○参考人（徳永雅子君）　徳永家族問題相談室の保健師の徳永です。
　私は、昨年十二月まで、保健所などで三十数年保健師の仕事をしてまいりました。また、社会福祉法人子どもの虐待防止センターの評議員として民間団体の運営にもかかわっております。このたびは発言の機会を与えていただきましてありがとうございます。保健師の立場から、特に子どもの虐待の予防にどのようにかかわるかということについて述べていきたいと思います。
　児童虐待防止法では、第四条で、虐待に関する地方自治体の責務として、関係機関及び民間団体の連携強化その他児童虐待防止などのために必要な体制整備に努めるとされています。また、第五条においても、早期発見に努める職種として保健師も挙げられています。さらに、平成十二年に報告された健やか親子21では、これまで明確になっていなかった児童虐待対策を母子保健事業の一つとして位置付け、積極的な活動を推進するとあります。
　我が国の母子保健は世界に例のないすぐれたシステムを持っております。それは、全国ほとんどの市町村に保健師が配置されて、その上、五百九十三か所の保健所にも保健師が配置されています。網の目のように配属されて、同じ資格で同じ資質を持つ保健師は、市町村又は保健所管内を公衆衛生の単位として、住民の健康行政の企画から実践を行うことができるように位置付けられております。
　さらに、日本は乳幼児保健システムが大変整備されております。昭和四十年、母子保健法の制定により、母子の健全な育成を図る上で全国すべての保健所、市町村で、生後一か月、三、四か月、一歳半、三歳児健診などが実施されています。未受診児の把握もほとんどの市町村で行われています。
　ただ、このシステムは障害児や疾病の早期発見には大きな力を発揮しましたが、昨今の少子高齢の時代を迎えてからはシステムにほころびが出てきております。これまでの母子保健システムが、子どもの体、発育、発達の促進に重心を掛けており、心や子どもを育てる親の支援に目が向けられていなかったことが原因と思われます。近年、虐待によって子どもが死亡する事例や通告件数も増加しておりますので、この虐待の早期発見ができる保健機関の体制整備が急務と思われます。
　レジュメをごらんください。
　保健センターにおける子ども虐待発見の場としまして、保健師は表のようにライフサイクルのすべてを対象とし、健診や電話連絡、面接相談、訪問などの手法を使って援助を必要とする対象を発見し、対応することができます。妊娠・出産期、乳児期、幼児期、児童・思春期、成人期、それぞれ発見の場があると思われます。
　次に、子ども虐待予防のための早期発見と対応施策について述べたいと思います。
　一つは、望まない妊娠、ハイリスク妊婦や産婦を周産期から早期発見するということです。望まない妊娠とは、妊娠届出が遅いとか、妊婦検診の受診回数も少ない、妊娠を拒否する言葉や態度、アルコールや薬物乱用などの否定的言動、これは妊娠のネグレクトです。あるいは墜落分娩、出生届を出さないなども出産のネグレクトとして発見し、フォローしていきます。また、妊婦の背景に二十歳未満の若年であるとか一人親、あるいは経済基盤を持たない、知的障害、精神障害、ＤＶなどがある場合もハイリスクとして
　対応策としましては、妊娠届出時、相談時などで望まない妊娠が予測されるハイリスク妊婦が早期把握できるように各自治体の担当者が連携する仕組みを作ります。母子健康手帳の発行時に保健師のアセスメントが入るような仕組みが必要です。また、未熟児、障害児、多胎児などのハイリスク児や、不妊治療で生まれた貴重児は、保健所の保健師や助産師が早期に把握して専門的にきめ細かくかかわっていくことで虐待の発生が予防できます。そのためには、周産期医療センターや医療機関との連携、情報共有ができるように関係機関のネットワークを形成する必要があります。
　次に、産後うつ病の早期発見です。先に参考資料として文献に載っておりますが、育児不安群として考えられていた親の中にマタニティーブルーズと産後うつ病があります。マタニティーブルーズは一過性の産後うつ状態ですので、自然に軽快します。産後うつ病は、出産後数か月以内に発症するうつ病ですので、広義の産褥期精神病に含まれます。産後うつ病は、早期発見され早期介入されれば予後は決して悪いものではありません。しかし、まだ産後うつに対する知識や対応策が一般的にも理解されているとは言えず、産婦や家族を含めた適切な助言やサポートがされていないのが現状です。
