質問: 肺炎と診断されたが癌性リンパ管症だった 2年前父が大腸がんステージivと肝臓転移診断を受け手術切除しました。その際胆嚢も一緒に切除しましたが腹膜播種がみられました。術後経過観察をしていましたが6月に腫瘍マーカーが上がり肝臓に新たに転移がみられたので、抗がん剤治療をお願いしました。高齢ということと腹膜播種ということで主治医(外科部長)はこのまま体力あるときに好きなことをさせた方がいいと繰り返しましたが、体力もあるので抗がん剤治療をお願いしました。7月にポートを取り付けfolfox6治療を始めポート手術をした医師が担当に変わりました。様子をみながら計12回ワンクールを翌年3月まで続け、しびれ等がでてきたので休止しました。5月にはマーカー値が8.7まで下がりました。しかし担当医が3月末に留学のために退職してしまい外科部長になり8月にマーカー値が急激に上がって他にまた転移があると言われた際も特に治療には積極的でなかったのですが、投薬による投与はどうなのか調べて質問し、やりたいっていうならとts-1投薬をして頂きました。しかし12月には更に腫瘍マーカーは上がり、私がアービタックス等はできないのか聞き、3月から開始しました。その後体調は良く食欲もありましたが、先月7月最終週外来化学療法センターで治療中、牛乳を飲んだ際変な体位だったのか急激にむせてしまい、看護婦が酸素量を測ったところ45だったので、主治医が診察レントゲン撮影後「肺炎」と診断されそのまま入院しました。実は、その1週間前外来化学療法センターで発熱があり母が風邪ぎみだったので一緒に母がかかってる近隣の医者で診てもらったところレントゲン撮影をして、風邪と診断され4日分の薬を飲んで良くなっていたところだったので、肺炎診断には驚きました。近隣の医者がレントゲン撮影の際見逃したのかと思っていました。 入院後は、酸素を鼻から吸入しながら自力でトイレも行き、普通に会話をして食事も普通でした。看護婦の説明だと入院した日から抗生剤を投与し夕食面会時に、夜10時、2時、翌朝6時と点滴を打っていきますとのことでした。翌日昼ct撮影をし普通に過ごしました。その翌日昼まで同じ状態でしたが、夕食時面会に行くと食事もとらずぐったりしていました。トイレに行きたいと言ったのですが体力が落ちたので部屋で簡易トイレで済ませ、トイレができた後は少しすっきりしたようでした。しかし夕食はタイミングをのがし下げられ食べられずおなかがすいたと言っていたので明日の朝ごはんがおいしいよと言って帰りました。 翌朝病院から電話があり担当医から話があるとのことでした。母のリハビリ後うかがうむね伝えると早めに来てほしいとのことだったので、1時間後行くと、夜中の2時に酸素が45まで下がって苦しんだとのこと。実は本当に肺炎か疑いとったctをみたら癌性リンパ管症になっていた、進行が速いので酸素吸入、痰吸引、モルヒネの対処療法しかありません、モルヒネをうつ時はそちらのご判断に任せると個室に移りますと廊下で立ち話で言われました。説明が簡易すぎでよくわからなかったのですが覚悟しておくようにということでした。本人は酸素マスクをつけぐったりしていました。会話はできました。看護婦に食事は今朝からとれないので点滴ですと言われ、昨夜食事をとれなかったことが可愛そうで本人もおなかすいたと言っていました。酸素量を注意して病室に付き添っていましたが、たびたび看護婦に家族が揃うのはいつですがと聞かれたのでいろいろきくとモルヒネをうつ前に家族と会話しておいた方がいい、モルヒネイコール意識混濁死が近いというニュアンス。再度担当医の説明を求めると説明はつくしたと看護婦が伝言してきましたが、立ち話ではわかりにくいと訴えナースステーションの中で初めてctを見せてもらいました。クモの巣のようになっていました。苦しくなって体力を消耗するよりモルヒネをうってあげたほうがいいのでそのタイミングをきちんと相談して判断してくださいとのことでした。