Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: La tesi di Strada

Un paio di mesi si era già discusso dei costi più bassi di Emergency...
 
A partire da una domanda di Gastroman:
"Una sostituzione mitralica (cardiochirurgia) viene rimborsata
  intorno a 20mila euro, sia nel pubblico sia nel privato.
  Lo stesso intervento nel centro di cardiochirurgia di Emergency
  costa 1850 euro. Perché tale differenza?"
 
e nelle risposte si era parlato di diverse ragioni che potrebbero 
spiegare tale differenza. Inserisco il link al thread di aprile:
short url 
http://goo.gl/KBtOd
 
https://groups.google.com/forum/#!searchin/it.scienza.medicina/emergency/it.scienza.medicina/pKmcfB1uRF4/W-falHAD0-cJ
 
 
 
Ora sarebbe anche interesante affrontare l'altro aspetto che si ritrova 
nei discorsi di Strada. Lui infatti porta sempre quell'esempio dei costi 
minori di Emergency per sostenere una tesi precisa, cioè che  per 
salvare la sanità italiana basterebbe abolire le convenzioni private e 
spendere meglio. Dunque sanità pubblica al 100%. Strada dice che se 
diventasse ministro della Salute...
"...Io non farei nessuna convenzione tra pubblico e privato e, a 
scadenza, non rinnoverei nessuna delle convenzioni esistenti. Il privato 
vuole fare il privato, lo faccia! Ma coi soldi suoi!"
http://rosanoci.wordpress.com/2013/04/27/la-sanita-italiana-secondo-gino-strada/
 
 
 
La mia domanda quindi è: secondo voi, se si prendesse alla lettera 
l'idea di Strada, si risparmierebbe davvero? e si darebbero servizi 
migliori ai cittadini?
 
Ne sentivo parlare anche stamane in una rassegna stampa alla radio, dove 
si osservava che, paradossalmente, l'esempio "virtuoso" di Emergency che 
in un modo o nell'altro risparmia... è l'esempio di un soggetto 
*privato*, sia pure sui generis, non pubblico!

 migliori ai cittadini?
 
 
Non credo proprio, a nessuna delle due. Alla fine è pieno di privati che fanno allo stato molti servizi a costo minore di quanto costerebbe allo stato stesso fornirli.
 
 
Dal punto di vista delle teorie matematiche dell'economia la sanità è uno dei campi "intrattabili", per così dire.  Non rispetta alcuna ipotesi necessarie per avere una concorrenza virtuosa.
Quindi è garantito che lasciarla al libero mercato produrrebbe risultati pessimi sotto tutti i punti di vista (costi, sprechi, qualità etc...).
 
 
E gli stati uniti sono la dimostrazione pratica. Vita media 5 anni inferiore che nelle nazioni sviluppate medie, morti alla nascita molto maggiori e via andando. Inoltre spesa media a persona 7'000 $ contro i 4'000 delle altre nazioni "avanzate" (16% del pil contro l'8%). E nell'ultimo decennio aumento del 10% annuo dei costi!!!
 
 
 
Nel mio specifico campo, medicina nucleare, quando leggo i macchinari che usano, le loro linee guida ufficiali e le pratiche adottate mi metto le mani nei capelli. Solo pratiche che in Europa non si fan più da 20 anni perchè superate sotto tutti i punti di vista. Senza parlare dei costi! Una PET fatta da privato in Europa costa 1'000-1'400 euro. Negli usa 3'000-15'000. (ma dove te la fanno con 3'000 usano le macchine che noi abbiamo venduto per obsolescenza!! Proprio 2 anni fa abbiamo venduto a un centro USA una PET del '97!!!)
 
 
Peccato che questo, al contempo, non significhi che la gestione pubblica sia necessariamene migliore. Anzi, è notoriamente piena di problemi del lavorare in un ambito burocratizzato e senza alcuno stimolo all'operare bene se non la propria coscienza.
 
