جراحی کنارگذر سرخرگ تاجی

درمان کاهش خونرسانی سرخرگ‌های قلب هم‌کنون به دو روش صورت می‌پذیرد: «روش مداخله‌ای ماورای پوستی کرونری» (PCI) که توسط پزشکان قلب صورت پذیرفته و در جامعه به عنوان «بالون زدن و فنر» شناخته شده‌است و روش عمل جراحی باز خونرسانی که به عمل بای پس (دور زننده) مشهور است. "عمل جراحی بای‌پس سرخ‌رگ کرونر" (coronary artery bypass grafting) که می‌توان به " جراحی پیوند دور زننده عروق تاج مانند قلب " نام برد (سرخرگ‌های کرنر راست و چپ به مانند یک تاج بر رو سطح قلب نشسته‌اند). کلمه بای پس در انگلیسی معنای عمل را به وضوح بیان می‌نماید: ایجاد یک مسیر دور-زننده که تنگی عروق کرنر را دور می‌زند. این بدین معنا است که با ایجاد یک انشعاب توسط یک پیوند عروقی ناحیه گرفتگی و تنگی سرخرگ کرنر دور زده می‌شود یا اینکه میانبری توسط پیوند عروقی برای خونرسانی ایجاد خواهد شد.
دلیل اجرای این جراحی گرفتگی و تنگی (حداکثر تا حد انسداد کامل) عروق کرنر می‌باشد که در شرایط گوناگون تشخیص داده شده‌است و قابلیت درمان با فنر و بالون را ندارند. تشخیص نهایی گرفتگی و انسداد عروق کرونر توسط آنژیوگرافی انجام می‌پذیرد و تصمیم‌گیری برای انجام عمل بای پس با در نظر گرفتن نتایج داده‌های بالینی و براوردهای پاراکلینیکی و تشخیصی مکمل می‌باشد.
شیوه‌های عملیاتی و اجرایی عمل بای پس
پیوندهای عروقی که در این جراحی بکار می‌روند از نوع سیاهرگی و سرخرگی می‌باشند. پیوندهای سیاهرگی از ساق و ران اندام تحتانی برداشت می‌شود. سه روش برای برداشت ورید وجود دارد: روش باز با بخیه پیوسته؛ روش باز با بخیه‌های شکسته؛ و روش بسته که توسط جراحی ویدئویی صورت می‌پذیرد. روش بخیه‌های شکسته، که در این روش در مسیر برداشت ورید پل‌های پوستی در بین بخیه‌ها دست نخورده می‌ماند را می‌توان به عنوان معقول‌ترین روش در تظر گرفت چراکه احتمال بروز مشکلات ترمیم زخم با این روش بسیار کمتر از روش بخیه پیوسته خصوصا در خصوص بیماران دیابتی می‌باشد.
پیوندهای سرخرگی متعددی را می‌توان برای جراحی بای پس استفاده نمود. سرخرگ توراسیک داخلی چپ که از جداره داخلی قفسه سینه سمت چپ برداشت می‌شود معمولا در تمامی بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد. این سرخرگ بهترین نتایج عمل بای پس را در دراز مدت از خود نشان داده‌است. معمولا این سرخ رگ برای شریان کرنر ال-ای-دی که به سرخرگ اصلی قلب مشهور است مورد استفاده قرار می‌گیرد. نتایج برتر این سرخرگ نسبت به وریدها، بسیاری از جراحان را بر ان داشته که تا حداکثر ممکن پیوندهای سرخرگی را جایگزین پیوندهای وریدی نمایند. از اینرو سبک‌های نوین جراحی بای پس متولد می‌شوند که در رسته جراحی‌های حداکثر سرخرگی یا تمام سرخرگی قرار می‌گیرند. برای توانمند ساختن جراحی‌ها به سمت استفاده بیشتر از پیوندهای سرخرگی، پیوندهای سرخرگی دیگری نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند، که مرسوم‌ترین آن‌ها سرخرگ توراسیک داخلی راست و یکی ازدو سرخرگ ساعد به نام سرخرگ رادیال می‌باشند. روش برداشت این سرخرگ‌ها عمدتا به دو سبک "لقمه " ای که سرخرگ مورد نظر به همراه دو ورید مجاور و بافت ماهیچه‌ای ویا همبند برداشت می‌شود و سبک "لخت" شده یا اسکلتتونیزه (سرخرگ به مانند اسکلت عاری از اجزاء و بافت مجاور) برداشت می‌شود. برداشت به سبک اسکلتنیزه دارای مزایای ویژه می‌باشد که درمابین آن‌ها می‌توان از کاهش دردهای مزمن جداره قفسه سینه، کاهش عفونت قفسه سینه و افزایش بازده جریان خون عبوری از پیوند سرخرگی می‌توان نام برد.