　産後うつ病は産婦の一ないし二割に発症すると言われております。さらに、このうち二割は治療が必要です。重症になると自責感が強くなり、自分自身を傷付けたり、子どもへの虐待のリスクも高くなります。母子心中の危険もあります。現在の母子保健に産後うつ病を早期発見できるシステムはありません。早急に発見できるように、保健師、助産師、看護師、医師等が正しい知識と適切な対応策が取られるようになれば予防や治療も効果的になることは明白です。
　早期発見の一つとしましては、新生児訪問指導や乳幼児健診などでエジンバラ産後うつ病質問票を活用します。対応は、母親の話を支持的に傾聴していくという精神保健的アプローチをしていきます。保健師の家庭訪問や電話、面接などのフォローは欠かせません。また、母性神話で子育てを強要しないようにして、父親や周囲の理解によって情動的な問題を検証していきます。
　三番目は、生後一か月前後の育児不安に対応するということです。生後一か月は最も育児不安の強い時期です。一か月をピークとして徐々に軽減していきます。この時期はマタニティーブルーズや産後うつ病の発症以外にも、少子社会になって育児体験が少ないので、子育てに自信が持てないとか、育児の方法が分からないと訴える親がほとんどです。特に、第一子の場合は、表のように虐待のリスクが高いことも判明しております。この調査は、ある保健福祉センターで虐待の疑いがある事例七十六例を分析したものです。
　この時期の施策としましては、新生児訪問指導がありますが、旧来の方法論では虐待予防にはなり得ません。各区市町村が実施している新生児訪問指導の位置付けを更に強化し、第一子は全員実施できるように予算の配分と人的配置を行う必要があります。母親が困っているとき、悩んでいるとき、生後一か月以内に家庭に入ることができるのは保健師、助産師だけです。
　しかしながら、現実には訪問指導の評価は低く、介護保険訪問調査員と比較すると、表のように四分の三程度しか支払われていません。新生児訪問指導員は国家資格を持っている在宅の助産師や保健師が従事している市町村がほとんどです。母子保健の有用性と専門性を評価し対応することが虐待予防になります。例として三区市の料金が出してあります。
　四番目は、乳幼児健診でグレーゾーン、つまり虐待予備軍であるとか育児困難を早期発見し介入するということです。
　乳幼児の健診は、平均的にどこの市町村でも受診率は八〇から九〇％を超えていますので、育児困難や虐待のグレーゾーンの発見の場としてとても重要です。しかしながら、親が悩みを相談できる体制にするには、相当の意識改革と研修、人材の配置が必要と思われます。早期発見するには、健診を丁寧に行うように仕組みを変えなければいけません。
　地域保健法制定以後、保健と福祉が統合され、高齢者部門に中堅の保健師が多く配属されております。予防部門の母子保健担当は、若手が多く、数も減らされております。ゆっくりと話を聞く時間も取れないとか、旧態依然のマニュアル的な指導やパターン化された対応に終わっているのが現状です。
　グレーゾーンの発見は、虐待の視点でスクリーニングする子ども虐待予防システムのモデル事業を試行中です。これは、四か月健診で、スクリーニングシートを活用し、虐待の予備軍を早期発見し、虐待予防検討会でアセスメントとケアプランを立てフォローしていく子どもの心の危機管理システムです。子どもの虐待防止センターの一般人口調査などから、この予備軍は約三割ぐらいではないかと推測しております。
　もう一つは、虐待家族への支援についてです。
　虐待家族への支援、特に虐待予防には、保健師の家庭訪問が有効であると思います。保健師はどこでも家庭訪問ができる独自の機能を有しております。今の親たちは孤立しておりますし、子育てが楽になる情報が不足しております。ハイリスクケースに、タイミングを失しないで、早期に、定期的に、根気強く信頼関係を取り結ぶ対応をして親の相談相手になるということと、子どもの状況を把握し、安全の確認をしていきます。国がもっと母子保健活動を積極的に行うように指導していけば、現在低下している母子の訪問率に歯止めが掛かるのではないかと思います。
