Resolución   814 / 2001
MINISTERIO DE SALUD
Fecha de publicación: 2001-08-17

Ministerio de Salud SALUD PUBLICA Resolución 814/2001 Apruébanse Normas Técnicas para el Control de la Tuberculosis incorporándolas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Bs. As. 26/7/2001 VISTO el Expediente Nº 1-2002-11895-00-1 del Registro del Ministerio de Salud, y CONSIDERANDO: Que las políticas tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el primer nivel de atención. Que en el marco de las políticas del Ministerio de Salud de la Nación se desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios. Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y procedimientos de patologías y normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud. Que las citadas guías y normas se elaboran con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las áreas involucradas en el Sector Salud. Que la DIRECCION DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD, ha avalado las NORMAS TECNICAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS elaboradas por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Que la SUBSECRETARIA DE PROMOCION Y PREVENCION DE LA SALUD, COORDINADORA GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, Y LA SECRETARIA DE ATENCION SANITARIA han tomado la intervención de su competencia y avalan su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA. Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la 'Ley de Ministerios T.O. 1992', modificada por Ley Nº 25.233. Por ello: EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE: Artículo 1º — Incorpóranse las NORMAS TECNICAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, que como Anexo forman parte integrante de la presente Resolución, al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA. Art 2º — Difúndase a través de la Coordinación General del Programa las citadas normas técnicas, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 1º precedente. Art 3º — Las normas técnicas que se aprueban por la presente Resolución podrán ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas de Profesionales dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su publicación en el Boletín Oficial y en caso de no ser observada entrará en vigencia a los noventa (90) días de dicha publicación. Art 4º — En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a las presentes normas técnicas, para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente. Art 5º — Agradecer al PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, por la importante colaboración brindada a este Ministerio. Art 6º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Héctor J. Lombardo. ANEXO NORMAS TECNICAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Indice Capítulo 1: Objetivo, estructura y funciones Objetivos generales Estrategias Metas anuales Submetas Estructura Capítulo 2: Tuberculosis en Argentina Incidencia Mortalidad Infección La resistencia micobacteriana a los medicamentos antituberculosos Asociación de tuberculosis con VIH/SIDA Capítulo 3: Localización de casos y diagnóstico Grupos de mayor riesgo Métodos de diagnóstico Organización de la localización de casos en los Servicios de Salud Captación de los contactos Tuberculosis extrapulmonar Evaluación de las actividades de localización de casos y diagnóstico Capítulo 4: El Laboratorio en el Programa de Control Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico Uso de métodos de lectura precoz de cultivo Prueba de sensibilidad Utilidad de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. (PCR y otras) Calidad de las técnicas de laboratorio Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiológica y Operacional de la Tuberculosis Capítulo 5: Tratamiento de la Tuberculosis Medicamentos esenciales Medicamentos combinados Codificación de los tratamientos Clasificación de los enfermos Esquemas de tratamiento Situaciones especiales Vigilancia del paciente Reacciones adversas a las drogas antituberculosas Conducta frente a las reacciones adversas a medicamentos Organización del tratamiento Control de foco de infección Evaluación del Tratamiento Capítulo 6: Vacunación BCG Vacuna BCG Edad para la vacunación Contraindicaciones Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones Presentación de la vacuna BCG Duración y conservación de la vacuna Aplicación de la vacuna Preparación de la vacuna Dosis Técnica de aplicación Lugar de aplicación Evolución de la lesión vacunal Efectos adversos Inmunocomprometidos Capítulo 7: Prueba Tuberculínica Tuberculina Dosis Técnica de aplicación Lectura de la prueba Interpretación de los resultados Conversión o viraje tuberculínico Capítulo 8: Quimioprofilaxis Indicadores de la quimioprofilaxis (escala de prioridades) Administración Capítulo 9: Tuberculosis y Bioseguridad Medidas básicas de bioseguridad para centros de salud periféricos Medidas básicas de bioseguridad para hospitales generales con salas de internación Medidas básicas de bioseguridad para hospitales especializados Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis normas de bioseguridad Capítulo 10: Asociación Tuberculosis y SIDA Conducta de atención de pacientes con VIH - SIDA Conducta de atención a personas con tuberculosis Tratamiento antituberculoso Retratamiento Quimioprofilaxis Capítulo 11: Tuberculosis Infantil Clasificación Anamnesis Actividades del servicio social Examen físico Exámenes complementarios Tratamiento Criterios de internación Condiciones del lugar de internación Control de evolución de internación y por consultorio externo Criterios de alta de internación Quimioprofilaxis Hijos de madre VIH (+) Capítulo 12: Supervisión Capítulo 13: Programación y Evaluación Capítulo 14: Sistema de Registro e Información Capítulo 1 Objetivo, Estructura y Funciones La tuberculosis es un importante problema de salud por el daño que provoca tanto en morbilidad (número de personas que a su vez transmiten la enfermedad) como en mortalidad (personas que mueren como consecuencia directa o indirecta por las secuelas que ésta deja). Este daño de enfermedad y muerte es producido por una patología que tiene un diagnóstico sencillo y un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos. La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que causó mayor cantidad de enfermos y muertes en adultos en el mundo, siendo responsable del 26% de todas las muertes evitables en adultos. Aproximadamente un tercio de la población mundial esta infectada con el bacilo de la tuberculosis, según estimaciones de la OMS en 1995. Debido a factores demográficos y socioeconómicos, a la escasa atención prestada al control de la tuberculosis y por último a la epidemia de V.I.H., se ha producido un gran aumento del numero de casos de tuberculosis, que a menudo quedan sin diagnosticar y tratar. Los casos de tuberculosis que no reciben tratamiento o reciben una prescripción incorrecta o cumplen irregularmente el mismo, dan lugar a un aumento de la morbilidad (por transmisión de la infección), de la mortalidad (por no llegar a curar los enfermos) y de resistencia bacteriana (por selección de cepas resistentes). El problema planteado requiere que los organismos estatales asuman la responsabilidad de darle solución, para lo cual, se debe desarrollar un Programa de Control basado en los conocimientos de más alto nivel científico, tanto en los aspectos exclusivamente asistenciales como en lo que se refiere a su organización para que los beneficios puedan alcanzar a todos los habitantes del país sin ningún tipo de distinción. 1.1. Objetivos generales: Ø Reducir la mortalidad por Tuberculosis. Ø Reducir la morbilidad por Tuberculosis. Ø Reducir la morbimortalidad por meningitis Tuberculosa. 1.2. Estrategias: Ø Tratamiento adecuado de los casos de Tuberculosis. Ø Búsqueda y diagnóstico precoz de los casos de Tuberculosis. Ø Vacunación con BCG. Ø Investigación de contactos. Ø Quimiprofilaxis. 1.3 Metas anuales: Ø Lograr para el año 2000 una reducción de la tasa de mortalidad del 10% anual. Ø Lograr para el año 2000 una reducción de la tasa de incidencia de casos nuevos del 8% anual. Ø Eliminar las muertes y casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 años. 1.4. Submetas: Ø Suministrar tratamiento al 100% de los casos diagnosticados. Ø Incorporar tratamiento Supervisado al 90% de los servicios. Ø Lograr una curación de por lo menos el 85% al finalizar el mismo. Ø Identificar el 70% de la incidencia anual de fuentes de contagio. Ø Vacunar con BCG al 100% de los recién nacidos (RN). Ø Investigar al 80% de los contactos a los 30 días de diagnosticado el caso. 1.5 Estructura: El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNT) será integrado a la estructura de salud del país, por lo que sus actividades serán ejecutadas como actividades de los servicios de salud. El programa consta de cuatro niveles: Nivel central. Nivel provincial. Nivel intermedio. Nivel local. Las funciones y responsabilidad para cada nivel se detallan a continuación: Nivel central: Este nivel se ubica en el Ministerio de Salud de la Nación, asumiendo esta responsabilidad el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 'Emilio Coni' perteneciente a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud. Sus responsabilidades incluyen: Ø Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en el país. Ø Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizándolas periódicamente. Ø Asegurar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio y registro e información necesarios para ejercer las actividades de control. Ø Coordinar con otros Departamentos y Direcciones del Ministerio de Salud, las actividades comunes de planificación, supervisión y ejecución del programa, así como también con los demás organismos nacionales de Salud, públicos, y privados, para que las acciones de control se desarrollen uniformemente de acuerdo a las normas y con máxima cobertura. Ø Coordinar la recolección y elaboración de información relativa a la tuberculosis en los aspectos epidemiológicos y operativos, difundiendo la información fundamental y las recomendaciones derivadas de su análisis. Ø Supervisar y asesorar a los niveles provinciales en lo referente a la programación y ejecución de las actividades, tanto en establecimientos públicos como privados. Ø Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológicas, y operacionales. Ø Proponer programas de adiestramiento del personal y participar en actividades de capacitación en el ámbito nacional. Nivel Provincial: en el ámbito provincial, las responsabilidades del control de la tuberculosis se delegan en un equipo de trabajo dirigido por un responsable provincial, que tiene la función de adaptar las directivas nacionales a cada región. Sus responsabilidades incluyen: Ø Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en su provincia. Ø Proponer, según el diagnóstico, los planes y estrategias de control. Ø Cumplir las normas nacionales. Ø Asegurar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio y otros necesarios para ejercer las actividades de control. Ø Elaborar un plan que incluya actividades y recursos necesarios para: ¨ Capacitación. ¨ Supervisión. ¨ Evaluación. Ø Realizar la vigilancia epidemiológica y operacional del Programa de Control en la jurisdicción. Ø Informar en forma trimestral a nivel central la marcha del programa. Ø Efectuar de acuerdo a la disponibilidad, investigaciones operacionales con asesoría del nivel central. Nivel Intermedio: Las jurisdicciones tienen diferente organización en el sector salud pero en general en casi todas existen niveles intermedios entre el nivel central provincial y el nivel asistencial. (Zonas de Salud, Regiones Sanitarias, Areas Operativas, Distritos de Salud, etc.). Las funciones del responsable de las actividades de control de la tuberculosis en este nivel son similares a las de los responsables provinciales con relación a su área de cobertura. Nivel Local: Es el nivel donde se realizan actividades asistenciales. Se consideran en este nivel los hospitales, centros de salud, dispensarios, puestos de salud, etc. Sus responsabilidades incluyen: Ø Efectuar o derivar examen de baciloscopías en pacientes sospechosos sintomáticos. Ø Hacer tratamiento a todos los enfermos diagnosticados: administrando los medicamentos en forma supervisada y dando educación sanitaria a dichos pacientes y familiares. Ø Efectuar búsqueda de aquellos enfermos que no concurren a tomar la medicación o no la retiran cuando corresponda durante un período determinado. Ø Mantener al día los registros del enfermo en tratamiento y suministrar cuando corresponda los informes al nivel intermedio o provincial. Ø Realizar el control de los tratamientos por medio de la baciloscopía según normas. Ø Buscar y examinar los contactos de los enfermos nuevos. Ø Dar el alta a los pacientes que hayan completado su tratamiento al final del régimen correspondiente, con buenos resultados clínicos y bacteriológicos. Ø Complementar los pedidos de información que se originen en los niveles regionales o distritales, especialmente la evaluación por cohortes. Ø Asegurar la capacitación del personal del servicio necesario para cumplir tareas determinadas en el programa. Ø Mantener una disponibilidad adecuada de medicamentos y otros materiales que sean necesarios. Capítulo 2 Tuberculosis en Argentina Existe una larga tradición en las actividades de control de la tuberculosis en la República Argentina que se traduce a partir de las distintas políticas de apoyo del Ministerio de Salud mediante: (i) el establecimiento de la Dirección del Programa de Tuberculosis en el Ministerio de Salud de la Nación en 1957 y la constitución del Consejo Confederal del Control de la Tuberculosis, integrado por todas las provincias, por medio del cual se han consensuado las normas técnicas y operacionales que se han adoptado y renovado en los últimos cuarenta años; (ii) la creación con la colaboración de la OPS/OMS y el UNICEF, en 1961, del Centro Nacional de Lucha Antituberculosa, actualmente el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de Santa Fe (INER), que ha realizado en forma ininterrumpida actividades de capacitación a nivel nacional e internacional, investigaciones técnicas y operativas, asesoría a las provincias en planificación y evaluación de programas, centralización y análisis de información epidemiológica y operacional; y diseminación de información; (iii) la constitución de la Comisión Nacional de Bacteriología, la expansión de una efectiva red de bacteriología de la tuberculosis, la organización del sistema de control de calidad de baciloscopías y cultivos, y la realización de encuestas periódicas de resistencia micobacteriana a los medicamentos; y (iv) la provisión de medicamentos en forma gratuita a todos los pacientes de tuberculosis del país. A pesar del progreso alcanzado, han aparecido en años recientes nuevas circunstancias adversas. La epidemia de infección por el virus del SIDA, el aumento de la migración de poblaciones procedentes de lugares de alta prevalencia de tuberculosis que se han asentado en áreas urbanas marginadas y la aparición de brotes nosocomiales de infección con micobacterias multirresistentes a los medicamentos en pacientes VIH+ han influido negativamente en el programa de control. Simultáneamente con la aparición de los nuevos factores de riesgo, se han ido detectando importantes deficiencias operativas, especialmente porcentajes altos de pacientes que no cumplen con las prescripciones del tratamiento quimioterápico (supervisión). La reducción del problema de la tuberculosis en la República Argentina fue importante durante las décadas de los 70s y 80s con una gran disminución en la incidencia notificada. La mortalidad descendio gradualmente desde que se la comenzó a documentar en el decenio de 1920, y se aceleró después de la introducción de la moderna quimioterapia en 1947 llegando a su más bajo nivel histórico de 2,9 por 100.000 habitantes en 1992. En los puntos siguientes se presenta un resumen de la situación actual de la tuberculosis en el país. 2.1. Notificación de casos Durante 1998 se notificaron 12.276 casos nuevos de tuberculosis en toda la República Argentina, lo que representó una tasa de 34,0 casos por cada 100.000 habitantes. Esta tasa, si bien es inferior a la de otros países de la América como Bolivia o Perú, es 2,6 veces superior a la tasa de Cuba y 5 veces más alta que la de Estados Unidos (Figura 1).  El 75% de los casos de tuberculosis (9352) son notificados por 7 Jurisdicciones: Buenos Aires, Salta, Ciudad de Buenos Aires, Santa Fe, Jujuy, Chaco y Córdoba. En todas ellas el número de casos es superior a 400; y estas jurisdicciones concentran el 70% de la población del país. Existen marcadas diferencias en la tasa de notificación entre las distintas jurisdicciones (Figura 2). La mayoría de las provincias (17, es decir el 71% del total), tiene tasas de notificación menores que el promedio nacional. La cifra más baja correspondió, en 1998, a la provincia de Catamarca, con 13,4 casos de tuberculosis notificados por cada 100.000 habitantes; En las provincias de Jujuy y Salta se registraron tasas de notificación superiores a 90 casos por 100.000 habitantes, casi tres veces más que el promedio nacional. Para la provincia de Formosa, que se encuentra en tercer término, la tasa fue de 60 casos por 100.000 habitantes. Por último, Buenos Aires, Corrientes, Chaco y Santa Cruz presentaron tasas intermedias, entre 34 y 60 por 100.000 habitantes.  Las notificaciones han tenido bastante regularidad en cobertura y calidad desde 1980, lo que permite analizar la tendencia en los últimos 18 años. En la Figura 3 se presenta la tendencia de las tasas de notificación para todas las formas y formas pulmonares total y con confirmación bacteriológica de 1980 a 1998. Entre 1980 y 1998 el número de casos de tuberculosis notificados se redujo de 16.406 a 12.276 lo que representa un descenso del 25,2%. En este mismo período la tasa se redujo un 44.5% de 61.3 a 34.0 por 100.000 habitantes. Sin embargo este descenso no fue homogéneo. Entre 1980 y 1983, la tendencia fue estable (aproximadamente 17.000 casos de tuberculosis anuales). A partir de 1983 y hasta 1987 se produce el mayor descenso en la notificación, siendo la velocidad de descenso 8.4% anual promedio. El número de casos de tuberculosis se redujo un 22,7% en este período y la tasa de notificación un 24,4%. Entre 1987-1991 la velocidad de descenso disminuyó, y entre 1991 y 1993, la notificación de casos aumentó de 12.181 a 13.914. A partir de 1993 la tasa de notificación reinicia su descenso y hasta 1998, el número de casos notificados de tuberculosis disminuyó 11,8%, y la tasa de notificación por cada 100.000 habitantes disminuyó 17.7%.  Las tasas de notificación por edad reflejan una disminución en todos los grupos de edad entre los años 1993 a 1998 (Figura 4). Excluyendo los casos asociados a SIDA, el descenso mayor se observó en los grupos de niños menores de 15 años y en los adultos jóvenes (15 a 44 años), con porcentajes de disminución superiores al 20% (25.0%, 24.6% y 20.6% para cada grupo respectivamente). El menor descenso correspondió a los mayores de 65 años, 8.2%. En el grupo restante (45 a 64 años) el descenso fue del 17.2%.  Si se incluye en el análisis a los casos notificados con asociación VIH-TBC, los descensos en los grupos de 15 a 29 años y de 30 a 44 años se reducen, pasando de 24.6% a 21.9% y de 20.6% a 15.9% respectivamente. En este último grupo, el 7.5% de los casos notificados en 1998 estaban asociados con infección por VIH. 2.2. Mortalidad: Entre 1980 y 1998 las muertes por tuberculosis sin asociación con VIH se redujeron de 1.716 a 972 lo que representó un descenso del 43,2%. En este mismo período la tasa se redujo un 55.6% de 6.1 a 2.7 por 100.000 habitantes (Figura 5). El mayor descenso se produjo en el período 1980-1985 donde el número de casos descendió un 36.3% y la tasa un 41.6%. A partir de 1985 el descenso se hizo más lento, reduciéndose el número de casos un 10.9% y la tasa un 24.6%. Por otro lado los casos de tuberculosis asociados a VIH aumentaron casi 18 veces desde que comenzaron a notificarse en 1998 (10 en 1988 y 178* en 1998). (*no incluye los casos asociados de Capital Federal ya que no remitió esa información)  La comparación de las tasas de mortalidad por tuberculosis específicas por edad, muestra un descenso en todos los grupos etáreos entre 1980-1998 (Figura 6). Si se considera todo el período, el descenso en los grupos hasta 44 años es superior al 70% (73.0% para los grupos de <15 y 15 a 29 y 72.3% para los de 30-44), mientras que en los dos restantes las reducciones fueron 42.7% para el grupo de 45 a 64 años y 52.3% para los mayores de 65. En este período, el mayor descenso se produjo entre 1980 y 1990 con porcentajes de 74.7%, 57.2%, 48.2%, 31.1% y 34.0% para cada grupo. Entre 1990 y 1998, los descensos fueron menos importantes en los grupos extremos (3.7% en <15, 36.7% para los de 15-29 y 16.2% para los mayores de 65 años).  2.3. Infección: No existen mediciones recientes del riesgo de infección tuberculosa en Argentina. Los estudios realizados en 1974-78 para todo el país estimaron que el riesgo de infección era del 0,5%. Es probable que en la actualidad esté situado entre 0,1 y 0,4%. 2.4. La resistencia micobacteriana a los medicamentos antituberculosos: La encuesta más reciente realizada en 1994 (en la actualidad se está llevando a cabo una nueva encuesta) y se investigaron 605 cepas aisladas de casos nuevos de tuberculosis pulmonar y 288 cepas aisladas de casos de tuberculosis pulmonar con tratamiento previo. Los resultados se observan en el Cuadro 1. Cuadro 1 Porcentaje de resistencia inicial y adquirida A medicamentos antituberculosos Argentina 1994   Condición  Resistencia Inicial  Resistencia Adquirida   Total  INH-RAMP  Total  INH-RAMP   Total  12,4  4,6  41,3  22,2   VIH (-)  8,4  0,8  38,5  19,0   VIH (+)  37,0  19,6  64,5  48,4    De las 605 cepas de casos nuevos el 4,6% fueron multirresistentes a isoniacida y rifampicina. Al desglosar de la muestra los casos nuevos VIH - negativos, la prevalencia de resistencia inicial fue 8,4%, similar al promedio de los valores históricos, con una multirresistencia de 0,8%. Por consiguiente se puede concluir que no ha existido un aumento en la prevalencia de resistencia inicial en los enfermos de tuberculosis pulmonar inmunocompetentes durante los dos últimos decenios. Entre las 288 cepas de casos con tratamiento previo, la resistencia adquirida fue de 38,5% en 257 pacientes VIH - negativos, y 64,5% en 20 pacientes VIH - positivos. La multirresistencia fue de 19% y 48%, respectivamente. Al comparar estas tasas de resistencia con las de encuestas anteriores se observa un aumento considerable. La más alta tasa de resistencia adquirida fue de 29,4%, observada en 1991. 2.5. Asociación de tuberculosis con VIH/SIDA: En Capital Federal y el conurbano de Buenos Aires, los casos de tuberculosis con VIH+ constituyen aproximadamente el 7,5% de las notificaciones de tuberculosis. El 97% de los casos de asociación de tuberculosis con VIH+ fueron reportados por cinco jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Neuquén. El 75% de los casos de tuberculosis con VIH+ se concentran en el grupo de edad de 20 a 44 años, con un pico en el grupo de 25 a 29 años (40% del total de casos). Un 10% de casos de tuberculosis con VIH+ se dan en menores de 5 años. La localización de los casos notificados es principalmente pulmonar con un 69,3%, el 23,8% extrapulmonar (tuberculosis ganglionar fue la más frecuente) y el 6,9% ambas localizaciones. Se obtuvo la confirmación bacteriológica en el 49,2% de las formas pulmonares, todas las edades, y en 56,2% en los mayores de 15 años. La letalidad de los pacientes de tuberculosis con VIH+ es muy alta - 43%. El 60% de estas defunciones se produjo antes de cumplirse el primer mes de tratamiento antituberculoso. Las muertes por TB/VIH deben ser analizadas a fin de conocer la participación de tuberculosis y otras infecciones asociadas en la muerte de los pacientes de SIDA y la demora en el diagnóstico de estos enfermos. Capítulo 3 Localización de Casos y Diagnóstico La tuberculosis es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier órgano, la mayoría de los enfermos presenta localización pulmonar. El grado de transmisión en la comunidad está relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección. Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate y cure adecuadamente, menor será la transmisión y la aparición de casos. Además la detección temprana de la enfermedad disminuirá la mortalidad por tuberculosis. La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos tienen Tos y Catarro. Se sospecha que una persona puede tener tuberculosis pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes síntomas: Ø Tos y catarro persistentes por más de 15 días. Ø Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar. Ø Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudor nocturno, fiebre, cansancio. Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos son la tos y el catarro, que definen al Sintomático Respiratorio.   