Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: quesito ostetrico/ginecologico

ciao a tutti,
volevo sapere una cosa, ovvero:
a fine gravidanza (nove mesi compiuti) e in assenza assoluta di
contrazioni e cervice chiusa, cosa si fa se iniziano delle perdite lente
ma continue di liquido amniotico?
grazie
luh
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 ma continue di liquido amniotico?
Bisogna chiamare il proprio medico o recarsi all'ospedale. Le
membrane si possono rompere anche prima dell'inizio del
travaglio; in questo caso, però, il travaglio comincia di solito
entro 24h dalla rottura; soprattutto se sono trascorse >24h dalla
rottura e se il travaglio non è iniziato c'è un aumentato rischio
di insorgenza di amnionite, che è una complicanza grave. Oltre le
24h, se il feto è a termine e se ancora il travaglio non è
cominciato, bisogna farlo espletare in maniera artificiale. In
ogni caso è richiesta l'assistenza medica.
Chiedi al tuo medico.
    KS

 Chiedi al tuo medico.
e' proprio perche' il mio medico fa orecchie da mercante (evita alla
grande) che volevo qualche parere indipendente, fermo restando che e'
una discussione online e quindi senza possibilita' di riscontro clinico
diretto resta una discussione puramente accademica.
ciao


 questo tipo?
Esponi il problema al medico dell'accettazione di PS e poi chiudi gli
occhi e ti affidi a loro. loro chiameranno il medico di guardia in
ost/gin e in pratica valutera' qs. ultimo.
Ciao

 ost/gin e in pratica valutera' qs. ultimo.
ok, ma nella situazione descritta cosa sarebbe opportuno fare? possibile
che non c'e' nessuno che si voglia sbilanciare? non riesco a capire come
sia possibile che, date delle condizioni al contorno molto ben definite, ci
sia incertezza se non assoluta indeterminazione sulla risposta da darsi,
nel caso specifico la procedura esatta da seguire.


 diretto resta una discussione puramente accademica.
Questo non è un parere indipendente (se fosse un parere ti avrei
già inviato la parcella). In ogni caso fra uno come me che parla
a vuoto ed un altro che ha di fronte agli occhi la paziente io
sceglierei di dare ragione al secondo... o no?
    KS

 sceglierei di dare ragione al secondo... o no?
eppure io ti sarei infinitamente grato se continuassi a parlare a vuoto.


