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Titolo: rachicentesi

Salve,
qualcuno può indicarmi schematicamente le controindicazioni ad una
rachicentesi? Non mi interessa tanto sapere tutte le patologie ma il
principio alla base della controindicazione.
Grazie
F.

> schematicamente le controindicazioni ad una rachicentesi?
molto essenzialmente: ipertensione endocranica (per esempio dovuta a una
neoplasia cerebrale) per il rischio che si verifichi erniazione del
cervelletto nel foro occipitale con compressione del bulbo e relativi gravi
problemi.
Es

 principio alla base della controindicazione.
Il principio è rappresentato dall'ipertensione endocranica: un pressione
liquorale > 240 mmH2O (in decubito laterale) preclude la possibilità di
PROSEGUIRE il prelievo.
"Proseguire" perchè in realtà la misurazione classica della P liquorale
costituisce già essa stessa un "piccolo" prelievo (nelle gravi ipertensioni
endocraniche anche pericoloso), in quanto
un pò di liquor, in ogni modo, deve necessariamente riempire un breve
"circuito idraulico"  interno al manomero affinchè questo rilevi la
pressione.
Oggi infatti si tende ad utilizzare, almeno per i monitoraggi continui
protratti nel tempo, metodiche alternative al classico manometro di Claude
(trasduttori a fibre ottiche, ecc) . Sappi inoltre che il prelievo
può essere effettuato anche a livello cisternale e ventricolare, ma ciò non
migliora le cose in termini di controindicazioni (anzi....). Inoltre si
considerano più "gravi", ai fini
delle conseguenze di una eventuale rachicentesi, le ipertensioni da espansi
endocranici sottotentoriali (tumori cerebellari, ad esempio) che quelle di
altra etiologia. Circa il meccanismo di cui chiedi,
una incauta sottrazione di liquor determina il brusco crearsi di un
gradiente pressorio liquorale rostro-caudale, cui consegue uno spostamento
in basso, pericolosissimo, del contenuto cranico
(liquor incluso). Il problema non è però legato al flusso liquorale che un
tale gradiente induce (ogni differenza di pressione determina un flusso
direttamente proporzionale al gradiente stesso ed inversamente proporzionale
alle resistenze del "condotto" che mette in comunicazione i punti a diversa
pressione), ma alla "discesa" dell'encefalo stesso verso il forame magno
dell'osso occipitale. In particolare potrebbe verificarsi una erniazione
delle tonslle cerebellari attraverso il forame occipitale, nello spazio
subaracnoideo perimidollare (in realtà l'impegno è limitato ai pochi
millimetri rostrali dello spazio spinale).
Il risultato di ciò è la reciproca compressione delle tonsille cerebellari
contro il bulbo, cui  consegue la (sovente fatale) sindrome da impegno,
caratterizzata da:  ipertonia da decerebrazione, Babinski bilaterale, coma e
possibile extus per paralisi respiratoria. Va aggiunta la necessità di
montorare clinicamente un paziente iperteso al quale è stata misurata la P
liquorale con manomeria classica: l'ipertensione (ed altri fattori: diametro
dell'ago, mancato riposo a letto, ecc) può determinare la persistenza nel
tempo della "fistola" aracnoido-durale (da ago) e l'entità del gemizio
liquorale che essa determina.
L'effetto di ciò raramente è rappresentato dall'erniazione cerebellare (cioè
ciò che si è cercato di evitare sospendendo la sottrazione liquorale), ma è
sempre meglio prestare attenzione a questi soggetti che, seppur
rarissimamente, possono presentare i segni ed i sintomi di una indrome da
impegno. Vorrei concludere con un precisazione: la ragione per cui un'ernia
cerebellare può verificarsi dopo sottrazione anche di pochissimi ml di
liquor, risiede nelle caratteristiche di compliance degli spazi
subaracnoidei spinali: piccole riduzioni di volume, normalmente, danno
piccolissime riduzioni di pressione in questo compartimento liquorale; in
condizioni di ipertensione endocranica, invc, questi spazi vengono "usati"
dal liquor "cranico" proprio perchè capaci di cedere spazio a bassa
pressione. Ma tale compliance si riduce moltissimo con l'aumento del volume
di questo compartimento: ne consegue che, in condizioni d'ipertensione
liquorale, la compliance "residua" degli spazi spinali è molto bassa e a
piccole variazoni di volume corrispondono significative riduzioni pressorie
(più grave è l'ipertensione e maggiore sarà la riduzione di P, a parità di
volume liquorale sottratto)
Spero siano utili questi miei approfondimenti fisiopatologici
Cordialmente,
spidalieri