Anamnesis
Mujer de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las actividades de la vida diaria y vida activa. Fumadora ocasional y no bebedora. Entre sus antecedentes personales destaca una taquicardia auricular paroxística sin cardiopatía estructural en tratamiento con verapamilo. Intervenida de adenoidectomía en la infancia. Presenta antecedentes familiares de neoplasia en su padre, que falleció de cáncer de pulmón a los 61 años.
En abril de 2017 comienza con cuadro de dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a miembro inferior ipsilateral, junto con pérdida de unos 10 kg de peso en el último año. Su médico de cabecera deriva a consulta de Ginecología para estudio.

Exploración física
Excelente estado general. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No se palpan adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni inguinales. Tonos rítmicos y regulares sin soplos y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Ecografía transvaginal (en consulta de Ginecología, junio 2017): imagen en zona anexial derecha de 4 cm que sugiere mioma subseroso o endometrioma. En zona anexial izquierda se observan 2 imágenes quísticas de 23 y 10 mm.
Resonancia magnética pélvica (26/6/2017): ovario derecho de 41 x 24mm con una lesión quística de contenido no homogéneo. En área anexial izquierda se visualiza una lesión quística de 17 mm y, en contacto con la misma, una masa de bordes imprecisos, sólida, de al menos 4 cm, que parece estar formada por al menos dos nódulos sólidos confluentes. Inmediatamente inferior a la misma existe otro nódulo sólido de 2 cm. Dilatación pielocalicial y en uréter izquierdo I/IV. LOE hepática. Líquido libre en pelvis.
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis (6/7/2017): hígado con al menos 5 lesiones metastásicas, la mayor de 3 cm. Riñón izquierdo con uropatía obstructiva grado II/IV con uréter dilatado hasta pelvis. Adenopatías retroperitoneales de tamaño próximo al centímetro. Masa sólido-quística anexial izquierda.
Analítica sanguínea (12/7/2017): hemograma, función renal, iones y perfil hepático normales. CA 125 108,7ng/dl, CEA 9,37 ng/dl. Resto de marcadores tumorales normales.

Diagnóstico
El 18/7/2017, se realiza laparoscopia exploradora con la sospecha de carcinoma de ovario avanzado. En la misma no se visualiza ascitis ni carcinomatosis. Se objetiva una tumoración de unos 4 cm sólida en anejo izquierdo, el cual está firmemente adherido a sigma. Se realiza anexectomía izquierda y lavado para toma de líquido ascítico. Así mismo, se coloca catéter doble J en uréter izquierdo.
El estudio de anatomía patológica es informado como masa anexial ampliamente necrosada con carcinoma indiferenciado. El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad para CK8-18, CK5-6, glipican, PAX8, GATA3, EMA, D2-40 y negatividad para mammaglobulina, estrógenos, progesterona, GCDFP-15, vimentina, calretinina; no siendo concluyentes para poder afirmar cual es el origen (tumor primario), no obstante, orientan hacia riñón-urotelio.
Ante los resultados inconcluyentes de Anatomía Patológica, se completa estudio con mamografía y cistoscopia que resultan normales; por lo que se decide biopsiar una de las lesiones hepáticas. En esta ocasión, la inmunohistoquímica muestra positividad para CK 5/6, CK19 Y EMA; siendo negativas para PAS, PAS-AZUL ALCIAN, D2-40, calretinina PLAP, GATA-3, glipican y CD15. Este perfil confirma el diagnóstico de carcinoma altamente indiferenciado. Con los hallazgos de las lesiones hepáticas y anexiales, no se estipula un origen claro del proceso neoplásico coincidiendo en el diagnóstico con carcinoma altamente indiferenciado de origen desconocido.
Se solicita PET-TC (24/8/2017), que muestra las LOE hepáticas ya conocidas y varios focos hipermetabólicos en ambas fosas iliacas y en adenopatías iliacas izquierdas.
Al no ser concluyentes los resultados de las diferentes pruebas complementarias, se decide solicitar plataforma EPICUP y secuenciación genética.
Los resultados de EPICUP son de cáncer de pulmón célula grande (escamoso y adenocarcinoma) con un Score de similitud (SS) del 33 % (> 12), con valor predictivo positivo (VPP) 94 %. Los restantes tipos de tumores son descartados con una especificidad superior al 99,9 %. No existe ningún otro tipo tumoral que no pueda ser excluido con SS > 12.
Dados los resultados de EPICUP se solicita determinación en la muestra tumoral de mutación de EGFR (wild type), translocación ALK (no translocado) y PDL-1 (80 % células tumorales, 10 % células inmunes).

Tratamiento
Asumiendo el diagnóstico de carcinoma indiferenciado de probable origen pulmonar estadio IV (sin poder descartar origen ovárico clínicamente), se inicia en octubre de 2017 tratamiento de primera línea con paclitaxel 175 mg/m2, carboplatino AUC 6 y bevacizumab 7,5 mg/kg cada 21 días; tras haberse desestimado en sesión clínica el uso de pembrolizumab en primera línea. Tras el segundo ciclo, sufre reacción alérgica grave a paclitaxel, por lo que se modifica a nab-paclitaxel.

Evolución
Se solicita TC de reevaluación tras cuarto ciclo, que se realiza el 11/1/2018, que muestra desaparición de las adenopatías patológicas retroperitoneales y disminución del tamaño de las lesiones hepáticas y de las anexiales bilaterales, con un porcentaje de cambio del 57 % (respuesta parcial según criterios RECIST).
Continúa tratamiento hasta completar 6 ciclos con carboplatino, nab-paclitaxel y bevacizumab, iniciando posteriormente tratamiento de mantenimiento con nab-paclitaxel y bevacizumab. Dada la evolución clínica, se plantea de nuevo el caso en Comité Oncológico de Tumores Ginecológicos y de Cirugía Digestiva, por alta sospecha clínica de carcinoma indiferenciado de origen ovárico. En PET-TC de reevaluación persiste la buena respuesta, siendo la enfermedad hepática resecable y estando condicionada esta cirugía a la capacidad de resección de los restos tumorales en localización pélvica.
Continúa pendiente de los resultados de secuenciación genética.