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Input: 老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).标准与讨论.中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速,糖尿病患病人群快速增加,其中老年(按我国标准I>60岁)患者是糖尿病的主流人群‘11。由于多种因素,国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施缺乏足以借鉴的证据,多个学术团体有关老年糖尿病诊治的指南缺少具体实施措施,老年糖尿病诊疗中存在诸多误区,影响整体糖尿病防治水平的提高。借鉴近年来国内外内分泌代谢专业学术组织相关指南和共识,集本学会各位内分泌专家的临床研究和实践总结,并汇总国内本专业知名专家的意见,编写了“老年糖尿病诊疗措施专家共识”,以促进老年糖尿病防治水平的提高。一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题回顾近30年我国多次全国糖尿病流行病学调查数据,在糖尿病总患病率增加的同时,老年人群患病率也明显增加(表1)01-5]。2007--2008年全国糖尿病调查报告数据显示【2J,60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%,估算约为3 538万,占总患病人数的38.1%。按我国老龄化发展趋势。在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长,预示老年糖尿病人数将大幅度增加。国内多项研究显示,60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势,70岁以后趋于平缓,但总患病率仍在增加。与中青年人群相似,老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。据国际糖尿病联盟(IDF)2013年公布的数据,全球有510万人死于糖尿病相关疾病,占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加,10、20、30年间分别增长1.12倍(北京1991--2000年)、4.15倍(上海市徐汇区1986--2005年)和11.61倍(武汉1975--2006年),糖尿病可致早亡,人均死亡损失寿命年为5.4~6.8人年,均为女性高于男性,60岁以上人群明显增加。主要死亡原因在欧美国家是心血管疾病,国内报道是心、脑血管疾病∞。-,其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。60~70岁以恶性肿瘤排位最前,80~90岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素,糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。8j。在环境因素相似的情况下,患病越晚提示胰岛B细胞代偿能力越好‘9 o。与进入老年前已患病者比较,老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌‘1⋯。老年人群中40%一70%患有高血压病,30%~50%患有血脂紊乱,均高于糖尿病的患病率,腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症(代谢综合征)的老年人高达30%~40%,而无上述各项者不到10%。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合,包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等⋯1。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高,老年糖尿病以餐后血糖升高为多见,尤其是新诊断的患者,即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白(HBA1C  e)做筛查时,仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显,涉及到我国约65%的老年人群‘1“。老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群,在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体怛1。随着国民寿命的延长,老年期会涉及每个人的20~30个生命年。按现有资料估计,糖代谢异常约影响我国1亿老表1近30年来我国糖尿病患病调查结果注:2 hPG:餐后2 h血糖;OGTr:口服葡萄糖耐量试验;WHO:世界卫生组织;HBA1C  e:糖化血红蛋白年人的晚年生活,高龄老人也是多种慢性病的高风险人群,如缺少科学的防病治病行为,糖尿病所致危害不仅减少生存年,还会因失明、致残、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。我国糖尿病患者血糖总体控制水平不理想,在中老年(年龄>45岁)人群的2项全国多省市糖尿病患者调查中,以HBA1C  c<6.5%为标准,达标率分别为20.3%(2009年)和16.8%(2010年)。1纠(C)。医疗保健条件好的干部人群Hbhlc控制达标率(63.5%)高于北京社区老年患者(46.5%)¨4|。可见良好的医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极地促进作用(D)。在老年糖尿病的治疗中,加强糖尿病教育和管理是重要的理念工程。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)的后续研究给了我们强化血糖控制获得‘代谢记忆’的启示,多个研究显示在糖尿病早期给予的良好血糖控制是患者后期获益的基石¨孓161(B)。丹麦干预多重危险因素对2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果(Steno-2研究)和日本2型糖尿病长期理想血糖控制对糖尿病大血管病变的影响(Kumamoto研究)显示,对糖尿病综合治疗可获得良好结局m’1副(B)。由此而言,“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。但在现实中大多数患者未能遵循这个原则,原因之一是缺乏糖尿病筛查意识或条件,半数左右糖尿病患者不能早发现异常、早被诊断、早开始治疗。其二,已诊断的患者中约有2/5为老年人,是被多数指南认为有风险而放宽管理的人群。另1/5已有严重并发症或合并脏器功能异常或是患有其他病变、恶性疾病不宜严格控制血糖者。剩余的患者还会受到不同原因未能达到良好治疗目标。以致全国调查中糖尿病的控制达标率始终不能提升。我国老年人有防病治病的一些优势条件,绝大多数已无工作压力,在掌握防病知识后,治疗的依从性高于中青年患者。近年来城市、乡村新农合基本医疗保险覆盖率达到95%以上,绝大多数的老年糖尿病患者基本用药可以得到保证。关键是提高患者的自我管理能力,促进不同层次医疗保健机构改变管理理念,争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害,总体改善老年糖尿病的生活质量。二、老年糖尿病治疗策略的优化(一)综合评估的策略老年糖尿病个性化治疗方案的制定应该有对患者情况综合评估的基础。需要提高对患者的了解度。可从5个方面进行分析:1.了解患者的血糖控制水平:包括总体水平(HBA1C  C是最好的证据)、实际血糖波动情况(幅度大小和影响因素)、血糖变化的特点(空腹抑或餐后血糖升高为主,短期还是长期高血糖);影响血糖控制的因素,包括饮食和运动情况、现有降糖药应用(剂量、方法)、低血糖发生的风险等。要求和督促患者自测血糖,首先推荐监测早、晚餐前血糖(最基本观测点),根据需要测定三餐前和三餐后2 h加晚睡前血糖(全天血糖观测),获知患者血糖变化的类型,为调整降糖治疗打好基础(Ⅳ)。2.了解患者自身糖调节能力:对新就诊的老年糖尿病患者,有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或c肽浓度,结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B细胞分泌水平,有助于选择合适的降糖药(Ⅳ)。3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖:同时测定血液中肝酶和肾功能指标,有条件测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平,有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食谱,为患者制定综合治疗方案(Ⅳ)。4.通过眼底检查、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检查等进行糖尿病合并症的早期筛查:了解是否存在糖尿病的血管并发症,评估心脑血管病变风险。根据既往病史、体征、相关检查了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病,营养状况如何(可借助营养筛查表),评估预期寿命(Ⅳ)。5.评估患者的自我管理水平:从智能(文化水平、理解能力和智力测评)和体能(肢体运动的灵活度和耐力)方面判断患者的个人能力,包括认知功能(借助Folstein精神状态检查表,蒙特利尔认知评估表)、体能损害、跌倒和骨折风险、精神(老年抑郁量表)、视力和听力损害程度;从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力;从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力(个人、家庭和社会支持的总和)(Ⅳ)。糖尿病专科医师或专科护士应该充分了解上述5个方面的内容,对患者进行完善的评估,也可根据实际条件进行项目选择。第1、2条是合理选用降糖药的基础,规避滥用药;第3、4条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础,第5条有助于评估患者的自我管理能力,综合考虑为患者制定量身打造的治疗方案。基层医疗单位可根据实际条件进行评估,尽可能做到对患者有全面了解,方能实施个性化治疗和管理。(二)“四早”原则1.早预防:观念的转变很重要。慢性病的预防则需遵从“治未病”理念,积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教,提倡健康生活方式,增加运动。特别是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者)应列为重点防治对象,做好糖尿病的一级预防(防发病)(B)。2.早诊断:2型糖尿病的发生有较长的前期过程,包括高胰岛素一正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期[以空腹血糖(FPG)升高为主的空腹血糖受损和以糖负荷后2 h血糖(2 hPG)升高为主的糖耐量减低,也可两者并存],直到糖尿病的早期阶段(血糖轻中度升高)。在不能改变遗传现状的情况下,鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛查,以便早发现潜在的糖尿病威胁,早开始保护自身13细胞功能。联合空腹血糖(FPG)、随机或2hPG和HBA1C  c(检测方法需经国际化标准认定),或采用口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTr)进行糖尿病筛查,有助于减少漏诊率(B)。在确定糖尿病诊断时,标准可适当放宽;切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。3.早治疗:包括早开始治疗性生活方式干预(TLC)、及时开始降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。检查发现FPG>5.6 mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8 mmol/L或HBA1C  c>6.O%,是开始通过TLC防治糖尿病的警示点¨4j(Ⅳ)。如经过3个月TLC,HBA1C  C仍>6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类El服降糖药物干预(IV)。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)和美国的糖尿病预防研究(DPP)显示,单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%一58%,阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%,疗效优于单纯TLC【I蚴o(A)。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HBA1C  c>7.0%,需要考虑单药或联合13服降糖药物治疗,根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点,将HBA1C  c控制到7.0%以内(B)。联合2种以上口服降糖药治疗后HBA1C  c仍>7.0%,可以起始胰岛素治疗(A),一般首选基础胰岛素治疗(Ⅳ)。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素,需先严格生活方式管理并减轻体重旧¨(Ⅳ)。4.早达标:老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示,对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益,而综合防治心血管多危险因素则可能获益(B)。(三)个性化控制目标的制定制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险,落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。1.血糖相关指标:在选择HBA1C  c控制标准的诸多研究中,仅UKPDS和DCCT有长于10年的研究数据,选择HBA1C  c<7.0%为强化控制目标有远期获益的结果(A)。冠心病和糖尿病等危症的研究经10年观察才得到糖尿病心血管危害的确切数据旧J,提示一般情况下慢性高血糖引起的损害有一定时间效应(A)。HBA1C  cI>6.5%时已存在高血糖对人体损害,可作为诊断标准的研究结论确实‘2列(A),HBA1C  ct>6.5%的诊断特异性高,在中老年人群中相同。241(IV)。提示血糖在此水平10年以上危害较大,需要管控。借鉴最新“美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)立场声明”中推荐在制定个性化HBA1C  C控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险(B细胞功能、低血糖发生、体重增加)、治疗获益程度(已有合并症、脏器功能异常程度)、患者承受治疗能力(自我管理水平、医疗条件)等进行综合评估汹1(A)。根据现有研究结果,权衡利弊,预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HBA1C  c控制标准以<7.0%为佳,相应FPG<7.Ommol/L和2hPG<10.Ommol/L,且减少血糖波动,并长期保持上述血糖水平(C)。对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险,不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HBA1C  c控制到接近正常人水平(Ⅳ)。尽管ADA进一步提升了老年人HBA1C  c控制水平,但还缺乏老年糖尿病患者优化血糖管理是否能获益的研究证据。老年患者实际情况差异很大,应在全面评估的基础上,遵循个体化的原则,选择不同的控制标准,可参考如下分层:(1)HBA1C  C<7.5%:适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病,有一定低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。(2)HBA1C  c<8.0%:适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病,有低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。(3)HBA1C  c<8.5%:如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况,HBA1C  c的控制标准可放宽至<8.5%,尚需避免严重高血糖(>16.7 mmoL/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标,有利于改善高血糖渗透性利尿(引起血容量减少,夜尿多等)和营养负平衡(尿糖排出)。2.非血糖的其他代谢相关指标(参见后节)。三、老年糖尿病降糖治疗的措施降糖治疗需要掌握患者各类血糖变化的特点,为其提供针对性强、合适、便于操作的降糖药物治疗方案,方能达到理想的血糖控制效果。(一)重视基础治疗糖尿病的基础治疗包括教育和管理、饮食和运动两方面。缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。对任何年龄段的患者来说,营养管理都是糖尿病治疗中的一个重要组成部分(A)。老年糖尿病的预防已经明确了饮食与运动干预的有效性。但对于老年患者而言,尚需注意一些特殊问题。人体进入老年阶段后,代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降,同时运动机能也逐渐降低,导致瘦体质量逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄入超标的现象,表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患者因多种原因合并食欲减退、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等问题以及各种可能影响消化食物过程的功能障碍,导致体重过低和/或少肌症的发生ⅢJ。不良的饮食习惯(饮食结构单一、进食方式欠合理)是促成血糖波动大的重要影响因素,而不恰当的限制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构(适当限制甜食,多进食能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物旧7’)和进餐模式(少吃多餐、慢吃、后吃主食),以保持良好的营养状况、改善生活质量。老年糖尿病患者的饮食结构中,碳水化合物供能应占50%一60%,没有肾脏病限制时,蛋白质的摄入量应为1.0一1.3 g·蚝~·d“L28|,推荐以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。ADA推荐膳食纤维的摄入量为14 g·1 000kcal~·d一1(1 kcal=4.184 kJ)[29](Ⅱ)。具体的配置需要因人而异,适合老年人个体差异大的需求。老年患者的运动管理更需要个体化。正常体能者、老龄体弱者、肢体残障生活方式管理生活方式管理糖化血红蛋白>7.o%基础用药 二甲双胍 a一糖苷酶抑制剂I DPP一4抑制剂It￡、岁 单药和/或联合治疗二线用药 胰岛雅泌剂 基础胰岛素匝互函函丑盈0J 联合治疗为主三线用药 预混胰岛素 或短效胰岛素 速效胰岛素 l基础胰岛素l◇菇磊磊——多次胰岛素注射 速效胰岛素+基础胰岛素 短效胰岛素+基础胰岛素]主选药物 口各选药物注:DPP-4:二肽基肽酶4;GLP一1:胰高血糖素样肽一1图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。运动前需进行运动安全性评估。结合轻度、中度运动消耗量安排时间,提倡餐后的适量室内活动与每周3~4次的体能锻炼相结合,有利于缓解餐后高血糖,并保持或增强体质。结合有计划的抗阻力运动,如举重物、抬腿保持等可以帮助老年患者延缓肌肉的减少。肥胖者可通过适当增加有氧运动量消耗脂肪储存‘30。(B)。(二)合理应用降糖药1.降糖药的选用原则:从病理改变的过程看,2型糖尿病的发展包括早期正常血糖.胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期(血糖轻度升高)、糖尿病胰岛素分泌不足阶段、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段(Ⅳ)。在选择降糖药的策略上需有所区别。如能在正常血糖一胰岛素高分泌代偿阶段开始TLC干预,消除引起胰岛素抵抗的原因,可预防糖尿病。糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足,保护胰岛B细胞、减轻胰岛素抵抗,必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物,可以延缓糖尿病发生(A)。糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段,需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素,多重机制降血糖’3川(A)。发展至胰岛素缺乏为主时,需要满足机体对胰岛素的需求,以胰岛素治疗为主(可采用多种治疗模式),辅用口服降糖药(B)。一般情况下老年2型糖尿病降糖药物选用路径见图1。多次胰岛素注射(强化治疗):遇到新诊断老年糖尿病伴存高血糖(HBA1C  c>9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物(如糖皮质激素)等特殊情况时,因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛13细胞损伤的因素,需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式,解除B细胞毒性,尽早纠正高血糖¨引(c)。病情稳定后重新评估,调整治疗模式。一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。目前所有降糖药的作用机制均较局限,当单药治疗血糖不能达标时,联合机制互补的药物具有更大的优势(A)。除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外,其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求,合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式(A)。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者,这部分患者胰岛B细胞功能多很差,平常血糖波动幅度大,如长期未能得到良好管理和治疗,会存在不同程度的脏器功能损害,在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响(C)。特别是防止严重低血糖的发生(A)。老年人低血糖症状多不典型,较多见的是非特异性神经、精神症状,尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人,不能及时识别低血糖,有时会带来严重后果,其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常,应该想到低血糖的可能。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属,需要在第一时间告知其低血糖的防治措施,有严重低血糖发生经历的老年患者,如不能彻底阻断发生原因,血糖的控制目标需大步放松,以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标(C)。2.各类降糖药物应用注意点:【非胰岛素促泌剂】二甲双胍:现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处,但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于瘦弱的老年患者可能不利。双胍类药物本身没有。肾毒性,因以原型从肾脏排出,如果估算的肾小球滤过率(eGFR)在45~60 ml/min之间,则二甲双胍应该减量,如果eGFR<45 ml/min二甲双胍则不能使用∞”41(A)。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者,以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。d·糖苷酶抑制剂:仪-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低,对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合‘3引(B)。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物(A)。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用,采用从小剂量开始,逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。合用d.糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖制剂,食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出,不增加肝肾代谢负担。格列酮类:包括罗格列酮和吡格列酮,增加胰岛素敏感性作用明确m-37],有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险,在老年人中的应用还存在一定的负面影响(A)。除老年早期或有特殊需求者外,一般不推荐在老年糖尿病患者中使用(Ⅳ)。【肠促胰素类】二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂:通过延长体内自身胰高糖素样肽.1(GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血糖,低血糖风险很小,耐受性和安全性比较好,不增加体重,对于老年患者有较多获益H渊o(A)。GLP.1受体激动剂:GLP.1受体激动剂以降低餐后血糖为主,低血糖风险较低H“,经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻,对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。【胰岛素促泌剂】磺脲类:是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大,格列本脲的低血糖风险最大,不宜用于老年患者H21(A)。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物,或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。缓释(格列齐特)和控释(格列吡嗪)的包装剂型,每天服用1次,且体内药物浓度平缓,低血糖发生少,推荐老年患者选用(A)。有轻中度肾功能不全的患者,可考虑选择格列喹酮。格列奈类:为非磺脲类短效胰岛素促泌剂,以降低餐后血糖为主,需餐前服用,起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下,格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低H纠(A)。瑞格列奈(从胆汁排出)较那格列奈受肾功能影响更小。【胰岛素制剂】现有胰岛素制剂品种较多,包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效,及根据需求配置的不同比例短(速)中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用。由于老年人群的特殊性,在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人(平均年龄66岁)中进行的研究结果显示,无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HBA1C  c维持在7%的水平达12个月的时间,低血糖发生率很低㈣1(A)。在一系列临床试验中与年轻患者(平均年龄53岁)相比,老年2型糖尿病患者(平均年龄69岁)加用长效胰岛素对于达到HBA1C  c目标同样有效,并且没有增加低血糖的发生率m1(A)。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较少。与人胰岛素相比,胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低(A),但价格也更高。胰岛素的使用会导致体重增加(A),尤其在每日用量40 u以上者,可考虑联合口服降糖药(二甲双胍、糖苷酶抑制剂)。视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。胰岛素笔虽然使用比较方便,但是与药瓶和注射器相比价格较高。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测,也会增加一部分治疗负担。3.药物应用后的疗效评估和剂量调整:为患者选择治疗模式后,疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划,注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗,是提高总体血糖控制达标率的有效措施(A)。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象,过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素(B)。告诫患者在日常生活中注意调整降糖药与进食量和运动量的三点平衡,有利于促进有效、平稳降糖。(三)其他降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法,目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应证。四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗老年糖尿病患者常合并其他代谢异常,在综合评估治疗风险的基础上,应根据老年糖尿病的特点,选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响,并监测相应指标,及时调整治疗。1.控制高血压:根据目前多个国内外心血管专业指南[46圳推荐,老年糖尿病合并高血压者血压控制目标为<140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(B)。可根据患者糖尿病病程、一般健康状况、有无心脑血管病变及尿蛋白水平等情况设置不同血压控制目标。糖尿病患者降压治疗应积极,掌握“越早越好”的原则,血压处于130—140/80~90 mmHg水平,经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗H“。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用药(Ⅱ),次选为长效钙离子拮抗剂(CCB)和/或选择性p受体阻断剂,慎用利尿剂,尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗,效益互补(I)。2.控制血脂异常:血清LDL-C是老年糖尿病患者必须关注的指标㈣J。对仅有大血管粥样硬化相关检测指标异常者,LDL—C也需要降低至<2.6 mmol/L,有其他心脑血管病变风险因素存在者LDL—C<1.8 mmol/L(II),未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后,应该长期服用他汀类药物。有对他汀类药物不耐受者(出现肝酶、肌酶异常)需γ情调整治疗。如他汀类单药不能使LDL—C达标时,推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂(Ⅱ)。合并单纯高甘油三酯血症者(LDL—C正常),首先控制脂肪的摄入量,如血清TG≥3.5 mmol/L可加用贝特类降脂药,无高尿酸血症者可选用烟酸制剂(II)。3.体重管理:老年人体重的管理以适中为好(BMI 20~<25 kg/m2)¨驯(Ⅱ),不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标。建议以就诊时的状态为参照,肥胖者适度控制热量的摄人,体瘦者增加热量供给,两种情况均需进行饮食结构的调整,鼓励适度增加运动(Ⅳ)。4.控制高尿酸血症:老年人以高尿酸血症为主,痛风发作和痛风石少于中青年【51152o(B)。目前推荐的控制目标:血尿酸(SUA)。<360 Ixmol/L(对于有痛风发作的患者,SUA<300 p。mol/L)(I)。SUA干预治疗切点:男性>420 Ixmol/L,女性>360 p。mol/L(I)。生活方式(低嘌呤饮食,多饮水)未能控制达标者,应该服用降尿酸药物(D)。老年人推荐服用抑制嘌呤合成类药物(别嘌呤醇,非布司他),逐步降低血尿酸水平至目标值(Ⅱ)。如用促尿酸排出的药物苯溴马隆,需注意关注肾功能[肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min,苯溴马隆≤50 mg/d]的变化和碱化尿液,可辅用碳酸氢钠(小量多次)维持尿pH在6.5左右(6.2—6.9)(c)。5.血管活性药物:半数以上的老年糖尿病患者合并动脉粥样硬化症,阿司匹林是首选,为公认对心血管有保护作用的抗血小板制剂,使用方便,每日100(75—150)mg(I),避免空腹服用。如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者,或对阿司匹林不耐受者,可用硫酸氢氯吡格雷(50~75 mg,1次/d)或西洛他唑(50—100 mg,2次/d,下肢病变者优选)(Ⅱ)。有明确大血管粥样硬化斑块形成的患者,尤其是有下肢动脉闭塞症者,可γ情定期静脉输注具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝聚的药物前列腺素E.制剂(10~40斗g/d,连续10—20 d为1个疗程),也可长期口服贝前列腺素钠片(Ⅲ)。6.其他心血管危险因素的控制:包括戒烟及纠正高同型半胱氨酸血症等(A)。