Anamnesis
Varón de 73 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador y con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia y fibrilación auricular en tratamiento habitual con acenocumarol, carvedilol y atorvastatina. Sin antecedentes familiares de interés. De profesión agricultor.

Diagnosticado en marzo de 2008 de adenocarcinoma renal de células claras pT2bN0Mo, estadio II, tras ser estudiado por un cuadro de hematuria macroscópica intermitente de cinco meses de evolución, y al que se le realizó en abril de 2008 nefrectomía derecha. Posteriormente, se realizó seguimiento habitual en consultas de Oncología Médica con pruebas de imagen.
En octubre de 2011, se detectan en la TC unas lesiones hepáticas que son informadas como "probables metástasis hepáticas", junto con una elevación muy leve de GGT. Se solicita una PET-TC, que confirma la naturaleza maligna de las lesiones con un SUV máx de 5,4.
Nos encontramos entonces ante un cáncer renal metastásico con un pronóstico intermedio, según la escala pronóstica de Motzer modificada, y al paciente se le propone tratamiento con sunitinib2, tras comprobar un buen control ambulatorio de tensión arterial y niveles de TSH en parámetros de la normalidad, así como un ECG que muestra una fibrilación auricular sin otra patología.
Comienza en noviembre de 2011 el tratamiento con sunitinib con una dosis de 50 mg cada 24 horas durante cuatro semanas con dos semanas de descanso.
Durante el primer ciclo de tratamiento, el paciente es controlado con hemograma y bioquímica sin evidenciar alteraciones en los parámetros hematológicos (hemoglobina, recuento de leucocitos, neutrófilos y plaquetas) ni bioquímicos. Al finalizar el mismo, en la semana 6.ª de tratamiento, el paciente refiere astenia grado 3, por lo que se solicita estudio tiroideo, que evidencia un hipotiroidismo G2 (TSH 37,8 μU/mL; T4 libre 0,59 ng/dL), y se pauta tratamiento con levotiroxina 25 mcg/24 horas, manteniendo la dosis de sunitinib.
En la primera semana del segundo ciclo, el paciente acude a Urgencias por presentar astenia invalidante G4, desorientación temporoespacial, malestar general, edemas en manos y cara, disminución de la diuresis, 6-7 deposiciones diarreicas al día y tensiones arteriales elevadas en domicilio. Además la familia del paciente refiere encontrarle cada vez "más amarillo".

Exploración física
En la exploración física llevada a cabo en urgencias se informa de: ECOG 1-2; TA 180/96 mm Hg; FC 90 lpm; afebril. Consciente, orientado, tinte pajizo, no ictericia de mucosas, sin signos de deshidratación.
Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos a 90 lpm, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: normoventilación generalizada. Abdomen: blando, depresible, globuloso, no se palpan masas ni megalias, no dolor a la palpación, no presenta signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.
Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: orientado en tiempo y espacio, habla lenta pero coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales normales, fuerza de extremidades conservada y simétrica. No presenta asterixis.

Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias llevadas a cabo durante el ingreso:
• ECG: fibrilación auricular a 86 lpm, sin alteraciones de repolarización.
• Hemograma: Hb 14,3 g/dL; Hto 40,7%; leucocitos 3 mil/mm3 (N 1,8%; L 1,0%); plaquetas 30 mil/ mm3.
• Bioquímica: glucosa 126 mg/dL; urea 0,4 g/L; creatinina 1,3 mg/dL; proteínas totales 5,4 g/dL; sodio 137,5 mEq/L; potasio 3 mEq/L; cloro 98,7 mEq/L; calcio 7,35 mg/dL; magnesio 0,73 mEq/L; FA 74 U/L; LDH 281 U/L; AST 39 U/L; ALT 31 U/L; GGT 23 U/L; CPK 144 U/L.
• Gasometría venosa: pH 7,45; pO2 50 mm Hg; pCO2 36 mm Hg; Sat. O2 87,5%; CO3H 25 mmol/L; Ex. base 1,3 mmol/L.
• Hormonas tiroideas: TSH 12,08 μU/mL (0,34-5,6); T3 libre 2,23 pg/mL (2,5-3,9); T4 libre 0,63 pg/mL (0,61-1,12).
• Metabolismo del hierro: hierro 122 μg/dL; transferrina 191,9 mg/dL; IST 50,06%; ferritina sérica 305 ng/mL.
• Urocultivo: orina no infectada.
• Coprocultivo: negativo.
• Radiografía de tórax: ateromatosis aórtica. Cardiomegalia. Sin otras alteraciones relevantes.
• Radiografía abdominal: neumatización de transverso, sin distensión ni otros signos de oclusión. No se palpan masas ni megalias. Agrafes quirúrgicos.

Diagnóstico
Con las pruebas realizadas, se realiza el diagnóstico diferencial de astenia con desorientación y bradipsiquia, descartando que la causa de la misma fuera una anemia o una hiponatremia secundaria al cuadro diarreico, también se descarta una sepsis con una gasometría venosa con rangos de normalidad.
Así pues, el paciente es diagnosticado de hipotiroidismo grado 2, hipertensión arterial grado 3, diarrea grado 3 con hipomagnesemia secundaria y trombopenia grado 3.

Tratamiento
Desde el inicio se suspendió el tratamiento con sunitinib principalmente por la toxicidad digestiva que estaba produciendo, ya que con manejo sintomático y loperamida no se controló completamente la diarrea, que precisó del empleo de octreotide.
El empleo de IECA con hidroclorotiazida mejoró las cifras de tensión arterial y con reposición oral las cifras de magnesio se normalizaron.

Evolución
Tras un período de descanso de tratamiento de una semana, recuperación y comprobación de los niveles de nuevo seguros de tensión arterial y resto de parámetros, se disminuyó la dosis de sunitinib de 50 mg/24 horas a 37,5 mg/24 horas, pero la reaparición de la astenia, el mantenimiento de la trombopenia y la nueva aparición de diarrea, obligaron a reducir la dosis a 25 mg/24 horas con mala tolerancia del paciente a la astenia, que pese a no tener alteraciones analíticas, persistía, produciendo una gran incapacidad. Por ese motivo se suspendió el tratamiento con sunitinib a dosis de 25 mg/24 horas y se le ofreció al paciente, tras un nuevo período de recuperación, la opción de modificar el esquema terapéutico con una segunda línea de tratamiento ante las toxicidades que había presentado, iniciando en febrero de 2012 everolimus a dosis de 10 mg/ 24 horas con buena tolerancia hasta la fecha.