Tribunal: CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
Jurisdicción: Local — Provincia: Tucumán
Fecha: 2004-03-22


SENT Nro. 176 C A S A C I O N En la ciudad de San Miguel de Tucumán, a 22 DE MARZO de dos mil cuatro, reunidos los señores vocales de la Excma. Corte Suprema de Justicia, de la Sala en lo Laboral y Contencioso Administrativo, integrada por los señores vocales doctores Antonio Gandur, René Mario Goane y Alfredo Carlos Dato, bajo la Presidencia de su titular doctor Antonio Gandur, para considerar y decidir sobre el recurso de casación interpuesto por la parte actora en autos: "Mamaní, Silvia Patricia vs. Sistema Provincial de Salud (Si.Pro.Sa.) s/Daños y perjuicios".

Establecido el orden de votación de la siguiente manera: doctores René Mario Goane, Alfredo Carlos Dato y Antonio Gandur, se procedió a la misma con el siguiente resultado:

El señor vocal doctor René Mario Goane, dijo:

I.- A fs. 332/345, la parte actora plantea recurso de casación contra la sentencia dictada por la Excma. Cámara en lo Contencioso Administrativo, Sala II de fecha 12 de febrero de 2003, obrante a fs. 326/329 vta. de autos, que es concedido mediante resolución del referido tribunal del 19 de mayo de 2003 (cfr. fs. 354), habiéndose dado cumplimiento con el traslado dispuesto por el artículo 816, última parte del CPCC., normativa ésta de aplicación supletoria por expresa disposición del artículo 89 del CPA.

II. - Sostiene la parte actora, para fundar su recurso de casación, que el fallo de la Excma. Cámara en lo Contencioso Administrativo, Sala II, la agravia en cuanto rechaza la demanda de daños y perjuicios contra el SI.PRO.SA. por cuanto, viola el artículo 308, segundo párrafo, del CPCC, exigiendo a la actora (una pobre parturienta de escasos conocimientos) una prueba directa diabólica. En casos como el de autos, agrega, adquieren valor las presunciones, medio admitido por la ley (cita jurisprudencia), las que no fueron contempladas por el juzgador y que constituyen "...excepciones al art. 1.109 C. Civil, en los supuestos de presunciones de culpa (arts. 1.113, 1.114 y 1.117), o bien en las hipótesis de responsabilidad objetiva como presunciones de causalidad..." Alega que no obstante haberse ofrecido como prueba la Historia Clínica de la paciente, la misma no fue enviada por la demandada simplemente porque no la tiene, cuestión que debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboración en la difícil actividad probatoria (cita jurisprudencia), aunque de los antecedentes enviados surge que la accionada no llevó el control del parto ni del desgarro aducido por la actora, ni de las 24 hs. que permaneció internada en el Hospital.

Considera que "ante lo incompleto de la Historia Clínica", la accionada debe aportar los datos faltantes, pues dependiendo de ella el tratamiento de la paciente y "al no ser arrimados al proceso, se crean una presunción de verdad sobre su conducta antiprofesional". Por la omisión de estas consideraciones impetra la anulación del fallo.

Estima que el primer factor de atribución de responsabilidad es la imprudencia y negligencia en el posoperatorio.

Sostiene que el fallo de Cámara contiene errores injustificables de apreciación, como cuando afirma que no existen en autos registros médicos sobre la alegada existencia de un desgarro y una sutura posterior producida en el acto médico, cuando de las propias constancias agregadas por la demandada a fs. 278, informe de la Directora de la Maternidad, surge expresamente lo contrario.

Aduce que habiendo sido un parto traumático, no se explica como la paciente pudo haber sido dada de alta antes de las 24 hs., con una herida abierta sin suturar y que produce pus y sangrado, lo que hace presumir la existencia de impericia y negligencia.

En cuanto a la conducta médica, entiende que la Cámara se aparta de lo dispuesto por el artículo 512 del C.C., en cuando a la necesidad de evaluar las circunstancias de modo, tiempo y lugar, limitándose a copiar lo que dicen las conclusiones de la pericia médica, que "deja mucho que desear por su parcialidad manifiesta".

