Anamnesis
Varón de 76 años con intolerancia medicamentosa al ácido acetil salicílico (sangrado digestivo) y a atenolol. Sufre vasculopatía con hipertensión arterial y dislipemia. Sin hábitos tóxicos. Antecedentes de cardiopatía isquémica por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, tipo infarto agudo de miocardio en 2002, no revascularizado. Última ergometría concluyente negativa para isquemia, ecocardiograma con función sistólica conservada.
Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía, apendicectomía, amigdalectomía e intervención de hernia inguinal derecha. Su tratamiento habitual es losartán 12,5 mg al día, simvastatina 40 mg 1 comprimido nocturno y clopidogrel 75 mg cada 24 h. El paciente tiene una buena situación funcional con ECOG 1, sale a la calle a diario. Antecedentes familiares de un hermano con carcinoma de próstata y tíos materno con carcinoma de origen gastrointestinal.
Debuta en febrero de 2015 por alteración del ritmo intestinal con diarrea junto con patrón de colestasis disociada en la analítica, motivo por el que ingresa en Medicina Interna para estudio.

Exploración física
El paciente presentaba un aceptable estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Palidez mucocutánea, levemente deshidratado, bien perfundido. Eupneico en reposo. Durante la exploración abdominal, presenta ruidos hidroaéreos positivos y normales, el abdomen blando y depresible con leve dolor durante la palpación profunda en hipocondrio derecho con hepatomegalia palpable de tres traveses de dedo. No hay signos de irritación peritoneal ni ascitis. Auscultación pulmonar, cardiaca y exploración de miembros inferiores sin hallazgos.

Pruebas complementarias
En ecografía de abdomen, gran parte del parénquima hepático está reemplazado por múltiples nódulos hiperecogénicos con halo hipoecoico compatibles con metástasis, algunas con centro necrótico.
La colonoscopia objetiva en ángulo hepático una gran masa vegetante y friable, que ocupa las dos terceras partes de la luz cólica. El resultado de anatomía patológica de la biopsia es un adenocarcinoma enteroide de colon, K- y N-RAS y BRAF nativo.
Se completa estudio de extensión con TC toracoabdominal realizada el 10/03/2015, donde se aprecia una voluminosa lesión vegetante en ángulo hepático, con bordes externos imprecisos y trabeculación de la grasa alrededor, compatible con infiltración más allá de la pared. Se acompaña de adenopatías significativas en el mesenterio local, las mayores de aproximadamente dos centímetros. En el parénquima hepático existen innumerables metástasis de diferentes tamaños, afectando a lóbulos derecho, izquierdo y caudado, las mayores de aproximadamente 5-6 cm. En el tórax no se aprecian alteraciones significativas en el mediastino ni hilios pulmonares.
Los marcadores tumorales al diagnóstico se encontraban por encima del rango alto de normalidad, CEA 99,59n g/ml (0-5.00 ng/ml) y Ca 19,9 de 16,15U/ml (< 30 U/ml).

Diagnóstico
Varón de 76 años con un adenocarcinoma de colon derecho, K-RAS, N-RAS y BRAF nativo, de debut metastásico irresecable, presentando incontables metástasis hepáticas bilobares.

Tratamiento
El paciente es valorado en consultas externas de Oncología Médica, indicándose inicio de tratamiento quimioterápico de primera línea según esquema FOLFOX-panitumumab cada 14 días. Inicia el tratamiento el 5/04/2015 completando 4 ciclos de tratamiento completo con respuesta parcial RECIST y respuesta bioquímica, manteniendo ECOG 1. Completa 5 meses de tratamiento en agosto de 2015 con 9 ciclos de FOLFOX-panitumumab y 2 ciclos de FOLFOX sin diana anti-EGFR por reacción anafiláctica.

