質問: 脳血管性認知症と高次脳機能障害との判別基準 はじめまして。臨床場面での疑問について教えて頂ければと思い投稿しています。 私は老健施設で働いておりその中での症例についての疑問です。 70代 女性 既往歴には右視床出血がある一症例で、他者の居室へ入り物を盗ったり、ティッシュやおしぼり・エプロン等の収集等が著明で、その他リモコン等の共有物品等を隠し持っていたと他者とのトラブルが絶えません。また、返してもらうよう声掛け行うと「なんで?持っていない」等と回収を拒否したりされます。また、何度同じ内容を確認し、確認行為が頻回である事、周りの状況を見ず自己の欲求を満たす行動をとってしまう等の行為が見られます。その影響により方向性が見えず、施設からもお断りされる事が多々ある状態で、老健入所が長くなってしまっています。記銘力も低下は殆どなくHDS-Rは27/30点です。抑制が効きにくく前頭葉機能障害の影響が強く出現していると思われますが、脳血管性認知症と高次脳機能障害との判別基準が分りません。双方との判別基準、良いアプローチ方法、内服情報等ありましたら教えて頂けると幸いです。
回答: 脳血管性認知症と高次脳機能障害との相違点は、脳血管性認知症は「機能低下が徐々に継続する」点に対し、高次脳機能障害は、「機能障害への回復への見込みが高い」点です。つまり、予後予測の観点になるため、高次脳機能障害利用者であっても脳血管性認知症と診断されるケースは多くあるのが現状です。 治療方法についてですが、 まず、本人がやってはいけない行動なのかどうかを理解しているかを確認します。 やってはいけない行動と理解していない場合は、「自分が同様な行動をされたらどういう気持ちになるのか」などのフィードバックを何度も繰り返し指導を行い、理解して頂くことが治療の1番最初に必要な要素です。この点を置き去りにすると、以降どの治療も効果はありません。HDS-R27点とのことなので、記銘力・判断力などはある程度保たれているかと存じますので、根気よく理解して頂けることから始めるのが大切です。 やってはいけない行動とは理解しているが、脱抑制のために行動を起こしてしまっている場合(※上記やってはいけない行動と理解できた後)は、環境設定と服薬治療が必須になります。 環境設定に関しては、各施設によって職員、利用者の集団の性格、習慣、雰囲気なども異なるため適宜応用して検討するほかありません。あくまで、教科書的な内容としましては、「欲求のコントロールが低下していますので、お菓子を出す時は最初から小分けにして出したり、人の物に手が届かないように席や物の管理の方法を工夫しましょう。記銘力が低下している場合、本人は「食べていない」「自分の物を盗られた」と思っていることもあります。そのような誤解がないように、本人に記録をとってもらったり、写真に撮っておいたりするとうまくいくこともあります。「いくつまでは食べて良い」「〇〇を頑張ったらこれを食べられる」などの約束事を決めて見える所に提示すると、本人の自覚が高まりやすいです。」 内服に関しては、具体的にはデジレル・レスリン(トラゾドン)、リーゼ、デパス等ベンソジアゼピン系薬剤、レミニール(ガランタミン)セロクエル(クエチアピン)が有効とされています。上記は主に、不安・抑うつ・緊張の緩和を効能としており、抑制が効かないことでの、上記症状を緩和する役割があります。 老健の主治医または、精神科を受診・服薬相談をしてみてください。特に服薬容量が大切になってきます。理由としましては、少なすぎると効果はなく、多すぎると過鎮静を起こし、現在保たれているADL能力を阻害してしまう恐れもあるからです。適切な量、実際の利用者の反応、今後どの程度ずつ増量していけば良いかなどを、処方医と密に相談をしていかなければならない症例かと存じます。 ご武運をお祈り致します。