Anamnesis
En revisión de 3 años, después presenta lesión nodular de 5 mm a nivel de cicatriz quirúrgica en el pie derecho y nueva lesión en tercio distal de pierna derecha con celulitis asociada y rápido crecimiento. Ingresa en cirugía plástica para tratamiento de celulitis y posteriormente acude a nuestras consultas.

Exploración física
ECOG 2. Masa en pierna derecha de tamaño superior a 5 cm, indurada, dolorosa durante la palpación. Lesión ulcerada cicatrizada en planta del pie derecho. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias
TC tórax-abdomen-pelvis: aumento de densidad de la grasa retroperitoneal a nivel paraaórtico izquierdo sugestivo de conglomerado adenopático, adenopatía inguinal izquierda de 41 x 27 mm.
Ecografía de pierna derecha: tumoración vascularizada de 81 x 37 x 52 mm en cara anteromedial de tercio distal de pierna derecha, implante metastásico suprayacente a dicha lesión de 10 x 7 mm en tejido celular subcutáneo y dos implantes metastásicos en hueco poplíteo derecho de 9 x 6 mm y 12 x 8 mm.

Diagnóstico
Recidiva ganglionar (región inguinal izquierda, conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo) y metástasis en tránsito en pierna derecha de melanoma de pie derecho.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con pembrolizumab 2 mg/kg vía intravenosa cada 21 días el día 01-03-2018.

Evolución
Tras 3 ciclos de pembrolizumab (último el 12-04-2018) comienza a presentar episodios de sangrado tumoral a través de la masa de la pierna derecha (tamaño 10 x 8 cm), realizándose curas locales y vendajes compresivos sin mejoría. En angio-TC no se aprecia arteria que vascularice directamente a la masa tumoral, por lo que se desestima embolización arterial ante el riesgo de perder la pierna, y se administra radioterapia hemostática, 30 Gy en 5 fracciones. En TC se objetiva estabilidad del conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo, crecimiento de adenopatía inguinal izquierda (54 x 34 mm) y nueva adenopatía de 17 x 12 mm en cadena iliaca externa derecha. Se administra 4º ciclo de pembrolizumab (11-05-2018) y se solicita nuevo TC para confirmar progresión.
En consulta, el paciente presenta deterioro clínico progresivo, dificultad para la movilización y crecimiento de la masa en pierna derecha (10 x 10 cm). Se decide tratamiento sintomático-paliativo y se descarta amputación de pierna derecha por afectación ganglionar, pronóstico y con intención de primar calidad de vida.
En septiembre de 2018, acude a consultas para control clínico, tras 4 meses sin tratamiento. Se objetiva gran respuesta clínica, apreciando úlcera en pierna con desaparición de masa tumoral. Se reinicia tratamiento con pembrolizumab y se administran 4 ciclos más, el último el 04-12-2018, con nuevo crecimiento de forma progresiva de la masa tumoral.
En TC, tras 8º ciclo, se observa estabilidad del conglomerado adenopático paraaórtico izquierdo con aumento de tamaño de adenopatía inguinal izquierda (64 x 43 mm) y de la adenopatía en cadena iliaca externa derecha (43 x 33 mm), además de nueva adenopatía en región interaortocava de 22 x 22 mm. Cuando acude a consulta para valorar el 9º ciclo, presenta importante deterioro clínico y nuevo aumento de tamaño de masa tumoral en pierna, con supuración y sangrado. Se inicia antibioterapia con meropenem y clindamicina por sospecha de infección cutánea con leve mejoría clínica. Dado el estado general del paciente (ECOG 4), se suspende tratamiento oncológico activo, falleciendo un mes después.