Anamnesis
Paciente mujer de 69 años sin reacciones alérgicas a medicamentos, sin hábitos toxicos ni antecedentes familiares oncológicos. Antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con enalapril 10 mg/día y simvastatina 10 mg/día. Diagnosticada de carcinoma basocelular superficial en región malar derecha en Noviembre 2009 tratada con imiquimod 5% crema. En sus antecedentes ginecológicos no constan gestaciones, con registro de fecha de menarquia a los 12 años y de menopausia a los 45 años.

En Julio de 2011 comienza estudio en la Unidad de Mama de nuestro centro por objetivarse una tumoración en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en la exploración mamaria.

Exploración física
Buen estado general, Performance Status 0. Consciente, orientada, colaboradora. Buen nivel cognitivo.
Auscultación cardiopulmonar: Corazón ritmico a buena frecuencia, buen murmullo vesicular sin ruidos patologicos. Abdomen blando, sin palparse megalias ni masas. Miembros inferiores sin signos de trombosis ni edemas. En la exploración mamaria se palpa un nódulo adherido,no doloroso de unos 4cm de diametro en el cuadrante superoexterno (CSE) de la mama derecha, sin palparse adenopatías axilares, ni supra ni infraclaviculares, ni otras tumoraciones en la mama contralateral. No hay edema subcutaneo, ni alteraciones en la forma ni arquitectura del pezón ni areola.

Pruebas complementarias
» Ante los hallazgos de la exploración, se realiza mamografía bilateral (02/08/2011) donde se describe una imagen nodular de 5 cm en CSE de mama derecha altamente sospechosa de malignidad (BIRADS 5) y otra imagen nodular de 17 mm en CSE de mama izquierda moderadamente sospechosa de malignidad (BIRADS 4 C).
» El resultado de la biopsia con aguja gruesa (05/09/2011) realizada sobre ambas mamas fue de carcinoma ductal infiltrante, luminal A con el siguiente resultado inmunohistoquimico: RE 100%, RP 100%, Ki67 10%, Cerb-B2:(1+) negativo.
» Analitica (01/09/2011) con hemograma y bioquimica normal incluyendo LDH. Marcadores tumorales normales: CEA 2.8 ng/ml (valores normales 01 -5) y CA 15.3 10 U/ml (valores normales 2-37).

Diagnóstico
Tras ser comentado el caso de esta paciente con carcinoma de mama bilateral en el Comité de mama, la paciente es sometida el 27/09/11 a tumorectomía y BSGC (biopsia selectiva ganglio centinela) con técnica SNOLL (sentinel node and occult lesion localization) en mama izquierda y a BSGC pre-neoadyuvancia en región axilar de mama derecha con el fin de realizar tratamiento con quimioterapia neoadyuvante para reducir el tamaño tumoral en mama derecha.
El resultado de anatomía patologica describe en la mama izquierda, un carcinoma ductal in situ (CDIS) no de alto grado de 1.2 cm con tres ganglios centinelas negativos para metástasis; del mismo modo, el ganglio centinela extirpado en la mama derecha fue también negativo.
Ante las pruebas complementarias y los procedimientos realizados basandose en los hallazgos de la exploracion física inicial, nos encontramos con una paciente postmenopausica con buen performance status con diagnóstico de carcinoma de mama bilateral inmunofenotipo luminal A: Carcinoma de mama izquierda ductal in situ (CDIS) y carcinoma ductal infiltrante de mama derecha cT2pN0(sn)cM0, estadío IIA.

