Anamnesis
Varón de 62 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, EPOC moderada y esofagitis II/IV. Bebedor moderado y exfumador de 30 cigarrillos al día desde 2008. Trabajó como camionero, teniendo contacto ocasional con uralitas y amiento. No refiere antecedentes familiares de interés. Tratamiento habitual: metformina 850 mg (1/2-0-0), lovastina 20 mg (0-0-1), ranitidina 300 mg (0-1-0), salmeterol/propionato de fluticasona 50 mcg/500 mcg (1-0-1) y tiotropio bromuro 18 mcg (1-0-0)

Diagnosticado en abril de 2008 de un adenocarcinoma pulmonar estadio pT3N2M0. Se trató con lobectomía superior derecha y linfadenectomía reglada seguidas de quimioterapia adyuvante con cisplatino-vinorelbine por 4 ciclos y radioterapia, finalizando en junio de 2008 con respuesta completa.
Posteriormente en seguimiento, hasta que en TC de control de febrero de 2013 se objetivó la aparición de una tumoración pulmonar izquierda en contacto con la arteria pulmonar. Se administró radioterapia con CBDCA-TXT trisemanal que terminó en junio de 2013 alcanzando respuesta parcial.

Tras varias líneas de tratamiento por sucesivas progresiones tumorales (fue tratado con carboplatino, pemetrexed, docetaxel, erlotinib y vinorelbine), en febrero de 2014 presentó nueva recidiva con afectación hiliar izquierda, ganglionar torácica, supraclavicular/laterocervical derecha. Tras varios ingresos hospitalarios por TEP y neumonía, finalmente se decidió iniciar tratamiento con gemcitabina el 22 de abril de 2015. Recibió radioterapia paliativa en dos ocasiones (10*300 cGys) sobre conglomerado laterocervical derecho.

En abril de 2015 inicia seguimiento por ESAD por mal control de síntomas, especialmente dolor, estreñimiento y tos que impide un buen descanso nocturno. Refiere dolor sordo constante (EVA 2-3), en la zona de la masa laterocervical derecha con picos de dolor irruptivo de características neuropáticas que aparecen a cualquier hora del día, especialmente por la noche. El dolor se irradia desde la cabeza, por el brazo derecho llegando hasta la mano y se acompaña de parestesias. Los picos de dolor son de varios minutos de duración con un EVA de 10.

Exploración física
TA 120/85 mm Hg, FC 75 lpm, Sat. O2 97% (basal), afebril. Consciente y orientado. Normocoloreado, bien hidratado. Eupneico en reposo. No alucinaciones ni mioclonías. Pupilas isocóricas fotorreactivas.
Cabeza y cuello: no micosis oral. Masa laterocervical derecha que comienza en región submandibular, de aproximadamente 5 cm de diámetro, dolorosa a la palpación en algunos puntos. Se palpan adenopatías axilares derechas y en hemitórax derecho. Circulación colateral torácica. ACP: rítmica, sin soplos. Hipoventilación global, sin ruidos añadidos. Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación. Peristaltismo de progresión. EEII: no hay edemas ni signos de TVP. Fuerza conservada en EESS; sin hipoestesia ni hiperalgesia.

Pruebas complementarias
» El 27 de marzo de 2015 se realiza una TC cérvico-torácico-abdominal que muestra unaumento de la masa laterocervical derecha que comienza en región submandibular, introduciéndose por el opérculo torácico. Infiltra el músculo esternocleidomastoideo y desplaza la orofaringe, hipofaringe y tráquea, sin signos de estenosis. Además, aumento de tamaño de la masa suprahiliar izquierda (69 x 41 mm) y de los nódulos pulmonares.
» Las analíticas sanguíneas no muestran alteraciones significativas.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con dolor de difícil control.

Tratamiento
Metformina 850 mg (1/2-0-0), lovastina 20 mg (0-0-1), ranitidina 300 mg (0-1-0), salmeterol/propionato de fluticasona 50 mcg/500 mcg (1-0-1) y tiotropio bromuro 18 mcg (1-0-0).

Evolución
El paciente inicia tratamiento con pregabalina (25-0-175), metamizol 2 g/8 horas, prednisona 30 mg/24 horas y tapentadol 150 mg/12 horas. Ante la falta de mejoría, se realiza RT paliativa (10 x 300 cGys) sobre el conglomerado adenopático derecho, logrando inicialmente disminuir el dolor y pudiendo disminuir la dosis de tapentadol a 50 mg/12 horas y la prednisona a 10 mg día.

Aproximadamente, 3 semanas después, comienza de nuevo con dolor basal en región cervical (4/10) mantenido, con episodios espontáneos de dolor irruptivo (10/10) en la misma zona, en torno a 3-4 picos al día. Se aumenta de nuevo dosis de pregabalina (50-0-225) y tapentadol (200 mg/12 horas) y se pautan rescates de fentanilo sublingual y diazepam 10 mg por la noche. A pesar de utilizar unos 3-4 rescates de 300 mg de fentanilo sublingual, no se consigue controlar el dolor, por lo que se inicia tratamiento con MST 80 mg/12 horas, suspendiendo tapentadol y aumentando diazepam a 20 mg.

En la siguiente visita a domicilio, el paciente refiere aparición de estreñimiento importante y somnolencia persistente, por lo que se disminuye dosis de MST a 30 mg/12 horas. A pesar de disminuir la dosis de morfina oral, el paciente presenta obnubilación, bradipsiquia y adormecimiento, manteniendo un dolor basal de 3-4/10 y precisando unos 4 rescates diarios de fentanilo sublingual 200 mg.

En este momento, ante la mala tolerancia al tratamiento con morfina oral y la ausencia de efectividad se decide rotar a metadona oral, iniciando una dosis de 5 mg/12 horas. Se mantienen rescates con fentanilo sublingual de 200 mg y se disminuye dosis de pregabalina a (25-0-75). A los dos días de iniciar la metadona, el paciente refiere mejoría del dolor basal (1-2/10). Esa mejoría sigue manteniéndose en el momento actual, tras un mes de tratamiento. Precisa unos 2 rescates al día, aunque dice no haber tenido ningún pico de dolor tan intenso como los anteriores. Mantiene ingestas y deposición diaria y ha mejorado su descanso nocturno. Inicialmente, estaba ligeramente adormilado durante el día, pero la somnolencia ha ido desapareciendo progresivamente.