質問: 老健 個別リハビリのカルテ記載の有無 いつも皆さんの情報交換を拝見し勉強させていただいております。 今回の介護報酬改定に伴い、すでに導入されていた介護ソフトをリハビリ職もより活用していくとこになりました。 生活記録として、リハビリでベッドサイドの環境調整を行った記載を残したり、リハビリ内容を必要に応じて記載したり、リハビリ中のバイタル変化を記載したりしております。 多職種との情報共有の目的もあり上記のような入力をしていると、紙面上で手書きしているリハビリカルテの記載がやや大変になってきました。 そこで、リハビリスタッフだけが記載して管理している紙面のリハビリカルテの記載を終了して、介護ソフトで必要に応じて(特記があるときのみ)記載する方式にできないかと考えております。 各スタッフは週間予定表に、何時にどの利用者に介入したのかの記録は残しています。 また、短期集中リハビリテーションなど加算を取っている方は紙面上でリハ内容を介入ごとに記録を残すつもりです。 長くなりましたが、 つまりは、老健でのマルメでの個別リハビリ対象者分のリハビリ記録は止めよう、というこの考えは通用するのでしょうか? なお、介入ごとのリハビリ記録を残す必要がある場合は、その根拠となる一文が載っている所を教えて頂けると助かります。 突拍子もない意見とは存じますが、 皆さんのご意見をお聞かせいただけると嬉しいです。
回答: 3 への返信 貴重なご意見と知識を共有してくださりありがとうございます。 最低限何らかの形で毎回のリハビリ介入の記録を残したほうが良さそうですね。 10年ほど前に老健勤務の時には、 プログラム番号を『○月○日 #1-3do』ぐらいしか記録を残していなかった記憶だったので、現在もそれで良いのかと思っての質問でした。 ご丁寧にご回答いただき、ありがとうございました。