Resolución   1142 / 2004
MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE
Fecha de publicación: 2004-10-22

Ministerio de Salud y Ambiente  SALUD PUBLICA  Resolución 1142/2004  Apruébanse las 'Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal de VIH'. Bs. As., 15/10/2004  VISTO el Expediente N° 2002-6269/04-6 del registro de este Ministerio, y  CONSIDERANDO:  Que de acuerdo con la necesidad de introducir modificaciones para la actualización de las RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH, se elabora el presente documento acorde con el estado del arte al momento de la redacción. Que el Comité Técnico Asesor, se ha reunido a tal fin logrando un conjunto de normas por consenso. Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Por ello, EL MINISTRO DE SALUD Y AMBIENTE  RESUELVE:  Artículo 1º — Apruébase las 'RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH', que como Anexo I forma parte integrante de la presente. Art. 2º — Regístrese, comuníquese a quienes corresponda, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial. Cumplido archívese. — Ginés M. González García. Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH Setiembre 2004 AUTORIDADES Presidente de la Nación Dr. Néstor Kirchner Ministro de Salud de la Nación Dr. Ginés M. González García Secretario de Programas Sanitarios Dr. Héctor Conti Sub Secretario de Prevención y Promoción Dr. Andrés Leibovich Directora Ejecutiva del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, Sida y Ets. Dra. Gabriela Hamilton GRUPO REDACTOR Miembros del Comité Técnico Asesor del Programa Nacional de Lucha contra los RH, SIDA y ETS:  Dra. Gabriela Hamilton, Directora Ejecutiva del Programa Nacional de Lucha contra los RH, SIDA y ETS  Dr. Jorge Benetucci, Hospital Muñiz  Dra. Rosa Bologna, Hospital Garraham  Dra. Miriam Bruno, Sociedad Argentina de Pediatría  Dr. Pedro Cahn, Hospital Fernández  Dr. Carlos Falistocco, Médico Asesor del Programa Nacional de Lucha contra los RH, SIDA y ETS  Dr. Oscar Fay, Universidad de Rosario  Dr. Hugo Férnandez, Director de Epidemiología  Dr. Héctor Laplumé, Sociedad Argentina de Infectología  Dr. José Macías, Sociedad Argentina de SIDA  Dra. Rina Moreno, Sociedad Argentina de Pediatría  VISTO el expediente Nº ………………………del registro de este Ministerio; y  CONSIDERANDO: Que por dichas actuaciones el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, Sida y ETS, tramita la modificación de las Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH, que fueran elaboradas en el contexto de la Propuesta Normativa Perinatal del área salud del Proyecto LUSIDA y aprobada por Resolución de la SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION Nº 30 de mayo de 2002. Que dichas modificaciones fueron realizadas por el Programa Nacional de lucha contra los RH, Sida y Ets consensuadas por el Comité Técnico Asesor de dicho Programa (Resolución Ministerial Nº 763). Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Por ello,  LA SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS RESUELVE:  ARTICULO 1º — Modifícase las Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH que como Anexo forma parte integrante de la presente, y fueran elaboradas en el contexto de la Propuesta Normativa Perinatal del PNS. ARTICULO 2º — Publíquese a través de esta Secretaría las Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH aprobada precedentemente a fin de asegurar la mínima difusión y aplicación de las mismas. ARTICULO 3º — Regístrese, comuníquese y archívese. RESOLUCION SECRETARIAL Nº ……  EXP. N………………….s.b.m. Dr. Héctor Conti  Secretaria de Programas Sanitarios  Ministerio de Salud de la Nación  Ministerio de Salud de la Nación  Introducción  Factores de riesgo implicados en la transmisión  Aconsejamiento  Tests rápidos  Manejo clínico de la mujer embarazada VIH positiva  Prevención de la transmisión vertical en la mujer embarazada VIH positiva - Consideraciones generales - Escenarios posibles  Transmisión vertical y modo de parto  Uso de antirretrovirales durante el embarazo  Recomendaciones para el recién nacido hijo de madre VIH positiva  Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH en la población pediátrica  Cuadro Nº 1: Estudio serológico de infección por VIH en la embarazada  Cuadro Nº 2: Seguimiento del hijo de madre VIH positiva  Vigilancia epidemiológica de la infección por VIH en embarazadas  RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH  INTRODUCCION  En Julio del 2004 el Programa Nacional de Lucha contra los RH, Sida y Ets del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación elabora con el Comité Técnico Asesor la actual Propuesta Normativa de Prevención de la Transmisión vertical del VIH/Sida. Estas recomendaciones se basaron en las publicadas en el año 2002 y se actualizaron con el conocimiento científico disponible y la experiencia de los especialistas en el área, considerando, siempre, las posibilidades de implementación en nuestro país. La tasa de transmisión vertical del VIH, en caso de no realizar ninguna intervención profiláctica, es de aproximadamente el 35%. Diversos estudios publicados en la literatura médica han demostrado una disminución de transmisión vertical a niveles entre el 0 y 2% con el uso de antirretrovirales combinados, con cesárea electiva o cuando la carga viral materna es menor a 1000 copias/ml al final del embarazo. En los países desarrollados, una amplia implementación de las intervenciones para la reducción de la transmisión vertical, principalmente la administración de antirretrovirales, la cesárea electiva y la sustitución de la lactancia han logrado una reducción significativa de la incidencia de los casos de Sida en los niños. En la Argentina la ley.....obliga al personal de salud a ofrecer el test de VIH a toda embarazada con la finalidad de asegurar un diagnóstico precoz lo que brindará la posibilidad de realizar las intervenciones necesarias para evitar que el recién nacido se infecte. El Programa Nacional de Lucha contra los RH, Sida y Ets del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación provee a todo el País de tests de screening para VIH para el 100% de las embarazadas así como también asegura la provisión de las drogas antirretrovirales necesarias para cumplimentar los protocolos de profilaxis, tanto en la madre como en el recién Nacido. A partir de octubre del 2004 se garantizará la provisión de sustituto para la leche materna con la entrega de leche de fórmula hasta los 6 meses, además de las drogas necesarias para la inhibición de la lactancia materna de las puérperas infectadas. Es imprescindible, entonces, la concientización de todos los actores involucrados para intentar mejorar la captación temprana y seguimiento de la embarazada, no perder la oportunidad de testearla y la aplicación sistemática de estas recomendaciones en caso de ser necesario a fin de lograr reducir al máximo las posibilidades de que otro niño nazca infectado en la Argentina. FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA TRANSMISION  Factores maternos:  Estado clínico  Lactancia materna  Carga viral elevada  Estado inmunológico  Uso de tabaco y drogas endovenosas  Deficiencia de vitamina A  ETS  Factores obstétricos:  Ruptura prematura de membranas  Presencia de corioamnionitis  Ulceras genitales activas  Horas de trabajo de parto  Horas de bolsa rota  Episiotomía y ampliación de partes blandas  Maniobras invasivas: número de tactos vaginales, fórceps, vacuum, tocografía interna. Inducción al trabajo de parto  Gobierno y dirección del trabajo de parto  Factores virales e inmunológicos:  Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores específicos y determinados HLA  Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicación altas)  Genotipo con resistencia viral múltiple a las drogas antirretrovirales  La carga viral materna es el factor de riesgo más importante asociado con la transmisión perinatal del VIH. Sin la administración de antirretrovirales la transmisión puede variar desde aproximadamente el 20% con carga viral de 1.000 copias/ml hasta 63% con más de 100.000 copias/ml. El hecho que la carga viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisión. El bajo recuento de CD4, la presencia de virus en la secreción vaginal y en leche materna, se relaciona generalmente con el nivel de carga viral. Cualquier factor que incremente la exposición del niño con la sangre y secreciones maternas aumenta el riesgo de transmisión del virus. ACONSEJAMIENTO  Dentro de un marco amplio de prevención, es indispensable por una parte, desarrollar actividades de promoción de la salud para las mujeres en edad fértil y sus parejas, y por otra parte, incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas y mejorar la calidad de su atención. Se ha demostrado que el asesoramiento y las pruebas voluntarias para VIH desempeñan un papel importante como medida preventiva de la infección y como puerta de entrada para la asistencia a aquellas personas ya infectadas. Se recomienda ofrecer serología universal y voluntaria para VIH como parte del control prenatal a todas las embarazadas en la primera consulta. A las mujeres que consultaron