Tribunal: CAMARA FEDERAL DE APELACIONES
Jurisdicción: Federal — Provincia: Entre Ríos
Fecha: 2014-02-24


2º Instancia.- Paraná, febrero 24 de 2014.

Considerando: I- Que, llegan estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación y nulidad interpuesto y fundado a fs. 144/159 por la parte demandada, contra la resolución de fs. 139/142 que no hace lugar a la excepción de incompetencia, reconducción del proceso y recurso de reposición parcial incoados por la parte accionada, por los fundamentos vertidos en los considerandos y lo normado por los arts. 4, 16 y conc. de la ley 16.986, art. 43 de la Constitución Nacional y jurisprudencia citada; y hace lugar a la acción interpuesta por los fundamentos vertidos en los considerandos y condena a la accionada -Mutual Federada 25 de junio Sociedad de Protección Recíproca- a efectuar la inmediata cobertura de la intervención quirúrgica y tratamiento médico y farmacéutico correspondiente pre y post operatorio solicitada a favor de la accionante quien padece de tumor de hipófisis rápidamente evolutivo, en las sumas y/o porcentajes estipulados por la normativa aplicable, todo de conformidad a la pautas dispuestas por las leyes 23.660, 242.40y complementarias, arts. 41, 42, 75 inc. 22 de la Constitución Nacional y tratados internacionales aplicables.

Impone las costas a la demandada, regula honorarios y tiene presente la reserva del caso federal. El recurso se concede a fs. 160, se contesta el traslado a fs. 161/166. Ya en esta instancia, se corre vista al Fiscal General de Cámara, la que es evacuada a fs. 171/174 vta., quedando los presentes en estado de resolver a fs. 175 vta.

II- a) El apelante plantea recurso de apelación conjuntamente con el de nulidad y solicita el dictado de una nueva sentencia ajustada a derecho. Subsidiariamente solicita se haga lugar al recurso de apelación, se revoque la sentencia en cuanto rechaza la excepción de incompetencia, no transforma el trámite impuesto de amparo a juicio sumarísimo, no hace lugar al recurso de reposición parcial interpuesto y hace lugar a la demanda planteada de autos. Estima que la resolución apelada es arbitraria adaptando la terminología y metodología de Carrió para su obra "Recurso Extraordinario".

Por ello, entiende que es arbitraria al tener un fundamento aparente.

Estima que la sentencia cita fallos que no son aplicables al caso, ya que las demandadas en aquellos no son mutuales como su representada ni se encuentran inscriptas en el Registro de entidades de medicina prepaga que lleva la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Estima que es incongruente en cuanto a la forma en que resuelve la cuestión de competencia.

Señala que el hecho de que estén en juego cuestiones atinentes al sistema de salud, no es fundamento con base constitucional para atribuir competencia al fuero federal, tal fundamento lo entiende como aparente, lo mismo que el hecho de que su mandante deba cubrir las mismas prestaciones comprendidas en el PMO como las obras sociales, en virtud del art. 7 de la ley 26.682, no la transforma en obra social ni por ello debe ser juzgada por los mismos jueces. Establece que se prescinde del texto de la ley que claramente establece que el fuero federal solo es competente cuando las obras sociales son demandadas.

Se agravia también en cuanto no se recondujo el proceso según lo solicitado por su parte, ya que según su estatuto social, su representada es de carácter particular o persona privada y no se le debe aplicar la ley 16.986. Asimismo no se trató la inconstitucionalidad de dicha ley que se planteó subsidiariamente y en caso de que no se hiciese lugar al recurso de reposición parcial.

Puntualiza que la sentencia contradice constancias de autos, debido a que trata a la amparista como asociada cuando ella fue expulsada y también porque considera que las causas de expulsión no se encuentran controvertidas en autos. Estima además incongruente con todo lo relatado que la jueza resuelva sobre la expulsión cuando dice que no fue un hecho controvertido. Señala que no existe sustento fáctico para calificar la conducta de su representada como dolosa.

Se agravia también porque entiende que la sentencia cita fallos que no son aplicables y que pretende sustentarse en los Tratados Internacionales cuando los mismos imponen normas a cumplir por los Estados miembros o quienes los celebraron, destacando que su parte no es Estado ni ha celebrado dichos tratados. Además considera incongruente que la sentencia, en su parte resolutiva, se base en las leyes 23.660 y 242.40cuando no las utiliza para su fundamentación y porque entiende que le son inaplicables a su parte.

Nuevamente destaca que su representada es una mutual y no una obra social y que tampoco se encuentra inscripta como agente de seguro de salud. Mantiene reserva del caso federal. b) Por su parte, la actora contesta los agravios y solicita, en prieta síntesis, la confirmación del fallo apelado.

c) Que, el Sr. Fiscal Federal contesta la vista corrida y efectúa un relato de los antecedentes de la causa y señala que la competencia federal surge no de razones personales sino por la materia controvertida, cuya particular naturaleza compromete la prestación del servicio médico asistencial.

