質問: 公的医療保険では自己負担に上限があり、1か月の医療費から上限を超えた部分が還付されるということですが、計算方法がいまいちわかりません。例えば、6月1日から7月30日まで入院(60日間)と、6月16日から8月14日まで入院(60日間)とでは、前者は7月分と8月分の医療費です。後者は足掛け3か月分です。よって、前者の方が、入院者側の負担が少なくなる、という風に理解しました。 ところが、医療費を病院窓口で払うのが、退院時の1回だけとすると、前者は、7月に60日分の全額を支払い、後者は8月に60日分の全額を支払うことになります(*)。 公的医療費の上限の計算は、入院期間を日割り計算したり、実際の治療行為がいつであるのか区別したり、そうして計算するということなんでしょうか。それとも、治療費・入院費を支払った時がいつか、ということで単純に判断するんでしょうか。 (*)月跨ぎのときは、月末に精算という医療機関もあるかもしれませんが、その場合は、 前者は2回払い、後者は3回払う事になります。
回答: 1号さんの回答だともしかすると誤解を招くかもと思い、回答させて頂きます。 ご存知かとは思いますが、公的医療保険(=いわゆる健康保険)から医療費を支払う場合(=診療所医師または病院は、「診療報酬」をもらう)は、その費用金額の計算には必ず、厚生労働省が定める「保険点数」が用いられます。 例えば、◯◯検査は1回△点、××手術は◇点、と事細かに決っており(下記リンク参照)、これに色々と状況によって加算点数が加わり、日帰り診療だとその合計点数に10をかけた数値の金額が上記診療報酬として医師(診療所)や病院に、一般の会社員なら加入している健康保険組合からその7割が支払われ、残りの3割を患者本人(または誰でもよい)が支払います。 病院外調剤薬局でも同様で、こちらは診療報酬ではなく薬価や調剤料等になりますが、やはり点数で表され、その合計にやはり10をかけた数値の金額の3割(一般的会社員)を薬局に支払います。 日帰りならこれでいいのですが、実は入院費もまた同じでして、「1日」につき何点(実際の点数はどのような病気で入院したかによる=入院基本料:下記リンク参照)と決っています。 それに「ある1日」に施した検査や療法の点数が1回につき何点、看護師が◯◯処置をしたので何点、食事費が「1日」何食で何点と加わって行き、さらにいろいろ加算が付いたりして「その日」の点数が決り、それを毎日毎日足して行った総額が、支払う「入院費(正確にはその3割:一般の場合)」になり、この3割(高齢者では1割だったり2割だったり3割だったりですが)が、患者の所得と年齢と生活状況で決まる「ある金額」を越えた分は支払わなくて良い、というのが「高額医療制度」です。 近年では「包括評価(DPC)」という、上で述べた「出来高(入院中の「ある1日」にどんな医療行為をしたかを入院基本料にその点数を全て加えた点数+諸加算)」制と異なる方式での計算も行われますが、基本は「1日」の保険点数を毎日合計することには変わりありません。 参考1:兵庫県西宮市の明和病院の例 即ち、1号さんの言われる「日割り計算とかいうものがない」というのは正しいですが、入院費は初めから「日割り計算」になっているのです。 なので、わざわざ「日割り計算」と言わないだけです。 入院中はお薬も院内処方になり病院に支払うので「入院費」に入っています。 参考2:入院関連の保険点数一覧 こう考えると「高額医療制度」でどのくらい得なのか、計算が容易です。 要するに、出来るだけ月をまたがず1ヶ月以内で入院し退院するのが最も得になり、月をまたぐ場合はどちらかの月に日数が偏っている方が得になる(なるべく片方の1ヶ月の累計点数を多くする=限度を越えて得になる=もう一方の月は最小の金額で済む)、というのが基本です。 質問者様は、退院時支払いのことを気にされていましたが、いつ支払おうが最終的に金額は同じです。 上記、明和病院では(他の病院でも)、あらかじめ「限度額適用認定証」を加入している健康保険組合(国民健康保険の場合は市町村および東京23特別区、後期高齢者医療保険の場合も申請は市町村+23区だが実際の保険組合は「後期高齢者医療広域連合」=都道府県)から取得していれば、限度額だけ払えば良い訳です(1ヶ月で月またぎがなければ一般的な所得の人で数万円程度)。 「限度額適用認定証」がない場合は3割(もしくは2~1割)負担の金額を支払いますが、あとで健康保険組合に申請すれば、支払い過ぎた差額が戻ります。 健康保険組合によっては、申請無しでも勝手に調べて(組合は必ず病院に診療報酬を支払うので必ず情報が入る)いつの間にか銀行口座に差額が振り込まれることもあるので、それは加入の健康保険組合に問い合わせて下さい。 なお、1ヶ月の間に複数の病院や調剤薬局を受診した場合はそれらから出た点数をすべて合計した額で「高額医療制度」適用かどうか決るのは、1号さんのおっしゃる通りです。 また、扶養家族の場合も同様で、さらに1世帯に属する方々のやはり1ヶ月にかかった負担額の合計が一定額を超えた場合、世帯単位で自己負担額を合算できます(「合算高額療養費」) 参考3:リクルート健保組合の場合(さらに独自の軽減制度あり) 以上、正確を期すため説明がくどくなって、長文になり失礼を致しましたが、参考になれば幸いです。 P.S.(蛇足なので任意でお読み下さい) この高額医療費制度を使えば、保険が効かない先進医療(重粒子照射等)や高価な差額ベッド代等は別として、保険適用のどんなに高額な医療や薬を使っても一般的所得の人が1ヶ月10万円支払いを越えることはまずない訳で、現在盛んにテレビで宣伝しているアフラック等の「医療保険(公的でない)」は、前述の差額ベッドや自費の先進医療を使わない限り必要性は薄いですが、この制度を知らない(私も自分が手術入院して初めて知りました)方が圧倒的に多いので入ってしまうのでしょう。 ちょっと横道に逸れますが、オブジーボが1年間で3500万円する、と問題になりましたが、たとえオブジーボ(当然保険収載)を使っても「高額医療制度」の金額以上を患者が払う必要はありません。 問題なのは、その差額を保険料と「税金」で補うため政府が困るので、無理矢理薬価を下げた、というのが真相です(大手製薬がやらない中、多額の費用とリスクをかけて純日本発の画期的な薬を開発した小野薬品が可哀相だ、というのはそういうことです)。 元々これらの「医療保険」は「公的医療保険」がほとんど無いアメリカ向けでしたが、日本生命なども参入しています。 さらに病気で職を失った場合の「保険」も売られていますが、やはり健保組合の「傷病手当金」制度を使えば、給料の約2/3を1年半を限度に生活費として支給されこれは無税です(さらに失業給付は全く別で、傷病手当金終了時または1年半後から出ます)。その間に病気が治ればまた働ける訳です。よって1年半では治らず社会復帰出来ない病気の場合にしかこれらの「保険」はあまり有用ではありません。 知らないと損をする代表事例です。 いろいろ財政悪化で問題になりますが、この手厚い「国民皆保険制度」は、日本が世界に誇れる数少ない制度の1つだと思います。