質問: リハビリの評価報告書をPT、OT、STで1枚にまとめるのは法律的に問題ないですか? 療養型に努めているPTです。 皆さんにご教授頂きたいのですが、評価報告書の作成方法についてです。 現在、毎月、医師に処方されたPTやOTは評価結果を「PTはPT」で「OTはOT」でそれぞれ報告書として作成し医師に報告し、報告書に医師のサインを頂いています。 業務改善、書類量の削減を理由に、PT、OT、STの毎月の報告書を「1枚のフォーマット」にまとめることは法的にどうなのか、OKなのかを伺いたいです。 法律的には、「定期的に必要な評価を行うこと」とされていると思います。 特に法律的に評価報告書のフォーマットなどは規定されていないと思うため、1つの用紙に処方されているセラピストの報告内容が記載されている形は大丈夫だと思いますか? 教えて下さい。
回答: 基本的に書式の規定がないものは各事業所ごとの自由です。 ただし内容があまりに薄かったり、誰が書いたかわからない、判子だけのものなどは適時調査で指摘を受けることがあります。 ご相談の案件は規定のない書式のため問題ないと思います。むしろ運営ルール等の内部の問題になると思われます。 内容が薄くなることに医師は納得するのか、書き込みにタイムラグが出来るので提出スピードが遅くなるのは業務に支障を来さないかなど、よく話しあって改善されていけば良いと思います。 私のところはその都度の評価内容をカルテに書き込んで医師が確認しています。見解は会ったときに医師やチームスタッフから求められたら説明しています。計画書作成時に大体説明しているので頻回な質問はありませんけど。