 
Quindi l'unica soluzione è avere una gestione pubblica e/o privata ma fortemente regolamentata dallo stato. Pregando fortemente che la cosa non si burocratizzi troppo e che la gente che ci lavora sia onesta.
Alla fine penso che il sistema lombardo sia il migliore. Con tutti i problemi che ha e che non voglio di certo minimizzare. 
 
 
 
La regione gestisce molti ospedali ma lascia liberi i privati di fare loro se gli stan bene i prezzi che propone come rimborso la regione, lavorando alle condizioni che detta la regione e sottostando ai vari controlli. Infatti alla fine, nonostante tutti quelli che rubano, i vari scandali, molte inefficienze etc... le liste d'attesa son piuttosto corte, la qualità dei servizi decisamente buona e il bilancio regionale va sopra la parità e costo pro-capite tra i più bassi.
Così alla fine si stimola un poco di concorrenza per quei pochi aspetti in cui è possibile.
 
 
(il che mi porta sempre a chiedermi. Se in lombardia abbiamo una sanità così nonostante le note ruberie nelle regioni in cui hanno una sanità molto peggiore e costi doppi...  Quanto diavolo devono rubare?????)

 
 
 
Si potrebbe cominciare abolendo il doppio lavoro
pubblico-privato di tanti medici (intramenia ecc) che non
esiste in nessuna altra professione nella pubblica
amministrazione.
 
Aut aut.
 
 
-- 
"

 problemi che ha e che non voglio di certo minimizzare.
 
 
attenzione alle storture di un sistema come quello lombardo, e parlo per 
esperienza diretta di paziente.
Per esempio di banali interventini (tipo rimozioni cisti) che possono 
essere fatti ambulatorialmente mentre se vai col privato in convenzione 
capita (a me è successo) che te lo facciano in day hospital per due motivi:
1) maggior rimborso da parte della regione (1500 euro contro 50)
2) chirurgo pagato un tot a intervento in sala operatoria per cui a lui 
conviene questa soluzione, ma non è detto che convenga al paziente ne' 
tantomeno al servizio sanitario.
 
Comuqnue mi è capitato anche privato in covenzione onesto che quello che 
doveva fare abulatorialmente l'ha fatto senza inventarsi questi 
escamotage, a onor del vero.
 
inoltre adtrebbe posto fine al malcostume del medico che lavora per il 
ssn in ambulatorio e poi vuole operarti in clinica privata (anche se in 
convenzione) o in simile regime in ambienti ospedalieri pubblici 
intramoenia dove lui monetizza abbondantemente
 
l'altro aspetto vergognoso è quello delle liste di attesa, spesso lunghe 
anche nel privato in convenzione, ma come apri il portafoglio 
magicamente si accorciano e di molto, imho un sistema misto 
pubblico/privato dovrebbe prevedere per il privato in convenzione la 
stessa identica tempistica per una visita, altrimenti è troppo 
sbilanciato verso gli interessi del privato.
 
-- 
Questa razza umana che adora gli orologi ma non conosce
il tempo (CCCP Fedeli alla Linea)
 
http://intentionallyleftblank.altervista.org
 
http://neotopografia.tumblr.com
 
http://iafbaluba.wordpress.com
 
http://screanzatopo.wordpress.com
 

 sbilanciato verso gli interessi del privato.
 
Però non ho capito cosa intendi. Se "apri il portafoglio" per evitare 
lunghe liste d'attesa, allora non ti rivolgi al privato che opera in 
convenzione col pubblico (alle stesse condizioni, cioè gratuitamente o 
al massimo con ticket, dal punto  di vista del cittadino), ma a chi 
opera senza convenzione (facendoti pagare la prestazione per intero).

 sbilanciato verso gli interessi del privato.
 
