○今井立史君　山梨県医師会長をしております今井立史と申します。専門は整形外科でございます。有床診療所と介護施設を経営しております。
　本日は、医療介護総合確保法案の国会における審議の中で、地方の医療現場の実情について意見を述べさせていただく機会を得まして、感謝申し上げます。
　急速に進む超高齢社会の中で、社会保障費に占める医療、介護に要する費用は増加の一途にあります。医師会としまして、国民皆保険を維持し、必要な医療・介護ニーズに応え、安心、安全な社会保障制度を守る必要性は十分に理解をしているところであります。
　今回の医療・介護サービスの提供体制改革のための財政支援制度を初めとします各施策を包括した本法案には大いに関心を持ち、また積極的に取り組みたいと考えております。
　以下、山梨県の医療の実情、課題を踏まえて、今回の法案について意見を述べさせていただきます。
　山梨県の人口は約八十四万人、そのうち六十五歳以上の割合は二四・七％と、急速に高齢化が進んでおります。今後、さらにこの傾向は進展し、高齢者への医療・介護サービスの需要はますます増大すると予測され、その対応は急務と考えられます。
　次に、山梨県の医療提供体制の現状と機能分化についてお話をさせていただきます。
　山梨県の医療の状況でありますが、現在、六十の病院と六百七十九の診療所、うち有床診療所が四十六でありますが、以上の施設で地域医療が支えられております。二次医療圏は四つに区分されておりまして、大病院の多くは甲府市周辺に集中しております。
　今回の法律改正の柱であります病床の機能分化、連携は、限られた医療資源を効率的に活用し、高齢化社会に対応していくために重要な課題だと考えております。
　特に、県内におきましては、高度急性期機能を担っております施設として、山梨大学医学部附属病院と山梨県立中央病院が挙げられますが、この両病院以外の病院におきましても、地理的な状況等を踏まえ、高度機能病院として地域医療を支えている現状があります。こうした中核病院におきましては、さまざまな要因により、十分な機能分化、役割分担が進んでいるとは言えない状況であります。
　本法案では、都道府県ごとに、将来的にどのような医療機能を持つ病床がどれくらい必要なのか、協議の場を設け、そこで定められた地域医療ビジョンを実現するためにさまざまな施策を講じることとなっております。地域医療ビジョン策定の際には、地域の特性に即した、きめ細かい分析、検証が極めて重要であります。
　そこで、国から出される地域医療ビジョン策定のためのガイドラインには、こうした地域の実情を十分反映された内容を含むべきだと考えております。
　本法案では、在宅医療の推進が大きな目標に掲げられておりますが、その推進の成否は、在宅医療に参加する医師数にかかっていると思います。在宅医療をちゅうちょしている医師の多くが、在宅での患者急変時の受け皿を心配している調査結果があります。病院機能区分に当たっては、こうした背景も十分に考慮する必要があると思います。そうした点も踏まえ、医師会といたしましても、その実現のために最大限取り組む覚悟でおります。
　次に、医療従事者確保の問題ですけれども、山梨県の医師数は、人口十万人当たり二百十一・八人と、全国平均の二百二十四・五人と比べますと、なお低い水準にあります。加えて、地域偏在が著しいことは述べたとおりであります。例えば峡南医療圏では、人口六万人に対し研修医も含めてわずか六十五人しか医者がおらず、極めて深刻な医師不足に陥っています。
　そのため、山梨県でも、医師が地域医療機関と中核病院をローテーション勤務する臨床研修プログラムのもと、医療過疎地の医療機関で働く医師のキャリア形成を支援する山梨県地域医療支援センター運営事業が開始されております。こうした取り組みが本法案において医療法に位置づけられ、恒常的な都道府県の取り組みとなることは、地域の医療提供体制を確保する上で極めて重要だと思います。
　このような取り組みを後押しするために、現在検討中の新たな専門医制度において、専門医の取得、更新の際には、地域医療支援センターでの研修プログラムに基づく臨床研修が評価されるシステムが必要ではないかというふうにも思います。
　次に、在宅医療についてですが、ますます進む高齢社会の中で、病院の機能区分と役割を明確化し、効率的な運用と病院医療から住みなれた地域医療への方向転換を図る施策は、拙速に進めれば、病院を出された高齢者の受け皿不足から、多くのいわゆる介護難民をつくり出す可能性を秘めております。
　したがいまして、在宅医療提供体制の整備は喫緊の課題ではありますが、既に県内では一部医師により在宅医療が熱心に行われておりますが、しかし、まだまだ不十分であります。
