Serie Generale n. 139 del 18-6-2003
SUPPLEMENTI ORDINARI
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23 maggio 2003
Approvazione del Piano sanitario nazionale 2003-2005. (GU Serie Generale n.139 del 18-06-2003 - Suppl. Ordinario n. 95)

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
Visto l'art. 1, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modificazioni, che demanda al Governo la
predisposizione e l'adozione del Piano sanitario nazionale, sentite
le Commissioni parlamentari competenti per materia e le
Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, d'intesa con
la Conferenza unificata di cui all'art. 8 del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281;
Visto l'art. 8 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997;
Vista la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in
data 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla
Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, recante individuazione
dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'art. 1, comma 6, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni;
Viste le osservazioni delle Regioni formulate dalla Conferenza
dei presidenti delle regioni e delle Province autonome nella seduta
della Conferenza Stato-Regioni del 20 giugno 2002;
Acquisito il parere delle Confederazioni sindacali maggiormente
rappresentative;
Acquisito il parere delle competenti Commissioni parlamentari
della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica;
Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano, unificata con la Conferenza
Stato-città ed autonomie locali nella seduta del 15 aprile 2003;
Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella
riunione del 18 aprile 2003;
Sulla proposta del Ministro della salute, di concerto con i
Ministri per gli affari regionali e dell'economia e delle finanze;
Decreta:
Art. 1.
1. È approvato il Piano sanitario nazionale 2003-2005 nel testo
risultante dall'atto di intesa tra Stato e Conferenza unificata, di
cui all'allegato.
Il presente decreto, previa registrazione da parte della Corte
dei conti, sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
Dato a Roma, addì 23 maggio 2003
CIAMPI
Berlusconi, Presidente del Consiglio
dei Ministri
Sirchia, Ministro della salute
La Loggia, Ministro per gli affari
regionali
Tremonti, Ministro dell'economia e
delle finanze
Visto, il Guardasigilli: Castelli
Registrato alla Corte dei conti il 13 giugno 2003
Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla
persona e dei beni culturali, registro n. 4, foglio n. 113

Allegato

PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005

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I N D I C E

il quadro di riferimento

|I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio sanitario

1. |nazionale

---------------------------------------------------------------------

1.1. |Il primo Piano sanitario nazionale dopo il cambiamento

---------------------------------------------------------------------

1.1.1.|L'etica del sistema

---------------------------------------------------------------------

|Dalla sanità alla salute: la nuova visione ed i principi

1.2. |fondamentali

Parte Prima: I dieci progetti per la strategia del cambiamento

2. |I dieci progetti per la strategia del cambiamento

---------------------------------------------------------------------

|Attuare, monitorare e aggiornare l'accordo sui livelli

|essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste

2.1. |di attesa

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali

|per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai

2.2. |disabili

---------------------------------------------------------------------

|La cronicità, la vecchiaia, la disabilita': una realtà

|della società italiana che va affrontata con nuovi mezzi e

2.2.1. |strategie

---------------------------------------------------------------------

2.2.2. |Le sfide per il Servizio sanitario nazionale

---------------------------------------------------------------------

|Garantire e monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria

2.3. |e delle tecnologie biomediche

---------------------------------------------------------------------

|Potenziare i fattori di sviluppo (o {capitali}) della

2.4. |sanità

---------------------------------------------------------------------

|Realizzare una formazione permanente di alto livello in

2.5. |medicina e sanità

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture

2.6. |ospedaliere

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e

2.7. |di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari

---------------------------------------------------------------------

2.7-bis.|Potenziare i Servizi di urgenza ed emergenza

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella

2.8. |sui servizi sanitari

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la

2.9. |comunicazione pubblica sulla salute

---------------------------------------------------------------------

|Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la

2.10. |farmacovigilanza

Parte Seconda: Gli obiettivi generali

3. |La promozione della salute

---------------------------------------------------------------------

3.1. |Vivere a lungo, vivere bene

---------------------------------------------------------------------

3.2. |Combattere le malattie

---------------------------------------------------------------------

3.2.1. |Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari

---------------------------------------------------------------------

3.2.2. |I tumori

---------------------------------------------------------------------

3.2.3. |Le cure palliative

---------------------------------------------------------------------

3.2.4. |Il diabete, le malattie metaboliche

---------------------------------------------------------------------

3.2.5. |I disturbi del comportamento alimentare

---------------------------------------------------------------------

3.2.6. |Le malattie respiratorie e allergiche

---------------------------------------------------------------------

3.2.7. |Le malattie reumatiche ed osteoarticolari

---------------------------------------------------------------------

3.2.8. |Le malattie rare

---------------------------------------------------------------------

3.2.9. |Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione

---------------------------------------------------------------------

|La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le

3.2.10.|malattie a trasmissione sessuale

---------------------------------------------------------------------

3.3. |Ridurre gli incidenti e le invalidità

---------------------------------------------------------------------

3.4. |Sviluppare la riabilitazione

---------------------------------------------------------------------

3.5. |Migliorare la medicina trasfusionale

---------------------------------------------------------------------

3.6. |Promuovere i trapianti di organo

---------------------------------------------------------------------

4. |L'ambiente e la salute

---------------------------------------------------------------------

4.1. |I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette

---------------------------------------------------------------------

4.2. |L'inquinamento atmosferico

---------------------------------------------------------------------

4.2.1. |L'amianto

---------------------------------------------------------------------

4.2.2. |Il benzene

---------------------------------------------------------------------

4.3. |La carenza dell'acqua potabile e l'inquinamento

---------------------------------------------------------------------

4.4. |Le acque di balneazione

---------------------------------------------------------------------

4.5. |L'inquinamento acustico

---------------------------------------------------------------------

4.6. |I campi elettromagnetici

---------------------------------------------------------------------

4.7. |Lo smaltimento dei rifiuti

---------------------------------------------------------------------

|Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi

4.8. |terroristici ed emergenze di altra natura

---------------------------------------------------------------------

4.9 |Salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro

---------------------------------------------------------------------

5. |La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria

---------------------------------------------------------------------

6. |La salute e il sociale

---------------------------------------------------------------------

6.1. |Le fasce di povertà e di emarginazione

---------------------------------------------------------------------

6.2. |La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente

---------------------------------------------------------------------

6.3. |La salute mentale

---------------------------------------------------------------------

6.4. |Le tossicodipendenze

---------------------------------------------------------------------

6.5. |La sanità penitenziaria

---------------------------------------------------------------------

6.6. |La salute degli immigrati

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IL QUADRO DI RIFERIMENTO

1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio sanitario nazionale

1.1. Il primo Piano sanitario nazionale dopo il cambiamento

Il Piano 2003-2005 è il primo ad essere varato in uno scenario

sociale e politico radicalmente cambiato.

La missione del Ministero della salute si è significativamente

modificata da «pianificazione e governo della sanita» a «garanzia

della salute» per ogni cittadino. Il Servizio sanitario nazionale è

un importante strumento di salute, ma non è l'unico: infatti il

benessere psico-fisico si mantiene se si pone attenzione agli stili

di vita, evitando quelli che possono risultare nocivi.

Per quanto riguarda lo scenario politico-istituzionale, il

recente decentramento dei poteri dallo Stato alle Regioni sta

assumendo l'aspetto di una reale devoluzione. Il decentramento fa

parte da tempo degli obiettivi della sanità italiana ed era già

presente fra le linee ispiratrici della legge 23 dicembre 1978, n.

833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, come del riordino

degli anni '90, nell'ambito del quale veniva riconosciuto alla

Regione un ruolo fondamentale nella programmazione, organizzazione e

gestione dei servizi sanitari.

La fase attuale rappresenta un ulteriore passaggio dal

decentramento dei poteri ad una graduale ma reale devoluzione,

improntata alla sussidiarietà, intesa come partecipazione di diversi

soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai

cittadini.

Significativi passi in avanti sono stati realizzati con la

modifica del titolo V della Costituzione e, nella seconda metà del

2001, con l'Accordo tra Stato e Regioni (8 agosto 2001), alcuni punti

del quale sono stati recepiti con il successivo decreto attuativo,

convertito in legge (decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, e legge

16 novembre 2001, n. 405).

La legge costituzionale recante «Modifiche al titolo V della

parte seconda della Costituzione», varata dal Parlamento l'8 marzo

2001 e approvata in sede di referendum confermativo il 7 ottobre

2001, ha introdotto i principi della potestà di legislazione

concorrente dello Stato e delle Regioni e della potestà

regolamentare delle Regioni in materia di sanità.

Rientra nella competenza esclusiva dello Stato la «determinazione

dei Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili

e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio

nazionale» (art. 117), definiti secondo quanto stabilito nel novembre

2001 a stralcio del Piano sanitario nazionale con le procedure

previste dal decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito poi

nella legge 16 novembre 2001, n. 405, ferma restando la tutela della

salute che la Repubblica garantisce ai sensi dell'art. 32 della

Costituzione. In altri termini lo Stato formula i principi

fondamentali, ma non interviene sul come questi principi ed obiettivi

saranno attuati, perchè ciò diviene competenza esclusiva delle

Regioni.

Il ruolo dello Stato in materia di sanità si trasforma, quindi,

da una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a

quella di garante dell'equità sul territorio nazionale.

In tale contesto i compiti del Ministero della salute saranno

quelli di:

garantire a tutti l'equità del sistema, la qualità,

l'efficienza e la trasparenza anche con la comunicazione corretta ed

adeguata;

evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le

azioni correttive e migliorative;

collaborare con le Regioni a valutare le realtà sanitarie e a

migliorarle;

tracciare le linee dell'innovazione e del cambiamento e

fronteggiare i grandi pericoli che minacciano la salute pubblica.

Nonostante i risultati raggiunti negli ultimi decenni siano

apprezzabili in termini di maggiore aspettativa di vita e di minore

prevalenza delle patologie più gravi, ulteriori e più avanzati

traguardi e miglioramenti vanno perseguiti nella qualificazione

dell'assistenza, nell'utilizzo più razionale ed equo delle risorse,

nell'omogeneità dei livelli di prestazione e nella capacità di

interpretare meglio la domanda e i bisogni sanitari.

Inoltre, non va dimenticato che la popolazione anziana nel nostro

Paese è cresciuta e cresce di numero più che in altri Paesi europei

e che è aumentato il peso delle risorse private investite nella

salute, sia da parte delle famiglie che del terzo settore e di altri

soggetti privati.

Al Piano sanitario nazionale è affidato il compito di delineare

gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale

del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in

ambito sanitario. Tali obiettivi si intendono conseguibili nel

rispetto dell'Accordo dell'8 agosto 2001, come integrato dalle leggi

finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in coerenza dei

programmati Livelli Essenziali di Assistenza di cui al decreto del

Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 e successive

integrazioni.

Ciò avviene, peraltro, in coerenza con l'Unione europea e le

altre Organizzazioni internazionali, quali l'Organizzazione Mondiale

della Sanità (OMS) e il Consiglio d'Europa, che elaborano in modo

sistematico gli obiettivi di salute e le relative strategie.

La competenza dell'Unione europea, in materia sanitaria, è stata

ulteriormente rafforzata dal Trattato di Amsterdam del 1997, entrato

in vigore nel 1999, secondo il quale il Consiglio dell'Unione

europea, deliberando con la procedura di co-decisione, può adottare

provvedimenti per fissare i livelli di qualità e sicurezza per

organi e sostanze di origine umana, sangue ed emoderivati nonchè,

nei settori veterinario e fitosanitario, misure il cui obiettivo

primario sia la protezione della sanità pubblica.

Nel mese di settembre 2002 è entrato in vigore il nuovo

Programma di Azione Comunitario nel settore della sanità pubblica

2003-2008, che individua tra le aree orizzontali di azione

comunitaria:

la lotta contro i grandi flagelli dell'umanità, le malattie

trasmissibili, quelle rare e quelle legate all'inquinamento;

la riduzione della mortalità e della morbilità correlate alle

condizioni di vita e agli stili di vita;

l'incoraggiamento ad una maggiore equità nella sanità

dell'Unione europea (U.E.), da perseguire attraverso la raccolta,

analisi e distribuzione delle informazioni;

la reazione rapida a pericoli che minacciano la salute

pubblica;

la prevenzione sanitaria e la promozione della salute.

Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell'art. 117

del novellato titolo V della Costituzione, alle Regioni sono state

affidate nuove competenze in materia comunitaria, sia nella fase

ascendente di formazione degli atti normativi comunitari sia

nell'attuazione ed esecuzione degli accordi internazionali e degli

atti dell'Unione europea.

Il ruolo del PSN è significativo in questa prospettiva, tenuto

conto anche della recente elaborazione della «strategia sociale»

comunitaria avviata dal Consiglio Europeo di Lisbona, proseguita con

quello di Nizza ed esplicitata dalla decisione n. 50/2002/CE del

Parlamento Europeo e del Consiglio del 7 dicembre 2001, che

istituisce un programma d'azione comunitaria per incoraggiare la

cooperazione tra gli Stati membri al fine di combattere

l'emarginazione sociale e, con la più ampia accezione, di garantire

la coesione sociale in Europa.

Il Piano sanitario nazionale 2003-2005 tiene conto degli

obiettivi comunitari in tema di salute e del necessario coordinamento

con i programmi dell'Unione europea.

Per rispondere alle esigenze del nuovo scenario il PSN si

articola in due parti:

la prima specifica gli obiettivi strategici di salute;

la seconda individua le linee di sviluppo per gli altri

obiettivi generali di salute.

L'efficacia del Piano dipende dall'attuazione di una produttiva

cooperazione fra i diversi livelli di responsabilità, e per quanto

di competenza, comuni e province, chiamati a:

trasformare gli obiettivi in progetti specifici e ad attuarli;

investire nella qualificazione delle risorse umane;

adottare soluzioni organizzative e gestionali innovative ed

efficaci;

adeguare gli standard quantitativi e qualitativi;

garantire i Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il

territorio nazionale.

In questo senso è necessaria una impostazione intersettoriale

delle politiche per la tutela della salute, che contempli anche le

politiche sociali, ambientali ed energetiche, quelle del lavoro,

della scuola e dell'istruzione, delle politiche agricole e di quelle

produttive: la tutela della salute, pertanto, si persegue attraverso

una strategia coordinata di interventi delle diverse istituzioni per

rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi bisogni di

salute dei cittadini.

In sintesi, alla luce dei cambiamenti politici e giuridici

avvenuti e di quelli tuttora in corso, il presente Piano sanitario

nazionale 2003-2005 si configura come un documento di indirizzo e di

linea culturale, più che come un progetto che stabilisce tempi e

metodi per il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti

operativi rientrano nei poteri specifici delle Regioni, cui il

presente Piano è diretto e con le quali è stato costruito.

1.1.1. L'etica del sistema.

La necessità di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo

diviene sempre più urgente per il nostro Paese. L'equità dovrebbe

guidare le politiche sanitarie, ma nel dibattito è stata finora

sottovalutata, uscendo spesso perdente nel conflitto con

l'efficienza. Si sono create così diverse iniquità di sistema che

vanno dalle differenze quali-quantitative nei servizi erogati in

varie aree del Paese, alle disuniformi e lunghe liste d'attesa anche

per patologie che non possono aspettare, allo scarso rispetto per il

malato, agli sprechi e all'inappropriatezza delle richieste e delle

prestazioni, al condizionamento delle libertà di scelta dei malati,

alla insufficiente attenzione posta al finanziamento e all'erogazione

dei servizi per cronici ed anziani. Iniquità genera iniquità e le

lunghe liste di attesa innescano talvolta il sistema perverso della

raccomandazione, per cui il servizio può risultare ottimo o

accettabile per una parte dei cittadini, ma non altrettanto buono per

altri.

Nel 1999 un gruppo di esperti anglosassoni, il cosiddetto Gruppo

di Tavistock, ha sviluppato alcuni principi etici di massima che si

rivolgono a tutti coloro che hanno a che fare con la sanità e la

salute e che, non essendo settoriali, si distinguono dai codici etici

elaborati dalle singole componenti del sistema (medici, enti).

Nel 2000 i cosiddetti 7 principi di Tavistock di seguito

riportati sono stati aggiornati e offerti alla considerazione

internazionale.

1) Diritti. I cittadini hanno diritto alla salute e alle azioni

conseguenti per la sua tutela.

2) Equilibrio. La cura del singolo paziente è centrale, ma anche

la salute e gli interessi della collettività vanno tutelati. In

altri termini non si può evitare il conflitto tra interesse dei

singoli e interesse della collettività. Ad esempio, la

somministrazione di antibiotici per infezioni minori può giovare al

singolo paziente, ma nuoce alla collettività perchè aumenta la

resistenza dei batteri agli antibiotici.

3) Visione olistica del paziente, che significa prendersi cura

di tutti i suoi problemi e assicurargli continuità di assistenza

(dobbiamo sforzarci continuamente di essere ad un tempo specialisti e

generalisti).

4) Collaborazione degli operatori della sanità tra loro e con il

paziente, con il quale è indispensabile stabilire un rapporto di

partenariato: «Nulla che mi riguardi senza di me» è il motto del

paziente che dobbiamo rispettare (Maureen Bisognano, Institute of

Health Care Improvement, Boston).

5) Miglioramento. Non è sufficiente fare bene, dobbiamo fare

meglio, accettando il nuovo e incoraggiando i cambiamenti

migliorativi. Vi è ampio spazio per migliorare, giacchè tutti i

sistemi sanitari soffrono di «overuse, underuse, misuse» delle

prestazioni (uso eccessivo, uso insufficiente, uso improprio).

6) Sicurezza. Il principio moderno di «Primum non nocere»

significa lavorare quotidianamente per massimizzare i benefici delle

prestazioni, minimizzarne i danni, ridurre gli errori in medicina.

7) Onestà, trasparenza, affidabilità, rispetto della dignità

personale sono essenziali a qualunque sistema sanitario e a qualunque

rapporto tra medico e paziente.

Altri due principi che alcuni propongono di aggiungere ai 7

sopraelencati sono la responsabilizzazione di chi opera in sanità e

la libera scelta del paziente.

A questi principi il Piano sanitario nazionale intende ispirarsi,

proponendo azioni concrete e progressive per la loro attuazione, dal

momento che è compito dello Stato garantire ai cittadini i diritti

fondamentali sanciti dalla Costituzione.

1.2. Dalla sanità alla salute: la nuova visione ed i principi

fondamentali

La nuova visione della transizione dalla «sanita» alla «salute»

è fondata, in particolare, sui seguenti principi essenziali per il

Servizio sanitario nazionale, che rappresentano altresì i punti di

riferimento per l'evoluzione prospettata:

il diritto alla salute;

l'equità all'interno del sistema;

la responsabilizzazione dei soggetti coinvolti;

la dignità ed il coinvolgimento «di tutti i cittadini»;

la qualità delle prestazioni;

l'integrazione socio-sanitaria;

lo sviluppo della conoscenza e della ricerca;

la sicurezza sanitaria dei cittadini.

Il diritto alla salute e alle cure, indipendentemente dal

reddito, costituisce da tempo parte integrante dei principi che

costituiscono l'ossatura del patto sociale, ma non ha trovato fino ad

oggi attuazione sufficiente. Nella nuova visione, esso costituisce un

obiettivo prioritario. Pertanto è indispensabile, garantire i

Livelli Essenziali di Assistenza, concordati fra Stato e Regioni,

assicurare un'efficace prevenzione sanitaria e diffondere la cultura

della promozione della salute.

L'equità negli accessi ai servizi, nell'appropriatezza e nella

qualità delle cure è un fondamentale diritto da garantire. Troppo

spesso accade che, a parità di gravità ed urgenza, l'assistenza

erogata sia diversificata a seconda del territorio, delle

circostanze, delle carenze strutturali e organizzative e di altri

fattori. In particolare, è necessario ridurre al minimo la mobilità

dei pazienti derivante dalla carenza nel territorio di residenza di

strutture sanitarie idonee a fornire le prestazioni di qualità

richieste.

La responsabilizzazione piena dei soggetti e delle istituzioni

incaricati di organizzare ed erogare le prestazioni di cura è

fondamentale per promuovere concreti percorsi di salvaguardia delle

garanzie. In questo senso va sviluppata la piena consapevolezza di

tutti, in relazione alla complessità dei bisogni, agli obblighi che

discendono dal patto costituzionale, alla sempre maggiore ampiezza

delle possibili risposte in termini professionali e tecnologici e

alla necessità di modulare gli interventi sulla base delle linee di

indirizzo comuni e degli obiettivi prioritari del sistema, nel

rispetto rigoroso delle compatibilità economiche.

La dignità e la partecipazione di tutti coloro che entrano in

contatto con i servizi e di tutti i cittadini costituisce nella nuova

visione della salute un principio imprescindibile, che comprende il

rispetto della vita e della persona umana, della famiglia e dei

nuclei di convivenza, il diritto alla tutela delle relazioni e degli

affetti, la considerazione e l'attenzione per la sofferenza, la

vigilanza per una partecipazione quanto più piena possibile alla

vita sociale da parte degli ammalati e la cura delle relazioni umane

tra operatori ed utenti. Il cittadino e la sua salute devono essere

al centro del sistema, unitamente al rispetto dei principi etici e

bioetici per la tutela della vita, che sono alla base della

convivenza sociale.

La qualità delle prestazioni deve essere perseguita per il

raggiungimento di elevati livelli di efficienza ed efficacia

nell'erogazione dell'assistenza e nella promozione della salute. È,

inoltre, necessario garantire l'equilibrio fra la complessità ed

urgenza delle prestazioni ed i tempi di erogazione delle stesse,

riducendo la lunghezza delle liste di attesa. La crescita e la

valorizzazione professionale degli operatori sanitari è un requisito

essenziale che deve essere assicurato tramite la formazione

permanente ed altri meccanismi di promozione.

L'integrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali a livello

locale è indispensabile così come la collaborazione tra Istituzioni

e pazienti e la disponibilità delle cure specialistiche e

riabilitative domiciliari per i pazienti cronici, i malati terminali,

i soggetti deboli e coloro che non sono totalmente autosufficienti;

inoltre, è molto rilevante, sotto il profilo sociale, concorrere

allo sviluppo di forme di supporto ai familiari dei pazienti.

Lo sviluppo della conoscenza nel settore della salute, attraverso

la ricerca biomedica e sanitaria, è fondamentale per vincere le

nuove sfide derivanti, in particolare, dalle malattie attualmente non

guaribili, attraverso nuove procedure diagnostiche e terapie

efficaci.

La sicurezza sanitaria dei cittadini è stata messa in evidenza

in tutta la sua importanza anche dai recenti drammatici avvenimenti

connessi al terrorismo. La sanità di questi anni non può quindi

prescindere dal comprendere tra gli elementi costitutivi della nuova

visione quello dello sviluppo di strategie e strumenti di gestione

dei rischi, di precauzione rispetto alle minacce, di difesa e

prevenzione, nonchè ovviamente di cura degli eventuali danni.

Il raggiungimento di tutti i suddetti obiettivi necessita della

misurazione e della valutazione comparativa dei risultati ottenuti,

sul versante sia quantitativo sia qualitativo. Non è infatti

possibile assicurare pari dignità e pari trattamento a tutti gli

utenti senza disporre di strumenti per la verifica del lavoro fatto e

della qualità raggiunta nelle varie realtà. La soddisfazione degli

utenti e la loro corretta informazione, la qualità delle

prestazioni, i risultati ottenuti in termini clinici e sociali,

nonchè il rapporto tra costi e risultati devono costituire una parte

significativa degli obiettivi da raggiungere e delle misurazioni e

valutazioni da effettuare in modo comparativo fra le diverse realtà

territoriali.

A seguire, in questa Parte prima, si descrivono le linee di

pensiero e di azione per l'attuazione dei progetti per la strategia

del cambiamento, mentre gli obiettivi generali del Servizio sanitario

nazionale sono trattati nella Parte seconda.

Parte Prima

I DIECI PROGETTI

PER LA STRATEGIA DEL CAMBIAMENTO

2. I dieci progetti per la strategia del cambiamento

2.1. Attuare, monitorare ed aggiornare l'accordo sui livelli

essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa

Il primo frutto concreto dell'Accordo stipulato tra il Governo e

le Regioni in materia sanitaria l'8 agosto 2001 è costituito dalla

definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza, da assicurare e

garantire su tutto il territorio nazionale.

Tale definizione è costruita sui seguenti fondamentali principi:

il livello dell'assistenza erogata, per essere garantita, deve

poter essere misurabile tramite opportuni indicatori;

le prestazioni, che fanno parte dell'assistenza erogata, non

possono essere considerate essenziali se non sono appropriate;

l'appropriatezza delle prestazioni è collegata al loro

corretto utilizzo e non alla tipologia della singola prestazione,

fatte salve quelle poche considerate non strettamente necessarie;

gli indicatori di appropriatezza vengono calcolati ai diversi

livelli di erogazione del servizio (territorio, Ospedale, ambiente di

lavoro) e verificano la correttezza dell'utilizzo delle risorse

impiegate in termini di bilanciamento qualita-costi.

L'introduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza costituisce

l'avvio di una nuova fase per la tutela sanitaria, in quanto per la

prima volta si dà seguito all'esigenza, emersa da anni, di garantire

ai cittadini un servizio sanitario omogeneo in termini di quantità e

qualità delle prestazioni erogate e di individuare il corretto

livello di erogazione dei servizi resi.

La definizione dei LEA, prima con l'Accordo del 22 novembre 2001

poi con l'adozione degli stessi con il decreto del Presidente del

Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, in attuazione dell'art.

6 della legge n. 405/2001 ha definito i confini a carico del SSN

utilizzando due concetti principali:

a) quello di servizi «essenziali», intesi come accettabili sul

piano sociale nonchè tecnicamente appropriati ed efficaci, in quanto

fondati sulle prove di evidenza ed erogati nei modi economicamente

più efficienti;

b) quello delle «liste negative» consistente nell'individuare

precisamente ciò che non deve più essere erogato con finanziamenti

a carico del SSN.

Il significato innovativo dell'introduzione dei LEA è consistito

nell'aver definito i diritti sanitari dei cittadini in modo

complessivo e non in termini residuali (anche per questo i LEA non

possono esser definiti come livelli minimi) e nell'aver introdotto

uno strumento per il governo dell'evoluzione del SSN e non un

semplice modo per ridimensionare la spesa.

La messa a punto di tale strumento tuttavia ha portato alla luce

alcune aree di complessità tra le quali si ritiene opportuno

segnalare le seguenti:

i) appropriatezza clinico-assistenziale e organizzativa che

richiede un processo continuo che va sostenuto sistematicamente da

parte del livello centrale, regionale, aziendale e professionale del

SSN per gli aspetti di relativa competenza, per migliorare l'impiego

delle risorse e la qualità dei servizi, anche in rapporto alla

introduzione di nuove tecnologie;

ii) integrazione socio-sanitaria che richiede di individuare

ulteriori fonti di finanziamento per le prestazioni che sono state

escluse totalmente o parzialmente dai LEA.

La definizione dei livelli di assistenza è un primo importante

passo di un percorso che richiede la verifica, sul territorio,

dell'effettiva erogazione degli stessi e dei relativi costi, a

garanzia dell'equità della tutela della salute sul territorio e

dell'efficienza del sistema.

In attuazione dell'accordo in materia di spesa sanitaria, sancito

dalla Conferenza Stato-Regioni l'8 agosto 2001, è stato istituito,

nell'ambito della Conferenza Stato-Regioni, il Tavolo di monitoraggio

e verifica sui LEA effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai

volumi di spesa stimati e previsti, cui sono affidati i compiti

indicati ai punti 15 degli accordi Governo-Regioni dell'8 agosto

2001, 5.2 dell'accordo del 22 novembre 2001 sui LEA e lettera a)

dell'accordo del 14 febbraio 2002 sulle modalità di accesso alle

prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle

liste di attesa.

Nel tavolo di monitoraggio e verifica vengono anche definiti

specifici criteri di monitoraggio all'interno del sistema di garanzie

introdotto dall'art. 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n.

56, per assicurare trasparenza, confrontabilità e verifica

dell'assistenza erogata attraverso i LEA con un sistema di indicatori

essenziali, pertinenti e caratterizzati da dinamicità e

aggiornamento continuo.

L'accordo del 22 novembre 2001 prevede, inoltre, la costituzione

di un organismo nazionale ad hoc, cui affidare l'aggiornamento delle

prestazioni erogate sotto il profilo tecnico-scientifico, valutando

periodicamente quelle da mantenere, escludere o includere ex novo,

senza alterarne il profilo economico finanziario. Con la legge

15 giugno 2002, n. 112, tale organismo è stato individuato ed

istituito quale Commissione (C-LEA), per le attività di valutazione

in relazione alle risorse definite, dei fattori scientifici,

tecnologici ed economici relativi alla definizione ed aggiornamento

dei LEA e delle prestazioni in esso contenute.

Con il collegato alla finanziaria 2003 è stata istituita una

Commissione unica per i dispositivi medici, cui è affidato un

compito di aggiornamento del repertorio dei dispositivi medici e di

classificazione dei prodotti in classi e sottoclassi specifiche con

l'indicazione del prezzo di riferimento. Attraverso tale

classificazione, anche ad integrazione di quanto previsto dalla

normativa comunitaria, si garantirà un omogeneo sistema di

caratterizzazione qualitativa di dispositivi medici utilizzabili e si

porranno le basi per agevolare iniziative di ottimizzazioni delle

procedure di acquisto rispettose delle esigenze di qualità e

sicurezza dei prodotti.

Con i tre organismi sopra citati si realizza un organico sistema

di garanzia, articolato secondo il seguente schema:

il Tavolo di Monitoraggio e verifica dei Livelli essenziali di

assistenza effettivamente erogati ha il compito di verificarne la

corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti, articolati

per fattori produttivi e responsabilità decisionali, al fine di

identificare i determinanti di tale andamento, a garanzia

dell'efficacia e dell'efficienza del Servizio sanitario nazionale;

la Commissione nazionale per la definizione e l'aggiornamento

dei LEA (C-LEA), garantisce, a parità di risorse impiegate, che

siano effettuati gli indispensabili interventi di manutenzione degli

elenchi delle prestazioni ricomprese nei LEA, proponendone

l'introduzione, la sostituzione o la cancellazione, con le procedure

previste dalla normativa vigente;

la Commissione unica per i dispositivi medici (CUD), garantisce

che l'utilizzo dei dispositivi medici nella varie tipologie di

prestazioni sia ispirato a criteri di qualità e sicurezza,

assicurando anche la congruità del prezzo.

Nell'ambito dell'accordo sui LEA, particolare importanza riveste

la questione della corretta gestione degli accessi e delle attese per

le prestazioni sanitarie, sottolineata più volte anche dal

Presidente della Repubblica, e anch'essa obiettivo di primaria

importanza per il cittadino: il tempo di attesa rappresenta, da un

lato, la prima risposta che egli riceve dal sistema e, dall'altro, il

fondamentale principio di tutela dei diritti in tema di accesso alle

cure e di eguaglianza nell'ambito del Servizio sanitario.

Il diritto all'accesso alle prestazioni diagnostiche e

terapeutiche, in conseguenza di richieste appropriate, deve essere

messo in relazione, per i tempi e per i modi, con una ragionevole

valutazione della prestazione richiesta e della sua urgenza.

Per contribuire al miglioramento complessivo dell'efficienza

delle strutture e dell'accessibilità alle prestazioni sanitarie, è

stato sottoscritto il recente accordo relativo alle attività di

chirurgia di giorno (day surgery), che consente una diversificazione

dell'offerta sanitaria per i cittadini ed una maggiore appropriatezza

nell'utilizzo delle tipologie di assistenza.

