○菱山参考人　法律問題などには全くの門外漢である精神科臨床医の立場から発言させていただきます。
　まず、従来の一般的精神医療が抱える特殊条件と現状の問題点ということについて。
　一つには、精神医療が対応すべき精神障害者には、その症状、病状の表現として生活行動上の偏りを呈し、それが周囲の人々の心理、生活面にさまざまな形で影響を与える場合が少なくありません。したがって、その症状、問題行動のよって来る理由やその症状改善への対策が明示され、周囲の人々の理解と協力を要請する手だてが十分講じられない場合には、排除し隔離してほしい対象として受け取られかねません。このことは、一歩間違えれば、精神障害者医療が、彼らの病状改善にとって最適の手だてを選択するよりも、周囲の人々の意向、短絡的な社会防衛的視点によって影響を受けることにもなりかねません。
　二つには、医療を必要とする精神障害者の中には、精神障害ゆえにその必要性を認識できず、自己の病状改善にとって必要な医療、援助を享受する権利を行使できない場合も生じます。したがって、医療を担当する立場の者にとっては、本人の自己決定を尊重するといった名目のもとに、本人からの要求があるまでは手を出さぬといった安易な受け身的対応に終始することは許されず、時には、その時点での本人の意向とは相矛盾する対応をも辞さぬ姿勢なしには医療責任は果たせぬということにもなります。このことは、まかり間違えば、医療側の請負主義、独善、あしきパターナリズムを招来することにもなります。
　以上のことからも、精神障害者医療の分野では、他の診療科以上に、ユーザーをも含めた幅広い領域、立場からの点検、チェックを保障する対策が制度的にも意図的に追求され、確立されていかなければなりません。
　三つには、重大な問題行動をも含めて、精神障害者が示す広義の症状は、彼らが罹患し抱える疾病や障害の質や程度のみによって規定されるものではなく、発症以前の長期にわたる生育環境を通して形成された人格特性や現在置かれている生活の場の状況、環境条件が大きく関与していることは言うまでもありません。診断、治療、処遇方針の策定、それに基づく医療実践に当たっては、これらを総合的に把握し、対応していく体制が不可欠であります。いわば、精神障害者をビオサイコソシアルな存在として総合的に受けとめ、対応していける精神保健医療体制の確立ということにもなります。
　少なくとも、現行の精神科特例に代表されるような劣悪な条件のもとで入院中心的に進められてきたこれまでの我が国の精神医療体制の抜本的改革により、危機対応、クライシスインターベンションを中心とした救急システムを初めとする初期治療から、心理、生活面への具体的な支援を含むリハビリテーションまでを統合した責任性、継続性、統合性を備えた保健・医療・福祉体制の確立を抜きにしては、我が国の精神障害者対策は一歩も進み得ないことをまず強調しておきたいと思います。
　今回の法律案審議に当たっても、以上述べてきたような精神障害者対策の拡充整備の一環という視点から御審議いただくことを期待している次第です。
　いま一つつけ加えるならば、不幸にして精神障害ゆえに心神喪失等の状態で重大な犯罪を犯さざるを得なかった精神障害者には、刑事責任は負わされるべきでないことは当然ながら、同時に、再び犯罪を犯さぬために、その要因となった精神障害を改善するために必要とする医療、援助を受ける責任はある。この権利と責任の両立によって、さらにはその責任を果たすための援助体制が準備されることによって基本的人権は存在し得るんだということを、医療担当者の立場からも確認しておきたいと思います。
　さて、心神喪失等の状態で重大な犯罪を犯す精神障害者の存在は、否定できぬ事実であります。その多くは、現在は起訴前鑑定によって、起訴前のいわゆる簡易鑑定によって、正規の裁判を受けることもなく、また、裁判を受けた場合にも、司法精神鑑定を通して精神障害ゆえに責任能力なしと判定されれば、その後の処遇はすべて医療の側にゆだねられることになります。その結果、現状の貧困な医療体制のもとでは、必要、適切な治療を受けられぬままに長期にわたって精神病院内に隔離収容され続けたり、十分な治療、アフターケア、生活支援対策も講じられぬままに退院となり、その結果、医療中断、病状再燃、生活破綻、問題行動再現といった経過をとらされている人々が数多くいるのも現状です。
