Serie Generale n. 297 del 23-12-2003
SUPPLEMENTI ORDINARI
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
DELIBERAZIONE 13 novembre 2003
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante: «Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita». (GU Serie Generale n.297 del 23-12-2003 - Suppl. Ordinario n. 195)

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del
29 novembre 2001 di definizione dei livelli essenziali di assistenza
sanitaria, confermati dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n.
289, che, nel livello essenziale «assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro - punto I-F», tra le attività di
prevenzione rivolte alla persona, individua le vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 23 maggio 2003
recante il Piano sanitario nazionale 2003-2005, che individua gli
obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del
diritto alla salute, conseguibili nel rispetto dell'accordo
dell'8 agosto 2001, come integrato dalle leggi finanziarie per gli
anni 2002-2003 e nei limiti e in coerenza dei programmati livelli di
assistenza;
Visto in particolare l'obiettivo di promozione di stili di vita
salutari, prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute, di cui
al punto 2.9 del richiamato Piano, nonchè il punto 3.2.9 dello
stesso Piano relativo alle malattie trasmissibili prevenibili con la
vaccinazione che, in attuazione degli obiettivi adottati
dall'Organizzazione mondiale della sanità, intende raggiungere entro
l'anno 2007 l'eliminazione del morbillo;
Visto l'accordo, sancito da questa Conferenza nella seduta del
18 giugno 1999 (repertorio atti n. 709) sul «Piano nazionale vaccini
1999-2000»;
Vista la proposta in oggetto, trasmessa dalla Conferenza dei
Presidenti delle regioni e delle province autonome con nota del
30 maggio 2003, sulla quale, con nota del 18 giugno 2003, il
Ministero della salute ha comunicato di concordare;
Considerato che il 16 luglio, in sede tecnica si è convenuto sui
contenuti dell'accordo in oggetto e che il rappresentante del
Ministero dell'economia e finanze ha subordinato l'assenso della
propria amministrazione alla richiesta di chiarimenti da parte del
Ministero della salute sugli aspetti finanziari relativi
all'attività di formazione e monitoraggio dei risultati degli
interventi vaccinali;
Considerato che, con nota del 1° agosto 2003, il Ministero della
salute ha precisato che i contenuti dell'accordo in questione
costituiscono lo strumento attuativo del livello essenziale
«Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro» di
cui al punto I-F del decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri del 29 novembre 2001 sui livelli essenziali di assistenza
sanitaria - «vaccinazioni obbligatorie e raccomandate» e che,
pertanto, il Ministero dell'economia e finanze con nota del
9 settembre u.s., ha comunicato il parere favorevole all'ulteriore
corso del provvedimento, ritenendo esaustivi i chiarimenti forniti
dal Ministero della salute;
Considerato che nel corso dell'odierna seduta di questa
Conferenza, i presidenti delle regioni hanno espresso l'avviso
favorevole sullo schema di accordo in oggetto;
Acquisito l'assenso del Governo, delle regioni e delle province
autonome di Trento e Bolzano;
Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute,
le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
nei termini sottoindicati:
Ritenuto necessario definire delle linee-guida attuative
nazionali per il raggiungimento dell'obiettivo di eliminazione del
morbillo entro il 2007, come raccomandato dalla Regione europea
dell'OMS;
Considerato che, grazie alla vaccinazione, già inclusa nei
livelli essenziali di assistenza, è possibile prevenire in modo
efficace e sicuro il morbillo, la rosolia e la parotite epidemica, e
tenuto conto altresì che, la vaccinazione contro morbillo, rosolia e
parotite (MPR) ha un profilo di costi-benefici estremamente
favorevole;
Considerato altresì che le risorse dedicate alla sanità sono
limitate e i costi delle cure tendono a crescere, e che pertanto è
fondamentale attuare le misure che sono in grado di ridurre i costi
sanitari, perchè permettono di disporre di risorse indispensabili
per assicurare altri necessari livelli di assistenza come la
vaccinazione richiamata;
il Ministro della salute, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano, convengono quanto segue:
A) Gli obiettivi del Piano nazionale per l'eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita sono:
raggiungere e mantenere l'eliminazione del morbillo a livello
nazionale, interrompendone la trasmissione indigena;
ridurre e mantenere l'incidenza della rosolia congenita a
valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi.
B) La strategia di vaccinazione del Piano nazionale prevede i
seguenti punti:
raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali entro i 2
anni per una dose di MPR \geq 95%;
vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di eta che gli
adolescenti ancora suscettibili, effettuando una attività
straordinaria di recupero rivolta ai bambini che frequentano le
scuole elementari e medie, durante gli anni scolastici 2003-2004 e
2004-2005;
introdurre la seconda dose di vaccino morbillo, rosolia e
parotite (MPR).
Sono inoltre previste delle strategie mirate per la eliminazione
della rosolia, con azioni rivolte alle donne in età fertile o in
gravidanza e al personale esposto ad un elevato rischio
professionale, basate sulla valutazione della immunità e la
vaccinazione delle donne ancora suscettibili.
C) Le principali azioni necessarie per ottenere il raggiungimento
degli obiettivi di salute sono:
il miglioramento della sorveglianza del morbillo, della rosolia
e della rosolia congenite così come delle reazioni avverse a
vaccino;
la conduzione di tutte le azioni che hanno dimostrato evidenza
di efficacia nell'aumentare le coperture vaccinali;
la realizzazione di anagrafi vaccinali;
la conduzione di un programma di formazione rivolto a tutti gli
operatori interessati;
la effettuazione di una adeguata campagna di informazione e
comunicazione rivolta alla popolazione generale.
D) Sull'obiettivo di ridurre al minimo le complicanze gravi della
parotite epidemica, che il Piano, condotto utilizzando il vaccino
triplo morbillo-parotite-rosolia (MPR), permette anche di
raggiungere;
E) Sul documento concernente «Piano nazionale per l'eliminazione
del morbillo e della rosolia congenita», che allegato sub A) al
presente provvedimento ne costituisce parte integrante.
Roma, 13 novembre 2003
Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino

Allegato sub A)

PIANO NAZIONALE PER L'ELIMINAZIONE
DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA CONGENITA 2003-2007

INDICE
1. Introduzione pag. 19
2. I livelli di controllo del morbillo e della rosolia " 21
3. Il contesto nazionale " 24
3.1 Il morbillo " 24
3.2. La rosolia " 32
4. Gli obiettivi del Piano nazionale di eliminazione " 34
5. Le strategie di vaccinazione " 36
5.1. Migliorare l'offerta della prima dose " 38
5.2. Recuperare i suscettibili non vaccinati in
precedenza " 39
5.3. Introdurre la seconda dose " 41
5.4. Strategie aggiuntive per la prevenzione della
rosolia congenita " 42
6. Le strategie di sorveglianza " 46
6.1. Il morbillo " 46
6.2. La rosolia " 50
7. Le azioni prioritarie " 52
7.1. Migliorare la copertura vaccinale " 52
7.2. Le anagrafi vaccinali " 54
7.3. La sorveglianza degli eventi avversi al vaccino " 54
7.4. La formazione " 56
7.5. Informazione e comunicazione " 58
8. Ruoli e responsabilità " 59
9. Le risorse " 65
10. Monitoraggio e valutazione del piano di eliminazione " 67
11. Definizioni " 71

1. INTRODUZIONE

Il morbillo è una malattia infettiva altamente contagiosa che
continua ad essere una importante causa di morbosità e mortalità
sia nei paesi industrializzati che nelle nazioni in via di sviluppo.
Si stima infatti che ogni anno si verifichino più di 30 milioni di
casi e 875 000 decessi, pari al 50-60% dei 1,6 milioni di morti
causati da malattie prevenibili con le vaccinazioni.
Per prevenire il morbillo, da oltre 30 anni sono disponibili
vaccini efficaci e sicuri, e grazie alla vaccinazione su larga scala
il morbillo è stato eliminato in varie nazioni. Per questo nel 2001
l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha messo a punto un
piano strategico per assicurare a livello mondiale la riduzione della
mortalità da morbillo, e compiere progressi significativi verso
l'interruzione della sua trasmissione nelle aree in cui è prevista
l'eliminazione della malattia, come l'Europa. L'attuale obiettivo
della Regione Europea dell'OMS, infatti, è interrompere la
trasmissione indigena dell'infezione entro il 2007, e certificare
l'eliminazione entro il 2010.
La situazione europea, tuttavia, è estremamente disomogenea
accanto a nazioni che hanno già eliminato il morbillo o sono
prossime a farlo,ve ne sono altre in cui questo continua a essere un
importante problema di sanità pubblica. L'Italia in particolare è
una delle nazioni a maggior rischio dato che ha avuto finora una
scarsa copertura vaccinale e presenta quindi ampie quote di
popolazione suscettibili all'infezione. A conferma di questo, basta
ricordare che nel 2002 si è verificata nel nostro paese una vasta
epidemia, con oltre 30.000 casi stimati, centinaia di ricoveri ed
alcuni decessi.
La situazione italiana è stata finora caratterizzata da forti
differenze tra Regioni in termini di offerta della vaccinazione
antimorbillo, di frequenza della malattia e di sensibilità del
sistema di sorveglianza. Tuttavia, l'interruzione della trasmissione
dell'infezione a livello nazionale può essere raggiunta solo grazie
ad attività coordinate ed uniformi ai tutto il territorio.
Come dimostra l'esperienza internazionale, i passi necessari da
Intraprendere per eliminare il morbillo sono:

- raggiungere e mantenere nel tempo elevate coperture vaccinali per
una dose nei bambini nel secondo anno di vita, garantendo un
servizio routinario di vaccinazioni di alta qualità;
- vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti
ancora suscettibili, utilizzando i servizi di vaccinazione o
attività vaccinali straordinarie (per esempio, campagne di massa);
- introdurre l'offerta di una seconda dose;
- rafforzare i sistemi di sorveglianza del morbillo migliorando
l'indagine dei casi ed introducendo la conferma di laboratorio
dell'infezione;
- garantire la disponibilità di informazioni di alta qualità su
benefici e rischi della vaccinazione, sia per gli operatori
sanitari che per il pubblico.

La stesura di un Piano Nazionale per l'Eliminazione del morbillo
costituisce una tappa indispensabile nel cammino verso
l'eliminazione, perchè fornisce le linee di indirizzo delle
attività da condurre a livello interregionale. In accordo con le
raccomandazioni internazionali, quindi, questo documento include:

- una descrizione dell'attuale situazione nazionale, sia per quanto
riguarda l'epidemiologia del morbillo che per la copertura
vaccinale;
- la strategia di vaccinazione prevista per l'eliminazione e il suo
razionale;
- le attività necessarie per attuare la strategia di vaccinazione;
- la sorveglianza del morbillo, incluse le possibilità di diagnosi
di laboratorio la valutazione della copertura vaccinale e degli
eventi avversi a vaccino;
- la formazione del personale coinvolto e la supervisione delle
attività;
- i tempi e le risorse per le attività sopraelencate.

Visto che l'Italia, come la maggior parte delle nazioni europee,
utilizza vaccini combinati antimorbillo, rosolia e parotite (MPR),
questo piano è dedicato anche all'eliminazione della rosolia
congenita, per la quale sono necessarie strategie mirate.
Infatti, un programma di vaccinazione con MPR che non sia in grado
di garantire elevate coperture vaccinali, costituisce un rischio
particolarmente elevato di incremento di frequenza di rosolia
congenita. Come è noto, se la copertura vaccinale è sub-ottimale,
possono verificarsi effetti paradossi causati dal fatto che la
circolazione dell'infezione è ridotta ma non soppressa. In questo
caso, i suscettibili si accumulano più lentamente ed aumenta il
numero di persone che contraggono l'infezione in età adulta. Per la
rosolia, questo comporta un rischio aumentato di infezioni in
gravidanza, che possono causare aborto, morte fetale, difetti
congeniti isolati o multipli, noti come sindrome da rosalia congenita
(SRC), o infezioni asintomatiche del neonato. In particolare, è
stato documentato che la frequenza della SRC aumenta in presenza di
programmi vaccinali non adeguati rispetta a quanto osservato in
assenza di vaccinazione .L'uso di vaccini MPR consente inoltre il
controllo della parotite epidemica, permettendo di ridurre in modo
significativo le complicanze dovute a questa malattia.

2. LIVELLI DI CONTROLLO DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA

Il morbillo è caratterizzato da un'elevata contagiosità, e nei
paesi industrializzati si stima che abbia un tasso netto di
riproduzione (R0) compreso tra 10 e 20. Il tasso netto di
riproduzione è una misura di contagiosità ed esprime il numero
steso di nuove infezioni generate da un singolo individuo infetto nel
corso del suo intero periodo di infettività, in una popolazione
interamente suscettibile. La stima del valore di R0 è di estrema
rilevanza nel prevedere la dinamica di trasmissione di un'infezione
in una popolazione. Infatti, quando R0 è uguale ad 1, ogni caso di
malattia ne genera in media solo un altro, la frequenza della
malattia è stabile nel tempo e ci si trova in una situazione di
endemia. Perchè si abbia un'epidemia è necessario che R0 sia
maggiore di 1 (ossia ogni singolo infetto causa più casi), mentre se
R0 è inferiore ad 1 la malattia tende ad estinguersi. In una
popolazione costituita sia da immuni che da suscettibili, il numero
di casi secondari generato in media da ogni caso primario è
direttamente proporzionale sia ad R0 che alla percentuale di
suscettibili presenti. Questo ulteriore parametro viene definito
tasso di riproduzione effettivo (RE): minore è la proporzione di
suscettibili in una popolazione, minore sarà il tasso di
riproduzione effettivo.
L'obiettivo dei programmi vaccinali è ridurre il più possibile
il tasso di riproduzione effettivo, riducendo la proporzione di
suscettibili presenti nella popolazione. Dato l'elevato R0 del
morbillo, la sua eliminazione può essere raggiunta solo se la
copertura vaccinale è elevata, e la proporzione di suscettibili
nella popolazione è molto bassa.
A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il morbillo
la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini
di età inferiore ai 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni di
età, ed il 5% nelle fasce di età successive.
Per prevenire la SRC, invece, è stato stimato che la proporzione
di donne in età fertile suscettibili alla rosolia, non deve superare
il 5%.
In base alle coperture vaccinali raggiunte è quindi possibile
identificare tre stadi progressivi di controllo del morbillo e della
rosolia congenita, che sono riassunti nella successiva tabella 2.1.