precozmente, ofrecer la serología para VIH también en el tercer trimestre del embarazo si es posible. Debe garantizarse el aconsejamiento previo en un ámbito de privacidad y dedicándole el tiempo suficiente. Durante el mismo se analizarán con la paciente las prácticas de riesgo de infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su modo de prevención; debe resaltarse el significado del estudio, tanto sea el resultado positivo como negativo. El aconsejamiento estará incluido en la primera consulta prenatal. En las subsiguientes, se le informará el resultado a la persona estudiada, asegurando confidencialidad, apoyo psicológico, información detallada y estrategias para cada caso, repasando las medidas de prevención. A las puérperas que no realizaron la serología para VIH durante el embarazo y no se les ofreció la prueba durante el parto, se sugiere ofrecérsela previo al alta. Se sugiere ofrecer la serología a todas las mujeres y a sus parejas en los estudios preconcepcionales o en la consulta ginecológica. La Ley 23.798 y su Decreto Reglamentario Nº 1244/91 exigen el consentimiento informado y escrito de la paciente para la realización del test. La Convención Internacional de los Derechos del Niño legitima la participación de los menores entre 14 y 21 años en el consentimiento informado. En el caso de menores de 14 años, el consentimiento será firmado por los padres, tutor o encargado. La solicitud de serología para VIH permitirá, además de evaluar el estado serológico de las pacientes, informar a la embarazada sobre riesgos de la infección o la enfermedad, planificar estrategias de prevención e iniciar la profilaxis en las madres positivas y sus hijos recién nacidos. La serología se realizará por un método de tamizaje. La prueba negativa no requiere otras pruebas. Si es positiva deberá corroborarse con una prueba confirmatoria. En caso de un resultado positivo confirmado, se ofrecerá extender el estudio a sus pareja/s sexual/ les e hijos.Las pruebas indeterminadas requieren una consulta con Infectología. TEST RAPIDOS  Los tests rápidos de diagnóstico de VIH han demostrado tener una sensibilidad y especificidad comparables a los ELISA de tercera generación (sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 97 y 100%). Su uso está dirigido primordialmente hacia aquellas situaciones en que es necesario evaluar y decidir rápidamente sobre la utilización de profilaxis medicamentosa para evitar la infección por VIH; por ej.: mujeres a punto de finalizar su embarazo o ya en trabajo de parto y que no fueron testeadas previamente. A pesar de que su fin no es diagnóstico y que su resultado exige un examen confirmatorio, puede aceptarse un único test rápido para tomar decisiones terapéuticas de emergencia en casos particulares como el que nos ocupa, considerando que el diagnóstico de la infección por VIH en todas las embarazadas y su tratamiento, reduce marcadamente las posibilidades de transmisión del virus. Se recomienda la realización del test rápido para el diagnostico del VIH a todas las mujeres embarazadas que concurren al final del embarazo sin serología previa o que concurren en trabajo de parto en iguales condiciones. Se desprende de esto que el uso del test rápido pone en evidencia las dificultades a la hora de testear en tiempo y forma al 100% de las embarazadas. Ante la necesidad de realizar un test rápido para VIH en el momento del parto se deberá considerar que un resultado positivo deberá confirmarse luego del parto mediante la metodología habitual (ELISA y/o Aglutinación y Western Blot). MANEJO CLINICO DE LA EMBARAZADA VIH POSITIVA  El manejo clínico de la embarazada VIH+ tiene como objetivos:  Prevenir la transmisión vertical. Demorar la progresión al estadio sintomático. Prevenir las infecciones oportunistas. Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia. Siempre es conveniente la atención por un equipo interdisciplinario que incluya la consulta con el Servicio de Infectología de Referencia. Realizar aconsejamiento en referencia a la supresión de la lactancia materna. Ofrecer asesoramiento con otras áreas de salud reproductiva  En base a la clínica y a los estudios de laboratorio, se evaluará el tratamiento a seguir, según las siguientes categorías:  1. Enfermedad inicial: corresponde a la infección aguda de la clasificación del CDC de 1987. Abarca el período entre el momento de la infección y la seroconversión que puede acompañarse o no de manifestaciones clínicas. Se deberá sospechar la infección por VIH ante el antecedente de exposición y la existencia de un cuadro símil mononucleosis infecciosa con reacción de Paul Bunnell negativa o una hepatitis anictérica con marcadores negativos para otros virus o una esofagitis candidiásica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayoría son asintomáticos. Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivización de la serología (período ventana); en caso de resultar negativa se deberá repetir a los 3 meses del presunto contacto. 2. Enfermedad temprana: incluye el período de infección asintomática y a la linfoadenopatía persistente generalizada. 3. Enfermedad moderada: comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no marcadoras tales como:  Herpes Zoster monometamérico en los últimos cinco años. Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración o recurrente. Leucoplasia oral vellosa. Alteraciones dermatológicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica. Púrpura trombocitopénica idiopática. Ulceras mucosas inespecíficas. Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumonía. Angiomatosis bacilar. Neuropatía periférica. 4. Enfermedad avanzada comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopatía subaguda, los tumores y el síndrome de adelgazamiento. Dado que la evolución obstétrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no infectadas, el control obstétrico se hará de acuerdo a las normas, manteniendo comunicación con el Centro de Referencia de su área. En la tabla Nº 1 se detallan las recomendaciones para el seguimiento de las mujeres embarazadas VIH positivas. Tabla 1: Seguimiento de pacientes VIH positivas embarazadas    .  INICIAL  2do. trimestre  3er. trimestre   Examen Clínico  *  *  *   Examen Ginecológico  *  .      Laboratorio General  *(1)  *  *   Serología  *(2)  .  VDRL y Hepatitis B   CD4-Carga viral  *  .  Carga viral   PPD  *  .  .    1. Los estudios mínimos necesarios son: rutina de control del embarazo más hepatograma con albuminemia. En caso de recibir AZT debe realizarse un hemograma al mes de iniciado y en forma trimestral. 2. Estudios recomendados: Sífilis (VDRL), Hepatitis B (HbsAg - anti Hbc) y C, toxoplasmosis (par serológico preferentemente en el primer trimestre) y Chagas (según normas). _ Se realizará una completa anamnesis, interrogando sobre prácticas de riesgo. Deben considerarse los antecedentes de tratamientos antirretrovirales  _ La historia clínica perinatal debe completarse, incluyendo información sobre sus embarazos y partos previos, aparición en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolución de sus hijos, ofreciendo la evaluación serológica a los mismos. _ Corresponde efectuar un examen físico completo, prestando especial atención a aquellos síntomas y signos que pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusión por asociarse con relativa frecuencia a embarazos normales. _ Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparición de nuevos síntomas (por ej.: patología respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.). _ Debe administrarse la vacuna Doble Adulto (Difteria, Tétanos) al 7º mes. _ Evaluar complemento con hierro y ácido fólico durante el embarazo. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL: RECOMENDACIONES  En el manejo de la paciente con infección HIV en edad fértil es fundamental mantener una óptima salud; si requiere tratamiento antirretroviral, lograr que mantenga una carga viral no detectable en forma estable. Si no desea el embarazo, indicar los anticonceptivos adecuados y considerar las interacciones que existen con los antirretrovirales. Si la paciente desea el embarazo, es fundamental iniciar o modificar el tratamiento antirretroviral de manera de evitar toxicidad fetal, disminuir los riesgos de transmisión y evitar posibles efectos adversos. Es necesario evaluar las indicaciones de profilaxis para infecciones oportunistas y optimizar el estado nutricional. Para indicar el tratamiento antirretroviral debemos evaluar el estado clínico, inmunológico y virológico. Los objetivos del tratamiento serán el tratamiento de la paciente independientemente del embarazo y la prevención de la transmisión de la infección de la madre al hijo. De acuerdo a la evaluación realizada, surgen algunos escenarios posibles:  Escenario 1. Mujer con infección HIV embarazada sin tratamiento antirretroviral previo  Las recomendaciones para la iniciación del tratamiento antirretroviral se basarán en los mismos parámetros utilizados para pacientes que no están embarazadas, aunque deben considerarse los riesgos y beneficios de algunas drogas en particular durante el embarazo. Se recomienda la combinación de la profilaxis con AZT con otras drogas antirretrovirales independientemente del estado clínico o inmunológico. Las mujeres que están en el primer trimestre del embarazo deben considerar postergar la profilaxis hasta encontrarse, por lo menos, en la semana 14 de gestación, si su estado inmunológico y/o virológico lo permite. Si no fue posible realizar el protocolo completo con AZT, el tratamiento debe administrarse durante el parto o, luego del mismo, al recién nacido.   