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Titolo: incontinenza in età pediatrica

Mio figlio di 7 anni compiuti continua inesorabilmente ad urinare la notte
copiosamente; abbiamo ridotto il bere serale, ci siamo mostrati molto
contrariati (al fine di fargli capire di fare molta attenzione, nel caso
fosse una sua non curanza), ma nulla sembra arrestare tale incontinenza.
La pediatra mi ha consigliato una cura ormonale, ma nutro qualche dubbio al
riguardo vista l'età di mio figlio.
Cosa posso fare per eliminare il problema ? Grazie.

> Cosa posso fare per eliminare il problema ? Grazie.
allora, la terapia dell enuresi notturna si avvale dell utilizzo della 
desmopressina e, se il farmaco è dato sotto controllo medico) non dovete 
preoccuparvi (non ci sono ritardi di crescita o reazioni 
strane)...alternativa alla farmacologia (o meglio complemento, anche se 
alcuni la preferiscono alla prima e la antepongono nel processo 
terapeutico...imho, se fofossi pediatra sarei tra qs!) c è la terapia 
comportamentale, una serie di esercizi che "insegnano" al bambino in via 
condizionata il controllo della vescica.....pero una cosa: l ultima cosa da 
fare è proprio colpevolizzarlo, mica è colpa sua, mica lo fa apposta!!!!mi 
raccomando, evitatelo, rischiate solo di aggravare la situazione e fargli 
venire sensi di colpa! 

copiosamente; abbiamo ridotto il bere serale, ci siamo mostrati molto
Rispondo non da medico, ma da ex-bambina che faceva pipi': io l'ho
fatta fino a 6 anni. Anche i miei non mi facevano bere, ma non
cambiava niente. Però non devi assolutamente sgridarlo perchè non è
colpa sua! Ai miei dicevano che forse era perchè era nata la
sorellina, ma non credo fosse quello perchè io non ho mai smesso di
farla la notte e mia sorella è nata che avevo già cinque anni.
Io ho smesso senza cure appena ho incominciato ad andare alle
elementari! Non so, sarà stato un cambiamento positivo!
Di giorno invece avevo smesso ad un anno di portare il pannolino.
Forse troppo presto.
Auguri :-)

 Mio figlio di 7 anni compiuti continua inesorabilmente ad urinare la notte
Io l'ho fatta a letto fino a 12 anni, consolati! :-)
I miei mi mettevano il pannolino la sera e mi accettavano così. Poi un 
giorno ho smesso.
Dice anche che è ereditario, dunque mi aspetto che mia figlia (quasi 10 
mesi) mi farà penare per toglierle il pannolino di notte, ma tant'è. Adesso 
fanno i pannolini mutandina che nemmeno si vede la differenza, mica come ai 
miei tempi che non potevo andare a dormire dalle amichette perché mi 
vergognavo a dir loro che avevo bisogno del pannolino!
Siate sereni e soprattutto non fateglielo pesare... prima o poi smetterà.
daniulla 

 Cosa posso fare per eliminare il problema ? Grazie.
Ammesso e non concesso che si  tratti di enuresi notturna, questa non e'
altro che l'espressione  di un disagio psicologico:  ti consiglio quindi
di consultare  uno psicologo  con esperienza  per i  disturbi infantili,
oppure un neuropsichiatra infantile...

altro che l'espressione  di un disagio psicologico: 
Totalmente falso. Attualmente in pediatria si č piuttosto concordi sul
ritenere che il disagio psicologico sia una conseguenza dell'enuresi,
e non una causa.
Il tutto per quanto ne so.

Cosa posso fare per eliminare il problema ? Grazie.
Per prima cosa ci vogliono le risposte a tre domande:
L'enuresi è solo notturna? 
Se sì, a che età il ragazzino ha raggiunto la continenza diurna?
L'enuresi è primaria (=il bambino non ha mai raggiunto la continenza
notturna) o secondaria (=il bambino a un certo punto ha ricominciato a
fare la pipì a letto)?
Poi ci sono da fare vari accertamenti, uro-nefrologici,
endocrinologici, neurologici, gastroenterologici e sulla qualità del
sonno. Solo dopo di questi si passa a considerare cause psichiche.

