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Titolo: Il quiz di Abdullah

Ci hanno chiamato per un "incidente stradale, alla caserma dei VVF". Siamo
giunti sul posto e, proprio nel cortile della caserma (erano stati loro a
chiamare) ci hanno presentato due giovani marocchini i quali dicevano di
essere stati investiti da un'auto a qualche centinaio di metri di distanza e
che erano arrivati a piedi a cercare aiuto ai VVF. Uno aveva lieve
epistassi, una modesta ecchimosi periorbitaria e un piccolo ematoma
sottocongiuntivale, oltre a lamentare lieve riduzione dell'acuità visiva da
quell'occhio. L'altro non aveva un tubo di niente, anche se diceva di essere
stato investito anche lui e che aveva un qualche dolore a una gamba. Ambedue
stavano in piedi e camminavano tranquillamente. Ovviamente la storia
dell'investimento era poco credibile (dice che mentre cadeva ha urtato
l'occhio contro non so cosa), mentre era molto più credibile che si fosse
preso un cazzotto in un occhio nel corso di una vivace discussione.
Ora il quiz, che poi è sempre lo stesso che mi pongo ogni qual volta ho un
codice verde per le mani. è questo: che avreste fatto voi?
1) Portarlo direttamente voi con il vostro mezzo medicalizzato, pur sapendo
che non se lo meriterebbe, tenendo conto che comunque il meccanismo del
trauma riferito, per quanto poco credibile, è sempre un meccanismo
potenzialmente causa di lesioni importanti;
2) Chiamare un MSB pur sapendo che la strada che questo deve percorrere è
esattamente la stessa rispetto alla distanza che c'è fra il luogo dove vi
trovate voi e il PS, e quindi perdereste nell'attenderlo all'incirca lo
stesso tempo che perdereste nel portarlo voi direttamente;
3) Chiamare sempre il MSB ma, invece di aspettarlo, tornarsene in sede e
lasciare ad attenderlo Abdullah e l'amico
4) Dire ad Abdullah di recarsi in PS per i cavoli suoi e tornarsene in sede
tranquillamente
Io ho optato per la prima, come del resto è consuetudine presso la maggior
parte dei colleghi della zona, ma da un punto di vista logico e del buon
senso non mi sento a posto.
Idee migliori?
(Per la cronaca: Abdullah aveva, oltre al già detto, anche un'abrasione
corneale, vista in PS con la fluorescina, ed è stato rinviato al giorno dopo
per una visita oculistica.)
Ciao
Antonello (e i suoi maledetti codici verdi)


Se dovessi scegliere tra un buon compromesso rischio/beneficio direi
la no. 3 ; questa scelta è successiva al mio ragionamento sugli altri punti:
1 = se come medico reputi un rientro in V non vedo perchè sprecare un MSA
      che potrebbe essere necessario altrove mentre fai un banale servizio
taxi;
      se invece ritieni che ci sia un rischio evolutivo allora portalo tu
2 = anche supponendo che per scrupolo vuoi aspettare il MSB sul posto,
      nel frattenpo puoi rimanere disponibile per eventuali cod. R
3 = basta lasciare al MSB un foglio o la scheda di soccorso debitamente
compilata
4 = se Abdullah vuole l'ambulanza non puoi certo negargliela. E poi come va
in PS, in taxi ?
Ciao,
Cris

 potenzialmente causa di lesioni importanti (...)
Questa mi sembra la soluzione piů sbrigativa, anche se č sicuramente
eccessivo l'impiego di un mezzo medicalizzato per queste cose. D'altra
parte l'automedicalizzata serve anche per evitare questi casi che nella
pratica quotidiana sono decisamente frequenti. Se non l'avete ancora,
insistete per ottenerla!!!
Ciao
Davide
118-Cesena.
-- 
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http://www.Mailgate.ORG

