maxzt/OpenJA huggingface dataset:
○田村国務大臣　おはようございます。きょうは連休明け早々御質問ということで、お疲れさまでございます。
　実は私、きのうまでドイツとそれからジュネーブへ行ってまいってきておりまして、ドイツではドイツの保健大臣とお会いさせていただいて、また、ジュネーブではＷＨＯのマーガレット・チャン事務局長とお会いして、いろいろと議論させてきていただきました。やはり日本に対しては、高齢化社会の中においてどのような形で問題を解決していくか、大変期待をされておられました。
　ドイツも高齢化が進んでおりまして、介護保険は日本より五年早くスタートしたわけでありますけれども、日本ほどフルスペックではありませんでして、ある程度民間の保険等々を使いながら国の保険みたいなものを活用して生活をされていかれる、こういうものでありました。
　それから、ＷＨＯの方では、やはり日本の今般の法律、この法律に大変注目をされておられまして、これに対してもいろいろと説明をさせてきていただきました。いよいよＷＨＯも総会があるわけであります。ちょっと私は出席できないと思いますけれども、かわりに土屋副大臣に行っていただければありがたいな、このように思っております。
　今現状、委員がおっしゃられた部分でいきますと、確かに、身近で住みなれたところで生活をされる、それは、年をとられて、いろいろな慢性期を抱えられながらも、安心して住みなれたところで住んでいく、こういうニーズが高いわけでありますから、そういうことを整備していくためには、当然のごとく、急性期から在宅医療そして介護まで、一連のサービスをしっかりと提供できるような、そのような基盤の整備でありますとか、また体制の整備をしていかなきゃならぬわけであります。
　一方で、今委員がおっしゃられたとおり、そうはいっても、身近なところで全部、全てが終わらぬわけでありまして、急性期等々になった場合、特に専門的な医療を受けなきゃならぬという場合もあるわけであります。
　そういう意味からいたしますと、一つは、今般のこの法律にも書かせていただいております、二次医療圏の中において、病床機能の連携そして強化というものをしっかり図っていく、分化も図っていく、こういうようなことでございまして、その中においてしっかりと必要な医療が受けられるような整備、これは二次医療圏という考え方の中において、地域医療計画等々も含めて、そんな中において介護と連携しながらというような形があるわけであります。
　一方で、地域包括ケアシステム、委員がおっしゃられましたとおり、これはこれで、やはり今言われたような、医療や介護、それから予防も含めて、生活支援でありますとか住まい、こういうものを一つ念頭に置いて完結できるような形で整備をしていこうということでございまして、まさに今委員がおっしゃられたとおり、必要な医療は必要な医療で整備をしていかなきゃ、これは一つ、二次医療圏ぐらいのエリアを考えておるわけでありますし、また一方で、生活という意味からすれば、これは地域包括ケア、中学校区ぐらいの中でありますけれども、これを考えておるわけであります。
　それぞれ、両方とも大変重要な部分でありますから、そういうものを整備していきながら、冒頭申し上げたような、地域で安心して暮らせるような、そんな社会というものをつくっていく、この法律の中においてもそういうような考え方を一つ念頭に置きながら、今般、お願いをさせていただいておるわけでございまして、まだまだ審議が続くかもわかりませんけれども、どうかひとつ御理解をいただいて、この法律、ぜひとも御協力をいただければありがたい、このように思っております。
○新谷委員　大臣、ありがとうございます。
　まさに世界に類を見ないほどの高齢化が進展している中で、世界も注目しているところであると思います。医療、介護の質を保ちながら、日本の医療はやはり世界一とも評価されたこともございます。そのような質を保って、さらに地域で望まれるものを、安心、安全を確保していく、そういったことが今望まれている。非常に難しい局面であると思いますけれども、大臣の決意をいただきましたので、ぜひ、どうか一緒に頑張っていければと考えております。
　次に、病床機能報告制度に関して質問をさせていただきます。
　現状、急性期病院と評価されるために、急性期医療機関が必要とされる以上に看護師確保に奔走しているという実態があると認識しております。本来の望ましい医療機能に修正していくために政府も大変御苦労なさっていると存じております。その中で、今回、病床機能報告制度を新たに設けることになったと理解しております。
　この病床機能報告制度により、各病院は、病棟単位でその担っている医療機能の情報、すなわち、高度急性期、急性期、回復期、慢性期という区分から一つを選択して都道府県に報告することになります。
　また、都道府県は、報告を受けた医療機能の情報を活用して、二次医療圏ごとに、各医療機能が将来どれだけ必要とされるか、医療提供体制の将来像、すなわち地域医療構想を策定することになります。この地域医療構想に関しては、各医療機能の将来の必要量の算定方法などを今後ガイドラインで示すと説明されております。
　そこで、昨今、特に民間の医療現場では、医療機能別の必要量の総数や基準値が示されて、基準値を超える病床はいずれ急に医療機能の変更を迫られるのではないか、そういったような不安が出てきております。民間か公立かによって大きな違いもございますが、既存の病床に対して何か基準値のようなものが一方的に設定されて、これを超える病床を急に変更する、そういったようなことはないということ、それを改めてわかりやすく御説明いただけますでしょうか。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　地域医療構想においては、将来人口の推計や年齢階級別の入院・外来受療率等を用いて、二〇二五年時点の入院・外来別・疾患別患者数等の医療需要をまず推計いたします。さらに、病床機能報告制度等により医療機関から報告された情報等を活用しながら、おのおのの医療機能が担うべき役割を鑑みて必要な病床数を算出することを考えております。
　すなわち、どういう患者さんがいるかということがまず出てきて、それにふさわしい機能がどうかというのは後で出てくる。それに対して、現実にそれぞれ担っている機能が違いますので、それをうまくマッチングさせていかなければいけない。そこの問題だと考えております。
　我が国においては、当然ながら、民間医療機関が多くを占めておられるわけでありまして、この機能分化や連携を進めるに当たっても、強制的な手法ではなくて、今言ったような客観的なデータなどを活用しながら、地域の中で、関係者で十分、どういう取り組みが必要かということを、問題意識を共有してもらう、それが一番重要だと考えておりまして、そのために協議の場をまず設置するということにしております。
