Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: Diagnosi ipertensione renovascolare

Salve a tutti. Leggo su un libro (bello ma un po' datato) un elenco di 
indagini per diagnosticare l'ipertensione di origine renale:
1) Urografia endovenosa
2) Scintigrafia renale
3) Renografia
4) Arteriografia tramite a femorale
5) test di Howard (cateterismo ureterale bilaterale!)
6) Dosaggio attività reninica nel sangue periferico
7) Dosaggio attività reninica nelle due vene renali dopo cateterismo 
venoso bilaterale (!)
Innanzitutto non riesco a capire perchè proprio quest'ordine, dal 
momento che "l'angiografia renale è di importanza *decisiva* per 
diagnosticare la presenza di stenosi" ma è piazzata al quarto posto.
Da una fonte americana recentissima apprendo invece che:
1) l'urografia EV appartiene alla storia
2) La scintigrafia non viene proprio nominata
3) La renografia ha molti falsi negativi
4) l'arteriografia è sempre lo standard diagnostico in forma 
"convenzionale", ma in molti casi a rischio è preferibile usare
	a) la sottrazione digitale che richiede meno della metà del mdc
	b) il metodo digitale alla CO2 che non richiede mdc iodato
Inoltre si parla con noncuranza dei progressi della angio-RM e della 
angio-TC che se non fossero molto costose rappresenterebbero il top
5) test di Howard non è nemmeno nominato
6) il dosaggio periferico si fa dopo somministrazione di captopril
7) il dosaggio separato è utile per sapere come andrà dopo la chirurgia
8) inoltre si parla di *ecocolordoppler* (che nella mia ignoranza 
pensavo di trovare al primo posto quando ho girato la pagina del libro) 
che può trovare benissimo la stenosi, non è invasiva, ma richiede circa 
2 ore per essere espletata e risente molto della preparazione 
dell'operatore.
Sul più famoso manuale di diagnosi e terapia disponibile online leggo 
inoltre che l'esame più usato è la scintigrafia al 99Tc; l'ecodoppler è 
utile ma non fa diagnosi eziopatogenetica (trova la stenosi ma non dice 
se l'ipertensione è di origine renale); i dosaggi di renina sono inutili 
e fuorvianti; l'arteriografia si fa solo in vista dell'intervento.
Alla fine del circo... qualcuno mi spiega chi sta mentendo?
Inoltre... qual è l'iter diagnostico che si utilizza nella realtà (in 
particolare tra l'ecodoppler e l'arteriografia qual è l'esame di prima 
scelta?
Grazie a chi mi risponderà

 2) La scintigrafia non viene proprio nominata
??? male. Se voglio sapere se e come funziona un rene io la scintigrafia 
la chiedo...
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