Relata como acontecieron los hechos desde su particular perspectiva, y las negligencias que en su criterio incurrieron los médicos, considerando que el profesional debe responder por la más leve negligencia o imprudencia (arts. 512, 902 y 909 del C.C.), pues en medicina no hay culpa pequeña y el más leve error puede conducir a consecuencias fatales.

En cuanto a un segundo factor de atribución, referido a si el Hospital reunía las condiciones de asepsia considera que es "inútil abundar pues qué importancia puede tener el origen de la infección si la misma fue exógena o endógena, si el paciente corrió peligro de vida por las continuas malas praxis." Describe a título ejemplificativo las conductas médicas más graves, concluyendo en el incumplimiento de lo dispuesto por el articulo 909 del C.C. por parte del tribunal.

III.- A su turno, la sentencia en recurso, luego de relatar lo hechos contenidos en la demanda, sostiene que la actora imputa responsabilidad al SIPROSA por dos razones: "falta de conducta médica adecuada a la sintomatología" y que al momento del parto no existían "las condiciones de asepsia necesarias en el quirófano y en las dependencias del Instituto de Maternidad".

En razón de ello destaca la existencia de dos órdenes de relaciones jurídicas controvertidas, las cuales deben ser juzgadas conforme al artículo 308 del CPCC.

Respecto al primer factor de responsabilidad, es decir la supuesta falla de la actividad médica, la cuestión más importante para el pronunciamiento es determinar si el diagnóstico inicial era acertado frente al cuadro clínico que presentaba la paciente.

Partiendo de que la obligación profesional que asume el médico, constituye una obligación de medio, sin asegurar un resultado, la relación causal no se presume y quien imputa a un médico el incumplimiento culpable de esa obligación, tiene a su cargo la prueba que los servicios profesionales se prestaron sin el cuidado y la atención exigibles (Andorno, Luis: "La responsabilidad médica", cap. IV, págs. 721/722, entre otros).

Desde esta perspectiva, la sentencia sostiene que en autos no se ha reunido prueba suficiente para atribuir responsabilidad a la accionada por falla culpable de sus médicos. Analiza puntualmente los documentos médicos acompañados en autos (única prueba apta para reconstruir lo ocurrido), estimando que conforme a la sintomatología que describe la historia clínica, la terapéutica administrada fue la adecuada al cuadro que presentaba la paciente.

Descarta la sintomatología descrita por la actora (olores fétidos en zona vaginal, llamados lóquios y alta temperatura), la que si bien podría haber incidido para variar el criterio médico y -eventualmente- hacer sospechar a los facultativos la presencia de infección en el endometrio, sin embargo no fue objeto de prueba por quien tenía la carga al respecto, siendo insuficiente la mera alegación de su existencia, máxime frente a la negativa en el responde y la historia clínica que expresamente la contradice.

A ello agrega lo expresado en la pericia médica en el sentido que el cuadro clínico de la actora no fue claro, ni mucho menos específico de la infección puerperal. Cuando concurre a la consulta sólo existía fiebre y turgencia mamaria, sin eyaculación láctea, constipada y con loquios normales (fs. 120). En razón de ello concluyó que la conducta médica desde el inicio y los pasos seguidos, fue la correcta. Con ello coincidió el servicio forense del Poder Judicial (fs. 32 vta.).

A mayor abundamiento, sostiene la sentencia que de acuerdo al criterio profesional los síntomas que presentaba la actora respondían a una determinada afección standard propia del puerperio como lo es la "bajada de leche" y que se trataba de una madre que había llevado a buen término tres embarazos anteriores sin complicaciones, por lo que no parece relevante la falta de realización de otros análisis complementarios del diagnóstico clínico, como se sostiene en el alegato, en el contexto de posibilidades del hospital público.

Por lo tanto, desecha el factor subjetivo de atribución de responsabilidad profesional.

