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Titolo: stenosi della carotide

Una mia amica da un'ecodoppler ha appurato di avere una stenosi della
carotide del 60% e le è stato consigliato di operarsi. Io ho letto su
qualche rivista medica che in alcuni presidi ospedalieri eseguono un
intervento endoscopico in anestesia locale. Vorrei maggiori informazioni.  
Ringrazio chiunque può darmi delle informazioni.   Valeria

 intervento endoscopico in anestesia locale. Vorrei maggiori
informazioni.
    ...[cut]...
    Allora... il problema dell'angioplastica della carotide (PTA) o
dell'angioplastica con stent (PTAS) versus chirurgia tradizionale, cioè
la endoarterectomia (CEA), è abbastanza complicato al momento, nel senso
che dire quele sia la tecnica migliore attualmente è molto difficile.
Difatti sono ancora in atto diversi studi che stanno confrontando le due
tecniche; uno studio in parte concluso, chiamato CAVATAS (Carotid and
Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Stenting), ha stabilito che le
due tecniche sono almeno equivalenti; tuttavia questo studio ha alcuni
bias di metodo, e quindi va interpretato con una certa cautela;
dall'altra parte, per esempio, un altro studio in cui si confrontava
PTAS versus CEA in persone sintomatiche con stenosi al 70% è stato
sospeso in corso perchè la PTAS comportava un grosso rischio di stroke;
insomma per dare un giudizio definitivo penso che bisognerà aspettare
qualche anno, ed in particolare che siano conclusi altri studi
attualmente in atto tipo lo studio CREST (Carotid Revascularization
Endarterectomy versus Stent Trial) ed altri. Per altro si possono dire
diverse cose: i dati accumulati sulla CEA sono molti a
fronte di dati meno abbondanti sulla PTA/PTAS: ma questo deriva dal
fatto che la PTA/PTAS è stata introdotta più di recente. C'è da dire che
la stessa CEA è veramente poco invasiva, anche se viene fatta in
anestesia generale; però attualmente viene fatta anche in anestesia
locale e regionale: quasta cosa è importante, nel senso che riduce un
po' i rischi  ed il fastidio della procedura correlati  con l'esecuzione
di una anestesia generale; e difatti alcuni studi in cui veniva
confrontata la CEA in locale o regionale versus PTAS hanno dimostrato
che se confrontata con la CEA in locale o regionale la PTAS comporta
rischi superiori. Un altro problema è che la PTA/PTAS richiede
ovviamente l'esecuzione della angiografia, che è essa stesa una
procedura che ha dei rischi. La PTAS determina una maggiore possibilità
che nel corso della procedura si abbiano dei piccoli episodi di
embolizzazione alle arterie del cervello rispetto alla CEA, però va
ancora chiarito se questo comporti effettivamente un aumento della
mortalità o del rischio di comparsa di stroke durante la procedura.
Infine, ma questo qua è un discorso che ha interesse solo per questioni
relative ai costi della sanità pubblica, la PTAS costa di più della CEA,
e quindi un suo impiego non può essere giustificato da ragioni
esclusivamente economiche. A fronte di questo c'è che la PTA/PTAS
comporta un minore periodo di permanenza in ospedale rispetto alla CEA.
Insomma il discorso attualmente è molto complesso: alcuni ritengono che
la CEA sia ancora il gold standard e che la PTA/PTAS vada fatta solo in
persone selezionate, tipo persone con rischio operatorio troppo alto;
d'altra parte ci sono anche diversi dati a favore della PTA/PTAS. Questa
divergenza di opinioni è dovuta al fatto che si attendono ancora i
risultati di studi longitudinali di confronto fra le due tecniche, e per
avere i risultati, ovviamente, ci vuole un po' di tempo, specie se si
vogliono avere risultati sull'efficacia a lungo termine delle due
diverse procedure. Ovviamente una persone prima di essere sottoposta
all'intervento viene informata dei rischio della procedura e delle
possibili alternative, e da parte del medico o del chirurgo che deve
eseguire il trattamento viene consigliata la procedura che in accordo
con l'esperienza sua personale e dell'ospedale in cui lavora e del
risultato di trial clinici più ampi, in relazione al subset clinico, è
la migliore in termini di rapporti rischio/beneficio.
 Gottlieb Dorn
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che dire quele sia la tecnica migliore attualmente č molto difficile.
Non mi occupo personalmente di chirurgia vascolare, ma ho un po'
approfondito la questione, e al momento penso che si possa affermare con
una certa tranquillita' la superiorita' della tromboendoarteriectomia
versus angioplastica intraluminale e applicazione di stent. Questo SOLO
PER QUANTO RIGUARDA LA CAROTIDE. Non e' in discussione la superiorita'
delle tecniche endoluminali su altri distretti vascolari (aorta
addominale e vasi degli arti inferiori).
Ma, per quanto riguarda la carotide, l'incidenza di recidive in caso di
angioplastica stabilizzata con stent e' ancora leggermente superiore
rispetto alla endoarteriectomia. Con il non lieve svantaggio che il
reintervento su uno stent carotideo andato male puo' essere una faccenda
complicata al punto di dover preferire un by-pass, mentre operare una
stenosi carotidea recidiva dopo tromboendoarteriectomia e' decisamente
piu' semplice.
Non c'e' dubbio che il trend sia per un progressivo miglioramento delle
tecniche endovascolari (diffusione delle tecniche, accumulo di
esperienze, standardizzazione dei protocolli, affinamento dei
dispositivi tecnici), ma allo stato attuale credo che le cose stiano
mediamente cosi'. Se un certo collega e amico fosse per sbaglio in
ascolto (FAAAABIOOOOOO???!!) mi piacerebbe sentire la sua opinione...
