Newsgroup: it.salute.alimentazione
Titolo: OT - lunghissimo sul placebo

INTRODUZIONE
I termini "placebo" ed "effetto placebo", sebbene da tempo siano entrati
nel comune lessico professionale del medico, continuano ad indicare gli
aspetti intriganti e misteriosi di ogni terapia, farmacologica o non
farmacologica, essendo rispettivamente i fattori ed i processi
incontrollati che confondono la dinamica della guarigione e ne
mascherano la causa specifica.
Nella cultura medica occidentale il placebo e l'effetto placebo non
godono generalmente di buona fama, nonostante in passato la sola
medicina veramente efficace per ogni malattia fosse il placebo.
Il medico moderno, cresciuto nel mito della onnipotenza della scienza e
della tecnologia, difficilmente ammette che il placebo è un rimedio
indispensabile, ancor oggi, per la salute dei suoi pazienti, ed anche
chi lo usa abitualmente, come il medico omeopata, rifiuta ostinatamente
di ammetterlo e non accetta le evidenze che la ricerca sperimentale gli
offre.
Il ricercatore clinico usa il placebo come strumento di ricerca per
validare l'efficacia terapeutica di un farmaco o di altri trattamenti,
ma raramente è catturato dal desiderio di studiare il placebo e
l'effetto placebo come oggetti specifici di ricerca degni di attenzione,
e di trasformarli in processi terapeutici autentici e controllabili.
L'atteggiamento diffuso di fastidio, rifiuto o rimozione nei confronti
del placebo e dell'effetto placebo deriva principalmente dai presupposti
epistemologici, culturali e storici della farmacologia e della ricerca
clinica sperimentale. In particolare l'adozione prevalente del dualismo
soma-psiche attuata dalla scienza occidentale per rappresentare la
realtà dell'uomo, e l'abituale semplificazione del determinismo ad una
lettura monocausale per interpretare i fenomeni complessi che
caratterizzano la malattia e la guarigione di una persona, condizionano
anche le possibili interpretazioni dell'effetto placebo.
D'altra parte i sistemi viventi alla base dei processi di malattia e di
guarigione di un paziente non sono lontanamente confrontabili con i
sistemi isolati fisici, chimici od anche biologici, che siamo abituati a
studiare in laboratorio. Possiamo affermare che sicuramente non sono
sistemi lineari, né sistemi semplici: la vita non è compatibile con una
ipotesi di sistema lineare chiuso, e la complessità delle strutture e
delle funzioni che costituiscono un organismo vivente è immediatamente
evidente.
La semplificazione, di solito attuata, di considerare una noxa
principale come causa di malattia ed il farmaco come causa principale di
guarigione è una operazione talvolta indispensabile per motivi pratici,
produce modelli di conoscenza facilmente comprensibili, e perciò
rassicuranti, ma allontana la possibilità di conoscere il significato e
la ricchezza della complessità delle relazioni multicausali che
caratterizzano i processi biologici e terapeutici. Un esempio tipico è
quello delle malattie infettive per le quali si riconosce una noxa
specifica in un microrganismo patogeno ed una terapia specifica nel
trattamento con un antibiotico al quale il microrganismo è sensibile: ma
in questa rappresentazione si dimentica o trascura un attore
fondamentale che è interpretato dal sistema immunitario, senza il
cedimento del quale difficilmente la malattia infettiva si sviluppa e
senza l'attivazione del quale la guarigione è molto incerta, come
risulta evidente nei pazienti immunocompromessi. Si noti poi che il
sistema immunitario è modulato da stimoli ambientali ed è
intrinsecamente integrato col sistema nervoso centrale: condizioni
ambientali, stati psichici emozionali e cognitivi modulano il sistema
neuroendocrino ed immunitario e possono modificare il decorso di una
patologia infettiva ed integrare l'azione antibatterica
dell'antibiotico.
Variabili appartenenti alla sfera psichica, come emozioni, aspettative,
suggestioni, sono in grado di modificare non solo stati psicopatologici,
ma anche malattie del soma, così come farmaci che agiscono sul soma sono
in grado di produrre alterazioni delle funzioni psichiche. L'analisi del
placebo e dell'effetto placebo conduce al cuore del problema del
rapporto psiche-soma.
La necessità di comprendere in una visione scientifica i fenomeni del
placebo e dell'effetto placebo ci porta ad adottare il modello di
analisi sistemico, capace di integrare in un insieme unico ed armonico
aspetti tradizionalmente dicotomici come il soma e la psiche, e di
rappresentare la molteplicità delle relazioni causali entro
l'organizzazione gerarchica dei sistemi che compongono l'individuo ed il
suo ambiente terapeutico.
In questa breve rassegna esamineremo le conoscenze fondamentali
acquisite circa il placebo e l'effetto placebo e cercheremo di
interpretarle in base al modello sistemico.
ASPETTI SEMANTICI DEL TERMINE PLACEBO
Nel Motherby's New Medical Dictionary (Oxford, 1775) il termine placebo
compare per la prima volta con il significato moderno; in particolare
viene definito come "farmaco destinato a distrarre". Nel dizionario di
Hooper del 1811 si trova questa definizione di placebo: "epiteto donato
a tutte le medicazioni somministrate più per soddisfare che per
beneficiare il paziente" con la connotazione, peraltro usuale, di
sostanza neutra, priva di attività terapeutica.
li termine placebo compare con il significato attuale anche nel Quincy's
Lexicon (1787) dove viene defInito "un metodo comune in medicina".
DEFINIZIONI DI PLACEBO E DI EFFETTO PLACEBO
Nella letteratura scientifica e nei dizionari contemporanei troviamo
molte definizioni di placebo ed di effetto placebo.
