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Titolo: Pazienti nel limbo. Che fare?

_La_cessazione_della_terapia_è_sicura_nei_pazienti_"prematuramente_trattati"_
Douglas J. Ward, MD
Barcellona, Spagna; Giovedì 11 luglio 2002 -- Nel 1996, le linee guida
della International AIDS Society-USA raccomandavano il trattamento
dell'HIV per chiunque avesse un numero di cellule CD4+ < 500
cellule/mm3. A distanza di anni, queste linee guida sono state
modificate e la soglia del numero di cellule CD4+ è stata ridotta a <
350 cellule/mm3. Peccato che nessuno ci abbia mai detto che cosa fare
con i pazienti che avevano iniziato il trattamento sulla base delle
vecchie linee guida, ma che non vi sarebbero più stati candidati secondo
quelle nuove.
Krolewiecki e colleghi[1] della Fundacion Huesped di Buenos Aires, in 
Argentina, hanno studiato questo problema. Hanno individuato pazienti
che assumevano stabilmente una terapia antiretrovirale da almeno 6 mesi
e le cui caratteristiche prima della cura non corrispondevano alle
attuali raccomandazioni di trattamento: avevano cioè un numero di
cellule CD4+ > 350 cellule/mm3 e un livello di picco di HIV-1 RNA <
60.000 copie/mL. I pazienti sono stati randomizzati per la continuazione
della loro cura o per la sua sospensione. In totale, sono stati
randomizzati 36 pazienti, anche se solo 13 hanno raggiunto il traguardo
delle 48 settimane.
In partenza, i due gruppi erano simili, con una storia di 36 o 30 mesi
di terapia rispettivamente per coloro che l'hanno smessa e per coloro
che l'hanno continuata; cariche virali medie relativamente basse,
rispettivamente di circa 24.000 e 36.000 copie/mL; nadir del numero di 
cellule CD4+ > 400 cellule/mm3.
In tutti i pazienti che hanno cessato la terapia, il successivo set
point dell'HIV-1 RNA nel plasma era entro 1 log10 copie/mL dal livello
pre-trattamento. I ricercatori hanno individuato diversi modelli di
aumento della carica virale: alcuni pazienti hanno avuto un'impennata
iniziale con successiva discesa al set point, mentre altri hanno avuto
un aumento lento, fino a raggiungere il set point. Un terzo gruppo, che
si è stabilizzato su un set point più basso, sembra aver avuto
un'impennata iniziale più ridotta.
A questo punto dell'analisi c'è una significativa differenza nel numero
di cellule CD4+ tra i due gruppi, anche se ciò è dovuto almeno in parte
a un costante aumento del numero di cellule CD4+ nei pazienti che hanno
continuato la terapia. Quelli che hanno cessato la terapia hanno avuto
un decremento medio del numero di cellule CD4+ di sole 14 cellule/mm3.
Nessun paziente ha sviluppato alcun sintomo correlato all'HIV o
patologie caratteristiche dell'AIDS, come in nessun paziente la carica
virale è cresciuta di più di 1 log10 copie/mL rispetto al livello basale
in 2 occasioni, o è salita oltre le 100.000 copie, anche in una sola
occasione. Non sono state osservate tossicità. Non si è avuto nessun
cambiamento significativo nei livelli di lipidi del gruppo che ha
cessato la terapia, mentre questi pazienti hanno avuto un aumento
dell'emoglobina e un decremento del lattato (da 2,2 a 1,09 mmol/L).
Questi dati, che concordano con quelli presentati in precedenza dal
gruppo della Johns Hopkins University di Baltimora, nel Maryland,
dimostrano che è probabilmente sicuro smettere la terapia in pazienti le
cui caratteristiche prima del trattamento non corrisponderebbero agli
attuali criteri per l'inizio di una terapia. Anche se ci sono state
differenze significative tra i pazienti, in generale le loro condizioni
apparivano simili a quelle che ci si sarebbero aspettate se non avessero
mai iniziato il trattamento.
Riferimento
1. Krolewiecki AJ, Zala C, Gun A, et al. Treatment discontinuation in 
patients who started antiretroviral therapy following the 1996 IAS-USA 
Recommendations. A prospective randomized trial. Program and abstracts
of
the XIV International AIDS Conference; July 7-12, 2002; Barcelona,
Spain.
Abstract ThOrB1440.
Testo originale:
http://www.medscape.com/viewarticle/438364
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ciao, io ho iniziato la terapia con 960 CD4 e carica virale 150.000, oramai
da un anno e mezzo. Attualmente ho 1066 cd4 e carica virale non rilevabile.
Sembra che secondo le linee guida attuali potrei interrompere la terapia
(Combivir, Viramune mattina - sera +acido folico). Tra l'altro sembrebbe che
la terapia causi una lieve alterazione midollare (globuli rosso immaturi in
circolo). Che fare? Il mio virologo non vuole sentire ragioni, forse si
vuole tutelare... Tuttavia mi sono stufato di dover assumere questi farmaci
(ringrazio che sono SOLO 5 pastiglie al giorno svincolate dai pasti). C'č
qualcuno che mi puņ raccontare, se ha avuto la stessa esperienza, quelloche
ha fatto/sta facendo?
Grazie
Mirko