　地域医療構想において、まずこの協議の場や、それから新たな財政支援もございますので、それらを活用しながら、どのような形でそれぞれの医療機関が進んでいくのか、みずから考えていただく、あるいは話し合いながら考えていただくということで、いわゆる医療機関同士の自主的な取り組みというものを基本として考えていきたいと考えております。
○新谷委員　ありがとうございます。
　まさに、急に変更を迫る、そういったことではなくて、地域でよく話し合っていただいて、現実的な将来の必要量を考えていく、そういったことであると理解しております。
　まさに、効率的で質の高い医療提供体制を実現していくためには、地域医療構想をしっかりと定め、その実現に向けて関係者がお互いに協力していく、このことが重要であります。中でも、地域医療構想を担っております民間医療機関、これの協力が不可欠であると考えております。
　現在、看護師を確保することによって急性期病床の算定をする施設が多くなり過ぎているという現状認識は、恐らく各民間の医療機関でも共有されていると思いますし、また、この現状を地域において、より実態に合った機能分担に変えていかなければならないというのも、各民間医療機関において同じく共有されていると思います。
　地域医療構想の実現に向けて、この協議の場を設けること以外に、民間医療機関の協力を得るためにどのような取り組みをされるか、お伺いしたいと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　今申し上げましたように、協議の場で十分に話をしながら、みずからの役割を考えていただくということが大事だろうと思います。
　ただ、機能を変えていくに際しましては、当然ながら、施設の整備やあるいは設備が必要になる場合もございますので、その際には、今回の消費税の増収分を活用した新たな財政支援制度を活用していただきまして、この実現に向けて、民間医療機関についてもこの財政支援制度を活用いただけるものと考えております。
　そのためにも、都道府県計画の策定が必要になりますので、それに当たって、民間の医療機関も含めた幅広い関係者の意見を反映させた計画をつくっていただくということを法律上求めているわけでございまして、この財政支援制度が地域の実情を踏まえながら柔軟かつ効果的に活用されるように、都道府県に対してきめ細やかな助言をしていきたいと考えております。
○新谷委員　ありがとうございます。
　次に、医師確保対策に関してお伺いさせていただきます。
　本法案では、医師確保対策の一環としまして、地域医療支援センターの機能を法的に位置づけることとしております。
　地域医療支援センターは、既に平成二十三年度から実施をされ、平成二十五年七月末までに千六十九名の医師を各都道府県内の医療機関へあっせん、派遣するなどの実績を上げていると承知いたしております。
　医師不足地域で医師の定着を目指し、医師のキャリア形成を支援していく取り組みも重要ですが、医師が絶対的に不足している道府県では、県内の医師をほかの医療機関にあっせんするだけではもはや立ち行かなくなっている状況があると認識しております。
　そのため、地域医療支援センターは、人口に比べて医師数の多い県から少ない県に対して医師を送ってもらう、そういったような取り組みも同時に進めてもらう必要があると考えております。
　地域医療支援センターが県外から医師に来てもらう取り組みを進めることについて、これまで議論された課題の有無も含めて、政府の見解をお伺いしたいと思います。
○原（徳）政府参考人　地域における医師の確保や偏在の是正は非常に重要な課題と考えております。
　そのために、都道府県が責任を持ってその解消に取り組むためのコントロールタワーとして、今御紹介がありました地域医療支援センターの設置を進めてきたところでございます。
　この地域医療支援センターで、いわゆる県外の医師の活用についてでございますが、これは一部で行われておりまして、例えば、インターネット上での呼びかけなどによりまして、出身の医師の方の募集でありますとか、あるいは地方勤務を希望する医師のあっせん、こういうことを行う取り組みも実施しております。具体的には、今まで、例えば北海道で十二名、あるいは岩手県では二十六名の実績を積んでいるところでございます。
　ただ、一方で、人口に比べて医師数の多い県であっても、逆に、県内での医師の地域偏在、これが非常に大きいところもございます。現状のままでは、県同士での協力体制をとるのはなかなか難しいというふうな認識も持っております。
　ただ、今後、この地域医療支援センターを中心として、県内の地域偏在をまず解消していく、さらに、地域医療構想に必要な医師の確保、養成の施策を進めていく、こういうことを進めていく必要がまずあるんだろうと思っております。
　そのためには、こういう各都道府県のセンターを集めた情報交換会、あるいは、隣県の医師不足の状況や、先ほども申し上げたような、こうした先進的な医師確保対策の取り組みなどの共有化も図って、都道府県同士の連携を図っていきたいと考えています。
○新谷委員　ありがとうございます。
　医師不足対策への対応として、医学部の入学定員の増員が行われてきております。平成二十二年度から、都道府県が設定する奨学金の受給を要件としまして、地域医療等に従事する明確な意思を持った学生の選抜枠である地域枠を設けてきていると承知いたしております。まさに、県外から医師を簡単に連れてこられない中で、こういった取り組みは非常に有効であると私は考えております。
　地域枠入学定員の数は、平成二十二年度の三百十三人から平成二十六年度には五百人と増加してきております。地域の医師を確保していくためには、地域枠の割合をさらにふやしていく必要があると考えておりますが、政府の見解をお伺いしたいと思います。
　また、あわせて、平成二十二年度に地域枠で入学した学生の卒業が平成二十八年と近づいてきております。これらの人たちが臨床研修を経てそのまま地域に定着するのかが今後大きな課題となってきております。地域枠で入学した者を確実に地域に定着させるためには、奨学金の返還免除以外の取り組みも考えていく必要があると思いますが、先ほどの地域枠の今後とあわせて、お考えをお伺いしたいと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　先ほどの地域医療支援センターが都道府県内で医師を派遣できるようにするためには、派遣できる医師を確保する必要がある。そのためにこの地域枠というのは非常に重要な課題だと思っております。
　御紹介がありましたように、今、定員増も過去最大で、五百人の枠が設けられてきております。ただ、この地域枠をいつまで続けるかという問題は、一方で、将来の、例えば四十年、五十年後の医師の数を考えたときにどうするのかという課題もございます。
　それらを見据えながら、二十七年度以降、文部科学省とも連携しながら、どういう形にしていくのか検討していきたいというふうに考えております。
　さらに、地域枠で入学された方が卒業後ちゃんと地域で定着してもらわないといけない。これは非常に重要な課題であります。
