Serie Generale n. 13 del 18-1-2011
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
CONFERENZA UNIFICATA STATO-REGIONI E STATO-CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI (EX ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO 28 AGOSTO 1997, N. 281)
CONFERENZA UNIFICATA STATO-REGIONI E STATO-CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI (EX ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO 28 AGOSTO 1997, N. 281)
ACCORDO 16 dicembre 2010
Accordo, ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, le province, i comuni e le comunita' montane sul documento concernente «Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualita', della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo». (Rep. atti n. 137/CU) (11A00319) (GU Serie Generale n.13 del 18-01-2011)

LA CONFERENZA UNIFICATA

Nella odierna seduta del 16 dicembre 2010:
Visto l'art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281, in base al quale la Conferenza Unificata
promuove e sancisce accordi tra Governo, Regioni, Province, Comuni e
Comunità Montane, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive
competenze e svolgere in collaborazione attività di interesse
comune;
Visti gli Accordi sanciti in Conferenza Stato-Regioni - Rep. atti
n. 57/CSR del 25 marzo 2009 e Rep. atti n. 76/CSR dell'8 luglio 2010
- tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano sulle linee progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni
delle risorse vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34-bis,
della legge 23 dicembre 1996, n. 662, per la realizzazione degli
obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi
agli anni 2009 e 2010 che prevedono rispettivamente al punto 9 (anno
2009) e 8 (anno 2010) la tutela della maternità e promozione
dell'appropriatezza del percorso nascita;
Visto il Patto per la Salute 2010-2012, siglato il 3 dicembre 2009
con una Intesa tra Governo, le Regioni e Province autonome di Trento
e di Bolzano - Rep. atti n. 243/CSR del 3 dicembre 2009 che prevede,
tra l'altro, la riorganizzazione delle reti regionali di assistenza
ospedaliera;
Vista la nota del 3 novembre 2010, con la quale il Ministero della
salute ha inviato, ai fini del perfezionamento di un apposito Accordo
in questa Conferenza un documento concernente «Linee di indirizzo per
la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e
dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso
nascita e per la riduzione del taglio cesareo», diramato alle
Regioni, Province autonome ed Autonomie locali in data 10 novembre
2010;
Considerato che, nel corso della riunione tecnica svoltasi in data
dicembre 2010, rappresentanti delle Regioni si sono riservate di
condurre al riguardo ulteriori approfondimenti e di inviare una
proposta di modifica del documento indicato in oggetto;
Rilevato che, nel corso della predetta riunione tecnica, il
rappresentante dell'ANCI ha richiamato l'attenzione sulla necessità
di prevedere un rafforzamento del sostegno integrato socio-sanitario
alle situazioni post -partum più problematiche;
Vista la nota pervenuta in data 15 dicembre 2010, con la quale il
Ministero della salute ha inviato lo schema di Accordo indicato in
oggetto, rappresentando che il medesimo è stato condiviso con la
Regione Veneto, Coordinatrice della Commissione salute;
Vista la nota in data 15 dicembre 2010, con la quale la predetta
nuova versione è stata trasmessa alle Regioni, Province autonome e
Autonomie locali,
Vista la nota pervenuta in pari data, con la quale la Regione
Veneto, coordinatrice della Commissione salute, ha comunicato
l'assenso tecnico sul documento in oggetto in oggetto nel testo
diramato con la predetta lettera in data 15 dicembre 2010;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo,
dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome, dell'ANCI,
dell'UPI e dell'UNCEM;

