Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL
Jurisdicción: Federal — Provincia: Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Fecha: 2014-06-04


Causa n° 5999/2013 A. A. E. c/ MEDICUS SA s/SUMARISIMO DE SALUD Buenos Aires, 4 de junio de 2014.- SD VISTO: el recurso de revocatoria con apelación en subsidio interpuesto y fundado por MEDICUS S.A. DE ASISTENCIA MÉDICA Y CIENTÍFICA a fs. 64/69 y que fue replicado por el actor a fs. 71/76vta., contra la resolución de fs. 54, mantenida por el "a quo" a fs. 78/79 y, CONSIDERANDO:

1) Que el magistrado de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada por el señor A. E. A. por la que se dispuso que la demandada otorgue a aquél la cobertura del 100 % de la prótesis indicada en la receta de fs. 21/2.

2) Contra dicha decisión se alzó la emplazada quien alegó -básicamente- que, de acuerdo a la normativa vigente, no le corresponde la cobertura de la prótesis solicitada (conforme a la prescripción del médico) y que le ofreció al actor cubrir el costo integral de una prótesis de origen nacional, por lo tanto entiende que en momento alguno negó la cobertura.

Agregó que la cobertura de la prestación ordenada excede a las comprendidas en el Programa Médico Obligatorio y a las establecidas en el contrato celebrado entre las partes.

Expuso que en la especie no se presentan los requisitos para el dictado de la medida cautelar, pues no hay peligro en la demora y que la precautoria decretada vulnera los derechos de debido proceso y defensa en juicio.

3) Así las cosas, cabe señalar que en los términos en que la cuestión se presenta, este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271; 291:390, entre otros). Sin examinar aquellos planteos que tengan vinculación con la cuestión sustancial del proceso.

Del mismo modo, resulta pertinente recordar que los jueces no están obligados a tratar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (CSJN, Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121 entre otros).

Y asimismo, es necesario destacar que no se ha cuestionado en autos que el señor A. es afiliado a la empresa de medicina prepaga demandada, como así tampoco la necesidad de aquél de someterse a una intervención quirúrgica a fin de reemplazar su rodilla derecha con un equipamiento protésico (cfr. intercambio epistolar fs. 27/28 y certificados médicos de fs. 21/22).

Lo que está en debate es, en cambio, la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de la específica prótesis de rodilla indicada por el médico tratante.

3) Que así planteada la cuestión a resolver, en lo que se refiere a las objeciones formales de la sociedad apelante, cabe recordar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontrastable realidad que sólo se logrará al agotarse el trámite (conf. esta Sala, causas nros. 7293.11 del 29.5.12 y 993/2013 del 7.6.13; Sala I, causa nro. 2.849/00 del 30.5.00 y sus citas, entre muchas otras). Desde este enfoque, tiene dicho la Corte Suprema que la naturaleza de las medidas precautorias no exige a los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo su verosimilitud, y que el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda el marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad (conf. C.S.J.N., Fallos 306:260; Sala I, causa n° 39.380/95 del 19.3.96 y otras).

Sentado lo anterior, corresponde destacar inicialmente que en materia de prótesis el Programa Médico Obligatorio establece que el agente de seguro de salud deberá brindar el 100% de cobertura en prótesis e implantes de colocación interna permanente; que el monto máximo a erogar será el de la menor cotización en plaza; que las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto y que deberá proveer las prótesis nacionales según indicación (Punto 8.3.3 de la Res. 201/2002 del Ministerio de Salud). Mas, la mentada resolución también dispone que se admitirán prótesis importadas cuando no exista una similar de origen nacional.

Por cierto, la jurisprudencia ha morigerado esa disposición, ordenando la provisión de elementos específicos cuando median razones terapéuticas concretas que lo justifican.

Es por ello que la cuestión a dilucidar -puntualmente- consiste en determinar -en este estado larval del proceso- si en el mercado local habría prótesis similares a la indicada por el profesional o ésta resultaría ser la más adecuada a la patología y necesidades del actor.

Por ello, y previo a resolver, el juez de primera instancia remitió la causa al Cuerpo Médico Forense -en adelante C. M. F.-, que emitió dictamen a fs. 52/53, y señaló entre otras cosas que la indicación de un determinado tipo de prótesis, surge de la evaluación realizada por el médico tratante de la patología que presenta el paciente, prescribiendo -en consecuencia- el implante que estima brindará mejores resultados y de acuerdo, también, a su experiencia en la implantación.

Asimismo, indicó que las prótesis totales de rodilla nacionales no son iguales o mejores a las importadas y que el instrumental que acompaña a la prótesis solicitada es tan prioritario como la prótesis misma.

Por último, dictaminó que siendo el profesional médico el único responsable de la evolución del paciente a tratar, es aconsejable la utilización de la prótesis que indica de acuerdo a su experiencia.

