Tribunal: SUPREMA CORTE DE JUSTICIA
Jurisdicción: Local — Provincia: Mendoza
Fecha: 2009-07-03


Mendoza, julio 3 de 2009.

Antecedentes.

A fs. 2/22 vta. el abogado L.C.E. por Margarita Palluchini, deduce recurso extraordinario de inconstitucionalidad en contra de la sentencia dictada por la Cuarta Cámara Civil de Apelaciones a fs. 694/703 de los autos nº: 78.038/30.543 caratulados "Palluchini, Margarita c/R. A. I p/Daños y Perjuicios".

A fs. 50 se admite formalmente el recurso de inconstitucionalidad y se ordena correr traslado a la parte contraria quien, a fs. 74/84, contesta y solicita su rechazo con costas.

A fs. 94/96 dictamina el Sr. Procurador General quien, por las razones que expone, aconseja acoger el recurso deducido.

A fs. 97 vta. se llama al acuerdo para sentencia y a fs. 98 se deja constancia del orden de estudio en la causa por parte de los señores Ministros del Tribunal.

De conformidad con lo establecido en el art. 160 de la Constitución de la Provincia, esta Sala se plantea las siguientes cuestiones a resolver:

Primera cuestión. ¿Es procedente el recurso interpuesto? Segunda cuestión: En su caso, ¿qué solución corresponde? Tercera cuestión: Costas.

A la primera cuestión la Dra. Aída Kemelmajer de Carlucci dijo:

I. PLATAFORMA FÁCTICA.

Los hechos relevantes para la resolución de este recurso son, sintéticamente, los siguientes:

1. El 19/11/1999, por ante el Décimo Quinto Juzgado en lo Civil, en autos nº: 78.038, caratulados: "Palluchini Margarita C/R. Antonio I. P/ D Y P", la abogada Anabel Gazali, invocando representación de la Sra. Margarita Pallucchini, inició demanda por daños y perjuicios contra SERCA (Servicio cooperativo asistencial de la Cooperativa Eléctrica de Godoy Cruz), la Cooperativa Eléctrica de Godoy Cruz y el médico Antonio I. R.. Relató que el 25/05/1999, después de las 21:00 horas, comenzó a sentir dolores en el pecho y en su brazo izquierdo motivo por el cual, presumiendo un problema cardíaco, aproximadamente a las 22:00 horas, su hijo Sandro De Luca llamó al servicio de emergencia médico que cubre al grupo familiar, SERCA. Diez minutos más tarde, una ambulancia arribó a su domicilio; además del chofer, venía un enfermero y un médico (Antonio R.); que no obstante la gravedad de los síntomas que presentaba, el profesional la revisó en forma rápida, le dio una pastilla (ignorándose de qué tipo era) y le dijo que tenía un problema estomacal o intestinal, diagnosticando una úlcera péptica; frente al cuadro que presentaba, su hijo pidió al médico que le hiciera un electrocardiograma respondiendo éste que no hacía falta. Durante la noche la paciente empeoró por lo que se llamó al servicio de emergencia nuevamente, y a las 8:00 de la mañana llegó otra ambulancia de SERCA, a cargo de la Dra. Silvia Vanzán, quien inmediatamente realizó un electrocardiograma, detectó un problema cardíaco, y ordenó su inmediata y urgente internación en el Policlínico de Cuyo, donde permaneció tres días en terapia intensiva y cuatro días más en una sala común. Como consecuencia de la negligencia, ineptitud y mala praxis del Dr. Antonio I. R., sufrió durante casi diez horas una falla o insuficiencia cardíaca, lapso en el cual no sólo se la puso al borde de la muerte sino que determinó la producción de severas lesiones en el corazón que la condujeron a que, al momento de interposición de la demanda, haya sido sometida a una intervención quirúrgica de importancia por padecer de coronariopatía severa de múltiples vasos; si el galeno hubiese obrado con la diligencia y el cuidado que la profesión médica impone, tales lesiones y sus consecuencias no se habrían producido; un simple electrocardiograma hubiera podido establecer la falla cardíaca que presentaba lo que habría posibilitado efectuar un diagnóstico correcto y actuar preventivamente tomando las medidas inmediatas y urgentes que la gravedad del cuadro imponían. Reclamó en concepto de daño emergente: (a) gastos médicos, traslados, tratamientos etc., $ 2000; (b) servicios domésticos pagados a terceros para que la cuiden, $ 2400. También peticionó: $ 80.000 en concepto de daño moral; una suma estimada en $ 20.000 por gastos futuros y reservó la posibilidad de reclamar incapacidad sobreviniente conforme el resultado de las pericias que oportunamente se practiquen. Acompañó prueba instrumental; copia de un estudio psicológico practicado por la profesional Ana María Vidal; copia de un informe psicológico realizado por el Licenciado Roberto Gonzalez; copia de electrocardiogramas practicados a la actora; copia de análisis clínicos, informe del Sanatorio Policlínico de Cuyo Servicio de Hemodinamia. El 6/11/2000, la Sra. Margarita Pallucchini ratificó lo actuado en su nombre y amplió la demanda.

2. A fs. 64 el médico Antonio I. R. compareció y citó de garantía a Triunfo Cooperativa de Seguros.

3. A fs. 88 la Cooperativa Empresa Eléctrica Godoy Cruz Ltda. se hizo parte y citó en garantía a La Segunda Compañía Limitada de Seguros Ltda. La citada compareció, pero su escrito fue desglosado (fs. 122) conforme a lo dispuesto por el Tribunal.

4. A fs. 139 compareció Triunfo Cooperativa de Seguros; aceptó la citación con el límite de cobertura (50.000 dólares) y la franquicia a cargo del médico asegurado. Contestó la demanda; negó los hechos invocados por la actora, en especial, la culpa del asegurado y la circunstancia de que la paciente sufriera una coronariopatía cuando el servicio se prestó por primera vez. Insistió en que el demandado había actuado conforme las reglas del arte. Relató que la paciente le manifestó un dolor toráxico abdominal no muy definido y una evidente crisis nerviosa; que cuando se la atendió, tenía 60 años, antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, dislipemia y stress por una hija discapacitada por oligofrenia profunda; que luego de una revisión cuidadosa, no halló clínicamente signos para pensar en una afección cardiovascular por lo que le suministró un ansiolítico. Realizó consideraciones médico legales.

5. A fs. 174/184 compareció la Cooperativa Empresa Eléctrica Godoy Cruz Ltda; negó todos los hechos invocados en la demanda. Dijo que el 25/05/1999, a las 21:00 horas, la actora tuvo un episodio doloroso toráxico epigástrico que le hizo pensar en una crisis cardiaca por angina de pecho o en un trastorno gastroduodenal. En consecuencia, fue tratada con medicación paliativa; que el médico concurrió con el servicio de ambulancia exactamente a la hora en que la paciente comenzó con los síntomas, o sea, no hubo ninguna demora en la atención médica; que al comienzo de la patología es difícil diferenciar un cuadro de angina pectoral con una úlcera perforada de estómago de duodeno; que de cualquier modo, la enferma fue vista nuevamente por otro facultativo de la empresa quien luego de realizarle un electrocardiograma confirmó que se trataba de una coronariopatía por lo que fue trasladada al Centro Médico; que varios meses después fue operada habiéndosele practicado un doble by pass, aorto coronario y mamario coronario; que el caso no presentaba suma urgencia, a punto tal que el acto operatorio fue realizado varios meses más tarde; que los médicos actuaron con absoluta diligencia y su accionar no fue el que provocó la cardiopatía que se menciona, patología que la Sra. Pallucchini ya padecía.

6. A fs. 193/194 compareció nuevamente a juicio La Segunda Cooperativa de Seguros y constituyó domicilio procesal 7. Además de la instrumental incorporada con la demanda y contestación, y reconocimientos de sus firmantes, se rindió la siguiente prueba:

7.1. Expte nº: 77.733 caratulados "Pallucchini, Margarita p/Medidas precautorias".

7.2. Confesional del demandado R., en rebeldía (fs. 278 y vta y 522).

7.3. Informativa del Policlínico de Cuyo S.A.

7.4. Pericial de un médico cardiólogo (fs. 352/356). La pericia fue observada por Triunfo Cooperativa de Seguros y por la actora; las observaciones se respondieron a fs. 379 y vta. y a fs. 384/388.

7.5. Pericial de un cirujano plástico.

7.6. Testimonial de la Sra. Noemí Salvi.

8. A fs. 568/571 vta. la jueza de primera instancia reconoció la culpa médica, pero rechazó la demanda por inexistencia de relación causal entre el hecho atribuido y el daño invocado.

