○服部参考人　皆さん、おはようございます。立教大学の服部でございます。
　私は、平成十一年、十二年ほど前に東京の渋谷区で渋谷区第一号のＮＰＯ法人を設立いたしまして、居宅介護支援、ケアマネジメントだけの事業をやってまいりました。私も非常勤のケアマネジャーの一人として、ずっと在宅のプランをつくってまいりました。その意味から、きょうは、在宅を中心にして、今回の介護保険法の改正に関して、現場の実態と意見を申し上げさせていただきます。
　お手元に、パワーポイントの形の資料と、全国二千名のケアマネジャーさんからいただきました、介護保険の未来を考えるケアマネジャーの会の資料を用意させていただきました。きょうは、パワーポイントの資料を中心にお話をさせていただきます。
　まず、介護保険の利用者は、昨年の段階で二倍になりました。介護保険が入って二倍になりました。どこで介護サービスを利用しているかということでございますが、その七二％は自宅でございます。予防も介護も含めて、自宅でサービスを利用されている方が全利用者の七二％でございます。
　二枚目のパワーポイントを見ていただきますと、その自宅でサービスを利用されている方の要介護度がどのようになっているかというのが二枚目でございます。要支援一、二の予防給付が約三割です。そして、要介護度一が二一％、要介護度二が二一％、あわせて、自宅で介護保険を利用されている方は七割以上が要支援から要介護度二、いわゆる今軽度者と言われているものでございます。要介護度五と認定された方は、既に六割は施設入所です。要介護度四と認定された方も半数は施設入所をしております。このような実態で、在宅で介護保険を利用されながら生活をしている人は非常に軽度者が多い、国で言うところの軽度者ということでございます。
　では、どのような理由で介護保険を利用されているかということですが、その下の国民生活基礎調査のデータによりますと、四人に一人は脳血管疾患、脳溢血、脳梗塞、脳出血でございます。そうしますと、ほぼ片麻痺というものが起こります。歩行ができにくい、嚥下ができにくい、または寝返りができない等々の問題が出てまいります。
　そうしますと、たとえ軽度で室内は伝わり歩行ができたとしても、台所に立って料理をするということや、狭いトイレの中でかがんで掃除をしたり、またはおふろ場のすのこを上げておふろ場を掃除したり、片麻痺でつかまりながら掃除機を使うということが、実質困難であります。そのような方々が掃除や洗濯やまたは調理を専門の介護職から受けることがどうして介護保険のサービスであってはならないのでしょうか。このような生活を支えることが基本であると私は思います。
　特に、そういうものがなければ、例えば酒屋さんからインスタントラーメンを大量に買い込むとか、または、在宅から通院が非常にできにくいということでまともな薬が飲めない、または、薬をもらったとしても、超高齢の方で十分な服薬管理ができない。そして、昨年のような場合ですと、熱中症で亡くなることすらある。そして今は、ノロウイルスやまたは寒さによるインフルエンザによる感染。
　こういうことで、ちょっと専門職が入って予防をすれば、体調チェックをすれば、まともな食事を提供すれば、またはごみまみれの中でぜんそくの人が暮らすような状況を解決すれば救われる状況、改善できる状況が、やはり専門職の生活援助が入ることによって支えられているというふうに私は思います。
　その意味で、今回、生活援助に関しては、軽度者は地域支援事業ということが言われておりますけれども、これは在宅の多くの高齢者の悪化につながるというふうに私は思います。
　また、介護が必要になる原因の二番目は認知症、三番目は老衰でございます。これらの方々は、在宅の中で自己の生活管理が十分できないということで、軽度者であったとしても、その方の命をつないでいくということに専門職が入ることの意義がございます。そのことも含めて、介護保険の対象であると私は思います。
　そのほか、今回の介護保険法の改定に関して具体的に意見を申し上げます。
　まず、今話題の定時巡回・随時対応型の訪問介護看護でございますが、これは厚生労働省に質問したところでは、地域包括エリアごとに、つまり地域包括支援センターのエリアごとに、基本的には一社を指定するということでございます。これであっては利用者が選択することができないということで、介護保険の選択制というものが失われてしまいます。
