maxzt/OpenJA huggingface dataset:
○早稲田委員　日本の少子化に対しましても、妊婦の皆様の環境整備を整えるということ、そしてまた、安心して産み育てる環境を整えていただくということは大変重要な政策でありますので、是非よい形で前に進めていただくことを強く要望しておきます。
　最後の項になりますが、引き続き前回からの質問でありますけれども、ＡＤＨＤ治療薬の供給不足についてです。これは、発達障害と言われるＡＤＨＤの治療薬のコンサータ、これが供給不足、限定出荷が本当に長く、長期化してしまっている問題です。
　前回の質疑で厚労省は、需給がいつ頃安定し、新規の患者が処方を受けられるようになるのか、具体的な見通しはお示しいただけませんでした。
　そして、増産、供給増加には年数がかかると思われますけれども、それまで、ただ厚労省がメーカーに増産をお願いしているだけでいいのかという問題もございます。当面、服薬によって生活がきちんとできる、そしてまた就労が維持できる、続けたいと考えているＡＤＨＤの患者のニーズにどう応えていくのかというのは、増産の要望だけではちょっと手薄だと私は思いますので、その点について質問いたします。
　ここに資料をつけさせていただきました。どうぞ、これはとてもよくまとまっております。今日、傍聴にも来ていただいています発達障害当事者協会の独自調査であります。ここに書かれていることが非常によく分かるんですけれども、某大手チェーン薬局では、いつもコンサータの在庫がたくさんありますと言われる。一方で、ある門前薬局ではぎりぎりの在庫しかない、そういう当事者の声がたくさんここに出ております。そして、数十軒歩いてやっと買えたとか、そういう声があるわけなんです。
　今、コンサータは登録薬局でしか販売できませんけれども、全国に三万五千、登録薬局があるということでありますが、その在庫の偏在、それからまた一部チェーン店による買占め等などの実態について、どのように把握をしていらっしゃるか、伺います。
○森政府参考人　コンサータの件、前回の委員会で、ＡＤＨＤの患者の急増を受けて、出荷量自体は今維持されているんですけれども、限定出荷の状態が続いている。メーカーの方に対しても増産要請しているということを申し上げたところでございますが、あわせて、卸売の販売業者に対してヒアリングを実施しております。
　それによりますと、通常に比べて過大と思われる発注があった場合については受注を受けない仕組みが構築されており、当面の必要量に見合う量のみ販売するような対応がなされているというふうに聞いているところでございます。
　必要な患者に適切に医薬品が行き渡るように、丁寧に対応してまいりたいというふうに考えております。
○早稲田委員　大臣に伺いたいと思いますが、コンサータは、メーカーが組織する流通管理委員会の下で厳格に管理されていますよね。ということは、納入量と調剤量を把握していると承知をしています。ここを引き算すれば、リアルタイムで薬局ごとの在庫量も推計できるはずです。
　今の局長の御答弁で、ヒアリングはしていますということをおっしゃいましたけれども、それだけでは足りないので、きちんと、偏在が事実であるとすれば、この是正をメーカー任せにせず、厚労省として、増産のお願いだけでなく、流通の適正配分、これに積極的に関与すべきではないかと考えますが、大臣、御答弁をお願いします。
○上野国務大臣　ヤンセンファーマ社が行いますコンサータ錠の流通管理につきましては、不正流通防止の観点から、大体月一回の頻度になりますけれども、各登録薬局の納入データと調剤データを突合しまして、その月の在庫量の増減、増減ですが、これを推測しているものでありまして、リアルタイムで在庫量を把握することはできないというふうに認識をしております。
　卸売販売業者からも、過剰な発注を受けた場合には、当面の必要量に見合う量のみ販売するよう対応していると聞いております。
　加えて、厚労省としても、御指摘をいただきましたけれども、製造販売業者への増産の要請を今しているところでありますが、御指摘のような適正な流通のために、必要に応じて、過剰な発注は控え、当面の必要量に見合う量のみの購入を行うなど、関係者への依頼を通しまして、必要な医薬品をしっかり届けられるように適切に対応していきたいと考えています。
○早稲田委員　もう少し積極的に関与していただくことができるのではないかと思うんです。
　このコンサータの薬局間融通というものは通知では禁じられているわけですけれども、麻薬及び向精神薬取締法における譲渡や売買、これにつきまして不適切な流通を防ぐ趣旨のものでありまして、適切な管理の下で医療提供の一環として行われる行為までは直ちに禁止するものではないと考えます。
　その上で、登録薬局間で、薬局の間で、患者への処方を前提に、記録、報告などの管理をしっかりした上で在庫を移動させる行為は、この麻向法の譲渡や売買には当たらない。つまり、麻向法の第五十条十六の第二項に違反するものではないと理解をいたしますけれども、大臣の明確な答弁を求めます。
○上野国務大臣　まず、委員から御指摘のありました登録薬局間で向精神薬の在庫を移動させる行為につきましては、麻薬及び向精神薬取締法上の向精神薬の譲渡に該当いたします。その上で、コンサータ錠は、この法律におきまして第一種に分類されていますが、この法律では薬局間の譲渡については禁止をされていないものであります。
　ただ、コンサータ錠を含む塩酸メチルフェニデート製剤は、依存性や乱用リスクが高く、過去に不適切な使用などが社会的に問題になったことも踏まえまして、不正流通防止の観点から、投薬をする医師、医療機関、薬局を限定するなど、流通管理を製造販売事業者に実施させることとしておりますが、登録薬局にのみ確実に販売させるように、通知におきまして、薬局間での譲渡、譲受けをしないようにすることとしているところであります。
○早稲田委員　今、譲渡を禁ずるものではないというふうに、大臣、おっしゃいましたよね、これはそうですよね。
　その上で、成人した多くのＡＤＨＤの方は、自立支援医療の対象なんですけれども、だから、自己負担が一割で、指定された薬局で買う場合はコンサータを入手できるんですけれども、そうでない、在庫がたくさんあるよと言われているチェーン店なんかで買おうとしますと、これが三割負担になって、月一、二万、自己負担増になります。ここが今、非常に供給が限られている、それから偏在が目に見えて分かるような状況で、自立支援の医療の現行制度では、薬局の変更というもの、これも気軽にできないわけなんです。
　そして、十三日には団体が厚労省に要望しているように、メーカーによる、今現在、限定出荷が行われておりますので、これが解除されるまでの期間に限り、自立支援医療受給者証に登録されていない薬局で調剤された場合であっても、限定的に、特例的に自立支援医療の一割負担を適用する特例措置を講じていただけないか、講じるべきではないかと考えますが、そのことについて伺いたいと思います。
○上野国務大臣　コンサータの供給不足による生活などへの影響につきましては、当事者団体の皆様からも切実な声をお伺いをしています。
