○山崎参考人　山崎でございます。
　今回、お招きいただきましてありがとうございます。大変光栄に存じます。
　どこでも、いつでも、的確で質のよい二十四時間安心できるサービスを、気軽に受けることのできる体制を目指すべき、今日でいうと地域包括ケアシステムの構築ということかと思うんですが、実は、これは平成元年の、厚生事務次官のもとに置かれた介護対策検討会でうたっているものでございます。当時、私、この検討会に入っておりましたが、夢のような話でございます。介護保険が具体的な公式の検討の場に入るのは平成五、六年ころだと思いますが、それよりはるかに前からでございます。
　この検討会で、私を含む何人かの委員が、中長期的な検討課題として、社会保険という仕組みを導入してはどうかという提案をいたしました。それが今現実のものになり、普及し、定着し、将来に向けて地域包括ケアシステムを構築しつつ、持続可能性を同時に追求する、そういう時代になったというふうに思っております。介護の社会化という高い理念のもとに、多くの国民がこれに賛同し、与野党の垣根を越えて介護保険を推進していただいたわけでございます。
　と同時に、私は、この介護保険は、二十一世紀の地方の時代における地方分権の推進の起爆剤であるというふうにもうたわれました、こういう原点についても、今もう一度立ち戻って考えてみる必要があるというふうに思います。
　創設過程ではいろいろ議論がありました。家族介護に対しては現金給付を導入してはどうかだとか、あるいは税方式はどうだとかという議論がありましたが、すっかり鎮静化し、今の体制が基本的に受け入れられているというふうに思っております。
　さて、私がこの介護保険の検討の場に公式に加わるようになったのは、民主党政権下の平成二十二年からでございます。社会保障審議会の介護保険部会の審議、運営にかかわりました。そして、今回の見直しを大きくサポートしてくれたのが社会保障制度改革国民会議でございまして、この国民会議でも介護保険の改革をうたっているわけでございます。
　平成十七年改正以来の大きな基調といいますと、今言いました地域包括ケアシステムの構築ということと、持続可能性の確保ということでございます。持続可能性の確保に向けて、給付と負担を見直す、費用負担の公平化を図るという路線で来たわけでございまして、大きくその路線に向けてかじを切ったのが、平成十七年改正だったと思います。サービス、それから費用負担、両面にわたって大きな改正をしました。
　平成二十二年の十一月に介護保険部会の意見を取りまとめをしましたが、サービスの充実、つまり、翌年の改正で盛り込まれます二十四時間対応型のサービスだとか複合型サービス、あるいは住まいの整備といったようなことは大きく前進しましたが、給付と負担の見直しについては意見が分かれました。さまざまな意見がありまして、結局、両論併記になりました。
　また、当時の政権与党の民主党におかれましても、給付と負担という厳しい、難しい選択はこの際先送りして、社会保障と税の一体改革の中で検討すべきというふうな位置づけでございました。
　そして、平成二十三年の改正法が成立したのが六月でございますが、その六月末に社会保障と税の一体改革の成案が取りまとめられたわけでございます。その成案では、民主党が先送りした、しばらく検討という課題にしていた給付と負担の見直しを含む社会保障の重点化、効率化に向けて、改革を進めるべきだという趣旨の成案を取りまとめているわけでございます。
　この成案を介護保険部会としてどう受けとめるかという議論をいたしました。一年前には、給付と負担の見直しについてはことごとく両論併記であったわけですが、一定の方向に収れんいたしました。
　資料でいいますと六ページでございますが、要支援者に対する給付は、二割負担を入れてはどうかという議論がありました。事務局も一旦は提案いたしましたが、これは非常に難しい、しかしながら、給付の内容や方法を見直すべきとの意見が多数でございました。今回の予防給付の見直しは、この路線だというふうに思っております。
　それから、ケアマネジメントについて、一割の定率負担を入れてはどうかという提案につきましては、賛否が分かれましたが、しかし、今のままでいいとは誰も言わなかったわけでございます。資格のあり方や質の向上を図る必要があるということで、大方の意見が一致したわけでございます。
　それから、補足給付における資産等の勘案でございますが、資産等を勘案した給付の見直しについては、若い人よりも高齢者の方が資産保有が多いこと、生産年齢人口が減少していく中で資産に着目した負担を重視していく必要があることなどから、肯定的な意見が多数でございました。しかし、実務的にはかなり難しいなという、検討課題として残したわけでございます。
　それから、一定以上所得のある者についての利用者負担の引き上げでございますが、一部にサービスの利用が長期にわたることなどから慎重な意見もありましたが、全体としては、若年者に負担を求める以上、高齢者も応分の負担をすることはやむを得ないのではないかという意見が多数でございました。
