آسم

آسم (برگرفته شده از واژه یونانی ἅ به معنی «آسما» یا «نفس نفس زدن») یک بیماری التهابی رایج مزمن مجاری هوایی است که ویژگی‌های آن عبارتند از علائم متغیر و عودکننده، انسداد برگشت پذیر جریان هوا و اسپاسم برونش. نشانه‌های رایج آن عبارتند از خس خس، سرفه و تنگی نفس که به سه‌گانه آسم معروف است.
تصور بر این است که آسم از ترکیبی از عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی ایجاد می‌شود. تشخیص آن معمولا بر اساس الگوی علائم، پاسخ به درمان در طول زمان و اسپیرومتری صورت می‌گیرد. این بیماری از نظر بالینی با توجه به دفعات علائم، حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه (FEV1) و بیشینه میزان جریان بازدمی طبقه‌بندی می‌شود. آسم را همچنین می‌توان بر اساس آتوپیک (بیرونی) یا غیرآتوپیک (درونی) بودن عامل آن طبقه‌بندی کرد که در اینجا آتوپی اشاره به استعداد بروز واکنش‌های حساسیت نوع ۱ اشاره دارد.
درمان علائم حاد معمولا با استفاده از داروهای استنشاقی کوتاه اثر آگونیست بتا ۲ (مانند سالبوتامول) و کورتیکواستروئیدها خوراکی صورت می‌گیرد. در موارد بسیار شدید ممکن است لازم باشد از کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی، سولفات منیزیم استفاده شده و فرد بستری گردد. با اجتناب از حساسیت‌زاها یا آلرژن‌ها و محرک‌ها و با استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی می‌توان از بروز علائم جلوگیری کرد. اگر علائم آسم تحت کنترل در نیامد، آگونیست‌های طولانی‌اثر بتا (LABA) یا آنتاگونیست لکوترین را نیز می‌توان علاوه بر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی استفاده نمود. شیوع آسم از دهه ۱۹۷۰ به‌طور قابل توجهی افزایش یافته‌است. در سال ۲۰۱۱، تعداد ۲۳۵-۳۰۰ میلیون نفر در سطح جهان به این بیماری مبتلا بودند، و این بیماری حدود ۲۵۰،۰۰۰ مورد مرگ و میر را سبب شد.
علائم و نشانه‌ها
Wheezing
مشخصه آسم بروز مکرر خس خس، تنگی نفس، تنگی قفسه سینه و سرفه می‌باشد. ممکن است در اثر سرفه از ریه خلط تولید شود اما بالا آوردن آن اغلب دشوار است. در هنگام بهبودی پس از حمله ممکن است این خلط چرک مانند به نظر می‌رسد و علت آن وجود میزان زیاد سلول‌های سفید خون موسوم به ائوزینوفیل می‌باشد. علائم معمولا در شب و در صبح زود یا در هنگام ورزش یا در هوای سرد بدتر می‌شود. برخی از افراد مبتلا به آسم به ندرت علائم را تجربه می‌کنند و معمولا در واکنش به عوامل محرک این علائم را از خود نشان می‌دهند، در حالی که ممکن دیگران علائم آشکار و مداومی داشته باشند.
بیماری‌های مرتبط
برخی از بیماری‌های دیگر در افراد مبتلا به آسم بیشتر رخ می‌دهد از جمله: بیماری ریفلاکس معده و مری (GERD)، التهاب سینوس و بینی و آپنه خواب انسدادی. همچنین اختلالات روانی نیز در این افراد شایع‌تر است چنانکه اختلال اضطراب در بین ۱۶-۵۲٪ افراد و اختلال خلقی در ۱۴ - ۴۱٪ آن‌ها رخ می‌دهد. با این حال مشخص نیست که آیا آسم باعث مشکلات روانی می‌شود یا مشکلات روانی منجر به آسم می‌گردد. .
