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○田村国務大臣　委員の長い政治経歴の中で、いろいろと思われるところがあられたんだというふうに思います。
　介護保険が導入されたころのことも思い出しながら、これで地域で、社会で介護というものを支えていくというような流れの中で、当時、保険料を取るという話でありますから、保険あってサービスなしみたいなことがよく言われました。そこで、特に、施設系はそうでもないですが、在宅系は民間を入れるという中において、在宅系のサービスというものをしっかり整備していこうと。これは、今委員がおっしゃられたような、いろいろなサービスが出てきたというのは、そういうところもあったんだと思います。
　一方、施設系も、介護保険という制度があり、財源的なものがしっかり確保できるということがあって、多様な主体の方々、まあ、主体といいながら、社会福祉法人が主なわけでありますけれども、社会福祉法人をつくられる、もしくはいろいろなところで学ばれる、そういう中において施設系の整備もしてきておるわけであります。
　それが、今、あわせて、特定施設のような、ＷＡＣ法の流れもあるのでありましょう、有料老人ホームのみならず、今は特にサービスつき高齢者向け住宅というような流れの中で、その前は例の高専賃なんというような話でずっと整備をしてきたわけでありまして、これに特定施設系が重なる中において、多様なサービス、特養ではないんだけれども特養に近いサービスも提供いただいておる、こういう施設もあるわけでありまして、そこは、いろいろな制度の中で、我々も柔軟性を持って制度を運用していく中において、多様なサービスというものもそれぞれ提供いただけるようになるのであろうというふうに思います。
　しかし、そこは、言われたとおり、金もうけ主義ではだめなわけでありまして、やはりこれは福祉であるわけでありますので、そこをしっかり念頭に置いていただくという意味も含めて、社会福祉法人じゃなければ特養はだめだという話なんですが、一方で、サ高住というような形の部分に関しましては、これは株式会社も入ってきておるわけであります。
　もちろん、特養とサービスつき高齢者住宅、有料老人ホームは、そうはいいながらも当然違うわけでありまして、低所得の方々に対していろいろな対応をするということからすれば、やはり福祉というのはより色合いが強いわけでありますから、そのような意味も含めて社会福祉法人という形であるわけでありますが、それはそれとして、一方で、株式会社も含めて、いろいろな方々が、やはりそうはいっても福祉だというような思いをしっかり持っていただいて、質のいい、それぞれの、個人個人、高齢者の尊厳というものをしっかり守っていただきながらサービスを提供いただく、ここは大変重要なところであろうというふうに思っております。
　いずれにいたしましても、公的な保険ではありますけれども、いろいろな方々にお力添えをいただかなければ、高齢者の方々が安心して老後を生活いただけるというわけにはいかないわけでございますので、これからもそのような形の整備が進むよう、我々もいろいろと制度等々を運用してまいりたい、このように考えております。
○桝屋委員　さっきから偉そうにしゃべっておりますが、今から思い返せば、公明党は、介護保険制度導入のとき、法律には賛成できなかった立場でありました。
　世間的には自民党と公明党でやってきたみたいに言われておりますが、あのときは野党から与党になる途中、ユ党の時代でありまして、新たな制度は大事であるけれども、今日を想定して、負担増に耐え得るのかという、介護保険の本当の精神の根幹が壊れる時代が来るんじゃないのという懸念があったわけであります。まさに今、そういう時代に私も直面しておりまして、大きな責任を感じながら制度の設計に取り組んでいきたいと思っている次第であります。
　さて、そういう意味では、今回の法律では、ＷＡＣ法じゃありませんが、医療、介護の総合的なサービス提供体制の確保のための財源措置が明記された。これがいわゆる基金であります。これは、消費税引き上げ財源で確保される基金であります。民主党の皆さんが、当時、野田総理の時代に、消費税引き上げを決断していただいたということを私は今もって高く評価している一人でありますけれども、そのおかげで今回の法律の枠組みができた、こういうことであります。
　そこで、総合確保法案の第六条の基金について伺いたいと思います。
　都道府県が基金を設ける場合は、国が三分の二、消費税財源をもって充てる、こうされているわけでありますが、では、残りの三分の一はどうなるのかということであります。残りの三分の一の財源は、どのように措置をされているのか。
　これは、今後、経済動向によりますが、一〇％も視野に入っているわけでありまして、そうした時代も展望して、地方の三分の一の負担について、総務省がきょう来ていると思いますが、お答えをいただきたいと思います。
○青木政府参考人　お答え申し上げます。
　地域医療介護総合確保推進法案に基づいて設置される基金の財源でございますが、国が三分の二、都道府県が三分の一を負担することとされておるわけでございまして、法案が成立をしますと、都道府県は、今年度、基金を設置することになるわけでございますが、この基金の設置が円滑に進められますよう、これらの都道府県の負担分について、地方財政計画にその全額を計上したところでありまして、適切に、さらに地方交付税措置を講じてまいりたいというふうに考えております。
○桝屋委員　えらいさっぱりとした答弁でありますが、今の御答弁は、二十六年度、この法律が成立すれば、ことしはとりあえず芽出しとして九百四億、来年以降は、介護の分野についてもこの基金が造成をされるわけであります。
　そうなりますと、それぞれの年度の地方財政計画の中で、歳入歳出の計画の中に、事業費については地方財政計画の歳出、いわゆる一般行政経費の中にきちっと位置づけられる、それから、国費については地方財政計画の歳入、国庫支出金にそれぞれ計上される。こうしたことで地方負担分の地方一般財源は確保される、これは一〇％時においてもそういう方針でいく、こういう理解でよろしいですか。重ねて御答弁をお願いします。
○青木政府参考人　お答え申し上げます。
　今、桝屋先生御指摘のとおり、地方財政計画について歳出歳入に計上した上で、かつ、地方団体にも地方消費税財源もございますが、歳出について、各都道府県が負担することについて問題が生じることがないよう、地方交付税の基準財政需要額の算定において適切に対処してまいりたいというふうに考えているところでございます。
○桝屋委員　総務省、御苦労さまでございます。
