Resolución   196 / 2003
MINISTERIO DE SALUD
Fecha de publicación: 2003-08-26

Ministerio de Salud SALUD PUBLICA  Resolución 196/2003  Apruébase la preparación de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, que se desarrolla en el ámbito de la Secretaría de Programas Sanitarios por medio de la Unidad Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Bs. As., 14/8/2003  VISTO el Expediente N° 2002-5087/03-3 del registro de este Ministerio y la Ley N° 25.724, y  CONSIDERANDO: Que por el expediente referido en el Visto tramita la aprobación de la preparación de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), a financiar con recursos provenientes de la Segunda Enmienda al Convenio de Préstamo BIRF 4164-AR (PROMIN II). Que es necesario definir los criterios sanitarios para evaluar el estado nutricional de la población, los que deberán ser de aplicación en todas las jurisdicciones, todo ello en el marco de la Ley N° 25.724, que crea el PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACION Y NUTRICION, reglamentada por el Decreto N° 1018 del 29 de abril de 2003. Que por lo dicho en el considerando anterior, la preparación de la Encuesta señalada, reviste fundamentalmente interés para las políticas definidas en el texto legal antes indicado. Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Que la presente medida se dicta en cumplimiento de la 'Ley de Ministerios - T.O. 1992' con las modificaciones en vigencia. Por ello, EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE: Artículo 1° — Apruébase la preparación de la ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD (ENNyS), que se desarrolla en el ámbito de la SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS, a través de la UNIDAD EJECUTORA DE PROGRAMAS MATERNO INFANTILES Y NUTRICIONALES (UCEPMyN) en el marco del documento de la presentación que se agrega como Anexo I y forma parte integrante del presente. Art. 2° — La presentación de la ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD será financiada con recursos provenientes de la Segunda Enmienda al Convenio de Préstamo BIRF 4164-AR (PROMIN II). Art. 3° — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial a sus efectos. Cumplido, archívese. — Ginés M. González García. ANEXO I  Encuesta Nacional de Nutrición y Salud ENNyS Documento de presentación Ministerio de Salud República Argentina AUTORIDADES Presidente de la Nación Dr. Néstor Carlos Kirchner Ministro de Salud Dr. Ginés González García Secretario de Programas Sanitarios Dr. Héctor Daniel Conti Coordinadora de la UCEPMIyN Dra. Nora Rébora ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD ENNyS Documento de presentación REDACTORES ORIGINALES DEL DOCUMENTO: Elsa López Elvira Calvo Enrique O. Abeyá Gilardon Sergio Britos Pablo Durán Elsa Longo Alicia Masaútis Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales [email protected] Ministerio de Salud Argentina 2001 INDICE  Antecedentes  La situación alimentaria y el contexto social  La transición epidemiológica-nutricional  La situación nutricional Las políticas públicas en alimentación y nutrición  Objetivos de la ENNyS  Objetivos específicos  Diseño de la ENNyS  Diseño epidemiológico  Diseño muestral  Areas temáticas  Caracterización socioeconómica  Valoración del estado nutricional:  Antropometría  Determinaciones bioquímicas  Ingesta alimentaria   Recordatorio dietético  Consumo de suplementos  Lactancia materna     Otras áreas temáticas a relevar en la Encuesta: Factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles  Condiciones relativas a salud-enfermedad  Programas de alimentación  Salud sexual y reproductiva  Afiliación a sistemas de atención de la salud  Acceso y utilización de servicios de salud  Calidad de la información  Evaluación externa de la ENNyS  Plan general de análisis  Aspectos éticos de la ENNyS  Organización de la ENNyS  Bibliografía  ANTECEDENTES  La situación alimentaria y el contexto social  La disponibilidad de alimentos de Argentina, medida a través de las hojas de balance de alimentos de FAO, históricamente presentó valores muy cercanos o superiores a las 3000 kcal diarias por habitante. En el período más reciente (1997-1999) la disponibilidad calórica ha sido de 3160 calorías por habitante1, cifra que supera en un 30% al requerimiento medio de la población. El consumo aparente de proteínas también es alto (más de 100 gramos diarios por persona) y el calcio es uno de los pocos nutrientes con valores de disponibilidad inferiores a la recomendación media. El suministro de alimentos, además de ser suficiente, presenta una marcada estabilidad a lo largo de los años, así como es marginal el coeficiente de dependencia calórica de importaciones (menor al 5%). Así, puede entenderse que en Argentina la vulnerabilidad e inseguridad alimentaria de ciertos grupos de población es más bien atribuible a sus limitaciones en el acceso y consumo de alimentos. La tendencia regresiva que presentaron en los últimos años los indicadores de pobreza e indigencia pueden explicar una buena parte de los problemas de acceso e inseguridad alimentaria de grupos de la población. En 1994, un 16,6 % de la población del Gran Buenos Aires tenía ingresos por debajo de la línea de pobreza, cifra que se eleva hasta el 32,7% en el último registro correspondiente a mayo de 2001. También en ese período se produce un incremento del número de personas con ingresos inferiores a la línea de indigencia, desde 3,3% en 1994 hasta 10,3% en 2001. Estos valores equivalen a 3,9 millones de personas pobres, de las cuales 1,3 millones son indigentesa 2. _________ a La pobreza por ingresos está definida por la línea de indigencia, que es la valoración de una canasta básica de alimentos que permite el suministro de las calorías requeridas para la unidad adulto equivalente (varón entre 30 y 59 años que realiza actividades moderadas) y la línea de pobreza que suma al valor anterior el resto de los consumos (no alimentarios) definidos a partir del coeficiente de Engel de los grupos de población estudiados. El aumento de la pobreza está íntimamente relacionado con el incremento en los niveles de desempleo. La tasa de desocupación, que a principios de la década de los 90 se ubicaba alrededor del 7%, alcanzó un pico del 18,4% en 1994 y en 2000 se situó en el 14,7% de la población económicamente activa. La sinergia entre ambos procesos (pérdida del empleo y aumento de la pobreza e indigencia) ha sido un fuerte determinante de las limitaciones en el acceso y el consumo de alimentos generando condiciones de inseguridad alimentaria que luego se traducen en diferentes manifestaciones nutricionales. En el terreno del consumo alimentario, la fuente de información más reciente y abarcativa del conjunto de la población es la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares realizada por el INDEC en 1996-97. Entre los resultados de ese estudio, las cantidades de alimentos adquiridas (un concepto muy cercano al consumo efectivo) por los hogares del primer quintil de ingresos del Gran Buenos Aires representan una disminución importante, cercana al 25% en calorías, respecto de lo que compraban los mismos hogares en la versión anterior de la encuesta (1985-86)b, dato importante si se tiene en cuenta que estos hogares tienen ingestas inferiores a sus requerimientos. La transición epidemiológica-nutricional  La Argentina presenta un estadio avanzado de transición demográfica, epidemiológica y nutricional dentro del contexto de América Latina. Entre las variables marcadoras de la transición demográfica y epidemiológica se podrían señalar las siguientes: Cuadro 1. Indicadores demográficos de la República Argentina   Porcentaje de población urbana (proy.1999)  89,3 %   Tasa bruta de natalidad (2000)  19,0 ‰   Tasa de mortalidad infantil (2000)  16,6 ‰   Esperanza de vida al nacer (mujeres)  76,8 años   Esperanza de vida al nacer (hombres)  69,7 años   Porcentaje de población de 65 años y más  9,6 %   Principales causas de mortalidad: (todas las edades, año 1999)  1) Enfermedades del sistema circulatorio (33,1%) 2) Tumores (18,5%) 3) Enfermedades del sistema respiratorio (12,0%) 4) Causas externas (6,7%) 5) Enfermedades infecciosas y parasitarias (4,2 %)    La situación se caracteriza por un moderado crecimiento vegetativo, un persistente proceso de envejecimiento de la población y un alto porcentaje de población urbana. Esta última condición refuerza la importancia de los ingresos, los precios de los alimentos y el funcionamiento del mercado como condicionantes de los patrones alimentarios y de la situación de seguridad alimentaria de los hogares, particularmente los pobres. La transición nutricional se caracteriza por un alto consumo de carnes, otras grasas saturadas y azúcares refinados y un relativamente bajo consumo de fibras e hidratos de carbono complejos, atendiendo a datos de disponibilidad de alimentos como se menciona más arriba. Estas características de la dieta promedio han sido asociadas con patrones de mortalidad similares al argentino, con altas tasas específicas de enfermedades del sistema circulatorio y tumores. El otro hecho característico de la transición argentina es la gran heterogeneidad existente en todas las variables indicativas entre las diferentes Provincias y regiones del país. La situación nutricional  Existen numerosos antecedentes de estudios nutricionales, aunque fragmentarios y/o parciales en representación territorial o de grupos etáreos, que permiten formular hipótesis adecuadas sobre la problemática nutricional existente en el país. Niños  En la población infantil de 0 a 5 años se cuenta con varios estudios con diagnóstico antropométrico en los últimos 15 años. Las representatividades territoriales son variables, así como las otras dimensiones del estado nutricional que fueron incluidas. Todos los estudios presentan un patrón común:  Baja prevalencia de índices compatibles con desnutrición aguda moderada a severa. Moderada prevalencia de retardo del crecimiento lineal (baja talla para la edad). Aparición del sobrepeso como problema de salud pública. En los estudios que incluyen varias jurisdicciones3 los rangos de bajo peso para la talla se ubican por debajo del 4% en el Módulo especial de la EPH de 1994, y entre 1,1% y 5,2% en la Encuesta de población bajo Programa Materno Infantil, según los diferentes aglomerados o jurisdicciones. En todos los casos son prevalencias que superan sólo ligeramente el valor esperado de 2,3%. El retardo de crecimiento lineal, evaluado como baja talla para la edad, tiene rangos de prevalencia entre 3,6% y 21,9 % en el Módulo especial de la EPH de 1994, y entre 4,7% y 22,4% en la Encuesta de población bajo Programa Materno Infantil. La prevalencia de sobrepeso se ubica entre 3,3% y 11,8% en el Módulo especial de la EPH 1994, y entre 2,8% y 17,0% en la Encuesta de población bajo Programa. El diseño transversal no permite analizar apropiadamente factores de riesgo, pero el sobrepeso, que se observa en edades tempranas, parece concentrarse en el nivel socioeconómico bajo, y es más frecuente en la Patagonia. En ambas encuestas, la mayoría de los niños con sobrepeso tienen una talla normal para la edad. Sin embargo, entre el 20 y el 30% presentan tallas bajas. Esta categoría de niños con retraso del crecimiento lineal y sobrepeso es llamativa y claramente merece