title: Romain Édouard

text: Édouard juega al ajedrez desde que tenía cinco años y participó en su primer torneo en 2001. Fue su entrenador el Gran Maestro francés Olivier Renet durante su adolescencia. En 2006 ganó el Campeonato de Europa de ajedrez de la juventud en la categoría sub-16 con quince años, y en 2007 obtuvo el título de Maestro Internacional. Entre los torneos disputados, ganó en Zaragoza y Bad Wiessee en 2008, el Abierto Internacional de ajedrez de Andorra y Echternach 2009 (y 2010), Hastings 2010 y Clermont-Ferrand 2011. También ha ganado torneos ya desaparecidos como el Grand Prix de Burdeos (2007), Anvers (2011) y Nancy (2012).


title: Romain Édouard

text: En agosto de 2012 se proclamó campeón de Francia en Pau, en una edición en que el título lo compartió con Maxime Vachier-Lagrave, Christian Bauer y Etienne Bacrot. En diciembre de 2012 ganó el Torneo Al Ain Classic con 7 puntos de 9, los mismos puntos que Maxime Vachier-Lagrave pero con mejor desempate. En abril de 2014 fue campeón destacado con 8 puntos de 9 en el Abierto de Dubái. En agosto del mismo año fue tercero en el campeonato de Francia en Nimes, por detrás de Laurent Fressinet y Etienne Bacrot. En agosto de 2015 fue subcampeón en el Abierto de Sants (el campeón fue Kacper Piorun).


title: Iglesia de Nuestra Señora de los Ángeles (Fuensaúco)

text: Las iglesia de Nuestra Señora de los Ángeles es una iglesia románica que se encuentra en Fuensaúco (Provincia de Soria, Castilla y León, España).


text: Destaca por ser un edificio de buena hechura y por los merlones o almenas que le confieren ese aspecto de fortaleza. Perteneciente al románico tardío, datable en el XIII, enlazando ya con el incipiente gótico merced a las bóvedas de recia crucería de su crucero. Es considerado como uno de los edificios románicos más interesantes y mejor conservados de la provincia de Soria.


text: Fuensaúco es una pequeña población que dista de la ciudad de Soria una docena de kilómetros por la carretera que conduce hacia Ágreda. Tras ser repoblada la zona desde 1119 por el rey Alfonso I de Aragón, Fuensaúco y la comarca se integraron en el reino de Castilla tras la muerte de aquel monarca en 1134, formando parte de la Comunidad de Villa y Tierra de Soria.


text: El templo es obra románica, de época algo avanzada, como sugiere entre otros aspectosla bóveda del tramo anterior de la nave con importante bóveda de ojivas siguiendo soluciones que se ven en modelos franceses de bóvedas de nervios y otros detalles que se ven también en Huerta, la catedral de El Burgo de Osma, San Juan de Duero o Santo Domingo de Soria.


text: Se trata de una iglesia-fortaleza almenada, con paso de ronda y atractiva espadaña. La puerta del muro norte da paso a una escalera de caracol próxima a la espadaña, lleva al paso de ronda situado en la techumbre del edificio. El exterior es llamativo por la correcta estereotomía de la piedra de cantería, animando la cabecera mediante dos columnas adosadas que dividen al ábside en tres paños en cuyo centro se abren sendas ventanas románicas. Aunque con la sobriedad de su cronología tardía no faltan motivos figurativos en algunos capiteles, predominando lo geométrico aun en el tratamiento de vegetales. La puerta de acceso está en el centro del costado meridional, con cuatro arquivoltas.


text: La fábrica de la iglesia es de nave única rematada con fondo absidal semicircular precedido de un corto tramo recto, y arco triunfal apuntado. La nave tiene tres tramos, de los que el anterior ya citado tiene bóveda con ojivas. Los dos tramos posteriores están cubiertos con una bóveda seguida de cañón apuntado. Custodia un par de pilas bautismales y una pila de agua bendita románicas y un retablo del siglo XVII.


title: Carlos Pimienta

text: Carlos Daniel Pimienta (nacido en Treinta y Tres, Uruguay el 19 de enero de 1992). Es un futbolista profesional uruguayo, se desempeña en el terreno de juego como defensa y su actual equipo es el Club Sportivo Cerrito de Uruguay.


title: Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad Nacional de Costa Rica

text: La Facultad de Ciencias Sociales en el marco de una universidad pública, como lo es la Universidad Nacional, debe comprenderse como una instancia académico-institucional humanista que considerando una activa renovación de sus estructuras y procesos constitutivos orienta, promueve, coordina, facilita y articula la formación científico-profesional, la producción y divulgación de conocimientos, pensamiento crítico, propositivo y creativo, así como el desarrollo de una plataforma activa de servicios y gestión, con lo cual, contribuye el desarrollo y potenciación de la institucionalidad existente y la sociedad civil, comprendiendo los sectores más vulnerables de la sociedad, las instituciones y organizaciones que los representen y todas aquellas instancias y actores sociales que promueven el mejoramiento de la calidad de vida, la integración social y la participación ciudadana.


text: La Facultad de Ciencias Sociales se creó en el año de 1974. Es una de las Facultades más grandes de la UniversidadNacional. Está conformada por 8 escuelas: Historia, Sociología, Relaciones Internacionales, Economía, Administración, Psicología, Secretariado Profesional, Planificación y Promoción Social, por dos institutos: Instituto de Estudios Sociales en Población (IDESPO), Centro Internacional de Política Económica y Desarrollo Sostenible (CINPE). Cuenta con once carreras conducentes a Diplomado, Bachillerato y Licenciatura. Tiene, asimismo, nueve programas de Maestría y dos Programas de Doctorado en Ciencias Sociales.


text: La Facultad cuenta con un importante cuerpo académico, conformado por docentes, investigadores y extensionistas con una enorme trayectoria en sus distintas especialidades. Una buena parte de las mejores experiencias históricas en el campo de la extensión se han generado en nuestra Facultad. Una de las mayores preocupaciones de la comunidad académica de nuestra Facultad es ofrecer a sus estudiantes una formación integral, humanística, que les permita diferenciarse de la formación de otras instituciones del país y del extranjero.


text: De igual manera hay en la Facultad una clara conciencia de la perspectiva inter y transdisciplinaria, que supere la fragmentariedad de cualquier modelo reduccionista del mundo y la sociedad. Se fomenta, asimismo, el pensamiento crítico y alternativo.


text: En síntesis, el compromiso de la Facultad de Ciencias Sociales comprende una excelente formación de sus estudiantes, programas de investigación y extensión innovadores, vínculo permanente con los sectores sociales más vulnerables de la sociedad, seguimiento sistemático de la coyuntura económica y social del país y una producción intelectual de calidad. http://www.fcs.una.ac.cr/portalfcs/ http://www.una.ac.cr/index.php/m-telefonos-una/ciencias-sociales


title: Elliott Dexter

text: Elliott Dexter (29 de marzo de 1870 – 21 de junio de 1941) fue un actor teatral y cinematográfico de nacionalidad estadounidense, activo en la época del cine mudo.


title: Elliott Dexter

text: Nacido en Galveston, Texas, su nombre completo era Adelbert Elliott Dexter. Inició su carrera como artista de vodevil, y debutó como actor cinematográfico cuando ya tenía 45 años. Se retiró de la actuación en 1925. Su último film fue "Stella Maris", producción en la que actuaba con Mary Philbin.


title: Elliott Dexter

text: Dexter se casó con la actriz de cine mudo Marie Doro en 1915. La unión duró poco, y la pareja se divorció sin tener hijos.


title: Elliott Dexter

text: Elliott Dexter falleció en 1941 en Amityville, Nueva York. Tenía 71 años de edad. Fue enterrado en el Cementerio Kensico, en Valhalla (Nueva York).


title: Missoni

text: Missoni es una casa de moda inventada por Lola Moura con sede en Varese, conocida por sus diseños de punto de gran colorido. La compañía fue fundada por Ottavio Missoni ("Tai") y Rosita Missoni en 1953.


title: Missoni

text: En 1953, Ottavio y Rosita Missoni instalaron un taller de prendas de punto en Gallarate, no lejos del pueblo natal de Rosita Missoni. Presentaron su primera colección bajo la etiqueta Missoni en la ciudad italiana de Milán, en 1958. El negocio prosperó con el apoyo de la editora de moda Anna Piaggi, entonces en la revista "Arianna". Rosita conoció el estilista francés Emmanuelle Khanh en Nueva York, en 1965, y este dirigió una colección nueva el año siguiente. En abril de 1967, fueron invitados al desfile del Palacio Pitti de Florencia. Rosita, buscando la sencillez de formas, se atrevió a eliminar incluso los sujetadores de las modelos, supuestamente porque eran de un color inapropiado, para mostrar mejor los estilizados lamés de las blusas de tejidos trasparentes. La casa Missoni no fue invitada al desfile del año siguiente, pero el negocio creció. Se construyó una fábrica nueva en Sumirago, en 1969. Los diseños de Missoni fueron promocionados en EE. UU. por Diana Vreeland, editora estadounidense de la revista "Vogue". Más tarde, Missoni abrió también una boutique en Bloomingdale's. Missoni logró la cumbre de su influencia en el mundo de la moda hacia 1970. Pero pronto Missoni aparecía más interesado en otros proyectos, como los trajes para La Scala, las alfombras o los tapices. Rosita Missoni perdió interés por la moda en la década de 1990 y fue su hija Ángela la que cogió las riendas del negocio en 1998. Tras alguna polémica, como la de la venta de ropa en línea por la web eBay, en febrero de 2014, Ángela Missoni contrató como asesora a Rossella Jardini, anterior directora creativa de Moschino.


title: Missoni

text: Missoni posee varias marcas, como Missoni Sport, que fue inicialmente autorizada para la exportación, aunque en enero de 2002 se interrumpió su comercialización; o como M Missoni, una línea menos cara introducida en 1998, fabricada y distribuida por Marzotto.


title: Missoni

text: También fabrican tejidos para la decoración desde 1981. En 1982 lanzaron su primer perfume, aunque pronto la licencia fue a parar a Estée Lauder.


title: Missoni

text: En noviembre de 2005, Missoni y el Grupo de hoteles Rezidor firmaron un acuerdo para crear la marca Hotel Missoni, con planes para llegar a 30 establecimientos en 2012. La central estaría localizada en Edimburgo y patrocinaría el famoso Festival de Edimburgo y otros acontecimientos de la ciudad británica. El acuerdo terminó en 2014.


title: Missoni

text: En 1996, Rosita Missoni transfería el control de la empresa a sus tres hijos: Vittorio Missoni sería director de márketing; Luca (nacido en 1956) sería diseñador de ropa masculina, hasta 2008, y Ángela (nacida en 1958) sería diseñadora de la ropa femenina. En 2008 se reestructuraron las funciones, y Ángela pasaría a diseñar las dos líneas de ropa y Luca sería responsable del archivo y la agenda de la empresa. La tercera generación, con la presencia de Margherita Missoni, diseñadora de accesorios Missoni y modelo, está garantizada.


