maxzt/OpenJA huggingface dataset:
○天野参考人　ありがとうございます。
　もちろん、今先生おっしゃるような、そのような制度設計は十分あり得ると思います。特に、長期にわたって継続して治療を受ける患者さんの負担は極めて大きくなるので、そういった形で、今、正直な話を言うと、多数回該当に該当するために、実は患者さんもいろいろな苦労であるとか工夫をされているという状況があります。その過程で、先ほど申し上げたように、先発薬の方をむしろ好んで使ってしまう、好んでという言い方は違いますね、そちらの方を進んで使ってしまうということがあり得まして、実際そういうことは起きているので、そういったことが起きないように、今先生おっしゃったような制度にしていただくということもあり得ます。
　また、年間上限と言ったのは、例えば、上限額を設けて、その金額に到達したら、もうそれ以降は、今先生おっしゃったように自己負担が定額あるいはなくなるといった仕組みにしないと、多数回該当に当たるためにいろいろな苦労を強いられるということは保険財政上も余りよろしくないと思うので、そういった部分については改善が必要かなというふうに感じている次第です。
○井坂委員　ありがとうございます。
　要は、今おっしゃったように、よかれと思って政府も制度を提案したんでしょうけれども、現場の患者さんの感覚からいうと、まさに多数回該当に到達するために、わざとというか、高い方を選んでしまうということが実際あり得るんだという話であります。
　そういう現場感覚が欠如したまま議論が行われたことが問題なのではないかというふうにも思うんですけれども、政府が今後、患者にただヒアリングをするだけでなくて、やはり審議会の議論に、いろいろな専門家がああしたらどうだ、こうしたらどうだとおっしゃるその場に当事者もいて、いや、その御意見だと、実は患者はこういうふうに考えて、こう動いてしまうんですとか、そういう議論の場に患者が参加をするということが私は大変重要だと思うんですが、患者が正式な議論の場に参加をするということを求められますでしょうか。
○天野参考人　ありがとうございます。
　高額療養費に関しては、厚生労働省の事務方の方々であるとか、あるいは大臣とも何度か面談させていただいて、今の御質問の件についても話し合わさせていただきました。
　その際に御意見としていただいているのは、例えば、厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会については、高額療養費だけを議論する場ではないので、そこにがんや難病の患者団体の方が参画するのはどうだろうかという御意見をいただいていて、それは、私自身もなるほどと思うところはございます。
　一方で、今御指摘のように、全く意見が反映されないまま議論が進んでしまうと、それは非常に問題だと思うので、少なくとも、医療保険部会では、高額療養費について議論いただく場合には、参考人やオブザーバー等の立場で参加させていただければと思っております。
　あるいは、医療保険部会はそもそも高額療養費を議論する場ではない、なじまないというのであれば、例えば、医療保険部会の下というか別というか、どちらかには分かれますけれども、別に、高額療養費について専ら議論していただく小委員会であるとか、そういったものを設けていただいて、そちらに、患者の立場、あるいは患者だけでなく現場の医療者の方、医療者の方の御意見も非常に大切だと思うので、そういった方々を加えていただく形で議論いただくのは望ましいと考えています。
○井坂委員　ありがとうございます。
　次に、薬価の中間年改定について、岡田参考人にお伺いしたいと思います。
　狹間参考人も中間年改定を見直すことは重要とおっしゃっておりましたが、医薬品市場の魅力とか、あと事業予見性、岡田参考人に伺いたいのは、そういう意味では、例えばですが、ＧＤＰの成長率に合わせて、薬剤費の総額の伸びを、そこまでの伸びは認めるという方式も考えられると思いますが、そのことについて、御所見があれば伺いたいと思います。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　薬剤について、ＧＤＰの伸びを保証すればいいのではないかという御指摘かというふうに思います。
　ちょっと振り返りまして、昨年七月に創薬エコシステムサミットが開催されて、政府として、医薬品産業を日本の成長産業、基幹産業としていくというふうに位置づけられました。そして、本年二月十八日に閣議決定された健康・医療戦略において、我が国の市場の医薬品売上高を増加基調とするというふうに記載をしていただいたというふうに理解をいたしております。
　我々とすると、ＧＤＰの範囲内で成長というよりも、我々は逆に、成長産業、国民の健康寿命を支え、健康寿命の延伸と国の経済成長を牽引する産業として、むしろ我々が日本のＧＤＰを伸ばすということに貢献をしてまいりたいというふうな認識を持っております。
　こういう背景を踏まえると、ここ数年、社会保障関係費の伸びについては、これまで、高齢化の伸びの範囲内にとどめる、そういうシーリングがかかっておりました。これはある意味、物価が上昇しないという基調の中では、何とかそれでやってこれたというふうに思いますけれども、経済状況が変わって、いわゆるデフレから成長経済に変わって、そういう中で、やはり物価、賃金上昇に加えて医療の高度化を反映していただきたいというふうに考えているというのが我々製薬産業の認識でございます。
　以上でございます。
○井坂委員　終わります。済みません、ありがとうございました。
○梅村委員　日本維新の会の梅村聡です。
　今日は、五名の参考人の皆様、本当にありがとうございました。
　早速ですけれども、それぞれの参考人の皆さんに質問をさせていただきたいと思います。
　それでは、まず最初に、岡田参考人とそれから福井参考人にお伺いをしたいと思います。
　最近、我々も、有権者の方から、医薬品不足を何とかしてください、こういう声が非常に大きいわけなんですね。厚労省の方にこの原因が何かということを説明をしてもらうと、二〇二一年に後発医薬品の某メーカーで不祥事が起きて、品質と製造の管理の問題があって、それを発端として日本の後発医薬品の体制の脆弱性が出てきたんだというふうに、そういうふうな説明を受けるんです。そして、今回の法案の中にも、そういった企業のガバナンスの問題とか、あるいはこれからの統合再編であるとか、こういったことが今うたわれているんだ、こういうふうに認識をしております。
　一方で、私の感覚ではなかなか俎上に上がっていないなという問題の中に、いわゆる手順書、これは正式名称でいいますと製造販売承認書、つまり、手順書に従って薬は製造してください、これに違反をしていれば、例えばこれが人体の健康や命に関わるものであれば行政処分とか出荷停止まで行くということであるんですけれども、逆に、メーカーの方々からは、この手順書が余りにも細か過ぎるんじゃないかと。