Gli obiettivi strategici:

disporre di un consolidato sistema di monitoraggio dei Livelli

Essenziali di Assistenza, tramite indicatori che operino in modo

esaustivo a tutti e tre i livelli di verifica (ospedaliero,

territoriale e ambiente di lavoro), grazie anche all'utilizzo dei

dati elaborati dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario;

rendere pubblici i valori monitorati dei tempi di attesa,

garantendo il raggiungimento del livello previsto;

costruire indicatori di appropriatezza a livello del territorio

che siano centrati sul paziente e non sulle prestazioni, come avviene

oggi;

diffondere i modelli gestionali delle Regioni e delle Aziende

Sanitarie in grado di erogare i Livelli Essenziali di Assistenza con

un corretto bilanciamento tra i costi e la qualità (bench-marking a

livello regionale ed aziendale);

promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che verranno

via via sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza;

attivare tutte le possibili azioni capaci di garantire ai

cittadini tempi di attesa appropriati alla loro obiettiva esigenza di

salute, anche sulla base delle indicazioni presenti nell'Accordo

Stato-Regioni 11 luglio 2002.

2.2. Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per

l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili

2.2.1. La cronicità, la vecchiaia, la disabilita': una realtà

della società italiana che va affrontata con nuovi mezzi e strategie

Il mondo della cronicità e quello dell'anziano hanno delle

peculiarità che in parte li rendono assimilabili:

sono aree in progressiva crescita;

richiedono una forte integrazione dei servizi sanitari con

quelli sociali;

necessitano di servizi residenziali e territoriali finora non

sufficientemente disegnati e sviluppati nel nostro Paese;

hanno una copertura finanziaria insufficiente.

Più che mai si rende necessario, innanzitutto, che si intervenga

in sede preventiva; prevenire in questo caso significa rallentare e

ritardare l'instaurarsi di condizioni invalidanti, che hanno in

comune un progressivo percorso verso la non-autosufficienza e quindi

verso la necessità di interventi sociali e sanitari complessi e

costosi. Per quanto riguarda i diversi approcci praticabili per la

prevenzione, essi sono di diversa natura: prevenzione primaria (stili

di vita salutari) e secondaria (diagnosi precoce di alcuni tipi di

tumore), nonchè profilassi di particolari malattie. Le Regioni,

pienamente responsabili dell'assistenza sanitaria e della relativa

spesa, sanno che investire in prevenzione significa risparmiare già

nel medio termine; questa consapevolezza induce a ritenere che le

misure di prevenzione in questa area avranno in futuro uno sviluppo

maggiore che in passato.

Per gli anziani importante è la possibilità di mantenere una

vita attiva sia dal punto di vista fisico che intellettuale, in

quanto spesso essi tendono ad isolarsi e a trascurare gli stili di

vita più appropriati. Le Campagne istituzionali di comunicazione

possono essere di grande aiuto anche in tal senso.

L'anziano vive meglio nel proprio domicilio e nel contesto di una

famiglia. Spesso, tuttavia, la famiglia ha difficoltà economiche e

logistiche ad assistere in casa l'anziano che necessita di cure. È,

quindi, necessario supportare la famiglia in questo compito.

A fronte di un fabbisogno stimato in circa 15 miliardi di euro

per anno, oggi l'Italia spende per l'assistenza sociale circa 6,5

miliardi di euro. Tutti i Paesi del mondo occidentale hanno avuto il

problema di finanziare adeguatamente un settore dell'assistenza che

solo 30 anni or sono era di dimensioni insignificanti, ma che ora,

con l'allungamento dell'aspettativa media di vita, è in aumento

progressivo. Oggi nel Nord Italia quasi il 10% della popolazione ha

più di 75 anni (poco meno nel Sud del Paese) e sappiamo che la

disabilità in questa fascia di popolazione raggiunge il 30%.

Anche gli altri Paesi europei sono intervenuti a sostegno della

non-autosufficienza, con modalità differenti. Tutte le modalità,

tuttavia, come ben evidenziato da Costanzo Ranci (2001) nella ricerca

«L'assistenza agli anziani in Italia e in Europa», sembrano

condividere, pur con accentuazioni ed enfasi diverse, il seguente

aspetto: tentare di combinare interventi di trasferimento monetario

alle famiglie con l'erogazione di servizi finali, allo scopo di

sostenere il lavoro familiare ed informale di cura (cash and care).

Rispetto ai principali Paesi europei, l'Italia ancora spicca

soprattutto per l'assenza di un pensiero e di una proposta forti che

affrontino il problema della non-autosufficienza, un problema di

dimensione crescente, che tanto disagio provoca a molte persone

anziane e disabili e alle loro famiglie.

Occorre puntare pertanto a:

rendere più efficace ed efficiente la gestione dei servizi

esistenti tramite l'introduzione di meccanismi competitivi;

attribuire maggiore capacità di scelta ai beneficiari finali

dei servizi;

sostenere maggiormente le famiglie che si incaricano

dell'assistenza;

regolarizzare e stimolare la pluralità dell'offerta di

servizi;

sostenere la rete di assistenza informale ed il volontariato;

sperimentare nuove modalità di organizzazione dei servizi

anche ricorrendo a collaborazioni con il privato;

attivare sistemi di garanzia di qualità e adeguati controlli

per gli erogatori di servizi sociali e sanitari.

2.2.2. Le sfide per il Servizio sanitario nazionale.

Non vi è dubbio che il Servizio sanitario nazionale debba

prepararsi a soddisfare una domanda crescente di assistenza di natura

diversa da quella tradizionale e caratterizzata da nuove modalità di

erogazione, basate sui principi della continuità delle cure per

periodi di lunga durata e dell'integrazione tra prestazioni sanitarie

e sociali erogate in ambiti di cura molto diversificati tra loro

(assistenza continuativa integrata).

Le categorie di malati interessate a questo nuovo modello di

assistenza sono sempre più numerose: pazienti cronici, anziani non

autosufficienti o affetti dalle patologie della vecchiaia in forma

grave, disabili, malati afflitti da dipendenze gravi, malati

terminali.

Gli obiettivi di questa assistenza sono la stabilizzazione della

situazione patologica in atto e la qualità della vita dei pazienti,

raramente quelle della loro guarigione.

Deve pertanto svilupparsi, nel mondo sanitario, un nuovo tipo di

assistenza basata su un approccio multidisciplinare, volto a

promuovere i meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e

sanitarie rese sia dalle professionalità oggi presenti, sia da

quelle nuove da creare nei prossimi anni.

Innanzitutto è indispensabile che la continuità delle cure sia

garantita tramite la presa in carico del paziente da parte dei

Servizi e delle Istituzioni allo scopo di coordinare tutti gli

interventi necessari al superamento delle condizioni che ostacolano

il completo inserimento nel tessuto sociale, quando possibile, o che

limitano la qualità della vita.

A tale scopo i Servizi e le Istituzioni devono divenire nodi di

una rete di assistenza nella quale viene garantita al paziente

l'integrazione dei servizi sociali e sanitari, nonchè la continuità

assistenziale nel passaggio da un nodo all'altro, avendo cura che

venga ottimizzata la permanenza nei singoli nodi in funzione

dell'effettivo stato di salute. Dovrà essere, di conseguenza,

ridotta la permanenza dei pazienti negli Ospedali per acuti e

potenziata l'assistenza riabilitativa e territoriale.

La gestione dei servizi in rete comporta che le Aziende Sanitarie

Locali ed i Comuni individuino le forme organizzative più adatte

affinchè le prestazioni sanitarie e sociali siano disponibili per il

paziente in modo integrato. Per permettere il maggior recupero

raggiungibile dell'autosufficienza e la diminuzione della domanda

assistenziale, gli interventi vanno integrati, nei casi in cui è

opportuno, con l'erogazione dell'assistenza protesica.

Gli obiettivi strategici:

la realizzazione di una sorgente di finanziamento adeguata al

rischio di non autosufficienza della popolazione;

la realizzazione di reti di servizi di assistenza integrata,

economicamente compatibili, rispettose della dignità della persona;

il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione

a domicilio, assistenza domiciliare integrata, centri diurni

integrati, residenze sanitarie assistenziali e istituti di

riabilitazione) in accordo con il loro effettivo utilizzo;

la riduzione del numero dei ricoveri impropri negli Ospedali per

acuti e la riduzione della durata di degenza dei ricoveri

appropriati, grazie alla presenza di una rete efficace ed efficiente;

il miglioramento della autonomia funzionale delle persone

disabili, anche in relazione alla vita familiare ed al contesto

sociale e lavorativo;

l'introduzione di misure che possono prevenire o ritardare la

disabilità e la non autosufficienza, che includono le informazioni

sugli stili di vita più appropriati e sui rischi da evitare.

2.3. Garantire e monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria e

delle tecnologie biomediche

Un obiettivo importante da perseguire nell'ambito del diritto

alla salute è quello della qualità dell'assistenza sanitaria. È la

cultura della qualità che rende efficace il sistema, consentendo di

attuare un miglioramento continuo, guidato dai bisogni dell'utente.

Sempre più frequentemente emerge in sanità l'intolleranza

dell'opinione pubblica verso disservizi ed incidenti, che originano

dalla mancanza di un sistema di garanzia di qualità e che vanno

dagli errori medici alle lunghe liste d'attesa, alle evidenti

duplicazioni di compiti e servizi, alla mancanza di piani formativi

del personale strutturati e documentati, alla mancanza di procedure

codificate, agli evidenti sprechi.

La qualità in sanità riguarda un insieme di aspetti del

servizio, che comprendono sia la dimensione tecnica, che quella

umana, economica e clinica delle cure e va perseguita attraverso la

realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia

clinica, alla competenza professionale e tecnica, all'efficienza

gestionale, all'equità degli accessi, alla appropriatezza dei

percorsi terapeutici.

Per l'aspetto umano, è opportuno che venga misurata anche la

qualità percepita da parte dei pazienti, che rappresenta un

importante indicatore della soddisfazione dell'utente.

Gli obiettivi strategici:

promuovere, divulgare e monitorare esperienze di miglioramento

della qualità all'interno dei servizi per la salute;

coinvolgere il maggior numero di operatori in processi di

informazione e formazione sulla qualità;

valorizzare la partecipazione degli utenti al processo di

definizione, applicazione e misurazione della qualità;

promuovere la conoscenza dell'impatto clinico, tecnico ed

economico dell'uso delle tecnologie, anche con comparazione tra le

diverse Regioni italiane;

mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle

procedure diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi

costi;

attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti

agli esiti delle prestazioni.

2.4. Potenziare i fattori di sviluppo (o «capitali») della sanità

Le organizzazioni complesse utilizzano tre forme di «capitale»:

umano, sociale e fisico in ordine di importanza. Questo concetto,

ripreso recentemente anche nel Piano Sanitario inglese, è in linea

con il pensiero espresso fin dalla metà del secolo scorso da Carlo

Cattaneo, grande filosofo ed «economista pubblico». Nonostante gli

sforzi compiuti, nessuna delle tre risorse citate è stata ancora

valorizzata nella nostra sanità in misura sufficiente.

Il «capitale umano», ossia il personale del Servizio sanitario

nazionale, è quello che presenta aspetti di maggiore delicatezza. La

Pubblica amministrazione, che gestisce la maggior parte dei nostri

ospedali, non rivolge sufficiente attenzione alla motivazione del

personale e alla promozione della professionalità e molti strumenti

utilizzati a questo scopo dal privato le sono sconosciuti.

Solo oggi si comincia in Italia a realizzare un organico

programma di aggiornamento del personale sanitario. Dal 2002 è

diventata, infatti, realtà l'acquisizione dei crediti per tutti gli

operatori sanitari che partecipano agli eventi autorizzati dalla

Commissione Nazionale per l'Educazione Medica Continua. Ben più

importante, secondo l'accordo del 20 dicembre 2001 con le Regioni, e

grazie all'adesione di varie organizzazioni e associazioni, inclusi

gli Ordini delle Professioni Sanitarie, la Federazione dei Direttori

Generali delle Aziende Sanitarie e le Società scientifiche italiane,

inizia l'aggiornamento aziendale, che prevede un impegno delle

Aziende Sanitarie ad attivare postazioni di educazione e corsi

aziendali per il personale, utilizzando anche la rete informatica.

Un personale aggiornato è garanzia, per il malato, di buona

qualità delle cure, ma l'aggiornamento sistematico costituisce anche

un potente strumento di promozione dell'autostima del personale

stesso, che sa di migliorare in tal modo la propria immagine

professionale e la propria credibilità verso la collettività.

Ovviamente l'aggiornamento sistematico è solo uno degli strumenti di

valorizzazione del personale. Operare in un sistema nel quale vi sia

certificazione della qualità è un altro elemento di gratificazione

per gli operatori sanitari. Un ulteriore elemento è costituito da un

rapporto di lavoro che premi la professionalità ed il merito e

liberi il medico da una serie di vincoli e limitazioni per rendere

più efficace la sua opera.

Altrettanto necessaria appare la valorizzazione della professione

infermieristica e delle altre professioni sanitarie, per le quali si

impone la nascita di una nuova «cultura della professione», così che

il ruolo dell'infermiere sia ricondotto, nella percezione sia della

classe medica sia dell'utenza, all'autentico fondamento

epistemologico del nursing. Il capitale sociale va inteso come quella

rete di relazioni che devono legare in un rapporto di partnership

tutti i protagonisti del mondo della salute impegnati nei settori

dell'assistenza, del volontariato e del no profit, della

comunicazione, dell'etica, dell'innovazione, della produzione, della

ricerca, che possono contribuire ad aumentare le risorse per l'area

del bisogno socio-sanitario, oggi largamente sottofinanziato. Tutta

questa rete sociale, grande patrimonio del vivere civile, è ancora

largamente da valorizzare ed è la cultura di questo capitale sociale

che va prima di tutto sviluppata. L'altro punto da valorizzare è il

capitale «fisico» del S.S.N.: gli investimenti per l'edilizia

ospedaliera e per le attrezzature risalgono per la maggior parte alla

legge 11 marzo 1988, n. 67 e molti dei fondi da allora impegnati non

sono ancora stati utilizzati per una serie di difficoltà incontrate

sia dallo Stato sia dalle Regioni in fase di progettualità e di

realizzazioni. È necessario provvedere, come per i LEA, ad una

manutenzione continua del patrimonio fisico, partendo da un

monitoraggio dello stesso perchè il sistema possa essere

effettivamente competitivo in termini di qualità dell'offerta.

Gli obiettivi strategici:

dare piena attuazione alla Educazione Continua in Medicina;

valorizzare le figure del medico e degli altri operatori

sanitari;

garantire una costante manutenzione strutturale e tecnologica dei

presidi sanitari del SSN, rilanciando il programma di investimenti

per l'edilizia sanitaria e per le attrezzature, secondo quanto

stabilito dall'Accordo dell'8 agosto 2001;

strutturare un piano di sviluppo della ricerca capace di attirare

anche gli investitori privati ed i ricercatori italiani e stranieri;

alleggerire le strutture pubbliche ed il loro personale dai

vincoli e dalle procedure burocratiche che limitano le capacità

gestionali e rallentano l'innovazione, consentendo loro una gestione

imprenditoriale finalizzata anche all'autofinanziamento;

investire per il supporto dei valori sociali, intesi come cemento

della società civile e strumento per rapportare i cittadini alle

Istituzioni ed ai servizi sanitari pubblici e privati.

2.5. Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina

e sanità

L'Educazione Continua in Medicina (ECM), vale a dire la

formazione permanente nel campo delle professioni sanitarie, deve

rispondere alla esigenza di garantire alla collettività il

mantenimento della competenza professionale degli operatori. Come

tale, essa si configura come un elemento di tutela dell'equità

sociale e riassume in sè i concetti di responsabilità individuale e

collettiva, insiti nell'esercizio di ogni attività volta alla tutela

e alla promozione della salute della popolazione.

Già nel 1999 (Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229), e nel

2000 (Decreto Ministeriale 5 luglio 2000) ne sono state delineate

l'infrastruttura amministrativa, decisionale e politica, ed è stato

valorizzato il ruolo sociale della formazione permanente, in una

situazione nella quale le iniziative, pur numerose, e prevalentemente

di tipo congressuale, erano focalizzate quasi esclusivamente sulla

professione medica, interessando le altre professioni dell'area

sanitaria solo in maniera frammentaria.

La volontarietà era, del resto, la caratteristica portante di

queste iniziative: nonostante il valore spesso molto elevato di

alcune di esse, non è sempre stata data sufficiente importanza alla

dimensione deontologica della formazione professionale, intesa non

solo come un dovere di valorizzazione della propria professionalità

e di autoarricchimento, ma anche come una responsabilità forte nei

riguardi della collettività.

L'accordo in Conferenza Stato-Regioni del 20 dicembre 2001 ha

sancito, in maniera positiva, la convergenza di interesse tra

Ministero della Salute e Regioni nella pianificazione di un programma

nazionale che, partendo dal lavoro compiuto dalla Commissione

Nazionale per la Formazione Continua, si estenda capillarmente così

da creare una forte coscienza della autoformazione e

dell'aggiornamento professionale estesa a tutte le categorie

professionali impegnate nella sanità.

La Commissione Nazionale per la Formazione Continua, istituita

nel 2000 e rinnovata il 1° febbraio 2002, ha affrontato innanzitutto

il problema dell'impostazione ex novo del sistema della formazione

permanente e dell'aggiornamento sia sotto il profilo organizzativo ed

amministrativo sia sotto quello della cultura di riferimento,

attraverso confronti nazionali e regionali con diversi attori del

sistema sanitario: ciò ha portato alla attivazione di un programma

nazionale di formazione continua attivo dal gennaio 2002.

Un elemento caratterizzante del programma è la sua estensione a

tutte le professioni sanitarie, con una strategia innovativa rispetto

agli altri Paesi. Il razionale sotteso a questo approccio è

evidente: nel momento in cui si afferma la centralità del paziente e

muta il contesto dell'assistenza, con la nascita di nuovi

protagonisti e con l'emergere di una cultura del diritto alla

qualità delle cure, risulta impraticabile la strada di una

formazione elitaria, limitata ad una o a poche categorie

professionali e diviene obbligo morale la garanzia della qualità

professionale estesa trasversalmente a tutti i componenti della

equipe sanitaria, una utenza di oltre 800.000 addetti delle diverse

professioni sanitarie e tecniche.

In una prospettiva ancora più ampia, la formazione continua

potrà diventare uno degli strumenti di garanzia della qualità

dell'esercizio professionale, divenendo un momento di sviluppo di una

nuova cultura della responsabilità e del giusto riconoscimento della

eccellenza professionale.

Partendo dalle premesse culturali e sociali sopra delineate, il

programma si pone l'obiettivo di disegnare le linee strategiche della

formazione continua, nella quale i contenuti ed i fini della

formazione siano interconnessi con gli attori istituzionali. E ciò

è particolarmente significativo per quanto concerne la ripartizione

tra obiettivi formativi di rilevanza nazionale, di rilevanza

regionale e di libera scelta.

Gli obiettivi nazionali devono discendere, attraverso una intesa

tra Ministero della salute e Regioni, dal presente Piano e stimolare

negli operatori una nuova attenzione alle dimensioni della salute

- in aggiunta a quelle della malattia - alla concretezza dei problemi

sanitari emergenti ed ai nuovi problemi di natura socio-sanitaria.

Gli obiettivi formativi di interesse regionale devono rispondere

alle specifiche esigenze formative delle amministrazioni regionali,

chiamate ad una azione più capillare legata a situazioni

epidemiologiche, socio-sanitarie e culturali differenti. Il ruolo

delle Regioni, nel campo della formazione sanitaria continua, diviene

così un ulteriore strumento per il pieno esercizio delle competenze

attribuite dalla Costituzione alle Regioni stesse: elemento di

crescita degli operatori sanitari, di loro sensibilizzazione alle

realtà, in una parola, di coerenza e di compliance della qualità

professionale con le specifiche richieste dei cittadini e del

territorio.

Infine, gli obiettivi formativi di libera scelta dell'operatore

sanitario rappresentano l'elemento eticamente forse più rilevante

della nuova formazione permanente: essi, infatti, si richiamano

direttamente alla capacità dell'operatore di riconoscere le proprie

esigenze formative, ammettere i propri limiti e decidere di colmarli.

Un ulteriore elemento di novità è rappresentato dal

coinvolgimento di Ordini, Collegi e Associazioni professionali, non

solo quali attori della pianificazione della formazione, ma anche

quali organismi di garanzia della sua aderenza agli standard europei

ed internazionali. Sotto quest'ultimo profilo, attenzione dovrà

essere posta proprio all'armonizzazione tra il sistema formativo

italiano e quello europeo, in coerenza con i principi della libera

circolazione dei professionisti.

Ancora, le Società Scientifiche dovranno trovare ampia

valorizzazione nel sistema della formazione continua, garanti non

solo della solidità delle basi scientifiche degli eventi formativi,

ma anche della qualità pedagogica e della loro efficacia.

Da ormai molti anni la maggior parte delle Società Medico

Scientifiche Italiane si è riunita nella Federazione Italiana delle

Società Medico Scientifiche (FISM), che ha operato per dare agli

specialisti italiani un ruolo di interlocuzione con le Istituzioni,

inteso primariamente come contributo culturale ed operativo

all'identificazione ed allo sviluppo delle attività sanitarie e

mediche nel Paese. Oggi le Società Scientifiche hanno trovato pieno

riconoscimento del loro ruolo per l'ECM, la cui organizzazione si è

così arricchita di risorse culturali ed umane.

Nel sistema che si sta creando, dovrà anche essere dedicata

attenzione al mondo della editoria, sia cartacea che on-line, in

maniera da garantire che i prodotti immessi in circolazione siano

coerenti con le finalità del sistema formativo.

Da ultimo, ma non meno importante, è il coinvolgimento degli

Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, delle Aziende

Ospedaliere e delle Università nonchè delle altre strutture

sanitarie pubbliche e private: esse rappresentano la naturale sede

della formazione continua, in quanto in grado di offrire quella

«formazione in contesto professionale», eminentemente pratica ed

operativa, senza la quale la formazione continua rimane un mero

esercizio cognitivo, privo di qualsiasi possibilità di ricaduta

concreta sulla qualità delle cure.

2.6. Promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere

Per molti anni l'ospedale ha rappresentato nella sanità il

principale punto di riferimento per medici e pazienti: realizzare un

Ospedale ha costituito per piccoli e grandi Comuni italiani un giusto

merito, ed il poter accedere ad un Ospedale situato a breve distanza

dalla propria residenza è diventato un elemento di sicurezza e di

fiducia per la popolazione, che ha portato l'Italia a realizzare ben

1.440 Ospedali, di dimensioni e potenzialità variabili.

Ancora fino agli anni '70 gli strumenti diagnostici e terapeutici

dei medici e degli Ospedali erano relativamente limitati: non

esistevano le apparecchiature sofisticate di oggi e quindi non era

necessario disporre di superspecialisti. Gli importanti sviluppi

intervenuti successivamente, basta citare l'impetuoso affermarsi

delle tecnologie sanitarie basate sulle bio-immagini, che ha visto il

progressivo diffondersi delle ecografie, TAC, NMR, e PET a fianco

della radiologia tradizionale hanno comportato l'obsolescenza di

costosissime apparecchiature nel giro di pochi anni. Negli ultimi 20

anni è cambiata la tecnologia, ed è cambiata la demografia:

l'aspettativa di vita è cresciuta fino a raggiungere i 76,0 anni per

gli uomini e gli 82,4 anni per le donne, cosicchè la patologia

dell'anziano, prevalentemente di tipo cronico, sta progressivamente

imponendosi su quella dell'acuto. Si sviluppa conseguentemente anche

il bisogno di servizi socio-sanitari, in quanto molte patologie

croniche richiedono non solo interventi sanitari, ma soprattutto

servizi per la vita di tutti i giorni, la gestione della

non-autosufficienza, l'organizzazione del domicilio e della famiglia,

sulla quale gravano maggiormente i pazienti cronici. Nasce la

necessità di portare al domicilio del paziente le cure di

riabilitazione e quelle palliative con assiduità e competenza, e di

realizzare forme di ospedalizzazione a domicilio con personale

specializzato, che eviti al paziente di muoversi e di affrontare il

disagio di recarsi in Ospedale.

Alla luce di questo nuovo scenario la nostra organizzazione

ospedaliera, un tempo assai soddisfacente, necessita oggi di un

ripensamento.

Un Ospedale piccolo sotto casa non è più una sicurezza, in

quanto spesso non può disporre delle attrezzature e del personale

che consentono di attuare cure moderne e tempestive.

Solo se si saprà cogliere, con questa ed altre modalità, il

cambiamento ed il nuovo che avanza in sanità, se si saprà attuare

una buona comunicazione con i cittadini per far loro capire come sia

necessario, nel loro interesse, assecondare il cambiamento ed

adeguarvisi, se si saprà gestire il servizio pubblico con mentalità

imprenditoriale sarà offerta al Paese una sanità più efficace,

più moderna ed anche economicamente più vantaggiosa, modificando

una realtà che continua ad assorbire risorse per mantenere servizi

di limitata utilità.

È importante sottolineare che l'Italia recentemente, ha ritenuto

strategico il collegamento in rete degli Ospedali di eccellenza e di

questi con gli Ospedali Italiani nel mondo. Si tratta di oltre 40

strutture distribuite nei vari Continenti, con le quali il

collegamento offre potenziali vantaggi in quanto contribuisce a

legare le comunità italiane all'estero, ma che ha vantaggi evidenti

soprattutto per i Paesi africani dove esistono ben 20 strutture

italiane per le quali si può ipotizzare la costruzione di una rete

verticale anzichè orizzontale. Verticale nel senso che presso questi

Ospedali si può realizzare un teleconsulto e un sistema educativo

via rete per l'aggiornamento del personale italiano che, a sua volta,

può trasferire queste conoscenze al personale locale, creando in

loco le capacità professionali per rendere questi Paesi più

autonomi dal punto di vista sanitario.

Gli obiettivi strategici:

sostenere le Regioni nel loro programma di ridisegno della rete

ospedaliera, con la finalità da un lato di convertire la funzione di

alcuni Ospedali minori e di attivare la ospedalità a domicilio, e

dall'altro di realizzare Centri avanzati di Eccellenza;

attivare, da parte delle Regioni e dello Stato, una forte azione

di comunicazione con la popolazione, tesa a chiarire il senso

dell'operazione, che è quello di fornire ai cittadini servizi

ospedalieri più efficaci e più moderni, riducendo i cosiddetti

viaggi della speranza ed i relativi disagi e costi, attivando nel

contempo servizi per i pazienti cronici ed alleviando il peso che

questi comportano per le rispettive famiglie;

concordare con le Regioni una metodologia di misura della

qualità degli erogatori dei servizi sanitari.

2.7. Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di

governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari

Più in generale, si rende evidente la necessità ormai

inderogabile di organizzare meglio il territorio spostandovi risorse

e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli ospedali, in una

logica di sanità ospedalocentrica che oggi non è più sostenibile.

Ancora una volta quindi l'attenzione si sposta sui MMG e pediatri di

libera scelta, ai quali si deve però chiedere di giocare un ruolo

maggiore che in passato.

Il nuovo piano Sanitario Nazionale, è lo strumento per

individuare un nuovo assetto dell'organizzazione della medicina nel

territorio. I problemi economici, le liste di attesa, il

sotto-utilizzo e l'utilizzo improprio di risorse nel sistema,

impongono una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale.

Il gradimento dei cittadini verso l'assistenza di base, consiglia

di recuperare a pieno questa risorsa riportandola al centro della

risposta sanitaria e di governo dei percorsi sanitari. Ciò in

raccordo con le altre presenze nel territorio.

Questo dovrà uniformarsi con un governo unitario della Sanità

nel territorio, espresso nella partecipazione alle scelte di

programmazione, che dovrà essere sintonizzato con gli obiettivi di

salute della programmazione e quindi premiare la professionalità, la

qualità e la quantità di lavoro, nonchè un conseguente

riconoscimento nel sistema sanitario.

Obiettivo di questo riordino sono:

la garanzia di una appropriata erogazione dei servizi a partire

dei LEA;

il mantenimento nel territorio di tutte le attività

ambulatoriali;

un'efficace continuità assistenziale;

la fornitura di attività specialistiche;

l'abbattimento delle liste d'attesa;

la riduzione di ricoveri ospedalieri impropri;

la attivazione dei percorsi assistenziali.

L'obiettivo prioritario è la realizzazione di un processo di

riordino che garantisca un elevato livello di integrazione tra i

diversi servizi sanitari e sociali, realizzato con il supporto del

medico dell'assistenza sanitaria di base. Un processo teso a fornire,

l'unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, la continuità tra

azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di percorsi

assistenziali integrati, l'intersettorialità degli interventi,

unitamente al conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e

organizzative in rapporto all'attività svolta tra l'ospedale e il

territorio a favore di quest'ultimo.

È noto quanto sia importante il coordinamento degli interventi

ed a tale scopo individuare nel territorio soluzioni innovative,

organizzative e gestionali per orientare diversamente la domanda di

prestazioni.

Il territorio è sempre stato considerato erogatore di servizi

extra ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una

nuova e razionale offerta di prestazioni sul territorio, che

configuri l'intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale

sempre più riservato alle patologie acute.

È una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta

sanitaria fondata prioritariamente sull'ospedale che attende i

cittadini ai servizi, a favore di una linea che identifica il

territorio quale soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario

e si fa carico in modo unitario delle necessità sanitarie e

socio-assistenziali dei cittadini.

2.7.-bis Potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza

Per quanto attiene al sistema di emergenza-urgenza attivo in

Italia, sono state emanate nell'aprile 1996 le Linee Guida che

forniscono le indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali

della rete dell'emergenza e sulle Unità operative che compongono i

Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEA) di I e II livello. Sulla

base di tali indicazioni il sistema dell'emergenza sanitaria risulta

costituito da:

un sistema di allarme sanitario, assicurato dalla centrale

operativa, alla quale affluiscono tutte le richieste di intervento

sanitario in emergenza tramite il numero unico telefonico nazionale

(118);

un sistema territoriale di soccorso costituito da idonei mezzi

di soccorso distribuiti sul territorio;

una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente

differenziati e gerarchicamente organizzati.

Relativamente a particolari specialità le Linee Guida sopra

citate prevedono l'elaborazione di successivi documenti di

approfondimento sulla gestione di tematiche specifiche. Tra queste,

le Linee Guida sulla chirurgia e microchirurgia della mano e quelle

sul triage intraospedaliero sono state approvate dalla Conferenza

Stato-Regioni e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale del 7 dicembre

2001 mentre quelle sull'Organizzazione di un sistema integrato di

assistenza ai pazienti traumatizzati con mielolesioni e/o

cerebrolesioni sono state pubblicate nella Gazzetta Ufficiale del

24 giugno 2002.

Il miglioramento dei servizi di urgenza ed emergenza riveste

infine un particolare rilievo per le Isole minori e le località

montane disagiate, per le quali sono stati previsti specifici

interventi sia dall'Accordo sui Livelli Essenziali di Assistenza sia

dalla legge Finanziaria del 28 dicembre 2001, n. 448. Infatti, mentre

l'Accordo garantisce l'erogazione delle prestazioni previste dai

livelli, con particolare riguardo a quelle di emergenza-urgenza, alle

popolazioni delle Isole minori e delle comunità montane disagiate,

la legge Finanziaria facilita il reclutamento del personale da

impiegare a tale scopo.

Gli obiettivi strategici:

riorganizzazione strutturale dei Pronto Soccorso e dei

Dipartimenti d'emergenza e accettazione;

integrazione del territorio con l'Ospedale;

integrazione della rete delle alte specialità nell'ambito

dell'emergenza per la gestione del malato critico e

politraumatizzato.

2.8. Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui

servizi sanitari

La realizzazione degli obiettivi di salute dipende in larga parte

dai risultati della ricerca, in quanto il progresso scientifico

contribuisce in maniera determinante alla scoperta di nuove terapie e

procedure diagnostiche ed alla individuazione di nuovi procedimenti e

di nuove modalità organizzative nell'assistenza e nell'erogazione

dei servizi sanitari.

Il sostegno della ricerca comporta dei costi, ma determina a

lungo termine il vantaggio, anche economico, di ridurre l'incidenza

delle malattie, e di migliorare lo stato di salute della popolazione.

Il convincimento che le sfide più importanti si possano vincere

soltanto con l'aiuto della ricerca e dei suoi risultati ci spinge a

considerare il finanziamento della ricerca un vero e proprio

investimento e la sua organizzazione un obiettivo essenziale.