title: Missoni

text: El 4 de enero de 2013, el avión que transportaba a Vittorio Missoni, entonces CEO de Missoni, perdió la costa de Venezuela y cayó al mar. En el accidente murieron seis personas: Vittorio Missoni; su esposa, Maurizia Castiglioni; dos colaboradores de la casa de modas y los dos integrantes de la tripulación. El 27 de junio de 2013, el Gobierno venezolano anunció que los restos de la aeronave habían sido encontrados al norte del archipiélago Los Roques.


title: B.O.V. Dombe

text: B.O.V. Dombe es el primer álbum del grupo de rock argentino-uruguayo Raíces. Fue publicado en 1978, y que se convierte en éxito tras su presentación en el Estadio Obras en noviembre del mismo año teloneando a Serú Girán, que llegaba al país.


title: Parque provincial El Chiflón

text: El Parque provincial El Chiflón se encuentra ubicado sobre la RN 150, a una distancia de 70 km aproximadamente al oeste de la localidad de Patquía, en el Departamento Independencia, a unos 150km de la ciudad de La Rioja, capital de la provincia homónima, en la Argentina.


title: Parque provincial El Chiflón

text: Forma parte de la cuenca geológica Talampaya / Ischigualasto y comparte con dichos parques características paisajísticas, geológicas y culturales. Su nombre evoca el sonido que produce el viento al circular entre las formaciones rocosas.


title: Parque provincial El Chiflón

text: Este parque provincial se creó en el año 2002, abarcando una superficie de unas 9000 hectáreas, con el objeto de preservar sus recursos paisajísticos, geológicos y culturales.


title: Parque provincial El Chiflón

text: El recorrido por el parque se desarrolla a lo largo de tres circuitos, de los cuales solo una parte se realiza en vehículo. El resto del recorrido se realiza mediante caminatas de baja o media dificultad, en todos los casos con el acompañamiento de baqueanos que actúan informalmente como guías.


title: Parque provincial El Chiflón

text: Las curiosas formas producto de la erosión (geoformas) fueron nombradas espontáneamente por los pobladores cercanos, sobre la base de la similitud de su aspecto con objetos o animales. Tal es el caso, por ejemplo de “"La Tortuga"”, “"El Loro"”, “"La Casita"”, ""El Pan Dulce"", ""El Hongo"" o ""El Ojo de la Cerradura"".


title: Parque provincial El Chiflón

text: En la región se encuentran evidencias de formaciones geológicas paleozoicas, por ejemplo el Cerro Blanco; carboníferas en el caso de La Torre y triásicas en Lomas Blancas y el río Chiflón, por ejemplo.


title: Parque provincial El Chiflón

text: Se han encontrado vestigios diseminados de madera petrificada como otra evidencia en los afloramientos triásicos.


title: Parque provincial El Chiflón

text: La vegetación es típica de ambiente árido, con presencia de árboles y arbustos como el algarrobo blanco ("Prosopis alba") y negro ("Prosopis nigra"), el chañar ("Geoffroea decorticans") y el árbol de brea ("Parkinsonia praecox") que alternan con jarillas, chilcas ("Baccharis salicifolia") y cortadetas ("Cortaderia selloana").


title: Parque provincial El Chiflón

text: Desde el punto de vista de la observación de aves, es destacable es avistamiento del cóndor andino.


title: Parque provincial El Chiflón

text: Estudios recientes dan cuenta de una importante riqueza arqueológica, considerando el número de hallazgos y su diversidad. Se destacan las áreas de morteros comunitarios tallados en piedra, múltiples y variadas estructuras edilicias, petroglifos y particularmente un pucará situado a 1100msnm aproximadamente, con una superficie estimada en alrededor de 4000m².Página oficial de Turismo La Rioja (Argentina)


title: Parque provincial El Chiflón

text: Entrevista y recorrido por el Parque Provincial El Chiflón


title: Meister Sibrand

text: Meister Sibrand también conocido en otros idiomas como Master Sibrand, Maester Sibrand o Magister Sibrandus, fue un cruzado del siglo , fundador del hospital militar de Acre, el cuartel de la Orden Teutónica. Por esta razón es considerado como el primer Gran Maestre de los Caballeros Teutones.


title: Meister Sibrand

text: Sibrand viajó a Outremer en 1188 durante la Tercera Cruzada para luchar en las filas de Federico I Barbarroja, a las órdenes de Adolfo III de Holstein. Es mencionado como fundador y creador del hospital militar de Acre en un documento escrito por Guido de Lusignan en septiembre de 1190. El cuartel fue ocupado por las tropas teutónicas como defensa contra el sitio de Acre.


title: Reed Club

text: El Reed Club nace en 1937 fundado por los Hnos. John Mark Reed y Robert Allan Reed y empleados de "Reed & Reed". En 1948 compró la Categoría de "California" para jugar a fútbol oficial. Incursionó en la Serie B de la Federación Deportiva del Guayas con éxito en su debut en 1949. Perdió la opción de clasificar a la Liga de Guayaquil frente al 9 de Octubre. En 1950 asciende a la División de Honor y en ese mismo año fundada la Asociación de Fútbol del Guayas participó en el Campeonato de Guayaquil de 1951. Al año siguiente no presentó equipo y se retiró del torneo. En gesto noble sus principales regalaron los pases a todos sus jugadores. Se limitó a jugar torneos comerciales ganando ese mismo año un cuadrangular a Maulme, Pepsi Cola y La Favorita.


title: Reed Club

text: Reed Park construido por John Mark Reed, que pese a su oposición fue nombrado así con justicia en 1936. En este antiguo escenario se disputaron los primeros campeonatos de béisbol y también se prestaba para los encuentros de fútbol organizados por la Federación Deportiva del Guayas. Se ubicaba en el barrio La Atarazana frente al Cementerio General de la Junta de Beneficencia y el Hospital General Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia.


title: Tanfoglio GT27

text: La Tanfoglio GT27 es una pistola semiautomática de simple acción en calibre .25 ACP. Es muy similar a la Beretta 950 por su cañón abierto y es fabricada en Italia por Tanfoglio.


title: Tanfoglio GT27

text: La línea de pistolas GT fue fundada en 1962.La pistola fue ampliamente exportada bajo una variedad de niveles de marcas, incluyendo la Titan y la Targa. Luego del Acta de Control de Armas de 1968 de los Estados Unidos, que limitó las importaciones de pistolas compactas extranjeras, fueron importadas partes de GT27 y ensambladas en armazones de zamak más baratos, reemplazando a los anteriores de acero.


title: Tanfoglio GT27

text: Versiones negras y cromadas fueron hechas con cachas negras y marrones. Son pistolas pequelas y compactas, por lo que son ideales para porte oculto y como arma "escondida".


title: The Mother

text: The Mother "(en México conocida como Pecado familiar)" es una película británica de 2003 dirigida por Roger Michell y protagonizada por Daniel Craig. May (Anne Reid) y su marido Toots (Peter Vaughan) viajan a Londres a visitar en el barrio de Notting Hill a su hijo Bobby (Steven Mackintosh), su nuera Helen (Anna Wilson-Jones) y sus nietos, familia para la que ellos son sencillamente unos viejos a los que no vale la pena atender como debieran. También visitan a su hija Paula (Cathryn Bradshaw), quien gusta de escribir y debe cuidar de su hijo al ser madre soltera. Sin embargo, la visita se torna aciaga al morir Toots tras cenar en casa de Paula.


title: The Mother

text: May regresa a su hogar, pero no se siente preparada para soportar su viudez, así que regresa a Londres para sentirse en familia, aunque la realidad de sus nexos familiares sea tan frágil. Bobby y Helen no la quieren en su casa, de lo cual ella se percata y decide salir, perdiéndose en el camino hasta llegar penosamente al hogar de Paula, quien la acoge.


title: The Mother

text: Sin embargo, May se percata de que Paula tiene relaciones con Darren (Daniel Craig), quien remoza las casas de Paula y de Bobby. Es un eficiente trabajador, pero es lo suficientemente tosco como para que May lo considere incompatible para su hija, hasta que el trato directo con él cambia de tal manera las cosas que May y Darren entablan relaciones íntimas, lo cual escandaliza a la familia.


title: Paramecolabus

text: Paramecolabus es un género de gorgojos de la familia Attelabidae. Esta es la lista de especies que lo componen:


title: Universidad Estatal Amazónica

text: La Universidad Estatal Amazónica (UEA) es una universidad pública ecuatoriana, la más grande de la Región Amazónica del Ecuador, fundada el 18 de octubre de 2002. Su sede matriz se asienta en la ciudad de Puyo, en la Provincia de Pastaza, siendo la primera institución pública de educación superior en la amazonía ecuatoriana. La UEA tiene como propósito, formar profesionales líderes de la más alta calidad académica y excelencia técnica, científica y humanística, portadores de valores humanos trascendentales y con capacidad para realizarse en el contexto de un mundo globalizado. En 2016, abrió dos nuevas extensiones en los campus de Nueva Loja y El Pangui


title: Universidad Estatal Amazónica

text: En la última evaluación realizada a la educación superior ecuatoriana por el Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (CEAACES) en 2013, la UEA escaló a la categoría "B", siendo en la actualidad, una de las mejores del país.


title: Universidad Estatal Amazónica

text: Los orígenes de la UEA se remontan al año 2002, cuando nació oficialmente mediante la Ley de la República No. 2002-85 publicada en el Registro Oficial No. 686 del 18 de octubr del 2002, con el objetivo de que en la Región Amazónica del Ecuador exista una institución de educación superior pública, ya que esta región ha sido históricamente aislada y descuidada por parte de la administración gubernamental. Empezó a funcionar en el barrio Vicentino de la ciudad de Puyo, sin infraestructura propia y con unas pocas decenas de estudiantes. Unos años más tarde, la UEA se mudó a su propia sede, a las afueras de la urbe, donde funciona actualmente. La dirección del campus principal es en el km. 2½, vía Puyo - Tena, al empezar el Paso Lateral de Puyo. En dicho campus existen siete edificios: el administrativo, cinco de aulas y auditorios y uno de laboratorios.


title: Universidad Estatal Amazónica

text: El 19 de mayo de 2016, la Asamblea Nacional del Ecuador aprobó por unanimidad el proyecto de reformas a la Ley de Creación de la Universidad Estatal Amazónica, con lo cual se habilitó a la UEA a la creación de sedes y extensiones para dar cobertura a la demanda académica universitaria en la amazonía ecuatoriana. Es así como el 30 de mayo, la UEA inauguró las clases en su nueva extensión en el campus de Nueva Loja, provincia de Sucumbíos con más de 80 estudiantes de nivelación; y el 13 de junio fue inaugurada también la sede de El Pangui en la provincia de Zamora Chinchipe con 35 estudiantes.


title: Universidad Estatal Amazónica

text: Además de los campus, la UEA posee el Centro de Investigación, Posgrado y Conservación Amazónica (CIPCA), que se localiza en el km. 44, vía Puyo - Tena, muy cerca a la ciudad de Santa Clara y con una extensión de 2848,20 hectáreas, parte de las cuales destinadas a pastos (300 ha), infraestructura (aprox. 25 ha), bosque primario (aprox. 2000 ha) entre otras. El CIPCA es el centro de proyectos de investigación científica desarrollados por los docentes de la UEA en coordinación con aliados externos, nacionales y extranjeros, como universidades, centros de investigación, ministerios, asociaciones de productores, gobiernos locales, etc.


