İleal interpozisyon

i̇leal i̇nterpozisyon, bir metabolik cerrahi yöntemi olup, çok ciddi kilo problemi olmayan şeker hastalarında bu sorunu bir ameliyat yöntemi ile tedavi etmek amacıyla uygulanmaktadır. i̇lk olarak 1999 yılında brezilyalı cerrah aureo de paula tarafından ortaya konulan bu teknik ince bağırsakların son bölümü olan ileum’un mide ile ince bağırsağın başlangıcı arasına (1) veya midenin doğal bağlantılarına müdahale etmeksizin ince bağırsağın başlangıç bölümüne (2) yerleştirilmesi (interpozisyon/transpozisyon) ile uygulanmaktadır.

ameliyatın iki farklı versiyonu bulunmaktadır. her iki teknikte de tüp mide işlemi standart olarak uygulanmaktadır.

diverted (duodeno-ileal interpozisyon) 
tüp mide işlemine ilaveten mide ile oniki parmak bağırsağı arasındaki bağlantı oniki parmak bağırsağının ikinci bölümü hizasından kapatılır. i̇nce bağırsağın en son 30 cm’lik kısmını koruyacak şekilde son bölümünden 170 cm’lik bir segment hazırlanarak midenin sonundaki on iki parmak bağırsağının birinci kısmına bağlanır. diğer uç da ince bağırsağın başlangıç bölümüne bağlanarak ince bağırsağın son bölümü mide ile ince bağırsak başlangıç bölümü arasına “interpoze” edilmiş olur. on iki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın başlangıç bölümü devre dışı bırakıldığı için kısmi bir bypass uygulaması da söz konusudur. bu ameliyatın yapıldığı hastalarda kan şekeri ve kilo kontrolü daha belirgin olmakla beraber bypass işlemi nedeniyle özellikle demir eksikliği riski söz konusudur.

non-diverted (jejuno-ileal interpozisyon) 
tüp mide işlemine ilaveten ince bağırsağın en son 30 cm’lik kısmını koruyacak şekilde son bölümünden 200 cm’lik bir segment hazırlanarak ince bağırsağın başlangıç bölümüne “interpoze” edilir. bu sayede yiyecekler ince bağırsağın her bölümünden geçmeye devam ederler. hiçbir emilim probleminin yaşanmadığı bu ameliyat tekniğinde yiyecekler oniki parmak bağırsağından da emilirler. diyabetin cerrahi tedavisinde oniki parmak bağırsağı kaynaklı olumsuz hormonlar çok belirleyici oldukları için bu ameliyatla efektif kilo kontrolü sağlamasına rağmen kan şekeri üzerindeki etkileri daha kısıtlı olmaktadır.

ameliyat kimlere uygulanmaktadır 
tip 2 diyabet hastası olup, uygun tedaviye rağmen kan şekeri kontrolü sağlayamayan veya organ hasarı bulguları bulunan hastalara uygulanmaktadır. düşük vücut kitle indeksine sahip tüm hastalarda standart bir tedavi olmayıp, belli klinik protokoller dâhilinde uygulanmalıdır.

fizyoloji 

 alınan besin öğelerinin erken dönemde ileum mukozası ile temasına bağlı glp-1 artışı ve buna bağlı erken faz insülin salınımının düzenlenmesi (“jejuno ileal nutrient sensing”)
 glukoza bağlı geç dönem (20-120 dk) plazma insülin yanıtının gi̇p etkisi (duodenal eksklüzyon) nedeniyle düzenlenmesi
 hepatik ve periferal insülin direncinin azalması
 kalorik kısıtlama ve “hormonal thermostat” mekanizmasına bağlı kilo kontrolü
 artmış gastrik boşalma ve azalmış ghrelin seviyeleri
 geç faz yetersiz glukagon supresyonunun düzeltilmesi
 artmış hepatik glukoz output’un azalması
 tip 2 diyabet ve buna bağlı ko-morbiditelerin kontrol altına alınması/rezolüsyonu

komplikasyonlar 
komplikasyon oranı: %4 - 6,5

mortalite oranı = %0,1 - 0,27

enfeksiyon oranı:  %0,4 - 0,55

venöz tromboemboli: %0,1  -0,27

hemoraji: %1 - 1,8

herni: bildirilmemiş

barsak tıkanıklığı: %0,3 - 0,5

teknik komplikasyonlar:

anastomoz (bağlantı) kaçağı: %1-2,2

darlık: %1-1,4

ülser: %0,8-1,2

dumping sendromu: %0,2-0,4

emilim ve beslenme sorunları: %0,5-1,6

sonuçlar ve faydaları 
i̇leal transpozisyon (i̇nterpozisyon) ameliyatı ile ilgili iki önemli avantaj ve bir de dezavantaj bildirilmiştir. avantajların ilki çok geniş bir vki̇ (vücut kitle i̇ndeksi) aralığına sahip hastalarda uygulanabilir olması, diğeri ise ameliyat öncesi demir, b12 vitamini ve d vitamini ihtiyacı olan hastalar haricinde ilave vitamin ve mineral takviyesine ihtiyaç duyulmamasıdır. dezavantaj ise ameliyatın çok aşamadan oluşması nedeniyle teknik olarak zor olması ve ciddi bir eğitim ve teknik beceri gerektirmesidir.

kim bu ameliyatı yapmalıdır  
i̇leal i̇nterpozisyon/transpozisyon ameliyatlarının bu alanda ihtisaslaşmış bir ekibe sahip ve gerekli eğitim sürecini tamamlamış, süpervizyon eşliğinde en az 100 ameliyat gerçekleştirmiş cerrahlar tarafından uygulanması önerilmektedir.

kaynakça 

1) celik a, asci m, celik bo, ugale s. the impact of laparoscopic diverted sleeve gastrectomy with ileal transposition (dsit) on short term diabetic medication costs. springerplus. 2015; 14(4): 417-422.

