○大原啓志君　高知大学医学部の大原でございます。
　私は地域保健が専門なんですが、介護保険の導入がなされたときに、保険者としての市町村が予防とか一般福祉政策あるいは町づくり政策などを積極的に展開することによって、要介護の発生率だとか給付額の適正化、さらには保険財政の好転も期待できるといった議論があったことに関心を持ち、そのうちのかなめではないかと思いまして、介護予防に興味を持ち、市町村の取り組みに期待してきました。
　二枚目の資料の一という番号を振った部分なんですが、これは、平成十四年度に策定された高知県内の市町村の高齢者保健福祉計画から介護予防に関する記載を分類してみたものです。介護予防が政策目標として意識され、積極的な取り組みが考えられている市町村は必ずしも多くないという印象を持ちました。また、非常に内容は多岐にわたっておりますけれども、こういう結果になったのは、介護予防の趣旨が市町村レベルに十分に達していなかったせいだろうというふうに思います。
　この二年間、高知県では、先進的な取り組みの情報交換が活発になりましたし、県が介護予防を重点課題としたこともあって、市町村レベルでの積極的な取り組みがふえてきております。しかし、その取り組みの成果が要介護認定などで明確に見えるには至っていない状況ではないかと私は思っております。
　今回の見直しでは、要支援に対する新予防給付とともに、要支援、要介護になるおそれのある者、リスクの高い者に対するいわゆるハイリスク戦略の考え方に基づく方策が提言されております。現在までのところ、その内容は十分に示されていないので、詳細な検討ができないのですけれども、この戦略についても、これが成果をどのように上げるかについてはまだ明確な検証はないんだろう、そういった段階での提案だというふうに理解しております。
　そういう意味で、現在示されている資料を手がかりに、地域で試みられております取り組みについて、訪問調査等でつき合っている中から、課題になっている点について述べてみたいと思います。
　最初に、介護予防の課題として考えるときに、今回の提案が非常にハイリスク戦略に偏っているのではないかということです。
　三枚目の資料の三のところに、以前からたくさんある体系図なんですが、高齢者の健康状態別に見たときに、元気高齢者、虚弱高齢者あるいは要支援者、それから要介護者、それぞれに対して介護予防が対応する、そういう形の全体的な戦略がありますが、今回は、この二番目の虚弱高齢者、要支援者が突出した形で出てきているということになると思います。
　生活習慣病予防については検討予定だということを拝見したのですが、今回の見直しの中で指摘されている、例えば脳卒中モデルから廃用症候群モデルへといった場合の廃用症候群モデルに対する対策というのをどういうふうに考えているのか。年齢とともに生活機能低下が進むわけですから、それにどのように取り組むか。健康づくりや社会参加など、関連の保健福祉事業というのはこれまでも長年実施されてきたところなんですが、高齢期、特に後期高齢期の生活機能低下に対しても、これまでのやり方で十分なのか。地域支援事業による介護予防は高齢者人口の五％を対象としているということなのですが、この水際作戦と呼ばれるものとともに、残りの人々に対する中期的、長期的な視点による対策が必要ではないかと思います。
　これに関連して、少し視点が違うかもしれませんが、先ほど介護予防に対する市町村の受けとめについて触れましたけれども、介護保険の導入後の状況において、市町村に介護保険にすべてをゆだねる傾向が見られたという指摘があります。これを介護予防の立場から見ますと、介護保険という非常に大きな問題の中で、介護予防という概念は当初から示されましたが、その具体的な取り組みに対する説明や施策は十分でなかった、そういうことが現在の状況につながっているのではないかと思います。それを考えますと、今回は、ハイリスク戦略に偏った施策のために、ほかの重要な課題に対する視点そのものが特に市町村レベルで不十分になって、また後手に回るといったことが起こり得るのではないかということを懸念いたします。
　次に、今示されておりますハイリスク戦略による予防重視型システムについてなんですが、まず、私は、このハイリスク戦略については、比較的少数の対象者に対して効果が評価しやすい形で取り組むことができるという意味で、介護予防の具体的な方策の中核となってよいものだと考えてきました。その意味で、今回の提案は成果が上がる形で進展していってほしいと願っております。
　まず、今回提案されている要支援認定者に対する新予防給付につきましては、直接関係していないこともあって、余り具体的なイメージを持っておりません。ただ、筋力向上トレーニングなどをしている方々の話では、要支援、介護度一の方で最も効果が見えやすいというふうなお話を伺いますので、先ほども御指摘のあった実施方法について十分な配慮、あるいは、参加者の方、利用者の方に意欲を持ってもらえるということがうまくいけば、効果が期待される部分があるのではないかと思います。
　ただ、全体としては、成果が上がってくるかどうかが問題ですから、サービスの質の確保とともに、例えば、プログラムの中で、機能の測定など、そういったことが定時的に行われて評価が組み込まれているということが重要ではないかと思いますし、ケアマネジャーによるチェック、さらには市町村の保険者としてのチェック機能という意味では、施設ごとの実績が何かの形で公表され、それがフィードバックされるといった仕組みが必要なのではないかと思います。
　ただ、最後の場合、高知県のように、高知市を除くと非常に小規模な市町村でどのようなチェック機能が果たせるか、疑問なところもあります。そういう意味では、広域レベルだとか県のレベルでの支援体制が検討の価値がある問題ではないかと思います。
　次に、地域支援事業の中での介護予防サービスなんですが、これについては、もちろんサービスメニューの有効性がまず問題になりますが、そのエビデンスについて、資料でも研究論文による検証のものは幾つか出されましたけれども、むしろ普及版といいますか、実際に現場で実施可能な形でされた経験に基づく有効性だとかそのノウハウというのが非常に重要ではないかと思います。それを市町村ごとに、地域の状況に合わせながら取り組んでいくという意味で、余り一律的な実施ではなく、市町村が自由に選択しながら進められるという配慮が必要ではないかと考えております。
