Serie Generale n. 150 del 29-6-1995
CIRCOLARI
MINISTERO DELLA SANITA'
MINISTERO DELLA SANITA'
LINEE DI GUIDA , n. 1
Applicazione del decreto ministeriale 14 dicembre 1994 relativo alle "Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera", con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi e servizi extra-ospedalieri. (GU Serie Generale n.150 del 29-06-1995)

Il decreto-legge 28 febbraio 1995, n. 57, recante: "Disposizioni
urgenti in materia di assistenza farmaceutica e di sanita'",
confermando quanto previsto dai precedenti decreti-legge 29 ottobre
1994, n. 603 e 23 dicembre 1994, n. 722, offre l'opportunità per
alcune considerazioni e proposte inerenti il finanziamento e la
riorganizzazione delle aziende e dei presidi ospedalieri.
L'art. 9 del decreto-legge 28 febbraio 1995, n. 57, infatti, ha
stabilito che, a decorrere dal 1 gennaio 1995, le prestazioni di
assistenza ospedaliera erogate nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale siano remunerate sulla base di tariffe predeterminate dalle
regioni e dalle province autonome, secondo i criteri generali
definiti con il decreto del Ministro della sanità 15 aprile 1994,
attuativo dell'art. 8, comma 6, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modifiche ed integrazioni.
La legge 23 dicembre 1994, n. 724, recante "Misure di
razionalizzazione della finanza pubblica", ha inoltre stabilito che
le regioni entro il 31 gennaio 1995 devono disciplinare le modalità
di finanziamento delle aziende ospedaliere, sulla base dei seguenti
principi:
attribuzione per l'anno 1995 di una quota del Fondo sanitario
nazionale destinata alla copertura parziale delle spese necessarie
alla gestione, nella misura dell'80 per cento dei costi complessivi
dell'anno precedente;
definizione di un apposito piano annuale preventivo relativamente
alle prestazioni, sia di degenza che ambulatoriali, da rendere a
fronte del finanziamento erogato;
previsione di un conguaglio in positivo o in negativo rispetto
all'acconto dell'80%, calcolato sulla base del volume di prestazioni
erogate nel corso dell'anno e delle relative tariffe.
L'introduzione del nuovo sistema di pagamento delle prestazioni di
assistenza ospedaliera, sia pure con le modalità e la gradualità
previste dalla ricordata legge finanziaria, comporta peraltro la
necessità di considerare il problema unitamente a quanto stabilito
dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche e
integrazioni che, all'art. 4, comma 10, così riporta: "le regioni
provvedono alla riorganizzazione di tutti i presidi ospedalieri sulla
base delle disposizioni di cui all'art. 4, comma 3, della legge 30
dicembre 1991, n. 412, correlando gli standard ivi previsti con gli
indici di degenza media, l'intervallo di turn-over e la rotazione dei
degenti ed organizzando gli stessi presidi in dipartimenti".
È da sottolineare, inoltre, come a decorrere dalla data di entrata
in vigore della disciplina di riorganizzazione ospedaliera prevista
dall'art. 4, comma 10 del decreto legislativo n. 502/1992, e comunque
entro un triennio dalla entrata in vigore del decreto legislativo n.
517/1993, e cioè entro il 30 dicembre 1996, cessano di avere
efficacia le disposizioni di cui alla legge 12 febbraio 1968, n. 132,
ed ai decreti del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128 e
129.
L'applicazione del sistema di pagamento mediante tariffe
predeterminate deve, quindi, inserirsi nel più complessivo processo
programmatorio ed organizzativo della rete ospedaliera e delle sue
relazioni con i presidi ed i servizi extra-ospedalieri, tenendo in
particolare conto di due precisi elementi di riferimento: le risorse
finanziarie disponibili e l'indice posti-letto per popolazione
residente.
Le risorse finanziarie attribuite alle regioni ed alle province
autonome, sulla base della quota capitaria, sono finalizzate a
garantire la erogazione di tutti i servizi e le prestazioni previste
dai sei livelli uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario
nazionale 1994-1996. È perciò necessario, intanto, individuare la
quota di finanziamento da destinare alla assistenza ospedaliera,
ricorrendo, almeno in questa prima fase, alla spesa affrontata
nell'ultimo biennio con riferimento sia al settore pubblico che a
quello privato, nonchè ai provvedimenti correttivi eventualmente
adottati nello stesso periodo. Appare altresì opportuno non
destinare tutte le risorse così individuate al pagamento a tariffe
delle prestazioni, riservando una quota congrua al finanziamento di
attività specifiche, quali l'attività di emergenza, di terapia
intensiva, di trapianto di organi, di assistenza ai grandi ustionati,
di attività di didattica e di ricerca, nonchè di altre attività
individuate dalla programmazione nazionale e regionale, quali la
tutela della salute mentale, l'assistenza agli anziani, l'assistenza
materno-infantile e l'assistenza ai soggetti affetti da HIV/AIDS.
Tale quota potrà essere altresì utilizzata per far fronte a
particolari e motivate esigenze di riequilibrio finanziario di
strutture ospedaliere impegnate in programmi di riconversione
organizzativa e gestionale, con importi decrescenti da riassorbire
gradualmente nell'arco di un triennio.
Per quanto riguarda l'indice posti-letto per popolazione residente,
cui le regioni e le province autonome dovranno attenersi nel
riorganizzare la rete ospedaliera, come previsto dal decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, è da
ricordare come ai parametri definiti dalla legge 30 dicembre 1991, n.
412, ovvero 6 posti-letto per mille abitanti, di cui 5.5 per acuti e
0.5 per la riabilitazione, la legge 24 dicembre 1993, n. 537, ha
apportato alcune modifiche, per cui gli standard oggi vigenti
stabiliscono che la rete ospedaliera sia costituita da 4.5
posti-letto per mille abitanti per quanto riguarda il settore per
acuti e da 1 posto-letto per mille abitanti per il settore della
riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.
All'interno di questi parametri vanno ricompresi anche i
posti-letto equivalenti di day-hospital, la cui attivazione,
disciplinata dal decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre
1992, è determinata nel 10 per cento, in media regionale, del numero
di posti-letto ordinari, come richiamato dal Piano sanitario
nazionale 1994-1996. Le regioni e le province autonome, nel recepire
l'Atto di indirizzo e coordinamento, devono definire le regole per il
conseguimento progressivo di tale obiettivo.
Poichè occorre correlare tali standard con l'indice di degenza
media (nonchè con l'intervallo di turn-over e con la rotazione dei
degenti), appare necessario che si proceda, intanto, alla
differenziazione della rete ospedaliera nelle due grandi distinzioni
operative: acuti e riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.
Mentre per quanto riguarda il settore ospedaliero per acuti si può
affermare che il riferimento ai valori di degenza media può di fatto
considerarsi superato con l'introduzione del sistema di pagamento
mediante tariffe per prestazione, non altrettanto può dirsi per
quanto riguarda il settore della riabilitazione e lungodegenza
post-acuzie. Va infatti tenuto presente che il valore soglia
specifico per DRG, come meglio specificato al successivo punto
l.l.c), potrebbe provocare forti ripercussioni sulla funzionalità e
sul finanziamento degli ospedali, ove non fosse resa possibile la
"continuità assistenziale" richiesta dai singoli casi clinici. Tale
continuità potrà essere garantita attraverso la integrazione delle
unità operative di degenza per acuti, dove avviene la fase iniziale
ed intensiva di diagnosi e di trattamento, con le unità di degenza
per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, dove vengono
assicurati i successivi interventi di recupero e riabilitazione
funzionale, unitamente alle necessarie misure di sorveglianza e di
trattamento medico.
