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Titolo: Necrosi e larve

Riposto perchï¿œ l'indirizzo di risposta era sbagliato.
Maschio anziano ricoverato in gravi condizioni per una ischemia alla 
gamba e successiva necrosi delle dita del piede. Si ï¿œ anche verificato 
un infarto durante la degenza. Con questo quadro non si puï¿œ amputare 
per anestesia a rischio mentre la necrosi puï¿œ degenerare (in sepsi 
penso).
Ho chiesto al medico curante cosa ne pensasse dell'uso delle larve di 
mosca e mi ha detto che ï¿œ fantascienza. A parte l'atteggiamento che non 
mi ï¿œ piaciuto, ma questo mi accade con tutti i medici  , ho risposto 
che non ï¿œ fantascienza ma storia. Un giretto su internet mi dice che ï¿œ 
una pratica ancora usata e che addirittura sta riprendendo credito.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)72870-1/fulltext
C'ï¿œ qualcuno che mi puï¿œ chiarire o, meglio, dirmi come posso trovare i 
centri dove si pratica la MDT (Maggot Debridement Therapy)?

 non ï¿œ fantascienza ma storia.
Mi ricorda una scena del film "Il Gladiatore", ma certamente la fonte 
(The Lancet) ï¿œ piï¿œ che autorevole. Fatto sta che non credo sia facile 
farsi fornire larve di mosca "sterili", se non altro non attraverso i 
canali "comuni", ma bisogna trovare qualcuno che le allevi in maniera 
"pulita" (e non ï¿œ facile visto la vita che conducono questi insetti).

Sylar Surfer ha scritto:
 > Ho chiesto al medico curante cosa ne pensasse dell'uso delle larve
 > di mosca e mi ha detto che ï¿œ fantascienza.
Non ï¿œ fantascienza. Le sanguisughe potrebbero aiutare per l'ischemia
e le larve di mosca per la necrosi. Purtroppo in Italia tali terapie
sono pochissimo conosciute e apprezzate. Valuta le seguenti cose:
  1) Il tuo parente puï¿œ non risolvere anche con tali terapie;
  2) Ci possono essere condizioni, magari a te non dette,
     per cui la situazione del tuo parente puï¿œ essere
     piï¿œ grave di quella che pensi e quindi non si puï¿œ
     fare altro che quello che giï¿œ stanno facendo;
  3) In ogni caso, non puoi costringere i medici ad attuare
     terapie non scelte da loro, perchï¿œ non avendone esperienza,
     difficilmente riuscirebbero a praticarle con successo.
 > C'ï¿œ qualcuno che mi puï¿œ chiarire o, meglio, dirmi come posso trovare
 > i centri dove si pratica la MDT (Maggot Debridement Therapy)?
Pensi davvero che ti servirebbe? Rileggi i primi due punti sopra.
Bye,
   *GB*

      difficilmente riuscirebbero a praticarle con successo.
Probabilmente ci sarebbe un trasferimento da fare presso un centro 
specializzato, ma non vedo il problema. Dopotutto ï¿œ trasportabile.

 Fatto sta che non credo sia facile farsi fornire larve di mosca "sterili", 
Da quel che ho capito dovrebbero esserci dei centri specializzati. In 
Gran Bretagna e Stati Uniti sembra aver preso piede e credo che anche 
in Italia vi siano dei centri ma che siano pochi.

 non ï¿œ fantascienza ma storia. 
Vero. Storia vecchia, puoi rileggerti questo vecchissimo e lunghissimo 
thread del 1999, quando esisteva solo it.medicina:
http://groups.google.it/group/it.medicina/browse_frm/thread/1ae88a003643b340/1b2470e1b0b4334a
Il succo ï¿œ che, a parte la difficile reperibilitï¿œ di strutture che 
pratichino la "maggot therapy", l'impiego di larve carnivore non offre 
nessun vantaggio rispetto alle altre metodiche di medicazioni.
Aggiungerei che nel tuo caso particolare non c'ï¿œ indicazione.
Le larve di mosca non possono demolire una necrosi secca, l'unica 
opzione ï¿œ l'amputazione chirurgica, non ci sono alternative.
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

Sylar Surfer ha scritto:
 > Da una parte un sistema circolatorio cosï¿œ compromesso
 > da non permettere nessun intervento chirurgico (by-pass),
 > un cuore malandato e dall'altra un piede che infetta
 > l'intero organismo e che non puï¿œ essere amputato.
Campli ti ha giï¿œ risposto in maniera un po' drastica:
o amputare o amen.
Perï¿œ finchï¿œ c'ï¿œ vita, c'ï¿œ speranza: tu aspetta e spera.
 > Credo che i medici stiano facendo del loro meglio in coscienza
Infatti.
 > perï¿œ loro hanno delle condizioni al contorno che io non ho.
 > Non devo liberare letti o dedicarmi a persone piï¿œ giovani
 > per esempio.
Suvvia, non cominciamo con le paranoie assurde!
 > Probabilmente ci sarebbe un trasferimento da fare presso un centro
 > specializzato, ma non vedo il problema. Dopotutto ï¿œ trasportabile.
Trasportabile o no, se la necrosi ï¿œ secca, le larve non servono,
mi dispiace davvero... :-(
Bye,
   *GB*