Stadio I: controllo limitato del morbillo

È caratterizzato da una copertura vaccinale entro i due anni di
età per una dose inferiore al 90%. In questo caso, i suscettibili
continuano ad accumularsi nel tempo e quindi si continuano ad avere
epidemie, con intervalli interepidemici inferiori ai 5 anni.

Stadio II: controllo del morbillo

Se si raggiungono elevate coperture vaccinali con una dose (90-95%
entro due anni di età, e questi livelli vengono mantenuti nel tempo,
si continuano a verificare epidemie ma l'intervallo interepidemico si
allunga, superando i 5 anni. In questo caso, le epidemie spesso
interessano i gruppi di età più avanzata.

Stadio III: verso l'eliminazione del morbillo

Stadio IIa: assenza di controllo della SRC. Questo stadio si
raggiunge quando la copertura vaccinate contro il morbillo viene
mantenuta in modo stabile su valori molto elevati (&gt;95% a livello
nazionale e &gt;90% in ogni distretto) e vi sono due opportunità di
vaccinazione indirizzate anche a coorti suscettibili oltre i 2 anni
di età. La popolazione nel suo complesso ha quindi un basso livello
di suscettibilità e la trasmissione indigena del morbillo viene
interrotta.
Stadio IIIb: verso il controllo della SRC. Si trovano in questo
stadio le nazioni con evidenza di interruzione della trasmissione
indigena del morbillo e valori storicamente elevati di copertura
vaccinale per la rosolia. In particolare, le donne in età fertile
sono state protette con programmi di vaccinazione selettivi o
universali. Il programma di prevenzione della SRC si considera
efficace quando si raggiunge un'incidenza &lt;1 per 100.000 nati vivi.
Secondo le raccomandazioni dell'OMS, le nazioni collocate negli
stadi I e II devono innanzitutto migliorare la copertura vaccinale
routinaria, e successivamente vaccinare i suscettibili nelle altre
fasce di età. In particolare, viene sottolineato come tutte le
nazioni che hanno suscettibili in età superiori al secondo anno di
vita, o con coperture vaccinali inadeguate, dovrebbero attuare delle
attività di vaccinazione supplementari, come campagne di
vaccinazione rivolte alle fasce d'età a maggior rischio.

Tabella 2.1. Stadi del controllo del morbillo e della rosolia
congenita
--------------------------------------------------------------------
Stadio Livello di Copertura vaccinale Situazione epidemiologica
controllo
--------------------------------------------------------------------
I Controllo Medio-bassa (&lt;~90%) - Morbosità elevata con
del frequenti epidemie
morbillo
limitato - Periodo interepidemico
=5 anni
--------------------------------------------------------------------
II Controllo Mantenuta a livelli - Bassa morbosità con
del medio-alti (&gt;~90%) periodiche epidemie
morbillo con almeno una di morbillo
dose di vaccino - Periodo interepidemico
anti morbillo &gt;5 anni
--------------------------------------------------------------------
IIIa Verso Mantenuta ad - Interruzione della
l'elimina- altissimi livelli trasmissione indigena
zione (&gt;95%)con due di morbillo
del morbillo dosi di vaccino anti - Bassi livelli di
morbillo suscettibilità al
morbillo nella
popolazione
--------------------------------------------------------------------
IIIb Verso Mantenuta ad - Interruzione della
l'elimina- altissimi livelli trasmissione indigena
zione (&gt;95%) con due di morbillo
del morbillo dosi di vaccino anti - Bassi livelli di
e la morbillo e mantenuta suscettibilità al
prevenzione ad alti livelli morbillo nella
della con almeno popolazione
rosolia una dose di vaccino - Incidenza di rosolia
congenita anti rosolia congenita &lt;1 per 100.000
(&gt;90%) in programmi nati vivi
selettivi o - Bassi livelli di
universali suscettibilità alla
rosolia nelle donne in
età fertile
- Incidenza della rosolia
&lt;1 per 100.000 abitanti
(solo programmi univer-
sali)
--------------------------------------------------------------------

3. IL CONTESTO NAZIONALE

3.1 Il morbillo

La vaccinazione. Il vaccino antimorbillo è disponibile in Italia
dal 1976 ed è raccomandato dal Ministero della salute dal 1979. Fino
a tutti gli anni '80 sono stati utilizzati vaccini antimorbillo non
combinati, mentre dai primi anni '90 sono disponibili vaccini
combinati anti morbillo-rosolia-parotite. Per quanto riguarda il
calendario di vaccinazione, fino al 1998 era raccomandata la
somministrazione di una dose all'età di 15 mesi. Nel 1999, con
l'emanazione del nuovo calendario per le vaccinazioni in età
evolutiva, è stata indicata la possibilità di anticipare la
somministrazione della prima dose a 12 mesi, insieme alla terza dose
dei vaccini previsti nel primo anno di vita. Contemporaneamente, il
Ministero della Salute ha raccomandato la vaccinazione dei bambini
più grandi ancora suscettibili, e l'introduzione di una seconda dose
all'età di 5-6 anni o a 11-12 anni, limitatamente alle Regioni in
cui la copertura vaccinale entro i 2 anni ha raggiunto l'80%.
A livello nazionale, la copertura vaccinale per il morbillo viene
desunta dalla rilevazione routinaria delle attività di vaccinazione
che fa capo al Ministero della Salute. Va comunque segnalato come
fino ad anni recenti questi dati siano stati trasmessi solo da alcune
Regioni; per questo negli anni '90 sono state condotte alcune
indagini campionarie regionali, secondo la metodica del campionamento
a cluster messa a punto dall'OMS.
L'andamento storico della copertura vaccinale nazionale per una
dose di antimorbillo entro i 24 mesi di età è riportata nella
figura 3.1; sono stati utilizzati i dati pubblicati dall'OMS e dal
Ministero della Salute.
Figura 3.1. Percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo
entro i 24 mesi di età. Italia, 1983-2000

----&gt; Vedere figura di pag. 25 &lt;----

Come si vede, fino al 1988 la percentuale di bambini vaccinati
contro il morbillo non ha mai superato il 21%. Nel 1989 la copertura
stimata è stata del 41% e da allora è lentamente aumentata; la
stima più recente, tuttavia, è ancora solo del 74%. Sia i dati di
routine che le indagini campionarie indicano che le coperture
vaccinali variano molto da Regione a Regione, con un trend
decrescente da nord a sud.
Per ottenere dati aggiornati sulle coperture vaccinali e sulle
modalità di offerta della vaccinazione, nel primo semestre 2002 è
stata condotta una indagine ad hoc. I dati sono stati raccolti
attraverso un questionario inviato ai referenti regionali del Gruppo
tecnico interregionale per il "Controllo delle Malattie Infettive e
le Vaccinazioni", che è stato compilato dai referenti di 19/20
Regioni e Province Autonome.
I dati annuali di copertura vaccinale per Regione riferiti alle
coorti di nascita 1996-2000 sono illustrati in tabella 3.1. In questa
tabella vengono riportati i dati comunicati dalle Regioni e, per la
coorte del 1996, i risultati dell'indagine ICONA. In tutte le Regioni
tranne una, i risultati di ICONA sono in accordo con le coperture
vaccinali routinarie regionali.
Come si vede, la disponibilità dei dati regionali è andata
progressivamente aumentando dal 1996 al 1998, mentre i dati della
coorte di nascita del 1999 sono ancora incompleti. In generale, la
copertura vaccinale è andata aumentando in tutte le aree
geografiche, e le Regioni con coperture superiori all'80% sono
aumentate da tre per la coorte di nascita del 1996, ad otto per la
coorte di nascita del 1998. Coperture vaccinali uguali o superiori al
90% sono state raggiunte solo per le coorti di nascita dal 1998 in
poi.
Tabella 3.1. Percentuale di nuovi nati vaccinati con MPR entro i
24 mesi per Regione e coorte di nascita 1996-2000.

----&gt; Vedere tabella di pag. 26 &lt;----

ND = dato non disponibile

* la copertura è aumentata all'84% dopo una campagna speciale di
recupero dei non vaccinati

** la copertura è aumentata all'89% dopo una campagna speciale di
recupero dei non vaccinati

*** dato provvisorio

$ i dati di copertura delle coorti di nascita 1996-1998 sono aggior-
nati al settembre 2001 ed includono le vaccinazioni somministrate
ai bambini di età &gt; 24 mesi, nel corso di una campagna speciale
di recupero dei non vaccinati.

3.1.2 Altro elemento di disomogeneità della situazione regionale
è rappresentato dalle campagne speciali di vaccinazione svolte in
passato, condotte in 10 Regioni a livello regionale, e in 4 Regioni
solo in alcune ASL. Queste campagne hanno avuto come popolazione
target bambini di età variabile tra i 13 mesi e i 10 anni e sono
state condotte a partire dal 1987. La metà delle Regioni ha svolto
le campagne entro il 1993 e la restante metà dal 1994 in poi; in
quattro Regioni, infine, queste campagne sono ancora in corso.
3.1.3 Modalità di offerta della vaccinazione antimorbillo.
Attualmente la vaccinazione viene offerta gratuitamente in tutte le
Regioni, come MPR. Le prime Regioni hanno iniziato ad offrire
gratuitamente il vaccino antimorbillo nel 1986, mentre le ultime lo
hanno introdotto alla fine degli anni '90. Per quanto riguarda le
modalità di offerta attiva, le più frequenti sono l'appuntamento
fissato tramite lettera oppure al momento della somministrazione
della terza dose delle vaccinazioni obbligatorie. In 10 Regioni in
caso di mancato rispetto dell'appuntamento alla vaccinazione si
procede a un sollecito scritto o telefonico, per le restanti Regioni
il sollecito non viene effettuato o l'informazione non è riportata.
Attività di recupero ed offerta seconda dose. Il recupero alla
vaccinazione di soggetti oltre i 2 anni d'età non precedentemente
vaccinati (catch-up) viene effettuato da 17 Regioni. In tutte le
Regioni il catch up viene condotto nel corso di occasioni opportune,
cioè di altre sedute vaccinali; si tratta in particolare della
somministrazione della 4a dose antipolio a 3 anni, della 4a dose
antidifterite, tetano e pertosse a 5 anni e della vaccinazione
antiepatite B ai dodicenni. La seconda dose di MPR viene offerta in 9
Regioni, a 5-6 anni e/o a 11-12 anni di età.
3.1.4 Incidenza. Il morbillo è notificabile in Italia dal 1888;
è quindi disponibile una serie storica di dati che copre un periodo
di oltre 100 anni. L'andamento delle notifiche negli anni 1960-2001
è riportato in figura 3.2.
Figura 3.2. Notifiche annuali di morbillo negli anni 1960-2001

----&gt; Vedere figura di pag. 28 &lt;----

Il profilo di questa serie storica mostra l'andamento oscillatorio
tipico del morbillo, con picchi epidemici ogni due-tre anni. Negli
anni '60, immediatamente precedenti all'introduzione della
vaccinazione, venivano notificati in media 74.000 casi per anno,
corrispondenti ad un'incidenza di circa 150 casi per 100.000
abitanti. Dall'introduzione della vaccinazione, il numero di casi
notificati è progressivamente diminuito, con un'incidenza media di
81 casi per 100.000 negli anni '80 e di 41 casi per 100.000 negli
anni '90.
L'ultimo anno epidemico degli anni '90 è stato il 1997, con circa
41.000 notifiche, il 95% delle quali nella fascia di età 0-14 anni.
In particolare, nel 1997 l'incidenza stimata in questa fascia di età
è stata di 473 casi per 100.000 abitanti. Nel 1998 le notifiche sono
bruscamente diminuite a 4.000 e da allora sono andate ulteriormente
diminuendo. Nel 2000, l'incidenza stimata nei bambini fino a 14 anni
di età è stata di 15/100.000; è stato quindi raggiunto sia il
minimo storico del numero di notifiche annuali, sia la durata massima
del periodo interepidemico, che in precedenza non aveva mai superato
i 3 anni.
Sebbene la notifica sia obbligatoria, è noto che i casi di
morbillo spesso non vengono segnalati, e che la sottonotifica è
maggiore al sud rispetto al nord del paese. Per effetto di questo
fenomeno, negli anni '90 le notifiche obbligatorie mostravano che
l'incidenza del morbillo era paradossalmente minore nelle aree dove
la copertura vaccinale era più bassa, rispetto a quelle con
coperture vaccinali più elevate.
Oltre alle notifiche obbligatorie, dal gennaio 2000 sono
disponibili i dati di una rete di pediatri sentinella, che sorveglia
l'andamento del morbillo e di altre malattie prevenibili da vaccino
(rete SPES). I pediatri partecipanti segnalano i casi su base mensile
e, come nel sistema di notifica obbligatorio, la definizione di caso
è esclusivamente clinica, La popolazione in sorveglianza include i
bambini tra 0 e 14 anni assistiti dai partecipanti, e nel 2000
corrispondeva al 4% circa della popolazione nazionale della stessa
fascia di età. I risultati vengono pubblicati mensilmente su sito
web (www.spes.iss.it). Un'analisi effettuata sui dati del 2000 ha
mostrato come la sensibilità di SPES nella segnalazione dei casi di
morbillo sia sovrapponibile alle notifiche obbligatorie al nord, 3
volte maggiore al centro e 22 volte maggiore al sud.
Dai dati SPES emerge che nel 2000 l'incidenza mensile del morbillo
non ha mai superato i 15 casi per 100.000, mentre nel 2001 non ha mai
superato i 5 casi per 100.000. Nel 2002, tuttavia, l'incidenza è
aumentata rapidamente, raggiungendo a maggio un'incidenza mensile di
173 casi per 100.000 bambini tra O e 14 anni (Figura 3.3). Dal 2000
in poi, inoltre, i dati della rete SPES mostrano come l'incidenza del
morbillo nella popolazione pediatrica sia stata costantemente più
elevata al centro-sud rispetto al nord.
Figura 3.3. Incidenza mensile del morbillo nei bambini tra 0 e 14
anni di età. Italia, gennaio 2000-ottobre 2002.