mayor investigación. _______ b Datos inéditos referidos al procesamiento de los resultados de la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 1996-97. En todos los índices, las diferencias entre jurisdicciones al interior de cada encuesta son más marcadas que las diferencias entre universos de estudio; si bien como es esperable, la población bajo Programa tiene globalmente prevalencias más elevadas de déficits que la población general urbana. Otras encuestas han relevado datos de ingesta y variables bioquímicas en niños pequeños, además de la antropometría4 5 6 7. De los estudios realizados en nuestro país sobre la dieta de los niños menores de 2 años, los nutrientes más deficitarios para los cuales existe información, son: Cuadro 2. Proporción de niños con ingesta por debajo de las recomendaciones dietéticas   Nutriente  Gran Buenos Aires, 1985  Misiones, 1986  Tierra del Fuego,  Gran Buenos Aires, 2000   Energía  17,5 %  28,6 %  15,0 %  35,0 %   Calcio  49,2 %  47,3 %  46,3 %  28,2 %   Hierro  89,6 %  95,7 %  87,1 %  75,1 %   Vitamina A  40,0 %  s/d  47,0 %  36,4 %    No hay déficits de ingesta proteica en ninguna de las áreas. Las ingestas de energía se encuentran alrededor de ± 1 desvío estándar de las recomendaciones, excepto en Misiones y en la encuesta más reciente del Gran Buenos Aires. Es muy llamativo en el caso del Gran Buenos Aires el importante aumento en la proporción de niños que no cubren su requerimiento de energía, tratándose de muestras comparables con un intervalo de 15 años entre ellas. En todas las encuestas se describen diferencias significativas según el nivel socio-económico en la ingesta de todos los nutrientes mencionados. El hierro es el nutriente más deficitario en la dieta de los niños. El hierro, el zinc y el cobre comparten las fuentes alimentarias, por lo que la deficiencia de hierro puede considerarse un marcador de otros déficits de micronutrientes. La anemia por deficiencia de hierro constituye la patología nutricional más prevalente en los niños pequeños. En los niños menores de 2 años esta carencia está suficientemente documentada en nuestro país, tal como se resume en el siguiente cuadro: Cuadro 3. Prevalencia de anemia en niños menores de 2 años   Lugar  Edad (meses)  Prevalencia*   Salta8  6 – 24  35,0%   Región Centro8  6 – 18  22,4%   Gran Buenos Aires9  9 - 24  46,7%   Misiones5  9 – 24  55,0%   Tierra del Fuego6  9 - 24  24,0 %   Gran Buenos Aires7  6 – 24  48,3 %   Chaco10  6 – 24  66,4 %   Ciudad de Córdoba11  6 - 24  39,0 %    * Hemoglobina < 11 g/dL  En relación con la vitamina A, se dispone sólo de unos pocos estudios referidos a su deficiencia por indicadores bioquímicos (retinol <20 µg/dL); la encuesta de Tierra del Fuego6 halló una prevalencia de 10,8% en menores de 2 años y un 9% en preescolares y en embarazadas. La reciente encuesta del NUTRIABA7 en el conurbano de la provincia de Buenos Aires reportó un 6,3% en menores de 6 años. En cuanto al yodo, otro micronutriente habitualmente descripto como deficitario, la yodación de la sal, vigente por fuerza de ley desde 1967 ha permitido un decidido avance en la prevención de los desórdenes por carencia de yodo. Los últimos datos disponibles en áreas endémicas corresponden a los valles Calchaquíes y área andina de la provincia de Salta e indican para 1993-94 una tasa total de bocio por debajo del 5%, indicativa de la eliminación de los trastornos por su carencia. No obstante, se presume la existencia de hogares en diferentes localizaciones geográficas que consumen sales por fuera del circuito comercial y fiscalizado y que probablemente no cumplan con las especificaciones de yodación prescriptas por la ley de 1967. En síntesis, de los estudios disponibles en niños puede elaborarse una hipótesis de orden de frecuencia de problemas nutricionales como sigue:  Anemia por deficiencia de hierro ·  Baja talla para la edad ·  Sobrepeso con tendencia creciente ·  Desnutrición aguda con tendencia a la disminución ·  Posible deficiencia de vitamina A  ¿Qué falta conocer? ·   La prevalencia de los déficits y excesos antropométricos en la población general a nivel provincial, regional y nacional. Los patrones alimentarios en los niños pequeños que permitan orientar intervenciones nutricionales apropiadas. La asociación de los indicadores antropométricos con la ingesta de alimentos, los indicadores bioquímicos y los factores de riesgo de la población. La prevalencia y distribución en la población general de los déficits de micronutrientes, particularmente de hierro y de vitamina A. Adolescentes  En la población de varones de 18 años12, la prevalencia de 'delgadez' definida por índice de masa corporal (IMC<18,5) es de 4,2%, y las prevalencias de sobrepeso (IMC>25) y de obesidad (IMC>30) son de 19,5% y de 4,1%, respectivamente. La talla media de la población se ubica a 1,7 cm por debajo de la media de la población de referencia nacional, con notables diferencias entre jurisdicciones: los adolescentes varones de Jujuy son en promedio 8 cm más bajos que los de la Ciudad de Buenos Aires. La correlación entre la talla media alcanzada por la clase 1975 en cada provincia y el porcentaje de hogares con NBI por provincia en 1980 (cuando esta cohorte tenía de 4 a 5 años de edad) puede observarse en la Figura 1, que señala una asociación significativa (R2 ajustado = 0,51, p<0,001). FIGURA 1. TALLA MEDIA DE VARONES DE 18 AÑOS SEGÚN NBI   Fuente: cita bibliográfica 12  En los varones jóvenes se pudo comprobar que el sobrepeso es la forma de malnutrición más frecuente. La mediana del Indice de Masa Corporal en esta muestra fue casi 1 punto superior a la mediana de la población norteamericana y 1,3 puntos superior a la mediana de la población francesa del mismo sexo y edad. Por otra parte, la comparación histórica en esta población mostró una tendencia al incremento del sobrepeso, de 14,7% en 198713 a 19,5% en 199312, generalizado a casi todo el país. Datos más recientes14 sobre una población adolescente de 10 a 19 años de ambos sexos evaluada en consultorios pediátricos de todo el país, señalan una prevalencia global de sobrepeso de 20,8% y de obesidad de 5,4% según los puntos de corte de IMC utilizando los estándares internacionales de Cole y colaboradores15, que coinciden con los anteriormente referidos de una muestra probabilística de varones. Mujeres en edad reproductiva  La información referida al estado nutricional de las mujeres es mucho más escasa que la referida a niños a nivel del país. No hay datos de población general en la mayoría de las jurisdicciones tanto de consumo de alimentos, como de indicadores antropométricos o bioquímicos. De las encuestas existentes surge que la anemia es también un problema frecuente en este grupo, fundamentalmente por deficiencia de hierro, desconociéndose la magnitud de la deficiencia de folatos. Cuadro 4. Prevalencia de anemia en mujeres según condición biológica   Area  Criterio  Prevalencia  Condición   Gran Buenos Aires16  Hgb <12 g/dL  25,8 %  No embarazada   Tierra del Fuego6  Hgb < 12 g/dL  10,3 %  No embarazada   Tierra del Fuego6  Hgb < 11 g/dL  38,6%  Embarazada   Chaco17  Hgb < 11 g/dL  35,8%  Embarazada    Teniendo en cuenta el enfoque del ciclo vital, la información sobre el estado nutricional y de los patrones alimentarios de las mujeres en edad fértil es extremadamente importante para la definición de intervenciones nutricionales dirigidas tanto a mejorar el estado nutricional de las propias mujeres como, indirectamente, el peso al nacer y el estado nutricional de los niños pequeños. Adultos mayores. (Segmento poblacional en revisión)  Como consecuencia del proceso de transición demográfica en Argentina y Latinoamérica es posible observar un lento pero sostenido aumento de la población mayor de 65 años, y consiguientemente un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas. Sin embargo, no existe suficiente información con representatividad poblacional que permita hacer un diagnóstico de la situación alimentaria y nutricional del grupo mayor de 65 años. Conocer sus hábitos alimentarios, su situación nutricional así como su posible asociación con condicionantes sociales y biológicos propios del envejecimiento reviste importancia para el diseño de estrategias de prevención, criterios de educación alimentaria o programas de asistencia alimentaria. Un estudio desarrollado durante 1998 en la Ciudad de Buenos Aires18, a partir de una muestra de más de 900 pacientes seleccionados en 40 consultorios distribuidos en forma proporcional al número de habitantes de dicho grupo etáreo en el distrito permitió conocer que la población estudiada presentaba un valor medio de índice de masa corporal de 26,7±4,3 Kg/m2. Pudo observarse que 2 % de la población presentó un IMC menor de 19 mientras que 15% presentó sobrepeso, en tanto que 17% y 4% presentó valores de IMC entre 30-34 y mayores a 35 Kg/m2 , respectivamente Las condiciones que mostraron asociación con la calidad de la dieta fueron la referencia espontánea de tener poco apetito, percibir menos de $ 200 mensuales, tener educación primaria o menor, sentirse triste o deprimido o comer en soledad, todas situaciones frecuentemente observadas en este grupo poblacional. En conclusión,  Del resumen de los problemas nutricionales prevalentes y el escenario de realización de la ENNyS, puede extraerse lo siguiente:  Una Encuesta de alcance nacional permitirá probar las hipótesis, obtener datos directos para sustituir estimaciones basadas en datos indirectos (por Ej., consumo de alimentos), dimensionar la magnitud e importancia relativa de los problemas nutricionales e identificar los factores asociados más relevantes a fin de establecer las prioridades y de orientar la formulación de políticas e intervenciones necesarias sobre la base de evidencia científica. Las evidencias disponibles acerca del descenso de la prevalencia de formas moderadas y graves de desnutrición aguda, la alta prevalencia de retraso crónico de crecimiento en talla y la emergencia del sobrepeso y obesidad justifican la necesidad de disponer información antropométrica. Dado el carácter trazador de la antropometría en términos de asignación de recursos e insumos alimentarios, es pertinente que tal información tenga representatividad provincial. La información sobre adecuación de la ingesta de nutrientes a las recomendaciones, y el análisis de los patrones de consumo se consideran necesarios para identificar factores dietéticos asociados a diferentes manifestaciones nutricionales e intervenciones educativas consecuentes. La información sobre estado nutricional de hierro incluirá prioritariamente a los grupos de niños entre 6 meses y 5 años y mujeres en edad fértil y embarazadas, ya que constituyen los grupos de mayor vulnerabilidad a la deficiencia de este micronutriente. Debido a que los niños entre 2 y 5 años constituyen el grupo más vulnerable en términos de deficiencia de vitamina A, se limitará a ese grupo la determinación de retinol sérico. Dada la trascendencia que adquiere la deficiencia de folatos en los grupos de mujeres en edad fértil y embarazadas, se limitará su análisis a esas subpoblaciones. En el caso de la vitamina D, sólo hay evidencias de su deficiencia en niños que habitan el extremo sur de la Argentina (Tierra del Fuego), en donde las condiciones del ambiente (latitud extrema) favorecen