Sylar Surfer ha scritto:
 > Da quel che ho capito dovrebbero esserci dei centri specializzati.
 > In Gran Bretagna e Stati Uniti sembra aver preso piede
Nella voce di Wikipedia:
 
http://en.wikipedia.org/wiki/Maggot_therapy
si legge:
  There are over 800 health care centers in the United States that
  have utilized maggot therapy. Over 4,000 therapists are using
  maggot therapy in 20 countries. Approximately 50,000 treatments
  were applied to wounds in the year 2006.
Le indicazioni approvate dalla FDA:
  "For debriding non-healing necrotic skin and soft tissue wounds,
  including pressure ulcers, venous stasis ulcers, neuropathic
  foot ulcers, and non-healing traumatic or post surgical wounds."
Si legge anche che tuo padre potrebbe mettersi a urlare:
  Some patients with leg ulcers with a significant arterial component
  complain that their wounds become more painful on the second or third
  day of maggot therapy.
E comunque bisogna vedere se c'ï¿œ davvero indicazione al suo caso:
  Limitations of maggot therapy
  The wound must be of a type which can actually benefit from the
  application of maggot therapy. A moist, exudating wound with sufficient
  oxygen supply is a prerequisite. Not all wound-types are suitable:
  wounds which are dry, or open wounds of body cavities do not provide
  a good environment for maggots to feed.
E infine non sembrerebbero esserci vantaggi rispetto all'idrogel
(tipo questo: 
http://www.aislec.it/download/747.pdf
 ):
  In 2008, a scientific study published in the British Medical Journal
  compared the merits of maggot therapy and standard hydrogels to treat
  270 British patients with leg ulcers from around the UK. Patients were
  treated with either maggots or hydrogel and their progress followed
  for up to a year.
  The study revealed no significant differences in the time taken for
  the ulcer to heal, or in the patient's quality of life. Maggots were
  shown to be no more effective than hydrogel treatment at reducing the
  amount of bacteria present or in clearing MRSA. Although maggots were
  significantly more efficient at debridement of the wound, treatment
  with maggots was associated with more pain by patients. A separate
  study which compared the relative cost-effectiveness of maggot therapy
  with hydrogels estimated there was little to choose between the two
  therapies.
Quanto sopra si riferisce a:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19304578
   BMJ. 2009 Mar 19;338:b825. doi: 10.1136/bmj.b825.
  Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers.
   (Free full text article in PubMed Central)
In effetti il full text dell'articolo apparso sul BMJ dice:
  Our base case analysis indicates that, compared with hydrogel,
  larval therapy confers a small health benefit for people with
  leg ulcers, as measured by QALYs and time to healing, at a
  minor additional cost to the UK NHS.
Insomma, risultati un po' migliori a costo minore per il SSN.
La ragione della conclusione di sostanziale paritï¿œ deriva da:
  The spread of points on the cost effectiveness plane was almost
  uniform over the four quadrants, suggesting that the nature of
  the uncertainty associated with our results is such that larval
  therapy is likely to be as costly and as effective as hydrogel.
Bye,
   *GB*

   oxygen supply is a prerequisite.
questo conferma quanto detto da Mario, cio� l'inefficacia di questo approccio
terapeutico in un caso come quello descritto nel thread.
Luigi

 o amputare o amen.
Non ï¿œ "drastico": ï¿œ la sola cosa che si possa fare.
Non stiamo parlando di una necrosi di tessuti molli, che potrebbero 
essere "rimossi" in qualche modo aspettando che i tessuti sani 
circostanti guariscano, riempiendo il vuoto o garantendo almeno una 
"copertura" dell'area: stiamo parlando di una necrosi secca 
(l'equivalente della mummificazione) per dei segmenti di arto, le dita, 
costituite da cute, annessi cutanei, tessuto connettivo, muscoli 
legamenti e OSSA. Si puï¿œ solo *amputare*, non si puï¿œ fare assolutamente 
nient'altro. E si puï¿œ farlo benissimo con una anestesia tronculare, c'ï¿œ 
solo una valutazione di opportunitï¿œ (condizioni generali del paziente, 
infarto recentissimo) che evidentemente sconsiglia i medici ad agire, 
almeno per ora.
Tra l'altro non andrebbero certo amputate le dita necrotiche: 
probabilmente andrebbe amputato tutto il piede, o anche di piï¿œ, 
l'incisione andrebbe condotta in zona sufficientemente vascolarizzata...


 
Se perï¿œ vogliamo essere assai precisi una alternativa esiste: il non far
nulla.
In pratica una vera e propria indicazione assoluta per asportare una
necrosi secca di uno o piï¿œ dita non esiste (sempre se la necrosi ï¿œ
veramente secca) perchï¿œ il rischio di infezione ï¿œ minimo e altri rischi
di fatto non sussistono. Io personalmente assai spesso non opero in
questi casi ed attendo che la natura "faccia il suo corso" che in questi
casi ï¿œ generalmente costituito da un processo autolitico (autolythic
debridment degli anglosassoni) dell'interfaccia tra necrosi e tessuto
sano con successiva demarcazione della necrosi ed eventuale autoamputazione.
-- 
Dr Fabio Cesare Campanile
Specialista in Chirurgia Generale
Diplomate of the American Board of Surgery
camp...@doctor.com