　そして、行政も、あるいは自主点検の中でも、例えば添加物の産地の国が違うとか、製造するときのカラムの直径が違うとか、そういうことでも一つ一つチェックが入って、これが、では増産をしようと思ったときに、コストをかけてまで、手順書をまた変えて増産体制に入るかというと、そういうことはなかなかモチベーションが湧かない。
　実は、この手順書の問題というのを非常に私はよく聞くんですが、まずそういったことが、岡田参考人、業界の中で今議論になっているのかどうか、ちょっと教えていただきたいと思います。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　なかなか回答が難しい御質問だというふうに思うんですけれども、我々とすると、今回、後発品企業を中心とする不正に端を発して今般の事案が発生しているということについては、先ほどの冒頭の陳述でも申し上げました。そういう実態の中で、今先生がおっしゃったように、いやいや、規制が厳しいのでこうなっていますというのは、我々がそういうふうに言うのはまさに本末転倒な問題だというふうに思っているというのがまず基本スタンスであります。
　ただ、確かに、先生御指摘のように、何か製造方法を変える、原料を変える、製造場所を変えるといったときの手続について、不要な手続論というものについて見直すということについてはもちろん必要だというふうには思っていて、そういった点については引き続きしっかりと、要は、先発品から後発品に、ライフサイクルとともに製造者が変わっていくという中で、引き続き議論しなければいけない論点であるというふうには思っております。
　ただ、冒頭申し上げましたとおり、この点については、我々とすると、今定められている法をしっかり遵守して、いかに安定供給と品質確保を保つのかというのがむしろ優先だというふうに思っているところでございます。
○梅村委員　ここでいきなり、手順書を簡単にしてくれというのは言いにくいと思いますけれども。
　要は、申し上げたいことは、命とか健康に関わるためにチェックしなければいけないことと、形式上守っているか守っていないことがごっちゃになって査察を受けたりしていることが、やはりメーカーからしたらこれは非常に重荷なんじゃないか、私はそういうことを考えるんですが、福井参考人、こういったこと、実際に今回の審議会等でも話題に出たのかどうか、ちょっと記憶にあれば教えていただきたいと思います。
○福井参考人　ありがとうございます。
　手順書のところのレベルまで私たちがディスカッションした記憶は余りないんです。申し訳ありません。私自身、後発医薬品が突然供給されなくなったということで驚いた記憶はございます。少量多品目で製造のシステム自体がなかなか追いついていけないということも、実はその頃初めて知ったのが正直なところでして、済みません、余り役に立ちませんで。
○梅村委員　これは、実際の製造メーカーさんと、あと行政との間の手続の問題でありますので、我々議員も、そういった課題があるということを是非共有をしておきたいなというふうに思います。ありがとうございます。
　それでは、続きまして狹間参考人に。
　今日は、大阪から来ていただきまして、ありがとうございます。狹間参考人に来ていただきました理由は、今日も御説明の中にありましたけれども、国家戦略特区に大阪府、大阪市と共同提案をして、そして調剤業務の一部外部委託、これの実証実験をされたということで今日は御説明をいただきました。
　今回の法案の中にもそういったものが含まれておるんですけれども、私は最初に聞いたときに、正直、一包化だけなのかと。安全性、有効性、経済性を考えれば、もっとほかの業務も外部委託できる可能性があるんじゃないかと思うんですが、現実的に、この実証実験に参加されたお立場として、この辺り、一包化以外にも可能性があるのかどうか、教えていただきたいと思います。
○狹間参考人　ありがとうございます。
　百五十六例を実施したと申し上げましたけれども、実施薬局は二桁でありますので、確率としては非常に少ない例しか実行できなかったということはございます。
　その一つの理由が、先ほど同意書の話をいたしましたが、もう一つが、やはりこれだと、逆に任せてしまった方が煩雑になると。
　今回、手順書上は、一包化に限るというふうになっておりましたので、一包化の手作業、そこの部分を機械に任せるというところだけをしたので、それでは、例えば貼り薬、湿布が出ている方であるとか、あと漢方薬が別包で出ている方とかは対象から外れてしまいます。そうすると、一包化の部分だけをほかの薬局にお願いして、また戻ってそれをやるんだったら、まさに業務フローがぐちゃぐちゃになるので、そうすると、安全性の観点からもそれはお願いできないということで少なくなったという点がございます。
　ですので、これは議論でも事前にあったところではございますが、一包化に限らない部分というものはいずれかの時点でやはり検討していただきたいということできましたので、今回の改正案の中でもそういった方向性でお話が進めばいいなというふうに思っています。
　それからもう一点は、医薬品が非常に高額になっておりまして、抗がん剤を含めて、薬局で、一錠何万円とか一箱百万円とか、そういったものを在庫しなくちゃいけないというふうになっています。
　今回、薬機法の施行規則の十一条の十一というところで、薬局開設者は、処方箋を応需した場合に、その処方箋を応需した薬局の薬剤師さんにその薬局の中で調剤をさせないといけないという、これは当然だと思うんですけれども、そうなると、そこの薬局に在庫していないものは調剤できないということになります。
　もちろん、それは取り寄せればいいわけですけれども、例えば十錠の薬があって八錠余ってしまった際に、その八錠が一錠数万円ということになると、中小の薬局にとってはそれは非常に大きなことになりますし、現に、それが大きな経済的なマイナスになって、経営を諦めざるを得なかったという薬局も出ておるというふうに聞いておりますので、やはりその取りそろえの部分、そこの部分も含めてできるようにすることが、かかりつけの薬局をずっと使い続けていただく上でも重要じゃないかなというふうに考えています。
　以上です。
○梅村委員　ありがとうございます。
　もう一つお伺いいたしますが、零売薬局、零売の販売、これについても、先ほど、あくまでも補完的にやるものだ、そういう御答弁というか、発表いただきましたけれども、我々も、実は我が党もこれは大分議論をしたんですが、零売がいいか悪いかという前に、いわゆる薬剤師さんが実は患者さんの本当の病名を知らない。表向きはそうなんですね。昔は院内薬局がほとんどでしたから、カルテは多分見ていたと思うんです、入院患者さんも外来の方も。今、医薬分業になったことによって出てきた脆弱性がそこに当たるわけなんですね。
　我々としては、処方箋に病名を書けとまでは言いませんが、何かしら情報が医療側と共有をできるようにしなければ、零売であろうがなかろうが、これは非常に問題ではないかという問題意識が一つあります。これが一つ目の質問になります。
