طبقه‌بندی رفتارهای ناهنجار روانی

متخصصان بهداشت روانی برای بر چسب‌گذاری رفتارهای نا هنجار در یک نظام طبقه‌بندی به توافق رسیده‌اند. محصول این توافق تحت عنوان یک کتاب مرجع تخصصی، یعنی (DSM-5) توسط انجمن روان پزشکی آمریکا در سال ۲۰۱۳ منتشر شده‌است.
در DSM-5، رفتارهای نا هنجار بر طبق شباهت‌ها و تفاوت‌های اصلی در شیوه‌هایی که افراد مبتلا به اختلال روانی رفتار می‌کنند، طبقه‌بندی می‌شوند.
مشکلات مربوط به تشخیص و بر چسب‌گذاری
راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM) اختلال‌ها را طبقه‌بندی می‌کند و توصیف‌های دقیق و مفصل مفیدی را برای ارتباط در میان متخصصان ارائه می‌دهد. طبقه‌بندی DSM مزایا و معایبی دارد. مزایای این طبقه‌بندی عبارت اند از: توصیف نشانه‌ها، معیاریابی تشخیص و درمان و سهولت ارتباط بین متخصصان. با وجود این، امکان تشخیص نادرست نیز وجود دارد و هنگامی که روی فردی، برچسب «بیمار روانی» گذاشته می‌شود، این برچسب اغلب استمرار می‌یابد. همچنین افرادی با تشخیص اختلال‌های روانی اغلب از تبعیض اجتماعی و اقتصادی رنج می‌برند.
دیوید روزنهان برای پاسخ به این پرسش که بر چسب‌گذاری چه پیامدهایی دارد، هفت نفر از همکاران خود را استخدام کرد تا در این بررسی به او کمک کنند. تمام همدستان روزنهان از الگوی زیر پیروی کردند: آن‌ها به بیمارستان مراجعه و از شنیدن صداهایی که می‌گفتند «خالی» شکایت کردند. آن‌ها غیر از این شکایت و ارائه اسامی و مشاغل جعلی به مصاحبه‌کننده اطلاعات درستی را دادند و طبیعی رفتار کردند. تمام این افراد در بیمارستان‌های مختلف بستری شدند و روی تمام آن‌ها به جز یک نفر، برچسب اسکیزوفرنی گذاشته شد. هنگامی که این شبه بیماران در بیمارستان بستری شده بودند، طبیعی رفتار کردند و هرگز نگفتند که صداهایی را می‌شنوند. آن‌ها با کارکنان بیمارستان به‌طور عادی صحبت می‌کردند و به‌طور طبیعی با بیماران رفتار می‌کردند. با وجود این، کارکنان بیمارستان، آن‌ها را بیمار می‌پنداشتند و بر همین اساس با آن‌ها رفتار می‌کردند. علی‌رغم رفتار بهنجار و همکاری کامل آن‌ها با کارکنان بیمارستان، متوسط مدت زمان اقامت آن‌ها در بیمارستان نوزده روز بود. در طی این مدت، چندین نفر از بیماران واقعی به این بیماران دروغین شک کرده بودند و متوجه شده بودند که آن‌ها واقعا بیمار روانی نیستند. در هنگام مرخص شدن این بیماران دروغین، در پرونده‌های آن‌ها این تشخیص درج شده بود: «اسکیزوفرنی در حال بهبودی».
هنگامی که برای یک بیمار، تشخیص اسکیزوفرنی مطرح می‌شود، این بر چسب شاخص اصلی فرد مورد نظر می‌شود و فردیت وی از دست می‌رود. یکی از بیماران دروغین گزارش کرد که پرستاری (که زن بود) در مقابل چندین بیمار مرد، دکمه‌های لباس خود را باز و به مرتب کردن لباس زیر خود اقدام کرد. وی قصد نداشت که کسی را تحریک کند، بلکه به‌طور ساده بیماران را به عنوان مرد و افراد واقعی نمی‌نگریست.
اگر به جای بر چسب‌گزاری بر روی این شبه بیماران از گزارشی از وضعیت روانی آن‌ها استفاده می‌شد این اتفاقات نمی‌افتاد.
تاریخچه
زمان و نحوه شکل‌گیری DSM
DSM شامل یک علامت تجاری ثبت می‌باشد که متعلق به انجمن روان پزشکان آمریکا APA م یباشد؛ و یکی از پرفروشترین انتشارات می‌باشد که سود زیادی را نصیب APA می‌کند و نقطه عطف روانپزشکی جهان می‌باشد. خصوصا اینکه بیشتر روزنامه‌ها و مجلات از آن استفاده می‌کنند. در ایالات متحده آمریکا نیاز به جمع‌آوری اطلاعات انگیزه اولیه برای طبقه‌بندی اختلالات روانی به‌شمار می‌رفت.
اولین اقدام برای جمع‌آوری اطلاعات درباره بیماری‌های روانی در آمریکا، ثبت فراوانی یک طبقه از بیماری‌های روانی تحت عنوان (کانایتی دیوانگی) در سرشماری سال ۱۸۴۰ بود. در سال ۱۸۸۰ بین هفت طبقه بیماری روانی متمایز قائل شدند که شامل (مانی، مالیخولیا، مونومانی (مشغولیت فکری بیمارگون، فلج ناقص، زوال عقل، می‌بارگی و صرع) می‌باشد.