 sintogeno.
Insomma, arriva in ospedale una donna con PROM (cioè con membrane
rotte ma non ancora in travaglio). Primo problema: è PROM? Per
rispondere a questa domanda si fanno gli accertamenti specifici
(Nitrazine Test, ad esempio). Accertato che si tratta di PROM si
pone un secondo problema: può essere espletato in tempi brevi un
parto? In altri termini (è lo stesso): la gravidanza è a termine
o no? Se la gravidanza è a termine il parto va fatto in tempi
brevi (ore); se la gravidanza non è a termine allora si pone un
terzo problema: ci sono delle condizioni (amnionite, sofferenza
fetale, oligoidramnios) per le quali la gravidanza non può andare
avanti? Se è presente una di queste condizioni allora anche lì,
nonostante l'immaturità del feto. In pratica in caso di PROM si
deve procedere al parto in tempi brevi in due circostanze: (I) se
la gravidanza è a termine; (II) anche se la gravidanza non è a
termine, in caso di amnionite, ad esempio, o altre condizioni per
le quali la gravidanza non può procedere. Quindi se la gravidanza
è a termine procedere con l'induzione del parto è la norma, anche
se, come specificavi nel messaggio precedente, non c'è
oligoidramnios, cioè se il liquido amniotico è ancora normale in
quantità. Insomma un medico che si trovasse di fronte un caso di
PROM a termine farebbe bene a tentare l'induzione del parto.
I tempi (così spieghiamo cosa significa "procedere al parto in
tempi brevi"): se la gravidanza è a termine allora si può
aspettare fino a 24h per indurre il parto; chiaro che durante
questo intervallo ci deve essere sorveglianza medica; il termine
di 24h è un termine massimo (almeno nella maggioranza dei
protocolli), non minimo; se compaiono complicazioni (o se queste
complicazioni sono evidenti già all'accettazione) allora
l'induzione del parto può essere anticipata. Non è anormale,
quindi, che una donna con PROM a termine riceva trattamenti per
induzione del parto anche prima che siano trascorse 24h
dall'inizio della rottura, ad esempio pochi minuti dopo essere
entrata in ospedale: le condizioni che possono portare ad indurre
il parto prima di 24h dall'inizio della PROM sono diverse: magari
c'è febbre, o il liquido amniotico è torbido, o c'è leucocitosi,
o c'è dolore alla palpazione dell'utero.
L'amnioressi è una delle tecniche impiegate nell'induzione del
parto; il parametro di dilatazione cervicale non è l'unico
parametro impiegato per decidere se procedere o meno
all'amnioressi, quindi non ha senso dire che è stato un errore
procedere all'induzione mediante amnioressi a cervix quasi
chiusa: ce ne sono altri, come l'appiattimento della cervix, la
posizione (anteriore, centrale o posteriore), la consistenza (più
o meno molle: tieni presente però che un esame pelvico va fatto,
se va fatto, con opportune precauzioni durante una PROM, e quindi
l'accertamento della consistenza della cervix è difficile o
impossibile, per ovvi motivi), il livello del feto (più o meno
alto). L'esame di questi parametri consente di assegnare uno
score detto score di Bishop: più è alto (cervix dilatata, molle,
anteriore, appiattita e feto basso), più è indicata l'amnioressi
(tra l'altro la distinzione fra 1 e 2 cm è irrilevante nello
score di Bishop, in quanto ad entrambe è attribuito lo stesso
punteggio).
L'amnioressi non è solo impiegata nell'induzione del parto, ma
anche per altri motivi: ad esempio se uno vuole controllare la
presenza di meconio nel liquido amniotico: allora magari succede
questo: uno ha di fronte un caso di PROM, il liquido è un po'
torbido, strano, non si capisce bene: in questo caso è corretto
praticare l'amnioressi: si induce una perdita di liquido più
consistente e in questo modo si può valutare se meconio è
presente o no.
Ovvio che ciascuna delle tecniche di induzione può comportare
rischi, e non ha un'efficacia del 100%; ad esempio può
verificarsi un arresto che richieda un taglio cesareo; però credo
che il rischio sia giustificato in caso di PROM; insomma la PROM
va presa con molta serietà e non ha senso dire che a causa
dell'imperizia o dell'imprudenza dello staff medico una cosa
tranquilla come la PROM si è trasformata in un'urgenza: la PROM
E' un'urgenza, fin dall'inizio, in quanto il rischio associato a
PROM è alto; in caso di PROM un atteggiamento prudente (in questo
caso l'atteggiamento prudente è l'esatto opposto di un
atteggiamento di attesa "watch & wait") ha molto senso.
    KS

 atteggiamento di attesa "watch & wait") ha molto senso.
ok, in questo caso l'attesa sarebbe stata di 10 ore scarse (fatti
avvenuti intorno all'una di notte, induzione con sintogeno programmata
da giorni per le 10 del giorno dopo;  per essere piu' esatti,
l'induzione era programmata per la mattina dello stesso giorno ma viste
le condizioni della cervice e la scarsa risposta della paziente si era
deciso di rimandare al giorno successivo continuando la stimolazione col
prepidil)


 prepidil)
10 ore non sono poche, specie se l'induzione è già stata
rimandata una volta. Eppoi te l'ho detto: post-termine,
nullipara, presentazione di faccia, magari un meconio...
pretendere di non arrivare al cesareo è un po' troppo: miracoli
non se ne fanno, di solito.
    KS

 non se ne fanno, di solito.
vero, si deve stare con i piedi per terra, il problema e' che col mio
lavoro i miracoli li faccio quotidianamente, non per niente mi passano
le situazioni "impossibili", quindi mi aspetto che anche gli altri
riescano a fare lo stesso. E per esperienza so che a volte basta una
stupidaggine apparentemente incorrelata per compromettere la riuscita di
qualcosa che comunemente viene definita impossibile ma che con le giuste
operazioni e cura si riesce comunque a fare
piuttosto, come informazione aggiuntiva, per il prossimo parto pensi che
sara' a questo punto indispensabile ricorrere direttamente a un cesareo
programmato o c'e' la possibilita' (qualora si presentino ovviamente
condizioni favorevoli) di tentare un parto normale? ho letto in giro che
le opinioni al proposito sono assolutamente discordanti, con una certa
tendenza alla soluzione chirurgica.


