Resolución   989 / 2005
MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE
Fecha de publicación: 2005-08-17

Ministerio de Salud y Ambiente  SALUD PUBLICA  Resolución 989/2005  Apruébase la Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto e incorpórase la misma al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Bs. As., 9/8/2005  VISTO el expediente Nº 2002-6252-05-4 del registro de este Ministerio, y  CONSIDERANDO: Que las políticas de salud tienen por objeto primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Que el PLAN FEDERAL DE SALUD contempla acciones vinculadas a la atención maternoinfantil con énfasis en la temática de salud reproductiva Que para la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD la hemorragia obstétrica es la causa del VEINTICINCO POR CIENTO (25%) de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. De estas el OCHENTA POR CIENTO (80%) se deben a causas obstétricas directas entre ellas el aborto. Que el aborto representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo, siendo en la REPUBLICA ARGENTINA la primera causa de muerte materna. Que el abordaje de la atención de las complicaciones debe enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la salud. Que la DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL de este MINISTERIO elaboró el DOCUMENTO GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION POST-ABORTO Que el mismo cuenta con el aval de la SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE BUENOS AIRES (SOGIBA), el CENTRO DE ESTUDIOS DE ESTADO Y SOCIEDAD (CEDES), el CENTRO LATINOAMERICANO DE SALUD Y MUJER (CELSAM), la ASOCIACION ARGENTINA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (ASSER), la ASOCIACION DE MEDICOS GENERALISTAS, la SOCIEDAD DE OBSTETRICIA PSICOSOMATICA, el DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL DEL HOSPITAL NACIONAL 'PROF. ALEJANDRO POSADAS', y la SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES . Que la GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION POST-ABORTO procura contribuir a disminuir la morbimortalidad Materna y mejorar la Calidad de Atención de las pacientes gestantes acercando a los profesionales instrumentos que le permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de atención, desde una perspectiva integral. Que la SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS avala la GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION POST-ABORTO. Que la DIRECCION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD, la SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y FISCALIZACION, Coordinadora General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA y la SECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y RELACIONES SANITARIAS han tomado intervención y avalan su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA. Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la Ley de Ministerios T.O. 1992, modificada por la Ley Nº 25.233. Por ello, MINISTRO DE SALUD Y AMBIENTE RESUELVE:  Artículo 1º — Apruébese el texto del documento GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION POST ABORTO que como Anexo I forma parte integrante de la presente Resolución. Art. 2º — Incorpórase la GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION POST ABORTO que se aprueba en el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA. Art. 3º — Difúndase a través de la Coordinación General del Programa y de la DIRECCION DE SALUD MATERNO INFANTIL las citadas normas, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 2º. Art. 4º — Publíquese a través de la SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS el documento aprobado por Artículo 1º, a fin de asegurar la máxima difusión. Art. 5º — Agradécese a las entidades Académicas y Científicas a través de los especialistas y expertos convocados en la materia y a las Autoridades Provinciales participantes de la redacción, la importante colaboración brindada a este Ministerio. Art. 6º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Ginés M. González García. Guía para el mejoramiento de la atención post-aborto  ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA NACION  DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL - 2005  MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA NACION  DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL  La presente Guía es emitida por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Se agradece la colaboración brindada por los siguientes organismos y sociedades científicas:  Asociación Argentina de Salud Sexual y Reproductiva. Centro Latinoamericano de Salud y Mujer. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Ciudad de Buenos Aires. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Asociación de Médicos Generalistas. Sociedad de Obstetricia Psicosomática. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires. Aprobado por Resolución Ministerial Nº…, del … en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, implementado por Resolución (MSyAS) Nº 1459, del 1º de junio de 1993. Junio 2005 Distribución gratuita Prohibida su venta Introducción  El presente documento procura acercar a los profesionales del Equipo de Salud algunos instrumentos que le permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de atención desde una perspectiva integral, que va desde el episodio mismo hasta poner en práctica consejería y alternativas anticonceptivas, evitando el recurso a los abortos repetidos. Este abordaje de la atención de las complicaciones del aborto debe enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la salud (Ver en Anexo Derechos Sexuales y Reproductivos). Epidemiología  El aborto representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo. Para un gran número de mujeres, el aborto resulta de necesidades no satisfechas de planificación familiar y pone de relieve la falta de información sobre anticoncepción, dificultades de acceso a los métodos, fallas de los mismos o discontinuidad en la provisión por parte de los programas. Afecta particularmente a las mujeres que, por su condición socio-económica, dependen del sistema público de salud1. Es difícil inferir la magnitud del aborto, ya que factores culturales, religiosos y legales influyen para que las mujeres oculten la interrupción de un embarazo. Según cifras de la OMS, la mitad de las gestaciones que ocurren en el mundo son indeseadas, y 1 de cada 9 mujeres recurre al aborto como única solución posible2. En América Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos. De éstos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto3. En Argentina, el aborto es la primera causa de muerte materna, como se observa en el gráfico Nº 1 y por ello mueren un número considerable de mujeres muy jóvenes. (Ver Gráfico Nº 2.)  Gráfico Nº 1: Principales causas de Mortalidad Materna. República Argentina, año 2003. Tasa 44 °/°°°°     La hospitalización por aborto se ha incrementado en nuestro país en un 57% desde 1995 a 2000 (Gráfico Nº 3) y el 40% de ellas corresponde a mujeres menores de 20 años. Considerando que la mortalidad representa apenas 'la punta del iceberg', estos datos de hospitalización confirman la magnitud del problema. Debe tenerse en cuenta, por otra parte, que esta cifra corresponde sólo al sector público, ya que el sector privado no reporta datos. Se infiere que en nuestro país se producen entre 450.000 y 500.000 abortos por año4. El legrado post-aborto es la segunda causa de hospitalización de las mujeres en edad fértil, en el país5. La trascendencia social del problema debe ser tenida en cuenta en la medida en que atañe a mujeres jóvenes, en plena edad productiva y reproductiva, llevándolas a una muerte evitable, o dejando secuelas en su salud física y mental, así como sobre sus condiciones reproductivas posteriores. Otras complicaciones —como hemorragias, infecciones, perforaciones de órganos, etc.— son muy frecuentes. Por todo lo enunciado, resulta extremadamente necesaria una atención oportuna y humanizada de las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias. En una investigación realizada sobre datos de 1987 de la mortalidad materna en Argentina, la Dra. Cortigiani y sus colaboradores encontraron un subregistro de un 40%6, 7. Al investigar sobre los abortos hospitalizados encontraron que:  'La revisión de la Historia Clínica permitió observar como un aspecto reiterado la utilización inadecuada de antibioticoterapia (tipo y dosis), mostrando una brecha importante entre el avance infectológico y la utilización de dichos conocimientos en las prácticas asistenciales'. Definiciones 8, 9  Aborto es la interrupción de un embarazo antes de las 22 semanas, con un producto de la concepción eliminado con peso menor a 500 gr. Si es menor de 12 semanas, se denomina precoz y si ocurre entre las 12 a 22 semanas, se denomina tardío. Las causas pueden ser múltiples, pero la mayoría de las veces, son muy difíciles de determinar. Es importante destacar que muchas gestaciones son interrumpidas por decisión de las mujeres. (Ver Anexo Uso de Misoprostol.)  