پیوند قلب

پیوند قلب ، عمل جراحی است که در آن قلب یک فرد به فرد دیگری پیوند اندام داده می‌شود. پیوند قلب در برخی موارد از بیماری نارسایی قلبی، به عنوان مرحله آخر درمان مطرح می‌شود، زمانی که هیچ‌یک از درمان‌های طبی، جراحی دیگر مفید نبوده و امکان دیگری نیز وجود نداشته باشد. در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنی استرالیا برای نخستین بار در جهان قلبی مرده را احیا کردند و به یک خانم ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند.
تاریخچه
اولین پیوند قلب انسان به انسان در سال ۱۹۶۷ انجام شده‌است. در روز سوم دسامبر ۱۹۶۷، قلب دنیس داروال، قربانی ۲۶ ساله تصادف رانندگی در داخل قفسه سینه لوئیس واشکانسکی، فروشنده ۵۴ ساله شروع به تپیدن کرد. کریستیان بارنارد، جراح اهل آفریقای جنوبی تیم جراحی را هدایت می‌کرد. با وجودی که واشکانسکی فقط ۱۸ روز زنده ماند، اما گزارش‌های اولیه این عمل جراحی را «تاریخی» و «موفقیت آمیز» توصیف کردند. خبر نخستین جراحی پیوند قلب انسان به انسان به سرعت به سرخط خبرهای جهان تبدیل شد و چنان توجه رسانه‌ها را به خود جلب کرد که فصل جدیدی را در زمینه کار پزشکان و بیماران مشهور، نشست خبری پس از جراحی‌ها و اطلاع‌رسانی گزارش‌های پزشکی گشود. این جراحی در کنار خبر قدم گذاشتن انسان روی کره ماه که دو سال بعد اتفاق افتاد، یکی از مهمترین اتفاقات قرن بیستم بود. در سال ۱۹۶۸، ۴۷ تیم پزشکی متفاوت بیش از صد عمل پیوند قلب را در سراسرجهان انجام دادند.
اولین پیوند قلب در ماه می‌۱۹۶۸در بریتانیا مثل همه جا بشدت مورد توجه رسانه‌ها و عموم مردم قرار گرفت اما بحث و جنجالی عمومی که درباره این نوع جراحی درگرفت باعث شد در دهه ۱۹۷۰ موقتا ممنوع شود.
از آن زمان رویه‌های پیوند، تجهیزات و داروها به‌طور مداوم ارتقا یافته‌اند. از سال ۱۹۸۳ که سیکلوسپورین در اختیار قرار گرفت، پیوند قلب به صورت یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی شدید تبدیل شد. جراحی پیوند قلب امروزه عملی رایج و تحولی در افزایش طول عمر است که برای رسیدن به اینجا راه دشواری را طی کرده‌است.
پیچیدگی‌های اخلاقی
در آغاز بیشتر دریافت کنندگان قلب فقط مدت کوتاهی زنده می‌ماندند - بعضی فقط چند ساعت- و همین بالا بودن آمار مرگ پس از جراحی پیوند انتقادها را افزایش داد.
پرسش‌هایی درباره اینکه آیا امکانات موجود برای مهار سیستم ایمنی بدن بیمار در حد چنین جراحی‌ای هست و آیا اصلا این جراحی ارزش آن را دارد که چنین تکنولوژی پیشرفته‌ای برایش بکار گرفته شود.
پیچیدگی‌های اخلاقی و مشکلات قانونی درباره جدا کردن یک قلب سالم که همیشه نماد زندگی و مرگ بوده‌است و اینکه آیا این عمل به منزله کشتن فرد اهداکننده قلب خواهد بود، نگرانی‌های دیگری را مطرح کرد. انگیزه پزشکان در نجات جان بیمارانی که به عنوان اهداکننده بالقوه شناسایی می‌شدند، مورد تردید قرار گرفت بخصوص پس از آنکه در دومین عمل جراحی پیوند قلب بارنارد، در ژانویه ۱۹۶۸ قلب یک مرد رنگین‌پوست -اصطلاحی که در آفریقایی جنوبی دوران نژادپرستی، برای نژادهای مختلط استفاده می‌شد- به یک مرد سفیدپوست پیوند زده شد.
