質問: ざっくりした情報になってしまいますが... 90歳でpm留置中、一... ざっくりした情報になってしまいますが... 90歳でpm留置中、一度cpaとなり蘇生に成功、気切にて人工呼吸器管理中。そろそろ一年くらいになります。 フランドルテープを貼付中しhr50-60台ページング波形だったのですが、数週間前に突然hrが30台になることがあり、循環器のdrに診察依頼しましたが、pmに異常なく心電図モニターシールの貼り方が悪いのでは?と言われました。徐脈の時はフランドル中止していたのですが、今度は頻脈となり再びフランドル再開。しかし、hr70台から突然100台になったり、突如治ったりし、不整も見られています。体位変換が誘因かと思ったのですが、関係なく見られる時もあります。bpは90-110台ですが、最近少し低めです。 利尿剤2種投与中で、尿量は800-900/日 全身浮腫著名でinは少し減量して、白湯が500ml/日+メイバランス600ml/日です。bnpはそんなに高くなく、浮腫以外の著名な心不全兆候は見られませんが、年齢やpm留置中であることから心負荷がかかっているのではないか、再び急変のリスクがあるのではないかと思うのですが、医師には脱水だから心配いらないと言われます。脱水でこのようなhrの激しい変動が起こるのでしょうか?また思い当たる疾患などはありますか? 循環器がどうにも苦手で調べてみますが、あまり分かりません...。pmの設定値や既往の心疾患など情報がふわっとしているので判断が難しいとは思いますが...。 推測でも良いので考えられる可能性を教えて頂きたいです。
回答: こんにちは。熱心に患者様のケアをされているのが伝わります。非常に頑張っておられる。お疲れ様です。 ご本人の状態を文書のみで拝見させていただいたところ、検査データなどがないので予測でしかないのですが、現段階で全身状態が全部ギリギリなのではないでしょうか?全部がギリギリの状態でおられるので、ちょっと乱れる原因があればすぐに影響してしまう状態にみえます。意識レベルはいかがでしょうか?90歳で人工呼吸器で呼吸を管理、ペースメーカーで心拍を管理、点滴と利尿剤でインアウトを管理の状態なので脳での体への指示、ホメオスタシスの維持などのご自身のお体で保つことができるであろう諸機能を医療で補っている状態です。そのため目に見えているものがモニター上の心拍数の変動ですが、脱水が起こることで保たれている機能が全て崩れる→補液等で脱水が改善される→正常が保たれる→心拍数も正常→でもやっぱり水分がうまく出ていかない時もある→一時的に心拍に異常が出る→また改善するという感じでいつもギリギリで体が維持されているので、小さな変化でも異常が生じる状態なのではないかと考えます。 従って急変する可能性は十分にあるとおもいます。今できることは全身状態の観察を心電図以外にも他項目に渡って続けることが大切であると考えます。また、モニターシールを貼る位置や体位等で画像上見える波形は変わりますが、パルスオキシメーターを使ったり、聴診器や触診での実測で心電図と同じ心拍数か、不整がでているかも確認していくといいかもしれません。また浮腫もあるとのことで、インアウトをバランスは水分出納だけだと血管内の脱水まではわからないので採血データや心臓が写っているレントゲンなどで心臓がおっきくなっていないか見たりしてアセスメントしてもいいかもしれません。 また急変時の対応の再確認(ご家族様の意思など)もドクターを通して確認しておくといいと思います。 がんばってください。応援しています。