○河内山参考人　二月まで全国市長会の国民健康保険対策特別委員会の委員長を務めておりました、前柳井市長の河内山と申します。
　本日は、先生方に、国民にとりましても、また地方自治体にとりましても大変重要な医療制度改革、とりわけ国民健康保険にかかわりまして意見の陳述をさせていただく機会をいただきまして、まことにありがたく、御礼を申し上げたいと思います。
　それでは、限られた時間でございますので、早速、私の考えておりますことを大きく分けて三点申し上げたいと思います。
　まず第一は、今回の改革が三位一体の改革の文脈の中で出てまいりましたことについての所感を申し上げたいと思います。第二点には、今回の国民健康保険の都道府県の役割強化についての所感を申し上げたいと思います。第三点としましては、国民健康保険自体が抱えております構造的な問題につきまして、自治体として、保険者として日ごろから考えておりますことを申し上げたいと思います。
　まず第一の、三位一体の改革についての所感でございます。
　御高承のとおり、国と地方の関係の中で、いわゆる分権の大変重要な局面であります税源の問題、国庫補助金の問題は、昨年一カ年、非常に大きな動きがございました。小泉総理から、地方の考え方については、これは非常に重要視をするというボールが投げられたわけでございまして、骨太の方針が決まりまして以降、本日も関係の山本町村会長もお越しでございますが、知事会、市長会、町村会を初めとする地方六団体は、大変大きな議論の末、国庫補助金の改革につきましての提案をしたところでございます。
　これまで地方自治体は、国に対しまして、私どもの自治体は道路が欲しい、私どものところは社会福祉施設だ、こういうふうに、それぞれ自分たちが必要なものを国に対して要望したり陳情してきたことはございますけれども、この補助金については整理をすべきであるとか、あるいは、場合によっては削減をすべきだということを言いましたのは、恐らく今回が初めてであります。
　それぞれの自治体、四十七都道府県はもちろんでございますが、三千を超える市町村、それぞれ事情があります中でこの改革案をまとめるというのは、相当な困難でございました。
　私自身も、全国市長会の政策推進委員会の委員の立場で最後の決定の局面に立ち会いました関係から申し上げますと、国民健康保険にかかわる補助金の問題、あるいは同じ厚生労働行政の中で申し上げますと生活保護費の問題、これらについては、地方六団体が申し上げた、あるいは出しましたリストの中にはなかった問題でございまして、これが出てまいりましたことについては、私どもは、六団体の一員として、大変唐突であり、今回の改革についてはいささか足並みが乱れる要素が生じたというふうに考えております。今後は国、地方の中で協議が行われると思いますけれども、やはり、真摯に受けとめるというお言葉があった以上はそのことを大変大事に考えていただきまして、政府の皆様そして与党の皆様にも御一考をいただきたいということを、この第一点目で申し上げたいと思います。
　しかしながら、第二点目で、都道府県の負担が今回大きくなりますこと、あるいは役割が強化されること、このことにつきましては、市町村国庫を運営する保険者の立場としましては、従来から、もっと都道府県にこの医療保険問題にも役割を果たしてほしいということを申し上げた立場からいたしますと、一定の評価をいたしたいというふうに考えております。
　先生方御高承のとおり、国民健康保険はそれぞれの市町村が保険者でございまして、人口の規模あるいは被保険者の所得の状況、あるいは高齢化の状況、それぞれ違います。特に、小さな規模の保険者でありますと、近年のような、医療が高度化いたしまして、一回の診療報酬が数百万というような規模の医療費が出てまいりますと、保険運営には大きな支障が出てまいります。
　やはり保険というのは、ある程度、一定の規模を持ちまして、助け合いの精神のもとにリスクを分散するというのが保険の仕組みの非常に重要な要素でございますので、このたびの改革の中で、都道府県がその負担であるとか、あるいは、今後具体化をしてまいりますけれども、調整交付金という形で国庫にかかわりをお持ちになることは、非常に、基盤の強化にもつながりますし、かねてより市長会を初めとします国民健康保険の関係の団体が申し上げてまいりました医療保険制度の一本化、一元化、こういうことにも一定の大きな第一歩がしるされたのではないかというふうに考えております。