五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症,也有其他心血管危险因素所致脏器损害,治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险,全面控制危险因素。1.心血管病变(冠心病、心律失常、心力衰竭):对于老年糖尿病患者应早期开始干预和治疗心血管病变的危险因素,包括在糖尿病及高血压前期即开始管理、生活方式干预、及时启动降LDL—C治疗等综合心血管危险因素管理措施(A)。对糖尿病合并高血压和/或高LDL.C血症者应关注血管病变的筛查,颈动脉彩色多普勒超声检查为简便易行、特异性好的筛查方法(Ⅲ)。有异常症状者适时行冠状动脉cT血管造影(CTA)可较早发现病变及时处置(Ⅲ)。老年糖尿病患者因伴存心脏自主神经病变,可发生乏力、心悸、水肿等不典型症状或无症状心肌梗死,易合并心律失常或心力衰竭,可导致心源性猝死(C)。需要经心电图和血肌酶的动态监测确定诊断,及时治疗(D)。2.缺血性脑梗死:糖尿病合并的脑血管病变90%以上是缺血性脑梗死"列(A),近1/3卒中患者的病因与颈动脉狭窄有关。老年糖尿病患者脑梗死的一级预防包括积极控制血压、血糖、LDL—C在理想水平,并戒烟(I)。对心脑血管高危患者,应该定期检测颈动脉B超,如发现小斑块形成或颅脑CT或MRI发现小缺血灶,即要开始抗血小板药物治疗(I)。已发生脑梗夕匕者,重在防止再发(D)。LDL—C控制在<2.0 mmol/L,HBA1C  c<7.0%,血压不宜控制过严,<150/85 mmHg即可(I)。3.下肢动脉闭塞:外周动脉疾病(PAD)是糖尿病常见的大血管并发症,老年患者中多发,下肢动脉闭塞最常见(c)。糖尿病合并高血压将增加PAD的发生及靶器官损伤(A)。应用彩色多普勒超声技术筛查下肢动脉病变,可以更早及准确检测血管损伤,并进行危险分层(c)。对出现下肢疼痛症状者,临床上按疼痛程度分级(表2)。治疗上按照病变不同阶段各有侧重,单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者,需要加用抗血小板药物,下肢动脉管腔狭窄>50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力等症状,可联合西洛他唑(50~100mg,2次/d)长期服用,下肢动脉管腔狭窄>75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者,有条件需行介入治疗(D)。表2外周动脉疾病的Fontaine分期分期 临床评估III aIIbⅢⅣ无症状轻度间歇性跛行中到重度间歇性跛行缺血性静息痛溃疡或坏疽4.糖尿病足:发生糖尿病足病意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变,是发生心脑血管严重病变的高风险信号,需要对患者进行全面评估,综合治疗(Ⅱ)。病程长的糖尿病患者,均须注意预防足部皮肤破损,认真处置足癣和甲癣(B)。一旦发生足部皮肤溃烂,应尽快到足病专科就诊,接受多学科综合治疗,早期控制感染及损伤,降低截肢风险(B)。5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭:老年糖尿病肾损伤常为多因素致病。遗传因素、高血压、高血糖、肥胖、高尿酸及肾毒性药物是老年慢性肾病进展的主要影响因素,糖尿病所致肾损伤仅占1/3(D)。糖尿病肾病治疗原则:严格饮食管理治疗措施包括尽早应用肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂、严格控制血糖、肥胖者减轻体重、控制血压(<130/80mmHg)、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。如疾病进展为肾病综合征或尿毒症,还需配合肾病科医生的专科治疗(I)。6.糖尿病视网膜病变与失明:老年患者需要定期进行眼底检查。及时发现病变,及早开始治疗获益最大(I)。抗炎、抗血管生成及改善微循环是目前正在使用的治疗方法,激光光凝治疗是预防失明的有效措施(B)。7.糖尿病外周神经病变:老年糖尿病患者约半数以上合并外周神经病变(DPN)(C)。以感觉神经、自主神经受损最为常见,临床表现多样(C)。由于老年患者伴存的骨关节病变、精神异常、认知障碍等病变在一些症状的发生中相互影响,诊断DPN时需要综合分析。d-硫辛酸、前列地尔和甲基维生素B.:在改善DPN引起的感觉异常、肢体麻木和疼痛方面有一定效果,非麻醉性镇痛药和辣椒辣素对减轻痛性神经病变症状有一定作用(Ⅱ)。8.老年骨质疏松症与关节病变:骨质疏松症好发于绝经后妇女及老年人,适量补充维生素D,和钙剂、及时启用二膦酸盐制剂等抗骨质疏松药物是常规治疗措施(I),预防跌倒、骨折是目标。老年糖尿病患者伴存的多种疾病均可导致跌倒及骨折的风险增高,对老年人定期进行跌倒风险及身体功能评估非常必要,同时应避免严重高血糖及低血糖导致跌倒风险的增加(B)。9.联合用药需注意药物间的相互作用:老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物,需注意药物间的相互作用(Ⅱ)。可升高血糖的药物包括:降压药CCB、抗结核药物利福平、喹诺酮类药物(加替沙星,莫西沙星)、淀粉酶及胰酶制剂等。降低血糖的药物包括:别嘌呤醇、喹诺酮类药物(加替沙星、莫西沙星)、质子泵抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁)。升高血尿酸的药物:噻嗪类利尿剂;阿司匹林、烟酸类降脂药物。降低血尿酸的药物:氯沙坦(B)。10.老年糖尿病存在的其他问题:老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险高于正常人(B)。需要借助简单的评估工具表(Folstein精神状态检查表)对高龄、病程较长的患者进行筛查(Ⅱ)。糖尿病与抑郁症的发病率升高也有关,未治疗的抑郁症可能会增加发生死亡及痴呆的风险,需使用老年抑郁量表对患者进行早期筛查(Ⅱ)。伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发病率增高,可伴有空腹高血糖、高胰岛素血症和清晨高血压,有增加晨时猝死的高风险,需及时检查、及时治疗,通过改善患者通气情况改善总体预后(Ⅱ)。11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症:这已成为重要的社会和经济负担。与中青年糖尿病患者不同,老年糖尿病患者对社会帮助的需求相对更多Ⅲo(c)。故对老年患者除要求自我管理外还需关注社会支持。社会支持的来源涉及医院外患者参与社会活动和生活的各个方面,除了家庭(亲人和朋友)支持外,社区、邻里乡亲的支持也十分重要,尤其是存在明显认知障碍、运动受限的患者(Ⅲ)。老年人得到社会支持程度越高,生活质量越好,糖尿病管理效果越佳(B)。如有来自政府的行政(政策及舆论宣传)和经济支持(医疗保障)将会提升老年糖尿病及相关代谢异常疾病的总体管理水平,为社会和人民健康谋福利(c)。附录中华医学会采用的推荐强度(I~Ⅳ级)及治疗措施的证据水平(A~D级)I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照试验的情况)Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究B级至少1个较高质量的随机对照研究c级未随机分组但设计良好的对照研究,或者设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见编写组专家(按姓氏汉语拼音排序):巴建明(解放军总医院内分泌科);包玉倩(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);陈家伟(江苏省人民医院内分泌科);陈树(四川省人民医院老年内分泌科);迟家敏(北京医院内分泌科);董爱梅(北京大学第一医院内分泌科);范利(解放军总医院);冯波(同济大学附属东方医院内分泌科);傅汉菁(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);高妍(北京大学第一医院内分泌科);郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科);黄薇(北京海淀医院内分泌科);贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);李春霖(解放军总医院老年内分泌科);李剑(解放军总医院老年内分泌科);李江源(解放军总医院内分泌科);李小鹰(解放军总医院老年心血管一科);李秀钧(四川大学华西医院内分泌科);李玉凤(北京平谷区医院内分泌科);连小兰(北京协和医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);吕肖锋(北京军区总医院内分泌科);孟萍(解放军总医院老年保健科);苗懿德(北京大学人民医院老年医学科);母义明(解放军总医院内分泌科);潘长玉(解放军总医院内分泌科);齐林(北京燕山石油化工医院内分泌科),邵迎红(解放军总医院老年内分泌科);孙明晓(北京医院营养代谢科);孙子林(东南大学附属中大医院内分泌科);田浩明(四川大学华西医院内分泌科);田慧(解放军总医院老年内分泌科);王闻博(北京大学首钢医院内分泌科);汪耀(北京医院内分泌科);邢小平(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科);邢小燕(中日友好医院内分泌科);徐援(首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科);许樟荣(解放军第三。六医院内分泌科);杨建梅(北京大学第一医院内分泌科);尹士男(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);袁明霞(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);袁申元(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);祝开思(解放军第三。五医院内分泌科);庄晓明(首都医科大学附属北京复兴医院内分泌科)编写组成员(按姓氏汉语拼音排序):方福生(解放军总医院老年内分泌科);龚燕平(解放军总医院老年内分泌科);何清华(北京医院内分泌科);荆丹青(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);贾酷(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);金萌萌(解放军总医院老年内分泌科);刘敏(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);刘敏燕(解放军总医院老年内分泌科);卢艳慧(解放军总医院老年内分泌科);李志冰(解放军总医院老年内分泌科);马丽超(解放军总医院老年内分泌科);裴育(解放军总医院老年内分泌科);邱蕾(北京医院内分泌科);王丽娟(北京医院内分泌科);王艳艳(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);张献博(北京医院内分泌科);钟文雯(解放军总医院老年内分泌科);周姝彤(北京医院内分泌科)[2][3][4][5][6][7][8][9][10][12][13][14][15][16][17][18][19][20]

Output: 胃肠道手术治疗,激光光凝治疗


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会Application principle for oral glucose-lowering dn驿in T2DM patients with dwonic kidney disease:L-lfineseexperts consensus Chinese Endocrinologist Association,Chinese Medical Doctor AssociationCorresponding author:GUO Xiao-hui,E-mail:bdyyguoxiaohu@yahoo.CO硝l,册慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD,高血糖是CKD发展的主要原因之一,降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于血糖控制具有重要意义。近年来,T2DM合并CKD患者中El'服降糖药治疗证据不断丰富,国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用,但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药,中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。对于口服降糖药在T2DM合并CKD患者的应用,参考药品说明书、近期国际指南及经典专著,如“The Kidney”LlJ,若缺乏用药经验,则依据从严原则,以保护医患利益。一、T2DM合并CKD的流行病学我国糖尿病患病率逐年升高,目前糖尿病患者约9240万L2J,其中T2DM占90%以上。糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍L3]。近年,各地CKD流行病学调查成年人CKD的患病率存在一定差异,为9%~14%[4_8l。近期全国CKD流行病学调查显示,我国成年人中CKD患病率为10.8%,据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿L9]。在发达国家,糖尿病已是导致CKD的主要病因,而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因D03。美国流行病学调查显示,年龄≥20岁的T2DM患者有39.7%合并CKDEll]。对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并肾脏并发症[12]。上海市区30岁以上T2DM患者CKD患病率可达63.9%L1 3’。二、T2DM合并CKD的诊断与分期CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月E14],其诊断标准见表1。目前国内外大部分指南是根据GFR来进行CKD的肾功能分期。(表2)表1慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志 白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30 mg/24h;(1个或更多) 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30 rng/g(≥3 rag/ret001)]尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史G豫降低譬篙渊裟搿3群’GR之是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率(dGFR)课题协作组改良简化MDRD方程,制定了适合我国CKD患者的eGFR的评估公式[15]:eGFR[ml/(min·1.73群)]一175×Scr-1。234(mg/dL)×年龄.0·179(-k-性X0.79)。参与制定本共识成员详见文后表2慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害:定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常三、T2DM合并CKD的口/1t.降糖药选择1.选药原则:T2DM合并CI①的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[1 6|。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5 mmol/L以避免低血糖的发生。2.血糖控制目标值:对T2DM合并CKD_患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HBA1C  C控制目标的专家共识》建议对T2DM合并CKD患者的HBA1C  C可适当放宽控制在7%~9%,一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[17|。当CKD导致红细胞寿命缩短时,HBA1C  c检测结果可能被低估。在晚期CKD患者,使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠[“]。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。3.口服降糖药的选择:口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少,因而伴随着不同程度的低血糖风险。因此,必须充分了解各种药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物,当GFR低于60 ml/(min·1.73 mz)时需γ情减量或停药。常用口服降糖药的药代动力学特征及其在T2DM合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见图1及表3Ll 8|。