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Titolo: Divergenze tra medici

Buona sera.
A mia moglie č stata diagnosticata una meibonite agli occhi. L'oculista (a
pagamento) le ha ordinato un antibiotico (Bassado 100mg compresse) a base di
doxiciclina iclato da prendere 2 volte al giorno per i primi 15 giorni,  poi
una volta al giorno dal 16° al 45°, con una visita di controllo dopo il
primo mese. Stamattina va dal medico generico per farsi fare la prescrizione
e questi vedendo la cura ha dubitato fortemente, sostenendo che č troppo
lunga, che ci possono essere complicazioni importanti, e che lui in 20 anni
di libera professione non ha mai visto una cura antibiotica di due mesi.
Risultato: mia moglie letteralmente terrorizzata. Io mi permetto solo di
dire che un medico anche se a ragione non dovrebbe mai spaventare il
paziente. Ora perň abbiamo molti dubbi e non sappiamo se continuare la cura
(n.b.: l'oculista č un luminare, che tiene congressi in italia e
all'estero), oppure smetterla dando credito al medico generico e rivolgerci
a qualche altro oculista. Chiedo il Vs.parere sugli effetti della
doxiciclina e se esistono complicazioni tali da sconsigliare questa terapia.
Grazie Andrea Z.

 di (libera) professione non ha mai visto una cura antibiotica di due mesi.
Da lontano e con un luminare di mezzo non si puo' entrare nel merito del
caso specifico. L'impressione e' che il medico di base abbia ragione in
generale, mentre lo specialista avra' valutato di potersi prendere una
licenza rispetto ai comportamenti standard, sulla base di sue valutazioni, e
magari avra' ragione nel caso particolare.
La teoria afferma di non protrarre una cura antibiotica al di la' del
necessario, ossia al di la' dell'eradicazione del germe, diciamo una
settimana-dieci giorni. Se funziona deve  funzionare subito, poi va aggiunto
un periodo per liquidare i germi sopravvissuti.
Se a priori si prevede di fare due mesi di antibiotico per bocca, e cioe' in
tutto l'organismo, da un lato e' chiaro che la cura si prevede lunga e
rognosa, dall'altro e' probabile che prima o poi sopravverranno alterazioni
della flora intestinale, sovrainfezioni da candida, sviluppo di resistenze
ecc., tanto piu' che la doxiciclina e' una tetraciclina ad ampio spettro.
D'altra parte e' noto l'utilizzo protratto per mesi della d. a basse dosi
(100 mg e' dose piena, per bassa dose e' sui 20 mg) per es. per controllare
l'acne (foruncolosi cutanea).
Per quanto riguarda orzaioli e simili, all fine sono anche loro dei
foruncoli speciali in posti rognosi, quindi diciamo che il razionale si vede
abbastanza, pero' la dottrina dice anche che sono difficili da curare con i
soli antibiotici e che alla fine, se non passano o recidivano, vanno
trattati chirurgicamente.
Gli elementi teorici, cosi' espressi, sembrano dar ragione un po' piu' al
mmg, ma poi bisogna vedere che esperienza ha l'oculista su casi del genere
con trattamenti del genere, in medicina ogni medico fa le sue valutazioni
sulla base degli elementi che ritiene di privilegiare e dell'esperienza che
si ritrova, e' solo a posteriori che si puo' decidere se la valutazione era
corretta o no.
Ciao
B.

 primo mese.
Il mio modesto parere è che il tuo medico di base abbia ragione, e che 
una terapia antibiotica sistemica di 45 giorni non ha alcun senso ed è 
pericolosa. Tanto più che per un mese verresti ad assumere un dosaggio 
di antibiotico assolutamente insufficiente a mantenere sia un livello 
costante di antibiotico in circolo, sia un livello capace di avere 
effetti terapeutici.
L'oculista sarà pure un luminare, ma forse deve andare a ristudiarsi un 
po' di farmacocinetica, e magari invece di andarsene in giro per il 
mondo a fare congressi potrebbe dare appuntamento per una visita di 
controllo dopo due settimane di terapia a dosaggio congruo, invece che 
dopo un mese...
-- 
         ___
  /\/\/\/ _/  Doctor Diabolicus
/     / /_
\/\/\/\__/   
http://www.sci-med.it

