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Titolo: Volet costale

Oggi leggendo il capitolo del manuale PHTLS sui traumi toracici ho letto che
viene sconsigliato nel caso di volet costale l'applicazione del "bendaggio
con spessore" atto a dimunire l'entitą del movimento paradosso delle coste.
La cosa mi ha sorpreso, in quanto al corso mi era stato insegnato, e la
procedura č riportata e consigliata sul Menarini, Aloisi (per intenderci il
libro rosso dei vds di bologna), sia sul testo del BTLS, sia su Emergency
Care della AAOS; sul Grant, Limmer (nona edizione) non sono invece riuscito
a trovare alcuna indicazione specifica riguardo alla gestione del volet
costale nello specifico.
A questo punto mi chiedo: il suddetto bendaggio s'ha da fare o no? Che
dicono i vostri protocolli d'intervento?
Ciao
--
Giacomo Magagnotti
VdS CRI Padova
Studente II anno Medicina
Tutto rigorosamente IMHO


No, dal momento che seguo il PHTLS... Generosa somministrazione di
ossigeno in maschera ad alta concentrazione e decubito sul lato
interessato (in modo di stabilizzare per gravitą con il peso stesso del
lembo la lesione, inclinando semplicemente la tavola spinale), e se non
si risolve la situazione intubazione OT e ventilazione meccanica
(grattandosi e tenendosi pronti al drenaggio pleurico, per il rischio di
pnx iperteso).
Bye.
-- 
Stemaz
ste...@despammed.com
"Ma come ti permetti di offendere senza che la cosa ti sia richiesta"?
(Don Giovanni, in it.salute)

 trazione.
Ma allora perchè la cosa è consigliata da vari testi, anche abbastanza
autorevoli?
Secondo te la manovra è solo inutile o è pure potenzialmente dannosa?



Guarda, io non ho mai letto sui miei testi una cosa del genere: hai la
possibilità di scannerizzare e inviare in mbox?
Bye.
-- 
Stemaz
ste...@despammed.com

 Secondo te la manovra è solo inutile o è pure potenzialmente dannosa?
beh..riducendo l escursione, riduci la ventilazione


Non è questo il punto: se il movimento paradosso del lembo mobile è la
retrazione durante l'inspirazione (mentre il resto del torace si
espande) non capisco come possa un bendaggio limitarlo.
Rinnovo l'invito: scan & mail.


 Bye.
il razionale di qs ipotetico bendaggio ritengo sia il medesimo della
medicazione: comprimi il lembo mobile in modo da evitare lo
sbandieramento...la differenza dalla medicazione compressiva è appunto il
fatto della limitata escursione dell emitorace indenne.
d altronde il decubito laterale attua lo stesso meccanismo!!!a qs punto,
imho, per risparmiare tempo, fatica e materiale, ove è possibile, anch io
opto per il decubito, ma nei casi in cui qs non è attuabile (la vedo dura su
un traumatizzato di colonna!!!) faccio il pacchetto con dei bei
cerottoni,che mi fanno stare giu il lembo e siamo tutti piu cdontenti!)...il
bendaggio lo vedo inutile e dannoso anche per l eccessiva artificiosita e
movimentazione del pz!
--------------------------------
Inviato via 
http://arianna.libero.it/usenet/


No, è l'esatto opposto: sfrutta il peso del lembo mobile come forza di
trazione per limitare il movimento paradosso in inspirazione.


 Bye.
mica ti ho capito!!!!io metto il pz sul lato leso per limitare le esursioni
dell emitorace lesionato in inspirazione e preservare l efficienza di quello
sano



Mi hai capito benissimo ;-)


  > Mi hai capito benissimo ;-)
ah ok!!!.avevo paura che ti eri rincoglionito del tutto o che dovevo buttare
nel cesso tutti i libri che avevo e sei anni di universita!! ;-)
:-P


 attimo stupido, visto che riduce l escursione del torace!)
Boh, forse ho sbagliato a tradurre io: nei testi in inglese lo chiamano
"bulky dressing", e io dressing l'ho sempre tradotto come "bendaggio"...
Ciao


 possibilità di scannerizzare e inviare in mbox?
Il mio scanner ha recentemente salutato :'-(
Vedo se riesco a recuperare uno scanner da qualche parte...
Ciao


