○西村まさみ君　民主党・新緑風会の西村まさみでございます。
　ただいま議題となりました持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律案について、会派を代表して質問をいたします。
　医療保険制度は、現在、超高齢社会への突入などに伴う医療費の増加と支え手である現役世代の減少により、厳しい状況に置かれています。だからこそ、医療保険制度を持続可能なものとし、国民皆保険制度を堅持する必要性については、各会派の認識はおよそ一致するところであります。
　しかし、今回の改革は、言わば取れるところから取ってほかに回すという財政調整のやりくりに終始しているように見えてなりません。確かに、医療保険制度には関係する主体が多く、その影響も広く国民に及ぶため、調整に大変な労力を要することは理解をいたしますが、直面する状況や将来の見通しに合致する医療保険の理念を掲げ、国民の皆様の理解を得ながら制度を設計していかなければ、当座はしのげたとしても、やはりやがて不満は高まり、制度の崩壊につながっては本末転倒であります。
　また、後期高齢者医療制度と国保という本質的に自立が難しい保険者の在り方に手を付けないまま、あくまで相対的に所得が高い保険者の負担を増やし続けていくやり方は、関係者の理解が得られず、持続可能な制度ということには到底ならないと思います。
　そこで、伺います。
　政府は、医療保険の保険者に対し、自律的な保険者機能の発揮を促していこうとしているのか、あるいは他律的な拠出金負担を課すことで再分配の側面を強めていこうとしているのか、総理大臣に答弁を求めます。
　また、超高齢化に伴う医療費高騰を回避するためには、予防を重視し、健康寿命の延伸が重要です。今の国民皆保険制度は、疾病保険のため、予防に関しては保険の給付の対象となっておりません。
　しかし、予防の充実により健康な人を増やすことで、結果として医療費の抑制につなげるためには、予防に対する給付等のための新たな仕組みや予算措置等の抜本的な改革が必要であると考えます。このような改革を行わなければ、その場しのぎの改革と言わざるを得ません。総理大臣、財務大臣の見解をお伺いします。
　続いて、法案の内容について順次お尋ねします。
　まず、後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入について伺います。
　本法案は、被用者保険の後期高齢者支援金について、総報酬割部分を段階的に引き上げ、全面的に総報酬割にするとしています。それ自体は大変必要な措置ではありますが、問題は、それによって生じた財源の使い道であります。
　安倍政権は、平成三十年度以降、全面総報酬割によって生み出された千七百億円を国保への財政支援に充てる方針です。失業者や非正規雇用で働く人などが加入する国保の財政運営が厳しくならざるを得ないことは理解をいたしますが、国保の効率化が十分とは言えない時点で全面総報酬割で生み出された財源を国保に投入することは、負担が重くなる被用者保険の理解が得られるはずはありません。
　被用者保険の保険者、被保険者の方々に対して、国保の効率化をどのように進めていくのか、納得のいく説明をしていただくよう厚生労働大臣に答弁を求めます。
　次に、協会けんぽに対する国庫補助の見直しについて伺います。
　協会けんぽは、中小零細企業の被用者の方々が多く加入する我が国最大の被用者保険であります。協会けんぽに対しては、その財政基盤の弱さに着目して、以前から国庫補助が行われてまいりました。リーマン・ショック後の急激な経済状況の悪化に対処するために、協会けんぽ自身の保険料率の引上げ努力とともに、国庫補助率を一六・四％に引き上げる暫定措置が続けられてきました。しかし、これは最低限の措置にしかすぎません。
　協会けんぽの保険料を支払っているのは、経営基盤が弱く、アベノミクスの恩恵をほとんど受けられず、円安による原材料費の高騰などによって厳しい経営を余儀なくされている中小零細企業の経営者や労働者です。加入者の実態を考えれば、中小零細企業の社会保険料の負担を何らかの形で更に軽減すべきではないかと考えますが、厚生労働大臣の見解を求めます。
　次に、国保組合に対する国庫補助の見直しについて伺います。
　法案では、各国保組合に対する定率補助について、所得水準に応じて段階を設け、一定の所得水準以上の国保組合の補助率を引き下げることとされています。ただし、国保組合は長い歴史を有し、独自の保険者努力を続けてまいりました。政府は医療保険制度における国保組合の存在をどのように評価しているのか、厚生労働大臣の答弁を求めます。
　また、定率補助の引下げの影響を受けた国保組合が赤字となって解散に至り市町村国保に移ると、公費支出に影響を与えることも想定されます。四月二十一日の厚生労働委員会でもお尋ねをいたしましたが、所得水準の把握を明確にし、財政に与える影響を試算すべきと考えますが、厚生労働大臣の見解を求めます。
　次に、国保には被用者保険では支給される出産手当金等の実績がありません。また、産休、育休中の保険料免除も国保にはありません。しかしながら、当初は自営業や農林水産業者が中心であった国保も、現在では姿を変え、非正規雇用の女性も多く加入しております。国保に加入しているこうした女性について、法改正において全く考慮がされていないと言わざるを得ませんが、女性の活躍推進を掲げる総理大臣に見解を求めます。
　次に、医療費適正化及び予防、健康づくりについて伺います。
　民主党政権でも医療費適正化を推進しましたが、診療報酬引上げとともに行うということが大前提で、二回連続で診療報酬を引き上げ、医療崩壊に歯止めを掛けました。