　ただ、また総務委員会でもやりますが、地方財政計画で計上されて一般財源は確保されているといいつつも、地方自治体によっては、なかなか、臨財債の借金部分もまともに返せないというような地方財政がある中で、ここは本当に確保されるかどうか。今、御説明の中に、地方消費税も着実に、交付税分を含めて措置されるということがありますから、そこはしっかり期待をしていきたいというふうに思っている次第であります。
　総務省、どうぞ退室されて結構です。ありがとうございました。
　それから、もう一つ、大臣と議論したいことがあります。総合確保法案の目玉であります、先ほどから話が出ております地域包括ケアシステムの定義について伺いたいと思います。
　第二条ではこう書いてあります。今回の法律の第二条でありますが、「高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、」というフレーズが出てくるわけであります。
　この「可能な限り、住み慣れた地域で」というフレーズ、これは、私は、もう既に、国民あるいは高齢者自身に誤解を与えるのではないか。また厚労省の高齢者へのリップサービスじゃないの、いささかリアリティーに欠ける文言ではないかと。気持ちはわかるんですよ、気持ちはこうでなきゃならぬのでありますが、全国の高齢単身で民間借家世帯の方がもう既に百万人という時代であります。可能な限りは結構でありますが、可能でない人もいっぱいいるわけであります。可能でない人が悲しい思いをするんじゃないかと私は思うわけです。
　私は、地域包括ケアシステムの中に住まいの支援も含まれておりますから、そういう意味では、住まい方、住みかえも、適切なときに住みかえるというような高齢者のスマートな生き方ということもイメージとして出していく時代ではないのかなと。いつまでも住みなれた地域では、なかなかスマートな生き方に通じませんよというようなこともあるのではないか。現に私は、七十になったら住みかえようと夫婦で決意をしているわけであります。
　あるいは、地域包括ケアの地域というのは、私は、住みなれた地域というよりも、新たな地域を創造する、新しい地域をつくり上げる、そういう発想も必要ではないかなと思ったりするわけであります。
　したがって、ここは、与党ですから法案に反対はできませんから賛成するわけでありますが、「高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域で」というこの形容詞を取っ払って、単に、地域でその有する能力に応じてというような書き方が本当はよかったんではないかなと思うんですが、大臣の御所見を伺いたいと思います。
○田村国務大臣　可能な限りでございますので、可能でない方はそうはいかないわけであります。高齢者の方々が、その人らしい生活、それに支障を生じない限りは、やはり、それはもちろん住みたくなければ別でありますけれども、その地域でお住みになられたいということであればそれを支援する、そのような思いが入っておるわけであります。
　当然、どうしても住めない状況になれば、それは施設に入っていただく。今言われた特養だけではなくて、それこそサ高住でありますとかいろいろな形もあるでありましょうし、それから、当然、病院ということもあるかもわかりません、療養施設という形もあるかもわかりません。
　さらに申し上げれば、住みかえといいますか、空き家等々をこれから利用するという方向性も打ち出しております。
　これは都会もそうでありますし、場合によっては地方も、地域包括ケアシステムをやる中において、例えば、住み続けようと思えば、二十四時間型ということを念頭に置かざるを得ない。これはまだ十分広がっておりませんが、定期巡回・随時対応型介護看護というようなものに対応しようということになれば、地方でも、地方といいますか山間部であったとしても、距離の遠い、車で移動して二十分ぐらいかかる山の奥の方に住まれている方々というものになかなか対応できないということであれば、その地域の中心的な、地方ではありますけれども中心的な町、昔、学校に通っていたときの何々ちゃんの家みたいな、そういうようなところ、見なれたところに移り住んでこられてということもあるのかもわかりません。
　そういうことを総合的に考えながら、その方の望まれるような形で生活できる、そういうような体制をどうやってつくっていくかということが思いの中にあるわけであります。
　全ての方ではないというのは、そこは、可能な限りという言葉の中でどうか御理解をいただければということで、どうかこの法案に賛成をいただければありがたいなというふうに思っております。
○桝屋委員　大臣の可能な限りという御説明、すとんと胸に落ちましたので、大賛成でありますが、実は、大臣の話を聞いて思ったのであります。
　我々、公明党地域包括ケアシステム推進本部をつくりまして、今、全国を回っております。既に地域包括ががっちりでき上がっている地域もございます。中核病院を中心として開業医の皆さん方としっかり連携をし、在宅介護の事業者、見事に地域ができ上がっている。残念なのは、お年寄りの数も減っていくと。どうぞふるさとへ帰ってきてもらいたい、我が地域は安心して死ねるすばらしい地域ですよ、これを売りにしていこうというような計画も聞かせていただきました。
　そういう意味でも、そういうイメージを少し出す工夫をこれから進める必要があるのではないか、こう思っている次第であります。
　さて、次のテーマであります。医療法の改正について伺いたいと思います。
　今回、第六条の二に追加されました医療法の改正の第三項であります。えらい難しい文言が並んでおります。
　国民の責務として、こんなことが書いてあるんです。「国民は、良質かつ適切な医療の効率的な提供に資するよう、医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携の重要性についての理解を深め、医療提供施設の機能に応じ、医療に関する選択を適切に行い、医療を適切に受けるよう努めなければならない。」まことに難しい表現であります。
　日本国民は、超高齢社会を今突き抜けようとしておりますから、大変な責務があるわけであります。これはいかに何といってもちょっと難しい文章でありますが、国民は良質かつ適切な医療の効率的な提供に資するよう努力をしなきゃいかぬ、よりよい医療をつくり上げるために国民も努力をしなきゃいかぬ、大変な努力義務をお願いしているわけであります。
　そうでなくても、健康増進法では、国民の責務として、「国民は、」「生涯にわたって、自らの健康状態を自覚するとともに、健康の増進に努めなければならない。」私は失格であります、たばこなんか、すぐやめなきゃならぬのでありますが、こういう国民の責務と同時に、今度は、この医療介護総合確保法案の中では、国民は良質かつ適切な医療の効率的な提供ということを念頭に置け、こういうことであります。