　そのために、具体的には、例えば、卒業後の勤務先を、医師が不足しているような地域だけではなくして、例えば県内の中核病院とローテーションをしながらやるキャリアパスをしっかりと示してあげることとか、あるいは、例えば学生時代からもいろいろと夏休みなどを活用して医師不足地域なんかの実習をさせるとか、いろいろな取り組みが都道府県でもやられていると聞いております。
　また、先ほど申し上げましたけれども、各都道府県でつくっている地域医療支援センターそのものの情報交換会、このような形でもいろいろな工夫ができるのではないかと考えております。
○新谷委員　ありがとうございます。
　次に、医療法人制度に関してお伺いしたいと思います。
　本法律案では、社団医療法人と財団医療法人の合併を可能とし、また、持ち分あり医療法人から持ち分なし医療法人への移行を円滑にする規定が入っております。
　改めて、持ち分とは、一般の民間会社においては株式に相当するものですけれども、これを相続する場合は相続税がかかってくるので、この相続税の問題で地域の医療提供体制が不安定になるということがございました。
　今国会の所得税法改正におきましても、持ち分ありの法人から持ち分なしに移行する認定を受けた場合、出資持ち分を放棄することで相続税を免除することとされております。地域医療の持続可能性を高める上で非常にすばらしいことと考えております。
　医療法人制度に関しましては、本委員会の質疑で、委員の足立先生もかなり熱意を持って取り組んでおられました。
　私は、医療法人制度が非営利であり、配当を禁じているのは、長期的、安定的に医療を提供するために一定の合理性があると考えております。実際、株式会社では、短期的に利益を分配してしまおうとする株主と長期的な視点に立っている株主との間でどのように調整をしていくかが常に課題となっておりますし、議決権を制限する株式を認めるなどさまざまな補完的な取り組みがなされてきました。非営利の持ち分あり医療法人はこれまで有効に機能してきましたが、昨今指摘されてきた問題点に関して、今回の法律による措置はさらにこの法人制度を補完していくものと理解しております。
　一方で、現在の持ち分あり医療法人がある意味不安定な立場に置かれているという認識も持っております。民間がリスクを負い、地域医療を担ってきた、国民皆保険制度を支えてきた、それが持ち分あり医療法人であり、これまで有効に機能してきました。
　この持ち分あり医療法人は、平成十八年医療法改正で経過措置型医療法人と呼ばれるようになり、新たに設立することはできなくなりました。そのような持ち分ありの医療法人におきましては、民間の運営者がみずからの財産を出資し、かつ大きな借金をし、地域医療の支え手として日々努力しているところでもあります。
　一方で、医療法人の運営者は、この経過措置型という名前のとおり、いつの日か出資財産をいきなり否定されて莫大な借金だけ残るのではないか、そういう不安を持っている方が多いのも事実であります。この不安は、長期的に地域医療を提供するに当たってはマイナスになると考えております。
　また、地域医療の確保とは異なる議論から、これは憲法上の財産権の観点になってしまいますけれども、持ち分ありの医療法人を否定することはできないと考えております。
　今後も持ち分ありの医療法人が存続することについて改めて確認をして、持ち分ありの医療法人に関する今後の方針をお伺いしたいと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　御指摘のように、平成十八年の医療法改正で、非営利性を徹底するという観点から、新たな医療法人につきましては、財団または持ち分なし社団に限定するという措置がとられました。この議論の中で、やはり、御指摘のありました財産権の問題がございますので、この持ち分あり医療法人を一方的に廃止するということは極めて困難であるという結論が出ております。このために、いわゆる経過措置として認められているということになっているわけであります。
　ただ、根本的な問題としての非営利性を担保するために、やはり、持ち分がありというのは余り合理的な形ではないということは御理解いただけると思いますので、できるだけ持ち分なしへ移行していただきたい。そのために、今回も、持ち分なし医療法人への移行を進めるための移行計画、さらには、それにのっとって持ち分なしに移行した場合に相続税等の猶予の措置をとるというようなことを考えているところでございます。
　その他、医療法人に関しましてはさまざまな議論がございますし、ホールディング型のものとかいろいろございますので、それにつきましては、現在、医療法人についての検討会を省内につくっておりますので、そこで十分に検討をしていきたいと思っています。
○新谷委員　ありがとうございます。
　持ち分あり医療法人に関しても、これまで機能してきた部分もございますし、なかなか急に廃止するというのもできない部分もあると思います。今回の制度改正、ある意味、落としどころといいますか、持続可能性をより高めていくものとして私は理解させていただいております。
　大分時間が参ってきております。介護に関して二、三質問させていただこうかと思っていたんですけれども、質問はこれまでとしまして、最後に、今回、特別養護老人ホームの入所に関しまして、要介護度三以上の高齢者に限定する措置が講じられることになっていると伺っております。軽度の要介護者であっても、認知症の高齢者の方々、在宅で生活が困難な方々もいるのも事実でございますし、また、地域によってさまざまな実情があるのも事実であると考えております。
　その中で、要介護度一、二の方でも特例的にいろいろ認めるという条項を設けていただいていると考えております。ただ、具体的なことは今後というところでありまして、ぜひ、地域の実情、そういったものを合わせた取り組みを今後お願いできればと考えている次第でございます。
　今回の法案に関しまして、まさに、財源が限られる中で持続可能性を高めていかなければならない。その中で、この法案は、まさにその可能性を高めていくものと強く認識いたしております。
　大臣に強くエールを送りまして、私からの質問を終わらせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
○後藤委員長　次に、小松裕君。
○小松委員　おはようございます。自由民主党の小松裕でございます。
　本日は、今回の地域医療の医療改革、新制度改革に関しまして、専門医制度のことを中心にちょっと質問をさせていただきたいと思います。
　今回のこの法案で、大きな柱として、地域医療構想、地域医療ビジョンの作成があるわけでありますけれども、そこには、二〇二五年の医療需要でありますとか目指すべき医療提供体制、そしてそれを実現するための施策、こういったことをビジョンに盛り込んで作戦を立てるということであると思います。そこには、病床であるとか医師の数とか、そういったことはもちろん入っているわけでありますが、私が思いますに、一番大事なのは、医師の質であるとか専門家の偏在を解消すること、これが地域の医療をしっかりするために大変大事であるというふうに考えております。
