Anamnesis
Mujer de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes familiares de interés. Como antecedente personal destaca el diagnóstico de cáncer de mama HER2+ en 2002 que se intervino mediante cuadrantectomía más linfadenectomía, tras lo que recibió tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia. El esquema quimioterápico empleado incluyó Ttastuzumab según protocolo de Ensayo Clínico realizado en otro centro, por lo que desconocen más datos al respecto. La paciente consulta por dolor en la cadera izquierda de meses de evolución, que incrementaba con la deambulación refractario a analgesia de primer escalón. Negaba otra clínica añadida.

Exploración física
Performance Status 0. Superficie corporal (SC), 1,59 m2. No se palpaban adenopatías en los distintos niveles ganglionares. A la exploración músculo-esquelética, presentaba dolor a la presión en columna lumbar (L4-L5) y cadera izquierda; movilidad de cadera dentro de normalidad; movilidad de columna limitada por dolor. El resto de exploración fue normal.

Pruebas complementarias
» Se realizó radiografía de columna lumbar y radiografía de caderas donde se observan lesión lítica L4-L5 y lesión supra-acetabular cadera izquierda confirmadas en RM. Se realiza PET-TC que sugiere afectación metastásica a nivel ganglionar, pulmonar y óseo. Se objetiva además una masa renal derecha de dudosa etiología, no hipermetabólica. Analíticamente, destacaba Ca 15.3 391 U/mL. El resto de parámetros, dentro de la normalidad.
» Con estas pruebas complementarias, se sospecha una recidiva del cáncer de mama del que se trató años atrás, tras 12 años de intervalo libre de progresión.
» Para completar el estudio se solicita una punción con aguja fina (PAAF) de la lesión más accesible, que finalmente se obtiene de la lesión costal izquierda (partes blandas) guiada por TC. Además, se solicita ecocardiograma que muestra fracción de eyección (FEVI) 60%.

Diagnóstico
El resultado anatomopatológico del cilindro obtenido por PAAF informa de tejido constituido por tumoración que crece formando nidos y glándulas tapizadas por células de núcleo grande y nucléolos prominentes. Dichas células expresan receptores de estrógenos, CK-19 y GCDFP 15. Los receptores de progesterona y CDX 2 son negativos. Los hallazgos histopatológicos son compatibles con infiltración por carcinoma de mama. El material analizado muestra amplificación del gen HER2-Neu en las células tumorales. El resultado se obtiene mediante protocolo FISH HER2-/Neu (17q12) y cen17, con un ratio > 2. Este hallazgo tendrá repercusiones en cuanto a alternativas de tratamiento y pronóstico para nuestra paciente.

Tratamiento
La paciente se valora en nuestras consultas en octubre de 2014. En el mes de septiembre, se publicó en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) los datos de supervivencia global del estudio pivotal CLEOPATRA5, un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, que evalúa la eficacia y seguridad de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel en primera línea de tratamiento de cáncer de mama metastásico HER-2+. En este ensayo clínico se incluyeron pacientes con cáncer de mama avanzado HER-2+, que no hubieran sido tratadas previamente con quimioterapia ni con terapias biológicas para la enfermedad metastásica, con estado general de salud aceptable, función cardíaca normal, sin metástasis cerebrales y en los que hubiera transcurrido al menos 12 meses desde el tratamiento adyuvante. El esquema empleado en la rama experimental fue pertuzumab, dosis de carga (DC) 840 mg y dosis de mantenimiento (DM) 420 mg, trastuzumab (DC) 8 mg/kg y (DM) 6 mg/kg y al menos 6 ciclos de docetaxel (75 mg/m2) en la primera dosis y, si esta era bien tolerada, se aumentaba a 100 mg/m2. Nuestra paciente cumplía todos criterios de inclusión y ninguno de exclusión que se tuvieron en cuenta para la realización del estudio, por lo que se le propone esquema de tratamiento según estudio CLEOPATRA.

Evolución
Entre el 31 de octubre y el 30 de diciembre se pautan 4 ciclos de tratamiento, que la paciente realiza con buena tolerancia; como única toxicidad destacable se describe mucositis grado 1. Durante el seguimiento, se realizan ecocardiogramas de control, debido a la posible toxicidad relacionada con el tratamiento, no viéndose esta afectada. La evolución del marcador tumoral CA-15.3 es descendente hasta la normalización, concordando con la buena respuesta obtenida en el TC de control. Tras cuatro ciclos, por lo tanto, se realiza TC toraco-abdominal de reevaluación con los siguientes hallazgos: "Buena evolución radiológica de las lesiones pulmonares observando disminución significativa en el número y tamaño de los nódulos visibles en TC previo. En la imagen actual, el nódulo de mayor tamaño mide 16 mm de diámetro máximo. La lesión localizada en octavo arco costal izquierdo muestra una disminución de tamaño a expensas de su diámetro transverso y un aumento difuso de su densidad sugestivo de calcificación; persisten lesiones blásticas difusas óseas a distintos niveles". Se describe además, masa localizada en polo superior del riñón derecho de 40 x 40 mm sólida y de densidad heterogénea compatible con neoplasia primaria renal sin descartar metástasis, ya visible en TC y PET-TC previo sin cambios significativos en tamaño.

Ante esta evolución, se presenta el caso en el Comité de Tumores Genitourinarios para decidir actitud a seguir con respecto a la neoformación renal. Dada la situación actual, revisamos de nuevo la bibliografía publicada para presentar datos pronósticos en nuestra paciente, que contribuyan a la posible decisión por el comité. Los resultados en el último análisis centrado en evaluación de supervivencia del estudio CLEOPATRA presentan unas curvas de Kaplan-Meier de la supervivencia global (SG) de una separación precoz entre rama experimental y rama control que se mantenía a lo largo del tiempo. La mediana de SG fue de 56,5 meses (IC 95%) para la rama de pertuzumab (HR = 0,68; IC 95%: 0,56-0,84; p < 0,001), lo que supone una mejora significativa del pronóstico en estas pacientes.

Finalmente, tras exponer el caso, se decide en Comité Interdisciplinar, se realiza una nefrectomía derecha laparoscópica. La intervención se realizó sin incidencias tras pautar el 6.º ciclo de quimioterapia.

Macroscópicamente, en la pieza de resección quirúrgica se objetiva lesión nodular, bien delimitada, marrón clara con áreas de coloración marrón-rojizo, de 4,5 x 3,5 cm. El diagnóstico fue de metástasis de carcinoma ductal de mama sobre carcinoma de células cromófobas de riñón de 4.5 cm, limitado a parénquima renal, sin afectación de tejido adiposo peri-renal ni estructuras del seno. El estudio inmunohistoquímico de la metástasis de carcinoma de mama expresa 40% de receptores de estrógenos, receptores de progesterona negativo. Ki-67: 40%, GCDFP15: positivo; mamaglobina: positivo; muestra amplificación del gen HER-2 por FISH. La inmuno-histoquímica coincide con tumor primario mamario.

La paciente continúa tratamiento oncológico activo con el mismo esquema de tratamiento ante la buena tolerancia y la respuesta parcial de la enfermedad según criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), habiendo realizado 8 ciclos hasta la actualidad.