esta deficiencia; por este motivo se indagará el estado nutricional de esta vitamina en niños entre 6 y 23 meses de la región patagónica. La población argentina adulta tiene una alta tasa específica de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, siendo ésta la primera causa de muerte. Esta situación se ha atribuido, entre otros factores, al sedentarismo, al sobrepeso y a una dieta rica en grasas saturadas. Por otra parte, estudios parciales han reportado prevalencias entre el 26% al 51% de colesterol sérico total por encima de 240 mg/dL. Estos antecedentes justifican la pertinencia de realizar determinaciones de colesterol en los casos de mujeres en edad fértil. Las Políticas Públicas en Alimentación y Nutrición  Las áreas de Salud y de Acción o Desarrollo Social son las responsables, en los ámbitos nacional y provinciales, de implementar diferentes políticas y programas que contemplan acciones en el terreno alimentario-nutricional. Los programas de promoción y protección de la salud materno-infantil y los distintos programas de distribución de alimentos son las estrategias más frecuentes en materia de políticas públicas y a la vez los principales usuarios de los resultados de la ENNyS. La gran mayoría de estos programas se caracterizaron hasta inicios de los ´90 por su ejecución mayormente centralizada; a partir de entonces y acentuando el carácter federal de la organización político-administrativa de la Argentina se han transferido a las provincias y aun a los municipios la responsabilidad en la administración e implementación de los programas. En el ámbito del Ministerio de Salud, el Programa Materno-Infantil (PMI), cuyos inicios se remontan a la década del ’40, promueve y desarrolla una serie de estrategias basadas en el concepto de la atención primaria de la salud, dirigido a mujeres en edad fértil, embarazadas y niños. El componente nutricional del PMI rescata y promueve la importancia de la vigilancia del crecimiento y la evaluación nutricional, la capacitación en nutrición a los miembros de equipos de salud y la complementación alimentaria, esta última basada en la estrategia de dación de leche. La modalidad de ejecución de este componente se basa en transferencias de fondos a cada provincia para la adquisición del alimento. Cada jurisdicción es responsable del proceso de compra y de su distribución a la población beneficiaria (embarazadas, niños menores de 2 años y menores de 6 años si son desnutridos) según criterios basados en la evaluación nutricional, a través de la red de centros de salud y hospitales. Desde 2001 el PMI transfiere fondos en forma exclusiva para la adquisición de leche fortificada con hierro y zinc, como parte de un conjunto de estrategias orientadas a la prevención de la anemia en menores de 2 años y mujeres embarazadas. El Ministerio de Desarrollo Social es responsable de la implementación de otros programas alimentarios. La estrategia se basa centralmente en dos modalidades: la distribución de alimentos para consumo en el hogar bajo la forma de cajas de productos secos y la distribución de semillas para el desarrollo de huertas familiares, escolares y comunitarias Unidos y ProHuerta son las denominaciones de ambas modalidades. La población objetivo en ambos casos son los hogares pobres, quienes reciben en el caso del Unidos una caja de alimentos (aproximadamente 60.000 kilocalorías) con frecuencia bimestral y en el caso del ProHuerta un conjunto de semillas dos veces al año (campaña primavera-verano y otoñoinvierno) además de capacitación en temas de cultivo, mantenimiento de la huerta y educación alimentaria. En el marco del federalismo que rige la organización político-administrativa de Argentina y del proceso de progresiva descentralización en la ejecución de los programas sociales, el Gobierno Nacional viene impulsando la modalidad de transferencias de fondos a las provincias para la implementación descentralizada de los programas alimentarios, incluso del programa Unidos que en su inicio fue concebido como un programa ejecutado desde el nivel central. Entre los fondos que se transfieren a cada jurisdicción se destacan los correspondientes al Programa de Políticas Sociales Comunitarias (Posoco) y Programa Social Nutricional (Prosonu). Aproximadamente la mitad de los fondos Posoco deben orientarse a financiar prestaciones alimentarias a familias pobres, mientras que la totalidad de los fondos Prosonu se asignan al funcionamiento de comedores escolares e infantiles en cada provincia. Ambos programas son de administración provincial e incluso municipal, sin ninguna injerencia del nivel nacional en los aspectos de programación, implementación, seguimiento o evaluación. Además de las transferencias de fondos nacionales a provincias y municipios, son muchas las jurisdicciones que implementan otros programas alimentarios con presupuesto propio, algunos incluso con una envergadura importante. Tal es el caso del Programa Vida, que se implementa en la provincia de Buenos Aires y a través del cual se distribuyen alimentos (leche, cereales y huevo) a la población materno-infantil o el Programa Vale-Más en Mendoza, basado en la entrega de tickets alimentarios que se canjean en los comercios minoristas por un conjunto preestablecido de productos básicos. En los últimos años se han producido repetidos intentos de integrar y dar coherencia a las diferentes intervenciones alimentario-nutricionales. Entre esos intentos se destaca el Decreto Nº 547/00 del PEN, que creó el Sistema Alimentario Federal (SAF) en 2000, cuyo propósito es el de estructurar una Política Alimentario-Nutricional Nacional, por medio de la integración y coordinación local de los diferentes programas nacionales y provinciales y la elaboración de un Padrón Unico de Beneficiarios de los programas. En esa misma línea, en el transcurso de este año se ha planteado insistentemente la necesidad de unificar las partidas nacionales destinadas a programas sociales y alimentarios en una única modalidad de asistencia. Recientemente el Decreto Nº 1382/01 del PEN creó el Sistema Integral de Protección a la Familia (Siprof), basado en la generalización de una asignación familiar para hogares con niños menores de 14 años y adolescentes hasta 18 años escolarizados, con ingresos familiares inferiores a $ 100 mensuales. El Decreto establece que la asignación sea monetaria, con débito a una cuenta bancaria del beneficiario y basada en un padrón unificado. El Gobierno Nacional y los provinciales, por su nivel de responsabilidad en las políticas y programas alimentarios, serán usuarios privilegiados de los resultados de la ENNyS a fin de mejorar aspectos del diseño y direccionalidad de sus intervenciones. OBJETIVOS DE LA ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICION Y SALUD ·  Obtener información sobre el estado de nutrición y salud de niños entre 6 meses y 5 años cumplidos, mujeres en edad fértil y embarazadas y adultos de 65 a 79 años, útiles para la formulación de políticas y programas. Evaluar factores asociados a los diferentes perfiles de estado nutricional en las poblaciones estudiadas. Obtener información acerca del acceso y la utilización de los servicios sanitarios y la cobertura de programas alimentarios en las poblaciones estudiadas. Objetivos específicos de la ENNyS  Caracterizar la población estudiada según variables socioeconómicas y demográficas. Evaluar el estado nutricional de la población a través de indicadores antropométricos y sus factores asociados. Evaluar el estado nutricional de la población mediante determinaciones bioquímicas de hierro, folatos, vitamina A y vitamina D, y las variables asociadas. Estimar la ingesta de nutrientes y su adecuación a las recomendaciones en cada una de las subpoblaciones estudiadas y en los hogares. Estimar la prevalencia de lactancia materna y su duración en los menores de dos años. Estimar la prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles con particular énfasis en tabaquismo, hipertensión, hábito de consumo de alcohol, patrones de actividad física y niveles plasmáticos de colesterol y glucemia. Estimar perfiles de percepción de morbilidad asociada a situación nutricional en niños de 6 meses a 5 años y niveles de bienestar en adultos de 65 a 79 años. Estimar la prevalencia de factores que afectan la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Estimar la cobertura de los programas alimentarios en cada hogar y en sus integrantes. Estimar la cobertura y tipo de afiliación a diferentes sistemas de atención de salud. Estimar el acceso a servicios sanitarios y su utilización preventiva o curativa. DISEÑO DE LA ENNYS  Diseño epidemiológico  Se trata de un estudio de diseño transversal y descriptivo, orientado a la evaluación de la prevalencia de distintos componentes que permiten definir el estado nutricional: indicadores alimentarios, antropométricos y bioquímicos. Las áreas temáticas referidas a caracterización socioeconómica, factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, percepción de morbilidad, salud reproductiva, cobertura de programas de alimentación, afiliación, acceso y utilización de servicios de salud son consideradas en función del objetivo principal de la Encuesta, como exposiciones o factores potencialmente asociados con el resultado de estado nutricional, o como antecedentes necesarios para orientar la formulación de políticas de salud y nutrición. Pertinencia del diseño  La principal utilidad de este diseño epidemiológico es que brinda la información necesaria para la formulación de políticas de salud y nutrición efectivas. Un estudio transversal es particularmente apropiado para estimar prevalencia de condiciones frecuentes o de relativa larga duración y para determinar la distribución de variables continuas dentro de una población. Su mayor limitación —imposibilidad de demostrar asociación causal por falta de dimensión temporal— tiene menor importancia cuando existe evidencia disponible en la literatura de tales asociaciones y el propósito es evaluar la frecuencia, distribución y fortaleza de la asociación de los factores de riesgo conocidos en una población particular. Las ideas centrales que guiaron la selección de las áreas temáticas así como de los grupos etáreos/fisiológicos a estudiar se basan en las siguientes premisas:  Abordaje a través del ciclo vital. La nutrición adecuada de las embarazadas (y previamente de las mujeres en edad fértil), así como de los niños pequeños es esencial para el crecimiento y el desarrollo físico y mental saludable. En la adultez, el desafío es evitar la muerte prematura o la invalidez por enfermedades crónicas asociadas a la dieta. La nutrición adecuada en la vida temprana tiene efectos favorables tanto en la infancia como en la adultez. Prioridades definidas en la literatura internacional acerca de los principales problemas. Los desafíos nutricionales globales19 que son pertinentes para nuestra realidad incluyen la prevención del retardo del crecimiento fetal, la desnutrición infantil (particularmente el retardo del crecimiento), las deficiencias de micronutrientes (especialmente la deficiencia de hierro), el sobrepeso y la obesidad, el cambio en los patrones de consumo alimentario y el sedentarismo, y la profundización de las inequidades sociales y de salud. El envejecimiento saludable constituye también una