جراحی اندام‌های سالم برای پیوند به بیماران دیگر از یک سو باعث امیدواری و از یک سو باعث وحشت شد. اما هم‌زمان باعث پیشرفت‌های چشمگیر در درمان سیستم ایمنی پیوند قلب دوباره از سر گرفته شد.
تاریخچه پیوند قلب در ایران
ایران جزو ده کشور اول جهان در زمینه پیوند اعضای بدن است. طبق اعلام وزارت بهداشت ایران، سالانه ۱۵۰۰۰ عمل قلب در ایران انجام می‌شود. بیش از ۸۰ مرکز پیوند اعضا در ایران فعال است.
نخستین پیوند قلب مرده
در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) برای نخستین بار در جهان گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنی استرالیا قلبی را که ۲۰ دقیقه بود دیگر نمی‌تپید احیا کردند و به یک خانم ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند. در شیوه بدیعی که در سیدنی به کار رفته شد، قلبی که ضربانش متوقف شده در دستگاهی که «جعبه قلب» نامیده می‌شود گذاشته می‌شود. در این جعبه، قلب گرم نگه داشته می‌شود، ضربان احیاء می‌شود و یک مایع مغذی کمک می‌کند که آسیب به ماهیچه‌های قلب کم شود. پس از پیوند قلب این خانم، دو جراحی مشابه موفق دیگر نیز انجام شده‌است. این موفقیت با استقبال زیادی در جهان مواجه شده‌است. بنیاد قلب بریتانیا آن را «پیروزی بزرگ» خواند.
تا پیش این از شیوه، قلب تنها عضو بدن انسان بود که پس از توقف ضربان، قابل پیوند نبود. پیوند پس از توقف ضربان قلب به اهداء عضو پس مرگ عروقی معروف است، معمولا قلب‌های پیوندی بعد از مرگ مغزی پیش از اینکه از تپیدن باز بایستند از بدن اهداء کنند خارج می‌شوند، حدود چهار ساعت در یخ نگهداری شده و بعد از آن به بیمار پیوند می‌خورند.
اندیکاسیون
نارسایی احتقانی قلب
بیماری عروق کرونر
کاهش کارایی بطن چپ قلب
کاردیومیوپاتی ایسکمیک (بیماری ماهیچه‌ای قلب که در اثر عدم خونرسانی کافی ایجاد شده‌است.
کنتراندیکاسیون‌های مطلق
اگر بیمار دارای هر یک از بیماریهای زیر باشد پیوند قلب برای او ممنوع است:
عفونت فعال
بدخیمی پایدار
افزایش فشار خون برگشت‌ناپذیر
مقاومت عروق ریوی بیش از ۶ واحد وود
گرادیان فشار داخل ریوی (فشار متوسط شریان ریوی – فشار وج مویرگی ریه) بزرگتر از ۱۵ میلی‌متر جیوه: افزایش فشار خون ریوی باعث نارسایی بطن راست، سپس نارسایی عضو پیوندی و در نهایت باعث مرگ گیرنده پیوند می‌شود.
وابستگی شدید به دخانیات
بیماری‌های شدید کبد و کلیه
اقدامات تشخیصی
ECG ورادیوگرافی قفسه سینه
بررسی‌های آزمایشگاهی: سنجش تیترهای ویروسی، بررسی اختلال عملکردی اندامهای انتهایی و وجود شواهد بدخیمی مخفی
اکوکاردیوگرافی :به منظور بررسی شکل هندسی قلب، بررسی عملکرد میوکارد و وجود بیماری‌های دریچه‌ای استفاده می‌شود.
بررسی قابلیت زنده ماندن میوکارد
با انجام کاتتریزاسیون قلبی می‌توان فشار شریان ریوی و مقاومت عروق ریه، عملکرد بطن چپ، بیماری‌های انسدادی کرونر و کیفیت شریان کرونر از نظر گرافت بای پس را بررسی نمود.
تست ورزش برای سنجشVO۲حداکثر
منبع قلب اهدایی
افرادی که دچار مرگ مغزی شده‌اند در صورتی که آزمایشهاشان با فرد گیرنده مطابق باشد با رضایت خانواده فرد می‌توان عضو او را اهدا کرد. وظیفه تیم بیهوشی در قبال این افراد حفظ راه هوایی و حمایت قلبی-عروقی جهت جلوگیری از هایپوکسی و نکروز بافتی است. قلب باید از نظر اکوکاردیوگرام، طبیعی باشد. برای حفظ فشار خون نباید به دوزهای بالای داروهای اینوتروپ نیازی داشته باشد و بیماری شریان‌های کرونری نداشته باشد
سازگاری
برای انجام پیوند فرد دهنده و گیرنده باید آزمایش‌هایی جهت ارزیابی تطبیق فاکتورهای خونی و آنتی‌ژنی انجام دهند. ۳ نوع آزمایش باید با هم تطابق داشته باشند:
تطابق گروه‌های خونی: اگر گروه‌ها با هم تفاوت داشته باشند امکان پیوند نیست.