　それからもう一つは、リフィル処方という制度が実は始まっているにもかかわらず、これがなかなか広がらないままに、零売はどうなのかという議論に行ってしまっている。これが広がらない理由が一体どの辺りにあるのか、これをちょっと教えていただければと思います。
○狹間参考人　ありがとうございます。
　まず、病名は処方箋に書いていませんので、例えば抗がん剤一つ取っても、抗がん剤ということは分かるんですけれども、どこの部位のがんかが分かりませんし、ファーストラインなのかセカンドラインかも分からないので、薬剤師さんは、非常にセンシティブな薬だけれども、いつもの薬以上にちゃんと説明できないというジレンマがうちの薬局でもやはりあります。
　ですので、医療情報のネットワークが完結する中で、やはり医師の診断名、それからもう一つは処方意図、そういったものがきちっと薬剤師さんに分かるということで、これはどこが変わるかというと、薬剤師さんから医師に対してのフィードバックの内容が変わってまいります。
　今、私ども病院の方では、当然ながら、電子カルテの内容を薬剤師さんは全部見るので、診断名、検査結果、そして医師の診断、それから治療方針、さらには患者さんへの説明内容も全部、看護記録とともに見ます。それを基に服薬指導に当たりますので、やはり医師と薬剤師さんとのチーム医療というのは格段によくなるというふうに思いますので、情報のネットワークに今回薬局が入っているというふうにも伺っておりますので、是非、薬局の方でも診断名、それからさらには検査結果も一部開示できるようになっていますけれども、医師との情報共有がうまくいくような仕組みづくりというのは、これから、抗がん剤もそうですけれども、どんどん薬物治療は病院外で行われるようになりますので、そこは重要かなと思います。
　それからもう一つ、リフィルなんですけれども、一つは認知度の問題もあるとは思うんですが、私も何人かリフィルに出したときに、主には血圧の患者さんが多いんですけれども、高血圧の薬を出します、三十日分三回で、九十日後に来てもらうんですけれども、どうでしたかと言うと、先生、めちゃくちゃ便利です、待たなくていいしと。
　そのときに、薬剤師さんに血圧のお手帳を見せましたかと言ったら、見せていないし、聞かれてもいないというんですね。それは困りますと。やはり薬剤師さんがちゃんと、これでいいね、狹間がこれを五ミリで出しているけれども、今回も五ミリ三十日分をお渡ししますという、ここの、いわゆる服用後のフォローですよね。そこで、これでは血圧が低過ぎる、高過ぎるということを思った場合には、これは出せないので、医師にきちっと言って、もう一度診察を受けてくださいというフィードバック、これは薬機法で定められているところですけれども、ここはやはりまだ機能し切っていないという部分がございます。
　これは対人業務と言われるものの一つだと思いますけれども、ちょうど外部委託のことも含めて、対物業務の効率化を図らないとなかなかそういったところにシフトできない、そういうところがあるんじゃないかなというふうには思います。
　以上です。
○梅村委員　ありがとうございます。
　ですから、現時点でも、やはり改善をした上で法改正なりなんなりで実効性を担保していく、これが非常に重要なことではないかなというふうに思います。
　済みません、天野参考人と柳本参考人にも聞きたいことが実はあったんですけれども、時間が来ましたので、これで終わらせていただきます。
　今日は、五名の皆様、本当にありがとうございました。
○浅野委員　国民民主党の浅野哲でございます。
　本日は、五名の皆様、大変お忙しい中、非常に多岐にわたる視点からの冒頭の御発言、ありがとうございました。
　私からも何点か御質問をさせていただきたいと思いますが、まず、今日、冒頭伺いたいのは、柳本参考人に先ほど説明いただきました資料の内容をもう少し聞きたいところがありますので、伺わせてください。
　資料の四ページから五ページにかけては、いわゆる創薬エコシステムについて記載がございまして、五つの要素があり、これがそれぞれそろっていることが大事だ、こういったような御発言をされておりました。
　これは感想になってしまうんですが、非常にどれも重要だと思いますし、特に、継続的な人材流動性の確保、あるいは技術需給のマッチング、これをしっかり動くようにしていくと、これは本当にすばらしいエコシステムなんだろうというふうに思います。
　こうしたことが起こるようなコミュニティーの形成というものが我が国においても図られれば、それはすばらしいことなんですが、このために、こういったことも視野に含めながら、今回、基金を新設するということが法案の内容にも含まれておりますが、釈迦に説法ですけれども、基金をつくったから、それでめでたしめでたしというわけにはいかず、では、その基金をどういうスキームで、どういうルールに基づいて使っていけば、そういったコミュニティー形成につながるのか、やはりここが非常に重要だと思うんですね。
　この点に関してはもう少し参考人の御意見を伺いたいなと思いましたので、冒頭、ちょっと質問をいたします。
○柳本参考人　柳本でございます。
　先生、どうもありがとうございます。非常に重要な点だと思っております。
　今回の基金に関しましては、先ほど申しましたとおり、創薬力の強化に向けて有効だというように思っておりますが、基金だけを用意してお金を落とせばいいかというと、全くそうは思ってございません。
　実際、皆様御存じのとおり、過去にも、基金という形ではないにせよ、多くのお金が公的な資金として投じられ、例えば、いろいろな地域にいろいろな研究拠点がつくられました。今でも、例えば、そういったところがどういう状況かといいますと、特に首都圏に近いですとか、とある大学に近いというところは、一定の入居率を誇り、そこで様々な活動が行われていますが、少し離れた場所にあるところですとか、工業団地型の箱物になってしまっているところ、こういったところは入居率も非常に低く、これを繰り返してはならないというように思っております。
　ですので、今回、まだ基金の行く末というところは決まっていないというようには聞いておりますけれども、やはり基金の行く末を考える上で、しっかりと民間、アカデミア、そういったプレーヤーの意見を参考にするとともに、諸外国で様々行われているエコシステム形成に関わる政策的な支援というところをしっかりと踏まえた上で、実になる、コミュニティーであればコミュニティーのしっかりと形成につながるような、例えば、拠点をつくるにしても箱物ではなくて、箱物をどこかにつくればいいというわけではなく、しっかりと物理的にも需要があるような地域に置き、そこの中で諸外国、例えば、海外のボストン・ケンブリッジエリアのような拠点の中で提供されているようなサービスを提供していくですとか、それらを、もちろん政府ができるものは政府がしてもいいのかもしれませんけれども、民間事業者、それも、日本の力だけでは、日本の企業だけではなくて、海外の企業の力なんかもかりながら、そういったことが実現できるといいのかなというように思っております。