(1)双胍类:目前,国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药,其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲5义)Ig可使HBA1C  C降低1%~2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险[18]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险[19]。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量,当GFR<45 ml/(min·1.73 mz)停用。(2)磺脲类:为胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛8细胞释放胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低HBA1C  c 1%~2%,是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖沓脏排泄,在CKD患者应用时半衰期延长,低血糖风险明显增加,因此禁用于该类患者,目前此类药物在临床上已基本被淘汰f-20|。在第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50%经肾脏排泄,可在CKD患者体内积聚,可能引起严重的低血糖,且持续时间超过24 h[211。格列本脲仅可用于CKD 1~2期的患者;3~5期禁用。格列关脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60%经肾脏排泄[22]。格列美脲用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3a期减量;3b~5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲[23]。格列吡嗪用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3期减量,4~5期禁用。格列齐特用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;在3a期减量,3b期用药经验有限,需谨慎用药;4.--.5期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅5%经肾脏排泄,受肾功能影响较小[2 4|,但用于CKD患者的临床证据有限,格列喹酮曾用于GFR 10.--.50 ml/(min·1.73 me)患者,但试验设计不尽完善[25|。格列喹酮可用于CKD 1~3期的患者且无需调整剂量;4期用药经验有限,需谨慎用药;5期禁用。(3)格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HBA1C  C 0.5%~2.o%,其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻[1 8。。格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄,随着肾功能的降低,那格列奈的活性代谢产物水平增加[26-27],而瑞格列奈却未发现此现象[28]。瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄[29I。瑞格列奈工期临床试验表明,使用瑞格列奈7 d后,肾功能正常患者与不同程度CKD患者相比,血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积[3引。一项入选281例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究[31。提示,使用瑞格列奈替换原有降糖治疗,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)低血糖发生率均低于2%,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关[31。。瑞格列奈用于CKD 1~5期的患者无需调整剂量;如起始用药,应0.5 mg起始。那格列奈用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~4期减量;5期禁用。(4)噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,主要通过增加靶细胞对IS而降低血糖,可降低HBA1C  C 1.o%~1.5%。主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮,均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体潴留,因而对于重度心力衰竭患者应慎用[18]。此外,绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)[3 2|。吡格列酮用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕,目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用E33]。(5)仅一糖苷酶抑制剂:a一糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖,适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者,可降低HBA1C  C 0.5%~0.8%L18|,不增加体重且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加[34|。阿卡波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。伏格列波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。(6)二肽基肽争4(DPP_4)抑制剂:DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽一1(GLP-1)在体内的失活,从而增加体内Gml的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰升血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于合并a①的患者时应γ情减量。DI,P4抑制剂降低Hb&C弱于其他胰岛素促泌剂[35I。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀[36】。西格列汀用于GFR≥50 ml/(min·1.73 m2)的CKD患者时无需调整剂量;GFR在30~50 ml/(min·1.73 m2)时减量至50 mg,qd;GFR<30 ml/(min·1.73 m2)时用药经验有限,减量至25 mg,qd。沙格列汀用于GHt≥50 ml/(rain·1.73 m2)的CI①患者时无需调整剂量,当GFR在30~49 ml/(min·1.73 m2)时减量;CI①4~5期患者禁用。维格列汀用于G咏≥50 r11l/(min·1.73 m2)的Q①患者时无需调整剂量,当G豫<50 rnl/(rain·1.73 m2)时禁用。一项为期52周的随机、双盲试马鲈37]评估了利格列汀的疗效及安全性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的T2DM患者,GFR<30 ml/(min·1.73 m2),分别给予利格列汀或安慰剂,结果显示与安慰剂组相比,利格列汀降低HBA1C  C达0.6%,但利格列汀组低血糖发生率高于安慰剂组。利格列汀用于CKD 1~4期患者时无需调整剂量,5期患者用药经验有限。需谨慎用药。闽田圈圈圈日-嗣哺陵撕精翱哺 一渖明跌撕N镰拳瓣熹撼隅翱蝴.GFR:ml/(min·1 73‘1图1 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表3 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐药物种类药物名称黜)誉黼 肾功能不全使用范围。、 能否用于透析 禁忌证GFR[ml/(min·1.73 m2)] “⋯”。“⋯ ”。“双胍类 二甲双胍 1~2 1.5~1.8 5~6 GFR≥60 可以使用 否磺脲类 格列本脲 1~2 10~16 16~24格列美脲 5 24格列吡嗪格列喹酮 1.5 8格列齐特格列奈类 瑞格列奈0.5~2.0那格列奈4~61.3噻唑烷 吡格列酮I.o~I.5 3~7 2二酮类GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR<60GFR≥60GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR:30~59GFR<30GFR≥30GFR:15~29GFR<15GFIt≥60GFR:45~59GFR:30~44GFR<30GFR≥45GFR 15~44GFR<15GFR≥45GFR<45仅可在不增加乳酸中毒的情况下谨慎使用禁用可以使用 否禁用无需剂量调整 否减量禁用可以使用 否减量禁用可以使用 否证据有限,谨慎使用禁用可以使用 否减量证据有限,谨慎使用禁用可以使用,无需调整剂量 能可以使用 否减量禁用可以使用证据有限,谨慎使用过敏、糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女、感染、手术等应激情况过敏、1型糖尿病、酮症酸中毒等糖尿病急性并发症、严重肝功能不全过敏、I型糖尿病、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女证据有限, 过敏者、肝肾功能不谨慎使用 全、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者r葡糖苷 阿卡波糖0.5~O.8 2 GFR≥30 可以使用 否酶抑制剂伏格列波糖DPP-4 西格列汀0.6~1.1 12.4抑制剂沙格列汀 2.5 24维格列汀利格列汀2 24>100GFR<30GFR≥30GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR<50GFR≥15GFR<15禁用可以使用禁用可以使用50 rng/d25 m_g/d可以使用2.5 mg/d禁用可以使用禁用可以使用证据有限,谨慎使用否过敏、由于肠胀气而可能恶化的情况、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者过敏、严重酮体症、糖尿病昏迷或昏迷前的患者;严重感染、手术前后或严重创伤证据有限, 过敏、1型糖尿病、严谨慎使用 重肝功能不全、孕妇及哺乳期妇女否否证据有限,谨慎使用4.特殊人群的治疗:(1)儿童和青少年T2DM合并CKD患者:在儿童和青少年T2DM合并CKD患者中,缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益,因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗[181。尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被FDA批准用于10岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。(2)老年T2DM合并CKD患者:老年T2DM合并CKD患者通常有多种合并症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍,因此应加强对多种危险因素的管理[1 0|。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当调整降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。四、小结我国T2DM合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群,患者预后较仅有T2DM或仅有CKD患者更差。在临床实践中,应重视T2DM合并CKD患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR<60 ml/(min·1.73 ITl2),大多数口服降糖药的药代动力学特征将会改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。遵循指南可使降糖达标率显著升高,低血糖风险显著降低,且入院率和治疗费用均显著下降[38|。因而,对于T2DM合并CKD患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。在临床实践中,T2DM合并CKD患者应监测血糖,依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量,以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖风险。参与制定本共识成员(按姓氏笔画排序):四川大学华西医院内分泌科(冉兴无);上海东方医院内分泌科(冯波);中日友好医院内分泌科(邢小燕);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);黑龙江省医院内分泌科(杨玉芝);第二炮兵总医院内分泌科(李全民);浙江大学医学院附属邵≥夫医院内分泌科(李红);解放军总医院老干科(李春霖);中山大学附属第二医院内分泌科(李焱);上海华山医院内分泌科(胡仁明);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);北京大学第一医院内分泌科(郭晓蕙审核);武汉大学中南医院内分泌科(徐焱成);沈阳军区总医院内分泌科(梁琳琅);北京安贞医院肾内科(谌贻璞审核);第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯);四川大学华西医院内分泌科(童南伟);中南大学湘雅医院内分泌科(雷闽湘);北京大学第一医院内分泌科(王薇秘书)

Output: 肾脏移植


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 围术期血糖管理专家共识(快捷版)中华医学会麻醉学分会血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面,手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子,促使血糖增高[1]。另一方面,合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外,围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是,长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后[1’2]。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视。据此,中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》,本文是在此基础上进一步修订的2015年快捷版本。围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主,可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类(stress-induced hyperglycemia)。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高,合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多,其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道,择期手术中10%以上的患者合并隐匿性糖尿病[1]。与普通人群相比,合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著,围术期死亡率和并发症发生率更高,应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强,或合并感染、败血症等并发症,可能为危重患者。合理的血糖控制目标大量循证医学证据表明,血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症,但控制过于严格(如降至“正常”范围)则增加低血糖风险,对降低总死亡率并无益处[1~3]。尽管目前的结论主要来源于对ICU重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究,对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据,但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识[1,43。围术期血糖管理的要点 围术期血糖管理的要点在于控制高血糖,同时避免发生低血糖,维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据.专家共识.患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估,制定个体化的管理方案。血糖术前评估与术前准备术前评估1.