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○足立委員　日本維新の会の足立康史でございます。
　今、清水鴻一郎委員が、本当に賛成していいのか、もうよくわからない、こういう発言がありましたが、我々維新の会は、とにかく、この改革は大きな方向性としては必要だと思っていることは、何度もこの場でも申し上げています。ただ、改めるべきは改めていただいて、修正すべきは修正していただいて、しっかりとこれを実現していく、それは施行も含めて、先ほどもありましたけれども、地域においても、しっかり我々維新の会として、この改革を推進していきたいと思っております。
　こうして田村大臣にこの法案についてじっくり質問させていただけるのも、一説によると、あとわずかということでございますので、清水鴻一郎先生は、神様とおっしゃいましたので、神様に質問させていただきたいと思いますが、あわせて、小泉政務官、ありがとうございます。
　多くの方から、もう一回だけという御要望もありまして、私も、お忙しい中、政務官に申しわけないと思っていまして、赤石次長にいろいろ御足労いただいてやってきておるわけですが、この委員会もこの法案、佳境でありますので、この法案についてはこれを一つの区切りとしてお願いしたいと思います。
　それから、御質問申し上げる前に、一言、言いたいことを言っていいのかわかりませんが、私、きょうまた民主党のことを言って申しわけないですが、本当にいないんですよね。私が敬愛する大西先生は、いつも私の隣にお座りでいらっしゃいますから、いつもいらっしゃいますが、本当にいないです。
　ところが、民主党が一番言っているのが、審議時間が足りない。何でいないんだ、おかしいですよね。
　さらに言えば、きょう、何ですか、玉木委員。ＪＥＥＤは大事ですよ。ＪＥＥＤは大事だけれども、ＪＥＥＤで省内の調査が、ヒアリング対象の人数があと二人足りない、そんなことの方がこの法案より大事かと。ですよね。
　高橋先生とは最近意見が合いまして、大西先生と足立と高橋先生は、今、三兄弟、いや、三姉妹。つぶやきが、ほぼ同じ意見をつぶやいていらっしゃいますので、民主党にはいずれ、余り言い過ぎるとあれですけれども、民主党よりは高橋先生の方がまともである、こう申し上げておきたいと思います。
　済みません、小泉政務官、これは冗談じゃなくて、この厚生労働委員会というのは本当にぎりぎりの闘いをしていまして、各党入り乱れてやっていますが、民主党の対応は非常に厳しいものがあると思います。
　特にこの法案は十九本束ねてという批判がありますが、なぜ厚生労働省がこうやって改革を急がねばならなくなったかというと、民主党が無駄な時間を使ったからですよね。だから、霞が関は満を持して、三年間できなかったことを、全部宿題をこの国会に持ってきて、さらに言えば、自民党もちょっと心もとない、委員の先生方はすばらしい方ばかりですけれども、自民党全体では心もとないところもあるので、政権が安定している間に、できればこの国会と次期通常国会で勝負をかけたいというのが、もう全省庁の思いなんですよ。
　だから、我々もそれをサポートするために、今、金子筆頭理事には汗をかいていただいていますので、何とぞ改めて、こういうところで言っちゃいけないですね、済みません、御尽力をいただきたいと思っております。
　もう質問を急ぎますが、小泉政務官はお忙しいと思いますので、冒頭に。
　非営利ホールディングについては、政務官からも教えていただいて、また赤石次長、部下の方々に教えていただいて、大分私も理解を深めました。
　ずっとここで小泉政務官に御見解を伺っていたのは、どちらかというと、産業競争力会議のお仕事について何か文句があるとか、そういうことでは全くなくて、むしろ、厚生労働省の言っていることと、産業競争力会議が提案していることのある種の平仄をやはりこの場で合わせていく作業をしておかないと、国会が閉じると我々は発言の機会を失いますので、しっかりと厚生労働省に申し上げるという意味で御協力をいただいてきたということです。
　そういう観点から、どうしてもあと一点確認をさせていただきたいのが、非営利ホールディングについて、非営利ホールディングという非営利のかさをかぶせることによって、内部関係についてはできるだけ規制を柔軟化していきたい、こういう御趣旨だと理解をしているわけです。
　実は、これを提案した方々、あるいはこの提案に期待をされている方々は、例えば資金が余っている法人と足りない法人があったときに、それを融通するとか、そんなことはもちろんあっていいと思うが、さらに言えば、非営利のかさがかぶさっているんだから、その内部においては、いわゆる資本取引ですね、単なる資金の融通ではなくて、例えば出資、リターン、配当あるいは還元、そういう取引もあってもいいんじゃないかという声が多いです。
　ぜひ政務官、産業競争力会議あるいは小泉政務官として、担当政務官とされて、そうだ、これはそういうところまで想定しているんだ、こういう御答弁はきっと、まあ、お立場がなければいいですけれども、おありですから、厚生省との関係もあるでしょうから難しいかもしれないが、そういうものを排除していないというところは、やはりここで明確に、産業競争力会議の議論はそういう資本取引を排除はしていないんだ、広くそういうものも含めて、非営利のかさをかぶせることによってその内部関係の合理的な取引を認めていくということを皆様方はおっしゃっているんだ、私はこう解釈をしていますが、それでよろしいかどうか、御答弁をいただければと思います。
○小泉大臣政務官　私も、毎回、足立先生からさまざま勉強させていただいております。前回お呼びいただいたときに、足立先生と共産党の高橋先生は九九％考えが違うという発言がありましたが、先ほどの話からすると、九九％ではなくもう少し距離が縮まったんだな、そんなことも勉強させていただきました。毎回ありがとうございます。
　御指摘いただきました非営利ホールディングカンパニーの話ですけれども、質問に率直に、端的に答えれば、おっしゃるとおりです。排除しません。
　この非営利ホールディングという新しい制度の創設を、産業競争力会議としては検討方針の中に入れたわけです。これから、これは厚労省を含めて、足立先生がおっしゃった、グループの中でどういう円滑な、まあ資金調達とか、また金融資産、余った資産を活用するのか、これを検討いただきながら、なるべく現行規制の方を緩和するべく検討しているところでありますので、御理解をいただきたいと思います。
○足立委員　本当にありがとうございます。
　小泉政務官にお越しをいただいて、私が点をつけるのもあれですが、本当に百点というか、金子理事がちょっと崩れていますけれども。
　本当に、私は、皆様が、あるいは産業競争力会議の皆様が取り組まれている作業というのはそういうことだろうなと思っていますので、恐らく夏、そして臨時国会か通常国会を含めてまた議論になっていくと思いますので、私も、野党の立場でございますが、思いを一つにしてぜひ応援をしていきたいと思っていますので、引き続きまた御指導をいただきたいと思います。
