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Titolo: Raynaud. Terapia d'urto?

Anni fa, intorno ai 28 anni, mi venne il fenomeno di Raynaud alle mani. 
Fatti i vari accertamenti, risultï¿œ essere primario, cioï¿œ non associato a 
sclerodermia, anche se bello forte e associato a fastidiosi "geloni" 
profondi.
Poi 5 anni fa sono rimasta incinta e il Raynaud ï¿œ scomparso.
Purtoppo quest'anno vedo che sta tornando: prima i geloni e poi, mentre 
guidavo (vibrazioni) ho visto il classico dito bianco-cadavere.
In realtï¿œ ho ancora le mani prevalentemente calde, ma sento che "la 
vita", cioï¿œ il calore, tende ad abbandonarle, soprattutto ora che ï¿œ 
molto freddo.
A parte le consuete precauzioni (guanti da sci etc), c'ï¿œ qualcosa che si 
puï¿œ fare di preventivo?
Ho letto in rete (su siti americani non particolarmente affidabili) una 
terapia d'urto, che quasi quasi vorrei provare, ma vorrei sapere se vi 
sembra una cavolata.
Dicono che si tratta di una terapia messa a punto dall'esercito 
americano. In pratica bisogna immergere le mani per alcuni minuti in una 
bacinella con acqua calda/tiepida in ambiente caldo e poi le mani in 
acqua fredda in un ambiente freddo. Ripetere questo per 4-5 volte, 6 
volte al giorno.
Siccome avevo letto di una ginnastica per le vene (varicose) non 
dissimile, forse non ï¿œ una cavolata...
Grazie per i vostri pareri,
Valentina

 volte al giorno.
Beh, l'esercito americano non si allarghi troppo, i bagni alternati 
caldi e freddi li usavano i romani e credo li avessero inventati gli 
egiziani......
Credo vi siano discrete evidenze che hanno un buon effetto sui dolori 
muscolari da varie cause.
Per il Raynaud non trovo dati, e francamente trovo l'idea decisamente 
temeraria. In genere il freddo è decisamente controindicato.
saluti
piesse

 per 4-5 volte, 6 volte al giorno.
Ipoteticamente, un marine pazzo potrebbe prepararsi (con acqua
distillata riscaldata a 40°C) 100 ml di una soluzione al 5% p/v
di nitrito di sodio NaNO2 (velenoso: bersene tutti i 5 grammi
contenuti in quella soluzione può uccidere) e 100 ml di un'altra
soluzione al 5% p/v di acido ascorbico (in eccesso stechiometrico
per decomporre tutto il nitrito).
Versate insieme entrambe le soluzioni in un recipiente adatto
(vetro o plastica e dimensioni opportune), il marine ci immerge
la mano e il polso per 10-20 secondi.
Il rationale è che si produce ossido nitrico NO (vasodilatatore):
  NaNO2 + ac. ascorbico --> NO + Na deidroascorbato + H2O
ed esso penetra attraverso la pelle del polso (quella delle dita
è troppo spessa) provocando un aumento immediato di quasi il 500%
del flusso ematico.
* DISCLAIMER: Io NON vi consiglio assolutamente di fare la prova! *
*  Nessuna responsabilità è addebitabile al sottoscritto per ogni *
*  e qualsiasi effetto avverso correlabile alla sconsigliatissima *
*  effettuazione della procedura sperimentale sopradescritta, che *
*  è stata esposta unicamente a fini di informazione scientifica. *
In conclusione, per te è più sensato farti prescrivere nifedipina
dal tuo medico di base (se te la vorrà prescrivere, visto che
anch'essa può determinare effetti collaterali):
 
http://it.wikipedia.org/wiki/Nifedipina#Dosaggi
  "Fenomeno di Raynaud, 5 mg 3 volte al giorno
  (dose massima 20 mg 3 volte al giorno)"
Bye,
  *GB* 