Sancisce accordo

tra il Governo, le Regioni e gli Enti Locali nei seguenti termini:
Premesso che:
il decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed
integrazioni, indirizza le azioni del Servizio sanitario nazionale
verso il rispetto del principio di appropriatezza e la individuazione
di percorsi diagnostici terapeutici e linee guida; stabilisce
l'adozione in via ordinaria del metodo della verifica e della
revisione della qualità e della quantità delle prestazioni al cui
sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i
flussi informativi dei soggetti erogatori;
il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997
«Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e
Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio
delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e
private», definisce le attività di valutazione e miglioramento della
qualità in termini metodologici e prevede tra i requisiti generali
richiesti alle strutture pubbliche e private che le stesse siano
dotate di un insieme di attività e procedure relative alla gestione,
valutazione e miglioramento della qualità;
il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre
2001«Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza» indica la
necessità di individuare percorsi diagnostico-terapeutici sia per il
livello di cura ospedaliera, sia per quello ambulatoriale;
il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006
Approvazione del Piano sanitario nazionale 2006-2008, individua gli
obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del
diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito
sanitario, ed in particolare il punto 4.4, si prefigge la promozione
del Governo clinico quale strumento per il miglioramento della
qualità delle cure per i pazienti e per lo sviluppo delle capacità
complessive e dei capitali del Servizio sanitario nazionale, allo
scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance
professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza
clinica;
in particolare il Piano sanitario nazionale 2006-2008 individua
al punto 51 «La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e
adolescenza», la riduzione del ricorso al taglio cesareo,
raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei,
attraverso la definizione di Linee Guida nazionali per una corretta
indicazione al taglio cesareo, l'attivazione di idonee politiche
tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio;
il documento preliminare informativo sui contenuti del nuovo
Piano sanitario nazionale 20102012 prevede al punto 12.1 che saranno
analizzati gli aspetti relativi alla sicurezza e alla umanizzazione
del parto, al ricorso alla partoanalgesia e alla diminuzione dei
tagli cesarei, alla promozione e sostegno dell'allattamento al seno,
alla razionalizzazione della rete dei punti nascita e delle Unità
Operative pediatriche-neonatologiche e delle Terapie Intensive
Neonatali, al trasporto materno e neonatale.
Considerato che:
l'eccessivo ricorso al taglio cesareo ha portato l'Italia ad
occupare il primo posto tra i Paesi Europei, superando i valori
europei riportati nel rapporto Euro-Peristat sulla salute
maternoinfantile del dicembre 2008. L'Italia detiene la percentuale
più elevata pari al 38%, seguita dal Portogallo con il 33% mentre
tutti gli altri Paesi presentano percentuali inferiori al 30% che
scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia. In Italia si è
passati dall'11,2% del 1980 al 29,8% del 1996 ed al 38,4% del 2008
con notevoli variazioni per area geografica (23,1% in Friuli-Venezia
Giulia e 61,9% in Campania) e presenza di valori più bassi
nell'Italia settentrionale e più alti nell'Italia centrale,
meridionale;
i dati disponibili confermano, per quanto riguarda il taglio
cesareo e, in generale l'assistenza in gravidanza e al parto,
l'aumento in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui
utilità non è basata su evidenze scientifiche e non è sostenuta da
un reale aumento delle condizioni di rischio. Il loro utilizzo è
spesso totalmente indipendente dalle caratteristiche
socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni cliniche ed è
invece associato principalmente alla disponibilità delle strutture
coinvolte e alla loro organizzazione;
in Italia, nel 2008, sono stati effettuati circa 220.000
interventi di taglio cesareo, con un costo umano ed economico non
trascurabile: il rischio di morte materna è infatti di 3-5 volte
superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è
10-15 volte superiore;
i punti nascita con un numero di parti inferiori a 500, privi di
una copertura di guardia medicoostetrica, anestesiologica e
medico-pediatrica attiva h24, rappresentano ancora una quota intorno
al 30% del totale e sono presenti, in particolar modo, nell'Italia
centrale e meridionale. In tali strutture il numero di parti è
esiguo (la media è inferiore ai 300 parti/anno) e rappresenta meno
del 10% dei parti totali.
In queste unità operative, deputate all'assistenza del parto in
condizioni di fisiologia, dove sarebbe ragionevole attendersi una
minore prevalenza di patologie, si eseguono più cesarei (50%),
mentre nelle unità operative più grandi e di livello superiore dove
c'è concentrazione elevata di patologia, il tasso di cesarei è
molte volte inferiore, sebbene la variabilità sia ampia;
accanto alle classiche indicazioni cliniche, assolute e/o
relative, materne e/o fetali, coesistono, con sempre maggior
frequenza e con un ruolo importante, indicazioni non cliniche o
meglio non mediche, alcune delle quali riconducibili a carenze
strutturali, tecnologiche ed organizzativofunzionali, quali
organizzazione della sala parto, preparazione del personale,
disponibilità dell'equipe ostetrica completa, del neonatologo e
dell'anestesista h24, unitamente a convenienza del medico, medicina
difensiva, incentivi finanziari.
Si conviene:
il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano
condividono la consapevolezza della rilevanza per un sistema
sanitario di alta qualità e vicino alle esigenze dei cittadini,
della necessità di attuare, nel triennio 2010-2012, un Programma
nazionale di interventi, che tenga conto, al fine di una coerente
complementarità delle azioni all'interno di tutto il Percorso
Nascita, di quanto contenuto negli Accordi ai sensi dell'art. 4 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulle linee
progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni delle risorse
vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34-bis, della legge 23
dicembre 1996, n. 662, per la realizzazione degli obiettivi di
carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi agli anni 2009
e 2010, nel Progetto Obiettivo Materno Infantile del 24 aprile 2000
per quanto attiene al percorso nascita, nel Piano sanitario nazionale
vigente, negli atti regionali al riguardo, nonchè nell'emanando
Piano sanitario nazionale 2010-2012;
il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano si impegnano a sviluppare un Programma nazionale, articolato
in 10 linee di azione, per la promozione ed il miglioramento della
qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio
cesareo. Tali linee, complementari e sinergiche, sono da avviare
congiuntamente a livello nazionale, regionale e locale;
le 10 linee di azione riportate più dettagliatamente
nell'allegato tecnico, che costituisce parte integrante del presente
accordo, sono:
1) Misure di politica sanitaria e di accreditamento (Allegati 1a
-1b - 1c, parti integranti del presente Accordo):
razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti nascita con
numero di parti inferiore a 1000/anno, prevedendo l'abbinamento per
pari complessità di attività delle UU.O.O. ostetrico-ginecologiche
con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i
precedenti tre livelli assistenziali;
attivazione, completamento e messa a regime del sistema di
trasposto assistito materno (STAM) e neonatale d'urgenza (STEN);
adozione, laddove già non previsto dalle normative regionali in
materia, di procedure di autorizzazione ed accreditamento
istituzionale delle strutture sulla base dei criteri di
individuazione dei requisiti relativi ai differenti livelli di
assistenza ostetrica e neonatale, compreso la definizione delle
risorse umane sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure
professionali coinvolte nel processo assistenziale;
strategie di incentivazione/disincentivazione economica,
incentrate su rimodulazione tariffaria e abbattimento oltre soglia di
appropriatezza;
adeguamento delle reti consultoriali regionali secondo quanto
stabilito dalla legge n. 34/1996 ed adeguamento degli organici;
presenza di obiettivi specifici nella valutazione dei direttori
generali, dei direttori di dipartimento e di U.O.C.
2) Carta dei Servizi per il percorso nascita (Allegato 2, parte
integrante del presente Accordo):
sviluppare, nell'ambito delle Aziende sanitarie in cui è attivo
un punto nascita, una Carta dei servizi specifica per il percorso
nascita, in cui, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e
appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti almeno:
informazioni generali sulla operatività dei servizi;
informazioni relative alle modalità assistenziali dell'intero
percorso nascita;
informazioni sulle modalità per favorire l'umanizzazione del
percorso nascita;
informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e
sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a
favorire le dimissioni protette, il sostegno dell'allattamento al
seno ed il supporto psicologico.
3) Integrazione territorio-ospedale (Allegato 3, parte integrante
del presente Accordo):
garantire la presa in carico, la continuità assistenziale,
l'umanizzazione della nascita attraverso l'integrazione dei servizi
tra territorio ed ospedale e la realizzazione di reti dedicate al
tema materno-infantile sulla base della programmazione regionale;
prevedere percorsi assistenziali differenziati favorendo la
gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori;
assicurare l'utilizzo di una cartella gravidanza-parto-puerperio
integrata territorioospedale;
promuovere l'adozione di strumenti di collegamento e
comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali;
garantire la diffusione di corsi di accompagnamento alla nascita
sul territorio in collaborazione con i punti nascita;
favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati
promuovendo il ritorno al territorio (consultorio familiare e
pediatra di libera scelta).
4) Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul
taglio cesareo da parte del SNLG-ISS (Allegato 4, parte integrante
del presente Accordo):
elaborazione di linee guida evidence-based ed aggiornate per la
pratica clinica, rivolte ai professionisti della salute;
stesura di una sintesi divulgativa delle linee guida rivolta alle
donne;
diffusione di linee guida attraverso canali istituzionali e di
comunicazione scientifica.
5) Programma di implementazione delle linee guida (Allegato 5,
parte integrante del presente Accordo):
analisi del contesto assistenziale a livello regionale e locale e
studio della variabilità come indicatori di appropriatezza;
identificazione delle criticità e delle barriere al cambiamento
a livello di singolo punto nascita e sua interfaccia con il
territorio;
promozione della continuità assistenziale e della integrazione
con l'assistenza territoriale;
promozione del ruolo dei vari professionisti nel percorso
nascita, sia del ginecologo che dell'ostetrica, anche tramite
l'individuazione dei percorsi per l'assistenza alla gravidanza a
rischio e per quella fisiologica;
sviluppo di percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base
delle linee di indirizzo per la promozione dell'appropriatezza degli
interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del
taglio cesareo.
6) Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e
strumenti per la sicurezza del percorso nascita (Allegato 6, parte
integrante del presente Accordo):
aggiornamento, implementazione e diffusione della Raccomandazione
del Ministero della salute per la prevenzione della mortalità
materna;
definizione della Raccomandazione per la prevenzione della
mortalità neonatale;
promozione dell'adesione a sistemi di monitoraggio di eventi
sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit.
7) Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del
parto (Allegato 7, parte integrante del presente Accordo):
promozione di procedure assistenziali, farmacologiche e non per
il controllo del dolore in corso di travaglio-parto;
definizione di protocolli diagnostico terapeutici condivisi per
la partoanalgesia, dando assicurazione della erogabilità di tale
prestazione con disponibilita'/presenza di anestesista sulla base dei
volumi di attività del punto nascita.
8) Formazione degli operatori (Allegato 8, parte integrante del
presente Accordo):
rendere prioritari, nell'ambito delle attività di formazione
continua ECM aziendale e regionale, percorsi di
formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte
nel percorso nascita, con modalità integrate, come previsto al punto
5) relativo al programma di implementazione delle Linee Guida;
promuovere l'audit clinico quale strumento di valutazione della
qualità dei servizi e delle cure erogate;
attivare sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli
formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in
ginecologia ed ostetricia, nonchè in pediatria/neonatologia e del
corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli
standard assistenziali, in raccordo con il MIUR;
promuovere una effettiva integrazione della funzione
universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento;
promuovere il coinvolgimento delle società scientifiche nella
formazione continua dei professionisti sanitari;
prevedere attività formativa in tema di metodiche farmacologiche
e non di controllo del dolore, con carattere di
multidisciplinarietà;
promuovere un percorso strutturato per l'inserimento dei
professionisti nuovi assunti, confacente alle caratteristiche dei
livelli assistenziali garantiti.
9) Monitoraggio e verifica delle attività (Allegato 9, parte
integrante del presente Accordo):
promuovere l'utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attività,
capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle
attività stesse attraverso indicatori misurabili;
promuovere una sistematica attività di audit quale strumento di
autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della
pratica clinica;
promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività
previste dal presente accordo.
10) Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il
percorso nascita (Allegato 10, parte integrante del presente
Accordo):
al fine di dare completa attuazione a quanto previsto dal
presente accordo, il Governo, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano concordano sulla necessità della istituzione, entro
30 giorni dalla sua approvazione, di un Comitato per il Percorso
Nascita (CPN), interistituzionale, con funzione di coordinamento e
verifica delle attività, con il coinvolgimento delle Direzioni
generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione,
Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo), delle Regioni e
Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (lSS,
AGENAS);
analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola
Regione e Provincia Autonoma, nonchè a livello di ogni struttura
sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale.
L'attuazione da parte delle singole Regioni e Province autonome
delle 10 linee di adozione sopra riportate è progressivamente
realizzata nel quadro della rispettiva programmazione assistenziale e
nel rispetto della connessa programmazione economico finanziaria in
riferimento alle risorse umane, strumentali e finanziarie previste
dalla normativa vigente.

