Anamnesis
Presentamos un caso de un varón de 83 años que, tras historia de seis meses de cuadro de tos productiva y pérdida de peso de seis kg, acude a su médico de Atención Primaria por empeoramiento de la clínica con aparición de expectoración purulenta y dolor torácico secundario a accesos de tos. Refería mal estar general y no mejoró tras un ciclo de antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 h por 7 días. Tras derivación a Neumología y estudio, se diagnostica de neoplasia pulmonar avanzada EGFR mutado y es remitido a Oncología Médica para valoración de tratamiento oncológico paliativo.

Exploración física
ECOG PS 1. Buen estado general. Bien coloreado, hidratado y perfundido. Sin adenopatías cuello/supraclaviculares. Peso: 77 kg, talla: 167 cm y SC: 1,86 m2. ACR: tonos rítmicos, sin soplos.
Murmullo algo disminuido en plano anterior de hemitórax izquierdo con ligera matidez a la percusión. Abdomen blando, depresible y no doloroso. RHA conservados. Sin masas ni megalias palpables. Sin signos de irritación peritoneal. EEII sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
» Analítica de control previa a tratamiento (12/06/2017): glucosa, perfil renal, hepático e iones normales. CEA: 1.42 ng/ml (normal).
» Fibrobroncoscopia (22/5/2017): epiglotis, cuerdas vocales, tráquea y carina principal normales.
Sistema bronquial izquierdo, se objetiva una estenosis por compresión extrínseca que ocluye más del 50 % de la luz del bronquio del LSI, impidiendo la progresión del fibrobroncoscopio. La mucosa de la entrada del bronquio de LSI presenta cambios en su coloración siendo blanquecina, sin visualizarse claros signos de infiltración. Se toman 3 biopsias transbronquiales en el bronquio de LSI, pero se tiene que interrumpir el resto de toma de muestras, así como la realización de un cepillado bronquial por sangrado activo que controlamos con amchafibrin y sueroterapia fría y mala tolerancia de la prueba. El bronquio de la língula está respetado; el bronquio del LII también presenta estenosis por compresión extrínseca, pero permite el paso del fibrobroncoscopio a su través encontrándose la pirámide basal indemne. Sistema bronquial derecho sin anomalías macroscópicas relevantes. BAS para citología y microbiología. Biopsias transbronquiales en bronquio LSI para citología. Juicio endoscópico: signos de compresión extrínseca en LSI y LII.
» Anatomía Patológica:
- BAS: ausencia de células neoplásicas.
- Biopsias transbronquiales (23/05/2017): adenocarcinoma. IHQ: EGFR: positivo (presencia de una mutación en el exón 21 del gen EGFR (p.L858R). Presencia de menos de 50 células tumorales en la muestra remitida. Material insuficiente para la valoración de Alk/ROS.
- Exéresis córnea (08/11/2017): hiperplasia, ulceración, necrosis focal y cambios nucleares sugestivos de infección viral a nivel del epitelio superficial. Edema estromal.
» TC con contraste IV de tórax y abdomen superior (05/06/2017): neoplasia pulmonar hiliar izquierda que infiltra a la arteria pulmonar principal izquierda y envuelve hasta obliterar al bronquio del LSI, condicionando una atelectasia casi completa del LSI. Se acompaña de múltiples adenopatías en ventana aortopulmonar (1 cm), en situación pretraqueal-retrocava (1 cm), prevascular (1,8 cm), hiliar derecha (1 cm) y subcarinal (múltiples, de hasta 1,6 cm). Asimismo, se aprecia un derrame pleural ipsilateral en discreta cuantía, con engrosamiento pleural apical de aspecto metastásico. Se observa la presencia de un aumento de densidad en vidrio deslustrado en LSI en relación con áreas de neumonitis posobstructiva. Además, identificamos varios nódulos pulmonares situados en língula (subpleural, 6 mm), en el segmento apical del LII (8,7 mm) y en el segmento posterior del LSD (6,3 mm).

Diagnóstico
Adenocarcinoma en hilio pulmonar izquierdo. Estadio IV (cTxcN2cM 1; por derrame pleural izquierdo y metástasis pulmonares bilaterales). EGFR: mutación en el exón 21 del gen EGFR (p.L858R). Material insuficiente para determinación de ALK, ROS-1 y PDL-1.

Tratamiento
Tras diagnóstico radiológico, histológico y molecular se inicia tratamiento el 12/06/2017 con gefitinib 250 mg v.o. cada 24 h continuo, con controles clínico y analíticos cada 28 días. El primer mes se valora al paciente a los 14 días para controlar toxicidad cutánea.
Recibe el tratamiento durante 5 meses sin reducción de dosis.

Evolución
Tras dos semanas desde el inicio del tratamiento refiere diarreas grado I (sin precisar loperamida) y astenia grado I sin aparición de toxicidad dérmica ni otras destacables. Aparición de toxicidad cutánea grado I, tras tres meses de tratamiento con buen manejo. Tras 5 meses desde el inicio del tratamiento, aparición de irritación conjuntival sin pérdida de campo visual (CV) ni de la agudeza visual (AV).
Acompañado de toxicidad dérmica por sequedad cutánea. Sin otras toxicidades. Continuó con tratamiento a misma dosis. Tras ello, el paciente comienza con pérdida de visión y ojo rojo con secreciones OI, apenas dolor sólo molestias; por lo que es valorado por Oftalmología de Urgencias. Se diagnostica de úlcera neurotrófica OI como reflejamos anteriormente en las pruebas complementarias. El paciente no nos informó de este diagnóstico y continuó tomando la medicación. Recibió tratamiento con moxifloxacino colirio 1 gota cada 6 horas. Gotas lubricantes y humectantes para evitar la sequedad ocular cada 2 horas y ciclopléjico en colirio 1 gota cada 12 horas. Tras tres días de tratamiento, el paciente no experimentó mejoría y se objetivó en la exploración atalamia compatible con perforación ocular y úlcera corneal paracentral inferior sellada por herniación de iris en zona de perforación. Se ingresó para intervención. En ese momento se nos comunica la situación actual del paciente. Indicamos suspensión de gefitinib tras valorar según ficha técnica probable relación con la enfermedad oftalmológica que presentaba el paciente. Ante postoperatorio tórpido y poca viabilidad del globo ocular se decide evisceración sin prótesis. Tras ello el paciente mejora con aceptable estado general y desaparición del dolor. Sin complicación quirúrgica posterior.
Tras intervención, valoramos al paciente que, a pesar de mejoría del dolor, experimenta deterioro clínico con aumento de disnea y mal ECOG con perfomance status de 3. Ingresa por infección respiratoria secundaria a Estreptococo pneumoniae. Tras mala evolución clínica, se decide derivación a Unidad de Cuidados Paliativos y finalmente fallece tras 9 días de ingreso.