　また、看護、介護ということを入れていく要件として、看護がなかなか入らないからということが言われております。私も元看護職でございますが、在宅で介護と看護の割合を見れば、圧倒的に介護が在宅の生活の中のサポートの中では主要であります。そして、その中で専門的な対応に関して、看護も医療ももちろん大切であります。
　看護が入りづらいということはケアマネジャーの責任ではなくて、主治医がしっかりと、この人に訪問看護が必要であるということをケアマネジャーに伝えていただく。そうすれば、それを拒否するケアマネジャーはいないだろうと私は思っております。
　また、今回問題なのは包括単価。一カ月まとめて、この介護度なら看護、介護で幾らということが決められます。そして、それは介護度別の限度額の中でその金額が決められます。そうすると、一方では必要なサービスは同じ単価で受けられるということが言われておりますが、実態は逆でございます。
　平成十八年に予防訪問介護、予防通所介護というのが入りました。そのときは、その総額の枠内で、今までのサービスの時給に計算をした数しか入っておりません。ですから、訪問介護に関しては一時間半。全国どこでも一時間半。まして、五週ある週、一カ月に同じ日が五週ある週は行かないということまで当初言われておりました。
　これはある意味では、サービスを提供する事業者は、入ったヘルパーさんにお金を払わなければいけない、それを削減するわけにはいかないというその結果として、結局は、各回数というのは今の介護報酬の、報酬ごとの限度額の枠内に抑えられてまいります。結果として利用回数が制限をされるということであります。
　この報酬に関して、マルメと言われる定額報酬を導入することが結果としてその枠内でしか利用できないということで、それをはみ出れば自費になる、ないしは我慢せざるを得ない。また、考えられることとすれば、看護に関しては医師が指示を出せます。そうすると、その結果として、例えば夜間入ろうと何時間入ろうとどういうケアをしようと、今回は単価は一緒であります。そうした場合に看護が中心にならざるを得ない、私は看護が中心にならざるを得ない利用者もいると思います。
　でも、圧倒的な在宅の利用者を見ていただきますと、軽度者が多い中で、やはりこの人に何が必要なのかということをしっかりケアマネジャーがアセスメントをして、それに即したサービスが提供できる、そのためには包括単価というのは非常に問題があるというふうに思います。
　また、ケアマネジメントも、今まででしたら、この利用者にこの時間にこのサービスが必要だということで働きかけて、それが入っておりました。ところが、一社まとめて一つの事業所から提供されますと、その事業所の判断、事業所の意向で結果としてサービスが決まるということにつながりかねない、このような危惧を持っております。
　次のページを見ていただきますと、「自宅の看取りが困難な理由」というのを厚生労働白書で載せております。それの七八・四％、「介護してくれる家族に負担がかかる」。左の、医師が足りない、訪問看護が足りない、これの何倍も、介護負担が在宅のみとりができない理由になっております。
　たとえ毎日訪問看護師さんが入っていただいて一時間、三日に一度往診の医師が入って三十分、でも、あとの二十何時間はだれが食事をし、だれが薬を飲ませ、だれが体をふき、だれが向きを変え、褥瘡を予防していくのか。圧倒的に介護が必要であります。この実態の現状を見ても、今回、介護というのが非常に軽くみなされていくことに対して、大変な危惧を持っております。
　あわせて、今回、高齢者住まい法が既に可決をしまして、施行を待っているところであります。この前提としては、今いる在宅の方、施設の方が高齢者住宅に移り住み、そこにサービスを併設させて、そこからサービスを提供するということが前提に考えられております。
　ところが、高齢者は持ち家率が高いんです。一般的に六〇％と言われる中で、高齢者の持ち家率は八〇％であります。家があるということは、居場所があります、やることがあります。こういうものを、移り住むことによって死ぬまで家賃を発生させるということが本当に妥当なことでしょうか。
　そこで、サービスを隣に併設するということを考えると、そこのサービスが入るということで、ある意味では効率的かもしれません。でも、利用者が選べるという、ここの生活に対する個別性というものが失われてしまうのではないか、このことに危惧を覚えます。
　特に、昨年、診療報酬では、一つの建物の中に二回往診をすれば単価を三分の一にする、訪問看護も訪問リハビリも単価を下げるということが導入されました。それを考えると、今回のことは、結果として、隣にいる、または、まとめて食事を提供する、順番に排せつ介助ができる、順番におふろに入れることができるという効率性から単価を下げられるということで、実質、サービス事業者にとっても非常に厳しい経営になるのではないか、このようなことの危惧を考えます。
