Anamnesis
Varón de 30 años, fumador, bebedor social, consumidor esporádico de cannabinoides, con alergias medicamentosas al contraste iodado, estudiante, soltero. Antecedentes patológicos personales: niega patologías de interés, bloqueo de rama derecha, intervenido de melanoma en junio de 2010. Antecedentes patológicos familiares: primo con LNH.
Intervenido de melanoma en consulta privada de Dermatología en Madrid en junio de 2010 por una lesión verrugosa de espalda que había notado cambios desde hace 2 años aproximadamente. Se realizó extirpación de la lesión que se informó como un melanoma con un Breslow de 9 mm. Se decide ampliación y BSGC el 20/8/2010, extrayéndose 5 centinelas en axila izquierda y que resultó metástasis en uno de ellos, por lo que se realizó linfadenectomía el 10/9/2010 con 0/35 ganglios.
El día 6/8/2010, bajo anestesia general, se realiza minitoracotomía anterolateral izquierda y se toman biopsias de 5 nódulos, resultando por AP: parénquima pulmonar con ganglios linfáticos subpleurales intrapulmonares sin alteraciones histológicas relevantes. Bronquiolitis respiratoria.
Con tal diagnóstico, se concluye como un pT4aN1aM0 y comienza tratamiento adyuvante con INF-alfa-2R que concluye la fase de inducción el 3/12/2010 y luego continuó tratamiento LMV, en Madrid, 20 millones SC que mantiene hasta que se recibe PET/TAC el 9/9/2011 donde se informa: lesión nodular en el lóbulo hepático izquierdo de 1,8 x 1,5 cm compatible con metástasis. Se biopsia confirmándose la sospecha.
RM (22/9/2011): hígado de tamaño y morfología normal. En el segmento II del lóbulo hepático izquierdo se identifica una lesión focal subcapsular posterior, de contornos bien definidos, de 2,6 x 2,3 cm, hipointensa en T1 y tenuemente hiperintensa en T2, en contacto con una rama posterior de la vena porta izquierda. Tras la administración de CIV no se observa captación significativa del mismo, permaneciendo hipointensa en fase portal y tardía. Dichos hallazgos son inespecíficos, sin poder descartar una metástasis como primera posibilidad diagnóstica, por lo que se recomienda valoración mediante punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía.
En la periferia anterior del lóbulo hepático derecho, entre los segmentos V y VIII, se observa un área de hipercaptación arterial transitoria de contraste de 0,9 cm, isointensa en fase portal y tardía y no se visualiza en las secuencias sin contraste, siendo sugestivo de shunt arteriovenoso.
ECO+PAAF (29/9/2011): para diagnóstico de certeza hemos procedido a puncionar dicha lesión hepática, extrayéndose muestra para estudio citológico, siendo positivo para malignidad compatible con metástasis de melanoma.
El día 21/10/2011 se realiza ecografía intraoperatoria que evidencia lesión de 3 cm en unión de segmentos 2-3. Se realiza segmentectomía hepática 2-3. Resultado por AP: metástasis de melanoma. Bordes de resección respetados.
Manteniéndose en seguimiento en nuestro centro hasta marzo del 2012 que se realiza nueva PET/TC donde se informa: metástasis hepáticas subcapsular anterior en el segmento VIII y un nódulo pulmonar metastásico en el segmento apicoposterior del LSI; otros nódulos pulmonares milimétricos ametabólicos.
En este momento se le propone participar en ensayo clínico y se estudia el estado mutacional del BRAF, que resulta positivo, iniciándose tratamiento con vemurafenib el día 26/4/2012 en el marco del acceso expandido que recibe con excelente respuesta parcial hasta el 27/5/2013 que se realiza nueva TC de control donde se objetiva crecimiento de las metástasis hepáticas, y en TC cerebral de control de 6/2013 se objetiva, como hallazgo casual, metástasis cerebral frontal derecha de 8 x 6 mm, por lo que recibe quimioterapia DTIC 1000 mg/m2 sc (4 ciclos) que se suspende por progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y hepático y aumento del tamaño en la metástasis cerebral recibiendo último ciclo de dacarbacina en monoterapia en 9/2013.
Se solicita administración de ipilimumab en paciente joven ECOG-0, pero por hallazgo de metástasis cerebral frontal derecha (M1), se decide iniciar tratamiento con dabrafenib 150 mg/12 h que inicia en 10/2013 (en la actualidad con 8 meses de tratamiento) y se inicia tratamiento combinado de dabrafenib-trametinib desde 2/2014 (4 meses de tratamiento combinado hasta el momento actual), manteniéndose estables las lesiones con el seguimiento y con buena tolerancia a la medicación

Examen físico
Buen estado general, eupneico, afebril, estable hemodinámicamente. Conciente y orientado en las 3 esferas. Piel y mucosas: normohidratado, perfundido y coloreado. TCS: no infiltrado. Aparato respiratorio: ambos campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados. FR 18. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos, FC 88. Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda; sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal, puntos renoureterales negativos, ruidos hidroaéreos positivos. Miembros inferiores: sin edemas en miembros inferiores, sin signos de TVP, pulsos periféricos simétricos y presentes, sensibilidad y movilidad conservada. Neurológico: GCS 15, PC conservados, fuerza muscular y sensibilidad conservada; ROT conservados.

