Anamnesis
Varón de 73 años con el único antecedente relevante de cirrosis por virus de hepatitis C en seguimiento por Digestivo, con buena función hepática (Clase A de Child-Turcotte-Pugh). En una de las revisiones se diagnosticó CHC en mayo del 2008. Fue manejado inicialmente por Digestivo con radiofrecuencia (RF) (en 2 ocasiones), obteniéndose remisión completa de la lesión neoplásica. En junio/2011 se objetivó la aparición un nuevo nódulo en un segmento hepático distinto al afecto en 2008. Se trató con inyección percutánea de etanol. Durante su seguimiento se objetivó en una TC en el 2012 la aparición de nuevos nódulos en varios segmentos hepáticos (CHC multicéntrico, estadio B de la escala Barcelona Clinical Liver Cancer [BCLC]). Se decidió tratar con TACE o quimioembolización transarterial. Un año más tarde, en junio/2013, una TC de control y posteriormente una RM (resonancia magnética) hepática confirmaron la recidiva con aparición de 4 nódulos (afectación de varios segmentos) hepáticos y engrosamiento peritoneal.

Exploración física
Se traspasa paciente a cargo de Oncología médica. En la evaluación inicial, el paciente presentaba una exploración física anodina, salvo por un dolor en la palpación en hipocondrio derecho (HCD). La función hepática también resultó normal menos por una trombopenia leve (106.000/mm3). La alfafetoproteína (AFP) era 67,3 ng/ml.

Pruebas complementarias
Evolución a cargo de Oncología médica Se inició tratamiento con sorafenib 400 mg/2 veces al día. A los 15 días de haber iniciado el sorafenib, el paciente presentó eritrodisestesia palmo-plantar grado 3 (G3 de la CTCAE V.4.0), diarrea G2 y astenia G2. Se redujo la dosis a 400 mg/día y, luego, por persistencia de la toxicidad G2, a 400 mg/48 h. Finalmente, se decidió suspender definitivamente el sorafenib por mala tolerancia tras un 1 de tratamiento con varios ajustes de dosis. En agosto/2013 se inició gemcitabina bisemanal. Al 2º ciclo, presentó neutropenia febril G3 que requirió ingreso hospitalario.
Durante el alta hospitalaria, el paciente presentaba gran deterioro de su estado funcional (performance status: ECOG 2-3), astenia residual y febrícula ocasional sin causa infecciosa reconocible. En este momento, el paciente presentaba trombopenia mantenida (52.000/mm3). Se realizó RM de reevaluación donde se evidenció estabilización de la enfermedad. Junto a la mala tolerancia y el deterioro del paciente por la toxicidad de las terapias previas, se decidió no reanudar el tratamiento quimioterápico y observar mediante revisiones clínicas y con pruebas de imagen.
Seguimiento desde septiembre del 2013 hasta abril 2017
En las reevaluaciones con TC y RM se mantuvieron, durante este tiempo, periodos de mínima progresión de la enfermedad alternados con periodos de estabilización. El paciente recuperó su PS (ECOG 1) y, como alteraciones clínicas más relevantes, presentaba: dolor basal leve HCD controlado con analgesia de 1er escalón, trombopenia leve y febrícula ocasional (estudiada en varias ocasiones siendo descartadas las principales causas infecciosas) que se interpretó como tumoral. Debido a la fragilidad del paciente en relación a la mala tolerancia a los tratamientos previos y al evidenciarse una evolución lenta y paucisintomática de la enfermedad, se decidió evitar el tratamiento activo y mantener el seguimiento cada 3 meses.

Diagnóstico
Progresión y aparición de la inmunoterapia en el tratamiento del CHC
En la revisión de abril/2017, se determinó progresión con aumento de las lesiones preexistentes en varios lóbulos hepáticos, afectación de la pared abdominal en HCD con nódulos tumorales, elevación de la AFP (123 ng/ml) y aumento de su dolor basal.

Tratamiento
Se decidió iniciar tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg/día cada 2 semanas. El tratamiento con IT durante aproximadamente 13 meses fue bien tolerado y la toxicidad observada en el paciente fue principalmente astenia G1 y exantema G1. La mejor respuesta objetivada durante este periodo fue estabilización de la enfermedad. En mayo de 2018, se confirmó nueva progresión, por lo que se suspendió el nivolumab. En este momento, ante el agotamiento de las herramientas terapéuticas para este escenario, se intentó el retratamiento con sorafenib (a dosis muy reducidas: 200 mg/día cada 48 h) pero, aun así, no fue tolerado.

Evolución
En julio del mismo año se inició regorafenib a dosis de 80 mg/día durante 21 días ciclos cada 28 días. Sin embargo, la tolerancia a este fármaco también fue pobre, presentando reacción cutánea G3, astenia G3 y elevación de transaminasas > del 4 veces el límite superior de la normalidad (4 x LSN).
Se decidió ingreso hospitalario y suspensión inmediata del regorafenib. Finalmente, el paciente falleció a finales de agosto del 2018 como consecuencia de nueva progresión tumoral y fallo hepático irrecuperable.