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Titolo: C'è qualcosa che non mi torna. (Scusate, è palloso)

Oggi ho partecipato ad una lezione di un corso di medicina d'urgenza
pediatrica nella quale il relatore ha riferito che nel lattante bisogna
iniziare il massaggio cardiaco esterno quando la frequenza cardiaca si
abbassa a valori inferiori o uguali a 60/minuto. Le compressioni
dovrebbero essere 90 al minuto. Le cose non mi tornavano  e ad una mia
domanda il relatore non ha saputo rispondere. Se infatti effettuiamo un
massaggio cardiaco su un cuore che batte si possono verificare 4
circostanze:
1) la nostra compressione si verifica alla fine della diastole cardiaca.
Questa è la situazione più favorevole, poiché vi è il massimo
riempinento ventricolare.
2) la nostra compressione cade sulla fine della sistole cardiaca. Questa
è la situazione più sfavorevole, poiché il ventricolo è praticamente
vuoto e non vi è gittata sistolica.
3) la nostra compressione cade in una fase intermedia della diastole,
cioè durante un riempimento parziale del ventricolo. La gittata
sistolica dovrebbe essere inferiore a quella di fine diastole.
4) la nostra compressione si verifica durante la sistole. la gittata
sistolica non dovrebbe essere aumentata più di tanto, se non per una
piccola quota che forse rimarrebbe come volume telesistolico.
Ora, nel caso di una frequenza cardiaca di poco inferiore ai 60 battiti
per minuto, se facciamo 90 compressioni al minuto si avrà che la maggior
parte delle nostre compressioni si verificheranno nei casi
1(che non aggiunge nulla alla gittata sistolica poiché sappiamo che le
compressioni toraciche a cuore fermo non eguagliano la gittata sistolica
del cuore battente),
 2 (compressione inefficace poiché i ventricoli sono
funzionalmente vuoti) e 3 (gittata sistolica ridotta anche per il minor
riempimento ventricolare).
In sostanza in un rapporto 90 compressioni su 60 sistoli normali secondo
me non solo non ci dovrebbe essere un aumento del volume minuto (portata
cardiaca) ma anzi, una riduzione, perché in realtà ostacoliamo buona
parte delle sistoli spontanee!
Qualcuno è in grado di chiarirmi le idee?
Ciao e scusate la pallosità dell'argomento
Davide
118-Cesena.
-- 
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Ma perchè sollecitare un cuore che ha ancora 60 battiti minuto ???

 Ma perchè sollecitare un cuore che ha ancora 60 battiti minuto ???
forse perche per un lattante 60 bpm sono da intendersi come una bradicardia
grave e quindi un circolo  instabile e non sufficiente!!!penso che tu sappia
che il mce non si fa solo su cuore fermo, ma anche in tutte quelle
condizioni in cui la funzione di pompa cardiaca non è efficace come tachic
ventricolare senza polso, fv,bradic ecc

 dovrebbero essere 90 al minuto.
< stracut >
Ciao omonimo! ;-)
Purtroppo le mie conoscenze attuali non mi permettono ancora di poterti dare
una risposta esauriente al tuo quesito peraltro giustamente molto corretto
dal punto di vista fisiopatologico.
La prima osservazione però riguarda la frequenza delle compressioni
toraciche che, secondo le linee guida IRC-ERC ma anche AHA e ILCOR, non
dovrebbe essere di 90 bensì di 100 al minuto...
Per la tua domanda cito invece quanto riportato sul testo delle linee guida
ILCOR:
"I soccorritori professionisti devono eseguire il massaggio cardiaco se il
lattante ha una frequenza cardiaca inferiore ai 60 bpm CON SEGNI DI
IPOPERFUSIONE. La grave bradicardia con segni di ipoperfusione è
un'indicazione al massaggio cardiaco perché la portata cardiaca nell'età
infantile dipende largamente dalla frequenza cardiaca e una frequenza
inadeguata in presenza di ipoperfusione è indice di arresto cardiaco
imminente. Non ci sono dati scientifici che identifichino un valore assoluto
di frequenza cardiaca a cui avviare il massaggio cardiaco; la
raccomandazione di eseguire il massaggio cardiaco con una frequenza
inferiore a 60 bpm con segni di ipoperfusione si basa sulla facilità di
insegnamento e di memorizzazione."
Sicuramente questa citazione non soddisferà i tuoi legittimi dubbi ma finora
è tutto quello che ho trovato in argomento...
Ciao, DAVIDE

