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Titolo: improvvisa paralisi muscoli oculomotori in bambino

Salve.
Mio figlio, ha 10 anni, un po' piccolino come statura e peso (e'
appena sopra il 25° percentile della curva di crescita), sta nel
complesso bene.
Accusa da circa un mese una paralisi del retto superiore. Lo abbiamo
scoperto quando ci ha detto che non riusciva piu' a mettere a fuoco da
vicino. L'oculista ha evidenziato il problema come assena del riflesso
di vergenza all'avvicinamento di uno stimolo [1], e ha prescritto una
risonanza magnetica. Effettuata la RMN, con esiti tranquillizzantia
tutti i livelli (no formazioni neoplastiche dal tronco dell'encefalo
in su, no demielinizzazioni, no ipotrofie muscolari oculomotori,
grasso orbitale normale), a parte questa cosa qua (che tutti hanno
detto inifluente):
"A livello dela corona radiata di  sinistra , in sede parietale, si
evidenziano 2 piccole immagini iperintense nelle sequenze T2 pesate
suggestive per dilatazione degli spazi perivascolari."
Fatta visita neurologica di base (all'ospedale), tutto risulta
normale.
Fatte altre due visite oculistiche pediatriche, tutti non hanno idea
di cosa possa essere successo.
Le ipotesi che sono state fatte sono:
- danno congenito (ma non si era mai manifestato)
- risultanza di una lesione infettiva ("meningitella", mononucleosi, o
altra roba) che ha colpito i corpi quadrigemini.
- (la dico per dovere di cronaca): simulazione psicosomatica del
problema.
Oggi l'abbiamo portato dall'ortottista, che ha evidenziato ulteriore
difficolta' di movimento anche sugli altri piani dell'occhio.
Non sappiamo piu' dove battere la testa, c'e' qualcuno che ha idee?
[1]: il riflesso di chiusura della pupilla alla luce e' normale.
Grazie per le evetuali risposte,
Giovanni
Giovanni Cesaretti
-- 
"We have a better-than-zero chance of
successfully intercepting, I believe,
an inbound warhead"
Lt. Gen. Henry Obering III, Director
of the US Missile Defense Agency 

suggestive per dilatazione degli spazi perivascolari."
...io sono portatore di *angiomi* venosi multipli che alla RMN vengono
descritti così:
"formazioni iperintense in T2 e nelle sequenze STIR, ipointense in T1
ma captanti il mezzo di contrasto paramagnetico [gadolinio]"
Saluti
Enrico

problema.
Escludo che si possa simulare un'assenza del riflesso di convergenza.
In sintesi mi pare che se qualcosa c'è vada cercato sull'oculomotore
comune. Restando sui dati certi, se effettivamente c'è un difetto di
accomodazione e le pupille reagiscono normalmente alla luce, il
fenomeno è noto come "pupilla di Argyll-Robinson inversa".
Come già detto telediagnosi non è opportuno nè sensato farne; diciamo
che se fosse mio figlio, visto che la strada oculistica è già stata
ampiamente battuta, batterei quella neurologica.

 c'e' qualcuno che ha idee?
Come laboratorista segnalo che davanti a una debolezza dei muscoli
oculomotori si puo' sospettare anche una miastenia iniziale e si possono
misurare gli "anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina".
Tali auto-anticorpi si legano al recettore e mascherano il segnale
fisiologico del nervo motore, quindi il nervo stimola correttamente ma il
muscolo non reagisce per difetto della giunzione neuromuscolare. Il
processo e' generalizzato ma i primi sintomi si hanno a carico dei muscoli
oculomotori, per la loro delicatezza e per il disturbo soggettivo della
visione, che non sfugge al paziente.
Il merito di questa ipotesi e' che puo' essere esclusa rapidamente con un
comune esame del sangue
ciao

 comune esame del sangue
Salve a tutti, è la prima volta che scrivo qui!
L'ipotesi di miastenia, che pure merita sempre di essere presa in 
considerazione davanti ad un disturbo della motilità oculare, purtroppo 
non può essere esclusa categoricamente con la ricerca degli anticorpi, 
in quanto una buona fetta di miastenie (specie quelle solo oculari) sono 
sieronegative. Se gli anticorpi ci sono, è miastenia, ma se non ci sono 
potrebbe ancora essere miastenia. Bisognerebbe indagare se c'è un 
peggioramento della prestazione con la fatica (più alla sera, dopo 
sforzi), disturbi della deglutizione, cambio del tono della voce, 
intolleranza agli sforzi, ed eventualmente cercare una conferma con 
indagini elettrofisiologiche mirate. Potrebbero rendere meno attraente 
un'ipotesi di miastenia l'età giovane del ragazzo, ma soprattutto il 
fatto che il disturbo si manifesti solo nella convergenza, come mi pare 
di capire dal post originale.
Tornando appunto al post originale, ci sono alcune domande che vorrei 
fare. Si tratta di un problema di convergenza. Quando il medico avvicina 
il dito al naso del ragazzo, qual è il problema? gli occhi non si 
muovono verso dentro, o la pupilla non si stringe, o entrambe le cose? 
Da una parte, da entrambe? Tutti gli altri movimenti degli occhi, dx, 
sn, su e giù sono normali? Gli capita mai di veder doppio in qualche 
posizione di sguardo? Le due pupille sono uguali e reagiscono in maniera 
uguale alla luce? (questo mi pare di aver capito di sì) È un disturbo 
che infastidisce il ragazzo o ve ne siete accorti occasionalmente?
Ciao,
Il Moro


Senza occhiali non riesce a leggere da vicino (diciamo sotto gli 80
cm), a causa dell'assenza di convergenza.
Per dare ulteriori informazioni, siamo stati da un ennesimo oculista
specializzato in bimbi (...). Il quale ha diagnosticato, dopo una
visita che debbo dire molto accurata, una "semplice" ipermetropia che
-a sua detta- potrebbe spiegare tutti i sintomi.
Tra l'altro, questo medico sostiene (mi pare con una certa logica...)
che il bambino _converge_ con le lenti correttive, e non converge
senza perche' non riesce a mettere a fuoco il bersaglio.
Avevamo fatto fare degli occhiali a nostro figlio, questo oculista ha
modificato le lenti e ci ha detto di tenerglieli sempre. 
Con questi occhiali non ha avuto, per adesso, problemi, sia da vicino
che da lontano, a parte l'altro giorno: a meta' mattina ha detto che
non riusciva a mettere a fuoco; si e' riposato un po' e dopo e'
tornato tutto normale.
Anche questi episodi ci erano stati preannunciati dall'ultimo
oculista: pare che l'ipermetropia nei bambini sia molto difficile da
correggere, e puo' dare origine a problemi di motilita' o
affaticamento.
Chiudo ribadendo che dal punto di vista clinico il bimbo e' sano e
vivace, fa sport (karate) da anni con ottimi risultati, e non da segni
di altri problemi neuromuscolari/infettivi/metabolici.


 -a sua detta- potrebbe spiegare tutti i sintomi.
In effetti se il problema migliora fino quasi a sparire con le lenti, 
viene da pensare a qualcosa di oculistico più che neurologico.
Tanti auguri al tuo bambino!
Ciao,
Il Moro