質問: 退職後の傷病手当金の受給について教えてください。 はじめまして、タイトルの件、質問させていただきます。自分なりに調べさせてもらったのですが、わからない点、一人で調べたことで不安があります。どなたか、教えていただけないでしょうか。。宜しくお願いします。 私は、職場でのパワハラから、適応障害となり、医師に診断書を書いていただき、今現在、約半年近く休職をしています。この間、会社からは療養手当として、6割ほどお金をいただいています。 ただし、来年の1月までに復職しないと、会社の社則によって退職扱いになってしまうといわれました。 復職を果たすのが一番いいことなのですが、体調は芳しくなく、復職のことを考えるとどうしても体調が悪化してしまい、医師よりこのまま無理に復職しても再発するだけだろうといわれています。 診察時、傷病手当金という制度があることを医師より聞きました。 退職後の傷病手当金の受給について教えてください。 受給要件については、いろいろなサイトを参照させていただき、下記の要件は満たしているようであることがわかりました。 (1)待機期間、(2)労務に服せない状態、(3)3日間以上の労務不能、(4)1年以上健康保険にはいっていること。 ここで、わからないことがあるのですが、仮に傷病手当金を申請する場合、退職前に傷病手当金を受け取る必要があるのでしょうか。 会社は療養手当を退職するまで支給してくれるそうなのですが、あえて傷病手当金の支給を申請するべきでしょうか。 また、最近では不正受給から審査が厳しくなっていると聞きます。適応障害でも支給はされる方もいるようですが、どのような場合が不支給となってしまうのでしょうか。 正直、会社の健康保険組合に入っており、その健康保険組合が審査をするとのことなのでものすごく不安です。 とりとめのない文章となってしまい申し訳ありません。一度は社会で働いた人間らしくちゃんとした文章を書きたかったのですが、頭がグルグルまわってしまいました。 申し訳ありません。宜しくお願いします。
回答: <前回の続き> こういう質問の回答で多い間違いは、有給であることと就労不能であることをごっちゃにしていることです。 有給であることは就労不能ではない、就労不能であるためには無給でなければならないというのは間違いです。 ですから療養手当で休んだ場合に、有給であるが就労不能であるということも当然ありうるわけです。 そしてこの状態を「支給される条件が揃っている」と言うのです。 療養手当で休んでいれば「支給される条件が揃っている」が、有給であり給与が支給されているから傷病手当金は支給されないというだけの話です。 前述の待期期間の3日が有給であってもかまいません。 また退職後に継続給付を受けるためには少なくとも退職日に就労不能で休職していることが必要ですが、それが有給であってもかまいません。 つまり就労不能と医師が判断して休職していれば有給であっても良いわけです。 退職日に傷病手当金は支給されないが(有給の金額が傷病手当金の日額を上回った場合)、継続給付の条件は満足させているので継続給付はうけられます。 このことを誤解している人が多いのです、退職日が有給であると継続給付にならないということはありません、傷病手当金は支給されないが(有給の金額が傷病手当金の日額を上回った場合)継続給付にはなります。 要するに a.出勤している この場合は出勤しているので就労不能とは判断されず受給条件は満たしていないので傷病手当金は支給されません。 b.無給で休職しているが、傷病手当金の申請はしていない この場合は受給条件は満たしているが申請をしていないので傷病手当金は支給されず、継続給付の受給資格もありません c.無給で休職しているが、傷病手当金の申請はしている この場合は受給条件は満たしているし申請をしているので傷病手当金は支給され、継続給付の受給資格もあります d.有給で休職しているが、傷病手当金の申請はしていない この場合は受給条件は満たしているが申請をしていないし有給で給与が支払われているので傷病手当は支給されず、申請もしていないので継続給付の受給資格はない e.有給で休職しているが、傷病手当金の申請はしている この場合は受給条件は満たしているし申請をしているが有給で給与が支払われているので傷病手当は支給されないが、申請はしているので継続給付の受給資格はある >ここで、わからないことがあるのですが、仮に傷病手当金を申請する場合、退職前に傷病手当金を受け取る必要があるのでしょうか。 会社は療養手当を退職するまで支給してくれるそうなのですが、あえて傷病手当金の支給を申請するべきでしょうか。 申請はしなくてはいけません。 質問者の方の場合は上記のdかeに該当するはずですが、有給で休職している場合は申請をしていないdと申請をしているeでは在職中に傷病手当が支給されないということは同じでも、退職後の継続給付の受給資格の有無で大きな違いがあるということです(質問者の方の場合は療養手当を傷病手当金が上回ればその差額が支給されるかもしれません)。 >また、最近では不正受給から審査が厳しくなっていると聞きます。適応障害でも支給はされる方もいるようですが、どのような場合が不支給となってしまうのでしょうか。 それははっきり言って判りません、なぜかと言うと基本的に健保の裁量だからです。 裁量というのは簡単に言えばあることがある健保ではokでも別の健保ではngと判断されることがあるということです。 平等という観点からすればおかしいことなのですが、それが現実です。 ですから個人的な経験を聞いてもあまり意味はありませんしネット上の情報を信じると痛い目にあいます、あくまでもそれはある健保ではそういう裁量をしたというだけの話で、他の健保でもそういう裁量をするという保証はありません。