　自立支援医療制度では、対象となる患者ごとに、都道府県知事等が指定する医療機関、薬局からあらかじめ原則一か所を指定することとなっており、これを変更する場合には、変更申請を行い、受給者証の記載を変更する必要があります。
　自立支援医療は公費負担の対象となる医療に関して一定の質を担保するという必要性から、受給者証に記載されていない薬局での自立支援医療の利用を認めるかどうかについては慎重な検討が必要と考えておりますが、この供給不足をめぐる状況については注視をしていきたいと考えています。
○早稲田委員　注視をしていきたいということでございますが、限定出荷されていて買えないわけなんですね、その指定をされた登録では。
　これは法改正も、そこのところは、こういう場合ですね、場合に限りとか、特例ということであれば考えていただきたい。是非これは要望として申し上げておきます。
　その上で、メーカーに増産要請しているだけでは厚労省の責任は果たされているとは言えません。緊急措置として、供給逼迫時に限り登録薬局間でのコンサータの在庫の融通を認める特例措置を、通知の修正、またシステム改修も必要かもしれませんけれども、速やかに講じるべきではないでしょうか。これは法改正なしでできますので、是非考えていただきたいと思いますが、いかがでしょう。
○上野国務大臣　まず、先ほども少しお答えをいたしましたが、コンサータ錠を含む塩酸メチルフェニデート製剤は、依存性や乱用リスクが高く、過去に不適切な使用、偽造処方箋等による不正入手などが社会的な問題になったことを踏まえ、投薬する医師、医療機関、薬局を限定するなどの厳格な流通管理を実施をしております。
　薬局間譲渡を認めるとした場合には、不正流通防止の観点から慎重に検討すべき様々な課題があるとは認識をしておりますが、こうした譲渡の在り方も含めて製造販売業者とも協議をしていきたいというふうに考えております。
　いずれにいたしましても、安定供給に向けましては、製薬企業に対し増産の要請を行うなどの対応を行ってきたところであり、当該企業におきましても、限定出荷の解除に向けて、在庫量の積み上げ等が行われているというふうに承知をしておりますので、製造業者も含め、関係者ともよく相談をして対応していきたいと考えています。
○早稲田委員　増産はもちろんなんですけれども、在庫の偏在ということがありますので、そこについての厚労省としての積極的な関与を是非お願いしたいと思います。
　その上で、前回、厚労省は、世界の他国でも非常に品薄になっているとおっしゃっておりましたけれども、世界では、ビバンセというほかの薬がファーストチョイスとして承認されているものと聞いております。このビバンセにつきましても、子供に対しては日本でも承認されておりますけれども、大人にはされていないという状況がありますので、そこのところも検討をしっかり厚労省としても取り組んでいただきたいということを要望して、終わります。
　ありがとうございました。
○浜地委員　中道改革連合の浜地雅一でございます。
　中道の持ち時間、残りが四十二分。午前中、十二時ちょっと過ぎまで行って、午後も行いたいと思いますので、是非おつき合いをいただきたいと思います。
　私は、前回質問いたしました一般用医薬品の遠隔販売について、続きをやっていきたいと思っています。
　なぜこの質問を続けるかといいますと、今回、ＯＴＣ類似薬が一部保険外診療となります。その趣旨は、医療用の医薬品を使っている方とＯＴＣで処方している方との公平性を図るというのが一つの制度趣旨でございますので、実際に一般用医薬品でありますＯＴＣの医薬品に対してどのようにアクセスできるのか。それが、昨年成立しました薬機法におきます、いわゆるコンビニ等で受渡しができる遠隔販売も、ひとつＯＴＣの利用という面でＯＴＣ類似薬の論点とも絡むということで、質問を続けさせていただきたいというふうに思います。
　前回、宮本局長と様々議論をさせていただきました陳列なんですけれども、今日は質問じゃなくて、私も前回の御答弁ぶりも踏まえていろいろ考えました。いわゆる管理店舗、店舗販売業の許可を持っているところが委託をして、受渡し店舗で商品の陳列ができるという条文でございます。このとき、宮本局長の答弁は、薬機法の二十四条、一般の薬局や又は店舗販売業においては陳列ができるんだ、それが、例えばこれが分離をして、管理店舗と受渡し店舗に分離することによって陳列ができなくなるのはおかしいという答弁だったと思います。
　私も、そのとおりであって、実際に遠隔販売をしてしまうとどこにも陳列できないというのは、これは二十四条よりも限定的になってしまうだろうと思います。しかし、受渡し店舗の方では販売機能がないのであれば、それについては、やはり陳列というのは、一部販売機能を有することになるんじゃないかというふうな問題提起を私はいたしました。
　したがって、本来であれば、この制度設計は、恐らく管理店舗の方に陳列をさせて、そして受渡し店舗の方で物のいわゆる管理だけをして、受け渡すときだけその商品を渡せばよいというのが恐らく一番きれいな制度設計だったんじゃないかなと思いますが、五十七条の二で、受渡し店舗において陳列を認めている条文がございます。私も賛成している条文がありますので、この辺りの整理をしっかりしていただきたいなというふうに思いますので、これは御答弁は求めません。しっかり私の指摘も踏まえて、受渡し店舗における陳列の在り方や行い方、これについてはまた是非慎重に考えていただきたいなというふうに思うところでございます。
　ただ、今日、私がまた図を持ってきていますが、左側の、五十七条の二の、遠隔のイメージの販売機はちょっとこれはミスリードじゃないですか、局長。販売機能がないのに販売機と受渡しに書いてあるので、私はそう思いますので、こういう表記についても考えていただきたいということをまず要望してから質問に入りたい、そのように思っております。
　前回の御答弁では、要は、監査を行っていくんだ、しっかり遠隔販売について適切に行われているかを監査を行っていくという御答弁がありましたが、この監査というのは、誰が誰に対してどのような項目を監査させるのか、これをどう想定されているのか、御答弁をいただきたいと思います。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　委員御指摘の遠隔販売につきましては、前回の委員会において答弁したとおり、登録販売業者や、薬局や店舗販売業者からの委託を受けて一般用医薬品の受渡しを行うことができるとされているところでございます。
　その上で、委託元である薬局等は、委託先に対して、委託先において行われる業務の適切性を担保するために、委託先の業務に関する手順書を作成し、受渡しの実施方法や医薬品の管理について手順を定めるなどを想定しております。
　委員御指摘の監査につきましては、当該手順書に沿って適切に医薬品の管理などの業務が行われているかについて、委託元である薬局等が委託先に対して監査を実施することを想定しております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　今、手順書ということを説明をいただきました。その手順書の中には、医薬品の管理の方法についてもしっかり手順書に書き込み、その手順書どおりに行われているかどうかを監査をするということの御答弁だったと思います。
