Anamnesis
Mujer de 54 años de edad nunca fumadora y sin antecedentes personales de interés ni familiares de cáncer. Trabaja como administrativa en una empresa familiar. Consulta en octubre de 2013 con su médico de Atención Primaria por cuadro de disnea de esfuerzo progresiva y dolor óseo escapular derecho de dos meses de evolución. Ante hallazgos en radiografía de tórax de lesión en hilio derecho y derrame pleural homolateral, ingresa para estudio preferente en Neumología de su hospital de referencia. Se realiza broncoscopia que aprecia lesión estenosante a nivel de bronquio del lóbulo superior derecho (LSD) de la que se toman biopsias compatibles con carcinoma de célula pequeña de pulmón. El estudio de extensión mediante TC objetiva una masa pulmonar en LSD junto con múltiples conglomerados adenopáticos mediastínicos y extensión metastásica a nivel ganglionar, pleural con derrame bilateral asociado, linfangitis carcinomatosa, suprarrenal bilateral y ósea con masa de partes blandas asociada a nivel de escápula derecha y de pala ilíaca izquierda. Se realiza gammagrafía ósea que corrobora los hallazgos de TC. Con diagnóstico definitivo de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida es derivado a nuestras consultas en noviembre de 2013.

Exploración física
Performance status (PS): 0, afebril, ligera palidez cutánea, eupneica en reposo con saturación basal del 95 %. Durante la auscultación respiratoria, destaca una abolición del murmullo vesicular bibasal de predominio derecho. El resto de la exploración no muestra hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
» Biopsia de bronquio LSD y de adenopatía supraclavicular derecha: ambas compatibles con carcinoma pobremente diferenciado tipo oat-cell.
» TC de estadiaje: cráneo sin alteraciones. Cuello y tórax: masa hiliar superior derecha que oblitera bronquio segmentario anterior de LSD y se introduce en mediastino con presencia de múltiples adenopatías patológicas mediastínicas, supraclaviculares derechas y cervicales. Derrame pericárdico moderado junto derrame pleural bilateral con presencia de implantes pleurales derechos. Abdomen: se objetivan dos nódulos hiperecogénicos hepáticos en segmento IV sugerentes de metástasis. Masa suprarrenal derecha y engrosamiento suprarrenal izquierdo. Lesiones óseas líticas que afectan a D2, D12, escápula derecha y pala iliaca izquierda, éstas dos últimas con componente de partes blandas asociado.
» Analítica: hemograma: Hb 10 g/dl, plaquetas 715.000 x 106/l, PMN 80 %. Bioquímica general: GGT: 216 U/l, FA 208 U/l, albúmina 2,9 g/dl. Marcadores tumorales: enolasa dentro de la normalidad. CEA 7,3 ng/ml, Ca 125: 375 U/ml. Resto de parámetros dentro de la normalidad.

Diagnóstico
Carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida/T4N3M1c estadio IV por la 8º edición de la AJCC en mujer no fumadora.

