Resolución   233 / 2001
MINISTERIO DE SALUD
Fecha de publicación: 2001-03-20

Ministerio de Salud  SALUD PUBLICA  Resolución 233/2000  Apruébase la Guía de Delineamientos Básicos en el Control de Calidad en Mamografía: Bases para un Programa de Garantía de Calidad e incorpórase la misma al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.  Bs. As., 14/3/2001.  VISTO el Expediente Nº 1-2002-3248/00-5 del registro de este Ministerio, y  CONSIDERANDO:  Que por el Decreto Nº 455 del 8 de junio de 2000 se aprobó el Marco Estratégico-Político para la Salud de los Argentinos que tiene por propósito lograr la efectiva aplicación y materialización del Derecho a la Salud satisfaciendo las necesidades de la comunidad a partir de los principios de Equidad, Solidaridad y Sustentabilidad de las acciones encaradas.  Que en el marco de la Política Sustantiva Dos de dicho Decreto se define el fortalecimiento institucional del MINISTERIO DE SALUD.  Que entre las políticas instrumentales de dicha política sustantiva se encuentran la incorporación de recursos normativos, organizativos, instrumentales y de gestión técnico-administrativas adecuados a la realidad existente y dotar a la atención de la salud un grado creciente progresivo de calidad adoptando criterio científicamente fundados para la habilitación, acreditación y categorización de los establecimientos de salud, así como la habilitación, certificación y recertificación del ejercicio profesional.  Que el MINISTERIO DE SALUD desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, que tiene como objetivos normatizar las actividades vinculadas con el accionar sanitario con el fin de asegurar la calidad de los servicios y de las prestaciones que se brindan a la población y proponer las medidas necesarias para garantizar la calidad de los mismos.  Que, en tal sentido, las guías clínicas son instrumentos adecuados que permiten, a partir de su utilización, un correcto y coherente uso de los recursos y dar respuestas adecuadas a las necesidades de los usuarios de los servicios.  Que las citadas guías se elaboran con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de Profesionales, asegurando de esa forma la participación de todas las áreas involucradas en el Sector Salud.  Que la DIRECCION DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD ha coordinado el proceso de aprobación de la presente guía de delineamientos básicos en el Control de Calidad en Mamografía: Bases para un Programa de Garantía de Calidad, elaborada en el seno de la Comisión Nacional Asesora del SUBPROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION SECUNDARIA DE CANCER DE MAMA.  Que la Comisión de Diagnóstico por Imágenes, creada por Resolución del ex-MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL Nº 161/99, encargada de la aprobación de la Guía, contó con la participación de la ASOCIACION DE FACULTADES DE CIENCIAS MEDICAS DE LA REPUBLICA ARGENTINA (AFACIMERA); la ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA; la ASOCIACION MEDICA ARGENTINA (AMA); la ASOCIACION ARGENTINA DE RADIOLOGIA; la CAMARA DE ENTIDADES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO (CEDIM); la CAMARA DE INSTITUCIONES DE DIAGNOSTICO MEDICO (CADIME) y la SOCIEDAD ARGENTINA DE ECOGRAFIA GENERAL Y ULTRASONOGRAFIA.  Que la DIRECCION NACIONAL DE NORMATIZACION DE SERVICIOS ha prestado su consentimiento a la Guía antes citada.  Que la SUBSECRETARIA DE PROGRAMAS DE PROMOCION Y PREVENCION DE LA SALUD, Coordinadora General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE LA ATENCION MEDICA, y la SECRETARIA DE ATENCION SANITARIA han tomado la intervención de su competencia y avalan la incorporación de la mencionada Guía al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.  Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.  Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones conferidas por la "Ley de Ministerios -T.O. 1992", modificada por la Ley Nº 25.233.  Por ello,  EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE:  Artículo 1º — Apruébase la GUIA DE DELINEAMIENTOS BASICOS EN EL CONTROL DE CALIDAD EN MAMOGRAFIA: BASES PARA UN PROGRAMA DE GARANTIA DE CALIDAD, que como Anexo I forma parte integrante de la presente.  Art. 2º — Incorpórase la GUIA DE DELINEAMIENTOS BASICOS EN EL CONTROL DE CALIDAD EN MAMOGRAFIA: BASES PARA UN PROGRAMA DE GARANTIA DE CALIDAD, que se aprueba en el artículo precedente, al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.  Art. 3º — Difúndase a través de la Coordinación General del Programa la citada Guía, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación de la misma en el marco del Programa Nacional referido en el artículo 2º precedente.  Art. 4º — Agradécese a la ASOCIACION DE FACULTADES DE CIENCIAS MEDICAS de la REPUBLICA ARGENTINA (AFACIMERA); ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA; ASOCIACION MEDICA ARGENTINA (AMA); ASOCIACION ARGENTINA DE RADIOLOGIA; CAMARA DE ENTIDADES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO (CEDIM); CAMARA DE INSTITUCIONES DE DIAGNOSTICO MEDICO (CADIME) y SOCIEDAD ARGENTINA DE ECOGRAFIA GENERAL Y ULTRASONOGRAFIA.  Art. 5º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Héctor J. Lombardo.  ANEXO I  DELINEAMIENTOS BASICOS EN EL CONTROL DE CALIDAD EN MAMOGRAFIA  BASES PARA UN PROGRAMA DE GARANTIA DE CALIDAD  Programa Nacional de control de cáncer.  Subprograma Nacional de prevención secundaria del cáncer de mama.  Dirección Nacional de Medicina Sanitaria Sub Secretaría de Programas de Prevención y Promoción Secretaria de Atención Sanitaria Ministerio de Salud de la Nación Buenos Aires ARGENTINA 2000 INDICE    Indice …………………………………………………………………………………………  2   Introducción ………………………………………………………………………………….  5   Definiciones…………………………………………………………………………………...  6   PARTE 1: El equipo mamográfico. La imagen mamográfica      1. La imagen mamográfica ………………………………………..........…………………….  8   Introducción a la imagen. La cadena mamográfica      1.1. Requerimentos mínimos sobre el almacenaje de filmes………………………………….  9   Contrucción física y estructura de la película mamográfica      1.2. El cuarto oscuro ………………………………………………………….………………  11   a. Debe ser opaco a la luz y protegido contra Rx      b. Condiciones de temperatura y humedad      c. Medio ambiente y orden      1.3 El generador ………………………………………………………………….......………  15   1.4. El tubo de rayos x ………………………………………….........……………....……….  15   a. Recomendaciones sobre el tamaño del foco      b. Espectro de la radiación      c. Potencia      1.5. Colimación del haz radiante, concordancia con el campo de rayos X y diafragma………  20   1.6. Distancia foco pelicula ................................................................................……………..  21   1.7. Compresión ................................................................................................……………….  22   1.8. Grilla antidifusora ........................................................................................……………..  23   1.9. La película radiográfica y sistema de procesado ........................................………………  25   Conservación de películas mamográficas para uso clínico      La calidad de la imagen mamográfica      Respuesta de la película a la exposición      1.9.2. La pantalla reforzadora............................................................................................…….  39   1.9.3. Homogeneidad de peliculas y chasis ......................................................………………  40   1.9.4. Contacto de película/pantalla ..............................................................…………………  42   1.9.5. Mantenimiento de los equipos ..................................................................……………..  43   1.10. Exposímetro automático ..........................................................................……………….  43   1.11. Media de registro de imágenes .............................................................………………..  45   1.12. Revelado .................................................................................................……………….  46   1.13. Visualización de las películas.................................................................………………..  48   1.14. Dosis ........................................................................................................………………  49   1.15. Factores psicofísicos ................................................................................………………  51   1.16. Medio ambiente de la lectura mamográfica .............................................………………  51   a. Sala de lectura.      b. Metodología.      c. Observaciones. Recomendaciones. Psicología.      1.17. Programas de control de calidad ..............................................................……………….  55   1.18. Material básico de testeo .........................................................................……………….  56   1.19 y 1.20. Listado del testeo de los diferentes eslabones de la cadena mamográfica……….  57/58   1.21. Bibliografía …………………………………………..................………………………  58   PARTE 2: Posicionamiento y ejecución de la mamografía.      Visualización, lectura e interpretación mamográfica.      1. Introducción .................................................................................................……………….  60   2.1. Posicionamiento y ejecución de la mamografía .........................................………………  61   2.2. Guía sobre la técnica radiológica en mamografía .....................................……………….  62   2.2.1. Proyección cráneocaudal clásica (CC)....................................................………………  62   2.2.2. Breve guía sobre los defectos comunes de la posición C........................………………  65   Proyección medio oblícuo lateral (MOL)............................................................……………..  66   Criterios de calidad de la posición MOL ............................................................……………..  68   Breve guía sobre los defectos más de la posición MO .......................................……………..  70   2.2.3. Situaciones problema de índole anatómico o funcional del paciente durante el posicionamiento..........................................................................………………………………   73   Proyecciones complementarias..........................................................................………………  74   2.2.4. Proyección medio lateral .........................................................................………………  76   2.2.5. Técnica de focalización o focalizada.........................................................……………..  77   2.2.10. Técnica de magnificación o magnificada ................................................…………….  79   2.2.11. Tangencial .............................................................................................………………  80   2.2.12. Radiografía del espécimen quirúrgico ...................................................………………  81   2.2.13. Posiciones de uso menos frecuentes.....................................................……………….  82   2.3 Condiciones ambientales, sala de lectura ....................................…………………………  83   Bibliografía ...................................................................................……………………………  87    INTRODUCCION  La rápida y reciente expansión de la Medicina, en el campo de la detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mediante las imágenes y el progreso de la tecnología, permitió la detección precoz del cáncer de mama en mujeres asignológicas(-), en tiempos oportunos.  (*) Asignológicas: sin signos clínicos de tumor.  Su empleo sistemático y secuencial, en ciertos grupos etarios, puede lograr un cierto control sobre esta enfermedad hasta la curación, en un importante número de ellos.  La MAMOGRAFIA es un test médico. Es una radiografía especial de toda la mama que comprende no sólo la glándula, sino sus extensiones yuxta-axilar, axilar y planos profundos pre-torácicos (**).  (**) Test mamográfico básico y standard entiende: mamografía bilateral con prolongaciones axilares.  Actualmente es considerada como el primer y único test de elección para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres asintomáticas. Para que esta condición se cumpla son necesarios una excelente realización y una razonable lectura.  — La excelencia en MAMOGRAFIA entiende la obtención consistente y repetida de imágenes de fino detalle.  — Esta requiere de un seguro de calidad en cada uno de sus componentes.  — Cualquier falla en alguno de los mismos ocasionará un deterioro de la calidad de la imagen, un aumento de la exposición radiante y una demora en el diagnóstico.  Esta contribución es básica y, elemental. Hay temas que requieren ser complementados con lecturas más especializadas.  Estos delineamientos se agruparán en dos grandes capítulos:  1ra parte: El equipo mamográfico   La imagen mamográfica   2da parte: Posicionamiento, lectura e interpretación mamográfica.  DEFINICIONES / Destinatarios / Beneficios  a. Garantía de calidad:  Es un conjunto de normas y procedimientos que asegura la provisión de imágenes mamográficas de alta calidad con el mínimo de radiación hacia el paciente y el personal médico.  Comprende:  — la aceptación de responsabilidades en cuanto al cumplimiento de las normas de control de calidad;  — el mantenimiento preventivo de equipos y su calibración;  — la educación continua del personal de la planta radiológica;  — la aceptación de las especificaciones y testeo de equipos y productos y  — la reingeniería de sus procesos  b. Control de calidad:  Es un Capítulo de la Garantía de Calidad responsable de la evaluación de la calidad de imagen y de la integridad funcional del equipamiento.  Destinatarios  Todos los Médicos Especialistas en Diagnóstico por Imágenes habilitados y responsables en el manejo de equipos y generadores de radiaciones ionizantes.  Beneficios a que contribuyen estas normas  Estas normas influenciarán con los siguientes beneficios.  1. Aumento de la eficiencia del servicio en general;  2. Imágenes de calidad consistentes y reproducibles;  3. Reducción de la dosis radiante;  4. Aumento del rendimiento y efectividad de máquinas procesadoras;  5. Optimización costo-eficiencia del instrumental radiológico;  6. Permitir y facilitar todas las acciones referentes a Programas Sanitarios sobre la pesquisa mamográfica del cáncer mamario  PARTE I  1. La imagen mamográfica  La mamografía debe ser realizada e interpretada por profesionales bien entrenados y con suficiente experiencia en el tema, utilizando equipos modernos, es decir, con actualización tecnológica además de cuidadosamente controlados.  Se entiende que estas tareas exigen una permanente reingeniería en sus procesos, incluyendo el del conocimiento médico y técnico.  La imagen mamográfica es el registro indeleble (film radiográfico) producto de un fenómeno fotoquímico dado por la interacción de la radiación, el cuerpo y la emulsión fotosensible.  Como todo documento exhibe una información cuya calidad permite ser o no competente para su fin: detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.  La MAMOGRAFIA es el resultado de una cadena de hechos. Cada uno constituye un eslabón.  Todos están interrelacionados y son secuenciales y progresivos. No se admite exclusión alguna. Se los mencionan como "la cadena mamográfica".  Para garantizar la calidad inicial y su continuidad, he aquí los elementos constitutivos de la cadena mamográfica los que deberán ser comprobados, controlados y evaluados en su funcionamiento.  Introducción a la Imagen  Explicamos los fenómenos que integran la cadena mamográfica. Con fines didácticos la comparamos con lo que sucede al obtener una fotografía determinada.  Si deseamos obtener una fotografía de un objeto, se necesita el registro de cierta información que esté indicando la calidad de la imagen resultante.  Estos registros los consigo mediante trazos osciloscópicos (medición del grado de luz & penumbra).  Los mismos me indican la relación entre el objeto y la imagen. Tenemos tiempo de registro o exposición, un resultado de la exposición e intensidad.  Aquí vemos ya constituida una cadena fotográfica.  Existen dos tipos de parámetros. Uno dado por la luz del objeto (iluminancia) y otro la imagen (iluminancia). Cada uno de estos valores (intensidades) están relacionados en forma constante e igual. Aumenta la intensidad de luz del objeto, aumenta la intensidad de la imagen. A tal efecto, tal respuesta.  Pero, la situación cambia cuando usamos radiaciones ionizantes.  