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Titolo: Disastri in ambito medicale/ospedaliero


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 Sovraesposizione ai raggi X:
Bellissimo il commento :
"You have to be pretty confident to think you know more than the guys
who designed the equipment."

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ovvio che succedono sti disastri se si mettono le mani su cose in cui
non si e' competenti... e' come se chi ha realizzato o programmato
qualla macchina prentendesse di operare i pazienti..

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Però c'è qualcosa che mi sfugge, probabilmente perchè non conosco il
settore: come è possibile che la macchina potesse emettere una dose di
radiazioni 8 volte più elevata del necessario?

 radiazioni 8 volte pi� elevata del necessario?
Per natura. I generatori di raggi X emettono una certa quantit� di radiazioni,
sei tu poi che la RIDUCI quanto necessario.

 sei tu poi che la RIDUCI quanto necessario.
Sì, tramite una specie di saracinesca se non sbaglio; ma le sorgenti
utilizzabili saranno di diverse intensità, immagino; quello che mi
domandavo era: se è sufficiente un'intensità Y perchè montarne una da
almeno Y*8? E poi: perchè non limitare tramite HW l'ampiezza e il
tempo di apertura della saracinesca?

 tempo di apertura della saracinesca?
Dubito che sia cos� semplice. Per prima cosa, probabilmente il generatore
pi� piccolo che esiste emette gi� troppe radiazioni: ho perso cinque
minuti su google, e ho visto che i generatori vengono fondamentalmente
prodotti in pochi modelli standard per coprire l'intera gamma di possibile
utilizzo, se a te serve "meno" potenza semplicemente ci metti un tappo.
Cosa che ha perfettamente senso, semplice ed economico, non � che di
generatori di raggi X se ne vendano a milioni...
Per seconda cosa, evidentemente la macchina � progettata PROPRIO per poterne
emettere di pi�, in previsione di una possibile applicazione che lo richieda.


Per me lo sbaglio � stato proprio del personale dell'ospedale, anzi, di chi 
ha richiesto l'aggiornamento dello scanner.
Quella persona *doveva* verificare post aggiornamento come la macchina stava 
funzionando e tra le cose credo naturali da checkare doveva esserci il 
livello di radiazioni emesso (e non ci credo che lo scanner non indichi in 
tempo reale questo livello) da confrontare con quello che era stato 
richiesto. No, perch� per forza di cose qualcuno doveva sapere i nuovi 
parametri di funzionamento della macchina, e sicuramente dovevano essere a 
conoscenza dell'ospedale. Se loro non hanno controllato che fossero 
rispettati, beh, aiutoooo.... sar� per questo che dicono che meno tac si 
fanno meglio �....

 ha richiesto l'aggiornamento dello scanner.
Ah ma � PALESE che lo sbaglio � stato del personale dell'ospedale. L'articolo
� chiarissimo in proposito: hanno modificato i parametri a cappella come
"secondo loro" era meglio, e NON hanno controllato i risultati!


Si, mi son perso la parte finale che chiarisce la questione. Pensavo invece 
avvessero chiesto al costruttore di intervenire per aggiornare la macchina e 
che poi non avessero fatto i controlli. Invece ci hanno smanettato proprio 
quelli dell'ospedale, senza comunque poi controllare.

 quelli dell'ospedale, senza comunque poi controllare.
Bah, a me la parte finale non chiarisce proprio nulla: è una
dichiarazione di una parte in causa, il costruttore! Personalmente
sono molto perplesso: non mi piace un macchinario che diventa letale o
comunque fa danni perchè l'operatore commette un errore, non è secondo
me in sicurezza. E' paragonabile ad un forno industriale che va a
fuoco perchè un operatore ha impostato una temperatura di 2000 gradi
invece che di 200, il sistema l'ha accettata e nessuna protezione  è
intervenuta.

 intervenuta.
No, � paragonabile ad una sega circolare che ti taglia un braccio perch�
hai rimosso le protezioni che avrebbero impedito al tuo braccio di
toccare la sega. L'operatore non ha "commesso un errore", ha VOLONTARIAMENTE
MANOMESSO IL SISTEMA per disabilitare la protezione che altrimenti gli
avrebbe IMPEDITO di raggiungere quella dose di radiazioni: per rimanere al
tuo esempio, non hai "impostato" una temperatura di 2000 gradi, hai smontato
il pannello di controllo e cortocircuitato tutti i controlli e termostati
di protezione per riuscire a mandare il forno a 2000 gradi - e se ti va a
fuoco, poi vuoi pure avere il coraggio di pigliartela con qualcuno?