　そういった意味で、昨年までに、専門医制度のあり方の検討が進められて、その報告書が出されて、そして今月、日本専門医機構という第三者機関、そこを中心にこれから専門医制度の仕組みができていく、このように認識しておりますけれども、このことと、これから進めていく医療改革をしっかりとリンクしていかなければ、しっかりとした地域医療、そして日本の医療が成り立たない、こういうことを考えております。
　そこで、すぐ思い浮かぶのが、平成十六年から始まった新研修医制度であります。
　自分自身もちょうどそのころ大学病院におりましたけれども、いきなりそういう制度が始まって、何だこれはという感じだったんです。つまり、研修医の質を高める、研修医が総合的にいろいろな患者さんを診れるようになる、質を高めるために始まった制度であるにもかかわらず、例えば、違う科に行きたい研修医が自分の科に回ってきたとき、私は違う科に行きますからもうここで勉強する必要はないんですなんということを平気で言ったりとか、それから、午後五時になると、もう時間ですからと言って研修医が帰っていく。
　我々のころは、研修医はもう修業ですから、いい医者になるために病院に寝泊まりして、そして研修を積んでいた。しかも、こう考えますと、医師免許があるということで責任を持たされるわけですね。それで、目の前の患者さんが、自分がしっかりやるかどうかで命がかかっている、そういった責任を感じると、いやが応でも、研修医であっても一生懸命やる。ところが、新しい研修医制度ができて、責任の所在があやふやになって、何か学生のような医者がふえて、二年間、学生医者を続ける、そういった雰囲気も感じることがありました。
　こういったことが自分が政治を志す原点にもなったわけでありますけれども、この研修医制度に関しましては、五年ごとに改正、来年度からまた改正するというふうに聞いておりますけれども、先々週、連休前に、日本消化器病学会の第百回総会というのがありまして、そこで医療シンポジウムというのに出てまいりました。そこで、消化器病専門医の地域の医師偏在をどう解消するか、こういった議論がされたわけですけれども、そこでもやはり研修医制度の話が出まして、現場の医師たちの多くは、新研修医制度というか、研修医制度そのものを廃止すべきだというような、十年たっても、廃止すべきだというような意見もたくさんありました。
　こういった制度というのは、一度始めてしまうとなかなかやめられないということもあるでしょうし、同時に、この研修医制度を振り返ってみると、医療体制そのものを変えてしまう、そういった危険もはらんでいるんだと思います。
　ということで、そういったことを我々は新研修医制度から学んだわけでありますけれども、この専門医制度に関しましても、二度と同じ轍を踏んではならないという観点から、まず、新研修医制度、もう十年たつわけでありますが、設立時、最初つくったときの体制であるとか、検討部会やワーキンググループなど、その制度の決め方、本当に現場の意見をしっかり取り入れたものであったのか、そして、それに関してどのように総括されているのか、そういうことについて、まず最初にお聞きしたいと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　医師の養成につきましては、各国で、さまざまな形でなされてきております。
　我が国におきましては、明治維新後、漢方医学から西洋医学へと切りかえた、それが一大画期であったと思います。その後、戦後、いわゆるインターン制度というものができて、それがいわゆる今現在の医師制度の基本になっております。
　ただ、インターン制度につきましては、その身分の問題とか、さまざまな問題がありましたので、臨床研修制度、インターンの場合は、インターン後に国家試験を受けて医師になる、それではなかなか身分が不安定だということもありまして、国家試験で医師免許を与えた後に臨床研修を始めようという改正が昭和四十三年に行われました。このときはいわゆる努力義務として臨床研修制度が取り入れられたところでございます。
　ただ、その後も、いわゆる努力義務の臨床研修制度でありましても、やはり専門志向のストレート研修が中心であったということから、いわゆるプライマリーケアの基本的な診療能力の習得が不十分ではないかとか、そのほかいろいろと、指導体制の問題もございました。
　先生も私もそういう時代の研修を受けたわけでありますけれども、その中で、新たな、今回、義務化をしようと、昭和十六年に義務化になるわけでありますけれども、その受け皿として、やはりプライマリーケアをしっかりと、まずは基本的な診療能力をつけるということを基本にやりましょうということで、十六年度に改正された。
　ただ、御指摘のように、改正後もさまざまな御不満や不適当な部分がございます。例えば、先ほどもありましたように、将来のキャリアパス、専門への移行が十分でないとか、あるいは、受け入れ病院はたくさんふえましたけれども、その指導体制に非常に格差があるとか、それから、今、大学病院での研修医が非常に減りましたので、逆に、それが地域医療への影響がある。そこから医師のいわゆる引き揚げを行って地域の医師不足が出ただとか、さらに、募集定員に対して研修希望者が少ないですので、募集定員が非常に幅広いですので、あちこちに行きやすくなっているということで、さまざまな御指摘があったところであります。
　それを踏まえて前回の見直しあるいは今回の見直しというのを行いまして、できるだけしっかりとした基幹病院のところをまず中心に据えて、いろいろな科を回るようにできるようにするでありますとか、それから、定員枠を余りたくさん置いておきますと地域偏在が加速されるということで、募集枠をある程度研修医の数に近づけていくことによって地域配分を考えるでありますとか、そういう形でいろいろな工夫をしながら、今回も次のステップへ踏み出そうということで改正をしたところでございます。
○小松委員　ありがとうございます。
　悪いところをしっかり把握して改正する、それは全然問題ないと思うんです。しかし、一番最初が肝心だと思うんですね。十年前始めて、始まったら大変なことが起きたわけです。ですから、問題点を最初から考えられなかった、もっといいものを、いい研修医制度を最初からつくれなかったのかということを私は問題にしているわけです。
　その点に関して、一番最初の時点、研修医制度をつくる時点でどれだけの議論が行われて現場の声が入ってきたのか、それに関しては私は問題があったんだろうと思います。そのことをぜひ今度のこの専門医制度に生かさなければいけないんじゃないかなというふうに考えているわけであります。
