質問: 鞭打ちで通院 個人加入の保険会社からまだ通院中にもかかわらず、保険が支払われないかもしれないとの連絡が・・。 交通事故(追突)にあい、鞭打ちとなり通院中です。 ※追突された側で、10-0で私が被害者です。 ※追突の状況は停止中時速50~70kmのスピードでノーブレーキで 追突されました、相手は業務用バン、当方軽自動車。走行不能となり新車で80万程度しかしない車の修理代は50万と専門家の方はかなりのスピードでの衝突と言われています。 本題です。 先方の保険会社の方は、治癒するまで通院してくださいと言ってくださいます。 当方が個人的に入っている損害保険会社に事故の申請をし、通院を始めました。1ヶ月くらいたったころでしょうか。個人加入の保険会社より ・まだ通院しているか?・何日通ったか?週どれくらい通院しているかなど、記入、返送するよう封書が届きました。 なぜ、こんな質問があるのか不思議に思い、電話し確認すると、保険が おりないケースがあると言われました。保険の約定をみても、鞭打ちで保険が支払われないケースは、入院疾病の場合に記載されてあり、私が加入している、普通傷害、交通傷害には記載されていません。 先方の保険会社が経過状況を気にされて連絡があるのはわかりますが、被害者側で個人加入の保険において、治癒報告もしていない段階でコンタクトがあり、保険が支払われない可能性があると予告めいた告知をするなんて、考えられません。 何年も保険料を支払い続け、万が一がおこったので、治癒後保険金を請求したいと考えておりましたが、腹が立ってしょうがありません。 ※事故後の状況は以下の通りです。 非常に忙しい時期であり、毎晩深夜まで残業しているような状況 休むに休めず、通常通り勤務、病院に通院できる日は通院 また、多少の痛みは我慢する訓練を子供のころから受けており、24時間痛いわけではないので、勤務しているといった状況です。 今、通院はじめから2ヶ月目です。痛むときはかなり痛みます。 精神的にもつらいこともあります。 まだあと1ヶ月は様子をみながら通院したいと考えております。 保険はきちんと支払ってもらえないものなのでしょうか? きちんと請求したとおり支払いを行ってもらう手段はありませんでしょうか?
回答: 「日常生活に著しい支障」があった期間は保険会社の担当者にて判断します。 一般的には、保険金請求書類到着→書類を見て保険会社より支払保険金額の提示→合意が得られない場合、判断の参考にするために保険会社が主治医の先生へ訪問し治療内容や後遺障害の見込み等を聞いたり画像で受傷を確認する等行う→再度保険会社より金額提示という流れになります。 最終的には担当者の判断となるので、質問者さんの知人の方の搭乗者傷害の請求の件のように「一日2時間通院にかかったから4分の1・・・」などという、私個人的には言いがかりとしか思えないような理屈での日数提示も発生します。(他にちゃんと理由があったと思いたいですね) ですので、質問者さんのケースでどのくらいとは明言することは不可能です。すみません。 ただ、あくまで「日常生活に著しい支障」が対象なので、どのように支障があったかをご本人や医師が、保険会社の担当者へ説明できると強いです。また、医師の当初の「全治~日」は「見込み診断」といって、あくまで診断した時点での判断ですのであまり参考にはしないので安心しても良いと思います。 また、主治医へ確認した際に受傷部位に既往症があった場合、それによって治療期間がけがの内容に比して長期化したと思われるケースでは、今回の受傷に関する治療部分のみが支払いとなることがあります。ご参考まで。 保険契約を代理店経由で加入した場合、その代理店に相談するのも一考です。