Il Webster's New Collegiate Dictionary (1977) descrive il placebo come
"una medicina prescritta più per l'effetto mentale sul paziente che per
il suo reale effetto sul male. Il Dorland' s Illustrated Medical
Dictionary descrive il placebo come: "una sostanza o un preparato
inattivo somministrato per soddisfare il simbolico bisogno del paziente
di avere una terapia farmacologica, e usato in studi controllati per
determinare l'efficacia di sostanze medicinali". È simile anche la
definizione riportata nel Shorter Oxford Dictionary,
Leslie, da parte sua, afferma: "un placebo è una medicina o preparato
che non ha una attività farmacologica intrinseca specifica, ma che è
efficace solo in virtù del fattore di suggestione derivante dalla sua
somministrazione. La sostanza può essere ingerita, iniettata,
introdotta, inalata o applicata".
Lo psichiatra americano A.K. Shapiro ha adottato una visione più ampia
del placebo, fornendo anche il criterio per una distinzione tra placebo
ed effetto placebo.Egli definisce il placebo come: "Qualsiasi
procedimento terapeutico (o quella componente di qualsiasi procedimento
terapeutico) che è utilizzato appositamente per ottenere un effetto,
oppure ha inconsapevolmente un effetto sul paziente, sintomo , sindrome
o malattia, ma che è oggettivamente senza attività specifica sulla
condizione trattata. Il procedimento terapeutico può essere eseguito con
o senza cosciente consapevolezza che il procedimento stesso è un
placebo, sia esso un procedimento attivo (non inerte) o non attivo
(inerte) e include perciò tutte le procedure mediche, non importa se
medicazioni specifiche orali o parenterali, preparazioni topiche,
trattamenti inalatori e meccanici, chirurgici o psicoterapici. Il
placebo deve essere distinto dall'effetto placebo che può o meno
verificarsi e può essere favorevole o sfavorevole. L'effetto placebo è
definito come i cambiamenti prodotti dal placebo. Il placebo è anche
usato per fornire un adeguato controllo anche nel campo della ricerca".
Lecomte definisce l'effetto placebo come: "un effetto terapeutico
identificato come tale dal malato, riconosciuto utile ed efficace dal
medico, ottenuto con l'aiuto di una sostanza che non possiede le
proprietà farmacologiche corrispondenti alla sua attività clinica. Si
distinguerà accuratamente dall'effetto placebo, una felice influenza
legata alla evoluzione spontanea della malattia organica controllando a
più riprese e ad intervalli regolari l'esistenza di una relazione
causale tra l'assunzione di placebo ed il miglioramento clinico".
Dresse descrive l'effetto placebo come: "la parte dei risultati
osservati ed indipendenti dall'attività farmacologica intrinseca della
sostanza somministrata. L'importanza relativa di questo effetto placebo
è tanto più grande quanto più l'affezione trattata contiene una
componente psichica e soggettiva intensa. Interverrà di più nel
trattamento dell'ansia che in quello di una leucemia. Anche nelle
affezioni organiche bisogna tenere conto dell'effetto placebo in
particolare per apprezzare validamente le azioni secondarie e tossiche
dei farmaci utilizzati".
Alcuni autori differenziano l'effetto placebo, dovuto alla applicazione
di un prodotto placebo, dalla "risposta placebo", dovuta alla matrice di
stimoli aspecifici del contesto terapeutico di ogni paziente.
Si deve infine sottolineare che le risposte al placebo o al contesto
terapeutico non sempre sono di segno positivo, ma spesso assumono il
valore di effetti collaterali o tossici. In questo caso i termini
equivalenti sono di "nocebo" ed "effetto nocebo".
IL PLACEBO NELLA TERAPIA
Nei tempi passati, la quasi totalità dei successi terapeutici, non solo
dei trattamenti prescritti da stregoni, guaritori, sciamani, sacerdoti
ma anche di quelli prescritti da medici, era basata sull'effetto
placebo. Basti pensare ai medicamenti usati fin dai tempi di Ippocrate e
tuttora in alcune realtà, quali parti anatomiche o liquidi biologici di
animali, oppure alle pratiche quali salassi, clisteri o scarnificazioni.
Tutti gli antichi rimedi che oggi possiamo classificare come placebo
erano vissuti come medicine autentiche dagli addetti ai lavori e dai
pazienti. Tuttavia l'efficacia del "compiacere il paziente", magari con
l'inganno, doveva essere nota fin dall' antichità se nella Repubblica di
Platone si legge: "una menzogna è utile soltanto come medicina per gli
uomini. L'uso di tale medicina sarebbe riservato al medico".
Moertel e coll. dichiarano: "Dall'antichità a questa era di progresso
medico, il placebo è stato l'unico, più potente e versatile strumento
per alleviare le sofferenze, che l'uomo abbia ereditato.
La posizione di rispetto del medico attraverso la storia. documentata,
deve essere attribuita in larga misura alla notevole tendenza dell'uomo
a rispondere, nel dolore, a medicine fittizie. Anche quando i farmaci
farmacologicamente attivi di oggi sono usati, può benissimo essere che
la massima parte del sollievo sintomatico che i nostri pazienti
avvertono sia il prodotto dell'effetto placebo".
Il trionfo della medicina moderna ed i successi delle terapie validate
con indagini sperimentali ha portato a trascurare quasi totalmente, ed a
rimuovere l'idea di un utile applicazione terapeutica del placebo.
Tuttavia, dagli studi controllati in doppio cieco, emerge che il placebo
in molte malattie è molto efficace e giustifica tali di successi non
trascurabili.
L'effetto placebo si manifesta nel corso di terapie sia di malattie
mentali che di psicosomatiche e somatiche. La risposta al placebo può
coinvolgere praticamente ogni organo o sistema del paziente.
L'esperienza clinica contraddice comunque la credenza di molti che la
risposta al placebo identifichi un soggetto nevrotico o che possa
comunque riguardare esclusivamente processi psichici.
L'efficacia terapeutica del placebo varia a seconda delle patologie
prese in può interessare, in certi casi, anche 1'80% dei pazienti.
Nel campo della cura delle forme morbose acute, l'effetto placebo è
stato assai sfruttato, anche perché solitamente, nei confronti di queste
patologie, sono disponibili specifici trattamenti. Nonostante ciò,
esistono importanti esempi di eliminazione, tramite somministrazione di
placebo, di sintomi acuti accessionali, quali dispnea asmatica, episodi
di angina pectoris ed episodi acuti di gastralgie.
