Anamnesis
Varón de 15 años de edad, estudiante de tercer curso de Educación Secundaria Obligatoria, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que consultó en diciembre de 2012 en Traumatología de un centro privado por la aparición de una tumoración dura, ligeramente dolorosa a la presión, en el brazo izquierdo, de 4 meses de evolución. En este periodo la masa había experimentado un crecimiento progresivo, sin condicionar impotencia funcional. No consta antecedente traumático; igualmente, no se acompañó de fiebre ni síndrome constitucional.
El estudio diagnóstico inicial incluyó una radiografía simple de húmero, que mostró una masa de unos 3 cm con rotura de cortical ósea, patrón permeativo y componente de partes blandas asociado, por lo que se completó el diagnóstico con una tomografía computarizada (TC) de húmero que confirmó dichos hallazgos, sin objetivar mineralización asociada.
Ante la alta sospecha de malignidad, se indicó una biopsia incisional, realizada en el mismo centro, objetivando infiltración de partes blandas por sarcoma de Ewing (SE) atípico, variante de células grandes, con células de gran citoplasma irregular, elevado índice mitótico y ocasionalmente binucleadas; su perfil inmunohistoquímico (IHQ) era concordante con sarcoma de Ewing/PNET (tumor neuroectodérmico primitivo), con positividad para vimentina y S100, y negatividad para sinaptofisina, desmina, actina. No se disponía de análisis citogenético.
Con estos datos, se remitió a nuestro centro para valoración por el Comité de Tumores musculo-esqueléticos y tratamiento. Previamente a la toma de decisiones se solicitó estudio de extensión completo, incluyendo analítica completa con lactato deshidrogenasa (LDH) y velocidad de sedimentación globular (VSG), TC tóraco-abdómino-pélvica, gammagrafía ósea, ventriculografía isotópica para determinación de fracción de eyección ventricular (FEVI), así como resonancia magnética (RM) de la lesión.

Examen físico
Buen estado general. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance status) = 0.
Tumoración humeral izquierda bien delimitada, fijada a planos profundos, de consistencia pétrea, ligeramente dolorosa a la palpación, de 3 cm de diámetro aproximado. Mínima tumefacción deltoidea izquierda. No signos inflamatorios. No limitación de la movilidad. Resto de exploración, anodina.

Pruebas complementarias
- Hemograma, bioquimica y hemostasia: bien, incluida LDH en rango normal.
- TC tóraco-abdómino-pélvica: ausencia de metástasis a distancia.
- Gammagrafía ósea: calcificación de depósitos patológicos del radiotrazador de moderada intensidad en el tercio medio del húmero izquierdo, en relación con lesión ya conocida y cambios posbiopsia. Fisis de crecimiento conservadas.
- Ventriculografía isotópica: FEVI 67%.
- RM miembro superior izquierdo: lesión diafisaria captante y bien delimitada en el húmero izquierdo tercio medio de 34 x 12 mm de diámetro hipointensa en T1, hiperintensa en T2, asociando tejido de partes blandas subperióstico en la vertiente posterolateral de similares características. Componente intramuscular de partes blandas de 35 x 21 mm en la zona de inserción distal del deltoides. No se observan otras lesiones.

Diagnóstico
El diagnóstico inicial fue de SE atípico, variante células grandes, estadio clínico I (tumor primario localizado, no axial, sin metástasis) de la SEHOP (Sociedad Española de Hematología y Oncología pediátrica).
Atendiendo a ello se decidió tratamiento siguiendo nuestro esquema asistencial de poliquimioterapia para SE en estadios iniciales, basado en el protocolo de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica, SEOP-2001.