Destaca que la pretensión de la actora se encuentra totalmente vinculada a la prestación médico asistencial, y ante tales situaciones, la Corte ha dicho que las cuestiones concernientes al alcance de la cobertura médico asistencial que las obras sociales o prestadoras privadas brindan a sus afiliados, deben ser ventiladas por ante la jurisdicción federal en razón de la materia. Por ello entiende que debe confirmarse el fallo venido en recurso.

III- Que, en primer término, y frente a los agravios vertidos por la apelante, cuadra señalar que el Tribunal no ha de seguir al recurrente en todas y cada una de sus argumentaciones sino tan solo en aquellas que sean conducentes al caso planteado. (Fallos 278:271, 291:390, 300:584).

IV- Que, del estudio de los antecedentes de la causa surge que la actora deduce acción de amparo contra la Mutual Federada 25 de junio a fin de que proceda a entregarle en forma urgente la correspondiente cobertura total por la intervención quirúrgica, así como el tratamiento médico farmacéutico pre y post quirúrgico (incluyendo internación) o en su defecto la cobertura parcial que se considere que por derecho le corresponde, dentro del plazo perentorio improrrogable que se considere justo y razonable atento a la naturaleza del objeto, todo según fundamentos fácticos y jurídicos que detallan. El a quo no hizo lugar a la excepción de incompetencia planteada e hizo lugar a la acción interpuesta. Contra dicha decisión se alza la demandada apelante.

V- Que, liminarmente, corresponde el tratamiento de la cuestión de competencia. A fin de esclarecer la disyuntiva planteada no puede soslayarse lo dicho por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en cuanto sostiene que corresponde que las cuestiones concernientes a la cobertura médico asistencial que las obras sociales o prestadoras privadas de servicios médicos brindan a sus afiliados, sean ventiladas por ante la jurisdicción federal en razón de la materia, en tanto se encuentran regidas por las normas que regulan el Servicio Nacional del Salud (leyes 23.660 y 23661), de indudable naturaleza federal (C.S.J.N. Fallos 326:3006; 326:3535; 328:4095).

Sentado lo dicho, conforme surge de los hechos expuestos en la pretensión -a los que se tiene que atender a fin de resolver las cuestiones de competencia (cfr. art. 5 del CPCCN)- corresponde remitirse a la doctrina sentada por la Corte Suprema, en concordancia con lo dictaminado por el Sr. Fiscal General de Cámara, en el sentido de que resulta competente el fuero federal para entender en cuestiones en que se hallan en juego normas de prioritaria trascendencia para el sistema de salud implementado por el Estado Nacional, que involucra a las obras sociales, a las empresas de medicina prepaga y a las entidades mutuales.

En orden a las consideraciones precedentes, corresponde confirmar en este punto el fallo apelado. Este ha sido el criterio sustentado por este Tribunal en los autos "González, Julio César Edgardo c.Medicus s/ amparo" (L.S.Civ. 2012-II-4505) y "Vuoto, Andrés Daian c.All Medicine S.A. s/ amparo" (L.S.Civ. 2013-I-458).

VI- Que, en lo relativo al agravio atinente a la reconducción solicitada por la accionada cabe advertir que la acción de amparo se erige como una vía adecuada para la satisfacción de los intereses en juego pues, como ha sido resuelto antes en criterio que cabe compartir, cuando se trata de salvaguardar el derecho fundamental a la salud (comprendido en el derecho a la vida), la vía del amparo se justifica ampliamente por la naturaleza de los valores que se intentan proteger de modo expedito y eficaz (cfr. C.N. de Apel. Civil Sala B, 04/04/2005, D. de R., S.E. c.Medicus S.A., E.D. 215-23; en similar sentido, el mismo Tribunal in re "Singman, Raúl E. c.Swiss Medical Group S.A.", E.D. 206- 147).

VII- a) Que, en cuanto al mérito de la cuestión traída a juzgamiento, cabe analizar si se han dado en autos los presupuestos sustanciales del amparo, tales como si ha existido un acto u omisión manifiestamente ilegítimo o arbitrario por parte de la demandada que implique en forma, actual o inminente, la conculcación del derecho a la salud de la amparista. Así, en el sub examine, nos encontramos con que la Sra. Mónica Patricia García se asoció a la Mutual 25 de Junio en fecha 01/01/2013; para ello, debió presentar "Solicitud de Ingresos y Cambios", comprensiva ésta, de la declaración jurada relativa a sus Antecedentes de Salud -cfr. fs. 85 vta.-.

Que, además, ante el diagnóstico de "tumor de hipófisis rápidamente evolutivo" y la necesidad de ser operada (cfr. fs 94), la actora solicitó a la demandada la cobertura de dicha intervención, habiéndose fijado como fecha de la misma, el 19/06/2013 (cfr. fs. 8 y fs.94/95).

Ante ello, la mutual accionada, mediante carta documento fechada 21 de mayo de 2013 requirió a la amparista informe sobre las razones por la que omitió manifestar al dorso de la solicitud de ingreso los dos antecedentes quirúrgicos por adenoma de hipófisis -cfr. fs. 6-. Asimismo, en fecha 04 de junio de 2013 le hizo saber lo dispuesto por el art. 3 del Reglamento de Servicios Médicos Asistenciales y por el art. 11, incs. c) y d), del Estatuto Social (los que se transcriben). Dicha misiva fue ratifica mediante carta documento de fecha 19/06/13 -cfr. fs. 6-.