Sturdevant (75), analizzando l'effetto antalgico di sostanze anti-acide
nei confronti del dolore spontaneo da ulcera duodenale, individuava due
componenti dello stimolo algogeno e la risposta affettiva. Il placebo
sarebbe capace di modificare la risposta affettiva producendo un
beneficio nei pazienti con ulcera duodenale. Altri fattori, quindi,
oltre alla neutralizzazione della acidità gastrica quale algogeno,
sarebbero in grado di alleviare il dolore nel paziente ulceroso. La
somministrazione di antiacidi sarebbe quindi rapidamente efficace nel
controllare il dolore gastrico, non solo modificando lo stimolo, ma
anche, o forse soprattutto, modificando la percezione del dolore. In
questa ottica si può giungere a capovolgere il problema: non è più il
placebo che imita un farmaco attivo, bensì il farmaco attivo è accusato
di sfruttare l'effetto placebo.
Nel campo delle patologie croniche l'effetto placebo è stato
maggiormente , e questo fatto ha contribuito a far nascere l'ipotesi,
mai confermata empiricamente, che il placebo sia più efficace nei
trattamenti cronici.
Il dolore acuto, come quello cronico, rappresenta uno dei sintomi più
sensibili al placebo. Boureau ha studiato l'efficacia del placebo,
somministrato per via intramuscolare due volte al giorno per 7 giorni,
nel controllo del dolore da metastasi ossee. Il placebo è risultato
efficace nel 57 % dei soggetti secondo il giudizio del medico e nel 51 %
secondo l'autovalutazione dei pazienti. Il miglioramento medio è del
30-40% secondo le scale di autovalutazione e persistette altri 7 giorni
oltre il trattamento di una settimana.
La maggior parte delle malattie psichiatriche, dalle psiconevrosi alle
depressioni fino alla schizofrenia, rispondono al placebo. Diversi studi
dimostrano che la differenza di efficacia tra farmaco e placebo nel
trattamento delle depressioni è soltanto del 25% circa. Nei disordini
psichiatrici maggiori quali le sindromi maniacali e le schizofrenie la
differenza di attività tra psicofarmaco e placebo è invece di circa il
50%.
Anche pazienti affetti da gravi patologie organiche, come
l'insufficienza cardiaca congestizia cronica, rispondono al placebo in
alta percentuale.
Nella terapia delle malattie che alcuni autori ritengono di natura
psicosomatica, come l'ulcera peptica, l'effetto placebo è in genere
manifesto in una percentuale elevata di soggetti. Secondo Dobrilla la
cicatrizzazione dell'ulcera peptica indotta dal placebo, usato come
controllo nel corso di trial clinici sperimentali attuati per validare i
più recenti farmaci antiacidi, si verifica nel 23-58% dei pazienti, con
variabilità elevata da studio a studio.
Molto controversa è l'importanza dell'effetto placebo nel contribuire
alla riduzione dell'ipertensione arteriosa. Come per altre patologie la
percentuale di risposte placebo varia molto in funzione del disegno
sperimentale e delle procedure adottate.
In pazienti affetti da ipertensione di grado lieve medio si può
osservare un effetto placebo in circa il 20% dei casi se la pressione è
misurata con lo sfigmomanometro nell'ambulatorio del medico. L'insieme
dei dati relativi al trattamento dell'iperteso, sebbene apparentemente
contrastanti, conferma che fattori relazionali ed ambientali sono alla
base della risposta placebo, mentre situazioni povere di elementi
informativi o suggestivi sono correlate alla mancanza di effetto
placebo.
Si deve sottolineare che l'effetto placebo si manifesta non solo nel
corso di terapie farmacologiche, ma anche in ogni altro tipo di terapia.
Nuove tecniche chirurgiche danno inizialmente ottimi risultati che, col
trascorrere del tempo, si riducono: il peso della risposta placebo si
decanta e lascia spazio al solo valore tecnico dell'intervento, mentre
tutto il potenziale del placebo si trasferisce eventualmente su una
nuova tecnica chirurgica. Coob, in uno studio in doppio cieco su 17
pazienti sofferenti di angina pectoris, ha analizzato l'efficacia della
legatura delle arterie mammarie in confronto con un intervento placebo
consistente nella semplice incisione cutanea con sutura. E risultato
evidente che l'andamento dei due gruppi di pazienti non era diverso,
anzi il miglioramento più cospicuo si è avuto in un paziente che aveva
subito unicamente l'incisione cutanea. Anche in chirurgia, dunque,
l'effetto placebo gioca un ruolo determinante in relazione
all'atteggiamento di scetticismo o di ottimismo del chirurgo.
L'efficacia della terapia antiflogistica a base di ultrasuoni è stata
studiata da Hashish in 150 pazienti sottoposti ad estrazione dentaria
del 3° molare inferiore e trattati in doppio cieco con diversi livelli
di intensità di ultrasuoni. L'edema della guancia, il trisma, il dolore
e la concentrazione sierica della proteina C reattiva sono risultati
significativamente ridotti dopo applicazione di ultrasuoni o della sola
manovra placebo (intensità zero), in confronto col gruppo di controllo
non trattato. L' entità della risposta terapeutica è risultata più
elevata con la manovra placebo ed inversamente proporzionale alla
intensità del campo di ultrasuoni applicato. È dunque legittimo il
sospetto che molte pratiche terapeutiche basate su campi elettrici,
elettromagnetici o su altre forme di irradiazione, debbano il loro
successo e la loro rapida diffusione al potente ed onnipresente effetto
placebo.
La pratica del consenso informato può produrre a secondo di come è
ottenuta un effetto placebo o nocebo.
LA STRUTTURA DEL PLACEBO E I SUOI COMPONENTI
L'effetto placebo si presenta con aspetti multiformi e dinamici per cui
ogni di caratterizzare la causa "placebo" in modo univoco ed esauriente
risulta facilmente vano. È ormai chiaro, infatti, che il farmaco placebo
è solo uno dei tanti fattori che contribuiscono a determinare l'effetto
placebo.
