Tribunal: CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO COMERCIAL
Jurisdicción: Nacional — Provincia: Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Fecha: 2005-04-22


2º Instancia. - Buenos Aires, abril 22 de 2005.

Vistos: 1. Apeló el actor la sentencia definitiva que corre a fs. 140/54, que rechazó el amparo. Las incontestadas críticas del accionante obran a fs. 163/174.

2. En estos autos la actora -en su carácter de asociación inscripta en el Ministerio de Economía para la defensa a los consumidores y usuarios- inició acción de amparo contra "Compañía Euromédica de Salud S.A." a fin de que: a) cese con su práctica arbitraria e ilegal de imponer períodos de carencia y prexistencia para las prestaciones previstas en el Plan Médico Obligatorio (en adelante "PMO") y consecuentemente informe a los usuarios afectados dicho cese, b) concluya con la difusión y/o información que refiera a los períodos de carencia cuando se trate de prestaciones incluidas en el PMO.

Expresó que habiéndose dictado la ley 24.754, que establece que todas las empresas de medicina prepaga deben brindar a sus asociados las prestaciones previstas en el PMO, la imposición de períodos de carencia para aquellas prestaciones contenidas en dicho plan, implica un obrar arbitrario e ilegítimo contrario a los derechos a la vida y a la salud consagrados en nuestra Constitución Nacional, que habilitan esta acción de amparo.

3. El a quo rechazó la acción. Meritó que: a) no se acreditó cuales son los perjuicios graves e inminentes que se pretenden evitar y, b) habiéndose derogado la res. 247/96 que es fundamento de la acción del amparista, no se advierte la existencia de irregularidad y arbitrariedad manifiesta que habilite la acción.

4. Los agravios tienden a acreditar la existencia de los requisitos que el juez de la anterior instancia consideró inexistentes y, las costas impuestas.

5. Se analizará si la negativa de Euromédica a eliminar los períodos de carencias a las prestaciones previstas en el PMO configura un acto arbitrario e ilegal que implica desconocer los derechos a la vida y la salud -incorporados éstos expresamente en nuestra Constitución Nacional a partir de la reforma de 1994, a través del Pacto de Derechos Económicos Sociales y Culturales; de la Declaración Universal de Derechos Humanos y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre- una conclusión contraria hará devenir abstracto la consideración de los restantes agravios.

Se advierte que el PMO fue originariamente creado para regir exclusivamente para las obras sociales; y por ley 24.754 se extendió a las medicinas prepagas. Su único artículo prevé: "A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura asistencial las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones".

Agréguese que mediante res. 247/96 se especificó cuales eran las PMO obligatorias; y en su articulado expresamente se prohibió los períodos de carencias. Esta resolución ministerial fue derogada por la Nro. 939/00 que creó nuevas prestaciones previstas en el PMO original y omitió referirse a los períodos de carencias. Por último, se dictó la Res. Nro. 201/01 que suspendió las prestaciones previstas en el PMO de la Res. 939/00 y creó un PMO de emergencia, previa declaración de emergencia sanitaria al sector.

En consecuencia, la resolución que actualmente establece las prestaciones previstas en el PMO es la 201/01 que sustituyó -como se dijo- a la 939/00.

Ello así, si bien es cierto que se derogó la resolución 247/96 que expresamente prevé la inexistencia de períodos de carencia para las PMO; no puede sostenerse la inexistencia de esa obligación en cabeza de las prepagas, en tanto la prohibición de imponer períodos de carencias- para las PMO- surge de la télesis de la ley 24.754.

Recuérdese lo expuesto en el dictamen del Procurador Fiscal de la Nación en los autos: "Hospital Británico de Buenos Aires c. Estado Nacional", del 29/02/00 -en donde se analizó la constitucionalidad de la ley 24.754- cuyos fundamentos el Tribunal Federal hace suyos al referirse al rol que cumplen en el mercado las medicinas prepagas: "no debe olvidarse que tienden a proteger la vida, la integridad y la salud de las personas, por lo que adquieren un cúmulo de compromisos que exceden o trascienden el mero plano negocial".

Ya en el análisis puntual referido a la ilegalidad de la conducta de aplicar períodos de carencia; aclárese que éstos son aquellos lapsos de tiempo que deben transcurrir entre el momento de concretarse el vínculo contractual hasta que el asociado o adherente pueda acceder a los beneficios prestacionales del plan elegido (conf. Garay, Oscar E., "La medicina prepaga", Ed. Ad Hoc, Bs.As., 2001, p. 154). Este instituto se relaciona con la naturaleza asegurativa del sistema prepago que busca la formación o acumulación de un monto de aportes económicos con origen en la cuota social, como paso previo al comienzo del goce los servicios médicos.