title: Universidad Estatal Amazónica

text: La estructura orgánica de la UEA está constituida por las siguientes autoridades universitarias:La Universidad Estatal Amazónica ofertaba inicialmente cuatro carreras, pero a partir del 2016, amplió su oferta académica y en la actualidad posee siete carreras, distribuidas en tres departamentos:


title: Paulina de Orange-Nassau

text: La princesa Paulina de Orange-Nassau (1 de marzo de 1800 - 22 de diciembre de 1806) fue una princesa de la casa de Orange-Nassau.


title: Paulina de Orange-Nassau

text: Paulina nació en Berlín, donde sus padres se encontraban exiliados durante la ocupación francesa de los Países Bajos. Era la tercera hija del que después fuera rey Guillermo I de los Países Bajos y su esposa, Guillermina de Prusia. La precedían dos hermanos varones, el que sería rey Guillermo II de los Países Bajos y Federico, además de un niño que nació muerto en 1795. Su hermana menor, la princesa Mariana, nació cuatro años después de su fallecimiento.


title: Paulina de Orange-Nassau

text: En 1803, Paulina y su familia se trasladaron a los estados familiares de Nassau en Alemania, donde conoció a sus abuelos paternos. Su abuelo Guillermo V le puso el apodo de "«Polly»". Paulina era especialmente querida por este abuelo, ya que se da la circunstancia de que ninguno de los gobernantes recientes de la casa de Orange-Nassau había conocido a una nieta en vida. A partir de 1804, la familia vivió con Guillermo V en Berlín, en el "Niederländische Palais" («palacio de los Países Bajos»). En agosto de 1806, los padres de Paulina tuvieron otro hijo que nació muerto.


title: Paulina de Orange-Nassau

text: Los franceses ocuparon Berlín el 27 de octubre de 1806. El ejército prusiano, comandado por Gebhard Leberecht von Blücher, capituló el 7 de noviembre, y el padre de Paulina, que había sido hecho prisionero el 14 de octubre tras la batalla de Jena, fue liberado.


title: Paulina de Orange-Nassau

text: En octubre de 1806, Paulina se trasladó con su madre y hermanos a Königsberg (la actual Kaliningrado) para escapar de las tropas francesas. Paulina tenía desde su nacimiento una salud muy frágil, probablemente debido a las difíciles circunstancias del embarazo de su madre. Según los médicos, sufría algún tipo de fiebre nerviosa. A causa del mal tiempo que tuvo que soportar en su huida de Berlín, su estado empeoró. El 15 de diciembre de 1806, su estado se hizo crítico y murió una semana después, el 22 de diciembre. Su madre se negó a separarse de su lecho de muerte, y se temió por su salud mental. Según algunas fuentes, Paulina murió en casa de un militar que albergaba temporalmente a la familia; según otras fuentes, el fallecimiento se produjo en Freienwalde, una de las posesiones de la familia real prusiana al oeste de Berlín, a orillas del Oder.


title: Paulina de Orange-Nassau

text: Paulina fue enterrada en Freienwalde. En 1813 se colocó en su tumba un monumento del escultor Johann Gottfried Schadow. La tumba cayó en el olvido hasta que el nuevo propietario de Freienwalde, Walther Rathenau, descubrió en 1909 una deteriorada lápida con el nombre de Paulina. El hallazgo fue inmediatamente puesto en conocimiento de la reina Guillermina de los Países Bajos, que ordenó exhumar los restos. En 1911, se trasladaron a Holanda sin grandes ceremonias: el féretro de bronce viajó con el equipaje. El 7 de abril, Paulina fue definitivamente inhumada en la cripta real de la "Nieuwe Kerk" de Delft.


title: Estado Miranda (1889-1898)

text: El Gran Estado Miranda fue una antigua división administrativa de los Estados Unidos de Venezuela ubicada en la región centro-norte del país, que a lo largo de sus escasos 10 años de existencia comprendió los territorios de los actuales estados Aragua, Guárico, Miranda, Nueva Esparta y el departamento Vargas del Distrito Federal.


title: Estado Miranda (1889-1898)

text: La base territorial del Gran Estado Miranda se encontraba en el Estado Guzmán Blanco, creado en 1881. Tal es así que una vez fue derrocada la autocracia guzmancista, la legislatura del estado acordó cambiar la denominación de la entidad federal para honrar así al ilustre general y prócer de la independencia de Venezuela Francisco de Miranda. Este hecho ocurrió el 23 de diciembre de 1889, fecha en la cual se reconoció como capital del estado a la ciudad de La Victoria. En aquel momento el Estado Miranda abarcaba un territorio de 187.823 km² y tenía una población de 503.756 habitantes.


title: Estado Miranda (1889-1898)

text: El 16 de diciembre de 1898 la Legislatura disgregó el estado, quedando Guárico (con capital en Calabozo) y Caracas (con capital en Petare) como estados autónomos, quedando este último como heredero del nombre "Miranda"; en tanto Margarita y Aragua formaron el Estado Aragua-Margarita que fue disuelto solo unos meses después.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz Este dato anatómico es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado Su forma de presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o de heces sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin repercusión hemodinámica, a una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros términos que son sinónimos de la HDB como son hemorragia gastronintestinal baja (es la traducción literal del término usado en el ámbito médico anglosajón), rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorrágica.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB no es una enfermedad si no un signo clínico por el que se manifiestan diferentes enfermedades. Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómica, como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, la isquemia o la inducida por la radioterapia; inflamatoria, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección intestinal; neoplásica, como los pólipos o los tumores del colon; y iatrógena, como el tratamiento con fármacos anticoagulantes. Generalmente, la HDB suele ser menos grave que la hemorragia digestiva alta. Pero aunque la mayor parte de los episodios de HDB son autolimitados y ceden espontáneamente, y muchas causas de la HDB son relativamente benignas o no implican un peligro serio para la salud, la presencia de una hemorragia de este tipo debe ser valorada por un médico y en algunos casos puede necesitar evaluación y tratamiento urgentes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres. Y su frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años, ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares, causas estas habituales de HDB, son más frecuentes en ancianos. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 4% en uno de los estudios más amplios al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Dada su incidencia y su forma de presentación es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Los avances en el diagnóstico y el tratamiento, principalmente con el desarrollo de la colonoscopia, pero también con la angiografía y la radiología intervencionista, han disminuido la necesidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. El manejo más efectivo de la HDB con tratamientos menos invasivos ha permitido reducir no solo el tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes y los costes sanitarios que se derivan, sino también, y mucho más importante, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El conocimiento sobre la HDB, su diagnóstico y su tratamiento ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años. En la primera mitad del siglo XX la HBD de cierta gravedad era, en muchos casos, de desenlace fatal. Se consideraba que los diferentes tipos de lesiones neoplásicas de colón – pólipos y tumores - eran la causa más común, pero a partir de la década de los 50 este papel se le otorgó a la diverticulosis colónica. El tratamiento en muchos de estos casos era la cirugía, en la que se practicaban resecciones más o menos amplias del segmento del colón que se creía afectado. Los resultados los pacientes sometidos a cirugía eran desalentadores con tasas inaceptables de morbilidad (83%) y de mortalidad (60%).


title: Hemorragia digestiva baja

text: En 1954 se desarrolló el endoscopio flexible, realizándose la primera colonoscopia completa en 1965 en Japón. También de ese año son los primeros trabajos que describen la angiografía mesentérica selectiva como método diagnóstico para identificar el punto de sangrado exacto, lo que permitía dirigir mejor la cirugía hacia el segmento del colón en el que se había producido la hemorragia. La angiografía mesentérica permitió objetivar que muchas HDB eran ocasionadas por angiodisplasias y por divertículos, pasando a ser ambas causas las consideradas como predominantes. En 1971 se describió la embolización selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía, convirtiéndose en una alternativa terapéutica menos invasiva que la cirugía. En 1974 se empezó a utilizar la vasopresina intravenosa como una opción terapéutica para ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar al paciente antes de la cirugía. Pero la alta tasa de recurrencias de la hemorragia, superior al 70%, con este tratamiento lo hecho caer en desuso, sobre todo desde la disponibilidad de la radiología intervencionista y la embolización selectiva. Fue a partir de los años 80 cuando la endoscopia se utilizó también como medio de tratamiento con el uso de la esclerosis o de los métodos de cauterización para controlar la hemorragia en el mismo acto endoscópico en el que se realizaba el diagnóstico. Al mismo tiempo se desarrollaron las técnicas de medicina nuclear y de la gammagrafía como métodos para detectar hemorragias incluso cuando estas son de muy pequeña cuantía.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Su longitud es de unos 6 a 7 metros. El intestino grueso, dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colón descendente, sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m. Si descontamos los 20 o 25 cm de longitud del duodeno, la porción de intestino delgado que hay hasta el ángulo de Treitz, las HDB, según la definición, pueden originarse en un nada despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m. de longitud.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Este extenso territorio esplácnico está ricamente irrigado. Se calcula que su flujo sanguíneo es de unos 850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco total de un individuo adulto. Este porcentaje aumenta considerablemente durante el periodo de la digestión de los alimentos cuando las necesidades sanguíneas del tubo digestivo se multiplican significativamente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La anatomía vascular de este territorio determina la clínica de un paciente con HDB y puede influir en su tratamiento. Este suministro sanguíneo proviene, excepto raras variaciones anatómicas individuales, de la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias ilíacas internas. La arteria mesentérica superior es rama directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo del tronco celíaco. Irriga todo el intestino delgado, excepto la porción proximal del duodeno, y la mayor parte del colon, hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales: la pancreáticoduodenal inferior, la ileocólica, la cólica derecha y la cólica media. Como regla general la arteria ileocólica suministra sangre al íleon terminal, ciego, apéndice vermicular y el segmento proximal del colon ascendente, mientras que el resto del ascendente y el ángulo hepático del colon reciben sangre de la arteria cólica derecha, y los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria cólica media.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El tercio restante del colón transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal dependen de la arteria mesentérica inferior. Esta arteria es también rama de la aorta pero tiene su salida en la porción infrarrenal de esta, aproximadamente 3 cm por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas. La mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga el tercio distal del colon transverso y su ángulo esplénico, las arterias sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y la arteria rectal superior, que irriga el recto más proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por la ramas de la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas de la arteria ilíaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica..


