質問: 告知義務違反の調査 生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順を教えて下さい。 例えば、提出書類の何に疑問を感じた場合調査するのか?とか 疑問などなくても必ず調査はするものなのか?とか 調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調べますよね? そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか? 保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが それは、最初からソレを調べるのでしょうか? それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか? 保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか? それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか? 例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し 切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合 妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか?
回答: (q)調査対象 (a)契約してから一定期間(例えば、1年)の保険金請求は、 全て調査すると思ってください。 それ以降は、疑わしい場合のみ調査します。 また、ピックアップ調査で、無作為に選んだ対象を調査します。 これは、保険会社の調査体制が正しく機能しているかどうかを 確かめるためです。 (q)紹介した方の病院の履歴も調べますよね? (a)はい。 (q)初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか? (a)ケースバイケースです。 (q)保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事がある (a)いいえ。調べません。 健康保険組合や国民健康保険は、調査に応じません。 (q)保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要がある (a)先に述べたように、健康保険の履歴は調べません。 ただし、病院のカルテなどを調べるので、保険金(給付金)を 請求したときに、個人情報開示の同意書にサインします。 一般的には、給付金の請求書と一体となっているので、拒否できません。 (q)妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し 切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合 妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか? (a)100%ばれると思ってください。 そもそもカルテには、「妊娠○○週で......」と書かれますから、 それを見れば、契約申し込み時に妊娠していたかどうか、明らかです。 4週未満ならば、知らなかったで済む場合もあるでしょうが、 そうでなければ、妊娠に気が付かないということは、通常ありませんから。 診察を受けて、妊娠が判明すれば、母子手帳が支給されます。 なので、母子手帳を見れば、すべて分ることです。