سازمان بیمه خدمات درمانی

در آبان ماه سال ۱۳۷۳ شمسی قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که متعاقب آن سازمان بیمه خدمات درمانی در کشور تشکیل شد. هدف این سازمان رفع نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی در حوادث و سوانح به صورت بیمه همگانی برای کارمندان دولت و بیمه شدگان اختیاری می‌باشد.
این سازمان با عقد قرارداد با کلیه بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی دولتی، برخی بیمارستانها، درمانگاه‌ها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و پزشکان در بخش خصوصی به ارائه خدمات به بیمه شدگان خویش می‌پردازد.
به این شکل که بیمه شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد فقط بخشی از هزینه خویش را به عنوان فرانشیز پرداخت کرده و بقیه هزینه را مراکز طرف قرارداد از سازمان بیمه سلامت ایران اخذ می‌کنند.
بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ا بخش‌های مختلف سازمان بیمه خدمات درمانی وصندوق‌های بیمه‌ای آن، باهم ادغام شدندو سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه در ۲۲ مردادماه سال ۱۳۹۱ تشکیل شد و بر همین اساس از اول مهر ماه سال۱۳۹۱شمسی سازمان بیمه سلامت ایران رسما فعالیت خود را آغاز کرد و ماموریت یافت تا تمرکز کلیه امور بیمه سلامت در سازمان از طریق تجمیع بخش بیمه درمانی کلیه صندوق‌های موضوع ماده ۵ قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده ۵ قانون محاسبات عمومی کشور با رعایت مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه را به انجام رساند.
وضعیت فعلی
پس از تشکیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی این سازمان زیر نظر وزارت رفاه قرار گرفت. از طرح‌های خوب این سازمان اجرای طرح پوشش بیمه سلامت همگانی آحاد جامعه، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع و بیمه ایرانیان است.
ماموریت
سازمان بیمه سلامت ایران ماموریت دارد برای کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهره‌مندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش و زمینه حفظ و ارتقاء سلامت را برای همه جامعه تحت پوشش
فراهم نماید.
چشم‌انداز
سازمان بیمه سلامت ایران سازمانی است معتبر، مشتری مدار و دانش محور که بهترین خدمات بیمه سلامت را در سطح منطقه ارائه می‌نماید.
رسالت
- توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت
- دستیابی به پوشش فراگیر خدمات سلامت
- دستیابی به پوشش عادلانه خدمات سلامت
- کاهش سهم پرداخت از جیب مردم
- رفع همپوشانی بیمه‌ای
- بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
اهداف راهبردی و اهداف استراتژیک سازمان بیمه سلامت ایران۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶
۱. خرید راهبردی خدمات پایه سلامت
۲. افزایش منابع مالی پایدار مرتبط با حق بیمه بیمه شدگان و منابع مالی کشور
۳. توسعه دانش بیمه سلامت
۴. بهبود تعامل و همکاری با سیاستگذاران، تامین کنندگان خدمات سلامت و سایر ذی نفعان
۵. توسعه و بهبود قابلیت‌ها، مهارت و انگیزش و تعلق سازمانی سرمایه انسانی سازمان
۶. استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات بیمه سلامت و بیمه نامه الکترونیک
۷. توانمند سازی بیمه شدگان
۸. پیاده‌سازی نظام ارزیابی عملکرد فردی و سازمانی و رتبه‌بندی استانها
۹. پوشش همگانی بیمه پایه سلامت برای آحاد ایرانیان
۱۰. بهبود مستمر کیفیت و مهندسی مجدد فرایندهای کلیدی ستاد و استان‌ها
۱۱. کاهش تصدی گری در امور غیر حاکمیتی
صندوق‌ها بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران
صندوق کارکنان دولت:
کلیه افراد مشمول قانون استخدام کشوری اعم از شاغل، بازنشسته و وظیفه بگیر به همراه همسر و فرزندان تحت عناوین تبعی ۱، ۲ و ۳ (پدر، مادر، خواهر، برادر، مادربزرگ، پدربزرگ، ناپدری، نامادری، عروس، داماد و نوه و…) در این صندوق بیمه می‌شوند که از تاریخ استخدام مشمول پرداخت حق بیمه مطابق قوانین و ضوابط جاری و دریافت دفترچه بیمه سلامت خواهند شد.
در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر ۹۹۶/۷۸۷/۵ هزار نفر می‌باشد.
صندوق سایر قشرها:
بر اساس بند ۵ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، گروه‌های سایر قشرها شامل خانواده معظم شهداء، جانبازان، آزادگان، طلاب و روحانیون، دانشجویان، مددجویان بهزیستی به همراه خانواده تحت تکفل ایشان بیمه شده و مشمول دریافت خدمات بیمه سلامت می‌شوند.
در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر ۵۵۵/۶۳۶/۱ هزار نفر می‌باشد.
صندوق روستاییان و عشایر:
مطابق ماده ۱۲ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و قوانین بودجه سنواتی کلیه روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت این صندوق را تشکیل می‌دهند که با دریافت دفترچه بیمه سلامت روستایی از پوشش بیمه سلامت بهره‌مند شده و امکان دریافت خدمات سرپایی و بستری با رعایت نظام ارجاع در قالب پزشک خانواده برای آنان فراهم می‌باشد. حق بیمه این گروه از بیمه شدگان تماما توسط دولت تقبل و پرداخت می‌گردد.
در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این صندوق بالغ بر ۸۷۸/۸۲۵/۲۱ هزار نفر می‌باشد.
صندوق بیمه درمان ایرانیان:
در راستای تحقق اصل ۲۹ قانون اساسی و ماده ۴ قانون بیمه همگانی کلیه افراد ایرانی فاقد هر گونه پوشش بیمه درمان از مزایای این صندوق برخوردار می‌گردند. میزان حق بیمه قابل پرداخت برای هر فرد در هر سال بر اساس نرخ مصوب هیئت وزیران تعیین می‌گردد. ۵۰ درصد حق بیمه مربوطه توسط دولت تامین گردیده و مابقی توسط فرد متقاضی پرداخت می‌شود. ضمنا افرادی که توان پرداخت ۵۰ درصد سهم خود را نیز نداشته باشند، می‌توانند از تخفیفات در نظر گرفته شده بهره‌مند شوند.
در حال حاضر تعداد بیمه شدگان این گروه ۱۸۹/۱۲۶ نفر می‌باشد.
صندوق بیمه سلامت همگانی:
به منظور تحقق سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در بخش سلامت و نیز اجرای بند الف ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه مبنی بر پوشش بیمه همگانی آحاد جامعه، سازمان بیمه سلامت ایران از اول اردیبهشت ماه۱۳۹۳ اقدام به بیمه نمودن افراد فاقد پوشش بیمه بصورت کاملا رایگان نموده است.
شرط ثبت نام و دریافت دفترچه بیمه سلامت همگانی عدم برخورداری از هر گونه پوشش بیمه سلامت (درمان) از سایر صندوقها یا سازمانهای بیمه‌گر می‌باشد.
تعداد بیمه شدگان این صندوق هم اکنون بالغ بر ۲۶۴/۰۹۹/۹ هزار نفر می‌باشد.
بیماران خاص:
بر اساس مصوبه هیئت وزیران بیماری‌های تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، گیرندگان پیوند کلیه و MS بعنوان بیماری خاص اطلاق می‌گردند. اینگونه بیمه شدگان بدون پرداخت حق بیمه مصوب، دفترچه بیمه مخصوص بیماران خاص دریافت می‌نمایند.