Anamnesis
Varón de 55 años con antecedentes personales de interés de tabaquismo activo (índice paquetes-año: 52), bocio multinodular y fractura de radio proximal. Como antecedentes familiares oncológicos, su madre falleció de cáncer de mama a los 67 años y un tío materno de leucemia con 50 años. No toma ningún tratamiento de forma habitual.
El paciente comenzó a principios de 2016 con aumento de tos no productiva con dolor costal bilateral de características pleuríticas, asociado a disnea de moderados esfuerzos. Astenia y pérdida de peso de unos 12 kg. Acude por dicho motivo a urgencias, evidenciándose en la radiografía de tórax una gran masa en LSD, por lo que inicia estudio en Medicina Interna.

Exploración física
El paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1. Buen estado general, eupneico. Sin hallazgos relevantes durante la exploración física.

Pruebas complementarias
Tomografía computarizada de tórax y abdomen: masa de gran tamaño (75 x 70 mm) localizada en segmento apical del LSD, con amplio componente necrótico central. La tumoración está en amplio contacto con pleura mediastínica. Múltiples adenopatías de tamaño significativo en hilio derecho y mediastino: región paratraqueal derecha (conglomerado adenopático de 35 mm de eje corto), región subcarinal, paraesofágica derecha y ventana aortopulmonar.
Ecobroncoscopia: con control ecográfico se localizan adenopatías subcarinal y paratraqueal derecha. Se toman muestras para anatomía patológica, obteniéndose en la adenopatía paratraqueal derecha material correspondiente a metástasis adenocarcinoma poco diferenciado, EGFR negativo y ALK no traslocado.
PET-TC: masa en LSD que mide aproximadamente 8,2 x 7,7 x 8,0cm (AP, L, CC) con SUVmax 26,8. Adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas altas y bajas de tamaño y captación patológicas. Captación hiliar derecha SUVmax 4,9 sospechosa de malignidad.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón de LSD cT4 pN2 cM0, estadio IIIB, EGFR no mutado, ALK no traslocado.

Tratamiento
El 2 de abril de 2016 inicia tratamiento de quimioterapia con intención neoadyuvante según esquema cisplatino (día 1): vinorelbina (días 1 y 8).

Evolución
Tras el segundo ciclo de tratamiento, precisa cambio a carboplatino-vinorelbina por mala tolerancia, presentando aun así deterioro del estado general. Se decide suspender neoadyuvancia y se presenta en Comité de Tumores, desestimándose tratamiento quirúrgico (por deterioro funcional) y se decide completar tratamiento radical con radioterapia. En PET de reevaluación previa al inicio de radioterapia se objetivó progresión a nivel de la masa pulmonar. El tratamiento radioterápico se realiza entre los días 23/08/2016 al 14/10/2016 con irradiación de la masa tumoral LSD y áreas ganglionares afectas hasta alcanzar una dosis total de 66 Gy. En TC de reevaluación de diciembre 2016 se objetiva respuesta parcial, apreciándose de nuevo progresión pulmonar bilateral y mediastínica en abril de 2017. Se inicia tratamiento con inmunoterapia (anti-PD-1), administrándose el primer ciclo el 27/06/2017.
El 6/7/2017 ingresa en Oncología Médica por diarrea G3 (8 deposiciones al día), con aislamientos microbiológicos negativos. Se inicia en primera instancia antibioterapia, sin mejoría clínica, por lo que se inicia corticoterapia ante la sospecha de que fuera toxicidad secundaria a la inmunoterapia con mejoría clínica progresiva. Una semana después el paciente recibe el alta clínica, con pauta descendente de corticoides.
Se reinicia el tratamiento, administrándose 2º ciclo el 31/8/2017. Ingresa de nuevo por diarrea del 15/9/2017, inicialmente ante posible cuadro de colitis en relación a tratamiento de inmunoterapia se inicia corticoterapia intravenosa y dieta absoluta, asimismo se solicitan pruebas diagnósticas para descartar procesos concomitantes con detección en heces de Clostridium difficile, por lo que se inicia tratamiento antibioterápico. El paciente presenta buena evolución inicial, pudiendo reiniciarse tolerancia oral y suspenderse corticoterapia, no obstante, en un segundo tiempo presenta reagudización del cuadro, por lo que no se descarta completamente un papel de toxicidad farmacológica añadido al cuadro infeccioso. Se reintroduce corticoterapia y se modifica tratamiento antibiótico con mejoría progresiva posterior.
El paciente es dado de alta, pero continúa con diarrea grado 2, por lo que precisa descenso de corticoterapia más prolongado, no administrándose ciclo 3 el 24/10/2017 por este motivo. Desde el punto de vista oncológico se realiza reevaluación objetivándose respuesta de la enfermedad y opacidades en vidrio deslustrado de aspecto inflamatorio bilaterales de predominio derecho que sugieren neumonitis. Dichas imágenes no presentaban correlación clínica, estando el paciente asintomático desde el punto de vista respiratorio. Se mantiene suspensión del tratamiento por toxicidad digestiva, presentado varias agudizaciones con el descenso de dosis de corticoides.
En enero de 2018, en el contexto de un descenso de dosis de corticoides, se objetiva en TC aumento discreto de las imágenes consolidativas en LSD de carácter indeterminado, no siendo descartable la posibilidad de progresión. Se realiza broncoscopia siendo la exploración normal y obteniéndose en la anatomía patológica de biopsias bronquiales cambios fibrosantes e inflamatorios crónicos inespecíficos, sin datos de malignidad. Se realiza de nuevo pauta descendente prolongada, hasta junio de 2018, cuando se realiza sustitución por hidroaltesona.
Continúa sin tratamiento, con seguimiento estrecho cada 2 meses, manteniendo respuesta, sin evidencia de enfermedad medible en última TC de mayo de 2019.