Roma, 16 dicembre 2010

Il presidente: Fitto

Il segretario: Siniscalchi

Allegato 1A


MISURE DI POLITICA SANITARIA E DI ACCREDITAMENTO

Riorganizzazione dei punti nascita

Il processo di riorganizzazione delle reti regionali di assistenza
ospedaliera è un impegno previsto dal "Patto per la Salute 2010 -
2012", siglato il 3 dicembre 2009 tra Governo, le Regioni e Province
autonome di Trento e di Bolzano, finalizzato a migliorare la qualità
dei servizi, a promuovere l'appropriatezza delle prestazioni e a
garantire l'unitarietà del sistema.
Si ritiene che in questa nuova e rilevante fase programmatoria sia
necessario prevedere ed attuare la più volte auspicata
riorganizzazione della rete assistenziale del percorso nascita ed in
particolare della rete dei punti nascita.
A tal fine, anche sulla base di quanto riportato nelle tabelle
seguenti, si raccomanda di adottare stringenti criteri per la
riorganizzazione della rete assistenziale, fissando il numero di
almeno 1000 nascite/anno quale parametro standard a cui tendere, nel
triennio, per il mantenimento/attivazione dei punti nascita.
La possibilità di punti nascita con numerosità inferiore e comunque
non al di sotto di 500 parti/anno, potrà essere prevista solo sulla
base di motivate valutazioni legate alla specificità dei bisogni
reali delle varie aree geografiche interessate con rilevanti
difficoltà di attivazione dello STAM.
Di fondamentale importanza risulta quindi analizzare i dati delle
fonti informative correnti per definire la situazione attuale ed i
punti critici in relazione alla problematica di cui all'oggetto.
È infine necessario che in connessione con la riorganizzazione dei
punti nascita si proceda ad un parallelo ridisegno delle Unità
Operative di assistenza neonatale, corrispondenti per intensità di
livello assistenziale ai punti nascita, nonchè all'assicurazione dei
servizi di trasporto assistito materno (STAM) e neonatale d'urgenza
(STEN).
Per la riorganizzazione dei punti nascita e delle unità operative di
pediatria/neonatologia e TIN vengono forniti criteri per
l'individuazione dei requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi (Allegato 1b).

L'eccesso di tagli cesarei

In Italia, nell'anno 2008 (ultimo dato SDO definitivo) si è
registrata una incidenza di taglio cesareo nel 38,4% dei parti,
valore ben al di sopra dei valori raccomandati.
L'eccesso di tagli cesarei non sembra tenere conto dei maggiori
rischi per la salute materna ed infantile specie in caso di
indicazione inappropriata.
Il ricorso al cesareo è molte volte totalmente indipendente dalle
caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle condizioni
cliniche della donna gravida e del feto ed è invece associato alla
disponibilità delle strutture coinvolte e alla loro organizzazione.
Infatti, sulla base di quanto evidenziato dalle sottostanti tabelle
si può osservare come:
1. strutture al di sotto dei 500 parti/anno costituiscono circa il
30% dei punti nascita e contemporaneamente la loro attività è
modesta assistendo, nell'insieme, meno del 9% dei parti (tabb. 1-2);
2. le Unità di assistenza neonatale non sono distribuite in modo
opportuno rispetto ai punti nascita ed al numero dei parti (tabb.
3-4-5);
3. il numero dei cesarei va aumentando con progressione lineare dalle
strutture con maggior numero di parti a quelle a minor numero,
raggiungendo ben il 50% nelle strutture con parti/anno &lt;500 e tale
percentuale è di gran lunga più elevata presso le strutture private
accreditate (61%) e strutture private non accreditate (75%) rispetto
a quelle pubbliche (34%) (tab. 6);
4. la percentuale di cesarei nelle ripartizioni geografiche presenta
livelli decisamente più elevati in alcune Regioni del centro e
soprattutto del sud e nelle isole e che sono presenti ampie
differenze tra Regioni (dal 23.1% del FVG al 61.9% della Campania) e,
come può osservarsi nella figura 1, la variabilità tra le strutture
simili di una stessa Regione è enorme.
5. non vi sono dati a favore della tesi che questo più che diffuso
ricorso al T.C. sia in qualche modo associato a miglioramenti
significativi degli esiti perinatali negli ultimi anni. Anzi i dati
disponibili ci dicono proprio il contrario: la mortalità neonatale
è più alta nelle regioni meridionali-insulari, dove più elevata è
la percentuale di TC (tab. 7).


Parte di provvedimento in formato grafico

Allegato 1B


STANDARD PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE U.O. DI OSTETRICIA E DELLE
UNITÀ OPERATIVE DI PEDIATRIA/NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA
NEONATALE (TIN)

A) U.O. OSTETRICIA DI I LIVELLO (500 - 1000 parti/anno) (*)

Unità che assistono gravidanze e partì, in età gestazionale &gt; o =
34 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente
interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato tipiche
del II livello, per la madre e per il feto.

(*) Il numero di parti/anno &gt; di 1000 non determina cambiamento di
livello, essendo i requisiti per il livello legati anche al bacino di
utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline
specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata

Standard Operativi

- parti/anno: 500 - 1000;
- risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale,
tenendo anche conto del volume di attività ginecologica;
- garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24,
assicurando inoltre supporto di pronta disponibilità integrativa
notturna e festiva di personale ostetrico-ginecologico;
- garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda
fino a 1000 parti/anno almeno 2 ostetriche per turno;
- garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24
- disponibilità di assistenza anestesiologica h24 all'interno della
struttura ospedaliera;
- garantire assistenza pediatrica/neonatologica h24;
- si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica a
15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;
- devono essere presenti due sale travaglio-parto. Le sale
travaglio-parto (riferimento LG ISPESL) devono essere 3 se il numero
dei parti &gt; 1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno;
- una sala operatoria deve sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPESL);
- area dedicata alla gestione del travaglio-parto
fisiologico/naturale;
- devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per
le gravidanze a rischio in accordo con normativa regionale;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio
di competenza (integrandosi con il servizio urgenza/emergenza
territoriale);
- garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per
immagini e la disponibilità di emotrasfusioni h24.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

- garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca
gestazionale &gt; o = 34 settimane;
- garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24;
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità,
il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la
costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica;
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
tecniche di controllo del dolore farmacologiche e non;
- rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono
alla pratica del rooming-in ed al sostegno dell'allattamento al seno;
- garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24;
- garantire l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per
immagini urgenti;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di II livello secondo il modello hub e spoke;
- provvedere al trasferimento della gravida (STAM) laddove si
verifichino condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano,
in situazioni di non emergenza, l'invio ad unità di II livello (*).
- garantire il trasferimento a struttura di II livello delle gravide
per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie
intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia
possibile e per le quali deve essere attivato con tempestività lo
S.T.E.N (*).;

(*) Delegare il Ministero per la redazione di linee guida per
l'attivazione dello STAM/STEN

Standard di sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.

- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento, attrezzatura (si raccomanda un cardiotocografo per posto
letto) e dotazione impiantistica tali da poter consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea, (riferimento LG
ISPESL) nonchè consentire l'accesso a persona indicata dalle
partorienti;
- deve essere presente una sala operatoria sempre pronta e
disponibile per le emergenze h24 nel blocco travaglio-parto;
devono essere presenti punti/aree dedicate all'accettazione
ostetrica;
- deve esserci disponibilità di aree utili alla gestione
dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/ naturale anche con
l'ausilio di metodiche non farmacologiche per il controllo del
dolore;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche e D.S.;
- devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine, per
la gravidanza a rischio e di diagnostica per immagini in accordo con
la normativa regionale;
- deve essere disponibile un servizio di rianimazione e terapia
intensiva generale o un collegamento formalizzato con lo stesso;
- se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti
locali dedicati

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative al rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro deve essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).

Tab. a)
Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle
prestazioni dei singoli punti nascita



---------------------------------------------------------------------

Accettazione Travaglio-parto Degenza ambulatorio

---------------------------------------------------------------------

ecografi 1 (*) 1 1

---------------------------------------------------------------------

Cardiotocografo (**) 1 2 1 1

---------------------------------------------------------------------

Carrello emergenza 1 1 1

---------------------------------------------------------------------

Collegamenti fissi per aspirazione

---------------------------------------------------------------------

n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o
ventose ostetriche monouso

---------------------------------------------------------------------

n. 1 forcipe

---------------------------------------------------------------------

n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto

---------------------------------------------------------------------

n. 4 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo

---------------------------------------------------------------------

n. 2 set pronti sterili per Taglio Cesareo demolitore

---------------------------------------------------------------------

illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da
faro mobile orientatile

---------------------------------------------------------------------

n. 1 orologio con contasecondi a muro

---------------------------------------------------------------------
Possibilità di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio parto


---------------------------------------------------------------------

n. 2 elettrocardiografi

---------------------------------------------------------------------

n. 1 rilevatori di pressione arteriosa per ogni letto travaglio e
parto.

---------------------------------------------------------------------

n. 4 pompe a siringa

---------------------------------------------------------------------

pompe infusione continua

---------------------------------------------------------------------

n. 2 saturimetri pulsati

---------------------------------------------------------------------

rilevatore Doppler portatile

---------------------------------------------------------------------

n. 1 emogasanalizzatore

---------------------------------------------------------------------


(*) È altresì necessario garantire la disponibilità di un
ecografo
h24 per le emergenze ostetriche e nell'area travaglio-parto.
(**) In ogni caso 1 per ogni sala travaglio-parto.