Tratamiento
Dicho protocolo comprende para los estadios I de la SEHOP:
- Una fase de inducción con quimioterapia (QT): 6 ciclos del régimen VIDE (vincristina 1,5 mg/m2, ifosfamida 3.000 mg/m 2, adriamicina 20 mg/m2, y etopósido 20 mg/m2 administrados cada 21 días); tras la administración de los 3 primeros ciclos, en la semana 9 de tratamiento. Tras los 3 siguientes ciclos, en la semana 18 se realiza una evaluación precirugía. En ambas se mide el volumen tumoral.
- Tratamiento local, consistente en cirugía en la semana 19.
- Una fase de consolidación, con 8 ciclos de QT tipo VAC, vincristina 1,5 mg/m2, actinomicina D 0,75 mg/m2, ciclofosfamida 1.500 mg/m2 de administración trisemanal. La adición de radioterapia se realiza en función de la respuesta histológica y el tipo de cirugía: amplia, marginal o intratumoral. En caso de requerirla, esta se inicia a partir del ciclo 8.
Ante la potencial disminución de la fertilidad con dicho tratamiento, a petición del paciente se realizó criopreservación de semen. Posteriormente, entre el 2 de enero de 2013 y el 22 de abril de 2013 nuestro paciente recibió los 6 ciclos de la fase de inducción con profilaxis primaria de la neutropenia febril con factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF) pegilado. Pese a ello, como única toxicidad relevante presentó un episodio de fiebre neutropénica tras el primer ciclo, requiriendo reducción de dosis de etopósido al 75%. La evaluación con RM tras 3 ciclos mostró una respuesta parcial menor, con reducción de 1 cm de la lesión, midiendo 24 x 12 mm de diámetro; tras la administración de los 6 ciclos, la evaluación objetivó estabilización de la enfermedad.
El 20 de mayo de 2013 se intervino, realizando resección de la tumoración y transferencia de peroné vascularizado con exéresis en bloque de la lesión tumoral localizada en el húmero izquierdo (radiografía simple de control posquirúrgico).
El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostraba: proliferación de células redondeadas, con citoplasma claro, núcleos grandes pleomórficos, nucléolos prominentes, que crecen con patrón nodular, destruyendo la cortical ósea e infiltrando partes blandas y músculo. Émbolos tumorales en estructuras venosas. Zonas de fibrosis hialina del estroma, con escasa necrosis. IHQ: intensa positividad para CD99, de membrana y focal para S100, siendo negativa para osteocalcina y osteonectina. No alcanza bordes de resección, ni óseos, ni de partes blandas, quedando a 5 mm. El estudio del reordenamiento del gen EWSR1 ha resultado positivo por hibridación in situ con fluorescencia (FISH) (sonda breakapart de Kreatech).
Todo ello era compatible preliminarmente con un SE atípico con escasa respuesta al tratamiento neoadyuvante (10% respuesta), embolización vascular y bordes quirúrgicos libres.
En base a ello a nuestro paciente le correspondía una fase de consolidación consistente únicamente en 8 ciclos de VAC, sin radioterapia.
Con todo, dada la inusual morfología para un SE y la escasa respuesta al tratamiento neoadyuvante, así como por las reticencias del paciente a proseguir QT por mala vivencia subjetiva, en paralelo se decidió solicitar la revisión del caso y ampliación del diagnóstico molecular en un centro de referencia (Hospital de Leids, Amsterdam, Holanda).

Evolución
El inicio de la fase de consolidación se demoró por rotura de la placa de osteosíntesis tras una caída casual, que requirió reintervención para su estabilización el 8 de julio de 2013. Tras su recuperación, recibió 4 ciclos VAC entre el 27 de julio y el 30 de septiembre de 2013, con regular tolerancia por alopecia y emesis grado 2, motivada en parte por el incumplimiento de la pauta de profilaxis antiemética.
Finalmente, después del cuarto ciclo recibimos el informe definitivo procedente del centro de referencia encargado de su revisión. Su patrón IHQ objetivaba intensa positividad para S100 y EMA, negatividad para MUC-4, HMB-45, desmina, CD-34, GFAP, P63, osteonectina, osteocalcina, y ausencia de pérdida de INI1. La negatividad de osteonectina y ostecalcina, junto con la ausencia de osteoide maligno, descartaba el osteosarcoma de células pequeñas. La ausencia de pérdida de INI1 excluía sarcoma epitelial. Su diagnóstico molecular objetivaba negatividad para las fusiones de EWS/FLI y EWS/ERG; además, permitía excluir tanto el condrosarcoma mesenquimal, por la negatividad para las fusiones EWS-CHN2, como el sarcoma sinovial atípico, por negatividad de la fusión SYT/SSX. Por tanto, su juicio diagnóstico final fue de mioepitelioma óseo primario por la expresión de S100, EMA y el reordenamiento de EWSR-1 en el 15% de las células, maligno, por su marcado pleomorfismo nuclear.
Con ello, ante la falta de evidencia del beneficio de la quimioterapia adyuvante en esta entidad, y el deseo expreso del paciente, dimos por concluido el tratamiento, iniciando observación y controles trimestrales. Actualmente el paciente sigue vivo, libre de enfermedad y con un buen estado funcional, habiendo reanudado con éxito sus estudios y su actividad previa.