Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL
Jurisdicción: Federal — Provincia: Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Fecha: 2014-06-03


Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III CAUSA N º 4732/2010/CA1 "F. E. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/ SUMARISIMO" Buenos Aires, 3 de junio de 2014.

VISTO: los recursos de apelación interpuestos: por la actora a fs. 257 (fundado a fs. 262/267) y por la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 274/275, contra la sentencia definitiva de fs. 249/251, cuyo traslado fue contestado a fs. 290/291, y el recurso de apelación de honorarios interpuesto a fs. 260/261 vta., y CONSIDERANDO:

I.- En primer lugar, cabe recordar que la presente acción fue iniciada por el Sr. J.P.F. y la Sra. M.P.C. -en representación de su hija menor de edad E.F.- a fin de que se ordenara a la Obra Social Unión Personal la cobertura integral de: silla de ruedas pediátrica postural ("Kid Kart Xpress") con adaptaciones técnicas y especificaciones para diagnóstico de parálisis cerebral severa, según lo prescripto por sus médicos tratantes (cfr. fs. 19/25).

Efectuaron el reclamo administrativo previo a Unión Personal (cfr. fs. 15, fs. 16 y fs. 18), obteniendo como respuesta que la silla de ruedas solicitada "no cuenta con cobertura ya que la normativa vigente expresa que las indicaciones médicas deben efectuarse por genérico sin aceptar sugerencias de marcas o proveedor.las sillas nacionales son eficientes en patologías similares" (cfr. fs. 14), y posteriormente, le ofreció la cobertura de una "silla de ruedas TIPT de Ortopedia Alemana", rechazando la solicitud de cubrir una importada (cfr. fs. 17).

Se imprimió al presente el trámite de juicio sumarísimo y se dictó la medida cautelar en los términos solicitados en el escrito de inicio (cfr. fs. 26/27), la cual fue confirmada por este Tribunal a fs. 157/158 vta..

A fs. 165 la actora informa el cumplimiento de la medida cautelar por parte de la demandada (entrega en diciembre del 2010) y solicita se declare abstracta la cuestión, a lo cual se opone la Obra Social alegando que la cobertura de la silla requerida se debió al cumplimiento de la manda judicial y no porque le correspondiera por derecho (cfr. fs. 242).

La Obra Social contesta demanda a fs. 61/69.

II.- En primer lugar, es oportuno destacar que, no se halla controvertido en autos: la condición de afiliada y de discapacitada de la niña E.F., ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que E.F., de 5 años de edad (cfr. fs. 3) posee certificado de discapacidad en virtud de padecer "Encefalopatía no evolutiva" (fs. 5) y que requiere una silla de ruedas con características especiales adecuada a su patología (cfr. certificados de fs. 9/13 vta.). Asimismo a fs. 14 y 16 obra la respuesta de la demandada al reclamo efectuado por los actores (cfr. fs. 15 y 16) respecto de que no le brindará la silla de ruedas solicitada sino otra de características similares de origen nacional y no importada.

Sentado lo expuesto y a pesar del cumplimiento de la medida cautelar por la demandada (cfr. fs. 242), la cuestión no ha devenido abstracta en virtud de que las partes involucradas difieren respecto de la silla de ruedas que debe ser provista a la menor, en orden a si debe ser una importada o nacional.

Respecto del marco normativo aplicable al sublite, cabe recordar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). En lo concerniente a las obras sociales, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Además, contempla la prestación de servicios específicos, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19). La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración de las personas con discapacidad (v. arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Específicamente, y en lo que atañe al presente, en su art. 27, inc. b) establece: "Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas u otros aparatos ortopédicos: se deberán proveer los necesarios de acuerdo con las características del paciente, el período evolutivo de la discpacidad, la integración social del mismo y según prescripción del médico especialista en medicina física y rehabilitación y/o equipo tratante o su eventual evaluación ante la prescripción de otro especialista".

Por su parte, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; conf. esta Cámara, Sala I, causa 7841 del 7-2-2000, entre muchas otras).

Finalmente la Resolución del Ministerio de Salud N° 201/02, PMO, Anexo I,8.3.3 establece, en lo que se refiere a órtesis y prótesis externas, que las indicaciones médicas se harán por nombre genérico, que el agente deberá proveer las prótesis nacionales según indicación y que sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.

Con relación a este tópico, se debe recordar que el Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339)-, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr. Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569).

En síntesis, las disposiciones constitucionales que garantizan el derecho invocado por el accionante, plasmadas en la ley 24.901 con alcance amplio, no permiten una interpretación de esa norma, ni de las que la reglamentan, que conduzca a una restricción irrazonable de la protección acordada por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales (cfr. arg. art. 28 de la C.N. y Corte Suprema, doctrina de Fallos 318:1707 y 322:752 y 1318), y a una cobertura de sus afiliados con discapacidad, menor que la que reciben los demás beneficiarios del Sistema Nacional de Salud en virtud de aquella norma, dictada con arreglo a una política pública de la que no puede quedar al margen una entidad que presta servicios de salud.

III.- Luego de un análisis exhaustivo de las constancias probatorias obrantes en la causa, el Tribunal considera que debe revocarse el fallo apelado, teniendo en cuenta lo siguiente:

1) Prescripción de la silla de ruedas: "la silla debe cumplir con las estrictas características que se indican, ya que el posicionamiento debe ser individualizado para el tamaño y las actividades que E.F. está realizando y debe realizar para superarse, los arreglos que no son de fábrica de las sillas que no cumplen con las características mencionadas, pueden generar fallas estructurales que ponen en riesgo la seguridad de E.F." (cfr. fs. 9/12).