 
 
Ma se il privato avesse la stessa lista d'attesa chi ci andrebbe? (inspiegabilmente la risposta è "qualcuno comunque ci va lo stesso". Nel mio reparto la lista d'attesa è unica, di circa 2 giorni, e comunque qualcuno viene a pagamento nonostante l'avvertimento delle ragazze dell'accettazione che "comunque sarebbe identico anche con l'SSN e pagherebbe 66 euro al posto che 1'400")
 
Comunque si perderebbe il senso dell'andare privatamente. Sarebbe uguale a vietarlo. E l'andare da privato in un ospedale pubblico porta bei soldi all'ospedale stesso. Quindi capisci perchè non c'è interesse a svantaggiarlo/limitarlo. Anzi, gli finanzi l'ammortamento delle macchine!!
 
 
 
 
 
Comunque in lombardia, a meno di non vivere nelle zone meno popolate, se ci si sa giostrare e si è disposti a fare una mezz'oretta di auto tipicamente le liste d'attesa lunghe si riescono ad evitare. Ci sarà sempre il singolo ospedale che chiede un anno o due per un certo esame. Ma tieni conto che nella zona tra lecco/milano/como/varese/bergamo hai un ospedale ogni 10 km suppergiù! Anche di più in alcune particolari zone!!! E più centri convenzionati in quasi ogni comune. Almeno un posto che ti dà l'appuntamento entro un mese nel raggio di 30-40km lo trovi sempre per qualsiasi esame alla fine...
 
 
(storia di un mese fa. io al CUP. "salve, devo fare una visita ortopedica, vorrei all'ospedale XXX". "Siamo a metà settembre" "uhm... no, grazie. Ho un dolore oggi" "mi faccia controllare nelle sedi distaccate..... _domani_ nella sede di YYY le va bene?" E posso raccontarne varie altre di simili non relative a me stesso)
 
 
Senza contare che noi ci lamentiamo, giustamente, quando ci dicono di aspettare più di tot mesi. Ma in molte delle nazioni che prendiamo ad esempio non è molto diverso....

 opera senza convenzione (facendoti pagare la prestazione per intero).
 
mi e' successo proprio di recente
avevo bisogno di una visita otorinolaringoiatrica (con priorità entro 30 
gg dalla ricetta, acufeni dovuti a trauma cranico da incidente 
stradale), in una struttura privata in convenzione mi sono sentito dire 
al telefono: col ssn 3 mesi di attesa, privatamente fra 2 giorni...
 
era questo che intendevo: ovvero che se paghi il posto per magia salta 
fuori in tempi brevi ;-)
la questione è che imho il privato in convenzione dovrebbe assicurare 
invece uguale tempistica o quanto meno lievemente differente, solo cosi' 
hai possibilità di scelta, altrimenti è solo un pilotare verso il suo 
business
 
-- 
Questa razza umana che adora gli orologi ma non conosce
il tempo (CCCP Fedeli alla Linea)
 
http://iafbaluba.wordpress.com
 
http://screanzatopo.wordpress.com
 

 business
 
 
Non vedo il perché. Se paghi di tasca tua, lo fai appunto  anche per 
quello, per avere tempi più rapidi.
 
Ad ogni modo, cancellando le convenzioni come verrebbe Strada, 
resterebbe solo l'opzione del pagamento,  presso i privati.

 resterebbe solo l'opzione del pagamento,  presso i privati.
 
 
si potrebbe trovare una via di mezzo, non i tre giorni contro i 3-4 mesi
 
il problema non è "se paghi", ma il "non posso pagare perché non ne ho 
la capacità" il che ti destina ad una sanità dai tempi lunghi e 
indefiniti se vogliamo mettere sullo stesso piano pubblico e privato. 
col rischio di fare una sanità di serie A per chi ha i soldi e di serie 
B per gli altri (dove la differenza sta, spero, non nel trattamento 
sanitario ma nella tempistica)
 
l'altro problema poi è quello di evitare che il privato ci marci sopra 
come tanti casi, specie in Lombardia, ci hanno mostrato (San Raffaele, 
Santa Rita, etc)


> business
 
 
Peraltro,  anche nel SSN mi pare che le cose non vadano diversamente.
 
