質問: 目標設定シートの医師診療録記載 今さらながら標題について質問させて下さい。 「医師は目標設定等支援・管理シートの説明について、その内容、当該説明した患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて診療録に記載する」 上記のように留意事項が記載されておりますが、設定シートの写しで、医師の診療録とはみなされないのでしょうか? 皆様の運営方法をお教え頂ければと思います。
回答: これまで、実施計画書では説明と同時に医師による診療録への要点記載が求められていましたが、今回の改定で計画書の交付により『要点記載』の一文は消えました。 目標設定では留意事項2シートの交付・添付に加えて、4診療録への記載が同時に求められているのでいずれも必要と考えます。当院では診療録に別途記載しています。