Los estadios del aborto pueden ser clasificados en:  · Amenaza de aborto  · Aborto completo  · Aborto incompleto  · Aborto retenido  · Aborto infectado  · Aborto habitual    Diagnóstico y tratamiento en los distintos estadios del aborto 8, 9      Amenaza de aborto:  · Se caracteriza por sangrado genital de pequeña o moderada intensidad, pudiendo existir dolores tipo cólicos, generalmente poco intensos. · Al examen genital, el orificio interno del cuello uterino permanece cerrado, el volumen uterino es compatible con la edad gestacional y no existen signos de infección. · La prueba inmunológica es (+). · El examen ecográfico es normal, pudiendo encontrar un área pequeña de desprendimiento ovular. · La indicación es reposo, utilización de analgésicos si hay dolor, evitar relaciones sexuales durante la pérdida sanguínea y concurrir en un lapso adecuado a la consulta prenatal. · En caso de continuar con la sintomatología o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o pérdidas sanguíneas con fetidez, proceder a su internación y tratamiento. Aborto completo:  · Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas. · El dolor y las pérdidas hemáticas cesan después de la expulsión del material ovular. · El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamaño uterino es menor a lo esperado a la edad gestacional. · En la ecografía se observa la cavidad vacía o con imágenes sugestivas de coágulos. · La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar sangrado o posible infección. En caso de persistir el sangrado debe realizarse el legrado instrumental, bajo anestesia o aspiración manual endouterina (AMEU). Aborto incompleto:  · El sangrado es mayor que en la amenaza de aborto y disminuye en el momento de la salida de los coágulos y restos ovulares. · Los dolores son también más intensos y el OCI se encuentra abierto. · La ecografía confirma el diagnóstico, pero no es imprescindible. · En gestaciones de menos de 12 semanas por el tamaño uterino, se realizará si es posible la AMEU por ser una técnica más segura y más rápida. · En caso de no tener implementada esta técnica, realizar el legrado uterino instrumental (LUI) bajo anestesia. · En gestaciones mayores a 12 semanas por tamaño uterino, utilizar primero Ocitocina y luego las técnicas anteriormente nombradas. Aborto retenido:  · En general, el aborto retenido cursa con regresión de los síntomas y signos de gestación. · El OCI, se encuentra cerrado y no hay pérdidas sanguíneas. · La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrión (huevo anembrionado). · Cuando el tamaño uterino es menor a 12 semanas de gestación utilizar la técnica de AMEU o legrado uterino instrumental (LUI). Aborto infectado:  · Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. · Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. · Son infecciones graves y deben ser tratadas independientemente de la vitalidad del feto. · Las manifestaciones más frecuentes son, sangrado genital con (o sin) olor fétido, acompañado de dolores abdominales o eliminación de material purulento por OCI. · Al tactar a la paciente, esta puede referir dolor importante, debiendo pensarse siempre en la posibilidad de una perforación uterina, compromiso peritoneal o lesión de otro órgano. Los siguientes estudios deben ser realizados de acuerdo a las características del cuadro clínico y las condiciones de la paciente:  · Hemograma con conteo de plaquetas. · Coagulograma. · Hemocultivo. · Urea, Creatinina. · Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios. · Rx de abdomen. · Ecografía pelviana y de abdomen total. · Tomografía para definir colecciones intracavitarias (eventualmente). · En el tratamiento es fundamental el soporte de las condiciones vitales:  · Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre. · Antibióticoterapia:  — Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs, más  — Metronidazol, 500 mg. a 1 g I.V. cada 8 horas, más  — Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. Si la paciente ha mejorado y está afebril, a las 72 hs puede pasarse a Amoxicilina oral (500 mg cada 8 hs.) y Metronidazol vía oral, hasta totalizar 7 a 10 días. Para su evacuación, en úteros menores a 12 semanas, se puede utilizar la técnica de AMEU, o el legrado uterino instrumental. En ambos casos debe realizarse con infusión permanente de Ocitocina, 20 U en Dextrosa al 5%, cada frasco, a 28 gotas por minuto. En casos más graves, acompañados de reacción peritoneal y que no responden a las 24hs. de tratamiento, debe realizarse laparotomía exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectomía. La persistencia de fiebre después de los cuidados iniciales puede significar la presencia de abscesos pélvicos o tromboflebitis. En el último caso evaluar la utilización de Heparina. · Aborto habitual:  · Se caracteriza por la pérdida del producto de la concepción, espontánea y consecutiva de 3 o más gestaciones antes de las 22 semanas. · Se considera primaria, cuando la mujer jamás consiguió una gestación a término, y secundaria cuando hubo una gravidez a término. · Deben explorarse causas hormonales, genéticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida una nueva gestación, derivándola al consultorio preconcepcional para su estudio y tratamiento.     Tipo de aborto  Manejo    · Si la paciente es Rh Negativa con anticuerpos irregulares negativos, gammaglobulina anti D, 1 ampolla. · Aplicar vacuna doble viral (rubéola-sarampión) si la paciente no la recibió previamente  · Aplicar vacuna antitetánica/toxoide tetánica si no hay esquema completo de vacunación previo y documentado.      Procedimientos para el tratamiento del aborto incompleto    Aspiración Manual Endouterina (AMEU)  Método por el cual el contenido uterino es evacuado a través de una cánula. Legrado Uterino Instrumental (LUI)  Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general. DIFERENCIA LUI – AMEU   VARIABLE  LUI  AMEU   Tasa de complicación/riesgo   Alta   Baja    Costo   Alto   Bajo (25% del costo del LUI)    Instrumental   Cureta metálica   Cánula de plástico semirígida    Dilatación cervical   Mayor   Mínima    Tipo de sedación   Anestesia general   Bloqueo paracervical    Personal mínimo requerido   Equipo médico con anestesista   Equipo médico    Estancia hospitalaria   Más prolongada   Menos prolongada    Ausencia del hogar   Probable   No        Protocolo para la orientación de las mujeres con complicaciones de aborto10, 11    Propósito  Establecer un proceso de comunicación, facilitando un contacto directo y privado con las personas, que permita entender en forma más profunda su situación para identificar y responder a sus necesidades emocionales, clínicas y otras preocupaciones referidas a la salud, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos así como la toma de decisiones basada en la elección libre e informada. Líneas de acción  Al momento de recibir a una mujer con una complicación de aborto, se debe iniciar la prestación de servicios con información y orientación, optimizando todas las acciones durante su hospitalización. Por razones prácticas, se dividen en:  · Orientación previa al procedimiento. · Orientación durante el procedimiento. · Orientación posterior al procedimiento. En cada uno de estos momentos, se deben aplicar los siguientes pasos:  1. Establecer una relación cordial. 2. Identificar las necesidades de la mujer. 3. Responder a estas necesidades. 