All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le
seguenti prestazioni diagnostiche:
radiologia, le comuni analisi chimico-cliniche ed immunoematologiche.

B) UNITÀ OPERATIVE PEDIATRICHE/NEONATOLOGICHE DI I LIVELLO
[nati/anno 500 - 1000)(*)

Unità che assistono neonati sani ed i nati con patologia che non
richiedano ricovero presso T.I.N. (II livello).

(*) Il numero di parti/anno &gt; di 1000 non determina cambiamento di
livello, essendo i requisiti per il Il livello
pediatrico/neonatologico legati anche al bacino di utenza, alla
presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di
discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più
elevata.

Standard Operativi

- nati/anno: 500 - 1000;
- risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale
specificatamente dedicate;
- garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in -
degenza neonatale) affidata al pediatra-neonatologo;
- garantire l'assistenza ai neonati di età gestazionale &gt; o = 34
sett. senza alterazione dei parametri vitali;
- U.O. di pediatria - neonatologia con livelli di autonomia
funzionale determinata da norme regionali. Sono raccomandate come
adeguate culle: 15 ogni mille nati/anno destinate al neonati sani;
posti letto 4,5 ogni mille nati/anno, con dotazione di almeno 4
incubatrici;
- garantire l'assistenza h24 da parte del neonatologo o del pediatra
con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto
con, nelle situazioni di emergenza, collaborazione
dell'anestesista-rianimatore del presidio;
- garantire un laboratorio d'urgenza attivo h24, con possibilità di
eseguire tutti gli esami ematochimici con micrometodi;
- garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio
di competenza; garantire diagnostica per immagine nelle situazioni di
emergenza

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

- garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale h24 con eventuale
collaborazione dell'anestesista-rianimatore del presidio ove
necessario;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto;
- garantire assistenza a tutti i neonati con età gestazionale &gt; o =
34 settimane e neonati patologici e che comunque richiedano
monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma che non necessitino
di trattamenti intensivi.
- garantire formalmente e funzionalmente collegata con T.I.N. di
riferimento;
- garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24;
- garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che
imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti
l'intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere
preso in carico da quest'ultimo;
- garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla T.I.N di
livello referente per l'area.
- garantire l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il
contatto precoce dopo il parto;
- garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con
il territorio;
- concorrere con l'U.O. ostetrica dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita;
- favorire elevati livelli di integrazione funzionale tra
neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della
sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare e complesso
anche attraverso regolare attività di audit.

Standard sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere
contemporaneamente due neonati in area dedicata (isola neonatale) e
ben identificata opportunamente attrezzata per la rianimazione
neonatale e facilmente accessibile;
- nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata
al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio
neonatologico;
-- aree ben distinte per assistenza al neonato sano e per
assistenza alla patologia intermedia, con possibilità di attuare
misure di isolamento nel sospetto di infezione;
-- area per la pulizia e sterilizzazione delle culle e delle
incubatrici;
-- ambulatori e area D.H. per il follow-up, indagini strumentali di
controllo post dimissione, ecc.
-- possibilità di accogliere i genitori senza limitazioni di
orario
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del
latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione dei
nutrienti e per il successivo ripristino.
- ambulatori per follow-up e sostegno all'allattamento materno.

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella b).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale.. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).

Tab b

Isola neonatale
- 2 lettini per rianimazione neonatale fornito di pannello radiante;
3 se
- il numero dei parti
- &gt;1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno
- 2 erogatori di 02, aria compressa e sistema di aspirazione
- 2 sistemi di miscelazione, umidificazione e riscaldamento dei gas
medicali
- 2 valvole d limitazione del picco pressorio dei gas erogati
- 3 set di materiale per intubazione e ventilazione manuale, per
incannulamento dei vasi ombelicali
- e posizionamento di drenaggio toracico disponibili h24
- 2 saturimetro percutaneo (disponibile)
- 2 misuratore P.A. (disponibile)
- 3 pompa a siringa (disponibile)
- 1 incubatrice da trasporto con dotazioni dotazioni come da
indicazioni dello S.T.E.N. per trasporto intramoenia. Per eventuali
trasporti d'emergenza indicati dal responsabile dello S.T.E.N., sarà
lo stesso S.T.E.N. a mettere a disposizione culle da trasporto.

Area degenza rooming-in: per ogni 500 nati/anno sono indispensabili:
- 2 incubatrici
- 2 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 3 aspiratori da rete centralizzata
- 3 erogatori di 02 ed aria
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 3 mastosuttori

Area degenza patologia intermedia: in ogni punto nascita dovrà
essere garantita la capacità di gestire neonati con patologia
intermedia e dovranno essere disponibili per 1000 nati/anno:
- 6 incubatrici
- 10 lettini
- 4 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 2 sistemi di aspirazione
- 4 sistemi di erogazione di 02 e aria e vuoto dotati di controllo
Fi02
- 3 pompe per microinfusione
- 2 saturimetri percutanei
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 1 misuratore P.A.
- 1 microscopio

Il presidio ospedaliero deve disporre h24 di:
- ecografo
- apparecchio radiologico portatile
- apparecchio per equilibrio acido-base ed emogasanalisi
- elettrocardiografo portatile
- laboratorio per ricerche ematochimiche, immunoematologiche e
microbiologiche
- servizio immunotrasfusionale

C) U.O. OSTETRICIA Di II LIVELLO (parti/anno &gt; 1000) (*)

Unità che assistono gravidanza e parto indipendentemente dal livello
di rischio per madre e feto.

(*) I requisiti per il ll livello sono legati oltre che al numero di
parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura
di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensità di
cura più elevata

Standard Operativi

- bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I livello
afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno (**);
- parti/anno: &gt;1000;
- risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale,
tenendo anche conto del volume di attività ginecologica;
- garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24,
assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa
notturna e festiva ed eventuale pronta disponibilità pomeridiana;
garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda
fino a 1500 parti/anno almeno 3 ostetriche per turno; 4 fino a 2000
parti/anno e 5 oltre i 2000 parti/anno, con incremento di 1 ostetrica
ogni 750 parti in piu':
- garantire l'identificazione di un responsabile dedicato all'area
ostetrica per la continuità e la qualità assistenziale;
- si raccomandano due unità mediche h24 al di sopra dei 2000
parti/anno;
- garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico
ginecologico h24;
- garantire assistenza anestesiologica h24;
- garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità
integrativa h24 da parte di neonatologi;
- si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica
15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;
- tre sale travaglio - parto. Le sale travaglio-parto (riferimento LG
ISPELS) devono essere 4 oltre i 2000 parti/anno;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPELS);
- per un numero di parti &gt; 1200/anno deve essere garantita una
seconda sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;
- garantire area dedicata alla gestione del travaglio-parto
fisiologico/naturale;
- devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per
le gravidanze a rischio in accordo con la normativa regionale;
- garantire la possibilità di ecografia nell'area travaglio parto e
nell'area di accettazione-emergenza;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire il coordinamento S.T.A.M. in accordo con la
programmazione regionale integrandosi con il servizio urgenza
/emergenza territoriale);
- possibilità di usufruire, anche attraverso una pronta
disponibilità integrativa, di competenze specialistiche per la
gravida (psicologica, cardiologica, neurologica, nefrologica, ecc.);
garantire h24 ore l'utilizzo d diagnostica per immagini, laboratorio
d'urgenza e emotrasfusioni;

(**) vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la
programmazione regionale nel numero dei punti nascita di livello,
può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei bacini di
utenza in determinate aree con ridotta densità di popolazione e
condizioni oro-geografiche disagiate, nelle quali il vincolo
quantitativo di 5000 nati/anno può essere inferiore ma non al di
sotto di 3500 nati/anno.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

- garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente
nelle condizioni di alto rischio perinatale;
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità,
il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la
costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
tecniche di controllo del dolore non farmacologiche;
- garantire rooming-in e alla promozione dell'allattamento al seno;
- garantire le competenze per l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire esami di laboratorio urgenti ed indagini di diagnostica
per immagini urgenti;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di I livello secondo il modello hub e spoke;
- coordinare la rete del trasporto d'emergenza (integrandosi con il
servizio servizio urgenza /emergenza territoriale), per quanto
attiene ai trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di
livello inferiore in accordo con la programmazione regionale.
- Le Regioni, in base alle evidenze epidemiologiche e nell'ambito
della loro programmazione, individuano, presso i punti nascita di II
livello, i centri regionali o interregionali per la diagnosi
prenatale e ne assicurano la qualità delle attività.
Le Regioni identificano il centro con compiti di coordinamento e di
assicurazione continua di qualità delle attività di diagnosi
prenatale per l'area territoriale di competenza.
Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro
di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta , deve
essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni
congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l'assicurazione ed il
miglioramento continuo della qualità.
Il dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al
Registro regionale o interregionale per le malformazioni congenite.