　回答になっていますでしょうか。
○浅野委員　ありがとうございます。
　私も、海外リソースをいかに活用できるか、海外リソースとの接続をいかに成功させるか、これが非常に重要だと思いますし、参考人がおっしゃるように、箱物をつくればいいのではなく、しっかりそこもニーズとシーズがフィットする、そういった立地であったり、あるいは環境整備を含めて、ちゃんと計画的に進めていかなければいけない、そういうふうに理解をしております。
　さらに、ちょっと時間も限られているんですが、できれば簡潔にお答えいただきたいんですけれども、海外リソースを活用するといったときに、仲介する存在も大事なんですが、やはり我が国で活動するメリットというものが先方になければいけないと思うんですね。
　今、日本の創薬業界は非常に様々な規制があり、世界から見たときの魅力が低下しているのではないか、こういった指摘を度々受けるんですけれども、どういった点が日本の魅力なのか、コミュニティー形成に当たってどういった視点を持つべきなのかということについて、簡潔に是非よろしくお願いします。
○柳本参考人　簡潔に申しますと、様々な観点があるとは思うんですけれども、やはり日本で提供し得るもの、例えば、過去にありましたような、再生医療三法のような、海外ですと整備されていないような法環境をいち早く整備することによって、我が国における臨床試験をやりやすくするですとか、我が国でしか入手ができないような様々な研究資材が手に入るようにする、そういったところが重要なのかなと思いますので、決して、必ずしもお金だけであったりですとか、そこにある人材だけではないというように考えております。
○浅野委員　ありがとうございました。
　では、続いて、法案のちょっと具体的な中身について一問、こちらは実業界に関わられている狹間参考人と岡田参考人に伺えればと思っております。
　今回の法案の中では、乱用防止のために、医薬品を販売する際の年齢確認であったりですとか、現場で売る、売らないの判断が求められる、そんな法改正内容が含まれておりますが、やはり薬を購入する顧客からすると、体調が悪かったり、何らかの理由で薬が必要だから買うという方が大半なわけです。そこで販売を断るということが現場でなされることになると、顧客とのトラブル原因になることも想定されるわけです。
　実際の販売現場における、法令を実行する段階で現場における懸念点などがあれば、是非御意見を伺いたく思います。
○狹間参考人　ありがとうございます。
　例えば、零売そのものもそうだと思うんですけれども、お医者さんに行けなくてお薬が二日間切れてしまう、金曜日で切れてしまって、土日で行けなくて、月曜日には行けるんだ、その間に薬が欲しいとか、若しくはちょっとした風邪で薬が欲しいという場合には、それは当然ながら、提供する役割というのは薬局側にあるとは思います。
　その一方で、今回やはり問題になっているのはオーバードーズの問題であったりアビューズの問題だと思いますので、そういったところを規制する上において、薬剤師さんがきちっと患者さんに対して、医薬品の適正使用と医療安全の確保が薬剤師さんのミッションなので、この方にこの薬をお渡し、お売りすることが適正かどうかとか、安全性が担保できるかどうかという観点でのチェック機構が、今、薬局では残念ながら十分ではないと言わざるを得ないところ、これが一番の課題と思います。
　薬剤師さんも今そこをキャッチアップされてきていますけれども、そこが埋まっていく一つのステップとしては、ちょっと規制があるというのは必要なんじゃないかなというふうには思っております。というのは、やはり薬剤師さんが何で売れないんだと言われたときに、これはちょっと法律で禁じられているのでというふうに、自分が意地悪で売らないわけじゃなくて、こういう部分があるので少しこれは対応できませんというふうなところは一つあり得るのかなというふうには考えています。
　以上です。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　今、狹間参考人がおっしゃったように、医薬品については、その承認内容に基づいて、しっかりと有効性と安全性を確認された下で処方されるものというのがまず基本であるというふうに思います。
　ただ、製薬企業は、患者様への販売、そこには直接関わっておりませんので、ここについて、いい、悪い、含めたコメントは差し控えさせていただければというふうに思います。
　以上でございます。
○浅野委員　それでは、最後の質問になるかと思いますが、薬価改定の考え方についてお三方に伺いたいと思います。福井参考人、岡田参考人、柳本参考人のお三方に伺いたいと思います。
　薬価改定については、現在は市場実勢価格と薬価との乖離率をベースにした算出方法、いわゆる乖離率モデルというふうに言いますけれども、これを基本としておりますけれども、やはり近年、中間年の改定が繰り返され、低い価格に合わせた薬価の引下げや、あるいは薬剤が持つ革新性への評価というのが不十分なのではないかという指摘であったり、あるいは、そういった中間年薬価改定が行われることに対する事業者側から見た収益予見性の欠如というものが問題視されています。特に、後発医薬品メーカーにとっては経営が非常に苦しい原因にもなっておりますし、イノベーション投資の回避傾向なども強まっているというふうに認識しています。
　世界を見ると、アメリカではバリュー・ベースト・プライシング、あるいは英国でも国立医療技術評価機構という機構が行っているように、アウトカムベースであったり、あるいは費用対効果評価、こうしたものを活用した評価を取り入れる動きもあるというふうに認識をしております。
　これまでの薬価改定の考え方は皆さんも十分に御認識だと思いますが、これからの薬価改定を考える指標についてどのような考えを持っているか、お三方、それぞれ是非御意見を伺いたく思います。
○福井参考人　ありがとうございます。
　私自身、余りそのテーマについて深く考えたことがございませんので、申し訳ないんですけれども、ここで意見を述べるのは控えさせていただきたいと思います。申し訳ありません。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　特に、ちょっと釈迦に説法の部分はありますけれども、医療機関あるいは薬局の医薬品の購入価格というものに基づいて薬価を改定する仕組みにおいて、当然のことながら、取引価格というのは、保険償還価格は一〇〇で決まっておりますので、下は自由市場ですので、それよりも安い価格で取引されております。さらに、他の商取引と同様に、購入数量の多寡、すなわちバイイングパワーというものも働いているというのが今の実態であるというふうに思います。
　今御指摘の現行の市場実勢価に基づく価格の改定方式というのは、今より約三十年前、一九九二年に導入されました。そのときは、医療費に占める薬剤費の比率は三〇％を大きく超えておりました。そして、薬価の乖離差も二〇％を超えている。薬剤を使えば薬価差がどんどん入ってくる、こういうことが問題であるということで今の制度が導入されました。
