○川渕参考人　ただいま御紹介いただきました川渕であります。
　私は、東京医科歯科大学というところで、医療経済学の教員であります。医科歯科でありますから医学部、歯学部の学部しかないのでありますけれども、私は医師免許も歯科医師免許も持っていない無資格者でありまして、きょうは無資格者の立場で今回の法案についての懸念と提案を申し上げたいと思います。
　懸念と申し上げますのは、今回の法案、なめるように読みましたけれども、なかなかぴんと入ってこない。と申しますのは、やはり本法が非常に概念的に書いてありますので、細かいいろいろな規定とか数値は恐らく政省令で決まっていくんじゃないかということで、そういう懸念も踏まえて、国民視点から申し上げたいと思います。
　きょう申し上げる内容は専ら懸念の方が多いわけでありますけれども、提案は、お手元の資料の左側にあります、これは、二十一世紀政策研究所というところが書きました百五十ページから成る報告書がありまして、ダウンロードできますし、三ページぐらい読んでいただきますと不眠症の方は快眠できるという内容であります。
　そういう話でありますが、二枚目ですね。きょうは野党からの参考人招致でございますが、自民党の政権公約、これに書いてあることは、私は至極もっともではないかなと。特に、その最初にありますように、今も話がありましたように、医師不足を解消したいとか適正な人材を配置したいというところは誰も否定するところではありませんが、問題は、その方法論であります。
　と申しますのは、そこに書いてございます、一番下にあります、社会保障の推計値ですね。これも、厚労省の推計でありますけれども、年金、医療、介護でありますが、金額ベースで見ますと、確かに二〇二五年は年金が一番多うございますけれども、医療、介護の伸び率がすこぶる高いということが二ページ目の下の図表からわかると思います。したがって、これからこの国が、どの国も経験したことのない未曽有の少子高齢社会をどう乗り切っていくか、その知恵が我が国は問われているのではないかなと思います。
　その次の三ページ目を見ていただきたいと思います。そこに、うちの教室でつくった図表があります。ＧＤＰと医療費があります。うちの大学は歯学部もありますので、歯科の医療費もプロットしました。
　一九八三年と申し上げますと、土光敏夫さん、土光臨調という形で、医療費の伸び率を国民所得の伸び率の範囲に抑えろというような答申が出た話でありまして、ある意味では、一九九〇年代くらいまでは、ある程度コントロールしておりました。
　ところが、どうでしょうか。我が国は、ＧＤＰは伸び悩んでおります。まだ五百兆円ということでありますけれども、最近景気は少しよくなりましたが、伸び悩んでいる。
　一方、歯学部もありますので、歯科のお話をしますと、やはり歯科の医療費は伸びていない。これは、私は、技術革新がインプラント以降余りないのではないかなということで、そう思っておりますが、医科に関しては、確かに、聖域なき構造改革ということで、鈍化しておりますけれども、ある程度伸びてきているのかなと。ただ、二〇〇〇年に介護保険が始まりましたので、今までは医療保険で払っておったものを介護保険にシフトしているのかなということもありますので、ここは非常に厳密に考えなくちゃいけないわけであります。
　きょうの一番大きなテーマでありますところの四番目であります。
　四番目がきょうのメーンテーマでありますが、私自身、きょうは八不思議というふうになって、普通は七不思議でありますけれども、ゼロ番が好きでありまして、ゼロ番、ちょっと読み上げますと、そもそもこれまで都合五回の医療法改正が行われてきましたが、果たしてその目的というのは達成されたのかどうかであります。
　第一次医療法改正は、地域医療計画を策定し、第二次医療法改正では、特定機能病院、療養型病床群等々をつくりました。第三次医療法は、地域医療支援病院、第四次医療法は、一般病床、療養病床の区分、第五次医療法改正は、社会医療法人の制度ですね。
　私自身も九年間厚生省の研究所におりましたので、きょうは天に唾を吐くつもりでおりますけれども、ある意味では、ずっとこういう病院の機能の分析をやってきまして、なかなか病院の機能分担というのは難しいなというのが、私が今までやってきた徒労の歴史であります。そういう点では、下手をしますと、今回は、政府の失敗をまた繰り返すのではないかということを、非常に一市民として懸念を覚えるわけであります。
