質問: うつ病の場合の自傷行為は健康保険が適用される? 私はうつ病で32条の適用も受けております。 うつ病と診断され、会社に診断書を提出し 自宅療養中に自傷行為で病院に運ばれました。 基本的に健康保険は自傷行為の場合、 適用外になります。 しかし、精神的病と診断され、病気により 自傷行為を起こした場合は適用される また、健康保険組合によって規定が 変わるという話をききました。 本来、法律や過去の例ではどうなっているのでしょうか。 どなたかお答え、そういったホームページ等がありましたら教えていただけませんか。 よろしくお願いします。
回答: まず原則論として、健康保険法には次のような条文があります。 第116条 被保険者又は被保険者であった者が、 自己の故意の犯罪行為により、又は故意 に給付事由を生じさせたときは、当該給 付事由に係る保険給付は、行わない。 というわけで自傷行為・自殺未遂等の治療は基本的に保険適用になりません。 ただし、「故意に」という文言がポイントです。精神病などの疾病により正常な判断を下せない状態で行われた自傷行為は、疾病の延長にあり、保険給付の対象となります。法令上の根拠は、かなり古いですが昭和13年に厚生省から「法第60条ノ適用範囲ニ関スル通チョウ」なる通知が出ていて、この中で次のように記されています。 答 精神異常により自殺を企てたるものと認 むる場合に於ては法第60条(当時)に所 謂故意に該当せず従て保険給付は為すべき ものに有之 法的根拠としては以上です。 その自傷行為が精神疾患によるものなのか、あくまで「故意」なのかの判断は、直接的には医師の診断に基づきます。ただし、医療費の支出という面では保険者が納得する必要もあるでしょう。その辺りの手続きはよく判りませんが、基本的には保険者のレセプト点検の際にひっかかった場合に、医師が保険者に診療内容等を説明して終わり、ではないでしょうか。 参考url:http://www.aa.aeonnet.ne.jp/~masat/oldqanda03.htm