　忙しいと思いますので、ありがとうございました。
　ということで、神たる田村大臣にちょっとお願いで、今の話は、私も、田村大臣はこれもいろいろ難しいお立場であると思いますが、検討はまだ始まったばかりだと思いますので、この議論を受け取っている厚生省においても、今申し上げた、小泉政務官は排除はしていないと。ぜひ、厚生省も同じ思いで検討はするということで、御答弁いただければと思います。
○田村国務大臣　非営利ホールディングカンパニーの件でありますけれども、二十六年末までに結論を出していただいて、法制上の措置を講じていくわけであります、それ以降でありますが。
　議論を今しておる最中でございますので、さまざまな方々からの議論をいただきながら検討してまいりたいというふうに思っております。
○足立委員　排除はしていないと受け取りましたので、ありがとうございます。
　次に、今までの審議で、特に前回、私がここでこの問題を取り上げさせていただいたときに、四月の二十五日だったかな、ＭＳ、系列会社のことを大分取り上げました。いろいろ、なぜ医療グループの中に営利会社があるんだという話をしました。
　実は、この話と今の話は同じ系統の話なんですね。非営利ホールディングというのは、非営利でかぶせてあるんだから、要は外に流出しなければ、別に内部関係はある程度自由にしても、非営利ホールディングが束ねているグループ全体としては、利益の流出はないよなという発想に基づくものなんですね。
　私が現在の医療界が問題だとここで何度も申し上げているのは、幾ら真ん中にある医療法人が非営利だといっても、医療グループの中に会社があったら、そこから漏れているでしょうと。それは、非営利ホールディングの考え方を頭に入れれば当然に出てくることだと私は思うんですが、大臣、前回、一度ちょっと頭の整理をしてみると。その後、事務方からの報告はありませんので、申しわけない、お時間をとって恐縮ですが、この頭の整理、ちょっと御開陳をいただければと思います。
○田村国務大臣　そこまでしっかりと整理し切れているのかどうかというのは、私自身も不安でありますが。
　前回も申し上げましたけれども、非営利の医療法人があります。問題は、この非営利の医療法人の中で生まれた利益が、そのまま株主配当として出ていく。ごめんなさい、非営利じゃなくて株式会社でやった場合であります。
　これは、そもそも、経営者に対して株主という一定程度の権限を持っている、言うなれば、株主のために一定程度の利益を出さなきゃいけない、こういう使命を持って病院を運営する、そういう方々が運営する場合に、全部じゃありませんよ、内在するものとしてですよ、何としても株主の意向を実現するためにより多く利益を出さなきゃならないということになれば、そこで、本来必要でない医療を提供して、出来高を中心に収入を得て、それを還元して株主を納得させようというような力が働かないとも限らない。つまり、働く力が内在しておる。必ずやるという話じゃありません。
　今委員がおっしゃられたこちらのＭＳ法人の話は、この中ではないんですよね、中ではない。外にある企業です。外にある企業の経営者がたまたまこの病院の運営者と同一の人であった、こういうパターンですよね。
　この場合に、病院の一般的に買ういろいろなもの、物も建てるでありましょう、いろいろなものの商取引がある。これをやらないと病院が運営できないわけでありますから。その一般の商取引をこのＭＳ法人と行う。ただし、そこに正当な金額であれば問題はなく、不当に金額を、例えば高い金額で出せば利益がそこに乗りますから、それはだめだという話になる。
　つまり、そこは、一般の病院と同じような金額でそういうふうに出るという話であります。それが利益の流出だというのが委員のお考えでありますが、それは正当な運営で、いいわけでありますから、出す金額は。不当にもうける必要はないわけであります。
　つまり、何を言いたいかというと、そのときに、株主の配当をたくさん出すために、無理して、いろいろな出来高を駆使して収入を稼ぐ必要はないわけであります。そうじゃなくても、正当な金額でやっておれば、商取引としてそういうふうに出る。だから、それは決して不当な利益の出し方ではないわけであります。
　つまり、病院を運営する中において、それは全部じゃないですよ、これは誤解を招くといけませんから。そういうふうな、株式会社として内在するものとして、基本的に、そういうことが起こり得る可能性がやはり非営利法人と比べて高いということでございますから、株式会社、つまり、株主に対しての配当という形で出すお金と、それから正当な商行為として外に出すお金と、それは出し方が違うわけでありますので、結果的には、やはり非営利であるべき方がより正しいのではないかというような頭の整理でございます。
○足立委員　ありがとうございますと言いたいところですが、五十点ですね。神様に五十点というのも申しわけないんですが。
　大臣、五十点というのはいろいろ課題があります。それを全部指摘すると時間が足りませんから、百歩譲って、おおむね、基本的な大臣のおっしゃっていることを受け入れたとしても、では、僕はそう思いませんが、仮に大臣のおっしゃっているとおりだとすれば、私は、医療法人が営むことができる業は、極力、会社じゃなくて、ＭＳ法人じゃなくて、医療法人の中でやらなければならないという義務規定を置くべきだと思いますが、どうですか。
○田村国務大臣　それは、医療行為だけじゃなくて、付随するものも医療法人の中で商行為を行い、商行為といいますか、外に出さずに中でやれという話ですね、多分。
　だから、例えば、病院に付随する駐車場経営、病院の中でいろいろ行う食堂経営、それから、ちょっとしたコンビニみたいな、そういうような経営、これも全部病院の中でやれば、利益が残るから病院で、これは今でもやれるわけでありますから、やっておる病院もあります。
　逆に、それをやることによって非効率的であって、つまり、コンビニなんかのように、売れるものならば売れるわけでありますけれども、自分のところで商品構成をやっていますと、売れないものもたくさん仕入れてしまったりなんかしまして無駄が出る等々がある。人件費もいろいろな問題もあるということで、あえて外に、例えば病院何とかソンだとかいう名前で運営されているコンビニ会社がありますけれども、そういうようなやり方を選ぶところもあるわけであります。
　それは病院が、どちらの方がより効率的であり、自分のところに利益が乗るというのならばやるでありましょうし、いや、外部に委託した方が得だと考えれば、病院の判断としてやられるわけであります。
