質問: 介護保険と医療保険の給付調整について 最近、介護保険の勉強を始めた者です。 社会保険研究所の介護報酬の解釈等(青、緑)を読んでいますが、老健や介護療養型医療施設における介護報酬と診療報酬の給付の調整について、いまいち理解できないのでご教示ください。 ・介護保険施設で行う日常的な医療行為に対する評価は介護報酬に含まれている(所謂まるめ)。 ・緊急その他やむを得ない事情により施設で行われる医療行為(詳細は省略)については、介護報酬で算定される。 ・施設で対応できない治療については、他科受診で対応し、診療報酬で請求可能なものについては診療報酬で、請求不可能なものについては、施設の実費負担となる。 ・つまり、介護保険施設が診療報酬を算定することはあり得ない。 上記の理解で間違いないでしょうか? それとも、介護保険施設でも診療報酬を請求することがあるのでしょうか? たまたま目にした介護報酬の届出に関する書類で、診療報酬の届出の写しを求めているケースを見つけたのですが、そもそも算定しないのだから、届出もしていないのでは?と思い混乱してしまいました。 無知で申し訳ありませんが、ご教示願います。
回答: 上記4点に関しては、内容の理解として間違いないと思います。 介護保険施設のうち、介護療養型医療施設については、施設によって医療保険適用と介護保険適用とで病床が分かれているものの、運営としては同じようなものに関しては、医療保険の要件を参照しながら介護の加算適用を判断しているものがありますので、したがって診療報酬の届け出にかかる写しを求めることがあります。 したがって「介護保険適用」の部分であっても、「医療保険適用」がどうなっているか確認する必要があるので、上記のような取り扱いをしています。 介護老人保健施設に関しては、医療保険上の適用はありませんので、診療報酬にかかわる届け出は問われませんが、介護療養型医療施設から転換する介護老人保健施設(いわゆる療養型介護老人保健施設)に関しては、都道府県等によっては今までどうだったかというところを参照するために届け出の写しを求めているかもしれません(都道府県等によって取り扱いが変わるかもしれませんので、絶対ないとは言い切れません)。