در سال ۱۹۱۷ کیمته آماری انجمن روانپزشکی آمریکا (انجمن پزشکی- روانشناسی آمریکا) همراه با کمیسیون حل بهداشت روانی طرحی تصویب کرد که جهت سرشماری برای بیمارستان‌های روانی مورد استفاده قرار گرفت.
گرچه این سیستم بیشتر یک سیستم بالینی بود ولی در درجه نخست هنوز یک طبقه‌بندی آماری محشوب می‌شد؛ که بعدا چندین بار اصلاح شد.
در جنگ جهانی با توجه به حجم بالای گرفتاران به آسیب‌های روانی، روانپزشکان آمریکا با سیل مراجعان مواجه شدند و ضرورت ارزیابی، اقدام و معالجه سربازان دیده شد؛ و مرکز این حرکت به دور از موسسات فکری و کلینیک‌های سنتی بود؛ و ارتش آمریکا با تشکیل یک کمیته به وسیله روانپزشکان و سرتیپ ویلیام سی منیجر به طبقه‌بندی و ایجاد یک برنامه که medical ۲۰۳ نامیده می‌شد، اقدام کرد که در سال ۱۹۴۳ مثل یک اطلاعیه فنی وزارت جنگ اعلام شد و توسط همه نیروهای مسلح پذیرفته شد؛ و این طبقه‌بندی بسیار تحت تاثیر ختلالات رفتاری سربازان بود.
مقارن با آن سازمان بهداشت جهانی ششمین چاپ ICD را منتشر کرد که برای اولین بار در آن اختلالات روانی گنجانده شده بود. ICD بسیار تحت تاثیر شدید مجموعه اصطلاحات اداره سربازان قرار داشت و شامل ۱۰ طبقه برای روان پریشها، ۹ طبقه برای روان رنجوریها و ۷ طبقه برای اختلال‌های منش، رفتار و هوش بود.
کمیته مجموعه اطلاعات و آمار انجمن روانپزشکی آمریکا نسخه متفاوتی از ICD را به عنوان اولین چاپ راهنمای تشخیص آماری اختلالات روانی (DSM-I) در سال ۱۹۵۲ منتشر کرد.
DSM-I
واژه نامه‌ای داشت که طبقات تشخیصی در آن توصیف شده و نخستین راهنمای رسمی اختلالات روانی بود، و بر کاربرد بالینی تاکید داشت. از خصوصیات اولیه DSM می‌توان به کاربرد اصطلاح واکنش در سراسر ان تحت تاثیر نفوذ دیدگاه روانی- زیستی آدلف مایر نام برد که اختلالات روانی را به عنوان واکنش به عوامل روانی اجتماعی و زیستی می‌دانست. این طبقه‌بندی همچنین ۱۳۰ صفحه طولانی داشت و در آن ۱۰۶ ناهنجاری فکری و ذهنی لیست شده بود.
DSM-II
اولین اصلاح DSM در سال ۱۹۶۸ صورت گرفت که در آن ۱۸۲ ناهنجاری لیست شده بود و ۱۳۴ صفحه شده بود و کاملا شبیه DSM-I بود؛ و ویژگی آن این بود که اصطلاح واکنش (Reaction) برافتاده بود ولی اصطلاح روان رنجوری نگه داشته شده بود؛ و خصوصیت برجسته این دو نسخه این بود که روانپزشکی برجسته را منعکس می‌کرد. اگر چه آن شامل مفاهیم زیست شناختی مربوط به امیل کرپلین بود.
اشکال عمده و اساسی DSM-II می‌توان این را نام برد که افسردگی، اضطراب، آگاهی از واقعیت، توهم و بی‌توجهی را جدا از واقعیت می‌داند. همچنین به دنبال جدال‌ها و مناظرات زیاد بین سال‌های ۱۹۷۰ تا سال ۱۹۷۳ و همچنین ظهور مفروضات جدید از طرف محققانی نظیر آلفردوکین و راولین هوکر، در چاپ هفتم DSM-II در سال ۱۹۷۴ همجنس‌گرایی نیز به این فهرست اضافه شده‌است. در سال ۱۹۷۴ تصمیم به ساخت یک اصطلاح جدید گرفته شد و رابرت اسپیت به عنوان مسئول ای کار انتخاب شد.
DSM-III
هدف اولیه این کار ساخت فهرست اسامی سازگار با طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و وابسته به مشکلات بهداشت بود؛ که به وسیله سازمان بهداشت جهانی چاپ می‌شد و هدف آن پیشرفت و هم شکلی و اعتبار تشخیص روانپزشکی در منتقدان و برنامه ریزان بود. طرح اولیه DSM-III در یک سالی آماده شد و طبقه‌بندی جدیدی از اختلالت معرفی شد.
از جمله مباحثی که در این طبقه‌بندی مطرح شد. بحث درباره حذف مفهوم راون رنجوری در روان درمانی و تئوری روانکاوی بود. اما از آنجا که این بحث مبهم و غیر علمی بود توسط گروه مسئول اصلاح با تضادهایی روبرو شد و فقط بحث eg0-jystonic- n۰rn0sexuality جایگزین شد.
این نسخه از DSMف ۴۹۴ صفحه طولانی داشت و ۲۶۵ مقوله تشخیص بیماری که سرانجام در سال ۱۹۸۰ منتشر شد، شامل می‌شد.