----&gt; Vedere figura di pag. 30 &lt;----

3.1.5 Sieroepidemiologia. Per quanto riguarda la proporzione di
individui suscettibili nelle diverse fasce d'età, questa è stata
studiata con un'indagine sieroepidemiologica condotta sulla
popolazione italiana nel 1996.
Nelle Regioni con coperture vaccinali uguali o superiori al 70% la
sieroprevalenza nei bambini di età inferiore ai 5 anni è
significativamente maggiore di quella osservata nelle Regioni con
coperture vaccinali inferiori (88% rispetto a 59% nei primi 3 anni di
vita; 83% rispetto a 65% a quattro anni). Nei soggetti più grandi
invece non ci sono differenze di sieroprevalenza a seconda della
copertura vaccinale (Figura 3.4). Tra i 10 e 14 anni vi eancora un
20% di individui suscettibili, mentre oltre i 20 anni di età più
del 90% della popolazione risulta positiva.
Figura 3.4. Sieroprevalenza del morbillo per età e copertura
vaccinale regionale. Italia; 1996.

----&gt; Vedere figura di pag. 31 &lt;----

In conclusione:

Le coperture vaccinali per il morbillo, pur avendo portato ad una
riduzione del numero di casi di malattia e ad un rallentamento della
circolazione dell'infezione, non hanno raggiunto valori tali da
interrompere la trasmissione.
In tutte le fasce di età la percentuale di suscettibili verso il
morbillo è assai superiore agli obiettivi stabiliti dall'OMS (&lt; 15%
tra 0 e 4 anni; &lt; 10% tra 5 e 9 anni, &lt;5% dopo i 10 anni di eta); il
profilo di sieroprevalenza italiano corrisponde quindi a quello di
una nazione ad elevata suscettibilità.
I dati epidemiologici indicano quindi chiaramente che l'Italia si
trova ancora nello Stadio I di controllo del morbillo. A livello
regionale, alcune aree, soprattutto al nord del paese, si trovano
nello Stadio II. Nessuna area geografica ha raggiunto finora lo
stadio III.

3.2. La rosolia

3.2.1 La vaccinazione. In Italia il vaccino antirosolia è stato
introdotto nel 1972. Inizialmente la vaccinazione è stata
raccomandata solo per le ragazze in età pre-pubere. Negli anni '90,
con l'introduzione dei vaccini combinati MPR, si è passato a
vaccinare tutti i bambini di entrambi i sessi al di sotto dei due
anni di vita. Attualmente la vaccinazione anti-rosolia rientra,
insieme ai vaccini per parotite, morbillo e pertosse, fra i vaccini
previsti dal calendario nazionale per tutti i nuovi nati all'età di
12 -15 mesi. La copertura vaccinale per la rosolia non viene rilevata
di routine, ma indagini condotte negli anni '90 hanno mostrato come
oltre il 90% delle vaccinazioni antimorbillo nel secondo anno di vita
venga effettuata con prodotti combinati MPR. Nei nuovi nati, quindi,
la copertura vaccinale per la rosolia è sovrapponibile a quella
rilevata per il morbillo. Per quanto riguarda la vaccinazione
selettiva delle adolescenti, non sono attualmente disponibili dati
nazionali.
3.2.2 Epidemiologia. La rosalia è soggetta a notifica
obbligatoria; nella figura 3.5. è rappresentato il numero di casi
annuali di rosolia notificati in Italia dal 1976 al 2001: è
possibile notare l'andamento ciclico ancora presente nel nostro
Paese, con picchi epidemici ogni 2-4 anni. Nonostante l'introduzione
della vaccinazione, dal 1971 al 1996 l'incidenza della malattia è
rimasta pressochè stabile; l'ultima epidemia si è verificata nel
1997, con oltre 34.000 casi notificati; dal 1998 in poi si è
assistito ad una riduzione di incidenza, con il minimo storico di
circa 1.100 casi notificati nel 1999.
Negli ultimi anni si è verificato uno spostamento verso l'alto
dell'età media dei casi notificati di rosolia, che è passata da 9
anni nel 1980 a 13 anni nel 1996. Nello stesso anno, il 13,5% dei
casi notificati interessava donne in età compresa fra 20 e 40 anni.
Questo dato è preoccupante, se si considerano le possibili
conseguenze dell'infezione acquisita durante la gravidanza. Anche per
la rosolia, le notifiche rappresentano solo una parte dei casi totali
di malattia, ed è stato stimato che corrispondano alla quinta-sesta
parte dei casi reali, con notevoli differenze tra aree geografiche.
Figura 3.5. Notifiche annuali di rosolia e rosolia congenita negli
anni 1970-2001

----&gt; Vedere figura di pag. 33 &lt;----

3.2.3 Sorveglianza della Rosolia Congenita. In Italia la SRC è
stata soggetta a notifica obbligatoria tra il 1987 e il 1991; sono
stati riportati 53 casi nel 1988, 76 nel 1989, 66 nel 1990, e 20 nel
1991 (Figura 3.5). Dal 1992, la rosolia congenita rientra, come ogni
altra malattia infettiva non specificamente identificata, nella V
classe di notifica. Questa mancata identificazione specifica ha
portato ad una pressochè completa mancanza di segnalazioni; non sono
quindi disponibili dati annuali di incidenza. Dall'esame delle Schede
di Dimissione Ospedaliera (SDO) nazionali emerge tuttavia che casi di
rosolia congenita continuano a verificarsi, e nel 1999 risultano 29
ricoveri con diagnosi principale di dimissione di rosolia congenita.
Malgrado i limiti del sistema di rilevazione utilizzato, questi
valori dimostrano comunque che il problema della rosolia congenita è
tutt'altro che risolto nel nostro Paese.
3.2.4 Sieroepidemiologia. Un indagine sieroepidemiologica condotta
nel 1996 in varie nazioni europee ha evidenziato che nel nostro
Paese, dove la copertura vaccinale nell'infanzia einsufficiente,
esistono alti livelli di suscettibilità alla rosolia sia nella
popolazione generale, sia nelle donne in età fertile. Infatti, erano
suscettibili oltre il 25% dei bambini tra 2 e 14 anni, il 10% delle
ragazze tra 15 e 19 anni di età e il 7% delle donne tra 20 e 39
anni. Questi valori sono superiori ai livelli di suscettibilità
stabiliti per controllare efficacemente la rosolia congenita (&lt; 5% di
donne suscettibili in età fertile).

In conclusione:

Le coperture vaccinali raggiunte nei nuovi nati hanno ridotto la
circolazione della rosolia, ma non l'hanno interrotta, e le donne in
gravidanza non sono tutte protette.

- Questo fa sì che il rischio di rosolia congenita sia ancora
significativamente presente nel nostro Paese.

4. GLI OBIETTIVI DEL PIANO NAZIONALE Dl ELIMINAZIONE

Gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e
della rosolia congenita sono:

- entro il 2007:
- raggiungere e mantenere l'eliminazione del morbillo a livello
nazionale, interrompendone la trasmissione indigena.
- ridurre e mantenere l'incidenza della rosolia congenita a valori
inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi.

Il Programma condono utilizzando il vaccino triplo MPR permette
anche di raggiungere l'obiettivo di ridurre al minimo le complicanze
gravi della parotite epidemica.
Pertanto, gli obiettivi operativi intermedi previsti sono:

entro il 2003:

- migliorare la notifica dei casi di morbillo e rosolia, la
accuratezza della diagnosi e dell'indagine epidemiologica anche
attraverso il ricorso alla conferma di laboratorio.
- introdurre a livello nazionale la sorveglianza delle infezioni
congenite da rosalia e delle sue manifestazioni cliniche

entro il 2004:

- raggiungere una copertura vaccinale del 85% per una dose di MPR
entro i due anni di età, in ogni Regione italiana.
- accertare lo stato immunitario verso la rosolia nel 95% delle donne
gravide.
- Dotare tutte le ASL di anagrafi vaccinali informatizzate e
collegate con le anagrafi di popolazione.

entro il 2005:

- raggiungere una copertura vaccinale del 90% per una dose di MPR
entro i due anni di vita, in ogni Regione italiana.
- ridurre a meno del 5 % la proporzione di donne in gravidanza
suscettibili alla rosolia
- raggiungere e mantenere nel tempo una proporzione del 95% di donne
suscettibili alla rosolia in gravidanza vaccinate nel post partum e
post interruzione di gravidanza

entro il 2006:

- raggiungere e mantenere in ogni Regione italiana una copertura
vaccinale media del 95 % per una dose di MPR entro i due anni di
vita, con coperture medie non inferiori al 90% in ogni distretto.
- raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di
MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, in ogni Regione italiana.
- raggiungere e mantenere in ogni Regione e Provincia Autonoma un
tasso di incidenza del morbillo inferiore ad un caso ogni 100.000
abitanti

entro il 2007:

- raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 90% almeno per
la seconda dose di morbillo somministrata all'età di 5-6 anni

5. LE STRATEGIE DI VACCINAZIONE

La strategia di vaccinazione è basata sull'uso dei vaccini
combinati MPR, tenendo conto che per eliminare il morbillo o
necessario ridurre il livello di suscettibili nella popolazione al di
sotto dei livelli soglia illustrati nel capitolo 2 (&lt; 15% tra 0 e 4
anni; &lt; 10% tra 5 e 9 anni, &lt;5% dopo i 10 anni di eta). Dato che la
rosolia è meno trasmissibile del morbillo, i livelli di copertura
necessari all'eliminazione del morbillo garantiscono anche
l'interruzione della trasmissione della rosolia. Tuttavia, dato che
l'obiettivo della vaccinazione antirosolia è prevenire l'infezione
in gravidanza, eprioritario garantire bassi livelli di
suscettibilità nelle donne in età fertile.
Il vaccino antimorbillo somministrato a partire dai 12 mesi ha
un'efficacia molto elevata, stimata essere superiore al 95%. Anche se
la percentuale di persone che non vengono protette dalla vaccinazione
è molto bassa (5% circa), data l'elevata contagiosità del morbillo
il loro accumularsi nel tempo costituisce il bacino di suscettibili
in cui possono verificarsi nuove epidemie. Per questo, una volta
raggiunte coperture vaccinali elevate con una dose, è necessario
garantire l'offerta di una seconda dose di MPR, che proteggerà verso
il morbillo la maggioranza di coloro che non hanno risposto alla
prima.
Come menzionato nel capitolo 3, le Regioni e Province Autonome
italiane si trovano attualmente negli stadi I o II di controllo del
morbillo (vedi tabellà 1.1). In questa situazione, è necessario
migliorare il sistema routinario di vaccinazione, garantendo il
raggiungimento di coperture vaccinali = 95% entro i 2 anni. Tuttavia,
il raggiungimento di coperture vaccinali elevate entro i 2 anni non
protegge i bambini più grandi non vaccinati, per i quali è
necessario mettere a punto una attività specifica di recupero.
Considerata la situazione italiana, la strategia di vaccinazione
deve quindi prevedere i seguenti punti:

- raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali entro i 2
anni per una dose di MPR =95%.
- Vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti
ancora suscettibili, effettuando una attività straordinaria di
recupero.
- Introdurre la seconda dose di MPR.

Sono inoltre indispensabili strategie mirate per la vaccinazione
antirosolia, rivolte alle donne in età fertile. Le strategie
previste dal Piano Nazionale di eliminazione sono illustrate in
dettaglio nei paragrafi che seguono, e sono riassunte in tabella 5.1.
Tabella 5.1. Strategie di vaccinazione per l'eliminazione del
morbillo e della rosolia, a partire dal 2003

--------------------------------------------------------------------
Vaccinazione dei nuovi nati
--------------------------------------------------------------------
A partire dalla coorte Somministrazione di due dosi dì vaccino
di nascita 2002 MPR, secondo le seguenti modalita':

- prima dose a 12 mesi compiuti di vita,
contemporaneamente alla somministra-
zione della terza dose delle altre
vaccinazione dell'infanzia, e comunque
entro il 15° mese.
- seconda dose a 5-6 anni di età,
contemporaneamente alla somministra-
zione della quarta dose di vaccino
DTPa.
--------------------------------------------------------------------
Recupero dei suscettibili
--------------------------------------------------------------------
Bambini in Valutazione dello stato vaccinale e
età prescolare, somministrazione della prima dose di
coorti di nascita 2001- MPR durante le occasioni opportune
1998 rappresentate dalle altre
vaccinazioni:quarta dose antipolio nel
terzo anno di vita e quarta dose DTPa
a 5-6 anni.
--------------------------------------------------------------------
Bambini che Offerta attiva di una dose di vaccino
che frequentano MPR a tutti i bambini frequentano la
la scuola elementare, scuola elementare nel corso dell'anno
coorti di nascita scolastico 2003-2004, che non siano
1997-1993 stati precedentemente vaccinati o che
abbiano eseguito una sola dose. La
seconda dose per chi ha ricevuto la
prima durante la fase di recupero
verrà eseguita a partire dal 2007.
--------------------------------------------------------------------
Studenti scuola media Offerta attiva di una dose di vaccino
coorti di nascita 1992- MPR ai ragazzi che frequentano la
1991 seconda e terza classe della scuola
media nel corso dell'anno scolastico
2004-2005, che non siano stati
precedentemente vaccinati o che abbiano
eseguito una sola dose.
La seconda dose per chi ha ricevuto la
prima durante la fase di recupero verrà
eseguita a partire dal 2007.
--------------------------------------------------------------------
Adolescenti coorti di Valutazione dello stato vaccinale e
nascita 1990-1988 somministrazione della prima dose di
MPR contemporaneamente alla effet-
tuazione del richiamo dT, a 13-15 anni
--------------------------------------------------------------------
Azioni aggiuntive per la eliminazione della rosolia
--------------------------------------------------------------------
Donne in età fertile - Vaccinazione di tutte le donne in età
fertile che non hanno una evidenza
sierologica di immunità o una
documentata vaccinazione.
- Vaccinazione delle puerpere e delle
donne che effettuano una interruzione
di gravidanza che non hanno una
evidenza sierologica di immunità o
una documentata vaccinazione.
--------------------------------------------------------------------
Personale esposto a - Vaccinazione di tutti gli operatori
rischio professionale sanitari suscettibili.
- Vaccinazione di tutte le donne
suscettibili esposte a elevato rischio
professionale (scuole).
--------------------------------------------------------------------

