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Titolo: Farmaci negati a pazienti tumorali??

Da un blog ritaglio e incollo. Mi farebbe piacere leggere dei commenti
da altri medici.
G.
Tutto nasce da un'ottima notizia.
Il tumore del colon è una malattia molto grave. Ogni anno, solo in
Italia, colpisce quasi 40000 persone, e ne muoiono (sempre ogni anno)
più di 17000. Una ditta statunitense, la Genentech, da sempre
all'avanguardia nel campo della ricerca oncologica, scopre un farmaco
molto promettente, il Bevacizumab,  che quando sperimentato si rivela
quasi miracoloso. Una volta un paziente con un tumore al colon e delle
metastasi aveva davanti a sé più o meno sei mesi di vita; adesso ha
una possibilità di cavarsela e - se non di guarire - di morire molto
più tardi.
Purtroppo come ogni medaglia, anche questa storia ha un rovescio: il
farmaco è molto costoso, un mese di terapia costa quasi 4000 euro
(solo di farmaco) e il ciclo di cure dura almeno sei mesi. Basta una
calcolatrice per comprendere subito che lo stato non se lo può
permettere. Per cui viene detto che "la spesa non giustifica l'aumento
di sopravvivenza", il che in termini generici significa che non vale
la pena di spendere una cifra così alta per dare qualche chance ad un
numero di persone tutto sommato limitato, che è meglio spendere quei
soldi in altro modo. La cosa probabilmente è giusta, ma cosa
accadrebbe se uno di noi o un suo caro avesse questa malattia? A quel
punto, altrettanto giustamente, delle statistiche non gliene
importerebbe nulla, visto che quel farmaco comunque gli darebbe una
possibilità di uscire da una strada altrimenti senza alcuna uscita se
non la morte.
In Inghilterra lo stato ha deciso che non può permettersi questi
farmaci: chi ha la sfortuna di avere il tumore del colon verrà curato
con le cure tradizionali, e se deciderà di pagare di tasca sua questo
nuovo farmaco non verrà più curato dal sistema sanitario pubblico.
Da noi come vanno le cose? Putroppo temo che stia succedendo (e spero
di sbagliarmi) una cosa molto più subdola. Ai pazienti semplicemente
non viene detto della disponibilità di questo farmaco, oppure gli
viene detto che non è indicato per la loro malattia, oppure gli viene
detto che verrà usato solo se le terapie tradizionali non
funzioneranno (quindi sicuramente troppo tardi, l'indicazione è di
darlo SUBITO). Tenete presente che i primari, negli ospedali, non sono
valutati sulla sopravvivenza dei pazienti, ma solo su quanto riescono
a risparmiare, ed il discorso torna.
Questa mia sensazione che ai pazienti venga negato un farmaco
salvavita, suffragata dal contatto diretto con loro, sembra putroppo
confermata da un dato agghiacciante che ho letto proprio ieri nelal
edizione domenicale del Corriere della Sera (il corriere Salute):
mentre in Francia il 50% dei malati con il tumore al colon viene
trattato con bevacizumab, da noi viene trattato solo il 20%. E perché?
Qualcuno sa darmi una spiegazione diversa da quella terribile che io
mi sono dato???
Mentre i nostri politici si trastullano litigando sullo scalone, sul
generale Speciale e sul tesoretto, in questo momento se qualcuno ha la
sventura di ammalarsi di una malattia gravissima, potrà avere il
farmaco più efficace solo se se lo paga di tasca propria, se in
qualche modo o per vie indirette riesce a convincere il medico a
darglielo, oppure se va da uno specialista dal nome altisonante, si fa
scrivere (a pagamento) una lettera nella quale si afferma che quel
farmaco è indicato. A questo punto, in generale, prescrivono senza
problemi, forse perché temono conseguenze legali.
Tra l'altro è appena arrivata anche un'altra buona notizia: questo
farmaco raddoppia la sopravvivenza delle donne con un tumore alla
mammella che ha dato metastasi. 40000 casi all'anno (fortunatamente
non tutti danno metastasi), che facciamo?
A proposito, visto che molto spesso trovo scritte stupidaggini
sesquipedali sulla assistenza medica pubblica americana, che farebbe
schifo e via dicendo, questo è quello che prevede il programma
PUBBLICO e gratuito Medicaid (sì, quello per i poveri che non hanno
assicurazione sanitaria)
Bevacizumab (Avastin, J9999) - Billing Guidelines
Effective with date of service June 1, 2004, the Medicaid program
covers bevacizumab (Avastin) for use in the Physician's Drug Program.
Avastin, in combination with intravenous 5-fluorouracil-based
chemotherapy, is indicated for the first-line treatment of patients
with metastatic colorectal carcinoma. The FDA's recommended dosing
schedule is 5 mg/kg once every 14 days as an IV infusion until disease
progression is detected.
Si, avete capito bene. Negli Stati Uniti questo farmaco viene
somministrato come "first line therapy" fino al momento in cui si vede
che non funziona (giustissimo). In Italia non si di alcuna persona
alla quale sia stato somministrato come prima linea. E credete alle
statistiche dell'ONU, che ci mettono davanti a tutti, e pure alla
befana. Poi se state male, o se qualcuno e pure alla befana. Poi se
state male, o se qualcuno dei vostri cari sta male, andate a farvi
dare il bevacizumab all'inutilissimo palazzo di vetro.

