title: La época de Amok

text: La novela de Peter David "Excalibur #2: Renaissance" (en castellano: Excalibur #2: Renacimiento) incluye una secuela directa de este episodio, presentando al Doctor Selar y su pareja.


title: La época de Amok

text: El episodio fue parodiado en "Why Must I Be a Crustacean in Love?", un episodio de "Futurama", en el que Zoidberg debe viajar a su planeta natal para desovar, e inicia un combate a muerte con Fry.


title: La época de Amok

text: Este es el primer episodio en usar la cabeza del títere de "" en los créditos finales. Fue parodiado en los créditos finales del episodio "Where No Fan Has Gone Before" de "Futurama".


title: La época de Amok

text: El episodio fue parodiado en "", un episodio de "Back at the Barnyard", en el que Pig (en castellano: Cerdo) debe completar un matrimonio ritual con una cerda, él también debe combatir con su amigo toro. Las armas, ropas e incluso el diálogo son copiados de "La época de Amok".


title: La época de Amok

text: En el episodio "The Lunar Excitation" de The Big Bang Theory Howard y Raj tratan de convencer a Sheldon de salir a una cita a ciegas argumentando que hasta Spock salía en citas cada siete años, a lo que Sheldon replica "No eran citas, eso era Pon Farr". Aunque Howard argumenta que antes "puede empezar con una taza de café", Sheldon termina por exasperarlo y se da por vencido; Raj decide chantajear a Sheldon diciéndole que hay un calcetín sucio en su apartamento y sólo le dirá dónde si va a la cita, por lo que Sheldon termina aceptando de mala gana.


title: La época de Amok

text: El episodio "Star Check: Unconventional" (14 de la segunda temporada) de "Dexter Laboratory" hace una parodia de "Amok Time" cuando Dexter y dos amigos van a una convención de Star Trek pero accidentalmente entran a una de muñecas "Barbie".


title: Augusto Rademaker

text: El almirante Augusto Hamann Rademaker Grünewald (Río de Janeiro, 11 de mayo de 1905 - ibídem, 13 de septiembre de 1985) fue un militar brasileño que integró a Junta Provisoria de Gobierno que presidió el país del 31 de agosto al 30 de octubre de 1969, después de la muerte presidente Artur da Costa e Silva. Posteriormente fue elegido vicepresidente en la fórmula encabezada por el general Emílio Garrastazu Médici. En la época en que ocupaba el cargo, en 1971, fue creada la banda vicepresidencial brasileña.


title: Augusto Rademaker

text: Realizó cursos de especialización realizados en los Estados Unidos, participó de operaciones en la Segunda Guerra Mundial como comandante de las corbetas "Camocim" y "Carioca" y también como encargado general del armamento del crucero "Bahia". Activo colaborador del golpe militar que depuso al presidente João Goulart en 31 de marzo de 1964, fue miembro del "Consejo Supremo de la Revolución" y Ministro de Marina en la segunda presidencia de Paschoal Ranieri Mazzilli, cargo que ejerció junto con el ministro de Tráfico y Obras Públicas (el actual Ministerio de los Transportes brasileño sería creado en 1967). Retornó al Ministerio de Marina en el gobierno de Artur da Costa e Silva, y el 31 de agosto de 1969 ascendió al poder como integrante de una Junta Militar que gobernó el país hasta la posesión de Emílio Garrastazu Médici en 30 de octubre de aquel año, con Rademaker ocupando el puesto de vicepresidente, que ejercen la hasta 15 de marzo de 1974. Investido dentro del gobierno como integrante de una Junta Militar bajo el Acta institucional nº 12/69, sin embargo, no hay registro oficial de aquel hecho en el Libro de Posesión, que permita referencias de tal acontecimiento. Como vicepresidente de la República ocupó por tres veces la condición de titular por motivos de viajes al exterior del Presidente de la República.


title: Augusto Rademaker

text: Se casó con la señora Ruth Lair Rist Rademaker, también carioca, teniendo como hijos a: Eliana Rist Rademaker, Anecy Rist Rademaker, André Rist Rademaker, Pedro Rist Rademaker (fallecido al nacer), Ana Laura Rist Rademaker y Guilherme Rist Rademaker.


title: Oaklyn

text: Oaklyn es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 4.038 habitantes y una densidad poblacional de 2.243,33 personas por km².


title: Oaklyn

text: Oaklyn se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Oaklyn

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $44,364 y los ingresos medios por familia eran $55,434. Los hombres tenían unos ingresos medios de $37,474 frente a los $30,243 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $24,157. Alrededor del 6.5% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Tipo de cambio flexible

text: Un Tipo de cambio flexible o tipo de cambio flotante es un tipo de régimen cambiario en el que el valor de la moneda es fijado por el mercado sin intervención de las autoridades monetarias. Una moneda que utiliza un cambio flotante se conoce como moneda flotante. El régimen contrario de un cambio flotante es un tipo de cambio fijo.


title: Tipo de cambio flexible

text: El tipo de cambio se establece por el libre juego de la oferta y la demanda de divisas correspondiente. En este sistema no hay paridad oficial de las diferentes monedas respecto al dólar o cualquier otra moneda: las cotizaciones fluctúan y los desajustes producidos por desequilibrios externos se corrigen con variaciones en los tipos de cambio. Sin embargo en la práctica, lo habitual es lo que se denomina flotación sucia, es decir, que los bancos centrales intervienen para que los tipos de cambio se adecuen a los niveles deseados, comprando o vendiendo divisas contra su moneda nacional, si se desea que esta no se deprecie sustancialmente. El término "miedo a la flotación" fue acuñado en la década de los noventa por Guillermo Calvo y Carmen Reinhart para referirse a las acciones de las autoridades monetarias de los países en vías de desarrollo para evitar que el tipo de cambio de su divisa local con respecto al dólar fluctuase libremente.


title: Tipo de cambio flexible

text: Un cambio flotante libre aumenta la volatilidad de la moneda extranjera. Esto puede causar problemas serios, especialmente en economías emergentes. Estas economías tienen un sector financiero con una o más condiciones de las siguientes:


title: Tipo de cambio flexible

text: Cuando los pasivos son fijados en moneda extranjera mientras que los activos están en la moneda local, las depreciaciones inesperadas del cambio deterioran al banco y a los balances corporativos y amenazan la estabilidad del sistema financiero doméstico.


title: Tipo de cambio flexible

text: Por esta razón los países emergentes parecen hacer frente al mayor miedo de la flotación, pues tienen variaciones mucho más pequeñas del cambio nominal, con todo de choques de la cara los movimientos y de un tipo y de una reserva más grandes de interés Ésta es la consecuencia de la reacción de los países con flotación a los frecuentes movimientos del cambio con política monetaria e intervención en mercado de moneda extranjera.


title: Tipo de cambio flexible

text: Según datos de la Recaudación-Yeyati y de Sturzenegger (2004), el número de países que sienten miedo hacia la flotación ha sido creciente durante los años noventa.


title: Vanuatu Daily Post

text: Vanuatu Daily Post es un periódico publicado en Port Vila, capital de Vanuatu. Fundado en 1993 bajo el nombre "Vanuatu Trading Post" e inicialmente publicado de manera semanal,en 1994 se convirtió en bisemanal y en 1997 comenzó a ser impreso tres veces a la semana. En 2003 cambió su nombre a "Vanuatu Daily Post", convirtiéndose en la primera publicación editada diariamente en la historia del país.


title: Vanuatu Daily Post

text: "Vanuatu Daily Post" se edita en inglés y es el único periódico publicado en Vanuatu de lunes a sábado. Actualmente pertenece a Trading Post Limited.


title: Pine Hill (Nueva Jersey)

text: Pine Hill es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 10.233 habitantes y una densidad poblacional de 993,5 personas por km².


title: Pine Hill (Nueva Jersey)

text: Pine Hill se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Pine Hill (Nueva Jersey)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $42.035 y los ingresos medios por familia eran 50.040 $. Los hombres tenían unos ingresos medios de 36.277 $ frente a los 29.826 $ para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de 18.613 $. Alrededor del 7,1% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Pine Valley (Nueva Jersey)

text: Pine Valley es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 12 habitantes y una densidad poblacional de 4,8 personas por km².


title: Pine Valley (Nueva Jersey)

text: Pine Valley se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Pine Valley (Nueva Jersey)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $31,875 y los ingresos medios por familia eran $65,625. Los hombres tenían unos ingresos medios de $36,250 frente a los $52,500 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $23,981. El 0% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Mililani (Hawái)

text: Mililani es un lugar designado por el censo ubicado en el condado de Honolulu en el estado estadounidense de Hawái. En el año 2000 tenía una población de 28.608 habitantes y una densidad poblacional de 2.825,0 personas por km².


title: Mililani (Hawái)

text: Mililani se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Mililani (Hawái)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $73.067, y los ingresos medios por familia eran $76.338. Los hombres tenían unos ingresos medios de $47.051 frente a los $31.976 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $24.427. Alrededor del 3,2% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Los hijos de Matusalén

text: Los hijos de Matusalén o Las 100 vidas de Lazarus Long es una novela de ciencia ficción escrita por Robert A. Heinlein, publicada originalmente por entregas en "Astounding Science Fiction" en los números de julio, agosto y septiembre de 1941. Fue expandida a una novela completa en el año 1958.


title: Los hijos de Matusalén

text: Esta novela usualmente se considera como parte integrante de la serie de relatos de la "Historia del futuro" de Heinlein. Introduce a las Familias Howard, un grupo ficticio de personas que han logrado una esperanza de vida más larga a través de la reproducción selectiva. La nave espacial en esta novela, la "Nuevas Fronteras", es descrita en la línea de tiempo de la "Historia del futuro" como una nave de segunda generación, a continuación de la "Vanguardia", la nave usada en las novelas "Universo" y "Sentido común".


title: Los hijos de Matusalén

text: De acuerdo a John W. Campbell, la novela originalmente se iba a llamar "While the Evil Days Come Not" (en castellano: Mientras los malos días no lleguen). Este título provisorio surge de una cita de Eclesiastés que era usada como una contraseña en la segunda página del relato.


title: Los hijos de Matusalén

text: Las Familias Howard nacen a partir de Ira Howard, quien se convirtió en millonario durante la Fiebre del oro de California, pero murió joven y sin hijos. Temiendo la muerte, dejó su dinero para estudios sobre la prolongación de la vida humana, y los albaceas de su testamento cumplieron con sus deseos alentando financieramente a quienes tuvieran abuelos muy longevos a que se casaran entre sí y tuvieran hijos. Mientras las Familias (que para el siglo XXII tenían una esperanza de vida de 150 años) habían mantenido su existencia en secreto, con la ilustración de la sociedad humana bajo el "The Covenant" (en castellano: El Convenio), ellas deciden revelarse al mundo.


title: Los hijos de Matusalén

text: La sociedad rehúsa creer que las Familias Horwad simplemente 'escogieron a sus ancestros sabiamente'. En su lugar insisten en que estas han desarrollado un método para prolongar la vida, y las Familias son perseguidas e internadas. Aunque el administrador del planeta, Slayton Ford, está convencido de que las Familias están diciendo la verdad, no puede evitar esfuerzos para obligar a las Familias Howard a revelar sus (inexistentes) habilidades rejuvenecedoras.


