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Titolo: i limiti dell'EBM

Mi ricordo di aver sentito, vari anni fa, di un lavoro che riprendeva in 
mano la casistica del famoso trial italiano GISSI (sulla streptokinasi 
nell'infarto).
Era una sorta di esercizio teorico, in cui si trovava una correlazione 
statisticamente significativa fra un risultato ed il segno zodiacale dei 
pazienti.
Qualcuno mi sa aiutare?
Grazie
-- 
COSTITUZIONE, Art. 3.
Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale
e sono eguali davanti alla legge,
senza distinzione di sesso, di razza,
di lingua, di religione, di opinioni politiche,
di condizioni personali e sociali.


Quando si dice che un dato è "statisticamente significativo" si
accetta arbitrariamente che l'osservazione possa essere dovuta al caso
per non più del 5%.
Evidentemente la correlazione con il segno zodiacale è in quel 5%. Se
la cosa venisse poi confermata, allora vorrebbe dire che le persone
nate in un certo periodo dell'anno sono maggiormente colpite (o meno
colpite) da quella malattia.


...beh, un motivo per cui l'astrologia va sempre di moda dal tempo degli 
egizi, ci sará pure... :-))
Questa 'trial' sará incappata per caso in una di quelle 'dimostrazioni 
scientifiche' che usava il Mago Merlino per convinvere gli altri della 
sua 'veridicitá'.

 colpite) da quella malattia.
L'ho trovato.
Il trial originario non era il GISSI, ma l'ISIS-2 Vabbe'.
L'articolo che lo analizzava dal punto di vista statistico è questo:
JAMA. 1991 Jul 3;266(1):93-8. Analysis and interpretation of treatment 
effects in subgroups of patients in randomized clinical trials.
Yusuf S, Wittes J, Probstfield J, Tyroler HA.
in cui:
<<the analysis of the effect of zodiac signs in the ISIS-2 study, suggesting 
that acetylsalicylic acid was beneficial to all signs except Libra and 
Gemini to which there was an apparent damage>>.
Il che vuol dire, in sostanza, che se hai abbastanza numeri e li tortusi 
abbastanza a lungo, ti riveleranno qualunque cosa.
-- 
Un giorno un giudice come me
giudicò chi gli aveva dettato la legge.
Prima cambiarono il giudice.
Subito dopo, la legge.
FdA

 
No, al più: se cerchi in modo disordinato prima o poi troverai qualcosa 
(non qualunque cosa).
Questo è il motivo per cui fin dal disegno dello studio si stabiliscono 
gli outcome primari e secondari.
Quello del segno zodiacale era quantomeno un outcome terziario...
saluti,
piesse

però l'avevo detto, io, eh? Mah! ha scritto:
 >> Se la cosa venisse poi confermata, allora vorrebbe dire
 >> che le persone nate in un certo periodo dell'anno sono
 >> maggiormente colpite (o meno colpite) da quella malattia.
 >
 > that acetylsalicylic acid was beneficial to all signs except
 > Libra and Gemini to which there was an apparent damage>>.
 > Il che vuol dire, in sostanza, che se hai abbastanza numeri
 > e li tortusi abbastanza a lungo, ti riveleranno qualunque cosa.
Secondo me, l'osservazione condizionale fatta da GiorgioM
rimane valida. Mi spiego con un esempio convincente.
Supponiamo di valutare il rendimento scolastico di un ampio
numero di bambini della prima elementare in base al loro
segno zodiacale: si trovera' una differenza? Credo di si'.
Cio' perche' chi e' nato in Acquario (febbraio) e viene
iscritto alla prima elementare in settembre/ottobre,
e' piu' avanti nello sviluppo di chi e' nato in Leone
(agosto) e viene iscritto alla stessa classe.
Nel caso (assai meno convincente) della ricerca riportata,
quello che si puo' notare e' che Bilancia (ottobre)
corrisponde all'avvento delle piogge autunnali, mentre
Gemelli (giugno) all'avvento della calura estiva.
Quindi l'effetto avverso dell'ASA - se confermato -
potrebbe riguardare i meteoropatici.
Bye,
   *GB*


