Anamnesis
Se trata de una paciente de 50 años que es derivada a Oncología Médica desde Medicina Interna, donde se encontraba en estudio por presentar un cuadro constitucional de dos meses de evolución, con pérdida ponderal de 6 kg en dicho periodo. Como antecedentes personales, destacaba un hábito tabáquico activo (40 cigarrillos/día), con un consumo acumulado de unos 76 paquete-años y un diagnóstico en el año 2016 de un carcinoma de cérvix estadio IB, para el cual se le practicó una histerectomía total + salpingooforectomía bilateral + linfadenectomía. Dado que no precisó de tratamiento complementario con quimioterapia (QT) o radioterapia (RT), se encontraba en seguimiento periódico por parte de Ginecología.

Exploración física
Durante la exploración física en su primer contacto en Oncología Médica, presentaba un ECOG de 1, destacando únicamente un dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas, que controlaba con analgesia de primer escalón.

Pruebas complementarias
Como parte del estudio de extensión, se solicitaron los siguientes estudios complementarios:
»TC de tórax-abdomen-pelvis: en el que se describe una masa en lóbulo superior derecho(LSD) de aproximadamente 5 cm en su diámetro mayor, junto con dos nódulos satéliteslocalizados en el segmento posterior de LSD. En su extensión locorregional, se evidenciabaenfermedad mediastínica a nivel paratraqueal derecho, subcarinal y en ventanaaortopulmonar. A distancia presentaba afectación tanto pleural como de partes blandas enpared costal derecha, lo cual justificaba la clínica de debut de la paciente.
»Se solicitó además una PET-TC, en donde las lesiones previamente descritas presentabanuna captación de radiotrazador alta, con un standard uptake value (SUV) en todas ellas porencima de 10 g/ml, llegando a alcanzar en algunos escenarios 16,62 g/ml (en el tumorprimario) o 15,88 g/ml (implante pleural). Además, se objetivó afectación ósea nodescrita en la TC previa.
»Se amplió el estudio con una RM cerebral que informaba de una lesión puntiforme de 4 mma nivel parietal derecho, junto con la aparición de un realce y engrosamiento leptomeníngeoparasagital parietooccipital izquierdo, todo ello compatible con afectación metastásica en elsistema nervioso central.
»La fibrobroncoscopia realizada no observó componente endobronquial en todo el árbolbronquial explorado.
»Debido a la imposibilidad para obtener muestra histológica representativa mediantefibrobroncoscopia, se decidió solicitar una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía deuno de los implantes pleurales que resultaban accesibles por dicha técnica. El materialobtenido se envió a Anatomía Patológica.

Diagnóstico
El informe de Anatomía Patológica fue compatible con un carcinoma mal diferenciado de célula no pequeña, CKAE1/AE3 +++, CK 7 +++, CK 5/6 -, p53 + microfocal, TTF-1 -, Napsina A -.
»» EGFR: negativo.
»» ALK: negativo.
»» PD-L1: 100 % de células tumorales teñidas.
Por tanto, una vez realizado el estudio de extensión y el estudio anatomopatológico, nos encontrábamos ante un carcinoma pulmonar mal diferenciado de célula no pequeña con debut con enfermedad avanzada y afectación metastásica a nivel pleural, óseo, partes blandas y sistema nervioso central (cT3 cN3 cM1c, Estadio IVB).
Dentro del estudio inmunohistoquímico de la pieza tumoral, destacaba la expresión alta de PD-L1, con el 100 % de células tumorales teñidas.

Tratamiento
Dada la afectación leptomeníngea descrita en la resonancia cerebral, junto con la lesión cortical parietal derecha, se opta por tratamiento de entrada con radioterapia holocraneal, con una dosis total de 30Gy fraccionada en 10 sesiones de 300 cGy por sesión.
Una vez finalizado el tratamiento radioterápico, la paciente inicia primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica con pembrolizumab a dosis de 200 mg cada 21 días1.

Evolución
Transcurridas dos semanas del inicio del tratamiento con pembrolizumab, la paciente acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos, tos no productiva, sensación distérmica que no se acompaña de fiebre y dolor costal derecho mal controlado pese a tratamiento con tercer escalón analgésico. Por este motivo, se solicita un nuevo estudio de imagen que muestra los siguientes hallazgos:
» Derrame pleural en hemitórax derecho no presente en estudios previos. Crecimiento muy significativo de adenopatías mediastínicas, con gran mazacote adenopático en mediastino medio. Zonas pulmonares en vidrio deslustrado compatibles con neumonitis. Presencia de gran masa de partes blandas de aproximadamente 14 cm de diámetro máximo en pared lateral de transición toracoabdominal. Lesiones en lóbulo hepático derecho compatibles con metástasis no presentes en estudios previos.
Los hallazgos sugieren neumonitis secundaria a pembrolizumab, por lo que se inicia tratamiento corticoide a dosis de 1 mg/kg/día con prednisona, con mejoría sintomática posterior. Paralelamente, se inicia titulación de opioides para control analgésico, que finalmente se alcanza con oxicodona/naloxona. Por otra parte, los resultados de la nueva TC realizada muestran una clara hiperprogresión de la enfermedad, tanto a nivel del tumor primario como en localizaciones metastásicas conocidas y otras de nueva aparición, que tenían un claro impacto en la sintomatología de la paciente.
No obstante, pese a la mejoría inicial, la paciente consulta de nuevo refiriendo acorchamiento y dificultad para movilizar ambos MMII, junto con dificultad para la micción. Doce horas después, se constata ausencia de movilización en MMII y nivel sensitivo suprapúbico que sugieren una elevada sospecha de compresión medular. Se solicita RM de columna dorsolumbar urgente, que informa de hallazgos compatibles con compresión medular a nivel de T11 y T12 por infiltración ósea neoplásica del canal medular.
Tras inicio de corticoides a altas dosis (bolo inicial de dexametasona de 20 mg seguido de 4 mg cada 6 horas) se objetiva escasa mejoría clínica. Se complementa el tratamiento con radioterapia sobre las lesiones descritas, con una dosis total de 30 Gy. Pese a ello, no se evidencia mejoría a nivel neurológico. La paciente presenta una evolución tórpida, cada vez con mayores requerimientos analgésicos endovenosos debido a la gran lesión de partes blandas en pared costal derecha, junto con un marcado empeoramiento respiratorio debido a una infección respiratoria intercurrente con inadecuada respuesta a tratamiento antibiótico de amplio espectro y broncodilatadores.
Debido a la ausencia de mejoría clínica y la presencia de signos de sufrimiento activo, se decide iniciar tratamiento de confort tras consensuar la actitud con los familiares de la paciente, siendo finalmente exitus 50 días desde el inicio de pembrolizumab y 29 días desde la constatación de la hiperprogresión.