　資料を配付させていただきましたけれども、新たな専門医の仕組み、これに関しましては、一ページ目、理論としては非常によくわかるんですが、一番最後に、一番下に「期待される効果」「専門医の質の一層の向上」そして「医療提供体制の改善」と、概念は本当にこのとおりだと思います。つまり、今ばらばらである専門医を統一して、きちんとした専門性のある専門医としてつくっていこうと。これはそのとおりだと思います。それによって、医療提供体制の改善、これが失われるようなことがあってはいけないというのが私のきょうの質問の趣旨であります。
　つまり、第三者機関で進められている議論、中身をどういうふうにするか、どのような専門医制度にするか、これによって医療提供体制に大きな影響が出てくる、そのような観点が少し見えてこないなというふうに感じるわけであります。
　例えば、この中に、左の下の方に、総合診療専門医、こういう新たな専門医制度をつくるというのが今回の目玉であるんですが、報道では、総合診療専門医に関する委員会の委員長の吉村委員長が、いろいろ述べている後に、まずは制度を開始することが重要である、運用しながら問題点を改善できればよいのではないか、こういうふうに述べています。これがやはり、とても不安を感じるわけですね。研修医制度のことを考えると、まず始めて、問題点を途中で改善する、それで医療ががたがたになる可能性がある、このことをしっかり認識しなければいけない。
　それで、大変恐縮なんですけれども、原医政局長も、昨年の六月の日本医事新報のインタビューで、この専門医制度に関しまして、「我が国が近代医学を導入して以来の大きな改革になる」と。このとおりだと思います。これはやり方によると思うんです。ここで、厚労省はどのように対応するのかという質問に、局長が、「専門医制度について、行政が前面に出るわけではない。中立的な第三者機関をつくっていただき、私たちとしてサポートできるところはサポートしていきたい。」「焦らずに、制度が定着するよう見守っていく必要があると考えている。」こういうふうにお答えになっています。本当にこれで大丈夫だろうかという気がするわけです。
　最近よくある、第三者機関で決めて、物事がどんどんどんどん進んでいく。これが本当に正しい道なのかな、将来起きることを見越して責任逃れをしているだけなんじゃないかな、こんな感じもするわけですし、私たちは、新しい医療制度に関しては、政治家としてしっかりと責任を持って臨んでいかなければいけないと思うんです。
　そういった意味で、第三者機関任せということ、それから地域医療体制への影響を考えれば、専門医制度に関しても、検討の段階、検討というか、これからもう、第三者機関が出たわけでありますけれども、行政がしっかりと地域医療構想とリンクするような形でグリップしていかなければいけないというふうに考えるんですけれども、その点はいかがお考えでしょうか。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　御指摘のとおり、新たな専門医をつくっていこうという、これは昔からいろいろな動きがございます。それはさまざまな、学会だけではなくして、例えば研究会でも、専門医あるいは認定医というような形で、仕組みがさまざま出てまいります。これは、ある意味では、患者側から見れば、専門家あるいは認定されたしっかりした医者というふうに見えて、ところが、実は、必ずしもそうでもないような専門医制度も中にはございました。そういう意味で、専門医というものをどうやって、一定のレベルの者を専門医にしていこうというものをどうしていくかということが大きな課題になったわけであります。
　その中で、今回、まずは、学会でつくっていただいた専門医制評価・認定機構というものが、今現在多くの学会が合わさってつくっておられます。そこを母体としながら、やはりどういうような者を専門医とするかというのは、やはり医師のアカデミズムの中で決めていただくということが非常に重要なことだというふうに思っておりまして、その意味では、この第三者機関、まさしく、きょうこれから、まだ設立はされていないと思いますけれども、一般社団法人日本専門医機構というものが立ち上げられます。
　この中には、メンバーとして、社団としては日本医学会連合でありますとか日本医師会、それから全国医学部長病院長会議などが発足時のメンバーとなって、さらに、病院団体やあるいは研修に関する財団などが将来の社団のメンバーになっていくというふうに聞いております。そういう中で、総意をもって決めていっていただくということが大事だと思っております。
　私どもとしては、行政としてはどうしていくのかということでありますが、今回、とりあえず、新しい専門医制度が発足する準備の立ち上げに当たって、いろいろと議論をする場を提供したということも一つございますし、それから、先ほどのいわゆる総合診療専門医、総合診療について、やはりこれからの必要な医師像としてしっかりつくっていただこうということで、この新たな機構の中でもそれぞれの専門医と同列に総合診療専門医というものをつくっていただく、そのためのボードには、いろいろな学会の方々も入りながらプログラムを決めていっていただくようなことをお願いしている。
　そういう意味では、行政がどこまで出ていくのがいいのか、なかなか難しいところがあろうかと思います。ただ、今までも、例えば、今の総合診療専門医でいきますと、地域に必要な小児科や救急などの養成プログラムも含めてください、そういうようなものについて行政としては支援するようなお金を出すとか、あるいは、こういうデータベース、専門医がどこにどれだけいるのか、どこにどういう専門医がいるのかというのがはっきりしておりませんので、そういうものをしっかりつくっていただくためのデータベース化の費用のサポートとか、そういう形でいろいろと支援はしていきたいと思います。
　制度全体につきましても、専門医機構がしっかり取り組んでいただけるように、いろいろ議論があるでしょうけれども、必要に応じて相談をしていきたいというふうに考えております。
○小松委員　ありがとうございました。
　確かに、学会という言葉が今局長の口からいっぱい出てきましたが、私自身、学会に所属していて、学会の先生方が本当に地域医療に関してしっかり考えているかといったら、そうとは言えないところもあると思うんですね。ですから、このプロフェッショナルオートノミー、これは大事でありますけれども、ぜひ、かかわるのは難しいとはいうものの、第三者機関の先生方に地域医療を崩壊させないという観点を強く頭の中に入れていただく、このことが必要なんだろうと思います。
　専門医の研修体制に関しましても、例えば、資料の二ページ目にありますが、現時点では、新たな専門医に関して、丸の二つ目、専門医の認定は経験症例数などの活動実績を要件とすると。
　どういった形で専門医を認定するか、これは地域医療に大きくかかわると思うんです。例えば、現時点での専門医に関しても、田舎の先生は、専門医を取るために学会に出なければいけない、学会に東京や大阪まで行っている時間はないよといった先生がたくさんいます。つまり、本当に地域で実力のある先生が専門医を取れる仕組みになるかどうか、これが大きな問題であると思いますし、研修をするために、専門医を取るために医者が都会に移動してしまうといったことも、状況によっては考えられると思うんです。
