مارگزیدگی

مارگزیدگی به معنی گزیدگی انسان یا جانور با نیش مار و ورود سم مار به بدن است. سم مار در واقع بخشی از بزاق مار است.
بندانگشتی
مارهای زهرآگین
حدود ۷۰۰ گونه از ۳۲۰۰ گونه مارهای دنیا زهری هستند و شامل چندین مار هستند که می‌توانند انسان را بکشد. یک مار زهری زهر خود را از راه نیشهایش که یا توخالیند یا شیار دارند تزریق می‌کند. وقتی که زهر تزریق شد مار به انتظار می‌نشیند تا قربانیش قبل از بلعیده شدن بمیرد.
از حدود ۷۲۵ گونه از مارهای سمی در سراسر جهان، تنها ۲۵۰ تا از آنها قادر به کشتن انسان با یک نیش است. به طور متوسط استرالیا تنها یک نیش مار کشنده در هر سال دارد. در هند، در هر سال ۲۵۰ هزار مارگزیدگی ثبت می‌شود که از آنها ۵۰ هزار تا منجر به مرگ می‌شود.
مارهای سمی به گروه بزرگ تقسیم می‌شوند:
- خانواده مارهای مرجانی شامل مار مرجانی، کبری، ماهبا و غیره
- خانواده افعی‌ها از جمله افعی، مار زنگی و غیره
دندان‌های نیش مارهای زهری، در فک بالای دهان آنها قرار گرفته و با غده‌های سمی که در سر مار قرار دارند در ارتباط هستند.
با کشیدن دندان مار، نمی‌شود برای همیشه با خیال آسوده از نیش مار زهری در امان بود چرا که دندان‌های نیش در دهان مارهای زهری مجددا رویش می‌کنند.
مار زهری به کمک این نیش‌ها زهر را به بدن شکار خود تزریق می‌کند و این گونه می‌کوشد تا جانش را بگیرد یا حداقل او را ناتوان و بی‌هوش سازد تا با خیال راحت به خوردن گوشتش بپردازد.
تمام مارهای زهری علاوه بر نیش، دندان نیز دارند. در نتیجه، تمام مارهای زهری علاوه بر نیش زدن گاز هم می‌گیرند.
افتراق مارهای سمی
برخی تفاوتهای مارهای سمی و غیر سمی عبارتند از:
۱- مردمک چشم مارهای سمی به صورت بیضی (خطی) و شبیه مردمک «چشم گربه» است؛ ولی مردمک چشم مارهای غیر سمی گرد و مدور است. البته مار مرجانی که از خطرناک‌ترین مارهای سمی است مردمک مدور دارد.
۲- سر مارهای سمی مثلثی شکل است و با بدن مار زاویه دارد، ولی سر مارهای غیر سمی به صورت نیمه بیضی است و در واقع بدن مارهای غیر سمی شبیه کرم خاکی است. البته سر مار مرجانی مثلثی نبوده ولی این مار از انواع سمی است.
۳- مارهای سمی برای نیش زدن از دو دندان نیش استفاده می‌کنند و محل گزش معمولا با یک یا دو سوراخ (یا زخم) مشخص می‌شود. اما در مارهای غیر سمی دندان‌ها متعدد هستند و در دو ردیف هلالی قرار می‌گیرند.
۴- حلقه‌های دم مارها در انواع سمی منفرد است، ولی در مارهای غیر سمی به صورت یک ردیف دوتایی در کنار هم دیده می‌شود.
۵- در پایین چشم مارهای سمی، یک حفره کوچک وجود دارد که درمارهای غیر سمی دیده نمی‌شود.
کمکهای اولیه
در آغاز، موضوع مهم در هر نوع مارگزیدگی، آن است که آیا گزش انجام‌شده، مرگبار است یا خیر؟ به عنوان مثال، اگر یک مار کله‌مسی آمریکایی فرد بالغی را در ناحیه ساق پا نیش بزند، این گزش مرگ‌آور نخواهد بود، حال آنکه اگر همین مار، یک کودک را در ناحیه صورت یا شکم نیش بزند، این گزش مرگبار خواهد بود.
اینکه گزش مارها مرگبار است یا خیر، به عوامل فراوانی بستگی دارد: اندازه مار، وضعیت جسمانی و دمای بدن مار و همچنین سن، وضعیت جسمانی و محل گزش بدن انسان، میزان سمی که با هربار گزش وارد بدن می‌شود، مدت زمانی که طول می‌کشد تا فرد به درمان‌های پزشکی مناسب دسترسی یابد و سرانجام، کیفیت و نوع درمان صورت‌گرفته.