 compilata
Sì, certo, in fondo è la soluzione migliore. Maledetta "medicina difensiva"!
Da quando qualche mese fa sono passato dalla Guardia Medica all'Emergenza
Territoriale, ho avuto un attacco di "coazione all'auto-paramento di culo"
mai conosciuto prima. Passerà... certo, bisogna che elabori dei nuovi schemi
personali di comportamento in questa diversa realtà lavorativa. Ecco alcuni
altri casi:
-Chiamata da un liceo: ragazzina con dolore addominale che si rivela
verosimilmente per una semplice dismenorrea. Ora, se fossi stato lì in veste
di Guardia Medica, avrei messo una bella flebuccia di Orudis e sarei stato
lì pazientemente ad attendere il risultato, una volta avutosi il quale
l'avrei mandata tranquillamente a casa in santa pace. Ma in veste di 118 che
faccio? Non posso perdere tempo ad aspettare qui la flebo: se poi mi
chiamano per un rosso? Rinviarla al medico di famiglia non è affidabile in
quanto non è detto che a quest'ora il collega sia disponibile e la pz.
potrebbe anche non trovarlo. Portarla in PS dove possa fare la flebo
tranquillamente, ma come? Alla fine l'ho portata io (sbagliando).
- Un'altra volta, si è presentata in sede un'altra ragazzina con un problema
simile. Questa volta ho ragionato in modo diverso, e ho fatto venire il MSB
per portarla in PS. (Fare terapia sul posto? E se nel frattempo ci
chiamavano per un rosso la lasciavo sola nella sede chiusa con l'ago in
vena?)
-Durante il rientro in sede da un altro intervento, sono stato chiamato in
una fabbrica, dove era già stato inviato il MSB data la nostra temporanea
indisponibilità, per un'epigastralgia accusata da un'operaia. Sulla base di
visita, anamnesi e tutto, sono giunto alla conclusione che il dolore era 999
a 1 di origine gastrointestinale piuttosto che cardiaca, e comunque ho
deciso di farle fare ugualmente un ECG, che in questi casi non si nega a
nessuno (in ambulanza non c'è a 12 derivazioni). Visto che era lì già
presente il MSB ho preso la palla al balzo e l'ho inviata con loro. Non
ritengo di aver fatto poi male.
-Chiamata a casa per un dolore in fossa iliaca destra, con vomito. Sappiamo
bene come le appendiciti siano a volte subdole. Non ho potuto essere certo
di poterla escludere. L'ho portata io, ma ripensandoci in seguito, forse
avrei fatto meglio in un caso come questo a mandare il MSB o addirittura,
visto che ne aveva la possibilità, farla accompagnare in PS con mezzo
privato.
Come vi sareste regolati voi in queste situazioni?
Sarebbe interessante il confronto per "costruire" una gestione più
razionale.
Ciao
Antonello (quello che spacca sempre il capello in 4, tanto che i suoi li ha
già esauriti tutti!)

in PS, in taxi ?
Concordo al 100x100, giacche' e' quello che faccio di solito io :-)))
anzi, ti diro' di piu', l'ultima notte ho trattato a domicilio un asma
acuto, un attacco di panico e una vertigine benigna (due rossi e un
giallo) dandomi sempre operativo dal momento che constatavo o un
sostanziale miglioramento soggettivo/oggettivo ovvero l'assenza di
potenziale o imminente compromissione di funzioni vitali.
Diciamo che un po' di filtro preospedaliero non fa male, specie di
notte,  sperando poi che il collega di turno in ps contraccambi quando
sono di turno io, anche perche' i posti letto d'astanteria non sono
molti. Sui traumi, salvo situazioni veramente banali, il trattamento
in loco e' praticamente impossibile, ma per le robe tranquille hanno
inventato l'MSB, o no?! 
Ciao
Eddy - lettighiere specializzato

 tranquillamente
io avrei scelto questa opzione!!!
road
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Inviato via 
http://arianna.libero.it/usenet/

 e che erano arrivati a piedi a cercare aiuto ai VVF. Uno aveva lieve
Hai tralasciato la 5 opzione:
Dato che i soggetti erano solo due (investiti) potevi prospettare loro di
recarsi alla piu' vicina caserma dei carabinieri per sporgere una denuncia
contro ignoti per omissione di soccorso.
Magari l'avrebbero fatta, magari no :))
Cmq avrei optato anch'io per la prima soluzione.
Alla prossima.
        MAX

