Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: morte cerebrale e stato vegetativo

http://www.repubblica.it/2006/06/sezioni/cronaca/morta-cerebrale-partorisce/morta-cerebrale-partorisce/morta-cerebrale-partorisce.html
E' verosimile, o č la solita bufala di confusione tra coma profondo,
coma  irreversibile, morte cerebrale e stato vegetativo?
A me risultava che:
a) una volta accertata la vera morte cerebrale, fosse obbligatorio
staccare i respiratori artificiali nell'arco di 12 ore;
b) che se la morte cerebrale NON E' stata accertata, nessuna decisione
dei medici o dei familiari puň autorizzare il distacco delle macchine,
o tantomeno il prelievo degli organi;
c) che nessun organismo in morte cerebrale potesse "sopravvivere" con
battito cardiaco attivo piů di due o tre giorni, o al massimo una
settimana. 78 giorni mi sembrano realmente una cosa fuori dal pianeta.
Che ne dite?
saluti
Lisa

ciao Lisa,
 > E' verosimile, o è la solita bufala di confusione tra coma profondo,
 > coma  irreversibile, morte cerebrale e stato vegetativo?
Purtroppo e' la solita bufala; come sempre ai giornalisti sembra piu' 
figo parlare di "morte cerebrale" anziche' di un piu' banale coma 
irreversibile.
Qui c'e' un articolo che spiega abbastanza bene cosa e' successo:
http://www.ilgiornale.it/a.pic1?ID=96109&START=0
La donna era da oltre due mesi in coma irreversibile, negli ultimi 
giorni le sue condizioni stavano peggiorando e si e' deciso di procedere 
al taglio cesareo per tentare di salvare la bambina. La morte cerebrale 
e' intervenuta soltanto dopo il parto, ovviamente.
Come ricorderai, un anno e mezzo fa era successo un caso analogo a 
Genova, e anche allora i giornalisti avevano fatto confusione (non solo 
scambiavano il coma con la morte cerebrale, ma sembravano ignorare che 
nei casi di coma irreversibile la legge italiana non consente di 
"staccare la spina" a discrezione dei familiari).
ciao
Andrea

 La donna era da oltre due mesi in coma irreversibile, 
purtroppo non chiarisce proprio nulla; infatti, coma irreversibile, coma 
depassé e morte cerebrale sono la stessa cosa. Peraltro commette anche 
numerosi altri errori (come quello di confondere malformazione 
arterovenosa e aneurisma). Peraltro, da quel poco che si può dedurre 
sembra proprio invece avvalorare l'ipotesi che si trattasse di morte 
cerebrale, giacché parla di un peggioramento emodinamico come causa che 
ha spinto a eseguire il cesareo.
-- 
ciao
Es
ICQ 223465821 - MSN enrico81 chiocciola/at gmail punto/dot com
"isolated idiopathic hemiballismus is always an appropriate excuse"


da quello che so io, notizie ufficiose "da corridoio", si tratterebbe di 
morte cerebrale (tra l altro qui starebbe l eccezionalita dell evento), e 
cesareo indotto per complicanze sopraggiunte..cmq la cosa piu importante è 
che il pupotto starebbe tutto sommato bene e "quasi" in respiro spontaneo

 depassé e morte cerebrale sono la stessa cosa. 
Assolutamente no: "coma depassé" č un termine poco rigoroso che oggi non 
si usa piu' (e comunque corrisponderebbe alla morte troncoencefalica e 
non alla morte encefalica), "coma irreversibile" e "morte cerebrale" 
sono due cose diverse, anche concettualmente (il primo e' una prognosi e 
il secondo e' una diagnosi), che vengono accertate con criteri 
completamente differenti.
ciao
Andrea

 alla morte encefalica)
Quando c'è una morte troncoencefalica direi che la morte corticale è 
assolutamente (e irreversibilmente..) incipiente, nel senso che una volta 
andato il tronco nonostante tutto quello che la tecnologia possa fare per il 
malcapitato il danno all'encefalo è assolutamente nella direzione della 
morte cerebrale, senza ritorno: ovvero la differenza tra morte cerebrale e 
morte tronco encefalica mi sembra solo una questione etica, ma parlando in 
termini di fisiologia credo sia una differenza assolutamente trascurabile.
ciao!

