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Titolo: Consiglio medico per un racconto..

Ciao a tutti, ho bisogno di un vostro aiuto.
Sto scrivendo un racconto poliziesco e sono arrivato ad un punto in cui
non so sbrigarmela. Avrei bisogno di sapere da voi medici se vi capitasse
in pronto soccorso un paziente che ha una midriasi oculare dicendo che ha
preso una botta in testa, come fareste a scoprire in realtą che quest'uomo
si č semplicemente messo delle gocce di atropina collirio? esiste qualche
test per scoprirlo?
grazie!
-- 
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Non vi sono test specifici per appurare se la midriasi è di natura
farmacologica o traumatica.
La midriasi farmacologica, comunque,  risponde poco ai comuni colliri
miotici (pilocarpina), inoltre, nel caso dell'atropina o del
ciclopentolato, provoca un blocco dell'accomodazione (e quindi della
visione da vicino) che nel caso della midriasi post-traumatica è meno
evidente. Vi sono, però, altri colliri midriatici il cui effetto
cicloplegico è poco evidente (ex fenilefrina) ma la loro durata
d'azione midriatica è limitata nel tempo (5-6 ore) e quindi poco
compatibile per un trauma. Un trauma cranico che si accompagna ad
anisocoria (una pupilla più dilatata di un'altra) rimane in
osservazione in pronto soccorso (visita oculistica, visita neurologica,
TAC, che si esegue sempre in tal casi) per molto tempo, è dificile che
una piccola botta che non lascia segni clinici evidenti provochi
un'anisocoria.
Tempo fa mi era capitato un caso analogo, che molto aveva preoccupato i
colleghi del pronto soccorso, di un'anisocoria in un trauma cranico di
lievissima entità (aveva sbattuto la testa contro una paratia durante
un escursione in barca); scoprimmo che l'anisocoria era legata
all'utilizzo di cerotti alla scopolamina utilizzati per il mal di mare.
Ciao
Miva