　これを是正するために導入されたわけですけれども、それから三十年以上が経過をして、今、医療費に占める薬剤費比率は諸外国とほぼ同じ、いわゆるグローバルスタンダードの二〇％ちょっとになりました。また、薬価差も五・二％まで縮小いたしました。すなわち、百円の薬価のものが九十五円ぐらいで取引されている。すなわち、五％は、例えば在庫の損耗コストであったり、いろいろな費用を考えた場合には、実はもうぎりぎりのところまで来ているというのが今の実態であるというふうに思います。
　言い換えれば、制度導入当初の課題はほぼ解決した、市場実勢価格に基づく改定方式を入れた所期の目的は達成したというのが今の現状であるというふうに思います。そういった中で、中間年改定の導入によって毎年改定をしているということが過剰是正になって、足下では不採算品を増やして安定供給問題にもつながっているという状況であると思います。
　今後どうしていくかということでございますけれども、今後は、市場実勢価に基づく一律の改定というところから、先ほど御指摘がありましたように、例えば新薬であったり、特許の切れた長期収載品であったり、後発品、あるいは時間の経過とともに医療上必要性が確認された、長きにわたって使われる薬剤といったように、その役割とか位置づけに基づいた、カテゴリーに応じた薬価制度をつくっていくということが非常に重要だというふうに思っております。
　とりわけ、やはり新薬というところについては、先ほど、今日は時間も限られていますので詳細は申し上げませんけれども、単純に類似薬効であったり原価計算方式ということだけではなくて、グローバルにも、革新的なイノベーションの価値をどのように評価していくのかということについては非常に議論がされております。医療上の価値だけではなくて、薬を投与することによって介護者の負荷も落ちるということも加味すべきだとか、いろいろな論点がありますので、ここについては引き続き是非御議論させていただければというふうに思っております。
　以上でございます。
○柳本参考人　ありがとうございます。
　具体的な案があるわけではございませんが、イノベーションの加速、推進というところと、やはり安定供給の下支えというところに関して薬価は非常に重要なレバーになるというところ、これは強調したいと思います。
　一方で、医療財政の均衡、患者負担の低減という観点も忘れてはならないというところですので、それらをしっかりと鑑みてこれからも議論を続けることが大事なのかなというふうに思っております。
　どうもありがとうございます。
○浜地委員　公明党の浜地雅一でございます。
　今日、まずは五人の参考人の皆さん方、大変貴重な御意見を賜りましたこと、心から感謝を申し上げます。ありがとうございます。
　まず、私は天野さんにちょっとお伺いをしたいと思います。
　先ほど、いわゆるバイオシミラーと高額療養費の関係について御意見をいただきました。大変貴重な意見だったと思っております。先ほどの意見では、高額療養費に達さないがために、あえて先発品を使うという患者さんがいらっしゃるという問題でありました。
　それと、もう一つの問題というのは、バイオシミラーは元々金額が高いので、バイオシミラーを使うことによって高額療養費に達しないという問題では恐らくなく、バイオシミラーを使っても、若しくは先発品を使っても、恐らく高額療養費の金額に達してしまうので、バイオシミラーを選ぶインセンティブがない、そのためには一部高額療養費の上限を設定したらどうかというような建設的な意見だったというふうに私は理解しましたが、バイオシミラーと高額療養費の関係について、もう一度、その辺りの天野さんの御意見をお伺いできればと思います。
○天野参考人　ありがとうございます。
　確かにおっしゃるとおりで、バイオシミラー自体、比較的高価であるということがあるので、それほどインセンティブが働かないのではないかという御意見かと思いますが、ただ、私が現場で患者団体あるいは医療者の方々と接している中では、少しでも金額を上げたいというやはりインセンティブはありまして、例えば患者さんの中には、実際、例えば数百円とか、本当に僅かな金額が足りないがために高額療養費の多数回該当から外れてしまうという患者さんがいらっしゃるので、そういった中で、価格差は少ないにしても、先発品を使う方向に進むというふうなインセンティブが働く可能性はあるというふうには思っております。
　ただ、バイオシミラーも、結局、例えば薬局等で購入するようなお薬と違って、処方薬なので、患者さんが主治医にお伝えするということになってきますよね。そうすると、病院としてバイオシミラーを積極的に使っているのか、あるいは先発薬を使っているのかというところにかなり左右される部分があって、患者さんが絶対先発品にしてくれということは、そんなにしょっちゅう通るわけではないということはあるかと思います。
　回答になっていますでしょうか。
○浜地委員　ありがとうございます。
　要は、上限金額を設けることとの関係をちょっとお伺いしたかったのでありますが。インセンティブがなかなかないので、やはり高額療養費の金額に上限をつけるべきではないかという御意見だったかどうかということをちょっとお伺いしたかったんです。済みません。
○天野参考人　大変失礼しました。
　先生御指摘のとおりで、やはり上限を設けていただく方が私は望ましいというふうに思っております。
　ありがとうございます。
○浜地委員　この高額療養費制度、本当に制度の維持、やはり財源の確保という問題と、それとやはり患者さんの御負担という二つの両面がございますので、今の御意見、大変建設的な御意見だったというふうに受け止めたいというふうに思っております。
　次に、柳本参考人にお伺いをしたいと思っています。
　先ほど、様々な御説明の中で、特に海外のエコシステム、ボストンを中心に発展をしていると。しかし、これも、自然発生的にできたというよりも、やはり州政府等が、しっかりと政府が主導しながら海外のエコシステムはつくっていったんだという御発言がございました。そのためにも、今回、法案の中に盛り込まれました革新的新薬実用化支援基金というのが大事であるという御意見も賜ったと思っております。
　私は先日の厚生労働委員会でもお話をしたんですが、革新的新薬の実用化支援基金、これにつきましては、いわゆる創薬のクラスター支援、どちらかというと箱物の支援の方は大体この金額を使おうというふうになっておりますが、いわゆるアカデミア若しくはバイオベンチャー企業のシーズを実用化に向ける、具体的に言いますと、ベンチャーキャピタルが投資をする環境まで、研究のデータや、様々な最終開発候補品のリードまで持っていく過程が私は大事だという質問をさせていただきました。
　しかし、そのためにあるのが創薬エコシステム発展支援事業、令和六年の補正でついた事業だと思っておりますが、これについても、私はこの革新的新薬の実用化の基金にやはり取り入れていかないと、先ほど言われましたボストンのような、政府主導での最初の始動というのが大事だと思っております。