 "coma irreversibile" e "morte cerebrale"  sono due cose diverse, 
 > che vengono accertate con criteri completamente differenti.
puoi per cortesia spiegarci queste differenze, dunque?
per quanto mi riguarda, coma depassé e morte cerebrale sono 
assolutamente sinonimi, anche se è vero che quello di coma depassé è un 
termine in disuso. Per morte cerebrale, comunque, si intende morte di 
tutto l'encefalo, tronco incluso, quindi come vedi il tuo distinguo tra 
morte troncoencefalica ed encefalica non ha ragion d'essere. Per quanto 
riguarda l'irreversibilità, non v'è dubbio che la morte cerebrale sia 
uno stato irreversibile di coma, per cui l'unico dubbio in tal senso mi 
poteva rimanere sul fatto che il termine di coma irreversibile fosse 
stato adoperato anche per definire lesioni cerebrali non estese fino al 
tronco, ma poiché non trovo distinzioni sui libri di neurologia e 
rianimazione, propendo per considerarli assolutamente sinonimi.


 disuso.
Si ma sui trattatoni di neurologia che ho io (e che hai anche te!:)) lo 
usano, ergo sarà pur vetusto ma non in disuso:)
ciao! 

 completamente differenti.
Visto che su questi termini si fa troppa confusione, perché son a volte un
po' fumosi o son stati usati con significati diversi nel tempo, ho pensato
di riportare un pezzetto dal Fazio di Neurologia (spero il mod la passi
perché chiarisce i dubbi):
 capitoletto: "morte cerebrale (coma depassé; coma irreversibile)"
"morte cerebrale è un termine colloquiale e viene utilizzato per indicare
l'esistenza di un complesso di sintomi che esprimono l'irreversibile
cessazione delle funzioni cerebrali del tronco encefalico.
In effetti il termine "morte cerebrale" diventato di uso comune, può indurre
a ritenere che si tratti di una condizione che precede la morte "reale" e,
nell'ambito legale, potrebbe portare a sostenere che la perdita delle
funzioni cerebrali superiori (come ad esempio si osserva nello stato
vegetativo, in stati demenziali gravi) sia equivalente di "morte". Il
termine morte deve essere utilizzato per l'organismo nel suo complesso, ma
non per indicare la perdita di funzione di un organo. Queste considerazioni,
riportate da Capron (2001), inducono ad aggiungere nel titolo il termine
"coma irreversibile.
La legislazione dei paesi occidentali, e quella dell'italia, hanno accettato
la morte cerebrale come quadro clinico espressione della morte
dell'individuo. Questo quadro clinico comporta i seguenti segni peculiari:
1)assenza della funzione encefalica e, in particolare, del tronco
encefalico;
2)silenzio elettrico cerebrale.
La funzionalità del tronco dell'encefalo è assente quando esiste perdita di
coscienza, cessazione del respiro spontaneo, assenza del riflesso pupillare
alla luce, del riflesso corneale, oculocefalico, vestibolo oculare,
faringeo, e assenza di risposta decorticata o decerebrata per stimoli
nocicettivi.
Silenzio elettrico o inattività elettrocerebrale significa che il tracciato
non contiene potenziali registrati dalla teca al di spora di 2 microvolts.
Le precisazioni di tecnica di registrazione devono essere molto accurate e
sono ben stabilite dall'Associazione EEG Internazionale. Per definire nuo
stato clinico come 'coma depassé' ('al di là del coma', termine utilizzato
da Mollaret e Goulon che per primi descrissero questa condizione nel 1959) o
'morte cerebrale', è indispensabile che esistano i segni sopraelencati, che
venga esclusa l'intossicazione da farmaci [infatti l'accertamento parte dopo
che si son stati tolti e smaltiti i farmaci che possono influire sull'esame
obiettivo neurologico, ndr], e venga stabilito che la condizione è dovuta ad
una conoscita causa di lesione cerebrale irreversibile [ad esempio si può
fare una tc per dimostrare una lesione talmente vasta da togliere ogni
dubbio].
Nei pochi casi dubbi si fa doppler transcranico, angiografia cerebrale,
apnea test (che però a me pare sia incluso nel protocollo normale per la
diagnosi di morte cerebrale..e serve per dimostrare la mancanza di
respirazione spontanea con l'aumento della capnia cioè staccando il pz dal
respiratore, quindi la assoluta non reattività dei centri respiratori
troncali, mentre si mantiene la ossiemia nei range fisiologici).
Lo stato di morte cerebrale per quanto ne so non consente di andare avanti
ad un organismo oltre una settimana al massimo, anche nella più attrezzata
rianimazione...dopo un po' viene per forza qualche aritmia fatale...Quindi
penso che questa donna non dovesse essere in morte cerebrale, ma
semplicemente in coma. O no?

