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Titolo: sostituzione valvola mitrale

Ho 52 anni, ho dei problemi di occlusione della valvola mitrale e mi hanno
consigliato di sostituirla. Mi hanno proposto 3 alternative: valvola
meccanica, umana o di maiale, ma mi suggeriscono l'ipotesi della meccanica
come migliore?
Quali sono i pro e i contro di questa scelta?
Non sarebbe meglio quella di maiale, visto che dovrei prendere i farmaci
solo per 6 mesi?
Grazie
Roberto

 come migliore?
Uhm... non sono esperto, ma ho avuto anche io un trapianto valvolare
(valvola aortica per la precisione). Attualmente ho 31 anni e il trapianto
mi è stato fatto sei anni fa. Mi hanno detto che sono stato uno dei primi ad
avere una valvola umana. I pro sono che posso fare praticamente qualsiasi
tipo di attività fisica, non devo prendere alcun tipo di farmaco. Il contro
è che entro quattro anni andrà nuovamente sostituita dato che la sua durata
è inferiore a quella meccanica (e credo anche a quella animale).
Sandro
PS L'intervento mi è stato fatto a Treviso ed è stato assolutamente senza
alcun problema o complicazione.

 wrote in message
jlum6.14879$q97.3...@twister1.tin.it...

Mi scusi, puň sembrare una risposta banale, ma essendo un intervento
abbastanza importante, lei ha il "diritto" di chiedere al suo cardiologo di
fiducia o ancora meglio al cardiochirurgo che dovrebbe praticare
l'intervento, quali sono i pro e i contro di ogni tipo di valvola e non solo
cosa consigliano. Le dovrebbero cioč dare gli elementi per poter scegliere
(quello che ha chiesto al ng) e non scegliere al posto suo. Sono sicuro che
saranno ben lieti di risponderle.
Saluti.

 wrote in message
jlum6.14879$q97.3...@twister1.tin.it...

    Come giustamente ti ha spiegato Dan, la domanda che hai fatto qui
dovresti ripeterla ai tuoi medici; molto correttamente ti è stata
proposta l'alternativa e credo che sapranno risponderti molto meglio di
chiunque altro sui problemi che ci sono nell'impiego delle valvole
meccaniche e delle valvole non meccaniche. Quindi prendi quello che ti
sto dicendo come una cosa puramente informativa.
    Le valvole meccaniche hanno come vantaggio principale la lunga
durata di funzionamento; durano cioè molti anni e comunque durano molto
di più delle valvole non meccaniche, che di solito degenerano e vanno
sostituite dopo 10-15 anni. La ragione è semplice: non sono fatte da
tessuti biologici e quindi non vanno incontro a processi di tipo
degenerativo; questo non significa che non possano andare incontro ad
alterazioni del funzionamento; questo accade perchè sulla valvola
meccanica possono formarsi dei trombi, cioè dei coaguli di sangue;
questi trombi una volta che si sono formati limitano la funzione della
parti mobili della valvola e di fatto ne alterano il funzionamento:
quindi nonostante che la parte meccanica della valvola sia integra
comunque la valvola si mette a funzionare male. La possibilità di
formazione di trombi è condizionata da diversi fattori: ovviamente
dipende da come viene fatta la terapia anticoagulante: se la terapia non
viene seguita al meglio è più probabile che si formino dei trombi; eppoi
ci sono anche dei fattori dipendenti dalla struttura della valvola, nel
senso che alcuni modelli di valvola meccanica sono più soggetti alla
comparsa di trombi rispetto ad altri: c'è da dire che attualmente la
valvola meccanica più impiegata è il modello St.Jude, che va incontro
molto raramente alla comparsa di trombosi rispetto ad altri. Un altra
eventualità è la formazione di emboli, cioè di piccoli coaguli che si
staccano e seguendo la circolazione del sangue vanno ad occludere le
arterie: però la possibilità di emboli è molto simile fra valvole
meccaniche e non meccaniche; anche qui ci sono delle differenza sui vari
modelli di valvola: di nuovo il modello St.Jude produce pochi emboli
rispetto ad altri modelli. Le valvole meccaniche producono anche un po'
di emolisi, cioè rottura dei globuli rossi; di solito, però, l'emolisi è
piccola, e non comporta la comparsa di anemia; i modelli St.Jude
producono meno emolisi (insomma, non è che sto facendo l'avvocato
difensore delle St.Jude, ma se sono il modello più utilizzato una
ragione c'è; peraltro ci sono delle cirocstanze in cui l'anatomia del
ventricolo non consente di impiantare la St.Jude, per cui bisogna
impiantare altri modelli).
