title: Michel Crucis

text: Après avoir été une première fois candidat sans succès en 1951, Michel Crucis est élu député dans la de la Vendée en 1958 sous l'étiquette Indépendants et paysans, en battant le candidat démocrate-chrétien Lionel de Tinguy du Pouët. Il est alors nommé membre du Sénat de la Communauté. Il appelle à voter non lors des référendums du sur l'autodétermination de l'Algérie et du sur l'approbation des accords d'Évian.


title: Michel Crucis

text: Battu par Lionel de Tinguy du Pouët (MRP) en 1962, il est ensuite sénateur de la Vendée, de 1977 à 1995. Il est membre de la commission des affaires sociales, puis à partir d', de la commission des affaires étrangères. Il ne se représente pas en 1995, et il se retire de la vie politique.


title: Michel Crucis

text: Il a été pendant 18 ans président du conseil général de la Vendée, sa terre d'adoption. Il eut notamment à gérer la mise en œuvre de la décentralisation consécutive aux lois de 1982 et 1983, transférant des mains du préfet à celles du président du conseil général l'exécutif du département. Philippe de Villiers fut son successeur.


title: Požega (Serbie)

text: Požega (en serbe cyrillique : ) est une ville et une municipalité de Serbie situées dans le district de Zlatibor. Au recensement de 2011, la ville comptait et la municipalité dont elle est le centre .


title: Požega (Serbie)

text: Požega est située à l'ouest de la Serbie centrale, à d'Užice, le centre administratif du district de Zlatibor (à l'ouest), à d'Arilje et à une quarantaine de kilomètres d'Ivanjica (au sud), à une dizaine de kilomètres de Lučani et une trentaine de kilomètres de Čačak (à l'est). La ville est située à environ de Belgrade.


title: Požega (Serbie)

text: Le territoire de Požega est traversé par les rivières Skrapež, Moravica et Đetinja. La ville est entourée par les monts Zlatibor (à l'ouest), Crnokosa (au nord) et Krstac (au sud-est) ; à proximité immédiate de la localité se trouvent les monts Maljen (), Ovčar () et Kablar (). Le Maljen et l'Ovčar appartiennent aux franges les plus orientales des Alpes dinariques, le premier faisant partie du groupe de montagnes de Podrinje-Valjevo, le second faisant partie du groupe de montagnes de Stari Vlah. À l'est du territoire municipal commence la gorge d'Ovčar-Kablar, dans laquelle coule la Zapadna Morava, encaissée entre les pentes abruptes des monts Ovčar et Kablar.


title: Požega (Serbie)

text: La municipalité de Požega est entourée par celle de Mionica au nord, par la celle de Gornji Milanovac, par le territoire de la "Ville" Čačak et par la municipalité de Lučani à l'est, par celle d'Arilje au sud, par le territoire de la "Ville" d'Užice et par la municipalité de Kosjerić à l'ouest.


title: Požega (Serbie)

text: La station météorologique de Požega, située à d'altitude, enregistre des données depuis 1895 (coordonnées ). Globalement, Požega jouit d'un climat continental modéré, avec des variations dues à l'altitude.


title: Požega (Serbie)

text: La température maximale jamais enregistrée à la station a été de le et la température la plus basse a été de le . Le record de précipitations enregistré en une journée a été de le . La couverture neigeuse la plus importante jamais enregistrée a été de .


title: Požega (Serbie)

text: Pour la période de 1961 à 1990, les moyennes de température et de précipitations s'établissaient de la manière suivante :


title: Požega (Serbie)

text: La région de l'actuelle ville de Požega est occupée depuis la Préhistoire, ainsi qu'en attestent les découvertes mises au jour par les archéologues. Des vestiges du Néolithique ont été retrouvés dans les villages de Vranjani, Rasna, Svračkovo, Roge et Gojna Gora et des nécropoles remontant à l'âge du bronze à Rupeljevo, Gorobilje, Milićevo Selo, Godovik, Lopaš, Prilipac, Pilatovići, Glumač, Vranjani, Otanj, Srednja Dobrinja, Tabanovići, Papratište, Gornja Dobrinja, Ježevica, Duškovci, Ljutice, Mađer, Tvrdići, Zdravčići, Visibaba, Uzići, Rasna et Mršići. En raison de leur valeur, plusieurs sites archéologiques sont classés sur la liste des monuments culturels de Serbie, comme le grand tumulus de Pilatovići qui remonte à la dernière décennie du et à la première décennie du . Le village de Visibaba, à proximité immédiate de Požega, conserve notamment cinq sites classés remontant l'époque romaine et datés du au s, ceux de Blaškovina, de Vesovina et Krčevina, de Varošište, de Bolnica et de Savinac. Aux et s, les Slaves pénétrèrent dans la péninsule des Balkans, empruntant les anciennes voies romaines et suivant les vallées. C'est à cette période qu'ils s'installèrent dans la région des villes actuelles de Požega et Užice, tandis que les Illyriens romanisés se réfugiaient dans les montagnes. À la fin du , le territoire de Požega fit partie de l'État médiéval serbe des Nemanjić, ainsi qu'en témoigne un document conservé au monastère de Studenica et remontant à 1196. godine. En 1219, Saint Sava, qui appartenait à la dynastie des Nemanjić, créa l'évêché de la Morava, dont le siège était situé à Arilje ; la région de Požega fut rattaché à cet évêché. Sous le règne de Stefan Dečanski (1321-1331), une vaste région située aux alentours des rivières Moravica et Đetinja, dans les environs de Požega, fit partie des secteurs contrôlés par le grand féodal Vojin, fondateur de la dynastie des Vojinović et voïvode de Stefan Dečanski puis de l'empereur Dušan. Après la mort de l'empereur, survenue en 1355, Požega passa entre les mains de Vojislav Vojinović puis entre celles du župan serbe Nikola Altomanović (1348-1373), tous deux membres de la dynastie des Vojinović. Mais Nikola Altomanović dut affronter une armée conduite par le prince serbe Lazar Hrebeljanović et par le roi de Bosnie Tvrtko et, fait prisonnier à Užice, il fut condamné à être aveuglé. Après la chute du Despotat de Serbie, les Ottomans se rendirent maîtres de la région de Požege et d'Užice en 1463, faisant coïncider leur propre système administratif avec les anciennes župas de la Serbie médiévale. Un defter (recensement fiscal) fut organisé en 1476 ; la population du secteur de Požega y est décrite comme ethniquement et religieusement homogène, c'est-à-dire constituée de Serbes orthodoxes se livrant principalement à l'élevage bovin et dirigés par un knez (prince). La seconde moitié du fit également se développer des activités commerciales attestées dans des documents de la ville de Raguse.


title: Požega (Serbie)

text: La fin du et le furent marqués par les guerres entre les Autrichiens et les Turcs. Požega se trouva alors sur une importante ligne de pénétration autrichienne dans les Balkans, celle de la Zapadna Morava, grâce à laquelle les Habsbourg comptaient séparer la Bosnie et l'Herzégovine du reste de l'Empire ottoman. Mais la région ne fut définitivement reprise aux Turcs qu'en 1809, lors du Premier soulèvement serbe. L'ancien système féodal turc fut aboli et remplacé par une nouvelle organisation administrative, économique et sociale. Le village de Požega se trouvait alors dans la nahija de Požega () ; selon un recensement effectué en 1822, il comptait 33 foyers. En fonction de l'accord passé entre le prince Miloš Obrenović et Ali Pacha, les Musulmans furent autorisés à y rester jusqu'en 1830.


title: Požega (Serbie)

text: La municipalité de Požega compte 42 localités :


title: Požega (Serbie)

text: Požega est officiellement classée parmi les « localités urbaines » (en serbe : et ) ; toutes les autres localités sont considérées comme des « villages » (/).


title: Požega (Serbie)

text: Toutes les localités de la municipalités sont peuplées majoritairement de Serbes.


title: Požega (Serbie)

text: Sur le plan religieux, Požega et sa région sont essentiellement peuplées de Serbes orthodoxes ; elles relèvent de l'éparchie de Žiča (en serbe cyrillique : ), qui a son siège au monastère de Žiča, situé près de Kraljevo.


title: Požega (Serbie)

text: À la suite des élections locales serbes de 2008, les 52 sièges de l'assemblée municipale de Požega se répartissaient de la manière suivante :


title: Požega (Serbie)

text: Aleksandar Grbović, membre du Parti radical serbe de Vojislav Šešelj, a été élu président (maire) de la municipalité, succédant ainsi à Milan Stevović, membre du même parti ; la présidence de l'assemblée municipale a été confiée à Slobodan Dragutinović, membre du Parti socialiste de Serbie.


title: Požega (Serbie)

text: La Bibliothèque nationale de Požega (en serbe : ) remonte à 1869 et elle possède aujourd'hui un fonds de et documents ; depuis 1999, elle dispose également d'une petite maison d'édition qui publie notamment la revue "Požeški godišnjak" (« L'Annuaire de Požega ») où l'on trouve des contributions concernant l'histoire économique, politique et culturelle de la ville. Le centre culturel () a été créé en 1958 ; il propose des activités éducatives ainsi que des manifestations et des spectacles dans les domaines du cinéma, de la musique, du théâtre et des arts visuels.


title: Požega (Serbie)

text: Požega possède un club de football, le FK Sloga, créé en 1920, un club de basket-ball, le KK Požega, et un club de handball, le RK Požega. Parmi les autres associations sportives de la ville, on peut citer le club Soko, où l'on pratique les sports extrêmes, ou encore les clubs de karaté Ilon, Miloš Obilić et Sloga.


title: Požega (Serbie)

text: Le Stade municipal (en serbe : ), qui peut accueillir entre et spectateurs, est par excellence le stade du FK Sloga.


title: Požega (Serbie)

text: Požega possède trois établissements d'études secondaires (en serbe : ) : le Lycée Saint-Sava, dont l'origine remonte à 1921, l'école technique (), créée en 1990 pour former des techniciens en génie mécanique, et l'école d'agriculture ().


title: Požega (Serbie)

text: La région de Požega est propice à l'élevage et à l'agriculture, notamment la production de fruits. On y trouve aussi quelques entreprises agricoles comme la société Riboprodukt, créée en 2003, qui pratique le frai et l'élevage de poissons dans les étangs et qui assure leur transformation et leur commercialisation ; elle vend ainsi des truites et des filets de truite, notamment de la truite fumée, ainsi que des bâtonnets de poisson pané.


title: Požega (Serbie)

text: De fait, la municipalité de Požega est également une région industrielle ; en 2009, on y comptait 368 entreprises. Parmi les sociétés les plus importantes de la ville, on peut citer la fonderie Požega (en serbe : ), dont l'origine remonte à 1948 et qui, depuis 1998, est devenue une société par actions ; elle fabrique des pièces pour les Chemins de fer de Serbie. De fait, le secteur de la métallurgie est bien représenté, avec des entreprises comme Pankomerc, créée en 1990, qui fabrique notamment des tôles et des tuiles en cuivre, en aluminium ou en zinc ; Vectra produit des fils métalliques, par exemple pour en faire des fils de fer barbelé ou des armatures pour les matelas ; Delta, créée en 1982, fabrique des produits métalliques divers, comme des poubelles, des extincteurs, des boîtes aux lettres et toutes sortes d'autres objets. Lava Commerce, fondée en 1981, produit elle aussi des produits métalliques, notamment pour le rangement, étagères, rayonnages, armoires, l'ensemble étant destiné au commerce de détail et à la grande distribution ; elle fabrique également des galeries et des escaliers métalliques. La société Perform fabrique elle aussi toutes sortes de produits dérivés de la transformation du métal. Le secteur de la construction est représenté par Putevi. Termorad, une entreprise fondée en 1994, fabrique des chaudières et des chauffe-eau. La société Šaptović, créée en 1982 et dont le siège est à Gorobilje, fabrique du matériel agricole et, notamment, des motoculteurs ; elle travaille en collaboration avec l'entreprise italienne Lombardini (pour les moteurs) et avec le groupe suédois Husqvarna.