Davide Domenichini (
domin...@libero.it
),
nel messaggio 
64a2f12746a53e55916...@mygate.mailgate.org
 ha
scritto:
|| Oggi ho partecipato ad una lezione di un corso di medicina d'urgenza
|| pediatrica nella quale il relatore ha riferito che nel lattante
|| bisogna iniziare il massaggio cardiaco esterno quando la frequenza
|| cardiaca si abbassa a valori inferiori o uguali a 60/minuto.
Già secondo linee guida ERC è proprio così. E cito:
" 7. Indications for starting chest compressions: chest compressions should
be started in the absence of a pulse, the absence of signs of circulation'
or if the pulse is less than 60 at all ages in association with poor
perfusion. There is no experimental evidence to indicate the ideal
bradycardic rate at which to start chest compressions so the rate of less
than 60 with signs of poor perfusion has been chosen for all ages for ease
of teaching and retention. There is evidence that 'inappropriate', properly
performed chest compressions are very unlikely to cause harm to an infant or
child [11-12]".
------------------
L'evidenza che loro propongono è questa:
[11] Bush CM, Jones JS, Cohle SD, Johnson H. "Pediatric injuries from
cardiopulmonary resuscitation.", Amm Emerg Med 1996;28:40-4.
Study objective: To assess the type, rate, and severity of unanticipated
complications of CPR (external cardiac compressions and ventilation) in a
pediatric population.
Methods: A retrospective review was undertaken of the records from all
deceased children (<12 years old) who had been given CPR during an 8-year
period (1988 through 1995). Patients with historical or physical evidence of
preceding trauma were excluded. Clinical and autopsy records were abstracted
for patient demographics, clinical findings, duration of CPR, persons
administering CPR, and medical examiner summaries.
Results: Two hundred eleven children (mean age, 19.0 months) met the
inclusion criteria and were entered into the study. The most common cause of
cardiac arrest was sudden infant death syndrome (56%), followed by drowning
(8%), congenital heart disease (7%), and pneumonia (4%). Mean duration of
CPR was 45 minutes (range, 3 to 180 minutes). Fifteen children (7%) had at
least one injury as a result of CPR; 7 (3%) had injuries that were
considered medically significant. These included retroperitoneal hemorrhage
(n=2), pneumothorax (n=1), pulmonary hemorrhage (n=1), epicardial hematoma
(n=1), and gastric perforation (n=1); in spite of prolonged resuscitation
performed with variable degrees of skill, only one patient was noted to have
rib fractures.
Conclusion: Significant iatrogenic injuries are rare in children who receive
CPR; they occur in approximately 3% of cases. Recognizing the possibility of
a complication may help in the management of children who survive cardiac
arrest. Regardless of resuscitation history, abuse should be considered
whenever traumatic injuries are encountered.
[12] Spevak MR, Kleinman PK, Belanger PL, Primack C, Richmond JM.
"Cardiopulmonary resuscitation and rib fractures in infants: a post-mortem
radio-pathological study." JAMA 1994;272:617-8.
OBJECTIVE--To determine the incidence of rib fractures visible at autopsy or
with postmortem radiographs after cardiopulmonary resuscitation (CPR) in
infants younger than 1 year. DESIGN--Retrospective review. SETTING--Medical
examiner's office in a county consisting of a medium-sized city, towns, and
rural areas. PATIENTS--Ninety-one infants (56 males, 35 females; mean age,
2.4 months; age range, 26 hours to 8.5 months) without evidence of child
abuse who had undergone CPR before death. METHODS--Medical records, skeletal
surveys, and autopsy results were reviewed. RESULTS--No patient had rib
fractures. CONCLUSIONS--Cardiopulmonary resuscitation is unlikely to cause
rib fractures in infants.
------------------
Ma nessuno degli articoli citati tuttavia valuta l'impatto su di un cuore
battente e studia solo le possibili lesioni scheletriche.
Da una ricerca più approfondita che feci qualche tempo fa' attraverso PubMed
risulta che non esiste per adesso evidenza di quale sia la frequenza più
appropriata per cominciare il massaggio cardiaco per cui tutti si è
staiblito che siano <60 bpm CON segni di insufficiente perfusione.
|| Le
|| compressioni dovrebbero essere 90 al minuto.
ERC dice 100, ma non cambia molto.
|| Se infatti effettuiamo un massaggio cardiaco su un cuore
|| che batte si possono verificare 4 circostanze:
[..]
|| In sostanza in un rapporto 90 compressioni su 60 sistoli normali
|| secondo me non solo non ci dovrebbe essere un aumento del volume
|| minuto (portata cardiaca) ma anzi, una riduzione, perché in realtà
|| ostacoliamo buona parte delle sistoli spontanee!
|| Qualcuno è in grado di chiarirmi le idee?
Ovviamente no.
Ma credo che qui si debbano tenere in considerazione i seguenti punti:
1) un cuore a freq < 60 bpm nel neonato significa bradicardia molto grave
con emodinamica e perfusione tissutale fortemente compromesse
2) questo cuore in pochi minuti da bradisistolico diventerà asistolico (che
è peggio!)
3) come da ERC: "[..]there is evidence that 'inappropriate', properly
performed chest compressions are very unlikely to cause harm to an infant or
child".
4) un ragionamento probabilistico come quello che hai tentato tu sarebbe
molto difficile da verificare e comunque si concluderebbe in un 50% di
miglioramento della gittata cardica ed un 50% in peggioramento.
Considerati 1) 2) 3) e le considerazioni di cui al punto 4) il neonato con
fc <n 60 bpm si massaggia!
Saluti
Gianluca