title: Los hijos de Matusalén

text: El miembro más viejo de las Familias Howard, Lazarus Long, propone al administrador secuestrar la nave espacial colonizadora "Nuevas Fronteras", para que las Familias Howard puedan escapar. Un miembro de las Familias, Andrew Jackson Libby, conocido como "Regla de cálculo" Libby (porque es una calculadora humana), logra inventar una motor estelar que casi alcanza la velocidad de la luz, lo que les permite viajar entre las estrellas en años en vez de siglos. Las Familias dejan el Sistema Solar, y el depuesto Ford se les une en el último minuto.


title: Los hijos de Matusalén

text: El primer planeta que descubren tiene habitantes humanoides que parecen amigables y avanzados: sin embargo, como descubren en realidad sólo son animales domésticos que pertenecen a los verdaderos dueños del planeta, seres indescriptibles dotados de poderes igualmente indescriptibles. Cuando los humanos rechazan ser domesticados, son expulsados del planeta y enviados a otro mundo.


title: Los hijos de Matusalén

text: El segundo planeta es un ambiente exuberante sin depredadores y con clima templado. Sus habitantes son parte de una mente colmena, con la habilidad mental de manipular el ambiente a nivel genético y molecular. No tiene personalidades independientes, cualquiera que se una a la mente grupal cesa de existir como un individuo único. Esto es evidente cuando Mary Sperling, la segunda persona más vieja de las Familias, se une a la mente grupal en un intento de convertirse en inmortal. Las Familias quedan aún más horrorizadas cuando la mente colmena, en un esfuerzo por ayudarlos, modifica genéticamente al primer bebé nacido en el planeta en una nueva forma alienígena.


title: Los hijos de Matusalén

text: Lazarus convoca a una reunión con las Familias. Declara que los humanos son lo que son porque son individuos, y que no hay lugar para ellos en este mundo. Las Familias votan, y la mayoría decide regresar a la Tierra y reclamar sus derechos. Con la ayuda de la mente colmena, Libby construye un nuevo motor capaz de viajar más rápido que la luz, lo que hará que el regreso tome meses en vez de años.


title: Los hijos de Matusalén

text: Las Familias regresan al Sistema Solar setenta y cinco años después de su partida original. Para su sorpresa se encuentran con que en la Tierra una gran longevidad es común. Estimulados por la creencia de que existía una "técnica" específica que explicaba la longevidad de los Howard, los científicos terrestres desarrollaron una serie de tratamientos que extienden la esperanza de vida a varios siglos. Ahora las Familias son libres de retornar, e incluso ellas son bienvenidas debido a su descubrimiento del viaje más rápido que la luz. Gracias a la incrementada esperanza de vida de la humanidad, el Sistema Solar está superpoblado, el viaje más rápido que la luz le permitirá a los emigrantes disminuir el impacto de la explosión demográfica. Libby y Long deciden reclutar a otros miembros de las Familias para ir a explorar el espacio con el nuevo motor.


title: Los hijos de Matusalén

text: Alva Rogers, en el libro "A Requiem for Astounding" escribió:


title: Los hijos de Matusalén

text: «Lleno de aventuras, conflictos, romance y suficientes ideas casualmente lanzadas para servir de base para otra media docena de relatos.» En "Heinlein in Dimension", Alexei Panshin escribió:


title: Los hijos de Matusalén

text: «En muchos sentidos este es un libro importante. Por una parte su tema principal, el problema de escapar a la muerte, es uno que se mantiene introduciendo en los relatos de Heinlein, y por otra, una cantidad sorprendente de ideas brillantes son lanzadas durante el relato de la historia.» Lazarus Long aparece por primera vez en esta novela. Otras novelas de Heinlein en donde Lazarus Long participa incluyen a "Tiempo para amar" ("Time Enough for Love"), "El número de la bestia" ("The Number of the Beast"), "El gato que atraviesa las paredes" ("The Cat Who Walks Through Walls)" y "Viaje más allá del crepúsculo" ("To Sail Beyond the Sunset").


title: Los hijos de Matusalén

text: Andrew "Regla de cálculo" Libby, visto previamente como un adulto joven en el relato "Inadaptado" ("Misfit"), también aparece de manera destacada en esta novela. En "Tiempo para amar" se dice que Libby se ha convertido en el socio de los viajes espaciales de Lazarus Long, hasta su muerte.


title: Los hijos de Matusalén

text: Premio Salón de la Fama Prometheus por "Mejor Novela de Ciencia Ficción Libertaria Clásica" (1997).


title: Pascal Schürpf

text: Pascal Schürpf (Basilea, Suiza, 15 de julio de 1989) es un futbolista suizo que juega de centrocampista en el F. C. Lucerna de la Superliga de Suiza.


title: Pascal Schürpf

text: Schürpf surgió de la cantera del BSC Young Boys como juvenil, y luego fue transferido al FC Basel Sub-21, en el año 2007, para empezar a formar parte del primer equipo en 2009. En el año 2008 fue cedido al FC Concordia Basel por un año. Su contrato con el FC Basel venció el 30 de junio de 2011.


title: Municipio de Bruce (condado de Guilford, Carolina del Norte)

text: El municipio de Bruce (en inglés: "Bruce Township") es un municipio ubicado en el condado de Guilford en el estado estadounidense de Carolina del Norte. En el año 2010 tenía una población de 9.768 habitantes.


text: El municipio de Bruce se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Tiny Tim (cohete)

text: El Tiny Tim (en castellano: Pequeño Tim), era un cohete aire-tierra de Estados Unidos usado cerca del final de la Segunda Guerra Mundial. Una fuente establece que fue construido en respuesta a un requerimiento de la Armada de Estados Unidos solicitando un cohete antibuque capaz de impactar a una nave fuera del alcance de su defensa antiaérea, con una carga capaz de hundir a grandes buques. Sin embargo, de acuerdo a la Revista China Lake Weapons Digest, el "Tiny Tim" fue: El Tiny Tim tenía una ojiva de alto poder explosivo de 68 kilos (150 libras) y un alcance máximo de 1.500 metros (1.640 yardas).


title: Tiny Tim (cohete)

text: Fueron usados por la Armada de Estados Unidos y el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos cerca del final de la guerra durante la Batalla de Okinawa, y durante la Guerra de Corea. Un problema con la tremenda potencia del motor cohete era que causaba daños al avión que lo estaba lanzando, y que fue resuelto haciendo que el Tiny Tim cayera como una bomba, y una cuerda amarrada al cohete se cortara, causando que el motor se encendiera. Los blancos más comunes incluían cañones de defensa costera, puentes, casamatas, tanques y buques en general. Una ambiciosa operación fue planeada para usar los Tiny Tim contra los sitios de lanzamiento de los V-1 alemanes como parte de la Operación Crossbow, a la que se le dio el nombre de código Proyecto Danny, pero se canceló antes de que el escuadrón asignado pudiera ser desplegado a Europa.


title: Tiny Tim (cohete)

text: Los aviones que utilizaron al Tiny Tim durante la Segunda Guerra Mundial incluyeron al F4U Corsair, al F6F Hellcat, al TBM Avenger y el SB2C Helldiver.


title: Runnemede

text: Runnemede es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 8.468 habitantes y una densidad poblacional de 1.539,64 personas por km².


title: Runnemede

text: Runnemede se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Runnemede

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $41,126 y los ingresos medios por familia eran $50,127. Los hombres tenían unos ingresos medios de $37,705 frente a los $28,062 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $19,143. Alrededor del 5.6% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Jean-Pierre Tcheutchoua

text: Jean-Pierre Tcheutchoua (Camerún, 12 de diciembre de 1980) es un futbolista camerunés. Juega de defensor y su equipo actual es el Urania Genève Sport de la 1. Liga de Suiza.


title: Jean-Pierre Tcheutchoua

text: Ha sido internacional con la Selección de fútbol de Camerún en una ocasión.


title: Somerdale

text: Somerdale es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 5.151 habitantes y una densidad poblacional de 1.430,83 personas por km².


title: Somerdale

text: Somerdale se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Somerdale

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $46,898 y los ingresos medios por familia eran $54,200. Los hombres tenían unos ingresos medios de $37,008 frente a los $31,237 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $21,259. Alrededor del 5.5% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Stratford (Nueva Jersey)

text: Stratford es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 7.040 habitantes y una densidad poblacional de 1.717,07 personas por km².


title: Stratford (Nueva Jersey)

text: Stratford se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Stratford (Nueva Jersey)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $50,977 y los ingresos medios por familia eran $57,500. Los hombres tenían unos ingresos medios de $42,246 frente a los $29,153 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $21,748. Alrededor del 4.6% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Demografía de Benín

text: Este artículo es sobre las características de la demografía de la población de Benín incluyendo la densidad de población, las etnias, el nivel de educación, la salud de la población, la situación económica, las afiliaciones religiosas y otros aspectos de la población.


title: Demografía de Benín

text: La mayoría de las 6.59 millones de personas de Benín viven en el sur. La población es joven, con una esperanza de vida de 50 años.


title: Demografía de Benín

text: Cerca de 42 grupos étnicos africanos viven en este país; estos diversos grupos se asentaron en Benín en tiempos diferentes y también se migraron en el país. Los grupos étnicos son:El francés es el idioma oficial pero se habla más en el área urbana que en las áreas rurales. La tasa de alfabetización es del 52.2% en los varones adultos y el 23.6% en las mujeres adultas, y de crecimiento lento. Recientes migraciones han traído otros nacionales africanos a Benín: Nigerianos, de Togo, de Malí, etc. La comunidad extranjera también incluye muchos libaneses e indios incluidos en el comercio. El personal de muchas embajadas europeas y organizaciones no gubernamentales extranjeras y varios grupos misionarios tiene un número de 5,500 de población europea.


title: Demografía de Benín

text: Varias religiones se practican en Benín. El animismo es generalizado (50%), y su práctica varía de un grupo étnico a otro. Los comerciantes árabes introdujeron el islam en el norte y entre los yoruba. Los misionarios europeos trajeron el cristianismo a las áreas sur y el centro de Benín. Los musulmanes aparecen en el 20% de la población y los cristianos en el 30%. Se cree que el vudú se originó en Benín y fue introducido a Brasil y las islas del Caribe por los esclavos tomados de esta área en la Costa de los Esclavos.


title: Demografía de Benín

text: Las estadísticas demográficas siguientes son de CIA World Factbook, a menos que se indique lo contrario.


title: Demografía de Benín

text: El idioma oficial es el francés. Sin embargo, muchos idiomas africanos se hablan. El fon y yoruba son los más importantes en el sur de Benín. En el norte hay al menos seis idiomas principales tribales, incluyendo el baatonum (un subgrupo del grupo voltaico en que el idioma mossi es el más importante) y fulani.


