質問: 傷病手当金の不支給について 何度もこちらを利用させていただいているものです。 去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。 今年の4月まで何事もなく受給できていました。 5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。 その通知書によると理由は、 健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。 というものでした。 傷病手当請求書には医師から5月6月ともに労務不能であった期間として記載してもらっていました。 そして現在もうつ病により病院に通い、働くことができないでいます。 この健康保険組合による判断は何をもってなされているのでしょうか? 私自身は医師からまだ働くことは止められています。 それでも不支給ということは、「働け」ということなのでしょうか? また、この決定に不服がある場合、社会保険審査官に対し審査の請求ができるとおもうのですが、この場合審査の請求を行ったとして、再び支給されることはあるのでしょうか? 現在治療のため失業保険の受給も延長しています。傷病手当金の支給がないと生活していくのがしんどくなります。よろしくお願いします。
回答: これは審査請求を行ったほうが良い、典型的なケースですね。 医師は「労務不能」と判断しているのに「保険者」(健康保険組合のこと)は「労務可能」としているので、相反する結果となってしまっています。 傷病名から考えると、たしかに労務不能かどうかを判断することは、非常に難しいケースではあるのですが、事実上において「労務不能」であるのであれば支給されるべきものとなるでしょう。 「保険者」の判断が誤っているような気がしてなりません。 そのため、社会保険審査官に対して審査請求をしてみてください。 おそらく支給するように社会保険審査官から保険者に決定謄本が渡されるものと思われます。 もし、この審査請求でも「不支給」となってしまったのであれば、症状から考えて「労務可能」と判断されたものと考えたほうがよいでしょう。 なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。