5.1. Migliorare l'offerta e l'adesione della prima dose

I servizi di vaccinazione devono garantire il raggiungimento di
coperture vaccinali = 95% entro i 2 anni, in ogni distretto.
L'offerta delle vaccinazioni è un processo complesso, che deve
tenere conto nn solo delle procedure di somministrazione, ma anche
della attuazione di misure di comprovata efficacia per aumentare la
copertura vaccinale, quali la chiamata attiva dei soggetti da
vaccinare e la riduzione del numero di accessi al servizio. In
particolare, la somministrazione contemporanea del vaccino MPR con
altre vaccinazioni previste nella prima infanzia migliora
l'efficienza del sistema. Quindi, in accordo con il Piano Nazionale
Vaccini 1998-2000 punto 9.1.5 morbillo, parotite e rosolia-azioni da
intraprendere, è opportuno offrire la prima dose di vaccino MPR a 12
mesi compiuti, contemporaneamente alla somministrazione della terza
dose delle altre vaccinazioni dell'infanzia. La somministrazione del
vaccino MPR a 12 mesi di età non comporta una significativa
riduzione di immunogenicità rispetto alla vaccinazione a 15 mesi.
Inoltre, è stato dimostrato come la somministrazione contemporanea
di un numero elevato di antigeni non modifichi il profilo di
sicurezza ed efficacia delle vaccinazioni. Se la somministrazione non
è contemporanea, la vaccinazione MPR può essere effettuata a
qualunque intervallo di tempo dalla terza dose delle altre
vaccinazioni. In caso di somministrazione non contemporanea, la
vaccinazione MPR deve comunque avvenire entro il 15° mese. Per quanto
riguarda le altre azioni, una revisione sistematica della
letteratura, ha dimostrato che la gratuità e la chiamata attiva
effettuata con diversi metodi (telefonata, lettera, cartolina
postale) sono tra gli interventi dimostratisi efficaci per aumentare
la copertura vaccinale. Una descrizione più dettagliata di questi
interventi è illustrata nel capitolo 7; in tutti i casi, le misure
da attuare per migliorare la copertura vaccinale per la prima dose
sono:

- Garantire la gratuità della vaccinazione MPR.
- Introdurre in tutte le ASL dei sistemi di anagrafe vaccinale, in
grado di identificare i non vaccinati ed invitarli attivamente
(chiamata attiva).
- Sollecitare coloro che non si presentano alla vaccinazione.
- Motivare ed informare il personale dei servizi di vaccinazione, i
pediatri di libera scelta ed i medici di medicina generale, in modo
da ridurre le opportunità mancate e le false controindicazioni.
- Informare adeguatamente le famiglie sui benefici e i rischi del
vaccino MPR, e sui rischi del morbillo, garantendo l'accessibilità
dell'informazione anche a gruppi di popolazione di lingua non
italiana.
- Laddove esistono gruppi di popolazione difficili da raggiungere
(per es. immigrati) condurre attività vaccinali mirate.

5.2. Recuperare i suscettibili non vaccinati in precedenza

In Italia, la copertura vaccinale contro il morbillo è andata
progressivamente aumentando, tuttavia non ha mai raggiunto valori
elevati. Molti bambini oltre i 2 anni di età e degli adolescenti non
sono mai stati vaccinati, e sono tuttora suscettibili al morbillo. È
quindi fondamentale effettuare il recupero dei non vaccinati.
Il primo "recupero" per ogni vaccinazione dei nuovi nati è la
sorveglianza periodica delle coperture vaccinali e il tempestivo
sollecito dei soggetti che non hanno eseguito le vaccinazioni nei
tempi previsti. Questa attività va adottata anche per la
vaccinazione MPR, e richiede l'esistenza e il corretto funzionamento
di una anagrafe vaccinale, possibilmente informatizzata. Inoltre, è
fondamentale che in occasione del bilancio di salute previsto
all'età di 24 mesi il pediatra di famiglia verifichi l'avvenuta
vaccinazione e, nel caso che questa non sia stata effettuata,
proponga attivamente la vaccinazione ed eventualmente la esegua.
Oltre a quanto sopra riportato, è necessario effettuare un'azione
straordinaria di recupero, che sarà basata su due strategie:

- l'offerta della vaccinazione MPR nel corso delle occasioni
opportune, cioè gli altri appuntamenti vaccinati previsti dal
calendario nazionale per l'età evolutiva.
- la conduzione di una campagna straordinaria di vaccinazione di
massa.

Per quanto riguarda, le occasioni opportune, la vaccinazione MPR
deve essere attivamente offerta contemporaneamente alla:

- quarta dose antipolio nel terzo anno di vita;
- quarta dose DTPa a 5-6 anni;
- richiamo dT, a 13-15 anni.

L'accesso a 11-12 anni, previsto per l'antiepatite B, potrà
essere utilizzato come ulteriore filtro fino alla sospensione di
questa vaccinazione, nel 2003.
Oltre al recupero nel corso delle occasioni opportune, bisogna
ricordare che le campagne di vaccinazione di massa sono uno strumento
molto efficace per ridurre in modo rapido i suscettibili presenti
nella popolazione Queste campagne sono raccomandate in tutte le
situazioni in cui la copertura vaccinale è inadeguata e sono state
effettuate finora in varie nazioni industrializzate. Anche in Italia,
una previsione dell'impatto di diverse strategie di recupero dei non
vaccinati ha mostrato come la conduzione in tempi brevi di una
campagna straordinaria, abbia un'efficacia molto maggiore di un
recupero diluito nell'arco di alcuni anni. Infatti un recupero
concentrato nel tempo abbatte in modo drastico e rapido il numero di
suscettibili presenti, creando un "vuoto di suscettibilita'" su cui
una continuazione della politica di elevate coperture routinarie può
avere migliori risultati nell'interrompere la trasmissione
dell'infezione.
Dato che in Italia:

- vi è ancora una elevata proporzione di bambini in età scolare
suscettibili al morbillo;
- non ci sono occasioni opportune di recupero dei bambini
suscettibili di età compresa tra i 5-6 anni e 11-12 anni;
- l'accesso ai servizi vaccinali ad 11-12 anni terminerà nel 2003,
quando verrà sospesa la vaccinazione antiepatite B degli
adolescenti;

appare opportuno condurre una campagna straordinaria di
vaccinazione rivolta ai bambini che frequentano le scuole elementari
e medie, durante gli anni scolastici 2003-2004 e 2004-2005. La
campagna straordinaria sarà basata sull'offerta attiva di una dose
di vaccino MPR a tutti i bambini che frequentano la scuola elementare
e media che non siano stati precedentemente vaccinati o che abbiano
eseguito una sola dose. Dato che verrà utilizzato il vaccino MPR, la
vaccinazione verrà offerta anche ai bambini che hanno già avuto il
morbillo, in modo da proteggerli contro rosolia e parotite. Tuttavia,
se la famiglia rifiuta la vaccinazione perchè il bambino ha già
avuto la malattia, questo verrà esplicitamente registrato. La
chiamata alla vaccinazione sarà organizzata attraverso le scuole, e
le vaccinazioni saranno effettuate presso le ASL. Le modalità
organizzative della campagna dovranno prevedere:

- Nel corso dell'anno scolastico 2003-2004, la vaccinazione dei
bambini che frequentano la scuola elementare (coorti di nascita
1997-1993), che non siano stati precedentemente vaccinati, o che
abbiano eseguito una sola dose.
- Nel corso dell'anno scolastico 2004-2005, la vaccinazione dei
bambini che frequentano le ultime due classi di scuola media
(coorti di nascita 1992-1991), che non siano stati precedentemente
vaccinati o che abbiano eseguito una sola dose.

Oltre a quanto soprariportato, va ricordato che la vaccinazione
MIPR è indicata per tutte le persone suscettibili di qualsiasi età.
Quindi, in aggiunta alle azioni specifiche previste dal Piano, per
poter effettuare il recupero dei giovani e degli adulti si ritiene
utile che in ogni occasione di contatto con i servizi sanitari
coinvolti nel programma si possa effettuare la verifica della
suscettibilità al morbillo ed alla rosolia e la eventuale
vaccinazione. Va proposta di regola la vaccinazione trivalente con
MPR, ma dovrebbe essere garantita la disponibilità, in caso che la
vaccinazione MPR non sia accettata, dei vaccini monovalenti per
morbillo e rosolia. Inoltre, può essere utile può essere il
coinvolgimento di altre istituzioni che possono offrire occasioni
opportune per individuare i gruppi ad elevato rischio a cui propone
attivamente la vaccinazione (ad esempio pubblicazioni di matrimonio e
giovani coppie, permesso di soggiorno e immigrati).

5.3. Introdurre la seconda dose

La seconda dose di vaccino MPR ha l'obiettivo di proteggere verso
il morbillo i bambini che non hanno risposto alla prima dose, che si
stima corrispondano al 5% circa dei vaccinati. La somministrazione
della seconda dose proteggerà il 95% di coloro che non hanno
risposto alla prima vaccinazione. L'offerta di due dosi, quindi, è
in grado di proteggere verso il morbillo il 99% dei vaccinati.
L'inserimento di una seconda dose di MPR offre dei vantaggi anche per
quanto riguarda la prevenzione della SRC, perchè facilita
l'interruzione della trasmissione del virus rubeolico. La
somministrazione di due dosi, tuttavia, è indicata solo in presenza
di coperture vaccinali elevate per la prima dose. Non sarebbe infatti
in alcun modo utile vaccinare con due dosi solo una parte della
popolazione. Le raccomandazioni nazionali attualmente in vigore
prevedono l'introduzione della seconda dose solo dopo aver raggiunto
una copertura dell'80% per la prima. L'esperienza maturata in molte
Regioni evidenzia come programmi routinari siano in grado di
raggiungere con una certa facilità coperture del 80% ma sia molto
difficile superare questa quota di protezione e raggiungere le
coperture necessarie alla eliminazione. Si ritiene opportuno
prevedere che la introduzione della seconda dose sia conseguente al
raggiungimento di livelli di protezione con la prima dose compatibili
con la eliminazione.
Le due dosi di vaccino MPR possono essere somministrate ad un
intervallo minimo di un mese; il calendario italiano prevede che la
seconda dose venga somministrata a 5-6 anni (in coincidenza con la
quarta dose DTP), o 11-12 anni di età (in coincidenza con la
vaccinazione antiepatite B). Considerato che nel 2003 terminerà la
vaccinazione antiepatite B degli adolescenti, è opportuno che la
seconda dose venga effettuata a 5-6 anni.
Laddove la seconda dose fosse già stata introdotta, tale
strategia andrà proseguita. Nelle altre aree è importante che la
seconda dose venga introdotta routinariamente a partire dalla coorte
di nascita del 2002.

5.4. Strategie aggiuntive per la prevenzione della rosolia
congenita

Dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo, può
apparire più facile raggiungere l'eliminazione; in realtà un
programma di eliminazione della rosolia è più complesso, visto che
l'obiettivo è la prevenzione della infezione nelle donne gravide e
quindi della rosolia congenita. Ai tini della sorveglianza
epidemiologica, viene definita come "sindrome da rosolia congenita"
(SRC) la presenza di qualunque sintomo o dato di laboratoriò
compatibile con un'infezione rubeolica in utero. I bambini affetti da
rosolia congenita di solito presentano più di una manifestazione
clinica compatibile con l'infezione intrauterina, tuttavia può anche
essere presente un singolo sintomo; in particolare, la sordità è il
deficit isolato più frequente.
Per prevenire l'infezione in gravidanza sono state adottate
differenti strategie vaccinali, che prevedevano a) la vaccinazione
universale dei bambini nell'infanzia; b) la vaccinazione delle donne
in età fertile e/o delle ragazze adolescenti (vaccinazione
selettiva); c) una combinazione delle due strategie. La vaccinazione
universale dei bambini ha l'obiettivo di ridurre la circolazione del
virus e offrire così una protezione indiretta alle donne in
gravidanza. Si è visto però che la vaccinazione dei soli bambini,
se non vengono raggiunte e mantenute coperture alte, può determinare
un aumento dei casi di rosolia congenita. Infatti, qualora la
copertura vaccinale sia insufficiente, la malattia continua a
circolare nella popolazione e colpisce i suscettibili nelle età in
cui essi sono maggiormente rappresentati. Si verifica dunque uno
spostamento verso l'alto dell'età dei casi di malattia. La
vaccinazione selettiva delle adolescenti e delle donne in età
fertile, invece, lascia suscettibile tutta la popolazione di sesso
maschile e quindi rende largamente possibile la circolazione del
virus, col risultato che possono essere colpite tutte le donne
gravide in precedenza sfuggite alla vaccinazione o comunque vaccinate
con una risposta immunitaria non sufficientemente protettiva.
L'esperienza internazionale mostra che per prevenire la rosolia
congenita è indispensabile non solo assicurare elevate coperture
vaccinali nei bambini entro il 2^ anno di vita, ma anche monitorare
la frequenza delle donne in età fertili suscettibili, ed assicurarne
la vaccinazione. Anche in Italia, le strategie aggiuntive per la
prevenzione della rosolia congenita devono perciò essere basate su:

1. la valutazione della suscettibilità delle donne in età fertile e
la vaccinazione delle suscettibili prima di una eventuale
gravidanza
2. la valutazione della suscettibilità delle donne in gravidanza e
la vaccinazione delle suscettibili nel post-partum e post
interruzione di gravidanza
3. la valutazione della suscettibilità e la vaccinazione del
personale ad elevato rischio professionale.

Un'attenzione particolare deve infine essere posta per proteggere
le donne immigrate che hanno un ridotto accesso ai servizi sanitari.
5.4.1 Donne in età fertile non in gravidanza. È importante che
le donne in età fertile siano valutate per verificare la loro
suscettibilità alla rosolia.
Vengono considerate immuni le donne che:

- hanno documentazione scritta di avvenuta vaccinazione antirosolia,
o
- hanno una documentata positività per anticorpi IgG
rosolia-specifici;

La documentazione scritta di avvenuta vaccinazione (una dose) è
sufficiente ad attestare lo stato di protezione. L'anamnesi di
rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e
quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione.
Vengono invece considerate suscettibili le donne:.

- senza un certificato di avvenuta vaccinazione
o
- un referto che attesti la presenza dì IgG specifiche.