 puoi per cortesia spiegarci queste differenze, dunque?
Pensavo fossero risapute, sono quelle riportate anche dalla legge 
italiana (legge 578/1993 e decreto 582/1994), comunque ecco un paio di 
link utili:
http://www.trentinosalute.net/contenuti_sorelle.jsp?ID_LINK=101&area=0&page=6
http://www.governo.it/bioetica/testi/150291uomo.html
ciao
Andrea

 Pensavo fossero risapute,
questo non è un newsgroup adatto a polemiche, ma devo rilevare come il 
tuo intervento sia poco costruttivo. Non ti chiedevo chiaramente la 
definizione di morte cerebrale, che ovviamente un medico conosce, ma la 
presunta differenza tra il coma irreversibile e la morte cerebrale.
Tra l'altro, dal primo dei tuoi link cito "L'uso incongruo, ma ancora 
diffusissimo, della parola "coma" con aggettivi di gravità o di 
irreversibilità in relazione alla morte cerebrale ha generato confusioni 
e paure [...]" in cui sostanzialmente si afferma che si farebbe bene ad 
evitare di chiamare la morte cerebrale "coma irreversibile", ma non 
perché siano cose diverse, ma solo per non creare confusione in chi non 
è medico.
Vedi anche il post di ant77, che contiene un estratto di un importante 
trattato di neurologia, e che conferma come i tre termini siano sinonimi.


 ad un organismo oltre una settimana al massimo, 
cercando qua e là, ho trovato su un testo di rianimazione che è stato 
possibile, in rari casi, mantenere lo stato artificiale di cuore 
battente in donne gravide cerebralmente morte fino a un massimo di 3 
mesi. Pertanto, la cosa potrebbe essere vera, per quanto eccezionale. 
Per rispondere anche a Lisa, è chiaro che in questo caso non c'è stato 
il distacco dalle macchine proprio a causa dello stato di gravidanza 
della donna.
E' comunque anche vero che tutto ciò non contraddice comunque l'assunto 
di base secondo cui un paziente cerebralmente morto, prima o poi, 
finisce *sempre* in arresto cardiaco.


 Pertanto, la cosa potrebbe essere vera, per quanto eccezionale.
Ah! Mi chiedo se i bimbi son sani...Insomma un pz in morte cerebrale riceve
una bella quantità di farmaci per mantenere una omeostasi artificiale..Tre
mesi di gravidanza così, mah! Forse è un po' accanimento?
Ma se stanno bene i figli..meglio così

 tra il coma irreversibile e la morte cerebrale.
Veramente io trovo una *grossa* differenza tra una prognosi e una diagnosi...
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

