○木村参考人　おはようございます。日本介護支援専門員協会の会長をしております木村でございます。
　私どもは、ケアマネジャーの職能団体でございまして、今般の介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案に対して意見を述べさせていただける機会をいただきまして、ありがとうございました。
　時間もありますので、早速、お手元の資料をポイントのみ説明させていただきます。
　昨年の五月に、ＯＥＣＤの上席医療分析官が日本にやってまいりまして、日本の介護保険のすぐれたところを調査研究して帰ったところであります。その核となっているものは、ケアマネジメントをケアマネジャーがやるという、十年前からのこの介護保険スタートからの仕組みであります。これをうまく回すことで、結果的に高齢者が地域で安心して暮らせる地域づくり、安心づくりができると考えております。
　昨年度の議論でありましたが、このケアマネジメントに対してケアマネジャーが在宅側で仕事をする場合、利用者様から負担をいただく、そういうお話がありましたが、今般の法律案には載っていない。逆に言いますと、利用者負担を導入しますとこのケアマネジメントを使える方と使えない方がいる、こういうことであります。今のまま負担なしで、だれもが要介護認定を受けた場合にケアマネジャーによるケアマネジメントを継続するということをこの後もお願いしたいと思います。
　それがきちんとやられることで、今騒がれております社会保障費の財源の問題でございます。ケアマネジメントがうまくいきますと、この財源が効率的に効果的に動くと承知しておりますので、そのことも含んでいただければと思います。
　きょうは、十二項目ほど、お願いも含めてお話をさせていただきたいと思います。
　二ページに参ります。
　阪神・淡路の大震災があったのは十七年前でございます。そのときには日本に介護保険がありませんでした。ということは、ケアマネジャーも存在しませんでした。その後、中越地震、能登半島沖地震等々があり、また山口での洪水等がありましたが、我々ケアマネジャーがその際、地域の高齢者の安否確認等々、また今般の東日本大震災の津波もありましたが、車も流され、事業所も流された中で、徒歩で高齢者の安否確認等をした仲間たちがいます。これは、日本に介護保険を導入したことのメリットというか、別の意味のメリットがあるということも御承知いただきたいと思います。
　二つ目に、ケアマネジャーの国家資格でございます。今現在、ケアマネジャーは県の任用資格で運用されております。今ほど来話しましたとおり、非常に重要な社会保障の中の介護保険制度の中における中枢の中枢の仕事をしているケアマネジャーでございますが、立場というもの、そういうことを考えますと、早期に国家資格化をしていただきたいと考えております。それには、身分法を制定し、大学教育を制定し、そして、今の若い人たちが、今でも独立経営できますが、やろう、なってみようという気持ちになるには国家資格化というのが重要だと考えます。
　では、今回の法案に対しての意見、それから周辺の関係のことをお話しさせていただきます。
　三番目に記載させていただいているのは、介護保険は、三年に一回、市町村における介護保険事業計画において保険料等々の算定等々をやってまいりました。今般、ことし第五期計画の準備に市町村が入っているわけでございますが、昨年十月、厚生労働省さんの方から、ここに記載されている日常生活圏域ニーズ把握調査について、各市町村に手法をお知らせしたところであります。
　私は青森市でありますけれども、東北周辺の青森市規模の自治体に確認しましたところ、予算の問題、手間の問題で、厚生労働省さんがやろうとしている日常生活圏域ごとの調査分析というものがなかなかうまく進まないと。これは、私はこの調査がだめだと言っているんではなくて、やはり先ほど来言っている財源の問題、それから地域に住まれる高齢者の問題、特に認知症、それから在宅医療の推進等々、そういうことをセットしていく上で、地域に住まれている住民の方々の分析が必要で、それがあって初めて計画が立てられるものだと考えております。
