Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 61 años, vive con su pareja, no tiene hijos, y trabaja de ceramista, con vida activa e independiente. No es alérgica a medicamentos. Fue fumadora hasta 2001 con un índice acumulado de 5 paquetes-año. Como antecedentes quirúrgicos fue histerectomizada por miomas en 2003 y apendicectomizada en la infancia. Como antecedentes familiares, su abuelo paterno era fumador y falleció de cáncer de pulmón a los 80 años. Consulta en el servicio de Urgencias en febrero de 2019 por edemas generalizados, disnea de moderados esfuerzos y astenia, todo ello fue apareciendo de forma progresiva desde finales de diciembre de 2018. En ese momento presenta un hemograma normal y bioquímica con función renal normal (Cr 0,6 mg/dl), objetivándose en el análisis de orina una proteinuria de cuatro cruces, sin hemoglobinuria, y un índice proteinuria/creatinuria de 4.500 mg/g, motivo por el cual ingresa en Nefrología para estudio de proteinuria en rango nefrótico.

Exploración física
En el examen físico destaca hipotensión (97/51 mm Hg), buen estado general, situación de anasarca: edema palpebral, crepitantes simétricos en tercios inferiores bipulmonares, ascitis de moderada cuantía y edemas con fóvea hasta tronco.

Pruebas complementarias
Dentro de la batería de pruebas realizadas inicialmente los hallazgos más significativos fueron: proteinuria en orina de 24 h de 9,2 g, dislipemia (colesterol total 471 mg/dl, LDL 338 mg/dl), hipogammaglobulinemia (IgG 400 mg/dl) e hipoalbuminemia (2,2 g/dl), lo que confirmaba el diagnóstico de síndrome nefrótico. Además, destacaba un test de sangre oculta en heces positivo (revisando su historia clínica se documentó un resultado positivo en el año 2017 sin llevarse a cabo otros estudios), CEA elevado (84 ng/ml, valor normal < 2,5 ng/ml) y ecografía abdominal normal. La tabla I recoge hallazgos analíticos al diagnóstico.
Con estos datos se realizó una biopsia renal con diagnóstico de nefropatía membranosa (NM) con depósitos intraglomerulares subepiteliales de IgG, IgM y C3, con estudios inmunológicos, microbiológicos, proteinograma y proteinuria de Bence Jones sin alteraciones. Ante estos resultados, se consideró como primera posibilidad que la NM tuviera un origen paraneoplásico. Se completó el estudio con una colonoscopia donde se observaban dos lesiones, una a 25 cm de margen anal de unos 20 mm de aspecto polipoide que se resecó (anatomía patológica: ADC tubular infiltrante sobre adenoma tubulovelloso pT1, con pérdida de expresión de MLH1 y PMS2) y otra lesión, neoformativa y estenosante, a 70 cm del margen anal (AP: ADC tubular infiltrante moderadamente diferenciado, sin pérdida de expresión de proteínas reparadoras, KRAS, NRAS y BRAF no mutados). En la TC corporal que se realizó como estudio de extensión se apreciaba una lesión dudosa en el lóbulo hepático izquierdo y múltiples nódulos subcentimétricos en todos los lóbulos pulmonares, sugestivo de afectación metastásica. Se completó el estudio con una resonancia magnética hepática para tipificar la lesión descrita en la TC, que confirmaba la etiología metastásica de la lesión del segmento VII.

Diagnóstico
Con todo, la paciente fue diagnosticada de un ADC de colon derecho, G2, estadio IV (hepática única y pulmonar múltiple), sin inestabilidad de microsatélites y con RAS y BRAF no mutados, y una NM paraneoplásica.

Tratamiento
Por un lado, la paciente recibe tratamiento para el síndrome nefrótico consistente en dieta sin sal, furosemida y espironolactona como diuréticos, atorvastatina para la dislipemia secundaria y profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular por aumento de riesgo trombótico en contexto de la NM y el proceso tumoral. No se pudieron utilizar ARA-II ni IECA como antiproteinúricos por intolerancia de la paciente, que presentaba hipotensión sintomática con los mismos. Además, tras la valoración en consulta de Oncología Médica, se decide iniciar tratamiento de primera línea de ADC de colon derecho estadio IV con 5-fluorouracilo, oxaliplatino y ácido folínico (esquema FOLFOX) y, por presentar RAS y BRAF nativos, se añadió un anti-EGFR (panitumumab).

Evolución
La paciente ha recibido hasta el momento 3 ciclos de tratamiento con FOLFOX-panitumumab precisando un retraso de dos semanas entre el 2º y 3º ciclo por neutropenia grado 3; además ha presentado mucositis grado 2 y emesis grado 1 como toxicidades relevantes. Continúa mostrando proteinuria en rango nefrótico con cifras en descenso desde el inicio de tratamiento. Mantiene ECOG 0.