　いずれにいたしましても、それはそれでわかるんですけれども、それで得た利益というのも、結局は、外に出せないわけでありますから、出せない限りは次の医療行為への投資になっていくわけであります。そういう意味では、私は、適正な形で、残った利益を次の病院運営のいろいろな投資の準備にしていただく、もしくは医療関係者の処遇の改善に使っていただく、これはいいんであろうと思うんです。
　ただ、株主として、外に出ていくというところに最大の問題があって、そのために不当にいろいろな行為が行われると問題が出てくるのではないかという議論を先ほどからさせていただいておるわけであります。
○足立委員　残念ながら、点数が下がっていく一方でありますので、局長、私が申し上げていることはおわかりいただいていると思います。
　先ほど、病院が、医療機関が判断して、これはこっちの方が効率的だ、あるいはこっちの方が得だと思えばそっちを選ぶとまさに大臣がおっしゃった。今はそうなっているんですよ。私は、それが問題じゃないかと言っているんですよ。
　今は、理事長たる医師が、これは外に出した方が得だと思ったら外に出せるんですよ、医療行為以外は。規制がないんですよ。それは、医療法人の裁量として大き過ぎないか。局長、言っていることはわかりますよね。そこに規制がないまま、非営利だ、非営利の徹底だというのはフィクションではないですか。
　もし、大臣がきょう、頭の整理をしてきた、こういうことだとおっしゃったことが、そのとおりなのであれば、極力、医療法人でできる業務は医療法人の中でやれば、会社に業務を出したことによって当該会社が利益をポケットに入れる、ポケットって悪い意味じゃないですよ、正当な、資本主義の当たり前の行為としてそれをポケットに入れる。それは、外に流出しているじゃないですか。それを、医師たる理事長が得だと思ったらできるんですよ、今の制度は。
　局長、どうですか。短くでいいですよ。
○原（徳）政府参考人　まず、医療に関係しないといいますか、例えば先ほどの話ですけれども、それは収益事業として行うことはできないという規定になっています。
　あとは、医療に関係する部分については、基本的には医療機関の中でやっていただくことになるわけですけれども、ただ、当然ながら、専門的なこととか、一定の基準の中で外へ出せるという、医療に直接関係する事業について委託で外へ出せるという事業も限定的にやっているというのが現状であります。
○足立委員　よくわからないですね。
　この問題は、私はさまざまな方と議論してきました。さすがに、この場をおかりするわけですから、私も単なる自分の思いでやっているわけじゃありません。さまざまな専門家、さまざまな医療機関、さまざまな医師、先輩方にもいろいろ御意見を賜っている。この議論について、それは違うとおっしゃった方は一人もいないですよ。百人が百人、足立さんの言うとおりだと。
　これは、一定の規制の枠組みをやはり、別に、大臣、勘違いしていただきたくないのは、私は株式会社を参入させてくださいと言っているんじゃないんです。ロジカルな制度にしましょうよということを、どっちでもいい、どっちでもいいこともないけれども、仮に、立場が違えば、それは見解の違いで仕方ないですよ。でも、どっちに行くにせよ、それは政策体系として正しいものにしましょうね、こう申し上げているわけであります。
　次に行っていいでしょうか。大臣。
○田村国務大臣　次の議論のためにちょっと頭の整理をさせていただければありがたいんですが。
　医療行為は医療行為として、これは医療機関以外はやれないわけでありまして、それに付随する業務に関して、外に出すべきではないというのが委員のお話であったんだろうというふうに思うんですが……（足立委員「いや、大臣の考え方にのっとればそうだということですね」と呼ぶ）
　ただ、それは、どこがやるかによってより効率的だということはあるわけで、赤字になってまで医療機関は付随業務をやる必要はないわけでありますし、もっと申し上げれば、では薬まで全部医療機関がつくるのか。これも医療機関からお金が流れる話でございますから、それは当然のごとく、そんなことをやれば医療機関はぶっ潰れるわけでございます。
　では、どこまでの範囲なんだということを考えたときに、それはやはり医療行為は外にさすがに出せませんが、他のものは本来付随業務でございますから、そういうものに対しては出せるのではないかというのが私の頭の中での整理であります。
○足立委員　外に出したって非営利ならいいんですよ。
　きょう、冒頭に小泉政務官をお呼びして非営利ホールディングの話をしたのは、ある種の頭の準備体操、準備体操と言ったら小泉さんに怒られるけれども、同じ話をしているんです。
　だから、大臣がおっしゃったように、組織として分けた方が効率的だということはあるでしょう。だから、私は合併だけじゃなくて分割も要ると言っているわけですよ。今ないんですよ、閣法にはそれは入っていないわけです。おかしいでしょう。もっと裁量で、何が効率的かということを考えればいい。
　でも、組織を分けたときに、グループ内に営利企業が入っていれば、それが抜け道となって利益が外に流れ出す、それを厚生労働省の医政局がしっかりと管理監督できているようには見えませんね。それをちゃんとエンフォースメント、執行できるような形で、要は頑張っている方が損をしない、ある種の性悪な経営者に、コンサルタント、コンサルタントというのはいろいろな方がいるな、そういう人にだまされて、いいように利益を流し出させられて、それで困っている病院はいっぱいあるんですよ、大臣も御存じだと思いますが。
　なぜそんなことでだまされるか。それは、お金がないから、お金を借りるからですよ、その人から。病院を建てかえるお金がない。そのときに、金を貸してやると会社に言われたら、それは助けてくださいとなるわけですよ。あとは全部言うことを聞いて、この穴から利益を流出させろと言うと、流出させられるわけですよ。そういうずるずるの法体系でいいんですかということを、局長、わかりますよね、首をひねっていらっしゃいますが。
　私は、また別途の場で提案しますが、政府がやはり答えにくいことはいっぱいあります。だから、ぜひ、僣越ながら、先生方、与野党の討議というのをやはりこの場で僕はやりたいと思っていて、国会改革の一環としてそういう提案をしていきたいと思っています。
　つまらないですよね、与党の方。部会でいろいろ御議論されているから、十分もう満腹だという方も多いかもしれませんが、何だ、この民主党の質問はと、そういう方も多いわけですよ。
　だから、しっかりと与野党で議論する、こういう委員会の場で。ただ、一般質疑の場は、政府はちょっとオブザーバーになってもらって、与野党で議論を闘わせるような場がないと、こうやって局長が首をひねっているみたいなことが続く、こういうことでありまして、やはり政治主導というのであれば、見識ある先生方としっかり議論したい、私はこう思っております。