Una radiografía la describimos como la sombra de una imagen similar a la anatomía de la parte del cuerpo que estamos estudiando.  En la cadena radiográfica existen numerosos elementos (eslabones) que influencian en la característica final de la imagen.  Es necesario estudiar las variaciones de cada uno de los elementos o eslabones y cómo influenciarán en el resultado final.  Este estudio es complejo; requiere conocimiento, dedicación, gastos agregados, tiempo y análisis.  Dado que nuestra actividad se realiza en equipo y respondemos dentro de una sociedad con derechos y obligaciones, describiremos una visión más globalizada de la cadena mamográfica.  1.1. REQUERIMIENTOS MINIMOS SOBRE EL ALMACENAJE DE FILMES O PELICULAS RADIOGRAFICAS  Normas.  A) El almacenamiento de las películas necesita de la observación y cumplimiento de ciertas condiciones relacionadas con la temperatura con la humedad del medio o hábitat:  — La temperatura ideal se sitúa en los 10° con un margen de 8° a 22°  — El grado de humedad deberá oscilar entre el 30% y el 50%.  El aumento anormal de la temperatura y/o de la humedad mayor al 60%, predispone al aumento de la borrosidad, así como a la pérdida de contraste y de la sensibilidad a la respuesta del film.  B) El almacenamiento debe realizarse en un lugar alejado de toda fuente de rayos X.  No se recomiendan sótanos en condiciones precarias por la presencia del gas radón.  C) Las cajas de películas deben almacenarse en estantes verticales. Se debe evitar el contacto con el suelo y la pared.  Deberá disponerse de un registro diario del control de stock de las películas con fechas de entrada, salida, número de la emulsión, fecha de expiración, marca y origen. Los mismos controles serán aplicados a los productos químicos de procesado.  Es necesario un responsable del área pudiendo cumplir esta función el responsable de uso de la instalación (art.17, ley 17.557).  Estas conductas permiten la correcta manipulación y administración del material.  Recordar que las películas mamográficas son materiales sensibles. Cualquier error en su manipulación y empaque puede dañar físicamente a la emulsión produciendo defectos en la imagen como:  — artefactos electrostáticos  — artefactos y marcas por rozamientos o presión  — artefactos por alteración de su sensibilidad  Deberá llevarse un registro del descarte de películas, documentándose sus causas y frecuencia.  Constitución y estructura física de la película mamográfica  En la actualidad es corriente el uso de filmes mamográficos de alta velocidad, con emulsión fotosensible en una sola de sus caras.  La estructura física y seccional de un film mamográfico consta de (esquema 4):  1. Una capa ópticamente clara con un ligero tinte, generalmente en el espectro de los azules suaves. Reduce la fatiga óptica del lector.  2. Una pequeña capa adhesiva aplicada a la anterior. Permite una firme fijación con el material fotosensible.  3. Una capa de emulsión de sales de plata fijada a la anterior.  4. Un capa protectora de gelatina.Previene el daño de la emulsión fotosensible durante la manipulación.  Las empresas dedicadas a la fabricación de películas radiográficas poseen estrictas normas de envase; del tal manera que el film se halla protegido contra cualquier daño, tanto para los cambios climáticos, la manipulación, la contaminación y otras circunstancias del deterioro de su calidad.  Las normas y procesos para la apertura y protección contra fuentes contaminantes de las películas radiográficas son muy bien conocidas por los especialistas en el Diagnóstico por Imágenes y por los técnicos radiólogos.  Todas giran alrededor de la limpieza del lugar donde se opera la carga y descarga del film y en el tener el menor contacto manual con la emulsión.  Actualmente, la industria provee excelentes máquinas robotizadas de carga y descarga automática de chasis con su película, incorporando además, a la unidad, una procesadora on-line, que opera a la luz del día.  Estos dispositivos evitan el manoseo del material radio-foto-sensible (pantallas y película); permiten operar en un ambiente más controlable en cuanto a la limpieza y contaminación ambiental. Disminuyen la posibilidad de artefactos en las mismas.  1.2. EL CUARTO OSCURO  A) Debe ser opaco a la luz y protegido contra los rayos x  Conceptos y Objetivos  Es una parte física de apoyo logístico a los servicios de radiología.  Existen dos fuentes que inutilizan al material fotosensible del film: la luz y la radiación x.  El cuarto deberá reunir los requisitos básicos en lo que respecta al diseño,  — ubicación,  — ventilación,  — dimensiones,  — materiales de construcción antireflectantes,  — mesadas de apoyo antiestáticas,  — aislamiento antiradiante, en caso de contaminación blindaje necesario para atenuar los rayos x de algún equipo próximo a él,  — luz de seguridad, deben contribuir a evitar la entrada de luz visible o radiaciones de otros tipos y mínimizar la polución interna.  Por lo tanto, hay que considerar el grado de atenuación o blindaje de radiaciones ionizantes como las aberturas al exterior (mecanismo de seguridad anti-luz en la entrada), el grado de reflectividad de los revestimientos de las paredes, las fuentes de iluminación y el material de mesadas y pisos.  Normas  A.1) La presencia de radiación ionizante (rayos X) se mide dentro del cuarto oscuro con una cámara de ionización conforme valores aprobados por la autoridad competente.  A.2) El grado de iluminación se mide permaneciendo algunos minutos en la oscuridad y buscando objetos que pudieran filtrar la luz (lámparas de seguridad, rendijas en aberturas).  Deberá realizarse una prueba de revelado con el siguiente procedimiento:  Colocar una película con emulsión hacia arriba(caso de hacerse con film de emulsión de una sola faz) y desplazar una hoja rectangular, opaca a la luz de 2 cm de altura cubriendo todo lo ancho del film, de a 2 en 2 cm, con intervalos de 15 segundos hasta totalizar 2 minutos, de modo tal que la primera franja se halla expuesta a la suma del tiempo total y la última a 15 segundos. Previo revelado del film expuesto por medición densitométrica, se notará que el tiempo máximo de trabajo con el film expuesto a la luz del cuarto oscuro excederá en más de 0.02 DO (densidad óptica) sobre la DO de la suma del velo más base de la película expuesta a 15 segundos a la luz del cuarto oscuro.  Deberá realizarse mensualmente y conservarse archivada.  A.3) La luz de la iluminación deberá adaptarse mediante un filtro de seguridad compatible con el espectro sensible del film.  El color de la luz transmitida por el filtro de seguridad deberá estar acorde a la longitud de onda con la cual la película es menos sensible.  La potencia de la bombilla no habrá de exceder los 25 w; si las hay de menor potencia también son recomendables.  Repetimos: si no se respetan estas normas, la luz diurna, los rayos X y la luz de fuentes de iluminación pueden originar un aumento de la borrosidad y velamiento en la película.  A.4) El nivel de polución interna, presencia de polvo ambiental, está en relación con el tipo de materiales y medio ambiente.  Se deberán tener en cuenta los principios modernos sobre bioseguridad del lugar. Así como para los líquidos del procesamiento fotoquímico de la película conforme a normas legales vigentes.  B) Condiciones de temperatura y humedad  El cuarto oscuro debe observar el cumplimiento de requisitos mínimos de diseño sobre las condiciones climáticas y de polución internas.  Normas  — La temperatura no debe exceder los 23°.  — recomendándose que la humedad del cuarto oscuro se mantenga por debajo del 50%, y  — una adecuada ventilación ciega y forzada permitirá la conducción de los vapores o gases emanados de los líquidos de procesamiento hacia el exterior.  C) Medio ambiente y orden  Conceptos y Normas  El orden se logra con la limpieza periódica de todo el cuarto oscuro y entorno ambiental al mismo.  Combatir el polvo y la suciedad por todos los medios.  La acumulación de polvo en la pantalla motiva la presencia de numerosos artefactos que pueden alterar la imagen y obstaculizar la lectura.  Se acumula durante el proceso de carga y descarga de los chasis.  Deberá limpiarse la superficie de la mesada de trabajo, las pantallas y los chasis, en lo posible con un limpiador antiestático, al menos, una vez a la semana.  — Se recomienda que la mesada, donde se cargan y descargan los chasis, sea construida con materiales que provean superficies antiestáticas y de fácil limpieza.  Se sugiere establecer normas elementales internas referentes a los alimentos que consume el personal, limitación del tránsito y condiciones de permanencia de personas ajenas al área.  1.3. EL GENERADOR  Objetivos  Se debe producir una diferencia de potencial (Kv) lo más constante posible para lo cual los generadores de alta tensión deberán tener un bajo nivel de ondulación (ripple) y una buena reproducción.  Actualmente la mayoría de las unidades mamográficas ofrecidas en el mercado poseen generadores multipulso de alta frecuencia cuya capacidad potencial lograría estos objetivos.  Normas  En este protocolo no se incluyen controles de nivel de ondulación (ripple), sólo se realizan controles de consistencia (repetición y reproducción) y precisión (exactitud).  A tal fin, se deberá verificar la concordancia entre los KV marcados (nominales) y los KV medidos (reales) con un kilovoltímetro no invasivo.  — Tanto para la consistencia, como para la concordancia no deberá exceder +-2% del valor kV de referencia, excluido los milisegundos iniciales de estabilización.  — Dicho control se hará anualmente.  1.4. EL TUBO DE RAYOS X  Se contemplan 3 características del tubo:  — tamaño del foco  — espectro del rayo  — potencia  A) Recomendaciones sobre el tamaño del foco  Norma  La mayoría de los tubos MAMOGRAFICOS actuales están fabricados con dos focos: uno estándar y uno fino para las ampliaciones.  El tamaño del foco estándar debe ser inferior a 0,6 mm (*).  (*) Están vigentes leyes y disposiciones sobre radioprotección y uso de los generadores de Rayos X substanciados en decretos de la Salud y Acción Social de la Nación Ley 17.557 Disp. 30/91 (Recomendaciones sobre dosis máximas permisibles); 259/91 y 560/91(Recomendaciones sobre Dosis media glandular en mamografía y tamaño de la mancha focal mínimo de 0.6 mm). Resolución 145/95. Normas de acreditación y categorización de servicios de diagnóstico por imágenes.  El foco utilizado para las técnicas de magnificación no debe exceder 0,2 mm nominales.  Estos valores son nominales y las tolerancias máximas medidas no deberán exceder:  — 0,23 x 0,23 mm para valores máximos: por ej.: un foco de 0,15  — 0,15 x 0,15 mm para valores máximos: por ej.: un foco de 0,10  — 0,40 x 0,65 mm para valores máximos: por ej.: un foco de 0,30  El tamaño y la forma del foco afecta a la resolución espacial.  Durante el uso del tubo pueden producirse modificaciones en el tamaño y la forma del foco, disminuyendo la resolución espacial por lo cual deberá realizarse un control del tamano focal en forma anual guardando registro del mismo.  Requerimientos técnicos  Las dimensiones del tamaño del foco (ancho y longitud) mediante:  — cámara de ranura (ancho 0,1mm equivalente a 10µm)  — patrón estelar (dispositivo forma de estrella)  0.5° grados angular para focos pequeños y  1.0° grados para focos mayores.  Esta medición puede ser realizada por el médico especialista pero se recomienda la intervención de un físico o ingeniero o técnico especializado y dedicado al tema y fiscalizado por la autoridad competente.  B) Espectro del rayo. Calidad del haz radiante.  Conceptos  La calidad del haz radiante (espectro de emisión de la radiación) está directamente vinculada a la capa hemireductora o HVL(*) (capa de semiatenuación).  (*) HVL del inglés: half value layer  Se realiza por medio de la interposición de varios filtros de aluminio de diferentes espesores (0,3 mm y 0,4 mm) entre el rayo y el receptor (película).  El objetivo de medir HVL es:  "asegurar que el haz radiante empleado sea el adecuado para reducir la dosis al paciente".  Este análisis permite constatar no sólo que no sea excesiva, sino que no interfiera en el contraste a fin de evitar el deterioro de la resolución de la imagen.  El HVL depende de:  — la materia del ánodo (molibdeno, rodio),  — la diferencia de potencial,  — los filtros que se interponen a la salida del haz radiante (molibdeno, rodio o aluminio)  — el espesor, volumen y constitución de la mama determinan la tolerancia del espectro de emisión. Un valor correcto y estimativo EHR sería:     Norma  Se deberá realizar una medición del espesor hemireductor con una frecuencia anual por interposición de filtros de Al y uso de cámara de ionización o exposímetro adecuado a valores mínimos, máximos y estándar.  Se debe realizar con aluminio puro ej. aleación de aluminio 1100 al 99%.  Anexo  C) Potencia.  En este eslabón de la cadena de la imagen son varios los factores que intervienen para optimizar la calidad mamográfica.  Conceptos  La potencia está ligada a los siguientes parámetros:  — dosis,  — fuente de rayos x, estructura de la fuente origen Rx (tubo Rx, ánodo, aislamiento calota),  — generador,  — calidad de radiación y  — dosis.  Estos factores interactivos, se condicionan con el:  — espesor y composición de la mama y  — tiempo de exposición.  En realidad, el rendimiento del tubo de rayos x condiciona la calidad mamográfica requerida (el tiempo condiciona la disminución del borramiento cinético y evita la falla a la ley de reciprocidad).  La potencia adecuada es la que mejor favorece el ennegrecimiento de la película, teniendo en cuenta la ley de reciprocidad o efecto Schwarzschild.  De ahí que la exposición deba ser rápida para que la dosis sea menor.  En lo que respecta al ennegrecimiento, es importante controlar el miliamperaje, la dosis y la exposición.  B) Efecto SCHWARZSCHILD. Ley de reciprocidad.  Exposición (E) = Intensidad (I) x tiempo (t) o  E=I x t  La exposición define la respuesta del film a los rayos x.  Esta respuesta, para una calidad dada, permanecerá invariable si el producto de la intensidad por el tiempo es el mismo, es decir no varía.  Nos define una relación constante independientemente que el tiempo de exposición sea largo o corto. Los cambios de tiempo son compensados por un cambio proporcional de la intensidad.  Esta relación es conocida como la "ley de la reciprocidad".  Esta ley se cumple en la exposición directa de los rayos x a la película radiográfica.  Esta relación falla cuando empleamos película-pantalla debido a que ésta produce luz.  La falla de la ley de reciprocidad es importante en mamografía película-pantalla cuando se utilizan tiempos de exposición largos porque afecta la densidad del film (+0.1segundo)  Cuando esto ocurre son necesarias exposiciones complementarias a fin de obtener la apropiada densidad óptica (*).  (*) Por considerarlo un tema neurálgico del conocimiento, sugerimos recurrir a la lectura de libros especializados a fin de ampliar esta información.  La constatación de una buena técnica se comprueba mediante el uso sistemático y periódico de un fantoma de calidad.  1.5. COLIMACION DEL HAZ RADIANTE.  CONCORDANCIA EN EL CAMPO DE RAYOS.  Objetivos y conceptos  El haz de rayos-X que emite el tubo mamográfico incide sobre el área de estudio (campo de exposición y film). Este área debe estar centrado y coincidente con toda la superficie del receptor (película radiográfica) donde a su vez se halla posicionada la mama.  Al no existir dicha coincidencia entre el campo de los rayos X y el campo de la superficie del film, puede producirse:  — reducción del área explorada de la mama;  — irradiación innecesaria fuera del área de la mama;  — aumento de la radiación secundaria y  — pérdida de definición debido a un aumento de la dosis y dispersión en el área estudiada (ruido).  Norma  Test de precisión de la colimación.  — Permite establecer que no exista radiación por fuera de los bordes de la película radiográfica.  En la práctica mamográfica se observa que la mayoría de las unidades provienen con una adecuada alineación y colimación luminosa.  En algunas unidades mamográficas, al no existir un diafragma luminoso, éste es reemplazado por diafragmas rígidos e intercambiables manualmente que hacen la misma función.  Así y todo se recomienda tener estos parámetros controlados en virtud de ser fundamental en el rendimiento del sistema.  