2) celik a, ugale s, ofluoglu h, vural e, cagiltay e, cat h, asci m, celik bo. metabolic outcomes of laparoscopic diverted sleeve gastrectomy with ileal transposition (dsit) in obese type 2 diabetic patients. obes surg. 2015 apr 19. pubmed pmid 25893650.

3) çelik a, ugale s, ofluoğlu h. laparoscopic diverted resleeve with ileal transposition for failed laparoscopic sleeve gastrectomy: a case report. surg obes relat dis. 2015; 11(1): e5-7.

4) celik a, ugale s, ofluoglu h, asci m, celik bo, vural e, aydin m. technical feasibility and safety profile of laparoscopic diverted sleeve gastrectomy with ileal transposition (dsit). obes surg. 2015; 25(7): 1184-90.

5) foschi da, rizzi a, tubazio i, conti l, vago t, bevilacqua m, et al. duodenal diverted sleeve gastrectomy with ileal interposition does not cause biliary salt malabsorption. soard 2015; 11: 372–378.

6) celik a, ugale s. functional restriction and a new balance between proximal and distal gut: the tools of the real metabolic surgery. obes surg. 2014; 24(10): 1742-3.

7) ugale s, gupta n, modi kd, kota sk, satwalekar v, naik v, et al. prediction of remission after metabolic surgery using a novel scoring system in type 2 diabetes -a retrospective cohort study. j diabetes metab disord. 2014; 13(1): 89.

8) kota sk, ugale s, gupta n, krishna sv, modi kd. ileal interposition with diverted sleeve gastrectomy for treatment of type 2 diabetes. indian j endocrinol metab. 2012; 16(2): 458-9.

9) de paula a, stival ar, depaula cl, et al. surgical treatment of type 2 diabetes in patients with bmi below 35: mid-term outcomes of the laparoscopic ileal interposition associated with a sleeve gastrectomy in 202 consecutive cases. j gastrointest surg 2012; 16: 967–76.

10) kota s, ugale s, gupta n, modi kd. laparoscopic ileal interposition with diverted sleeve gastrectomy for treatment of type 2 diabetes. diabetes metab syndr. 2012; 6(3): 125-31.

11) kota s, ugale s, gupta n, naik v, kumar kv, modi kd. ileal interposition with sleeve gastrectomy for treatment of type 2 diabetes mellitus. indian j endocrinol metab. 2012; 16(4): 589-98.

12) de paula a, stival ar, halpern a, et al. improvement in insulin sensitivity and β-cell function following ileal interposition with sleeve gastrectomy in type 2 diabetic patients: potential mechanisms. j gastrointest surg. 2011; 15: 1344–53.

13) vencio s, stival a, halpern a, depaula cc, depaula al. early mechanisms of glucose improvement following laparoscopic ileal interposition associated with a sleeve gastrectomy evaluated by the euglycemic hyperinsulinemic clamp in type 2 diabetic patients with bmi below 35. dig surg. 2011; 28(4): 293-8.

14) tinoco a, el-kadre l, aquiar l, tinoco r, savassi-rocha p. short-term and mid-term control of type 2 diabetes mellitus by laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition. world j surg. 2011 oct;35(10):2238-44.

15) depaula al, stival a, halpern a, vencio s. thirty-day morbidity and mortality of the laparoscopic ileal interposition associated with sleeve gastrectomy for the treatment of type 2 diabetic patients with bmi <35: an analysis of 454 consecutive patients. world j surg. 2011; 35(1): 102-8.

16) depaula al, stival ar, halpern a, vencio s. surgical treatment of morbid obesity: mid-term outcomes of the laparoscopic ileal interposition associated to a sleeve gastrectomy in 120 patients. obes surg. 2011; 21(5): 668-75.

17) depaula al, stival ar, depaula cc, halpern a, vêncio s. impact on dyslipidemia of the laparoscopic ileal interposition associated to sleeve gastrectomy in type 2 diabetic patients. j gastrointest surg. 2010; 14(8): 1319-25.

18) kumar kv, ugale s, gupta n, naik v, kumar p, bhaskar p, et al. ileal interposition with sleeve gastrectomy for control of type 2 diabetes. diabetes technol ther 2009; 11(12): 785-9.

19) depaula al, macedo al, mota br, schraibman v. laparoscopic ileal interposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with bmi 21-29. surg endosc. 2009; 23(6): 1313-20.

20) lakdawala m, bhasker a; asian consensus meeting on metabolic surgery (acmoms). mreport: asian consensus meeting on metabolic surgery. recommendations for the use of bariatric and gastrointestinal metabolic surgery for treatment of obesity and type ii diabetes mellitus in the asian population: august 9th and 10th, 2008, trivandrum, india. obes surg. 2010 jul;20(7):929-36.

cerrahi