Anamnesis
Mujer de 51 años, sin antecedentes patológicos destacables, que acude a consulta por pérdida ponderal de 15 kg, epigastralgia y mal estar general. Se le realiza ecografía de abdomen en la que se objetivan múltiples lesiones hepáticas con toma de biopsia para estudio histológico. Ésta se informa como carcinoma pobremente diferenciado.
El estudio de extensión por TC no aporta luz sobre el posible origen del primario. En él, se observa afectación hepática muy extensa, con hepatomegalia que alcanza hasta la fosa iliaca derecha y sin poder identificar la vesícula biliar al estar sustituida por una gran masa en la que no se pueden precisar los límites.
Hasta el momento, el estudio se estaba realizando de forma ambulatoria. Sin embargo, la paciente presenta dolor de difícil control secundario a la desmesurada hepatomegalia y disnea de moderados esfuerzos de nueva aparición. Se decide entonces ingreso para control sintomático y completar estudio.

Exploración física
La paciente se encuentra consciente y orientada, sin signos de encefalopatía hepática. ECOG 1. Durante la auscultación cardiorrespiratoria, destaca la abolición del murmullo vesicular hasta tercio medio de hemitórax derecho. En el abdomen, es muy llamativa la hepatomegalia, pétrea, que ocupa todo el flanco derecho.

Pruebas complementarias
En la radiografía de tórax posteroanterior, presenta derrame pleural derecho que ocupa hasta tercio medio, no presente en la TC realizada los días previos.
Se continúa la búsqueda de primario mediante endoscopia digestiva alta, mamografía, ambas sin hallazgos patológicos que sugieran primario, y PET-TC. En esta última, se observan captaciones patológicas en todo el parénquima hepático secundarias a múltiples lesiones confluentes, en el lecho biliar una formación de límites imprecisos, múltiples lesiones óseas distribuidas por columna vertebral y parrilla costal y una débil captación del derrame pleural derecho.
Analíticamente, destaca bilirrubina total 1,9 mg/dl, GOT 235 U/l, GPT 87 U/l, LDH 795 U/l, con hemograma básico y coagulación normales. Los valores de los marcadores tumorales solicitados son: CEA 9,3 ng/ml, Ca. 15,3 3,9 U/ml, Ca 125 138 U/ml.

Diagnóstico
Las pruebas de imagen no definen el origen del primario. La inmunohistoquímica es positiva para CKAE1/AE3, CK19, CK8, trombomodulina GATA3 y receptores de estrógenos. Es negativa para la expresión de CK7, CK20, TTF-1, WT1, P63, PAX8, Ca 19,9, CD56. CDX2, receptores de progesterona, uroplaquina, mamoglobina, GCDFP-15, cromogranina y sinaptofisina. Este perfil no permite identificar un primario, aunque establece como posible origen la mama o urotelial. Sin embargo, estas orientaciones no concuerdan en absoluto con las pruebas de imagen.
Durante el proceso diagnóstico, presenta un empeoramiento de la función hepática por lo que se decide no solicitar ninguna plataforma genética por la demora que supondría esperar su resultado para iniciar el tratamiento y asumir el diagnóstico de carcinoma indiferenciado de origen desconocido, siendo la vía biliar el origen más probable del primario.

Tratamiento
Nos encontramos ante una mujer joven, sin comorbilidades, con un carcinoma indiferenciado, siendo el primario más probable de origen biliar. Por tanto, el tratamiento elegido es cisplatino trisemanal con gemcitabina los días 1 y 8, puesto que es tanto la primera línea de tratamiento de carcinomas de la vía biliar, así como una opción válida de tratamiento en tumores de origen desconocido.

Evolución
La respuesta al tratamiento es excelente. El beneficio clínico se hace manifiesto a las pocas semanas de comenzar el tratamiento, con importante reducción del dolor y la astenia. El descenso de todos los marcadores tumorales es constante en cada determinación, así como las enzimas hepáticas y la LDH. Es en la PET-TC de reevaluación tras el sexto ciclo donde se hace evidente una respuesta parcial muy llamativa de las lesiones hepáticas y la respuesta completa de las lesiones óseas.
A partir del séptimo ciclo, hay que realizar una reducción de dosis, y apoyar el tratamiento con factores estimulantes de colonias para mejorar la tolerancia a nivel hematológico.
Tras una supervivencia libre de progresión de 10 meses, la PET-TC pone de manifiesto un aumento de la intensidad de captación tanto hepático como óseo. A pesar de los meses de evolución de enfermedad y la afectación hepática extensa, la paciente presenta ECOG 1, siendo candidata a continuar tratamientos.
En el transcurso de la primera línea, se solicita estudio de biopsia en la plataforma EPICUP, sin embargo, el resultado fue inconcluyente por falta de muestra. Aquí llegan las dudas. La segunda línea de tratamiento en los tumores de origen desconocido es un terreno baldío en la Oncología, sin que la evidencia de la segunda línea de tratamiento de los tumores de vías biliares sea tampoco muy robusta. Nos decantamos por tratamiento en monoterapia con capecitabina, puesto que la tolerancia hematológica al doblete previo no había sido buena y había requerido varios ajustes de dosis. Además, se reduce dosis al 80 %. A pesar de todo ello, en el segundo ciclo la paciente tiene que ingresar por diarrea grado 3.
Actualmente, tras la resolución de la toxicidad, hemos considerado oportuno no continuar con capecitabina puesto que, aún con reducción de dosis, ha presentado toxicidad grave. Se ha decidido realizar un descanso terapéutico y se valorara iniciar irinotecan a la progresión, ya que la paciente continúa presentado buen estado general. Hasta la fecha se ha alcanzado una supervivencia global de 12 meses, además de un buen control sintomático, con la consiguiente repercusión positiva en la calidad de vida.