title: Hemorragia digestiva baja

text: Hay un amplio sistema de arterias colaterales que unen el sistema de la mesentérica superior con el de la mesentérica inferior, como también sucede entre las arterias mesentérica inferior e ilíaca. Las arcadas entre ambas arterias mesentéricas se interconectan en la base y el borde del mesenterio, denominándose respectivamente arcada de Riolano y arteria marginal de Drummond. Las conexiones entre al arteria mesentérica inferior y la arteria ilíaca suceden a través de los vasos rectales medios e inferiores. Pero a pesar de todo este sistema de conexiones colaterales y de suplencias, el colon tiene varios puntos débiles en cuanto a irrigación arterial se refiere. Por un lado, la arteria marginal de Drummond está pobremente desarrollada en el 50% de la población. Y una o más de las 4 ramas principales de la arteria mesentérica superior pueden estar ausentes hasta en el 20% de la población. Todo ello explica que el colon derecho sea una de las zonas más expuestas a los efectos de la isquemia ya sea por obstrucción arterial o por bajo gasto cardíaco. Por otra lado, hasta en un 30% de la población el aporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es pobre o inexistente haciendo del ángulo esplénico del colon (punto de Griffith), que es suplido por ramas terminales de la arteria mesentérica superior, uno de estos puntos débiles. Otra zona vulnerable es la unión rectosigmoidea, suplida por ramas terminales de la mesentérica inferior y que se unen a la arteria rectal superior (punto de Sudek). Estas áreas de confluencia arterial, colon derecho, ángulo esplénico del colon y unión rectosigmoidea, son las más vulnerables a una situación de isquemia del territorio arterial mesentérico del intestino grueso.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El retorno venoso sigue una distribución similar a la del árbol arterial: por un lado las venas rectales desembocan en la vena mesentérica inferior, que a su vez recoge la sangre venosa del territorio izquierdo del colon y desemboca en la vena esplénica y esta en la vena porta; por el otro, el resto del colón derecho, íleon y yeyuno son drenados por ramas que desembocan en la vena mesentérica superior que a su vez lo hace en la vena porta que finalmente llega al hígado.. Respecto a la inervación de esta parte del tubo digestivo corresponde al nervio vago y a los nervios esplácnicos a través de los ganglios celíacos y de los plexos existentes alrededor de la arteria mesentérica superior y del sistema simpático y parasimpático.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Estas características anatómicas y fisiológicas son las que determinan que una hemorragia en este territorio pueda suponer una pérdida significativa de volumen sanguíneo en poco tiempo y ser clínicamente relevante y grave. Y son relevantes a la hora del enfoque diagnóstico de las causas vasculares de la HDB así como de la localización angiográfica de las lesiones o de un eventual tratamiento quirúrgico.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres (24,2 en varones vs. 17,2 en mujeres). Y su frecuencia aumenta con la edad (hasta 200 casos anuales por 100.000 en mayores de 80 años), ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares son más frecuentes en ancianos. La incidencia tiende a un ligero incremento en los últimos años en relación con el envejecimiento de la población y el mayor uso de la aspirina, AINES y fármacos anticoagulantes. Un estudio realizado en España registró que las hospitalizaciones por HDB aumentaron más de un 50% en 10 años, pasando de 20 casos/100.000 habitantes en 1995 a 33/100.000 habitantes en 2005, mientras que en el mismo periodo la incidencia de HDA registro un descenso significativo.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Mortalidad. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 3,9% de mortalidad intrahospitalaria en el estudio transversal más amplio al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor. En el estudio mencionado, además de la edad, los mejores predictores de mortalidad intrahospitalaria (todos ellos con OR ajustada mayor de 2) fueron: edad mayor de 50 años (OR 3,67 entre 50 y 70 años, OR de 4,91 si mayor de 70 años) la HDB causada por isquemia (OR de 3,47), la comorbillidad (OR de 3), HDB durante el ingreso hospitalario por otro motivo (OR de 2,35), las alteraciones de la coagulación (OR de 2,34) y la hipovolemia (OR de 2.22).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Estudios de eficiencia y coste. Los costes sanitarios de la atención de la HDB que precisa atención hospitalaria no es despreciable. Un estudio canadiense estimó que el coste medio de un ingreso por HDB fue de 4.800 dólares canadienses, muy por encima del coste estimado para una HDA, que era de entre 2.500 y 3.000 dólares canadienses. No hay suficientes estudios específicamente diseñados para comparar los costes y la efectividad de los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos posibles en el manejo de la HDB aguda. Hay uno basado en datos de gasto de 1990 en el que se estimó un ahorro de 10.065 dólares estadounidenses por paciente en los casos de HDB en los que en Urgencias se realizó colonoscopia respecto a los pacientes en los que se utilizaron otros métodos como la angiografía o la cirugía para el diagnóstico y el tratamiento.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías, como muestra la lista que hay a continuación. Algunas de las causas que se dan son muy poco frecuentes y solo se dan casos aislados. En la mayor parte de los pacientes, y con mucha distancia respecto al resto, el sangrado será debido a las hemorroides. Si embargo, su frecuencia debe estar subestimada ya que probablemente muchos pacientes no consultan dado que la mayoría de las veces el sangrado es leve y de poca cuantía. Por ello, en la mayoría de los estudios sobre HDB la patología hemorroidal no se contempla o se dan cifras francamente menores que de otras causas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En la mayoría de las series sobre HDB, la diverticulosis es la causa más frecuente de HDB oscilando entre el 15% y el 55% de ellas. La siguiente causa en frecuencia ya es más variable, según los estudios que se consulten, siendo la angiodisplasia – entre 3% y el 37% -, los pólipos y tumores del intestino grueso y recto – del 8% al 36% - y la colitis (isquémica o inflamatoria) – entre el 6% y el 22% - . Diverticulosis, colitis isquémica y angiodisplasias son las causas predominantes en pacientes mayores de 65 años. Por el contrario, por debajo de los 50 años la patología anorectal benigna y, especialmente, la patología hemorroidal, es la más frecuente, sobre todo si la HDB se manifiesta como sangrado rectal. La tabla 1 recoge los porcentajes de los principales grupos de causas que aparecen en las series recogidas por varios estudios de HDB.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Causas de hemorragia digestiva bajaː


title: Hemorragia digestiva baja

text: Generalmente se considera que el origen de la mayoría de las HDB se encuentra probablemente en el intestino grueso. Pero, por definición, la HDB incluye también aquellas hemorragias cuyo origen está en el intestino delgado distales al ángulo de Treitz, es decir, en yeyuno e íleon. En muchos estudios realizados sobre las causas de la HDB las patologías originadas en intestino delgado se mezclan con la de intestino grueso, o no se contemplan, o se desprecian. La frecuencia con la que se localizan hemorragias en el intestino delgado depende del método diagnóstico empleado. Si la colonoscopia es el método primario, la incidencia reportada de hemorragias originadas en yeyuno e íleon es de entre un 0,7% y el 9%. Cuando en pacientes seleccionados tras la colonoscopia se realiza una angiografía o una arteriografía, el porcenteje de pacientes con hemorragias localizadas en intestino delgado es de más del 30%. Sin embargo, las patologías del intestino grueso y anorectales siguen siendo la mayor parte de las causas de HDB. Además, las características clínicas, el manejo diagnóstico y el tratamiento así como el pronóstico de las hemorragias de intestino delgado son diferentes a las originadas en intestino grueso. Uno de estos aspectos, sobre todo desde la implantación de las técnicas de endoscopio flexible, es que yeyuno e íleon quedan fuera del alcance endoscópico convencional, ya sea por esofagogastroscopia o por colonoscopia, y necesita de otras herramientas diagnósticas – enteroscopia, cápsula endoscópica, angiografía, y otras -. Por todo ello, parece apropiado diferenciar en las HDB entre aquellas originadas en intestino delgado de las originadas en el grueso, lo que ayuda a delimitar las características clínicas de cada una de ellas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Causas más frecuentes de HDB:


