質問: 通所リハビリテーション 理学療法士のカルテ記載 この度、通所リハビリ業務に携わることになった理学療法士です。 勉強不足で申し訳ありませんが教えて頂ければと思います。 リハビリ内容を利用者ごとに、どのように記載したら宜しいでしょうか。 例)日にち、時間の記載、内容、実施者、医師の指示 定期的な評価など ※当施設は紙カルテ運用です ご教授いただければと思います。宜しくお願い致します。
回答: 日にち、時間、内容は毎回必須です。内容に関しては毎回変わるわけではないと思いますので、初回のみ1~、2~、3~、4~、と箇条書きにし、その後は、1~4実施。のように当事業所では省略しています。 時間については、短期集中リハ加算を算定しているのであれば40分以上実施しているか。 医師の指示については計画書に記載していると思うので毎回の記載は必要ありません。 定期的な評価についても取得する加算によって変わってきますが、例えば予防の方で運動器機能向上加算を算定している場合は最低でも月に一度は評価をしないといけません。評価をしたという証拠になるものは記録のみですので、月に一度は評価の記録がないとダメです。 あとはリハマネ加算を算定している場合、利用開始1月以内の自宅訪問も算定要件になりますので、自宅訪問した記録も必要ですね。(実地指導でも1月以内にちゃんと訪問しているかしっかりチェックされました) 要は取得する加算の算定要件をしっかり実施していますよという証拠にもなるものですのでそこさえ押さえておけば後はそれぞれの事業所の規模やシステムによって独自で記載しやすいようにアレンジしてもOKです。