○池田参考人　池田でございます。
　お手元にカラーコピーの資料がお配りされていると思います。話の順序に沿ってスライドを並べておりますので、細かい数字などはこれを見ていただきたいと思います。
　介護保険が施行されてから五年がたちました。さまざまな問題が見えてきました。実はこれが介護保険のすばらしいところだと思います。問題が見えたということはその解決が迫られるということだからです。介護保険はかつてない情報公開制度と言っていい。こんなことは社会福祉の措置の時代にはありませんでした。
　では、問題は何でしょうか。何よりも、施設から在宅への転換が遅々として進まない、これが最大の問題と言えるでしょう。改正案では、ようやくホテルコストを徴収し、在宅との負担のバランス是正を行うとしていますが、これは当然のことでしょう。低所得者が施設に入れないという論議もありますけれども、御存じのとおり、基礎年金のみの方はこれまでよりも負担が下がっておりますし、それ以外に関しては、社会福祉法人の減免措置などの活用で問題は十分解決できると思うわけです。
　しかし、問題はどこにあるかというと、重度の要介護者が在宅で生活を続けるにはサービスのレベルが余りにも低過ぎて、このままでは施設志向に歯どめがかからないということであると思います。
　実は、先般、慄然とする事実に私は気がつきました。私は、介護サービスというのはニーズに応じて提供されていると思っていたのです。しかし、そうではなかった。
　参考資料の三ページを見ていただけるでしょうか。利用者一人一人の利用額というものがグラフであらわされている図がございます。利用者一人一人の利用額を見ますと、要支援から要介護五まで、どの介護度においても、ゼロ円から支給限度額まで利用額は同じような分布になっている。つまり、要介護度によって標準的なサービスプランというものが全くできていないということを意味しているわけです。重度の認定者でも少ししかサービスを利用していない人たちがかなり存在する。一割自己負担が原因で低所得者が使えないという論議もありますから、市町村ごとに高齢者の所得水準を調べ、利用額との相関関係も調べてみました。相関関係は全くありません。
　それでは、サービスの少ない人は家族が介護しているのでしょうか。介護保険の認定システムの基礎をつくったのは筒井孝子さんというすぐれた研究者ですが、筒井孝子さんの調査では、在宅の高齢者が受けるサービスは家族との関係によって任意に決まり、家族の介護時間が多いからサービス利用は少ないという相関関係はありません。これは四ページに簡単に抜き出しをしてあります。
　つまり、家族の恣意的な判断で要介護の高齢者のサービスが決定されるということです。これは慄然とすべきことです。その結果、貧弱なサービスのもとに置かれている人々は決して少なくない。この責任は、家族にもありますが、ケアマネジャーの罪です。ケアマネジャーが家族の意向を優先させ、本人に必要なケアプランを設計し、提供しないということを意味しているからです。
　一方、要支援、要介護一などの軽度認定者のサービス利用はどうでしょうか。これは地域によって大きな格差があります。資料の五ページを見ていただけるでしょうか。西日本が高く、東日本は低いという特徴があります。その格差は最大二・五倍となります。
　要支援、要介護一は、自宅内の生活は基本的にそれほど支障はございません。三世代同居だと、サービスを必要としないケースは幾らでもございます。しかし、家事代行のホームヘルプや、食事、入浴つきのデイサービスはありがたいものです。だから、グラフに示したように、軽度認定者は急速に増加しています。
　ところが、そこで何が起きているのでしょうか。積極的に心身を使わない結果、廃用症候群あるいは生活不活発病ともいいますが、それが一部で進行していることは否定できない事実です。それ以上の問題として、実は、保護と依存の関係というものが強まり、生きるモチベーションを失っていくという悪循環が生じている。
