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Titolo: Bevacizumab

Giï¿½ in passato si era discusso della prescrizione off label del 
bevacizumab  (nome commerciale Avastin), un antitummorale che ha 
mostrato risultati anche per la cura delle maculopatie e quindi 
attivamente utilizzato in campo oftalmico sebbene l'azienda produttrice 
non abbia mai richiesto l'autorizzazione per quel tipo  di patologia, 
confrontandola in termini di efficacia, rischi, e costi a quella del 
ranibizumab (nome commerciale Lucentis), il  farmaco autorizzato per le 
maculopatie e secondo alcuni, pur essendo molto piï¿½ costoso, piï¿½ 
efficace e con minori rischi, ma la questione pare alquanto controversa.
In archivio trovo questa discussione con una testimonianza di prima mano 
"pro Lucentis", ma anche link ad articoli di segno contrario:
https://groups.google.com/forum/#!searchin/it.scienza.medicina/Avastin/it.scienza.medicina/v4GPhptyEwQ/QM9-NP2L8igJ
 
 
Tralasciamo poi i risvolti legali e burocratici che dipendono dalle 
leggi italiane piï¿½ che dalla sostanza della questione, e hanno visto 
vari sviluppi.
 
Ora perï¿½ l'Antitrust ha multato Roche e Novartis per "cartello" (fermo 
restando che ci saranno i ricorsi degli interessati), perchï¿½ secondo 
l'authority i due colossi farmaceutici
 
"...si sono accordati illecitamente per ostacolare la diffusione 
dell'uso di un farmaco molto economico, Avastin, nella cura della piï¿½ 
diffusa patologia della vista tra gli anziani e di altre gravi malattie 
oculistiche, a vantaggio di un prodotto molto piï¿½ costoso, Lucentis, 
differenziando artificiosamente i due prodotti. Per il Sistema Sanitario 
Nazionale l'intesa ha comportato un esborso aggiuntivo stimato in oltre 
45 milioni di euro nel solo 2012, con possibili maggiori costi futuri 
fino a oltre 600 milioni di euro l'anno. A Novartis e Roche sono state 
imposte sanzioni rispettivamente di 92 e 90,5 milioni di euro."
 
http://www.agcm.it/stampa/news/6799-farmaci-antitrust-sanziona-roche-e-novartis-per-un-cartello-che-ha-condizionato-le-vendite-dei-principali-prodotti-destinati-alla-cura-della-vista-avastin-e-lucentis-oltre-180-milioni-di-euro-di-multa.html
 
 
Della questione si ï¿½ occupata anche la trasmissione "Report" della RAI,
 
http://www.rai.it/dl/Report/extra/ContentItem-0ff12ce0-04b5-4365-bb14-22436181bcfd.html
 
 
per quanto simili  servizi giornalistici vadano sempre presi con le 
pinze, perchï¿½ la "realtï¿½" puï¿½ variare secondo come la racconti, chi 
intervisti o non intervisti, quali domande poni. Perï¿½ colpiscono  i 
pareri di farmacologici come Garattini, e la presa di posizione 
dell'OMS, di seggno opposto a quell'AIFA italiana, vedi al proposito
 
http://www.ansa.it/saluteebenessere/notizie/rubriche/salute/2013/09/03/Salute-oculisti-OMS-dichiara-bevacizumab-farmaco-salvavista_9241140.html
 
"L'Organizzazione Mondiale della Sanitï¿½ ha inserito bevacizumab (nome 
commerciale Avastin) nell' elenco dei farmaci indispensabili per la 
vista. Lo rende noto la Soi (Societï¿½ oftalmologica italiana), che negli 
scorsi mesi si e' battuta con l'Aifa (Agenzia italiana del farmaco) che 
ha escluso, al contrario, il farmaco (per anni utilizzato in 
oftalmologia senza specifica indicazione) a favore del piu' nuovo (ma 
anche molto piï¿½ costoso) ranibizumab (nome commerciale Lucentis)."
 
 
e il fatto che, sostiene l'inchiesta di Report, dati i costi altissimi 
del farmaco autorizzato, i pazienti finiscono per non  ricevere nï¿½ un 
farmaco nï¿½ l'altro, se non dopo lunghe e deleterie attese!
 
 
In definitiva, si potrebbe porre una domanda piï¿½ generale: se il farmaco 
A ha efficacia e sicurezza 100 ma costa talmente tanto da non essere 
ampiamente disponibile in pratica e sottrare risorse preziose al 
sistema,  mentre il  farmaco B ha efficacia e sicurezza paragonabile 
anche se non esattamente uguale, diciamo 97 o 98, per dire, perï¿½ costa 
50 o 100 volte meno, cosï¿½ da poter essere usato ben piï¿½ ampiamente in 
pratica, qual ï¿½ il farmaco "migliore"?

 efficace e con minori rischi, ma la questione pare alquanto controversa.
 
