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Titolo: Terapia con anticoagulanti

Ho 65 anni e tra poco, causa un'occlusione parziale venosa, dovro'
forse iniziare una terapia col Coumadin, che presumo mi sarà
prescritto inizailmente in una compressa per giorno (5mg)
Avete esperienze di precauzioni o effetti indesiderati importanti
nell'uso di questo farmaco?
(ovviamente assunto con controllo del medico e con periodici esami INR
ecc.)
Grazie per i consigli.
Saluti

 nell'uso di questo farmaco?
  io sì, nel senso che faccio uso del farmaco; le precauzioni? Non devi
cambiare drasticamente dieta (soprattutto i cibi ricchi di vitamina K devono
essere sempre nella stessa quantità durante la settimana) e andare a fare il
tempo di protrombina se vedi ematomi grandi, senza motivi, sulla pelle o se
quando fai la barba il viso ti sanguina molto........
Non puoi prendere l'aspirina e se prendi un colpo forte (urto, caduta ecc.)
devi correre al pronto soccorso.
 se ci si mantiene nei limiti (2-3,5) non credo ci siano effetti collaterali
importanti.....
 ciao
 michele
--------------------------------
Inviato via 
http://arianna.libero.it/usenet/

 nell'uso di questo farmaco?
Sarebbe troppo lungo parlarne estesamente.
Ti suggerisco di andare sul sito della federazione dei centri per la 
diagnosi della trombosi e per la sorveglianza delle terapie antitrombotiche, 
la FCSA. Il sito è 
http://www.fcsa.it/
 ed ha un ottimo "angolo del 
paziente".
L'unica cosa che contesto che che questi sono tutti ematologi. Sulla terapia 
anticoagulante tanto di cappello, ma sulla diagnosi ... non è cosa loro (ma 
questo esula dagli scopi del NG).
FM (angiologo) 

 (ma questo esula dagli scopi del NG).
A quale diagnosi ti riferisci?
-- 
http://www.emopatie.it
 

 ha scritto nel messaggio 
news:4490f89c$0$5087$4faf...@reader2.news.tin.it...

"FCSA" originariamente voleva dire:
Federazione dei Centri per la Sorveglianza degli Anticoagulati.
Oggi, sull'intestazione del loro sito, si legge:
Federazione Centri per la DIAGNOSI della trombosi e la sorveglianza delle 
terapie antitrombotiche.
Finché il loro ruolo nella diagnosi si limita ad interpretare gli anticorpi 
antipiastrine, o il livello di F VIII va bene, ma il problema è che vogliono 
mettere le mani sulle "flow-chart" della diagnosi clinica (mi riferisco 
all'eco color doppler), ed allora vengono fuori delle cose almeno 
discutibili (cfr Prandoni).
Come dice un mio collega: "cosa vuoi che ne sappiano di clinica, loro che 
hanno visto più provette che pazienti!?"
FM (angiologo)

 loro
Be' ma e' normale, i centri FCSA di diagnosi normalmente non ne fanno, 
ricevono in carico il paziente e gli ottimizzano la terapia. La loro 
consulenza iniziale riguarda 1) l'opportunita' di fare TAO piuttosto che 
eparina, antiaggreganti, altro, nulla; 2) la durata della terapia. Il resto 
e' gestione del paziente.
Il paziente nella maggior parte dei casi arriva inviato dal cardiologo per 
una FA, o da un MMG, internista o chirurgo per una TVP o una EP. Tra l'altro 
non e' neanche vero che nei centri TAO sono "ematologi", la maggior parte 
sono laboratoristi o internisti.