Standard di sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento, attrezzatura (si raccomanda un cardiotocografo per posto
letto) e dotazione impiantistica tali da poter consentire
l'espletamento di almeno tre parti in contemporanea, (riferimento LG
ISPESL) nonchè consentire l'accesso a persona indicata dalle
partorienti;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPESL);
- per un numero di parti &gt;1200/anno deve essere garantita una seconda
sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;
- devono essere presenti aree dedicate al pronto soccorso ostetrico;
- deve esserci disponibilità di aree utili alla gestione
dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/naturale anche con
l'ausilio di metodiche non farmacologiche per controllo del dolore;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, aree dedicate a patologie materno-fetali. D.S.;
- devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine e per
la gravidanza a rischio, ambulatori di ecografia ostetrica e di
diagnostica strumentale, in accordo con la normativa regionale;
- deve essere disponibile, nel presidio ospedaliero, un servizio di
rianimazione e di terapia intensiva generale;
- se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti
locali dedicali
- si raccomanda ambulatorio anestesiologico al fini della visita ed
adeguata informazione alla paziente per partoanalgesia/TC
programmato.

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro deve essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).

Tab. a)
Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle
prestazioni dei singoli punti nascita)



---------------------------------------------------------------------

Accettazione Travaglio-parto Degenza ambulatorio

---------------------------------------------------------------------

ecografi 1 (*) 1 1

---------------------------------------------------------------------

Cardiotocografo (**) 1 2 1 1

---------------------------------------------------------------------

Carrello emergenza 1 1 1

---------------------------------------------------------------------

Collegamenti fissi per aspirazione

---------------------------------------------------------------------

n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o
ventose ostetriche monouso

---------------------------------------------------------------------

n. 1 forcipe

---------------------------------------------------------------------

n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto

---------------------------------------------------------------------

n. 4 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo

---------------------------------------------------------------------

n. 2 set pronti sterili per Taglio Cesareo demolitore

---------------------------------------------------------------------

illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da
faro mobile orientatile

---------------------------------------------------------------------

n. 1 orologio con contasecondi a muro

---------------------------------------------------------------------

Possibilità di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio
parto

---------------------------------------------------------------------

n. 2 elettrocardiografi

---------------------------------------------------------------------




D) UNITÀ OPERATIVE NEONATOLOGICHE DI II LIVELLO - (Centri TIN) (*)

bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno e almeno 50 neonati/anno
con peso alla nascita &lt; 1500gr; &gt; 1000 nati/anno
nella struttura (Inborn);

Unità che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva.

(*) I requisiti per II livello sono legati oltre che dal numero di
parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura
di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in
numero e con intensità di cura più elevata
Rappresentano eccezione U.O. neonatologiche di II livello, senza
punto nascita nella stessa struttura, purchè collocate in strutture
super-specialistiche con la possibilità di erogare prestazioni
particolarmente complesse. Il ricovero dei neonati in queste unità
dovrebbe avvenire, di norma, solo se tali prestazioni si rendono
necessarie.

Standard Operativi

- bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno;
- 1000 nati/anno nella struttura (Inborn); almeno 50 neonati/anno con
peso alla nascita &lt;1500gr
- risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale
specificatamente dedicate;
- garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in -
degenza neonatale, T.I.N.), affidata al pediatra-neonatologo;
- garantire assistenza ai neonati fisiologici e patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva;
- garantire T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a:
-- intensiva: 1/750 nati/anno del bacino d'utenza
-- sub-intensiva: 2 per ogni letto di intensiva
-- letti di neonatologia/patologia neonatale rapportati al volume
dell'attività (come nel I livello); eventuali letti supplementari
per esigenze chirurgiche (cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia
ricostruttiva, ecc.)
-- dotazione di incubatrici non inferiore a venti;
- garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità
integrativa h24 da parte di neonatologi;
- garantire disponibilità h24 di usufruire del servizio
emotrasfusionale e del laboratorio con possibilità di eseguire tutti
gli esami ematochimici;
- garantire integrazione nel sistema emergenza (STEN) ed eventuale
coordinamento;
- si raccomanda la possibilità di poter attivare, h24, in rapporto
alle esigenze emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte,
consulenze ed interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia,
chirurgia ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica,
broncoscopia, ecc.,
- possibilità di effettuare diagnostica per m gine h24;

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

- garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale h24;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto;
- assistere i soggetti "inborn" ed "outborn" necessitanti di
assistenza intensiva di qualsiasi peso o età gestazionale;
In particolare deve accogliere:
-- neonati in ventilazione assistita intubati o no;
-- neonati chirurgici in fase pre e post operatoria;
-- neonati con malformazioni complesse;
-- neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che
abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche;
-- neonati che devono terminare il percorso di accrescimento e
sviluppo prima di essere dimessi, qualora non sia possibile un
trasposto presso U.O. di I livello;
-- neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o
trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.;
-- neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, nè
trasferibili in U.O. di I livello.
- Garantire il coordinamento con le strutture di I livello
funzionalmente collegate;
- garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24;
- garantire il coordinamento dello lo S.T.E.N. (o integrarsi
funzionalmente con lo S.T.E.N. dedicato se esistente) per l'area
assegnata;
- si raccomanda l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed
contatto precoce dopo il parto;
- garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con
territorio;
- garantire con l'U.O. di Ostetricia dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita e outcome neonatale;
- dovranno essere garantite elevati livelli di integrazione
funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il
massimo della sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare
e complesso anche attraverso regolare attività di audit;
- collaborare con U.O.C. di neuropsichiatria infantile e di terapia
riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato
sin dalle prime fasi della degenza.
Le U.O. di II livello dovrebbero far parte di strutture con adeguate
articolazioni funzionali ed organizzative in grado di garantire, per
la madre e per il neonato, le massime competenze
diagnostico-terapeutiche a livello subspecialistico, oppure essere
funzionalmente collegate con queste ultime attraverso contratti e
convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia
neonatale, la cardiochirugia e la neurochirurgia. In caso di
particolare attrazione di casistica da parte delle U.O. chirurgiche
subspecialistiche, dovrà essere adeguata la dotazione dei posti
letto.
Nelle aree ad alta densità di popolazione, per esempio le aree
metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che
orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di II
livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei
bacini di utenza. Al di fuori di questa circostanza si raccomanda di
evitare l'attivazione di sub-U.O. di T.I.N. con meno di 6 posti letto
per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi con ridotta
densità di popolazione e condizioni oro-geografiche disagiate.
Va altresì posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla
dimissione protetta dei soggetti dimessi dalle T.I.N. con particolari
condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti, malattie rare, ecc.
richiedenti interventi sanitari e socio-assistenziali
multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.

Standard di Sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio-parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere
contemporaneamente due neonati in area dedicata (isola neonatale) e
ben identificata opportunamente attrezzata per la rianimazione
neonatale e facilmente accessibile;
- nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata
al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio
neonatologico;
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del
latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione del
nutrienti e per il successivo ripristino. Se presente la banca del
latte dovrà avere locali specificamente dedicati.
- aree di degenza secondo standard specifici con possibilità di
distinzioni di aree funzionali (terapia sub-Intensiva, ecc.).;
- ambulatori per follow-up e controlli specialistici post dimissione
ed eventualmente D.H.;
- aree per laboratori
- aree sufficienti per effettuare procedure specialistiche quali:
diagnostica per immagini, chirurgica, oculistica, ecc.;
- aree di servizio quali:, spogliatoio e filtro, depositi vari,
spazio destinato a genitori e parenti, zona di ristoro per il
personale, lavaggio incubatrici;
- area di coordinamento dello S.T.E.N.

Standard Tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella c).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale.. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).

Isola neonatale: come I livello
Area degenza nido - rooming-in e patologia intermedia: come I livello

Tab. c)
Area degenza terapia intensiva - subintensiva:



---------------------------------------------------------------------

TERAPIA
ATTREZZATURE TERAPIA INTENSIVA SUBINTENSIVA
---------------------------------------------------------------------
Incubatrici P.L. + 50% P.L. + 20%

---------------------------------------------------------------------

Respiratori P.L. + 2 riserva

---------------------------------------------------------------------

02 - CO2 transcutanea P.L. + 2 riserva

---------------------------------------------------------------------

Saturimeth 02 P.L. + 2 riserva 50% P.L.

---------------------------------------------------------------------

Pressione arteriosa cruenta P.L.