Alle donne considerate suscettibili va offerta attivamente la
vaccinazione (preferibilmente MPR), che può essere preceduta dalla
ricerca delle IgG antirosolia. Infatti, la ricerca delle IgG ed IgM
antirosolia è gratuita in Italia sia come esame pre-concezionale che
in gravidanza. Va comunque sottolineato che lo screening dello stato
anticorpale non è un requisito per l'esecuzione della vaccinazione.
La vaccinazione non va somministrata in gravidanza; per quanto
riguarda l'intervallo minimo tra somministrazione del vaccino ed
inizio di una nuova gravidanza, la Circolare del Ministero della
salute n. 12 del 13 luglio 1999 raccomandava un intervallo minimo di
3 mesi (15). Alla luce delle recenti raccomandazioni internazionali,
basate sui dati di sorveglianza di diverse Nazioni (USA, Regno Unito,
Svezia e Germania), si ritiene opportuno ridurre ad un mese
l'intervallo raccomandato. In caso di vaccinazione accidentale in
gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata
circa i rischi potenziali per il feto. Una stima di questo rischio è
stata effettuata basandosi sull'osservazione di bambini nati da madri
erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane
precedenti l'inizio di una gravidanza o nelle prime 6 settimane di
gestazione. Nessuno di questi bambini presentava malformazioni
compatibili con la SRC, tuttavia alcuni avevano evidenza di
infezione. In base a questi dati, è stato stimato che in caso di
vaccinazione in gravidanza, il massimo rischio di malformazioni
congenite attribuibili a vaccinazione sia dell' 1,2-1,3%. Dato che
finora non sono mai state osservate malformazioni fetali attribuibili
a vaccinazione antirosolia in gravidanza, tuttavia, l'accidentale
vaccinazione non costituisce di regola un'indicazione alla
interruzione di gravidanza.
5.4.2 Donne in gravidanza. Tutte le donne in stato di gravidanza
prive di certificato di vaccinazione, o che non abbiano
documentazione di ricerca positiva di IgG specifiche, debbono essere
testate per la presenza dì anticorpi IgG antirosolia. L'esame
sierologico andrebbe effettuato il più precocemente possibile. Se il
test risulta negativo, andrebbe ripetuto ogni 4-6 settimane almeno
fino al 5^ mese.
Al momento del ricovero per il parto, il personale sanitario
dovrà verificare lo stato di suscettibilità o protezione nei
confronti della rosolia. Le donne suscettibili devono essere
vaccinate, preferibilmente con MPR, prima della loro dimissione. La
sicurezza di uso del vaccino MPR nel post-partum è stata infatti
ampiamente documentata.
In mancanza di una documentazione sufficiente (certificato di
vaccinazione, presenza di IgG specifiche), la ricerca delle IgG va
effettuata durante il ricovero, in modo da identificare e vaccinare
le donne suscettibili. La valutazione della suscettibilità alla
rosolia e l'offerta attiva della vaccinazione deve essere garantita
anche alle donne ricoverate per una interruzione di gravidanza. Per
poter garantire il monitoraggio delle attività e la verifica degli
obiettivi previsti, le informazioni sullo stato di immunità o
suscettibilità alla rosolia, sull'avvenuta o meno vaccinazione
durante il ricovero e sull' eventuale motivo della mancata
vaccinazione devono essere registrate in modo facilmente disponibile
e regolarmente elaborate.
5.4.3 Personale esposto a rischio professionale. Le persone che
lavorano in una struttura sanitaria sono a maggior rischio di
acquisizione dell'infezione e possono rappresentare un importante
fonte di diffusione dell'infezione. Attraverso il Decreto Legislativo
19 settembre 1994, n. 626, sarà possibile estendere a tutto il
personale sanitario la valutazione del rischio per la rosolia e la
vaccinazione, preferibilmente con MPR, qualora risulti uno stato di
suscettibilità. Particolare attenzione deve essere riservata al
personale sanitario a contatto con persone ad elevato rischio di
infezione (bambini e adolescenti) o ad elevato rischio di complicanze
(donne in gravidanza, persone con immunodepressione). Oltre al
personale sanitario, le donne che lavorano in situazioni ad alto
rischio di infezione, come le scuole, devono essere attivamente
valutate per la loro immunità per la rosolia. Se suscettibili,
considerato il possibile rischio di infezione in gravidanza, deve
essere loro proposta la vaccinazione, preferibilmente con MPR.
5.4.4 Donne immigrate. In Paesi che hanno raggiunto livelli di
protezione avanzati contro la rosolia, molti dei, casi di rosolia
congenita si verificano in donne che provengono da paesi dove la
vaccinazione antirosolia non è stata introdotta di routine.
L'effettuazione dello screening e della vaccinazione delle donne
immigrate pone problemi particolari, considerata la possibilità di
un ridotto accesso ai servizi sanitari. Si prevede pertanto la
effettuazione dello screening per la rosolia e la eventuale
vaccinazione delle donne immigrate in occasione del loro primo
contatto con le strutture sanitarie in Italia, a meno che esse non
dispongano di una documentata prova di vaccinazione, o di immunità.
Dato che la vaccinazione può essere effettuata anche a persone già
immuni, nelle situazioni in cui è molto probabile che una donna
abbia difficoltà ad aderire alla procedura di screening e di
successiva vaccinazione, si raccomanda di eseguire la sola
vaccinazione alla prima occasione di contatto, preferibilmente con
MPR.

6. LE STRATEGIE DI SORVEGLIANZA

6.1. Morbillo

La sorveglianza del morbillo è una componente essenziale del
processo di eliminazione, perchè consente di verificare l'efficacia
degli interventi preventivi ed il livello di controllo raggiunto. I
requisiti minimi del sistema di sorveglianza dipendono dalla fase di
controllo; come illustrato nella tabella 6.1, più si progredisce
verso l'eliminazione, migliori devono essere sia la sensibilità che
la specificità del sistema. In Italia il morbillo è soggetto a
notifica obbligatoria, e rientra nelle malattie di classe II. La
definizione di caso è esclusivamente clinica e la segnalazione alla
ASL da parte del medico che effettua la diagnosi è prevista entro 48
ore. La ASL è tenuta a ad effettuare l'indagine del caso, compilando
il modulo individuale di notifica. Le notifiche vengono trasmesse a
cadenza mensile dalle ASL alle Regioni, e dalle Regioni al Ministero
della Salute. Dal 1994, con l'avvio del Sistema Informatizzato delle
Malattie Infettive, la maggioranza delle Regioni utilizza un software
per la gestione delle notifiche e trasmette mensilmente i dati sia al
Ministero della Salute che all'Istituto Superiore di Sanità.
Nel 2000, una valutazione del sistema di sorveglianza ha
evidenziato la limitata completezza ed esaustività delle notifiche .
Appare quindi prioritario migliorare la sensibilità delle notifiche
e la loro tempestività. Questi due aspetti sono importanti sia per
mettere in atto le misure di controllo destinate a proteggere i
contatti suscettibili, sia per identificare focolai epidemici ed
indagarne le cause. Inoltre, in accordo con quanto raccomandato a
livello internazionale, è necessario garantire l'accesso ad esami
diagnostici non invasivi per la conferma di laboratorio.

----&gt; Vedere tabella di pag. 47 &lt;----

Il miglioramento della sorveglianza del morbillo deve basarsi su tre
cardini:

- la segnalazione da parte dei medici che, sulla base dei sintomi
clinici, sospettano la diagnosi. La segnalazione tempestiva di ogni
caso sospetto è la condizione indispensabile per permettere
l'attuazione delle azioni di profilassi post-esposizione. La
segnalazione deve quindi essere eseguita con il mezzo più semplice
e rapido possibile, lasciando al medico la possibilità di
scegliere tra telefono, fax e posta elettronica.
- L'indagine da parte della ASL, che deve raccogliere attivamente le
informazioni sulle caratteristiche del paziente, sulla diagnosi e
sullo stato vaccinale. La ASL è inoltre responsabile della ricerca
attiva dei contatti suscettibili e la profilassi post-esposizione,
e della raccolta dei campioni per la conferma di laboratorio. Per
garantire la massima adesione della popolazione sia alla profilassi
post-esposizione, che alle indagini di laboratorio eindispensabile
che i pediatri di libera scelta (PLS), i medici di medicina
generale (MMG) ed i medici ospedalieri siano adeguatamente
informati circa le procedure previste.
- L'analisi dei dati e il ritorno delle informazioni: è necessario
che l'analisi dei casi venga effettuata con frequenza almeno
mensile, sia a livello di ASL che regionale e nazionale (ISS e
Ministero della Salute). Il numero dei casi deve essere analizzato
per area geografica, fascia di età e stato vaccinale; il ritorno
delle informazioni agli operatori sanitari deve essere effettuato
con modalità di diffusione rapide, incluso internet.

6.1.1 L 'indagine delle epidemie. L'indagine delle epidemie è
necessaria sia per attuare le appropriate misure di controllo che per
indagarne le cause (copertura vaccinale sub-ottimale, accumulo di
suscettibili, eventuali problemi di efficacia vaccinale). Le epidemie
quindi vanno indagate già a partire dallo stadio I, prevedendo:

- la conferma di laboratorio e la tipizzazione del genotipo virale
limitata a 5-10 casi (possibilmente i primi);
- la descrizione dei casi in termini di distribuzione per età,
localizzazione geografica e stato vaccinale.

La priorità durante un'epidemia è comunque ridurre la morbosità
del morbillo, garantendo una adeguata gestione clinica dei casi e
garantendo una elevata copertura vaccinale di routine. A partire
dallo stadio 11, è importante avviare un'attività di previsione
delle epidemie, monitorando l'accumulo di suscettibili. Per valutare
la proporzione di suscettibili vanno utilizzati i dati di copertura
vaccinale, di sorveglianza ed i risultati di indagini sierologiche.
In questo modo, è possibile attuare in anticipo delle strategie di
vaccinazione supplementari mirate alla prevenzione delle epidemie.
Nello stadio III, vanno indagate tutte le epidemie di malattie
febbrili con esantema maculopapulare, includendo la diagnosi di
laboratorio e l'isolamento virale.
6.1.2 La conferma di laboratorio. Al diminuire dell'incidenza del
morbillo, è importante confermare in laboratorio i casi
diagnosticati clinicamente, visto che tanto più una malattia è
rara, tanto minore diventa il valore predittivo positivo della
diagnosi clinica. La conferma di laboratorio, comunque, va effettuata
con criteri differenti a seconda del livello raggiunto. In
particolare, durante la fase I e H va eseguita solo durante le
epidemie, sui primi 5-10 casi, mentre durante la fase III devono
essere indagati tutti i casi sospetti. I criteri per la conferma di
laboratorio sono:

- un test positivo per IgM specifiche, su un campione di siero o
saliva prelevato in fase acuta ed in assenza di vaccinazione
recente;
- un incremento significativo delle IgG specifiche dosate su due
campioni di siero, in fase acuta e convalescente;
- l'isolamento del virus selvaggio da un campione biologico prelevato
in fase acuta;
- una ricerca positiva del genoma virale mediante la metodica PCR, su
un campione biologico prelevato in fase acuta.

Alcuni di questi accertamenti (ricerca delle igM ed IgG
specifiche) possono venire effettuate in tutti i laboratori di
analisi cliniche, utilizzando kit commerciali validati per l'uso su
campioni di sangue. La ricerca di anticorpi specifici su altri
campioni biologici (saliva), invece, deve essere effettuata in
laboratori che hanno messo a punto il sistema, validandolo su circa
100 prelievi appaiati di saliva e siero. Per questo, è opportuno che
tale metodica venga attuata solo in centri di riferimento. Per quanto
riguarda l'isolamento virale, questa viene effettuata per tipizzare
il genoma, in modo da avere informazioni sull'origine geografica del
virus. Dato che richiede una metodologia di laboratorio complessa, la
coltura virale viene eseguita dal laboratorio di riferimento
nazionale; inoltre, non è consigliata per la diagnosi di routine di
infezione acuta ma è importante durante le epidemie, per distinguere
se siano causate da ceppi di origine locale o da ceppi importati.
Anche la diagnosi mediante PCR deve essere eseguita in laboratori
specializzati.

6.2. Rosolia

Le attuali modalità di notifica della rosolia sono sovrapponibili
a quelle previste per il morbillo. Come il morbillo, anche la
sorveglianza della rosolia deve essere migliorata, intervenendo sulla
segnalazione da parte dei medici, sull'indagine condotta dalla ASL,
sull'analisi dei dati e il ritorno delle informazioni. In sintesi,
oltre a quanto già citato per il morbillo, si propone che tutti i
casi di infezione rubeolica in gravidanza vengano inclusi nella
classe III di notifica (malattie per cui sono previste documentazioni
particolari). In questo modo, la ASL potrà identificare i casi di
rosolia in donne gravide e seguirli attivamente per valutare l'esito
della gravidanza stessa (aborto, morte in utero, interruzione
terapeutica, nato vivo o morto, con o senza infezione congenita).
6.2.1 Conferma di laboratorio. I criteri per la diagnosi di
laboratorio di infezione da virus della rosolia sono i seguenti:

- un test positivo per IgM specifiche in presenza di sintomi clinici
compatibili, o di un test positivo per IgG a bassa avidità;
- un incremento significativo delle IgG specifiche su due campioni di
siero, in fase acuta e convalescente. I due campioni vanno
esaminati con lo stesso test e nella stessa seduta analitica;
- l'isolamento del virus selvaggio da un campione biologico prelevato
in fase acuta;
- una ricerca positiva del genoma virale mediante la metodica PCR, su
un campione biologico prelevato in fase acuta.

