Resolución   431 / 2002
MINISTERIO DE SALUD
Fecha de publicación: 2002-07-30

Ministerio de Salud  SALUD PUBLICA  Resolución 431/2002  Apruébase la Guía de Prevención en Cardiología, la que se incorpora al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.  Bs. As., 24/7/2002  VISTO el Expediente Nº 2002-14563/01-8- del registro del Ministerio, y  CONSIDERANDO:  Que las políticas de salud tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean estos de carácter público estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el primer nivel de atención.  Que en el marco de las políticas del Ministerio de Salud de la Nación se desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.  Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y procedimientos de patologías y normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.  Que las citadas guías y normas se elaboran con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las áreas involucradas en el Sector Salud.  Que la DIRECCION DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD, la ASOCIACION MEDICA ARGENTINA y el COLEGIO ARGENTINO DE CARDIOLOGIA, han avalado la GUÍA DE PREVENCION EN CARDIOLOGIA, consensuada por el CONSEJO DE EPIDEMIOLOGIA de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, de acuerdo con la normativa vigente.  Que la ex-SUBSECRETARIA DE PLANIFICACION, CONTROL, REGULACION Y FISCALIZACION, Coordinadora General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA Y LA ex-SECRETARIA DE POLITICAS Y REGULACION SANITARIA han tomado la intervención de su competencia y avalan su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.  Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.  Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la "Ley de Ministerios T.O. 2002".  Por ello,  EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE:  Artículo 1º — Apruébase la GUIA DE PREVENCION EN CARDIOLOGIA, que como Anexo I forma parte integrante de la presente.  Art. 2º — Incorpórese la GUIA DE PREVENCION EN CARDIOLOGIA, que se aprueba en el artículo precedente, al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.  Art. 3º — Difúndase a través de la SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y FISCALIZACION la citada Guía, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación de la misma en el marco del Programa Nacional referido en el artículo precedente.  Art. 4º — La Guía que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de Profesionales dentro del plazo de SESENTA (60) días a partir de la fecha de su publicación en el Boletín Oficial y, en caso de no ser observada, entrará en vigencia a los NOVENTA (90) días de dicha publicación.  Art. 5º — En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a la presente guía para su aplicación a nivel de la jurisdicción, deberá comunicar a la SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y FISCALIZACION dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los SESENTA (60) días de su registro a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.  Art. 6º — Agradécese a las entidades participantes: SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, COLEGIO ARGENTINO DE CARDIOLOGIA y ASOCIACION MEDICA ARGENTINA, por la importante colaboración brindada a este Ministerio.  Art. 7º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial a sus efectos. Cumplido, archívese. — Ginés M. González García.  ANEXO  GUIAS DE PREVENCION EN CARDIOLOGIA  HIPERTENSION ARTERIAL    Para la prevención de la hipertensión arterial se recomienda:  C1— En personas de mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial (sujetos con presión arterial normal-alta, hijos de hipertensos, obesos, etc.), controlar su presión arterial al menos una vez al año. C1— En estas personas indicar las modificaciones en el hábito de vida que sean pertinentes (práctica de ejercicios físicos regulares, moderación en el consumo de grasas, sal y alcohol, abandonar el consumo de tabaco, reducir el peso, dieta rica en fibras y potasio, etc.). C1— Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular concomitantes.       