Vedi questo articolo sugli specialisti del "pubblico" che visitano anche 
in intramoenia, cioè a pagamento, con attese "leggere":
 
"Dal punto di vista dei tempi, le prestazioni in intramoenia sono 
pressoché tutte eseguite entro un mese (93,33%: in attività ordinaria 
per alcune si raggiungono anche i sei mesi) e la maggioranza (79,4%) 
entro 15 giorni."
 
http://rassegnastampa.usl11.toscana.it/Asl11EmpoliRassegnaStampa/View.aspx?ID=2013042324468175
 
short url 
http://goo.gl/guBpk
 
 
 
Ribadisco, comunque: la "tesi di Strada" vorrebbe eliminare il "privato 
convenzionato" (cioè gratis o col ticket per il cittadino), non quello 
che si paga di tasca propria e che continuerà a fare concorrenza al 
pubblico anche con tempi di attesa più brevi.

 trattamento sanitario ma nella tempistica)
 
Le sanita' di serie A (per chi ha i soldi) e di serie B (per gli altri),
che io sappia sono sempre esistite e la differenza adesso e' anche
nel trattamento sanitario, v. la recente notizia sui farmaci salvavita
che i pazienti dovranno acquistare a caro prezzo:
 
http://espresso.repubblica.it/dettaglio/cancro-chi-e-povero-muore/2210230
 
 
E i nostri governanti si permettono di buttare i (nostri) soldi
per gli studi sul "metodo stamina", che e' una evidente frode
scientifica...:
 
http://www.nature.com/news/italian-stem-cell-trial-based-on-flawed-data-1.13329
 
 
Ciao
-- 
Giorgio Bibbiani 

 scientifica...
 
E ma che vuoi fare, possiamo negare ai disperati di sognare (anche se è 
un sogno che costa caro)?
E' già successo con Di Bella... Nihil sub sole novum
 
-- 
Doctor Diabolicus
Moderatore ItSciMed
http://www.sci-med.it/manifesto
 
http://www.sci-med.it/guida
 
 


...
 
 
Beh, ognuno è libero di sognare come vuole. Con i propri quattrini. Ma 
destinare 3 milioni di euro pubblici a una sperimentazione priva dei 
presupposti vuol dire togliere risorse ad altri che avrebbero le carte 
in regola e meriterebbero fondi.
Tuttavia c'è un clima nell'opinione pubblica che porta parlamentari e 
ministri a prendere certe decisioni...
 
Un articolo del Corriere di un mese fa che raccontava la vicenda...
...tra grida di "assassina!" alla ministra della Salute,  e complottismo 
a volontà.
 
http://www.corriere.it/salute/13_maggio_15/decreto-staminali_1f9366ba-bd71-11e2-a017-98f938f31864.shtml
 
 
manifestazione delle famiglie davanti a montecitorio: «lorenzin assassina»
Stamina, tre milioni per la sperimentazione
Venerdì la discussione e lunedì il voto. Vannoni incontra alcuni 
parlamentari di Sel e 5 Stelle e pone le sue condizioni
[...]
Anche Davide Vannoni, presidente di Stamina foundation, ha partecipato 
alla manifestazione. Secondo lui contro la terapia a base di cellule 
staminali del protocollo Stamina è in atto l'azione della «lobby Agenzia 
del Farmaco-Farmindustria, per cercare di distruggere questa possibilità 
di cura». Duro l'attacco al ministro della Salute: «Lorenzin - ha detto 
- usa lo stesso portavoce dell'ex ministro Sacconi, la cui moglie è 
direttore generale di Farmindustria». Secca la risposta del Ministero 
della Salute:
[...snip...]
 