1. Coincidencia del campo de radiación con los bordes de la película:  — sobre la pared torácica nunca mayor al 2% de la distancia foco película (DFP) por fuera de los bordes de la película, y preferiblemente menor al 1%.  — sobre los otros 3 (tres) bordes de la película igual o menos del borde de la película, nunca sobrepasarla.  1.5.1 DEL COMPRESOR  La coincidencia del borde del compresor a nivel de la pared torácica y la línea tirada desde el foco del tubo Rx al borde de la película que contacta con la pared torácica, debe ser igual o menos del 1% de la distancia-foco-película (DFP).  El grado de aceptación de estas normas puede ser apreciado groseramente cuando por medio de la luz del colimador observamos su coincidencia con la platina y el compresor para un espesor promedio de 4 cm de altura.  Este control deberá realizarse en forma anual y guardar la placa obtenida y registros con fecha de obtención.  1.6. DISTANCIA FOCO - PELICULA (DFP)  Concepto y Objetivos  Una distancia corta entre el foco y la película origina el aumento de la borrosidad geométrica, produciéndose penumbra y distorsión.  Norma  La distancia mínima recomendada entre el foco y la película (DFP) para un foco inferior o igual a 0,6 mm. es de 55cm como mínimo.  Cuando usamos un foco fino es posible aumentar la distancia entre el objeto y la película sin perder detalle y aumentando la resolución (técnica de magnificación).  La distancia foco-película (DFP) en el mercado varía segun diseños.  Todos responden a obtener la geometría ideal de la imagen.  Las distancias oscilan entre 55 a 75cm aproximadamente. La distancia foco-película ya es conocida de fábrica.  Es una condición de calidad considerada en el diseño y fabricación industrial de unidades mamográficas dedicadas. Todos tienen una distancia nominal conocida.  Mayor es la distancia foco película (DFP), menor es la penumbra y mayor es la definición de la imagen (Esquema 9).  1.7. COMPRESION  Concepto y Objetivos  La compresión, sea manual o automática debe ser:  — regular,  — homogénea,  — suficiente pero limitada bajo control.  Posee ventajas y desventajas:  Ventajas:  — iguala el espesor de toda la mama,  — permite fijar y estudiar los planos profundos de la glándula, mayor es la cantidad de tejido mamario a estudiar,  — reduce la borrosidad geométrica y cinética,  — reduce la potencia del rayo (reduce la radiación dura)  — aumenta el contraste por reducción de la radiación secundaria y  — reduce la dosis radiante  Desventajas:  — disconfort y  — dolor mamario.  Se recomienda mantener una fluida comunicación e información sobre el procedimiento antes de realizar la compresión. La misma deberá estar monitoreada permanentemente observando el nivel de tolerancia.  Norma y Procedimiento  El control de la compresión incluye:  — Control de la presión: debe corresponderse con los valores anotados en la pantalla digital en kg/cm2 (*)  (*) El control de la presión puede ser realizada con una balanza de baño plana para que pueda apoyarse de lleno el compresor. Los valores admitidos son como mínimo 12 kg; el máximo 20 kg.  — Control de la estabilidad (debe permanecer sin variantes durante el acto de la compresión.  — Control de la homogeneidad: la diferencia de espesor máximo entre la mama a nivel de la inserción al tórax y el extremo distal de la mama (borde anterior y areola) debe ser inferior a 1 cm; compresión simulada sobre un bloque de espuma de telgopor de 5cm de espesor.  La compresión ideal es la automatizada con comando a pedal. Permite al operador tener las manos libres para posicionar la mama.  Este diseño mejora la capacidad operativa de "posicionar" y agiliza el proceso.  Aún existe un alto número de mamógrafos con compresor manual lo cual no significa que no se pueda alcanzar el mismo rendimiento.  Esta norma puede ser realizada semestralmente por el propio médico.  Los pocos servicios competentes en el mantenimiento preventivo y correctivo existentes en nuestro mercado pueden controlarlos.  1.8. GRILLA ANTIDIFUSORA ( BUCKY )  Objetivo  — La grilla antidifusora permite un notable mejoramiento del contraste de la imagen.  — El uso de la grilla permite una mejora del 40 al 70% del contraste.  Este es un dispositivo ideado para mejorar la calidad de la imagen a expensas de la reducción de la radiación secundaria producto de la interacción de un haz de Rx con el objeto a radiografiar.  La grilla antidifusora está constituida por pequeñas laminillas de plomo separadas por otras de material sintético radiotransparente.  — El rango o factor grilla es el resultado de dividir la altura de la laminilla de plomo por el espesor del espacio interpuesto entre ellas.  — Las parrillas mamográficas normalmente poseen un rango de 4:1 y 5:1 teniendo 30 a 50 lìneas por centímetro.  En la práctica, la parrilla transmite 60 a 65% del haz primario y absorbe 75 a 85% de la radiación difusa.  Indicaciones  Debería usarse para todas las posiciones mamográficas estándar y focalizadas.  Hay dos excepciones donde su uso no es necesario:  1. magnificación (huecos de aire) y  2. mamas con espesores menores de 3cm, situación estadísticamente infrecuente.  Norma  Evaluación de funcionamiento.  — No debe reproducirse su estructura lámino-fibrilar (grilla o parrilla). Su presencia indicaría un defecto de cinética de este dispositivo.  — La limitación de su movilidad produce una reducción de la resolución y puede dejar la rejilla a la vista.  El testeo de este dispositivo comprende el análisis y diagnóstico de los artefactos. Es de fácil realización y detección.  Mediciones recomendadas  Se mide el índice o factor rejilla estudiando el mejoramiento del contraste llamado FMC (factor de mejoramiento del contraste).  Dado la complejidad del método, sólo es recomendado sin ninguna periodicidad establecida.  Anexo.  Complemento teórico  Factor mejoramiento de contraste (FMC)   El factor grilla o Bucky (FG) es igual a la inversa de la transmitancia de la grilla (TG) representa a la fracción de radiación (primaria y secundaria) transmitido por la grilla.   Ambos valores varían según la potencia del tubo. Dicha variación es pequeña, cuando se trabaja en el rango de 25 a 35 Kv comparado con el espesor de la mama.  En mamas de mayor espesor (entre 8 a 5 cm) se puede lograr entre 25 a 40% de mayor contraste si comparamos el uso de la grilla mamográfica con la convencional de la radiología general.  El "factor rejilla" indica la dosis de exposición resultante, con rejilla o sin ella, para una densidad óptica idéntica.  Se debe comprobar que el valor inicial es equivalente al valor nominal y que es estable a lo largo de los sucesivos controles. De no ser así, la dosis suministrada aumentará.  Las recomendaciones indican como valor límite un "porcentaje de rejilla" de < 3.  1.9. LA PELICULA RADIOGRAFICA Y SISTEMA DE PROCESADO  La pelìcula radiográfica utilizada en mamografía generalmente posee el material fotosensible ubicado en una sola cara.  En caso de ser así va acompañada por una sola pantalla reforzadora.  Cumple las funciones de una transductor de rayos x-luz o registrador de la imagen.  Está constituida por una capa de granos 3D (con volumen) de hialuros de plata.  Los granos 3D ofrecen un aumento de su superficie de interacción mayor con la luz de la pantalla que la de los granos tabulares.  Este aumento de superficie permite mayor absorción de la luz ortocromática.  Captura mayor luz y tiene menor crossing-over.  Proceso físico químico del sistema película pantalla  — La energía radiante atraviesa la mama.  — Esta travesía depende de la estructura molecular de los componentes de la glándula.  — Los fotones que finalmente atraviesan al órgano llegan al film donde son absorbidos en una proporción produciendo el proceso fotoquímico que lleva a la imagen.  La energía que finalmente atravesó la mama incide sobre la pantalla reforzadora.  Esta produce luz de diferentes magnitudes.  Esta es una imagen a la que llamamos latente.  Sensibiliza a la emulsión fotosensible de la película.  Resumiendo se suceden los siguientes 4 fenómenos:  1. exposición,  2. nucleación,  3. crecimiento,  4. desarrollo.  Se produce un proceso de amplificacion de una imagen latente hacia una imagen visible.  Ayuda un proceso fotoquímico complejo interactivo entre la energía fotónica incidente y la propia del bromuro de plata con los agentes químicos óxido-reductores del revelador.  La respuesta de la película mamográfica es un procesamiento tipo que tiene características propias y pueden ser medidas permitiendo evaluar la calidad de imagen y velocidad de película.  NOTA: se recomiendan lecturas adicionales para profundizar el conocimiento de este capítulo.  Procesado de la película mamográfica  Es considerado un eslabón crítico dentro de la cadena mamográfica.  Este sub-sistema está constituído por:  1. unidad automática de procesamiento de uso obligatorio  2. película mamográfica y  3. químicos  Mediciones  Los parámetros que se deben controlar son:  Tiempo de procesamiento 90 a 180 segundos. Este tiempo deberá ser el compatible para el sistema película-pantalla que se usa.  Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos y permite la reducción de la dosis radiante en un 30% con un alto contraste.  Recomendándose el uso de procesadoras dedicadas para mamografía.  Temperatura de revelador 33 a 35 grados dependiendo del tipo de película, velocidad de traslado de ésta y temperatura de los líquidos.  La tolerancia máxima de oscilación de la temperatura recomiéndase que preferentemente se mantenga por debajo de 0.2 a 0.3° C.  Las empresas que fabrican películas, generalmente, proveen especificaciones al respecto.  Químicos revelador pH 10, fijador pH 4.  Una vez terminada la carga de líquidos sería conveniente controlarlo con una tirilla fotocolorimétrica o medidor de pH.  Reposición de líquido revelador varía entre 20 a 35 mm3 por unidad de superficie de película.  Reposición de líquido fijador 40 a 30 mm3 por unidad de superficie de película.  Temperatura de secado a 38 a 68° C depende del grado de humedad del cuarto oscuro. La temperatura que produce un secado a punto de sus dos caras, a la salida de los rodillos, sería la más adecuada.  EVALUACION FISICOQUIMICA DE LOS LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE PELICULAS MAMOGRAFICAS    Determinación  Revelador  Fijador   Gravedad específica  1.08 - 1.10  1.09 - 1.10   PH tanque depósito  10.3 - 10.08  4.0 - 4.3   PH procesadora  10.0 - 10.5  4.3 - 4.5     Se recomienda el uso de líquidos de procesado elaborados por las fábricas de películas.  El termómetro debe tener el extremo sensor afinado y métalico contra rupturas. Se prefiere el registro digital.  — La agitación de los líquidos es provista por el propio movimiento mecánico de los rodillos y por las bombas especiales.  Material requerido  — termómetro digital, preferentemente  — cinta colorimétrica pH.  — pipetas y recipientes de vidrio de laboratorio no más de 20 cm3  — densitómetro óptico  — sensitómetro óptico  1. Densitómetro óptico: Realiza la escala densitométrica (tira) del film.  2. Sensitómetro óptico: Realiza la lectura de la tira densitométrica.  3. Termómetro digital con sensor metálico afinado.  Conservación de películas mamográficas para uso clínico  Las películas mamográficas deben estar en condiciones óptimas para evitar el deterioro de la imagen.  Elementales aplicaciones administrativas, legales y asistenciales necesitan de normas.  Se recomienda realizar el test de determinar residuos de fijador en la propia película.  Es importante mencionar que una película que contenga un residuo de fijador provoca, con el tiempo, un deterioro de la imagen. Esta se torna de color amarronada, no siendo de utilidad clínica en los futuros controles comparativos con nuevas imágenes.  Normalmente una mujer comienza sus controles mamográficos a los 40 años y por lo menos tiene seguimientos ulteriores por unos 30 a 20 años más.  En el mercado existen soluciones que testean los residuos de fijador.  La calidad de la imagen mamográfica  Concepto  La calidad de la imagen mamográfica es el resultado de la interacción de varios factores:  — Calidad del haz  — Contraste  — Borrosidad geométrica y cinética  — Ruido  Contribuyen a estos atributos de la imagen:  — película,  — pantalla reforzadora,  — procesamiento.  La respuesta de la película a la exposición y procesamiento se evalúa conociendo:  — tipo de película  — condiciones de procesamiento  — nivel del velo  — densidad óptica de la película.  Mediante la determinación de:  — Curvas sensitométricas (H&D, Hurter y Driffield)  — Prueba del fantoma o simulador  Estas mediciones se deben realizar siempre con una misma caja de film reservada a tal fin, (guardando un testigo tipo) al iniciar el día de trabajo y se deben registrar cuatro factores básicos:  — velo de base (B+F)  — velocidad (índice de velocidad)  — densidad máxima (dmx)  — temperatura de la cubeta del revelador (t°)  A continuación describiremos, con más detalles, su aplicación.  Es obligatorio la determinación del test de la curva sensitométrica y del fantoma con frecuencia semanal (cada cambio de líquidos de procesado) y guardar la documentación.  Se recomienda la determinación del test de resolución y de barras.  Respuesta de la película a la exposición  El densitómetro permite, generalmente, la lectura de 21 escalones de diferentes densidades (tira sensitométrica).  La tira sensitométrica es realizada por el sensitómetro por medio de un modulador de intensidades de luz.  La máxima luz emitida (máxima densidad) se registra en el escalón 21(corresponde a la exposición directa)  Los sucesivos escalones emiten en 70.7% de la luz emitida del escalón adyacente a éste.  La película mamográfica responde a esta exposición en forma predecible. Su medición en unidades de densidades ópticas configura una curva llamada de exposición logarítmica de densidades (*).  (*) curva H&D curva de Hurter y Driffield  D= log.exposición  La curva está compuesta por las siguientes partes  1. Segmento o codo inferior  Velo de base: es la densidad propia de la base de la película más la densidad mínima emergente del propio procesamiento. (Base + fog o velo).  La información se obtiene midiendo la densidad óptica del escalón 1 (el más claro) más la del segmento del film no expuesto.  2. Segmento ascendente e inicial de la curva  Indice de velocidad.  Se la ubica en la región inicial ascendente de la curva.  Es el escalón más cercano cuya densidad corresponde a 1.0. A este valor se le suma la densidad Base+fog o velo. Este escalón es un indicador de la velocidad de la película. Generalmente se lo ubica en el escalón 11.  3. Segmento lineal de la curva  Indice de contraste.  Se halla en la región recta y linear de la curva. Se selecciona el escalón más cercano pero no mayor (escalón13) de 2.20 DO (densidad óptica).  A este valor se le resta el valor del escalón más cercano pero no más bajo (escalón 9) 0.45 DO.  El resultado obtenido es el índice de contraste.  (*) escalón 13. (**) escalón 9.  4. Segmento o codo superior de la curva  La densidad máxima (D.Mx) se registra en el escalón máximo superior inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo contrario al primero. Es el punto, a partir del cual, un aumento importante de la dosis no produce una variación más perceptible en la densidad óptica.  Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del revelador configurarán parámetros que nos permiten evaluar este segmento de la cadena mamográfica.  Recordar y registrar:  Indice de velocidad (I.Veloc)  Indice de Contraste (I.Ctr)  Base+fog o velo (Base+fog)  Densidad máxima (D.Mx)  Gradiente (Gr)  temperatura (t°)  Esta información se transporta día a día a una planilla de registro. Es obligatoria su realización para tener una perfecta visualización objetiva del proceso en el tiempo y espacio.  Permite un adecuado monitoreo de este sector de la cadena y ejercer las correcciones oportunamente.  1.9.1. LA PELICULA RADIOGRAFICA Y SISTEMA DE PROCESADO  La pelicula radiográfica utilizada en mamografía generalmente posee el material fotosensible ubicado en una sola cara  En caso de ser así va acompañada por una sola pantalla reforzadora.  Cumple las funciones de una transductor de rayos x-luz o registrador de la imagen.  Está constituida por una capa de granos 3D (con volumen) de hialuros de plata  Los granos 3D ofrecen un aumento de su superficie de interacción mayor con la luz de la pantalla que la de los granos tabulares.  Este aumento de superficie permite mayor absorción de la luz ortocromática.  Captura mayor luz y tiene menor crossing-over.  