---------------------------------------------------------------------

Pressione arteriosa non cruenta P.L. 30% PL.

---------------------------------------------------------------------

Monitor cardiorespirografico P.L. + i riserva 30% PL

---------------------------------------------------------------------

Monitor FC + FR P.L.

---------------------------------------------------------------------

Pompa di infusione 2 x P.L. + 30% riserva P.L.

---------------------------------------------------------------------

Aspiratori P.L. + 50% 50% P.L.

---------------------------------------------------------------------

Ossimetri P.L. 50% P.L.

---------------------------------------------------------------------

Incubatrice da trasporto 2

---------------------------------------------------------------------

Apparecchio Rx dedicato
(portatile) 1

---------------------------------------------------------------------

Ecografo (con ecodoppler) 1

---------------------------------------------------------------------

Apparecchiatura per terapia
con Ossido Nitrico 1

---------------------------------------------------------------------

Apparecchiatura per trattamento
Ipotermico 1

---------------------------------------------------------------------

Possibilità sterilizzazione
incubatrici SI

---------------------------------------------------------------------

Possibilità effettuazione
alimentazione enterale SI

---------------------------------------------------------------------

Disponibilità (24/24 ore) di
tecnologie avanzate SI

---------------------------------------------------------------------

Allegato 1C


STRATEGIE DI INCENTIVAZIONE/DISINCENTIVAZIONE ECONOMICA, INCENTRATE
SU RIMODULAZIONE TARIFFARIA E ABBATTIMENTO OLTRE SOGLIA

- Vanno definiti strumenti di incentivazione/disincentivazione
economici, tenendo conto che la remunerazione delle prestazioni
sanitarie di assistenza specialistica e di assistenza ospedaliera,
disciplinata dal decreto legislativo 502/1992 e successive
modificazioni, è basata sulla corresponsione di un importo
tariffario prestabilito per le singole tipologie di prestazioni,
sulla base del tariffario nazionale e dei tariffari regionali. Questo
importo è sostanzialmente fisso anche se le regioni possono
stabilire, a parità di tipologia di prestazione resa, importi
differenziati verso il basso in relazione sia all'applicazione di
meccanismi di regressione tariffaria nel caso di superamento dei
volumi di attività concordati tra SSR e singolo struttura erogatrice
ed all'applicazione di classi di remunerazione di importo decrescente
in base ad una classificazione tipologica delle strutture connessa al
modello di accreditamento definito dalla regione.
Queste procedure non consentono di esplicitare una relazione diretta
tra qualità della prestazione resa e importo tariffario corrisposto,
ma solo una relazione indiretta in quanto l'importo tariffario è
riconosciuto a strutture accreditate sulla base del possesso di
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, sulla base della
presunzione che tale accertato possesso dei requisiti, garantisca un
livello qualitativo accettabile. Pertanto, è necessario, procedere
ad una progressiva evoluzione di tale modalità remunerativa, per
inserire nella determinazione dell'importo remunerativo da
corrispondere a fronte delle prestazione resa, un riferimento
esplicito alla qualità della prestazione stessa, espressa come esiti
o come verificata adesione a determinate procedure ritenute
predittive di un buon esito.
Questo approccio può essere applicato al contesto dei parti cesarei,
dove la tariffa fissa e prestabilita per la prestazione è sostituita
da una funzione tariffaria che individuando quei valori soglia,
opportunamente aggiustati per complessità della patologia trattata
(case mix), indicativi di appropriatezza e qualità nell'esecuzione
di tali procedure, preveda che le remunerazioni della prestazione -
parto cesareo - non siano fisse ma varino intorno ad un importo medio
(determinato a priori in base ai criteri oggi già previsti per le
fissazione delle tariffe), in maniera che l'importo effettivo da
corrispondere sia fissato a posteriori in base alla qualità
dimostrata. Ciò consentirà di remunerare con importi inferiori
all'importo medio le prestazioni con peggior profilo qualitativo/di
inappropriatezza rispetto alla media delle prestazioni erogate,
mentre quelle con miglior profilo qualitativo/di appropriatezza
verranno remunerate con importi maggiori. In altre parole l'importo
totale della remunerazione delle singole tipologie di prestazioni non
dovrà variare ma cambierà la "distribuzione" interna tra erogatori
in base alla qualità ed appropriatezza delle prestazioni prodotte
nell'ambito delle stessa tipologia. Il meccanismo dovrà essere messo
a punto con modalità tali da non comportare, sul totale delle
prestazioni remunerate, costi complessivi nè maggiori nè minori
rispetto a quelli attuali.

Allegato 2


CARTA DEI SERVIZI PER IL PERCORSO NASCITA

È necessario garantire servizi di assistenza perinatale di elevata
qualità e appropriatezza durante tutto percorso nascita. Per tale
percorso deve essere predisposta, da ogni punto nascita, la Carta dei
Servizi nella quale, in conformità ai principi di qualità,
sicurezza e trasparenza, siano contenute indicazioni riguardanti
almeno:
a) Informazioni generali sulla operatività dei servizi:
- numero annuale di accessi ostetrici
- numero annuale di parti effettuati
- numero annuale di parti fisiologici
- numero annuale di parti cesarei programmati
- numero annuale di parti cesarei d'urgenza
- tasso di mortalità materna e neonatale annuale
- presenza di unità mobili di trasporto materno e neonatale
- disponibilita'/collegamento funzionale con STAM/STEN
- presenza di unità di patologia neonatale/unità di terapia
intensiva neonatale
- presenza di unità specializzate nelle gravidanze a rischio per
patologie materne o fetali e informazioni sulla rete assistenziale
- numero di figure professionali garantite ad ogni turno di guardia
- rete sanitaria di integrazione tra servizi territoriali ed
ospedalieri per l'assistenza in gravidanza
b) Informazioni da assicurare a ogni donna che accede al punto
nascita
- percorso previsto dalla fase preconcezionale, durante tutto il
periodo della gravidanza fino all'accoglienza nel punto nascita e
quindi alla dimissione per il sostegno dell'allattamento al seno e
l'eventuale supporto psicologico
- sostegno previsto alle donne di diversa etnia con problemi legati
alla competenza linguistica, alla disabilità o fragilità
- tipologia di parto offerto
- presenza di una accettazione ostetrica/P.S. ostetrico dedicato
- composizione del team di ostetricia e neonatologia, con indicazione
della professione e del ruolo
- possibilità offerte di utilizzo di tecniche farmacologiche e non
per il controllo del dolore
- corsi offerti e significato della frequenza a tali corsi di
accompagnamento alla nascita rivolti, fin dall'inizio della
gravidanza, alla donna ed alla coppia, per lo sviluppo delle
competenze necessarie alla madre e alla coppia per gestire con
efficacia e in sicurezza la gravidanza, il parto e il puerperio
Relativamente all'umanizzazione del percorso nascita, è opportuno
che la Azienda attivi e nella Carta dei Servizi vengano dichiarati:
- la disponibilità di corsi di accompagnamento alla nascita che
forniscano alle madri le competenze necessarie per la propria cura e
quella del bambino al rientro a casa
- la disponibilità di percorsi facilitanti l'immediato e continuo
contatto madre-figlio dalla nascita, il rooming-in, l'assistenza al
puerperio
- le informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e
sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a
favorire le dimissioni protette, il sostegno dell'allattamento al
seno ed il supporto psicologico;
c. Possibilità di fornire feedback e indicazioni per il
miglioramento ulteriore della qualità del servizio offerto
d. Possibilità di effettuare reclami ed encomi e di segnalare
eventuali eventuali eventi avversi all'Azienda Sanitaria di
riferimento.
e. Individuazione di siti web istituzionali istituzionali che aiutino
nella divulgazione di una corretta informazione sull'argomento;

