○公述人（有賀徹君）　昭和大学病院の病院長をやっております有賀と申します。本日は、このような席にお招きいただきまして、どうもありがとうございます。
　私の発表については、今回の法案の中にございます医療事故の調査に関する件がございますので、全国医学部長病院長会議の中にあります大学病院の医療事故対策委員会の委員長としての立場から少しく意見を述べたいと思います。
　私の用意しました資料は、お手元にあります一つ目のものと、それから二つ目、チーム医療についてという、この二つが用意したものであります。
　最初の「死因究明に向けての動向に鑑みて」という、全国医学部長病院長会議の五月の半ばに行われました理事会並びに総会でメッセージとして公的に認められましたものについて説明したいと思います。
　この「動向に鑑みて」については、大きな一番と二番、それから次のページに三番それから四番、それから最後に五番、三ページの図とその図の理解を深めるためにというのがあります。
 〔委員長退席、理事西田昌司君着席〕
　一番のものは基本的な見解ということでありまして、現在ここで議論されておりますように、法としての、つまり要するに、院内における事故調査を基本にして、最初のパラグラフでありますが、民間の第三者機関と当該の医療機関ないし関連諸団体とが連携する社会的な仕組みを法的に構築するというふうなことが進められております。ここには新年度からと書いてありますが、同時進行で、厚生労働省の研究課題ということで研究班が組織されております。それは、診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究と称するものでありまして、いずれガイドラインというふうな形でもって法の実際問題的なところを議論するんだろうというふうに考えてございます。
　そういうふうな現状に鑑みて、私たち医学部長病院長会議は、その一番の一番最後のところにございますが、医療現場において診療の質を一層改善できることに資するものとすべきであるというふうなことでこのメッセージを物しております。
　その理由は、その下に本質的な問題と書いてございます。このような死因究明に係る一連の動向について大変な実は懸念があります。それは、死因の究明に基づく病院の中のシステムの是正、すなわち診療プロセスの改善などを通して医療の質を向上させようとする私たちの基本的な考え方と、医療過誤を犯したとして医療者を罰しようとする意図とが相対峙しているという問題であります。
　そもそも私たち医療者というのは、いかな事例が起こったとしましても、医療の質の向上を真摯に思っておりますので、自らの関与した事実関係やいろんな意見について素直に述べているわけであります。ですから、罰する仕組みがもしあるとすれば、そのような中で自分のことについて意見、経験を素直に述べるというふうなことは多分ないだろうと。
　したがって、そういうふうな仕組みができた暁には、医療そのものはいわゆる萎縮医療、要するに、よく医療崩壊のときに立ち去り型サボタージュというふうなことが言われましたけれども、同じように、積極的に関わることをやめてしまえというふうな、そういうふうな医療が展開することについても十分に想像され、懸念されている次第であります。ですから、そういうふうなことがないようにどう考えるのかということであります。
　その次のページにございますが、三番目として問題の克服とあります。
　これは、新しい仕組みができた暁に医療者を罰するというふうなことがあってはならないだろうという考え方から、根本的な問題についての克服をどう考えるのかというところで、議論の大きいところではないかなと想像します。
　上記の問題、つまり、そのような困ったことが起こり得るというふうなことについては、医療機関が作成するであろう診療関連死の死因究明に関する報告書の取扱いの問題でもあります。したがって、法案には報告するとありますが、ここでは報告の意義を考察してみたいと思います。
　まず、私たちが死亡事例に遭遇した場合に、御遺族らに主治医は経過などについて説明をしなくてはいけません。このことは、主治医が診療の開始からずっと続けてきた多くの説明に、更に死因の究明後においても説明を加えて、ある意味、診療のけじめを付けるというふうなことでもあります。したがって、主治医は、それまでと同じように、診療録に記載したり、図などに示して手渡したりいたします。御遺族らへの報告についての基本はこのとおりであります。したがって、診療録は求めがあれば開示できるので、報告の記載内容については文書として得ることができます。したがって、今後、民間の第三者機関に対して提出する可能性のある報告書については、私たち医学部長病院長会議としては、多くの議論があるでしょうけれども、まずは診療録への記載というものが第一歩でしょうというふうに考えてございます。
 〔理事西田昌司君退席、委員長着席〕
　遺族への説明について、次のパラグラフですが、診療録への記載を行うことと、この部分を院内事故調査委員会で利用したり第三者機関に提出する書類で活用したりというふうなことについてはまず問題がないと考えます。しかし、院内のシステムの改善、患者さんないし御家族に直接的には関係ないかもしれない院内のシステムの改善など多岐にわたることを考慮したときには、全てが診療録への記載になじむものでは必ずしもないというふうなことも確かです。したがって、報告書の作成については、本質的な問題としての議論と不可分でありますし、今後、ガイドラインの作成などにおいても是非とも丁寧な議論が求められるということであります。
　これは、最後にまた図の説明を申し上げますので、そこで説明をしたいとは思いますが、ちょっとその三ページの図を見ていただきたいと思います。
　その上に、ちょっとパワーポイントから写した図なのでちょっと字がふにゃふにゃしておりますが、有害事象が発生して主治医らが説明を申し上げる、そして御家族の承諾があれば病理解剖する、などがここに書いてございます。死亡診断書を作成するなどの基本的な手続いろいろありますが、その次に、院内の事故調査委員会を行った場合に、報告（方法未定）と書いてあります。平成二十五年の同じ頃に理事会、総会をやった頃には、この部分は報告書の作成になってございました。報告書の作成になっていましたが、今回は報告、方法未定としてございます。その次に、後日、院内事故調査の報告に基づいて主治医らから御家族へ説明すると。その場合に、その升のまた右側に、院外事故調査委員会の報告（方法未定）と書いてございます。