9. Apeló la actora. A fs. 694/704 la Cámara confirmó la sentencia desestimatoria con estos fundamentos:

9.1. Conforme la doctrina y jurisprudencia mayoritaria: (a) El caso debe ser analizado a la luz de las normas sobre responsabilidad contractual médica; (b) No existe una culpa profesional diferenciada de la culpa en general sin perjuicio de que el patrón comparativo debe ser el del "buen médico"; (c) La obligación del médico es de medios, pero de medios adecuados que deben ser aplicados de conformidad con las reglas técnicas y éticas; (d) la culpa médica en el diagnóstico debe valorarse con sumo cuidado y sólo se responde cuando ha existido un error grave e inexcusable, sin haberse recurrido a procedimientos de control y de investigación exigidos por la ciencia; si es equívoco, dado que se trata de una materia discutible u opinable, no hay culpa; lo decisivo, como dice Soto Nieto, no es el error científico sino la causa humana del error, la cantidad de error, que es lo que da lugar al reproche que viene dado, no tanto por el yerro del juicio, como por la dejación de atenciones o comprobaciones sobre los que aquel ha de asentarse; hay culpa y no error de diagnóstico si el médico no hizo un estudio suficiente del enfermo, si no verifica, si no sigue el proceso, si no investiga las probabilidades de error; (e) el tema del error de diagnóstico ha sido desarrollado por la Suprema Corte de Justicia de la Provincia en la sentencia recaída en Marchena ( J.A. 2004494) que guarda importantes similitudes con el caso a resolver. En ese precedente, la Corte, después de pasar revista a la doctrina y a la jurisprudencia, se pronunció por la tesis intermedia conforme la cual hay que indemnizar las chances de prolongar una vida útil si la culpa médica (por omisión o comisión) está en relación causal con un daño, que no es la muerte ni la invalidez en sí misma sino con la posibilidad de no haber sufrido ese resultado.

9.2. En el caso, se ha probado que Margarita Pallucchini fue asistida por el servicio de emergencia SERCA a las 22:00 horas del 25/05/1999, interviniendo como médico el demandado Antonio I. R.. La paciente presentaba dolor toráxico abdominal que el profesional atribuyó a epigastralgia. Al día siguiente se repitió la consulta por persistencia del dolor disponiendo la nueva profesional actuante la realización del electrocardiograma que registra isquemia subepicardica, por lo que es conducida al sanatorio Policlínico de Cuyo.

La pericia rendida (fs. 352) da cuenta que en la historia clínica prehospitalaria, el motivo del llamado fue el dolor toráxico, que a la auscultación la paciente presentaba frecuencia cardíaca 72 y que el motivo de la consulta era epigastralgia, sistema nervioso normal; aparato cardiovascular normal; electrocardiograma no se investigó; abdomen doloroso; ruidos hidroaéreos. Al responder a la pregunta nº: 9 el perito indica que no puede ser categórico respecto a si la evolución de la patología cardiovascular de la actora es atribuible al error de diagnóstico del Dr Antonio I. Rodriguez. Al responder a la pregunta nº: 15 indica que la atención del Dr. Antonio I. R. no tiene relación de causalidad con la patología cardiovascular que afectaba a la actora, ni con la cirugía cardiovascular realizada en octubre de 1999. Insiste en que el infarto de miocardio sufrido en mayo de 1999 también tiene relación con la patología ateromatosa coronaria y fue un evento agudo en la evolución de la enfermedad. De la pericia surge que hubo un error de diagnóstico, pues la actora no adolecía de ningún problema digestivo sino que surge con alto grado de probabilidad que tenía una angina de pecho cuando fue atendida por el profesional demandado.

9.3. La pregunta es si ese error de diagnóstico configuró una culpa médica y, en su caso, si esa culpa está en relación causal con el daño sufrido La culpa en el error de diagnóstico fue abordada por la Corte en el caso Marchena; con cita de Lorenzetti, dijo que cuando un infarto se declara en forma imprevista pero clara, la urgencia y la emergencia tienen estándares bastantes consolidados en la aplicación de tratamientos de reanimación y la no aplicación de estos parámetros o la falta de parámetros para aplicarlos conduciría a la responsabilidad médica; en cambio, los problemas surgen cuando el infarto se declara en forma imprevista pero no clara, sino ambigua; el paciente puede tener dolores, pero ellos pueden tener distintos significados que desorienten al galeno pues el problema cardíaco no siempre se exterioriza con claridad.

En el caso, la pericia no avanza sobre si ese error de diagnóstico fue o no culposo y si los síntomas eran tan claros como para mostrar que se trataba de un problema cardíaco, aunque no fuese un infarto, aunque sí refiere que hubiera sido necesario la realización de un electro cardiograma. Sin embargo, como el perito debe ubicarse en el momento del hecho y no con posterioridad, en el caso, la situación se presentaba como dudosa por lo que el diagnóstico efectuado por el demandado no aparece como un error grosero que permita encuadrarlo dentro del concepto de culpa médica.

9.4. Aunque por vía de hipótesis se estimase probada la culpa médica, la pericia resulta inconmovible en cuanto considera no probado el vínculo de causalidad. El perito es concluyente en el sentido que la atención del Dr. Antonio I. R. no tiene relación de causalidad con la patología cardiovascular que afectaba a la Sra. Pallucchini ni con la cirugía cardiovascular realizada en octubre de 1999 y que la patología coronaria fue un evento agudo en la evolución natural de la enfermedad. Es definitorio que el perito afirme que el infarto de miocardio comenzó el 26 de Mayo, es decir, entre el primer electrocardiograma hecho en el domicilio y el segundo efectuado en el policlínico. En definitiva, las conclusiones periciales llevan a compartir la decisión adoptada por el Tribunal aquo respecto a la falta de relación causal entre el hecho médico y las lesiones sufridas por la actora.

II. LOS MOTIVOS DEL RECURSO DE INCONSTITUCIONALIDAD DEDUCIDO.

La recurrente sostiene que la sentencia es arbitraria. Argumenta del siguiente modo:

1. Plataforma fáctica errónea e incompleta El punto de partida del Tribunal es que, al momento de ser atendida por el demandado, la actora presentaba dolor abdominal, pero esta premisa no tiene ninguna prueba que la respalde; la demandada fue convocada al domicilio de la actora porque tenía dolor toráxico.

Este error inicial es muy significativo desde que el Tribunal omite hechos relevantes probados en el expíe nº: 77.773, cuales son: (a) que el llamado tenía el carácter de urgente (fs. 30). El código de salida de la ambulancia al domicilio fue bajo color amarillo (fs. 35); (b) la ambulancia que trasladó al demandado contaba con un aparato para realizar electrocardiogramas; (c) el médico observó que la paciente presentaba reacción vivencial anormal no obstante no cual no practicó un electrocardiograma; más aún, el médico se negó a efectuarlo a pesar del pedido del hijo de la enferma (8º pregunta del pliego de posiciones, en rebeldía, fs. 522 y 278), consecuencia de lo cual no se le proporcionó medicación vasodilatadora (fs. 35).

2. Omisión de prueba relevante.

El error en el punto de partida lleva al Tribunal a omitir la siguiente prueba relevante:

(a) Certificado médico extendido por el Dr. Eibare el 8/07/1999 que acredita que la Sra. Margarita Palluchini tuvo un infarto de miocardio el 25/05/1999;

(b) Reconocimiento expreso de la demandada Cooperativa Electrica (fs. 178 y 179 vta) de que la noche del 25/05/1999 la actora estaba sufriendo una crisis cardíaca;

(c) Incontestación de la demanda del Dr. Antonio I. R.;

(d) Conclusiones de la ampliación del dictamen pericial a fs. 384/388 que responde concretamente que si el diagnóstico hubiese sido correcto se podría haber evitado la evolución a infarto de miocardio o disminuido el daño (necrosis celular y pérdida de masa miocárdica en su corazón" Por lo tanto, no puede sostenerse, como lo hace la Cámara que existía una simple probabilidad de la afección cardíaca que sufría la actora el 25/05/1999; por el contrario, la propia parte demandada ha reconocido el hecho determinante para el resultado de la causa, o sea, que esa noche estaba bajo una crisis cardíaca, angina de pecho, o coronariopatía.

3. Prueba de la culpa médica El tribunal descarta la culpa médica pretendiendo fundar su conclusión en una sentencia de esta Corte que no tiene sustancial analogía; en el caso, a diferencia del precedente, la cardiopatía no se presentó como acontecimiento imprevisto; al llegar al domicilio de la paciente el médico estaba en pleno conocimiento que el llamado obedecía a que la paciente presentaba dolor toráxico, de modo que siendo un profesional de la medicina, su obligación era arbitrar todas las medidas adecuadas para constatar y advertir el curso de una dolencia cardíaca o descartarla; bastaba hacer un electrocardiograma, medida elemental que el médico omitió.

El perito cardiólogo responde a la novena respuesta (fs. 385) que la conducta obligada de cualquier médico que enfrenta a un paciente con una probable angina de pecho es realizar un trazado de electrocardiograma, además de medicar un vasodilatador coronario de modo que en dos o tres minutos cede la crisis anginosa. El cumplimiento de medidas tan simples hubiese evitado este juicio.

El tribunal pretende apoyarse en la pericia médica para sostener que el error de diagnóstico no fue grosero, pero la afirmación es puro voluntarismo judicial en tanto omite considerar que la propia demandada, la Cooperativa Eléctrica, reconoció la crisis cardíaca que sufría la actora el 25/05/1999.

La cita de la doctrina resulta contradictoria pues, precisamente, esos autores entienden que hay culpa en el error de diagnóstico si el médico no hizo un estudio elemental y suficiente del enfermo ni analizó las posibilidades de error. Conforme este criterio, en el caso, la omisión de hacer un electrocardiograma debió llevar al tribunal a tener por probada la culpa médica.

El tribunal se desentiende del total desinterés del médico en acreditar su comportamiento diligente, a punto tal que ni siquiera menciona la falta de contestación de la demanda y la confesional en rebeldía.

Una simple lectura de las sentencias existentes en materia de responsabilidad médica deben llevar a la condena por haberse probado suficientemente la culpa médica, tal como surge de la pericia que indica que es correcto realizar un trazado de ECG a una persona de edad avanzada con fuerte dolor en el pecho; que resulta imprescindible realizar ese trazado si presenta síntomas de coronariopatía; que se habla de la "hora de oro" para indicar el período dentro del cual se deben tomar medidas y, en el caso, ninguna se tomó.