Puesto que la prevención primaria de la enfermedad coronaria es posible, se recomienda:  C1— Indicar el tratamiento antihipertensivo (cambios en el estilo de vida y/o fármacos antihipertensivos) necesarios para lograr la normotensión (presión arterial < 140/90 mm Hg) en todo paciente hipertenso. C1— En pacientes de alto riesgo alcanzar los valores de presión arterial recomendados para cada situación. C1— Indicar aspirina en baja dosis en pacientes hipertensos mayores de 50 años, con excelente control de su presión arterial, particularmente varones con elevada creatinina u otros factores de riesgo concomitantes, salvo contraindicación precisa. C1— Detectar y tratar decididamente todo otro factor de riesgo cardiovascular concomitante a la hipertensión arterial. C1— Estas recomendaciones son válidas para todo sujeto mayor de 18 años, independientemente del sexo.      Puesto que la prevención secundaria de la enfermedad coronaria es posible, se recomienda:  C1— Educación médica de todo paciente hipertenso con enfermedad coronaria. C1— Indicar el tratamiento antihipertensivo (cambios en el estilo de vida y/o fármacos antihipertensivos) necesarios para lograr la normotensión (presión arterial < 140/90 mm Hg o menor, de ser esto posible y tolerado) en todo paciente hipertenso. C1— Indicación de beta-bloqueantes en todo paciente coronario, salvo contraindicación precisa.  C1— En pacientes coronarios con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular, aún asintomática, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y la espironolactona están indicados en asociación a los beta-bloqueantes. C1— Indicar aspirina en baja dosis a todo paciente coronario, y de existir contraindicación para la misma indicar otra droga antiagregante plaquetaria. C1— Detectar y tratar decididamente todo otro factor de riesgo cardiovascular concomitante a la hipertensión arterial.    Tabla 1. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 y más años*    Categoría   Sistólica   Diastólica   .  (mm Hg)   (mm Hg)   Optima**   <120   <80   Normal   <130   <85   Normal alta   130-139   85-89   Hipertensión***       Grado 1   140-159   90-99   Subgrupo Limítrofe   140-149   90-94   Grado 2   160-179   100-109   Grado 3 .  180 .  110   Hipertensión sistólica       aislada   > 140   < 90   Subgrupo limítrofe   140 – 149   < 90    *Sin tomar antihipertensivos ni padecer enfermedad aguda.  Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, la mayor es la que clasifica a la PA. Deben especificarse los factores de riesgo adicionales y las lesiones en los órganos diana.  **La presión arterial óptima en relación al riesgo cardiovascular es menor de 120/80 mm Hg.   ***Basada en el promedio de dos o más lecturas efectuadas en dos o más visitas luego de la primera entrevista.  Estratificación del Riesgo Cardiovascular en la hipertensión arterial (OMS-ISH)    Prevalencia de hipertensión arterial en la Argentina.	     Estudio   N   Edad (años)  Prevalencia %   Ciudad de La Plata (10)   6.386   15-75   32,7   Gral. Belgrano (11)   1.080   15-75   39,8   Rosario (FAROS) (12)   2.071   21-65   34,7   Rauch (Pcia. Bs. As.) (13)   1.523   15-75   35,8   Ciudad de Córdoba (14)   6.875   15-85   29,9   Argentina (1990) (15)   10.415   15-99   26%    Objetivo del tratamiento antihipertensivo en diferentes poblaciones.    Situación   Objetivo de PA (mm Hg)   Enfermedad coronaria   < 140/90 (De existir angina se recomienda un descenso aún mayor)   Diabetes   < 135/85   Insuficiencia renal   < 135/85   Insuficiencia renal con Proteinuria > 1 gr/24 hs.   < 125/75    Población en alto riesgo de evento coronario  –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  Pacientes con enfermedad coronaria establecida o con otras enfermedades ateroscleróticas.   Individuos con combinación de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes, sedentarismo, sobrepeso, etc.).   Individuos con antecedentes de enfermedad coronaria u aterosclerótica precoz en familiares de primer grado.  ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Hiperlipidemias    .  Valor deseable para población adulta en aparente estado de salud debe ser límpido   a) observación del aspecto del suero:      b) colesterol total .  200 mg/dl   c) triglicéridos .   170 mg/dl   d) colesterol de HDL   > 40 mg/dl   e) colesterol de LDL .  130    f) índice de riesgo aterogénico: colesterol total < 4,5                                                  colesterol-HDL   CLASE IA Se podrá reemplazar la medida directa del c-LDL por la fórmula de Friedewald (c-LDL = colesterol total – TG/5 – c-HDL) sólo para triglicéridos < 300 mg/dl y en ausencia de quilomicrones o IDL. CLASE I C Niveles de Prevención y metas a alcanzar  Prevención Primaria: Son todas aquellas medidas, en individuos sanos, tendientes a disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica.  