Allegato 3


INTEGRAZIONE TERRITORIO-OSPEDALE:
PRESA IN CARICO E CONTINUITÀ PER IL MIGLIORAMENTO
DELLA QUALITÀ ASSISTENZIALE

Molto spesso l'assistenza durante la gravidanza, il parto ed il
puerperio è erogata da più caregivers, in differenti strutture
assistenziali, non collegate tra loro.
La "continuita'" è lo strumento attraverso il quale l'assistenza
può diventare personalizzata dando centralità alla diade
madre-bambino al fine di armonizzare i bisogni di sicurezza e
umanizzazione.
La continuità assistenziale va vista anche come omogeneità
dell'assistenza erogata, perseguendo modelli di continuità
assistenziale che consentano la distinzione tra gravidanza
fisiologica e gravidanza a rischio.
Un sistema fortemente integrato (integrazione funzionale e
cooperazione tra i vari livelli istituzionali, in ospedale come sul
territorio, in ambito sanitario e sociosanitario) potrebbe essere
supportato da un modello organizzativo di tipo dipartimentale mirante
a garantire unità, efficienza e coerenza negli interventi dell'area
materno infantile sinergizzando le attività territoriali e
ospedaliere e valorizzando le interdipendenze esistenti fra le
strutture operative.
Questa rete di servizi integrati comprende l'ospedale, il distretto,
i consultori familiari e gli altri servizi attivi nell'ambito
dell'area materno-infantile.
I Consultori familiari, adeguati nei numeri, nelle modalità
organizzative, e negli organici (sarebbe necessario garantire per
ciascun consultorio principale una dotazione organica minima che
comprenda almeno: 1 ostetrica ed 1 assistente sociale a tempo pieno;
1 operatore socio sanitario; 1 ginecologo ed 1 psicologo con orario
determinato in base ai carichi di lavoro) vengono identificati come
un importante strumento, all'interno del Distretto per attuare gli
interventi previsti per la gravidanza.
Nello specifico consultorio assicura:
- la prima presa in carico della donna gravida con lo scopo di:
-- eseguire una prima valutazione del livello di rischio,
-- consegnare la cartella unica di gestione integrata della
gravidanza
- la gestione della gravidanza fisiologica fino alla 36a settimana
- l'invio guidato al punto nascita alla 36a settimana (ambulatorio
gravidanza a termine)
- l'invio guidato al punto nascita in qualunque momento in caso di
gravidanza a rischio o patologia (ambulatorio gravidanza a rischio)
I corsi di accompagnamento alla nascita a gestione integrata
(territoriale/ospedaliera) e metodologia adeguata possono favorire la
continuità assistenziale e l'empowerment delle donne, relativamente
a gestione del parto, allattamento e funzione genitoriale.
Nel consultorio viene anche individuato il luogo per la continuità
dell'assistenza alla puerpera e al neonato.
In particolare:
- l'intervento di sanità pubblica sulle tecnologie per la nascita
devono garantire cure non invasive alle gravidanze fisiologiche e
un'adeguata identificazione e monitoraggio delle gravidanze a
rischio;
- la situazione oggi in Italia è caratterizzata da discontinuità
dell'assistenza al processo riproduttivo: discontinuità fra periodo
della gravidanza e del parto e fra parto e puerperio; discontinuità
durante il travaglio. Inoltre è caratterizzata dalla mancanza di
chiare distinzioni fra i percorsi delle gravidanze a basso rischio e
quelle ad alto rischio o patologiche. La grande esigenza, da parte
delle donne, di una figura di riferimento che garantisca la
continuità è dimostrata dal ricorso massiccio all'assistenza
privata (&gt; 75% dei casi), quasi sempre di un medico che opera anche
in ospedale;
- esistono convincenti evidenze scientifiche che, nella gravidanza
fisiologica, un'assistenza fornita da sole ostetriche, in un contesto
di supporto alla naturalità dell'evento nascita, in una visione
olistica, continuativa e personalizzata, migliora la qualità delle
cure, la sicurezza e la soddisfazione delle persone assistite;
- le Ostetriche ed i Ginecologi devono essere inclusi in team
integrati, in grado di garantire continuità ed appropriatezza
dell'assistenza anche quando insorgano situazioni di rischio. Nel
percorso nascita deve essere offerta un'assistenza EBM che includa:
corrette informazioni, screening appropriati, accessibilità dei
servizi e, altrettanto importante, il corretto care giver per
soddisfare e prendere in carico i bisogni specifici della donna.
- infine, un aspetto critico della continuità assistenziale è il
travaglio di parto, sia nelle gravidanze fisiologiche che in quelle a
rischio. Assicurare la continuità in travaglio oggi comporta:
modificare l'attività ed i ritmi di lavoro delle ostetriche;
un'educazione continua che insegni l'arte e la scienza del supporto
in travaglio; cambiamenti organizzativi che permettano maggiore
flessibilità nelle presenze del personale che assiste i travagli.

Allegato 4


SVILUPPO DI LINEE GUIDA SULLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
E SUL TAGLIO CESAREO DA PARTE DEL SNLG-ISS

È già stata prodotta la prima Linea Guida sul taglio cesareo (11
febbraio 2010) "Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole"
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG cesareo comunicazione.pdf, avente
la finalità di migliorare la comunicazione tra le donne e gli
operatori sanitari sulle modalità del parto.
I principali temi trattati riguardano informazioni da offrire alle
gestanti sulle modalità di parto, i contenuti e i tempi di
acquisizione del consenso informato, e l'eventuale richiesta materna
di taglio cesareo in assenza di motivazioni cliniche.
Le raccomandazioni sono rivolte ai professionisti della salute
coinvolti nel percorso di assistenza alla nascita ed alle donne, per
le quali è stata predisposta una versione divulgativa specificamente
a loro rivolta, "Taglio cesareo solo quando serve",
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG cesareo pubblico.pdf.
Entro la fine dell'anno saranno disponibili le Linee Guida sulla
gravidanza fisiologica e per la fine di febbraio 2011, con la
produzione della seconda parte, saranno completate le Linee Guida sul
taglio cesareo.
La diffusione delle Linee Guida verrà assicurata con opportune
iniziative di comunicazione con una azione congiunta del livello
nazionale, regionale e aziendale.

Allegato 5


PROGRAMMA DI IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA

L'elaborazione di raccomandazioni di comportamento clinico e la loro
capillare diffusione tra gli operatori sanitari e i potenziali utenti
possono avere un impatto limitato, se non sono adeguatamente
sostenute da uno sforzo implementativo a livello locale.
Per tale ragione, a conclusione delle attività di
stesura/disseminazione, sarà necessario avviare un piano integrato
di implementazione, orientato alla traduzione nella pratica clinica
dei contenuti delle raccomandazioni sul Taglio Cesareo, in forma di
percorsi organizzativi e protocolli diagnostico-terapeutici locali.
Lo sforzo implementativo chiama in causa innanzitutto le istituzioni
regionali - Assessorati alla sanità e Agenzie sanitarie - cui
compete la descrizione del contesto, lo studio della variabilità
geografica, socioeconomica e dei trend temporali, l'analisi dei
determinanti.
Utile a questo scopo è il potenziamento dei flussi informativi
sanitari, in funzione di un loro utilizzo sistematico a fini di
monitoraggio e indagine epidemiologica.
Un'attenzione particolare dovrà essere rivolta all'individuazione
delle strutture a più alto tasso di Taglio Cesareo, sulle quali far
convergere gli sforzi implementativi; e delle strutture con migliori
performance, per l'analisi dei modelli organizzativi associati a un
più basso tasso di TC, in un'ottica di benchmark.
Il piano implementativo dovrà, infine, tradursi in azioni concrete
da intraprendere a livello delle singole Aziende sanitarie
territoriali e ospedaliere.
In particolare, sarà di competenza delle direzioni aziendali
identificare le principali criticità e barriere al cambiamento-
soprattutto nelle strutture outliers - avvalendosi anche di
metodologie mutuate dalla ricerca qualitativa (focus group,
interviste semistrutturate, approccio SODA ecc.). Sarà possibile, in
tal modo, realizzare un'implementazione "mirata" delle
raccomandazioni su particolari aree critiche, attraverso la stesura
di specifici protocolli e lo sviluppo di percorsi clinici integrati.
Andrà costituito a livello di singola ASL/struttura un panel
multiprofessionale di operatori sanitari, coinvolti a vario titolo
nell'assistenza alla gravidanza e al parto, per lo sviluppo di
percorsi clinico-organizzativi finalizzati all'implementazione mirata
delle raccomandazioni SNLG su specifiche aree critiche.
Sui percorsi da implementare sarà fatta formazione degli operatori,
basata sul confronto tra le raccomandazioni e la pratica quotidiana,
sull'apprendimento in gruppo e sullo sviluppo della consuetudine a
valutare la propria pratica professionale, anche attraverso la
conduzione di meeting educazionali e di audit periodici di verifica
tra pari delle criticità incontrate nella messa in pratica dei
percorsi stessi.
Andrà quindi assicurata una valutazione del processo di
implementazione, sulla base di specifici indicatori predefiniti, e
degli esiti in termini di riduzione della proporzione di TC nei punti
nascita considerati.
In fase di pianificazione e attuazione degli interventi, gli
organismi regionali dovranno offrire il necessario supporto alle
Aziende sanitarie, in termini di conoscenze epidemiologiche ed
expertise metodologica; e condurre verifiche periodiche dei
risultati, promuovendo la valutazione tra pari e l'autovalutazione
degli operatori su standard condivisi.