علل
آسم در اثر ترکیبی از تعاملات پیچیده محیطی و ژنتیکی ایجاد می‌شود که درک ناقصی از آن‌ها در اختیار داریم. این عوامل هم شدت این بیماری و هم نحوه پاسخ آن به درمان را تحت تاثیر قرار می‌دهند. اعتقاد بر این است که افزایش اخیر میزان آسم به علت تغییر اپی ژنتیک (عوامل ارثی و نه عوامل مربوط به توالی DNA) و تغییر محیط زیست می‌باشد.
محیط
بسیاری از عوامل محیطی با ایجاد و تشدید آسم همراه است از جمله: آلرژی‌زاها، آلودگی هوا، و دیگر مواد شیمیایی زیست محیطی. سیگار کشیدن در دوران بارداری و بعد از زایمان با خطر بیشتر نشانه‌های مشابه آسم همراه است. پایین بودن کیفیت هوا ناشی از آلودگی ترافیک یا میزان بالای ازن هم با ایجاد و هم افزایش شدت آسم همراه است. قرار گرفتن در معرض ترکیبات آلی فرار ممکن است محرکی برای آسم باشد. به عنوان مثال قرار گرفتن در معرض فرمالدئید ارتباط مثبتی با آن دارد. همچنین، فتالات موجود در پی‌وی‌سی با آسم در کودکان و بزرگسالان مرتبط است. و همین مسئله در مورد قرار گرفتن در معرض سطح بالای اندوتوکسین صدق می‌کند.
آسم با قرار گرفتن در معرض آلرژی‌زاهای فضاهای داخلی ارتباط دارد. آلرژی‌زاهای شایع فضاهای داخلی عبارتند از: کنه گرد و غبار، سوسک، شوره بدن حیوانات، و کپک. تلاش برای کاهش کنه گرد و غبار بی‌نتیجه بوده‌است. برخی از عفونت‌های تنفسی ویروسی ممکن است خطر ایجاد آسم را در هنگام ابتلا در سنین پایین افزایش دهند نظیر: ویروس سنسیشیال تنفسی و راینوویروس. با این حال برخی از عفونت‌های دیگر ممکن است خطر ابتلا را کاهش دهند.
فرضیه بهداشتی
فرضیه بهداشتی نظریه‌ای است که تلاش می‌کند افزایش میزان آسم در سراسر جهان را به‌عنوان نتیجه مستقیم و ناخواسته قرار گرفتن کمتر در معرض باکتری‌ها و ویروس‌های غیرعفونی در دوران کودکی توضیح دهد. این مسئله مطرح شده‌است که دلیل کاهش قرار گرفتن در معرض باکتری‌ها و ویروس‌ها تا حدودی به دلیل افزایش سطح نظافت و اندازه خانواده در جوامع مدرن است. شواهد پشتیبان فرضیه بهداشتی عبارتند از میزان پایین‌تر آسم در مزارع و در خانواده‌هایی که حیوانات خانگی دارند.
استفاده از آنتی بیوتیک در بدو زندگی با ایجاد آسم ارتباط دارد. همچنین، زایمان به روش سزارین با افزایش خطر آسم (به میزان حدود ۲۰-۸۰٪) همراه است، دلیل این افزایش عدم دریافت کلونی‌های باکتریایی سالمی است که نوزاد با عبور از مجرای زایمان آن‌ها را کسب می‌کند. ارتباطی بین آسم و میزان رفاه وجود دارد.
ژنتیک
+ CD14-endotoxin interaction based on CD14 SNP C-159T
سطح درون‌زهر
ژن CC
ژن TT
در معرض شدید
احتمال کم
احتمال زیاد
در معرض کم
احتمال زیاد
احتمال کم
سابقه خانوادگی یکی از عوامل خطرآفرین جهت آسم است زیرا ژن‌های مختلفی در آن دخیل هستند. اگر یکی از افراد دوقلوی همسان به این بیماری مبتلا شود، احتمال ابتلای بیماری در فرد دیگر حدود ۲۵٪ است تا پایان سال ۲۰۰۵، ۲۵ ژن مربوط به آسم در شش جمعیت مجزا یا بیشتر شناسایی شد، از جمله: GSTM1، IL10، CTLA-4، SPINK5 ، LTC4S، IL4R و ADAM33. بسیاری از این ژن‌ها به سیستم ایمنی یا کاهش التهاب مربوط هستند. حتی در همین فهرست از ژن‌ها که مطالعات بسیار زیادی در مورد آن‌ها انجام شده‌است نیز در میان تمام جمعیت‌های مورد بررسی نتایج یکسانی به‌دست نیامده است. در سال ۲۰۰۶ و در یک مطالعه ارتباط ژنتیکی بیش از ۱۰۰ ژن دخیل در ابتلا به آسم شناسایی شد؛ و همچنان این تعداد رو به افزایش است.