　それで、もっと難しいのは、「医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携の重要性についての理解を深め、」これはなかなか理解なんか深まりませんよ。あの病院はどういう機能を持っているのかとか、えらいことでありまして、見やすく言うと、国民は、病院にはいろいろある、どこへでも行っていいというわけじゃないよ、こういうことを多分言っているんだろうと思います。
　それから、「医療に関する選択を適切に行い、医療を適切に受けるよう努めなければならない。」
　日本国民の責務は極めて大きいわけでありますが、ここは、大臣、見やすく国民にどうアピールするか。この規定は私は極めて大事だろうと思います。この超高齢社会を突き抜けるために、今を生きる我々の世代が、国民一人一人の責務として感じながらやっていかなきゃいかぬのでありますが、これを理解してもらうのは大変なことでありまして、そのために、国や地方は一体何をすればいいのか、大臣の御所見があれば伺いたいと思います。
○田村国務大臣　質のいい医療を効率的にという話であって、それは、一方で医療資源というのは限られているわけでありますから、そこのところを御理解いただきながら国民の皆様方に努力をいただくということ、これは国民会議の中においてもそういう御意見がございました。
　流れの中において、いろいろな意見はあるんですけれども、例えば、プライマリーケアのところをいきなり大きな病院にというものに関しては、なかなか、本来、そういう病院で医療を受けられる方々のアクセスに対して一定の負荷をかけているという部分があるから、なるべくそれは近くのかかりつけ医の先生のところに行っていただいて受けていただきながら、紹介状を持って大きな病院に行っていただく、こういうこともお願いをしてきたわけでありますし、これからも、それに向かっていろいろな制度改正も考えてきておるわけであります。
　そういうことも含めて、なかなか理解できないという話がございましたけれども、それぞれの医療の提供体制というものがどうであるか、そして、それぞれの提供されるその医療というものがどういうものであるか、それをどう選択して、実際、自分の必要な医療を適切に受けていただくというようなことに努めていただくということは、今の時点ではなかなかわかりづらい。その前提である、どこにどういうような医療を提供されている主体があるかというのが、まだわかりづらいわけであります。
　今般、病床機能の報告、これをお願いするわけでございますから、そういうものを通じて、どういう病院にはどのような医療機能があるのか、病床機能を持っているのか、そして、さらにこれから構想をつくっていくわけでありますから、その中において、将来、我が地域ではどのようなビジョンを持っているのか、そういうものも御理解をいただきながら、みずからお努めをいただく。そのためには、当然のごとく、我々としても、いろいろとそれに関しての例えば説明等々もしていかなきゃなりませんし、また、いろいろと御意見もいただいていかなきゃならぬというふうに思います。
　正直申し上げて、今の時点で書いてあるのは、タウンミーティングの開催であるとか、それから、アンケートやパブリックコメントと書いてあるんですが、それだけではなかなか十分に御理解をいただけないわけであります。
　これは、国だけではないと思います。各都道府県、自治体、そういうところにも御協力をいただきながら、まずは、情報をしっかり提供いただく、情報を御理解いただく、そして、その上において、いろいろな選択というのも、こういうような選択があるんですよ、ああいうような選択があるんですよということも含めて、我々もいろいろなＰＲをしていかなきゃならぬというふうに思っております。
　今言われたところが、その危惧が大きな問題にならないように、我々としても努力をしてまいりたいな、このように考えております。
○桝屋委員　大臣のおっしゃるとおりだろうと思います、これからでありますから。今回の法律の中に国民の責務ということをうたったということは、この条文は極めて大事だろうと思います。
　ともしますと、社会保障改革国民会議でも議論がありましたように、それでは緩やかなゲートキーパーを置こう、紹介状なく窓口に来た人は一万円いただきますよ、そういう手法ではなくて、まずは、お年寄りにスマートな生き方をしていただく、しっかり勉強していただく。
　それから、やはり、わかりやすい医療提供体制、あるいは、わかりやすい介護のサービスというものをどう国民に理解してもらうのか。
　さらに言うと、それでも無理でありますから、サポーターが必要。お年寄りを抱える家族は、家族がかわって悩まなきゃならぬという状況があるわけでありまして、そうしたサポーターをしっかりつくり上げていく、こういう努力を、そちらに力を入れていただきたい。我々もその努力をしたいと思っております。
　次のテーマに移りたいと思いますが、介護人材の確保について、先ほど同僚議員からも議論がありました。介護人材の確保について議論したいと思います。
　この委員会でも議論してまいりました。それから、予算委員会でも、私は、総理、大臣に対して、介護人材の確保について、大いなる危機感を持って国家戦略として取り組むことを求めてまいりました。この委員会でも、野党の皆さんからも改めて法律なども提出をされ、大きなテーマになっている。
　確かに、我々、地域包括ケア推進本部で現場を回りましても、異口同音に聞かれるのは、今でも介護の人材不足ということが現場でありまして、現場の労務管理を担当されている皆さん方の御苦労というのは大変なものがあるわけであります。
　改めて、大臣に、この介護人材、医療は何とか見えるような気がしているんですが、介護の人材の確保について、差し迫った課題であります、大臣の御所見を改めて伺いたいと思います。
○田村国務大臣　二〇二五年に向かって、看護で五十万人、介護で百万人、人材を何としても養成していかなきゃならぬ。看護も心配なんですけれども、介護は特に、一つは処遇の問題というのがあります。これは、ここ数回にわたって処遇改善をしてきたわけでありますが、それでもまだまだ他の職種と比べて状況は厳しい。
　あと百万人、この話をうちの老健局なんかでしますと、いや、今までも何とかそれでもやってきていますから、今までのように養成していけば何とかいけるのではないかという意見もあるんです。
　ただ、これは、景気がよくなってきて、やはり賃金を上げるということを我々はやってきておりますので、そうなってくると、どうしても介護から離れてしまう、もしくは、今介護で働いている方々も抜けてしまう可能性がないとも言えない。今までどおりいくのかというのは非常に頭が痛い話であります。
　そのためには、さらなる処遇の改善というものも含めて進めていかなきゃならないということでございまして、今、検討の場を厚生労働省の中にもつくりながらやっていきたいというふうに思っています。今般、基金の中でも、この介護人材の確保に関する事業というものを一項目立てておりますので、こういうものを使っていただけるわけであります。