4. Prueba de la relación causal y de la pérdida de chance La Cámara sostiene, arbitrariamente, que aunque se considerase probada la culpa no estaría acreditada la relación causal.

Los fundamentos de la decisión son de puro voluntarismo judicial. Por un lado, pone sobre la actora la carga de acreditar de forma palmaria y manifiesta la prueba relacionada con el hecho que podría haber evitado o disminuido el infarto y sus secuelas si esa noche a la actora se le hubiese medicado un vasodilatador o se la hubiese internado. Este punto de partida contradice no sólo la doctrina de las cargas probatorias dinámicas sino la jurisprudencia de esta Sala en decisión recaída en el caso "Bernabo y ot en jº juicio Villar" según el cual es el médico quien debe acreditar que su actuar fue correcto y apropiado para la emergencia.

Por el otro, el tribunal pretende fundar su decisión en las conclusiones del perito cardiólogo pero la valoración es totalmente incompleta en tanto atiende exclusivamente al informe inicial (fs. 355/357) y se desentiende de las justificaciones dadas ulteriormente en función del resto de la prueba acompañada, especialmente el informe de la cátedra de cardiología de la UNC.

l tribunal también yerra cuando dice que la actora atribuyó al médico la enfermedad misma; por el contrario, le imputó que la culpa médica impidió la limitación o disminución del daño en razón de que durante más de 10 horas, hasta que la progresión de la crisis concluyó en el infarto, operó el necrosamiento que pudo no haberse producido, que se tuvo la chance de que no se produjera si se hubiese hecho el electrocardiograma y se le hubiese medicado como correspondía. Que la actora tuviese factores de riesgo no significa que el daño no lo haya producido la demora en el tratamiento de la angina de pecho.

La necrosis anterior intensa ha sido acreditada con el informe del Dr. Jorge Magistretti (ver fs. 13 del expte 77.773) La Cámara no puede negar la relación de causalidad después de haber admitido, conjuntamente con la prueba rendida en autos, que los cambios evolutivos de los dos trazados de ECG hacen presumir que la evolución del infarto de miocardio comenzó el 26/05/1999 y que en la noche anterior puede haber ocurrido una angina de pecho mal interpretada; tal reconocimiento implica que el infarto no ha sido sorpresivo.

Por último, el Tribunal ignora lo que sucede según el curso natural y ordinario de las cosas; el error de diagnóstico proviene de no haber practicado un electrocardiograma que permitiera acreditar o descartar la producción de un infarto o falla cardíaca, todo lo cual habría evitado o disminuido el daño ulteriormente producido.

III. ALGUNAS REGLAS LIMINARES QUE DOMINAN EL RECURSO EXTRAORDINARIO DE INCONSTITUCIONALIDAD.

Esta Sala tiene dicho que la arbitrariedad fáctica es canalizable a través del recurso de inconstitucionalidad, pero en función de la excepcionalidad del remedio extraordinario y lo dispuesto por el art. 145 del CPC de la Provincia, interpreta restrictivamente las causales. Lo contrario significaría, como tiene dicho la Corte Federal desde antiguo (2/12/1909, Rey Celestino c/Rocha), que esta Sala se encuentre en la necesidad de rever los fallos de todos los tribunales, en toda clase de juicios, asumiendo una jurisdicción más amplia que la conferida por la constitución. Por eso, el rechazo del recurso por este tribunal no significa necesariamente que comparta la solución del fallo, sino tan sólo que está impedido de conocerlo, por resultar irrevisable si no se acredita el vicio de manifiesta arbitrariedad (LS 319092).

En esta línea de pensamiento, ha dicho que, " a diferencia de lo que ocurre con el recurso de apelación ordinario, cuando se denuncia arbitrariedad a través del recurso extraordinario, se requiere se invoque y demuestre la existencia de vicios graves en el pronunciamiento judicial consistentes en razonamientos groseramente ilógicos o contradictorios, apartamiento palmario de las circunstancias del proceso, omisión de considerar hechos y pruebas decisivas o carencia absoluta de fundamentación" y, que: "la presencia de cierta ambigüedad en la exposición de las conclusiones o fallas técnicas en la redacción de la sentencia, no configura en principio falencias de entidad tal que impliquen invalidar o descalificar el fallo como acto jurisdiccional".

Por estas reglas básicas, el recurso extraordinario de inconstitucionalidad por arbitrariedad no puede prosperar si la sentencia, no obstante algún argumento erróneo, se sostiene en otros razonables que no han sido suficientemente impugnados por el recurrente. En otros términos, la procedencia formal del recurso extraordinario de inconstitucionalidad exige atacar todos y cada uno de los argumentos decisivos en los que se funda la sentencia recurrida, pues el hecho de que exista algún razonamiento jurídicamente equivocado no lleva inexorablemente a que la sentencia deba ser anulada, si ésta se funda en otros razonables que se mantienen en pie por no existir agravios o queja contra ellos (Ver LA 90472; LA 120363; LS 240215; LS 27686; LS 27696; LS 271239; LS 270277).

En este mismo sentido, la Corte Federal declara inadmisible el recurso extraordinario que no refuta todos y cada uno de los fundamentos de la sentencia recurrida (Ver, entre otros, 9/3/2004, JA 2004II797; 29/9/2005, LL 2006A394, etc) IV. EL PRECEDENTE DE ESTA SALA 1. Individualización.

La sentencia reproduce parte de lo decidido por esta Sala en el caso Marchena 23/6/2003 (LS 323196, publicado en La Ley Gran Cuyo 2003-876, JA 2004-I-494 y Rev. RCyS, 2004-683).

Por otro lado, el actor no contradice las reglas generales dadas en ese decisorio; antes bien, reclama su aplicación.

Es necesario, pues, recordar lo dicho en ese precedente y establecer las similitudes y diferencias entre ambos casos 2. Similitudes.

En los dos casos se presenta una crisis cardíaca no detectada por el primer médico del servicio de urgencia y comprobado por un segundo que actúa pocas horas después.

3. Los puntos de partida del precedente.

La Sala partió de cuatro nociones iniciales, cuales son:

(a) Todo lo que el juez afirme sobre la materia necesita fundamento técnico; esa base técnica, normalmente, se encontrará en la pericial rendida en la causa.

(b) Como regla, la responsabilidad médica está fundada en la culpa; consecuentemente, la reparación de las chances de sobrevida o curación también reconoce como exigencia un factor subjetivo. En la valoración de ese presupuesto, se coincide con la opinión vertida por Helena Highton en varios votos: "El abogado y el juez deben colocarse en el lugar y tiempo en que el médico actuó, y preguntarse: ¿actuó a través de uno de los caminos posibles? ¿su conducta era aceptablemente la de uno de su clase dentro de las circunstancias? Su diagnóstico o evaluación de la situación ¿era uno de los científicamente válidos de acuerdo a los elementos y circunstancias del caso? Es fácil el análisis ex post, sabiendo lo que la paciente adolecía. Siempre pudieron existir varios caminos o conductas posibles; y ahora, sabiendo lo que ocurrió, puede considerarse que debió haberse tomado un modo de obrar distinto. Pero el juez debe ponerse en el lugar del profesional en el momento en que actuó a fin de evaluar su decisión u omisión" (Cám. Nac. Civ. sala F de la Cám. Nac. Civ., 13/3/2000, LL 2000-F, 360).

(c) Las dificultades de este planteo se agudizan cuando se trata de verificar esa culpa en la pérdida de las chances. Así, por ej., en el fallo mencionado en el párrafo anterior, los integrantes de la sala discreparon sobre la existencia de culpa: el Dr. Burnichon consideró que existía culpa en el médico de guardia por no haber trasladado oportunamente a terapia intensiva al paciente, privándolo de la probabilidad de la detección más temprana de las anomalías y la atención más directa que proporciona este servicio, por lo que propició condenar al pago de esa chance disminuyendo el monto de condena de primera instancia; los votos de Highton y Posse Saguier, en cambio, consideraron inexistente esa culpa y revocaron la sentencia de grado.

(d) La prueba de la culpa médica no genera, per se, una presunción de causalidad entre la culpa y el resultado. La prueba de la relación de causalidad incumbe a la víctima que sostiene la pretensión, sin perjuicio de que pueda existir, de acuerdo a las circunstancias del caso, un aligeramiento de esa prueba en torno de la imputación material y a la adecuación de las consecuencias, o de ciertas consecuencias (Ver, por todos, Bueres, Alberto, Responsabilidad civil de los médicos, 2º ed., Bs. As., ed. Hammurabi, 1992, t. 1, nº 22).

4. Las conclusiones provisionales del precedente relativas a la autonomía del daño consistente en la pérdida de las chances de curación.