title: Demografía de Benín

text: "Este artículo incorpora material de dominio público del documento de CIA World Factbook "200 edition" y el Departamento del Estado de EE. UU. 2003."


title: Tavistock (Nueva Jersey)

text: Tavistock es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 5 habitantes y una densidad poblacional de 7,14 personas por km².


title: Tavistock (Nueva Jersey)

text: Tavistock se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Tavistock (Nueva Jersey)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $58,750 y los ingresos medios por familia eran $36,875. Los hombres tenían unos ingresos medios de $76,250 frente a los $46,250 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $14,600. Alrededor del 21.7% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Jabón de acero inoxidable

text: El jabón de acero inoxidable es un trozo de acero inoxidable con la forma de una pastilla de jabón, que tiene la supuesta función y capacidad de neutralizar o reducir olores intensos de los cuales se impregna la piel al manipular alimentos de fuerte aroma como el ajo, la cebolla, pescado o carnes. Sin embargo la evidencia científica acerca de su eficacia resulta insuficiente.


title: Jabón de acero inoxidable

text: Las compañías que producen los "jabones de acero inoxidable" aducen que dado que los olores de estas comidas resultan de la presencia de aminoácidos sulfóxidos, los cuales generan ácido sulfénico en forma de Sulfóxido de tiopropanal, el cual es además irritante y a su vez crea ácido sulfúrico al contacto con el agua al lavarse las manos, el "jabón de acero inoxidable" sería útil al formar enlaces con dichos compuestos de azufre, eliminando así los olores asociados a ellos. La forma de pastilla de jabón es puramente ergonómica y decorativa y no cumple ninguna otra función por lo que cualquier objeto de acero inoxidable (como una cuchara o un cuchillo) debería tener las mismas propiedades.


title: Acuerdo de Cintra

text: El acuerdo de Cintra fue firmado el 1 de abril de 1958 entre Marruecos y España.


title: Acuerdo de Cintra

text: Este acuerdo ponía fin a la guerra de Ifni, en la que los irregulares marroquíes del Ejército de Liberación Marroquí habían atacado las guarniciones españolas en Ifni, Cabo Juby y el norte del Sáhara Español llegando a dominar el interior y dejando a las tropas españolas confinadas a las plazas de la costa. Cabo Juby, la zona sur del protectorado español de Marruecos según el tratado firmado entre España y Francia en 1912, no había sido cedido a Marruecos al alcanzar la independencia en 1956.


title: Acuerdo de Cintra

text: Mediante los acuerdos, Cabo Juby, el último de los distritos del África Occidental Española (el 14 de enero de 1958, Río de Oro y Saguia el Hamra formaron la provincia española de ultramar del Sahara Español), era cedido a Marruecos. La capital, Villa Bens y la soberanía fue entregada una semana después (10 de abril). España mantuvo, sin embargo, su decisión de mantenerse en Ifni, incluso si el control del territorio no pasaba de su capital, Sidi Ifni.


title: Acuerdo de Cintra

text: El nombre del tratado deriva de Cintra, ciudad portuguesa cercana a Lisboa, donde se entrevistaron los ministros de Asuntos Exteriores de España (Fernando María Castiella) y Marruecos (Ahmed Balafrej).


title: Kissyfur

text: Kissyfur es una serie de dibujos animados estadounidense de los 80's. Se emitió en la NBC. Fue producido por Jean Chalopin y Andy Heyward y creado por Phil Mendez para DIC. La serie se inspiró en una media hora la NBC en horario estelar especial llamado Kissyfur: Raíces del oso y fue seguido por tres especiales más, hasta su debut en la mañana del sábado. Duró dos temporadas.


title: Kissyfur

text: La historia narra sobre las aventuras de Kissyfur y su padre Gus, una pareja de osos de circo que se pierden en los pantanos del sur luego de que el tren del circo se descarrilara y se hundiera. Siendo ellos parte de sus pocos sobrevivientes, iniciaron una nueva vida en los pantanos del sur, donde hicieron maravillosos nuevos amigos. Usando sus habilidades y conocimientos del mundo humano, Kissyfur y su papá tienen un negocio en los pantanos como transportadores de mercancías y un servicio de bote turístico, y sobre todo, se dedican a proteger a los habitantes del pantano de la amenaza de los hermanos Jolene (hembra, en la versión original) y Floyd, dos lagartos feroces, pero cómicos, quienes buscan de cazar a los más pequeñuelos para merendárselos. Entre los amigos de Kissyfur figuran: Beehonie, la conejita; Stok, el puercoespín; Duane, el cerdito aseado; Lenny, el pecarí gruñon; Tooth, el castor, y por supuesto la señorita Emilu, su maestra de escuela y por quien Gus siente un gran aprecio.


title: Woodlynne

text: Woodlynne es un borough ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 2.978 habitantes y una densidad poblacional de 4.963,33 personas por km².


title: Woodlynne

text: Woodlynne se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Woodlynne

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en la localidad eran de $39,138 y los ingresos medios por familia eran $39,669. Los hombres tenían unos ingresos medios de $33,520 frente a los $26,885 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $14,757. Alrededor del 13.9% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Kaye Coppoolse

text: Kaye Coppoolse (Holanda, 3 de enero de 1991) es un futbolista neerlandés. Juega de delantero y su equipo actual es el SC Veendam de la Eredivisie de los Países Bajos.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: La Revuelta de los Mercenarios (en portugués Revolta dos Mercenários) fue una sublevación militar ocurrida en Río de Janeiro, capital del Imperio de Brasil, en junio de 1828 en el contexto de la Guerra del Brasil sostenida por el régimen del emperador Pedro I contra Argentina.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: Tras la Guerra de Independencia de Brasil, el recién creado imperio brasilero se hallaba en una mala situación económica, y ante las dificultades para reclutar tropas debido a las resistencias de las élites locales brasileras, temerosas del aumento del poder del gobierno imperial, la corte imperial se dedicó a reclutar inmigrantes europeos como soldados, trayéndolos desde Europa (principalmente desde Irlanda o Alemania) para servir en las tropas imperiales.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: Si bien varios soldados europeos habían llegado como mercenarios, otros lo hacían como emigrantes transportando a sus familias, y ello causó que se resistieran a la feroz disciplina militar impuesta por sus oficiales brasileros. La falta de dinero en la administración imperial brasilera impedía además pagar a los mercenarios las sumas ofrecidas en Europa e inclusive abonarlas a tiempo, lo cual aumentaba el descontento entre las tropas que debían formar un cuerpo militar de gran calidad.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: En junio de 1828 un soldado alemán fue condenado por sus oficiales portugueses a cincuenta azotes con látigo por una infracción menor, lo cual causó la furia de sus compañeros y compatriotas, que liberaron al prisionero y mataron a un oficial brasilero que intentó reducirlos a la obediencia. De todos modos, la falta de pago de salarios, unido a una disciplina excesivamente severa, alimentaron el motín entre las tropas mercenarias.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: La revuelta de los soldados alemanes se extendió el mismo 9 de junio a los mercenarios irlandeses de Río de Janeiro, así como a suizos y franceses que también estaban enrolados en el ejército brasilero. Tiendas y edificios de la capital imperial fueron atacados por los mercenarios europeos, en revancha por no recibir sus sueldos y por los maltratos de sus oficiales. Las tropas regulares brasieras no fueron suficientes para dominar la revuelta, más aún en tanto los mercenarios eran parte importante de la propia guarnición local y poseían armas suficientes.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: En el segundo día que los mercenarios extranjeros se dedicaban al saqueo y al pillaje, robando licor y embriagándose en las calles, las autoridades brasileras pidieron ayuda a civiles armados, así como a marineros británicos y franceses que se hallaban en los buques anclados ante Río de Janeiro. La revuelta fue sofocada tras tres días de combates en calles y cuarteles, dejando 120 mercenarios muertos y 40 brasileros fallecidos.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: Uno de los jefes del motín, el alemán August von Steinhousen, fue condenado a muerte y otros mercenarios fueron condenados a penas diversas. Los batallones de mercenarios extranjeros fueron desbandados y la mayor parte de sus hombres deportados de Brasil, ya sea devueltos a sus países de origen o a otros lugares. El ministro de guerra del Imperio, general Barroso Pereira, debió renuciar, y se suspendió la contratación de tropas en Europa por el gobierno de Brasil.


title: Revuelta de los Mercenarios

text: Sergio Corrêa da Costa, en su libro, "Brasil, secreto de Estado", asocia esta revuelta con un complot que involucra a Manuel Dorrego, gobernador de Buenos Aires, y los alemanes  Federico Bauer y Antonio Martín Thym, cuyo objetivo era secuestrar e incluso matar a Pedro I, así como la independencia de Santa Catarina (págs. & Nbsp; 17–39).


title: Revuelta de los Mercenarios

text: El enviado británico Ponsonby, en correspondencia con el Foreign Office, informó lo siguiente sobre la conspiración:


title: Revuelta de los Mercenarios

text: "Los irlandeses, recién llegados a Río de Janeiro, también se ganaron, y su agente se fue a Buenos Aires, donde navegó con Fournier. Los alemanes e irlandeses serán compensados con tierra y dinero; Emperador carece de nacional tropas para apoyarlo. La intención es secuestrarlo, pero solo en caso de resistencia, matarlo. Se absolvería la monarquía y se crearían cinco repúblicas, a saber: Pernambuco, Bahía, Río de Janeiro, São Paulo y Río Grande . Dorrego, gobernador de Buenos Aires, se ha comprometido mediante un tratado a apoyar la insurrección y hacer una alianza con toda provincia que rechace la autoridad del Emperador". (Carta de Ponsonby a su gobierno, 12 de febrero de 1828, en VD Sierra, op. Cit., Tomo VII, p. 616, y FO 6/22, Ponsonby a Dudley y Ward, 12 de febrero de 1828, en HS Ferns, United Reino y Argentina en el siglo XIX, Buenos Aires, Buenos Aires, Solar-Hachette, 1966, p. 197.


title: Natalia Valenzuela

text: Natalia Valenzuela Cutiva (Neiva, Huila, Colombia 16 de abril de 1989) es una conductora, actriz, presentadora y modelo colombiana, realizó sus estudios en mercadeo y publicidad en Universidad Politécnico Gran Colombiano, ganadora del certamen Señorita Huila 2010 que le permitió participar en el Concurso Nacional de Belleza de Colombia del año 2010 obteniendo el título de 1.ª princesa.


title: Natalia Valenzuela

text: Nació en Neiva en 1989 donde pasa gran parte de su infancia, hasta llegar a su adolescencia, a sus 16 años de edad se traslada a la ciudad de Bogotá Colombia para iniciar su carrera de actuación y modelaje en una agencia de la capital. En 2010 representa al Departamento del Huila en el Concurso Nacional de la Belleza y para el 2011 ingresa a formar parte de las conductoras del programa de moda y actualidad estilo del canal RCN. En 2013 su vida toma un rumbo diferente y alista maletas para viajar a México y radicar en la Ciudad de México, iniciando su carrera como actriz profesional en el Centro de Formación de Actores para la Televisión (Azteca Cefat) allí actualmente sigue sus estudios y está próxima a graduarse.


