Anamnesis
Historia oncológica: paciente mujer de 39 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde hace años, sin otros hábitos tóxicos conocidos, dudosa intolerancia a la lactosa, con intervención quirúrgica por endometriosis y apendicectomizada, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. A raíz de un cuadro de molestias abdominales y autopalpación de una adenopatía supraclavicular izquierda fue diagnosticada, tras biopsia de la adenopatía supraclavicular y prueba de imagen,de adenocarcinoma ductal del cuerpo de páncreas estadio IV.

En la resonancia magnética nuclear abdominal el tumor primario contacta con la vena porta y parcialmente con la vena esplénica, además de ocupar el área de bifurcación del tronco celíaco y la salida de la arteria mesentérica superior. En estudio diagnóstico presenta tumoración en el cuerpo del páncreas de unos 4 cm de diámetro, con afectación del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, adenopatías retroperitoneales y LOE en el segmento IV hepático que en la RM abdominal del 24/2/2010 impresiona de angioma.

Inició tratamiento de primera línea para enfermedad avanzada con gemcitabina + erlotinib, recibiendo tres ciclos, sin haberse llegado a evaluar la respuestaen la fecha de su ingreso, aunque la adenopatía supraclavicular izquierda ha permanecido sin cambios. Marcadores tumorales normales, por lo que no puede ser monitorizada la actividad mediante CEA y/o CA 19.9 séricos. Como antecedente de trascendencia, aunque con valor etiopatogénico imposible de definir, en relación con su cuadro de ingreso, unas 4 semanas antes la paciente se trasladó a otro centro para someterse a un procedimiento de ultrasonido de alta intensidad sobre el volumen pancréatico (HIFU) tras el cual refiere molestias epigástricas, náuseas secas, deposiciones ocasionalmente líquidas y posibles melenas.

Se trata de una paciente mujer de 39 años de edad que acude al Servicio de Urgencias el 25/5/2010 por dolor abdominal intenso, escala EVA 9/10. Se localiza en el epigastrio y se irradia "en cinturón" al flanco derecho asociando náuseas, diarrea sin productos patológicos y un episodio de vómito de contenido alimentario.Ante cifras de amllasa total elevadas y alteraciones en la TC abdominal realizada en la Urgencia, que se describe en las pruebas complementarias, con impresión diagnóstica de pancreatitis aguda asociada a adenocarcinoma ductal de cuerpo de páncreas en estadio IV, se decide ingreso a cargo de Oncología Médica. Durante su ingreso la paciente presenta hematemesis y hematoquecia en el contexto de complicación aguda de pancreatitis aguda. Mediante pruebas complementarias, como la TC y la angiografía, se diagnostica un voluminoso pseudoaneurisma de la arteria esplénica como fuente de la hemorragia digestiva, una vez descartadas las varices esofágicas.