　その次、一つ目でありますが、未曽有の超高齢社会を迎える我が国にあって、今回も地域包括ケアシステムという言葉が出てきます。私自身は、地域包括ケアシステムについては、非常に理想的なアジアモデルといいますか、日本モデルになり得るんじゃないかと思いますが、無理やりこれを押し通しますと、ややもすると入退院を繰り返すことになりやしないか、あるいは、行ってみたら亡くなっていましたという頓死がふえるんじゃないかということは懸念されます。
　事実、日本福祉大学の二木学長のデータによりますと、東京都の自宅死亡割合というのが、二〇〇一年三十五位、四十七都道府県中三十五位だったのが、二〇一〇年には二位になっている。こんなに東京都で地域包括ケアシステムが進んでいると、先生方は思われますでしょうか。
　私自身は、やはりお一人様がふえる中で、行ってみたら亡くなっていたというケースが結構多いのではないか。ここをどう考えるか。孤独死というのか、尊厳死というのかであります。
　特に、私は、今回非常に懸念を覚えるのは、病床機能報告制度であります。
　パワーポイントの七ページにありますが、言うまでもなく、我が国の一般病床、療養病床を、高度急性期と急性期と回復期と慢性期に分ける、こうなっているわけです。
　どうでしょうか。私の父も今、誤嚥性肺炎ということで入退院を繰り返しています、もともとは脳卒中だったんですけれども。誤嚥性肺炎が死因の三番目になってきました、脳卒中を上回ってきました。これはもう言うまでもありません。高齢化社会なので、脳卒中は助かったあげく、結局、誤嚥性で入退院を繰り返す、こういうのは、急性期なんでしょうか、慢性期なんでしょうか。
　私自身は文系なのでよくわかりませんけれども、刻々と変化する患者の状態像を誰がどうやって区分するのか。ややもすると、今回は、各病院からレセプトデータをもらうんだ、あるいは医療施設の情報を手に入れるんだと。私もいろいろな研究をやってきましたけれども、どうやってこれを分析するのかな、そして最適な解というのをどうやって求めるのかなと、よくわかりません。
　私自身は、むしろ診療報酬上、患者の重症度を反映したケースミックスの開発というのが望まれるのではないかと思います。
　具体例は、私のきょうの資料の二十一枚目にございます。
　これは、先日アメリカに行ってきましたので、アメリカで発表してきた結果なので英語になっておりますが、ジョンズ・ホプキンス大学がつくったＡＣＧというソフトがありまして、これは生涯医療費というのがわかるんですね。メタボの健診の結果とかあるいは私の服薬の歴史なんかを調べますと、全部そのデータをぶち込みますと生涯医療費がわかってきますが、ここにございますように、やはり、平均を一にしますと、糖尿病とか高血圧、高脂血症になりますと、三倍とか二倍、医療費がかかる。さらに重篤になりますと、十倍ぐらいかかるだろう。
　私は、医療費がかかることを問題にしているわけではなくて、こんなふうに刻々と変わる患者の状態像をやはりある程度把握していかないと非常にいけないのではないかなと思います。
　実際、最近よく思うのでありますが、慢性心不全とか、あるいは即死のないがん、こういうのは慢性期になるんでしょうか。
　私は、今後、各自治体あるいは医療機関に、報告制度でありますから報告していただくようになりますと、実際の多くの病院はやはり急性期に手を挙げられるのではないかな、ドクターはやはり完治させるところに努力するのではないかなと。そうすると、七対一ということが二〇〇六年度の診療報酬改定でも問題になりましたけれども、こういうことをまた繰り返すのではないかなと思います。
　いずれにしても、今回のこの病床機能報告制度に関しては、私は、診療報酬制度とある程度きちんとマッチングさせる必要があるんじゃないかと。
　例えば、今七対一という話をしましたけれども、千六百病院ぐらいではもうＤＰＣという疾病別の包括払い制度を導入しております。これも、いろいろ調べますと、非常に矛盾を抱えているわけです。
　例えば、私の資料のパワーポイントの十一枚目を見ていただきますと、今回は医政局のテーマがメーンかと思いますが、医政局と保険局の横串がうまく入っていない。例えばＤＰＣというのは、実は１群、２群、３群とあるんですね。１群は大学病院の本院、２群というのは三次医療を担う医療機関、３群というのは二次医療圏を担う。