    A parte queste cose il problema più grosso è che l'impiego della
valvola meccanica obbliga la persona a prendere la terapia
anticoagulante per tutta la vita: la terapia si basa sull'assunzione di
farmaci appartenenti alla classe della coumarine, come la warfarine, ad
esempio, e ovviamente come tutte le terapie ha delle controindicazioni e
degli effetti collaterali: l'effetto collaterale principale consiste
nella comparsa di sanguinamenti a carico di diversi organi, compreso il
cervello, ma anche per esempio l'apparato digerente o l'apparato
urinario. A parte questi effetti collaterali è una terapia fastidiosa:
non basta prendere la pillola e basta, ma bisogna fare dei controlli
periodici per dosare la terapia: cioè la persona deve andare a farsi
fare un prelievo di sangue in modo da calcolare un parametro chiamato
INR, che di solito deve essere mantenuto fra 2,5 e 3,0: sopra i 3,0 c'è
un alto rischio di emorragie; sotto i 2,5 un alto rischio di trombosi:
uno va a fare questo esame e poi il laboratorio ti da il dosaggio del
farmaco anticoagulante; all'inizio va fatto un controllo ogni 1-2
giorni; poi gradualmente se i risultati sono stabili, cioè se il
parametro INR rimane sostanzialmente lo stesso nei diversi controlli, si
allunga un po' l'intervallo: comunque anche nella migliore delle ipotesi
va fatto almeno un conrollo al mese; questa cosa di dover fare controlli
periodici magari può dare un po' di fastidio. Siccome poi la terapia
anticoagulante può dare emorragie, allora bisogna informare la persona
sotto terapia molto bene, in modo che semmai dovessa capitare un
episodio di emorragia (per esempio una perdita di sangue con le urine)
allora bisogna starci attenti, sospendere la terapia ed andare a fare al
più presto un controllo dell'INR. Insomma per farla breve è una terapia
che richiede una elevata compliance: richiede cioè che la persone ci
stia dietro con attenzione.
    Le meccaniche sono indicate soprattutto nelle persone giovani: e
anche qui il motivo è semplice: siccome non vanno incontro a processi
degenerativi è molto probabile che una persona che riceve una meccanica
non debba mai più essere operata. Al contrario le valvola biologiche
vanno incontro a degenerazione, e per questo motivo vanno sostituite
mediamente dopo 10-15 anni; la degenerazione è più rapida nelle persone
giovani e più lenta in quelle anziane; quindi in una persona anziana una
valvola biologica può durare anche più di 15 anni: per questo motivo le
biologiche sono preferite nelle persone anziane: da un lato degenerano
negli anziani più lentamente, dall'altro in una persona anziana magari
non importa molto il fatto che la valvola biologica cominci a
degenerare, perchè è improbabile comunque che questa persona raggiunga
un'età in cui la degenerazione della valvola sarà tale da richiedere un
altro intervento chirurgico: il discorso magari ti apparirà un po'
cinico ma insomma così stanno le cose. Quindi in linea di massima alle
persone sotto i 65 anni si consiglia la meccanica, mentre a 65 anni ed
oltre si consiglia la biologica. Questo come discorso generale, nel
senso che ci si regola caso per caso sempre: una persona magari di 30
anni può non avere voglia di prendere finchè è giovane la terapia
anticoagulante, e d'altra parte accetta di buon grado il fatto che dopo
qualche anno dovrà di nuovo
farsi operare: insomma la domanda a cui i tuoi medici devono aiutarti a