　ただ、これにつきましては、ＡＭＥＤで同じような事業があるのではないか。しかし、私は、ＡＭＥＤというのはどちらかというと公募に応募する形で、どちらかというとアカデミアの方からの研究をサポートするもの。しかし、創薬の開発というものは、やはり、要はプッシュアップといいますか、こちらから出かけていって、様々いろいろなシーズにアクセスしていくことが大事だと思っています。
　そこで、この創薬エコシステム発展支援事業を基金事業にすることの意義というものは私はあろうかと思いますが、専門家の立場から柳本さんの御意見を頂戴できればと思います。
○柳本参考人　御質問いただき、ありがとうございます。
　まず、ＡＭＥＤとの役割分担に関しましては、私はＡＭＥＤの事業の方は余り詳しくございませんので、私の方から述べることは難しいかなと思っております。
　一方で、おっしゃられたとおり、しっかりとシーズを実用化につなげていくという中で、公募として待っているだけではなくて、むしろ取りに行く、そこを何ならつくりに行くというところが大事ということは間違いないかと思っております。
　私の陳述の中でも述べさせていただきましたとおり、日本のアカデミア、研究自体は当然、研究力は相当高い。ただ、じゃ、創薬に向けて、必要な特許戦略ですとかデータをどういうふうに取っていくかとか、そういう戦略を立てられるかというと、立てられませんし、それを支援するような伴走するような機関、それが充実しているかというと、それも充実していない。加えて、ベンチャーキャピタルに関しても、まだまだ日本の創薬関係のベンチャーキャピタル、それほど規模が大きくないところが多い。まさに鶏、卵でありますので、投資対象が少ないというところとの裏返しでもありますけれども、そういった中で、何らか政府が支援する余地というものは十分ある。
　さらに、基金化というところに関しましては、やはり創薬の期間が十年、十五年かかること、それを鑑みますと、単年度事業の中で支援するということは難しいのかなというように思っており、基金化の意義があるというように考えております。
○浜地委員　ありがとうございます。
　済みません、もう一問、ちょっと柳本さんにお聞きをしたいと思います。
　もう一つの基金がございます。後発品の再編のための基金であります。これは五年間の時限の基金ということなんですが、私は個人的に危惧をしておりますのは、恐らく後発品企業によるコンソーシアム形式というものを厚労省は推奨していくのかなというふうに思っていますけれども、これもなかなか、恐らく、いろいろな会社が一つにならないように、自分たちの企業の様々な機密を融通し合うということについてはちゅうちょするんじゃないかなというふうに思っています。
　ですので、私は、この基金事業は、五年ほっておくと実際には少量多品目、品質というのは、改善されないんじゃないかという危惧を実は持っておりまして、もう少しやはり強力に税法上の支援とか、再編を促すような、更に強度な仕組みが必要なんじゃないかというふうに私は個人的に思っておりますが、後発品企業の再編に向けての柳本さんの、もう少しこういったものがあると進むんじゃないかということを開陳いただければというふうに存じます。
○柳本参考人　柳本でございます。ありがとうございます。
　先ほども申しましたとおり、まず、基金が全てを解決することは間違いなくないというように思っております。
　基金以外のところで、検討会の中でも議論されていたような様々な政策が今は途上なのかなというように思っておりまして、例えば、企業要件というところで、要件を満たさない企業の退出を促すですとか、あとは、収載時に七社を超えた場合には薬価を先発薬の四掛けにする、十社だったのが七社にするですとか、将来五社じゃないかというような発言もありましたけれども、そういったところでより集約を促すというところのインセンティブも働いているでしょうし、あとは、先ほど来議論になっているように、薬価のところでのインセンティブをどうしていくかというところ、加えて、じゃ、実際にやるぞとなったときの資金面以外のところでの規制面、そういったところの手当てがしていけるといいのかなと思っており、通達で対応されている中程度での品目統合といったところなんかがしっかりと運用に乗ってくれば、それなりに動いてくるのかなというようには思ってございます。
○浜地委員　ありがとうございました。
　それでは、岡田参考人にお伺いします。
　昨年三月に製薬企業等で出されました要望書を拝見をいたしました。その中で、先ほどの意見の中でも、要望の多くが今回の法改正に盛り込まれたというふうにございますけれども、一つ私、気になったのが、医薬品の円滑な輸出に向けての取組という項目がございました。恐らく、これは今回の法改正には盛り込まれていないところであります。
　もう釈迦に説法でございますが、日本は約三兆円弱、医薬品につきましては貿易赤字でありますけれども、輸出用の医薬品の手続については、この要望では、法改正の機会に制度上明確化する必要があるというふうに提言では書かれております。この辺りの認識について、今回は改正されませんでしたけれども、どういった問題点があって、協会としてどういった御要望があるのか、お伺いをし、次につなげていきたいと思いますので、御意見を頂戴したいと思います。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　医薬品のサプライチェーンというのは、原材料の手配、製造、あるいは出荷するまでにグローバルにボーダーレスに構築をされておりまして、そういった中で、特にどの国で生産設備を持つのかということについては、やはり制度が明確で、予見性が高くて、投資インセンティブの有無によって意思決定をいたしております。
　したがって、今回、医療用医薬品ということを見た場合に、多くの企業のモデルは、日本で製造して、例えば米国であるとか中国に輸出するというモデルは実は取っておりません。現地に近いところに製造拠点を持っていて。ただ、我々は日本に知的財産を所有していて、最終的なロイヤリティーを日本に持ってきてそれを納税する、こういうモデルをしておりますので、そういった中で、製造をどこで作るのかというのは、一方でさっきバリューチェーンの問題から申し上げましたように、どの国で作れば最も効率的なのかということを、安定供給、それからインセンティブの有無によって意思決定しているということでございます。
　したがいまして、日本も、現状よりも更に予見可能性とか効率性を重んじた制度としていただいて、内資企業のみならず、諸外国の企業からも、日本にやはり製造拠点を置くということについてのインセンティブ、薬事行政的にフレンドリーであるというようなことを整備いただくということが重要だというふうにちょっと認識をしております。ちゃんとした御質問への回答になっていない部分がありますけれども、非常に難しい問題でございます。