糖化血红蛋白HBA1C  c反映采血前三个月的平均血糖水平,可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI>,25蚝/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者,推荐术前筛查HBA1C  c;HbAlc≥6.5%即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者,HBA1C  c≤7%提示血糖控制满意,围术期风险较低;HBA1C  c>8.5%者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者HBA1C  c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HBA1C  c测量的准确性[I“]。2.对合并糖尿病的患者,术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况,特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病,且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊,应引起警惕。3.手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强,血糖增高越明显。与区域麻醉比较,全身麻醉特别是吸人性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著,但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉[1]。术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。1.糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时;二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24~48小时[1“]。停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过3天的患者可在人院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖,术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药[5·63。2.人院前长期胰岛素治疗者,方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者,手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者,手术当日可保留中长效胰岛素,剂量不变或减少1/3~1/2,停用餐前短效胰岛素[5’6]。3.术前控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 retool/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 retool/L)。手术风险越高,术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面,术前血糖长期显著增高者,围术期血糖不宜下降过陕。因此,应当综合评估风险,合理选择手术时机,可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤180 mg/cU(10retool/L),随机或餐后2小时≤216 mg/dl(12 mmol/L)E⋯。4.避免术前不必要的长时间禁食,糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测,必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激,手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。围术期血糖监测和控制目标围术期血糖测量方法床旁快速血糖仪测量指血(毛细血管血)血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高,应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下,指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖。生理情况下,动脉血糖较毛细血管血糖高0.3 retool/L[“。围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖[4]。术中血糖波动风险高,低血糖表现难以发现,应1~2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,每0.5~1小时监测一次。体外循环手术中,降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9 mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正[1’2’“。病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在人院后和离院前分别监测一次血糖[5矗]。围术期血糖控制目标1.推荐围术期血糖控制在140 mg/dl(7.8 mmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L),不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 mmol/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 mmol/L)。2.术后ICU住院时间≥3 d的危重患者,推荐血糖目标值≤150 mg/dl(8.4 mmol/L)L8J。3.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能,建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高,血糖目标降低至108 mg/dl(6.0 mmol/L)~144 mg/dl(8.0 mmol/L)有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差,血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl(12.0 retool/L)口’7]。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250 mg/dl(13.9 retool/L)。血糖管理实施方案高血糖1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖(g):胰岛素(u)一3~4:1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷,选用糖尿病专用型制剂,适当降低糖与脂肪的比例,缓慢输注,通过降低糖类总量、减慢吸收速度,降低血糖峰值,减少血糖波动。2.尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶一L,PE吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。3.血糖>180 mg/dl(10.0 retool/L)开始胰岛素治疗[1’2]。静脉给胰岛素起效快,方便滴定剂量,术中和术后ICU期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动,糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素,如血糖仍高,则予持续泵注。通常使用短效胰岛素加入生理盐水,浓度l U/ml配泵,参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量,密切监测,根据血糖升降适当调整泵速,注意个体化给药,避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者,常用于术前术后过渡;注意避免短时问内反复给药造成降糖药效叠加。4.严重高血糖可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高,一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中,为了减少酮体合成和酸中毒风险,在血糖<250 mg/dl(13.9 retool/L)的前提下,静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体,根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素+糖双泵同时输注有利于减少血糖波动,但可能促使钾向细胞内转移,进一步加重低钾血症。因此,持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾,可预防性补钾[9]。低血糖1.低血糖的危害超过高血糖。血糖≤50 mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40 mg/dl(2.2retool/L)的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。2.低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受100 mg/dl(5.6 mmol/L)以下的血糖水平。需要警惕的是,全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖,不易及时发现。3.静脉输注胰岛素的患者血糖≤100 mg/dl(5.6retool/L)应重新评估,调整泵速。血糖≤70 mg/dl(3.9retool/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理[1’1⋯。可进食的清醒患者立即口服10~259快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料),不能口服的静脉推注50%葡萄糖20~50 rnl,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100 mg/dl(5.6 retool/L)。仔细筛查引起低血糖的可能原因。血糖术后管理术后早期管理1.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是血糖波动的高危时期,也是血糖管理的重要时期。2.术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,胰岛素应静脉泵注。3.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠,便于平稳过渡[1“]。积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复正常饮食,根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。出院前准备1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时[4|。3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后[5’6]。小 结围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨,围术期血糖目标值定为140 mg/dl(7.8 rnmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L)兼顾了血糖管理的有效性和安全性,较为合理。血糖>180 mg/dl(10.0 mmol/L)即可启动胰岛素治疗,短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量,减少血糖波动,是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖,个体化管理,方可实现围术期平稳过渡。医学科学院北京协和医院麻醉科)、郭向阳(北京大学第三医院麻醉科)、郭政(山西医科大学)、王国林(天津医科大学总医院麻醉科)、王国年(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科)、马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、徐世元(南方医科大学附属珠江医院麻醉科)、郑宏(新疆医科大学第一附属医院麻醉科)●

Output: 手术,外科手术,择期手术,心脏手术,外科手术,择期手术,非急诊手术,区域麻醉,全身麻醉,区域麻醉,短小局麻手术,短小门诊手术,体外循环手术,门诊手术,整形手术,全麻镇静,器官移植


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识高颖 杨光燃 周迎生 洪天配 姜红孙宁玲严晓伟 李建军董吁钢 李新立 李凌 杨萍 李全民唐梅谌贻璞 马长生2008年中国糖尿病流行病学调查显示,中国20岁及以上人群2型糖尿病患病率为9.7%⋯。2010年调查的全国成年人糖尿病患病率为11.6%。⋯。2013年国际糖尿病联盟发布的第6版“糖尿病地图”公布。31,中国糖尿病的患病人数为9 840万,居全球首位,而全球成年人糖尿病患病率为8.3%。心血管疾病与糖尿病关系密切。2006年的“中国心脏调查”发现,慢性稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征(ACS)的住院患者中,约80%存在不同程度的糖代谢异常,其中糖尿病占52.9%,糖尿病前期占26.4%。4。。中国医院门诊高血压患者中,糖尿病患病率为24.3%L53。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告,1991—2000年部分三级甲等医院住院的2型糖尿病患者合并高血压者占34.2%,合并其他心血管疾病者占17.1%L6 J。荟萃分析表明,糖化血红蛋白(HBA1C  c)在5%以上的患者,HbAl C每增加1%,心血管事件风险增加21%。7j。血糖控制情况影响心血管疾病(CVD)患者预后。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示,早期严格血糖控制对降低大血管并发症非常重要‘8⋯;但目前还没有足够的临床研究证明,更加严格的血糖控制(如HBA1C   c<6.5%)可使所有CVD合并糖尿病患者有更进一步的心血管获益。对随机对照研究如退伍军人糖尿病事件研究(VADT)’1⋯、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)⋯。、糖尿病治疗和血管保护行动:百普乐与达美康缓释片对照评估研究(ADVANCE)012]进行的荟萃分析,也未发现口服降糖药强化治疗可降低心血管事件风险。同时,强化血糖控制会增加低诊疗中心(高颖、马长生),内分泌科(杨光燃);首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科(周迎生),。肾内科(谌贻璞),心内科(马长生);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);中日友好医院心脏内科(姜红);北京大学人民医院心脏中心(孙宁玲);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科(严晓伟);中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管病诊治中心(李建军);中山大学附属第一医院心内科(董吁钢);南京医科大学第一附属医院心血管内科(李新立);郑州大学第一附属医院心血管内科(李凌);吉林大学中日联谊医院心血管内科(杨萍);解放军第二炮兵总医院内分泌科(李全民);首都医科大学附属北京友谊医院干保中心老年心内科(唐梅)·833.标准与讨论.血糖事件发生率,低血糖可诱发合并CVD的糖尿病患者发生心肌梗死及卒中等。1⋯。因此,重视低血糖的危害、预防低血糖的发生,对心血管疾病合并糖尿病患者尤为重要。为进一步提高我国心血管专科医师对心血管疾病合并糖尿病患者的综合防治能力与水平,让工作在一线的临床医师能够充分了解心血管疾病患者的糖尿病筛查流程和诊断标准、常用口服降糖药物选择以及血糖控制目标值,中国医师协会心血管内科医师分会组织心内科、内分泌科以及肾内科等领域专家,共同制订此共识。一、心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准(一)筛查对象成年人具有下列任何一个及以上危险因素,可被定义为糖尿病高危人群,应进行糖尿病的筛查。14。