 Grazie a chi mi risponderà
Ti rispondo (scusate, o Moderatori, per il quoting lungo) solo per 
l'ecocolor doppler, che è il mio pane.
Ma la carne al fuoco è tanta, ed alcuune cose le accennerò, tanto che 
sembreranno concetti discutibili e/o buttati lì.
1) sul fatto che l'ECD non viene citato in quella scaletta diagnostica, hai 
già risposto tu: è un libro vecchiotto. L'ECD, più di ogni altra cosa, 
risente dell'evoluzione tecnologica.
Io ho imparato si un Toshiba sonolayer SS 370A, ottimo, top di gamma a fine 
anni 80. Ma adesso, con un Toshiba Xario vedo cose che prima neanche 
immaginavo. E forse fra 15 anni dirò la stessa cosa. Quindi, se il libro è 
un po' vecchio, l'affidabilità diagnostica della metodica risente della 
tecnologia con cui è stata costruita.
2) qui siamo al punto concettuale: E' vero, in teoria l'ECD non dice se 
l'ipertensione è nefrovascolare, o se l'iperteso ha una stenosi renale 
innocente. Ma tantopiù non lo dice l'AGF o l'angioTC, o la RMN, che sono 
esami SOLO morfologici. Ma l'ECD un'idea te la può dare. Se ti riguardi gli 
esperimenti di Goldblatt (2 kidneys 1 clip; 2 kidneys 2 clips etc), vedrei 
che per dare ipertensioen al coniglio la clip che stensava l'arteria doveva 
essere strettissima. Non bastava una clip poco stensante.
Ebbene, con l'ECD, oltre a vedere la stenosi (accelerazione di flusso nel 
punto di stenosi), ne vediamo anche le conseguenze sull'emodinamica renale. 
IN particolare, se il rene è ischemizzato dalla stenosi, questo secernerà 
prostaglandine ad azioen vasodilatante, ed otterrà., così, una forte 
diminuzione dell'indice di resistenza. Inoltre il segnale doppler a valle di 
una stenosi si deforma. La deformazione + la diminuzione dell'IR danno 
all'onda doppler un aspetto caratteristico che viene chiamato in gergo 
fenomeno "tardus-parvus" (su google immagini trovi qualcosa). Ora, se trovi 
un segnale doppler di questo tipo, vuol dire che contemporaneamente la 
stenosi è emodinamicamente importante e che il rene è in ischemia, e sta 
cercando di compensare, con una vasodilatazione, lo scarso flusso.
Quindi, in quest'ottica, l'ECD è in grado, altro che se lo è, di dire se la 
stenosi è o non è responsabile dell'ipertensione.
3) tutti questi bei discorsi si scontrano con 2 realtà dure:
a) gli americani (sempre loro, gli artefici di ogni nefandezza!) fdanno fare 
gli esami ai tecnici, e poi li fanno refefrtare dai medici. Ovviamente i 
tecnici devonon portare ai medici le immagini che contengano determinati 
parametri. Il parametro principale è la velocità di picco sistolico. Il 
problema è che loro applicano la correzione d'angolo, ottenendo come 
conseguenza delle misurazioni mal confrontabili inter- ed intra-operatore. 
Ma il problema maggiore è che la diagnostica così fatta non ha valore 
legale. Non opereranno mai un oz sulla base di un ecodoppler: le 
assicurazioni non ripagherebbero. Per questo l'ECD è una metodica minore, 
mal fatta e relegata in secondo piano anche nelle linee guida (che sono per 
lo più americane).
b) in Italia non ci sono specialisti angiologi. Chi lo fa l'ecodoppler? Mah. 
INternisti, chirurghi vascolari, cardiologi, ... chi lo sa fare o dice di 
saperlo fare. Dipende da chi glie lo ha insegnato.
Quindi, in sostanza, se tu SAI FARE BENE l'ECD, ottieni un risultato 
attendibile. Se hai imparato da qualcuno che non era il massimo, anche tu 
non lo sei, e non lo sono le tue diagnosi.
Nella mia zona ci sono vari gruppi di chirurghi ed angioplasticatori che 
operano o angioplasticano direttamente sull'indicazione ecodoppler che viene 
da esami fatti dal mio maestro o dai suoi allievi. Senza bisogno di conferme 
angiografiche che, come ti ripeto, sono morfologiche e non danno le 
informazioni funzionali (quasi metboliche) di cui ti parlavo prima.
ciao
-- 
FM (l'angiologo in via di estinzione) 

 stenosi è o non è responsabile dell'ipertensione.
Quindi se ho a disposizione un bravo angiologo (ed effettivamente in 
Francia ne ho visti, in Italia no) posso anche evitare di chiedere 
l'arteriografia, la scintigrafia e tutte le altre cosacce invasive?
Grazie per le risposte