　保健師は、このグレーゾーン以外にも、児童相談所が保護者と対立し援助的介入ができない場合とか、乳幼児への育児支援が必要な場合、あるいはネグレクトケース、保護者に心の病気がある場合、保健師が以前からかかわりキーパーソンになっている場合などにもかかわって、親機能のアセスメントをしながら専門的に医療や福祉とも連携して対応することができます。
　次に、二番目としまして、在宅の被虐待児は保育所が育児支援の中心機関になるということです。
　在宅児は施設入所児に比べて死亡率も高いので、家族が孤立しないように見守りができる体制を作る必要があります。保育所は現在、就労している親のための育児支援機関になっておりますが、虐待やネグレクトされている子どもも優先的に利用できるようにならなければ親は助かりません。現在の入所基準を見直して、柔軟な育児行政対応をすることが必要です。虐待を予防するには、社会で子育てをするというような仕組みにしなければ、子どもの成熟や成長は助けることはできないと思います。
　三番目に、育児困難・虐待母のグループミーティングを身近な場所で実施するということです。
　親支援の一つとして、グループセラピーがあります。これは、グレーゾーンから軽度、中等度の虐待している母親を支援するものです。月に一ないし二回、身近な保健所か保健センターに集まり、自分の人間関係や課題や子育ての悩みなどを順次話していくのですが、同じ悩みの仲間と出会うということ、それから悩みを言葉にしていくというグループミーティングによって心がいやされるとともに、ひいては親子関係の修正をしていくということにもつながります。
　グループセラピーは、再発の予防、連鎖の予防に効果があると思います。地域でやっているのは、保健所ＭＣＧと言っておりますが、ＭＣＧとはマザー・アンド・チャイルド・グループの略で、母と子の関係を考える会のことです。これは、ビデオを作成しております。援助者向けと母親向けのビデオです。
　虐待予防は次のように考えております。
　つまり、発生を予防するということです。子育て支援を通して育児相談、育児不安の早期発見、虐待予備軍の発見と支援で、日ごろやっている保健師の活動が発生予防につながりますが、そこにはやはり虐待の視点がなければ、従来からやっている単なる育児指導に終わってしまいます。
　もう一つは、進行の予防ということです。虐待群の早期発見と危機介入です。子どもを緊急に一時保護する、親の治療を勧める、親の養育支援やそのために必要な人的資源や社会資源を導入することです。
　もう一つは、再発予防。母親のグループ治療、子どものプレーセラピーなどによって虐待の再発を防止し、重症化を予防するということです。
　最後に、連鎖予防。これは非常に重い虐待をしている場合ですね。親のトラウマケア、子どもの成熟を支えるケアです。特に、被虐待経験のあるケースはグリーフワークなども行うというようなグループミーティングもあります。こういう親のグループセラピーやカウンセリング、被虐待児のグループセラピー、あるいは育児のデイケアなどが連鎖予防になるのではないかと思います。
　このような子どもの虐待予防は、保健師の関与なくしてはできないと思います。児童虐待防止法と地域保健法の中にも虐待予防や育児不安予防対策の文言が入ることが、全国同じようなシステムになっていくのではないかと思います。虐待については、まだ行政の職員の中には福祉の仕事ではないかという意見を持っている人も数多くおります。
　今後の課題としては、早期発見、早期対応の体制の整備がまだ不備であるということです。保健婦の増員、あるいは予算の拡充などが必要と思います。もう一つは、親と子どもの心のケアプログラムの開発。これは、グループケアとかカウンセリングを行う能力を向上していくと。それから三番目が、家族調整や社会資源開発をどの機関が行うか、こういうケアマネジメントの機能が不明確であります。それから四番目は、各機関の連携が不十分だと思いますので、連携がもう少し機能するような働き掛けが必要と思います。
　以上でございます。