 che pazienti!?"
Ah ah :-). E' vero e' vero.
Cominciamo dal fondo: le esperienze, se non ci sono, si possono sempre 
costruire. Quindi non ci sarebbe niente di male nel fatto che persone con 
una preparazione teorica e di laboratorio a un certo punto si allarghino 
dalle provette verso i pazienti. Il punto che e' i laboratoristi puri nella 
FCSA sono solo la bassa forza, numericamente preponderante ma di peso nullo. 
I vertici dell'associazione sono clinici e universitari, di centri 
antitrombosi che -a casa loro- un po' di clinica l'hanno sempre fatta, a 
fianco dell'attivita' di servizio (laboratori di emostasi) e di ricerca.
La Federazione sta cercando una propria collocazione anche "curricolare", 
perche' fino adesso, per il fatto di essere una associazione 
multidisciplinare, ha messo insieme gente di provenienza e interessi 
disparati, accomunati dal fatto di misurare gli INR e seguire gli 
anticoagulati, ma a tutt'oggi la legge non riconosce la disciplina come 
branca specialistica o come servizio a cui dedicare organici e mezzi. Uno 
degli obiettivi della gestione Tripodi era proprio quella del 
"riconoscimento" legale della sottobranca, come c'e' l'ambulatorio di 
ipertensione o di diabetologia, un domani si vorrebbero  gli ambulatori 
antitrombotici, con personale, risorse e scopi propri.
Per fare dei centri riconosciuti, occorre riempirli di contenuti e 
rispondere alla domanda: "volete i centri? e cosa pensate di fare tutto il 
giorno?". Quindi nella ricerca del riconoscimento, si innesta una strategia 
di allargamento e riqualificazione della attivita' dei centri, di cui io non 
sono particolarmente al corrente ma che non mi sorprende piu' di tanto. 
Teoricamente la parte clinica potrebbe allargarsi sia in direzione 
cardiologica sia in quella angiologica, a naso quest'ultima "si presta di 
piu' " allo sviluppo clinico perche' nei pazienti con TVP (che sono almeno 
un terzo dei casi) e' piu' facile l'indicazione al monitoraggio vascolare 
periodico che puo' avere riflessi sul fatto di proseguire o interrompere la 
TAO e la gestione del paziente, mentre la FA e' una cosa cronica, fatta la 
diagnosi e fallita la cardioversione, il paziente smette di essere 
"clinicamente interessante".
Il problema della FCSA e' che un allargamento angiologico che si fermi alla 
diagnosi con l'ecocolordoppler e non preveda chirurgia sara' sempre monco, 
mentre il problema degli angiologi e' che le TVP coprono solo una parte 
degli anticoagulati.
La terapia anticoagulante in realta', nella gran parte dei casi e finche' 
non si vanno a confrontare le statistiche, non e' tecnicamente difficile e 
viene seguita intercambiabilmente da cardiologi, angiologi, medici di base, 
laboratoristi e trombologi universitari. Dal punto di vista pratico e 
numerico, essendo un'appendice della misura dell' INR, se viene fatta in 
laboratorio si hanno dei vantaggi  tecnici (qualita' del dato analitico, 
visibilita' allargata a tutti gli anticoagulati ecc.) e organizzativi (un 
solo interlocutore per "numero" e "significato"), ovviamente la 
fidelizzazione del paziente cronico puo' far comodo a molti, da qui il 
risvegliarsi degli appetiti verso un'attivita' che fino a ieri era per molti 
poco piu' di una seccatura telefonica ("e' sceso? Aumenti! E' salito? 
riduca!").
Comunque il problema non sono i proclami o le intestazioni sullo statuto, ma 
la capacita' poi di riempire di contenuti queste prese di posizione, chi 
vivra' vedra'. Se lo chiedesseo a me, io sarei piu' interessato a una 
gestione su misura della farmacocinetica e della posologia 
dell'anticoagulante, che non ad andare a fare il doppler alle gambe delle 
persone, pero', mai dire mai.  Per pettegolare, nella ns. azienda, sette 
ospedali, in alcuni ospedali, compreso il piu' grosso, la TAO non interessa 
a nessuno, men che meno ai laboratoristi; in un altro e' appannaggio storico 
da vent'anni di un gelosissimo collega internista; nel nostro ospedale, lo 
facciamo noi laboratoristi; in un altro infine, il primario di medicina 
interna -vulcano di idee- apre un nuovo ambulatorio ogni tre mesi e l'ultimo 
e' stato l'ambulatorio di angiologia, col doppler famigerato, e "cappello 
posto" sopra la gestione della TAO.
Come vedi, la confusione e' grande e -come diceva il presidente Mao- la 
situazione e' quindi eccellente.
ciao

 trombologi universitari
Ma LOL!
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