Allegato 6


ELABORAZIONE, DIFFUSIONE ED IMPLEMENTAZIONE DI RACCOMANDAZIONI
E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO NASCITA

Per miglioramento della sicurezza del percorso nascita devono essere
condotte le seguenti azioni:
- Diffondere ed Implementare la Raccomandazione del Ministero della
salute n. 6 per la prevenzione della morte materna correlata al
travaglio e/o parto. Attraverso la messa a punto di un sistema
affidabile per l'acquisizione di dati e informazioni relative allo
stato corrente dell'applicazione della raccomandazione per la
sicurezza dei pazienti e la prevenzione degli eventi sentinella da
parte delle strutture sanitarie, nonchè l'organizzazione di una rete
per la rilevazione delle informazioni, sarà possibile identificare e
mettere in atto le modalità più idonee per il monitoraggio continuo
del livello di implementazione della raccomandazione, tramite
l'utilizzo di indicatori sintetici definiti e/o identificati in
letteratura, evidenziando gli scostamenti dagli standard individuati
- Definire la Raccomandazione sulla prevenzione della mortalità
neonatale del Ministero della salute, tramite una consultazione con
esperti e successiva diffusione agli operatori.
- Promuovere l'adesione a sistemi di monitoraggio di eventi
sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit, che consenta di
promuovere la cultura della cultura della trasparenza al verificarsi
di tali eventi, compresa l'attuazione di audit clinici rispetto agli
eventi avversi.
- Promuovere l'adozione sistematica del partogramma quale strumento
per la verifica di qualità e sicurezza dell'assistenza al travaglio
di parto in tutte le strutture.

Allegato 7


PROCEDURE DI CONTROLLO DEL DOLORE NEL CORSO DEL TRAVAGLIO E DEL PARTO

A tutt'oggi le procedure di partoanalgesia sono diffuse con modalità
non omogenee ed insufficienti nelle varie parti del Paese anche per
la carenza di personale anestesiologico.
La tecnica, compresa negli emanandi livelli essenziali di assistenza,
deve essere effettuata secondo principi di EBM, appropriatezza,
sicurezza, efficacia, efficienza, economicità e deve far parte di un
percorso definito di accompagnamento alla gravidanza e al parto.
Essa deve essere preceduta da una informazione adeguata sulle
indicazioni, le controindicazioni e i possibili rischi per la madre e
per bambino e sulle possibili modifiche temporali del travaglio di
parto. L'informazione deve comprendere l'illustrazione della metodica
anestesiologica e delle altre tecniche di supporto per il controllo
del dolore, anche di quelle non farmacologiche.
Le gestanti che scelgono di essere sottoposte a partoanalgesia
debbono effettuare, nel corso della gravidanza, preferibilmente
nell'ultimo mese, una visita anestesiologica nel corso della quale
andrà compilata la relativa cartella clinica e, dopo accurata
informazione alla paziente andrà registrato il consenso informato.
Nel caso la gestante non abbia effettuato la visita nel corso della
gravidanza, può chiedere, in casi particolari, il ricorso alla
pratica al momento del travaglio.
Sulla effettuabilità della partoanalgesia si dovrà esprimere
favorevolmente il ginecologo ostetrico e l'anestesista-rianimatore.
Perchè la partoanalgesia possa essere offerta per l'intero arco
della giornata occorre la presenza h24 di un'equipe multidisciplinare
che comprenda un Anestesista rianimatore o per lo meno la guardia
attiva o la pronta disponibilità nelle 24 ore di un
Anestesista-Rianimatore specificatamente formato nel settore
ostetrico secondo i principi della medicina basata sull'evidenza
(EBM) e della buona pratica clinica e con alto livello di esperienza.
La presenza/disponibilità di un'anestesista-rianimatore consente, al
di là dell'effettuabilità della partoanalgesia un incremento della
sicurezza in sala parto per le eventuali emergenze-urgenze che
dovessero manifestarsi.
Le competenze dell'anestesista-rianimatore, quelle dei
ginecologi-ostetrici, dei neonatologi e/o pediatri e delle ostetriche
sono necessarie per la definizione di protocolli diagnostico
terapeutici condivisi in tutte le strutture di ricovero in cui
praticare la partoanalgesia. Tali protocolli, condivisi a livello
multidisciplinare, approvati dagli organi istituzionali, devono
essere adeguati alle caratteristiche della struttura, facilmente
consultabili e periodicamente aggiornati, oltre che continuamente
verificati per quanto riguarda la loro adozione ed i risultati
ottenuti.
Per ridurre al minimo gli effetti avversi ed ottimizzarne la resa
della partoanalgesia è fondamentale una formazione specifica che
interessi tutte le figure professionali coinvolte (anestesisti,
ginecologi, ostetriche, pediatri/neonatologi) e che si ponga come
obiettivi, in particolare, l'acquisizione di capacità clinico
diagnostiche nell'ambito dell'anestesia in ostetricia soprattutto per
quanto attiene l'effettuazione della procedura, il riconoscimento
degli effetti collaterali della procedura e delle complicanze, la
prevenzione del rischio materno e neonatale, il miglioramento
dell'integrazione multidisciplinare in un'ottica dipartimentale
secondo le metodologie del governo clinico, la gestione del rischio
clinico e la prevenzione degli eventi avversi.
È opportuno che parte della formazione specifica sia attuata in
centri specifici di riferimento individuati dalle Regioni per
l'eccellenza nella pratica e per la numerosità delle procedure
praticate.
Della carenza di specialisti in Anestesia e Rianimazione si deve
tener conto nella definizione del fabbisogno di specialisti per il
SSN. In questo senso comunque deve essere specificato che
l'anestesista una volta eseguita l'anestesia si rende disponibile a
chiamata per modificare l'infusione in rapporto alle esigenze del
parto, della partoriente e dell'ostetrica.
Un'occasione di implementazione della metodica viene dalla
riorganizzazione della rete ospedaliera prevista dall'Intesa del 3
dicembre 2009, unitamente a quanto previsto dai requisiti
organizzativi dei punti nascita di cui al punto 1 del presente
allegato e quindi dalla riduzione da tre a due dei livelli
organizzativi.
La riorganizzazione delle strutture ospedaliere prevista dall'Intesa
del 3 dicembre è, infatti, un'occasione per le Regioni di migliorare
la rete dei Punti nascita.
Inoltre, fissando il numero di 1000 nascite/anno quale parametro
standard a cui tendere, può assicurare la presenza/disponibilità di
specialisti in Anestesia e Rianimazione e quindi garantire la
sicurezza e la implementazione delle procedure analgesiche, nelle
strutture individuate dalle regioni e all'interno di appositi
programmi volti a diffonderne l'utilizzo.

Allegato 8


FORMAZIONE DEGLI OPERATORI

La Formazione è uno degli elementi prioritari che devono essere
promossi e sviluppati, secondo un programma articolato che renda
prioritario, nell'ambito delle attività di formazione continua ECM
aziendale e regionale, percorsi di formazione/aggiornamento di tutte
le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, con modalità
integrate, come previsto al punto 5) relativo al programma di
implementazione delle Linee Guida; promuova l'audit clinico quale
strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure
erogate.
È necessario che vengano previsti sistemi per la verifica ed
adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di
specializzazione in ginecologia ed ostetricia, nonchè in
pediatria/neonatologia e del corso di laurea in ostetricia, in linea
ed in coerenza con gli standard assistenziali, in raccordo con il
MIUR.
Va promossa una effettiva integrazione della funzione universitaria
di didattica con gli ospedali di insegnamento, il coinvolgimento
delle società scientifiche nella formazione continua dei
professionisti sanitari, nonchè attività formative in tema di
partoanalgesia, con carattere di multidisciplinarietà.

Allegato 9


MONITORAGGIO E VERIFICA DELLE ATTIVITÀ

Al fine della valutazione appropriata delle attività previste è
necessario
- promuovere l'utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attività,
capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle
attività stesse attraverso indicatori misurabili, che verranno
concordati entro 3 mesi dalla firma del presente accordo;
- promuovere una sistematica attività di audit quale strumento di
autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della
pratica clinica;
- promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività
previste dal presente accordo.

Allegato 10


ISTITUZIONE DI UNA FUNZIONE DI COORDINAMENTO PERMANENTE
PER IL PERCORSO NASCITA

Al fine di assicurare una funzione di coordinamento permanente per il
percorso nascita, si concorda sulla necessità della istituzione,
entro 30 giorni dall'approvazione del presente accordo, di un
Comitato per Percorso Nascita (CPN) cui affidare la funzione di
coordinamento e verifica delle attività, con il coinvolgimento delle
Direzioni Generali del Ministero della salute (Programmazione,
Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo), delle
Regioni e Province autonome e di altre istituzioni sanitarie
nazionali (ISS, AGENAS).
Analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola
Regione e Provincia Autonoma, nonchè a livello di ogni struttura
sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale