Serie Generale n. 222 del 21-9-2013
DECRETI E DELIBERE DI ALTRE AUTORITA'
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 16 settembre 2013
Inserimento dei medicinali inibitori della proteasi telaprevir e boceprevir nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per il trattamento antivirale, in associazione con peginterferone alfa e ribavirina, dell'infezione da HCV genotipo 1 recidivante dopo trapianto di fegato, in pazienti adulti affetti da epatite C cronica (CHC) compensata (compresa la cirrosi), naive al trattamento o che non hanno risposto a precedente terapia. (Determina n. 804/2013). (13A07721) (GU Serie Generale n.222 del 21-09-2013)

IL DIRETTORE GENERALE

Visti gli articoli 8 e 9 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300;
Visto l'art. 48 del decreto-legge 30 settembre 2003 n. 269,
convertito nella legge 24 novembre 2003, n. 326, che istituisce
l'Agenzia italiana del farmaco ed in particolare il comma 13;
Visto il decreto del Ministro della salute di concerto con i
Ministri della funzione pubblica e dell'economia e finanze in data 20
settembre 2004, n. 245 recante norme sull'organizzazione ed il
funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco, a norma del comma 13
dell'art. 48 sopra citato, ed in particolare l'art. 19;
Visto il decreto del Ministro della salute dell'8 novembre 2011,
registrato dall'Ufficio centrale del bilancio al registro «Visti
Semplici», foglio n. 1282, in data 14 novembre 2011, con cui è stato
nominato Direttore generale dell'Agenzia italiana del farmaco il
Prof. Luca Pani, a decorrere dal 16 novembre 2011;
Visto il decreto del Ministro della salute 28 settembre 2004 che ha
costituito la Commissione consultiva tecnico-scientifica dell'Agenzia
italiana del farmaco;
Vista la legge 23 dicembre 1996 n. 648, di conversione del
decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, relativa alle misure per il
contenimento della spesa farmaceutica e la determinazione del tetto
di spesa per l'anno 1996, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 300
del 23 dicembre 1996;
Visto il provvedimento della Commissione unica del farmaco (CUF)
datato 20 luglio 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 219 del
19 settembre 2000 con errata-corrige su Gazzetta Ufficiale n. 232 del
4 ottobre 2000, concernente l'istituzione dell'elenco dei medicinali
innovativi la cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati
ma non sul territorio nazionale, dei medicinali non ancora
autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica e dei medicinali
da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella
autorizzata, da erogarsi a totale carico del Servizio sanitario
nazionale qualora non esista valida alternativa terapeutica, ai sensi
dell'art. 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996 n. 536,
convertito dalla legge 23 dicembre 1996 n. 648;
Visto ancora il provvedimento CUF datato 31 gennaio 2001
concernente il monitoraggio clinico dei medicinali inseriti nel
succitato elenco, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 70 del 24
marzo 2001;
Vista la legge 7 agosto 2012, n. 135 (GU n.189 del 14 agosto 2012),
di conversione, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012,
n. 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa
pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini (GU n. 156 del 6
luglio 2012), la quale istituzionalizza i Registri dei Farmaci
sottoposti a monitoraggio dell'AIFA come parte integrante del Sistema
informativo del servizio sanitario nazionale, in qualità di
strumenti di controllo dell'appropriatezza prescrittiva dei
medicinali e della spesa farmaceutica;
Atteso che l'autorizzazione della prescrivibilità dei medicinali
telaprevir e boceprevir in questo contesto garantisce la fruibilità
di una terapia antivirale triplice anche ai pazienti trapiantati di
fegato con fibrosi severa;
Ritenuto opportuno consentire a soggetti affetti da tale patologia
la prescrizione di detto medicinale a totale carico del Servizio
sanitario nazionale;
Ritenuto necessario dettare le condizioni alle quali detto
medicinale viene inserito nell'elenco di cui al citato provvedimento
datato 20 luglio 2000, concernente l'istituzione dell'elenco stesso;
Tenuto conto della decisione assunta dalla Commissione consultiva
tecnico-scientifica (CTS) dell'AIFA nella riunione del 13, 14 e 15
maggio 2013 - Stralcio Verbale n. 11;
Tenuto conto che i medesimi medicinali, per analoghe indicazioni
terapeutiche applicabili ai pazienti non trapiantati, sono
autorizzati all'immissione in commercio con determinazioni AIFA del
26 novembre 2012, (G.U. n. 287 del 10 dicembre 2012), e sono soggetti
alla registrazione dei trattamenti all'interno di Registri
informatizzati di farmaci sottoposti a monitoraggio, con
individuazione dei Centri utilizzatori da parte delle regioni e
Province autonome;
Ritenuto che per la prescrizione dei suddetti medicinali per le
indicazioni terapeutiche citate in premessa debbano essere applicate
le stesse modalità di impiego applicate alle indicazioni dotate di
AIC.
Ritenuto pertanto di includere i medicinali telaprevir e boceprevir
nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio
sanitario nazionale istituito ai sensi della legge 23 dicembre 1996
n. 648, per le indicazioni terapeutiche citate in premessa;

Determina:

Art. 1

I medicinali telaprevir e boceprevir sono inseriti, ai sensi
dell'art. 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536,
convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, nell'elenco
istituito col provvedimento della Commissione Unica del Farmaco
citato in premessa.

Art. 2

I medicinali di cui all'art. 1 sono erogabili a totale carico del
Servizio sanitario nazionale per il trattamento antivirale, in
associazione con peginterferone alfa e ribavirina, dell'infezione da
HCV genotipo 1 recidivante dopo trapianto di fegato, in pazienti
adulti affetti da epatite C cronica (CHC) compensata (compresa la
cirrosi), naive al trattamento o che non hanno risposto a precedente
terapia, nel rispetto delle condizioni per esso indicate
nell'allegato 1 che fa parte integrante della presente
determinazione.

Art. 3

Ai fini del rimborso a carico del SSN, la prescrizione del farmaco
da parte dei centri utilizzatori deve essere effettuata per singolo
paziente mediante la compilazione in modalità cartacea della scheda
di prescrizione pubblicata sul sito
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/registri-farmaci-sottopos
ti-monitoraggio fino alla disponibilità di un analogo servizio web.
Al rilascio del nuovo sistema web, le prescrizioni per singolo
paziente dovranno essere proseguite on-line, senza il recupero del
pregresso cartaceo.

Art. 4

La presente determinazione ha effetto dal giorno successivo alla
sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.
Roma, 16 settembre 2013

Il direttore generale: Pani

Allegato 1

Denominazione: telaprevir (Incivo) e boceprevir (Victrelis)
Indicazione terapeutica: trattamento antivirale, in associazione
con peginterferone alfa e ribavirina, dell'infezione da HCV genotipo
1 recidivante dopo trapianto di fegato, in pazienti adulti affetti da
epatite C cronica (CHC) compensata (compresa la cirrosi), naive al
trattamento o che non hanno risposto a precedente terapia.
Criteri di inclusione: pazienti adulti (età ≥ 18 anni)
trapiantati di fegato, positivi per HCV-RNA sierico di genotipo 1,
con epatite ricorrente e fibrosi epatica almeno moderata (≥ F2
secondo Metavir o ≥S3 secondo Ishak), diagnosticata mediante biopsia
epatica, indipendentemente dal periodo intercorso dal trapianto.
Possono essere inclusi i pazienti con epatite ricorrente nella
sua variante colestatica fibrosante.
Criteri di esclusione: presenza di cirrosi epatica in classe B e
C di Child-Pugh, presenza di rigetto acuto o cronico, presenza di
infezioni sistemiche, presenza di insufficienza epatica da altre
cause, instabilità dei livelli plasmatici di immunosoppressore.
Periodo di prescrizione a totale carico del Servizio Sanitario
Nazionale: fino a nuova determinazione dell'Agenzia Italiana del
Farmaco.
Piano terapeutico: La somministrazione di Boceprevir avviene per
os alla posologia di 4 cp da 200 mg 3 volte al giorno per 44
settimane mentre la somministrazione di Telaprevir avviene alla
posologia di 2 cp da 375 mg 3 volte al giorno per 12 settimane. Gli
schemi di terapia triplice si intendono gli stessi impiegati per i
pazienti immunocompetenti, escludendo la possibilità di effettuare
una «response guided therapy» (RGT).
Altre condizioni da osservare: le modalità previste dagli
articoli 4, 5, 6 del provvedimento datato 20 luglio 2000 citato in
premessa, in relazione a:
Art. 4: istituzione del registro, rilevamento e trasmissione
dei dati di monitoraggio clinico ed informazioni riguardo a
sospensioni del trattamento (mediante apposita scheda come da
Provvedimento 31 gennaio 2001, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.
70 del 24 marzo 2001);
Art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di
prescrizione e di dispensazione del medicinale;
Art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa.
Dati da inserire nel registro: nella già esistente pagina
iniziale della scheda AIFA di monitoraggio della triplice terapia per
i pazienti non trapiantati i seguenti dati aggiuntivi:
paziente sottoposto a trapianto epatico con recidiva di epatite
con fibrosi almeno moderata (≥ F2 secondo Metavir o ≥S3 secondo
Ishak), documentata istologicamente (si/no)
epatite fibrosante colestatica (si/no)
tempo in mesi intercorso tra il trapianto e l'inizio della
terapia triplice (mesi)
tipologia della immunosoppressione impiegata al momento
dell'inizio della terapia triplice (Ciclosporina, Tacrolimus,
Micofenolato Mofetile, inibitori m-TOR).
Precauzioni e limitazioni
1. La prescrizione e la gestione clinica complessiva, inclusa
quella degli effetti collaterali, della terapia antivirale con
inibitori delle proteasi e della terapia immunosoppressiva nel
paziente trapiantato di fegato con recidiva di epatite C deve essere
riservata ai Centri che hanno già ottenuto l'autorizzazione per il
suo utilizzo nei pazienti non trapiantati, ma condotta sempre sotto
la responsabilità di un Epatologo con comprovata esperienza in
ambito trapiantologico, all'interno o in stretta connessione con il
Centro trapianti di riferimento.
2. Deve essere evitato l'utilizzo terapeutico profilattico o
«pre-emptive» nel post-trapianto precoce, ovvero la prescrizione del
trattamento in mancanza di evidenza di recidiva istologica secondo i
criteri sopracitati, in quanto in questa fase la terapia è
potenzialmente rischiosa per il rischio di rigetto acuto e molto
difficile da gestire a causa degli effetti collaterali soprattutto
ematologici dei farmaci e della loro interazione farmacologica.
3. Il dosaggio dei livelli circolanti degli immunosoppressori
deve essere attentamente monitorizzato e opportunamente modificato,
tenendo in considerazione le interazioni con l'inibitore delle
proteasi e le rispettive farmacocinetiche. Si sottolinea che non sono
conosciute le possibili interazioni con micofenolato mofetile e con i
farmaci appartenenti alla classe degli inibitori m-TOR (rapamicina ed
everolimus), per cui l'utilizzo di boceprevir e telaprevir in
associazione con questi ultimi farmaci deve essere considerato come
sperimentale e monitorato con ulteriore attenzione.
4. Le limitazioni relative alle interazioni con tutti gli
eventuali altri farmaci (ad es. anti-infettivi e in particolare
antiretrovirali) dovranno essere strettamente applicate seguendo le
avvertenze e precauzioni riportate nelle schede tecniche degli
inibitori delle proteasi e quelle sui siti WEB dedicati a queste
problematiche (www.druginteractions.org).
Bibliografia
Berenguer M. Systematic review of the treatment of established
recurrent hepatitis C with pegylated interferon in combination with
ribavirin. J Hepatol 2008;49:274-87.
Pungpapong S, et al. Multicenter experience using telaprevir or
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Coilly A, et al. Efficacy and safety of protease inhibitors for
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Jacobson IM, et al. Telaprevir for previously untreated chronic
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Kwo P, et al. Use of Telaprevir plus Peg-interferon/ribavirin for
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Mccashland TM, et al. Early experience with triple drug therapy
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Redatto il 12 giugno 2013.