 Il tutto per quanto ne so.
Ecco, ora andiamo gia'  molto meglio :-) 
In  psichiatria invece  si  ritiene che  l'enuresi  sia una  anormalita'
dello sviluppo  psicomotorio che compare  nel bambino ma  puo' permanere
nell'adulto, e che  sia espressione di uno stato nevrotico  come i tics,
la  balbuzie ed  il  rossore al  viso. Questo  e'  quanto contenuto  nel
manuale di psichiatria  di Ey, Bernard, Brisset, ma in  quello di Arieti
l'enuresi viene associata  non solo ai disturbi nevrotici, ma  a tutti i
disturbi  mentali dell'infanzia;  ricordo  inoltre  di aver  studiato un
manuale di  neuropsichiatria infantile  durante la  specializzazione (mi
sembra di Ajuriaguerra, forse sbaglio a scriverlo) in cui si sostenevano
esattamente le stesse cose, peccato che ora non  lo trovi...
Che  poi dopo  ci  sia un  disagio  psicologico conseguente  all'enuresi
(sensi di colpa, ecc.) questo e' ovvio e certo, e puo' quindi crearsi un
circolo vizioso, ma io chiaramente intendevo la causa...
Se c'e'  qualche neuropsichiatra infantile  o qualche altro  psicologo o
psichiatra nel NG  (come l'amico Bertozzi), mi  piacerebbe leggere anche
la sua opinione...

Bisogna distinguere tra enuresi primaria o secondaria. La prima è di origine 
fisiologica, cioè vostro figlio non è mai stato "pulito" la notte.
La seconda invece può avere origine psicologiche, cioè se è tornato a fare 
la pipì a letto dopo un periodo abbastanza lungo.
Nel primo caso una terapia ormonale può avere senso (se è stata accertata la 
mancanza del ormone). Spesso la causa è un sonno troppo profondo.
Fino agli otto anni non mi preoccuperei più di tanto, prendete i pannolini a 
mutandina, lasciate fare a lui tutta la faccenda, portate pazienza - non lo 
fa apposta!!
Ce ne sono molti bambini a quest'età con questo problema, solo che non si 
dice!
Auguri
Kla 

dice!
7%, come dicevo.

dello sviluppo  psicomotorio...
Domanda: non è un principio cardine della psichiatria escludere tutte
le possibili cause fisiopatologiche di un problema prima di pensare
alla condizione psichiatrica?
Dopodichè intendiamoci, le capacità di controllo della mente sul corpo
sono tali per cui un buon trattamento psichiatrico può certamente
portare alla soluzione di un problema fisiopatologico, ma
personalmente non è una strada che batterei in prima intenzione.

 secondaria. 
Transitoria.
Ti pregherei di essere meno deciso nelle tue lapidarie affermazioni, il 
mondo non è fatto in bianco e nero...
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

 personalmente non è una strada che batterei in prima intenzione.
Be' nemmeno io e spero di non aver dato questa impressione... 
A questo punto non resta che raccomandare ai genitori di fare un po' di ricerche
per escludere cause organiche e poi, se queste non vengono trovate, di
rivolgersi ad un neuropsichiatra infantile senza farsi venire troppi scrupoli,
come ahime' avviene spesso per i pregiudizi che ancora esistono nella nostra
societa'.
Spero che cosi' ci troveremo d'accordo :-)