　以上でございます。
○浜地委員　ありがとうございます。
　では、最後の質問にしたいと思いますが、狹間参考人にお伺いをしたいと思っています。
　今、ＯＴＣ類似薬、いわゆる処方箋以外医療用医薬品を保険適用から外してはどうかという議論を実は三党でやっていまして、私もそのメンバーでございます。
　これにつきましては、当然、医療用でございますので、ＯＴＣとは用法、用量が違う、また効能も違うということでありますけれども、仮に用法、用量が一緒で効能も同じものだったら保険から外してもいいんじゃないかというような議論もあるわけでございますが、先生は医師でありますし、薬剤もされておりますし、ＯＴＣも扱っていらっしゃると思いますので、この辺りの見解について、先生の御意見を最後頂戴できればというふうに思っております。
○狹間参考人　ありがとうございます。
　特に花粉症のお薬とかですね、やはり保険からいきなり外すというのはちょっと議論が必要かなというのは、個人的には思います。
　というのは、いろいろ薬剤の中にも、例えば抗がん剤の副作用のところでも使う薬剤で、そういった今おっしゃる類似薬の部分は、医師が診療を行う上で、これは患者さんにいい医療を提供する上で、自分の範疇から外れていってしまうというのは少し避けた方がいいのかなという部分がございます。
　ただ、やはり社会保障の原則の中で、小さな病気は自助で、大きな病気は公助でということになりますと、基本的に、選定療養とは申しませんけれども、そういった軽微な疾患に使うものについての還付率、そこをちょっと調整するとか、そういったものはあるのかなというふうには、個人的には考えておりました。
　以上です。
○浜地委員　時間になりました。終わります。ありがとうございました。
　福井先生、質問がなく、大変申し訳ございません。ありがとうございました。失礼します。
○高井委員　れいわ新選組の高井崇志でございます。
　今日は、参考人の皆様、貴重な御意見、陳述をありがとうございます。
　まず天野参考人にお伺いしたいと思うんですが、天野参考人のインタビュー記事をちょっと読ませていただいたんですが、二十七歳のときに悪性リンパ腫と診断されたとお聞きをしました。実は私の秘書も悪性リンパ腫、三十代のときに診断をされて、一年足らずで亡くなってしまいました。もう数年前のことなんですけれども、本当に早かった、あっという間だったという、本当につらい経験をいたしました。
　天野参考人は、今、患者団体の代表としてすばらしい活動をされておられますけれども、どんな思いでその活動をされているかということ。
　それからもう一つ、先ほど高額療養費の説明もありましたけれども、先般、超党派の議員連盟が立ち上がりましたけれども、この超党派の議員連盟に期待することを、今日の法案とは少し離れますけれども、最初にまず聞かせてください。お願いします。
○天野参考人　ありがとうございます。
　今御質問のように、私自身も五年生存率一〇％程度と言われ、たまたま私は治療が奏功しましたが、やはり同じ仲間で亡くなっていった患者さんはたくさんいらっしゃいました。その患者さんたちは何を願っていたか、もちろん、それぞれのお考えが、当然、お考え、思いがあるとは思うんですが、やはり御病気を治したいというお気持ちがあったでしょうし、病気を治して、もっと生きたいという思いが一番強かったと思います。もし生きることがかなったのであれば、患者さんたちは何を望むだろう、やはり、がん医療がよくなること、医療環境がよくなることということを望むだろうと考えておりまして、私自身はそういった思いから患者支援団体の活動に関わらせていただいております。
　また、薬機法の議論におきましても、いわゆるドラッグラグの解消であるとか、あとは、場合によっては、お薬の安定供給というお話もありますが、それぞれやはり、特にがんの患者さんにとっては切実な問題で、例えばお薬の安定供給に関しても、情報が十分患者さんに来ないということがありまして、これも薬機法の
　また、いわゆる超党派議連ということに関しましては、やはり今回の高額療養費に関して、政令事項ということで、短期間で十分現場感覚がないまま、欠如したまま審議されてしまったのは非常に問題だということに加えて、やはり、国民の代表者として選ばれている国会議員の先生方が、必ずしも十分に事前の検討の段階で関わっていただいていなかったということも問題だと思っております。
　私個人としては、もちろん、厚生労働省の審議会で検討いただくものとは承知しておりますが、それに加えて、議員の先生方から、幅広く超党派の先生方から高額療養費の議論に加わっていただいて、よりよい制度をつくっていただきたいというふうに考えている次第です。
　ありがとうございました。
○高井委員　私の秘書、小笠原君といいますけれども、本当に、天国で聞いていてくれたかなと思って聞いておりました。
　また、議員連盟は、私も末席に加えさせていただいておりますので、是非、皆さんの声、しっかり受け止めて、審議会だけで決めるということなく、できれば審議会に皆さんの代表が入っていただくということも大切だと思いますし、会長は自民党の武見先生ですから、是非、超党派でいい議論ができればと思っております。
　それでは、ちょっと法案の中身に入りますが、れいわ新選組では、今回、様々な改正項目がありますけれども、やはり一番注目している点は、現行の薬機法の十四条の三項にあった臨床試験の試験成績という文言を削除して、品質、有効性及び安全性に関する資料として厚生労働省令で定める資料というふうに変更をされている、この点に非常に懸念を覚えます。
　これは五人の皆さんに同じ質問をしますので、それぞれお答えください。
　これは、やはり医薬品の安全性、有効性という観点から、本当に大丈夫なんだろうかということを危惧いたしますので、それぞれお立場は違いますけれども、御意見。
　それと併せて、もう一つ、我々の提案としては、そういった心配もありますから、そういった臨床試験を、第三者機関のようなものをつくって、しっかり公平性の観点からそういう試験も定期的に行って、その結果を公表していくというようなことも不安を解消する一手ではないかというふうに考えるんですけれども、その二点について、五人の参考人からそれぞれ御意見、お聞かせください。
○福井参考人　臨床試験につきましては、私も、いろいろなグループがやっていて、少々クオリティーに差があるところもあるのではないかと。研究結果などを学術誌で評価する立場、日本から英文雑誌、日本医師会がやっているジャパン・メディカル・アソシエーションのジャーナルという英文誌がございまして、そこに投稿されてくる原稿なども見ておりますけれども、やはり臨床試験につきましては、まだまだ我が国から来るものにつきましては質に問題があるのではないかというケースもございまして、臨床試験に携わる人員のクオリティーのところも私は問題があるのではないかな、まだまだ改善の余地があるのではないかなというふうに思っています。
　今回の法案に関わるところにつきましては、私としては、余り現在の状況以外に意見はありませんので、申し訳ないですけれども。
