○和田節君　では、今から意見を述べさせていただきます。
　私の立場は老人保健施設の施設長になっておりますけれども、片方で、在宅介護支援センター協議会の県の会長、それから高知市の居宅介護支援事業所の研修委員長という立場も通して、現状から意見を述べさせていただきます。
　介護保険の見直しは、基本的に私は必要だろうと考えております。見直しの最大の要件は、二〇一五年、十年先の団塊の世代が急速に高齢化してくる。特に、都市部において急速に押し寄せる高齢化の波は、社会構造変化とともに地域社会機能をも大きく左右するものとなるでありましょうし、さまざまな角度からの取り組みが必要と考えます。
　ただし、今回の見直しは、現場において非常に大きな混乱を招きかねない。
　混乱の原因の一つは、給付体系を二本立てにしたことに始まると思います。給付体系を二本立てにしたために、マネジメント機関も二本立てにせざるを得ない。そもそも、見直しのきっかけは、予想を超えて増加した要支援、要介護一への対策であったはずで、これを放置すると介護保険制度そのものを脅かしかねないとの判断から見直しが始まったというふうに承知しております。それを直視しようとせずに迂回して扱おうとしたところから、余計に状況を複雑化させ、混乱を招くような事態に今至っているのではないかと考えます。
　こうした問題の背景には、要介護状態になるおそれの概念のあいまいさと、それを介護保険の領域に組み込んだことが起因しているのではないかと考えます。高齢に伴う生活管理能力が低下するのは当然のことで、それを否定するものではありませんし、生活能力弱者への配慮は必要ですけれども、それを介護保険に求めるか否かは十分に検討すべきだろうと思っております。
　また、現行の認定基準では、六十五歳の層がふえるに従って、申請すれば、かなり多数の者が要支援の層に入っていく。入り口が多くなれば、要支援の層も比例的にふえてくるだろうと思います。
　今の現状で考えますと、何もかも介護保険に背負い込ませてしまって、介護保険そのものが身動きのとれない状態に陥りつつあるのではないか。介護保険は介護への保険であるべきだろうと思います。
　今から、各論で少し私の意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず一つは、予防への取り組みですけれども、予防への取り組みは今後の介護保険の行方を左右する重要なものであると考えておりますし、現状下での取り組みと将来に向けての取り組みの双方から、予防に対しては考えていく必要があるだろうと思います。
　現状下におきましては、自立支援を阻害する要因が活動性、行動力低下に伴う廃用性とするならば、リハビリ的取り組みは、いわゆるパワーリハを含めてですけれども、当然だろうと思いますが、それと同時に、疾患管理が不十分なために新たな合併症を引き起こして、それが結果として重介護状態を招いてしまう背景も見落としてはならないんじゃないだろうか。
　特に、独居の高齢者や認知症、これは後からまた述べさせていただきたいと思っておりますけれども、その高齢者にとっては、疾患管理が不十分なために健康や生活全体を脅かす状態に陥る危険性は無視できない。リスクに対する取り組みを十分なされないままに、廃用性の問題だけが突出してくるということに対しては、現場の感覚からは少し疑問に思わざるを得ないところがございます。疾患管理は予防対策の上で大きな意味を持つと思います。
　また、将来に向けての予防対策としては、次期高齢者となってくる団塊の世代に向けての取り組みを考えていくことが当然必要であり、そこにおいては、ヘルス事業との抱き合わせが一番重要視されるところだろうと思います。その際、今までの老人保健事業にどれだけの予防的な取り組みと成果があったのかは、十二分に検証していかなければならないのではないでしょうか。
　施設給付に関してですけれども、十月から導入される居住費、食費に対する低所得者層への補足的給付ということが上げられておりますけれども、この部分においては、応能負担の原則を徹底すべきではないだろうかと思います。特に、第三段階の八十万円から二百六十六万円未満の収入格差は三倍強となっております。月額で見ると、ここに十五万円の格差が出てきております。特に、第三段階においては、非常に応益負担の度合いが高いのではないかと考えます。