Ma perchč sollecitare un cuore che ha ancora 60 battiti minuto ???
ma perchč qundo non sai le cose non stai zitto cosě fai una figura
migliore???
Eh?
Preoccipati di aglio e di scout, che č meglio.
road
Tutto quello che scrivo č rigorosamente  IMHO
________________
Per rispondere in pvt
togli l'antispam

 Eh?
e perche mai..cosi ci priverebbe delle sue perle di saggezza! :-)

 Tutto quello che scrivo è rigorosamente  IMHO


 Qualcuno è in grado di chiarirmi le idee?
non sono assolutamente in grado di chiarirti le idee, non avendo la
necessaria competenza, ma provo a porre a mia volta un quesito da profano:
nel momento in cui si iniziano le compressioni esterne (o ad un certo punto
dopo che si sono iniziate) l'attività cardiaca indotta dal massaggio si
"sostituisce" completamente a quella, pur insufficiente, già eventualmente
presente, oppure quest'ultima continua in qualche modo a provare ad opporsi
(passatemi la terminologia) a quella indotta esternamente ?
Ciao e grazie,
Massimo
VdS CRI San Donato Milanese
--------------------------------
Inviato via 
http://arianna.libero.it/usenet/

 terminologia) a quella indotta esternamente ?
non si sopprime..ma se è insufficiente per un circolo vi è la necessita di
sopperire col mce...anche se si puo correre il rischio di arrestare il
pz...per la serie...meglio fermo da subito o massaggio e lo porto in un
posto di terapia intensiva dove lo si puo far ripartire?!?
cmq...non ho letto bene il post....ma non capisco esattamente dov è il
problema?!?!60 bpm in un lattante non è una frequenza compatibile con la
vita in un lattante...va massaggiato.....chiedo scusa se ho detto un ovvieta
o una cazzata..ripeto:ho letto poco e male il post!

 fc <n 60 bpm si massaggia!
Su questo non ci piove! Non basta certo un mio ragionamento (valido?
Booh!) a contraddire linee guida internazionalmente approvate! Però
cercavo di capire...........e non capisco!


Perchè non porre il quesito ad un rianimatore ???

 posto di terapia intensiva dove lo si puo far ripartire?!?
quello che intendevo è in parte legato a quello che dici tu: se massaggio a
90 bpm un cuore che di suo andrebbe a 60 bpm non arrivo ad un punto (in
realtà credo quasi subito) in cui l'effetto è quello di massaggiare un cuore
in arresto, o perchè ci và veramente o cmq perchè la sua attività spontanea
è completamente "annullata" dal massaggio ?
Ciao,


 posto di terapia intensiva dove lo si puo far ripartire?!?
quello che intendevo è in parte legato a quello che dici tu: se massaggio a
90 bpm un cuore che di suo andrebbe a 60 bpm non arrivo ad un punto (in
realtà credo quasi subito) in cui l'effetto è quello di massaggiare un cuore
in arresto, o perchè ci và veramente o cmq perchè la sua attività spontanea
è completamente "annullata" dal massaggio ?
Ciao,


