Newsgroup: it.sociale.primosoccorso
Titolo: Lesione midollare e terapia farmacologica

Mi e' stato detto (da fonte autorevole!!) che di fronte ad una lesione
midollare (a qualsiasi livello essa sia) e' possibile impostare una terapia
d'urgenza con cortisone (entro 3-4 ore dal truma). Questa terapia avrebbe
l'effetto di ridurre l'edema che si viene a creare nel canale vertebrale e
quindi ridurrebbe i danni (presumo che una lesione NON completa, possa
rimanere tale e NON evolvene in una lesione completa a causa dell'edema).
Mi e' stato detto anche che in Italia la cosa non e' messa in atto.
Non so il motivo di questa scelta (non seguire queste indicazioni
terapeutiche) e la cosa mi sembra alquanto strana.
Voi sapete qualcosa?
Gracias!
--
Andkemio (with new eyes)
Soccorritore Volontario
Futuro Infermiere

 Voi sapete qualcosa?
Ciao, non so se sia vero o meno che in Italia non venga usata questa
terapia, è pero vero che su quasi tutti i testi italiani si fa
riferimento a questo tipo di terapia.
In passato infatti sono stati impiegati sperimentalmente diversi farmaci
al fine di rendere reversibili i danni che si instaurano a livello
midollare dopo un trauma. Sono stati utilizzati farmaci bloccanti la
sintesi di noradrenalina, clonidina, calcioantagonisti, diuretici,
osmotici come il mannitolo, e destrano a basso peso molecolare. E' stato
addirittura sperimentato anche il naloxone (narcan) al fine di bloccare
i recettori endorfinici a livello midollare, oppure l'utilizzo di
ossigenoterapia iperbarica e ipotermia localizzata. Al momento sull'uomo
non sono ancora stati raggiunti dei risultati di sicura efficacia.
Per quello che riguarda l'uso degli steroidi, uno studio randomizzato
statunitense ha dimostrato che un terapia cortisonica con alte dosi di
6-metilprednisolone può migliorare l'esito neurologico. In particolare
pazienti che hanno ricevuto tale trattamento entro 8 ore dal trauma
hanno manifestato un recupero sia motorio che sensitivo migliore
rispetto all'uso di un placebo o di naloxone, e questo recupero è stato
maggiormente significativo in pz. con lesioni incomplete.
Ora, alla luce di questi dati, è sicuramente vantaggioso trattare
precocemente i pz. con lesioni midollari con 6-metilprednisolone alla
dose di 30 mg/Kg in bolo seguiti dall'infusione per 23 ore di 5,4
mg/Kg/ora.
Comunque, se ti interessa il testo completo dell'articolo ti indico gli
estremi:
Braken M.B., Shepard M.J. e altri
"A randomized , controlled trial of methylprednisolone or naloxone in
the treatment of acute spinal-cord injury: results of the second
National Acute Spine Cord Injury Study"
New England Medical Journal n° 322 del 1990, pagg. 1405-1411.
Saluti, Davide
-- 
Posted via Mailgate.ORG Server - 
http://www.Mailgate.ORG

d'urgenza con cortisone (entro 3-4 ore dal truma). 
cut
senza nulla togliere alla spiegazione di davide, che come sempre ci da
spiegazioni molto tecniche e di indubbia precisione (proprio per
questo a volte poco comprensibili a certi laici)
provo a spiegare in parole povere, ovvero "parla come mangi" il
concetto.
Seppur le linee guide per i traumi (mi riferisco al  PTC) non ne
facciano menzione, esiste da anni un "protocollo" traumi midollari che
ogni medico è libero di scegliere ed adottare o che le singole
centrali possono o no fare loro.
Tale protocollo consiste nella somministrazione ev, in bolo, ove ci si
trovi di fronte ad un politraumatizzato con sospetto di trauma
midollare (per il motivo che ha ampiamente spiegato davide) di solu
medrol  (metilprednisolone) o flebocortid (idrocortisone) 1gr ogni 70
kg (fino a poco tempo fa era così).
La scelta del farmaco era a seconda del medico e di come intendeva
procedere, ma lo scopo era il medesimo: ridurre l'edema perilesionale
attorno al midollo in attesa di una successiva valutazione
neurochirurgica.
Attualmente non lo vedo più fare, cioè sento dire che è stato
abbandonato perchè non dava sicurezza di efficacia, ma in passato, ti
confermo che era utilizzato perchè io medesimo, più volte, su ordine
del medico, ho praticato boli di solu medrol ai malcapitati
incidentati!
ciao
Se la vita ti sorride...
         .... ha avuto un ictus
                      (anonimo)
Naturalmente ciò che dico è imho
Per rispondere in privato togli l'antispam
uin icq #68196392

