Anamnesis
Paciente varón de 65 años, exfumador importante (dosis total acumulada de 70 paquetes-año). Sin antecedentes familiares oncológicos conocidos. Es ingeniero de profesión.

Exploración física
Consulta a Urgencias de nuestro centro en noviembre de 2013 por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, asociada a febrícula vespertina y pérdida de 12 kg de peso en aproximadamente 3 meses. A su llegada, está hemodinámicamente estable y afebril, con saturaciones de 88-89 % al aire.
Exploración física con hipofonesis del hemicampo izquierdo y adenopatía supraclavicular izquierda.

Pruebas complementarias
Se realiza una radiografía de tórax y una TC torácica que objetivan un derrame pleural masivo izquierdo con desviación del mediastino, por lo que se coloca un tubo de drenaje pleural.
Ingresa en Neumología para completar el estudio, donde se realiza una PET-TC que muestra una masa hipermetabólica en língula, además de un engrosamiento pleural y múltiples adenopatías supraclaviculares, mediastínicas y retroperitoneales. También se objetivan lesiones líticas a nivel de axis, C7, L4 y sacro-compatibles con metástasis.
La citología del líquido pleural es concluyente para adenocarcinoma, CK7+, TTF-1+.
Se procede a talcaje pleural el día 17/12/2013, presentando mejoría clínica progresiva, por lo que finalmente el paciente es dado de alta a domicilio tras 20 días de ingreso.

Diagnóstico
Se orienta el caso como un paciente de mediana edad, 65 años, exfumador, afecto de un adenocarcinoma pulmonar categoría cT2bN3M1c, estadio IVb por diseminación pleural, ganglionar y ósea.

Tratamiento
El paciente es valorado en consultas externas de Oncología médica y, tras asegurar 10 días de tratamiento con vitamina B12 y ácido fólico, el día 31 de diciembre de 2013 inicia tratamiento sistémico de primera línea con cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 días.
Tras 5 ciclos de tratamiento presenta respuesta parcial (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors [RECIST]: 50 %), y completa un total de 6 ciclos.

Evolución
Sigue controles hasta que, en noviembre de 2015, presenta progresión local. En ese momento, se considera candidato a una segunda línea con docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días dentro del estudio fase III SUNRISE, que comparaba docetaxel + bavituximab versus docetaxel + placebo. Consigue enfermedad estable como máxima respuesta (RECIST: -14 %), completando un total de 6 ciclos.
En enero de 2017 se objetiva la aparición de múltiples nódulos pulmonares bilaterales y carcinomatosis peritoneal. La determinación de PD-L1 en la citología pleural del diagnóstico resulta positiva con alta expresión (90 %) y, ante el buen estado general del paciente, ECOG PS 1, se propone una tercera línea con pembrolizumab 2 mg/kg cada 21 días, que inicia el 09/02/2017.
En el control previo al segundo ciclo, el paciente refiere aumento de unas placas rojizas que le habían aparecido unos años atrás a nivel de la región costal baja izquierda. En la exploración física, llama la atención la extensión de dichas lesiones a nivel dorsal y supramamario ipsilateral, con aparición de nuevas lesiones en la región costal anterior derecha. Se deriva a Dermatología para valoración y toma de muestras, con el fin de descartar un componente inmunomediado. La biopsia es positiva para adenocarcinoma mal diferenciado.
El paciente continúa con el tratamiento hasta que el 21/03/2017 consulta en Hospital de día de Oncología por disnea de mínimos esfuerzos. Se realiza una TC torácica urgente que muestra un importante derrame pericárdico difuso, de nueva aparición, con un grosor de 40 mm y signos de taponamiento cardiaco. Además, crecimiento de las lesiones pulmonares, con linfangitis carcinomatosa y aumento del líquido peritoneal. De forma urgente, es trasladado a la Unidad Coronaria, donde se coloca un drenaje pericárdico con salida de 50 ml de líquido serohemático. La citología confirma su origen maligno. La expresión de PD-L1 resulta positiva en ambas muestras (cutánea y líquido pericárdico), del 80 y 75 %, respectivamente. El paciente presenta una evolución favorable, con ecocardiograma de control que muestra una clara reducción del derrame (6 mm), por lo que finalmente es dado de alta a domicilio.
Es valorado nuevamente en consultas externas y, dado el buen estado general en ese momento y el largo intervalo libre de progresión, tras el doblete con platino inicial se propone nueva línea de tratamiento con carboplatino AUC 5 + vinorelbina 25 mg/m2 que inicia el 05/04/2017. Sin embargo, ingresa el 05/05/2017 por un cuadro suboclusivo secundario a la afectación peritoneal con deterioro del estado general. Presenta una evolución tórpida, con refractariedad al tratamiento médico instaurado y finalmente es exitus el día 06/07/2017.