برخی از گونه‌های ژنتیکی تنها در صورتی می‌توانند باعث آسم شوند که شرایط محیطی خاصی وجود داشته باشد. مثلا یک پلی مورفیسم تک نوکلئوتیدی در ناحیه CD14 در صورت قرار گرفتن در معرض اندوتوکسین (یک محصول باکتریایی) چنین وضعی دارد. قرار گرفتن در معرض اندوتوکسین می‌تواند در منابع محیطی مختلفی از جمله دود سیگار، سگ، و مزارع رخ دهد. در این صورت خطر ابتلا به آسم هم بر اساس ژنتیک فرد و میزان قرار گرفتن در معرض اندوتوکسین تعیین می‌شود.
وضعیت‌های پزشکی
سه‌گانه اگزمای آتوپیک، رینیت آلرژیک و آسم به آتوپی موسوم است. تاثیرگذارترین عامل خطرآفرین جهت ابتلا به آسم داشتن سابقه بیماری آتوپیک است؛ و آسم در کسانی که دچار اگزما یا تب یونجه هستند به میزان بسیار بیشتری رخ می‌دهد. ابتلا به آسم با سندروم چرگ اشتراوس که یک نوع بیماری خود ایمنی است و واسکولیت ارتباط دارد. افرادی که دچار انواع خاصی از کهیر می‌شوند نیز ممکن است علائم آسم را تجربه کنند.
بین چاقی و خطر ابتلا به آسم همبستگی وجود دارد و میزان هر دو آن‌ها در سال‌های اخیر افزایش یافته‌است. عوامل مختلفی می‌تواند در این میان نقش داشته باشد از جمله کاهش عملکرد تنفسی به علت تجمع چربی و این واقعیت که بافت چربی منجر به وضعیت مستعد ابتلا به التهاب می‌شود.
داروهای بلوک‌کننده بتا نظیر پروپرانولول نیز ممکن است در افرادی که در معرض خطر این بیماری هستند، موجب بروز آسم شود. با این حال، به نظر می‌رسد استفاده از بلوک‌کننده‌های بتای انتخابی قلبی در کسانی که مبتلا به بیماری خفیف یا متوسط هستند اشکالی نداشته باشد. داروهای دیگری که ممکن است باعث مشکلاتی شوند عبارتند از ASA، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین.
تشدید
برخی از افراد به مدت چندین هفته یا ماه دچار آسم پایدار هستند و سپس به‌طور ناگهانی دچار آسم حاد می‌شوند. عکس‌العمل افراد مختلف به عوامل مختلف، متفاوت است. در بسیاری از افراد ممکن است آسم در اثر تعدادی از عوامل تحریک‌کننده شدیدا تشدید گردد.
عوامل اصلی که ممکن است منجر به تشدید آسم شوند عبارتند از: گرد و غبار، شوره حیوان (به‌خصوص گربه و سگ مو)، سوسک‌ها، آلرژی‌زاها و کپک. عطر یک علت شایع حملات حاد در زنان و کودکان است. عفونت ویروسی و باکتریایی دستگاه تنفسی فوقانی می‌تواند بیماری را بدتر کند. استرس روانی ممکن است علائم را بدتر کند - تصور بر این است که استرس سیستم ایمنی بدن را تغییر داده و به این ترتیب پاسخ التهابی مجاری هوایی به آلرژی‌زاها و محرک‌ها را افزایش می‌دهد.