　もちろん、先ほど来話が出ておりますようなキャリアパスの確立でありますとか、イメージの問題もありますから、それは、学生さんたちにもいろいろな説明をしながら、マッチングの方もやっていかなきゃならぬというふうに思っておりますし、勤務環境の改善も、これも医療、介護ともやっていかなきゃならぬというふうに思っておりますが、やはり、最大といいますか、一番大きなポイントというのは処遇の改善というところでございますので、これは、次期介護報酬改定に向かっても、給付費分科会の中でも御議論をいただいて、しっかりと対応できるような形を検討していかなきゃならぬなと。
　もちろん、財源という問題がありますから、そうは簡単ではないわけであります。よくお叱りを野党の先生方からも今いただいております、消費税が上がって人件費が上がっているのに介護をどうするんだというような御議論もあるわけでありまして、こういう問題にしっかりと対応していく必要があろうという認識のもとで、御議論をこれから始めていただいて、我々厚生労働省の中でも検討の場をつくって、しっかりと、今委員がおっしゃられた問題が顕在化しないように、我々としては最大限の努力をしてまいりたいというふうに考えております。
○桝屋委員　老健局長いらっしゃいますが、今大臣からお答えがありました介護人材の不足、さまざまな要素があるわけでありますが、やはり処遇の改善ということは、まずイの一番に挙がるわけであります。
　そういう意味では、先般、介護現場の賃金の状況等も報告をされておりました。そうした悩みを見ておりますが、果たして、介護人材の不足ということが、賃金が低いことが最大の原因なのか。厚労省はこれをどう分析しているのか。大臣からも、逐次にわたって努力してきた、こういう御説明も今いただいたわけでありますが、いま少し、この介護人材の不足と賃金との関係についてお答えいただきたいと思います。
○原（勝）政府参考人　お答え申し上げます。
　介護人材不足の要因の中で、やはり、相対的に介護職の賃金水準が低い、これは間違いのないことだろうと思います。このため、これまでも三回ほど、交付金ですとか介護報酬加算という形で取り組んでまいりまして、約三万円程度の政策効果があったと認識しています。
　さらに、平成二十五年度でございます、このときは特段何も政策改定しておりませんけれども、一年間で、月給、常勤の介護職員の平均給与額が約七千円増加をしております。これは、平成二十四年度報酬改定における処遇改善交付金の介護報酬への恒久化による効果が定着をしてきているのではないか。また、事業者の経営努力による処遇改善の取り組みが引き続き進められてきた結果ではないかということで、安定的かつ継続的な処遇改善につながっているのではないかと思っております。
　また、単純な比較はできませんが、賃金構造基本統計調査を用いて見ますと、デフレ下での収益低迷などにより、近年、産業計の賃金が伸び悩んできた中で、介護分野は、低水準であるといいながらも、着実に賃金は上がってきているということが見てとれます。
　ただ、年々改善はしてきたといっても、賃金構造基本統計調査の、例えば、決まって支給する現金給与額で平成二十四年度の男女計の全産業との比較をしてみますと、やはりまだ十一万円ほど施設介護員の場合で低くなっている。
　この要因としては、基本給の水準の差もありますが、勤続年数が、全産業で見ますと十一・八年であるのに対して、福祉施設介護員は五・五年と短いことや、平均年齢も、全産業の四十一・七歳に対して、三十八・三歳ということで非常に若い職場である、こういったことも影響しているのではないか。
　したがいまして、私どもとしては、給与比較を行う場合は、就業の形態、これはサービスが施設か在宅か、あるいは常勤か非常勤かや、事業者の種別、規模などの観点からの検討が必要ではないかと思います。
　また、あわせて、勤続年数が短いということは、言いかえれば離職率が高いということでございますので、そういう意味では、大臣の方から答弁がございましたように、処遇改善のみならず、いろいろな施策を総動員して対応していくということが大事ではないかと考えております。
○桝屋委員　着実に今までの取り組みが結果にはつながっているんだけれども、まだ全産業と比較して乖離がある、こういうことであります。
　先ほどの局長の説明を聞きながら、昔の措置の時代が、特養なんかの措置の単価というのは、大体勤続八年ぐらいをベースに設計をしていたということを考えますと、今五年ということは、介護保険が始まってどうだったのかな、こういうことも思うわけであります。
　いずれにしても、これから、明年の二十七年度改定に向けて処遇改善に取り組む、こういうことであります。大臣からも、今具体的に御答弁がありました。これは、具体的には、基本報酬あるいは加算による評価というようなやり方、いろいろあると思うのでありますが、どういう方法でこれに取り組むのか、重ねて大臣に伺いたいのであります。
　大臣、私は移動推進本部をやってみてつくづく感じるのでありますが、こういう声が現場にあります。
　基本報酬やそれから加算を考える場合に、今の加算というのは、当然ながら、介護従事者に行かなければ加算がつかないという仕組みになってはいるわけでありますが、ただ、例えば特養を見ても、人件費割合が、平均的に五〇パーを少し超える、六〇パー近い数字になっていると思いますが、平均の人件費割合、はるかに全国平均より高い施設もあれば、かなり低いところもある。
　要するに、どれだけ働いている人を評価しているかということ。こうした人件費割合ということも多少考えなきゃいかぬときが来ているのではないか。もっと言いますと、在宅サービスと特養を比べると、やはり人件費割合というのは、在宅サービス、特に訪問介護事業者あたりの人件費割合というのは極めて高いわけであります。そうした部分もそろそろ考えなきゃならぬのではないかなと。
　明年の報酬改定というのは、いわゆる処遇改善という観点から極めて大事なときを迎えていると私は思っておりまして、来年の報酬改定に向けての大臣の改めての御決意を伺いたいと思います。
○田村国務大臣　それも含めて、省内の検討の場でいろいろな議論をしながら、その議論の中身も踏まえながら、介護給付費分科会の中で御議論をいただきたいというふうに思っております。
　人件費割合が高い、では、在宅系の方が施設系より人件費が高いかというと、そうではないわけでありまして、施設系の方が高いわけでありまして、それはなかなか、どう判断するのか難しい。当然、その施設において勤続年数の長い方々が多ければ、人件費割合は高くなっていくのでありましょうし、介護報酬改定は確かに三年に一回なんですけれども、では、その三年の間、人件費が上がっていないかというと、そうでもないわけでありまして、そこは、各事業所の中で効率化を進めていただきながら、いろいろな方法で給料というのは上げていただいておる、人件費というのを上げていただいておるところもあるわけであります。