1⋯:(1)有糖调节受损史(定义见诊断标准);(2)年龄t>40岁;(3)超重(BMI≥24 kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)和/或中心性肥胖(男性腰围t>90 cm,女性腰围≥85 cm);(4)2型糖尿病患者的一级亲属;(5)高血压(血压≥140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),或正在接受降压治疗;(6)血脂异常[HDL—C≤0.91 mmol/L(35 mg/d1)或TGl>2.26 mmol/L(200 mg/d1)],或正在接受调脂治疗;(7)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;(8)其他:①静坐生活方式;②有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史,妊娠期糖尿病史;③有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者;④多囊卵巢综合征患者;⑤严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。(二)筛查方法1.空腹静脉血浆血糖(FPG):FPG是评价糖代谢状态和血糖控制水平最常用的指标,要求受试者至少空腹8 h后,在次日上午取血。仅通过FPG筛查糖尿病的优点是简便、易行,但存在漏诊的可能性。如不能确诊,且病情允许时可行口服葡萄糖耐量试验(OGTF)。4’“J。2.OGTF:如果FPG无法确诊糖尿病,推荐采用OGTF进行糖尿病筛查:依据FPG和糖负荷后2 h血糖(2hPG)水平进行诊断。OGTY方法:(1)空腹至少8 h,在次日上午检查前,配制口服葡萄糖溶液(无水葡萄糖粉75 g,或国内常用的含1分子结晶水的葡萄糖粉82.5 g,溶于300 ml水内)备用;(2)第1次抽血应在服糖前,前臂采血标本测定血糖。抽血时间最好是7:00—9:00。随后,应在5 min内顺利喝完备好的葡萄糖溶液。第2次抽血应在服糖后2 h整,前臂采血标本测定血糖(从服糖第一口开始计时,到2 h整,为2hPG)。注意事项:(1)试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,安静休息,但也无须绝对卧床;(2)血标本采集后应尽早送检;(3)试验前3天内,每日碳水化合物摄人量不少于150 g;(4)试验前3~7天停用可能影响血糖水平的药物,如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等。3.HBA1C  C:HbAlc测定值可以反映近3个月内平均血糖水平,结果稳定、可靠、变异性小。不受进食时间、应激状态及短期生活方式改变的影响,是糖尿病监测和疗效评估的重要指标。糖尿病患者应每3~6个月监测1次。2009年国际专家委员会和2010年美国糖尿病学会(ADA)指南均提出,将HBA1C  C作为糖尿病的诊断标准之一,诊断糖尿病的切点为≥6.5%116 171,糖尿病高危状态的切点介于5.7%~6.4%¨⋯。目前美国和欧洲已认可HBA1C  c在糖尿病诊断和监测中的作用。由于HBA1C  c检测在我国尚未实现全国标准化,并且部分医院HBA1C  c的检测方法未通过美国国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)标准体系的认证,故HBA1C   c目前在我国主要用于血糖监测。WHO的意见是,如果HBA1C  C检测方法通过NGSP认证,可将HbAlc作为糖尿病的诊断指标之一,以6.5%做为糖尿病的诊断切点。考虑到我国目前存在的上述实际状况,以及中国人群中HBA1C  c诊断糖尿病的切点需要进一步的研究,《中国2型糖尿病防治指南》尚未推荐在我国采用HBA1C  e诊断糖尿病。(三)糖尿病和糖代谢异常的诊断标准¨4 J1.糖尿病:若有代谢紊乱症状(包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降),一次FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L,即可诊断糖尿病。无糖尿病症状者,需两次血糖值达到上述诊断标准(表1)。2.糖尿病前期:空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)。若FPG6.1~<7.0 mmoL/L,2hPG<7.8 mmol/L诊断为IFG;FPG<7.0 mmoL/L,2 hPG 7.8~<11.1 mmol/L诊断为IGT(表1)。表1 糖代谢状态的分类及其定义(四)筛查流程(图1)二、心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖药物选择(一)常用口服降糖药物1.双胍类:常用药物为二甲双胍,起始剂量500 mg/d,随餐服用,逐渐加量,最大剂量2 000 mg/d。主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善肝脏、肌肉胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可以使HBA1C  c下降1%~2%,并可减轻体重。单独使用二甲双胍极少发生低血糖。常见的副作用为胃肠道反应,绝大多数患者均能耐受;严重的副作用是乳酸性酸FPG:空腹血糖;2hPG:糖负荷后2 h血糖图1心血管疾病患者糖尿病筛查流程图中毒。因此,禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6txmol/L(1.5 mg/d1),女性>123.8斗mol/L(1.4 mg/d1);或重感染、缺氧或接受大手术的患者。以往使用对比剂之前停用二甲双胍的建议缺乏足够的循征医学证据。因此,使用对比剂前可不停用,但需密切监测肾功能,若肾功能恶化,应立即停用二甲双胍。1”⋯。2.胰岛素促分泌剂:(1)磺脲类:常用药物有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲。多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可以使HBA1C  c降低1%一2%。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖,特别是老年患者和肝、肾功能不全者。磺脲类会增加体重。轻度、中度肾功能不全的患者,宜选择格列喹酮。(2)格列奈类:常用药物有瑞格列奈和那格列奈。多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HBA1C  c0.3%~1.5%。常见副作用是低血糖和体重增加,但与磺脲类药物相比,发生频率较低、程度较轻。3.OL一糖苷酶抑制剂:常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖,多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。通过抑制碳水化合物在小肠上部的消化和吸收而降低餐后血糖,适用于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。0l一糖苷酶抑制剂可使HBA1C  c下降0.5%~0.8%,不增加体重。单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需要注意低血糖的防治,纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂。常见不良反应为胃肠道反应,如有疝气或曾行胃肠道外科手术应禁用。4.噻唑烷二酮类:常用药物有罗格列酮和吡格列酮。每日早餐前1次服用。主要通过改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖。噻唑烷二酮类药物可以使HBA1C  c下降1,0%~1.5%。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖。但体表2常用口服降糖药物的特点·835注:DPP-4:二肽基肽酶-4;GLP一1:胰高血糖素样肽-1;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂重增加和水肿是其常见副作用。临床研究发现噻唑烷二酮类药物与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级以上]的患者、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者,以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者,应禁用本类药物。5.二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂:目前我国上市的药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。多每日1次服用,通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽一1(GLP一1)在体内的失活,增加内源性GLP一1水平。GLP一1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。临床试验显示,DPP-4抑制剂可降低HBA1C  c 0.5%~1.O%。DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险,不增加体重。表2总结了各种口服降糖药物的作用机制、使用方法、疗效、安全性、注意事项等主要信息¨4‘2”“。(二)口服降糖药物用药原则1.一线药物治疗:许多国家和国际组织制定的糖尿病指南推荐:若无禁忌且能耐受,二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药¨4’2⋯J。UKPDS还显示二甲双胍可减少超重或肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡¨“。若存在禁忌或不能耐受,可考虑应用胰岛素促分泌剂或d一糖苷酶抑制剂。如果HBA1C   c在10.O%~12.0%,或血糖>16.7~19.4mmoL/L,需应用胰岛素治疗一“。2.联合用药:若起始HBA1C  c≥9.0%,单药治疗很难使血糖达标,需联合口服降糖药物治疗;若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标,需考虑联合用药。根据患者的情况选择联合用药方案,如胰岛素促分泌剂或仅一糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。餐后血糖升高为主者,可优先选用格列奈类降糖药、01一糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。若两种口服降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖达标,可考虑联合第三种口服降糖药物,或者联合胰岛素或GLP一1受体激动剂治疗。三、心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目标随机对照临床试验已证实,严格的血糖控制可降低糖尿病的微血管并发症’8J,但对大血管并发症的直接获益存在不同观点,有待进一步证实。早期临床研究如UKPDS报道,严格血糖控制可明显降低微血管并发症,心肌梗死风险降低16%(P=0.052);在延长观察阶段,心肌梗死和全因性死亡的风险减少13%E93。近年,对于2型糖尿病患者的口服降糖药物强化血糖控制的随机对照研究,如VADT[1 01、ACCORD。nj、ADVANCEoIZj,均未发现口服降糖药物强化降糖治疗可降低心血管事件风险,但对VADT、ACCORD和ADVANCE的心血管终点事件的综合荟萃分析后,HBA1C   c每下降1%,非致命性心梗相对风险降低15%,但未降低卒中或全因死亡风险“1⋯。UKPDS研究中患者糖尿病史较短,血糖控制尤其是早期控制更为重要;而VADT、ACCORD和ADVANCE研究中患者病史相对较长。所以对于糖尿病病程较短,无并发症的患者,强化血糖控制可带来更多的血管并发症获益;而对于病史较长,合并症较多的患者,强化血糖控制并不能带来更多的心血管获益。糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全,合并CVD的糖尿病患者,一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及卒中等,因而对于这类人群应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。综合循证医学研究结果,并充分平衡风险和血管获益,结合患者的年龄、糖尿病病程以及CVD病史等,将血糖控制目标个体化⋯,19,21]。糖尿病患者的血糖控制可根据自我血糖监测(SMBG)的结果和HBA1C  C水平综合判断。在治疗之初或血糖未达标时,应每3个月进行1次HBA1C  c的测定,血糖控制达标者至少每半年进行1次HBA1C  c测定。1.已证实HBA1C  C<7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症,故推荐血糖控制目标:HBA1C  c<7.0%,FPG<7.0mmol/L,2 hPG<10.0 mmol/L。2.糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者,在不发生低血糖的情况下可考虑将HBA1C  c控制在6.5%以下。3.有严重低血糖病史,或预期寿命较短,或有显著微血管或大血管并发症的患者,可放宽血糖目标值:HBA1C  c<7.5%~8.0%。4.慢性疾病终末期(如心功能NYHA m.Iv级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中重度认知功能障碍等)患者的HBA1C  C可放宽至<8.5%。四、特殊情况说明(一)心血管疾病1.ACS:若血糖>10.0 mmol/L,可使用以胰岛素为基础的治疗方案¨8’24彩],使血糖水平控制在7.8~10.0 mmol/L,同时注意避免低血糖发生’2⋯。应激情况下可出现暂时陛血糖升高,对于既往没有糖尿病病史(特别是HBA1C  c在正常范围者),不能以此血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查,必要时行OGq”F明确。1⋯。2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):接受PCI的患者使用对比剂前可不停用二甲双胍,但应密切监测肾功能,若48 h内肾功能恶化,应立即停用二甲双胍,直至肾功能恢复至基础水平,方可恢复使用¨8。20]。3.冠状动脉旁路移植术(CABG):围手术期不推荐口服降糖药,应使用胰岛素治疗fl⋯。4.心力衰竭:急性心力衰竭伴有缺氧情况,禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物。对于慢性心力衰竭患者,需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况,选择应用口服降糖药物,还应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标。心功能NYHA II~IV级的患者,应避免使用噻唑烷二酮类药物‘27I。DPP-4抑制剂在心功能NYHA 11~111级临床经验有限,Ⅲ~Ⅳ级无临床经验,故心力衰竭时应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。(二)肾功能不全心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性肾脏病(CKD),而CKD患者应基于药物的药代动力学特征和患者的肾功能水平综合判断,选择合适的降糖药物,并适当调整剂量,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量;二甲双胍在GFR 45—59 ml-rain~·1.73m“时应减量,GFR的应用详见图2。注:-表示无需减量-表示减量)m表示用药经验有限:GFR单位:m1.mitl I.1.73 m::CKD:慢性肾脏病图2不同肾功能分期患者口服降糖药物选择一览表[28-29](三)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)对于OSAHS伴发2型糖尿病的患者,常用降糖药物均可选用,但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS易发生夜间缺氧,对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物‘1 4。。(四)老年糖尿病患者老年患者降糖目标应个体化,考虑个人功能状态、共患或伴发疾病,尤其应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等。生活自理的老人,HBA1C  c为7.0%~7.5%;生活无法自理者,以≤8.0%为宜;对于虚弱患者,可放宽至≤8.5%[3 0|。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症或合并症的风险高、器官功能逐渐衰退。因此,对于老年糖尿病患者而言,治疗方案需更有针对性、更符合个体情况、更重视安全性。(五)低血糖口1。糖尿病患者血糖水平低于3.9 mmol/L(70 mg/d1)时,定义为低血糖。在口服降糖药物中,胰岛素促泌剂均可引起低血糖,其中磺脲类药物尤为常见,格列奈类药物因其药理作用时问短,相对较少见。常见原因包括:药物剂量、剂型或给药时间,甚至治疗方案需要调整,均可能与低血糖相关;过强的身体运动使肌肉等外周组织对葡萄糖摄取和利用增加,而消耗血糖;未正常进食,或隔夜禁食时间偏长等,导致食物来源的外源性葡萄糖摄入减少或延迟所致;因肾功能不全等疾病,使体内胰岛素或胰岛素促泌剂清除能力下降,血中胰岛素或胰岛素促泌剂浓度过高,血糖被过度降低。