○山崎参考人　御紹介いただきました神奈川県立保健福祉大学の山崎でございます。本日は、お招きいただきましてありがとうございます。
　今国会に提案され、現在審議中の国民健康保険法等の一部を改正する法律案そのものにつきましては、私は基本的に賛成という立場であります。特に、国保の広域化に対する都道府県の権限と責任の強化を図ることや、当面の暫定措置とはいえ、被用者保険グループの後期高齢者支援金について応能負担の要素を組み込んでいることにつきましては、将来の改善に向けての足がかりにもなるものであり、特に高く評価しております。
　さて、現在の国民の関心事であり、政治的にも大きな争点になっていますのは、今回の改正そのものよりも、今後の高齢者医療制度を中心にした医療保険制度のあり方であります。本日は、このことにつき私見を述べさせていただきます。
　まず現状認識でありますけれども、高齢者医療制度につきましては、現在、厚生労働大臣のもとに改革会議が設置され、検討が進んでいます。政府・与党の方針では、改革会議での検討を踏まえ、来春の通常国会に法案を提出し、平成二十五年には新しい高齢者医療制度を創設することとされております。
　検討会議の開催に当たりましては、連立政権合意及び民主党マニフェストを踏まえたいわゆる長妻六原則が示されております。率直に申し上げて、来春までの短期間に長妻六原則に沿って幅広い合意を得ることは至難のわざだというふうに見ております。
　世論について見ますと、施行時の事務的な混乱がおさまり、さらに、その後の高齢被保険者の負担軽減措置の導入、そして診療報酬の見直しなどにより、今では、後期高齢者医療制度を直ちに廃止すべきという声は少数にとどまっているように思います。
　例えば昨年十一月の読売新聞調査では、今の制度を廃止し、新しい制度をつくるという意見を支持するものが三二％、一方、今の制度をさらに手直しして続けるが四七％、今の制度のままでよいが一六％になっています。
　一方、関係団体や専門家の主張、意見につきましては、平成十八年改正前と同様に百家争鳴であります。相変わらず、高齢者独立型、突き抜け型、リスク構造調整、一元化などの提案があり、収拾の兆しは見えません。早急に関係団体の合意を得ようとすれば、決定的な条件になるのが、公費負担の大幅な増額による保険料負担増の抑制ということになると思われます。しかし、それは増税を伴うものであって、政権与党にとっては最も厳しい、その意味では実現可能性の乏しい条件になるはずであります。
　平成十八年改正当時も今も共通する課題は、関係団体の間の利害調整と税財源を含む安定財源の確保であります。
　現行制度は、税財源を今後急増する後期高齢者に重点的に配分しつつ、関係団体の間での利害調整を図ったものであります。十年に及ぶ議論を経て関係者が互いに譲歩し歩み寄ったということに、現在の制度の最大の価値があるように私は思います。しかも、今では高齢者の間でもかなり受け入れられており、廃止を急ぐほどの決定的な欠陥があるとは私には思えないわけでございます。
　また、現行制度に対する評価に関しては、高齢者医療の制度的な枠組みと診療報酬の問題は区別すべきだというふうに考えております。
　後期高齢者医療制度につきましては、日本医師会の内部からも反対の声が高まっていました。しかし、創設の経緯からしますと、七十五歳以上を独立させ、そこに公費を重点配分すべきだと主張したのは日本医師会であります。日本医師会こそ、後期高齢者医療制度の最大の推進勢力でありました。その医師会の現在の一番の不満は、過度な医療費抑制政策であり、それが高齢者医療制度の創設によりさらに強化されようとしていたことに対する反発であったというふうに私は見ております。
　その意味では、政権がかわり、今回の診療報酬改定に見られますように、政策が転換されようとしているわけで、問題は大きく解消する兆しが見えてきたというふうに私は見ております。
　改めて高齢者医療制度のあり方を検討するときの視点のようなものについて、幾つか申し上げてみたいと思います。
　第一点は、年齢による区分そのものは、差別することでも、うば捨て山をつくることでもなく、後期高齢者医療制度を廃止する決定的な理由にはならないというふうに思っております。
　端的な例は、介護保険制度であります。同じ障害者でありながら、六十五歳を境に介護保険法と障害者自立支援法というように原理を異にする制度に分断されているわけでありますが、そうかといって、介護保険制度がうば捨て山だとはだれも言いません。まさに世代間で支え合う社会連帯のシステムの象徴として介護保険制度は存在するわけであります。
　実は、後期高齢者医療制度は、その介護保険制度と極めて類似したものであります。あえて言えば、介護保険制度をモデルとして制度の枠組みが設計されたとも言えるわけであります。高齢者と現役世代とを区分した高齢者独立型の制度であること。高齢者の一人一人を被保険者として適用し、応分の保険料負担を求めていること。財源は公費と保険料が二分の一ずつであること。今では後期高齢者医療の方は見直しがされましたが、当初の制度では、保険料の徴収も原則として年金からの天引きでありました。そして、ともに地域を基盤にした地域保険であるという共通点もあります。違いは、六十五歳と七十五歳という年齢区分の違い、そして市町村と広域連合という保険者の単位の違いでありますが、しかし、本質的な違いではないように思います。