 fuori delle cose almeno discutibili (cfr Prandoni).
La cosa mi interessa molto: ho avuto modo di seguire un breve corso, proprio 
su questi argomenti (TVP arti inferiori sintomatica, flowchart con 
"compressione ecografica" + D-dimero), proprio da colleghi di ricerca di 
Prandoni...
Cosa non ti convince a tal proposito?
grazie
Luigi 

 hanno visto più provette che pazienti!?"
Beh, affermare che Prandoni abbia visto più provette che pazienti mi sembra 
una cosa del tutto strampalata.
A me pare che stai mntando una polemica non del tutto disinteressata.
La trombosi è un classico esempio di patologia multidisciplinare. Io da 
ematologo potrei dirti che il trombo è fatto di piastrine e costituenti del 
plasma. pertanto cosa vuoi saperne tu che ti occupi del vaso. Tu potresti 
obiettare (rifacendoti alla famosa triade) che il trombo si forma sulla 
parete lesa (quasi sempre) e quindi è un problema primitivamente 
dell'angiologo.
Io ti potrei ribattere che finchè non trovi il modo di guarie o prevenire la 
lesione del vaso devi accettare che la terapia la facciano gli ematologi che 
di piastrine e fattori della coagulazione issituzionalmente ne sanno più di 
molti altri specialistici.
A me pare che queste "suddivisioni" specialistiche non abbinao tanto senso e 
siano dettati più che altro da meri interessi di bottega per accaparrarsi i 
pazienti/clienti e, a più alto livello, per dividersi e/o conquistare pezzi 
di potere da esibire nelle facoltà uiversitarie, nei confronti con gli 
assessori regionali e direttori, pe raccedere ai finanziamenti più o meno 
occulti ecc.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 Cosa non ti convince a tal proposito?
Cosa non mi convince??
Hai qualche giorno a disposizione?
Cercherò di reprimermi e di essere sintetico:
1) Il P. afferma che non bisogna ricercare le TVP distali. I motivi sono 
costituiti essenzialmente dalla scarsa capacità di progressione prossimale e 
di embolizzazione. Ossia una TVP distale su un pz ambulatoriale ha così 
scarse possibilità di embolizzare, che faresti più male a curarle tutte con 
eparina (per i possibili effetti collaterali) piuttosto che a lasciarle così 
come sono.
Io ribatto che la capacità di progressione prossimale è stata dimostrata, in 
alcuni studi, fra il 15 ed il 20%, il che non mi sembra pochissimo. Inoltre 
se è vero che non tutte le TVP distali embolizzano, è però vero che tutte le 
EP sono state, da piccole, delle TVP distali (tranne rari casi di TVP degli 
arti superiori, delle ipogastriche e delle femorali profonde). Ancora: va 
considerato che una TVP distale in un pz ambulatoriale è sovente il primo 
segno di un cancro. Tant'è vero che molti protocolli (a Firenze, per 
esempio) prevedono una TC toraco-addominale in caso di TVP idiopatica.
2) il P. afferma che il suo metodo è semplice ed efficace. Il metodo 
consiste in: effettuo prima una CUS inguino-poplitea + un DD. Se entrambi 
negativi tutto finisce lì. Se discordano ripeto la procedura dopo una 
settimana.
Io ribatto: quindi, in una buona percentuale di pazienti, faccio 2 CUS e 2 
DD. Rispetto ad un ECD fatto come Dio comanda, una volta sola, non mi sembra 
un gran risparmio.
3) il P. afferma che lo scopo dell'esame strumentale con ultrasuoni è 
rispondere sì o no al quesito: "c'è una TVP?"
Io ribatto: è una visione misera della professione medica in generale e 
della specializzazione angiologica in particolare. Io non voglio essere 
ridotto ad un robot che dà una risposta ad un quesito chiuso. Da me i 
pazienti arrivano con una domanda aperta: "che diavolo c'ha questo paziente, 
che c'ha una gamba gonfia e/o dolorante?"  E io rispondo: "non ha una TVP, 
ma ..... (tendinite, sciatica, neuropatia alcoolica con alterazioni della 
deambulazione, etc)". Questo, per me, è fare lo specialista. E fare il 
medico in generale. Perché se io mi limito a rispondere "no" alla domanda se 
c'è una TVP, poi quel povero paziente mi chiede: "e allora che cosa c'ho?". 
E prima o poi un medico gli deve rispondere.
Ma in effetti a me, egoisticamente e cinicamente, fa comodo che la mentalità 
prandoniana prenda piede. Così aumentano i pazienti che vengono da me.
Insomma: quando mi imbatto nel P ad un congresso, io sono uno di qualli che 
dopo la sua relazione si alzano e fanno casino. 