 diagnosi...
senz'altro tra prognosi e diagnosi la differenza c'è, ma ciononostante 
questo non cambia le cose: coma irreversibile e morte cerebrale sono 
usati come sinonimi. Infatti, come sai, la prognosi di un paziente in 
coma profondo prolungato è affar molto difficile: le possibilità di 
ripresa diminuiscono sempre più col passare del tempo, fino a tendere 
sempre più asintoticamente a zero, ma tuttavia senza raggiungerlo mai. 
Infatti, come è noto, rari casi di risveglio da un coma profondo anche 
prolungatissimo si sono verificati, mentre l'unica situazione in cui il 
risveglio è impossibile è quella in cui non c'è più tessuto nervoso 
vitale, ossia nella morte cerebrale. E' quindi questo l'unico coma 
definibile senz'altro come irreversibile.
Peraltro, il fatto che i due termini siano usati come sinonimi è 
evidenziato proprio dal titolo dell'articolo in cui furono riportati per 
la prima volta i parametri di diagnosi della morte cerebrale: "A 
definition of irreversible coma: Report of the Committee of Harvard 
Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 205:85, 1968."


mesi. Pertanto, la cosa potrebbe essere vera, per quanto eccezionale. 
Quello che mi lascia mooooooooolto perplessa è la precisazione che "i
familiari della ragazza avrebbero dato l'assenso per la donazione
degli organi".
Secondo te, se anche fosse possibile mantenere uno stato di morte
cerebrale a cuore battente per tre mesi... sarebbe verosimile che gli
organi di quel soggetto fossero ancora utilizzabili per dei trapianti,
a parte forse le cornee? 
E' anche quello che mi fa pensare che in realtà si trattasse di un
"semplice" stato vegetativo, e che la vera morte cerebrale sia
sopraggiunta dopo!
saluti
Lisa

 
Credo che sia possibile "tirarla" per qualche settimana, vedi: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&list_uids=11309637
In questo caso c'erano motivi particolari per cercare di farcela, ed 
evidentemente ci sono riusciti. Non so se sia il record, ma o letto di 
un'altra decina di casi simili.
C'e' anche da dire che non e' chiaro se la morte cerebrale fosse stata 
documentata subito dopo l'incidente (alla 17ma settimana di gravidanza) 
o sia intercorsa dopo. In ogni caso hanno deciso di cercare di arrivare 
alla 29ma settimana e ci sono riusciti, per un pelo.
Una bella storia!
saluti
Piesse

 usati come sinonimi.
A maggior ragione mi pare opportuno dare ragione ad Andrea e invitare a 
non utilizzare i due termini indifferentemente, soprattutto parlando di 
articoli di giornale rivolti al grnade pubblico.


 articoli di giornale rivolti al grnade pubblico.
di quale termine sia meglio usare se ne può discutere. Ma il fatto che 
siano "cose diverse, che vengono accertate con criteri completamente 
differenti" non mi pare corretto, giacché anche i medici li usano 
indifferentemente. Tra l'altro non mi sembra che Andrea ce ne abbia poi 
spiegato le differenze in termini di metodi di accertamento.
Ho anche trovato un articolo, che or purtroppo non riesco a 
rintracciare, in cui gli autori suggerivano di ritornare alla 
definizione di coma irreversibile e di abbandonare quella di morte 
cerebrale, perché secondo loro non era scientificamente rigoroso 
dichiarare la morte di ogni singolo neurone dell'encefalo... come vedi è 
una questione di termini. Fatto sta che se non si usano 
indifferentemente, allora "coma irreversibile" dev'essere proprio 
abbandonato (e su questo non obietto), perché non ha un significato 
distinto.


 coma  irreversibile, morte cerebrale e stato vegetativo?
Un commento: ma come mai l'ospedale di Niguarda non fa un comunicato stampa
raccontando le cose come stanno? Sul loro sito vedo che hanno un ufficio
stampa e che fanno anche qualche comunicato stampa su casi eclatanti (come
il primo trapianto di fegato in Italia da adulto a bambino).
http://www.ospedaleniguarda.it/zcomunicati.htm
In genere gli ospedali mi paiono restii a questa forma di comunicazione e
lasciano che i giornalisti si "arrangino".
--
Valentina

