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Titolo: Intubare per terra in corridoio

Stesso paziente (arresto cardiaco: tentativi di defibrillazione, tutto come
doveva essere fatto) tento di intubare inginocchiato a terra in corridoio:
riesco appena a visualizzare l'epiglottide, nulla di fatto; tento di
intubare in ambulanza (anche qui ovviamente senza trascurare durante il
trasporto tutto ciò che può servire a far ripartire il cuore e senza
spendere più del tempo necessario) inginocchiato con la barella che mi
arriva ad altezza dell'inguine e senza spazio per farmi un po' più indietro:
peggio ancora, non vedo nulla; riesco a ventilare molto bene, comunque!
in ospedale, una volta abbandonati i tentativi (paziente in asistolia,
midriasi fissa ecc.), paziente su lettino del P.S., ad altezza giusta,
nemmeno in "sniffing position": su consiglio dell'anestesista inserisco
nuovamente la lama e visualizzo TUTTO, tanto che il tubo lo avrei potuto
inserire anche tirandolo come una freccetta per il tiro al bersaglio, e a
occhi chiusi!
Mi rendo conto che l'intubazione sul territorio è molto più difficile che in
ospedale, e che devo crearmi una tecnica per poter eseguire questa manovra
anche a terra, tenendo conto anche della mia conformazione fisica abbastanza
corpulenta che mi impedisce, accovacciandomi, di giungere a un'altezza
ideale per allineare adeguatamente la direzione dello sguardo con la
laringe. Ho pensato che la prossima volta mi metterò disteso con la pancia a
terra, e forse così riuscirò ad allineare la direzione dello sguardo in
maniera migliore.
Qualche suggerimento?


Sinceramente credevo che in abitazione ti fossi già messo sdraiato a terra
per visualizzare bene le corde ed infilarci il tubo. Purtroppo le ambulanze
sono piccole per queste manovre e pure io, 160 appena, in alcuni
allestimenti non riesco a stare sulla sedia di testa.
Altre metodiche? Provato la Sellic (non ricordo se si scriva così), ossia
farsi premere leggermente la glottide da un altro operatore, la si usa
spesso per pazienti con brutti colli e dove non si vede bene. Ancora, ma
bisogna essere attrezzati, tornano molto utili LMA e Combitube. Esiste una
tecnica di medicina di guerra che consente il posizionamento del tubo senza
laringoscopio, ma direi che non è il caso.
Nicola.

Qualche suggerimento?
Si: le intubazioni piu' "belle" sono anche le "piu' difficili", se no
che gusto c'e' nell'emergenza ?
Scherzo, naturalmente... e' un problema serio... che si presenta,
direi, sempre  :-( 
Sai bene quale dovrebbe essere la sequenza secondo l'algoritmo
universale per l'ECC (linee guida AHA/ILCOR o ERC), se al monitor
(fase D della valutazione primaria) trovi FV/TV senza polso:
defibrillazione e quindi un minuto di cpr.
Quindi passi alla valutazione secondaria ABCD e posizioni una via
aerea definitiva.
Orbene, si da' il caso che gli stessi curatori degli algoritmi dicano
che non si tratta di vangelo al quale riferirsi fideisticamente e che
l'evidenza apportera' sicuramente modifiche o integrazioni.
All'inizio della mia esperienza applicavo con rigore estremo i
diagrammi di flusso e con il pz in acc trovato a letto fatta la A e la
B si metteva a terra (piano rigido) per la C con cpr e poi D.
Ho fatto presto ad accorgermi che le intubazioni in siffatte
condizioni diventavano "tutte" difficili... (ambienti angusti, mobili,
pareti, gatti, cani, etc. etc.)
Mi sono quindi permesso una "piccola variazione": mentre la mia equipe
prepara tutto il necessario per la D (e pz gia' valutato e trattato
sino alla B) ho gia' tutto il necessario per intubare "sul letto" con
una condizione che mi consente in c.a. 30-40 secondi (compresa
valutazione del corretto posizionamento) di non fallire "quasi" mai
(assi bocca-laringe orientati in modo ottimale, direi da uti). Se poi
mi trovo con un ritmo non FV/T, specie PEA, i risultati sono ancora
piu' palpabili: spesso mi son trovato con arresti secondari (da
ipossia) ed ecco che l'intubazione e' stata salvifica :-)
Ci sono poi tutti gli altri casi di ECC incasinati, compresi quelli
con trauma (con protezione del rachide) o da sommersione in spiaggia o
in un angusto bagno, in cantina etc e qui bisogna valutare di volta in
volta e lasciamo stare, per ora. 
Non pretendo, ovviamente, di essere nel giusto, pero' con qualcuno ci
siamo salutati dopo qualche ora o giorno alla dimissione dal DE.
Altro consiglio, procurati un marsupio morbido e gonfio... e' un
ottimo sistema, in mancanza d'altro, per mettere in sniffing... :-)
(sempre se non ci sono controindicazioni...)
Ciao
nb: assolutamente IMHO
Eddy - lettighiere

>
<cut>
E mettere il paziente sulla barella,sollevarla e metterti alla testa?
secondo me rimane il sistema migliore se proprio in casa non riesci per le
dimensioni del posto.
Bye
--
Daniele Cereda
Studente Medicina e Chirurgia
Soccorritore CVL
Tutte le opinioni espresse sono personali.

dimensioni del posto.
Infatti Daniele, concordo, altro ottimo metodo: a mali estremi estremi
rimedi.
Ciao
Eddy - lettighiere

> Eddy - lettighiere
Ciao Doc.
Io ho provato col manichino in sede e devo ammettere che la classica
posizione stile "film" pancia a terra sdraiato mi risulta
difficoltosa,sopratutto per l'uso del laringo.
Sono imbranato io o non è poi una posizione eccelsa?