 per decomporre tutto il nitrito).
Errata corrige. L'osservazione lě sopra da me scritta tra parentesi
va sostituita con:
 (in difetto stechiometrico per non decomporre tutto l'ossido nitrico
 prodotto dalla reazione).
Infatti poiché p.m. acido ascorbico = 176,12 e p.m. NaNO2 = 69,00
(la molecola di NaNO2 č piů leggera), alla conc. 5% p/v di entrambi
ci sono 2,5 molecole di NaNO2 per ciascuna molecola di ac. ascorbico.
Inoltre mancava il riferimento:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568568
  (Lancet 1999)
   Effect of nitric-oxide-generating system on microcirculatory
   blood flow in skin of patients with severe Raynaud's syndrome:
   a randomised trial.
 (...) We prepared the nitric-oxide-generating system by mixing
 a solution of KY jelly and sodium nitrite (5% weight/volume),
 with a solution of KY jelly and ascorbic acid (5% weight/volume).
 About 0.5 mL of each solution was separately applied to the skin
 of the forearm (3 cm2), and then mixed with a sterile cotton bud.
 (...) In the forearm, blood flow increased significantly after
 application of the active gel both in patients with Raynaud's
 syndrome (microcirculatory volume from mean area under the curve
 98 [SE 14] to 1024 [130]; microcirculatory flux from 5060 [462]
 to 74,800 [3940]) and in healthy controls (volume from 85 [19]
 to 1020 [60]; flux from 4420 [435] to 84,500 [7000]). In the
 fingers, although baseline blood flow was lower in patients
 than in controls, both groups showed increases with application
 of active gel (volume from 1100 [194] to 3280 [672] and 2380 [441]
 to 6160 [1160], respectively; flux from 33,400 [4200] to 108,000
 [13,600] and 52,000 [8950] to 185,000 [19,500]). Increases in
 blood flow with placebo gel were not significant. (...)
Bye,
  *GB* 

 dal tuo medico di base (se te la vorrà prescrivere, visto che
  Domanda: che ne pensi di una politerapia "cronica" con amlodipina,
pentossifillina, acido acetilsalicilico a dosaggi "cardio" e infine
pantoprazolo (le dosi non le so) per un raynaud limitato alle dita delle
mani? Non e' un po' esagerato? :-o
  La mia impressione e' che lo specialista abbia "caricato" un po'
troppo la terapia ma, lo sai, di queste cose non ci capisco un granche';
mi pare pero' strano prevedere come prima terapia cosi' tanti farmaci,
da quel che ho capito per sempre, in un soggetto per il resto giovane e
sano. Non si poteva partire con piu' calma?
  Considerazioni in merito? :-o
  Un saluto svelto. E ovviamente grazie, :-)
-- 
Gianfranco Bertozzi
Linux User #183585

 troppo la terapia ma, lo sai, di queste cose non ci capisco un granche';
Neanch'io ne capisco un gran ché, ma di certo non avrei seguito queste 
prescrizioni, che credo volessero essere più una provocazione, giusto?
Comunque, complice la bella nevicata, ho di fatto quasi seguito il 
metodo dei marines, cioè sono stata a fare a pallate con mio figlio, e 
poi in casa a riscaldarci, e quindi di nuovo fuori, e via così. Alla 
fine avevo le mani calde e rosse e niente Raynaud, né tantomeno geloni. :-)
Mi pare che le dita cadaveriche vengano fuori se sto molto ferma, al 
calduccio, mentre non compaiono se faccio una vita attiva, con frequenti 
sbalzi termici. Particolarmente devastante è la macchina, per le 
vibrazioni, che innescano subito lo spasmo. Quindi guido poco e tenendo 
il volante "con le pinze".
La cardioaspirina prima o poi me la prescriveranno perché ho una 
trombofilia e una famiglia devastatada ictus, flebiti & Co.
--
Valentina

 calduccio, mentre non compaiono se faccio una vita attiva, con frequenti 
  Infatti. Anche io ho questa impressione. Ma e' giusto un'impressione,
non ho idea di come stian le cose per davvero. :-/
  Un saluto natalizio, :-)  


 troppo la terapia
Impressione eventualmente giusta qualora il tuo collega non stia
somministrando 0,25A + 0,25B + 0,25C + 0,25D bensì A + B + C + D.
Concludo con quattro recenti riferimenti sulla terapia del Raynaud:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15309214
  (2004)
  [Raynaud's phenomenon].
 (...) "The most important instruction to the patient is abstinence
 from any smoking, offending drugs should be discontinued, and abrupt
 changes in temperature. If these measures are inadequate, calcium-channel
 blockers are the most widely used (nifedipine 30 mg up to 90 mg daily).
 Alternatively, sympatholytic agent (prazosin), angiotensin II -receptor
 type I antagonist (losartan), selective sertonin-reuptake inhibitor
 (fluoxetine) may be useful. In the severe cases the role of prostaglandins
 is well established, but standard therapeutic protocols are not jet
 available."
  Full text gratuito in italiano:
 