 sonno. Solo dopo di questi si passa a considerare cause psichiche.
Uuuuuh! Te tu mi sa che guardi un po' troppo Doctor House :o)))) solo che
lui è ganzo a bbestia, tratta casi assurdi e di solito ci acchiappa pure ;o)
Guarda che le cause organiche, del tipo lesioni acquisite o congenite del
midollo spinale che comunque non sono mai espresse dalla sola enuresi, o
malformazioni delle basse vie urinarie, o la poliuria, sono rare o molto
rare, e in mancanza di segni obiettivi non giustificano accertamenti che
vadano oltre un esame delle urine (a volere proprio esagerare un esame
ematico con emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti
plasmatici) , previa anamnesi accurata da parte del pediatra, e men che meno
indagini invasive. Una diagnostica di primo livello può prevedere anche un
eco renale e vescicale pre o dopo minzione, ma andrebbe riservata ai casi
refrattari, che perdurano in età avanzata e nonostante i trattamenti.
Diciamo che la parte più gravosa spetta al pediatra, che deve studiare il
comportamento minzionale del suo piccolo paziente.
Fammi capire: tu sottoporresti un bambino di 7 anni a una valanga di visite
e esami specialistici solo perchè fa la pipì a letto?
E la terapia comportamentale all'enuresi notturna?
La domanda scatta automatica: sei medico?
Hola
Laura

La domanda scatta automatica: sei medico?
Sono laureato in biologia e al V anno di medicina.
Grazie mille per le informazioni relative alla terapia, comunque.

 nordeuropeo.
Sembrano implicati diversi cromosomi: il cromosoma 13 nella regione
13q13-13q14.2, il cromosoma 12 nella regione 12q13, il cromosoma 8q ed il
cromosoma 22 nella regione 22q11.
 Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assigment of dominant inherited  nocturnal
enuresis (ENUR 1) to chromosome 13q. Nat Genet  1995;10(3):354-6.
 Eiberg H. Total genome scan analysis in a single extended family  for
primary nocturnal enuresis: evidence for a new locus (ENUR 3)  for primary
nocturnal enuresis on chromosome 22q11. Eur Urol  1998;33(S3):34-6.
Schwab S.G., Wildenauer D.B.:Chromosome 22 workshop report. Am. J. Med.
Genet.,1999; 88 (3), 276-278.
Arnell H. et al. The genetics of primary nocturnal enuresis : inheritance
and suggestion of a second major gene on chromosome 12q. J. Med. Genet, 1997
34 (5): 360-365.
Sul resto ci ritorno, ora devo occuparmi delle mie creature :o) Lo sai che
in alcune regioni Africane il bambino enuretico viene fatto passare tra i
coetanei col capo cosparso di cenere e acqua e ridicolizzato? E che i
Navajos lo mettono a gambe spalancate su un nido di uccello che brucia? E
che in Nigeria gli attaccano dei rospi al pene ? insomma, non c'è limite al
peggio.
Laura

proprio l'approccio migliore al problema :o)
Beh, la mia opinione è un tantino diversa, per vari motivi. Innanzi
tutto perchè l'enuresi può essere la "spia" di altre patologie che è
bene riconoscere prima possibile, poi perchè 15 anni sono un'eternità
e il disagio psicologico per il bambino è notevole, infine perchè non
si tratta di accertamenti invasivi o dolorosi. Un bambino di 7 anni
che soffre di enuresi notturna deve poi rinunciare a diverse
esperienze formative: pensa all'impossibilità di passare la notte da
qualche amichetto, piuttosto che in albergo, piuttosto che seguire
gruppi sportivi, eccetera.
Attendere i 15 anni è imho follia.

