Anamnesis
Antecedentes
» Antecedentes personales: hipertensión arterial de 5 años de evolución en tratamiento con inhibidores de angiotensina II e hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 10 mg vía oral una vez al día.
» Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
» Antecedentes familiares: tía materna: adenocarcinoma de endometrio diagnosticada a los 52 años; tía paterna: adenocarcinoma de endometrio diagnostico 60 años.
Enfermedad actual
Varón de 60 años de edad asintomático, en el contexto de sangre oculta en heces positiva en test de cribado, se realiza colonoscopia objetivándose lesión a 12 cm del margen anal que se biopsia. Estudio de extensión:
» Anatomía Patológica: adenocarcinoma bien diferenciado de recto.
» TC toracoabdominopélvica: múltiples nódulos pulmonares de hasta 1 cm visualizados en ambos parénquimas pulmonares.
» RMN: neoplasia de recto a 11 cm del margen anal, cT3aN1b, con afectación parcial de la fascia mesorrectal, sin invasión venosa extramural.

Exploración física
» Consciente y orientado en las tres esferas, normocoloreado, eupneico en reposo.
» AC: ruidos cardiacos regulares.
» AP: campos pulmonares ventilados.
» ABD: blando depresible RHA presentes sin signos de irritación peritoneal.
» NCL: sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
» TC.
» Resonancia magnética nuclear.

Diagnóstico
» Adenocarcinoma de recto EIV.
» Metástasis pulmonares.

Tratamiento
Tratamiento sistémico.

Evolución
Historia oncológica:
» Mayo de 2016: valorado en Comité de Tumores Colorrectales, dada la afectación pulmonar bilateral múltiple y que el tumor primario es asintomático, se decide iniciar tratamiento quimioterápico sistémico.
» El paciente se incluye en ensayo clínico VISNU, se realiza estudio de CTC y mutaciones con resultado BRAF wt, RAS wt, PI3K wt
» Tras 6 ciclos, se evidencia respuesta parcial tanto de la metástasis como del tumor primario.
» Excelente tolerancia del tratamiento con neurotoxicidad G1 y mucositis G1 como toxicidad más relevante.
» Tras 12 ciclos en TAC TAP se evidencia respuesta completa radiológica y se completa estudio con PET para valorar resecabilidad del tumor primario continuando quimioterapia hasta completar el estudio. »
» 20/12/2016 ingreso hospitalario por cuadro de ataxia, disartria, dismetría, sin objetivarse alteraciones en pruebas de imagen ni en líquido cefalorraquídeo. Ante la sospecha de síndrome cerebeloso agudo secundario a 5-FU, se suspende quimioterapia con recuperación progresiva, sin secuelas. Sale de ensayo clínico VISNU.
» Enero 2017: se realiza MRI pélvica objetivándose reducción del volumen tumoral sin evidenciar lesión macroscópica residual y adenopatía presacra de 7 mm, localizada a 4 mm de fascia mesorrectal. Valorado en el Comité de Tumores se decide administrar ciclo corto de radioterapia (25 Gy) que finaliza el día 10/01/2017 y posteriormente se interviene el 07/02/17 mediante resección anterior de recto + escisión mesorrectal total. Informe de Anatomía Patológica: respuesta completa patológica.
» » Abril 17: TC TAP de control sin evidenciarse enfermedad metastásica, iniciando seguimiento.