http://www.reumatismo.org/admin/filesArticoli/56-2-77.pdf
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17352512
  (2007)
  The diagnosis and treatment of Raynaud's phenomenon:
  a practical approach.
 (...) "Treatment is often non-pharmacological including avoiding cold
 and smoking cessation. Calcium channel antagonists, such as nifedipine,
 are often considered when treatment is needed; however, adverse effects
 of these drugs can include hypotension, vasodilatation, peripheral
 oedema and headaches. Other treatments have been studied in randomised,
 controlled trials including classes of drugs, such as angiotensin II
 inhibitors, selective serotonin reuptake inhibitors, phosphodiesterase-5
 inhibitors (e.g. sildenafil), nitrates (topical or oral; the latter
 can be limited by adverse effects, such as flushing, headache and
 hypotension), and for more serious Raynaud's or its complications
 prostacyclin agonists may be used. There are two large studies that
 demonstrate that endothelin receptor blockade with bosentan can reduce
 the number of new digital ulcers in scleroderma patients. However, it
 does not affect the healing period." (...)
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19445785
  (2008)
  Raynaud's phenomenon (primary).
 (...) "In this systematic review we present information relating to the
 effectiveness and safety of the following interventions: amlodipine,
 diltiazem, exercise, inositol nicotinate, keeping warm, moxisylyte
 (thymoxamine), naftidrofuryl oxalate, nicardipine, nifedipine, prazosin,
 and smoking cessation."
  Free full text:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907991/
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19445801
  (2008)
  Raynaud's phenomenon (secondary).
 (...) "In this systematic review we present information relating to the
 effectiveness and safety of the following interventions: alpha-blockers;
 angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors; angiotensin II receptor
 antagonists; antithrombotics/inhibitors of platelet aggregation;
 biofeedback; calcium channel blockers; endothelin-1 receptor antagonists;
 glyceryl trinitrate (transdermal); hand exercises; inositol nicotinate;
 moxisylyte; nafitidrofuryl oxylate; phosphodiesterase inhibitors;
 prostaglandins (oral, intravenous); relaxation therapy; serotonin
 reuptake inhibitors SRIs; smoking cessation; and warming hands and feet.
  Free full text:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907943/
Bye,
  *GB* 

 la multiterapia attuata dal tuo collega possa dare buoni risultati.
  Sembrerebbe un'associazione non proprio da 0.25 ciascuno, ma comunque
ridotta rispetto ai dosaggi pieni. Sui buoni risultati, boh? Da quel
poco che ho visto personalmente, e in base a quanto riferitomi, di
cambiamenti proprio non ce ne son stati: con l'esposizione al freddo
c'e' sempre la stessa identica risposta, nelle stesse dita, negli stessi
tempi, senza variazioni percepibili. Non ci sono comportamenti a rischio
(unica cosa, la paziente e' parecchio sovrappeso ma e' in dieta e sta
diminuendo), e tutti gli esami che ha fatto (taaanti) son negativi.
  Alla luce di questi fatti (e chiaramente con tutti i limiti legati al
non conoscere il paziente), non sarebbe il caso di tentare altre strade?
  Un saluto, e grazie per la pazienza. :-D


 di tentare altre strade?
Ma può un medico (tu o lui) che non è inserito in un programma ufficiale
di ricerca clinica sperimentare a suo rischio e pericolo sul paziente?
Probabilmente sarebbe meglio evitare.
Altrimenti, sarebbe forse possibile verificare se l'azione topica
dell'ossido nitrico (ottenuto da NaNO2 + ac. ascorbico), dopo la
vasodilatazione immediata, dia luogo o no a un effetto di rebound
(con rischio di peggiorare le condizioni del paziente) oppure se,
al contrario, il suo impiego porti a una lenta rinormalizzazione.
La procedura l'ho già descritta. Si potrebbe seguire quella ipotizzata,
non quella dell'abstract. Un recipiente adatto per immergere il palmo
della mano (con il pollice sotto) e parte del polso potrebbe essere
una bacinella reniforme in plastica come questa (25 x 13 cm):
 