Attualmente la maggior parte dei casi notificati non viene
confermata dalla esecuzione di esami di laboratorio, tuttavia la
sintomatologia della rosolia è meno specifica di quella del
morbillo, quindi già nella fase I di controllo tutti i casi di
febbre ed esantema maculopapulare in gravidanza devono essere
indagati effettuando la ricerca delle IgM specifiche. La ricerca
delle IgM va effettuata anche nelle gestanti asintomatiche che siano
state a contatto con pazienti affetti da sospetta rosolia. Data la
possibilità di falsi positivi, i casi di IgM positivi in gravidanza
devono essere valutati alla luce dei sintomi clinici e delle
modalità di esposizione ed ulteriormente indagati per confermare la
diagnosi. Nella popolazione generale, invece, la diagnosi di
laboratorio va introdotta una volta raggiunta la fase III di
controllo.
6.2.2 Sorveglianza della rosolia congenita e valutazione degli
esiti. Come per la rosolia in gravidanza si ritiene necessario
includere la rosolia congenita tra le malattie per cui è prevista la
notifica obbligatoria di classe III. Saranno inclusi in sorveglianza
sia i casi di sola infezione congenita (definita come presenza di
evidenza di laboratorio di infezione, non associata ad alcuna
manifestazione clinica), che i casi che si manifestano con segni
clinici, definendo come SRC la presenza di qualunque manifestazione
clinica o dato di laboratorio compatibile con l'infezione congenita
da rosolia. Infatti alcuni bambini possono non manifestare alcun
sintomo, ma presentare evidenza di laboratorio di infezione congenita
da rosolia. Di seguito sono riportate la definizione clinica di SRC,
i metodi per la conferma di laboratorio e le definizione di caso che
verranno utilizzate ai fini della sorveglianza. Ù
6.2.3 Definizione clinica della SRC. La sindrome da rosolia
congenita di solito si manifesta nel primo anno di vita ed è
caratterizzata da uno o più segni e sintomi delle seguenti
categorie:

a) cataratta/glaucoma congenito, malformazioni cardiache congenite
(soprattutto pervietà del dotto di Botallo o stenosi dell'
arteria polmonare), deficit dell'udito, retinopatia pigmentosa;
b) porpora, epatosplenomegalia, ittero, microcefalia, ritardo dello
sviluppo, meningoencefalite, radiolucenza ossa lunghe.

I segni cosiddetti transitori (porpora, epatosplenomegalia,
ittero, meningoencefalite, radiolucenza delle ossa lunghe), se
presenti, sono rilevabili alla nascita, I segni cosiddetti permanenti
(tutti gli altri), legati ad alterazioni strutturali degli organi,
possono manifestarsi anche a distanza di anni.
6.2.4 Diagnosi dì laboratorio di SRC. La diagnosi di laboratorio
di SRC si basa su:

- determinazione delle IgM rosolia-specifiche. La determinazione
delle IgM va eseguita a tutti i nati da madre con sospetta rosolia
in gravidanza, nonchè sui neonati con sintomi suggestivi per SRC
di cui non fosse noto lo stato della madre in gravidanza. Va tenuto
presente che non tutti i neonati con infezione congenita risultano
IgM positivi alla nascita, Quindi, sia i nati da madre con sospetta
rosolia in gravidanza, sia i neonati con sintomi suggestivi per SRC
che risultino IgM negativi alla nascita dovranno ripetere il test
all'età di un mese di vita, ed eventualmente nei mesi successivi.
- IgG che persistono a titoli più elevati e per periodi più lunghi
rispetto a quanto atteso in un lattante (cioè, i cui livelli non
diminuiscono del 50% ogni mese). La scomparsa delle IgG specifiche
nel secondo semestre di vita consente di escludere l'infezione
congenita.
- isolamento del virus da campioni biologici, che rappresenta lo
strumento diagnostico d'elezione, e PCR. Tuttavia, per complessità
e difficoltà di standardizzazione, questi test possono essere
ancora oggi effettuati solo in laboratori dotati di attrezzature ed
esperienza specifiche.

6.2.5 Classificazione dei casi. In base al quadro clinico e di
laboratorio, i casi verranno classificati come segue:

- Sospetto: Un bambino con segni clinici compatibili con la SRC, ma
che non soddisfa i criteri di un caso probabile.
- Probabile: un caso non confermato da esami di laboratorio, che
abbia due delle manifestazioni cliniche del gruppo a), o una del
gruppo a) ed una del gruppo b), e non abbia evidenza di altra
eziologia.
- Confermato: un caso clinicamente compatibile, confermato da esami
di laboratorio.
- Sola infezione: un caso con diagnosi di laboratorio di infezione,
ma assenza di sintomi o segni clinici.

Dato che i sintomi della rosolia congenita possono non essere
evidenti alla nascita, e nessun esame di laboratorio ha una
sensibilità del 100%, è fondamentale che venga attuato un adeguato
follow-up di tutti i bambini nati da madre con rosolia accertata in
gravidanza. In particolare è necessario che tutti i bambini nati da
madri che hanno contratto la rosolia in gravidanza vengano seguiti
per il primo anno di vita sia con esami clinici che con accertamenti
di laboratorio, in modo da confermare o escludere l'infezione
congenita. I bambini con diagnosi di infezione confermata o sospetta
dovranno successivamente essere seguiti nel tempo, valutando negli
anni l'insorgenza di nuovi sintomi clinici e la loro gravità. Per
questo, è necessario sensibilizzare centri di patologia neonatale,
pediatri, neurologi, audiologi, oftalmologi, cardiologi,
endocrinologi alla diagnosi di rosolia congenita e delle sue
complicanze e sull'obbligo della sua segnalazione.

7. LE AZIONI PRIORITARIE

7.1. Migliorare la copertura vaccinale

Una recente revisione sistematica dei principali interventi
finalizzati a migliorare la copertura vaccinale ha dimostrato
l'efficacia di alcuni interventi specifici. Questa revisione
sistematica, condotta da una task force statunitense (Task Force on
Community Preventive Services) è pubblicata sulla Guide to Community
Preventive Services, disponibile anche in lingua italiana.. Per
garantire il raggiungimento degli obiettivi è quindi necessario
attuare tutte le azioni dotate di evidenza di efficacia
nell'aumentare le coperture vaccinali. Un riepilogo delle evidenze di
efficacia dei diversi interventi è riportato in tabella 7.1. In
sintesi, le azioni fortemente raccomandate sono:

- La chiamata attiva alla vaccinazione e il sollecito di chi non si
presenta
- La gratuità delle vaccinazioni
- Gli interventi di educazione sanitaria rivolti alla popolazione
target, associati con almeno un'altra attività (per es. chiamata
attiva, formazione degli operatori)
- L'ampliamento dell'accesso alle strutture sanitarie, come parte di
un intervento multifattoriale
- I sistemi di promemoria per gli operatori sanitari
- La valutazione delle attività svolte ed il feedback per gli
operatori sanitari.

Tabella 7.1 Livello di raccomandazione degli interventi per
aumentare la copertura
--------------------------------------------------------------------
Interventi che aumentano la richiesta di vaccinazioni da parte
della popolazione
--------------------------------------------------------------------
Intervento Livello di raccomandazione
--------------------------------------------------------------------
Chiamata/sollecito dell'utente Fortemente raccomandata
--------------------------------------------------------------------
Programmi di educazione della Fortemente raccomandati,
popolazione target solo se associati ad almeno un
altro intervento
Evidenza insufficiente se
effettuati da soli
--------------------------------------------------------------------
Obbligo delle vaccinazioni per Raccomandato
la frequenza di asili, scuole
e università
--------------------------------------------------------------------
Incentivi finanziari o di altro Evidenza insufficiente
tipo (premi,penalita') agli
utenti o alle famiglie
--------------------------------------------------------------------
Consegna agli utenti della Evidenza insufficiente
documentazione relativa alle
vaccinazioni eseguite.
--------------------------------------------------------------------
Interventi che aumentano l'accesso ai servizi di vaccinazione
--------------------------------------------------------------------
Gratuita'/Riduzione delle Fortemente raccomandata
spese dirette
--------------------------------------------------------------------
Ampliamento dell'accesso alle Fortemente raccomandata, se
strutture sanitarie associata ad altri interventi
Evidenza insufficiente se
effettuata da sola
--------------------------------------------------------------------
Visite a domicilio Raccomandate
--------------------------------------------------------------------
Programmi di vaccinazione Evidenza insufficiente
presso strutture di assistenza
per la prima infanzia (nidi,
scuole materne)o nelle scuole
--------------------------------------------------------------------
Interventi per gli operatori sanitari
--------------------------------------------------------------------
Sistemi di promemoria Fortemente raccomandato
Richiamo/sollecito per gli
operatori
--------------------------------------------------------------------
Valutazione e feedback per gli Fortemente raccomandati
operatori
--------------------------------------------------------------------
Protocolli operativi per i Fortemente raccomandate
professionisti sanitari per gli adulti
non medici Evidenza insufficiente per i
bambini
--------------------------------------------------------------------

7.2. Le anagrafi vaccinali

Tra le azioni prioritarie, è importante attuare un sistema di
anagrafi vaccinali informatizzate e collegate con le anagrafi
comunali, necessarie sia per garantire una corretta conduzione dei
programmi vaccinali che per attuare molte delle misure a dimostrata
efficacia per aumentare le coperture vaccinali. Infatti, le
anagrafi vaccinali permettono di:

- conoscere lo stato vaccinale di ciascuna persona
- invitare attivamente alla vaccinazione e di sollecitare chi non si
presenta
- calcolare le coperture vaccinali ed identificare gruppi di
popolazione insufficientemente vaccinati
- misurare i progressi in confronto agli obiettivi fissati per le
coperture vaccinali
- stabilire le eventuali correlazioni tra possibili eventi avversi e
le dosi di vaccino somministrate.

Per ottenere questo risultato è sufficiente avere dei sistemi
regionali ed aziendali compatibili tra di loro in modo da raccogliere
dati coerenti ed uniformi. Le Regioni e le Province Autonome in
accordo con l'istituto Superiore di Sanità ed il Ministero della
Salute definiscono gli elementi minimi e gli standard operativi
comuni delle anagrafi vaccinali, per garantire le azioni necessarie
agli obiettivi previsti in questo piano. La dotazione di tutte le ASL
di anagrafi vaccinali informatizzate è prevista, indicativamente,
entro il 2004.

7.3. La sorveglianza degli eventi avversi al vaccino

Nel corso del Piano Nazionale di Eliminazione deve essere
enfatizzata l'importanza della notifica degli eventi avversi che
seguono alla vaccinazione. In particolare, la sorveglianza degli
eventi temporalmente associati alla vaccinazione dovrà essere una
componente fondamentale della campagna straordinaria di vaccinazione
dei bambini che frequentano le scuole elementari e medie. In questa
occasione, infatti, verrà somministrato un grande numero di dosi in
un intervallo di tempo limitato, e sarà quindi fondamentale disporre
in tempi rapidi di dati di sicurezza accurati. I servizi di
vaccinazione devono essere informati e incoraggiati a segnalare i
seguenti eventi aversi:

l'insorgenza entro 48 ore dalla somministrazione del vaccino di una o
più delle seguenti condizioni:

- anafilassi
- shock
- episodio di ipotonia iporesponsività, oppure

l'insorgenza entro 30 giorni dalla somministrazione del vaccino di
una delle seguenti condizioni:

- encefalopatia
- convulsioni
- meningite asettica
- trombocitopenia
- paralisi flaccida acuta
- decesso
- ogni altro evento grave, inclusi i ricoveri.

Al fine di migliorare la gestione dei flussi informativi per gli
eventi avversi, tenuto conto di quanto disposto dalla normativa
vigente, le Regioni si impegnano a:

- adottare iniziative di formazione dei medici riguardo alle reazioni
avverse severe, ai criteri e alle modalità di segnalazione;
- richiedere ai medici convenzionati con il SSN, privati, dei Pronto
Soccorso e dei reparti ospedalieri la segnalazione telefonica al
servizio di vaccinazione della ASL di tutti i presunti eventi
avversi al vaccino MPR;
- migliorare la tempestività di esecuzione dell'indagini da parte
delle Asl dei casi segnalati e la trasmissione tempestiva dei
risultati al Ministero della salute.

7.3.1 Valutazione degli eventi avversi. La sorveglianza degli
eventi avversi a vaccino dovrebbe prevedere la valutazione dei casi
severi temporalmente associati ad ogni vaccinazione da parte di un
"panel" di esperti indipendenti, in cui siano rappresentate diverse
figure tra cui pediatri, medici vaccinatori, immunologi, neurologi,
anatomo-patologi, medici legali, epidemiologi con una particolare
esperienza nel campo delle vaccinazioni e della valutazione del nesso
di causalità.
Una attività indipendente di valutazione è particolarmente
rilevante nel caso di una campagna di vaccinazione di massa, che
prevede la somministrazione, in un breve arco di tempo, di un grande
numero di dosi di vaccino.
In tale caso il compito del panel è quello di valutare gli eventi
avversi seri che si verifichino nel corso della campagna entro 30
giorni dalla somministrazione del vaccino MPR, classificarli in base
a definizioni condivise a livello internazionale, definire il grado
di causalità tra vaccinazione MPR ed evento. Dovrà inoltre essere
garantito un ritorno rapido dell'informazione alle Regioni e alle ASL
dove l'evento avverso si è verificato, curando al contempo le
modalità di trasmissione attraverso i mezzi di comunicazione.
Per potere calcolare la frequenza degli eventi avversi, dovrà
essere raccolto ogni tre mesi il numero di dosi di MPR somministrate
per tipo di prodotto commerciale.

7. 4. La formazione

Per poter realizzare il piano di eliminazione del morbillo e della
rosolia congenita è necessario definire e condurre un programma di
formazione. Il programma è necessario per migliorare le conoscenze e
le capacità operative ma deve costituire anche un importante
elemento di coordinamento e condivisione del Piano di Eliminazione.
La condivisione del programma di formazione contribuirà inoltre a
determinare alleanze tra i professionisti sanitari ed altri settori
coinvolti nel Piano di Eliminazione, quali insegnanti, bambini,
genitori, associazioni, mass media e società scientifiche.
Il programma di formazione per le figure professionali deve
prevedere la organizzazione di uno specifico percorso formativo
rivolto a tutte le principali figure coinvolte: coordinatori
regionali, responsabili e personale dei servizi di vaccinazione,
pediatri e medici di medicina generale, personale del Servizio
Sanitario Nazionale in ambito ostetrico-ginecologico e neonatologico.
La formazione deve essere realizzata per le diverse figure
professionali a livelli differenti, in relazione a responsabilità e
ruolo che ciascuna di esse gioca nell'organizzazione e nella gestione
del progetto. Il programma formativo deve essere legittimato,
condiviso, distribuito e partecipato equamente a livello nazionale,
regionale e locale. Gli obiettivi generali del programma di
formazione sono:

1. Migliorare la motivazione e le conoscenze di tutto il personale
interessato;
2. Garantire la capacita':

- di condurre le attività previste dal Piano, per poter assicurare
un adeguato livello di protezione di tutta la popolazione;
- di conoscere ed attuare le misure a dimostrata efficacia
nell'aumentare la coperture vaccinali.