　また、平成二十六年に向けての施設に関するシミュレーションですけれども、介護施設の入所者層を重介護者に転化し、介護度四、五の入所比率を七〇％以上にするとうたっておりますけれども、三施設の同一化を目指しているのかどうか。表に上げましたが、現在の三施設の入退所先を見れば施設特性が明らかなわけですけれども、それを同一化する意味が一体どこにあるのだろうか。
　あわせて、これも資料につけてございますので参考に見ていただければと思いますが、施設の人員配置基準の見直しが必要なのではないだろうか。ここのところが今の介護保険の見直しの中では触れられておりません。来年の四月の報酬の中で見直しができるのかどうか、全くクエスチョンですけれども。
　例えば、現行の老人保健施設での人員配置基準は三対一となっておりますけれども、既に全国平均では二・三対一の割合で人員配置をしております。そこでの介護度平均は三・一です。それでも、介護現場での介護体制は決して満足な状況ではございません。まして、今後、重度化、重点化の方向に介護施設を位置づけようとするならば、大幅な人員増の配置基準が必要だろうと考えます。
　介護予防に関しては、今度の介護保険の見直しの中でもかなりの紙幅を割かれておりますけれども、重介護への配慮が欠如したままでのユニット個室化の問題は、介護現場の後退を招くことになってくるのではないだろうかと危惧しております。
　現に、特養におけるユニットの個室化では、個室の閉じこもりが家族の間でささやかれております。現場では、介護への責任が持てない状況が発生しているのではないかと心配しております。重介護への取り組みがおくれている現状にあるのではないでしょうか。
　また、最近は、施設でのターミナル介護、みとりが言われ始め、現にそれぞれの施設で取り組まれておりますけれども、医療との連携や医療行為についての評価は全く進んでおりません。老人保健施設における緊急時の加算をここに上げておりますけれども、こういった実情です。私どもの施設でも、ターミナルケアに入っているケースが何人かおります。みとりを行っておりますけれども、三日間のみ、五百点の点数でみとりをしていくという状況にございます。
　次に、地域包括支援センター構想についてですが、正直言って正体不明です。一体何をしようとしているのか、よくわかりません。
　ここに書きましたけれども、多様な事業を地域包括支援センターに投げ込んでみても、うまくいくとは思えません。むしろ、地域包括支援センターの主たる役割、任務をあれこれから見てみますと、ねらいは予防給付管理だろうと推測します。ならば、そこをはっきりとすべきではないだろうか。保険者が保険給付管理をすることは必要だろうと考えますし、介護保険が介護の保険として今後も存続するためには、管理運営がきちんとなされるべきだろうとは思っております。地域包括支援センターの主たる任務をはっきりさせた上で、他の事業展開をどこでどのようにすれば事業効果を上げることができ、なおかつ介護保険をサポートできるのか、ヘルス事業のあり方も含めて考えていく必要があるのではないかと思います。
　次に、サービスの質の確保についてですけれども、介護保険を動かしていくかなめはケアマネジャーであり、そこが十分に期待どおりに機能しているかどうか。介護の重度化予防が図られていないのではないか、つまりマネジメントができていないと言われてきております。
　そのために、ケアマネジャーの資質の向上に向けての研修は当然ですけれども、それとあわせて、介護の重度化を招いている要因について、その要因をきちんと把握する必要があるのではないだろうかと思います。
　サービスの提供だけの問題なのか否か。重度化の最大要因は廃用性だと言われておりますけれども、それが主たる要因であると言い切れるかどうかは、現場感覚からすれば疑問が残ります。介護の重度化を招く要因については、あらゆる角度からきちんと調査分析し、究明していく必要があるのではないでしょうか。資料の中に、件数としては非常にわずかですけれども、私の事業所の平成十五年三月と十七年三月の状態を追跡した事例を挙げておりますので、御参照ください。
