Anamnesis
Varón de 32 años de edad, sin alergias medicamentosas. Fumador de un paquete/día y bebedor moderado. Madre fallecida de cáncer microcítico de pulmón y abuelo materno fallecido de cáncer de páncreas. No refiere antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. En junio de 2008 comienza estudio por masa abdominal infraumbilical. Se efectúa TC de Abdomen, en la que se describe la existencia de una masa sólida de 92 x 61 mm, alojada en mesenterio, a nivel de la fosa iliaca izquierda, sugestiva de linfoma o tumor desmoide. La BAG de la lesión arroja resultados compatibles con neuroblastoma. Con dichos resultados, y tras valorar resecabilidad de la lesión, el paciente se interviene en julio de 2008, practicándose exéresis de la masa sin complicaciones. La anatomía patológica confirma se trata de un neuroblastoma, cubierto por una cápsula fibrosa íntegra (ver Pruebas Complementarias).

Una vez recuperado de la intervención, el paciente traslada su historial a nuestro centro, ya que vivía fuera por motivos laborales. Recibe tratamiento radioterápico (RT) complementario sobre el lecho tumoral, en total 50 Gy (fin diciembre de 2008) y comienza revisiones. Se efectúa de forma periódica radiografía de tórax, RM abdomen- pelvis, así como marcadores tumorales en orina de 24 horas (dopamina, ac. homovalínico y ac. vanilmandélico), siendo los hallazgos normales hasta octubre de 2012, en que comienza a apreciarse un ascenso de MT (valores normales de dopamina: 10-150 pg/ml. Octubre de 2012: dopamina 1.843 mcg/24 h; diciembre 2012 4.646 mcg/24 h). En la RM de abdomen-pelvis de diciembre de 2012 (ver Pruebas Complementarias), se describe la existencia de una adenopatía paraórtica izquierda, por debajo de hilio renal izquierdo, y caudal a esta otra. Afectación metastásica de la médula ósea de las vértebras sacras y hueso iliaco derecho, así como una masa de partes blandas prevertebral de 5,1 cm x 1,9 cm, como principales hallazgos. Se efectúa una biopsia ósea de la pala iliaca derecha (febrero de 2013) que confirma la positividad para metastásis ósea de neuroblastoma.

Exploración física
Paciente con buen estado general, ECOG 100%. Exploración por aparatos anodina. Exploración neurológica sin hallazgos a destacar.

Pruebas complementarias
» Anatomía patológica de la lesión abdominal extirpada (julio de 2008): lesión multinodular recubierta por una fina cápsula fibrosa íntegra, que muestra en su interior una proliferación celular dispuesta en forma difusa, formando nidos y rosetas. Las células son de pequeño tamaño y tienen núcleos redondos con cromatina fina; muy escaso citoplasma alrededor, entre una abundante matriz eosinofílica. Las mitosis son excepcionales. No se observan células ganglionares. Desde el punto de vista IHQ se observa positividad para proteína S-100, proteína ácida fibrilar glial, enolasa neuronal específica, cromogranina y sinaptofisina.
» RM de abdomen-pelvis (diciembre de 2012): adenopatía paraaórtica izquierda, por debajo de hilio renal izquierdo, de 31 mm x 42 mm, y caudal a esta otra de 18 mm. Afectación metastásica de la médula ósea de las vértebras sacras, afectando a S1, S2, S3, S4, así como a hueso iliaco derecho.
Masa de partes blandas prevertebral de 5.1 cm x 1.9 cm, que en su aspecto posterior se introduce en el canal, englobando a las raíces sacras. Pequeñas adenopatías de hasta 8 mm que engloban vasos iliacos internos derechos y vasos iliacos comunes derechos.
» Biopsia ósea de la pala iliaca derecha (febrero de 2013): hallazgos morfológicos compatibles con metástasis ósea de neuroblastoma. Ausencia de amplificación del gen N-MYC en las células tumorales.

Diagnóstico
Nos encontramos ante una recaída de neuroblastoma, a nivel óseo, ganglionar, así como de masa de partes de blandas, a cuatro años y dos meses de la intervención. Según el sistema de estadificación establecido desde 1990, International Neuroblastoma Staging System (INSS), nos encontramos ante un ESTADIO 4.

Tratamiento
El tratamiento actual del neuroblastoma se decide en función del grupo de riesgo al que pertenece el paciente. Uno de los sistemas de clasificación del riesgo más utilizados en Europa y Norteamérica es el del Childrens Oncology Group (COG), que se basa en tres factores: la edad al diagnóstico, características biológicas del tumor y estadio de la enfermedad según el INSS. Valorando los factores comentados, nuestro paciente pertenece al Grupo de ALTO RIESGO, por lo que decidimos inicio de tratamiento quimioterápico (QT) de inducción (FASE DE INDUCCIÓN). Elegimos el esquema COJEC (HR-NBL1-/ESIOP), consistente en una combinación de diferentes agentes quimioterápicos (vincristina, carboplatino, etopósido, cisplatino, ciclofosfamida) administrados en bloques. El paciente recibe en total 8 ciclos con aceptable tolerancia (marzo de 2013-junio de 2013), destacando como toxicidadad más importante la hematológica (anemia grado 3, neutropenia grado 3, trombopenia grado 4), que obliga a retrasar algunos ciclos QT, al uso de G-CSF, así como a transfusión de hemoderivados de forma repetida.

Al final del tratamiento de inducción, el paciente se efectúa TC de reevaluación (mayo de 2013), con hallazgos radiológicos compatibles con una POBRE RESPUESTA al tratamiento; se aprecia una discreta disminución de la masa prevertebral y de las adenopatías pélvicas, y estabilidad en el resto de las lesiones. Derivamos a un centro especializado para valorar rescate quirúrgico, pero dada la complejidad quirúrgica y la extensión de la enfermedad, se desestima dicho abordaje, por lo que proseguimos con la FASE DE CONSOLIDACIÓN, consistente en tratamiento QT a altas dosis, mieloablativo, con posterior rescate mediante trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El régimen de acondicionamiento elegido incluye busulfán y melfalán (BuMel), y se inicia el día 27/12/2014, efectuándose el día 2/1/2015 la infusión de progenitores.

Evolución
Tras la fase de consolidación, se efectúa una RM de control (julio de 2013), donde se aprecia estabilidad de la afectación ósea y adenopática pélvica. Disminución de la masa de partes blandas (medida actual 11 mm) y de la lesión paraórtica izquierda (medidad actual 20 mm). El paciente se encuentra actualmente en curso de revisiones (última en marzo de 2015), totalmente asintomático. Se efectúa de forma periódica una TC de tórax, una RM abdomen-pélvis y una gammagrafía ósea, manteniéndose los hallazgos radiológicos estables; asimismo, los MT en orina de 24 horas se encuentran en el rango de la normalidad.