Sentado lo expuesto, se advierte que el Sr. A., de 53 años de edad, sufre de artrosis severa de rodilla derecha con deseje importante y que se habría sido sometido a distintos tratamientos sin solución. Ante el examen físico efectuado al pretensor por el Doctor Ludueña -quien pertenece al grupo de profesionales del C.M.F.- se observó dificultad en la marcha a expensas del miembro inferior derecho, genum valgum derecho; dificultad para vestirse y desvestirse; telangectasias en ambos muslos y movilidad de la rodilla derecha de 30º a 90º, crujidos, estable y dolorosa a los movimientos (ver fs. 52).

De acuerdo a ello, su médico tratante le prescribió el reemplazo total de rodilla y por la edad y demanda funcional solicitó una prótesis importada, especificando las características que debe tener de acuerdo a la patología del paciente (cfr. certificados de fs. 1; 22, y 52/53).

Ahora bien, sentado lo expuesto cabe señalar que la demandada ha ofrecido la cobertura del 100% de un equipamiento protésico nacional (cfr. fs. 28 y fs. 65), el que no fue aceptado por el actor, por no cumplir con las características específicas requeridas por el profesional que lo trata (ver fs. 27).

Teniendo en cuenta los certificados médicos adjuntos y el dictamen del Cuerpo Médico Forense, cabe -"prima facie"- concluir que el equipamiento protésico más adecuado, de acuerdo a la edad y a la patología del paciente, es el prescripto por su médico tratante en los certificados señalados (cfr. fs. 21/22).

En este sentido es importante recordar la particular relevancia que tiene, en la materia, la opinión del Cuerpo Médico Forense, esto es así, no sólo por tratarse de un órgano imparcial auxiliar de la justicia, sino porque el peritaje efectuado resulta coherente, categórico y está fundado en principios técnicos. Además, resulta apropiado destacar que la recurrente no se hizo cargo siquiera de demostrar que las conclusiones del dictamen del Cuerpo Médico Forense sean incorrectas o desaconsejables.

Por lo demás, cabe recordar -aun en el limitado marco cognitivo propio de las medidas cautelares- que las prestaciones contempladas en el PMO constituyen un piso mínimo al cual se encuentran obligados los agentes del servicio de salud (conf. esta Sala, causas nros. 6319/11 del 21.3.12; 7293/11 del 29.05.12; 4366/12 del 30.10.12, entre muchas otras). La enumeración contenida en la normativa citada no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino una enunciación no taxativa de las prestaciones mínimas que los beneficiarios están facultados a exigir a las obras sociales (confr. esta Sala, causas nros. 6138/07 del 27.9.07 y sus citas y 7802/07 del 20.11.07; en el mismo sentido, Sala de feria, causa 13.572/06 del 19.1.07).

4) En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado "prima facie" o presunto (cfr. causas nros. 372/13 del 14.8.13; 993/13 del 7.6.13 y 4366/12 del 30.10.12, entre otras; en este sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).

En consecuencia, y ante la naturaleza del derecho debatido, corresponde rechazar el recurso interpuesto, pues todas las opiniones médicas obrantes en autos -inicialmente- aconsejan que el paciente sea intervenido quirúrgicamente con la prótesis importada, en este caso, con las especificaciones técnicas indicadas por el médico tratante.

5) Tampoco resultan atendibles las alegaciones vinculadas a la vulneración de los derechos de defensa en juicio y debido proceso.

En tal sentido, es dable recordar que el propio art. 198 del Código Procesal establece que las medidas precautorias deben ser decretadas y cumplidas sin audiencia de la otra parte, y quien se considera afectado por ellas cuenta con las vías recursivas específicamente contempladas en el tercer párrafo de la norma citada, oportunidad en la que puede controvertir la decisión que se hubiera adoptado tanto en el aspecto fáctico como en el jurídico. Así lo hizo la demandada, articulando uno de los recursos que la ley ritual contempla en supuestos como el presente, de modo que -desde esta perspectiva- no se advierte que lo actuado hasta el presente haya vulnerado el ejercicio del derecho de defensa en juicio de la demandada ni el principio de igualdad de las partes.

6) Por último, es preciso destacar que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado genéricamente por el médico tratante mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas nros. 5988/13 del 28.4.14; 6730/13 del 31.3.14 y 1405/13 del 18.3.14; entre muchas otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

Por lo expuesto, sin perjuicio de lo se pudiera decidir al momento de dictar la sentencia de mérito, esta Sala RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravios. Las costas se imponen a la demandada objetivamente vencida (arts. 69 y 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Difiérese la regulación de los honorarios para el momento en que se dicte la sentencia de mérito.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN nº 31/11 y 38/13 -BO 17.10.13- El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI- GRACIELA MEDINA