 Grazie a chi mi risponderà
Io posso solo dare un suggerimento : leggi tutto quello che e' stato 
scritto da DACHER, LEFORT, et al. dell'universita' di Rouen, il quale 
riesce tramite MR a calolare tutto quello che si puo' calolare per 
ottenere i parametri della funzionalita' renale : split functionality, 
volumetria, etc.
In Italia i contatti di Dacher sono Damasio e Toma', dell'Istituto 
Pediatrico Gaslini di Genova.
Sono studi iniziati da Rohrschneider e continuati da Lefort, Dacher e 
altri. Michel Dolores, che e' l'informatico del gruppo, ha scritto un 
plug-in in Java per il software ImageJ.
Su questo ho fatto una presentazione a settembre alla clinica 
universitaria di Francoforte. Se vuoi ti mando il materiale. Contattami 
a  ga<chiocciola>
agdp.de
John.

 volumetria, etc.
Su pubmed ho matchato DACHER o LEFORT con STENOSIS, ma non mi č venuto nulla 
di significativo.
Mi puoi dare indicazioni + precise?


 l'arteriografia, la scintigrafia e tutte le altre cosacce invasive?
1) sì, concordo: se la stenosi renale altera i principali parametri quali:
a) aumenta la velocità massima trans-stenotica (è "significativa" sul piano 
emodinamico)
b) aumenta il tempo di ascesa del segnale doppler a valle
c) diminuisce lìindice di resistenza per vasodilatazione locale
ed in più altera parametri secondari , quali l'accelerration index (che poi 
è la stessa cosa del tempo di ascesa, ma misurato in maniera diversa) ed il 
rapporto fra v.max in renale e nell'aorta, il cosiddetto renal-aortic ratio*
allora puoi fare a meno dell'angiografia diagnostica.
Tanto poi in sede di angioplastica un po' di contrasto se lo beccano lo 
stesso.
2) è vero, la scuola francese è la migliore, e lì da loro c'è la più elevata 
concentrazione di gente che ci capisce qualcosa (e te lo dice uno che i 
francesi li brucerebbe tutti, dal primo all'ultimo).
3) correttamente non dici: "in Italia non ce ne sono", ma "in Italia non ne 
ho visti".
Per essercene, ce ne sono.
Ciao


 
Ecco alcune di quelle che ho menzionato io nella mia presentazione
(titolo : An Imaging Tool for the Assessment of Renal Function - The
Dacher-Dolores Plugin for ImageJ) :
Dolores M, Choubrac S, Payrose et al.
MR Urography Plug-in for ImageJ -- User's Guide
Quant-If Lab. - CHU Rouen
Lefort , Dacher JN et al.
Dynamic MR Urography in urinary tract obstruction : implementation and 
preliminary result
Abdominal Imaging, 2006
Lefort C, Thoumas D, Dacher JN
URO IRM Fonctionelle Protocole
Research Manuscript, 2002
Rohrschneider W
Magnetresonanz-Urographie - eine strahlenfreie Alternative für Kinder
Ärtze Magazin, 2005
Rohrschneider W et al.
Functional and Morphologic Evaluation of Congenital Urinary Tract 
Dilatation by Using Combined Static-Dynamic MR Urography: Findings in 
Kidneys with a Single Collecting System1
Radiology, 2002
e inoltre :
R. A. Jones, K. Easley, S. B. Little, H. Scherz, A. J. Kirsch, and J. D. 
Grattan-Smith
Dynamic Contrast-Enhanced MR Urography in the Evaluation of Pediatric 
Hydronephrosis: Part 1, Functional Assessment
Am. J. Roentgenol., 2005
V. S. Lee, H. Rusinek, M. E. Noz, P. Lee, M. Raghavan, and E. L. Kramer
Dynamic Three-dimensional MR Renography for the Measurement of Single 
Kidney Function: Initial Experience
Radiology, 2003

 Ecco alcune di quelle che ho menzionato io nella mia presentazione
Dovresti citare solo bibliografia che sia rintracciabile. Una rivista 
indicizzata su PubMed è accettabile, un manoscritto non pubblicato oppure 
un manuale d'uso no. Parlo, ovviamente, dei tuoi interventi su questo ng, 
non delle tue presentazioni, dove ovviamente sei libero di citare quello 
che vuoi.