rispondere è questa: "Preferisco prendere una terapia anticoagulante per
tutta la vita e non farmi operare mai più o preferisco non prendere, per
ora, la terapia anticoagulante, ma subire di nuovo un intervento fra
qualche anno?"; ovviamente ognuno a questa domanda risponde a modo suo;
ci sono però anche dei fattori diciamo oggettivi: la chirurgia della
mitrale ha un rischio superiore a quella della valvola aortica: per cui
magari un medico non ha problemi a consigliare un intervento di
sostituzione valvolare aortica con protesi biologica seguito da un
secondo intervento qualche anno dopo perchè la mortalità è bassa; al
contrario ci pensa un po' di più se deve consigliare la stessa soluzione
in un caso di valvola mitralica, perchè il rischio correlato con la
procedura è più alto. Ci sono poi altri fattori che vanno considerati:
ad esempio il fatto che la terapia anticoagulante è fortemente
controindicata in gravidanza: quindi in una donna bisogna andare a
vedere altre cose: ad esempio, se questa persona desidera una
gravidanza, allora è meglio impiantare una valvola biologica;  se al
contrario non  può avere figli, perchè ha una malattia od una
malformazione all'apparato genitale che la rende infertile, oppure di
figli non vuole averne proprio, o non vuole averne più, allora è
consigliabile l'impianto della meccanica, no? Un altro problema è la
presenza o meno di fibrillazione atriale coronica: se una persona ha una
fibrillaziona atriale cronica (che poi è molto frequente nelle persone
con malattie della mitrale), allora la terapia anticoagulante la deve
prendere comunque: allora tanto vale impiantare una valvola meccanica.
    Insomma la scelta fra meccanica e non meccanica è complicata; e ci
sono anche dei fattori che sono soggettivi, cioè, che dipendono da come
la vede su certe cose chi deve subire l'intervento; i tuoi medici ci
hanno ragionato sopra e ti hanno consigliato quella che a loro avviso è
la soluzione migliore: ovviamente non è possibile entrare nel cervello
delle persone: è possibile, per esempio, che ti abbiano consigliato così
perchè ritenevano che fosse meglio, nel tuo caso, fare un intervento
definitivo, cioè mettere su una meccanica ed evitarti un secondo
intervento fra 10-15 anni, cosa che accadrebbe se ti venisse impiantata
una valvola biologica, anche in considerazione del fatto che hai meno di
65 anni e che il rischio di un interventro sulla mitrale è più alto di
quello correlato con altri interventi di chirurgia valvolare, ed al
contrario ritenevano che avresti accettato di buon grado il discorso
della terapia anticoagulante. Però ovviamente devi essere te che devi
parlare con loro, spiegandogli come la pensi tu e facendoti spiegare
come la pensano loro, ok?
 Gottlieb Dorn
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Quali sono i pro e i contro di questa scelta?
Le valvole meccaniche sono virtualmente eterne. Ma si tratta di
materiale "estraneo", per cui, per evitare la formazione di trombi, e'
necessario praticare una terapia a vita.
Le valvole organiche non hanno bisogno di fare simili terapie, ma la
loro durata nel tempo e' molto piu' limitata. 
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        ___
 /\/\/\/ _/  -Doctor Diabolicus-
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attualmente la valvola meccanica più impiegata è il modello St.Jude
E' quella a disco?
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 E' quella a disco?
    Grazie della risposta.