title: Požega (Serbie)

text: La société Ginko, créée en 1993, est spécialisée dans la fabrication de meubles et, notamment, de chaises, de fauteuils ou de canapés avec des armatures en bois. Dans le domaine de l'industrie textile, Ramax, créée en 1951, fabrique des vêtements dessinés par sa propre équipe de stylistes. RFID, créée en 2005, travaille dans le secteur des nouvelles technologies ; engagée dans la programmation, elle installe des systèmes d'alarme et de vidéosurveillance et propose des systèmes de protection pour les serveurs informatiques sous Linux.


title: Požega (Serbie)

text: La région de Požega est propice au tourisme de nature et au tourisme rural. On peut y pratique la randonnée pédestre, la pêche sportive et la chasse. La chasse y est encadrée par l'association Svetozar Ostojić (en serbe : ) qui gère un domaine de , dont de zone de chasse proprement dite ; on peut y rencontrer des cerfs, des sangliers, des lièvres, des faisans et des perdrix. Parmi les plus beaux villages du secteur, on peut citer Tometino Polje, situé sur les pentes du mont Maljen, à de la ville ; on y trouve des gîtes ruraux et des chambres d'hôtes. Le petit village de Ježevica, où l'on trouve des hébergements chez l'habitant, possède aussi un hôtel trois étoiles. D'autres possibilités de tourisme rural sont offertes par les villages de Gornja Dobrinja, Srednja Dobrinja, Prilipac, Godovik ou Roge.


title: Požega (Serbie)

text: Sur le plan culturel, la région de Požega comprend un certain nombre de sites classés sur la liste des monuments culturels de Serbie. En plus des cinq sites archéologiques romains situés sur le territoire du village de Visibaba, qui datent du et du , on peut citer le complexe de l'Église Saint-Georges de Godovik, construit entre le et le , l'église en bois de Gornja Dobrinja, construite en 1822 et la maison natale de Petar Leković, à Svračkovo. Le village de Gorobilje possède lui aussi une église en bois remontant au début du . L'église de la Nativité-de-la-Vierge à Prilipac a été fondée par le prince Lazar en 1374 ; incendiée en 1806, elle a été reconstruite en 1811 et ornée d'une iconostase en 1820.


title: Požega (Serbie)

text: En dehors du territoire municipal, Požega peut également servir de point de départ pour des excusions dans la Gorge d'Ovčar-Kablar et dans les monts Tara et Zlatibor et pour le Huit de Šargan, ainsi que vers les villages touristiques de Zlatibor, Divčibare, Mokra Gora et Küstendorf/Drvengrad, le village construit de toutes pièces par le réalisateur Emir Kusturica.


title: Požega (Serbie)

text: La chaîne de télévision TV Požega a commencé à diffuser ses émissions le .


title: Požega (Serbie)

text: Požega se trouve au carrefour de deux grands axes routiers. La route nationale 21 conduit vers le nord à Kosjerić et Valjevo et, au-delà, vers Šabac et la Voïvodine ou vers Belgrade ; en direction du sud, elle se dirige vers Nova Varos et Prijepolje et, au-delà, vers le Monténégro et la mer Adriatique. D'est en ouest, la ville est traversée par la route européenne E761 qui, vers l'est mène à Užice, Sarajevo et Bihać (en Bosnie-Herzégovine) et, vers l'ouest, à Čačak, Kraljevo, Kruševac, Paraćin et Zaječar. Un grand projet d'autoroute reliant Požega à Horgoš, à la frontière entre la Hongrie et la Serbie, a été conçu dans les années 2000 qui est encore en construction. Des lignes d'autocars relient Požega a la Bosnie-Herzégovine et au Monténégro ; toutes les quinze minutes, un départ est prévu pour les locales avoisinantes et, à un rythme d'un bus par demi-heure ou par heure, on peut se rendre à Belgrade, Novi Sad, Zlabibor ou Čačak.


title: Požega (Serbie)

text: Požega est également un carrefour ferroviaire. La ville est située sur la ligne Belgrade-Bar et une autre voie de chemin de fer, en direction de l'est, conduit à Čačak, Kraljevo et Niš.


title: Požega (Serbie)

text: Le prince Miloš Obrenović (1780-1860), qui fut le chef du second soulèvement serbe contre les Ottomans et qui fut le premier souverain de la Principauté de Serbie autonome vis-à-vis de la Sublime Porte, est né à Gornja Dobrinja ; une statue a été érigée en son honneur dans son village natal. Petar Leković (1893-1942), un Partisan communiste qui a reçu le titre de héros national de la Yougoslavie, est né à Svračkovo, près de Požega.


title: Požega (Serbie)

text: Le poète, romancier et essayiste Dragan Jovanović Danilov est né dans la ville en 1960.


title: Požega (Serbie)

text: Les footballeurs Miroslav Vukašinović (né en 1948), Milan Čančarević (né en 1955) et Nenad Erić (né en 1982) sont originaires de Požega.


title: Organisations progressistes de Suisse

text: Les Organisations progressistes de Suisse (en allemand POCH) ont été fondées officiellement en 1971 dans la foulée du mouvement contestataire étudiant de Mai 68. La dernière section cantonale, celle de Bâle-Ville, est dissoute en 1993. Les Organisations progressistes de Suisse ont été représentées durant 12 ans au parlement fédéral (Conseil national) et ont eu des élus dans huit parlements cantonaux.


title: Organisations progressistes de Suisse

text: Les Organisations progressistes de Suisse sont nées de la révolte estudiantine au lendemain de mai 1968. Situées à la gauche du Parti socialiste, elles s’implantent notamment à Bâle et à Zurich, mais aussi à Berne, Soleure, Schaffhouse et à Lucerne. L'implantation en Suisse romande est plus difficile, probablement en raison de la présence plus forte du Parti du travail.


title: Organisations progressistes de Suisse

text: En 1971, les Organisations progressistes de Suisse lancent une initiative populaire demandant l'introduction de la semaine de 40 heures. Elle sera rejetée par le peuple le .


title: Organisations progressistes de Suisse

text: En 1977, les premières dissensions apparaissent, avec la création d’organisations davantage préoccupées par l’émancipation de la femme.


title: Organisations progressistes de Suisse

text: En perte de vitesse, le parti se démarque, en 1983, du marxisme-léninisme. En 1987, la section de Lucerne est la première à être dissoute. Toutes les autres le seront entre 1987 et 1993. La dernière section cantonale, celle de Bâle-Ville, est en effet dissoute cette année-là. Trois sections, celles de Lucerne, Bâle-Campagne et Berne, rejoignent les Verts en bloc. Dans les autres cantons, de nombreux militants et élus rejoignent les Verts et le Parti socialiste.Ces chiffres, rapportés au niveau national, ne rendent pas compte du poids électoral des POCH à l'échelle des cantons où elles se présentent.


title: Lucius Furius Camillus (consul en -338)

text: Lucius Furius Camillus (v.-370 / v.-320) est homme politique de la République romaine


title: Lucius Furius Camillus (consul en -338)

text: Consul de Rome en 338 av. J.-C., il avait, en reconquérant le Latium, mis fin à la guerre contre la Ligue latine.


title: Lucius Furius Camillus (consul en -338)

text: À nouveau consul en 325 av. J.-C., mais âgé et atteint d'une grave maladie, il ne put attaquer les Samnites comme le lui demandait le Sénat. Il nomma alors Lucius Papirius Cursor dictateur.


title: Museo dell'Opera Metropolitana del Duomo (Sienne)

text: Le Museo dell'Opera Metropolitana del Duomo (en français : Musée de l'Œuvre de la Cathédrale) est un musée qui conserve les œuvres des artistes qui travaillèrent au cours des siècles à l'intérieur du dôme, du baptistère et de l'oratoire de San Bernardino de la ville de Sienne.


text: Institué en 1869, il est situé au flanc de la cathédrale et a son siège sur ce qui aurait dû être la nef droite du "Duom Nuovo", selon un projet d'agrandissement du , jamais arrivé à terme.


text: Un vaste panorama de la ville et de la campagne siennoise s'offre du "facciatone," accessible depuis la salle des Parati.


text: La plus célèbre rassemble les sculptures en marbre de Giovanni Pisano réalisées entre 1285 et 1297 représentant les sibylles, prophètes et philosophes de l'Antiquité.


text: Outre la Maestà de Duccio di Buoninsegna, chef-d'œuvre de l'art pictural siennois, le musée conserve de nombreuses œuvres d'artistes de l'école siennoise tels Ambrogio Lorenzetti, Sano di Pietro, Taddeo di Bartolo, Matteo di Giovanni, et le maniériste Domenico Beccafumi. La collection de sculptures en bois est aussi importante avec les œuvres exécutées par Francesco di Valdambrino, Jacopo della Quercia (originaux de la "Fonte Gaia"). Des croquis de l'architecte Francesco di Giorgio Martini y sont abrités, ainsi que la précieuse décoration liturgique de la chapelle de la "Madonna del Voto" en argent repoussé, émaux, or et cristal de roche.


text: Située à l'intérieur du musée, elle présente un rare exemple de baroque tardif siennois à la riche décoration en stuc de Ludovico Chiappini. Autrefois, l'église était rattachée à l'hôpital de "Monna Agnese", institution religieuse, fondée au "Duecento", destinée à l'accueil des jeunes filles nécessiteuses. Les autels latéraux de la nef sont ornés par Rutilio Manetti, Raffaello Vanni et pendant que le maître-autel se pare du retable de Francesco Vanni représentant la Vierge à l'Enfant entourée de saints.


title: Ensemblier (technicien)

text: Le décorateur ensemblier, plus communément appelé ensemblier (ou ensemblière), est, au théâtre et sur un tournage, chargé de l'agencement des ensembles décoratifs d’intérieur : mobilier, tissus, papiers peints, mais aussi des objets les plus divers tels que le papier et le stylo posés sur le bureau, le vide-poche dans l'entrée, jusqu'au cendrier avec le mégot. Il ne construit pas un décor, il l'harmonise.


title: Ensemblier (technicien)

text: Sur un tournage, chargé de réunir et d'organiser les meubles et les accessoires nécessaires au décor, il assiste le chef décorateur et est aidé dans sa tâche par l'accessoiriste. En France, son statut relève, comme pour la plupart des métiers du cinéma, des techniciens intermittents du spectacle.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses, ou métastases squelettiques, sont des tumeurs malignes secondaires des os, formées par le déplacement (métastase) de cellules cancéreuses d'une tumeur primaire. Ce sont de loin les tumeurs osseuses les plus fréquentes chez l'adulte. Pour certains cancers, comme le cancer du sein ou de la prostate, les métastases osseuses sont une complication fréquente, qui a une influence substantielle sur la du patient concerné, ainsi que sur le déroulement et le pronostic de la maladie. Fondamentalement, toute tumeur qui métastase par voie sanguine peut infiltrer la moelle osseuse. Les métastases ainsi formées peuvent causer un déséquilibre entre l'activité des ostéoblastes (cellules qui fabriquent de l'os) et l'activité des ostéoclastes (cellules qui détruisent l'os). On distingue ainsi les métastases osseuses lytiques (qui détruisent l'os), et les métastases ostéocondensantes, moins fréquentes. Le plus souvent, on observe une augmentation de l'activité ostéoclastique, ce qui entraîne une lyse osseuse. Les métastases osseuses provoquent des ostéopathies tumorales, c'est-à-dire des maladies osseuses provoquées par la tumeur. Elles peuvent par là influencer les échanges de matière de l'os localement ou globalement.


title: Métastase osseuse

text: Après les ganglions, le poumon et le foie, c'est le squelette qui est le plus touché par les métastases cancéreuses. Les métastases osseuses conduisent dans bien des cas à des douleurs violentes et à une instabilité des os touchés, si bien que l'on peut en arriver à une fracture même sans accident.


