Periodontitis

piyore olarak da bilinen periodontitis, periodonsiyumu, yani dişi destekleyen ve çevreleyen dokuları etkileyen bir dizi iltihabi hastalıktır. periodontitis diş çevresi ilerleyici alveol kemik kaybını içerir, eğer tedavi edilmezse, dişin sallanmasına ve ardından dişin kaybına neden olur. periodontitis, dişin yüzeyine tutunan ve orada büyüyen mikroorganizmalara karşı oluşan aşırı agresif bağışık yanıtla ortaya çıkar. tanısı, dişin etrafındaki yumuşak diş eti dokularının bir sond ile muayene edilmesiyle ve hastanın röntgeni üzerinde diş çevresi kemik kaybının değerlendirilmesiyle konur. periodontitis tedavisinde uzmanlaşmış kişiler periodontologlardır; alanları periodontoloji olarak bilinir.

sınıflandırma 
1999'da yapılan sınıflandırılma periodontal hastalıkları yedi ana gruba ayırmıştır, bunlardan 2-6 arasındakiler yıkıcı diş eti hastalığı olarak tanımlanır, çünkü hasar geri döndürülemez. bu yedi kategori şöyledir:
 gingivitis
 kronik periodontitis
 agresif periodontitis
 sistemik hastalık belirtisi olarak periodontitis
 nekrotizan ülseratif gingivitis/periodontitis
 periodontal apse
 kombine periodontal-endodontal lezyonlar

yaygınlık 
hastalığın yaygınlığı, hastalıktan etkilenmiş olan dişlerin sayısını yüzde cinsinden belirler. ağızdaki dişlerin %30'undan azı etkilenmişse hastalık "lokalize", %30'undan fazlası etkilenmişse "generalize" olarak tanımlanır.

şiddeti 
hastalık "şiddeti", kaybolan periodontal ligament lifi miktarına işaret eder, "klinik ataşman kaybı" olarak tanımlanır. amerikan periodontoloji akademisi'ne göre, hastalık şiddeti sınıflaması aşağıdaki gibidir:
 hafif: 1–2 mm ataşman kaybı
 orta: 3–4 mm ataşman kaybı
 şiddetli: ≥5 mm ataşman kaybı

belirtiler 

erken aşamalarında periodontitis çok az belirti gösterir, ve birçok kişide hastalık tedaviye başvurmadan önce önemli ölçüde ilerlemiştir.

şu belirtiler görülebilir:
 kızarıklık ya da fırçalama sırasında, diş ipi kullanımıyla ya da sert yiyeceklerin ısırılmasıyla diş eti kanaması(örneğin elma)
 diş etinin sürekli şişip inmesi
 dişler fırçalandıktan sonra kan tükürülmesi
 halitozis veya ağız kokusu ve ağızda sürekli bir metalik tat
 diş eti çekilmesi; dişlerin görünen kısmının uzamasıyla sonuçlanır. (bu sert fırçalamayla veya sert bir diş fırçası kullanılmasıyla da oluşabilir.)
 diş ve diş eti arasında derin cepler (cep, ataşmanın kollajenaz olarak bilinen kolajen yıkıcı enzimlerle derece derece yıkılması sonucu oluşan bölgelerdir.)
 sallanan dişler, daha geç aşamada görülür (başka nedenlerden ötürü de görülebilir.)
hastalar, dişeti iltihabı ve kemik yıkımın büyük ölçüde ağrısız olduğunun farkına varmalıdır. bundan dolayı, hatalı biçimde, insanlar diş temizliği sonrası ağrısız kanamanın önemsiz olduğunu düşünebilirler. ancak bu durum hastada periodontitisin ilerlediğinin göstergesi olabilir.

i̇lişkili tıbbi durumlar 
periodontitis vücutta artmış inflamasyonla ilişkili bulunmuştur, c-reaktif protein ve interlökin-6 değerlerinin yükseldiği saptanmıştır. bununla bağlantılı olarak inme, miyokard infarktüsü, ve ateroskleroz riskinde artma görülmüştür. aynı zamanda periodontitis 60 yaşın üzerindeki kişilerde hafıza ve hesaplama yeteneklerinde düşüşlerle ilişkilendirilmiştir. bozulmuş açlık kan şekeri ve diyabeti olan bireylerde daha yüksek derecede diş eti iltihabı görülür ve diş eti iltihabından kaynaklanan sabit sistemik iltihapsal durumdan dolayı sık sık kan şekeri seviyesini dengelemede zorluk çekerler. nedensel ilişki olduğu kanıtlanamamış olmasına rağmen, bir çalışmada kronik periodontitis ve erektil disfonksiyon arasında ilişki bulunmuştur.

