Anamnesis
Acude a la consulta un paciente varón de 46 años, caucásico, activo laboralmente, separado y con una hija de 12 años. En 2002, había sido diagnosticado en Oftalmología de un melanoma maligno de coroides y había sido tratado con presoterapia (70 Gy a 7 mm de profundidad). Había permanecido asintomático y sin evidencia de recidiva hasta 2016, cuando presentó recaída pulmonar y hepática, realizándose hepatectomía derecha y segmentectomía atípica pulmonar. También presentó una recidiva local, realizándose una exenteración subtotal del globo ocular derecho. Sin embargo, en noviembre 2016 presenta nueva progresión pulmonar irresecable. No mostraba otros antecedentes médicos de interés ni tomaba medicación concomitante.

Exploración física
El paciente se encontraba con ECOG 1, normocoloreado, normohidratado, con exenteración de globo ocular derecho. No presentaba adenopatías palpables. En la auscultación, los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos y el murmullo vesicular se encontraba conservado. La exploración abdominal era anodina y no presentaba alteraciones en miembros.

Pruebas complementarias
En la TC de noviembre 2016 se aprecian nódulos pulmonares de nueva aparición. No se muestra enfermedad a otros niveles.

Diagnóstico
Se trataba, por tanto, de un melanoma uveal estadio IV.

Tratamiento
Se decidió ofertar tratamiento de primera línea con una combinación de ipilimumab (1 mg/kg cada 3 semanas hasta 4 ciclos) y nivolumab (3 mg/kg cada 3 semanas hasta 4 ciclos y luego mantenimiento cada 2 semanas hasta progresión) en ensayo clínico. El paciente decide participar y recibe la primera dosis el 13 de enero de 2007.

Evolución
Una semana después de la primera dosis, acudió a Urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de dolor centrotorácico, en región precordial, intermitente, sin relación con el esfuerzo. El dolor se modificaba con ciertas posturas y con la inspiración profunda y la deglución y el paciente negaba clínica compatible con cuadro infeccioso previo. Se realizó un electrocardiograma (ECG) en el que destacaba un descenso del ST con onda T negativa asimétrica en las derivaciones inferiores, una onda T bifásica en V3, y ondas T negativas de V4-V6. Se descartó afectación miocárdica por ausencia de elevación de enzimas cardiacas y se decidió ingreso en Cardiología por sospecha de pericarditis grado 2 probablemente inmunorrelacionada, iniciándose metilprednisolona 40 mg cada 12 horas. La clínica mejoró rápidamente en las primeras horas de tratamiento, siendo dado de alta con disminución progresiva de corticoides hasta suspensión. A los dos meses, persistía dolor torácico de esfuerzo ocasional con una clase funcional II/IV NYHA, por lo que se inició tratamiento con beta bloqueante e IECA a baja dosis. Dos meses más tarde, el ECG no presentaba alteraciones y la clínica había remitido completamente hasta clase funcional I NYHA por lo que se suspendió el tratamiento médico.
Tras la mejoría a grado 1, en febrero se administró la segunda dosis. A los diez días, el paciente acudió presentando en cara anterior y posterior de tronco, así como en cuello exantema milimétrico eritematopapuloso de distribución folicular, con predominio en la parte superior del pubis coincidiendo con el pliegue del pantalón. Dada la extensión inferior al 30 % de la superficie corporal se trataba de una toxicodermia grado 2.
Se realizó interconsulta a Dermatología que pautó metilprednisolona en emulsión cada 12 horas y tratamiento antihistamínico con hidroxicina 25 mg y ebastina 20 mg. A las dos semanas la toxicodermia había resuelto completamente y el paciente refería mejoría clara de su estado general respecto al inicio del tratamiento.
Tras dos dosis, por protocolo del ensayo, se realizó TC de control con hallazgos compatibles con progresión de la enfermedad, con lesiones nuevas consistentes en adenopatías mediastínicas necrosadas y aumento de nódulos pulmonares. Sin embargo, dado el beneficio clínico y la posibilidad de pseudoprogresión, se decidió continuar el tratamiento.
En marzo, se administra la tercera dosis. Una semana después el paciente refiere intensa astenia de nueva aparición. Ante la sospecha clínica de hipofisitis, se realiza anamnesis dirigida en la que el paciente únicamente refería impotencia sexual. La tensión arterial era 110/75 mm Hg, la glucemia capilar 86 mg/dl. Se solicitó perfil hormonal completo con afectación de todos los ejes hipofisarios: corticotropo (ACTH 3,2 pg/ml (valores normales [VN] 7,2-63,3], cortisol < 0,4 mcg/dl [VN 6,7-22,6]), tirotropo (TSH 0,030 mUI/l [VN 0,380-5,330], T4 libre 0,45 ng/ml [VN 0,60-1,60]), gonadotropo (FSH 2,12 mUI/ml [VN 1,27-19,26], LH 0,71 mUI/ml [VN 1,20-8,60], testosterona < 0,10 ng/ml [VN 1,75-7,81]) y lactotropo (prolactina 2,05 ng/ml [VN 2,64-13,13]). Dada la ausencia de insuficiencia suprarrenal aguda, se trataba de una hipofisitis grado 2. Se realizó interconsulta a Endocrinología pautándose tratamiento sustitutivo con hidroaltesona 30 mg/día, levotiroxina 1,6 mcg/kg a la semana se iniciar la hidroaltesona y testosterona transdérmica 1 sobre/día. La resonancia magnética (RM) hipofisaria mostró una glándula hipofisaria incrementada de tamaño, globulosa, de 14 x 18 x 11 mm con captación de contraste. A las dos semanas de iniciar tratamiento, se resolvieron la astenia y la impotencia, quedando el paciente asintomático. Evolutivamente, la afectación de la producción de ACTH y TSH fue permanente mientras que el déficit de gonadotropinas se recuperó a los 6 meses, pudiendo suspenderse la testosterona.
En abril, el paciente recibió la cuarta dosis. A las tres semanas acudió a control en consulta estando asintomático. En el control analítico, presentaba una elevación de transaminasas superior a 5 veces el límite superior de la normalidad: ALT 741 U/l [VN 0-45]), AST 780 U/l [VN 5-37]), GGT 305 U/l [VN 6-50] con bilirrubina normal. Se trataba a por tanto de una hepatitis grado 3. Se inició tratamiento con metilprednisolona 1 mg/kg/día vía oral de forma ambulatoria y se suspendió el tratamiento inmunoterápico de forma permanente. A los 5 días se realizó un control analítico con mejoría progresiva. Sin embargo, en el siguiente control, presenta un nuevo empeoramiento ALT 1.179 U/l [VN 0-45]), AST 546 U/l [VN 5-37]), GGT 330 U/l [VN 6-50]. Se decide por tanto ingreso e inicio de micofenolato 1 g/12 horas vía oral manteniendo los esteroides. Los parámetros fueron progresivamente mejoría hasta resolución a grado 1 a las 2 semanas del inicio del micofenolato. En todo momento, el paciente estuvo asintomático.
En el siguiente control a finales de abril, la evaluación radiológica mostraba enfermedad estable. Sin embargo, en el control a las 6 semanas presentó progresión cerebral asintomática con una metástasis única de 5 mm comprobada con resonancia magnética. El paciente recibió radioterapia holocraneal con boost sobre la metástasis única en mayo 2017. Se le ofreció una segunda línea de tratamiento con quimioterapia que el paciente prefirió no recibir por el momento. En octubre se le realiza una TC de control con progresión franca de la enfermedad adenopática, peritoneal, pleural y cerebral, falleciendo en diciembre de 2017.