　そうなりますと、実際にこの監査は、いわゆる管理店舗側から受渡し店舗側への監査でありますが、私は、これは実際に現地に赴いて、実地での監査が必要ではないかという問題意識がございます。なぜならば、特に医薬品の管理につきましては、有効期限の管理が非常に大事だと思っています。有効期限が近づいてしまった医薬品をそのまま漫然と渡しますと、当然、有効期限切れということもありましょうし、仮に有効期限が近づいているものを、一般用医薬品ですから、御家庭でそれをある程度継続して飲まれるわけでありますので、有効期限の管理というのは非常に大事だというふうに思っています。
　実際の店舗販売業ではどういうふうに医薬品の有効期限の管理をしているかというと、実際に現場で、この当該商品は、裏の有効期限を見て、いよいよ有効期限が近づきつつあるな、これは販売するには注意が必要だなとか、若しくは、医薬品の有効期限が近づいているということになると、例えばメーカー側に返品をするとか、そういう作業が実は現場では行われているというふうに聞いております。
　それともう一つが、医薬品の状態の管理。例えば、実際は空になっていないか。私も、実際、購入した医薬品が、パッケージが漏れていまして、中身がしみ出ていたということもございますので、そういったものというのはやはり実地でないと管理ができないんじゃないかというふうに私は思っています。
　バーコード、いわゆるＪＡＮコードで管理すればいいんじゃないかという議論もあるんですが、実は、このＪＡＮコードには、個別の商品の有効期限はひもづいておりません。ですので、遠隔で医薬品をバーコード等を使ってデジタルで管理をするには限界があると私は思っておりますけれども、この監査、実地で行わせるということでよろしいのか、御答弁をいただきたいと思います。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　今回の制度はデジタル技術の活用ということを趣旨としておりますので、監査の実施につきましても実地のみとすることは想定していないというところですけれども、先生御指摘のように、具体的な監査において確認すべき内容や、それらを適切に確認できるのかどうかということは、今薬局等において実地で行われている業務の実態の内容を踏まえながら、引き続き関係者の方からの御意見を聞きながら検討してまいりたいと考えております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　今、デジタル技術の活用、これも大事な視点であります。昔から、デジタル技術の活用というキーワードを使って規制改革というのは行われてきました。例えば、株式会社の設立時の公証人の認証が要るかどうかとか、様々行われてきたわけでございます。当然、デジタル技術の活用で技術は進歩しなきゃいけませんし、これまでの同じようなやり方では、やはり成長も止まってしまうということは私も承知をしています。
　ただ、大事なのは、やはり制度趣旨が守られた上で、デジタルがそれに代わることができるのかということも大事な視点でありますので、今局長が御答弁いただきましたとおり、実地での監査を原則とはしないんですが、その理由がデジタル技術の活用でありますけれども、デジタル技術が、本当に実地での監査を補完できるようなデジタルの活用ができるのかという視点で、是非これは検討していただきたいというふうに思っています。
　そうなりますと、では、監査の実効性、これはやはりなければいけません、デジタルだろうが、実地だろうが。そうなりますと、今回、管理する登録受渡し店舗の数、これもおのずと、管理できる数というのは限界があろうと思っています。ただ単にデジタル技術が発展しているから野方図にこれが管理できるということは、私が先ほど申し上げましたとおり、制度趣旨が逆に守られなくなると思っています。
　そうしますと、今後の省令では、管理店舗数に上限を設けるというような考え方でよろしいのか、御答弁をいただきたいと思います。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　一つの委託元が複数の委託先に医薬品を受渡しを委託することは制度上想定しておりますけれども、この場合、委託元が全ての委託先を適切に管理できることが前提となっておりまして、委託元が適切に管理できる店舗数については、委託元において整備するシステム、あるいは体制、それから委託先の体制などにより、大きく影響を受けるものというふうに認識しております。
　したがって、厚生労働省令において、委託可能な登録受渡し店舗の上限数について具体的に規定することは想定しておりませんが、業務の管理を適正に実施できる範囲の数とすることは非常に重要なことでございますので、これを担保できる仕組みとすることが適切であると考えております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　局長、当然、上限数は設けないけれども、適切に管理できるような仕組みにしていくということなんですが、実際に、そうなると、適切に管理がされていないというような判断になったときには、これは例えば、遠隔販売の免許の許可の更新のときに更新拒否事由になったり、若しくは罰則等がつくというような運用になることでよろしいですか。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　先生おっしゃっているとおりでございまして、いわゆる現行法の他の業務でも、手順書というものを作りなさいということと、手順書に従って業務をやりなさいということが許可の要件だったり、それの更新の要件にひもづくというような仕組みを取っているものがございますので、今回のものにつきましても、そういった仕組みを踏まえて検討したいと思います。
　それに基づきませば、要するに、手順書に基づいて業務ができなかった場合は、当然、行政指導を行いますし、行政処分も可能になるというふうに考えております。
○浜地委員　じゃ、この遠隔販売、最後の問いにいたしますけれども、前回の質問のときに、管理店舗にいらっしゃる受渡し管理者、こちらについては、やはり薬剤師や登録販売者の資格を持っている者、そして、基本的には常勤を行わせるという考え方であると。しかし、この受渡し管理者は、当然、勤務時間もございますので、いらっしゃらない時間は代理の者を立てて、この受渡し管理者が登録受渡し店舗において適切に受渡しが行われているかどうかをしっかりと管理していくという御答弁でございました。
　そうなりますと、右側の管理店舗の営業時間外には、これは店舗管理者も受渡し管理者もいないと思いますけれども、若しくは、営業時間内であっても受渡し管理者若しくは代理の方がいらっしゃらない場合は、登録受渡し店舗でありますコンビニエンスストア、例えばですね、その営業時間内においても受渡しすることはできないというふうになろうかと思いますが、それでよろしいですか。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　御指摘の受渡しを実施する場面では、相談等の契機となりやすい一方で、委託先は専門性が必要な対応はできないことを踏まえて、委託元とつなぎ、相談応需や不測の事態へ対応を適切に実施できる必要があるというふうに考えております。