 centrali possono o no fare loro.
Ciao Road, io ho seguito il PHTLS (il PTC non ancora) e anche lì non se
ne parlava. Questo però ritengo che sia dovuto al fatto che comunque
sono due corsi improntati nello specifico (come dice tra l'altro anche
il loro nome) nel soccorso preospedaliero.
Il discorso della terapia con cortisonici è comunque di pertinenza
prettamente intraospedaliera, e quindi magari si parla di questa terapia
nel corso ATLS che appunto è dedicato alla parte ospedaliera. Purtroppo
non è possibile acquistare il libro in commercio perchè è riservato ai
partecipanti al corso, e quindi lì non ho potuto verificare...


 abbandonato perchè non dava sicurezza di efficacia, ma in passato, ti
Ma perche' non si somministrano piu' questi farmaci? Se possono avere un
effetto benefico perche' non li si somministra piu'? Hanno effetti
collaterali marcati?


 medico, ho praticato boli di solu medrol ai malcapitati incidentati!
Posso dire anche a me sono capitati medici che preparavano Solumedrol su
un trauma, e confermo che e' un bel pezzo che la cosa non viene fatta
piu' (almeno da tre/quattro anni).
ciao
-- 
Marco Ermini
http://miselastra.org
 - ICQ UIN 50825709 - GPG KEY 0x64ABF7C6
Perche' perdere tempo ad imparare quando l'ignoranza e' istantanea? (Hobbes)

 cut
Di fatto, purtroppo esistono ancora i medici un po' maneggioni che fanno
cortisone a tutto spiano, "tanto male non fa".....
C'e' chi anche da' precise indicazioni alla somministrazione del cortisone
nel trauma cranico acuto (obsoleto ed inefficace da anni) ed addirittura
nello shock emorragico (vedi "il medico risponde" su
http://www.codice-3.org
)...
Tralasciando questi usi "da artista" del cortisone, l'unico utilizzo
validato scientificamente nel traumatizzato del cortisone e quello nel
trauma midollare MIELICO, quindi con segni e sintomi di lesione midollare.
Questo protocollo, peraltro tuttora messo in discussione da alcuni per i
suoi effetti collaterali, prevede l'utilizzo di metilprednisolone
("Solumedrol") e non di idrocortisone ("Solucortef") ad ALTISSIME DOSI.
Si parla infatti di un bolo iniziale di 30 mg/kg e di una perfusione
continua di 5,4 mg/kg/h per 23 o 47 ore (a seconda del timing iniziale).
Questo comporta, in una persona di 70 kg, la somministrazione di 11 GRAMMI
di metilprednisolone in 24 ore, o piu' di 20 GRAMMI in 48 ore.
I rischi di effetti collaterali a questi dosaggi possono essere davvero
importanti e comportano:
- importante immunodepressione con rischio di gravi infezioni sistemiche
(rischio principale)
- sconquassi del metabolismo glicemico e quindi dell'equilibrio acido-base
con iperglicemie elevate e quindi, ancora, aumentato rischio infettivo
- aumento del rischio di ulcera gastrica in pazienti che gia' per la
patologia soffrono di un'alta incidenza di ulcera da stress
Per questi motivi, qualcuno tra i medici non se la sente di iniziare il
protocollo (visto anche che la sua efficacia rimane dubbia).
La scelta rimane quindi lasciata alla "scienza e coscienza" del singolo
medico....
Daniele Lugani
(anestesista rianimatore)


ottima spiegazione, grazie , necessitavo anch'io di un chiarimento.
ciao ciao


 New England Medical Journal n° 322 del 1990, pagg. 1405-1411.
Ma lo posso trovare in rete? oppure e' solo cartaceo?
Riesci a darmi qualche indicazione?
Grazie


 Riesci a darmi qualche indicazione?
Ciao, ho provato a fare una ricerca in rete ma non ho trovato nulla.
Sicuramente però se vai in una biblioteca della Facoltà di Medicina
dovresti trovare qualcosa, generalmente questo tipo di biblioteche
ricevono periodicamente tutte le più importanti riviste mediche.