پاتوفیزیولوژی
انسداد لومن برونشیول توسط ترشحات مخاطی، متاپلازی سلول جامی و غشای پایه اپی‌تلیال ضخیم شده در فرد مبتلا به آسم.
آسم التهاب مزمن مجاری هوایی است که متعاقبا به افزایش انقباض‌پذیری عضله صاف اطراف منجر می‌شود. این وضع از جمله عواملی است که منجر به تنگی راه هوایی و علائم کلاسیک خس خس سینه می‌شود. این تنگ شدن به‌طور معمول چه با درمان یا بدون آن برگشت‌پذیر است. گهگاه مجاری هوایی خودشان تغییر می‌کنند. تغییرات معمول در مجاری هوایی عبارتند از افزایش در ائوزینوفیل و ضخیم شدن پرده مشبک. در حالت مزمن ممکن است اندازه عضله صاف مجاری هوایی همراه با افزایش تعداد غدد مخاطی، افزایش پیدا کند. انواع سلول‌های دیگر درگیر در این زمینه عبارتند از: لنفوسیت‌های تی، ماکروفاژها و نوتروفیل‌ها همچنین ممکن است سایر اجزای سیستم ایمنی بدن از جمله: سیتوکین‌ها، کموکاین‌ها، هیستامین، ولوکوترین‌ها نیز درگیر شوند.
تشخیص
گرچه آسم بیماری به‌خوبی شناخته شده‌ای است، اما توافق عمومی بر سر تعریف آن وجود ندارد. تعریف آن توسط ابتکار جهانی برای آسم عبارت است از: "یک اختلال التهابی مزمن مجاری هوایی که در آن سلول‌ها و عناصر سلولی بسیاری نقش ایفا می‌کنند. التهاب مزمن با واکنش بیش از حد راه هوایی همراه است که منجر به حملات مکرر خس خس، تنگی نفس، تنگی قفسه سینه و سرفه به خصوص در شب یا صبح زود می‌شود. این دوره‌ها معمولا با انسداد گسترده اما متغیر جریان هوا در داخل ریه همراه است که اغلب به صورت خود به خودی یا با درمان قابل برگشت است".
در حال حاضر هیچ تست دقیقی برای این کار وجود ندارد و تشخیص به‌طور معمول بر اساس الگوی علایم و پاسخ به درمان در طول زمان صورت می‌گیرد. در صورت وجود سابقه مربوط به موارد زیر امکان وجود آسم باید مشکوک تلقی شود: خس خس مکرر، سرفه یا دشواری در تنفس و در صورتی که این علائم به دلیل به ورزش، عفونت‌های ویروسی، آلرژی‌زاها یا آلودگی هوا رخ داده یا بدتر شود. سپس از اسپیرومتری برای تایید تشخیص استفاده می‌شود. در کودکان زیر سن شش سالگی تشخیص دشوارتر است زیرا هنوز امکان انجام اسپیرومتری برای آن‌ها وجود ندارد.
اسپیرومتری
اسپیرومتری برای کمک به تشخیص و درمان بیماری توصیه می‌شود. این تست، بهترین روش برای تشخیص آسم است. اگر دم‌سنجی که توسط این روش اندازه‌گیری می‌شود پس از تجویز داروی گشادکننده برونش مانند سالبوتامول بیش از ۱۲٪ بهبود یابد، این امر موجب تایید تشخیص می‌گردد. با این حال ممکن است طبیعی باشد که این اتفاق در افراد دچار سابقه آسم خفیف رخ ندهد. ظرفیت انتشار یک‌نفسه می‌تواند به متمایز کردن آسم از COPD کمک کند. معقول است که اسپیرومتری هر یک یا دو سال یک بار برای پیگیری نحوه کنترل آسم شخص انجام شود.
سایر
چالش متاکولین مستلزم استنشاق فزاینده ماده‌ای است که باعث باریک شدن راه هوایی در افراد مستعد بیماری می‌شود. اگر نتیجه آزمون منفی باشد به این معنی است که فرد آسم ندارد؛ اما در صورتی که مثبت باشد، این نشانه مختص این بیماری نیست.