El riesgo global del paciente depende de la interacción de los diferentes factores de riesgo y por lo tanto, se debe encarar el tratamiento teniendo en cuenta ese sinergismo.  Para categorizar a un individuo como de riesgo leve, moderado, elevado y/o muy elevado hay que tener en cuenta los siguientes factores de riesgo  — Edad (hombres > 45 años, mujeres > 55 años o postmenopáusica).  — HTA (TAS > 140 mmHg o TAD .90 mmHg) o cifras menores con tratamiento antihipertensivo.  —Tabaquismo actual o ex-fumadores de menos de 1 año.  — c-HDL < 40 mg/dl).  — Antecedentes heredofamiliares de coronariopatía (parientes de 1grado: padres, hermanos o hijos, varones < 55 años o mujeres < 65 años)  • Definimos riesgo leve por la presencia de un sólo factor de riesgo (no se incluye diabetes o hipercolesterolemia familiar) y sólo se trata ese factor de riesgo.  • Consideramos de riesgo moderado al individuo con c-LDL elevado y menos de 2 de los factores de riesgo mencionados.  • Se considera de riesgo elevado al individuo que presenta 2 ó más factores de riesgo.  • Se define riesgo muy elevado al paciente diabético o portador de hipercolesterolemia familiar (HF).   • Indicación terapéutica y metas a alcanzar de c-LDL en prevención primaria, teniendo en cuenta el riesgo global del individuo:    Nivel de riesgo Global (sin enfermedad coronaria)  . .  c-LDL mg/dl   Indicación  META   Dieta   Fármacos   Moderado < 2 FR   .160   .190   < 160   Elevado . 2 FR   .130   .160   < 130   Muy elevado (DBT / HF)   .100   .130   < 100    CLASE I A  Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica  Prevención Secundaria: Son todas aquellas medidas tendientes a disminuir el riesgo de un nuevo evento en pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica establecida siendo considerados estos paciente de riesgo muy elevado.  Indicación terapéutica y metas a alcanzar de c-LDL en prevención secundaria:    Nivel de riesgo global  . .  c-LDL mg/dl   Indicación   META   Dieta   Fármacos   Muy elevado   .100   .130   < 100    Cómo, cuándo y dónde comenzar la prevención secundaria:  La prevención secundaria comienza desde el momento del evento cardiovascular . En las primeras 24 horas de dicho evento el paciente debe tener registrado en su Historia Clínica el listado de sus factores de riesgo y el resultado de un perfil lipídico de base. Consideramos que la indicación del tratamiento farmacológico hipolipemiante debe comenzar en la unidad coronaria o en el lugar de internación del paciente y continuar como parte de la indicación del tratamiento en el alta hospitalaria (esto mejora la adherencia y los resultados del tratamiento). CLASE IC  Los objetivos a alcanzar deben ser explicados al paciente, quien debe involucrarse en el logro y mantenimiento a largo plazo de los mismos. El problema de los lípidos debe enfocarse en cada consulta, y de ser necesario, los objetivos deben recordarse o discutirse, conversar acerca del uso prolongado de fármacos y los cambios permanentes del estilo de vida. El paciente debe poder interpretar los resultados del laboratorio y reconocer un objetivo cumplido.  Tabaquismo  El Proceso de Cambio  Recordemos que el dejar de fumar implica un cambio de conducta de vida. Es importante recordar que el cambio no se produce de un día para otro y que pueden presentarse recaídas como parte integrante del ciclo, por lo tanto no deben considerarse fracasos sino parte de un proceso y ser vistas como un aprendizaje.  Las etapas del cambio son:  1. La precontemplación: el paciente no piensa seriamente en dejar de fumar. 2. La contemplación: el paciente está pensando en dejar de fumar en el futuro. 3. La preparación: el paciente intenta disminuir el consumo o ha intentado dejar de fumar ocasionalmente. 4. La acción: el paciente dejó de fumar hace poco tiempo (menos de 6 meses). 5. El mantenimiento: el paciente dejó de fumar hace más de 6 meses. 6. La Recaída.  Es importante conocer en cuál de estas etapas se encuentra el paciente para ofrecerle una ayuda más efectiva.  