Per tutto il settore della riabilitazione e lungodegenza
post-acuzie da considerare di pertinenza ospedaliera ed operante o
nello stesso ambito dell'ospedale per acuti, o in un ambito ad esso
strettamente associato, oppure in presidi indipendenti con specifica
caratterizzazione ospedaliera, andrà pertanto prevista una durata
massima della degenza, secondo le indicazioni riportate al successivo
punto 1.3. Separatamente, andranno valutate le strutture di alta
specialità destinate alla riabilitazione specialistica di grande
complessità e lunga durata, previste dal decreto ministeriale 29
gennaio 1992, nonchè altre forme di riabilitazione oggi non
contemplate in tale decreto. A tale proposito, però, va ricordato
come il decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed
integrazioni, all'art. 4, comma 2, preveda l'aggiornamento periodico,
in base all'evoluzione scientifica e tecnologica, dell'elenco delle
attività di alta specialità nonchè dei requisiti necessari per
l'esercizio delle attività medesime.
Per tali ultime strutture, la durata di degenza dovrà essere
funzione delle condizioni cliniche ed assistenziali dei singoli
pazienti, per i quali verrà stilata periodicamente una relazione
clinica oggetto di valutazione congiunta tra i medici curanti
dell'unità operativa di degenza ed i responsabili dei servizi di
controllo stabiliti in sede locale.
Anche al fine di garantire la continuità assistenziale con le
strutture extra-ospedaliere, tutte le strutture, escluse quelle di
riabilitazione specialistica di alta specialità, che sulla base dei
dati disponibili per il triennio precedente abbiano operato con
degenze medie dei pazienti marcatamente e persistentemente superiori
a 60 giornate, potranno, da parte delle regioni e delle province
autonome, essere riclassificate secondo le caratteristiche proprie
delle residenze sanitarie assistenziali (RSA), con le modalità
stabilite dall'art. 3 della ricordata legge n. 724/1994 e secondo i
regolamenti che, al riguardo, ciascuna regione avrà assunto.
L'art. 9 del decreto-legge 28 febbraio 1995, n. 57 ha stabilito che
le regioni e province autonome che alla data del 1 gennaio 1995 non
abbiano adottato propri provvedimenti di fissazione delle tariffe
delle prestazioni di assistenza ospedaliera, applichino, in via
transitoria, le tariffe fissate con il decreto del Ministro della
sanità 14 dicembre 1994, pubblicato nel supplemento ordinario n. 169
alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 300 del 24 dicembre 1994.
Le presenti linee di guida forniscono chiarimenti relativamente ai
contenuti del decreto ministeriale citato ed alle conseguenti
modalità di utilizzo.
1. I contenuti del decreto ministeriale 14 dicembre 1994: le tariffe
delle prestazioni di assistenza ospedaliera.
L'art. 2, comma 1, del decreto ministeriale 14 dicembre 1994
individua tre categorie di prestazioni di assistenza ospedaliera:
prestazioni per acuti erogate in regime di degenza; prestazioni per
acuti erogate in regime di ricovero diurno e prestazioni di
riabilitazione erogate in regime di degenza. Per ciascuna categoria
di prestazioni lo stesso articolo definisce una specifica struttura
delle tariffe, al fine di tenere conto delle diverse tipologie della
casistica ospedaliera, così come definite sulla base delle
informazioni rilevate per il tramite della scheda di dimissione
ospedaliera, che rappresenta la fonte informativa necessaria per la
individuazione e la classificazione delle singole prestazioni di
assistenza ospedaliera.
La scheda di dimissione ospedaliera dovrà, conseguentemente,
costituire titolo per l'accesso alle remunerazioni delle prestazioni
di assistenza ospedaliera.
1.1. Le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate in
regime di degenza sono definite quali episodi di ricovero specificati
secondo il sistema di classificazione dei raggruppamenti omogenei di
diagnosi (R.O.D.). Questo sistema di classificazione costituisce la
traduzione italiana del sistema di classificazione dei pazienti
ospedalieri noto a livello internazionale con la sigla D.R.G.
(Diagnosis related groups). Le relative tariffe sono specificate
secondo la struttura seguente:
a) La tariffa per i ricoveri ordinari è una tariffa forfettaria,
specifica per D.R.G. di appartenenza (riportata nella prima colonna
dell'allegato 1).
b) La tariffa per i ricoveri di una sola giornata è una tariffa
forfettaria, specifica per D.R.G. di appartenenza (riportata nella
seconda colonna dell'allegato 1).
Si definiscono ricoveri di una sola giornata quei ricoveri la cui
durata di degenza, calcolata quale differenza aritmetica fra la data
di dimissione e la data di ricovero, risulti inferiore a due giornate
(comprendendo sia i pazienti entrati e usciti nella stessa giornata,
sia quelli che abbiano trascorso un'unica notte in ospedale).
Per i ricoveri di una sola giornata che siano stati trasferiti ad
altro istituto di ricovero o che siano caratterizzati da decesso del
paziente, la remunerazione da corrispondere è pari a due volte la
tariffa per i ricoveri di un giorno, specifica per D.R.G., riportata
nella seconda colonna dell'allegato 1.
c) La tariffa per i ricoveri ordinari individuati come anomali
per durata di degenza (cosiddetti "outliers"), ovvero i ricoveri che
facciano registrare una durata di degenza superiore al valore soglia,
è pari alla tariffa forfettaria relativa al D.R.G. di appartenenza
(riportata nella prima colonna dell'allegato 1 al decreto),
incrementata del prodotto tra numero di giornate oltre il valore
soglia e la tariffa giornaliera specifica per il D.R.G. di
appartenenza (riportata nella quarta colonna dell'allegato 1).
Il sistema D.R.G. di classificazione dei dimessi dagli ospedali per
acuti individua raggruppamenti di pazienti il cui trattamento
comporta, mediamente, un consumo di risorse ospedaliere omogeneo.
Tuttavia, particolari condizioni cliniche di alcuni pazienti non
sufficientemente rilevate dal metodo di classificazione possono
comportare, per il trattamento di tali pazienti, uno scostamento
significativo nel consumo di risorse rispetto alla media
rappresentativa della categoria di appartenenza. Pertanto, a fini di
equità distributiva, per tali casi viene riconosciuta una
remunerazione aggiuntiva, oltre la tariffa forfettaria del D.R.G. di
appartenenza.
A tal fine, per ciascun D.R.G. è stato identificato un valore
soglia, che individua la durata di degenza (espressa in giornate)
oltre la quale si applica la remunerazione aggiuntiva, corrispondente
al costo marginale sostenuto dall'ospedale quando il paziente superi
il valore soglia del D.R.G. di appartenenza. Tale valore soglia,
conseguentemente, non corrisponde alla durata media di degenza
specifica per D.R.G., nè assume il significato di durata massima
appropriata.
I valori soglia delle durate di degenza specifiche per D.R.G. sono
stati calcolati applicando ai dati rilevati attraverso il flusso
informativo nazionale relativo alla scheda di dimissione ospedaliera
la formula non parametrica già concordata in sede di gruppo di
lavoro dei referenti regionali per la scheda di dimissione
ospedaliera e riportata nell'allegato 1B al decreto ministeriale 15
aprile 1994, "Determinazione dei criteri generali per la fissazione
delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica,
riabilitativa e ospedaliera".