Proceso fisico químico del sistema película pantalla  — La energía radiante atraviesa la mama.  — Esta travesía depende de la estructura molecular de los componentes de la glándula.  — Los fotones que finalmente atraviesan al órgano llegan al film donde son absorbidos en una proporción produciendo el proceso fotoquímico que lleva a la imagen.  La energía que finalmente atravesó la mama incide sobre la pantalla reforzadora.  Esta produce luz de diferentes magnitudes.  Esta es una imagen a la que llamamos latente.  Sensibiliza a la emulsión fotosensible de la película.  Resumiendo se suceden los siguientes 4 fenómenos:  1. exposición,  2. nucleación,  3. crecimiento,  4. desarrollo.  Se produce un proceso de amplificación de una imagen latente hacia una imagen visible.  Ayuda un proceso fotoquímico complejo interactivo entre la energía fotónica incidente y la propia del bromuro de plata con los agentes químicos óxido-reductores del revelador.  La respuesta de la película mamográfica es un procesamiento tipo que tiene características propias y pueden ser medidas permitiendo evaluar la calidad de imagen y velocidad de película.  NOTA: se recomiendan lecturas adicionales para profundizar el conocimiento de este capítulo.  Procesado de la película mamográfica  Es considerado un eslabón crítico dentro de la cadena mamográfica.  Este sub-sistema está constituido por:  1. unidad automática de procesamiento de uso obligatorio  2. película mamográfica y  3. químicos  Mediciones  Los parámetros que se deben controlar son:  Tiempo de procesamiento 90 a 180 segundos.Este tiempo deberá ser el compatible para el sistema película-pantalla que se usa.  Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos y permite la reducción de la dosis radiante en un 30% con un alto contraste.  Recomendándose el uso de procesadoras dedicadas para mamografía.  Temperatura de revelador 33 a 35 grados dependiendo del tipo de película, velocidad de traslado de ésta y temperatura de los líquidos.  La tolerancia máxima de oscilación de la temperatiura recomiéndase que preferentemente se mantenga por debajo de 0.2 a 0.3 OC.  Las empresas que fabrican películas, generalmente, proveen especificaciones al respecto.  Químicos revelador pH 1 0, fijador pH 4.  Una vez terminada la carga de líquidos sería conveniente controlarlo con una tirilla fotocolorimétrica o medidor de pH.  Reposición de líquido revelador varía entre 20 a 35 MM3 por unidad de superficie de película.  Reposición de líquido fijador 40 a 30 mm3 por unidad de superficie de película.  Temperatura de secado a 38 a 68 OC depende de¡ grado de humedad de¡ cuarto oscuro. La temperatura que produce un secado a punto de sus dos caras, a la salida de los rodillos, sería la más adecuada.  EVALUACION FISICOQUIMICA DE LOS LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE PELICULAS MAMOGRAFICAS  EVALUACION FISICOQUIMICA DE LOS LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE PELICULAS MAMOGRAFICAS    Determinación  Revelador  Fijador   Gravedad específica  1.08 - 1.10  1.09 - 1.10   PH tanque depósito  10.3 - 10.08  4.0 - 4.3   PH procesadora  10.0 - 10.5  4.3 - 4.5     Se recomienda el uso de líquidos de procesado elaborados por las fábricas de películas. El termómetro debe tener el extremo sensor afinado y metálico contra rupturas. Se prefiere el registro digital.  - La agitación de los líquidos es provista por el propio movimiento mecánico de los rodillos y por las bombas especiales.  Material requerido  — termómetro digital, preferentemente  — cinta colorimétrica pH.  — pipetas y recipientes de vidrio de laboratorio no más de 20 cm3  — densitómetro óptico  — sensitómetro óptico  1. Densitómetro óptico: Realiza la escala densitométrica (tira) del film.  2. Sensitómetro óptico: Realiza la lectura de la tira densitométrica.  3. Termómetro digital con sensor metálico afinado.  DENSITOMETRO - SENSITOMETRO CON FILM  Conservación de películas mamográficas para uso clínico.  Las películas mamográficas deben estar en condiciones óptimas para evitar el deterioro de la imágen.  Elementales aplicaciones administrativas, legales y asistenciales necesitan de normas.  Se recomienda realizar el test de determinar residuos de fijador en la propia película.  Es importante mencionar que una película que contenga un residuo de fijador provoca, con el tiempo, un deterioro de la imagen. Esta se torna de color amarronada, no siendo de utilidad clínica en los futuros controles comparativos con nuevas imágenes.  Normalmente una mujer comienza sus controles mamográficos a los 40 años y por lo menos tiene seguimientos ulteriores por unos 30 a 20 años más.  En el mercado existen soluciones que testean los residuos de fijador.  La calidad de la imagen mamográfica  Concepto  La calidad de la imagen mamográfica es el resultado de la interacción de varios factores:  — Calidad del haz  — Contraste  — Borrosidad geométrico y cinética  — Ruido  Contribuyen a estos atributos de la imagen:  — película,  — pantalla reforzadora, procesamiento.  La respuesta de la película a la exposición y procesamiento se evalúa conociendo:  — tipo de película  — condiciones de procesamiento  — nivel del velo  — densidad óptica de la película.  Mediante la determinación de:  — Curvas sensitométricas (H&D, Hurter y Driffield)  — Prueba del fantoma o simulador  Estas mediciones se deben realizar siempre con una misma caja de film reservada a tal fin, (guardando un testigo tipo) al iniciar el día de trabajo y se deben registrar cuatro factores básicos:  — velo de base, (B+F)  — velocidad, (índice de velocidad)  — densidad máxima (dmx)  — temperatura de la cubeta del revelador.(t°)  A continuación describiremos, con más detalles, su aplicación.  Es obligatorio la determinación del test de la curva sensitométrica y del fantoma con frecuencia semanal (cada cambio de líquidos de procesado) y guardar la documentación.  Se recomienda la determinación del test de resolución y de barras.  TEST DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE IMAGEN.  FANTOMA - EQUIPO, RADIOGRAFIA, ESQUEMA.  Respuesta de la película a la exposición  El densitómetro permite, generalmente, la lectura de 21 escalones de diferentes densidades (tira sensitométrica).  La tira sensitométrica es realizada por el sensitómetro por medio de un modulador de intensidades de luz.  La máxima luz emitida (máxima densidad) se registra en el escalón 21 (corresponde a la exposición directa)  Los sucesivos escalones emiten en 70.7% de la luz emitida del escalón adyacente a éste.  La película mamográfica responde a esta exposición en forma predecible. Su medición en unidades de densidades ópticas configura una curva llamada de exposición logarítmica de densidades.(-)  (*) curva H&D curva de Hurter y Driffield  D= log.exposición  La curva está compuesta por las siguientes partes (Esquema 13):  1. Segmento o codo inferior  Velo de base: es la densidad propia de la base de la película más la densidad mínima emergente del propio procesamiento. (Base + fog o velo).  La información se obtiene midiendo la densidad óptica del escalón 1 (el más claro) más la del segmento del film no expuesto.  2. Segmento ascendente e inicial de la curva lndice de velocidad.  Se la ubica en la región inicial ascendente de la curva.  Es el escalón más cercano cuya densidad corresponde a 1.0. A este valor se le suma la densidad Base+fog o velo. Este escalón es un indicador de la velocidad de la película. Generalmente se lo ubica en el escalón 1 1.  3. Segmento lineal de la curva  lndice de contraste.  Se halla en la región recta y linear de la curva. Se selecciona el escalón más cercano pero no mayor (~Iónl3) de 2.20 DO (densidad óptica).  A este valor se le resta el valor del escalón más cercano pero no más bajo (escalón 9)  0.45 DO.  El resultado obtenido es el índice de contraste.  (*) escalón 13. (**) escalón 9.  4. Segmento o codo superior de la curva  La densidad máxima (D.Mx) se registra en el escalón máximo superior inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo contrario al primero. Es el punto, a partir del cual, un aumento importante de la dosis no produce una variación más perceptible en la densidad óptica.  Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del revelador configurarán parámetros que nos permiten evaluar este segmento de la cadena mamográfica.  Recordar y registrar:  lndice de velocidad (1.Veloc)  Indice de Contraste (I.Ctr)  Base+fog o velo (Base+fog)  Densidad máxima (D.Mx)  Gradiente (Gr)  temperatura (tO)  Esta información se transporta día a día a una planilla de registro. Es obligatoria su realización para tener una perfecta visualización objetiva del proceso en el tiempo y espacio.  Permite un adecuado monitoreo de este sector de la cadena y ejercer las correcciones oportunamente.  1.9.2. LA PANTALLA REFORZADORA  Objetivo  Elemento que interactuando con la emulsión fotosensible de la película mamográfica interviene en el sub-sistema formador de la imagen.  En mamografía se usa chasis con una sola pantalla y como ya dijimos, con película con emulsión en una sola de sus caras.  Estas pantallas están constituidas, generalmente, por una argamasa fosforada especial donde se incluyen cristales de oxisulfido de gadolinium activado con terbio.(Gd2O2 S=Tb)  Bajo la acción de la radiación ionizante emite luz en el rango del verde 545 nm.  Su presencia permite generar una imagen de exposición latente de la mama irradiada.  Según  — la naturaleza de la constitución de la pantalla reforzadora y la característica del film y  — el tiempo de procesado se puede reducir la dosis radiante considerablemente.  Repetimos que la elección de la combinación pantalla - película es un compromiso entre la calidad y la dosis.  — Una pantalla-película rápida permite reducir la dosis a expensas del aumento del grano.  — Un grano grueso reduce la definición.  — Una pantalla intermedia ofrece un buen grano pero exige el uso de una dosis superior.  1.9.3. HOMOGENEIDAD DE PELICULAS Y CHASIS  Homogeneidad de las películas  Concepto  Se interpreta la igualdad de exposición y revelado que se obtiene en toda la superficie de la película radiográfica. Contribuye a la calidad de la imagen.  Procesos de evaluación  Hay tres fuentes que originan la falta de homogeneidad:  — unidad mamográfica  — parrilla antidifusora,  — procesado del film.  — negatoscopio.  — Para detectar la falta de homogeneidad causada por el procesador, revelamos la película a partir de dos ejes (longitud y anchura).  Se pasan dos películas mamográficas, no expuestas, con diferente orientación a la entrada de los rodillos, una en el eje mayor y otra en el eje menor de la película.  — Para detectar la falta de homogeneidad causada por la parrilla antidifusora, exponemos una película con muy bajo KV y mAs.  — Para detectar la falta de homogeneidad causada por el negatoscopio (distribución de intensidad de luz o transparencia alterada por zonas del plano semi - transparente) observamos la película en distintos puntos de la placa luminosa.  Si deseamos aumentar la sensibilidad del test, diafragmamos las áreas en observación.  No son tests considerados obligatorios. Sí, los recomendados ante la eventual aparición de falta de homogeneidad de las películas.  Homogeneidad de los chasis  Concepto  La falta de homogeneidad de los chasis (pantallas o bordes) también provocan la ausencia de homogeneidad en algunas zonas de la imagen.  Procesos de evaluación  Se verifica en cada chasis midiendo la exposición para una densidad óptica de 1+ base + velo y midiendo también la dosis requerida para cada chasis:  Para la densidad óptica, la diferencia máxima permitida es de 15% DO (Densidad óptica) entre cada chasis.Para la dosis, la diferencia máxima tolerada es del 10%.  Estas mediciones no son obligatorias si son recomendadas ante el diagnóstico de la anormalidad.  1.9.4. CONTACTO PELICULA-PANTALLA  Concepto  Un defecto de contactación de las superficies película pantalla produce zonas borrosas en la imagen.  Este defecto produce una pérdida de la resolución por falta de nitidez.  Procesos de evaluación recomendables  El estudio del contacto película-pantalla se efectúa interponiendo, entre cada uno de estos elementos, un film con cuadrícula o una rejilla de contacto.  Estas pueden ser adquiridas en empresas dedicadas al control de la calidad radiológica.  Estas rejillas se interponen entre el haz radiante incidente y el film dentro del chasis y se las somete a una libre y baja exposición en mAs y kVp.Se obtiene el dibujo detallado de toda la cuadricula o rejilla.  El área del film sin detalle o borrosa se la ubica en la pantalla o sector correspondiente del chasis.  Se analiza si es la pantalla o la interfase de adherencia o el chasis el que posee alteraciones.  Fijarse en los mecanismos de cierre y el sector material elástico (tipo goma pluma) que se coloca pegada a la pantalla reforzadora.  Algo más para conocer.  Repetimos. El mal contacto de la pantalla con película provoca alteraciones en la calidad de la imagen. Afecta su nitidez.  -Esta situación se hace muy crítica cuando se superpone sobre áreas con grupos de microcalcio o sutiles densidades nodulares .  -Sabemos que el sistema mamográfico generalmente ofrece 16 a 20 ciclos por mm o sea 12 a 20 pares de líneas por milímetro.  -El material de testeo consiste en una pantalla construida de finos hilos de cobre de 40 ciclos por pulgada. En el centro de la misma hay un agujero (1 cm de diámetro)que permite medir la densidad óptica de la película.  - Se recomienda realizar este testeo cada vez que se detecte el defecto.  1.9.5. MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS  El mantenimiento de los equipos comprende su sostén logístico y preventivo electromecánico de las unidades mamográficas.  Además promueve actitudes o conductas dirigidas a mantener la limpieza de los mismos como la de los ambientes donde se trabaja.  ¨  La prevención contra el polvo ambiental, la limpieza de chasis, pantallas procesadoras, pisos, estanterías, cielos rasos, aberturas, serían las acciones a llevar a cabo ordenadamente.  ·  Es recomendable el uso de productos antiestáticos para la limpieza de las superficies de trabajo, pantallas y chasis.  ·  Evitar las trazas del material de revelado implica la limpieza programada de todas las partes constitutivas vitales del procesador, rodillos, cubetas y filtros.  ·  El matenimiento de un grado de temperatura e higrometría adecuados a las zonas de almacenamiento y en el cuarto oscuro son recomendables.  ·  El uso de procesadora de luz natural no exime de respetar las normas elementales de limpieza.  1.10. EXPOSIMETRO AUTOMATICO (EA)  Objetivos  El exposímetro automático se utiliza para producir de forma automática y repetitiva películas con un nivel determinado de densidad óptica.  Asegura un cierto rendimiento en cuanto a la obtención de imágenes consistentes es decir, sin altos y bajos con referencia al contraste.  Concepto  Permite una adecuada exposición del sistema película-pantalla.  Si tenemos un film muy claro o muy oscuro las estructuras anatómicas de la mama no se representan con el máximo contraste deseado para su interpretación.  Se pierde información y con ello, la capacidad de detectar pequeños cánceres.  El EA provee consistentes densidades a diferentes espesores mamarios y potencias del tubo de rayos x.  El EA tiene una limitación: a mayor espesor de mama decae la densidad del film con la consecuente menor capacidad de contraste. Esquema 14.  El sensor de radiación se coloca por detrás del chasis-película-pantalla.  Este sensor origina una corriente durante la exposición radiante, ésta es amplificada y es cargada en un capacitor, el voltaje de esta carga es siempre comparado con otro de referencia, cuando estos voltajes se igualan. La exposición es interrumpida.  Hay especificaciones en el diseño del EA aceptadas en la fabricación de unidades mamográficas.  La valoración del rendimiento del EA requiere de una ardua tarea. Produce una enorme cantidad de datos y alto consumo de tiempo.  Norma  Se mide:  1. La reproducción del funcionamiento a corto plazo  2. La capacidad de rendimiento (Kv y compensación del espesor).  3. La función del selector de control de densidades.  Los requerimientos son:  - un fantoma de acrílico (PMMA) polimetilmetacrilato  - con tres rebanadas de 2 cm de espesor que cubra la superficie del chasis.  - chasis con película-pantalla  - números de plomo  - un densitómetro  El funcionamiento defectuoso del exposímetro automático dará lugar a:  - Imágenes inconsistentes que interfieren en la lectura del diagnóstico;  - Mayor número de películas repetidas;  - Aumento de la dosis radiante;  - Aumento del costo del examen;  - Mayor duración del examen.  Como hemos dicho, el contador de exposición automático contribuye a mantener la estabilidad de la densidad óptica (DO) (en inglés OD):  1. Para la repetición:  La variación de DO entre películas no debe ser superior al 10%  2. Para la compensación Kv y de espesor (la capacidad de rendimiento)  La variación máxima aceptada es del 20%.  3. La función del selector de control de densidades.  - Estudia la variación de densidad óptica mediante la célula de foco.  - La variación de la densidad óptica mediante la célula de foco debe situarse entre el 15% y el 25%.  - Permite la medición de la densidad base hasta el punto 0.  La densidad debe situarse entre el 1,10 y el 1,30.  Estas evaluaciones son incumbencia de un físico o ingeniero dedicado al estudio de la calidad en radiología, por lo tanto son recomendables.  1.11. MEDIA DE REGISTRO DE IMAGENES O DETECTORES  Objetivo  El registro indeleble de la imagen (hard-copy) se realiza gracias a la interacción del haz radiante y del film mamográfico el cual actúa en conjunto con la pantalla reforzadora ante el pasaje de un haz radiante.  Le llamamos conjunto pantalla-película.  La elección del conjunto pantalla-película es un compromiso entre la dosis radiante y la calidad de la imagen (contraste y definición).  Existen tres componentes en este eslabón de la cadena que interactúan en su conjunto:  A. La película radiográfica y el sistema de procesado,  B. La pantalla reforzadora y  C. El chasis  1.12. REVELADO  Objetivo  Es un proceso físico-químico donde la interacción de una energía fotónica ionizante y lumínica convierte una imagen latente en real.  La necesidad de reducir las dosis radiantes y las características técnicas de las películas hacen forzoso recurrir a procedimientos específicos y precisos de revelado.  Se deberá tener un diario conocimiento de todos los parámetros básicos de esta cadena (fuente de emisión radiante, Kvp tipo de emulsión de película, velo de base, velocidad del film, temperatura del revelador).  Repetimos: El conocimiento de esta parte de la cadena mamográfica no sólo favorece la obtención de imágenes competentes al diagnóstico sino que reduce la dosis radiante usada.  Sugerencias  -Revelado luz-día para evitar la manipulación de las películas y los artefactos que de ellos puedan derivarse. (condicionada al volumen de la demanda).  -Las unidades de procesamiento automático en cuarto oscuro, cualesquiera que fueren, son altamente recomendables.  -Las unidades manuales de revelado no deben ser utilizadas. Hacen el proceso inconsistente.  -Monitoreo de la temperatura.  -Revelado de larga duración o extendido (versatilidad operativa).  -Excelente monitoreo de la respuesta del film al procesado.(curvas densitométricas como fueron descriptas anteriormente).  PROCESADORAS  Algo más para conocer  Estas recomendaciones aportadas por los propios productores varían en función del tiempo de revelado (entre 90s, 180s y 210s)  a) Tanto el aumento como reducción de los parámetros: temperatura, tiempo de procesamiento, agresividad óxido-reductora del revelador produce:  - Aumento del velo de base  - Aumento del contrastre y disminución de la amplitud de la exposición (tiempo)  - Aumento del grano de la película (ruido)  Estas fallas ofrecen un film mamográfico inaceptable a la lectura.  b) La reducción de la temperatura, tiempo de procesamiento, y/o agresividad óxido-reductora del revelador produce:  - Aumento de la dosis radiante  - Pérdida de la resolución de la imagen  Producen efectos indeseables que interfieren en una aceptable calidad de imagen para la lectura diagnóstica.  Repetimos:  "El control del procesamiento requiere la constante evaluación del material fotosensible, inspección de las películas (envejecimiento, almacenaje, embalaje), de la calidad de los diferentes líquidos que participan en el revelado, la limpieza de los contenedores de líquidos y de los rodillos, de la calidad del enjuague, del tinte."  Para evitar complicaciones deberá asegurarse un mantenimiento preventivo y correctivo de la máquina procesadora según las normas y recomendaciones sugeridas por sus fabricantes.  Además de una rutinaria, documentada, periódica y meticulosa limpieza tanto de su sección húmeda como de la seca .Deberá registrarse cada operación con fecha y descripción de la tarea.  "El control preciso de las características del revelado se realiza llevando a cabo mediciones sensitométricas y densitométricas que permitan analizar, en una misma película, las variaciones imputables al procesador".  Pueden existir variaciones en las diferentes mediciones las que serán aceptables si no hay modificaciones mayores sobre las medidas de referencia obtenidas por el estudio de la curva de la película. Permitiéndose las variaciones mínimas registradas en el punto 1.9.1.  Individualmente se realizan controles de:  - La temperatura del revelador con un termómetro digital.  Dicha temperatura deberá ajustarse a recomendaciones de los fabricantes de superficies sensibles.  La variación permitida es de 1° C.  - La dosis de PH del baño se mide mediante bandas reactivas o con instrumentos electrónicos. En general, el PH del revelador es de 10 y el del fijador de 4.  Los valores de referencia son nominales.  Duración del procesado:  La variación aceptable es de 10 segundos, con relación al valor nominal específico de cada máquina.  Durante todo el proceso de revelado, el factor fundamental es la estabilidad de todos los factores en juego los que se comparan con relación al estado de referencia que uno documentó e identificó como el mejor patrón de calidad.  Los nuevos procesadores de revelado horizontal han demostrado un exitoso resultado en el procesamiento de películas mamográficas.  Su diseño, de un volumen más reducido y sus alimentadores de líquidos las hacen altamente maniobrables y prácticas.  Demuestran alto rendimiento en costo-beneficio cuando se tiene una alta demanda de mamografía/día.  1.13. VISUALIZACION DE LAS PELICULAS  Existen en el mercado dos tipos de negatoscopios:  a. simple de plano fijo y  b. plano intercambiable de alto grado de almacenamiento.  Para ambos las características requeridas son:  - alta intensidad lumínica (recomendable 3000 nit (candelasx m2) aproximadamente.  - color de la temperatura (°K) de aproximadamente 4000 °K (grados kelvin) como mínimo.  - un modificador de intensidad (reóstato, regulador de intensidad). Requerimiento obligatorio.  - tamaño del área de lectura ajustado al de las películas mamográficas para evitar brillos o luces parásitas.  - un foco que permita la lectura de densidades fuertes. Requerimiento obligatorio.  - un magnificador (lupa de 5 a 8 x o cualquier otro dispositivo equivalente). Requerimiento de uso obligatorio.  Las condiciones de lectura están sujetas también a la iluminación ambiente.  Más penumbra hay alrededor del área de lectura, menor distracción visual existirá. (se recomienda alrededor del área de lectura mantener penumbra permanente).  La medición se realiza con un fotómetro.  1.14. DOSIS  Conceptos  La dosis se valora en función de la calidad de la radiación (tipo de energía, radiación dura, blanda) y de la intensidad de la exposición.  No debemos olvidar que interviene un tercer factor que es la proporción del tejido glandular, en otras palabras, su relación porcentual con el tejido adiposo.  Deberá ser lo más baja posible, pero con la mejor calidad de la mamografía.  Es decir, si bien se exige que la radiación ionizante dada a la mama sea en términos de efectos biológicos baja, la misma, no debe comprometer la calidad diagnóstica de la mamografía.  LA NCRP(*) e ICRP(**) promueve el principio ALARA (del inglés: As Low As Reasonable Achievable).  (*) NCRP: National Council Radiation Protection. Bethesda. Washington DC.EE.UU.1987.  (**) ICRP: International Council Radiation Protection.  Recomendaciones  "La dosis de entrada siempre es mayor que el de la dosis media glandular. Esta última es la de mayor importancia biológica."  Actualmente, con el tipo de películas, sistemas de procesado y diseño de equipos se logró una notable reducción de la dosis radiante promedio glandular. Esta observación ha sido mundial y local.  Normas  El Ministerio de Salud de la Nación a través de nuestros expertos locales en el tema promulgó una disposición en 1992 ampliación de la ley nº 17.557/67.  La Disposición 560/92 recomienda y señala que la dosis media glandular en mamografía para un espesor de 4 a 5 cm no debe exceder 1 mGy con película-pantalla sin parrilla en una mama 50/50 de tejido glandular y adiposo.  En casos de usarse película-pantalla con parrilla 4mGy por par de exposición (***).  (***) Están vigentes leyes y disposiciones sobre radioprotección y uso de los generadores de Rayos X substanciados en decretos de la Salud Pública de la Nación Ley 17.557/67 Disp.631/90 (Recomendaciones sobre dosimetría personal y radioseguridad); 30/91 (Recomendaciones sobre dosis radiantes máximas permisibles); 259/91 y 560/92 (Recomendaciones sobre Dosis media glandular en mamografía y tamaño de la mancha focal mínimo de 0.6mm).  Las últimas recomendaciones internacionales sugieren como valores orientativos una dosis de entrada en piel de 7 mGy, y esto tendría una correspondencia a una dosis media glandular menor a 3 mGy.  - También es posible evaluar la dosis glandular basándose en ciertas aproximaciones (no es tan preciso como el método físico experimental con simuladores y sensores termoluminiscentes TLD o cámaras de ionización).  El control se realiza mediante un dosímetro adaptado al espectro de KV para una densidad óptica de 1+B+F (B: base; F:velo, fog) con un fantoma de 45 mm de plexiglas o BR12.  Promovemos la importancia del control estricto de las dosis ionizantes en mamografía.  Son necesarios tanto para la tarea del diagnóstico, como para la pesquisa mamográfica .  Repetimos, es prioritario una imagen competente al diagnóstico con una dosis radiante razonable(*).  (*) Están vigentes leyes sobre radioprotección y uso de los generadores de Rayos X y demás regulaciones operativas substanciados en decretos de Salud Pública de la Nación Ley 17.557/67 Disp.631/90;30/91;259/91 y 560/91.  Recomendación y Norma  - Se recomienda realizar el estudio dosimétrico experimental físico mediante simuladores para mamografía con fines de pesquisa y diagnóstico.  - Los estudios dosimétricos se deben realizar anualmente, por cada equipo en uso y por personal de Radiofísica Sanitaria u otros autorizados y fiscalizado por ésta.  Ref: Dosimetría con simulador experimental modelo físico en mamografía para uso clínico Lic. Gregoris B, Massera G, Rojas R.R. Rev Arg. Mastología. nº 46, págs. 278-285. 1995. Buenos Aires. Argentina.  1.15. FACTORES PSICOFISICOS  Se consideran todos elementos medioambientales e individuales que influyen en la sensopercepción de la imagen.  El radiólogo debe tener no sólo cualidades del conocimiento e intelecto del quehacer médico sino que debe estar físicamente y psicológicamente habilitado en el momento de la lectura de un film mamográfico (agudeza visual).  Se debe tener además, en cuenta la elección de la densidad base del film, la temperatura del color, el negatoscopio y el soporte de la película.  Son factores de elección, selección y determinantes para la visualización de películas mamográficas:  A) Densidad base de la película radiográfica  Una densidad alta (aproximadamente 1, 20+base+velo) favorece la percepción de las microcalcificaciones.  Un valor = 1+base+velo es un compromiso que permite la visualización de pequeñas opacidades de densidad baja.  La comprensión e interpretación de la curva H&D (densitometría óptica) permite darle sentido a los dos conceptos anteriores.  B) Temperatura de color amarillo  Para los negatoscopios, la temperatura de color amarillo favorece la visualización de contrastes finos. Se favorece la visualización de las microcalcificaciones.  Una película de base azulada supone un compromiso recomendable y permite el uso de negatoscopios con alta temperatura de color y baja densidad base.  1.16. MEDIO AMBIENTE Y LECTURA MAMOGRAFICA  Concepto  Una lectura adecuada exige ciertas  - condiciones ambientales,  - condiciones metodológicas,  - condiciones de infraestructura (diseño de la sala de lectura, confort y demás atributos para la auditoría de la imagen)  - condiciones psicológicas.  A) Sala de lectura  Normas  - Deberá estar aislada, alejada de ruidos y perturbaciones que modifiquen el confort y grado de atención del lector.  - Tendrán que ser cómodas con una temperatura constante en las diferentes estaciones del año. El acondicionamiento atmosférico es esencial.  - La sala de lectura tiene que estar en máxima penumbra.  - Sólo ha de estar iluminada el área reservada para la lectura y el análisis.  - Ningún elemento externo debería perturbar la lectura (el abrir y cerrar de puertas, llamadas de teléfono, ruidos, conversaciones).  - Las salas requieren un equipamiento que incluya magnificadores, diafragmas de fuentes lumínicas intensas y todo el material para poder marcar, reunir, preparar y corregir los textos, si es necesario.  - La ambientación deberá ser propicia para tareas de retrospección y auditorías internas del Servicio.  B) Metodología  Recomendaciones  El lector estará sentado en una silla de diseño ergonómico preferentemente giratoria.  Le permitirá cambiar de posición frente al negatoscopio y realizar otras tareas incumbentes, no sólo de la lectura sino de corrección, supervisión y revisión del material mediante el acceso de unidades de computación.  Las manipulaciones deben simplificarse al máximo (movimientos y focalización) con el fin de facilitar la lectura y otras tareas de control y auditoría.  Deberán estar al alcance de la mano todos los elementos que necesite para esta actividad y soportado por personal técnico administrativo para ubicación o redacción de historias, informes, recomendaciones, memorándums anteriores o futuros.  Recomendaciones para la presentación de películas para la lectura.  En el estudio mamográfico estándar (caso de dos mamas) se deberán colocar confrontadas por su base torácica ambas posiciones cráneocaudales (par) y ambas posiciones medio oblicua lateral (par) en una misma hilera y si no da el espacio un par debajo del otro.  En caso de estar en una tarea diagnóstica y poseer estudios anteriores se colocarán en el mismo orden los filmes por año en la fila inferior subsiguiente. Esta maniobra facilita la comparación ordenada y una mejor evaluación.  Cuando se trate de tareas de pesquisa o screening individual o en grupo, la primera lectura de las mamografías deberá separarse de la segunda (comparativa) ya que la metodología es diferente y también varían las manipulaciones en la pantalla (focalización, ampliaciones, etc.).  - La silla giratoria permite al lector moverse hacia atrás para analizar, desde cierta distancia las mamografías, de forma comparativa y así percibir las asimetrías en la densidad y morfología.  - También permite acercarse a la pantalla para ver los detalles con precisión.  - La lente de aumento, que es móvil o manual, deberá usarse sistemáticamente.  - Cada área se estudia por separado. El examen concluye con un análisis comparativo final.  Conceptos sobre la auditoría y segunda opinión.  - Se entiende que si se tiene un alto volumen de consultas mamográficas el lector auditor (en tareas de segunda o tercera opinión) no necesita escribir el informe (dictado en cinta magnetofónica o por medio del reconocimiento computado de la voz).  - Su función es consensuar los resultados y corregirlos para optimizar el grado de comunicación con el médico referente y el paciente.  - El beneficio de una doble lectura, consenso en la evaluación de imágenes y otras situaciones de orientación diagnóstica está estadísticamente comprobado.  - La calidad debe dar prioridad a todos los actos intelectuales relacionados con la lectura.  - Es altamente recomendable adoptar estos procesos y además documentarlos.  - El uso de una base de datos con objetivos lógicos formatizados es recomendable para lo cual sería necesario contar con el soporte informático para tal fin.  - Los servicios de imágenes manejan una alta densidad de datos y circunstancias que actualmente imponen la necesidad de los servicios logísticos de la informática.  