　特に、エビデンスについては、三カ月程度行われる運動教室などの終了後の機能が向上したかどうかということではなくて、参加後の機能の維持、参加者の生活状況と関連させた評価といったもののエビデンスが収集され、利用されるべきだというふうに考えております。
　もう一つ、介護予防事業については、資料にお示しした、二ページ目の下の二の表なんですけれども、市町村の関係者のワーキングで、このようなタイプ別の事業を考える必要性があるのではないかということが指摘されました。
　介護予防事業は、通常、昨年度のモデル事業でも見られておりますように、三カ月程度の期間による教室型で実施されます。しかし、教室終了後、向上していた機能が再び低下する場合が少なくありません。その受け皿が必要だということは、老人保健事業の機能訓練などでも問題になってきました。そういった意味で、頻度はともかくといたしまして、通年制の通所型の事業を考えてみる必要がある、位置づける必要があるということです。
　さらには、高齢者にとっての地域の生活、交流の場というのが介護予防の効果と大きくかかわります。そういう意味で、地域支え合い型の事業の位置づけというのも課題になるだろう。
　地域づくりや地域の再生というのは高齢者問題の重要なテーマですけれども、介護予防のハイリスク戦略の中でも重要なポイントになるのではないかと思います。介護予防サービスが、個々の事業で完結するのではなくて、高齢者の生活や生活の質確保を視野に入れた総合的な取り組みにつながっていくことが必要であり、これを促すような施策の提示をいただきたいと考えております。
　最後に、今回の地域支援事業の介護予防については、スクリーニングという概念が示されました。ハイリスク戦略である以上、基本的な手順としてスクリーニングが出てくるのは当然なんですが、現在のところ、具体的なイメージが示されていません。スクリーニングについては、特にヘルス分野以外の方から期待が大きいような感じがするわけです。疾病予防で健診が基本となってきたことから、これと重ねられているのだと思いますけれども、介護予防のスクリーニングでは、健診と高齢者実態把握というものの使い分けをする必要があると考えております。
　お手元の資料の三ページ目の四のスクリーニングのところに、高齢者実態把握と高齢者健診とを並立させて書きました。基本は、在宅介護支援センターの業務として上げられていた高齢者実態把握、あるいは、本人、家族、医療機関等からの情報というものだろうと思います。そういう情報がどのように集約されて、必要な方に対して介護予防事業の利用が勧められる、勧奨されることになるのか、その地域におけるシステムが非常に重要ではないかと思います。
　その意味で、在宅介護支援センターの役割が中核になると考えてまいったわけですが、介護保険の導入後、認定調査やケアプラン作成に時間をとられて、こういった機能が低下したということは多く指摘されているところであります。今回創設が予定されている地域包括支援センターの場合、総合相談、支援というのがこれに該当するかと思いますけれども、果たしてこういったスクリーニング上の機能が確保、あるいは、今在宅介護支援センターの方で低下しているとすれば再び強化することができるのか、それがハイリスク戦略のポイントの一つになるのではないかと思っております。
　なお、在宅介護支援センターの場合は、基幹型センターというのがありまして、これと地域型センターとの間で役割分担を行っていた。基幹型在宅介護支援センターの高齢者ないし家族の情報の集約という機能は、その結果を、地域の実態把握、地域全体の集団としての実態把握、あるいはそのデータを使っての施策に生かしていくということで、非常に重要な役割を持っていた部分もあったと思います。今回の構想ではそういった機能が見えてこないというところが、懸念するところの一つであります。
　最後に、スクリーニングの方法としての健診なんですが、高知県では、二年ほど前から高齢者健診としてこれを試みてきております。全国的にも、生活機能低下を把握するために、客観的な機能測定ということと、それから自主申告による生活機能アンケートを組み合わせて使っていくということが検討されていますが、高知県でのこの間のモデル的な取り組みを見ておりますと、その活用方法については、市町村ごとに次第に異なる実施方針や位置づけが出てくるように思います。
　今回私がいただいた厚い資料では、「生活習慣病予防・介護予防健診」というイメージ案がありまして、これが一つの参考になるかと思ったんですけれども、健診につきましては、今申し上げたように、対象者をどう設定するか、健診項目と実施方法をどうするか、事後措置をどう考えるかといったことでさまざまな活用法が考えられてくると思います。スクリーニングについて、健診がどういうふうに織り込まれるかはまだわからないところなんですが、採用されるにしても、先ほどの介護予防事業と同じように、地域の実態に即して、各市町村が効果的に選べる形が望ましいのではないかというふうに考えております。
　最後に、もう一つ申し上げたいんですけれども、最初に見ていただいた一の表で、介護予防について、その戦略全体が、体系が示されているものは五分の一ぐらいでしたのですが、なぜそうなったのかを考えてみると、介護保険の導入時に、予防を担当してきた保健、ヘルスというものの位置づけが弱かったことがあるのではないかというふうな感じがします。今回は、高齢者の健康問題に対応する事業の多くは介護保険の中に入ってくるというふうな状況だと理解しておりますけれども、公的な自治体の責任というものをどのような形で考えていくのか。先ほどの基幹型支援センターのところでも出てきましたけれども、市町村が、それぞれの実態を踏まえて、施策立案、その結果を評価していく、こういう機能をもう一度見直していただくような御配慮がいただきたいと思っております。
　どうもありがとうございました。