انجام عمل بای پس مبتنی براتصال پیوندهای وریدی یا سرخرگی به سرخرگ‌های حامل انسداد یا گرفتگی می‌باشد که این اتصال همکنون به روش دوخت صورت می‌پذیرد که اصطلاح علمی ان اناستوموز می‌باشد. اتصال پیوند را به سرخرگ کرونر را " اتصال انتهایی " یا " اناستوموز دیستال" می‌نامند چرا که این نقطه انتهای جریان خون در پیوند می‌باشد. منبع تغدیه خون این پیوندها که به سرخرگ‌های کرونر هدایت خواهند شد به سه طریق می‌تواند صورت بپذیرد. در روش اول، خود پیوند متصل به شبکه خونرسانی اورت می‌باشد (پیوند متصل یا insitu) به مانند سرخرگ توراسیک داخلی چپ و در مواردی سرخرگ توراسیک داخلی راست. در روش دوم پیوند وریدی یا سرخرگی "ازاد" می‌باشند و می‌بایست آن‌ها را را به یک منبع تغدیه خون متصل کرد. در روش دوم اتصال پیوندهای آزاد بر روی سوراخی که در سطح آئورت صعودی تعبیه می‌شود انجام می‌پذیرد، که چون ابتدای جریان خون در پیوند می‌باشد به ان" اتصال ابتدایی" یا "اناستوموز پروکسیمال" گفته می‌شود. دستکاری که ناشی از ایجاد سوراخ و دوخت بر روی آئورت ناشی می‌شود می‌تواند مولد ایجاد عارضه‌های عصبی و مغزی شود. روش سوم مبتنی بر اتصال پیوندهای آزاد به یک پیوند متصل می‌باشد که در نتیجه منجر به ایحاد یک "پیوند ترکیبی" می‌شود، که در نتیجه پیوند متصل منبع تغذیه پیوند آزاد می‌شود. پیوندهای ترکیبی ابتدا به دلایل تکنیکی برای انجام جراحی‌های تمام سرخرگی یا به علت عدم موجود بودن پیوند آزاد به طول مناسب یا عدم توانایی اتصال به اورت صعودی ابداع گردیده بودند. همکنون در افق کاهش عوارض عصبی و سکته‌های مغزی استفاده از این گرفت‌های ترکیبی مورد تشویق قرار گرفته‌است، چرا که از دستکاری آئورت صعودی جلوگیری می‌شود و ان را سبک " غیر ائورتی" یا در انگلیسی "unaortic" می‌نامند. اما همکنون متداول‌ترین سبک استفاده از سرخرگ توراسیک داخلی چپ برای پیوند به شریان کرونر ال-ای-دی و استفاده از پیوندهای وریدی برای سایر عروق کرونر می‌باشد که به ان سبک قراردادی یا مرسوم می‌گویند (conventional).
