Anamnesis
Mujer de 72 años, con antecedentes personales de HTA, cólicos nefríticos, poliposis rectal. Intervenida de apendicectomía, cataratas, artroscopia de rodilla y tiroidectomía total en 2009 con resultado AP de bocio dishormonogenético. Presenta dolor costal derecho de características inflamatorias que no mejora con tratamiento médico.

Examen físico
ECOG 0. Paciente consciente, orientada, receptiva y perceptiva. Eupneica en reposo. Palidez cutánea no mucosa.
Normohiddratada. Glasgow 15. Cabeza y cuello: cicatriz de tiroidectomía; no se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviluares. Tórax simétrico y expansible. Auscultación pulmonar: normoventilación. Auscultación cardiaca: ritmo cardiaco rítmico a 75 lpm sin soplos ni extratonos. Abdomen: ligeramente excavado, blando, depresible, no doloroso. No presenta signos de irritación peritonal. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores: no se observan edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
- Radiografía simple realizada por dolor costal derecho: lesión osteolítica en 3.ª costilla derecha de aspecto maligno. Se le realizó biopsia el 28/3/2011, que demostró parénquima tiroideo con patrón folicular no identificándose zonas de carcinoma ni invasión linfática o vascular.
- TC toracoabdominal (mayo de 2011): masa de partes blandas con destrucción del arco anterior de la tercera costilla derecha, destrucción del componente anterior de D10 y destrucción del trócanter menor de la cadera derecha compatibles con diseminación metastásica. Nódulos pulmonares bilaterales compatibles con metástasis.
- Rastreo con 131I (julio de 2011) que diagnosticó metástasis óseas múltiples en esqueleto axial, calota, pelvis y fémures.

Diagnóstico
Carcinoma folicular de tiroides estadio IV (metástasis óseas múltiples en esqueleto axial, calota, ambos fémures, parrilla costal, pelvis, diáfis humeral izquierda y muy probables pulmonares).

Tratamiento
La paciente se derivó a Medicina Nuclear para la realización de tratamiento con 131I y se administró una dosis de de 200 mCi con protocolo de TSHrh el 4/7/2011. Las cifras de TSH eran de 150,99 ?U/ml, los niveles de tiroglobulina de 284.160 ng/ml y las cifras de anticuerpos antitiroglobulina de 21,51 UI/ml.
En el rastreo posterapia se observaron metástasis óseas en calota, raquis, parrilla costal, pelvis, fémures y muy probables pulmonares.
Posteriormente al tratamiento con radioyodo, la paciente presentó gran mejoría clínica y disminución de las cifras de tiroglobulina a 48.700 ng/ml.
En revisión en octubre de 2011 se ha producido un aumento de la tiroglobulina de 59.145 y en la TC parece haber crecido la tumoración costal. En su evolución posterior presentó dolor de elevada intensidad metastásico a nivel pélvico y fue atendida en otro centro (CUN) donde desde el 21/12/2011 al 11/1/2012 la paciente recibió fracciones diarias de radioterapia en L5, sacro, isquión izquierdo y fémur derecho hasta alcanzar una dosis total de 35 Gy en todos los volúmenes.
Tras esto, fue remitida a Medicina Nuclear para valorar la realización de nuevo tratamiento con radioyodo, que se realizaría con protocolo de TSHrh. Se administra la TSHrh por vía IM los días 20 y 21/2/2012. Se administran 100 mCi de 131I por vía oral.
Rastreo posterapia: sin cambios respecto a previos. Clínicamente dolor.
Durante el seguimiento posterior, se objetivaron aumento de marcadores (TGB, ac antitiroideos) y progresión en imagen radiológica con hallazgos de fracturas en rama iliopubiana e isquiopubiana derechas, así como isquiopubiana izquierda (sobre zona ya irradiadas). Clínicamente, dolor a pesar de tercer escalón de analgesia.
Tras valorar las dosis de irradiación recibidas y la posibilidad de iatrogenia con una nueva dosis de 131I, se considera a la paciente iodorrefractaria, por lo que se solicitó sorafenib como uso compasivo por sus buenos resultados entonces en ensayo fase II.

Evolución
Inicio el 22/11/2012 el tratamiento 400 mg dos veces al día, presentando mejoría clínica, disminución de marcadores (TGB) y enfermedad estable en pruebas radiológicas (TC) y rastreos con 131I.
Tras casi dos años, la paciente continúa desde entonces con sorafenib a dosis 800 mg/día sin apenas toxicidad, excepto síndrome mano-pie grado 1 y, sobre todo, con una excelente calidad de vida, encontrándose ECOG 0 y sin limitación funcional para actividades diarias.