 paziente. Ora però abbiamo molti dubbi e non sappiamo se continuare la cura
Infatti, indipendentemente dal caso in questione, IMO il tuo medico ha 
sbagliato di grosso. In un caso del genere avrebbe dovuto prendere il 
telefono e parlarne con lo specialista da collega a collega. Dopodiche' 
avrebbe potuto farsi una idea e decidere se gli argomenti dello 
specialista erano convincenti o no (dopotutto e' lui che si prende la 
responsabilita' della prescrizione, ed e' ovvio che debba 
condividerla!). Il fatto che in 20 anni non abbia mai visto una terapia 
del genere non vuol dire ovviamente nulla: ogni giorno si "vede" una 
nuova terapia.
Ha sbagliato anche il luminare, che avrebbe dovuto presumere che il 
medico di base non fosse al corrente di una terapia innovativa o 
comunque poco conosciuta al di fuori del campo specialistico, e quindi 
avrebbe dovuto scrivergli due righe di spiegazione. Purtroppo il 
trombonismo e la supponenza sono comuni fra i "luminari" nostrani, ed il 
rispetto verso i colleghi che collaborano alla cura dei pazienti 
scarseggia. Puo' darsi che esperienze negative precedenti abbiano 
scoraggiato il medico di base dal telefonare. Una parola, in fondo alla 
ricetta, di assicurazione di essere disponibile per chiarimenti da parte 
dello specialista avrebbe aiutato.
Cio' detto, una ricerca di 5 minuti su Pubmed (una banca dai di articoli 
scientifici) avrebbe potuto permettere al medico di scoprire che le 
tetracicline (il tipo di antibiotici contenuti nel Bassado), oltre ad 
una azione antibatterica hanno anche una azione di inibizione della 
lipasi, un enzima che  digerisce i grassi, e riduce l'accumulo di 
dannosi acidi grassi che e' una delle cause della malattia. Ci sono 
diversi lavori sperimentali a confermare questo, ed anche un piccolo 
studio clinico controllato (del 1994, quindi largamente entro i 
vent'anni) che conferma l'effetto positivo di un trattamento per tre 
mesi con doxiciclina.
I termini della ricerca per pubmed sono:
Meibomian Glands  AND tetracycline
e tira fuori 8 riassunti, leggibili in pochi minuti.(ovviamente lo 
scrivo per i medici, non si tratta di informazioni scritte per o 
facilmente interpretabili dal pubblico generale)
Purtroppo l'universita' queste cose non le insegna, tantomeno ai 
laureati di vent'anni fa, per cui il medico e' un po' scusato.
saluti,
piesse

dello specialista avrebbe aiutato.
Sempre che fosse possibile decriptare il nome e cognome del luminare,
che in genere e' uno scarabocchio scritto in aramaico antico con la
mano ferma di un parkinsoniano  :-)
Comunque resta il fatto che il medico curante ha dalla sua il fatto
che le tetracicline non hanno quella indicazione tra quelle approvate,
e prescriverle comporterebbe la necessita' da parte del medico di
ottenere il consenso informato scritto del paziente, cosa che avrebbe
dovuto fare il megaluminare galattico, dopo aver spiegato nel
dettaglio al paziente (e magari, per conoscenza e correttezza, anche
al curante) il perche' e il percome della sua terapia, che non
dimentichiamolo, e' ancora, in Italia, del tutto sperimentale. Se il
MegaProf. Dott. Lup. Mann. :-) avesse avuto il consenso informato del
paziente il problema non ci sarebbe stato, e a quel punto avrebbe
potuto anche fare direttamente LUI la ricetta bianca al paziente, dato
che per legge e' assolutamente proibito prescrivere a carico del SSN
una terapia al di fuori delle indicazioni approvate, anche se esistono
tonnellate di lavori in letteratura, dato che la prescrivibilita'
potrebbe anche essere legata semplicemente a un mero fattore
economico.
Ad esempio i FANS sono a carico del SSN per la terapia del dolore
nell'artrosi, ma si pagano, ad esempio, per le cefalee e il mal di
denti, pur essendo efficaci anche in quelle patologie ed avendole in
scheda tecnica.
-- 
Ignazio GSS© * More than 90 HiRes images in my home page  
http://www.ipuddu.it
200 Images of digestive endoscopy
http://www.areamedica.com

 dannosi acidi grassi che e' una delle cause della malattia. 
Questo è uno di quei messaggi che mi confermano quanto sia utile 
frequentare questo gruppo, e che non si finisce mai di imparare.
Le mie scuse per il precedente messaggio in questo thread, e grazie a 
piesse che non si è fermato alla "superficie" del messaggio ma, come 
dovremmo fare tutti sempre, è andato a scavare ed approfondire la 
questione prima di trinciare giudizi.


