Resolución   267 / 2004
MINISTERIO DE SALUD
Fecha de publicación: 2004-03-24

Ministerio de Salud  SALUD PUBLICA  Resolución 267/2004  Apruébanse las "Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento del VIH/SIDA en Pediatría".  Bs. As., 19/3/2004  VISTO el Expediente Nº 2002-8355/03-9 del registro del este Ministerio, y  CONSIDERANDO:  Que la aparición reciente de nuevos fármacos antirretrovirales y la aprobación para su uso en el país, junto con la formulación de modernos conceptos fisiopatológicos, hacen necesaria la elaboración de las Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento con medicamentos antirretrovirales de Niños con VIH/SIDA.  Que el Comité Técnico Asesor, se ha reunido a tal fin, redactando un conjunto de normas por consenso que constituyen Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento del VIH/SIDA en Pediatría.  Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.  Por ello,  EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE:  Artículo 1º — Apruébanse las "RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL VIH/SIDA EN PEDIATRIA", que como Anexo I forma parte integrante de esta Resolución.  Art. 2º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial. Cumplido, archívese. — Ginés M. González García.  AUTORIDADES ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Presidente de la Nación Dr. Néstor Kirchner  Ministerio de Salud de la Nación Dr. Ginés M. González García  Secretaría de Programas Sanitarios Dr. Héctor Conti  Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción Dr. Andrés Joaquín Leibovich  Dirección Ejecutiva del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS Dra. Gabriela Hamilton  CONTENIDOS ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1. INTRODUCCION  2. OBJETIVOS  3. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL VIH/SIDA EN PEDIATRIA  3.1. METODOS SEROLOGICOS DE DETECCION DE INFECCION HIV (TABLA 1)  3.2. METODOS VIROLOGICOS DE DETECCION DE INFECCION HIV (TABLA 2)  3.3. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA INFECCION HIV EN LA POBLACION PEDIATRICA  3.4. OBSERVACIONES  4. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION  4.1. CLASIFICACION DE LA INFECCION HIV EN MENORES DE 13 AÑOS (CRITERIOS DEL CDC, 1994)  4.2. CATEGORIAS INMUNOLOGICAS BASADAS EN RECUENTO Y PORCENTAJE DE LINFOCITOS CD4  4.3. CLASIFICACION PARA NIÑOS INFECTADOS POR HIV  5. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL  5.1. INDICACIONES PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO: DROGAS ANTIRETROVIRALES EN PEDIATRIA  5.2. INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA  5.3. INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA  5.4. INHIBIDORES DE PROTEASA  5.5. PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS  5.6. ESQUEMA DE VACUNACION  5.7. INMUNIZACION PASIVA  5.8. PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS  6. SEGUIMIENTO AMBULATORIO  7. BIBLIOGRAFIA  INTRODUCCION –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  En el marco de las reuniones del Comité Técnico Asesor del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, VIH y ETS se elaboraron las Recomendaciones para el Diagnóstico, Seguimiento, Tratamiento Antirretroviral y de Enfermedades oportunistas asociadas en Pediatría debido a que no existían hasta el momento normativas sobre el tema dentro de este Programa.   Las presentes recomendaciones se elaboraron tomando como base el trabajo presentado por la subcomisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Pediatría y fueron adaptadas y actualizadas según los últimos avances científicos y directivas internacionales. En las mismas fueron contemplados todos los medicamentos antirretrovirales registrados y disponibles en el País al momento de elaboración de las recomendaciones, los cuales se encuentran incluidos dentro del Vademécum del Programa Nacional y el Programa Médico Obligatorio.  