C) Observaciones. Recomendaciones. Psicología  - Para efectuar el diagnóstico o la orientación diagnóstica, el imagenólogo lleva a cabo además, un examen clínico de calidad.  Su interpretación deberá estar munida de los datos clínicos, o por imágenes.  - Por el contrario, es cierto que el lector, en situaciones de pesquisa, cuenta únicamente con la imagen.  En nuestro medio realizamos también, en estas situaciones, un examen clínico estándar.  - La experiencia del lector hará la tarea más ágil por cuanto el test mamográfico es un tipo de imagen que da una alta proporción de artefactos o imaginomas. (imágenes sin valor patológico que simulan anormalidades focales).  - La lectura no se puede realizar en condiciones de "urgencia".  La dispersión de la atención del lector que debe asistir o entender varios motivos a la vez, no es consejera de una opinión serena y eficaz.  Es esencial que el lector sea conciente de que realmente desea realizar una lectura atenta (eficiente).  El excesivo deseo de "forzarse" origina numerosos errores y genera unas condiciones psicológicas negativas para la lectura "sensible" y específica".  Todo lector debe ser conciente de que las alteraciones personales (físicas , psicológicas) van a afectar la calidad de su lectura.  Es más sensato remitir dicha lectura a otra persona si uno mismo no se encuentra en las condiciones adecuadas.  El lector debe hacer pausas, regulares, para descansar.  La sucesión de numerosos tests con resultado negativo, a menudo provocan, que el lector se relaje y desee acabar con esta lectura "monótona".  - Es una actitud responsable, en el ejercicio de la profesión, poseer una base de datos de imágenes "de los falsos negativos y positivos".  Un minucioso registro de estas situaciones permitirá y optimizará una lectura más confiable y competente en situaciones similares.  - Se sabe que la fracción de falsos positivos es muy alta en los Servicios donde no existen seguimiento, ni auditorías, ni base de resultados de biopsias.  - Si a esta fracción de falsos positivos no la acompaña una tasa de detección de cáncer subclínico aceptable, es la mejor prueba por resultados de que ese Servicio no es competente para el funcionamiento asistencial público.  Repetimos conceptos ya vertidos  Normas  -LECTURA EN AMBIENTES DEDICADOS  -NEGATOSCOPIO CON PLANO DE VISION BIEN ILUMINADO:  3000 nits (candelas x m2) COLOR de la TEMPERATURA MINIMO 4000 °K.  -DOBLE LECTURA Y DOBLE OPINION.  -REGISTRO DE DATOS EN BASES DIGITALES  -ES PREFERIBLE QUE EL LECTOR ESTE ACOMPAÑADO POR UN COLABORADOR MEDICO (COMO YA SE HA MENCIONADO)  EN EFECTO, LA PRESENCIA DE UN COLABORADOR (TESTIGO) IMPONE UN MAYOR RIGOR EN LA METODOLOGIA.  -LAS LECTURAS PROGRAMADAS EN HORARIOS MATUTINOS EN COMPAÑIA DE TODO EL STAFF (MEDICO & TECNICOS) EN UN COMPROMISO DE EXCELENCIA.  ESTE CAPITULO SERA AMPLIADO EN LA SEGUNDA PARTE EN EL CAPITULO 2.2.3. CONDICIONES AMBIENTALES Y TECNICAS DE LA SALA DE LECTURA  1.17. PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD  Recomendamos  EN AMBIENTES MAMOGRAFICOS NO IMPORTA EL NUMERO DE MAMOGRAFIAS POR DIA QUE SE REALICEN:  A) REVISION DIARIA DE LAS INSTALACIONES  Se trata de un control global que consiste en una densitometría y una sensitometría que analiza el sistema cuarto oscuro en general. (*)  (*) Sistema cuarto oscuro: film, líquidos y máquina procesadora.  Estudio del contraste  Estudio de la resolución espacial de ambos ejes.  (visibilidad > 14 pares de líneas / mm)  B) CONTROL SEMESTRAL DE LOS DISTINTOS ESLABONES DE LA CADENA  La mayor parte de estos controles de garantía de calidad deberán realizarse en el propio medio de trabajo.  Son muy pocos los tests que se procesan fuera del mismo. (ej: dosimetría radiante).  Los controles deberán realizarse regularmente.  1.18. MATERIAL BASICO DE TESTEO  El imagenólogo deberá contar con:  - un fantoma  - un sensitómetro (1)  - un densitómetro (2)  - los valores de referencia y curvas de su equipo  - tiras fotocolorimétricas para pH  - termómetro digital  - higrómetro o estación metereológica básica  (1) y (2) con posibilidad de ser compartidos según convenio entre Centros o Sistemas compatibles que aseguren un control diario.  TABLA 1.19  LISTADO DEL TESTEO DE LOS DIFERENTES ESLABONES DE LA CADENA MAMOGRAFICA(*)  (*) Todas estas normas pueden ser realizadas por el propio mamografista y por el técnico radiólogo.    Eslabón  elementos  norma y registro  frecuencia   Almacenaje películas  planilla  t° ambiental higrometría ambiental  diario   Luz seguridad  densitómetro  velo de base  Semestral   Cuarto oscuro  termómetro higrómetro elementos limpieza  t° humedad limpieza  Diario Diario diario   Procesador: unidad         Procesador: revelador        planilla planilla planilla     termómetro sensitómetro densitómetro    nivel revelador nivel fijador nivel agua limpieza rodillos   t° tira sensitométrica lectura densitométrica Base +velo; Densidad Mx Velocidad, Gradiente  diario diario diario diario   diario diario diario  diario   Emisor Rx, Película-pantalla  densitómetro, fantoma película no expuesta  fantoma  Cada 15 días   Artefacto de parrilla Antidifusora  planilla película no expuesta  n° artefactos suciedad, polvo, parrilla homogeneidad exposición  mensual   Limpieza pantalla Contacto película-pant    líquidos dedicados antiestáticos rejilla  limpieza  contacto película-pantalla  mensual  según necesidad   Compresión  balanza  peso y homogeneidad  semestral   Colimación  luces y alineación  alineación y coincidencia campo exposición  anual   Negatoscopio    plano de visión lámparas  limpieza cambios  semestral semestral   Repetición películas  planilla película no expuesta  n° artefactos, localización  mensual     Las planillas de registros a usar son elementales y producto de la lógica observación.  Los materiales necesarios, frecuencia y consumo de tiempo requeridos fueron señalados.  TABLA 1.20  LISTADO DEL TESTEO DE LOS DIFERENTES ESLABONES DE LA CADENA MAMOGRAFICA    Eslabón  Observación   Evaluación mecanismos unidad mamográfica (1)  según necesidad   Mancha focal  anual   Distancia foco-película  norma industrial según necesidad   Parrilla antidifusora  Norma industrial según necesidad   Exposímetro automático  Anual   KvP  Anual   Calidad haz radiante HVL  Anual   Dosimetría Dosis Media Glandular  Anual   Negatoscopio: luminancia iluminancia, temperatura y color   Anual     BIBLIOGRAFIA  1. Rothemberg L. N. et al. Report n° 85. Mammography user´s guide. National Council of Radiation Protection. NCRP .Bethesda; Wa.DC 1986.  2. William E. J. McKinney. Radiographic Proccesing and quality control. J.B.Lippincott Co.ISSBN-0-397-50902-2.1988.  3. Martin Jaffe et al. Report n° 29. APPM. Equipment requeriments and quality control for mammography. Published for the American Association of Physicists in Medicine by American Institute of Physics. 1990.  4. Hauss G. Technologic improvement in screen-film mammography. Radiology. 174:628-237.1990.  5. Rojas, R. R.. ¿Qué es la mamografía competitiva?. Estándares de calidad. Curso Actualización Mamografía 1994. Formación médica Postgrado. Círculo de Oficiales de la Fuerza Aérea. Buenos Aires. 10-11 noviembre 1993.  6. Hauss, A.; Yaffe, M.; Technical Aspects of Breast Imaging *Course in Physics.2nd ed. 1993 RSNA  7. Rojas, R. R.; Lic. Gregoris, B.; Massera, G.. Determinación de dosis de mama mediante simulación experimental de la exposición mamográfica. Rev. Arg. Mast. 46:278-285.1995.  8. Rojas, R. R.; Rocchi, G.; Mermet, G.; Rojas, H. M. Auditoría en mamografía. Trabajo libre. V Congreso Argentino de Mastología y II Congreso Iberoamericano de Mastología. Sheraton Towers. Buenos Aires, 17-20 septiembre de 1995.  9. Rojas, R. R.; Parodi, C.; Rostagno, R.. Estudio multicéntrico de la metodología diagnóstica no intervencionista en patología mamaria. Su evaluación crítica y estandarización. Rev. Arg. Rad.60:285-289.1996.  10. Matos, E.; Loria, D.; Vilensky, M.; García C., Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 1989-92. Edición Comité Argentino de Coordinación Programa Latinoamérica contra el cáncer. 1997.  11. Rojas, R. R. Delineamientos básicos en el control de calidad mamográfica.Hacia un programa de garantía de calidad en mamografía.Trabajo presentado para opción a premio.43º Congreso Argentino de Radiología. sept 23.1997. Sheraton Tower Convention Center.Buenos Aires.Argentina.  12. Hauss AG, Jaskulski. Film processing in Medical Imaging. Medical Physics Publishing. Madison. Wisconsin.1997.  13. Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Physical aspects of Breast Imaging. By the Radiological Society of North America. Inc. EE.UU. 1992.  Revisado en colaboración del Dpto de Radiofísica del Ministerio de Salud de la Nación Lic. La Pasta E. y Sociedad Argentina de Radiología Dr Rojas. R.R. abril.1999  PARTE II  POSICIONAMIENTO Y EJECUCION DE LA MAMOGRAFIA.  VISUALIZACION, LECTURA E INTERPRETACION MAMOGRAFICA  2. INTRODUCCION  Describiremos las recomendaciones básicas para garantizar la obtención y manipulación de una imagen de calidad competitiva para el diagnóstico médico.  La mamografía es una cadena de hechos. *  * ver capítulo1 primera parte  Requiere no sólo de una excelente calidad de imagen** sino que necesita observar normas elementales en  ** normas tratadas en la primera parte  a. su captura,  b. en el posicionamiento de la mama y  c. en su lectura (percepción y análisis)  Aquí es importante señalar la implementación de otras normas relacionadas sobre su percepción (visión), análisis e interpretación.  - Factores objetivos (captura, posicionamiento) y  - Factores subjetivos (percepción, análisis e interpretación).  Temas relacionados con el análisis mamográfico e interpretación no serán tratados en este capítulo En el addendum sobre "Algo más para aprender".  2.1. POSICIONAMIENTO Y EJECUCION DE LA MAMOGRAFIA  Objetivo  Aportar instrucciones básicas, de fácil interpretación y realización para lograr reproducir un adecuado posicionamiento de la mama y del paciente.  Conocimientos primarios  1. Antes de posicionar a un paciente para realizarle una mamografía se necesitan conocer algunas características de la misma:  - movilidad del órgano y de la articulación escápulo-humeral.  - constitución física del tórax,  - tipo y volumen de la mama.  - estatus neuropsíquico del paciente.  Recordamos que cada paciente tiene un estudio a medida.  La misma situación se plantea ante las anormalidades mamográficas halladas las cuales tienen su propio algoritmo de estudio.  2. Antes de posicionar a una paciente para realizarle una mamografía, ésta debe estar bien informada acerca del estudio a realizar. Una breve explicación o un póster con imágenes del procedimiento son recursos habitualmente usados.  El standard mamográfico exige el mayor volumen mamario posible para exponerlo en la película.  En caso de realizar el estudio comparativo, cada lado debe ser tratado con el mismo rigor.  Repasaremos algunos conceptos anatómicos y funcionales para entrar en el tema.  - La mama es un órgano periférico, elástico y móvil;  - su volumen es cambiante;  - se inserta al tórax, cuya pared es curva(convexa) y rígida  - el chasis tiene bordes rectos.  Radiografiar los planos posteriores de la mama requiere algunas consideraciones.  - La axila es parte anatómica y biológica regional relacionada íntimamente con la mama, un 50 % de los cánceres aparecen en los cuadrantes externos y más de 40 % de ellos en la prolongación o extensión axilar de la glándula (*).  (*) La mama y su adyacencia tóraco-axilar es toda una unidad de notable importancia anatómica y biológica.  - La articulación escápulo-humeral (hombro), conjunto osteo-músculo-articular requiere una aceptable funcionalidad ya que interviene activamente en el posicionamiento del plano posterior de la mama.  - Cualquier anormalidad músculo esquelética de la región tóraco-vértebro-escápulo-humeral deberá ser tratada con mucho criterio y dedicación en tiempo para obtener buenos resultados.  - Es necesario tener un fluido manejo en la relación médico-paciente.  -Ante la necesidad de obtener un estudio de excelente calidad, la colaboración del paciente es fundamental.Exigirá una comprensión breve del órgano no siempre confortable.  A continuación trataremos las normas básicas relacionadas al posicionamiento mamográfico.  2.2. Guía sobre la técnica radiológica en mamografía  2.2.1. Proyección Cráneo - Caudal Clásica (C.C.I.)*  (*) Leer capítulo de posición cráneo-caudal II (CCII)  OBJETIVO  Esta posición permite exponer aspectos de la anatomía glandular hasta la extensión externa del cuerpo mamario o cola axilar (cola de Spencer), parte del plano posterior y del músculo pectoral.  Esta posición restringe información de la anatomía.No permite la visualización total del órgano.  Debe estar siempre acompañada por la posición medio oblicuo lateral (MOL)  PROCEDIMIENTO  1. Posicionar la paciente de pie o sentada de frente medio lateralizada al mamógrafo. La técnica radióloga o el médico quien realiza el estudio se debe ubicar en el lado externo de la paciente.  2. Chequear la altura de la platina porta-chasis a la altura de la mama en condiciones de confort y relación anatómica.  3. La superficie de la platina superior debe coincidir con la cara inferior de la mama, primero paralela al suelo y luego se le da una leve inclinación entre 5 a 10° internamente. Se eleva con respecto a la horizontal, el lado externo de la platina.  4. Colocar el número del estudio (número de plomo) fecha y apellido identificatorio en el lado externo de la mama.  Un identificador electrónico (ID) simplifica y complementa el procedimiento.  5. La cabeza de la paciente debe estar colocada y girada de tal manera que no se interponga con el haz de luz del colimador para evitar sombras (nariz, mentón, cabello, hombro, dedos) superpuestas en la imagen.  6. Posicionar toda la mama y sobre todo el plano posterior colocando la palma de la mano del operador en la cara inferior del órgano a partir del surco submamario.  La mama es apoyada sobre el receptor (platina)donde se colocó previamente, el chasis-película.  7. Centrar la mama sobre esta superficie de apoyo.  Asegurar que el pezón esté en el centro geométrico de la platina, observando que no quede volumen mamario fuera de la misma.  8. Recomendamos señalizar el pezón con bolita de plomo o acero.  9. Evitar que se superpongan los pliegues blandos del complejo hombro, axila, brazo y mama sobre la película.  Colocar el brazo del lado a examinar, de modo que el codo quede ligeramente detrás del tórax. El no observar esta posición origina un vicio postural.  Puede dar lugar a una imagen sobrepuesta de partes blandas sobre el cuadrante externo de la mama.  10. Se explica brevemente a la paciente porqué y cómo se comprime la mama.  11. Se inicia la compresión de la mama. En forma gradual y con la delicadeza de las circunstancias; jamás en forma rápida o brusca.  Como esta fase es crítica, se aconseja sujetar el hombro de la paciente, apoyando firmemente el antebrazo de la técnica contra el tórax de la paciente para impedir que ella se aparte del aparato.  12. Ubicar en la posición más adecuada la célula del exposímetro automático.  13. Se chequea la posición de la mama, la compresión y la colimación del haz de Rx. Previo aviso al paciente, se le indica no moverse. Inmediatamente se inicia la exposición de Rx.  Ref: ver secuencia posicionamiento en CC pág. 69.  ESTANDAR O NORMA  1. LA PROYECCION CRANEO-CAUDAL CLASICA SIEMPRE DEBE COMPLEMENTARSE CON LA MEDIO-OBLICUA LATERAL (PAR RADIOLOGICO: CC Y MOL)  2. EL ESTUDIO ESTANDAR COMPRENDE LA OBTENCION DEL PAR RADIOLOGICO PARA AMBAS MAMAS, POSICION CC Y MOL .NO ES ACONSEJABLE EL ESTUDIO UNILATERAL SALVO ANTE LA AUSENCIA DE UNA DE LA MAMAS.  MAMA Y PROTESIS  LA MAMA CON IMPLANTE PROTESICO SE HALLA SUJETA A LOS MISMOS CONTROLES Y PROCEDIMIENTOS ANTES DICHO, TENIENDO ESPECIAL CUIDADO EL USO DE LA TECNICA LIBRE.  POSICIONES CON RETROPULSION DE LA PROTESIS SERA LA NORMA EN ESTA SITUACION.  ACOMPAÑARA AL PAR RADIOLOGICO TRADICIONAL ESTAS EXPOSICIONES COMPLEMENTARIAS.  CRITERIOS DE CALIDAD  a) Identificación:  - Nombre completo de la paciente (*)  - Fecha y hora del estudio (*)  - Lado: mama izquierda o derecha (*)  (*) se colocan en el lado externo del film (de la mama).  b) La imagen debe incluir las siguientes partes anatómicas:  - El pezón en perfil  - El espacio retroareolar central en el film  - El cuerpo mamario glandular bien centrado sobre la película, parte del plano posterior y parte del músculo pectoral.  