-- 
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 versus angioplastica intraluminale e applicazione di stent.
    ...[cut]...
    Grazie della risposta.
    Non so... preferisco sospendere per ora il giudizio fintanto che non
saranno conclusi i trial ancora in atto; comunque la mia è una opinione
non so quanto autorevole perchè sono un cardiotoracico e mi piacerebbe
anche a me sentire l'opinione di un vascolare "puro"; purtroppo la
contraddittorietà dei dati a disposizione non permette altro che
opinioni, almeno al momento. Diciamo che per ora la CEA è in
vantaggio... ma le partite finiscono al 90' più recupero. Una cosa
importante è che bisogna distinguere le casistiche e l'esperienza di una
singola èquipe rispetto alla media; per questo bisogna aspettare studi
di tipo "multicenter", sennò non se ne viene fuori; allo stesso modo
sono di scarso rilievo gli studi retrospettivi: ovvio che non si può
escludere che alcue èquipe raggiongano con la PTAS risultati
eccellenti... ma giustamente come hai fatto notare te da questo a fare
iun discorso di tipo "medio", cioè relativo a standard operativi, ce ne
passa (anche perchè magari ci sono èquipe che ottengono risultati
eccellenti con la CEA... e si è al punto di partenza); nonostante che i
dati provventeinti da studi non-prospettivi, non-comparativi e
non-multicenter abbiano un valotre scientifico un po' basso, comunque ci
sono e fanno pensare. Il CAVATAS, che è multicenter, comparativo e
longitudinale, è iniziato 1997 e quindi allo stato il follow up è ancora
breve: però ha dato risultati positivi; il fatto è che di bias dello
studio ce ne sono ad andarli a cercare: alcune delle tecniche di
interpretazione delle indagini doppler/angiografia non sono
standardizzate, e il trial sembra avere anche dei bias in merito alla
selezione dei pazienti (per come è strutturato alcuni pazienti più gravi
vengono esclusi dal protocollo e sottoposti a CEA); è di natura
non-consecutiva e oltre tutto i dati sono stati pubblicati in corso
d'opera, cosa che può influenzare il reclutamento futuro.
    A fronte di questo ci stanno dall'altra parte studi veramente
ben fatti sulla CEA, tipo il NASCET, ad esempio. Però il fatto che ci
siano ancora in atto degli studi sul problema è per come la vedo io
indicativo del fatto che ancora la questione non è stata risolta: penso
che potrà essere risolta quando verrà fatto uno studio comparativo
longitudinale prospettivo "serio", e cioè con standardizzazione delle
procedure eccetera; insomma qualcosa a livello del NASCET, che in quanto
a standardizzazione delle procedure era fatto molto bene.  Sugli
arti inferiori anche lì il discorso è un po' complicato, nel senso in
accordo con uno dei maggiori studi in materia le due tecniche sono
efficaci uguali, e quindi sarebbe preferibile l'angioplastica, ma questo
solo se vengono esclusi gli episodi occlusivi immediatamente conseguenti
alla procedura: se infatti vengono considerati tutti gli episodi
occlusivi la patency è superiore per la chirurgia; però questo studio
qua, ad esempio, comprendeva persone che erano state sottoposte a
rivascolarizzazione mediante protesi, che si sa che è peggiore rispetto
al bypass. Comunque nel complesso penso che un po' tutti ritengano
preferibile l'angioplastica, perchè costa meno, ha meno rischi ed
un'efficacia simile alla chirurgia (esclusi gli episodi immediatamente
successivi alla procedura); eppoi il paziente vascolare delle estremità
"medio" di solito non sta benissimo (CAD, stroke ed altre bestie che
giustamente non ti mettono certo di buon umore), e questo de facto è un
altro punto a favore dell'angioplastica; cambiando discorso la malattia
delle estremità piuttosto è importante come marker di qualcosa di più
serio; difatti almeno per quanto mi riguarda considero mandatoria una
ecocardiografia sotto dobutamina in una persona con malattia alle gambe:
non è poi così strano che venga fuori qualche cosa. Riguarrdo alle
tecniche chirurgiche versus endovascolari, un'altra cosa che
ancora non si sa bene, e che secondo me andrebbe valutata al meglio, è
l'impatto che le tecniche di CABG off pump possono avere sulla querelle
CABG vs PTCA, perchè gli studi più ampi fatti riguardavano il CABG
"classico". Anche lì è un problema non da poco; molto spesso capita che
viene fatto un CABG monovascolare LIMA/LAD off pump in una persona
giovane con basso rischio operatorio perchè lo si ritiene la scelta
migliore, non solo in termini di qualità della vita ma anche in termini
di sopravvivenza, e sarebbe bello avere dati di trial clinici a
disposizione per poter prendere questa decisione con un po' più di
fondamento. Detto questo, in relazione alla domanda fatta da Valeria
Cattelli, un'altra cose importante è che molto spesso non esiste la
tecnica migliore e quella peggiore, ma che il discorso dipende dal
subset clinico; ad esempio la PTAS può essere indicata versus CEA in una
persona con rischio operatorio inaccettabile per la CEA; insomma sono
cose che vanno valutate un po' caso per caso.
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cose che vanno valutate un po' caso per caso.
Questo e' ovvio. Talmente ovvio che avevo dimenticato di sottolinearlo,
e hai fatto bene a ricordarlo.
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