نسخه DSMIII-R در سال ۱۹۸۷ منتشر شد با تجدید نظر DSMIII زیر نظر اسپیت رزو اسم طبقه‌بندی عوض شد و تغییرات مهمی در معیارهای ساخته شد؛ و بعضی از مقوله‌ها حذف شد. در حالی که بعضی دیگر اضافه شدند. بعضی از تشخیص‌های بحث‌برانگیز نظیر ناهنجاری ملال پیش از قاعدگی و ناهنجاری آزار طلبی (مازوفیسم) مورد رسیدگی قرار گرفتند؛ و یارد شدند؛ و بحث آزار طلبی جنسی حل گردید اما تا حد زیادی این اختلال جنسی طوری‌که مشخص نباشد. زیر عنوان طبقه‌ای خاص گنجانده شد. همچنین این طبقه‌بندی شامل ۲۹۲ بیمار بود و ۵۶۷ صفحه طولانی داشت.
DSMIV
در سال ۱۹۹۴ چاپ شد که ۲۹۷ ناهنجاری در ۸۸۶ صفحه لیست شد و این گروه شامل ۲۷۰ نفر بودند که توسط مردم معرفی شدند شامل ۴ روان‌شناس کمیته هدایت، ۱۳ گروه کاری که ۱۶–۵ نفر را تشکیل می‌داد. هر گروه کاری تقریبا ۲۰ مشاهده داشت؛ و هر گروه یک فرایند سه مرحله‌ای را رهبری می‌کرد.
اول: هر گروه یک دوره وسیع از تشخیص بیماری را مطالعه می‌کرد سپس از محققین درخواست اطلاعات می‌کردند.
دوم: انتقال دادن تجزیه و تحلیل‌ها برای مشخص کردن اینکه کدام معیارها نیاز به تغییر دارد یا به ساختارهای جدید تبدیل نشود.
سوم: ایجاد مراکز آزمایش مرتبط با تشخیص بیماری‌ها.
از جمله تغییرات مهم این دوره می‌توان به اضافه شدن اضطراب شغل و ناشی از آسیب در جامعه و دیگری اضافه شدن ADHD به تشخیص نام برد.
(۲۰۰۰) DSM-IV-TR
که اکثریت وسیع معیارهای خاص برای تشخیص بیماری تغییر نکردند؛ و این اصلاح در هر تشخیص اطلاعات کافی و اضافی می‌دهد؛ و این طبقه‌بندی یک طبقه‌بندی مطلق می‌باشد؛ که شامل نمونه‌های اصلی و نخستین است. در DSM هیچ فرضی وجود ندارد که سه طبقه‌بندی ناهنجاری ذهنی یک نظر کاملا ذاتی و حتمی‌باشد؛ و درجه پایین علائم و نشانه‌ها برای اعلام ناهنجاری کافی نیست. با توجه به معیارهای متفاوت در مناطق مختلف نیمی از نشانه‌ها باید باشد تا تشخیص اختلال داده شود.
در DSM نسخه ۲۰۰۰
هر طبقه از ناهنجاری‌ها یک کد عددی گرفته‌است که برای خدمات بهداشتی شامل بیمه و اهداف اداری استفاده می‌شود و برای تکمیل تفویض اختیار قانون‌گذار تولید شده که این نسخه توسط مردم به بدون تعلیم کلینیکی استفاده می‌شود؛ و می‌تواند منجر به کاربرد نامناسب ظرفیت‌ها شود. استفاده مناسب از معیارهای تشخیص نیاز به آموزش کلینیکی می‌باشد.
در DSM-IV هر نشانه بیماری روانشناختی و پنج محور وابسته به جنبه‌های متفاوت تقسیم شده بود.
محور I: شامل هنجارهای یادگیری شامل بی‌نظمی‌های ذهنی عمده- ناهنجاری‌های کلینیکی.
محور II: شامل ناهنجاری‌های شخصیتی و کند ذهنی و ناهنجاری‌های روبه رو شده.
محور III: شامل شرایط پزشکی حاد و ناراحتی‌های جسمانی.
محور IV : فاکتورهای محیطی و روانشناختی شرکت‌کننده در این ناهنجاری‌ها.
محور V: شامل تشخیص‌های جسمانی کاربرها و مقیاس‌های ارزیابی برای کودکان و بچه‌های زیر ۱۸ سال.
ناهنجاری‌های قطب I شامل: افسردگی، فوبیا، شیزوفرنی و وسواس و… می‌باشد.
ناهنجاری‌های قطب ۲: شامل ناهنجاری‌های شخصیتی (پارانویایی، اسکیزویید، اسیکزوتایپال و…) می‌باشد.
ناهنجاری‌های قطب ۳ شامل: آسیب‌های مغز و ناهنجاری‌های عصبی و پزشکی که ممکن است بیماری‌های موجود را بدتر یا شدیدتر کند.
در DSM-5 نسخه ۲۰۱۳
در DSM-5، محورهای پنجگانه حذف شده‌اند.
روند تجدید نظر و شکل‌گیری DSM
منابع مورد استفاده در چاپ DSM: به‌طور خاص منابع خود را نام نبرده اما سه منبع که معروف به اسناد APA هستند. راجع به توسعه راهبرد و شواهد شخصیتی شامل بازبینی‌های ادبیات، آنالیز داده‌ها و آزمایش‌های میدانی گفته می‌شود که منابع بینشی مهم در شخصیت و کیفیت تصمیماتی ایجاد می‌کند که منجر به پیدایش DSM-IV می‌شود.