 potenziale o imminente compromissione di funzioni vitali.
Ottimo! E con quali terapie? Io in Guardia Medica ad esempio le crisi
asmatiche più rilevanti le trattavo in genere con aminofillina in flebo +
betametasone in bolo, ben sapendo che potevo prendere del tempo in quanto la
GM non ha obbligo di reperibilità dal momento in cui è fuori in visita
domiciliare. (io personalmente lasciavo il mio numero di cellulare in
segreteria telefonica, e se nel frattempo mi chiamavano per un problema
"serio" se non potevo lasciare deviavo al 118, altrimenti dicevo di
attendere, ma tutto questo era un'iniziativa mia).
 Nell'ET, invece, ho paura che se io mi rendo non operativo perchè mi trovo
a casa del paziente con la flebo in corso, e nel frattempo c'è un rosso
serio, vedi ACC, e magari deve arrivare il collega dalla città vicina
impiegando più tempo per arrivare sul posto, mi si potrebbe obiettare di
essermi reso inoperativo in maniera inopportuna quando avrei invece potuto
portare il pz in PS, magari con la flebo in corso, per liberare il mezzo il
più rapidamente possibile.
O no? Se non avessi questi dubbi, mi piacerebbe moltissimo poter fare ancora
delle terapie compiute e "filtrare" a casa, il che mi sembra senz'altro più
economico, logico e razionale.
Ciao
Antonello

 privato.
In effetti un MSA per un caso del genere mi sembra eccessivo.
Sono invece *totalmente* contrario ad invitare i paz.
ad andare in PS con le proprie gambe, basandomi sul seguente ragionamento:
- se il paz. NON ha bisogno del PS si riinvia alla GM o si risolve
direttamente la situazione
- se il paz. ha bisogno del PS, non vedo perchè una volta attivato il 118 il
  cittadino debba andare in H con i propri mezzi. Il MSB, una volta
accertata
  la reale necessità dell'H non dovrebbe essere negato a nessuno !
  Sarebbe come dire "ma si, hai bisogno una visita in pronto soccorso ma
devi sbrigartela
  da te..."
Ciao
Cris

 io avrei scelto questa opzione!!!
chissa perche lo sospettavo!! ;-)

allora..in linea teorica, da protocollo, avrei chiamato l msb e via...in via
pratica e da "usanza",avrei fatto come te (sempre considerando una distanza
dall H ridotta e la tua postazione in H o nell immediata prossimita

economico, logico e razionale.
Per me Antonello e', in tal caso e solo questione di "crosta", ops,
volevo dire di tempo ed esperienza maturata, ma vedrai che ritornerai
a quelle sane abitudini... mutatis mutandi :-)))))


 bha...
Sì, questo dei fillinici lo avevo letto anch'io. Il fatto è che se la crisi
è relativamente seria, non so fino a che punto possa essere sufficiente il
salbutamolo per aerosol, senza contare il fatto, più importante di tutti,
che in ambulanza non c'è alcun apparecchio per aerosol. Il classico Ventolin
Spray è un casino perchè a volte è impossibile farlo inalare correttamente
al paziente, soprattutto anziano.
Ho sempre considerato il fillinico come quel farmaco da usare se non è una
crisi lieve, ma nemmeno tanto grave da dover usare l'adrenalina, e nello
schema che hai illustrato mi pare che ci manchi una "via di mezzo". Forse mi
sbaglio, per carità... vedrò di approfondire meglio la cosa. Riguardo alla
tachicardia, ci vado molto cauto: addirittura gli ultimi periodi di GM ho
fatto l'aminofillina in bolo, ma con una tale lentezza che la FC è rimasta
del tutto invariata, e i risultati in termini di broncodilatazione li ho
avuti eccome, come del resto decine di altre volte. Certo, ho visto tante
altre volte risultati meno brillanti: non sto qui a fare un panegirico
dell'aminofillina... Approfondirò la cosa.
Ciao
Antonello


