Anamnesis
Mujer de 39 años, alérgica a los contrastes yodados, antecedentes de asma e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Antecedentes ginecobstétricos: menarquia a los 12 años. G6A3P3. Edad de primer embarazo a término: 22 años. Premenopáusica.

Diagnosticada en julio de 2009 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama derecha T4cN3M1 (metástasis óseas y hepática única). Receptores estrogénicos (RE) 3+, receptores de progesterona (RP) 3+, Her2 +.

Recibió tratamiento quimioterápico con docetaxel-carboplatino-trastuzumab por 8 ciclos con respuesta parcial (RP). Toxicidad máxima astenia grado 2, diarrea grado 2 y reacción de hipersensibilidad al carboplatino en el 8º ciclo por lo que recibió tres ciclos más solo con docetaxel-trastuzumab, posterior mantenimiento con tamoxifeno-bevacizumab-trastuzumab y ácido zoledrónico hasta diciembre de 2010, quedando solo con tamoxifeno y buen control de la enfermedad por 20 meses.

En agosto de 2012 presenta dolor en cadera derecha que se corresponde con progresión ósea en iliaco derecho. Se indica radioterapia (RT) antiálgica y se cambia tratamiento a triptorelina-exemestano-trastuzumab y ácido zoledrónico.

En junio de 2014 tratamiento solo con triptorelina semestral y exemestano. Enfermedad controlada, hace vida casi normal, actividad física moderada y cuida de sus hijos hasta octubre de 2014 cuando refiere dolor dorsolumbar EVA 8 en tratamiento con tapentadol y fentanilo nasal. En la TC se observa progresión ósea por aparición de lesiones líticas en columna dorsal. Se pauta tratamiento con fulvestrant y denosumab que mantiene hasta mayo de 2015.

Enfermedad actual
Ingresa desde el Servicio de Urgencias por perdida del conocimiento, movimientos tónico-clónicos, relajación de esfínteres y sialorrea de 3-4 minutos de duración; recuperación espontánea y ausencia de déficit neurológico posterior. En relación con lo previo, refiere episodios autolimitados de mareo y náuseas sin cefalea en las semanas previas, además de episodios de dismetropsia (aparente alteración del tamaño de los objetos). No cefalea, no diplopía.

Exploración física
TA 127/76; FC 75; FR 18; SatO2 97%. Consciente y orientada. Buena hidratación y perfusión.
Obesidad. Cabeza y cuello: signos de mordedura en borde izquierdo de la lengua. No adenopatías.
Cardiopulmonar: rítmica sin soplos. Pulmones bien ventilados sin ruidos anormales. Mamas: de consistencia blanda, sin masas ni nódulos. Axilas normales. Abdomen: ruidos peristálticos presentes; globuloso, sin masas ni megalias. No doloroso. Extremidades: sin edemas ni signos de trombosis venosa. Espinopercusión dolorosa en región dorsal. Neurológico: funciones superiores conservadas.
Pupilas simétricas reactivas a la luz. Pares craneales normales. Fuerza muscular conservada y simétrica en las cuatro extremidades. No se observa déficit sensitivo. Reflejos tendinosos conservados.
Marcha normal. No adidococinesia. Sin rigidez de nuca ni meningismo.
Pruebas complementarias
» Bioquímica, sistemático de sangre, coagulación y gases venosos rigurosamente: normales.
» Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo (LCR) claro a presión normal. Leucocitos 2/mm3; hematíes 50/mm3; glucosa 86 mg/dL; proteínas totales 70 mg/dL; LDH 163 mU/dL. Citología de LCR: se observan hematíes, no se observan leucocitos; negativa para células malignas.
» TC craneal de urgencias sin contraste (CIV): hipodensidad subcortical en el lóbulo occipital izquierdo, en relación con edema vasogénico. No se observan signos de sangrado intra ni extraaxial.
Línea media centrada. Surcos corticales conservados.Debido a la imposibilidad de aplicar CIV es preciso ampliar el estudio mediante resonancia magnética (RM) dado que la primera posibilidad diagnóstica es metástasis cerebral.
» RM cerebral con contraste: lesión extraaxial occipital izquierda situada en el borde inferior del hemitentorio y la hoz cerebral izquierdos, de 35 x 20 x 34 mm, que produce edema vasogénico en el parénquima adyacente.

Diagnóstico
Los hallazgos observados en las pruebas de imagen, especialmente en la RM, sugieren como primera posibilidad una metástasis dural del carcinoma de mama, dados los antecedentes de la paciente; no obstante, los hallazgos también pueden corresponderse con un meningioma, incluso con abundante edema vasogénico asociado.

Tratamiento
Dada la necesidad de aclarar el diagnóstico, especialmente por las implicaciones terapéuticas y el pronóstico para la paciente, se comenta el caso con el Servicio de Neurocirugía, quienes intervienen el día 03/5/2015 mediante craneotomía occipital, logrando la resección macroscópica de la totalidad de la lesión dural sin complicaciones hemorrágicas, pero con abundante edema secundario que obliga a realizar una duroplastia y cierre cutáneo para posterior colocación del hueso occipital en un segundo acto quirúrgico.

Evolución
La biopsia intraoperatoria confirma el diagnóstico de metástasis dural de carcinoma de mama. La paciente se recupera actualmente sin secuelas visuales, motoras o sensitivas.