title: Natalia Valenzuela

text: En 2015 se integra a la familia de TV Azteca para ser presentadora de la sección “Platinum” del canal películas del 7. En ese año contrajo matrimonio con el cantante Camilo Salazar.


title: Natalia Valenzuela

text: Para el 2017 inicia formando parte del programa matutino "Venga la alegría", completando el grupo de sus compañeros Ingrid Coronado, El Capi Pérez, Vanessa Claudio, entre otros.


title: Natalia Valenzuela

text: Alterno a su carrera como actriz y conductora se mantiene vigente en varias campañas de modelaje en su natal Colombia.


title: Natalia Valenzuela

text: Participó en representación del departamento del Huila en el , celebrado en Cartagena de Indias, donde fue coronada como 1.ª princesa la noche del 15 de noviembre de 2010, tras obtener una las calificaciones de: 9.7 en desfile en traje de gala y 9.6 en desfile en traje de baño. También ganó varios en actividades previas a la elección de la Señorita Colombia como: Reina de la Policía, Figura "Bodytech" (Mejor Cuerpo) y Belleza Natural.


title: Natalia Valenzuela

text: Tradicionalmente la Virreina Nacional representa a Colombia en Miss Internacional, pero su reglamento establece como edad máxima los 24 años cumplidos a la fecha del certamen. Es por esto que el Concurso Nacional de Belleza ha delegado a Lizeth González a representar a Colombia en la 18 versión de Top Model of the World y automáticamente la siguiente en su rango la 1.ª princesa deberá tomar su lugar en Miss Internacional.


title: Condrocráneo

text: El condrocráneo (o "neurocráneo cartilaginoso") es la estructura cartilaginosa del esqueleto de los vertebrados que crece para envolver el cerebro.


title: Condrocráneo

text: En los seres humanos, el condrocráneo comienza a formarse a los 28 días a partir de las condensaciones mesenquimatosas y está completamente formado en la semana 7 y 9 del desarrollo fetal.


title: Condrocráneo

text: Mientras que el condrocráneo es reemplazado por el cráneo óseo en la mayoría de los vertebrados, en los peces cartilaginosos (por ejemplo, tiburones y rayas) y agnatos (por ejemplo, lampreas y mixinos), el condocráneo persiste durante toda al vida.


title: Condrocráneo

text: Embriológicamente, el condrocráneo representa la estructura basal del cráneo, y establece la base para la formación del endocráneo en los vertebrados superiores.


title: Condrocráneo

text: En el embrión de los elasmobranquios, externamente a la membrana Duramadre empiezan a formarse islotes de cartílago, que cubren los órganos de los sentidos y la base del encéfalo. Se forman tres pares de cápsulas cartilaginosas que envuelven a los órganos de los sentidos: las cápsulas nasales, ópticas y óticas. Las cápsulas ópticas permanecen independientes toda la vida, relacionadas al condrocráneo por un pedúnculo. Las cápsulas forman el cartílago esclerótico en los adultos y en algunos vertebrados la parte anterior osifica dando lugar a los huesos escleróticos. Las cápsulas óticas recubren y protegen el oído interno, y osifican en otros vertebrados en los huesos óticos de los vertebrados no mamíferos, y en los mamíferos en la pars petrosa del hueso temporal.


title: Condrocráneo

text: Se forma un par de cartílagos precordales (o trabéculas) en la parte anterior de la base del encéfalo, dos pares de paracordales en la parte media, a los lados del extremo más anterior de la notocorda, un número variable de cartílagos occipitales en la parte posterior, y un número, también variable, de pequeños cartílagos accesorios (también llamados cartílagos polares). A medida que crecen, los cartílagos paracordales y occipitales se unen y forman la llamada placa basal. Entre los paracordales y los precordales se forma una unión llamada barra acrocordal. Entre la barra acrocordal y la placa basal queda una fenestra por donde se ve la notocorda (fenestra basicraneana), que generalmente se oblitera con el crecimiento. Los cartílagos precordales y las cápsulas nasales se unen formando la placa etmoidea. Entre los cartílagos precordales hay un espacio, la fenestra hipofisiaria, por donde se observa la hipófisis. Los cartílagos paracordales y las cápsulas óticas se unen. Los cartílagos precordales son derivados de las crestas neurales, mientras que los cartílagos más posteriores y las cápsulas derivarían del mesodermo.


title: Condrocráneo

text: En este punto del desarrollo, aparecen en los laterales del encéfalo, un par de cartílagos orbitarios o esfenolaterales (uno de cada lado). Este empieza a establecer conexiones con la base a partir de pilares. Aunque el número es variable, los más constantes son tres, el pilar preóptico (anterior), pilar metóptico (medio) y el pilar antóptico (posterior). A su vez, los cartílagos orbitarios se unen a las cápsulas nasales anteriormente y a las cápsulas óticas posteriormente por proyecciones llamadas tenias, "Tenias marginalus anterioris" (se une con las cápsulas nasales) y "Tenias marginalis posterioris" (con las cápsulas óticas).


title: Condrocráneo

text: El parte dorsal de cartílago finalmente se forma por una serie de bandas cartilaginosas que cruzan de derecha a izquierda (o viceversa). Esas bandas se denominan Tectums, el Tectum posterior (cubre los cartílagos occipitales), el Tectum Sinoticum (cubre las cápsulas óticas), el Tectum Trasverso (cubre las cápsulas óticas y los cartílagos orbitarios), el Tectum Epifisial (cubre los cartílagos orbitarios) y el Tectum Parafisial (cubre los cartílagos orbitarios). Los cinco tectum no se encuentran en todos los grupos, siendo los más constantes el posterior y el sinoticum.


title: Condrocráneo

text: El desarrollo del condrocráneo en otros vertebrados sigue un patrón similar, generalmente simplificado por el desarrollo del cráneo óseo.


title: Condrocráneo

text: Generalmente se llama endocráneo a la parte del neurocráneo que osifica a partir del condrocráneo, formando principalmente la base del cráneo, en oposición al dermatocráneo que forma la bóveda craneal.


title: EA Sports Active

text: EA Sports Active es un videojuego desarrollado por EA Vancouver para la consola de Nintendo, la Wii. Fue lanzada el 19 de mayo de 2009 en Norteamérica. El juego viene con una pequeña bolsa para el Nunchuk y una banda de resistencia.


title: EA Sports Active

text: Se espera que sea el primer juego de la franquicia de EA Sports Active y relacionados. Una expansión, EA Sports Active More Workouts, fue lanzado el 17 de noviembre de 2009.


title: EA Sports Active

text: Su secuela, EA Sports Active 2.0, fue lanzada en noviembre de 2010.


title: EA Sports Active

text: "EA Sports Active" es un juego de ejercicio que consiste en actividades que usan la detección del movimiento de la Wii. Jugado principalmente con el Wiimote, el paquete del juego incluye una bolsa que permite colocar el Nunchuk en la pierna para el seguimiento de los movimientos corporales de las extremidades. El Wii Balance Board también es compatible con el juego, pero no es un requisito.


title: EA Sports Active

text: El juego tiene un número de ejercicios supervisados por un entrenador personal virtual, incluyendo una rutina de 20 minutos, y un modo de desafíos de 30 Días, que permite a los jugadores proponerse metas, tales como bajar calorías, o un número de sesiones mientras se sigue el progreso con el paso del tiempo. La idea es que la pérdida de peso ocurrirá por sí sola si la meta de cuántas calorías a quemar se logra o se sobrepasa.


title: EA Sports Active

text: El juego también otorga trofeos al llegar a ciertos hitos, tales como acumular 10 horas de ejercicio totales, trabajando con un amigo, y completar todos los ejercicios en el desafío de 30 días.


title: EA Sports Active

text: Los jugadores también son animados a crear una rutina de ejercicio personalizada construida o de los ejercicios personales favoritas, o de la cantidad de calorías que se desea bajar, o hacer trabajar ciertas áreas del cuerpo. Para ayudar a que sea balanceado, un gráfico de porcentaje muestra cuánto de la rutina está especificada para las partes altas del cuerpo, para las extremidades inferiores, y para el corazón. La intensidad de la rutina puede ser cambiada alterando los niveles de dificultad de un ejercicio o de toda la rutina.


title: EA Sports Active

text: Peter Moore, trabajador de la EA Sports, dijo que la EA Sports Active fue desarrollado pensando en el gran impacto en la cultura occidental que haría perder peso, comparado con el menor impacto en la cultura oriental, como ocurrió con Wii Fit. EA también vio muchas oportunidades de trabajo al crear un juego para personas que necesitan bajar de peso, pero no tienen tiempo o no se sienten cómodos al hacerlo en público.


title: EA Sports Active

text: El famoso entrenador personal Bob Greene estuvo involucrado en el desarrollo del juego.


title: EA Sports Active

text: EA Sports Active recibió generalmente reseñas positivas de sitios de reseñas de videojuegos y medios de comunicación.


title: EA Sports Active

text: Una de las mayores críticas en los foros de EA fue la falta de resistencia real supuestamente ofrecida por la banda elástica. Muchos se dieron cuenta de que estirar la banda sobre sí misma, sugerida por el tutorial del juego, no servía para aumentar la resistencia. Pero, las empuñaduras ofrecidas para la banda elástica pueden ser usadas con otras bandas elásticas, para aumentar la intensidad de los ejercicios de las partes altas del cuerpo.


title: EA Sports Active

text: EA mencionó que se vendieron más de 600.000 unidades a nivel mundial entre el 19 de mayo de 2009 y el 1 de junio de 2009, y 1.8 millón de unidades en tres meses. Es el juego de EA más vendido para la Wii.


title: EA Sports Active

text: La falta de opción para cambiar las opciones para los zurdos causó tristeza para algunos usuarios zurdos que compraron el juego, ya que este no decía que el juego era para diestros en el paquete.


title: EA Sports Active

text: Luego del gran éxito que el juego recibió, EA Sports lanzó un paquete de expansión el 17 de noviembre de 2009 llamado "EA Sports Active: More Workouts" (en español: "EA Sports Active: Más Ejercicios"), tal y cual el nombre sugiere, agregó muchos nuevos ejercicios al programa.


title: Municipio de Central (condado de Bladen, Carolina del Norte)

text: El municipio de Central (en inglés: "Central Township") es un municipio ubicado en el condado de Bladen en el estado estadounidense de Carolina del Norte. En el año 2010 tenía una población de 1.259 habitantes.


text: El municipio de Central se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Municipio de Berlin (Nueva Jersey)

text: El municipio de Berlin (en inglés: "Berlin Township") es un municipio ubicado en el condado de Camden en el estado estadounidense de Nueva Jersey. En el año 2010 tenía una población de 5.357 habitantes y una densidad poblacional de 637,74 personas por km².


title: Municipio de Berlin (Nueva Jersey)

text: El municipio de Berlin se encuentra ubicado en las coordenadas .