 massaggio ?
vedila cosi.......attaccati 2 piastre e scaricati col defi....o per
grandissima botta di culo, non cambia nulla nel tuo ritmo....o vai in
asistolia o vai in tachiaritmia....ora..se sei uno sano e lo fai...o sei
scemo o vuoi morire (ci sono modi piu sicuri ed indolore!)..o sei uno sanza
polso (fv,bradic,asistolia) e allora o ti si arresta del tutto o
riparte...se fai il mce nelle stesse condizioni (il classico bls),potrai
sicuramente massaggiare un bradicardico e scompensargli il ritmo che cmq non
era per un cacchio valido e stava pure morendo...se parti dall assunto che
in un lattante (meno di un anno) 60 bpm equivalgono alla severa bradicardia
dell adulto...beh...si fa di necessita virtu!!!!anche se puoi scompensargli
il ritmo che di per se faceva decisamente schifo e non serviva a farlo
campare
sono stato spiegato un op?!?! :-)


La gittata cardiaca nei neonati e' sostenuta solo dalla frequenza cardiaca e
non dalla forza di contrazione, in termini tecnici dal "cronotropismo" e non
dall' "inotropismo".
In soldoni, mentre nell'adulto una bradicardia (con conseguente riduzione
della gittata) viene compensata da un aumento della forza di contrazione del
cuore.
Nel lattante la bradicardia e' bradicardia e basta....
L'adulto in shock risponde sia con la tachicardia che con l'aumento della
forza di contrazione, nel lattante solo con la tachicardia.
Probabilmente e' stato valutato che nel lattante 60 bpm corrispondono ad
un'ipoperfusione tale da essere paragonabile ad un arresto di circolo.
Ciao
Daniele
(anestesista rianimatore)

 o una cazzata..ripeto:ho letto poco e male il post!
Secondo me il punto cruciale della domanda di Davide non è se sia
necessario o meno aiutare un cuore di neonato <60 bpm (abbiamo capito
che lo è). Più che altro ci si chiedeva cosa succede quando sulla stessa
"pompa" agiscono contemporaneamente la contrazione autonoma e il mce.
Poichè la frequenza di mce è poco più veloce del battito autonomo, per
lunghi periodi si sarà "controfase" con l'impressione di sopprimere
anche quei 60 bpm. Ho detto bene Davide?
Provo a azzardare una spiegazione:
secondo me la soluzione è nella proporzione tra la durata della fasi
dell'attività di pompa del cuore: se facesse ad esempio
svuotamento-riempimento, pausa, svuotamento-riempimento, pausa, ecc...
le nostre compressioni cadrebbero con massima probabilità su cuore bello
pieno di sangue. Quindi gran parte di esse sarebbero efficaci.
Sarebbe plausibile una spiegazione del genere?
CIao
Luigi

 Sarebbe plausibile una spiegazione del genere?
Mmmmmmmmmmmmmm...... :-)))))))))))))
Comunque sto solo cercando di capire, ma MI RACCOMANDO! ATTENERSI SEMPRE
AI PROTOCOLLI INTERNAZIONALI!!!!!!!
ciao!


Davide Domenichini (
domin...@libero.it
),
nel messaggio 
54c91888d0f2448b74f...@mygate.mailgate.org
 ha
scritto:
|| Su questo non ci piove! Non basta certo un mio ragionamento (valido?
|| Booh!) a contraddire linee guida internazionalmente approvate!
Infatti mica ho pensato che tu volessi farlo! :)
|| Però
|| cercavo di capire...........e non capisco!
Ho provato a dare un razionale attraverso l'evidenza scientifica a queste
procedure ma evidentemente non esistono studi di questo tipo che possano
smentire o confermare il tuo ragionamento. Anche io sinceramente non
capisco... Potrebbe anche essere che quando massaggi un cuore bradicardico
mandi in crisi il sistema eccitazione-contrazione e ti rendi completamente
indipendente dall'attività elettrica del cuore... Ma chi è che è andato a
studiarlo anche solo su cavie da laboratorio? Credo nessuno...

 AI PROTOCOLLI INTERNAZIONALI!!!!!!!
Ovvio!
Ciao
Luigi

"Davide Domenichini"
[STRACUT]
Domanda banale.
Qualcuno a cui è successo di farlo, sa riferire come si sente il polso
mentre si fanne le CTE?
Se effettivamente il polso è bello pieno e il ritmo di 90, evidentemente
l'attività bradicardica ''endogena'' non va a contrastare le CTE o
viceversa. No? Ho detto la ca**ata?
--
Do.Or do not.
There is no try.

