Anamnesis
Mujer de 77 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, en tratamiento con metformina, simvastatina y enalapril/hidrocloritiazida y sin antecedentes oncológicos familiares, que consultó en agosto de 2014 por autopalpación de un nódulo en mama izquierda.

Exploración física
La paciente estaba consciente y orientada, con auscultación cardiopulmonar normal, abdomen sin signos de peritonismo ni se palpaban masas ni megalias, y sin focalidad neurológica aguda. Se palpaba una tumoración de 2 cm en cuadrante ínfero-interno de la mama izquierda con una adenopatía axilar homolateral, y la exploración de la mama derecha era normal.

Pruebas complementarias
» Por mamografía se evidenciaba una imagen nodular en dicha localización con clasificación de BIRADS 4; por ecografía, el nódulo medía 17 x 15 mm, y había adenopatías axilares sospechosas.
» Se realizó una biopsia con aguja gruesa de la lesión en cuadrante ínfero-interno con colocación de un marcador, siendo positiva para carcinoma ductal infiltrante, de grado 2, con receptores de estrógeno positivos (histoscore 300, Allred 8/8), receptores de progesterona negativos (histoscore 30, Allred 2/8), índice de proliferación Ki-67 del 35%, HER2 negativo (1+). La biopsia de la adenopatía axilar también fue positiva para carcinoma de origen mamario con el mismo fenotipo.
» El estudio de extensión con tomografía computarizada y la gammagrafía ósea no evidenciaron enfermedad diseminada.
» Se completó el estudio con una resonancia magnética nuclear de mama, que informaba de una lesión de 30 x 15 mm en mama izquierda y una adenopatía axilar izquierda de 17 mm de diámetro.

Diagnóstico
Con estos hallazgos, se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de mama, de grado 2, cT2N1M0, estadio IIB, de fenotipo luminal B.

Tratamiento
Valorado el caso en el Comité Multidisciplinar de mama, se decidió iniciar quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas (4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida), seguida de taxanos (4 ciclos de docetaxel), y luego planificar una cirugía conservadora con vaciamiento axilar.

Con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, inició en septiembre de 2014 quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina 60 mg/m2 más ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 días, con buena tolerancia inicial, presentando como efectos secundarios alopecia y neutropenia grado 2 afebril, solo en el primer ciclo, que se resolvió con una semana de retraso del siguiente ciclo. Recibió 4 ciclos con buena respuesta clínica inicial y reducción de 5 mm el tamaño tumoral y estabilización del tamaño de la adenopatía por ecografía.

A continuación se inició docetaxel 100 mg/m2 cada 21 días, pero a los 2 ciclos la lesión aumentó de tamaño hasta 4 cmpor ecografía. En ese momento, se decidió suspender la quimioterapia y se propuso un rescate quirúrgico de la lesión.

Se repitió la resonancia magnética de la mama, que informaba de una lesión de 40 x 15 mm en cuadrante ínfero-interno con una adenopatía axilar izquierda de 1 cm de diámetro.

Al tratarse de un tumor luminal, dependiente de estrógenos, y dada la progresión local, se decidió iniciar tratamiento hormonal en primera línea con fulvestrant 500 mg cada 28 días (con dosis de carga de 500 mg a los 14 días), a la espera de la programación de la cirugía. Recibió dicho tratamiento desde el 3 de febrero de 2015 hasta la fecha de la cirugía.

Evolución
El 19 de marzo de 2015 fue intervenida mediante mastectomía izquierda con vaciamiento ganglionar y la anatomía patológica informaba de un carcinoma ductal infiltrante de grado 2, residual de 4,5 x 3 mm, con invasión linfovascular, con márgenes libres, con afectación de 2 de los 15 ganglios resecados, sin ruptura capsular ni invasión de partes blandas. El perfil inmunohistoquímico era positivo para receptores de estrógenos (histoscore 295, Allred 8/8), negativo para receptores de progesterona (histoscore 0), expresaba un Ki-67 del 9% y era HER2 negativo.