La terza colonna dell'allegato 1 riporta, per ciascun D.R.G., il
valore soglia oltre il quale i singoli casi vengono definiti anomali
per durata di degenza e rispetto al quale, quindi, devono essere
individuati tutti i ricoveri anomali da remunerare secondo le
modalità specificate nel presente punto c).
L'individuazione del numero delle giornate di degenza oltre il
quale si applica il meccanismo di remunerazione aggiuntivo, si
ottiene arrotondando per eccesso il valore soglia, espresso in
termini decimali, al numero intero più prossimo. Ad esempio, per il
D.R.G. 60 (tonsillectomia e/o adenoidectomia, età 18), a cui
corrisponde un valore soglia pari a 6.7, devono considerarsi anomali
per durata di degenza tutti i casi che presentano una degenza
superiore a 7 giornate; per il D.R.G. 167 (appendicectomia con
diagnosi principale non complicata, senza complicazioni e/o patologie
concomitanti), a cui corrisponde un valore soglia pari a 9.5, devono
considerarsi anomali per durata di degenza tutti i casi che
presentano una degenza superiore a 10 giornate; per il D.R.G. 183
(esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato
digerente, età 17, senza complicazioni e/o patologie concomitanti),
a cui corrisponde un valore soglia pari a 28.3, devono considerarsi
anomali per durata di degenza tutti i casi che presentano una degenza
superiore a 29 giornate.
La quarta colonna dello stesso allegato riporta, per ciascun
D.R.G., la tariffa giornaliera, corrispondente al costo marginale di
ogni giornata di degenza specifico per D.R.G., da moltiplicare per il
numero di giornate di degenza consumate oltre il valore soglia al
fine di ottenere la remunerazione da corrispondere a fronte dei
singoli episodi di ricovero individuati quali anomali per durata di
degenza. Nelle esemplificazioni in precedenza riportate, per il
D.R.G. 60 la tariffa giornaliera aggiuntiva deve essere corrisposta a
partire dalla ottava giornata di degenza, per il D.R.G. 167, a
partire dalla undicesima giornata, per il D.R.G. 183, a partire dalla
trentesima giornata.
1.2. Le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate in
regime di ricovero diurno sono definite quali episodi di ricovero
identificati come "ricoveri in day-hospital" sulla scheda di
dimissione ospedaliera. Tali episodi di ricovero, specificati secondo
il sistema di classificazione dei D.R.G., comprendono sia i ricoveri
caratterizzati da un unico accesso giornaliero, sia quelli
caratterizzati da un ciclo programmato di accessi giornalieri.
La tariffa per i ricoveri in day-hospital, riportata nell'allegato
2, è una tariffa giornaliera, specifica per classe di D.R.G. di
appartenenza. Le classi di D.R.G. specificate nel suddetto allegato 2
corrispondono alle Grandi categorie diagnostiche del sistema di
classificazione D.R.G. (Major Diagnostic Categories - M.D.C.);
all'interno delle M.D.C., inoltre, i casi chirurgici (ricoveri in
day-surgery) sono distinti da quelli medici.
Per i ricoveri in day-hospital caratterizzati da un unico accesso,
la remunerazione da corrispondere è pari alla tariffa giornaliera,
specifica per classe di D.R.G. di appartenenza.
Per i ricoveri in day-hospital caratterizzati da un ciclo di
accessi, la remunerazione da corrispondere è pari al prodotto tra la
tariffa giornaliera specifica per classe di D.R.G. ed il numero di
accessi giornalieri documentati nella scheda di dimissione
ospedaliera.
La situazione ora descritta è quella che discende dal decreto
ministeriale 14 dicembre 1994.
È tuttavia necessario ricordare che le caratteristiche
organizzative e funzionali del day-hospital sono disciplinate dal
decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, "Atto di
indirizzo alle regioni per la attivazione dei posti di assistenza a
ciclo diurno negli ospedali".
Il decreto, nello stabilire l'equivalenza dei posti letto di
assistenza diurna a quelli di degenza ordinaria prevede, da parte
delle regioni, una verifica periodica della attività prestata anche
al fine della determinazione del numero di posti letto da istituire.
Si ricorda come l'attivazione dei posti letto equivalenti di
day-hospital potrà avvenire esclusivamente mediante la conversione
di un numero corrispondente di posti letto ordinari in ambito
regionale, entro il limite complessivo stabilito dalla legge n.
537/1993.
In considerazione dell'esigenza di riconoscere la particolare
concentrazione di risorse, ed i conseguenti costi, che mediamente
caratterizzano le prestazioni erogate in regime di ricovero diurno,
si manifesta l'opportunità di ridefinire le tariffe corrispondenti a
tali prestazioni secondo le modalità di seguito riportate:
1) le tariffe relative alle prestazioni di ricovero diurno di
carattere medico, diagnostico e/o terapeutico, saranno pari, in prima
applicazione, alle corrispondenti tariffe attualmente previste dal
decreto ministeriale 14 dicembre 1994, rivalutate nella misura
indicativa media del 20 per cento e andranno applicate a ciascuna
giornata di presenza in day-hospital, che andrà registrata
singolarmente nella scheda di dimissione ospedaliera;
2) le tariffe relative alle prestazioni di ricovero diurno di
carattere chirurgico (day-surgery) saranno definite sulla base di
"pacchetti" predefiniti di trattamento che comprendano sia gli esami
e le visite pre-operatorie, sia l'intervento chirurgico, sia i
controlli post-operatori, indipendentemente dall'effettivo numero di
accessi. Le relative tariffe saranno determinate nella misura
indicativa media del 75 per cento della corrispondente tariffa per
ricovero ordinario, specifica per D.R.G. (riportata nella prima
colonna dell'allegato 1). Tali tariffe costituiranno la remunerazione
a fronte dell'insieme delle prestazioni erogate nell'ambito dei
"pacchetti", anche se queste fossero erogate in accessi separati.
Per l'insieme del "pacchetto" sarà compilata, come già previsto
dal decreto ministeriale 26 luglio 1993, una unica scheda di
dimissione ospedaliera. Evidentemente, la relativa tariffa sarà
riconosciuta solo nel caso l'intervento chirurgico sia stato
effettivamente erogato. Pertanto, in caso di rinuncia o rinvio
dell'intervento per libera scelta del paziente, le singole indagini
diagnostiche e le visite specialistiche effettuate, ove ritenute non
più utili ai fini della valutazione pre-operatoria, saranno
considerate prestazioni ambulatoriali e, conseguentemente, sarà
dovuto il pagamento della relativa quota di compartecipazione alla
spesa da parte dell'utente.
Anche a seguito dei lavori svolti da Commissioni del Consiglio
superiore di sanità a partire dal 1993, è possibile adesso
delineare le caratteristiche organizzative e funzionali della
day-surgery;
3) le tariffe per le prestazioni di riabilitazione ospedaliera
erogate in regime di ricovero diurno, sono quelle specifiche per
classe di D.R.G. di appartenenza indicate nell'allegato 3.
Con successivo decreto ministeriale sarà definito un modello di
scheda di dimissione ospedaliera specifica per le prestazioni erogate
in regime di ricovero diurno e le conseguenti modalità di
compilazione e codifica; in particolare, sarà prevista la
compilazione di una scheda di dimissione per ciascun accesso alla
struttura ospedaliera.