Después de analizar la opinión de distintos autores nacionales y extranjeros, la decisión extrae algunas conclusiones con la finalidad de intentar encontrar soluciones justas, dentro del orden normativo, que atiendan a la realidad existente. (a) La primera conclusión es afirmar la existencia del llamado "daño intermedio". Parece evidente que, a veces, la culpa médica (por omisión, o por comisión) está en relación causal con un daño que no es la muerte ni la invalidez en sí misma, sino las chances ciertas de prolongar una vida útil. En estos casos, cuando el paciente se encuentra en una situación en la que "el ejército de los malos", las "fuerzas de la enfermedad" (de las que habla Luis González Morán) tienen posibilidades de ganar la guerra, pero las fuerzas de la salud también tienen altas probabilidades de prolongar la vida útil del paciente, posibilidades que se pierden por la culpa médica, no reconocer este daño puede conducir a una solución injusta, cualquiera sea las alternativas por las que se opte:

-Si no se indemniza, el ordenamiento no da respuesta a un verdadero daño, culposamente causado; así, el médico que culposamente no detecta un cáncer en su estadio inicial, priva al paciente de chances de sobrevivir o de vivir con una incapacidad menor. ¿Cuál es la razón por la que no debe responder? -Si se condena al médico a indemnizar la muerte o la incapacidad, se repara un porcentaje superior al daño efectivamente causado, pues lo cierto es que esas fuerzas del mal también tienen su propia capacidad de reacción; por esta vía, la de la indemnización integral de la muerte o la invalidez, se camina decididamente a la teoría de la indiferencia de la concausa, o a la teoría de la condictio sine qua non, ambas de resultado injusto.

(b) Ahora bien, ese daño "intermedio" exige los mismos presupuestos que el daño que provoca la muerte, la invalidez, etc. Por eso, debe quedar claro que la teoría de las chances de curación no puede constituir un subterfugio para reparar daños sin causalidad adecuada.

O sea, en principio, la víctima debe probar la culpa del galeno y la relación de causalidad entre esa culpa y la privación de las chances, sin perjuicio que el demandado, por estar normalmente en mejores situaciones de probar, no debe cruzarse de brazos, sino que debe aportar al expediente toda la prueba que permita convencer al tribunal que este daño intermedio, no obstante su culpa, no debe serle atribuido.

Se admite pues, con Bueres, que en muchas ocasiones, las propias circunstancias del caso permiten al juzgador aliviar el rigor de la carga probatoria de la relación causal. No obstante, dado que este daño intermedio se enfrenta con concausas endógenas al enfermo, el juez debe extremar su prudencia, pues de lo contrario, se acerca peligrosamente a la situación que mereció la crítica de Savatier a las primeras sentencias de la Casación francesa.

(c) Los datos estadísticos pueden ser un elemento útil a valorar por el juez, por lo que normalmente, la pericia debería hacer referencia a ellos.

5. La aplicación de esas pautas a la situación planteada en el precedente De la prueba rendida en el precedente surgió que hubo un error de diagnóstico: el actor no adolecía de un problema digestivo ni de stress sino que, con alto grado de probabilidad, cuando fue atendido por el profesional demandado, tenía una angina de pecho.

6. Cuestiones que debían ser resueltas en el precedente Dado que abordaba un recurso extraordinario de inconstitucionalidad, conforme las reglas formales antes referidas, la Sala se planteó las siguientes preguntas:

¿Configuró culpa médica ese error de diagnóstico? Si hubo culpa médica en ese error, ¿Surge palmaria y manifiestamente de la prueba rendida en las instancias inferiores que si el diagnóstico hubiese sido correcto y se hubiese internado esa noche al actor, existían probabilidades ciertas de que el infarto no se hubiese producido o que sus secuelas serían menores? Para contestar a esa pregunta, se asimiló el caso a resolver con otro, decidido por un tribunal de apelaciones de la ciudad de Buenos Aires, comentado por el actual presidente de la Corte Federal, que también cita la sentencia en crisis y que se resume en el párrafo siguiente.

7. La culpa médica. Un precedente de la Cámara Nacional Civil.

Ricardo Lorenzetti (Responsabilidad civil de los médicos, Santa Fe, ed. Rubinzal, 1997, t. II, pág. 323) señala con acierto que cuando un infarto se declara en forma imprevista pero clara, la urgencia y la emergencia tienen estándares bastantes consolidados en la aplicación de tratamientos de reanimación y la no aplicación de estos parámetros o la falta de elementos para aplicarlos conducirá a la responsabilidad médica y, con mayor razón, a la de las empresas de emergencia que están organizadas con ese propósito. Los problemas más complejos surgen cuando el infarto se declara en forma imprevista pero no clara, sino ambigua. El paciente puede tener dolores, pero ellos pueden tener distintos significados que desorienten al galeno; a esto puede sumársele una urgencia o bien un cierto tiempo. Ejemplifica luego con un caso que califica de paradigmático y del que resultó la exclusión de toda responsabilidad médica. El 12/03/1991, la Cámara Nacional Civil Sala H (Ver ED 143-493) revocó la sentencia de primera instancia y estimó que no había culpa médica en el caso de un paciente que siendo las 21:00 horas, y a raíz de fuertes dolores se comunicó con la empresa; llegó el doctor "Y" quien a las 21.30 diagnosticó stress nervioso, recomendándole descanso y un medicamento. Insistiendo el actor sobre la posibilidad de un problema cardíaco, el profesional solicitó un cardiólogo. No obteniendo resultados, el médico recomienda que se dirija al sanatorio "A" donde le practican un electrocardiograma, siendo atendido por un especialista, quien coincide con el Dr. "Y". Al día siguiente, al continuar con los dolores, llama nuevamente a la urgencia, presentándose el Dr. "V", quien recomienda nuevamente dirigirse al sanatorio "A", si bien considera que lo que padecía era un stress nervioso debiendo efectuar una endoscopia de esófago gastroduodenal. En el centro es asistido por el Dr. "C", quien frente al resultado de un nuevo electrocardiograma le informa que su estado no es de temer, pudiendo retirarse al domicilio. A la madrugada del día siguiente, y ante intensos dolores, decide dirigirse al sanatorio "M". A pocas cuadras, siente que se le para el corazón. Ingresa a la guardia donde hace un paro cardiorespiratorio, diagnosticándosele infarto agudo de miocardio, con paro cardíaco respiratorio y fibrilación ventricular.

El caso merece ser analizado pues, como argumenta Lorenzetti y lo muestra la sentencia que comenta, el problema cardíaco no siempre se exterioriza con claridad.

8. La prueba de la culpa médica rendida Al analizar la prueba pericial, se dijo:

Lamentablemente, la pericia rendida en este expediente responde a las preguntas realizadas por las partes, pero no avanza sobre si ese error de diagnóstico fue o no culposo, si los síntomas eran tan claros como para mostrar que se trataba de un problema cardíaco (aunque no fuese un infarto), si normalmente un paciente con un problema cardiológico grave se duerme con el simple suministro de un calmante como el proporcionado por el médico, etc. El perito adelanta opinión sobre qué tenía el paciente la noche del 23/08/1996, pero como se ha dicho, siguiendo a la Dra. Highton, la culpa médica no debe medirse exclusivamente ex post facto (cuando sabemos qué enfermedad tenía el paciente) sino que el juez debe valorar qué hubiese hecho un médico diligente frente al mismo cuadro clínico.

Es cierto que en estos autos se carece de la copia del electrocardiograma realizado esa noche, y que la empresa demandada no ha dado ninguna explicación razonable de esa carencia. También lo es que las irregularidades de la historia clínica deben computarse en contra del servidor de la prestación médica (Para esta cuestión, cabe remitirse a la jurisprudencia y doctrina citada en decisión del 8/6/2000, LS 295330), pero en este caso, esa carencia deja de tener relevancia a los fines de la prueba de la culpa médica, por un doble orden de consideraciones:

a) El perito descarta, por las razones científicas que proporciona, que esa noche el paciente hubiese tenido un infarto.

b) No se ha acreditado ni probado (no figura entre las preguntas formuladas al perito, ni él lo explica) que un electrocardiograma pueda mostrar claramente otro tipo de problemas cardíacos que exijan internación.

9. La prueba de la causalidad entre la chance perdida y la culpa médica.

Para verificar si existía o no arbitrariedad en la sentencia de Cámara que negaba el vínculo de causalidad se dijo:

Aunque se estimase probada la culpa médica, no existe arbitrariedad manifiesta en la sentencia que consideró no probado el vínculo de causalidad, por las siguientes razones:

El perito enuncia una serie de concausas, factores genéticos y otros dependientes de la voluntad que han incidido en el cuadro del enfermo; afirma categóricamente que la evolución es hoy impredecible, por lo que no parece absurdo que también lo fuera antes del infarto; no descarta que una internación hubiese podido evitar la necrosis, pero a renglón seguido manifiesta que seguiría teniendo enfermedad coronaria severa y que el pronóstico sería moderadamente mejor que el actual. Concretamente, concluye que "es imposible asegurar que la estreptoquinasa proporcionada unas horas antes hubiera evitado el infarto" y agrega que "tal vez la necrosis fuera más pequeña de lo que es", pero respecto de esa necrosis, señala que se ha logrado una necrosis mínima y el hecho de que no tenga complicaciones, en gran parte se debe a ese tratamiento".

No se encuentra en la pericia, sistemáticamente interpretada, elementos que permitan acreditar de modo manifiesto la relación de causalidad requerida; consecuentemente, no ha habido absurda valoración de la prueba rendida, por lo que más allá del presunto exceso de rigor ritual en la interpretación de la demanda, la sentencia no desconoce palmariamente las constancias de la causa, única razón que permitiría a esta Sala ingresar en el análisis de la causalidad reclamada.

V. OTRO PRECEDENTE DE ESTA SALA POSTERIOR AL CASO MARCHENA.

Ha dicho esta Sala en otro precedente posterior en el que trató el error de diagnóstico (12/10/2005, LS 357229, publicado en J.M. 7040 y Actualidad Jurídica de Mendoza 2005-1832) que "No se trata de determinar si el tratamiento es adecuado al diagnóstico sino si había razones suficientes para hacer un diagnóstico equivocado".