El abordaje para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes pediátricos infectados por el virus del VIH es cada vez más complejo y los criterios han ido cambiando periódicamente a la luz de las nuevas investigaciones científicas, incorporándose técnicas de diagnóstico y drogas antirretrovirales que ayudan a mejorar la evolución de estos pacientes pero por otro lado dificultan el mantenimiento de una unidad de criterio para el manejo clínico. Por esta razón se recomienda, en la medida de lo posible, que el tratamiento sea conducido por médicos pediatras experimentados en el manejo de pacientes VIH positivos, preferentemente en conjunto con un equipo multidisciplinario que permita la atención integral del paciente o en su defecto que cuente con algún centro de referencia al cual pueda acudir en caso de necesidad. Estas normativas servirán como una herramienta de apoyo y orientación en la cual se establecerán, entre otras, pautas de comienzo de tratamiento con esquemas preferenciales o de inicio constituidos por drogas altamente eficaces, con mayor potencia virológica, menor toxicidad, mejor esquema posológico y a, similar efectividad, la opción más económica; reservándose para fallas de tratamiento las drogas de reciente aprobación incluidas en el Vademécum del Programa Nacional y PMO. Estas recomendaciones serán actualizadas periódicamente con el objetivo de reflejar las modificaciones a los tratamientos que surjan a nivel internacional.  OBJETIVOS –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  Los objetivos del presente documento es establecer pautas claras y actualizadas de diagnóstico y tratamiento de la infección pediátrica por el Virus del VIH, definir conductas clínicas y terapéuticas seguras y eficaces a la luz de los conocimientos médico científicos actuales, basados en trabajos y recomendaciones internacionales, y establecer un consenso con uniformidad de criterios para su divulgación a nivel Nacional a fin de lograr un marco único de referencia para todos los profesionales involucrados en el tema.  Estas recomendaciones han sido confeccionadas y, por lo tanto, avaladas por el Comité Técnico Asesor del Programa Nacional de Lucha contra el VIH/SIDA el cual se encuentra integrado por profesionales destacados, los cuales representan a cada una de las Sociedades Científicas e Instituciones involucradas en el tema, además de representantes de la Red de personas viviendo con VIH quienes han sido invitados a participar del Comité, garantizando de este modo la participación de la Sociedad Civil.  RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL VIH/SIDA EN PEDIATRIA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  Mientras que en el niño mayor de 18 meses de edad al igual que en los adultos, los métodos serológicos (Tabla 1) permiten realizar el diagnóstico definitivo de la infección, en el niño menor de 18 meses es necesario contar con métodos de detección directa del virus (Tabla 2).  Una prueba de tamizaje para detección de anticuerpos positiva indica el diagnóstico presuntivo de infección y debe ser confirmado en una segunda muestra tan pronto como sea posible. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es la técnica más sensibles y específicas para la detección Viral en lactantes. Hay datos limitados de la sensibilidad y especificidad en el primer mes de vida con relación a las diferentes técnicas (ADN o ARN) cualitativa.  La prueba de Antígeno p24 disociada es muy específica pero la sensibilidad es menor que las otras técnicas virológicas; como técnica aislada no se recomienda para descartar la infección o para diagnosticar la infección en los menores de 1 mes de edad debido a la posibilidad de falsos positivos.   El cultivo Viral requiere mayor complejidad, presenta mayor riesgo de contaminación y alrededor de 4 semanas para su evaluación, por lo que no se utiliza actualmente como método de diagnóstico temprano.  La muestra necesaria para estudio Viral es sangre entera recolectada en tubo con EDTA como anticoagulante.  METODOS SEROLOGICOS DE DETECCION DE INFECCION HIV (TABLA 1)  Para la realización en los niños de los estudios serológicos, se deberá solicitar a los padres el consentimiento informado por escrito (ley 23.798).    