1.3. Le prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate in regime
di degenza sono attualmente definite quali episodi di ricovero negli
ospedali di riabilitazione, oppure quali episodi di ricovero per i
quali il reparto di dimissione indicato nella scheda di dimissione
ospedaliera sia identificato dal codice di disciplina "56 Recupero e
riabilitazione funzionale" o "28 Unità spinale" (secondo le
indicazioni del decreto ministeriale 19 marzo 1988), specificati
secondo il sistema di classificazione dei D.R.G.
Le relative tariffe sono tariffe giornaliere specifiche per classi
di D.R.G., riportate nell'allegato 3. Le classi di D.R.G. specificate
nel suddetto allegato 3 corrispondono alle Grandi categorie
diagnostiche (M.D.C.) del sistema di classificazione D.R.G.; per le
Grandi categorie diagnostiche identificate dai codici 1, 4, 5 e 8,
corrispondenti, rispettivamente, alle malattie del sistema nervoso,
dell'apparato respiratorio, dell'apparato cardiocircolatorio e del
sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo, sono state
fissate tariffe giornaliere specifiche (pari, rispettivamente, a 507,
447, 486 e 459 mila lire), mentre per le restanti Grandi categorie
diagnostiche è stata individuata una tariffa giornaliera
indifferenziata (pari a 390 mila lire). Le quattro Grandi categorie
diagnostiche per le quali sono state indicate tariffe giornaliere
specifiche corrispondono alle attività riabilitative evidenziate
come prioritarie nel Piano sanitario nazionale 1994-1996 (capitolo
4.C. "Attività di riabilitazione") ed includono i D.R.G.
maggiormente rappresentati nei reparti di riabilitazione degli
ospedali italiani.
Per i singoli casi dimessi dagli ospedali di riabilitazione e dai
reparti di lungodegenza riabilitativa post-acuzie, la remunerazione
da corrispondere è pari al prodotto tra numero di giornate di
degenza documentate nella scheda di dimissione ospedaliera e tariffa
giornaliera relativa alla classe di D.R.G. di appartenenza.
Per i ricoveri nei day-hospital di riabilitazione, la tariffa
giornaliera da corrispondere è quella specifica per classe di D.R.G.
di appartenenza indicata nell'allegato 3.
La definizione di una tariffa giornaliera per le prestazioni di
lungodegenza riabilitativa post-acuzie richiede l'attivazione di
meccanismi di verifica della appropriatezza della durata della
degenza, al fine di evitare il ricorso a pratiche di ingiustificato
prolungamento della degenza in tali strutture inoltre, appare
opportuno determinare un limite massimo di durata della degenza per
le prestazioni di lungodegenza riabilitativa post-acuzie, le quali
possono essere erogate o nell'ambito dell'ospedale per acuti, oppure
in presidi indipendenti con specifica caratterizzazione ospedaliera.
La durata massima della degenza oltre la quale, previa verifica di
particolari condizioni che ne rendano ammissibile la deroga,
riconoscere la tariffa giornaliera abbattuta del 40 per cento, può
essere individuata in 60 giornate; durante la degenza, peraltro,
andranno effettuati periodici controlli (indicativamente almeno ogni
20 giorni) che attestino, sulla base della documentazione clinica, le
ragioni che richiedono il perdurare del trattamento in regime di
lungodegenza riabilitativa post-acuzie.
Tale limite di durata non si applica alle strutture di alta
specialità destinate alla riabilitazione specialistica di grande
complessità e lunga durata, previste dal decreto ministeriale 29
gennaio 1992.
Per le strutture di alta specialità destinate alla riabilitazione
specialistica, previste dal decreto ministeriale 29 gennaio 1992, il
controllo della appropriatezza della durata di degenza potrà essere
effettuato attraverso la redazione di una relazione clinica da
compilare per i casi la cui durata di degenza superi il limite delle
60 giornate; tale relazione costituirà l'oggetto di una valutazione
congiunta tra i medici curanti della unità di degenza ed i
responsabili delle attività di controllo stabiliti in sede locale.
Al termine del periodo di assistenza ricevuto presso le unità per
la lungodegenza riabilitativa post-acuzie, vi sono pazienti che sono
nelle condizioni di essere dimessi a domicilio senza alcun ulteriore
provvedimento oppure prevedendo interventi domiciliari a cura
dell'ospedale o anche dei servizi sanitari e sociali di base. Altri
pazienti, invece, in relazione alle loro condizioni cliniche e/o
sociali, necessitano di un trasferimento in strutture
extra-ospedaliere, le R.S.A., presso le quali possono disporre anche
di servizi ed attività di supporto a carattere sociale, a cura degli
organismi competenti.
Nell'attuale periodo di transizione, e fino alla messa a regime del
nuovo sistema di accreditamento delle strutture sanitarie, per le
attività di lungodegenza post-acuzie attualmente erogate da unità
di degenza identificate dal codice di disciplina "60 Lungodegenti"
(secondo le indicazioni del decreto ministeriale 19 marzo 1988), la
remunerazione da corrispondere è pari al prodotto tra la tariffa
giornaliera indifferenziata, riportata alla fine dell'allegato 1 al
decreto ministeriale 14 dicembre 1994, e la durata di degenza di
ciascun episodio di ricovero.
La definizione di una tariffa giornaliera per le prestazioni di
ricovero nelle unità di lungodegenza postacuzie, richiede
l'attivazione di meccanismi di verifica della appropriatezza della
durata della degenza, onde evitare il ricorso a pratiche di
ingiustificato prolungamento della degenza in tali strutture;
inoltre, appare opportuno determinare un limite massimo di durata
della degenza per le prestazioni di lungodegenza post-acuzie, le
quali possono essere erogate o nell'ambito dell'ospedale per acuti,
oppure in presidi indipendenti con specifica caratterizzazione
ospedaliera.
La durata massima della degenza oltre la quale, previa verifica di
particolari condizioni che ne rendano ammissibile la deroga,
riconoscere la tariffa giornaliera abbattuta del 40 per cento, può
essere individuata in 60 giornate.
In materia di lungodegenza riabilitativa post-acuzie, verranno
successivamente emanate specifiche linee di guida contenenti più
analitiche informazioni ed indicazioni metodologiche per la
riorganizzazione del settore.
2. La metodologia adottata per la determinazione delle tariffe delle
prestazioni di assistenza ospedaliera.
Nell'ambito degli ospedali partecipanti al programma nazionale
R.O.D. sono stati individuati otto istituti di cura che dispongono
della contabilità per centri di costo con un livello di accuratezza
sufficientemente validata.
I dati relativi ai costi totali sostenuti da questi ospedali nel
corso dell'esercizio 1993, desunti dai rispettivi sistemi di
contabilità per centri di costo e opportunamente depurati della
quota attribuita alle attività erogate in regime ambulatoriale, sono
stati ripartiti per singolo D.R.G. sulla base di specifici algoritmi
che permettono di stimare il costo di produzione di ciascun D.R.G.
Tale costo rappresenta la somma dei costi relativi a tutte le
singole prestazioni (diagnostiche, chirurgiche, anestesiologiche,
riabilitative, etc.) mediamente erogate ai pazienti attribuiti a
ciascun D.R.G. nel corso dei rispettivi episodi di ricovero.