بررسی ادبیات: جهت ایجاد هماهنگی میان همه گروه‌های پژوهش در استفاده از شیوه‌ای عینی، نظام دار و جامع برای استخراج و گردآوری داده‌ها و کنفرانس تشکیل شد که وظیفه اولیه هر یک از گروه‌ها شناسایی موضوعاتی بود که بیشترین مناسب را با هر یک از تشخیص‌ها داشتند. موارد زیر برای هر یک از بازنگری‌ها تصریح گردید:
مسائل یا جنبه‌های متن‌ها و ملاک‌های مورد نظر DSM.
روش بازنگری شامل بررسی منابع برای شناسایی مطالعات مربوط به موضوع، تعداد مطالعات و …
نتیجه بازنگری (شامل خلاصه توصیفی مطالعات با توجه به روش شناسی، طرح آن‌ها و …)
راه‌های مختلف برای حل مسئله، مزایا و اشکالات هر یک از راه‌ها.
تحلیل دوباره داده‌ها: هرگاه بازنگری ادبیات جهت حل یک مسئله شواهدی فراهم نمی‌کرد. برای تصمیم‌گیری نهایی اغلب از دو منبع اضافی استفاده می‌شد.
تحلیل داده‌ها
بررسی میدانی.
تحلیل مجموعه داده‌های منتشر شده در مورد مسائل مورد نظر با حمایت‌های بنیاد جان دی و کاترین تی، مک آرتور از انجمن روانپزشکی آمریکا انجام شد؛ و چهل مورد تحلیل دوباره داده‌ها صورت گرفت.
بررسی‌های میدانی: تاکنون ۱۲ بررسی میدانی صوت گرفته‌است. برای اطمینان یافتن از تصمیم‌پذیری نتایج حاصل از بررسی مدانی و آزمودنی بعضی از دشوارترین مسائل مطرح شده در تشخیص افتراق، مکان‌های مختلف و گروه‌های نمونه معرف یا زمینه‌های اجتماعی و اقتصادی انتخاب شدند. این ۱۲ بررسی میدانی در مجموع شامل بیش از ۷۰ موقعیت یا مکان بوده و در آن‌ها ۶ هزار آزمودنی مورد ارزیابی قرار گرفتند.
ضوابط تغییرات
ایجاد ملاک‌های مطلق و خطاناپذیر در مورد اینکه چه زمانی باید در راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی تغییرات انجام شوند، غیرممکن است، با وجود این تلاش‌ها بر اصول چندی تکیه داشته‌است. آستانه انجام تجدید نظرها در DSM-IV در مقایسه با DSM-III و DSM-III-R بالاتر در نظر گرفته شده بود. لازم بود تصمیم‌های اتخاذ شده با گزارش‌های روشن و دلایل موجه یا بررسی منظم داده‌های تجربی مربوط به موضوع مورد نظر به اثبات برسد. به منظور افزایش سودمندی عملی و بالینی DSM-IV تا آنجا که داده‌های تجربی اجازه می‌داد، سعی شد مجموعه ملاک‌ها به صورت ساده و روشن مطرح شوند. با در نظر گرفتن ریشه‌های تاریخی (همان گونه که در DSM-III و DSM-III-R تبلور یافته)، هماهنگی با ICD-۱۰، شواهد به دست آمده از بررسی ادبیات و آثار منتشر شده، تحلیل داده‌های منتشر نشده، نتایج بررسی‌های میدانی و اجماع یا اتفاق نظر، سعی شد تا در DSM-IV به مناسب‌ترین هماهنگی برسد. گرچه آستانه میزان شواهد لازم برای تایید انجام تغییرات در حد بالایی قرار داده شده بود ولی این آستانه لزوما برای همه اختلال‌ها یکسان نبود زیرا تایید تجربی تصمیم‌هایی هم که برای DSM-III و DSM-III-R اتخاذ شده بود، در مورد همه اختلال‌ها در یک سطح قرار نداشت. البته پیروی از عقل سلیم در این کار ضرورت داشت چرا که تغییرات عمده به منظور حل مسایل جزیی نیاز به شواهد بیشتری دارد تا تغییرات جزیی برای حل مسایل عمده. (اختلال‌های روانی/۲۰۰۰ترجمه محمدرضانیکخو). در DSM-5 اولین قدم برای ارایه معیارهای پیوستاری برداشته شده‌است و برای شش اختلال شخصیت، علاوه بر معیارهای مطلق، معیارهای پیوستاری نیز پیشنهاد شده است، اما در نظر گرفتن نهایی آن‌ها به عنوان معیارهای تشخیصی رسمی، منوط به انجام تحقیقات بیشتر است.
کتاب مرجع DSM-5
همان ایرادهایی که به DSM-IV گرفته می‌شد در مورد DSM-5 نیز صدق می‌کنند.