    E' un modello della classe delle valvole tipo bileaflet, ed in
pratica è il più comune dei modelli bileaflet: sono quelle valvole
formate da un anello esterno e due lembi interni, rivestiti tutti in
carbonio; quando la valvola è aperta si aprono un canale centrale di
sezione grossomodo rettangolare e due canali più grossi a lato, a forma
di semicerchio. L'apertura dei lembi è pari a circa 85°, e quindi la
resistenza al flusso è minima. Il profilo è basso ed è difficile che
interferiscano con strutture circostanti. Al contrario i modelli caged
ball (che sono formati da una specie di canestro con dentro una palla;
il più diffuso è il modello Starr-Edwards) hanno una resistenza al
flusso anterogrado molto elevata, perchè quando
la valvola è aperta la palla giace giusto sotto la sezione del tratto di
efflusso, ed in mezzo; oltre tutto hanno un ingombro notevole e per
esempio non possono essere impiegate in caso di ventricoli piccoli (in
sede aortica in caso di radici aortiche piccole); il vantaggio è il
fatto che il flusso retrogrado è piccolo. I modelli
monocuspid tilting disc hanno un disegno molto più eterogeneo rispetto
ai modelli bileaflet e caged ball; comunque i modelli più diffusi sono
il modello Medtronic (era denominata all'inizio Hall-Kaster: non ha
cardini: è formata da unn disco che è infilato lungo una specie di
perno; siccome il perno ha una forma non rettilinea il disco, che si
muove sul perno di moto traslatorio, di fatto è come se ruotasse;
l'angolo di apertura in mitrale è di 70°) ed il modello Omniscience (è
una evoluzione del modello Lillehei-Kaster, che era costituito da un
disco singolo centrale che era guidato da puntelli laterali; il modello
Omniscience ha un disco più sottile ed i puntelli sono sostituiti da due
piccoli rilievi arrotondati; angolo di apertura 80°); nei modelli
tilting disc a causa del fatto che il disco si mette in apertura non al
centro ma di lato e l'inclinazione del disco non è completa il flusso è
asimmetrico, mentre nelle bileaflet e nelle caged ball il flusso è
simmetrico.
    In teoria, ma giusto in teoria, la struttura delle bileaflet è più
complessa rispetto alla strutture delle valvole tilting disc e caged
ball, e quindi questo dovrebbe comportare una minore integrità
strutturale delle bileaflet; però la possibilità di failure strutturale
è così bassa da poter escludere questo punto; oltre tutto il failure
strutturale è dovuto in pratica ad occasionali difetti di fabbricazione
più che di progettazione (anche se... un po' di tempo fa era uscito un
modello bileaflet denominato Edwards-Duromedics, che aveva dato problemi
di failure troppo frequenti per essere atribuiti a difetti di
fabbricazione e che poi è stato ritirato; comunque è una cosa che non
c'entra con la St.Jude). I modelli bileaflet e tilting disc hanno una
resistenza al flusso anterogrado molto bassa, e in particolare nei
modelli bileaflet il flusso è per lo più laminare, mentre nei modelli
tilting disc un po' di turbolenza c'è, però a differenza dei modelli
caged ball hanno un flusso retrogrado non trascurabile e si chiudono con
turbolenze. I dati sulla emodinamica per la verità sono molto difficili
da interpretare, perchè vanno considerati moltissimi fattori, come le
Effective Orifice Area (EOA), il gradiente pressorio anterogrado, il
flusso retrogrado di rigurgito, il performance index (rapporto fra EOA e
diametro); comunque nel complesso considerando il gradiente di flusso
anterogrado i risultati migliori si ottengono in ordine decrescente con
i modelli St.Jude, Medtronic, Omniscience e Starr-Edwards; in termini di
reflusso l'ordine è invertito: la Starr-Edwards dà un rigurgito minimo
rispetto alla St.Jude, che ha un rigurgito assolutamente non
trascurabile; questa credo sia forse la più importante delle pecche
della St.Jude. I problemi maggiori in termini di flusso anterogrado si
hanno con le valvole piccole, poichè lo spessore delle parti mobili
della valvola non è trascurabile. Un altra cosa è la dissipazione di
energia, che per esempio è maggiore a bassi fussi nei modelli St.Jude
rispetto ai modelli Omniscience e Medtronic: però comunque questo
parametro è poco importante.
    I modelli St.Jude più moderni, tipo St.Jude Master, possono essere
ruotati, e con questo è stato superato un gap che questi modelli avevano
con altri, tipo Medtronic ad esempio, che sono ruotabili.
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