○武藤参考人　国際医療福祉大学大学院の武藤と申します。
　きょうは、厚労委員会にお招きいただきまして、ありがとうございます。
　きょうは、限られた時間ではありますけれども、「地域包括ケアシステムにおける看護師、薬剤師の役割と課題」ということで資料を用意しましたので、ごらんください。
　簡単に自己紹介しますと、私はもともと外科の医者なんですけれども、今、大学院では、医療提供体制とか診療報酬に関する研究を行っております。同時に、私は、臨床医としても、今、栃木にあります私どもの国際医療福祉大学の中にありますクリニックで診療を行っておりまして、地域の皆様方を診させていただける、そういう現場の立場からもきょうは発言させていただきたいと思います。
　まず、資料を見ていただきたいと思います。
　この資料の一ページ目ですが、地域包括ケアシステムの構築が本法案の中心課題、これは間違いないところでございます。地域包括ケアシステムの課題、キーワードには幾つかありますけれども、一つは医療と介護の連携、それから多職種の協働によるチーム医療、これが大きな課題となっております。
　次のページをめくってください。きょうは、この中でも、看護師とそれから薬剤師の多職種協働の中における役割についてお話ししていきたいと思います。
　まず、看護師であります。
　今回、地域包括ケアシステムの中には二つの新規サービスが導入されました。一つは二十四時間対応サービス、もう一つは複合型サービスであります。これは鳴り物入りで入ったんですけれども、現在、後でも述べますけれども、看護師、特に訪問看護ステーションの不足等によるサービスの伸び悩み、ちょっと黄色信号が点滅している、そういう状態であります。
　まず最初のサービス、二十四時間対応定期巡回・随時対応サービスですね。これは、御承知のように、真夜中の二時でも三時でも、在宅の患者さんが夜間の体調急変とか転倒によって負傷した場合、訪問看護師さんたちがまず駆けつける、こういうサービスですね。
　これも、現在、二〇一四年現在ですけれども、一日当たり一・七万人のサービス供給を行っていますけれども、これが、私も団塊の世代ですけれども、団塊の世代が後期高齢者になる二〇二五年、何と十五万人、一日当たりですと十五万人のサービスが必要だということが言われております。このネックになっているのが、看護職員の確保とか訪問看護事業所との連携ということが言われております。
　では、次のページをお願いします。
　二番目のサービス、これは複合型サービスですね。これは、認知症のケアに非常に優しいというサービスですけれども、いわゆる小規模多機能に訪問看護を組み合わせた、こうしたサービスであります。これも、現状、二〇一三年に、この利用者数が何と千四百人ですよ。今現在、認知症八百万人と言われている時代に、まだまだ、今後こういうサービスの拡充が望まれるところであります。この複合サービスの問題に関しても、やはり看護師の確保と訪問看護との連携の確保が課題になっているということであります。
　それでは、訪問看護事業所の現状と課題について見ていきたいと思います。ページをおめくりください。
　まず、訪問看護事業所数の推移ですけれども、現在、平成二十五年度ベースでもって、全国六千五百十九カ所ございます。今、少しずつ訪問看護ステーションは伸びているんですけれども、一方、医療機関に併設されている訪問看護サービスが減少傾向にある、そういうことであります。
　この下のスライド番号の八番を見てみますと、課題は、この訪問看護ステーションは小規模なところが多いんですね。大体五人以下のところが半数以上を占めておりまして、こうした小規模なところはなかなか二十四時間対応サービスができない、こうした問題がございます。
　次のページをめくっていただきますと、訪問看護ステーションの現状のまとめですけれども、訪問看護を必要とする者は増加しております。しかし、小規模な事業所が多いこと、またその非効率性、それからスタッフの負担等が課題になっております。
　次のスライド番号十番ですけれども、また、処遇の問題がやはり大きいですね、訪問看護職員の給与の問題。病院の職員、病院の看護師さんから比べて、月額二万円から二・五万円ぐらいの給与ダウンが起こる、こうした問題も指摘されております。
　次のページです。
　今回、平成二十六年度診療報酬改定で機能強化型の訪問看護事業所が導入されました。これは、訪問看護事業所に五名あるいは七名以上、そして二十四時間対応なところに関して手厚い診療報酬でもって評価をしていく、こうした試みであります。これの伸びが期待されるところであります。
　次に、ちょっと海外の事例を御紹介しますと、私は米国ニューヨーク市に臨床留学いたしまして、そのときに経験したことでもありますけれども、ニューヨークでは非常に大規模な訪問看護ステーションがございます。ビジティング・ナース・サービス・オブ・ニューヨークということであります。
　次のページを見てください。
　このニューヨーク訪問看護サービスは、スタッフ数が何と一万九千人という巨大訪問看護ステーションです。その中には、正看護師さん、リハビリセラピスト、ソーシャルワーカー、ヘルパー等、多職種でもって訪問を行う、これが非常に重要であるわけであります。そして、この一万九千人のスタッフが平均一日三万五千人の在宅を見ている、そうしたことですね。
　その下の都道府県別の高齢者人口の増加数を見てください。
　もう御承知のように、これから起こる団塊の世代の高齢化は首都圏及び大都市圏で起こる、これはもう間違いないことですね。
　次のページをめくってください。
　人口十万人当たりの都道府県別訪問看護事業所数ですけれども、何と、最も必要とされる首都圏において大きなくぼみがあるわけですね。つまり、大体、医療提供体制というのは西高東低ですけれども、訪問看護ステーションに関しても極めてその傾向が強くて、特に高齢化が問われる首都圏において訪問看護ステーションの数が少ないということであります。ニューヨークの巨大訪問看護ステーションとは言いませんけれども、大規模な訪問看護ステーションの増加が期待されるところであります。