تعیین میزان تطابق آنتی‌ژنهای HLA است: مهم‌ترین آنتی‌ژنهای دخیل در روند پیوند کمپلکسی موسوم به HLA است. درصد موفقیت در بین دوقلوها بیش از ۹۰٪ گزارش شده‌است که این موضوع را می‌توان به دلیل تشابه زیاد بین همین آنتی‌ژنها دانست.
تطابق کراس مچ خون
مراقبتهای قبل از عمل
انجام آزمایش‌ها و گرافی‌های درخواست شده
NPO بودن (ناشتا بودن)، که پزشک زمان آن را تعیین می‌کند.
گرفتن رضایت نامه و خارج کردن زیورآلات و دندان مصنوعی
شیو ناحیه‌ی عمل
مایع و دارو درمانی و آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک (پیش‌گیرانه)
برقراری خط وریدی برای گرفتن مایعات و داروها
گذاشتن سوند ادراری، قبل از عمل
دادن روحیه و آرامش به بیمار و خانواده او: به روش صحبت کردن و مشاوره ویا استفاده از داروهای نیتروگلیسیرین ،لورازپام، دیازپام و …
ابزارهای جراحی مورد نیاز
ست قلب و عروق
دستگاه ساکشن و الکتروکوتر
ماشین قلبی - ریوی یا (CPB)
اره استریکر جهت برش استرنوم
دستگاه گرم و سردکننده مایعات
سیستم اتو ترانسفیوژن (سیستم تزریق خودکار)
الکترودها و پالس اکسی متر جهت مانیتورینگ مداوم
رترکتورهای فیناچیتو، دنده دور کن و …
پوزیشن جراحی و نوع بیهوشی
پوزیشن خوابیده به پشت (سوپاین)
بیهوشی عمومی
شرح عمل
طرح‌واره از یک قلب پیوندی که به ریه‌های بیمار و عروق قلبش پیوند زده شده‌است .
نکته: قلب اهدایی باید تا ۶ ساعت پس از برداشته شدن از بدن فرد دهنده به بدن فرد گیرنده پیوند داده شود. این قلب تا قبل از پیوند خوردن باید درون بسته‌های حاوی یخ نگهداری شود.
امروزه پیوند ارتوتوپیک رایج‌ترین رویه برای پیوند قلب محسوب می‌شود و شامل دو روش می‌شود:
آناستوموز (اتصال) کلاهک دهلیزی
آناستوموز دو ورید اجوف زیرین و زبرین
آناستوموز کلاهک دهلیزی روشی ساده‌تر است :در این روش تمام قلب بیمار به جز کلاهکی از دهلیز راست و چپ خارج می‌شود، سپس قلب اهداکننده با دوختن دهلیز راست به کلاهک دهلیزی راست و دهلیز چپ به کلاهک دهلیزی چپ آناستوموز می‌شود.
موارد آریتمی (نامنظمی ظربانها) و نارسایی دریچه‌ای پس از پیوند به روش آناستوموز دو ورید اجوف کم‌تر از روش پیشین است: در این روش قلب بیمتر به‌طور کامل برداشته می‌شود و قلب اهدایی با دوختن ورید اجوف بالایی به ورید اجوف بالایی بیمار و ورید اجوف زیرین به ورید اجوف زیرین بیمار آناستوموز می‌شود.