Alla luce di tutto questo aver mantenuto la spesa pubblica

italiana per la ricerca tra le più basse in Europa, rispetto al

prodotto interno lordo nazionale, ha rappresentato un grave danno per

il nostro Paese. Da più parti si è elevato a questo proposito il

monito che, uscendo dalle difficoltà economiche momentanee, l'Italia

debba approntare un piano strategico di rilancio della ricerca che

inizi con l'attribuire a questo settore maggiori risorse pubbliche.

Tuttavia va anche ricordato che il rilancio della ricerca non dipende

solo dalla disponibilità di fondi pubblici.

Per quanto riguarda la ricerca nell'ambito dell'Unione Europea è

fondamentale che l'Italia svolga a pieno il ruolo che le spetta

nell'ambito del Sesto Programma Quadro (2002-2006) di Azione

Comunitaria di Ricerca, Sviluppo Tecnologico e Dimostrazione per la

Realizzazione dello Spazio Europeo della Ricerca, dotato di

importanti risorse finanziarie. Ciò non solo perchè il Programma

Quadro contribuirà a modificare nell'arco di cinque anni in modo

radicale l'assetto della ricerca in Europa, ma anche perchè l'Italia

ha il dovere di sviluppare la ricerca a sostegno delle politiche

comunitarie e di quelle destinate a rispondere alle esigenze

emergenti.

Gli obiettivi strategici:

la semplificazione delle procedure amministrative e burocratiche

per la autorizzazione ed il finanziamento della ricerca;

la promozione delle collaborazioni e delle reti di scambio tra

ricercatori, istituti di ricerca, istituti di cura, associazioni

scientifiche ed associazioni di malati;

la elaborazione dello studio di modelli che creino le condizioni

favorevoli per l'accesso alla ricerca e per favorire la mobilità dei

ricercatori tra le varie Istituzioni;

la promozione delle collaborazioni tra Istituzioni pubbliche e

private nel campo della ricerca;

l'attivazione di strumenti di flessibilità e convenienza per i

ricercatori, capaci di attirare ricercatori operanti all'estero,

inclusi i rapporti con i capitali e gli istituti privati italiani e

stranieri, in rapporto di partenariato o di collaborazione senza

limiti burocratici eccessivi;

l'attivazione di una politica che renda vantaggioso per le

imprese investire nella ricerca in Italia, utilizzando modelli già

sperimentati negli altri Paesi;

il perseguimento degli obiettivi prioritari previsti dal sesto

Programma Quadro Comunitario in tema di ITC, Biotecnologie e nuovi

materiali, nano e microtecnologie;

il perseguimento degli obiettivi previsti dai quattro assi di

intervento previsti dal PNR.

2.9. Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la

comunicazione pubblica sulla salute

Le conoscenze scientifiche attuali dimostrano che l'incidenza di

molte patologie è legata agli stili di vita.

a) Oltre ad una crescente quota di popolazione in sovrappeso,

numerose patologie sono correlate, ad esempio, ad una alimentazione

non corretta. Tra queste, alcuni tipi di tumori, il diabete mellito

di tipo 2, le malattie cardiovascolari ischemiche, l'artrosi,

l'osteoporosi, la litiasi biliare, lo sviluppo di carie dentarie e le

patologie da carenza di ferro e carenza di iodio. Una caratteristica

della prevenzione delle malattie connesse all'alimentazione è la

necessità di coinvolgere gran parte della popolazione e non soltanto

i gruppi ad alto rischio. La strategia di prevenzione deve essere

rivolta pertanto all'intera popolazione, presso la quale occorre

diffondere raccomandazioni per una sana alimentazione in termini di

nutrienti, di scelta di profili alimentari salutari, ma anche

coerenti con le consuetudini, che tengano conto dei fattori culturali

e socio-economici. L'accento va posto sulla lettura ed utilizzazione

della etichettatura nutrizionale, adottata per un numero crescente di

alimenti preconfezionati, che può facilitare scelte idonee ed

indurre il settore industriale a migliorare la qualità nutrizionale

degli alimenti prodotti.

I disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa,

bulimia, altri disturbi del comportamento alimentare) mostrano, a

partire dagli anni '70, un significativo incremento di incidenza e

prevalenza. I valori attuali di prevalenza in Italia nelle donne di

età compresa tra i 12 e i 25 anni (soggetti a rischio) sono i

seguenti (dati riguardanti solo le sindromi complete e non i disturbi

sub clinici): anoressia nervosa 0,3-0,5%; bulimia nervosa 1-3%; altri

disturbi del comportamento alimentare 6%.

Un problema che riveste un interesse prioritario è quello della

dieta e del sovrappeso, sul quale ha richiamato l'attenzione di

recente il Consiglio dei Ministri Europeo e per il quale si rimanda

all'apposito capitolo.

Anche su questi temi vanno attuate, a fini di prevenzione,

campagne di sensibilizzazione anche nella scuola, nei consultori

adolescenziali e presso i medici di medicina generale.

b) Nell'ambito dell'adozione di stili di vita sani, l'attività

fisica riveste un ruolo fondamentale. Il ruolo protettivo

dell'esercizio fisico regolare è stato dimostrato soprattutto nei

confronti delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, di

quelle osteoarticolari (in particolare l'osteoporosi), metaboliche

(diabete), della performance fisica e psichica degli anziani.

L'esercizio fisico regolare aiuta a controllare il peso corporeo,

riduce l'ipertensione arteriosa e la frequenza cardiaca ed aumenta il

benessere psicofisico.

c) Il fenomeno del tabagismo è molto complesso sia per i

risvolti economici, psicologici e sociali sia, soprattutto, per la

pesante compromissione della salute e della qualità di vita dei

cittadini, siano essi soggetti attivi (fumatori) o soggetti passivi

(non fumatori).

Oggi la comunità scientifica è unanime nel considerare il fumo

di tabacco la principale causa di morbosità e mortalità

prevenibile. Infatti è scientificamente dimostrato l'aumento della

mortalità nei fumatori rispetto ai non fumatori per molte neoplasie

quali ad esempio il tumore del polmone, delle vie aeree superiori

(labbra, bocca, faringe e laringe), della vescica e del pancreas.

Il fumo è causa anche di un aumento della mortalità per

affezioni cardiovascolari, aneurisma dell'aorta e broncopneumopatie

croniche ostruttive.

Si stima che, ad oggi, i fumatori nel mondo siano circa 1

miliardo e 100 mila, 1/3 della popolazione globale sopra i 15 anni e

1/3 di questi siano donne. In Europa sono stati stimati 230 milioni

di fumatori, cioè circa il 30% dell'intera popolazione europea.

In Italia, dalle indagini multiscopo dell'Istat risulta che nel

2000 la percentuale di fumatori era pari al 24,1%: il 31,5% della

popolazione maschile, il 17,2% della popolazione femminile e ben il

21,3% dei giovani tra i 14 e i 24 anni. I fumatori più accaniti, in

termini di numero medio di sigarette fumate al giorno, sono gli

uomini con 16 sigarette al giorno contro le 12 delle donne.

Nel nostro Paese nel 1998 si sono verificati 570.000 decessi: il

15% di questi, pari a 84.000 sono stati attribuiti al fumo, 72.000

nella popolazione maschile e 12.000 in quella femminile.

Attualmente il tumore al polmone è la decima causa di morte nel

mondo. Alcuni studi predicono che, qualora non si adottino più

concrete politiche antifumo, il tumore al polmone sarà nel 2020 tra

le prime 5 cause di morte al mondo.

L'analisi della distribuzione percentuale dei fumatori negli

ultimi 10 anni (1991-2000), che non mostra diminuzioni significative,

ci induce a pensare che le politiche intraprese finora dai vari

Governi e supportate anche da Organizzazioni sopranazionali, quali

l'OMS, non hanno ottenuto i risultati attesi.

La normativa nazionale sul divieto di fumo nei locali pubblici

utilizzata finora, risulta essere limitata ed inefficace nella sua

applicazione. Il divieto di fumo, così come regolamentato

sostanzialmente dalla legge n. 584 dell'11 novembre 1975 e dalla

direttiva 14 dicembre 1995, non è sufficiente. Questa normativa, nel

tentativo di puntualizzare i luoghi ove è vietato fumare e di

affidare il rispetto delle norme a responsabili sprovvisti

dall'autorità necessaria, ha, di fatto, creato incertezze e

difficoltà che hanno vanificato lo sforzo del legislatore.

Un ulteriore sviluppo normativo approvato in via definitiva dal

Parlamento il 21 dicembre 2002 prevede l'applicazione del divieto di

fumo a tutti gli spazi confinati, ad eccezione di quelli adibiti ad

uso privato e a quelli eventualmente riservati ai fumatori che

dovranno essere dotati di appositi dispositivi di ricambio d'aria per

tutelare la salute dei lavoratori addetti.

Gli interventi legislativi, comunque, devono essere coniugati con

maggiori e più incisive campagne di educazione ed informazione sui

danni procurati dal fumo attivo e/o passivo, la cui efficacia potrà

essere maggiore se verranno rivolte soprattutto ai giovani in età

scolare e alle donne in età fertile.

Una campagna indirizzata ai ragazzi di 14 e 15 anni è stata

iniziata nelle scuole dal Ministero della Salute e da quello

dell'Istruzione, Università e Ricerca scientifica con l'iniziativa

denominata «Missione Salute» che si propone di supportare

l'educazione alla Salute nelle nostre scuole.

In particolare per i giovani va tenuto conto che si è registrato

un abbassamento dell'età in cui questi iniziano a fumare (15 anni) e

che il 90% dei fumatori inizia a consumare sigarette prima dei 20

anni. Inoltre, se si considera che l'iniziazione alle sigarette è

fortemente influenzata, sia nelle ragazze sia nei ragazzi, da

pressioni sociali, da bisogni psicologici, da condizionamenti legati

a compagni ed amici e da fattori familiari quali la presenza di

genitori che fumano, risulta evidente che un appropriato intervento

deve essere perseguito con un adeguato comportamento di coloro che

rivestono ruoli percepiti dai ragazzi come carismatici, inclusi i

genitori, gli insegnanti, gli operatori sanitari e i mass media.

Sarà da modificare in particolare il modello proposto nei decenni

precedenti che presentava il fumatore come un personaggio emancipato

e carismatico; al contrario la nuova politica adottata negli USA, che

attribuisce al fumatore un basso livello socio-culturale, è quella

che più si avvicina alle realtà e che meglio può contrastare la

cultura del secolo scorso.

Essendo scientificamente provata la correlazione tra fumo e

patologie del feto, risulta di particolare rilievo l'intervento di

sensibilizzazione destinato alle donne in età fertile. Infatti, ad

esempio, il deficit congenito di un arto, nel quale una parte o tutto

l'arto del feto può non svilupparsi, è doppio nelle donne fumatrici

rispetto alle non fumatrici. L'aborto spontaneo, si produce in quasi

4.000 donne su 100.000 che fumano e il rischio di gravidanza ectopica

è doppio rispetto alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici

pesano alla nascita in media 150-200 grammi in meno. Le donne

fumatrici sono più soggette a fenomeni quali la placenta previa, il

distacco di placenta, le emorragie gestazionali, la rottura precoce

della membrana amniotica, le infezioni del liquido amniotico. Inoltre

alcuni studi dimostrano che l'esposizione dei neonati al fumo passivo

aumenta il rischio di SIDS (Sudden Infant Death Sindrome) ed in

particolare è direttamente proporzionale al consumo di sigarette

fumate dalla madre e al numero di sigarette fumate in presenza dei

neonati.

d) La riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall'alcool

è, attualmente, uno dei più importanti obiettivi di salute

pubblica, che la gran parte degli Stati persegue per migliorare la

qualità della vita dei propri cittadini. Numerose evidenze

dimostrano che gli individui (ed i giovani in particolare) che

abusano dell'alcool risultano più frequentemente inclini a

comportamenti ad alto rischio per sè e per gli altri (quali guida di

autoveicoli e lavoro in condizioni psico-fisiche inadeguate) nonchè

al fumo e/o all'abuso di droghe rispetto ai coetanei astemi. L'alcool

agisce come «ponte» per gli individui più giovani, rappresentando

una delle possibili modalità di approccio a sostanze illegali, le

cui conseguenze spesso si estendono ben oltre la salute della persona

che ne fa direttamente uso. Benchè il consumo di bevande alcooliche

in Italia sia andato diminuendo dal 1981, notevoli sforzi devono

essere posti in essere per raggiungere gli obiettivi adottati

dall'OMS e, in particolare, dall'Unione Europea con la recente

approvazione di una specifica strategia per la riduzione dei pericoli

connessi all'alcool.

Una corretta informazione sui problemi della salute, sulle

malattie, e sui comportamenti e le soluzioni più adatte a promuovere

lo stato di salute sta alla base di una moderna società del

benessere. Molti sono infatti gli strumenti che la scienza e la

tecnologia moderna mettono a disposizione della collettività per

tutelare le condizioni di vita e di salute. Molti sono anche,

peraltro, i fattori di minaccia per la salute, vecchi e nuovi,

dall'inquinamento agli errori alimentari, agli abusi di sostanze

potenzialmente dannose, alla mancata prevenzione. Anche sostanze

innocue come il sale da cucina, se assunto in quantità eccessive

possono essere causa di malattie a carico dell'apparato

cardio-vascolare.

Va inoltre sottolineata l'importanza di sottoporsi a periodici

controlli e a test di screening consigliati per la diagnosi precoce

dei tumori nelle età e con i tempi appropriati.

Alcune importanti informazioni di carattere sanitario non sono o

sono scarsamente accessibili ai pazienti. Questo è, ad esempio, il

caso delle informazioni:

sulle possibili terapie alternative per particolari malattie;

sullo sviluppo di alcuni approcci terapeutici;

sull'esito di alcune sperimentazioni cliniche;

sulle caratteristiche delle diverse strutture sanitarie e le

diverse possibilità di cura;

sulle modalità di accesso alle cure.

Le informazioni necessarie ai pazienti per orientarsi sulle

decisioni in materia di salute dovrebbero essere fornite in modo

comprensibile e aggiornato. Benchè il ruolo del medico e del

farmacista rimanga fondamentale nell'informare i pazienti, è

necessario tenere conto del fatto che lo sviluppo della società

dell'informazione offre numerosi altri strumenti, ivi incluso

Internet, il cui impatto potrebbe essere altamente benefico se

opportunamente utilizzati. In effetti, esistono già numerosi siti

web che forniscono una varietà di informazioni di carattere

sanitario, ma la qualità dell'informazione fornita non è sempre

soddisfacente ed, in alcuni casi, è addirittura fuorviante.

Costituisce un obbligo prioritario per il Servizio Sanitario

Nazionale quello di fornire ai cittadini corretti strumenti di

informazione, che consentano di evitare i rischi, di attuare

comportamenti salutari, e di conoscere e saper individuare

adeguatamente ed in tempo utile i possibili segnali di squilibrio

psicofisico e di malattia.

Oltrechè all'importanza della informazione sulla salute rivolta

ai cittadini, il Servizio Sanitario Nazionale deve prestare

attenzione anche alle opportunità dello sviluppo di una corretta

comunicazione tra cittadini ed Istituzioni. Fino ad un recente

passato il rapporto terapeutico era inteso quasi esclusivamente «a

senso unico», nel quale le informazioni passavano dal medico, o

dall'operatore sanitario, al paziente, o ai suoi familiari. In uno

stato moderno, nel quale i cittadini possiedono livelli di cultura

più elevati, e soprattutto ambiscono a partecipare attivamente ai

processi sociali ed economici che li riguardano, la relazione

bi-direzionale tra operatori e utenti è d'obbligo.

Le Istituzioni sanitarie devono rispondere a numerose istanze sul

complesso e articolato tema della salute, moltiplicando in tal modo

la quantità dei temi e dei messaggi, che rischiano così di

disperdersi in più percorsi di comunicazione, non potendo avere una

sufficiente massa critica di risorse.

Si nota inoltre su alcune tematiche di pubblico valore, oggetto

in passato di attività comunicazionale, un mancato coordinamento a

livello di obiettivi strategici desiderati, o addirittura una

sovrapposizione degli sforzi da parte di diversi enti, che anzichè

creare valore incrementale alla comunicazione rischiano di

indirizzare ai cittadini messaggi incoerenti o poco chiari.

L'insieme di queste considerazioni evidenzia la necessità di

modificare l'approccio alla comunicazione istituzionale in campo

sanitario se si vuole raggiungere risultati significativi su

questioni di altissimo impatto.

Gli obiettivi strategici

Occorre orientare l'attività e gli impegni del Servizio

Sanitario Nazionale affinchè esso si muova nella direzione dello

sviluppo di un sistema di monitoraggio e comunicazione per tutti gli

utenti, effettivi e potenziali, sugli stili di vita sani e la

prevenzione sanitaria.

Ciò implica la necessità di:

acquisire gli elementi necessari per comprendere le esigenze di

informazione dei cittadini in tema di salute e di sanità;

avviare un processo di valutazione ed interpretazione della

domanda di salute;

individuare i nodi critici della comunicazione tra operatori e

utenti;

mettere a fuoco le lacune in tema di capacità diffuse di

prevenzione;

progettare una banca-dati di informazioni aggiornate sulla rete

dei servizi sanitari e socio-sanitari e sulle prestazioni offerte, ed

un relativo sistema di trasmissione e distribuzione delle

informazioni;

contribuire al consolidamento di una corretta cultura della

salute nel Paese;

coinvolgere soggetti plurimi, pubblici e privati, in comuni

imprese ed iniziative di comunicazione ed informazione sulla salute e

la sanità;

portare a regime un piano pluriennale di comunicazione

istituzionale sulla salute.

2.10. Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la

farmacovigilanza

L'uso razionale dei medicinali rappresenta un obiettivo

prioritario e strategico del Piano Sanitario Nazionale, per il ruolo

che il farmaco riveste nella tutela della salute.

A seguito dell'emanazione della legge 16 novembre 2001 n. 405, i

farmaci rappresentano uno dei settori più avanzati di applicazione

del processo di devoluzione di competenze alle Regioni, in un quadro

peraltro di garanzia per tutti i cittadini di accesso ai farmaci

essenziali.

L'attuazione del Programma Nazionale di Farmacovigilanza,

costituisce lo strumento attraverso il quale valutare costantemente

il profilo di beneficio-rischio dei farmaci, e garantire la sicurezza

dei pazienti nell'assunzione dei medicinali. Più in generale,

bisogna puntare sul buon uso del farmaco.

In tale contesto, si inserisce l'invio a tutte le famiglie

italiane dell'opuscolo «Pensiamo alla salute. 20 regole per un uso

corretto dei farmaci», a cura del Ministero della Salute. Tale

iniziativa intende costituire un supporto di conoscenza e di

informazione per tutti i cittadini sul corretto ruolo dei farmaci nel

contesto della salute, mettendo in relazione l'uso dei medicinali con

l'attenzione a stili di vita adeguati.

L'Italia ritiene necessario l'aggiornamento della normativa

europea in materia di medicinali e a tal fine si adopererà per

mettere a punto nuovi sviluppi basati sulla collaborazione degli

Stati membri e della Commissione Europea secondo quanto delineato dal

gruppo di lavoro ad alto livello su «Innovazione e disponibilità dei

medicinali» (cosiddetto gruppo G-10 medicinali) che ha adottato 14

raccomandazioni in materia di politica farmaceutica relative ad

innovazione, accessibilità, bench-marking, diritti di informazione

dei pazienti ed impatto dell'allargamento dell'U.E.

Gli obiettivi strategici

Gli obiettivi strategici nel settore del buon uso del farmaco

possono essere così definiti:

offrire un supporto sistematico alle Regioni sull'andamento

mensile della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed

oggettive, che consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la

valutazione dell'appropriatezza della farmacoterapia e l'impatto

delle misure di contenimento della spesa adottate dalle Regioni in

base alla citata legge n. 405 del 2001;

attuare il Programma Nazionale di Farmacovigilanza per

assicurare un sistema capace di evidenziare le reazioni avverse e di

valutare sistematicamente il profilo di rischio-beneficio dei

farmaci;

porre il farmaco fra i temi nazionali dell'ECM;

rafforzare l'informazione sui farmaci rivolta agli operatori

sanitari e ai cittadini;

promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi;

rilanciare la sperimentazione clinica dei farmaci e il ruolo

dei comitati etici locali;

assicurare l'accesso agevole e rapido ai medicinali innovativi

per tutti i cittadini.

Parte Seconda

GLI OBIETTIVI GENERALI

3. La promozione della salute

L'aumento della longevità in Italia potrà essere conseguito

soprattutto attraverso la diminuzione della mortalità per malattie

cardiovascolari, la riduzione della mortalità prematura per cancro e

una migliore prevenzione degli incidenti e degli infortuni. Sono

numerose in Italia, come in altri Stati, le cause di morte che

potrebbero essere prevenute da un intervento medico o di salute

pubblica appropriato (morti evitabili). Un primo gruppo comprende le

malattie per le quali i fattori etiologici sono stati identificati e

il cui impatto dovrebbe essere ridotto attraverso idonei programmi di

prevenzione primaria. Un secondo gruppo include le malattie

neoplastiche la cui diagnosi precoce, unitamente alla terapia

adeguata, ha dimostrato di aumentare notevolmente il tasso di

sopravvivenza dei pazienti. Un terzo gruppo, più eterogeneo, è

formato da malattie associate a condizioni igieniche scarse, quali ad

esempio l'epatite virale A, e da altre malattie fortemente

influenzate dall'efficienza del sistema sanitario nel provvedere una

diagnosi corretta e un tempestivo trattamento appropriato. Secondo

alcune stime recenti, vi sarebbero state in Italia nel 1998 circa 80

mila morti evitabili per il 57,7% mediante la prevenzione primaria,

per il 9,9% attraverso diagnosi precoci e per la restante parte con

una migliore assistenza sanitaria. L'incremento del numero delle

persone anziane pone la necessità di promuovere la loro

partecipazione alla vita sociale, contrastando l'emarginazione e

rafforzando l'integrazione fra politiche sociali e sanitarie al fine

di assicurare l'assistenza domiciliare per evitare ogni volta che sia

possibile l'istituzionalizzazione.

3.1. Vivere a lungo, vivere bene

L'aspettativa di vita a 65 anni in Italia ha evidenziato la

tendenza ad un progressivo aumento a partire dal 1970 per entrambi i

sessi: nel corso degli anni fra il 1983 e il 1993, l'aspettativa di

vita a 65 anni è aumentata di 2,3 anni per le femmine (+13,5%) e di

2 anni per i maschi (+14,5%). Nell'anno 2000 l'aspettativa di vita

alla nascita è stata stimata essere pari a 82,4 anni per le donne e

a 76,0 anni per gli uomini. Tuttavia, l'aumento della longevità è

un risultato valido se accompagnato da buona salute e da piena

autonomia. A tale scopo è stato sviluppato il concetto di

«aspettativa di vita sana (o esente da disabilita)». I dati

disponibili, pur limitati, suggeriscono che l'aspettativa di vita

esente da disabilità, sia per i maschi che per le femmine, si

avvicini in Italia alla semplice aspettativa di vita maggiormente di

quanto non avvenga in altri Paesi.

Secondo gli obiettivi adottati nel 1999 dall'OMS (Organizzazione

Mondiale della Sanita) per gli Stati europei, ivi inclusa l'Italia,

entro l'anno 2020:

vi dovrebbe essere un aumento, almeno del 20%, dell'aspettativa

di vita e di una vita esente da disabilità all'età di 65 anni;

vi dovrebbe essere un aumento, di almeno il 50%, nella

percentuale di persone di 80 anni che godono di un livello di salute

che permetta loro di mantenere la propria autonomia e la stima di

sè.

3.2. Combattere le malattie

3.2.1. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari

Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 43% dei decessi

registrati in Italia nel 1997, per il 31% dovute a patologie

ischemiche del cuore e per il 28% ad accidenti cerebrovascolari.

Notevoli differenze si registrano in diverse parti d'Italia sia

nell'incidenza sia nella mortalità associata a queste malattie.

I principali fattori di rischio a livello individuale e

collettivo sono il fumo di tabacco, la ridotta attività fisica, gli

elevati livelli di colesterolemia e di pressione arteriosa ed il

diabete mellito; la presenza contemporanea di due o più fattori

moltiplica il rischio di andare incontro alla malattia ischemica del

cuore e agli accidenti cardiovascolari.

Per quanto riguarda gli interventi finalizzati alla riduzione

della letalità per malattie cardiovascolari è ormai dimostrato come

la mortalità ospedaliera per infarto acuto del miocardio, rispetto a

quanto avveniva negli anni '60 prima dell'apertura delle Unità di

Terapia Intensiva Coronaria (UTIC), sia notevolmente diminuita e,

dopo l'introduzione della terapia trombolitica, si sia ridotta

ulteriormente. Ciò che resta invariata nel tempo è, invece, la

quota di pazienti affetti da infarto miocardio acuto che muore a

breve distanza dall'esordio dei sintomi prima di giungere

all'osservazione di un medico. Per quanto riguarda l'ictus (circa

110.000 cittadini sono colpiti da ictus ogni anno mentre più di

200.000 sono quelli con esiti di ictus pregressi), si rende

indispensabile riorganizzare operativamente e promuovere

culturalmente l'attenzione all'ictus cerebrale come emergenza medica

curabile. È necessario, quindi, prevedere un percorso integrato di

assistenza al malato che renda possibile sia un intervento

terapeutico in tempi ristretti per evitare l'instaurarsi di danni

permanenti, e dall'altro canto un tempestivo inserimento del paziente

già colpito da ictus in un sistema riabilitativo che riduca

l'entità del danno e favorisca il recupero funzionale.

Per contrastare sia le malattie cardiovascolari sia quelle

cerebrovascolari, è molto importante intensificare gli sforzi nella

direzione della prevenzione primaria e secondaria, attraverso:

la modificazione dei fattori di rischio quali fumo, inattività

fisica, alimentazione errata, ipertensione, diabete mellito;

il trattamento con i farmaci più appropriati.

È necessario anche migliorare le attività di sorveglianza degli

eventi acuti.

L'obiettivo adottato nel 1999 dall'Organizzazione Mondiale della

Sanità per gli Stati dell'Europa per l'anno 2020 è quello di una

riduzione della mortalità cardiovascolare in soggetti al di sotto

dei 65 anni di età pari ad almeno il 40%.

3.2.2. I tumori

Il cancro costituisce la seconda causa di morte nel nostro Paese.

Nel 1998 i decessi per tumore sono stati circa 160.000, il 28% circa

della mortalità complessiva. Il maggior numero assoluto di decessi

è attribuibile ai tumori polmonari, seguono quelli del colon-retto,

dello stomaco e della mammella.

Si stima che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi

casi di tumore all'anno.

L'incidenza dei tumori nella popolazione italiana anziana è

ancora in aumento, mentre i tassi di incidenza, aggiustati per età,

sono stimati stabili. Nei dati dei Registri Tumori Italiani, il

tumore del polmone è quello con il massimo livello di incidenza,

seguono i tumori della mammella, del colon-retto e dello stomaco.

La distribuzione geografica del cancro in Italia è

caratterizzata dall'elevata differenza di incidenza e di mortalità

fra grandi aree del Paese, in particolare fra Nord e Sud. In entrambi

i sessi e per la maggior parte delle singole localizzazioni tumorali

ed in particolare per i tumori a maggiore frequenza, il rischio di

ammalare è molto superiore al Nord che al Sud del Paese. Nel 1997 i

tassi standardizzati per età della mortalità per cancro sono stati

per 1.000 abitanti pari a:

uomini: Nord-Ovest: 3,85; Nord-Est: 3,63; Centro: 3,35; Sud e

Isole: 3,03;

donne: Nord-Ovest: 1,93; Nord-Est: 1,83; Centro: 1,76; Sud e

Isole: 1,57.

La sopravvivenza in presenza della malattia è costantemente

aumentata nel tempo, a partire dal 1978, anno dal quale si dispone di

dati. L'incremento in Italia è stato il più forte tra tutti quelli

osservati nei Paesi europei. Le probabilità di sopravvivenza a 5

anni, nell'ultimo periodo disponibile (pazienti diagnosticati fino al

1994), sono complessivamente del 47% (39% negli uomini e 56% nelle

donne). Nel corso di 5 anni, rispetto alle osservazioni precedenti,

la sopravvivenza è migliorata del 7% negli uomini e del 6% nelle

donne.

La differenza tra sessi è dovuta soprattutto alla minore

letalità dei tumori specifici della popolazione femminile.

Il fumo e le abitudini alimentari scorrette (compreso l'eccessivo

consumo di alcool) sono fattori di rischio riconosciuti, per molte

categorie di tumori, con peso etiologico variabile, e possono

spiegare circa i 2/3 di tutti i casi di tumore. Gli interventi per

contrastare questi fattori, cui sono dedicati specifici capitoli del

presente Piano Sanitario, sono, quindi, di fondamentale importanza.

La diagnosi precoce, che consenta la rimozione del tumore prima

della diffusione nell'organismo di cellule metastatiche, sarebbe in

via di principio, risolutiva almeno per i tumori solidi. Essa avrebbe

inoltre un riscontro quasi immediato nelle statistiche di mortalità.

In pratica la diagnosi precoce clinica può non essere sufficiente a

salvare la vita del paziente, anche se può in molti casi allungarne

il tempo di sopravvivenza e migliorarne la qualità della vita. Deve

essere incentivato e reso disponibile l'approfondimento diagnostico

anche in soggetti con sintomi lievi e con basso potere predittivo,

con particolare attenzione alla popolazione anziana.

Alle persone sane vanno proposti solo esami di screening di

comprovata efficacia nella riduzione del tasso di mortalità e di

morbilità dovute al cancro, che allo stato delle attuali conoscenze

sono il Paptest, la mammografia e la ricerca del sangue occulto nelle

feci.

Tra i problemi che affliggono l'erogazione di un'adeguata

assistenza ai cittadini affetti da neoplasia maligna, oltre alla

mancanza di «ospedalizzazione a domicilio», vi è la scarsità di

adeguate strutture ospedaliere specializzate nel trattamento del

cancro. Gli aspetti negativi di questa situazione sono essenzialmente

due: 1) la gran variabilità della casistica clinica non consente ai

tecnici di focalizzare il loro interesse professionale alla diagnosi

e terapia di questa patologia; 2) la necessità di fronteggiare tutte

le patologie e la limitatezza dei fondi disponibili non consentono a

tutti di acquisire le apparecchiature necessarie per erogare

prestazioni adeguate (basta pensare alle poche Unità di Radioterapia

presenti sul territorio nazionale).

L'oncologia è una disciplina che coinvolge molti enti con

diverso interesse principale, perchè non essendo ancora nota la

causa etiologica è necessaria un'intensa attività di ricerca che

comprende la ricerca di base, la ricerca cosiddetta traslazionale e

la ricerca clinica propriamente detta.

Si è però venuta a creare una situazione non bene definita,

perchè questa suddivisione di compiti ha confini molto sfumati

essenzialmente per la mancanza di un accordo formale sulla

suddivisione di compiti tra enti diversi.

Sia a livello nazionale sia a livello europeo sta per iniziare

una discussione su questo problema: l'Unione Europea ha lanciato

un'iniziativa definita «European Cancer Research Iniziative» il cui

scopo essenziale è di aiutare la Commissione Europea a definire i

contenuti della parte oncologica del VI Programma Quadro. Nel corso

della discussione è però emersa come prioritaria la necessità di

risolvere i problemi dei pazienti a livello individuale e di salute

pubblica. La proposta formulata dalle Associazioni Oncologiche

europee è di definire un modello di centro oncologico cui dare tre

obiettivi prioritari:

1) migliorare gli standard di prevenzione, diagnosi e terapia;

2) favorire la parità tra pazienti e medici;

3) migliorare l'accesso alle strutture di diagnosi e cura in

Europa.