Coerentemente con i criteri definiti dal decreto ministeriale 15
aprile 1994, il costo di produzione delle prestazioni è stato
calcolato considerando tutti i costi diretti di produzione e i costi
generali di funzionamento dell'ospedale, ivi inclusa la quota dei
costi generali di USL da attribuire al funzionamento dell'ospedale,
nel caso di presidi di USL (escludendo soltanto i costi associati
alle attività di didattica, di ricerca e dei centri di emergenza
sanitaria, laddove riscontrati).
Il costo di produzione specifico per D.R.G. così individuato che
corrisponde, quindi, alla quota dei costi ospedalieri attribuita
all'insieme dei casi compresi in uno stesso D.R.G., è stato assunto
come elemento fondamentale per la definizione delle tariffe delle
prestazioni di assistenza ospedaliera, riportate nel decreto
ministeriale 14 dicembre 1994 (una descrizione più dettagliata della
metodologia seguita per la definizione delle tariffe è riportata
nell'allegato 1).
Appare opportuno sottolineare che, poichè la metodologia seguita
ha consentito di individuare il costo di produzione di ciascun
D.R.G., non è stato utilizzato il sistema dei pesi relativi indicato
nel decreto ministeriale 15 aprile 1994 quale possibile strumento per
la stima dei costi di produzione di tutti i D.R.G. sulla base dei
costi rilevati relativamente ad un campione di D.R.G .
Conseguentemente, le proporzioni riscontrabili tra le tariffe
riportate nel decreto ministeriale 14 dicembre 1994 non corrispondono
ai pesi relativi riportati nell'allegato 1 al decreto ministeriale 15
aprile 1994.
3. Articolazione delle tariffe e ambito di applicazione.
L'art. 1, comma 2, del decreto ministeriale 14 dicembre 1994
stabilisce che le tariffe definite negli allegati allo stesso decreto
"rappresentano la remunerazione massima che può essere corrisposta
ai soggetti erogatori".
Pertanto, le regioni e le province autonome, nell'adottare le
tariffe delle prestazioni ospedaliere, possono articolarle per
tipologie di erogatori, per volumi di prestazioni e/o in funzione di
altri criteri.
A tale proposito, appare opportuno che, quanto meno in fase di
prima applicazione delle tariffe e nelle more della disponibilità
della classificazione delle strutture sanitarie definita dai sistemi
regionali di accreditamento, la definizione dettagliata delle
modalità della loro articolazione venga individuata prioritariamente
a livello regionale e provinciale.
Le regioni e province autonome possono individuare le tipologie di
erogatori rispetto alle quali articolare il sistema tariffario sulla
base di criteri che, nello specifico ambito regionale, costituiscano
attualmente significativi fattori di variabilità dei costi
ospedalieri quali, ad esempio, la complessità della casistica
trattata, la complessità funzionale e/o la dotazione di personale.
La misurazione della complessità della casistica trattata può
essere effettuata utilizzando i dati resi disponibili dal flusso
informativo della scheda di dimissione ospedaliera ed il sistema dei
pesi relativi per D.R.G. riportati nell'allegato 1A al decreto
ministeriale 15 aprile 1994, per calcolare l'"indice di case-mix"
(vedi allegato 2).
La valutazione della complessità funzionale può basarsi sulla
presenza e sulla relativa importanza di reparti e servizi di alta
specializzazione, sulla disponibilità e l'utilizzo di "grandi
apparecchiature" e/o sulla dimensione dell'istituto di cura
(eventualmente ricorrendo, in fase di prima applicazione, a
classificazioni degli istituti già adottate a livello regionale a
fini di programmazione, valutazione e/o finanziamento).
La dotazione di personale sanitario operante all'interno di ciascun
istituto di cura, in termini di quantità, tipologia e varietà della
tipologia, costituisce un criterio utile per la articolazione delle
tariffe valevole nella prima fase di applicazione del nuovo sistema
di remunerazione dell'attività di assistenza ospedaliera.
Attualmente, infatti, la dotazione di personale risulta estremamente
variabile da struttura a struttura e, dunque, rappresenta un
importante fattore di variabilità dei costi di produzione sostenuti.
Una volta che il sistema tariffario e l'istituto della mobilità del
personale siano a regime, la dotazione di personale non dovrebbe più
costituire un criterio di differenziazione, in quanto la
determinazione della quantità e delle tipologie di operatori
impiegati in ciascun istituto di ricovero rappresenteranno il
risultato di specifiche scelte gestionali. Tuttavia, in quanto
risulta in grado di influenzare il livello qualitativo della
assistenza erogata, la dotazione di personale dovrà costituire un
elemento rilevante nell'attività di valutazione e di controllo dei
soggetti erogatori da parte delle aziende sanitarie acquirenti e
delle regioni e province autonome.
Al fine di controllare e contenere l'andamento della spesa
ospedaliera entro i vincoli definiti dalla programmazione nazionale e
regionale, beneficiando delle economie di scala e contrastando
l'incentivo a moltiplicare le prestazioni erogate insito nel sistema
di pagamento a tariffe per prestazione, le regioni e le province
autonome possono inoltre individuare una articolazione del sistema
tariffario in funzione del volume di prestazioni erogate da ciascun
soggetto erogatore, prevedendo una riduzione progressiva delle
tariffe per le prestazioni erogate oltre predeterminati volumi. La
individuazione degli scaglioni di volumi può effettuarsi, sulla base
dei volumi di prestazioni erogate negli anni precedenti, di
considerazioni legate alla programmazione regionale e/o di
valutazioni di carattere economico, relativamente all'insieme delle
prestazioni erogate ovvero, preferibilmente, per specifiche tipologie
di prestazioni.
Ai criteri appena esposti, sulla base dei quali articolare il
sistema tariffario, le regioni e le province autonome potranno
affiancare ulteriori criteri, al fine di tenere conto delle
particolarità della realtà ospedaliera regionale e delle priorità
individuate dalla programmazione sanitaria regionale in termini, ad
esempio, di specifici servizi o prestazioni da incentivare o meno in
regime di ricovero ospedaliero.
Per quanto riguarda, inoltre, l'ambito di applicazione delle
tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, l'art. 2, comma
5, del decreto ministeriale 14 dicembre 1994, indica una serie di
attività che, per il loro carattere di forte specializzazione ed
elevato costo, per le esternalità ad esse associate e/o per la loro
rilevanza di natura strategica, può risultare maggiormente
appropriato finanziare mediante modalità alternative rispetto alle
tariffe per prestazione. A questo fine le Regioni possono utilizzare
le risorse all'uopo accantonate.
In particolare, il decreto elenca specificamente le attività di
emergenza, di terapia intensiva, di trapianto di organi, di
assistenza ai grandi ustionati, nonchè quelle di didattica e quelle
di eventuali ulteriori servizi individuati quali obbligatori dalla
programmazione nazionale e regionale (ad esempio, le normative
specifiche per il diabete, le attività di emergenza e l'AIDS)
prevedendo che per il loro finanziamento le regioni e le province
autonome possano ricorrere a programmi regionali finalizzati.
A tale proposito, per quanto attiene in particolare i trapianti di
organo, al fine di promuovere le attività di donazione e prelievo,
si sottolinea l'opportunità che le regioni e le province autonome
prevedano il riconosci mento, per tutti quegli ospedali che ne
documentino lo svolgimento e in proporzione al volume di attività
svolta, di finanziamenti mirati alla copertura dei relativi costi
(ivi inclusi quelli relativi agli accertamenti preventivi sui
donatori).
