Anamnesis
Varón de 55 años sin alergias medicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos y sin otros antecedentes personales relevantes de interés que acude a consulta en julio de 2016 en el servicio de Urología por hematuria y masa en flanco izquierdo. No tiene edemas ni datos de trombosis a nivel de miembros.

Exploración física
Presenta performance status de 0. Sin alteraciones a nivel cardiopulmonar. Se palpa masa dura, no dolorosa a nivel de fosa renal que parece depender de riñón izquierdo durante la palpación bimanual renal. No presenta edemas ni datos de trombosis a nivel de miembros.

Pruebas complementarias
Analítica septiembre 2016 (inicio TKI): hemograma: leucocitos 10,4 miles/mcl, neutrófilos 7,5 miles/mcl, hemoglobina 11,1 g/dl, hematocrito 35 %, VCM 87 fl, plaquetas 567 miles/mcl. Bioquímica con función renal y hepática conservada. LDH en límites normales. Sin hipercalcemia.
TC toracoabdominopélvica agosto 2016: múltiples nódulos pulmonares bilaterales de distribución aleatoria de 15 mms la mayoría de ellos, compatibles con metástasis. Tumoración exofítica en el tercio medio-inferior renal izquierdo de 12 x 9,6 cm con aumento de calibre de la vena renal y con zonas necróticas. Sin afectación hepática, retroperitoneal ni ganglionar regional.
Anatomía Patológica: carcinoma renal de células claras grado 3 de Furman, de 12 cm de diámetro máximo y limitado al riñón. Sin invasión capsular ni de vena renal (pT2b). IHQ positiva para CK18 y CD10.

Diagnóstico
» Carcinoma renal de células claras grado 3. IMDC mal pronóstico. Estadio IV (pT2bN0M1).
» Diseminación pulmonar.

Tratamiento
Se realiza en agosto de 2016, nefrectomía radical izquierda con la anatomía patológica antes descrita confirmando el diagnóstico.
Inicia el 5 de septiembre tratamiento para la enfermedad avanzada con sunitinib a dosis de 37,5 mg en esquema 2:1. En noviembre del mismo año, al presentar neutropenia grado 2 se reduce la dosis a 25 mg con el mismo esquema. En TC de control de diciembre de 2016, mantiene enfermedad estable sin nuevos episodios de toxicidad, retomándose la dosis de 37,5 mg. Mantiene enfermedad estable en PET-TC de abril de 2017, sin nuevas citopenias ni otros eventos adversos, decidiendo subir a dosis de 50 mg (2 semanas de tratamiento y 1 de descanso). Desde entonces, manteniendo la respuesta en las distintas pruebas de imagen (alternando respuesta parcial con enfermedad estable) con tolerancia aceptable.

Evolución
En la TC del 2 de julio de 2018 se objetiva progresión de la enfermedad por aparición de lesiones perinefrectomía. Estando pendiente de reevaluación en consultas externas para decidir el tratamiento a seguir, el paciente ingresa por cuadros de epistaxis con anemia en rango transfusional asociada. Fue valorado por el servicio de Otorrinolaringología que objetivó dicha epistaxis posterior en fosa nasal derecha realizando taponamiento con buena evolución. Se realizó fibrobronscopia sin objetivar lesiones endobronquiales. Además de la anemia, presenta leucopenia y plaquetopenia grado 3 asociadas. Se suspendió temporalmente el tratamiento y, antes de ser valorado nuevamente en consultas externas, acude al servicio de Urgencias con cuadro de hematemesis, melenas, palidez mucocutánea e inestabilidad hemodinámica con tensión arterial (TA) de 80/65 mm Hg. En analítica, hemoglobina de 6,6 g/dl por lo que se solicita endoscopia digestiva alta urgente con diagnóstico de hemorragia digestiva alta (HDA) Forrest IIB (vaso visible con coágulo) y se realiza tratamiento endoscópico mediante la inyección de adrenalina y la colocación de hemoclips. Se pauta tratamiento médico con perfusión intravenosa de inhibidores de la bomba de protones y dieta absoluta. Al día siguiente, nuevo episodio de inestabilidad hemodinámica y anemización, siendo necesaria nueva gastroscopia con idénticos resultados diagnósticos y repitiendo la terapéutica previa. A las 72 horas del ingreso, permaneciendo el paciente estable hemodinámicamente, se decide gastroscopia de control para ver la evolución, objetivando en este caso, la presencia de sangrado en babeo sobre vaso con hemoclip previo y realizando nuevamente tratamiento endoscópico. Ante la persistencia del sangrado a pesar de adecuado tratamiento endoscópico y médico, se reevalúa el caso, observando en las distintas analíticas durante el proceso, un alargamiento progresivo del TTPa que en la última analítica incluso alcanzaba valores de 67,2 segundos (valores normales de entre 25 y 35 segundos). Se realizó parte de interconsulta al servicio de Hematología para ampliar el estudio ante sospecha de posible hemofilia adquirida. Se confirma dicho diagnóstico mediante estudio de la vía intrínseca con resultados de Factor VIII (FVIII) de 2,4 %, resto de factores (IX, XI, XII y Von Willebrand normales) y estudio de inhibidor con título de 3,2 unidades Bethesda (UB). Ante los hallazgos, comienza tratamiento con factor VII recombinante activado y factor VIII recombinante, así como corticoterapia a dosis de mg/kg/día y ciclofosfamida. La evolución clínica es favorable, sin nuevos datos de sangrado a nivel macroscópico y permaneciendo estable hemodinámicamente. La evolución analítica es igualmente buena con mejoría progresiva de la anemia, disminución del alargamiento de TTPa y aumento de los valores de FVIII, permitiendo esto la dosificación y reducción progresiva de la administración de factores recombinantes hasta conseguir incluso su suspensión definitiva. Igualmente, reducción progresiva de la dosis de corticoides y suspensión definitiva de la ciclofosfamida tras comprobar que el valor de UB en el estudio de inhibidor era de 0 en el segundo control realizado (tras 9 días de tratamiento). De acuerdo con nuestro servicio y el de Hematología, se confirmó la alta probabilidad de relación entre la hemofilia adquirida y su situación tumoral de base, como síndrome paraneoplásico, en tanto que el alargamiento del TTPa y el inicio de la clínica hemorrágica no controlada habían coincidido con la progresión tumoral objetivada en periodo reciente. Ante esta situación era necesario el control de la enfermedad renal para control definitivo de la hemofilia adquirida. Revisando bibliografía médica, el tratamiento con inmunoterapia podría incluso producir situaciones de hemofilia adquirida como efecto adverso inmunorrelacionado (con una frecuencia en torno al 1-2 %) por lo que se decidió iniciar tratamiento con everolimus, con doble intención, tratamiento antineoplásico del cáncer renal y tratamiento inmunosupresor para la hemofilia. A día de hoy el, paciente lleva casi un año de intervalo libre de progresión con everolimus, con una toxicidad aceptable (mucositis fundamentalmente), siendo dada de alta en Hematología y sin nuevos episodios hemorrágicos.