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Titolo: Opportunità dei check-up e spesa sanitaria

Roma, 26.XI.2001
Una delle ultime lezioni unversitarie si è imperniata sull'opportunità del
check-up. Secondo il professore che teneva la lezione, a parte i check-up
limitati a un certo settore e per certi pazienti (esempio: pap test per la
donna al di sopra dei 45 anni, esame prostatico per l'uomo al di sopra dei
50 anni), in realtà fare analisi in modo indiscriminato in assenza di
evidenze sintomatiche, giusto "per fare un controllo", non servirebbero a
nulla, se non ad innalzare la spesa sanitaria nazionale (o del paziente),
con conseguente rimaneggiamento dei conti pubblici da parte del legislatore
che poi rischia di far seguire al medico protocolli diagnostici rigidi.
Cosa ne pensate?
Lorenzo

 Cosa ne pensate?
Che e' vero, per tutta una serie di motivi statistici e di inadeguatezza
del modello di normalita' che attualmente adottiamo per mancanza di
meglio.
Un conto e' farsi controllare piu' o meno periodicamente occhi orecchie
bocca ecc. un conto imbarcarsi in una scoperta di malanni occulti per
mezzo di esami di laboratorio a raffica o lastre. Oltretutto non e'
corretto cercare "qualcosa", bisognerebbe cercare una cosa ben precisa,
gli esami sono sempre la risposta a una domanda, se la domanda e' vaga
anche la risposta e' vaga.
Comunque il problema in sostanza e' questo: attualmente noi dichiariamo
normale un parametro strumentale o chimico compreso fra un limite inf. e
uno sup. Questi limiti sono stati stabiliti con criteri statistici su
una popolazione a priori selezionata come sana, tipo che hai fissato i
limiti al 1° e al 99° percentile, o a valori pari alla media +/- 3 DS,
che cioe' comprendono il 98-99% della popolazione lasciando fuori delle
frange marginali.
Quando in un caso incognito trovi il valore fuori limiti, c'e' una
probabilita' preponderante che sia malato, ma anche una probabilita'
marginale che sia un "sano bizzarro". Questo azzardo si ripropone per
cadauno dei test che fai, moltiplicando i test aumenti solo la
probabilita' di averne almeno uno sballato per pura "bizzarria
biochimica". 
Con una normalita' fissata a media +-2 DS in un soggetto normale ti devi
aspettare che ogni venti test egli ne abbia uno sballato. Il che
significa che analizzando 100.000 individui avrai gente sana senza
nessun risultato anomalo ma anche tanta, ma tanta, gente altrettanto
sana con 1,2, 3 o piu' risultati surrettiziamente anomali. A questi
soggetti, ricordiamoci: sani, non puoi negare un approfondimento
diagnostico (se no che lo fai a fare il checkup), al termine del quale
concluderai che appunto non hanno niente ma intanto hai buttato via
tempo e denaro. 
Il tempo e denaro che guadagni individuando precocemente un malato,
curandolo quando e' ancora facile, e ributtandolo poi nel mondo del
lavoro, lo perdi a oltranza facendo visite ed approfondimenti a un sacco
di gente che non aveva niente, ciascuno dei quali si prende un giorno di
permesso.  
 
Il problema e' che confrontare il soggetto con la popolazione e' un
approccio certamente valido e ben compreso, ma vecchio e gravato da
questo tipi di limitazioni. Un approccio migliore sarebbe, nelle nostre
popolazioni civilizzate, costruire la cronistoria personale del soggetto
confrontanbdo i suoi esami di adesso con quelli di 5-10 anni fa
(autoriferimento).
Se uno era un "sano bizzarro" e resta anno dopo anno nella sua bizzarria
significa che sta bene,  se a un certo punto si sposta vuol dire che e'
cambiato qualcosa. 
Questo approccio in cui ogni soggetto fa da riferimento a se stesso,
invece di essere confrontato con una sottopopolazione esterna di
riferimento, comporta enormi difficolta' organizzative legate alla
necessita' di registrare la storia personale dui un soggetto che si
presenta in istituzioni sanitarie diverse, in un arco di parecchi
decenni, con la tecnologia che nel frattempo cambia per cui un
colesterolo di oggi non e' paragonabile a un colesterolo degli anni
sessanta.
Sara' una cosa legata al chip sanitario personale e la vedranno i nostri
figli, noi ora teniamo duro facendone a meno impavidi 
Ciao
B.