　このため、受渡しを行う時間帯においては、受渡し管理者又は代理の有資格者が対応できる体制が必要であると考えておりますが、いずれにしても、委託業務についての販売の適正な実施の観点から、関係者の御意見を踏まえつつ、検討してまいりたいと考えております。
○浜地委員　済みません、私もるる、この遠隔販売についてはかなり細かく質問させていただきましたが、前回、また今回の質問の趣旨、また御答弁の趣旨も踏まえて制度設計していただきたいと思っております。
　ちょっと若干テーマを変えますけれども、前回の改正薬機法では、指定濫用防止医薬品というものを指定をいたしました。これについては、資格者が情報提供義務を必ず法的に課すということで、いわゆるオーバードーズ等の対策を確実に行っていこうということであります。
　そのときに、陳列の方法として、これもこのような取決めでございました。こういった指定濫用防止医薬品は、空箱を置くか、若しくは、情報提供をするために資格者が継続的に配置されるところ、カウンターのようなところ、そこから七メートル以内のところに陳列をしなさいというルールになりました。これは法律で明記をされています。
　しかし、現在、各都道府県が、実際に指定濫用防止医薬品の販売許可を出すのに、空箱を原則にしなさい、若しくはじゃなくて空箱が原則にしなさい、もし空箱でなくて七メートル以内のところに設置するんだったら、これは手元が見えるような措置をしないと許可を下ろさないんじゃないかというようなことを言っているという情報が私には入っております。実際どういう言い方をしたかは、私はこれは伝聞になりますので、聞いているという言い方を今いたしました。
　そうなりますと、業界ではガイドラインを作って、薬機法に定められた販売手順を遵守するようにガイドラインを作られているんですね。これは厚生労働省とも相談の上、しっかりと綿密なものを、詳細なものを作られたと聞いています。そうなりますと、指定濫用防止医薬品の販売許可基準と業界のガイドラインとの関係、これについてはどういう関係にあるのか、御答弁をいただきたいと思います。
○宮本政府参考人　お答えいたします。
　指定濫用防止医薬品につきましては、適正な販売を徹底するための情報提供や陳列に関わる制度改正が昨年行われまして、今年の五月一日から施行をされますが、販売の方法等に関しては、手順書の作成と、それに沿った業務の実施を求めているところでございます。
　また、当該手順書を各薬局等が適切に作成できるよう、各関係団体において販売業態ごとの特性を踏まえた上でのガイドラインが作成されまして、今年の一月に厚生労働省から各都道府県等に対して、法令の解釈に沿うものとしてガイドラインを周知したところでございます。
　その上で、自治体における許可業務や薬事監視に当たっては、関係法令やこれらのガイドラインも踏まえて対応いただくことが適切と考えているところでございまして、議員の御指摘も踏まえて、自治体によって許可の基準や指導にばらつきが出ないよう、引き続き、自治体への十分な周知や連携等を進めてまいりたいと考えております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　今局長御答弁いただきました業界のガイドライン、手順書のガイドラインというのは、やはり法令の解釈に沿うものということでありましたので、まさにこれを大きく超えるようであったら、何のためにやはり法律を制定したのか、又は業界の方でも、この解釈に沿う形で綿密な、詳細な業界のガイドラインを作ったのか、意味がなくなりますので、是非、各都道府県でそういった問題が起きた場合には適切に対処していただきたいなというふうにお願いをさせていただきます。
　昼前ですが、あと三分ありますので、高額療養費の質問に行きたいと思います。
　先ほど早稲田ゆき議員が、高額療養費について、特に患者さんの立場から、これを現在利用されている方の立場から、本当に収入条件の厳しさでありますとか、こういった御指摘をされたところであります。しっかり私も、議員立法の法案の提出者として、またこの趣旨については皆様方に理解をいただくように努力をしたいと思っています。
　その上で、実は、今回用意している修正案は、今回の改正健康保険法の百十五条の高額療養費の支給に関する条文、これについてもう少し要件を付加していこうというものでございます。
　その前に、百十五条の意味について、実は原則として確認をしたいと思っています。健康保険法百十五条は、様々診療に必要な費用の負担とか、家計への負担とか、とりわけ長期にわたって継続的に療養を受ける者の家計に与える影響等を考慮して、政令で定めるというふうになっておりますけれども、考慮してということは、挙がっている要件を全てクリアしていかなければ、政令で定めた場合にも政令委任の範囲を超えてしまう、そういう条文なのか。それとも、考慮要素ですから、最後は様々なことを考慮しますが、総合判断として、言ってみればプログラム規定のようなものであって、最後は政令において、政府の方が、当然考慮はするんですけれども、全体的に最後は委任をされておって政令で決めていくというような性質のものなのか。
　この百十五条の示される要素の効果、意義、それについて、まず局長、御答弁いただけないでしょうか。
○間政府参考人　お答えいたします。
　そもそもの話として、高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないよう、自己負担に上限額を設ける制度ですので、患者の皆様にとって重要なセーフティーネットと考えています。
　昨年の衆議院厚生労働委員会におきまして御決議になられました内容も踏まえまして、本法案において高額療養費の支給要件を定めるに当たっては、特に長期療養者の家計への影響が適切に考慮されるよう、法律上明確化することとしております。
　考慮要素でございますので、そうしたものをしっかり考慮した上で、政府において最終的に決定をすべきものというふうに考えておるところでございます。
　もう一つ、ここに規定する意味合いなんですけれども、今回、予算の過程においてもパッケージ化された高額療養費の見直しは、現在御審議いただいている法案、改正後の百十五条を前提としたものではございませんけれども、本規定の意味合いは、仮に今後、高額療養費制度を見直していく場合においても長期療養者に配慮することにある、そういうふうに考えているところでございます。
　そういうふうに考えておりまして、今回の見直しに際しては、もう再三この委員会でも大臣からも御説明させていただいておりますけれども、一つは、患者団体の皆様、あるいは保険者の方々、医療関係者の方々、学識経験者などに参画いただいた専門委員会で議論しているということ、そして、委員以外の患者団体を始めとして、保険者、医療関係者などからヒアリングを行う、あるいは事務局からも相当、データに基づいていろいろな様々な資料を出し、そして九回にわたり丁寧に議論を重ねた上で方向を出してきたものでございますので、こういうプロセス自体が今回の追加した健保法第百十五条の規定に通底している、相通ずるものである、このように考えているところでございます。