　ところが、この四月に大きく変わりまして、これまで３群だったのが２群になった病院が三十四病院あります。さらに、２群だったのが３群になったのが二十六ぐらいあります。ということは、これまでは二次医療圏でやればいいと思ったのが、今度は三次医療圏でやりなさい、都道府県単位の医療ですね。今度は逆でありまして、都道府県単位の医療だと思ったら、今度は二次医療圏でいい。こんなふうに、診療報酬で医療機関の経営が非常に変わってきます。
　したがって、そこをうまく合わせておかないと、こういう計画経済というのは、ソビエトの崩壊を見ても、うまくいかないのではないか。
　事実、介護療養病床の廃止というのもございました。しかし、まだ七万床ぐらいは残っております。これは、借金をして、六・四平米にして、談話室、食堂もつくって、そしてはしごを外されたらたまったものではありませんというのが現場の声でありまして、こういう大混乱が起きなければいいというのが私の懸念であります。
　それから、五ページ目。
　五ページ目は、今度は三つ目でありますが、そのほかに、特定機能病院とか地域医療支援病院というのを、今度また施設基準を見直したんですね。紹介率や逆紹介率というのを見直すのはいいんですが、これに向かって頑張ろうという病院が結構あったんですね。またこれが、屋上屋を重ねるんじゃないか。科学的根拠というのは何なのか、それから一定の検証を行ったのかどうか、この辺は、あえて先生方に問いたいところであります。
　四番目は、臨床研究中核病院であります。
　これも、非常にネーミングはいいわけでありますし、ぜひアベノミクスの成長戦略に資してほしいのでありますが、経営的にペイするのかどうか。それから、文部科学省は、今、二十数病院をリサーチ大学と呼んで、本学も仲間に入れてもらいましたけれども、このリサーチ大学と臨床研究中核病院というのが呼応しているのかどうかであります。
　五番目は、社会保障制度改革国民会議が提唱した非営利型のホールディングカンパニー、先ほど中川先生もおっしゃいましたけれども、それと、持ち分なしの医療法人との関係はいかに。
　というのは、これは資料の十三ページを見ていただきたいんですが、私も医療法人の分析をしますと、たくさんの医療法人がありますが、圧倒的に多いのは、医療法人持ち分ありが九八％。これをなしにしたいというのはわかるのでありますけれども、やはり経営者の中には、できることなら持ち分ありでとどめておきたい。
　ホールディングカンパニーというネーミングは、これは私がやったのではなくて社会保障制度改革国民会議が掲げた文言でありますが、ホールディングカンパニーというのは普通は持ち分ありではないでしょうか。それと、持ち分なしの医療法人をこれから進めたいというこの法案と、やはりそごがあるんじゃないかなと。そして、病院の経営は二十六種類ありまして、二十六種類の経営母体は、実際、持ち分なしかどうか。
　六番目、介護サービスの一部を市町村事業に移管する。先ほども参考人から話がありましたが、私自身は、これは、市町村に移しますと、ワクチンもそうであったように、ワクチンデバイドといったものが、今度は介護デバイドになっていくんじゃないかということと、もう一つ大きなことを言いたいのは、介護報酬の級地区分がどうも実態を反映していないんじゃないか。
　やはり都道府県の最低賃金や有効求人倍率をベースに策定してはどうかということで、これは特に神奈川県の方から、パワーポイントの十五ページ目に見せる予定だったんですけれども、聞くところによりますと、最低賃金というのは東京都と神奈川県では一円しか違わない。今の介護報酬はこういうふうにきめ細かになっておりません。したがって、どうしても、都会の介護のスタッフの給料を上げようと思っても、なかなかこれができないという問題もあるやに聞いております。そういうきめ細かな介護報酬の策定も必要じゃないか。
　また資料の五ページに戻りますが、最後であります。特定行為を認められた看護師というのはどんな看護師なんでしょうか。法案の中にも書いてありますが、私はよくわかりません。
　医師不足を解消すべく、日本版ナースプラクティショナーをつくるのかなと思ったんですが、そうではないようであります。そうであれば、既に日本看護協会が進めている認定・専門看護師と何がどう違うのか、また研修を受けなくちゃいけないのか、研修は続けて受けるのかどうか、この辺もぜひ検討いただきたいと思います。
　以上であります。