2) Testimonio de la médica tratante de la menor, Dra. Clavijo (cfr. fs. 213/214) que describe las principales manifestaciones de la enfermedad "Encefalopatía hipóxico-isquémica" que padece la niña: "parálisis cuadriparesia mixta,.que es una afectación global del cuerpo, por lo que no tiene dominio del mismo, no se puede sentar, caminar, sostener la cabeza, dificultad para alimentarse, a nivel respiratorio, de tipo cognitivo, no puede moverse sin ayuda, su calidad de vida es mala, su comunicación es sólo visual". Y con respecto a la silla de ruedas prescripta, sostuvo que de no contar la niña con la silla adecuada, podría sufrir: lesiones músculo-esqueléticas, úlceras, escoliosis, luxaciones de cadera, alteraciones en la respiración, alimentación, etc.." (cfr. fs. 213 vta.).

3) que, por ello, la silla debe tener especiales características: ".sostén cefálico graduable, la posición de la cabeza condiciona su tono en el cuerpo, se busca una alineación con respecto a la columna, base de sustentación, tener la posibilidad de relajarse.en las áreas hipotónicas necesita estar bien sujeta, el tronco blando necesita puntos de apoyo y de sujeción fuertes, debe alinearse el cuerpo en forma adecuada con respecto a la columna, para que pueda adquirir habilidades con las manos y piernas, la silla debe poder contener al cuerpo cuando aparecen estos movimientos involuntarios, la silla debe tener fácil ductilidad, funcional y manejable (cfr. fs. 213 vta.).

4) la Pericia médica de autos señaló que "las sillas nacionales cumplen exactamente con las mismas características requeridas" (cfr. fs. 222). En este punto, se advierte que no efectuó una comparación detallada con la silla de ruedas importada y omitió (más allá de la descripción efectuada de las características de las sillas nacionales a fs. 221 vta.) señalar los fundamentos por los cuales arribó a tal conclusión. Tampoco surge de dicha pericia, el valor aproximado en plaza de cada una de las sillas, ni tampoco describió la vida útil de cada una de ellas y si la silla nacional cumple con todas las características detalladas en la prescripción médica de fs. 9/10.

Consecuentemente, del análisis de las pruebas efectuado ut-supra, y en el contexto normativo señalado, es indudable que la pretensión requerida por los padres de E.F. (en orden a la silla de ruedas importada prescripta por su médico tratante) resulta ajustada a derecho y debe ser cubierta en forma integral por la obra social demandada, quien, por otra parte, tampoco ha demostrado que la cobertura de dicha prestación pudiese comprometer su patrimonio, a punto tal de que ello le impida atender a sus demás beneficiarios y, de esa forma, cumplir con sus objetivos.

Así pues, la sola voluntad de la accionada -máxime si está fundada en razones de índole económico- no es suficiente para quedar al margen de las obligaciones que pesan, en general, sobre el conjunto de los agentes que integran el sistema de salud y que involucran el resguardo de derechos reconocidos por la Constitución Nacional, los Tratados Internacionales y la legislación vigente cabalmente interpretada (esta Cámara, Sala de Feria, doctr. causa 3922/03 del 23-7-2003; esta Sala, causas 11.469/01 del 9-12-2004, 3092/04 del 29-12-2004, 538/05 del 15-6-2006 y 12.596/06 del 2-10-2007).

En tales condiciones, considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante (cfr. informes de fs. 9/12) las características y beneficios de la silla de ruedas "Kit Kart Xpress" se concluye que los argumentos esgrimidos por la accionada y su actitud remisa de brindar una atención integral y adecuada a la patología de la menor afiliada constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de legalidad impuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, y de la normativa vigente respecto de las personas con discapacidad.

Finalmente, debe recordarse que el principio interpretativo rector en esta materia es la integralidad en el cumplimiento de la prestación asistencial, que indica que la prestación debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo para satisfacer las condiciones mínimas acordes con las necesidades del discapacitado, en un determinado momento histórico, y en relación a la situación particular de cada afiliado. Cabe agregar que en casos análogos al presente, esta Cámara se ha pronunciado a favor de otorgar al menor discapacitado las prestaciones solicitadas (cfr. esta sala causas n° 10.060/03 del 25-8-05; 8770/11 del 21-6-12, Sala I, causas n° 4433/09 del 21/5709, 6320/07 del 30-8-11, entre muchas otras).

Por último, no es ocioso recordar que la niña E.F. tiene derecho al "disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud" (conf. art. 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño).

Finalmente, y con los mismos fundamentos expresados se admite el recurso de apelación interpuesto por la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 274/275.

Por lo expuesto, SE RESUELVE: revocar la resolución apelada y ordenar que la Obra Social Unión Personal otorgue la cobertura del 100 % de las silla de ruedas "Kid Kart Xpress" para la menor E.F., conforme la prescripción de su médico tratante, con costas a la demandada vencida (art. 68, 2° pár. del CPCCN).

Regulados que sean los honorarios en primera instancia se procederá con los de Alzada.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las Acordadas CSJN N° 31/11 y 38/13 -B.O. 17/10/13-.

Regístrese, notifíquese, -a la señora Defensora Pública Oficial en su público despacho- oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo G. Recondo-Graciela Medina-Guillermo A. Antelo