 
 
Poco importa se intanto l'autorevole rivista "Nature" resta a bocca 
aperta per quel che avviene in Italia.
 
 
ROMA - Durissimo attacco della rivista Nature al Metodo Stamina proposto 
da Davide Vannoni, basato su dati erronei e frutto di un plagio in 
quanto i dati ricalcano quelli di una ricerca pubblicata nel 2003 dal 
gruppo russo-ucraino coordinato da Elena Schegelskaya, dell'università 
Kharkov. La rivista, che rileva come la vicenda Stamina potrebbe 
diventare "dinamite politica", definisce Vannoni "uno psicologo 
trasformato in imprenditore medico" che ha avuto un grande seguito nella 
società italiana, al punto da arrivare ad ottenere l'ok ad una 
sperimentazione clinica autorizzata dal ministero della Salute e del 
costo di 3 milioni di euro.
Almeno un centinaio di persone, metà delle quali bambini, si sono messe 
in lista per partecipare, "a dispetto del fatto - rileva la rivista - 
che non ci sia alcuna evidenza che la terapia sia efficace". Indagini 
condotte dalla stessa rivista indicano inoltre che i dati presentati nel 
2010 da Vannoni nella domanda di brevetto del Metodo Stamina "erano 
stati duplicati da articoli pubblicati in precedenza e non attinenti".
[...snip...]
 
articolo Ansa continua in
 
http://www.ansa.it/saluteebenessere/notizie/rubriche/salute/2013/07/03/Nature-metodo-stamina-errato-plagio_8967557.html
 

in regola e meriterebbero fondi.
 
Pensa quante cose si sarebbero potute fare, con tre miliardi di euro,
per quegli stessi pazienti.
Infermieri, medici, assistenti, mezzi, strumenti tecnologici e tante
ore di assistenza da poter dedicare loro a domicilio.

 E' già successo con Di Bella... Nihil sub sole novum
 
Non si deve impedire di sognare, ma si deve impedire che
delle parti politiche *ingannino* sfacciatamente i disperati per
fini elettorali, e che vengano sperperati fondi pubblici che
poi verranno a mancare per curare efficacemente i malati.
 
Ora termino perche' le mie opinioni le ho esposte,
scusate se ho scritto delle banalita'.
 
Ciao
-- 
Giorgio Bibbiani

 poi verranno a mancare per curare efficacemente i malati.
 
Anche promettere mari e monti con i fondi pubblici (che sono i soldi 
delle nostre tasse) è uno sperpero...


 farmaci sono stati messi in commercio
...
 
In realtà no, perché almeno per quanto riguarda il pertuzumab la Roche 
ha chiarito che non è ancora in commercio, e comunque questo 
antitumorale va solo agli ospedali. In quelli pubblici sarà comunque 
impiegato senza oneri per il paziente. Vedi l'altro mio post di ieri nel 
thread con link alle affermazioni della Roche.
 
Concordo su tutto il resto che hai scritto.
Se posso dire brevissimemente la mia sui "risparmi" possibili per avere 
più soldi per altre cose percepite dalla gente come "più utili" come la 
sanità, un modo per risparmiare tanti quattrini sarebbe unificare alcune 
spese a livello europeo. Un solo esercito anzichè 28, per esempio! 
Insomma, gli Stati uniti d'Europa per risparmiare! :) Chiudo parentesi.

 
 
 
 
Qua c'è un problema di "teoria dell'ottimizzazione" molto più complicato di quanto appaia a prima vista. Perchè oltre ad essere funzioni non necessariamente ottimizzabili hanno il terribile problema che non ne esista una che rappresenta efficacemente cosa è "il meglio" nel senso umano del termine.
Anche perchè si tratta sempre di paragonare mele (costi) con pere (efficacia), quindi problemi matematicamente mal posti!
 