　コストの問題も見逃せません。ホームヘルパーのつくる食事は、介護報酬を考えれば二千円以上ということになります。あるいは、百人デイというものがあります。百人を一堂に集めるサービスです。多くは、事故を恐れて座らせきりの置物ケア。もっとも、軽度の認定者が中心ですから、一斉に体操をさせている。これはほとんど北朝鮮型マスゲームデイになります。グループに分けてそれぞれ何かやっているというのもありますが、これは学級崩壊デイ。リハビリの効果はほとんど望めません。しかし、要介護一の人が利用いたしますと、一日九千円を超えます。毎日やれば、一施設で年間三億円を超える収入となるわけであります。根拠は七ページに書いてあります。これは合理的でしょうか。市民合意が可能でしょうか。
　軽度の方にも家事代行やデイサービスが必要だという論議をよく耳にいたします。必要な人が存在することは間違いありません。しかし、すべてがそうであるわけではない。軽度認定者のサービス利用率が高い九州、四国の高齢者が幸せで、利用率の低い関東の高齢者が困窮に瀕しているということなどは聞いたこともありません。
　何が問題なんでしょうか。はっきり言いましょう。現在の介護サービスは、重度認定者あるいは認知症高齢者のかなりの人々に対して、ネグレクト、介護放棄とは言わないまでも、極めて貧弱なサービスしか提供していないということです。他方で、少なからぬ軽度認定者によるむだ遣いが行われているばかりか、その状態を悪化させているということなんです。
　介護保険創設をめぐる論議の中で、私たちはこう言いました。私たちは、親を介護する最後の世代であり、子供の介護を受けない最初の世代であると。だから、介護保険創設に私たちは全力を挙げたのです。この五年、介護する最後の世代は、それなりに介護保険に助けられました。では、介護される高齢者にとって役に立つサービスだったのでしょうか。到底そうは言えません。子供の介護を受けない最初の世代としては、将来に恐怖感を感じざるを得ない。
　軽度認定者のサービス利用と介護予防をめぐって、論議が混乱しているようであります。混乱の最大の原因は何でしょうか。それは、社会保険と社会福祉の区別がついていないところにあると思います。介護保険も、広い意味では福祉に属するでしょうが、医療や年金と同様、社会福祉制度ではありません。
　社会保険としての介護保険の今後の課題は、中重度認定者及び認知症高齢者への効果的、効率的サービスの開発を促し、地域生活、在宅生活を本当に保障していくことにあります。そのためには、介護保険創設当初に考えられたものとは似ても似つかないものになってしまったケアマネジメントの再構築、ケアマネジャーの制度改革は極めて重要な課題となります。
　軽度認定者で生活放棄に陥った方、高齢独居等で家事代行が必要な人は、当然、サービス提供が必要になります。しかし、それは基本的に社会福祉の問題です。軽度であるということだけで受給権を普遍的に認めたら、財政は破綻します。社会保険で対応すべきものではもともとなかったのです。つまり、社会保険と社会福祉の適切な役割分担を考えなければならないということにあります。地域の助け合いもまた、大きな社会的な課題だと思います。
　軽度認定者への給付は今でも年間一兆円を超えますが、団塊の世代が利用し始めたらどうなるでしょうか。権利意識は今の高齢者とは比較にならない。さらに、ほとんどが高齢者だけの世帯になるでしょう。そこに恐るべきモラルハザードが起きても不思議ではないのです。これを今から考えていく必要があります。介護保険は、保険料を負担する人とサービスを利用する人の納得ずくで運営される制度にしなければならないということです。
　わかっていながら問題を先送りし、その結果、のっぴきならない状態に陥った医療と年金のことを考えてください。介護保険を医療や年金の二の舞にしてはならないということなのです。
　介護保険が施行されてから、高齢者福祉行政は眠り込んでいます。虐待や困難事例を例に挙げるまでもなく、本来社会福祉が担うべき、そういったものすら介護保険に丸投げしているというのが実態です。社会福祉を再構築、再生していくためにも、この問題は避けて通れるものではありません。
　さて、介護予防の問題は、モラルハザードの規制とは区別して論じる必要があります。これは、介護状態にならないための、あるいは状態を改善するためのサービスを開発し、少しでも重度の要介護者を減らそうという試みです。