 bene riconoscere prima possibile,
L'enuresi si manifesta prevalentemente nella fascia di età 5-8 anni, con
maggiore incidenza del sesso maschile (3:1). Abbiamo (ho) già detto più
volte che si tratta di un disturbo che tende a scomparire spontaneamente
(circa il 15% dei casi per anno), tuttavia non esistono elementi clinico
anamnestici per vaticinare :o) quando questo avverrà. Però un'attenta e
accurata anamnesi e l'esame obiettivo permettono un corretto inquadramento
diagnostico, al fine di definire con precisione il tipo di enuresi, di
evitare di sottoporre il
bambino a esami inutili e magari invasivi e, last but not least, di
stabilire l'iter terapeutico più indicato.
Vediamo le altre patologie di cui può essere spia l'enuresi. Primaria,
ovviamente.
Dismorfismi della colonna vertebrale (spt schisi vertebrale a livello dei
processi spinosi di S1 o più raramente di L5 e di S2) con lesioni
neurologiche del midollo spinale: le manifestazioni cliniche non si riducono
MAI solo all'enuresi notturna, ma vi sarà anche incontinenza associata a una
costante incontinenza urinaria diurna, un mitto urinario debole interrotto e
difficoltoso, infezioni urinarie in atto o pregresse. Ergo, un'anamnesi
suggerirà se sia il caso o meno di procedere con indagini ulteriori, dopo
un'esame obiettivo della regione sacrococcigea e di eventuali asimmetrie a
carico di glutei e arti inferiori ecc. Se si sospetta una vescica neurogena,
sono ben altri i sintomi che dovrebbero indirizzare verso questa ipotesi. E
per quel che riguarda i dismorfismi del rachide, non sono state messe in
evidenza differenze statisticamente significative tra enuretici e gruppi di
controllo. Non si capisce bene poi come possa persistere l'anomalia
anatomica e scomparire l'effetto fisiologico quando si ha scomparsa
spontanea dell'enuresi.
Malformazioni delle basse vie urinarie: l'esame obiettivo dei genitali
esterni e sintomi sovrapponibili a quelli sopra riportati, indicheranno la
necessità di effettuare indagini strumentali.
Infezioni delle vie urinarie: un semplice esame delle urine toglie ogni
paura.
Poi, nell'eziopatogenesi dell'enuresi abbiamo:
Ereditarietà - ne abbiamo già parlato ed è facilmente verificabile con un
*semplice* quanto sincero colloquio coi genitori del bambino. Al fattore
ereditario si aggiunge la componente ambientale. E cosa si erediti è ancora
bene da chiarire, dato che nel 99% dei casi l'enuresi scompare
spontaneamente entro i 15 anni, limite della cosiddetta estinzione
fisiologica. Probabilmente un ritardo di funzione (neuro-anatomica?
Recettoriale? Ormonale?)
Ritardo della maturazione delle strutture e dei centri nervosi del Sistema
Nervoso Centrale responsabili del controllo vescicale notturno: ne abbiamo
già parlato, non è una patologia.
Disturbi del sonno: ipotesi che ha avuto alterne fortune. La
sovradistensione vescicale non è uno stimolo sufficiente a causare
risveglio. E quindi? Che fai? Svegli ripetutamente il bambino durante la
notte? NO. Pare proprio che sia inutile, oltre che snervante per genitori e
figli.
Alterazioni della funzionalità vescicale (iperattività vescicale e/o
incordinazione detrusore-sfintere): si tratta di un problema funzionale, una
ridotta o ritardata acquisizione della funzione di serbatoio della vescica,
su cui si può intervenire con misure  comportamentali-riabilitative o
uro-faramacologiche ( farmaci anticolinergici o ad azione miorilassante
vescicale).
Poliuria notturna da ridotta secrezione di ADH: qualcosa è stata già detta
ed è alla base della terapia ormonale più accreditata per il trattamento
della enuresi. Ma nella eziopatogenesi della poliuria notturna sono stati
chiamati in causa altri fattori: ipercalciuria; alterazione della
eliminazione di altri soluti come sodio e potassio, alterazione del sistema
delle prostaglandine.
Cause psicologiche: non hanno necessariamente un ruolo centrale nella forma
primaria, mentre giocano un ruolo importante nella patogenesi di una enuresi
secondaria. Comunque, diversi sono i modelli interpretativi in cui no mi
inoltro perchè non ne sono in grado e perchè usciamo dal seminato.
Ergo? Ad anamnesi e esame obiettivo si accosta una diagnostica di I°
livello, che comprende: misurazione pressione arteriosa, esame urine e
urinocoltura, esami ematici e ecografia renale e vescicale come da mio
precedente post. Niente di più, ma qualcosa di meno. Volendo ;o) Ma il mio
approccio è diverso dal tuo, a me quel che preme è non medicalizzare
eccessivamente, e soprattutto inutilmente o quando le evidenze non lo
giustifichino, il bambino. Che rimane sempre al centro, e non a latere della
malattia o del problema, senza mai sottovalutare la sua fragilità e
ipersensibilità.
Morale? Resto della mia opinione: indagare si, ma con un taglio diverso dal
tuo. Tu usi i forbicioni da potatura, io il bisturi :o) ma i forbicioni non
sono adatti a sfumare la frangetta di una bimba di 7 anni, si potrebbe
ferire e sicuramente spaventare. Inutilmente.
Torno su tutto il resto.  Prima o poi. Spero. Ma vado di corsa, devo
ritirare una figlia da scuola emma ala :o)
Laura


