Anamnesis
Mujer de 74 años con antecedentes personales de diabetes mellitus II en tratamiento con gliclazida 30 mg diarios y síndrome depresivo tratado con antidepresivos. Entre sus antecedentes familiares destaca madre con carcinoma de mama.
La paciente comienza estudio en abril de 2013 en planta de hospitalización de Medicina Interna por síndrome general con astenia intensa, anorexia, sudoración profusa y pérdida de aproximadamente 14 kg de peso desde diciembre de 2012.

Exploración física
En la exploración destaca regular estado general, palidez mucocutánea, peso de 60 kg, talla 156 cm, y numerosas adenopatías periféricas, elásticas, rodaderas en ambas fosas supraclaviculares, axilares e inguinales de aproximadamente 1 cm. Además, hepatomegalia de 4 cm en línea media clavicular y esplenomegalia de 18 cm.

Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas diagnósticas y de evaluación inicial:
 Analítica completa con hemograma con anemia normocítica (hemoglobina 85 g/dl, hematocrito 26%, VCM normal), ligera leucocitosis con 11.370 leucocitos/µl (60 % linfocitos) y mínima plaquetopenia de 130.000/µl. Bioquímica con elevación de la velocidad de eritrosedimentación (VSG 46 mm/h) y de lactato deshidrogenasa (LDH 548 U/l), pero con B2-microglobulina normal con valor de 73 mg/l.
 TC cuello/tórax/abdomen y pelvis con contraste iv: conglomerados adenopáticos cervicales, axilares, mediastínicos anteriores, paratraqueales bilaterales, retrocrurales, celiacos, en hilio hepático, retroperitoneales, iliacos e inguinales. Hepatoesplenomegalia con diámetro longitudinal esplénico de 21 cm.
 Biopsia escisional de adenopatía inguinal izquierda: linfoma no Hodgkin de células B centrofolicular grado 1. El estudio inmunohistoquímico revela que las células linfoides expresan Bcl-2, Bcl-6, CD-20, CD-10 y Ki67 20 %.
 Biopsia de médula ósea: Infiltración por proceso linfoproliferativo de células pequeñas B. El estudio inmunohistoquímico muestra positividad para CD-20.

Diagnóstico
Dado el resultado de las pruebas descritas, la paciente se diagnostica de linfoma folicular grado 1, estadio IV Ann Arbor, FLIPI 5 de alto riesgo (> 4 regiones ganglionares afectadas, > 60 años, estadio IV, hemoglobina < 12 g/dl y elevación LDH), cumpliendo varios de los criterios Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires (GELF) de inicio de tratamiento (síntomas B, afectación de más de 3 regiones ganglionares, esplenomegalia, etc.).

Tratamiento
En mayo de 2013 comienza tratamiento de primera línea de inducción con rituximab 375 mg/m2 día 1 + bendamustina 90 mg/m2 días 1 y 2 cada 28 días. Tras comenzar el esquema de inmunoquimioterapia propuesto, la reducción del tamaño de las adenopatías era evidente en la exploración física y en la TC interim de agosto/2013 de reevaluación tras 4º ciclo donde ya no eran visibles las adenopatías cervicales, torácicas ni abdominales visibles al diagnóstico, además de importante disminución de la esplenomegalia.
Durante el tratamiento, la paciente sufre varios episodios de toxicidad hematológica con síndrome anémico sintomático que requiere transfusiones y neutropenias afebriles recurrentes grado 2-3, que implica varios retrasos de tratamiento para su recuperación. Así, a fecha de noviembre de 2013, tras haber recibido un total de 5 ciclos de esquema con rituximab + bendamustina se da por terminada la inmunoquimioterapia de inducción dada la toxicidad hematológica grave concurrente y al haberse conseguido buena respuesta radiológica y prácticamente remisión completa.
Posteriormente, continúa tratamiento con rituximab 375 mg/m2 cada 3 meses de mantenimiento.