Sintomático Respiratorio: toda persona que presenta tos y catarro por más de 15 días.    3.1. Grupos de mayor riesgo: Los grupos en los que se encuentran más enfermos tuberculosos (grupos de riesgo) son: Ø Los Sintomáticos Respiratorios (S.R.) que acuden a la consulta médica por sus síntomas, principalmente tos y catarro persistentes. El médico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y solicitar dos baciloscopías para confirmarlo. Ø Consultantes generales a los Servicios de Salud, que consultan por cualquier causa, pero que además presentan tos y catarro. En este grupo deben incluirse también los enfermos hospitalizados, en quienes el personal de sala fácilmente detecta los síntomas. Ø Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos, especialmente niños y jóvenes. El personal del equipo de salud debe realizar los mayores esfuerzos para identificar y estudiar a los convivientes, especialmente niños y jóvenes, pues éste es un grupo de alto riesgo de estar infectado y enfermo. Es el segundo grupo de mayor rendimiento en la localización de casos, después de los sintomáticos respiratorios. Ø Personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Por ser un grupo de alto riesgo debe ser controlado permanentemente por bacteriología y/o radiología. (Ver Capítulo Tuberculosis y SIDA). Ø Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con anomalías, enfermos diabéticos o con otras enfermedades que disminuyen la resistencia del paciente.   Habitualmente se estima que de los consultantes mayores de 15 años entre el 4 y el 10% tienen síntomas respiratorios. La frecuencia varía con las condiciones geográficas, climáticas y socioeconómicas de cada área.    3.2. Métodos de diagnóstico: Ø Bacteriología: La baciloscopía es la técnica diagnóstica más práctica ya que es sencilla y rápida, puede ser realizada en la mayoría de los servicios de salud y detecta a los pacientes de mayor riesgo, que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Entre el 65 y 80% de los casos pulmonares adultos puede confirmarse por esta técnica. La baciloscopía también es una excelente técnica para el control del tratamiento ya que al medir la riqueza bacilar del esputo permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y si el esquema aplicado es eficaz. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad que la baciloscopía (detecta bacilos cuando están en menor cantidad en la muestra), aunque es también más compleja, necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel y a costos más elevados. Por esas razones es aconsejable utilizarlo en situaciones como: ¨ Sintomáticos respiratorios con baciloscopías reiteradamente negativas que persisten con sus síntomas y tienen imágenes radiológicas sospechosas. ¨ Enfermos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar. ¨ Niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis e imágenes radiológicas sospechosas de formas abiertas. ¨ Inmunosuprimidos, especialmente los infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, con sospecha de tuberculosis. ¨ En pacientes con antecedentes de tratamiento (fracasos, recaídas o abandonos). El cultivo es una herramienta importante en el diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares crónicas. Ø Clínica: Los síntomas que presenta el enfermo con tuberculosis pulmonar: tos persistente, catarro, pérdida de peso, astenia, anorexia, febrícula nocturna, etc., pueden presentarse también en otras enfermedades agudas y crónicas del aparato respiratorio. Puesto que la clínica no demuestra la presencia del bacilo, sino que la presume, se la considera un método de diagnóstico presuntivo. El médico puede sospechar que el enfermo puede tener tuberculosis, pero de ninguna manera tener la certeza. En todo caso la sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología: en primera instancia la baciloscopía y si ésta es persistentemente negativa con el cultivo. De cualquier manera, cuando la bacteriología ha dado resultados negativos, la radiología es sospechosa y se han descartado otras patologías, incluyendo tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el médico puede asumir que está frente a un caso de tuberculosis y tratarlo como tal.   En estos pacientes se deben agotar las medidas de diagnóstico diferencial para descartar otras patologías pulmonares, antes de indicar el tratamiento.    Ø Radiología: La radiografía de tórax constituye un elemento complementario en el diagnóstico de la tuberculosis, muy utilizado pero que tiene limitaciones. La especificidad de la técnica no es muy alta pues distintas patologías pulmonares pueden presentar lesiones muy similares. El error de confundir una lesión como tuberculosa cuando se debe a otra patología lleva a que se trate inútilmente al paciente con drogas que pueden tener algún efecto adverso, y se demore el diagnóstico y tratamiento de la patología real. Por ejemplo, en el caso que se diagnostique y trate por tuberculosis, una micosis profunda puede agravar la situación del paciente. La sensibilidad de la técnica tampoco es alta ya que se requiere experiencia para interpretar correctamente las imágenes radiológicas, especialmente, si las lesiones son mínimas o moderadas. En los niños se debe solicitar radiografía de tórax frente (perfil condicional), y eventualmente técnicas especiales (buscar hipertrofia ganglionar; signo más frecuente). En resumen, si bien la placa de tórax constituye un elemento de ayuda diagnóstica, cualquier sospecha de tuberculosis debe tratar de confirmarse por la bacteriología. Ø Prueba tuberculínica: La prueba tuberculínica con PPD pone en evidencia una infección con el Mycobacterium tuberculosis, reciente o antigua. La técnica de su aplicación se denomina reacción de Mantoux. Su utilización tanto con fines clínicos como epidemiológicos requiere una técnica estandarizada, precisa y consistente, para evitar resultados erróneos. Se considera positiva una reacción medida por induración de 10 milímetros o más, excepción en personas infectadas con el VIH donde el criterio de positividad es de 5 milímetros o más. Una reacción negativa no rechaza infección tuberculosa ya que distintos factores como la desnutrición, edad, inmunosupresión, infecciones virales, tuberculosis grave, etc., pueden deprimir la reacción. También se pueden presentar falsas reacciones positivas. La interpretación de una reacción de Mantoux debe ser analizada según los propósitos por los cuales se la efectuó y por las posibles consecuencias de una falsa clasificación. Se debe señalar que no existen métodos confiables para distinguir una reacción inducida por el BCG, de la causada por una infección natural. En general su utilización está indicada en: ¨ Estudios epidemiológicos (riesgo de infección). ¨ Prueba complementaria de diagnóstico especialmente en niños. ¨ En pacientes de alto riesgo, como trabajadores de la salud, ya sea como indicador inicial para aplicación de BCG o bien para seguimiento por viraje tuberculínico reciente. Debe tenerse en cuenta que nunca constituye un elemento diagnóstico en sí misma sino un criterio más a evaluar. Solamente diagnostica infección y no enfermedad. Ø Histopatología: El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo puede ser de utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis. Lo importante es saber que cuando se obtenga material para biopsia se debe conocer con antelación cómo conservarlo y cómo enviarlo para su estudio por el especialista. Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material: para el estudio anatomopatológico y para el bacteriológico. El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco estéril con soluciones de formol neutro al 10% de la presentación comercial, cubriendo totalmente la muestra (recordar que el formol comercial se presenta en una concentración al 40%, por cada parte de esta presentación se deben agregar nueve partes de agua para obtener una dilución al 10%). El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco estéril sin el agregado de ningún tipo de solución. 3.3. Organización de la localización de casos en los Servicios de Salud: Ø Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate adecuadamente y curen, menor será la transmisión del bacilo en la comunidad y el sufrimiento del paciente. Ø La estrategia más productiva de captación del Sintomático Respiratorio es la de su identificación durante la consulta al Servicio de Salud, ya sea que la persona acuda por síntomas respiratorios o por otras causas; esta estrategia se denomina 'Búsqueda Pasiva'. Ø Esta actividad dentro del Servicio de Salud requiere de organización y sistematización, para captar los consultantes mayores de 15 años que tienen tos y expectoración de más de quince días. Ø En virtud de que el Programa de Control considera que la estrategia de localización de los S.R. es una actividad integrada, la petición de baciloscopías no es una actividad sólo del médico neumonólogo sino de todos los médicos (clínico y especialistas) y también del resto del equipo de salud. Ø La bacteriología es la única forma de confirmación de la tuberculosis, ya que demuestra la presencia del agente causal. La baciloscopía es la técnica de mayor rendimiento y accesibilidad para la búsqueda y detección de casos pulmonares infecciosos. Ø Como todas las técnicas de laboratorio sus resultados dependen en buena medida de la calidad de la muestra procesada, lo que implica que: la persona identificada como S.R. tenga expectoración, la recolección sea correcta, que provenga del sitio de la lesión, que se conserve adecuadamente y que se envíe en tiempo y forma al laboratorio. (Ver Recolección y envío de muestras de esputo). 3.3.1. Captación de los Sintomáticos Respiratorios en la consulta: El objetivo de esta actividad es captar tempranamente los casos bacilíferos entre los consultantes a los servicios de salud, ya que es la de mayor rendimiento en la localización de casos: Ø Si el Sintomático Respiratorio acude al médico preocupado por sus síntomas es éste quien debe solicitar el examen baciloscópico. La derivación a un servicio especializado puede resultar en la pérdida del paciente. Ø Si el Sintomático Respiratorio se encuentra en el Servicio de Salud consultando por cualquier otra causa y el personal del establecimiento lo identifica como tal ya sea por oírlo toser o porque en un interrogatorio sistemático reconoce sus síntomas, es dicho personal quien debe solicitar el examen baciloscópico. Ø La organización de la captación de los SR entre los consultantes mayores de 15 años en la consulta general depende de las características de cada servicio y del compromiso que asuman los médicos en relación a esta actividad. Ø Si los consultantes deben pasar por un ámbito común, ya sea para solicitar turno de atención (estadística o recepción) o para consultas de orientación (enfermería) o incluso para abonar aranceles, es en esos lugares en los que se puede implementar el interrogatorio sistemático por tos y catarro y en caso afirmativo derivarlo a quien le indicará cómo y dónde producir la muestra de catarro. De no existir un sistema de concentración inicial todo el personal del servicio debe estar atento e identificar al sintomático respiratorio en las salas de espera o en la internación. Ø Debido a que el Programa de Control de la Tuberculosis es prioritario y se basa en la integración de las actividades, se acepta que cualquier persona integrante del equipo de salud pueda solicitar una baciloscopía; el laboratorio evalúa permanentemente los rendimientos y reorienta las solicitudes.   Es conveniente que la organización de la identificación de los S.R. esté a cargo del departamento de Enfermería del Servicio en una relación estrecha con el equipo medico del servicio.    3.3.2. Número de muestras y momento de la recolección: Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar más de una muestra de cada S.R. para el diagnóstico de la tuberculosis. En las condiciones habituales del Programa de Control se considera suficiente obtener dos muestras por S.R.; en caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de tuberculosis se debe pedir una tercera muestra y de ser posible pedir cultivo. La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata) cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al S.R. La segunda muestra la debe conseguir el paciente en su casa o en la internación por la mañana al despertar (muestra matinal). Si bien la primera no suele tener el rendimiento de la segunda, el recogerla asegura que al menos se pueda analizar una muestra del SR identificado; deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese al siguiente día con la segunda muestra. Si se decide tomar una tercera muestra ésta puede tomarse en el momento en que el SR entrega la segunda o bien una nueva matinal. 3.3.3. Recolección de muestras de catarro: Ø El hecho más importante es el de comunicar al Sintomático Respiratorio (SR) con mucha claridad qué debe obtener, cómo y dónde hacerlo. Para ello la persona que le da las instrucciones (preferiblemente una enfermera o personal del laboratorio) debe usar el lenguaje que la persona entienda. La palabra que define la buena muestra es diferente en cada región y en general el SR la identifica perfectamente. (Gallo, pollo, gargajo, del fondo del pecho, etc.). Ø Localizar un lugar adecuado para que el SR produzca la expectoración: una pequeña habitación bien ventilada y con mucho sol si se dispone de ella o algún lugar abierto que permita intimidad, tal como un espacio no concurrido del patio del servicio de salud. No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy concurridos tales como consultorios médicos o baños. Ø Entregar al SR el envase de recolección identificado con su nombre o número de identificación y el servicio que lo solicita. Estos datos deben colocarse en la pared del frasco y no en la tapa para evitar errores, con rótulos que no se despeguen o con lápiz indeleble. Ø Pedir al SR que inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible, que lo retenga un momento y luego lo expulse violentamente desde el abdomen, tosiendo y tratando de arrastrar las secreciones del pulmón. El esputo producido debe colocarlo en el envase, tratando de que entre en su totalidad sin mancharse las manos o las paredes externas del frasco. En caso de que esto sucediera aconsejar que limpie el frasco con un papel y las manos con agua y jabón. Este procedimiento debe repetirlo otras dos veces, colocando todas las secreciones en el mismo frasco. Ø Quien recibe la muestra (médico, enfermera, asistente social, agente sanitario, bioquímico o técnico) debe observar por fuera si la muestra es de buena calidad: mucopurulenta. Si es saliva o secreción nasal no descartarla pero insistir en las instrucciones e indicar que recoja otra muestra y enviarlas al laboratorio. 3.3.4. Conservación y envío de las muestras: Ø Es conveniente que las muestras lleguen cuanto antes al laboratorio y se procesen, porque el enfermo recibe rápidamente el resultado, se mantiene la consistencia del catarro y no se destruyen los bacilos. Ø De no poderse enviar enseguida, deben conservarse en lugares frescos, preferentemente la heladera, aunque no es imprescindible. En esta forma se puede conservar hasta 7 días, a temperaturas menores a los 20°C. Ø Los envases plásticos con tapas herméticas son muy útiles para guardar los frascos con muestras hasta que puedan ser enviados al laboratorio; puede acondicionarse dentro de ellos una base de telgopor con agujeros del diámetro del envase para que no se muevan. Ø Si no hay laboratorio en el Servicio que recoge la muestra, el responsable del Programa de Control y de Laboratorio le asignarán un 'laboratorio de referencia' al que podrá enviarlas. Conviene que sea el laboratorio con el que el Servicio tiene comunicación con mayor frecuencia y acceso más rápido. Ø Si las muestras no pudieran derivarse con frecuencia al laboratorio que va a realizar las baciloscopías pueden utilizarse dos alternativas: ¨ Agregar a la muestra unas 10 gotas de fenol al 5%, cerrar el envase y agitar suavemente; el fenol mata los bacilos y otros gérmenes, pero mantiene la capacidad de los bacilos de colorearse y evita la putrefacción de la muestra. ¨ Realizar el extendido, fijarlo y conservarlo hasta que pueda enviarse al laboratorio. Esta alternativa no es buena ya que los bacilos, aun secos, pueden seguir viables. Si se tiene que aceptar esta segunda alternativa, conviene también tratar previamente la muestra con fenol antes de realizar el extendido. La petición de baciloscopía debe realizarse en el Formulario de Solicitud de Baciloscopía u otras muestras de laboratorio, que debe contener básicamente los siguientes datos: ¨ Nombre y apellido del paciente. ¨ Número de H.C. o ficha interna. ¨ Servicio que solicita la baciloscopía. ¨ Domicilio del paciente bien aclarado. ¨ Antecedentes de tratamiento: si no tiene antecedentes, si está actualmente en tratamiento y en qué mes o si ha tenido tratamientos anteriores. 3.4. Captación de los contactos: Una vez diagnosticado el caso bacilífero, en la entrevista inicial del médico y la enfermera u otro integrante del equipo de salud con el enfermo se debe acordar el control de los familiares y convivientes por el riesgo que éstos pueden correr. Se debe identificar con nombre, apellido y edad a todas las personas que conviven con el paciente o que tienen contacto permanente con él, para controlarlos por un posible contagio. En caso que el enfermo no colabore, se debe tratar de localizar a los convivientes en el domicilio y llevarlos al Servicio de Salud para realizar los exámenes correspondientes. Los contactos serán estudiados con los elementos disponibles de diagnóstico: Ø Si son adultos, se los interroga para identificar si tienen síntomas respiratorios; en caso afirmativo se lo considera un Sintomático Respiratorio y se procede de acuerdo a ello. En caso negativo se le insiste para que consulte tan pronto pudieran aparecer los síntomas. Ø Si son niños, estudiar los antecedentes de vacunación BCG: cicatriz y momento de la vacunación, poniendo especial cuidado en averiguar si fue vacunado al nacer antes de salir de la maternidad o posteriormente; se debe realizar una prueba tuberculínica e investigar sobre la presencia de signos y síntomas, de existir éstos solicitar una placa radiográfica. (Ver Capítulo sobre Tuberculosis Infantil).   Los contactos de enfermos bacilíferos constituyen un grupo de alto riesgo, especialmente si son niños o jóvenes. El Servicio de Salud debe organizar las actividades necesarias de manera de captarlos rápidamente y en su totalidad.     3.5. Tuberculosis extrapulmonar: Los síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno, etc. A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización; la interpretación de los síntomas y signos debe realizarla un médico, en lo posible especialista, quien en definitiva decidirá el diagnóstico. Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15 y el 20% de todas las formas; en la asociación SIDA - TBC la proporción es mayor. Las formas más frecuentes son las pleurales, ganglionares, genitourinarias, osteoarticulares, gastrointestinales y meníngeas. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las formas pulmonares. Siempre debe solicitarse bacteriología de líquidos y materiales de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso; en todos los casos debe solicitarse el estudio del material por cultivo. En las localizaciones extrapulmonares la clínica, la radiología, la epidemiología, la anatomía patológica y los exámenes indirectos de laboratorio como la prueba de la adenosindeaminasa, constituyen un mejor aporte a la decisión de diagnóstico que en los casos pulmonares, aunque siguen teniendo, en general, las mismas limitaciones de sensibilidad y especificidad ya mencionadas. La bacteriología, principalmente el cultivo, confirman hasta un 50% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización; sin embargo aun cuando su rendimiento sea bajo no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriológico siempre que sea posible. 3.6. Evaluación de las actividades de localización de casos y diagnóstico: Las metas anuales de identificación de sintomáticos respiratorios y de detección de casos entre ellos, deben ser establecidas por cada servicio de salud, apoyado por los Responsables provinciales o Zonales del Programa. Periódicamente es conveniente evaluar si dichas metas se están logrando o es necesario mejorar las actividades para lograrlo. Capítulo 4 El Laboratorio en el Programa de Control La bacteriología es la herramienta fundamental del diagnóstico y control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos bacilíferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis; en razón de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible del equipo del Programa. Los laboratorios de dependencia oficial: nacional, provincial y municipal y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis que garantiza la accesibilidad de cualquier habitante del país al diagnóstico bacteriológico, ya que como mínimo existe un laboratorio con microscopio cada 50.000 habitantes. Esta Red está constituida por los siguientes niveles de complejidad técnica y administrativa: Ø Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan con laboratorio propio y derivan sus muestras obtenidas de sus consultantes sintomáticos. Ø Nivel local: laboratorios de atención primaria que realizan fundamentalmente baciloscopías para los servicios de salud de su área de influencia. Ø Nivel intermedio: laboratorios que además de la baciloscopía realizan técnicas de mayor complejidad, como cultivo y prueba de sensibilidad y tipificación. Reciben derivaciones de los laboratorios locales cuando necesitan apoyo técnico y realizan capacitación y supervisión. Participan con los laboratorios centrales en investigaciones colaborativas técnicas y operacionales. Ø Nivel central: laboratorios o equipos de nivel provincial o nacional cuyas actividades son fundamentalmente de organización de la red: capacitación, supervisión, evaluación, adquisición y distribución de recursos. Realizan también técnicas de alta complejidad e investigación operativa y técnica, apoyados por los otros niveles. Además de la accesibilidad la Red de Laboratorios garantiza la calidad ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel, participan de un sistema de control permanente de calidad nacional e internacional de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad. 4.1. Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico: La baciloscopía o examen microscópico directo, que se efectúa previa coloración del extendido por el método de Ziehl - Neelsen, es una técnica sencilla, rápida y económica de diagnóstico directo que permite detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar infecciosa ('bacilíferos'). Entre un 65 y 80% de los enfermos pulmonares adultos pueden ser diagnosticados por esta técnica. Las muestras de expectoración de estos enfermos contienen al menos 5.000 bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por c.c. Una vez detectados estos casos deben comenzar inmediatamente el tratamiento, a fin de obtener su negativización bacteriológica y dejar de ser infectantes. En más del 99% de los casos no asociados a SIDA, la observación microscópica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro país; en estas condiciones la baciloscopía es altamente específica. El cultivo es un método directo de diagnóstico de mayor complejidad y costo que la baciloscopía, cuyos resultados recién se obtienen entre 20 y 60 días después del procesamiento de la muestra. Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10 bacilos por c.c. en la muestra y especificidad que es absoluta ya que permite estudiar los bacilos vivos por técnicas de identificación. Debido a su alta sensibilidad su uso está recomendado en muestras 'paucibacilares', tal como se enunció más arriba. 