Anamnesis
Paciente mujer de 59 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, con osteoporosis en tratamiento y antecedente de carcinoma de cérvix FIGO IIb en el año 2003 tratado mediante cirugía y quimiorradioterapia adyuvante (CDDP semanal concomitante a radioterapia externa y braquiterapia), en controles clínicos desde entonces sin evidencia de recidiva.
En enero del 2014, a raíz de síndrome tóxico y epigastralgia, es diagnosticada de un adenocarcinoma gástrico T4b (por infiltración de bazo) N+ M1 (por adenopatías supradiafragmáticas y retroperitoneales), HER-2 negativo, con marcadores tumorales negativos (CA 19.9: 26 u/L), candidata a tratamiento sistémico con intención paliativa. La paciente aceptó realizar tratamiento dentro del ensayo clínico AMG 102 (estudio fase III, doble ciego, en el que se aleatorizaba a los pacientes a recibir quimioterapia esquema EOX +/- rilotumumab cada 3 semanas), con mejoría clínica y respuesta parcial radiológica tras dos ciclos. Tras diez ciclos de tratamiento con respuesta mantenida, el ensayo clínico fue suspendido por futilidad; la paciente recibió tratamiento dentro del brazo control (placebo). Inició controles cada 3 meses, sin evidencia de progresión clínica, radiológica ni serológica (última TC realizada el 12/2/2015, así como persistencia de los marcadores tumorales negativos).
La enfermedad actual comenzó en marzo de 2015, cuando la paciente consultó a Urgencias por disnea progresiva a mínimos esfuerzos de 3 semanas de evolución, acompañada de febrícula fluctuante y tos irritativa.

Exploración física
A su llegada a Urgencias destaca taquicardia 115 lpm, taquipnea 24 rpm y desaturación de oxigeno hasta 91%. Regular estado general, ECOG 2. A la exploración cardiorrespiratoria soplo sistólico en foco pulmonar de nueva aparición, sin otros hallazgos. Adenopatías en el nivel IIA y supraclaviculares entre 1-2 cm de diámetro máximo, no presentes en el último control. Resto de exploración por sistemas sin alteraciones.

Pruebas complementarias
» La gasometría arterial evidenció insuficiencia respiratoria normocápnica.
» Al hemograma destacaba anemia normocítica normocrómica, plaquetopenia moderada (62.000 plaq/l) y dímero-D de 2.271 mg/l.
» El ECG y la radiografía de tórax no presentaban anomalías.
» Ante la sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) se realizó una angio-TC torácica, que mostró signos de hipertensión pulmonar (distensión del cono pulmonar hasta 35 mm), sin presencia de tromboembolia ni otras alteraciones del parénquima pulmonar.

Diagnóstico
La paciente ingresó en el Servicio de Oncología Médica de nuestro hospital para proseguir el estudio. Se realizó un nuevo hemograma que confirmó plaquetopenia (47.000 plaq/l) de nueva aparición, en ausencia de tratamiento citotóxico reciente ni uso de nuevos fármacos. Este hallazgo, en una paciente con adenocarcinoma gástrico, cuya asociación a fenómenos paraneoplásicos es bien conocida, obligó a descartar alteraciones de la coagulación. Los resultados fueron los siguientes: hipofibrinogenemia de 0,91 g/l, etanol +, dímero-D en ascenso hasta 13.246 mg/l, tiempos de protrombina y tromboplastina no alargados. Todos ellos compatibles con una coagulación intravascular diseminada crónica o compensada; CID score ≥ 6. El test de Coombs negativo y la ausencia de esquistocitos y reticulocitos descartaron anemia hemolítica asociada. A su vez, se solicitó una ecocardiografia transtorácica, que confirmó la presencia de hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar 53 mmHg).

Ante estos hallazgos, parecía plausible que la causa de la insuficiencia respiratoria de la paciente se debiera a un fenómeno trombótico pulmonar macro o microvascular. Por ello, se solicitó una gammagrafía de ventilación/perfusión, que confirmó la presencia de TEP periférico bilateral de predominio derecho.
Durante el mismo ingreso se reevaluó nuevamente la enfermedad neoplásica, confirmándose progresión serológica (CA 19.9 de 58 u/l) y radiológica (progresión de la enfermedad ganglionar supra e infradiafragmática con estabilidad de la lesión primaria). En resumen, la paciente presentó insuficiencia respiratoria por hipertensión pulmonar secundaria a TEP como primera manifestación de una CID paraneoplásica asociada a su neoplasia gástrica de base.

Tratamiento
Dado el predominio de la clínica trombótica, se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM), con monitorización estrecha de la cifra de plaquetas.
De manera concomitante inició una segunda línea de tratamiento sistémico con docetaxel trisemanal, a dosis ajustadas al estado clínico de la paciente y a la cifra de plaquetas.

Evolución
Se administró el primer ciclo con 60% de dosis (23/3/2015), con mejoría clínica y analítica (descenso de dímero-D a 561 mg/l, ascenso de fibrinógeno 1,32 g/l y plaquetas 78.000 plaq/l), permitiendo el alta y el manejo ambulatorio. Reingresa al día +11 por hemorragia digestiva alta (hematemesis y melenas) sin inestabilización hemodinámica, pero con caída del hematocrito a 18,5% (previamente era de 32,6%). En el hemograma destacaba empeoramiento de la plaquetopenia con 21.000 plaq/l, precisando así soporte transfusional, sueroterapia y retirada del tratamiento anticoagulante. Tres días más tarde, a raíz de edema facial y de la extremidad superior derecha, se objetiva trombosis yugulo-subclavia. Tras este nuevo episodio trombótico, se decidió introducir nuevamente la HBPM, esta vez a dosis intermedias (5.000 UI). Cinco días más tarde presenta cuadro de abdomen agudo: dolor epigástrico intenso, signos de irritación peritoneal y fiebre. La TC urgente evidenció signos de pancreatitis incipiente, sin objetivarse causa obstructiva ni trombosis vascular, y descartó la presencia de perforación o necrosis. Pese al tratamiento médico y de soporte instaurado, la paciente presentó deterioro clínico rápidamente progresivo con fallo multiorgánico, falleciendo finalmente el 20 de abril de 2015. La familia denegó la necropsia.