nedenleri 
periodontitis, periodonsiyumun, yani dişe komşu destek dokuların iltihaplanmasıdır. periodonsiyum dört dokudan oluşur:
 diş eti,
 sement ya da dişin kökünü saran dış tabaka,
 alveol kemiği ya da dişin içine tutunduğu kemik oyuğu,
 periodontal ligament; alveol kemiği ve sement arasındaki bağ dokusu lifleri.

gingivitisin birincil etyolojisi (nedeni) zayıf veya etkili olmayan ağız bakımıdır, bu durum mikotik ve bakteriyel matriksin diş eti kenarında birikmesine neden olur ve bu birikinti dental plak olarak adlandırılır. periodontal hastalığa katkı yapan diğer etkenler zayıf beslenme ve diyabet gibi altta yatan tıbbi konulardır. diyabet hastaları periodontal hastalığı kontrol altında tutmak için ağız bakımlarına dikkat etmelidirler. parmak ucundan kan alma testleri amerikan gıda ve i̇laç dairesi tarafından tasvip edilmiştir ve diş hekimliği muayenehanelerinde, diş eti hastalığına katkıda bulunan diyabet gibi diğer hastalıkların tespit edilmesi için kullanılmaktadır.

bazı kişilerde gingivitis, diş eti liflerinin yıkılmasıyla periodontitise ilerler, diş eti dokuları dişten ayrılır ve derin bir oluk oluşur. buna periodontal cep denir. subgingival mikroorganizmalar(diş etinin alt kısmında bulunanlar) periodontal cepte çoğalıp diş eti dokularına iltihaba ve ileri kemik kaybına sebep olurlar.  i̇kincil etyolojinin örnekleri ise çıkıntılı dolgular ve kök yakınlığı gibi mikrobiyal plak oluşumunu kolaylaştırıcı durumlardır.

sigara, periodontitis oluşumunu doğrudan veya dolaylı yoldan artıran diğer bir etmendir, hastalığın tedavisini engelleyebilir veya olumsuz biçimde etkileyebilir.

ehlers-danlos sendromu ve de hiperkeratozis palmaplantaris olarak bilinen papillon-lefèvre sendromu periodontitis için bir risk faktörüdür.

mikrobiyal plak, kendisine dokunulmadıkça kalsifiye olarak diş taşına dönüşür, diş taşına yaygın olarak tartar da denir. diş eti kenarının altında ve üstünde kalan diş taşı, gingivitis ve periodontitisin tedavisi için diş hekimi tarafından tamamen kaldırılmalıdır. gingivitis ve periodontitisin ikisinin de başlıca nedeni diş yüzeyine tutunan mikrobiyal plak olsa da, bir sürü değiştirici faktör vardır. çok güçlü risk faktörlerinden biri kişinin genetik yatkınlığıdır. down sendromu, diyabet ve kişinin enfeksiyona karşı direncini etkileyen diğer hastalıklar periodontitise yatkınlığı artırır.

periodontitisi, üzerinde çalışılması zor bir hastalık yapan diğer bir faktör kişinin bağışıklık yanıtının alveol kemiği yıkımını da etkilemesidir. bakteriyel-mantarsal saldırıya karşılık olarak verilen bağışıklık yanıtı temel olarak genetik tarafından belirlenir; ancak bağışıklık gelişimi, hastalığa yatkınlık konusunda rol oynayabilir.

bazı araştırmacılara göre periodontitis fazla stresle ilişkili olabilmektedir. periodontitis sosyoekonomik düzeyi düşük bireylerde, yüksek olanlara göre daha fazla görülür.