METODOS VIROLOGICOS DE DETECCION DE INFECCION HIV (TABLA 2)    Se considera:  1. NIÑO INFECTADO  A) NIÑO < DE 18 MESES DE EDAD:  Dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordón) con resultado positivo de alguna de las siguientes pruebas para detección de HIV: PCR, cultivo o antígeno p24-D  B) NIÑO DE 18 MESES O MAS:  —que tiene anticuerpos detectados por 2 pruebas de ELISA positivos y por una prueba confirmatoria (Wester Blot o Inmunofluorescencia)  —o, cumple con los criterios del punto A.  2. NIÑO EXPUESTO EN FORMA PERINATAL ("E")  Niño que no cumple los criterios anteriores, pero:  —Tiene anticuerpos para HIV por ELISA y Wester Blot y es < de 18 meses de edad en el momento de la prueba,  —o, no se conoce su serología, pero es hijo de madre HIV positiva.  3. NIÑO NO INFECTADO  Niño nacido de madre HIV positiva que presenta:  3.A) 2 exámenes separados de PCR con resultados negativos (la segunda muestra realizada después de los 4 meses de edad) y con ELISA no reactivo después de los 15 meses.  3.B) serología HIV negativa en 2 o más pruebas de ELISA efectuados entre los 6 y 18 meses de edad con un intervalo mínimo de al menos 1 mes entre ambos, o con una prueba de ELISA negativo después de los 18 meses de edad Y  * sin otra evidencia de laboratorio de infección (prueba de detección Viral negativos)  Y  * no cumple con los criterios clínicos para la definición de SIDA.  ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA INFECCION HIV EN LA POBLACION PEDIATRICA    No utilizar sangre de cordón umbilical  1. La muestra en la primer semana de vida es útil para diagnóstico precoz principalmente cuando la profilaxis en el embarazo no fue adecuada  2. Si el paciente tiene serología negativa pero hay sospecha de infección por signos y síntomas, descartar falso negativo por hipogamaglobulinemia  OBSERVACIONES:  Si el niño ha sido amamantado, el algoritmo de seguimiento debe ser reevaluado con PCR después de la suspensión de la lactancia, para evitar los falsos negativos. Realizar seguimiento clínico y serológico por tiempo mínimo de 6 meses.  La utilización de inhibidores nucleosídicos de transcriptasa reversa (INTR) por períodos prolongados puede ocasionar toxicidad mitocondrial como fue descripto en algunos niños. Este efecto tóxico se debe a la afinidad de los INTR con la gama polimerasa del ADN mitocondrial que se relaciona con la fosforilación oxidativa. Algunos parámetros consistentes con disfunción mitocondrial observados fueron: convulsiones, retraso madurativo, ataxia, alteraciones del SNC, alteraciones visuales, sordera, detención del crecimiento, miopatía, daño hepático, alteración hematológica sin otra causa, síndrome de muerte súbita.   En los niños cuyas madres recibieron drogas antirretrovirales durante el embarazo, se recomienda realizar controles de hemograma, glucemia y hepatograma en el primer mes de vida, a los 2, 6 y 12 meses. Si se sospecha toxicidad mitocondrial realizar dosaje de ácido láctico y amilasemia, además de las evaluaciones necesarias de acuerdo a la sintomatología.   FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION  El virus del HIV produce compromiso multisistémico con una gran variedad de manifestaciones clínicas que pueden estar relacionadas directamente con la infección Viral por el HIV, o bien con las enfermedades oportunistas que aparecen en relación con el descenso progresivo de los linfocitos CD4.  Las manifestaciones clínicas de los niños con infección perinatal se relacionan de acuerdo a su evolución:  — Progresores rápidos (15-20%), los síntomas suelen ser precoces y severos iniciándose antes del año de edad con retraso pondoestatural, encefalopatía, infecciones severas, neumonitis por Pneumocystis carinii, candidiasis oral persistente y descenso precoz de los linfocitos CD4.  — Progresores lentos (70-80%), pueden permanecer asintomáticos hasta el segundo o tercer año de vida o más y los síntomas progresan lentamente. Suelen ser oligosintomáticos siendo frecuente la sospecha ante infecciones respiratorias recurrentes, parotiditis, neumonitis intersticial linfoidea, Herpes zoster.  