　ただ、今も申し上げましたとおり、総じて低いものでありますから、ここをどうしていくかというのが大きな課題であると思います。どういうつけ方がいいか。例の処遇改善交付金みたいなつけ方をしたときは、これはもうピンポイントなんですけれども、では、看護職はつかないじゃないかだとか、中で一緒に働いているけれども調理している人はつかないなど、いろいろな御議論がございました。
　だから、そこはある程度使い勝手のいいものにしなきゃいけないというふうには思うわけでありますが、ただ、やはり福祉職の方々が総じて給料が低いという部分もあるわけでございますので、そのような部分も勘案しながら、今般の介護報酬改定というものをしっかりと対応してまいりたいというふうに思います。
　ただ、それでも百万人というのが本当に可能かどうか。そこは、例えば元気な高齢者の方々に、いろいろな役割というものがあるのであろうという中において、今般の、これはお叱りをよくいただくんですが、予防給付というものを地域支援事業の方に移していく。その中において、そういう方々のお力もおかしをいただきながら、総動員して、この介護、ニーズがふえる中において、高齢化社会を支えていかなきゃならぬ。
　大変頭の痛い問題でありますが、これを解決していかないことには日本の将来はないわけでありまして、しっかりと我々力を果たしてまいりたい、このように思っております。
○桝屋委員　恐らく、大臣、検討は時間がそんなにないわけであります。我々も与党の一員として、八月までに、できれば七月ぐらいまでに、我々もしっかり党として見解をまとめていきたいと思っておりますから、どうぞ御検討をよろしくお願い申し上げます。
　それから、佐藤副大臣、せっかくきょうおいでいただいて、呼んでおいて聞かないというのも失礼でありまして、たどり着きそうもないので、そこへたどり着きます。全部飛ばしまして、ぜひ一点だけ、大事な問題でありまして、六十五歳問題、これは大臣にも聞いていただきたいわけでありますが、介護保険制度における六十五歳問題について最後に伺いたいと思います。
　障害者総合支援法との関係で、説明のつかない状況が生まれているのではないかと私は懸念をしております。
　一つは、やはり自己負担問題。ここは、きょう議論できなかったんですが、今回、介護保険も所得の多い方は二割負担という話、ぞっとする話なんですが、これもやむを得ないわけであります。
　ただ、総合支援法との関係でいきますと、障害者の皆さん方からは定率負担に対する物すごいアレルギーがあった。しかしながら、今、六十五歳になれば、どうしても介護保険に行ってくださいよ、こう言われて、現場では、それまでは総合支援法で受けていたのが、六十五歳になると一律的に介護保険だ、障害者の施策の手が切れるわけでありまして、ここは訴訟も起きそうな状況もあるわけであります。
　改めてこれは将来にわたって議論しなきゃいかぬときが来ているのではないかと私は思っているんですが、佐藤副大臣の御見解を伺いたいと思います。
○佐藤副大臣　桝屋委員の御質問にお答えいたします。予定されていた質問を十問ほど飛ばしていただいて、わざわざ答弁の機会をいただきまして、ありがとうございます。
　この問題は、実は、田村大臣も同僚議員の方々の質問にこの国会でも何回か御答弁されているわけですが、我々厚生労働省としても、本当に一つの大きな課題であるというように考えております。
　二つ、やはり問題があろうかと思っているんですね。一つは、今言われましたサービスの質の内容の問題、もう一つが自己負担の問題という、この二つの問題があろうかと思います。
　もう釈迦に説法なので詳しい話は言いませんけれども、要するに、保険の方を優先、そういう形に今なっているわけです。しかし、原則として決められているのは、まず介護保険のサービスを優先するのですけれども、そこで不十分な場合であるとか、あるいは障害者特有のサービスについては上乗せで障害者総合支援法による障害サービスを受けていただくことができる、そういう形になっているんですが、なかなか自治体によってばらつきがある、そういう問題があるということでございます。
　このことについても、障害者自立支援法成立直後の平成十九年の三月にも通知を出して、市町村において、サービスの利用に関する具体的な内容や意向を聞き取り等によってしっかりと把握した上で、個々の障害者の状況に応じたサービスが提供されることが厚生労働省としても必要と考えておりまして、そのことを、その通知だけではなくて、毎年の課長会議でも各自治体の皆さんには周知徹底をしてきておりますし、これからも努めていきたいと思っております。
　もう一つは、自己負担の問題というのは、もう御存じの上で聞かれているのであえて言いませんけれども、障害サービスの方の利用者負担というのは応能サービスなんだけれども、低所得者に対しては非常に配慮措置があって、九〇％以上の方が無料で受けられていたのが、介護保険になると六十五歳以上の方というのはサービス費の一律一割負担という、ここでどうしても費用負担が出てくる、この問題があります。
　ですから、この問題についても、具体的に今、厚生労働省としても本当に難しい問題だと思っておりますけれども、基本的な考え方としては、年齢にかかわらず必要なサービスの確実な提供が受けられるような、そういう制度と制度のはざまというものをどう滑らかにしていくか、このことをしっかりと厚生労働省としても、非常に難しい問題ではあるんですけれども、今後の検討課題として慎重に議論を進めさせていただきたい、このように考えております。
○桝屋委員　私どもは、与党の一員として、慎重ではなくて積極的にこの問題は、とりわけ地域において必要なサービス、介護保険の基盤を使わない手はないというのが私の思いでありまして、引き続き議論してまいりたいと思います。
　十問飛ばしましたけれども、大臣の顔を見ておりますと、十問、大体納得できました。ぜひ議論を、この委員会でもこの法案の審議を進めていただきたい。
　最後になりますけれども、現場の声を大臣にお届けして終わりたいと思います。
　先般、同僚の議員からも報告がありましたが、鹿児島に行って移動推進本部をやってまいりました。鹿児島県で、県本庁の職員が私の前でこう言いました。来年の第六期の介護保険事業計画、認知症の五カ年計画、オレンジプランの中身も入れなきゃいかぬ、まさに正念場だと思っていますという決意を伺いました。大変な決意で取り組んでおられるな、こういうふうに感じました。
　もう一点は、私どもの地方議員とも議論しましたが、現場の声の中で、例えば、要支援と認定された方々の中に、デイサービスで要介護の方々と一緒にサービスを受けるよりも、月に一度、地域のいきいきサロンに通う方が自分には合っているという、僕がつくった言葉じゃありません、そのように言われて、そこも一回ぜひ見たいなと思ったのでありますが、そうした多様なサービスを現場ではお求めになっているという実態を見てまいりました。