Sono imbranato io o non è poi una posizione eccelsa?
Assolutamente no, Daniele, non sei imbranato tu, altrimenti lo
sarebbero pure il 99,99 per cento dei rianimatori :-)))
E' proprio una brutta posizione... e poi un conto e' in un ambiente
ampio e lindo e climatizzato (con tanto di materassino, tipo aula per
ACLS !!!) un conto e' in certi posti che tu ben conosci...
E' proprio una coordinazione visivo-motoria difficile (visione
binoculare in asse e a fuoco in sincronia con il corretto caricamento
del laringo che non deve assolutamente basculare) se poi aggiungi che
io, p.e., porto gli occhiali... tra il sollevare lo sguardo, il sudore
(e secrezioni altrui) a volte sfuoca tutto, porca pippetta :-))))
Ciao
 
Eddy - lettighiere

>
Io uso le lenti a contatto e me le sono ritrovate che vagavano nell'occhio
:-)
Ciao


 dimensioni del posto.
mi è stato suggerito anche da un collega di qua: anche questa credo sia
valida. mmmhhh... forse meglio!
Cavolo, ho seguito l'esempio di un anziano 118ista che è venuto tempo fa su
un arresto capitatomi in GM: lui ha intubato per terra accovacciato sulla
porta che dal corridoio dava nel bagno... ma lui è un piccoletto: forse
questo fa la differenza!

 difficoltosa,sopratutto per l'uso del laringo.
non ci ho ancora provato. certamente bisognerebbe fare perno per appoggiarsi
sul gomito destro, lasciando all'avambraccio destro un minimo di libertą per
inserire il tubo, in modo da poter sollevare il gomito sinistro quanto
necessario per sollevare il laringoscopio... boh! cercherņ il manichino e
farņ sapere!

 Altre metodiche? Provato la Sellic
Il Panino !!!!!!!!!!!!!!!!! :-DDDDDD Uč fammi un panino che infilo il tubo
!!! ;-PPPPPPPP
Ciauuuzzz
Ross the Boss

midriasi fissa ecc.)
Occhio Anto', ceteris paribus, "midriasi fissa" non e' motivo
sufficiente per terminare gli sforzi rianimatori...
Vabbe', cosi' mi sto' buttando nel "purismo", lo so :-)))
Ciao
 
Eddy - lettighiere

 Vabbe', cosi' mi sto' buttando nel "purismo", lo so :-)))
asistolia da un bel po' di tempo, e poi vuoi forse contestare l'anestesista?

 !!! ;-PPPPPPPP
Sarò tordo ma non ho compreso il tuo intervento.


No no ... è un modo di dire ,la manovra che hai citato te (se non confondo
il nome dovrebbe essere quella in cui si "preme " sul collo)
vine amichevolmente chiamata "panino" dai nostri IP...  :-DD
Ciauuuzzz
Ross the Boss

Ok, comunque è proprio quella e ti assicuro che, spesso, è risolutiva in
intubazioni con colli difficili.
Saluti.

 intubazioni con colli difficili.
Non sono medico ... ma se la usano vuol dire che un motivo ci sarà ! :-DDD
Ciauuuzzz
 Ross the Boss

 > intubazioni con colli difficili.
Vi riferite alla pressione cricoidea, vero?
--
Andk.

Andk. (
andk...@inwind.it
),
nel messaggio bivu7u$d23oa$
3...@ID-69268.news.uni-berlin.de
 ha scritto:
|| Vi riferite alla pressione cricoidea, vero?
Si riferiscono a quella, credo.

 Si riferiscono a quella, credo.
Google mi ha rivelato che si chiama anche 'manovra di Sellick' o un nome
simile.
--
Andk.

> Google mi ha rivelato che si chiama anche 'manovra di Sellick'
esatto...anche se credo si scriva sellic...ma posso clamorosamente cannare
sull ortografia!!!ultimamente l alzheimer non mi lascia scampo!! ;-)

 alzheimer non mi lascia scampo!! ;-)
Bene ... vedo che facciamo progressi ... :o) ;o)
--
Ciao
Shandy
Est modus in rebus
Ah, tutto quello che dico la faccio "per intervalla insaniae"!

 Ah, tutto quello che dico la faccio "per intervalla insaniae"!
Adesso che hai imparato tre parole in latino... :D 
Ciao!
-- 
*[ChRIs_118]* aka Christian Ramacciani --------  _,___,_
La puttana delle croci d'Italia --------------- |  118 |\_
Soccorritore, ed ora anche allievo autista ---- | _    '_ |
Presso svariate ANPAs, CRI e Misericordie ----- `(o)---(o)'

 farò sapere!
Io generalmente faccio proprio direttamente così, ci si sporca molto (ma di
questo ci si lamenta sempre solo dopo) e serve spazio a sufficienza (questo
è il problema maggiore) ma la visualizzazione per me è ottimale.
Diviene un pò più scomodo dopo l'auscultazione degli emitoraci e
dell'epigastrio per conferma, ma una volta che il tubo è giù ti rialzi
rapidamente.
Ciao
Cris
P.S.
Hai detto che lavori in abruzzo e lavoravi come GM in provincia di BS ho
capito bene?

 capito bene?
Sě, ....ma ho fatto GM anche in abruzzo fino al mese scorso.....forse ti
ricordo qualcuno? Magari mi conosci?
Ciao

 Ciao
No, è che io lavoro a Brescia, e cercavo di capire a chi ti riferissi quando
parlavi di CO e 118, pura curiosità.
Non credo di conoscerti, anche se tutto è possibile.
Ciao.