پرواز خواهم کرد
به سوی تابشی که هیچ دیده ندیده‌است.
کر می‌میرم تا باز زندگی کنم.
بپاخیز، تو ای دل من
تو برمی‌خیزی به آنی.
وهمهٔ شکستگی‌ها که کشیدی
به سوی خدای خواهدت برد.
نگاه کنید به نبشتهٔ، Mahler: Symphony No 2. In C Minor ('Resurection'), ByDavid R, Murray, 1987 در EMI Records, Ltd به رهبری Simon Rattle به همراه City of Birningham Symphony Orchestra
سمفونی سوم مالر نیایشی است به زمین و آسمان و طولانی‌ترین کار اوست. بخش بزرگی از این سمفونی را در ۱۸۹۵ پس از روزگاری پرتلاش و دشوار که او را به آفرینشی تب‌آلود واداشت نوشت. هنگامی که برونو والتر به دیدن او رفت در آن روزگار، در راه بازگشت به کشتی والترز که از چشم‌اندازهای شگرف دامنهٔ کوه‌های آلپ در شگفت مانده بود از مالر شنید که «بی خود به آن بالاها نگاه نکن من همه‌شان را در آهنگ ساخته‌ام». مالر به ژرفایی از پیرامون پر شکوه خود در نودشی بس درونی هوده گرفته بود. او برآن بود تا «نیایشی بزرگ به شکوه همه سوی آفرینش بسازد» یا بگفتهٔ دریک کوک «انگاشتی از هستی در همگی خویش».
مالر برای ساختن برنامهٔ جهان آفرینش و شاید زیر هنایش دوستش زیگفرید لیپنر Siegfried Lipner پلکانی از جهان کان‌ها، گیاهان، و جانوران برپا ساخت؛ و سپس پرسید «انسان به من چه می‌گوید؟»، «فرشتگان به من چه می‌گویند؟»، «شیدایی به من چه می‌گوید؟» اگرچه به فرجام مالر برآن شد که آن برنامه را کنار نهد. برونو والترز آن برنامه را به مانند داربستی در پیرامون یک ساختمان نمایان کرد که همین که ساختمان به پایان رسید آن را به پایین می‌کشند. مالر از این سمفونی به آوند «غول خودم» یاد می‌کرد که نمایان گر پیچیدگی‌های آن بود. انگارهٔ این کار آنچنان سترگ بود که مالر آن را در شش بخش ساخت و نه در چهار بخش که در پسند پیشینیان اش بود.نگاه کنید به نوشتهٔ Mahler: Symphony No.3, By Jeremy Nobel در اجرای Leonard Bernstein با ارکستر New York Philharmonic در Deutsche Grammapon, 1989
هنگامی که مالر سمفونی چهارم را در ۱۸۹۹ آغاز کرد دو سال بود که گمارهٔ والای رانش اپرای درباری وین را در دست داشت. بی‌گمان چشم‌اندازهای سرسبز و خرم وین بر سمفونی چهارم هنایش بسیار داشت. مانند سمفونی سوم از همان آغاز مالر برنامه کوتاهی برای بخش‌های این سمفونی تازه خود نوشت.
۱ - جهان چون ارمغانی جاودان Die Welt als ewige Jetztzeit در
۲ - زندگی رمینی Das irdische Leben در
۳ - نکوکاری Caritas در B major، آداجیو
اما این برنامه دچار دگرگونی بسیارشد. زنگهای پگاهان در سمفونی سوم به کار گرفته شد. زندگی زمینی آوازی ناوابسته شد و از این روی در زمرهٔ گروه آوازهای شاخ جادویی شد؛ و اسکرتزو در ر ماژور بخشی از سمفونی پنجم شد. در ژوئیه ۱۸۹۹ مالر به نوشتن سمفونی پرداخت. روزهای آرامگین تابستان آن سال در اوسی آبگرم کوچکی در سالزکامرگوت با چند پیشامد بس ناگوار شد. نه تنها هوا سرد و نمناک بود که بل خانه تابستانی کرایه‌ای در نزدیکی دسته موسیقی محلی بود که سر و صدای موسیقی آنان برای هنرمندی بسیار پرنود چون مالر که از کوچکترین صدا در رنج بود تاب‌آور نبود. مالر به همگی سرخورده کوشید که گاه خویشتن را به خواندن سپری نماید و در این هنگام بود انگاره‌های آهنگین بر او شوریدند و در تایه چند روز همهٔ کار براستی در پنداشت او انگاره شد. هفته‌های فرجامین روزهای آرامگین او با تلاشی تند و تیز به نوشتن گذشت و بازی فریفتار سرنوشت آن بود که هرچه به روزهای پایانی آرامگینی و بازگشت به وین نزدیکتر می‌شد نیروی آفرینش او زاینده‌تر می‌گشت. او در راه‌پیمایی‌های درازش دفترچه‌ای برای یادداشت انگاره‌هایش به همراه می‌برد اما در یکی از این راهپیمایی‌ها به سرگیجه دچار شد و نگران آن شد که آن همه آهنگ که در سر داشت را چگونه تهی کند؛ و چون تنها در تابستان‌ها بود که می‌توانست آهنگ بسازد، پیش از جدایی از آسی همهٔ یادداشت‌هایش را گردآوری کرد و پس از بازگشت به وین آن‌ها را در کشویی جا داد به درنگ تا تابستان سال دیگر.
تابستان سال دیگر هنگامی که به مایرنیگ آمد بس خسته بود. او اندوهگین از آن بود که چرا وقت بیشتری برای آهنگسازی ندارد. رهبری نوازندگان اپرای وین بسیار از او وقت می‌برد و نیروی بسیار از او می‌کشید. آهنگسازان پیشین در سن او بیشتر شاهکارهای خود را آفریده بودند. او به هر روی یادداشت‌هایش را در برابر بازگشود و با شگفتی در یافت که در همه روزگاران رهبری خود ناخودآگاه او به آفرینندگی درپرداخت بوده و سمفونی چهارم او بس پیشرفته‌تر از آنست که او می‌پنداشت. او آخرین درستکاری‌ها را به روی آن انجام داد و در ششم اگوست ۱۹۰۰ آن را به پایان آورد.