　したがいまして、今回の個別給付から市町村事業ということがありますが、大いに全国の自治体の創意工夫というものが求められているなということを感じたということをお伝え申し上げて、質問を終わりたいと思います。
　ありがとうございました。
○後藤委員長　午後一時から委員会を再開することとし、この際、休憩いたします。
 午後零時二分休憩
 ————◇—————
 午後一時一分開議
○後藤委員長　休憩前に引き続き会議を開きます。
　午前に引き続き、内閣提出、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案及び中根康浩君外七名提出、介護・障害福祉従事者の人材確保に関する特別措置法案の両案を議題といたします。
　本日は、両案審査のため、参考人として、公益社団法人日本医師会副会長中川俊男君、介護保険（要支援）利用者指宿八洲夫君、山梨大学医学部附属病院臨床教育センター長・山梨県地域医療支援センター副センター長板倉淳君、東京医科歯科大学大学院医療経済学分野教授川渕孝一君、埼玉県済生会栗橋病院院長補佐・ＮＰＯ法人医療制度研究会副理事長本田宏君、以上五名の方々に御出席をいただいております。
　この際、参考人の方々に一言御挨拶を申し上げます。
　本日は、御多用中のところ本委員会に御出席いただきまして、まことにありがとうございます。それぞれのお立場から忌憚のない御意見をお述べいただき、審査の参考にいたしたいと存じますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
　次に、議事の順序について申し上げます。
　最初に、参考人の方々から御意見をそれぞれ十五分以内でお述べいただき、その後、委員からの質疑にお答え願いたいと存じます。
　なお、発言する際はその都度委員長の許可を受けることになっております。また、参考人は委員に対して質疑することができないことになっておりますので、あらかじめ御承知おき願いたいと存じます。
　それでは、まず中川参考人にお願いいたします。
○後藤委員長　ありがとうございました。
　次に、指宿参考人にお願いいたします。
○指宿参考人　私は、東京都渋谷区在住の指宿八洲夫と申します。
　きょうは、医療介護推進法案の要支援サービスの市町村への移行について、要支援を継続してもらいたい考えから意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず最初に、私個人の一日の生活の説明をいたします。
　太陽とともに一日を始めるという私のモットーから、朝は五時に起き、私のところは神道でございますので、祖先である神様の榊の水を取りかえて、新しいお水を供えて、三年前に亡くなった妻と祖先に対して朝の挨拶をして一日が始まります。
　次に、血圧をはかり、朝四時ごろに来ている日経新聞の全体をよく見て、特に、中に書いてある主として経済に関する数字をノートに書き取り、内容を精読いたします。その間、朝食をとります。食事の後は、ノートの数字をグラフにして経済の情勢を検討いたします。
　十時ごろになると、用事で外出するか、または、温水プールに行き、二十分の水中ウオーキングを行い、特に足の運動を念入りに行い、プールから出ると大体、最高血圧が百二十、最低血圧が六十ぐらいで、プールに入るときからしますと二十ぐらいは低くなり、大変望ましい血圧になり、うれしくなります。
　これが午前の部でございます。
　午後の部は、昼食として、熱い御飯に生卵をかけ、上に塩昆布を乗せて、前日のおかずの残りとともに食事を済ませ、その後、昼寝を一時間ぐらい、ぐっすり、十分にとり、目を覚ましますとまた朝が来たと思うほど寝るので爽快になり、何だか得をしたように思われます。
　四時ごろには夕刊が来ますので、今度は夕刊の精読です。夕刊にある、主として外国、特にアメリカの経済の数字をノートに書き取り、これをまたグラフにして大勢を検討いたします。
　これが終わりますと、そろそろ夕食の支度に取りかかり、六時ごろにはまた夕食となります。テレビの七時のニュースを聞きながら夕食を終わり、食後の食器を片づけて、八時ごろ、きょうの家計簿をつけ、手元の現金を確認いたします。九時ごろには血圧を測定して、十時ごろ就寝というのが、私の大体の一日の過ごし方でございます。
　次に、ヘルパーさんの方は、月曜日、水曜日、金曜日に来てくれますが、月曜日は朝、午前十時から一時間半、金曜日は午後二時から一時間半、水曜日は介護保険外の渋谷区のホームヘルパーに一時間半やっていただいて、合計週三回ヘルプしてもらっております。
　月曜日、金曜日は主として部屋の掃除、便所の掃除。私も手伝っています。自分の運動のため、ヘルパーさんの仕事の能率のよいようにと協力をしております。
　掃除の後で料理を一品つくってもらって、数日間食べるヒジキの煮物とかサラダをつくって、毎日の食事に利用して、大変助かっております。
　水曜日の料理の日は、ＮＨＫから出ているテキストを利用して、最初の一ページから順序よく、テキストに記載の材料を購入して二日分つくってもらいます。ヘルパーさんは私の好みの味を知っているので、味については不平を言わないことにしております。
　このようにして、私の本来の生活リズムとヘルパーさんのリズムがうまくかみ合って、効率よく回転しているように思われます。
　私は、十年前に頸椎を六時間かけて手術しましたので、その後の後遺症のために、体が疲れますと肩や首の周りが痛くなり、足が重くなり、歩行が困難になります。それで、遠出をいたしません。プールの中の運動では、足の運動を入念にやるように心がけております。
　また、昨年は、肺炎、足の膝の半月板を骨折して、大変ヘルパーさんにお世話になり、退院後の在宅復帰に向けて、ケアマネジャーさんとホームヘルパーさんと入院先の理学療法士さんがおのおの連携していただき、支援をしてもらいました。専門のホームヘルパーさんの支援がなければ早期に在宅復帰はできなかったのではないかと思っております。
　私は、要支援というのは、要介護にならないための防波堤のようなものであると思っております。私は、妻が要介護三で、六年間介護をやりましたが、介護と支援では病状の程度が大変違います。要介護でも特に四とか五となりますと、看護する人も大変心身が疲れまして、私どもには想像を絶するものがあるのではないかと思っております。要支援のときからよいホームヘルパーさんについてもらうようにすることが大切であります。