La motivación. Clase I  El primer elemento para una abstinencia prolongada es la motivación del fumador, condición fundamental para iniciar cualquier tipo de tratamiento. El médico debe evaluar esta motivación y ayudar a desarrollarla cuando no está presente. Es desaconsejado iniciar un tratamiento en aquellos pacientes que no están suficientemente motivados o que no presentan un equilibrio psíquico estable.   Es exitoso hablar con el paciente sobre los beneficios de la cesación tabáquica, tomando en cuenta los factores individuales que motivarían el abandono.  Es importante desmitificar los efectos colaterales como ganar peso, el miedo al fracaso o los síntomas del síndrome de abstinencia, brindando al paciente contención, si es posible, con el apoyo psicoterapéutico.  El Consejo del Medico. Clase I  El simple consejo médico (y de ser posible acompañado de material escrito), durante una consulta ordinaria tiene una gran importancia, con una tasa del 2% de abstinencia a los 6 meses de seguimiento. Si las advertencias y consejos son administrados en casi todas las consultas del paciente, aumenta la abstención al 6%. Estas intervenciones tienen la mejor relación costo/beneficio y superan en números absolutos cualquier otra intervención poblacional considerada hasta el presente.   Otro tipo de abordaje terapéutico no farmacológico como la terapia comportamental, presenta un porcentaje de éxito del orden del 2%, que justifica su implementación si se cuenta con esta posibilidad en el equipo terapéutico.  Por el contrario, otros métodos como la acupuntura, la hipnosis y el láser, no han demostrado científicamente su valor mediante estudios terapéuticos controlados y por lo tanto se los considera hasta el presente como métodos empíricos.  Técnica básica de consultorio. El inicio de la abstinencia.  Es obvio entonces, que la primera intervención del médico frente a todo paciente que concurre al consultorio, es preguntarle: ¿Fuma Ud?. En caso afirmativo la siguiente pregunta será: ¿Quiere Ud. dejar de fumar?. Es interesante indagar: ¿Por Qué quiere dejar de fumar?, evaluar Los Vínculos con el cigarrillo (situaciones frecuentemente asociadas al habito, Ej.: luego de comer) y realizar un diagnostico de la factibilidad de desarrollar un Síndrome de Abstinencia con un simple Test de Fagerström.   Una vez obtenida la motivación suficiente se aconseja Fijar el día de comienzo de la suspensión, la cual preferentemente deberá ser total y no una reducción paulatina del consumo de tabaco. No obstante, en caso que el paciente no esté dispuesto a una cesación completa, se puede comenzar con una reducción gradual fijando fechas sucesivas para la abstinencia total, objetivo final de todo tratamiento.   Otros consejos: se deberá aconsejar dietas poco condimentadas, la abstinencia preferentemente de café y alcohol y evitar los ambientes donde se concentren fumadores. El aumento casi constante de 2-3 Kg. de peso deberá ser contrarrestado con una dieta hipocalórica y/o con aumento de la actividad física adaptada a la edad y a la condición clínica del paciente   Seguimiento: es necesario fijar la fecha de la próxima consulta con un plazo no mayor de una semana con el fin de evaluar la evolución de la abstinencia. Son aconsejables visitas de seguimiento regulares hasta completar 6-12 meses de abstinencia.  En caso de no lograr la abstinencia total con el consejo médico o el apoyo terapéutico no farmacológico, será necesario recurrir a un tratamiento con drogas.  El tratamiento farmacológico.  El tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco, tiene su base racional en dos hechos fundamentales:  1. El carácter adictivo de la dependencia  2. La comorbilidad psiquiátrica.  Así, dos grupos de fármacos son actualmente los más aconsejados: la nicotina de sustitución y los psicotrópicos.  El médico tratante debe primero evaluar el grado y tipo de dependencia para establecer una estrategia racional en el uso de fármacos, privilegiando uno u otro grupo según el caso individual. La dependencia al tabaco puede ser evaluada por criterios de DSM IV. El Test de Fagerström es fácilmente aplicable para tal fin.  Terapia de Sustitución Nicotínica (TSN). Clase I  El objetivo es evitar los síntomas de abstinencia. El tratamiento con nicotina de sustitución tiene más de 10 años de experiencia clínica, con mejores resultados con relación al placebo, y bajo riesgo de toxicidad aún en pacientes con enfermedad cardiovascular o en pacientes mayores de 65 años, a pesar de algunos casos reportados de efectos colaterales.  