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Titolo: carcinoma del pancreas

Quali sono attualmente le direttive chirurgiche "maggiori" per il
trattamento del carcinoma pancreatico?
Grazie in anticipo

trattamento del carcinoma pancreatico?
La domanda è un po' troppo generica. Ti riferisci ai tumori del pancreas
esocrino? Le neoplasie pancreatiche ormonosecernenti in genere si
giovano di una diagnosi più precoce, legata alle alterazioni provocate
dall'increzione anomala di ormoni; però in questo caso si parla di
"insulinomi", "glucagonomi", "VIPomi" etc. "a localizzazione
pancreatica".
Nel caso del carcinoma del pancreas propriamente detto, l'adenocarcinoma
duttale, purtroppo la diagnosi è molto tardiva, non diversamente da
quanto accade per i tumori del retroperitoneo: quando si arriva a
palpare una massa di origine pancreatica o retroperitoneale questa ha
raggiunto ormai dimensioni tali da non poter essere più considerata
malattia "locale" ma "sistemica", e gli unici sintomi evidenti possono
essere il dolore e il calo ponderale.
Quando la malattia è localizzata alla regione della testa del pancreas
piuttosto che al corpo-coda può manifestarsi più precocemente con i
segni della ostruzione della via biliare principale: purtroppo anche in
questi casi lo stato di avanzamento della malattia è elevato, essendo
l'ostruzione determinata dalla infiltrazione neoplastica del coledoco
e/o del duodeno e non, come accade per altre patologie, da compressione.
Gli interventi con finalità curative rappresentano spesso un peso enorme
per i pazienti. La pancreasectomia totale con linfadenectomia estesa è
praticata credo solo in Giappone, e occasionalmente nel resto del mondo,
più come un mero esercizio di medicina operatoria che come atto
terapeutico; residua un diabete post-chirurgico di difficilissimo
trattamento, spesso determina una diarrea severa (probabilmente durante
la scheletrizzazione dell'arteria mesenterica superiore vengono
asportati i plessi nervosi per l'intestino tenue), e presenta rischi
intra- e post-operatori importantissimi. Le cosiddette pancreasectomie
"regionali" coinvolgono una quantità di strutture delicatissime e
risultano pertanto interventi non meno indaginosi e pericolosi, ma come
le pancreasectomie estese risultano inutili, perchè in realtà la
sopravvivenza a distanza dopo chirurgia (piuttosto bassa) è influenzata
assai poco dal tipo di procedura adottata.
Allora, poichè, quando è possibile, conviene sempre asportare la
neoplasia primitiva, è preferibile ricorrere alla
duodenocefalopancreasectomia standard (non allargata a sinistra, e con
una resezione delle stazioni linfonodali limitrofe assai limitata) per
le localizzazioni al capo, e la pancreasectomia sinistra -associata di
necessità a splenectomia- per le localizzazioni al corpo-coda.
Il problema è che questi interventi non possono assolvere un ruolo di
chirurgia "radicale" se non per tumori di piccole dimensioni (<2cm) e
che non coinvolgono strutture extrapancreatiche (via biliare principale,
vasi mesenterici superiori). Anche in questo caso, comunque, ricordo che
la sopravvivenza globale a 5 anni non supera il 5%. Il più delle volte,
perciò, questi interventi rappresentano una palliazione, in grado di
migliorare la qualità della vita residua senza modificare la
sopravvivenza. Tutto questo, comunque, a condizione che non sussistano
criteri di inoperabilità: età avanzata e condizioni scadenti,
documentazione preoperatoria di metastasi a distanza o di linfadenopatie
di stazioni oltre il primo livello (celiaco-mesenteriche,
interaorto-cavali, ilo epatico, ilo splenico), carcinosi peritoneale o
positività al citologico del liquido di lavaggio peritoneale o
infiltrazione vascolare da parte del tumore (queste ultime due in realtà
possono essere delle sgradite sorprese al tavolo operatorio, ci sono
poche possibilità di verifica preoperatoria).
In questi casi conviene soprassedere del tutto alla chirurgia: e se il
giudizio di inoperabilità è formulato al tavolo operatorio, si può
procedere con la mera derivazione biliodigestiva (epatico-digiunostomia)
e un bypass gastrodigiunale. Altrimenti, con aspettative di vita intorno
ai 6 mesi, si preferisce utilizzare tecniche di palliazione meno
invasive, se indicate.
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 infiltrazione vascolare da parte del
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Intervengo in questa discussione per chiedere informazioni alle persone
competenti riguardo il termine "carcinosi peritoneale", visto che tale
malattia fu a suo tempo diagnosticata ad una mia congiunta 72enne affetta da
adenocarcinoma stenosante del colon che le procurò un'occlusione intestinale
(fu il primo sintomo del problema...). La TAC dette indicazione di carcinosi
peritoneale, il chirurgo operò per decomprimere il colon con una colostomia
e constatò il tumore sul colon sigmoideo e la carcinosi sul tessuto omentale
e peritoneale, asportandone ampi frammenti.
Fu assicurata una qualche sopravvivenza, ma la morte sopraggiunse dopo un
mese, in seguito ad una fistola entero-cutanea che riaprì e infettò la
ferita chirurgica con l'emissione di liquido purulento e verdino (scritto in
cartella clinica): ci fu chi disse che l'intervento chirurgico, toccando il
tessuto carcinomatoso, affrettò la fine e che forse sarebbe stato meglio non
operare.
In un altro caso di mia conoscenza, donna 76enne anch'essa con occlusione
intestinale, il chirurgo si è rifiutato di operare e questa signora
sopravvive da più di due mesi senza andare al gabinetto, con una pancia
grossa così, alimentata con fleboclisi, ma comunque è ancora viva...
Mi chiedo, e chiedo agli esperti del gruppo, cos'è effettivamentre questa
carcinosi e perché la sua presenza renda la prognosi così infausta; se è
veramente giusto operare in questi casi, anche quando c'è un'occlusione; se
è possibile che nasca una fistola così devastante da resistere alla cura
antibiotica.
Ringrazio di cuore per le risposte. Masucheli
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Inviato via 
http://usenet.libero.it

