Anamnesis
Paciente con buen estado general y asintomático, remitido a Servicio de Urología por elevación de PSA.
Varón de 67 años de edad con antecedentes de dislipemia. Niega consumo de tóxicos, ni exposición laboral a sustancias carcinogénicas. Trabajó como chófer, actualmente jubilado. Su tratamiento habitual son estatinas e inhibidor de la bomba de protones. En febrero de 2009, se remite al paciente al Servicio de Urología por elevación del PSA a 11,7 ng/dl.

Exploración física
Paciente con buen estado general, constantes dentro de rango de normalidad. En la exploración física, se objetiva adenoma prostático grado 2 con zona irregular en lóbulo izquierdo. El resto de la exploración por aparatos es anodina.

Pruebas complementarias
Se completó el estudio con biopsia prostática con hallazgo de adenocarcinoma prostático Gleason 5 (3
+ 2) en lóbulo derecho (80 %) y Gleason 6 (3 + 3) en lóbulo izquierdo (20 %).
La estadificación TNM definitiva tras completar estudio con RM pélvica y rastreo óseo fue cT3 (por infiltración de vesícula seminal) cN0 cM0.

Diagnóstico
Adenocarcinoma prostático cT3N0M0.

Tratamiento
Se propuso tratamiento con radioterapia radical y deprivación androgénica con bloqueo completo durante 24 meses. Se administró una dosis total de 76 Gy con imagen guiada por IGRT entre septiembre y noviembre de 2009. Controles posteriores con PSA < 0,1 ng/dl.

Evolución
En diciembre de 2016, tras un intervalo de 7 años de finalizar radioterapia sobre el área pélvica, el paciente presenta episodio de insuficiencia renal aguda por uropatía obstructiva bilateral que obliga a implantación de nefrostomía percutánea izquierda. En el estudio por TC no se objetivó causa obstructiva por lo que se practicó una uretrocistoscopia intraoperatoria sin conseguir entrada a vejiga a pesar de empleo de resector y uretrotomo.
Ante la sospecha de que el cuadro obstructivo fuese secundario a una fibrosis uretral prostática asociada a cistitis rádica, se propone la realización de cistectomía con derivación ureteroileal. En marzo de 2017 se practicó una cistectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker y nefrostomía derecha previa, hallando zona pélvica con gran componente inflamatorio incluso peritoneal (adherencia epiploica) y una vejiga hipertrófica y retraída, así como una próstata completamente adherida a planos vecinos.
El estudio anatomopatológico reveló la existencia de una neoformación con áreas fusocelulares/sarcomatoides y otras más epitelioides con gran componente hemorrágico compatible con un angiosarcoma de alto grado (Ki-67 90 %) que ocupaba la práctica totalidad de la vejiga y se extendía a grasa perivesical con afectación del margen quirúrgico a nivel de trígono. Se evidenciaba extensa necrosis (> 50 %) e invasión vasculolinfática. El perfil inmunohistoquímico era CD31+, CD117+, CKAE1/AE3-.
El estudio de extensión posquirúrgico reveló una rápida progresión de la enfermedad, tanto a nivel pélvico como a nivel sistémico con desarrollo de metástasis hepáticas, pulmonares y derrame pleural maligno.
El paciente desarrollo disnea de esfuerzo rápidamente progresiva hasta hacerse de reposo que obligaron a su ingreso hospitalario y a la colocación de tubo de drenaje torácico y posterior pleurodesis paliativa.
El deterioro clínico del paciente durante el ingreso es rápido con predominio de disnea y cuadro constitucional. En el momento de la valoración por el Servicio de Oncología, el estado general del paciente es pobre con un ECOG 3, por lo que se desestima administración de quimioterapia paliativa y se opta por un tratamiento sintomático exclusivo con apoyo de la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Se produce el fallecimiento pocos días después del alta hospitalaria.