3.2.3. Le cure palliative

In Italia muoiono ogni anno oltre 159.000 persone a causa di una

malattia neoplastica (Istat, 1998) ed il 90% di esse (143.100)

necessita di cure palliative che si realizzano attraverso la

formulazione e l'offerta di un piano personalizzato di cura ed

assistenza in grado di garantire la migliore qualità di vita residua

possibile durante gli ultimi mesi di vita al paziente stesso e alla

sua famiglia. Tale fase, definita comunemente «fase terminale», è

caratterizzata per la persona malata da una progressiva perdita di

autonomia, dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di

difficile e complesso trattamento, primo fra tutti il dolore, e da

una sofferenza globale, che coinvolge anche il nucleo familiare e

quello amicale e tale da mettere spesso in crisi la rete delle

relazioni sociali ed economiche del malato e dei suoi cari.

La fase terminale non è caratteristica esclusiva della malattia

oncologica, ma rappresenta una costante della fase finale di vita di

persone affette da malattie ad andamento evolutivo, spesso cronico, a

carico di numerosi apparati e sistemi, quali quello respiratorio (ad

es. insufficienza respiratoria refrattaria in persone affette da

malattie polmonari croniche), cardio-circolatorio (ad es. persone

affette da miocardiopatie dilatative), neurologico (ad es. malattie

degenerative quali la sclerosi multipla), epatico (ad es. cirrosi) e

di persone colpite da particolari malattie infettive, in primo luogo

l'A.I.D.S.

Le cure palliative si rivolgono ai pazienti colpiti da una

malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui

diretta conseguenza è la morte. Il controllo del dolore e degli

altri sintomi, l'attenzione agli aspetti psicologici, sociali e

spirituali è, quindi, di fondamentale importanza. Lo scopo delle

cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita

possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni interventi

palliativi sono applicabili anche precocemente nel decorso della

malattia, in aggiunta al trattamento specifico.

La filosofia cui le cure palliative si ispirano, quindi, è tesa

a produrre azioni finalizzate al miglioramento della qualità di vita

del paziente.

Esse:

affermano la vita e considerano il morire come un evento

naturale;

non accelerano nè ritardano la morte;

provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi;

integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell'assistenza;

aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte;

sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.

La maggior parte delle regioni ha già provveduto a definire la

programmazione della rete degli interventi di cure palliative, anche

se con modalità tra loro in parte differenti: molte hanno elaborato

programmi regionali specifici per le cure palliative ed altre hanno

inserito lo sviluppo delle cure palliative all'interno del più vasto

programma di riorganizzazione della rete di interventi domiciliari

sanitari, socio-sanitari ed assistenziali (rete per la cura ed

assistenza domiciliare).

Ciò che emerge è la necessità di un modello di intervento di

cure palliative flessibile ed articolabile in base alle scelte

regionali, ma che, garantisca in tutto il Paese la risposta ottimale

ai bisogni della popolazione, sia a quelli dei malati sia a quelli

delle famiglie.

La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità

differenziata, adeguati alle necessità del malato, mutevoli anche in

modo rapido ed imprevedibile, rende necessario programmare un sistema

a rete che offra la maggior possibilità di integrazione tra

differenti modelli e livelli di intervento e tra i differenti e

numerosi soggetti professionali coinvolti.

La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale

la persona malata e la sua famiglia, ove presente, possano essere

guidati e coadiuvati nel percorso assistenziale tra il proprio

domicilio, sede di intervento privilegiata ed in genere preferita dal

malato e dal nucleo familiare, e le strutture di degenza,

specificamente dedicate al ricovero/soggiorno dei malati non

assistibili presso la loro abitazione. La rete sanitaria e

socio-sanitaria deve essere strettamente integrata con quella

socio-assistenziale, al fine di offrire un approccio completo alle

esigenze della persona malata.

Ai fini di promuovere la diffusione delle cure palliative è

necessario quindi:

rivedere alcuni aspetti normativi riguardo all'uso di farmaci

antidolorifici, migliorando la disponibilità degli oppiacei,

semplificando la prescrizione medica, prolungando il ciclo di terapia

e rendendone possibile l'uso anche a casa del paziente;

individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica

per prevenire gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione;

implementare la rete assistenziale;

attivare un sistema di valutazione;

realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della

popolazione;

sostenere specifici programmi di ricerca;

promuovere l'integrazione nella rete di cure palliative delle

Organizzazioni no-profit operanti in questo settore, attraverso la

valorizzazione delle Associazioni di Volontariato.

3.2.4. Il diabete e le malattie metaboliche

Le malattie metaboliche, in progressivo aumento anche in rapporto

con l'innalzamento della vita media della popolazione, rappresentano

una causa primaria di morbilità e mortalità nel nostro Paese.

Il diabete di tipo 1, dipendente da carenza primaria di insulina,

necessita di trattamento specifico insulinico sostitutivo, ma la

gravità della prognosi è strettamente legata ad una corretta

gestione, da parte degli stessi pazienti, dello stile di vita in

generale e di quello alimentare in particolare.

Pertanto è opportuno attivare:

programmi di prevenzione primaria e secondaria, in particolare

per il diabete mellito in età evolutiva, con l'obiettivo di ridurre

i tassi di ospedalizzazione ed i tassi di menomazione permanente

(cecità, amputazioni degli arti);

strategie per migliorare la qualità di vita dei pazienti,

attraverso programmi di educazione ed informazione sanitaria.

L'incidenza del diabete di tipo 2 (non dovuto alla carenza di

insulina, cosiddetto dell'adulto) è in aumento in tutto il mondo,

sia in quello occidentale che nei Paesi in via di sviluppo, anche

perchè la diagnosi viene posta in fase più precoce rispetto al

passato.

L'incremento epidemico dei casi di obesità, d'altra parte,

rappresenta di per sè un'importante fattore di rischio per la

comparsa clinica della malattia diabetica.

Vi è oggi convincente evidenza che il counselling individuale

finalizzato a ridurre il peso corporeo, a migliorare le scelte

alimentari (riducendo il contenuto di grassi totali e di grassi

saturi e aumentando il contenuto in fibre della dieta) e ad aumentare

l'attività fisica, riduce il rischio di progressione verso il

diabete del 58% in 4 anni.

Le complicanze del diabete sono prevalentemente a carico

dell'apparato cardiocircolatorio e possono essere decisamente

penalizzanti per la qualità e la durata della vita. In massima parte

possono essere prevenute dalla diagnosi precoce, dal miglioramento

del trattamento specifico e da programmi di educazione sanitaria

orientati all'autogestione della malattia. In particolare, la

riduzione ed il controllo del peso corporeo, oltre a ridurre il

rischio di comparsa clinica del diabete, contribuisce anche a ridurre

il rischio delle sue complicanze, specie quelle di eventi

cardiovascolari.

L'OMS ha posto come obiettivo per l'anno 2020 la riduzione di un

terzo dell'incidenza delle complicanze legate al diabete.

Due milioni di italiani hanno dichiarato di soffrire di diabete

secondo l'indagine multiscopo ISTAT con notevoli differenze

geografiche di prevalenza autopercepita e questo dato è coerente con

la rilevazione della rete di osservatori cardiovascolari relativa

alla distribuzione della glicemia ed alla proporzione di diabetici.

È però assai probabile che il numero di italiani diabetici, senza

sapere di esserlo, sia altrettanto alto.

Una strategia di educazione comportamentale, di prevenzione

globale delle patologie metaboliche e di conseguenza della morbilità

e mortalità da danno vascolare e cardiaco, non può prescindere

dall'affrontare il problema del sovrappeso e dell'obesità.

L'obesità è la seconda causa di morte prevenibile, dopo il

fumo. Nel mondo industrializzato, circa metà della popolazione è in

eccesso di peso. In Italia negli ultimi dieci anni la prevalenza

dell'obesità è aumentata del 50% e questo è più evidente nei

soggetti in età pediatrica, soprattutto nelle classi

socio-economiche più basse. I costi socio-sanitari dell'obesità

hanno superato, negli Stati Uniti, i 100 miliardi di dollari l'anno,

mentre per l'Italia, i costi diretti dell'obesità sono stimati in

circa 23 miliardi di euro l'anno. La maggior parte di tali costi

(più del 60 %), è dovuta a ricoveri ospedalieri, ad indicare quanto

il sovrappeso e l'obesità siano i reali responsabili di una serie di

gravi patologie cardiovascolari, metaboliche, osteoarticolari,

tumorali e respiratorie che comportano una ridotta aspettativa di

vita ed un notevole aggravio per il Sistema Sanitario Nazionale.

3.2.5 I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) in particolare

l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono malattie mentali che

comportano gravi danni somatici, con un rischio di morte dodici volte

maggiore di quello dei soggetti normali della stessa eta': essi

rappresentano un problema socio-sanitario molto importante per tutti

i Paesi sviluppati, e quindi anche per l'Italia. A livello

internazionale, gli studi di prevalenza, condotti su donne fra i 12 e

25 anni, hanno indicato valori compresi tra 0.2 e 0.8% per

l'anoressia nervosa e tra 0.5 e 1.5% per la bulimia nervosa.

L'incidenza dell'anoressia nervosa negli ultimi anni risulta

stabilizzata su valori di 4-8 nuovi casi annui per 100.000 abitanti,

mentre quella della bulimia nervosa risulta in aumento, ed è

valutata in 9-12 nuovi casi/anno. La maggior parte degli studi è

stata effettuata in paesi anglosassoni e in Italia sono stati

rilevati dati sovrapponibili.

Per quanto attiene all'obesità è oramai dimostrato che nel suo

trattamento l'intervento di ordine psico-comportamentale è

fondamentale nel determinare il successo terapeutico, anche se deve

essere ribadito che si tratta di una condizione definita su base

morfologica ma non ancora adeguatamente inquadrata su base

psicopatologica.

Lo studio e la cura della obesità e più in generale della

Sindrome Metabolica, si intrecciano profondamente e indissolubilmente

con lo studio e la cura del comportamento alimentare e dei suoi

disturbi (anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder,

night eating syndrome, etc.) per quanto suddetto e per almeno tre

altri motivi:

per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non

implica un cambiamento profondo del comportamento alimentare e dello

stile di vita;

cure inadeguate dell'obesità sono corresponsabili del grande

aumento dei disordini alimentari nel mondo contemporaneo;

come la cura dell'obesità, anche quella dei DCA è

multidisciplinare e impone la collaborazione tra internisti,

nutrizionisti, psichiatri e psicologi.

Sia per l'obesità che per i disturbi del comportamento

alimentare si segnalano la gravissima insufficienza delle strutture

sanitarie, l'inadeguatezza della formazione attuale di base e la

necessità di un approccio multidimensionale.

La lotta all'obesità ed ai DCA mira a diminuire il numero di

persone che si ammalano di questi stati morbosi e ad aumentare, in

coloro che ne sono affetti, la probabilità di migliorare o di

sopravvivere in condizioni soddisfacenti. Le strategie si possono

articolare in aree che hanno caratteristiche e tempi di realizzazione

differenti: prevenzione primaria, prevenzione secondaria, assistenza,

formazione, ricerca. Queste azioni potranno beneficiare delle

informazioni ottenute attraverso gli strumenti epidemiologici, il cui

obiettivo prioritario è quello di:

controllare prevalenza e incidenza della SM, dell'obesità e

dei DCA con lo scopo di identificare i casi secondo le categorie

previste dall'OMS e valutare il numero di nuovi malati in relazione

alla popolazione residente;

individuare i soggetti ad alto rischio per indirizzare con

maggiore precisione le politiche di intervento;

valutare l'efficacia degli interventi mediante controlli a

distanza di tempo.

3.2.6. Le malattie respiratorie e allergiche

Le malattie polmonari croniche ostruttive hanno un grave impatto

sulla qualità della vita, sulla disabilità, sui costi per

l'assistenza sanitaria, nonchè sull'assenteismo dal lavoro in molti

Paesi europei ed anche in Italia, anche se rispetto ad altri Paesi

europei, l'Italia mostra un tasso di mortalità al di sotto della

media dell'Unione Europea. In Italia, inoltre, il tasso di mortalità

per malattie croniche respiratorie, quasi interamente attribuibile a

bronchite cronica ed enfisema polmonare, mostra una tendenza alla

diminuzione, che dovrebbe essere ulteriormente rafforzata attraverso

l'intensificazione della prevenzione alle esposizioni ambientali e

occupazionali ed il miglioramento dei trattamenti terapeutici.

La presenza di rinite allergica stagionale e perenne è invece in

costante aumento da tempo e così pure l'asma allergica. I fattori

principali alla base dell'aumento della prevalenza delle malattie

allergiche sono l'inquinamento intramurale causato da acari della

polvere, pelo di gatto e miceti; il fumo di tabacco; l'inquinamento

atmosferico causato da ozono, materiale particolato, NO2 e SO2; le

abitudini alimentari; gli stili di vita (sempre più tempo trascorso

in ambienti chiusi); le condizioni igieniche nonchè l'introduzione

di nuove sostanze nei prodotti e nell'ambiente.

Fra le altre malattie allergiche, l'incidenza cumulativa di

dermatite atopica prima dei 7 anni di età è aumentata in modo

esponenziale e si stima che essa sia pari all'1% circa nella

popolazione generale. Molto diffusa è anche la dermatite allergica

da contatto che si stima interessi circa l'1% della popolazione; il

nickel è considerato il principale responsabile della

sensibilizzazione da contatto.

La diffusione dell'asma bronchiale è un problema di sanità

pubblica rilevante (l'asma è malattia sociale riconosciuta dal

1999), perchè è la malattia cronica più frequente tra i bambini,

per i quali rappresenta anche una causa importante di mortalità,

nonostante i miglioramenti terapeutici.

L'asma richiede un approccio multidisciplinare, che comprende la

diagnosi accurata, l'educazione dei pazienti, modifiche del

comportamento, l'individuazione e la rimozione delle condizioni

scatenanti l'attacco di asma, una appropriata terapia, e frequenti

controlli medici.

Si rende necessario migliorare, tramite sistemi di sorveglianza

mirati, la conoscenza della epidemiologia dell'asma e delle patologie

allergiche e del ruolo etiologico di fattori genetici, personali ed

ambientali, nonchè dell'efficacia dei metodi per la riduzione

dell'esposizione agli allergeni nell'ambiente e negli alimenti e la

valutazione dell'impatto di tali metodi sulla salute. È necessario

inoltre promuovere campagne di educazione e formazione per il

personale sanitario, per i pazienti e le loro famiglie.

3.2.7. Le malattie reumatiche ed osteoarticolari

Le malattie reumatiche comprendono un variegato numero di

patologie, caratterizzate da una progressiva compromissione della

qualità della vita delle persone affette per la perdita di

autonomia, per i disturbi ed i disagi lamentati ed a causa della

mancanza di significative aspettative di miglioramento o guarigione.

Tali patologie rappresentano la più frequente causa di assenze

lavorative e la causa del 27% circa delle pensioni di invalidità

attualmente erogate in Italia. Il numero delle persone affette è

stimato in circa 6 milioni, pari al 10% della popolazione generale.

La caratteristica cronicità di queste malattie, la mancanza di

terapie che portino a favorevoli risoluzioni dei quadri clinici per

alcune forme gravi, la disabilità provocata, con progressiva

diminuzione della funzionalità, specie a carico degli arti e

dell'apparato locomotorio e la conseguente diminuzione della

capacità lavorativa e del grado di autonomia delle persone affette,

nonchè l'elevato numero degli individui colpiti, rappresentano ad

oggi i maggiori punti di criticità.

Le azioni prioritarie riguardano l'estensione della diagnosi

precoce della malattia ed il miglioramento della prestazione di

fisioterapia e riabilitazione. È, inoltre, necessario ridurre

l'impatto dei fattori di rischio associati a queste patologie e

sviluppare nuovi medicinali per il trattamento. Anche l'efficace

prevenzione dell'osteoporosi rappresenta un obiettivo prioritario.

L'osteoporosi è una patologia del metabolismo osseo di

prevalenza e incidenza in costante incremento che rappresenta un

rilevante problema sanitario. La malattia coinvolge un terzo delle

donne tra i 60 e i 70 anni e due terzi delle donne dopo gli 80 anni,

e si stima che il rischio di avere una frattura da osteoporosi sia

nella vita della donna del 40% contro un 15% nell'uomo.

Particolarmente temibile è la frattura femorale per l'elevata

mortalità (dal 15 al 30%) e per le invalidanti complicanze croniche

ad essa associate. I più noti e importanti fattori di rischio per

l'osteoporosi sono la presenza di fratture patologiche nel

gentilizio, la presenza anamnestica di fratture da traumi di lieve

entità, la menopausa precoce per le donne, l'amenorrea prolungata,

il fumo, l'abuso di alcolici, la magrezza, l'uso di corticosteroidi,

il malassorbimento intestinale, alcune patologie endocrine. Nessuna

terapia consente di recuperare la massa ossea persa, ma solo di

bloccarne la progressione riducendo il rischio di fratture.

Fondamentale quindi è la prevenzione, con misure volte a migliorare

lo stile di vita alimentare e fisico nei soggetti giovani e anziani.

3.2.8. Le malattie rare

Le malattie rare costituiscono un complesso di oltre 5000

patologie, spesso fatali o croniche invalidanti, che rappresentano il

10% delle patologie che affliggono l'umanità. Malattie considerate

rare nei Paesi occidentali sono, a volte, molto diffuse nei Paesi in

via di sviluppo. Nel programma di azione per la lotta alle malattie

rare, la Commissione Europea ha definito rare quelle patologie la cui

incidenza non è superiore a 5 su 10.000 abitanti. L'80% delle

malattie rare, circa 4000, è di origine genetica, mentre il restante

20% sono acquisite, ma non per questo meno gravi e invalidanti.

Per la loro rarità, queste malattie sono difficili da

diagnosticare e, spesso, sono pochi i Centri specializzati nella

diagnosi e nella cura; per molte di esse, inoltre, non esistono

ancora terapie efficaci. La scarsa incidenza delle patologie rare e

la frammentazione dei pazienti affetti da tali patologie in diversi

Centri sono un ostacolo alle innovazioni terapeutiche possibili

attraverso studi clinici controllati. Inoltre, le industrie

farmaceutiche, a causa del mercato limitato, hanno scarso interesse a

sviluppare la ricerca e la produzione dei cosiddetti farmaci orfani,

potenzialmente utili per tali patologie.

Le malattie rare, essendo croniche e invalidanti, rappresentano

un importante problema sociale. La loro scarsa conoscenza comporta,

per coloro che ne sono affetti e per i loro familiari, notevoli

difficoltà nell'individuare i Centri specializzati nella diagnosi e

nella cura, e, quindi, accedere a eventuali trattamenti, peraltro

scarsamente disponibili.

Ciò rende indispensabile un intervento pubblico coordinato al

fine di ottimizzare le risorse disponibili.

A livello della Unione Europea le malattie rare sono state

oggetto di attenzione con l'approvazione della Decisione N.

1295/1999/CE del 29 aprile 1999 il cui programma d'azione prevede:

il miglioramento delle conoscenze sulle malattie rare,

incentivando la creazione di una rete europea d'informazione per i

pazienti e le loro famiglie;

la formazione e l'aggiornamento degli operatori sanitari, al

fine di migliorare la diagnosi precoce;

il rafforzamento della collaborazione internazionale tra le

organizzazioni di volontariato e professionali impegnati

nell'assistenza;

il sostegno del monitoraggio delle malattie rare negli Stati

membri.

Rispetto a tali problematiche, il Decreto Ministeriale 18 maggio

2001, n. 279, emanato in attuazione dell'art. 5, comma 1, lettera b)

del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124, prevede:

l'istituzione di una rete nazionale dedicata alle malattie

rare, mediante la quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la

sorveglianza, migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla

terapia, promuovere l'informazione e la formazione, ridurre l'onere

che grava sui malati e sulle famiglie. La rete è costituita da

presidi accreditati, appositamente individuati dalle Regioni per

erogare prestazioni diagnostiche e terapeutiche;

l'ottimizzazione del Registro delle Malattie Rare, istituito

presso l'Istituto Superiore di Sanità, per poter avere a livello

nazionale dati sulla prevalenza, incidenza e fattori di rischio delle

diverse malattie rare;

la definizione di 47 gruppi di malattie comprendenti 284

patologie (congenite e acquisite) ai fini dell'esenzione dalla

partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie correlate;

la promozione di protocolli diagnostici e terapeutici comuni,

lo sviluppo delle attività di ricerca tese al miglioramento delle

conoscenze e la realizzazione di programmi di prevenzione.

Infine l'accordo Stato-Regioni siglato in data 11 luglio 2002

promuove l'istituzione di un gruppo tecnico interregionale permanente

cui partecipano il Ministero della salute e l'Istituto Superiore di

Sanità per il coordinamento ed il monitoraggio delle attività

assistenziali per le malattie rare, al fine di ottimizzare il

funzionamento delle reti regionali e salvaguardare il principio di

equità dell'assistenza per tutti i cittadini.

3.2.9. Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione

Ottimi risultati si sono registrati recentemente in Italia in

termini di controllo di alcune malattie prevenibili con le

vaccinazioni. La difterite è stata eliminata e il nostro Paese ha da

poco ricevuto la certificazione ufficiale di eradicazione della

poliomielite. Il tetano colpisce quasi esclusivamente persone anziane

non vaccinate. L'epatite B è in continuo declino, in modo

particolare nelle classi di età più giovani, interessate fin dal

1991 dalla vaccinazione universale.

Non mancano, tuttavia, in Italia numerose malattie per le quali

è necessario un controllo più efficace attraverso le vaccinazioni.

La vaccinazione contro il morbillo (incidenza nel 1999 pari a 5,05

casi su 100.000) è raccomandata, ma il livello stimato di copertura

di immunizzazione è ancora il più basso tra i Paesi dell'Europa

occidentale (56% nel 1998), con profonde differenze tra aree diverse

del Paese. La rosolia è ancora frequente (incidenza di 5,76 per

100.000 nel 1998) e nel 1999 sono stati denunciati in Italia più di

40.400 casi di parotite (tasso di incidenza: 70,2 per 100.000),

nonostante l'esistenza del vaccino combinato per parotite, morbillo e

rosolia (vaccino MMR), il cui uso è però volontario, sebbene

raccomandato.

L'incidenza della pertosse è ancora elevata (circa 7 per 100.000

abitanti nel 1999, anno in cui sono stati notificati 3.797 casi); la

vaccinazione è volontaria ma il livello stimato di copertura

vaccinale è stato piuttosto alto nel 1998 (87,9%, con un intervallo

tra 70,5% e 97,6%) nei bambini di 24 mesi di età.

Per quanto l'incidenza di epatite B stia lentamente diminuendo in

Italia (nel 1999 essa è stata del 2,74 per 100.000), il livello

permane ancora fra i più elevati dell'Europa occidentale; la

vaccinazione contro l'epatite B è obbligatoria in Italia per i

bambini fin dal 1991 e la stima della copertura, osservata nel 1998,

è stata a livello nazionale del 90%, con solo tre Regioni con

copertura inferiore al 90%.

La vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo B può

anche prevenire forme invasive della malattia quali meningiti e

polmoniti. La vaccinazione in Italia è volontaria ed il livello di

copertura vaccinale è molto basso e non uniformemente distribuito

nelle diverse Regioni.

L'influenza rappresenta ancora, in Italia, un'importante causa di

morte per patologia infettiva, e nel corso di epidemie estese il

tasso d'attacco dell'infezione può variare dal 5% al 30%, con

conseguenti importanti ripercussioni negative sull'attività

lavorativa e sulla funzionalità dei servizi di pubblica utilità, in

primo luogo di quelli sanitari. La copertura vaccinale negli anziani

di età pari o superiore a 64 anni non ha superato nel periodo

1999-2000 il 41% circa a livello nazionale.

La recente disponibilità di efficaci vaccini contro la varicella

e contro le infezioni invasive da pneumococco, consente l'avvio di

iniziative mirate di prevenzione vaccinale orientate alla riduzione

dell'incidenza di queste importanti patologie.

Occorre procedere con decisione nella direzione della attuazione

degli obiettivi adottati dall'OMS per questo gruppo di malattie:

entro il 2007 il morbillo dovrebbe essere eliminato ed entro il

2010 tale eliminazione deve essere certificata in ogni Paese;

entro l'anno 2010 tutti i Paesi dovrebbero avere un'incidenza

inferiore ad 1 per 100.000 abitanti per parotite, pertosse e malattie

invasive causate da Haemophilus influenzae di tipo B.

Essendo disponibili per queste malattie vaccini efficaci, questi

risultati possono essere conseguiti attraverso una serie di

iniziative che consentano il raggiungimento di appropriate coperture

vaccinali. In tale quadro è anche importante:

individuare ed effettuare indagini rapide riguardanti gli

eventi epidemici;

sorvegliare la frequenza di eventi avversi associabili a

vaccinazione;

sorvegliare le infezioni nosocomiali e quelle a trasmissione

iatrogena;

controllare le patologie infettive acquisite in occasioni di

viaggi;

diffondere le informazioni sulla frequenza e prevenzione delle

malattie infettive;

partecipare efficacemente al sistema di sorveglianza

epidemiologico per il controllo delle malattie infettive dell'Unione

Europea;

combattere il crescente problema della resistenza acquisita

alla maggior parte degli antibiotici disponibili da parte di

microrganismi patogeni, soprattutto batteri, con gravi implicazioni

sul trattamento delle malattie infettive. Apposite Linee Guida sono

state adottate dal Consiglio dell'Unione Europea nel 2000 e 2001

sull'uso prudente degli antibiotici nella medicina umana e in altri

settori per minimizzare gli inconvenienti derivanti da questa

situazione.

Appare nel prossimo futuro la possibilità di realizzare diversi

nuovi vaccini tra i quali due in particolare di grande rilevanza:

1) vaccini anti-HIV. L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha

recentemente sviluppato e brevettato un nuovo vaccino sia di tipo

preventivo che terapeutico. Tale vaccino basato sull'uso della

proteina regolatoria TAT o del suo DNA ha dato lusinghieri risultati

di protezione nelle scimmie. In base a questi risultati l'ISS insieme

ad altri Centri clinici nazionali inizierà in primavera i trials

clinici di fase I. Un secondo vaccino basato sull'uso di componenti

strutturali (Env, Gag) del virus è stato sviluppato e brevettato

dalla Chiron con risultati anche essi promettenti, la cui

sperimentazione clinica di fase I inizierà entro l'anno.

Recentemente l'ISS e la Chiron hanno realizzato un accordo per lo

sviluppo di un vaccino combinato, che contenendo le tre componenti

(TAT, Env, Gag) è destinato potenzialmente ad avere una maggiore

efficacia rispetto ai singoli componenti;

2) vaccino anti-HPV. Si tratta di un vaccino terapeutico contro

il carcinoma della cervice uterina brevettato negli Stati Uniti che

inizia prossimamente il suo cammino sperimentale nella donna. Anche

per questo vaccino l'Istituto Superiore di Sanità sta realizzando

rapporti di partenariato con i produttori.

3.2.10. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le

malattie a trasmissione sessuale

In Italia, il numero cumulativo di casi di AIDS segnalati

dall'inizio dell'epidemia ha raggiunto quota 50.000, ma a partire da

metà del 1996 si è osservato un decremento nel numero di nuovi

casi, dovuto in parte all'effetto delle terapie anti-retrovirali ed

in misura minore agli effetti della prevenzione. I sistemi di

sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, attivi in

alcune Regioni italiane, suggeriscono che l'incidenza di nuove

infezioni si è stabilizzata negli ultimi anni e a differenza di

quanto accadeva tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90

non tende più alla diminuzione.

Le altre malattie a trasmissione sessuale più frequentemente

diagnosticate in Italia sono i condilomi acuminati, le infezioni

genitali non specifiche (uretriti batteriche non gonococciche nè

causate da Clamidia), la sifilide latente e l'Herpes genitale. Altre

classiche malattie veneree, come gonorrea e sifilide primaria o

secondaria, sono rispettivamente al settimo e nono posto per

frequenza.

Secondo l'obiettivo definito dall'OMS nel 1999, ciascuno Stato

dovrebbe attuare, entro l'anno 2015, una riduzione dell'incidenza

della mortalità e delle conseguenze negative dell'infezione da HIV e

delle altre malattie a trasmissione sessuale.

A tal fine, le azioni prioritarie da attuare sono:

il miglioramento della sorveglianza e del monitoraggio

dell'infezione da HIV;

il contrasto della trasmissione dell'HIV e degli altri agenti

infettivi;

il miglioramento della qualità della vita delle persone

infette da HIV;

la riduzione di comportamenti sessuali a rischio e la

promozione di campagne di promozione della salute specialmente nella

popolazione giovanile;

lo sviluppo del vaccino con interventi a favore della ricerca

che prevedano il co-finanziamento pubblico-privato;

il reinserimento sociale dei pazienti con infezione da HIV.

L'inserimento sociale delle persone affette da AIDS trattate

precocemente e la cui attesa di vita è molto prolungata, è un

problema che dovremo affrontare con maggior energia nel prossimo

futuro.

Queste persone infatti costruiscono ora un progetto di vita, in

quanto la loro sopravvivenza viene assicurata dai farmaci per molti

anni. Il progetto di vita comprende il completo reinserimento nel

mondo del lavoro e della società in genere. Per queste persone è

quindi necessario sviluppare programmi di accompagnamento su questo

percorso con adeguati sostegni e misure utili allo scopo.

3.3. Ridurre gli incidenti e le invalidità

Le cause esterne di morte e disabilità, che includono gli

incidenti nell'ambiente sociale e sul lavoro, i disastri naturali e

quelli provocati dall'uomo, gli avvelenamenti, gli incidenti durante

le cure mediche e la violenza, costituiscono, particolarmente

nell'età adulta, un'importante causa di morte.

I dati relativi agli incidenti stradali, indicano un incremento a

partire dalla fine degli anni '80, soprattutto nel Nord dell'Italia,

con un quadro che comporta circa 8.000 morti, 170.000 ricoveri,

600.000 prestazioni di pronto soccorso ogni anno, cui fanno riscontro

circa 20.000 invalidi permanenti. Il fenomeno costituisce ancora la

prima causa di morte per i maschi sotto i 40 anni e una delle cause

maggiori di invalidità (più della metà dei traumi cranici e

spinali sono attribuibili a questi eventi).

Gli incidenti stradali sono pertanto un'emergenza sanitaria che

va affrontata in modo radicale al fine di rovesciare l'attuale

tendenza e pervenire, secondo l'obiettivo fissato dall'OMS per l'anno

2020, ad una riduzione almeno del 50% della mortalità e disabilità.

Gli interventi principali di prevenzione riguardano:

la utilizzazione del casco da parte degli utenti di veicoli a

motore a due ruote;

gli standard di sicurezza dei veicoli;

l'uso corretto dei dispositivi di sicurezza (cinture e

seggiolini);

le migliori condizioni di viabilità (segnaletica stradale,

illuminazione, condizioni di percorribilita) nelle zone ad alto

rischio di incidenti stradali;

la promozione della guida sicura mediante campagne mirate al

rispetto dei limiti di velocità e della segnaletica stradale nonchè

alla riduzione della guida sotto l'influsso dell'alcool;

il potenziamento del trasporto pubblico.

Anche il fenomeno degli incidenti domestici e del tempo libero

mostra un andamento in continua crescita, con un numero di casi di

circa 4.000.000 per anno, che coinvolgono soprattutto

ultrasessantacinquenni e donne. Si stima che circa la metà di questi

incidenti avvenga in casa o nelle pertinenze (incidenti domestici).

Gli incidenti domestici rappresentano dunque un fenomeno di grande

rilevanza nell'ambito dei temi legati alla prevenzione degli eventi

evitabili e particolare attenzione deve essere dedicata agli

incidenti che coinvolgono gli anziani, soprattutto

istituzionalizzati. Per quanto riguarda l'obiettivo di ridurre in

modo significativo la mortalità e la disabilità da incidenti

domestici, gli aspetti prioritari sono quelli connessi

all'informazione e comunicazione nonchè alla:

incentivazione delle misure di sicurezza domestica strutturale

ed impiantistica e dei requisiti di sicurezza dei complementi di

arredo;

predisposizione di programmi intersettoriali volti a favorire

l'adattamento degli spazi domestici alle condizioni di disabilità e

di ridotta funzionalità dei soggetti a rischio;

costruzione di un sistema di sorveglianza epidemiologica del

fenomeno infortunistico e individuazione di criteri di misura degli

infortuni domestici.