Esta condena hizo referencia a "la trágica y conocida realidad de innumerables adolescentes que mueren en nuestro país por abortos practicados en forma clandestina; lamentablemente, la hija de los actores no tuvo mejor suerte; esta desgraciada niña de 18 años, a diferencia de otras que mueren desangradas en horrendos lugares, pudo llegar físicamente al hospital público, pero tampoco allí encontró el tratamiento adecuado para seguir viviendo: estuvo internada más de cinco horas, sin cuidado ni medicación alguna".

VI. JURISPRUDENCIA DE OTROS TRIBUNALES NO MENCIONADOS EN EL CASO MARCHENA (ANTERIORES Y POSTERIORES).

La incidencia del error de diagnóstico sobre las chances de curación es un tema recurrente en la responsabilidad por actos médicos; la tendencia jurisprudencial mayoritaria referida en el caso "Marchena" parece no haber cambiado demasiado: la condena a reparar requiere acreditar: (a) la culpa del profesional, (b) las chances perdidas y (c) la relación causal entre la culpa del profesional y esas posibilidades frustradas. Así, por ej., 1. Se ha negado el derecho a la reparación:

(a) Si el error de diagnóstico del médico patólogo fue excusable porque se probó que la dolencia era excepcional, de una rareza significativa por su localización anatómica, no sólo en el medio científico local sino también en el internacional; si bien la obligación de los médicos respecto de análisis menores, como son los de orina, materia fecal, extracción de muestras de sangre, es encuadrable dentro de las obligaciones de resultado, no pueden asimilarse en esta categoría los de alta complejidad y de posible inexactitud en los resultados diagnósticos (Cám. Nac. Civ. sala A, 7/7/2003, LL 2004-B, 199) (b) Si debido al grado de avance de la enfermedad (en el caso, cáncer de ovarios) al tiempo de efectuar la consulta médica, su descubrimiento en esa época igualmente hubiese sido tardío; por lo tanto no hay nexo de causalidad entre la demora en el diagnóstico y una muerte más temprana (Cám. Nac. Civ. sala F, 30/10/2003, en RCyS, 2004-134, y en Doc. Jud. 2004-3-1160, con nota de Sáenz, Luis R., Los límites al resarcimiento por pérdida en la responsabilidad médica de chance en la responsabilidad civil médica. Aclaro que el Tribunal, aunque rechazó la demanda, impuso las costas por su orden).

(c) Si "aún cuando pueda concluirse que existió un error de diagnóstico de parte del médico que asistió al niño lesionado (en el caso, no haber percibido la posibilidad de una fractura) resulta improcedente atribuirle responsabilidad por las consecuencias dañosas derivadas del incidente en la escuela, toda vez que el error no tuvo ninguna incidencia en las secuelas del evento dañoso" (Cám. Nac. Civ. sala E, 9/3/2005, Doc. Jud. 20052924) (d) Si "no existe ninguna certeza de que la dolencia cuya omisión de diagnóstico se imputa se haya producido durante el período en que la niña estuvo a cargo de algunas de las médicas codemandadas" (Cám. Nac. Civ. sala J., 24/8/2005, ED, 216-549) 2. En cambio, se condenó:

(a) al sanatorio, si el niño murió y no hubo diagnóstico certero acerca de la enfermedad por incumplimiento de parte de la demandada, en tanto no practicó los estudios requeridos (en el caso, bacteriológicos, virológicos y hematológicos) para arribar a tal certeza, lo cual hubiera concedido una chance más para enderezar complementar y/o en definitiva optimizar el tratamiento médico al que estaba sometido el paciente. En el caso el menor falleció a causa de una descompensación metabólica y cardíaca (Cám. Nac. Civ. sala M, 2/4/2004, Doc. Jud. 2004-2-985) (b) al médico tratante y al establecimiento asistencial, porque se dio de alta a la paciente cuando todavía presentaba un cuadro infeccioso, en tanto más allá de la posible incertidumbre inicial ante un cuadro no verificado, que podía ser compatible con el informe provisional del médico de guardia, una vez dispuesta la internación era necesario agotar el diagnóstico y despejar toda duda, resultando negligente disponer la externación del paciente sin una clara remisión del cuadro que habría motivado su ingreso. En el caso, se diagnosticó "cólico renal e infección urinaria", pero la paciente presentaba lo que se llama "abdomen agudo" que terminó en una infección generalizada que obligó, posteriormente, a extirpar las trompas de Falopio y el ovario izquierdo (Cám. Nac. Com. Sala C, 18/11/2005, Doc. Jud. 2006-1-741, con nota de López Miró., Horacio, Diferencia conceptual entre daño total y pérdida de chance).

(c) al médico domiciliario, que diagnosticó en forma presuntiva una afección severa, pero distinta y menos grave que la que realmente aquejaba al paciente (torsión testicular) y ordenó sólo medicación y reposo, por lo daños que causó la demora en determinar la verdadera patología y administrar el respectivo tratamiento (extirpación de un testículo) pues ante la gravedad del cuadro, si el galeno no estaba seguro de su diagnóstico, debió derivar en forma inmediata a un centro hospitalario para que, mediante los estudios necesarios, se determinase fehacientemente la patología. Ante la posible confusión entre dos dolencias de síntomas iguales, el profesional de la medicina debe ordenar los análisis y estudios de rigor para descartar que se trate de la de mayor gravedad, máxime si se trata de un médico no especializado, perteneciente a un servicio de atención a domicilio, que no cuenta con la posibilidad de realizar exámenes complementarios, pues el galeno no puede ignorar que al menos resulta probable que su diagnóstico no sea el correcto (Cám. Nac. Civ. sala G, 1/4/2003, Doc. Jud. 2003-2-997).

(d) A una médica que no detectó que el feto de la mujer ya estaba muerto en razón de que omitió realizar los exámenes que la propia historia clínica exigía, en tanto si la paciente hubiese estado internada y atendida de inmediato y no tres días después es muy probable que el proceso séptico que se estaba desarrollando y la llevó a la muerte habría podido dominarse y la vida de la paciente habría podido salvarse (Cám. Nac. Civ. sala F 16/12/2002, JA 2004-I-460, voto del Dr. Zannoni, al que adhieren los otros integrantes del Tribunal).

(e) Al médico que extrajo el útero de una mujer por un error de diagnóstico derivado de no haber elaborado previamente una laparoscopía, puesto que no adoptó todas las previsiones que aconseja la ciencia médica para la elaboración del diagnóstico, incluso cuando no fuera fácil de arribar a él y requerirse de estudios más sofisticados (Cám. Nac. Civ. sala E, 7/6/2006, LL, 2006-E, 255).

(f) Al médico que, a pesar de advertir la existencia de gonadotrofinas altas, no solicitó las pruebas de laboratorio correspondientes, provocando sucesivos errores profesionales en cuanto a que se hallaba detenido el embarazo de la paciente del que finalmente resultó un nacimiento a término de un niño sano, previo haberse realizado un acto quirúrgico inútil (raspado uterino), precisamente por ese error de diagnóstico (Cám. Nac. Civ. sala H, 1/11/2005, JA 2006-I-681).

(g) Al médico, a quien no se le inculpa por el error de diagnóstico, pues la certeza apodíctica se logra ex post, sino por su negligencia ante un cuadro grave de incipiente sepsis y su desatención a los síntomas ciertos de la afección que evidenciaba el niño, toda vez que ninguno de los tratamientos y cuidados intensivos indicados por la ciencia médica fue realizado, pese a la gravedad del cuadro que presentaba, resultando manifiesto que desdeñó los síntomas evidentes que daban una pauta de la enfermedad en lugar de realizar una urgente interconsulta con el médico pediatra (TS Santa Cruz, 26/8/2008, La Ley Patagonia, 2008-4-70; se trata de una sentencia penal contra un médico).

(h) A la clínica en la que se asistió a una persona que padecía un intenso cuadro cefáleo que no cesó, pese a la medicación recetada, reingresó en estado de coma y falleció estando internado, pues los médicos que lo atendieron omitieron realizar un diagnóstico presuntivo a través de una tomografía computada, que permitiera considerar patologías distintas a la que ya padecía (brucelosis) a la vez que realizaron un tratamiento asintomático, en tanto las medidas sólo tuvieron efectos relativos o nulos, insuficientes para lograr su recuperación (Cám. Nac. Com. Sala B, 21/5/2003, LL 2003-F, 131).

(i) Al médico, por no ordenar los estudios (en el caso, enzimático y electrocardiológico) que hubieran podido detectar con mayor precisión el diagnóstico del paciente y determinar de este modo un tratamiento precoz que evitara empeorar las consecuencias del infarto de miocardio sufrido; además, como el hospital al que concurrió contaba con los elementos para realizar estos estudios, se lo condenó por el erróneo diagnóstico del médico que impidió su ejecución y agravó la situación del paciente (Cám. Nac. Civ. Sala I, 30/11/1999, Doc. Jud. 2000-3-270, voto preopinante de la Dra. Borda al que adhieren los otros integrantes del Tribunal).

(j) Al médico de una empresa de emergencia que no diagnosticó una afección cardíaca producida por insuficiencia coronaria que, dos días después de su atención, desembocó en un infarto agudo de miocardio y que incidió causalmente en la producción del daño sufrido pues si esa afección se hubiese detectado precozmente, podría haberse intentado una medicación o instituirse un tratamiento y con ello prevenir la aparición de una lesión cardíaca de mayor extensión, por lo que cabe reparar las chances perdidas (Cám. Nac. Civ. Sala A, 16/5/2005, RCyS, 2005-873 y LL 2005-D, 893 con nota de Prevot, Juan M., El nexo de causalidad en los casos de responsabilidad médica).