NO USAR EFAVIRENZ, DDC NI HIDROXIUREA NI LA COMBINACION DE DDI + D4T EN EL TRATAMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA.    Escenario 2. Mujer con infección HIV en tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico de embarazo  Si el embarazo es reconocido durante el primer trimestre, evaluar con la paciente riesgos potenciales y beneficios de continuar la terapéutica. En el embarazo reconocido después del primer trimestre, continuar con el tratamiento antirretroviral, informando sobre riesgos y beneficios. Tratar de que el AZT forme parte del esquema utilizado. Si por algún motivo especial se decide suspender, debe hacerse con todas las drogas en forma simultánea y completa. Independientemente del esquema ARV utilizado durante el embarazo, se recomienda la administración de AZT durante el parto y al recién nacido. Escenario 3 Mujer con infección HIV en trabajo de parto sin tratamiento antirretroviral previo  Opción 1: ofrecer AZT endovenoso más una dosis única de Nevirapina en el comienzo del trabajo de parto (200mg: 1 comprimido) más Lamivudina (300 mg /día). Recién nacido: ofrecer AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas más una dosis única de Nevirapina (2 mg/kg) entre las 48 y 72 horas más Lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días. Si el parto tuvo una duración menor de 1 hora, administrar 2 mg/kg al recién nacido tan pronto como sea posible y otra dosis entre las 48-72 horas + AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas. Opción 2: dos dosis de nevirapina combinada con AZT intravenoso durante el parto y 6 semanas de AZT al recién nacido. Toda la medicación debe suspenderse después del parto y reevaluarse a la paciente para el futuro seguimiento. Escenario 4 Recién nacido de mujer con infección HIV que no recibió tratamiento antirretroviral previo  Ofrecer AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas más una dosis única de Nevirapina (2 mg/kg) entre las 48 y 72 horas más Lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días  Estudio precoz del recién nacido para el diagnóstico de infección. Derivación de la madre al especialista para su evaluación, seguimiento y eventual tratamiento. Transmisión vertical y modo de parto  La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas terapéuticas. Debe considerarse que:  La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No tiene ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH. La cesárea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra:  Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias, no está indicada ya que no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se refiere. Cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada, es de elección programar la cesárea para la semana 38. La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos 2 veces más complicaciones que el parto normal. Tomando en cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos del procedimiento se deberá decidir la conducta a seguir. Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal. Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados con la admisión de la mujer. Las madres que reciben sólo AZT para la prevención de la transmisión vertical no deben continuar con esta medicación en el post parto y deben ser derivadas a un centro de referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación y seguimiento. Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deberá continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante. Lactancia materna: deberá recomendarse evitar la lactancia materna y proponer la inhibición de la misma, asegurando al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). Escenario 1  Mujer con infección HIV que llega después de la semana 36, sin tratamiento antirretroviral ni datos de laboratorio disponibles. Recomendar tratamiento antirretroviral combinado con AZT más 3TC más nevirapina o nelfinavir. Ofrecer cesárea electiva a las 38 semanas. Explicar riesgos y beneficios. Al iniciarse el trabajo de parto, proponer AZT endovenoso y continuar luego con AZT oral en el