　一昨日の参考人質疑に、日医の中川副会長においでをいただきました。持ち分ありの医療法人について私が質問いたしましたら、当分の間の経過措置医療法人について、正確に言うと、当分の間というのは、これは期限がないわけであります、こうおっしゃっています。現場がこういう認識であれば、持ち分を放棄する契機は、もう事業承継以外には想定できないと思いますが、ほかにそういう契機がありますか。
○原（徳）政府参考人　これは、四病協と言われる四病院団体協議会がアンケートをとられたことがございます。医療法人の現状と課題に関するアンケート調査報告書、この中で、持ち分のない社団に移行する意向がありと回答された法人に対して移行する理由を聞いたところ、複数回答ではありますけれども、まず一つ目が、出資持ち分の払い戻しに左右されない法人の安定経営のため、これはある意味では事業承継が一番大きいかもわかりません、これが約九割です。
　そのほか、半数、五一％ですが、法人の非営利性を徹底し地域社会の公器となるためというのが二番目。三番目に、これも五〇％近くですが、社会医療法人や特定医療法人に移行し税制優遇を受けるため等々、必ずしも事業承継だけに限ったものではないというふうに承知をしております。
○足立委員　今局長が御紹介いただいたのは非常に興味深いデータなんですが、二と三は、要すれば、例えば社会医療法人になるとか、三はそうですね。それから、そもそも社会医療法人というのは公益を目指していらっしゃるわけでありますから、基本的には、会社とか、あるいはこの私が申し上げている持ち分ありの医療法人と並べる必要は全くないわけです。
　無税ですよね。無税の世界なので、もしイコールフッティングの議論をするんだったら、公立病院と社会医療法人病院とちゃんと平仄を合わせていく必要はあるし、今おっしゃった二番目の公器だというんだったら、それは公立病院に行ったらいいじゃないですか。あるいは公立病院になったらいい、あるいは社会医療法人になったらいいんですよ。持ち分を放棄するだけじゃなくて、一定の規制に服して、社会福祉法人や社会医療法人のように無税の世界に行ったらいいんですよ。そのかわり、公益のために働いてもらう、それだけの話でしょう。
　私が申し上げているのは、一方の民間の話なんですよ、公益の話じゃないんですよ。民間医療機関、医療機関の大宗を占める民間病院のことを言っているんです。すると、今おっしゃったように、払い戻し事業承継しか理由がないでしょう。
　いいんですか、これで。局長。
○原（徳）政府参考人　今申し上げましたのは、民間の医療機関、医療法人ですね、それが持ち分なしに移行するための理由としてこういうことを挙げられておる。
　それは、民間であっても、やはり公の、地域社会への貢献というような視点とか、そういうものを挙げておられるわけであって、必ずしもそれが直ちに公立病院になるとか、そういう視点ではない。公的な、あるいは社会貢献をするための社会医療法人や特定医療法人になろうというのも、そういう視点だというふうに思います。
○足立委員　そこまでおっしゃるのであれば、では、民間病院にとって、持ち分の払い戻しとおっしゃった、事業承継問題以外に持ち分を放棄するメリットは何ですか。具体的に、局長、あったらそれを言ってくださいよ。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　事業承継、いわゆる相続等ですね、そういうようなものが生じない間でも、持ち分ありの場合には、社員から、その持ち分に応じた払い戻し請求権が残っておりますので、その中で安定的な運営を図るためには持ち分なしに移行した方がメリットがあるという場合もあると思います。
○足立委員　ということでしょう。それは、さっき申し上げたように、要は、事業を継続的に行い、また、相続や、あるいは持ち分を持っている人が離脱するときのリスクに備えるということでしょう。それを全部私は事業承継と言っているんですよ。
　そうですよね、局長も同じ思いですよね、言葉遣い。だから、そういう意味において、事業承継に尽きますよね。イエスと答えてください。
○原（徳）政府参考人　先ほどもアンケートのところでお答えいたしましたけれども、確かに事業承継にかかわる部分というのは、九割程度その理由としてはある。
　ただ、それ以外にも、法人の社会的信用や職員の士気高揚、人材確保、そういうような、公としての立場というものを強調したいというところもあろうかと思います。この部分については、約四割のところでそういうような理由があるというふうに答えておられます。
○足立委員　だから、それは、社会医療法人や特定医療法人ですか、今残っている、そういう公益性が高いと言われている、特に社会医療法人については、まだ二百数十しかないけれども、無税で、要は、地域の医療界の重鎮の方々は、先輩方は、皆さんもういろいろなものをお持ちでいらっしゃいますから、あとはある種の地域貢献という、それはそうですよ。僕らだってそうですよ。地域に、社会に、国に貢献したいと思ってやっているわけですよね。局長だってそうですよ。
　でも、そういう方々は社会医療法人に、そのために社会医療法人をつくったんじゃないんですか。
○原（徳）政府参考人　お答え申し上げます。
　社会医療法人そのものについては、例えば救急でありますとか僻地の医療とか、そういうような具体的な要件を定めておりますので、それをやっていただくことが最低限必要だということで、直ちに社会貢献イコール社会医療法人というわけではないというふうに思います。
○足立委員　では、広義の、さっき局長とお話をしたような事業承継問題以外で、いわゆる持ち分なしの医療法人に、持ち分を返上したケースは何件あるんですか。
○原（徳）政府参考人　申しわけありません。具体的な数は承知しておりません。
○足立委員　医政局長が知らないぐらいの数で、私は、ほとんどない、こう断言をしておきたいと思います。数をお持ちでないので、私が、地域で、現場でヒアリングをした、耳で、目で見た事実の方が多分重たいと思いますので、この場ではそう申し上げておく権利は私にはある、こう思います。
　それから、もう時間がないので御紹介だけしておきますが、中川副会長はもう一つおっしゃいました。持ち分ありの医療法人が地域医療の提供に対して問題があるかといえば、決してそんなことはない、明確にそういうふうにおっしゃっています。
　私は、平成十八年の持ち分なしを原則とする制度改正は、何か現場にニーズがあったからやったことではなくて、規制改革会議等が株式会社の参入ということを言ってくるものだから、遠くに逃げた方がいいということでやっただけなんですよ。そういうしようもないことを、しようもないと思いますよ、私は。もっと胸を張って、医療法人というのはこういうことをやってきたんだ、会社と違うんだとちゃんと言えばいいんですよ。もし、それが言えないんだったら、申しわけないけれども、参入規制はおかしい。もうそれしかない、ロジカルでしょう、それが。
　もう時間がないので、思いだけ申し述べて次へ行きます。
　きょうは、財務省にもお越しをいただいています。星野審議官、本当にお忙しいところ、ありがとうございます。