Credo che il paragone debbe essere diverso, qui penso sia tipo un forno che 
pu� andare a 2000 gradi perch� pu� essere necessario usarlo a quella 
temperatura, e qualcuno lo ha impostato a quella temp. mettendoci dentro 
per� l'impasto del pane, pensado per� senza controllare di aver impostato 
200 gradi.

 200 gradi.
No, � scritto chiaramente che per farlo hanno dovuto resettare l'apparato
per disabilitare le protezioni software.

 radiazioni 8 volte più elevata del necessario?
L'assorbimento di radiazioni non dipende soltanto dall'intensita`
della sorgente, ma dallo spettro,ovvero dalla distribuzione energetica
dei singoli fotoni emessi.
In pratica, se emetti un miliardo di fotoni in un range energetico a
cui il corpo umano risulta trasparente, assorbi una dose inferiore a
quella che si ha quando si bombarda una persona con fotoni in un range
a cui risultano 'opachi'. Ho dato una guardata veloce all'articolo,
visto che l'intenzione originale era quella di osservare vasi
sanguigni, mi sembra probabile l'ipotesi che abbiano manipolato in
maniera inopportuna i meccanismi che influenzano la distribuzione
spettrale (per esempio il filtraggio o il target del tubo radiogeno).


Io ho capito che hanno resettare l'apparecchio per definire parametri di 
funzionamento diversi rispetto a quelli che si sono trovati quando hanno 
consegnato l'apparato all'ospedale, non mi pare che parlino di 
disabilitazione di qualche tipo di protezione.

 intervenuta.
E' un paragone che non c'azzecca per niente.
Semplicemente, da quel che ho letto, hanno operato con un certo
protocollo per ottenere migliori dettagli in certe condizioni, ma non
hanno valutato opportunamente il rischio per il paziente.

 fuoco, poi vuoi pure avere il coraggio di pigliartela con qualcuno?
Facciamo una premessa: stiamo discutendo sulla base di un articolo non
tecnico, quindi forse stiamo discutendo del nulla
Detto questo, nell'articolo si parla di: "resetting the machine to
override the pre-programmed instructions that came with the scanner
when it was installed"; che vorrà dire? Per resettarla avranno messo
in corto dei fili a caso o avranno seguito una procedura documentata?
E la macchina resettata riparte con parametri che possono essere
dannosi? Consente di inserirne?
Poi si dice "Once the scanner was programmed with the new
instructions, the higher dose was essentially locked in." Che vuol
dire "new instructions"?  Gli operatori hanno accesso al firmware di
questo apparecchio e possono cambiare le soglie massime di
funzionamento? Penso proprio di no, quindi per me vuol dire che sono
entrati in una qualche pagina ed hanno inserito dei valori che il
sistema ha accettato, non mi sembra una manomissione; secondo me il
sistema non dovrebbe consentire all'operatore di introdurre un set di
parametri che possono creare danni al paziente; e stiamo parlando di
una dose 8 volte maggiore di quella necessaria, non 1.1
Comunque siamo tutti sul piano delle illazioni, dal momento che non è
dato di sapere realmente cosa hanno fatto questi operatori.

 disabilitazione di qualche tipo di protezione.
Esattamente: ti danno un apparato che � preprogrammato per eseguire quelle
diagnostiche con queli livelli di radiazioni, di cui *non puoi modificare
le impostazioni*. Ovvero, un livello di radiazioni pericoloso non lo puoi
generare neanche per sbaglio se ti metti a premere tutti i pulsanti a caso.
Per�, siccome tu fai tutte le mattine colazione a pane e volpe, lo vuoi fare
a tutti i costi e resetti il sistema (usando, immagino, una procedura
diagnostica prevista per l'assistenza) per disabilitare le impostazioni 
preconfigurate e non modificabili e poterne cos� configurarne di tue con i
livelli di radiazioni che ti pare a te. Naturalmente siccome sei un imbecille
fai casino, e la colpa poi � della macchina ????

 fai casino, e la colpa poi è della macchina ????
Ecco è proprio questo il punto, secondo me la macchina deve essere a
prova di imbecille. Una procedura che consente di configurare
esposizioni pericolose non deve essere accessibile all'operatore,
così come l'operatore non deve poter  "dire" a un forno industriale
che può funzionare fino a 2000 gradi invece che 500.

 una dose 8 volte maggiore di quella necessaria, non 1.1
Ma una dose di radiazioni non � sempre la stessa dose di radiazioni
dovunque la fai :P gli stavano facendo una radiografia al cervello,
che certamente � pi� delicato che non poniamo un piede: se tu inserisci
un valore che � perfettamente "sicuro" per un piede, ma poi invece
lo fai al cervello, era la macchina che doveva pensare al posto tuo?