Recién nacido. Evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (fórmula de inicio). Indicar inhibidores de la lactancia a la madre. Suspender medicación antirretroviral a la madre en el postparto y reevaluar con el equipo especializado en HIV conductas futuras. (En el caso de que la madre haya recibido nevirapina se sugiere mantener tratamiento por vía oral con 3TC+AZT durante una semana para evitar la resistencia a la nevirapina). Escenario 2. Mujer con infección HIV que realiza tratamiento antirretroviral de alta eficacia pero con carga >1000 copias/ml en semana 36. Continuar con el tratamiento antirretroviral. Proponer cesárea electiva para reducir riesgos. Proponer AZT al iniciarse el trabajo de parto o en la inducción de la anestesia. Continuar luego con AZT oral en el recién nacido. Continuar con toda la medicación antirretroviral que recibe antes y después del parto. Reevaluar posteriormente el tratamiento antirretroviral de la madre y decidir con el equipo especializado en HIV la conducta a seguir en el futuro. Evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (fórmula de inicio). Escenario 3. Mujer con tratamiento antirretroviral de alta eficacia con carga viral <1000 copias o no detectable en semana 36. Proponer parto vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten. USO DE ANTIRRETROVIRALES DURANTE EL EMBARAZO  A pesar de que el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo se ha tornado cada vez más frecuente, existen pocos datos disponibles sobre las consecuencias de la exposición fetal a estas drogas. Algunos estudios indican que la zidovudina (AZT), la lamivudina (3TC) y la Nevirapina presentan un excelente pasaje transplacentario. La Didanosina (DDI) también atraviesa la placenta pero en menor grado. Los inhibidores de la proteasa alcanzan bajos niveles de concentración en el cordón umbilical. La exposición fetal a las drogas es influenciada por diversos factores, entre ellos, la concentración plasmática materna, la cinética de transferencia transplacentaria y el metabolismo fetal y placentario. Los estudios farmacológicos que midieron la concentración de nevirapina y de inhibidores de proteasa en el parto, demostraron que las parturientas presentaban una concentración menor de estas drogas comparadas con las personas infectadas no embarazadas que estaban tomando la misma dosis de estos antirretrovirales. Estudios clínicos indican que la transmisión vertical del VIH es menor cuando se utilizan esquemas antirretrovirales potentes, los cuales reducen drásticamente la carga viral materna:  Deben hacerse algunas consideraciones básicas antes de iniciar una terapia antirrteroviral durante la gestación:  La embarazadas infectadas por el VIH deberán recibir siempre profilaxis con dogas antirretrovirales con el objetivo de reducir la transmisión vertical. La decisión sobre la institución de un tratamiento o una profilaxis dependerá de los criterios clínicos y de laboratorio. El uso de antirretrovirales puede ser comenzado a partir de la semana catorce de gestación y continuar hasta el parto hasta el momento de clampear el cordón umbilical. La profilaxis antirretroviral puede ser iniciada en cualquier momento del embarazo a partir de la semana 14, inclusive en el momento del parto si no fue instituida antes. Se recomienda la toma de muestra de sangre para conteo de CD4 y carga viral previo a la administración de Zidovudina a fin de poder determinar la necesidad de iniciar un esquema terapéutico y profilaxis para infecciones oportunistas en caso de ser necesario. Es conveniente que el manejo de la embarazada infectada sea realizado en forma conjunta por un equipo de clínico, obstetra e infectólogo capacitados en el manejo de pacientes VIH positivos y familiarizados con los protocolos de prevención. Las mujeres que ya venían recibiendo tratamiento antirretrioviral previo al embarazo deben ser informadas sobre los posibles riesgos/beneficios de mantener, modificar o suspender el tratamiento, con respecto a su propia enfermedad. De la misma manera deben ser considerados los posibles efectos adversos del tratamiento sobre el bebé. La decisión deberá ser tomada en conjunto por la embarazada y el médico tratante. Es importante tener en cuenta que no existen datos suficientes en la literatura que aclaren posibles repercusiones de la utilización de triterapia por ejemplo en la toxicidad para el feto, alteración de la historia natural de la enfermedad de la mujer, desarrollo de resistencia viral, eventual pasaje de cepas virales resistentes al feto y limitación de futuras opciones