4. Verificar la comprensión de los mensajes. Resultado esperado  Usuarias informadas sobre su estado clínico, procedimientos a ser realizados y decisión libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorización firmada del consentimiento informado, como toda práctica hospitalaria. Responsables  Equipo de médicos(as) especialistas, generalistas, obstétricas, licenciadas y auxiliares de enfermería, psicólogos(as) y/o trabajadores(as) sociales capacitados(as). Trato y comunicación entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios  El trato entre la mujer y el personal de salud, desde el momento en que llega al establecimiento de salud hasta que se le da de alta, influye en la satisfacción de la mujer sobre la atención que recibe, en su recuperación y en el auto cuidado después de que abandona el establecimiento de salud. Cada miembro del equipo de salud puede contribuir al mejoramiento de la calidad de atención que reciben las mujeres, estimulando la comunicación abierta, asegurando la confidencialidad, privacidad de lo que expresan y manteniendo siempre un trato de apoyo humanizado y respetuoso hacia la mujer. El trato y la comunicación entre la mujer y el personal de salud debe caracterizarse por:  · Respeto, apoyo y trato humanizado de su situación personal mientras se atienden sus necesidades clínicas inmediatas. · Actitud libre de prejuicios, sin discriminación ni coerción en la prestación de servicios. · Actitud positiva del personal aplicando los elementos de la comunicación interpersonal, utilizando lenguaje sencillo. · Un ambiente de confianza entre el personal de salud y las mujeres que solicitan la atención clínica. · Respeto a la confidencialidad que necesitan las mujeres. · Brindar información sobre su condición de salud, el retorno de su fertilidad y el autocuidado. · Respeto por el derecho que tienen las mujeres para tomar decisiones sobre su salud y fertilidad. · Responder a las inquietudes de las mujeres para que expresen libremente sus puntos de vista, dudas y preguntas. a) Orientación previa al procedimiento  Pretende estructurar una relación en la cual la mujer pueda adquirir confianza, expresar sus sentimientos, temores, dudas, etc., y prepararla para el procedimiento proporcionándole información sobre el mismo. El proveedor debe:  · Saludar, presentarse y preguntar el nombre a la mujer. · Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversación será confidencial. · Sentarse a su lado, si la mujer está acostada. · Si la mujer está acompañada, preguntar si ella desea hablar en privado o con la participación de su acompañante. · Preguntar qué le pasó, cómo se siente, indagar sobre sus miedos, temores, su situación actual y escuchar atentamente la situación expuesta. · Facilitar que la mujer considere sus propias necesidades y sentimientos dándole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos. · Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud. · Indagar la meta reproductiva y los métodos anticonceptivos que conoce/usa la mujer, o si desea quedar embarazada. · Informar a la mujer a cerca de:  — Su condición física general. — Los resultados de su examen físico y de las pruebas de laboratorio si las tiene. — El tiempo necesario para el tratamiento. — Procedimiento(s) a ser utilizado(s), así como sus riesgos y beneficios. — La necesidad de referirla a otro centro si el caso lo requiere. — El tiempo de hospitalización estimado. · Hacer firmar la autorización de la mujer para su tratamiento. En caso de no estar en condiciones de otorgarla, es válida la firma de un miembro de su familia u otro adulto responsable. b) Orientación durante el procedimiento  Consiste en acompañar y brindar apoyo emocional a la mujer para el manejo conductual del dolor, facilitando así la labor del proveedor. El proveedor debe:  · En caso de contar con personal de apoyo (enfermera, auxiliar u otros) éste deberá brindar apoyo emocional a la mujer durante todo el procedimiento y practicar ejercicios de respiración o hablando de temas interesantes para ella (anestesia conductual). · Informar a la mujer, en todo momento, los pasos que se realizan (no brindar detalles técnicos). · En caso de que la mujer se hubiera decidido por un método anticonceptivo, confirme su decisión. · Una vez concluido el procedimiento informe sobre los resultados, cuidados post procedimiento, señales de alarma y sobre el método anticonceptivo elegido. c) Orientación post-procedimiento  Se realiza con el fin de verificar el estado emocional, indicar a la usuaria sobre los cuidados que debe tener, e informar sobre las señales de alarma y el uso de anticonceptivos. El proveedor debe:  · Preguntar a la mujer cómo se siente. · Brindar la siguiente información:  — Evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado. — Puede presentar dolor abdominal leve. — El sangrado o goteo (no mayor al de una menstruación) disminuirá progresivamente hasta los 15 días. — Identificación de señales de alarma: dolor abdominal intenso, sangrado abundante (mayor al de una menstruación), fiebre y/o escalofríos, malestar general y desvanecimiento. — No debe colocarse ningún objeto dentro de la vagina (tampones) hasta que cese el sangrado. — Puede quedar embarazada antes de su próxima menstruación, ya que el retorno a la fertilidad puede ocurrir entre 7 a 14 días (el retorno de la menstruación puede presentarse dentro de las 4 a 8 semanas siguientes). — Fecha de retorno para su control. · Verificar la comprensión de las características del método anticonceptivo elegido en caso de haber optado por alguno; asegurarle la provisión y la externación con el método. · Informar, dónde y cómo obtener servicios y métodos anticonceptivos. · Orientar a la mujer sobre los riesgos, en caso de desear un embarazo inmediatamente. · Referir a la especialidad correspondiente, en caso de presentar patología concomitante a su aborto.   Protocolo para el tratamiento de la emergencia    Propósito  Brindar atención integral y resolver la hemorragia de la primera mitad del embarazo y sus complicaciones mediante las técnicas de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y/o Legrado Uterino Instrumental (LUI) con anestesia local o anestesia general. Líneas de acción  Iniciar la atención de la emergencia con:  · Evaluación clínica de la usuaria e identificación de complicaciones. · Determinar el tipo de manejo. · Determinar el procedimiento y la técnica de evacuación uterina. Resultado esperado  Usuaria con tratamiento especializado de acuerdo a su diagnóstico. Responsables  Médicos especialistas y/o generalistas y/u obstétricas entrenados y capacitados para el manejo de las complicaciones hemorrágicas de la primera mitad del embarazo. Capacidad resolutiva mínima  Primer nivel de atención:  · En caso de hemorragia con compromiso del estado general, canalizar vena con Abbocath Nº 18 y administrar solución fisiológica 1000 ml, con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo. · Referir a la mujer a un centro con mayor capacidad resolutiva (referencia acompañada). · Segundo y tercer nivel de atención:  · Canalizar vena con Abbocath Nº 18 y administrar solución fisiológica, 500 ml con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo. · Solicitar inmediatamente exámenes complementarios de laboratorio para realizar eventual transfusión sanguínea, descartar infección y si es necesario y se cuenta con el equipamiento, solicitar ecografía ginecológica. · Efectuar evacuación uterina por AMEU o LUI de acuerdo a la norma. Procedimiento:  Evaluación clínica de la mujer:  La evaluación de la mujer es de suma importancia antes de iniciar la evacuación uterina, para lo cual se deben considerar los siguientes pasos:  · Elaborar la historia clínica. · Detectar y atender otras patologías. · Evaluar estado emocional de la mujer que permita determinar el tipo de manejo del dolor. — De acuerdo al diagnóstico del estado emocional de la usuaria se podrá utilizar, si se recurre al AMEU, además del bloqueo paracervical, la sedo analgesia administrando un analgésico o ansiolítico vía oral o intramuscular media hora antes del procedimiento. · Indagar antecedentes de reacciones alérgicas a sustancias y medicamentos. · Realizar un examen físico general y solicitar exámenes complementarios. · Realizar palpación bimanual para determinar el tamaño real del útero, su posición y el grado aproximado de dilatación cervical. · Diagnóstico clínico: Aborto completo o incompleto, en curso o diferido (retenido), inminente, séptico, embarazo molar, anembrionado y retención de restos placentarios. · Identificar complicaciones: infección o sepsis, perforación uterina, laceración cervical, lesión intra-abdominal, alteraciones hemodinámicas (shock) y alteraciones hematológicas. · Informar a la mujer sobre su condición física, el procedimiento y el propósito del mismo. · Cumplir con las medidas para la prevención de infecciones. · Determinar la técnica de evacuación uterina  · AMEU  · LUI    Aspiración manual endouterina (AMEU)7, 8, 9, 10    Para realizar la AMEU, considerar las siguientes indicaciones, contraindicaciones y precauciones:  Indicaciones de AMEU  · Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. · Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. · Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. · En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino. · Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. · Biopsia de endometrio. Contraindicaciones de AMEU  · Falta de destreza para el manejo del procedimiento. · Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm. o dilatación cervical mayor a 2 cm. · Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. Requerimientos  Equipamiento:  · Mesa ginecológica con pierneras. · Mesa auxiliar. · Taburete. · Fotósforo. · Tubo de oxígeno, manómetro, máscara de oxígeno o bigotera. · Bolsa de Ambú. Instrumental:  · Una jeringa de válvula doble. · Cánulas semirrígidas de 4 a 10 mm y de 12 mm de diámetro externo.  