Tratamiento
Inicia primera línea de tratamiento sistémico con QT esquema cisplatino 100 mg/m2 D1-etopósido 100 mg/m2 D1-3. Interciclo recibe radioterapia (RT) antiálgica dosis única de 8Gy en escápula derecha y cadera izquierda para mejorar el control del dolor. Tras tres ciclos de tratamiento, presenta como toxicidad ototoxicidad grado (g) 3, vómitos g2, diarrea g2, neutropenia g4 febril que precisó ingreso con evolución favorable y anemia g4 que precisó trasfusión. Clínicamente, la paciente presenta beneficio con menor dolor y mejoría de la disnea. Se solicita reevaluación que objetiva una respuesta parcial (RP) a nivel pulmonar, ganglionar, pleural y suprarrenal junto con respuesta completa a nivel hepático y cambios blásticos en las metástasis óseas. Se prosigue tratamiento quimioterápico con carboplatino AUC 5 en vez de cisplatino por la toxicidad referida hasta completar 6 ciclos en marzo de 2014, manteniendo la respuesta referida a nivel clínico, radiológico y gammagráfico.
Previo a valorar RT holocraneal profiláctica, se solicita control con RM de cráneo que objetiva una lesión de 6 mm a nivel mesencefálico derecho y un engrosamiento diploico derecho compatibles con metástasis. Se decide RT holocraneal paliativa, pero previamente a su comienzo, la paciente adelanta cita por incremento de disnea y dolor. Se realiza reevaluación precoz por TC que objetiva progresión pleuropulmonar y estabilización del resto de lesiones en junio DE 2014.
Se administra RT antiálgica cervical y se pospone tratamiento a nivel holocraneal hasta progresión radiológica o clínica. Dada la situación, manteniendo la paciente un PS:2 secundario a enfermedad, se propone segunda línea de QT con esquema paclitaxel 135 mg/m2-gemcitabina 2.000 mg/m2 cada 14 días añadiendo profilaxis con
G-CSF. Tras 3 meses de tratamiento, existe beneficio clínico importante, restableciéndose el PS a 1 y objetivándose una RP en TC. No muestra toxicidad reseñable salvo neuropatía g1. Continúa el tratamiento durante 12 meses, mas manteniendo respuesta y precisando una reducción de dosis del 20 % de ambos fármacos por neuropatía g2 y neutropenia g3. En junio de 2015 consulta por cefalea y disestesias en miembros inferiores, apreciándose progresión franca de enfermedad a nivel cerebral. Dada la estabilización del resto de enfermedad sistémica, la buena tolerancia del tratamiento y de acuerdo con la paciente, se mantiene línea de QT y se administra RT holocraneal que finaliza en julio de 2015. La paciente se encuentra con ganas y desea continuar QT. En noviembre de 2015, tras 16 meses de tratamiento se aprecia una RP mayor a nivel cerebral y estabilización del resto de localizaciones que mantiene durante 12 meses más hasta diciembre de 2016, conservando un PS 1 y precisando RT paliativa en sacro, cadera izquierda y costal derecha durante el año 2016.

Evolución
Dada la evolución inesperada del caso, con un intervalo libre de progresión de 30 meses a una segunda línea de tratamiento para un tumor microcítico, nos planteamos varias cuestiones como la posibilidad de la existencia de mutaciones subyacentes. Por ello, solicitamos la mutación del EGFR en sangre periférica, la cual fue positiva para la deleción del exón 19. Dado hallazgo y tras comentarlo con la paciente, pese a que mantenía una estabilización radiológica a todos los niveles en la última TC de control, se decide suspender tratamiento quimioterápico e iniciar gefitinib 250 mg/día de forma continua. Con dicho tratamiento, la paciente mejora aún más, hace una vida prácticamente normal sólo restringida por la neuropatía residual al paclitaxel y por un dolor óseo con EVA basal de 4. Como toxicidad presenta diarrea g1 y rash g1. Tras 3 meses de tratamiento se objetiva una RP pulmonar que mantiene durante 9 meses hasta septiembre de 2017, cuando vuelve a presentar nuevo deterioro respiratorio. Tras evidenciar en TC progresión pleural y ósea, se le solicita la determinación de la mutación de resistencia T790M en sangre periférica. Después de observar un resultado positivo de la misma, se suspende gefitinib e inicia cuarta línea de tratamiento sistémico con osimertinib 8 0mg/día con rápida mejoría clínica. En su reevaluación de enero de 2018 se objetiva una RP ósea y pulmonar en TC. Tras episodio de toxicidad cutánea y ungueal g3, continúa con osimertinib, pero con reducción de dosis a 40 mg/día. Actualmente, persiste respuesta favorable al tratamiento con buena calidad de vida asociada especialmente porque ha visto a su hijo graduarse y va a ser abuela, algo que nunca hubiese imaginado cuando le diagnosticaron esta enfermedad.