質問: 肝移植 保険適用について。 母がc型肝炎、肝硬変、肝癌です。肝癌は、3年前に発症して治療しましたが、また、去年に新にでき、2度治療をしました。しかし、医師がゆうには、余命を保障することはできないといわれました。今まで、何の説明もなかったのに、いきなりわれて、先が真っ暗になりました。ネットや本で調べ、肝移植しかないと思いました。ドナーには、3人の候補がいるので大丈夫なんですが、莫大な治療費がいることを知り、愕然としています。うちには、父親がおらず、費用がどうにかなるわけありません。ただ、保険が適用されれば、どうにかして、すぐにでも移植するつもりです。大学病院で相談したところ、医師は、保険適用として手術をするとゆってくれました。ただ、あとで、やはり保険がききませんとゆうので、もめている例があるそうで・・・。適用の条件に、肝癌、5cm以下が1個か3cm以下が3個以下とゆうのがあります。それで、今まで治療したぶんを個数として数えるかとか、再発をしている人はとおりにくいとか、審査する人によって違うらしいのです。医師が適用にしますとゆっているのに、どうして、そのような問題がおきるのでしょうか。あとで、保険適用といわれましたといっても、とおらないのですかね?また、このような症状の場合は、本当に保険適用が取り消されるのでしょうか?一刻も早く、手術をしてあげたいので、どなたか知ってらっしゃる方がいたら、教えてください。よろしくお願いします。
回答: 肝臓は専門外の医師です 通常の治療の場合でも,レセプト(明細書)を保険支払基金にまわして拒絶される場合はしばしばあります.金額が肝移植ほど高額で無いだけです.医療機関の記載ミスの場合もありますが,明確な規定や根拠なく斬られる事もよくあります.また,基準が基金(国保と社保;国保でも自治体ごとに)によって違う事も多いんです.しかもその基準は医師に対してすら公表されておらず,経験によって確認するしかありません. 通常はそういう損金を病院側でかぶるので一般の方がご存じないのです.医師の判断と基金の判断が異なる事は日常茶飯事です.医師にも不心得者が少数ながらいるので基金も自己防衛せざるをえない一方で,自治体の財政事情も基準に影響してます. その原則でいうと保険適応と医師がみなせば,レセプトが通らなくても病院がかぶるものですが,肝移植のような高額なものとなると病院もそうそうかぶっていられません.新しい治療ですから基金ごとの細かい規定も医師にはわからないでしょう. 結局 母上の適応が認められるかは基金に問い合わせるしかないと思います.保険証に連絡先が書いてあるでしょう.電話問い合わせに応じないなんてことがあったら内容証明などの手段を使う必要があるかもしれませんがそれは法律家に相談して下さい.