　したがって、この中においても、包括単価の見直し、そして地域のサービスからも選べるという、この自由性を奪ってはならないと思います。
　五ページのところに、小規模多機能と訪問看護の複合型ということが今回言われております。なぜ小規模多機能がふえないか。それは、経営が苦しいからであります。
　現在の小規模多機能の利用者の平均要介護度が二・二から二・三、それは、在宅の認知症の方とかまたは老老介護の方にとって、軽度であっても在宅が暮らしづらい、その方にとって非常にいいサービスである。しかし、重度の方、要介護度五、要介護度四の方がこれを利用するとなりますと、限度額と毎月の定額報酬の差が少ない。その結果として、訪問看護を必要数を入れると自費が出るという、この実態でございます。これの中で、さらに看護も入れて包括単価をすれば、結果としてデイサービスやお泊まりや介護が影響を受けるということで、問題の解決にはならないだろうと私は思います。
　したがって、主治医が認めた場合は訪問看護を医療保険で対応する、こういう対応が妥当であろうというふうに思います。
　次のページを見ていただけますでしょうか。
　特別養護老人ホームで待機している方に、何があれば在宅が継続できるかという質問をさいたま市が行っております。必要なときに利用できるショートステイがあれば在宅できる、在宅サービスの量がふえれば、または在宅で受けられる認知症系のサービスが、医療系のサービスが。どんな理由があっても在宅不可能というのが四二％。四割ぐらいの方は、在宅サービスの充実があれば在宅ができるというふうに言っております。これが特養の待機者の実態でございます。
　下のデータを見ていただきますと、一人当たりの一カ月の介護費の単価でございます。居宅は十万三千円、施設は、それぞれ三施設ありますけれども、三十万。この実態を見ると、もちろん施設は二十四時間対応ですので、お金がかかるのは当然であります。しかし、より長く在宅でいることができれば、介護報酬もその分少なくて済むわけであります。今、在宅が暮らしづらくなっているというこの現実に、私は、今回の介護保険の改定では目を向けるべきではないか、このように考えております。
　次のページに参ります。
　在宅重視の介護保険の充実。独居だから在宅をあきらめるということではなくて、在宅で要介護者があきらめずに暮らす居場所がある。家具ももちろん持っています。その中で、使いやすい、使えるようなサービス、例えば、厚生労働省も言っておりましたリバースモーゲージも含めて、自宅と地域と介護保険と医療、この総合的なケアマネジメントをしていくこと、このことを再度私は問題提起をしたいと思います。
　一番最後、残された時間で一つ申し上げたいのは、二枚おめくりいただきますと、郡山市の介護保険課の事務通達というのがございます。
　これは何かといいますと、被災地で、福島県でございます、今回の被災の結果、サービス事業所もその職員も利用者も被災をしております。そこで、先ほど言われたように、ガソリンがないです。動く手段がない。十二日の朝には、朝の五時ぐらいからガソリンスタンドに人が並んで、避難のためにガソリンを満タンにする、一週間分のガソリンが午後の二時にはなくなる、こういう実態でございました。
　その中で、訪問介護事業所がなかなか利用者のところにガソリンがなくて行けない。歩いて行く、自転車で行く、または、そこにいろいろなものを、おむつや何かを届けるということで苦労している実態があります。それに対して、ガソリンがなくなったのは事業所の責任だから、包括単価、一カ月の予防の方に対する月の包括単価を日割り計算で返させるということを厚生労働省はやっております。
　これは、被災地の介護事業所が自分たちも被災しながらその利用者のためにやって、それでもなおガソリンがなくなったというのは、その事業所の責任ではございません。こういうことが実際行われているということに対して、やはりもっと被災地に支援の目を向けていくということ、これをすべきではないか。
　このことを最後にこの中で御提案をして、私は、もっと在宅重視ということで、今回の介護保険法に関して、今の制度の中でも、包括単価をやめることによって、またはサービスを利用者さんが選べるようにすることによって、まだまだ改善の余地があるというふうに考えます。ぜひ一考をお願いしたいと思います。
　どうもありがとうございました。