Es importante la atención del pediatra para diagnosticar la infección en este grupo de pacientes.  Aproximadamente el 5% de los niños infectados por vía perinatal permanecen asintomáticos sin alteración del sistema inmune, con valores de carga Viral bajos por un período de 12 a 15 años; a este grupo se los define como asintomáticos a largo plazo.  La sospecha del diagnóstico, en pacientes con serología materna desconocida, debe iniciarse con la incorporación en el interrogatorio de la investigación de los antecedentes de riesgo en los padres:  · Antecedente de infección HIV en la madre o en sus parejas sexuales · Drogadicción endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus parejas sexuales · Presencia de tatuajes en la madre o en sus parejas sexuales · Antecedentes de parejas sexuales ocasionales sin uso de preservativo · Enfermedad de transmisión sexual en los padres · Tuberculosis en los padres · Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente o en sus padres · Abuso sexual  Los síntomas y signos que más frecuentemente hacen sospechar la presencia de infección son:  —Retraso pondoestatural — Retraso madurativo — Linfadenopatía generalizada persistente — Hepatomegalia — Esplenomegalia — Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonías, meningitis, etc. — Diarrea crónica — Síndrome febril prolongado — Herpes zoster recurrente o que compromete más de una metámera — Candidiasis orofaríngea persistente — Hipertrofia parotídea prolongada y recurrente — Dermatológicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica severa  Dentro de los datos de laboratorio que le permiten al pediatra la sospecha del diagnóstico figuran:  — Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia — Anemia sin causa que la justifique — Trombocitopenia — Linfopenia — Hepatitis sin causa etiológica  CLASIFICACION DE LA INFECCION HIV EN MENORES DE 13 AÑOS (CRITERIOS DEL CDC, 1994)  CLASE N: ASINTOMATICO  Niño que no presenta signos o síntomas atribuibles a infección por HIV, o que tiene sólo una de las alteraciones enumeradas en la "CLASE A".  CLASE A: SINTOMAS LEVES  Niños con dos o más de las alteraciones enumeradas a continuación, pero sin ninguna de las alteraciones enumeradas en las "Clases B y C".  · Linfadenomegalias (0,5 cm en más de dos sitios, si son bilaterales se considera un sitio) · Hepatomegalia · Esplenomegalia · Dermatitis · Hipertrofia parotídea · Infecciones recurrentes o persistentes de vías aéreas superiores, sinusitis, otitis media.  CLASE B: SINTOMAS MODERADOS  Niños con síntomas diferentes a los enumerados en las "Clases A y C", que son atribuibles a infección HIV:  · Anemia (< 8 g%) neutropenia (< 1000/mm3) trombocitopenia (< 100.000/mm3) que persisten 30 días o más · Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (un único episodio) · Candidiasis orofaríngea (muguet) persistente, > de 2 meses, en niños mayores de 6 meses · Miocardiopatía · Infección por Citomegalovirus que comienza antes del mes de edad · Diarrea recurrente o crónica · Hepatitis · Estomatitis recurrente por Herpes simplex (HSV) más de 2 episodios en un año · Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV, que comienzan antes del mes de edad · Más de 1 episodio de infección por Herpes zóster, o infección que compromete más de 1 dermatoma · Leiomiosarcoma · Neumonía intersticial linfoidea (LIP) o hiperplasia pulmonar linfoidea (PLH) · Nefropatía · Nocardiosis · Fiebre persistente (> de un mes) · Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad · Varicela complicada  CLASE C: SINTOMAS GRAVES  · Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes (por lo menos 2 en un período de 2 años, confirmadas por cultivo): sepsis, neumonía, meningitis, artritis, osteomielitis, absceso de un órgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catéter). · Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmón) · Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar (excepto el compromiso de ganglios cervicales) · Criptococosis extrapulmonar · Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente de más de un mes de duración. · Enfermedad por citomegalovirus que comienza después del mes de edad (en un sitio diferente a hígado, bazo o ganglios linfáticos) · Encefalopatía: presencia de por lo menos uno de los siguientes hallazgos progresivos durante como mínimo dos meses en ausencia de una enfermedad concomitante diferente de la infección HIV, que pudiera explicarlos:  a) falla en la adquisición de pautas madurativas, pérdida de las pautas ya adquiridas, o pérdida de la capacidad intelectual medida por tablas standard de desarrollo o test neuropsicológicos   b) disminución del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por mediciones del perímetro cefálico o atrofia cerebral demostrada por tomografía computada o resonancia magnética nuclear (para niños < de 2 años), se requieren controles por imágenes seriadas.  c) déficits motores simétricos adquiridos, manifestados por 2 o más de los siguientes ítems: paresias, reflejos patológicos, ataxia, trastornos de la marcha.  · Infección por virus Herpes simplex con úlceras mucocutáneas persistente más de un mes de duración, o compromiso bronquial, pulmonar o esofágico de cualquier tiempo de duración en niños mayores de un mes de edad · Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (excepto el compromiso de ganglios cervicales) · Sarcoma de Kaposi. · Linfoma cerebral primario. · Linfoma de Burkitt o inmunoblástico o linfoma de células grandes o de fenotipo inmunológico desconocido. · Infección por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar. · Otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (excepto el compromiso de pulmón, piel o ganglios cervicales o hiliares) ·  Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (excepto el compromiso de pulmones, piel, adenomegalias cervicales o hiliares) · Neumonía por Pneumocystis carinii. · Leucoencefalopatía multifocal progresiva. · Sepsis recurrente por Salmonella (no tifoidea) · Toxoplamosis cerebral, que comienza después del mes de edad. · Síndrome de consunción (Wasting Syndrome) en ausencia de una enfermedad concurrente diferente de la infección por HIV, que pudiera explicar los siguientes hallazgos:  a) pérdida de peso > del 10% de la línea de base, o  b) cruce hacia abajo de por lo menos 2 percentilos en las tablas de peso/edad en un niño de un año o más de edad, o  c) < del percentilo 5 en las tablas de peso/talla en 2 mediciones consecutivas separadas por 30 días o más, y además:  — diarrea crónica (2 o más deposiciones por día, más de 30 días), o  — fiebre documentada intermitente o continua por 30 días o más.    TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL  La indicación del tratamiento antirretroviral no es una emergencia infectológica.  Antes de iniciarlo es necesario una cuidadosa evaluación interdisciplinaria previa (pediatra, infectólogo, asistente social, psicólogo) para facilitar que el entorno del niño se comprometa con el cumplimiento de la terapéutica (adherencia), así como también la capacitación de más personas del núcleo familiar para la correcta administración de la medicación (intervalo, ayuno, tipo de alimentos, etc.). La falta de adherencia al mismo predispone al desarrollo temprano de resistencia Viral y a la limitación en las opciones disponibles para futuras combinaciones de drogas antirretrovirales. El equipo de salud deberá propender al logro del cumplimiento de la terapéutica mediante las intervenciones que crea convenientes.  INDICACIONES PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO:  1) Lactantes menores de 12 meses de edad  2) Niños sintomáticos (categorías A, B, C);  3) Supresión inmune según CD4 (categoría inmunológica 2 y 3)  4) Niños mayores de 12 meses asintomáticos y sin inmunocompromiso se recomienda evaluar el riesgo de progresión en relación a la carga Viral considerando las ventajas y desventajas de la administración de los antirretrovirales.  