Non per niente Winston Churchill diceva
"non mi fido delle statistiche che non ho potuto manipolare"

 abbastanza a lungo, ti riveleranno qualunque cosa.
Riflettevo paradossalmente che il limite concettuale dell' EBM (che fa
metaanalisi di dati altrui e per ogni affermazione ti chiede di citare un
lavoro che supporta la tua tesi) e' che tendenzialmente riporta il
dibattito fra professionisti da un "confronto fra esperienze" a
un "confronto fra erudizioni", come nella scolastica pre-galileiana.
Chi cita piu' lavori scientifici (= piu' autorita') a supporto della sua
opinione, vince. Non importa se la tua esperienza, con quelle certe
abilita' maturate su quel certo tipo di casistica, va in direzione diversa.
E' vero che i lavori citati sono di natura sperimentale, e che l' EBM cerca
anche di pesarne l'autorevolezza. Resta il fatto che per ogni affermazione
quasi sempre si riescono a trovare lavori, piu' o meno dignitosi e
formalmente corretti, che approdano a   conclusioni opposte. Per cui,
selezionando opportunamente, si puo' sempre trovare un sostegno, "basato su
evidenze", praticamente per qualunque tesi.
La speranza di oggettivizzare la pratica medica riconducendola a canoni
basati non sulle tendenze e sulle convinzioni ma sulle risultanze non e'
sbagliata. Solo che inevitabilmente chiude la strada ai professionisti
medici, intesi come specialisti dell' opinabile, e la apre ai tecnomedici,
agli algoritmologi.
Un medico e' bravo perche' fa un mestiere in cui c'e' il rischio di
sbagliare, e invece, applicando le sue conoscenze e il suo discernimento,
lui ci azzecca. Se il percorso e' fissato da paletti-guida e seguendoli il
rischio di venir accusato di avere sbagliato viene eliminato, la
professione diventa una applicazione tecnica e la sua "gloria" si riduce al
minimo. Che e' fra l'altro il motivo per cui noi laboratoristi, che
lavoriamo applicando rigorosi ricettari metodologici, siamo percepiti come
meno medici degli altri.
Ecco perche' la professione medica e' in declino, aumentano le dottoresse
donne, piu' disciplinate e scrupolose, e i maschi vanno a fare gli
imprenditori o al limite gli speculatori di borsa.
Chiaramente tutte queste sono pippe mentali, il punto chiave e' se alla fine
con questi sistemi la salute della gente ne beneficera' o meno, non e' la
tutela del nostro prestigio sociale. Pero' a qs punto anche la gente si
dovra' rassegnare a stare "oggettivamente meglio", senza pretendere anche
l'empatia, il buon dottore e senza rimpiangere l'epoca della medicina -
missione, fatta piu' di cuore che di cervello.

 diversa.
Vedo che in qualche maniera la pensi come me.
Aggiungo una piccola chicca.
Tempo fa mi sono divertito a cercare qualcosa sul significato clinico 
dell'inspessimento mio-intimale (IMT) valutato durante l'ecodoppler delle 
carotidi.
Ebbene, da articoli apparsi si Stroke, Jama e Circulation (mica il giornale 
di angiologia del mio pianerottolo!) risultavano cosine belline, come che 
l'IMT correlava con eventi CV maggiori solo a sinistra, e non sulla carotide 
destra. Oppure solo sulla carotide comune e non sull'interna.
Ma, dico io, se l'IMT è un marker di aterosclerosi precoce, ed il suo 
rationale è che l'ats è una malattia sistemica, che cavolo c'entra che 
correla solo da un lato o solo in un segmento?
Eppure, "queste sono le evidenze"!
Altra chicca correlata:
una meta-analisi proiettata durante un corso di aggiornamento (che non sono 
riuscito a ritrovare) affermava che nel predire la mortalità per eventi CV 
avere un IMT al 4° quartile (parliamo di carotidi senza placche) è più grave 
che avere un indice di Winsor pari a 0,4 (parliamo di piedi in gangrena, o 
comunque di dolore a riposo). Quando lo feci notare al relatore, questi 
rimase interdetto, poi concluse: "queste sono le evidenze!".
Ragazzi, non sto dicendo che l'EBM sia una boiata.
Solo che analizzare acriticamente i dati, a volte, è come addormentare la 
ragione: si generano mostri.
ciao
-- 
FM (l'angiologo in via di estinzione) 