○浜地委員　午前中の時間は終わりましたので、これで。また午後、続きをやりたいと思います。
　ありがとうございました。
○浜地委員　午前中に続きまして、午後も約二十分質問させていただきます。
　先ほど、午前中、高額療養費の点について、まず健康保険法の百十五条の意義について確認をしたところでございます。
　日本は言うまでもなく、国民皆保険、全ての国民の皆様方が何らかの公的保険に入れる。本当に世界に冠たる制度、先ほど大臣もそのように申し上げられました。国際会議に行きましても、ＵＨＣというものを日本は高らかにうたい、ほかの先進国も、どうやってこれを導入したのか、実際に当該国でも導入をしたいけれども、やはり国費の負担であるとか、その辺りでなかなか懸念をして、日本がつくったユニバーサル・ヘルス・カバレッジ、本当にまねできる国はないほど、我が国は大事な公的保険制度を有しております。
　もう一つ大事な公的な制度として高額療養費があるわけでございまして、全ての国民が公的保険に入り、かつ高額な医療費がかかっても上限のキャップがかかるというこの制度につきましては、私は持続可能性というものをやはり一番に考えなければいけないと思っています。
　しかし、片や、私も党内で様々議論しておりますが、実際に今使われております患者の皆様方からすると、当然、患者負担、収入の状況、これも御不安になるのは当然でございます。やはりマクロ的な視点と、そして患者個々の生活状況を含めたミクロ的な視点、非常に難しいバランスなんですが、ここを図っていくために、修正案も出させていただきたいと思いますし、この委員会で議論をしていきたいと思います。
　ですので、前提として確認をしたいんですが、現在、高額療養費制度に係っております医療給付費全体、また保険者負担全体は幾らなのか。その金額を仮に保険者ごとの一人当たりの年間の社会保険料に引き直すと、概算でどれぐらい影響があるのか、局長に御答弁をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　支え合いの仕組みである医療保険の中で、高額療養費の支給総額は、令和四年度でございますが、約三兆円となっております。そのうち、保険料によって賄われている分は約二兆円となっております。これはマクロの数字でございます。
　この高額療養費を賄うために被保険者お一人当たりの保険料負担額を仮に機械的に算出をいたしますと、それぞれ制度ごとに申し上げますが、協会けんぽであれば年額三・二万円、被保険者お一人当たりですね。それから、健保組合であれば年額三・八万円、共済組合であれば年額三・六万円、国民健康保険であれば年額一・二万円、後期高齢者医療制度であれば年額〇・四万円の保険料を御負担いただいて高額療養費を支えていただいている、こういうことでございます。
○浜地委員　局長、詳細に御答弁いただき、ありがとうございました。
　いわゆる保険給付費が今三兆円で、そのうち保険料負担に関わるところは二兆円ということで、これは年々増えているわけでございます。当然、高額薬剤も増えておりまして、これは増える一方であります。ですので、今は、ややもすると、高額薬剤については、一時、保険収載する時期をずらして民間保険を使えばいいんじゃないかというような議論もあるところでございまして、まさに先ほど私が申し上げたとおり、そうなってしまいますと、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ、国民皆保険の理念というのは少しずつ崩さざるを得ないというような状況にあろうかと思います。
　先ほど御答弁いただきましたとおり、高額療養費に係る被保険者お一人お一人の負担の概算、今見ますと、協会けんぽが年間三万二千円、健保組合が三・八万円ということで、やはり現役世代に対する負担が重いということがこれで分かるだろうと思います。
　そして、今回の高額療養費の引上げによって、よくペットボトル一本分とか二本分と言われます。今回、高額療養費を引き上げると、約二千四百億円の給付抑制になると。そのことも大事でございますけれども、私があえて今回修正案を出す立場であっても今質問をさせていただいたのは、やはり国民一人一人が、現役世代が約三万円の、高額療養を支えているんだということを我々は認識した上で、やはり患者の皆様方に向き合う姿勢が大事だろう、そういう思いで質問をさせていただきました。しっかりそういったことを踏まえて、これから修正案を出しますけれども、厚労大臣含め、その修正案、ごめんなさい、議員立法の趣旨を踏まえて、また議論をさせていただきたい、そのように思っております。
　高額療養費の点については以上で終わらさせていただきますが、続きまして、ＯＴＣ類似薬の一部保険外診療について御質問をさせていただきます。
　今回、特別の料金ということで、これを一部保険外に持っていくわけでございます。これは、保険収載薬価を基準として、その保険収載薬価金額の四分の一を自己負担、特別の料金を徴収するということであります。
　自民党、当時の公明党、そして維新の会では、ＯＴＣ類似薬については、一部負担を求めようという方向性はあったわけでございますが、そのうち、保険収載金額を無視してそのままＯＴＣに行けばいいんじゃないかみたいな議論もございました。しかし、これは私自身の身内もそうなんですが、花粉症と思っておりましたら、要は、ドラッグストアで花粉症の薬を買っていましたけれども、実際検査をしてみたら、咽頭がんだったということがございます。ですので、受診というものがやはり大事だなと思っています。
　そこで、今回、特別の料金を導入するに当たり、保険収載薬価を基準として特別の料金を算定した理由、それについて局長に御答弁をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　今回のＯＴＣ類似薬の見直しに関しましては、与党での御議論のほか、社会保障審議会医療保険部会においても議論していただいています。その中で、やはり、ＯＴＣ類似薬を保険給付の対象外とした場合には、受診遅延や飲み合わせによる健康被害のリスクについての指摘や患者負担が過大となるのではないかといった懸念のほか、かかりつけ薬剤師の促進等を通じてセルフメディケーションの環境整備をすべきといった御意見を多く頂戴したところでございます。
　こうしたことを踏まえて、与野党間での政調会長間合意も踏まえまして、今回の見直しについては、ＯＴＣ類似薬を保険給付の対象外とするのではなくて、必要な受診を行い、結果的に対象となるＯＴＣ類似薬が支給される場合に別途の負担として患者に御負担をいただく制度としました。
　御質問の四分の一でございますが、別途の負担の設定に当たりましては、低所得の方も含め、患者の方々にとって過重な負担とならないよう、薬剤費の四分の一相当額とすることとしたものでございます。
○浜地委員　やはり、患者負担というところを一つポイントにされたというふうに思っております。
　保険収載薬価を基準とすることを外してしまいますと、マスコミ等では、例えば風邪薬を買うのに二千円、三千円かかると。これまでは保険であれば数百円で済んでいたという議論があったのですが、そうではなくて、その数百円の中のうちの一部を負担するということでありますので、ここもしっかり周知をしていただきたいと思っています。