En cuanto al segundo factor de atribución de responsabilidad, consistente en la alegada ausencia de las condiciones de asepsia necesarias en quirófano y en dependencias del Instituto de Maternidad que habrían posibilitado la infección que sufrió la actora, considera que, de acuerdo a la pericial médica, sufrió un grave proceso infeccioso que culminó en una sepsis generalizada en el endometrio y el miometrio que se propaló por la pared uterina y estructuras vecinas y determinó, finalmente, la extirpación quirúrgica final del útero, los ovarios y parte de las trompas de falopio de la actora.

Expresa la pericia médica de fs. 120 que la sepsis es la agresión a la puérpera por bacterias o microbios, lo que puede acontecer por dos vías: desde el exterior introducida por el médico, partera o instrumental durante las labores del parto o ser endógena, es decir que la infección se produjo por gérmenes pre-existentes en el canal vaginal de la parturienta. Ninguna de estas dos hipótesis fue probada para probar que la infección sobrevino en la Maternidad y no era una dolencia preexistente en la propia flora vaginal.

Si bien la actora dice haber ingresado a la Maternidad en perfecto estado de salud, ello fue negado en el responde y la pericia médica dice que ese dato era primordial. Determinar el estado inmunológico de la paciente anterior al ingreso al hospital público, resultaba fundamental para conocer si funcionaban o no los mecanismos de autodefensa que regulan la cantidad de gérmenes de la flora vaginal. Sin embargo, el fallo sostiene que no se cuenta con pruebas al respecto, ni controles prenatales, ni de vacunación, ni las vicisitudes ocurridas durante el parto. No existen registros médicos sobre el parto en sí mismo, ni sobre la alegada existencia del desgarro, ni la sutura posterior producida en el acto médico. Ni se conoce la evolución de la paciente, ni controles efectuados durante las 24 horas que permaneció internada después del parto.

La sentencia no desconoce la posibilidad que la intromisión del virus ocurra durante el parto por la introducción de elementos extraños (ejemplo, fórceps), sostiene que lo real es que la actora no aportó prueba alguna al respecto, desconociéndose si se usó o no material potencialmente contaminado, o si el parto de realizó sin el uso de dicho material.

Tampoco se hizo prueba alguna que permita conocer el estado de higiene y asepsia general del edificio o al menos de la sala de partos o del quirófano. La prueba ofrecida fue rechazada por cuestiones procesales (fs. 96) sin que la actora inste a su modificación para probar las condiciones inadecuadas de quirófano y terapia intensiva. También descarta el hecho nuevo denunciado por tratarse de una publicación periodística que se refiere a circunstancias generales de varios años después de lo que se discute en este juicio.

Concluye que la actora no afrontó con la dinámica necesaria la carga probatoria que le correspondía a tenor del artículo 308 CPCC, por lo que rechaza la demanda, con costas, habida cuenta que la relación de causalidad no puede ser presumida.

IV.- Siendo inherente a la competencia funcional de la Sala en lo Laboral y Contencioso Administrativo de esta Corte, como tribunal del recurso casatorio, la de revisar si ha sido correctamente concedido, la primera cuestión a examinar es la relativa a la admisibilidad del acto impugnativo extraordinario local.

Al respecto, corresponde destacar, que si bien el recurso ha sido interpuesto en término, el acto judicial impugnado constituye una sentencia definitiva y el requisito del depósito que exige la ley del rito resulta innecesario por cuanto la actora obtuvo el beneficio de litigar sin gastos, sin embargo la presentación recursiva no rebate puntualmente los fundamentos del fallo en crisis demostrando su desacierto, sino que efectúa apreciaciones subjetivas sobre los hechos, apoyadas no en las pruebas obrantes en autos sino en meras presunciones.

Pretextando una aparente cuestión de derecho, el recurrente alega que la sentencia viola en la interpretación del artículo 308 del CPCC, sugiriendo se analicen los hechos a la luz de presunciones, habida cuenta las dificultades probatorias de la paciente con relación a la accionada.

Sin embargo, la recurrente no se hace cargo de los fundamentos de la sentencia en cuanto distribuye la carga probatoria conforme al artículo 308 del CPCC.