c) Las características de la imagen reflejarán suficiente información sobre:  - Compresión adecuada y homogénea  - Exposición homogénea  - Simetría en compresión y exposición (uniformidad)  - Ausencia de pliegues de piel  - Ausencia de elementos externos ajenos a la mama sobrepuestos.  (artefactos de superposición)  STANDARD O NORMA  CADA PROYECCION CRANEO-CAUDAL SIEMPRE DEBE IR ACOMPAÑADA DE UNA PROYECCION MEDIO-OBLICUA-LATERAL (**).  (**) Esta norma se complementa con el standard explicitado en el capítulo que trata sobre la posición cráneocaudal clásica (CC.I) y medio oblicua lateral (MOL).  2.2.2. Breve guía sobre los defectos comunes del posicionamiento en CC.  ERRORES Y FALLAS  CAUSAS Y SOLUCIONES  NORMA 1. Proyección del plano profundo de la mama y músculo pectoral parcialmente visible.  ERROR. El plano profundo no está visible, el reparo del músculo pectoral no se visualiza.  SOLUCION  ·  Reposicionar la mama desde su plano posterior.  ·  Guiar con la mano apoyada sobre la cara superior de la mama para traccionarla hacia adelante.  ·  Proceder a una compresión controlada, suave y gradual  ·  Comprobar que el receptor(chasis-película) esté a la altura adecuada.  NORMA 2. Pezón en perfil  ERROR. Pezón no está colocado de perfil, aparece sobre-puesto a la mama.  SOLUCION  ·  Reposicionar la mama y controlar la posición del pezón. La mama debe estar colocada sin rotación de lo que sería su disposición normal en esta posición.  ·  Altura incorrecta de la superficie de apoyo (platina)  ·  La paciente debe estar de pie frente al mamógrafo con la mama completamente recta y sin rotación del pezón.  NORMA 3. Ennegrecimiento homogéneo  ERROR. Una de las películas está más expuesta que la otra.  SOLUCION  ·  Controlar la posición de la celda del exposímetro automático  ·  Comprobar que la compresión sea uniforme e igual en ambas mamas.  ·  Realizar la compresión evitando la formación de pliegues cutáneos, y  ·  Controlar el plano rígido de la paleta compresora.  NORMA 4. Ausencia de elementos externos  ERROR. Imágenes o sombras sobrepuestas del mentón, nariz, cabello, oreja u hombro  SOLUCION  ·  Comprobar que la cara y los hombros de la paciente están fuera del campo de luz del colimador.  ·  Reposicionar  NORMA 5. Ausencia de pliegues  ERROR. Superposición de pliegues en los cuadrantes exteriores.  ·  Colocar el brazo correctamente, sobre el lado que se está examinando  2.2.3. Proyección Medio - Oblicua - Lateral (MOL)  OBJETIVO  Esta posición permite mejorar la visualización anatómica de la glándula en su región yuxta-torácica, cola axilar externa y plano posterior de la mama.  Complementa la posición CC clásica I.  PROCEDIMIENTO  1. Posicionar la paciente de pie lateralizada al mamógrafo. No se recomienda realizarla en posición sentada, excepto discapacidad motriz.  2. Colocar el tubo de Rx a 30°, girando su soporte. Acompañará este recorrido la platina y túnel receptor del chasis.  Se admite, según la estatura de la paciente, una angulación de 30 a 60°.  3. Chequear que el extremo superior de la platina coincida con el límite superior del hombro.  Deberán lograrse posición y condiciones de confort.  4. La superficie de apoyo de la platina deberá coincidir con la cara lateral externa de la mama en la angulación de 30°.  5. Solicitar al paciente que en su posición inicial (parado) coloque los pies juntos, a una distancia aproximada de 15 cm separados con respecto a la platina.  Los pies y las rodillas deben mantenerse juntos durante todo el reconocimiento.  6. Colocar el número del estudio (número de plomo) fecha y apellido identificatorio en el lado externo.  Un identificador electrónico (ID) simplifica el procedimiento.  7. Se pide al paciente que levante la mano y brazo homolateral a la mama en estudio. El brazo se lo coloca en el borde superior de la platina (Bucky, túnel y chasis). La mano toma la barra del mamógrafo del lado a examinar. El número se ubica en el borde inferior de la platina.  8. El operador sujeta a la paciente y ajusta la superficie de apoyo a la altura adecuada. Dicha altura se fija (excepto en algunos casos concretos), colocando el borde superior del Bucky a nivel de la articulación del hombro.  9. Pedir a la paciente que relajándose incline el torso hacia adelante. La mama contactará, con un mayor volumen, la superficie de la platina.  10. La técnica o médico pasa la mano por la línea anterior de la axila y borde torácico para asegurarse que esté paralela al Bucky. Es importante verificar que los cuadrantes exteriores estén colocados correctamente de forma que queden dentro del campo a examinar, incluyendo los planos de la mama más próximos a la parrilla costal.  11. Sujetar el hombro de la paciente para impedir que se mueva. La técnica deberá situarse detrás de la paciente levantando el brazo del lado a examinar y girándolo para apoyarlo. Deberá sujetar el hombro de la paciente para impedir que se mueva.  De esta forma se puede determinar el punto exacto de apoyo de la axila con respecto al ángulo superior del Bucky.  12. Situándose delante de la paciente pedirle que baje el hombro y apoyarlo con fuerza sobre la superficie de la platina.  13. Tracccionar delicadamente la mama hacia adelante con el fin de incluir todo el plano posterior mamario y la axila.  14. Verificar los siguientes parámetros:  ·  el pezón esté perfilado en la mama;  ·  el pliegue sub-mamario quede dentro del campo de exposición sin superposiciones de partes blandas(abdomen);  ·  la axila se proyecte sobre el plano del film (platina);  ·  la clavícula no interfiera la compresión y que  ·  el músculo pectoral se incluya junto con el plano posterior de la mama proyectado sobre la platina.  ·  se evitará la superposición de la cabeza sobre la platina.  15. Se explica a la paciente de la necesidad de comprimir la mama. Se da comienzo en forma progresiva y lenta.  16. El operador se debe asegurar que la compresión sea la correcta.  17. Verificar que el paciente no haya modificado su relación con la platina durante la misma. Luego, realizar la exposición.  2.2.4. Criterios de Calidad Medio - Oblicuo - Lateral (MOL)  a) Identificación:  Nombre completo de la paciente (*)  Fecha y hora del estudio (*)  Mama izquierda o derecha (*)  (*) se colocan sobre el lado superior de la película  b) La imagen debe incluir las siguientes partes anatómicas:  Proyección del músculo pectoral hasta la altura del pezón  Pezón perfilado, no superpuesto a la mama,  Visualización del ángulo submamario  c) Las características de la imagen traducirán suficiente información sobre la:  1- Compresión adecuada y homogénea  2- Exposición homogónea.  3- Simetría de compresión y exposición entre una y la mama contralateral. (uniformidad y homogeneidad de la imagen)  4- Ausencia de pliegues de piel  5- Ausencia de elementos ajenos a la mama (artefactos de superposición)  NORMA  LA PROYECCION MEDIO-OBLICUA-LATERAL SE ASOCIA A LA PROYECCION CRANEOCAUDAL CLASICA.  NO SE ACONSEJA EMPLEARLA SOLA.  SI LA MUJER POSEE LAS DOS MAMAS Y SU CONSULTA PRIMARIA ES DE PESQUISA O DIAGNOSTICO, SIEMPRE SE DEBERA EJECUTAR EL PAR RADIOLOGICO DE CADA UNA DE SUS MAMAS Y ESTUDIARLAS COMPARATIVAMENTE (**).  (**) El estudio mamográfico standar siempre se realiza con las posiciones cráneo-caudales y medio-oblicuo-laterales. En más del 70 % requiere tomas complementarias.  MAMA Y PROTESIS  LAS MAMAS CON PROTESIS SE HALLAN SUJETAS A LOS MISMOS CONTROLES Y PROCEDIMIENTOS ANTES DICHO TENIENDO ESPECIAL CUIDADO Y EN EL USO DE TECNICA LIBRE.  POSICIONES CON RETROPULSION DE LA PROTESIS SERAN COMPLEMENTARIAS Y LA NORMA EN ESTA SITUACION.  IMPORTANTE  Es norma que la solicitud del estudio mamográfico con fines de pesquisa o diagnóstico será explicitado como: "MAMOGRAFIA BILATERAL CON PROLONGACIONES AXILARES" .  Las solicitudes donde se redacte "Mamografía bilateral" entiende una limitación diagnóstica importante porque comprende el par con una posición cráneo-caudal (sin inclinación, frente estricto) y un perfil estricto (medio-lateral) por mama. Indudablemente la posibilidad de detección decaerá notablemente.  Esta se realiza sólo durante la marcación radioquirúrgica.  2.2.5. Breve guía sobre los defectos comunes del posicionamiento en la Medio-Oblicuo Lateral (MOL)  NORMA 1. El músculo pectoral se imagina en ángulo de 40 a 45° con respecto al borde posterior de la película  DEFECTO. El músculo pectoral se visualiza parcialmente dentro de la película.  CAUSAS & SOLUCIONES.  ·  La distancia entre la paciente y la película, y la angulación es incorrecta.  ·  Acercar bien a la paciente a la platina y colocar su angulación correcta  ·  El hombro se ubica lejos de la película.  Contactar el hombro a la película  ·  La paciente modifica su posición, hacia atrás a causa de la compresión, informarle con claridad los pasos a seguir y evitar que la paciente retire su cuerpo. Comprimir progresivamente, nunca rápido.  NORMAS 2. El músculo pectoral está visible hasta el nivel del pezón  DEFECTO. No se ve el músculo en la película.  SOLUCION  ·  Comprobar si la posición de la paciente es correcta  ·  Colocar a la paciente hacia adelante y tirar ligeramente de la mama  ·  Girar a la paciente más hacia el lado de la platina  ·  La compresión es incorrecta  NORMA 3. El pezón está de perfil  DEFECTO. El pezón se superpone sobre la mama y/o detrás de la línea de piel  CAUSA & SOLUCION  ·  Alineación lateral errónea de la paciente respecto a la platina. Corregir  NORMAS 4. El pliegue submamario está visible  DEFECTO. No está visible el surco submamario en la película  CAUSA & SOLUCION  ·  Paciente alejada de la platina o mal alineada reposicionar cuidando de traccionar la mama hacia delante al mismo tiempo comenzar a comprimir.  NORMA 5. Ennegrecimiento homogéneo, uniformidad de exposición  ERROR  A. Una parte de la película es más clara que la otra  CAUSAS  ·  Funcionamiento defectuoso del exposímetro automático.  ·  Mala compresión, compresión no uniforme.  ·  El hombro impide la compresión.  ·  El músculo pectoral demasiado contraído.  ERROR B. La parte inferior de la mama no se ve claramente (mala definición)  CAUSAS  ·  Mama incorrectamente apoyada.  ·  Aumento del espesor de la mama debido a la superposición de pliegues.  ·  Mama mal traccionada.  NORMA 6. El abdomen superior (zona epigástrica) no debe superponerse ni ocultar parte de la mama  ERROR. La región epigástrica se superpone por encima de la mama, dificulta la compresión causando dolor a la paciente y produce una imagen borrosa.  SOLUCION. Sujetar la mama con la mano durante toda la fase de compresión de forma que esté colocada adecuadamente con respecto a la platina.  NORMA 7. Compresión suficiente y uniforme, igual en ambas mamas.  DEFECTO. Una película es más clara que la otra y pierde resolución.  El ennegrecimiento no es uniforme.  CAUSAS  ·  El hombro impide la compresión.  ·  Compresión inadecuada.  ·  Aumento del espesor debido a la superposición.  DEFECTO La glándula mamaria no se ve correctamente (pérdida de detalles pequeños). El pezón no está en perfil.  CAUSA.  ·  Compresión severa sin haber preparado psicológicamente a la paciente.  DEFECTO No se ven con detalle las estructuras glandulares. Imagen borrosa.  CAUSAS  ·  Cambio de posición al moverse la paciente.  ·  Falla compresión.  ·  Existen movimientos.  ·  Mal contacto de la pantalla con el film, (hacer el test correspondiente).  ·  Verificar peso(kg)que aporta el sistema compresor.  2.2.6. Situaciones problema de índole anatómico o funcional del paciente, durante el posicionamiento.  PROBLEMA.  Cicatrices dolorosas o alta sensibilidad al dolor  SOLUCION  Posición normal. Instruir a la paciente detalladamente para lograr una mejor colaboración y por ende una mejor compresión.  Proceder con cautela.  PROBLEMA.  Hombro limitado en su funcionalidad, hombro doloroso. (traumatismos, sub-luxaciones, pacientes de edad avanzada, neurológicos)  SOLUCION  El ángulo de la platina llevarlo de 40° a 60°, a veces a la vertical, posicionando la región escápulo humeral con suavidad en forma correcta.  PROBLEMA.  Esternón excavado(Pectum excavatum)  SOLUCION  Recomendamos reducir el ángulo de incidencia a 35° a 40°. Inclinar el hombro con el fin de posicionar el mayor volumen de mama posible.  PROBLEMA.  Esternón prominente, (anteroversión esternal).  SOLUCION  - Colocar la platina en un ángulo de incidencia de 50° a 55°.  - Asegurar que la mayor cantidad del volumen mamario se posiciona sobre el chasis en el campo de exposición. Primero girando la paciente y luego ubicándola de frente evitando la compresión del esternón y logra colocar el surco submamario en el campo de incidencia de los rayos x.  PROBLEMA.  Malformaciones de la caja torácica. Costillas superiores muy arqueadas o prominentes.  SOLUCION  - Seguir la mismas indicaciones a la del esternón prominente.  PROBLEMA.  Motricidad voluntaria limitada (pacientes con discapacidades, poliomielitis, agenesias de los músculos del tórax)  SOLUCION  - La técnica a adoptar depende del grado de discapacidad del paciente.  - Se debe tratar de realizar el examen en posición erecta.  - Recordar que es más dificil obtener una perfecta posición MOL que CC. En la primera suele exponerse poco el músculo pectoral  - La posición medio-lateral es la más fácil.  ·  Siempre obtener el par radiológico de ambas mamas,  ·  buscar posiciones cómodas y  ·  una compresión uniforme homogénea y similar en todas las tomas.  PROBLEMA.  Cifosis  SOLUCION  - La proyección medio-lateral es aconsejable por su practicidad.  NORMA  EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS EL OPERADOR DEBE REGISTRAR LAS CONDICIONES ANATOMICAS OBSERVADAS EN LA HISTORIA CLINICA o PARTE TECNICO Y MECANISMOS ADOPTADOS PARA OPTIMIZAR EL POSICIONAMIENTO DE LA MAMA Y DEMAS RECAUDOS QUE GARANTICEN LA CALIDAD DEL ESTUDIO.  2.2.7. Proyecciones complementarias  A. PROYECCION CRANEO-CAUDAL OBLICUA INTERNA (CCII)  OBJETIVO.  Se utiliza únicamente para inspeccionar todo el cuadrante interno de la mama.  Complementa la información anatómica dada por la posición cráneo-caudal clásica (I).  Esta proyección es parecida pero no igual a la proyección cráneo-caudal clásica (CC.I) descripta anteriormente.  La única diferencia consiste en que la paciente está ligeramente girada para exponer los cuadrantes internos de la mama y la inclinación de 10 a 15° de platina se hace en el sentido contrario a lo explicado en la posición cráneo-caudal clásica se inclina el sector interno de la platina. En este caso, el pezón debe estar ubicado en un perfil adecuado.  B. PROYECCION CRANEO-CAUDAL SIMPLE  OBJETIVO.  Es una incidencia cráneo-caudal sin inclinación del tubo de Rx.  Expone el cuerpo anatómico glandular en posición frontal con restricción parcial de sus extremos interno y externo.  No es una posición que se usa de rutina en tareas de pesquisa.  Se la realiza cuando se necesita un par radiológico estricto de frente y perfil; por ejemplo en las marcaciones radio-quirúrgicas.  Para obtener esta proyección el tubo no tiene inclinación alguna. Simplemente está perpendicular a la platina (90°).  - EN EL RECONOCIMIENTO BASICO DE LA PACIENTE CON ANOMALIAS TORACICAS O EN LA INVESTIGACION DE SUPUESTAS LESIONES EN AREAS INTERNAS LA PROYECCION CRANEO-CAUDAL OBLICUA INTERNA SE DEBE ASOCIAR A LA PROYECCION CRANEO-CAUDAL CLASICA I (CC.I).  2.2.8. Proyección Medio Lateral (M.L.) o Perfil Estricto  OBJETIVO.  La posición mediolateral o perfil estricto es utilizada como una posición accesoria o complementaria.  Son dos las situaciones más comunes de uso:  a. cuando se desea documentar la localización en la marcación pre-quirúrgica de una anormalidad no palpable (se acompaña de una posición cráneo-caudal estricta sin angulación) y  b. cuando se desea documentar y ubicar una anormalidad mamográfica focal vista en una sola posición del par mamográfico. (cráneo-caudal clásica y medio oblicua lateral).  Procedimiento  1. Rotar el tubo de Rx a 90°, girando su soporte acompañará este recorrido la platina y túnel receptor del chasis.  2. Colocar la identificación del lado en el extremo superior del chasis.  3. Se apoya el lado externo de la mama sobre la platina del equipo.  4. El haz radiante incidente entrará por el lado interno y saldrá por el lado externo de la mama.  5. Se ajustará la altura de la platina (porta chasis y Bucky) de tal manera que su borde superior coincida a nivel del hombro y la mama quede centrada.  6. Evitar la superposición del esternón y de la mama del lado opuesto sobre el plano de exposición.  