Anamnesis
Varón de 26 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés ni historia familiar de cáncer. Es derivado a la consulta de Neurología para estudio por 3 crisis de ausencia autolimitadas en la semana previa al estudio. No tiene hábitos tóxicos ni toma medicación de manera habitual.

Exploración física
Paciente con un ECOG de 0, sin encontrarse hallazgos en la exploración por aparatos, y tampoco se objetiva focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
RM (abril 2015): tumoración intraaxial en región temporal medial derecha que condiciona desplazamiento medial del hipocampo y craneal del asta temporal. Probable origen en sustancia corticosubcortical temporal parahipocampal. Tamaño de 31 x 31 x 37 mm. Hiperseñal en secuencias T2. Intensa y homogénea captación de contraste con una zona de menor captación y pequeñas áreas quísticas en su zona periférica posterior. Edema circundante a nivel del ápex anterior temporal. No presenta restricción de la difusión.

Diagnóstico
» Sospecha inicial con resultados de RM: glioma de bajo grado temporal derecho.
» Diagnóstico final tras confirmación anatomopatológica: ganglioglioma anaplásico temporal derecho.

Tratamiento
El 21/04/2015 se realiza craneotomía temporal derecha y exéresis total de la lesión intraaxial. La RM post-IQ confirma la ausencia de resto tumoral.
La anatomía patológica describe un tumor constituido por una población mixta glial y neuronal. El componente astrocitario presenta áreas con baja atipia nuclear con formación de microquistes entremezcladas con otras en las que aumenta la celularidad, la atipia y presenta proliferación microvascular y algunas figuras de mitosis. La población neuronal está constituida por neuronas dismórficas dispuestas de forma parcheada y formando pequeños acúmulos. En el estudio IHQ se observa positividad focal y aislada para P53, negatividad para IDH1 y expresión difusa de ATRX. Ki67 en las áreas de mayor celularidad es de alrededor del 15 %. Diagnóstico concluyente con ganglioglioma focalmente anaplásico (grado III OMS).

Evolución
Dada la ausencia de resto tumoral tras la cirugía, se decide no realizar tratamiento complementario y pasa a controles con progresión precoz tumoral a 3 meses de la cirugía (julio 2015) con aparición de zona captante de 16,6 mmLL x 8,1 mmAP y 5,2 mmCC en lecho quirúrgico, paciente asintomático. En Comité de Tumores se decide radioterapia (RT) con tomoterapia (60 Gy a 2 Gy/fracción), que finaliza en septiembre 2015, sin toxicidad.
En la 1ª RM post-RT (octubre 2015) persiste área de captación fusiforme de 23 mmLL x 18 mmAP y 15 mmCC dispuesta en la sustancia blanca colateral del giro parahipocampal con ratios máximas de perfusión de 5,1. Es valorado en Comité de Tumores para rescate quirúrgico; dada la ausencia de sintomatología asociada se decide control evolutivo. En la RM de julio de 2016 (a 10 meses de la RT) progresión tumoral con lesión de 40 mmLL x 41 mmAP x 24 CC, se realiza nueva intervención quirúrgica con persistencia de resto tumoral en margen anteromedial de lecho quirúrgico.
Tras la intervención (agosto 2016), inicia tratamiento sistémico paliativo con temozolamida 200 mg/m2 días 1-5/28 días con progresión de la enfermedad tras 4º ciclo (SLP 4 meses). Sin toxicidad relacionada con el tratamiento, el paciente sigue asintomático.
Se solicita estudio de BRAF, objetivándose mutación V600. Revisada la bibliografía, se decide tratamiento con vemurafenib (960 mg/12 horas) que inicia en diciembre de 2016. Respuesta parcial tras 3er ciclo con una reducción del volumen tumoral del 40 % y respuesta mantenida tras el 6º ciclo. Progresión tumoral tras 9º ciclo con aparición de un nuevo nódulo tumoral, paciente asintomático (SLP 10 meses). Buena tolerancia al tratamiento con eritema grado 1 y queratoacantoma en labio que se resecó.
En octubre de 2017, estando asintomático, inicia nueva línea de tratamiento con dabrafenib 150 mg/12 h, días 1 a 28 + trametinib 2 mg/24h días 1-28 cada 28 días con progresión asintomática tras el 3er ciclo (enero 2018). En ese momento, el paciente decide descanso de tratamiento.
En abril de 2018, ha tenido que ser intervenido de manera urgente por hipertensión intracraneal secundaria a sangrado tumoral y actualmente está pendiente de evolución clínica para valorar su inclusión dentro de un ensayo clínico.