Formas de administración:  La nicotina de sustitución, administrada en forma de parches y/o de goma de mascar, únicas formas presentes en Argentina, se absorbe más lentamente que la nicotina inhalada y tiende a alcanzar su máxima concentración a los 30 minutos para el chicle y los 120 minutos para los parches. La imposibilidad de alcanzar niveles altos y extremadamente rápidos de la nicotina de sustitución, explicaría la falta respuesta similar a la nicotina inhalada con el tabaco, como por ejemplo, la sensación euforizante o de placer. Sin embargo, es necesario recordar que el objetivo del tratamiento no es aportar placer, sino sólo eliminar la necesidad de la droga y por ende los síntomas desagradables de la abstinencia.  El síndrome de abstinencia:  Estos síntomas deben ser evaluados en cada consulta de seguimiento ya que pueden presentarse desde el primer día de abstinencia o, en algunos casos, hasta varios meses después. Suelen persistir por aproximadamente 3-4 semanas pero en ocasiones pueden prolongarse varios meses.   La dosis de nicotina adecuada:  Es difícil predecir la cantidad de nicotina absorbida por cada fumador. Se aconseja parches con una dosis de 21mg (30 cm²) de nicotina para sujetos que fuman más de 20 cigarrillos/día, 14mg. (20 cm²) para aquellos que fuman entre 10 y 20 cigarrillos/día y 7mg. (10 cm²) para los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día. No ha sido probado que altas dosis de nicotina, 35 ó 42 mg., mejore la tasa de abstinencia en pacientes con consumo mayor a 30 cigarrillos/día. Los parches pueden ser colocados en cualquier parte del cuerpo, sobre piel seca y cambiados cada 24 horas.  Seguridad y Efectos colaterales:  Los efectos colaterales que suelen presentarse en un porcentaje relativamente pequeño y que ceden con la reducción o suspensión de la medicación, son: náuseas, vómitos, cefaleas y/o alteraciones del sueño.  En algunos pacientes cardiovasculares, pueden observarse efectos indeseados en aquellos que son tratados con altas dosis de nicotina, o que continúan fumando a pesar del tratamiento instituido. Sin embargo, estudios clínicos en enfermos coronarios, demuestran que el tratamiento con nicotina es seguro.  La duración del tratamiento con nicotina:  No ha sido bien establecida. En la mayoría de los casos se continúa por aproximadamente 3 meses, disminuyendo la dosis escalonadamente de a 7 mg por mes, monitoreando los síntomas clínicos de abstinencia. Tampoco ha sido establecido si la nicotina de sustitución puede producir tolerancia crónica. La cesación abrupta del tratamiento con chicles de nicotina, puede causar raramente síntomas de abstinencia, pero en menor frecuencia e intensidad que los producidos por el tabaco.   Terapia no Nicotínica (TNN)  Dentro de este tipo de tratamiento podemos encontrar diferentes alternativas: 1. Farmacoterapia Inespecífica 2. Farmacoterapia de bloqueo nicotínico 3. Psicotrópicos a. Ansiolíticos b. Antidepresivos 4. Farmacoterapia aversiva  Farmacoterapia inespecífica  Son drogas que actúan controlando la ansiedad, la irritabilidad, la tensión y nerviosismo (integrantes del Síndrome de Abstinencia): Clonidina y Benzodiazepinas  Clonidina. Clase II  Es un fármaco que ha dado prueba de eficacia pero que no obstante es poco usado. Este droga, Alfa 2 agonista post-sináptico, fue utilizada con éxito en el tratamiento del síndrome de abstinencia del alcoholismo y de los opioides. Fue estudiada para el tratamiento de la dependencia al tabaco con éxito a dosis de 0.1-0.4 mg/día. Es probable que este fármaco tenga su lugar en aquellos pacientes en que el reemplazo con nicotina falló en eliminar los síntomas de abstinencia.  Benzodiazepinas. Clase II  Bloqueo Nicotínico. Clase III  Las drogas que tendrían esta acción, disminuyen los efectos gratificantes que produce el tabaco bloqueando los receptores a la nicotina, ya sea a nivel central (hexametonio) o periférico. La mecamilamina, inhibidor no competitivo de receptores nicotínicos centrales y periféricos, fue exitosa en lograr la abstinencia por períodos breves.  Psicotrópicos  El otro pilar en el que asienta el tratamiento actual de la dependencia al tabaco son los psicotrópicos, en especial los tranquilizantes y los antidepresivos.  Ansiolíticos  Buspirona. Clase II: ansiolítico no benzodiazepínico, agonista serotoninérgico, ha resultado ser efectivo en pacientes con alto grado de ansiedad.  