　私、この場で、事業承継に絡んで、事業承継税制、今ある現場の医療法人の大宗を占めている持ち分ありの医療法人について、事業承継税制を措置していないのは厚生労働省の不作為であり、本来講ずべき、要すれば、経過措置である持ち分ありから原則である持ち分なしに移行させるためのルートとして事業承継を使うのは、それは目的と手段がおかしい。
　もし、持ち分ありの経過措置医療法人を当分の間、当分の間というのは、局長、今、最大、当分の間で一番長いものを調べましたら、六十六年ですよ。日本国憲法が発布されてから、それと同時に当分の間と書いてある法律が、今でも当分の間なんですよ。医療界に聞いても、日医の副会長が持ち分ありには問題がないと言っているんですよ。何でそれを放棄する意味がありますか。
　私は、事業承継という契機を除いては、持ち分ありがこのまま存続すると思っています。だからこそ、持ち分ありの医療法人については、私、中川副会長に申し上げました、しっかりと厚生労働省に税制要望をさせるべきであると思います。
　星野審議官、これは、もっと緻密な議論を事務方とはさせていただいているんですが、要すれば、今措置がされていないのは、税務当局の税制上の判断なのか、医療政策上の判断なのか、少なくとも財務省としてはどうお考えか、お教えをいただければと思います。
○星野政府参考人　お答え申し上げます。
　事業承継税制についてのお尋ねでございました。
　御案内のとおり、医療法人の持ち分につきましては、この事業承継税制の対象とはされておりません。
　これは、一つには、事業承継税制は、保有株式に応じた議決権が与えられるという会社制度を前提として、議決権の集約を通じた安定的な経営の継続を税制上支援するという制度でございまして、医療法人におきましては議決権の集約にはつながらないということ、それから、持ち分なし医療法人への移行を促進するという平成十八年の医療法人制度改革の方向性と矛盾しない制度とする必要があることから、医療法人の持ち分は事業承継税制の対象とはされておりません。
　今回、医業の継続を確保する観点から、持ち分あり医療法人から持ち分なし医療法人への円滑な移行を促進するために、二十六年度税制改正におきまして、医業継続のための相続税等の納税猶予制度を創設したところでございます。
　その上で、仮に持ち分ありを前提とした医療法人に対する税制上の支援措置を検討するのであれば、まず、制度を所管する厚生労働省において、平成十八年の制度改革との整合性を含めて医療法人のあり方を検討する必要があるものと考えております。
○足立委員　ありがとうございます。
　これは審議官にお聞きするのも、まあ、どっちに聞いてもいいんですが、今御説明いただきましたが、持ち分ありの医療法人について、いわゆる会社並みの事業承継税制、私は論理的にあり得ると個人的には思っていますが、会社の事業承継税制、これは、商工族でもあられる大臣もよく御存じでありますが、平成二十一年に創設をされ、拡充を繰り返してきているわけでございます。
　この平成二十一年以降、一回でも厚生労働省から、そこについての事業承継税制、会社並みの税制について要望があったことがあるかどうか。厚生省でもいいです。それから、財務省には、要望があったかどうか、もし要望があれば検討はする、こういうことでよろしいでしょうか。まず財務省。
○星野政府参考人　要望はございません。事実としてございません。（足立委員「要望があれば検討はする」と呼ぶ）一応、税制の検討部局でございますので、要望があればそれは検討するということでございます。
○田村国務大臣　要望しておりません。
　それは、先ほど来、持ち分なしの方に今移行しておるわけであります。それはなぜかというと、要は事業の継続性。株式会社の場合は市場でありますので、退出、参入の自由があるわけであります。しかし、医療機関の場合は、地域の医療ニーズというものに応えていかなきゃなりませんから、ニーズがある限り継続をしていかなきゃならぬ。
　そう考えたときに、持ち分がある場合は、当然、今言われた遺産相続のときに、もちろん遺産相続税制だけではなくて、持ち分に応じて、その持ち分を持っておる方々に返還請求されるわけであります。すると、その結果、事業が継続できないということが起こり得るかもわからない。
　これは特に遺産相続のときによく起こるわけでありますが、それ以外でも、持ち分が分かれておれば当然そのようなことが起こるわけでありまして、そこがやはり持ち分ありなしというところの問題であって、今は問題がなくても将来問題が起こり得る。つまり、事業を続けられるかどうかという問題は、やはり内在している問題だというふうに思います。
○足立委員　大臣がおっしゃっていること、一理はわかります。
　しかし、大臣、何年この体制でやってきたか。何十年もこの体制で、持ち分ありでやってきて、かつ、これからも当分の間このままでいくんですよ。だから、私は、それはフィクションでしょう、株式会社参入論に対するバリアを張っただけでしょう、こう申し上げているわけですが、水かけ論になります。
　ただ、大臣がおっしゃっていることも私は一理あると思いますよ。あると思いますが、冷静に、民主党とは冷静な議論ができないと思いますが、維新の会とはできると思いますので、ぜひ、じっくりやりましょう。
　私は、きょうも聞いていて、もっと、高橋先生も、もうはっきり言っちゃえよ、本当のことを言っちゃえよとか言っているんですけれども、なぜ歯に衣がかかるかというと、それは民主党みたいなのがいるからですよ。本当のことを言うとその一部だけを取り上げて何かしようもないことを言ってくるから、そういう火の粉を振り払いたいから言質をとられないようにしゃべらざるを得ない、そういう国会になってしまっているのは、この誰もいない民主党のせいですよ。
　だから、私はとにかく民主党のこの人たちとはもう一緒にやらない、こう宣言をしておきたいと思います、こんなところで宣言しても仕方ありませんが。
　きょうは、あと一つ本当はやりたかった。もう終わります。委員長、終わります。
　去年の二月の二十日だったかな、民主党の、民主党ですばらしい先生はみんな落ちているんです。しようもない質問をする人たちだけが、ここで、いないんです、どこへ行って何をしているんだろう、時間がないんじゃないのかな。
　ちょっとやめないといけない。
　やりたかったことはリビングウイル、尊厳死、終末期医療です。絶対、これから一般質問も含めてやっていきたい。本当はこの法案の審議でやるべきテーマです。麻生財務大臣に対して梅村聡参議院議員が問題提起をした、参議院の予算委員会でこれを深めていかなければならないと言った、これをやれるのは与野党だけです。政府には無理です。
　ぜひ、この場をまたおかりして、与野党でこの尊厳死の問題、終末期医療の問題を深めてまいりたいとお訴えを申し上げて、私の質問を終わります。
　ありがとうございました。
○後藤委員長　次に、今井雅人君。