VII. PARALELISMO CON TENDENCIAS JURISPRUDENCIALES EN ESPAÑA Y EN ITALIA.

La jurisprudencia mayoritaria en España e Italia, países a los que estamos unidos por una tradición jurídica común, no varía demasiado con la señalada para nuestro la Argentina.

En España la regla es que "la responsabilidad médica no se determina por la equivocación del diagnóstico sino por la falta de diligencia profesional de no agotar los medios clínicos a su alcance para establecer con ellos un diagnóstico, si no absolutamente cierto, lo que en la ciencia médica no puede exigirse por su propia naturaleza, sí al menos acercarse o aproximarse a él, de modo que no pueda imputarse al profesional ni olvido ni desidia en el correcto ejercicio profesional por no reclamar ni analizar los elementos de investigación disponibles en la institución para la que presta servicios" (Audiencia provincial de Córdoba, 7/7/1999). A los fines de determinar la culpa, esa jurisprudencia tiene en cuenta una serie de factores como son: el estado del enfermo, las circunstancias de tiempo, los medios de los que dispone el profesional y la organización de la administración sanitaria o centro hospitalario, las características en las que se realiza el acto médico, la complejidad y trascendencia vital del paciente, etc (Para esta jurisprudencia, ver Casas Planes, M.D., Daños médicos causados por error de diagnóstico, en Llamas Pombo, Eugenio -director- Estudios de jurisprudencia sobre daños, Madrid, ed. La Ley, 2006, págs. 123, 125/127; conf. Romero Coloma, A.M., El resultado desproporcionado en medicina: problemática jurídica, teoría y práctica, Madrid, ed. Sicnetia Iuridica, 2007, pág 113. Compulsar también López Mesa, Marcelo, La responsabilidad del médico en un interesante fallo español, LL 2006-C, 762).

Los criterios de la jurisprudencia italiana son análogos, pero al parecer más restrictivos aún desde que vienen señalados por la jurisprudencia penal (Ver Cassazione Civile sez III, 4/3/2004, en I Contratti nº 12, 2004, pág. 1091, con comentario de Lisi, Pierantonio, Diagnosi errata e chances perdute, en ResponsabilitÓ civile e previdenza 2004 pág. 1040, con nota de Citarelli, Giuseppe, Errore diagnostico e perdita di chance in Cassazione, y en ResponsabilitÓ civile e previdenza, 2005, pág. 461, con nota de Landini, Sara, ResponsabilitÓ del medico per perdita di chances di sopravvivenza; ver también, entre otros, Naso, Massimiliano, La responsabilitÓ del primario ospedaliero, Milano, ed. GiuffrÞ, 2007, pág. 157). Así por ej., una decisión del 2/8/2008 del tribunal de Rovereto, del 2/8/2008 , entre los elementos que eliminan la relación causal, valora la edad avanzada del paciente (80 años), el estado avanzado de la enfermedad ( acreditado por un examen posterior al erróneo que demostró que el cáncer venía desarrollándose desde mucho tiempo atrás), la evolución de la enfermedad (tremendamente agresiva), todos los elementos que demuestran que el paciente hubiese muerto de igual modo no obstante un diagnóstico precoz ( Rev. Danno e responsabiliza, 2009/5 pag. 524).

VIII. LA VOZ DE LA DOCTRINA.

Las tendencias jurisprudenciales referidas en el punto anterior coinciden con las de la doctrina nacional y extranjera.

En cuanto a la culpa, se afirma:

"Lo importante es saber de qué medios dispone el facultativo y la ciencia médica para asegurar un diagnóstico exacto y si tales medios han sido empleados o no, y en caso negativo, por qué no han sido empleados; o sea, el error de diagnóstico por sí mismo no configura culpa; en cambio, sí la tipifica la omisión de ordenar la realización de los exámenes que la dolencia impone (Penneau, Jean, La responsabilité médicale, Paris, ed. Sirey, 1977, pág. 72 y ss; Conf. Trigo Represas, F., y López Mesa, Marcelo, Responsabilidad civil de los profesionales, Bs. As., ed. Lexis Nexis, 2005, pág. 477; Trigo Represas, F., Error de diagnóstico y responsabilidad civil del médico, JA 1988-II-34; Calvo Costa, Carlos, La responsabilidad civil ante el error médico, Resp. Civil y seguros, año IX, nº 11, nov. 2007, pág. 6; del mismo autor, Daños ocasionados por la prestación médico-asistencial, Bs. As., ed. Hammurabi, 2007, pág. 205).

Por eso, el error de diagnóstico es excusable siempre que el galeno haya adoptado todas las previsiones que aconseja la ciencia para la elaboración del diagnóstico (Lorenzetti, Ricardo, Responsabilidad civil de los médicos, 2º ed., Santa Fe, ed. Rubinzal, 54, pág. 249; Vázquez Ferreyra, Roberto, Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Bs. A., ed. Hammurabi, 2002, pág. 110 y ss; del mismo autor, Responsabilidad civil médica. Error en el diagnóstico patológico, en LL 1999-F, 21; Prevot, Juan M., Responsabilidad civil de los médicos, Bs. As., ed. A. Perrot, 2008, pág. 262 y ss).

En otras palabras, la culpa no deriva del error mismo sino de la conducta desplegada por el profesional con anterioridad o con posterioridad a su comisión (Picasso, Sebastián, Error y culpa médica, en Responsabilidad civil. Liber amicorum a Francois Chabas, Santa Fe, ed. Rubinzal, 2007, pág. 283); así por ej. se califica de culpable la omisión de practicar los estudios necesarios para reducir el margen de error al mínimo posible; la de realizar un mínimo interrogatorio al enfermo (en el caso, había ingerido un hueso de pollo y tenía una lesión en el esófago producida por la presencia de un cuerpo extraño).

Esa culpa debe estar en relación causal con el daño que se reclama (normalmente, la pérdida de la chance) (Ver, por ej., Garay, Oscar E. Tratado de la responsabilidad civil en las especialidades médicas, Bs. As., ed. Errepar, 2009 t. II pág 704).

IX. LAS DIFERENCIAS ENTRE EL PRECEDENTE DE ESTA SALA DE 2003 Y CASO A RESOLVER.

Al comienzo de este voto he señalado las similitudes. Marcaré ahora las principales diferencias:

(1) En el precedente, aunque no se incorporó al expediente, no era un hecho discutido que el médico del servicio de emergencia había hecho un electrocardiograma y escribió como diagnóstico presuntivo: "dolor toráxico inespecífico". En la epicresis indicó: "Paciente de 54 años con neurosis ansiosa, dispepsia, sin antecedentes patológicos. Clínicamente estable. Electrocardiograma: no cambios de patología coronaria aguda". O sea, sobre la base del electrocardiograma realizado, indicó que no detectaba crisis cardíaca.

En el caso a resolver, el médico demandado NO realizó ningún electrocardiograma ni ha explicado por qué no hizo el electrocardiograma teniendo un aparato a su disposición. Por el contrario, se limitó a citar en garantía, y no compareció a absolver posiciones.

2. Las pericias médicas presentan particularidades específicas. Como he dicho, la prueba pericial es relevante en este tipo de procesos, por lo que corresponde detenerse en este análisis comparativo.

En el precedente, el perito descartó, con razones científicas comprensibles, que el paciente hubiese tenido un infarto la noche en la que el servicio médico se prestó. No informó, porque no se le preguntó, si un electrocardiograma puede mostrar claramente otro tipo de problemas cardíacos que exijan internación. Además, enunció una serie de concausas, factores genéticos y otros dependientes de la voluntad que habían incidido en el cuadro del enfermo; afirmó categóricamente que la evolución era impredecible, por lo que no parecía absurdo que también lo fuera antes del infarto; no descartó que una internación hubiese podido evitar la necrosis, pero a renglón seguido manifestó que seguiría teniendo enfermedad coronaria severa y que el pronóstico sería moderadamente mejor que el actual. Concretamente, concluyó que era "imposible asegurar que la estreptoquinasa proporcionada unas horas antes hubiera evitado el infarto" y agregó que "tal vez la necrosis fuera más pequeña de lo que es", pero respecto de esa necrosis, señaló que se ha logrado una necrosis mínima y el hecho de que no tenga complicaciones, en gran parte se debe a ese tratamiento".

En el caso a resolver, el actor reconoce que las conclusiones de la pericia de fs. 355/357 vta., o sea, la primera actividad cumplida por el auxiliar de la justicia, no le son favorables. Efectivamente, en esa pericia se lee: "puede interpretarse que el infarto se produjo en el período comprendido entre la atención en el domicilio (con ECG con patente de esquemia y sin necrosis) y la internación, ya que el trazado de ECG realizado con fecha 26/5/1999 ya muestra ondas patológicas". O sea, el dictamen parece decir que cuando el médico demandado vio a la actora, ésta no se encontraba bajo un infarto, crisis que sobrevino después de esta primera consulta pero antes de la segunda.

La queja del recurrente reside en que el Tribunal no ha tenido en consideración las respuestas al perito a las observaciones o impugnaciones. En consecuencia, es menester analizar cuidadosamente la pieza procesal de fs. 384 para verificar si de allí surge la culpa y la relación causal.