3. Migliorare la capacità di comunicazione finalizzata ad
ottenere una adesione consapevole alla vaccinazione MPR.
Per poter garantire che tutti gli operatori interessati siano
adeguatamente formati è utile prevedere tre livelli di realizzazione
del programma formativo, che si attivino a cascata:

- Interregionale/nazionale
- regionale
- locale.

A livello interregionale/nazionale, si realizza la formazione dei
coordinatori regionali e dei formatori per il livello regionale. È
opportuno prevedere che la formazione, a livello
interregionale/nazionale sia attuata da tutte quelle figure
rappresentative delle competenze individuate come principale "target"
(igienisti e pediatri). È opportuno che a livello regionale siano
individuate figure con specifiche competenze didattiche cui offrire
la formazione da trasferire a livello periferico.
I coordinatori e i formatori regionali organizzano e conducono le
attività dei livelli regionali e locali. Per facilitare e rendere
più efficiente queste attività il programma di formazione deve
prevedere la predisposizione di materiali informativi standard e il
miglior uso delle tecnologie oggi disponibili. È opportuno ricorrere
anche alla formazione a distanza, che, per essere fruibile dovrà
prevedere l'accessibilità ad internet per gli operatori interessati.
Deve essere predisposto un pacchetto formativo comprensivo di dati
epidemiologici, informazioni circa obiettivi, strategie, aspetti
specifici su controindicazioni e reazioni avverse, riferimenti
bibliografici e telematici, percorsi organizzativi e operativi,
metodologie per la comunicazione efficace. Il materiale fornito a
livello centrale deve essere adattabile alle situazioni regionali
specifiche.
La formazione sulla comunicazione deve prevedere che siano
individuati e suggeriti formatori in sede locale che possano
sviluppare attività didattica a piccoli gruppi per le figure più
strettamente coinvolte.

7.5. Informazione e comunicazione

Per il raggiungimento di coperture vaccinali elevate occorre
garantire una diffusa conoscenza della malattia e dei vantaggi della
vaccinazione, in modo da ottenere una ampia e consapevole adesione ad
essa, così come previsto dal Piano sanitario Nazionale al punto
3.2.9.
Una informazione a livello nazionale è importante per assicurare
la diffusa comprensione delle modalità di attuazione del Piano,
l'adesione consapevole alle misure richieste e la collaborazione di
tutti i soggetti interessati.
La campagna di informazione nazionale deve essere tempestivamente
integrata con gli interventi periferici e continuativa per tutta la
durata del programma.
Questa strategia di comunicazione ha l'obiettivo di sostenere e di
essere complementare all'azione delle autorità sanitarie locali e
nazionali e dovrà prevedere le seguenti attivita':

1. Individuare e coinvolgere i responsabili dei "media" e gli
eventuali testimonial/ portavoce della sanità pubblica a livello
centrale, regionale e locale, che dovrebbero coordinare la
comunicazione dei messaggi relativi alle fasi della campagna
vaccinale.
2. Definire i contenuti dei messaggi informativi, che dovranno essere
diffusi con largo anticipo rispetto all'inizio della campagna, al
fine di creare una opinione che favorirà l'adesione alla
campagna.
3. Individuare lo staff sanitario che applicherà la strategia di
informazione e terrà i contatti con gli operatori sanitari e gli
educatori/professori. Un gruppo di esperti dovrebbe poter
informare in tempi rapidi, con gli opportuni supporti scientifici,
in modo da garantire la massima trasparenza sull'andamento
dell'intervento.
4. Preparare il materiale informativo. Lo staff sanitario
predisporrà il materiale informativo (volantini, brochures,
manifesti, video) per la distribuzione al pubblico, alle
istituzioni coinvolte e ai media locali.

Il materiale informativo deve includere:

- informazioni su morbillo e rosolia: sintomi, complicanze e cosa
fare quando si riscontrino i sintomi, compresi i centri per
diagnosi e terapia cui rivolgersi;
- informazioni sul vaccino, sulla false e vere controindicazioni, sui
benefici attesi e mille reazioni avverse attese nel corso della
campagna vaccinale, al fine di prevenire l'impatto negativo dovuto
alla possibile diffusione sui media di notizie relative ad eventi
gravi temporalmente correlati alla vaccinazione;
- informazioni sull'articolazione e lo svolgimento della campagna
vaccinale e sulle sue finalità.

5. Diffondere il messaggio anche fra i gruppi di immigrati. Il
materiale informativo dovrà essere tradotto per essere reso
comprensibile alle persone immigrate. I media diffusi fra i gruppi
di immigrati dovrebbero essere raggiunti con pubblicità e annunci
per assicurare che i messaggi raggiungano l'intera comunità.
6. Internet - Le informazioni su internet dovrebbero includere i
materiali della campagna ed e-mail di contatto, messaggi e
aggiornamenti dei media. Dovrebbero essere utilizzati i siti web
istituzionali (Ministero della salute, Istituto Superiore di
Sanità e Regioni) e dovrà essere stabilito un sito dedicato alla
campagna, che potrebbe essere ospitato nel sito del Network
Italiano dei servizi di vaccinazione.
7. Conferenze stampa periodiche - I media dovrebbero avere
periodicamente contatto con le autorità centrali e regionali. I
portavoce dovrebbero essere disponibili per passaggi in
televisione di qualche minuto e per parlare alla radio.
8. Stilare delle relazioni periodiche e una relazione finale che
informerà, come breve comunicato, sui procedete delle diverse
fasi della campagna vaccinale in termini di adesione e livelli di
copertura.

8. RUOLI E RESPONSABILITA''

Gli Assessorati Regionali alla Sanità delle Regioni e Province
Autonome ed il Ministero della Salute, per quanto di competenza,
hanno la responsabilità della implementazione delle attività
previste dal Piano Nazionale, tuttavia, l'eliminazione del morbillo e
della rosolia congenita può essere raggiunta solo grazie ad azioni
coordinate tra le Aziende Sanitarie Locali, le Autorità Sanitarie
Regionali, il Ministero della Salute e l'istituto Superiore di
Sanità, con la collaborazione operativa di tutti i soggetti
coinvolti nei programmi di controllo di queste malattie. I ruoli e le
responsabilità previsti nella attuazione del Piano Nazionale di
Eliminazione sono illustrati nelle sezioni che seguono.
8.1 Il coordinamento operativo del piano di eliminazione. Il
Ministero della Salute e gli Assessorati alla Sanità delle Regioni e
Province Autonome, congiuntamente, istituiscono un "Gruppo tecnico
per il coordinamento operativo del piano di eliminazione" a cui
partecipano rappresentanti tecnici degli Uffici delle Direzioni
incaricate dell'attività di sorveglianza e controllo delle malattie
prevenibili da vaccino delle Regioni e Province Autonome, del
Ministero della Salute e dell'Istituto Superiore di Sanità. Il
Gruppo tecnico ha il compito di redigere i documenti condivisi
necessari alla conduzione del programma, agevolare una conduzione
coordinata delle attività nelle diverse Regioni e Province Autonome
e monitorare i risultati. In particolare è responsabilità del
Gruppo tecnico:

- Curare la formazione dei coordinatori regionali del Piano di
Eliminazione e supervisionare la formazione regionale e locale
- Predisporre i materiali a supporto della campagna (percorsi
formativi, manuali, documenti, schede, ecc.)
- Agevolare la realizzazione delle azioni prioritarie
- Supervisionare il miglioramento della sorveglianza epidemiologica
- Collaborare alla raccolta e all'analisi dei dati di copertura
vaccinale, di incidenza del morbillo e di frequenza di reazioni
avverse temporalmeme correlate alla vaccinazione
- Monitorare le attività del Piano di Eliminazione attraverso
l'analisi degli indicatori di performance e di esito (vedi capitolo
10)
- Diffondere resoconti periodici sullo stato di avanzamento del Piano
di Eliminazione

In accordo con la normativa nazionale il Ministero della Salute,
ha il compito di:

- condurre la sorveglianza epidemiologica in ambito nazionale;
- raccogliere ed elaborare i dati di copertura vaccinale e frequenza
delle reazioni avverse a vaccino
- diffondere i risultati delle attività di raccolta ed analisi dei
dati

8.2 Inoltre, il Ministero della Salute in attuazione del Piano
Sanitario Nazionale:

- promuove sui mass media una campagna informativa sul Piano di
Eliminazione.
- Promuove la produzione di materiale informativo (brochures, poster)
per il pubblico. Questo materiale dovrà includere:
- benefici e i rischi della vaccinazione e rischi della malattia;
- dati epidemiologici nazionali
- obiettivi del Piano di Eliminazione
- popolazione target della vaccinazione

8.3 L'Istituto Superiore di Sanità svolge funzioni di referente
scientifico per la componente epidemiologica e di laboratorio. In
particolare, ha il compito di collaborare alla progettazione dei
sistemi di raccolta dei dati di copertura vaccinale, frequenza delle
reazioni avverse ed incidenza delle malattie, all'analisi dei dati ed
alla diffusione dei risultati (Laboratorio di Epidemiologia e
Biostatistica). Inoltre, il Laboratorio di Virologia dell'Istituto
Superiore di Sanità funge da Laboratorio di riferimento nazionale
per la conferma dei casi morbillo e la tipizzazione molecolare dei
ceppi virali.
8.4 Autorità Sanitarie Regionali. Le Regioni e Province Autonome
hanno la responsabilità di condurre le attività previste dal Piano
di Eliminazione, garantendo che tutte le ASL partecipino al
programma. Le responsabilità specifiche sono quindi:

- Individuare una funzione di coordinamento regionale per la
supervisione delle attività svolte sul territorio
- Verificare che nelle ASL siano disponibili tutte le risorse
operative necessarie per la conduzione del Piano di Eliminazione.
- Effettuare la formazione degli operatori coinvolti sul campo.
L'attività di formazione deve essere rivolta

- al personale medico e paramedico dei servizi di vaccinazione,
- ai pediatri di libera scelta ed ai medici di medicina generale.

- Garantire l'informazione sulle attività previste dal Piano di
Eliminazione ai servizi ospedalieri di pediatria e malattie
infettive
- Adattare il materiale informativo nazionale alla realtà locale,
includendo:
- informazioni epidemiologiche locali;
- come e dove effettuare la vaccinazione.
- Assicurare la predisposizione e gestione di anagrafi vaccinali che
permettano di conoscere lo stato vaccinale di ogni bambino e la
sorveglianza e il monitoraggio delle attività della campagna di
eliminazione.
- Coordinare il sistema di sorveglianza della malattia, inclusa la
diagnosi di Laboratorio;
- Coordinare la sorveglianza degli eventi avversi temporalmente
associati alla vaccinazione, garantendo l'esaustività e
tempestività delle segnalazioni.
- Analizzare a livello regionale e trasmettere a livello centrale i
dati di sorveglianza delle attività di vaccinazione, di malattia e
di eventi avversi temporalmente associati al vaccino.
- Garantire la disponibilità del vaccino secondo gli abituali
meccanismi, acquistandolo direttamente o attraverso le ASL.

8.5 Aziende Sanitarie Locali. Le Aziende Sanitarie Locali dovranno
garantire la disponibilità di personale e strutture adeguate allo
svolgimento del Piano di Eliminazione. È inoltre raccomandato lo
svolgimento in sede locale di Sonni di informazione e promozione del
Piano di Eliminazione, rivolti in particolare alle famiglie, ai
pediatri e ai medici di libera scelta ed al mondo della scuola. È
compito delle ASL anche gestire il sistema di rilevazione delle
attività vaccinali, della frequenza di malattia e di eventi avversi
temporalmente associati al vaccino. Questi dati devono essere
analizzati sia alivello di ASL che a livello di distretto.
Il ruolo principale del personale che opera nelle strutture
sanitarie è di tipo preventivo: proporre attivamente in tutte Le
occasioni opportune la vaccinazione ai pazienti. Inoltre, quando
fanno diagnosi di sospetto morbillo o di rosolia, devono prendere in
considerazione anche le più ampie ripercussioni di sanità pubblica
e collaborare strettamente per garantire il controllo e interrompere
la circolazione di queste malattie. AL personale sanitario deve
essere invece assicurata una adeguata protezione sia verso il
morbillo che verso la rosolia.
8.6 Servizi di vaccinazione. Nel nostro Paese la organizzazione e
la denominazione dei servizi sanitari può essere diversa. In questo
contesto, indichiamo come servizio di vaccinazione la singola o le
diverse strutture della ASL a cui è affidata la gestione
organizzazione ed effettuazione delle attività di vaccinazione e
prevenzione delle malattie infettive (sorveglianza, controllo, misure
di contumacia, ecc.). In ogni ASL, la conduzione operativa del Piano
di eliminazione è affidata ai servizi di vaccinazione, che, in un
ottica di Sanità Pubblica, dovranno assicurare la conduzione delle
azioni previste. In particolare:

- condurre operativamente tutte le azioni con che hanno dimostrata
efficacia nell'aumentare Le coperture vaccinali in una popolazione
- realizzare un adeguata registrazione delle vaccinazioni e degli
eventi avversi a vaccino
- effettuare l'indagine dei casi notificati di morbillo e rosolia
- garantire la realizzazione degli interventi previsti quando è
notificato un caso o in situazioni di epidemia
- assicurare la formazione continua del personale coinvolto nel piano
di eliminazione (personale dei servizi vaccinali, pediatri di
libera scelta e medici di medicina generale, altro personale
sanitario, ecc.)
- collaborare a livello locale alla corretta informazione della
popolazione
- effettuare un adeguato monitoraggio locale del Piano di
eliminazione

8.7 Pediatri di libera scelta e medici di medicina generale. In
Italia, il Sistema Sanitario Nazionale garantisce a tutti i cittadini
l'assistenza medica primaria, e può vantare la presenza di uno
specialista specifico per l'età pediatrica. Il Pediatra di libera
scelta rappresenta una figura fondamentale nella promozione e
nell'offerta delle vaccinazioni, soprattutto perchè gioca un ruolo
fondamentale nei confronti della famiglia, potendo stabilire un
rapporto di fiducia da costruire e mantenere nel tempo. Il contratto
vigente per i pediatri di libera scelta, inoltre, prevede
espressamente l'educazione alla salute e la prevenzione sul singolo.
Sia i pediatri che i medici di medicina generale devono quindi
essere direttamente coinvolti nella attuazione del Piano di
Eliminazione, condividerne la strategia e collaborare al monitoraggio
delle attività.
In particolare, il ruolo dei pediatri e dei medici di medicina
generale deve prevedere:

- la corretta informazione alle famiglie sui benefici e rischi della
vaccinazione MPR, e i rischi delle malattie
- la corretta informazione su vere e false controindicazioni alla
vaccinazione
- la rapida segnalazione alla ASL di tutti i casi diagnosticati di
morbillo e rosolia, secondo le modalità previste dal Piano di
Eliminazione (vedi Allegati)
- la segnalazione alla ASL degli eventi avversi a vaccino.