title: Métastase osseuse

text: Le diagnostic de métastase osseuse signifie pour la plupart des cancers qu'il n'y a plus d'espoir de guérison. Le centre du traitement est alors dans la plupart des cas purement palliatif, c'est-à-dire que les mesures prises servent pour l'essentiel à améliorer la qualité de vie du patient. L'administration de bisphosphonates et la radiothérapie peuvent aussi dans la plupart des cas l'améliorer substantiellement.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses sont largement plus fréquentes que les tumeurs osseuses primitives, comme l'ostéosarcome. Aux États-Unis, on compte environ 1,3 million de nouveaux cas de cancer par an. Environ 50 % d'entre eux développent des métastases osseuses, ce que l'on peut démontrer aussi par les temps de vie. Face à cela, on compte environ 2000 cas de tumeurs primitives des os. Sur l’exemple de l’ostéosarcome, la plus courante des tumeurs malignes des os, il y a en Allemagne environ 200 nouveaux cas par an. Face à cela, on trouve dans une autopsie soigneuse, des métastases osseuses chez environ 70 % des patients qui meurent de cancer.


title: Métastase osseuse

text: Pour les par cancer par an en Allemagne, ceci correspondrait à de métastases osseuses. Un grand nombre de ces métastases tumorales restent cependant sans symptôme, et sont trop petites pour être détectées avec des procédés d'imagerie. Les métastases osseuses ne sont significatives sur le plan clinique et radiologique que pour environ 15 % des patients. Dans de nombreux cas, ce sont les métastases osseuses qui forment les premiers symptômes d'un cancer.


title: Métastase osseuse

text: On a déjà pu trouver des métastases osseuses chez des momies ; elles étaient cependant plutôt très rares chez l'homme, parce que le cancer est une maladie associée à l'âge, c'est-à-dire qu'il existe une relation entre la probabilité de maladie et l'âge. Seule une petite partie de nos aïeux atteignait un âge où l'on a une haute probabilité de tomber malade d'un cancer.


title: Métastase osseuse

text: En raison de la prospective démographique dans la plupart des pays, l'espérance de vie croissante des populations, et les soins médicaux améliorés font que l'incidence (nombre de nouveaux cas) des métastases osseuses croît constamment. Les progrès du traitement de la plupart des cancers ont conduit à une amélioration du temps de survie relatif, qui est corrélée avec une augmentation des cas de métastases osseuses. L'amélioration des thérapies du cancer élève la probabilité statistique de développer des métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: La probabilité d'une métastase osseuse dépend fortement de la tumeur primitive et de son stade. Chez les hommes décédés de "Cancer de la prostate", par exemple, on peut trouver chez 90 % d'entre eux des métastases osseuses. Pour le cancer du sein, les métastases osseuses sont extrêmement fréquentes. 90 % de toutes les métastases osseuses proviennent de cancers du sein, de la prostate, des bronches, des reins ou de myélome multiple. Les métastases osseuses sont rares pour les sarcomes ou pour les lymphomes –  à part le myélome multiple cité ci-dessus.


title: Métastase osseuse

text: L'âge moyen des patients concernés se situe chez les hommes dans la sixième décennie et chez les femmes, en raison du cancer du sein, dans la cinquième décennie.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses apparaissent dans environ 75 % des cas à plusieurs. Dans les autres cas, elles sont solitaires, et peuvent simuler une tumeur osseuse primitive.


title: Métastase osseuse

text: Quand des cellules cancéreuses se détachent de la tumeur primitive et circulent dans le système sanguin ou lymphatique, alors un petit nombre de ces cellules peut se fixer dans d'autres organes et s'y multiplier (« former une colonie »). Dans le cas de métastase osseuse, la dissémination se fait presque exclusivement par voie sanguine.


title: Métastase osseuse

text: L'os reçoit environ 10 % du débit sanguin. On y observe pourtant plus fréquemment des métastases que dans d'autres organes plus vascularisés (comme le cerveau). Ceci s'explique principalement par la structure des vaisseaux sanguins dans l'os. Au niveau de la moelle osseuse, les capillaires sont sinusoïdes : les cellules endothéliales sont disjointes, et la membrane basale perd sa cohésion, ce qui explique que les cellules cancéreuses peuvent plus facilement sortir des vaisseaux et s'installer dans l'os.


title: Métastase osseuse

text: Les organes cibles pour l'installation de cellules tumorales sont souvent ceux qui sont les plus proches de la tumeur primitive, et en aval du courant. D'habitude, les cellules cancéreuses détachées de la tumeur primitive envahissent la moelle osseuse par l"'artère nourricière", l'artère apportant le sang dans l'os. Par contre, le carcinome de la prostate fait des métastases avant tout à travers un plexus veineux se trouvant devant la colonne vertébrale, et donc, par fréquence décroissante, les vertèbres lombaires, le fémur, le bassin, les vertèbres dorsales et les côtes.


title: Métastase osseuse

text: Les domaines de l'os dans lesquels se fait l'hématopoïèse offrent aux cellules cancéreuses des conditions de croissance favorables. La faible vitesse d'écoulement du sang dans l’os facilite en outre l'accrochage des cellules à la paroi du vaisseau. C'est alors que la membrane basale séparant le vaisseau et la moelle peut être ouverte par des enzymes de la cellule tumorale et cette dernière peut pénétrer dans la moelle. Les métastases osseuses naissent presque exclusivement dans le volume de la moelle.


title: Métastase osseuse

text: Au début, la métastase se trouve dans la cavité remplie de moelle rouge à l'intérieur de l’os. Puis des régions plus éloignées de l'os spongieux, et enfin l'os compact sont attaqués.


title: Métastase osseuse

text: Chez beaucoup de patients, des métastases osseuses ne se forment souvent que plusieurs années après la suppression de la tumeur primitive. On suppose que dans ces cas, les cellules cancéreuses restent longtemps en état dormant, sans se multiplier pendant des années, avant de devenir cliniquement significatives.


title: Métastase osseuse

text: La question de savoir quels sont les organes préférés par les cellules cancéreuses pour faire des métastases n'a pas encore reçu de réponse dans une large mesure ; selon la théorie "seed-and-soil", la colonisation a lieu quand la cellule tumorale ("seed") montre une affinité particulière pour le milieu environnant l'organe concerné ("soil"). Les protéines avec de bonnes propriétés d'adhésion, comme les cadhérines, semblent jouer un rôle important pour la colonisation.


title: Métastase osseuse

text: L'expérience montre qu'il y a des différences substantielles dans la probabilité pour des cancers de différents organes de provoquer des métastases osseuses (voir table ci-dessus).


title: Métastase osseuse

text: Dans les os, les cellules tumorales provoquent des modifications locales de la structure de l'os, qui sont amenées par une perturbation de l’équilibre, dans le remodelage du tissu osseux. Celles-ci peuvent être soit ostéocondensantes (formant de l’os) soit ostéolytiques (détruisant de l’os), ou mixtes ostéocondensantes/ostéolytiques. En outre, les métastases osseuses peuvent libérer diverses hormones qui conduisent à une ostéopénie dans l'ensemble du squelette. Les cellules des métastases osseuses ne prennent en général pas part directement à la formation ou à la destruction de l'os. Ces processus sont provoqués par les ostéoblastes et les ostéoclastes, cellules compétentes pour la formation et la destruction de l'os durant le remodelage du tissu osseux : elles sont mises en jeu par des protéines de signalisation émises par les cellules tumorales. Dans de rares cas, et seulement pour des métastases très agressives, il y a une destruction directe de la matrice osseuse par les cellules tumorales, qui produisent des enzymes lytiques, comme des hydrolases lysosomales, des peptidases ou des collagénases.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses ostéolytiques sont, avec une proportion d'environ 75 %, les métastases osseuses les plus fréquentes. Les tumeurs primitives sont la plupart du temps des carcinomes des reins, des poumons, des seins ou de la thyroïde. Dans le monde germanophone, on ne compte pas le myélome multiple, très ostéolytique, parmi les métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses ostéocondensantes sont plus rares que les ostéolytiques. Leur proportion sur l'ensemble des métastases osseuses est d'environ 15 %. Les métastases ostéocondensantes surviennent surtout pour le carcinome de la prostate, plus rarement dans les autres formes de cancer. Dans la littérature, on a signalé des métastases ostéocondensantes pour des cas de cancer du sein, de myélome, de carcinome colorectal, d'astrocytome, de glioblastome multiforme, de thymome, de tumeur carcinoïde, de carcinome du nasopharynx, de syndrome de Zollinger-Ellison, de gliomatose méningée et du cancer du col utérin.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases ostéolytiques et ostéocondensantes sont les deux extrêmes d'une mauvaise régulation du remodelage du tissu osseux. Entre ces deux extrêmes, on peut dire rapidement que tous les états intermédiaires sont possibles. Le type de cancer primitif n'a pas d'influence sur le fait qu'il s'agit de métastases ostéolytiques ou ostéocondensantes, qui peut changer d'un patient à l'autre. Des cancers avec métastases ostéocondensantes, comme la plupart des carcinomes de la prostate, ont aussi une fraction d'ostéolytiques, qui par exemple élèvent le risque d'une fracture pathologique. Les métastases osseuses causées par le cancer du sein sont chez la majorité des patientes des métastases ostéolytiques, mais pour de des cas, elles sont ostéocondensantes.


title: Métastase osseuse

text: Avec une proportion d'environ 10 % des métastases osseuses, celles à caractère mixte ostéolytique/ostéocondensant forment le plus petit groupe. En principe, toutes les tumeurs primitives peuvent former des métastases de type mixte. Le cas le plus fréquent est cependant le cancer du sein et le carcinome pulmonaire à petites cellules. Des métastases ostéocondensantes et ostéolytiques peuvent même se trouver l'une auprès de l'autre sur un os.


title: Métastase osseuse

text: En réaction à l'ostéolyse survient toujours une reconstruction osseuse, visible par exemple sur la radio comme "bordure ostéoblastique", même quand la destruction osseuse domine. Par comparaison, le myélome multiple, une maladie cancéreuse primitive de l'os, est toujours purement ostéolytique.


title: Métastase osseuse

text: L'apparition d'une métastase dans les os n'est pas un processus aléatoire, mais le résultat d'interactions moléculaires complexes entre les cellules cancéreuses détachées et leur environnement : ces interactions permettent aux cellules tumorales de pénétrer dans la matrice extracellulaire de l’os et d'y proliférer dans l'os.


title: Métastase osseuse

text: Les cellules qui ont reçu ou développé la capacité de métastaser dans l'os expriment particulièrement beaucoup de gènes en lien avec les échanges de matière des os, c'est-à-dire qu'elles ont la capacité de produire des protéines de la matrice osseuse, avec lesquelles elles imitent le phénotype d'une cellule osseuse, et en particulier d'un ostéoblaste. Ce processus est désigné par mimétisme osseux. Parmi les protéines exprimées on trouve notamment les phosphatases alcalines et des molécules de signalisation ("crosstalk") qui régulent l'interaction entre les divers facteurs de transcription des ostéoblastes et ostéoclastes. Le "crosstalk" entre cellules tumorales et ostéoblastes est un paragraphe encore pas entièrement compris de la formation de métastase. Il déclenche dans la cellule tumorale une expression génétique changée, qui favorise l'occupation de l'os par la métastase. Cette communication cellule-cellule est un élément essentiel de la formation de la métastase.


title: Métastase osseuse

text: Au moyen du mimétisme osseux, la cellule tumorale se ménage un avantage de survie dans son tissu hôte. Certaines de ces cellules tumorales déplacées échappent au système immunitaire en produisant des protéines qui correspondent à la structure de protéines des cellules normales de la moelle osseuse. Une très grande fraction des cellules tumorales déplacées sont reconnues et éliminées par le système immunitaire. Certaines de ces cellules cancéreuses peuvent rester méconnues dans leur nouvel hôte par des processus évolutionnaires () et échapper ainsi au système immunitaire.


title: Métastase osseuse

text: L'hypothèse de mimétisme osseux a été proposée pour la première fois en 1999 par un groupe de travail autour de l'urologue américain Leland W. K. Chung et bien assurée par des études pathologiques.


title: Métastase osseuse

text: Dans le micro-environnement des os, il règne un manque d'oxygène (hypoxie). La pression partielle de l’oxygène pO se situe entre . Ce manque d'oxygène est favorable à la croissance des cellules tumorales dans les métastases osseuses. Les cellules tumorales sont bien adaptées à des conditions hypoxiques. En outre, l'environnement pauvre en oxygène favorise la dissémination des cellules tumorales et la néoformation de vaisseaux sanguins (néoangiogenèse). L'hypoxie a en outre comme conséquence que les métastases osseuses présentent une forte résistance à l’égard des radiothérapies ou des chimiothérapies, ce qui est une raison pour l'impossibilité de guérir beaucoup de métastases osseuses. Dans l'hypoxie, le facteur induit par l’hypoxie, en particulier le HIF-1α joue un rôle important. À haute pression partielle d'oxygène, le HIF-1α est hydroxylé et devient cible pour la destruction enzymatique par le suppresseur de tumeur de la maladie de von Hippel-Lindau. Par manque d'oxygène, par contre, le HIF-1α est déhydroxylé et peut faire un dimère HIF-1β dans le noyau cellulaire, où il commande la transcription de gènes adaptés à l'hypoxie. L'expression de HIF-1α est directement corrélé avec le grade histologique de la tumeur, la croissance invasive et le stade de la métastase.


title: Métastase osseuse

text: Dans bien des cas, des douleurs dans le domaine de la colonne vertébrale, avant tout au niveau des vertèbres lombaires, sont le premier symptôme d'un cancer avec atteinte de l’os. Quand les douleurs surviennent, le cancer est en règle générale déjà bien avancé. Le patient décrit la douleur, qui ne s'apaise pas dans les phases de repos, comme « perçante en profondeur » et « difficilement localisable ». Cette forme de douleur diffère de celles provoquées par les instabilités de la colonne vertébrale, qui surviennent avant tout pendant les mouvements de la colonne vertébrale et sont causées par l’écrasement de nerfs spinaux. Les douleurs sont le facteur essentiel pour la perte de la qualité de vie chez les patients souffrant de métastases osseuses. La cause de ces douleurs sont les compressions nerveuses et la libération d'hormones d'inflammation par les métastases osseuses ou par les cellules saines se trouvant à proximité de la métastase. Les cellules cancéreuses, en perforant la paroi cellulaire perturbent dans ce dernier cas l'autorégulation de l'os (ici : l'équilibre et le milieu osseux), en libérant des substances (cytokines) qui à leur tour activent les ostéoclastes. À côté de la destruction de l'os concerné, l'activation des ostéoclastes conduit à acidifier le milieu environnant (le pH diminue), ce qui provoque aussi des douleurs dans l'os. La formation d'os par les ostéoblastes, compensant la destruction de l'os, très mal contrôlée, conduit à la compression des terminaisons nerveuses qui se trouvent dans la moelle, sous le périoste et dans la matrice osseuse, ce qui est à nouveau source de douleurs. L'ensemble de ces modifications de l’os provoque un processus pathogène original mécanique et neurochimique, qui dépasse la simple combinaison de douleurs neurologiques et inflammatoires. Les modifications neurochimiques conduisent au fait qu'il faut administrer des doses substantiellement plus élevées d'opiacés que par exemple pour des douleurs inflammatoires d'intensité comparable. Le traitement de la douleur est un des buts essentiels des soins palliatifs des patients souffrant de métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Une métastase osseuse ne devient que rarement symptomatique pour la première fois par fracture pathologique.


title: Métastase osseuse

text: Les fractures pathologiques sont des fractures de l’os qui surviennent sans atteinte extérieure, à cause d'un affaiblissement pathologique de la matrice osseuse. Les métastases surtout ostéolytiques, mais aussi parfois ostéocondensantes, affaiblissent l’os concerné qui selon les circonstances peut être sursollicité par des contraintes mécaniques faibles, et rompt. Ces fractures peuvent survenir dans des situations de tous les jours, comme le fait de se lever d'un siège ou de déplacer le patient. Pour les métastases ostéocondensantes, l'épaisseur de l’os est certes augmentée, mais sa solidité est abaissée par sa construction complètement non structurée. Dans le domaine de la colonne vertébrale, elles peuvent conduire à des enraidissements.


title: Métastase osseuse

text: Les fractures pathologiques conduisent à des complications étendues et ont une influence considérable sur la qualité de vie et sur le pronostic. La durée de survie moyenne peut être diminuée de plusieurs mois. Les bisphosphonates peuvent éviter dans bien des cas cette forme de fracture.


title: Métastase osseuse

text: Ce sont la plupart du temps les côtes ou les corps vertébraux qui sont atteints par les fractures. Les fractures dans les os longs, en particulier au col du fémur, présentent une gravité particulièrement élevée et sont le principal motif pour une intervention chirurgicale. Les fractures des corps vertébraux peuvent conduire à des syndromes de compression médullaire.


title: Métastase osseuse

text: Les fractures de compression d'un ou plusieurs corps vertébraux peuvent conduire à une compression médullaire ou à un syndrome de la queue de cheval et sont des complications redoutées d'une métastase osseuse dans une vertèbre. Les syndromes de compression médullaire se traduisent la plupart du temps par de fortes douleurs dorsales, ainsi que des insuffisances motrices et sensitives des extrémités inférieures. Le contrôle de la vessie et du rectum peuvent aussi être détériorés par la compression médullaire.


title: Métastase osseuse

text: Chez environ 5 % de tous les patients du cancer apparaît une compression médullaire. La proportion approximative des vertèbres atteintes est de 70 % dans le domaine des vertèbres thoraciques, de 20 % dans celui des vertèbres lombaires et de 10 % dans celui des vertèbres cervicales. Dans des cas de compression médullaire, c'est le premier symptôme du cancer primitif. Ceci est en particulier le cas pour les lymphomes, les carcinomes du rein et des bronches.


title: Métastase osseuse

text: Le temps de survie moyen des patients avec une compression médullaire causée par des métastases osseuses est d'environ .


title: Métastase osseuse

text: L'intervalle entre la survenue d'épisodes neurologiques et leur traitement ne devrait pas dépasser . Le traitement est purement palliatif, par exemple par radiothérapie, de hautes doses de glucocorticoïdes comme la dexaméthasone et l'ostéosynthèse avec implants.


title: Métastase osseuse

text: Chez de tous les patients atteints de métastases osseuses, il peut s'établir une hypercalcémie. Ces patients ont un nombre élevé d'ostéoclastes, qui accomplissent une destruction accélérée de l'os, ce qui provoque la libération dans l'os d'ions calcium, qui passent dans le sang. Ces ions calcium libres dans le plasma, non liés à une protéine, peuvent devenir dangereux pour la vie. Le niveau élevé de calcium sanguin peut être efficacement baissé par des médicaments comme les bisphosphonates ou les glucocorticoïdes. Dans les cas aigus, le médicament calcitonine permet de le baisser rapidement.


title: Métastase osseuse

text: Une carcinose de la moelle osseuse est une complication qui survient assez rarement des suites d'une métastase osseuse. Dans la littérature, on cite des fréquences de pour tous les cas de métastase osseuse. Les cellules cancéreuse de la métastase s'infiltrent dans les espaces de la moelle des os, ce qui conduit à une réduction, voire un arrêt de la formation des cellules hématopoïétiques. En conséquence, une carcinose de la moelle osseuse s'exprime par des symptômes comme l'anémie, une coagulation diminuée, et un système immunitaire perturbé (plus grande tendance à l'infection). Le traitement d'une carcinose de la moelle osseuse est purement palliatif.


title: Métastase osseuse

text: Dans la plupart des cas, les métastases osseuses sont diagnostiquées dans le cadre du suivi des tumeurs par l'imagerie médicale.


title: Métastase osseuse

text: Après l'anamnèse, l'examen clinique et l'évaluation d'une radio conventionnelle, on peut poser le premier diagnostic différentiel. Il est alors possible dans bien des cas de distinguer entre les cas suivants :


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text: Pour le squelette du tronc, le diagnostic différentiel est nettement plus difficile, si bien qu'il faut souvent utiliser un procédé d'imagerie supplémentaire. Des examens de laboratoire peuvent fournir des indications supplémentaires importantes pour l'élucidation du type de tumeur. Un échantillon de tissu prélevé au moyen d'une biopsie peut dans la plupart des cas répondre de façon sûre et définitive à la question « bénigne ou maligne ? » ainsi qu'à l'origine de la tumeur primitive.


title: Métastase osseuse

text: Dans les autres cas, les métastases osseuses sont le premier symptômes d'une maladie cancéreuse, c'est-à-dire que la métastase est découverte avant la tumeur primitive. On parle dans ces cas de cancer avec tumeur primitive inconnue (angl. "CUP, Cancer with Unknown Primary origin").


title: Métastase osseuse

text: Quand la tumeur primitive n'est pas connue, on procède à un examen clinique approfondi du patient. La connaissance de la tumeur primitive source de la métastase est d'importance fondamentale pour la planification de la thérapie ultérieure. Chez les patients hommes, du point de vue purement statistique, la probabilité est très élevée que ce soit un carcinome de la prostate, si bien que l’on commence par examiner soigneusement la prostate. Le niveau sanguin du PSA (angl. "Prostate Specific Antigen"), un marqueur des tumeurs de la prostate fournit des informations supplémentaires. Un processus semblable est suivi chez les patientes femmes : la probabilité que la tumeur primitive soit un cancer du sein est très élevée, ce qui fait qu'il est procédé à un examen gynécologique poussé, avec mammographie, échographie ou élastographie du sein. Là, c'est le marqueur tumoral CA 15.3 qui peut donner des informations supplémentaires pour le diagnostic. Une scintigraphie du squelette entier peut éventuellement mettre en évidence d'autres métastases osseuses. Il est possible que malgré des recherches diagnostiques approfondies, la tumeur primitive ne soit pas ou plus localisable.


title: Métastase osseuse

text: Avec le scanner, l'IRM et le PET scan, on dispose maintenant d'autres processus d'imagerie pour rechercher la tumeur primitive. Un nombre de marqueurs tumoraux peuvent en outre fournir des indices supplémentaires. Dans bien des cas, ce n'est qu'une biopsie qui fournira la certitude définitive du diagnostic.


title: Métastase osseuse

text: Chez les patients souffrant de métastases osseuses, les marqueurs ostéocondensants et ostéolytiques, ainsi que les marqueurs de l'activité ostéoclastique présentent une apparence modifiée. La détermination du niveau plasmatique de ces marqueurs peut être utilisée comme aide diagnostique pour les métastases osseuses. Mais la recherche dans le sérum sanguin de certains marqueurs associés aux métastases osseuses ne livre pas normalement aucune preuve univoque pour le diagnostic des métastases osseuses. La plupart des paramètres de laboratoire ne sont pas assez spécifiques, car ils peuvent aussi être modifiés par d'autres maladies.


title: Métastase osseuse

text: En général, les mesures chimiques ne fournissent pas de diagnostic. Elles peuvent néanmoins apporter des informations supplémentaires importantes pour la pose du diagnostic, et fournissent, en tant qu'indicateurs spécifiques de processus ou de tissus, des contributions valables au « puzzle » diagnostic. Comme dans bien des cas les métastases osseuses sont les premiers symptômes d'un cancer, on peut sur la base de certains paramètres endocrinologiques du sang du patient renforcer ou affaiblir le soupçon de métastase osseuse, avant de faire entrer en jeu des procédés d'imagerie plus sophistiqués.


title: Métastase osseuse

text: Quand le diagnostic a été établi d'une quelconque manière, les marqueurs peuvent servir d'indicateurs pour le statut de la métastase osseuse, et ainsi être utilisés pour contrôler la thérapie. Les marqueurs peuvent par exemple servir au contrôle de l'efficacité et à l'optimisation d'un traitement aux bisphosphonates.


title: Métastase osseuse

text: Pour le diagnostic en laboratoire, des marqueurs importants, qui indiquent un accroissement de la formation d'os sont l'ostéocalcine, la phosphatase alcaline, les formes aminoterminale (PINP) et carboxy-terminale (PICP) du procollagène de type I. Par contre, les deux fragments de collagène : télopeptide de collagène de type I carboxy-terminal croisé (ICTP) et isomère β (βCTX), ainsi que la phosphatase acide résistant au tartrate 5b (TRAcP5b) servent de marqueurs pour la résorption de l'os dans les métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Les niveaux des divers marqueurs pour les métastases osseuses ne présentent aucune corrélation avec le degré de douleur évoquée par les métastases. Il y a par contre une corrélation négative avec la concentration des marqueurs dans le sérum et la survie du patient (un niveau élevé correspond à une espérance de survie courte).


title: Métastase osseuse

text: Le collagène de type I est, avec une fraction de plus de 90 %, le composant principal de la matrice organique de l'os. Le collagène de type I est constamment détruit dans le cadre du remodelage normal de l'os. Les fragments sont transportés par la voie sanguine vers les reins, et là, ils sont éliminés. Quand la destruction osseuse augmente, comme c'est le cas dans le cas d'une métastase ostéolytique, le niveau de ces fragments dans le sérum sanguin augmente. Pour compenser la destruction osseuse, des mécanismes de réparation sont mis en route, afin de fournir une masse osseuse suffisante. Le procollagène de type I, , qui contient des protéines précurseurs aminoterminale et carboxyterminale, est sécrété par les ostéoblastes et les fibroblastes. Les propeptides carboxy- et amino-terminaux PICP resp. PINP sont détachés par des protéases au cours de la transformation de procollagène en collagène puis relâchés dans la circulation sanguine. Leur concentration y est corrélée avec la néoformation de collagène de type I. Le PINP peut être utilisé comme marqueur pour le diagnostic et le suivi des métastases osseuses, comme aussi du myélome multiple, du carcinome de la prostate, ou du cancer du sein. La corrélation entre perte de masse osseuse et concentration en PINP a pu par exemple être démontrée chez des patientes ménopausées atteintes du cancer du sein.


title: Métastase osseuse

text: La concentration de PINP dans le sérum est corrélée chez les patientes atteintes de cancer du sein avec le nombre de métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Le niveau d'ICTP est relevé pour les métastases osseuses ostéolytiques et mixtes, et relativement peu sensible en ce qui concerne les variations dans les échanges de matière dans l'os. Dans le cas d'insuffisance rénale, avec un débit de filtration glomérulaire de moins de , la concentration d'ICTP évacué par les reins est cependant élevée aussi. L'ICTP et le β-CTX peuvent être utilisés comme indicateurs supplémentaires pour des métastases osseuses dans le cas du carcinome bronchique.


title: Métastase osseuse

text: L'ostéocalcine n'est formée que par les ostéoblastes actifs. On peut la mettre en évidence aussi bien dans le sang que dans l'urine. Les métastases ostéolytiques et ostéocondensantes élèvent le niveau d'ostéocalcine. Des valeurs élevées de cette hormone peptidique ne s'observent cependant pas spécifiquement dans le cas de métastases osseuses. On en a mesuré des valeurs élevées dans des cas d'hyperparathyroïdie, d'ostéoporose à haut renouvellement osseux, la maladie osseuse de Paget, l'ostéomalacie, l’hyperthyroïdie ou l'insuffisance rénale. L'ostéocalcine peut par exemple servir de marqueur pour la démonstration de métastases osseuses dans des carcinomes thyroïdiques différenciés. Pour les carcinomes de la prostate, il est par contre largement inutilisable.


title: Métastase osseuse

text: La phosphatase alcaline spécifique de l'os (angl. BAP, "Bone-specific Alkaline Phosphatase") est un marqueur de la phase moyenne de la formation de l'os, libéré pendant la maturation de la matrice osseuse. La BAP est un marqueur spécifiquepour l'ostéogenèse et les métastases ostéocondensantes, et présente des élévations du niveau sérique de discret à clairement marqué. C'est spécialement dans le carcinome de la prostate qu'on peut observer une telle élévation à la formation de métastases osseuses. Mais d'autres maladies avec une ostéogenèse marquée, comme la maladie de Paget ou l'ostéomalacie conduisent également à des niveaux élevés de BAP dans le sérum.


title: Métastase osseuse

text: Les hypercalcémies, conséquences de métastases ostéolytiques, peuvent être diagnostiquées par le dosage des ions calcium libres dans le sérum. Mais les hypercalcémies peuvent être provoquées par un grand nombre d'autres maladies. Même la tumeur primitive peut faire monter le niveau de calcium dans le sang par réduction de l'excrétion du calcium par les reins.


title: Métastase osseuse

text: Chez les patients souffrant de métastases ostéolytiques, on trouve aussi dans le sang des niveaux élevés de prostaglandine E2 (PGE2). Le même phénomène existe avec la protéine de structure ostéopontine.


title: Métastase osseuse

text: Pour le diagnostic initial, la radio X classique a une importance centrale. L'indication pour des projections sur deux plans est toujours donnée en cas de soupçon de tumeur osseuse. Les métastases ostéolytiques sont caractérisées par une perte de densité osseuse. Ceci se reconnaît sur la radio par un noircissement plus élevé, en raison de la plus grande transparence aux rayons X. Inversement, les métastases ostéocondensantes présentent à cause de la plus grande densité osseuse un noircissement inférieur. Les métastases ostéolytiques sur la colonne vertébrale sont nettement plus difficiles à reconnaître : seulement quand environ 50 % de la densité totale de l'os a disparu.


title: Métastase osseuse

text: La scintigraphie osseuse est actuellement encore le meilleur moyen de diagnostic des métastases osseuses. Ce procédé est relativement sophistiqué, coûteux et soumis à quelques limites diagnostiques. Contrairement à la radio, on peut avec la scintigraphie représenter assez simplement l'ensemble des attaques du squelette. Une scintigraphie osseuse est normalement bien plus sensible pour la détection des métastases osseuses qu'une radio. La sensibilité de la scintigraphie osseuse est assez élevée, avec 95 %. En moyenne, avec cette méthode, les métastases osseuses sont détectées six mois avant leur mise en évidence sur la radio. Par contre la spécificité est substantiellement plus faible, car presque toutes les modifications tumorales ou inflammatoires du squelette conduisent à un enrichissement en radiotraceurs dans le voisinage. Le remodelage plus élevé et les processus de réparation dans la bordure des métastases osseuses ostéolytiques conduisent à une accumulation plus élevée du radiotraceur, visible comme un « point chaud » sur l'image de scintigraphie. Un phénomène observable de rebond ("flare up") peut être dû à l’augmentation de l’activité ostéoblastique au niveau des zones d’ostéolyse tumorale clinique, dont la colonisation métastatique a été éradiquée par le traitement ; il ne doit pas être confondu avec une progression métastatique, au risque de modifier le traitement de façon intempestive. Dans les métastases osseuses de cancer du poumon ou du sein, la néoformation réactive d'os peut dans de rares cas être absente. Sur la scintigraphie, ceci apparaît alors comme un « point froid », un domaine avec une absorption réduite du radiotraceur.


title: Métastase osseuse

text: Pour le myélome multiple purement ostéolytique, on ne reconnaît sur la scintigraphie osseuse aucun changement. Alors que sur la radio, le résultat de la sommation de tous les processus d'échange de matière dans l'os se voient sur une longue période, la scintigrapie osseuse présente un instantané des processus d'échange de matière en cours dans l'os. C'est pourquoi les métastases osseuses ostéocondensantes, qui se déroulent avec un taux d'échange de matière très bas, restent imperceptibles à la scintigraphie.


title: Métastase osseuse

text: La scintigraphie osseuse est avant tout utilisée pour le contrôle de la thérapie, que ce soit une chimiothérapie, une radiothérapie externe ou métabolique, pour la détermination des stades, notamment pour les cancers avec tumeur primitive inconnue, et pour le suivi après cancer.


title: Métastase osseuse

text: La tomodensitométrie, ou tomographie axiale calculée par ordinateur est pratiquée le plus souvent après la radio X conventionnelle et la scintigraphie. Dans ces procédés d'imagerie, on détermine les domaines qui doivent être représentés par le scanner avec une résolution bien plus fine, et une meilleure qualité. Le scanner donne des informations sur la mesure de la destruction de l'os et la stabilité du domaine touché par les métastases osseuses. Ces informations sont de grande importance pour la planification du traitement, en particulier pour des interventions chirurgicales éventuelles.


title: Métastase osseuse

text: L'indication pour un examen au scanner est donc avant des interventions opératoires stabilisantes (par exemple une excision vertébrale), avant une biopsie (quand la lésion est visible en scintigraphie, mais pas en radio) ainsi que dans le cas de fractures menaçantes ou déjà survenues.


title: Métastase osseuse

text: Avec l'IRM, on peut en particulier obtenir de bonnes images des tissus mous. C'est un processus idéal pour le diagnostic des métastases spinales (métastases des vertèbres). Avec l'IRM, on peut en outre rendre visible des complications supplémentaires dans la région des métastases spinales, comme des infections ou des blessures des tendons et ligaments, des œdèmes de la moelle osseuse après une fracture récente, ou la compression de structures nerveuses. Au moyen de séquences STIR, il est possible d'évaluer l'âge d'une fracture. Pour la détection des métastases, la pondération T avec des produits de contraste au gadolinium, comme l' est particulièrement bien adaptée. Le produit de contraste s'accumule particulièrement fort dans les métastases.


title: Métastase osseuse

text: Pour le diagnostic des récidives (2), l'IRM est plus adapté que le scanner. Par exemple, les implants de titane font moins d'artefacts pour l’IRM. fichier:Knochenmetastase Mamma-Ca WS CT KFsag 02.jpg|Scanner sagittal reconstruit, représentation dans la fenêtre osseuse. Comme la patiente avait des métastases dans toutes les régions du corps, elle ne pouvait pas lever les bras pour l'examen, ce pourquoi les mains sont présentées. fichier:Knochenmetastase Mamma-Ca WS CT WTsag 02.jpg|Scanner sagittale, parties molles. Outre les métastases dans la colonne vertébrale, qui envahissent en partie le canal médullaire vers l'arrière, métastases aussi dans le sternum. Plus des métastases dans le foie. Fichier:Knochenmetastase Mamma-Ca WS MRT T1sag 02.jpg|IRM natif avec pondération T. Fichier:Knochenmetastase Mamma-Ca WS MRT T1sag2 02.jpg|IRM sagittal natif avec pondération T. On voit clairement l’extension jusqu'aux lames vertébrales.Les métastases osseuses de divers cancers peuvent être très bien visualisées par TEP/scanner. Le procédé est plus sensible que la TEMP et notablement plus que la scintigraphie, cependant, plus sophistiquée, et donc plus onéreuse. Selon de type de tumeur primitive, on utilise divers traceurs, mais le plus souvent le Fluorodésoxyglucose (F) et le fluorure de sodium NaF (F), et aussi pour le cancer de la prostate la choline (F). L'activité métabolique de la tumeur est le plus souvent bien visible avec le FDG, et la réaction de l'os à la métastase avec le NaF.fichier:Choline-PETCT-Prostate-Ca.jpg|Métastases ostéolytiques dans la deuxième vertèbre du cou (Axis) d'un cancer de la prostate. fichier:OsteoplasticMetastasisProstateCancer.jpg|Métastase ostéocondensante d'un cancer de la prostate dans la hanche Fichier:Cholin-PET Filia CT.jpg|Scanner d'une métastase d'un cancer de la prostate à gauche dans le pubis (à dr. sur l'image) Fichier:Cholin-PET Filia PET.jpg|TEP de la même métastase au pubis Fichier:Cholin-PET Filia Fusion.jpg|Image composite scanner/TEP de la même métastaseUne biopsie de la moelle osseuse peut fournir des informations essentielles sur l'étiologie de la métastase osseuse, spécialement dans le cas d'un cancer avec tumeur primitive inconnue. L'examen pathohistologique des cellules de la métastase obtenues par la biopsie permet une délimitation de la tumeur primitive. Même quand la tumeur primitive est connue, il est possible d'avoir une indication pour une biopsie de la moelle. Dans ce cas, elle sert à assurer le diagnostic, et à exclure l'existence d'un deuxième cancer.


title: Métastase osseuse

text: La biopsie fournit aussi des informations importantes pour savoir, dans le diagnostic différentiel, s'il s'agit d'une métastase osseuse ou d'une tumeur osseuse primitive. Comme une biopsie peut provoquer des artefacts lors des processus d'imagerie ultérieurs, on la fait en règle générale après les processus d'imagerie.


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text: Dans le cas de cellules fortement dédifférenciées, il se peut que l'étude histopathologique ne conduise à aucune conclusion concernant la tumeur primitive.


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text: Pour la plupart des métastases osseuses causées par des cancers du sein, de la prostate ou des bronches, on ne peut plus entreprendre dans la plupart des cas de traitement curatif. En outre, on ne connaît pas jusqu'à présent de méthode de traitement efficace pour les métastases osseuses. Les bisphosphonates et l'anticorps de RANKL Denosumab améliorent la qualité de vie, mais ne rallongent pas l'espérance de survie des malades.


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text: Contrairement aux métastases dans le poumon ou le foie, le temps de survie avec des métastases osseuses est relativement long. Selon les circonstances, elles peuvent pour de nombreux cancers affecter par leurs symptômes l'état de maladie pendant de nombreuses années. Le traitement des douleurs osseuses est un des buts essentiels de la thérapie palliative. Dans certaines publications, l'administration de calcitonine est préconisée pour soulager les douleurs. Dans ce cas, le produit est administré soit par injection sous-cutanée soit comme aérosols intranasaux. De nouvelles études arrivent au résultat que la calcitonine n'est pas appropriée pour la thérapeutique de la douleur dans les métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Les cellules des métastases osseuses se comportent largement comme celles de la tumeur primitive dont elles sont issues. Beaucoup de mesures thérapeutiques efficaces sur la tumeur primitive présentent aussi une efficacité sur les métastases osseuses. Cette forme de traitement, à laquelle appartiennent l'« hormonothérapie », (ou plus exactement antihormonothérapie), et la chimiothérapie, est dirigée contre le type de cancer, et pas spécialement contre les métastases osseuses. D'autres formes de traitement sont spécifiquement destinées à lutter contre les métastases osseuses. Parmi celles-ci, on compte la radiothérapie, la thérapie par bisphosphonate, et les interventions chirurgicales.


title: Métastase osseuse

text: L'utilisation de la radiothérapie pour le traitement des métastases osseuses est purement palliatif. La maladie cancéreuse n'est pas guérie, mais pour environ 70 % des patients ainsi traités, les douleurs sont significativement réduites. D'après une méta-étude de l'année 2000, on a atteint pour 41 % des patients une diminution de la douleur d'au moins 50 % pendant au moins un mois. Un tiers des patients était complètement débarrassé de la douleur après le traitement. Environ 70 % des métastases ostéolytiques se recalcifient après le traitement. La résistance totale de l'os est atteinte à nouveau pour de grandes lésions après environ six mois. D'habitude, on utilise de relativement faibles doses de rayonnement, dans l'intervalle de . Cette dose est d'habitude répartie en plus petites. L'irradiation peut avoir lieu journellement en ambulatoire et dure jusqu'à quatre semaines. En raison de la faible dose, les effets collatéraux graves sont très rares. La vie privée n'est pas compromise et le traitement n'est pas stigmatisant. Les cheveux ne tombent que sur les régions directement traitées. Les nausées et la fatigue ne surviennent normalement que dans l'irradiation de métastases multiples. Sur la peau, on ne voit que les marques des bords du champ. La dose relativement faible empêche avant tout la croissance des ostéoclastes et réduit l'inflammation du tissu osseux.


title: Métastase osseuse

text: Dans la radiothérapie métabolique palliative, des médicaments radioactifs sont injectés au patient. Comme pour la radiothérapie externe, le remodelage osseux et les inflammations dans le voisinage des métastases sont freinés par la radiothérapie métabolique. L'efficacité de la radiothérapie métabolique pour les métastases de cancer du sein et de la prostate a été démontrée par de nombreuses études. Le taux de réponses se situe à environ 70 % des patients traités. On obtient une disparition complète de la douleur pour environ 30 % des patients. L'apaisement des douleurs a lieu environ 48 heures après le traitement avec le rhénium ou le samarium et dure entre un et douze mois. Dans les deux à quatre premiers jours, on obtient chez 10 % à 30 % des patients une accentuation initiale durant en moyenne trois jours des douleurs. Selon le type de tumeur primitive, on peut utiliser encore d'autres radionucléides.


title: Métastase osseuse

text: Les bisphosphonates sont – avec les anticorps anti-RANKL (Denosumab) – les seuls médicaments destinés tout particulièrement au traitement des métastases osseuses. Jusqu'à présent ils étaient considérés comme le "nec plus ultra". Mais leur utilisation est purement palliative et pas curative.


title: Métastase osseuse

text: Les bisphosphonates ont été développés initialement pour le traitement de l'ostéoporose. Ils stabilisent les os fragiles en se liant particulièrement fort avec le tissu osseux. Ceci rend plus difficile la dégradation du tissu osseux par les ostéoclastes. Les bisphosphonates sont en général bien supportés et peuvent être administrés en même temps qu'une hormonothérapie ou une chimiothérapie. Les bisphosphonates modernes, comme l'acide zolédronique sont efficaces rapidement et pour longtemps. L'acide zolédronique est appliqué par perfusion. Il existe des bisphosphonates disponibles pour la voie orale, comme l'acide clodronique ou l'acide ibandronique. On peut commodément les prendre sous forme de comprimés par voie orale, ils sont très bien supportés par les reins et bien adaptés à une thérapie au long cours. Ils ne diffèrent que marginalement en efficacité des divers autres bisphosphonates. Les bisphosphonates réduisent en outre les douleurs osseuses provoquées par les métastases.


title: Métastase osseuse

text: L'nécrose osseuse associée au bisphosphonate dans la région du maxillaire sont un effet secondaire des bisphosphonates décrit depuis 2003. Cette modification osseuse est caractérisée par une ostéonécrose secondaire à une oblitération vasculaire, limitée aux maxillaires.


title: Métastase osseuse

text: Une discussion fait encore l'objet de controverse : savoir si l’administration de bisphosphonates avant la survenue de métastases osseuses peut avoir une action préventive, voire anti-tumorale. Les études effectuées jusqu’à présent ne donne pas de vision uniforme. "In vitro", l'acide zolédronique a la propriété de réprimer les métastases osseuses, de diminuer la prolifération cellulaire et de remonter le taux d'apoptoses.


title: Métastase osseuse

text: L'anticorps monoclonal entièrement humain denosumab offre pour la première fois la possibilité d'intervenir causalement dans le mécanisme pathophysiologique de la destruction de l'os par les ostéoclastes, ce qui permet de parler d'un nouveau "nec plus ultra" à venir. Le denosumab et similaires sont autorisés pour la prévention de complications osseuses (fracture pathologique, irradiation de l’os, compression médullaire, ou intervention chirurgicales sur l’os) chez l'adulte avec des métastases osseuses dues à des tumeurs primitives solides. Le temps moyen jusqu'à la première survenue de complications osseuses a été de pour le denosumab et de pour le bisphosphonate acide zolédronique. Le denosumab interrompt la transmission du signal entre les ostéoblastes et les ostéoclastes qui détruisent l'os. Il joue par là le rôle d'une ostéoprotégérine, l'adversaire naturel de RANKL. Cette interruption de la transmission du signal interrompt le cercle vicieux de la destruction de l’os. Quand l'ostéoclaste ne reçoit plus d'ordres, il ne peut plus continuer la destruction de l'os. Par la diminution de la néoformation et de l'activation des cellules détruisant l'os, le squelette attaqué et menacé par la métastase est protégé.


title: Métastase osseuse

text: Le denosumab est également autorisé pour le traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées avec risque de fracture augmenté. Le denosumab diminue de manière significative le risque de fractures vertébrales, non-vertébrales et de la hanche. Le traitement de la diminution osseuse chez l'homme souffrant de carcinome de la prostate en liaison avec l'ablation hormonale avec un risque augmenté de fracture fait aussi partie de l’autorisation. Le prolia diminue de façon significative le risque de fracture vertébrale chez les hommes avec un carcinome de la prostate traité par thérapie anti-hormonale.


title: Métastase osseuse

text: Certaines sortes de tumeurs nécessitent pour leur croissance certaines hormones sexuelles. La présence de ces hormones peut être limitée par une thérapie anti-hormonale ou une thérapie d'élimination de ces hormones. Ceci limite la croissance de la tumeur primitive et également de ses métastases. Une guérison n'est pas possible par thérapie anti-hormonale. Chez les patients atteints de tumeurs qui répondent à ce type de thérapie, on peut néanmoins atteindre un arrêt de la croissance pour de longues durées (des mois ou des années). En outre, les douleurs suscitées par la tumeur sont apaisées. Avec la progression du cancer, après un certain temps, la plupart des cellules tumorales n'ont plus besoin d'hormones sexuelles pour se multiplier. La tumeur devient insensible, ou réfractaire, à l'hormone, et la thérapie anti-hormonale devient inefficace.


title: Métastase osseuse

text: La chimiothérapie vise à brider le développement des cellules. Les cellules en forte prolifération, auxquelles appartiennent aussi les cellules tumorales des métastases osseuses, sont particulièrement atteintes, mais aussi les cellules saines qui se divisent rapidement. Par exemple, les cellules des follicules pileux sont perturbées dans leur prolifération et leur différenciation, ce qui peut conduire à la chute des cheveux (alopécie).


title: Métastase osseuse

text: Le choix du médicament chimiothérapique est déterminé pour l'essentiel par le type de tumeur, de sa vitesse de croissance et de l’état général du patient. Entre chimiothérapie et thérapie anti-hormonale peuvent s'établir des effets synergiques positifs.


title: Métastase osseuse

text: Les opérations chirurgicales des os attaqués par des métastases sont une partie de l'approche globale. Outre un aspect purement palliatif, elles peuvent revêtir dans bien de cas des aspects curatifs, par exemple dans les carcinomes des cellules rénales. L'état général du patient prend dans ce cas une importance particulière. Tout ce qui serait possible sur le plan chirurgical n'est pas réalisé en fait. Il faut que l'opération apporte un bénéfice, dans le cadre général de la maladie. Il faut par exemple que le temps de survie attendu pour le malade s'étende au-delà du temps de soins postopératoires (convalescence). Dans bien des cas, le meilleur traitement possible ne conduit pas à une augmentation du temps de survie du patient atteint de métastases osseuses. L'état général du patient est extrêmement mauvais, des suites de la maladie ainsi que de celles de la thérapeutique. Dans des cas particuliers, comme spécialement dans le cas de métastases du carcinome des cellules rénales, la chirurgie conserve une chance curative.


title: Métastase osseuse

text: Un besoin de soins aigu est avant tout le cas des fractures pathologiques, c'est-à-dire la fracture d'os malades sans intervention de forces extérieures, quand il s'agit d'os longs ou de zones du bassin à proximité de la hanche. Également dans le cas d'instabilité de la colonne vertébrale provoquée par des métastases osseuses, et qui peuvent conduire à des accidents neurologiques, comme dans les compressions médullaires ou des racines des nerfs spinaux, une intervention chirurgicale la plus urgente est indiquée. Il est alors relativement simple de donner de la place à la moelle épinière par derrière (dorsalement) et de stabiliser la colonne vertébrale par des implants métalliques. Du côté avant de la colonne vertébrale, il est aussi possible d'enlever tout ou partie des corps vertébraux. La plupart du temps, on utilise pour cela des paniers métalliques. Des procédés moins invasifs, comme la vertébroplastie ou la cyphoplastie sont en outre possibles. Le taux de complications pour les opérations chirurgicales sur la colonne vertébrale sont relativement élevés, en comparaison avec les mêmes interventions sans métastase osseuse. On arrive à des complications pour des patients. Une nouvelle opération en raison d'une récidive locale est nécessaire pour au moins 5 % des cas.


title: Métastase osseuse

text: Les os pour lesquels une fracture est attendue en raison d'une ostéolyse qui progresse ont aussi besoin d'une opération préventive. Si l'ostéolyse atteint 50 % dans un os long, il y a une grande probabilité de fracture pathologique. En particulier pour les métastases dans le haut du fémur, il y a un grand danger de fracture.


