Anamnesis
Nos encontramos con un paciente de 65 años con antecedentes de ex tabaquismo (fumador hasta 2009). HTA desde 2006 con cardiopatía hipertensiva y datos de hipertrofia ventricular izquierda. Isquemia crónica de extremidades inferiores con afectación ileofemoral por aterosclerosis. Fracaso renal crónico de origen no filiado, posible nefropatía isquémica. El paciente inició hemodiálisis el 28 de abril de 2010, entrando en lista pretrasplante.

Historia oncológica
Se sometió a trasplante renal de donante cadáver el 16 de octubre de 2012, con imnunosupresión posterior con ciclosporina, micofenolato y prednisona. Tenía buen estado general hasta finales de enero, que presenta cuadro gripal y rechazo vascular celular (biopsia renal 22 de enero de 2013) que se trató con bolus de prednisona y conversión de ciclosporina a tacrolismus. Posteriormente, en una revisión rutinaria, se detectan en ecografía un hígado de tamaño y ecoestructuras normales, pero con 4 lesiones focales en lóbulo derecho (de 8, 9, 20 y 33 mm respectivamente) sugestivas de metástasis. El paciente ingresa el 2 de mayo de 2013 para completar estudio. El 6/5/13 se realiza transplantectomia por sospecha de rechazo del injerto y la posibilidad de tumor trasplantado, y se retira inmunosupresión.

Exploración física
ECOG 1. Paciente consciente, orientado. Buen estado general. ACP: normal. Abdomen: cicatriz de trasplantectomía. EEII: insuficiencia venosa crónica.

Pruebas complementarias
Además de las lesiones hepáticas, se observa en la tomografía computarizada (TC), realizada el 3 de mayo de 2013, un engrosamiento de la pared bronquial con nódulos centrolobulillares, alguno de los cuales muestra aumento de densidad "en vidrio deslustrado", que, en el contexto de inmunosupresión, podrían guardar relación con diseminación endobronquial de proceso tuberculoso, por lo que solicita broncoscopia para obtención de muestras para cultivo. El paciente es valorado por Oncología, quienes solicitan gammagrafia ósea y TC craneal para completar el estudio, siendo estos normales. No existían antecedentes familiares de interés.

La anatomía patológica de la biopsia hepática fue metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón (carcinoma microcítico). Perfil inmunohistoquímico: TTF-1: positivo. Cromogranina y sinaptofisina: débilmente positivos. Cdx-2: negativo. Índice proliferativo con Ki-67: 100% de la células neoplásicas. A la seriación en el hilio del riñón trasplantectomizado se observa una formación nodular de color gris-rojizo que está en contacto con estructuras vasculares y con el extremo de resección, y que mide 2 x 2 x 2 cm; con resultado anatomopatológico de metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón que contacta focalmente con el extremo de resección.

El trasplante se realizó en condiciones correctas siguiendo los protocolos de consenso. El donante no presentaba enfermedad neoplásica conocida, y en el examen macroscópico de las piezas no se detectó enfermedad. Se conoce que fue una enfermedad tumoral trasplantada, puesto que los otros dos receptores de órganos fallecieron con desarrollo de cáncer microcítico de pulmón.

Diagnóstico
Carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón (carcinoma microcítico) estadio IV (metástasis hepáticas).

Tratamiento
Como tratamiento se realiza trasplantectomía, retirada de inmunosupresion y se decide esperar a resultados.

Evolución
El paciente fue valorado en Consulta de Oncología en junio de 2013 donde se solicita una nueva TC en la que se aprecia estabilidad de la enfermedad con leve disminución de las metástasis hepáticas,y en espera de resultados de cultivo de tuberculosis, se decide no iniciar tratamiento quimioterápico. Los resultados del lavado broncoalveolar fueron negativos para cultivo de tuberculosis, así como presentaron una citología negativa para malignidad. A los 2 meses de la trasplantectomía se observa significativa reducción de tamaño de todas las lesiones (las que presentaban mayor tamaño en segmentos VII y VI han pasado de 33 mm a 18 mm y de 26 a 13 mm, respectivamente). Por lo que se decide seguir controlando al paciente sin iniciar tratamiento. Dos años después del diagnóstico el paciente está libre de enfermedad.