Anamnesis
El caso presentado es el de un paciente varón de 60 años, con antecedentes familiares de madre fallecida a los 48 años de un adenocarcinoma de endometrio y hermano con diagnóstico de carcinoma de colon y carcinoma urotelial, diagnosticados e intervenidos a los 37 y 35 años respectivamente, portador de mutación en el gen MSH2.
Antecedentes personales: fue fumador de 2 paquetes diarios desde los 18 a los 40 años. Está casado y tiene 3 hijos, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Actualmente está jubilado, trabajó como matarife. Como patologías previas, presenta hipertensión arterial en tratamiento con enalapril de 20 mg. Niega haberse sometido a intervenciones quirúrgicas.
Acude a consultas de Oncología Médica, más concretamente la de Consejo Genético, en mayo de 2016, donde se le solicita dados los antecedentes familiares estudio mutacional para síndrome de Lynch. Tras confirmarse mutación en el exón 13 del gen MSH2, inicia seguimiento con solicitud de colonoscopia, ecografía de abdomen y citología de orina.
En espera de realizarse dichas pruebas, comienza con hematuria macroscópica, por lo que inicia de forma preferente estudio por Urología que le diagnostica de un carcinoma urotelial de vía urinaria (uréter izquierdo), siendo intervenido mediante nefroureterectomía izquierda el 3 de febrero de 2017, confirmándose el diagnóstico de carcinoma urotelial de alto grado pT3N0M0 (estadio III). Tras los hallazgos se nos deriva al paciente para valoración de tratamiento adyuvante en marzo de 2017.
El paciente se encuentra bien tras la intervención. Afebril. Niega dolor abdominal en alguna localización ni en la zona de la intervención. Hábito intestinal conservado, con heces sin productos patológicos.

Exploración física
Durante la exploración presenta un performance status de 0. Consciente, orientado y colaborador a la entrevista. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo con saturación de oxígeno por pulsioxímetro en 98 %. Tensión arterial 140/90 mm Hg, frecuencia cardiaca en 90 lpm. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos de significación clínica. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin palparse masas o visceromegalias, con cicatriz de laparotomía en buen estado. En la exploración de cadenas ganglionares, no se evidencian adenopatías.

Pruebas complementarias
» TC de abdomen y pelvis previa a la intervención: masa de aspecto neoplásico de 35 x 30 mm en tercio medio del uréter izquierdo con ureterohidronefrosis grado IV izquierda. No se observan adenopatías.
» Hemograma: normalidad en las 3 series.
» Bioquímica: perfil renal e iones normales.

Diagnóstico
Carcinoma urotelial de vía urinaria (uréter izquierdo) de alto grado pT3N0M0 (estadio III) en paciente diagnosticado de síndrome de Lynch.

Tratamiento
El paciente inicia tratamiento con quimioterapia esquema cisplatino 75 mg/m2 y gemcitabina 1.000 mg/m2 cada 21 días con intención adyuvante el 9 de marzo de 2017. El paciente presenta buena tolerancia al tratamiento durante los dos primeros ciclos, destacando únicamente astenia grado 1. Antes del tercer ciclo, acude al Servicio de Urgencias por dolor y aumento de perímetro de miembro inferior izquierdo (MII). Se le realiza eco-Doppler de MII y eco-Doppler abdominal, donde se visualiza trombosis venosa profunda extensa hasta vena iliaca externa izquierda. Se ingresa para iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular y completar estudio para descartar enfermedad oncológica activa dada la complicación trombótica presentada.
Tras realizarse tomografía computarizada (TC) de abdomen, se confirma recidiva local y adenopática de la enfermedad, con imagen pseudonodular de 54 x 40 mm en zona de la nefroureterectomía, junto con adenopatías retroperitoneales, iliacas e inguinales izquierdas. El resto del estudio de extensión es negativo.
Tras el alta, acude a consultas externas de Oncología médica para nuevo planteamiento de tratamiento en paciente que ha recaído durante la adyuvancia, y que actualmente presenta un carcinoma urotelial de alto grado localmente avanzado e irresecable asociado a un síndrome de Lynch. El paciente se encuentra clínicamente bien, únicamente con dolor en fosa iliaca izquierda irradiada a MII que controla con medicación analgésica de primer escalón. Dada la situación de la enfermedad y la mutación en MSH2 presentada por el paciente, con la posible respuesta por esto a la inmunoterapia, se inicia tratamiento con atezolizumab 1.200 mg cada 3 semanas en junio de 2017.

Evolución
Durante el tratamiento, el paciente presenta buena evolución clínica, con excelente tolerancia a éste, presentando como único efecto adverso prurito grado 1 sin lesiones dermatológicas objetivables, que controla con antihistamínicos orales. Tras 5 ciclos de tratamiento, en la TC se visualiza respuesta parcial de la enfermedad.
Continúa con tratamiento, confirmándose tras ciclo 11 la buena respuesta, con estabilización de la enfermedad. A partir del ciclo 12, comienza con ascenso de TSH hasta 82,58 mU/l (valores normales 0,5-4,0 mU/l), con valores de T4 y T3 dentro de la normalidad, sin presentar síntoma alguno. Dado el hipotiroidismo, en este caso subclínico, pero con una TSH mayor a 10 mU/l, inicia levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.
En la TC de abril de 2018, tras ciclo 16, persiste la buena evolución radiológica de las lesiones, con una disminución de tamaño con respecto a la TC basal de hasta el 40,68 % y, por lo tanto, una respuesta parcial mantenida. En cuanto al manejo de toxicidades, presenta una progresiva reducción de la TSH, alcanzando casi niveles normales en 7,97 mU/l.
Actualmente, el paciente ha recibido 35 ciclos de atezolizumab 1.200 mg cada 3 semanas con una respuesta parcial mantenida en las sucesivas TC y una excelente tolerancia. Como única toxicidad inmunorrelacionada a destacar ha presentado hipotiroidismo subclínico grado 2, que a día de hoy se ha resuelto con el tratamiento tiroideo sustitutivo. Paralelamente al tratamiento, el paciente ha continuado sus revisiones en consulta de cáncer hereditario, realizándose colonoscopias de forma anual, sin hallazgos a destacar. Se ha continuado estudiando a la familia, diagnosticando a una hermana y a un hermano de la mutación en MSH2 y presentando un cáncer de endometrio y un cáncer de colon respectivamente.