 questione prima di trinciare giudizi.
In realta' questo MG e' una vera e propria "miniera" dal punto di vista 
didattico. In questo caso  tutta la storia che e' estremamente 
interessante e ci sono tutta una serie di considerazioni interessanti da 
fare anche indipendentemente dal fatto che il "luminare" avesse o no 
ragione...
Puoi contare che questa storia (come altre del NG) fornira' lo spunto 
per  qualche attivita' di PBL (Problem Based Learning) per gli studenti 
di medicina di una universita' italiana ;-)
saluti,
piesse

 una terapia al di fuori delle indicazioni approvate, anche se esistono
Da un punto di vista formale, il medico di base avrebbe certamente 
potuto rifiutarsi di prescrivere il farmaco per codesto motivo. Ma non 
vedo perche' i pazienti debbano fare le spese dei ritardi e degli 
intrallazzi economico-politici delle case farmaceutiche della CUF (la 
regola in questione non era cetamente pensata per casi come questo). Ne' 
è esaltante per i medici ergersi a sentinelle acritiche degli ordini 
degli assessori regionali e dei loro scagnozzi manager delle USL. Nel 
caso specifico le tetracicline costano due lire, e se le cose fossero 
state condotte in modo giusto, non ci sarebbe stato obbiettivamene alcun 
danno alla collettività prescrivendoli (ok, in barba alla legge), 
evitando anche alla paziente di sentirsi discriminata dal SS.
Il problema qui e' che il medico di base ha comunque fornito una 
risposta obbiettivamente sbagliata, indipendentemente dal fatto che quel 
trattamento fosse o non fosse appropriato.
IMO entrambi i professionisti in questione (ok, probabilmente lo 
specialista di piu' ;-) hanno evidentemente ancora l'idea della medicina 
come di una professione essenzialmente individuale e non hanno capito 
che ormai e' invece una attivita' di squadra che richiede rispetto e 
collaborazione fra tutti i vari agenti.
E ci vorra' parecchio tempo per cambiare le cose :-(
saluti,
piesse

E ci vorra' parecchio tempo per cambiare le cose :-(
Non ne dubito.


 mesi con doxiciclina.
I trattamenti prolungati contro le infiammazioni delle gh. sebacee, e anche
quello che citi, usano sempre un dosaggio ridotto. Per es. nello studio cui
sopra usavano ossitetraciclina 250 mg ogni 12 h, mentre la dose piena
dell'ossitetraciclina sarebbe doppia o quadrupla (250-500 mg ogni 6 ore).
La dose di 100 mg di bassado, prescritta alla signora in questo caso, mi
pare sia la dose piena per quel farmaco. Le perplessita' per un trattamento
cosi' pieno e cosi' protratto non sono illegittime.
b.

 non gliene frega proprio nulla.
Le leggi dello stato hanno uno spirito (motivazione) ed una lettera 
(prescrizioni nel dettaglio). Il primo deve prevalere sul secondo. In 
questo caso il giusto spirito della legge e' di impedire fuffe alla 
DiBella e, soprattutto, "forzature" da parte dell'industria 
farmaceutica, con illeciti guadagni e danno per la salute pubblice e/o 
le pubbliche finanze. Nel caso in questione certamente non si 
configurano nessuno dei due casi, e la povera paziente viene a trovarsi 
in mezzo ad una norma palesemente non fatta per casi come il suo (non si 
tratta né di una cura ciarlatanesca né di un farmaco costoso su cui 
qualcuno possa fare guadagni per questa indicazione), per cui mi 
sentirei tranquillo con la coscienza.
Il che non toglie che non vadano fatti anche due conti sulla possibilità 
che un giudice o un funzionario ottuso mi becchi e mi persegua comunque. 
Un po' come quando in auto trovo un limite di velocità che mi pare 
palesemente inadeguato (tipo un limite di 5 km/ora). Se c'e' un vigile 
in vista, per quanto assurdo io lo ritenga, lo rispetto ;-)
In questo caso, una buona risposta per mettere i puntini sulle "i" per 
me sarebbe: "nel suo caso io le farei volentieri la prescrizione, ma 
purtroppo non posso perché sarebbe contraria alle norme burocratiche. 
Anche se questa norma non e' sata fatta contro di lei, ma per altri 
motivi, questo è un momento in cui ci l'amministrazione ci tiene gli 
occhi addosso con dei controlli automatici sulle ricette, per cui 
rischieremmo di trovarci in un guaio."
saluti,
piesse