Tra le attività da finanziare mediante programmi regionali
finalizzati può opportunamente rientrare anche l'attività di
ospedalizzazione a domicilio, per tutti quegli ospedali che ne
documentino lo svolgimento e in proporzione al volume di attività
svolta.
Si rammenta, infine, solo per completezza di esposizione, che
l'art. 3, comma 4, del decreto ministeriale 15 aprile 1994 ("Criteri
generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera") prevede che
"nel determinare le tariffe per le prestazioni rese dai soggetti
erogatori per i quali siano documentati lo svolgimento, nell'ambito
del Servizio sanitario nazionale, di attività istituzionali di
ricerca e didattica e/o la presenza di servizi obbligatori
individuati dalla programmazione nazionale e regionale, le regioni e
le province autonome possono incrementare il costo standard di
produzione di una quota percentuale proporzionale ai costi attribuiti
a tali attivita'". Tale modalità di remunerazione di specifiche
attività ospedaliere può essere utilizzata in alternativa a quella
precedentemente descritta, che, nella attuale fase di implementazione
del nuovo sistema di remunerazione delle attività ospedaliere,
appare più funzionale.
4. La scheda di dimissione ospedaliera.
La scheda di dimissione ospedaliera, istituita con decreto
ministeriale 28 dicembre 1991, costituisce una rappresentazione
sintetica della cartella clinica, finalizzata a consentire una
raccolta corrente, economica e di qualità controllabile di alcune
fra le informazioni contenute nella cartella stessa; essa contiene
tutte le informazioni necessarie e sufficienti per classificare
secondo il sistema D.R.G. ciascun caso trattato negli istituti di
ricovero e, quindi, per individuare la relativa tariffa.
A tale riguardo, si rammenta che, ai sensi del citato decreto, la
scheda di dimissione costituisce parte integrante della cartella
clinica, della quale assume la medesima rilevanza medico-legale, e
che, conseguentemente, è un atto pubblico, dotato di rilevanza
giuridica, la cui corretta compilazione obbliga la responsabilità
del medico.
La scheda di dimissione corrisponde ad un singolo episodio di
ricovero che comprende l'intero periodo di degenza in un istituto di
cura. Conseguentemente, gli eventuali trasferimenti interni del
paziente da una divisione all'altra dello stesso istituto di cura non
comportano la sua dimissione e successiva riammissione; il numero
identificativo, caratteristico di ciascuna cartella clinica e della
relativa scheda di dimissione, deve essere il medesimo per tutta la
durata del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo
stesso istituto di cura.
5. Applicazione del decreto ministeriale 14 dicembre 1994 nella fase
transitoria
Il decreto-legge 28 febbraio 1995, n. 57 (reiterazione dei
precedenti decreti-legge 29 ottobre 1994, n. 603 e 23 dicembre 1994,
n. 722) comporta, in particolare per quanto riguarda le prestazioni
di assistenza ospedaliera, una anticipazione della applicazione dei
meccanismi previsti dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive
modifiche ed integrazioni relativamente al finanziamento dei soggetti
erogatori del Servizio sanitario nazionale.
In particolare, l'art. 9, comma 1, del citato decretolegge ha
anticipato al 1 gennaio 1995 l'introduzione del sistema di pagamento
a tariffa, per le sole prestazioni di assistenza ospedaliera, che il
decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed
integrazioni aveva stabilito venisse applicato, per tutte le
prestazioni, entro un triennio dalla entrata in vigore dello stesso
decreto legislativo, ossia entro il 31 dicembre 1995.
L'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, nel richiamare la
remunerazione a tariffa delle prestazioni, ha definito, quindi, un
puntuale sistema di finanziamento per le aziende ospedaliere e per
gli altri presidi ospedalieri, da valere per l'anno 1995, che dovrà
essere progressivamente superato entro un triennio. Non oltre tale
periodo, si dovrà accedere esclusivamente al sistema di
remunerazione mediante tariffe per prestazione ed entreranno in
vigore i nuovi rapporti, di cui all'art. 8, comma 7, del decreto
legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni,
fondati sull'accreditamento e sulla adozione del sistema di verifica
della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.
Fino a tale data, così come confermato dallo stesso articolo 6,
comma 6, sono da considerare accreditati i soggetti già
convenzionati con il Servizio sanitario nazionale alla data del 1
gennaio 1993, nonchè i soggetti eroganti prestazioni di alta
specialità in regime di assistenza indiretta regolata da leggi
regionali, che accettino il sistema della remunerazione mediante
tariffe per prestazione.
Appare evidente che le disposizioni citate influenzano la prima
fase di applicazione del decreto ministeriale 14 dicembre 1994.
Conseguentemente, nei confronti degli ospedali pubblici e degli
ospedali a questi equiparati (ivi compresi quelli classificati), il
sistema delle tariffe per prestazioni si applica per attribuire un
valore monetario al volume di prestazioni erogate nel corso
dell'anno, al fine di calcolare il conguaglio dell'acconto
riconosciuto ad inizio anno. A tale riguardo, si ritiene di
specificare che le tariffe sono finalizzate al finanziamento
dell'istituto di cura nel suo complesso e non alla individuazione
della quota di risorse ospedaliere destinata alle singole unità che
operano al suo interno, che rappresenta il prodotto del processo di
allocazione interna delle risorse e non può correttamente ricondursi
direttamente ed unicamente al sistema tariffario.
Nell'applicare le modalità di finanziamento delle aziende
ospedaliere e dei presidi ospedalieri definite nell'art. 6, comma 5,
della legge 23 dicembre 1994, n. 724, le regioni e le province
autonome possono seguire le seguenti indicazioni:
a) determinazione dell'ammontare dell'anticipazione sulla base
dei costi complessivamente sostenuti dai singoli ospedali nel corso
del 1994 (al netto dell'eventuale disavanzo di gestione e dei
relativi oneri passivi), quali risultano dal sistema contabile
esistente a livello locale, ossia direttamente attribuiti
all'ospedale quando esista un sistema di contabilità per centri di
costo, ovvero stimati sulla base delle informazioni comunque
disponibili relativamente al consumo di risorse da parte
dell'ospedale (numero e qualifica del personale dipendente attribuito
all'ospedale; acquisto di beni e servizi finalizzati alla attività
dell'ospedale; etc.);
b) determinazione del volume e della tipologia di prestazioni sui
quali basare il preventivo a fronte dell'ammontare della
anticipazione sulla base dei seguenti criteri:
stima del fabbisogno complessivo annuo, a livello regionale, di
prestazioni previste dai livelli uniformi di assistenza erogabili in
ambito ospedaliero (sia in regime di degenza, ordinaria e diurna, sia
ambulatoriale);
individuazione della quota di tale fabbisogno che può essere
soddisfatta dalle strutture pubbliche e assimilate, sulla base delle
dotazioni di risorse tecnologiche e di personale disponibili,
considerato il tasso di utilizzo predeterminato a livello regionale
ritenuto efficiente (anche ai sensi di quanto previsto dall'art. 3,
comma 9, della legge 23 dicembre 1994, n. 724);
individuazione del volume e della tipologia delle prestazioni che
ciascun ospedale si impegna ad erogare a fronte della anticipazione
finanziaria ottenuta, in funzione della propria dotazione di risorse
tecnologiche e di personale, considerato il tasso di utilizzo
predeterminato a livello regionale, ritenuto efficiente;
c) determinazione, a fine esercizio, del conguaglio in positivo o
in negativo dell'anticipazione finanziaria sulla base del volume e
della tipologia delle prestazioni effettivamente erogate nel corso
dell'anno dal singolo ospedale, valorizzate sulla base delle tariffe
per prestazione vigenti, e tenuto conto delle attività eventualmente
finanziate mediante i programmi regionali di finanziamento
finalizzati di cui al punto precedente.