سایر شواهد تاییدکننده عبارتند از: اختلاف ۲۰٪ یا بیشتر در بیشینه میزان جریان بازدمی در حداقل سه روز در هفته به مدت حداقل دو هفته، بهبود ۲۰٪ یا بیشتر بیشینه جریان پس از درمان با سالبوتامول، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یا پردنیزون یا کاهش ۲۰٪ یا بیشتر بیشینه جریان پس از قرار گرفتن در معرض محرک‌ها. با این حال، تست بیشینه جریان بازدمی نسبت به اسپیرومتری متغیرتر است و به همین دلیل به‌عنوان روش متداول تشخیص توصیه نمی‌شود. ممکن است این کار برای کنترل شخصی روزانه توسط کسانی که بیماری متوسط تا شدید دارند و به منظور بررسی اثربخشی داروهای جدید مفید باشد. همچنین ممکن است در هدایت درمان افراد مبتلا به وضعیت حاد نیز مفید باشد.
دسته‌بندی
+ Clinical classification (≥ ۱۲ years old)
شدت
دوره علائم
علائم شبانه
%FEV ۱ of predicted
FEV ۱ Variability
SABA use
متناوب
≤۲/هفته
≤۲/ماه
≥۸۰٪
۲/هفته
۳–۴/ماه
≥۸۰٪
۲۰–۳۰٪
>۲ روز/هفته
Moderate persistent
هر روز
>۱/هفته
۶۰–۸۰٪
>۳۰٪
هر روز
Severe persistent
Continuously
Frequent (۷×/هفته)
۳۰٪
≥twice/day
آسم از نظر بالینی با توجه به فراوانی علائم، حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه (FEV1) و بیشینه میزان جریان بازدمی طبقه‌بندی می‌شود. آسم را همچنین می‌توان به‌عنوان آسم آتوپیک (بیرونی) یا غیرآتوپیک (درونی) و بر این اساس طبقه‌بندی کرد که آیا علائم توسط آلرژی‌زاها ایجاد شوند (آتوپیک) یا خیر (غیر آتوپیک). گرچه آسم بر اساس شدت طبقه‌بندی می‌شود، اما در حال حاضر هیچ روش مشخصی برای طبقه‌بندی زیرگروه‌های مختلف آسم جدای از این سیستم وجود ندارد. در حال حاضر یافتن روش‌های شناسایی زیرگروه‌هایی که به خوبی به انواع مختلف درمان پاسخ می‌دهند یکی از اهداف اصلی پژوهش‌های مربوط به آسم است.
اگرچه آسم یک وضعیت انسدادی مزمن است، اما به‌عنوان بخشی از بیماری انسدادی مزمن ریوی تلقی نمی‌شود زیرا این اصطلاح به‌طور خاص به ترکیبی از بیماری‌های غیرقابل برگشت مانند برونشکتازی، برونشیت مزمن و آمفیزم اشاره دارد. بر خلاف بیماری مذکور، انسداد مجاری هوایی در آسم معمولا قابل برگشت است؛ با این حال، اگر آسم بدون درمان رها شود، التهاب مزمن ناشی از آن می‌تواند باعث شود ریه‌ها به‌علت شکل‌گیری مجدد راه هوایی به‌طور برگشت‌ناپذیری مسدود گردند. آسم بر خلاف آمفیزم بر برونش تاثیر می‌گذارد نه بر آلوئول‌ها.
