Tribunal: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA
Jurisdicción: Local — Provincia: Río Negro
Fecha: 2018-04-24


VIEDMA, 24 de abril de 2018.

Habiéndose reunido en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores Adriana C. ZARATIEGUI, Liliana L. PICCININI, Sergio M. BAROTTO, Ricardo A. APCARIÁN, y Enrique J. MANSILLA, con la presencia del señor Secretario doctor Ezequiel LOZADA, para el tratamiento de los autos caratulados: "TRONCOSO, CLAUDIA ANDREA C/ OSDE S/ AMPARO S/ APELACIÓN " (Expte. Nº 29721/18-STJ-), deliberaron sobre la temática del fallo a dictar, de lo que da fe el Actuario. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.

V O T A C I Ó N La señora Jueza doctora Adriana C. ZARATIEGUI dijo:

ANTECEDENTES DE LA CAUSA Llegan las presentes actuaciones en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 54 y vta. y fundado a fs. 57/65 y vta. por los representantes de la "Organización de Servicios Directos Empresarios" (OSDE), contra la sentencia dictada por el Sr. Juez Sustituto a cargo del Juzgado de Familia nº 5 de la IV Circunscripción Judicial con sede en la ciudad de Cipolletti, Dr. Jorge A. Benatti, obrante a fs. 50/53, que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la Sra. Claudia Andrea Troncoso, en representación de su hijo de 12 años de edad, cuyo diagnóstico es "epilepsia refractaria" -cf. historia clínica de fs. 4-, intimando a la requerida a brindar cobertura integral al hijo del amparista en los términos de las leyes 24901, D 3467 y D 2055 y conforme a los requerimientos médicos pertinentes.

Para así decidir el Juez del amparo precisó que el certificado de discapacidad no constituye un requisito esencial para la cobertura integral ante la entidad de las consideraciones expuestas por el médico tratante (cf. STJRNS4 Se. 57/17 "DOYHENARD") y sostuvo que en el caso se encuentran reunidos los requisitos del amparo, en tanto se verifica una afectación al derecho a la salud que se encuentra protegido a nivel legal, constitucional y convencional.

A fs. 57/65 vta. al fundar el recurso de apelación los representantes de OSDE entienden que ante la ausencia en el caso de un certificado de discapacidad no existe obligación legal para otorgar la cobertura integral del tratamiento y la medicación Ospolot 200 (droga Sultiame) reclamadas para el hijo de la amparista.

Sostienen que de acuerdo a lo establecido por la ley de medicina prepaga 24754 el alcance de la cobertura es definido por la resolución 201/2002 que aprueba el Programa Médico Obligatorio (PMO), sin que éste punto haya sido modificado por el marco regulatorio de medicina prepaga de la ley 26682.

Afirman que la cobertura de la medicación por patología crónica prevalente se otorga en un 70 % de su valor de acuerdo al artículo 2 de la resolución 310/04, remarcando que, si bien como ya explicó en autos el reclamo no se encuentra contemplado en el anexo IV de la norma citada, OSDE asumió su cobertura aunque se encuentre fuera del piso que establece el PMO. Alegan que no existe arbitrariedad manifiesta en el accionar de la requerida porque el objeto del reclamo de autos excede su obligación contractual, sin que pueda exigírsele a OSDE un mayor porcentaje de cobertura que el legal y el convencional, puesto que ello implicaría una dilapidación de recursos que afectaría negativamente a todos los beneficiarios del sistema.

Señalan que de los antecedentes del caso surge que -salvo por los dichos del amparista- no hay acreditación alguna que asevere que el afiliado pueda sufrir una lesión actual o inminente por la tramitación del certificado de discapacidad y que por el contrario la ausencia de dicho documento afecta a su mandante.

Citan jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en respaldo de su posición (autos: A.,M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ cobro de pesos / sumas de dinero", sentencia de fecha 05/09/2017).