酸素数値に注意しながら家族と相談していましたが痰の吸入が終わるとすっきりするので、なかなか踏み切れませんでした。苦しむような時間が何度か続き朝4時頃モルヒネを1時間に2ミリ打ち始めした。モルヒネ後音楽を聞かせリクエストを聞いたり、ガーゼで好きなサイダーを飲ませたら「うまいんだよこれが」と言ったりしていました。酸素も安定していました。個室に入ってから初めて看護婦が血圧を測りに来たので娘が血圧いくつですかと聞くと他の部屋も行かなきゃいけないからと出て行き数値を教えてもらえませんでした。そのあと11時半頃吸入に来た看護婦に血圧を測ってもらい聞くと160あったのですが、部屋を出る直前にナースステーションの心電図のモニターが弱っていると言っていきました。その後酸素量が45に減り看護婦が来て皆で声をかけましたが昏睡状態になりました。一時的に家に帰っていた家族数人が車で20分くらいの間酸素量数値が消えてしまいましたが、吸引して戻って45になったりしました。しかし家族が間に合わず12時半頃あっけなく亡くなりました。心電図のモニターなど部屋になく全くこちらは判断できなかったのであまりに突然でした。 ・近隣医者が肺炎と言わなかったのにレントゲンだけで肺炎の診断をした主治医の抗生剤投薬が、癌性リンパ管症の治療注意をネットで見た際の“体の水分を減らす点滴減量や中止”と相反するので、死期を早めたのではないかと感じますがどうなのでしょうか。 ・同じ病院の呼吸器科にもかかっていましたが、肺炎診断後は外科での治療で良かったのでしょうか。呼吸器の先生に診てもらうかレントゲン撮影と同じ日にctをとっていれば誤診は防げたのではないのか。 また、抗がん剤治療に積極的でなかったにしろ、腫瘍マーカーが倍近くあがったことを患者家族に伝えることなく、毎週通院していたにも関わらず急激に進行するといっても、癌性リンパ管症を見つけなかった点はどう判断すればいいのか。(肺炎球菌ワクチンは接種済みでした)
回答: 高齢にも関わらず大腸癌治療に対する父上様の闘志と気力には敬意を払わずにおられないと伴に、ご家族の何としても父上様を助けたいとの思いが痛いほど伝わって来ます。 しかし、大変残念なことに私もno.1の方と同意見です。それだけでは納得されないと思われますので、詳しくご説明申し上げます。 先ずはじめに、結腸癌(大腸癌)に対する世界標準治療が網羅されているnci(米国国立癌研究所)の日本語に監訳された以下の医療専門家サイトを、かなり難しい記述ですが、熟読して下さい。 http://cancerinfo.tri-kobe.org/pdq/summary/japanese-s.jsp?pdq_id=cdr0000062687#scrolltop >2年前父が大腸がんステージivと肝臓転移診断を受け手術切除しました......。 父上様は術前の確定診断では、tnm分類上では、t4/n不明/m1a(=肝臓に限局した遠隔転移)で、病期ステージ4aとの診断で、外科的摘出手術を受けられた訳です。しかしながら、術前の画像診断所見(造影ct検査やエコー検査など)では、開腹して腫瘍部位を診るまで、悪性腫瘍の実際の進展程度は判りません。 >その際胆嚢も一緒に切除しましたが腹膜播種がみられました......。 開腹手術時に、肉眼的にも術中迅速病理診断(術後病理診断)でも、胆嚢への遠隔転移と播種性の腹膜転移が認められた訳です。腹膜への播種性転移は、やがて癌性腹水を来たし、腹腔内の全ての臓器へ多臓器転移を来す=完治不能は必須です。 >高齢ということと腹膜播種ということで主治医(外科部長)はこのまま体力あるときに好きなことをさせた方がいいと繰り返しましたが......、 そこで主治医は......、ホスピス治療(悪性腫瘍の進展に伴う症状緩和治療や癌性疼痛に対する緩和治療)を暗に運に進められたと思われます。 >ポートを取り付けfolfox6治療を始め......、 しかしながら、父上様ご本人とご家族のご希望で、抗癌剤治療を開始されました。 