　ですから、そのようなことがないように、一言で言うと、二次医療圏の中で専門医制度が研修も含めて完結できる、こういった視点をぜひ入れていただきたい。関係ないというんじゃなくて、可能な限り厚労省もかかわっていただきたいなというふうに思うわけであります。
　この専門医制度に関して、もう一つ言えば、例えば、一言で専門医といっても、本当に緊急性を要する専門医とそうじゃない専門医があると思うんですね。緊急性を要する専門医であれば、それが各二次医療圏にいなければいけないということになりますし、そうでない専門医であれば、東京とか大都会だけにいてもいいんだろうと思います。そういった区分けも必要であろうと思います。
　この二ページ目には、例えば、基本専門領域、下の段、内科、小児科、その他ありまして、上にサブスペシャリティー専門医、若い人はサブスペシャリティー専門医を取りたがるだろうなというふうに予測するんですが、先日、地元で小児科の先生と話をしたら、小児科の先生なんかは、小児科にサブスペシャリティーは要らない、何でも診ることができる小児科医が地域にたくさんいる、これが大事なんだということをおっしゃっていました。
　ですから、これがもし小児科の中でサブスペシャリティーを有するような仕組みになれば、また地域から小児科医がいなくなる、いても役に立たないということが起きるわけでありますから、そういったことをしっかり考慮していただきたいと思います。
　もう一つ、専門医に関しましては、制度がしっかりしてくれば、専門医制度を活用して各二次医療圏の専門医を把握できると思います。
　ですけれども、制度も、実は専門医制度開始が二十九年、三年間の研修、これを考えると、平成三十二年にならないと専門医制度ができてこないということになりますね。そうすると、現時点でこの新しい新医療政策が始まって、六年間は専門医制度ができないといったことになります。そうすると、地域偏在をなくすために、この二次医療圏にはどれだけの、どの専門家が足りないのかといったことに関してしっかりと把握するということが、これは専門医制度を抜きにして、必要であるというふうに考えております。
　例えば、私、一九九九年に、大学病院にいて、教授室に呼ばれたんです、小松君、来月からある病院に行ってほしいと。教授は絶対ですから、私はその場ではいと答えて、その次の年からその病院に行ったわけでありますけれども、要するに、ある病院で、私は消化器の中の膵臓とか胆管の内視鏡を専門にしていました、そういった専門家がいない、ＥＲＣＰの件数が二十件しかない、ここを何とか立ち上げたいから専門家を送ってくれと言われて、そこの院長が教授のところにやってきたんですね。それで、院長が、わかった、じゃ、小松君を出すと言って、決めた後、私が呼ばれて、行きなさいと命令されて行った。
　いわゆる医局制度なんですが、こういったことが、専門性に関しても医局制度が陰で機能していたわけですね。つまり、どこの病院にどういった専門家がいない、そのときに、では、この人を送ろうというのが医局で完結していた。医局がだんだん存在感が薄くなっていくという状況で、こういったことを、つまり、この病院にどの専門家がいないということをしっかりと把握して、配置するのはなかなか難しいところもあるとは思うんですけれども、まず把握することが大事なんだろうと思います。
　そこで、現時点で、各二次医療圏についても、専門性の把握ができていなければいい医療体制が提供できないわけでありますが、この資料の三枚目、日本一長寿の長野県の取り組みをちょっと御紹介させていただきますけれども、長野県は、十の二次医療圏、この二次医療圏の中で医療が完結するように目指して、いろいろな取り組みをしているわけであります。
　このときに、この絵にありますように、長野県は広いですから、十の医療圏があるわけでありますけれども、次の、一番最後のページ、医療に関して、ＤＰＣによって専門性を分析しているわけであります。ＤＰＣというのは、御存じのとおり、ＤＰＣ病院に関して包括的に診療報酬を決めるといった制度でありますが、医療の質も同時に調べることができるわけです。
　例えば、一番最後の資料の左側、あえてカラーにしましたが、上から二番目に長野市民病院と長野中央病院とありますが、これを見ると、赤いところ、これは循環器ですけれども、循環器に関しては長野中央病院がたくさん診ている。この専門家が多分いるということであります。隣の、右側の緑に関しては、これは消化器なんですが、消化器は長野市民病院がしっかり診ている。一番左、青いのは脳、神経なんですが、これは長野中央病院は少ないけれども、長野市民病院は多い。
　ＤＰＣを分析することによって、各病院の専門性、そして各二次医療圏で患者さんがどのように移動しているか、こういったことも調べることができるわけで、これを長野県では行っているわけです。
　この専門家の配置ということに関しまして、今回の地域医療構想においても、二次医療圏ごとに専門医の偏在に関して分析をする、それを役立てる、ＤＰＣをそういったことに使おうという考え方が僕はあるんじゃないかなと思ってこれを見させていただいたんですが、場合によってはＤＰＣをさらに専門家の偏在のために進化させる、そういった考えもあると思います。
　そういった将来構想、専門医の把握をどうするか、分析をどうするか、このことに関して、ＤＰＣも含めて御意見をいただけたらと思います。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　その前に、先ほどちょっと、臨床研修制度の義務化の開始、昭和十六年と言ったみたいですが、もちろん平成十六年の間違いですので、訂正をさせていただきます。
　その上で、専門医制度をつくっていく上で、地域医療との関係、これも検討会でいろいろ議論がございました。
　結論は何かといいますと、専門医を育てていく中で、一つの病院だけではなくして、三年間、大体、ほぼ三年程度と考えておりますけれども、三年間のその修練の期間のうちにいろいろな病院を回ってもらおうということでプログラムをつくっていただきます。そのプログラムの中に、例えば大きい病院から地域の中小病院も含めて、中には科によっては診療所という場合もあると思いますけれども、そういうような形でのプログラムをつくった上で、それをこの専門医機構が認定していくという仕組みを考えております。
　そういう意味では、患者さんは地域に当然おられるわけですから、もちろん疾患の程度によって、難しいのはやはり大きい病院しか無理かもわかりませんけれども、ある程度の病院なら、ある程度対応ができるなら、そういうところでも研修はできますので、そういうプログラムをしっかりとつくっていただく。こういうことを中心に、地域医療へできるだけ影響の出ないような配慮をしていきたいと思います。
　それから、医療計画あるいは地域医療構想の中で、専門医などの専門的な方々の配置をどうしていくか。