terapéuticas para la mujer y para el recién nacido infectado verticalmente. Es por esto que se insiste en que los riesgos de tratar o no deben ser evaluados y la decisión debe ser tomada en forma conjunta por el médico y la embarazada. Se debe solicitar un hemograma, hepatograma y las plaquetas previo a instituir un tratamiento y luego controlarlos periódicamente, a lo sumo cada 2 meses. En caso de tener que suspender los antirretrovirales por la razón que sea se deberá hacer en forma conjunta, (todos los antirretrovirales a la vez) y luego reiniciarlos de la misma forma. A fin de disminuir la posibilidad de desarrollo de resistencia viral cuando la embarazada presenta una carga viral elevada, se recomienda un esquema antirretroviral con tres drogas. El uso de la biterapia Zidovudina + Lamivudina (AZT +3TC) no debe ser realizado durante el embarazo debido a la alta posibilidad de inducción de resistencia que ocurre con una única mutación (M184V)  Los esquemas antirretrovirales durante la gestación deberán contener siempre que sea posible la combinación de zidovudina(AZT) y lamivudina (3TC) asociados a Nelfinavir o Nevirapina. Para escoger entre Nevirapina y Nelfibnavir se deberá tener en cuenta la edad gestacional, el grado de inmunodeficiencia materna, la carga viral y la posibilidad de adherencia a estos medicamentos. El Nelfinavir estría más indicado en edades gestacionales inferiores a las 28 semanas y para mujeres con inmunodeficiencia más marcada. En caso de tener que iniciar un tratamiento con nevirapina se deberá controlar en forma rigurosa la función hepática durante las primeras 18 semanas con dosajes cada 15 días y luego con seguimiento mensual. El mayor riesgo de hepato toxicidad se da en las primeras 6 semanas de tratamiento. A pesar de que la nevirapina atraviesa mejor la barrera transplacentaria, la barrera genética de esta droga favorece el desarrollo de mutaciones que confieren resistencia a la clase de los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleosídicos actualmente disponibles, tornando arriesgado su uso en pacientes con alta carga viral o con baja adherencia. Las pacientes vírgenes de tratamiento no deben utilizar esquemas que utilicen drogas de los tres tipos de antirretrovirales existentes (Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos, no nucleosídicos y de la proteasa). En aquellas pacientes que por alguna razón no sea posible acceder al conteo de linfocitos CD4, el inicio de una triterapia podría estar indicada junto con profilaxis para infecciones oportunistas en las pacientes con conteos linfocitarios menores de 1000 cel/ mm3, especialmente si la hemoglobina es menor a 13 g/dl por la gran posibilidad de que el conteo de CD4 sea inferior a 200 cel/mm3. La Zidovudina (AZT) deberá ser parte de cualquier esquema terapéutico que sea adoptado para la mujer VIH positiva embarazada, siempre que sea posible salvo que se haya demostrado resistencia previa por Test de genotipificación. La Nevirapina sólo deberá ser utilizada en triterapia ya que al utilizarla como monodroga se corre el riesgo de desarrollar resistencia viral en una alta proporción de los pacientes expuestos. Las drogas con contraindicación absoluta de utilización durante el embarazo son:   efavirenz e hidroxiurea por su potencial teratogénico. amprenavir solución oral por contener propilenglicol, pudiendo inducir acidosis metabólica grave (con riesgo fetal) deficiencia en la osificación y posibilidades de aplasia tímica (observada en ratones y conejos)  la asociación de Didanosina y stavudina (Ddi y D4T) La acidosis láctica fetal fue descripta en embarazadas que recibieron esquemas antirretrovitrales que contenían combinación de Stavudina (D4T) con Didanosina (DDI). Por lo tanto esta combinación de drogas no debe ser usada durante el embarazo. RECOMENDACIONES PARA EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH POSITIVA  La atención del parto y la recepción del RN, deben efectuarse con las medidas de bioseguridad habituales (técnicas de barrera). Es importante bañar meticulosamente al bebe para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas. De ser necesarias maniobras de aspiración y resucitación no deben ser intempestivas, para evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus. Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K según norma, luego del baño del recién nacido. Si el niño tiene peso adecuado al nacer y es asintomático, se administrará la vacuna BCG. La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 hs. de vida con AZT jarabe, con una dosis de 2 mg/Kg./dosis cada 6 hs en recién nacidos de término o 1,5 mg/kg/ dosis en prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por vía oral, debe medicarse con 1,5 mg/kg/dosis cada 6 hs por vía endovenosa hasta que pueda utilizarse la vía oral. Se solicitará un hemograma y un hepatograma, al nacer y cada 2 semanas mientras dure el tratamiento con AZT. Este se suspenderá con hemoglobina menor a 8 mg./dl, neutrófilos totales menores a 750 por ml. O plaquetas menores a 50.000 por ml. Si se utiliza nevirapina deberá administrarse al recién nacido una dosis de 2 mg/kg dentro de las 48/72 horas de producirse el nacimiento. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH EN LA POBLACION PEDIATRICA  Si el niño ha sido amamantado, el algoritmo debe ser reevaluado 2 meses después de la suspensión de la lactancia, para evitar los falsos negativos y realizar seguimiento clínico y serológico por tiempo mínimo de 6 meses. En el lactante, el test de ELISA sólo tiene valor diagnóstico a partir de los 18 meses de vida. Si el diagnóstico es incierto, a partir de la 7º semana, se suspenderá el AZT, se re-evaluará al niño, se comenzará con profilaxis, para Pneumocystis Carinii, con Trimetoprima - sulfametoxasol (TMS) 150 mg/m2 una dosis diaria, 3 veces por semana. Dado que existen informes sobre probables efectos adversos en los niños expuestos a antirretrovirales intraútero, se recomienda su seguimiento a largo plazo. Se controlará el crecimiento y se administrará el esquema rutinario de vacunas excepto la vacuna oral para la polio que será sustituida por la Salk. Cuadro Nº 1   SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE VIH POSITIVA  Cuadro Nº 2    AL NACER   Evitar maniobras intempestivas. Baño meticuloso. Examen clínico completo. Vacuna hepatitis B y vit.K. Evaluar exposición a drogas e infecciones intrauterinas. Comenzar AZT, 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. vía oral o 1,5mg/Kg/ dosis EV cada 6 hs. (en prematuros 1,5 mg./Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. De vida. Ofrecer alternativas adecuadas a la lactancia materna.        0 A 6 SEMANAS   Evaluación clínica y signos de infección. Hemograma quincenal. Inmunizar con BCG si el recién nacido está asintomático. Evaluación de diagnóstico de infección por VIH. Evaluación conjunta con un centro especializado.      A PARTIR DE LA 7ma SEMANA   Suspender AZT  Iniciar Profilaxis para Pn Carinii: 150 mg Trimetoprima/750 mg. sulfametoxazol/m2/día cada 12 horas, 3 veces por semana o a diario si el diagnóstico es aún incierto.     VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFECCION POR VIH EN EMBARAZADAS  La vigilancia epidemiológica se realiza a través del registro de embarazadas estudiadas en los establecimientos asistenciales, el cual se encuentra integrado al seguimiento de la seroprevalencia de otras poblaciones específicas infectadas por el VIH. Este mecanismo implementado desde 1998, asegura la confidencialidad de los datos obtenidos y es parte del sistema de la Vigilancia Centinela del VIH en la Argentina. Desde el 1º de junio de 2001 comenzó el registro nacional de personas infectadas. El conocimiento de la magnitud de la infección por el VIH en las embarazadas tiene fundamental importancia para conocer la tendencia de la epidemia, el desarrollo de las intervenciones en prevención y prever los recursos necesarios de los servicios de salud. Su estudio ha permitido conocer los perfiles etáreos, el impacto demográfico de la infección por VIH y el porcentaje de embarazadas tratadas residentes en diferentes áreas geográficas del país. Es necesario que los profesionales garanticen el registro de las embarazadas estudiadas para mantener y profundizar el estudio de la epidemia e identificar la magnitud del problema a fin de establecer prioridades de intervención en las acciones de los programas. PLANILLAS DE REGISTRO  Datos Epidemiológicos de embarazadas  PROGRAMA NACIONAL DE LUCHA CONTRA LOS RH, SIDA Y ETS   PROVINCIA:   DEPARTAMENTO:   CIUDAD:   FECHA:      Período  Tamaño de la muestra  Método diagnóstico  N° total VIH+  Grupos de edad  Muestra  N° VIH+               <20                     20-29                     30-39                     40-49                     50 y más                     Desconocido         PLANILLAS DE REGISTRO  Datos Epidemiológicos de embarazadas  Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA    PROVINCIA:   DEPARTAMENTO:   CIUDAD:   FECHA:       Período  Nº total Partos  Nº total Estudiadas  Porcentaje Estudiadas  Nº total/VIH positivas  Seropre- valencia  Nº total Tratadas  Porcentaje Trtatadas