Per quanto riguarda gli istituti di cura privati, ai sensi
dell'art. 6, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, fino al
31 dicembre 1996 sono provvisoriamente considerati erogatori del
Servizio sanitario nazionale gli istituti che, il 1 gennaio 1993,
erano convenzionati con il Servizio sanitario nazionale,
limitatamente alle sole discipline formalmente autorizzate alla data
del 31 dicembre 1994, e quelli che, alla stessa data, erogavano
prestazioni di alta specialità in regime di assistenza indiretta,
limitatamente solo a dette prestazioni, i quali accettino quale
remunerazione per le proprie prestazioni le tariffe stabilite, ed
eventualmente articolate, dalla regione di appartenenza.
Nell'implementare il sistema di pagamento mediante le tariffe per
prestazione, pertanto, le regioni e le province autonome provvedono
ad individuare per ciascun erogatore che rientri tra quelli
individuati dai criteri succitati il corrispondente livello
tariffario e, quindi, a comunicarglielo. Dal canto suo, l'erogatore
privato provvederà quindi a comunicare, mediante trasmissione di una
lettera di adesione alla regione di appartenenza, la propria
eventuale accettazione delle tariffe riconosciutegli e del sistema di
controlli contestualmente previsti. Tale procedura di individuazione
degli erogatori privati del Servizio sanitario nazionale può
rimanere valida fino alla completa attivazione, a livello regionale,
del sistema di accreditamento degli erogatori, e comunque non oltre
il 31 dicembre 1996.
Resta di tutta evidenza la necessità che le regioni, soprattutto
nella prima fase di applicazione del nuovo sistema tariffario,
mettano in essere idonee misure finalizzate, come si è detto, ad un
puntuale controllo della spesa per l'assistenza ospedaliera erogata
dalle istituzioni pubbliche e private. Per quanto riguarda queste
ultime, in analogia a quanto dettagliatamente previsto per le
strutture pubbliche, le regioni possono individuare, per ciascun
erogatore privato, il volume annuo delle prestazioni erogabili sulla
base delle prestazioni erogate nell'esercizio precedente, tenendo
conto delle situazioni di sospesa attività, prevedendo economie di
scala e conseguentemente riduzioni progressive delle tariffe per le
prestazioni erogate oltre il volume predeterminato. Non si deve
dimenticare che anche nei confronti di dette istituzioni, con
l'introduzione del nuovo sistema di pagamento, si esercita la
facoltà di libera scelta del cittadino, il quale può pertanto
accedervi sulla base di apposita richiesta compilata sul modulario
del Servizio sanitario nazionale dal proprio medico di fiducia.
Nella fase di funzionamento a regime del nuovo sistema di
finanziamento degli erogatori di assistenza ospedaliera, tutti gli
istituti di ricovero, pubblici e privati, accreditati dal Servizio
sanitario nazionale verranno interamente finanziati, nell'ambito
degli appositi rapporti previsti dal decreto legislativo n. 502/1992,
sulla base delle tariffe per prestazione, salvo le eventuali
integrazioni associate ai programmi finalizzati di finanziamento
regionale di cui all'art. 2, comma 5, del decreto ministeriale 14
dicembre 1994.
6. I controlli.
L'introduzione del sistema di pagamento degli ospedali sulla base
delle tariffe predeterminate per prestazione comporta l'esigenza di
sviluppare appropriati sistemi di controllo, come indicato anche nel
capitolo 8 del Piano sanitario nazionale 1994-1996: sia in termini di
controllo esterno, da parte della regione e delle aziende USL
acquirenti, relativamente al comportamento degli erogatori, pubblici
e privati, ed alla corretta osservanza delle regole degli scambi, ivi
compresa la garanzia di adeguati livelli di qualità dell'assistenza
erogata; sia in termini di controllo interno, da parte dei singoli
erogatori del Servizio sanitario nazionale.
Tale attività di controllo comporterà la formazione di personale
esperto al riguardo, secondo moduli formativi che verranno
successivamente definiti.
Appare opportuno, pertanto, che le regioni e le province autonome
provvedano ad attivare flussi informativi e controlli finalizzati a
consentire una attività di monitoraggio e di prevenzione di
eventuali comportamenti opportunistici da parte degli erogatori.
A tale proposito, deve considerarsi prioritario ed urgente il
conseguimento dei seguenti obiettivi:
verificare che tutti gli ospedali, pubblici e privati, compilino e
trasmettano alla regione le schede di dimissione ospedaliera relative
a tutti i casi trattati;
organizzare il sistema di controllo ed elaborazione dei dati
raccolti attraverso le schede di dimissione ospedaliera, affinchè la
regione possa effettuare e/o verificare la corretta attribuzione di
ciascun caso trattato al relativo D.R.G., la individuazione dei
ricoveri di un giorno e dei casi anomali per durata di degenza e,
quindi, la determinazione del volume del finanziamento da
corrispondere a ciascun istituto di cura a fronte dell'attività
erogata;
attivare un sistema di controllo finalizzato a valutare per
ciascun istituto di cura la frequenza e le dimensioni di eventuali
effetti "distorsivi" associati all'applicazione delle tariffe
(rispetto al quale potranno essere successivamente fornite più
analitiche informazioni e indicazioni metodologiche, nonchè
parametri di riferimento). In particolare, dovranno essere oggetto di
specifici monitoraggi i seguenti fenomeni, potenzialmente indicativi
di comportamenti opportunistici degli erogatori:
la proporzione di casi, per ciascun D.R.G., con durata di degenza
significativamente più bassa rispetto alla media, al fine di
individuare eventuali tendenze a ricorrere a ricoveri inappropriati,
dimissioni anticipate e ricoveri ripetuti al fine di moltiplicare le
prestazioni e i relativi introiti;
la proporzione, per ciascun D.R.G., di casi anomali per durata di
degenza, al fine di individuare eventuali tendenze ad allungare
fittiziamente le durate di degenza per ottenere il pagamento
aggiuntivo oltre la tariffa forfettaria;
la proporzione di casi, per ciascun D.R.G., trasferiti ad altro
istituto di ricovero entro la seconda giornata di ricovero, al fine
di individuare eventuali tendenze a trasferire inappropriatamente
alcuni casi assicurandosi comunque la tariffa riconosciuta ai
ricoveri di una sola giornata trasferiti ad altro istituto di
ricovero;
la proporzione di D.R.G. con diagnosi concomitanti e/o
complicanti, al fine di individuare eventuali comportamenti orientati
a incrementare in maniera non conforme alle condizioni cliniche dei
pazienti la quota di D.R.G. "complicati";
la proporzione, per ciascun D.R.G., di ricoveri ripetuti, al fine
di individuare eventuali comportamenti orientati a moltiplicare
inappropriatamente le prestazioni;
l'appropriatezza del ricovero, valutata su base campionaria nei
singoli erogatori attraverso il ricorso a specifici protocolli di
valutazione, al fine di individuare eventuali comportamenti orientati
a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni;
la qualità della compilazione delle schede di dimissione
ospedaliera, valutata su base campionaria, nei singoli istituti di
ricovero, in confronto alle relative cartelle cliniche.