　わかりやすく言いますと、都道府県知事さん方に保険のことに関心を持っていただきたいということが非常に大事な要素でございます。やはり、負担なくして関心なしであろうと思います。
　都道府県の方々が一体全体地域の健康づくりをどう考えるか、あるいは予防をどう考えるか。これは介護保険にかかわっても言えることでございますけれども、どうやったら県民の幸せ、都道府県民の幸せにつながるのか。その中でこの医療保険というのは非常に重要でございまして、医療費を適正化するということは、いろいろと方法はありますけれども、やはり健康づくりや予防ということについて都道府県を挙げて県民運動をやるということが非常に大事でございます。
　負担がなければどうもそういう方に関心が行かないというのは、これはいたし方ないことかもしれません。今回の改革では、そういうふうに都道府県に一定の役割を果たしていただける、そういう大きな窓があいたような気がいたしまして、私としましては、その点については評価をしたいというふうに考えております。
　第三点目でございますが、国民健康保険が抱えております構造的な問題、もうこれは既に先生方御高承のとおりでございます。
　制度が始まりました昭和三十年代の後半とは社会の状況が大きく変わってまいりました。当時は、自営業者の方、農家の方、こういう方々の保険として始まったわけでございますが、今や国民健康保険の被保険者は五千万人を突破いたしました。従来は高齢者がどんどん被保険者に入られるという傾向がございましたけれども、最近ではリストラ等によりまして失業された方、離職された方がどんどん入ってまいります。従来から被保険者の中では高齢者や低所得者が非常に多かったわけでございますが、その傾向がさらに進んでまいりました。
　そういう非常に被保険者の方からしますと最後のとりでである国民健康保険制度なのでありますけれども、運営をする方からしますと大変でございます。負担をされる層は少なくなる、一方で、高齢者を初めとしまして給付を受ける可能性のある方はどんどんふえてくる。これではなかなか保険が成り立たないのは当然でございますし、それに拍車がかかっているというのが今日の状況だと思います。
　そのことを何とか改革をするためには、先ほど触れましたけれども、ぜひとも被用者保険との一本化、一元化、こういったものも視野に入れて、今社会保障審議会医療保険部会で議論がされておりますけれども、ぜひ将来に継続が可能な、安定的な保険運営が可能なような、そういう保険制度の抜本的な改革をぜひとも議論いただきたいと考えております。
　国保の抱える課題はさまざまございますけれども、本日はたくさんの参考人からもそれぞれお話があると思いますので、私からは、最後に一点だけ申し上げますと、今、国保の財政は、保険料、それから国庫負担を初めとする公費というもので運営をされていますけれども、やはり一般会計からそれぞれ市町村の場合は繰り入れを行っております。これは、制度的に決められたルール分の繰り入れもありますけれども、現実には国保財政の赤字を補てんする形での繰り入れが行われておりまして、全国ではそれは、総額では既に一兆円に達するというような大規模なものになってまいります。
　三位一体の改革で市町村財政は極めて困難な状況でございまして、一般会計も非常に苦しい、国保財政も苦しい。国保財政だけを救うために一般会計から引き続き多額の繰り入れをするということは、これからは困難になるのではないか。一般会計も赤字傾向、国保の財政も赤字というものがこれから顕在化をする、そういうことも大いに考えられることでございまして、ぜひそういう国保の抱えております構造的な問題につきまして、国会の先生方にも十分な御理解と、そして国としてのしっかりとした、国民皆保険を維持するという意味での財政的な責任も果たしていただけるように御議論を進めていただきますことをお願い申し上げまして、意見の陳述を終わります。
　ありがとうございました。