　一方で、安倍政権が行った平成二十六年度の診療報酬改定は、実質的にマイナス改定でありました。まさか平成二十八年度の診療報酬改定が更なるマイナスとなることはないと考えますが、診療報酬を引き下げて医療費の適正化を進めれば、かつての医療崩壊の再来となり、国民が必要な医療を受けられなくなるおそれがあると考えます。厚生労働大臣の見解を求めます。
　また、来年度、診療報酬改定で実質プラス改定を目指すか、またその決意があるのか、総理大臣及び厚生労働大臣に見解を伺います。
　かつての社会保障費の一律カットが産科、小児科、救急医療等の医師不足を生じさせたり、救急搬送のたらい回しなどを生じさせました。地域医療の崩壊につながったという認識があるのか、また、来年の予算編成において診療報酬のマイナス改定ありきではないということの確認の答弁を財務大臣に求めます。
　本法案では、保険者が行う保健事業に、予防、健康づくりに関する被保険者の自助努力への支援というものが追加されています。
　歯と口腔の健康づくりは全身の健康と密接に関係しており、幾つになっても自分の口で食べたいものが食べられるために、また政府が掲げる健康寿命延伸のためにも、生涯を通じて歯科疾患の予防や健診等様々な取組を行うことが重要であり、こうした取組を進める上で、行政のみならず保険者の積極的な参画が重要と考えます。保険者が行う事業に関して、歯科的な視点も取り入れつつ、一層推進していくべきと考えますが、厚生労働大臣の御認識を伺います。
　次に、患者の負担引上げについて伺います。
　法案では、入院時食事代について、低所得者や指定難病の患者などを除き、食事代を段階的に引き上げることとしています。指定されていない難病等で長期入院が必要な患者さんやその御家族にとっては大変大きな負担であります。
　このような負担の引上げについて、当事者、御家族、関係者の声を聞くことは非常に重要なことだと考えておりますが、当事者の方からのヒアリングを行ったのか、行っていないのか、また、行っていないのならば、今後、具体的に、いつ、どのような団体からヒアリングをするのか、また今後もしないのか、厚生労働大臣に明確な答弁を求めます。
　次に、今回の改正では、紹介状を持たずに大病院を受診した場合の定額負担を義務化するとされています。外来の機能分化を進めるということは大変必要なことではありますが、この定額負担は五千円から一万円という額の目安が示されているにすぎず、法案からはその具体的な姿が全く読み取れません。例えば、身近に大病院しかない地域、離島や無医村等の住民に対しても同様に定額負担を求めるのか、政府として具体的に想定する定額負担の内容について、厚生労働大臣に説明を求めます。
　次に、患者申出療養について伺います。
　現行の保険外併用療養費制度の中に、保険収載に向けた評価療養として先進医療が位置付けられているにもかかわらず、今回、規制改革会議からの提起によって新たに患者申出療養が提案されました。まず、前提として、今回の患者申出療養の制度は混合診療への道を開くものではないと理解してよいのか、総理大臣にお尋ねします。
　また、患者申出療養は保険収載が前提とされていますが、法案のどこで保険収載を担保していることと読み取るのか、厚生労働大臣の見解を求めます。
　次に、現行の先進医療が審査に六か月前後掛かるのに比べ、患者申出療養は、初めての医療で原則六週間、前例のある医療では原則二週間と、極めて短い時間で申請から実施にまで至るのが政府の説明です。このような手続で現行の先進医療と同水準の安全性、有効性が担保できるのか、説得力のある厚生労働大臣の答弁を求めます。
　患者申出療養は、患者からの申出を起点として、日本ではまだ承認されていない医薬品や医療技術を保険適用の療養とともに受けられるようにするものです。
　患者からの申出を起点とすると簡単に言いますが、患者はどうやって海外で使われている医薬品や医療技術の情報を得るのでしょうか。患者や家族に自分で海外の医療機関や製薬会社などのホームページ等や海外の文献等を調べろというのでしょうか。語学の能力や知識を有することなく、ごく限られた人にしか利用できず、知識格差を生み出すのではないでしょうか。
　また、医療法上の臨床研究中核病院は、現在、制度施行直後であり、即座に日本全国津々浦々に整備されるわけではなく、地域間格差が生じる制度と言わざるを得ないこの状況についても、総理大臣にしっかりとした答弁を求めたいと思います。
　国内未承認の抗がん剤などは、一か月の医療費が百万円を超えるものも少なくありません。患者の方々の思いに応えるという政府の言葉はむなしく響くばかりで、結局は裕福な方のための制度で、経済格差を助長するばかりであり、全ての国民が恩恵にあずかることができないのではないかと考えますが、いかがでしょうか。総理大臣の答弁を求めます。
　患者申出療養の実施に伴い、安全面で問題が生じた場合、例えば薬害や副反応等、様々な要因で有害事象等が発生した際の責任の所在について伺います。
　多くは医師の勧めで制度を利用することが想定されますが、それでも患者からの申出を起点としたと認定されるのか。まさか患者に重い責任がのしかかることはないと考えますが、責任の所在についての厚生労働大臣の答弁を求めます。
　本法案の審議に当たり、衆議院では、詳細はこれから検討してまいりますとの答弁が大変目立ちました。国民の安心、安全な暮らしに大きな影響を与える医療保険制度改革について、重要な事項が知らされないまま手続が進められることは望ましくありません。今後の方針を含めた具体的で真摯な答弁を求めたいと思います。
　最後に、国民皆保険制度の下、国民誰もが安心、安全で必要な医療を受けることができるようにするためにも、また、国民の健康寿命の延伸のためにも、医療保険制度の抜本的な改革と疾病予防の取組を何より推進するべきであり、ここ参議院では十分かつ慎重な議論、質疑を求め、私の質問を終わりたいと思います。
　ありがとうございました。
 〔内閣総理大臣安倍晋三君登壇、拍手〕