　重度化の原因が究明できれば、多分幾つかの要因がそこには浮かび上がってくるだろうと思いますけれども、それが予防対策として反映され、効果的な取り組みになってくるであろうし、それに合わせての研修体制も組むことができるだろうと思います。
　そして、そこには、単にケアマネジャーの力量だけを問題視することでは解決できないものとして、関係者間の取り組みも当然必要になってくるだろうと考えます。
　大事なことは、生活全体をアセスメントできる能力をどう養っていくかにかかってくるだろうと思います。介護の重度化を招く原因がどこにあるのか、生活を脅かす原因はどこにあるのか、健康を脅かす原因はどこにあるのか等をアセスメントすることができて、それが関係者間での共通認識となれば、おのずから専門家を巻き込んでの連携も可能となるでしょうし、お互いの領域での協力関係もつくられていくでしょう。それを行う場は担当者会議となっておりますけれども、担当者会議そのものが、今まだ体をなしていないのが現状ではないだろうかと思います。
　簡単に、最近起こった事例で紹介したいと思うんですけれども、昨年末に私の施設に緊急入所で入ってこられた方がありました。よその事業所からの紹介です。
　三年間閉じこもりで、平成十六年の介護度が一でした。十六年の十二月にうちに入ってこられたときには、完全寝たきり、廃用性という形でした。その方が在宅で使っていたサービスは、二週間に一回の往診、毎日のヘルパー、週一回の訪問看護。褥瘡ができて寝たきり、要介護一の方が短期間にここまで来ております。廃用性という形でとらえられております。うちの施設に来る前には、救急病院に運び込まれています。二日間の入院で帰られています。その一カ月後に、年末に当たってサービスも入らないのでお願いしたいという形で来られました。
　来られたときに、これを廃用性というのかと。これほどにレベルが低下した原因が一体どこにあるのか、血液検査、すべて含めて全体を見させていただきました。血糖値三百八十五、カリウム一・八、トータルプロテイン五・五、医療に従事している者ならば、このデータが何を示しているかよくおわかりだろうと思います。これだけのサービスが入っていて一体何をしていたんだ。二週間に一回、医者も入っているわけです。救急病院にも運び込まれています。生活全体を見てくれる者はどこにもいなかった。
　担当者会議をたとえ行ったとしても、総合的にその人を見る能力がなければ、それで終わってしまいます。悪く言えば、これを全部ケアマネジャーの責任に持ってくるのか。医療の側の資質の問題も私は問わなければいけないだろうと思っています。高齢者の生活を見る意識を持った、プライマリーケアの意識を持ち合わせた医者が地域にどれだけいるのだろうか。認知症高齢者の場合、単身独居の高齢者の場合、何らかの形で医療機関に行っても、ほとんどが訴えを聞いていただけません。
　もしこの方がこの時点で「みずき」に来ていなかったならば、亡くなっていてもおかしくない。カリウム一・八というような状況で、よくぞ命がもっていたと思います。「みずき」に来て、私の施設に来て、二日目にすぐデータの結果を医療機関に送りましたけれども、その前に救急病院にも入っているわけですね。この数カ月でここまでの状態悪化に至った、廃用性になったということではなくて、疾患管理がきちんとできていなかったんじゃないか。
　介護の重度化の背景の中には、きちんと状態を見ていくアセスメント能力というのが当然必要だろうと考えています。予防の問題も当然必要ですけれども、生活全体を脅かすリスクに対する考え方が、介護重度化予防の中ではきちんととられないといけないだろうというふうに考えております。
　長くなりました。それ以外にも、平成二十一年に向けての継続課題として取り上げられております被保険者の適用年齢の問題は、私は、適用年齢を二十にまで下げて、介護が必要な状況に対しては介護保険を使っていく、介護の保険をきちんと整備すべきだろうと考えます。
　以上で終わらせていただきます。