با آنکه توصیه‌های درمانی اولیه بر حسب مارهای گوناگون و شرایط مختلف، تفاوت دارد، اما موارد کلی زیر را باید در نظر داشت:
در ابتدا پس از ارزیابی و استفاده از لباس و کفش مناسب جهت جلوگیری از مارگزیدگی خودمان، مصدوم را از محل حادثه دور کنید. با آنکه تعیین نوع مار، در درمان کمک‌کننده است، اما وقت خود را، بابت به‌دام‌انداختن مار یا کشتن آن تلف نکنید.
فرد باید خونسرد باشد. هرنوع تنش کاربردی باعث می‌شود ضربان قلب بالا رفته و سرعت گردش خون زیاد شود و سم در بدن پخش شود. مارگزیده را آرام کنید و او را نترسانید.
کمک بطلبید. سعی کنید ترتیبی بدهید که در اسرع وقت، مصدوم به یک مرکز درمانی مجهز انتقال یابد؛ جایی که سم ضد مار (برای همان منطقه) در دسترس باشد.
محل گزش را پایین‌تر یا هم‌سطح قلب قرار دهید، اما آنرا نبندید.
بهتر است فرد مصدوم، چیزی نخورد و ننوشد. بخصوص آنکه بیمار، نباید نوشیدنی‌های حاوی الکل بنوشد، چرا که الکل، گشادکننده مویرگ‌هاست و بدین ترتیب، سرعت جذب سم در بدن بالا خواهد رفت.
به‌هیچ‌وجه به بیمار داروهای محرک یا مسکن ندهید، مگر آنکه برای اینکار، از پزشک دستور گرفته باشید.
زیور آلات، ساعت یا لباس‌های تنگ را از اندام گزیده شده خارج کنید.
تا جایی که ممکن است، مصدوم را بی‌حرکت نگه دارید.
محل گزش را برش ندهید .
«انجمن پزشکان آمریکا» و «صلیب سرخ آمریکا» توصیه کرده‌اند که محل گزش با آب و صابون شستشو شود، اما توصیه متخصصان استرالیایی آن است که محل گزش و زخم تمیز نشود. گاهی سم مار در همان محل زخم (بطور سطحی) یا بر روی لباس و بافت اطراف باقی می‌ماند و می‌توان از آن برای شناسایی نوع مار و درمان موثر کمک گرفت، اما اگر زخم شستشو شده یا پاک شود، این آثار از بین خواهد رفت.
نکته : استفاده از کمپرس سرد در مار گزیدگی ممنوع است.
درمان‌های منسوخ
روش‌های قدیمی ذیل که زمانی برای کمک‌های اولیه بکار می‌رفت، امروزه منسوخ شده و توصیه نمی‌شود. این روش‌ها یا تاثیری بر روند درمانی ندارند، یا آنکه مضارشان، از منافعشان بیشتر است که برخی از آنها عبارتند از: برش ناحیه زخم، بستن بالا و پائین زخم و کمپرس آب سرد.
بکارگیری هرگونه رگ‌بند (تورنیکه) و بستن بالا و پائین زخم دیگر توصیه نمی‌شود. هیچگونه مدرک علمی قانع‌کننده‌ای دال بر سودمندی این روش وجود ندارد و بکارگیری غیرحرفه‌ای این روش، خطرناک هم هست، چرا که با مسدود کردن جریان خون، ممکن است موجبات قانقاریا و مرگ فراهم شود.
برش دادن و تیغ زدن ناحیه گزش نباید انجام شود، چرا که موجب آسیب بیشتر به آن و افزایش احتمال عفونت می‌شود. همچنین تلاش برای سوزاندن موضعی زخم با آتش یا نیترات نقره بالقوه خطرناک است.
مکیدن زخم، چه با دهان و چه با استفاده از پمپ مکنده، هیچ اثری بر درمان ندارد و ممکن است به ناحیه گزش آسیب مستقیم برساند. مطالعات انسانی نشان می‌دهد که مکش ناحیه گزش پس از سه دقیقه از وقوع مارگزیدگی، کمتر از یک هزارم سم را از محل خارج می‌کند که از لحاظ بالینی بی‌ارزش است. در مطالعه‌ای که بر روی خوک‌ها انجام شد، مکش زخم نه تنها سودمند نبود بلکه منجر به نکروز آن ناحیه شد. مکیدن زخم خطر مسمومیت از طریق بافت مخاطی دهان را نیز دربردارد. علاوه بر این، میکروب‌های دهان فرد مکنده، وارد زخم مصدوم شده و احتمال عفونت را بالا می‌برد.
فرو بردن ناحیه گزش در آب گرم یا شیر ترش و بکارگیری مهره مار (سنگ مار) دیگر منسوخ شده و کاربردی ندارد.
