質問: 再発防止策(カーテンの閉め忘れ)について 再発防止策(カーテンの閉め忘れ)について 母(介護職)に代わり質問させていただきます。 drと看護師とで入院患者のバルーンの交換の ため閉めていたベット周りのカーテンを開け、「 閉めるのを忘れたため」、始末書を書くことにな りました。 始末書には「事故発生状況」と「再発防止策」と 自分の氏名・押印をしなければなりません。 a4用紙の上からどの順番で書けばいいでしょう か?(始末書には決まった書式はありません。) また、再発防止策にはどのようなことを書けばよ いでしょうか。 最後になるのですが、医療関係の事故?でカー テンの閉め忘れで「始末書」を書くことは普通ある のでしょうか?
回答: 関係者ではありませんが。 1)始末書の書式について ・左上に宛先 ・右上に日付と氏名(押印) ・中央にタイトル(始末書) ・内容は起承転結(起こったこと、その原因、再発の防止策) 以上 2)ご質問内容から思ったこと 今回は初回ではないから、更なる注意喚起で始末書を書けと言っているのかもしれません。 また、通常の事故と同じ扱いにはしないから、書式も提示していないのかもしれません。 再発の防止策については真剣に自分で考えないと、始末書発行による再発防止(意識改革)が図れるとは到底思えません。自分で苦しんで始末書を書くことがある意味重要ではないでしょうか。内容的には「注意します」では駄目で、例えば指差呼称して防止に努めるとか、いろいろ悩んで工夫する努力を期待されていると思います。 業種は違いますが、弊社でも社員全員事故の重大さは十分理解しているのですがなかなか撲滅できません。初歩的ミス(うっかり、勘違い、確認もれ等)は特に本人の強い自覚がなければ撲滅できません。 医療の現場では、注射薬の取り違え、患者の取り違え等は、システムとして「仕掛け」を作って防止対策が施されていると思いますが、ヒューマンエラーはシステムでは救いきれないと思います。