http://www.doctorshop.it/SchedaProdotto.aspx?IDP=100299
Fare attenzione che NaNO2 è tossico: se ingerito (ovviamente in dosaggi
superiori a quelli minimi in cui viene messo nei salumi), può portare
a una metemoglobinemia fatale. Tenere a disposizione blu di metilene
da somministrare per ev come antidoto. Leggere questo (in italiano):
 
http://www.izs.it/vet_italiana/2008/44_2/439.pdf
  Due casi di metaemoglobinemia acuta per sospetto
  avvelenamento da sodio nitrito
A ogni modo, reitero:
* DISCLAIMER: Io NON vi consiglio assolutamente di fare la prova! *
*  Nessuna responsabilità è addebitabile al sottoscritto per ogni *
*  e qualsiasi effetto avverso correlabile alla sconsigliatissima *
*  effettuazione della procedura sperimentale sopradescritta, che *
*  è stata esposta unicamente a fini di informazione scientifica. *
Bye,
  *GB* 

 paziente? Probabilmente sarebbe meglio evitare.
  Infatti. Quel che mi premeva sapere era proprio quello: se chi
ha prescritto quella terapia sta facendo sperimentazione (o almeno
iperprescrizione) o se si attiene alle regole ufficiali.
  Leggendo gli abstract che hai linkato, in effetti par di capire che
si va dalle semplici regole di vita (evitare il fumo e il freddo) alle
piu' varie opzioni terapeutiche, alcune delle quali evidentemente
aneddotiche. Continuo a chiedermi perche' lo specialista non sia
partito "dal basso" (che so, prescrivendo inizialmente il solo
calcioantagonista) e perche', dopo un anno di risultati apparentemente
negativi, non abbia pensato ad alcuna modifica della terapia. Ma
senz'altro ha ragione lui. :-)
  La verifica con le applicazioni locali che hai menzionato, per ora
me la segno; ad anno nuovo, fatto l'ennesimo controllo specialistico e
sentito il luminare, valuteremo il da farsi. :-)
  Grazie infinite. Gentile e disponibile come sempre. :-)
  Un saluto natalizio,


 Ma senz'altro ha ragione lui. :-)
Comunque, mi � venuta in mente un'altra cosa. L'ultimo articolo dice:
 Raynaud's phenomenon can be primary (idiopathic) or secondary to
 several different conditions or causes, including connective tissue
 diseases such as systemic sclerosis, extrinsic vascular obstruction
 (e.g. in thoracic outlet syndrome), certain drugs/chemicals (e.g.
 ergotamine, vinyl chloride), (...)
Ora, l'ergotamina (sar� mica che quella paziente la assume per
l'emicrania?) causa effettivamente vasocostrizione periferica
e ischemia con possibile gangrena, ma vedo che un suo antidoto,
la ketanserina, non � stato impiegato da quel medico che critichi.
Forse lui ha somministrato prazosina (che c'entra il pantoprazolo?)
che � un inibitore dei recettori adrenergici, mentre la ketanserina
� anche un inibitore dei recettori della serotonina (5-HT). Se il
Raynaud di quella paziente derivasse da iperattivit� di questi ultimi,
la prazosina non sarebbe efficace, mentre la ketanserina in teoria
potrebbe esserlo. Tuttavia questi dicono di no:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796396
  (2000)
  Ketanserin for Raynaud's phenomenon in progressive systemic sclerosis.
 (...) Ketanserin may have some efficacy in the treatment of Raynaud's
 phenomenon secondary to scleroderma. Overall, ketanserin is not
 significantly different from placebo for the treatment of Raynaud's
 phenomenon except for some decrease in the duration of attacks and
 more subjects improved on ketanserin compared to placebo. However,
 there were more side effects. It can be concluded that ketanserin
 treatment in Raynaud's phenomenon secondary to scleroderma is not
 clinically beneficial.
Bye,
  *GB* 

 Forse lui ha somministrato prazosina (che c'entra il pantoprazolo?)
  Appunto. Confermo che e' pantoprazolo. L'impressione mia e' che,
avendo inserito la cardioaspirina, abbia ritenuto necessario infilarci
anche quello, nella terapia. :-/
  Mi pare comunque che siamo nella solita situazione di tante malattie
"strane": si prova un po' di tutto ma non c'e' evidenza che qualcosa
funzioni davvero. :-o
  Grazie di tutto,