　また、ボランティアの人にヘルプを受けてはどうかとよく耳にいたしますが、プロのヘルパーさんとボランティアの人とを比較するのでは、ヘルパーさんに大変失礼なことであると私は思っております。知識の点、訓練の点、責任の持ち方の点、あらゆる点で全然違います。能力としては三倍は違うのではないかと私は思います。私は、ボランティアの人ではなくホームヘルパーさんに来てもらいたいと思っております。
　今、介護業界では人手不足に困っていると聞いております。重労働で低賃金では、賃金を上げなくてはよい人材を得られないのではないかと感じておりましたが、図らずも、四月二十九日の日本経済新聞に介護報酬の引き上げが報じられました。人間の最期にかかわる介護産業の仕事にプライドを持つことができるような報酬に改善することを、ぜひお願いいたしたいと思います。
　以上をもちまして、私の申し上げたいことを終わります。御清聴ありがとうございました。
○後藤委員長　ありがとうございました。
　次に、板倉参考人にお願いいたします。
○後藤委員長　ありがとうございました。
　次に、川渕参考人にお願いいたします。
○後藤委員長　ありがとうございました。
　次に、本田参考人にお願いいたします。
○後藤委員長　これより参考人に対する質疑に入ります。
　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。大串正樹君。
○大串（正）委員　自由民主党の大串正樹でございます。
　本日は、皆様、貴重な御意見をありがとうございました。
　我々は、与党といたしまして、法案を提出した側として、少し幾つかお伺いをしたいんですけれども、時間の都合上、皆様の御意見を伺うことはちょっと難しいんですけれども、そこは御了承いただきたいと思います。
　また、時間の都合上、ポイントを絞ってお伺いしたいと思います。ポイントといいますのは、地域医療構想、ビジョンに基づいてどういう形で機能分化が進んでいくかというところが、やはり本法案の一番重要なポイントであるし、一番大きな変化が起こるところではないかなというところで、重要なポイントではないかなというふうに思っております。
　まず初めに、この点についていろいろ言及いただきました中川参考人にお伺いしたいんです。
　最初に、国の方がガイドラインを示すというお話がありまして、これは強制力を持つものであってはならないという御指摘だったんですけれども、往々にして、国が出すガイドラインというのは、強制力を持たないとしても、ある程度の強制力的なものが存在してくるのではないかなという側面もありますし、逆に、強制力が全くない中で本当にそのビジョンどおりに、思い描くように地域構想がきちんと進むのかどうか、その点について御意見をお聞かせいただきたいと思います。
○中川参考人　大串先生、御質問ありがとうございます。
　地域医療ビジョンをつくるという作業は、医療現場にとって大変な負担になります。しかし、我々日本医師会は、厚生労働省の審議会、検討会で、国が決めるということの方向性を、しっかりと医療界が自主的に決めるんだ、医療現場の問題を肌に感じている我々が決めていくんだという認識で一致しました。
　そこで、急性期病床群を許可、認定、登録という提案に対して、まずは、全国の地域医療の現状はどうなっているのか、報告制度をもとにして精緻に分析しましょう、その上で、うちの県のこの二次医療圏はどういう医療が足りなくてどういう医療が多すぎるのか、そして、二〇二五年を目指して、各疾患別に外来の患者数、入院の患者数の推計をするというのが実はビジョンの第一です。
　それに対してどういう医療提供体制が必要なのかを、二次医療圏を中心に、都道府県医師会を中心に、病院団体の先生方も一緒に、それから行政はもちろんです、大学の医学部もそうです、地域住民の方もそうです、そしてしっかりと自主的につくっていこうというふうに思うんです。
　とはいっても、ガイドラインも何もなくてビジョンをつくれといっても無理ですから、大まかな枠組みといいますか、あくまでも参考として国がガイドラインをつくるということを我々も了解してきたわけです。
　ただ、県庁によっては、これは悪口になったら恐縮ですが、強権的なところもあります。特に、言い方としては、国が、厚生労働省がこんなガイドラインをつくったんだからこのようにしなさいよというところがあるんです。それに、ぜひ、国としてくぎを刺していただきたいなと思います。
　逆のところもあります。国のガイドラインは非常にいい、これは医療界も含めてこの線に沿ってやっていきましょうというのもありますので、そういうことは、今後の法案成立後の政省令それからガイドラインの策定の過程でしっかりと主張していきたいと思います。
　以上でございます。
○大串（正）委員　ありがとうございます。
　ちょっと今のに関連して、もう一つ続けてお伺いしたいんです。
　そういった中で、もちろん医師会の皆さんの活躍というか期待される部分も大きいんですけれども、ただ、全ての医療関係者が全てにかかわって、全ての医療関係者が納得をするという形ではなかなか難しい中で、また同時に、機能分化を進めていく上で、それぞれの医療の、例えば重症度であるとか、医療、看護の必要度であるとか、患者個人の必要量と、それから地域全体で求めている必要量とのバランスなんかというのも難しい中で、先ほどお話のありましたかかりつけ医をきちんと評価していこうという、これもまた難しい。できるだけ根拠を示して、その具体的な根拠の中で機能分化を進めていかないと、なかなか皆さんが納得するような形にはならないと思うんです。
　ただ、逆に、医療というのはそういう評価をするのが非常に難しい分野でもあるんだろうなと。先ほど川渕参考人がおっしゃっていたみたいに、本当にこれは急性期なのかとか本当に慢性期なのかとか、曖昧な部分も多分にある中で、具体的にその評価をつくっていく、あるいはガイドラインを策定していく中で、どういうかかわり方ができるのか、現場の声としてぜひお聞かせいただきたいと思います。
○中川参考人　四病床機能区分としてみずからの医療機関の病棟を報告するんだということで、誤解があります。例えば、ある病院のＡ病棟が急性期というふうに報告しますね。そうすると、その病棟は全て急性期の患者さんとは限らないんです。それは皆、先生方が思っているとおりです。
　現実に、重症度、医療、看護必要度ということ、例えば七対一要件の中で一五％というのがありましたが、七対一にしても、その要件をクリアするのが一五％なんです。八五％は違うんですよ。おおむね、その病棟が高度急性期なのか、急性期なのか、回復期なのか、慢性期なのかということを報告するということです。急性期だから急性期以外の患者は絶対入っちゃいけないんだ、そういうビジョンをつくるというふうにするつもりはありません。
