質問: 腰椎脊柱管狭窄症のリハビリについて こんにちは、お世話なっております。現在、理学療法士になって3年目に入りました。老健で通所リハビリをしています。最近、腰部脊柱管狭窄症の利用者様を担当してします。去年、脊柱管狭窄症と診断され、一度ブロック注射を処方しており、現在も痛みがひどい場合には、受診されています。 MRIの画像診断が無い為、どこの部位に脊柱管狭窄なのか、自分の評価と患者さんの問診で推察をしながらリハビリをしています。 評価に関しては、まず疼痛において、左臀部から左大腿外側下肢にかけての痛みと痺れがあります。デルマトームとしてはL2、L3、L4と考えられます。安静時においては痛みはなく、歩行時や立ち上がり、仰臥位や側臥位といった動作時痛があります。また、歩行において長距離歩行が難しく、約20m付近で痛みと痺れが強くなる為、間欠性跛行が考えられます。膀胱直腸障害に関しては、現在は症状が無い為馬尾型の症状ではなく神経根型の脊柱管狭窄症と考えています。 ROMに関いては、股間節伸展 5° 膝関節 -5°の伸展制限があります。 MMTにおいては、股関節屈曲 右/左 3/3 股関節外転 右/左 3/3 膝関節伸展 右/左 4/3 問題点があるところだけを評価しました。また、足りないMMTの評価があれば今後行いく予定です。 感覚検査に関しては、左右とも正常でした。 また、円背であり、プラットホームで仰臥位や左側臥位になる際に、痛みが生じてしまうため、側臥位は、右側臥位であれば出来る状態です。リハビリに関しては、座位や立位で出来る運動を主に行っています。 腰部脊柱管狭窄症に関しては、本で調べていますが、分からないことが多い為、どのようなリハビリをしたら良いか、運動療法やストレッチ方法で今まで効果があったものがあればご教授お願いいたします。よろしくお願いいたします。 また、在宅では、ほとんど運動はしておらず椅子に座ってテレビを見ているそうです。介護用ベッドをレンタルしているのですが、褥瘡が以前出来てしまった為、褥瘡防止用のマットレスを使用しています。脊柱管狭窄症の方に対して在宅においてどこに着目して評価した方が良いのか、マットレスに関しては、どのような物がいいのか、アドバイス頂きたいです。長くなってしまい申し訳ありませんが、脊柱管狭窄症に関して、経験されている先生方からアドバイス頂きたいです、よろしくお願いいたします。
回答: 自分の考え方ですので、これが答えというわけではないことを前提にしてください。 まず、整形外科領域だけではないと思いますが、共通の考えとして疾患を診て教科書で答えを探そうとせずに目の前の方の症状を「先入観なく」評価して考察することが大事かと思います。 MMT的にも多少神経症状はありそうですが、立位・歩行時の痛み痺れということを考えると、よくあるパターンとして股関節の伸展制限があることで立脚後期に骨盤の後方回旋や腰椎過前弯で代償してくる方がいます。そうすると下部腰椎の伸展ストレスが慢性的に加わって前方辷りを起こし、それが高齢になって狭窄症へとなっていくというものです。 治療のポイントとしては、1中殿筋のリリース、2腹部・下部胸郭の拡張、3内転筋・回旋筋群の伸長はいかがでしょうか。 1に関しては、中殿筋によって筋膜的に外側のラインが整うことで下肢外側の症状が軽減することがあります。また、経験上、座位から立位の際の下肢伸展が出やすくなるといったところです。 2に関しては、立位姿勢を構築する上で腰椎にかかるストレスを軽減させるためのものです。この方も円背であると言われていますが、そのような方は脊柱だけでなく胸郭も屈曲拘縮を起こしています。特に下部胸郭の拡張制限が強く、腹筋群の過緊張や腸腰筋機能の低下が多い印象です。それがあると体幹をアップライトにしようとした際に胸郭が屈曲したまま腰椎に過剰な伸展ストレスがかかると考えています。 3に関しては、単純に内転筋群や回旋筋群をストレッチまたはリリースすることによって骨盤後傾方向のモーメントを少なくして負担を軽減させようという事です。 治療の根幹としては、狭窄症を治すという考えではなく、狭窄している部分に負担がかからないように身体を調整してあげるといったところです。 まだまだ治療や方法論はたくさんありますが、ざっと簡単にあげると自分的にはこんなもんですw ここまでは理学療法の視点です。 しかし、自分たちPTも全て治せるわけではないので、もしこの方がope適応レベルくらいひどい所見だった場合、高齢であるならリハビリテーションとしての視点も持たないといけません。 この方が歩行補助具を使っているかどうか記載がないのでわかりませんが、上記の視点で介入することも必要だと思います。 長文で申し訳ないですが、ご意見ご感想お待ちしております。