Anamnesis
Varón de 55 años de edad, en tratamiento por HTA y fumador de un paquete/día. Ingresado en marzo de 2004 con sospecha diagnóstica de diverticulitis, por dolor en la fosa iliaca izquierda y fiebre superior a 38 ºC de 3 días de evolución, y con episodios previos similares desde hacía un año. Los incidentes previos habían sido autolimitados y de menor duración. Tras la realización de TC tóraco-abdómino-pélvica, enema opaco, tránsito gastrointestinal, colonoscopia y biopsia, con la sospecha de tumor estromal, finalmente es intervenido en abril de 2004, realizando extirpación de tumoración subhepática y amputación de sigma y recto junto con escisión de tumoración en la pelvis.

Examen físico
Buen estado general. Afebril. Auscultación cardiaca y respiratoria sin alteraciones. Abdomen globuloso, blando y depresible, con cicatriz de laparotomía media sin signos de infección. Sin masas abdominales ni adenopatías inguinales palpables.

Pruebas complementarias
- Analítica: destaca creatinina 1,3 mg/dl, amilasa 453 UI/l, GGT 178 UI/l y colesterol total 195 mg/dl (HDL 49 y LDL 140); resto de bioquímica, hemograma y marcadores tumorales (CEA y Ca 19.9) con cifras dentro de la normalidad.
- TC de estadificación tras la cirugía (torácico y abdómino-pélvica): sin evidencia de afectación metastásica a distancia ni adenopatías locorregionales de tamaño significativo.

Diagnóstico
El resultado anatomopatológico es sarcoma del estroma gastrointestinal de alto grado (Ki67: 5-10%), CD 117 positivo.
Dos tumoraciones, de 14 x 9 x 8,5 cm y 11 x 10,5 x 10 cm, la primera de ellas a nivel pélvico con afectación de la serosa intestinal y la segunda con afectación hepática por contigüidad pero con márgenes libres de enfermedad.

Tratamiento
En esta situación el paciente recibe tratamiento adyuvante con imatinib1 (1 comp. diario de 400 mg), durante un año.
Posteriormente continúa revisiones periódicas, sin incidencias.

Evolución
En diciembre de 2008, tres años y medio después de finalizado el tratamiento adyuvante, el paciente comienza con dolor perineal, tenesmo rectal y alteraciones en el hábito intestinal. En dicho momento, solicitamos una colonoscopia, con hallazgos compatibles con colitis y rectitis y sin otras alteraciones reseñables, y una RM abdómino-pélvica donde destaca la presencia de una masa pélvica de 10 cm, ocupando el espacio presacro muy sugerente de recaída. Discutido el caso en sesión clínica, se considera irresecable de entrada, por lo que inicia en enero de 2009 tratamiento con imatinib a dosis de 400 mg/día; la tolerancia al tratamiento es buena, con presencia de edemas palpebrales y astenia grado 1 y con mejoría de la clínica gastrointestinal.
En mayo de 2010, a los 16 meses de iniciado el tratamiento, se constata la desaparición completa de la masa pélvica, continuando con la medicación sin cambios. Es en mayo de 2011, tras 28 meses de tratamiento, estando el paciente asintomático, cuando detectamos una nueva recaída en la misma localización con RM que describe dos lesiones a nivel presacro, sumando 6 cm y con PET-TC que refiere la presencia de un foco hipermetabólico a nivel presacro con SUV de 6,46. Un mes después, en junio, es sometido a amputación abdómino-perineal de Milles y extirpación de múltiples lesiones tumorales en el abdomen y la pelvis que en conjunto forman un tamaño de 15 x 12 x 4 cm aproximadamente, con anatomía patológica compatible con tumor estromal de alto grado de las mismas características que las lesiones extirpadas en 2004 (metástasis ganglionares y en la serosa intestinal). Tras un postoperatorio sin incidencias, inicia de nuevo en julio tratamiento con imatinib 800 mg/día, con buena tolerancia clínica pero con alteraciones importantes en los parámetros analíticos, presentando a los 5 meses de reiniciar el tratamiento triglicéridos 454 mg/dl y colesterol total 258 mg/dl, por lo que comienza en diciembre tratamiento antilipemiante (gemfibrozilo 900 mg/día).
Tras un año de tratamiento, en el control radiológico realizado en julio de 2012 se observa progresión de la enfermedad (focos retroperitoneales, en la bifurcación de los vasos iliacos y afectación mediastínica a nivel paraesofágico), por lo que se modifica el tratamiento a sunitinib 37,5 mg/día, inicialmente con mala tolerancia por intenso dolor abdominal, diarrea, vómitos y astenia, que desaparecen de forma espontánea a los 5 días de iniciada la medicación, por lo que no se modifica el tratamiento, que a largo plazo le produce pérdida de peso sin anorexia y astenia grado 2.
En noviembre de 2012 comienza de nuevo con alteraciones del hábito intestinal, con diarreas más frecuentes, y nueva progresión de la enfermedad por PET. Se solicita tratamiento con regorafenib en uso expandido. Finalmente, comienza un nuevo tratamiento en diciembre con regorafenib2 160 mg/día (4 comp. de 40 mg), con elevación de la tensión arterial (grado 1) controlada con captopril 50 mg/12 h. Tras 4 meses de tratamiento con la enfermedad en respuesta parcial, el paciente acude de forma urgente a nuestra consulta por diplopía, exoftalmos y dolor periorbitario inicialmente derechos, pero a la semana aproximadamente del inicio de la sintomatología evoluciona a bilateral. Valorado por Oftalmología con diagnóstico de parálisis del sexto par craneal derecho (nervio motor ocular externo o nervio abducens), con TC y RM craneal sin alteraciones significativas, es ingresado en Neurología con diagnóstico definitivo de miositis orbitaria posiblemente iatrógena tratada con corticoides a altas dosis (dosis inicial 100 mg de prednisona diaria, con pauta descendente). Por la miositis y la HTA no controlada se suspende en mayo de 2013 el regorafenib e inicia tratamiento con prednisona en pauta descendente, e incremento de la medicación antihipertensiva con captopril 50 mg/8 h, amlodipino 5 mg/12 h y furosemida 40 mg/12 h. Sin clínica oftalmológica y con la tensión arterial en cifras normales, se reintroduce en agosto el regorafenib a mitad de dosis (80 mg/24 h) junto con corticoides a dosis bajas; pero tras un mes de tratamiento presenta nuevamente exoftalmos izquierdo, diplopía y dolor retroocular, por lo que se suspende definitivamente el regorafenib (a pesar de la respuesta parcial de la enfermedad) y comienza de nuevo pauta descendente con corticoides. Comienza en febrero de 2014 sorafenib en quinta línea, en uso compasivo a dosis estándar (400 mg/12 h) sin evidencia de progresión y con aceptable tolerancia. Pendiente de reevaluación.