 c'ho?". E prima o poi un medico gli deve rispondere.
Appunto, se ti richiedono una consulenza limitati a fare quella e stop. Sarà 
poi compito del suo medico curante usare al meglio le informazioni che può 
trattre dalla tua dottissima consulenza.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 finanziamenti più o meno occulti ecc.
Insisto: in linea di principio hai ragione, ma per quanto riguarda me in
particolare, sono fuori da queste lotte.
Sono un territoriale, che lavora poche ore alla settimana in ospedale, da
consulente.
FM (angiologo)

 che può trattre dalla tua dottissima consulenza.
Qui l'ironia è un po' meno elegante.
Ma non ci penso nemmeno. Non sono uno strumentista. Non sono un "technician" 
americano.
Sono uno specialista europeo. Se il paziente arriva da me con una domanda 
("che cosa ha?"), quando ne ho la capacità, esce con una risposta ("ha 
questo o quest'altro"). Quando la diagnosi non è angiologica mando dallo 
specialista per conferma.
ciao 

 Quindi tu proponi di trattare tutte le tvp distali?
Questa frase mi fa sobbalzare...
Perchè c'è chi non tratta una tvp?
Allora noi chirurghi che scoaguliamo i pazienti prima ancora che la tvp ci 
sia, in prevenzione, siamo tutti matti?


 specialista per conferma.
Insisto col dire che è compito del medico di base eventualmente inviare da 
un altro specialista.
La cosa che più non sopporto è quando sono chiamto in consulenza in PS o 
altrove su richiesta di un altro specialista (per es. otorino chiamato per 
un caso di vertigini dal PS) il quale dopo aver effettuato la sua consulenza 
termina dicendo: utile visita internistica senz aindicare il sospetto 
diagnostico o il motivo. Si finisce così che il paziente viene visto da una 
caterva di sepcialisti senza pagare un minimo ticket e saltando le liste di 
attesa. Il collega ORL pensa di essersi messo la coscienza in pace 
coinvolgendo anche l'internista nella gestione del caso ed ha fatto anche un 
abella figura con il paziente dimostrando di essere molto coscienzioso.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 sia, in prevenzione, siamo tutti matti?
Dobbiamo intenderci sui termini: scoagulare non è profilassare e se scoaguli 
tutti i pazienti in profilassi forse non è la cosa più giusta. Anche con le 
eparine a basso peso molecolare le dosi sono in genere dimezzate rispetto 
alle dosi terapeutiche.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 10% dei casi di cui 1 su 4 fatale.
Facciamo 2 conti, sui numeri che fornisci tu.
Ogni 160 pz con TVP distale 40 (il 25%) hanno una progressione prossimale.
Di questi 40, 4 hanno un'EP, e 1 muore.
Io, 160 TVP distali, le vedo in 7-8 mesi (lavoro in un CTO: la fabbrica 
delle trombosi ;-))
Con un approccio così ammazzerei un paio di pazienti all'anno.
Durerei poco.
Senza contare che provocherei una ventina di sindromi post-trombotiche entro 
un paio d'anni.
Un grosso impulso per mettermi a fare bendaggi.
Scoagulando il paziente, invece, avrei una percentuale di complicanze  (ahi, 
qui devo ricordare a menoria) di 1 emorragia maggiroe ogni 100 pazienti ogni 
anno di terapia. Se la terapia delle TVP dura circa 1 mese, si tratta di 1 
emorragia maggiore ogni 1.000-1.200 pazienti.
Va già meglio.
Da' retta: quando vedi una TVP distale, dagli qualcosa. Non dire: "tanto è 
improbabile che progredisca".
ma ... sarà mica il caso di proseguire al di fuori del NG? (domanda x 
Campli) 