title: Métastase osseuse

text: Pendant l'opération, la métastase est dans la mesure du possible totalement enlevée de l'os. La zone proche des articulations des os longs est alors généralement munie d'une endoprothèse de la tumeur pour être stabilisée. Si la métastase n'est pas proche d'une articulation, l'os long peut être renforcé par une ostéosynthèse ou par une prothèse de diaphyse.


title: Métastase osseuse

text: Les succès thérapeutiques de départ aboutissent après quelque temps à une résistance des métastases à la thérapie. Plusieurs procédés thérapeutiques sont en cours de développement, voire d'essais cliniques, pour améliorer cette situation.


title: Métastase osseuse

text: Pour des opérations chirurgicales ouvertes, le taux de survie des patients âgés et de ceux en mauvais état physique général est très faible. L'endoscopie chirurgicale provoque par contre en règle générale moins de douleurs et conduit à un rétablissement plus rapide du patient.


title: Métastase osseuse

text: Diverses procédures d’ablation par endoscopie pour le traitement des métastases osseuses ont été développées ces dernières années. Parmi celles-ci, on compte l'ablation par micro-ondes, la cryothérapie, les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU, angl. : "High Intensity Focused Ultrasound") et l'ablation laser. Ces procédés reposent sur une destruction locale des cellules tumorales par une influence purement physique, essentiellement la chaleur, ou le froid dans le cas de la cryothérapie. Le guidage des instruments sur le point de métastase a lieu d'habitude au moyen de procédés d'imagerie, par exemple échographie, scanner, IRM ou radio (angl. "image-guided percutaneous ablation"). Ces procédés peuvent être combinés avec l'endoscopie chirurgicale, vertébroplastie ou cyphoplastie dans lesquelles un ciment pour os liquide est injecté dans l'os endommagé.


title: Métastase osseuse

text: Pour les patients chez lesquels une opération chirurgicale n'est pas possible, l'ablation par micro-ondes offre une alternative spéciale pour le traitement des métastases osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Avec ces procédés, on ne peut cependant traiter qu'un nombre limité de métastases osseuses, si bien que pour un grand nombre, on ne traite en préférence que les lésions les plus douloureuses.


title: Métastase osseuse

text: Ces procédés sont utilisés isolément pour le traitement palliatif de métastases osseuses. Jusqu'à présent, il n'y a pas encore assez de données prédictives sur leur efficacité et leur durée, à partir de petites études cliniques, dont les résultats, en particulier pour l'ablation par micro-ondes, sont particulièrement prometteurs.


title: Métastase osseuse

text: On peut aussi apporter des médicaments sous imagerie dans les métastases osseuses. Un médicament est l'éthanol, dans l'ablation percutanée par éthanol.


title: Métastase osseuse

text: Avec une meilleure compréhension des processus de biologie moléculaire qui conduisent à des métastases osseuses et aux processus destructifs associés, on a pu développer quelques substances potentiellement actives nouvelles, qui pourraient élever le temps de survie moyen. Ces substances se trouvent encore au stade des essais cliniques.


title: Métastase osseuse

text: Dans ce contexte, l'anticorps monoclonal denosumab paraît particulièrement prometteur ( § 5.4).


title: Métastase osseuse

text: D'autres substances potentiellement prometteuses sont par exemple l'odanacatib, l'évérolimus, l'atrasentan et l'anticorps monoclonal MCS110 anti-"" (CSF) de macrophages.


title: Métastase osseuse

text: Comme dans toutes les maladies cancéreuses proliférantes (à métastases), le pronostic global en cas de métastases osseuses est mauvais. En général, la maladie n'est plus guérissable. Fondamentalement, le pronostic pour les métastases osseuses est fortement dépendant de la tumeur primitive, et c'est donc le facteur de pronostic le plus important. Les métastases se comportent largement comme la tumeur primitive. Si bien que les tumeurs primitives difficilement guérissables ont des métastases difficilement guérissables, notamment les osseuses : un exemple en est le carcinome bronchique. Pour des tumeurs avec de très bons résultats thérapeutiques, même dans les stades avancés avec des métastases éloignées, les métastases osseuses peuvent dans beaucoup de cas se guérir, c'est-à-dire qu'on aboutit à une guérison totale : comme exemples, citons avant tout le cancer du testicule et le carcinome folliculaire de la thyroïde.


title: Métastase osseuse

text: Chez les patients avec cancer du sein ou de la prostate, le temps de survie moyen après le premier diagnostic de métastase osseuse est de 12 à 18 mois, tandis que pour les patients avec un carcinome bronchique il n'est que de trois mois. Des patients chez lesquels des métastases ne se sont développées que dans les os, peuvent survivre avec pour dix ans ou plus.


title: Métastase osseuse

text: Le nombre de métastases, si elles apparaissent seule ou multiples, a aussi une influence significative sur le pronostic, en tous cas pour le cancer du sein et le carcinome des cellules rénales. Si la tumeur a des métastases dans d'autres organes, le pronostic va dépendre exclusivement du siège de ces métastases, mais il est en général assez détérioré. Les métastases osseuses n'ont alors plus beaucoup d'influence sur le temps de survie. Le lieu des métastases osseuses n'a que peu d'influence sur le pronostic, mais il intervient sur les possibilités d'intervention chirurgicale. L'âge du patient influence peu le pronostic. Pour le carcinome de la prostate, les métastases osseuses sont la cause première de décès.


title: Métastase osseuse

text: Un autre paramètre important encore pour le pronostic est ce qu'on appelle l'indice de Karnofsky, qui décrit l'efficacité globale du patient.


title: Métastase osseuse

text: Les métastases osseuses sont très anciennes dans l'évolution. On en trouve déjà chez des fossiles, comme sur des os de dinosaures, par radio X.


title: Métastase osseuse

text: La survenue de métastases osseuses chez le chien est nettement plus rare que chez l'homme. Pour les cancers de la mamelle, environ seulement 10 % des animaux développent des métastases osseuses. Dans ces cas, ce sont pour l’essentiel les vertèbres lombaires et les os du bassin qui sont atteints. Les autres tumeurs qui font des métastases typiquement dans les os du chien sont les cancers de la prostate, de l'urètre et de la vessie, ainsi que l'histiocytose maligne. Les tumeurs primitives de l'os, du type de l'ostéosarcome, notablement plus fréquentes, en particulier chez les races de grande taille, font de préférence des métastases dans les os. Avec l'utilisation croissante des chimiothérapies pour les cancers du chien, le comportement des métastases des tumeurs se modifie tellement que l'on trouve de plus en plus de tumeurs osseuses.


title: Métastase osseuse

text: Chez le chat, les métastases osseuses des cancers sont extrêmement rares. Parmi les tumeurs auxquelles il arrive de le faire, on compte l'angiosarcome, le cancer de la prostate, l'ostéosarcome et le carcinome de l'urothélium du système urinaire.


title: Métastase osseuse

text: Pour la recherche des métastases osseuses, sa prévention et sa thérapeutique, on utilise avant tout l'organisme modèle la souris, en particulier la souris « nude ». Chez les souris avec ce défaut immunitaire, on peut inoculer des cellules tumorales humaines, qui se développent après quelques semaines en métastases osseuses.


title: Henry Maitland Wilson

text: Henry Maitland "Jumbo" Wilson, Wilson de Libye ( – ), est un maréchal britannique, surnommé Jumbo du fait de sa grande taille et de sa forte corpulence.


title: Henry Maitland Wilson

text: À la sortie de l'Académie militaire royale de Sandhurst, il est nommé sous-lieutenant d'infanterie à la "[The] Rifle Brigade (The Prince Consort’s Own)" [1800-1958] le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Il combat pendant la seconde guerre des Boers (1899-1902), en Afrique du Sud, puis pendant la Première Guerre mondiale. Commandant, il reçoit le "Distinguished Service Order" le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Instructeur en chef à l’école de guerre de Camberley (1920-1924). Nommé Compagnon de l'Ordre du Bain ("CB") le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Général de corps d’armée le , Commandant en chef en Égypte (1939).


title: Henry Maitland Wilson

text: Commandant en chef des troupes britanniques en Grèce puis en Palestine et Transjordanie (1940-1941) ; promu Chevalier commandeur de l'Ordre du Bain ("KCB") le puis Chevalier grand-croix de l'Ordre de l'Empire britannique ("GBE") le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Commandant en chef des forces alliées pendant la campagne de Syrie, il signe l’armistice de Saint-Jean-d’Acre avec les Français de Vichy le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Commandant en chef en Iran et en Irak en 1942-1943 puis au Moyen-Orient de à ; il reçoit une citation le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Il succède alors au général Eisenhower au poste de Chef suprême des forces alliées en Méditerranée jusqu’en . À ce titre, il supervise l'opération Anvil-Dragoon de débarquement sur les côtes du Sud de la France en ; promu Chevalier grand-croix de l'Ordre du Bain ("GCB") le .


title: Henry Maitland Wilson

text: Maréchal le . De 1945 à 1947, il est chef de la mission britannique à l’état-major combiné à Washington, aux États-Unis.


title: Henry Maitland Wilson

text: Il est fait baron de Libye le et prend sa retraite en 1947.


title: Marcus Folius Flaccinator

text: Marcus Folius Flaccinator (v.350 / v.300 av. J.-C.) est un homme politique romain du


title: Marcus Folius Flaccinator

text: Il est maître de cavalerie vers 320 av. J.-C.


title: Marcus Folius Flaccinator

text: Il est élu consul de Rome en 318 av. J.-C. avec comme collègue Lucius Plautius Venno. Les Samnites négocièrent avec lui une trêve de deux ans qui fut appliquée.


title: Marcus Folius Flaccinator

text: Sa réputation était terrible et le précédait partout. Il fut victime d'un procès en 314 av. J.-C., après avoir été de nouveau maître de cavalerie, qu'il gagne cependant.


title: Čajetina

text: Čajetina (en serbe cyrillique : ) est une ville et une municipalité situées à l’ouest de la Serbie dans le district de Zlatibor. Au recensement de 2011, la ville comptait et la municipalité dont elle est le centre .


title: Čajetina

text: La municipalité de Čajetina englobe la plus grande partie de la région des monts Zlatibor, qui fait partie du groupe de montagnes de Stari Vlah, dans la partie orientale des Alpes dinariques. Principalement constituée de serpentine et de péridotite, la région prend la forme d'un grand plateau dont l'altitude moyenne est de ; sur les bords de ces plateaux s'élèvent les monts Tornik () et Čigota (). Le mont Tornik est le point culminant des monts Zlatibor.


title: Čajetina

text: Le Crni Rzav, le « Rzav noir », un des bras formant le Rzav de Zlatibor, prend sa source au pied de la Čigota. Le Veliki Rzav, le « Grand Rzav », un des bras du Rzav de Golija, passe sur le versant occidental de cette montagne. Le lac de Ribnica est un lac artificiel, formé en 1971 après la construction d'un barrage sur le Crni Rzav ; ce barrage a comme fonction d'alimenter en eau potable les villes de Zlatibor et Čajetina.


title: Čajetina

text: La structure calcaire des sols, avec ses nombreuses fissures, facile la circulation souterraine de l'eau. La région compte ainsi de nombreuses sources.


title: Čajetina

text: La municipalité couvre une superficie de ; elle est entourée par la municipalité d'Užice au nord, par celle d'Arilje à l'est, par celle de Nova Varoš au sud-est et, au sud, par celle de Priboj à l'ouest, elle est frontalière de la Bosnie-Herzégovine.


title: Čajetina

text: Le climat de Čajetina et de sa région est observé depuis 1941 par la station météorologique de Zlatibor, située à d'altitude, coordonnées . Des variations sont à noter en fonction de l'altitude mais, globalement, les monts Zlatibor, où se trouve Čajetina, jouissent d'un climat subalpin. Pour la période 1961-1990, la température moyenne annuelle s'élevait à et à pour la période 1991-2008. La température la plus basse jamais enregistrée à la station a été de , le , et la température la plus élevée a été de , le . La moyenne des précipitations varie elle aussi selon les endroits. Selon les relevés de la station, le jour le plus pluvieux a été le , avec . Entre 1961 et 1990, on comptait une moyenne de 68 jours de chute de neige et, en tout, 112 jours d'enneigement par an ; les chutes de neige les plus importantes jamais enregistrées en une seule journée ont eu lieu le , avec de couverture. Pour la même période, la région du Zlatibor comptait également 117 jours de brouillard et 168 jours d'ensoleillement (moins de de pluie).


