質問: ちょっとまえのはなしですが、、皆さんの意見を聞いてみたいです数... ちょっとまえのはなしですが、、皆さんの意見を聞いてみたいです数年前から、交代で夜勤中、2時間づつの休憩をとることになりました休憩に、入る前に、気になることを、相手のナースに、伝えます重症者が、いるときは、休憩とれないです相手チームの患者さんである時、全く、ノーマークだった方が、、ベッドで端坐位レベル、まだら認知のある、81歳、食事はセッティングのみ、会話も成立する、copd外、一杯既往のあるひとでしたが、、夕食時、眠前の、オムツ交換時も、あまり、異変感じませんでしたチームナースからも、まったく申し送りもなかったです3時の巡視に回った時珍しく、咽頭ゴロ音あり、カーテンの中を観察したら、寝返りしてました電気付けてみようかな?とおもったけど、、つい、大丈夫だろうと通り過ぎました四時のオムツは、ヘルパーが、いってくれてたので、どうだった?と聞いたら便でてました変わりなかったです といったので、少し安心したけど、、その多分数分後カーテンのなか、そーっとみたら、呼吸がとまってましたすごく、ショックでした急変時の、吸引では、痰はあまりひけなかったですただ、気になったのは、すっごい肌の色がきれいでした、、慢性期、dnrの方で振り返りもなく、スムーズに、お見送りとなりましたが、相手が休憩中?休憩からでてすぐのことで、、やっぱり、責任を、感じるべきなのでしょうか?反対の立場なら、自分が検温時に、異変を、感じなかったことに、後悔しますながながとなりましたが、、どう考えはりますか?勇気を出して投稿します
回答: 私も申し送った後にその日に見ていた患者さんが亡くなったことがあり、後悔した経験があります。その時は先輩と一緒に振り返りをしました。それから、呼吸の異常やバイタルサインの少しの変化もスタッフ同士共有するようにしています。もしかしたら夜勤前から何か兆候があったかもしれないので、日勤さんにも色々聞いてみるとよいかもです。気付くポイントはあったのか、振り返りは大事だと思います(^^)