Se una procedura medica ha un "rate di successo" del 70% ed un costo di X ed un'altra ha un rate di successo del 72% ed un costo di 10X quale è meglio usare? Bisogna sempre prendere quello che funziona meglio a tutti i costi?
 
Eppure in un caso di budget finito ci si troverebbe in fretta nella situazione in cui operare una singola malattia rara di cui soffre una persona su un milione costerebbe più che dare vitto e alloggio gratis a chiunque sopra i 55 anni. A chi dirottare quei soldi?
 
 
 
Ovviamente casi simili son più che estremi. Ma lo sviluppo di alcune nuove tecnologie pone dilemmi simili. Prendi l'adroterapia al posto della tradizionale radioterapia (per tumori in tutto il corpo, non per quelli della retina per cui era inizialmente partita). Al posto di un linac da qualche milione che fa 20 pazienti al giorno devi costruire un ospedale apposito con un sincrotrone (!!!) dedicato. Cento volte il costo per trattare, per unità di tempo, un decimo dei pazienti. 
 
 
Ammettendo che avesse una netta superiorità medica, sarebbe corretto eticamente? E' palese che non potrebbe esistere il caso in cui chiunque dovesse far radioterapia potrebbe essere trattato con simili macchine. E quindi, pur rimanendo nel puramente pagato dallo stato, ci si troverebbe divisi tra sanità di serie A e B.
 
E poi quando è che c'è la "netta superiorità medica"? 20% di successo contro il 10% è molto di più? (funziona assai poco in entrambi i casi...) 99.99% è "molto meglio" di 99.5%? (forse son numeri simili... o forse in un caso ne muore solo un su diecimila e nell'altro ben due su mille...)
 
 
 
Ad avere infiniti soldi si possono prendere sempre più precauzioni mediche. Ma quando smettere? Con un paio di farmaci sviluppati 60 anni e un paio di precauzioni igeniche in certe casi estremi ma ancora presenti sulla terra puoi portare la speranza di vita alla nascita da 30 anni a 55 anni, spendendo l'equivalente qualche decina d'euro a persona. Poi per ogni anno di vita che vuoi aggiungere moltiplichi i costi di parecchio. E' ovvio che il caso in cui si moltiplica all'infinito la spesa per raggiungere l'immortalità non sarebbe eticamente accettabile. Quindi e dove fermarsi? 
 
(che è un po' il motivo per cui non si trapiantano cuori agli 85enni. Lì è "banale" vedere che più di un tot non ce ne sono. Ma "i fondi"? Quanti sono?)
 
Non sono problemi da poco. E con una società che invecchia sempre di più e la tecnologia che offre sempre più prodotti prima o poi saremmo messi spalle al muro a fare scelte difficili.
 
 
(In tutto questo ci sarebbe pure un argomento correlato su quanto le ultra-mega-soluzioni moderne ultra-""targettizzate"" siano robuste rispetto ai metodi più rozzi.. Che è un problema spesso trascurato sia nell'imaging e pure nello sviluppo di farmaci innovativi)

 Quanti sono?)
 >
 > Non sono problemi da poco. E con una società che invecchia sempre di
 > più e la tecnologia che offre sempre più prodotti prima o poi saremmo
 > messi spalle al muro a fare scelte difficili.
 
Da diverso tempo gli organismi internazionali tendono a presentare 
distintamente le stime di "speranza di vita" e "speranza di vita in 
buona salute". Perché è chiaro che se si passa da una speranza di vita 
di 80 anni a una di 90 ma si passano gli ultimi dieci anni in situazione 
pracaria allora i costi per la collettività diventano proibitivi, sia un 
termini di farmaci che di assistenza, sanitaria e non.
 

Se una procedura medica ha un "rate di successo" del 70% ed un costo di X ed un'altra ha un rate di successo del 72% ed un costo di 10X quale è meglio usare? Bisogna sempre prendere quello che funziona meglio a tutti i costi?
 
