Anamnesis
Varón de 22 años, natural de Brasil. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. Nivel sociocultural medio-alto, buen apoyo familiar.
Tratamiento actual: Omeprazol 20 mg/24h, Ibuprofeno 600 mg/12h, Paracetamol-Tramadol 37.5/325 mg 2 comprimidos/8h, Ciclobenzaprina 10 mg/24h.
Acude al Servicio de Urgencias en Abril de 2016 por cuadro de dolor lumbar con intensidad de 7 en la Escala Analógica Visual (EVA), lacerante, constante, con exacerbaciones transitorias basales y al movimiento, irradiado unilateralmente desde la zona sacra hacia el miembro inferior derecho (MID), con hormigueos y debilidad muscular ipsilateral, de un mes de evolución que ha aumentado en intensidad (EVA 9-10) en los últimos 7 días con imposibilidad para la deambulación y sin respuesta a tratamiento analgésico referido anteriormente. Niega fiebre, pérdida de peso ni sudoración nocturna. Sin otra sintomatología en la anamnesis dirigida por órganos y aparatos. Ingresa en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica donde se objetiva, mediante Tomografía por Emisión de Positrones asociada a Tomografía Computerizada (PET-TC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de Pelvis, la presencia de una tumoración de características agresivas, que ocupa hemisacro inferior derecho. Se realiza cirugía abierta para toma de biopsias, con diagnóstico anatomopatológico de Linfoma B de alto grado con índice proliferativo (Ki-67) de > 80%, por lo que se procede al traslado del paciente al Servicio de Oncología a finales de Abril de 2016.

Exploración física
Paciente con buen estado general. Hemodinámicamente estable y afebril. Presenta masa palpable envhemisacro inferior derecho de 5x5 cm, irregular, fija, de consistencia dura, dolorosa a palpación. A la movilización activa y pasiva del MID, dolor lumbar (EVA 10) irradiado hacia MID, con sensibilidad global conservada, balance muscular MID 3-4/5, pulsos distales MID conservados. Resto de exploración neurológica y física general dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
» A nivel Analítico: Hemograma y Coagulación dentro de los límites normales. En la Bioquímica sanguínea, Lactado Deshidrogenasa 283 U/L (135-225 U/L), Ionograma, Pruebas de función renal, hepática y Proteinograma dentro de los límites normales. Serología para Virus de Hepatitis B y C (VHB, VHC) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Negativas. Nivel de Beta2 microglobulina 2.35 μg/ml (0,8-2,34 μg/ml).
» PET-TC: Probable enfermedad tumoral maligna de hemisacro derecho, junto con afectación gangliolar laterocervical derecha, del hilio esplénico, mesenterio, retroperitoneo, cadena parailiaca común derecha y del parénquima renal bilateral con pequeño foco de moderada captación en aurícula derecha.
» RMN de Pelvis: Masa en hemisacro derecho con componente de partes blandas. Infiltración tumoral de Nervio Ciático derecho. Extensión tumoral hacia canal vertebral sacro. Afectación gangliolar locorregional.
» TC Tórax-Abdomen-Pelvis con contraste yodado: Masa de aspecto neoplásico en hemisacro derecho, con afectación lítica ósea y de partes blandas. Adenopatías de aspecto metastásico retroperitoneales, mesentérica y en cadena iliaca común derecha. Múltiples lesiones sólidas corticales en ambos riñones de aspecto tumoral.
» Ecocardiograma: Dentro de la normalidad. Sin alteración de la función cardiaca.
» Biopsia Hueso sacro derecho y Partes blandas circundantes, Ganglios de la bifurcación aortoiliaca: Infiltración extensa por Linfoma B de Alto Grado con un Ki-67 del 80-90%, extensas áreas necróticas. Inmunohistoquímica (IHQ): LCA+, Ck-, Cd20+, Cd3-, Bcl2-/+, Bcl6-, Cd10+, TdT-, MuM-1+/-, EMA-, EBV-, Kappa y Lambda no valorable. Pendiente estudio de Hibridación Fluorescente InSitu (FISH).
» Biopsia de Médula Ósea (BMO): Sin evidencias de infiltración tumoral.
» Citología de Líquido Cefalorraquideo: Negativo para células tumorales malignas (C3).
A la espera del resultado de FISH, se decide inicio de tratamiento quimioterápico según esquema R-CHOP (Rituximab - Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina y Prednisona), tras ello:
» RMN Cardiaca: Ventrículo izquierdo con disfunción sistólica moderada. Sin visualización de masas septales.
» FISH para C-Myc, Bcl2 y Bcl6: Traslocación para C-Myc y Bcl2.

