質問: 交通事故と手術の因果関係 6月23日 停車中に追突事故に遭いました。 翌日整形外科に行き首と肩の痛みを訴えると、診断は頚部捻挫ということで首の治療をしていました。 しかし、一向に良くならないどころか肩が痛くなる一方で、総合病院を紹介され、検査してもらいました。 7月6日 そこでmriで検査したところ肩の関節内部に強い力がかかった時におこる症状がでているので、交通事故が原因であろうという診断でした。 それから週一度、肩の関節に痛み止めの注射をしたり、痛み止めの飲み薬を処方してもらっていました。 それでも改善しない場合は肩の手術をするしかないと言われており、保険会社にもその旨は伝えていました。 9月初旬 肩の状態は悪いままなので、医師に手術を勧められ、覚悟を決めて手術を受けることにしました。 そのことを保険会社に言うと事故との因果関係が不明なので保険適用外になるかもしれないがと言われました。 担当医は事故が原因で、手術をしないと治る見込みがたたないというので9月12日に手術を受けました。 入院期間は9月11日~9月22日までの12日間。 その後、10月初旬まで保険会社からは担当者が変わったとだけ連絡がありました。 そして、今日(11月2日)の午前中、保険会社から電話があり、手術費用は支払えないと言われました。 私の担当医(執刀医)は事故が原因の肩の損傷と言い、保険会社の契約医はレントゲン・mriの写真と事故の車の写真を見ただけで事故と無関係と言っているようです。 <保険会社が突込んできたところ> 6月23日以前に四十肩で最初の整形外科に通院していましたが、事故前にはほとんど肩の痛みは無くなっていました。 しかし、この四十肩が痛みの原因だから事故とは関係ないと言っています。 追突されて痛い目にあっているのに、こんなことってアリなんでしょうか。 私には担当医が言っていることしか証明できないのですが、こういう場合はどう対処すればいいのでしょうか。
回答: 相手損保側の言い分を要約すると、質問者の傷病名は頚部捻挫であり、首の傷病名であって肩ではない。部位が違うんだから、したがって肩の痛みとは因果関係はないと考えられる。しかも、既往としての四十肩があり、そちらが痛みの原因であって、そもそも四十肩は外傷性の傷病名じゃないんだから、そちらも事故との因果関係がない。・・・ってことなんだと思います。 しかし、その根拠は「レントゲン・mriの写真と事故の車の写真を見ただけ」で、相手顧問医は質問者を実際に診察もしないでそのように断定している。それに対して、質問者の主治医である肩の専門医は、(臨床上の知見を踏まえた上で) >mri画像を見て「四十肩で関節内部の(画像のような)異常が出ることはない。事故の時の強い衝撃が原因としか考えられない」って言ってました。 とまで言ってくれているのですから、もっと自信を持っていいと思いますよ。 実をいうと、この四十肩の診断は大変難しいとされていて、最初に患者本人を詳しく問診し、その後、肩の変形、位置の左右差等を詳しく視診し、さらに熱感・圧痛点等を詳しく触診し、可動域や筋力測定をして、必要に応じて特殊な肢位での検査を行い、その上で各種画像診断をして、ようやく最終的診断を下すとされています。つまり、画像だけで診断なんてできっこないというのが現代整形外科学の標準的教科書の見解なのです。 肩の専門医が四十肩が原因ではないと臨床経験及び各種検査結果などから言明しているのに対し、片や、実際の診察もしないで画像だけで判断している。前者が科学に値するかどうかは医者でないぼくにはわかりませんが、少なくとも後者は、絵を見て言い当てる予想屋ではあっても科学には値しないとぼくは思います。 百歩譲って、仮に、絵だけを見て言い当てる相手顧問医が正しく、四十肩が痛みの原因だったとしましょう。ここから先は日本損害保険協会医研センターの講師の方の著作からの引用です。 「中年以降では、軽い肩の「打撲」や、時に「頚椎捻挫」の際に頚部に響いて痛いということでしばらく上肢(肩)の運動を控えめにしたといった程度のことが誘因となって、この「五十肩」に移行(続発)する場合があります。外傷が発症の誘因になったということで、因果関係が全く無いとは言えず、素因競合による割合認定の対象になり得るものと思われますが、一般論として当初の外傷そのものが治るべき(症状固定)時期までは、すべて因果関係ありとして許容し(もっとも肩の打撲と五十肩の症状や治療を明確に区別することも困難だが)、その後は、状況に応じて素因競合の概念から適宜対処して行くべきではないかと考えます」(以上、「医療調査・照会の留意点」より引用)。 肩の周辺を支配する第4、5頚椎神経根の神経根障害による痛みから肩が思うように動かせなくなって、四十肩になることはよく知られたことですね。いわば損保側の医師でもこのように説明しているにもかかわらず、画像だけ見て、因果関係がないなんてどうしていえるんだろうね。事故前症状がほとんどなく、事故後、手術を要するまでに症状が悪化したわけなんだから、事故との因果関係をまずは疑うべきじゃないんでしょうか。