محدودیت‌های مربوط به کاربرد DSM-5
شامل: ۱- اعتبار و قابلیت اعتماد:
بیشترین نقد علمی و اساسی DSM مربوط به اعتبار و قابلیت اعتماد مشخصه‌هایش می‌باشد؛ و این مربوط می‌شود به این مسئله که آیا ناهنجاری‌هایی که آن تعریف می‌کند واقعا شرایط واقعی افرادند که مدام توسط معیارهایش قابل شناخت‌اند. اینها نقدهای قدیمی DSM i هستند که اساسا توسط آزمایش‌های روزنهال در دهه ۱۹۷۰ شناخته شده‌اند؛ و منتقدان از قبیل مبنای مک لین روانپزشک اظهار می‌دارند که DSM فاقد اعتبار است زیرا آن هیچ ربطی به یک مدل علمی مورد توافق در ناهنجاری ذهنی ندارد و بنابراین تصمیمات ماخوذ شده در مورد طبقه‌بندی آن موضوعیت علمی ندارد؛ و این به دلیل فاقد قابلیت اعتماد است.
۲- سطحی نگری و توجه به نشانه‌های سطحی:
۳- خطوط جداکننده: علی‌رغم اخطارها در مقدمه DSM این بحث شده‌است که سیستم طبقه‌بندی آن تمایزاتی طبقه‌بندی شده و غیر موجه مابین ناهنجاری های‌ها ایجاد می‌کند و از تمایز دلخواه بین نرمال و غیر نرمال استفاده می‌کند که در سال ۲۰۰۹ یک بازبینی وابسته به روانپزشکی ذکر شده که تلاش برای نشان دادن مرزهای طبیعی بین لزوم‌های مربوط به DSM یا مابین یک SM عمومی و نرمال شکست خورده‌اند. به عنوان مثال پریشانی شخص ممکن است ناشی از یک مشکل اجتماعی زودگذر باشد ولی طبق DSM نشانه بیماری است.
۴- طبی‌سازی و ورود شرکت‌های دارویی: طی سال‌های اخیر بیماری‌ها از اساس طبیعی نشری که ممکن است علت بیماری باشد خارج شده و شرکت‌های دارویی و روانپزشکان به اعمال اثر در این بیماری‌ها پرداخته‌اند که تبعات و اثرات آن در دهه‌های اخیر و به افزایش است.
۵- ورود بحث‌های سیاسی وجدال‌های علم به آن: به عنوان مثال یک جدال مربوط به مشخصه‌های گنجایش مبسوط جنسیتی از قبیل پارافیلیا (انحرافات جنسی) و بی‌بندو باریهای تمایل جنسی فعال وجود دارد.
تصمیم مربوط به سال ۱۹۷۴ توسط بعضی از گروه‌های محافظه کار و مذهبی مورد چالش قرار گرفته‌اند (همان کسانی که ادعا می‌کردند سرکوبی این میل برخلاف موضوعات تجربی و مربوط به فراوانی آماری- پریشانی مشخص و انحراف از نرم‌های اجتماعی است) هنوز به بحث می‌پردازند.
جدال بر سر آزاد گذاشتن و محدودیت می‌تواند ترکیب بر این حقیقت باشد که ارزیابی دوباره اختلالات بشری بحث‌برانگیز می‌تواند مثل تصمیماتی علم سیاسی شود.
رابرت اسپیتز ویراستار قدیمی DSM از طرفداران بی‌طرفی علمی در DSM ادعا می‌کند که دلیل مهمی که مشخصه‌های عین (پارافیل‌ها) به نظر او نمی‌توانند از DSM حذف شوند این است که این می‌تواند یک فاجعه در روابط عمومی برای علم روانپزشکی باشد.
۶- مسائل مربوط به استفاده کنندگان: بعضی از مردم به خدمات روانپزشکی دسترسی دارند و به آن‌ها تشخیص DSM داده می‌شود. برای یافتن اینکه آن‌ها شرایط شناخته شده‌ای دارند که می‌توانند آن را نامگذاری کنند آزاد گذاشته شده‌اند. در حقیقت خیلی از افراد خودشان تشخیص می‌دهند هر چند بعضی به خود یک برچسب می‌زنند که به یک لکه ننگ اجتماعی و تمایز یا چیزی که آن‌ها به درستی آن‌ها شک دارند. مربوط می‌شود. شاخص‌ها می‌تواند درونی شود و هویت مشخص یک فرد را تحت تاثیر قرار دهند. خیلی از متخصصان معتقدند که این علائم بیماری را شدیدتر و از روند بهبودی جلوگیری می‌کند. گفته می‌شود DSM از تعاریف و اصطلاحاتی استفاده می‌کند که باید یک مدل ترسیمی جور نیستند. آن می‌تواند اشتباها اشاره ختمی به افزایش علم آسیب‌شناسی روانی یا مزمنی باشد.
مسائل مربوط به کاربرد DSM:
محدودیت‌های رویکرد قطعی
DSM-5 یک طبقه‌بندی قطعی (رویکرد مطلق، یا طبقاتی) است که اختلال‌های روانی را بر اساس مجموعه ملاک‌های دارای ویژگی‌های تعریفی، به انواع گوناگونی تقسیم‌بندی می‌کند. این نوع نامگذاری طبقات یک روش سنتی در سازماندهی و انتقال اطلاعات در زندگی روزمره است و بنیادی‌ترین رویکردی است که در همه سیستم‌های تشخیص پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرد. رویکرد قطعی به طبقه‌بندی زمانی کارایی دارد که همه اجزای یک طبقه تشخیصی همگن بوده، بین طبقات مرزهای مشخصی وجود داشته و طبقات مختلف مانعه الجمع باشند. با وجود این، محدودیت‌های سیستم طبقه‌بندی قطعی را باید مورد توجه قرار داد.
