Anamnesis
Motivo de ingreso
Paciente de 67 años que refiere pérdida de peso en las últimas semanas asociado a astenia moderada, insomnio y dolor en la región inguinal derecha. Presenta en la analítica: Hemoglobina: 11.2 g/dl [13.5 – 18 g/dl] y el resto de hematimetría normal. Se deriva al Servicio de Hematología para estudio.

Antecedentes personales
Paciente exfumador. Hipertensión controlada con Hidroclorotiazida 25 mg/día y Losartán 100 mg/día. Clínica de isquemia coronaria. No diabetes mellitus, ni dislipemias.

Evolución clínica y tratamiento
El médico de atención primaria revisa y ajusta el tratamiento para su patología coronaria, se pauta: Nitroglicerina 5 mg parches transdérmicos, Ácido acetil salicílico 100 mg/día, Atenolol 50 mg/día, Omeprazol 20 mg/día, Ferroglicina sulfato 100 mg/día. Hidroclorotiazida 25 mg/día y Losartán 100 mg/día.

Se inicia el estudio por parte del Servicio de Hematología, por sospecha de anemia normocítica y normocrómica de carácter regenerativo. Los hallazgos más importantes que se encuentran son:

• Exploración física: Esplenomegalia de 17 cm.

• Analítica: Hb: 11.2 g/dL, Ferritina 686 g/dl [30 – 400 g/dl], Lactato des-hidrogenada LDH: 1178 UI/L [135 – 214 UI/L]. Fosfatasa ácida (FA): 130 UI/L [2.5-11.7 UI/L], Antígeno prostático específico (PSA): 6.93 ng/ml [ 0.1 - 6.5 ng/ml].

• Examen de sangre periférica: anisopoiquilocitosis, abundantes dacriocitos, esquistocistos y eritroblastos compatibles con síndrome mielodisplásico.

• Estudio genético: mutación V617F del gen JAK2 positiva. Cariotipo 46XY, t (8;12) (q24;q22), grupo de riesgo desfavorable por tener la anomalía aislada +8.

Se diagnostica Síndrome mieloproliferativo tipo mielofibrosis idiopática y se estadifica con riesgo intermedio-1 según el índice pronóstico Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPPS). Debido a la edad del paciente y al grupo de riesgo no está indicado el transplante alogénico, se decide no iniciar ningún tratamiento al estar el paciente asintomático. Se realiza el seguimiento del paciente con periodicidad mensual.

Durante un año el paciente se mantuvo estable, con una media de hemoglobina de 10.8 g/dl, LDH de 1122 UI/L y esplenomegalia asintomática.

Tras dos años desde el diagnóstico lo más reseñable es anemia crónica con una media de hemoglobina, (9.64 g/dl), LDH aumentadas (1512 UI/L) y esplenomegalia en aumento.

El paciente acude de nuevo a la consulta refiriendo astenia, diarreas e importante esplenomegalia sintomática de 14 cm. a la palpación, por lo que se decide la introducción de tratamiento citorreductor con Hidroxiurea ya que se muestra una importante leucocitosis 14.72 x10e3/mcl [4-10 x10e3/mcl], aunque debido a la importante diarrea, astenia y debilidad, se decide esperar seis meses hasta la mejoría de los síntomas, se le pauta 500 mg de Hidroxiurea dos veces al día.

Tras un mes de tratamiento se sustituye a Lenalidomida 10mg/12 horas, el uso fuera de su indicación es debido a su efecto inmunomodulador y a que afecta menos a la serie roja que los citorreductores como la hidroxiurea pudiendo mejorar la anemia. Se mantiene durante 11 días, pero se decide suspender por efectos secundarios del fármaco que fueron, fiebre e infección de las vías aéreas bajas.

Un mes después se retoma el tratamiento con Hidroxiurea 500 mg/12 horas, para reducir la esplenomegalia sintomática, intentando mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl.