4.2. Uso de métodos de lectura precoz de cultivo: El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de formas mínimas con baciloscopía negativa, que en general no revisten gravedad, son de evolución lenta y no son infectantes, razón por la cual no requieren de rapidez de diagnóstico y permiten esperar los 30 a 60 días que requiere el método tradicional con medios en base a huevo. Sin embargo en ciertas circunstancias tales como diagnóstico de ciertas localizaciones en niños como la meníngea o en enfermos con posible asociación SIDA-TBC con baciloscopía negativa, en los que la rapidez de diagnóstico es importante para decidir su tratamiento y/o su aislamiento para evitar infecciones intrahospitalarias o la instalación de esquemas alternativos por la presencia de cepas multirresistentes, es necesario contar con métodos de cultivo que den mayor celeridad al diagnóstico. Ø Ventajas: Los métodos radiométricos utilizados hasta el momento disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los cultivos positivos (10 a 30 días), dependiendo de la riqueza de bacilos en la muestra. Asimismo acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad a drogas antituberculosas de primera línea (aproximadamente 7 días). Permiten diferenciar rápidamente después de la señal positiva si lo que ha desarrollado es Mycobacterium tuberculosis u otra micobacteria. Ø Desventajas: ¨ Mayor contaminación de los cultivos, incluso un alto porcentaje de contaminación cruzada (falsos positivos). ¨ Mayor carga de trabajo. ¨ Mayor costo. ¨ Mayor riesgo para el personal de laboratorio. ¨ Necesidad de mayor complejidad en aparatos de bioseguridad y edilicia. En resumen la principal ventaja es el beneficio individual para el manejo clínico de formas pulmonares incipientes, extrapulmonares, en inmunosuprimidos, en pacientes con riesgo de tener tuberculosis multirresistente y en niños. Debido a que sus beneficios se justifican en un grupo reducido de pacientes es importante considerar que el equipo debe ser ubicado prioritariamente en un laboratorio de referencia provincial, o mejor aun regional, que concentre las muestras de pacientes de una amplia zona a fin de optimizar su uso. Otros equipos más recientes, capaces de detectar cambios en la presión de gases, colorimétricos o fluorométricos, aplican métodos que no están estandarizados, en particular para las pruebas de sensibilidad y de los que se tiene experiencia limitada. La Comisión Argentina de Bacteriología de la Tuberculosis evaluará permanentemente los avances que vayan desarrollando estos equipos y emitirá su opinión. 4.3. Prueba de sensibilidad: Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recaídas, fracasos terapéuticos y en abandonos que se recuperan con baciloscopía positiva y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser útiles para seleccionar un régimen de retratamiento adecuado. En los casos de fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que habían sido administradas en el primer tratamiento. También están indicadas estas pruebas para fines de vigilancia para determinar las tasas de resistencia inicial o secundaria en una población dada, como un método indirecto de evaluación de la organización del tratamiento. Esta actividad de vigilancia debe ser planificada por el nivel central del programa y llevada a cabo con un muestreo adecuado basado en las tendencias detectadas o estimadas. 4.4. Utilidad de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. (PCR y otras): Estas técnicas aun no han sido estandarizadas para tuberculosis a nivel mundial y presentan en la práctica inconvenientes de falta de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, de su alto costo y de requerir de laboratorios de alta complejidad y personal especializado. Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER y CDC no aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso de algunos pocos equipos comerciales sólo para muestras en las que el número de bacilos sea grande (aquéllas en las que también la baciloscopía es positiva). Por el momento su utilidad está restringida a la definición rápida de la especie de micobacteria que pudo haberse detectado por baciloscopía o la definición rápida de resistencia a la rifampicina, en los contados casos en que esto sea necesario: básicamente en algunos pacientes con coinfección SIDA-TBC. La Comisión Argentina de Bacteriología de la Tuberculosis evaluará permanentemente los avances en la técnica y emitirá opinión respecto a su utilidad. 4.5. Calidad de las técnicas de laboratorio: La Red de Laboratorios debe garantizar un sistema permanente de control de calidad, especialmente de la baciloscopía que es la técnica de mayor cobertura. Esta garantía de control está sistematizada desde hace aproximadamente dos décadas en el país, y ha demostrado que los laboratorios integrantes de la red mantienen una buena calidad, principalmente en la baciloscopía. Los Laboratorios Centrales Provinciales deben mantener la organización del sistema permanente de supervisión técnica indirecta entre los laboratorios de su red. El Laboratorio Central Nacional debe organizar el control de calidad de las baciloscopías de los Laboratorios Centrales Provinciales, de los medios de cultivo de los laboratorios que lo realizan, de la efectividad del uso de la técnica en el diagnóstico y de las pruebas de sensibilidad y tipificación, como así también establecer las pautas del control de calidad externo internacional. Los Laboratorios de Nivel Intermedio y Local deben facilitar e incluso solicitar la supervisión permanente, especialmente de la calidad con que realizan sus baciloscopías. 4.6. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiológica y Operacional de la Tuberculosis: Ø El número de Sintomáticos Respiratorios (SR) examinados por baciloscopía permite evaluar las actividades de localización de casos. Ø Los casos confirmados constituyen el indicador más preciso de la incidencia de la enfermedad, siempre que la cobertura y utilización del laboratorio sean adecuadas. Ø El número de SR examinados para identificar un caso positivo permite también evaluar indirectamente la incidencia y reorientar la localización. Ø El cruce de información de laboratorio con la información proveniente del sistema de notificación de casos permite evaluar la eficiencia de ambos e identificar casos no notificados e incluso no tratados. Ø El número de baciloscopías realizadas permite establecer necesidades de abastecimiento. Ø El estudio de la tendencia de resistencia inicial y adquirida es un indicador indirecto de la eficacia de los tratamientos y de la utilidad de los esquemas normados.   La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta con Normas, adaptadas de Normas Internacionales, que contienen descripción de toma, conservación y transporte de muestras tanto de origen pulmonar como extrapulmonar, descripción de las técnicas de laboratorio y organización de la red y del control de calidad; éstas Normas están ampliamente difundidas y pueden ser consultadas de considerarlo necesario, razón por la cual no se incluyen en este Manual de Normas.    Capítulo 5 Tratamiento de la Tuberculosis Actualmente todos los enfermos de tuberculosis tienen posibilidades de curarse. Pero no obstante el extraordinario poder de la quimioterapia las tasas de curación no son satisfactorias. Los requerimientos para una quimioterapia satisfactoria son: Ø Prescripción de regímenes adecuados, cuya eficacia haya sido establecida mediante experiencias clínicas. Los medicamentos elegidos deben darse en la misma dosificación, al mismo ritmo (diario o intermitente) y por el mismo período con que fueron dados en las experiencias controladas. Ø Regularidad en la toma de los medicamentos. Numerosos cambios han ocurrido en el tratamiento de la tuberculosis. Las combinaciones de drogas, la dosis, el ritmo de la administración y la duración del tratamiento han variado, pero persiste la necesidad de la regularidad en la toma de la medicación. Debe completarse para cada fase el número total de dosis prescriptas de acuerdo al esquema. Cualquier interrupción del tratamiento incrementa el riesgo de fracaso aún en los regímenes más eficaces. Ø Lo anterior se logra si el tratamiento es organizado teniendo en cuenta la conveniencia del enfermo antes que la del servicio. La descentralización de esta actividad, desde los servicios especializados a los establecimientos de salud locales, es un paso fundamental para lograr una mayor cobertura y adherencia de los pacientes al tratamiento antituberculoso. El mejor régimen disponible tendrá una baja tasa de éxito si los servicios no se concentran en la cooperación del enfermo. Los regímenes terapéuticos pueden tener mucho éxito sólo cuando se administran a través de una organización adecuada.   La administración del tratamiento debe ser supervisada es decir directamente observada por personal de salud y en situaciones especiales por otro miembro de la comunidad capacitado. Salvo en excepciones bien definidas, el tratamiento es autoadministrado.    Los factores operativos relacionados con el tratamiento y el diagnóstico tienen tanta importancia en el proceso de curación como la eficacia clínica de los regímenes terapéuticos. 5.1. Medicamentos esenciales: Cinco medicamentos son actualmente indicados como necesarios en el tratamiento de la tuberculosis: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Los bacilos de la tuberculosis son vulnerables a los medicamentos bactericidas únicamente cuando están metabólicamente activos y multiplicándose. Pequeñas poblaciones de bacilos permanecen semilatentes indefinidamente y se transforman en activas (y así vulnerables a los agentes bactericidas) únicamente por períodos muy breves. Pueden existir mutantes resistentes aún en poblaciones bacilares nunca expuestas previamente a los antibióticos. Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos: Ø Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos. Ø Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semi-activos y persistentes. Ø Prevenir la emergencia de organismos resistentes durante el tiempo del tratamiento. Como no se conoce ningún agente quimioterápico que posea en sí mismo todas estas propiedades en forma suficiente para el tratamiento, se debe utilizar por lo menos tres drogas en forma combinada en los primeros 2 meses, para eliminar la mayor parte de la masa bacilar rápidamente y para prevenir la aparición de resistencia, y continuar el tratamiento por lo menos 4 meses con dos drogas para obtener la curación del paciente. La isoniacida (H) se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 100 y 300 mg. La dosis terapéutica diaria es de 5 mg por kg. de peso corporal. La posología diaria total no debe pasar de 300 mg. En los regímenes intermitentes que se administran dos veces a la semana, sin embargo, la dosis debe ser de 15 mg por kg. tanto en adultos como en niños. En las dosis señaladas la isoniacida carece prácticamente de efectos colaterales. Rara vez ocurre una reacción de hipersensibilidad como fiebre, erupción o ambas. Las reacciones tóxicas son muy raras; cuando ocurren adoptan la forma de neuritis periférica, neuritis óptica, ictericia o psicosis; pueden estar asociadas a sobredosificación en personas desnutridas, diabéticas, alcohólicas o con hepatopatías. De todos los fármacos esenciales, la isoniacida es la más económica y la más aceptable. Es además muy potente. Por esos motivos se incluye en todos los regímenes ordinarios. La rifampicina (R) se administra por vía oral. Se presenta en cápsulas de 150 y 300 mg y en suspensión (cada 5 c.c. = 100 mg). La dosis diaria es de 10 mg por kg. de peso corporal, tanto en adultos como en niños. En niños y pacientes malnutridos que pesan menos de 40 kg. la dosis debe ajustarse con cuidado al peso corporal, de modo que, por día, no exceda de 10 mg por kg. La sobredosificación de rifampicina, en especial si se acompaña de isoniacida, interfiere en la eliminación farmacológica por el hígado y puede dar por resultado ictericia. A diferencia de la isoniacida, la rifampicina no debe administrarse en posología incrementada durante los regímenes intermitentes. La dosis máxima es de 600 mg. Son raros los efectos colaterales de la rifampicina. De manera excepcional aparecen reacciones tóxicas graves como púrpura, trombocitopenia o anuria que requieren supresión definitiva de este fármaco. La ictericia tóxica es rara y por lo general desaparece de manera espontánea; en 80% de los casos se puede readoptar el tratamiento con rifampicina, pero la dosis que se administre en estas condiciones nunca pasará de 8 mg por kg. de peso corporal. La vigilancia sistemática mediante pruebas de la función hepática antes del tratamiento y durante el mismo no es indispensable, y carece de valor de predicción de la toxicidad. La rifampicina induce a la producción de enzimas hepáticas y puede incrementar la metabolización de las drogas en el hígado, como corticoides, anticonceptivos esteroides, agentes hipoglucemiantes orales, anticoagulantes, cimetidina, ciclosporina, y glucosidos digitales. Las pacientes deben ser advertidas de usar un método de control de natalidad no hormonal durante todo el tratamiento y hasta un mes posterior al mismo. La estreptomicina (S) se administra en inyección intramuscular. Se presenta como polvo blanco en ampollas de 1 gramo para dilución en el momento en que se va a inyectar. La estreptomicina es un fármaco bactericida que mata a los bacilos que se multiplican con rapidez, en especial los que se encuentran sobre las paredes de las cavidades. Esto explica su función durante las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en las lesiones cavitarias (pulmonares o renales) que contienen muchos de estos bacilos. Por lo tanto, la estreptomicina contribuye a la negativización rápida del esputo. La dosis terapéutica de la estreptomicina es de 15 mg por kg. de peso corporal; la dosis máxima para niños que pesan menos de 20 kg. debe ser de 400 mg. La dosis es la misma en los regímenes diarios y en los intermitentes, pero los pacientes mayores de 60 años no toleran una dosis que pase de 750 mg. Una desventaja del tratamiento con estreptomicina consiste en que el medicamento debe inyectarse, aunque este hecho se transforma ocasionalmente en una ventaja pues ayuda al enfermo a 'adherirse' al tratamiento supervisado. Los efectos colaterales de la estreptomicina son: dolor en el sitio de la inyección y vértigos. Pueden darse reacciones tóxicas como: fiebre por hipersensibilidad, erupción cutánea, vómitos y sordera o pérdida del equilibrio a causa de su efecto sobre el octavo nervio craneal. En los enfermos con tuberculosis que sean VIH (+), se aconseja no usar estreptomicina por ser inyectable. No se debe utilizar en embarazadas La pirazinamida (Z) se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 250 mg y 500 mg. Es bactericida en el ambiente ácido dentro de los macrófagos. La importancia de su acción durante las primeras semanas del tratamiento consiste en que contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y previene las recaídas. La dosis es de 25 - 30 mg por kg. de peso corporal. No debe administrarse más de 2 gr. al día en total. La pirazinamida suele ser bien tolerada. Sus efectos colaterales como artralgias se tratan con facilidad y desaparecen al interrumpir la administración del fármaco. Se deben a elevación de concentraciones del ácido úrico en suero. El etambutol (E) se administra por vía bucal y se presenta en comprimidos de 200 mg y 400 mg. Es un agente bacteriostático que se emplea como acompañante de los dos medicamentos bactericidas principales, isoniacida y rifampicina. En regímenes diarios la dosis ordinaria es de 15 - 20 mg por kg. de peso corporal durante los dos primeros meses. En los regímenes intermitentes debe ajustarse la posología a 40 mg por kg. por cada día de tratamiento. En general el etambutol se tolera bien. El etambutol se prefiere a la estreptomicina en los enfermos con tuberculosis VIH (+) porque se administra por vía oral y acarrea por lo tanto menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud. Su efecto tóxico más importante es la neuritis óptica que culmina en disminución de la agudeza visual, confusión de la visión de los colores y ceguera. La toxicidad se identifica con facilidad en adultos, y se evitan las complicaciones ulteriores si se interrumpe su administración. El etambutol no debe prescribirse a niños menores de 6 años. Tabla 5.1 Medicamentos Recomendados para la Tuberculosis   Medicamentos  Acción  Dosis Recomendadas (mg/kg)   Fase Inicial (Diaria)  Fase de Mantenimiento   Diaria  Intermitente   Isoniacida (H)  Bactericida  5 mg/kg/día  5 mg/kg/día  15 mg/kg/día   Rifampicina (R)  Bactericida  10 mg/kg/día  10 mg/kg/día  10 mg/kg/día   Pirazinamida (Z)  Bactericida  25-30 mg/kg/día  -  -   Estreptomicina (S)  Bactericida  15 mg/kg/día  -  -   Etambutol (**) (E)  Bacteriostática  15-20 mg/kg/día  15mg/kg/dia  45mg/kg/dia    (*) Salvo en etambutol las dosis son tanto para adultos como para niños. (**) En niños 15 mg/kg/día (no aconsejable en niños menores de 6 años) 5.2. Medicamentos combinados: La aceptación de los medicamentos, al igual que la tolerancia a los mismos por el paciente, es de suma importancia para el cumplimiento del tratamiento, por lo que la asociación de los tres medicamentos básicos para la primera fase (HRZ) y de los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un solo preparado farmacéutico, disminuye sustancialmente el número de comprimidos, lo que aumenta el cumplimiento y en consecuencia facilita la curación del paciente. Existen dos asociaciones: H+R en cápsulas y H+R+Z en comprimidos. Estas asociaciones deben cumplir los requerimientos de la OMS sobre biodisponibilidad. Las ventajas de las formas combinadas son: Ø Facilitar la ingestión, simplificar el tratamiento e impedir que se emplee la rifampicina para otras enfermedades que no sea la tuberculosis. Ø Impedir el abandono selectivo de uno o más medicamentos y su consecuencia, la farmacorresistencia y la tuberculosis crónica. a. Rifampicina/isoniacida (RH) Estos dos medicamentos bactericidas principales, se encuentran combinados en forma de cápsulas. Cada cápsula contiene 300 mg de rifampicina y 150 mg de isoniacida. b. Rifampicina/isoniacida/pirazinamida (RHZ) Estos tres medicamentos se encuentran combinados en comprimidos o grageas. Cada comprimido o gragea contiene 60 mg de isoniacida, 120 mg de rifampicina y 300 mg de pirazinamida. 5.3. Codificación de los tratamientos: Existe un código estándar para señalar los distintos tratamientos. Cada droga antituberculosa tiene una abreviatura ya mencionada anteriormente. Un régimen consiste en dos fases. El número que precede a la fase es la duración de la misma en meses. El número subíndice después de la letra es número de dosis por semana. Si no existe un número subíndice el tratamiento es diario. Una droga(s) alternativa(s) aparece como una letra(s) entre paréntesis. Ejemplos: 2HRZE/4HR Significa: fase inicial de 2 meses con cuatro medicamentos, en forma diaria. Fase de continuación de 4 meses con dos medicamentos también en forma diaria. 2HRZE/4H 2 R 2 Significa: fase inicial de 2 meses igual que el anterior ejemplo pero las drogas se administran en forma intermitente 2 veces por semana en la fase de continuación 5.4. Clasificación de los enfermos: Se ha hecho referencia a los medicamentos disponibles y a las dosis generalmente utilizadas para cada uno de ellos, pero una vez efectuado el diagnóstico, es importante preguntarse qué características tiene la tuberculosis, ya que de ello dependerá el esquema de tratamiento que se debe prescribir al paciente. La localización de la enfermedad, la confirmación bacteriológica, la severidad de la enfermedad y los antecedentes de tratamiento de los pacientes son los factores que permiten clasificar la enfermedad. Ø Categoría I: Caso nuevo: Un paciente que nunca ha tomado drogas antituberculosas o que los ha tomado por menos de 4 semanas y que presenta: ¨ Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva. ¨ Tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa con lesiones radiológicas extensas y sintomatología importante. ¨ Tuberculosis extrapulmonar severa (meningitis, formas miliares pericarditis, peritonitis, pleuresía bilateral, intestinal, genital-urinaria, etc.). Ø Categoría II: Casos con Tratamiento Previo: a. Interrupción del tratamiento (abandono): Un paciente que realizó tratamiento por más de un mes y retoma el tratamiento luego de haberlo interrumpido por 2 meses o más, y retorna a los servicios de salud con baciloscopía de esputo positiva (también algunos casos con baciloscopías negativas que clínica y radiológicamente tienen evidencia de tuberculosis activa). b. Recaídas: Un paciente de tuberculosis en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido declarado como curado por un médico, después de un tratamiento completo, y ha vuelto con baciloscopía de esputo directo positivo. c. Fracaso: Un paciente, mientras está en tratamiento, permanece o vuelve a ser baciloscopía positiva cinco meses o más, después de haber comenzado el tratamiento. También se clasifica como fracaso un enfermo que fue inicialmente baciloscopía negativo y se vuelve baciloscopía positivo después del segundo mes de tratamiento. Ø Categoría III: Casos pulmonares con baciloscopía negativa, distintos a categoría I; Formas extrapulmonares menos severas, que las incluidas en la categoría I. Entre ellas, ganglionar, pleuresia unilateral y tuberculosis de piel localizada sin diseminación aparente. Ø Categoría IV: Caso crónico: Un paciente que permaneció o volvió de nuevo a presentar baciloscopía positiva luego de un régimen de retratamiento completo totalmente supervisado. 5.5. Esquemas de tratamiento: El tratamiento de la tuberculosis consiste en una fase inicial intensiva y una fase de continuación. La fase inicial abarca 2 a 3 meses de acuerdo a la categoría del paciente. La fase de continuación es de 4 a 6 meses de duración. Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el cumplimiento del mismo. Ø Categoría I: ¨ Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + estreptomicina (S) o etambutol (E). Durante 2 meses en forma diaria que corresponde a 60 tomas (meses 1 y 2). Esta fase termina a las 60 tomas solamente si en ese momento la baciloscopía es negativa. Si la baciloscopía es positiva al final del mes 2 continuar con la fase inicial por 4 semanas más. Al final de este período adicional el paciente debe iniciar la fase de continuación independientemente del resultado de la baciloscopía. En embarazadas no debe utilizarse la estreptomicina lo mismo que para personas VIH positivas. En menores de 6 años no utilizar etambutol. Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) a. En forma diaria, durante 4 meses que corresponden a 120 tomas (meses 3, 4, 5 y 6) b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana), durante 4 meses que corresponden a 36 tomas (meses 3, 4, 5 y 6).  (*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial. Si la baciloscopía es positiva, prolongue la primera fase por un mes más. Ø Categoría II: ¨ Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E) + estreptomicina (S). Durante 3 meses en forma diaria, la estreptomicina solamente por 2 meses. Si la baciloscopía es negativa al 3 er mes se comenzará con la fase siguiente. Si el resultado es positivo se debe prolongar la fase intensiva por un mes más con cuatro medicamentos (HRZE). Con el resultado del cultivo y prueba de sensibilidad, se tomará la determinación de reformular o no el esquema de tratamiento al final del 4to. mes. Si no existe posibilidad de cultivo comenzar con la fase de continuación a partir del 5to. mes. ¨ Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) + etambutol (E) a. En forma diaria, durante 5 meses. (meses 4, 5, 6, 7 y 8). b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana) con dosis adicionales de H y E, durante 5 meses (meses 4, 5, 6, 7 y 8).  (*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial (al finalizar el tercer mes de tratamiento). Si la baciloscopía es positiva, prolongue el segundo esquema por un mes más. Ø Categoría III: ¨ Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) diariamente por dos meses. ¨ Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) a. En forma diaria durante 4 meses. b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana) durante 4 meses con dosis adicionales de H.  Ø Categoría IV:   Categoría IV  Refiera al paciente a un Hospital Especializado. Si no puede referirlo, comunique la situación al Hospital Especializado y solicite instrucciones y recomendaciones.    