　無駄な財源をどんどん出していくよりも、その地域、日常生活圏域、もっと言うなら中学校学区ごとに分析をして、将来を見越した形で基盤をつくっていくということが必要なわけでありますので、ぜひ、全市町村がきちんとできる財源確保、それから手法をもっと教えていくべきと考えます。記載しましたが、そのことによりまして、認知症の方々の支援策がきちんとできる、医療サービス、住まいに関することがきちんと計画できるということで、大変メリットがあると思います。
　四つ目であります。
　二十四時間対応定期巡回・随時対応型サービスの創設ということは、先ほど来、大森分科会長さん、先生の方からお話がありましたが、団塊の方々が二〇二五年を迎える、今の状況からそこに行くのに、単身重度な人たちを地域でどう支えるか、こういう意味では大変創設しなければいけないサービスと考えます。
　しかし、法案にあるとおり、このサービスは大きく分けて二つあると思います。一つは、訪問介護サービスの中に訪問看護が入り、一緒にやっていくというセット、また別に、訪問介護サービスと外づけで訪問看護が行く、こういう二つのスタイルだと私は法案を読みました。
　そこで、きょうお話ししたいのは、訪問介護の中に訪問看護が入っていくところの危惧することをお話ししたいと思います。
　モデル事業の数字を見ますと、四十五人程度の利用者さんに対して、介護職員、常勤換算で二十二・八、看護師一・七一、相談員一、オペレーター一というようなシミュレーションが出てまいりました。
　何を申し上げたいかといいますと、訪問看護ステーションの人員基準は二・五であります。ここでお願いしたいのは、まず、中に取り込んだ場合でも、訪問看護師の数は当然ステーションの基準を満たすような形にお願いできないかということであります。
　また、私どもケアマネジメントする側から見ますと、ヘルパーさんと訪問看護師さんがどんどん巡回していくわけでありますが、これをケアマネジメントしていく中で、本来はケアマネジャーが指揮者としてケアプランを立て、そして各サービスが動いていくという仕組みがありますが、さもすると逆の現象が起きるのかもしれないということを危惧しております。ですので、本来の、事業所のケアマネジャーがきちんとケアプランを立て、これらのサービスが一サービスとして、従来どおり連携を緊密にしていくということを基準等々でやっていくべきと考えております。
　そして、もう一つ、訪問看護が訪問介護の中に入っていく中で、訪問看護の医師からの指示書の出るタイミング、この辺のところも、いつのタイミングで出るかということが重要になると思いますので、補足しておきます。
　五番目に、複合型サービスの創設であります。
　これも、原案では小規模多機能型プラス訪問看護ということでありますが、これを導入するに当たっての背景をいろいろ、数字を介護給付費分科会で見させていただきましたが、医療ニーズを追いかけられないという話であります。
　しかし、私は薬剤師でありますが、この医療ニーズの中で五八・二％が服薬援助と服薬管理であります。これは、薬剤師が居宅療養管理指導で自宅に訪問することができるようになっておりますので、現状でもそれは可能ではないか。また、浣腸とか摂食、嚥下、合わせて一〇％程度でありますが、これも訪問看護師がそのマネジメントの中で行けばいいのではないかと考えるわけであります。
　ただし、それを外づけで動かした場合に、利用者負担が、小規模多機能の場合は定額払いでありますので幾らサービスを使っても負担は変わらないわけでありますが、訪問看護外づけ、居宅療養管理指導外づけだとやはり負担等々があるということで、多分そういう意味で内づけというのをしようと考えているのではないかと思います。本来の今あるサービスをうまく組み合わせながらマネジメントしていくということ、それから、これからこれをセットした上でケアマネジャーの設置を、今は小規模多機能型は多機能型の中にケアマネジャーを設置しておりますが、それを外に出して、今ほど話したように訪問看護とか居宅療養管理指導をうまくマネジメントしていく、そういういろいろな工夫が必要なのではないかと考えます。
　先ほどの二十四時間型と同じで、訪問看護がサービスに入りますと、やはり指示書の問題が出てまいります。ここのところもしっかり考えなきゃいけないことだと思います。
　次に、六番であります。
　介護予防・日常生活支援事業の導入でありますが、これはざっくり話をさせていただきます。今、予防給付は介護予防側の事業所、これは地域包括支援センターの中で指定される形になっております。そこは従来のケアマネジャーの事業所に委託することができるようになっておりますが、今回は地域支援事業側を使うという形になりますと、委託はできなくなると思います。逆に言いますと、地域包括支援センターの三人の職員が、今予防プランで忙殺されているというのに加えて、さらに仕事が大変になるのではないかと考えます。
