質問: 傷害保険が適用されますか? 専門家、もしくは経験者の方でご存じの方がいらしたら、ご教示下さい。 先日、風呂上がりの中腰体勢の「くしゃみ」がきっかけで、腰に痛みが走りました。その後、足に激痛を覚え、動けなくなり、救急車で運ばれ入院しました。 診断は「腰椎椎間板ヘルニア」です。 普通傷害保険に加入していますが、代理店に相談したところ、外来の怪我ではないのでngと言われました。 調べた範囲では「急激かつ偶然、外来」が傷害保険適用の条件のようです。ぎっくり腰もケースによっては適用されると伺いました。私の場合、やはり免責なのでしょうか? 尚、今までにヘルニアは無く、私にとっては初めての経験です。
回答: 急激、偶然は問題ないとして、「外来」が問題になります。 「外来」というのは、原因が「内因」ではないもの、つまり、もともとの「欠陥」とか「不具合」が原因ではないというのが要件です。 「くしゃみ」そのものは外来で良いのですが、椎間板ヘルニアという「病気」あるいは「傷害」が「くしゃみ」程度で発症するのは、もともと、椎間板そのものが「加齢」などによりヒビが入るなどの変性をしていて、その隙間から椎間板の中心にある「髄核」が飛び出して、脊髄や神経根を圧迫したというのが医学の常識だからです。(内因がなければ、くしゃみ程度で椎間板ヘルニアにはならない) 年齢が若い、他の椎間板には何の変性もない、頚椎、胸椎、腰椎のs字カーブが正常、骨密度も正常、腰痛などの持病もなかったなどの条件がそろうと、境界域になります(つまり、内因ではなく、くしゃみというきっかけで、髄核が飛び出した)。