A fs. 67/71 la amparista con el patrocinio letrado de las Dras. Celina Urquizu y Lucía Fernández Urquizu, contesta el traslado del memorial conferido, solicitando su rechazo en atención a que se encuentra en juego la salud de un niño garantizada a nivel legal, constitucional y convencional.

Sostiene que las limitaciones que puedan resultar del PMO no pueden significar en la práctica un menoscabo para el ejercicio del derecho a la salud con el alcance integral que el legislador reconoció a los enfermos de epilepsia, destacando que las especificaciones que emanan del PMO resultan complementarias y subsidiarias respecto de las pautas que conforman las bases del régimen de la salud.

Precisa que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha expresado reiteradamente sobre el alcance del PMO que esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un piso prestacional, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación al derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene jerarquía constitucional.

Afirma que la cobertura reclamada obedece a una prestación tipificada respecto a una enfermedad a la que la ley le otorga cobertura integral, debiendo las empresas de medicina prepaga asegurar a sus afiliados las prestaciones pactadas y las establecidas legalmente, ya que si bien su actividad reviste carácter comercial resulta imperativo proteger los derechos fundamentales a la vida, salud e integridad de las personas.

Expresa que el certificado de discapacidad debe considerarse como un requisito formal para acreditar una discapacidad pero no es condición de su existencia. Destaca que en este sentido se ha manifestado la jurisprudencia al afirmar que la ley 25404 no condiciona el derecho de la actora a obtención del certificado de discapacidad ya que la inclusión de las prestaciones dentro del PMO lo es sin perjuicio de la aplicación de las leyes 22431 y 24901 (art. 6 de la ley cit.).

Aclara que en el sublite no se encuentra afectado el derecho de propiedad invocado por la demandada, concluyendo que los precedentes citados por la recurrente no resultan aplicables al caso de autos por no guardar analogía con el mismo.

A fs. 93 y vta. la Sra. Defensora de Menores e Incapaces de la Defensoría de Menores e Incapaces nº 4 de la IV Circunscripción Judicial, Dra. María Celina Rosende, adhiere a la contestación del memorial de fs. 67/71 y afirma que la cobertura integral de las prestaciones médicas excluye la modalidad de reintegros implementada por OSDE y por tal motivo debe confirmarse la sentencia de fs. 50/53.

A fs. 76/79 la Sra. Defensora General de la Provincia de Río Negro, Dra. María Rita Custet Llambi, dictamina que la sentencia de autos debe ser confirmada en tanto el resolutorio impugnado es un acto fundado en la normativa interna y en el corpus iuris internacional que ampara al niño afiliado a OSDE.

Sostiene que la falta de cobertura de la medicación identificada como OSPOLOT (Sultiame 200 grs) que fue indicada por la médica tratante implicaría denegarle la posibilidad de recibir la medicación necesaria para su crecimiento y desarrollo, circunstancia que atentaría contra sus derechos humanos y sería contraria a la doctrina legal del Superior Tribunal de Justicia en la materia.

Concluye que la ausencia del certificado de discapacidad no es un requisito que deba cumplirse para el otorgamiento del 100 % de la cobertura del tratamiento y/o medicación que requiere el hijo de la amparista, sino que es un documento público que certifica la discapacidad de la persona al solo efecto de recibir determinados beneficios que le confiere la ley.

DICTAMEN DE LA PROCURACIÓN GENERAL A fs. 81/86 vta. el Sr. Procurador General, Dr. Jorge Oscar Crespo, dictamina que se debe rechazar el recurso de apelación incoado confirmándose el resolutorio dictado por el Juez de amparo, toda vez que la expresión de agravios no resulta suficiente a los fines de justificar las deficiencias del fallo que ataca, máxime dado que contiene mayormente meras discrepancias de criterios que no logran torcer el rumbo de lo decidido.

Opina que del marco fáctico que emerge de las actuaciones surge que se encuentran reunidos los requisitos de procedencia de la acción intentada; destacando las prescripciones formuladas por la médica tratante a fs. 4/5.

