Anamnesis
Varón de 72 años, diagnosticado de linfoma no Hodgkin B folicular de grado 3a, estadio IIIA, FLIPI = 4. Portador crónico asintomático del virus de hepatitis B. Comienza tratamiento profiláctico con tenofovir y quimioterapia esquema R-CHOP.
Acude a Urgencias tras el 7.º ciclo por fiebre y deterioro del estado general de 3 días de evolución, detectándose una neutropenia febril de grado IV sin focalidad, motivo por el que ingresa.

Examen físico
Al ingreso, hemodinámicamente estable, eupneico, febril. Buen estado general. Candidiasis oral. Sin hallazgos relevantes en el resto de la exploración por aparatos.

Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitos 0,32 x 10^3u/l, neutrófilos 0,08 x 10^3 u/l, linfocitos 0,2 x 10^3 u/l.
Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y galactomanano: negativos.
Serología de virus de inmunodeficiencia humana (VIH): negativa.
PCR de citomegalovirus (CMV): 4.070 copias.
Gasometria arterial al ingreso: normal.
Radiografía de tórax: infiltrados alveolares bilaterales y difusos compatible con neumonía por gérmenes oportunistas, hallazgos similares a los de la tomografía computarizada (TAC) de tórax de alta resolución.
Fibrobroncoscopia: normal. Lavado bronquioloalveolar del que se aislan quistes de Pneumocystis jirovecii y Haemophilus influenzae A.

Diagnóstico
Neutropenia febril.
Neumonía bilateral por Pneumocystis jirovecii con coinfección por Haemophilus influenzae A. 
Infección activa por CMV.

Tratamiento
Se inicia antibioterapia empírica habitual y factores estimulantes de colonias granulocitarias con buena recuperación hematológica, pero con persistencia de la fiebre a pesar de ampliarse cobertura para gérmenes Gram(+) y hongos.
Tras los resultados microbiológicos y las pruebas de imagen, se inició tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SM) y ganciclovir i.v. permaneciendo el paciente con buen estado general y eupneico.

Evolución
A las 72 horas del inicio del nuevo tratamiento, la situación clínica empeora apareciendo disnea severa y rápido deterioro con insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Se establece el diagnóstico de síndrome de reconstitución inmune (SRI) en paciente inmunodeprimido no-VIH tras neutropenia febril e inicio de TMP-SM.
Ante el empeoramiento clínico-radiológico, se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos donde recibe soporte ventilatorio no invasivo con BiPAP, terapia esteroidea, antibioterapia empírica y TMP-SM.
Con ello presenta buena evolución, siendo trasladado de nuevo a planta a los 9 días y es dado de alta posteriormente con TMP-SM y lamivudina profilácticos. Actualmente ha iniciado mantenimiento con rituximab, permaneciendo en remisión parcial de su linfoma en la última TC realizada.