mekanizma 
dental plak veya biyofilm dişin yakınında ve diş etinin altında biriktikçe biyofilmin yapısında değişim gerçekleşir, temel olarak streptokok egemen biyofilmden aktinomiçes egemen plağa dönüşür ve hareketli bakteriler de daha sıkça görülür. bu gerçekleşirken, diş etindeki iltihap belirginleşir. başlangıçtaki bu durum gingivitistir, iltihap sadece kemiğin üzerindeki yumuşak dokularla ilişkilidir. diş etindeki iltihap, lokal olumsuzluklar veya genel konak yatkınlığı yoksa, uzun süre gingivitis seviyesinde kalabilir. biyofilm yapısındaki bu değişim gerçekleşirken, bağışıklık sisteminin plak birikimine cevabı nötrofil aracılı cevaptan lenfosit ve plazma hücre aracılı cevaba döner. klinik olarak diş etinde şişlik, kızarıklık ve kanamaya eğilim görülür. bu durum çevre şartlarını değiştirir, biyofilmin kendi içindeki değişime öncülük eder. bu gerçekleşirken gram-negatif mikroorganizmalar ağırlıklı olmak üzere periodontal patojenler baskın olmaya başlar. bu patojenlerin içinde a. actinomycetemcomitans, kırmızı kompleks bakterileri (p. gingivalis, t. forsythia, t. denticola) ve daha az önemli turuncu kompleks bakterileri(f. nucleatum, p. micros, p. intermedia, p. nigrecens, e. nodatum and s. constellates) bulunur. kronik periodontitisle ilişkisi en güçlü olan bakteri p. gingivalistir. bu patojenin birçok virülans faktörü saptanmıştır. bu faktörler p. gingivalisin savunma mekanizmasından kurtulmasını ve periodonsiyum içindeki iltihabı sürekli kılmasını sağlar. periodonsiyumdaki sürekli iltihap diş eti ataşmanında değişime neden olur, diş çevresindeki cep derinleşir ve kemik yıkılır. tedavi edilmeyen periodontitis, zamanla dengesiz biçimde ilerler; fonksiyon kaybı, doku yıkımı ve diş kaybıyla sonuçlanır.

korunma 
periodontal hastalıktan korunmak için günlük ağız temizliğinde yapılması gerekenler:
 diş eti kenarından içeri girmeye çalışarak buradaki bakteriyel-mantarsal oluşumu ve subgingival plak oluşumunu bozmayı hedefleyerek düzenli fırçalama(günde en az iki defa).
 bütün dişlerin, üçüncü büyük azı dahil, günlük diş ipi ve arayüz fırçalarıyla temizlenmesi
 antiseptik gargara kullanılması: klorheksidin glukonat bazlı gargaralar iyi bir ağız bakımı yapıldıktan sonra kullanıldığında gingivitisi tedavi edebilir, ancak periodontitise bağlı ataşman kaybını geri döndüremez.
 diş hekimi tarafından reçete edilen periodontal plakların kullanımı: plak, içinde bulunan ilacın mikroorganizmaların bulunduğu biyofilme nüfuz edecek kadar uzun süre kalmasına olanak sağlar.
 düzenli diş hekimi muayenesi ve profesyonel diş temizliği: diş hekimi muayenesinde kişinin ağız bakım yöntemleri, diş etrafındaki ataşman seviyesi, periodontitisin erken belirtileri ve tedaviye verilen cevap değerlendirilir.
 mikroskopik değerlendirme, kommensal sağlıklı floranın geri kazanılmasında bir rehber işlevi görebilir.
diş hekimleri diş eti kenarında ve altında gelişen plağı temizlemek için özel aletler kullanırlar. bu temizlik, oluşmuş periodontitisin daha da ilerlemesini önlemek için yapılan standart bir tedavidir.  çalışmalar göstermektedir ki; böyle bir profesyonel temizlikten  3-4 ay sonra mikrobiyal plak temizlikten önceki seviyelere ulaşmaktadır.  bununla birlikte hastanın periodontal durumunun istikrarı, öncelikli olarak olmasa da, büyük ölçüde hastanın evdeki ağız bakımına bağlıdır. günlük ağız bakımı yapılmadan periodontal hastalığın üstesinden gelinemez, özellikle hastanın yaygın periodontal hastalığı varsa hiç mümkün değildir.

periodontal hastalık ve diş kaybı, erkek hastalarda artmış kanser riskiyle bağlantılıdır.

periodontal hastalığın oluşmuna fazla alkol tüketimi ve antioksidanlarca fakir beslenme katkıda bulunabilir.