 Bye.
A naso posso supporre che si basi sul fatto di limitare comunque
l'espansività di tutto il torace bendandolo...serve?
sempre a naso direi no...tant'è che sono contento che questa come altre
strane manovre mai comprovate(alla fine si scopre che saltano fuori da passa
parola e tramandate oralmente,chiedi rifermineti scritti e.....nessuna sa
darteli!)siano state eliminate dai corsi per soccorritori che fa la Regione
Lombardia.
In anni non l'ho mai vista usare(vuoi vedere che era una
cazzata?:-) )sopratutto lavorando con equipe ALS in vari modi..
Siccome sto sempre più imparando che "carta canta" meglio lasciar perdere le
leggende metropolitane.
bye
--
------------------------------------
Daniele Cereda
Soccorritore CVL
Soccorritore volontario SOS Malnate
Studente Medicina e Chirurgia
Tutte le opinioni espresse sono personali

 leggende metropolitane.
Caspita, se su certi testi (e ripeto non è che siano opuscoli, si tratta del
manuale del BTLS o del Menarini Aloisi, che è uno dei testi di riferimento
per la CRI a livello nazionale, ecc.) sta benedetta manovra la mettono vuoi
che se la siano proprio inventata? Che magari sia una convinzione vecchia
ok, ma proprio un invenzione di sana pianta...
Ciao


 Ciao
Ciao!!
Ma,ti dirò,io sto imparando a fidarmi solo di taluni testi e per il trauma
hocome riferimento il PHTLS,il BTLS è invenzione tutta italiana,e quanto hai
manuali CRI,guarda,delle volte ci trovi scritte cosucce raccapriccianti(come
certi scritti dell'ANPAS).
Do ragione a Stemaz(e come dar torto?):ci vogliono riferimenti maggiori del
soccorritore xy che ha scritto un manuale per vds,se tali manovre si
insegnano lo si faccia con riscontri scientifici.


 ok, ma proprio un invenzione di sana pianta...
Secondo me l'inghippo è questo: sui testi per soccorritori viene indicato il
"bendaggio compressivo" (o come l'avete chiamato voi, non mi ricordo...),
mentre sul PHTLS che è un testo unico (quindi sia Basic che Advanced) e
si rivolge a professionisti sanitari è stato indicato come trattamento la
ventilazione a pressione positiva... ;-)
Ciao, DAVIDE

 ventilazione a pressione positiva... ;-)
ma infatti...poi alla fine me ne fotto bellamente di bende e garze, gli
faccio una bella cpap in maschera e amen..e se scassa il cazzo si vince il
tubo al volo cosi si fa una sana dormitina e mena poco il torrone!!!! :-)


 ha scritto
nel messaggio news:0a9Nc.44764$OR2.2...@news3.tin.it...

Mooolto arguto ;-)
Però allora si torna alla domanda precedente: il soccorritore il bendaggio
lo deve fare o no (in assenza di MSA ovviamente)?


 insegnano lo si faccia con riscontri scientifici.
Ma in entrambi i casi sono medici che hanno scritto il libro, e sono tutti
testi con una grande diffusione! Sarò un po' ingenuo ma mi sembra
incredibile che non si siano documentati prima di scrivere...


 Ciao
Non lo so,so che però delle volte ci leggi sopra cose strane,che poi
ringraziando Dio nessuno applica.
Hanno ragione Stemaz e Davide.....il riferimento è il PHTLS in questi casi e
certi problemi li risolvi solo con manovre che un medico o soccorritori
abilitati possono fare,tutte le latre sono belle invenzioni che lasciano il
tempo che trovano(e ti dirò,che a scrivere cose siano medici non mi da la
sicurezza della qualità se scritte da uno solo senza passare il vaglio di
associazioni specifiche)
Bye



ATLS suggerisce intubazione OT (derenaggio pleurico se indicato), e non
parla di bendaggi. In particolare a pag 142 del manuale per studenti,
sesta edizione (italiana) si legge:
"Il trattamento iniziale include adeguata ventilazione, somministrazione
di ossigeno umidificato ed infusione di liquidi. In assenza di
ipotensione sistemica e necessario un attento controllo dell'infusione
endovenosa di cristalloidi, al fine di prevenire un sovraccarico idrico.
La lesione polmonare associata al lembo costale risulta molto sensibile
sia ad un'insufficiente reinfusione in caso di shock, the al
sovraccarico idrico. Per it paziente con lembo costale si rendono
necessari provvedimenti specifici per ottimizzare l'infusione di
liquidi.
Il trattamento definitivo consiste nel riespandere il polmone,
assicurare la migliore ossigenazione possibile, infondere liquidi con
cautela e garantire un'adeguata analgesia per migliorare la
ventilazione. Alcuni pazienti possono essere trattati senza 1'ausilio
del ventilatore; tuttavia la prevenzione dell'ipossia, nel
traumatizzato, è un fattore di importanza fondamentale ed un breve
periodo di intubazione e ventilazione può rendersi necessario, finchè
non venga precisata la reale entità della lesione. Un'attenta
valutazione della frequenza respiratoria e della pressione parziale di
ossigeno ed una stima del lavoro respiratorio indicherà il timing
appropriato per l'intubazione e la ventilazione meccanica."
Non mi sembra quindi che derivi poi troppo dall'ATLS...