En efecto, sostiene la mayoría de la doctrina que la obligación que asume el médico no es una obligación de resultado o determinada de curar el enfermo, sino solamente una obligación de medios, es decir que se compromete atender al paciente con prudencia y diligencia (Bustamante Alsina, "Teoría General de la Responsabilidad Civil", Abeledo-Perrot, Bs.As. 1989, pág. 455, y otros), o como dice Acuña Anzorena (en Salvat, Tratado de Derecho Civil Argentino, Fuente de las Obligaciones, 1958, T. IV, pág. 314, nota 12 b) el médico no se obliga a curar al enfermo y sí únicamente, a proporcionarle todos aquellos cuidados que conforme a los conocimientos científicos que su título de tal hacen presumir en su haber, son conducentes al logro de su curación.

En consecuencia, quien alega incumplimiento de su obligación por el médico tiene a su cargo la prueba de que los servicios profesionales se prestaron sin esa prudencia y diligencia.

Ahora bien, se trate de responsabilidad contractual o extracontractual, en ambos casos, para la procedencia del resarcimiento, es necesario acreditar que la pretendida conducta antijurídica imputada a la Administración, se haya cumplido en forma conjunta y simultáneamente con los siguientes requisitos: imputabilidad o incumplimiento material, ilegitimidad objetiva, daño cierto y relación de causalidad.

En este caso, la prueba de la relación de causalidad entre el daño y la culpa del médico es esencial, de modo que no puede imputarse al médico las consecuencias perjudiciales que sufre la paciente, si no se demuestra la existencia del respectivo nexo causal. Desde esta perspectiva, la carga probatoria corresponde a la actora, descartándose las presunciones.

La relación causal se puede demostrar por actos positivos del médico que perjudiquen la salud del paciente provocando daños corporales, o incluso su muerte o bien puede establecerse por omisiones médicas que impiden la curación.

Entre estos supuestos la sentencia ha abordado como primer factor de atribución de responsabilidad, la actividad médica supuestamente deficitaria, indagando sobre la existencia de falla en el diagnóstico inicial frente al cuadro que presentaba la paciente.

Luego de un previo análisis del exiguo cuadro probatorio, entre el que se incluye la historia clínica de la paciente, por lo que dicho sea de paso, resulta inexacta la afirmación del recurrente de que ésta no ha sido acompañada o lo fue en forma parcial, concluye en la inexistencia de pruebas que indiquen la existencia de una mala praxis, antes bien señala que los peritos médicos se pronunciaron sosteniendo la corrección de la conducta médica después del parto y en las etapas siguientes, dando razones suficientes.

Vale decir que en el caso se ha descartado un error grave e inexcusable de diagnóstico al igual que se haya realizado un tratamiento equivocado o se haya omitido el debido. Ello excluye la responsabilidad médica, habida cuenta la falta de acreditación del nexo causal antes aludido.

Igualmente descartó el relato de la actora acerca de la existencia de fuertes olores fétidos en la zona vaginal al momento de recurrir a la consulta, pues la sintomatología alegada no tiene respaldo probatorio en autos, ya que en la historia clínica se consignó "loquios s/p" (loquios sin particularidades, cfr. fs. 118/121) y tampoco presentaba fiebre elevada (37,5º temperatura axilar, cfr. historia clínica fs. 22; dictamen médico, fs. 119).

Negados estos hechos en el responde, correspondía la prueba concreta de su ocurrencia o, al menos, era necesario proporcionar alguna prueba alternativa que diera indicios que corroboraran su existencia, máxime cuando la historia clínica contradice lo expresado en la demanda.

Por todo lo dicho, en el caso de autos, la responsabilidad del médico no se presume sino que corresponde al actor acreditar el nexo causal entre la dolencia y la actividad negligente o imprudente de aquél. En su mérito, la alegada transgresión normativa en que habría incurrido la sentencia y que le imputa el recurrente, no es tal.

Consecuentemente considero que la pretendida cuestión de derecho invocada por el recurrente en cuanto alega errónea aplicación del artículo 308 del CPCC, sólo constituye un esfuerzo para superar la orfandad probatoria al respecto.

