Anamnesis
El caso que se expone a continuación trata sobre un paciente vivo y en tratamiento oncológico activo en la actualidad, con una evolución desde el diagnóstico de 18 años, siendo enfermedad metastásica desde el año 2000. Este hecho, por sí solo ya hace el caso poco común y por ello relevante. Sin embargo, resaltar únicamente ese dato sería quedarnos con la anécdota, lo que realmente hace digno de mención este caso clínico es que refleja fielmente cómo un seguimiento multidisciplinar del paciente es la mejor forma de conseguir éxitos, pues la toma de decisiones no es un proceso sencillo. En ocasiones, la delgada línea que separa que un tratamiento sea eficaz frente a que aparezcan complicaciones potencialmente fatales pueden hacer dudar al profesional. Siendo el apoyo multidisciplinar la única vía posible para minimizar el riesgo y ofrecer el mejor manejo posible, tanto para la enfermedad oncológica como para las complicaciones que surgen en la evolución de la misma.
La historia de la enfermedad comienza en el 1998, cuando nuestro paciente contaba con 43 años de edad y ningún antecedente personal de interés. Se le descubrió de forma incidental una masa renal derecha.

Exploración física
El paciente presentaba buen estado general, sin ninguna limitación en su vida diaria, ni ningún signo relevante en la exploración.

Pruebas complementarias
Se realizó TAC abdominal en el que se observó una masa renal derecha de 8,5 x 7 cm. El estudio de extensión posteriór fue negativo.

Diagnóstico
El estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de un carcinoma renal de células claras grado 3 de Fuhrman, estadio III

Tratamiento
Se realizó nefrectomía derecha y se decidió completar el tratamiento con radioterapia adyuvante, tras lo cual el paciente inició seguimiento.

Evolución
En curso de revisiones, y tras dos años libre de enfermedad, se detectan por TC varios nódulos pulmonares sugerentes de afectación metastásica. En dicho momento el paciente se encontraba asintomático, se inició tratamiento con interleuquina 2 más interferón alfa. Con dicha combinación se obtiene buena respuesta, con desaparición de todas las lesiones a excepción de un nódulo pulmonar de 1.5 cm. en el lóbulo inferior izquierdo. Sin embargo, a pesar de la excelente respuesta fue necesario suspenderlo tras cinco ciclos por toxicidad. Se sustituyó por vinorelbina mas interferón alfa subcutáneo, con este esquema se obtuvo una respuesta completa de la enfermedad. Tras diez meses de dicho tratamiento hubo que suspender la vinorelbina por toxicidad digestiva, de modo que se continuó con interferón alfa subcutáneo de mantenimiento. Con esta estrategia terapéutica, se consiguió mantener al paciente libre de enfermedad durante tres años. Tras este periodo, reapareció un nódulo en el lóbulo inferior izquierdo, acompañado en esta ocasión de otro nódulo en lóbulo superior izquierdo, ambos de 1,5 cm. de diámetro, siendo la interleuquina inhalada el fármaco elegido, pues era la mejor opción disponible en aquel momento.
Se consiguió mantener la enfermedad estable durante un año y medio, tras lo que se evidenció progresión, con crecimiento de los nódulos ya conocidos. Corría por aquel entonces el año 2007, momento en el que irrumpían en nuestro país las nuevas terapias dirigidas, sunitinib y sorafenib, y nuestro paciente era un candidato idóneo para recibirlas puesto que mantenía un buen estado general, era joven y había agotado todas las opciones terapéuticas eficaces conocidas, por lo que comenzó tratamiento de tercera línea con sunitinib. Desgraciadamente, las expectativas depositadas en el nuevo fármaco se ven truncadas al presentar un infarto agudo de miocardio tras siete meses de tratamiento.
La ausencia de factores de riesgo cardiovascular y la coronariografía sin alteraciones significativas, señalaba a sunitinib como el principal factor desencadenante de este evento. Aunque la función cardiaca no se vio alterada, se decidió cambiar de actitud terapéutica y fue derivado a Cirugía Torácica para resección atípica de los dos nódulos pulmonares.
Lamentablemente, las complicaciones a nivel cardiovascular para este paciente no habían hecho nada más que empezar, presentando durante el postoperatorio de la mestastasectomía pulmonar izquierda un nuevo infarto agudo de miocardio inferoposterior. En esta ocasión, si precisó colocación de un stent recubierto en la arteria circunfleja derecha. Una vez superado este nuevo revés, el paciente es dado de alta sin evidencia de enfermedad, sin alteraciones en la función cardiaca y con buen estado general. A diferencia de las ocasiones anteriores, esta vez el intervalo libre de progresión fue fugaz, pues en la primera revisión se objetiva un nódulo de 1,5 cm. en el riñón izquierdo. Ante las complicaciones de los últimos meses y tratarse de un paciente monorreno, se toma biopsia para tener certeza sobre dicho nódulo. El estudio anatomopatológico confirmó la sospecha, se trataba nuevamente de carcinoma renal de células claras.

Se acordó realizar tratamiento local con radiofrecuencia. Una semana después de la ablación con radiofrecuencia, y por tercera vez en poco más de un año, sufrió un nuevo infarto agudo de miocardio inferoposterior. En esta ocasión, si se vio afectada la contractibilidad miocárdica, descendiendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) hasta el 40%, con recuperación parcial posterior.
Una vez más el paciente se encontraba libre de enfermedad, pero dos meses después se detectó la presencia de adenopatías mediastínicas hipercaptantes en PET-TC. Estos hallazgos hicieron que prescribiésemos una cuarta línea de tratamiento con sorafenib. Inició la medicación al 50% de la dosis estándar, como precaución, dadas las complicaciones anteriormente acontecidas. Se mantuvo el tratamiento durante 5 años, con alguna interrupción esporádica por toxicidad digestiva. En una ocasión, fue necesaria una interrupción de varios meses a causa del descenso en la FEVI, pero hubo que reiniciar tratamiento, con sorafenib, por progresión con nódulos pulmonares bilaterales múltiples.
Al quinto año de tratamiento con sorafenib el paciente, sufre el cuarto infarto agudo de miocardio inferoposterior, el más severo, pues produjo depresión de la FEVI hasta un 30%. Superado este proceso, remitieron al paciente a la consulta de Oncología para continuar seguimiento, evidenciándose en el primer TAC solicitado la progresión de los nódulos pulmonares, ninguno de ellos mayor de 2 cm.
El avance de la enfermedad hacía tener que valorar de forma minuciosa el balance riesgo-beneficio de iniciar una nueva línea de tratamiento. Finalmente, dado el buen estado general del paciente y la recuperación parcial de la FEVI (45-50%), se decide iniciar everolimus con reducción de dosis del 50%.
En la actualidad, y a pesar de todos los obstáculos pasados, el paciente continúa en tratamiento con everolimus, con buena tolerancia tras 16 meses y una función cardiaca aceptable. No obstante, el control de la enfermedad y la estabilización de la función cardiaca carecerían de sentido si el paciente no tuviese una buena calidad de vida, pero afortunadamente el paciente se encuentra asintomático pudiendo desenvolver su día a día sin a penas restricciones.