質問: 訪問リハビリの終了について はじめまして。 訪問看護ステーションへの転職を考えている作業療法士です。回復期に努めていたため介護分野での経験、知識がないので初歩的な質問ですがお許しください。 訪問リハビリの(訪問看護ステーションからの)終了についてどうお考えですか? 訪問看護ステーションにおけるリハビリ提供は訪問看護の一環と捉えられ病院などからの訪問リハビリの社会参加支援加算のようにサービス移行に伴う加算は取れません。 しかし、リハビリにより順調に動作能力が向上し介護度が下がりデイなどの利用や通院も可能となる、リハビリゴールも達成となった場合、次のサービスを提案し訪問看護(リハ)を終了する。そして次のご利用者様に対してリハビリを開始する。 この流れが理想的だと思っています。 ただ、ご利用者様がサービス移行に対して不安を持たれることもあると思います。 そもそも、ステーション自体の件数が減れば経営に関わりますので終了に伴う新規契約は必要だと思います。 しかし、だからといって活動能力の高い方の訪問を続け、在宅でしか支援ができない方に人手が回っていない現状もあると聞きました。 実際に訪問看護ステーションに勤務されているリハ職の方は訪問看護(リハ)の終了に対してどう思われているのでしょうか。また、終了に向けて積極的に取り組まれている事業所は、スムーズな終了に向けて具体的にどのように対応、取り組まれているのでしょうか。 長々とした駄文を連ねてしまい申し訳ありません。期限の決まった入院リハとは違う在宅リハでの心構えをご教授いただければと思います。 よろしくお願いいたします。
回答: お疲れ様です。 訪問看護ステーションとみなし訪問リハで兼務している作業療法士です。 スレ主様の投稿内容を拝見すると、プログラムとしてのゴールと経営面が混在しているようですので、分けてお話しさせて頂ければと思います。とはいえあくまで経験上の事ですので、私見まみれであることを前提にお読み頂ければ幸いです。 1ゴールについて 訪問リハの終了について判断する際、私が一番念頭に置いているのは「訪問リハが撤退した後でもクライアントの生活が維持(またはは改善)できるかどうか」です。それを考えれば終了可能かどうかの判断がつきやすいですし、他のサービス事業所に対して何をすべきかが分かりやすくなります。例えばケアマネージャーや障害の相談支援専門員への日々の情報提供はもちろん、通所系サービスへの移行・看護師訪問での体調確認・訪問介護での自立支援や生活介助的な介入・家族の支援や情報提供等々・・・ 色々と考えられます。今後の生活(予後予測?)をICFに当てはめて考えるようになってから、環境因子や個人因子含めて割と考えやすくなった気がします。 また、重要なのはそれをリハスタッフのみで考えるのではなく、クライアント本人はもちろん、関係している事業所や家族とできるだけ会話を行いながら“一緒に”考えることだと思います。 ですので、いざ終了する時には鬼太郎さんも書かれている通り、訪問回数を減らして様子を見ていく場合も多々あります。スレ主様が書かれている様なクライアントの不安がある場合には、特にこの方法を多くとってソフトランディングしていけるよう意識しています。 「撤退した後でも生活が維持(またはは改善)できるか」を考えると、これも鬼太郎さんが書かれている通り、ケアプランで目標達成したとしても、新たな目標が出来ることも多くあります。 2経営について 一人終了したからと言って即一人依頼があるわけではもちろんありませんので、通常、常に周囲のケアマネージャーさんには挨拶回り等実施しています(ここしばらくは新型コロナの件で実施できていませんが・・・)。その際に、自分の事業所の空き状況を口頭で伝えるようにしています。ついでに「今はわりと埋まっている(完全に埋まってしまっているとは口が裂けても言いませんが)けれども、終了が決まっている方がいらっしゃるので〇週間後には少し余裕が出来そうです」「今はガラガラで~」等、割と具体的にお話しするようにしています。そうすると、ケアマネージャーさん達も「じゃあ、今度退院予定の方がいるんだけど~」みたいな形で新規の相談につながることもよくあります。 少なくとも、“次のクライアント依頼があるまで漫然と訪問を続ける”“依頼があったから終了する”といった事業所都合でのリハは極力行わないようにしています。ケアマネージャーさんにも心象悪いですし、倫理面でも問題あると思いますので。 以上になります。私も病院から訪問に移った時はギャップに試行錯誤しましたので、少しでもスレ主様のご参考になれば幸いです。 乱文・長文失礼しました。