tedavi 
 kırmızı çizgi var olan kemik seviyesini, sarı çizgi ise diş eti seviyesini(kemiğin 1–2 mm üzerinde), yani gelişen periodontal hastalığı göstermektedir. sağdaki pembe ok furkasyon katılımını, yani azı dişinin köklerinin dallandığı yeri gösterecek kadar fazla kemik kaybı olduğunu göstermektedir, bu durum ileri periodontal hastalığı belirtisidir. ortadaki mavi ok 34 numaralı dişte %80 kemik kaybını göstermektedir, klinik olarak dişte ileri seviyede mobilite görülmektedir . son olarak turuncu yuvarlak periodontal hastalığın genellikle alt çene kesici dişlerini etkileyen agresif doğasını öne çıkarmaktadır. bu dişlerin köklerinin genellikle birbirlerine çok yakın olması, bu yüzden arada çok az interproksimal kemik bulunması ve aynı zamanda tükürük havuzundan dolayı plak ve diş taşı birikiminin en fazla biriktiği yerde bulunmasından dolayı alt çene ön bölge dişleri bu hastalıktan çok fazla etkilenirler. kırmızı çizgideki dalgalanmalar kemiğin değişen seviyesini göstermektedir.
başarılı bir periodontal tedavinin esası çok iyi bir ağız bakımı alışkanlığı sağlanmasından geçer. bu bakım günde iki defa fırçalama ve diş ipi kullanımını içerir. dişler arasındaki boşluk elveriyorsa arayüz fırçası kullanımı da hijyeni sağlamaya yardımcı olur. el becerisinde sıkıntı yaşayan kişiler, örneğin artritli kişiler, ağız bakımını sağlamada güçlük çekebilirler ve daha sık profesyonel bakıma ve/veya elektrikli diş fırçasına ihtiyaç duyabilirler. periodontitisli hastalar, periodontitisin kronik iltihabi bir hastalık olduğunu ve dişlerin sağlığını korumak için diş hekimi veya periodontologla birlikte profesyonel bakım ve çok iyi bir ağız bakımının idame ettirilmesi gerektiğinin farkına varmalıdırlar.

başlangıç tedavisi 
periodontal sağlığın sağlanması için mikrobiyal plağın ve diş taşının kaldırılması gerekmektedir. periodontitisin tedavisinde ilk aşama, temizleme ve kazıma(scaling and debridement) denen, cerrahi olmayan bir girişimdir. geçmişte kök yüzeyi düzleştirmesi kullanılmaktaydı(hem diş taşının hem de sement tabakasının kaldırılması). bu girişim diş eti altındaki plak ve diş taşının özel küretlerle mekanik olarak temizlenmesini ifade eder, birkaç seansta yapılabilen bir işlemdir ve lokal anestezi gerekebilir.  başlangıç tedeavisine ek olarak, kemik desteği azalmış dişlerin yüksek kuvvetlerden korunması için oklüzyonun(ısırma) düzeltilmesi gerekebilir. ayrıca başlangıç tedavisinde plak tutan dolguların düzeltilmesi, dişler arasındaki boşlukların doldurulması gerekebilir .

tekrar değerlendirme 
birçok klinik çalışma, cerrahi olmayan temizlik ve kök yüzeyi düzleştirmenin, 4–5 mm'den sığ ceplerde başarılı olduğunu göstermiştir.  hastanın iltihabının gerileyip gerilemediğini ve ağız bakımına verdiği önemi öğrenmek için diş hekimi, hastayı 4-6 hafta sonra tekrar değerlendirmelidir. sondalamadan kaçınılmalıdır, iltihabın varlığı gingival indeksle belirlenmelidir. tedavinin başarısını daha iyi belirlemek için aylık periodontal muayenede periodontal grafikler kullanılmalıdır .başlangıç tedavisinden sonra aynı derinlikte kalan, sondalamada kanayan 5–6 mm derinliğindeki cepler devam eden hastalığın göstergesidir ve zamanla kemik yıkımının devam edeceğine işaret etmektedir. bu özellikle furkasyon bölgesi(köklerin arasındaki bölge) açıkta olan büyük azı dişleri için geçerlidir.