Il coinvolgimento dei medici di medicina generale, inoltre,
riveste un ruolo importante nella prevenzione della SRC (vedi
paragrafo 5.4), attraverso la promozione dello screening e la
vaccinazione.
Per ottenere una partecipazione efficace è necessario prevedere
una formazione comune agli operatori dei Servizi Vaccinali
finalizzata ad acquisire le stesse conoscenze e competenze.
8.8 Società scientifiche ed associazioni professionali. Le
società scientifiche e le associazioni professionali che sono
coinvolte dalla realizzazione di questo Piano ed hanno condiviso la
sua redazione, continueranno a garantire il loro contributo tecnico
scientifico e parteciperanno alla diffusione delle informazioni e
alla formazione degli operatori impegnati nella conduzione delle
attività previste.
8.9 Altre istituzioni. Il Servizio Sanitario Nazionale ha il
compito di assicurare la realizzazione del Piano di Eliminazione.
Tuttavia, molte delle azioni previste potranno avere successo solo se
vi sarà il coinvolgimento di altre istituzioni che agiscono nella
comunità (scuola, comuni, ecc.), In particolare dovrà essere
ricercata la collaborazione della scuola che, giova ricordare,
costituisce il principale luogo di diffusione di morbillo, rosolia e
parotite. Il coinvolgimento della scuola eimportante per agevolare la
realizzazione del programma di recupero dei bambini e degli
adolescenti, per ridurre il rischio di trasmissione e di epidemia
nelle scuole e per proteggere gli operatori che, se suscettibili,
sono ad elevato rischio per queste malattie e le loro complicanze.
8.10 I genitori e i bambini. Il coinvolgimento dei genitori è
essenziale per garantire un'adesione consapevole alle attività di
vaccinazione previste dal Piano. La collaborazione dei genitori è
necessaria per garantire che i bambini ricevano la vaccinazione nel
periodo appropriato, e siano quindi tempestivamente protetti contro
il morbillo, la rosolia e la parotite. I servizi di vaccinazione
devono assicurare ai genitori le informazioni necessarie per
esprimere un valido consenso informato e per garantire una
consapevole adesione alle indicazioni previste in questo piano. I
servizi dovrebbero inoltre richiedere ai genitori che decidono di non
sottoporre a vaccinazione i bambini i motivi di questa loro scelta.
I bambini hanno il diritto di essere adeguatamente protetti contro
le malattie prevenibili con vaccinazioni e in particolare, attraverso
la realizzazione delle azioni di questo Piano, di disporre dei
livelli di salute aggiuntiva che sono garantiti dalla eliminazione
del morbillo e della rosolia congenita e dal controllo della
parotite.

9. LE RISORSE

Con il D.P.C.M. 29 novembre 2001 di definizione dei Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria, confermato dall'articolo 54 della
legge 27 dicembre 2002 n. 289, è stato individuato nel livello
essenziale della prevenzione assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro al punto 1-F attività di prevenzione
rivolta alla persona - vaccinazioni obbligatorie e raccomandate ed è
stata garantita l'erogazione delle prestazioni a carico delle risorse
destinate al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale di cui
all'accordo dell'8 agosto 2001. La vaccinazione contro il MPR è
raccomandata nel nostro Paese dal 1979, è stata inclusa nel
calendario nazionale del 1999. Tutte le Regioni e Provincia Autonome
sono da tempo impegnate in programmi di offerta attiva e gratuita
della vaccinazione MPR, quindi le risorse per la vaccinazione delle
coorti di nuovi nati devono già essere garantite.
La vaccinazione conto morbillo, rosolia e parotite ha un profilo
di costi benefici estremamente favorevole. Pur con tutti i limiti che
hanno le trasposizioni di queste valutazioni in contesti
organizzativi ed economici diversi, l'uso di questi vaccini ha
dimostrato in tutte le maggiori valutazioni un enorme vantaggio. In
particolare, siccome le risorse dedicate alla sanità sono limitate e
i costi delle cure tendono a crescere, attuare le misure che, come la
vaccinazione MPR, sono in grado di ridurre i costi sanitari è
fondamentale perchè permette di disporre, nel medio termine, di
risorse indispensabili per assicurare altri necessari livelli di
assistenza.
Nella tabella 9.1. sono riassunte il numero di dosi di vaccino MPR
necessarie per l'attuazione del programma di eliminazione. Oltre
all'offerta routinaria, il raggiungimento della eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita prevede la conduzione di una
campagna straordinaria di vaccinazione per i bambini che frequentano
le scuole elementari e medie (7 coorti di nascita), da svolgere
nell'arco di due anni scolastici (2003-2004; 2004-2005). Per
realizzare questa campagna sono necessarie delle risorse dedicate,
sia in termini di impegno del personale che di un adeguato numero di
dosi vaccinali. Queste risorse saranno disponibili destinando alla
conduzione della campagna per l'attuazione del presente Piano le
risorse che si rendono disponibili con la sospensione della
vaccinazione antiepatite B nei dodicenni.
Inoltre, l'indicazione di cui al punto 5.1 che prevede la
opportunità di offrire la prima dose di vaccino MPR a 12 mesi,
contemporaneamente alla somministrazione della terza dose delle altre
vaccinazioni dell'infanzia, oltre a migliorare l'adesione alla
vaccinazione contro il morbillo permette di eliminare un accesso e
quindi di disporre di altre risorse organizzative e di personale.
Tabella 9.1. Attività da condurre e numero di vaccinazioni
previste per anno (in migliaia); 2003-2007

--------------------------------------------------------------------
Anno Attività da condurre N. Popolazione N. vaccinati
bersaglio
--------------------------------------------------------------------
2003 1^ dose coorte 2002 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 2000 (25%) 500 125
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 1998 (25%) 500 125
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 1988 (20%) 500 100
--------------------------------------------------------------------
Totale 2000 825
--------------------------------------------------------------------
2004 1^ dose coorte 2003 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
Campagna straordinaria 2500 2375
coorti 1997-1993
(scuole elementari) (95%)
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 2001 (25%) 500 125
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 1999 (25%) 500 125
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 1989 (20%) 500 100
--------------------------------------------------------------------
Totale 4125 3200
--------------------------------------------------------------------
2005 1^ dose 2004 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
Campagna straordinaria 1000 950
Coorti 1992-1991
(scuole medie) (95%)
--------------------------------------------------------------------
Recupero coorte 1990 (20%) 500 100
--------------------------------------------------------------------
Totale 2500 1650
--------------------------------------------------------------------
2006 1^ dose 2005 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
Totale 500 475
--------------------------------------------------------------------
2007 1^ dose 2006 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
2^ dose 2002 (95%) 500 475
--------------------------------------------------------------------
Totale 1000 900
--------------------------------------------------------------------

10. MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL PIANO DI ELIMINAZIONE

La valutazione del Piano deve essere svolta in funzione degli
obiettivi finali ed intermedi. Questa implica una sorveglianza
efficace sia dell'incidenza delle malattie bersaglio, sia del tasso
di copertura vaccinale dei bambini all'età di 2 anni, nei bambini
più grandi e negli adolescenti e nelle donne suscettibili alla
rosolia identificate nel corso della gravidanza. È ugualmente utile
raccogliere dati sullo stato immunitario per la rosolia delle donne
in età fertile. Per finire, devono essere regolarmente segnalate e
registrate le reazioni indesiderate al vaccino. Tutti i dati
epidemiologici che riguardano le malattie bersaglio e il programma di
vaccinazione devono essere raccolti a livello regionale e i dati
aggregati trasmessi a livello nazionale.al Ministero della salute e
all'istituto Superiore di sanità. Se non altrimenti indicato, gli
indicatori previsti devono essere raccolti su base annuale.

Stadio I (Confronta Tabella 2.1 per gli stadi indicati nel presente
paragrafo a pag. 11.)

Indicatori di Processo, da valutare su base annuale

- Proporzione di ASL a cui siano stati assegnati specifici obiettivi
relativi al piano di eliminazione, a livello sia regionale che
nazionale.
- Proporzione di servizi vaccinali dotati di anagrafe vaccinale
informatizzata, a livello di ASL, regionale e nazionale.
- Proporzione di ASL dotate di un sistema informatizzato di
registrazione delle notifiche.
che includa la registrazione in classe III delle infezioni rubeoliche
in gravidanza e dei casi di SRC, a livello regionale e nazionale.
- Livello di tempestività delle notifiche di morbillo e rosolia, su
base mensile, a livello di ASL, regionale e nazionale.
- Proporzione di casi notificati con informazioni su variabili chiave
(età e stato vaccinale), a livello nazionale, regionale di ASL e
distretto.
- Livello di completezza delle notifiche (stimata in base a fonti
alternative di incidenza), a livello regionale e nazionale.
- Proporzione di epidemie note con conferma di laboratorio.
- Proporzione di suscettibili al morbillo per fascia di età ed anno
di calendario, a livello di ASL, regionale e nazionale.
Indicatori di Esito
- Copertura vaccinale per MPR entro i due anni di età, a livello dì
ASL, regionale e nazionale.
- Copertura vaccinale per MPR nei bambini oltre i due anni di età e
negli adolescenti, per coorte dì nascita ed anno di calendario, a
livello di ASL, regionale e nazionale.
- Copertura vaccinale per la seconda dose di MPR, se introdotta, per
coorte di nascita ed anno di calendario, a livello di ASL,
regionale e nazionale.
- Incidenza del morbillo per mese, anno, fasce di età, a livello di
ASL, regionale e nazionale.

Stadio II

Tutti gli indicatori soprariportati, piu':

I seguenti indicatori di processo Target

- Percentuale di ASL informatizzate per la gestione
delle vaccinazioni e delle notifiche &gt; 80%

- Percentuale di ASL con sistemi informatizzati di
registrazione delle notifiche che includono in
classe III la rosolia in gravidanza e la Sindrome
Rosolia Congenita &gt; 80%

- Percentuale di casi notificati con informazioni su
variabili chiave (età, stato vaccinale, esito) &gt; 80%

- Percentuale di casi notificati alla ASL entro una
settimana dalla data di insorgenza (tempestivita')
a livello di ASL, regionale e nazionale &gt; 80%

- Percentuale di casi di rosolia in gravidanza
con esito documentato, a livello di ASL,
regionale e nazionale &gt; 90%

- Percentuale di ASL che trasmettono le notifiche
a livello Regionale e Nazionale entro un mese
dalla segnalazione &gt; 80%

- Percentuale di epidemie di morbillo con conferma
di laboratorio &gt; 80%

- Presenza di un sistema di segnalazione degli eventi
avversi in grado di documentare il 100% dei casi
severi segnalati

I seguenti indicatori di esito

- Copertura vaccinale entro i 2 anni di età
(calcolata secondo un metodo standardizzato)
a livello di ASL &gt; 90%

Stadio IIIa e IIIb (considerati insieme)

Tutti gli indicatori soprariportati, piu':

I seguenti indicatori di processo Target

- Proporzione di casi di morbillo (2) notificati
= 48 ore dall'esordio dell'esantema &gt; 80%

- Proporzione di casi di morbillo indagati = 48 ore
dalla notifica &gt; 80%

- Proporzione di casi di morbillo con campioni
adeguati (3) e risultati di laboratorio &gt; 80%

- Proporzione di casi di morbillo con risultati
di laboratorio entro 7 giorni &gt; 80%

--------------------------------------------------------------------
(2) Tutti i casi che soddisfano la definizione clinica.

(3) Un campione raccolto entro 3-28 giorni dall'esordio del rash.
--------------------------------------------------------------------

- Proporzione di casi di morbillo confermati in
laboratorio con fonte di infezione identificata &gt; 80%

- Proporzione di epidemie di morbillo indagate 100%

- Proporzione di donne identificate suscettibili
in gravidanza vaccinate nel post-partum
(o post interruzione di gravidanza) &gt; 90%

- Proporzione di casi di SRC con conferma
di laboratorio di infezione rubeolica congenita &gt; 90%

I seguenti indicatori di esito

- Copertura vaccinale entro i 2 anni &gt; 95%

- Copertura vaccinale entro i 2 anni a livello in
tutti i distretti &gt; 90%

- Copertura vaccinale per la seconda dose &gt; 95%

- Incidenza annuale di SRC confermata in
laboratorio (inclusi i casi di sola
infezione) &lt; 1 per 100.000 nati

- Suscettibilità alla rosolia nelle donne in
età fertile &lt;5%

10. I protocolli Operativi

A completamento del piano nazionale per l'Eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita è prevista la redazione di alcuni
protocolli operativi tecnici, che definiscono le modalità di
conduzione di alcune azioni significative previste dal Piano.

11. DEFINIZIONI

--------------------------------------------------------------------
OMS Organizzazione Mondiale della Sanità
--------------------------------------------------------------------
SRC Sindrome da Rosolia Congenita
--------------------------------------------------------------------
MPR Vaccinazione Trivalente contro Morbillo, Parotite e Rosolia
--------------------------------------------------------------------
ICONA Indagine di Copertura Nazionale
--------------------------------------------------------------------
SPES Sorveglianza dei pediatri sentinella
--------------------------------------------------------------------
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
--------------------------------------------------------------------
DTPa Vaccino Trivalente contro Difterite, Tetano e Pertosse con
componente anti - Pertosse acellulare
--------------------------------------------------------------------
IgG Immunoglobuline di classe G
--------------------------------------------------------------------
IgM Immunoglobuline di classe M
--------------------------------------------------------------------
PCR Saggio della Polymerase Chain Reaction
--------------------------------------------------------------------