قبل از بستن برش قفسه سینه، جراح یک چست تیوب (لوله قفسه سینه) جهت تخلیه هوا و ترشحات، از فضای مدیاستن و قفسه سینه تعبیه می‌کند. الکترودهای اپی کاردیال ضربان ساز روی سطح دهلیز و بطن راست قرار داده می‌شوند
مراقبت بعد از عمل
بازسازی و برگشت برون ده قلبی :چون قلب اهدایی به مدت نسبتا طولانی انقباض و تپش نداشت، قلب در چند ساعت اول بعد از پیوند ممکن است بسیار ضعیف کار کند. اگر برون ده افت کند پوست سرد، مرطوب، کبود (سیلنوتیک) یا خال دار می‌شود
توجه به دیس ریتمی‌هایی نظیر: تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب)، برادی کاردی (کاهش ضربان قلب) یا ضربانهای نابجا که در اثر ضعیف بودن خونرسانی به قلب ایجاد می‌شوند و بسیار هم مهم هستند.
نگهداری درجه حرارت بدن در حد نرمال، زیرا درجه حرارت بالا موجب افزایش بارکاری قلب می‌شود
کنترل تعادل مایعات و الکترولیت‌های ورودی و خروجی نظیر: پتاسیم، منیزیم، سدیم، کلسیم
تجویز داروهای سرکوب سیستم ایمنی جهت کاهش رد پیوند مانند: سیکلوسپورین، آزاتیوپرین
یبوست به دلیل بروز ایلئوس شایع است که باید توسط تجویز نرم‌کننده‌های مدفوع این وضعیت کنترل شود
مراقبت از برش پوستی و کنترل درد
تشویق بیمار به تنفس عمیق جهت جلوگیری از عفونت مجرای تنفسی
برقراری خون‌رسانی بافتی و جلوگیری از ایجاد آمبولی با تجویز داروهای ضد انعقادی، جوراب‌های الاستیکی، قرار دادن بالشی در فضای زیر زانویی و برقراری حرکات تمرینی غیرفعال جهت بهبود گردش خون.
پیش آگهی
بخت بقای یک ساله ۸۰٪، پنج ساله ۶۵٪، و دوازده ساله ۳۵٪ است.
عوارض
رد پیوند
بعد از انجام پیوند، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر می‌باشد:
رد فوق حاد: آنتی‌بادی‌های مترشحه از سلول‌های لنفوسیت B فرد دهنده که به آنتی‌ژن‌های سطح سلول آندوتلیال عروق متصل شده و سبب واکنش می‌شوند. در این واکنش، سیستم کمپلمان فعال می‌شود و معمولا اثر عمیقی دارد. این رد در لحظه پیوند یا چند ساعت بعد از عمل اتفاق می‌افتد.
رد حاد:عامل این نوع رد، سلول‌های لنفوسیت T هستند. این نوع رد شایعتر است و معمولا داروهای سرکوب‌کننده برای جلوگیری از این نوع رد تجویز می‌شوند. این رد ممکن است یک روز یا چند هفته بعد از عمل اتفاق افتد.
رد مزمن:این نوع رد بدون هیچ علامت و نشانه‌ای حدود یک سال بعد از پیوند رخ می‌دهد. عامل این نوع رد ناشناخته است، اما رد حاد پیش بینی‌کننده قوی رد مزمن است.
عوارض دیگر
اختلال عملکرد قلب: به علت ایسکمی (کار نکردن) طولانی در قبل و حین انجام عمل پیوند
عفونت: ممکن است از نوع باکتریایی (پنومونی)، ویروسی (سیتومگالوویروس)، قارچی (کاندیدیاز) یا انگلی(PCP)باشد.
اختلالات لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند اندام: لنفوم سلول‌های B مرتبط با عفونت مزمن با ویروس ابشتاین - بار
هیپرلیپیدمی (افزایش چربی خون)، هیپرتانسیون (افزایش فشار خون)، هیپوتانسیون (کاهش فشار خون)
بیماری‌های عروق کرونر
اختلالات سیستم عصبی مرکزی، تنفسی، گوارشی
داروهای مورد استفاده پس از عمل
جهت پیشگیری از رد پیوند توسط سیستم ایمنی و نیز درمان عوارض دیگر، از دو دسته دارو استفاده می‌شود:
داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی: تاکرولیموس، سیکلوسپورین، آزایتوپرین، پردنیزولون،
داروهایی که برای پیشگیری از عفونت داده می‌شود که شامل داروهای ضد باکتری (تریمتوپریم، سولفامتوکسازول)، ضد قارچ (نیستاتین)، ضدویروس (آسیکلوویر) می‌باشد.