 Ma se stanno bene i figli..meglio così
forse si...personalmente lo ritengo tale, ma non sono padre e grazie a dio 
non mi sono trovato mai in quella circostanza e mi auguro di non trovarmici 
mai...insomma, un bel dilemma etico!! 

 lasciano che i giornalisti si "arrangino".
non spetta certo ai medici e agli ospedali...i medici curano e non 
pubblicizzano...personalmente mi darebbe fastidio un intrusione da parte 
della struttura sanitaria nella privacy del "mio" dolore...per qs ci 
riescono bene gia i media (ops, scusate la sfumatura acida!) 

 sopraggiunta dopo!
mah...non è detto...propri per i motivi sopra espressi 

 riescono bene gia i media (ops, scusate la sfumatura acida!)
I parenti però hanno rilasciato dichiarazioni ai giornalisti.
Se fossi stata l'addetta stampa di quell'ospeadale avrei fatto un CS
perlomeno di precisazioni una volta che la notizia era "trapelata" (sarebbe
curiosa capire come è "trapelata")
--
Valentina

 curiosa capire come è "trapelata")
ribadisco la mia difficolta a capire l urgenza delle comunicazioni ufficiali 
da parte dell ospedale...non deve chiarire nulla, i medici hanno fatto il 
loro lavoro, di certo non sono inquisiti per il loro operato...per la 
curiosita dei lettori ci sono i giornali...anche se la npotizia "trapela" 
non sta all ospedale ne divulgarla ne nasconderla..i medici hanno fatto il 
loro dovere..se i giornalisti non fanno il oro, dando notizie arraffazzonate 
e non corrette, mica è colpa dell ospedale!

 simpaticomimetiche in genere.....e chi piu ne ha piu ne metta?!?
si ma se non c'è il controllo del tronco, dell'ipofisi, dell'ipotalamo....è
difficile che un organismo riesca a funzionare bene in "automatico", tutti
gli assi endocrini saltano...anche il cuore in tre mesi vuoi che non sia
andato incontro a qualche bella aritmia? ...anche la termoregolazione non
esiste più e deve occuparsene il rianimatore..
Poi non so quanti farmaci riceva un corpo in morte cerebrale, la mia era una
supposizione...chiedo lumi

 indifferentemente. 
Non credo proprio. I criteri clinici per fare diagnosi di coma profondo li 
conosciamo tutti, Glasgow Coma Score di 3, e francamente non conosco 
colleghi che non definiscano "dépassée" un coma profondo con areflessia 
dei riflessi troncoencefalici, areflessia tendinea, atonia muscolare, 
assenza di respiro spontaneo. Solo che in questi casi puoi parlare solo di 
coma irreversibile. Non puoi parlare di morte cerebrale: perchè questa sia 
dichiarata si deve esprimere l'apposita commissione formata da un 
neurologo, un rianimatore e un medico legale *estranei* all'ambito clinico 
ove è ricoverato il paziente, come pure *estranei* allo staff medico 
coinvolto nelle attese procedure di espianto e trapianto di organi. E la 
commissione può dichiarare la morte cerebrale solo dopo adeguata 
osservazione (assenza di attività elettrica spontanea o provocata rilevata 
con osservazioni di trenta minuti ottenute per quattro volte nelle dodici 
ore di osservazione previste).
A posteriori puoi affermare che clinicamente non c'è differenza, ma solo a 
posteriori. E comunque le implicazioni giuridiche della definizione di 
coma irreversibile da parte della equipe che assiste il paziente o di 
morte cerebrale da parte della commissione esterna mi sembrano differenti 
in modo rilevante.
Fermo restando che la "morte" è un processo, non una definizione istantanea.
http://groups.google.it/group/it.scienza.medicina/msg/ee9fea16996d9c51




