質問: デイケアでのリハビリの記録について いつも勉強させていただいております。 前職のPTから引き継いでデイケアでPTをしているものです。 デイケアでのリハビリ記録ですが、私が勤務するデイケアはマシントレーニングを主に行うデイケアです。 そのため個別リハビリをする方は加算を取っている利用者のみです。 その為か、前職のPTはリハビリカルテには特に記載は残しておらず(残していても、何か大きな変化があった時のみ) それぞれのカルテにある、マシントレーニングを実施した欄に○をつけていただけです。 更に個別リハをした場合でも特に記事は残していなかったようです。 私が引き継いでから、ひとまずトレーニングのみの利用者も個別利用者もカルテに何かしら記事を残すようにしているのですが、トレーニングのみの利用者はリハビリカルテに何も残さなくてもよいのでしょうか? 一応、トレーニング開始時間と使用したマシーンは○をして残すようにはしているのですが・・・ ちなみに、カルテに残す時間ですが複数のマシンを利用してのリハビリなので利用者全員が10時~11時半(この間に休憩を挟みながら全員がマシントレーニングを実施しています)と、かなり大まかな内容で記載していますが そちらについてもご意見いただけると助かります。
回答: 時間記載する根拠はありませんのでどちらでも良いような気もしていますが、私は必要と思い時間記載をしています。 私の事業所も個別リハビリの実施は加算者のみです。この場合はカルテに時間記載と担当者名など記載しています。 他の方はPTが関わりながらマシントレーニングと集団訓練を実施しています。この場合はマシントレーニングを実施した時間+集団訓練の時間をそれぞれ記載しています。 リハ計画書の「サービス提供時の具体的対応」という項目に「何時から何時は○○をする」という記載があるので、それがあればカルテに時間記載をする必要がないようにも思います(実施時間変更時を除く)が、計画書通りに実施できている証明のために時間記載をしています。