Se debe tener en cuenta que el recuento absoluto de linfocitos T-CD4 varía según las distintas franjas etarias, por lo tanto la variación en el porcentaje de los mismos es un parámetro más estable para evaluar la progresión de la enfermedad en niños. La interpretación de las variaciones del porcentaje de linfocitos T-CD4 será cuidadosa por la posibilidad de los descensos transitorios por intercurrencias leves o la modificación por vacunaciones dentro de las 4–6 semanas de administradas. No se debe iniciar o modificar un esquema terapéutico ante una reducción de T-CD4 evaluados en una sola medición. Se recomienda repetir el estudio con al menos una semana de intervalo para su confirmación, o con por lo menos 1 mes si el niño presentó un antecedente de intercurrencia infecciosa o vacunación.  La dinámica de la replicación Viral del niño infectado es diferente a la del adulto. Presentan cargas virales elevadas, mayores de 106 copias/ml con tasas de descenso más lentas, siendo difícil definir los límites precisos de progresión de la enfermedad. Además, en pacientes clínicamente estables, hay variaciones de la carga Viral durante el curso del día o debido a vacunaciones o procesos infecciosos que carecen de relevancia clínica.  Para reducir el impacto de la variación de los diversos métodos en el manejo de los pacientes, deben considerarse la toma de 2 muestras, y el promedio de ambos valores se utilizará para la comparación con futuras determinaciones. Se utilizará el mismo método de cuantificación Viral para controlar al mismo paciente.  TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL  Los tratamientos propuestos en pediatría son los combinados, con 3 drogas, según los siguientes esquemas:  Tratamiento de elección:  2 nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa + 1 inhibidor de las proteasas;  Tratamiento alternativo:  · 2 nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa + 1 inhibidor no nucleósidp de transcriptasa reversa (Nevirapina y Efavirenz en mayores de 3 años) · 2 nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa + Abacavir   Resistencia Viral –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  No se dispone de estudios que avalen la correlación de los estudios de resistencia Viral y la respuesta clínica en pediatría.  DROGAS ANTIRRETROVIRALES EN PEDIATRIA  1) INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA      2) INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA    3) INHIBIDORES DE PROTEASA      PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS  ESQUEMA DE VACUNACION    (*) La OMS recomienda la vacunación a pacientes asintomáticos en países en vías de desarrollo con alta prevalencia de tuberculosis. Cuando puede realizarse evaluación de infección en el primer mes de vida podría considerarse posponer la vacunación. Se recomienda no administrar dosis de refuerzo.   (·) Los niños infectados con inmunosupresión severa no deben recibir MMR  (&) La vacuna contra la varicela está contraindicada por la OMS en los infectados por HIV; el ACIP (Comité Asesor de Inmunizaciones de EEUU) la recomienda sólo para estadíos N1 o A1.  INMUNIZACION PASIVA  Está indicada ante la exposición de un niño infectado por HIV, a las siguientes enfermedades infectocontagiosas (independientemente de que haya recibido la vacuna correspondiente):  — Sarampión: se indica Inmunoglobulina standard 0,5 ml/kg/dosis (máx. 15 ml), intramuscular;  — Varicela-zoster: se indica Inmunoglobulina hiperinmune específica 1 ml/kg/dosis o Inmunoglobulina standard 200 mg/kg/dosis, endovenosa dentro de las 96 hs. del contacto  — Hepatitis B: en recién nacido de madre HBsAg +: Inmunoglobulina específica, 0,5 ml, intramuscular.  — Heridas severas: gamaglobulina antitetánica 250 U intramuscular.  PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS.  A) Pneumocystis carinii.  PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE PCP    B) Tuberculosis.  Indicada en:  1) PPD > 5 mm  2) Contacto con bacilífero  3) Inmunodepresión severa  Isoniacida: 5 mg/kg/día( max. 300 mg), diario, durante 12 meses; o 20-30 mg/kg/día (máx. 900 mg) 2 veces por semana durante 12 meses.  C) Toxoplasmosis.  