Anamnesis
Mujer de 72 años, sin alergias medicamentosas, viuda y con 4 hijos, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada con enalapril, valvulopatía mitroaórtica (con insuficiencia ligera de ambas) de causa no reumática y cardiopatía isquémica con diagnóstico en 2015 de ángor de pequeño vaso en tratamiento con nitratos transdérmicos, antiagregación y betabloqueantes, estable.
Desde el punto de vista oncológico, destaca neoplasia de mama derecha en 1972 e izquierda en 1973, realizándose mastectomía bilateral y radioterapia bilateral. Como complicaciones posradioterapia presenta estenosis a nivel de esófago proximal confirmada por fibrogastroscopia, que condiciona disfagia a grandes volúmenes y disnea a grandes esfuerzos (estudiada con tomografía axial computarizada (TAC) torácica que informa de cambios crónicos a nivel de lóbulos superiores con pruebas funcionales respiratorias dentro de la normalidad) que trata con salmeterol y fluticasona inhalados.
En mayo de 2010, por antecedentes personales y familiares (hija afecta de neoplasia de mama), se realiza estudio genético resultando ser portadora de una mutación patogénica p.A1708E en el gen BRCA-1, proponiéndose salpingooforectomía bilateral profiláctica, que la paciente rechaza.
En noviembre de 2010, a raíz de estudio de metrorragias posmenopáusica, se diagnostica de un adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado grado 3, por lo que el 16/12/2010 se le practica histerectomía laparoscópica total con anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica, con el resultado de una neoplasia de endometrio tipo I estadio IB grado 3, con linfadenectomía pélvica negativa, realizando tratamiento adyuvante con braquiterapia sobre cúpula vaginal.
En febrero de 2013, a raíz de la aparición de dolor abdominal, se realiza una TC abdominal que objetiva carcinomatosis peritoneal con biopsia de un nódulo intraperitoneal adyacente a pared abdominal anterior compatible con adenocarcinoma pobremente diferenciado de origen ginecológico. El 21/01/2013 inicia quimioterapia neoadyuvante, esquema carboplatino-paclitaxel, presentando alopecia grado 2 y toxicidad neurológica grado 3 después del primer ciclo, por lo que se realiza cambio a esquema carboplatino-docetaxel, completando dos ciclos más, destacando epifora grado 2, astenia grado 1 y toxicidad neurológica grado 2 permanente; con importante respuesta clínica y radiológica (desaparición de la práctica totalidad de los nódulos peritoneales). El 18/04/2013 se realiza cirugía de rescate mediante omentectomía y biopsias peritoneales, con el resultado de carcinoma peritoneal primario estadio IIIC con respuesta parcial máxima a quimioterapia. Se propone adyuvancia con 3 ciclos de carboplatino-docetaxel (con disminución de dosis del docetaxel a 60 mg/m2 por toxicidad neurológica previa). Completa el tratamiento el 18/06/2017, destacando onicolisis grado 1, epifora grado 2, astenia grado 1-2 y plaquetopenia grado 2 (que precisa en el último ciclo de reducción de dosis del carboplatino al 80 %).
En febrero de 2016, a dos años y ochos meses del fin de la quimioterapia, en la TC de control se objetiva aparición de carcinomatosis peritoneal, y aumento de marcador tumoral CA125 a 105 U/ml (normal: 0-35 U/ml), iniciándose quimioterapia esquema carboplatino-doxorrubicina el 11/02/2016, del que realiza un total de 6 ciclos, último el 30/06/2016, con muy buena tolerancia, y respuesta bioquímica y radiológica parcial.
El 25/08/2016, inicia tratamiento de mantenimiento con olaparib (inhibidor de las enzimas poli ADP-ribosa polimerasa humana), a dosis de 400 mg cada 12 horas, destacando náuseas grado 1-2 y astenia grado 1.
En diciembre de 2016 presenta cuadro clínico progresivo de astenia, fiebre episódica y empeoramiento de su disnea a grandes esfuerzos, por lo que se realiza TC toracoabdominal que objetiva estabilidad de la enfermedad neoplásica, con persistencia de los cambios crónicos parenquimatosos pulmonares ya conocidos en lóbulos superiores, sin otras alteraciones. Dada la persistencia de la clínica el 07/02/2017, se retira tratamiento con olaparib pero, dado que no se objetiva mejoría después de 15 días, se decide ingreso para completar estudio.

