Anamnesis
Mujer de 69 años, con hipertensión y dislipemia en tratamiento. Intervenida en febrero de 2012 de una neoplasia multifocal mama izquierda (MI), cirugía conservadora y ganglio centinela.Fue un carcinoma papilar invasivo 15 mm + carcinoma intraductal (CDIS) 8 mm de bajo grado (g) + carcinoma ductal infiltrante (CDI) grado 1 12 mm en UCS. Inmunohistoquímica (IHQ): receptores estrógenos (RE) 2+ 95%, receptores de progesterona (RP) 1+ 5%, HER2 1+. No invasión vasculolinfática (IVL), márgenes -, KI 67 no reportado. pN0 sn (0/1).
Se valoró como un cáncer de mama estadio I. Recibió anastrozol adyuvante y radioterapia locorregional. Con un intervalo libre de enfermedad(ILE) de 2,8 años, en revisión de octubre del 2012, estando asintomática, se palpa adenopatia (ADP) supraclavicular contralateral derecha (SCLD) de 1cm.

Exploración física
Buen estado general, auscultación, abdomen y extremidades sin alteracions relevantes. Local: cicatriz mama I correcta, en la fosa SCLD ADP de 4 cm móvil. Nódulo tiroideo derecho (NTD) que se desplaza con la deglución.

Pruebas complementarias
» Ecografía supraclavicular: dos pequeñas imágenes de 7 y 9 mm.
» Biopsia con aguja gruesa (BAG) (17/11/2014): metástasis (M1) de carcinoma de mama, mamoglobina +, GCDFP-15 +, CK 7-, CK 10+, RE 3+ 95% RP 3+ 20%, HER2 1+.
» Analítica: Ca 15.3 negativo; hemograma y bioquímica correctas.
» Gammagrafía ósea (2/12/2014): no M1.
» Mamografía + ecografía bilateral (15/12/2014): normal.
» TC toracoabdominal (22/12/2014): adenopatías axilares derechas significativas.
» RM de mama (15/12/2014): mama derecha (MD) con tenue realce inespecífico en UCE.
Adenopatía axilar derecha, ganglios supraclaviculares y retropectorales D. Mama izquierda (MI) con nódulo espiculado de 13,8 mm BIRADS IVc. No biopsiable por estar en planos profundos.
» Segunda ecografía (19/12/2014): no se identifica la lesión descrita por la RM, imposibilidad de biopsia por RM. Ganglios axilares y SPCLD.
» TC de cuello (22/12/2014): múltiples ganglios bilaterales linfáticos reactivos laterocervicales. Nódulo en lóbulo tiroideo derecho (LTD) de 12 mm.
» TC-PET (7/1/2015): ADP hipermetabólica (SUVmáx 6.2), intratiroidal en LTI. ADP hipermetabólica axilar D de 10 mm (SUVmáx) de 5,3. ADP retropectorales sin captación significativa, pero sospechosas de malignidad. ADP prevascular dudosa. Foco hipermetabólico en segmento IVA hepático (SUVmáx 5.5) inespecífico.
» Al no ver lesión en MI, se realiza una tumorectomía de la MI (4/2/2015). La anatomía patológica (AP) muestra un ganglio linfático intramamario de 0,4 cm, sin malignidad.

Diagnóstico
Con un ILE 2,8 se valoran inicialmente dos opciones diagnósticas:
1. Tumor oculto en MD (cT0N3M1 con afectación retropectoral, citología axilar positiva + ADP SCLD +).
Se plantea tratamiento con quimioterapia (QT) neoadyuvante y rescate quirúrgico posteriormente +/- RDT SPCL.
2. Nódulo tiroideo LTI SUV 6 (pendiente PAAF). Probable carcinoma papilar tiroidal (CPT) vs. M1 mama.
Se completó el estudio:
» Ecografía de cuello (13/1/2015): LTI: zona pseudonodular localizada superficial y en tercio medio isoecoica con microcalcificaciones de 11 mm (SUV 6 por PET). LTD: nódulos quísticos benignos. ADP laterocervicales (ganglios reactivos por TC) y ADP SPCL D (+ por BAG y no captación por PET).
» PAAF del tiroides: + para atipia.
» PAAF de las ADP laterocervicales (29/1/2015): M1 ganglionar por carcinoma de origen mamario (CKAE1/AE3+, mamoglobina+, GCDFP-15 + TTF-1 i tiroglobulina-).
» IHQ ADP SCLD: HER2 1+ RE 3+ 95% RP 3+ 20%.
» Analítica (9/2/2015): hormonas tiroideas normales. AC antitiroglobulina 5,83.
» RM 23.4.15: esteatosis hepática, no M1.

Tratamiento
Tras ser valorada por Endocrinología se remite acirugía para tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar cervical central (VC) niveles VI+ VII. AP: hiperplasia nodular bilateral conmetaplasia de células de Hürthle; VC-.

Inició QT:1.er ciclo de AC (doxorrubicina 45 mg/m2, ciclofosfamida 450 mg/m2, al 75% de la dosis total) el 17/2/2015. 4.o ciclo el 21/4/2015. Consigue enfermedad estable a nivel de ADP supraclavicular (la que se palpaba).

Evolución
La paciente presenta ECOG 0, buena recuperación postoperatoria con ronquera residual. Pendiente de TC toracoabdominal, cuello y RM mamaria de valoración de respuesta. Dada estabilidad clínica de la ADP SPCL D, se realizó un 5.º ciclo de QT el 19/5/2015.