Anamnesis
Mujer de 63 años, posmenopáusica, sin alergias medicamentosas conocidas, con diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia como antecedentes personales de interés, en tratamiento con metformina 850 mg/12 h y simvastatina 40 mg/24 h, que, en el año 2007, consulta en Urgencias del Hospital Materno Infantil tras palpación de un nódulo en mama derecha de nueva aparición. Durante la exploración, masa de aproximadamente 5-6 cm en región periareolar y conglomerado adenopático fijo en axila derecha.
Se solicita mamografía que confirma sospecha de lesión tumoral (BIRADS-5), siendo intervenida mediante mastectomía y linfadenectomía axilar derecha con resultado anatomopatológico de carcinoma ductal infiltrante micropapilar grado III pT2 (50 mm) pN2 con 8 de 21 adenopatías afectas, la mayor de 22 mm, RE 80 %, RP 10 %, HER2 -, KI 67 60 %. Estudio de extensión negativo.
Posteriormente completa tratamiento adyuvante con quimioterapia (QT) mediante esquema FEC (5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida) por 6 ciclos, seguido de radioterapia (RT) adyuvante y hormonoterapia (HT) con letrozol 2,5 mg/24 h durante 5 años. En revisiones desde entonces, sin incidencias.
En junio de 2014, acude a Urgencias de nuestro centro por sensación disneica de 2-3 meses de evolución que ha ido empeorando hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con aumento de dolores osteoarticulares que ya presentaba previamente. Se solicita radiografía de tórax que muestra un derrame pleural derecho de novo de cuantía moderada y aumento del índice cardiotorácico respecto a radiografías previas. Es valorada por Cardiología, que evidencia mediante ecocardiograma la presencia de derrame pericárdico que provoca taponamiento cardiaco.
Se realiza pericardiocentesis en Unidad de Cuidados Intensivos a las 24 horas y de forma programada, dado que la paciente presentaba estabilidad hemodinámica. Se envía muestra de citología que muestra presencia de células neoplásicas compatibles con cáncer de origen mamario. Ya en planta, se procede a toracocentesis evacuadora con extracción total de 2 l y posterior pleurodesis, además de completar estudio con TC toracoabdominopélvica (TAP) con contraste y gammagrafía ósea (GGO) que confirma presencia de metástasis óseas múltiples. Al alta, inicia tratamiento con exemestano 25 mg/24 h y ácido zoledrónico con buena respuesta clínica y radiológica, con resolución del derrame pleural y pericárdico junto con mejoría de las lesiones óseas.
A los diez meses, en abril de 2015 en TC de control, se evidencia progresión tumoral con aparición de metástasis hepáticas de novo. La paciente presentaba buen estado general con ECOG 1, iniciando nueva línea de tratamiento con paclitaxel semanal 80 mg/m2 con buena tolerancia y respuesta completa a nivel visceral con enfermedad ósea estable tras completar 6 ciclos (septiembre/2015). Se decide parar QT y continuar con fulvestrant 250 mg con 2 inyecciones cada 28 días. La paciente continúa con buen estado general, ECOG 1 y dolor óseo controlado con analgesia de primer escalón a demanda.
En junio de 2016 en TC de control se objetiva nueva progresión con aparición de múltiples metástasis hepáticas. Se realiza ecocardiograma que muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada (64 %), comenzando nueva línea de tratamiento con doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 cada 28 días. Tras C1, presenta mucositis grado III administrándose C2 con reducción de dosis de un 25 % con mejor tolerancia. Tras C3 se realiza TC de reevaluación (06/2016) que muestra progresión de enfermedad a nivel hepático, además de alteración del perfil hepático a nivel analítico, previamente normal. Se realiza cambio de tratamiento quimioterápico por docetaxel/gemcitabina.
Regular tolerancia al tratamiento con astenia moderada, mucositis grado II y diarrea grado II, a pesar de reducción de dosis. Tras completar 6 ciclos de tratamiento con estabilidad de enfermedad según TC TAP (10/2016), se decide suspender QT y reiniciar hormonoterapia con fulvestrant. En marzo de 2017, acude a revisión con aparición de disnea a moderados esfuerzos. Durante la exploración, ECOG 1, eupneica en reposo con SatO2: 97 % basal con hipoventilación bibasal de novo. TC de reevaluación destaca derrame pleural bilateral en ambas bases y metástasis múltiples a nivel hepático que ocupan todos los segmentos, con estabilidad de lesiones óseas. Dados estos hallazgos, el 13/03/17 inicia tratamiento con capecitabina 1.250 mg/m2 (2.000 mg-0-1.500 mg. SC: 1,5 m2).
El 30/03/17 acude a Urgencias por diarrea acuosa de 7-10 días de evolución de aproximadamente 5 deposiciones diarias sin productos patológicos, a pesar de toma de loperamida, a lo que se suma dolor abdominal intenso y rectorragia desde hacía dos días. Durante ese tiempo, ha continuado tomando la capecitabina a dosis plenas y no contacta con Unidad de Toxicidad Aguda.
Durante su estancia en observación, se objetivan tres episodios de rectorragia franca de cantidad significativa no acompañada de deposiciones y uno de hematoquecia.