Dipende da qual e' la prevalenza della malattia da curare e da quanto
sia grave (senza contare che la differenza del 2% e' tutta da vedere).
Se i malati sono tanti e la malattia e' mortale o invalidante, un 2%
di differenza sono tantissime persone vive anzichè morte o
perennemente invalide. Se parliamo del 2% di grandi numeri su una
nazione possono essere anche intere città (come numero) di persone
vive anzichè morte o con problemi gravissimi per tutta la vita.

 termini di farmaci che di assistenza, sanitaria e non.
 
 
 
E' ovvio e di buon senso quel che dici. Ma lo sviluppo di farmaci e anche le richieste dei pazienti spesso non vanno in quella direzione. Anche perchè valutare bene la qualità della vita non solo non è nè ben definita ma neppure univoca! Anche perchè quando ci si trova in quelle situazioni che altro si può fare?
 
 
 
 
 
Per fare un esempio pratico. Ho una lontana prozia che è stata messa in una struttura assistenziale 15 anni fa a 75 anni perchè non stava abbastanza bene, pur non avendo problemi specifici, e rifiutava di mangiare e si idratava troppo poco. Non ci stava con la testa, pur senza avere malattie neurodegenerative. Sì è sempre rifiutata di fare le varie "terapie occupazionali" ed attività di gruppo. Decadimento cognitivo accelerato ulteriormente ovviamente. Ora è da 7 anni che non parla più, fa solo cenni con la testa e siede su una sedia tutto il giorno, girata dalla parte opposta alla tv. Se qualcuno la obbliga cammina avanti e indietro per il corridoio una volta. 
 
Ora... A stare a 23°C tutti i singoli giorni, a vivere in un ambiente quasi sterile, a mangiare una dieta bilanciata per queste (nulle) esigenze e ultra-pastorizzata/sicura... Quando farà la natura il suo corso?
La qualità della vita è nulla, il costo per la collettività è molto alto... ma che altro si può fare?

 Anche perchè valutare bene la qualità della vita non solo non è nè ben definita ma neppure univoca!
 > Anche perchè quando ci si trova in quelle situazioni che altro si può 
fare?
 
 
Quando qualcuno si trova in quelle condizioni, orami c'è poco da fare.
Però l'idea di cui sopra mi pare giusta in ottica preventiva. Cioè, 
l'obiettivo primario a monte non dovrebbe essere "campare a lungo",  ma 
"campare bene il più a lungo possibile", il che in ogni caso aiuterà a 
campare più a lungo, oltre che meglio, e possibilmente a ridurre i costi 
per la collettività.
Penso anche che giudice ultimo della "qualità della vita" può essere 
solo la persona stessa direttamente interessata.

 "campare bene il più a lungo possibile",
 
Il paese che ospita il Vaticano non potrà porsi come obiettivo altro 
che "campare il più a lungo possibile in questa valle di lacrime" e 
offrire al Signore tutta questa sofferenza...
Vedi un po' che diritto hanno i malati di porre un limite 
all'accanimento terapeutico... :-(


 e pere
 
E già, "basta" questo. E tu non avresti certo dubbi ad assegnare un tot 
qua e là... Ma magari qualcun'altro non è d'accordo con te...


 qua e là... Ma magari qualcun'altro non è d'accordo con te...
 
Credo che più che un approccio platonico, top-down, che parte da un 
modello teorico, ci sarebbe invece da procedere bottom-up per imitazione 
di quel che funziona davvero, quantomeno in realtà abbastanza omogenee 
dove il modello è esportabile. Vale per l'organizzazione sanitaria come 
per i tribunali ecc... Il problema di questo approccio però è quando i 
contesti sono troppo diversi. Per esempio, in altro campo, il rimborso 
diretto RC auto, ottimo in Francia afaik, è fallito in Italia regno 
delle truffe.

 all'accanimento terapeutico... :-(
 
Mi hai letto nel pensiero. Il diritto a campare bene è collegato al 
diritto a essere lasciati crepare! (diritto, si badi, non dovere).

 qua e là... Ma magari qualcun'altro non è d'accordo con te...
 