 un altro specialista.
Certo che non ce lo mando io. Io lo rimando dal suo MdB, con il suggerimento 
(a volte scritto, a volte no), di altra consulenza.
Permetterai che è nel mio diritto-dovere.
E, ti garantisco, i MdB con un approccio di questo genere sono molto 
collaborativi. Non si sentono defraudati del loro compito, ma aiutati.
Ovviamente loro hanno una marea di competenze che io non ho, ma le gambe 
gonfie e doloranti, ... checché tu ne dica, sono la mia specialità.
ciao 

 un altro specialista.
Certo che non ce lo mando io. Io lo rimando dal suo MdB, con il suggerimento


 della specializzazione angiologica in particolare.
ma forse l'ambito di applicazione è diverso. Talvolta la necessità è proprio 
quella di rispondere ad un quesito clinico preciso. Per poter rimandare a 
casa il paziente senza rischi, ad esempio, e ritardare di qualche tempo gli 
approfondimenti diagnostici. Il lavoro di ps è spesso e volentieri un lavoro 
di esclusione. Da questo punto di vista mi sembra che il metodo proposto sia 
efficace e sicuro, stando agli studi multicentrici in corso.
Fa parte secondo me della tanto attesa evoluzione del medico di ps: non deve 
diventare uno specialista in tutto, ma può appropriarsi di alcune 
competenze/abilità da inserire nei protocolli decisionali. Oltre alla CUS 
per la TVP, mi viene in mente l'eco FAST per il trauma... senza che gli 
specialisti si sentano "derubati"...
Ciao
Luigi 

 improbabile che progredisca".
Io non dò qualcosa a tute le tvp distali così, tanto pe rmettermi la 
coscienza a posto; cerco di valutare caso per caso, tenendo preendo che 
oltre la metà guarisce da sola evitando così di sottoporre a trattamento 
qualche persona che no trarrà beneficio da una terapia potenzialmente 
mortale e di far risparmiare qualche soldino al SSN.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 mortale e di far risparmiare qualche soldino al SSN.
Con quali criteri valuti caso per caso? Curiosità, pura, ben inteso.
Possiamo anche essere d'accordo che oltre la metà delle TVP distali 
guarisce da sola (e se vogliamo buttarla sulla spesa effettivamente tra 
farmaco e controlli di laboratorio il risparmio è tangibile), ma è 
altrettanto vero che il 15% di TVP distali che progredisce e la 
percentuale (non trascurabile) di quelle prossimali emboligene sono 
numeri sì più piccoli, ma non trascurabili, e che  la degenza in terapia 
intensiva, le indagini diagnostiche e la terapia (trombolisi in testa) 
non sono nè scevre di complicanze nè tantomeno poco costose...
Ti chiedo quindi: secondo te, sotto questo punto di vista, è più 
conveniente (anche in termini di spesa) una terapia indiscriminata con 
LMWH nelle TVP distali o la loro sorveglianza ed eventualmente la 
terapia in caso di progressione (esponendo al rischio di EP, con tutto 
ciò che ne consegue)?
Bye.
-- 
Stemaz
stemaz...@gmail.com

 tutti i pazienti in profilassi forse non è la cosa più giusta. 
Tutti no, ma, a parte il fatto che in un paziente operato anche la dose 
dimezzata di eparine a basso peso molecolare espone ad un rischio 
emorragico sensibilmente più elevato della popolazione generale, le linee 
guida che ci passano i tuoi colleghi ai congressi dicono che in presenza 
di pazienti con rischio medio-alto / alto di tvp la profilassi si fa con i 
dosaggi pieni, aggiungendo in più i dispositivi meccanici: pantaloni 
gonfiabili, bendaggio elastico. Le calze "antitrombo" non le usa più 
nessuno o quasi: non si impiega niente di meno di calze elastiche di 
classe II, da 20 a 30mmHg di compressione.
C'è poca discussione su tutto ciò, e nessuna discussione sul fatto che 
tutte le tvp vadano trattate. Anche perchè le tvp sintomatiche sono solo 
la punta dell'iceberg di una patologia molto più comune di quanto si creda 
nel paziente operato (in effetti quasi ogni chirurgo nella sua carriera 
può raccontare di aver visto un paziente che, messo in piedi dopo un 
intervento, anche solo in seconda giornata post-operatoria, si è 
schiantato al suolo per una EP fatale). Non è detto che tutte le TVP 
debbano occludere completamente il lume venoso: ho visto una bellissima 
serie di flebografie fatte sistematicamente ad un paio di centinaia di 
pazienti operati di chirurgia addominale a rischio medio di TVP, il 60% 
aveva sviluppato una tromboflebite non occludente (pazienti completamente 
asintomatici). Tutti i chirurghi presenti in sala hanno sobbalzato.