　今までお答えしていたのは、病院、病床機能、機能の分化を言っておりましたけれども、当然ながら、疾患別に見たときに、必要な専門医の数というのは考えなければいけない課題だと思います。現在でも医療計画の中で、例えば糖尿病の専門医、専門の医者、医療従事者の確保であるとか、そういうことも書くようにはなっておりまして、一定程度の考え方は普及していると思います。
　その上で、さらにこの専門医制度そのもので認められた専門医をどう配置していくかというのは、これは先ほど御指摘のあったように、出てくるのはもう少し先になりますので、それを踏まえながら、定着度合いを見ながら考えていく必要があると思いますけれども、疾患の種類ごとにある程度の患者数がわかりますので、それに応じて必要な医師の確保、これは、例えば専門医という形なのか、専門とする診療科というのか難しいんですけれども、そういう形での配慮というものは当然必要になると思いますので、そのあたりの検討は含めていただきたい。
　それから、ＤＰＣデータにつきましてですけれども、ＤＰＣデータも含めましていろいろな情報をいただくことになっておりますので、それらを踏まえながら、しっかりとした形で、二次医療圏で必要な医療というものの把握に努めていきたいというふうに考えております。
○小松委員　ありがとうございます。
　紙に書いたプログラムでうまくいっても、本当に実際現場でうまくいかないと、特に指導に関してうまくいかないということをいっぱい目の当たりにしていますので、ぜひしっかりと現場の意見を取り入れるような形の専門医制度の研修制度をつくっていかなければいけないというふうに思っています。
　そして、もう時間ですので、最後に言いたいことだけちょっと言って終わりにさせていただきますけれども、今回の医療構想に関しましても、当然のことながら、専門医制度や研修医制度、今回はお話はしませんでしたけれども、かかわってくると思うんです。
　これに関しても、先ほど総合診療専門医の話をいたしましたが、もし専門医制度にこれを取り入れるのであれば、研修医制度自体も考えなきゃいけない。つまり、専門医と研修医をリンクさせるということも僕は大事だと思っています。
　例えば、総合診療専門医、これは定義がこうなっているんですね。日常的に頻度が高く、幅広い領域の疾病と傷害などについて、適切な初期対応と必要に応じた継続医療を全人的に提供することが求められる。これが総合診療専門医です。
　医師法に書かれた研修医の概念。医師が、医師としての人格を涵養し、将来専門とする分野にかかわらず、医学及び医療の果たすべき役割を認識しつつ、一般的診療において頻繁にかかわる負傷または疾病に適切に対応できるよう基本的な診療能力を身につけること。
　これはどこが違うんだろうという感じがしますし、本来、こういったものは医師免許を持った医師自体が身につけていなければいけないものじゃないのかなというふうに考えるわけであります。
　そうしますと、医療制度というのは、大学での医学教育、そして研修医制度、専門医制度、これらが深くかかわっているわけですし、それらがばらばらであってはいけないというふうに思います。医師の教育ということと連携して医療構想をつくっていく、このことが極めて大事だと思いますし、第三者任せというのではなくて、しっかりそこに我々がかかわる。かかわり方はいろいろ難しいとは思いますけれども、うまくいかないと大変なことになる、では、責任は誰がとるんだということに必ずなりますので、しっかり目をみはるということが大事だと思います。
　また、先ほどの新谷先生の質問でも、地域枠に関して、文部科学省と連携をとってといった御答弁がありましたけれども、医学教育というのは、六年間の医学教育は文部科学省、そして卒業してからの卒後教育は厚生労働省、この壁が、いろいろな弊害があるなというのを実際に感じています。
　そこら辺もしっかりこれから、地域、日本でいい医療をするためには、いい医者を育てるんだといったことがうんと大事なんだという意識でやっていかなければいけない。つまり、大学教育、研修医制度、専門医制度、それと地域医療、これをしっかりと連携していかなければいけないということを強調させていただいて、私の質問を終わりにさせていただきます。
　ありがとうございました。
○輿水委員　公明党の輿水恵一でございます。
　本日、質問の機会を与えていただきましたことに、心より感謝を申し上げます。本当にありがとうございます。
　現在上がっております、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案。いろいろなことがまざっているんですけれども、私の中で私なりに整理をさせていただきますと、まず医療機関。今、高度医療に集中している、しかも急性期に集中している医療機関を、回復期から慢性期、満遍なく地域の方に行き渡るような形で、まず再編成をしていきましょう。その上で、治り切らない方は慢性期病院に入る方もいらっしゃる、また、やはり施設での介護が必要な方、重度の方はそういった形でお願いをしながら、在宅でいける方についてはできるだけ在宅でという流れの中にあって、在宅における医療と介護が安心して地域で受けられる、そういった仕組みをどのようにつくっていくのか。
　全体としてそういうつながりの中にある中で、さらに、在宅といっても、やはりできるだけ、支えられる方よりも支える側の方をふやしていくためのしっかりとした介護予防も、地域の事業として進めていきたい。
　こういった、総合的に将来の医療と介護の需要に対して、どう全体としてそれを受けていくか、そしてしっかりと対応していくか。まさに、今までも二〇二五年問題が言われていましたけれども、本当に大きな山である。そこを、今のうちに総合力をもってどうしっかり支えられる、受けとめられるようにしていくのか。この法律案、総合的に進めていくという意味で、私は非常にいい法律だというふうに理解をさせていただきながら、一つ一つ質問をさせていただきたいと思います。
　まず初めに、効率的かつ質の高い医療提供体制の構築についてということで、先ほどの、高度急性期、急性期に集中している医療を、回復期、慢性期という形で分散していく、機能の分化を進めていくということで、まさにこれは大事だと思うんです。今、現時点でやはり急性期に集中している、こういったものをどういう形で、どういった誘導策をもって回復期、慢性期に持っていくのかが非常に大事だと思うんです。
　その前段階として、まず、この考え方、いわゆるワイングラス形を、ヤクルト形と言われていましたけれども、そういった形に持っていくことに対して、医療的な見地で、また医療関係者の皆様がそのことをよく理解して、これがやはり大事だ、進めていこう、このような合意がとれているのかどうなのかについて、お聞かせ願えますでしょうか。
○原（徳）政府参考人　お答えを申し上げたいと思います。