5.6. Situaciones especiales: Ø Embarazadas: La mayoría de los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en una embarazada. La excepción es la estreptomicina que por ser ototóxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada, y se la puede reemplazar por el etambutol. Es importante explicarle a la mujer embarazada sobre los beneficios del tratamiento antituberculoso en el buen desenlace de su embarazo. Ø Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad a su hijo. Todas las drogas antituberculosas son compatibles con el amamantamiento y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura a su hijo. El niño y su madre deben estar juntos, amamantándose en forma normal. Ø Contraconceptivos: La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer tomando anticonceptivos debe utilizar métodos alternativos de contraconcepción mientras utilice rifampicina. Ø Alteraciones hepáticas: Los pacientes con las siguientes condiciones pueden ser tratados normalmente, si no existen pruebas de una enfermedad hepática crónica: hepatitis viral, portadores de virus de hepatitis viral, antecedentes de hepatitis viral, consumo de alcohol. Ø Enfermedades crónicas hepáticas: Se puede utilizar un esquema con H y R y dos drogas no hepatotóxicas como S y E por un período total de 8 meses. Un régimen alternativo puede ser: HSE en la primera fase seguido por HE con una duración total de 12 meses. Ø Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas no deben recibir pirazinamida. Por lo tanto los regímenes recomendados en estos casos son: 2HRES/6HR o 2HES/10HE. Ø Hepatitis agudas: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda no relacionada a la TB o al tratamiento, es necesario el juicio clínico para actuar. En algunos casos es posible diferir el tratamiento de la TB hasta la resolución de la hepatitis aguda. En otros la combinación de S y E hasta un máximo de 3 meses es la opción más segura hasta la resolución del cuadro de hepatitis. Luego se puede continuar con 6 meses de HR. Ø Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar o metabolizadas en compuestos no tóxicos. Por lo tanto dichas drogas pueden ser dadas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. En daños renales graves los pacientes deben recibir pirodoxina con la isoniacida para prevenir la neuropatía periférica. La S y el E son excretadas por el riñón. Por lo tanto podría ser necesario reducir las dosis de ellas y vigilar adecuadamente la función renal. El régimen adecuado para pacientes con insuficiencia renal es: 2HRZ/6HR 5.7. Vigilancia del paciente: Ø Vigilancia de la respuesta al tratamiento Esta vigilancia es fundamentalmente bacteriológica, los enfermos con esputo directo-positivo deben ser vigilados con exámenes periódicos de la expectoración. El examen clínico permite detectar precozmente una intolerancia a los medicamentos, evaluar el estado general del paciente y la evolución de los síntomas. La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo. Dos muestras de esputo deben ser recolectadas para baciloscopía al finalizar cada mes de tratamiento. Si nos es posible, como se señala en la tabla 5.2 como mínimo. La tabla siguiente muestra cuando las baciloscopías deben ser realizadas en los regímenes de tratamiento de seis y ocho meses de duración. La baciloscopía negativa a los tiempos mencionados en la tabla 5.2 es un indicador del buen progreso del tratamiento, esto alienta al paciente y al trabajador de salud encargado de la supervisión del tratamiento. Tabla 5.2 Cuando deben realizarse baciloscopías de control del tratamiento en los casos de tuberculosis pulmonar   Si el paciente es clasificado como:  Examen de esputo (controles mínimos)   Categoría I. Caso nuevo pulmonar con baciloscopía positiva       Caso gravemente enfermo con baciloscopía negativa  ¨ Fines del 2do mes (al final del 3ro si la baciloscopía de 2do mes es positiva) ¨ Al final del 4to mes. ¨ Al final del 6to mes. Final del tratamiento. ¨ Al final del 2do mes solamente. ¨ El seguimiento se realiza con el control del tratamiento y examen clínico. ¨ Al final del 6to mes. Final del tratamiento (con cultivo).   Categoría II.  ¨ Al final del 3er mes (al final del 4to mes si la baciloscopía del 3er mes es positiva). ¨ Fines del 5to mes. ¨ Al final del 8mo mes. Final del tratamiento.   Categoría III.  ¨ Al final del 2do mes solamente. ¨ El seguimiento se realiza con el control del tratamiento y examen clínico. ¨ Al final del 6to mes. Final del tratamiento (con cultivo).    En los casos clasificados como categoría III es importante estudiar la expectoración al final del segundo mes ya que pueden existir posibilidades de un error en diagnóstico inicial (fue mal diagnosticado como directo-negativo al inicio); o no tuvo adherencia al tratamiento. Si el paciente fue inicialmente diagnosticado como examen-directo negativo y está siendo tratado como un paciente Categoría III, y luego presenta un esputo positivo al segundo mes, debe ser reconsiderado como enfermo nuevo examen-directo positivo y comenzar un tratamiento Categoría I. El estudio radiológico se puede utilizar al comienzo y finalización del tratamiento para documentar la evolución de la enfermedad. 5.8. Reacciones adversas a las drogas antituberculosas: Con los actuales tratamientos abreviados, que habitualmente asocian estreptomicina, isoniacida, rifampicina y pirazinamida, la proporción de efectos desfavorables que obliguen a la suspensión de una o más de las drogas empleadas, alcanza solamente del 2 al 3% de los casos. Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparezca alguna manifestación adversa, lo primero que hay que descartar es que ella se deba a algún cuadro intercurrente, ya que durante las terapias prolongadas existe la tendencia natural a culpar a cualquier medicamento que se esté tomando, de todos los síntomas nuevos que aparezcan. Así, no es raro confundir una sarna con la alergia cutánea a una droga, o una urticaria alimenticia con una hipersensibilidad medicamentosa. Las reacciones adversas a drogas antituberculosas pueden ser: a. De intolerancia (relacionadas con la vía o forma de administración). b. Tóxicas (generalmente dosis dependiente). c. De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico). a. Manifestaciones de intolerancia: La mayoría de las reacciones adversas a drogas son manifestaciones de intolerancia, que están relacionadas con la vía de administración y son fácilmente controlables con la suspensión transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas. Por ejemplo, la rifampicina administrada en ayunas, con el objeto de obtener niveles sanguíneos más elevados, puede producir molestias gástricas persistentes que frecuentemente desaparecen al darla después de un desayuno liviano, sin que por esto disminuya apreciablemente su eficacia terapéutica. b. Reacciones tóxicas: Es sabido que todas las drogas pueden producir reacciones tóxicas, que son aquellas que afectan la estructura o función de un órgano determinado. Los efectos tóxicos de los medicamentos generalmente son dosis dependiente y pueden prevenirse, en gran medida, ajustando la posología a la edad y peso del enfermo. Habitualmente tienen relación con el metabolismo o con el sistema de excreción de cada droga, lo que obliga a ajustar las dosis en casos de insuficiencia de algún parénquima, ya sea ésta real o fisiológica, a medida que se avanza en edad. Sin embargo, las manifestaciones tóxicas pueden aparecer en forma imprevista en algunos individuos que por razones genéticas producen productos intermediarios, durante la metabolización de la droga, que son particularmente dañinos. Una forma extrema, pero afortunadamente muy infrecuente de esta situación, son las reacciones idiosincráticas, que se presentan ya con la primera administración de un medicamento y que pueden revestir particular gravedad. c. Reacciones por hipersensibilidad: Todos los medicamentos son capaces de determinar reacciones alérgicas o por hipersensibilidad, que son aquéllas mediadas por un mecanismo inmunológico. En este caso las drogas, que generalmente tienen una estructura demasiado simple como para actuar como antígenos, al unirse generalmente a proteínas del enfermo, pasan a comportarse como haptenos. Así, están en condiciones de despertar la respuesta del sistema inmune. Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las reacciones de hipersensibilidad son la erupción cutánea y la fiebre, las que pueden aparecer por separado o sucederse una a otra. La erupción de la piel, exantema o rash cutáneo, es la reacción más frecuente y benigna, pudiendo ser del tipo exantema morbiliforme, eritematoso y pruriginoso, macular, macropapular, pleomorfo o francamente urticarial. A veces, las reacciones de hipersensibilidad adoptan la tríada de fiebre, urticaria y artralgias, como en la enfermedad del suero. En su forma más severa se acompañan de escalofríos, con fiebre elevada, edema en la cara, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia, pudiendo llegar a la dermatitis exfoliativa y aún comprometer las mucosas, produciendo el temido síndrome de Stevens-Johnson. Más grave aún, pero afortunadamente menos frecuente, es que desencadenen un shock anafiláctico. El manejo de las reacciones cutáneas de hipersensibilidad depende de su gravedad. Las menores, que son relativamente frecuentes, sólo requieren del empleo de algún antihistamínico y mantener el enfermo en observación. La mayoría de las veces es mejor suspender todo el tratamiento hasta que pase el exantema, para evitar su eventual progresión a reacciones más severas. Se procede enseguida a un tratamiento sintomático, que dependiendo de la gravedad, puede ir desde el uso de tópicos locales y antihistamínicos, hasta el empleo de corticoides por vía oral o, en caso de dermatitis exfoliativa o de síndrome de Stevens - Johnson, por vía endovenosa y a dosis elevadas. Una vez que ha pasado la erupción cutánea se procede a reintroducir las drogas, una por una, a dosis bajas y progresivas, empezando por la menos sospechosa, que en los esquemas abreviados actuales habitualmente es la isoniacida. Luego se sigue con la rifampicina y enseguida con la pirazinamida. Si hasta aquí no se ha presentado ninguna reacción, la más probable de haberla causado es la estreptomicina y generalmente puede seguirse el tratamiento sin ella. 5.9. Conductas frente a las reacciones adversas a medicamentos: La recomendación en estos casos es probar con un tratamiento sintomático, continuar con el tratamiento antituberculoso, y observar estrechamente al paciente. Sin embargo si el rash evoluciona deben ser suspendidas todas las drogas antituberculosas. Una vez que la reacción se resolvió, las drogas son reintroducidas. El problema de comenzar nuevamente el tratamiento es cuando no se conoce la droga o drogas que produjeron el efecto. La tabla 5.3 muestra un esquema para reintroducir las drogas antituberculosas luego de una reacción adversa. Tabla 5.3 Reintroducción de medicamentos luego de una reacción adversa   Droga  Probabilidad de causar la reacción  Día 1  Día 2  Día 3   Isoniacida  Menos probable  50 mg.  150 mg.  300 mg.   Rifampicina     75 mg.  300 mg.  dosis completa   Pirazinamida     250 mg.  1 gr.  '   Etambutol     100 mg.  500 mg.  '   Estreptomicina  Más probable  125 mg.  500 mg.  '    Cuando la reacción cutánea inicial fue severa, se deben reducir las dosis iniciales de reintroducción aproximadamente 1/10 de las dosis del primer día. Si es posible, mientras se evalúa la intolerancia, el paciente debe recibir dos drogas que no haya recibido antes. La idea de esta prueba es identificar la droga responsable de la reacción comenzando por aquella que tiene menos probabilidades de ser la causante de la misma (por ejemplo Isoniacida). Las dosis bajas iniciales en la prueba permite que si la reacción se produce sea mucho menos severa que a dosis completas. Las dosis se aumentan gradualmente durante 3 días y se repite el procedimiento adicionando una droga por vez. Una reacción luego de adicionar una droga particular identifica a la misma como una de las responsables de esa reacción. Tabla 5.4 Síntomas y manejo de efectos adversos por Medicación antituberculosa   Efectos  Droga Responsable  Manejo   Leves     Continúe con el tratamiento, ajuste las dosis de las drogas.   Anorexia, nausea, dolor abdominal  R  Dar medicación a la noche.   Dolor articular  Z  Aspirina.   Sensación de quemadura en el pie  H  Piridoxina 100 mg/día.   Orina roja o naranja  R  Explicar al paciente.   Severas     Suspender la/s droga/s responsable/s.   Prurito y rash  S  Suspender.   Sordera  S  Usar E.   Mareos  S  Usar E.   Ictericia (excluir otras causas)  la mayoría  Suspender.   Vómitos y confusión (sospecha de falla hepática)  la mayoría  Suspender (realizar pruebas de función hepática).   Alteraciones visuales (excluir otras causas)  E  Suspender.   Shock, púrpura, insuficiencia renal aguda  R  Suspender.    Si las drogas involucradas en la reacción son la pirazinamida, el etambutol o la estreptomicina, el tratamiento se continua sin la droga responsable. Si es posible remplazar la droga por otra y si es necesario se prolonga el tratamiento. El comienzo del régimen modificado debe ser considerado como un tratamiento nuevo y si bien prolonga el tiempo total de tratamiento, disminuye el riego de recurrencia. Ocasionalmente, cuando algunos pacientes pueden desarrollar hipersensibilidad a los dos fármacos más potentes, la isoniacida y la rifampicina, se los puede desensibilizar administrándole cuidadosamente dosis crecientes del medicamento bajo estrecha supervisión. Sin embargo si el paciente es VIH-positivo nunca debe ser desensibilizado por el alto riesgo de una reacción tóxica severa. El proceso de desensibilización es complejo y debe ser realizado en centros de referencia. 5.10. Organización del tratamiento: Para asegurar la toma regular de los medicamentos, el tratamiento debe ser organizado teniendo en cuenta la conveniencia del enfermo antes que la del servicio. El mejor régimen disponible tendrá una baja tasa de éxitos si los servicios de tratamiento no se concentran en la cooperación del enfermo. Los regímenes terapéuticos pueden tener mucho éxito sólo cuando se administran a través de una organización adecuada. La aplicación de regímenes eficaces se ha traducido en éxitos notables en la curación de los enfermos; pero este hecho no debe impedir reconocer y valorar adecuadamente el problema de la pérdida de los enfermos, su falta de cooperación y la discontinuidad en la toma de los medicamentos, aspectos referidos a un mismo problema básico: falta de una organización eficiente que haga realidad, por encima del esquema elegido, la curación del paciente. El tratamiento del enfermo tuberculoso es considerado el punto fundamental de todo Programa de Control.   El tratamiento no debe ser interrumpido    Lograr que una persona, que generalmente tiene mucha carga de trabajo, problemas familiares y dieta inadecuada, complete seis meses de un tratamiento no es fácil, sobre todo si se considera que va a mejorar durante los primeros meses. Es una empresa muy difícil y merece ser tenida en cuenta por todo el equipo de salud. El enfermo necesita apoyo fundamentalmente del médico, en la seguridad de que la actitud del mismo será imitada por todos sus colaboradores. También hay que considerar que los servicios de alta complejidad tienen generalmente que enfrentar una gran demanda de atención que en muchos casos, puede sobrepasar los recursos humanos disponibles. Este es uno de los principales motivos para recomendar que el tratamiento 'se descentralice', es decir que el enfermo lo haga en un servicio de salud, cercano a su domicilio o lugar de trabajo y en presencia de alguien que lo apoye, observe la toma de los medicamentos y además intervenga inmediatamente en caso de interrupción. Cuando las condiciones del enfermo lo requieren, deberá ser internado. Aquí es necesario hacer el tratamiento supervisado. El tratamiento debe ser supervisado o directamente observado.   Tratamiento directamente observado (TDO)    Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observación de otra persona, 'supervisor del tratamiento', quien tiene la responsabilidad de garantizar la ingestión de los mismos. El personal encargado de la supervisión debe pertenecer al equipo de salud o eventualmente a otro organismo oficial como pueden ser: maestras de escuelas, policías, inspectores, etc. También puede tratarse de una persona que no pertenezca a una organización oficial pero que tenga representación en la comunidad a la que pertenece el enfermo. El supervisor debe haber recibido algún tipo de capacitación o asesoramiento. Este procedimiento asegura que el paciente tuberculoso toma los medicamentos correctos y en las dosis e intervalos indicados. Con el sistema de TDO también evita que el enfermo tenga que hacer largos recorridos para tomar los medicamentos ya que el tratamiento se lleva a un lugar cercano al enfermo donde la persona que observa registra su asistencia lo que permite llevar un control de las posibles deserciones y actuar con rapidez para recuperar al enfermo lo que es primordial para él y su comunidad. Es importante que el TDO sea aceptado por el paciente y que esté de acuerdo con el lugar que lo recibirá y con el supervisor asignado, ya que se debe tener en cuenta que el tratamiento se prolonga por varios meses. También es importante que el personal de salud en general, y que el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del paciente, mediante el buen trato y dando sencillas explicaciones. 5.11. Control de foco de infección: La acción más importante para controlar el foco de infección que representa un caso de tuberculosis es iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curación. Tres acciones adicionales deben realizarse: @ Evaluación de contactos. @ Control de la vacunación con BCG. @ Quimioprofilaxis. Evalúe los contactos del paciente de tuberculosis (ver capítulo 2) Ø Solicite al paciente de tuberculosis la información sobre los contactos (personas que conviven con él o que tienen contacto estrecho con él). Ø Registre los datos de identificación: apellido, nombres, edad y dirección. Ø Evalúe a los contactos en busca de signos sospechosos de tuberculosis. Ø Confirme el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en que haya encontrado signos sospechosos de la enfermedad Ø Trate todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo con la categoría en la que definió el caso. Controle el estado de vacunación con BCG (ver capítulo 6) Ø Solicite el Carné de Vacunación de todos los niños (menores de 15 años) que son contactos del paciente. Ø Verifique si los niños están vacunados con BCG (si tiene menos de 5 años debe tener la BCG al nacer, si tiene 5 o más años debe tener la BCG al nacer y al ingreso escolar). Si no cuenta con el Carné de Vacunación, verifique la presencia de cicatriz (o consulte los registros del servicio de salud en que se vacunó si están fácilmente accesibles). Ø Vacune con BCG a todos los niños que no tengan las dosis que corresponden a su edad. Realice quimioprofilaxis (ver capítulo 8) Ø Considere la quimioprofilaxis sólo cuando se trata de un contacto de un caso baciloscopía positiva 5.12. Evaluación del Tratamiento: Uno de los aspectos que es necesario evaluar periódicamente es el cumplimiento del tratamiento. Esto se realiza estudiando un grupo de enfermos que hayan tenido oportunidad de cumplir con su tratamiento, es decir que hayan iniciado el mismo con suficiente anterioridad al momento en que se realiza el estudio de evaluación como para que permita observar si cumplió o no. Esta evaluación de los resultados de tratamiento se realizará mediante el análisis de cohortes de enfermos con características semejantes sometidos a esquemas de quimioterapia normatizados, que hayan iniciado tratamiento en un mismo período de tiempo y hayan tenido todos oportunidad de terminarlo. Las cohortes a evaluar corresponden a: Ø Enfermos nuevos de tuberculosis que recibieron el esquema normado para cada categoría. Ø Pacientes antes tratados (recaídas y abandonos recuperados) que recibieron esquema de retratamiento. Por razones operativas se divide al año en cuatro trimestres; los pacientes que hayan sido notificados en un mismo trimestre formarán una cohorte. Como los tratamientos actuales son de seis y ocho meses se realizará la evaluación con posterioridad a esa fecha. Por razones prácticas se conviene en realizarla 11 meses más tarde que el último mes del trimestre. Así se configura el siguiente esquema. Tabla 5.5 Esquema para la realización de la evaluación por cohortes   Pacientes Notificados en:  Se evaluarán a los 11 meses   Enero Febrero Marzo  1er. Trimestre  Febrero (del año siguiente)   Abril Mayo Junio  2do. Trimestre  Mayo (del año siguiente)   Julio Agosto Setiembre  3er. Trimestre  Agosto (del año siguiente)   Octubre Noviembre Diciembre  4to. Trimestre  Noviembre (del año siguiente)    El paciente que comienza el tratamiento tiene 6 alternativas en cuanto a su evolución como se detalla en la tabla 5.6. Tabla 5.6 Clasificación al final del tratamiento en pacientes de tuberculosis   Si el paciente es:  Su evolución al final del tratamiento es:   Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el tratamiento y presenta baciloscopías negativas al final del mismo.  1. Curado.   Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el tratamiento en forma regular pero sin resultados de baciloscopías durante el último mes de tratamiento.  2. Tratamiento Completado.   Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico negativo o extrapulmonar y completó el tratamiento en forma regular.   Fallecido por cualquier causa durante el período de tratamiento  3. Fallecido.   Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, realizó tratamiento en forma regular, pero no logró negativizar su esputo.  4. Fracaso.   Paciente que ha suspendido la medicación por 2 meses o más. Nota: si el paciente ha sido recuperado por el servicio igual entra en la categoría de abandono para esta cohorte. Al ser recuperado forma parte de la cohorte que corresponde al período en el cual fue recuperado y se evaluará su estado al final del tratamiento en la cohorte pacientes antes tratados  5. Abandonó.   Derivado a otra unidad de tratamiento sin confirmación de la condición al egreso. Si esta se obtiene, se incorpora a la categoría correspondiente.  6. Traslado.    Ø Exclusiones de las cohortes ¨ Enfermos con reacciones adversas a las drogas, en los que se haya modificado el esquema completo; si sólo se suspende una droga y continúa con el resto, el mismo tiempo y dosis del esquema original, se mantiene en la cohorte hasta el final. ¨ Casos que en la fecha de la evaluación de las diversas cohortes continúan con el mismo tratamiento por irregularidad en su asistencia. Ø Indicadores del análisis de las cohortes ¨ Cohortes de enfermos (Nuevos o con tratamiento previo). ¨ Período. ¨ Casos diagnosticados en el período. ¨ Casos excluidos. ¨ Casos incluidos en la cohorte. ¨ Curados. ¨ Tratamiento Completado. ¨ Fracasos. ¨ Fallecidos. ¨ Abandonos. ¨ Traslados sin información de la condición de término. Si bien el estudio se basa en la evolución de cada paciente, los resultados aportan conocimientos sobre la habilidad del servicio de salud y de la totalidad del área, para mantener a los enfermos notificados en tratamiento hasta finalizarlo. El peso porcentual de cada una de las alternativas indica la mayor o menor efectividad del servicio o del área respecto al tratamiento y sugiere los aspectos en los cuales debería ponerse énfasis en caso de que se encuentren dificultades. Es responsabilidad del Jefe Provincial del Programa de Control y de los responsables intermedios analizar los datos del Estudio de Cohortes que realizan los Servicios de Salud en forma trimestral. Los resultados de ese análisis deben ser compartidos con el equipo de salud de cada Servicio para identificar los posibles problemas encontrados y sugerir soluciones adecuadas para resolverlos. Capítulo 6 Vacunación BCG La vacuna BCG está incorporada al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La responsabilidad del abastecimiento, conservación, técnica de aplicación del biológico, la evaluación de la cobertura y del efecto protector, como la capacitación del personal efector corresponde a ambos programas, Programa Ampliado de Inmunizaciones y Programa de Control de la Tuberculosis. Considerando la situación epidemiológica actual de la tuberculosis en Argentina, la vacunación con BCG forma parte de las medidas de control. 6.1. Vacuna BCG: Es una vacuna bacteriana y protege contra la tuberculosis primaria, especialmente las formas más graves como la meningitis tuberculosa. El BCG es el bacilo de Calmette y Guérin que se derivó originariamente de una cepa de Mycobacterium bovis en el Instituto Pasteur en Francia. La vacuna BCG se usó por primera vez en 1921. Estudios realizados indican que esta vacuna es eficaz para prevenir la diseminación hematógena de la infección primaria. Aplicada al nacimiento previene las formas más graves de tuberculosis primaria, especialmente de la meningitis. Para que la eficacia de la vacuna sea óptima, es preciso elaborarla siguiendo las normas de la OMS, efectuar los controles de calidad específicos, conservarla de forma adecuada y administrarla en dosis suficientes por vía intradérmica. El cumplimiento estricto de las normas estandarizadas para elaborar y verificar la calidad de la vacuna y la mejor comprensión de la función que la vacunación desempeña en las medidas de control de la tuberculosis contribuyen a lograr esas condiciones de eficacia. El BCG no puede producir enfermedad progresiva en el ser humano (salvo en personas que tienen supresión de la respuesta inmune, especialmente de la mediada por células). 6.2. Edad para la vacunación: Ø Primovacunación Recién nacido a término cualquiera sea su peso y niño pretérmino con 2 Kg o más, antes del egreso de la maternidad. La vacunación del recién nacido es fundamental para evitar la tuberculosis primaria que es el objetivo principal de la vacunación con BCG. Ø Revacunación A los seis años de edad, sin prueba tuberculínica previa. No se requiere otra dosis luego de los 6 años de edad. Toda persona que ingrese a trabajar a un laboratorio de bacteriología, si no es reactor a la tuberculina, debe vacunarse con BCG. 6.3. Contraindicaciones: a. Enfermedades con grave compromiso del estado general. b. Niños con afecciones generalizadas de la piel. c. Enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y varicela). d. Inmunodepresión congénita o adquirida, ejemplo: Wiscott Aldrich, VIH (+) sintomático, afecciones proliferativas malignas, etc. e. Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepresoras (cuando se administran por un mes o más, debe ser consultado con un especialista) Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunación. Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyen contraindicaciones 6.4. Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones: No existe inconveniente en administrar simultáneamente la vacuna BCG con cualquier vacuna actualmente en uso, aplicadas en otra zona corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas. La administración reciente de gammaglobulinas estándar o específicas (por ejemplo, Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de la BCG. 6.5. Presentación de la vacuna BCG: Se presenta liofilizada en frascos o ampollas de 10, 20 o más dosis. La vacuna liofilizada debe ser reconstituida con la cantidad de diluyente que indique el folleto explicativo provisto por el laboratorio productor. El contenido puede presentarse en forma de polvo o pastilla. Cada ampolla de vacuna viene acompañada por el diluyente correspondiente. 6.6. Duración y conservación de la vacuna: Los requisitos de calidad fundamentales de la vacuna BCG liofilizada hacen referencia a su viabilidad y estabilidad térmica, es decir, a la cantidad de unidades viables (bacilos vivos), por ml de vacuna reconstituida, y a la proporción que se pierde cuando la vacuna no se conserva refrigerada a una temperatura determinada. Para mantener la calidad de la vacuna, hay que tener en cuenta una serie de requisitos especiales. La luz solar y el calor son perjudiciales y afectan la vacuna rápidamente. Por ésto desde que sale del laboratorio hasta el momento de su aplicación se deben observar los siguientes cuidados: a. Con respecto a la luz No exponer la vacuna a la acción de la luz solar directa o indirecta ni otra fuente de rayos ultravioleta. b. Con respecto al calor La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y transportarse a una temperatura entre 0° y 8°C. En esas condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento impresa en el envase. Una vez preparada también debe ser protegida de la luz solar y el calor, sólo puede utilizarse durante una jornada de trabajo, aproximadamente 8 horas, el sobrante deberá destruirse por incineración. Cada exposición de la vacuna a la temperatura ambiente tiene un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna. 6.7. Aplicación de la vacuna: Se necesita: Ø Jeringa graduada en centésimo de mililitro, estéril, de buen ajuste y sin pérdidas, para medir la dosis exacta (una menor cantidad no garantiza la efectividad de la vacuna, cantidades mayores pueden producir complicaciones). Ø Agujas del tamaño 10/5 (25 ó 26 según las escalas) de bisel corto que facilita la técnica intradérmica. Un bisel largo da lugar a que el líquido no sea inyectado en la epidermis sino en el tejido celular subcutáneo, o salga al exterior. Ø Jeringa de 5 ó 10 cc y aguja larga, para reconstituir la vacuna. Ø Recipientes a pruebas de perforaciones para la eliminación de jeringas, agujas y otros materiales contaminados que se hayan utilizado. 6.8. Preparación de la vacuna: Ø Aspirar con la jeringa y la aguja el diluyente, cuidando de no derramar, la cantidad de 1 cm 3 o ml, según las dosis contenidas en el frasco o ampolla. Ø Tomar la vacuna y golpear suavemente tratando de que el liofilizado, polvo o pastilla, caiga en el fondo de la misma. Se debe tener mayor cuidado con la que se presenta en forma de polvo y con los envases de menor número de dosis, por la posible dispersión del polvo en las paredes y cuello de la ampolla o frasco. Ø Si la presentación es una ampolla, envolver con un trozo de polietileno o torunda de algodón el cuello de la misma antes de su ruptura, para evitar que la entrada brusca de aire provoque la salida del polvo de la vacuna, ya que están cerradas al vacío. Limar, abrir y lentamente agregarle el diluyente. Ø Traspasar lentamente la vacuna de la ampolla a la jeringa especial para la reconstitución y de ésta a aquella, varias veces lentamente hasta lograr una suspensión homogénea. Ø Cubrir la abertura de la ampolla con algodón estéril, colocarla en el soporte y éste en la conservadora. Ø Si la presentación es un frasco con tapón de goma dejar reposar por lo menos un minuto. No agitar para evitar la formación de espuma. Ø La vacuna así reconstituida debe ser utilizada en el día. 6.9. Dosis: Ø 0,1 ml en todas las edades, a pesar de lo que pueda indicar el prospecto. 6.10. Técnica de aplicación: Se aplica mediante técnica intradérmica. Ø Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a inyectar. Ø Tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Ø Informar al consultante sobre: ¨ Nombre de la vacuna. ¨ Protección que confiere. ¨ Evolución de la lesión vacunal. ¨ Conducta a seguir ante la ulceración y/o aparición de lesiones indeseables. Ø Cargar la jeringa. No aspirar una sola dosis ya que al existir la posibilidad de pérdida de líquido por cualquier motivo (movimiento del niño, mala técnica) no se inyectaría la dosis exacta lo que obligaría a una nueva inyección. Ø Introducir la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en las capas superficiales de la piel, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo del brazo, quedando visible a través de ella. Ø Inyectar lentamente la dosis correspondiente: 0,1 ml en todas las edades. Ø La aplicación correcta forma una pápula aplanada y pálida de bordes netos y de aspecto punteado como una cáscara de naranja. La dosis debe ser medida en la escala de la jeringa y no por el tamaño del habón producido en la piel. Ø Utilizar una aguja y jeringa descartable para cada vacunación Ø No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunación. Si la piel está sucia lavar con agua y jabón. Si se usa alcohol, esperar que se seque antes de aplicar la vacuna. Ø Cuando la afluencia de público se interrumpe por más de cinco minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensión. Ø Registrar en el formulario correspondiente y continuar de igual manera con cada persona a vacunar. Las planillas para el registro de vacunas son provistas por el P.A.I. 6.11. Lugar de aplicación: Aplicar la vacuna en el brazo derecho, en la zona de inserción inferior del músculo deltoides. Esta zona se encuentra en la línea media de la cara externa del brazo, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Se aconseja no hacerlo más arriba próximo al ángulo externo del hombro por haberse comprobado que allí las reacciones indeseables aparecen con mayor frecuencia. 6.12. Evolución de la lesión vacunal: La pápula de aspecto punteado como cáscara de naranja que se produce en el momento de la vacunación desaparece rápidamente. A partir de la segunda semana comienza a desarrollarse en el lugar un pequeño nódulo que llega a su máximo tamaño (alrededor de 10 mm) hacia la cuarta semana, en la que aparece una costra que luego se desprende dejando una pequeña úlcera. Esta puede supurar hasta dos o tres meses, al cabo de los cuales queda una cicatriz plana y blanquecina, ligeramente deprimida, de 4 a 7 mm de diámetro. Debe mantenerse la limpieza de esa zona con agua y jabón. No deben aplicarse antisépticos ni apósitos. Tampoco deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolución normal de la vacuna. En algunas circunstancias la cicatriz puede elevarse ligeramente por encima del plano de la piel, constituyendo la denominada cicatriz hipertrófica. 6.13. Efectos adversos: Son variaciones de la evolución normal de la lesión vacunal de gravedad suficiente para producir molestias. Las más frecuentes son: Ø Ulcera grande y/o persistente y absceso: La úlcera habitualmente tiene un diámetro transverso de hasta ocho milímetros y cicatriza antes de los cuatro meses. Se considera anormal cuando el diámetro es mayor y/o cuando persiste por un período superior a los cuatro meses. Por estas únicas características no se debe hacer ningún tratamiento. En el lugar de la inyección puede formarse un absceso el que evoluciona con las características de un absceso frío. En este caso debe aplicarse el tratamiento específico. Ø Adenopatías locales: pueden ser axilares y/o supraclaviculares, del mismo lado de la vacunación. La mayoría evoluciona espontáneamente no constituyendo en este caso una reacción indeseable. Ø Cicatriz queloide: formación hipertrófica, dura y prominente, cuyos bordes sobresalen mas allá del tamaño de la lesión que la produjo; generalmente recidiva al ser extirpada quirúrgicamente. Las causas de esta evolución no se conocen y se atribuyen a factores genéticos. Los factores más frecuentemente responsables de estas complicaciones son defectos en la técnica de aplicación: mayor profundidad de la inyección o exceso de dosis. En general las complicaciones son regresivas, sin secuelas. 6.14. Inmunocomprometidos: Hijos de madres VIH (+): los recién nacidos deberán ser vacunados de acuerdo a la norma habitual. Los niños de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se vacunaran una vez descartada tuberculosis de acuerdo a la siguiente conducta: Ø Todos los niños VIH (-). Ø Los niños VIH (+) asintomáticos y sin alteraciones inmunológicas. En niños con inmunodepresión primaria o secundarias, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas, VIH (+) sintomáticas, esta contraindicada porque puede producirse la diseminación de la vacuna. Capítulo 7 Prueba Tuberculínica Comúnmente conocida como Reacción de Mantoux, es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina. Es utilizada para: Ø Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo. Ø Decidir la necesidad de administrar una quimioterapia preventiva. Ø Como elemento auxiliar en el diagnóstico de la tuberculosis en lactantes y niños menores. Ø Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población dada. 7.1. Tuberculina: En 1958, el Statens Serum Institut de Copenhague preparó un lote especial de tuberculina, en acuerdo con la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este lote de PPD RT23, que contiene Tween 80 como agente estabilizador es el patrón internacional. La tuberculina debe mantenerse todo el tiempo entre 2° y 8°C. No debe congelarse ni ser expuesta a la luz solar directa. La fecha de vencimiento de la tuberculina está indicada en la etiqueta de los frascos. Después de abrir el frasco, guardar a 2° - 8°C y usar el resto del contenido en el término de 24 horas. Teniendo en cuenta que el producto activo se adsorbe a las paredes de vidrio del frasco, no conviene guardar cantidades muy pequeñas. 7.2. Dosis: La dosis estándar recomendada por la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 UT en 0,1 ml de PPD RT23/Tween 80 o de un producto biológico con la misma potencia evaluada y autorizada. 7.3. Técnica de aplicación: La aplicación de la tuberculina se realiza en el brazo derecho mediante inyección intradérmica. Si bien puede usarse la cara anterior del antebrazo se aconseja usar la cara dorsal por las razones expuestas en el siguiente cuadro:   Características  Cara anterior del antebrazo  Cara dorsal o posterior del antebrazo   Piel. Dolor. Reacción. Límite.  Delgada. Más. Oval (*). Menos preciso.  Gruesa. Menos. Redondeada. Más preciso.    (*) Esto reviste importancia porque el diámetro transverso, que es el que se mide, resulta menor que el longitudinal, en cambio en la redondeada, los dos diámetros son generalmente semejantes. Se utiliza jeringa especial de 1 ml, graduada en centésimo de mililitro, de buen ajuste, sin pérdidas, para medir la dosis exacta. Agujas de tamaño 10/5 (25 o 26 según las escalas) de bisel corto que facilita la técnica intradérmica. Recipientes desechables a prueba de perforaciones para la eliminación de jeringas, agujas y otro material contaminado. Se utiliza una jeringa y aguja estéril para cada persona. Administración de la prueba: a. Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a inyectar. b. Cargar un poco más de 0,1 ml de tuberculina en la jeringa. Retirar el aire si se hubiera aspirado y hacer recorrer el líquido hasta que esté en el extremo del bisel y en la línea de undécimo de c.c. La jeringa está lista para la inyección y la inoculación exacta de la tuberculina. c. No es necesario desinfectar la piel antes de la inyección. d. Tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Introducir cuidadosamente la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en las capas superficiales de la piel, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo del brazo; el bisel debe quedar visible a través de la epidermis. No debe tocarse el émbolo de la jeringa hasta que la punta de la aguja se haya insertado satisfactoriamente. e. Inyectar lentamente la dosis exacta: ¨ 0,1 ml. f. La inyección debe dejar una pápula plana, pálida con los poros pronunciados (cáscara de naranja) y un borde definido. El volumen inyectado nunca debe ser estimado por el tamaño del habón producido en la piel, ya que esto es muy impreciso. g. Informar al consultante sobre: ¨ Nombre de la prueba. ¨ Evolución. ¨ Cuando volver para la lectura. Si se produce un derrame significativo de tuberculina (a nivel de la conexión entre la jeringa y la aguja o debido a que la aguja no fue adecuadamente insertada en la piel) la prueba debe repetirse en el antebrazo opuesto. Esta conducta se seguirá también en caso de que deba repetirse la prueba tuberculínica en un corto lapso para evitar el efecto 'Booster'. En tales casos, el lugar elegido, debe ser registrado para facilitar la lectura. 7.4. Lectura de la prueba: La prueba tuberculínica se debe leer a las 72 hs. de aplicada. Por razones operacionales puede leerse a las 48 o 96 hs. La lectura se limita a un solo aspecto de la reacción, la induración. No se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. Se necesita elegir un lugar con suficiente luz para facilitar la lectura y contar con una regla transparente, milimetrada corta (10 o 15 cm) con escala bien visible, preferentemente en negro. Proceder de la siguiente manera: Ø Informar a la persona lo que se va a hacer. Ø Tomar el brazo y palpar cuidadosamente la región inoculada con la yema del dedo índice. Si hay induración, se determinan sus límites (transversal en relación al eje del brazo) y se mide en milímetros. La induración puede ser más o menos fácilmente reconocible, variando desde una zona de densidad firme bien circunscripta en la piel a un aumento de volumen blando y mal definido. Este último tipo de induración puede fácilmente pasar desapercibido a menos que se palpe suavemente el sitio de la inyección. No se recomienda dibujar marcas en la piel ya que esto puede aumentar la imprecisión de la lectura. Ø La medida de la pápula se debe expresar en milímetros: 1, 2, 3, 4, 5, etc. Ø Si no hay induración, la lectura es '0' milímetros. Ø Registrar en el formulario correspondiente la lectura efectuada en milímetros, cualquiera sea su resultado. No informar negativo o positivo. Efectos secundarios: Las personas que son muy sensibles a la tuberculina pueden desarrollar ampollas y necrosis epidérmica en el centro de una extendida reacción tuberculínica. Desaparecerán solas después de algunos días. 7.5. Interpretación de los resultados: El objetivo principal de la prueba tuberculínica es distinguir entre quienes están infectados con M. tuberculosis y quienes no lo están o están infectados por otras micobacterias. En nuestro país, se ha adoptado como límite de separación entre infectado y no infectado, 10 milímetros. Este límite ha sido el resultado de numerosos estudios realizados en Argentina y en otras partes del mundo. En las personas VIH (+) el límite de separación es de 5 mm. Estudios posteriores o las condiciones epidemiológicas del país pueden hacerlo cambiar en el futuro. 7.6. Conversión o viraje tuberculínico: Se habla de conversión o viraje tuberculínico cuando una segunda reacción al PPD pasa de negativa a positiva en un lapso no mayor a dos años. Esto en general indica una infección reciente con el M. tuberculosis. Capítulo 8 Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. Los elementos básicos para decidir la quimioprofilaxis son los siguientes: Ø Contactos de un caso índice pulmonar baciloscopía positiva. Constituyen el mayor grupo beneficiario de ella. Ø Edad (menor de 5 años). Ø Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar activa. 8.1. Indicaciones de la quimioprofilaxis (escala de prioridades): Ø Niños tuberculino-positivos contactos de un caso índice bacilífero, aunque hayan sido vacunados con BCG, por el riesgo de desarrollar una tuberculosis, por su infección reciente. Ø Infectados con el VIH que tengan una reacción de 5 mm o más al PPD. Ø Conversores recientes de la reacción de tuberculina, es decir sujetos sanos que siendo conocidamente no reactores, hayan virado a positivos en los últimos dos años. 8.2. Administración: Ø Isoniacida, 5 mg/kg. de peso diariamente, en una sola toma en adultos y niños, sin exceder los 300 mg. Ø Forma de administración: Es recomendable que sea supervisada. En el caso de niños es supervisada por sus padres o familiares adultos. Ø Duración: 6 meses. En VIH (+) / SIDA es 6 a 12 meses (180 tomas). Ø Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis y la aparición de manifestaciones adversas. Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutáneo y parestesias. La presencia de alguno de estos síntomas por más de 3 días debe ser motivo de suspensión de la droga y evaluación médica. Las indicaciones detalladas de la administración de quimioprofilaxis en niños se describe en el capitulo. 'Criterios diagnósticos y tratamiento de la Tuberculosis Infantil'. Capítulo 9 Tuberculosis y Bioseguridad Este Capítulo es una adaptación del Documento: 'Guía Técnica - Tuberculosis: Control de Transmisión en las Instituciones de Salud' aprobado por el Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis en 1996 y por Resolución Secretarial N° 41/97 de la Secretaría de Programas de Salud del M.S.P.A.S. de la Nación, del cual se han conservado la totalidad de las recomendaciones. Los microorganismos se clasifican por su nivel de peligrosidad en niveles del 1 al 4 en grado creciente; al Mycobacterium tuberculosis le corresponde el Nivel 3 en esta clasificación. A mayor nivel de peligrosidad corresponde mayor nivel de bioseguridad.   Nivel 3: Microorganismos que pueden causar la muerte o aquellos de riesgo moderado pero donde los procedimientos de trabajo incluyen alto riesgo de infección (aerosoles). Ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, Brucella, VIH en alta concentración.    Los pacientes bacilíferos son la fuente más importante de aerosoles. Por medio de la tos y la expectoración o mediante la manipulación en los quirófanos o salas de autopsia de los órganos afectados. El riesgo de infección está en relación con la exposición al bacilo de la tuberculosis: esta relación está condicionada a las siguientes variables: Ø Tiempo: cuanto mayor tiempo de contacto con el bacilo mayor es la posibilidad de infección. Ø Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos o mayor número de contactos, mayor posibilidad de infección. Ø Ambiente: a menor dimensión del ambiente y menor ventilación, mayor posibilidad de infección. Los Servicios de Salud se clasifican por el grado de riesgo que corren tanto los pacientes y sus acompañantes como los trabajadores de salud. Este gradiente de peligrosidad está relacionado con: Ø El tipo de pacientes que son atendidos. Ø La cantidad de pacientes de cada tipo asistidos o muestras de los mismos procesadas. Ø El área funcional del hospital. Ø El tiempo que el paciente permanece en el servicio de salud. 9.1. Medidas básicas de bioseguridad para centros de salud periféricos:   La medida más importante tendiente a controlar la transmisión de la tuberculosis intrahospitalaria es el reconocimiento temprano del paciente sospechoso de padecer la enfermedad y su rápido tratamiento en el domicilio o en aislamiento si debe ser internado, para lograr la negativización y curación.    Ø Identificar a los pacientes bacilíferos precozmente Organizar la identificación rápida y eficaz de los S.R. en la consulta, con participación de todo el equipo de salud. Entre los que consultan específicamente por sus síntomas, especialmente tos y catarro persistentes. El médico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y solicitar exámenes bacteriológicos para confirmarlo. Entre los consultantes generales a los Servicios de Salud mayores de 15 años que también tienen síntomas respiratorios. Todo el personal del servicio (profesionales, enfermeras, técnicos, personal de administración o maestranza), ya sea en la consulta o internación, debe sospechar que pueden ser enfermos tuberculosos y solicitar su estudio bacteriológico para confirmar la sospecha. Cuando los pacientes sospechosos de tuberculosis tengan antecedentes de haber recibido tratamiento específico se les debe realizar además de la baciloscopía, cultivo y antibiograma por el método más rápido del que se disponga. Ø Tratamiento Debe preferirse el tratamiento ambulatorio (previene infecciones intrahospitalarias) y supervisado (DOT) ya que evita la resistencia a las drogas al asegurar el cumplimiento y regularidad. Ø Prevención de la enfermedad en el grupo familiar y medidas para evitar el contagio El personal del equipo de salud debe identificar y estudiar a los convivientes del caso de tuberculosis diagnosticado, especialmente niños y jóvenes, pues en éste grupo de alto riesgo existe una alta probabilidad de localizar casos precozmente para ser tratados. Al mismo tiempo en los casos que así lo requieran se debe administrar quimioprofilaxis. Informar al grupo familiar sobre la importancia de que el enfermo realice tratamiento regular y completo. El enfermo no debe toser frente a una persona ni escupir en el piso; debe hacerlo preferentemente en espacios abiertos y soleados. Recomendar a los pacientes ventilar bien su casa. Ø Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de transmisión a. Sala de toma de muestras y central de tratamiento: deben estar separadas de la sala de espera. Deben contar con ventilación: ventanas amplias al exterior, el sol es fuente natural de rayos ultravioletas. Para la toma de muestra puede utilizarse lugares abiertos como el patio. b. En enfermos o sospechosos de tuberculosis deben evitarse en lo posible las nebulizaciones; de ser necesarias se harán en la sala de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilación sean similares. Las máscaras u otro material utilizado deben sumergirse en lavandina (dilución 1/10 de la comercial 5,5 g/lt) por 1 hora y luego lavarse con detergente y abundante agua. c. Limpieza diaria de pisos y paredes, con trapos humedecidos en lavandina al 10%. NO BARRER EN SECO ya que se forman aerosoles. d. Atención rápida del paciente que influye positivamente en dos sentidos: el menor tiempo de permanencia disminuye la cantidad de aerosoles producidos por su tos y la rápida atención contribuye a su adherencia al tratamiento evitando abandonos. e. Laboratorio que realiza baciloscopías: ver Normas de Bioseguridad particulares más adelante.   La ventilación apropiada es una de las medidas más efectivas para reducir la transmisión de la tuberculosis.    9.2. Medidas básicas de bioseguridad para hospitales generales con salas de internación: Todas las medidas de bioseguridad enunciadas para Centros de Salud Periféricos deben aplicarse en este nivel. Además se deben agregar las siguientes: a. No internar a un paciente bacilífero a menos que haya razones importantes para hacerlo. b. Cuando deba ser internado debe ser aislado del resto de los pacientes generales internados hasta la negativización de la baciloscopía, en cuartos individuales con buena ventilación. (Sala de aislamiento). c. Los pacientes VIH positivos internados con tuberculosis confirmada, o sospechosos de serlo, deben permanecer en cuartos aislados mientras estén internados. Debe tenerse particular cuidado de no internarlos con personas VIH +. d. No internar a los pacientes VIH positivos o inmunodeprimidos en salas con enfermos infecciosos, en particular con enfermos tuberculosos. e. Si un paciente bacilífero debe ser trasladado dentro del hospital tiene que utilizar barbijo tipo 3M. que protejan con 90% de eficiencia de la transmisión de partículas de 2 micras o menores. Ø Protección de los trabajadores de salud a. Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabéticos no deben trabajar en contacto con pacientes Bk(+) o en áreas de riesgo. b. Los trabajadores de salud no reactores a la tuberculina (PPD menor de 10 mm) deben vacunarse con BCG al ingresar a trabajar. c. El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que manipule muestras de pacientes Bk(+) debe utilizar barbijos, tipo 3 M o HEPA que protejan con 90% de efectividad. d. Evaluación médica clínica anual sistemática con placa de tórax de todo el personal y baciloscopía (cultivo de ser posible) y radiología cuando tengan síntomas respiratorios. e. Instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biológicas de los mismos. En cada sección deben estar expuestas las normas básicas de bioseguridad específicas del área. f. Curso inicial al personal con contenidos de conocimiento de historia natural de la tuberculosis, mecanismos de transmisión y medidas de bioseguridad y reafirmaciones periódicas de conocimientos. g. El Comité de Infecciones Hospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y de hacerlas cumplir. Ø Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de transmisión a. Salas de aislamiento: ventilación: buen flujo de aire con ventanas amplias al exterior (el sol es fuente natural y barata de rayos ultravioleta). Si no se dispone de ventanas amplias se puede utilizar extractores de aire los cuales deben ubicarse en la pared opuesta a cualquier entrada de aire y cerca del techo. Se recomiendan extractores con Filtros Hepa que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire por hora. Las puertas deben permanecer cerradas para evitar corrientes de aire. b. Salas de internación común: ventilación con buen flujo de aire, con ventanas al exterior, en iguales condiciones al anterior. No nebulizar ni efectuar maniobras similares que creen aerosoles. c. Salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopías: deben ser ventiladas después de su uso o expuestas a luz ultravioleta. El material utilizado debe ser esterilizado convenientemente. d. Quirófanos y salas de autopsias: deben ser desinfectados con hipoclorito y/o luz ultravioleta. e. Laboratorio: ver normas de bioseguridad para laboratorios que realizan cultivos. Recordar que aunque no se soliciten exámenes para micobacterias, cualquier muestra puede contener bacilos; manipularlas evitando formación de aerosoles y de acuerdo a normas generales de bioseguridad en laboratorio. f. Pisos, paredes y mesadas: de cualquier área deben ser limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 10%. NO BARRER O LIMPIAR EN SECO, para evitar los aerosoles. 9.3. Medidas básicas de bioseguridad para hospitales especializados: Estos hospitales, tanto por el tipo de pacientes que conforman su población objeto, cuanto por la cantidad y el tiempo que permanecen en el servicio son clasificados como de muy alto riesgo, en consecuencia las medidas de bioseguridad que se establezcan deben ser eficaces y deben cumplirse estrictamente. a. No internar pacientes bacilíferos a menos que haya razones importantes para hacerlo. b. La internación de paciente con baciloscopía positiva se hará en zona de aislamiento, en cuarto individual, con buena ventilación natural o con extractores con filtros HEPA, que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire/hora. c. Normatizar la circulación dentro de la zona de aislamiento desde salas contaminadas a espacios limpios y viceversa y el acceso a la zona de aislamiento sólo de las personas autorizadas, con las condiciones de protección mencionadas. d. Los pacientes VIH positivos con TBC confirmada o sospechosos de serlo, necesariamente deben ser internados en cuartos de aislamiento individuales. e. Pacientes con riesgo de multirresistencia por antecedentes de tratamientos irregulares, mala evolución, o contactos de multirresistentes, deberán permanecer en salas de aislamiento aun cuando su baciloscopía de diagnóstico sea negativa. f. En los pacientes en tratamiento que hayan negativizado su baciloscopía se debe evaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario; en su defecto los pacientes VIH negativos pueden trasladarse a salas comunes, siempre que se garantice la regularidad de sus tratamientos. g. En circunstancias en que los niños deban permanecer en el hospital con sus madres con tuberculosis, deberán estar vacunados con BCG y recibir quimioprofilaxis. Ø Protección de los trabajadores de salud a. Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabetes no deben trabajar en contacto con pacientes con baciloscopía positiva o en áreas de riesgo b. Los trabajadores de salud no reactores a la tuberculina (PPD menor de 10 mm) deben vacunarse con BCG. c. El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que manipule muestras de pacientes Baciloscopía positivas debe utilizar barbijos, tipo 3 M o HEPA que protejan con 90% de efectividad. d. Evaluación médica anual con examen radiológico de todo el personal y baciloscopía y radiología cuando tengan síntomas. e. Instrucciones escritas y difundidas sobre manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biológicas de los mismos. Curso inicial con contenidos de conocimiento de historia natural de la tuberculosis, mecanismos de transmisión y medidas de bioseguridad y reafirmaciones periódicas de conocimientos. f. El Comité de Infecciones Intrahospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para el personal y de hacerlas cumplir. g. Registro de accidentes que pudieran poner en riesgo al personal y seguimiento de los mismos por controles clínicos - radiológico - bacteriológico. Ø Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de transmisión a. Zonas de aislamiento: ventilación: buen flujo de aire con ventanas amplias al exterior (el sol es fuente natural y barata de rayos ultravioleta). Si no se dispone de ventanas amplias se puede utilizar extractores de aire los cuales deben ubicarse en la pared opuesta a cualquier entrada de aire y cerca del techo. Se recomiendan extractores con Filtros Hepa que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire por hora. b. En el diseño de estas zonas deben participar profesionales especializados: infectólogos, arquitectos sanitarios, etc. c. Salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopías: deben ser ventiladas después de su uso o expuestas a luz ultravioleta. d. Quirófanos y salas de autopsias: deben ser desinfectados con hipoclorito y/o luz ultravioleta. e. Laboratorio: ver Normas de Bioseguridad para Laboratorios de Tuberculosis de Alta Complejidad más adelante. ¨ En todas estas áreas debe trabajarse con puertas cerradas, en lo posible con ventilación externa o bien con extracción de aire con filtración por filtros hepa. ¨ Toda persona que permanezca en estas zonas debe utilizar barbijos de alta filtración. ¨ Todo material usado en la zona debe descartarse adecuadamente antes de abandonarla. ¨ Al finalizar la jornada se efectuará desinfección con hipoclorito o desinfectante adecuado. De ser posible utilizar además luz ultravioleta. f. Salas de internación común: ventilación con buen flujo de aire, con ventanas al exterior. g. No nebulizar ni efectuar maniobras similares que creen aerosoles. h. Salas de espera, consultorios generales, Rayos X, sala de toma de muestra: ventilación con buen flujo de aire, con ventanas al exterior alejadas de la entrada de aire. i. Pisos, paredes y mesadas: de cualquier área deben ser limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 5%. NO BARRER O LIMPIAR EN SECO, para evitar los aerosoles. 9.4. Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis normas de bioseguridad: Ø Personal a. Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabéticos no deben trabajar en contacto con pacientes con baciloscopía positiva (Bk +) o en áreas de riesgo. b. Los trabajadores de salud no reactores a la tuberculina (Prueba de Mantoux menor de 10 mm) deben vacunarse con BCG al ingresar a trabajar. c. Los trabajadores en riesgo deben tener una evaluación médica clínica anual sistemática con placa de tórax y baciloscopía (cultivo de ser posible) y radiología cuando tengan síntomas respiratorios. d. Se debe implementar una actividad educativa inicial para el personal, con contenidos de historia natural de la tuberculosis, modos de transmisión y medidas de bioseguridad y reafirmar los conocimientos en forma periódica. e. Debe haber instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biológicas de los mismos. En cada sección deben estar expuestas las normas básicas de bioseguridad específicas del área. f. El Comité de Infecciones Hospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y de hacerlas cumplir. En todo caso la responsabilidad primaria de la bioseguridad es del Director del Establecimiento y del Jefe de cada Sección. Ø Precauciones generales de trabajo En todas las circunstancias tener presente que es necesario aplicar todas las medidas lógicas para evitar la generación y movimiento de aerosoles. a. Toda manipulación de material potencialmente infeccioso debe ser realizada en áreas alejadas de la circulación general. b. Se debe restringir el acceso al laboratorio de personas ajenas al área de trabajo, al menos mientras se están procesando muestras potencialmente infecciosas, para evitar movimientos, corrientes de aire, distracciones y exposición de personas no involucradas. c. No utilizar ventiladores ni acondicionadores que generen flujos de aire mientras se está trabajando con material infeccioso. d. Trabajar en áreas con pisos y paredes lavables; limpiarlos diariamente con agua con lavandina al 10%. No barrer en seco ni encerar. No utilizar plumeros para la limpieza. e. No tener en el área de trabajo elementos innecesarios ni sacar de la misma libros de registro o elementos allí utilizados. f. Utilizar siempre guardapolvo de mangas largas y cerrado; no sacarlo del centro de salud, donde debe ser desinfectado y lavado (agua caliente y enjuague con agregado de lavandina). g. No beber, comer ni fumar en el área de trabajo con material potencialmente infeccioso. h. Utilizar barbijos o máscaras con buen ajuste alrededor de la boca y nariz para la toma, manipulación y procesamiento de las muestras. El filtro del barbijo o máscara debe ser de alta eficiencia (HEPA) que retenga partículas del orden de los 0,3 micrones (Tipo 3M 9970); pueden utilizarse los empleados por trabajadores que manipulan asbestos o silicio. Los barbijos de cirugía no son adecuados. i. Controlar que no haya heridas o escoriaciones en las manos, de ser así cubrirlas con vendaje y guantes. j. En circunstancias normales no es indispensable el uso de guantes para el trabajo en tuberculosis. Si existe una norma general de laboratorio de utilizarlos para protección de otras patologías es conveniente mantenerla sin hacer excepciones, pero siempre es recomendable establecer pautas de su utilización, ya que en caso contrario suelen ser elementos de dispersión de contaminación. k. Lavarse las manos con frecuencia, aun cuando se usan guantes. l. El fenol es el desinfectante de elección en tuberculosis, sin embargo debe tenerse en cuenta que el contacto frecuente con la piel causa escoriaciones y se absorbe por éste órgano, pudiendo causar problemas renales con el tiempo. Por otra parte es un tóxico ambiental. Por estas razones se debe utilizar sólo en las circunstancias adecuadas y en cantidades correctas, sin exagerar su uso. Ø Precauciones en la toma y conservación de muestras a. En lo posible las muestras deben ser recolectadas al aire libre o en un lugar bien ventilado hacia el exterior y con puertas cerradas a áreas de circulación de público. b. En enfermos sospechosos de tuberculosis deben evitarse en lo posible las nebulizaciones; de ser necesarias se harán en la sala de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilación sean similares. c. Las máscaras y conexiones utilizados en las nebulizaciones deben ser sumergidas en solución con lavandina al 10% durante una hora, enjuagadas y lavadas con detergente y abundante agua. d. Para el transporte de muestras que serán procesadas sólo por baciloscopía se les puede agregar unas gotas de fenol al 5%; el fenol mata el bacilo pero conserva su propiedad de coloración con fucsina. e. Para el transporte acomodar los envases en cajas rígidas, resistentes, impermeables, con cierre hermético y divisiones interiores. Ubicar ésta en otra caja sin divisiones de tamaño ligeramente mayor, rellenando los espacios vacíos para evitar movimientos. Es conveniente utilizar una doble envoltura de las muestras con polietileno. Ø Precauciones para laboratorios que realizan baciloscopías Todo laboratorio que cuente con un microscopio puede realizar una baciloscopía adoptando medidas de bioseguridad de sentido común, que no son costosas. Las siguientes recomendaciones son generales para todos los operadores del laboratorio en cualquier procedimiento que se haga con una muestra de S.R.: a. Sistematizar los procedimientos para procesar las muestras. No es recomendable trabajar con más de 12 muestras simultáneamente. (Ver Baciloscopía). b. Disponer siempre de un frasco con fenol al 5% y trabajar en el área delimitada cubierta con un papel embebido en fenol. c. Los envases utilizados para recolección de las muestras deben tener las características expresadas en el Capítulo sobre Toma de Muestras. No es recomendable utilizar frascos de boca angosta o de vidrio. d. Al recibir la muestra comprobar que no haya derrames; si existiera un derrame pequeño desinfectar el exterior del envase con algodón embebido en fenol al 5%. Si el derrame hubiera sido masivo autoclavar o incinerar el frasco y el contenedor en el que fue trasladada al laboratorio. e. Ante cualquier rotura de envase o tubo con material potencialmente contaminado tapar inmediatamente la zona con papel y cubrirlo con fenol al 5% o bien con hipoclorito al 10% y abandonar el área de trabajo por 30 minutos. Al regresar recoger el material con pinzas y depositarlo en un recipiente donde pueda ser incinerado o autoclavado. f. Abrir los envases con muestras teniendo un mechero entre la misma y el operador. De igual manera proceder para seleccionar la partícula a ser extendida y al realizar el extendido. g. De preferencia se deben utilizar palillos para realizar los extendidos. h. Si se usa ansa, de preferencia tiene que ser descartable (de costo similar al palillo). En caso de usar ansa permanente, una vez realizado el extendido debe ser sumergida en un frasco con arena y fenol o alcohol y luego quemada en el mechero, comenzando desde atrás hacia adelante. i. No es recomendable usar pipeta para realizar el extendido; si se usa cuidar que la punta superior esté protegida con algodón; no pipetear nunca con la boca. j. Al realizar los extendidos conservar los bordes del portaobjetos limpios, sin muestra. Colorearlos tan pronto estén secos para disminuir al mínimo la viabilidad de las micobacterias. Ø Precauciones adicionales para los laboratorios que realizan cultivo de micobacterias El riesgo del laboratorio que realiza cultivo no es mayor de aquel que hace sólo baciloscopías, ya que de haber bacilos en las muestras para las que se recomienda realizar cultivo, éstas tendrán en su mayoría carga bacilar menor a las que son baciloscopía positiva. El procedimiento que agrega mayor riesgo es el de generación de aerosoles por la rotura de tubos de vidrio durante la centrifugación, por lo que es aconsejable usar tubos de plástico o centrífugas seguras (que produzcan roturas excepcionalmente). De ser posible se deben utilizar centrífugas con portatubos cubiertos con tapa y autoclavables. a. Si un tubo se rompe durante la centrifugación apagar el aparato, desalojar la habitación por al menos 30 minutos, entrar con barbijo o máscara y descartar los fragmentos en un envase con fenol al 5% o lavandina al 10%. Limpiar la centrífuga con las mismas soluciones desinfectantes y esperar otros 30 minutos para recomenzar la centrifugación. b. De no poder contar con centrífugas seguras es recomendable utilizar métodos que prescindan de ellas para la concentración de las muestras (métodos simplificados). c. No abrir nunca la centrífuga mientras esté en movimiento el rotor. d. Manipular cuidadosamente los tubos sembrados dentro del laboratorio; trasladarlos sobre soportes seguros y nunca fuera del área de trabajo. En caso de rotura de un tubo proceder como está indicado para rotura de frascos con muestras. e. En caso de tener que derivar tubos con cultivos positivos a otros laboratorios deben tomarse precauciones internacionales de bioseguridad para transporte: ¨ En lo posible efectuar los envíos en medio de cultivo sólido, en tubos de plástico, tapa a rosca de cierre hermético (pueden ser criotubos). ¨ Si no se dispone de tubos de esas características usar tubos de vidrio de paredes resistentes; no utilizar cápsulas de Petri. ¨ Sólo como excepción enviar botellas con medio líquido. ¨ Comprobar la hermeticidad de los envases, envolver cada uno con una capa de algodón de por lo menos 2 cm. de espesor y luego en una bolsa plástica. Acomodar cada tubo o botella en una caja de cartón de tamaño ligeramente superior envuelta en papel para evitar movimientos y luego todas las cajas primarias en una que las contenga, cubriendo los espacios con papel absorbente o algodón. Envolver ésta en una bolsa plástica y acomodarla en un tercer envase de paredes resistentes (cartón corrugado o similar). ¨ Ubicar el formulario con la información correspondiente al aislamiento y al paciente fuera de la caja primaria (no en contacto directo con el tubo). ¨ Fuera de la caja debe indicarse: 'riesgo biológico', el sentido en el que debe transportarse y destinatario con nombre, número de teléfono o fax. ¨ Comunicar al destinatario la fecha de envío, el medio de transporte y la fecha de recepción. Efectuar los envíos por el medio de transporte más rápido y seguro. ¨ En el laboratorio receptor el envase se abrirá bajo condiciones de bioseguridad, preferentemente en cabina de bioseguridad, autoclavando todo el material de envoltura. Ø Precauciones adicionales para laboratorios que realizan pruebas de identificación y/o sensibilidad de m. tuberculosis. Utilizar una cabina de seguridad biológica. El riesgo es máximo cuando se abren tubos donde ha desarrollado M. tuberculosis debido a la cantidad de gérmenes. Al considerar la compra de cabinas de seguridad consultar sobre las características que deben tener las mismas al Servicio de Micobacterias del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Avda. Vélez Sársfield 563, Tel. 01-4303-1807. Las cabinas deben cumplir con normas internacionales de fabricación. (ISO 9000 - IRAM). En el contrato de compra debe asegurarse el servicio anual de verificación de velocidad de flujo, capacidad de filtración de partículas, ausencia de fugas y eficiencia de lámparas de luz ultravioleta de los equipos. Igualmente debe considerarse la compra de filtros HEPA de repuesto. Trabajar en una cabina de seguridad que no funciona correctamente es potencialmente más peligroso que hacerlo con barbijo y mechero. La cabina debe ubicarse en zonas del laboratorio alejadas de corrientes de aire por movimiento de puertas o personas. Deben seguirse correctamente las instrucciones de uso del fabricante.  Capítulo 10 Asociación Tuberculosis y SIDA Este capítulo esta basado en la Asociación VIH y Tuberculosis Guía Técnica. Elaborada por el departamento de Enfermedades Agudas Prevalentes y el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus Humanos y SIDA. 1993. Es conocido el impacto que sobre la situación de la tuberculosis (TBC) tiene la epidemia del SIDA Tanto en los países en desarrollo como en los países industrializados. Este impacto se debe a que la infección con VIH aumenta la posibilidad de reactivación endógena de la tuberculosis como así también la rápida progresión de la infección a la enfermedad de los casos recientemente infectados. A ello se suman las dificultades para controlar dicha interacción, a causa de ciertas características de la asociación entre el VIH y la Tuberculosis. A veces, el diagnóstico de la Tuberculosis puede resultar difícil, ya que en estos pacientes la presentación de la enfermedad puede ser inespecífica y atípica: aparición de formas extrapulmonares y diseminadas al progresar la inmunodeficiencia, menor positividad en la baciloscopía y el cultivo de muestras de esputo, desaparición o disminución de la intensidad de la reacción cutánea con el derivado de la proteína purificada de Mycobacterium tuberculosis (PPD) e imágenes radiográficas no características. 10.1. Conducta de atención de pacientes con VIH - SIDA: En toda persona VIH (+) se debe descartar tuberculosis para lo cual se debe efectuar: Ø Anamnesis exhaustiva sobre: ¨ Antecedentes de tos y expectoración. ¨ Cualquier manifestación sugestiva de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. ¨ Tratamientos antituberculosos previos. ¨ Resistencia a drogas antituberculosas. ¨ Contacto con personas con cualquiera de los antecedentes anteriores. ¨ Resultados de pruebas tuberculínicas. ¨ Vacunación previa con BCG (número de dosis y fechas). Ø Examen clínico completo, buscando signos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Ø Exámenes complementarios: ¨ Si presenta sintomatología (tos y expectoración) o signos respiratorios se realizarán baciloscopía directa y cultivo. ¨ Se obtendrá radiografía de tórax y se hará prueba tuberculínica con PPD 2UT a todos los pacientes, tengan o no sintomatología respiratoria. ¨ En las personas VIH (+) se considera positiva la prueba tuberculínica con PPD 2UT cuando mide 5 mm o más, haya o no recibido BCG previa. ¨ En las personas VIH (+) que presenten fuerte sospecha de tuberculosis pulmonar y el examen de esputo no permita confirmar la enfermedad, se extremaran los recursos diagnósticos (esputo inducido, lavado broncoalveolar, hemocultivo, etc.) para arribar al mismo. ¨ Cuando se sospecha una tuberculosis extrapulmonar se debe efectuar los estudios bacteriológicos e histopatológicos del tejido afectado y hemocultivo. Ø Conducta Terapéutica: Si por cualquiera de los métodos citados se llega al diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar se trata de acuerdo a las normas en vigencia. En los pacientes que los estudios descarten tuberculosis y presenten prueba tuberculínica con PPD 2UT positiva (5mm o más), se indicará quimioprofilaxis según normas. En aquellos que presenten una enfermedad pulmonar se estudiaran otras etiologías que pudieran estar involucradas. En los pacientes que los estudios descarten tuberculosis y presenten una prueba tuberculínica PPD 2UT negativa, se les indicará quimioprofilaxis cuando: Presenten uno o más de los siguientes hallazgos: ¨ Menos de 400 CD4/mm3. ¨ Menos 1500 linfocitos totales/mm3. ¨ Padezcan o hayan padecido una enfermedad marcadora o en su defecto 2 o más de las siguientes condiciones: ¨ Fiebre de más de treinta días de evolución de causa desconocida. (*) ¨ Diarrea de más de un mes de evolución. (*) ¨ Descenso de peso involuntario mayor de 10%. (*) ¨ Candidiasis oral. ¨ Leucoplasia vellosa. (*) Siempre es obligatorio descartar tuberculosis clínica y bacteriológicamente, para indicar quimioprofilaxis, muy especialmente en estos casos 10.2. Conducta de atención a personas con tuberculosis: A todo paciente con tuberculosis para descartar infección por VIH se debe efectuar: Ø Anamnesis exhaustiva para descartar conductas de riesgo: transfusiones, drogadicción, ho-mosexualidad, prostitución, sexo no protegido. En los niños, interrogar los riesgos citados en sus padres. Ø Proponer sistemáticamente al paciente o a sus familiares responsables, realizar un examen serológico para detectar anticuerpos contra el VIH, en las siguientes circunstancias: ¨ Paciente con tuberculosis con conductas de riesgo. ¨ Paciente con tuberculosis confirmada y prueba tuberculínica con PPD 2UT negativa. ¨ Paciente con tuberculosis grave o extrapulmonar aunque no se detectan conductas de riesgo. Ø Las pruebas para diagnosticar infección por VIH, se realizarán de acuerdo a las normas nacionales (*) y todo suero reactivo en la primera prueba deberá ser sometido a un segundo examen diferente. Si la segunda prueba es positiva se realizará una reacción diagnostica confirmatoria. (*)Ley 23.798 y su decreto reglamentario 1244/91 Asesorar al paciente previa y posteriormente a la realización de la prueba de detección de anticuerpos. 10.3. Tratamiento antituberculoso: Todos los enfermos con tuberculosis, sean ellos VIH (+) o (-), deben recibir el mejor tratamiento antituberculoso. El tratamiento antituberculoso acortado consta de una primera fase inicial de 2 meses de duración y una fase de consolidación de cuatro meses. En los pacientes VIH (+) se recomienda prolongar la segunda fase de tratamiento hasta los 7 meses, o hasta 6 meses luego de la negativización bacteriológica. Durante la primera fase debe usarse siempre isoniacida, rifampicina y pirazinamida, debido a que estos fármacos permiten administrar un tratamiento corto y de alta eficacia. Conviene su administración en una forma farmacéutica única para su mayor aceptación por parte del paciente. Cuando se utilice estas presentaciones farmacéuticas se deberá asegurar la biodisponibilidad de cada uno de los fármacos. Además durante esta primera fase se debe agregar etambutol, que se prefiere a la estreptomicina en estos pacientes, por que se administra por vía oral en lugar de intramuscular, lo que es más seguro para pacientes inmunodeprimidos, y para el equipo de salud. En los niños en quienes no puede medirse la agudeza visual y la discriminación de los colores, el etambutol debe ser usado con particular cuidado. En la segunda fase del tratamiento se utilizará isoniacida y rifampicina prefiriéndose la forma farmacéutica combinada, con las mismas consideraciones con respecto a la biodisponibilidad. El tratamiento de estos pacientes, deberá ser administrado diariamente y se deberá supervisar el cumplimiento del mismo para evitar la administración irregular de los fármacos, causa principal de la resistencia bacilar. Las dosis a utilizar Kg/días serán iguales para adultos y niños: Ø Isoniacida (H): 5 mg. Hasta un máximo de 300 mg/día. Ø Rifampicina (R): 10 mg. Hasta un máximo de 600 mg/d1a. Ø Pirazinamida (Z): 25 mg. Hasta un máximo de 2000 mg/día. Ø Etambutol (E): 15 a 20 mg. 10.4. Retratamiento: En los pacientes con abandono o recaída se debe efectuar la prueba de sensibilidad a las drogas. Hasta obtener el resultado se deben administrar por lo menos dos drogas no utilizadas anteriormente. Luego de obtenido el resultado se adaptará el tratamiento al mismo. 