Spero di farti cosa gradita  inviandoti un po' link a documentazione
scientifica che puoi trovare online (tra cui anche l'abstract del famoso
articolo del 1990). Se hai voglia di leggerti un po' di roba, vedrai che i
pareri sono assolutamente discordanti....
http://intl-content.nejm.org/cgi/content/abstract/322/20/1405
http://www.neurosurgery.org/focus/jan99/6-1-8.html
http://bmj.com/cgi/content/full/321/7270/1224
Ti mando anche in e-mail un interessante articolo (un po' vecchiotto, del
96) tutto sul trauma midollare.
Ciao
Daniele

Dimenticavo questo:
http://bmj.com/cgi/content/full/314/7098/1855


Ciao. Se non sbaglio parlammo un po' di tempo fa sul NG sull'uso del
metilprednisolone nel trauma spinale. Nello zaino ho due bei flaconi da 2gr,
e se per caso ho solo il sospetto di una lesione mielica (parestesie,
Babinski positivo, ipoestesie ecc ecc) i 30mg/Kg sulla strada li faccio,
associati a un gastroprotettore. Ho notato che i neurochirurghi aprezzano, i
rianimatori anche, e considerando che il bolo da solo non ha effetti
catastrofici perchè non farlo?
Bye.
--
Stemaz
doc...@freemail.it
Le opinioni espresse sono del tutto personali

 associati a un gastroprotettore.
Il gastroprotettore lo dai per prevenire le ulcere gastroduodenali, vero?
Ma perche' aumenta la probabilita' di queste ulcere?
A causa del farmaco o a causa della lesione?
--
Andkemio (with new eyes)
Futuro Infermiere
Anomalie metalliche in vetrina qua sotto:
http://digilander.iol.it/andkemio

 A causa del farmaco o a causa della lesione?
Sicuramente a causa del farmaco, soprattutto per l'alto dosaggio.
Poi indirettamente la lesione spinale potrebbe aumentare lo stress della
persona con conseguente aumento della secrezione acida dello stomaco.
Ciao, davide


 l'effetto di ridurre l'edema
yeah...mi ricordo che 2 anni fa avevo postato richieste su questa terapia
medica d'urgenza e non avevo avuto info. Cmq mi sembra fosse prednisolone
(che è un cortisone....ahahaha ho fatto la rima!! :o) :o( )
Mike
CB BS BSBS SOS MI

 New England Medical Journal n° 322 del 1990, pagg. 1405-1411.
eh vvvai l'ho scritto prima ma son contento di vedere che la mia memoria non
fa cilecca....in compenso forse è la mia vista che ha fatto cilecca visto
che ieri mattina ho distrutto l'auito in un incidente :o(
Mike
CB BS BSBS SOSMI

 A causa del farmaco o a causa della lesione?
Esatto.
Il gastroprotettore agisce (a seconda della molecola che utilizzi)
aumentando le difese dello stomaco contro l'azione lesiva dell'acido
cloridrico presente nei succhi gastrici, oppure diminuendo la produzione
stessa di acido.
I cortisonici (come i farmaci antifiammatori non steroidei, es: aspirina)
inibiscono la produzione di prostaglandine, sostanze prodotte dal corpo
umano che hanno, tra le altre, una funzione gastroprotettiva (determinano la
produzione di un muco che riveste le pareti dello stomaco ed inibiscono la
produzione di acido).
Alcune patologie acute come ustioni importanti, gravi traumi del SNC e shock
prolungato sono caratterizzate da aumento della produzione di cortisolo
(=cortisone endogeno).
L'associazione dei due fattori di rischio (farmaco + stress fisico)
determina un'importante aumento dell'incidenza di ulcera gastrica.
Spero di non esssere stato troppo tecnico nella mia spiegazione.
Ciao
Daniele

 Bye.
Ciao, non ci si sente da un po' vero ?
Infatti, se ne era gia' parlato.
Riguardo al bolo "on the road" sono d'accordo con te. Grossi danni non ne
puo' fare.
Riguardo invece alla perfusione sono un pochino piu' attento. Se infatti mi
arriva un trauma con importanti fattori di rischio per lo sviluppo di
infezioni nei giorni successivi (es. perforazioni di visceri addominali,
fratture esposte sporche, traumi cranici aperti, ustioni estese o polmonite
da inalazione gia' in atto) magari mi astengo dall'iniziare la perfusione
continua.
E' una decisione abbastanza delicata che va presa caso per caso, anche alla
luce del quadro RM della lesione e delle possibilità chirurgiche.
Rimane comunque il fatto che a livello di letteratura tutto il protocollo e'
ancora argomento di discussione.
Ciao
Daniele
(anestesista rianimatore)

 stessa di acido.
Ciao, anche se ormai sfioriamo un po' l'OT, mi togli una curiosità?
In questo caso è meglio un inibitore della pompa protonica come
l'omeprazolo e pantoprazolo, o un farmaco che inibisca la secrezione
bloccando i recettori come la cimetidina o simili?
Grazie, un saluto.
Davide


 che ieri mattina ho distrutto l'auito in un incidente :o(
Orpa! Mi dispiace. Spero che nessuno si sia fatto male!
--
Andkemio (with new eyes)