title: Čajetina

text: Localement, Čajetina jouit d'un climat continental modéré, avec une influence notable du climat montagnard ; c'est une zone où se mêlent et se heurtent les masses d'air en provenance de la mer Méditerranée et des Carpates. Le mois le plus froid est janvier avec une température minimale moyenne de et le mois le plus chaud août avec une température minimale moyenne de .


title: Čajetina

text: La région de l'actuelle ville de Čajetina est habitée depuis le Néolithique et ses premiers habitants historiquement attestés sont les Illyriens, dont il subsiste plusieurs nécropoles, portant en serbe le nom de "gradine", notamment sur le territoire des villages de Kriva Reka, Ljubiš, Mušvete et Branešci. Le territoire de la municipalité conserve aussi des vestiges d'époque romaine (forteresses, routes et monuments funéraires), ainsi que des monuments du Moyen Âge et de la période ottomane (monastères, églises, forteresses etc.).


title: Čajetina

text: Plusieurs légendes attribuent une origine au nom de Čajetina. Selon l'une d'entre elles, le nom viendrait d'un spahi turc appelé Čaj, ; selon une autre, il viendrait du fait que les Turcs y auraient capturé un jeune homme et auraient appelé le lieu "čajet", mot qui signifie « la faiblesse ». Il est en revanche plus probable que le nom de ville vienne du verbe "čajati" ou "čajiti", variantes locales du verte "čekati" qui signifie « attendre » ; le lieu aurait été nommé ainsi en référence aux voyageurs et au marchands venus de la Šumadija (Choumadie) et qui "attendaient" la fin de l'hiver pour traverser les monts Zlatibor.


title: Čajetina

text: Čajetina est mentionnée pour la première fois au moment du second soulèvement serbe contre les Ottomans, en 1815, dans une lettre du haïdouk Jovan Mićić adressée au prince Miloš Obrenović. Čajetina est encore mentionnée en 1826 par l'écrivain Joakim Vujić dans son "Voyage à travers la Serbie" ("") ; il écrit que, venant du mont Čigota, près de Strmac, il a traversé une épaisse forêt et s'est arrêté à Čajetina, où le serdar Mićić possédait un « palais » ; de fait, en 1817, Jovan Mićić avait fait de Čajetina sa résidence permanente et s'y était fait construire un konak et y avait construire de nombreux bâtiments.


title: Čajetina

text: Čajetina était au centre d'un vaste territoire et la localité vit sa population progressivement augmenter. Jusqu'en 1845, elle fut le centre administratif d'un district mais les Défenseurs de la constitution (Ustavobranitelji premjestili)) en transférèrent le siège à Užice. En 1863, lors de son second règne, le prince Michel Obrenović transféra de nouveau le siège du district à Čajetina et, la même année, la localité fut équipée en eau courante. À la fin du , une école et une église y furent construites. En 1905, une seconde école y ouvrit ses portes. En 1927, une route moderne fut construite entre Užice et Kraljeve Vode (aujourd'hui Zlatibor) et localité y fut rattachée. En 1930, Čajetina obtint le statut de "ville", devenant ainsi l'une des plus petites "villes" de Serbie.


title: Čajetina

text: La municipalité de Čajetina compte 24 localités :


title: Čajetina

text: Čajetina et Zlatibor, encore appelée "Kraljeve Vode", sont officiellement classées parmi les « localités urbaines » (en serbe : et ) ; toutes les autres localités sont considérées comme des « villages » (/).


title: Čajetina

text: Toutes les localités de la municipalités sont peuplées majoritairement de Serbes.


title: Čajetina

text: Sur le plan religieux, Čajetina et sa région sont essentiellement peuplées de Serbes orthodoxes ; elles relèvent de l'éparchie de Žiča (en serbe cyrillique : ), qui a son siège au monastère de Žiča, situé près de Kraljevo.


title: Čajetina

text: À la suite des élections locales serbes de 2008, les 31 sièges de l'Assemblée municipale de Čajetina étaient répartis de la manière suivante :


title: Čajetina

text: Milan Stamatović, membre du Parti démocratique de Serbie (DSS) de l'ancien premier ministre Vojislav Koštunica, a été réélu président (maire) de la municipalité. Miloje Rajović, également membre du DSS, a été élu président d'assemblée municipale ; Mirjana Lazović a été élue vice-présidente de même assemblée.


title: Čajetina

text: L'institution culturelle la plus ancienne de Čajetina est la Bibliothèque Ljubiša R. Đenić (en serbe : ), dont l'origine remonte à 1904 ; installée dans un édifice construit en 1910, elle abrite aujourd'hui près de . La Bibliothèque gère aussi un petit musée, créé en 1951, qui possède environ objets (numismatique, histoire, ethnologie, art) et environ documents d'archive couvrant la période des et , dont des photographies ; parmi les curiosités du musée figure une météorite de tombée dans la région au début du .


title: Čajetina

text: L'atelier Trnava, situé près de Sirogojno, présente des œuvres du peintre et sculpteur Vladimir Mitrović. Le sculpteur Miladin Lekić expose ses œuvres à Šljivovica.


title: Čajetina

text: En 2008, le réalisateur Emir Kusturica a créé le Festival international du film et de la musique de Küstendorf, qui a lieu à Küstendorf/Drvengrad, le « village en bois », près de Mokra Gora ; organisé autour d'une compétition de courts-métrages à laquelle participent de jeunes réalisateurs et des étudiants en cinéma, trois récompenses principales y sont décernées : l'Œuf d'or, l'Œuf d'argent et l'Œuf de bronze. La création de ce festival s'inscrit dans le prolongement d'une École de cinéma ouverte dans le village en 2005.


title: Čajetina

text: Čajetina possède un établissement d'enseignement pré-scolaire (en serbe : ), l'école maternelle Radost (« Joie »), qui dispose également d'une annexe dans la ville de Zlatibor ; elle scolarise 236 enfants à Čajetina même et 131 enfants à Zlatibor. La municipalité dispose par ailleurs de trois écoles élémentaires () : l'école Savo Jovanović de Sirogojno, qui gère aussi des établissements à Rožanstvo, Ljubiš, Gostilje, Željine et Gornji Ljubiš, l'école Milivoje Borović de Mačkat, avec des antennes à Šljivovica, Kriva Reka, Tripkova et Gornja Šljivovica, et l'école Dimitrije Tucović de Čajetina, avec des annexes à Zlatibor, Jablanica, Dobroselica et Alin Potok.


title: Čajetina

text: La ville possède un établissement d'études secondaires (strednja škola) : l'école de restauration et de tourisme ().


title: Čajetina

text: Les activités économiques les plus importantes de la municipalité de Čajetina son le tourisme, l'agriculture, l'industrie agroalimentaire, l'industrie textile,la petite métallurgie, l'industrie du plastique et l'industrie du bois.


title: Čajetina

text: Les pâturages sont propices à l'élevage des bovins et des Ovins, avec respectivement et (chiffres de 2002) et, dans une moindre mesure les porcs et les chevaux. L'apiculture est également pratiquée à Čajetina. La région est connue pour sa production de fruits, notamment les framboises et les prunes, et sa production de légumes et notamment les pommes de terre. La transformation de ces productions est une des activités principales de la municipalité, avec la production de viande et de lait, de saucisses et de jambons. Les forêts et les prairies abondent également en herbes médicinales, en fraises des bois, en mûres et en champignons. Tout comme l'agroalimentaire, l'industrie du bois transforme la production du bois issu de la région qui bénéficie d'une importante couverture forestière ; de fait, la forêt couvre près de , soit un tiers du territoire municipal.


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text: Le travail du textile reste le plus souvent artisanal, notamment avec le travail de la laine, par exemple à Sirogojno.


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text: Le tourisme est l'activité économique principale de la municipalité de Čajetina, notamment avec la ville de Zlatibor, qui, avec ses hôtels, ses restaurants, ses bars et ses clubs de nuit constitue le grand centre touristique du massif de Zlatibor. Les montagnes offrent toutes sortes de possibilités pour les amateurs de randonnée ou de marche. À environ de la ville de Zlatibor, la station de ski du mont Tornik est située à une altitude comprise entre ; elle possède trois pistes et comporte des installations capables de transporter par heure sur le sommet. La région est également propice à la chasse et la pêche sportive. Le Lac de Ribnica, situé sur le Crni Rzav, abonde en poissons, notamment le goujon, la truite, la tanche et le silure.


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text: La municipalité possède également un riche patrimoine culturel. L'église en bois de Dobroselica a été construite en 1821 et elle conserve des icônes peintes par Janko Mihailović Moler (1792-1853) et par Aleksije Lazović. L'église en bois de Jablanica, quant à elle, a été édifiée en 1838 ; dédiée au Linceul de la Très Sainte Mère de Dieu, elle abrite des icônes représentant le Christ, Saint Basile d'Ostrog et Saint Jean Baptiste ; cette église, ainsi que son cimetière, est classée sur la liste des monuments culturels de Serbie. L'église de Mačkat date de 1859 et elle abrite des icônes d'Aleksije Lazović. La maison natale de Dimitrije Tucović à Gostilje, construite en 1855, est une demeure en bois classée. La municipalité abrite l'ethno-village de Sirogojno qui s'organise autour de l'église des Apôtres-Pierre-et-Paul ; construite en 1764, cette église abrite des œuvres de Simeon Lazović peintes dans un style néo-byzantin ; de nombreuses maisons en bois, caractéristiques de la région de Zlatibor, constituent un conservatoire de l'habitat traditionnelles et l'on y présente les activités artisanales d'autrefois ; la valeur historique de cet ensemble lui a valu d'être classé sur la liste des monuments culturels de Serbie. Près de Mokra Gora, sur le territoire de la "Ville" d'Užice, le village de Küstendorf, connu aussi sous le nom de "Drvengrad", le « village en bois », a été construit de toutes pièces par le réalisateur Emir Kusturica pour les besoins de son film "La vie est un miracle". Il s'agit de la reconstitution d'un village serbe typique du . En raison de sa qualité, le village a remporté en 2005 le prix européen d'architecture Philippe Rotthier pour la reconstruction de la ville. Il est aujourd'hui une destination particulièrement appréciée des touristes. En 2008, Kusturica y a créé le Festival international du film et de la musique de Küstendorf.


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text: Mokra Gora, près de Küstendorf/Drvengrad, est également un centre d'excursion important de la municipalité ; le village est notamment le point de départ d'une ligne de chemin de fer touristique, connue sous le nom de Huit de Šargan (en serbe : et Šarganska osmica) ; construite dans une zone particulièrement escarpée, la ligne tire son surnom du fait que, vue du ciel, elle ressemble à un « 8 ». Comme le village voisin de Küstendorf, elle a été popularisée par le film "La vie est un miracle" d'Emir Kusturica.


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text: La municipalité de Čajetina possède une station de radio, Radio Max, créée en 2004 et qui émet depuis la ville de Zlatibor.


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text: Čajetina se trouve sur la route nationale 21 qui mène à Užice au nord et qui, au sud, traverse Zlatibor avant de rejoindre Nova Varoš et, au-delà, le Monténégro.


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text: Jovan Mićić (1785-1844), un haïdouk et un combattant du premier et du second soulèvement serbe contre les Ottomans, est né à Mačkat, près de Čajetina. Dimitrije Tucović (1881-1914), né à Gostilje, était un chef et un théoricien socialiste. Savo Jovanović (1926-1944), surnommé "Sirogojno", était un Partisan communiste qui a reçu le titre de héros national de la Yougoslavie ; il est né à Trnava.


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text: L'historien Ljubiša Đenić (1914-1977) est né à Čajetina.


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text: Čajetina a signé des accords de partenariat avec les villes suivantes :