10.5. Quimioprofilaxis: La eficacia de la quimioprofilaxis para disminuir el riesgo de enfermar con tuberculosis de las personas infectadas con el bacilo de Koch, ha sido suficientemente probada. Toda persona VIH (+) que presente una prueba tuberculínica con PPD 2UT igual o mayor a 5 mm, luego de descartar tuberculosis exhaustivamente, debe considerarse infectado por el Mycobacterium tuberculosis, y debe recibir quimioprofilaxis con Isoniacida 5 mg /kg/día, durante un año. En los pacientes VIH (+) con una prueba tuberculínica negativa se seguirá la conducta recomendada previamente. En los niños menores de un año con prueba tuberculínica con PPD 2UT igual o mayor a 5mm, la quimioprofilaxis se realizara con isoniacida 5 mg/kg/día durante un año, y rifampicina 10 mg/kg/día durante 6 meses; y en los niños de un año de edad o mayores, isoniacida durante un año igual que el adulto. A los niños recién nacidos hijos de madre VIH (+) en contacto con un paciente bacilífero se los vacunara con BCG y se indicará quimioprofilaxis hasta tres meses luego de negativización del foco. Por último en los pacientes VIH (+) con tuberculosis que hayan terminado el tratamiento con curación clínico - bacteriológica, se podrá considerar la administración de quimioprofilaxis con isoniacida. Capítulo 11 Tuberculosis Infantil (menores de 15 años) Se llama tuberculosis a la enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis y por el Mycobacterium bovis. Todas las enfermedades producidas por micobacterias son en sentido estricto micobacteriosis, pero este término ha sido consagrado por el uso para identificar a las causadas por otras micobacterias distintas del M. tuberculosis y M. bovis. La infección tuberculosa se produce en la mayoría de los casos por inhalación de los bacilos expulsados al toser, por los enfermos bacilíferos. En más de las 2/3 partes de los niños menores de 5 años con tuberculosis, la fuente de contagio es un conviviente cercano. La primoinfección es el primer contacto fértil del individuo con el bacilo. Se considera infectado, cuando presenta como único signo una prueba tuberculínica de 10mm o mayor. Se considera enfermo si tiene signos clínicos, radiológicos y/o de laboratorio de tuberculosis. La reinfección puede ser exógena o endógena. La primera, frecuente en los países con alta prevalencia de la enfermedad, es debida a un nuevo contacto con enfermos bacilíferos. La endógena se produce a partir de la reactivación de una primoinfección aparentemente curada. 11.1. Clasificación: Al sólo efecto de facilitar la terapéutica, la Sociedad Argentina de Pediatría utiliza la siguiente clasificación:   Primoinfección tuberculosa  Infectado (Inaparente): Viraje tuberculínico sin signos clínicos, radiológicos, ni de laboratorio.   Enfermo Tuberculosis primaria (aparente)  Moderada  - Complejo uni o bipolar. - Pleuresía tuberculosa.   Grave  - Fístulagangliobronquial, miliar. - Cavitaria. - Extrapulmonar. - Tuberculosis moderada con: Inmunocompromiso u otras enfermedades infecciosas o compromiso del estado general.    11.2. Anamnesis: Ø Antecedentes de contacto: Detección del foco bacilífero con contacto reiterado o circunstancial, especialmente en los últimos dos años. Lugar de atención, estudios bacteriológicos realizados y tratamientos del mismo. Convivientes diabéticos, drogadictos infectados con VIH o enfermos de SIDA. Ø Antecedentes personales: Vacunación BCG previa, número de dosis, evolución del nódulo, control posterior del viraje tuberculínico. Presencia de nódulo o cicatriz. Pruebas tuberculínicas previas. Tratamientos antituberculosos previos, fecha, drogas, duración, intolerancia, interrupciones. Enfermedades intercurrentes: sarampión, coqueluche, diabetes, inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento con inmunodepresores. Broncoscopía: Se indica ante signos clínicos y/o radiográficos de compresión bronquial, cuya certificación endoscópica facilita el diagnóstico, cuando no es posible confirmarlo por medios menos traumáticos. Se buscan: ¨ Secreciones para estudio baciloscópico y cultivo. ¨ Engrosamiento de carina y/o espolones bronquiales (impronta ganglionar muy sugestiva de TBC) ¨ Granuloma bronquial y/o fístula ganglio-bronquial. Biopsia: De acuerdo a la patología; biopsia de ganglio, pleura, piel, hueso, etc. Cuando se tome material para biopsia debe saberse, con antelación, cómo conservarlo y remitirlo y dónde debe ser enviado, para estudio directo y cultivo de gérmenes comunes, micobacterias y hongos y examen anatomopatológico. Es importante recordar que la toma de una muestra para biopsia, cualquiera sea el modo de obtención, es traumática para el niño, por ello debe ser realizada con el máximo de recaudos para que la muestra sea útil. Laboratorio general: Eritrosedimentación, hemograma, orina (piuria con pH ácido, raro en niños), físico - químico del LP y LCR.: aspecto, número y tipo leucocitos, glucosa, proteínas. 11.3. Actividades del servicio social: Ante la sospecha de que un niño presente infección o enfermedad tuberculosa, se deberá conectar a sus familiares o cuidadores con el Servicio Social del establecimiento donde se asiste, para realizar: Ø Encuesta social: Consideración de los problemas sociales, económicos, legales, etc. del paciente y su familia. Ø Localización del foco: Se registrará en ficha adjunta a la encuesta social, la nómina de convivientes, permanentes o esporádicos, consignados así mismo el establecimiento educacional o guardería a las que concurriera el niño. Ø Conexión del niño con el Servicio de Salud más cercano al domicilio, para continuar con el control y tratamiento una vez diagnosticado, o al alta si hubiese requerido internación. Ø Conexión de los convivientes con el servicio correspondiente del Hospital o con el servicio de Salud más cercano al domicilio, para su catastro y eventual tratamiento. Ø Notificación al médico tratante de los resultados de los pasos previos. Ø Enfermedad actual Ø Tiempo y forma de comienzo, síntomas: fiebre, tos, astenia, anorexia, palidez, adelgazamiento, dolor torácico, hemoptisis, disfagia, dificultad respiratoria, diarrea prolongada, alteraciones del carácter y/o sensorio. 11.4. Examen físico: Estado general, grado de nutrición, facies, psiquismo, signos respiratorios (habitualmente escasos), signos extra-respiratorios, que puedan colaborar con el diagnóstico: conjuntivitis flictenular, eritema nudoso, signos meningoencefálicos, lesiones óseas, adenopatías, etc. 11.5. Exámenes complementarios: Prueba tuberculínica con PPD RT23 2UT: Se considera prueba tuberculínica positiva a una pápula leída a las 72 horas de diámetro transversal de 10 mm o más; haya o no recibido vacuna BCG. Radiografía de tórax frente (perfil condicional) y eventualmente técnicas especiales (buscar hipertrofia ganglionar; signo más frecuente). Bacteriología: En el lactante y preescolar, lavado gástrico; en el niño de 2da. infancia, si es posible, recolección de esputo. El lavado gástrico se utiliza para reemplazar el examen de esputo en pacientes que no expectoran por lo que está indicado realizarlo exclusivamente en pacientes con lesiones abiertas (cavidades, fístula gangliobronquial) o diseminación miliar. Debe ser realizado a la mañana temprano y en ayunas, recordando que tanto la posición de pie como la visualización de alimentos (mamadera en los lactantes) hace progresar el contenido gástrico hacia el duodeno, disminuyendo la posibilidad de una buena recolección de material. En meningitis o pleuresía, estudiar líquido cefalorraquídeo (LCR) o líquido pleural (LP), examen directo y cultivo. 11.6. Tratamiento: Tratamiento supervisado: Cuando sea posible instituir el tratamiento supervisado, los 2 primeros meses se administrará la dosis diariamente y los restantes 4 meses, bisemanal. Cuando las drogas se administran 2. veces a la semana, las dosis son H: 15 mg/kg/día, E: 45 mg día y R 10: mg/kg/día (es decir, esta última no se modifica). En caso de abandono y/o recaída, si es posible, realizar antibiograma. En tanto, reiniciar tratamiento agregando 2 drogas no utilizadas previamente. Una vez obtenido el resultado del antibiograma adaptar el tratamiento.   Drogas Antituberculosas(*) Dosis ()  Forma Clínica   Infectado (Inaparente)  Enfermo   Moderado  Grave (#)   Isoniaciada (H) (5mg/kg/día)  6 Meses  6 Meses  6 Meses   Rifampicina (R) (10 mg/kg/día)(**)     6 Meses  6 Meses   Pirazinamida (Z) (25mg/kg/día)        2 Meses   Estreptomicina (S) (15mg/kg/día)(***)        En casos especiales como 4º droga: 2 meses. Cuando no se dispone de Z: 2 meses.   Etambutol (E) (25mg/kg/día(****)        En casos especiales como 4º droga: 2 meses.   (#) En pacientes VIH (+) / SIDA. HRZE 2 Meses + HR 7 Meses    (*) Las tomas se harán una vez por día (**) Administrar en ayunas (***) Evitar cuando se sospeche infección con VIH/SIDA. (****) Administrar con cuidado cuando se pueda evaluar visión de los colores. Criterios de internación: Se internará todo niño que presenta las siguientes características: Ø Formas graves de tuberculosis. Ø Cualquier forma clínica con tratamiento instituido que presenta fiebre persistente o compromiso del estado general. Ø Todo niño que presente alteraciones inmunológicas congénitas o adquiridas. Ø Problemas socioeconómicos que impidan el tratamiento ambulatorio y que el servicio social no pueda resolver. 11.8. Condiciones del lugar de internación: Aislamiento en una habitación destinada para tal fin. En caso de ser imposible su aislamiento, efectuar quimioprofilaxis a los niños internados que por proximidad o deambulación puedan contactar con los enfermos y especialmente con sus familiares. Esto reviste mayor importancia si aquellos están cursando una enfermedad anergizante o cumpliendo medicación inmunodepresora. El equipo de salud que atiende a estos enfermos, debe cumplir cada 6 meses con catastro tuberculínico y radiológico (los Mantoux positivos ya conocidos, sólo Radiografía de tórax). Los no reactores a la tuberculina, que no tienen vacuna BCG deben ser vacunados. La tuberculosis meníngea debe ser tratada en un Servicio de Salud donde pueda ser manejada la patología de la circulación del líquido cefalorraquídeo. 11.9. Control de evolución de internación y por consultorio externo: Control Clínico: En internación debe ser diario y si es necesario por la forma clínica, varias veces en el día. Se controlará peso, temperatura axilar y se evaluará según localización la función respiratoria, neurológica, etc. Por consultorio exterior a los 15 días de egreso y luego mensualmente, dado que ello implica seguridad de la provisión y administración de los medicamentos hasta el alta definitiva. Control de Laboratorio: Si recibe Rifampicina, Pirazinamida y/o Isoniacida, evaluar transaminasas, antes de comenzar el tratamiento y repetir ante cualquier síntoma o signo de toxicidad. Eritrosedimentación: Antes de comenzar y al terminar el tratamiento. Control radiológico: Al mes para observar resolución de imágenes exudativas o detectar cavitación de las existentes. A los 3 meses para observar involución ganglionar y luego de acuerdo a la evolución clínica; a los 6 meses y/o al terminar el tratamiento. Si la radiografía es normal se repetirá al finalizar el tratamiento. En los casos de curso inesperados se efectuarán radiografías con la frecuencia necesaria. Para estudios especiales consultar con neumonólogo. 11.10. Criterios de alta de internación: Los niños con tuberculosis permanecerán internados el tiempo mínimo necesario teniendo en cuenta las siguientes pautas para el alta: Ø Mejoría del estado general. Ø Apirexia. Ø Mejoría radiológica (no su normalización). Ø Control del estado inmunológico. Ø Conexión con el Servicio Social para solucionar los problemas socioeconómicos que permitan proseguir el tratamiento en forma ambulatoria y localizar el foco contagiante. Ø Tratamiento del foco bacilífero, y en caso de no ser posible, aislamiento del niño. 11.11. Quimioprofilaxis: La quimioprofilaxis se realiza con Isoniacida (H) a 5 mg/kg/día, y tiene las siguientes indicaciones: Ø Niños no reactores a la tuberculínica (Mantoux negativos), en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (quimioprofilaxis primaria). Como máximo 6 meses. En los recién nacidos y en los niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG previamente, se les aplicará BCG y se les indicará quimioprofilaxis en la forma establecida. Ø Niños reactores a la tuberculina (Mantoux de 10 mm o más) —infectados, no enfermos— en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (Quimioprofilaxis secundaria). Como máximo 6 meses. Ø Niños con viraje tuberculínico reciente (dentro del año) y niños Mantoux 10 mm o más, menores de dos años, una vez descartada tuberculosis —infectados, no enfermos— (Quimioprofilaxis secundada). Como máximo 6 meses. Ø Pacientes inmunodeprimidos primarios o secundarios a enfermedades anergizantes o por medicación (corticoides orales o parenterales por tiempo prolongado, antimitóticos, etc.), hasta 3 meses luego del cese de la inmunodepresión. Ø Púberes hiperreactivos (PPD 2UT mayor de 20 mm o flictenular) 11.12. Hijos de madre VIH (+): Ø VIH (+) ó (-), Niños no reactores a la tuberculina (Mantoux negativos), en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (Quimioprofilaxis primaria). Como máximo 6 meses. En los recién nacidos y en los niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG previamente, que sean VIH (-), o VIH (+) asintomáticos y con inmunidad normal se les aplicará BCG y se les indicará quimioprofilaxis en la forma establecida. Ø Niños VIH (+), reactores a la tuberculina (Mantoux de 5 mm o más) —infectados, no enfermos— en contacto con un foco bacilífero (Quiomioprofilaxis secundaria). Durante un año.   VIH (-) igual que el punto anterior    Capítulo 12 Supervisión La supervisión es una actividad esencial para apoyar al personal de salud en el buen desempeño de sus tareas, para identificar los obstáculos, como así también la aplicación de soluciones. Mediante la supervisión se trata de garantizar que el personal ejecuta correctamente las acciones propuestas para el control de un problema de salud y, de este modo, brinda acceso a la población a las mismas. En el caso particular del control de la tuberculosis, la supervisión está destinada a garantizar: Ø Que el personal de salud aplica correctamente los criterios de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, búsqueda de casos entre los sintomáticos respiratorios, control de contactos de los casos, quimioprofilaxis, vacunación con BCG y notificación de los casos diagnosticados. Ø Que el personal también tenga correctamente organizadas y ejecute adecuadamente las acciones para garantizar el cumplimiento del tratamiento por parte de los casos de tuberculosis. Ø Que el personal cuenta con todos los suministros y equipamiento necesarios para realizar sus actividades, y que éstos están disponibles en forma continua. Para cumplir con estos fines, la supervisión deberá: Ø Verificar que el personal conoce los criterios que se recomiendan para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, así como para el control del problema en la comunidad. Ø Verificar que tenga todos los elementos que necesita para aplicar estos criterios, incluyendo no sólo medicamentos para el tratamiento, sino también otros elementos para el diagnóstico, el registro, la notificación, etc. Ø Verificar que el personal aplica correctamente los criterios recomendados para el control de la tuberculosis. La supervisión puede realizarse utilizando distintos métodos y procedimientos, incluyendo entrevistas con el personal de salud, observación de la atención de casos, revisión de registros, etc. Cualesquiera que fueran los métodos elegidos, la supervisión debe dar como resultado la respuesta a las siguientes preguntas: Ø ¿Conoce el personal de salud los criterios recomendados para el control de la tuberculosis? Ø ¿Tiene el personal de salud en forma continua todos los suministros que necesita para aplicar los criterios recomendados para el control del problema? Ø ¿Aplica el personal de salud correctamente los criterios recomendados para el control de la tuberculosis? En el proceso de respuesta a estas preguntas, la supervisión debe permitir identificar cuáles son los obstáculos que determinan o bien la falta de conocimiento, o de suministros o de correcta aplicación de los criterios recomendados. De esta manera, se podrán analizar estos obstáculos en conjunto con el personal de salud y diseñar las soluciones más adecuadas, así como planificar su aplicación, asignar responsabilidades y fijar plazos para superar estos obstáculos. La forma más habitual de realizar la supervisión es mediante una visita al personal de salud, durante la cual se puede conversar con él para evaluar el grado de conocimiento de las normas, observar la aplicación de las mismas en la atención de los casos, verificar la disponibilidad de todos los suministros y evaluar los resultados que se obtienen de la aplicación de estos criterios. Para este tipo de visitas es conveniente contar con una guía de supervisión que establezca todos los aspectos que deberán cubrirse durante la visita y que evite que se omitan aspectos esenciales relacionados con el control del problema. En las páginas siguientes se presenta un modelo de guía de supervisión, que puede ser utilizado durante una visita al personal de salud, o adaptado para su uso en forma indirecta (consulta telefónica, por ejemplo). También se incluye un formato de resumen de los resultados de la visita, el que debe ser confeccionado en conjunto entre la persona responsable de la supervisión y el personal de salud, de manera de garantizar que las recomendaciones que se realizan son factibles de ser puestas en práctica.      Cuestionario 2 Conocimiento de las normas de organización del control de la tuberculosis en el nivel local Servicio:___________________________________ Fecha:___ /___ /___ 1. ¿Cuándo se debe tomar la muestra de esputo para diagnóstico a una persona en la que se sospecha tuberculosis? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ¿En qué forma y con qué información remite usted una muestra de esputo para que se le haga baciloscopía? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ¿Cómo garantiza usted que recibe los resultados de todas las muestras de esputo que envió para examen al laboratorio? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ¿Cómo identifica si algún sintomático respiratorio estudiado y cuya baciloscopía dio positiva no concurre más al servicio de salud? ¿Qué hace en esta situación? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. ¿En qué forma se recomienda que se realice el tratamiento de un paciente de tuberculosis?   Hospitalizando al paciente todo el tiempo  ð    Hospitalizando al paciente la primera fase  ð    Visita periódica al domicilio  ð    Toma del medicamento en el servicio de salud  ð    6. ¿Cuál es la utilidad de la tarjeta de tratamiento de un caso de tuberculosis? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. ¿Cómo funciona el fichero calendario para las Tarjetas de Tratamiento y cuál es su utilidad? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. ¿Qué debe usted hacer cuando un paciente no concurre al tratamiento? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. ¿Quiénes deben considerarse 'contactos' de un paciente de tuberculosis? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. ¿Qué información debe obtenerse de los contactos y dónde debe registrarse? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11. ¿Cuándo está finalizado el examen de los contactos y cuánto es el máximo de tiempo que es recomendable se demore para hacerlo? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. ¿A qué edad debe vacunarse con la BCG? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13. ¿Cómo detecta a niños que no tienen su esquema de vacunación completo con BCG y qué acciones realiza para completarles dicho esquema? .....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Respuestas al cuestionario 2 Conocimiento de las normas de organización del control de la tuberculosis en el nivel local 1. ¿ Cuándo se debe tomar la muestra de esputo para diagnóstico a una persona en la que se sospecha tuberculosis? En el momento de la consulta se debe tomar una primera muestra para examen de esputo. Una segunda muestra debe pedirse al paciente que la tome en la mañana del día siguiente, cuando se levanta. 2. ¿En qué forma y con qué información remite usted una muestra de esputo para que se le haga baciloscopía? Las muestras de esputo de remitirse al laboratorio en un recipiente cerrado (frasco o envase de plástico), tapado y rotulado con los datos de apellido y nombre del paciente, número de muestra y la fecha de la toma de la muestra. Además del envase conteniendo la o las muestras del paciente, se deben remitir las boletas de pedido de baciloscopía. 3. ¿Cómo garantiza usted que recibe los resultados de todas las muestras de esputo que envió para examen al laboratorio? Conservando un registro de los pedidos de baciloscopía en el servicio de salud desde el cual se remiten estas muestras al laboratorio, y revisando periódicamente los mismos (una vez por semana, por ejemplo, o con mayor frecuencia si se realiza un número mayor de pedidos de este examen), para identificar aquellos para los que aún no se recibió el resultado desde el laboratorio. De este modo se podrá reclamar al laboratorio los resultados pendientes de entrega. El registro podrá llevarse en un cuaderno o carpeta, en un fichero, mediante los talones de los formularios de solicitud de baciloscopía o mediante cualquier otro método que permita su revisión periódica en forma rápida. 4. ¿Cómo identifica si algún sintomático respiratorio estudiado y cuya baciloscopía dio positiva no concurre más al servicio de salud? ¿Qué hace en esta situación? Cuando se recibe un resultado positivo de una baciloscopía pedida por sospecha de tuberculosis, en el servicio debe confeccionarse una Ficha de Tratamiento para el paciente y colocarla en el fichero, carpeta o sección en que se tienen las actividades diarias que deben realizarse en el servicio. Si al cabo de una semana (o un tiempo menor si el servicio lo ha organizado de otro modo), el paciente no ha concurrido, la ficha permanecerá entre las actividades diarias y se deberá proceder a la búsqueda del paciente, utilizando los datos de identificación y dirección del mismo, que deben quedar registrados en el servicio de salud para toda persona en la que se está estudiando tuberculosis. 5. ¿En qué forma se recomienda que se realice el tratamiento de un paciente de tuberculosis?   Hospitalizando al paciente todo el tiempo  ð    Hospitalizando al paciente la primera fase  ð    Visita periódica al domicilio  ð    Toma del medicamento en el servicio de salud  ð    6. ¿Cuál es la utilidad de la tarjeta de tratamiento de un caso de tuberculosis? El registro de toda la información de identificación del paciente, los resultados que condujeron al diagnóstico de tuberculosis, el tratamiento que se indicó, las tomas de los medicamentos durante todo el tratamiento, su programación y cumplimiento, la evolución del paciente y los datos de su estado de salud al alta del tratamiento. La tarjeta de tratamiento hace las veces de Historia Clínica del caso de tuberculosis. 7. ¿Cómo funciona el fichero calendario para las Tarjetas de Tratamiento y cuál es su utilidad? El fichero calendario para las tarjetas de tratamiento permite ubicarlas según el día de la semana y el mes del año en que cada paciente debe tomar su medicación en el servicio de salud. Cada tarjeta de tratamiento va cambiando su lugar en el fichero después que el paciente hace efectiva la toma de la medicación. Las tarjetas que permanecen en una misma ubicación indican que el paciente no ha tomado los medicamentos y, cuando esta situación se prolonga (por dos o tres días en la fase diaria del tratamiento, por una semana en la fase intermitente), indica que el paciente está en riesgo de abandonar el tratamiento. El fichero calendario también permite ubicar las tarjetas de tratamiento según el resultado del tratamiento, y de este modo conocer cuántos pacientes han sido dados de alta como curados, cuántos se han trasladado a otros servicio para realizar el tratamiento allí, cuántos han fallecido y cuántos abandonaron. 8. ¿Qué debe usted hacer cuando un paciente no concurre al tratamiento? Cuando una persona que está en tratamiento para tuberculosis no concurre a tomar los medicamentos se la debe ir a buscar para conocer las razones y organizar en conjunto la mejor forma de continuar con el tratamiento para evitar de este modo que el paciente abandone, que haya riesgo de continuar enfermo y de aparición de resistencia a los medicamentos. 