　このような状況の改革、打開に向けての法制度の整備は、精神医療の立場からも当面の緊急課題の一つと考えます。もちろん、さきにも述べましたような、現行の精神保健福祉法の枠組みの中での保健・医療・福祉体制の拡充整備によって克服されていかなければならない部分が少なくないことも当然です。しかし、現行の保健医療体系のもとでは十分対応し切れない精神障害者の存在も否定できない事実であります。曲がりなりにも医学、医療の分野と司法の分野との相互補完的連携を視野に置いた今回の法律案は、多くの問題を残しながらも、一歩前進あるいは半歩前進と評価できると考えます。
　以下、再検討を期待したいと考える事項に限って、二、三意見を述べさせていただきます。
　一つには、以前より問題多しとされてきた起訴前簡易鑑定に関しては、ほとんど今回は触れられておりません。むしろ、重大な犯罪を犯した精神障害者に限っては、原則としてすべて正規の裁判と司法精神鑑定を受けさせること、同時に、逮捕から裁判終結までの期間を通して十分な医療を受けられることを保障するなどの明文化が必要ではないかと思います。
　二つには、不起訴や無罪となった精神障害者に対しての入院治療や通院医療などの処遇決定については、今回は裁判官と医師の合議体による審判制度が導入されておりますが、果たして二名だけの構成で的確な処遇決定が可能であろうか。精神保健福祉の専門家なども加えた、より充実した合議体制が考慮されるべきではなかろうかと考えます。
　三つには、さらに重要な問題として、処遇決定後の具体的な医療保障や継続的な処遇診断のありように対して、不明確、不十分な印象をぬぐえません。臨床医である私にとって最大の関心は、この法の制定によって、重大な犯罪を繰り返す傾向があり、かつ、一般精神病院では有効な治療が提供できがたく、処遇上にも困難を生じやすい精神障害者に対して、どこまで有効な治療が提供でき、その濃厚な治療的関与を通して、より的確な経過、予後の予測や処遇診断ができやすい条件を創設し得るかというところにあります。
　その意味からも、少なくとも一般精神病院よりも数段高度な医療スタッフや設備を備えた、十分な開放性や十分な環境条件の整備、例えば患者五、六人に医師は一人、患者一人に看護、臨床心理、福祉ワーカー、ＯＴなどの技術系スタッフは二人以上などを配備して、大体二十床単位といったような、高度の条件及びマンパワーをそろえた国公立の専門治療施設を各都道府県に一カ所以上配置する規定ぐらいは明記されるべきではないかと考えております。
　第四には、通院治療に関連した問題です。
　通院治療の決定を受けた対象者については、通院を担当する指定病院で十分な医療が提供されるべきは当然ながら、同時に、他の一般精神障害者と同様に、地域におけるリハビリテーション活動の一環としての心理、生活面への支持、援助体制が不可欠です。一般の精神障害者にとっても活用できる地域資源も乏しい地域状況のもとで、重大な犯罪経験者とのレッテルが張られ敬遠されかねず、それだけに、劣等感やひがみ、社会に対して屈折した感情を持ちかねない彼らが、果たして、スムーズに地域資源を活用できたり、心理、生活面への支持、援助を受けていける条件をいかにして準備していくか、していけるのか。これは、病状悪化や生活破綻に伴う犯罪の再発を予防するという観点からも、見逃せない問題でもあります。
　今回の法案では、わずかに保護観察所が一定の役割を果たす規定があるにすぎません。これらの点に関しても、公立の精神障害者支援センターのような機関の設置なども視野に入れた検討が必要ではないかと考えます。
　以上、精神科臨床医の立場から若干の意見を述べさせていただきましたが、司法精神医学・医療の研究や実践経験の集積も乏しい我が国の現状では、いわゆる触法精神障害者の対策は、まさに試行錯誤の第一歩を踏み出そうとしている時期と言えると思います。それだけに、十二分な御審議をお願いいたすとともに、法律がもしも成立された場合にも、その後の試行錯誤的実践の集積を経て、抜本的見直しが三年ないしは五年後に行われることを明確にしていただくことを重ねてお願いいたします。
　さらに、触法精神障害者の今回の審議を通じて、むしろ、全精神障害者について医療、福祉の充実へのインパクトになるような、そのような御審議をぜひともお願いいたしまして、私の発言を終わらせていただきます。