Señala que además de los términos de la CD de fs. 27 surge la negativa de OSDE a realizar la cobertura integral pese a que la acción está sustentada en el resguardo del derecho a la salud que garantiza la profusa normativa de rango legal, constitucional y convencional.

Destaca que el artículo 4 de la ley específica 25404, a la que la Provincia adhirió mediante la ley R 3560, establece que el paciente epiléptico tiene derecho a recibir asistencia médica integral y oportuna.

Entiende que resulta a todas luces inviable la exigencia creada por OSDE de condicionar la cobertura integral a la presentación de un certificado de discapacidad, resultando aplicables al caso el criterio plasmado en el precedente del Superior Tribunal de Justicia "MUÑOZ" (cf. STJRNS4 Se. 159/15).

Finalmente, subraya que la particular situación planteada en autos respecto a un niño que es paciente epiléptico en los términos de la ley 25404 y que actualmente se encuentra en tratamiento, sobre la cual existe doctrina legal del Superior Tribunal de Justicia, permite demostrar la inaplicabilidad del precedente de la CSJN traído a colación por el apelante (autos: A.,M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ cobro de pesos / sumas de dinero", sentencia de fecha 05/09/2017).

ANÁLISIS Y SOLUCIÓN DEL CASO Pasando a considerar el recurso de apelación incoado por los representantes de OSDE se adelanta que no tiene chances de prosperar, toda vez que los motivos del recurso no se autoabastecen y los agravios no pasan de ser meras discrepancias sin el debido desarrollo argumental que permita demostrar el hipotético yerro en que habría incurrido el Juez de amparo.

Es dable reiterar que pesa sobre el apelante la carga de efectuar una crítica concreta y razonada de las partes del fallo recurrido que serían a su criterio equivocadas, exigencia que se cumple mediante la indicación detallada de los errores, omisiones y demás deficiencias que pudiera reprochar al pronunciamiento recurrido y la refutación de las conclusiones de hecho y de derecho en que fundó el juez su decisión (cf. STJRNS4 Se. 8/16 "MARDONE" y Se. 161/17 "BLANCO", entre otros), circunstancias que no se han configurado en autos.

Los representantes de OSDE exponen sus agravios sin advertir que estamos en presencia de un niño de 12 años de edad que afronta una patología severa -epilepsia refractaria, conforme resumen de historia clínica de fs. 4-, esgrimiendo argumentos similares a los que ya expusieran oportunamente al presentar el informe del artículo 43 de la Constitución Provincial, los que ya fueron evaluados adversamente por el Juez de amparo, sin rebatir adecuadamente sus conclusiones.

En el sub-examine resultan aplicables las consideraciones formuladas por este Superior Tribunal de Justicia en el precedente "MUÑOZ" (cf. STJRNS4 Se. 159/15). Allí se precisó que la norma específica -Ley 25404- otorga a las personas que padecen epilepsia el pleno ejercicio de sus derechos, proscribiéndose todo acto de discriminación y disponiéndose medidas de protección especiales al declarar la cobertura de la prestación médico-asistencial de forma integral y oportuna (cf. arts. 1 y 4).

Además se advirtió que dicha normativa no hace mención a una situación de discapacidad de quien padece la enfermedad sino, por el contrario, expresa que ni siquiera es considerada como un impedimento laboral. Ergo, la exigencia de la accionada a la presentación de un certificado de discapacidad sin que la ley lo requiera, resulta contraria a la norma reseñada.

Es en dicho contexto que se coincide en que resulta inviable la exigencia creada por OSDE de condicionar la cobertura integral a la presentación de un certificado de discapacidad.

La médico tratante -en el caso de autos la neuróloga infantil- es la especialista en quien los progenitores del niño enfermo han confiado ese control de calidad y es la llamada a determinar si su paciente realmente necesita un medicamento o un tratamiento determinado, con qué grado de urgencia y en qué estadio de la enfermedad.