Aggiornamento:
 
http://www.repubblica.it/salute/medicina/2014/05/15/news/css_i_farmaci_avastin_e_lucentis_sono_del_tutto_equivalenti-86207263/
 
 
    Css: i farmaci Avastin e Lucentis equivalenti
    per efficacia e sicurezza
 
   Il parere era stato richiesto dal ministro della Salute a seguito
   della sanzione (180 mln) comminata dall'Antitrust alle societï¿½
   farmaceutiche Roche e Novartis per un'intesa restrittiva della
   concorrenza diretta alla commercializzazione del farmaco Lucentis,
   piï¿½ caro, destinato alla cura della degenerazione maculare senile
 
   ROMA - I farmaci Avastin e Lucentis sono del tutto equivalenti
   per efficacia e sicurezza. Sarebbe questa la conclusione a cui
   sono giunti gli esperti del Consiglio superiore di sanitï¿½ (Css),
   chiamati ad accertare, anche sulla base dei dati relativi ai pazienti
   con maculopatia trattati con Avastin in Paesi stranieri in cui
   tale farmaco ï¿½ utilizzabile off label, se sussistano effettivi
   rischi per i malati.
 
   A quanto apprende l'Adnkronos Salute, secondo gli esperti del Css
   dai dati scientifici attualmente in possesso Avastin e Lucentis
   non presentano differenze statisticamente significative dal punto
   di vista dell'efficacia e della sicurezza, nella terapia della
   degenerazione maculare senile. (...)
 
Bye,
 
   *GB*

    degenerazione maculare senile. (...)
 
 
Molto interessante!
 
Perï¿½ c'ï¿½ ancora un punto che non capisco bene.
 
AFAIK, l'autorizzazione per un utilizzo terapeutico "ufficialmente 
approvato" di un farmaco richiede una procedura lunga e costosa di 
"dimostrazione" dell'efficacia e della sicurezza attraverso trial 
clinici controllati, eccetera, senza cui ï¿½ possibile solo un utilizzo 
off label di cui il medico si prende la responsabilitï¿½.
 
In assenza della procedura di autorizzazione, che in questo caso 
particolare l'azienda produttrice non pare interessata ad attivare, il 
parere del CSS (con i suoi esperti che hanno valutato "dati relativi ai 
pazienti con maculopatia trattati con Avastin in Paesi stranieri"  ecc.) 
puï¿½ considerarsi di valore esattamente sostitutivo della procedura di 
autorizzazione dal punto di vista sia sostanziale sia formale?
 
In parole povere, i trial rigorosi ci sono stati oppure no?  O in questo 
caso si concede una sorta di deroga a un farmaco ampiamente usato "sul 
campo" con risultati positivi, ma non all'interno di  trial controllati?
 
 

 campo" con risultati positivi, ma non all'interno di  trial controllati?
 
Metanalisi: "equal clinical efficacy"; "might" = "potrebbe":
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24790885
  (2014 Apr 18)
 
   Comparison of bevacizumab and ranibizumab in age-related macular
   degeneration: a systematic review and meta-analysis.
 
   AIM: To compare the effectiveness and safety between bevacizumab
   and ranibizumab in the treatment of age-related macular degeneration
   (AMD) through a systematic review and meta-analysis.
    (...)
   CONCLUSION: With equal clinical efficacy, ranibizumab was found
   to be associated with less adverse events compared to bevacizumab,
   indicating that ranibizumab might be a safer management.
 
Altra metanalisi: conclusione con equilibrismo verbale per non
ammettere esplicitamente che sembrano uguali:
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635444
  (2014 Jun)
 
   Ranibizumab for age-related macular degeneration: a meta-analysis
   of dose effects and comparison with no anti-VEGF treatment and
   bevacizumab.
 
   WHAT IS KNOWN AND OBJECTIVES: Ranibizumab is used monthly
   or as-needed (PRN) for the treatment of age-related macular
   degeneration. However, which treatment regimen is more effective
   remains unknown. The objectives of this study are to: (i) compare
   the efficacy of monthly versus as-needed quarterly treatment; and
   (ii) compare the efficacy of ranibizumab 0ï¿½5 mg treatment with:
   (a) no anti-vascular endothelial growth factor (VEGF);
   (b) ranibizumab 0ï¿½3 mg; and (c) bevacizumab.
    (...)
   WHAT IS NEW AND CONCLUSION: This is the first meta-analysis to
   systematically evaluate the efficacy of different treatment regimens
   for anti-VEGF therapy. Ranibizumab 0ï¿½3 or 0ï¿½5 mg monthly treatment
   was more effective for neovascular AMD than non-anti-VEGF treatments
   but is no better than bevacizumab.
 
Sperimentale: "no difference":
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24803153
  (2014 May 5)
 
   Retinal and choroidal thickness changes after single anti-VEGF
   injection in neovascular age-related macular degeneration:
   ranibizumab vs bevacizumab.
 
   PURPOSE: To evaluate and compare the effects of single intravitreal
   injection of ranibizumab and bevacizumab on central retinal and
   choroidal thickness in patients with neovascular age-related macular
   degeneration (AMD).
    (...)
   CONCLUSIONS: Intravitreal injection of both ranibizumab and
   bevacizumab provided a significant decrease in CRT; however,
   the agents caused no significant change in choroidal thickness.
   Additionally, no difference between ranibizumab versus bevacizumab
   was observed related to macular edema inhibition.
 
Bye,
 
   *GB*