rischieremmo di trovarci in un guaio."
Esattamente. E' cio' che mi tocca dire spessissimo.
Concordo comunque in buona parte con lo spirito di cio' che hai
scritto, pero' purtroppo ti devo dire che la giurisprudenza recente
tende ad essere assai poco accondiscendente con chi va fuori dalla
scheda tecnica, anche se non fa la ricetta SSN.


 
Aggiungi pure che la malasanita' fa morire dal ridere in confronto alla 
"malagiustizia". Senza scendere in paricolari sullo stato delle carceri, 
pensa solo che succederebbe se un paziente arrivasse all'appuntamento e, 
constatato che manca un certificato, la visita venisse interrotta e 
rimandata di 6 mesi. Queste e' purtroppo la norma nelle aule giudiziarie 
(e sei mesi e' spesso una stima ottimistica :-(
saluti,
piesse

 
Se e' per quello, esistono anche studi con doxicilina 100 mg per 3 mesi: 
  Quarterman MJ et al. Ocular rosacea. Signs, symptoms, and tear studies 
before and after treatment with doxycycline. Arch Dermatol. 1997 
Jan;133(1):49-54.
Ammetto di non essere del tutto in grado di seguire la cosa nei dettagli 
(non sono oculista, e per dirla tutta della meibomite prima di questo 
thread non sapevo un piffero :-), comunque la tua mi pare rimanga una 
obbiezione del tutto ragionevole, viste anche le piccole dimensioni 
degli studi pubblicati. Il punto e' che IMO questo tipo di discussione 
doveva essere fatto fra i due medici e non mettendo in mezzo la 
paziente, che e' quello che entrambi hanno fatto: lo specialista non 
dando alla paziente e al suo medico tutte le informazioni  cui avevano 
diritto (al di la' del consenso firmato che sarebbe stato unicamente 
protezione sua, non della paziente), il medico di base non facendo il 
minimo sforzo per procurarsele.
Saluti,
piesse

protezione sua, non della paziente),
Beh, intanto la paziente avrebbe saputo che si trattava di una cura
non ancora autorizzata in italia, e avrebbe potuto dirlo al curante
che a quel punto avrebbe visto la cosa meno strana e magari avrebbe
telefonato allo specialista.


 telefonato allo specialista.
Quello e' il consenso informato. Dare le informazioni del caso ed 
assicurarsi che la paziente le abbia capite e sia d'accordo. Certo che 
sarebbe stato suo dovere farlo nell'interesse della paziente.
Con "consenso firmato" io intendevo la firma sul foglio con cui la 
paziente dichiara quali informazioni ha ricevuto e di accettare il piano 
di trattamento proposto. Questo foglio non serve alla paziente ma è 
unicamente a tutela del medico.
Ovviamente l'ideale è fare entrambe le cose, ma le due cose non vanno 
necessariamente assieme.
Non e' raro che il medico dia giustamente informazioni ma non faccia 
firmare il foglio (difficilmente un medico  ha a disposizione il tempo e 
il personale di segreteria necessario a stilare per ogni paziente un 
documento come si deve). Però poi in caso di grane, pur avendo in 
realta' informato il paziente, si trova nei guai.
Altrettanto spesso, specie nei reparti ospedalieri, viene fatto firmare 
un generico consenso informato ("e' la prassi"), senza che 
necessariamente il paziente abbia avuto davvero le informazioni cui 
aveva diritto. In caso di grane, se il giudice non e' un tipo in gamba 
(un consenso informato che non riporti in modo identificabile il 
contenuto su cui si conviene non dovrebbe valere nulla), puo' essere il 
paziente ad avere la peggio.
In questo caso comunque il medico non ha fatto né l'una né l'altra cosa, 
per cui il problema non si pone.
saluti,
piesse

per cui il problema non si pone.
Appunto ;-)
