質問: 外来カルテに診療以外の記録はできませんか? 内科を主体に診療している開業医です。 カルテは診療に関する公的記録であることは重々承知しております。 当院では電子カルテを利用していますが、患者さんに関する、診療に直接には関係のない事柄を記録するのはいけないことなのでしょうか? 診療に直接関係なくても、情報としてスタッフが共有すべきことはできるだけ記録するようにスタッフには話しております。 たとえば、患者さんのご厚意で、家の庭で咲いたお花を持ってきていただいた場合や、いただき物をすることをお断りする掲示をしているものの、お中元やお歳暮のお品を送ってきていただく場合がありますが、それを私自身はもちろんのこと、各スタッフも知って、その患者さんが来院した時にお礼を言えるようにしたいので、そういういただき物をしたことを電子カルテに記載しております。 電子カルテ以外にそういうメモを記入したノートを別に作っておくべきというのが正論でしょうが、電子カルテ以外にそういうものをいちいち診療の際や各スタッフが見るというのも非効率的ですし、付せんなどもはがれてしまうので、記録としてはかえって不適切と考えます。 電子カルテに記載しておけば、画面を開いたときにすぐにわかります。 ただ、電子カルテに「メモ欄」というのがありますが、あくまで一時的記録で、新たな情報が出てくるとそのつど消去されてしまうため、通常の診療の「所見欄」に記録しています。 そうしないと記録として残り続けないからです。 以上のような運用に異議を唱える看護師がおり、どうすべきか悩んでおります。 皆様方のご意見を頂戴できれば幸甚に存じます。 よろしくお願いいたします。
回答: 開業医のための電子カルテなら、rs_baseのような連動ソフトを使用なさったらいかがでしょうか? そちらの方にいろいろ記録を残すことができます。 ちなみに、私の勤務先の電子カルテだと付箋紙機能があるので、そこにペタペタ書いています。