Il controllo interno da parte delle aziende ospedaliere e, in
generale, da parte degli erogatori di prestazioni per conto del
Servizio sanitario nazionale, dovrà essere orientato sia alla
valutazione dell'utilizzo delle risorse impiegate nel trattamento dei
pazienti, sia alla valutazione della qualità delle prestazioni
erogate, sia alla verifica delle attività di compilazione e codifica
degli strumenti informativi, quale la scheda di dimissione
ospedaliera, che certifichino la tipologia delle prestazioni erogate.
In particolare, appare opportuno istituire funzioni di supporto alle
attività di codifica delle informazioni amministrative e sanitarie,
la cui correttezza è determinante per una corretta classificazione
dei casi trattati (eventualmente prevedendo un ufficio dedicato, con
personale appositamente formato).
Inoltre, poichè l'istituzione di un sistema di remunerazione
fondato su tariffe predeterminate potrebbe indurre variazioni
significative nella condotta clinico-assistenziale, tali da influire
sulla qualità delle prestazioni erogate, è opportuno dare
attuazione operativa al modello organizzativo dipartimentale,
previsto dall'art. 4, comma 10, del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modifiche ed integrazioni, nell'ambito del quale avviare
sistematiche iniziative di audit medico, finalizzate alla valutazione
della assistenza prestata, con particolare riferimento ai seguenti
aspetti:
tipologia e numerosità delle prestazioni diagnostiche e
terapeutiche utilizzate;
impiego di risorse umane, strumentali e finanziarie;
risultati clinici ottenuti (monitorati, su base campionaria, anche
nei 30 giorni successivi alla dimissione);
risultati conseguiti in merito alla qualità della vita dei
pazienti.
7. Considerazioni finali.
L'introduzione di un sistema di pagamento delle prestazioni di
assistenza sanitaria mediante tariffe predeterminate richiede, come
si è detto, una profonda revisione della organizzazione e del
funzionamento degli ospedali, dei rapporti che intercorrono tra il
direttore generale ed i suoi collaboratori con la dirigenza medica,
nonchè un nuovo rapporto collaborativo ed integrativo tra i servizi
ospedalieri ed i presidi e servizi extra-ospedalieri, compresa la
funzione dei medici e dei pediatri di base.
Inoltre, la determinazione e l'applicazione del sistema tariffario
richiedono un suo progressivo aggiornamento, sulla base del riscontro
che nel tempo verrà fatto rispetto alle singole realtà operative.
Problemi particolari, infine, quali quelli posti, ad esempio, dalle
caratteristiche proprie dell'assistenza pediatrica e di quella
psichiatrica o dalle prestazioni che comprendono l'impiego di
protesi, richiederanno ulteriori approfondimenti.
Per tutte queste ragioni, in analogia con quanto è già avvenuto
negli Stati Uniti d'America, dove il sistema dei DRG è nato, si
rende necessaria una fase di graduale attuazione di tutte le misure
sopra indicate, così come del resto stabilito dall'art. 6 della
legge n. 724/1994, che prevede il progressivo superamento del sistema
di finanziamento valido per l'anno 1995 nell'arco di un triennio, al
termine del quale si dovrà accedere esclusivamente al sistema di
remunerazione mediante tariffe per prestazione per gli erogatori, sia
pubblici sia privati, accreditati.
Occorre, pertanto, un impegno costante di collaborazione tra il
Ministero della sanità e le regioni e le province autonome,
affinchè il nuovo sistema produca gradualmente i positivi effetti
attesi, con l'impegno, da parte di tutti, di rivedere
progressivamente aspetti generali o particolari dell'intera
disciplina, così da realizzare il nuovo sistema entro la scadenza
del triennio prevista dalla citata legge n. 724/1994.
Il Ministro: GUZZANTI

ALLEGATO 1
METODOLOGIA ADOTTATA PER LA DETERMINAZIONE
DELLE TARIFFE DELLE PRESTAZIONI OSPEDALIERE
1. Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti
erogate in regime di ricovero ordinario:
le tariffe dei ricoveri ordinari sono state determinate
suddividendo il costo di produzione specifico per D.R.G., al netto
della quota imputabile ai casi di durata di un giorno ed alla quota
di attività eccedente il valore soglia, per il numero di casi di
durata superiore ad un giorno attribuito allo stesso D.R.G.;
le tariffe dei ricoveri di una giornata sono state determinate in
misura pari all'80% del costo medio della giornata di degenza
specifico per D.R.G., calcolato suddividendo il costo totale
specifico per D.R.G. per il numero totale di giornate di degenza
attribuite a ciascun D.R.G . L'abbattimento del 20% è finalizzato a
disincentivare il ricorso a tale modalità di erogazione
dell'attività ospedaliera;
l'incremento per giornata di degenza oltre il valore soglia è
stato determinato stimando pari al 60% del costo medio della giornata
di degenza specifico per D.R.G. il costo marginale della giornata di
degenza;
la tariffa giornaliera dei ricoveri nei reparti di lungodegenza
è stata determinata identificando il più basso tra i costi medi
della giornata di degenza specifici per D.R.G., sulla base
dell'assunzione che il costo del trattamento nei reparti di
lungodegenza rappresenti la modalità di trattamento ospedaliero meno
costosa.
2. Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti
erogate in regime di ricovero diurno:
le tariffe dei ricoveri in day-hospital (e in day-surgery) sono
state determinate identificando il costo medio della giornata di
degenza specifica per grande categoria diagnostica (M.D.C.),
distinguendo i raggruppamenti medici da quelli chirurgici. Il costo
medio per ciascun raggruppamento, medico e chirurgico è stato
calcolato dividendo la somma dei costi di produzione relativi ai
D.R.G. in esso inclusi per il numero totale delle giornate di degenza
relative ai casi attribuiti ai medesimi D.R.G.
3. Tariffe delle prestazioni di riabilitazione erogate in regime
di degenza:
la tariffa dei ricoveri di riabilitazione è stata determinata
con riferimento ai soli casi dimessi dai reparti e dagli istituti di
riabilitazione rappresentati nella base informativa nazionale
relativa alle schede di dimissione ospedaliera. Analogamente ai
ricoveri in day-hospital, è stato individuato il costo medio della
giornata di degenza specifico per M.D.C.; relativamente a ciascuna
delle quattro M.D.C. caratterizzate da una significativa numerosità
di casi (R 1.000 casi) è stato calcolato il costo medio specifico
per M.D.C., mentre è stato calcolato un unico costo medio
relativamente all'insieme delle restanti M.D.C.

ALLEGATO 2
INDICE DI CASE-MIX PER LA MISURAZIONE DELLA COMPLESSITÀ DELLA
CASISTICA TRATTATA
La misurazione della complessità della casistica trattata può
essere effettuata attraverso il calcolo del rapporto tra la
composizione della casistica trattata in ciascun istituto di cura,
ponderata con il sistema dei pesi relativi dei D.R.G., e la
composizione ponderata della casistica trattata nel complesso degli
istituti di cura operanti nell'ambito del Servizio sanitario
regionale o provinciale.
L'indice di case-mix si calcola secondo la formula di seguito
riportata:

----&gt; vedere FORMULA a pag. 55 della G.U. &lt;----