Serie Generale n. 242 del 30-9-2020
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 23 settembre 2020
Inserimento dei medicinali estradiolo, estradiolo emiidrato, estradiolo valerato, ciproterone acetato, spironolattone, leuprolide acetato e triptorelina nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l'impiego nel processo di femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere, formulata da una equipe multidisciplinare e specialistica dedicata. (Determina n. 104273/2020). (20A05245) (GU Serie Generale n.242 del 30-09-2020)

IL DIRIGENTE
dell'area pre-autorizzazione

Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269,
convertito con modificazioni dalla legge 24 novembre 2003, n. 326,
che istituisce l'Agenzia italiana del farmaco (AIFA);
Visto il decreto del Ministro della salute, di concerto con il
Ministro della funzione pubblica e il Ministro dell'economia e delle
finanze, 20 settembre 2004, n. 245, e successive modificazioni,
recante norme sull'organizzazione e il funzionamento AIFA;
Visto il regolamento di organizzazione, del funzionamento e
dell'ordinamento del personale dell'AIFA, adottato dal consiglio di
amministrazione con deliberazione 8 aprile 2016, n. 12;
Visto il decreto del Ministro della salute del 15 gennaio 2020, con
cui il dott. Nicola Magrini è stato nominato direttore generale
dell'Agenzia italiana del farmaco e il relativo contratto individuale
di lavoro sottoscritto in data 2 marzo 2020 e con decorrenza in pari
data;
Vista la determina direttoriale n. 257 del 13 marzo 2020 di
conferma della determina direttoriale di delega n. 1792 del 13
novembre 2018, con cui la dott.ssa Sandra Petraglia, dirigente
dell'area pre-autorizzazione, è stata delegata dal direttore
generale all'adozione dei provvedimenti di autorizzazione della spesa
di farmaci orfani per malattie rare e di farmaci che rappresentano
una speranza di cura, in attesa della commercializzazione, per
particolari e gravi patologie, nei limiti della disponibilità del
«Fondo del 5%», di cui all'art. 48, commi 18 e 19, lettera a) del
decreto-legge n. 269/2003, convertito con modificazioni dalla legge
n. 326/2003 e dei provvedimenti per l'aggiornamento dell'elenco dei
medicinali erogabili a totale carico del servizio sanitario
nazionale, ai sensi della legge n. 648/1996;
Visto il decreto del Ministro della salute 28 settembre 2004 che ha
costituito la Commissione consultiva tecnico-scientifica (CTS)
dell'AIFA;
Visto il decreto del Ministro della salute 20 settembre 2018 che ha
ricostituito la Commissione consultiva tecnico-scientifica (CTS)
dell'AIFA;
Visto il decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito, con
modificazioni, dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, relativo alle
misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la determina
del tetto di spesa per l'anno 1996 e, in particolare, l'art. 1, comma
4, che dispone l'erogazione a totale carico del servizio sanitario
nazionale per i medicinali innovativi la cui commercializzazione è
autorizzata in altri Stati ma non sul territorio nazionale, dei
medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione
clinica e dei medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica
diversa da quella autorizzata;
Visto il provvedimento della Commissione unica del farmaco (CUF),
del 20 luglio 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 219 del 19
settembre 2000 con errata-corrige nella Gazzetta Ufficiale n. 232 del
4 ottobre 2000, concernente l'istituzione dell'elenco dei medicinali
erogabili a totale carico del servizio sanitario nazionale ai sensi
della legge 23 dicembre 1996, n. 648;
Visto il provvedimento CUF del 31 gennaio 2001, concernente il
monitoraggio clinico dei medicinali inseriti nel succitato elenco,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 24 marzo 2001, n. 70;
Considerata l'efficacia dei medicinali estradiolo, estradiolo
emiidrato, estradiolo valerato, ciproterone acetato, spironolattone,
leuprolide acetato e triptorelina nel processo di femminilizzazione
di donne transgender con diagnosi di disforia di genere/incongruenza
di genere;
Ritenuto opportuno consentire la prescrizione di detti medicinali,
a totale carico del servizio sanitario nazionale, per i soggetti con
diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere secondo i
criteri DSM 5 (APA, 2013) o ICD-11, (WHO; 2018) confermata da una
equipe multidisciplinare e specialistica;
Tenuto conto della decisione assunta dalla CTS dell'AIFA nelle
riunioni dell'11, 12, 13 e 14 febbraio 2020 2018 - stralcio verbale
n. 19;
Ritenuto, pertanto, di includere i suddetti medicinali nell'elenco
dei medicinali erogabili a totale carico del servizio sanitario
nazionale, istituito ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648,
per l'impiego nel processo di femminilizzazione di donne transgender,
previa diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere
formulata da una equipe multidisciplinare e specialistica dedicata;