二甲双胍、0【一糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及DPP-4抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖。五、结语糖尿病与心血管疾病关系密切,糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一。血糖管理是心血管疾病综合防控的重要内容之一。心血管专科医师应熟练掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖药物的应用原则。专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序):董吁钢(中山大学附属第一医院心内科);郭艺芳(河北省人民医院老年病一科);高颖(首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心);何奔(上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科);洪天配(北京大学第三医院内分泌科);胡大一(北京大学人民医院心脏中心);姜红(中日友好医院心脏内科);蒋捷(北京大学第一医院心血管内科);李虹伟(首都医科大学附属友谊医院心脏中心);李建军(中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管病诊治中心);李凌(郑州大学第一附属医院心血管内科);李全民(解放军第二炮兵总医院内分泌科);李新立(南京医科大学第一附属医院心血管内科);李勇(复旦大学附属上海华山医院心血管内科);刘梅林(北京大学第一医院老年病内科);卢永昕(华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科);马长生(首都医科大学附属北京安贞医院心内科、同仁医院心血管疾病诊疗中心);谌贻璞(首都医科大学附属北京安贞医院肾内科);孙宁玲(北京大学人民医院心脏中心);唐梅(首都医科大学附属北京友谊医院干保中心老年心内科);汪道文(华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科);吴平生(南方医科大学南方医院心血管内科);严晓伟(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科);杨光燃(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);杨萍(吉林大学中日联谊医院心血管内科);叶平(解放军总医院老年心内科);郑杨(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心);周迎生(首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科)[2][3][4]

Output: 大手术,胃肠道外科手术,经皮冠状动脉介入治疗(PCI),PCI,冠状动脉旁路移植术(CABG)


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Input: 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.标准与讨论.Chinese multi—disciplinary consensus on the diagnosis and treatment of hyperuricemia and its relateddiseases Multi—Disciplinary Expert Task Force on Hyperuricemia and Its Related DiseasesCorresponding author:Mei Changlin,Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,Secondhjzou@扣如几edta cn;Gao Xin,Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,200032,Emaif:happy20061208@126.com【Sunnnary】The prevalence of hyperuricemia(HUA)in China has been increasing rapidly duringthe past decade and this disease has stepped up to the second most common metabolic disease followingdiabetes mellitus.Different disciplinary panels have developed guidelines and consensus on hyperuricemiaand gout in respective fields.However,hyperuricemia has been well illustrated to be related to multipleorgan disorders such as kidney injuries,endocrine and metabolic abnormalities,and cardiocerebrovasculardiseases etc.A muhi—disciplinary expea consensus on hyperuricemia and its related diseases will thereforeprovide a more comprehensive understanding in the diagnosis and treatment of the diseases.The followingmanuscript is the first consensus established by a task force including rheumatologists,nephrologists,endocrinologists,cardiologists,neurologists,urologists and traditional Chinese medicine expeas.Thisconsensus aims at promoting multi—disciplinary collaboration and providing guidelines in clinical practice forgeneral practitioners,doctors from different disciplines at different levels.【Key words】Hyperuricemia;Hyperuricemia—related diseases; Consensus随着社会经济发展,人们生活方式及饮食结构改变,我国高尿酸血症(hypemricemia,HUA)的患病率逐年增高,并呈年轻化趋势,已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识,各有侧重。本共识参照系统医学模式,邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成,是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识,旨在推动多学科协作,指导和规范HUA相关疾病的临床实践。一、HUA定义根据流行病学资料,既往HUA定义为正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 IlLmol/L,女性>360Ixmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 p,moL/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在关节腔和其他组织中沉积。因此,本共识将血尿酸水平>420 ixmol/Lfudan.edu.cn;高鑫,复旦大学附属中山医院内分泌科,上海,200032,(7 mg/d1)定义为HUA。二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示,近年来HUA患病率总体呈现增长趋势¨“,近10年的流行病学研究显示,我国不同地区HUA患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%[3-7]。痛风的患病率各地报道0.86%~2。20%不等,其中男性为1.42%~3.58%,女性为0.28%~0.90%¨’3声1。HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高,男性高于女性,城市高于农村,沿海高于内陆归J。三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生(图1)¨⋯,约2/3尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收,未吸收部分从尿液中排出(图2)¨。”J。正常情况下,体内尿酸产生和排泄保持平衡,凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA(附件1)¨⋯。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞、巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(女[IIL一1B、IL一6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等n3。1“,引起1.磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶;2.磷酸核糖酰胺转移酶;3.腺苷琥珀酸裂解酶;4.腺苷酸脱氨酶;5.5’一核苷酸酶;6.腺苷脱氨酶;7.嘌呤核苷磷酸化酶;8.次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT);9.腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT);10.黄嘌呤氧化酶图1尿酸生成示意图关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤¨⋯。HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞¨7“1、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达,导致血管舒缩功能失调;引起LDL-C氧化修饰,导致动脉粥样硬化陋1;损害线粒体、溶酶体功能‘2⋯,引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等;激活。肾素一血管紧张素.醛固酮系统,导致血管重构、器官受损‘16’24。;促进炎性反应,导致血小板聚集黏附。”。。。四、HUA和痛风诊断(一)HUAEt常饮食下,非同13两次空腹血尿酸水平>420 Ixmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性。肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高(附件I,2)。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。(二)痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛,即应考虑痛风可能,长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节,伴有痛风石形成。根据病程,痛风可分为4期:(1)无症状HUA期;(2)痛风性关节炎急性发作期;(3)痛风性关节炎发作间歇期;(4)慢性痛风性关节炎期嵋“。痛风诊断要点如下:1.痛风性关节炎:中青年男性多见,常首发于第一跖趾关节,或踝、膝等关节。起病急骤,24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节,持续数天至数周可完全自然缓解,反复发作则受累关节逐渐增多,症状持续时间延长,两次关节炎发作间歇期缩短。2.痛风石:未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻,大如鸡蛋或更大,受挤压后可破溃或形成瘘管,有白色豆腐渣样排出物。3.关节液检查:急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值。4.关节B超检查:关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现’2⋯。5.双能(源)CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值’2”⋯。6.X线:早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄;痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准(附件3),符合3项中任意1项即可分类为痛风[3⋯。近年关节B超检查和双能cT检查逐渐普及,建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR/EULAR痛风分类标准(附件4),当表中分值相加t>8分即分类为痛风。目前研究显示,2015年分类标准更科学、全面、系统,诊断痛风的敏感性显著提高¨”“。(三)并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎,但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤,并发。肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等旧⋯。五、HUA防治HUA及痛风一经确诊,应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理,按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征,决定药物起始治疗时机,并制定相应的治疗目标,进行分层管理。(一)患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础,科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后,与医师共同制定并执行治疗方案,注重长程管理。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构‘37。。1.HUA患者管理:(1)普及HUA相关常识;(2)给予饮食、运动等方面的健康指导,制定个体化的生活方式干预;(3)筛查并预防痛风及并发症;(4)与专科医师合作,多学科共同制定共患病治疗方案,尽量避免使用引起血尿酸升高的药物(附件2);(5)药物治疗须长程控制,血尿酸持续达标,接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。2.痛风患者管理:(1)痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则;(2)医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素,提出正确的预防措施,并制定个体化的急性发作时紧急处理方案;(3)痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗,已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药,初始药物降尿酸治疗者应给予预防痛风急件发作的药物。3.出现并发症患者管理:(1)一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案;(2)急、慢性尿酸(盐)’肾病患者须避免使用损害肾脏药物,监测。肾功能并指导药物选择,中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素;(3)肾石症患者须碱化尿液,必要时给予溶石或手术治疗;(4)合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物;(5)心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶2(COX-2)抑制剂。4.高危人群管理:一级亲属中有HUA或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病(定义及分期见附件5)等高危人群建立定期筛查方案,普及HUA和痛风医学知识,提高人群防治意识,定期监测血尿酸水平,尽早发现并诊治HUA或痛风。(二)非药物治疗1.提倡均衡饮食,限制每日总热量摄人,控制饮食中嘌呤含量。以低嘌呤饮食为主(表1),严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性.鼓励患者多食用新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品(肾功能不全者须在专科医生指导下食用)。谌3。