　実は、私も調べてみて愕然としたのですが、これまでの予防事業と呼ばれるものの多くは、エビデンスもなければ効果測定もない。漫然とした予算消化型事業を続けていたものがほとんどでありました。しかし、介護保険施行以降、次第にエビデンスのあるサービスが発見されつつあります。これを活用して問題が一定解決されれば、高齢者のモチベーションが高まり、生活の活気が出ていく。そうしたサービスを次々と開発し、より元気な高齢者層を広げていくということを目標にしていくということ、これは、二十一世紀の介護保険を考える上では極めて重要なことだというふうに私は考えております。
　もっとも、予防訪問介護あるいは予防通所介護、果ては予防訪問入浴介護もあるようでございますけれども、これについて私は極めて懐疑的でございます。それらは、エビデンスもなければ、モラルハザードを延命させるおそれもあるからです。できるだけ早く地域支援事業に移行させるべきだと考えております。
　介護予防の確立は、相当の時間がかかると思われます。市町村によってかなり格差というか濃淡ができることも必至でしょう。しかし、事後の効果測定がまじめに行われれば、着実に進むものと思います。成功すれば、中期的に見て、重度要介護高齢者の減少という、国際的に例を見ない、画期的な状況が生まれるかもしれません。そのとき、カイゴヨボウというのは国際語になるかもしれません。
　さて、今回の改正案で残された最大の課題は、被保険者、受給者の範囲拡大にあります。これは、負担を拒否する経済界、新たな負担への国民の反発を恐れる一部の政治の反対もあって、先送りにされてしまいました。
　私たちはこう考えます。何よりも、地域ケアシステムは高齢者だけのものであってはならないということです。高齢、障害、あるいは難病の人々と共生する地域をつくる、それは年齢の壁を取り去るところから始まります。そのために、四十歳未満の住民も企業も負担を引き受けるのは当然です。
　ＯＥＣＤのデータによれば、一九九五年の比較でありますが、日本の社会保険料負担はＧＤＰの一〇・五％、社会保険中心の先進国では最も低い国に属します。介護保険に限って言えば、企業の事業主負担は給付総額の一二％にすぎません。住民も企業も、介護を必要とする人々に社会的責任を負い、負担を積極的に引き受ける姿勢を持つべきであります。
　必要なサービスが制限されるのではないかという重度障害者の不安は十分に理解できます。しかし、介護保険でカバーできない障害者サービスは別建ての制度で補完するのは当たり前のことです。
　十一ページを見ていただけるでしょうか。現行の支援費制度を見ても、障害者の九七％は介護保険の支給限度額の範囲内におさまっています。被保険者の拡大により、九七％の障害者はこれまで以上に自由なサービス選択が可能となるということなんです。では、六十五歳以上の障害者は、介護保険を利用した上で、カバーできない部分を支援費で相当額補完しているということが読み取れると思います。
　今、国会に、介護保険法改正案と並んで障害者自立支援法が提出されています。支援費制度の限界は今さら申し上げません。あれは厚生労働省の失政です。そもそも、上限なしのサービス選択を認めておきながら、予算主義で行おうというのは常軌を逸脱しております。客観的な判定基準がなければ、声の大きい者にサービスが偏在することは目に見えているわけです。大きな地域格差も放置されたままです。それを根本的に改革しようとする自立支援法は、おくればせながらとはいうものの、評価はできます。サービスをブロックごとに整理し、いつでも介護給付部分と地域生活支援事業は介護保険に組み込むことができるようになっているわけです。だから、平成二十一年の第四期介護保険事業計画の時点で施行することは可能であります。
　私たちは、障害者を差別することが認められないとともに、何か特別なものとして聖域化することも、住民から切り離してしまうこととして賛成できません。地域の、住民の普遍的な課題として、ともに生きるために被保険者拡大は避けて通れません。今国会での、平成二十一年度からの被保険者、受給者の範囲拡大を施行することを明確に打ち出すことを強く求めたいと思います。
　以上です。ありがとうございました。
 〔大村委員長代理退席、委員長着席〕