　次に、看護師数の就業場所別を見てみますと、現在、訪問看護事業所には三万人の訪問看護師さんが働いております。これは、全体の看護師の百四十九万人のうちのたったの二％にすぎません。こうした状況を改善していくことが喫緊の課題というふうに思っております。
　次のページであります。
　今回、この法案でも特定行為が議論されておりました。この特定行為の四十一項目の中の詳細を見てみますと、在宅に関連した項目が極めて多いですね。ですから、今後、在宅の訪問看護師さんにはこの特定行為の研修を受けていただいて、その機能をフルに発揮していただくということが肝要だと思います。
　では、次に、薬剤師さんの役割について述べていきたいと思います。次のページをおめくりください。
　現在、薬局及び薬剤師を取り巻く環境の変化は極めて著しいということがございます。今日、医薬分業が六六％を超えて、量的にはかなり拡大してまいりました。そして、保険薬局数も五万六千件となりました。そして、保険薬局に働く薬剤師も十四万人近くという巨大なマンパワーになっております。そして、薬学教育が六年制となり、薬剤師の臨床薬剤師としての能力も高まっております。
　次、スライド番号二十番ですけれども、現在、ただ、この薬局薬剤師の一人当たりの処方箋枚数が実は減っているんですね。つまり、薬局のこうした業務が、ある意味飽和状態にあるということであります。
　では、こうした薬局薬剤師の次なる新たな役割は何かと申しますと、次のページを見てください。
　次世代の薬局薬剤師のモデルは、東京都薬の会長の山本信夫さんが言っているように、在宅にほかなりません。私も時々、在宅を同行でもって診させていただいておりますけれども、おうちに行きますと、お薬、ここの「残薬の確認と整理の実例」にありますように、とにかく残薬が多いですね。何と、残薬の薬剤料は推計四百億円というふうに言われていますけれども、訪問時に驚くほどの飲み残しがあります。こうしたこと等を最初に整理するのが薬剤師さんの仕事というふうに考えております。
　次のページをおめくりください。
　在宅での薬剤師業務、これはさまざまな業務がありますね。私も多職種でもって世田谷のある在宅診療所と一緒に回りましたけれども、薬剤師さんが同行していただくと大変助かります。かなりの部分が、薬に関することが多いものですから、薬剤師さんの力の発揮どころと思います。
　そして、次の特養での多職種連携。これも、今、年々特養の重度化が起こっております。この中でもって、医薬品の管理、これに関する薬剤師さんの働きが非常に重要であります。
　次のページであります。
　高齢者向けの住宅、施設の入所者における薬剤関連の問題です。
　先ほどの特養の問題もそうですけれども、およそ施設側から見て、薬学上の問題があるとされた入所者の割合は二割に達しております。具体的に申しますと、さまざまな医療機関から処方がされていますから、重複投与の問題、それから薬同士の相互作用の問題、こうしたことに関しては、薬剤師さんの介入がぜひとも必要というわけであります。
　ただ、残念ながら、在宅患者訪問薬剤管理指導、つまり、在宅訪問してくれる薬局が非常に少ない、まだまだ少ないということです。このアンケートによりますと、一六％ぐらいしかなかったということであります。
　次のページであります。
　薬局が在宅医療・介護にかかわる上での課題は、まず、小規模な薬局が多いものですから、薬剤師さんの数が少ない。ですから、なかなか、一人で店番をしていますと、そこから在宅に出ることはできません、そうした問題。それから、休日、夜間の対応がなかなかできない、そうした問題がございます。
　次のスライドは、薬物療養提供体制強化事業。これは去年度から始まりましたけれども、現在九カ所でもって行っております。
　これは何をやっているかといいますと、特に関心を持っているのは、最近、抗がん剤の治療を在宅で行う、非常に高度な薬物治療を在宅で行うことがふえてまいりました。
　次のページであります。
　在宅で抗がん剤治療、例えば大腸がんのフォルフォックス療法なんかを、何と、これだけの種類のたくさんの医薬品を使って、在宅で行う。こうしたことには、まさしく薬剤師さんの介入が必須であるわけですね。
　確かに、平均在院日数がどんどん短くなっていますから、従来でしたら病棟で行われるような治療が在宅でも行われる。こうしたときには、地域の薬剤師さんの活躍が非常に必要だということです。
　これからの地域包括ケアにおける課題は、医師と薬剤師の共同薬物治療管理、これが重要だと思っております。
　簡単に言いますと、ＣＤＴＭ、コラボレーティブ・ドラッグ・セラピー・マネジメントなんですけれども、これはもう欧米では法制化されておりまして、医師と薬剤師が共同実務契約を結びまして、共通のプロトコルをもとにして、薬剤師さんがある程度の自由裁量でもってさまざまな薬物治療に関与できる、こうしたことが今後とも検討の必要があると考えております。
　最後のページをめくってください。
　これは、人口当たりの就業薬剤師数の国際比較を見てみました。現在、日本は人口千人当たり薬剤師数、一・三六人、何とＯＥＣＤ統計の中でトップを占めているんですね。医師は、ＯＥＣＤ統計の中でも、大体二十三位とか二十四位とか、非常に下の方なんですけれども、薬剤師さんに関しては、今や、日本はえらい薬剤師大国になってしまっております。
　ぜひとも、薬剤師のマンパワーを在宅医療にシフトさせることが、地域包括ケアを成果あるものにするのに非常に重要だと思います。つまり、医師、薬剤師、看護師の多職種協働で、この地域包括ケアの花を開かせたいと思っております。
　以上であります。