質問: 外来初診における総合実施計画書評価寮算定について いつもこちらではお世話になっております。 主に無床クリニックでの初回リハビリテーションを想定した質問になります。 電子カルテの導入により、急きょの新患でもその場で総合実施計画書が印刷できるようになりました。 私のクリニックの計画書は、Drのサイン(直筆)等は入れていません。 印字されている内容を説明し、患者さんから2枚サインを頂ければ、 1枚をお渡し、1枚をクリニックの保管用として算定しています。 初回リハビリテーション時に算定することについて、 「医師がその計画書をチェックしていないからダメだ」とする意見も伺うときがあります。 書式としては、医師の内容は「評価に合わせてリハビリを実施」ですとか、リハビリの内容も「リラクゼーション、筋力トレーニング」といったように応用の効く内容になっているので問題があるようには思えません。 みなさんの職場では、初回外来時に計画書の説明、算定まで行っているでしょうか?
回答: まず整理しなければならないのは、実施計画書と総合実施計画書の取り扱いの違いについてです。 1リハビリを開始するにあたっては、実施計画書の作成が必須ですが、これは医師による説明署名と診療録への記載が義務づけられています。こちらの要件はクリアされているでしょうか? 2そしてその上でさらに加算を取るものとして、総合実施計画書というものがありますが、こちらは他職種で共同して作成し、その話し合った内容や参加職種を記録として残した上で算定が可能となるものです。実施計画書として兼用する場合は説明や署名は医師が行わなければなりません。 文章を読んだ限りでは、実施計画書・総合実施計画書のどちらの要件も満たしておられないようなので、初回に取得できるかどうかではなく、まずは実施計画書の管理から見直すことをお勧めいたします。