○中山眞一君　宮田病院の中山眞一でございます。本日、このような機会をいただきまして、ありがとうございます。
　私は外科医でございまして、外科、麻酔科、救急を中心に、現在、民間病院である相生会宮田病院で、その中で急性期病院の確立に力を注いでいる者でございます。そういうわけで、今回の地方公聴会の意見陳述では、一臨床医として日常の診療活動の中で直面している、地方の民間病院の抱える問題等について意見を述べさせていただきたいと思っております。
　宮田病院は、先ほど医師会長もお話しになりましたけれども、福岡県の北部で、福岡市と北九州市の中間にございますけれども、かつては筑豊炭田を有した旧産炭地そのものでございます。最近でこそ、九州トヨタ工場等の進出がございまして、若干の人口増と活性化が期待されておりますが、昭和四十年代の炭鉱閉山の傷跡のために高齢化率は非常に顕著でございまして、約二六％の高齢化率を示しております。高齢者医療の問題は深刻で重要でございまして、また同時に、当時から、閉山後三十年ぐらいの地域ですので、新規の医療機関の数も少なく、開業診療所の先生方の高齢化も著しいというような状況にございます。
　私どもの病院は、平成五年に運営を開始いたしまして、約十年ちょっと経過しております。二百四十二床の病床を有しておりますが、こういう地域ですので、救急とか外科だけの急性期医療だけではなかなか運営が難しゅうございまして、高齢者の医療も一つの柱として運営している次第でございます。そういうわけで、一般病床を九十二床、療養関係の病床を百四十床ほど有しているわけでございます。
　現在の形は、この数年間に次々と行政の方から指示されております病床配分について、それに追従する形で変わってきたものでございまして、そういう意味では、地方小都市における代表的なケアミックス型の中規模の病院ではないかと理解をしております。また、当院では、ケアマネジャーとかソーシャルワーカー等を配置いたしまして地域連携室を運営しておりますが、これは、近隣の貴重な医療資源でもございます有床診療所や老健、特養、グループホーム等との緊密な連携をとっていくことでいろいろな近い将来の転院先を確保していく、そういうような運動がなければなかなか病院の運営が難しいという状況にあるわけでございます。
　そういうわけで、現在の問題の一つで、私は、一番に、社会的入院の解消について、高齢者医療の問題になるわけですが、述べさせていただきたいと思います。
　介護施設に医療が必要かというような議論が出ているように思いますけれども、私は、その前に、社会的入院と終末期医療というのはやはりはっきり線引きをしていただいて、かつ、高齢者の終末期の医療のあり方については一定のガイドラインなり指針を示していただきたい、そのように考えております。また、この問題は医療従事者だけではなくて国民全般へも投げかけてほしいと思いますし、まだまだ一九七〇年代の老人医療費の無料化の影響が国民の心理として根強く残っているかと理解しております。
　在院日数の短縮、これも似たような問題になりますが、現在、この数年間で、在院日数の短縮ということは一般病棟に関してはかなり進んできていると考えております。ただし、高齢者の医療を扱う部分に関しましては、どのような治療の選択をいたしましても、在院日数が延長するということについては疑問の余地はほとんどないんじゃないかというふうに考えております。
　同じようなことで、介護療養型病棟と終末期医療ということですが、先般、介護型療養病棟の全廃についての政府の方針が発表されたわけでございますが、平成十二年に導入された介護保険制度としては余りにも制度変更が早いと言わざるを得ないと思っております。現場を預かる臨床医として、高騰する医療費に対して知恵を絞ると同時に、地域住民には安全と安心を提供しなければならない。国民として医療費の高騰を抑制せざるを得ないことは十分に承知しておりますが、これまで医療制度改革の中で、在院日数の短縮、病棟の再編成、看護部門の整理等に努力はしてきております。ただ、高齢者の医療では個人差が大きく、非常に単純に分類することはできませんが、終末期の医療ということに関してはまだまだ十分な議論が必要ではないでしょうか。
　いずれにしろ、高齢化の波は今後さらに強まることは明らかでございまして、国民として、終末期の医療、介護の問題にどれだけの経費をかけるべきかを具体的な数字として示さなければならないのではないかと思っております。
　もともと、移植医療のときの議論でも同様だと思いますけれども、日本人は死生観に関して突っ込んだ議論をしない傾向がございますので、医師として、医療人としてはこの辺の議論をリードしていくのはなかなか難しいところがございますので、皆様の御支援をぜひよろしくお願いしたいと考えております。
　それから、在宅におけるみとりというようなことも最近よく言われております。我々の地域は、僻地とは言わないまでも、田園風景を残した地方小都市で、それでも現在、高齢者の、施設内、病院とかそういうところでの死亡率が約九〇％を超えております。ちなみに九州は大体九五％とかいう数字も聞いております。我々の地域では高齢者との同居習慣は比較的残っていると思われますけれども、それは健常高齢者の話でありまして、介護が必要となると、施設への入所、入院が切に望まれていることを日々実感しております。さらに、健常高齢者が介護を必要とする形で入院する契機になりますのは、一般的な肺炎とか骨折、胃腸炎などにより突然入院してしまうというような形で表面化してくるかと存じております。
　こういう地域ですので、核家族化の時代も含めまして、現在もう既に老老介護とか独居老人という状況が出現しております。在宅医療に積極的に努力されている診療所の先生がいらっしゃることに関しては十分承知しておりますけれども、全体として見ればやはり例外的な存在であると感じておりますので、今後、高齢化社会において介護難民と称するものが出現しないように、それだけの努力はやはりしなければならない。ぜひこの辺は行政の御支援をお願いしたいと考えております。
　終末期医療と病診連携について一言述べさせていただきます。