cerrahi 
cerrahi olmayan tedavinin başarısız olduğu görülürse, kemik kaybını durdurmak ve mümkün olan yerde kemik rejenerasyonunu sağlamak için periodontal cerrahi gerekebilir.  i̇lerlemiş periodontitisin tedavisinde açık flep operasyonu ve kemik cerrahisi, kemik grefti ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu gibi birçok cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır.  periodontal cerrahinin amacı; tüm taşların uzaklaştırılması ve hastalığa neden olan kemik düzensizliklerini düzeltmek için hastalıklı bölgeye erişimin sağlanmasıdır. cerrahi olarak tedavi edilmiş orta ve ileri şiddetli periodontitis üzerindeki uzun dönemli çalışmalar, zamanla daha az kemik yıkımı olduğunu göstermiş, tedavi sonrası idameyle de hastaların neredeyse %85'inde diş kaybını önlediğini ortaya çıkarmıştır.

i̇dame 
cerrahi veya cerrahi olmayan başarılı periodontal tedavi bitirildiğinde, sürekli bir periodontal idame fazı gereklidir.  bu fazda; düzenli kontroller, her üç ayda bir periodontitise neden olan mikroorganizmaların tekrar artmasını önlemek için detaylı temizlikler ve etkilenmiş dişlerin yakından takibi yapılır. periodontal hastalık genellikle iyi olmayan ağız bakımına bağlı oluşur, bu yüzden hastanın fırçalama alışkanlığı ve tekniği değiştirilemezse, periodontal hastalığın tekrar oluşması muhtemeldir.

diğer tedaviler 
periodontitis, subgingival diş taşı ile kaçınılmaz bir ilişki içindedir. herhangi bir girişimin ilk basamağında kemiği, besin için diş etini, kemiği ve sementi yıkan anaerobik mikroorganizmaların barınağı olan diş taşı uzaklaştırılır.

i̇lk temizliğin yanında doksisiklin verilebilir. doksisiklinin hastalığın ilerlemesini önlediği görülmüştür(sondalama derinliği ve klinik ataşman seviyesi açısından) . i̇ltihabi koşullarda dişin destek dokularını(periodonsiyumu) yıkan matriks metalloproteinazları(örneğin kollajenazlar) inhibe ederek etki ederler . ağızdaki yararlı mikropların ölmesini önlemek için çok küçük dozlarda(20 mg) kullanılmaktadır.

prognoz 
diş hekimleri periodontal hastalığın seviyesini periodontal sond denen aletle ölçerek belirlerler. önce ölçücü alet diş ile diş etinin arasında konur, diş etinin altına sokulur.eğer sond diş eti kenarının 3 mm'den fazla altında ise ve epitelyal ataşman apikale göç etmemişse hastaya diş eti cebi olduğu; göç etmişse periodontal cebi olduğu söylenir.  bu aslında yanlış bir tanımlamadır, herhangi bir derinlik esasında bir ceptir, bu yüzden cep derinliğine göre tanımlanmalıdır, örneğin 2 mm'lik cep veya 6 mm'lik cep gibi. ancak 3 mm veya daha sığ ceplerin hastalar tarafından kolayca temizlenebilir olduğu kabul edilir. dişin etrafındaki cebin 3 mm'den fazla olması hastanın temizlemesi zorlaştıracağından ve profesyonel bakım gerektirdiğinden önemlidir. cep derinliği 6–7 mm'ye ulaştığı zaman diş hekimlerinin kullandığı kavitronlar ve el aletleri, iltihabı oluşturan mikroorganizmaların yaşadığı bölgelere tam olarak ulaşamayabilir. böyle bir durumda dişin etrafındaki kemik veya diş eti cerrahi olarak düzeltilmelidir, yoksa dişin etrafında iltihap ve kemik kaybı sürekli devam edecektir. i̇ltihabı durdurmak için diğer bir yol da hastaya subgingival antibiyotik (minosiklin gibi) kullandırılması veya diş eti cerrahisiyle cep derinliğinin hastanın diş fırçası ile temizleyebileceği derinliğe, 3 mm'ye veya daha sığ derinliğe düşürülmesidir.

hastanın dişleri etrafında 7 mm veya daha derin cepler var ise, hasta büyük ihtimalle yıllar içinde dişlerini kaybetme riskiyle karşı karşıya kalacaktır. eğer bu periodontal durum teşhis edilmezse ve hasta bu hastalığın ilerleyici doğasından haberdar edilmezse, yıllar sonra hastanın şaşkınlığıyla dişler sallanmaya başlayacak; belki de şiddetli bir enfeksiyon veya ağrıyla dişlerin çekilmesi gerekecektir.