Clonazepan. Clase II: es una de las drogas más utilizadas actualmente, debido a su menor capacidad adictiva comparada con otras del mismo grupo, su vida media prolongada y su poder ansiolítico.  Su uso es empírico, justificado solamente por el componente ansioso que presenta la mayor cantidad de pacientes durante parte de su abstinencia.  Antidepresivos. Clase II  Es frecuente observar síntomas depresivos en los primeros meses de la cesación tabáquica, que revierten espontáneamente en un porcentaje de casos. Los pacientes con síndromes depresivos previos deben ser tratados convenientemente antes de comenzar el tratamiento específico del tabaquismo.  Alguno de los antidepresivos evaluados, han sido doxepina, nortriptilina, IMAO, bupropión y los inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y el citalopran, estos últimos, muy usados.  Recientes estudios a doble ciego, controlados, han demostrado que el bupropión, un inhibidor de la recaptación de dopamina y en menor grado de noradrenalina, es un arma terapéutica importante en el logro de la abstinencia del tabaco aún en pacientes sin antecedentes previos de síndrome depresivo. La dosis de 150 mg. dos veces por día probó ser más efectiva que la nicotina de sustitución por los parches y el mayor porcentaje de éxito, se logró con la combinación de los dos. El manejo de este tipo de fármacos no es carente de efectos colaterales y debe ser realizado por profesionales entrenados.  Farmacoterapia aversiva. Clase III  Este tratamiento consiste en administrar, previamente de fumar, el Acetato de Plata, un agente aversivo, para que este hecho se vuelva una experiencia desagradable (similar al disulfiram en los alcohólicos). En contacto con los sulfitos del tabaco, este agente, produce sales argénticas. Se comercializa en forma de chicle. Faltan estudios que confirmen su verdadera utilidad.  Otros fármacos. Clase III  Se evaluaron otros fármacos, pero aún no pueden ser recomendados por falta de datos suficientes que avalen su uso o por que tienen poca efectividad en la abstinencia del tabaquismo, citamos: ACTH, anticolinérgicos, beta bloqueantes, glucosa, agentes homeopáticos, lobelina, naltrexone, bicarbonato de sodio, fenfluramina, fenilpropanolamina, etc.  Aconsejamos el inicio de la terapéutica farmacológica con nicotina de sustitución por medio de los parches en pacientes con dependencia demostrada, agregando la nicotina por chicle en casos que el paciente presente necesidad de fumar en momentos puntuales (después de comer, situación de stress ocasional, etc.).  Los tranquilizantes serán prescriptos desde un comienzo en el caso de síntomas ansiosos sin componente depresivo, o durante el seguimiento clínico del paciente, cuando se detecten estos síntomas.  La prescripción de antidepresivos deberá ser evaluada fundamentalmente en caso de síndrome ansio-depresivo objetivable, desde el inicio o cuando este apareciese en el curso de la abstinencia, o cuando el sujeto tenga antecedentes previos de episodios depresivos. La utilidad de estos fármacos se observó también en personas sin un componente depresivo definido (especialmente con el bupropión).   Sedentarismo  Recomendación de actividad física regular y sostenida en el tiempo, de moderada intensidad y adecuada a la edad y nivel de aptitud para personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular con o sin factores de riesgo:  Clase I: todas las personas sanas de cualquier edad. (B)  Clase III: personas con enfermedades agudas o crónicas que impidan la actividad física actual.   Recomendaciones de ejercicios físicos adecuados a edad y nivel de aptitud para las personas con sobrepeso y/u obesidad  Clase I: .- en todas las personas con obesidad y/o sobrepeso para reducir riesgo de enfermedades cardiovasculares (B)  .- en todas las personas con obesidad y/o sobrepeso para colaborar en la reducción de peso y promover pérdida de masa grasa con mantenimiento o elevación de masa magra (B)  Clase II: .- en personas con obesidad y/o sobrepeso como elemento único para la pérdida de peso (C)  Clase III: .- en personas con obesidad y/o sobrepeso y contraindicaciones específicas para la práctica de actividad física.  Recomendaciones de ejercicios físicos para pacientes con síndrome de resistencia a la insulina y diabetes tipo II:  Clase I: .- pacientes obesos con síndrome de resistencia a la insulina (A)  .