 consegue)?
La seconda che hai detto, anche tenendo conto che il rischio di EP fatale 
sembra essere prossimo allo zero con un atteggiamento attendistico, che no 
significa ripetere abbandonare il paziente.
-- 
http://www.emopatie.it
 

 (esponendo al rischio di EP, con tutto ciò che ne consegue)?
Scusa, Stemaz, se mi inserisco nuovamente.
Notare bene: nelle LG della SISET, disponibili su 
http://www.siset.org/lineeguida/all_html/tev/index.htm
 , non si fa cenno 
alla distinzione fra TVP prossimale e distale, per quanto riguarda la 
terapia.
Io appartengo a quella scuola di pensiero che sottopone 
"indisciriminatamente" tutti i pazienti con TVP, anche distale, a terapia.
Il che, stando al fatto che la siset non le distingue, sembra da loro 
supportato.
Poi, basandosi su altre considerazioni, non sempre inquadrabili in 
protocolli, si può gestire, individualmente, il dosaggio e la durata.
Il modello di partenza che utilizziamo è un mese di ebpm a dosaggio 
anticoagulante.
A seconda del tipo di paziente davanti al quale ci troviamo, possiamo 
allungare od abbreviare la durata.
Caso limite: un giovane che ha subito un trauma diretto al polpaccio 20 
giorni fa, ha una TVP che, all'esame strumentale dimostra di essere adesa, e 
circa una settimana dopo il trauma ha ricominciato a camminare, ed adesso 
cammina bene, ... beh, ... a quel paziente certamente non prescriverò 
un'anticoagulazione.
Caso limite dall'altra parte: se vedo un anziano ipomobile, magari con altri 
FdR, inviato per edema di gamba*, con la stessa TVP distale, quello si becca 
un'anticoagulazione per due mesi, ed un controllo strumentale prima di 
interromperla.
Nel mezzo ci sono tutti gli altri casi, ciascuno dei quali difficilmente 
incasellabile in maniera digitale nei rigidi schemi delle linee-guida
(questo lo metto qui, quet'altro là, con sicurezza).
Quindi, per rispondere alla tua domanda, i criteri ci sono, ma sono 
variabili, legati alla valutazione clinica, che, almeno in questo caso, non 
può essere sostituita dalle tabelle
Aggiungo che le stesse LG SISET  affermano
che "la durata ottimale dell'anticoagulazione è ancora oggetto di 
dibattito".
Ciao
Fabio Marcelli
Angiologia - CTO - Firenze
("thrombusters")
*: ricordatevi: una TVP distale non potrà MAI essere responsabile di un 
edema di gamba. Se edema e TVP distale sono presenti contemporaneamente, 
l'edema ha un'altra origine. Per far gonfiare la gamba su base emodinamica 
DEVE essere tappata, e completamente, almeno la poplitea 

 significa ripetere abbandonare il paziente.
Per me, invece, la prima che ha detto ... ;-))
FM (l'angiologo rompiballe)

 sembra essere prossimo allo zero con un atteggiamento attendistico
Vedi sopra per l'embolia fatale. A fronte del rischio/beneficio di una 
terapia con LMWH anche nelle TVP "distali" (che si estendono poi 
prossimalmente in un quarto circa dei casi non trattati e nel 10% dei 
casi trattati, e IMHO un 15% circa di differenza mi fa pensare) mi 
chiedo se è conveniente (anche da un punto di vista economico) non 
trattare una percentuale non irrilevante di potenziali TVP emboligene.
Fabio, sono d'accordo con te...
-- 
Stemaz
stemaz...@gmail.com