質問: 訪問リハビリの終了(卒業)の流れについて 現在、訪問リハビリテーション事業所の立ち上げを進めているOTです。 いつも拝見させていただき、皆様の疑問や回答を参考に業務を進めております。 さて、表題の件についてなのですが、訪問リハビリ終了の手順について、皆様のお知恵を拝借させていただければと思い投稿させていただきました。 訪問リハビリ(介護保険)について、開始時は“ケアマネから相談→情報収集→受診→指示書発行→サービス担当者会議→契約→訪問開始”といった流れになるかと思います。 ただ、目標を達成し訪問リハビリを終了する際の流れがわからず、困っております。 そこで、事業所によって多少の差異はあるかとは思いますが、皆様がどのような手順で終了しているかをお教えいただければと思います。 よろしくお願い申し上げます。
回答: 訪問リハビリ介入の目的(目標)によるかと思いますが、 私が最近リハビリ終了した例としては、 1転倒による骨折、退院後自宅に戻ってきたがベッドから一人で動けない。 転倒前はデイに行っていたので、デイに行けるようになりたいとの目標で 訪問リハビリ開始。訪問リハビリにてベッドからトイレ、リビングまでの 移動はピックアップにて自立、玄関の上がり框や門扉の段差も見守りにて 移動可能な状態になったため、訪問リハビリ終了しデイに移行。 その際は本人・家族とケアマネに現状の歩行能力を報告、デイに行ける 状態であることを伝え、ケアマネと家族で話し合い、訪問リハビリ終了 との連絡が来ました。 2腰痛悪化でベッド上安静3週間。ADL低下したため、トイレへの移動と 自宅での入浴が可能になるようにとの目的で訪問リハビリ開始。 ベッドからトイレまで手引き歩行で可能、入浴はシャワーチェアー 使用し家族介助で可能となったため、家族と話し合い、家族から 訪問リハビリ終了の意向あり、ケアマネに伝えてケアマネからも了解 を得て、訪問リハビリ終了。 決まった形はないとおもいますが、リハビリの現状を伝え介入当初の 目標に達したこと、今後継続するかどうかを本人・家族やケアマネに 相談し、その話し合いの中でリハビリ終了に関しては決めていけば よいと思います。終了に際して、特に必要な書類や手続きはないと思います。 ただ、目標を達成したとしてもADL維持のためにリハビリ介入を続けて欲しいと ケアマネが望んでいる場合もありますので本人や家族に相談する前に、 ケアマネと情報交換をした方が良いと思います。 運動が好きではない利用者様は一度リハビリを終了してしまうと デイに行くことを嫌がり、家の中でも動かず、ADLが低下し再度訪問リハビリ 介入となっても拒否されることがあったりするので...。