Ogni autore ha tentato di analizzare il fenomeno del placebo e
dell'effetto in base ai propri modelli culturali, privilegiando ora le
caratteristiche del placebo, ora le dinamiche del rapporto
medico-paziente, ora l'ipotesi di una determinante personologica
(placebo responders-non responders).
Collard riconosce, nell'effetto placebo, alcuni fondamentali elementi
costitutivi: il farmaco placebo o mezzo, l'operatore o terapeuta, la
capacità del paziente di rispondere o di essere refrattario al placebo,
l'ambiente nel quale si effettua il trattamento. La relazione che si
instaura tra questi elementi, in riferimento alla suggestionabilità del
rispondente, conferisce all'effetto placebo la sua vera dimensione.
L'effetto placebo si avvale di un operatore entusiasta e fiducioso
dell'atto terapeutico che compie, di un prodotto placebo rappresentato
nelle forme e nelle modalità di assunzione di un farmaco attivo, di un
paziente desideroso di ricevere il beneficio e cotagiato dalla fiducia
che il medico ostenta, di un ambiente simbolicamente significativo
(ospedale, centro di ricerca, ambulatorio) con personale serio e
specializzato.
Elementi costitutivi del principio farmacologico e significativamente
attivi nel generare un effetto placebo sono il colore, il sapore, la via
di somministrazione, la dimensione, il nome e il prezzo del farmaco.
Preparati vivacemente colorati o del colore preferito dal paziente si
dimostrano più efficaci essendo in grado di colpire maggiormente la sua
fantasia. Determinati colori sembrano in grado di influenzare
selettivamente alcuni tipi di patologie: il verde sarebbe più efficace
nei confronti dell'ansia, mentre il giallo sembra essere il colore
ottimale nei confronti della depressione.
Sapori amari o particolarmente saporiti producono effetti superiori a
quelli insipidi.
Riguardo alle dimensioni le considerazioni possono essere diverse:
mentre una compressa grossa impressiona per le dimensioni, una con
dimensioni più contenute può suggerire una maggiore potenza per il
principio attivo. Anche un alto costo può influenzare la sfera emotiva
del paziente favorendo la comparsa di effetti placebo benefici.
Vie di somministrazione diverse da quella orale che richiedano
l'intervento di operatori sanitari od una ritualità accentuata, creano
condizioni più favorevoli alla suggestione del paziente. In questo senso
la via più efficace nel generare l'effetto placebo risulta quella
intramuscolare o endovenosa.
L'effetto placebo deriva, oltre che dalla sostanza somministrata, anche
da fattori comprendenti il paziente, il medico, ed il rapporto che si
instaura tra i due. L'effetto placebo non è quindi solo il risultato
della somministrazione di un prodotto inattivo ma origina e si sviluppa
all'interno del rapporto globale medico-paziente.
Lo stato psicologico del paziente incide sulla sua risposta a farmaci
sia attivi che inattivi. Più è alto il livello di partecipazione del
soggetto e più è grande la sofferenza, con maggiore probabilità il
placebo apporterà sollievo. Soprattutto la speranza e la convinzione
dell'efficacia del trattamento sembrano influenzare maggiormente il
grado di efficacia del placebo.
I medici che hanno fede nell'efficacia del loro trattamento fan sì che
l'entusiasmo sia comunicato, hanno forti speranze di un effetto
specifico, sono fiduciosi e speranzosi, e sono i più efficaci nel
produrre effetti placebo positivi. La durata del tempo speso con il
paziente e l'attenzione professionale del medico e dell'eventuale
équipe, sono fattori di grande importanza nel condizionare l'effetto
placebo. Anche una situazione non terapeutica, bensì di ricerca, può
avere effetti positivi.
Sia il medico che il paziente contribuiscono, dunque, all'effetto
placebo, ma probabilmente il fattore più importante risiede nella
dinamica di interazione tra i due. Gli atteggiamenti del medico e del
paziente che creano una valida interrelazione medico-paziente
contribuiscono alla produzione dell'effetto placebo.
Anche Shapiro ritiene che una valida interazione medico-paziente sia di
estrema importanza perché permette il trasferimento dei pensieri del
paziente ad una persona, il medico, alla quale si riconoscono doti
scientifiche e capacità professionali come terapeuta. L'effetto placebo,
dunque, non è semplicemente il risultato del prendere una medicina
inerte ma illustra, a livello del risultato clinico, la tipologia ed il
significato del rapporto medico-paziente nella sua globalità. Si deve
osservare che se il rapporto è positivo l'esito tende ad essere
positivo, mentre se il paziente reagisce negativamente all'impatto
terapeutico i sintomi possono essere esacerbati e possono comparire
effetti collaterali di varia natura, soprattutto correlati all'ansia.
Secondo Freedman, affinché gli effetti non specifici della terapia siano
esaltati, deve esserci accordo tra il modo di affrontare la terapia da
parte del medico e l'atteggiamento del paziente verso la malattia e ciò
che si attende dal trattamento.
In una popolazione di pazienti la risposta terapeutica o tossicologica
alla somministrazione di placebo non sempre compare. Molti autori
ritengono che anche variabili sociali e psicologiche del soggetto
influenzino la comparsa di effetti placebo i e la loro connotazione
positiva o negativa, sicché sarebbe possibile classificare i pazienti in
placebo-responders e placebo-non responders.
I risultati ottenuti dai diversi autori sono spesso tra loro
contradditori. In una indagine sperimentale attuata da Moertel sono
risultati placebo-responders il 39% dei pazienti. I pazienti che
denunciavano effetti placebo presentavano in genere una più intensa
risposta anche ai farmaci attivi. Secondo Moertel e coll. i soggetti
maschili sembrano leggermente più responsivi delle femmine, ma questo
risultato non è stato confermato dagli studi di Lasagna e coll. Anche
sul rapporto tra età e capacità di risposta al placebo esistono pareri
contrastanti: secondo Lasagna con l'età aumenta la percentuale di
soggetti sensibili all'effetto placebo, mentre secondo l'indagine di
Moertel l'età non ha influenza.