اجرای پیوندهای عروقی یا عمل بای پس می‌تواند در سه فضای عملیاتی صورت پذیرد. در شیوه اول که متداول‌ترین روش بوده و به ان روش «پمپی» می‌گویند (on-pump), که در این روش از دستگاه جایگزین قلب و ریه که به پمپ قلب شهرت یافته‌استفاده می‌شود. در این روش از محلول فلج‌کننده (cardioplegia) برای دستیابی به ایست قلبی استفاده می‌شود. در نتیجه عمل بر روی یک قلب متوقف شده صورت می‌پذیرد و دستگاه پمپ عملکرد قلب و ریه را جایگزین می‌نماید. محسنات این شیوه عمل بر روی یک قلب ایستاده که امکان اجرای دقیق اتصالات را میسر می‌سازد و همچنین عدم اختلال در تامین گردش خون پیکری می‌توان نام برد. اما محافظت از قلبی که از گردش خون پیکری جدا گشته در حین ایست قلبی می‌تواند مشکل ساز بوده و در مواردی موجب آسیب بافت ماهیچه‌ای قلب گردد. ضمنا بسیاری از عارضه‌های عمل که به علت اختلالات التهابی و گردش خونی ناشی از استفاده پمپ قلب ایجاد می‌گردد نیز موجب گشته تا شیوه‌ای برای کاهش استفاده از پمپ در مد نظر جراحان قرار گیرد. این محرک بکارگیری شیوه مدفون و فراموش شده‌ای خواهد بود که به پاس پیشرفت‌های چشمگیر در ابداع ابزار جراحی و سطح ارتقاء یافته بیهوشی قلب به روز سانی می‌شود که شیوه دوم می‌باشد. در شیوه دوم که عمل بر روی قلبی تپنده صورت می‌پذیرد و از دستگاه پمپ قلب استفاده نمی‌شود که به ان جراحی «بدون پمپ» می‌گویند (off-pump). این روش امیدی برای کاهش چشمگیر عوارض حین و بعد از عمل به‌شمار می‌رفت که همکنون بعد از بیش از دو ده جدال علمی برتری این روش از دیدگاه علمی به اثبات نرسیده‌است. ضمنا در بعضی از گزارشات کاهش توانایی در اجرای خونرسانی کامل و احتمال بیشتر بسته شدن پیونده‌های عروقی با روش بدون پمپ ذکر شده‌اند. شیوه سوم تلفیقی از دو روش ذکر شده می‌باشد که به روش «تپنده پمپی» (on-pump beating) شناخته می‌شود. هدف از این روش گردآوری امتیازات دو روش دیگر و کاهش کمبودهای عملیاتی آن‌ها می‌باشد. در این روش بیمار به دستگاه پمپ قلب متصل شده تا حمایت از گردش خون صورت پذیرفته، لذا بدین صورت از افت خونرسانی که هنگام جابجایی قلب توسط روش بدون پمپ ایجاد می‌شود جلوگیری خواهد شد. همچنین در این روش با استفاده از شیوه قلب تپنده از مشکلات ناشی از ایست قلبی و محدودیت زمانی در محافظت از قلب متوقف شده صرف نظر می‌شود. هر کدام از این سه شیوه دارای موارد به حق خود می‌باشند و انتخاب هر کدام از آن‌ها برای هر بیمار می‌بایست طبق نیازهای درمانی بیمار و تجربه گروه درمانگر صورت پذیرد.
آماده‌سازی قبل از عمل
نتایج عمل بای پس می‌توانند با آماده‌سازی قبل از عمل بهتر شوند. اولین آماده‌سازی رعایت زمان مناسب عمل می‌باشد. گاه شرایط بیماران اجازه ترخیص را نمی‌دهند، اما بیمار جهت آماده‌سازی می‌بایست در بیمارستان تحت نظر و درمان مانده تا زمان مناسب عمل فرا رسد. اصولا در مواردی که مورد اورژانس نمی‌باشند بیمار می‌بایست حداقل ۷۲ ساعت بعد از انجام آنژیوگرافی مورد عمل قرار گیرد تا احتمال آسیب کلیوی به حداقل رسد. بیماران می‌بایست در صورت ثبات وضعیت به مدت یک تا سه هفته بعد از سکته قلبی تحت نظر یا استراحت باشند؛ لذا نه گروه درمانگر و نه اطرافیان بیمار می‌بایست در این موارد بیمار را تشویق به عمل زودرس نمایند.