meta importante. Existencia de fuentes de datos alternativas. Teniendo en cuenta que la complejidad y duración de un cuestionario conspira contra la calidad de los datos, este estudio se centrará en sus objetivos específicos. Se pretende utilizar definiciones comunes y formas de obtención de datos compatibles que permitan establecer vínculos con otras Encuestas sociales recientes y futuras sobre temas relacionados. Posibilidad de prevención a través de intervenciones nutricionales y de salud. Si bien el desarrollo económico puede producir mejorías importantes en la nutrición de las poblaciones, hay muchos factores que pueden influir este proceso. Existen numerosos ejemplos de intervenciones nutricionales basadas en un correcto diagnóstico de situación que han logrado un impacto significativo en la población. Diseño muestral  La información será recabada en muestras probabilísticas de nivel provincial, regional y nacional, respondiendo a objetivos específicos relativos a los grupos poblacionales a ser estudiados. El marco muestral será elaborado a partir de la información del Censo Nacional de Población y Vivienda 1991, sin embargo, en la medida que esté disponible información del Censo 2001 se la utilizará en las distintas etapas del muestreo para ajustar el tamaño de las muestras. A los fines de la encuesta el territorio nacional se subdividirá en las siguientes seis regiones  Gran Buenos Aires (Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense) ·  Pampeana (Resto provincia de Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe) ·  Cuyo (Mendoza, San Juan y San Luis) ·  Noroeste (Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumán) ·  Noreste (Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones) ·  Patagonia (Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego)  La población objetivo de la encuesta serán los hogares de localidades de más de 5000 habitantes y en regiones en que el marco muestral disponible lo permita, se incluirá también a la población rural. Se definen seis grupos poblacionales: 1. Niños de 6 meses a 5 años  2. Niños de 6 a 23 meses  3. Niños de 2 a 5 años  4. Mujeres de 10 a 49 años  5. Embarazadas  6. Adultos de 65 a 79 años  El diseño de muestreo a adoptar es multietápico. La selección de las unidades a encuestar será independiente en cada grupo poblacional. La unidad de muestreo es la vivienda. La unidad de relevamiento es el hogar, de modo que si en una vivienda existen más de un hogar deberán ser estudiados todos ya que no es posible identificar de antemano a cada hogar. En cada vivienda seleccionada se estudiarán los individuos correspondientes a las poblaciones definidas, pero no necesariamente a todas las existentes en esa vivienda, ya que las muestras son independientes. En el grupo de 6 meses a 5 años, están incluidos los dos subgrupos: de 6 a 23 meses y de 2 a 5 años. En Gran Buenos Aires y Cuyo, debido al número de jurisdicciones que las componen, el grupo poblacional de 6 a 23 meses no será suficiente para la muestra regional, por lo cual deberá aumentarse su tamaño. Por otro lado, las mujeres de 10 a 49 años, en muchos casos coincidirán en las viviendas con niños o ancianos, pero no necesariamente. Al ser muestras independientes, es seguro que mujeres que vivan solas, o con grupos familiares distintos a los elegibles, sean incluidas en la muestra de esa población. A partir de estudios previos y sobre la base de estimaciones de prevalencias para diferentes deficiencias nutricionales, el tamaño muestral ha sido calculado aproximadamente en 1200 individuos por grupo, en los niveles provincial, regional o nacional, según se describe más adelante. Con la información disponible, que muestra prevalencias de retraso de talla (<-2DE) entre 3,6 y 22,4%, anemia por deficiencia de hierro entre 24% y 66%, déficit de niveles plasmáticos de retinol entre 5% y 10%, los tamaños muestrales calculados permitirán estimar prevalencias con una precisión entre el 1,5 % y el 4,0 %, dependiendo de las variables estudiadas. Debido a la alta proporción de hogares pobres se podrán obtener estimaciones diferenciadas por población pobre y no pobre, a nivel de región, como consolidado de las muestras provinciales. El total de viviendas incluidas en la muestra, es aproximadamente de 29.000, para encontrar la cantidad mínima de personas a estudiar en cada subpoblación, de cada nivel geográfico mencionado anteriormente. Este cálculo es sólo aproximado pues no está disponible la información detallada de la composición de los hogares por edad y sexo correspondiente a las distintas áreas jurisdiccionales. Los individuos a encuestar en las regiones no son exactamente el agregado de los individuos de las provincias. El tamaño muestral de cada uno de los seis grupos poblacionales, se presentan en el siguiente cuadro: Cuadro 5. Total de población aproximada a encuestar por provincia, región o nación   Población  Muestra  Total   Provincial  Regional  Nacional   Niños de 6 meses a 5 años  1200        28800   Niños de 6 a 23 meses     1200     7200   Niños de 2 a 5 años     1200     7200   Mujeres de 10 a 49 años     1200     7200   Embarazadas        1200  1200   Adultos de 65 a 79 años     1200     7200      Dadas las características y objetivos de la ENNyS, se han establecido diferentes areas tematicas a relevar, algunas de ellas relativas al conjunto del hogar, en tanto que otras son especificas de cada grupo poblacional definido anteriormente. Las unidades de observación para cada una de las areas tematicas son las que se presentan en el cuadro 6. Cuadro 6: Areas temáticas y poblaciones a estudiar en la ENNyS         Muestra Provinciales  Muestras Regionales  Muestra Nacional      Hogares  Niños de 6 meses a 5 años  Niños de 6 a 23 meses  Niños 2 a 5 años  Mujeres de 10 a 49 años  Adultos de 65 a 79  Embarazadasc   Caracterización socio económica y demográfica  X  X  X  X  X  X  X   Antropometría     X  X  X  X  X  X   Ingesta alimentaria  X     X     X  X  X   Yodo en sal de consumo  X                     Lactancia materna        X               Determinaciones bioquímicas:                          Hemoglobina     X  X  X  X     X   Ferritina sérica        X     X     X   Retinol sérico           X            Folatos              X     X   Colesterol total              X         Factores de riesgo de ECNT              X  X  X   Percepción de morbilidad        X  X     X      Programas de alimentación  X  X  X  X     X  X   Salud reproductiva              X     X   Afiliación  X  X  X  X  X  X  X   Acceso, y utilización de salud  X  X  X  X  X  X  X    c Se entrevistará a toda mujer que se autopercibe como embarazada, estimándose alcanzar el tamaño muestral previsto con embarazadas de 2° y 3° trimestre. AREAS TEMATICAS  Caracterización socioeconómica  Disponer de un buen relevamiento socioeconómico de cada uno de los hogares que integren el estudio es una condición necesaria para poder clasificar a los individuos y a los hogares prestando atención a los factores con mayor potencial descriptivo y explicativo respecto al estado de nutrición y salud. Diversos estudios han demostrado, durante las últimas décadas, que el peso de los factores sociales y económicos es decisivo respecto al estado de salud en general, y de nutrición y uso de servicios de salud en particular20. Los aspectos socioeconómicos a ser indagados son similares a los utilizados por la EPH y la Encuesta sobre condiciones de vida del Ministerio de Desarrollo Social, de manera de facilitar la articulación con otros estudios realizados en el país. Dentro de los aspectos a estudiar, están los que corresponden a la vivienda, las características sociodemográficas y económicas incluyendo el ingreso y el nivel educacional. Vivienda: incluye el tipo de vivienda, su calidad, los servicios disponibles, los materiales empleados para su construcción, el tamaño, el grado de hacinamiento, la eliminación de excretas, la disposición de desechos y la forma de aprovisionamiento de agua, gas y electricidad. Características sociodemográficas: se registrará el sexo, la edad, el lugar de nacimiento, el estado conyugal. Aspectos laborales: se indagará acerca de la condición de actividad y otras características laborales de las personas de 10 años o más. Los hogares se clasificarán según el perfil del jefe del hogar según: a) condición de actividad  b) ocupación  c) categoría ocupacional  d) tamaño de establecimiento  e) rama de actividad económica  f) ingresos mensuales  Ingreso: mediante la inclusión de este tema se pretende avanzar en la identificación del nivel socioeconómico de pertenencia del hogar. Dadas las dificultades observadas en otros estudios, y con la finalidad de asegurar la validez de los indicadores, se prestará especial atención al tema en la etapa preparatoria de la Encuesta. Educación: se indagará sobre la condición de alfabetismo, la asistencia a instituciones escolares, jardines maternales o guarderías así como el nivel educacional alcanzado por cada uno de los integrantes del hogar. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL  Antropometría  La antropometría, en particular el peso y la talla, constituye la forma más directa, práctica, de bajo costo, no invasiva, confiable, reproducible y objetiva para medir el estado nutricional de individuos y de poblaciones por permitir estimar la masa corporal y resumir la historia nutricional. La antropometría permite la identificación y la definición de problemas y la priorización de intervenciones en grupos vulnerables, en particular el de niños menores de 6 años, las mujeres en edad fértil, las embarazadas y los adultos mayores. Los estudios mencionados en los antecedentes señalan la existencia de un perfil epidemiológico nutricional con una creciente importancia del sobrepeso y obesidad junto con un retraso del crecimiento longitudinal frente a la desnutrición aguda y emaciación. Los estudios de referencia fueron diseñados para estudiar poblaciones específicas por lo cual no pueden ser utilizados para generalizar estimaciones a provincias, regiones o al país en su conjunto. Es así que hasta ahora no ha habido un relevamiento en el país sobre la base de una muestra probabilística provincial, regional y nacional que permita estimar la magnitud y distribución de los problemas nutricionales de la población desde una perspectiva antropométrica. La incorporación de un módulo referido a la medición antropométrica de los sujetos de la ENNyS permitirá estimar el estado nutricional antropométrico en la población y la medida en que pueden variar con la edad, sexo, provincia, regiones y status socioeconómico. La unidad de relevamiento es el hogar incluido en las muestras provinciales, regionales, y nacional, según corresponda. Las unidades de registro son:  los niños de 6 meses a 5 años, integrantes de una muestra provincial de hogares, ·  las mujeres de 10 a 49 años y los adultos de 65 a 79 años —integrantes de la muestra regional de hogares—, ·  las mujeres embarazadas —integrantes de la muestra nacional de hogares—. Variables e indicadores antropométricos del estado nutricional  Las variables que se relevarán y a partir de las cuales se construirán los indicadores son: sexo, edad, peso, talla, perímetro del brazo, y en adultos se agrega circunferencia abdominal y circunferencia en la cadera. En la mujer embarazada