La ricerca di Moertel indica che i pazienti che hanno subito una
traumatica interruzione del matrimonio (morte, divorzio, separazione)
sono nettamente più sensibili all'effetto placebo rispetto a quelli
felicemente sposati o nubili/celibi; le donne sposate senza figli sono
più refrattarie al placebo di quelle con prole.
Nella popolazione generale esiste un rapporto inverso, secondo Lasagna,
o diretto, secondo Moertel, tra grado culturale e di scolarizzazione e
risposta all'effetto placebo. Così nel campo della occupazione esiste un
progressivo aumento di soggetti sensibili salendo verso occupazioni di
tipo specializzato e di alta responsabilità; tra le donne, coloro che
lavorano fuori casa sono molto più sensibili al placebo delle
casalinghe.
Nessuna correlazione tra religione praticata, ideologia seguita,
presenza di malattie fisiche o psichiche recenti o passate e sensibilità
al placebo è stata riscontrata da Moertel.
I soggetti sensibili all'effetto placebo presentano una prevalenza di
effetti collaterali a carico del S.N.C. (sedazione, vertigini,
obnubilamento del sensorio) mentre i soggetti meno sensibili li
presentano a carico dell'apparato digerente (turbe gastrointestinali,
vomito, nausea). Non esiste alcuna correlazione con il consumo di
bevande alcoliche mentre i fumatori sembrano refrattari a tale effetto.
Secondo Moertel i pazienti sensibili all'effetto placebo sarebbero
quindi caratterizzati da uno stile di vita con un alto senso di
responsabilità, e quindi la dipendenza indotta dal dolore o dalla
malattia provocherebbe un grosso senso di frustrazione che i soggetti
sono impreparati ad affrontare e controllare. Il risultante bisogno
emotivo potrebbe provocare l'autoinganno del sollievo del placebo
collegato al fatto che il livello culturale elevato può ingenerare
maggior fiducia nei progressi della medicina. I soggetti insensibili
all'effetto placebo, in questa visione, sarebbero soggetti che conducono
una vita più dipendente da persone e situazioni per cui la malattia
potrebbe modificare in misura molto minore il loro usuale schema di
vita.
Lasagna e Joyce individuano nel soggetto più dipendente, ansioso,
accentratore, emotivamente labile, il paziente più sensibile al placebo.
Questo soggetto è più estroverso, socievole e dipendente dagli stimoli
esterni ma meno fiducioso in se stesso, ha una maggiore consapevolezza
delle funzioni corporali ma tende ad avere più stimoli sotto stress, usa
più frequentemente analgesici, sedativi, purghe. Questi Autori
ipotizzano che la risposta placebo sia un fenomeno di autoipnosi che
risulta da una esagerata necessità di dipendenza orale. In questo senso
è spiegabile la minore sensibilità del fumatore che ha già soddisfatto,
nella sua abitudine voluttuaria, il suo bisogno orale.
I MECCANISMI DI AZIONE DEL PLACEBO
I ricercatori di indirizzo biologico cercano spiegazioni dell'effetto
placebo in meccanismi molecolari e neurochimici, fiduciosi di trovare,
anche per fenomeni complessi che coinvolgono l'intero organismo e tutte
le sue funzioni, spiegazioni semplici in una molecola, in un nucleo o in
un circuito neuronale. I ricercatori di indirizzo psicologico ricorrono
alle costruzioni teoriche delle scuole psicodinamiche, e quelli che
ritengono irrinunciabile l'approccio sperimentale, ricorrono alle teorie
behavioristiche sviluppate e consolidate anche nel campo della
psicofarmacologia.
La comprensione dei meccanismi d'azione del placebo è, inoltre,
sicuramente complicata dal numero di variabili che intervengono nel
determinare l'effetto placebo e dalla notevole disomogeneità e
frammentarietà dei dati sperimentali.
Alcuni autori hanno tentato di spiegare l'effetto placebo mediante la
teoria dello stress di Selye. Secondo Selye lo stress è il denominatore
comune di tutte le reazioni d'adattamento dell'organismo. L'effetto
placebo sarebbe un equivalente della risposta di adattamento omeostatico
alla suggestione ed al desiderio di compiacere il medico.
Beecher è riuscito a produrre, mediante placebo, le diverse
modificazioni umorali che caratterizzano lo stress (modificazione dei
neutrofili, rarefazione dei linfociti e degli eosinofili, aumento dei 17
chetosteroidi nelle urine) e ha dimostrato che il placebo risulta tanto
più attivo quanto più drammatico è il contesto in cui è somministrato.
La teoria dello stress, che ha avuto fortuna alcuni decenni fa, è ormai
superata nella sua generalizzazione. Accanto al sistema
ipotalamo-ipofisisurrene sono oggi noti e descritti molti altri sistemi
capaci di regolazione omeostatica nei confronti di stimoli
propriocettivi ed esterocettivi. Basti ricordare il sistema immunitario,
il sistema neurovegatativo, il sistema renina-angiotensina-aldosterone,
tutti controllati da complessi circuiti regolatori neurologici ed
umorali.
Una teoria biologica più sofisticata e moderna, ma con gli stessi
limiti, viene sostenuta da Levine, Gordon e Field sulla base di un
esperimento attuato allo scopo di studiare il meccanismo dell'effetto
analgesico da placebo. Secondo questa teoria l'effetto placebo sarebbe
mediato dalle endorfine. È noto che un grado adeguato di analgesia può
essere indotto in una percentuale elevata di pazienti con la
somministrazione di placebo. La ricerca di Levine e coll. ha confermato
questo risultato, ma ha anche evidenziato che la somministrazione di
naloxone, antagonista puro della morfina, diminuisce o annulla l'effetto
analgesico del placebo. Poiché è noto che il naloxone agisce bloccando i
recettori che mediano l'azione sia della morfina che di endorfine, si
può ritenere che la diminuzione dell'analgesia da placebo osservata con
il trattamento di naloxone sia dovuta all'antagonismo competitivo con le
endorfine: la liberazione di endorfine spiegherebbe dunque la comparsa
dell'analgesia in seguito alla somministrazione di placebo.
Le endorfine sono oggi riconosciute come principali mediatori
dell'analgesia da stress, ed il sistema neurochimico delle endorfine e
dei relativi recettori partecipa sicuramente alla modulazione della
formazione, conduzione ed elaborazione della percezione del dolore.