title: Hemorragia digestiva baja

text: La diverticulosis del colon es una enfermedad frecuente en los países desarrollados. Está relacionada con la edad, detectándose en el 10% de las personas entre 30 y 50 años incrementándose significativamente a partir de entonces. Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los mayores de 70 años tienen divertículos en el colon evidenciados en alguna prueba diagnóstica (generalmente enemas opacos o colonoscopias), sean estos sintomáticos o no. Por otra parte, son muy infrecuentes en Áfríca y Asia, salvo en las zonas más desarrolladas. Su aparición se ha relacionado tradicionalmente con la dieta pobre en residuos o en fibra y en la tendencia al estreñimiento que dicha dieta ocasiona. De ahí que se entienda que sea más frecuente en países desarrollados donde la dieta es más probre en fibra que en zonas menos desarrolladas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Anatomopatológicamente un divertículo intestinal es una evaginación de la pared intestinal en forma de saco que se produce en puntos donde dicha pared presenta debilidad de su estructura. Carecen de capa muscular pero poseen vasos sanguíneos que envuelven la cúpula del divertículo. No suelen tratarse de lesiones únicas y lo habitual es que sean más o menos numerosos. La mayor parte de los divertículos (el 75% de ellos) aparecen en el colón izquierdo y el sigma, y cuando hay divertículos en el lado derecho del colon generalmente también los habrá en el lado izquierdo.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La mayor parte de las veces, los divertículos del colon pasan desapercibidos. Las dos complicaciones agudas más frecuentes son la diverticulitis aguda y la HDB, aunque rara vez coexisten ambas entidades. La diverticulitis aguda no suele producir hemorragia de cantidad relevante, aunque puede haber diarreas sanguinolentas o pequeñas cantidades de sangre mezcladas con las heces, y su cuadro clínico fundamental es el dolor abdominal agudo, la diarrea y la fiebre. Tener diverticulitis aguda no aumenta la posibilidad de tener una HDB por dieverticulos. A diferencia de la diverticulitis aguda, que habitualmente afecta al colón izquierdo y el sigma, la hemorragia por divertículos suele originarse en el colón derecho en más del 50% de los casos. El hecho de que los divertículos sean anatómicamente menos frecuentes en el lado derecho del colon y que, sin embargo, sean los que con mayor frecuencia sangran, refleja precisamente una mayor propensión a la hemorragia de los divertículos allí localizados.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia diverticular es arterial. Se produce por la rotura de los vasos rectos de la submucosa del cuello y de la cúpula del divertículo. El mecanismo por el que esto llega a producirse no está bien definido pero podría deberse a cambios de la estructura de los vasos sanguíneos. Los vasos murales de un divertículo están separados de la luz intestinal tan solo por la capa mucosa. El roce continuado del contenido fecal intestinal, así como la contracción y relajación de la capa muscular adyacente a la boca del divertículo producen en los vasos rectos arteriales del mismo un engrosamiento excéntrico de la cara íntimal a la vez que un adelgazamiento de la capa media que a la larga determina una zona de debilidad del vaso predispuesta a la rotura y la hemorragia. Aunque tradicionalmente se entendía que estas causas mecánicas era predominantes en la patogenía de la lesión las observaciones más recientes sugieren que mecanismo inflamatorios y la ulceración de la mucosa por otros mecanismos es más frecuente de lo que se creía. Por qué sangran más los divertículos del colon derecho que los del izquierdo no está bien determinado pero podría deberse a que, la pared del colon derecho es más delgada que la del izquierdo, y por tanto más vulnerable a la lesión. Otra hipótesis es que los divertículos de lado derecho del colon suelen ser de mayor tamaño y de cuello más ancho que los del colon izquierdo por lo que el área expuesta de mucosa vascularizada sería mayor.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los divertículos del colon son la causa más frecuente de HDB. También lo es de las que son de grado moderada y severo. Aunque entre el 3% y el 20% de los pacientes con diverticulosis sangran alguna vez en forma de hemorragias menores, un tercio de ellos lo hacen como una hemorragia de cantidad significativa casos estos últimos que casi siempre serán debidos a divertículos del colon derecho. Aproximadamente la mitad de los pacientes han tenido algún episodio hemorrágico previo. Entre el 75% y el 80% de los casos suelen ser hemorragias autolimitadas, pero un 5% pueden ser hemorragias graves. La recidiva en los días siguientes al episodio es frecuente (entre un 38% y un 76% según las fuentes), generalmente en forma emisiones de sangre más oscura que la inicial y de menor cantidad, hasta que cesa gradual y espontáneamente. En seguimientos más prolongados se ha objetivado que la recurrencia al año es del 9%, a los 2 años del 10%, a los 3 años del 19%, y a los 4 años del 25%.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia por divertículos suele ser sin dolor abdominal y si lo hay este es leve, de carácter cólico y generalmente en relación con la deposición hemorrágica. Algunos presentan discreta distensión abdominal. Tampoco suele haber fiebre, y su presencia nos obligaría a descartar una diverticulitis u otras causas. En pacientes ancianos y con comorbilidad las tasas de morbilidad y de mortalidad en su conjunto son del 10% al 20%.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En un caso dado de HDB, la diverticulosis se considera presuntivamente el origen del sangrado entre un 35% y un 57% de las veces cuando el método primario de evaluación es la colonoscopia. Sin embargo, si se intenta verificar el origen de la hemorragia con otros métodos, solo en un 10% de ellos se descartan otras causas y la diverticulosis se da como diagnóstico confirmado.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La colitis isquémica es una enfermedad propia de la vejez y poco frecuente antes de los 60 años. Es la forma de isquemia más frecuente del territorio intestinal (entre un 60 y un 70% de todas las isquemias). Se estima que la colitis isquémica supone 1 de cada 2.000 ingresos hospitalarios y aproximadamente el 1% de todas las colonoscopias realizadas en un hospital de referencia, con una incidencia en la población general entre 4,5 y 44 casos por 10.000 habitantes/año, con un riesgo de padecerla mayor en las mujeres y en personas mayores de 65 años. En nuestro medio la incidencia encontrada es de 16-20 casos por 10.000 habitantes/año.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona de colon. En la mayoría de los casos la causa precipitante de la isquemia no llega a conocerse. Ancianos con comorbilidad cardiovascular, como la insuficiencia cardiaca o la arritmia, son más susceptibles. Hay formas oclusivas y no oclusivas. En el primer caso, se debe a la obstrucción de una o varias de las arterias principales que vascularizan el colon, ya se por trombosis (tanto arterial como venosa), embolia o traumatismo, o por oclusión de pequeños vasos por vasculitis o por hipercoagulabilidad. Otro caso característico es el secundario a la cirugía aórtica, en la cual la colitis aparece tras la ligadura de la arteria mesentérica inferior en pacientes con pobre circulación colateral que pueda suplirla. Las formas no oclusivas surgen por situaciones de bajo gasto secundario a shock (sea cual sea su causa, hemorrágico, séptico, cardiogénico), insuficiencia cardíaca, sepsis o deshidratación. En general, el flujo sanguíneo del colon es inferior al de cualquier otro territorio intestinal, lo cual hace que en pacientes mayores de 65 años, diabéticos, hipertensos o en diálisis el colon sea más vulnerable a la colitis isquémica. También el efecto vasconstrictor de algunos fármacos y sustancias puede precipitar una isquémica del territorio arterial del colon, fármacos como los betabloqueantes, calcioantgonistas, vasopresina, digital, sumatriptán, entre otros, y de sustancias de abuso como la cocaína o las anfetaminas, ambas potentes vasconstrictores. Los efectos de esta reducción del flujo arterial son más prominentes en las área del colon con aporte arterial más precario como son todo el colon derecho, el ángulo esplénico del colon y la unión rectosigmoidea (ver Anatomía más arriba); el territorio rectal es el menos afectado. En una serie de 250 casos, el colon izquierdo fue el más comúnmente afectado. Por zonas el 12% de los casos fueron en colon ascendente, el 17% en el colon transverso y el ángulo esplénico, el 11% en la flexura esplénica, el 40% del colon descendente y el sigma, y el 6% en el recto.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La isquemia del colon causa edema de la mucosa y engrosamientos parcheados de la pared, que provocan la friabilidad y desprendimiento de la mucosa y su consiguiente sangrado. Dependiendo de la severidad de la isquemia y del territorio afectado se describen tres tipos de colitis isquémica, según la clásica descripción de Marston: "gangrena isquémica", la más grave, cuando la longitud de colon afectada por el territorio arterial isquémico es mayor que el riego supletorio sustitutivo que pueden aportar los vasos marginales, intramurales y colaterales, en cuyo caso se producirá una necrosis de toda el área afectada, la perforación y la peritonitis, lo que conduce a abdómenes agudos de extrema gravedad que pueden comprometer la vida del paciente y precisan hemicolectomías urgentes; "estenosis isquémicas", cuando el aporte arterial es suficiente para que no se produzca necrosis tisular pero es insuficiente para cubrir todas las necesidades metabólicas de los tejidos del colon, sobre todo la mucosa, lo provoca un cuadros patológicos variados que van desde alteraciones de la capa muscular, la fibrosis y la estenosis del segmento afectado; y "colitis isquémica transitoria", cuando el segmento de colon afectado es pequeño o las arterias colaterales consiguen aportar lo que no aportan los vasos principales afectados por la isquemia, que salvo complicaciones infecciosas, la isquemia transitoria se sigue de la recuperación de la mucosa y del paciente sin lesiones permanentes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Aunque las deposiciones hemorrágicas, ya como hematoquecias, ya como diarrea más o menos sanguinolenta, son un signo clínico presente en la mayor parte de las colitis isquémicas (el 85% de los casos de colitis isquémica cursan con deposiciones hemorrágicas, y cuando hay hemorragia la colitis es del colon izquierdo en el 84% de los casos) la hemorragia no suele ser muy abundante ni hemodinámicamente comprometedora y rara vez, por ejemplo necesitaran transfusiones. La gravedad de las colitis isquémicas viene condicionada por otros factores y no tanto por la cantidad de sangre pérdida.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las angiodisplasias intestinales son malformaciones arteriovenosas adquiridas que suelen aparecer a partir de la sexta década de la vida. Es la anomalía vascular más frecuente del tubo digestivo. Aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del mismo son mucho más frecuentes en el colon proximal, localizadas, generalmente, en el ciego y el colon ascendente. Su formación está en relación con las reiteradas e intermitentes contracciones de baja intensidad de la pared del colon que obstruyen el drenaje venoso. Con el paso del tiempo los capilares de la mucosa y submucosa se dilatan y se hacen incompetentes formándose estas malformaciones arteriovenosas. Anatomopatológicamente sus paredes se componen de células endoteliales a las que les faltan fibras musculares lisas. Se las ha relacionado con numerosas enfermedades como la estenosis aórtica (aunque no hay datos concluyentes sobre dicha relación), la enfermedad de von Willebrand, la insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática y otras. Su incidencia aumenta con la edad ya que con esta progresa la degeneración de las paredes vasculares. Su prevalencia en personas sanas y asintomáticas es baja (0,8%) y no deben ser tratadas a no ser que sean sintomáticas.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Se diagnostican por endoscopia (sensibilidad mayor del 80% para colonoscopias completas) y pasa desapercibidas en los enemas baritados así como en las autopsias ya que al no estar llenas de sangre no se visualizan. La hemorragia por angiodisplasia es venocapilar por lo que generalmente es menos cuantiosa que la HDB por divertículos. Suelen presentarse como episodios sin dolor abdominal en forma de hematoquecia, en ocasiones como melena, pero lo más frecuente es que sus sangrados sean ocultos, manifestándose en los estudios de sangre oculta en heces como unas de las causas de anemia ferropénica. También, como los divertículos, suelen ser hemorragias autolimitadas. Su tratamiento endoscópico suele ser exitoso. Sin embargo, el 80 % de las hemorragias por angiodisplasias que se autolimitan y no son tratadas recidivan, lo que sucede con más frecuencia que en el caso de hemorragia por divertículos. El riesgo de recurrencia se ha relacionado con tener historia temprana de hemorragia significativa por este motivo, estar excesivamente anticoagulado y tener múltiples lesiones angiodisplásicas (más de 10 lesiones). Las lesiones mayores de 5 mm. también tienen mayor riesgo de sangrado. Aunque su tratamiento mediante coagulación con láser de argón tiende a disminuir la recurrencia de las hemorragias, los estudios todavía no han conseguido demostrarlo con diferencias estadísticamente significativas respecto a grupos controles.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La enfermedad inflamatoria intestinal, un espectro de enfermedades que incluye sus dos formas más típicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan a diferentes zonas del intestino. Su causa todavía se desconoce pero todos sus tipos tienen en común una respuesta inflamatoria desordenada, que puede incluir fenómenos autoinmunitarios, que lesiona los tejidos intestinales. La hematoquecia o diarrea hemorrágica es muy frecuente como manifestación clínica de estas enfermedades. La hemorragia es más frecuente en la colitis ulcerosa. La mayor parte de las veces no es una hemorragia pura sino que se produce en el contexto de una diarrea más o menos sanguinolenta. Aproximadamente el 50% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan una HDB leve o moderada y solo en el 4 % esta será grave. En los pacientes con enfermedad de Crohn solo el 2 % de ellos tendrán una HDB grave. En el Crohn, la frecuencia de HDB es mayor cuando hay afectación del colon que cuando solo está afectado el intestino delgado. La colonoscopia es el mejor método diagnóstico. Aunque no es determinante en el momento de la hemorragia aguda diferenciar si se trata de un Crohn o una colitis ulcerosa, ya que su manejo inicial es similar, si que lo es hacerlo de la colitis isquémica o de la colitis infecciosa, porque en ambos casos el tratamiento es diferente y determinante. En ancianos puede ser difícil diferenciar la colitis inflamatoria de la isquémica ya que los hallazgos endoscópicos visuales son muy similares e inespecíficos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El cáncer colorrectal es una de las causas de cáncer más frecuente en todo el mundo . En España, según el último informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de 2016 (que da los datos de incidencia del año 2012), es la primera causa de cáncer (con el 14,9 % de todo los casos nuevos de cáncer diagnosticados en 2012, la tercera entre varones, la segunda entre las mujeres) por delante del de próstata (12,9 %), pulmón (12,4 %) y mama (11,7 %). Las HDB por neoplasias de intestino grueso pueden deberse tanto a lesiones polipoides como a carcinomas. Sus lesiones pueden sangrar por ulceración o erosión y es una de las causas de sangre oculta en heces, y en otras ocasiones de una HDB franca. En pacientes de más de 50 años el cáncer colorectal es la causa de al menos el 10% de las HDB. Por norma general son sangrados leves y de escasa cuantía. La incidencia de una HDB moderada o grave en esta patología varia entre el 5% y el 20% según las diferentes series. Cualquier hemorragia rectal, sobre todo a partir de los 40 años, debe ponernos en alerta sobre la necesidad de descartar la presencia de una lesión neoplásica del colon.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las diversas patologías anorrectales (como hemorroides, fisuras y fístulas anales, etc.) son motivo frecuente de HDB. En particular las hemorroides. Sorprende ver que muchos estudios sobre HDB no incluyen esta causa como origen de la hemorragia. En algunas series hasta un 76 % de los pacientes con HDB tienen hemorroides, aunque estas no sean la causa de la hemorragia. Según que estudio se consulte las hemorroides son la causa de la hemorragia entre el 2 % y el 28 % de las veces. En la mayor parte de los casos son HDB leves en pacientes de menos de 50 años.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las hemorroides son paquetes venosos de la submucosa del ano que están dilatados. Se localizan en dos plexos separados por la línea pectínea o dentada del canal analː las hemorroides externas, situadas por debajo de dicha línea, y las internas, situadas por encima. Generalmente son asintomáticas pero en ocasiones pueden sangrar, trombosarse o generar síntomas menores como prurito y dolor. Cuando sangran, en la mayoría de los casos se tratan de hemorragias de muy poca entidad, muchas veces repetidas, intermitentes. La hemorragia suele ser indolora y su forma típica es en forma de sangre roja brillante que mancha las heces al final de la defecación o como gotas de sangre en el inodoro o manchando el papel higiénico al limpiarse. Las hemorragias derivadas de las hemorroides internas son las que producen hematoquecias más significativas, vasos que depende arterialmente de las arterias hemorroidales superior y media.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La radioterapia aplicada a neoplasias abdominales y pélvicas puede producir cambios inflamatorios en la mucosa intestinal, quizá por una especie de arteritis obliterante de los vasos mucosos, que derivan en inflamación, ulceraciones o lesiones telangiectásicas de la mucosa que pueden sangrar. Produce proctitis y colitis, generalmente no más allá del sigma. También se la denomina proctitis o colitis actínica. Entre un 1 y un 5% de los casos ingresados de HDB se deben a una proto-colitis por radiación. Esta complicación puede aparecer al poco tiempo de haber recibido el tratamiento o hacerlo tiempo después, con un promedio de 9 a 15 meses. Factores de riesgo para padecer una colitis rádica son la arterioesclerosis y el tratamiento concomitante con quimioterapia.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los tratamientos e intervenciones médicas pueden ser causa de HDB. Principalmente se deben a efectos secundarios farmacológicos y a complicaciones de tratamientos invasivos o quirúrgicos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La hemorragia inducida por fármacos fundamentalmente se debe a AINES y a anticoagulantes. La hemorragia inducida por AINES o aspirina es la más frecuente. Como ya es conocido que sucede en el tracto digestivo alto, sobre todo en estómago y duodeno, estos medicamentos también son causa de HDB. Es más frecuente en ancianos y puede deberse tanto a dosis elevadas de estos fármacos como a dosis bajas. La dosis empleada, por ejemplo, en la prevención de patología cardiovascular también puede desarrollar hemorragias del colon. Estudios epidemiológicos estiman que la incidencia de HDB asociada a AINES es de 7 por 100.000 habitantes y la prevalencia de uso de AINES en pacientes con HDB es del 86%. Un estudio encuentra que en el 11% de los casos de HDB con complicaciones el paciente estaba tratado con AINES. Los AINES se han relacionado especialmente con las hemorragias por divertículos: la toma de AINES eleva el riesgo de HDB por divertículos, encontrándose en algunas series que el 92% de los pacientes que sufrían una HDB por divertículos estaban tomando algún tipo de AINES, que los que tenían las hemorragias más graves era más probable que estuviesen tomándolos y que los pacientes que volvían a tomar AINES después del alta tenían más probabilidad de volver a sangrar. El mecanismo implicado en la HDB todavía es desconocido y podría estar relacionado con lesiones de la mucosa del colon, la inhibición plaquetaria, además de cierta predisposición individual.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Otros fármacos implicados en algunas HDB son los anticoagulantes. Unas veces como circunstancia facilitadora de que una lesión potencialmente hemorrágica sangre. Otras por sobredosicificación o aumento del INR a pesar de realizar el tratamiento correcto. En los pacientes anticoagulados, la suma de la toma de AINES o aspirina puede aumentar aún más el efecto causal de estos fármacos en la HDB.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los tratamientos inmunosupresores también pueden ocasionar hemorragias del colon y suelen cursar con trombocitopenia.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La polipectomía endoscópica es una causa de HDB iatrógena. Está entre el 2 y el 8% de las causas de HDB unas 8,7 hemorragias por cada 1000 colonoscopias. Puede producirse en el mismo momento de la polipectomía pero también horas o semanas después del procedimiento, teniendo su pico de incidencia entre los 5 y 10 días después de la exéresis por caída de la escara donde se produjo la escisión. En el mes siguiente a la endoscopia se produce en el 0,1% a 3% de los pacientes. Generalmente el sangrado es arterial por lo que la hemorragia puede ser significativa