　また、セルフメディケーションの環境整備も大事だと。やはりこちらの方もそろえていかないと、ＯＴＣに代わっていく、市販薬を使えといっても、この辺りのしっかりと環境整備ができていなければ代替することは難しいんだろうと思っています。
　そして、今回、七十七成分、約一千百品目を特別の料金の対象とされました。その判断基準として、まず、成分が医療用医薬品とＯＴＣ医薬品で同一であること、また投与経路、飲み方であるとか貼り方とか、そういったものが一緒であること、それと、一日の最大用量が同一であることを基準として、今回、この代替性、いわゆる特別の料金を課す対象に決められたわけでございます。
　このように成分や投与経路、一日最大用量を基準とされた理由について、御説明をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　今般の一部保険外療養という仕組みにつきましては、保険を使って医療用医薬品の処方を受ける方と、それから、保険を使わずにＯＴＣ医薬品で対応する方との公平性の観点から、それも観点の一つとして実施することから、別途の負担の対象となる薬剤は、医療用医薬品のうちＯＴＣ医薬品との代替性が特に高いものとするという考え方でございます。
　そうした観点から、先ほど委員が御指摘になられましたように、ＯＴＣ医薬品と成分、投与経路が同一で、最大用量が異ならない医療用医薬品を対象とする。それが七十七成分、千百品目というのが、機械的に当てはめますとそういうものになるということでございます。
　今般の新しい制度の中で、別途の負担の対象となる医薬品が医療現場の方々や患者にとって分かりやすいものとなることも意図しておりまして、こうした点も踏まえて準備、周知をする必要がある、このように考えているところでございます。
○浜地委員　ですので、代替性が特に高い医薬品を、今後仮に、今ある成分や投与経路や一日最大用量以外のもの、要素でもし拡大していくときには、やはり慎重な検討が必要だろうと思っています。
　私は、成分が違うのに代替性があるとはなかなか言いにくいでしょうし、投与経路が異なっても、やはり体に対する負担というものも違うでしょうし、ましてや、一日最大用量となりますと、普通は医薬品の方が用量は多いわけでございますので、やはり代替性というところについては、今回の基準を中心に今後も考えていかれるんだろうと。仮にこれを変更する場合には、相当な説明が必要になるんじゃないかというふうに思っておりますので、その点も指摘をさせていただきたいと思います。
　今、私は今後の検討ということを申し上げましたが、今回の改正健康保険法には、ＯＴＣ類似薬についても今後の検討規定を設けられております。非常に長い文章でございまして、私はこの読み方がちょっとよく分からないところがございます。例えば、軽度の疾病等に関する要指導医薬品、要はＯＴＣ医薬品なんですが、その服用に関する国民の理解。国民の理解とは果たしてどんなものだろう。また、ＯＴＣ医薬品に対する医師、歯科医師、薬剤師の理解を深めるための取組の状況。そして最後に、転用に係る状況等ですから、スイッチ化がどれだけ進んでいるかということでありますけれども、こういった考慮要素を附則に書かれて、今後の検討事項とされているわけでございます。
　この意味について、もう少し詳細に御説明をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　ただいま委員御紹介いただきました本法案の附則第二条第二項において、いわば、一部保険外療養の規定の在り方について検討する規定があるわけですが、これをやや平たく申し上げますと、委員の御理解のとおりなのですけれども、この二項において考慮する要素として、セルフメディケーションに関する国民の皆さんの理解、ＯＴＣ医薬品に関する医師、薬剤師の理解を深めるための取組、それから、医療用医薬品のスイッチＯＴＣ化に係る政府目標の達成に向けた取組といった環境整備の状況を踏まえて、本制度について必要な見直しを検討する旨の規定を設けたところでございます。
　この辺について、では、具体的に例えば何かといいますと、セルフメディケーションやスイッチＯＴＣ化に関する厚労省の取組としましては、令和八年度に調査事業を実施しまして、セルフメディケーションの国民の理解度、浸透度等を調査した上で、効果的な周知方法を策定することを考えております。
　また、スイッチＯＴＣ化に係る取組としましては、行政と業界の協議の場を設定するなど、企業や消費者を含む様々な立場の方々から広く要望を受け付ける機会を設けるとともに、申請企業からの意見聴取、承認申請資料の簡素化などの企業負担の軽減などの対応を行うといった施策を着実に実行していきたい、そういう中でまた、今規定、本法案の附則に基づく検討を行っていきたい、このように考えております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　いわゆる長期収載品についても、選定療養として、薬剤価格の四分の一を自己負担とするという制度を、令和六年でしたね、導入をいたしました。これはまさにジェネリックの普及ということを目的として、ジェネリックがあるのに御本人の選択で先発品を選ばれる方に対しては御負担をしていただこうということであります。
　ですので、ジェネリックの普及については、長年かけて医療従事者の皆様方や患者、国民の皆様方の理解を深めてきたわけであります。この制度が導入する前でも、長い年月をかけて、ジェネリックへの置き換え率、これは約八六％あったわけです。それが、長期収載品の選定療養の導入によってやはり九〇％に上がってきているということであります。
　ですので、今回のＯＴＣ類似薬の一部保険外診療については、私のような議論に参加をしていたり、よくニュース等で御覧になっている方はある程度そういう流れは分かっているんですが、今回いきなり法案化をされますね。非常に国民の理解を求めるのはこれからしっかりやっていかなきゃいけないだろう、本来であれば、徐々に徐々にもう少しやっていくべきだったんじゃないかなというふうに私は思うところであります。
　特に、医師の理解も必要でございますし、薬剤師の皆さんは今保険調剤で主に業務をされているので、果たして、ＯＴＣ医薬品、市販薬をきちっと皆様方に紹介する、そういうことの手順、これも理解が必要でございましょう。また、メーカー側ですね、ＯＴＣを作るメーカー側も、移行が進んできた場合にどれだけ安定供給ができるのかといったことも心配の声が上がっております。
　そして、何といっても、患者、国民の皆さんが、最終的には受診をするのが一番なんですが、恐らく自分の症状が、医者に行かなくてもＯＴＣで治せるような症状なのか、そういったことのやはりヘルスリテラシーも教育が必要だ、そのように思っております。
　是非、今の意見も受けて、検討過程においてどういったことを考慮しながら今後進められていくおつもりなのか、御答弁をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　今回の仕組み自体は、これは委員御案内のように、風邪を引いたら単にドラッグストアに行けという話ではなくて、必要な受診をした上で、そこで処方された薬が結果的にＯＴＣ市販薬と同等の成分とか投与経路とか最大用量であるといった場合に一部御負担をいただきたい、ただ、配慮すべき方には配慮します、こういう仕組みでございます。