多剤併用抗癌剤治療を含む化学療法単独で完治する悪性腫瘍は......、造血器由来の非上皮性悪性腫瘍の白血病と悪性リンパ腫のごく一部と、大腸癌などの上皮性悪性腫瘍では精巣腫瘍だけなのです。それなのに、なぜ化学療法を施行するかとというと......、 (1)「術前化学療法」といい、外科的に摘出できるまでに腫瘍を縮小させる目的で、抗癌剤を術前に投与する。 (2)「術後化学療法」といい、肉眼的には腫瘍は外科的に摘出できたが再発予防の目的で、抗癌剤を術後に投与する。 (3)「症状緩和療法」といい、完治は望めないが腫瘍の進展に伴う症状を緩和する目的で、抗癌剤を投与する。 (4)「ご本人や家族が切望する」ので、ご本人やご家族を納得させる目的で、抗癌剤を投与する。 今回の父上様の場合は......、(3)または(4)と思われます。医師はご本人やご家族のご希望を最終的に断ることは出来ません。まして、副作用が強く却って死期を早めかねない、抗癌剤の多剤併用である「folfox治療」という選択は私には大いに疑問です。主治医はこの治療を強く止めるべきだったと思われますが......。 >しびれ等がでてきたので休止しました......。 案の定、副作用が強く出現して抗癌剤投与を休止。 >マーカー値が8.7まで下がりました......。 腫瘍マーカーは病態を正確に反映させる指針ではありません。実際の病態=悪性腫瘍の進展は、造影ct検査やエコー検査など画像所見で診断します。 >投薬による投与はどうなのか調べて質問し、やりたいっていうならとts-1投薬をして頂きました......。 経口投与可能なts-1は、まさに(4)「ご本人や家族が切望する」の気休め治療としか言いようがありませんが......。 >牛乳を飲んだ際変な体位だったのか急激にむせてしまい、看護婦が酸素量を測ったところ45だったので、主治医が診察レントゲン撮影後「肺炎」と診断されそのまま入院しました......。 父上様は残念ながら誤嚥性肺炎を引き起こしてしまったようですね。 肺炎は......、(1)悪性腫瘍、(2)心疾患、(3)脳疾患に続いて、死亡原因の第4位です。まして高齢になるほど誤嚥を来たし易くなっています。さらに、癌患者さんは全身が悪性腫瘍細胞で満たされて亡くなることは先ず稀で、悪性腫瘍の進展に伴い実際には様々な病気を併発して亡くなります。 動脈血酸素飽和度は「90」を切ると要注意で、「80」台になると何らかの治療や処置が施されます。父上様はいつ亡くなってもおかしくない動脈血酸素飽和度「45」だったのですね。 >実は本当に肺炎か疑いとったctをみたら癌性リンパ管症になっていた......。 癌性リンパ管症とは、播種性腹膜転移→播種性胸膜転移→癌性胸水の出現という経緯で発症した病態と思われます。 http://www.lcv.ne.jp/~hirakata/palliative/setumei/rimpakanshou.html >進行が速いので酸素吸入......、 いくら酸素吸入して、肺胞でのガス交換機能(血中の炭酸ガスと酸素を交換する)が「45」と低下していますので、実際には父上様は極度の酸素不足(水中でおぼれている状態)で危篤状態だったと言わざるを得ません。 近年はネット上で様々な医療情報が氾濫していますが、正しい医療情報を選択され理解されるのには、医学生程度の医学知識が最低限不可欠と言わざるを得ません。さらに、医師の説明不足やコミュニケーション能力に欠ける医師の存在もないとは言えません。 そうした現実の中で、患者さんとご家族が医師と如何にコミュニケーションを図るかは大変難しい問題ですね。いまは、どうぞ心安らかに、父上様のご冥福をお祈り下さい。 参考url:http://cancerinfo.tri-kobe.org/pdq/summary/japanese-s.jsp?pdq_id=cdr0000062687#scrolltop