　それにもかかわらず、介護保険制度の基本的枠組みについては超党派の合意があり、これを廃止せよという声は、少なくとも政治的な勢力としては聞かれないわけであります。
　決定的な違いは、介護保険制度が国民的な広がりを持った市民運動の盛り上がりの中で生まれたものであること、政治家や国、地方自治体の行政官が市民の中に入り、市民と対話をし、市民の声に耳を傾ける中で、地域に根差した市民参加型の制度の創設に結びつけたことにあるわけであります。
　一方、高齢者医療は、今日まで、市民不在、特に当事者である高齢者不在の中で、専ら利害関係者の間での議論に終始してきたという問題があります。高齢者医療制度のあり方の検討に当たっては、何よりも、当事者である高齢者や地域の医療や福祉の担い手、さらに地方自治体の声に耳を傾け、地域にしっかり根を張った制度として再構築していただきたいというふうに思います。
　第二は、国保制度の保険者は、将来ともに市町村に基本を置くべきだということであります。
　有力な提案として、国保を都道府県単位化し、これに後期高齢者医療を統合する舛添前厚生労働大臣私案がありますが、これには問題が多いように思います。
　お手元の一枚目の資料にありますように、一般的に、医療費の水準は、町村の方が低く、都市部の方が高くなっております。収納率も、町村が高く、都市部が低いわけであります。その結果、大都市部では、やむなく一般会計からの繰り入れによって収支の均衡を図っています。総務費の割合も保険者規模による顕著な差は見られず、大都市であれば効率的な運営が期待できるという規模の経済も働いていません。
　このように、国保の問題は、むしろ大都市の方が深刻な問題を抱えているわけであります。逆に、低所得者や高齢者が多いという構造的な問題についてきちんと支援をすれば、むしろ町村国保の方が健全運営が可能になる状況があるわけでございます。都道府県単位になれば、医療費が高く、収納率が低い都市部と、医療費が低く、収納率が高い町村部の財政が共同化されることになり、効率性が低下し、受益との関係で見れば、むしろ不公平が拡大することになります。
　第三点は、医療と介護を連続的、一体的にとらえるべきだということであります。
　介護は市町村単位、医療は都道府県単位で考えるべきだという声が高まっていますが、少なくとも高齢者のプライマリーケアは、介護と同様に、地域に密着したサービスだというふうに思っております。介護よりも広域的な要素があるにしても、せいぜい第二次医療圏単位で大半の医療は完結するわけであります。その意味でも、高齢者医療を担う保険者は市町村に基本を置くべきだと思います。都道府県に期待されるのは、今回の改正法案にもありますように、後方からの市町村に対する支援の強化であります。
　医療の保険者を都道府県単位とすることの問題は、医療保険と介護保険が互いに背を向け合い、排除し合う関係になることであります。例えば、介護保険の保険者である市町村にとっては、高齢者を病院にとどめておけば介護保険の財政負担が軽減されることになり、高齢者を住みなれた地域に戻すインセンティブが低下するということになります。医療保険者である都道府県にとっては、その逆ということになります。実は、このことは、現在、都道府県単位の保険者になっている後期高齢者医療と介護保険との間に既にある問題であります。
　第四に、年齢区分をなくすという方向を目指すとすれば、連合が主張しており、かつて民主党も主張した、いわゆる突き抜け方式になります。しかし、この方式は、同時に被用者保険グループがリスク構造調整を受け入れるのでなければ、単なるエゴで、社会連帯に反するということになります。
　その際、被用者保険の拠出金負担につきましては、応能負担の仕組みに切りかえる必要があります。健保連は、高齢者医療、特に前期高齢者医療に対する拠出金の増加による組合の財政圧迫を問題にしております。その典型が西濃運輸等の一部の組合の解散であります。
　しかし、問題は、健康保険組合の間で著しい格差があるということであります。保険料収入に対する高齢者医療拠出金の割合が六〇％以上になる組合がある一方で、二〇％に満たない、いわば左うちわの組合もあるわけであります。その主な原因は、拠出金が、組合の財政力を一切考慮しない、収入のない扶養家族も含めて、加入者一人当たり、頭割りで負担するという仕組みになっているからであります。
　ちなみに、資料にありますように、平成十八年度では、扶養家族も含む加入者一人当たりの総報酬額に、最高五百二十七万円から最低百六十九万円の幅、倍率にして三・一倍の格差があります。他の条件が等しければ、拠出金の負担割合に三・一倍の格差が生じることになります。極めて逆進的な拠出金の負担であります。
　今回の改正法案において、部分的ではありますけれども、後期高齢者医療に対する支援金に応能負担の要素を組み込むこととしているのは、その意味で賛成であります。
　本日、特に申し上げたいことは以上であります。御清聴ありがとうございました。