Anamnesis
En la siguiente visita, correspondiente a febrero de 2015, la paciente refería que en el transcurso de las últimas semanas había desarrollado un cuadro de dolor de intensidad moderada a nivel de hipocondrio derecho que fue incrementándose de forma progresiva. Negaba otra sintomatología tras anamnesis por aparatos y sistemas. Además, aportaba una TC de revaluación en la que se objetivaba una dilatación de la vía hiliar intra y extrahepática que parecía estar relacionada con litiasis, además de un quiste anexial izquierdo de 6,8 x 3,1 cm, que condicionaba la aparición de una hidronefrosis grado II-III. Se detuvo el tratamiento con capecitabina, se completó estudio diagnóstico y se remitió a la paciente a consultas externas de Ginecología, donde decidieron programar una anexectomía izquierda que fue llevada a cabo en marzo de 2015.

Exploración física
ECOG 1. Buen estado general. Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar (campos posteriores) normal. Abdomen: cicatriz de laparotomía infraumbilical secundaria a histerectomía previa. Dolor durante la palpación en hipocondrio derecho sin signos sugestivos de irritación peritoneal. Ausencia de masas o visceromegalias evidentes. Percusión normal. Miembros inferiores sin hallazgos sugestivos de trombosis venosa profunda. Cicatriz de mastectomía izquierda con fibrosis subyacente sin datos sugestivos de recaída local. Mama derecha sin alteraciones. Ausencia de adenopatías axilares o supraclaviculares.

Pruebas complementarias
TC tórax-abdomen-pelvis (enero 2015): tórax sin alteraciones de interés. A nivel abdominal, obstrucción de colédoco con dilatación anterógrada de vía biliar probablemente secundaria a litiasis, sin otras lesiones a destacar. A nivel pélvico, quiste complejo-anexial izquierdo con zona densa probablemente solida de 6,8 x 5,1 cm que provoca ureterohidronefrosis grado 2-3 ipsilateral. Con ventana ósea, metástasis blásticas en columna lumbar y pelvis estables.
Gammagrafía ósea (enero 2015): lesiones óseas de moderada-notable intensidad en L1, L4, tercio superior de acetábulo izquierdo, isquion izquierdo y ceja cotiloidea inferior del acetábulo derecho, compatibles con metástasis óseas, sin cambios respecto al estudio previo.
Marcadores tumorales (enero 2015): CEA 0,5 ng/ml. Ca 15,3 27 UI/ml. Ca 125 8 UI/ml.
Ecografía ginecológica (febrero 2015): formación quística de ovario izquierdo, probablemente benigna, compatible con cistoadenoma seromucinoso. Diámetro de 7,2 x 4,4 x 5,7 cm. Baja captación en Doppler.
Estudio histológico de pieza de anexectomía izquierda (marzo 2015): se observan secciones de parénquima ovárico que muestran infiltración masiva por células de hábito epitelioide que se disponen con patrón fasciculado y focos de invasión linfática y perineural. Estas células son positivas para citoqueratina AE1/AE3, mamoglobina, GCDFP-15 y son negativas para receptores de estrógenos, receptores de progesterona y WT1. Además, en algunos sectores del epitelio tubárico se observa aumento de la celularidad de disposición pseudoestratificada y núcleos hipercromáticos, levemente atípicos. Estas áreas muestran señal p53 positiva en más de 12 núcleos contiguos y un Ki67 del 10 %. Positividad para receptores de andrógenos del 70 %.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante variante apocrina de mama izquierda estadio IV triple negativo, Ki67 10 %, con positividad a receptores androgénicos, en progresión ovárica a tratamiento con capecitabina.

Tratamiento
» Dada la positividad a receptores androgénicos, se inició bicalutamida a dosis de 150 mg cada 24 horas.
» Al existir enfermedad renal crónica secundaria a hidronefrosis grado II-III, y la persistencia de enfermedad metastásica ósea se sustituyó zoledronato por denosumab junto con la implantación de catéter doble J.

Evolución
Tras el inicio de la bicalutamida, en abril de 2015, la paciente se mantuvo en EE durante un año (intervalo libre de progresión [ILP] 12 meses), hasta abril de 2016, cuando presentó progresión (PE) de su enfermedad a nivel óseo, sin toxicidad relevante secundaria al tratamiento anti-androgénico. En ese momento, se decidió cambiar de línea e iniciar vinorelbina oral (60 mg/m2, días +1 y +8 cada 21 días), con regular tolerancia: ingresos por estreñimiento grado 3, emesis grado 2, y múltiples infecciones de tracto urinario (ITU), precisando varios recambios del catéter doble J. Recibió un total de 9 ciclos, con estabilización de la neoplasia por métodos de imagen.
Después de un ILP de 7 meses, en noviembre de 2016, la paciente presentó un empeoramiento de la sintomatología digestiva previamente referida, con desnutrición y dos episodios de íleo paralítico que requirieron ingreso hospitalario, a pesar de haber suspendido el tratamiento con quimioterapia oral. Se solicitó una TC de revaluación donde se objetivó un engrosamiento en antro gástrico, inespecífico, con estabilidad del resto de lesiones neoplásicas. Se completó el estudio con una PET-TC, que mostró incremento metabólico difuso en paredes engrosadas de antro gástrico, inespecífico desde el punto de vista metabólico, que se consideró que podía corresponder a etiología inflamatoria sin poder descartar malignidad. Se realizó además una gastroscopia, sin hallazgos relevantes y con biopsia normal, que fue repetida tras los hallazgos de la PET-TC, realizándose nueva biopsia del antro gástrico que mostró infiltración de vasos linfáticos gástricos por células neoplásicas EGFR positivas y p53 positivas, sin lesión mucosa, compatible con metástasis en pared gástrica. Coincidiendo con la realización del estudio, la paciente desarrolló cutánides de menos de 1 cm bajo cicatriz de mastectomía y en hipocondrio-flanco izquierdos. Por tanto, la neoplasia mostraba progresión con infiltración parietal gástrica que explicaba la sintomatología, sin ser descartable afectación menor a otros niveles del tubo digestivo, y con recaída cutánea asociada.
Se planteó una nueva línea de tratamiento con Nab-paclitaxel (125 mg/m2/semana x 3 semanas cada 4 semanas) que inició en febrero de 2017 con mejoría sintomática y sin nuevos ingresos hospitalarios y con EE como mejor respuesta en las evaluaciones por imagen. Tras ILP de 9 meses, en noviembre de 2017, ingresó nuevamente por íleo paralítico e ITU. Se realizó estudio de revaluación en la que se objetivó progresión franca abdominal con múltiples zonas de estenosis y subestenosis a nivel del tracto intestinal. Se planteó la solicitud de enzalutamida como nueva línea de tratamiento, pero debido al empeoramiento clínico se optó por tratamiento sintomático, y finalmente la paciente falleció.