Cosa ne pensate?
Che hai scoperto l'acqua calda!
-- 
        ___
 /\/\/\/ _/  -Doctor Diabolicus-
/     / /_ 
\/\/\/\__/  
http://web.tiscalinet.it/Scienza_e_Medicina

Cosa ne pensate?
Che il tuo prof ha perfettamente ragione. Ci sono tantissimo studi che
lo dimostrano e io mi ci scontro ogni giorno nel mio studio.
Tra l'altro facendo gli esami a cappella "per vedere se va tutto bene"
c'e' sempre qualche esame che non e' perfettamente nei limiti e questo
innesca una spirale di esami, controesami, ansia, ipocondria ecc.
Il paziente alla fine dopo mesi di insonnie e timori, e dopo aver
speso (e fatto spendere alla comunita') un sacco di soldi,  si sente
dire che non era nulla, ma ormai il tarlo del dubbio e' entrato nella
sua testa e stara' relativamente tranquillo solo fino al prossimo
controllo. :-)
Ignazio GSS©
More than 90 HiRes images in my home page  
http://www.geocities.com/~puddu/
Oltre 200 Immagini di endoscopia digestiva
http://www.areamedica.com

 nulla, 
Sacrosanto!
Innalzano solo la soglia di "ansia" degli apprensivi o...... le false
rassicurazioni :-)
Le indagini vanno fatte per rispondere a quesiti diagnostici che si pongono
sulle basi dei sintomi e dei segni rilevati.....
Ovviamente ci sono classi di persone che vanno controllate con appositi
screening (oltre a quelli citati, direi anche quelli per la prevenzione
delle malattie da lavoro, i test per l'attività sportiva agonistica ecc ecc
ecc)
Un saluto
-- 
Dr. Francesco Maria Andreozzi
Anestesia Rianimazione Terapia del Dolore
Board of Qualification in Headache Diseases
Ambulatorio Cefalee e Dolore Neuropatico
Resp. Terapia Antalgica
ASL RMH Osp. Civ. Genzano
fra...@tin.it
 

La teoria del "sano bizzarro" non l'ho ben compresa, cosa intendi dire? che
io potrei avere una glicemia di 200 e non avere il diabete oppure che ho una
glicemia di 130 e ho 30 anni faccio molta attività sportiva, mangio come un
maiale per cui il 130 è giustificato anche se un pochino di dieta sarebbe
salutare nel futuro?
Insomma mi sembra che la si faccia anche facile nel dire che gli esami non
servono, certo fatti indiscriminatamente sono poco utili, ma per quanto
riguarda la spesa sanitaria si sono mai fatti dei conti con il fatto che la
spesa per i Laboratori è esigua in confronto a tutte le altre spese, e
quanto può essere vantaggioso, se dall'altra parte crea qualche
ipocondriaco, una prevenzione fatta alle persone in modo che stiano attente
agli eccessi e quindi più in salute?
In questo discorso come si inseriscono esami che si fanno una sola volta
nella vita ma che danno un rischio relativo, tipo esami genetici per la
trombofilia (Fattore V di Leiden, Fattore II, mutazione per l'omocisteinemia
MTHFR) oppure per l'emocromatosi?
davide
--
www.fleming-research.it
www.rivistalasalute.it

 MTHFR) oppure per l'emocromatosi?
Quelli sono un altro discorso, analogo all'indagine sulla
fenilchetonuria alla nascita. Se uno non ce l'ha non ce l'ha, la domanda
e' chiara e la risposta altrettanto chiara. Infatti sono screening
mirati e non checkup a tappeto.
Ma bando alle malinconie statistiche, restando in tema dimmi qualcosa
sulla "resistenza alla prot. C attivata" - come si determina? 
Ciao!
B.

Cosa ne pensate?
Ciao Lorenzo,
Bisogna vedere cosa s'intende per check-up.
Ti faccio un caso-limite: un mio amico da un semplice emocromo "di routine",
con piastrine "sballate", è arrivato ad una diagnosi di leucemia mieloide.
La terapia sta dando buoni risultati anche perchè è stata "tempestiva".
Bye, Alessio

Bhe sì mi scuso per il mio tono che non voleva essere polemico, volevo solo
dire che il tutto parte dalla domanda che viene fatta, certo che chi vuol
fare esami e poi non riesce a comprendere il significato statistico e la
differenza tra una glicemia di 112 e una di 150 è meglio che questi esami
non li chieda.
Cosa vuoi sapere della resistenza alla PCR?  qualcosa ho scritto nella
rivista di cui sotto in diagnostica clinica-trombosi , ma in particolare una
attenzione va fatta per il legame tra Proteina C reattiva e Proteina S
perchè la mutazione del Fattore V (mutazione di Leiden) è causa
dell'inattivazione dell'attivazione della Proteina C come pure in alcuni
casi dell'attivazione della Proteina S.
Stiamo peraltro sistemando un metodo di LAb (già pronto tempo permettendo di
fare prove) in modo che FAttV FattII e MTHFR vengano fatti con un solo esame
sfruttando le potenzialità del sequenziatore automatico.
Davide Stangalini
--
www.fleming-research.it
www.rivistalasalute.it