　ですから、この報告書の問題は、医療者を罰するというふうな別のディメンジョンが入り込む余地を十分に考えますので、今のところ、報告するとして方法未定としてございます。
　また二ページの下の大きい四番に戻ってください。いずれの診療関連死についても、剖検所見を得ることができる体制が求められる。これはモデル事業でも行われてきましたので先生方もお分かりだと思いますが、剖検所見を得る体制が求められると思います。
　ここで都道府県医師会と地域の大学医学部及び附属病院とは相互に密な連携、協力が不可欠であります。もちろん、院内でのインシデントやアクシデントレポートが日常的に提出されて、それらを基に不断に質向上への院内における取組がなされるように、そのような面での地域の大学医学部及び附属病院からの支援の在り方もいずれ練っていかなければならないと思っております。医療の質を向上させることを目的に社会的な様々な機能が相互に調和、連携することが望まれます。
　ということで、全国医学部長病院長会議は、各地の大学医学部及び附属病院と各都道府県医師会とが、上記の支援の在り方や剖検所見を得ることなどについて、より具体的で有機的な連携を構築するよう切に望む次第であるとしております。
　その次の三ページのところで、付加的な説明を申し上げたいと思います。
　この上の図の理解を深めるために、まず一として、これは先ほど来申し上げているように、医療者として主軸をなすべきは院内事故調査委員会であると考えます。本文にあるように、報告書の在り方については丁寧な議論が必要だと考えます。
　次に、二番目でありますが、これもある意味ナイーブではございますが、重要でございます。つまり、仕組みの目的は医療者をとがめることではなくて、あくまでも死因の究明によって医療の質を向上させることであります。ですから、したがって、今回のガイドライン、つまり法律となったときにそれを運用するに当たっては、医療者が病院として院外の事故調査委員会に申請できて、患者又は患者の御家族のみが申請する、この赤丸のところですが、そこはしてはいけないというふうに医学部長病院長会議では考えております。それでもどうしても患者や御家族が不服があるんだというふうなことであれば、それはもう医療の範囲の外でございますので、民事訴訟などが本筋となると考えております。
　三番目、患者、医療者などの匿名化については、安全を構築する仕組みにおいてまさに要とも言うべき重要なポイントであります。図においては、上の図ですが、日本医療機能評価機構への情報伝達においてのみ匿名化の記載がなされていますが、そのほかにおいても、医療安全に資することを目的とする以上は情報の取扱いについて匿名化を保障する仕組みが求められると思います。
　匿名化の保持によって関係者を特定しないこと、つまり、一つは関係者に懲罰を加えないとか、その下にありますが、事故調査においてはシステムの不全に焦点を当てるべきであるからでありまして、これらは有害事象を取り扱う仕組みを是非成功させたいということであれば、まさに必要条件であるというふうなことがＷＨＯのドラフトガイドライン、次のページの上にありますが、邦訳は私ども日本救急医学会がやっておりますけれども、そこにも記載されております。ちなみに、このガイドラインでは、そういうふうな仕組みの骨格について述べておりまして、その骨格を、それらの国や地方に特有な文化や歴史がございますので、自由にそれを改変しながら使いたまえというふうな記載がございます。そういう意味での世界標準にのっとるというふうなことが必要だと思います。
　四ページの最後の参考のところがありますが、これは先生方が私たちの考えをイメージする上で比較的分かりやすいと思いますので、読み上げたいと思います。
　地域によっては、次のようなフロー、流れを実践している事例もあります。すなわち、医療機関は、事象の発生後に速やかにまず第三者機関に連絡し、剖検取得の支援や調査分析の支援チームの派遣を受けます。院内事故調査委員会の開催や報告、この地域によっての例は報告書を作ってございますが、の作成を第三者機関の支援を受けながら行っております。ここで、第三者機関は、ある県医師会にありまして、複数の県がやっていますが、第三者機関は地域の医師会に置かれて、実質的に地域医師会によって束ねられた大学病院などが協力しております。一般診療と同様に、医療安全の面でも中小病院を地域の基幹病院が支援する構図となっています。これは非常に重要なことです。このことによって、事故の当事者である患者、御家族と医療者の間における信頼関係をより強化、補完していくというふうなものに資するものであると理解することができます。
　医学部長病院長会議の大学病院の医療事故対策委員会の議論をメッセージとしてまとめて、このような形で五月の中旬に発信したところであります。
　次の資料は、その後のディスカッションにおいて使うことができればと思って持ってきましたが、そのパワーポイントの上の図、東京消防庁のキュータが並んでございますが、その真ん中の下、病院医療は組織的な医療であります。一人一人がそれぞれ自身の技量に従って忠実にやるわけではありますけれども、医療そのものは全体として組織的な医療であります。これはまさにチーム医療の集積でございます。今の病院医療のチーム医療は、お互いにタイトな相互関係にありますし、かなり複雑な系を成してございます。
　したがって、医療安全を構築するということは、これらのチーム医療をシステムとして構築することであるというふうなことがこの図に最初に書いてあって、このことが何はともあれ一番大事なポイントであるということであります。
　その下の図は、病院医療というのは安全・安心と上に書いてありますが、安全というのはサイエンスでありまして、安心は心の問題であります。それらサイエンスと心の問題をシンクロさせるための組織体制が病院医療そのものであるというふうなことになりますので、変な話ですが、元々私たちが分からなかったところで病態が進行していて事故が起こったりすることがありますし、まれな合併症があって……