"Freddy Krueger" <inv...@invalid.invalid> ha scritto nel messaggio 
news:23dcd55949hfj8mra...@4ax.com...

dovrebbe per� avere un sistema di sicurezza aggiuntivo , con richiesta di 
conferma esplicita da parte dell'operatore .
esempio con il laser oculistico : puoi indicare anche una potenza 10 volte 
superiore , ma devi confermarla ( anche a seguito di proposta del computer , 
c'� comunque una memoria ROM che memorizza i valori massimi , non puoi agire 
su di essa ) ;
ma con il laser buchi un occhio e rendi cieco il paziente , quindi il 
sistema � pi� sicuro ;
con i raggi X non fai danni uguali , � come fare 8 panoramiche in bocca 
anzich� una sola .

 agire su di essa ) ;
c'� anche un sensore esterno che misura il laser , prima di inviarlo : anche 
se ri-calibri il  sw per errore o dolo  ed emetti
un raggio 10 volte pi� forte del dovuto facendogli credere che � corretto  , 
il sensore esterno non lo fa passare .
Questo per il laser ad eccimeri per la miopia . 

 anzichè una sola .
Prova a cercare "Therac-25"... fra l'altro è un caso di scuola su come
(non) si progetta questo genere di apparecchiature.
m.

L'incdente del Therac-25 � ormai uno degli esempi pi� diffusi nello studio 
dell'informatica applicata alle cure mediche ed alla medicina in generale. 
Esso dimostra, se ce ne fosse bisogno, la fondamentale importanza di una 
giusta progettazione e implementazione del software di controllo per 
macchinari e sistemi critici.
Il Therac-25 era un macchinario per la radioterapia prodotta da Atomic 
Energy of Canada Limited (AECL), successore dei sistemi Therac-6 e 
Therac-20. In poche parole i pazienti subivano una eccessiva esposizione 
alle radiazioni che si attestavano anche cento volte maggiori rispetto alla 
quantit� realmente necessaria per il trattamento. Il sovradosaggio fu letale 
per almeno tre delle sei persone in cura con quel macchinario.
I dettagli investigativi non sono mai venuti alla luce e la vicenda � stata 
illustrata da diverse fonti attraverso i comunicati ufficiali e la 
documentazione di polizia resi pubblici. Tralasciando i tristi aspetti 
puramente medici, che spiegano le conseguenze del sovradosaggio e quindi l'iter 
che ha portato al decesso delle vittime, riportiamo quello che riguarda la 
parte di controllo informatico.
La versione ufficiale presenta delle caratteristiche sconvolgenti e assurde. 
Ad esempio, � emerso che il programma fu scritto da un singolo individuo che 
dopo aver sviluppato il codice non fu pi� rintracciabile e le cui qualifiche 
e livello di studi non furono mai accertati. L'elenco di specifiche non fu 
ritrovato e in generale il programma era scarsamente documentato, cos� come 
il piano di collaudo che di fatto non esisteva.
Inoltre sembra che gli errori fossero dovuti a una soluzione ad hoc di basso 
profilo delle attivit� di controllo della tastiera, schermo, stampante e 
soprattutto rilascio di radiazioni. Infine si nota che anche il software del 
modello precedente, il succitato Therac-20, conteneva gli stessi errori, ma 
era equipaggiato con appositi sistemi hardware, che impedivano 
meccanicamente il rilascio di radiazioni in dosi eccessive. 

 
le sorgenti piombate con otturatore sono quelle con isotopo (cobalto 60,
cesio 137...) ed emettono raggi X_gamma molto penetranti, adatti solo
per terapia e metallografia.
questa e' una semplice TAC, con tutti i principali esami preimpostati;
i raggi X sono emessi dal tubo radiogeno (roentgen) solo quando
alimentato elettricamente; non credo sia possibile un aumento di 8 volte
della intensita', soprattutto per motivi di abbagliamento del sensore;
credo pero' che sia possibile aumentare il numero di scansioni (slices)
all' interno di un esame, con un aumento equivalente della durata della
esposizione e quindi della dose;  se poi salvo il template di questo
esame modificato, tutti i successivi saranno...cotti.
saluti
-- 
  lowcost