کنترل قند خون دارای اهمیت فراوانی در نتایج عمل دارد و شاخص HbA1c می‌بایست در حد ممکن با درمان صحیح دیابت به سمت نرمال هدایت شود.
غربالگری معایب عملکردی تمامی ارگان‌ها و دستگاه‌ها به صورت دستوری یا بر حسب داده‌های بالینی و تشخیصی می‌بایست برنامه‌ریزی شوند. برآورد عملکردی ریه‌ها توسط تعیین حجم (اسپیرومتری)، بررسی احتمال گرفتگی عروق کردن، بررسی اعضا شکم و تصویربرداری‌های مکمل مغزی، ریوی و شکمی تعدادی از این غربالگری‌ها می‌باشند.
انجام فیزیو تراپی تنفسی و فراگیری حرکات تخلیه شبکه هوارسانی و اسنفاده بهینه از نیروی سرفه در چند جلسه قبل از عمل می‌تواند در سیر بعد از عمل مفید واقع شود.
تجویز داروهای تقویت بخش و مکمل املاح نیز می‌تواند مفید واقع شوند. از آنجایی که عمل بای پس موجب اضطراب قابل توجه‌ای می‌شوند آماده‌سازی بیمار توسط داروهای مقابله‌کننده با رادیکال‌های آزاد و سوپر اکسیدها منطقی به نظر می‌رسد.
ترک دخانیات دست کم ۲ هفته قبل از عمل نتیجه بسزایی در کاهش عوارض ریوی خواهد داشت. کاهش کنترل شده اضافه وزن تحت نظر پزشک و مفید نمودن رژیم غذایی نیز می‌تواند تو صیه شوتد.
این عمل بوسیله قرار دادن قطعه‌ای از یک سیاه‌رگ، بین آئورت و ناحیه انتهایی (دیستال) ضایعه انسداد یافته در شریان کرنری انجام می‌شود.
در سالهای اخیر به جای سیاه‌رگ از سرخ‌رگ درونی پستان (internal mammary artery) هم جهت این پیوند استفاده می‌شود.
اهمیت
تخمین زده می‌شود از هر سه بزرگسال آمریکایی یک نفر مبتلا به یک یا چند بیماری قلبی عروقی باشد. در سراسر دنیا هر ساله ۱/۲۵–۱ میلیون جراحی قلب بزرگسال انجام می‌شود که شایعترین عمل جراحی قلب کنارگذر شریان کرونری CABG با روش مرسوم on-pump یعنی با کمک بای پس قلبی ریوی (CPB) می‌باشد.
روش جدید برداشتن رگ از پا
EVH نام روشی است که در ۱۰ سال گذشته در برخی از کشورها و بیمارستان‌ها جایگزین روش برداشت رگ از پا به صورت Open یا همان OVH شده‌است. EVH در واقع مخفف کلمه Endoscopic Vein Harvesting است که توسط روش آندوسکوپی و با استفاده از لنز و تنها دو یا سه سوراخ در پا ورید سافن را از پا برداشت می‌کنند و برای پیوند عروق کرونری قلب استفاده می‌شود.
برای انجام این روش باید دوره مخصوص به خود گذرانده شود. این نکته مهم است که بدانید با انجام این روش مریض درد کمتری را در بعد از عمل تحمل کرده و همین‌طور عفونت و التهاب‌های ناشی از روش باز بعد از عمل برای بیمار به طرز محسوسی کاهش خواهد یافت.
بای پس قلبی ریوی
آنژیوپلاستی
در حال برداشتن سیاه‌رگ از پای بیمار برای پیوند
(انگلیسی)