○今井委員　日本維新の会の今井雅人でございます。
　激しい討論をされていましたけれども、少し冷静にやりたいと思います。
　私は、ふだん経済産業委員会の理事をやっていますので、こちらの方で質問するのは実は初めてなんですが、今回の地域の医療介護の確保に関する法案が出たときに、地元の事業者の皆さん、医療関係の皆さんの方から、ちょっとこの内容についていろいろ意見があるので聞いてほしい、それから、あと、現場での実情をぜひ国会の方で取り上げてほしいということで、何人かの方々からいろいろ御意見をいただきまして、我々は国民の代表でありますので、そういう事業者の皆さんの声を届けたいということでお願いをいたしまして、委員長そして理事の皆様に御配慮いただきまして、きょう質問の時間をいただきました。どうもありがとうございます。
　ということで、質疑のこれまでの経緯を全てチェックしているわけではありませんので質問がかぶることもあるかと思いますが、そこは御容赦いただきたいのと、少し細かい話が多いので、その点も御了解いただきたいというふうに思います。
　まず最初に、今回見直しがかかっている補足給付の件でありますが、これは、先ほどうちの清水委員も少しやったとおっしゃっていましたけれども、一番心配しておられるのは、正直者がばかを見ちゃいかぬ、本当にこんな自己申告で機能するんだろうかという心配をすごく皆さんされていて、やはり公平というのが一番大事ですから、そこがちゃんと担保できるのかという心配をされています。
　今回は、通帳の写しをしっかりまず出してくださいということもありますね。それから、金融機関の方に、調査をしますよということを事前に話をして、必要によってやるという話もあります。それから、ペナルティーもついています。とりあえずはそういう措置をしたということでいいと思うんですけれども、これが機能するかどうかというのはやってみないと正直わからない部分もあって、やはり、新しいことをやるときというのは、見直しを常にしていくということが大事だと思うんですね。
　ですから、一定期間を置いてこれを見直す必要があると思うんですけれども、そういったことをやられる予定があるか、そして、余り長く時間がかかってもいけませんから、どれぐらいの期間でこれがしっかりと機能しているかというのを確認されるおつもりか、まずそこをお伺いしたいと思います。
○原（勝）政府参考人　この補足給付の見直しでございますけれども、議員の方から今お話がございましたように、私どもとしては、しっかりと、正直者がばかを見ないように、完全にそれを防ぐということは、確かにこれは自己申告制でございますので完全とは言えませんけれども、できるだけそういうことがないように、今議員も申されましたけれども、申請時に預貯金等の額を申告していただくとともに、通帳の写しを添付していただく。
　また、補足給付の申請書に、金融機関への調査を行うことがある旨を明記して、あらかじめ調査への同意を得ておく。これは、実際今でも、介護保険法の二百三条で金融機関等に対して照会ができるようになっておりますので、御本人の同意があればさらに確実に回答が得られる。
　さらに、同じく申請書に、不正受給があった場合には、受給額の返還とあわせて、今回の法案で新たに規定する二倍以下の加算金の規定があり、不正に申告したことが明らかとなった場合には加算金が課されることがある旨をあらかじめよく周知をさせておくといったようなことをやることによって、適正な申請を進めていきたいと考えております。
　こういった資産の預貯金等の申告については、今回、法律的には初めてやるんですけれども、介護保険の実務の世界では実はもう幾つか例がございまして、例えば、社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担軽減事業というのがございます。これは通知でやっている事業でございまして、補足給付等をしてもなお非常に負担が厳しいような方に社会福祉法人が自己負担を減免してあげる、それに対して一定の支援をするというような仕組みもございまして、これはまさに資産を勘案させております。
　あるいは、現行の補足給付で、第三段階と第四段階で、補足給付が出る出ないという分かれ目がございますけれども、ここがやはり、一定所得で線を引いておりますのでどうしても逆転現象が起きるということで、そういうことの不公平を防ぐために、そういう場合にはさらに資産を申告していただいて、滑らかな、段階的な負担にしていきたいということで、そういう措置も実はございます。
　ということで、実は、今回初めてやるということじゃございません。ただ、確かに、件数的には大きな数になってまいりますので、しっかりとした取り組みをしていかなきゃいけないと思います。
　このやり方につきましては、厚生労働省令等で具体的には定めていくことになりますので、運用をしていく中で、私どもも、よく市町村の意見等も聞きながら、何か改善すべきことがあれば当然これは適宜見直しをしていくべきものであろうと考えております。
○今井委員　見直しをしっかりお願いしたいと思います。
　それに関連して、もう一つなんですけれども、今回、世帯分離の問題で配偶者のところの対応をされています。これはこれでいいと思うんですが、実は、現場で今、例えば市役所に住民票の異動届というのを出して、そこの異動理由のところに世帯分離というのを丸してしまうと、意外とどこの自治体もするっと通っちゃう。そうすると、実態は同居している子供が世帯分離というのを悪用して給付を受けるということが、現場で見ると明らかに、かなり起きている。事業者の人たちがそうおっしゃっています。
　これは大変大きな問題でありまして、生活保護のところは専門の人がいて、ずっと二週間ぐらいかけて調べるわけですね。ところが、こちらの方は、そういう意味では申告ベースで、善意というか性善説で、そのまま信用してしまっているわけです。
　ここは、やはり実態もしっかり調査して、一つの方法は、市役所での異動届のところをもう少しちゃんとしっかり見てくれというのもあるかもしれませんし、あるいは戸籍謄本を出させてそこでちゃんと確認するとか、何らかの対応をしないと、こういう不公平が生じている、そして、その仕組みを悪用している人たちがいる、これをぜひ対応していただきたいと思うんですが、大臣、いかがでしょうか。
○田村国務大臣　現状は、今委員がおっしゃられましたとおり、世帯を分離する、つまり、他の住所の方に移られるということになった場合に、これは市町村の事務でありますけれども、住民票が変われば、特養に入る方が言うなれば非課税であれば、配偶者が課税状況であったとしても補足給付は受けられるわけであります。
