Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: diagnosi di dimissione

salve NG,
 il riscontro di omocistinemia elevata è un fattore di rischio per
patologie
tromboemboliche.
mi chiedevo però se può essere scritto in diagnosi, (per intenderci sui
cedolini di dimissione sui quali si riportano i codici delle varie patologie
riscontrate e delle procedure effettuate) come fattore di rischio importante
da segnalare (soprattutto se associato a qualche alterazione, ma
apparentemnte non molto rilevante,  di un paio degli altri parametri della
coagulazione) o se, scrivendo omocistinemia, ci si riferisce alla patologia
congenita "omocistinuria"... non ditemi che sono la stessa cosa, o dovrò
subitissimo riprendere in mano un libro e ripassare :). lo chiedo perchè per
me sono sempre un mezzo
enigma i libroni con i codici delle diagnosi di dimissione: a volte non
trovi le cose più banali, a volte trovi al primo colpo i termini più assurdi
che mai pensavi qualcun'altro avrebbe usato. ma chi li compila quei
libroni?...
e insomma, come dicevo, sul librone ci ho trovato scritto "omocistinemia" e
mi sono posta le domande che vi ho illustrato. per esempio, si scrive
"ipercolesterolemia" perchè è un fattore di rischio importante (anche quando
non è la forma ereditaria di ipercolesterolemia e molto più grave della
banale ipercolesterolemia che viene a tanti di noi perchè mangiamo in modo
sregolato :)?.
grazie per eventuali risposte,
Laura

da segnalare 
Bisogna capire di cosa stiamo parlando.
All'atto delle dimissioni, il medico, in genere, chiude la cartella
clinica indicando le diagnosi di dimissioni, e, in opzione, consegna al
paziente un documento riassuntivo (scheda di dimissione, rapporto di
dimissione etc. etc. : non ha una definizione, perchè non esiste una
procedura standardizzata in proposito) che illustra, a beneficio del
medico curante, la diagnosi conclusiva, gli accertamenti e le terapie
praticate, la terapia domiciliare consigliata.
Sul frontespizio della cartella e sul certificato per il paziente si può
scrivere tutto ciò che si vuole.
Poi c'e' un modulo standard, che a seconda della struttura e della
regione si chiama SDO (Scheda Dimissione Ospedaliera) o RAD (Rapporto
Accettazione Dimissione), che non finirà mai nelle mani del paziente, ma
viene inviato al SSN sia a scopi statistici, sia per determinare il DRG
del ricovero, ovvero per quantificare il rimborso economico che la
struttura deve ricevere dal SSN per le prestazioni erogate.
Non ha dunque scopo informativo, e per evitare che determini un rimborso
non congruo va compilato seguendo certe regole. Ad esempio, esiste un
numero limitato di patologie e complicanze che possono essere segnalate,
e altrettanto vale per i tipi di prestazioni erogate.
Per esemplificare, e non perdermi in ciance burocratiche nelle quali non
ho nessuna voglia di impelagarmi, ti faccio qualche  esempio pratico:
Paziente con calcolosi della colecisti e ipertensione arteriosa già
diagnosticata e trattata farmacologicamente, sottoposta a
colecistectomia laparoscopica. Si ricovera martedì, esegue la routine
diagnostica, mercoledì si opera e giovedì viene dimessa.
Sul RAD si segnalano solo i codici della litiasi biliare senza menzione
di colecistite (574.20) e della colecistectomia laparoscopica (51.23).
L'ipertensione arteriosa, anche se presente e meritevole di trattamento,
non ha impegnato risorse della struttura di ricovero, e non ha
modificato significativamente l'andamento del ricovero, perciò non
contribuisce a formare il rimborso che il SSN erogherà alla struttura.
Paziente anziano con fimosi prepuziale, si ricovera e si richiede videat
internistico per il sospetto -confermato immediatamente dalla glicemia
eseguita alla accettazione- di diabete. Si richiede anche la glicemia
frazionata che dimostra un diabete conclamato. Gli internisti
attribuiscono una terapia insulinica, e dopo un paio di giorni si
verifica la normalizzazione della glicemia e si mette il paziente in
lista operatoria. Dopo l'intervento, un altro paio di giorni di
ricovero, un nuovo controllo ematochimico e le dimissioni. Sul RAD si
segnala il codice della fimosi (605), del diabete mellito (250.00),
della plastica del prepuzio (64.0) e del videat internistico (89.06).
Paziente forte fumatore, con ernia inguinale, all'rX torace si verifica
accentuazione della trama broncovascolare; il paziente, interrogato per
raccogliere l'anamnesi, parla di bronchite cronica, e si mette in
relazione la patologia erniaria con i frequenti accessi di tosse che il
paziente riferisce. Dopo tre giorni di aereosolterapia -fatti anche per
"guadagnare tempo" causa l'eccessivo affollamento della lista
operatoria- il paziente viene sottoposto ad ernioplastica con rete di
Marlex. Alla dimissione si segnala sul RAD il codice dell'ernia
inguinale (550.90) e della broncopneumopatia cronica ostruttiva
(491.20), oltra, naturalmente, al codice di ernioplastica con protesi di
ernia diretta (53.03). Ad un successivo controllo degli ispettori della
Regione, il DRG viene contestato: la segnalazione della BPCO rende la
patologia "complicata", con un maggior rimborso di 2000 euro, non
giustificati, per gli ispettori, da una maggior durata di tre giorni del
ricovero e da qualche aereosol con cortisonici e fluidificanti. Tra
l'altro, se il dato anamnestico, la sintomatologia e il riscontro
radiologico possono giustificare la segnalazione sul frontespizio della
cartella, gli ispettori lamentano una carenza di documentazione per la
segnalazione sul RAD (una spirometria e una emogasanalisi sarebbero
state appropriate).
-- 
        ___
 /\/\/\/ _/  -Doctor Diabolicus-
/     / /_ 
\/\/\/\__/  
http://web.tiscali.it/Scienza_e_Medicina