De la interpretación de la ley 24.754 se infiere que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir como mínimo determinadas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales; y como consecuencia de ello veda la posibilidad de incluir en los reglamentos períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes en aquellos tratamientos que necesariamente deben asegurar a sus afiliados (en tal sentido, Rosales Pablo, "Obligación de cobertura medica de las empresas de medicina prepaga. Programa Médico Obligatorio", J. A. número especial 6199, del 24/11/99; "Garay, Oscar E., "La medicina prepaga", Ed. Ad Hoc, Bs. As., 2001; Laura Pérez Bustamante "Medidas cautelares, preexistencias y acceso a prestaciones médicas", J. A., Suplemento Derecho Administrativo, 2005 I; Eduardo Luis Gregorini Clusellas "Los servicios de Medicina Prepaga. La extensión contractual y legal de cobertura", LA LEY, 2005-A, 1282).

Tal conclusión también se desprende de los fundamentos de la norma "el objetivo de este proyecto es garantizar a los usuarios de los servicios de las empresas o entidades de medicina prepaga un nivel de cobertura mínimo, que sea similar al que prestan o deberían prestar las obras sociales y demás agentes de seguros... poniendo en un plano de igualdad a las prestaciones médicas que se reciben independientemente de quien las presta", y declara que "en virtud de lo expuesto, los contratos que celebren las entidades de medicina prepaga con los usuarios deberán contemplar obligatoriamente, y como mínimo las prestaciones de las obras sociales y demás agentes del seguro y consumidores (Rosales Pablo, "Obligación de cobertura médica de las empresas de medicina prepaga. Programa Médico Obligatorio", JA, número especial 6199, del 24/11/99).

A mayor abundamiento, el dictado de la ley 24.754 implica la intervención del Estado por vía de la reglamentación en el ejercicio de ciertas industrias y actividades a efectos de restringirlo o encauzarlo en la medida que lo exijan la defensa y el afianzamiento de la salud, la moral y el orden público (fallos, 318:2311).

Tal hermenéutica se impone, pues su transgresión obstaculiza los fines que el legislador tuvo al dictar la ley 24.754 -esto es, garantizar a los usuarios un nivel de cobertura mínimo con el objeto de resguardar los derechos constitucionales: derecho a la vida y a la salud- colocando en el desamparo a los nuevos usuarios que se suman al sistema de medicina prepaga.

En tal orden de ideas, fue la misma defendida quien expresó que impone períodos de carencia aún tratándose de prestaciones contenidas en el PMO; ergo quedó acreditado en autos la ilegalidad de su conducta.

(b) En punto a lo sostenido por el a quo en relación a la inexistencia de los perjuicios graves que la accionante pretende por esta vía evitar en esta medida de amparo. El juez de la anterior instancia expresó que: "no se advierte debidamente acreditada la gravedad de la cuestión en tanto existe una seria posibilidad que los usuarios actuales y potenciales vean incrementadas sus cuotas a un valor que las tornaría excesivamente onerosos para sus posibilidades económicas y no guardarían relación con el beneficio que se obtendría" (v. fs. 147).

Este criterio de análisis resulta errado; adviértase que la CSJN ha señalado que: "el examen de razonabilidad de las leyes en punto a su constitucionalidad no puede llevarse a cabo sino en el ámbito de las disposiciones en ellas contenidas y no sobre la base de resultados obtenidos en su aplicación ya que ello importaría valorarlas en mérito a factores extraños (v. Fallos 311:1565 entre muchos otros).

Sentado lo anterior y acreditada la violación a los derechos constitucionales que implica el establecimiento de períodos de carencia para atender a las prestaciones médicas obligatorias; corresponde hacer lugar a esta acción de amparo.

7. En relación a las quejas de la accionante referidas a la imposición de las costas de primera instancia, atento lo resuelto en los párrafos precedentes -en el sentido que se revoca lo decidido por el a quo- y lo dispuesto en el art. 279 del CProc.; las costas de primera instancia se imponen a la accionada vencida.

8. Se estima el recurso de apelación interpuesto a fs. 157 y, con el alcance expuesto precedentemente, se revoca la resolución de fs. 140-54. Sin costas de alzada por no mediar contradictor. Devuélvase encomendándole al a quo las notificaciones.

El doctor Butty no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109, R.J.N.). - Ana I. Piaggi. - María L. Gómez Alonso de Díaz Cordero.