Exploración física
Al ingreso, paciente hemodinámicamente estable, afebril (de madrugada había presentado pico febril de 38,6ºC), sin insuficiencia respiratoria (eupneica, saturaciones mantenidas de 95-97 %), destacando la presencia de soplo sistólico plurifocal de predominio aórtico III/VI, sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración respiratoria, abdominal y neurológica sin hallazgos, ni adenopatías palpables, ni lesiones cutáneas ni en cavidad oral.

Pruebas complementarias
Se completa estudio analítico donde destacan los siguientes parámetros: hemoglobina de 107 g/l macrocítica-normocrómica que se mantiene en analíticas sucesivas, lactato deshidrogenasa 313 U/l (normal: 135-214 U/l) que se normaliza, proteína C reactiva 8,43 mg/dl (normal: 0-0,5mg/dl) que se reduce hasta negativizarse, proteinograma sin banda monoclonal), serologías (Ebstein Barr virus, Citomegalovirus incluyendo PCR, Rosa Bengala, Brucella, Coxiella) que fueron negativas, parámetros de autoinmunidad analíticos negativos, hemocultivos (diferentes extracciones con y sin fiebre, con y sin antibiótico concomitante, periféricos y a través de port-à-cath) que fueron negativos, sedimento de orina/urinocultivo sin anomalías, esputo inducido que descarta infección por micobacterias (PCR negativa) ni presencia de quistes de Pneumocystis jirovecii, ecografía de troncos supraaórticos (sin signos de trombosis a nivel de port-à-cath ni accesos venosos adyacentes), radiografía simple de tórax sin hallazgos, TC torácica y abdominal con los cambios crónicos pleuroparenquimatosos ya conocidos y ecocardiograma transtorácico (imposibilidad de ecografía transesofágica por estenosis esofágica) que evidencia la patología valvular conocida en grado ligero tanto mitral como aórtico, sin presencia de vegetaciones.
La paciente persiste febricular durante el ingreso, sin haber iniciado cobertura antibiótica ni ningún fármaco concomitante, salvo algunos de los suyos habituales, por lo que se realiza tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) (radiofármaco utilizado 18F-fludesoxiglucosa) que muestra una afectación difusa del parénquima pulmonar en vidrio deslustrado con aumento difuso del metabolismo bilateral, sugestivo de patología inflamatoria activa, inespecífica.

Diagnóstico
Ante los síntomas inespecíficos de la paciente, se plantea diagnóstico diferencial entre recidiva de la enfermedad neoplásica y causa infecciosa. Tras no hallar diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas hasta el momento, se completa estudio de fiebre de origen desconocido con PET-TC, que muestra patrón en vidrio deslustrado compatible con toxicidad farmacológica versus causa inflamatoria.
Dado el antecedente previo de radioterapia, se contemplan como diagnósticos alternativos: la neumonitis posrádica y el síndrome Radiation-Recall, en los que la afectación pulmonar se limita al campo irradiado (en nuestro caso la afectación era difusa); y la bronquiolitis obliterante no obstructiva (BOOP) que, si bien se caracteriza por la aparición de infiltrados radiológicos migratorios fuera del área pulmonar irradiada (como sería el caso de nuestra paciente), no cumple los criterios diagnóstico de Crestani, dado que la aparición de los infiltrados se da más allá de los 12 meses postratamiento.
A la vista de que se descartan razonablemente diagnósticos alternativos infeccioso-inflamatorios, se orienta el caso como neumonitis grado 2 por olaparib.

Tratamiento
Se inicia corticoterapia con prednisona a dosis de 30 mg cada 24 horas, con pauta decreciente lenta durante 3 semanas.

Evolución
La paciente presenta mejoría progresiva de la sensación disneica y de la astenia, con desaparición de la fiebre.
Se ha practicado una TC de control que muestra cambios pleuroparenquimatosos de lóbulos superiores ya conocidos, y analítica completa con marcadores tumorales y proteína C reactiva, sin alteraciones.
A fecha de hoy, queda pendiente la realización de un PET-TAC de control (dado que la afectación difusa del parénquima pulmonar sólo se observó con esta prueba diagnóstica).