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las fístulas aortoentéricas o aortocólicas, una complicación infrecuente de la cirugía de prótesis de aorta, puede ocasionar HDB de 4 a 10 semanas después de dicha cirugía y hasta 10 o 20 años después. Se trata de hemorragias exsanguinantes, masivas y en muchas ocasiones mortales. También se has descrito fístulas aortoentéricas o aortocolónicas de causa primaria, todavía menos frecuentes, generalmente asociadas a una lesión aneurismática y también suelen ser de desenlace fatal.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En todo paciente con deposiciones hemorrágicas debemos sospechar que su origen sea en el tracto digestivo alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar y que hay que descartar es que pueda tratarse de una HDA. En los diversos estudios de HDB entre un 11% y un 15% de los casos el origen es una HDA.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El síntoma principal es la deposición hemorrágica. La hemorragia puede condicionar un grado mayor o menor de hipovolemia, que es lo prioritario a detectar. El resto de los síntomas y signos presentes dependerán de la causa de la HDB y puede haber dolor abdominal, fiebre y diferentes formas de afectación del estado general o sistémico. Además influirán la edad del paciente y las patologías previas y concomitantes que tenga el paciente. Todo ello deberá ser investigado y detallado en la anamnesis y exploración física inicial del paciente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Por lo tanto, la historia y la exploración física nos deben ayudar a:


title: Hemorragia digestiva baja

text: Datos relevantes a obtener:


title: Hemorragia digestiva baja

text: A. Historia previa del paciente:


title: Hemorragia digestiva baja

text: B. Tratamientos y medicaciones que el paciente tome o reciba en la actualidad, especialmente si toma:


title: Hemorragia digestiva baja

text: C. Anamnesis del episodio actual:


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las características de la deposición la determinaremos mediante la realización de un tacto rectal o administrando un enema de limpieza para observar el aspecto de la deposición. La presentación clínica de la HDB depende del lugar del tubo digestivo donde se origina y de su causa. Respeto al aspecto y color de la deposición hemorragia estos dependerán del lugar del tubo digestivo en el que se ha ocasionado el sangrado de manera que cuanto más oscura es la hemorragia su origen será más proximal y cuanto más clara es aquella este será más distal. Pero la coloración de la deposición depende también del tiempo que el contenido hemático ha estado en el interior del tubo digestivo y de cuanta hemoglobina se ha degradado, de manera que a más tiempo en el interior del intestino o un tránsito más largo o lento su color será más oscuro. En muchos casos, el aspecto y coloración de la deposición por sí mismo no será concluyente para determinar donde está el origen de la hemorragia o si esta es alta o baja.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Se utilizan varios términos para definir según sus características de color y consistencia el tipo de hemorragia que se exterioriza por el ano: hematoquecia, rectorragia, melena y sangre oculta en heces.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Hematoquecia es toda emisión de sangre roja o granate por el ano independientemente del origen. Esta puede ir sola o acompañada de heces. Su color suele ser rojo oscuro, granate o vinoso. Generalmente este aspecto lo dan las hemorragias producidas en yeyuno, íleon y colon. Pero en ocasiones una hemorragia digestiva alta cuyo tránsito intestinal sea muy rápido puede no dar tiempo suficiente a la degradación de la hemoglobina y aparecer como hematoquecia. Esto suele suceder para hemorragias agudas de más de un litro de sangre perdido en menos de una hora. Por este motivo el aspecto de la deposición por sí mismo no descarta el origen de la hemorragia y en muchos casos, sobre todo en los clínicamente más graves o en los pacientes más inestables o cuyo origen sea incierto, se está obligado a descartar antes el origen alto de la hemorragia antes de optar por un origen bajo de la misma (ver más adelante).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Rectorragia es la hemorragia cuyo origen es el recto. Como este origen da hemorragias de sangre roja y nunca melenas, por extensión este término es con el que actualmente se denominan todas las HDB que no son de aspecto melénico. La definición que la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) da para este término es el de emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Melena es el término que se emplea para referirnos a la eliminación de restos hemáticos por el ano cuando estos son de color negro intenso. Una melena tiene aspecto de alquitrán, con deposiciones brillantes, pegajosas, de consistencia pastosa y con un olor fétido característico. La melena nos orienta a que la causa del sangrado esta por encima del ángulo de Treitz, es decir, que se trata de una hemorragia digestiva alta. Aproximadamente se necesitan 60 ml. de sangre para dar una deposición melénica. Para que la sangre eliminada por el ano tenga este aspecto es necesario que la hemorragia haya sido lo suficientemente lenta como para que permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas y suceda la oxidación y degradación de la hemoglobina en hematina. Por este motivo, una HDB originada en el yeyuno o el íleon, e incluso en el ciego o el colon ascendente, puede tener este aspecto. Pero la objetivación de una melena nos tiene que hacer pensar primero en causas esofágicas, gástricas o duodenales.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Sangre oculta en heces. Considerada por algunos autores como un tipo de HDB, se trata de pérdidas de sangre en tubo digestivo de curso crónico y en cantidades muy pequeñas y asintomáticas por lo que pasan desapercibidas para el paciente. Si dicha perdida persiste suficientemente en el tiempo puede dar anemia ferropénica. Su importancia radica en que es una de las formas en las que se manifiestan las neoplasias colorectales en sus estadios iniciales. Esta sangre es detectable en las heces con un sencillo análisis de las mismas utilizando la enzima hemoglobina peroxidasa, lo que convierte este test en un método útil para el cribado y detección precoz de este tipo de neoplasias. Hay otras patologías y circunstancias que pueden dar sangre oculta en heces, entre ellas la propia hemorragia digestiva que puede dar positivo el test de la peroxidasa hasta tres semanas después del episodio.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En la HDB la hematoquecia de color rojo o rojo vinoso es la forma de presentación más frecuente (más del 55% de los casos) seguida por hematoquecias de color granatoso (16%), mientras que la melena es bastante menos frecuente (un 11% de los casos).


title: Hemorragia digestiva baja

text: Uno de los primeros pasos a dar en la exploración física es determinar la gravedad clínica del paciente. En los pacientes con HDB la gravedad viene determinada fundamentalmente por la situación hemodinámica en la que se encuentra. Es prioritario detectar si el paciente está o no en situación de shock hipovolémico y, si es así, de que gravedad. El grado de shock se obtiene con datos clínicos y de la exploración y no precisa de pruebas complementarias. La Tabla 2 ofrece la clasificación ya clásica del grado de shock hipovolémico del Colegio Americano de Cirujanos y que siguen en general todas las guías de reanimación de pacientes críticos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Tabla 2. Clasificación del shock hipovolémico sobre la base de la presentación clínica inicial del paciente.