Punto chiave di tutta la vicenda: se poi avessero dovuto mandare il MSB su
un rosso perchč tu eri su un verde cammuffato da giallo?
IMHO con questa tua considerazione ti sei risposto da solo ;-)
Non ho la ricetta pronta, ma ti posso dire che faccio, di solito: chiamo il
MSB, e inizio la compilazione della scheda, con chiusura sul posto (del
resto se il pz viene inviato in DEA e l'ho visto devo lasciare referto
scritto, no?); se il MSB arriva mentre sto sbrigando le mie faccende, bene,
altrimenti lascio lě il pz e rientro. In ogni caso sono operativo per un
rosso.
Bye.
-- 
Stemaz
ste...@despammed.com

>io avrei scelto questa opzione!!!
ma va ??????
Luca

dell'aminofillina... Approfondirò la cosa.
Il capitolo dell'asma e' uno dei piu' complessi e controversi della
patologia respiratoria e al momento, per quanto ne so, non esistono
soluzioni terapeutiche definitive in cronico e tanto meno in acuto.
Quest'ultimo caso, che e' quello che poi ci interessa, deve essere
affrontato con determinazione, con poche armi e discriminando, sul
fronte della B, quanto e' compromessa la dinamica respiratoria.
Tant'e' che, almeno secondo recenti linee guida, i farmaci per uso
generale giocano un ruolo di secondo piano. Dovresti procurarti una
maschera con bicchiere per aerosol (adattabile anche alle mascherine
pediatriche) e provare con soluzioni di salbutamolo oltre a praticare
un'adeguata reidratatazione (in aggiunta a quello che s'e' detto)
cercando anche di valutare eventuali fattori scatenanti (nell'ultimo
caso da me trattato, ad es., c'era febbre donde acetaminofene). Se la
broda non funge si porta via, naturalmente, e comunque... ho detto
delle ovvieta' ;-)


 i noti fenomeni di autoPEEP)
ma... scusa la perplessità: il problema dell'auto-PEEP non si pone soltanto
nel paziente ventilato artificialmente? Può essere che sto dicendo una
bestialità, ma credo che in respiro spontaneo tanto fai 2 lpm con gli
occhialini, tanto ne fai 15 con la maschera ad alto flusso, il volume
corrente è sempre determinato dal paziente, e non dovrebbe porsi il problema
di un eccesso di gas inspirato che possa venire intrappolato nei polmoni
generando un'auto-PEEP. .... no? O sono io che non ho capito niente?
Ciao
Antonello

ma... scusa la perplessità: 
cut
in effetti il fenomeno si evidenzia con la ventilazione assistita o
col pz intubato (con maggior frequenza mi e' capitato di trattare
episodi di asma grave con v.e.v.) dove, se e' possibile, nel
pre-ospedaliero (senza ega che ti indirizzi - v. es. ipercapnia
permissiva - ma col solo pulsi) te la giochi un po' " a naso"
prolungando la fase espiratoria  e cercando di controllare frequenze e
flussi. In effetti con le maschere facciali comuni (e senza
reservoire) ottieni comunque basse FiO2 e i volumi in gioco non sono
attendibili (anche se comunque un po' di O2 in piu' arriva negli
alveoli combinato ai beta2 e migliorando l'espirazione): donde accolgo
la tua perplessita' come sicuramente pertinente e correttiva delle
imprecisioni del mio post  ;-)


 chiamare) ci hanno presentato due giovani marocchini
Nuovi sviluppi: l'amico di Abdullah, chiamiamolo Mohammed, che l'altra volta
in PS non era stato neanche guardato (e in effetti non lo meritava), ha
fatto chiamare questa mattina, sempre dalla caserma dei VVF. C'ero ancora
io. Dice che un'auto gli è passata sopra i piedi, e aveva le regioni
metatarsali gonfie e vivamente doloranti. Ovviamente l'auto responsabile non
c'era perchè "non si era fermata". E lui si era recato in caserma da solo,
pur con i piedi in quelle condizioni.... Il tutto è molto poco credibile,
come l'altra volta.
L'ho inviato a fare una radiografia questa volta con mezzo non
medicalizzato.
C'è qualcosa di molto strano in questa vicenda. Secondo me si tratta di
autolesionismo finalizzato a qualche scopo, forse losco, che mi sfugge.
Idee? Converrebbe segnalare questa storia alle forze dell'ordine in quanto
sospetta?
Ciao
Antonello