Anamnesis
Mujer de 25 años. No RAM. No hábitos tóxicos. Abuelo paterno fallecido de cáncer de pulmón y abuelo materno de cáncer gástrico. Fisioterapeuta de profesión.
En noviembre de 2013 la paciente refiere dolor en el miembro superior izquierdo asociado a parestesias. No refiere otra clínica a destacar. Se realiza una radiografía cervical y de hombro izquierdo, que pone de manifiesto la existencia de una tumoración de gran tamaño, localizada en el lóbulo superior izquierdo.
Para mejor filiación de la lesión se efectúa una TC de tórax, apreciándose una lesión sólida en el ápex izquierdo con amplio contacto pleural y con signos de invasión mediastínica. La lesión presenta amplio contacto con el tercio superior esofágico y contacta con el cayado aórtico y 1º, 2º, 3º arcos costales izquierdos. No adenopatías mediastínicas ni hiliares.
Se efectua biopsia de la lesión, con hallazgos inmunohistoquímicos compatibles con carcinoma de célula pequeña.
Dada la rareza de la naturaleza, al tratarse de una paciente joven y sin hábitos tóxicos, se solicita estudio de la muestra en un centro externo, que arroja resultados similares: carcinoma de rasgos neuroendocrinos de alto grado, Ki 67 (35%).
Ante los hallazgos se completa la estadificación con una TC abdominal, descartándose afectación metastásica a distancia.
Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de alto grado y hallazgos citológicos compatibles con carcinoma de células pequeñas (cT4N0M0), es valorada en nuestras consultas. Dada la extensión de la enfermedad y la irresecabilidad, decidimos comenzar tratamiento QT, según cisplatino-etopósido, para posterior reevaluación y valoración de cirugía versus tratamiento QT/RT tardío. La paciente recibe cuatro ciclos con excelente tolerancia. Se efectúa una PET al final de la QT, con hallazgos compatibles con respuesta parcial pobre, con respecto a la TC diagnóstica. Solicitamos entonces valoración por Radioterapia, para comenzar tratamiento concomitante.
Encontrándose la paciente pendiente de valoración por Radioterapia para la planificación del tratamiento, refiere nerviosismo, inquietud y malestar. Es valorada en el área de Urgencias, destacando a la exploración taquiarritmia, y en el ECG fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Dada la estabilidad hemodinámica, y al tratarse de un cuadro de aparente reciente aparición (< 48 horas), se decide realizar cardioversión farmacológica. Se administran propranolol 5 mg y flecainida 200 mg, consiguiéndose restaurar el ritmo. Previamente al alta se efectua un ecocardiograma, que evidencia hipocinesia global que condiciona una disfunción sistólica moderada de el ventrículo izquierdo (FEV 1 43%). En situación estable es dada de alta a su domicilio, aconsejándose tratamiento con bisoprolol 1,25 mg/24 horas y enoxaparina 40 mg diaria.
A las 72 horas del cuadro recientemente comentado, y encontrándose de camino a Radioterapia, la paciente sufre un cuadro comicial, en forma de crisis generalizada, tónico-clónica, de minutos de duración. El cuadro se acompaña de mordedura de la lengua y relajación de esfínteres.
En el área de Urgencias se efectúa una TC de cráneo, destacando únicamente la existencia de una imagen quística intraaxial en la región occipital izquierda, compatible con un quiste aracnoideo. Se efectúa asimismo una punción lumbar, extrayéndose líquido claro, acelular y con presión normal. Analíticas sin alteraciones metabólicas que pudieran haber precipitado el cuadro comicial (función renal y hepática normal. Calcio, magnesio y fósforo con valores dentro dentro de la normalidad).
Se decide el ingreso de la paciente para completar el estudio y conseguir la estabilización clínica.