Al responder a la segunda pregunta, el perito dice: "Ante una persona con factores de riesgo cardiovascular, y frente a la manifestación de dolor de pecho, de acuerdo a las características del dolor (opresivo, urente), la duración del síntoma (que persista más de 15 a 30 minutos) que aparezca ante esfuerzos leves o aún en reposo, la ciencia médica aconseja se realice un electrocardiograma, determinación de niveles de enzimas específicas y eventualmente, si los resultados de los estudios son diagnósticos o sospechosos, también es aconsejable la internación del paciente en una unidad coronaria por lo menos 12 a 24 horas".

Dice luego que la expresión "la hora cero" indica que, en un paciente con antecedentes de angina de pecho, un dolor que perdura más de 15 minutos hace sospechar la evolución de cuadro a infarto de miocardio, y si dentro de la primera hora de instalado el episodio doloroso se realizan intervenciones terapéuticas, éstas pueden evitar o reducir el área de miocardio en riesgo de infartase.

Sobre la base de los datos que surgían del expediente nº: 77.773, dijo que "no habían datos que hicieran pensar en la interpretación del síntoma epigastralgia por parte del Dr. R. en una crisis cardíaca, ya que no le realizó electrocardiograma y no le indicó medicación vasodilatadora coronaria ni aspirina", pero aclaró que "la conducta obligada de cualquier médico que se enfrenta a un paciente con una probable angina de pecho es la realización de un trazado de electrocardiograma, además de medicar con un vasodilatador coronario de reacción rápida pues en dos o tres minutos cede la crisis anginosa". Afirma que "haciendo actualmente un análisis e interpretación de lo ocurrido en esos días 25 y 26, arribo a esa hipótesis diagnóstica y además, habiendo evaluado la evolución posterior del caso clínico y que llegó a la cirugía de revascularización coronaria con puentes a arterias coronarias derecho y descendente anterior, que en el caso del dolor epigástrico puede haber sido provocado por una isquemia de cara inferior del corazón, es decir, en un análisis retrospectivo. Conforme la bibliografía especializada, el diagnóstico de esta entidad es necesariamente clínico y se basa sobre todo en el interrogatorio del paciente, que debe incluir preguntas sobre características de los síntomas, los antecedentes cardiológicos, los factores de riesgo coronario, la edad y el sexo. El electrocardiograma es el único método complementario que contribuye al diagnóstico en el momento de ingreso. La presencia de alteraciones agudas del segmento ST de la onda T o de ambos confirma el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye... Para efectuar el diagnóstico correcto de una angina inestable es imprescindible excluir el IAM por medio de criterios electrocardiográficos". También insiste en que, en caso de que el síntoma epigastralgia se hubiese interpretado como angina de pecho o angina inestable se podría haber evitado la evolución a infarto de miocardio o disminuido el daño (necrosis celular y pérdida de masa miocárdica) en su corazón. En una respuesta posterior reitera que si hubiera ordenado la internación de la paciente podría haberse evitado la progresión de la angina que derivó en infarto de miocardio, pero no puede ser categórico desde que no se puede ser categórico en afirmar que muestra evolutividad de un infarto agudo ya que la línea de base del registro no es rectilínea horizontal".

X. LA APLICACIÓN DE LAS PAUTAS DOCTRINALES Y JURISPRUDENCIALES AL CASO A RESOLVER.

1. Prueba de la culpa médica No tengo duda alguna que en el caso ha existido culpa médica.

Explicaré por qué:

Al contestar la demanda, uno de los codemandados, la Cooperativa Empresa Eléctrica Godoy Cruz Ltda, aunque, en general, negó todos los hechos invocados en la demanda reconoció que: la actora tuvo un episodio doloroso toráxico epigástrico que le hizo pensar en una crisis cardíaca por angina de pecho o en un trastorno gastroduodenal. O sea, es la propia demandada la que reconoce que los síntomas podían ser expresión de una u otra causa. Siendo así, la situación imponía que el médico excluyera una, otra, o ambas causas.

Más adelante, la misma codemandada afirma que los médicos actuaron con absoluta diligencia y su accionar no fue el que provocó la cardiopatía que se menciona, desde que la Sra. Pallucchini "ya padecía esta anomalía". Es decir, acepta que la actora tenía problemas cardiológicos antes de haberse prestado el servicio médico.

Frente a estos dos reconocimientos, tengo para mí que, conforme los principios jurisprudenciales y doctrinales antes reseñados, no puede dudarse sobre la existencia de la culpa médica desde que:

(a) El diagnóstico fue realizado sin haber hecho el electro cardiograma, y el experto informa que es "conducta obligada de cualquier médico que se enfrenta a un paciente con una probable angina de pecho realizar un trazado de electrocardiograma, además medicar con un vasodilatador coronario de reacción rápida pues en dos o tres minutos cede la crisis anginosa".

Esa omisión es aún más grave si se trata de una persona que, por sus propias características, tenía posibilidad de padecer tal anomalía con anterioridad.

(b) Además, según el perito, conforme la bibliografía especializada, el diagnóstico también se basa en el interrogatorio del paciente, que debe incluir preguntas sobre características de los síntomas, los antecedentes cardiológicos, los factores de riesgo coronario, la edad y el sexo. Nada dicen los demandados sobre el cumplimiento de tal interrogatorio.

(c) Por eso, tengo el convencimiento que, en palabras de la doctrina antes reseñada, el demandado Fernández no utilizó los medios que tenía a su disposición para hacer un mejor diagnóstico ni explicó por qué no los empleó, por lo que la omisión de ordenar la realización de los exámenes que la dolencia imponía y la carencia de mención sobre otros instrumentos alternativos (interrogatorio complementario) configura una clara culpa médica.

(d) Tengo, pues, muy claras las diferencias entre el caso Marchena y el presente que justifican una solución distinta. El precedente fue un típico caso de error de diagnóstico, que no mostró culpa manifiesta que pudiera ser advertida por esta Suprema Corte configurativa del vicio de arbitrariedad a través del recurso de inconstitucionalidad en tanto no existía clara omisión de las diligencias impuestas por las leyes del arte. El caso a resolver, en cambio, muestra tal omisión, conducta que, como se ha visto, la doctrina y la jurisprudencia prevaleciente caracterizan como manifiestamente culposa.

2. Prueba de la relación causal.

Tampoco tengo dudas que, en el caso, existe relación causal entre la culpa y la pérdida de la chance. Explicaré por qué:

Como se ha dicho en el precedente Marchena, siguiendo a Bueres, "La prueba de la relación de causalidad incumbe a la víctima que sostiene la pretensión, sin perjuicio de que pueda existir, de acuerdo a las circunstancias del caso, un aligeramiento de esa prueba en torno de la imputación material y a la adecuación de las consecuencias, o de ciertas consecuencias (Bueres, Alberto, Responsabilidad civil de los médicos, 2º ed., Bs. As., ed. Hammurabi, 1992, t. 1, nº 22).

En caso a resolver justifica ese aligeramiento. En efecto:

(a) Conforme las explicaciones dadas por el perito a las impugnaciones realizadas a su labor por ambas partes, un análisis ex post facto, lo lleva a deducir que "en el caso, el dolor epigástrico pudo haber sido provocado por una isquemia de cara inferior del corazón" y que en caso de que el síntoma epigastralgia se hubiese interpretado como angina de pecho o angina inestable se podría haber evitado la evolución a infarto de miocardio o disminuido el daño (necrosis celular y pérdida de masa miocárdica) en su corazón; que si hubiera ordenado la internación de la paciente podría haberse evitado la progresión de la angina que derivó en infarto de miocardio, aunque no puede ser categórico en afirmar que muestra evolutividad de un infarto agudo ya que la línea de base del registro no es rectilínea horizontal".

(b) A diferencia de lo informado en el caso Marchena, en éste el perito afirma que un análisis ex post facto lo lleva a concluir que aquel dolor pudo haber sido provocado por una isquemia de cara inferior del corazón.

Tal como lo señale en el precedente (y reafirmo en éste), siguiendo la opinión de Highton, el análisis ex post facto no es válido para la prueba de la culpabilidad en tanto la conducta del médico debe analizarse al momento de la prestación del servicio. Esta afirmación no es contradictoria con otra según la cual tal evaluación es válida para la determinación de la relación causal, desde que tal verificación siempre implica un análisis retrospectivo Ya dije por qué en el caso existió culpa analizando la conducta profesional al momento de la realización del acto médico (omisiones relevantes); la determinación de la relación causal, en cambio, justifica el análisis ex post facto, que el propio perito informa.

Tengo pues, claras, las diferencias entre el caso a resolver y el precedente Marchena que justifican una solución diferente.

3. Una aclaración final sobre la relación causal Determinada la culpa y la relación causal es necesario merituar la extensión de las consecuencias. El perito informa que "no se puede ser categórico en afirmar la propia evolución del infarto agudo, ya que la línea de base del registro no es rectilínea horizontal".

La afirmación me lleva a decidir que no se puede atribuir al error culposo del diagnóstico la pérdida de la chance de evitar todo lo que le ocurrió a la paciente después, incluida la operación. En efecto, hay un lapso temporal muy significativo entre la primera internación y los hechos posteriores que llevaron a la cirugía ulterior. Me explico: la conducta omisiva culposa hizo perder a la actora las posibilidades de no sufrir ese infarto, pero ninguna prueba existe en el expediente de que su propio estado de salud, tal como lo afirma el perito, no fuera el elemento que llevase a la evolución posterior.

Entiendo pues, que el único daño indemnizable que se ha probado es la pérdida de la chance de no haber sufrido ese primer infarto, más no la de haber perdido la plena salud, circunstancia acaecida ulteriormente, sin prueba pericial que muestre la relación causal entre uno y otro hecho.