Exploración física
» Mal estado general, afectada por el dolor, con palidez cutánea. TA: 108/77 mm Hg. FC 90 lpm.
Afebril. Diuresis no cuantificada. Eupneica en reposo con SatO2: 97 % basal.
» Cavidad oral: mucositis grado II.
» ACR: rítmica y regular, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con hipoventilación bibasal.
» Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, con dolor abdominal difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo aumentado.
» MMII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
» Analítica de sangre: hemoglobina 12,4, leucocitos (Leuc) 3.300, neutrófilos absolutos (NA) 2.300, plaquetas 93.000, creatinina 0,83, iones normales, AST 23, ALT 16, GGT 159, FA 106, bilirrubina total 0,9.
» TC de abdomen sin contraste IV: se realiza estudio sin contraste por imposibilidad de acceso venoso. No se objetiva imagen sugestiva de hematoma. Derrame pleural bilateral de predominio derecho, múltiples lesiones blásticas óseas e hígado con múltiples lesiones ocupantes de espacio ya conocidas. No hay líquido libre intraabdominal. Sin otros hallazgos.

Diagnóstico
Toxicidad digestiva grado III y mucositis grado II en probable relación con tratamiento quimioterápico con capecitabina.

Tratamiento
Se inicia dieta absoluta, corticoterapia con dexametasona, analgesia con mórficos y sueroterapia con nutrición parenteral vía periférica. Se pautan enjuagues orales con clorhexidina sin alcohol y nistatina. Se extrae coprocultivo para descartar cuadro infeccioso concurrente, con detección de toxina de Clostridium difficile.

Evolución
Inicialmente, presenta mejoría clínica, con una media de tres deposiciones diarias sin rectorragia, continuando afebril. Al tercer día, se progresa a dieta astringente con buena tolerancia.
Al cuarto día de ingreso (03/04/17, día + 21 de primer ciclo de capecitabina) presenta empeoramiento brusco con disminución del nivel de consciencia. Durante la exploración, se muestra somnolienta con pupilas mióticas, con respuesta ocular a la llamada. El resto de exploración, sin hallazgos significativos, hemodinámicamente estable, afebril y eupneica. Se administra flumazenil sin respuesta.
Analíticamente, destaca plaquetopenia grado II (56.000), leucopenia grado IV (200) y neutropenia grado IV (Clostridium difficile. Se realiza TC de cráneo urgente sin contraste que no objetiva alteraciones, se suspenden mórficos y se decide asociar antibioterapia con ciprofloxacino al tratamiento y factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF).
Durante los próximos días, continúa con empeoramiento clínico y analítico progresivo, comenzando con fiebre y poco reactiva. Auscultación respiratoria sin cambios. Abdomen no doloroso, aunque ligeramente distendido, cese del cuadro diarreico. Analíticamente destaca anemia grado II (Hb 8,8), plaquetopenia grado IV (22.000), deterioro de la función renal (Creat 1,48, FG 37), alteraciones electrolíticas (NA 145, K 7,1), empeoramiento del perfil hepático (GOT 91, GPT 47, GGT 119, FA 115, BT 6,16, BD 5,01), aumento de la PCR (374) y desarrollo de acidosis metabólica (pH: 7,26, HCO3 15). Leucocitos y neutrófilos en aumento con GCSF (Leuc 3.300, NA 1.900).
Se modifica sueroterapia, se añade bicarbonato 1/6 molar, insulina para control de hiperpotasemia y se cambia antibioterapia por meropenem, y posteriormente se cambia por cefepima más daptomicina ante la no mejoría. Se extraen hemocultivos con resultado negativo. Se solicita TC de abdomen por sospecha de foco infeccioso intraabdominal y RMN de cráneo que no es posible realizar por situación clínica de la paciente. Es valorada por Neurología al continuar con mínima respuesta a estímulos, con Glasgow 6 y tetraparesia flácida. Realizan electroencefalograma con resultado de encefalopatía tóxico-metabólica por cuadro séptico intercurrente.
Tras varios días de intensificación del tratamiento con ausencia de mejoría, y tras informar extensamente a la familia de la situación actual y de mal pronóstico, se consensúa adecuación del esfuerzo terapéutico, evitándose medidas agresivas. De acuerdo con la familia, se descarta punción lumbar y se anula TC de abdomen solicitado. Finalmente, el 09/04/17 se inicia sedación paliativa, certificándose exitus el 10/04/17.
Durante su estancia en planta, dada la toxicidad grave presentada a dosis estándar de capecitabina, se solicitó estudio genético en sangre periférica para determinación de mutaciones en gen de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPYD) y gen TYMS, con resultado positivo para la presencia del genotipo 3R/3R del gen TYMS.