La profilaxis primaria se indica en pacientes con inmunosupresión severa y IgG positiva contra toxoplasmosis.  La profilaxis secundaria se indica en pacientes que padecieron encefalitis toxoplásmica.    C) Citomegalovirus.  Profilaxis secundaria: Ganciclovir 5 mg/kg/día EV, o Foscarnet 90-120 mg/kg/día EV.  D) Mycobacterium avium.    Profilaxis primaria: en niños de edades:   > 6 años, con CD4 < 50/mm3     2-6 años, con CD4 < 75/mm3     1-2 años, con CD4 < 500/mm3     < 1 año, con CD4 < 750/mm3    Se indica: Claritromicina 7,5 mg/kg (máx. 500 mg/día), 2veces diarias; o  Azitromicina 20 mg/kg (máx. 1,2g), semanal.  Profilaxis secundaria: se indica Claritromicina, con al menos una de las siguientes drogas:  Etambutol 15 mg/kg/día(máx. 900 mg); Rifabutina 5 mg/kg/día (máx. 300mg).  E) Criptococo  Profilaxis secundaria con Fluconazol 3-6 mg/Kg/día  F) Chagas  Prevención de recurrencias: se recomienda el seguimiento con parasitemias; debido al pequeño número de casos notificados en la literatura, aún no se cuenta con un plan definido para la prevención secundaria.  SEGUIMIENTO AMBULATORIO  Durante el seguimiento ambulatorio, se realizan los siguientes controles:  Controles clínicos:  · cada 3 meses: en los niños asintomáticos y en los sintomáticos con estabilidad clínica, inmunológica y virológica;  · mensual: durante el primer año de vida y en sintomáticos (con inestabilidad de sus parámetros clínicos, inmunológicos y virológicos).  Control cardiológico: anual  Control nutricional  Apoyo psicológico  Se debe destacar la importancia del nivel de alerta de la/s persona/s a cargo del niño viviendo con HIV para la consulta médica inmediata frente a la presentación de algún síntoma.   2) Exámenes complementarios:    * Según la evolución del paciente  ** Si recibe drogas antirretrovirales, cada 3 meses  & Se evalúa si recibe drogas antirretrovirales  (#) si se observa hipogamaglobulinemia: Dosaje de Inmuniglobulinas  Pruebas serológicas adicionales: VDRL, HBsAg, HBcAc, HCV, serología para toxoplasmosis, Citomegalovirus, Chagas. Se realizará una evaluación inicial y se reiterará en casos de inmunosupresión severa y/o síntomas compatibles.  En menores de 6 meses se realizarán de acuerdo a las serologías maternas.  En niños con serología negativa para toxoplasmosis, repetir 1 vez al año.  En niños con infección por Citomegalovirus realizar control oftalmológico si presenta inmunosupresión severa (CD4 < 15%)  BIBLIOGRAFIA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––  1) Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994; 43(RR-12): 1-10.  2) 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus.U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). http://www.hivatis.org  3) Guidelines for the use of antirretroviral agents in pediatric HIV infection. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV Infected Children. August 2002. http:// www.hivatis.org  4) Bartlett J. Medical care of patients with HIV infection. 9 edicion.2000-2001.  5) Updated Guidelines for the use of Rifabutin or Rifempin for the Treatment and Prevention of Tuberculosis among HIV infected patients taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 49(09): 185-9,2000.  6) Barnhart H., Caldwell M., Thomas P., el al. Natural history of human immunofeficiency virus disease in perinatally infected children; an analysis from the Pediatric Spectrum of Disease Project. Pediatrics. 1996; 97:710-16  COMITE TECNICO ASESOR ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Dra. Gabriela Hamilton (Coordinadora del Programa Nacional de SIDA)  Dr. Carlos Falistocco (Médico Asesor del Programa Nacional de SIDA)  Dr. Jorge Benetticci (Hospital Muñiz)  Dr. Pedro Cahn (Hospital Fernández)  Dr. Héctor Laplumé (Sociedad Argentina de Infectología)  Dr. José Macías (Sociedad Argentina de SIDA)  Dr. Oscar Fay (Universidad de Rosario)  Dra. Rosa Bologna (Hospital Garrahan)  Dra. Miriam Bruno (Sociedad Argentina de Pediatría)  Dra. Rina Moreno (Sociedad Argentina de Pediatría)  Dr. Gustavo Ríos (ANLIS)  Roa René (Red Argentina de PVVIH)  Dr. Hugo Fernández (Director de Epidemiología)