Anamnesis
Nuestro caso clínico se basa en una mujer, de 66 años, con un hijo. Sin hábitos tóxicos. Presenta intolerancia a metoclopramida y alergia a quinolonas, constatada por Servicio de Alergología en julio de 2013. Es portadora de mutación del gen BRCA-2, por lo que se somete a salpingooforectomía bilateral profiláctica en noviembre de 2013, realizando mamografías de forma periódica.
Como antecedente oncológico cabe destacar que fue diagnosticada de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de páncreas pT3 (infiltración hepática y esplénica) Nx M0, tratado mediante cirugía consistente en pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía en febrero de 2003; constatándose progresión locorregional y hepática en abril del mismo año, por lo que inicia 1ª línea de tratamiento citostático con cisplatino-gemcitabina, recibiendo 6 ciclos entre abril y agosto de 2003, registrándose repuesta parcial radiológica y bioquímica. Asociado al tratamiento con cisplatino, presenta neurotoxicidad, por lo que se decide continuación de tratamiento con gemcitabina en monoterapia, recibiendo 5 ciclos adicionales, entre agosto y diciembre de 2003, alcanzándose respuesta completa clínica, radiológica y bioquímica; por lo que se decide realizar seguimiento.
Adicionalmente, se mantiene en seguimiento por un nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho (LMD), conocido desde 2003 en estudios tomográficos (TC).
En diciembre de 2005 presenta trombosis asociada a reservorio intravenoso, procediéndose a retirada del mismo y colocación de wall stent en vena cava superior.
En marzo de 2010, se mantiene en situación de respuesta completa de adenocarcinoma de páncreas y se advierte un lento crecimiento del nódulo pulmonar en LMD, por lo que se decide completar estudio y realizar punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC para filiar histología. Llegando al diagnóstico de una 2ª neoplasia, adenocarcinoma bien diferenciado de pulmón LM T2a N2 (adenopatía subcarinal) M0, estadio III-A.
Con este nuevo diagnóstico, inicia tratamiento citostático de inducción con cisplatino-pemetrexed, del que recibe 4 ciclos entre mayo y agosto de 2010, obteniendo respuesta parcial radiológica. Se decide continuar 1 ciclo más de cisplatino-pemetrexed y continuar tratamiento con intención radical con radioterapia, recibiendo una dosis acumulada de 60 Gray entre septiembre y octubre de 2010, concomitante con carboplatino-paclitaxel semanal, cumpliendo un total de 6 semanas repartidas entre septiembre y octubre de 2010. Obtiene respuesta completa radiológica tras la finalización de este tratamiento.
En noviembre de 2017, la paciente acude a revisión programada y refiere cuadro de 2 meses de evolución de tos y fiebre de hasta 38 ºC, por el que acude en repetidas ocasiones a Servicio de Urgencias y médico de Atención Primaria, pautándose varias tandas de antibioterapia, consiguiendo la desaparición de la fiebre, permaneciendo presente la tos.

Exploración física
La paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS) de 0, con un peso de 49 kg. Teniendo una exploración física rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
Se procede a realizar estudio completo:
» Analíticamente no hay alteraciones. Con marcadores tumorales normales.
» En TC de tórax-abdomen-pelvis de noviembre de 2017 destaca el aumento de tamaño de ganglios localizados a nivel paratraqueal izquierdo, subcarinal e hiliar derecho. Se objetiva masa a nivel hiliar derecho, entre lóbulo medio y lóbulo inferior derechos, que provoca atelectasia del LMD. Esta lesión sugiere recidiva tumoral o ganglionar. Además, se evidencia nódulo milimétrico en segmento 9 izquierdo y otro de 6 mm en segmento 6 izquierdo, compatibles con metástasis. El hígado está aumentado de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo, dónde se observan múltiples quistes simples. En segmento VIII hay un hemangioma.
» Se procede a la realización de broncoscopia en diciembre de 2017, observándose en árbol bronquial derecho una masa parcialmente necrótica que obstruye el LM con infiltración de la pared. Se realiza biopsia que resulta negativa para células malignas; obteniéndose una citología sospechosa para células tumorales malignas, sugestiva de adenocarcinoma de pulmón (TTF1 positivo), sin poder determinar mutaciones por el tipo y escasez de muestra.
» Se completa estudio con TC de cráneo que es de características normales.
» Ante la situación de recidiva tumoral y ganglionar tras 7 años de intervalo libre de enfermedad, y ser portadora de mutación en gen BRCA-2, se decide completar estudio con tomografía por emisión de positrones (PET), donde se visualiza masa pulmonar hipermetabólica en LM, de 4,5 x 5,6 cm, con valor estandardizado máximo de absorción (SUVmax) de 16,7, que produce atelectasia del LM. Además, se ve otro nódulo subpleural de 5 mm en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo (LII), con SUVmax de 1,4; y otro milimétrico inespecífico en LII. Se objetivan adenopatías hipermetabólicas supraclaviculares bilaterales, de 1,1 cm con SUVmax de 14,6 en el lado derecho y de hasta 1,1 cm con SUVmax de 15,1 en el izquierdo. También hay adenopatías con captación patológica de localización prevascular, paratraqueales derechas, subcarinal e hiliares derechas.
» Con estos datos, el caso es valorado en comité de tumores torácicos y, de forma multidisciplinar, se decide repetir broncoscopia y realización de EBUS para mayor filiación histológica. En esta ocasión, se vuelve a ver, en árbol bronquial derecho, a la entrada de LM, un infiltrado neoplásico con áreas de necrosis que estenosa por completo la entrada a dicho bronquio, biopsiándose. Se localiza una adenopatía a nivel subcarinal (estación 7) de 2,04 cm, y otra en región hiliar derecha (estación 10R) de 1,62 cm; procediéndose a PAAF de ambas.
La Anatomía Patológica confirma el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón, con presencia de células en anillo de sello, permitiendo en esta ocasión el estudio inmunohistoquímico que nos lleva a encontrar EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) nativo y anaplastic lynphoma kinase (ALK) reordenado.
Una vez obtenido diagnóstico histológico, se procede a actualización de estudio, para tener imágenes basales a inicio de tratamiento específico, con TC de cráneo-tórax-abdomen-pelvis, hallando la masa perihiliar derecha, ya conocida, discretamente mayor. Se objetiva defecto de repleción en arteria interlobar y lobar inferior derecha. Hay atelectasia del LM, ya conocida. Además, se visualizan adenopatías hiliares derechas, subcarinales, en cadena paratraqueal derecha y supraclaviculares bilaterales. Se siguen observando en LII dos pequeños nódulos en segmento 6 y 9.

Diagnóstico
En resumen, la paciente se encuentra en situación de recaída local en LMD, y ganglionar (a nivel mediastínico y supraclavicular bilateral), de adenocarcinoma de pulmón, EGFR nativo, ALK reordenado, tras un intervalo libre de enfermedad mayor de 7 años.

Tratamiento
Con este diagnóstico se decide inclusión en estudio observacional IDEALK, explicando, comprendiendo y firmando el consentimiento informado en marzo de 2018.
Inicia tratamiento de 1ª línea con crizotinib, el día 14 de marzo de 2018.
Por el hallazgo de trombos intraarteriales en paciente con enfermedad oncológica activa, y portadora de stent en vena cava superior, en conjunto con Servicio de Neumología, se decide inicio de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas.

Evolución
Actualmente la paciente se encuentra mejor, con desaparición de la clínica infecciosa, sin fiebre, ni tos. Ha presentado buena tolerancia al tratamiento, sin asociar toxicidades.