Anamnesis
Paciente varón de 50 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de artritis reumatoide, que consulta por dolor lumbar de varios meses de evolución, en aumento progresivo junto con disnea de moderados esfuerzos en la última semana. En la exploración física destaca abolición del murmullo vesicular en los dos tercios inferiores de la base derecha, siendo el resto normal. Tras realización de diversas pruebas diagnósticas (TC toracoabdominal/broncoscopia/eco-endoscopia/RM columna) el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de vía biliar con afectación pancreática, hepática, derrame pleural y afectación ósea (sin inestabilidad de microsatélites).
El paciente inicia tratamiento de primera línea de enfermedad metastásica según esquema cisplatino y gemcitabina los días 1 y 8 cada tres semanas (tratamiento de primera línea estándar actualmente) y recibe radioterapia antiálgica a nivel lumbar. Presenta mala evolución clínica con deterioro progresivo del estado general (ECOG 2-3), disnea en aumento, y mal control del dolor, a pesar de tercer escalón analgésico, precisando implantación de catéter epidural.
Tras el tercer ciclo de tratamiento, el paciente ingresa con diagnóstico de neutropenia febril y disnea secundaria a aumento de derrame pleural; durante su ingreso se realiza TC de reevaluación objetivándose franca progresión radiológica por criterios RECIST. Se informa al paciente de los resultados (progresión clínica-bioquímica y radiológica) y se propone tratamiento exclusivo sintomático; sin embargo, tanto el paciente como la familia (esposa y hermana), demandan tratamiento oncológico activo.

Exploración física
Se trata de un paciente joven, previamente sano, con un tumor agresivo, con rápida progresión y mal pronóstico a corto plazo. Ha recibido una primera línea de tratamiento con las toxicidades esperables, pero sin beneficio clínico objetivo y con progresión tumoral franca, a pesar del tratamiento, en pruebas de laboratorio e imagen. Teniendo en cuenta, que a día de hoy, tras una revisión sistemática que incluyó 23 estudios (14 ensayos clínicos de fase II y 9 estudios retrospectivos) con 761 pacientes con cáncer avanzado de vía biliar, en la que examinó la eficacia de la quimioterapia de segunda línea sin encontrarse evidencias suficientes para recomendar regímenes específicos para la segunda línea, concluyendo la necesidad de ensayos aleatorios prospectivos; se le plantea al tratamiento sintomático, pero el paciente y la familia demandan una nueva línea de tratamiento activo.

Pruebas complementarias
Análisis bioético (problemas morales implicados)
En primer lugar, nos podríamos plantear si es moralmente lícito comenzar en este paciente una nueva línea de tratamiento oncológico activo; teniendo en cuenta, por un lado, su escaso beneficio en términos de supervivencia global, su costo y los posibles efectos adversos y, por otra parte, que se trata de prolongar de supervivencia de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida.
Además, nos podríamos plantear si es adecuado tratar las toxicidades agudas derivadas de la quimioterapia en un paciente con enfermedad tumoral en progresión.

Valores en conflicto
El principio de no-maleficencia exige que en cualquier acto médico el balance entre los beneficios y los riesgos debe ir a favor de los beneficios, nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida; teniendo en el estado general del paciente (ECOG 2-3) y sabiendo que los fármacos quimioterápicos podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular, dada su condición basal, existen dudas más que razonables sobre la indicación de iniciar una segunda línea de tratamiento oncológico activo.
El principio de beneficencia pide que nuestras acciones médicas causen un bien al paciente, visto como un todo. Esto no siempre significa curar de la enfermedad o prolongar la vida, sino que, a veces, puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En nuestro caso concreto, una segunda línea de quimioterapia, dado su dudosa efectividad en términos de supervivencia y dada la deteriorada condición basal de este paciente, parece obvio que su beneficio no esté claro.
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos en la situación del paciente podrían ser importantes, es necesario emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica. El principio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se consideran desproporcionadas y no son moralmente obligatorias. Los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son, entre otros: la utilidad o inutilidad de la medida, las alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios, el pronóstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de supervivencia y calidad de vida con y sin la implementación de la medida, y los costos en sentido amplio: cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas, etc.
Es muy importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse teniendo en cuenta el beneficio global de la acción y no sólo en relación a los posibles efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir. En la evaluación de esta utilidad fisiológica los conocimientos técnicos del médico desempeñan un papel primordial (Medicina Basada en Evidencia); mientras que en la evaluación de los elementos cualitativos de la proporcionalidad cobran importancia elementos valóricos del paciente y sus familiares, que deben ser ponderados en conjunto con el médico. En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia según el principio de autonomía; sin embargo, para que el paciente pueda ejercer su autonomía el médico debe proporcionarle información adecuada respecto al diagnóstico y pronóstico, a las posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. En nuestro caso, el paciente, en dicho momento está consciente, orientado y capacitado para tomar sus propias decisiones pero, para ello, debe tener acceso a toda la información en relación al tratamiento y a los riesgos-beneficios esperados.