فعالیت‌های خود مراقبتی بعد از عمل
پیشگیری از عفونت
از حضور در مکانهای شلوغ (تظاهرات، مترو، سرویسهای حمل و نقل عمومی و…) تا حد امکان اجتناب کنید و در صورتی که مجبور هستید به مکان شلوغی بروید، حتما از ماسک استفاده کنید.
در درازمدت داروهای سرکوب‌کننده دستگاه ایمنی، باعث افزایش احتمالی وقوع سرطان پوست و سیستم لنفاوی می‌شوند، بنابراین باید شما از مواجهه با نور آفتاب دوری کنید.
-در صورت داشتن علایم زیر به پزشک مراجعه کنید:
تب (بالاتر از ۳۸ درجه)، تهوع، استفراغ، اسهال، سردرد، خستگی، درد بدن، خواب آلودگی
سرفه همراه با خلط سبز یا زرد، هر سرفه‌ای که بیش از یک هفته طول بکشد.
احساس سوزش هنگام دفع ادرار
ترشحات واژینال یا کهیر
زخمی که ترمیم نمی‌شود یا محل آن گرم شده
خیز، قرمزی، درد، حساسیت در دست یا پا
درد یا حساسیت در محل پیوند
تنگی و کوتاه شدن تنفس
تجمع آب در بدن یا افزایش ناگهانی وزن
افزایش ناگهانی ضربان قلب یا فشار خون
فعالیت‌های بدنی
حدود ۳ تا ۶ ماه بعد از عمل جراحی شما می‌توانید به فعالیت عادی خود برگردید، البته در این باره باید با پزشک خود مشورت کنید.
بهترین ورزش برای شما پیاده‌روی است. قبل از هر ورزشی ابتدا چند دقیقه خود را گرم نموده و سپس به آرامی بر شدت آن بیفزایید
جهت ترمیم کامل زخم‌ها تا ۸ هفته بعد از عمل از بلند کردن یا هل دادن اجسامی که بیش از ۵ کیلوگرم وزن دارند اجتناب کنید
دو ماه پس از عمل جراحی و با اجازه پزشک معالج می‌توانید فعالیت جنسی خود را دوباره شروع کنید.
از استعمال دخانیات به شدت پرهیز کنید
تغذیه
از غذاهای با چربی بالا و چربی‌های اشباع شده مانند جگر، کره، شیر پرچرب، زرده تخم مرغ، سوسیس، روغن‌های جامد، روغن حیوانی (روغن زرد) استفاده نکنید.
از غذاهای سرخ کرده اجتناب کرده و سعی کنید غذاها را به صورت آب‌پز و پخته شده، سرو نمایید.
جهت کاهش تجمع سدیم در بدن، میزان سدیم دریافتی شما از ۳ تا ۴ گرم در طول روز بیشتر نشود.
میزان مصرف کافئین، چای، شکلات، کاکائو را باید محدود کنید.
از حجم غذای کم کرده و بر وعده‌های غذایی بیفزایید.
از گوشت سفید (مرغ و ماهی) به جای گوشت قرمز استفاده کنید.
روزانه مقدار کافی میوه و سبزی تازه و آب مصرف کنید.
از خوردن گریپ فروت یا آب گریپ فروت اجتناب کنید.
پیگیری بعد از عمل
به‌طور متوسط ما این افراد تا یک ماه در بیمارستان بستری می‌شوند تا تمام عوارض اولیه آن‌ها کنترل شود. بعد از یک ماه می‌توانند وارد جامعه شوند و کارهای روزمره و عادی خود را از سر بگیرند. مسئله مهم این است که اینها باید به‌طور مکرر مراجعه کنند زیرا هر علامت غیرطبیعی که در این افراد ایجاد می‌شود، می‌تواند بیانگر این باشد که پیوند آن‌ها دچار مشکل شده‌است.
پس از انجام پیوند باید هر ماه بیوپسی (نمونه گیری) انجام شود تا اگر رد پیوندی در حال رخ دادن است، در همان مراحل اولیه و قبل از بروز علائم، تشخیص داده شده و بیماران درمان شوند؛ ولی به تدریج که از سن پیوند می‌گذرد، گرفتن بیوپسی با فاصله‌های زمانی بیشتر انجام می‌شود.
بیماران باید هر ساله به منظور بررسی احتمال تنگی شریانهای کرونر، آنژیوگرافی کرونری یا اولتراسونوگرافی داخل کرونری انجام دهند.
پیوند کبد
پیوند کلیه
پیوند مغز استخوان