title: Municipio de Berlin (Nueva Jersey)

text: Según la Oficina del Censo en 2000 los ingresos medios por hogar en el municipio eran de $54,448 y los ingresos medios por familia eran $61,042. Los hombres tenían unos ingresos medios de $37,240 frente a los $28,703 para las mujeres. La renta per cápita para la localidad era de $22,178. Alrededor del 5.9% de la población estaba por debajo del umbral de pobreza.


title: Síndrome de aplastamiento

text: El síndrome de aplastamiento (también llamado rabdomiolisis traumática y síndrome de Bywaters) es una condición médica caracterizada por "shock" intenso e insuficiencia renal después de una lesión por aplastamiento del músculo esquelético. Literalmente, la palabra aplastar ("crush") significa presionar, comprimir o apretar con mucha fuerza algo que está dañado o lesionado con el fin de que pierda su forma o su configuración. Cuando se habla de una "lesión por aplastamiento" se alude solo a la causa traumática mientras que cuando se usa la expresión "síndrome de aplastamiento" se hace referencia a las manifestaciones sistémicas secundarias a una lesión muscular por aplastamiento debida a un impacto traumático directo o a una lesión por isquemia-reperfusión. Esas manifestaciones pueden incluir músculos tensos, edematosos y dolorosos, "shock" hipovolémico, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, acidosis, arritmias, insuficiencia respiratoria y cardíaca, infecciones y traumas psicológicos. El mecanismo patogénico subyacente en el síndrome de aplastamiento es una enfermedad llamada rabdomiolisis, definida como la lesión del músculo estriado por causas traumáticas o no traumáticas que genera la liberación de componentes intracelulares en la circulación sistémica, lo que determina muchas anomalías clínicas y de laboratorio. En la rabdomiolisis que subyace al síndrome de aplastamiento la miólisis se vincula con la compresión traumática del músculo seguida de reperfusión, como se ve con frecuencia en accidentes o catástrofes. Sin embargo, el traumatismo muscular no siempre conduce a rabdomiolisis ni todas las rabdomiolisis conducen a insuficiencia renal aguda ni todos los cuadros de insuficiencia renal aguda relacionada con aplastamiento son atribuibles a rabdomiolisis. En los desastres masivos la mayor parte de los casos (si no todos) de síndrome de aplastamiento son consecuencia de una lesión por aplastamiento.


title: Síndrome de aplastamiento

text: La lesión por aplastamiento se define como una disrupción mecánica del tejido a causa de una fuerza externa que provoca daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento, en cambio, se define como un cuadro de reperfusión sistémica (que afecta todo el organismo) originado en fibras musculares aplastadas que, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas que en algunos casos llegan a causar la muerte. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. Las lesiones por aplastamiento son secundarias a una compresión de las extremidades u otras partes del cuerpo que causa inflamación del músculo estriado o trastornos neurológicos en las  zonas comprometidas mientras que en el síndrome de aplastamiento la lesión por aplastamiento está localizada y causa manifestaciones sistémicas. Según otra publicación, el término síndrome de aplastamiento suele emplearse para aludir al daño renal agudo que aparece "como consecuencia de lesiones por aplastamiento"; además, el concepto de síndrome de aplastamiento es mucho más amplio y como ya se dijo también puede incluir, en mayor o menor medida, lesiones traumáticas a todos los niveles, "shock" hipovolémico, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia cardíaca, coagulopatía y trastornos psicológicos, entre otros problemas graves. Los casos se asocian con catástrofes (p. ej., terremotos) en las que las personas afectadas han quedado atrapadas debajo de estructuras caídas durante el episodio.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Las víctimas de daño por aplastamiento representan uno de los mayores retos en la medicina de campo y es posible que su atención constituya una de las pocas situaciones en las que se necesita un médico en el lugar.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Este síndrome puede clasificarse de acuerdo con diferentes variables. Por ejemplo, la clasificación puede basarse en el tipo de compresión, caso en el que hay que distinguir entre compresión posicional o directa y trituración. Otra forma de clasificación se basa en la localización de la lesión, que puede hallarse en la cabeza, el tórax, el abdomen, la pelvis o las extremidades. También se puede clasificar el síndrome por una combinación de lesiones de los tejidos blandos, por ejemplo, con daño de los órganos internos, con daño de los huesos y las articulaciones y con daño de los vasos y los troncos nerviosos. La clasificación también puede basarse en la gravedad de las lesiones, que a su vez se clasifica según la duración de la compresión. Por ejemplo, después de cuatro horas de compresión las lesiones pueden ser leves, cuando la compresión dura hasta seis horas son de gravedad moderada y después de la compresión de toda una extremidad por un lapso de siete a ocho horas las lesiones serán graves y se asociarán con signos característicos de insuficiencia renal aguda y trastorno hemodinámico. Una forma de lesión extremadamente grave es la lesión por compresión de una o ambas piernas con una exposición de más de ocho horas.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Según otro autor, es posible que se requieran alrededor de cuatro horas de compresión para que aparezca un síndrome de aplastamiento real, aunque esta cuestión nunca ha sido estudiada de manera formal. En otro trabajo ya mencionado se afirma que la duración del período de aplastamiento es uno de los factores más críticos en lo que se refiere al desenlace de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático y se informa que ese período ha sido establecido como una hora de compresión intensa o cuatro a seis horas de compresión moderada.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Otra clasificación de las lesiones y el síndrome de aplastamiento se relaciona con el tipo de desastre en el que se producen. Por ejemplo, según una publicación, los desastres a menudo son clasificados en "naturales" y "causados por el hombre" y a veces se los subdivide en los de comienzo "lento" y los de inicio "repentino", distinciones que en general resultan útiles en lo que se refiere a su descriptividad pero no permiten una clasificación satisfactoria de las causas inmediatas o los efectos de diferentes agentes. Los autores de la publicación mencionada utilizan una clasificación de los desastres naturales que incluye solo terremotos, ciclones y tormentas, tornados, tsunamis, inundaciones y erupciones volcánicas. Según ellos, esa delimitación obedece a dos motivos, a saber, en primer término los desastres señalados son los que causan más muertes, en particular en países en vías de desarrollo, y en segundo término, esas catástrofes constituyen el objetivo principal de las organizaciones internacionales de auxilio. Otros accidentes, como por ejemplo los deslizamientos de nieve o los incendios forestales, tienen efectos igualmente desastrosos para las comunidades afectadas pero la ayuda queda en manos de organizaciones locales, como los bomberos y la policía, y no es fácil incluirlos en la clasificación descriptiva de desastres.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Los traumatismos (y entre ellos los determinados por el aplastamiento o la compresión del cuerpo o las extremidades) han existido y afectado a los seres humanos durante todo su desarrollo histórico. También es cierto que este fenómeno se ha visto favorecido por el asentamiento de grandes grupos humanos en regiones geográficas con gran frecuencia de catástrofes naturales. Según lo señalado por diversos autores, en el caso de los terremotos en pocos días se registran tantos muertos y lesionados como los ocasionados en el largo curso de los conflictos armados. La prevención y la preparación contra estos desastres siguen siendo insuficientes. En la historia humana los terremotos han causado por lo menos cuatro millones de muertos. Cada año se producen hasta ochenta y cinco grandes terremotos que liberan energía equivalente a cincuenta bombas atómicas con una potencia semejante a la de las lanzadas en las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki. La gran cantidad anual de personas con lesiones graves también se debe a accidentes en minas e instalaciones soterradas, a derrumbes de edificios dañados y a accidentes industriales y del transporte. Los daños de importancia que sufren los edificios a causa de las guerras, sobre todo cuando se recurre a bombardeos aéreos o de artillería sobre ciudades, determinan gran número de heridos y lesionados con traumatismos graves. Según un autor, es probable que la primera descripción de necrosis muscular en un paciente comatoso haya sido la formulada por Larrey, el cirujano militar del ejército de Napoleón, que en 1812 informó casos de soldados napoleónicos inconscientes a causa de una intoxicación con monóxido de carbono que desarrollaron necrosis cutánea y muscular en áreas corporales que habían estado sometidas a presión estática e inmovilidad prolongada.


title: Síndrome de aplastamiento

text: En la bibliografía alemana el síndrome de aplastamiento fue comunicado por primera vez en 1909 por un autor (von Colmers) que describió los casos registrados durante el terremoto ocurrido en Mesina (Sicilia) en 1908 como cuadros de “necrosis aguda por presión”, con la descripción de un solo paciente con cambio de color de la orina y oliguria debido a la tardanza de la llegada de la misión. En la bibliografía militar médica alemana también se encuentran informes de casos ocurridos durante la Primera Guerra Mundial. Frankenthal (en 1916) fue el primero en describir casos de rabdomiolisis traumática e insuficiencia renal aguda como resultado de heridas de guerra. Varios autores más describieron cuadros de rabdomiolisis observados en soldados que habían permanecido enterrados en las trincheras con presión sobre los miembros durante los enfrentamientos y que presentaban edema y necrosis muscular asociada.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Según otra publicación, si bien es cierto que la primera descripción de insuficiencia renal aguda secundaria a lesiones por aplastamiento después de heridas de guerra y accidentes de vehículos de motor se formuló a principios del siglo , la descripción más detallada del síndrome fue la realizada por Bywaters y Beall después de la batalla de Londres, durante la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, la primera catástrofe de dimensiones epidémicas se produjo a raíz de un desastre natural —el terremoto de Armenia en 1988—. Desde entonces, las lesiones por aplastamiento producidas por al menos otros ocho desastres masivos han generado numerosas bajas o víctimas con necesidad de diálisis.


title: Síndrome de aplastamiento

text: En síntesis, las primeras descripciones del síndrome de aplastamiento aparecieron en la bibliografía de lengua alemana después del terremoto de Mesina de 1909 y de la Segunda Guerra Mundial. En los umbrales de esa guerra en la bibliografía de lengua inglesa todavía no se hablaba del síndrome y recién después del bombardeo de Londres de 1940 Bywaters y Beall describieron claramente la patogenia y establecieron los lineamientos para el manejo de las víctimas,lo que dio comienzo a la historia moderna de los síndromes de aplastamiento. Bywaters y Beall comunicaron cuatro casos de síndrome de aplastamiento cuyas víctimas habían presentado un cuadro de "shock", inflamación de las extremidades afectadas, orina oscura, desarrollo progresivo de insuficiencia renal y finalmente la muerte. En el examen histológico de los riñones había evidencias de necrosis tubular y cilindros pigmentados. En 1944 Bywaters y Stead identificaron la mioglobina como el pigmento urinario y propusieron su papel principal en el desarrollo de la insuficiencia renal.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Con frecuencia se carece de informes detallados acerca de estas catástrofes porque en general es difícil (si no imposible) obtener documentación suficiente. En algunas ocasiones se cuenta con datos claros, como en el caso de un informe posterior al derrumbe repentino de un edificio histórico de ocho pisos en el que el ochenta por ciento de las víctimas atrapadas murieron en el acto por traumatismo directo, el diez por ciento sobrevivió con lesiones leves y en el diez por ciento restante las lesiones fueron graves y el síndrome de aplastamiento se desarrolló en siete de diez casos. Si estos porcentajes se extrapolan a desastres masivos con derrumbe de cientos de edificios se verá que pueden producirse cantidades espectaculares de bajas relacionadas con aplastamiento, aunque el número final y el desenlace de los casos dependen de muchas variables (p. ej., de la gravedad, el tipo y la oportunidad del desastre, de las características geológicas, de la densidad de la población, de la calidad de los edificios, de la eficacia de las actividades de rescate, del tiempo que las víctimas pasaron bajo los escombros y de la infraestructura sanitaria de la región afectada).