Dobbiamo, tuttavia, osservare come l'esperienza del dolore, e della
sofferenza, coinvolga molte strutture neuronali, molti sistemi
neurochimici oltre quello delle endorfine, e si sviluppi in una continua
interazione tra sfera emotiva e sfera cognitiva. È difficile credere che
le endorfine siano l'unico mediatore del dolore ed è verosimile invece
che, se si ricercano, si possano trovare molti altri correlati
neurochimici all'analgesia indotta da placebo. Le endorfine, d'altra
parte, hanno probabilmente ruoli importanti non solo nei fenomeni
correlati al dolore, ma anche in altri processi psichici e
comportamentali, e sono certamente in grado di modulare manifestazioni
somatiche periferiche. L'effetto placebo (o nocebo) si manifesta in ogni
tipo di terapia e si ha motivo di ritenere che sia un fenomeno che
coinvolga potenzialmente ogni processo patologico, anche quelli nei
quali sicuramente le endorfine non sono implicate. Non è quindi
proponibile, a nostro avviso, un ruolo delle endorfme come unico, o
principale, mediatore di ogni effetto placebo.
Tra i meccanismi psicologici gioca un ruolo determinante nella genesi
dell'effetto placebo la suggestione e l'autosuggestione.
Indubbiamente il placebo acquista tutta la propria valenza nella cornice
del rapporto medico-malato, nel senso che la potente efficacia simbolica
del preparato deriva dal fatto di essere considerato alla stregua di un
dono del medico che rappresenta. In ogni malato esiste una possibilità
di regressione a un livello di pensiero prelogico dominato
dall'obbedienza ai simboli arcaici. Il placebo simboleggia la
guarigione, ma anche il medico, il taumaturgo, il mago apportatore della
guarigione (Valabrega). Lo stesso fenomeno di trans/ert, con i
meccanismi di proiezione e di identificazione, favorisce la guarigione
del paziente.
R. Van Dyck e K. Hoogduin hanno esaminato l'ipotesi che l'ipnosi sia
dovuta all'effetto placebo ma l'esame della letteratura sperimentale
indica che gli effetti placebo non sono correlati alla ipnotizzabilità.
La psicologia sperimentale ha prodotto sue spiegazioni, che sono alcune
delle possibili spiegazioni dell'effetto placebo. L'effetto placebo può
essere interpretato come riflesso condizionato di tipo pavloviano. Il
condizionamento è un'operazione tramite la quale si rende efficace, con
la produzione di un nuovo riflesso, uno stimolo che normalmente non lo
è. Nel nostro caso, se a un soggetto si prescrive un placebo avente lo
stesso aspetto di un medicamento attivo che in precedenza sia stato
somministrato con successo, il primo provocherà effetti identici. La
risposta al placebo dipende quindi, secondo questa teoria, dalle
precedenti risposte ad altri medicamenti attivi. La creazione di un
riflesso condizionato e la sua forza dipendono da fattori personali (la
"costituzione" di un soggetto), dal tipo di condizionamento indotto
(numero di riflessi indotti, attività intrinseca del farmaco induttore),
dalla personalità del medico che con la sua fama, la sua dialettica, la
sua abilità di persuasione può favorire l'instaurarsi del
condizionamento, talvolta divenendo egli stesso stimolo condizionato.
In effetti la scuola Skinneriana ha dimostrato come molte forme di
apprendimento sono giustificabili in base al modello di "condizionamento
operativo". Alcuni degli sviluppi applicativi di questa teoria hanno
portato agli sviluppi delle metodologie di biofeedback mediante le quali
il paziente apprende l'autocontrollo terapeutico non solo di disturbi
psichici, ma anche di sintomi e danni organici e viscerali.
L'IPOTESI SISTEMICA E L'IDEA DI SALUTE-MALATTIA-GUARIGIONE
Il placebo, sebbene mal definibile in termini di causazione, può essere
inteso come un insieme di fattori extrafarmacologici capaci di indurre
modificazioni dei processi, anche biologici, di guarigione intervenendo
a livello psichico: non per nulla molti autori considerano quasi
sinonimi i termini placebo e suggestione.
Secondo la "teoria generale dei sistemi" tutto l'esistente costituisce
un grande sistema che racchiude ed integra infiniti sottosistemi
gerarchicamente ordinati e totalmente determinati dalle relazioni tra i
vari oggetti.
Il fenomeno della terapia può essere rappresentato secondo un modello
semplificato di "sistema terapeutico" caratterizzato da alcune figure
fondamentali, il paziente il medico le terapie (farmaci, interventi,
ecc.) ed il contorno ambientale, e dalle loro relazioni multiple.
Le condizioni specifiche di ciascuna malattia e di ciascuna terapia
fanno intravvedere la possibilità di identificare "sistemi terapeutici"
differenti gli uni dagli altri per alcuni aspetti, ma basati su una
comune struttura di elementi fondamentali quali il paziente, centro di
ogni attenzione terapeutica diretta, l'ambiente, centro di attenzione
secondaria per le possibilità di interventi preventivi e riabilitativi,
il medico, quale controllore principale, i farmaci e le altre terapie,
quali strumenti di intervento diretto sul paziente.
Tranne rarissime eccezioni un farmaco agisce sempre su molti sistemi
contemporaneamente: ciò è legato peculiarmente alla formazione
artificiale dello stimolo farmacologico nei vari compartimenti in
dipendenza delle modalità di somministrazione e della funzione di input
attuata attraverso le scelte della forma farmaceutica e della posologia.
In questo si stabilisce la fondamentale differenza tra la regolazione
fisiologica di una sostanza endogena e la regolazione farmacologica
della stessa sostanza endogena usata in terapia.
L'effetto placebo costituisce un insieme di cause aspecifiche,
extrafarmacologiche, che vengono applicate, da sole o parallelamente
alla causa specifica farmacologica, sul sistema "individuo ammalato".
L'effetto placebo è il manifestarsi dei processi messi in atto
dall'applicazione di tali cause aspecifiche sull'organismo.