un'occlusione;
E' opinabile: ma bisogna sapere che, se c'è un'occlusione e non si
opera, la morte sopraggiungerà entro breve (e non certo dopo più di due
mesi).
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sopravvivenza................................................................................
Ti ringrazio vivamente per le tue parole che sono state illuminanti.
In verità questa mia parente, già in non buone condizioni per una malattia
artrosica, venne curata prima in casa e poi in ospedale prima
dell'intervento per circa un mese con flebo (Bepanten e Plasil più
elettroliti, antibiotici, aminoacidi ed altri vari nutrimenti) e diversi
clisteri che non dettero alcun esito, nonché, come tu dici, sondino naso
gastrico.
Non accusava coliche né vomito o nausea.
Ti cito la parte del referto TAC di interesse (sottolineato a biro dai
medici): "le anse del colon fino in ampolla rettale sono notevolmente
distese da liquidi con multipli livelli idroaerei in quadro occlusivo. Si
osserva a livello del piano pelvico-medio inferiore irregolare ispessimento
iperdenso disomogeneo dell'omento cui si associa diffusa velatura del
tessuto adiposo peritoneale in quadro sospetto per carcinosi".
Ovviamente non fu l'unico esame, ma pare sia stato quello decisivo per
procedere.
Mi ricordo che un chirurgo mio conoscente disse: "adesso basta con le
vitamine, dobbiamo operare perché con questa pancia non può andare avanti;
se va bene, uscirà con un sacchetto e potrà tirare avanti per ancora un po'
di tempo". E dopo l'intervento: "abbiamo fatto una buona pulizia, c'erano
noduli grossi come nocciole, ma siamo riusciti a fare una buona
canalizzazione, dovrebbe ristabilirsi".
Non è stato così. Non è più riuscita ad alimentarsi sufficientemente per
riprendere le forze (anoressia e vomiti). Mi ricordo verso la fine una
angosciosa carenza di potassio che non riuscivano a reintegrare...
Quindi ciò concorda abbastanza con la tua diagnosi fatta a distanza e con
scarsi elementi!
Però: come fa un quadro di questa drammaticità, come tu descrivi, che
ovviamente non può svilupparsi in pochi giorni, passare silente per tanto
tempo e sfociare all'improvviso senza alcun sintomo precedente? In questo
caso, il problema (chiusura dell'intestino) è nato dopo un attacco
pseudo-influenzale: prima, a detta della malata, niente di niente: né sangue
nelle feci, né irregolarità di evacuazione, né dolori addominali. Mah!
Come mai non si sono prodotte metastasi al fegato (escluse dalla TAC)?
E cosa si intende per sub-occlusione? Che ancora qualcosa "passa" attraverso
l'intestino? Ti dirò che nel caso sopra descritto questa è stata la diagnosi
della prima visita del medico di famiglia, ma già allora non "usciva" più
niente...
Ancora ringraziamenti per le eventuali risposte. Masucheli.
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