Certo che qualcuno non sarà d'accordo.
La mia era solo una osservazione incidentale per dire che non è vero che 
il problema non è matematicamente mal posto. Non volevo dire che i 
numeri sono tutto (ma del resto anche la medicina senza p-value non va 
da nessuna parte), anzi, il contrario, che le scelte sono prima di tutto 
politiche, e mi sembra che in tutte le righe del mio precedente 
messaggio abbia voluto ribadire questo concetto.
Ripeto. Certo che qualcuno non sarà d'accordo.
Non esiste la scelta ottima, perché non esiste una valorizzazione 
univoca. Ma rimane compito del politico (che pure comunque avrà una sua 
valorizzazione, anche spannometrica, in mente) scegliere.
Il dramma è che ci facciamo governare da tecnici anziché politici, o da 
politici che non sono disposti a contestare vincoli che li riducono a 
meri tecnici o burocrati.

 in Italia regno delle truffe.
 
 
Questo succede perché in Francia ci sono meno avvocati che nella
sola Roma.
 
 
-- 
"

 delle truffe.
 
Dipende "cosa" devi ottimizzare. Mica è sempre così semplice.
 
Comunque un ottimizzatore onesto e competente in matematica che usa un approccio top-down spesso ti dirà che "il problema non ha soluzione ottima" oppure che "la soluzione l'ho trovata ma è troppo dipendente dai parametri che abbiamo scelto arbitrariamente per essere affidabile".
 
 
 
Ti faccio un esempio di un problema che tira pazza la medicina nucleare. che dose di radioattività si deve iniettare in un paziente? La qualità dell'immagine è proporzionale al prodotto della dose iniettata per il tempo di acquisizione. Quindi a parità di qualità d'immagine esistono infinite combinazioni accettabili di dose iniettata e tempo acquisito.
 
 
Vuoi dare un costo al tempo? Fai pure, ma ogni reparto avrà un "costo orario" estremamente diverso. (in periodi che si è scarichi di lavoro dimezzare i tempi non serve. In periodi in cui si han le liste d'attesa piene ridurre del 20% i tempi cambia tutto).
 
Vuoi dare un costo al rischio correlato alle radiazioni prese? Buona fortuna, è un numero così arbitrario da essere inutile ad ogni fine pratico. (senza contare che la precisione sulla stima del rischio è infima, magari è un centesimo di quel che si crede, magari il centuplo....)
 
 
Ci vogliamo pure buttar dentro un fattore di "qualità dell'immagine dovuta al rischio di movimento del paziente in scansioni lunghe". E come lo valuti? Totalmente arbitrario e cambia, di molto, il risultato.
 
 
 
 
Vuoi anche variare la dose per cambiare la qualità? Giusto. E qual è la qualità necessaria? Non è valutabile. Però si può dimostrare che il numero, invalutabile, comunque varia in funzione di cosa si vuol essere in grado di valutare nell'esame. (questo tralaltro porta a degli assurdi burocratici per cui le riduzioni di dose col miglioramento della tecnologia tipicamente non si ottengono, anzi, in nazioni dove le authority sono mastodonti burocratici si usano protocolli vecchi di 20 anni....)
 
 
Questo è il problema matematico che si pone quando si definiscono i protocolli d'acqusizione di esami di routine (anche in TAC i conti sono identici), cosa che parrebbe banale. 
 
 
Figurati quando vai a valutare cose ancora meno definite univocamente come il "valore della salute"/"qualità della vita". Può capitare che si riesca ad ottenere una funzione ottimizzabile. Ma se mi dipende da 100 parametri di conversione tra "felicità" e "valore della felicità" (totalmente arbitrari) capisci che la soluzione sarà totalmente inutile in quanto la domanda era "malposta".