Per gli incidenti negli ambienti esterni, durante il tempo

libero, gli uomini sono più a rischio delle donne, anche per il

maggiore consumo di alcool. Le piscine, i laghi ed altri bacini

d'acqua dolce contribuiscono in modo significativo alle statistiche

sugli annegamenti, specialmente nei bambini, con 500-600 morti

all'anno.

3.4. Sviluppare la riabilitazione

La domanda di riabilitazione negli ultimi anni ha registrato un

incremento in parte imputabile all'aumento dei gravi traumatismi

accidentali e ai progressi della medicina che consentono la

sopravvivenza a pazienti un tempo destinati all'exitus. In questo

contesto particolare rilevanza assumono le lesioni del midollo

spinale e i gravi traumi cranioencefalici per le conseguenze

altamente invalidanti che possono comportare. Dati recenti indicano

l'incidenza delle mielolesioni pari a circa 1500 nuovi casi l'anno,

di cui il 67% imputabile ad eventi traumatici. L'incidenza dei gravi

traumatismi cranioencefalici, è di circa 4.500 nuovi casi l'anno su

tutto il territorio nazionale. Di questi la mortalità in fase acuta

incide per il 34%, il 40% dei pazienti presenta esiti invalidanti

modesti, il 25% è affetto da danni o complicanze di gravità tale da

richiedere il ricovero in strutture di terapia intensiva e

neuroriabilitazione e l'1% (45 casi per anno) permane in stato

vegetativo dopo 12 mesi dall'evento.

La riabilitazione del soggetto gravemente traumatizzato deve

essere garantita con tempestività già durante le fasi di ricovero

nelle strutture di emergenza. Non appena cessino le condizioni che

richiedono un ricovero nell'area della terapia intensiva, deve essere

garantita l'immediata presa in carico del paziente da parte delle

Unità Operative di alta specialità riabilitativa per assicurare la

continuità del processo terapeutico assistenziale.

Quale che sia la natura dell'evento lesivo che causa la

necessità di interventi di riabilitazione, gli obiettivi da

perseguire sono la garanzia dell'unitarietà dell'intervento mediante

un approccio multidisciplinare e la predisposizione ed attuazione di

un progetto riabilitativo personalizzato, al fine di consentire al

paziente il livello massimo di autonomia fisica, psichica e

sensoriale. Ciò implica l'attivazione di un percorso in cui si

articolano competenze professionali diverse, funzionamento in rete

dei servizi e strutture a diversi livelli e con diverse modalità di

offerta (ospedaliera, extrospedaliera, residenziale, semiresidenziale

e domiciliare) e di integrazione tra aspetti sanitari e sociali.

3.5. Migliorare la medicina trasfusionale

Le attività di medicina trasfusionale sono parte integrante dei

livelli essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario

Nazionale e si fondano sulla donazione volontaria, e non remunerata,

del sangue e dei suoi componenti.

Considerando che gli attuali sistemi di coordinamento a livello

regionale e nazionale sono riusciti solo in parte a raggiungere gli

obiettivi previsti dai precedenti Piani Sanitari e dai Piani Sangue,

si pone l'urgenza di riformare la legge 4 maggio 1990, n. 107, anche

alla luce dei cambiamenti conseguenti all'organizzazione federalista

dello Stato. La nuova legge dovrà razionalizzare il sistema a

livello regionale, indicando i rispettivi ruoli del Ministero della

Salute, delle Regioni, dei Centri Regionali di Coordinamento e

Compensazione e del Centro Nazionale Trasfusione Sangue da istituirsi

presso l'Istituto Superiore di Sanità.

L'introduzione di nuovi test sierologici ed in particolare delle

tecniche di biologia molecolare ha ridotto il rischio di trasmissione

dei virus dell'epatite o dell'AIDS mediante la trasfusione del sangue

e dei suoi prodotti a livelli molto bassi, inferiori al rischio di

infezione associato ad altre manovre invasive ospedaliere. Malgrado

questo notevole incremento della sicurezza della trasfusione, per

realizzare il quale sono necessarie ingenti risorse economiche, molto

resta ancora da fare per assicurare l'appropriatezza della richiesta

e della trasfusione. Per diffondere la cultura del buon uso del

sangue sono state emanate Linee Guida ed istituiti in tutto il Paese

Comitati ospedalieri per il buon uso del sangue, ma il risultato è

stato molto modesto: tra le cause di questo insuccesso vi è da un

lato la scarsa attenzione dei clinici per le problematiche della

donazione e trasfusione di sangue, dall'altro l'inquadramento del

servizio trasfusionale in un'area quasi esclusivamente di

laboratorio. Gli obiettivi primari dell'autosufficienza regionale e

nazionale, i più elevati livelli di sicurezza uniformi su tutto il

territorio nazionale e la definizione dei Livelli Essenziali di

Assistenza trasfusionale possono essere ottenuti attraverso un nuovo

modello di sistema trasfusionale, con criteri di funzionamento e di

finanziamento definiti sulla base:

delle attività di produzione, comprendenti la selezione ed i

controlli periodici del donatore, la raccolta, la lavorazione, la

validazione, la conservazione ed il trasporto del sangue e degli

emocomponenti, comprese le cellule staminali da sangue periferico e

placentare (sangue da cordone ombelicale), nonchè la raccolta di

plasma da destinare alla preparazione degli emoderivati;

attività di servizio, quali l'assegnazione e la distribuzione

del sangue e dei suoi prodotti, anche per l'urgenza.

Con l'intervento insostituibile delle Associazioni di Donatori

Volontari di Sangue, e delle relative Federazioni, va incrementato in

tutto il territorio nazionale il numero dei donatori volontari

periodici e non remunerati per eliminare le carenze di sangue ancora

esistenti in alcune Regioni.

Per i prossimi anni occorre perseguire i seguenti obiettivi:

raggiungere l'autosufficienza regionale e nazionale del sangue

e dei suoi prodotti;

conseguire più elevati livelli di sicurezza nell'ambito di

tutto il processo finalizzato alla trasfusione;

assicurare al sistema trasfusionale un sistema di garanzia di

qualità e sviluppare l'emovigilanza, articolata a livello locale,

regionale e nazionale;

stipulare fra le Regioni e le Aziende ubicate sul territorio

dell'Unione Europea convenzioni per la produzione di emoderivati

(specialità medicinali) nel rispetto delle norme per le gare ad

evidenza pubblica.

3.6. Promuovere i trapianti di organo

Per quanto riguarda i trapianti di organo, è noto che i vantaggi

prevalgono sulle complicanze (rigetto, infezioni e loro conseguenze)

con una sopravvivenza a cinque anni compresa tra il 70% e l'80%,

secondo l'organo trapiantato. È, comunque, necessario continuare a

perseguire il reperimento degli organi in tutte le Regioni. Nel

nostro Paese, tuttavia, i livelli di attività sono disomogenei tra

le diverse Regioni, sia in termini di donazioni sia in termini di

trapianti, e ciò non contribuisce certamente a garantire quella

parità di accesso alle cure cui i pazienti hanno diritto.

Nel corso dell'ultimo triennio l'incremento complessivo del

numero di donazioni e della qualità dei trapianti in Italia ha

portato il nostro Paese al livello delle principali Nazioni europee,

e il numero dei donatori di organo è aumentato del 42,3%, con un

incremento complessivo del 27,4% del numero dei trapianti.

Sono obiettivi strategici in questo campo:

promuovere la valutazione di qualità dell'attività di

trapianto di organi, tessuti e cellule staminali;

favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili,

attraverso la diffusione di tecniche avanzate, addestrando gli

operatori e favorendo lo svolgimento di queste attività in Centri di

Eccellenza;

predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione,

distribuzione e certificazione dei tessuti;

verificare la possibilità che nei casi opportuni vengano

utilizzati organi anche da donatore vivente, dopo una attenta

valutazione dell'applicazione della normativa in vigore e delle Linee

Guida, formulate dal Centro Nazionale Trapianti. Va comunque

ricordato che la donazione da vivente non è scevra da pericoli

sanitari e sociali ed è quindi da considerarsi residuale rispetto

alla donazione da cadavere che deve restare l'obiettivo principale

del Servizio Sanitario Nazionale;

attivare algoritmi oggettivi e trasparenti per l'assegnazione

degli organi da trapiantare e per il monitoraggio dei pazienti

trapiantati, uniforme su tutto il territorio nazionale;

prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai

trapianti di cellule staminali emopoietiche sia integrato nell'ambito

del Sistema Informativo Trapianti, anche attraverso la collaborazione

con il Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) e

l'organizzazione GRACE (Gruppo di Raccolta e Amplificazione delle

Cellule Staminali Emopoietiche) che riunisce le banche di cellule

staminali placentari;

definire la Carta dei Servizi dei Centri di trapianto,

prevedendo aggiornamenti continui;

estendere lo sviluppo del Sistema Informativo Trapianti;

incrementare l'informazione ai cittadini circa le attività

quali-quantitative dei Centri di trapianto.

Per il prossimo futuro, inoltre, occorre procedere a:

ridurre il divario fra le Regioni in termini di attività di

reperimento donatori per raggiungere il numero delle 30 donazioni per

milione di abitanti;

predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad

accertamento di morte, un supporto psicologico e di aiuto;

attuare il finanziamento per funzione, come individuato

nell'articolo 8-sexies del Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n.

229, superando il finanziamento per DRG;

sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da

donatore vivente attivando in particolare l'organismo di parte terza

ivi previsto per informare correttamente le parti in causa sui

vantaggi e svantaggi delle procedure;

monitorare l'attività delle singole Regioni circa i prelievi

di tessuti umani e la loro utilizzazione, l'attivazione di banche dei

tessuti regionali o interregionali, il loro accreditamento e la loro

funzionalità;

inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche

tra i trapianti d'organo e da tessuti, raccogliendo i dati presso il

Centro Nazionale Trapianti, e collegando quest'ultimo con il registro

dei donatori viventi di midollo osseo istituito presso l'Ospedale

Galliera di Genova;

favorire lo sviluppo di attività di ricerca connesse alle

attività di trapianto;

supportare l'attivazione di procedure informatiche

standardizzate, soprattutto per la gestione delle liste di attesa;

promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai

cittadini, con il concorso delle Associazioni dei pazienti e dei

volontari;

realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con

algoritmi condivisi e procedure informatizzate, documentando ogni

passaggio del processo decisionale ai fini di un controllo superiore;

valutare e rendere pubblici i risultati delle attività di

prelievo e trapianto di organi;

rendere sempre più oggettivi e trasparenti i criteri di

ammissione del paziente al trapianto.

4. L'ambiente e la salute

Sono in molti casi ben accertate le interazioni fra i fattori di

rischio ambientali e la salute, anche se la ricerca delle possibili

soluzioni resta talvolta problematica particolarmente per le

complesse implicazioni socio-economiche sottostanti. In questo

settore importanti benefici sono prevedibili attraverso l'efficace

collaborazione fra i settori che, a livello nazionale e territoriale,

sono responsabili per la salute o per l'ambiente.

4.1. I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette

La difesa dalle eccessive radiazioni UV e dalle variazioni nelle

condizioni climatiche che possano colpire particolari gruppi

vulnerabili, rende prioritaria l'attuazione di programmi di

informazione ed educazione sanitaria.

Inoltre, vi è la forte necessità di ulteriori ricerche per

valutare meglio:

l'effetto del riscaldamento globale sui trends stagionali delle

maggiori cause di malattia e mortalità;

l'effetto del riscaldamento globale sulla variabilità

climatica e valutazione delle capacità di adattamento specialmente

tra le fasce di popolazione particolarmente vulnerabile come gli

anziani;

l'effetto del riscaldamento globale sulle patologie trasmesse

da virus e batteri e stima degli andamenti dell'incidenza di queste

malattie;

l'impatto potenziale della radiazione UV-B in relazione alla

deplezione dell'ozono in termini di aumento dell'incidenza dei casi

di cataratta, delle affezioni cutanee e del cancro della pelle;

il rischio di riduzione di risposta immunitaria ai vaccini ed

alle malattie infettive a causa dell'aumento della radiazione UV-B.

Per quanto riguarda gli aspetti connessi all'«effetto-serra» e

alla deplezione dell'ozono stratosferico, è indispensabile, da una

parte, continuare la politica di collaborazione internazionale

dell'Italia a sostegno degli sforzi congiunti per rimuovere le cause

di queste modificazioni climatiche, e dall'altra, operare a livello

territoriale per il conseguimento degli obiettivi di abbattimento

delle emissioni nocive concordati a livello internazionale.

4.2. L'inquinamento atmosferico

L'inquinamento atmosferico derivante dal traffico veicolare,

impianti di riscaldamento e sistemi di produzione industriale, è un

noto fattore di rischio per la salute (vedi tabella 1, pag. 99 e 100

- tratta dal Prof. Antonio Ballarin Denti «Aggiornamenti Sociali» n.

3, 2002, pag. 209-220).

Secondo una serie di studi e valutazioni condotte dalle agenzie

ambientali europee e nazionale, il trasporto su strada contribuisce

mediamente in Europa al 51% delle emissioni degli ossidi di azoto, al

34% di quelle composti organici volatili e al 65% di quelle del

monossido di carbonio.

I due principali inquinanti secondari, le polveri fini e l'ozono,

che sono prodotti, attraverso una serie complessa di reazioni

chimiche, dai tre inquinanti prima citati, sono pertanto imputabili,

anch'essi in misura preponderante, al traffico su strada.

Le emissioni prodotte dagli autoveicoli (al di là del loro

contributo complessivo) sono inoltre fortemente dipendenti dal tipo

di motore. A parità di condizioni di manutenzione, un motore diesel

tradizionale (come quello di gran parte dei veicoli commerciali) può

emettere una quantità di polveri fini anche dieci volte superiore a

quelle emesse da un diesel «ecologico»; e questo è a sua volta molto

più inquinante di un motore a benzina. Un veicolo non catalizzato

emette fino a dieci volte più di un'auto con marmitta catalitica. Un

motore a due tempi (come quello dei ciclomotori) emette molto più di

un analogo motore a quattro tempi: pertanto un motorino medio può

inquinare più di un'auto di grossa cilindrata di recente

omologazione. Anche tra le automobili catalizzate ci sono forti

differenze (a prescindere da quelle determinate da una cattiva

carburazione del motore) dovute alle diverse classi di omologazione

dei motori in funzione delle loro emissioni che l'Unione Europea sta

imponendo da qualche anno alle industrie automobilistiche. Ad esempio

un veicolo classificato EURO 3 (del tipo cioè oggi in commercio)

emette fino a quattro volte di meno di un veicolo, pur catalizzato,

del tipo EURO 1 (cioè prodotto e venduto più di sei anni fa).

Asserire quindi che globalmente il comparto del trasporto su

strada contribuisce in misura maggioritaria all'inquinamento è

affermazione vera, ma, come tale, troppo generica per farne scaturire

adeguate politiche di intervento, a meno che si entri nel merito

delle singole tipologie di motore e sulle loro condizioni di

esercizio.

Il peso del traffico non deve comunque far dimenticare che un

contributo all'inquinamento atmosferico urbano, minore in valore

percentuale ma pur sempre alto in valore assoluto, deriva dagli

impianti di riscaldamento; questo comparto, ora che l'industria

pesante ha praticamente abbandonato l'ambiente urbano, resta, insieme

al traffico, di fatto l'unica sorgente di inquinamento. In questo

settore il diffondersi degli oli combustibili leggeri e soprattutto

del metano (che, a parte gli ossidi di azoto, non emette praticamente

altri inquinanti) e il rafforzamento delle politiche di controllo

sugli impianti in esercizio da parte delle Autorità istituzionali

(Province e Comuni) hanno portato a marcati miglioramenti, anche se

molto ancora potrebbe e dovrebbe essere fatto (è oggi

realisticamente immaginabile, grazie ad una ulteriore estensione

dell'impiego del metano e a politiche di obblighi di manutenzione, un

dimezzamento delle emissioni da impianti di riscaldamento entro un

periodo di 3-5 anni).

Il particolato atmosferico, indicato con il termine di

particolato totale sospeso (PTS), è un inquinante la cui origine è

molto diversificata derivando dall'erosione del suolo e degli

edifici, dall'attività umana (agricoltura, edilizia, industrie), dai

processi di combustione (impianti di riscaldamento e traffico

autoveicolare) e da reazioni chimiche di processi gassosi. Nelle aree

urbane l'aereosol atmosferico è costituito dal 30% circa di

particelle naturali e dal 60% di particelle derivanti dalla

combustione delle quali più del 50% attribuibili al traffico. La

composizione del particolato è estremamente variabile in base

all'origine delle particelle (piombo, nichel, zinco, rame, cadmio,

fibre di amianto, solfati, nitrati, idrocarburi policiclici pesanti,

polvere di carbone e cemento). La frazione di polveri considerata

più pericolosa per l'uomo è quella in grado di superare le barriere

delle vie aeree superiori ovvero i PM10 e i PM2,5, particelle di

polvere con diametro inferiore a 10 e a 2,5 micron rispettivamente.

È stato dimostrato da vari studi che il particolato PM10 origina

soprattutto dalla combustione, permane nell'aria qualche giorno e la

sua concentrazione viene abbattuta solo per dilavamento da parte

della pioggia. Questo inquinante reagisce chimicamente nell'atmosfera

con altre sostanze.

I danni addebitabili alle particelle inalate sono dovuti al fatto

che tali particelle, raggiungendo gli alveoli polmonari, rilasciano

sostanze tossiche e possono ostruire gli alveoli stessi. Ne consegue

un effetto irritante per le vie respiratorie e la possibilità di

indurre alterazioni nel sistema immunitario, favorendo il

manifestarsi di malattie croniche, quali maggior sensibilità agli

agenti allergizzanti. L'effetto irritante è strettamente dipendente

dalla composizione chimica del particolato. È anche ormai accertato

il diretto rapporto tra elevata concentrazione di particolato e tasso

di mortalità per complicanze polmonari che si verificano nei giorni

successivi ad elevate concentrazioni: sono soprattutto gli anziani, i

bambini e le persone con malattie croniche dell'apparato respiratorio

ad essere maggiormente colpite. Inoltre, alcuni studi epidemiologici

hanno dimostrato che elevate concentrazioni di PM10 non solo

determinano anticipi sulla mortalità (ovvero decessi in soggetti

compromessi che sarebbero comunque avvenuti a breve) ma causano in

soggetti sani patologie polmonari che possono cronicizzare e portare

a morte i soggetti stessi. L'aumento della morbilità inoltre porta

ad un incremento della spesa sanitaria (maggiore numero di visite

mediche, di ricoveri ospedalieri, di assenze dal lavoro per

malattia).

Recenti studi epidemiologici indicano che l'inquinamento

atmosferico nell'ambiente esterno delle 8 maggiori città italiane ha

un impatto sanitario rilevante in termini di mortalità, ricoveri

ospedalieri per cause cardiovascolari e respiratorie e prevalenza di

malattie respiratorie (WHO-ECEH, 2000). I dati raccolti su numerosi

inquinanti (monossido di carbonio, biossido di azoto, biossido di

zolfo, ozono, benzene e polveri sospese) sono stati impiegati per

misurare il trend dell'inquinamento negli anni, mentre per la stima

dell'impatto sulla salute l'OMS si è avvalsa delle concentrazioni di

PM10. Le concentrazioni medie di PM10 misurate nelle città oggetto

di studio sono superiori all'attuale obiettivo di qualità dell'aria,

che è pari a 40\mu g/m3, valore attualmente in corso di revisione in

diminuzione. Lo studio ha preso in considerazione la mortalità a

lungo termine ed altri effetti a medio e breve termine osservati nel

corso di un anno (come i ricoveri ospedalieri, i casi di bronchite

acuta e gli attacchi d'asma nei bambini) ed è stato stimato il

carico di malattia potenzialmente prevenibile qualora si riuscisse ad

abbattere le concentrazioni medie di PM10 a 30\mu g/m3. È stato

stimato che riducendo il PM10 ad una media di 30\mu g/m3 si

potrebbero prevenire circa 3.500 morti all'anno nelle 8 città

studiate. Inoltre, riducendo le concentrazioni medie di PM10 a 30\mu

g/m3, migliaia di ricoveri per cause respiratorie e cardiovascolari,

e decine di migliaia di casi di bronchite acuta e asma fra i bambini

al di sotto dei quindici anni, potrebbero essere evitati. In aggiunta

all'onere legato al ricovero e cura dei casi di malattia legati

all'inquinamento, il numero stimato di giorni di attività

compromessa a causa di disturbi respiratori (per persone di età

superiore ai venti anni) è di oltre 2,7 milioni, cioè il 14,3% del

totale.

Anche la qualità dell'aria negli ambienti confinati ha

ripercussioni per la salute, in particolare nei bambini, negli

anziani e per persone già affette da alcune patologie croniche.

Molti materiali da costruzione liberano nell'ambiente il gas radon,

sorgente di radiazioni ionizzanti, con una stima di possibile

riduzione di 2-3% di casi di tumore polmonare a seguito di bonifica.

Un'indagine campionaria nazionale ha stimato un valore medio nelle

abitazioni italiane (e scuole) di 70-75 Bq/mc, più alta che negli

USA (46 Bq/mc) e in Germania (50 Bq/mc). Valori di 200 e 100 Bq/mc

erano raggiunti rispettivamente nel 4% e nell'1% delle abitazioni. Si

stima che alle esposizioni a radon in Italia siano attribuibili

1.500-6.000 casi annui di cancro polmonare. Le evidenze di effetti

cancerogeni su altri organi bersaglio sono contraddittorie e non

consentono alcuna stima.

Oltre a ciò, in Italia sono stimati in:

oltre 200.000 i casi prevalenti di asma bronchiale in bambini e

adolescenti, causati da allergeni (acari, muffe, forfore animali) e

da esposizione a fumo di tabacco ambientale;

oltre 50.000 i casi incidenti di infezioni acute delle vie

aeree (principalmente da fumo di tabacco ambientale);

circa un migliaio gli infarti del miocardio da fumo di tabacco

ambientale;

oltre 200 i decessi per intossicazione acuta da CO.

Materiali da arredo e un grande numero di prodotti di consumo

liberano sostanze tossiche, come i composti organici volatili, e

possono essere causa di fenomeni allergici. Anche il microclima

caldo-umido delle abitazioni, favorisce la crescita degli acari e dei

funghi nella polvere domestica. Infine, alcuni composti chimici,

anch'essi presenti negli ambienti confinati, sono noti o sospettati

quali cause di irritazione o stimolazione dell'apparato sensoriale e

possono dare vita ad una serie di sintomi comunemente rilevati nella

cosiddetta «Sindrome da Edificio Malato» .

Per quanto riguarda gli aspetti essenziali di prevenzione e

protezione ambientale nelle aree urbane è prioritario assicurare il

rispetto delle vigenti normative in materia di livelli consentiti di

inquinanti atmosferici e adoperarsi per abbattere ulteriormente i

livelli del PM10 e degli altri inquinanti. Il conseguimento di questo

obiettivo richiede una serie complessa di interventi essenzialmente

relativi al traffico automobilistico e agli impianti di

riscaldamento.

In particolare, è importante:

ridurre l'inquinamento atmosferico da fonti mobili, utilizzando

strumenti legislativi e fiscali, migliorando le caratteristiche

tecniche dei motori dei veicoli e la qualità dei carburanti;

ridurre l'inquinamento atmosferico da fonti fisse,

identificando le fonti inquinanti, migliorando i processi tecnici e

cambiando i combustibili.

A causa della struttura particolare delle città italiane, questi

due tipi di interventi dovrebbero prevedere restrizioni severe e

regolamentazione del traffico nelle aree urbane, tenendo in

considerazione tutte le tipologie di veicoli esistenti compresi i

ciclomotori. Questi ultimi contribuiscono significatamene all'aumento

delle concentrazioni di inquinanti pericolosi, come il benzene.

Per quanto riguarda l'inquinamento dell'aria negli ambienti

confinati, significativi benefici per la salute sono prevedibili

dall'attuazione di programmi di riduzione all'esposizione al radon,

basati prioritariamente sull'aumento del numero di edifici pubblici

sottoposti a misurazioni e a bonifica.

Il recente accordo approvato dalla Conferenza Stato-Regioni

(27 settembre 2001, n. 252) indica le Linee Guida per la tutela e la

promozione della salute negli ambienti confinati, e rappresenta

quindi il documento di riferimento per gli obiettivi e gli interventi

in questo settore.

Tabella 1

Gli inquinanti dell'aria: origini, sorgenti, effetti

sulla salute e sull'ambiente

Benzene: da un punto di vista tossicologico è classificato come

un potente cancerogeno. Viene emesso quasi integralmente dal

trasporto su strada, per lo più direttamente (85%) e in parte per

evaporazione durante il rifornimento di benzina o dai serbatoi delle

automobili.

Biossido di zolfo: noto anche come anidride solforosa, si forma

per reazione tra lo zolfo contenuto in alcuni combustibili fossili

(carbone, oli minerali pesanti) e l'ossigeno atmosferico. Le fonti di

emissione sono soprattutto gli impianti industriali o di

riscaldamento. Il composto irrita e, ad alte concentrazioni,

danneggia gli epiteli delle vie respiratorie superiori predisponendo

ad episodi infettivi acuti e cronici.

Idrocarburi non metanici (composti organici volatili): nascono da

processi di combustione incompleta o sono emessi da molti prodotti

chimici (ad esempio solventi e vernici). I contributi principali

vengono dal traffico veicolare e dalle industrie. Alcune classi di

composti hanno marcati effetti cancerogeni (ad esempio gli

idrocarburi policiclici aromatici).

Monossido di carbonio: si forma per combustione incompleta dei

combustibili a base carboniosa (naturali e fossili). Deriva da

sorgenti industriali, ma soprattutto dal traffico (marmitte non

catalizzate). È un potente agente tossico perchè blocca la

capacità di trasporto di ossigeno nel sangue. Ad alte concentrazioni

provoca dapprima malessere, disorientamento e infine stato di coma e

morte.

Ossidi di azoto: sono composti di azoto e ossigeno generati nei

processi di combustione ad alta temperatura, per reazione dell'azoto

e dell'ossigeno naturalmente presenti in atmosfera. Vengono prodotti

dagli impianti di riscaldamento, dai cicli termici industriali, dalle

centrali termoelettriche e, in misura oggi considerevole dagli

autoveicoli. Provocano disturbi alle vie respiratorie profonde e

causa maggiore predisposizione alle infezioni soprattutto nei

soggetti affetti da patologie polmonari.

Ozono: si origina per processi fotochimica (dipendenti cioè

dalla radiazione solare) partendo da ossidi di azoto e da composto

organici volatili (idrocarburi non metanici). È un inquinante

secondario cioè non è emesso in quanto tale, ma si forma a partire

da altri inquinanti (primari). Essendo un potente ossidante attacca i

tessuti delle vie aree, provoca disturbi alla respirazione, aggrava

gli episodi di asma. È particolarmente dannoso alla vegetazione,

producendo cali di rese in molte colture agricole e defoliazione

nelle foreste.

Particolato aerodisperso: conosciuto anche come «polveri totali

sospese» (PTS); può avere origini naturali (erosione dei suoli) o

antropiche (combustibili legneo-cellulosici o fossili, eccetto il gas

naturale). Il particolato entra nelle vie respiratorie spingendosi

tanto più verso quelle profonde quanto minore è il diametro delle

particelle che lo costituiscono. Ha azione irritante nelle vie

respiratorie superiori (faringe), ma nel sistema broncopolmonare può

rilasciare composti tossici producendo o aggravando patologie

respiratorie o svolgendo anche azione cancerogena.

Piombo: veniva impiegato come additivo delle benzine tradizionali

sotto forma di composti metallo-organici (piombo tetraetile) usati

come anti detonanti. Il piombo viene rintracciato nel particolato

aerodisperso e proviene in prevalenza dalle vecchie benzine «rosse».

È un elemento tossico e provoca alterazioni nel sistema nervoso e

patologie neurologiche.

PM10: Le cosiddette «polveri fini» sono costituite dalle

particelle aerodisperse di diametro inferiore ai 10 micrometri (10

millesimi di millimetro) e pertanto classificate come PM10 (da

Particulate Matter &lt; 10 micrometri). Data la loro piccola massa

restano più a lungo sospese in atmosfera e, a causa del loro piccolo

diametro, sono in grado di penetrare nelle vie aeree profonde

(bronchi e polmoni) depositandovi gli elementi e i composti chimici

da cui sono costituite, quali metalli pesanti e idrocarburi. Il

rischio tossicologico associato al PM10 è perciò elevato. Da un

recente studio epidemiologico condotto su un campione di città

statunitensi è emerso che un incremento di 10 microgrammi/metro cubo

nella concentrazione atmosferica di PM10 provoca un aumento dallo

0,5% allo 0,7% delle cause generali di morte. È un corrispondente

incremento dei decessi dovuti a patologie cardio respiratorie.

Analoghi studi condotti su città europee, hanno evidenziato dati che

se applicati (con tutte le incertezze e cautele del caso) a una

città media europea di un milione di abitanti che registri una

concentrazione media di polveri fini di 50 microgrammi/metro cubo

rispetto al valore limite indicato dalla recente direttiva europea di

40 microgrammi/metro cubo (tale è il caso di alcune tra le

principali città italiane), implicherebbero un incremento di 500

decessi annui e un controvalore economico per le giornate lavorative

perdute di almeno 20 milioni di euro per anno.

4.2.1. L'amianto

Ogni anno circa 1000 italiani muoiono per mesotelioma pleurico o

peritoneale causati prevalentemente dall'esposizione ad amianto e

altri 1000 per cancro polmonare attribuibile all'amianto. Nello

stesso periodo di tempo si verificano circa 250 casi di asbestosi. È

documentata anche la comparsa di mesoteliomi a seguito di esposizione

ambientale non lavorativa in residenti in aree prossime a pregressi

impianti di lavorazione dell'amianto o a cave in soggetti che non

sono mai stati addetti alla lavorazione dell'amianto. Dati i lunghi

periodi di latenza, gli effetti dell'amianto, in misura simile a

quella riscontrata negli anni '90, sono destinati a prolungarsi nel

tempo anche se, per effetto della legge 27 marzo 1992, n. 257, in

Italia non sono più consentite attività di estrazione,

importazione, commercio e esportazione di amianto e materiali

contenenti amianto.

Vi è, poi, un numero difficilmente stimabile di lavoratori

esposti per la presenza di amianto come isolante in una molteplicità

di luoghi di lavoro (quali ad esempio industria chimica, bellica,

raffineria, metallurgia, edilizia, trasporti, produzione di energia),

ed un numero anch'esso difficilmente stimabile di soggetti residenti

in prossimità di stabilimenti nei quali è stato lavorato l'amianto.

Il censimento di queste situazioni, previsto dalla citata legge del

1992, procede con lentezza, ed in assenza di dati attendibili sulla

mappa delle esposizioni, anche le attività di risanamento ambientale

procedono in modo relativamente frammentario ed episodico.

È quindi prioritaria una più idonea strategia per la bonifica

dei siti dove si lavorava amianto e una verifica della presenza di

residui di amianto nelle vicinanze degli stessi.

È necessario, poi, elaborare ed adottare d'intesa con le

Regioni, Linee Guida che indirizzino l'attività delle strutture

sanitarie a fini di prevenzione secondaria e sostegno psico-sociale

delle persone esposte in passato ad amianto. Presentano anche

carattere prioritario l'aggiornamento e l'estensione degli studi

epidemiologici che, insieme alla mappatura delle esposizioni attuali

e pregresse, possano fornire basi più solide agli interventi di

risanamento ambientale e criteri per il sostegno sanitario e

psicologico alle popolazioni esposte.

4.2.2. Il benzene

Per quanto riguarda il benzene, nota sostanza cancerogena per

l'uomo, l'esposizione avviene principalmente nell'ambiente esterno

urbano a causa degli scarichi dei motori a combustione a benzina. Il

benzene può essere emesso sia come prodotto di combustione (che si

forma a partire dai componenti della benzina, in particolare

idrocarburi aromatici), sia in forma di sostanza incombusta, per

evaporazione dal carburatore, dal serbatoio e da altre parti dei

veicoli.