Giusto giusto a fagiolo:
ho appena telefonato all'ufficio stampa del Niguarda, qualificandomi
come una divugatrice scientifica free lance (il che è sostanzialmente
vero anche se ultimamente sono un po' in disarmo), e chiedendo
chiarimenti. 
Sono stata letteralmente trattata a pesci in faccia.
La persona che mi ha risposto ha tentato vagamente di confondere le
acque dicendo che si trattava di un delicatissimo problema etico. Al
che, io ho sottolineato che non era tanto un problema etico quanto
scientifico, il capire se questa poveretta era realmente in morte
cerebrale da due mesi o no.
Il soggetto mi ha replicato con tono molto aggressivo, sostenendo che
lui non è un neurologo o un rianimatore e che non è qualificato a
spiegare queste cose, e sottolineando ancora che "non si poteva
contestare una scelta etica".
L'unica cosa significativa che abbia realmente proferito è che
probabilmente nei prossimi giorni uscirà un comunicato stampa più
dettagliato. 
Da notare che dalla lista pubblica dei comunicati stampa, si evince
che ne producano sì e no uno ogni 15-20 giorni. 
A questo punto, pregherei chiunque sia interessato realmente alla
faccnda, in QUALUNQUE veste (giornalista, medico, bioeticista,
attivista vario per i trapianti, per i diritti umani o per qualunque
altra cosa), di martellare di telefonate quell'ufficio, e fare la
stessa cosa che ho fatto io.
Il numero è questo:    02 6444 2562 / 2792 
il fax è questo:   02  444 2894
e l'email è questa:     
niguar...@ospedaleniguarda.it
 
saluti (e grazie del suggerimento a Valentina)
Lisa

 ho appena telefonato all'ufficio stampa del Niguarda,
Ma avete tutti urgenza per qualche motivo particolare o e' solo una 
curiosita' intellettuale? Perche' in questo seconda evenienza, trattandosi 
di un caso eccezionale, sicuramente verra' pubblicato come caso clinico, da 
parte di chi lo ha seguito direttamente. Probabilmente ne caveranno piu' 
lavori, ciascuno dal punto di vista di uno specialista diverso (rianimatore, 
ostetrico ecc.). Nei lavori, la situazione verra' riferita nei corretti 
termini tecnici e con tutti i dettagli pertinenti all'aspetto biologico.
Forse fareste meglio a presentarvi come "cultori della materia" e a chiedere 
alla Dir. Sanitaria di Niguarda di essere informati di dove e quando escono 
le pubblicazioni. Fra sei mesi si sapranno tutti i dettagli.
ciao
B.
.

 stessa cosa che ho fatto io.
Questa parte del messaggio mi piace poco. Utilizzare il canale di 
it.scienza.medicina per propagandare iniziative di mail bombing o simili 
nel mondo reale, sia pure per iniziative a favore di una informazione 
scientifica corretta, è assolutamente improprio. Quanto detto a futura 
memoria...
Mi sembrano condivisibili le osservazioni di Pietropaolo, sull'argomento 
con tutta probabilità leggeremo della letteratura scientifica nel prossimo 
futuro.
-- 
Doctor Diabolicus-
Moderatore ISciMed-
http://www.sci-med.it/manifesto
http://www.sci-med.it/guida

 a posteriori.
ovviamente, il termine utilizzato dalle legge italiana è quello di morte 
cerebrale. Peraltro, come abbiamo detto, non tutti sono d'accordo sul 
fatto che questo sia il termine migliore da utilizzare. Dubito inoltre 
che i tre termini non siano a volte utilizzati intercambiabilmente in 
ambito informale tra medici.
Ad ogni modo, ai fini della domanda iniziale, ossia quella sulla 
possibilità di condurre la gestazione in tali condizioni, la 
differenziazione non è rilevante.
Interessante comunque il link che hai proposto, dove si parlava tra 
l'altro di ciò che avevo ammesso di non essere riuscito a trovare, ossia 
della morte del tronco senza quella dei centri superiori, che a quanto 
sembra è l'unico caso in cui per poco tempo il coma irreversibile può 
non coincidere colla morte cerebrale (cioè di tutto l'encefalo), anche 
se a quanto pare è solo questione di tempo prima che la sovrapposizione 
si ristabilisca invariabilmente.