title: Síndrome de aplastamiento

text: Los traumatismos y la compresión muscular sostenida son causas frecuentes de rabdomiolisis (la rabdomiolisis traumática mencionada al principio) que pueden observarse en diferentes situaciones. Por ejemplo, después de algunos accidentes de tránsito y de los derrumbes de edificios quedan víctimas de politraumatismos que permanecen atrapadas durante horas, en los eventos que generan grandes aglomeraciones de personas (estadios de fútbol, conciertos, fiestas juveniles) puede haber episodios de aplastamiento, la inmovilización prolongada en sujetos comatosos genera compresión muscular, lo mismo que los procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura forzada o con uso de torniquetes, algunas fracturas óseas, en particular las de la tibia, pueden provocar síndromes compartimentales agudos de las extremidades inferiores y, por último, las lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctricas) y las quemaduras extensas de tercer grado también pueden ser causa de rabdomiolisis. En los pacientes con quemaduras por electricidad o sustancias químicas el daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y las regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiolisis) causa mioglobinemia y la precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir cuadros agudos de necrosis tubular e insuficiencia renal si no se la trata.


title: Síndrome de aplastamiento

text: El médico japonés Seigo Minami, que informó por primera vez el síndrome de aplastamiento en 1923, estudió la patología de tres soldados muertos por insuficiencia renal en la Primera Guerra Mundial. Según él, los cambios renales se debían a un infarto causado por la metahemoglobina resultante de la destrucción de los músculos, patología que también se observa en personas enterradas vivas, y la insuficiencia renal aguda progresiva era secundaria a necrosis tubular aguda.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Como ya se comentó, el síndrome fue descrito posteriormente por el médico británico Eric Bywaters en cuatro civiles afectados durante el bombardeo de Londres de 1941. Según esa descripción, se trata de una lesión por reperfusión que aparece después de la liberación de la presión de aplastamiento. Se cree que el mecanismo lesional es la liberación en la circulación de los productos de la degradación muscular —en especial mioglobina, potasio y fósforo—, es decir los productos de la rabdomiolisis (la desintegración del músculo esquelético dañado por la isquemia). La acción específica sobre los riñones no se entiende bien pero se piensa que puede atribuirse en parte a metabolitos nefrotóxicos de la mioglobina.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Cuando se levanta el hormigón y la circulación se restablece el líquido se precipita en la zona afectada hasta diluir los electrólitos liberados de modo que su concentración en el sitio coincide con la del resto del cuerpo. En circunstancias normales los líquidos corporales circulan a través de dos espacios —los vasos sanguíneos y el interior de las células— pero después de una lesión por aplastamiento o de cualquier condición que agote las reservas de proteínas (p.ej., insuficiencia hepática o desnutrición) el líquido queda secuestrado en un espacio extravascular (que se conoce como "tercer espacio"). En algunas víctimas de terremotos en un miembro dañado e hinchado podrían llegar a quedar secuestrados varios litros de líquido en los días posteriores al rescate, lo que aumentaría considerablemente la presión en la zona afectada con disminución de la presión arterial en el resto del cuerpo. Para prevenir la hipotensión, que puede dañar rápidamente los órganos vitales, las víctimas de aplastamiento reciben líquidos a través de un goteo intravenoso incluso antes de ser liberadas. Ese líquido adicional puede determinar que la sangre se diluya, con la anemia consiguiente. La fisiopatología de las lesiones por aplastamiento no se conoce del todo pero se sabe que para que se produzcan se requiere una compresión intensa o prolongada en el tiempo y que la lesión principal sea la del músculo. La diferencia entre las lesiones por aplastamiento y las lesiones por oclusión vascular es que en las primeras no existe necrosis cutánea y además persisten los pulsos distales; la diferencia entre las lesiones por aplastamiento y las lesiones por impacto directo intenso y de corta duración consiste en la ausencia de la lesión cutánea y del tejido celular característica de las segundas.


title: Síndrome de aplastamiento

text: El cuadro más parecido a la lesión por aplastamiento es el síndrome compartimental resultante de la elevación de la presión en los compartimentos musculares que produce oclusión del drenaje venoso desde el compartimento, lo que a su vez genera una mayor elevación de la presión con el resultado final de necrosis del músculo en el lugar afectado. No obstante, si bien los cuadros clínicos son similares y alguna vez se pensó que compartían la misma fisiopatología, la de la lesión por aplastamiento es inversa porque en ella el daño muscular es producido por la presión externa continua y como resultado de ese daño las células musculares pierden su capacidad de controlar los líquidos y se edematizan, lo que determina la elevación de la presión compartimental. Por ende, la elevación de la presión compartimental en la lesión por aplastamiento es secundaria al daño muscular, y no la causa de este, como en el caso del síndrome compartimental. Como es obvio, en muchas circunstancias ambos mecanismos patogénicos actúan juntos en un mismo caso.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Aunque se sabe desde hace tiempo que los eventos celulares que se producen durante la isquemia contribuyen a la patogenia de las lesiones orgánicas, la contribución de la reperfusión a este proceso se ha reconocido hace poco. El restablecimiento del flujo sanguíneo posterior a un cuadro prolongado de isquemia agrava el daño tisular porque causa una lesión adicional o porque desenmascara la lesión producida durante el período isquémico. Este fenómeno se conoce como lesión por isquemia-reperfusión.


title: Síndrome de aplastamiento

text: Cuando el músculo esquelético atraviesa un período prolongado de isquemia se puede producir una necrosis importante asociada con morbilidad y mortalidad sustanciales por complicaciones locales y sistémicas. El daño muscular se produce tanto durante el período de isquemia como durante la reperfusión. Durante el período de isquemia hay depleción de los depósitos de energía como resultado de las demandas continuas para mantener la compartimentación iónica y otros procesos homeostáticos y de la reducida capacidad de regenerar adenosín trifosfato (ATP) (siglas del inglés adenosine triphosphate) por fosforilación oxidativa. Si la isquemia se prolonga lo suficiente el daño muscular se torna irreversible. Aunque es necesaria para la restauración de la actividad metabólica, la reperfusión aumenta la magnitud de la necrosis y es probable que gran parte del daño muscular se produzca después de la restauración de la oxigenación más que durante el período de isquemia, es decir, durante la reperfusión. En el daño por reperfusión intervienen muchos factores pero hoy se considera que las causas principales son la liberación de radicales del oxígeno, la acumulación masiva de calcio en el interior de las células musculares isquémicas y la infiltración de neutrófilos en los vasos reperfundidos, con la consiguiente oclusión.


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text: En cuanto a la patogenia, después de un episodio de rabdomiolisis se liberan grandes cantidades de mioglobina que son filtradas por los glomérulos y luego degradadas con la liberación del pigmento hemo, que resulta tóxico para el riñón. Los tres mecanismos lesionales son obstrucción tubular en asociación con ácido úrico, daño directo de las células del túbulo proximal y vasoconstricción con reducción del flujo sanguíneo. Sin embargo, se requieren otros factores predisponentes porque la mioglobinuria por sí misma rara vez produce daño renal. Entre esos factores pueden citarse la depleción de volumen, que favorece la vasoconstricción y el depósito de cilindros.


title: Síndrome de aplastamiento

text: El síndrome de aplastamiento tiene una fisiopatología tan similar a la de la rabdomiolisis que en el momento actual síndrome de aplastamiento es sinónimo de rabdomiolisis traumática, un síndrome común en el cual la lesión del músculo esquelético determina la liberación del contenido de los miocitos en el plasma. Entre los numerosos factores que pueden inducir rabdomiolisis figura el aplastamiento de las extremidades. La interrupción de la perfusión de los tejidos en un grupo muscular provoca el síndrome de aplastamiento. Los mecanismos lesivos pueden consistir en traumatismo muscular directo, traumatismo cerrado o penetrante o presión extendida sobre una masa muscular. La compresión del músculo es importante en la etiología de más del cuarenta por ciento de los pacientes con rabdomiolisis traumática. El traumatismo microvascular secundario a la aplicación prolongada de una fuerza compresiva genera hipoperfusión, hipoxia celular o ambas patologías. La hemorragia por ruptura vascular puede alterar el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los tejidos. El sangrado en un compartimento intacto puede conducir a un síndrome compartimental, situación que disminuye la perfusión y produce disfunción neurovascular local. La hemorragia, el edema y la hipoperfusión se combinan para producir hipoxia tisular e isquemia. Con presiones de apenas 20 mm Hg el flujo sanguíneo capilar puede resultar afectado con el consiguiente daño hipóxico por disminución de la tensión de oxígeno. La salida de los productos de los músculos dañados, los cambios metabólicos y las pérdidas internas de volumen al parecer no comienzan hasta después de la extracción y la descompresión de las extremidades. Luego del rescate y la extracción de las víctimas el restablecimiento del flujo sanguíneo a la extremidad isquémica permite que el líquido perfundido se localice en los tejidos dañados y provoque edema, hemoconcentración y "shock" clínico. Como con posterioridad a la extracción del miembro dañado la membrana de las células musculares pierde su capacidad de controlar el intercambio iónico, entra agua en forma libre a la célula, además de calcio y sodio, lo que determina un edema muscular importante que se asocia con hipovolemia y "shock" porque el líquido proviene en forma primaria del espacio intravascular. Además, los productos de degradación de las células dañadas (los más importantes de los cuales son el potasio, el fósforo y la mioglobina, que es el pigmento básico de las células musculares) pasan al torrente circulatorio. La mioglobina liberada en el plasma es filtrada por los glomérulos y aparece por un tiempo en la orina como cilindros pigmentados. La depleción de volumen, junto con la liberación de componentes ácidos por el músculo lesionado, produce un descenso en el pH urinario y debido al pH bajo la mioglobina forma un gel que obstruye la nefrona distal y genera oliguria. Además, la combinación de hipovolemia, acidemia y mioglobinemia puede producir insuficiencia renal aguda. El proceso que se acaba de describir se convierte en un círculo vicioso pues a medida que el riñón deja de eliminar los productos de degradación precedentes aumenta el riesgo de muerte por hiperpotasemia. El mecanismo de producción de la insuficiencia renal es múltiple: las causas de insuficiencia renal aguda en la rabdomiolisis traumática incluyen microtrombos en los capilares glomerulares debido a la hipercoagulabilidad, hipotensión y activación de los sistemas de vasoconstricción extrarrenales con reducción del flujo sanguíneo renal, formación de depósitos intratubulares de uratos y cilindros pigmentados, nefrotoxicidad por hierro e inactivación de las influencias vasodilatadoras intrarrenales del óxido nítrico, lesión renal directa debido a la elevación del producto calcio-fósforo (CaxP), daño renal por productos de degradación musculares distintos de la mioglobina y los uratos y, por último, un cuadro agudo de insuficiencia renal por hiperfosfatemia aguda.