Evolución
La primera evaluación a las 8 semanas se realiza el 27/05/2015 presentando marcada disminución de tamaño de las metástasis hepáticas en todos los segmentos (la mayor metástasis en segmento IVb pasó de 8,4 a 4 cm). La neoplasia maligna en ángulo hepático también respondió parcialmente al tratamiento, disminuyendo de groso, así como las adenopatías metastásicas en mesocolon transverso.
En la segunda evaluación tras 5 meses de tratamiento donde recibió 9 ciclos del
FOLFOX-panitumumab y 2 FOLFOX sin anti-EGFR por reacción anafiláctica, hay mejoría de tamaño y aspecto de la metástasis hepática y más leve de tumor primario de colon y adenopatías locorregionales.
En este momento, las metástasis hepáticas presentaban cambios en el tamaño y en la densidad compatible con respuesta parcial. Dificultad en la evaluación el tamaño de la neoplasia en ángulo hepático por cambios secundarios a colitis. Mínimo crecimiento de adenopatía local en mesocolon transverso adyacente a la lesión.
El caso es presentado en Comité de Tumores de Cáncer Colorrectal el 11/12/2015 para valorar resecabilidad tumoral, decidiéndose tras la revisión de pruebas complementarias, plantear una cirugía inicialmente en dos tiempos.
El paciente es intervenido quirúrgicamente el 19/01/2016 por parte de Cirugía General y Digestivo mediante una resección hepática atípica de LOE en segmento III, IVa, IVb y I (izquierdos). La anatomía patológica de la pieza quirúrgica es compatible con metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal que respeta márgenes quirúrgicos de resección.
El 3/02/2016 ingresa para embolización portal selectiva previa a hepatectomía derecha posterior, presentando una importante complicación con un absceso hepático que supuso un ingreso prolongado hasta abril del 2016. En la TC de reevaluación del 13/04/2016, las metástasis hepáticas en LD eran múltiples, algunas de ellas con discreto crecimiento.
Después de la resolución de las complicaciones, el paciente es intervenido quirúrgicamente el 10/07/2016 mediante una hepatectomía derecha. La pieza quirúrgica presenta al corte múltiples formaciones nodulares irregulares de aspecto mucinoso, varias de las cuales se encuentran en la inmediata vecindad del borde quirúrgico de resección siendo el diagnóstico anatomopatológico metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal que contacta focalmente con el borde quirúrgico de resección.
La cirugía del tumor primario localizado en ángulo hepático se realiza el 20/10/2016, intervenido quirúrgicamente mediante una hemicolectomía derecha. El resultado anatomopatológico es un adenocarcinoma colorrectal moderadamente diferenciado que infiltra la grasa perivisceral sin sobrepasarla, 20 ganglios aislados sin signos de malignidad y depósitos tumorales en la grasa perivisceral (pT3N1c - TNM 7ª edición), bordes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica. El tumor tiene ausencia de inestabilidad de microsatélites.
El paciente es valorado en consulta de Oncología Médica en noviembre de 2016 tras la realización de la cirugía del primario. En resumen, ha realizado 11 ciclos de FOLFOX (9 de ellos asociado a panitumumab), fue intervenido quirúrgicamente de las metástasis hepáticas en dos tiempos con afectación de borde de resección hepático, posteriormente intervenido del tumor primario localizado en colon derecho siendo un pT3N1c. En ese momento, gran deterioro funcional del paciente por lo que se decide realizar seguimiento.
Tras un intervalo libre de enfermedad de 5 meses y un intervalo libre de progresión de 18 meses, se objetiva en TC de reevaluación del 18/01/2017 una importante cantidad de ascitis y crecimiento de nódulo de tejidos blandos extra pulmonar en el seno costofrénico derecho. Se solicita PET/TC, realizada el 14/02/2017, donde visualizamos un depósito focal de FDG en LHI con SUVmax 10,3, implantes tumorales, el mayor de ellos en pared torácica derecha entre la séptima y la octava costilla derechas, con invasión de arcos costales y del diafragma de 3 cm con SUVmax 22,7. También se identifican implantes de menor tamaño en fascia lateroconal derecha de localización subhepática con captación de FDG.
En la actualidad, se encuentra en segunda línea de tratamiento según esquema FOLFIRI + bevacizumab.