Exploración física
Tensión arterial 164/86 mmHg. FC 67 lpm. Temperatura 37,6 ºC. Consciente y orientada, palidez mucocutánea. Bien perfundida. Eupneica en reposo. Cabeza y cuello: adenopatía móvil de unos 2,5 cm localizada en la porción más posterior de la fosa supraclavicular izquierda; otras dos adenopatías, ambas inferiores a 1 cm, localizadas en el ángulo anterior de la fosa supraclavicular derecha y en el grupo I izquierdo no descritas previamente. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado bilateral, sin estertores ni otros ruidos sobreañadidos. Abdomen: ruidos hidroaéreos disminuidos. Dolor generalizado a la palpación superficial, focalizando a nivel epigástrico sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal; no se palpan masas ni visceromegalias. Miembros inferiores: pulsos periféricos palpables y simétricos; sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
» Analítica: al ingreso (25/5/2010): Hb 9,9 g/dl, Htco. 31%, VCM 92 fl, Leu 6.890 miles/mm3 (N 92%), plaquetas 146.000 miles/mm3. Glu 94 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, calcio 4,8 mg/dl, BT 0,7 mg/dl, GOT 24 UI/l, GPT 8 UI/l, FA 61 UI/l, GGT 13 UI/l. AGP 81%, TTPA 26 s. Amilasa total 1.542 UI/l. Amilasa máxima en sangre 2.882 UI/l. Hierro 26 μg/dl, sat. transferrina 13%, magnesio 1,84 mg/dl. Al alta (26/5/2010): Hb 11,7 g/dl, Htco. 36%, VCM 88 fl, Leu 3.900 miles/mm3 (N 2.250), plaquetas 127.000 miles/mm3. Glu 81 mg/dl, urea 23 mg/dl, creat 0,27 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, calcio 9,4 mg/dl, fósforo 2,6 mg/dl, BT 0,26 mg/dl, GOT 20 UI/l, GPT 11 UI/l, FA 69 UI/l, GGT 14 UI/l, ácido úrico 3,4 mg/dl, albúmina 4,1 mg/dl, amilasa 95 UI/l, lipasa 46, hierro 65 μg/dl, sat. transferrina 30%, magnesio 2,29 mg/dL. AGP 95, TTPA 37 s.
» Hemocultivos seriados (4/6/2010): negativo.
» Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
» RM de abdomen previa al cuadro clínico (24/2/2010): masa de aproximadamente 6 x 5 cm que ocupa fundamentalmente la salida del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior con infiltración de múltiples estructuras vasculares en probable relación con un conglomerado adenopático que asocia también otras adenopatías retroperitoneales interaórticocava y paraaórticas izquierdas que pueden tener un origen pancréatico, aunque no podemos descartar otras posibilidades. Pequeña lesión en el segmento IV hepático hiperintensa en T2 de aproximadamente 6 mm que muestra captación en las fases tardías; dado su pequeño tamaño es difícil de caracterizar, aunque lo más probable es que se trate de un pequeño angioma hepático.
» TC abdomen al ingreso (25/5/2010): se identifica una gran masa de límites mal definidos dependiente de la cara posterior del cuerpo del páncreas con un área ligeramente hiperdensa que puede corresponder a sufusión hemorrágica. La masa se encuentra rodeando la bifurcación del tronco celíaco, la salida de la arteria mesentérica superior. Aunque resulta difícil comparar con estudio de RM previa al tratarse de dos técnicas distintas, pero parece identificarse progresión tumoral. Además, se observa una captación de contraste heterogénea de la glándula pancréatica y líquido peripancréatico y en el espacio pararrenal anterior izquierdo que no se visualizaba previamente; estos hallazgos pueden corresponder a pancreatitis, no pudiéndose descartar por completo áreas de necrosis o edema pancréatico. Se observa invasión-trombosis de la vena porta y parcialmente de la vena esplénica, observando múltiples vasos de circulación colateral en el hilo hepático y la región retropancreática. Se observan múltiples imágenes de adenopatías retroperitoneales, interaórtico cava y paraaórticas izquierdas radiológicamente significativas.
» Endoscopia digestiva alta (2/6/2010): sin hallazgos relevantes. No se visualizan varices esofágicas.
» TC de abdomen de control (14/6/2010): se observa un crecimiento importante de la lesión quística situada inmediatamente por encima del cuerpo pancréatico, alcanzando en la actualidad 6,5 x 7 cm. Se observa una extravasación del contraste intravascular al interior de la lesión, tanto en fase arterial como portal, manteniendo unos márgenes bien definidos, y una morfología lobulada y multilocular. La comunicación parece realizarse a través de la arteria esplénica, que se encuentra totalmente invadida por la neoplasia y revascularizada en su porción más distal a través de una arcada pancréatico duodenal. En relación con el estudio de ingreso, se aprecia un voluminoso pseudoaneurisma inmediatamente craneal al cuerpo pancreático en comunicación aparente con la arteria esplénica y en relación probable con necrosis tumoral y/o pancreatitis. En la exploración actual se identifica únicamente una arteria hepática común con origen en la arteria mesentérica superior (reemplazada) y una arcada de suplencia vascular entre la arteria pancréatica duodenal y el extremo de la esplénica.