 tendenza alla soluzione chirurgica.
Dipende dal tipo di incisione praticata; se è stata fatta
un'incisione "classica" (lungo la parete anteriore fino al
fundus) allora no; questa incisione è meno praticata e viene
fatta in situazioni particolari; se è stata fatta un'incisione
del segmento inferiore allora un parto per via vaginale può
essere offerto, sempre che le condizioni lo consentano; questo
soprattutto se è stata fatta un incisione trasversale, anche
questa più frequente (quella longitudinale si fa se il feto è
troppo grosso, perchè in questo caso si sarebbe pericolosamente
vicini alle arterie uterine). Le indicazioni assolute del cesareo
sono note: sofferenza fetale, placenta previa, feto troppo grosso
per passare attraverso il bacino ed altre. Quelle relative sono
molto più complesse, e comprendono, ad esempio, il fatto che la
donna abbia piùdi 38-40 anni e che un parto vaginale non lo si
sia mai fatto; non mi stupirei se in una condizione del genere
(età avanzata e nessun parto vaginale fatto) il ginecologo
scegliesse di consigliare direttamente il cesareo dall'inizio,
anche sapendo come è andata la volta prima; non mi stupirei
ancora di più se ci fosseso di nuovo condizioni ulteriori di
rischio (preeclampsia, diabete eccetera). Bho?
    KS

 scegliesse di consigliare direttamente il cesareo dall'inizio,
infatti e' stata l'indicazione primaria, sapendo pero' che ogni parto e'
un'evento a se' volevo pero' sapere se l'eventualita' fosse da escludere
in assoluto o fosse comunque realizzabile, non prendermi per pessimista,
ma sai benissimo che il bambino potrebbe decidere di nascere quando gli
pare fregandosene altamente delle date programmate e magari proprio
quando non si riuscirebbe a raggiungere l'ospedale in tempo....in questo
caso il fatto che sia gia' stato eseguito un cesareo e che quindi ci
debba essere la necessita' di avere una sala operatoria a portata di
mano per il prossimo non mi lascia molto tranquillo


professionali....si perde di credibilita' e basta.
I tuoi toni e le tue argomentazioni sono progressivamente scadute ad un
punto che non reputo piu' degni di ospitalita' in questo newsgroup.
Ora, se tu hai stabilito di essere nel giusto, e pretendi che il tuo
interlocutore ti dia ragione, non vedo alcuno scopo nel cercare il
dialogo. Se viceversa vuoi cercare di capire, devi essere pronto ad
accettare che qualcuno tenti di spiegarti possibili ragioni differenti
da quelle che immagini tu. Dal momento che tutto questo e' un semplice
"pour parler", dal momento che le chiacchiere che si fanno sul newsgroup
non possono mutare cio' che e' stato, e sono comunque solo e soltanto
illazioni teoriche, non vedo perche' ti scaldi tanto perche' un medico,
che nella vita reale puo' trovarsi centinaia di volte in una situazione
critica, cerchi di trovare ragioni per spiegare e giustificare certe
situazioni, ammettendo che lui, come chiunque altro, tentano comunque di
agire per il bene e nell'interesse del malato, e non nel tentativo
doloso di infliggere sofferenza e procurare danni.
Quindi le polemiche si fermano qui. Se hai qualcosa da obiettare, in
mail alla casella dei moderatori.
-- 
        ___
 /\/\/\/ _/  -Doctor Diabolicus-
/     / /_   -Moderatore it.scienza.medicina-
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http://web.tiscalinet.it/ScienzaEmedicina/Manifesto.html