Che hai scoperto l'acqua calda!
Caro Mario,
come vedi dalla risposta di Alessio Renieri, non tutti sono d'accordo
sull'ovvietà della questione posta. Tra l'altro, io stesso ho posto il
quesito ad un bel po' di persone, in genere, quelli che *non* sono
nell'ambito medico-sanitario sono contrarii, quelli che in qualche modo con
queste cose ci lavorano sono favorevoli.
Ciao,
Lorenzo

sull'ovvietà della questione posta.
E invece no.
La questione non si basa sulla "occasionale", "accidentale", "casuale"
utilita' della scoperta di un reperto anomalo per un singolo individuo,
ma sulla fattibilita' economica, in rapporto alla sua reale utilita',
della esecuzione indiscriminata del cosiddetto check-up sulla
popolazione generale.
E su questo nessuno (Alessio compreso) potra' venirti a raccontare nulla
di nuovo rispetto alle cose che ti hanno detto Pietropaolo, Ignazio e il
tuo professore.
Allora, ti faccio io una domandina.
Quali esami includere nel "check up generale", e perche' escludere gli
altri? Perche', spero ti renderai conto, qualcosa bisognera' pure
escludere, senno' di te ci rimane ben poco alla conclusione del
check-up...
Facciamo un caso: uno dei tumori piu' comuni e' quello polmonare, che ha
la sgradevole abitudine di manifestarsi assai poco, dal punto di vista
sintomatologico. Quindi mi sembra giusto fare una broncoscopia con
citologico a tutti. Cosa ne pensi?


Facciamo un caso: uno dei tumori piu' comuni e' quello polmonare,
Se fosse per me, tutti i soldi risparmiati per i check-up potrebbero essere
spesi per campagne di prevenzione, e allora sì che ci sarebbe un'utilità.
Ciao,
Lorenzo

 sull'ovvietą della questione posta. 
E' stato un fortunato aneddoto. Quando si gioca alla lotteria tutti
ricordano il singolo fortunato che con poca spesa ha ottenuto un grosso
guadagno. Nessuno ricorda i moltissimi "normali" che hanno speso, senza
ottenere alcun beneficio in cambio. 
Poiche' i valori normali sono ottenuti prendendo gente sana e
dichiarando normali solo i numeri centrali della distribuzione,
_matematicamente_ in uno screening casuale ti ritroverai quella quota
parte di soggetti agli estremi della distribuzione che verranno
dichiarati anormali per il solo fatto di come i limiti sono stati
costruiti, mentre invece erano sani anche loro.
Si pensi a uno screening tumorale affidato al dosaggio dei marcatori,
tutti quelli coi marcatori un pelo al di la' (e spesso anche al di qua)
del cutoff verranno (data la gravita' del male incurato e la sua
curabilita' se preso in tempo)  avviati invariabilmente
all'approfondimento diagnostico. La stragrande maggioranza di loro
risultera' negativa, ma il costo sociale e individuale
dell'approfondimento non sara' piu' recuperato.
Quelli che si confermeranno positivi verranno curati e la loro mancata
morte procurera' un guadagno alla societa'. Se il guadagno derivante
dalla mancata morte dei malati compensa le spese legate
all'approfondimento diagnostico dei sani falsi positivi allora lo
screening su larga scala e' giustificato.
E' chiaro che il discorso cambia completamente se lo riferiamo
all'individuo che per sua scelta e a proprie spese deve essere
liberissimo di farsi tutti i controlli che vuole quante volte vuole.
Ma -come dice il subject- il problema era stato posto su una base
sociale e
statistica, non individuale e aneddotica: non ti deve sorprendere che
chi vede il problema da lontano, su base statistica, lo misuri e
riscontri  svantaggi, mentre gli addetti ai lavori ricordino
soprattutto, proprio in quanto eccezionali, i casi singoli in cui fecero
la figura del "mago" diagnosticando a ciel sereno una grave malattia.
Ricordo ancora che stiamo sempre parlando di checkup in cui si teorizza
di fare tanti esami in tante direzioni  in assenza di una sintomatologia
di localizzazione, per vedere "se emerge qualcosa cui non avevamo
pensato".
Gli screening mirati sono un'altra cosa ancora e richiedono
considerazioni quantitativamente piu' soppesate (incidenza e gravita'
della malattia che si cerca, sua curabilita', selezione delle fasce
d'eta', selezione del test di screening e del percorso diagnostico,
allarme sociale, ecc. ecc.)
Ciao
B.