Guarda un po' se nell'ACC consigliano ancora l'adrenalina
intracardiaca...



Scan, copy & past di pag 122 del manuale PHTLS quarta edizione:
"Management
There are four consequences of flail chest: (1) a decrease in the vital
capacity proportional to the size of the flail segment; (2) an increase
in the labor of breathing; (3) pain produced by the fractured ribs,
limiting the amount of thoracic cage expansion; and (4) most significant
clini­cally, contusion of the lung beneath the flail segment. Several
considerations are important in the management of this injury.
If the patient is in respiratory distress, two simple steps can be used
in the field. The flail segment can be either splinted in the inward
position with simple hand pressure or with bulky dressings or towels
taped to the chest wall. These steps will reduce the motion of the flail
segment, as well as the pain, but they will not remedy the reduced
ventilation. The key step in management, therefore, is to assist the
patient's ventilation with positive-pressure ven­tilation by the
bag-valve-mask method.
Assisted ventilation expands the collapsed alveoli, both in the area of
the flail segment as well as in the area involved when the patient
splints. Blood passing through the capillaries lining the collapsed
(nonventilated) alveoli leaves the lung still unoxygenated. Providing
additional oxygen to the unaffected alveoli, combined with forced
expansion of the collapsed alveoli, decreases the amount of
oxygen-deprived blood entering the left side of the heart and the aorta.
A large percentage of patients with significant flail chest will
progress to respiratory failure and require even­tual and often
prolonged ventilatory support in the hospi­tal. Management of a severe
flail injury includes intubation and positive-pressure ventilation. Some
patients may require intubation in the field.
The use of sand bags to prevent movement in patients with a flail chest
(described in earlier textbooks) has been found to decrease aeration of
the lungs and to promote alveolar collapse. This method should no longer
be used."
Quindi è vero che si parla di "bulky dressing", ma il passaggio chiave
(key step) è l'assistenza ventilatoria a pressione positiva in maschera.
Mi pare che l'arcano sia stato svelato.



IMHO no.
Bye.

 Lombardia.
in effetti ne sapevo ben poco. ho dato un'occhiata al nostro "fantastico" 
testo del corso x vds e il volet costale viene descritto solo dal punto di 
vista medico. nulla più.
ricordi Danny quando ti chiesi di spiegarmi che voleva dire "trasporto in 
decupito del lato malato" nel caso di pxn chiuso? :-)
beh grazie...
sara
--
Vds Cri Comitato provinciale Varese
Inviato da 
www.mynewsgate.net

 faccio una bella cpap in maschera e amen..
che vuol dire?
grazie


 Non mi sembra quindi che derivi poi troppo dall'ATLS...
Che si basi sull'ATLS è scritto nell'introduzione; tuttavia, e qui risponda
anche a Daniele, l'edizione in mio possesso è del 1998 (terza edizione): non
mi stupirei quindi che le nuove edizioni siano state modificate in questo
aspetto, visto che tra l'altro ho scoperto che è appena uscita la quinta
edizione. Appena becco il medico o l'infermiere giusto in PS (sono loro che
tengono i corsi di BTLS) gli chiedo; abbiate pazienza... ;-)
Entro oggi invece dovrei riuscire a mandarti le scannerate, temo però che
saranno solo in bianco e nero!


 (terza edizione):
Chiarite molte cose
:-)


