Anamnesis
Historia oncológica
Se trata de un varón de 65 años de edad en la actualidad con antecedentes personales de hiperuricemia e HTA que fue remitido al Servicio de Oncología Médica en octubre del año 2005 procedente del Servicio de Aparato Digestivo ante el diagnóstico de adenocarcinoma del tercio inferior del recto cT3 cN0 M0.
El paciente recibió quimiorradioterapia basada en capecitabina con intención neoadyuvante a cirugía del tumor primario. En marzo de 2006 se realizó amputación abdominoperineal de Miles con resultado anatomopatológico (AP) de respuesta patológica completa (ypT0N0M0), describiéndose en el informe una pieza de mesorrecto muy irregular por su lateral izquierdo. Seguidamente recibió quimioterapia (QT) adyuvante según esquema CAPOX (capecitabina + oxaliplatino) por cinco ciclos hasta septiembre de ese mismo año, continuando con seguimiento y controles trimestrales en consultas externas de Oncología Médica.
En abril de 2007 se detecta recidiva hepática asociada a elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA), por lo que se propone tratamiento con intención neoadyuvante según esquema CAPOX. Tras cinco ciclos, el paciente presenta respuesta parcial hepática y se efectúa cirugía de metástasis hepática, realizándose segmentectomía hepática sII-III con resultado AP de metástasis de adenocarcinoma grado II de 2 cm con margen a 0,2 cm. Seguidamente, recibió QT adyuvante con capecitabina en monoterapia, puesto que el paciente había desarrollado neurotoxicidad grado II derivada del tratamiento previo con oxaliplatino.
Durante el seguimiento periódico, en junio del año 2009, se objetiva recidiva hepática única en el segmento V-VI confirmada por RM (resonancia magnética). Al tratarse de un tumor KRAS wild type, se administra tratamiento QT según el esquema FOLFIRI-C (5-FU + irinotecán + cetuximab) por tres ciclos. Tras objetivarse respuesta parcial iconográfica y no observarse enfermedad a distancia en la
PET-TC, en septiembre del año 2009 se realiza una nueva metastasectomía del sVI. El resultado AP nuevamente es de metástasis de adenocarcinoma, mostrando un grado de regresión II de Rödell. Tras la cirugía se administró QT adyuvante basada en esquema FOLFIRI hasta marzo de 2010, recibiendo un total de cinco ciclos, sin objetivarse enfermedad por TC tras el fin del tratamiento.
En seguimiento rutinario, en el mes de junio del año 2011 se objetiva elevación de CEA (6,57 μg/l, VN: 0-5) asociado a captación sospechosa presacra en la PET de 2,4 cm y SUVmáx de 8 g/dl, siendo la TC y la colonoscopia normales. En junio de ese mismo año se realiza exéresis de la lesión, dejando clips quirúrgicos cercanos a la zona de resección, siendo el resultado AP intraoperatorio positivo para malignidad, pero no así el diferido.
En seguimiento en consultas externas, en noviembre de 2011 de nuevo aparece elevación de CEA (9,69 μg/l) y en la TC se observa una lesión presacra con leve aumento de tamaño respecto a estudios previos de aproximadamente 2,1 cm de eje mayor a nivel paramedial derecho adyacente a clips quirúrgicos. Ante la sospecha de persistencia de enfermedada ese nivel, se decide administrar sobreimpresión con radioterapia (RDT) externa concurrente con QT basada en capecitabina sobre la lesión, administrando una dosis total de 39 Gy entre los meses de noviembre y diciembre de 2011. En el seguimiento posterior el CEA se normaliza paulatinamente, hasta abril del año 2012, momento en el que comienza a elevarse mínimamente, sin evidencia de recidiva por PET-TC.
En la PET-TC realizada en febrero de 2013 se objetiva de nuevo la lesión presacra de dudoso origen que muestra un SUVmáx de 7,9 g/dl y otra lesión a nivel pulmonar en el LID sugestiva de metástasis por presentar un SUVmáx de 3,6 g/dl. Se presentó el caso en Comité Multidisciplinar de Tumores
Digestivos, recomendándose actitud expectante sobre la lesión presacra dados los antecedentes (cirugía previa, AP negativa, RDT previa y sobreimpresión posterior concomitante con QT) y valoración de tratamiento radical sobre la lesión pulmonar y de forma ulterior se valoraría tratamiento quimioterápico sistémico en función de la evolución de la lesión a nivel sacro. Por el carácter único de la lesión pulmonar y la localización, se realizó tratamiento con radiofrecuencia en abril de 2013. Dado que se trataba de una enfermedad oligometastásica, y ante la duda de la recidiva presacra, se realizó seguimiento estrecho iconográfico y de niveles de CEA en consultas externas.