 come fareste a scoprire in realtà che [...]
Io credo che bisognerebbe chiedersi perchè i medici dovrebbero sospettare 
che il paziente mente.
Se io soccorro una persona, dò per scontanta la sua buonafede. Che poi non 
sia sempre così l'ho potuto verificare personalmente, purtroppo... E' 
un'altra storia, ma ve la racconto.
Una paziente, L.T.A., viene ricoverata più di 10 anni fa con una 
colecistite acuta e sottoposta ad intervento chirurgico. Nel corso della 
colecistectomia laparoscopica emerge un quadro raro e di difficile 
risoluzione, una "sindrome di Mirizzi", nella quale il calcolo incuneato 
nel dotto cistico ha determinato una lesione anche della via biliare 
principale. E' giocoforza convertire l'intervento da laparoscopico ad 
aperto, e dopo avere inutilmente tentato di conservare l'integrità della 
via biliare principale con un drenaggio a T di Keher che non è possibile 
inserire per stenosi del coledoco, si è costretti a procedere ad una 
coledoco-digiunostomia, ovvero una anastomosi (una "connessione") diretta 
fra la via biliare principale a monte della stenosi e l'intestino, in modo 
da garantire il deflusso della bile dal fegato.
Anni e anni dopo la paziente intenta causa all'equipe chirurgica per le 
conseguenze di quell'intervento: a suo dire ha patito un calvario di 
sofferenze provocate dai continui malori attribuiti, da alcuni medici, 
alla coledoco-digiunostomia. In un primo momento i chirurghi sono molto 
preoccupati: in effetti la coledoco-digiunostomia, a differenza della via 
naturale di drenaggio della bile, che è dotata di uno sfintere muscolare 
che funge da "valvola" e permette solo il passaggio della bile dal fegato 
verso l'intestino, può permettere la risalita di materiale intestinale e 
gas verso il fegato. In questo caso si manifesta un quadro di angiocoliti 
(infezioni della via biliare e del fegato), gravi e recidivanti (cioè che 
si ripresentano spesso).
Comincia a nascere qualche perplessità quando si comincia a spulciare la 
documentazione clinica presentata dalla paziente a riprova (!) delle sue 
affermazioni. Montagne di analisi cliniche perfette, ecografie, TC e RMN 
che dimostrano un fegato in condizioni perfette (anzi, uno dei referti più 
tardivi recita "esiti *ottimali* di coledoco-digiunostomia"). A 
documentare almeno *un* episodio di angiocolite: nulla. Una angiocolite è 
una cosa seria: febbre alta, ittero, dolore... non è qualcosa che passa 
inosservata, bisogna correre in ospedale. La paziente si sarebbe fatta, a 
sentir lei, svariati episodi di angiocolite senza *mai* un riscontro 
obiettivo. Obietta anche sul risultato estetico della cicatrice, che a suo 
dire ha richiesto una plastica per laparocele.
Comincia l'iter processuale.
Tra le carte presentate dalla paziente ci sono i biglietti aerei di un 
volo per gli Stati Uniti, gli scontrini dei taxi e le spese alberghiere 
per un soggiorno durante il quale sarebbe stata ricoverata alla Mayo 
Clinic di New York: ma non c'è traccia della cartella clinica di questo 
ricovero, o una relazione, o qualcosa che documenti le conclusioni alle 
quali si sarebbe arrivati. C'è invece una cartella di un Ospedale pubblico 
romano, dalla quale però la paziente è stata dimessa con diagnosi di 
tossinfezione alimentare ed epatite virale -nulla a che vedere, dunque, 
con il pregresso intervento-. Uno dei chirurghi, tra sé e sé, comincia a 
ironizzare sullo stile di vita della paziente, perchè tossinfezione 
alimentare ed epatite virale sono plausibili per una che campa come una 
allegra prostituta debosciata ;-) ma questo non lo si può dire ad alta 
voce. In compenso sulla cartella di questo ricovero, precedente 
all'intervento di plastica per laparocele, risulta, poichè la paziente 
aveva male al pancino ed è stata visitata dagli specialisti, una cicatrice 
addominare *ben* consolidata (cioè nessun laparocele).
In effetti, andando a guardare la cartella clinica del ricovero per il 
laparocele, non si trova nessuna descrizione dello stesso nell'esame 
obiettivo, mentre la descrizione dell'intervento chirurgico può essere 
definita come minimo "omertosa": l'operazione viene "dettagliatamente" 
descritta come "affondamento di laparocele" (intervento che non esiste su 
nessun trattato di chirurgia...)
In Tribunale vengono evidenziate tutte queste (e molte altre...) 
contraddizioni. E qual'è la reazione? In una udienza successiva viene 
presentata una nuova cartella clinica, di un nuovo ricovero per un malore 
insorto *dopo* l'inizio della celebrazione del processo.
Si tratta di una cartella di Pronto Soccorso. La paziente si è sentita 
male, "[…] a riprova del persistere della patologia […]".
In realtà si tratta di ulteriori  prove documentali inoppugnabili che 
dimostrano la completa assenza della pretesa patologia lamentata e 
suggeriscono anzi l'ipotesi di un disegno persecutorio nei confronti della 
equipe chirurgica, al solo scopo di spillare quattrini per risarcimento. 
La paziente si presenta al Pronto soccorso lamentando una storia che data 
a "2-3 giorni" precedenti, con febbre, diarrea, feci chiare, nausea, non 
vomito e dolore al fianco destro. Questo, naturalmente, non è un quadro 
obiettivo della situazione reale della paziente, ma solo quanto ella 
stessa riferisce ai sanitari, che diligentemente riportano in cartella (e 
qui mi riallaccio al discorso che in Pronto Soccorso si dà per scontata la 
buona fede del paziente). Il quadro descritto dalla paziente è aderente in 
modo impressionante alla descrizione scolastica di una colangite: tanto 
aderente da far nascere il sospetto di essere stato studiato e pianificato 
a tavolino.
In contrasto con il racconto della paziente, i medici del Pronto Soccorso 
obiettivano con dati strumentali, di laboratorio e con visite 
specialistiche un quadro di sostanziale buona salute: al momento del 
ricovero la paziente non ha febbre (temperatura 36,3°C), il valore dei 
globuli bianchi nel sangue è normale (GB 6800), i valori degli enzimi 
epatici e pancreatici sono nella norma (AST 17, ALT 19, Bilirubinemia 0,7, 
Amilasemia 25) e vi è assenza di ittero, sebbene la paziente riferisca 
dolore diffuso alla palpazione addominale, che potrebbe essere riferibile 
a qualsiasi altra causa, da una diarrea �€"come quella lamentata- fino agli 
esiti di un recente intempestivo intervento per un presunto e mai 
documentato laparocele ;-). Sostanzialmente la paziente non ha nulla: le 
viene eseguita una terapia con un farmaco per la gastrite e un 
antispastico generico, e di fatto non viene ospedalizzata, ma rinviata al 
domicilio.
Naturalmente i medici del Pronto Soccorso non possono ignorare le notizie 
che la paziente riferisce loro: nessun medico si appresta al colloquio con 
un paziente assumendo la malafede di quest'ultimo e la volontà di sviare e 
travisare la realtà: per cui, nonostante la negatività dei referti 
espletati nel corso del primo accesso, la paziente viene invitata a 
ripresentarsi il giorno successivo per ulteriori indagini.
All'indomani i dati di laboratorio confermano le condizioni di buona 
salute della paziente, afebbrile (temperatura 36°C), senza leucocitosi (GB 
6000) e con gli altri dati di laboratorio assolutamente nei limiti della 
norma (AST 21, ALT 21, Bilirubina 0,5 Amilasi 22). Il quadro obiettivo 
dimostra la trattabilità dell'addome, ed anche due fondamentali manovre 
semeiologiche che si effettuano per dimostrare o meno l'esistenza di un 
quadro di sofferenza del peritoneo addominale e del fegato e delle vie 
biliari sono negative (segno di Murphy �€" segno di Blumberg). Il segno di 
Giordano che viene dato come "dubbio" (indicato con segno "più o meno") è 
un sintomo caratteristico per una sofferenza del rene e delle sue vie 
escretrici, ma la evidente assenza di altri segni o sintomi obiettivabili 
in tal senso non ha convinto i colleghi del Pronto Soccorso ad effettuare 
un esame delle urine per verificare la eventuale concomitanza di una 
patologia urinaria.
Poiché la paziente persiste nel riferire dolore addominale, viene 
nuovamente eseguita una terapia endovenosa con farmaci antiacidi, 
antispastici e antinausea, del tutto incompatibili ed incongrui con una 
vera diagnosi di colangite che necessiterebbe di una terapia completamente 
differente. In effetti la paziente esegue anche una ecografia epatica, 
che, non differentemente da altri esami già depositati, mostra in realtà 
il quadro di un fegato che, nonostante l'intervento pregresso di 
epatico-digiunostomia, manifesta un aspetto normale o con modeste 
alterazioni compatibili con l'età, abitudini alimentari e/o voluttuarie 
non salubri, epatite virale.
La paziente viene dimessa con prescrizione di un antibiotico orale 
abitualmente utilizzato nelle infezioni urinarie e di un preparato 
antidiarroico.
Altro che malasanità, questi sono "malipazienti"....
-- 
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it