 che non funziona (giustissimo).
Ok, ma funziona? Cosa dicono le statistiche di mortalità negli USA
riguardo questo tipo di tumori?
Domanda finale: ma poi, in effetti si guarisce da questo cancro, o
si sopravvive solo più a lungo con questo farmaco? Se uno è
curato con questo farmaco puo sperare ragionevolmente di
poter morire di vecchiaia o no?
Gamma 

 ricoveri inutili in ospedali, tra l'altro intasandoli???!!!
non guarisce nessuno. Dagli studi che ho visto la sopravvivenza media è 
di circa 14.5 mesi senza il farmaco e di 18 mesi con, una differenza di 
3-4 mesi.
saluti,
piesse


Caro Piesse,
evidentemente ti sono sfuggiti gli studi più recenti.
In una casistica di 93 pazienti pubblicata nel luglio del 2006 su
Annals of Oncology da Giantonio et al. che ha seguito i pazienti per
37 mesi circa la sopravvivenza ad un anno dei pazienti trattati è
dell'85%, e la sopravvivenza media di 26.3 mesi. Al termine dello
studio circa un quarto dei pazienti era ancora vivo. Altri studi hanno
dati simili, quello che è certo è che il maggior beneficio si verifica
nei pazienti nello stadio più avanzato. Sembra che l'utilizzo
combinato di bevacizumab ed herceptin possa dare benefici ancora più
evidenti
In particolare degno di nota è che nello studio che ti ho indicato il
più del 6% dei pazienti è guarito completamente. Significa che hai più
di una probabilità su venti di uscire da una situazione che, converrai
con me, è del tutto senza speranza.
Se (faccio le corna) io o una persona a me cara avesse questo
problema, non esiterei un decimo di secondo a somministrarle questo
farmaco, come peraltro suggerisce la comunità scientifica. Che poi la
sanità pubblica non possa permetterselo per tutti, è un'altra cosa...
G.

 dell'85%, e la sopravvivenza media di 26.3 mesi. Al termine dello
Si tratta di una serie di casi trattati con vari farmaci (cioe' uno 
studio non controllato) ed è percio' impossibile capire quale possa 
essere stato il ruolo del bevacizumab.
Più informativo uno studio dello stesso autore del 2007 sul J Clin 
Oncology,in pazienti in stadio avanzato, in cui la sorpravivenza media 
era di 11 mesi con chemioterapia da sola e 13 con l'aggiunta di 
bevacizumab.
Nessuno degli studi che ho visto finora riferisce un aumento di 
guarigioni attribuibile al bevacizumab.
Non è che abbia ricercato tanto e comunque non ho mai detto che due o 
tre mesi siano pochi.
saluti,
piesse

GiorgioM wrote:
 > Da un blog ritaglio e incollo. Mi farebbe piacere leggere dei commenti
 > da altri medici.
 >
Concordo in parte per quanto riguarda il sistema sanitario amercano.
Credo che chiunque eccetto i 40.000.000 di americani non assicurati lo
preferirebbe al nostro.
Ma il discorso è futile, perche' le differenze sono troppe (di costi,
immanzitutto, che sono la loro caratteristica principale: considera che
la loro spesa sanitaria pubblica in % del PIL è simile alla nostra!)
Il confronto vero secondo me va fatto con i paesi che ci stanno vicino;
Francia, Germania, Svizzera...
Detto questo il tuo discorso non fa una piega, soprattutto per quanto 
riguarda le odiose e frequenti "gag rules" in vigore nel nostro sistema 
sanitario (che quando c'è da prendere il peggio dal sistema americano 
non si tira mai indietro) ma chiunque capisce anche che quei costi non 
sono sostenibili per il nostro sistema sanitario collettivista (anche se 
24000 euro non sono poi cosi' tanti). Il problema non è tanto medico 
quanto politico ed ecomomico.
Ora, se la medicina è in grado di offrire un trattamento efficace 
(almeno un po') e il sistema politico/economico del sistema sanitario 
non è in grado di sostenerlo, mi pare chiaro che è quest'ultimo a dover 
essere cambiato.
E per farlo, mi pare non convenga ispirarsi a paesi troppo diversi dal 
nostro, ma a quri paesi vicini (Francia, Germania, Svizzera, Olanda..) 
dove si riesce a fornire ai cittadini un servizio migliore.
saluti,
piesse