Enfermedad actual
En enero de 2015, 21 meses tras el tratamiento con radiofrecuencia de la lesión pulmonar, el paciente acudió de forma rutinaria a consultas externas de Oncología Médica con análisis y TAC TP. Presentaba un índice de Karnofsky (IK) de 90 y sin síntomas derivados de su enfermedad.

Exploración física
El paciente presentaba IK 90. Sin hallazgos relevantes en la exploración clínica.

Pruebas complementarias
» Análisis (enero de 2015): hemoglobina 11,5 g/dl (VN: 13-17), siendo el resto del hemograma normal. Bioquímica dentro de la normalidad. CEA 22 μg/l y CA 19.9 dentro de la normalidad.
» TC TAP (enero de 2015): a nivel del tórax, sin cambios con respecto a estudios previos. A nivel abdómino-pélvico, se observa dilatación de la vía pielocalicial renal derecha y ureteral ipsilateral hasta el cruce con los vasos ilíacos, aproximadamente grado III-IV. Aumento de tamaño de la masa presacra de contorno irregular que parece infiltrar y retraer la vejiga en su margen posterolateral derecho y que sugiere recidiva locorregional.

Diagnóstico
Probable progresión locorregional de la enfermedad.

Tratamiento
Por los hallazgos objetivados en la TAC TP, se debía considerar si se trataba de cambios postcirugía a nivel de la pelvis o progresión locorregional de la enfermedad; por dicho motivo, se decidió su control estrecho en consultas externas. Se citó de nuevo al paciente en marzo con análisis y una nueva TC TAP. En el análisis destacaba un CEA de 36,5 μg/l (el previo era de 22 μg/l) y en la TC se mostraba mínimo crecimiento de la masa tumoral a nivel presacro con respecto a la TC previa. Ante la sospecha de progresión de la enfermedad, se solicitó una PET-TC, que objetivó masa presacra de características metabólicas malignas con SUVmáx de 12,10 g/dl (previo de 7,9 g/dl). Presentado de nuevo el caso en Comité Multidisciplinar, se decidió intervención quirúrgica, realizándose en abril de 2015. Se efectuó cistectomía, ureterostomía terminal izquierda y exéresis de la masa pélvica. El informe anatomopatológico informaba, en la pieza vesical, de infiltración por adenocarcinoma de patrón intestinal sin invasión linfovascular y en el fragmento de tejido blando (masa presacra) infiltración por adenocarcinoma.

Evolución
En mayo de 2015, el paciente presentaba un IK de 70, sin referir sintomatología específica. En la TC postcirugía no se observaban cambios a nivel torácico y a nivel abdominal se identificaba urétero-hidronefrosis derecha, y en la pelvis,densidad de partes blandas con colección adyacente y burbujas aéreas en su interior de 7,2 x 6 cm, que sugería la aparición de absceso a ese nivel. El CEA postquirúrgico presentaba un valor dentro de la normalidad.
Tras la cirugía no se consideró administrar QT sistémica porque el paciente no presentaba recidiva serológica (CEA con valor normal) y a nivel iconográfico no existían hallazgos que sugirieran progresión de la enfermedad.