En conflictos de esta naturaleza -entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud-, corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza (cf. STJRNS4 Se. 71/16 "PRIETO", entre otros).

Por otro lado, es dable destacar que el programa médico obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (piso prestacional), que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas (primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y tratados internacionales), valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (CSJN, fallos 323:3229 y 324:3569).

En este sentido y ante la entidad de las consideraciones expuestas por los médicos tratantes y la falta de prueba científica en contra por parte de la requerida, no corresponde contraponer manifestaciones de neto contenido contractual, no cabiendo de modo alguno priorizar un mero interés comercial o mercantilista por sobre el derecho a la salud de un niño.

En cuanto al precedente de la CSJN "A.,M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ cobro de pesos / sumas de dinero" (sentencia de fecha 05/09/2017), que el recurrente cita como criterio aplicable al caso, se considera adecuado el tratamiento dispensado sobre el particular por el Procurador General, resultando pertinente agregar que los precedentes de dicho tribunal -como todo precedente jurisprudencial- deben ser aplicados para situaciones sustancialmente análogas. Lo cual no ocurre en el caso.

Como corolario de lo expuesto y en lo que aquí importa en el sublite ha quedado acreditada -tal como lo sostuvo el Juez de Amparo- la urgencia y el mayor daño a la salud del hijo de la amparista que implicaría retrasar el tratamiento integral requerido; siendo el resguardo proteccional constitucionalmente garantizado merecedor del tratamiento que el a-quo le ha prodigado, realizado de modo razonado y legal (art. 200 de la Constitución Provincial), sin que se aprecie que los motivos expuestos en el recurso alcancen para conmover la justicia del fallo.

DECISIÓN Por todo ello, corresponde rechazar el recurso de apelación incoado por los representantes de OSDE, confirmando la sentencia de amparo de fs. 50/53. Con costas (art. 68 CPCC).

MI VOTO.

La señora Jueza doctora Liliana L. PICCININI y el señor Juez doctor Sergio M. BAROTTO, dijeron:

Adherimos al voto y solución propuesta por la señora Jueza preopinante.

ASI VOTAMOS.

Los señores Jueces doctores Ricardo A. APCARIÁN y Enrique J. MANSILLA, dijeron:

Atento la coincidencia de los señores jueces preopinantes, nos abstenemos de emitir opinión (art.39 L.O.).

NUESTRO VOTO.

Por ello, EL SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA DE LA PROVINCIA R E S U E L V E:

Primero: Rechazar el recurso de apelación interpuesto a fs. 54 y vta. y fundado a fs. 57/65 y vta. por los representantes de la "Organización de Servicios Directos Empresarios" (OSDE), contra la sentencia dictada por el Sr. Juez Sustituto a cargo del Juzgado de Familia nº 5 de la IV Circunscripción Judicial con sede en la ciudad de Cipolletti, obrante a fs. 50/53, por los fundamentos dados en los considerandos. Con costas (art. 68 CPCC).

Segundo: Regular los honorarios profesionales de las doctora Celina Urquizu y Lucia Fernandez Urquizu -en conjunto- en el 30% y los de los doctores Rodrigo E. Scianca, Eduardo Nicolás Albrieu y Sebastián Gustavo Dinamarca -en conjunto- en el 25%, porcentajes a calcular sobre los emolumentos fijados en la instancia anterior (art.15 Ley G n° 2212).

Tercero: Regístrese, notifíquese y oportunamente, remítase al Tribunal de origen.

Constancia: que no suscribe la presente el señor Juez doctor E. J. Mansilla por encontrarse en uso de licencia, no obstante haber participado del acuerdo (art.39 L.O.).

Fdo.: ZARATIEGUI - PICCININI - BAROTTO - APCARIÁN (EN ABSTENCION) ANTE MI: EZEQUIEL LOZADA SECRETARIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA PROTOCOLIZACIÓN: T° I Se. N° 38 F° 123/126 Sec. N° 4.