 un drenaggio a T di Keher 
Ops! Sono sobbalzato quando l'ho riletto... C'è una "e" di troppo
si dice "tubo di Kehr".


 test per scoprirlo?
La midriasi che ti interessa è monolatare o bilaterale?
Intanto una midriasi può anche essere 'simulata' da sostanze per via 
sistemica e non solo topica, dalla cocaina alle fenotiazine et altro (nella 
risposta prcedente è stata nominata la scopolamina) e direi che anche dei 
farmaci vasoattivi tipicamente  utilizzati per il 'raffreddore' che 
contengono pseudeferidina, va da sè che in questi casi la midriasi è 
bilaterale.
La midriasi secondaria a un fatto traumatico è tipicamente monolaterale 
(pupilla di Hutchinson) ed è un segno estremamente allarmante (se ISOLATA e 
non in associazione ad altri segni che suggeriscono una lesione neurologica 
focale preesistente o causata dal trauma, che ne sò in associazione a 
strabismo divergente e ptosi palpebrale suggerisce una paralisi periferica 
dell'oculomotore..) e la persona con midriasi fissa monolaterale secondaria 
a un traumatismo cranico NON sta bene per niente: classicamente la midriasi 
monolaterale fissa da trauma cranico è secondaria a una lesione compressiva 
dell'oculomotore alla sua uscita dal mesencefalo per impegno uncale 
nell'incisura del tentorio causata da una massa sovratentoriale (che nel 
caso del trauma è la massa emorraggica, insomma il sangue dell'emorraggia 
dovuta al trauma..) e detto questo capisci da solo perchè la persona 
tipicamente non sta bene per niente e direi che non arriva cosciente, 
parlando e camminando:)
Spero di essermi riuscita un pò a spiegare:)
ciao! 

 
Vedendo se ha un bernoccolo?
Dalla cartella elettronica collegata al database dell'assicurazione 
sanitaria da cui risulta la prescrizione del collirio?
Dalla commessa della farmacia che casualmente passa al pronto soccorso 
perché è caduta dalla scala e lo riconosce?
piesse

 (pupilla di Hutchinson) ed è un segno estremamente allarmante
...se associata ad una compromissione del livello di coscienza o a deficit 
di sensibilità/motricità.
Se invece la midriasi monolaterale è in un paziente altrimenti 
neurologicamente ok, direi che è da addebitare ad un trauma diretto, anche 
lieve, al bulbo oculare, ed è molto meno preoccupante.
Ciao
Luigi 

 lieve, al bulbo oculare, ed č molto meno preoccupante.
Quali tipi di 'traumi diretti lievi' al bulbo oculare provocano una midriasi 
fissa? mi viene in mente solo un danno diretto ai mm. intrinseci 
sfintere/dilatatore secondario a un fatto di lesione diretta o una 
disfunzione autonomica (ma anche in questo caso concomiterebbero altri 
segni)
Suppongo tu non intenda un danno periferico del III perchč in quel caso di 
segni neurologici ne hai altri: proprio per questo parlavo di lesione 
isolata..
ciao! 

 Ciao a tutti, ho bisogno di un vostro aiuto.
lascio stare per un momento la midriasi.
C'è un piccolo test semplice semplice per vedere se una persona sta fingendo 
uno stato di incoscienza.
Nulla di sadico né di doloroso.
Prendi la mano del paziente, e glie la porto sopra il viso, a 30-30 cm di 
altezza. Poi glie la lasci cadere.
Nel coma vero cade sul viso.
In qualunque altra situazione (incluso l'isteria vera) cade di lato.
Provaci: non è possibile fingere.
Inoltre: quando apri gli occhi ad un paziente in coma, quello poi li 
richiude lentamente.
Un paziente vigile, che finge, od anche isterico, li richiude a scatti.
Anche questo provalo: non si riesce a mimare il movimento lento e 
progressivo delle palpebre.
Ho lavorato 7 anni in ambulanza, e qualche volta mi è toccato decidere se 
gli svenimenti erano reali o no.
Questi tests sono infallibili.
FM