Un'altra sorgente di rilievo in ambito urbano è rappresentata

dalla distribuzione, dall'immagazzinamento e dalla manipolazione di

carburanti contenenti benzene.

Per quanto concerne specificamente gli ambienti interni degli

edifici, le sorgenti di maggior rilievo risultano essere alcuni

prodotti di consumo, come adesivi, materiali di costruzione e

vernici. L'emissione di tali prodotti è funzione della temperatura

e, in particolare nel caso delle vernici, decresce con il tempo.

Inoltre, il fumo di sigaretta contiene quantitativi di benzene

significativi e considerevolmente variabili.

L'evaporazione del benzene ha anche influenza sulle

concentrazioni indoor attribuibili a parcheggi interni agli edifici e

sull'esposizione all'interno delle auto. Uno dei problemi tipici

degli ambienti urbani italiani è quello della elevatissima densità

di auto parcheggiate in quasi tutte le strade, a cui corrisponde una

considerevole emissione evaporativa dai serbatoi e altre parti delle

auto.

Ulteriori condizioni nelle quali si può realizzare l'esposizione

al benzene sono quelle particolari di alcuni ambienti di lavoro

quali, ad esempio, l'industria della gomma.

L'obiettivo di ridurre l'esposizione al benzene è stato

perseguito con successo attraverso la riduzione del benzene nella

benzina, ma è indispensabile continuare con determinazione gli

sforzi intrapresi. I dati disponibili non indicano in modo chiaro

quanto la catalizzazione delle auto abbia contribuito a ridurre

l'emissione di benzene, anche se certamente vi sono stati dei

significativi benefici. Una valutazione appropriata della possibile

riduzione futura delle emissioni in rapporto al cambiamento del parco

auto è essenziale a fini strategici per comprendere quali obiettivi

siano effettivamente conseguibili in tal modo. Appare, comunque,

importante prevedere un qualche sistema di controllo della

funzionalità dei dispositivi di abbattimento. In base ai dati oggi

forniti dai sistemi di monitoraggio, non sembra al momento possibile

prescindere da una riduzione e razionalizzazione del traffico,

quantomeno nelle aree critiche.

Le concentrazioni indoor, oltre che dall'ovvia eliminazione del

fumo di tabacco dagli ambienti di vita e di lavoro, potrebbero essere

prevedibilmente ridotte da un'ottimizzazione dei sistemi di

parcheggio delle auto all'interno degli edifici, con sistemi di

ventilazione ed aerazione e altri metodi utili a ridurre la

penetrazione del benzene nelle abitazioni a partire dai luoghi in cui

sono posteggiate le auto.

È, infine, indispensabile realizzare idonee reti di rilevazione

per il benzene con particolare riferimento alle aree urbane.

4.3. La carenza dell'acqua potabile e l'inquinamento

In Italia solo i due terzi della popolazione riceve quantità

sufficienti di acqua per tutto l'anno, circa il 13% degli Italiani

non riceve sufficienti quantità di acqua per un quarto dell'anno e

circa il 20% per due/tre quarti dell'anno.

Inoltre, in molte parti d'Italia, per le quali vi sono dati

disponibili, i caratteri organolettici dell'acqua come torbidità,

colore, odore o sapore sono di bassa qualità. La proporzione della

popolazione che non beve o beve raramente acqua di rubinetto è

elevata in tutte le aree, soprattutto nelle Isole e nel Nord-Ovest.

Per quanto riguarda l'inquinamento, sono quasi scomparse le

epidemie idriche causate dai tradizionali patogeni quali Salmonella,

Shigella e Vibrio, ma permane problematica la valutazione del rischio

microbiologico di altri agenti biologici patogeni diffusibili

attraverso l'acqua potabile. Inoltre, la popolazione italiana resta

esposta, attraverso l'acqua potabile, a bassi livelli di numerosi

composti chimici, fra i quali vi sono i residui dei prodotti

fitosanitari, i nitrati, i sottoprodotti della disinfezione delle

acque a fini di potabilizzazione e le cessioni da parte dei materiali

con i quali sono state realizzate le reti di captazione, adduzione e

distribuzione dell'acqua all'utenza.

Problemi di miglioramento delle caratteristiche delle acque si

pongono, inoltre, per il parametro boro e per il parametro arsenico

poichè in alcune situazioni, peraltro limitate e localizzate, è

accertata la presenza di dette sostanze nelle acque in concentrazioni

superiori alle concentrazioni massime ammissibili, per cause connesse

alla natura geologica dei suoli.

Per il prossimo futuro occorrerà promuovere le seguenti azioni:

riduzione della quantità di prodotti impiegati in agricoltura

e autorizzazione dei preparati fitosanitari a minor impatto

sull'ambiente e sulla salute umana;

adozione di norme per la buona pratica agricola, al fine di

ottimizzare l'impiego dei fertilizzanti e minimizzare il loro impatto

sull'ambiente;

promozione di un adeguato monitoraggio ambientale ed indagini

epidemiologiche mirate, con particolare riferimento ai potenziali

effetti dei contaminanti chimici dell'acqua potabile sulle funzioni

riproduttive umane;

miglioramento delle tecnologie acquedottistiche;

ottimizzazione della gestione e incentivazione della ricerca di

disinfettanti integrativi/alternativi del cloro e suoi composti;

incremento della tutela delle acque dai processi di

contaminazione urbana, agricola o industriale;

intensificazione dell'attività di controllo dei contaminanti

chimici, fisici e biologici delle acque potabili con l'esclusione

dell'erogazione delle acque non conformi.

4.4. Le acque di balneazione

La normativa italiana relativa al controllo delle acque di

balneazione ha fissato, per gli indicatori microbiologici di

contaminazione fecale, valori limite più restrittivi rispetto alla

direttiva europea attualmente in vigore. Inoltre, la normativa

italiana considera «acque di balneazione» le acque nelle quali la

balneazione è espressamente autorizzata dalle Autorità e non

vietata, mentre la direttiva europea stabilisce che «acque di

balneazione» sono da considerarsi quelle dove la balneazione è

praticata da «un congruo numero di bagnanti». Questo comporta che in

Italia, tranne le zone non idonee per motivi diversi

dall'inquinamento e quelle verificate non idonee per inquinamento,

tutte le acque siano considerate «acque di balneazione».

A causa di ciò il nostro Paese ha un numero di punti di

campionamento controllati di gran lunga superiore a qualsiasi altro

Paese dell'Unione Europea.

L'osservazione dei dati raccolti negli ultimi anni, durante le

campagne di controllo svolte in base al Decreto del Presidente della

Repubblica 8 giugno 1982, n. 470, porta a riconoscere un generale

miglioramento della qualità delle acque delle zone costiere

italiane, valutato in funzione dei chilometri di costa controllata.

L'ulteriore miglioramento della qualità delle acque di

balneazione passa attraverso la riduzione della contaminazione

ambientale, un opportuno ed idoneo trattamento di tutti gli scarichi,

urbani e non, un'adeguata progettazione degli impianti di

depurazione, ed il censimento regolare e continuativo degli scarichi.

4.5. L'inquinamento acustico

L'inquinamento acustico causato dal traffico, dalle industrie,

dalle attività ricreative interessa circa il 25% della popolazione

europea, provocando sia disagi che danni alla salute. Infatti, anche

se le conseguenze dell'esposizione al rumore a bassi livelli variano

da individuo ad individuo, un'esposizione prolungata nel tempo, che

raggiunge determinati valori di pressione sonora, è causa, in tutta

la popolazione, di effetti nocivi sull'organo dell'udito e

sull'intero organismo. Per un'esposizione ad elevati livelli,

protratta per anni, quale può riscontrarsi in alcuni ambienti di

lavoro, si registra un abbassamento irreversibile della soglia

uditiva. Anche in relazione a esposizione a più bassi livelli di

rumore si registrano nell'intero organismo, secondo il perdurare

dello stimolo, una serie di modificazioni a carico di vari organi ed

apparati.

Numerose indagini dimostrano che nella maggior parte delle città

italiane esaminate i livelli di rumore sono superiori ai livelli

massimi previsti dalle norme vigenti sia di giorno che di notte. Per

quanto riguarda l'esposizione al rumore negli ambienti di lavoro, si

può stimare, in maniera conservativa, che la popolazione dei

lavoratori esposti a più di 90 dB(A) di Leq (Livello Equivalente di

pressione sonora) sia pari almeno alle 100.000 unità, e le ipoacusie

professionali rimangono di gran lunga la prima tecnopatia in Italia,

contribuendo con più del 50% al totale delle malattie professionali

indennizzate.

Da quanto esposto scaturisce con urgenza la necessità di

interventi, sia negli ambienti di lavoro che negli ambienti di vita,

finalizzati alla riduzione dell'esposizione al rumore.

Per quanto riguarda gli ambienti di vita, la limitazione del

traffico veicolare è soltanto uno degli strumenti per migliorare la

qualità ambientale, e deve essere integrata con altre azioni

individuabili a livello locale, nazionale, comunitario: dalla

pianificazione urbanistica, alla viabilità e conseguente

regolamentazione dei flussi di traffico, al potenziamento

dell'attività di controllo e repressione dei comportamenti

eccessivi, agli incentivi economici per lo svecchiamento dei mezzi di

trasporto pubblici e privati, al finanziamento dell'attività di

ricerca per lo sviluppo di veicoli a basse emissioni di inquinanti,

alla zonizzazione acustica (classificazione del territorio comunale

in 6 classi in base ai livelli di rumore), al piano di risanamento

acustico comunale.

Per quanto riguarda l'esposizione negli ambienti di lavoro,

quattro sono i livelli di azione da intraprendere per ridurre

l'incidenza sulla salute di questo fattore di rischio:

migliorare gli standard di sicurezza e tutela aziendali tramite

una più corretta e puntuale applicazione della vigente legislazione;

incrementare l'azione di vigilanza a livello territoriale sulla

corretta applicazione della vigente legislazione in materia;

completare l'emanazione dei decreti attuativi previsti dal

Decreto Legislativo 15 agosto 1991, n. 277;

attuare una politica di incentivazione e di sostegno alle

aziende che vogliono attuare interventi di riduzione della

rumorosità negli ambienti di lavoro.

I macrosettori produttivi ai quali dovrebbero essere indirizzati

i maggiori sforzi sono quello metalmeccanico, quello edile e quello

estrattivo.

4.6. I campi elettromagnetici

Negli ultimi anni si è verificato un aumento senza precedenti

del numero e della varietà di sorgenti di campi elettrici, magnetici

ed elettromagnetici utilizzate a scopo individuale, industriale e

commerciale. Tali sorgenti comprendono, oltre le linee di trasposto e

distribuzione dell'energia elettrica, apparecchiature per uso

domestico, personal computers (dispositivi operanti tutti alla

frequenza di 50 Hz), telefoni cellulari con le relative stazioni

radio base, forni a microonde, radar per uso civile e militare

(sorgenti a radio frequenza e microonde), nonchè altre

apparecchiature usate in medicina, nell'industria e nel commercio.

Tali tecnologie, pur di grande utilità, generano continue

preoccupazioni per i possibili rischi sanitari della popolazione.

Per quanto riguarda i campi a frequenza estremamente bassa (ELF),

l'esposizione dell'uomo è principalmente collegata alla produzione,

alla distribuzione ed all'utilizzazione dell'energia elettrica. Nel

1998, il gruppo di esperti internazionali del National Institute of

Environmental Health Sciences (USA) ha affermato che, usando i

criteri stabiliti dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul

Cancro (IARC), i campi ELF dovrebbero essere considerati come

«possibili cancerogeni». Possibile cancerogeno per l'uomo significa

che esistono limitate evidenze scientifiche sulla possibilità che

l'esposizione a campi ELF possa essere associata all'insorgenza dei

tumori. Sulla base di queste valutazioni di esposizioni e della stima

del livello di rischio di leucemia per l'infanzia, è stato calcolato

che ogni anno si potrebbero verificare 1,3 (95% intervallo di

certezza: 0 - 4,1) casi aggiuntivi di leucemia infantile collegabili

alla vicinanza delle abitazioni a linee elettriche ad alta tensione e

26,7 casi (95% intervallo di certezza: 3,9 - 57,3) collegabili

all'esposizione nelle case. Tali dati corrisponderebbero

rispettivamente a valori che variano da 0,3% a 6,1% del totale dei

432 casi di leucemia infantile che si verificano ogni anno in Italia.

Restano, tuttavia, ovvie incertezze sul rapporto causa-effetto.

4.7. Lo smaltimento dei rifiuti

Il rischio per la salute si manifesta anche quando risultano

assenti o inadeguati i processi di raccolta, trasporto, stoccaggio,

trattamento o smaltimento finale dei rifiuti, nonchè quando lo

smaltimento avviene senza il rispetto delle norme sanitarie rigorose

previste dalle norme vigenti. La mancata raccolta dei rifiuti

costituisce una causa importante di deterioramento del benessere e

dell'ambiente di vita. I rifiuti, qualora non vengano adeguatamente

smaltiti, possono contaminare il suolo e le acque di superficie.

L'esalazione di metano dai siti di interramento non idonei

rappresenta un rischio di incendio ed esplosioni. Tuttavia, se

trattati adeguatamente, i rifiuti possono costituire una fonte

combustibile. Le emissioni in atmosfera in strutture atte alla

produzione di compost e negli impianti di incenerimento dei rifiuti,

qualora non opportunamente abbattute, sono state identificate quali

fattori di rischio per la salute dei lavoratori addetti.

La discarica rimane il sistema più diffuso di smaltimento dei

rifiuti, sia perchè i costi sono ancora oggi competitivi con quelli

degli altri sistemi sia perchè l'esercizio è molto più semplice.

La discarica controllata, se ben condotta, non presenta particolari

inconvenienti, purchè sia ubicata in un idoneo sito e sia dotata

degli accorgimenti atti ad evitare i pericoli di inquinamento che i

rifiuti possono provocare in via diretta ed indiretta.

I principali obiettivi in questo settore sono:

l'adozione di un regime di smaltimento dei rifiuti urbani ed

industriali, che minimizzi i rischi per la salute dell'uomo ed

elimini i danni ambientali;

l'attivazione di azioni educative per ridurre la produzione dei

rifiuti;

l'incentivazione della gestione ecocompatibile dei rifiuti, con

particolare riferimento al riciclaggio;

l'incremento delle attività di tutela ambientale per

l'individuazione delle discariche abusive e delle altre forme di

smaltimento non idonee;

il monitoraggio accurato delle emissioni inquinanti degli

impianti di incenerimento.

4.8. Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi

terroristici ed emergenze di altra natura

Negli ultimi anni, ed in particolare nel corso del 2001, si è

presentato in forme nuove la minaccia del terrorismo con uso di armi

non convenzionali. Gli episodi di bioterrorismo sono diventati un

rischio più plausibile per molti Paesi occidentali, ivi inclusa

l'Italia.

Risposte rapide ed efficaci a questo tipo di emergenze, come

d'altra parte ad altre emergenze associate, ad esempio, a gravi

incidenti chimici o a disastri naturali, non possono essere

assicurate se non esiste un'attività di preparazione continua a

monte dell'evento. Questo è particolarmente vero per il Servizio

Sanitario, specie nelle grandi città ove è più elevato il rischio,

e dove i servizi sono, di norma, già saturi di richieste e spesso

troppo rigidi per adattarsi in tempi brevi alle emergenze.

Anche se la risposta ad eventuali attacchi terroristici e ad

altre emergenze non è solo di competenza del settore sanitario, è

ovvia la necessità di preparare e, quando necessario, mobilitare il

servizio sanitario alla cooperazione con le forze di soccorso, di

difesa e di ordine interno, a seconda del caso.

Il sistema di emergenza 118, gli Ospedali e le ASL, i

dipartimenti di prevenzione, i laboratori diagnostici, i Centri

anti-veleni e le Agenzie regionali per l'ambiente, unitamente all'ISS

ed all'ISPESL, sono alcuni dei soggetti che devono collaborare per

sviluppare un'adeguata rete di difesa e protezione sanitaria. In sede

locale, un piano di interventi sanitari contro il terrorismo ed altri

gravi eventi non può pertanto che risultare dalla progettualità di

ciascuna Regione e dall'efficacia e dall'efficienza delle attività

svolte dalle diverse articolazioni in ciascuna Azienda Sanitaria.

Per garantire una pronta risposta sanitaria di fronte a possibili

aggressioni terroristiche di natura chimica, fisica e biologica ai

danni del nostro Paese sono state già assunte iniziative a livello

centrale e locale, che hanno consentito di superare il primo momento

dell'emergenza.

Fra le iniziative più importanti assunte immediatamente a

ridosso dei tragici eventi dell'11 settembre 2001:

è stata costituita, con Decreto Ministeriale 24 settembre 2001

un'apposita Unità di crisi che, fra l'altro, ha elaborato il

protocollo operativo per la gestione della minaccia terroristica

derivante da un eventuale uso del bacillo dell'antrace;

sono stati individuati, d'intesa con le Regioni, l'ISS e

l'ISPESL, come Centri di consulenza e supporto, rispettivamente, per

gli eventi di natura biologica e chimico-fisica e per gli ambienti di

lavoro; l'Ospedale L. Sacco di Milano, l'IRCSS L. Spallanzani di

Roma, il Policlinico di Bari e il Presidio Ascoli Tomaselli di

Catania, quali Centri nosocomiali di riferimento per il supporto

clinico nonchè l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale di Foggia

quale centro di riferimento per il controllo analitico del materiale

sospetto (alla data del 15 febbraio 2002 sono stati analizzati 1876

campioni di materiale sospetto);

è stato istituito un numero telefonico verde dedicato tanto

agli operatori sanitari quanto ai singoli cittadini che, alla data

del 15 febbraio 2001, ha dato riscontro a 4.239 richieste pervenute;

si è provveduto al reperimento dei vaccini e altri medicinali

ritenuti essenziali;

si è fattivamente collaborato in sede UE e G8 al necessario

coordinamento per la costruzione di una elevata capacità di risposta

sanitaria.

Contestualmente, si è reso necessario predisporre altre misure

sanitarie utili per far fronte ad altre situazioni ipotizzabili,

stabilendo l'idonea pianificazione degli interventi.

In linea con il Piano nazionale di difesa da attacchi

terroristici di tipo biologico, chimico e radiologico, emanato dalla

Presidenza del Consiglio dei Ministri, è stato, perciò, redatto un

documento di Piano che si articola in due parti: nella prima è presa

in considerazione la minaccia biologica; nella seconda, è trattata

la minaccia chimica e radiologica. Ognuna di dette parti può, a sua

volta, essere considerata come sostanzialmente suddivisa in due

capitoli. Nel primo, di tipo divulgativo, vengono fornite

informazioni sui criteri essenziali per l'identificazione di eventi

dannosi a seguito di atto terroristico, sui siti bersaglio, sugli

aggressivi presumibilmente utilizzabili in tali scenari, sulle

modalità patogenetiche di detti aggressivi, ipotizzando, in ultimo,

una scala di gravità riferita alle caratteristiche specifiche di

ciascun aggressivo e rapportata alle varie tipologie di siti

bersaglio ed al numero di individui colpiti; nel secondo, a carattere

eminentemente operativo, vengono enunciate considerazioni di massima

di tipo organizzativo in base alle quali possono essere sviluppate in

sede locale le procedure di intervento più idonee. Nell'allegato

sono riportate le schede tecniche relative ad agenti biologici,

chimici e fisici nonchè approfondimenti su alcuni temi

particolarmente critici, che riprendono, sviluppano ed integrano

argomenti ed informazioni già esposti nella prima e nella seconda

parte del Piano.

Il documento di Piano, redatto con l'apporto dell'ISS,

dell'ISPESL e della Direzione generale della Sanità Militare, tiene

conto della linea organizzativa prevista dalle vigenti disposizioni

in materia di gestione delle crisi, che individuano nel Presidente

del Consiglio dei Ministri, nel Consiglio dei Ministri e nel Comitato

Politico Strategico gli organismi decisionali nazionali, nel Nucleo

Politico Militare il massimo organo di coordinamento nazionale, nella

Commissione Interministeriale Tecnica per la Difesa Civile l'organo

di coordinamento tecnico delle attività di difesa civile al momento

dell'emergenza e nel Prefetto l'autorità di coordinamento della

difesa civile a livello periferico. Nel rispetto dell'autonomia

organizzativa e gestionale delle Istituzioni centrali e territoriali

che potrebbero essere chiamate ad attivare operazioni di soccorso ai

cittadini, il documento di Piano vuole offrirsi come un punto di

riferimento per le successive fasi di pianificazione e di messa in

atto, a livello territoriale, delle azioni volte alla tutela della

salute.

Gli obiettivi strategici in questo settore sono sostanzialmente

riconducibili a:

programmare le misure preventive;

definire le misure di sorveglianza, ovvero attivare

preventivamente le funzioni specifiche e modellarle rispetto alla

minaccia;

pianificare le misure di soccorso e trattamento, al fine di

ripristinare le condizioni di salute dei soggetti eventualmente

colpiti, bonificare gli ambienti colpiti e/o i materiali contaminati

nonchè contenere e/o inattivare il rischio residuo;

diffondere la cultura dell'emergenza e migliorare la capacità

degli operatori a risposte pronte ed adeguate;

incrementare la capacità informativa a favore della

popolazione (anche attraverso l'accesso al numero telefonico verde),

al fine di accrescere la fiducia del cittadino e la conoscenza dei

comportamenti più opportuni da adottare.

Conseguentemente, le principali azioni da realizzare sono:

predisporre piani operativi regionali, articolati in ciascuna

Azienda Sanitaria, che individuino le funzioni da esperire,

specifichino le modalità di svolgimento ed identifichino i diversi

livelli di responsabilità;

approntare adeguate attrezzature, risorse e protocolli per

affrontare i diversi scenari di emergenza;

adottare procedure operative standard per la risposta a falsi

allarmi;

intensificare l'aggiornamento e la formazione di operatori

sanitari;

sviluppare le indagini epidemiologiche e potenziare il

collegamento e l'integrazione tra diversi sistemi informativi.

4.9 Salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro

Una profonda trasformazione delle condizioni di lavoro è in atto

in tutti i settori lavorativi a causa dell'impiego di nuove

tecnologie e del conseguente cambiamento dei modelli di produzione.

Inoltre la competitività del mercato ha determinato la graduale

introduzione di nuovi modelli organizzativi e operativi.

Nel settore della sicurezza e della salute occupazionale ciò sta

determinando la comparsa di nuovi rischi e induce una progressiva

modificazione dei modelli tradizionali di esposizione al rischio.

La mutata organizzazione del lavoro (telelavoro,

esternalizzazione della produzione), la comparsa e il rapido

incremento di nuove tipologie di lavoro flessibile (lavori atipici,

lavoro interinale) e le diverse caratteristiche della forza lavoro,

introducono modifiche nella distribuzione e diffusione dei rischi.

Nel frattempo permangono in numerosi settori lavorativi i rischi

tradizionali, non sempre e non diffusamente risolti.

Negli ultimi anni si è inoltre profondamente modificata la

normativa di riferimento, con l'avvento delle direttive comunitarie

ed in particolare con il decreto legislativo n. 626 e successive

modifiche che hanno introdotto varie innovazioni nell'organizzazione

della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro ma la cui

applicabilità non sempre è risultata agevole, soprattutto nella

Piccola e Media Impresa (PMI). Ciononostante il ruolo centrale

dell'impresa nei processi di valutazione dei rischi e di

organizzazione e gestione della sicurezza è risultato rafforzato.

Ciò comporta quindi nuove dinamiche anche nei rapporti tra il

sistema delle imprese e quello dello Stato e delle Regioni. Per

quanto concerne il primo, è necessario che sia completato il

processo di adeguamento alle norme e siano potenziati gli strumenti

della partecipazione previsti dal decreto legislativo n. 626.

Per quanto concerne il sistema pubblico, cui compete il ruolo di

promozione, regolazione, verifica e controllo, si pone l'esigenza di

una strategia di pianificazione e intervento in ordine a una reale

promozione della sicurezza e della salute nelle Piccole e Medie

Imprese. Altrettanto significativa è la necessità di una migliore

integrazione con l'attività delle Agenzie Regionali per l'ambiente.

Gli infortuni

Il fenomeno infortunistico, nonostante mostri una complessiva

affermazione se osservato sul lungo periodo, appare ancora rilevante

in termini sia di numero di eventi sia di gravità degli effetti

conseguenti. L'andamento infortunistico dell'anno 2000 mostra una

modesta crescita del numero degli infortuni nell'Industria e Servizi

(+1,2%), con riduzione peraltro degli infortuni mortali, e una

diminuzione in Agricoltura (-7,4%). Tale andamento è in linea con la

crescita occupazionale registrata nell'ultimo periodo.

I settori a maggior incidenza infortunistica (tenendo conto sia

della frequenza sia della gravità delle conseguenze), pur con

andamenti non costanti in tutte le regioni, rimangono l'industria del

legno, quella dei metalli, l'industria della trasformazione ed il

settore delle costruzioni.

A conferma di una tendenza degli ultimi anni, una parte assai

rilevante (più del 50%) dei 1.354 infortuni mortali e degli

infortuni particolarmente gravi è stata legata a mezzi di trasporto

e ad incidenti stradali.

Per quel che riguarda il 2001, i dati relativi al primo

trimestre, mostrano un ulteriore crescita degli infortuni

nell'industria e nei servizi, in prevalenza nella popolazione

femminile. Permane il decremento generalizzato in agricoltura.

Altro aspetto rilevante è quello relativo alla sicurezza dei

lavoratori in «nero». Applicando gli indici infortunistici della

popolazione regolarmente occupata ai dati ISTAT sull'occupazione non

regolare (anno '97) è stato stimato che il numero degli infortuni

nel «sommerso» sia pari a 165.000 casi. Tale stima appare

conservativa in quanto è presumibile che le attività non regolari

vengano svolte senza alcuna applicazione delle norme di prevenzione.

I dati relativi agli infortuni, su base regionale mostrano il

seguente andamento (Tab. 2):

Tabella 2

Frequenze relative di infortunio (x 1.000 addetti) per

regione e tipo di conseguenza (media triennio 1997-1999)

=====================================================================

Tipo di conseguenza

=====================================================================

| Inabilità | |

Regioni | temporanea |Inabilità permanente|Morte

=====================================================================

Industria e Servizi | | |

---------------------------------------------------------------------

Umbria | 52.92 | 3.82 |0.08

---------------------------------------------------------------------

Emilia | 49.63 | 2.21 |0.09

---------------------------------------------------------------------

Marche | 48.81 | 3.01 |0.10

---------------------------------------------------------------------

Friuli-Venezia | | |

Giulia | 49.12 | 2.10 |0.09

---------------------------------------------------------------------

Basilicata | 46.94 | 2.80 |0.14

---------------------------------------------------------------------

Veneto | 47.90 | 1.60 |0.09

---------------------------------------------------------------------

Abruzzo | 43.83 | 2.55 |0.12

---------------------------------------------------------------------

Liguria | 42.57 | 2.69 |0.06

---------------------------------------------------------------------

Puglia | 42.27 | 2.83 |0.15

---------------------------------------------------------------------

Toscana | 41.53 | 2.44 |0.08

---------------------------------------------------------------------

Trentino-Alto Adige | 41.36 | 1.74 |0.07

---------------------------------------------------------------------

Molise | 37.83 | 2.43 |0.15

---------------------------------------------------------------------

Sardegna | 34.81 | 2.21 |0.12

---------------------------------------------------------------------

Valle d'Aosta | 33.92 | 1.51 |0.11

---------------------------------------------------------------------

Piemonte | 33.69 | 1.44 |0.07

---------------------------------------------------------------------

Lombardia | 33.07 | 1.40 |0.06

---------------------------------------------------------------------

Calabria | 28.89 | 2.38 |0.14

---------------------------------------------------------------------

Sicilia | 26.64 | 1.92 |0.10

---------------------------------------------------------------------

Campania | 25.12 | 2.55 |0.13

---------------------------------------------------------------------

Lazio | 25.45 | 1.41 |0.07

---------------------------------------------------------------------

Italia | 37.99 | 1.90 |0.09

Le malattie professionali

Per quanto riguarda le malattie professionali, la loro

valutazione include un rapporto stretto tra lo studio dei rischi

attuali e pregressi e le tendenze in atto nelle patologie legate al

lavoro.

Accanto alle patologie da rischi noti (prevalentemente in

attenuazione), acquistano sempre maggior rilievo le patologie da

rischi emergenti, non necessariamente legate a rischi nuovi, rispetto

alle quali sono iniziati approfondimenti soprattutto negli ultimi

anni. Tra queste si segnalano le patologie dell'arto superiore da

sovraccarico meccanico, le patologie da fattori psico-sociali

associate a stress e la cancerogenesi professionale Tab. 3). Per

quanto riguarda quest'ultima, il recente studio multicentrico europeo

CAREX stima che i lavoratori potenzialmente esposti in Italia a

sostanze cancerogene siano pari al 24% degli occupati, ed è stimato

in 160.000 il numero di morti per anno dovute a cancro e correlabili

a esposizioni lavorative.

Tabella 3a

Patologie da rischi noti

=====================================================================

Industria | Agricoltura

=====================================================================

Ipoacusie da rumore |Broncopneumopatie

Malattie cutanee |Asma bronchiale

Pneumoconiosi |Alveoliti allergiche

Tabella 3b

Patologie da rischi emergenti

Patologie dell'arto superiore da sovraccarico meccanico

Patologie da fattori psico-sociali associate a stress (burn-out,

mobbing, alterazioni delle difese immunitarie e patologie

cardiovascolari)

Patologie da sensibilizzazione

Patologie da agenti biologici

Patologie da composti chimici (effetti riproduttivi e cancerogeni)

Tumori di origine professionale

Effetti sulla salute dei fattori organizzativi del lavoro

Obiettivi:

riduzione dei rischi per la sicurezza in particolare in quei

settori contrassegnati da un maggior numero di eventi infortunistici

e da una maggiore gravità degli effetti;

riduzione dei rischi per la salute e progressivo miglioramento

delle condizioni di lavoro;

riduzione dei costi umani ed economici conseguenti ai danni

alla salute dei lavoratori;

riordino, coordinamento e semplificazione in un testo unico

delle norme vigenti in materia di igiene e la sicurezza del lavoro,

nel rispetto delle normative comunitarie e delle prerogative

regionali, al fine dello snellimento delle procedure di applicazione;

promozione di linee guida per l'applicazione della normativa in

settori specifici (PMI, agricoltura, lavori atipici);

potenziamento e coordinamento delle attività di prevenzione e

vigilanza rispetto ai processi ed alle procedure di lavoro anche

attraverso il monitoraggio dell'applicazione del decreto legislativo

n. 626;

programmazione delle priorità d'intervento nei settori più a

rischio in funzione degli studi epidemiologici e dei dati provenienti

da un adeguato sistema informativo;

attuazione di programmi per il contrasto del lavoro sommerso e

la tutela della sicurezza e la salute sul lavoro degli impiegati in

lavori atipici;

azioni per la specificità di genere sul lavoro a tutela delle

lavoratrici;

azioni per l'inserimento o reinserimento lavorativo di

particolari tipologie di lavoratori come i minori, i disabili, i

tossicodipendenti, gli immigrati;

integrazione dei sistemi informativi;

azioni per la formazione dei soggetti deputati alla attuazione

della sicurezza nei luoghi di lavoro (datori di lavoro, addetti alla

sicurezza, medici competenti rappresentanti dei lavoratori) ivi

compreso il personale del Servizio Sanitario Nazionale addetto alla

prevenzione e vigilanza nei luoghi di lavoro;

promozione di programmi di formazione nella scuola;

miglioramento progressivo dei processi di verifica della

qualità e dell'efficacia delle azioni di prevenzione basata

sull'evidenza;

miglioramento dell'accertamento e dell'evidenziazione delle

malattie professionali;

individuazione di strumenti adeguati di carattere informativo,

tecnico ed economico per la corretta implementazione delle norme.