Dos años y medio desde el diagnóstico y seis meses después del tratamiento con Hidroxiurea, se revalúa al paciente. La analítica muestra: Hb 11.4 g/dl, plaquetas 276 x103/mcl. En el estudio de sangre periférica se observan mielocitos, metamielocitos, 22% eritroblastos y 8% blastos de aspecto mieloide. En la exploración física destaca esplenomegalia palpable y sintomática de 24 cm.

Ante el aumento de blastos, se considera que el paciente se encuentra en el grupo de riesgo Intermedio 2 y se decide sustituir la Hidroxiurea por Ruxolitinib, medicamento aprobado por la FDA y EMEA para la mielofibrosis. 

Se inicia el tratamiento con dosis iniciales de 15 mg/12h para comprobar su tolerancia. Tras un mes de tratamiento, la tolerancia al fármaco es buena, hay una reducción significativa del tamaño del bazo y mejoran los síntomas como la astenia y debilidad, se decide por ello aumentar la dosis hasta 20 mg /12 horas. Se cita al paciente cada tres semanas para seguimiento más estrecho.

Han pasado tres años desde el diagnóstico de la enfermedad y seis meses desde que se comenzó el tratamiento con Ruxolitinib, en las últimas analíticas se observa un descenso en la Hb desde 11.8 g/dl hasta 8.8 g/dl, plaquetas desde 173 x10e3/mcl hasta 100 x10e3/mcl, LDH desde 2.800 UI/ml hasta 850 UI/ml. Además, el tamaño del bazo a la palpación muestra una reducción de 17 cm. hasta 8 cm.

Debido al empeoramiento del cuadro hematológico se decide realizar una transfusión de concentrado de hematíes. Se añade a su tratamiento Eritropoyetina 40.000 UI cada diez días y profilaxis anti herpética con Aciclovir 800 mg/ día.

Dos meses más tarde, el paciente acude al Servicio de Urgencias por evacuaciones líquidas sin productos patológicos, de aproximadamente 15 veces al día, sin asociación con ningún alimento o medicamento.

En la analítica se observa: Hb 9.3 g/dl, Hto 26.9, Plaquetas 84 x10e3/mcl, leucocitos 5.14 x10e3/mcl, neutrófilos 37.2 x10e3/mcl, linfocitos 41.4 x10e3/mcl.

El tratamiento con ruxolitinib puede causar reacciones adversas hematológicas, incluyendo trombocitopenia, anemia y neutropenia. Las dosis de ruxolitinib se ajustan en base a la seguridad y la eficacia. Según ficha técnica, se debe interrumpir el tratamiento cuando el recuento de plaquetas sea inferior a 50 x10e3/mcl. o el recuento absoluto de neutrófilos sea inferior a 0,5 x10e3/mcl. Si el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 100 x10e3/mcl, se debe considerar una reducción de la dosis.

Desde el Servicio de farmacia se recomienda disminuir la dosis de Ruxolitinib hasta 10mg/12 horas, se recomienda administrar un concentrado de hematíes y pautar Eritropoyetina 40.000 UI dos veces por semana.

Al cabo de un mes el paciente presenta niveles Hb 11.1 g/dl, plaquetas 128 x10e3/mcl y leucocitos 8.490/mcl (2720 N). Se vuelve a aumentar la dosis de Ruxolitinib a 15mg/12 horas. Y se cita al paciente cada dos semanas con controles hematológicos.

Actualmente el paciente lleva más de tres años y medio desde el diagnóstico y más de seis meses en tratamiento con Ruxolitinib bien tolerado. No ha presentado complicaciones a lo largo de este tiempo. La última analítica muestra: Hb: 12.1 g/dl, plaquetas 122 x103/mcl y LDH: 1111 UI. Continúa con una esplenomegalia asintomática y sigue en seguimiento por parte del Servicio de hematología cada tres semanas.

El tratamiento actual consta de Ruxolitinib 15mg/12 horas; Eritropoyetina 40.000 UI cada 10 días; Nitroglicerina 5 mg parches transdérmicos; Ácido acetil salicílico 100 mg/día; Atenolol 50 mg/día; Omeprazol 20mg /día; Fesoterodina 4mg/día.