　提案させていただきたいのは、ここに記載しております、指定介護予防支援事業者にはケアマネジャーを常勤というか非常勤で結構なんですが、専任で配置して、そこに予防プランを専任でつくらせ、そしてさらに保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員に加えて認知症対応の担当者等を配置して、このサービスをうまく動かしていく。さらには、地域支援事業をうまく動かし、また地域の医師会、ケアマネジャー協会等々、施設の団体等々と連携をとって、まさに日常生活圏域の安心できる地域づくりを推進するということを提案させていただきたいと思います。
　七番は、高齢者の専門賃貸住宅において、運営主体が訪問介護サービス、ケアマネジャー等々を持って、内側で必要のないサービスが提供されている部分も仄聞します。そのようなことがないように、ぜひ、公正中立なケアマネジメントができる、そういう体系にしていただければと思います。
　時間が押してまいりましたけれども、次に参ります。
　八番は、現場では、ショートステイの活用がうまくいかない、レスパイト等々それから緊急時の泊まりのところがないということでありまして、提案でございますが、有床診療所の空きベッド、それから小規模多機能の中にあります宿泊機能のあいているところを随時使えるような柔軟な利用ができるようにお願いできないかと思います。
　九番には、介護報酬の考え方についてでありますが、一言で言いますと、本当の意味で自立支援をしてやろうということで頑張っている事業所に加算評価していただきたいということであります。
　次、十番であります。
　今、利用者さんは入退院を繰り返しているわけでありますが、その都度アセスメントを最初から受けて、情報がつながっていかない、そのたびに不安だということであります。ですので、そのつながりのところをうまくやるという仕組みをつくっていただきたい。
　また、退院直後、要介護認定が三十日以内に返ってくる予定が、四十日、五十日かかっている状況で、介護サービスが使えないという現状もあります。そこは仕組みの問題でありますので、退院時の調整で、必要なサービスはすぐ入っていくということが大事だと思います。特にリハビリテーションは、入院しているときに歩行がきちっとできるようになって、退院直後からサービスが受けられない、そして歩けなくなると、その後膨大な費用がかかってくる、医療費、介護費ですね。一番かわいそうなのは、本人が歩けなくなる、そのようなことを防ぐ仕組みをするべきと考えます。
　さらに、十一番に関連しますけれども、老人保健施設に入所しますと、定額払いでございますので、本来はきちんと薬を使えるのでございますが、高額な薬剤を使いますと収益が落ちる等々のいろいろな原因があると思いますけれども、高薬価の薬は使われない。特にアリセプト等々、これは認知症をおくらせる薬であります。そういうものを使えないというのは、施設経営者が悪いのではなくて仕組みの問題だと思っております。どこに入所してもどこに住んでも必要な医療サービスはきちんと受けられる、そういうふうなことをお願いしたいと思います。今、六年に一回、診療報酬、調剤報酬、介護報酬、一緒に改定をするところでございます。財源確保等々も一緒に考えていただければと考えます。
　最後に、いろいろマスコミ等々の論調を聞いていますと、東日本大震災があるのだから、社会保障費を抑制して、ここは社会保障に従事する専門職のみんなは我慢しろという声が聞こえてきておりますが、私は全く逆だと思っておりまして、四十三兆からの社会保障費は特に地方の財政を支えているのであります。また、人件費も支えているのであります。ですから、そこはきちんと入れていただいて、その給与に転換して、税を回収してまた動かしていくということをぜひお願いしたいと思います。別途、東日本大震災に関しては復興費をセットしていただきたいと思います。
　長くなりましたが、十二項目、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
 〔委員長退席、郡委員長代理着席〕