 Mi pare che l'arcano sia stato svelato.
Direi di si...
Tuttavia è interessante che nell'edizione in mio possesso (quinta edizione)
la parte che parla del bulky dressing non compaia proprio!
Dice testualmente a pag. 144 della quinta edizione italiana:
"TRATTAMENTO: numerose considerazioni sono importanti nel trattamento del
lembo toracico. Tutti i pazienti con un lempo toracico evidente devono
ricevere ossigeno supplementare. In alcuni casiil paziente può non
rispondere all'ossigeno e necessitare di un supporto più aggressivo. Il
punto chiave nel trattamento di un paziente con un'insufficenza respiratoria
severa da lembo toracico è di assistere il paziente nei suoi sforzi
respiratori con una ventilazione a pressione positiva mediante un pallone
rianimatore con ossigteno supplementare. Nel paziente significamente
compromesso può essere utile un'intubazione precoce associata alla
ventilazione a pressione positiva. In alcuni casi l'intubazione va
effettuata sul campo, in particolare se il trasporto è prolungato. La
ventilazione assistita espande gli alveoli nell'area del lembo toracico e
nella zona che il paziente immobilizza a scopo antalgico. Il sangue, che
passa nei capillari che circondano gli alveoli collassati (non ventilati),
lascia i polmoni non ossigenato. Fornire più ossigeno agli alveoli non
alterati e forzare l'espansione degli alveoli collassati diminuisce la
quantità di sangue povero di ossigeno che entra nella parte sinistra del
cuore e nell'aorta.Gran parte dei pazienti con lembo toracico grave
progredisce verso l'insufficienza respiratoria e il loro trattamento
richiede un supporto ventilatorio meccanico prolungato.
L'uso di sacchetti di sabbia per limitare i movimenti del torace nei
pazienti con lembo costale diminuisce i movimenti aerei nel polmone e
promuove il collasso alveolare. Questo metodo non dovrebbe più essere
utilizzato".
Quindi mi sa proprio che è una procedura che viene ormai considerata
obsoleta; non mi stupirei, a questo punto, che sia stata eliminata anche
dall'ultima edizione del BTLS; ripeto: appena becco la persona giusta mi
informo e vi faccio sapere.


 intracardiaca...
No, in nessuno dei due: il BTLS rimanda agli algoritmi ACLS, mentre il
Menarini è un libro per soccorritori... ;-)
Ti ho spedito gli scan, fammi sapere se sono arrivate.


 che vuol dire?
  Visto che nessuno te lo dice, ci provo io. Ma non ti aspettare roba 
tecnica, che fin li' non ci arrivo... :-)
  CPAP e' una tecnica che si basa sul far respirare il paziente (ad es
quello con edema polmonare acuto) ossigeno a pressione piu' elevata di
quella ambiente, attraverso una maschera (con apparecchio apposito),
per tutta la durata della respirazione (continuous positive airway
pressure, o roba simile).
  In tal modo si ricaccia via il liquido dai polmoni e si migliorano
sia la meccanica respiratoria che circolatoria ed il paziente, passati
i primi minuti di difficolta', si trova molto, ma molto meglio. Da
quando c'e' ho visto riprendere pazienti che senza CPAP non avrebbero
verosimilmente avuto nessuna speranza, e quindi in questa cosa ci
credo abbastanza.
  Se ti servono informazioni piu' approfondite, prova a chiedere. 
Magari le so... :-)
  Ultima cosa: se vuoi scrivermi, come avevi chiesto, fallo pure.
Ultimamente ho avuto alcuni problemi e non vorrei che la tua mail 
fosse andata persa.
  Saluti,
-- 
Gianfranco Bertozzi
Linux User #183585
gber...@tiscali.it

 credo abbastanza.
Costa molto questa CPAP? Per chi lavorando nel terzo mondo non se la puň
permettere, puň essere una buona approssimazione assistere con pallone
va-e-vieni (sempre pressione positiva č... in un certo qual modo)?
Chiedo scusa se ho detto blasfemie, ma sono completamente ignorante in CPAP.
L'unica cosa che so č che mi hanno detto che nell'EPA fa quasi come ha fatto
Cristo con Lazzaro! E' vero?
Ciao
Antonello


Non proprio: quello lo fa il tubo OT, anche per un periodo di pempo
limitato; un paio di volte un'intubazione di 2-3 ore, con pz estubato dopo
diuresi adeguata, valori pressori ritornati nella norma, farmaci inotropi e
scomparsa pressochč completa dei rumori respiratori umidi ci hanno dato
risultati ottimi. Con la CPAP hai il vantaggio di non dover indurre e
curarizzare il pz, ma basta la sedazione della morfina (visto che i pz non
accettano mai la CPAP e tendono a strapparsi tutto).
Poi, come ho detto piů volte, nelle tecniche di ventilazione non sono molto
ferrato (meno male che ho la moglie, ex centodiciottara, anestesista!...):
la parola a chi ne sa di piů.
Bye.
-- 
Stemaz
ste...@despammed.com

 ferrato (meno male che ho la moglie, ex centodiciottara, anestesista!...):
Beato te! Io invece ho la moglie ex chirurgo attualmente centodiciottara,
grazie ai cui insegnamenti l'altra sera ho ridotto alla grande un'ernia e
attualmente sto escogitando il modo di farmi insegnare a fare le suture
intradermiche.
Ma se avessi una moglie anestesista la pedinerei quotidianamente sul lavoro
per diventare un maestro nell'intubazione...
Ciao

   
no...x la verità non ti ho ancora scritto ma conto di farlo presto..anche 
perchè poi vado in ferie :-)
ciao