Posibles cursos de acción
» Tratar al paciente con una segunda línea de quimioterapia, asumiendo los riesgos. Podría ocurrir si hubiese respuesta al tratamiento que mejorasen los síntomas (dolor, disnea) y el PS del paciente. Sin embargo, también podría ocurrir que no hubiese respuesta al tratamiento pero sí toxicidades importantes que deteriorasen aún más la situación basal del paciente. Deberemos estar seguros de que el paciente es conocedor y es capaz de decidir, teniendo en cuenta el contexto emocional en el que se encuentra, sobre lo que implica dicho tratamiento y su limitada efectividad en relación con la supervivencia global.
» Debemos comunicarle al paciente que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad y no iniciar nueva línea de quimioterapia, pero sí tratar las toxicidades derivadas de la primera línea de tratamiento y las comorbilidades administrando, por ejemplo: transfusión de hemoderivados, antibióticos, toracocentesis evacuadora, etc., de cara a obtener un mejor control de los síntomas. Optar por este curso de acción implica plantearse el grado de agresividad que al que deberíamos llegar en la implementación de intervenciones ante eventuales complicaciones futuras.
Comunicarle al paciente que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad y no iniciar nueva línea de quimioterapia; y, además, adecuar también la atención a problemas intercurrentes, evitando procedimientos invasivos y de soporte, administrando exclusivamente tratamiento sintomático para el control del dolor, disnea, etc. y priorizando las medidas de bienestar y confort recurriendo a la sedación paliativa precoz si fuese preciso.
» Comunicarle que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad e implica un consumo de los recursos sanitarios superior a las medidas de bienestar susceptibles de ser aplicadas, teniendo en cuenta que su enfermedad tendrá un curso inexorable y debe prevalecer el principio de justicia.

Diagnóstico
Curso óptimo de acción
Los cursos de acción 1 y 4 son cursos extremos de acción. El curso 3 podría ser un curso de acción intermedio, mientras que a mi parecer el curso 2 sería el óptimo.
Tanto la situación clínica actual del paciente, como la situación de progresión tumoral a pesar de la primera línea de tratamiento, y las complicaciones derivadas de la misma, determinan un mal pronóstico tanto en supervivencia como en calidad de vida a corto plazo; por lo que el juicio de proporcionalidad terapéutica sugiere que la utilidad de una nueva línea de quimioterapia es limitada, siendo más bien un acto médico fútil. Según Schneiderman et al. se entiende por acto médico fútil "aquel que intenta alcanzar un resultado posible pero la razón o la experiencia sugieren que su consecución es altamente improbable o no puede ser sistemáticamente producido". Debe ser el médico quien establezca si un determinado tratamiento es fútil o no y ello no implica la violación de la autonomía del paciente, puesto que es al médico a quien corresponde establecer los límites de la buena praxis clínica para la patología del paciente a quien está tratando. Es necesario también distinguir entre la adecuación del esfuerzo terapéutico por falta de proporcionalidad, de la llamada "eutanasia pasiva" o "por omisión", en la que se limitan intervenciones que resultarían proporcionadas con el fin de acortar la vida del paciente. Por tanto, en nuestro caso, no iniciar una nueva línea de quimioterapia no constituye ninguna forma de eutanasia, más bien el iniciarlo podría considerarse agresividad terapéutica. Es importante tener en cuenta que no iniciar una nueva línea de quimioterapia permite a la enfermedad seguir su curso evolutivo, que inexorablemente conducirá al fallecimiento del paciente a corto plazo; pero será la enfermedad quien provoque la muerte y no nuestra actuación médica.
En cuanto al tratamiento de las comorbilidades, la proporcionalidad de las distintas acciones debe ser evaluada en el contexto de cada situación individual, dado que, por ejemplo, no implica la misma agresividad el uso de un antibiótico que la colocación de un tubo de tórax. Buscando un equilibrio entre la agresividad del tratamiento, el beneficio esperado y la probabilidad de alcanzar este beneficio, y teniendo en cuenta que estamos ante un paciente terminal pero no agónico, parece proporcionado instaurar tratamiento antibiótico empírico y oxigenoterapia con el fin del control de la disnea; sin embargo, la realización de una toracocentesis para alivio de la disnea secundaría al derrame pleural es un procedimiento mucho más cruento, y si bien el paciente no verbalizado en ningún momento el deseo de limitar el tratamiento terapéutico dado su estadio evolutivo, y la corta esperanza de vida esperable en dicho enfermo pueden limitar la colocación de un tubo de tórax siendo más adecuado el control de la disnea con tratamiento médico (por ejemplo, morfina).

Tratamiento

Decisión final
Tras informar al paciente y sus familiares de forma adecuada tanto de la situación clínica actual como de las posibles alternativas terapéuticas y del pronóstico de la enfermedad con y sin ellas, se decide, de acuerdo con el paciente, no iniciar una nueva línea de tratamiento oncológico activo. Se inicia tratamiento de soporte con antibiótico de amplio espectro y G-CSF. Se ajusta la dosis de opioides para el control de la disnea y el dolor y se administra oxígeno como tratamiento de soporte.

Evolución
El paciente es dado de alta, con apoyo de la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios y fallece semanas después en su casa.