sri lankalı çay işçiler üzerinde yapılan çalışmaya göre, ağız bakımı yokluğunda popülasyonun yaklaşık %10'u hızlı ataşman kaybı (> 2 mm/yıl) ile ileri periodontal hastalıktan muzdarip olmaktadır. yaklaşık %80'inde orta düzeyde kayıp (1–2 mm/yıl) görülmekte ve kalan %10'unda ise herhangi bir kayıp görülmemektedir.

epidemiyoloji 

periodontitis çok yaygın bir hastalıktır, diş çürüğünden sonra en yaygın görülen diş hastalıkları arasında ikinci sırada bulunmaktadır. amerika birleşik devletleri'nde hastalık popülasyonun %30-50'sinde görülmektedir, sadece %10'unda ileri formu vardır.

kronik periodontitis 2010'da yaklaşık 750 milyon insanı ya da popülasyonun %10.8'ini etkilemektedir.

hijyen ve temel tıbbi izlemle yakından ilişkili olan diğer hastalıklar gibi periodontitis de ekonomik olarak geri kalmış bölgelerde daha sık görülme eğilimindedir. yüksek yaşam standartlarının bulunduğu bölgelerde görülme sıklığı azalmaktadır. i̇srail toplumunda, yemenlilerde, kuzey afrikalılarda, güney asyalılarda veya akdeniz kökenlilerde avrupa kökenlilere göre prevalans daha fazladır. periodontitisin sosyal paternli olduğu sıklıkla bildirilmektedir, örneğin sosyoekonomik düzeyi düşük bireyler, yüksek olanlara göre hastalıktan daha fazla etkilenir.

toplum ve kültür

etimoloji 
"periodontitis" sözcüğü (yunanca: περιοδοντίτις) yunancada peri "etrafında", odous (odontos'un genitif hali) "diş" ve son ek -itis tıbbi terminolojide "iltihap"tan gelmektedir. piyore sözcüğü yunancada "içeriğin tahliyesi" anlamına gelmektedir. pyon "yaradan tahliye olma", rhoē "akma" anlamına gelmektedir. bu sözcük i̇ngilizcede de, yunancadaki gibi, pusun tahliye olmasını ifade etmektedir.

ekonomi 
periodontitisin amerika birleşik devletleri'nde 54 milyar dolarlık bir verim kaybına neden olduğu sanılmaktadır.

diğer hayvanlar 
periodontal hastalık köpeklerde en sık rastlanan hastalıktır ve 3 yaş ve daha büyük olan köpeklerin %80'inden fazlasında bulunur. hastalığın prevalansı köpeklerin yaşı arttıkça artar, ancak artan ağırlıkla azalır, örneğin süs köpekleri hastalıktan daha şiddetli etkilenir. waltham hayvan besleme merkezi'nde köpekler üzerinde yapılan güncel bir çalışmada, köpeklerde diş eti hastalığına sebep olan mikroorganizmaların insanlarda sebep olanla aynı olmadığı belirlenmiştir. diş eti çok damarlı olduğundan sistemik hastalık görülebilir. damar sistemi anaerobik mikroorganizmaları taşır ve mikroorganizmalar böbrek ve karaciğerde süzülür. bu organlarda çoğalıp mikroapseler oluşturabilirler. kan aracılığıyla dolaşan bakteriler kalp kapaklarına tutunup vejetatif enfektif endokardite(kalp kapaklarının iltihabı) sebep olabilir. periodontitisin sebep olabildiği diğer hastalıklar arasında kronik bronşit ve pulmoner fibrozis bulunur.

ayrıca bakınız 
 gingivitis
 diş eti çekilmesi
 periodontolog
 diş eti grefti
 osteoimmünoloji
 kronik periodontitis
 dişsizlik
 diş kaybı

dipnotlar

dış bağlantılar 
 advanced stage of gum disease is periodontitis 
 mayo clinic
 canadian academy of periodontology — what is periodontitis?
 healthy behaviors equal healthy gums
 gum disease in dogs treatment & symptoms 
 periodontal disease
 periodontal disease in dogs and cats 
 differentially informative in-depth review article from the nytimes.

enflamasyonlar