تشدید آسم
+ Severity of an acute exacerbation
Near-fatal
High PaCO ۲ and/or requiring mechanical ventilation
Life threatening(any one of)
Clinical signs
Measurements
Altered level of consciousness
Peak flow
۱۵٪
در سال ۲۰۱۱، ۲۳۵-۳۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان به آسم مبتلا بودند، و هر ساله حدود ۲۵۰،۰۰۰ نفر به خاطر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. میزان شیوع آن در میان کشورها متفاوت بوده و بین ۱ تا ۱۸٪ است. این بیماری در کشورهای پیشرفته شایع‌تر از کشورهای در حال توسعه است. به همین دلیل میزان آن در آسیا، اروپای شرقی و آفریقا کمتر است. در بین کشورهای توسعه یافته، این بیماری در کشورهای دارای اقتصاد ضعیف‌تر بیشتر است، در حالی که برعکس در بین کشورهای در حال توسعه، بیماری در کشورهای مرفه‌تر، شایع‌تر است. دلیل این مسئله نامشخص است. بیش از ۸۰٪ مرگ و میر در کشورهای با درآمد پایین و متوسط رخ می‌دهد.
گرچه آسم در پسران دو برابر دختران است، میزان بروز آسم شدید در هر دو یکسان می‌باشد در مقابل، زنان بالغ میزان آسم بیشتری را نسبت به مردان نشان می‌دهند و این بیماری در افراد جوان شایع‌تر از افراد مسن است.
نرخ جهانی آسم بین دهه ۱۹۶۰ تا سال ۲۰۰۸ به‌طور قابل توجهی افزایش یافته‌است و از دهه ۱۹۷۰ از آن به‌عنوان یک مشکل عمده بهداشت عمومی یاد می‌شود. نرخ آسم در کشورهای توسعه یافته از اواسط دهه ۱۹۹۰ ثابت شده‌است و اخیرا نرخ آن به‌طور عمده در کشورهای در حال توسعه افزایش یافته‌است. آسم حدود ۷٪ جمعیت ایالات متحده و ۵٪ از مردم بریتانیا را مبتلا نموده‌است. میزان ابتلا در کانادا، استرالیا و نیوزیلند حدود ۱۴-۱۵٪ است.
تاریخچه
آسم در مصر باستان شناخته شده بود و با نوشیدن مخلوطی از عود موسوم به کیفی مورد مداوا قرار می‌گرفت. این بیماری در حدود ۴۵۰ سال قبل از میلاد رسما توسط بقراط به عنوان یک مشکل تنفسی خاص و با کلمه یونانی "نفس نفس زدن" نامگذاری شد که اساس نام امروزی آن را تشکیل می‌دهد. در ۲۰۰ سال قبل از میلاد، اعتقاد بر این بود که این بیماری دست‌کم تا حدودی به احساسات مربوط است.
در سال ۱۸۷۳، یکی از اولین مقالات در طب مدرن در مورد این موضوع کوشید پاتوفیزیولوژی این بیماری را شرح دهد، در حالی که مقاله‌ای در سال ۱۸۷۲ به این نتیجه رسید بود که آسم را می‌توان با مالیدن روغن کلروفرم به سینه درمان کرد. درمان پزشکی در دهه ۱۸۸۰، شامل استفاده از دوز وریدی دارویی به نام پیلوکارپین بود. در سال ۱۸۸۶، اف. اچ. باسورث در خصوص ارتباط بین آسم و تب یونجه نظریه‌پردازی کرد. اپی‌نفرین برای اولین بار در سال ۱۹۰۵ در درمان آسم به‌کار گرفته شد. شروع استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای این بیماری در دهه ۱۹۵۰ آغاز شد، اما کورتیکواستروئیدها استنشاقی و آگونیست‌های انتخابی کوتاه اثر بتا در دهه ۱۹۶۰ کاربرد گسترده‌ای پیدا کرد.
در طول دهه‌های ۱۹۳۰ تا ۱۹۵۰، آسم به عنوان یکی از هفت بیماری روان‌تنی مقدس شناخته شده بود. علت آن اغلب روانی دانسته می‌شد و درمان آن اغلب با استفاده از روانکاوی و سایر روش‌های گفتاردرمانی صورت می‌گرفت. از آنجا که این روانکاوان خس خس ناشی از آسم را به‌عنوان فریاد سرکوب شده کودک برای مادر خود تفسیر می‌کردند، درمان افسردگی برای افراد مبتلا به آسم را بسیار مهم می‌شمردند.