5. La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria

L'impatto della globalizzazione dei mercati sia sulla sicurezza

degli alimenti sia sulla salute delle popolazioni animali è stato

considerevole. Il sistema Italia ha registrato notevoli difficoltà

di adattamento rispetto agli scenari che si sono venuti delineando in

seguito alla stipula dell'Accordo sulle misure sanitarie e

fitosanitarie (Accordo SPS) nell'ambito dell'Organizzazione Mondiale

del Commercio. Questi accordi hanno modificato de facto in modo

radicale una serie di impostazioni tradizionali nella gestione della

sicurezza igienico-sanitaria. Tali difficoltà sono, per certi

aspetti, comuni a tutta l'Unione europea, ma in Italia l'adattamento

è risultato, sotto diversi aspetti, più difficile.

Molte energie sono state assorbite dalla necessità di gestire

una serie di emergenze che si sono succedute negli ultimi anni.

Zoonosi causate da nuovi patogeni ed, in particolare, l'encefalopatia

spongiforme bovina (BSE) hanno costituito un serio problema negli

ultimi anni in Italia e in numerosi altri Stati europei. Altre

recenti crisi sanitarie hanno investito il sistema

agrozootecnico-alimentare, quali la contaminazione da PCB, diossina e

altre sostanze chimiche, nonchè la febbre catarrale degli ovini, la

peste suina classica e l'influenza aviaria.

Nonostante i successi registrati nel fronteggiare questi ed altri

problemi, la realizzazione di una rete di sorveglianza epidemiologica

nazionale (come componente primaria di una politica di gestione del

rischio adeguata alla sfida posta dall'internazionalizzazione dei

mercati), malgrado l'impegno profuso da parte di diverse componenti

del sistema di Sanità pubblica veterinaria nazionale, non è ancora

sufficientemente sviluppata.

Una politica di sicurezza degli alimenti, soprattutto per un

Paese come l'Italia, che è membro della Unione Europea e forte

importatore sia di animali e loro derivati sia di vegetali da tutto

il mondo, deve assumere come riferimento imprescindibile la realtà

del mercato globale delle materie prime e dei prodotti trasformati.

Inoltre, le grandi trasformazioni dei sistemi di produzione e

distribuzione degli alimenti richiedono anche sul piano nazionale e

locale che i metodi e l'organizzazione dei controlli si rinnovino e

si adeguino continuamente.

Il controllo igienico-sanitario degli alimenti, in un contesto di

questo tipo, assume connotati completamente diversi rispetto alla

realtà esistente fino alla metà degli anni '90. In particolare, i

controlli non sono più concentrati sul prodotto, ma sono distribuiti

lungo tutto il processo di produzione «dall'aratro al piatto» e le

garanzie date dal produttore sono parte non esclusiva, ma certamente

determinante del sistema della sicurezza.

In questo senso deve essere inquadrato il recente accordo tra il

Ministro della Salute e la Federazione Italiana Pubblici Esercizi -

Confcommercio, che ha portato alla elaborazione di Linee Guida per la

Certificazione delle imprese di somministrazione di alimenti e

bevande, con l'obiettivo di garantire una maggiore e più diffusa

sicurezza alimentare. L'accordo prevede che le aziende di

ristorazione commerciale e collettiva si sottopongano ad una

periodica verifica di conformità da parte di organismi accreditati,

al cui superamento consegue il rilascio di un marchio, denominato

«Bollino Blu»: questo certifica il rispetto dei requisiti di

sicurezza alimentare e di igiene sanciti dall'accordo, nonchè

l'attivazione della Carta dei Servizi nel cui contesto rientra

l'informazione puntale sugli alimenti nonchè la disponibilità ad

adattare le preparazioni a corretti stili di vita per la prevenzione

delle malattie metaboliche e delle intolleranze alimentari.

La sicurezza degli alimenti, pertanto, assume in concreto una

dimensione internazionale e può essere assicurata solo attraverso

un'azione che non solo si basi su accordi commerciali bi- o

multi-laterali, ma sia capace di influire sulle istanze comunitarie

ed internazionali dove si discutono e si approvano le norme che

regolano la sicurezza e la tutela igienico-sanitaria, degli scambi di

animali, vegetali e prodotti derivati. Paradossalmente, a fronte di

una sempre più marcata domanda di autonomia istituzionale dei

livelli locali dei sistemi di controllo, la sicurezza degli alimenti

diventa sempre più dipendente dalla capacità di azione a livello

internazionale.

Per l'Italia che fonda parte importante del successo economico

delle proprie imprese agro-alimentari sulla capacità di trasformare

materie prime nazionali e di importazione in prodotti di alto pregio

qualitativo da collocare sul mercato dei Paesi più avanzati, la

capacità di assicurare alti livelli di sicurezza delle filiere

produttive diventa non solo elemento determinante per la sicurezza

dei propri consumatori, ma anche per lo sviluppo economico. La

mancanza o la percezione di mancanza di sicurezza igienico-sanitaria

degli alimenti può indurre, infatti, sconvolgimenti profondi del

mercato agro-alimentare. La mancanza di fiducia dei consumatori, nel

contesto di una forte competizione, può portare a perdite

significative di quote di mercato.

Il sistema dei controlli deve assicurare nel concreto delle

azioni quotidiane la qualità dei processi, dalla produzione delle

materie prime alla somministrazione, per consentire la libera

circolazione delle merci e la concorrenza sui mercati. In

particolare, i pericoli insiti nei sistemi di produzione devono

essere individuati e eliminati o minimizzati mediante processi

trasparenti e documentati di analisi e gestione del rischio secondo

le norme internazionali e comunitarie che regolano in modo molto

puntuale il controllo della sicurezza degli alimenti, della salute e

del benessere degli animali.

La strategia e gli obiettivi da perseguire, in materia di

sicurezza degli alimenti e delle popolazioni animali, dunque, devono

necessariamente tener conto del contesto internazionale, comunitario

e nazionale. Essi, pertanto, da un lato devono essere tali da

garantire che i fornitori comunitari ed internazionali di animali,

materie prime e prodotti, operino secondo criteri di sicurezza

equivalenti a quelli attesi dai produttori e consumatori italiani.

Dall'altro, l'Italia deve essere in grado di garantire ai consumatori

nazionali ed a quelli dei Paesi che importano le derrate alimentari

prodotte in Italia livelli di sicurezza omogenei del più alto

tenore, su tutto il territorio nazionale.

La sicurezza degli alimenti oggi può essere assicurata solo

attraverso azioni di prevenzione, eliminazione e mitigazione del

rischio che iniziano nella fase di produzione agricola e si estendono

in modo integrato nelle fasi di trasformazione, distribuzione,

conservazione e somministrazione. Livelli di sicurezza adeguati non

sono raggiungibili se non si adottano misure operative integrate

concertate e verificate a livello internazionale, comunitario,

nazionale e locale.

Gli obiettivi prioritari sono i seguenti:

definire una politica della sicurezza degli alimenti e della

salute e del benessere degli animali basata sulla valutazione e la

gestione del rischio che consenta di uscire gradualmente dalla logica

dell'emergenza, realizzando una politica fondata su obbiettivi di

sicurezza e di salute misurabili e verificati;

ridurre i rischi connessi al consumo degli alimenti ed alle

zoonosi, assicurando alti livelli di sicurezza igienico-sanitaria

degli alimenti ai consumatori italiani;

ridurre l'incidenza delle zoonosi e delle malattie diffusive

nelle popolazioni degli animali domestici, con particolare

riferimento alle infezioni della lista A dell'OIE, alla brucellosi

bovina, ovi-caprina e bufalina ed alla tubercolosi, nonchè alle

encefalopatie spongiformi trasmissibili.

Il perseguimento degli obiettivi posti richiede l'attenzione agli

strumenti organizzativi e l'attuazione di numerosi programmi

operativi. In particolare, è necessario garantire un sistema che:

fornisca la consulenza ed il supporto tecnico e scientifico per

le attività di pianificazione e legislazione nei settori che hanno

un impatto diretto o indiretto sulla sicurezza degli alimenti

destinati all'uomo ed agli animali, nonchè sulla salute ed il

benessere degli animali;

rappresenti l'interfaccia operativa nazionale dell'Autorità

europea degli alimenti, che ha visto l'avvio con l'inizio del 2002, e

costituisce un importante modello di coordinamento istituzionale dei

diversi soggetti tenuti a collaborare in vista del raggiungimento

dell'obiettivo di sicurezza alimentare nell'Unione Europea.

All'Autorità europea, soggetto indipendente che agisce secondo il

principio dell'elevata qualità scientifica e della trasparenza, è

attribuito il compito fondamentale dell'analisi scientifica del

rischio su cui fondare le decisioni politiche e amministrative.

L'Autorità Europea cura in particolare l'analisi scientifica e la

valutazione del rischio, la comunicazione del rischio per consentire

una chiara comprensione dello stesso e delle implicazioni sottostanti

e il sistema di allerta;

raccolga e analizzi i dati che permettono la caratterizzazione

ed il monitoraggio dei rischi per la sicurezza alimentare che hanno

un impatto diretto o indiretto sulla sicurezza degli alimenti

destinati all'uomo ed agli animali e sulla salute ed il benessere di

questi ultimi;

assicuri le analisi e valutazioni scientifiche che servono come

base scientifica per l'azione legislativa e regolamentare nei campi

della sicurezza degli alimenti, della salute e del benessere degli

animali;

realizzi un sistema di auditing per la verifica dell'efficacia

del sistema nazionale del controllo ufficiale degli alimenti e delle

popolazioni animali, conformemente ai requisiti stabiliti da norme

riconosciute a livello internazionale (OIE, Codex, ISO EN) che

permettono di misurare la qualità del servizio/prodotto;

organizzi un sistema per la gestione delle emergenze

veterinarie, soprattutto per quelle ad andamento prevalentemente

diffusivo, coordinato a livello nazionale ed in grado di mobilitare

le risorse necessarie ove occorrano, nei tempi e nei modi adeguati

alle esigenze. Particolare attenzione dovrà essere rivolta agli

strumenti di mobilitazione delle risorse umane ed al reperimento

delle attrezzature necessarie, anche, ove indispensabile, mediante la

mobilitazione della protezione civile ed ai sistemi di abbattimento e

distruzione delle carcasse animali;

migliori in modo significativo il sistema di sorveglianza

epidemiologica nazionale nel settore della sicurezza degli alimenti,

della salute e del benessere degli animali e delle zoonosi,

attui concretamente un programma di formazione straordinario

per favorire la realizzazione di sistemi di gestione ed assicurazione

della qualità nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e

assumere comportamenti che assicurino omogeneità di prestazioni su

tutto il territorio nazionale. In particolare deve essere assicurato

l'accreditamento dei servizi di Sanità pubblica secondo norme di

assicurazione della qualità riconosciute a livello internazionale.

L'accreditamento è indispensabile per poter continuare nel

medio-lungo termine le attività di certificazione, indispensabili

per la libera circolazione degli animali e degli alimenti in ambito

internazionale. Le attività di formazione devono, inoltre, essere

indirizzate all'introduzione e utilizzazione della sorveglianza

epidemiologica e dell'analisi del rischio.

Nel settore della sicurezza alimentare, più che in molti altri

settori, il raggiungimento degli obbiettivi posti è fortemente

condizionato dal contesto internazionale e comunitario. È

indispensabile, pertanto, creare le condizioni, sia a livello

nazionale che a livello comunitario ed internazionale, che consentano

il perseguimento degli obbiettivi e delle azioni identificate. In

particolare:

gli obiettivi di sicurezza degli alimenti e di salute e

benessere degli animali devono essere individuati in modo esplicito e

trasparente e verificati sistematicamente, assicurando l'efficace

integrazione del controllo pubblico con l'effettiva attribuzione di

responsabilità agli operatori economici della produzione primaria,

della trasformazione, e del commercio degli alimenti;

l'attuale revisione delle politiche di sicurezza degli

alimenti, in ambito dell'Unione Europea deve tenere conto delle

peculiarità del sistema di produzione agro-alimentare dell'Italia;

la partecipazione dell'Italia alle attività delle

Organizzazioni internazionali che operano nel campo della sicurezza

degli alimenti e della salute e al benessere degli animali deve

essere rafforzata;

la collaborazione dell'Italia con i Paesi dai quali il sistema

agro-industriale italiano si approvvigiona, deve essere rafforzata,

dando alla cooperazione internazionale un ruolo più importante ed

organico.

6. La salute e il sociale

Nessun sistema sanitario, per quanto tecnicamente avanzato, può

soddisfare a pieno la propria missione se non è rispettoso dei

principi fondamentali di solidarietà sociale e di integrazione

socio-sanitaria.

6.1. Le fasce di povertà e di emarginazione

Numerosi studi hanno documentato che la mortalità in Italia,

come in altri Stati, cresce con il crescere dello svantaggio sociale.

Alcuni studi mostrano che le diseguaglianze nella mortalità non si

riducono nel tempo, anzi sembrano ampliarsi, almeno tra gli uomini

adulti.

Effetti diretti della povertà e dell'emarginazione sono

misurabili sulla mortalità delle persone e delle famiglie assistite

dai servizi sociali per problemi di esclusione (malattie mentali,

dipendenze, povertà, disoccupazione), che in alcune zone presentano

uno svantaggio nella aspettativa di vita di 13 anni per gli uomini e

7 per le donne, rispetto al resto della popolazione.

Le cause di morte e di malattia più frequentemente associate

alle differenze sociali sono quelle correlate alle dipendenze e al

disagio sociale (droga, alcool e fumo), quelle legate a storie di

vita particolarmente svantaggiate (malattie respiratorie e tumori

allo stomaco), quelle che hanno a che fare con la prevenzione nei

luoghi di lavoro o sulla strada (incidenti), quelle correlate con la

scarsa qualità dell'assistenza sanitaria (morti evitabili) e, in

minore misura, quelle ischemiche del cuore.

Un'associazione con la condizione socio-economica, misurata in

base al livello d'istruzione della madre, è stata osservata anche

per il peso alla nascita; la probabilità di mettere al mondo un

bambino sotto peso risulta 1,5 volte maggiore per le madri con un

basso livello di istruzione (scuola elementare), rispetto alle madri

con un livello di studi universitari.

Per quanto riguarda il ruolo del sistema sanitario sono

documentati svantaggi sociali sia nell'accesso alla prevenzione

primaria e alla diagnosi precoce, sia nell'accesso a cure tempestive

ed appropriate. Per quanto riguarda la prevenzione primaria si

possono citare le diseguaglianze fra il Nord e il Sud d'Italia nella

prevenzione della carie dentaria e nella pratica delle vaccinazioni

obbligatorie nei bambini tra i 12 e i 24 mesi.

Nel campo della prevenzione secondaria occorre ricordare il

minore ricorso allo screening dei tumori femminili delle donne meno

istruite.

Rispetto all'accesso alle cure, merita ricordare le

diseguaglianze nella sopravvivenza per tumori a favore delle sedi che

dispongono di strutture sanitarie in grado di erogare trattamenti

più efficaci.

Altri indizi di discriminazione sono ricavabili dall'esame

dell'accesso al by-pass coronarico o alle cure per l'AIDS, o del

ricorso ad una ospedalizzazione inappropriata, che risultano a

vantaggio delle persone di più alto stato sociale.

In generale, i gruppi di popolazione che meritano più

attenzione, per gli svantaggi sociali che li caratterizzano sono: i

bambini e i ragazzi poveri (0-18 anni), gli anziani poveri (più di

65 anni), le madri sole con figli a carico, i disoccupati di lunga

durata (più di un anno), i disoccupati giovani (15-24 anni), gli

stranieri immigrati da Paesi poveri a forte pressione migratoria, i

tossicodipendenti, gli alcoolisti e i senza fissa dimora, cioè da un

lato i gruppi che sono più esposti alla marginalità sociale (si

tratta di bambini, adulti e anziani in difficoltà e in poverta),

dall'altro gli emarginati estremi (i senza fissa dimora), e nel mezzo

le categorie come quelle delle persone affette da una dipendenza (gli

alcoolisti o i tossicodipendenti) e quelle degli stranieri immigrati

che cercano di inserirsi nella società italiana con un nuovo

progetto di vita.

Secondo gli obiettivi adottati dall'OMS nel 1999, il divario

nella salute tra diversi gruppi socio-economici dovrebbe essere

ridotto, entro l'anno 2020, di almeno un quarto. In particolare il

divario in termini di aspettativa di vita tra i vari gruppi

socio-economici dovrebbe essere ridotto di almeno il 25%, e i valori

dei principali indicatori di morbilità, disabilità e mortalità nei

diversi gruppi socio-economici dovrebbero essere distribuiti più

uniformemente. Inoltre, dovrebbero essere migliorate le condizioni

socio-economiche che possono produrre effetti dannosi per la salute,

quali il basso reddito, bassi livelli di istruzione e limitato

accesso al mondo del lavoro, così da ridurre la percentuale di

persone che vivono in povertà. Infine, i soggetti che hanno bisogni

speciali, in ragione delle proprie condizioni di salute, dovrebbero

essere protetti dall'esclusione e fruire di un agevole accesso a cure

appropriate.

Le azioni prioritarie per conseguire questi obiettivi riguardano

in primo luogo gli interventi sulle cause che generano le

disuguaglianze nella salute soprattutto per quanto riguarda i bambini

in povertà e le madri sole con figli a carico, i disoccupati, gli

stranieri immigrati ed altri gruppi.

È ben noto che la lotta alla povertà è uno degli strumenti

più efficaci per migliorare lo stato di salute. Si tratta, quindi,

di misure di carattere sociale tipiche dello Stato assistenziale per

contrastare la povertà le quali non rientrano direttamente nella

competenza del Servizio Sanitario Nazionale. È, quindi, molto

importante l'efficace collegamento delle politiche finalizzate alla

riduzione delle disuguaglianze nello stato di salute derivanti dalla

povertà con le politiche di sviluppo economico e sociale.

Nell'ambito più specificamente sanitario si tratta, in

particolare, di assicurare l'accesso ai servizi sanitari superando,

attraverso idonee modifiche organizzative ed appositi programmi di

attività, le barriere di conoscenza ed, in alcuni casi, linguistiche

che si frappongono alla fruibilità dei servizi sanitari. Specifici

programmi di formazione e obiettivi di qualità per il personale

addetto sono auspicabili.

Un'altra serie di interventi di carattere più strettamente

sanitario riguarda quelli finalizzati al contenimento dei danni delle

disuguaglianze (specie per gli anziani poveri e i soggetti dipendenti

da sostanze o alcool), nonchè ad interrompere i processi di

esclusione che nascono da problemi di salute, quali

l'istituzionalizzazione degli anziani poveri e la segregazione dei

malati poveri.

Si richiamano qui, in quanto rilevanti, integralmente le analisi

e le proposte sviluppate nel presente Piano in materia di: (i) malati

cronici, anziani e disabili (Parte I, Sezione 2.2); (ii) stili di

vita salutari, prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute

(Parte I, Sezione 2.9); (iii) salute mentale (Parte II, Sezione 6.3);

(iv) tossicodipendenze (Parte II, Sezione 6.4); e (v) salute degli

immigrati (Parte II, Sezione 6.6). Prezioso in tale ambito e

specialmente per l'assistenza dei senza fissa dimora, è la

collaborazione tra le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e le

Organizzazioni del volontariato che dispongono di una maggiore

flessibilità e capacità di integrazione con questo gruppo di

emarginati. La messa a punto di incentivi a carattere settoriale ed

intersettoriale per facilitare azioni congiunte è fortemente

auspicabile.

Infine, è molto importante continuare l'approfondimento dei

determinanti sociali, economici ed ambientali più direttamente

collegati con i problemi della salute, associati alla povertà, e la

sistematica valutazione delle diverse iniziative ed opportunità per

alleviare o rimuovere le difficoltà esistenti.

6.2. La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente

Premesso che il Progetto Obiettivo Materno-Infantile del PSN

1998-2000 ancora non ha avuto piena applicazione, pur conservando in

linea di massima la sua validità, vengono focalizzati in questo

capitolo solo alcuni aspetti che riguardano la salute del bambino.

Dal 1975 ad oggi il tasso di mortalità infantile (morti entro il

primo anno di vita per 1.000 nati vivi) in Italia è sceso di più

del 76%, dal 20,5 del 1975 al 4,9/1.000 del 1999. Si tratta di uno

dei più significativi miglioramenti registrati nell'Europa

occidentale durante questo periodo. Tuttavia vi sono ancora notevoli

differenze tra le Regioni italiane: in alcune Regioni meridionali

(Puglia, Sicilia, Basilicata) il tasso di mortalità infantile nel

1999 era di 7,33/1.000 nati vivi, rispetto al 3,0 delle Regioni con

il tasso di mortalità più basso (Friuli-Venezia Giulia, Liguria,

Lombardia). La mortalità neonatale (entro le prime quattro settimane

di vita, ed in particolare entro la prima) più elevata nelle Regioni

del Centro-Sud, è responsabile della maggior parte di tale

mortalità.

Obiettivo fondamentale è quindi innanzitutto ridurre le

disparità regionali nei tassi di mortalità neonatale, avvicinando

la media nazionale a quella della regione con indice di mortalità

più basso. Per quanto riguarda la mortalità nel primo anno di vita,

le malformazioni congenite rappresentano, insieme alla prematurità,

l'83% di tutte le cause. Confronti sulla base dei registri della

popolazione in alcune aree d'Italia che partecipano alla rete EUROCAT

(«European Registration of Congenital Anomalies»), indicano che il

tasso di malformazioni congenite in Italia è simile a quello di

altre aree d'Europa.

Nella valutazione dello stato di salute della popolazione

infantile un importante indicatore è il peso alla nascita dei

neonati a termine. Esso è influenzato dallo stato sociale e da altri

fattori come il fumo. In Italia il tasso di basso peso alla nascita

nel 1995 era del 4,7% (4,1% maschi e 5,3% femmine, dati ISTAT).

L'incidenza di basso peso alla nascita non è cambiata in maniera

significativa nel corso degli ultimi 15 anni.

Per raggiungere l'obiettivo adottato dall'OMS per l'anno 2020, la

prevalenza dei bambini sottopeso alla nascita dovrebbe diminuire al

valore globale di 3,8% (3,3% per i maschi e 4,2% per le femmine).

La tutela della salute del prodotto del concepimento deve

iniziare già in epoca preconcezionale e deve realizzarsi già con il

coinvolgimento dei medici di famiglia, dei pediatri di libera scelta,

della scuola, dei centri di aggregazione sociale e dei mezzi di

comunicazione di massa.

La promozione della salute consiste nel dare corrette

informazioni sul possibile rischio genetico, sulla contraccezione,

sulla necessità di abolire il fumo, l'alcool e le droghe, sulle

problematiche della nutrizione, sulla necessità di profilassi con

acido folico e di un supporto sociale ed emozionale tempestivo. Vanno

inoltre date precise informazioni sull'esistenza nel territorio di

reparti e centri ostetrici-neonatologici specificamente indirizzati

all'assistenza delle gravidanze normali e ad alto rischio.

Infatti, un fattore molto importante per prevenire le patologie

del prodotto del concepimento è certamente la promozione

dell'assistenza preconcezionale al fine di ridurre i fattori di

rischio ed in particolare la prematurità. L'educazione a

comportamenti corretti in gravidanza, soprattutto per quanto riguarda

il fumo, è a tal riguardo di fondamentale importanza. Esistono,

inoltre, molte disuguaglianze sul piano organizzativo e gestionale

nelle strutture dove avviene la nascita e questo pesa negativamente

sulla mortalità perinatale e sugli esiti a distanza (handicap).

Occorre anche ridurre le morti improvvise in culla, prima causa

di mortalità infantile dopo la prima settimana di vita, attraverso

campagne informative atte a ridurre i fattori di rischio.

Per quanto riguarda il gruppo di età tra 1 e 14 anni, il tasso

di mortalità ha mostrato un importante declino negli ultimi 25 anni,

da 49,9/100.000 all'attuale 19,7. Le maggiori cause di morte in

questo gruppo di età sono gli incidenti (5/100.000) e il cancro

(5/100.000). Le differenze geografiche riscontrate in Italia nel 1997

indicano una mortalità più elevata (+14% circa) al Sud che al Nord.

L'obiettivo della riduzione della mortalità per incidenti, sia

domestici che stradali, deve prevedere misure legislative, di

controllo, ed una forte campagna di prevenzione con misure di

educazione stradale e di sicurezza in casa e nelle scuole.

Le condizioni morbose croniche prevalenti nei bambini e negli

adolescenti sia in Italia che nel resto dell'Europa, con un andamento

in continua crescita, sono l'asma e l'obesità. È significativo che

le due condizioni morbose più frequenti siano legate a problematiche

ambientali e a comportamenti alimentari errati, rispettivamente: la

prevenzione, in termini di salvaguardia ambientale (con lotta

all'inquinamento e al fumo passivo) e di educazione alimentare nella

popolazione, deve essere l'obiettivo fondamentale della politica

sanitaria per l'immediato futuro.

In Italia si riscontra una bassa percentuale di gravidanze in

età adolescenziale (2,25%), paragonabile ai tassi osservati in altri

Paesi europei quali Germania, Danimarca, Finlandia, Svezia e Francia.

I dati riguardanti le Regioni italiane relativi al 1995 mostrano

marcate differenze geografiche: nelle Regioni meridionali si registra

una percentuale più elevata di gravidanze in età adolescenziale in

confronto alle Regioni del Nord anche se questo avviene nel contesto

di unioni legali.

Obiettivo di questo settore dovrà essere la prevenzione primaria

delle gravidanze non desiderate in età adolescenziale con una

appropriata educazione sessuale, che deve vedere coinvolti tutti gli

educatori e il personale sociosanitario, accanto alle famiglie,

nell'ambito di un progetto di educazione volto alla procreazione

responsabile e alla prevenzione delle malattie trasmissibili per via

sessuale.

La rete ospedaliera pediatrica, malgrado i tentativi di

razionalizzazione, appare ancora decisamente ipertrofica rispetto ad

altri Paesi europei, con un numero di strutture pari a 504 nell'anno

1999, mentre la presenza del pediatra dove nasce e si ricovera un

bambino è garantita nel 50% degli Ospedali, l'attività di pronto

soccorso pediatrico è presente solo nel 30% degli Ospedali. La

guardia medico-ostetrica 24 ore su 24 nelle strutture dove avviene il

parto è garantita solo nel 45% dei reparti. Inoltre, malgrado la

forte diminuzione della natalità, il numero dei punti nascita è

ancora molto elevato, 605 in strutture pubbliche o private

accreditate: tra queste poco meno della metà ha meno di 500 parti

all'anno, soprattutto nelle Regioni del Sud del Paese.

L'attuale organizzazione ospedaliera, insieme alla mancanza di

una continuità assistenziale sul territorio, ha determinato, nel

1999 un tasso di ospedalizzazione del 119 %, un valore

significativamente più elevato rispetto a quello dei Paesi europei,

quali ad esempio il Regno Unito (51 %) e la Spagna (60 %). È

necessario aggiungere che i fattori sopra indicati hanno una

distribuzione geografica diversa, e sono tra i più importanti

determinanti delle differenze interregionali nei tassi di mortalità

infantile e neonatale a sfavore delle Regioni del Sud, anche sulla

base di differenti sistemi organizzativi e gestionali delle unità

operative pediatriche.

Gli stessi fattori condizionano anche l'elevato numero di parti

per taglio cesareo nel nostro Paese, ben il 33% nel 1999, più

frequenti nelle strutture del Centro-Sud con un basso numero di nati,

fino a raggiungere in Campania il 51%, mentre le Regioni Trentino

Alto Adige e Friuli-Venezia Giulia hanno una percentuale di parti per

taglio cesareo pari al 20%, valori di poco superiori a quelli

riportati dalla maggior parte dei Paesi dell'Unione Europea. Fattori

economici relativi al sistema di rimborso delle prestazioni come

anche fattori organizzativi del sistema sanitario hanno contribuito

in questi anni ad incrementare il ricorso al parto cesareo, a scapito

di quello per via naturale.

Peraltro, va notato che la pratica del parto indolore ancora non

è garantita in Italia dal Servizio Sanitario Nazionale, e ciò

induce alcune gravide ad effettuare parto cesareo o a recarsi

all'estero per partorire.

Malgrado la Convenzione Internazionale di New York e la Carta

Europea dei bambini degenti in ospedale (con la risoluzione del

Parlamento Europeo del 1986), ancora più del 30% dei pazienti in

età evolutiva viene ricoverato in reparti per adulti e non in area

pediatrica. L'area pediatrica è «l'ambiente in cui il Servizio

Sanitario Nazionale si prende cura della salute dell'infanzia con

caratteristiche peculiari per il neonato, il bambino e

l'adolescente».

Gli obiettivi strategici:

attivare i programmi specifici per la protezione della maternità

e migliorare l'assistenza ostetrica e pediatrico/neonatologica nel

periodo perinatale;

educare alla salute e all'igiene i giovani e le famiglie, col

contributo essenziale della scuola e degli enti territoriali e dei

servizi socio-assistenziali competenti con particolare riguardo alla

prevenzione dei maltrattamenti, abusi e sfruttamento minorile,

dell'obesità, delle malattie sessualmente trasmesse, con particolare

riguardo alla prevenzione della tossicodipendenza, e degli infortuni

ed incidenti;

valorizzare la centralità di ruolo del pediatra di libera scelta

e del medico di base nella definizione di percorsi

diagnostico-terapeutici e la sua funzione di educazione sanitaria

individuale;

attivare in ogni Regione il Servizio di trasporto di emergenza

dei neonati e delle gestanti a rischio;

ridurre il tasso di ospedalizzazione con l'obiettivo di ridurlo

del 10% per anno;

elaborare Linee Guida e percorsi diagnostico-terapeutici

condivisi anche in ambito locale con particolare attenzione alle

patologie che comportano il maggior numero di ricoveri in età

pediatrica e alle patologie chirurgiche più a rischio di interventi

inappropriati;

diminuire la frequenza dei parti per taglio cesareo, e ridurre le

forti differenze regionali attualmente esistenti, arrivando entro il

triennio ad un valore nazionale pari al 20%, in linea con i valori

medi degli altri Paesi europei, anche tramite una revisione dei DRG

relativi;

ottimizzare il numero dei punti nascita;

riqualificare i consultori-ambulatori che operino sul

territorio ed in ospedale già in epoca preconcezionale per una

promozione attiva di tutte le iniziative atte a ridurre i rischi

durante la gravidanza;

promuovere campagne informative rivolte alle gestanti e alle

puerpere sulle norme comportamentali di prevenzione quali la

promozione dell'allattamento al seno, l'estensione delle

vaccinazioni, il corretto trasporto in auto del bambino, ricordando

l'importanza della prevenzione della morte in culla del lattante:

posizione nel sonno supina, evitare il fumo di sigaretta e

temperature ambientali elevate.

6.3. La salute mentale

I problemi relativi alla salute mentale rivestono, in tutti i

Paesi industrializzati, un'importanza crescente, perchè la loro

prevalenza mostra un trend in aumento e perchè ad essi si associa un

elevato carico di disabilità e di costi economici e sociali, che

pesa sui pazienti, sui loro familiari e sulla collettività.

Numerose evidenze tratte dalla letteratura scientifica

internazionale segnalano che nell'arco di un anno il 20% circa della

popolazione adulta presenta uno o più dei disturbi mentali elencati

nella Classificazione Internazionale delle Malattie

dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Tra i disturbi mentali più frequenti vi sono i disturbi d'ansia,

il cui tasso di prevalenza supera il 15%, con un incremento degli

attacchi di panico e delle forme ossessivo-compulsive.

La depressione nelle sue varie forme cliniche colpisce tutte le

fasce d'età e il tasso di prevalenza supera il 10%. Spesso

depressione e disturbi d'ansia coesistono. Significativa anche la

prevalenza dei disturbi della personalità e dei disturbi

dell'alimentazione (anoressia e bulimia). Il tasso di prevalenza

delle psicosi schizofreniche, che rappresentano senza dubbio uno dei

più gravi disturbi mentali, è pari a circa lo 0,5%.

Occorre considerare, inoltre, i disturbi mentali che affliggono

la popolazione anziana, soprattutto le demenze nelle loro diverse

espressioni. Va segnalata, infine, la complessa problematica relativa

alle condizioni di comorbidità tra disturbi psichiatrici e disturbi

da abuso di sostanze e tra disturbi psichiatrici e patologie

organiche (con particolare riferimento alle patologie

cronico-degenerative: neoplasie, infezione da HIV, malattie

degenerative del Sistema Nervoso Centrale).