Determina:

Art. 1

I medicinali estradiolo, estradiolo emiidrato, estradiolo valerato,
ciproterone acetato, spironolattone, leuprolide acetato e
triptorelina sono inseriti, ai sensi dell'art. 1, comma 4, del
decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23
dicembre 1996, n. 648, nell'elenco istituito col provvedimento della
Commissione unica del farmaco, per l'indicazione di cui all'art. 2.

Art. 2

1. I medicinali di cui all'art. 1 sono erogabili a totale carico
del Servizio sanitario nazionale per l'impiego nel processo di
femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia
di genere/incongruenza di genere formulata da una equipe
multidisciplinare e specialistica dedicata, nel rispetto delle
condizioni per esso indicate nei rispettivi allegati che fanno parte
integrante della presente determina.
2. Ai fini della consultazione delle liste dei farmaci a totale
carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della legge 23
dicembre 1996, n. 648, si rimanda agli elenchi pubblicati sul sito
istituzionale dell'AIFA https://www.aifa.gov.it

Art. 3

La presente determina ha effetto dal giorno successivo alla sua
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 23 settembre 2020

Il dirigente: Petraglia

Allegato 1

Denominazione: estradiolo, estradiolo emiidrato ed estradiolo
valerato.
Indicazione terapeutica: impiego nel processo di
femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia
di genere/incongruenza di genere formulata da una equipe
multidisciplinare e specialistica dedicata.
Prescrittori: specialisti che operano all'interno di team
multidisciplinari con comprovata esperienza nel supporto delle
persone con disforia di genere/incongruenza di genere.
Criteri di inclusione:
diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere secondo i
criteri DSM 5 (APA, 2013) o ICD-11 (WHO, 2018) confermata da una
equipe multidisciplinare e specialistica;
capacità di prendere una decisione dopo aver ricevuto
esaustive informazioni e firma del consenso al trattamento;
per i soggetti minori, consenso al trattamento di entrambi i
genitori o da altri tutori secondo le normative attuali inerenti i
soggetti minorenni (art. 3 della legge n. 219/2017).
Criteri di esclusione:
mancata attestazione diagnostica di disforia di
genere/incongruenza di genere;
psicopatologie associate interferenti con l'iter diagnostico o
terapeutico non compensate;
ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli
eccipienti contenuti nei rispettivi medicinali;
trombosi venosa profonda in atto o pregressa;
disfunzioni epatiche;
diagnosi di carcinoma mammario.
Periodo di prescrizione a totale carico del Servizio sanitario
nazionale: fino a nuova determina dell'Agenzia italiana del
farmaco.
Piano terapeutico:
estradiolo valerato: 2-6 mg die per os.;
estradiolo emidrato sotto forma di gel: 0.5 - 4 mg die su cute
integra;
estradiolo sotto forma di gel: 3 - 4.5 mg die su cute integra;
estradiolo spray: 1 - 6 nebulizzazioni die (ciascuna
nebulizzazione è pari a 1.53 mg di estradiolo) su cute integra;
estradiolo cerotti: 0.025 - 0.2 mg die.
Altre condizioni da osservare: le modalità previste dagli
articoli 4, 5, 6 del provvedimento datato 20 luglio 2000 citato in
premessa, in relazione a: art. 4: istituzione del registro,
rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico ed
informazioni riguardo a sospensioni del trattamento (mediante
apposita scheda come da provvedimento 31 gennaio 2001, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 70 del 24 marzo 2001); art. 5:
acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di
dispensazione del medicinale; art. 6: rilevamento e trasmissione dei
dati di spesa.
Parametri per il monitoraggio clinico: prima dell'inizio del
trattamento, si raccomanda un'attenta anamnesi e l'esecuzione di test
di laboratorio per una corretta valutazione dello stato di salute,
incluso il profilo ormonale per escludere eventuali patologie e
disordini della differenziazione sessuale.
I valori sierici di estradiolo devono essere compresi nel range
100-200 pg/ml mentre quelli di testosterone ≤ 50 ng/dL.
Nel corso della terapia devono essere effettuati:
dosaggio di estradiolo, prolattina ogni tre mesi nel primo anno
di terapia, ogni sei mesi nel secondo anno, poi una volta l'anno;
testosterone totale, profilo epatico, profilo glico-lipidico
ogni sei mesi nel primo e secondo anno, poi una volta l'anno;
monitoraggio della pressione arteriosa ad ogni visita;
peso corporeo, circonferenza vita e fianchi una volta all'anno;
screening per osteoporosi dall'età di 60 anni o precocemente
in pazienti non aderenti alla terapia o con fattori di rischio.