　その上で、本制度の施行後の検討に当たっては、委員御指摘のとおり、これはやはり丁寧に進めていく必要があるというふうには思っています。この点については、年末の自由民主党と日本維新の会の政調会長間の合意では、今後の検討について、施行状況等について政府が把握、分析した上で与党に報告する枠組みを構築するなど、与党の関与の下、令和九年度以降にその対象範囲を拡大していくとされておりますので、これを踏まえて適切に対応していくことになります。
　その際には、法案附則二条二項の、先ほど委員から御指摘になられた様々な点も検討規定がございます。また委員の御指摘も踏まえながら、施行後の状況も把握して検討を丁寧に進めてまいりたい、このように考えております。
○浜地委員　当然、私も、ＯＴＣ類似薬の一部保険外診療については政治主導で進んできたということであります。公明党はもう連立与党を離脱をいたしましたので、今後は自民さん、維新さんの与党協議で進んでいるわけであります。だからこそ、やはり、政治主導、当然大事なことではあるんですけれども、一つ、厚生労働省はそういった今後の検討の附則の基準というところをしっかり大事にしていかないと、結果的には受診を行わないとかそういったことにつながるんだろうという懸念も持っておりますので、指摘をさせていただいたところでございます。
　そして、現場からの声としては、やはり一番負担がかかるのは薬剤師さんであることは間違いないと思います。これまで取られていない料金を窓口で取られるわけでありますので、その辺りの説明等についてもやはり現場の混乱は生じるんじゃないかと思っています。
　先ほど沼崎委員の方から、国民への周知という話もございました。しっかり、今回どういう理由でどういう品目が特別の料金を取られるのか、国民の周知も大事なんですが、現場で作業をされる、御苦労をかける薬剤師さんに対しては、私は、やはり調剤報酬で何らかの報酬的な措置も考えなければならない、そのように思っております。
　特に薬剤師さんの窓口対応や様々な業務が増えることに対する対応について、どういったことをお考えか、最後に御答弁をいただきたいと思います。
○間政府参考人　お答えいたします。
　本制度で新たに設ける別途の負担につきましては、院内処方の場合には医療機関で、院外処方の場合は薬局で、患者さんにお支払いいただくことを想定してございます。その際、御指摘のように、医療機関、薬局では患者への説明等を行っていただくことになるため、法案が成立した暁には、医療現場や国民に本制度の周知を行うのみならず、医療現場で使える周知素材の作成など、施行に向けて現場負担の軽減に努めてまいります。
　また、調剤報酬の話もございましたけれども、その点については、その対応の要否も含めてしっかり検討したいというふうに思います。
○浜地委員　時間になりました。ありがとうございました。終わります。
○古川（あ）委員　チームみらいの古川あおいでございます。
　本日は、まず、高額療養費制度の話についてお伺いいたします。
　こちらの高額療養費制度の見直しについてでございますけれども、本日ほかの委員からの指摘も多数ございましたように、様々な課題があると考えております。今回の高額療養費制度の見直しについては、今、例えばインターネット上での見直しに対する反対の署名であったりとか、様々な動きがあると認識しております。患者団体からも懸念の声も上がっていると承知しております。
　一方で、現状として考えてみると、令和八年度の予算というのが既に成立しておりまして、こちらには見直しを見込んだ財政影響も織り込まれていると承知をしております。
　一方で、実際の制度改正、金額が上がるかどうかというところは政令改正に、政令に委ねられておりまして、こちらの政令については、まだ中身は明らかになっておらず、パブリックコメントも実施されていないという状況でございます。
　私がお伺いさせていただきたいのは、今の高額療養費の見直しという問題について、国民からの関心は非常に高いと思っております。ただ、一方で、今、この見直しというのがどういう状況にあるのか、どういった現状にあるのかというところが正しく国民に伝わっていないのではないかという懸念がありまして、その観点からお伺いさせていただくものでございます。
　今回は健康保険法等の改正案の審議でございますけれども、こちらについても高額療養費に関する条文が含まれておりますが、この法律の成立によって直接引上げが決まるわけではないという状況でございます。
　ここで、大臣にお伺いします。
　この高額療養費の見直しについて、現時点で何が決まっていて何が決まっていないのか、今後どのようなプロセス及びスケジュールで決まるのかという点について、国民に、非常に関心の高い問題でございますので、是非分かりやすい形で御説明をお願いいたします。
○上野国務大臣　先週、四月七日に、今回の高額療養費制度の見直しを反映した予算が成立をしました。これを受けまして、現在、政令改正に向けた実務的な作業を行っている段階です。今後、内閣法制局等とも協議を進め、パブリックコメントを実施した後に、できる限り速やかに公布したいと考えております。具体的な時期につきましては、現時点では未定です。
　そうした法制的な作業と並行して、今年八月からの施行に向けまして、今回の見直しの意義や内容、これを国民の皆様に十分御理解いただけますように、様々な媒体等を活用して周知広報を丁寧に進めていきたいと考えています。
○古川（あ）委員　御答弁ありがとうございます。
　実務的にはといいますか、これから政令を作っていくけれども、中身としては、令和八年の分について、予算案の成立をもって承認、承認というか成立したという認識だと理解をいたしました。
　続いて、令和九年度の見直しに向けた検討の進め方についてお伺いいたします。
　政府が示された高額療養費の見直し案は二段階に分かれておりまして、一段階目が今年の八月からの見直し、もう一段階は令和九年度からの見直しというふうに認識をしております。
　先ほどの御答弁の内容を踏まえますと、この令和九年度分につきましては、令和九年度分の予算案にその内容が含まれることになるだろうというふうに考えます。通常、予算案の閣議決定というのは年末に行われるわけでございます。それを考えますと、今回の高額療養費の見直しは、本年の八月に、予定どおりであれば第一段階の見直しが実施される、そのすぐ後に、十二月に向けては、令和九年に向けた予算を作り始めるということになるわけでございます。
　今回の引上げによっては患者の行動に影響があるのではないかという指摘も多数ございます。ただ、八月に引き上げて、もう十二月には次の令和九年の予算を固めてしまいますというのであれば、今回の、今年の分の見直しの影響というものを精査する時間がないのではないかと考えます。
　これは大臣にお伺いいたします。
　令和九年の見直しに向けて、本年の八月からの見直しの影響をどのようなスケジュールでどのように検証し、その結果を令和九年の検討においてはどのように反映させるお考えでしょうか。