Il placebo entra direttamente nella struttura del "sistema terapeutico",
come componente fondamentale, caratterizzata tuttavia da un completo
polimorfismo non standardizzabile.
Alla risposta placebo partecipa peraltro tutto l'organismo ed in
particolare sembrano essere maggiormente coinvolte quelle strutture e
quelle funzioni del sistema neurovegetativo e neuroendocrino che,
dipendendo più direttamente dal SNC, sono in grado di controllare gli
eventi biologici e biochimici sia in modo autonomo sia in dipendenza
dalla sfera psichica.
La aspecificità del placebo e dell'effetto placebo porta a concludere
che non può esistere un unico meccanismo neurochimico e neurofisiologico
alla base di questo polimorfo fenomeno.
Il modello sistemico come quadro di riferimento ci mette in guardia da
interpretazioni semplicistiche monocausali e consente di apprezzare la
ricchezza della struttura e delle capacità di adattamento
dell'organismo.
PLACEBO E RICERCA
In qualsiasi trattamento terapeutico esistono variabili aspecifiche che
possono influenzare il risultato terapeutico: per identificare lo
specifico nesso di causalità farmacologico si rende quindi necessario
isolare la componente specifica dalla componente aspecifica della
terapia, applicando in due gruppi differenti, o in due situazioni
confrontabili, la sola componente aspecifica (placebo) o l'insieme di
questa componente con il farmaco. Per questo motivo le ricerche
cliniche, nelle quali si fa uso di placebo in un gruppo di controllo o
in una fase del trattamento, sono considerate ricerche controllate.
L'utilizzo del placebo e della procedura in doppio cieco hanno
rappresentato una svolta storica nella metodologia della ricerca clinica
sperimentale e tuttora si ritiene che tale strategia sia la migliore
possibile. L'uso del placebo nelle ricerche controllate è ritenuto,
insieme al doppio cieco, lo strumento più efficace per decidere del
significato terapeutico di un prodotto farmaceutico. Secondo Dresse il
metodo del doppio cieco verso placebo produce due risultati importanti:
- permette di eliminare gli effetti favorevoli o sfavorevoli che non
sono attribuibili all'azione diretta del prodotto studiato;
- permette ugualmente di estrarre i miglioramenti spontanei, temporanei
o definitivi, legati alla evoluzione della malattia studiata.
ASPETTI ETICI DELL'USO DEL PLACEBO
L'impiego del placebo sia in terapia che nei trias clinici pone alcuni
problemi di natura etica. In una certa misura l'uso del placebo comporta
un deliberato inganno e uno sfruttamento del paziente. L'uso
paternalistico di una bugia a fin di bene risulta discutibile in quanto
vengono compromessi l'autonomia e la dignità del paziente e il suo
diritto a gestire personalmente la sua salute o la sua malattia. Questa
visione fa osservare a Simmons nel placebo "un grave costo etico
dell'inganno e della disonestà".
Quando poi il medico, all'interno di trias clinici, rivela al paziente
la natura del farmaco somministrato si viene ad incrinare un rapporto
fiduciario per il quale il mascheramento di informazioni rilevanti per
il paziente può configurare il reato di frode.
Ci sono due scuole di pensiero in materia etica che competono per un
principio supremo: una guarda la conseguenza di un atto e quindi il
risultato (il paziente migliora con il placebo anche se l'infermiera
perde fiducia nel medico), l'altra guarda la natura dell'atto in sé (la
falsità implicata). La prima potrebbe essere considerata come una
visione utilitaristica, la seconda come una visione deontologica. Vi è
anche un altro approccio al problema e questo è il tradizionale punto di
vista di molti professionisti: è migliore la persona che fa il miglior
lavoro. Il buon medico userà bene il placebo.
C'è anche chi dà alla questione un diverso inquadramento: qualcuno pensa
che i placebo siano rimedi inattivi e così inganna i pazienti in modo
immorale; le cose non stanno certamente così: i placebo non sono
totalmente inattivi, essi sono farmacologicamente inattivi.
BIBLIOGRAFIA
1) BOUREAU F., LEIWROVICZ A., CAULIN F.
Effet placebo sur les douleurs metastatiques osseuses. La Presse
Medicale 1988, 17, 21: 1063-1066.
2) COLLARD J.
Metbodologie en psycbopbarmacologie clinique. Masson, Paris 1974.
3) DoBRILLA G., VALEN11NI M., FELDER M.
Placebo in the treatment of gastrointestinal disorders. In: Dobrilla G.,
Liguory C., Misiewicz C. - Current therapy of gastrointestinal
disorders. Verona, Cortina Intemational, New York Raven Presse 1983:
39-49.
4) DRESSE A.
L'effect placebo en pharmacologie clinique. Revue medicate de Liege
1977, 32, 333.
5) DRESSE A., COLLARD J., LECOMTE J.
Colioquium interdisciplinaire, seancedu 16.12.76. Le Placebo, Revue
medicale de Liege 1977.
6) DRICI M.D., MORAND P., LAPALUS P.
Lack of placebo effect in exercise response of hypertensive patients.
International Journal of Clinical Pharmacology, Therapy and Toxicology
1991, 29, 1: 38-41.
7) GOULD B.A., DAVIES A.B., MANN S., ALTMAN D.G., RAFTERY E.B.
Does placebo lower blood-pressure? The Lancet 1981, 19,26: 1377-1381.
8) GUDJONSSON B., SPIRO H.M.
Response to placebo in ulcer disease. The American Joumal of Medicine
1978, 65: 399-402.
9) HASHISH I., HARVEY W., HARRIS M.
Anti-inflammatory effects of ultrasound therapy: evidence for a major
placebo effect. Br. J. of Rheum. 1986, 25: 77-81.
lO) LASAGNA L., LANES G., DOHAN J.L.
Further studies on the pharmacology on the placebo administration. J. of
C1in. Invest. 1958, 37: 533-537.
Il) LASAGNA L.
The Placebo effect. J. Allergy Clin. Immun. 1986, 78: 161-165.
12) LECOMTE J.