　その上で、今回は、レセプトからデータを自動的に抽出して、診療報酬上の加算、例えば加算の算定がその病棟ではどのぐらいなのかということがわかりますので、そういう意味で、おおむねこの病棟は急性期、ああ、なるほどな、あるいは回復期、なるほどなということがわかっていく。そういうことを土台にして、協議の場というところで、この二次医療圏では高度急性期がどのぐらいの病床が必要なのか、急性期がどのぐらい必要なのか、回復期、慢性期はどのぐらい必要なのかということを必要量として協議していくわけです。
　ただし、その協議の場で決まった必要量に対して、それが上回っているから直ちに転換しなさいとか、そういうことではないんです。二〇二五年を目指して、徐々に徐々に、データを示しながら少しずつそこに収れんしていくというのが地域医療ビジョンの目的です。よろしいでしょうか。
○大串（正）委員　ありがとうございます。
　非常に難しい課題ではありながら、ぜひとも皆様の御協力をいただきながら進めていきたいなというふうに考えているところでございます。
　また、あわせまして、板倉参考人に少しお伺いしたいと思います。
　このような形で機能分化を進めていく中で、先ほど御指摘がありましたみたいに、医師不足というのは単なる不足ではなくて、地域の中での偏在もあるし、あるいはまた診療科によっても偏在があるという、非常にアンバランスな状態が二重、三重に重なっているというお話を伺いました。
　それに対していろいろな形で、例えば参考人がやられているような教育や研修という形で少しずつ変えていこうというやり方もあるんでしょうけれども、ただ、これから進んでいく機能分化の中で、恐らく、それだけ診療科に偏在があったりとか地域に偏在があったりすると、それこそ地域医療支援センターの役割がすごく重要になっていく、そこでうまく調整機能が果たされなければうまくいかないんだろうなと思います。
　その点を踏まえて、一番、機能分化のネックになるとか、あるいは、地域医療支援センターとして活動するに当たってこんな支援がもっと必要である、そういう現場の声、先ほどのお話の中で足らない部分があったら、ぜひ補足していただきたいと思います。
○板倉参考人　御質問ありがとうございます。
　機能分化を行っていく上で、実態ですね、どこにどういう専門医の先生がどれだけいるのか、その実態に関して、もちろん、厚労省から算出調査であるとかあるいはいろいろなデータは出ていますけれども、なかなか、現場で見ていますと、それが実態を反映していないという部分があります。
　きょう、私の方でお話はしませんでしたけれども、地域医療支援センターの一つの取り組みとして、ドクターマップというのと健康ハザードマップというのをつくっています。
　これは、ドクターマップといいますのは、厚労省の算出調査に近い部分があるんですけれども、実際にどこの地域にどういう専門医を持っている先生がどのぐらいいるかということを、二次医療圏、場合によっては、二次医療圏をさらに区分した、山梨県の場合だともともと二次医療圏が八つあるんですけれども、四つの医療圏から八つの医療圏のレベルまで下げて細かく実態調査をしていくということを行っています。
　それによって、実際必要な専門医がどの程度いるのか、そして、五年ごとに出されます保健医療計画、これに基づいて、将来的に、どういう地域ではどういう疾患の発生率が上がっていくのか、あるいはどういうふうな疾病構造になっていくのか、そういったことを健康ハザードマップという形で作成し、ドクターマップと健康ハザードマップを照らし合わせながら、客観的に医師の適正配置仕様というものをつくっていくということを行っています。
　それによって、現実的な機能分化、そういったものを進めていくというふうに考えております。
○大串（正）委員　ありがとうございます。
　ぜひともそれを成功させて、ほかの地域にも普及できるような一つの先進事例として提供していただければありがたいなというふうに思っております。
　それでは、最後になりましたけれども、川渕参考人に一つお伺いしたいと思います。
　多分、時間の関係で余り触れられなかったと思うんですけれども、提案の八策の一つに、増収モデルから増益モデルということを御提案されているんです。
　既に診療報酬の方ではかなりインセンティブが与えられるような形で動いていますけれども、実際に医療経営という立場におられて、経営的なインセンティブと、それから、これから進もうとしている機能分化のインセンティブが本当にマッチしているのかなというのが、私も今回の診療報酬改定の中身を見ながら少し気になるところもあったんです。
　幸い、この医療という分野は診療報酬ということで大きくインセンティブが与えられる業界ではあると思うんですけれども、あえて、増収モデルから増益モデルへという体質の変換をどういう形で診療報酬で与えられるのかというのも、先ほど触れられなかったと思いますので、ぜひともその辺の御意見をお聞かせいただきたいと思います。
○川渕参考人　ありがとうございます。
　時間の関係で、十九ページをちょっと見ていただきたいと思います。
　私の資料の中の十九ページでありまして、横軸はリスク調整後の死亡率ということで、指数ですから、平均が一です。これは、心臓の悪い方が受けるときに、ＰＣＩといって鼠径部からカテーテルを入れて冠動脈を膨らますような、そういう手術があるんですが、これを受けた院内死亡率を指数化しました。縦軸が、ＡＬＯＳというのは平均在院日数の訳であります、平均在院日数掛ける診療単価。
　ですから、これは患者さんから見れば、入院の医療費ですから、安い方がいいんですね。ところが、病院の経営者は、入院の収入ですから、高い方がいいんです。これが医療経済と医療経営のパラドックスと私は呼んでおります。
　ただ、当時は、私のこの可視化ネットワークということで、十一病院が参加をいただきました。百六病院しかまだデータがないんですが、厚労省には千六百病院のデータがあるんですね。これを使って分析するのかなと思うんですけれども、これが今先生が御指摘の、結局、医療経営者は医療費が高い方がいい、医療収入ですから。ところが、患者さんは医療費が安い方がいいですよね。ただ、ややもすると、これは反比例のグラフのように見えませんか。つまり、余り医療費をけちると、やはり医療の質は低下する。
　ただ、私がちょっとここで気にするのは、何回も言いますけれども、リスク調整後の死亡率といって、年齢補正もしてありますし、キリップ分類といって、どれぐらい冠動脈が詰まっているかもわかります。こんなふうにして補正しても、このＲ病院というのは平均の四・五倍亡くなっているわけです。こういう病院に皆さん行きたいですか。協議会をやって、この病院は急性期病院と手を挙げたときに、協議会はどうなりますかね。
　そういうことを考えたとき、やはりデータが非常に大事だ、と同時に、やはりリスク調整をきちんとしないといけないのではないかということを言いたかったわけです。
　以上であります。
○大串（正）委員　大変貴重な御意見、ありがとうございました。
　これで質問を終わらせていただきます。ありがとうございます。