Tratamiento
De Octubre 2011 a Enero 2012 recibe quimioterapia neoadyuvante con 8 ciclos de taxol semanal (100 mg/m2) para reducir tamaño tumoral de mama derecha. En la mamografía de control tras el tratamiento neoadyuvante no se objetivaron cambios transcendentes en el aspecto morfologico ni en el volumen de la tumoración del CSE de la mama derecha pero en la exploración fisica si impresionaba de disminución en tamaño tumoral a 3 cm. En Enero de 2012 se somete a tumorectomia de nódulo de mama derecha para intentar cirugía conservadora advirtiendo a la paciente de la posibilidad de margenes afectos y necesidad, en ese caso de realizar mastetomía. El resultado patológico fue de carcinoma ductal infiltrante grado I de 3 cm de tamaño con bordes de resección libres (ypT2pN0(sn)cM0, estadío IIA). Tras valorar con la paciente la posibilidad de tratamiento adyuvante con un esquema que contenga antraciclinas en adyuvancia, se decide finalmente iniciar en Febrero 2012 hormonoterapia con letrozol 2.5 mg /día y recibe del 22/3/12 al 9/5/12 radioterapia conformada y segmentada 3D con fotones de alta energia (6 y 15 MV),con dosis a volumenes mamarios de 50 Gy y a lechos tumorales de 60 Gy, un total de 30 fracciones de 2 Gy.
En Marzo 2013 comienza con dolores óseos generalizados, más focalizados en región lumbar que requirere uso de analgesia habitual tipo AINES sin lograr controlar del todo ese dolor. La gammagrafía osea realizada en Mayo de 2013, muestra progresión de la enfermedad con afectación metástasica ósea en los cuerpos vertebrales junto a fractura a nivel de cuerpo de L1 sin signos de compresión medular y sin enfermedad metástasica extraósea en TAC de torax y abdomen que se solició tras estos hallazgos. Se realizó biopsia ósea en Junio 2013 con resultado de metástasis de carcinoma de mama.
Ante estos hallazgos, se inició tratamiento con fulvestrant 500 mg im días 1, 14 y 28 y, posteriormente cada 28 días y asociación de acido zoledrónico mensual a 4 mg intravenoso, con gran mejoría clínica, desapareciendo el dolor lumbar y respondiendo las lesiones óseas, quedando sólamente una lesión a nivel de L1 en la reevaluación de la enfermedad llevada a cabo a los 6 meses de tratamiento (Diciembre 2013). Se decidió entonces realización de cementación de L1.

Evolución
En seguimiento posterior sin signos de progresión de enfermedad pero ante un episodio de ostonecrosis mandibular superior (ONM) en Febrero 2015 se decide suspender el acido zoledrónico.
En Abril 2015 aparición de tumoración en mucosa yugal derecha de la que se realiza PAAF (Punción aspiracion con aguja fina) para filiar etiologia con resultado de proliferación linfoide sospechosa de linfoma no Hodgkin de alto grado, recomendandose estudio histologico por lo que se realiza biopsia de la lesión de mucosa con resultado de infiltración por proceso linfoproliferativo B de células grandes CD20+.
Ante estos hallazgos, se solicita analitica, serología virus hepatotrópos y VIH, ventriculografia isotópica para valorar fracción eyección ventriculo izquierdo (FEVI) y PET-TAC. La analitica muestra B2 microglobulina 4.8 mg/L (valores normales 0.10-3), LDH, resto de bioquimica y hemograma normal. La serologia de virus incluido VIH es negativa. El PET-TAC muestra afectación linfática supra e infradiafragmática, afectación esplénica y numerosas lesiones hipermetabolicas a nivel óseo. En la ventriculografía se informa una fracción de eyección global discretamente disminuida (51%, valores normales 55-72%) pero dado que se trata de un Linfoma B difuso de células grandes estadío IV con IPI (índice pronóstico internacional) de 3 (riesgo intermedio: edad mayor a 60 años, afectación extranodal y estadío IV) se creyó oportuno inicio de quimioterapia de inducción con 6 ciclos cada 21 dias con esquema R-CHOP ( Rituximab 300 mg/m2, Ciclofosfamida 750 mg/m2, Doxorrubicina 50 mg/m2, Vincristina 1.4 mg/m2 ) junto a factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) 30 MU sc durante 5 dias en cada ciclo como profilaxis primaria por la edad de la paciente. Del 20 Mayo 2015 al 09/09/2015 recibió 6 ciclos de tratamiento, con buena tolerancia, salvo astenia grado I y un episodio de neutropenia afebril (1000 neutrofilos absolutos) tras el 5º ciclo que requirió retraso de una semana para pautar el 6º ciclo.
La lesión de la mucosa yugal derecha desaparició por completo tras el primer ciclo de quimioterapia pautado. En el PET-TAC de torax y abdomen de reevaluación realizado el 20/08/15 se objetiva una excelente respuesta metabólica con la práctica desaparición de la totalidad de los depósitos patológicos en regiones linfáticas supra e infradiafragmáticas, esplénicas y óseas.
En Octubre 2015, tras acabar quimioterapia para la enfermedad proliferativa, se reinicia fulvestrant para el mantenimiento del carcinoma de mama.
Actualmente la paciente continúa fulvestrant con buena tolerancia, sin dolores óseos, realizando vida normal para su edad, con últimos controles analíticos con hemograma y bioquimica normal, B2 microglobulina 3.75 mg/L (normales 0.10 - 3), LDH normal, CEA 2.5 ng/ml (normales 0.1 - 5), Ca 15.3 14 U/ml (normales 2 - 37) y último TAC de torax/ abdomen con contraste realizado el pasado mes de
Marzo de 2016 que informa de estabilidad radiológica (sin observarse adenopatías axilares ni mediastínicas, ni lesiones focales hepatoesplénicas ni adenopatías abdominales, con aplastamiento y esclerosis de cuerpo vertebral L1 ya conocida).