Allegato 2

Denominazione: ciproterone acetato.
Indicazione terapeutica: impiego nel processo di
femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia
di genere/incongruenza di genere formulata da una equipe
multidisciplinare e specialistica dedicata.
Prescrittori: specialisti che operano all'interno di team
multidisciplinari con comprovata esperienza nel supporto delle
persone con disforia di genere/incongruenza di genere.
Criteri di inclusione:
diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere secondo i
criteri DSM 5 (APA, 2013) o ICD-11 (WHO, 2018) confermata da una
equipe multidisciplinare e specialistica;
capacità di prendere una decisione dopo aver ricevuto
esaustive informazioni e firma del consenso al trattamento;
per i soggetti minori, consenso al trattamento di entrambi i
genitori o da altri tutori secondo le normative attuali inerenti i
soggetti minorenni (art. 3 della legge n. 219/2017).
Criteri di esclusione:
mancata attestazione diagnostica di disforia di
genere/incongruenza di genere;
psicopatologie associate interferenti con l'iter diagnostico o
terapeutico non compensate;
ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli
eccipienti contenuti nei rispettivi medicinali;
malattie epatiche;
sindrome di Dubin - Johnson;
sindrome di Rotor;
tumori epatici in atto o pregressi;
grave depressione cronica non secondaria a disforia di
genere/incongruenza di genere;
processi tromboembolici in atto o pregressi;
gravi forme di diabete con vascolopatia;
anemia drepanocitica;
meningioma.
Piano terapeutico: 25-50 mg di ciproterone acetato die per os.
Parametri per il monitoraggio clinico: prima dell'inizio del
trattamento, si raccomanda un'attenta anamnesi e l'esecuzione di test
di laboratorio per una corretta valutazione dello stato di salute,
incluso il profilo ormonale per escludere eventuali patologie e
disordini della differenziazione sessuale.
Nel corso della terapia devono essere effettuati:
dosaggio di estradiolo, prolattina ogni tre mesi nel primo anno
di terapia, ogni sei mesi nel secondo anno, poi una volta l'anno;
testosterone totale, profilo epatico, profilo glico-lipidico
ogni sei mesi nel primo e secondo anno, poi una volta l'anno;
monitoraggio pressione arteriosa ad ogni visita;
peso corporeo, circonferenza vita e fianchi una volta l'anno;
screening per osteoporosi dall'età di 60 anni o precocemente
in pazienti non aderenti alla terapia o con fattori di rischio;
monitoraggio del tono dell'umore e della libido.