○上野国務大臣　今回の見直し案につきましては、制度全体の持続可能性の確保の観点から、主に療養期間が短期の方の負担限度額を見直す一方で、多数回該当の維持であったり年間上限の新設など、セーフティーネット機能の強化をすることとしておりますが、この見直しは、令和八年分と令和九年分、これを分けて考えるものではなくて、いわば全体をパッケージとして実施するものでありまして、これまでからそのような説明をさせていただいております。
　令和九年度予算案に令和九年分が盛り込まれることになりますが、見直しの内容を改めて検討することは考えておりません。
　また、今回の見直しが全体のパッケージであるということから、見直しによる影響の検証も、この全体についての影響について検証することが適当だと考えています。
○古川（あ）委員　御答弁ありがとうございます。
　政府としては、令和八年、令和九年、まとめて検討しているということだと思いますけれども、ただ、やはり、家計への影響を考慮するということが、政府も御答弁をいただいているとおりですし、こうした見直しの影響というものがどのように実際に患者の方に影響しているのかということは、今回の引上げでも、令和八年、令和九年で大分見直しの内容も違いますけれども、令和八年の引上げであっても大幅な影響が出るという考え方もございますので、こちらについては是非実態を引き続き注視していただきたいと思っております。
　さらに、関連してお伺いすることなんですけれども、今大臣、令和八年、令和九年の分、一体的に了承いただいたと認識しているというふうにおっしゃられましたけれども、実際は、令和九年の見直し分というのについては令和九年の予算案に含まれるものと思います。そちらについては、令和九年の見直しは、やはり、令和八年度予算が成立したことをもって自動的に承認されたものではなくて、これは令和九年予算の話でございますので、令和九年度の予算案の審議の中で改めてその妥当性について議論を行うことが可能であるという理解でよろしいでしょうか。
○上野国務大臣　今回の見直しは、これまで九回にわたって実施をいたしました専門委員会における議論を整理をして見直しを行おうとするものでありまして、繰り返しになりますが、見直し全体をパッケージとして実施するものです。
　予算委員会における審議等におきましてもその旨を申し上げまして、最終的には過半数により予算案の賛成をいただいたものでありまして、令和八年分、そして令和九年分と分けて考えているものではありません。
○古川（あ）委員　ありがとうございます。
　繰り返しということで、令和八年、令和九年、一体としてというところですけれども、大臣のこれまでの御答弁の中でも、今回の見直しについて国民の理解を得ながら進めていきたい、国民の理解を求めていくというようなお話がありました。その中で、やはり、見直しが二段階にわたるというところで、それについて、その途中で見直さないというところは、ちょっと国民としては納得し難いところもあるのかなと思います。
　というのも、やはり、この高額療養費制度の見直しというのは、昨年も話題に上がりまして、政府として案が出てきたところについて様々な御意見があって、政府の方で見直しを再度されて、今の案になっているというふうに認識をしております。
　つまり、元々、去年の段階で引き上げる予定だったものというのが、一年、実質的に先送りになったわけです。その一年の先送りができるのであれば、どうして、令和八年、令和九年と見直しを分けて、令和八年の見直しをやって、その結果大丈夫でしたよ、皆さん御安心くださいといって令和九年の見直しをすることにすれば、こんなにも反対の声というのは出ないのかなと思っております。
　政府として、今、令和九年について改めて見直す予定はないとのことでございましたけれども、これから、それこそ政令のパブリックコメントを含めて、様々国民の皆様からの声が出てくるかと思いますので、そういった国民の皆様からの声でありますとか令和八年のデータ、なかなか令和八年八月からのデータというのはすぐには出てこないとは思いますけれども、そうした状況についても注視しながら今後の検討を進めていただければと思います。
　続いて、高額療養費制度における現物給付の仕組みについてお伺いをいたします。
　この高額療養費制度、今回、高額療養費制度の見直しに当たり、非常に話題になっておりますけれども、こちらについて、正確な制度の趣旨でありますとか、どのように適用されるのかというところについても、改めて国民への正しい周知が必要かなと私も考えております。
　高額療養費制度においては償還払いと現物給付という仕組みがあるかと思いますけれども、こちら、国民にとってなかなか直感的に伝わりにくい部分もあるかと思いますので、基本的な点から確認させてください。
　高額療養費制度における現物給付というのはどのような仕組みなのか、また、どのような場合にこの現物給付が適用され、どのような場合には償還払いとなるのか、すなわち、現物給付が適用されないのかという点について、具体的に御説明をお願いいたします。
○間政府参考人　お答えいたします。
　そもそも現物給付とは、医療等のサービスそのものを提供する形で行う給付でございまして、これに対して、現金そのものを事後的に償還払いする形で行う給付を現金給付と称しております。
　現行の高額療養費制度におきましては、償還払い、現金給付を基本としつつ、しかし、被保険者の利便性や経済的負担に配慮する観点から、同じ医療機関、同一の医療機関を受診する場合において、マイナ保険証などを提示していただいた場合に一月における窓口での自己負担額をいわゆる自己負担限度額までとする現物給付の仕組み、つまり、それ以上は、後から返ってくるのではなくて、そこでもう御負担いただかない、そういった仕組みを設けているところでございます。
　逆に言えば、それ以外のものについては、基本的には償還払いになるということでございます。
○古川（あ）委員　ありがとうございます。
　今御説明いただいたのは現物給付と現金給付の違いだったと思いますけれども、高額療養費制度において、どのような場合に現物給付、すなわち、窓口に行ったら自動的に制度が適用されてそれ以上支払わなくてよくなるのか、どういった場合に償還払いのような形になるのか、その点についても御説明いただけますでしょうか。
○間政府参考人　重ねてのお答えになってしまうのをお許しいただきたいんですけれども。
　基本は償還払いなのですけれども、同じ医療機関を重ねて受診されていて、自己負担額が積み上がってきましたと。その医療機関でいわゆる月額上限に達した場合には、その医療機関における御負担はこれ以上はもう窓口で支払わなくていいですよということを高額療養費においても行っているということでございます。
　そうでないような場合には、複数の医療機関等で、違うところでやっている場合に後で合算をするということがありますので、その月、行ったときに、もう今月超えたよねというような形のところまでは、今はできていないということでございます。
　ただ、いずれにしても、定期的に受診されているような方々、同じような医療機関で受診されている方にとっては、非常に意味のある仕組みなのではないかと思っております。