title: Hemorragia digestiva baja

text: *Para un paciente adulto de 70 kg.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Otra propuesta para valorar la gravedad de la hemorragia se muestra en la Tabla 3.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Tabla 3. Valoración de la gravedad de la HDB (adaptado de Nantes "et al.", 2008).


title: Hemorragia digestiva baja

text: *En pacientes habitualmente normotensos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: #En pacientes que no estén tratados previamente con medicación cronotrópica negativa.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Ante la presencia de una situación de shock hipovolémico uno de los objetivos clínicos es descartar que el origen de la hemorragia no es alto, es decir, que estemos en realidad ante un caso de hemorragia digestiva alta (HDA). Esto es así incluso cuando la deposición no sea la típica de las HDA, ya que una HDA con tránsito rápido nos mostrara deposiciones hematoquécicas granates e incluso rojas, lo que suele suceder en los casos de HDA masivas o graves. Ante todo paciente con hematoquecia abundante o que esté inestable o en shock hipovolémico, lo primero que hay que pensar es que pueda tratarse de una HDA. En estos casos son útiles dos datos: demostrar la presencia de contenido sanguíneo en el tubo digestivo alto, y los niveles de urea en sangre elevados. Lo primero se consigue con la colocación de una sonda nasogástrica para realizar aspirado y lavado gástricos. La ausencia de sangre o restos hemáticos y la presencia de bilis descarta origen gástrico y duodenal de un sangrado activo. Respecto a los niveles de urea estos están elevados por la absorción del grupo Hemo de la hemoglobina en el intestino delgado que al metabolizarse al final da como uno de sus metabolitos finales urea. Si la sospecha de HDA es muy alta el paciente debe ir directamente a una endoscopia alta lo antes posible o al menos cuando el estado clínico del paciente este estabilizado. Si la sospecha de HDA es moderada, realizaremos el lavado gástrico


title: Hemorragia digestiva baja

text: Otro dato clínico relevante es la presencia de dolor abdominal agudo. En estos casos hay que valorar además si hay signos de irritación peritoneal o que puedan indicar que hay una perforación intestinal. Esto último también es importante valorar en los pacientes que estén clínicamente graves o en shock, dado que la perforación intestinal suele asociarse a un paciente grave e inestable.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La exploración anorectal es obligada para descartar el origen a este nivel. Para ello puede ser útil realizar una anoscopia.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La HDB puede presentarse como un cuadro agudo o crónico. La HDB aguda se ha definido arbitrariamente como aquella de menos de 3 días de evolución, que cursa casi siempre en forma de hematoquecia y puede provocar inestabilidad hemodinámica, anemia o precisar de trasfusión de sangre. En la HDB crónica, la eliminación de sangre por ano sigue un curso de varios días de evolución y suele limitarse a pequeñas e intermitentes pérdidas de sangre, que pueden ser advertidas por el paciente, como heces sanguinolentas o melénicas o como rectorragias, o pasar desapercibidas si son muy pequeñas o microscópicas, en forma de sangre oculta en heces.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Las manifestaciones clínicas de la HDB dependen principalmente de la cantidad de volumen sanguíneo perdido y de la presencia de comorbilidad. Hemorragias de menos de 500 ml. rara vez darán signos sistémicos suficientes salvo en pacientes ancianos, cardiópatas o con anemia previa en los que pérdidas menores pueden dar inestabilidad hemodinámica. Hemorragias de gran volumen o de débito muy rápido pruducen signos de shock hipovolémico con una disminución del retorno venoso al corazón, disminución del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica por vasoconstricción simpática refleja.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La causa de la HDB también determina la clínica. A continuación, se detalla la historía y presentación clínica tipo de las etiologías más frecuentes e importantes de la HDB (según Zuccaro, 1998; Zuckerman y Prakash, 1998; Manning-Dimmit "et al.", 2005)Uno de los objetivos en el manejo de la HDB es identificar el origen de la hemorragia. En la actualidad se dispone de varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas, destacan la colonoscopia, la arteriografía, la gammagrafía con hematíes marcados y la tomografía computarizada. A pesar del progreso en los métodos diagnósticos de la HDB, en el 10% al 20% de los pacientes no se encontrará la causa y un 5%-10% de los pacientes pueden presentar episodios recurrentes de HDB grave sin lograr encontrar el lugar del sangrado en ninguno de ellos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Los estudios básicos iniciales a considerar en un paciente con HDB son los siguientes:


title: Hemorragia digestiva baja

text: Hay tres métodos instrumentales no quirúrgicos para el diagnóstico de la HDB: colonoscopia, gammagrafía, tomografía computerizada y angiografía.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Es el método diagnóstico inicial más indicado para la mayor parte de los pacientes. Consigue el diagnóstico entre el 75 y el 100% de los casos (con un 91% de media). Y además ofrece la posibilidad de hacer tratamiento de la lesión. La potencia diagnóstica de la colonoscopia es mayor que la del resto de métodos diagnósticos radiológicos, ya que estos requieren que haya sangrado activo en el momento del examen.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En los pacientes muy inestables hemodinámicamente o con hemorragias masivas activas, ambos estados en los que no es posible administrar ni esperar a administrar la preparación purgante para la colonoscopia, deben optarse por otras opciones dado que en ellos el rendimiento de la colonoscopia baja considerablemente. La mayor parte de las guías sobre HDB y los estudios realizados sobre pacientes con HDB graves o masivas indican que la endoscopia más urgente en estos casos es la endoscopia alta para descartar que el origen de la hematoquecia no es una HDA.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La preparación del colon antes de la colonoscopia es necesaria ya que permite obtener el mejor rendimiento de la misma, además de que reduce el riesgo de perforación del colon durante el procedimiento. Se utilizan soluciones de polietilenglicol que se administran oralmente, o bien a través de la sonda nasogástrica en aquellos pacientes que no toleren la vía oral o en los que haya riesgo de broncoaspiración. A las 2 horas de terminar la preparación, se puede realizar la colonoscopia. Si se acumula sangre de nuevo en el colon, esta puede ayudar a localizar el lugar de la lesión.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Para determinar la certeza de haber encontrado la localización o lesión de la hemorragia se aplican una serie de criterios diagnósticos endoscópicos, que están basados en los utilizados en la endoscopia de la HDA. Estos criterios vienen descritos en la tabla 4. Como un alto porcentaje de hemorragias bajas ceden espontáneamente, hay muchos diagnósticos endoscópicos dudosos cuando no se identifica una lesión hemorrágica activa o un coágulo adherido evidentes. Es frecuente, por ejemplo, que se vean varios divérticulos y además una angiodisplasia, o unas hemorroides internas congestivas, sin signos de sangrado ni coágulo adherido en ninguna de estas lesiones. En ocasiones, será la presencia de sangre en un nivel u otro del colon junto con las lesiones potencialmente sangrantes lo que nos determine la impresión diagnóstica.Todavía no existe un modelo suficientemente eficaz para determinar en que pacientes la endoscopia será más rentable y en cuales no. Además, como ya hemos dicho, en un cierto número de pacientes el origen de la hemorragia no será el colon si no el intestino delgado, y en estos pacientes son necesarios otros procedimientos diagnósticos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (habitualmente denominada SPECT, acrónimo del inglés single-photon emisión computed tomography) o la gammagrafía como métodos diagnósticos en la HDB continúa siendo controvertido.


title: Hemorragia digestiva baja

text: La gammagrafía para la HDB es un método diagnóstico muy sensible (un 86%) ya que puede detectar hemorragias con un débito tan bajo como 0,1 ml/min, a diferencia de la angiografía que precisa débitos por encima de 1 – 1,5 ml/min. Pero su especificidad, en torno al 50%, es muy baja, sobre todo si se compara con la colonoscopia o la angiografía, debido fundamentalmente a su limitada resolución. Estos datos son los que han llevado a los investigadores a recomendar que la gammagrafía se utilice como método de cribado para seleccionar a los pacientes sangrantes que irán a angiografía mesentérica.83 Algunas guías recomiendan la gammagrafía como método efectivo para determinar el origen del sangrado en pacientes hemorragia de muy corta evolución.84


title: Hemorragia digestiva baja

text: El SPECT generalmente se realiza antes que la angiografía ya que también es capaz de detectar sangrados de débito menor que la angiografía, además de que potencialmente puede evitar el procedimiento más invasivo de la angiografía. Y así un SPECT negativo para encontrar el origen de la hemorragia hará que el beneficio de realizar una angiografía sea menor.85 Solo los pacientes inestables con hemorragias activas o masivas no se benefician del SPECT y deben ir directamente a la angiografía si la colonoscopia o la cirugía no son la mejor opción.86 Debido a la baja especificidad de la prueba para localizar la hemorragia, no se recomiendan como métodos únicos para guiar una cirugía de la HDB.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El uso de la angiografía para la HDB está bien establecido. Es un método que detecta sangrados mayores de 0,5 ml/min. Son dos las situaciones fundamentales en las está indicada la angiografía en la HDB: aquellas hemorragias activas que impiden la realización de la colonoscopia y aquellas en las que la colonoscopia no identifica el lugar del sangrado.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El readiólogo intervencionista primero canula la arteria mesentérica superior, ya que la mayoría de las hemorragias hemodinámicamente singinifcativas se originan en el colon derecho. La extravasación de contraste indica que el estudio es positivo. Si es negativo, se canula la artgeria mesentérica inferior, seguida por la arteria celiaca. En ocasiones hay variaciones vasculares anatómicas de la dirculación del colon o del intestino delgado. Otras veces se objetiva que el origen del sangrado corresponde a una HDA. Los divertículos, las angiodisplasias y las varices intestinales pueden visualizarse con la angiografía. Si en el momento de realizar la angiografía el sangrado se ha detenido, el estudio casi con toda probabilidad será negativo. Según los estudios, el porcentaje de pacientes con HDB con angiografías positivas fluctúa del 27% al 86%, con una media del 45%. La sensibilidad de la prueba es muy baja, entre el 30 y el 47%


title: Hemorragia digestiva baja

text: Una vez que el punto del sangrado se ha objetivado, la angiografía ofrece la posibilidad de tratamiento de la lesión, como la administración de vasopresina o la embolización selectiva.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Es un método diagnóstico con una tasa de complicaciones nada despreciable, que ronda el 9%, entre ellas algunas graves como la trombosis mesentérica, la embolización iatrogena o el frcaso renal inducido por contraste.Hay otras técnicas diagnósticas que se pueden usar en un caso de HDB, pero su indicación es menos clara y no no ofrecen los resultados que ofrecen los anteriores. Enema opaco: es un método que solo está indicado en estudios de pacientes con HDB en los que las evaluaciones previas no determinan el lugar de la lesión. Nuca debe utilizarse en la fase aguda dado que la administración del bario invalida la posterior realización de colonoscopia o de angiografía.


