Een catalogus van tekortkomingen zijn ontdekt in twee NHS ziekenhuizen na zeven baby's en drie moeders stierf daar in de ruimte van slechts acht maanden. Onafhankelijke onderzoekers werden opgeroepen in Royal Oldham na de dood van vier baby's en twee moeders, en North Manchester General na de dood van nog eens drie baby's en een moeder. Lisa Parkisson, 35, stierf in Oldham Royal 48 uur na de bevalling in april van dit jaar, terwijl pasgeboren Thomas Beaty stierf in hetzelfde ziekenhuis in juni nadat artsen hem terug in de baarmoeder tijdens de geboorte. Lisa Parkisson, 35, (links met zoon Zac) stierf 48 uur na het baren in Oldham Royal in juni vorig jaar. Thomas Beaty (rechts) stierf in hetzelfde ziekenhuis nadat artsen hem weer in de baarmoeder dwongen. Een samenvatting van het onderzoek, dat geheim werd gehouden voor de families van de doden tot nu toe, is gezien door MailOnline en vond 'aanzienlijke afwezigheid van klinisch leiderschap' in de kraamafdelingen, en een 'failure to adequate planning zorg' in een aantal gevallen. Een team onafhankelijke onderzoekers vond ook risicomanagement 'onder de standaard' in sommige gevallen - hoewel er geen duidelijke 'tekorten in de zorg' in de dood van de drie moeders. Het rapport merkte op dat een aantal van de moeders waren zwaarlijvig of morbide obesitas, die kan leiden tot complicaties, maar dat de nationale richtlijnen voor de behandeling van overgewicht mensen niet werden gevolgd. Ambtenaren bekritiseerden ook het eigen onderzoek van het ziekenhuis, zeggende dat de oorzaak van de sterfgevallen werd niet altijd geïdentificeerd, kansen om lessen te leren werden niet altijd opgepikt, en dat sommige aanbevelingen waren te algemeen en moeilijk te meten. Alle sterfgevallen worden verondersteld te hebben plaatsgevonden tussen december 2013, en juli vorig jaar. In een geval moeder Lisa Parkisson, 35, stierf ook 48 uur na de geboorte van haar zoon Zac in juni van dit jaar. In een ander geval pasgeboren Thomas Beaty stierf aan hoofdletsel in april nadat artsen hem terug in de baarmoeder tijdens de geboorte. Artsen hadden ook geprobeerd en gefaald om hem uit de baarmoeder vijf keer met behulp van tang, ondanks nationale richtlijnen aan te bevelen slechts drie pogingen. Terwijl zijn dood niet in de beoordeling was opgenomen, heeft het personeel van North Pennine Acute Ziekenhuizen NHS Trust, dat de twee ziekenhuizen controleert, onderzoekers gevraagd om er naar te kijken. Martin Beaty, de vader van Thomas, zei: 'Tien doden in acht maanden is ziekmakend. Maar ik ben niet verbaasd. Onafhankelijke onderzoekers vonden tekortkomingen in de zorg en ziekenhuis leiderschap in Oldham Royal na de dood van vier baby's en twee moeders daar in acht maanden. Het rapport, dat ook de dood van drie baby's en een andere moeder in North Manchester General onderzocht, kwam tot de conclusie dat de nationale richtlijnen voor de behandeling van zwaarlijvige moeders ook niet werden gevolgd. 'De standaard van zorg die we kregen tijdens en na Thomas', geeft me geen vertrouwen in hun organisatie, structuur en verantwoording. 'Ik ben boos dat we niet op de hoogte waren [over het rapport], zelfs niet uit beleefdheid. Het voelt alsof ze elkaars rug willen bedekken. 'Maar ik ben volledig achter elke actie die ervoor zorgt dat dit soort dingen in de toekomst wordt voorkomen.' Pennine Acute is bezig met het opstellen van een actieplan op basis van de aanbevelingen uit de bevindingen. Ze omvatten het versterken van klinisch leiderschap en risicomanagement, ervoor zorgen dat er voldoende personeel is om de veiligheid te waarborgen en het proces voor het in dienst nemen van tijdelijke ziekenhuisartsen te herzien. Royal Oldham Ziekenhuis nieuwe zwangerschapseenheid, kinder-eenheid en neonatale intensive care unit geopend in december 2012. De £44m faciliteit werd een van de drie gespecialiseerde Greater Manchester neonatale centra als onderdeel van een controversiële £120m shake-up die zag moederschapseenheden gesloten in Bury, Rochdale en Salford. Gill Harris, Chief Nurse at Pennine Acute, zei: 'The Trust is altijd enthousiast om te leren en de zorg te verbeteren. We hebben opdracht gegeven om door deskundigen van buiten de Trust te kijken naar de details van een klein aantal kraamgevallen in onze ziekenhuizen. 'We overwegen nu dat rapport en ontwikkelen een aantal acties als gevolg daarvan om een aantal verbeteringen te maken om ervoor te zorgen dat we de beste kwaliteit van zorg voor onze patiënten blijven bieden. 'We leveren jaarlijks 10.000 baby's en willen gezinnen gerust stellen over de veiligheid van moederschapsdiensten in onze ziekenhuizen, maar als een aanstaande moeder zich zorgen maakt kunnen ze contact opnemen met hun aangewezen verloskundige om dit te bespreken.' Een woordvoerder van de Care Quality Commission, de gezondheidsregelaar, zei: 'CQC is zich ervan bewust dat Pennine Acute Ziekenhuizen NHS Trust onlangs een externe evaluatie heeft gestart in haar moederschapsdiensten en we staan in nauw contact met het vertrouwen, NHS England en lokale CCG met betrekking tot de bevindingen van de beoordeling.'
Vier baby's en twee moeders stierven in Oldham Royal ziekenhuis moederschapseenheid. Nog eens drie baby's en een moeder stierf ook in North Manchester General . Onafhankelijke inspecteurs vonden tekortkomingen in de zorg en leiderschap van beide . Lisa Parkisson, 35, stierf te Oldham 48 uur na de bevalling in april . Baby Thomas Beaty stierf aan hoofdletsel na mislukte levering in juni .