　これに関して、やはり言われるとおり、我々もいろいろなお声をお聞きいたしておるわけでありまして、今般、夫婦に関しましては生活保持義務というものがあるわけでありますので、そのようなもの、ちゃんとした理由がないのに、ただ単に世帯だけ分離して、それで一方が非課税になるということで補足給付を受けられるというのはよろしくないということでございますので、分離したもう一方の方が課税であれば、補足給付は受けられないというような形に対応してまいりたいというふうに考えております。
　ただ、世帯分離自体を、生計が同一でありますとか、それから居住が一緒でありますとか、そういうことを本来ちゃんと見ていくのが望ましいわけでありますが、それは地方自治体の仕事でございますので、そこまで厚生労働省の方からいろいろと申し上げるわけにはいかないわけでありますが、そのような中におきまして、世帯分離しても、ちゃんと、補足給付というものが受けられないような形で対応できるように、今般の改正の中に盛り込ませていただきたい、このように考えております。
○今井委員　今、二点お話ししましたけれども、いずれも、やはり正直者がばかを見ちゃいけない、公平であるということが大事ですので。
　今の市役所のところは確かに総務省の管轄かもしれませんが、それは同じ政府にいらっしゃるわけですから、総務省の方に、例えばそういうことをきっちりやってくれるように各自治体に指導してくれということを一言言っていただければ、少しは対応が改善するかもしれませんし、そういうことをぜひ今後も検討していただきたいということで、お願いしておきたいと思います。
　次に、訪問介護事業所とか通所介護事業所の問題なんですけれども、これは今、シフト制がしかれている理由だというふうに伺っていますが、土日祝日の利用料も平日と同じになっております。実際問題、事業所の人たちがどうしていらっしゃるかというと、やはり人が確保できないので、土日祝日、割り増しで手当を出しているんですね。
　御案内のとおり、今は有効求人倍率が一・一近くになって、しかも、この介護の部門になると、もう二倍近くになっているわけです。ですから、人を雇うのに本当に必死なんですね。しかも、土日休みたいというところで利用料を一緒にされていると、もう仕方なく、事業者がのんで割り増しを出すというようなことが起きているわけですね。
　だから、ここのところを、やはりほかの産業とのバランスを考えながら、人材が確保できるように少し検討していただけないかと思うんですが、いかがですか。
○原（勝）政府参考人　お答えを申し上げます。
　訪問介護、通所介護は、要介護者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話を行うものであるということでございまして、そういう日常生活上の世話というサービスの性質上、土曜、日曜、祝日が一律に休業することとなる日ではないわけでございますので、やはりそういう方にとって祝日であってもそういうサービスは必要なわけでございますから、そういう性格を踏まえまして、平日と、土曜、日曜、祝日におけるサービス提供を区別して介護報酬上の評価を現在はしていないということでございますので、その点、御理解をいただければと思っております。
　人材確保につきましては、この委員会でずっと議論がございますように、非常に今、介護人材の確保ということで、いろいろ処遇の問題とかも含めて指摘がございますので、人材確保がしっかりとできるように、処遇改善も含めてしっかり対応してまいりたいと考えております。
○今井委員　利用料という観点でいえばそういう考え方もあると思いますけれども、私が先ほど申し上げたのは、やはり人の確保という問題でありますので。結果的に現場はそういう対応をせざるを得ないんですよ。土日の分、割り増しを払うとか、そういうことをせざるを得ないというのが実態なので、そこのところをやはりよく理解しておいていただきたいということだと思います。
　ちょうど処遇の問題が出ましたので、私もこの問題、ちょっとお話を聞かせていただきたいと思っておりましたので、先にこれをやりたいと思います。
　先日、朝日新聞に全労連のアンケートが出ていました。全産業平均に比べて月額で九万円ぐらい低いという結果が出ておりまして、しかもサービス残業が非常に多い。
　実は、私の知り合いあるいは親戚もこういう事業をやっている人がいるんですけれども、親戚の子はやめまして、やはり結婚して子供を産むのが大変だと。この事業は好きだけれどももう続けられないと、やめている人もいます。
　ああいう人を見ると、本当に何とかならないのかなと。大体、この事業についている方たちは、本当に心の優しい真面目な方が多いので、やはりそういう方たちをしっかりと処遇してあげなきゃいけないなというふうに思っているんです。
　平成二十一年あるいは二十四年のところで、介護報酬の見直し等、あるいは加算の措置とか、いろいろやられたようでありますけれども、それをやってもまだ九万円違うということでありますから、やはりここのところはもう少し改善をしていただきたいと思うんですが、いかがですか。
○田村国務大臣　まず、先ほどの通所それから訪問の介護事業所の話、土日等々は非常に人を集めづらいというお話がございました。
　もちろん、そういう実態があるということは我々は認識しながら介護報酬改定をしなきゃならぬのですが、ただ、介護報酬改定というのは、一定の期間、例えば一月なら一月を、実態を見て、その運営状況を見ながら、次の改定のときにどれぐらいアップが必要かというようなことを考えるものでありますから、そういうような判断をする中においては、その一定期間の中に土日も入っておるものでありますから、それで運営ができているね、できていないねということで、では、上げなきゃいけない、下げるというようなことをやっておるということを申し上げたかったということでございまして、その点は御理解をいただければありがたいというふうに思います。
　その上で、今の御質問でありますけれども、これは平成二十一年から月額三万円、これは平均でありますから、全員がそのような形になっているかどうかはわかりませんが、上げてくるような改定をしてきたわけでありますけれども、なかなかまだ追いつかない。
　これは、他の産業と比べて、一つは経験年数、勤続年数が違う、平均年齢も違うので、ですから、一概にこれを比べるのがどうなのかという問題はありますが、それでもやはり対比して低いということは間違いがないということでございまして、それも踏まえて、我が省の中にも検討会を始めながら、いろいろと議論を今始めておるということで、介護給付費分科会の中でも、そういうことを念頭に置きながら御議論をいただくということになろうと思います。
　これに関して申し上げれば、必要なものをしっかりと確保していくということを私らも念頭に置きながら次の改定に臨むわけでありますが、当然、物価も上がるわけでありますし、他の産業の賃金も上がるわけであります。ほかにも、介護事業、そもそものいろいろなものを勘案しながら次の報酬改定に臨むわけでございまして、介護人材が非常に厳しいということを念頭に置きながら、限られた財源ではございますけれども、しっかりと確保できるように努力をしてまいりたい、このように思っております。
