Newsgroup: it.scienza.medicina
Titolo: trombosi post-traumatiche

vorrei fare un po' di chiarezza, visto il lungo thread su "alternative alla
Seleparina".
Dunque: il sangue DEVE poter coagulare. Diversamente moriremmo dissanguati
per piccole ferite.
Ma lo deve fare FUORI dalle vene.
Se lo fa DENTRO è male, e si chiama trombosi (o tromboflebite, o
flebotrombosi, o flebite, o febbrite, per chi sta in Toscana).
Quando questo succede lo fa per 3 fattori, noti agli studenti come "triade
di Wirchow":
1) ipercoagulabilità
2) stasi
3) lesione endoteliale.
L'ipercoagulabilità può essere "patologica", se è da variazione genetica
(deficit di antitrombina III, fattore di Leiden etc), o acquisita. Per
esempio dopo un trauma (anche se chirurgico) vi è un'attivazione dei fattori
della coagulazione, al fine di limitare le perdite di sangue. Viene
contrastata dalle varie epparina. Purtroppo NON dagli antiaggreganti. Dico
"purtroppo" perché le eparine costano di più.
Ecco spiegato perché dopo gli interventi chirurgici od i traumi importanti
si dà la Seleparina (o il Clexane, o altre eparine).
La stasi è il fattore più importante. Come dico abitualmente ai pazienti:
"il sangue è come la crema pasticcera: se non lo si gira in continuazione,
si attacca". Ecco perché dopo un trauma (anche chirurgico) il paziente viene
stimolato a muoversi appena possibile.
E soprattutto ECCO PERCHE' IL RISCHIO DI TROMBOSI NON CORRELA CON LA
GROSSEZZA DELL'OSSO FRATTURATO, MA CON L'IMMOBILITA' CHE LA FRATTURA
DETERMINA (scusate il maiuscolo).
Quindi i traumi a maggior rischio sono:
- paraplegia acuta (nelle prime settimane, quelle dello shock spinale, prima
che intervengano le contrazioni involontarie, 10-30% dei pz fa una trombosi)
- frattura di bacino (perché fa male, e tiene immobili a letto)
- protesi d'anca o di ginocchio
- fratture di femore
- fratture di rotula (osso piccolo, ma maledettamente doloroso: ne consegue
immobilità antalgica marcatissima)
- etc. (fratture varie con immobilità antalgica)
Quindi in linea di principio le fratture più grosse comportano un rischio ma
ggiore,
ma in pratica il rischio di trombosi è proporzionale al paziente, a quanto
può muoversi, a quanto gli viene spontaneo anche se dentro un gesso, a
quanto fa esercizi di contrazione isometrica all'interno del gesso, etc.
Una persona anziana (si muove poco spontaneamente), o grassa (idem), o molto
impaurita dal dolore (idem), o che lo sopporta poco, e per non sentirlo sta
ferma (idem) è a maggio rischio di un giovane che sente poco male, o se ne
frega di sentirlo, e non sta fermo un attimo.
Per quanto riguarda la lesione endoteliale, questa è di importanza solo
teorica: verosimilmente la si può intendere come lesione funzionale, ossia
l'esaurimento del potenziale antitrombotico dell'endotelio in condizioni di
stasi.
Quindi la profilassi DEVE essere combinata: farmacologica (eparina) e
meccanica (calze elastiche, mobilizzazione precoce, mobilizzazione delle
articolazioni non interessate dalla frattura, e nei casi più a rischio,
compressione pneumatica intermittente)
Spero di aver aiutato qualcuno a capire
Fabio Marcelli

 Fabio Marcelli
Sì, sei stato molto chiaro, grazie mille.
Ieri stavo pensando a questo fatto dell'immobilità articolare e mi è venuto
in mente il caso nel quale si perda sensibilità, cronicamente, a un arto o a
una parte del corpo (ad esempio per lesioni permanenti al sistema nervoso).
In questi casi l'uso di eparine è d'obbligo e soprattutto è... per sempre,
oppure si ricorre ad altri stratagemmi?

 oppure si ricorre ad altri stratagemmi?
Se intendi il caso di paresi da ictus (quindi, oltre alla sensibilità,
soprattutto la motilità), beh, la profilassi antitrombotica va fatta nelle
prime fasi, quelle di acuzie, in cui il paziente è confinato a letto ed in
cui, per lo stato di coma, abbia una motolità ridotta.
Nei mesi e negli anni successivi, invece, non esistono, per quanto ne
sappia, protocolli che prevedano l'uso di eparina sine die. Ovviamente a
meno di patologie concomitanti che determinimo un aumento del rischio.
Mi spiego meglio: se l'emiparesi da ictus è l'unica situazione patologica, e
tutto sommato, dopo riabilitazione, il soggetto riesce a muoversi abbastanza
bene, non ritengo vi sia indicazione a terapia eparinica cronica.
Viceversa, se l'emiparetico ha anche una pregressa TVP, o una trombofilia, o
è obeso, o ha un'artrosi tale da impedire buona parte dei movimenti, etc,
allora in questi casi l'uso dell'eparina a vita potrebbe essere
giustificata.
MA ... tutto ciò è valido se la paresi interessa la gamba.
Se pa paresi residua è solo del braccio, allora non è necessaria l'eparina.
Questo per motivi lunghi, che fanno sì che la gamba sia mooooolto più
soggetta a TVP rispetto al braccio.
Quindi, in sintesi: paresi ad una gamba + altri fattori di rischio per
trombosi = valutare caso per caso se dare l'eparina.
Tutti gli altri casi: solo in fase acuta.
Saluti
Fabio Marcelli


Forse intendevi dire che è giustificata l'impostazione di una terapia
anticoagulante orale (ad esempio con warfarin), cosa che per altro è
indicata da tutte le linee guida per il trattamento di patologie
potenzialmente emboligene, come ad esempio la fibrillazione atriale
permanente...
L'eparina, sia sodica, sia calcica, sia ancora la frazione a basso peso
molecolare, è indicata solo in fase acuta e/o nella profilassi
antitrombotica.
Bye.
-- 
Stemaz
ste...@despammed.com