Persiste obstrucción de la confluencia venosa esplenoportal con gran circulación colateral periportal y en el ligamento gastrohepático. La porción más proximal del cuerpo y cola pancréatica muestra escasa perfusión y leve dilatación del conducto pancréatico principal. Existen múltiples adenopatías retroperitoneales altas y en la raíz del mesenterio, que aunque no son muy grandes pueden ser significativas por su número.
» Embolización por Radiología Vascular (15/6/2010): embolización de pseudoaneurisma gigante de la arteria esplénica con trombina y abordaje desde el remanente del tronco celíaco. Se consigue buen resultado angiográfico.
» TC postembolización (16/6/2010): hiperdensidad en la cavidad del pseudoaneurisma en relación con restos de contraste en el estudio previo, sin observarse extravasación del mismo. Comentado verbalmente con Radiología Vascular, se considera que el resultado de la imagen indica embolización eficaz.

Diagnóstico
Adenocarcinoma ductal de cuerpo de páncreas estadío IV.

Pancreatitis aguda asociada a la neoplasia.

Hemorragia digestiva en probable relación con gran pseudoaneurisma de arteria esplénica que ha requerido transfusión de hematíes.

Embolización vascular paliativa con desaparición del sangrado.

Tratamiento
La paciente ingresa por un cuadro compatible con una pancreatitis aguda asociada al tumor pimario.
Durante su ingreso presenta hematemesis y hematoquecia en relación con una hemorragia digestiva alta. Esta evolución se atribuye inicialmente a la posibilidad de varices esofágicas, pero la gastroscopia no revela la fuente del sangrado, descartando la presencia de varices esofágicas. Mediante somatostatina en infusión continua se controló parcialmente el sangrado hasta la nueva prueba de imagen de control.

Se realiza una TC de control 15 días tras su ingreso, donde se objetiva pseudoaneurisma gigante de la arteria esplénica en probable relación con necrosis tumoral y/o pancreatitis aguda. Dada la situación actual oncológica de la paciente, se decide, en conjunto con la unidad de Radiología Vascular, realizar embolización sobre la lesión al día siguiente de su diagnóstico.
Posteriormente al procedimiento se suspende la somatostatina, el sangrado cesa y la paciente tolera adecuadamente de forma progresiva una dieta baja en grasas con deposiciones sin restos patológicos, presentando buena evolución tanto clínica como subjetiva. Es dada de alta para continuar el control a través de nuestra consulta en el Hospital de Día de Oncología Médica.

Evolución
Historia oncológica desde el alta
La paciente continúa controles en consultas externas del Hospital de Día de Oncología Médica. Tras la progresión radiológica del nódulo pancreático al tratamiento inicial, comienza tratamiento de segunda línea bajo el esquema gemcitabina-abraxane, produciéndose respuesta clínica y radiológica completa de la adenopatía supraclavicular izquierda, manteniéndose la respuesta desde diciembre de 2010 a julio de 2011, cuando presenta progresión pancreática. Inicia GEMOX quincenal desde octubre de 2012, presentando respuesta parcial hasta julio de 2013, cuando presenta progresión de tumor pancréatico en la RM con afectación retroperitoneal y metástasis hepática en el segmento IVB y signos de carcinomatosis.

Continúa en seguimiento hasta junio de 2014, cuando en la TC se aprecia crecimiento de la lesión pancréatica y progresión de carcinomatosis peritoneal. Aumento de adenopatías cervicales, supraclaviculares y dilatación de la vía biliar. Desde entonces está en tratamiento con FOLFIRI con último ciclo el 26/9/2015. En la RM del 27/10/2014 se aprecia: tumoración necrótica en el cuerpo y la cola infiltrante de tamaño similar a la TC previa, aunque en crecimiento respecto a la RM previa.

Infiltración vascular con circulación colateral, varices esofágicas. Engloba la aorta y produce estenosis de las arterias renales. Marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Carcinomatosis peritoneal en progresión. Adenopatías retrocrurales de nueva aparición. Colocación de prótesis biliar el 14/11/2014.

El 14/1/2015, cinco años después del pseudoaneurisma de arteria esplénica tratado mediante embolización, la paciente acude a consultas de Oncología presentando ascitis de nueva aparición y dolor abdominal con desnutrición grave. Ante los hallazgos clínicos y analíticos, tras hablar con la paciente de la situación actual, se plantea tratamiento de soporte, remitiendo a la paciente a cuidados sintomáticos en el medio domiciliario bajo la supervisión del Equipo de Soporte a Domicilio (ESAD) del área.