　ワイングラス形の図が出てくるのは、いわゆる診療報酬の世界で言う七対一入院基本料のベッド、その数が非常に大きいということでありまして、そこに、では、本当の意味の急性期の患者がどれだけいるのかというのは当然あるわけであります。もし患者さんが本当にそれだけいるなら、それを無理やりしぼむというのは、それは難しい話です。
　ところが、実際的には、多くの地方の病院なんかにおきますと、あるいは都会でもそうですけれども、入院患者さんは非常に高齢化してきているというのを実感として先生方は言っておられます。それにふさわしい医療が必要だということも考えておられるわけであります。
　そういう意味では、そういう患者像にふさわしい医療の提供の仕方というのを考えていきますと、今回私どもで考えているような、高度急性期から急性期、回復期、慢性期みたいな、こういうような形でそれぞれ機能分担をしていこうというのがおのずから出てくる結論だというふうに考えております。
　実際問題、今回の法案を出すに当たりましても、日本医師会や病院団体の医療者、あるいは都道府県や市町村等の自治体の代表の方、あるいは医療保険者や医療を受ける患者の代表などを委員とする社会保障審議会医療部会においても議論を行ってきております。
　また、先ほど言いましたが、今回の診療報酬改定においても、この機能分化、連携を推進していくこととしておりますけれども、当然ながら、診療報酬を決めます中医協には、医師会を初めとする病院団体の診療側、あるいは医療保険者や患者等の支払い側、それから中立の委員がおられまして、その中でしっかりと議論をしていく中でまとめられてきたというふうに考えております。
　そういう意味では、この病床の機能分化、連携が必要だということは、医療関係者のみならず、一般的にも広く十分に理解が得られているものと考えております。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさにそういった形で、七対一のところ、本当にそういった患者さんがそこにいるのかどうなのかも含めて全体的な見直しが進められるという中で、今、七対一でやっている病院機能を、回復期あるいは慢性期の方に誘導しなければいけないということで、当然、その誘導策、診療報酬あるいは今回の基金を活用しての取り組み等もあるのかと思いますが、その辺の誘導策について、具体的な内容についてお聞かせ願えますでしょうか。
○土屋副大臣　平成二十六年度診療報酬改定において、七対一の入院基本料について、急性期の複雑な病態を持つ患者に対応する評価となるよう、患者の重症度や医療、看護の必要性を十分に踏まえた要件に厳格化するとともに、急性期後の受け皿となる病床の充実等を図るため、新たに地域包括ケア病棟入院料を創設したところでございます。
　今回の法案では、そのほかに消費税増収分による新たな基金を都道府県に創設することによりまして、急性期から回復期、慢性期への転換など、病床の機能分化、連携のために必要な事業をこの基金の対象とすることとしております。
　診療報酬と医療法の取り組みを車の両輪として、急性期から回復期、慢性期、在宅医療まで、患者が状態に応じた適切な医療を受けられるよう、病床の機能分化、連携を進めてまいりたいと考えております。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさに、患者さんの状態に合わせて適切な医療が受けられる、そういった機関として、医療の機能分化を進めていく、そういったことがよくわかりまして、まさに診療報酬の改定、あるいは基金の活用をしっかりと進めていただければと思います。
　その上で、やはり在宅といっても、急性期から、病気、またいろいろなけがをされた方、やはり必ず、どうしてもいろいろなケースで多くの後遺症が残られる。例えば、言語障害、高次脳機能障害、あるいは精神障害、あるいは嚥下障害、いろいろな、当然、手足の麻痺等の障害もあると思います。そういった障害に対しまして、しっかりとリハビリを早期の段階から進めながら、そして、きちっと在宅に向けて適切にそういった取り組みができる、またそういったことをしていくことが将来の地域包括ケアシステムの構築にとっても大変重要な取り組みであると考えますけれども、そこで、このリハビリテーションの強化についてどのようにお考えなのか、お聞かせ願えますでしょうか。
○木倉政府参考人　お答えいたします。
　先生御指摘のように、患者さんが入院治療が必要になりましても、早期に在宅に復帰をしていただき、あるいは社会復帰をしていただく、それで住みなれた地域で暮らしていけるようにするということは大変重要なこと、そのために適切なリハビリテーションを早くから構築していくことは大変重要なものと思っております。
　医療保険の診療報酬の方におきましても、今回、春からの改定におきましても、急性期の病棟におきましては、入院早期からリハビリテーションで、日常生活動作、ＡＤＬでございますが、その低下の防止を図れるようにということで、リハビリテーションの専門職を配置しながら、定期的にＡＤＬの評価を行ってもらって、患者さん、家族の方にきちんと説明をしながら、結果的に退院のときにＡＤＬ低下を一定以下に抑えられたというふうな結果を出せた場合の評価ということを、新たに診療報酬に取り込みました。
　それから、回復期のリハビリテーション病棟におきましても、集中的にリハビリを行って退院支援も行えるということで、きちんと専門知識を持たれたお医者さん、専従の医師と、それから退院支援を行える社会福祉士さん、これを配置して支援をされている場合の評価も新たに設けました。
　それから、退院後の生活、御家庭、地域に戻られた上での生活環境が大変影響してきますので、入院の早い時期に、リハビリテーションの専門職の方々が御自宅なりを訪問いたしまして生活環境をよく見させていただいた上でリハビリに取り組むということが大事だということで、入院中に住環境をよく把握した上でのリハビリ計画をつくっていただく場合の評価も新設をしたところでもございます。
　このような新たな施策も組み込みまして、患者さんが早期にリハビリを受けて、できる限り地域で継続して自立していけるように支援をしてまいりたいというふうに思っております。
○輿水委員　ありがとうございます。
　まさに今回、法律の中に、効率的で質の高い医療、そういう言葉が使われているんですけれども、確かに、病気の症状を治した後、この後遺症に対してもしっかりとした、できる限りの回復を目指してのリハビリテーションをしっかりとつなげていく、さらに、病気が治って病院から退院された後、せっかく施した医療に対して、その機能が継続できるように、あるいは回復に向けて、地域での連携というのが非常に大事になってくる。
　ここまであって初めて、病院で高度な医療をいろいろな形で、患者さんの回復のためにいろいろな取り組みをした、そしてそれが地域の中でも継続、持続していけるようなそのつながり、地域での看護とか介護、そこにつなげていくことによって初めて、効率的で質の高い医療というものがこのようにあるのだろうというふうに私は確信するんですけれども、この点につきましての見解をいただけますでしょうか。