 Spero di non esssere stato troppo tecnico nella mia spiegazione.
Perfetto e puntuale come al solito, altro che troppo tecnico!!
Non so il perche' ma 'sto argomento mi piglia proprio, oggi sono andato in
biblioteca come al solito e al posto di studiare per gli esami sono stato li
a cercare di capire un articolo in inglese sui traumi spinali!
:-)


 luce del quadro RM della lesione e delle possibilità chirurgiche.
RM sta per risonanza magnetica vero?
--
Andkemio (with new eyes)


 RM sta per risonanza magnetica vero?
Si', esatto, con una risonanza (a differenza della TC), riesci a vedere
molto bene l'entita' della lesione primaria (intesa come danno meccanico) e
l'eventuale presenza di danno secondario (effetto massa dovuto ad edema
perilesionale od ematomi che spingono all'interno del canale midollare con
eventuale necessita' di intervento emergente di decompressione).
Ciao
Daniele


Grazie.....
Mi fa piacere di aver suscitato il tuo interesse. Spero di non avere sulla
coscienza la tua bocciatura all'esame  .....
:)))
Ciao
Daniele

 La risposta di Stemaz č correttissima. L'uso del metilprednisolone a
dosaggio alto (almeno 25mg/kg di peso)
č intervento che se realizzato precocemente migliora la prognosi degli esiti
di un trauma spinale: Nella letteratura scientifica ciň č noto almeno dal
1995 (se non erro).
Ben vengano i corticosteroidi nell'urgenza se usati quando servono ( il
cortisone esiste da piů di 50 anni č ora di non averne piů paura)
cordiali saluti
Giovanni Volpon
Responsabile  Sanitario Croce Bianca Bg (ANPAS)


Ovviamente sono pienamente d'accordo. Le complicanze non riguardano soltanto
le gastropatie emorragiche o le alterazioni della glicemia: se il
neurochirurgo deve metterci mano non gradisce le dosi troppo "generose" di
cortisonico, e cmq una RMN la si fa anche in urgenza, per cui penso non sia
importante se si inizia l'infusione dopo tot ore.



Da quello che è la mia esperienza, purtroppo, invece si abusa dello
steroide: ho visto trattare lo shock con cortisonici, la lombalgia con
cortisonici, la faringite con cortisonici, ecc ecc... Oddio, se c'è
l'indicazione si fa, ma si prova prima anche con qualcos'altro e non con il
cortisonico di prima scelta perchè si è sicuri che funziona...
Bye.
--
Stemaz


 coscienza la tua bocciatura all'esame  .....
Ti/vi faro' sapere!!!! E domani un altro esame... ma questo e' una cavolata!


Bye.
noi in abz non abbiamo ranitidina, il gastroprotettore se lo farà in
H.
Cmq ho visto fare da tanti altri medici quello che tu hai appena
detto!
Ti do la mia approvazione!
eh eh eh


 il cortisonico di prima scelta perchè si è sicuri che funziona... Bye.
I nostri medici dicono che le abz fanno la fortuna dei produttori di
cortisonici ;-)
Non ho mai capito chi sceglie l'elenco dei farmaci, ma ci sono diversi
cortisonici che non ha mai fatto nessuno (come l'Ugurol).


 cortisonici che non ha mai fatto nessuno (come l'Ugurol).
L'Ugurol (o Tranex, stesso principio attivo) non e' un cortisonico, ma un
antifibrinolitico (acido tranexamico). Serve ad arrestare le emorragie
(teoricamente.....).
Ciao
Daniele

 ha pigiato sui tastini:

Scusa, hai ragione. Ci sono comunque molti cortisonici inutili, ma
evidentemente, non solo quelli ;-)
(oltre a delle pericolosissime fiale di Potassio che sono identiche a
quelle di fisiologica...)


trauma midollare = unica indicazione all'uso di steroidi nel trauma
30 mg/Kg di metilprednisolone subito (solo se entro le prime 8 ore dal
trauma)
quindi 5,4 mg/Kg/ora nelle 24 ore successive.
Alberto Adduci