Anamnesis
Mujer de 50 años, exfumadora (consumo acumulado inferior a 5 paquetes-años), sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Consultó en noviembre de 2011 por cuadro de tos seca de dos años de evolución, sin compromiso del estado general, síndrome constitucional ni otra sintomatología acompañante en la anamnesis por aparatos y sistemas.

Exploración física
Durante la exploración, destacaba una adenopatía supraclavicular izquierda de 2 cm, siendo el resto del examen físico anodino.

Pruebas complementarias
El análisis básico de sangre y orina y las radiografías de tórax PA y lateral no mostraron alteraciones significativas. No obstante, en TC de cuello a pelvis se evidenció nódulos pulmonares bilaterales, adenopatías mediastínicas y supraclaviculares bilaterales necróticas y múltiples lesiones blásticas en columna cervical y dorsal. Ante la sospecha de malignidad, se solicitó fibrobroncoscopia y biopsia guiada con ecografía endobronquial de una de las lesiones mediastínicas. El estudio anatomopatológico otorgó el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón TTF-1 positivo y el análisis molecular evidenció el estatus nativo para el EGFR y el reordenamiento del gen ALK en el 20 % de las células tumorales. Ls PET-TC de extensión era compatible con afectación metastásica pulmonar bilateral, ósea (columna cervical, dorsal, huesos iliacos) y extratorácica (una lesión hepática).

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo fue el de adenocarcinoma de pulmón ALK positivo avanzado (estadio cT4cN3M1b, 7ª edición TNM, 2010).

Tratamiento
Debido a la edad, el estado general (ECOG 0) y la ausencia de comorbilidad, se inició tratamiento sistémico de primera línea con cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2, junto con zoledronato 4 mg intravenoso en ciclos de 21 días.

Evolución
Completó seis ciclos de inducción, con buena tolerancia clínica, y alcanzó respuesta parcial según criterios RECIST, motivo por el que se decidió terapia de mantenimiento con pemetrexed a igual dosis y soporte óseo con zoledronato 4 mg cada 21 días. El tratamiento fue bien tolerado, presentando como toxicidad náuseas y astenia grado 1. No obstante, en abril de 2014, 44 meses desde la inducción, el pemetrexed fue interrumpido por el desarrollo de diabetes insípida nefrogénica, atribuida a dicho antineoplásico. En este punto, dada la estabilidad clínica y radiológica, se decidió suspender cualquier tratamiento y limitar a seguimiento estrecho. En febrero de 2015, 10 meses sin tratamiento oncoespecífico, se objetivó progresión a nivel pulmonar y se inició tratamiento con crizotinib 500 mg/día vía oral, con respuesta parcial. Cabe destacar que, a los 8 meses en tratamiento con crizotinib, hubo que disminuir a la dosis al 50 % por hepatotoxicidad grado 3, controlada con esta medida de ajuste. Al mismo tiempo, la paciente sufrió osteonecrosis maxilar secundaria al tratamiento concomitante con el bifosfonato, que fue suspendido.
En abril de 2016, a los 15 meses desde el inicio de crizotinib, la paciente consultó por cefalea y diplopía progresivas, objetivándose en estudio craneal progresión a nivel del SNC, en forma de múltiples lesiones subcentimétricas supra e infratentoriales con importante edema vasogénico. El cuadro fue manejado con tratamiento corticoide inicial y radioterapia holocraneal (dosis total de 36 Gy, fraccionada en 10 sesiones). En mayo de 2016, se inició tratamiento con ceritinib dentro del programa de uso expandido y en las reevaluaciones a los 3, 6 y 9 meses, se constató respuesta parcial a nivel de SNC y enfermedad estable pulmonar y ósea. En marzo de 2017, 11 meses desde el cambio a ceritinib, se objetivó nueva progresión cerebral, con incremento de hasta 4 mm de diámetro en tres de las metástasis supratentoriales. El resto de las lesiones eran indetectables por resonancia magnética, motivo por el que se realizó radiocirugía (1.500cGy, en dosis única por lesión).
Ante la nueva progresión tumoral, y puesto que la paciente presenta una situación clínica (ECOG 1), planteamos alectinib como tercera línea anti-ALK, considerando que en el momento actual se trata del mejor tratamiento que se puede ofrecer a este subgrupo de pacientes con CNMP-ALK positivo avanzado.