Colioquium interdisciplinaire, seance du 16.12.76. Les effets placebo en
pathologie interne. Revue medicale de Liege 1977.
13) LEVINE R.J.
The apparent incompatibility between informed consent and
placebo-controlled clinical trials Clin. Pharmacol. Ther 1987, 42, 3:
247-249.
14) LEVINE J.D., GORDON N.C., FIELDS H.L.
The mechanism of placebo analgesia. The Lancet 1978, 654-657.
15) LIBERMAN R
An analysis of the placebo phenomenon. J. Chronic Dis. 1962, 5: 761-783.
16) LONG D.M., UEMATSU S., KOUBA RB.
Placebo responses to medical device therapy for pain. Stereotact. Funct.
Neurosurg. 1989, 53: 149-156.
17) MAVISSAKALIAN M.R., JONES B., OLSON S.
Absence of placebo response in obsessive-compulsive disorder. J. Nerv.
Ment. Dis. 1990, 178: 268-270.
18) MELMED RN., ROTH D., BEER G., EDELSTEIN E.L.
Montaigne's insight: placebo effect and symptom anticipation are two
sides of the same coin. Lancet 1986 dec 20/27, 2 (8521-22): 1448-1449.
19) MOERTEL C.G., TAYLOR W.F., ROTH A., TYCE F.A.J.
Who responds to sugar pills? Mayo Clin. Proc. 1976, 51: 96-100.
20) MOSCUCCI M., BYRNE L., WEINTRAUB M., and COX C.
Blinding. unblinding. and the placebo effect: An analysis of treatment
assignment in a double-blind clinical trial. Clin. Pharmacol. Ther.
1987, 41: 259-265.
21) MUTTI E., TRAZZI S., OMBONI S., PARATI G., MANCIA G.
Effect of placebo on 24-h non-invasive i ambulatory blood pressure. J.
Hypertens. 1991, 9: 361-364.
22) OH V.M.
Magic or medecine? Clinical pharmacological basis of placebo medication.
Ann. Acad. I Med. Singapore 1991, 20: 31-37.
23) PACKER M.
The placebo effect in heart failure. Am. Heart J. 1990, 120: 1579-1582.
24) RAFFERY E.B., GOULD B.A.
The effect of placebo on indirect and direct blood pressure
measurements. J. Hypertens. 1990, 8 (Suppl. 6): S93-100.
25) SCHULTE K.L., MEYER-SABELLEK W.
Evaluation of pharmacotherapy by indirect ambulatory blood pressure
monitoring in short-and long-term studies: review of the literature. J.
Hypertens. 1990, 8 (Suppl. 6): S101-104.
26) SHAPIRO A.K.
Placebo effects in psychotherapy and psychoanalysis. J. Clin. Pharmacol.
1970, l0: 73-78.
27) STURDEVANT R., ISENBERG J., SECRIST D., ANSFIELD J.
Antiacid and placebo produced similar pain relief in duodenal ulcer
patients. Gastroenterology 1977, 72: 1-5.
28) SUTTON S.R.
Great expectations: some suggestions for applying the balanced placebo
design to nicotine and smoking. Br. J. Addict. 1991, 86: 659-662. I
29) WILHELMSEN L.
Ethics of clinical trials - The use of placebo. Eur. J. Clin. Pharmacol.
1979, 16: 295-297.
30) SHAPIRO A.K., SHAPIRO E.
The powerful placebo. Ed. Johns Hopkins. 1997.

 wrote:
Bravo Remo,
hai fatto bene a pubblicare il pezzo su questo NG che è frequentato da
persone interessate all'alimentazione per aumentare i rendimenti in
palestra. Proprio li in palestra consumano una montagna di integratori
ed altri prodotti discutibili, alcuni titolati "naturali", che in
definitiva sono delle sostanze sterili, chimiche e morte. Non
contengono molecole vive (altrimenti i prodotti andrebbero male troppo
in fretta) per cui l'organismo umano non riesce a processare le
sostanze correttamente e questi inevitabilmente, nel medio e lungo
periodo, ingrassano. I primi sintomi d'ingrassamento sono ancora
considerati aumento di massa muscolare(!), ma con gli anni si vede che
la massa muscolare rimane quella ed aumenta solo il resto.
Si tratta di situazioni ad effetto placebo su tutta la linea e se uno
estende le tesi delle ricerche, che hai pubblicato a questo tipo
d'alimentazione in palestra, riscontra molti paralleli. P. es.:
'Moertel e coll. dichiarano: "Dall'antichità a questa era di progresso
medico, il placebo è stato l'unico, più potente e versatile strumento
per alleviare le sofferenze, che l'uomo abbia ereditato.
La posizione di rispetto del medico attraverso la storia. documentata,
deve essere attribuita in larga misura alla notevole tendenza
dell'uomo
a rispondere, nel dolore, a medicine fittizie. Anche quando i farmaci
farmacologicamente attivi di oggi sono usati, può benissimo essere che
la massima parte del sollievo sintomatico che i nostri pazienti
avvertono sia il prodotto dell'effetto placebo".'
Basta cambiare le componenti centrali, cioè il medico e il farmaco,
con l'allenatore e l'integratore, ed ecco che l'effetto placebo lo
vedi funzionare alla grande. Salvo poi leggere su questo NG, che per
alcuni questi effetti miracolosi suggeriti dalla pubblicità e dagli
allenatori non si instaurano, ma quella è gente considerata poco seria
e fanno parte di quelli, che proprio NON LA VOGLIONO CAPIRE!!!!
Ciao Gunther

a rispondere, nel dolore, a medicine fittizie. 
Non ti sfiora il dubbio che i benefici del crudismo che riscontri su
te stesso siano dovuti ad effetto placebo ?

te stesso siano dovuti ad effetto placebo ?
Beh, se il placebo fa perdere 30 kg e da una salute naturale assolta,
ben venga.
Gunther

definitiva sono delle sostanze sterili, chimiche e morte.
Sterili? Poff :-D
Chimiche? ROTFL :-D
Tsubo

te stesso siano dovuti ad effetto placebo ?
Benefici? Ma lo hai visto in foto?
Tsubo