Forzapanino wrote:
|| Domanda banale.
|| Qualcuno a cui č successo di farlo, sa riferire come si sente il
|| polso mentre si fanne le CTE?
|| Se effettivamente il polso č bello pieno e il ritmo di 90,
|| evidentemente l'attivitŕ bradicardica ''endogena'' non va a
|| contrastare le CTE o viceversa. No? Ho detto la ca**ata?
ciao bello !!!
sei venuto a "visitare" anche questo ng ??? non hai mai scritto, ma lurkavi
da tempo ???
un consiglio :
in questo ng la prima regola č presentarsi, dire che si fa nella vita, dove
si "agisce" nel primosoccorso e con quali qualifiěche di servizio (autista,
CE, allievo) o di stato (dipendente, volontario, obbiettore) ...
ci si vede in uni, venerdě ho l'orale di quel famoso esame ...
--
Ciao!
Matteo aka Gecko
vds SOS Lambrate - Milano
Capo servizio, certififcato 118 regione Lombardia

 CE, allievo) o di stato (dipendente, volontario, obbiettore) ...
Oddio, mi sa che tutto questo non l'ho fatto neanche io a suo tempo!
Chiedo scusa.


Davide Domenichini wrote:
|| Oddio, mi sa che tutto questo non l'ho fatto neanche io a suo tempo!
|| Chiedo scusa.
mi sembra che tu lo abbia fatto, invece, basta guardare la tua firma, per me
dice tutto ... :-)
|| Davide
|| 118-Cesena.
--
Ciao!
Matteo aka Gecko
vds SOS Lambrate - Milano
Capo Servizio e soccorritore certificato 118 regione Lombardia

 ci si vede in uni, venerdě ho l'orale di quel famoso esame...
In culo al riccio per l'esame...
Metterei anche una buona parola, ma credo mi odi profondamente...
Non farti intimorire.. :-P
-- 
Do. Or do not.
There is no try.

 (
www.avps.it
).
E "Forzapanino" dal finale di Tapparella, vero? (inner-joke solo per
iniziati)
Doppiamente benvenuto da me!
Andrea N.
P.A. Croce Verde Viareggio
(ma tu sei...? e tu sei....? ma dài! grande! come va? che ci fai qui? pacche
sulle spalle, lacrimucce, e cazzivari)

 Mi presento. David, Volontorio soccorritore 118 a Vimercate
Benvenuto!
-- 
S'Ciao!
Walla
Anch'io Lambratino...
------=* Roberto Waha - 
robert...@retro-it.org
 *=-----+ () ASCII
    El Senyor és la meva força, el Senyor el meu cant.   | /\ Ribbon
Ell m'ha estat la salvació. En Ell confío, i no tinc por.| Campaign
---------------* 
http://www.retro-it.org
 *---------------+ NO HTML Mail

(
www.avps.it
).
benvenuto!
ti ricordi che meraviglia la festa delle medie? (in risposta ad andrea n.)
david
www.caldinesoccorso.it
Yo estoy bien, y tu'?

 david
Omonimo!



No, perché ero a giudo!
:-D



Non importa, sai, ci avevo judo



Come vedi ti batto di un minuto...
Partizan Viareggio - Crvena Zvezda Caldine = 1-0
Ha ha ha


Forzapanino wrote:
|| Unica nota...non ho scoperto se il tuo indirizzo è fasullato o il
|| problema è la mia mail.
è fasullato, contiene un antispam, cmq ti ho mandato una mail, vediamo se ti
è arrivata ...
|| In culo al riccio per l'esame...
|| Metterei anche una buona parola, ma credo mi odi profondamente...
|| Non farti intimorire.. :-P
mah, sperèm ....
cmq è difficile non farsi intimorire dal nano barbuto .... (è proprio brutto
...)
--
Ciao!
Matteo aka Gecko
vds SOS Lambrate - Milano


 brutto ...)
Beh...qualcuno mi ha fatto notare una certa somiglianza con Gimli,
figlio di Gloin...
In effetti...


 Mi presento. David, Volontorio soccorritore 118 a Vimercate
Ciao e BENVENUTO!!!
E la Legione continua a crescere!!!
:-)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Bye!!!
-- 
Giancarlo Orizio P.A. Intervol Milano
"Zio Giancarlo"
ori...@libero.it
giancarl...@fastwebnet.it
Il Sito del NG 
http://primosoccorso.virtualave.net
Il Forum degli OT118: 
www.pontiradio.info/118ot/
Tutto cio' che scrivo e' mia opinione personale"
;-)))