- pacientes con síndrome de resistencia a la insulina sin sobrepeso u obesidad (B) .- pacientes con diabetes tipo II (C)  Clase II: .- ejercicios de intensidad alta para incrementar el transporte de glucosa y la sensibilidad a la insulina (C)  Clase III: .- pacientes con contraindicaciones específicas o imposibilidad absoluta para el desarrollo de actividad física  Recomendaciones de ejercicio físico para prevención y tratamiento de la hipertensión arterial en individuos sin antecedentes de enfermedad cardíaca:  Clase I: .- ejercicios aeróbicos de moderada intensidad con frecuencia tri semanal en pacientes con hipertensión arterial leve a moderada (A) .- ejercicios aeróbicos de moderada intensidad con frecuencia tri semanal en individuos sin hipertensión demostrada y con antecedentes familiares de hipertensión arterial (C) .- ejercicios aeróbicos de moderada intensidad con frecuencia tri semanal en individuos normotensos en reposo con incremento exagerado de la presión arterial durante el ejercicio (C)  Clase II: .- ejercicios de alta intensidad o frecuencias superiores a 3 veces a la semana  Clase III: .- ejercicios de alta intensidad sin supervisión en individuos con cifras de presión arterial que motiven la detención del esfuerzo en pruebas de ejercicio (C). .- individuos con contraindicaciones para la práctica de ejercicios físicos  Recomendaciones de actividad física para el tratamiento de las dislipidemias:  Clase I: asociado a pautas nutricionales en individuos con hipertrigliceridemia y HDL bajo (B)  Clase II: asociado a pautas nutricionales en individuos con cualquier tipo de dislipidemia (B)  Clase III: como tratamiento único de las dislipidemias  Recomendaciones de actividad física para el abandono del tabaco:  Clase II: como indicación acoplada a programas educacionales, de apoyo psicológico y eventual tratamiento farmacológico (C).  Clase III: como indicación única  Estratificación de riesgo  Las clasificaciones de riesgo surgen a partir del cuadro clínico de la enfermedad y los resultados de exámenes complementarios que incluyen evaluaciones con ejercicio (63)     Clase I:  .- Post infarto de miocardio reciente (B) .- Post infarto de miocardio antiguo con variables de riesgo moderado o alto (B) .- post cirugía de revascularización miocárdica reciente (C) .- post cirugía de revascularización miocárdica antigua con variables de riesgo moderado o alto (C) .- post angioplastía transluminal coronaria reciente (C) .- post angioplastía transluminal coronaria con variables de riesgo moderado o alto (C) .- angor crónico estable (C) .- post transplante cardíaco (C) .- pacientes con arteriopatía periférica con antecedentes de eventos coronarios. .- pacientes con insuficiencia cardíaca compensada (B)  Clase II:  .- pacientes con isquemia silente (C) .- pacientes con arteriopatía periférica sin antecedentes de eventos coronarios (C) (#) .- pacientes portadores de marcapasos definitivo (C) .- pacientes portadores de cardiodesfibrilador automático implantable (C) .- post infarto de miocardio antiguo sin variables de riesgo .- post cirugía de revascularización miocárdica antigua sin variables de riesgo .- post angioplastia transluminal coronaria sin variables de riesgo .- pacientes con factores de riesgo coronario y sin eventos previos con arritmias desencadenadas por el ejercicio  (#) indicación clase I para tratamiento de la arteriopatía periférica  Clase III: .- enfermedades cardíacas o no cardíacas en fase aguda o inestable .- hipertensión pulmonar severa con síntomas o descompensación hemodinámica durante el ejercicio .- miocardiopatía hipertrófica obstructiva * .- valvulopatías severas * .- hipertensión arterial sistólica de reposo superior a 180 mm Hg o diastólica superior a 110 mm Hg ** .- arritmias graves no controladas que generan síntomas o descompensación hemodinámica .- Lesión significativa de tronco de coronaria izquierda no revascularizable * .- Aneurisma ventricular izquierdo extenso * .- Trastornos de conducción A- V que se agravan con el ejercicio .- Miocardiopatía coronaria con trombos murales * .- Trombosis venosa profunda * en casos especiales de pacientes asintomáticos que realicen actividades físicas imprescindibles para su vida diaria es posible incluirlos en planes de ejercicios supervisados de baja intensidad con el objeto de mejorar la calidad de vida.