7. En caso de contar con un compresor automático a pedal, antes de comenzar la compresión, sostener comprimida la mama a estudiar y a la paciente con la otra para que no se mueva retirándose hacia atrás.  Esta maniobra facilita que el plano posterior sea visualizado. Se evitará que se formen pliegues de piel y superposiciones (especialmente entre los cuadrantes inferiores y la región epigástrica).  8. Antes de realizar la imagen, asegurarse de que el haz de rayos X no alcance la cara de la paciente o la mama opuesta.  Evitar la superposición de sombras (cara, nariz, mentón, cabellos, oreja o de la otra mama).  9. El pezón debe estar de perfil.  10. Asegurar, durante la faz de compresión de la mama, una posición general del cuerpo cómoda y soportable.  La compresión deberá ser constante y homogénea sobre toda la mama, e igual en todas las exposiciones que se realicen.  11. Realizar la exposición.  A) CRITERIOS DE CALIDAD DE LA PROYECCION MEDIO-LATERAL  a) Identificación:  (claramente visible)  Nombre completo de la paciente (*)  Fecha del estudio y hora (*)  Mama izquierda o derecha (*)  (*) se colocan sobre el lado superior del film (de la mama).  b) La imagen debe incluir las siguientes partes anatómicas:  Pezón en perfil  Proyección del ángulo submamario  Parte del músculo pectoral  c) Las características de la imagen traducirá suficiente información sobre la:  Compresión suficiente y homogénea  Simetría  Ausencia de pliegues de piel  Ausencia de artefactos  Exposición uniforme y colimación correcta.  NORMA  LA PROYECCION MEDIO-LATERAL SE DEBE ASOCIAR A LA POSICION CRANEO-CAUDAL CUANDO SE DEBA LOCALIZAR UNA LESION CON PRECISION.  ES UNA POSICION COMPLEMENTARIA AL PAR CLASICO MAMOGRAFICO EN LA SITUACIONES MENCIONADAS.  2.2.9. Técnica de Focalización o Focalizada  OBJETIVO  Optimiza la visualización de áreas con "imágenes problema" a resolver.  Se realiza con compresores o localizadores de dimensiones pequeñas y con parrilla antidifusora.  Mejora la capacidad de análisis:  ·  Separa estructuras anatómicas,  ·  Disminuye el espesor a estudiar produciendo un mayor contraste y detalle.  ·  Acerca el área problema al receptor disminuyendo su borrosidad geométrica.  ·  Hay menor radiación.  Método y consideraciones  -Es una posición complementaria utilizada muy frecuentemente.  -En tareas de diagnóstico se realiza en más de un 30 a 50 % de las consultas.  - Se emplea tanto ante hallazgos clínicos palpables como subclínicos mamográficos.  -Generalmente se realizan dos incidencias con diferentes angulaciones.  -Puede ser realizado con o sin técnica de magnificación.  -Se recomienda tener al pezón como referencia espacial. Para identificarlo es conveniente pegarle una pequeña marca metálica.  -La distancia foco-película es la estándar. La distancia foco-objeto varía si se trata de magnificación.  -El cono localizador es de superficie reducida. La norma exige que ésta debe coincidir con el área a estudiar.  -La colimación del haz radiante es un requerimiento técnico básico en la radiología convencional, también lo es en mamografía.  Se recomienda su uso porque aumenta el detalle por reducción de haces radiantes secundarios y optimiza el haz primario.  NORMA  ES LA TECNICA COMPLEMENTARIA INDISPENSABLE ANTE LA PRESENCIA DE UNA ANORMALIDAD FOCAL MAMOGRAFICA (*).  (*) Anormalidad anatómica focal presente en un estudio mamográfico estándar (mamografía bilateral con prolongaciones axilares). Generalmente se trata de densidades.  COMPLEMENTA AL PAR MAMOGRAFICO ESTANDAR ( CC Y MOL)  TECNICA DE FOCALIZACION  Paletas compresoras, técnica de focalización estándar  Compresión asociada a magnificación  2.2.10. Técnica Magnificada o Magnificación  Objetivos  Optimiza la visualización de áreas con imagen problema a resolver.  Provee imágenes de mayor resolución y aumentadas.  El efecto magnificador se produce por alejar el objeto de la película.  Necesita de manchas focales diminutas. (0.1mm)  Se realiza con compresores o localizadores de dimensiones pequeñas o estándares.  Requerimientos técnicos.  - Posee exigencias técnicas indiscutibles:  - Mancha focal de 0.1 mm  - Generador y tubo de diseño especial que soporten una suficiente emisión  - radiante y tiempos de exposición reducidos.  - Generalmente no usa grilla antidifusora.  - Soportes o plataforma-platina de diseño dedicado que permitan magnificaciones de x1.5, x1.75 hasta x2.0.  Método y consideraciones.  - Es una posición complementaria utilizada muy frecuentemente.  - En tareas de diagnóstico se realiza estimativamente en más del 20 % de las consultas.  - Mayor es la frecuencia de uso ante hallazgos clínicos palpables. Generalmente se realizan dos incidencias.  - Se recomienda tener siempre al pezón como referencia espacial.  - La distancia foco-película es la estándar. Aumenta la distancia objeto película. Puede ser asociada a la técnica de focalización.  - No es necesario el empleo de la parrilla antifusora de rayos x porque el volumen de aire interpuesto entre el objeto y el receptor actúa eliminando la radiación secundaria.  NORMA  ES LA TECNICA QUE COMPLEMENTA EL ESTUDIO DE ANORMALIDADES MAMOGRAFICAS FOCALES – MICROCALCIFICACIONES Y DENSIDADES  Plataforma usada para magnificar  2.2.11. Tangencial  Objetivos.  Optimiza la visualización de áreas problema detectadas en el estudio estándar mamográfico.  Es de uso común cuando se necesitan ubicar microcalcificaciones en piel u otras anormalidades focales.  A veces en el estudio de mama con prótesis.  Requerimientos técnicos  - Mancha focal 0.3 ó 0.1 mm.  - Compresión adecuada.  - Técnica mamográfica estándar.  - Puede ser empleada en condiciones estándar, focalizada, magnificada según los resultados expectados  - Cuando no es controlada por el exposímetro automático la exposición deberá ser hecha manualmente.  Método y consideraciones  - La dirección del haz de rayos x incidente debe estar perpendicular al receptor (chasis-película) y el objeto, zona o hallazgo a estudiar.  - La distancia foco película es la estándar. La distancia objeto-película puede ser la estándar o bien estar aumentada en caso de realizarla con técnica de magnificación.  - El cono localizador o compresor puede ser de superficie reducida. Debe guardar relación con la dimensión del área a estudiar.  - La colimación del haz radiante es un componente clásico de radiología convencional. Tambien la posee las unidades mamográficas. Se recomienda su uso porque aumenta el detalle.  - Se recomienda tener siempre al pezón como referencia espacial. (Marca metálica)  NORMA  ES LA TECNICA COMPLEMENTARIA USADA PARA EL ANALISIS DE UNA ANORMALIDAD FOCAL MAMOGRAFICA.(*)  (*) Anormalidad anatómica focal (microcalcificaciones) presente en un estudio mamográfico estándar (mamografía bilateral con prolongaciones axilares).  COMPLEMENTA AL PAR MAMOGRAFICO ( CC Y MOL)  2.2.12. Radiografía del espécimen quirúrgico  Objetivos.  Es una radiografía especial con técnicas especiales para confirmar la presencia de un hallazgo mamográfico previo en la pieza quirúrgica.  Son utilizadas, sobre todo, para corroborar la correcta extirpación de microcalcificaciones. No siempre debe preceder a una marcación prequirúrgica. (BRQ)  Requerimientos técnicos  - Se realiza bajo compresión con localizadores de dimensiones pequeñas o estándares.  - Se emplea bajo kv 22 kvp y mAs según el volumen de la pieza.  - El especímen quirúrgico (pieza) debe estar orientada por sus bordes por el cirujano, a fin de permitir una real correlación espacial.  - A veces requiere de la magnificación.  - Un excelente monitoreo del procesamiento es fundamental para capitalizar resultados eficientes.  - El conocimiento previo de las características del hallazgo extirpado es fundamental a fin de evaluar resultados.  2.2.13. Posiciones de uso menos frecuentes  1. POSICION CRANEOCAUDAL INVERTIDA O CAUDO-CRANEAL  2. POSICION DEL INTERSENO  3. LATERAL MEDIAL O PERFIL INVERTIDA  No son posiciones frecuentemente empleadas.  Se utilizan cuando las posiciones clásicas mencionadas fracasan en imaginar alguna anormalidad en estudio por hallarse topográficamente en zonas no accesibles.  LATERAL MEDIAL O PERFIL INVERTIDA  POSICION CRANEOCAUDAL INVERTIDA O CAUDO-CRANEAL  A. Posición craneocaudal clásica con el tubo arriba Una lesión ubicada en plano posterior mamario no se proyecta en el film por hallarse por fuera del campo de exposición.  B. Se invierte la dirrección del tubo (de abajo para arriba) en conjunto con la platina reposicionando la mama.  2.3. CONDICIONES AMBIENTALES Y TECNICAS DE LA SALA DE LECTURA  ESTE CAPITULO REFUERZA LOS CONOCIMIENTOS Y NORMAS VERTIDAS EN LA PRIMERA PARTE DE LOS PUNTOS 1.13 / 1.15 Y 1.16.  Conceptos  Una mamografía aporta importante información y la misma será percibida si las condiciones de visualización y lectura son las adecuadas. Decimos que la interpretación deberá ser realizada en condiciones que provean buena visibilidad y confort. Deberá evitarse la fatiga del operador.  El nivel de luminancia del plano de lectura no será menor de 3000 nit (candelas por metro cuadrado).  El plano iluminado deberá tener una luz difusa de uniforme brillo, mejor si la misma permite graduarse y sus lámparas deberán tener el mismo color.  Se debe evitar todo encadilamiento y reflejos. La capacidad de nuestro ojo en pesquisar pequeñas diferencias de luminancia (sensibilidad del ojo) aumenta cuando las superficies que rodean el área de interés son del mismo brillo.  Normas  - La sala de lectura deberá estar en penumbra, es decir, con escasa luz (excepto el lugar del negatoscopio y sólo en área de las radiografías que se están analizando).  - Se evitarán las fuentes de luz que modifiquen el contraste o el detalle de la imagen o produzcan deslumbramiento. (Encandilamiento y o reflejos)  - Se recomienda que la luz del negatoscopio sea en lo posible de 3.000 nit (candelas por metro cuadrado)  - Si en el negatoscopio quedaran superficies sin filmes ese lugar generará luz y por ende deslumbramiento o brillos. (Contribuyen en un 30% a la pérdida de detalle.)  Una luminosidad excesiva puede dificultar la percepción de pequeñas diferencias de densidades.  - Para mejorar esta condición se recomienda colocar diafragmas o pantallas negras (máscaras) que cubran el espacio libre en su totalidad.  - La baja intensidad de la luz del negatoscopio reduce el contraste.  - Se recomienda el uso de pequeños negatoscopios de 10 x7 cm o zona diafragmadas circulares de unos 5 cm de diámetro que, con ayuda de una ampliación óptica permiten analizar, con mayor detalle, áreas selectivas en zonas sobreexpuestas de la mama.  CONDICIONES DE LA LECTURA.  NEGATOSCOPIO CON PLANO DE LECTURA CAMBIANTE  A- Análisis de la imagen.  Conceptos  a) Control de calidad de la imagen  El rápido examen de la imagen permite verificar si la posición de la mama en la película cumple la norma.  b) Percepción de la imagen  Es la tarea en la cual, mediante la senso-percepción, el lector entrenado estudia la imagen con el fin de detectar alguna anormalidad o descartarla.  c) Análisis de la imagen.  Es el proceso donde el lector da la interpretación análitica y comprensiva del hallazgo (codifica y categoriza).  ESQUEMA CAPTURA Y FORMACION DE LA IMAGEN  B - Interpretación  Conceptos  Este eslabón de la cadena mamográfica es crucial.  Entran en juego:  - la formación profesional;  - el entrenamiento y el desarrollo de habilidades;  - documentación de lo actuado;  - la responsabilidad y  - la ética médica.  Normas  - El imagenólogo dedicado debe poseer una organizada y detallada documentación de su trabajo que le permita acreditar su accionar.  - Se recomienda estar sumamente familiarizado con la auditoría interna de su quehacer mensual.  - Su gestión médica brindará resultados comprobados y acreditaciones de su formación continua post-grado. Ambos testificarán el grado de confiabilidad en su accionar diario como médico dedicado en esta área del Diagnóstico por Imágenes.  C - Indicadores de calidad  Concepto.  Estos son simples resultados de la gestión médica.  De nada nos serviría tener la excelencia de la calidad en imagen mamográfica si no detectamos determinado número de cánceres por unidad de población eficientemente.  - La calidad del trabajo de un imagenólogo dedicado no sólo depende de los años de experiencia, sino también de la cantidad de tiempo que dedique a la mamografía, de la capacidad que tenga de revisar internamente la información sobre los resultados (auditoria),  - del archivo de histopatología,  - de su base de datos de pacientes y  - del seguimiento.  Normas  En las orientaciones básicas para validar la calidad de un diagnóstico mamográfico es preciso considerar una serie de indicadores que reflejen la experiencia corporativa y consensuada de la mayoría de las publicaciones científicas mundiales y locales.  a) Número de cánceres diagnosticados:  En población femenina asignológica o asintomática de los 40 y los 70 años es de esperar una incidencia de cáncer mayor o igual al 8 por 1000 (cifra basada en los resultados de los screenings organizados en masa).  En medios muy organizados y de alta eficacia y eficiencia esta cifra es mucho mayor.  b) Relación de lesiones benignas y malignas:  La relación de biopsia benigna vs maligna comprobada, previa lectura mamográfica debe ser igual o inferior a 4:1(es decir 4 benignas por una maligna)  Influyen  - el medio en cual se desenvuelve el imagenólogo,  - la calidad de los exámenes diagnósticados,  - los algoritmos de estudio empleados y  - la aplicación de un programa de garantía de calidad en marcaciones radioquirúrgicas e intervencionismo que aplica.  c) Número de falsos negativos:  En el estudio de mujeres asintomáticas (y en las campañas de screening) el número de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cánceres corroborados histológicamente.  En los servicios diagnósticos que incluyan otros exámenes además de la mamografía, el número de falsos negativos no debe sobrepasar el 10%.  Se debe recordar que estadísticamente se ha comprobado que un 9 a 13% de los cánceres mamarios palpables no se evidencian en la mamografía.  BIBLIOGRAFIA  1. Rothemberg L. N. et al. Report n° 85. Mammography user´s guide. National Council of Radiation Protection. NCRP. Bethesda; Wa.DC 1986.  2. William E. J. McKinney. Radiographic Proccesing and quality control. J.B.Lippincott Co.ISSBN-0-397-50902-2.1988.  3. Martin Jaffe et al. Report n° 29. APPM. Equipment requeriments and quality control for mammography. Published for the American Association of Physicists in Medicine by American Institute of Physics. 1990.  4. Hauss G.. Technologic improvement in screen-film mammography. Radiology. 174:628-237.1990.  5. Rojas, R. R. ¿Qué es la mamografía competitiva? Estándares de calidad. Curso Actualización Mamografía 1994. Formación médica Postgrado. Círculo de Oficiales de la Fuerza Aérea. Buenos Aires. 10-11 noviembre 1993.  7. Hauss, A.; Yaffe, M.; Techincal Aspects of Breast Imaging *Course in Physics. 2nd ed. 1993 RSNA  8. Rojas, R. R.; Lic. Gregoris, B.; Massera, G. Determinación de dosis de mama mediante simulación experimental de la exposición mamográfica. Rev. Arg. Mast. 46:278-285.1995.  9. Rojas, R. R.; Rocchi, G.; Mermet, G.; Rojas, H. M. Auditoría en mamografía. Trabajo libre. V Congreso Argentino de Mastología y II Congreso Iberoamericano de Mastología. SheratonTowers. Buenos Aires, 17-20 septiembre de 1995.  10. Rojas, R. R.; Parodi, C.; Rostagno, R. Estudio multicéntrico de la metodología diagnóstica no intervencionista en patología mamaria. Su evaluación crítica y estandarización. Rev. Arg. Rad. 60:285-289.1996.  10. Matos, E.; Loria, D.; Vilensky, M.; García C. Atlas de mortalidad por cáncer. Argentina 1989-92. Edición Comité Argentino de Coordinación Programa Latinoamérica contra el cáncer.1997.  11. Rojas, R. R. Delineamientos básicos en el control de calidad mamográfica. Hacia un programa de garantía de calidad en mamografía.Trabajo opción a premio. 43° Congreso Argentino de Radiología. sept. 23.1997. Sheraton Tower Convention Center. Buenos Aires. Argentina.  12. Hauss AG, Jaskulski. Film processing in Medical Imaging. Medical Physics Publishing. Madison. Wisconsin.1997  13. Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Physical aspects of Breast Imaging. By the Radiological Society of North America. Inc. EE.UU. 1992.  - Revisado en colaboración del Dpto. de Radiofísica del Ministerio de Salud de la Nación Lic. La Pasta E. y Sociedad Argentina de Radiología. Rojas. R.R. abril.1999  - Aporte científico del Dr. Rojas RR. Soc. Arg. Radiología.