GiorgioM wrote:
 > Da un blog ritaglio e incollo. Mi farebbe piacere leggere dei commenti
 > da altri medici.
 >
Concordo in parte per quanto riguarda il sistema sanitario amercano.


 dove si riesce a fornire ai cittadini un servizio migliore.
Sono completamente d'accordo con te. Questo problema si verificherà
ogni giorno in maniera più cogente, considerando i giornalieri
progressi della medicina. Anche il cittadino più onesto, di fronte
all'alternativa di vedere negata per sè o per una persona cara una
medicina potenzialmente in grado di salvargli la vita, andrebbe a
rubare.
Il nostro problema rispetto agli stati che giustamente citi è - a mio
giudizio - semplicemente che i medici sono dei dipendenti pubblici.
Con gli stipendi da fame dei dipendenti pubblici, e con la
inamovibilità dei dipendenti pubblici. Con tutto ciò che ne consegue.
G.

 assicurarsi contro le malattie. Avendo lavorato lì per sei anni, ti
Non esattamente. In molti casi e' il datore di lavoro che paga 
l'assicurazione. Negli altri bisogna anche vedere se la scelta è libera 
o obbligata dalle necessità:
* In numero di americani non assicurati è salito da 41 milioni nel 2001 
a 45 nel 2004 fino a 46 milioni nel 2005.
* Questa diminuzione è dovuta principalmente alla riduzione delle 
assicurazioni pagata dai datori di lavoro, mentre il numero di quelle 
pagate autonomamente non è cambiato.
* La percentuale di bambini non assicurati è cresciuta dal 10,8% nel 
2004 al 11.2% nel 2005, un aumento da  7.9 milioni a 8.3 milioni.
* La mancanza di assicurazione è più comune nelle famiglie a basso 
reddito. Sono senza assicurazione il 24.4% delle persone con reddito 
inferiore a  $25,000 were uninsured in 2005, circa 3 volte la 
percentuale dell'8.5% di quelli con un reddito maggiore di $75,000.
* Gli Afro-Americani (19.6%) and Ispanici (32.7%) sono più 
frequentemente non assicurati dei bianchi non ispanici (11.3 %).
Tutti questi dati sono poco compatibili con l'ipotesi che la decisione 
di assicurarsi o no sia dovuta solo (o anche solo principalmente)  a 
preferenze individuali.
In ogni caso, ripeto, la questione per noi e' oziosa: in tutta Europa ci 
sono sistemi sanitari a copertura universale, fra cui diversi molto 
diversi e migliori del nostro, ed è con quelli che bisogna confrontarsi.
saluti,
piesse


Verissimo, ma ti sei scordato di scrivere che TUTTI i non assicurati
sotto un certo livello di reddito, neanche troppo basso, vengono
completamente coperti dai programmi Medicaid, che a mio parere sono
molto meglio della nostra assistenza pubblica.
G.

 molto meglio della nostra assistenza pubblica.
da 
http://www.cms.hhs.gov/MedicaidEligibility/
"Medicaid does not provide medical assistance for all people with 
limited incomes and resources. Even under the broadest provisions of the 
Federal statute (except for emergency services for certain persons), the 
Medicaid program does not provide health care services for everyone. 
You must qualify for Medicaid.  Low-income is only one test for Medicaid 
eligibility; assets and resources are also tested against established 
thresholds."
E ovviamente i 46 milioni e passa di non assicurati non comprendono 
quelli che sono assicurati con medicaid.
Ma questo è e rimane un problema loro: nessun paese si potrebbe 
permettere una copertura universale ai loro costi.
piesse


Non mi sono spiegato. Negli Stati Uniti chi non ha nulla e non
guadagna nulla è assicurato attraverso il programma Medicaid che viene
attuato insieme allo stato. Quello che dice lo scritto è che non basta
guadagnare poco, bisogna anche possedere poco, naturalmente secondo il
concetto - a mio giudizio molto giusto - che prima ci si deve
preoccupare per la salute, poi per le rate della Porsche o della casa.
Quello che concretamente accade è che il cittadino che non ha
un'assicurazione viene trattato comunque secondo gli standard
Medicaid. Se poi rientra nei "parametri" non deve niente allo stato;
se al contrario non rientra vende la Porsche o la casa e rifonde lo
stato.
Non dico che sia giusto, ma sicuramente ha dei vantaggi. I cittadini,
decidendo con chi assicurarsi, possono in qualche modo influenzare le
qualità delle prestazioni. Qui da noi invece si deve prendere quello
che lo stato offre (che in alcune situazioni è imbarazzantemente poco)
e non si può fare nulla, se non assicurarsi privatamente con costi
simili a quelli degli USA, e con la limitazione che - salvo nelle
grandi città - ospedali privati non ci sono.
G.