　そして、介護施設の重点化、これはまさに問題提起はありましたが、意見の集約を得られないまま今回に至りました。これは、事務局の提案として中重度に重点化したいということで、今回は合意を得たわけです。
　最後に、費用負担の見直しでございますが、一号被保険者の保険料負担の軽減、低所得者についての軽減は合意を得ましたが、総報酬割の導入については、大方の委員はこれに賛同しましたが、しかし、強い反対意見もあったということで、実質両論併記になっておりました。
　さて、そういう過程を経て、平成二十四年八月に三党合意で社会保障制度改革推進法が制定されました。
　この中で、介護サービスの範囲の適正化等による介護サービスの効率化及び重点化を図るとともに、低所得者を初めとする国民の保険料に係る負担の増大を抑制しつつ必要な介護サービスを確保する、こういうことをうたいます。
　国民会議は、この基本方針を受けて議論したわけでございます。そして、その結果、ほぼそのままプログラム法に規定されまして、同時に、介護保険部会の意見もおおむねまとまりました。そして、今回の改正法案に至ったわけでございます。
　さて、この間いろいろ議論がありました。しかし、一つは、重点化、効率化という大きな方針のもとでの検討が進んだわけでございますが、この重点化、効率化という路線は、民主党政権下で検討が進められ、最終的には三党合意で成立した社会保障・税一体改革の路線に基づくものでございます。
　一体改革で、社会保障の充実は三・八兆円程度とされていますが、これは一・二兆円程度の重点化、効率化による財政効果を前提にしたものであって、それなしには予定されている充実は図れないということになっております。
　特にこの重点化、効率化が求められるのは、医療、介護の分野であります。医療では、在院日数の短縮、外来受診の適正化、介護では、介護予防、重度化予防、介護施設の重点化、軽度者に対する機能訓練等重度化予防に効果のある給付への重点化を当初から予定していたわけでございます。
　そして、三党合意に基づく改革推進法の基本方針でもそのようにうたわれ、国民会議は、今申し上げましたように、その路線のもとで審議したわけでございます。
　なお、あえて申し上げますと、実は、介護保険部会では、特に経済界や第二号被保険者を代表する立場の委員からは、もっともっと思い切った重点化、効率化を求める意見があったということを申し伝えます。
　将来に向けては、実は、そういいながらも、介護に最大の資源配分を行う予定になっています。
　これは、伸び率で見てということでございます。二〇二五年に向けて、二〇一二年を基準に、全体としては一・三六倍の給付増でありますが、介護は二・三六倍、医療は一・五四倍でございます。
　そういう中での重点化、効率化ということでございまして、これは負担者とのバランスを考えると避けられない方向だと思います。
　それから、実は、今回の改正は、地方分権の試金石として推進された介護保険の原点に立ち返って考えるべき改正だというふうにも思います。
　介護保険が市町村を保険者とした最大の理由は、サービスの利用と提供が地域で完結し地域特性がある介護分野こそ、給付と負担の関係を地域レベルで考えることができ、二十一世紀は地方の時代と言われる中で、住民自治を通して地方分権を進める突破口になり得るものと考えられたからであります。
　制度設計の面では、市町村間の被保険者の所得水準や高齢化率の違いは、調整交付金や現役世代からの支援金によって完全に調整されております。
　そういう全国民レベルの連帯による財政の支えのもとで、住民がみずからの意思でローカルオプティマムを目指すことが可能になり、さらには、当該市町村の第一号被保険者の保険料を財源として、独自の上乗せ、横出しサービスや保健福祉事業の展開も可能な仕組みとなりました。しかし、現状は、極めて中央集権的、国依存的で、国の指示待ちの自治体が少なくないわけであります。
　そういう現状からすると、国基準の画一的な給付という制約を受けることなく、地域特性に応じた市町村独自の事業展開が可能になる地域支援事業の枠組みを活用した予防給付の見直しは、介護保険が本来目指していた方向性に合致するものと思っております。
　もう一つは、予防給付の見直しでございますが、ひとり暮らしの高齢者や認知症高齢者が急増する中で、地域包括ケアを推進するには、生活支援サービスの充実が必要でございます。もう一つは、医療からの積極的な支えでございます。
　今回の改正により、多様な主体による多様な生活支援サービスの充実を図り、それを軽度者向けの新しい総合事業として介護予防、生活支援サービスに取り込むものとしたわけでございますが、これは、生活支援の担い手としての高齢者の社会参加を通した介護予防や、ボランティア、ＮＰＯ、協同組合等の活動の活性化にもつながり、二十一世紀のコミュニティーづくりにも資するものであります。
　この取り組みは、市町村が中心となって、地域のさまざまな資源を活用して行うことが極めて重要でありまして、市町村の積極的な取り組みと創意工夫を大いに期待したいものでございます。
　以上をもちまして、私の意見陳述といたします。どうも御清聴ありがとうございました。