 Parlamene, che la discussione è interessante.
Alura, pare che (ci sono studi in merito, in cui sono stati comparati
trattamento farmacologico e approccio comportamentale) la terapia
comportamentale dia risultati migliori, maggiori garanzie di successo
soprattutto dopo sospensione del trattamento e a lungo termine. Però è
indispensabile una forte compliance di bambino e famiglia. Si basa
essenzialmente su:
allarmi notturni
training vescicale
tecniche di rinforzo
e mira a modificare il comportamento del bambino verso il problema
minzionale, cercando di agevolare e accellerare il processo maturativo della
funzione minzionale e vescicale.
L'allarme notturno è il metodo che assicura la maggiore percentuale di
guarigione. Consiste in un rilevatore per il bagnato posto nelle mutandine
(o sotto il lenzuolo) che quando il bambino comincia ad urinare attiva una
suoneria che sveglia la creatura, la quale smette di fare pipì. Si instaura
una specie di riflesso condizionato, e si persegue una un processo
maturativo del controllo corticale della minzione. Si alleggerisce il sonno
e i centri corticali diventano più vigili ai segnali vescicali.
Lati negativi: può non essere ben accettato dal bambino, non va utilizzato
nei bambini al di sotto dei 7 anni, richiede tempo per produrre effetti (5-8
settimane).
Il training vescicale comprende una serie di esercizi per correggere le
abitudini minzionali errate. Non c'è consenso, per quanto ne so io, su quale
sia l'approccio migliore, se  trattenere per aumentare la capacità vescicale
( fa parte della maggior parte delle linee guida) o  favorire l'atto
minzionale evitando la posticipazione.
Il tutto accompagnato da tecniche di supporto, quali  l'allenamento del
pavimento pelvico con esercizi di attivazione e rilasciamento,
autosuggestione, interruzione del mitto urinario, tenuta di un diario
minzionale ecc.
Detto ciò, va aggiunto che, oltre a potere associare approccio
comportamentale e trattamento farmacologico, la terapia farmacologica,
sostanzialmente il trattamento con DDAVP, è si molto efficace a breve
termine ed è utilizzabile alla bisogna ottenendo di fatto effetti immediati,
ad esempio in caso di pernottamenti fuori per gite scolastiche o da amici,
ma è gravata da una percentuale molto alta di ricadute, pari all'80-90%, e
solo il 25% degli enuretici smette definitivamente di fare pipì a letto dopo
sospensione del trattamento.
Sono (stati) utilizzati anche farmaci anticolinergici, imipramina e
ossibutanina. Come curiosità,  l' imipramina è in Gran Bretagna una delle
cause più comuni di intossicazione letale nei bambini al di sotto dei 5
anni.
Lauradecorsa