Recenti studi hanno documentato che molti disturbi mentali

dell'età adulta sono preceduti da disturbi dell'età

evolutiva-adolescenziale. In particolare, l'8% circa dei bambini e

degli adolescenti presenta un disturbo mentale, che può determinare

difficoltà interpersonali e disadattamento; non va dimenticato che

il suicidio rappresenta la seconda causa di morte tra gli

adolescenti.

Le condizioni cliniche citate presentano un differente indice di

disabilita': i disturbi ansioso-depressivi, pur numerosi, possono,

quando appropriatamente trattati, presentare una durata e gradi di

disabilità non marcati, anche se alcuni casi di sindrome

ossessivo-compulsiva o di agorafobia sono seriamente invalidanti.

D'altro canto le psicosi (schizofreniche, affettive e le

depressioni maggiori ricorrenti) impegnano i servizi sanitari e

sociali in maniera massiccia, per via della gravità, del rischio di

suicidio, della lunga durata e delle disabilità marcate che le

caratterizzano.

Nel nostro Paese, il processo di adeguamento dell'assistenza

psichiatrica alle necessità reali dei malati ed agli orientamenti

più attuali della sanità pubblica, avviato con la legge 23 dicembre

1978, n. 833, ha determinato l'integrazione dell'assistenza

psichiatrica nel Servizio Sanitario Nazionale, l'orientamento

comunitario dell'assistenza alle persone con disturbi mentali, il

superamento del modello custodialistico rappresentato dall'Ospedale

Psichiatrico.

Le aree critiche che si rilevano nella tutela della salute

mentale, al momento attuale, sono:

la disomogenea distribuzione dei Servizi sul territorio

nazionale, con particolare riferimento ai Servizi Psichiatrici di

Diagnosi e Cura ospedalieri, ai Centri Diurni ed alle Strutture

Residenziali per attività riabilitative, insieme ad una mancanza di

coordinamento fra i servizi sociali e sanitari per l'età evolutiva,

i servizi per gli adulti ed i servizi per i soggetti anziani;

la mancanza di un numero adeguato di Strutture residenziali per

le condizioni psichiatriche che prevedono una più elevata intensità

e durata dell'intervento riabilitativo;

la carenza di sistemi informativi nazionali e regionali per il

monitoraggio quali-quantitativo delle prestazioni erogate e dei

bisogni di salute della popolazione;

la scarsa diffusione delle conoscenze scientifiche in materia

di interventi basati su prove di efficacia e la relativa adozione di

Linee Guida da parte dei servizi, nonchè di parametri per

l'accreditamento delle strutture assistenziali pubbliche e private;

la presenza di pregiudizi ed atteggiamenti di esclusione

sociale nella popolazione;

la scarsa attenzione alla prevenzione primaria e secondaria, ai

problemi della salute mentale in età evolutiva e nell'età «di

confine», che si concretizza in un'offerta di servizi insufficiente

ed alla quale è utile rispondere anche con il contributo, almeno in

fase sperimentale, di strutture accreditate del privato sociale ed

imprenditoriale;

la carente gestione delle condizioni di comorbidità tra

disturbi psichiatrici e disturbi da abuso di sostanze, e tra disturbi

psichiatrici e patologie organiche;

la scarsa attenzione alla presenza di disturbi mentali nelle

carceri. Tale evidenza segnala l'importanza della sperimentazione in

corso in alcune Regioni sulla base di quanto previsto dal Decreto

Legislativo 22 giugno 1999, n. 230, e dal relativo progetto

obiettivo, anche ai fini della valutazione della rispondenza del

modello organizzativo ivi delineato.

Gli obiettivi strategici da realizzare sono rappresentati da:

la riduzione dei comportamenti suicidari, con particolare

attenzione all'età adolescenziale e a quella anziana;

la riduzione delle interruzioni non concordate di trattamento,

mediante attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi

multidisciplinari integrati in risposta ai bisogni di salute mentale

dei pazienti e delle famiglie;

la riduzione dei tempi d'attesa per l'accesso ai trattamenti,

ivi compresi quelli psicoterapici;

il miglioramento delle conoscenze epidemiologiche sui bisogni

di salute mentale nella popolazione e sull'efficacia degli

interventi;

la promozione della salute mentale nell'intero ciclo della

vita, garantendo l'integrazione tra servizi sanitari e sociali -

pubblici e del privato sociale ed imprenditoriale - con particolare

riferimento agli interventi a favore dei soggetti maggiormente a

rischio;

la cooperazione dei servizi di salute mentale con soggetti non

istituzionali (Associazioni dei familiari, dei pazienti,

volontariato, Associazioni di Advocacy), il privato sociale ed

imprenditoriale;

la promozione dell'informazione e della conoscenza sulle

malattie mentali nella popolazione, al fine di:

1) realizzare interventi di prevenzione primaria e secondaria

(informazione sui disturbi mentali, sui servizi, collegamenti tra le

strutture sanitarie, i servizi sociali, le scuole, le associazioni di

volontariato);

2) incrementare la lotta allo stigma verso la malattia

mentale e la promozione di una maggiore solidarietà nei confronti

delle persone affette da disturbi mentali gravi;

3) diffondere e sviluppare la cultura del volontariato,

dell'associazionismo, dell'auto-aiuto, per uno sforzo congiunto nella

cura delle malattie mentali.

Inoltre è necessario pianificare azioni volte a:

ridurre le disomogeneità nella distribuzione dei servizi

all'interno del territorio nazionale superando le discrepanze

esistenti tra il nord e il sud del Paese ed all'interno delle singole

realtà regionali;

concludere il processo di superamento dei manicomi pubblici e

privati superando, finalmente, qualunque approccio custodialistico;

pianificare interventi di prevenzione, diagnosi precoce e

terapia dei disturbi mentali in età infantile ed adolescenziale

attivando stretti collegamenti funzionali tra strutture a carattere

sanitario (neuropsichiatria infantile, dipartimento

materno-infantile, pediatria di base), ed altri servizi sociali ed

Istituzioni a carattere educativo, scolastico e giudiziario;

assicurare la presa in carico e la continuità terapeutica dei

problemi di salute mentale del paziente, qualunque sia il punto di

accesso;

promuovere la formazione e l'aggiornamento continuo di tutto il

personale operante nel campo della salute mentale;

attuare interventi di sostegno ai gruppi di auto-aiuto di

familiari e di pazienti;

attivare interventi per la prevenzione e cura del disagio

psichico nelle carceri, secondo quanto previsto dal Decreto

Legislativo 22 giugno 1999, n. 230;

aumentare l'accessibilità dei servizi, superando procedure

farraginose e burocratiche, per garantire tempestività nelle

risposte;

migliorare l'assetto del DSM ai fini di una maggiore

flessibilità nell'attuazione dei percorsi di cura, soprattutto per i

pazienti affetti da disturbi mentali gravi;

rinforzare la rete di interventi domiciliari, anche in

situazioni di urgenza, e sviluppare una forte continuità

terapeutico-assistenziale;

incrementare la dotazione di strutture semiresidenziali e

residenziali, a differente gradiente di intensità riabilitativa e

assistenziale, finalizzate agli interventi sulle disabilità ed

all'integrazione familiare e sociale;

sviluppare strategie di intervento precoce, al fine di ridurre

il tempo che intercorre tra l'esordio della patologia e la presa in

carico, migliorando così sensibilmente le prospettive di guarigione;

definire in modo più appropriato le procedure per gli

accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori, specificando le

responsabilità e le titolarità dell'intervento, senza abbassare i

livelli di garanzia per il paziente ma rinforzandoli in relazione al

diritto all'accesso ad una cura tempestiva ed efficace;

mettere in atto programmi adeguati per il sostegno alle

famiglie ai fini di non disperdere risorse e relazioni che sono

fondamentali nei processi di cura;

coniugare gli aspetti organizzativi con la possibilità che il

paziente sia partecipe ad ogni livello del programma d'intervento,

anche attraverso la scelta consapevole del luogo di cura e del

curante per migliorare la adesione al trattamento;

mettere in campo nuovi strumenti per l'integrazione sociale e

lavorativa del paziente, nel contesto del tessuto sociale e non in

surrogati di esso, superando barriere e stigmatizzazioni che ancora

oggi riducono le opportunità per pazienti e familiari;

migliorare il funzionamento in rete dei servizi, pubblici e

privati, puntando all'integrazione e all'incremento della qualità

dell'assistenza erogata;

favorire il coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni

dei familiari nella individuazione delle priorità e nella verifica

di efficienza dei servizi;

sviluppare adeguate iniziative di formazione ed aggiornamento,

per migliorare costantemente la competenza e la motivazione degli

operatori.

6.4. Le tossicodipendenze

In un tessuto sociale, educativo e culturale fortemente segnato

dalla crisi della famiglia e dai modelli di deresponsabilizzazione

individuale e talora istituzionale, nonchè di solitudine subita e

talora ricercata, la diffusione dei vari tipi di droghe interessa un

numero considerevole di giovani e di giovanissimi troppo spesso

inconsapevoli dei pericoli cui vanno incontro, ma anche privi di

stimoli ed orientamenti positivi per la propria vita.

Adeguate strategie pubbliche contro la droga richiedono che le

Amministrazioni dello Stato promuovano una cultura istituzionale

idonea a contrastare l'idea della sostanziale innocuità delle droghe

e l'atmosfera di «normalita» in cui il loro uso, non di rado, si

diffonde determinando un pericoloso abbassamento dell'allarme

sociale, fattori questi che contribuiscono a determinare un oggettivo

vantaggio per il mercato criminale nell'offerta di droghe.

Asse portante della nuova linea di politica sociale in materia di

droghe dovrà essere, pertanto, la considerazione che la

tossicodipendenza e l'uso delle sostanze illecite non possono essere

fronteggiati con scelte tecnico-politiche fondate sul puro controllo

farmacologico del problema. Si correrebbe in tal caso, e purtroppo si

è corso, il rischio di contribuire al rafforzamento di una

condizione invalidante e di dipendenza cronica, rinunciando a

perseguire l'obiettivo del pieno recupero personale e sociale della

persona.

Nel corso del mese di novembre 2001, di fronte al Comitato

Interministeriale di Coordinamento per l'azione anti-droga,

costituito ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n.

309 del 1990, si è insediato il Commissario straordinario di

Governo, in qualità di responsabile del Dipartimento Nazionale per

le Politiche Antidroga, che avrà il compito di coordinare le

politiche e le competenze oggi distribuite in diversi Ministeri,

così da progettare un Piano Nazionale più incisivo ed efficace.

Le azioni e gli interventi indicati di seguito sono quelli

contenuti nel Piano predisposto e approvato dal Governo il

14 febbraio 2002, che avranno attuazione con il coinvolgimento di

tutte le componenti istituzionali direttamente interessate.

Alla luce dei dati più recenti è possibile affermare che il

fenomeno della tossicodipendenza riguarda oggi, in misura largamente

prevalente, l'uso contemporaneo di più sostanze, dalle cosiddette

droghe leggere, alle amfetamine, all'eroina e alla cocaina.

È anche accertato come l'età del primo approccio con le

sostanze sia in continua e progressiva diminuzione: recenti ricerche

hanno posto in evidenza come essa sia collocabile, per la stragrande

maggioranza dei consumatori di droghe, fra gli 11 e i 17 anni, con la

media della «prima esperienza» stabilizzata ormai al di sotto dei 13

anni.

Dai dati ufficiali risulta inoltre che:

il consumo di eroina, nonostante in alcune zone del Paese il

trend dei nuovi consumatori di tale sostanza sia in contrazione, è

in aumento, specialmente attraverso nuove modalità di assunzione

(fumo, inalazione);

continua il progressivo aumento, peraltro già rilevato, del

consumo di cocaina, che da droga di «elite» si è trasformata

rapidamente in una droga di massa. L'assunzione della sostanza

riguarda, infatti, fasce sempre più diversificate e giovani di

utilizzatori;

si evidenzia un costante aumento dei consumi di «ecstasy» e di

amfetamine, come indirettamente confermato dall'aumento esponenziale

dei sequestri di questo tipo di droghe;

il consumo di cannabinoidi coinvolge ormai, secondo le

statistiche più attendibili, oltre un terzo degli adolescenti ed è

un comportamento considerato «normale» da una parte consistente

dell'opinione pubblica, dei mezzi di informazione e perfino da alcuni

soggetti istituzionali.

Panorama internazionale.

L'andamento del fenomeno negli altri Paesi dell'Unione Europea

non si discosta significativamente dalla situazione italiana con

punte di forte diffusione del consumo di sostanze sintetiche in Gran

Bretagna e nei Paesi Bassi, di cannabis in Francia e Spagna e di

eroina in Germania.

Al fine di contrastare tale situazione, e facendo seguito agli

impegni sottoscritti in occasione dell'Assemblea generale dell'ONU

(giugno 1998), il Consiglio Europeo ha adottato ufficialmente (giugno

2000) un Piano d'Azione sulle droghe per gli anni 2000-2004,

indicando con precisione i seguenti sei obiettivi strategici ed

impegnando i Paesi aderenti al loro integrale recepimento:

ridurre in misura rilevante, nell'arco di cinque anni, il

consumo di droghe illecite e il numero di nuovi consumatori,

soprattutto tra i giovani di età inferiore ai diciotto anni;

abbassare in misura sostanziale l'incidenza dei danni causati

alla salute dall'uso di sostanze stupefacenti nonchè,

conseguentemente, anche il numero di decessi correlati all'uso di

droghe;

aumentare in misura rilevante il numero dei tossicodipendenti

sottoposti con successo a trattamento;

diminuire considerevolmente la reperibilità di droghe

illecite;

ridurre in misura significativa il numero di reati correlati

alla droga;

contrastare in maniera sempre più efficace il riciclaggio di

denaro sporco ed il traffico illecito delle sostanze chimiche

impiegate nella produzione di droghe.

Il contesto nazionale.

Nel nostro Paese risultano attivi 555 SerT (Servizi per le

Tossicodipendenze), che hanno in carico 150.400 soggetti

tossicodipendenti; tale dato presenta un aumento di circa il 2,2%

rispetto all'anno precedente. La maggioranza degli utenti dei SerT

(81,4 %) è dipendente principalmente da eroina, mentre i soggetti

che fanno uso solamente di cannabis, ecstasy e cocaina costituiscono

una percentuale del tutto irrilevante.

Nelle strutture socio-riabilitative residenziali e

semi-residenziali, gestite nella maggioranza dei casi da soggetti del

privato sociale, risultano invece assistiti 19.465 soggetti; tale

valore manifesta una diminuzione di circa l'1% rispetto all'anno

precedente.

Per quanto riguarda gli utenti dei SerT i dati mostrano una

costante crescita dei trattamenti farmacologici con metadone,

trattamenti che superano ormai la metà dei casi seguiti (51,2%

rispetto al 49,5% del 1999 e al 43% del 1995). All'interno dei

trattamenti metadonici aumentano inoltre i casi di «terapia di lunga

durata» (30,9% nel 2001 rispetto al 27 del 1999) a scapito di quelli

a breve termine (8,5% nel 2001 rispetto al 10,2% del 1999).

I dati sopra riferiti evidenziano, in sostanza, come l'approccio

farmacologico alla tossicodipendenza rappresenti la principale

attività svolta dai SerT.

Le nuove politiche del Governo in materia di tossicodipendenza.

Il Governo italiano intende dare piena attuazione al piano di

azione comunitario e degli indirizzi ONU in materia di riduzione

della domanda e dell'offerta di droga, potenziando, in coerenza con

quanto affermato nel DPEF 2002-2006, le iniziative orientate alla

prevenzione della tossicodipendenza, al recupero del valore della

persona nella sua interezza e al suo reinserimento a pieno titolo

nella società e nel mondo del lavoro.

Prevenzione del disagio giovanile e delle dipendenze.

Gli interventi di prevenzione debbono rappresentare il punto

centrale delle politiche sociali.

Occorre, in particolare, ampliare e diversificare le tipologie di

intervento e rivolgerle in modo efficace ad una più vasta platea di

soggetti destinatari, considerato che il disagio giovanile non

riguarda ormai più «categorie a rischio», ma può prodursi in

maniera del tutto asintomatica e poi esplodere in forme di devianza

imprevedibile, tra le quali, appunto, l'uso di sostanze stupefacenti

e/o psicotrope.

In tale ottica risulta, quindi, indispensabile definire un

sistema coordinato ed integrato di interventi, che coinvolgano la

società civile nel suo insieme e, in particolare, le principali

agenzie educative: famiglia e scuola.

Gli interventi debbono pertanto essere orientati, pur nelle

differenti specificità e contesti di riferimento, sia al sostegno

della progettualità e dell'autonomia dei giovani (in alternativa al

modello massificante della droga) e alla realizzazione di un patto di

intenti tra famiglia e scuola, nell'interesse del futuro dei giovani,

libero dall'uso di qualunque sostanza.

I progetti dovranno essere orientati a:

promuovere lo sviluppo integrale della persona;

offrire occasioni di miglioramento dei processi di

partecipazione attiva e di riconoscimento della propria identità;

contribuire a creare consapevolezza e capacità decisionali ed

imprenditoriali nei giovani;

offrire concrete occasioni di inserimento nel mondo della

formazione e del lavoro;

qualificare la vita in termini complessivi, come valore

insostituibile.

Per quanto riguarda, poi, le campagne informative, si intende

fare riferimento a dati e ricerche autorevoli, scientificamente

credibili e facilmente «acquisibili» dai giovani, evitando messaggi

approssimativi e contraddittori. Una campagna di prevenzione non può

ovviamente basarsi sulla sola informazione. Non ci si può, infatti,

limitare a spiegare la formula chimica di una droga ed i suoi

effetti, ma occorre promuovere e illustrare stili di vita

responsabili e rispettosi di sè e degli altri.

Gli obiettivi della campagna informativa nazionale di prevenzione

devono pertanto essere quelli di ridurre il consumo di droghe,

promuovere stili di vita responsabili, valorizzare tra i giovani,

coloro che non praticano comportamenti a rischio e fornire

intelligente e valido sostegno a tutte le agenzie educative.

Strutture socio-riabilitative.

Le Istituzioni intendono assicurare la disponibilità dei

principali trattamenti relativi alla cura e alla riabilitazione

dall'uso di sostanze stupefacenti e garantire la libertà di scelta

del cittadino/tossicodipendente e della sua famiglia di intraprendere

i programmi riabilitativi presso qualunque struttura autorizzata su

tutto il territorio nazionale, sia essa pubblica che del privato

sociale.

I tossicodipendenti in carcere.

Un problema prioritario è rappresentato dalle migliaia di

detenuti tossicodipendenti ai quali occorre garantire il diritto di

accedere, se ne fanno richiesta e secondo le normative vigenti, a

percorsi riabilitativi alternativi alla detenzione. Si dovranno,

pertanto, snellire le procedure amministrative e potenziare le

presenze di educatori e volontari all'interno delle strutture

penitenziarie, per motivare il maggior numero di tossicomani detenuti

a scegliere la strada del cambiamento e della riabilitazione. Si

rende, infine, necessaria la realizzazione di specifiche strutture «a

custodia attenuata», inserite nel quadro del Dipartimento di

Amministrazione Penitenziaria, gestite in collaborazione con le

realtà del privato sociale e propedeutiche al successivo inserimento

delle persone in programmi riabilitativi «drug-free», sia presso il

carcere che in comunità vigilate.

Reinserimento lavorativo.

Un Piano di azione efficace e completo contro le dipendenze deve

necessariamente prevedere la fase fondamentale del reinserimento

lavorativo di coloro che hanno concluso con successo un programma di

riabilitazione dalla tossicodipendenza. A tal fine il Governo intende

incentivare i programmi riabilitativi che prevedano e/o includano,

fra le finalità, azioni di formazione professionale orientate a

facilitare l'inserimento nel mondo del lavoro degli

ex-tossicodipendenti.

Sono stati, in proposito, prioritariamente individuati i seguenti

interventi:

applicazione dell'Atto di Intesa Stato-Regioni, laddove esso

prevede «programmi di formazione ed avviamento al lavoro dei

tossicodipendenti tramite l'inserimento in attività interne alle

comunità o in realtà esterne nell'ambito di accordi predefiniti»;

inclusione degli ex-tossicodipendenti tra le «categorie

svantaggiate» previste dal comma 1, dell'art. 4 della legge

8 novembre 1991, n. 381, in materia di Cooperative Sociali;

incentivazione all'avviamento di attività imprenditoriali da

parte di ex-tossicodipendenti;

ampliamento e miglioramento della normativa che prevede congrui

periodi di aspettativa per i lavoratori che si sottopongono ad un

programma riabilitativo in una struttura riconosciuta, eliminando la

disparità di trattamento tra i diversi contratti pubblici e privati.

In sintesi quindi l'azione in questo campo deve tenere conto di

due direttrici strategiche:

la prima direttrice si snoda sulla valorizzazione delle buone

esperienze già in atto nel sistema pubblico e nel privato sociale

accreditato in materia di prevenzione, trattamento, cura e recupero

del tossicodipendente;

la seconda direttrice prevede, da parte del Ministero della

Salute:

1) l'assunzione - nell'ambito delle linee strategiche

definite dal «Programma triennale del Governo per la lotta alla

produzione, al traffico, allo spaccio ed al consumo di sostanze

stupefacenti e psicotrope 2002-2004», e degli indirizzi definiti dal

Dipartimento nazionale per le politiche anti-droga istituito presso

la Presidenza del Consiglio dei Ministri - di un ruolo di

coordinamento del settore rispetto agli altri Ministeri coinvolti

(Lavoro e Politiche Sociali, Istruzione, Beni Culturali,

Comunicazioni, Giustizia, Interno);

2) la creazione del necessario raccordo programmatico con le

Regioni, in quanto titolari di competenza in materia di

tossicodipendenze; ciò dovrà aver luogo nel rispetto e

valorizzazione dei legami specifici con il territorio che ciascuna

Regione ha già in atto con il servizio pubblico e privato

accreditato;

3) l'attivazione di momenti di verifica, valutazione e

coordinamento delle informazioni inerenti i dati, gli indicatori

sanitari e sociali, i risultati, le azioni svolte, sia dal sistema di

risposta pubblico sia da parte di tutto il privato sociale.

In conclusione si possono identificare i seguenti obiettivi

prioritari:

promuovere la partecipazione delle associazioni delle famiglie

sin dal momento programmatorio, prevedendone il coinvolgimento nella

logica dell'integrazione interistituzionale;

inserire nel programma di abbattimento dell'uso e dell'abuso,

oltrechè le sostanze illegali, anche la tematica della prevenzione

dell'alcoolismo (soprattutto giovanile) e del tabagismo e estendere

l'azione anche a settori innovativi di intervento come le dipendenze

comportamentali (es.: gioco d'azzardo);

attivare programmi di prevenzione e informazione nella scuola;

promuovere e attivare sperimentazioni e ricerche su effetti,

danni e patologie derivati da uso e abuso di sostanze stupefacenti;

produrre Linee Guida e protocolli terapeutici per gli

interventi in campo sociale e sanitario;

attivare sinergie con le Forze dell'Ordine sia sulla

repressione del fenomeno sia, soprattutto, sul loro ruolo

fondamentale di prevenzione attraverso le informazioni, le analisi e

i collegamenti internazionali;

concordare con le Regioni le modalità per il recupero globale

della persona evitando quando possibile il ricorso esclusivo alla

terapia farmacologica di lunga durata;

attivare il monitoraggio delle informazioni e della

comunicazione dei mass media e delle campagne della stampa

quotidiana.

6.5. La sanità penitenziaria

Nell'anno 2000 le persone detenute erano 53.340 (51.074 uomini e

2.266 donne), nonostante le infrastrutture avessero una

disponibilità di 35.000 posti distribuiti nei 200 istituti

esistenti. Dei suddetti detenuti 13.668 (25,63%) erano

extracomunitari, 14.602 (27,38%) tossicodipendenti, di cui 1.548

(2,9% dei detenuti) sieropositivi per HIV (9,8% dei sieropositivi in

AIDS conclamata), oltre 4.000 (7,5%) sofferenti di turbe psichiche e

695 (1,3%) alcooldipendenti.

Nel 1999 la sanità penitenziaria ha subito profonde

modificazioni a seguito dell'emanazione del Decreto Legislativo

22 giugno 1999, n. 230, che stabilisce il trasferimento al Servizio

Sanitario Nazionale delle competenze in tema di assistenza sanitaria

ai detenuti e agli internati.

Le funzioni sanitarie svolte dall'amministrazione penitenziaria

con riferimento ai soli settori della prevenzione e dall'assistenza

ai detenuti e agli internati tossicodipendenti sono già state

trasferite al Servizio Sanitario Nazionale.

Tra le problematiche sanitarie di più vasto impatto in ambito

penitenziario, individuate anche dal Progetto Obiettivo, vi sono le

malattie infettive (specialmente epatiti virali, HIV, tubercolosi,

scabbia e dermatofitosi), le tossicodipendenze e la salute mentale.

È indispensabile prevedere misure di prevenzione, sistemi di

sorveglianza e modalità di trattamento. Per contrastare tali

patologie è di primaria importanza migliorare la formazione degli

operatori sanitari e degli agenti di polizia penitenziaria e

l'informazione dei detenuti.

La crescente presenza nelle carceri di cittadini provenienti da

altri Paesi rende opportuno prevedere la presenza di mediatori

culturali, persone qualificate non soltanto sul piano linguistico, ma

anche culturale, che consentano di superare le difficoltà nei

rapporti con i detenuti.

Obiettivi prioritari in questo campo sono i seguenti:

attivare programmi di prevenzione primaria per la riduzione del

disagio ambientale e rendere disponibili programmi di riabilitazione

globale della persona;

attivare programmi per la riduzione dell'incidenza delle

malattie infettive fra i detenuti;

migliorare la qualità delle prestazioni di diagnosi, cura e

riabilitazione a favore dei detenuti.

6.6. La salute degli immigrati

Al 1° gennaio 2001 gli stranieri ufficialmente registrati dal

Ministero dell'Interno erano in Italia 1.338.153. Se si aggiungono ad

essi i richiedenti il permesso di soggiorno, il numero complessivo di

stranieri regolarmente presenti sul territorio risulta di 1.686.606

persone, pari a circa il 2,9% dell'intera popolazione italiana (la

media europea è del 5,1%). Il 27% degli immigrati proviene dai Paesi

dell'Europa centro-orientale, il 29,1% dall'Africa settentrionale, il

7,3% dall'Asia centro meridionale, il 10,5% dall'Asia orientale. Il

67% circa ha una età compresa tra 19 e 40 anni; il numero dei minori

è stimato intorno al 15% e gli ultrasessantenni sono circa il 10%.

Meno del 45% degli stranieri è di sesso femminile. La presenza

irregolare è stata stimata ufficialmente dal Governo pari a circa

400.000 unità sulla base del numero di domande di regolarizzazione

presentate entro il termine del 15 dicembre 1998 sulla base della

legge n. 40 del 1998.

Negli ultimi anni i flussi dall'Europa dell'Est, in particolare

ex-Yugoslavia, Polonia e Albania, sono fortemente cresciuti,

superando quelli del Nord Africa, prevalenti fino a poco tempo fa. Il

fenomeno dei «ricongiungimenti familiari» sta rapidamente

riequilibrando la composizione per età e genere degli stranieri

immigrati, che ancora agli inizi degli anni '90 era prevalentemente

rappresentata da giovani adulti maschi.

Il tempo intercorso dal momento della migrazione configura

esperienze di svantaggio molto diverse. In prossimità

dell'immigrazione prevalgono il trauma del distacco dalla casa e dal

Paese di origine e le condizioni di estremo disagio nella ricerca di

un tetto e di un lavoro, di relazioni sociali, di affetti, e di un

riconoscimento giuridico. In questa fase, gli immigrati condividono

con gli italiani senza fissa dimora condizioni di svantaggio estremo.

In un secondo momento, diventano più importanti le difficoltà

di integrazione o di interazione e convivenza con la cultura ospite e

con il sistema dei servizi e le difficoltà di apprendere la lingua

accrescono le barriere alla fruizione dei servizi ed alla

soddisfazione delle necessità quotidiane.

Osservando il flusso di utilizzo di alcuni servizi sanitari da

parte degli stranieri, si evidenzia una sostanziale mancanza di

elasticità dell'offerta di servizi, a fronte dei nuovi problemi di

salute di questi nuovi gruppi di clienti.

Tra i 25.000 bambini nati da almeno un genitore straniero sono

più frequenti la prematurità, il basso peso alla nascita, la

mortalità neonatale e i calendari vaccinali sono effettuati in

ritardo o in modo incompleto specie nelle popolazioni nomadi.

Per quanto riguarda la salute della donna, i temi emergenti sono

l'alto tasso di abortività, la scarsa informazione (con conseguente

ridotta domanda di assistenza alla gravidanza), la presenza di

mutilazioni genitali femminili. Un'indagine coordinata dall'Istituto

Superiore di Sanità ha evidenziato che le I.V.G. effettuate da donne

straniere sono passate da 4.500 nel 1980 a 20.500 nel 1998, con un

trend fortemente decrescente dalle età più giovani a quelle in età

più avanzate.

Anche la percentuale dei casi di tubercolosi in cittadini

stranieri è in costante aumento; secondo i dati dell'Istituto

Superiore di Sanità essa è passata dall'8,1% nel 1992 al 16,6% nel

1998. Questa tendenza è confermata anche da altri studi

epidemiologici europei effettuati dall'International Centre for

Migration and Health dell'OMS. Questa patologia colpisce pazienti

irregolari che vivono in condizioni igienico-abitative peggiori sia

rispetto alla popolazione generale sia rispetto agli stranieri con

regolare permesso di soggiorno.

Una maggiore frequenza, in confronto alla popolazione italiana,

dei ricoveri causati da traumatismi (5,7% negli stranieri, 4,8% negli

italiani), segnalata dalle schede di dimissione ospedaliera, potrebbe

essere la spia di un maggior numero di incidenti sul lavoro ai quali

vanno incontro i lavoratori immigrati. L'analisi delle schede di

dimissione ospedaliera mostra, inoltre, tra le cause più frequenti

di ricovero quelle legate alla patologia della gravidanza (7,3% dei

ricoveri nelle straniere, 3,2% nelle italiane), alle infezioni delle

vie aeree (3,1% negli stranieri di cui 0,8% per tubercolosi, 1,8%

negli italiani, di cui 0,1% per tubercolosi), agli aborti indotti

(1,7% nelle straniere, 0,5% nelle italiane).

Nel quadro dei molteplici interventi necessari per superare

l'emarginazione degli immigrati bisognosi, un importante aspetto è

quello di assicurare l'accesso delle popolazioni immigrate al

Servizio Sanitario Nazionale adeguando l'offerta di assistenza

pubblica in modo da renderla visibile, facilmente accessibile,

attivamente disponibile e in sintonia con i bisogni di questi nuovi

gruppi di popolazione, in conformità a quanto previsto dal testo

unico sulla immigrazione che ha sancito il diritto alle cure urgenti

ed essenziali e alla continuità della cura anche per gli immigrati

irregolari. In tale contesto, sono necessari, fra l'altro, sia

interventi di tipo informativo dell'utenza immigrata sull'offerta dei

servizi da parte delle ASL che l'individuazione all'interno di

ciascuna ASL di unità di personale esperte e particolarmente idonee

per questo tipo di rapporti.

Altre azioni prioritarie riguardano i seguenti aspetti:

migliorare l'assistenza alle donne straniere in stato di

gravidanza e ridurre il ricorso alle I.V.G.;

ridurre l'incidenza dell'HIV, delle malattie sessualmente

trasmesse e delle tubercolosi tramite interventi di prevenzione

mirata a questa fascia di popolazione;

raggiungere una copertura vaccinale della popolazione infantile

immigrata pari a quella ottenuta per la popolazione italiana;

ridurre gli infortuni sul lavoro tra i lavoratori immigrati,

tramite gli interventi previsti a tal fine per i lavoratori italiani.