　県医師会としましても、医療・介護関係者や関係団体と密に連携をとり、在宅医療の提供体制の確保、充実に努めていくつもりであります。本法案に設けられました特別支援基金を用いた取り組みの選択、決定に際しましては、医師会等の意見が十分反映され、官民格差のないよう強く要望したいと思います。
　私は先月、医師会長になったばかりでありますが、従来から懸案の老朽化した医師会館の改築を考える中で、財政支援制度を活用した在宅医療の支援、必要な人材の養成、在宅医療・認知症等の相談窓口、市民や多職種間の交流の場を設けた医療、介護の拠点整備を進めたいと考えております。
　具体的な取り組みといたしまして、一つ、在宅医療に興味ある医師が、訪問看護ステーションの看護師や地域包括支援センターあるいは居宅支援事業所の介護支援専門員等との連携のコアとなる在宅支援部会を地区医師会内に設置することの推進と、これらの活動を総括、支援する窓口の設置であります。
　また、今まで在宅医療を行っていない医師や看護師、ＰＴ、介護福祉士、歯科衛生士などさまざまな職種の人材を対象に、在宅医療に関する知識や技能を取得するための研修会や研究会、さらに実技指導等の人材養成の目的に取り組みます。
　今回の法案で市町村事業に移行する介護保険の予防給付事業ですが、地区医師会単位でこれを充実したものにする支援と研修センターの設置といった事案を考えております。
　医療機関が在宅医療に継続的に取り組んでいくためには、診療報酬での評価が欠かせません。平成二十六年の診療報酬改定におきまして、地域包括ケア診療料が新設され、全体としては診療報酬上の在宅支援が打ち出されたことを評価しておりますが、今後も、医療法に基づく施策と診療報酬改定が連動し、継続的かつ長期的な施策が望まれます。
　在宅医療を推進する上では、看護師の参加、活動が不可欠であります。同時に、看護師の技能向上も欠かせません。今回創設されました特定行為に対する研修制度につきましては、選択項目によっては医療事故につながる施術も含まれております。
　特に、気管挿管チューブの交換や人工呼吸器の設定の変更など、命と直接関係するような行為も含まれております。そのような行為を、包括的指示書のもととはいえ、看護師が直接行うべき医療行為と言えるかどうか、疑問にも思います。
　いずれ具体的な内容は今後の審議に委ねると聞いておりますが、安全という観点から、医師や患者の意見も十分に聞き、慎重な判断を求めたいと思います。
　また、看護師不足の中で、多くの高齢者介護施設では准看護師が大きな役割を果たしている現実があります。本法案の特定行為研修とは別に、国は、現実に高齢者介護施設等でみとりや日々の健康管理にかかわる准看護師のスキルアップにも力を入れてほしいと考えております。
　有床診療所についてです。
　私ごとですが、有床診療所を開設して三十四年になります。日々、二百名を超える外来患者の治療のほかに、有床診療所として、大腿骨頸部骨折や変形性膝関節症などの高齢者特有の疾患の手術や、運動器リハビリテーションにかかわってきています。
　減少の一途の有床診療所ですが、山梨県のように医療資源の乏しい地域では、地域の医療提供体制にとって、依然として必要な存在と認識しています。現実には、身近で開業する整形外科医の仲間から急患受け入れ先として重宝され、なかなか閉鎖できない状況にあります。こうした、小回りがきき、一定の手術治療も可能な施設は、在宅医療の受け皿になる可能性もあります。
　今回の医療法改正によって、有床診療所の役割が明記されまして、わずかながら診療報酬上も一定の評価を受けたことは、意味がある改定だったのかなというふうに思います。
　次に、介護保険法について最後に触れさせていただきます。
　私自身は医者であり、介護分野は余り詳しいわけではありませんけれども、整形外科医と運動器のリハビリテーションというのは切っても切れない関係にあります。
　特に高齢者は、仮に局所を約一カ月間固定した場合には、その回復には少なくとも動かさなかった期間の三倍、すなわち、回復には三カ月を要します。運動器には常に一定の負荷をかけておくことが非常に重要な介護予防につながります。
　今回の法案では、介護予防給付が市町村事業となることにより、地域の実情に応じた独自の取り組みが求められますが、こうした取り組みに積極的に取り組む市町村とそうでない市町村では、その後の要介護への移行頻度に大きな差が出ることは間違いないと思います。ぴんぴんころりを目指すなら、目先の財政負担のみを考えて事業をやめようというようなことがないように、国からも相応の支援と配慮を望むものであります。
　以上、今回の法案の中で、幾つかの問題点について陳述させていただきました。
　日本医師会は、二〇二五年に向けての社会保障制度と国民皆保険を堅持し、国民の幸せにつながる包括ケアシステムの構築を提唱しております。本法案がその趣旨に沿ってきちっと、山梨流に言えばこぴっと運用されることを願って、私の意見陳述とさせていただきます。
　御清聴ありがとうございました。