Diagnóstico
Linfoma B inclasificable, de alto grado, con características intermedias entre LBDCG y LB, con traslocación concurrente C-Myc y Bcl2 (Double-Hit)(DH). Ki-67 del 80-90%. Estadio IV-A (Afectación Gangliolar diseminada, del Canal Vertebral Sacro, Nervio Ciático derecho, Renal bilateral)(Sin síntomas B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos) (Según Clasificación de Ann Arbor). Indice Pronóstico Internacional (IPI) de riesgo alto-intermedio.

Tratamiento
A la falta de completar el estudio FISH y dada función cardiaca conservada, se inicia en Mayo de 2016:
» Tratamiento quimioterápico según esquema R-CHOP (cada 21 días) + Metotrexato Intratecal (MXT-IT)(semanal) como profilaxis del Sistema Nervioso Central (SNC) dado que las características del tumor pueden suponer un mayor riesgo de eventos del SNC.
El paciente recibió un ciclo de R-CHOP con buena tolerancia salvo toxicidad emetógena Grado I (según el National Cancer Institute)(NCI) a las 24h de su inicio y toxicidad cardiaca con disfunción sistólica moderada asintomática, objetivada mediante RMN Cardiaca a las 48h; y administración de 2 MXT-IT sin incidencias.
Obtenido el resultado de FISH y teniendo en cuenta la toxicidad cardiaca causada, tras revisión de literatura, se modifica esquema terapéutico y se inicia a los 20 días:
» Tratamiento quimioterápico según esquema R-ICE (Rituximab - Ifosfamida, Carboplatino, Etopósido) (cada 21 días) + MXT-IT (semanal) + Metotrexato sistémico a dosis altas (en el día 10) como profilaxis del SNC.
Hasta el momento ha recibido un ciclo de R-ICE con buena tolerancia y administración de 1 MXT-IT sin incidencias.

Evolución
Previo al inicio de tratamiento quimioterápico el paciente precisó tratamiento analgésico consistente en Gabapentina oral 300 mg/8h, Pregabalina oral 300 mg/24h y Cloruro Mórfico de liberación prolongada oral 30 mg/12h para el correcto control del dolor. La semana posterior al inicio del tratamiento quimioterápico comenzó a disminuir la intensidad del dolor de manera progresiva, permitiendo desescalar el tratamiento analgésico hasta Gabapentina oral 300 mg/24h y Pregabalina oral 50 mg/12h, con ello el paciente presenta dolor neutopático (EVA 2-3). Así mismo, la masa en sacro (descrita anteriormente en exploración física) deja de palpase a las tres semanas de tratamiento quimioterápico, desaparecen casi por completo los hormigueos en MID, comienza a movilizar MID sin dolor y actualmente (tras 5 semanas desde el inicio de quimioterapia) el paciente es capaz de deambular con ayuda de una muleta. La evolución del paciente ha sido favorable, con buena respuesta clínica permitiendo la mejoría progresiva del dolor y su control, con aceptable tolerancia a los tratamientos recibidos, salvo por toxicidad emetógena grado I (NCI) a las 24h del inicio del R-CHOP y toxicidad cardiaca con disfunción sistólica moderada asintomática objetivada mediante RMN Cardiaca a las 48h de iniciado el tratamiento.