DSM-5 متکی بر این فرض نیست که هر طبقه از اختلال‌های روانی دارای یک ماهیت کاملا متمایز و مرزهای مطلقی است که آن را از سایر اختلال‌های روانی یا اختلال‌های غیر روانی متمایز می‌کند. همچنین این فرض وجود ندارد که همه افرادی که دارای یک اختلال همانند هستند، از همه جنبه‌های مهم شبیه یکدیگرند؛ بنابراین، متخصص بالینی که از DSM-5 استفاده می‌کند، باید توجه داشته باشد که افرادی که تشخیص مشابه دریافت می‌کنند ممکن است حتی از نظر ویژگی‌های تعریفی آن تشخیص ناهمگن بوده و موارد مرزی را جز از راه احتمالات به دشواری می‌توان تشخیص داد. این دیدگاه انعطاف بیشتر را در استفاده از سیستم فراهم کرده، باعث توجه بیشتر به موارد مرزی شده و بر ضرورت دریافت اطلاعات بالینی اضافی که به فراسوی تشخیص می‌رود، تاکید دارد. برای بازشناسی ناهمگنی جلوه‌های بالینی اختلال‌ها، در DSM-5 اغلب مجموعه ملاک‌های چندگانه‌ای ارائه شده‌است که فرد باید تنها زیر مجموعه‌ای از موارد یک فهرست طولانی علایم یا نشانه‌ها را داشته باشد تا تشخیص مورد نظر درباره وی داده شود (به عنوان مثال، برای عنوان کردن تشخیص اختلال شخصیت مرزی لازم است تنها ۵ مورد از ۹ نشانه مورد نظر وجود داشته باشد).
پیشنهاد شده بود که طبقه‌بندی DSM-5 بر اساس الگوی بعدنگر سازماندهی شود نه الگوی طبقه‌ای که در DSM-IV به کار رفته بود. در سیستم بعدنگر (ابعادی، پیوستاری)، طبقه‌بندی جلوه‌های بالینی بر مبنای کمی‌سازی ویژگی‌ها یا نشانه‌ها صورت می‌گیرد تا تخصیص به طبقات، بنابراین برای توصیف پدیده‌هایی که پراکندگی پیوسته‌ای داشته و مرزهای مشخصی ندارند، کارایی بیشتری دارد. گرچه سیستم‌های بعدنگر پایایی را افزایش داده و اطلاعات بالینی بیشتری به دست می‌دهند (زیرا ویژگی‌های بالین ای را گزارش می‌دهند که ممکن است در یک سیستم طبقه‌ای، زیر آستانه باشند)، ولی در عین حال دارای محدودیت‌های جدی بوده و تاکنون در کار بالینی و ترغیب پژوهش، در مقایسه با سیستم طبقه‌ای، سودمندی کمتری داشته‌است. توصیف‌های مبتنی بر اعداد و بعدنگر در مقایسه با نامگذاری طبقاتی برای اختلال‌های روانی وضوح و شناختگی کمتری دارند. علاوه بر این، هنوز در زمینه انتخاب مناسب‌ترین ابعادی که باید برای هدف‌های طبقه‌بندی مورد استفاده قرار گیرند، توافقی حاصل نشده است. با وجود این، احتمال دارد پژوهش‌های بیشتر در زمینه سیستم‌های بعدنگر و آشنایی با آن‌ها سرانجام به پذیرش بیشتر این سیستم‌ها هم به عنوان روشی برای انتقال اطلاعات بالینی و و هم به عنوان ابزاری برای پژوهش منجر شود.
استفاده از قضاوت بالینی
DSM-5 نوعی طبقه‌بندی اختلال‌های روانی است که برای کاربرد در موقعیت‌های بالینی، آموزشی و پژوهشی تدوین شده‌است. طبقات تشخیصی، ملاک‌ها و متن‌ها یا مطالب توصیفی به منظور کاربرد توسط افرادی که آموزش بالینی مناسبی دیده‌اند و تجربه تشخیصی دارند، فراهم شده‌است. افرادی که آموزش ندیده‌اند، نباید DSM-5 را به شکل مکانیکی مورد استفاده قراردهند. هدف از ارائه ملاک‌های تشخیصی خاص در DSM-5 فراهم کردن رهنمودهایی است که باید به کمک قضاوت بالینی تکمیل شوند، یعنی نباید آن را همچون یک کتاب آشپزی مورد استفاده قرار داد. به عنوان مثال حتی اگر جلوه‌های بالینی موجود در فردی با ملاک‌های کامل یک تشخیص مطابقت نداشته باشد، تا وقتی که نشانه‌های موجود پایدار و شدید هستند، بهره‌گیری از قضاوت بالینی ممکن است مطرح کردن تشخیص خاصی را توجیه کند. از سوی دیگر عدم آشنایی با DSM-5 یا کاربرد بسیار انعطاف‌پذیر و شخصی ملاک‌ها یا اصول DSM-5 می‌تواند سودمندی آن را به عنوان یک زبان مشترک برای ایجاد ارتباط، به شدت کاهش دهد.