　以上です。
○天野参考人　ありがとうございます。
　まず、臨床試験についてですけれども、私は臨床試験を審査する体制ということについて申し上げたいと思います。
　いわゆる臨床研究の審査委員会が各医療機関や研究機関等であるわけですけれども、私は厚生労働省の先進医療技術審査部会の構成員をしておりますけれども、先進医療ももちろん臨床試験なわけですけれども、そこに上がってくるプロトコルですら、先進医療技術審査部会の専門の先生方から見ると、必要最低限のことが必ずしも十分に審査されていないクオリティーのものが臨床試験として上がってきてしまっているという現状があります。
　また、臨床試験を審査する組織、委員会が多過ぎると、それぞれの組織ごとに審査をして承認をするというプロセスになりますので、それだけ手間も費用もかかってしまう。しかも、今申し上げたように、クオリティーが必ずしも担保されていないということになりますと、いわゆるセントラルＩＲＢというか中央審査という形で、いわゆる、ある程度は集約化して、質も担保しつつ、かつ、時間の短縮も図っていただくということが臨床試験の推進に必要であるというふうに思っております。
　私からは以上です。
○狹間参考人　私からは、現場で診る者としては、迅速に、我々は、世界で使われているものが日本で使えないという状況は、やはり患者さんからするとどうしてなんだという話になりまして、我々もそこは、いかに安全で安心できる薬剤を適切に使用していけるのかというところでは、やはり今、日本においてドラッグラグの問題とかもございますので、少し前向きな対処をしていただければいいかなというふうには思います。
　以上です。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　今回の法改正では、抗悪性腫瘍治療薬等の重篤あるいは致死的な疾患に対する画期的な治療薬ですとか、あるいはこれまで治療薬がなかった遺伝疾患の治療などの誕生、従来の開発手法の法律上の定義との間にある意味ミスマッチが起こっていて、今回それが法整備としてなされた、整備されたというようにまず理解をいたしております。すなわち、文言がなくなった、すなわち臨床試験が不要になったということではないというふうにまずもって思っております。
　特にまた、リアルワールドを用いた承認申請についても、ウェアラブルデバイスを用いたデジタル技術等の科学技術の進歩は非常に目覚ましいものがありまして、こうした技術の利活用というのは従来の臨床試験という定義に収まらない、そういったものが今もう実際の臨床試験として使われているということで、それが今回、法整備につながっているということでございまして、繰り返しになりますけれども、臨床試験が不要になったということではないというふうに我々製薬産業は理解をいたしておるところでございます。
　以上でございます。
○柳本参考人　ありがとうございます。
　大変申し訳ないんですけれども、本件は回答に必要な専門性を有しておりませんので、回答を控えたいと思います。
　ありがとうございます。
○高井委員　どうもありがとうございます。大変参考になりました。明日また法案の質疑がありますので、しっかりそれを参考にさせていただきたいと思います。
　これも、次、五人の参考人の皆さんにお聞きしたいんですが、少し大きな話というか、法案から広げてお話をします。
　先般、自民党、公明党、それから日本維新の会で三党で合意をされて、予算案の成立との引換えというか条件だったようなんですけれども、社会保険料の改革というのを行う、それで協議会が設置されるということになりまして、先般開かれたと聞いておりますが、その中で、日本維新の会は、国民医療費を年間四兆円削減して、一人当たり社会保険料負担を六万円引き下げるということを提案をされている。具体的には、ＯＴＣ類似薬を公的医療保険の適用対象外とする改革を優先的に議論したい、そして、高齢者も支払い能力に応じて負担する応能負担の強化、こういったことも挙げたというふうに報道をされています。
　この動きについて、それぞれのお立場でどのような見解をお持ちか、お聞かせください。
○福井参考人　申し訳ないですけれども、私も余り深くその点について考えてきておりませんので、知識も本当に表面的なことしか持ち合わせしておりませんので、ちょっと意見を控えさせていただきたいと思います。
○天野参考人　ありがとうございます。
　患者の立場からすれば、もちろん、国民皆保険の下で全ての医療がカバーされる、これが理想であるのは申し上げるまでもないことですし、患者の願いであります。
　ただ、一方で、様々な財政上の理由その他の理由でどこかを削らなければいけないということがもしあるのであれば、私たち、がんの患者団体ですので、がんの患者団体の立場からすれば、公的保険のそもそもの意義というものを考えた場合、リスクが高いものは公助、リスクが比較的低いものは自助という方向性ということが、一つの方向性としてはあり得るというふうに考えています。
○狹間参考人　私は、病院が大阪市の西成区というところにございますが、もう御案内のように独居率も高くて、経済的基盤が余り満足ではない方が多いエリアで、そういったところで診療しておりますと、御自身の健康管理についてやはり十分な補助がないというケースもございますので、そういったセーフティーネットのところはしっかりしながら、その一方で、やはりきっちりと、御自身の健康管理に対して、特に軽い病気についてはきちっと自己負担をしっかり持ちながらやるような制度にしていかないと、何か、制度が結構、本来の意図とは違う形で使われているようなケースを診療の現場では散見いたしますので、しかるべきやり方というものを進めていくのが大事かなというふうに考えております。
　以上です。
○岡田参考人　御質問ありがとうございます。
　今回、四兆円削減を念頭にという金額が出ています。医療費、恐らく四十六兆ぐらいだというふうに思うと、一〇％近いということであると思います。
　ただ、今回上がっているメニューを駆使することによって、四兆円というのを果たして本当にどういうふうにするんだろうというのが正直なところでございます。
　ただ、いずれにしても、一九六一年に導入された国民皆保険、世界に冠たる国民皆保険があって、これを、給付範囲と負担のところをどう見直していくのかということについてある程度本質的な議論がなされない限り、この一〇％にも及ぶ医療費を削減していくということについては、なかなか、表面的な議論では進まないんじゃないかというふうに正直思っているところでございます。
　以上であります。
○柳本参考人　ありがとうございます。
　本件も専門外ですので、回答を控えたいと思います。
　ありがとうございます。
○高井委員　ありがとうございます。
　我々は四兆円削減なんかとんでもないと思っていますけれども、それぞれ皆さん、お立場もある中で難しいことを聞いてしまいましたが、大変参考になりました。
　どうもありがとうございます。