Jeringa de aspiración manual endouterina y cánulas. · Bujías de Hegar  · Espéculo mediano. · Pinza de cuello Pozzi. · 2 Pinzas de Foerster recta de 25 cm (pinza aro larga). · Bol. · Riñonera. · Extensor de aguja opcional. Medicamentos:  (Algunos para uso de anestesia general, otros para anestesia paracervical)  · Antiespasmódico: Metil bromuro de Hioscina, u otros disponibles. · Diazepam 5 mg/ 1 ml o Midazolam. · Flumazenil  · Citrato de Fentanilo, 0,05mg/1 ml. · Sulfato de Atropina 1 mg/1 ml. · Lidocaina HCL al 2% sin epinefrina 10 ml. · Naloxona 0,4 mg 1 ampolla. · Difenhidramina 50 mg 1 ampolla. · Epinefrina 0,4 mg 1 ampolla. · Ocitocina 5 ui 1 ampolla. · Solución salina o agua destilada 10 ml. · Solución fisiológica 500 ml. Insumos  · Silicona para lubricar la jeringa. · Solución antiséptica (Iodopovidona). · Gasas estériles de 5 x 7 cm (pequeñas) o torundas de gasa. · Par de guantes estériles. · Guantes de examinación descartables. · Tres jeringas descartables de 5 ml con aguja 21 G x 1 y medio. · Una jeringa descartable de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio. · Balde plástico forrado internamente con bolsa roja de nylon. · Abbocath Nº 18. · Equipo de venoclisis. Selección de la cánula:  · Se hará de acuerdo al tamaño del útero y al grado de dilatación cervical (cánula, generalmente 1 ó 2 diámetros menor que el tamaño del útero). Las cánulas semi-rígidas se caracterizan por brindar la sensación táctil como la cureta metálica. Tienen el adaptador integrado (base-fija), en forma de asa por lo que no necesita ningún adaptador individual. Esto permite que se conecten directamente a la jeringa de válvula doble.  Juego de cánulas Preparación de la jeringa:  · Inspeccionar las jeringas y las cánulas: desechar inmediatamente las que tengan cualquier rotura visible. · Revisar el émbolo y la válvula: el émbolo deberá estar colocado totalmente dentro del cilindro y con la válvula de seguridad abierta, con el (los) botón (es) de la válvula abierto (s). · Cuando se utilice la jeringa sencilla, cerrar la válvula de seguridad empujando el botón hacia abajo y adelante hasta que se escuche que encajó en su lugar. · Cuando se utilice la jeringa de válvula doble, empujar los dos botones de la válvula al mismo tiempo hacia adentro y adelante. · Preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el émbolo hacia atrás hasta que los brazos de éste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del émbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que el émbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de válvula doble buscar la simetría entre la válvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del émbolo. · Revisar la jeringa antes de usarla para asegurar la tensión del vacío. Abrir la válvula de seguridad. Deberá escucharse una entrada de aire dentro de la jeringa, indicando que había vacío dentro de ésta. Desechar la jeringa si no mantiene el vacío. · Volver a preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el émbolo hacia atrás hasta que los brazos de éste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del émbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que, el émbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de válvula doble buscar la simetría entre la válvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del émbolo. · Depositar la jeringa cargada en el área estéril lista para realizar el procedimiento. Técnica  1. Preparación de la mesa auxiliar:  · Colocar un campo estéril que cubra toda la superficie de la mesa. En el área distribuir el instrumental estéril:  · 1 Pinza aro. · 1 Espéculo. · 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi). · 1 Extensor de aguja. · 1 Jeringa de 10 ml con Lidocaína diluida. · 1 Riñonera. · 1 bol con antiséptico (Iodopovidona). · 1 Juego completo de cánulas semi-rígidas. · 1 Juego completo de bujías de Hegar. · 10 Gasas. · 1 Jeringa de AMEU.  Mesa auxiliar - Opción A 2. Preparación de la usuaria:  · Solicitarle que evacue la vejiga. · Trasladarla a la sala de procedimientos. · Pedirle que se coloque en posición ginecológica, cubriéndola con una sábana de acuerdo a técnica (no realice rasurado). · Colocarse los guantes estériles descartables. · Realizar antisepsia de la región vulvar con una gasa embebida en solución antiséptica. · Realizar el examen pélvico bimanual para determinar el tamaño, posición y características del útero y la dilatación del cuello uterino. · Desechar los guantes descartables. · Lavarse cuidadosamente las manos. · Colocarse los guantes estériles. · Realizar analgesia parenteral sólo en el caso de que la medicación previa al procedimiento no haya sido suficiente para el manejo del dolor, de la siguiente manera:  — Canalizar una vena con Abbocath Nº 18, administrar solución fisológica 500 ml a 18/24 gotas por minuto. — Administrar EV Diazepam 5 mg/ml 1 ampolla en forma lenta o Midazolan 0,5-1 mg lento e intermitente. · Realizar el bloqueo paracervical:  — En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio, cargar 5 ml de Lidocaína al 2% sin epinefrina más 5 ml de solución salina o agua destilada, o bien 10 ml de Lidocaína al 1%, para obtener la concentración de Lidocaína al 1 %. Incorporar el extensor de aguja, si está disponible. — Colocar cuidadosamente el espéculo vaginal adecuado para las características de la mujer. — Realizar antisepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solución antiséptica. — Estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posición del útero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplicar una suave tracción que permita observar el repliegue cérvicovaginal posterior. — Aplicar el bloqueo paracervical en los puntos horarios 5 y 7 con aguja de punción lumbar Nº 18, o si se cuenta con extensor de aguja se puede utilizar la misma aguja 21 G x 1 y medio.  — Aspirar para verificar que no se está inyectando en un vaso. Administrar 1 ml para verificar probable reacción alérgica. De no existir, completar la aplicación lentamente. — Esperar 3 a 5 minutos hasta que haga efecto el anestésico. 3. Pasos de la AMEU  · Dilatar el cérvix uterino en los casos en que el cuello está cerrado, para permitir el paso de la cánula de acuerdo al tamaño del útero. · Para introducir la cánula semirígida elegida tomarla por el extremo distal y empujarla suavemente a través del cérvix uterino hasta un poco después del orificio cervical interno. Rotar la cánula con presión suave para facilitar la introducción. · Empujar la cánula suavemente hasta tocar el fondo de la cavidad uterina. Observar la profundidad uterina por los puntos visibles de la cánula y determinar la histerometría, el primer punto de la cánula se encuentra a 6 cm. del borde romo de la misma. Los otros puntos están a intervalos de 1 cm. Retirar un centímetro antes de conectar a la jeringa.  Introducción de la cánula · Tomar el extremo de la cánula que no entra en el útero con los dedos pulgar e índice y la jeringa con la otra mano. · Conectar la cánula a la jeringa.  Conexión de la cánula a la jeringa. · Asegurarse de no empujar la cánula hacia adelante en el útero mientras conecta la jeringa. · Soltar la válvula de seguridad de la jeringa y rotar 360 grados de la jeringa para distribuir el vacío en la cavidad uterina. Deberá verse pasar restos tisulares y sangre por la cánula hacia la jeringa. · Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la jeringa suave y lentamente hacia adelante y atrás, rotando la cánula y la jeringa en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de que la abertura de la cánula no sobrepase el orificio cervical externo, para evitar perder el vacío.  