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text: Según el resumen de la anatomía patológica de uno de los casos descritos por Bywaters, el punto de mayor interés era el estado de los riñones del paciente, que estaban agrandados (con un peso de 210 y 230 g, respectivamente), de color rojo oscuro y firmes, con la superficie muy lisa y las cápsulas en tensión como resultado de la tumefacción cortical. Los bordes seccionados evertían las superficies de corte, que estaban mojadas y vidriosas a causa de la exudación de líquido seroso. Las partes de la corteza ubicadas a medio camino entre las pirámides renales estaban pálidas por la isquemia zonal. No había evidencias de infección ascendente. La vejiga se hallaba ligeramente enrojecida y contenía unas gotas de orina turbia y muy densa. Los tejidos subcutáneos y retroperitoneales rezumaban líquido seroso cuando se los seccionaba, lo que indicaba un edema generalizado leve. Había cianosis marcada en las partes internas pero la piel estaba pálida. No se observaban cambios notables en otros órganos y tampoco en otros tejidos.


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text: En el examen microscópico del riñón el daño más grave se hallaba en los túbulos contorneados y las asas de Henle. El citoplasma del epitelio de revestimiento estaba hinchado, deshilachado, granular y vacuolado. En algunos sitios se veían células individuales desvitalizadas y descamadas mientras que las que permanecían unidas mostraban mitosis bastante frecuentes. Las células desechas en varias etapas de la desintegración se fusionaban en la luz con colecciones sueltas de restos eosinofílicos. En las asas de Henle y los túbulos colectores había numerosos cilindros de material eosinófilo denso, la mayor parte de ellos de un color castaño oscuro, como si se hallaran ligeramente manchados de bilis o de pigmento rojo de la sangre. Todos esos cilindros parecían ser de la misma sustancia, aunque su aspecto morfológico variaba mucho según el grado de condensación que habían sufrido. Algunos se asemejaban a colecciones de eritrocitos en desintegración; otros simulaban jirones de fibrina mientras que otros se condensaban en cilindros hialinos sólidos. Parecían estar compuestos por células epiteliales muertas, albúmina espesa y tal vez material hialino que exudaba del revestimiento tubular. En el interior de los túbulos era posible identificar uno que otro eritrocito ocasional pero según lo que se podía determinar por medios histológicos, la mayor parte de los cilindros no eran celulares rojos, aunque el color de algunos podía deberse a la hemoglobina. Es probable que no fueran de un tipo específico, como cilindros similares a los que se pueden ver en la nefritis aguda y otras enfermedades en las que parece haber habido una gran reabsorción tubular con el resultado de una orina poco concentrada. Algunos de ellos se hallaban rodeados e invadidos por leucocitos y en la parte baja de los túbulos rectos, a veces los leucocitos eran el componente predominante. Aquí y allá, un túbulo repleto de cilindros se estaba desintegrando y se hallaba rodeado de células inflamatorias. Las tinciones para hierro eran negativas. No había cambios grasos. Los glomérulos no mostraban ningún cambio estructural evidente, aunque la presencia frecuente de material albuminoso en la cápsula de Bowman sugería que no habían escapado de la lesión. Las redes glomerulares contenían una cantidad relativamente escasa de sangre, pero los vasos de las partes medulares estaban muy congestionados.


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text: En otros tejidos, como por ejemplo el tiroideo, había signos de actividad incipiente con una mayor altura de las células y muchas mitosis. El tejido hepático estaba tumefacto y opaco pero sin necrosis. En el tejido suprarrenal había pérdida irregular de lipoide cortical. En el tejido cardíaco se observaba vacuolización de fibras neuromusculares (haz de His). Los músculos de la pierna derecha eran normales. La pierna amputada mostraba hemorragia en la fosa poplítea alrededor de la arteria, que se extendía a lo largo de los planos fasciales intermusculares. No había edema debajo de la fascia profunda pero sobre las áreas cutáneas de presión se podía observar un edema superficial leve con petequias. Había hemartrosis de la articulación de la rodilla, con grietas en los cartílagos rotuliano y tibial, que se extendía hacia abajo a través del hueso del cóndilo tibial. Las secciones de la arteria no mostraban lesión mientras que las secciones del músculo (que macroscópicamente parecía normal) revelaban unas pocas fibras (uno por ciento) necróticas, con pérdida de la estriación y la capacidad de tinción.


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text: La pérdida de volumen intravascular como resultado de la combinación de hemorragia y desplazamiento de los líquidos intracelulares causa "shock" secundario a hipovolemia.


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text: En los casos típicos de síndrome de aplastamiento la ya mencionada hipovolemia también se relaciona con la ausencia de ingesta de líquidos durante horas o días, la que se combina con el aumento de las pérdidas y el desarrollo de terceros espacios en las zonas musculares afectadas, fenómeno que obedece a la reperfusión del músculo lesionado que sigue a la descompresión. Como resultado de la liberación de grandes cantidades de mioglobina la orina es de un color que varía entre el rojo y el castaño oscuro. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en la hemólisis masiva, en la mioglobinuria el plasma mantiene su color normal. La gravedad de la insuficiencia renal secundaria a la rabdomiolisis varía entre elevaciones leves de los marcadores de función renal hasta el desarrollo de una insuficiencia renal anúrica que exige depuración extracorpórea inmediata. Entre los factores que determinan el grado de lesión renal figuran la situación anterior de los riñones, la edad, las enfermedades coexistentes, la duración y la intensidad de la compresión muscular, la hipovolemia, la sepsis concomitante y el nivel máximo de creatinfosfocinasa (CPK) alcanzado.


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text: Como se subrayó anteriormente (véase la introducción), cuando se habla de síndrome de aplastamiento se hace referencia a las manifestaciones sistémicas de la lesión por aplastamiento. Según diversas publicaciones, es posible que el cuadro clínico que se observa en las primeras horas del síndrome produzca la falsa impresión de un problema menor, lo que puede conducir a consecuencias graves pues el éxito en la prevención del desarrollo de la insuficiencia renal aguda está directamente relacionado con la implementación inmediata de las medidas terapéuticas. La gravedad de las manifestaciones clínicas es proporcional a la cantidad de músculo lesionado. El síndrome aparece especialmente cuando la lesión afecta las extremidades inferiores, en las que la cantidad de músculo comprometido es mucha. Los efectos sistémicos de la hipovolemia y los efectos directos de los trastornos electrolíticos con la liberación asociada de toxinas son cardiotóxicos. Como resultado del desplazamiento masivo de líquidos del espacio extracelular al músculo dañado se reduce el volumen intravascular y se desarrolla un "shock" hipovolémico, la causa más común de muerte poslesión por aplastamiento en los primeros cuatro días.


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text: Las complicaciones cardiovasculares se asocian con arritmias secundarias a la hiperpotasemia y a la acidosis y constituyen la segunda causa más común de muerte en la fase temprana del traumatismo con aplastamiento.


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text: El desarrollo de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, una de las complicaciones más graves, puede ser desencadenado por la liberación de mediadores inflamatorios por las células lesionadas o por traumatismo directo. El evento también puede ser complicado por embolia grasa.


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text: La insuficiencia renal es la complicación más grave del síndrome de aplastamiento y su patogenia en este síndrome es multifactorial, con la intervención de elementos vasomotores y nefrotóxicos. Como resultado del "shock" circulatorio y de la depleción de volumen intravascular se produce una vasoconstricción de las arteriolas aferentes con la consiguiente isquemia cortical renal. La mioglobina, los uratos y el fosfato liberados por las células musculares causan la precipitación en los túbulos contorneados distales y la formación de cilindros tubulares con la obstrucción resultante, todo potenciado por la concentración de la orina y la acidez secundarias a la hipovolemia y a la acidosis metabólica. Se ha sugerido que la mioglobina produce una lesión renal oxidativa como resultado de la peroxidación lipídica inducida por el ciclo de la mioglobina entre las formas oxidada y reducida. Lo característico es que después de unas horas de efectuado el rescate, cuando las concentraciones sanguíneas de urea y creatinina todavía se encuentran dentro de límites normales, se produzca un grado riesgoso de hiperpotasemia (más de 6 mEq/L), hipopotasemia (menos de 8 mg/dL), hiperfosfatemia (más de 6 mg/dL), hiperuricemia (más de 8 mg/dL) y acidosis metabólica.


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text: La hemoconcentración, y en ocasiones la trombocitopenia, pueden sugerir el comienzo de un cuadro de coagulación intravascular diseminada. También es característico que se observen niveles sanguíneos muy elevados de CPK (más de 10 000 U/L) y de mioglobina. El nivel de CPK, que ha sido relacionado con el desarrollo de insuficiencia renal y con la mortalidad, es el indicador más sensible del síndrome de aplastamiento. La primera línea de defensa contra la hiperpotasemia, el músculo esquelético, es desbaratada con rapidez durante la rabdomiolisis. El resultado es una hiperpotasemia fulminante particularmente riesgosa debido a que la cardiotoxicidad se potencia por la hipocalcemia y el "shock". La disrupción muscular puede asociarse con una hiperpotasemia crítica (de 7 a 9,5 mEq/L) en forma inmediata. En estos casos el paro cardíaco puede producirse en la hora que sigue a la extracción de la extremidad.


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text: La conjunción de orina oscura, elevación importante del nivel plasmático de creatinfosfocinasa e insuficiencia renal en un paciente con antecedentes traumáticos establece el diagnóstico. Sin embargo, en los pacientes traumatizados existen otras causas de insuficiencia renal, entre ellas la hipovolemia, la sepsis y los fármacos nefrotóxicos que se emplean para tratarlos. En un caso de rabdomiolisis el análisis de orina mostrará positividad para microhematuria en las tiras reactivas habituales (por la presencia de pigmento hemo) con ausencia de eritrocitos en el análisis microscópico de la orina. La concentración sérica de creatinfosfocinasa, que aumenta siempre en los pacientes con rabdomiolisis, llega a valores mil veces más elevados que los normales. El nivel máximo de esa enzima se alcanza alrededor de veinticuatro horas después del daño muscular, con un rápido descenso posterior. Existe poca correlación entre los valores máximos de creatinfosfocinasa y los niveles de creatinina. Es raro que se desarrolle una insuficiencia renal aguda cuando el nivel de creatinfosfocinasa no supera las 10 000 unidades internacionales (U/L).


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text: En el terremoto ocurrido en Japón en 1995 (gran terremoto de Hanshin-Awaji) el ochenta y cuatro por ciento de las víctimas con valores de creatinfosfocinasa superiores a 75 000 U/L requirieron diálisis en comparación con el treinta y nueve por ciento de los pacientes que no superaron esa cifra. La liberación del potasio intracelular puede generar una hiperpotasemia grave y hasta desproporcionada con respecto al grado de insuficiencia renal, con elevaciones sostenidas y rápidas a pesar de la ausencia de aportes exógenos. Las alteraciones del calcio sérico son frecuentes en el síndrome de aplastamiento.