Pruebas complementarias
- PET-TC (9/9/2011): lesión nodular en lóbulo hepático izquierdo de 1,8 x 1,5 cm. Compatible con metástasis.
- RM (22/9/2011): en el segmento II del lóbulo hepático izquierdo se identifica lesión focal subcapsular posterior, de contornos bien definidos, de 2,6 x 2,3 cm.
- ECO+PAAF (29/9/2011): lesión focal hepática localizada en la periferia del segmento III, hiperecoica de 2,3 cm de diámetro máximo, compatible con metástasis hepática. Mutación BRAF positivo V600E (marzo de 2012).
- TC tórax-abdomen (7/2013): en la TC de tórax sin cambios con respecto al estudio previo, y en TC de abdomen presenta un aumento de tamaño de la lesión del segmento III, subcapsular, que medía 6 mm y que en la actualidad mide 2 x 2,2 x 1,7 cm. Las demás lesiones no han cambiado.
- TAC cerebral (7/2013): en lóbulo frontal derecho, se objetiva lesión nodular hiperdensa de 6 x 8 mm, con mínimo edema perilesional sugestiva de metástasis cerebrales.
- TC cerebral (7/2013): en lóbulo frontal derecho, se identifica lesión nodular hiperdensa que ha aumentado de tamaño en comparación a estudio previo (6 x 12 mm diámetro transverso y AP) con mayor edema perilesional.
- TC tórax-abdomen (10/2013): en tórax, nódulo de nueva aparición en LSI, que mide 9 mm, además de lesiones hepáticas previas hay otros lesiones mm de nueva aparición.
- TC tórax-abdomen-cerebral (2/2014): persisten las lesiones hepáticas, pulmonares y cerebrales similares a estudios previos de diciembre de 2013.

Diagnóstico
Progresión cerebral de melanoma estadio IV.

Tratamiento
Inicia tratamiento adyuvante con INF-alfa-2R, que concluye la fase de inducción el 3 de diciembre de 2010 y luego continúa con LMV en Madrid 20 millones SC que mantiene hasta septiembre de 2011. PET/TAC en septiembre de 2011, con lesión nodular del lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis: se biopsia confirmándose la sospecha, y en octubre de 2011 se realiza segmentectomía hepática 2-3 con bordes libres. En la PET-TC, el 20 de marzo de 2012, se muestran metástasis hepáticas en el segmento VIII y nódulo pulmonar en segmento posterior del LSI; al ser BRAF positivo, entra en el ensayo clínico con vemurafenib y empieza en abril de 2012 hasta mayo de 2013 donde se objetiva crecimiento de la metástasis hepática y hallazgo de metástasis cerebral frontal derecha, por lo que recibe quimioterapia DTIC 1.000 mg/m2sc (4 ciclos), con el último ciclo de dacarbacina en monoterapia el 13 de septiembre de 2013. Se objetiva progresión a nivel pulmonar y hepático con nuevas lesiones y a nivel cerebral, crecimiento de las existentes: administración de ipilimumab en paciente joven ECOG-0, pero por presentar metástasis cerebral, se decide tratamiento con dabrafenib 150 mg/12 h en octubre de 2013 (en la actualidad con 8 meses de tratamiento). Posteriormente, la combinación de tratamiento con dabrafenib-trametinib desde febrero de 2014 (actualmente con 4 meses de tratamiento combinado), manteniéndose estables las lesiones con el seguimiento, y con buena tolerancia a la medicación.

Evolución
Desde el diagnóstico de melanoma ha tolerado bien el tratamiento con IFN-alfa-2R a alta dosis según esquema Kirkwood, que inició en diciembre de 2010 hasta septiembre de 2011; posteriormente, se le realizó segmentectomía hepática segmento 2-3 en octubre de 2011 por metástasis hepática, sin complicaciones. Se inició tratamiento con vemurafenib, en paciente BRAF positivo V600E, por nueva metástasis hepática y aparición de nódulo pulmonar; dentro de las reacciones adversas presentó mayor fotosensibilidad, artralgias, aparición de múltiples "granitos" con alopecia difusa y rizado, se le realizó exeresis de 3 lesiones verrugosas en la región mentoniana y nasal al mes de empezar vemurafenib, recibiendo el tratamiento desde abril de 2012 hasta mayo de 2013, con remisión parcial de las lesiones. Se le realiza TC cerebral por presentar convulsiones tónico-clónicas en julio de 2013, diagnosticándose metástasis cerebral en el lóbulo frontal derecho. Tratamiento con dacarbacina 4 ciclos, con progresión de las lesiones a nivel cerebral, pulmonar y hepático, por lo que se solicita administración de ipilimumab en paciente joven ECOG-0, pero por presentar metástasis cerebral, se decide iniciar tratamiento con dabrafenib 150 mg/12 h que inicia en octubre 2013 (en la actualidad con 8 meses de tratamiento). Posteriormente se inicia la combinación de tratamiento con dabrafenib-trametinib desde febrero de 2014 (actualmente con 4 meses de tratamiento combinado), manteniéndose estables las lesiones con el seguimiento, y con buena tolerancia a la medicación, salvo sequedad cutánea grado 1 y paniculitis en el tercio medio del muslo derecho. La analítica de control y el ecocardiograma realizados son normales.