Extracción del contenido uterino. · Si la jeringa se llena de restos, cerrar la válvula, desconectar la jeringa de la cánula, dejando la cánula colocada dentro de la cavidad uterina (no empujar el émbolo hacia dentro cuando desconecte la jeringa). · Abrir la válvula de seguridad y empujar suavemente el émbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o riñonera para inspeccionarlo. · Restablecer el vacío, reconectar la jeringa a la cánula y continuar la aspiración, o conectar otra jeringa preparada con vacío para completar la aspiración. · Verificar las señales de haber completado el procedimiento y desconectar la jeringa.   Las señales de haber completado el procedimiento de AMEU son:  · Se observa en la cánula espuma roja o rosada y no se ven más restos en la misma. · Se percibe una sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre la superficie del útero evacuado. · Se escucha el paso de la cánula por las superficies ásperas. · El útero se contrae alrededor de la cánula dificultando su movilización.   · Inspeccionar el tejido para cerciorarse de haber extraído partes fetales y/o vellosidades coriales. · Retirar la cánula y la pinza de cuello. · Verificar que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello (Pozzi). En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. · Retirar suavemente el espéculo. · Depositar el instrumental metálico en el balde con solución de Hipoclorito de Sodio al 0,5%, para descontaminación. · Aspirar la solución de hipoclorito en la jeringa y la cánula mínimamente 3 veces para asegurar que no queden restos en la cánula. Manejo medicamentoso del dolor  · Anestésicos:  — Local (Bloqueo paracervical). — Regional (Anestesia raquídea o peridural). — General. · Analgésicos:  — No narcóticos: Reducen la sensación de dolor. — Narcóticos: Bloquean la transmisión del dolor e inducen estupor. · Sedantes:  — Deprimen las funciones del SNC pero no reducen el dolor. Anestésico más usado para el bloqueo paracervical  · Xilocaína o Lidocaína (1%). — Duración: 60 a 90 minutos. — Ventaja: Pocas reacciones alérgicas. — Tiempo de latencia corto. — Mejor efecto terapéutico 5-20 minutos después de administrada. — Degradación hepática. — Económico. Complicaciones del bloqueo paracervical. · Raras veces convulsiones y/o muerte por dosis excesivas o inyección en vena. · Para minimizar los riesgos usar dosis eficaces bajas (10 ml al 1%). · Aspirar antes de inyectar. Efectos tóxicos  · Leves. — Parestesias en labios y lengua. — Sabor metálico. — Mareo y aturdimiento. — Zumbido de oídos. — Dificultad para enfocar la vista. · Severos. — Somnolencia. — Desorientación. — Temblores. — Convulsiones. — Depresión o paro respiratorio. Tratamiento de los efectos tóxicos. · Leves. — Esperar unos minutos, tranquilizar a la paciente y luego continuar con el procedimiento. · Severos. — Traslado a Terapia Intensiva. Administrar O 2 con máscara o Ambú, si hay convulsiones: Diazepam (1-5 mg en bolo y eventualmente dosis repetidas). Reacciones alérgicas:  — Difenhidramina IV (25/50 mg). — Shock anafiláctico: Traslado a Terapia Intensiva. Sostén hemodinámico. Adrenalina subcutánea (0,4 mg). Analgésicos  · Narcóticos. — Meperidina:  - 25-50 mg I.V. ó  - 50-100 mg I.M. 30 minutos antes del procedimiento o  - 100-150 mg V.O. 30-60 minutos antes del procedimiento. — Antagonista:  - Naloxona 0,4 mg I.V. · No narcóticos. — Ibuprofeno:  - 400-800 mg VO, 30 a 60 minutos antes. — Paracetamol:  - 500-1000 mg VO, 30 a 60 minutos antes. Sedantes  · Diazepam:  — 5-10 mg I.V., lento e intermitente. · Midazolam:  — 0,5-1 mg I.V., lento e intermitente. · Antagonista:  — Flumazenil 0,2 mg I.V. (de ser necesario, repetir al minuto). Pérdida del vacío  Si el vacío de la jeringa se pierde o disminuye es porque:  · La jeringa está llena. · Cánula obstruida por restos. · La cánula ha salido del orificio externo del cérvix. · La cánula está mal adaptada a la jeringa. · La dilatación cervical es mayor que la cánula seleccionada. · Pudiera existir una perforación uterina. Recuperación post AMEU  · Tomar los signos vitales mientras la mujer aún está en la mesa ginecológica. · Permitir que la mujer descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. · Verificar que el sangrado y los cólicos uterinos hayan disminuido. · Si la mujer es Rh (-), suministre Gamma-globulina anti Rh 1 ampolla, inmediatamente después del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. · Aplicar vacuna doble viral (rubeola-sarampión) y antitetánica si la mujer no las ha recibido previamente. Criterios de alta  · Que la mujer esté estable. · Pueda caminar sin ayuda. · Asegurar que recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). · Recibió información sobre el método anticonceptivo seleccionado y dónde obtenerlo. · Recibió información sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios. · Derivar al servicio respectivo en caso de existir patología concomitante o necesidad de apoyo psicológico.   Legrado Uterino Instrumental (LUI)    El LUI debe realizarse en ambiente quirúrgico con ANESTESIA GENERAL. Indicaciones del LUI  · Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. · Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. · Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestación. Contraindicaciones del LUI  · Falta de destreza para el manejo del procedimiento. · Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo  Requerimientos del LUI  Equipamiento:  Sala de quirófano de acuerdo a norma de acreditación. Instrumental:  · Caja metálica con tapa. · Juego de curetas uterinas. · Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm. · Un espéculo de tamaños mediano y grande. · Pinza de cuello (Pozzi). · 2 Pinzas Foerster recta de 20 cm. (pinza aro larga). · 1 Histerómetro. · 1 Pinza de restos ovulares 240 mm. · 1 bol para solución antiséptica (Iodopovidona). Medicamentos necesarios:  · Tiopental Sódico 1 g (Uso exclusivo de Anestesiólogo). · Citrato de Fentanilo 0,05 mg/ 1 ml E.V. · Sulfato de Atropina 1 mg/1 ml. · Ocitocina 20 UI / 500 ml. · Solución fisiológica 500 ml. Insumos:  · Solución antiséptica (Iodopovidona). · Gasas estériles de 5 a 7 cm o torundas de gasa. · Par de guantes estériles. · Bata, barbijo, botas y gorra. · Campos estériles. 1. Preparación de la paciente:  · Valoración pre-anestésica. · Ayuno de 4 a 6 horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria. · No debe realizarse rasurado. · Solicitar a la paciente que evacue la vejiga. · Traslado al quirófano. · Canalizar vía venosa con solución fisiológica 500 ml. · Solicitar a la mujer que se coloque en posición ginecológica. · Simultáneamente se debe preparar la mesa auxiliar, colocando un campo estéril que cubra toda su superficie. · Lavado de manos con técnica quirúrgica. · Colocarse ropa estéril y preparar el instrumental en la mesa auxiliar de acuerdo a técnica quirúrgica. · Realizar un examen pélvico bimanual para determinar características del útero, tamaño, posición, y la dilatación del cuello uterino con guantes estériles. · Desechar los guantes y colocarse otro par de guantes estériles. · Realizar antisepsia de la región vulvo vaginal con una gasa embebida en solución antiséptica. · Cubrir a la mujer con campos estériles. · Consultar al anestesiólogo para iniciar el procedimiento. · Colocar el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina. · Realizar la antisepsia del cérvix uterino y vagina con solución antiséptica. · Estabilizar el cérvix uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posición del útero con una pinza de cuello (Pozzi) y traccionar suavemente para corregir el ángulo cérvico uterino. · Realizar histerometría. · Dilatar el cérvix uterino, en caso de que esté cerrado para permitir el paso de la legra, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media, e introducir el de menor calibre. Si el dilatador tiene dos diámetros, rotar al lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar. · Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero. · Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. · Verificar que la evacuación ha sido completa.   Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:  · Se observa la salida de espuma roja o rosada y no se ven más restos. · Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.   · Retirar la cureta muy suavemente. · Verificar que no exista sangrado a través del cuello. · Retirar la pinza de cuello (Pozzi). · Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. · Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído partes fetales y/o vellosidades coriales. · Retirar suavemente el espéculo. · De ser necesario administrar una ampolla de Ocitocina 5 unidades/1 ml E.V. · Enviar material para estudio anatomopatológico. Recuperación Post LUI  · Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia. · Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica. · Pasarla a sala de recuperación. · Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. · Verificar que el sangrado y los cólicos uterinos hayan disminuido. · Si la mujer es Rh (-), suministre Gamma-globulina anti Rh 1 amp, inmediatamente después del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. · Aplicar la vacuna doble viral (rubeola-sarampión) y antitetánica si la mujer no las tiene previamente. Criterios de alta  · Cuando la paciente esté estable (se haya resuelto cualquier complicación). · Pueda caminar sin ayuda. · Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). · Recibió información sobre el método anticonceptivo seleccionado o donde obtenerlo. · Recibió información sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios. · Derivar al servicio respectivo en caso de existir patología concomitante o necesidad de apoyo psicológico.   Propósito  Promover durante el proceso de atención integral del aborto, la anticoncepción post aborto, la cual debe ser ofertada respetando la elección libre e informada para prevenir los embarazos no deseados y la recurrencia abortiva fomentando la práctica de espaciamiento óptimo y facilitando el acceso a una amplia gama de métodos anticonceptivos.12  Líneas de acción  · Orientar sobre las necesidades anticonceptivas identificando las metas reproductivas de las usuarias incluyendo la necesidad de la doble protección (Método anticonceptivo más profiláctico para protección de ITS). · Informar y orientar sobre los métodos anticonceptivos y sus características en el post aborto remarcando la importancia de la elección informada. · Informar dónde y cómo obtener métodos anticonceptivos. · Orientar sobre el retorno de la fertilidad. Resultado esperado  Usuaria satisfecha con el método anticonceptivo entregado de acuerdo a su elección libre e informada. Responsables  Personal capacitado en la oferta de métodos anticonceptivos: Médicos tocoginecólogos/ generalistas. Capacidad resolutiva mínima  Los tres niveles de atención que cuenten con capacidad instalada e insumos de anticoncepción y con personal capacitado. Procedimientos  Trato y comunicación entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios  · Informar que para efecto de la anticoncepción se debe considerar el día de la evacuación uterina como el primer día del ciclo menstrual. · El post aborto puede ser una de las pocas oportunidades en que la mujer entra en contacto con el personal de salud. · La anticoncepción post aborto debe incluir todos lo componentes esenciales de una buena atención. · Es necesario recordar que la ovulación puede ocurrir luego de 11 a 14 días del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras seis semanas posteriores al aborto. · De preferencia la orientación sobre anticoncepción debe realizarse antes y después del procedimiento. · La mujer debe ser externada con un anticonceptivo entregado y referida al programa de Salud Sexual y Reproductiva. Pautas para el comienzo de anticoncepción post-aborto13  Es recomendable aplazar el reinicio de relaciones sexuales hasta que cese la hemorragia genital y desaparezcan los signos de infección (si los hubiere) y otras complicaciones. Las mujeres pueden quedarse embarazadas casi inmediatamente después de un aborto. A menudo la ovulación ocurre a las dos semanas tras un aborto del primer trimestre y a las cuatro luego de un aborto del segundo trimestre es por ello que la planificación familiar debe instituirse inmediatamente luego de ocurrido un aborto del 1º ó 2º trimestre de embarazo. A continuación se detallan la forma de inicio de los diferentes métodos anticonceptivos:  1. Métodos de Abstinencia Periódica (Ogino, Knaus, sintotérmico, Billings)  Comenzar después del 1º sangrado espontáneo posterior al aborto. Requiere de otro método alternativo (por ejemplo preservativo) o abstinencia total durante el período entre el aborto y el 1º sangrado espontáneo. 2. Anticoncepción Hormonal Oral Combinada de Bajas Dosis  Comenzar el mismo día de la intervención o al día siguiente. Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. 3. Anticoncepción Hormonal Oral sólo con progestágenos. Comenzar inmediatamente después de la intervención. Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. 4. Anticoncepción Hormonal Inyectable mensual o trimestral  La aplicación inicial debe ser inmediata (1º ó 2º día post-evacuación uterina). Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. 5. Preservativos (condones)  Uso sin restricciones. Su utilización debe ser simultánea al reinicio de relaciones sexuales post aborto. 6. Dispositivos intrauterinos (DIU)  La colocación debe ser inmediata, si no se presenta infección. Si su colocación debe postergarse, utilizar otra alternativa anticonceptiva. Postergar en caso de enfermedad trofoblástica gestacional. 7. Métodos vaginales  7.1 Espermicidas  Comenzar inmediatamente y en forma simultánea al reinicio de las relaciones sexuales. 7.2 Diafragmas y capuchones cervicales  Comenzar inmediatamente su utilización luego de un aborto del primer trimestre. En abortos del segundo trimestre se aconseja esperar aprox. 6 (seis) semanas hasta que el cuello regrese a su tamaño normal. Recordar que...   La Consejería en Anticoncepción es un proceso de análisis y comunicación personal entre el prestador de servicios y la usuaria potencial y/o la usuaria activa, mediante el cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a individuos y parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. El proceso se debe enfocar a resolver o aclarar las dudas que se pudieran tener acerca de las indicaciones, uso, seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos. • La prestación de los servicios deberá otorgarse de una manera integral con calidad y calidez a toda la población. • Garantizar que al brindar la información, orientación, consejería y servicios, éste sea en un ambiente privado, libre de interferencias y que la información personal proporcionada sea confidencial. • Otorgar un trato digno, con respeto, consideración y atención. • Considerar la opinión y los puntos de vista de los usuarios/as sobre los servicios prestados. Es vital que toda mujer que ha tenido un aborto reciba consejería anticonceptiva antes de retirarse de la institución de salud. Un abordaje humano, integral, que incorpore la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos facilitará la adopción de un método adecuado a las necesidades y preferencias de la mujer y evitará que quede expuesta nuevamente a un embarazo no planeado.      Protocolo de vinculación con servicios de salud sexual y reproductiva y salud integral    Propósito  Promover la atención integral de las usuarias refiriéndolas a otros servios de salud dentro de la propia institución o en la red de servicios, para cubrir las necesidades de salud clínicas, emocionales y otras preocupaciones de la mujer, fortaleciendo el sistema de referencia, contrarreferencia y de seguimiento. Líneas de acción  · Referencia  · Contra-referencia  · Seguimiento  Resultado esperado  · Usuaria que accede y utiliza todos los servicios de salud sexual, reproductiva y salud en general. Responsables  · Médico especialista, generalista y obstétricas. Capacidad resolutiva mínima  · Todos los niveles de atención. Sistema de información y registro  · Formulario de referencia y contrarreferencia. Procedimientos  · Servicios de salud reproductiva y de otros servicios:  · Información y promoción de servicios de ITS/VIH. · Tamizaje, diagnóstico y tratamiento de ITS/VIH. · Identificación casos de anemia y tratamiento. · Diagnóstico de infertilidad, orientación / consejería y tratamiento. · Identificación de casos de cáncer y referir conforme sea necesario. · Identificar víctimas de violencia sexual / o doméstica, dar tratamiento inmediato cuando sea necesario, y servicios de referencia y apoyo médicos/ sociales/ económicos. · Información y orientación sobre hábitos saludables (nutrición e higiene). · Mejorar el desempeño de los proveedores de servicio para resolver las complicaciones del aborto y otras necesidades de salud, incluyendo aquellas de los adolescentes y de otras poblaciones especiales de mujeres. · Mejorar el mantenimiento de registros que contribuyen a la evidencia demostrando incremento en el acceso y utilización de servicios de atención integral a mujeres con complicaciones post aborto de alta calidad y a otros servicios de salud. · Mejorar los sistemas de referencia y contra-referencia y los mecanismos de seguimiento de atención integral a mujeres con complicaciones del aborto y de otros servicios de salud. ANEXOS   1. Derechos sexuales y reproductivos*    Si bien la salud reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos adquirieron relevancia internacional en la década del ochenta, en nuestro país comenzaron a debatirse diez años después debido, básicamente, a dos motivos:  1. Las restricciones normativas con relación a la planificación familiar vigentes en la Argentina desde mediados de la década del setenta hasta mediados de los años ochenta. 