علاوه بر ضرورت آموزش و قضاوت بالینی، روش گردآوری داده‌ها نیز مهم است. کاربرد معتبر ملاک‌های تشخیصی گنجانده شده در این کتاب راهنما مستلزم ارزشیابی است که به‌طور مستقیم به اطلاعات تشخیصی گنجانده شده در این کتاب راهنما مستلزم ارزشیابی است که به‌طور مستقیم به اطلاعات ارائه شده در مجموعه ملاک‌ها دسترسی دارد (برای مثال، اینکه آیا یک نشانگان برای حداقل دوره زمانی باقی‌مانده‌است یا نه). سنجش‌هایی را که فقط مبتنی بر روان آزمایی است و محتوای ملاک‌ها را شامل نمی‌شوند (برای مثال به وسیله آزمون‌های فرافکن) نمی‌توان به‌طور معتبر به عنوان منبع اصلی اطلاعات تشخصی مورد استفاده قرار داد.
کاربرد DSM-5 در موقعیت‌های قانونی
هرگاه از طبقات، ملاک‌ها و متنهای توصیفی DSM- 5 برای مقاصد قانونی استفاده شود، خطر بسیار زیادی وجود دارد که اطلاعات تشخیصی مورد سوء تعبیر و سوء کاربرد قرار گیرند. این خطرها به دلیل عدم توافق کامل میان مسایل نهایی مورد نظر قانون و اطلاعات موجود در یک تشخیص بالینی خاص به وجود می‌آیند. در بیشتر موقعیت‌ها تشخیص بالینی اختلال روانی در DSM-5 به منظور تایید وجود «اختلال روانی»، «ناتوانی روانی، «بیماری روانی» و «یا نقص عقلی» برای مقاصد قانونی کفایت نمی‌کند. در تعیین اینکه فردی با ضوابط قانونی مشخص شده مطابقت دارد یا نه (به عنوان مثال صلاحیت، مسئولیت جنایی یا ناتوانی) معمولا اطلاعاتی بیش از آنچه که در تشخیص‌های DSM-5 ذکر شده، مورد نیاز است. این مطالب ممکن است شامل اطلاعاتی در مورد اختلال‌های کارکردی فرد و چگونگی تاثیر این اختلال‌ها به توانایی‌های ویژه مورد نظر باشد. به دلیل آنکه اختلال‌ها، توانایی‌ها و ناتوانی‌ها در هر طبقه تشخیصی تنوع گسترده‌ای دارند، مطرح کردن یک تشخیص ویژه به معنای سطح خاصی از اختلال یا ناتوانی نیست.
همچنین به تصمیم گیرندگان غیر بالینی باید هشدار داده شود که تشخیص مطرح شده لزوما درباره علل اختلال روانی فرد یا اختلال‌های مرتبط با آن اطلاعاتی به دست نمی‌دهد. قرار دادن یک اختلال در طبقه‌بندی (همان گونه که به‌طورکلی در پزشکی مرسوم است) بدین معنا نیست که درباره سبب‌شناسی آن اطلاعی وجود دارد. بعلاوه، این واقعیت که جلوه‌های اختلال یک فرد با ملاک‌های تشخیصی DSM-5 مطابقت دارد، ضرورتا به این معنا نیست که نشان دهنده میزان کنترل فرد بر رفتارهایی است که با اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال رفتاری است، تشخیص مورد نظر به خودی خود نشان نمی‌دهد که شخص خاصی در زمان بخصوصی قادر به کنترل رفتار خویش نیست (و یا نبوده است).
باید توجه داشت که DSM-5 بازتاب تفاهم یا اجماع در مورد طبقه‌بندی و تشخیص اختلال‌های روانی در زمان انتشار اولیه آن است. اطلاعات جدیدی که از پژوهش یا تجربه بالینی به دست خواهد آمد بدون تردید به افزایش درک ما از اختلال‌هایی خواهد انجامید که در DSM-5 گنجانده شده و همین‌طور باعث شناسایی اختلال‌های جدید و حذف بعضی از اختلال‌ها در طبقه‌بندی‌های آینده خواهد شد. مطالب و مجموعه ملاک‌های DSM-5 را باید در پرتو ظهور اطلاعات جدید مورد تجدید نظر قرار داد.
استفاده از DSM-5 در موقعیت‌های قانونی باید با آگاهی از خطرها و محدودیت‌هایی که اشاره شد، صورت گیرد. هرگاه به شکل مناسبی از آن استفاده شود، تشخیص‌ها و اطلاعات تشخیصی می‌توانند در تصمیم‌گیری‌های قضایی مفید واقع شوند. به عنوان مثال، هرگاه وجود یک اختلال روانی اساس تصمیم‌گیری قانونی بعدی باشد (مانند بستری کردن اجباری)، کاربرد یک سیستم تثبیت شده تشخیصی، ارزش و پایایی تصمیم‌گیری را ارتقاء خواهد داد. DSM-5 با فراهم کردن خلاصه‌ای متکی بر بازنگری ادبیات بالینی و پژوهشی مربوط ممکن است بتواند در فهم بهتر ویژگی‌های اختلال‌های روانی از سوی تصمیم گیرندگان قضایی سودمند واقع شود. ادبیات و آثار مربوط به تشخیص اختلال‌های روانی نیز به عنوان معیاری برای بررسی اندیشه پردازی‌های بی‌اساس در زمینه این اختلال‌ها و در مورد کارکرد یک شخص خاص می‌تواند سودمند باشد. سرانجام اینکه هرگاه موضوع مورد نظر از دیدگاه قانونی توجه به کارکرد ذهنی فرد درگذشته یا در آینده باشد، وجود اطلاعات تشخیصی در مورد طول دوره اختلال می‌تواند در تصمیم‌گیری بهتر مفید واقع شود.