　これは、救急医療の問題等ともある部分で関係してくる部分でありますが、我々の地域病院には救急車の搬入が非常に多くなっておりまして、その中での病院の勤務医への過大な負担の発生として、高齢者の院内死亡について述べていきたいと思っています。
　回復不能の救急例が院内で死亡に至ることは避けようもないことでございます。しかし、入院後、結果的に長期の入院を余儀なくされ、最終的に死亡に至る例も少なくないことを常々感じております。まさにこのような問題は高齢者の終末期の医療の問題と言えるわけでございまして、回復が不可能に思える患者さんでも、我々医療人は回復を期待して最高の治療をしなさいというような形で教育を受けてきております。
　また一方で、高齢患者さんとその家族は、昭和五十年代の老人医療費無料化の感覚からいまだに脱却できずに、単純に最高の医療を我々に求めるということもよく遭遇することでございます。しかし、加齢に伴う肉体の弱体化と、病気、疾病とは全く異なるものでございまして、結果は最初から予測がつくことが多いかと思います。このような部分に現在の医療費高騰の問題があるのではないかと思っております。
　ちなみに、我々の病院では、昨年度、平成十七年度は百七十七件の死亡退院を経験しておりますけれども、宮田町の年間の死亡者数が二百四十名ですので、七〇％という相当な高率の患者さんが我々の病院で亡くなっているということになります。もちろん、そういった患者さんのかなりの部分は介護療養病棟入院中の方であったということは想像にかたくないかと思っております。
　そういうことですので、我々スタッフとしては、失礼のないように、二十四時間誠心誠意尽くしているのが現状でございます。このような状態に対して、人間としての最後の儀式というか、みとりの現場を支えているのは、現在の日本ではまさに病院勤務医を含めた病院のスタッフであるということを皆さんに理解していただきたい、このように考えています。
　私どもの地区では、この部分を少しでも有床診療所の先生にも受け持っていただきたいと考えておりまして、地域連携室を通じて時々お願いするような形になっております。実際にお引き受けいただきますと、御家族の方などにも安らかな最期をとても喜んでいただいた経験もございます。地域の医師会の活動として、このような面にも今後力を入れていきたいと思っておりますけれども、現実には、有床診療所の数は激減して、死亡診断書を書くことのない無床診療所の先生がふえるばかりでございます。
　現在の医療保険制度の中では、有床診療所を維持していくことが非常に不利だというようなことが強調されているかと思いますけれども、有床診療所の入院費は病院の入院費と比べればかなり安価でございますので、高騰する医療費への一つの解答として考えてもいいのではないかと思っております。地域医療のゲートキーパーであるはずの診療所医師のもとに患者さんが最後に戻り、なれ親しんだ医療スタッフと地区において自然体で最期のときを迎えるというようなことは、本人にとって、また家族にとって不幸であるはずはない、そのように信じております。
　現在、医療法十三条の、有床診療所四十八時間規制の撤廃も現実化していると聞いておりますけれども、私は、さらに踏み込んで、有能で使命感に燃えていたはずの若い医師が死亡診断書を書くこともないような無床診療所にばかり逃げ込むことに行政として一定の歯どめをつくってほしいというか、そういう機運をつくっていただきたい、そのように思っております。そのような形で、魅力があって活力のある有床診療所が検討されていきまして、私どもとまた新たな病診連携が構築できることを期待しているわけでございます。
　それから、よくついの住みかというような形で老健とか特養などが議論されておりますけれども、現実には、統計上調べてみますと、そういった施設からの死亡の退所例が非常に少ないということはどういうことを意味するのかということも知っていただきたいなと思っております。
　あと、地域医療の当面の問題点について、二、三述べさせていただきます。
　小児の医療体制、これも何度もいろいろなところで問題になってくると思いますけれども、私、その中でも、特にフリーアクセス、日本の健康保険制度の非常にいい点ということでフリーアクセスということになっておりますけれども、患者さん側の拡大解釈にも大いに疑問を感じておりますので、節度を守らなければフリーアクセスも保てないということを強調していきたいと思っております。
　それから、最後に、新臨床研修制度についてちょっと述べさせていただきたいと思うのです。
　私は、三十代の前半に外科的なプライマリーケアを目指して米国で研修をしておりましたけれども、そういった意味で新臨床研修制度には非常に期待をしております。これまでの日本での教育というのは、特に外科に関してですけれども、サブスペシャリティーを専攻させる傾向が非常に強かったと思いますので、ちょうど世代的に今五十歳以下の先生方は非常に専門性を大事にするところがありまして、一般というか、ゼネラルという部分に余り興味を示していただけないような傾向が多少見られるかと思います。
　このようなことから、新臨床研修制度がスタートして、立派な医師をつくっていくということが厚生労働省の主導でスタートしているわけですけれども、現実には、二年間の義務を課した後に今までと同じ入局を繰り返すというようなことになりますと、六年間の医学教育が八年に延びたというだけになるんじゃないか、そんなふうに思います。せっかく、卒後臨床研修制度、二年間、ぽっとスタートしたわけですので、やはりその先の医師の再配分、科別の配分ですね、医師の偏在をもちろんなくすということなんですけれども、かなりそこら辺も、地域的偏在、科別偏在をなくすために、その後の医師の専攻科目を自由経済の原則に任せるだけでは地域の医療がますます苦しい状態になりますし、これが自由経済で正常化するということになるかもしれませんけれども、それではかなり時間がかかるのではないかという意味で、臨床研修制度修了後の医師の配分ということについても行政の一定の指針というものを示していただきたい、そのように感じております。
　以上、私の発表を終わらせていただきます。ありがとうございました。