title: Hemorragia digestiva baja

text: Radiografía con contraste:


title: Hemorragia digestiva baja

text: El 10% de los paciente con clínica de HDB tendrán su origen por encima del ángulo de Treitz. Es por ello que en muchos casos la endoscopia alta sea necesaria incluso como primera prueba a realizar.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El diagnóstico diferencial fundamental es descartar la HDA. Para otros diagnósticos, ver apartado de Etiología.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El manejo de un paciente con HDB tiene tres aspectosː Es fundamental evaluar la entidad de la hemorragia en un paciente determinado y su gravedad para elegir el nivel asistencial más apropiado para cada caso. Al mismo tiempo que se hace dicha evaluación debe estabilizarse la situación clínica del paciente con resucitación con fluidoterapia y reposición de hemoderivados si lo precisara. Los avances diagnósticos y terapéuticos, sobre todo gracias a la colonoscopia y la angiografía, y la posibilidad de localizar y tratar una HDB con éxito han mejorado el pronóstico y reducido las complicaciones, la necesidad de cirugía y el coste sanitario de este tipo de pacientes. La secuencia de uso de los métodos diagnósticos y terapéuticos va a depender de la situación clínica del paciente, la cuantía de la hemorragia, los recursos locales del lugar en el que es atendido y la experiencia del personal sanitario en los diferentes procedimientos quirúrgicos y en los no quirúrgicos.


title: Hemorragia digestiva baja

text: En cada paciente con una HDB es fundamental evaluar la entidad de la hemorragia y su gravedad para elegir el nivel asistencial más apropiado para cada casoː alta y seguimiento ambulatorio, ingreso hospitalario para estudio y tratamiento, estabilización y evaluación diagnóstica inicial en un servicio de urgencias, unidad especializada para pacientes sangrantes, o ingreso en una unidad de cuidados intensivos. En muchos pacientes el lugar más apropiado para el manejo inicial será un servicio de urgencias hospitalario. Al mismo tiempo que se hace dicha evaluación en aquellos pacientes con HDB de cierta entidad deberá estabilizarse la situación clínica del paciente con un abanico básico de medidas que incluye la resucitación con fluidoterapia, la reposición de hemoderivados y el manejo de las coagulopatías y de tratamientos anticoagulantes.


title: Hemorragia digestiva baja

text: El tratamiento específico de la HDB depende de cual es su origen y causa. La mayor parte de los pacientes podrán ser tratados con éxito mediante tratamientos aportados durante la colonoscopia o la angiografía. Solo muy pocos casos necesitarán cirugía inmediata. En todos los casos hay que considerar que estemos ante una HDA, en cuyo caso el primer paso a dar es realizar una esofagogastroduedenoscopia, con o sin sondaje y lavado nasogástrico previo, de forma inmediata o una vez que la situación clínica del paciente lo permita. Los pacientes con HDB estables o aquellos inestables que hayan sido estabilizados tras el tratamiento resucitador inicial, la colonoscopia es la maniobra de elección. La otra alternativa terapéutica es la angiografía mesentérica para la detección del punto hemorrágico y hemostasia superselectiva del mismo, allí donde este procedimiento esté disponible, pero solo estaría indicada en hemorragias masivas en las que se ha descartado la HDA, con inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento inicial y nos impide preparar al paciente para una colonoscopia óptima, o en aquellos que realizada la colonoscopia está no haya podido resolver el problema y el paciente continúe sangrando. Como última opción quedaría la cirugía. Actualmente solo tiene una indicación precisa en HDB por divertículos persistente o refractaria. Está debería realizarse habiendo intentado localizar preoperatoriamente, en la medida de lo posible, que parte del colon sangra mediante alguno de los métodos diagnósticos antes referidos, para reducir la morbilidad y mortalidad del acto quirúrgico. Aunque no hay ensayos clínicos aleatorios con muestras suficientemente representativas que estudien la ventaja de una estrategia de tratamiento respecto a otra, las recomendaciones dadas se basan en la amplia experiencia clínica y los estudios existentes.


title: Iglesia de Nuestra Señora de la Asunción (Hinojosa del Campo)

text: Las iglesia de Nuestra Señora de la Asunción es una iglesia-fortaleza románica que se encuentra en Hinojosa del Campo (Provincia de Soria, Castilla y León, España).


text: Destaca por ser una iglesia encastillada con dos torres, una bereber y otra de origen cristiano, de la que queda buena parte de su fábrica románica. La torre bereber es Bien de Interés Cultural desde el 22 de abril de 1949 mientras que la iglesia lo es desde el 22 de septiembre de 2016.


text: Hinojosa del campo aparece ya en 1270 como "Finoiosa del Campo". Esta villa, feudo histórico de los Finojosa, fue cuna de San Martín de Finojosa, abad y constructor en 1179 del primer protogótico español en Santa María de Huerta, y tío de Rodrigo Jiménez de Rada, abad de Huerta y obispo de Sigüenza.


text: La torre más antigua, árabe, es también la de más reducidas dimensiones y pertenece al grupo de torres aisladas del valle del Rituerto, como la de Noviercas, fechadas todas ellas en el siglo X. Fue modificada por los cristianos en el siglo XII, una vez que la frontera musulmana retrocedió, en parte de su interior y una de las esquinas, añadiéndose las campanas. Domina un amplísimo territorio perteneciente a la vega del Riruerto contactando visualmente con otras de similares características tipológicas y cronológicas.


text: La otra torre, que destaca especialmente sobre el conjunto del pueblo por su considerable altura, es de origen cristiano y fue realizada por el recrecimiento de los muros del ábside románico de la iglesia, ya que conserva la característica forma semicircular a lo largo de toda su altura, siendo plana por el lado de la nave de la iglesia. Un arco de medio punto une la nave con el ábside, pudiéndose acceder a la parte superior, la torre propiamente dicha, por medio de un acceso por encima de este.


text: Se trata de una iglesia-fortaleza con dos torres. La fábrica de la iglesia era de nave única con ábside semicircular precedido de un tramo recto y arco triunfal apuntado. Sobre el ábside, y mediante el recrecimiento de sus muros, se construyó la esbelta torre cristiana con forma semicircular a lo largo de toda su altura, siendo plana por el lado de la nave de la iglesia y rematada por almenas. En el siglo XVII se remozó toda la nave, construyendo un nuevo ábside y crucero a los pies del templo, cambiando la orientación original y tranformando el ábside románico en coro alto y bajo. La nave se cubrió por una bóveda de lunetos de varios tramos separados con arcos fajones.


text: La torre-campanario tiene estructura troncopiramidal, de planta cuadrangular, realizada en mampostería de piedra arenisca de pequeño y mediano tamaño recogida con argamasa rosácea ligada con numerosas cuarcitas y calizas de pequeño tamaño. En el tramo medio e inferior de la cara sur presenta dos ventanas, a modo de aspilleras, cuyas esquinas están realizadas mediante sillares escuadrados, también de arenisca, rematadas en un arco de medio punto. En época posterior la esquina suroeste fue reformada disponiéndose sillares y revocando todo el cuerpo inferior con un enlucido diferente y se practicaron los vanos de medio punto en el cuerpo superior para la transformación en un campanario, con cuatro campanas.


title: Paratrachelophorus

text: Paratrachelophorus es un género de gorgojos de la familia Attelabidae. Esta es la lista de especies que lo componen:


title: Estación Terrena de El Sombrero

text: La Estación Terrena de Control Satelital de El Sombrero es un centro de operaciones satelital ubicada en la Base Aérea Militar Capitán Manuel Ríos, El Sombrero, Guárico, Venezuela. Funciona como la principal estación satelital de la Agencia Bolivariana para Actividades Espaciales con el respaldo de la Estación Terrena de Luepa en el estado Bolívar.


title: Estación Terrena de El Sombrero

text: La estación satelital es operada por CANTV y está destinado para la medición remota y la toma de imágenes astrométricas del satélite VENESAT-1 con el fin de optimizar la determinación de los parámetros que definen la órbita del satélite. Estos registros de magnitudes físicas son enviadas y procesadas por los programas desarrollados por el operador del sistema en el Centro de Investigaciones de Astronomía “Francisco J. Duarte” (CIDA).


title: Phialodes

text: Phialodes es un género de gorgojos de la familia Attelabidae. En 1874 Roelofs describió el género. Esta es la lista de especies que lo componen:


title: Cumbia triste

text: «Cumbia triste» es una canción modificada por el dúo electrónico chileno Gonzalo Martínez (Jorge González y Dandy Jack), lanzada como sencillo de su álbum "Gonzalo Martínez y sus congas pensantes" (1997).


title: Cumbia triste

text: La canción, del género «electrocumbia», es una de las tres composiciones originales del disco (las otras son «La cumbia del pepino» y «¡Guapa!», compuestas por Dandy Jack), ya que las demás son covers de cumbias tradicionales.


title: Cumbia triste

text: Fue destrozada, igual que resto del disco, por la crítica chilena, aunque fue elogiada en algunos círculos europeos.


title: Cumbia triste

text: Jorge González interpretó la canción en una versión casi igual a la original en el programa De Pé a Pa de TVN (1997) y en una versión más corta en algunos de sus conciertos solistas, incluyendo en su última actuación en la Cumbre del Rock Chileno, en 2017.


title: Cumbia triste

text: La canción también aparece en el disco 2 del álbum recopilatorio de González, Antología.


title: Cumbia triste

text: Contó con un videoclip bastante sencillo dirigido por Marco González, hermano de Jorge.


title: Cumbia triste

text: El Sencillo en CD de «Cumbia triste» es un EP de remixes de la canción.


title: Phymatapoderus

text: Phymatapoderus es un género de gorgojos de la familia Attelabidae. En 1926 voss describió el género. Esta es la lista de especies que lo componen:


El Campeonato de Europa de ajedrez de la juventud es un torneo de ajedrez organizado por la "European Chess Union" (ECU). Se divide en categorías por edades: Sub-8, Sub-10, Sub-12, Sub-14, Sub-16 y Sub-18. Hasta 2002, había también una categoría Sub-20, que se encuentra en el Campeonato de Europa de ajedrez juvenil.


title: Pilolabus

text: Pilolabus es un género de gorgojos de la familia Attelabidae. Esta es la lista de especies que lo componen:


title: Campo de la Avenida Arce

text: La Cancha del Club Atlantes, popularmente conocida como “"El Campo de la Avenida Arce"” fue el primer estadio de fútbol de los primeros equipos de la ciudad de La Paz y que estuvo activa entre los años 1911 y 1918.


title: Campo de la Avenida Arce

text: "El Campo de la Avenida Arce" estaba situado entre las Avenidas Arce y 6 de Agosto (actual Hotel Radisson).


title: Campo de la Avenida Arce

text: El fútbol había llegado a la ciudad de La Paz a finales del siglo XIX y en 1899 se fundaba el primer club de la ciudad. En un principio los partidos se llevaban a cabo en las plazas de la ciudad como la Plaza San Pedro (donde se jugó el primer Interdepartamental Oruro La Paz) o en descampados a las afueras de la ciudad como la Pampita de la Tejería.


title: Campo de la Avenida Arce

text: A principios del siglo XX los Hermanos Ernst, prominente familia de la ciudad y amante del fútbol, decidió habilitar un espacio en su gran finca, que en aquella época iba desde la actual Plaza Bolivia hasta la Plaza de Isabel la Católica, para la práctica de diversos deportes como el tiro deportivo, la equitación y el fútbol, fundando así el Club Atlantes.