ملاحظات قومی و فرهنگی
در جریان آماده‌سازی DSM-5 اقدامات احتیاطی خاصی صورت گرفته‌است تا همیشه این امر مدنظر باشد که از آن در زمینه‌های متفاوت فرهنگی درایالات متحد آمریکا و در سطح بین‌المللی استفاده خواهد شد. از متخصصان درخواست شد تا افراد متعددی از گروه‌های متفاوت قومی و زمینه‌های مختلف فرهنگی را (و نیز کسانی را که به تازگی به آمریکا مهاجرت کرده‌اند) مورد ارزیابی قرار دهند. ارزیابی تشخیصی به ویژه هنگامی باید مورد تردید قرار گیرد که یک متخصص بالینی که به یک گروه قومی یا فرهنگی خاص تعلق دارد با استفاده از طبقه‌بندی DSM-5 فردی را که از گروه قومی یا فرهنگی متفاوتی است مورد ارزیابی قرار داد. متخصص بالینی که با جزئیات معیارهای فرهنگی فرد مورد نظر آشنایی ندارد، ممکن است نوسان‌های بهنجار در رفتار، باور یا تجربه را که ویژه فرهنگ فرد است به عنوان اختلال روانی تلقی کند. به عنوان مثال رسوم یا باورهای خاص مذهبی (مانند شنیدن صدای یک خویشاوند متوفی یا دیدن او در دوره داغدیدگی) را شاید به اشتباه به عنوان تظاهرات اختلال روان پریشی تشخیص دهد. استفاده از ملاک‌های اختلال شخصیت در زمینه‌های فرهنگی مختلف به دلیل تفاوت‌های فرهنگی گسترده در مفاهیمی مانند خویشتن، شیوه ارتباطات و مکانیسم‌های مقابله یا کنار آمدن با مسائل، ممکن است مشکل باشد.
پذیرش گسترده بین‌المللی DSM حاکی از آن است که این سیستم طبقه‌بندی در توصیف اختلال‌های روانی به همان صورتی که در سراسر دنیا در افراد دیده می‌شود، سودمند است. با وجود این شواهد نشان می‌دهند که نشان‌ها و دوره بعضی از اختلال‌هایی که در DSM-5 وجود دارد تحت تاثیر عوامل فرهنگی و قومی قرار می‌گیرند. به منظور تسهیل کاربرد آن در مورد افرادی که به زمینه‌های فرهنگی و قومی متفاوتی تعلق دارند در DSM-5 بخش جدیدی در داخل متن برای مطرح کردن ویژگی‌های وابسته به فرهنگ در نظر گرفته شده‌است. در این بخش شیوه‌های تاثیر زمینه‌های فرهنگی گوناگون بر شکل و محتوای بروز نشانه‌ها (برای مثال اختلال افسردگی در بعضی از فرهنگ‌ها با برتری نشانه‌های جسمانی مشخص می‌شود تا غمگینی)، اصطلاحات مرجح برای توصیف درماندگی و در صورت امکان اطلاعات موجود در مورد شیوع، توصیف شده‌اند.
دومین نوع اطلاعات فرهنگی ارائه شده مربوط به «نشانگان وابسته به فرهنگ» است که صرفا در یک یا چند جامعه انگشت شمار دنیا مورد توصیف قرارگرفته‌اند. در DSM-5 دو شیوه برای کمک به شناسایی نشانگان وابسته به فرهنگ ارائه شده است: ۱- بعضی از آن‌ها (مانند جنون حاد وحشیانه یا آموک و حمله عصبی) به عنوان مثال‌های جداگانه در طبقات «به گونهای دیگر مشخص نشده است» مطرح شده‌اند؛ و ۲- در DSM-5 یک پیوست برای نشانگان وابسته به فرهنگ ارائه شده‌است که نام اختلال، فرهنگ‌هایی که برای نخستین بار آن اختلال در آنجا توصیف شده‌است و توصیف کوتاهی از آسیب‌شناسی روانی را شامل می‌شود. تدارک بخش ویژه مربوط به فرهنگ در متن DSM-5، واژگان نشانگان وابسته به فرهنگ، و نیز طرح کلی برای فرمول بندی فرهنگی جهت افزایش کاربردپذیری میان فرهنگی DSM-5 انجام گرفته‌است. بدان امید که این ویژگی‌های جدید افزایش حساسیت نسبت به انواع جلوه‌های اختلال‌های روانی در فرهنگ‌های مختلف را موجب شود و تاثیر احتمالی و غیرعمدی پیش داوری متخصص بالینی را که از زمینه فرهنگی او ریشه می‌گیرد، کاهش دهد.
DSM-5 آخرین نسخه
پنجمین ویرایش از مقررات آماری و تشخیص ناهنجاری‌های ذهنی DSM-5 شامل مشاهده و برنامه‌ریزی است. این کتاب در مه سال ۲۰۱۳ به چاپ رسید.
اختلال شخصیت
فهرست عنوان‌های روان‌شناسی