La intención de la actora de percibir una indemnización de daños y perjuicios, fundada en una supuesta negligencia de los facultativos, le obliga a la efectiva demostración del nexo causal entre los daños ocasionados y la conducta médica. Esto último, no se acreditó en autos, toda vez que no se hizo prueba suficiente tendiente a su demostración.

La probabilidad genérica de que la labor médica eventualmente pueda resultar errónea, resulta insuficiente por sí misma para responsabilizar a aquél, si no se la vincula puntualmente con las dolencias en el caso específico, demostrando un equivocado diagnóstico y/o un erróneo tratamiento y el modo en que estos incidieron en el desarrollo de su dolencia, máxime cuando este tipo de infecciones, según informe médico, puede obedecer a causas totalmente diferentes.

Desde esta perspectiva, cabe destacar que la pericial médica producida en autos (fs. 118/121 vta.), no ha acreditado la incidencia de las labores en la producción de la dolencia, sino por el contrario, sostiene que la conducta médica desde que la paciente concurre por primera vez a la maternidad después del parto, fue correcta. (fs. 121 vta.).

Si bien es cierto que el fallo afirma erróneamente que no existen en autos registros médicos sobre la alegada existencia de un desgarro producida en el parto y sutura posterior por actor médico (cfr. fs. 278), ello no descalifica la conclusión a que se arriba en la sentencia, pues no se ha demostrado en autos que haya existido impericia en su tratamiento, ni que haya generado las consecuencias dañosas posteriores.

En suma, el fallo en crisis ha desestimado fundadamente que pueda inferirse que el daño producido aparezca como acontecido con motivo u ocasión de un acto específicamente atinente al servicio de salud proporcionado por la maternidad.

Las consideraciones precedentes, con fundamento en las constancias de autos, revelan que en el sub examine, so capa de una invocada errónea aplicación de una norma de derecho, en realidad, sólo se trata de una discrepancia de la parte actora respecto a la valoración de las pruebas y consecuente determinación de los hechos que efectuara el Tribunal. En otras palabras, el recurso en examen no se motiva en una violación, inobservancia o errónea aplicación del derecho sustantivo o adjetivo, sino en una mera cuestión fáctica como lo es la precedentemente señalada.

Pese al esfuerzo del recurrente por demostrar la existencia de una cuestión de derecho, el actor no logra fundamentar que el pronunciamiento sea contrario a derecho.

En cuanto a un segundo factor de atribución, referido a si el Hospital reunía las condiciones de asepsia, la recurrente afirma que es "inútil abundar pues qué importancia puede tener el origen de la infección si la misma fue exógena o endógena, si el paciente corrió peligro de vida por las continuas malas praxis". En consecuencia, no obstante invocarlo, el recurrente mismo desestima este agravio por considerar otras las razones del daño, lo que lo torna inadmisible.

En mérito a lo expresado precedentemente, considero que corresponde declarar inadmisible y por lo tanto mal concedido el recurso casatorio intentado por la parte actora. Voto por que así se declare.

V.- En cuanto a las costas de esta instancia casatoria, por el principio objetivo de la derrota, deben imponerse a la vencida, actora en autos (artículo 106 del CPC y C y 89 del CPA).

Los señores vocales doctores Alfredo Carlos Dato y Antonio Gandur, dijeron:

Estando conformes con los fundamentos dados por el señor vocal preopinante, votan en igual sentido Y VISTO: El resultado del precedente acuerdo, la Excma. Corte Suprema de Justicia, por intermedio de su Sala en lo Laboral y Contencioso Administrativo, R E S U E L V E :

I.- DECLARAR INADMISIBLE, y por ende mal concedido, el recurso de casación planteado por la parte actora, contra la sentencia dictada por la Excma. Cámara en lo Contencioso Administrativo, Sala II de fecha 12 de febrero de 2003, obrante a fs. 326/329 vta. de autos.

II.- COSTAS de esta instancia casatoria, como se consideran.

III.-RESERVAR pronunciamiento sobre regulación de honorarios.

HAGASE SABER.

ANTONIO GANDUR RENE MARIO GOANE ALFREDO CARLOS DATO