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text: Al principio suele haber hipocalcemia debida al aumento de los niveles de fósforo y al depósito de fosfato de calcio en el músculo lesionado pero durante la fase de recuperación es más común la hipercalcemia por movilización del calcio que se había depositado en el músculo y la corrección de la hiperfosfatemia que genera una mejoría de la función renal. La detección de niveles elevados de aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT) y lactato deshidrogenasa (LDH) es frecuente y puede ser el primer hallazgo de laboratorio. En este contexto la elevación del nivel de esas enzimas no debe interpretarse como signo de lesión hepática si no se acompaña de otros datos compatibles con ese diagnóstico. La presencia de mioglobina es sugerida por la coloración rojiza u oscura de la orina (orina hematúrica) y para detectarla en el lugar se emplean tiras reactivas de ortolideno (tiras de análisis de orina). La solubilidad de la mioglobina en la orina está dada por el pH urinario y por lo tanto la modificación de esta variable con medicamentos es una de las modalidades de tratamiento. Un pH urinario menor de 5 (ácido) precipita más del setenta por ciento de la mioglobina, lo que conduce rápidamente a la insuficiencia renal. Un pH urinario mayor de 6,5 precipita menos del cinco por ciento de la mioglobina. Un pH por encima de 7,5 evita la precipitación y protege el riñón de una falla inminente.


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text: Puede establecerse diagnóstico diferencial con una lesión medular por la indemnidad de los esfínteres en casos de atrapamiento de ambas extremidades inferiores.


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text: Según Michaelson, el objetivo principal del tratamiento de los pacientes con lesiones por aplastamiento debe ser evitar que desarrollen el síndrome homónimo, que se asocia con una tasa elevada de morbilidad y mortalidad. Siempre según ese autor, el tratamiento de las extremidades afectadas es objeto de controversias. Todavía hay muchos médicos que creen que la similitud que existe entre los signos de las lesiones por aplastamiento y el síndrome compartimental exige que se los trate de la misma manera, es decir con una fasciotomía temprana. Sin embargo, ese procedimiento no da buenos resultados y es la causa de las pocas muertes informadas en la bibliografía.


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text: El síndrome de aplastamiento es una secuencia predecible de complicaciones que siguen a una lesión por aplastamiento. Las lesiones importantes de los tejidos blandos predisponen a los pacientes a múltiples complicaciones entre las que figuran cambios fisiológicos que incluyen hipovolemia, síndrome compartimental, rabdomiolisis, desequilibrios electrolíticos y ácido-base, coagulopatía e insuficiencia renal. Es fundamental tomar las medidas necesarias para reducir al mínimo las complicaciones mediante una evaluación precisa y la implementación de intervenciones terapéuticas correctas. La respuesta más drástica al aplastamiento debajo de estructuras caídas u otros objetos puede ser la amputación en el campo. En la descripción de uno de sus cuatro casos (el caso I) Bywaters comentaba que se había considerado que la prevención mediante la amputación temprana era adecuada pero luego se comprobó que era evidente que a las treinta y seis horas no era lo suficientemente temprano. Su conclusión fue que si existía una alternativa que permitiera evitar la amputación inmediata solo se la hallaría con una investigación más profunda y completa de esos pacientes, mediante la observación cuidadosa de los efectos del tratamiento o si la afección pudiera ser reproducida en el laboratorio y, según él, en su institución ya se estaban desarrollando estudios para inducir ese estado en condiciones experimentales. Según la Agencia de Servicios Médicos de Emergencia de la ciudad de San Francisco, si el atrapamiento está poniendo en peligro la vida de los equipos de rescate o del paciente debe considerarse la amputación en el campo. El protocolo de esa institución indica que en esos casos se consulte con el comandante del incidente sobre las posibles amenazas ambientales para el rescate y se establezca contacto con el médico del hospital de base para montar un equipo quirúrgico en la escena de la amputación.


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text: Los efectos persistentes del síndrome de aplastamiento pueden ser mortales aun días o semanas después del rescate. Según el autor de una publicación, en un estudio de dieciocho pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos tras el terremoto ocurrido en 1999 en Mármara (Turquía) se encontró que ocho de ellos no habían sobrevivido a su estadía en el hospital. En el terremoto ocurrido el 12 de enero de 2010 en Haití los médicos se enfrentaron a una situación particularmente difícil porque si bien el síndrome de aplastamiento puede ser manejado si se monitorean en forma estricta los niveles de electrólitos, en Haití los centros médicos habían sido destruidos por el sismo, el equipo moderno era escaso y la electricidad resultaba difícil de conseguir. Por lo tanto la amputación, fuera en el campo o en un quirófano, a menudo era la opción más segura.


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text: El autor de ese trabajo sobre el terremoto que afectó a la población de Haití en enero de 2010 se pregunta si es posible morir a causa del aplastamiento de una extremidad y, obviamente, su respuesta es afirmativa. Si se produce la compresión de un brazo o de una pierna por menos de cuatro horas (plazo que se reduce a dos horas si se trata de un anciano o de una persona con problemas circulatorios) existen buenas probabilidades de que el médico logre salvar la vida y la extremidad de la persona afectada. En cambio, si una persona con una extremidad comprimida durante más de ocho horas sobrevive (porque no tiene una fractura expuesta ni ha sucumbido a la pérdida de sangre) lo más seguro es que requiera una amputación pero, por lo demás, evolucionará bien. Entre esos dos lapsos la decisión que deben adoptar los médicos es difícil porque pueden tratar de salvar el brazo o la pierna de una víctima pero las toxinas liberadas por los tejidos dañados podrían ingresar en la circulación, lo que implicaría un alto riesgo de insuficiencia multiorgánica.


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text: Durante la primera fase del síndrome de aplastamiento la extremidad todavía está atrapada debajo de estructuras de hormigón o de otro material y por lo tanto sin flujo de sangre en ninguna dirección. Como resultado, el tejido muscular comienza a morir y las células colapsadas liberan proteínas, potasio y ácido láctico. Esos productos químicos, que en circunstancias normales circulan a través del cuerpo en concentraciones mucho más bajas, se acumulan en la zona afectada. Los músculos muertos también tienden a endurecerse y si la extremidad comprimida muestra una consistencia como de madera similar al "rigor mortis", lo más probable es que deba ser amputada.


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text: Por último, según los especialistas en este síndrome, aunque sea factible extraer totalmente a un paciente en etapas, la preparación fisiológica adecuada es obligatoria: en el síndrome de aplastamiento los procedimientos convencionales para la atención prehospitalaria son la reposición de líquido y la hipotensión permisiva. El término hipotensión permisiva alude al procedimiento terapéutico implementado en pacientes con hemorragia activa antes del control quirúrgico sin modificar la presión arterial sistólica (PAS) (que se mantiene entre 80 y 90 mm Hg) con el propósito de sostener la perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia. Las bases científicas de esta modalidad terapéutica se encuentran en los estudios experimentales en los que se demostró que los intentos de lograr valores normales de presión arterial sistémica antes de conseguir el control de la hemorragia se asocian con riesgo de incrementar la pérdida de sangre y la mortalidad.


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text: Según otra publicación, la reanimación hipotensiva (o hipotensión permisiva) en el contexto de las lesiones traumáticas puede definirse como la decisión deliberada de dejar que la presión arterial permanezca por debajo de lo normal hasta que se haya controlado cualquier sangrado activo.


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text: Los peligros de reanimar en forma agresiva con líquidos a los pacientes traumatizados se reconocieron ya en la Primera Guerra Mundial pero hasta hace un tiempo ese tipo de reanimación era el pilar del manejo de los traumatismos. La reanimación agresiva del paciente politraumatizado se basa en estudios realizados con animales en las décadas de 1950 y 1960, estudios que utilizaban modelos de hemorragia controlada en lugar de hemorragia descontrolada. En consecuencia, todo paciente politraumatizado hipotenso era sinónimo de reanimación agresiva con líquidos hasta alcanzar la normotensión antes de llegar a la cirugía, lo que determinaba que la mortalidad preoperatoria por traumatismos no mejorara y que fuera la anemia aguda causada por el sangrado la razón del desenlace fatal. La respuesta fisiológica del organismo consiste en frenar la hemorragia y tratar de mantener el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales mientras que la reanimación agresiva aumenta el sangrado porque impide esa respuesta y rompe el coágulo inmaduro formado, lo que incrementa la mortalidad. La mayor parte de los estudios realizados en animales y los pocos efectuados en seres humanos han demostrado que la reanimación hipotensiva, que consiste en infundir líquidos solo hasta que el paciente tenga pulsos centrales (tensión arterial sistólica de entre 60 y 70 mm Hg), permite que más pacientes lleguen vivos al quirófano para que se controle el sangrado y se corrijan las heridas, objetivo fundamental del paciente traumatizado que se encuentra hipotenso.


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text: La mortalidad y el riesgo de insuficiencia renal son mayores en los pacientes con valores de CPK superiores a 75 000 U/L. Según la misma publicación, el número de extremidades comprimidas permite la estimación inmediata de la gravedad del síndrome. Los autores de la publicación que se acaba de mencionar demostraron que el aplastamiento de una extremidad se relaciona con niveles de CPK de alrededor de 50 000 U/L, valor que refleja la extensión del daño muscular subyacente.


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text: El aplastamiento de una, de dos o de tres extremidades se asocia con una incidencia de insuficiencia renal del cincuenta, del setenta y cinco y del cien por ciento, respectivamente. Por otra parte, se ha comprobado que la combinación de una edad superior a los cincuenta y cinco años, un ISS ("Injury Severity Score" o puntuación de la gravedad de las lesiones) mayor de dieciséis y un valor de CPK superior a cinco mil se asocia con una probabilidad de insuficiencia renal del cuarenta y uno por ciento, en comparación con una probabilidad del tres por ciento si no existe ninguno de esos tres factores de riesgo.


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text: Las causas de muerte de los pacientes con síndrome de aplastamiento sin tratamiento adecuado pueden dividirse en inmediatas y tardías. Entre las causas inmediatas figuran los traumatismos craneoencefálicos graves, la asfixia traumática, las lesiones torácicas tempranas, la hiperpotasemia y el "shock" hipovolémico. Las tardías son insuficiencia renal, coagulopatía, hemorragia y sepsis.


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text: Las tasas de morbilidad y mortalidad de las lesiones por aplastamiento son elevadas pero hay pocos datos sobre la evolución funcional de las extremidades afectadas por este tipo de lesión. La experiencia en la recuperación funcional de las extremidades es buena, en particular en los pacientes que no son sometidos a una fasciotomía, y pese a la amplia variedad de lesiones a las que están expuestos los riñones de las personas con síndrome de aplastamiento, no se ha descrito la insuficiencia renal crónica como complicación de la insuficiencia renal aguda en la rabdomiolisis traumática.