بکارگیری پرمنگنات و کرومیک اسید بر روی زخم دیگر توصیه نمی‌شود؛ بویژه آنکه کرومیک اسید سمی و سرطان‌زاست.
نوشیدن مقادیر زیاد الکل، به دلایل یادشده، دیگر منسوخ شده است و نباید بکار رود.
بکارگیری روش درمانی شوک الکتریکی در نمونه‌های حیوانی، نه تنها بی‌اثر بوده، بلکه بالقوه خطرناک تشخیص داده شده است.
در برخی موارد و در مناطق دورافتاده، بکارگیری روش‌های قدیمی فوق، نه تنها اثرات درمانی نداشته، بلکه موجب آسیب شدیدتر به بیمار شده است. در چندین مصدوم که بالای محل گزش را با پارچه یا رگ‌بند بسته بودند، جریان خون بطور کامل قطع شده و زمانی که مصدوم به بیمارستان رسانده شد، کار از کار گذشته و اندام مزبور قطع شد.
درمان
در برخی مارها درمان اورژانس مورد نیاز است ولی نیش برخی مارها چندان خطرناک نیست. درمان اصلی تزریق سرم ضد سم مار و مایع درمانی است. گاه درمان درد، التهاب، حساسیت به مواد سمی، بروز مشکلات انعقاد خون یا کلیوی، آنتی بیوتیک و کزاز نیز گاهی ضروری است.
هر بیمار مار گزیده که در دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵–۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد، یا دچار درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود. معمولا از طریق وریدی تزریق سرم انجام می‌شود. علائم حیاتی و برونده ادراری باید دقیقا کنترل شود. مسکن‌ها مانند استامینوفن و دیازپام در صورت نیاز برای تسکین درد تجویز می‌شوند. از مصرف آسپرین خودداری شود. سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می‌شود ولی روی علائم موضعی چندان تاثیری ندارد؛ لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقاد خون بدون توجه به تورم موضعی محل گزش نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است. موثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است که اختصاصا بر ضد همان مار تهیه شده باشد؛ ولی معمولا این نوع سرمها در دسترس نمی‌باشند و سرم ضد مارگزیدگی عمومی (سرم پلی والان) که بر اساس سم مارهای شایع در منطقه تهیه شده‌اند در مراکز موجودند.
موارد تجویز سرم ضد مار گزیدگی در گزش افعیها شامل کاهش و ناپایداری قابل توجه فشار خون، آدم انژیونوروتیک (Angionourotic edema)، اسهال و اختلالات انعقادی با خونریزی‌های خارجی است. در گزش کبراها یا مسمومیت‌های عصبی شامل بروز علائم درگیری اعصاب جمجمه از قبیل افتادگی پلکها، اختلال بلع، اختلال تنفس و بینایی است. در مسمومیت با سم مارهای دریایی شامل دردناک بودن عضلات و میوگلوبینوری است. از آنجاییکه سرم مار گزیدگی منشاء حیوانی (غالبا سرم اسب) دارد لذا مصرف آن ممکن است موجب انافیلاکسی و سایر واکنش‌های حساسیتی شود. اغلب آزمایش مقدماتی حساسیت پوستی قبل از تزریق سرم انجام می‌شود.
سرم ضد مار گزیدگی بهتر است به صورت داخل وریدی و رقیق شده به نسبت ۵/۱ یا ۱۰/۱ طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه تزریق شود. در موارد خفیف بیماری، تزریق یک یا دو واحد در موارد سخت بیماری ۲ تا ۶ واحد و حتی بیشتر از سرم پلی والان ضد مار گزیدگی ساخت ایران تجویز می‌شود. در اغلب موارد مار گزیدگی در ایران، تزریق سرم پلی والان توصیه می‌شود مگر در موارد کبرا یا کفچه مار ترجیحا از سرم اختصاصی یا منووالان استفاده شود.
در گروه الاپیده یا کبرا اساسا مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است. ضعف ماهیچه‌ها، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می‌شود. در حالیکه در گروه افعی‌ها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می‌گردد.
در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد حتی تا دو هفته ادامه یابد. معمولا تورم تا دو هفته از بین می‌رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد.
چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی‌تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است. به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می‌شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می‌رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می‌ماند.
دوران بیماری در گزش مارهای دریایی کمی طولانی‌تر بوده و شاید چندین ماه طول بکشد تا بیمار سلامت خود را باز یابد. در گزش افعی‌ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولا بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می‌کند. اما گزش افعی‌هایی که سم آنها انعقاد خون را مختل می‌کند و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می‌گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد.
در حالات شدید بیماری، ابتدا جریان خون سریع می‌شود و بعد این جریان به کندی صورت می‌گیرد. در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می‌رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد.
مار
نیش