質問: 自賠責保険請求に使う診断書と診療報酬明細書を私が病院から取り付ける際の相手から取り付ける同意書の文言ついてお教えください お世話になっております。タイトルのとおりなのですが、病院が特に様式を指定していない場合、私自身で作成することになると思うのですが、どのような文言にしたらよいと思われますか?以下は私が考えたものです。落ち度等あるかと思いますので御指摘頂ければ幸いです。 同意書 甲(被害者)はo年o月o日の(場所)における交通事故の甲に係る診断書、診療報酬明細書を乙(私) が取得することに同意致します。 年 月 日 甲(氏名 押印) どうでしょうか?
回答: いいと、思います。ちなみに 保険会社使用定型同意書 私は○○年○月○日発生の事故に関し、貴社またはその指名するものが保険金の支払いをするため必要な範囲で、各種情報(注1)を取得、利用すること(注2)に同意します。 注1 被害者の治療の内容・症状の程度を確認するために必要となる診断書・診療報酬明細書などの医療情報 注2 自賠責保険(共済)への求償を含みます。 同意者 住所 氏名 印 被害者との関係: 本人・親権者・法定相続人・その他( )