質問: 傷病手当金について 休職期間中の傷病手当金を申請するにあたり、 傷病手当申請書の医師の欄に、産業医のサインをもらって、 書類を健保に出したのですが、 「産業医の指示のみで療養していた期間は支給できない」 「産業医は医療行為が行えないため」 と健保から連絡がありました。 経緯は、 10月に、医師の診断書(うつ病)を会社に提出し休職。 10月~11月は診断書を書いた病院に通い、症状がきつくなったので、自宅療養し、 その後、4月~7月まで別の病院で診察(カウンセリング)を受け、8月に復職。 自宅療養中の期間(12月~3月)は、2ヶ月に一度の会社の産業医との面談のみでした。 産業医は、他の人の書類にもサインしてますよ。 ということだったので、完全にこれで大丈夫だと思っていたのですが、 結果、産業医ではダメだと健保から連絡がありました。 傷病手当金を申請した経験がある方や知識のある方で、 全て受給するにはどうしたらよいかアドバイスをお願いします。
回答: 傷病手当金は、「業務外」の「傷病」が原因で「労務不能」で「給与が減るか支給がない」場合の所得保障制度です。医師の意見欄は、その裏づけとして健康保険が判断する重要な要素の一つです。そして、健康保険の給付の決定権者は、貴方様の加入している健康保険です。その決定権者がnoといえば、出せないのがスジです。 しかしながら、今回の貴方様の健保の判断として「「産業医の指示のみで療養していた期間は支給できない」「産業医は医療行為が行えないため」」という理由は、「労務不能」かどうかを判断した結果ではなく、形式のみを問題にした事務的な判断のように思います。先に書いたように、健康保険が決定権者なので、医師に治療を受けようといまいと健康保険が「労務不能」と判断すれば、支給しても構いまわないのです。 私見ですが、産業医も社員の健康を判断する重要な職命がありますので、その判断を全く確認しない事もなぜ?と思います。 健保の給付の決定が必ずしも妥当でない場合があり、法律ではその決定に不服がある場合は「社会保険審査官」に口頭又は文書で不服申し立てをすることが出来ます。結果必ず支給できると約束できるものではありませんが、一度ご相談してはいかがでしょうか。 参考にurlを貼っておきます。 最近協会けんぽ(前は政管健保といった)ができて、社会保険庁の組織が変わったので古かったらすいません。