質問: 扁桃腺の手術で保険適用外? 今度子供が扁桃腺の手術をします。 正式手術名は、 アデノイド切除術、両側口蓋篇桃摘出術 と言うのだそうです。 入院、通院は出るのですが、生命保険適用外だということで手術の費用は出ないそうです。 高い保険料を払っているのに、納得できません。 なぜでしょうか?
回答: (q)なぜでしょうか? (a)保険は契約であり、何をどのように保障するのか、約款に書かれています。 一般的な医療保険(特約)ならば、約款には、保障する手術として、88種類が書いてあります。 扁桃腺・アデノイド手術は、それには含まれないのです。 保障の対象とならない手術には、他に、ガングリオンなど皮膚表面にできた良性腫瘍、乳房の良性腫瘍、子宮頚管ポリープなどがあります。 また、心臓カテーテル検査のように大きな検査でも、検査は対象外です。 ご不満はあるでしょうが、こればかりは、どうしようもありません。 契約時にそのような説明がなかったと言って、第三者の仲裁(例えば、裁判)を求めることは可能ですが、勝ち目はほとんどありません。 なぜなら、パンフレットには、必ず「所定の手術を受けた場合」という条件が明記してあるからです。 一方、最近発売になった新しい医療保険の中には、扁桃腺も保障の対象とする保険もあります。