9. ¿Quiénes deben considerarse 'contactos' de un paciente de tuberculosis? Todas las personas que conviven de manera diaria y estrecha con un caso de tuberculosis. Esto incluye especialmente a las personas que viven en el mismo espacio físico que el paciente y las que trabajan en continuo contacto con el paciente (no, por ejemplo, aquellas que trabajan en la misma institución, cuando ésta ocupa un espacio físico grande). 10. ¿Qué información debe obtenerse de los contactos y dónde debe registrarse? El apellido y nombres, la relación con el caso de tuberculosis (familiar, compañero de trabajo, etc.), la fecha de nacimiento, y los resultados de la evaluación, incluyendo fecha y lectura de la prueba tuberculínica (PPD), en milímetros, fecha de la aplicación de la BCG (si fue necesario), fecha y resultado de los estudios de bacteriología (baciloscopía), fecha y resultado del examen radiológico, y quimioprofilaxis indicada, si fue necesario hacerlo. 11. ¿Cuándo está finalizado el examen de los contactos y cuánto es el máximo de tiempo que es recomendable se demore para hacerlo? El examen de los contactos está finalizado cuando se ha descartado que esté enfermo (o se ha confirmado la enfermedad en cuyo caso el contacto es ahora un caso de tuberculosis) mediante la realización de todos los exámenes y estudios indicados (prueba tuberculínica, baciloscopía, radiología, etc.); y se han completado las acciones necesarias según los resultados de la evaluación realizada (aplicación de BCG, quimioprofilaxis, etc.). 12. ¿A qué edad debe vacunarse con la BCG? La vacuna BCG debe aplicarse al nacer (tan pronto como sea posible después del nacimiento, de preferencia dentro de los primeros 7 días de vida) y a los seis años de edad. 13. ¿Cómo detecta a niños que no tienen su esquema de vacunación completo con BCG y qué acciones realiza para completarles dicho esquema? La revisión del Carné de Vacunación de todos los niños que concurren al servicio de salud permite detectar aquellos que no tienen aplicada la vacuna BCG al nacer y a los seis años de edad. La confección de copia del Carné de Vacunación de los niños que concurren habitualmente al servicio de salud, para conservarla en el mismo, y su ordenamiento en un fichero calendario, también permite detectar aquellos que no regresan para la aplicación de la vacuna en la fecha recomendada. Todos los niños en que se detecta la falta de la vacuna BCG deben ser vacunados, excepto una contraindicación médica: enfermedades con grave compromiso del estado general, afecciones generalizadas de la piel, enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y varicela), inmunodepresión congénita o adquirida (por ejemplo, Wiscott Aldrich, VIH (+) sintomático, afecciones malignas, etc.) y tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepresoras. La vacunación deberá realizarse una vez superadas estas circunstancias. Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyen contraindicaciones.   Capítulo 13 Programación y Evaluación A través de los años se fue modificando el concepto de salud y la responsabilidad que el Estado tiene sobre ella. Actualmente se puede decir que sus objetivos en el accionar de Salud son: Ø Evitar que la población pierda su estado de salud, es decir 'Reducir la Morbilidad'. Entendiéndose por Morbilidad la medición del estado de enfermedad en toda la población. Ø Si se pierde el estado de Salud, evitar que la Morbilidad sea grave. Ø Prolongar la vida de la población hasta edades avanzadas. Esto es reducir la Mortalidad en los jóvenes y tratar que se produzca en edades más avanzadas. Ø Asegurar que se brinde buena atención a la población en todos los efectores de salud: oficiales, privados y de la seguridad social. Para cumplimentar estos objetivos, el accionar del Estado debe exceder los límites de 'la sola atención de los que ya están enfermos, perciben signos y síntomas y deciden concurrir a un servicio de salud'. Para esto organiza actividades sobre la base de 'Programas'. Tiene necesariamente que apoyarse y sustentarse en un marco conceptual, que fundamentalmente está dado por las políticas generales y específicas de salud, válidas para planificar el control de cualquier patología. Un programa está integrado por un conjunto de actividades dirigidas a lograr objetivos establecidos previamente, en el tiempo, el espacio y en una población determinada. Es el nivel más concreto y específico de la planificación de salud ya que tiene por finalidad la solución de problemas concretos. La programación de actividades de control de la tuberculosis debe ser realizada en el nivel provincial e intermedios. Corresponde al nivel central del programa nacional de control de la tuberculosis estudiar, definir y elaborar las normas técnicas, propósitos, objetivo, metas, estrategias y procedimiento que permitan el desarrollo eficiente del programa. La elaboración de un programa contempla las siguientes etapas: 1. Diagnóstico de situación. 1.1. Definición y descripción del área seleccionada: - Ubicación geográfica. - Datos demográficos. - Descripción de las actividades realizadas en el pasado para el control de la tuberculosis. 1.2. Definición y descripción del problema de la tuberculosis: - Magnitud. - Extensión. - Vulnerabilidad. 1.3. Descripción de la estructura de Salud disponible: - Recursos físicos. - Recursos humanos. 2. Objetivos. 3. Estrategias. 4. Metas. 5. Actividades específicas de implementación (Plan Operativo). 5.1. Destinadas a incrementar el acceso: - Capacitación del personal de salud. - Provisión de suministros necesarios para la aplicación de las estrategias. - Supervisión regular del personal de salud. 5.2. Destinadas a estimular el uso: - Comunicación social. 5.3. Destinadas al seguimiento y control: - Monitoreo. - Evaluación. - Cronograma general de actividades. - Metas esperadas en relación a las actividades, sus resultados y el impacto sobre el problema. - Presupuesto de las actividades. Diagnóstico de situación epidemiológica y operacional. El correcto diagnóstico de situación inicial, dependerá la correcta formulación de objetivos, metas y actividades a desarrollar. A continuación se enumeran los indicadores epidemiológicos y operacionales, como un esquema de análisis de los mismos.    Capítulo 14 Sistema de Registro e Información El sistema de información epidemiológica y operacional debe ayudar a administrar mejor el Programa de Tuberculosis a todos los niveles. Este debe permitir el conocimiento actualizado de la magnitud y tendencia de la situación epidemiológica y al mismo tiempo el grado de desarrollo y eficiencia del programa de control. La información debe generarse en los lugares donde se desarrollan las actividades de control. Hospitales, Centros de Salud ya que el primer análisis se debe realizar a nivel local donde las acciones pueden ser realizadas con oportunidad y eficacia. Los instrumentos de registro y formularios con que debe contar el programa son: Formulario de Solicitud de baciloscopía. Ø Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica de la Tuberculosis. Ø Tarjeta de Tratamiento. Ø Libro de registro de casos de Tuberculosis. Ø Planilla de notificación mensual de casos. Ø Planilla de evaluación por cohortes.   Instructivo del registro de casos de investigación bacteriológica de la tuberculosis 1. Servicio de salud: Anotar el nombre del Hospital, Unidad Sanitaria, Centro de Salud u otra Institución donde se ubica el laboratorio. 2. Domicilio: Anotar la dirección completa del establecimiento de salud. 3. Número de orden: Numerar en forma correlativa las muestras que se van procesando. Empezar con el número 1 el primer día de enero y terminar el 31 de diciembre, esto permitirá conocer el número de muestras procesadas en el año. Al finalizar cada año cerrar con una línea, colocar el año e iniciar una nueva numeración. 4. Fecha: Colocar día, mes y año en números arábigos, cuando se procesa la muestra de baciloscopía. 5. Nombre y apellido: Escribir con letra de imprenta el nombre y el apellido del paciente sintomático respiratorio examinado. 6. Sexo: Consignar M (masculino) o F (femenino). 7. Edad: Consignar la edad del paciente. 8. Establecimiento de procedencia: Consignar el nombre del establecimiento de donde proviene la muestra. 9. Tipo de muestra: Especificar si es esputo, contenido gástrico, orina, líquido pleural, biopsia, etc. 10. Resultado: - Diagnóstico: anotar el resultado en el casillero correspondiente si es 1 ra M (primera muestra) o 2da M (segunda muestra) de un sintomático respiratorio. Si el resultado de la baciloscopía es positivo, anotar el número de cruces en tinta roja. - Control: consignar el mes de tratamiento y el resultado. Si el resultado de la baciloscopía es positivo, anotar el número de cruces en tinta roja. - Cultivo: consignar el resultado si se realizó cultivo a la muestra. 11. Observaciones: Consignar todo dato de interés y que no figure en la planilla.   Instructivo para el llenado de la tarjeta de tratamiento 1. Número de Historia Clínica: anotar el número de historia clínica que corresponde al paciente. 2. Datos del Paciente: completar con la siguiente información: 2.1. Apellido paterno: completar con el apellido paterno según conste en el documento de identidad. En las mujeres casadas, anotar el apellido de soltera. 2.2. Nombre: completar con los nombres según consten en el documento de identidad. 2.3. Fecha de nacimiento: la que conste en el documento de identidad. 2.4. Sexo: marcar con una cruz el casillero correspondiente. 2.5. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad. 2.6. Domicilio personal (Calle, Número, Localidad, TE): anotar los datos del domicilio personal del paciente, incluyendo la calle en que está ubicada la casa, el número de la casa, la localidad y el teléfono. 2.7. Otro domicilio (laboral, familiar, etc.): anotar los datos de otro domicilio en que pueda ubicarse al paciente en caso de necesidad, ya sea éste el lugar de trabajo o el domicilio de algún familiar, amigo, etc. 3. Datos de la Institución: completar con la siguiente información: 3.1. Nombre: anote el nombre del servicio de salud en que se está tratando el caso. 3.2. Dirección: anotar la dirección (calle, número y localidad) del servicio de salud. 4. Motivo de consulta: marcar con una cruz si el paciente fue diagnosticado al estudiarlo como sintomático respiratorio, fue examinado por ser contacto de un caso de tuberculosis previamente diagnosticado, al realizarse un examen de salud, o al consultar por cualquier otra causa. 5. Fecha de diagnóstico: anotar la fecha (día, mes y año) en que se llegó al diagnóstico de tuberculosis. 6. Examen de diagnóstico: anotar la fecha y el resultado de los exámenes realizados para el estudio del caso, incluyendo bacteriología (baciloscopía, cultivo), Rayos X y prueba tuberculínica. 7. Localización: marcar con una cruz si el caso es de localización pulmonar o extrapulmonar. Considerar como tales aquellos en que la enfermedad se localiza en cualquier órgano distinto al pulmón. Especificar el órgano afectado sobre la línea de puntos. 8. Tipo de paciente: marcar con una cruz si se trata de un caso nuevo (hasta ese momento nunca recibió tratamiento contra la tuberculosis o lo recibió por menos de un mes), de una recaída (recibió anteriormente tratamiento para tuberculosis anteriormente y se lo consideró como curado y ahora tiene una baciloscopía positiva), de un traslado (fue derivado de otro servicio para continuar su tratamiento), de un tratamiento después de abandono (interrumpió su tratamiento por dos meses o más y lo reinicia), o de otro (paciente nuevo que permanece esputo positivo al quinto mes o más de tratamiento). 9. Cicatriz de BCG: observar la zona de aplicación correspondiente, en ambos brazos, anotar lo que corresponda - Sí: tiene cicatriz de vacuna BCG. - No: no tiene cicatriz de BCG. - Dudosa: no es nítida la presencia de BCG o acredita, mediante certificado su aplicación y no se visualiza. 10. Esquema de tratamiento: Fase inicial: seleccionar en primer lugar el esquema de tratamiento según la categoría a la que pertenezca el paciente: - Categoría 1: caso nuevo, directo positivo. Formas severas de tuberculosis. - Categoría 2: recaídas. Fallas de tratamiento. Tratamiento después de abandono. - Categoría 3: caso nuevo, negativo, con Rx anormal. Extrapulmonar, formas leves. Una vez seleccionado el esquema de tratamiento anotar la cantidad de comprimidos, cápsulas o ampollas de cada uno de los medicamentos. 11. Mes/Año: en el cuadro correspondiente a la administración de la fase inicial del tratamiento, anotar en el primer renglón el mes y año en el que se llega al diagnóstico de tuberculosis y se inicia el tratamiento. 12. Días: se marcará primero un círculo en el día del mes en el que el paciente toma por primera vez la medicación y una cruz en el interior de ese círculo para indicar que efectivamente la tomó (pueden utilizarse distintos colores para el círculo y la cruz, por ejemplo, azul y rojo). Luego se marcará un círculo en el día del mes que el paciente debe concurrir para la próxima toma de la medicación. Si el paciente vuelve el día que se marcó y toma la medicación, se marcará la cruz dentro del círculo. Si el paciente concurre un día distinto, se marcará una cruz en el casillero correspondiente a ese día (el círculo anterior quedará en blanco indicando que el paciente no concurrió el día programado, y la cruz en el día en que lo hizo quedará sin círculo indicando que el paciente tomó la medicación un día diferente del programado). 13. Número de tomas: al final de cada mes se contará el número de cruces (estén o no dentro de un círculo), lo que representa el número de tomas. Este número se anotará en el casillero corres-pondiente al renglón de cada mes de tratamiento de la fase inicial. 14. Bacteriología: la baciloscopía de control se realizará una vez por mes. Se anotará la fecha en que se realiza el examen, el material que se envió al laboratorio, y el resultado. 15. Peso: una vez por mes se consignará el peso del paciente en kg y en gramos, por ejemplo 64,500. 16. Esquema de tratamiento: Fase de continuación: seleccionar en primer lugar el esquema de tratamiento según la categoría a la que pertenezca el paciente: - Categoría 1: caso nuevo, directo positivo. Formas severas de tuberculosis. - Categoría 2: recaídas. Fallas de tratamiento. Tratamiento después de abandono. - Categoría 3: caso nuevo, negativo, con Rx anormal. Extrapulmonar, formas leves. Una vez seleccionado el esquema de tratamiento anotar la cantidad de comprimidos, cápsulas o ampollas de cada uno de los medicamentos. 17. Mes/Año: en el cuadro correspondiente a la administración de la fase inicial del tratamiento, anotar en el primer renglón el mes y año en el que se llega al diagnóstico de tuberculosis y se inicia el tratamiento. 18. Días: se marcará primero un círculo en el día del mes en el que el paciente toma por primera vez la medicación y una cruz en el interior de ese círculo para indicar que efectivamente la tomó (pueden utilizarse distintos colores para el círculo y la cruz, por ejemplo, azul y rojo). Luego se marcará un círculo en el día del mes que el paciente debe concurrir para la próxima toma de la medicación. Si el paciente vuelve el día que se marcó y toma la medicación, se marcará la cruz dentro del círculo. Si el paciente concurre un día distinto, se marcará una cruz en el casillero correspondiente a ese día (el círculo anterior quedará en blanco indicando que el paciente no concurrió el día programado, y la cruz en el día en que lo hizo quedará sin círculo indicando que el paciente tomó la medicación un día diferente del programado). 19. Número de tomas: al final de cada mes se contará el número de cruces (estén o no dentro de un círculo), lo que representa el número de tomas. Este número se anotará en el casillero correspondiente al renglón de cada mes de tratamiento de la fase inicial. 20. Bacteriología: la baciloscopía de control se realizará una vez por mes. Se anotará la fecha en que se realiza el examen, el material que se envió al laboratorio, y el resultado. 21. Peso: una vez por mes se consignará el peso del paciente en kg y en gramos, por ejemplo 64,500. 22. Evaluación del tratamiento: consignar los siguientes datos: 22.1. Fecha de egreso: día, mes y año en que el paciente egresa del tratamiento. 22.2. Motivo: marcar con una cruz donde corresponda: n Curado: paciente que finalizó el tratamiento con baciloscopía negativa. n Tratamiento completo: paciente que completó el tratamiento sin control bacteriológico. n Fracaso: Paciente con baciloscopía (+) al 5º mes de tratamiento. n Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el período de tratamiento. n Abandonó: paciente que no recibe medicación por dos meses o más. n Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce su condición de egreso. 23. Examen de contactos: anotar los datos de todas las personas que conviven con el paciente de tuberculosis y consignar los datos personales, así como los estudios efectuados a cada uno, sus resultados e indicaciones médicas. REGISTRO DE CASOS DE TUBERCULOSIS SERVICIO DE SALUD:………………………….. (Nota Infoleg: Dada la imposibilidad de volcar parte de la información contenida en la presente tabla de forma tal que resulte legible para el usuario, hemos optado por referenciar dicha información al final de la misma. La numeración e nuestra en el caso de los puntos 9.a., 9.b., 9.c., 9.d., 9.e., 10.a., 10.b., 11.a., 11.b., 11.c. y 11.d.)   1  2  Nombre y Apellido 3  4  5  Domicilio 6  7  8  Clasificación del Paciente 9  Exámen de Esputo 10  Tratamiento 11   9a  9b  9c  9d  9e  10a  10b  11a  11b  11c  11d                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1. FECHA DE REGISTRO 2. Nº DE ORDEN 4. SEXO 5. EDAD 7. CLASIFICAC PULM. EXTR-PUL 8. CALSIFIC RADIOLO 9.a. NUEVO 9.b. RECAIDA 9.c. TRASLADO 9.d. ABANDONO RECUPER. 9.e. OTRO 10.a. BACILOSCOPIA 10.b. CULTIVO 11.a. FECHA DE INICIO 11.b. MODALIDAD 11.c. ESQUEMA 11.d. NOMBRE DEL CENTRO DE TRATAMIENTO   BACILOSCOPIA DE CONTROL 12  CONDICION DEL EGRESO 13  CONTACTOS 14  OBSERVACIONES 15   1  2  3  4  5  6  Curado  Tratamiento terminado  Fallecido  Traslado  Abandono  Fracaso  Registrado  Investigados                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Instructivo del libro de registro de casos de tuberculosis: 1. Fecha de registro: Fecha en que se conoce el diagnóstico de TBC. Colocar día, mes y año en números arábigos. 2. Número de orden: Número correlativo anual. Al finalizar cada año cerrar con una línea, colocar el año e iniciar una nueva numeración. 3. Nombre y apellido: En caso de mujer casada, consignar apellido de soltera. 4. Sexo: Consignar M (masculino) o F (femenino). 5. Edad: Consignar la edad del paciente. 6. Domicilio: Consignar calle, número y localidad. 7. Clasificación: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es Extrapulmonar se debe colocar la localización meníngea (M), pleural (PL), renal (R), ganglionar (G), osteoarticular (O), genitourinaria (GU), otras (OT). Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones. 8. Clasificación radióloga: Si es P: ¨ UsC: unilateral sin caverna. ¨ UcC: unilateral con caverna. ¨ BsC: bilateral sin caverna. ¨ BcC: bilateral con caverna. 9. Clasificación del Paciente: Nuevo: nunca ha sido tratado previamente por más de un mes. Recaída: tratado previamente y declarado curado, cuyas baciloscopías vuelven a ser positivas. Traslado: derivado de otro centro de salud. Abandono recuperado: paciente que abandonó su tratamiento durante más de un (1) mes y reinicia nuevamente. Otro: Ej. Fracaso de tratamiento anterior reinicia con tratamiento especial. 10. Examen de esputo: Baciloscopía: resultado de la Baciloscopía de diagnóstico: (+++); (++); (+); (-); S/E (sin expectoración); N/R (no realizada). Cultivo si se realizó consignar el resultado: (+) o (-). 11. Tratamiento: Fecha de inicio: día de la primera toma. Modalidad: consignar si el tratamiento es Autoadministrado (A) o supervisado (S). Esquema de tratamiento: Standard (2HRZ/4H2R2) o en su defecto anotar las drogas utilizando las siguientes iniciales H (Isoniacida); R(Rifampicina); Z(Pirazinamida); S(Estreptomicina); E(Etambutol). Centro de tratamiento: lugar donde el paciente recibe la medicación. 12. Baciloscopía de control: Mensualmente registrar fecha y resultado. 13. Condición de egreso: Consignar fecha. Curado: paciente con baciloscopía negativa al final del tratamiento o 2 baciloscopías (-) antes de finalizar. Tratamiento terminado: si no se tiene un resultado de baciloscopía al finalizar el tratamiento. Fallecido: si falleció por cualquier causa durante el tratamiento. En observaciones consignar la causa del fallecimiento Traslado: si durante el tratamiento es enviado a otro centro de salud donde continuará los controles (en observaciones registrar el nombre del Centro donde fue derivado y la localidad). Abandono: si el paciente abandonó la toma de la medicación durante un (1) mes. 14. Contactos: Registrados: Número de personas que conviven con el paciente o tienen una relación muy estrecha. Investigados: Número de contactos controlados al cabo de los 30 días de diagnosticado el caso. 15. Observaciones: Consignar todo dato de interés. Por ejemplo: resistencia a las drogas, internaciones, etc. Ministerio de Salud Planilla de Notificación   Instructivo del formulario planilla mensual de notificación de tuberculosis 1. Establecimiento: Nombre del servicio (hospital, dispensario u otro establecimiento oficial o privado) donde se efectuó el diagnóstico. 2. Localidad: Nombre del pueblo o ciudad donde se encuentra ubicado el establecimiento. 3. Provincia: Nombre de la provincia dentro de la cual se encuentra ubicado el establecimiento. 4. Mes: En que fueron descubiertos los pacientes. 5. Año: En que fueron descubiertos los pacientes 6. Apellido y nombres: Escribir el apellido paterno y el materno en los hombres y mujeres solteras. En quienes no tienen apellido paterno se escribe un guión en el espacio correspondiente, y a continuación se escribe el apellido materno. Si el paciente no recuerda el apellido materno, se escribe un guión a continuación del apellido paterno. En las mujeres casadas se registra el primer apellido de soltera y luego del esposo, separados por la partícula 'de'. 7. Sexo: M - Masculino; F - Femenino. 8. Fecha de nacimiento: Día, mes y año de nacimiento, en cifras arábigas. 9. Tipo y Número de Documento de Identidad: Consignar iniciales del tipo de documento de identidad y Número del mismo. 10. Residencia: Nombre del pueblo o ciudad, y del departamento donde el paciente ha vivido en los últimos seis meses previos al diagnóstico. Si se trata de un pueblo que no pertenece a la provincia, registrar además el nombre de la provincia correspondiente. 11. Razón del Examen: Si fue detectado por concurrir al Servicio de Salud por presentar síntomas (S), por control de contactos (C) o examen de salud (ES). 12. Localización: Registrar el nombre del órgano u órganos en los que está localizada la tuberculosis: pulmones, pleura, ganglios linfáticos, laringe, meninges y sistema nervioso central, forma miliar, riñones, etc. 13. Clasificación radiológica: Solamente para formas pleuropulmonares; llenar según el siguiente código: - U. sin C. Tuberculosis pulmonar de reinfección unilateral sin caverna. - B. sin C. Tuberculosis pulmonar de reinfección bilateral sin caverna - U. conC. Tuberculosis pulmonar de reinfección unilateral con caverna - B. con C. Tuberculosis pulmonar de reinfección bilateral con caverna - Si la provincia estuviera utilizando la clasificación en Mínima, Moderadamente Avanzada y Avanzada, se indicará respectivamente: Mín.; Mod. o Av. - Pleur: pleuresía. - P.I. primoinfección. - N.T.: No se ha realizado examen radiológico o su resultado se desconoce. 14. Clasificación bacteriológica: Se registrará para las formas pulmonares y extrapulmonares y se llenará según código: - C.(-): Cultivo negativo - E.D.(-): Examen directo negativo; - N.I.: no se ha realizado ningún examen bacteriológico o los resultados se desconocen. - C.(+): cultivo positivo. - E.D. (+): examen directo positivo. 15. Esquema de Tratamiento: Escribir el esquema indicado en la fase inicial y de continuación, utilizando la codificación estándar. 16. Modalidad de tratamiento: Llenar según el siguiente código: - Supervisado: Se refiere al tratamiento totalmente supervisado, o sea aquel en que la administración de las drogas es realizada por personal de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo. Según normas, la segunda fase es intermitente. - Autoadministrado: Toda otra forma de tratamiento en la que el paciente toma los medicamentos sin ser observado directamente por el personal de salud. 17. Antecedentes de Tratamiento: Colocar: - Sin antecedentes previos, si nunca tomó drogas antituberculosas o ha tomado por menos de 4 semanas. - Con antecedentes previos, si retoma el tratamiento luego de haberlo interrumpido por 2 meses o más o presenta una recaída previamente dado de alta como curado.