Luego de diversas tramitaciones e intimaciones fehacientes a la Mutual, ésta decide la expulsión de la actora (cfr. fs. 5 y fs. 6) por considerar que la asociada había incurrido en la conducta prevista en el art. 10 inc. c) de la ley 20321 y el art. 11 del Estatuto Social inciso d) contempla como causal de expulsión: "...cometer actos de deshonestidad en perjuicio de la Asociación. Se considerará especialmente acto deshonesto, toda declaración falsa o maliciosa en la solicitud de ingreso o declaración de salud, mediante la cual se logró su aceptación como socio..." (sic. CD364981410 fs. 5).

Efectivamente, tal como surge claramente de la solicitud de ingresos de fs. 85 y vta., la actora al responder el cuestionario sobre sus antecedentes, el cual tiene carácter de declaración jurada, omite todo tipo de información relativa a sus dos intervenciones quirúrgicas anteriores en relación a adenomas de hipófisis. Nótese al respecto que, la pregunta 15) cuestiona sobre los antecedentes quirúrgicos concretamente y, la actora, contesta "No". Al solicitar la obra social las razones de su omisión, la misma relata que su médico de cabecera entendió que como habían transcurrido dos años desde su última operación y sin ninguna complicación la entendió como definitiva.

Lo cierto es que, el Dr. T. -del Hospital Italiano-, al completar la solicitud de autorización para la cirugía que se peticiona mediante esta acción, expresa como antecedente las dos intervenciones anteriores, de las que no se había dado noticia hasta el momento. b) Que, dable es señalar que el marco legal de la presente cuestión está dado por la Ley 26.682 -Medicina Prepaga- toda vez que su art. 1º, segundo párrafo, incluye dentro de su ámbito de aplicación a las "mutuales...cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al afecto, sea por contratación individual o corporativa". Dicha normativa, en su Capítulo IV, De Los Contratos, art. 10 relativo a Carencias y Declaración Jurada, dispone que:"....Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario....".

A su vez, el art. 3 del Reglamento Reformado del Servicio Médico Asistencial de la Mutual Federada "25 de junio"-Sociedad de Protección Recíproca titulado "De las afecciones preexistentes" determina que "Quienes al formular su declaración jurada de salud o suscribir la de su representado, oculten, omitan o incurran en reticencia, no podrán hacer uso ni obtener cobertura de diagnóstico o tratamiento por afecciones que en este artículo se excluyen de cobertura....sin perjuicio de ser excluidos por aplicación del art. 11 del Estatuto Social".

Que, es dable concluir que el accionar de la amparista no se condijo con el deber de veracidad y de buena fe que debe imperar en este tipo de contratación; y que, por ello, la tácita denegatoria por parte de la Mutual demandada no resulta arbitraria; toda vez que, frente a la petición de intervención solicitada por la afiliada y firmada por el médico, de la que surgen sus operaciones anteriores, la demandada solicitó las explicaciones pertinentes para luego, en uso o aplicación del art. 3 del Reglamento pertinente, denegar -aunque tácitamente- la cobertura; y, además, expulsarla. Así las cosas, no surge del accionar de la mutual conducta alguna reprochable que determine sus actos como ilegales o arbitrarios, por lo que corresponde revocar la sentencia de primera instancia, debiendo en consecuencia, rechazarse la demanda en todas sus partes.

VIII- Que, en cuanto a las costas de esta instancia, atento la naturaleza de la acción, los derechos en juego y toda vez que la actora pudo considerarse con derecho a accionar, ello justifica el apartamiento del principio general y se impondrán por su orden, en ambas instancias (art. 68, segundo párrafo, del C.P.C.C.N. y art. 17 de la ley 16.986).

IX- Que, corresponde regular los honorarios profesionales por la actuación en esta instancia a los Dres. L. T. y L. P. en un 28% y al Dr. C. A. en un 35% de los que oportunamente se regulen en la instancia a quo, conforme proporción de ley y firmes que sean -art. 14 de la ley 21.839, T.O. ley 24.432-.

Por lo expuesto, se resuelve: Revocar la sentencia apelada y rechazar la demanda en todas sus partes. Imponer las costas por su orden (art. 68, segundo párrafo, del C.P.C.C.N. y art. 17 de la ley 16.986). Regular los honorarios profesionales por la actuación en esta instancia a los Dres. L. T. y L. P. en un 28% y al Dr. C. A. en un 35% de los que oportunamente se regulen en la instancia a quo, conforme proporción de ley y firmes que sean -arts. 279 del C.P.C.C.N. y 14 de la ley 21.839, T.O. ley 24.432-. Tener presente la reserva del caso federal efectuado por la demandada. Regístrese, notifíquese y difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.- Cintia G. Gómez.- Mateo J. Busaniche.- Daniel E. Alonso.