2. La ausencia de un debate en la sociedad que ubicara en el centro de la agenda pública los intereses y derechos de las mujeres respecto de la sexualidad y la reproducción. En 1985, la Cámara de Diputados ratificó por ley la Convención sobre Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW). En el artículo 10º de esta Convención, los Estados se comprometen a asegurar condiciones de igualdad en la educación para varones y mujeres, especialmente en cuanto al acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la información y el asesoramiento sobre planificación de la familia. En el artículo 16º del mismo documento, los Estados se comprometen a adoptar medidas que aseguren condiciones de igualdad entre varones y mujeres en lo que respecta al derecho de elegir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo de los nacimientos, y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer estos derechos. Si bien tuvieron que transcurrir algunos años de reinstalado el régimen democrático, finalmente las normas restrictivas de las décadas anteriores fueron derogadas. A fines de 1986, mediante el Decreto Nº 2274, se dejó sin efecto el Decreto 659/74 y así se levantaron las prohibiciones que habían regido en los servicios públicos de salud y de obras sociales para la prescripción de métodos anticonceptivos. Sin embargo, este cambio normativo no supuso la inmediata ni generalizada implementación de acciones positivas. La primera iniciativa de política pública no fue aprobada sino hasta 1988, por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y consistió en la puesta en marcha del Programa de Procreación Responsable, dirigido a suministrar información y asistencia en anticoncepción. En 1994, la reforma de la Constitución Nacional implicó decisiones que resultaron clave para la defensa y la promoción de los derechos de las mujeres en nuestro país. La más importante fue la incorporación al texto constitucional (en el artículo 75º, inciso 22), de la Convención sobre la Eliminación de Toda Forma de Discriminación Contra la Mujer –CEDAW–. De esta forma, los derechos consagrados en la CEDAW, así como las obligaciones del Estado para con su ejercicio, son de aplicación inmediata. La interrupción voluntaria del embarazo es ilegal en la Argentina y está tipificada en el Código Penal como un delito contra la vida. Las penas previstas son de un mínimo de uno a cuatro años de reclusión o prisión a quien lo cause con consentimiento de la mujer, y un máximo, que podría elevarse hasta quince años, si el hecho tuviera lugar sin ese consentimiento y fuere seguido de la muerte de la mujer. Por su parte, la mujer que causase su propio aborto o consintiese que otro se lo cause puede sufrir una pena de prisión de uno a cuatro años. –––––––––––– * En base a información cedida por el CEDES. El Código Penal establece dos circunstancias en las cuales el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta no es punible. La primera, si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios; la segunda, si el embarazo proviene de una violación o atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente, requiriéndose el consentimiento de su representante legal. En 1995, la Cámara de Diputados de la Nación dio media sanción a un proyecto de ley que creaba el Programa Nacional de Procreación Responsable, uno de cuyos principales objetivos era asegurar que todos los habitantes puedan decidir y ejercer sus pautas procreativas libre y responsablemente (artículo 1º). Este proyecto de ley perdió estado parlamentario a fines de 1997, debido a que la Cámara de Senadores se negó a darle tratamiento en los plazos previstos. A partir de la apertura del debate público que provocó la discusión parlamentaria de esta ley en el plano nacional, de las acciones de sensibilización desarrolladas por el movimiento de mujeres, y de los acuerdos internacionales logrados en la IVª Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) así como en la Vª Cumbre Mundial de la Mujer (Beijing, 1995), se abrieron procesos de discusión y aprobación de leyes de salud reproductiva en diversas provincias y municipios del país. En 1997, el Comité permanente instituido por la CEDAW con facultades de control, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones asumidas por los Estados-parte en el tratado, recomendó al gobierno argentino revisar la legislación sobre el aborto. El gobierno no respondió a esta recomendación en los años posteriores. En otra iniciativa parlamentaria, en el año 2001, la Cámara de Diputados de la Nación dio media sanción al proyecto de ley para crear el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación. Luego de reiteradas dilaciones, el proyecto fue aprobado por la Cámara de Senadores en octubre de 2002 (Ley Nº 25.673). El Ejecutivo reglamentó esta Ley a través del Decreto Nº 1282/03, en mayo de 2003. El Programa Nacional, destinado a la población general, tiene como objetivos:  — alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable a fin de que la población pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacción o violencia;  — disminuir la morbimortalidad materna e infantil;  — prevenir embarazos no deseados;  — promover la salud sexual de los adolescentes;  — contribuir a la prevención y detección precoz de infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA y patologías génito-mamarias;  — garantizar el acceso universal a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable; y  — potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a la salud sexual y procreación responsable. Actualmente, la Ciudad de Buenos Aires y todas las provincias —con excepción de Salta— tienen leyes o programas de salud reproductiva. En todas estas jurisdicciones se está llevando adelante, con diferentes grados de implementación, el Programa Nacional (esto significa que se da información y consejería en los efectores y que hay distribución gratuita de insumos). Las Obras Sociales y Servicios de Medicina Prepaga, están obligados a brindar asesoramiento e insumos a sus asociados a raíz de la Resolución Nº 310 del año 2004.   2. Uso de Misoprostol    El presente anexo tiene como finalidad informar sobre las controversias, así como los conocimientos actualizados del uso del Misoprostol. El Misoprostol es un análogo termoestable de la Prostaglandina E1 (PGE1) activo por vía oral y vaginal.14  Se utiliza para la prevención de úlceras gástricas producidas por antiinflamatorios no esteroides. En nuestro país se comercializa únicamente con ese fin asociado a diclofenac, en comprimidos con 200 µg de Misoprostol (Oxaprost®)  Su uso en mujeres embarazadas tiene múltiples controversias, según se verá más adelante. Puede utilizarse en:  — Interrupción electiva de la gestación  — Inducción del parto  — Prevención de la hemorragia postparto  1. Interrupción electiva de la gestación:  El uso de Misoprostol para esta indicación no fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en USA sino hasta septiembre de 2000, cuando se permitió su comercialización asociado a Mifepristone, en un producto conocido como RU486. En ese país, donde el aborto es legal, las mujeres pueden optar por usar esta droga para realizarse un 'aborto médico'. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha efectuado recomendaciones favorables al respecto15, 16. En Inglaterra —donde el aborto también es legal—, el Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recomienda el uso de Misoprostol como una droga segura y eficaz para la interrupción precoz de la gestación17. El uso de Misoprostol asociado a Mifepristona para la interrupción voluntaria de la gestación presenta las siguientes características18:  · Debe ser usado en amenorrea de 49 días como máximo. · Resulta eficaz en un 92-95%. · En un 3-5% de los casos produce un aborto incompleto que requiere cirugía. · En un 1-2% de los casos la gestación no se interrumpe. Se describen efectos indeseados tales como: hemorragia, infección, riesgo de consecuencias emocionales a largo plazo y mayor frecuencia de malformaciones congénitas en aquellos casos en que la gestación no se interrumpe (ver luego). En los países donde el aborto es ilegal, como en Brasil y Argentina, se está generalizando su uso como abortivo en forma no controlada, con dosis y vías diversas, recomendado por las propias mujeres o por distintos integrantes del equipo de salud. En Argentina, el Departamento de Farmacovigilancia de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica —ANMAT—, recibió información sobre el uso indebido del Misoprostol, ya sea por vía oral o vaginal, lo que motivó la Disposición Nº 3646/98: que exige: … 'unificar el modo de expendio bajo la condición de VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA y agregar información adicional para los prospectos'…  Esta medida no limitó el acceso de la población a la droga. Solana y cols. en un trabajo reciente19, encontraron treinta sitios en Internet que ofrecen la droga fuera de los lugares de comercialización (Droguerías, Farmacias) —sin contar las páginas de contenido científico— y cinco sitios web sobre consultas de uso o disponibilidad del Misoprostol. Anomalías congénitas asociadas al uso de Misoprostol:  Varios estudios asocian el uso de Misoprostol en el primer trimestre de la gestación a la aparición de anomalías congénitas. Habría una asociación causal entre el uso de esta droga y la aparición del Síndrome de Moebius. Los estudios más importantes provienen de Brasil20, aunque también han comenzado a registrarse casos en nuestro país21. Las manifestaciones clínicas más frecuentes del Síndrome de Moebius son la parálisis de los pares craneanos (el Facial y el Motor Ocular Externo son los más frecuentemente afectados, seguidos por el Hipogloso y Glosofaríngeo), pie equino-varo, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. La hipótesis sobre el mecanismo de producción es la disrupción vascular en el feto, producida por las intensas contracciones; la isquemia afectaría además a las células neuronales. El Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) propone en su página web22 diversas medidas preventivas para evitar las malformaciones congénitas. Dentro del punto 'Medicamentos' menciona sólo seis drogas que producen efectos adversos en el embarazo: Talidomida, Isotretinoína, Antiepiléticos, Hormonas, Cumarínicos y Misoprostol. Respecto al Misoprostol enuncia:  'Como su uso más frecuente es como abortivo, el uso del Misoprostol en el primer trimestre de la gestación está vinculado a la falta de una planificación familiar efectiva y a la prohibición del aborto. Una mejor política de distribución de ingresos y la mejoría de las condiciones familiares serían más efectivos que los esfuerzos para controlar la venta de medicamentos'. 2. Inducción del parto  Una reciente revisión de Cochrane registró 26 trabajos donde se utilizó Misoprostol para inducir el parto o madurar el cuello uterino23. Se concluye que el Misoprostol es más efectivo que la Prostaglandina E2 para lograr un parto vaginal y reduce el uso de Ocitocina, pero se asocia a una mayor incidencia de hipertonía y eventualmente rotura uterina y meconio en líquido amniótico. Estas complicaciones son más comunes cuando se utilizan dosis altas (mayores a 25 µg). El RCOG no recomienda el uso de Misoprostol para la inducción del parto24. El ACOG afirma que el Misoprostol es una droga segura y efectiva para madurar el cuello e inducir el parto cuando se usa apropiadamente. Para minimizar los riesgos de rotura uterina o hiperdinamia propone las siguientes medidas:  — Dosis de un cuarto de tableta vaginal de 100 µg (apróx. 25 µg) como dosis inicial para la inducción del parto o la maduración del cuello en el tercer trimestre de la gestación. — Las dosis no deben administrarse más frecuentemente que cada 3 a 6 hs. — No debería administrarse Ocitocina antes de 4 horas luego de la última dosis de Misoprostol. — El Misoprostol no debe usarse en mujeres con cesárea previa o con una cirugía uterina mayor. 3. Prevención de la Hemorragia postparto  En una revisión Cochrane sobre el uso de prostaglandinas para la prevención de la hemorragia postparto25, luego de analizar 17 trabajos se concluye que es preferible el uso de uterotónicos inyectables (Ocitocina), en lugar de prostaglandinas intramusculares o el Misoprostol como parte del manejo activo del tercer estadio del parto. En situaciones en que los Ocitócicos no están disponibles, el Misoprostol puede ser una alternativa.   Bibliografía    1 Winnikof B and Sullivan M. Assesing the role of family planning in reducing maternal mortality. Studies in Family Planning 18:128-143.1987  2 Safe Motherhood Initiative, 2004 http://www.unfpa.org/mothers/contraceptive.htm). 3 UNFPA (httpwwwunfpa.org/mothers/contraceptive.htm)  4 Aller Atucha L, y Pailles J. La práctica del aborto en la Argentina. Actualización de los estudios realizados. Estimación de la magnitud del problema. Marketing Social, Buenos Aires, 1996. 5 Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas Hospitalarias. Egresos de Establecimientos Oficiales por Diagnóstico, Serie Nº 4, Nº 18 y Nº 19. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 1998 y 2002. 6 Cortigiani MR y cols. 'Estudio de la Mortalidad materna. Análisis del subregistro de las muertes maternas en Capital Federal, Buenos Aires, Mimeo,1986  7 Vinacur J y col La Mortalidad Materna en la Argentina, Serie 8, Análisis de datos Nº 4. Buenos Aires, Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud de la Nación, 1987  8 OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Guía para obstétricas y médicos (IMPAC). OMS, 2002  9 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetricia, normalidad y complicaciones en el embarazo. Madrid, Marbán, 2000  10 Ministerio de Salud y Deportes, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Bolivia. Manual de normas, reglas, protocolos y procedimientos técnicos para el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. La Paz, Ministerio de Salud y Deportes, 2004  11 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Paraguay. Guía de procedimientos en anticoncepción post evento obstétrico y aspiración manual endouterina (AMEU). Asunción, Ministerio de Salud y Bienestar Social, 2003  12 Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2002. 13 OMS. Planificación Familiar postaborto: Guía práctica para administradores de programas, Cap.3. OMS,1997  14 Darney PD. Misoprostol: The boom to safe matherhood …or not? Lancet 2001, 358: 682-683  15 American College Obstetricians and Gynecologist. Recommendations on Medical Abortions Issued to US Obstetrician-Gynecologists. www.acog.org/from-home/publications/press-releases  16 ACOG New Release: ACOG writes FDA on safety of misoprostol (oct 27,2000) www.acog.org/fromhome/ publications/press-releases  17 Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Guideliness. London, RCOG, 2000  18 Elul B, Hajri S, Nguyen thi Ngoc y col.: Can women in less developed country use a simplify medical abortion regimen? Lancet, 2001. 357: 1402-1405  19 Solana C, Dinerstein A, Rittler M, Scacchi M, Casaco G, Dericco ME. Acceso de la población al Misoprostol a través de Internet, Hospital MI Ramón Sardá, Libro resúmenes del Congreso de SOGBA, Mar del Plata, Argentina 2004. 20 Gonzalez Ch, Marques-Dias MJ: Congenital abnormalities in Brazilian children associated with Misoprostol misuse first trimester of pregnancy, Lancet, 1998;351(9116):1624-7  21 Dericco ME, Scacchi M, Casaco G, Rojas M, Dinerstein A, Rittler M, Solana C. Asociación entre el complejo de Moebius y exposición a Misoprostol. Hospital MI Ramón Sardá. Libro resúmenes del Congreso de SOGBA, Mar del Plata, Argentina, 2004. 22 ECLAMC: http://eclamc.ioc.fiocruz.br  23 Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and labour induction in late pregnancy (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 24 Royal College of Obstetricians and Gynecologist. RCOG Information Briefing on misoprostol (16 Feb 2001) www.rcog.org.uk/press-releases.asp. 25 Gulmezoglu AM, Forna F, VillarJ, Hofmayer GJ. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia postparto (Rev. Cochrane traducida) En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & sons, UTP