質問: 医者の字が下手で「左」「右」を読み間違え手術失敗。原因は何か? 医者の字が下手で「左」「右」を読み間違え手術失敗。原因は何か? かなり昔の話になりますが、こんな事件がニュースになりました。 右脚に病気のある患者がいて、手術する事になりました。 医者がカルテに漢字で「右」と書いたのですが、別の医師がそれを 「左」と読み間違えてしまい、誤って何も病気のない左脚を手術して しまったそうです。 この話を聞いて、私はゾッとしました。 このエピソードから学ぶ教訓とは何でしょうか? 「字は丁寧に書きましょう」?いや違う。そういう問題じゃない。 要するにこれはスタッフ間のコミュニケーション不足が問題でしょう。 「先生、この字って左じゃないですよね?」と気軽に物事を質問できる ような空気がなかったんだと思います。 この医者は、ちょっとした質問にもいちいちイラッとするような、 威張りちらすタイプだったと私は推測します。 そこで質問です。 (1)字の読み間違えという初歩的なミスが発生した原因はなんでしょうか? (2)あなたのお勤めの病院では、このようなミスは発生しうると思われますか?
回答: 医師でも看護師でもありませんが病院の手術室勤務です。 人のすることですから、ミスは起こり得ると思いますが、起こってはいけないことでもあります。 私の勤務する病院では、どの手術でもしつこいくらいに左右の確認します。 まず手術室に入る直前に、氏名・手術内容・左右がある場合はその確認を患者さんにゆっくりした口調で説明します。その確認・説明に対して患者さんが答える形になります。(感じとしてはお年寄りに大きめの声でゆっくり話しかけているのを想像してください。)車椅子で移動する患者さんは、「みぎ」もしくは「ひだり」と平仮名で書かれた札を、自分の手に持って手術室まで移動します。ベッドでの移動の際はベッドにぶら下げて。 その後、手術室に入り更に医師と看護師から、同じ内容をもう一度確認されます。 左右がある場合には、手術室の入り口とベッドの脇に、その「みぎ」「ひだり」と書かれた札を下げます。 ここまでしているので、現在は左右取り違えは起きていません。 患者さんにしてみれば、少ししつこいように思われるかもしれませんが...