Examen físico
A su llegada a planta: paciente estuporosa, normotensa, afebril (36,5 º) y eupneica. Glasgow 11/15. Pupilas normorreactivas a la luz. No rigidez nucal ni signos meníngeos. Hemiparesia izquierda. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratada y perfundida. ACP: corazón rítmico a unos 80 lpm. Discreta hipoventilación en la región superior del hemitórax izquierdo, sin ruidos patológicos. Abdomen sin hallazgos a la exploración. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
- TC tóraco-abdominal inicial: lesión sólida en el ápex izquierdo con amplio contacto pleural y con signos de invasión mediastínica. Presenta amplio contacto con el tercio superior esofágico y contacta con el cayado aórtico. La lesión presenta márgenes bien definidos y contacta con I, II, III arcos costales izquierdos, protruyendo en los espacios intercostales. No adenopatías hiliares ni mediastínicas.
- Biopsia del LSI: carcinoma de célula pequeña. CD 56 (+), cromogranina A (+), sinaptofisina (+), CD 45 (-).
- PET de reevaluación: masa hipermetabólica con centro hipometabólico, de bordes bien definidos, localizada en el LSI.
La lesión invade el mediastino, desplaza la tráquea y contacta con el cayado aórtico y 1º-3º arcos costales izquierdos.
Tamaño de 67 x 68 x 64 mm, SUV máximo de 19,8. Compatible con malignidad con alto índice proliferativo.
- LCR: sin hallazgos a destacar. Citología negativa.
- RM de cráneo (con y sin contraste): se aprecian dos lesiones intraaxiales hemisféricas derechas de gran tamaño y localización periférica. Una en el lóbulo frontal derecho de 5,5 x 3,2 x 3,8 cm, y otra parietal derecha de 4,1 x 7,8 x 5,1 cm, esta última con una lesión interna de aproximadamente 1 cm que sugiere zona de hemorragia. Llama la atención la nula captación de contraste intravenoso, existiendo una dudosa restricción de la difusión. Ambas lesiones parecen tener edema y ejercer efecto masa sobre el parénquima cerebral adyacente. Los hallazgos sugieren patología isquémica aguda-subaguda, aunque dados los antecedentes oncológicos resulta dificil descartar que no se trate de infiltración tumoral metastásica.

Diagnóstico
Nos encontramos ante un cuadro comicial, en forma de crisis generalizadas, tónico-clónicas, en una paciente joven con diagnóstico de cáncer microcítico de pulmón, cT4N0M0, en tratamiento con cisplatino- etopósido. Destaca el episodio de fibrilación auricular en las 72 horas previas al cuadro convulsivo, cardiovertido farmacológicamente, sin profilaxis anticoagulante previa.
Nos planteamos diagnóstico diferencial con: afectación metastásica del SNC (como primera opción), trastornos metabólicos secundarios a tratamiento quimioterápico, ictus cardioembólico (episodio de FA cardiovertido en las 72 horas previas), síndrome paraneoplásico neurológico. Como opciones menos probables: cuadro infeccioso del SNC, encefalopatía secundaria a quimioterapia, etc.

Tratamiento
A su ingreso en planta, pautamos tratamiento con corticodes a dosis elevadas (dexametasona 4 mg/8 horas) y perfusión de fenitoína, para el control del cuadro comicial. Dada la persistencia de crisis convulsivas generalizadas, asociamos levetirazetam.

Evolución
Durante su estancia, y tras la instauración de tratamiento anticomicial, las crisis comiciales generalizadas se logran controlar, pero persisten numerosos episodios de crisis parciales complejas, en forma de movimientos repetitivos de la hemicara izquierda, así como linguales, que precisan para su control un ascenso progresivo de la dosis de fenitoína.
A las 48 horas de su ingreso en planta, y tras haberse conseguido un control sintomático correcto, sufre de nuevo deterioro neurológico, disminución de fuerza más acentuada en el miembro superior izquierdo, nistagmo vertical en todas las direcciones de la mirada, disdiadocinesia, etc. Comprobamos los niveles de fenitoína en sangre, que se encuentran elevados, 40 mcg/ml (10-20). Dado que el deterioro actual parece un síndrome cerebeloso, en el contexto de sobredosificación de fenitoína, retiramos esta y mantenemos el levetirazetam 1.000 mg/12 horas.
A las 72 horas de su llegada, se efectúa una RM cerebral, que informa de la existencia de dos grandes lesiones intraaxiales hemisféricas, que sugieren patología isquémica aguda-subaguda, aunque dados los antecedentes de la paciente no es posible descartar afectación metastásica. Ante los hallazgos pautamos tratamiento antiagregante y mantenemos el anticomicial.
La evolución de la paciente en planta resulta favorable, recuperando poco a poco sus funciones motoras, así como fluidez en el lenguaje. Se efectua una RM de control a los 10 días, apreciándose disminución del edema y mejoría en la perfusión. Ante la estabilidad clínica de la paciente, y tras consultar con Neurología se decide su alta, para posterior control ambulatorio. Mantenemos al alta tratamiento antiagregante y anticomicial (levetirazetam).
Tras su alta es valorada en nuestras consultas, encontrándose la paciente estable, PS 0. Dados los antecedentes neurológicos, se decide realizar tratamiento RT secuencial sin QT concomitante. Recibe RDT-IGRT 3D sobre la masa pulmonar, con intención curativa, con una dosis de 64 Gy y un fraccionamiento convencional. Actualmente se encuentra pendiente de reevaluación (fin de tratamiento 1/5/2014).