además se consignará la edad gestacional. En los menores de 3 años se registrará su peso al nacer. Los indicadores que se usarán, respondiendo al objetivo de la encuesta y siguiendo el consenso científico internacional21 22 son: En los menores de 6 años  Peso al nacer (en los menores de 3 años, por recordatorio), peso/edad, talla/edad, peso/talla, perímetro del brazo. Además, en los niños de 2 a 5 años: índice de masa corporal  En las mujeres de 10 a 49 años  Talla, índice de masa corporal, perímetro del brazo  Además, en las mujeres menores de 18 años: peso/talla, y en las mujeres mayores de 15 años: razón cintura/cadera  En las mujeres embarazadas  Talla, índice de masa corporal por edad gestacional, perímetro del brazo  En los adultos de 65 a 79 años  Talla, índice de masa corporal, razón cintura/cadera  Estandarización de las variables  Los indicadores peso/edad, talla/edad, peso/talla serán estandarizados a puntajes de desvío estándar (z score) conforme a las normas de la Sociedad Argentina de Pediatría23 y del National Center for Health Statistics24. El índice de masa corporal en los niños de 2 a 5 años y en las mujeres de 10 a 18 años será categorizado por sexo y edad conforme al estándar internacional15. En las mujeres de 18 años a 49 años y en los adultos de 65 a 79 años el índice será categorizado conforme al International Obesity Task Force25. Metodología  Instrumentos de medición ·   Balanza electrónica portátil de lectura digital. Pediómetro para medir longitud corporal en lactantes, aleación metálica con cartabón y escala graduada en milímetros. Estadiómetro, tipo MinimeterTM, escala metálica graduada en milímetros, con un error técnico inferior a 8 mm en el 95% de las mediciones. Cinta de fibra inextensible graduada en milímetros. Estándares de referencia ·   Estándares nacionales de peso/edad, talla/edad y peso/talla desde el nacimiento hasta los 18 años. Sociedad Argentina de Pediatría23. Estándares de referencia internacional de peso/edad, talla/edad y peso/talla desde el nacimiento hasta los 18 años. National Center for Health Statistics24. Estándares de perímetro del brazo. Unidad de Nutrición, OMS26. Estándares de índice de masa corporal en niños15. Estándares de índice de masa corporal de la embarazada27. Estandarización  Los encuestadores serán entrenados y estandarizados según las recomendaciones aplicadas en la implementación del Módulo de la EPH sobre Metas Sociales. Además, se mantendrá un sistema de aforo periódico de los instrumentos de medición, garantizando su correcta calibración. Análisis de la información  Todos los indicadores serán resumidos presentando las medidas de tendencia central y dispersión correspondiente (media, mediana y desvío estándar) por grupos convenientes de sexo y edad. Además se presentarán las frecuencias absolutas y relativas según indicadores estandarizados por grupos convenientes de sexo y edad y según límites de inclusión. Determinaciones bioquímicas  La valoración del estado nutricional a partir de indicadores bioquímicos constituye una fuente de información de suma importancia dentro de la ENNyS. Mediante indicadores bioquímicos es posible obtener mejor información sobre el estado nutricional respecto a nutrientes específicos que aquella obtenida a partir de información dietética. También permiten identificar situaciones de déficit, aun con anterioridad a la aparición de manifestaciones clínicas. Según los resultados observados en las encuestas mencionadas en 'Antecedentes', las deficiencias de ciertos micronutrientes, junto con el retraso de talla y la obesidad representan los principales problemas nutricionales actuales. Dentro de las carencias existentes están: la anemia por deficiencia de hierro, con mayor importancia en mujeres en edad fértil (MEF) y niños menores de 2 años y la deficiencia de folatos durante la gestación que afecta el estado nutricional y de salud tanto de la madre como del niño. La deficiencia de hierro y folatos durante la gestación es relevante, dada su frecuencia y consecuencias tanto en el estado de salud y nutrición de las madres como de los niños, por lo que es necesario contar con información relativa a MEF. Este hecho responde a que las situaciones de deficiencia existen antes de la gestación, donde la posibilidad de intervenciones preventivas es más importante. Se desconoce la incidencia de deficiencia de folatos en este grupo, tanto a nivel nacional como regional. En tanto que sobre el estado nutricional en vitamina A, el país no cuenta con información adecuada. La ENNyS permitirá describir la situación nutricional en hierro a partir de la estimación de la frecuencia de valores insuficientes de hemoglobina en niños menores de 6 años, MEF y mujeres embarazadas. Adicionalmente permitirá describir la distribución y estimar la frecuencia de depleción de depósitos de hierro, según la concentración de ferritina sérica en niños de 6 a 23 meses de edad, mujeres en edad fértil y embarazadas. También, la encuesta permitirá describir y estimar la frecuencia de déficit de folatos en MEF y mujeres embarazadas. La ENNyS permitirá, además, conocer el estado nutricional en Vitamina A en niños entre 2 y 5 años de edad. Igualmente, la distribución de valores de colesterolemia en MEF permitirá – desde una perspectiva poblacional – estimar la frecuencia de hipercolesterolemia en la población estudiada. Variables e indicadores  Hemograma: Las muestras se procesarán en contador hematológico obteniéndose información sobre: Hemoglobina se expresará en términos de concentración (g/dL) y como frecuencia de valores inferiores a punto de corte según edad y sexo, acorde con los criterios internacionalmente aceptados. Ferritina sérica: permite estimar las reservas tisulares de hierro. Se expresará en términos de concentración de ferritina sérica (ug/L) y como frecuencia de valores inferiores a 12 ug/L en niños menores de 2 años y mujeres en edades fértiles y embarazadas. El método a utilizar será Quimioluminiscencia o ELISA, a definirse en la etapa de diseño a partir de muestras de plasma o suero. Acido Fólico en plasma: se expresará en términos de concentración de folatos en plasma (ug/dL) y como frecuencia de valores inferiores a 3 ug/dL. La determinación de folatos en plasma se realizará mediante la técnica de ELISA o Quimiolominiscencia, permitiendo estimar el estado de balance en folatos. Vitamina A: se expresará en términos de concentración de retinol (mg/dL) y como frecuencia de valores inferiores a 20 mg/dL. Las muestras se procesarán mediante cromatografía líquida de alta presión (HPLC), dado que constituye un método de alta especificidad. Las muestras serán protegidas de la luz desde el momento de la extracción y refrigeradas convenientemente. Colesterol total: se expresará en términos de concentración de colesterol (mg/dL) y como frecuencia de valores superiores a 200 mg/dL. Durante la etapa de diseño se establecerán las condiciones de ayuno necesarias, así como las condiciones de extracción, transporte, refrigeración y procesamiento de las muestras de acuerdo a los requerimientos específicos para cada una de las determinaciones. El personal a cargo de realizar las extracciones provendrá de los laboratorios seleccionados. Los procedimientos a seguir serán estandarizados y probados antes de su aplicación final. Metodología  A continuación se resume el tipo de muestra requerida y la metodología e instrumentos a utilizar para cada una de las determinaciones: Cuadro 7: Muestras y métodos bioquímicos   Determinación  Tipo de muestra requerida  Método   Hemograma  Sangre venosa periférica  Contador hematológico   Ferritina sérica  Plasma o suero  ELISA o Quimioluminiscencia   Ac. Fólico plasmáticos  Plasma o suero  ELISA o Quimioluminiscencia   Vitamina A  Vitamina D  Cromatografía líquida de alta presión (HPLC)   Colesterol total  Plasma o suero  Enzimático    Conviene insistir que estas determinaciones bioquímicas son centrales para la ENNyS, pero deben adquirir similar valoración por los integrantes de los hogares seleccionados. Sin el convencimiento que la información sobre colesterol, anemia, es beneficiosa para los integrantes del hogar, es probable que los niveles de rechazo y no participación sean altos. Por esa razón, se llevará a cabo una importante comunicación social por parte de la ENNyS, orientada a incrementar la percepción de las mediciones como forma de identificar eventuales problemas y asegurando posteriormente para los casos pertinentes la recepción de una adecuada atención médica. A tal fin, la ENNyS establecerá vínculos formales con las estructuras de atención médica de cada jurisdicción. Estandarización  Los instrumentos y procedimientos para el tratamiento de las muestras a procesar serán estandarizados según las especificaciones técnicas correspondientes a cada determinación e instrumento a utilizar. Se establecerán las acciones que permitan estandarizar los procedimientos tanto desde un punto de vista interno como externo (entre los diferentes laboratorios involucrados en el procesamiento de las muestras, así como el proceso de control de calidad a seguir y periodicidad, utilización de muestras control, procesamiento de muestras por duplicado). Se contempla que la última etapa de control de calidad sea realizada por el laboratorio del Center for Diseases Control (CDC). Análisis de la información  Todas las variables definidas previamente serán resumidas presentando las medidas de tendencia central y dispersión correspondiente (media, mediana y desvío estándar). Adicionalmente se presentarán las frecuencias (en forma porcentual) estimadas según los puntos de corte previamente definidos. Ingesta alimentaria  a) Recordatorio dietético  La introducción de un módulo de consumo alimentario en el marco de la ENNyS permitirá estimar el consumo de alimentos y su traducción a unidades de energía y nutrientes, determinar los promedios de ingesta y el porcentaje de población que alcanza a cubrir sus recomendaciones diarias. Esta información permitirá un conocimiento más exhaustivo de la situación nutricional en menores de dos años, mujeres en edad reproductiva, embarazadas y adultos de 65 a 79 años y sus respectivos hogares, y de la estructura de la dieta como insumo para la formulación de intervenciones (ej: de educación alimentario-nutricional). Las técnicas de encuestas de consumo (encuestas alimentarias) fueron objeto de numerosas revisiones en la búsqueda de metodologías que optimicen la precisión de la información. Las más precisas, como la de pesada de alimentos, son a la vez las más invasivas y costosas; otras metodologías se basan en el registro diario de alimentos por parte del encuestado, el recordatorio de uno o más días y la frecuencia de consumo de alimentos. La técnica propuesta para la ENNyS es el recordatorio del día anterior o recordatorio de 24 horas, consistente en interrogar al encuestado por cada uno de los alimentos y bebidas consumidos el día anterior. El recordatorio de 24 horas es reconocido por la experiencia internacional29 como un método recomendado para estimar promedios de ingesta y cumplimiento de indicaciones, tal como pretende conocer la ENNyS. Por otra parte, la mayoría de los estudios nutricionales, aunque parciales, realizados en la Argentina han utilizado el recordatorio de 24 horas como método de encuesta. Una preocupación