da un anno e mezzo. [...]
Mooolto strano... Ti trovavi per caso entro 90 giorni dall'infezione?
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Ciao Mirko, intromettersi nel rapporto di fiducia che è indispensabile avere
tra un paziente ed il collega che lo cura è per me sempre fonte di
imbarazzo. Posso però raccontarti quello che io sto facendo con i miei
pazienti che iniziarono la terapia prima delle nuove Linee Guida. Lo faccio
con ancora maggiore tranquillità dopo aver partecipato, non a caso, ad una
sessione a Barcellona su questo argomento. Ho sospeso la terapia in circa 25
pazienti e solo due di loro finora hanno dovuto riprendere la terapia.
L'accordo con i pazienti è di sospendere, fare controlli ogni due mesi circa
e riprendere la stessa terapia (o una triplice se prima facevano una
duplice) solo se e quando i CD4 scendono sotto 350 E (non "o") la viremia
sale a 30-50.000 copie (e comunque gurdo più ai linfociti che alla viremia
ed inoltre la viremia deve essere alta in almeno due prelievi consecutivi).
Anche se fosse vera l'ipotesi che avanza Aplus cioè che hai iniziato in fase
di sieroconversione acuta dopo 12-18 mesi io interrompo (a parte il fatto
che non inizio più la terapia in fase di sieroconversione acuta). Piuttosto
che cominciare a "dimenticare" qualche compressa perché sei stufo il mio
consiglio è che tu ne riparli con franchezza al collega che ti segue.
Ciao !
dott. Francesco Allegrini
Malattie Infettive Forlì
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Inviato via 
http://usenet.libero.it

ciao, credo di essermi contagiato all'inizio del 2000, quindi un anno prima
di iniziare la terapia...
Mirko

Ciao, grazie per la risposta, tuttavia mi sono posto alcune domande:
- interrompo la terapia fino a CD4 <= 350
poi aumenteranno reiniziando ad assumere  la terapia fino ai livelli
attuali?
- la carica virale ovviamente aumenta ed è dimostrato che una carica virale
alta è sintomo di progressione verso AIDS...
Vale la pena di interrompere? Attualmente a parte la lieve disfunzione
midollare non ho altri effetti "visibili" degli antiretrovirali. Seguirò il
tuo consiglio, ne parlerò con il mio virologo; anche se so già come la
pensa...+Grazie
Mirko

 ha scritto nel messaggio
news:62Z211Z33Z252Y1...@usenet.libero.it...


 Grazie
Ciao Cri,
in realtà sono anni che seguo questo ng anche se sono intervenuto una sola
volta per consigliare la vaccinazione anti epatite b suscitando una isterica
risposta del Sig. Vanoli...
quelli che hanno interrotto la terapia sono ovviamente contenti di non dover
prendere le odiate/benedette pillole...stanno bene in salute (una sola
paziente ha avuto, subito dopo aver interrotto, un po' di febbre ed una
candida della lingua, cioè come se avesse fatto una forma, ma più blanda, di
sieroconversione acuta, ma adesso sta bene) e del resto anche i due che
hanno ripreso sono dispiaciuti ma stanno bene. Non avevano caratteristiche
comuni se non il fatto che non avrebbero iniziato se li avessimo visti dopo
le nuove linee guida dunque tutti avevano comunque, all'inizio della
terapia, linfociti > a 350 perciò l'interruzione definitiva (non si tratta
della STI) della terapia non può essere proposta a quelli che hanno iniziato
con linfociti particolarmente bassi o a quelli che erano comunque in AIDS
anche se con linfociti alti (per esempio la Tbc può venire anche con
linfociti buoni).
Del resto un atteggiamento prudente l'ho avuto sempre: al Congresso di
Durban (nel 2000) ho presentato un lavoro che dimostrava che nei pazienti
che avevano più di 350 linfociti e meno di 30.000 copie di carica virale non
era necessario dare tre farmaci ma bastava darne due. Guarda caso le
successive lineee guida sostengono che quei pazienti non debbono prendere
neanche le due che davamo noi...allora perchè continuare? A Barcellona sono
stati presentati alcuni lavori (da un gruppo americano e da uno argentino)
che dimostrano che la sospensione definitiva della terapia è possibile per
quelli che non avrebbero dovuto iniziare ("indicazione marginale" così viene
definita) e spero di poter presentare un lavoro su questo al prossimo
Congresso ANLAIDS di Torino.
Ciao !
Francesco
chi legge inglese può leggere questo articolo:
www.medscape.com/viewarticle/438364


 ha scritto nel messaggio
news:62Z211Z167Z132Y...@usenet.libero.it...


 qualcuno che mi può raccontare, se ha avuto la stessa esperienza,


ciao, il medico ha iniziato la terapia in quanto la carica virale era
altissima.