Evolución
En enero 2015, durante la terapia de mantenimiento con rituximab, aparecen adenopatías axilares, supraclaviculares y laterocervicales bilaterales de aproximadamente 1 cm (la mayor de 15 cm laterocervical izquierda) pero sin síntomas B. Se realiza TC de reevaluación confirmándose la recaída ganglionar múltiple en cuello, tórax y abdomen, sin esplenomegalia.
Ante estos hallazgos, se realiza nueva biopsia de ganglio laterocervical izquierdo con resultado de transformación a linfoma B centrofolicular grado 3a.
En marzo de 2015, inicia 1ª línea en recaída con R-CVP (rituximab 375 mg/m2 IV día 1, ciclofosfamida 750 mg/m2 IV día 1, vincristina 2 mg IV día 1 y prednisona 100 mg oral días 1-5) cada 21 días, lográndose tras 3 ciclos remisión parcial objetivada en TC de reevaluación (mayo 2015). Realiza un total de 6 ciclos de esquema R-CVP con remisión parcial mantenida y dada de nuevo la toxicidad hematológica sufrida durante el tratamiento, precisando G-CSF, se da por finalizado el tratamiento quimioterápico y comienza revisiones periódicas cada 3 meses.
Durante el seguimiento, en diciembre de 2015, la paciente comienza con clínica de astenia, sin síntomas B, neutropenia grado 3 (800 neutrófilos absolutos), síndrome anémico y aparición de adenopatías laterocervicales bilaterales de 15 cm aproximadamente. Se realiza biopsia de médula ósea con resultado de no infiltración de la misma y TC de extensión confirmándose nueva progresión en cuello, tórax y abdomen junto a esplenomegalia de 13 cm.
Dada la confirmación de segunda recaída se inicia tratamiento con el inhibidor de la vía PI3K, idelalisib 150 mg/12 horas oral.
Cuatro meses después de iniciar tratamiento con idelalisib, es valorada en Urgencias de Oftalmología por cuadro de conjuntivitis vírica secundaria a herpes zoster palpebral v1 derecho (rama frontal, lagrimal y nasociliar) con pérdida de visión del ojo derecho. En la exploración destacaba afectación hemifacial derecha con vesículas exudativas, importante edema palpebral y dolor ocular intenso junto a adenopatía preauricular derecha. Dada la extensa afectación, precisa ingreso para tratamiento con Aciclovir® 500 mg/8 horas iv, sulfametoxazol/ trimetoprima 800/160 mg cada 24 horas, gabapentina 75 mg/12 horas, analgesia, pomada oftálmica con ganciclovir/5 veces al día y colirio dexametasona/4 veces al día en pauta descendente y se suspende Idelalisib por toxicidad tras 3 ciclos. Además, clínica de tos seca pero sin disnea asociada ni fiebre en relación a cuadro de neumonitis leve grado 1-2 que no precisó tratamiento corticoide.
Posteriormente, tras dos meses, se logra resolución del cuadro agudo de conjuntivitis herpética con pérdida de visión de ojo derecho como secuela. Además, la paciente es diagnosticada de enfermedad de Parkinson incipiente por Neurología y se sospecha nueva progresión de la enfermedad linfoproliferativa ante aumento de las adenopatías laterocervicales e inguinal derecha de 1 cm aproximadamente, que se confirma en TC de junio de 2016 con progresión de la enfermedad fundamentalmente a nivel ganglionar abdominal y aumento de esplenomegalia de 195 cm.
Dado que se trata de una paciente de 77 años con ECOG 1-2, con toxicidad previa ocular y hematológica importante con varías recaídas de su linfoma folicular, se comenta en Sesión Conjunta y se comienza tratamiento con ciclofosfamida metronómica oral a dosis de 50 mg/24 horas.
En noviembre 2016 sufre nueva infección herpética en ojo contralateral (izquierdo) con importante pérdida de visión del mismo por lo que se suspende tratamiento con ciclofosfamida.
En enero 2017, mantenía infección herpética con tratamiento con valaciclovir 500 mg/12 horas y, dado que en la exploración física las adenopatías laterocervicales e inguinales habían disminuido de tamaño siendo subcentimétricas, se decide mantener suspendido tratamiento con ciclofosfamida hasta evolución, tanto del cuadro herpético ocular, como del síndrome linfoproliferativo.