 ragione: si generano mostri.
Ritengo che, come sempre,  in medio stat virtus.
Da un lato è innegabile che, con il cambiare della medicina, nessun
medico può singolarmente fare un'esperienza che possa avere un minimo
valore nella gestione di un paziente. Il vantaggo di una medicina
basata sull'evidenza è quello di fare sparire il medico "artista" che
trattava i pazienti sulla base del proprio pregiudizio, più che
sull'esperienza.
L'esperienza di un singolo medico, ed ancora di più se di un singolo
medico che si muove in un ambiente molto ristretto (come è la
grandissima parte degli ospedali) è davvero poco utile nella gestione
"tecnica" di un paziente.
Però qualunque linea guida deve poi essere applicata ad un paziente, e
qui entra in gioco il medico che deve sapere capire quanto quella
linea guida (che lui è tenuto comunque a conoscere) possa adattarsi ad
una singola persona. Sono d'accordo che applicare acriticamente la
linea guida sia addormentare la ragione e generare dei mostri.
Per quanto riguarda poi i laboratoristi, secondo me il motivo per cui
vengono percepiti come "meno medici" è dovuto in parte al fatto che la
grandissima parte di essi ha completamente abdicato alla funzione di
medico (limitandosi a diventare persone che fanno funzionare le
macchine) ed in parte alla oggettiva situazione nella quale i
laboratori sono per grandissima parte gestiti da biologi, ai quali i
medici suddetti hanno consentito l'occupazione senza battere ciglio.

 
Scusa, ma in cosa consisterebbe secondo te l'EBM se non nel valutare 
criticamente i dati per capire se siano utilizzabili per risovere un 
problema?
"It's about integrating individual clinical expertise and the best 
external evidence"....
"Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious 
use of current best evidence in making decisions about the care of 
individual patients. The practice of evidence based medicine means 
integrating individual clinical expertise with the best available 
external clinical evidence from systematic research."
piesse

 external clinical evidence from systematic research."
L'indicazione di praticare la medicina unendo la propria esperienza
*integrandola* con la miglior scienza disponibile, sinceramente, e' una
banalita'. E' quello che tutti i medici seri hanno sempre fatto: teoria e
pratica.
L'indicazione che distingue l' EBM e' il tipo di studi su cui ci dicono di
fare affidamento. Prima esistevano prove sperimentali vere e proprie solo
in ambito di fisiologia, ossia su modelli lontani dal malato, che
richiedevano una estrapolazione logica. E poi esistevano i libri dei
luminari, che riflettevano le convinzioni e le esperienze di alcuni
colleghi piu' bravi.
L'innovazione della EBM e' quella di basarsi sui trial clinici, ossia su
modelli sperimentali applicati al malato nel suo contesto di malato.
Peccato che i trial hanno una validita' epidemiologica, ossia in base alla
risultanza di un trial io posso poi farti una ragionevole previsione sul
destino di una coorte di 100 malati, ma non sul caso singolo. Nel caso
singolo, che e' quello che piu' interessa il medico, sono sempre li' a
barcamenarmi fra il mio acume e le probabilita' riferite dai lavori. Con
l'aggravante che mentre il mio acume, nel suo piccolo, e' uno e mi e'
familiare, i lavori sono tanti, arrivano da lontano e a priori non so fino
a che punto sono estrapolabili alla mia realta'.
Per il fatto che i lavori e i trial sono tanti, alla fine e' necessario
operare una selezione, conscia o inconscia (posso valutare solo cio' che
conosco) e siccome la selezione la opero ancora io, ecco che ricadiamo
sempre al caso soggettivista in cui alla fine chi decide non e' l'evidenza
sperimentale oggettiva, ma il mio giudizio soggettivo, applicato meta' al
paziente e meta' alla selezione dei riferimenti sperimentali e oggettivi
(ma non sempre unanimi) su cui decido di basarmi.
Da cui poi la fortuna delle metaanalisi, che ovviano al problema (banalizzo)
riassumendo cento lavori originali in una sintesi unica.

 
"Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and 
meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with 
which to answer our clinical questions. To find out about the accuracy 
of a diagnostic test, we need to find proper cross sectional studies of 
patients clinically suspected of harbouring the relevant disorder, not a 
randomised trial. For a question about prognosis, we need proper follow 
up studies of patients assembled at a uniform, early point in the 
clinical course of their disease. And sometimes the evidence we need 
will come from the basic sciences such as genetics or immunology."
Tutte citazioni da Evidence based medicine: what it is and what it 
isn't, BMJ 1996;312:71-72 , 
http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71
saluti,
piesse

 
http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71
Ma come, io dico che l' EBM rischia di reintrodurre dalla finestra
l'auctoritas scolastica cacciata da galileo dalla porta, e tu invece di
rispondermi "da quando sono passato all 'EBM ne guarisco il doppio, dati
disponibili a richiesta", mi rispondi, in pieno accordo con le pratiche
EBM, con dotte citazioni di una fonte esterna, la cui auctoritas si presume
consolidata e che il tuo giudizio integrato ritiene piu' o meno pertinente
al caso. Come appunto volevasi dimostrare.
E' palesemente un inner joke! non abbocco.
ciao

 al caso. Come appunto volevasi dimostrare.
prima di questo bisognerà inntendersi su cosa si intende con questo 
termine, no?
piesse