XI. DETERMINACIÓN DE LOS DAÑOS Lo expuesto me lleva a fijar los daños reclamados, en forma equitativa, según los siguientes parámetros:

1. Chances de no haber tenido que afrontar los gastos médicos, traslados, tratamientos etc., La actora reclama $ 2000.

La suma no muestra ningún grado de exageración y resulta plenamente aplicable la doctrina judicial generalmente aceptada según la cual este tipo de gastos, en esta extensión, pueden ser presumidos 2. Chances de no tener que recurrir a servicios domésticos pagados a terceros.

La actora reclama $ 2400 Aunque la prueba rendida es débil, entiendo que las especiales circunstancias de la causa permiten la admisión de estos daños por la suma de $ 1500. Explicaré por qué: Según lo reconocen los propios demandados, la actora tiene una hija con una discapacidad profunda, hecho que implica que si la madre no está, pues está internada, debe haber otra persona que se haga cargo de los cuidados generales de la casa y de las personas vulnerables que están a cargo de la actora. Entiendo que la suma de $ 1500 resulta ampliamente compensatoria de estos gastos durante el tiempo de la primera internación 3. Daño moral.

La actora reclama $ 80.000 Una vez más, debo señalar las dificultades para la determinación del daño moral. De cualquier modo, la suma reclamada no tiene paralelismo con las fijadas por esta Corte para daños más severos; insisto que en el caso, se indemnizan las chances perdidas de no sufrir un infarto, por lo que estimo que la cantidad de $ 15.000 compensa la lesión a las afecciones legítimas de la actora adecuándose a los precedentes.

4. No corresponden otros rubros, en razón de la extensión y límites antes reseñados.

5. Estas sumas devengarán los intereses moratorios fijados por la mayoría de esta Corte en el plenario Aguirre.

XII. CONCLUSIONES:

Por todo lo expuesto, y si mi voto es compartido por mis colegas de Sala corresponde:

1. Revocar la sentencia recurrida 2. Hacer lugar parcialmente a la demanda por la suma de $ 18.500 y condenar a los demandados y a la citada en garantía al pago de dicho monto y de los intereses conforme las pautas fijadas por la mayoría en el plenario Aguirre.

3. Las costas deben ser impuestas a los vencidos, en razón de tratarse de montos que dependen de la discrecionalidad judicial, salvo en cuanto al rechazo del rubro gastos futuros que se imponen a la actora.

Así voto.

Sobre la misma cuestión el Dr. Llorente, adhiere al voto que antecede.

A la segunda cuestión la Dra. Aída Kemelmajer de Carlucci, dijo:

Atento al resultado al que se arriba precedentemente, corresponde admitir el recurso de Inconstitucionalidad deducido a fs. 2/ 22 vta de autos, revocar la sentencia recurrida, hacer lugar parcialmente a la demanda instaurada, y condenar a los demandados y citada en garantía al pago de la suma de pesos dieciocho mil quinientos ($ 18.500) con mas los intereses que correspondan conforme las pautas fijadas por la mayoría en el plenario Aguirre.

Así voto.

Sobre la misma cuestión el Dr. Llorente, adhiere al voto que antecede.

A la tercera cuestión la Dra. Aída Kemelmajer de Carlucci, dijo:

Atento el resultado al que se arriba en el tratamiento de las cuestiones anteriores, corresponde imponer las costas de esta instancia a la parte recurrida vencida (arts. 35 y 36 del C.P.C.).

Así voto.

Sobre la misma cuestión el Dr. Llorente, adhiere al voto que antecede.

Por el mérito que resulta del acuerdo precedente, la Sala Primera de la Excma. Suprema Corte de Justicia, fallando en definitiva, resuelve:

I. Hacer lugar al recurso de Inconstitucionalidad articulado a fs. 2/ 22 vta de autos, en consecuencia anular la sentencia recaída a fs. 694/703 de autos nº: 78.038/ 30.543, caratulados: "Palluchini Margarita c/ Rodríguez Antonio I. y ot. p/ d y p", la que queda redactada en la siguiente forma:

"1º: Hacer lugar parcialmente al recurso de apelación impetrado por la parte actora a fs. 654 en contra de la sentencia de fs. 568/571, la que se sustituye por la siguiente:

"1 Admitir, parcialmente la demanda instada por la Sra. Margarita Palluchini, y condenar a los demandados Sr. Antonio Ismael R., Cooperativa Eléctrica de Godoy Gruz Ltda., Servicio Cooperativo Asistencial (SERCA) y a las citadas en garantía: La Segunda Cooperativa de Seguros Generales y Triunfo Cooperativa de Seguros Limitada, esta última con los límites de su cobertura, al pago de la suma de pesos dieciocho mil quinientos ($ 18.500), mas los intereses que deberán fijarse conforme las pautas establecidas en el plenario Aguirre . Dicha suma deberá efectivizarse dentro de los diez días de quedar firme la presente.

"2 Imponer las costas por lo que prospera la demanda a los demandados vencidos y por lo que se rechaza el rubro gastos futuros a la actora.

"3 Regular los honorarios profesionales por lo que prospera la demanda de los Dres. L.C.E. en la suma de pesos dos mil doscientos veinte ($ 2.220); A.G. en la suma de pesos setecientos cuarenta ($ 740); I.P. en la suma de pesos doscientos cuarenta y seis ($ 246); S.M. en la suma de pesos doscientos cuarenta y seis ($ 246); L.M. Y S. en la suma de pesos doscientos cuarenta y seis ($ 246); H.V. en la suma de pesos doscientos setenta y tres ($ 273); M.P. de S. en la suma de pesos cuatrocientos cuarenta y siete ($ 447); J.T. en la suma de pesos doscientos cuarenta y ocho ($ 248); E.I. en la suma de pesos trescientos veinte y tres ($ 323); M.B. en la suma de pesos ochocientos setenta ($ 870); L.M. en la suma pesos doscientos setenta y tres ($ 273); N.B. en la suma de pesos ciento veinticuatro ($ 124); y J.V.L. en la suma de pesos doscientos cuarenta y ocho ($ 248) (Arts. 2, 3, 13, y 31 Ley 3641).

"4 Regular los honorarios profesionales, por lo que no prospera la demanda de los Dres: M.B. en la suma de pesos mil doscientos sesenta ($ 1.260); L.M. en la suma de pesos trescientos noventa y seis ($ 396); M.P. de S. en la suma de pesos seiscientos cuarenta y ocho ($ 648); E.I. en la suma de pesos cuatrocientos sesenta y ocho ($ 468); H.V. en la suma de pesos trescientos noventa y seis ($ 396); J.T. en la suma de pesos trescientos sesenta ($ 360); J.V.L. en la suma de pesos trescientos sesenta ($ 360); N.B. en la suma de pesos ciento ochenta ($ 180); L.C.E. en la suma de pesos mil seiscientos ochenta ($ 1.680); A.G. en la suma de pesos doscientos ochenta ($ 280); I.P. en la suma de pesos ciento ochenta y siete ($ 187); S.P. en la suma de pesos ciento ochenta y siete ($ 187); y L.M. y S. en la suma de pesos ciento ochenta y siete ($ 187) (Arts. 2, 3, 13, y 31 Ley 3641 y art. 505 Cod. Civil ).

""5 Regular los honorarios profesionales de los peritos intervinientes Sres. A.G. y P.S. en la suma de pesos mil ($ 1.000) a cada uno.

"2º. Imponer las costas de la instancia apelativa en lo que prospera el recurso, a la parte recurrida vencida y en lo que no prospera, a la recurrente.

"3º. Regular los honorarios profesionales por lo que prospera el recurso de apelación de los Dres: L.C.E. en la suma de pesos mil trescientos treinta y DOS ($ 1.332); E.I. en la suma de pesos trescientos diez ($ 310); M. M.P.S. en la suma de pesos noventa y tres ($ 93); J.V.L. en la suma de pesos trescientos diez ($ 310); y M. F. B. en la suma de pesos noventa y tres ($ 93) (Arts. 13, 15 y 31 Ley 3641).

"4º. Regular los honorarios profesionales por lo que no prospera el recurso de apelación de los Dres: E.I. en la suma de pesos cuatrocientos ochenta ($ 480), M.P. en la suma de pesos ciento cuarenta y cuatro ($ 144); J.V.L. en la suma de pesos cuatrocientos ochenta ($ 480); M. F. B. en la suma de pesos ciento cuarenta y cuatro ($ 144) y L. C.E. en la suma de pesos trescientos treinta y seis ($ 336).

"5º. Rechazar el recurso de apelación impetrado a fs. 572 sin imposición de costas. (Art. 40 C.P.C.).

II . Imponer las costas de esta instancia a la recurrida vencida.

III. Regular los honorarios profesionales devengados por el recurso de Inconstitucionalidad de los Dres. L. C.E. en la suma de pesos ochocientos ochenta y ocho ($ 888); H.V. en la suma de pesos trescientos diez ($ 310); E.I. en la suma de pesos noventa y tres ($ 93), J.V.L. en la suma de pesos trescientos diez ($ 310); y M. F. B. en la suma de pesos noventa y tres ($ 93). (Arts. 13, 15 y 31 de la Ley 3641).

CONSTANCIA: Que la presente resolución no es suscripta por el Dr. Carlos Böhm por encontrarse en uso de licencia (Art. 88 ap. III C.P.C.). - Aída Kemelmajer de Carlucci. - Pedro Llorente.