Allegato 3

Denominazione: spironolattone.
Indicazione terapeutica: impiego nel processo di
femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia
di genere/incongruenza di genere formulata da una equipe
multidisciplinare e specialistica dedicata
Prescrittori: specialisti che operano all'interno di team
multidisciplinari con comprovata esperienza nel supporto delle
persone con disforia di genere/incongruenza di genere.
Criteri di inclusione:
diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere secondo i
criteri DSM 5 (APA, 2013) o ICD-11 (WHO, 2018) confermata da una
equipe multidisciplinare e specialistica;
capacità di prendere una decisione dopo aver ricevuto
esaustive informazioni e firma del consenso al trattamento;
per i soggetti minori, consenso al trattamento di entrambi i
genitori o da altri tutori secondo le normative attuali inerenti i
soggetti minorenni (art. 3 della legge n. 219/2017).
Criteri di esclusione:
mancata attestazione diagnostica di disforia di
genere/incongruenza di genere;
psicopatologie associate interferenti con l'iter diagnostico o
terapeutico non compensate;
ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli
eccipienti contenuti nei rispettivi medicinali;
compromessa funzionalità renale e clearance della creatinina
inferiore a 30 mL/min per 1,73 m² di superficie corporea;
insufficienza renale acuta;
pazienti con iperkaliemia;
pazienti con grave iponatriemia, ipovolemia, ipotensione.
Piano terapeutico: 100-300 mg di spironolattone die per os.
Parametri per il monitoraggio clinico: prima dell'inizio del
trattamento, si raccomanda un'attenta anamnesi e l'esecuzione di test
di laboratorio per una corretta valutazione dello stato di salute,
incluso il profilo ormonale per escludere eventuali patologie e
disordini della differenziazione sessuale.
Nel corso della terapia devono essere effettuati:
dosaggio di estradiolo, prolattina ogni tre mesi nel primo anno
di terapia, ogni sei mesi nel secondo anno, poi una volta l'anno;
testosterone totale, profilo epatico, profilo glico-lipidico
ogni sei mesi nel primo e secondo anno, poi una volta l'anno;
monitoraggio pressione arteriosa ad ogni visita;
peso corporeo, circonferenza vita e fianchi una volta l'anno;
screening per osteoporosi dall'età di 60 anni o precocemente
in pazienti non aderenti alla terapia o con fattori di rischio;
monitoraggio del tono dell'umore e della libido.
Ogni tre mesi nel primo anno di terapia e poi annualmente deve
essere effettuato il monitoraggio degli elettroliti (in particolare,
kaliemia).

Allegato 4

Denominazione: leuprolide acetato e triptorelina.
Indicazione terapeutica: impiego nel processo di
femminilizzazione di donne transgender, previa diagnosi di disforia
di genere/incongruenza di genere formulata da una equipe
multidisciplinare e specialistica dedicata.
Prescrittori: specialisti che operano all'interno di team
multidisciplinari con comprovata esperienza nel supporto delle
persone con disforia di genere/incongruenza di genere.
Criteri di inclusione:
diagnosi di disforia di genere/incongruenza di genere secondo i
criteri DSM 5 (APA, 2013) o ICD-11, (WHO; 2018) confermata da una
equipe multidisciplinare e specialistica;
capacità di prendere una decisione dopo aver ricevuto
esaustive informazioni e firma del consenso al trattamento;
per i soggetti minori, consenso al trattamento di entrambi i
genitori o da altri tutori secondo le normative attuali inerenti i
soggetti minorenni (art. 3 della legge n. 219/2017).
Criteri di esclusione:
mancata attestazione diagnostica di disforia di
genere/incongruenza di genere;
psicopatologie associate interferenti con l'iter diagnostico o
terapeutico non compensate;
ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli
eccipienti contenuti nei rispettivi medicinali.
Piano terapeutico:
schema terapeutico:
3,75 mg s.c. ogni ventotto giorni di leuprolide o
triptorelina, previo carico dopo quindici giorni;
o 11,25 mg di leuprolide o triptorelina s.c. ogni tre mesi.
Parametri per il monitoraggio clinico: prima dell'inizio del
trattamento, si raccomanda un'attenta anamnesi e l'esecuzione di test
di laboratorio per una corretta valutazione dello stato di salute,
incluso il profilo ormonale per escludere eventuali patologie e
disordini della differenziazione sessuale.
Nel corso della terapia devono essere effettuati:
dosaggio di estradiolo, prolattina ogni tre mesi nel primo anno
di terapia, ogni sei mesi nel secondo anno, poi una volta l'anno;
testosterone totale, profilo epatico, profilo glico-lipidico
ogni sei mesi nel primo e secondo anno, poi una volta l'anno;
monitoraggio pressione arteriosa ad ogni visita;
peso corporeo, circonferenza vita e fianchi una volta l'anno;
screening per osteoporosi dall'età di 60 anni o precocemente
in pazienti non aderenti alla terapia o con fattori di rischio.