○今井委員　ぜひよろしくお願いします。
　それで、今、介護福祉士の資格の件で、また一年延長ということでありますけれども、いずれどこかで答えを出さなきゃいけないんでしょうけれども、質を確保するということでこの資格制度ができたということであるわけでありますが、質を確保するのであれば、それなりの報酬を払うということも大事なので、厳しくするということは、やはりそこにプレミアムがつかないといけないわけですから、そういう面においても、報酬を上げるということは質を上げると同時にやることが必要だというふうに私は思っておりますので、ぜひお願いしたいと思います。
　それと、ちょうど今物価の話が出ましたので、もう一点お話ししたいと思うんですが、今、アベノミクスでは、物価の上昇目標を名目で二％ふやすというふうに言っています。もしこれが本当に実現していくということであれば、三年間で六％以上、上がるわけですね。一年目二パー、二年目四パー、六パーと上がっていくわけです。ところが、報酬の改定は三年に一度なわけですね。途中の二パー、四パー上がった分というのが、この間は耐えなきゃいけないわけですね。
　これは、物価をこれだけ上げると言っているのであれば、特に民間の場合は自動的にこうやって毎年見直していきますから上がっていきますけれども、こういうある面で公定に近い報酬というのは、やはり物価に対しては本当に硬直的なんですよ。
　ですので、今、デフレを脱却するということをやろうとしているのであれば、例えば、介護報酬の見直しをもう少し短くするとか、あるいは、介護の報酬、給与については別途違う手当てをしていくとか、もう少し柔軟にやっていかないと期間のギャップが起きると思うんですが、これはいかがですか。
○田村国務大臣　これは介護保険の特性でございまして、介護保険事業計画が三年という中でございまして、その中で、やはり三年間で報酬というものを変えていく。保険料ともリンクをいたしておりますので、当然のごとく、報酬を変えれば保険料の方も変わっていくわけでございます。
　そういうことを考えると、やはり三年ということを一つ目途に置きながら改定をしていかなきゃならぬわけでありますが、中身は、先ほど申し上げたように、物価でありますとか、賃金の上がりぐあいでありますとか、あとは介護のサービスのニーズ、需要、これの伸び方でありますとか、さらには、市町村の計画策定でありますとか事業者等のシステム改修、こういうようなものを含めて試算をしていくわけであります。
　先ほど言いました物価、それから賃金、こういうものも、三年に一回の改定でありますけれども、どのような動向で移っていくかということもある程度踏まえながら改定をしていくわけでございますので、そういう中でしっかりとした対応をしていくべき制度である、このように認識いたしております。
○今井委員　同じ認識は持っていただいていると思うんですけれども、結局、給料は一緒でも、物価が上がれば実質賃金は下がるわけですね。ですから、三年間、実質賃金がずっと下がっちゃうわけです、インフレになれば。
　ただでさえ安いのに、その状態をずっと放置していいのかということは、これは本当に真剣に考えないと、ますますやる方がいらっしゃらなくなるということが起きると思いますので、ここについて、妙案はすぐにはないかもしれませんけれども、やはりそういうことが起きると、恐らく本当に人材不足がもっと加速しますから、そこのところはよく考えていただきたいというふうに思います。
　それから次に、訪問リハビリとか訪問看護のいわゆる医療系サービスについてなんですけれども、これは今介護保険の対象になっていますけれども、一般的にこれは点数が非常に高いわけでありまして、この医療系のサービスを受けますと、すぐ点が限度に来ちゃって、ほかの本当に本来受けたい介護のサービスが受けられないというような状況が現場ではいろいろ起きているようです。
　例えばということで、医療系サービスを居宅管理指導のような形で介護保険から外せないかというような意見もありましたけれども、それが可能かどうかは別にして、本来は医療系以外のところの普通の介護サービスというのをちゃんとしっかり受けさせないといけないんですけれども、実態は医療の方にどうしても点をとられちゃうという事態が起きているようですから、この点についてそういう御認識があるか、そして何か改善策を考えておられるか、見解をいただきたいと思います。
○原（勝）政府参考人　お答えを申し上げます。
　体への侵襲等を伴う性質上、利用に一定の歯どめがかかりやすい医療サービスと異なりまして、介護サービスは、生活に密接に関連し、相対的に利用に歯どめがききにくい特性があるということで、利用者の状況に応じた適正なサービスを提供するため、必要なサービスの利用例を設定した上で、要介護度ごとに区分支給限度基準額というものを設定している、趣旨はそういうことでございます。
　したがいまして、ニーズがあるのに、区分支給限度基準額があるがためにサービスが利用できずに全額自己負担になるというのが、必要なものが提供できないということであってはいけないわけでございますので、適宜、この区分支給限度基準額については、見直しといいますか、その水準については検討するというのがあるべき姿だろう。
　実際、審議会におきましてもこの点については常に議論がされておりまして、直近ですと、平成二十五年の調査でございますけれども、この区分支給限度基準額を超える追加的なサービス利用は全額自己負担となるわけでございますが、利用者に占める超過者の割合を調査しておりまして、合計で二・二％の方が超過している。特に、要介護度五、重い方の方が超過しやすいわけでございますけれども、四・四％と一定程度いるのは事実でございまして、また、趨勢的にも近年増加傾向にあるということでございます。
　他方で、この区分支給限度基準額を超えている者等のサービスの利用実態というものを調査したところ、二種類以下のサービス利用が八割以上を占めており、利用しているサービス種別を見ると、訪問介護など見守りを必要とするサービスの利用が多く、訪問看護などの医療系サービスの利用が比較的少ないというふうなこと、あるいは、超過者の週間ケアプラン、一週間のケアプランの内容につきまして、市町村におけるケアプランの点検者により評価をしたところ、見直す余地があるというようなものが九割ぐらいあったということで、ケアマネジャーによるケアマネジメント、こういうものをやはりしっかりしていくということも必要かなと思っております。
　現在、訪問看護などの医療系サービスにつきましては、ターミナルケア加算、あるいは緊急時の訪問看護加算、あるいは特別地域加算など、一部の加算を区分支給限度基準額に含めないといった措置も講じております。また、急性増悪の場合には医療保険の活用も可能であるというような仕組みもございますので、そういった対応を今しているところでございます。