Disposición   1627 / 2006
ADM.NAC.DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TEC. MEDICA
Fecha de publicación: 2006-03-21

Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica PRODUCTOS MEDICOS Disposición 1627/2006 Inspección de empresas fabricantes y/o importadoras de productos médicos. Requisitos de información y documentación a aportar por el administrado. Bs. As., 10/3/2006 VISTO las Disposiciones ANMAT Nº 194/99 y 2319/02 (T.O. 2004) y el Expediente Nº 1-47-1280/06-4 del registro de esta ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA ;y CONSIDERANDO: Que por Disposición ANMAT Nº 194/99 se estableció un Régimen de Inspecciones para Fabricantes o Importadores de Productos Médicos. Que por Disposición ANMAT Nº 2319/02 (T.O. 2004) se incorporó al ordenamiento jurídico nacional la Resolución GMC Nº 21/98 por la que se aprobó el 'Reglamento Técnico relativo a la Autorización de Funcionamiento de Empresa Fabricante y/o Importadora de Productos Médicos'. Que se hace necesario contar con conceptos unívocos respecto de algunos de los recaudos contenidos en las normas que rigen la inspección de empresas fabricantes y/o importadoras de productos médicos. Que con el fin de dotar a los procedimientos de mayor predictibilidad y transparencia se hace necesario establecer los requisitos de información y la documentación a aportar por el administrado. Que la Dirección de Tecnología Médica y la Dirección de Asuntos Jurídicos han tomado la intervención de su competencia. Que se actúa en virtud de las facultades conferidas por el Decreto Nº 1490/92 y por el Decreto Nº 197/02. Por ello; EL INTERVENTOR DE LA ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA DISPONE: Artículo 1º — Apruébanse los formularios para la iniciación de los trámites tipificados, que figuran como Anexo I de la presente Disposición y forman parte integrante de la misma. La información volcada en estos formularios tendrá el carácter de declaración jurada. Art. 2º — La presente entrará en vigencia a los cinco días corridos, computados desde el siguiente al de su publicación oficial. Art. 3º — Regístrese; comuníquese a CACID, CADIE, CADIEM, CADIME, CAEHFA, CAEME, CAPA, CAPEMVeL, CAPGEN, CAPRODI, CAPROFAC, CAREIDIM, CIGVA, CILFA, COOPERALA, FAIC y UAPE. Dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación. Dése copia a la Dirección de Tecnología Médica y a la Dirección de Planificación y Relaciones Institucionales. Cumplido, archívese (PERMANENTE). — Manuel R. Limeres. ANEXO I de la Disposición Nº 1627  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal  Firma y Sello  Responsable Técnico  Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección Inicial 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)}  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las BuenasPrácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: 1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS: IMPORTACION. RUBRO: 3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: 4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO Y NOMBRE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: 5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO: 5.a. APELLIDO Y NOMBRE: 5.b. TITULO PROFESIONAL: 5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA: 5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC: La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 6.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Modificación 7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)       La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección   3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES} (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Reinspección 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: IMPORTACION. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S INVOLUCRADO/S: Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- TIPO DE INSPECCION: Inspección por Incorporación de Nuevo Producto 3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA: 4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección Inicial • Reinspección 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección por Incorporación de Nuevo Producto • Inspección por Modificación 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección Inicial • Reinspección 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:  FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección por Incorporación de Nuevo Producto • Inspección por Modificación 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección Inicial • Reinspección 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)   La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección por Incorporación de Nuevo Producto • Inspección por Modificación 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección Inicial • Reinspección 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)  La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos: 1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: Teléfono: Fax: E-mail: CUIT: 2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S: RAZON SOCIAL: DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Dirección completa: País: Teléfono: Fax: E-mail: 3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X): • Inspección por Incorporación de Nuevo Producto • Inspección por Modificación 4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA: 5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD: FABRICACION. SI/NO. RUBRO: IMPORTACION. SI/NO. RUBRO: 6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD. ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA   Responsable Legal Firma y Sello  Responsable Técnico Firma y Sello   LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES (INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)