Anamnesis
Se trata de un varón de 67 años, sin antecedentes familiares relevantes, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y bebedor de 1-2 vasos de vino al día, hipertenso, dislipémico e intervenido de la columna tras un accidente de tráfico en la juventud (artrodesis lumbar L2-L3).
Desde el año 2003, realizaba seguimiento en Urología por aumento progresivo de niveles de antígeno prostático específico (PSA) y tuvo hasta ocho biopsias negativas. Fue diagnosticado finalmente en noviembre de 2013 de adenocarcinoma de próstata grado combinado Gleason 6 (3 + 3) con dos focos mínimos en lóbulo izquierdo y zona de transición, estadio cT1c. Se completó estudio de extensión (tomografía computarizada [TC] torácica, abdominal y pélvica y gammagrafía ósea) sin datos de enfermedad metastásica. Se remitió a Oncología Radioterápica para braquiterapia que realizó en mayo de 2014 con inserción de 18 agujas vectoras vía transperineal, bajo control ecográfico y con colocación de 63 semillas de I-125 de muy baja actividad a nivel de la próstata para administrar una dosis de 145 Gy. Los controles posteriores cada 6 meses no dieron datos de progresión, con un PSA mantenido menor de 1 ng/dl. Antes del presente ingreso, había realizado revisión en enero de 2017, presentando cifras de PSA de 0,14 ng/dl.
Acudió a Urgencias el 20 de mayo de 2017 por dorsalgia progresiva de 2 meses de evolución. El dolor era de características mecánicas, empeorando con los movimientos respiratorios y la dorsiflexión del tronco, no irradiado. No refería traumatismo previo, realización de esfuerzo u otro desencadenante. No presentaba dolor a otros niveles. No tenía fiebre ni clínica infecciosa en la anamnesis por aparatos. Fue valorado por Rehabilitación en consultas externas, y se encontraba pendiente de inicio de fisioterapia en el momento del ingreso.

Exploración física
» Hemodinámicamente estable, afebril. Eupneico. Exploración neurológica normal, sin datos de focalidad. Región dorso-lumbar sin signos de traumatismo ni hematomas, con cicatriz de secuela de artrodesis.
» Palpación de apófisis espinosas dorsales y lumbares indolora, igual que la palpación de la musculatura paravertebral.
» Resto de exploración física dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
Las pruebas realizadas durante su estancia en Urgencias fueron las siguientes:
» Análisis de sangre donde destacaba: creatinina e iones normales, proteína C reactiva (PCR) 12,3 mg/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) 92 mm/h, hemoglobina 12,2 g/dl, leucocitos 9.000 con neutrofilia del 85 %, plaquetas 324.000 y sin alteraciones de la coagulación.
» Radiografía de columna: espondiloartrosis dorsal con numerosos osteofitos.
» Angiotomografía con protocolo para tromboembolismo pulmonar: sin datos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. Cambios degenerativos en columna dorsal con hipertrofia y aplanamiento de los cuerpos de las apófisis espinosas dorsales bajas y L1, así como esclerosis de sus bordes colindantes en relación con artrosis interespinosa.

Diagnóstico
Se diagnosticó de dorsalgia a estudio.

Tratamiento
Se mantuvo en camas de observación y se intentó controlar el dolor con analgésicos del primer escalón sin mejoría, por lo que se inició parche de fentanilo 12 mcg/h, aunque con control inadecuado del mismo.

Evolución
Finalmente se decidió el ingreso del paciente en Medicina Interna para realización de estudio de imagen (resonancia magnética), dados los antecedentes médicos y lo complejo del control del dolor. La resonancia magnética en un primer momento informó de lesiones metastásicas vertebrales por carcinoma de próstata tras hallazgo de afectación casi completa de los cuerpos vertebrales T4, T5 y T6, con extensión a los pedículos en T5, al pedículo derecho en T6 y a la columna articular T4-T5. Además, hubo un hallazgo de una masa de partes blandas paravertebral bilateral (2 cm) y prevertebral (contactando con aorta y cava sin infiltrarlas). Con estos resultados, se solicitó valoración por el Servicio de Oncología Médica.
Ante ausencia de otros signos claros de progresión con datos de ausencia de enfermedad en última revisión, se solicitó revaloración de las imágenes por el Servicio de Radiología con sospecha en este momento de probable espondilodiscitis infecciosa como posibilidad sobreañadida a la previa. Se solicitó biopsia diagnóstica y estudios complementarios. Se realizó gammagrafía ósea en la cual no se identificaba enfermedad metastásica y TC torácica, abdominal y pélvica sin evidencia de tumor primario ni enfermedad metastásica, siendo ambas informadas como posible espondilodiscitis. PSA dentro de los límites bajos de la normalidad.
Se realizó biopsia de aguja gruesa a nivel de T4 y se envió además muestra a cultivo. El estudio microbiológico fue positivo para Streptococcus intermedius (que también se aisló en ¼ frascos de los hemocultivos retirados) y con resultado anatomopatológico compatible con osteomielitis, sin datos de enfermedad neoplásica. Ante estos resultados, se inició tratamiento antibiótico según antibiograma con ceftriaxona.
A pesar del tratamiento antibiótico instaurado, la evolución clínica fue desfavorable, precisando aumento de analgesia de manera progresiva, encontrándose en todo momento estable hemodinámicamente, afebril, sin leucocitosis y con PCR en descenso. Tras 2 semanas de tratamiento, se decidió repetir resonancia magnética dorsal para valorar evolución con hallazgos de empeoramiento radiológico, destrucción discal T5-T6 y aparición de flemón con pequeños abscesos en el espacio epidural posterior, condicionando un pequeño efecto masa sobre el cordón medular y contactando el flemón con la pared de la aorta, sin afectación de la misma. Actualmente el paciente continúa ingresado y pendiente de evolución y valoración quirúrgica.