especial es el tratamiento de la estacionalidad en el consumo de alimentos, que llevaría a extender la encuesta alimentaria en diferentes momentos del año a fin de registrar variaciones estacionales. En este sentido, luego de analizar los resultados de la última Encuesta Nacional de Gasto de Hogares, realizada por el INDEC en 1996-97 que emplea un marco muestral similar al que se utilizaría para la ENNyS, se desprende la escasa relevancia que tiene la estacionalidad en la ingesta de energía y nutrientes de la dieta. Tan sólo unos pocos alimentos, de escasa participación en la estructura de la dieta (ej.: sidra, helado, sandía, mandarina, ciruela, durazno, pera, cerveza) tienen estacionalidades marcadas en su consumo. Por este motivo se adoptó la decisión de concentrar y no dispersar temporalmente el operativo de campo de la ENNyS. La encuesta de gastos del INDEC también permite inferir una escasa heterogeneidad de la dieta de los hogares en su estructura global, por grupos de alimentos, motivo por el cual se consideró que la región es el agregado indicado para este módulo de la ENNyS. Otra consideración especial, en el caso de la encuesta alimentaria, es el tratamiento que se seguirá respecto del registro del consumo extrahogareño de miembros ausentes en el hogar al momento de la entrevista; esta situación afecta particularmente el relevamiento en la unidad de registro hogar. En este sentido, la decisión final se adoptará en el transcurso de la etapa de diseño al estimar en el marco de la prueba piloto la relevancia que adquieren tales consumos en las grandes ciudades, en donde comer sistemáticamente fuera del hogar es más prevalente que en el resto de las jurisdicciones. Entre las alternativas de tratamiento de este supuesto efecto distorsionador, se contempla: la revisita al hogar a fin de registrar los consumos extrahogareños y la posibilidad de aplicar factores de descuento de las recomendaciones según los miembros ausentes y las comidas en que no está presente. Por último, se verificará, por medio de la toma de una pequeña muestra de sal en cada hogar, el nivel de sales de yodo presente en el alimento. El nutricionista, una vez concluida la entrevista dietética solicitará al informante una muestra de la sal habitualmente consumida y registrará la denominación comercial del producto. La presencia de yodo en la muestra será evaluada mediante el método cualitativo rápido recomendado por UNICEF30. Para ello se utilizará una solución estabilizada de almidón. Cuando una gota de la solución es colocada en sal conteniendo yodo en la forma de KIO3 se produce una mancha de color azul púrpura. Este método permitirá conocer la proporción de hogares que consumen sal enriquecida. Metodología  La unidad de relevamiento del recordatorio dietético de 24 horas será el hogar incluido en las muestras respectivas. Las unidades de registro serán:  los niños de 6 a 23 meses, ·  las mujeres en edad fértil, ·  las embarazadas, ·  los adultos de 65 a 79 años, y ·  la unidad hogar de los respectivos individuos seleccionados anteriormente. La encuesta será aplicada por nutricionistas entrenados y debidamente estandarizados en el método de encuesta, y el respondente será cada sujeto en el caso de mujeres y adultos mayores y quien tenga a su cargo la alimentación del menor de dos años. En la entrevista, se registrará información sobre: — identificación de los alimentos consumidos (incluyendo marcas comerciales cuando corresponda)  — cantidad consumida  — ingredientes utilizados en las preparaciones  — estado crudo o cocido de los alimentos utilizados (de acuerdo a la disponibilidad de información en la base de composición química)  — identificación de la condición con o sin desechos en la información provista por el respondente  — en el caso de la unidad hogar: identificación de las personas presentes en cada tiempo de comida el día anterior (a fin de adjudicar correctamente las recomendaciones correspondientes a la unidad familiar). Los nutricionistas utilizarán un conjunto de modelos o réplicas de alimentos y cuando corresponda solicitarán observar los utensilios o recipientes referidos por el respondente a fin de la mejor estimación de cada cantidad. Una vez terminada la realización de encuestas de cada día, los nutricionistas realizarán el preprocesamiento de las mismas a fin de codificar cada alimento y sus cantidades en peso bruto y según estado crudo/cocido, para su ingreso al programa de análisis nutricional. Para la conversión de las cantidades consumidas a unidades de energía y nutrientes, se elaborará una base de datos de composición química (de alimentos); la principal fuente de información para la elaboración de la base será la tabla de Argenfoods recientemente publicada en Internet31. Sin embargo, dados ciertos vacíos de información para algunos alimentos o nutrientes en particular, se consultarán otras tablas de composición de uso habitual en estudios de evaluación de ingesta. A los fines de reducir la no respuesta como consecuencia de solicitar al informante de cada hogar las cantidades de cada ingrediente de las preparaciones consumidas el día anterior, se prestará especial atención a que la base de datos sobre composición de alimentos incluya información de alimentos ya cocidos y de platos, preparaciones, comidas estándar y de consumo habitual de cada región. Para el análisis nutricional de las encuestas alimentarias se utilizará o elaborará un software específico, que permita la incorporación de la base de datos compilada. Variables, indicadores y plan de análisis  El listado de variables que se analizará en la dieta incluye:  energía, ·  proteínas, ·  lípidos totales, ·  ácidos grasos, ·  colesterol, ·  hidratos de carbono, ·  vitamina A, ·  vitamina C, ·  calcio, ·  hierro, (total y biodisponible) ·  zinc, ·  folatos, ·  fibra  Para cada variable se calculará la ingesta promedio y su adecuación a las recomendaciones diarias, según grupos convenientes de sexo y edad. Para el cálculo de las adecuaciones se utilizarán los requerimientos de energía y proteínas de FAO/OMS/UNU32 y los criterios propuestos recientemente por la Academia Nacional de Ciencias de los EE UU en relación con la aplicación de las ingestas dietéticas de referencia en la evaluación dietética de grupos33. Un listado preliminar de cuadros de resultados incluye:  Ingesta promedio de cada nutriente (de la lista mencionada arriba) y su distribución por región, sexo, edad y nivel socioeconómico. Adecuación nutricional promedio de cada nutriente (de la lista mencionada arriba) y su distribución por región, sexo, edad y nivel socioeconómico. Porcentaje de niños menores de 2 años, mujeres en edad fértil y embarazadas, adultos de 65 a 79 años, con valores inadecuados de ingesta de energía, proteínas (ajustadas por calidad), vitaminas A y C, folatos, calcio, hierro, zinc y fibra y su distribución por región y nivel socioeconómico. Porcentaje de niños menores de 2 años, mujeres en edad fértil y embarazadas, adultos de 65 a 79 años, con valores de ingesta superiores a niveles recomendados de energía, proteínas (ajustadas por calidad), lípidos, ácidos grasos, colesterol y su distribución por región y nivel socioeconómico. Estructura promedio, en calorías y nutrientes, de la dieta consumida por los menores de 2 años, mujeres en edad fértil, embarazadas, adultos de 65 a 79 años y hogares, definida como contribución porcentual de distintos alimentos y sus agregados en relación con la ingesta total ·  Densidad nutricional promedio de la dieta consumida por menores de 2 años, mujeres en edad fértil y embarazadas, adultos de 65 a 79 años y hogares, definida como cantidad de nutriente (proteínas, calcio, hierro, zinc, folatos, vitaminas A y C) por cada 1000 kilocalorías  Estandarización y supervisión de los nutricionistas  En la etapa previa al desarrollo del operativo de campo los nutricionistas seleccionados serán estandarizados en la aplicación del método de encuesta; en este proceso se pondrá especial énfasis en:  la estandarización de pesos y medidas de los productos del conjunto de modelos de alimentos y de medidas caseras (utensilios domésticos) ·   la estandarización de los factores de conversión (peso bruto/neto) de cada alimento ·  la identificación y codificación de cada producto según su composición química ·  la estandarización de los procedimientos inherentes al momento de la entrevista  Durante la etapa de campo, los supervisores, que serán nutricionistas con mayor experiencia, supervisarán en forma directa la aplicación del recordatorio acompañando y verificando el llenado de la planilla de registro de consumo a razón de por lo menos una encuesta diaria por encuestador (supervisando la entrevista propiamente dicha, la identificación de cada alimento y la asignación de sus cantidades). En esta actividad podrá acordarse la realización simultánea de recordatorios (encuestador y supervisor) a fin de calcular un coeficiente de concordancia. Diariamente, los supervisores revisarán la totalidad de las encuestas realizadas por cada nutricionista, verificando la correcta codificación y totalización (de cantidades) de cada alimento. b) Consumo de suplementos  Además de indagar el consumo de alimentos la ENNyS considerará el consumo de suplementos de minerales y vitaminas en los grupos de población estudiados, relevando información sobre el consumo específico del día anterior a fin de incluirlo en el cálculo de ingesta de nutrientes y sobre el tipo, edad de inicio, duración y continuidad de consumo de suplementos de especial interés como hierro, folatos, vitamina A y vitamina D. c) Lactancia Materna  La promoción de la lactancia materna es una de las intervenciones de la salud más importantes en los niños menores de 2 años. Datos parciales del agregado de 8 provincias en la consulta espontánea en servicios de salud del sector público en el año 2000 sobre la práctica de la lactancia materna señalan una prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 4 meses de 28%34. La ENNyS constituye una excelente oportunidad de obtener información en todas las regiones. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras regionales. La unidad de registro será cada niño de 6 a 23 meses integrante de ese hogar. La encuesta deberá ser respondida por la madre o quien esté a cargo de esos niños en el hogar. Teniendo en cuenta la edad de los niños que serán relevados, deberá utilizarse una combinación de preguntas de recordatorio sobre alimentación en el día previo y preguntas retrospectivas para aquellos niños que hayan incorporado otros alimentos o abandonado la lactancia materna. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de niños de menos de 2 años clasificados de acuerdo a las categorías de las variables seleccionadas, cruzadas con sexo y variables socioeconómicas. Parámetros a estimar:  Alimentación con leche materna  Edad de introducción de leche no materna  Edad de introducción de otros líquidos  Edad de introducción de alimentos semisólidos o sólidos  Definiciones de lactancia:  Lactancia materna exclusiva: La madre alimenta a su hijo sólo mediante la leche materna, excluyendo cualquier otro tipo de alimento (sin agua, sin jugos) Lactancia materna predominante: La lactancia materna es la principal fuente de alimentación, a la que se le agregan agua o jugos. Lactancia materna completa: implica la suma de lactancia materna predominante y exclusiva ¨  Lactancia materna parcial: implica lactancia materna y otros alimentos ¨  Destete: Momento a partir del cual se abandona la alimentación con leche materna. OTRAS AREAS TEMATICAS A RELEVAR EN LA ENCUESTA  Factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles  El análisis del perfil de mortalidad en Argentina permite observar que las enfermedades cardiovasculares participan en alrededor del 35% de las muertes en la población general, en tanto que los tumores representan el 19%. Si bien existen algunas diferencias regionales en cuanto a la participación de estos grupos de causas en la mortalidad (presentando la región Centro las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular más altas), se observan elevadas en todas las regiones del país. Dado que no existe información con representatividad poblacional acerca de la frecuencia de factores de riesgo para este tipo de enfermedades, que a su vez guardan relación con el estado nutricional, la información que se releve en tal sentido constituye un insumo fundamental para la planificación de acciones preventivas en la población. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras regionales y nacional. Las unidades de registro serán mujeres de 10 a 49 años, embarazadas y adultos de 65 a 79 años. El registro se hará sobre la presencia actual del factor de riesgo y la habitualidad, relevándose las siguientes variables:  Tabaquismo: se considerará tabaquismo en la actualidad y anterior, edad de comienzo, duración y número de cigarrillos diarios35. Tensión arterial: se medirá la tensión arterial adoptando las normas de medición y puntos de corte propuestos por el Comité de Expertos en Control de Hipertensión de la OMS36, los cuales consideran, en el caso de los niños, criterios específicos para la edad37. Ingesta de alcohol: se interrogará acerca del consumo de bebidas alcohólicas según tipo, cantidad y frecuencia en el período considerado. Actividad física: se interrogará acerca del tipo de actividad física desarrollada en el trabajo, intensidad y duración diaria. Ejercicio físico: se interrogará acerca de la práctica de ejercicio físico en el tiempo libre según intensidad, frecuencia y duración.  La información relevada se presentará como distribuciones de los valores correspondientes y como frecuencias según categorías, de acuerdo a puntos de corte en la población general y según edad, sexo y variables socioeconómicas. Condiciones relativas a salud - enfermedad  Menores de 6 años:  Dado que los procesos de enfermedad, agudos o crónicos, pueden afectar los resultados de las determinaciones bioquímicas, su identificación permite mejorar la precisión de las inferencias sobre los mismos. Además, la valoración de las mencionadas condiciones tiene por objeto estimar las incidencias poblacionales de percepción de infecciones comunes en la infancia. En relación con dicho aspecto, se interrogará a las madres o persona a cargo sobre antecedentes de fiebre, infección respiratoria y diarrea. Se registrará además la presencia de enfermedades crónicas seleccionadas que puedan afectar el estado nutricional. El período de tiempo en el cual se valorarán dichas situaciones fue definido en 15 días. Con el objeto de conocer condiciones asociadas al estado de salud se estimará el grado de cobertura de inmunización según edad en niños menores de 2 años. La información se obtendrá del carnet de vacunación o libreta sanitaria. En caso de no estar disponible, se consignará la información referida por la madre o persona a cargo, identificando la forma en que fue obtenida la información. Adultos de 65 a 79 años: Respecto al estado de salud en adultos mayores de 65 años se ha definido considerar un instrumento que permita evaluar grados de bienestar, satisfacción y estado de salud, y no la estimación a partir de la presencia de enfermedad38 39. Dicho criterio ha sido adoptado en diferentes estudios poblacionales, utilizando instrumentos de valoración subjetiva (que incluya, por ejemplo, movilidad, autocuidado, desempeño en tareas diarias, dolor, ansiedad, depresión). Programas de alimentación  El cuestionario aplicado al hogar indagará acerca de la participación en programas alimentarios, sean éstos nacionales, provinciales, municipales o de ONGs con financiamiento nacional, provincial, municipal o de organismos internacionales de crédito, bajo distintas modalidades, tales como:  Entrega de leche. Entrega de bolsones o paquetes con alimentos. Asistencia a comedores infantiles, escolares o comunitarios. Subsidios para compra de alimentos. Autoproducción  La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras provinciales. La unidad de registro será cada embarazada, cada niño menor de 6 años, cada mayor de 65 años residente en el hogar y el propio hogar. La encuesta será respondida por la embarazada, la madre o quien esté a cargo de esos niños en el hogar o el mayor de 65 años, aunque puede aceptarse la respuesta de otro miembro del hogar que conozca estos aspectos. El período de referencia de las variables a registrar será de 90 días. En la redacción del cuestionario se considerarán otras dimensiones de interés tales como aspectos institucionales y continuidad de la asistencia alimentaria. Los resultados serán presentados a nivel provincial y nacional para los niños de 6 meses a 5 años, a nivel regional para los adultos de 65 a 79 años, y a nivel nacional para las embarazadas. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de programas dirigidos a:  niños de menos de 6 años, embarazadas, y ·  adultos de 65 a 79 años, clasificados de acuerdo a las categorías de las variables mencionadas más arriba, cruzadas por edad, sexo —cuando corresponda— y variables socioeconómicas. A continuación se detalla un listado de indicadores a obtener:  Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños menores de 2 años que reciben dación de leche en polvo, distinguiendo entre leche fortificada con hierro y leche sin fortificar, ·  Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños que asisten al jardín maternal, jardín de infantes, u otra institución donde reciben alimentación, ·  Cobertura de programas de alimentación: proporción de niños beneficiarios de otros programas alimentarios, ·  Cobertura de programas de alimentación: proporción de embarazadas beneficiarias de otros programas alimentarios, ·  Cobertura de programas de alimentación: proporción de adultos de 65 a 79 años beneficiarios de programas alimentarios, ·  Focalización: nivel de cobertura de la población objetivo, y ·  Frecuencia de recepción: cumplimiento de los períodos de entrega establecidos  Salud sexual y reproductiva  La estadísticas de la Argentina muestran elevados niveles de la morbimortalidad femenina en las edades reproductivas. Una de las finalidades básicas a lograr en la salud de las mujeres es reducir las enfermedades vinculadas a los aspectos sexuales y reproductivos, mejorando la cobertura y la calidad de la atención en el proceso del embarazo, parto y posparto, y asegurando el acceso a los servicios de salud que asesoren sobre la prevención de embarazos inoportunos y cáncer génito-mamario. A las mujeres de 10 a 49 años se les preguntará en forma personal sobre aspectos de su salud sexual y reproductiva. Los resultados se presentarán a nivel regional y del total del país. A este grupo de mujeres se les preguntará sobre:  Número de hijos nacidos vivos, hijos sobrevivientes e hijos fallecidos, ·  Edad a la menarca, a la primera unión conyugal, al primer embarazo y al primer hijo nacido vivo, ·  Anticoncepción: uso actual y uso anterior de métodos anticonceptivos, tipo de métodos utilizados actualmente y fuente de información y provisión de los métodos actuales, ·  Consulta ginecológica: última consulta, examen de Papanicolau y mamografía. Los indicadores a obtener son:  Fecundidad: número medio de hijos por edad de las mujeres de 10 a 49 años (fecundidad acumulada), ·  Edad media y edad mediana a la primera unión conyugal ·  Edad media y edad mediana al primer embarazo, ·  Edad media y edad mediana al primer nacimiento, · Edad media a la menarca, ·  Maternidad adolescente: porcentaje de mujeres menores de 20 años que tuvieron al menos un hijo nacido vivo en los últimos 5 años, ·  Control del embarazo: porcentaje de mujeres por cantidad de controles prenatales realizados y edad gestacional al primer control, ·  Tipo de parto: porcentaje de mujeres con parto normal y operación cesárea, ·  Lugar de atención del parto: porcentaje de mujeres atendidas en el último parto según lugar de atención, ·  Intervalo intergenésico: distribución del intervalo intergenésico en mujeres de 10 a 49 años que hayan tenido su último hijo nacido vivo en los últimos 5 años, ·  Consulta ginecológica: porcentaje de mujeres que realizaron consulta ginecológica y exámenes de Papanicolau y mamografía según momento de la realización, y ·  Anticoncepción: porcentaje de mujeres de 10 a 49 años que usan algún método anticonceptivo en el momento de la Encuesta, tipo de método actual, fuente de información y provisión. A las mujeres que tuvieron hijos nacidos vivos en los últimos 5 años se les preguntará sobre:  Control del último embarazo: número de controles prenatales, tiempo de gestación al primer control y lugar de atención del embarazo, ·  Tipo de parto y atención del parto y del posparto, ·  Intervalo intergenésico: tiempo transcurrido entre el último y el penúltimo nacimiento. Afiliación a sistemas de atención de la salud  Con el objeto de determinar el tipo de cobertura social en salud con que cuenta la población se indagará, en cada hogar, la pertenencia a alguno de los tipos institucionales existentes. Se mantendrá coherencia con los criterios utilizados en otros estudios nacionales, tales como el Módulo de Utilización y Gasto en Salud y de Monitoreo de las Metas Sociales de la EPH, realizado por el INDEC en 1994. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras provinciales. La unidad de registro serán todas las personas que constituyen esos hogares. La encuesta puede ser respondida por algún miembro del hogar con conocimiento de estos aspectos. Los resultados serán presentados a nivel provincial y total del país. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de ·   hogares y, ·  personas en esos hogares, clasificadas de acuerdo a las categorías de las variables mencionadas más arriba, cruzadas con edad, sexo y variables socioeconómicas. El indicador que se obtendrá es:  Proporción de hogares y personas según tipo de cobertura de salud. Acceso y utilización de servicios de salud  Los datos a obtener en la unidad hogar permitirán conocer la interacción entre servicios de salud y los grupos poblacionales estudiados en lo que respecta a demanda y utilización según tipo de prestación. La unidad de relevamiento será el hogar incluido en las muestras provinciales, regionales y nacional. La unidad de registro serán todas las personas que constituyen los grupos de estudio. La encuesta será respondida por las propias personas o responsables a cargo. Los períodos de referencia de las variables a registrar en esta área serán los últimos 30 días. Los resultados serán presentados a nivel provincial, regional y total del país. Los cuadros serán distribuciones de frecuencias de personas en los hogares, clasificadas por sexo, edad y variables socioeconómicas. Acceso a servicios de salud: se medirá a través de un índice de accesibilidad que combine aspectos referidos a la distancia física con otros relativos a la capacidad de hacer efectivo uso del recurso ¨  Utilización de los servicios de salud  Cantidad de consultas realizadas en los últimos 30 días. Motivo de las consultas: consultas realizadas por control, prevención, enfermedad ·  Lugar de la consulta. CALIDAD DE LA INFORMACION  Dada la complejidad de la encuesta, se han definido diferentes instancias para la supervisión de los datos a procesar, que permitirán contar con información de calidad. Dichas instancias se centrarán en puntos críticos, fundamentalmente captura y almacenamiento de los datos. Las instancias de supervisión previstas son: Nivel provincial ·   Supervisores en terreno analizarán los cuestionarios al momento de la recepción, sobre la base de un listado predefinido de variables a supervisar. El sistema a utilizar para el almacenamiento de datos en formato electrónico incluirá filtros y restricciones. Se definirá un número suficiente de registros, a seleccionarse aleatoriamente, que deberán contrastarse con la información consignada en los formularios. Nivel central ·   Previo al análisis de los datos se realizará un análisis de consistencia de la información almacenada. Las inconsistencias que se identifiquen en cada una de las instancias requerirá del contraste con la información consignada en los cuestionarios y eventualmente de la recaptura de información en terreno. Los datos relevados se almacenarán en formato magnético en el nivel provincial, utilizando una base de datos relacional, con formato único, desarrollada ad hoc, compatible con Epi-Info. EVALUACION EXTERNA DE LA ENNyS  Se están conformando dos Comisiones Científicas Asesoras (nacional e internacional) que incluirán especialistas e instituciones del ámbito académico y profesional, quienes tendrán como función la evaluación del diseño y los instrumentos de recolección de la información de la Encuesta. Con el objeto de asegurar la calidad de la información obtenida se prevé la implementación de varias instancias evaluativas externas al equipo de la ENNyS. El diseño de la Encuesta, los procedimientos de control de calidad de los datos y los resultados e inferencias que a partir de ellos se realicen serán evaluados por los expertos citados anteriormente. PLAN GENERAL DE ANALISIS  Los indicadores antropométricos serán calculados mediante el programa Nutri 1.03, de acuerdo a las tablas de referencia nacionales e internacionales, según fuera definido previamente. Se diseñará un programa informático que permita estimar, a partir de la tabla de composición de alimentos definida previamente, la ingesta de nutrientes a partir de los datos relevados sobre consumo de alimentos. Sobre la base de los objetivos específicos definidos se estimarán medidas de tendencia central y dispersión de las variables consideradas en cada una de las áreas temáticas. Mediante análisis multivariado se analizará asociación y riesgo de variables principalmente sociodemográficas, afiliación, acceso y utilización de servicios de salud en relación con las variables dependientes consideradas, controlando el efecto de posibles factores de confusión. Las pruebas estadísticas a utilizar dependerán de la operacionalización de las variables a analizar. ASPECTOS ETICOS DE LA ENNYS  La encuesta es una investigación biomédica y social en personas y se realizará enmarcada por los aspectos éticos de autonomía, beneficencia y justicia enunciados por la Declaración de Helsinski durante la 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 1964 y su enmienda de la 52ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 2000. La extracción de muestras de sangre, las mediciones antropométricas y las preguntas referidas a hábitos de vida, salud sexual y reproductiva y factores de riesgo, requieren el consentimiento informado de las personas en los hogares a ser entrevistados, de manera de respetar aquellos principios éticos universalmente aceptados40. Por esas razones, la ENNyS se someterá al control ético de la Comisión Nacional de Bioéticad y las vigentes en las provincias. Asimismo, en el plano individual, se obtendrá el consentimiento de cada jefe de hogar o adulto responsable que provea la información para la concreción de la entrevista y realización de las mediciones pertinentes. El consentimiento enfatizará que el propósito del estudio es el de obtener información sobre el estado de salud de las personas que viven en la provincia, no obstante lo cual toda vez que se identifiquen situaciones que ameriten la atención de la salud se orientará a las personas al centro de salud correspondiente. Los entrevistadores leerán en cada hogar las características de las preguntas y mediciones a ser realizadas, de manera que el consentimiento se sustente en una efectiva información. Se garantizará el secreto estadístico y la confidencialidad exigidos por ley. La información recolectada es un bien público cuya guarda quedará bajo responsabilidad de la UCEPMIyN, garantizándose la preservación del secreto estadístico y la disponibilidad pública de la información para otras dependencias del Estado. _________ d Resolución N° 450 del 4 de diciembre de 1992, Ministerio de Salud. República Argentina. ORGANIZACION DE LA ENNyS  Etapas de la ENNyS  Las tareas iniciales de la ENNyS comenzaron en noviembre de 2001 con la preparación del presente documento. Durante el primer semestre de 2002 se realizarán tareas de consenso técnico y político con las provincias y organismos involucrados, la preparación logística de la ENNyS, el diseño de la muestra, la elaboración del manual de operaciones, el diseño de los instrumentos de relevamiento (formularios), la capacitación de los encuestadores, la prueba piloto. El relevamiento de la información comenzará en el segundo semestre de 2002 y se extenderá hasta el primer semestre de 2003. A partir del segundo semestre se realizará el análisis de la información y publicación de los resultados. Acuerdos políticos y técnicos  La realización de la ENNyS requiere un consenso técnico y científico que fortalezca la factibilidad de su diseño, ejecución y posterior utilización en la formulación de políticas. Por eso, está previsto contar desde las etapas iniciales con la presencia y activa participación de diversos actores institucionales y profesionales. Entre las instituciones que se convocarán se cuentan sociedades científicas, cátedras universitarias, asociaciones profesionales, organizaciones de las áreas provinciales de salud y desarrollo social, instituciones académicas del sector público y privado, organismos internacionales relacionados con la temática, centros colaboradores locales de la OMS y especialistas destacados en el campo de los estudios de salud y nutrición, del país y del exterior. Dirección de la ENNyS  La ENNyS se desarrolla en el ámbito de la Secretaría de Atención Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación, cuyo Secretario es el Director Nacional del estudio. La Unidad Coordinadora y Ejecutora de Programas Materno-Infantiles y Nutricionales (UCEPMIyN), de quien depende tanto la Dirección Nacional Materno-Infantil como el PROMIN es responsable de la Coordinación general de la ENNyS. Con ese propósito se ha constituido un Equipo Técnico a cargo de su dirección, organización, ejecución y administración. A su vez, el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) presta asistencia en la administración de los fondos del préstamo de la ENNyS. Recursos humanos  La realización del trabajo de campo implicará la participación de recursos humanos con el siguiente perfil: a) Coordinador provincial a cargo de la organización del operativo de campo en cada jurisdicción;  b) Listadores, a cargo de la visita a los hogares de las áreas seleccionadas en la muestra a fin de establecer el listado definitivo de hogares a visitar;  c) Encuestadores-nutricionistas, responsables del relevamiento de datos sociodemográficos y de las mediciones antropométricas, el recordatorio alimentario y las preguntas referidas a salud, lactancia y programas alimentarios;  d) Extraccionistas, a cargo de las extracciones de sangre y la medición de la tensión arterial  e) Supervisores de encuestadores;  f) Responsables del ingreso de datos. En el reclutamiento de encuestadores se dará preferencia a la identificación de personas con experiencia en encuestas y en el caso de los nutricionistas se promoverá la participación de instituciones formadoras (universidades) y profesionales (asociaciones y colegios) para su identificación y participación en las instancias de capacitación. Los extraccionistas serán preferentemente técnicos de las plantas estables del área de Salud de cada provincia, tomando en cuenta las reglamentaciones provinciales. Capacitación  La capacitación y estandarización de los encuestadores es una actividad que programará y coordinará el Equipo Técnico, cuyos especialistas diseñarán los contenidos y materiales de capacitación que se transmitirán a los diferentes equipos provinciales a través de la realización de encuentros de capacitación que abarcarán las diferentes áreas: sociodemográfica, antropométrica, alimentaria, extracciones de sangre y otros componentes de la ENNyS. Laboratorios  En cada provincia se identificarán el o los laboratorios existentes, donde se recibirán las muestras de sangre en condiciones estandarizadas de acuerdo a los procedimientos que se establecen en el Manual de Operaciones específico. Durante la etapa de preparación del operativo de campo, el Equipo Técnico y específicamente el especialista en bioquímica estará a cargo de la estandarización de los procedimientos inherentes a cada determinación. En esta etapa se identificarán las necesidades específicas que pudieran existir en materia de equipamiento en cada provincia. El criterio rector que se seguirá en el área de determinaciones bioquímicas será la identificación de laboratorios provinciales que dispongan de capacidad para procesar las muestras de sangre y garanticen adecuados estándares de calidad, en dos niveles de complejidad según las determinaciones:  La concentración de hemoglobina, glucemia y colesterol se procesará a nivel provincial,  Las determinaciones más especializadas como ferritina, folatos, retinol y 25-OH-vitamina D requerirán la identificación de un número reducido de laboratorios con equipamiento, experiencia en esos métodos y participación anterior en otros estudios epidemiológicos. Prueba piloto  La elaboración de los instrumentos de recolección de la información supone pruebas parciales de los cuestionarios según líneas temáticas. Los contenidos y procedimientos del diseño de la ENNyS serán testeados durante la prueba piloto, circunstancia que permitirá contrastar los supuestos conceptuales, empíricos y logísticos a ser empleados en el diseño definitivo. Durante la prueba piloto se someterá a prueba el conjunto de la ENNyS, desde su diseño general hasta cada uno de los instrumentos de recolección y procesamiento de datos. Se prevé la realización de seminarios y talleres anteriores y posteriores a la prueba piloto, de forma de aprovechar al máximo las enseñanzas que conduzcan a su realización y se deriven de ella.