表1高尿酸血症的饮食建议·237饮食建议 食物种类鼓励食用限制食用避免食用蔬菜;低脂、脱脂奶及其制品;鸡蛋牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒果糖饮料;动物内脏;黄洒、啤酒、}’I酒2.大量饮水可缩短痛风发作的持续时间,减轻症状。心肾功能正常者需维持适当的体内水分,多饮水,维持每Et尿量2 000~3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶),避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论,有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险,并可能降低发生痛风的风险。3⋯“。3.水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。4⋯。HUA患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。4.酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险。4⋯,酒精摄人量与痛风的发病风险呈剂量效应关系L 43]。HUA患者应当限制酒精摄入,禁饮黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议⋯⋯。5.肥胖增加HUA患者发生痛风的风险、4“,减轻体重可有效降低血尿酸水平[4748 J。建议HUA患者将体重控制在正常范围(BMI 18.5—23.9 kg/0512)。6.规律运动可降低痛风发作次数,减少HUA相关死亡’4⋯。鼓励HUA患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220一年龄)×(50%~70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。7.吸娴或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险,应当戒烟、避免被动吸烟。(三)药物治疗HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理,逐步调整剂量,避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。1.降尿酸治疗:临床上常Hj的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类,需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表2”,50411。(1)抑制尿酸生成药物:该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。别嘌醇:成人初始剂量50~100 mg/d,每2~5周测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100 mg,最大剂量600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR(估算的肾小球滤过率)E52 1。G3—4期患者推荐剂量为50~100 mg/d;G5期患者禁用。别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性表2 药物降尿酸治疗原则m’50’5>t2次/年皮炎等超敏反应综合征。HLA—B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。HL~一B}5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查∞0’”o,阳性者禁用。非布司他:新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20~40 mg/d,2~5周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除,在。肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻中度肾功能不全(G1~3期)患者无需调整剂量,重度‘肾功能不全(G4—5期)患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等”4。55 J。(2)促尿酸排泄药物:苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl),抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。苯溴马隆:成人起始剂量25~50 mg/d,2~5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d,早餐后服用;可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR 20~碱化尿液,将尿液pH值调整至6.2~6.9,心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。59。60 J。

Output: 皮呋过敏反应,肝肾功能损伤,恶心,皮疹,肝功能损害,胃肠不适,腹泻,皮疹,肝功能损害,超敏反应综合征,致死性剥脱性,皮炎


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 大学第一医院内分泌科(郭晓蕙),心内科(霍勇);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);四川大学华西医院内分泌科(童南伟);北京安贞医院肾内科(谌贻璞),流行病研究室(赵冬);第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯);火箭军总医院内分泌科(李全民);中山大学孙≥仙纪念医院内分泌科(李焱);哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科(李艳波);北京协和医院内分泌科(李玉秀);南昌大学第一附属医院内分泌科(刘建英);上海交通大学附属第一人民医院内分泌科(彭永德);广西医科大学附属第一医院内分泌科(秦映芬);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);兰州大学第一医院内分泌科(汤旭磊);广州军区武汉总医院内分泌科(向光大);重庆医科大学附属第二医院内分泌科(杨刚毅);安徽省立医院内分泌科(叶山东);中日友好医院内分泌科(张波)2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识洪天配 母义明 纪立农 郭晓蕙 朱大龙 童南伟 霍勇 谌贻璞 赵冬 焦凯 李全民 李焱李艳波 李玉秀 刘建英 彭永德 秦映芬 苏青 汤旭磊 向光大 杨刚毅 叶山东 张波【提要】 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病,是2型糖尿病(T2DM)患者致死和致残的主要原因。目前国内外糖尿病防治指南均推荐,对于T2DM患者,必须加强高血糖、高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素的综合管理,以最大限度降低心血管事件和死亡风险。近年来,由于美国FDA的强制性要求,全球已完成或正在开展一系列新型降糖药物的心血管结局研究(CVOT)。已经公布的两项CVOT显示,在伴有心血管疾病或高危因素的T2DM患者中,恩格列净和利拉鲁肽可显著降低心血管事件和死亡风险。因此,本共识建议,对于T2DM合并ASCVD患者,在选择降糖药物时,除关注降糖疗效外,还应特别注意心血管安全性问题;对于血糖控制不佳的这类患者,在二甲双胍等标准治疗的基础上可考虑优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物(如利拉鲁肽或恩格列净)治疗。【关键词】 糖尿病,2型;动脉粥样硬化性心血管疾病;降糖药物犆犺犻狀犲狊犲犲狓狆犲狉狋犮狅狀狊犲狀狊狌狊狅狀犪狀狋犻-犱犻犪犫犲狋犻犮犪犵犲狀狋狊犻狀狋狉犲犪狋犻狀犵狆犪狋犻犲狀狋狊狑犻狋犺狋狔狆犲2犱犻犪犫犲狋犲狊犪狀犱犪狋犺犲狉狅狊犮犾犲狉狅狋犻犮犮犪狉犱犻狅狏犪狊犮狌犾犪狉犱犻狊犲犪狊犲 犎犗犖犌犜犻犪狀-狆犲犻,犕犝犢犻-犿犻狀犵,犑犐犔犻-狀狅狀犵,犲狋犪犾.犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犈狀犱狅犮狉犻狀狅犾狅犵狔,犘犲犽犻狀犵犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔犜犺犻狉犱犎狅狊狆犻狋犪犾,犅犲犻犼犻狀犵100191,犆犺犻狀犪犆狅狉狉犲狊狆狅狀犱犻狀犵犪狌狋犺狅狉:犎犗犖犌犜犻犪狀-狆犲犻,犈-犿犪犻犾:狋狆犺狅66@犫犼犿狌.犲犱狌.犮狀【犛狌犿犿犪狉狔】 Atheroscleroticcardiovasculardisease(ASCVD),definedascoronaryheartdisease,cerebralischemicstrokeandperipheralarterialdiseasepresumedtobeofatheroscleroticorigin,istheleadingcauseofmorbidityandmortalityinpatientswithtype2diabetesmelitus(T2DM).InthenationalandinternationalguidelinesforT2DM,ithasbeenrecommendedthatmultiplecardiovascularriskfactors,includinghyperglycemia,hypertension,dyslipidemiaandobesity,shouldbecontroledsimultaneouslytoreducetheriskofcardiovasculareventsandmortality.InrespondingtotheFDAregulations,manycardiovascularoutcometrials(CVOT)ofnovelanti-diabeticagentshavebeencompletedorareongoing.TworecentlypublishedCVOTsshowthatliraglutideandempagliflozinsignificantlyreducetheriskofmajoradversecardiovascularevents(MACE)inT2DMpatientswithahistoryoforathighriskforcardiovasculardiseases.Therefore,itisrecommendedthatcardiovasculareffectsshouldbeconsideredwhenchoosinganti-diabeticagentsinpatientswithT2DMandASCVD.Theanti-diabeticagentswhosecardiovascularbenefitshavebeenshown(eg.liraglutideandempagliflozin)shouldbeprioritizedasanadd-ontherapyinthesepatientswithinadequateglycemiccontrolonstandardglucose-loweringmedicationsuchasmetformin.【犓犲狔狑狅狉犱狊】 Diabetesmelitus,type2;Atheroscleroticcardiovasculardisease;Anti-diabeticagent随着经济高速发展、生活方式改变及人口老龄化,我国糖尿病患病率呈快速上升趋势。2007~2008年流行病学调查[1]显示,我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%。2010年流行病学调查[2]显示,我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%。在我国糖尿病患者中,90%以上为2型糖尿病(T2DM)[3]。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。T2DM与ASCVD关系密切,两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险,半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关[4]。近年来,随着临床研究证据的不断积累和更新,关于降糖药物与T2DM患者心血管结局之间的关系也日益明确。因此,合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。为了指导我国临床医师对T2DM合并ASCVD患者进行规范化管理,并且充分了解T2DM 合并ASCVD患者的综合管理策略、降糖治疗原则、血糖控制目标及常用降糖药物合理应用,由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定了本共识。一、T2DM合并ASCVD的流行病学2006年中国心脏调查[5]发现,52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病。另一方面,在全国三甲医院住院 T2DM 患者中,17.1%合并心血管疾病,13.2%合并脑血管疾病[6]。在我国大型城市住院T2DM患者中,25.1%合并冠心病,17.3%合并脑血管疾病[7]。中国“3B”研究[8]显示,门诊就诊的T2DM患者中,14.6%合并心血管疾病,10.1%合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病。上述研究数据表明,我国T2DM患者合并ASCVD的情况非常普遍,已日益成为糖尿病管理的一个巨大挑战,值得临床医生给予高度重视。二、T2DM 患者中 ASCVD危险因素的综合管理除高血糖外,T2DM患者往往合并有高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素。因此,对于大多数T2DM患者,特别是合并ASCVD的患者,应采取综合管理策略,在控制血糖的同时,全面管理好各种心血管危险因素,具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等,以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。(一)生活方式干预对于所有T2DM合并ASCVD患者,生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施,并贯穿于综合治疗的全过程。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐(<6g/d)、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。(二)降压治疗高血压与高血糖并存可使ASCVD发生和发展风险显著增加,从而增加T2DM患者的病死率。研究显示,控制高血压可显著降低ASCVD发生和发展的风险,降压治疗的心血管获益主要源自血压控制本身。因此,对于大多数T2DM 合并高血压患者,血压控制目标为<140/80mmHg;对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病(CKD)患者,可将收缩压控制在<130mmHg[3,9]。选择降压药物时,应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性、对代谢的影响等因素。大多数患者需要至少两种不同作用机制的降压药物的联合治疗。(三)调脂治疗T2DM患者通常合并多项血脂异常,主要表现为TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低,三者均与T2DM患者ASCVD发生风险增高相关。T2DM合并ASCVD患者属于极高危人群,调脂治疗的首要干预靶点LDL-C目标值为<1.8mmol/L,次要干预靶点非HDL-C目标值为<2.6mmol/L。为了达到上述目标,应首选他汀类药物。经他汀类治疗后,如非HDL-C仍不能达到目标值,可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症(空腹TG≥5.7mmol/L)患者,应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗,以预防急性胰腺炎的发生[10]。(四)抗血小板治疗T2DM患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中,阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于T2DM合并ASCVD患者,应常规使用阿司匹林作为二级预防措施,最佳剂量为75~150mg/d;对于阿司匹林过敏或不耐受的患者,可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征(ACS)患者,可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年[3,11]。(五)体重管理超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗(IR),使ASCVD发生风险显著增加。体重控制目标包括体重指数(BMI)<24kg/m2和腰围(WC)达标(男<90cm,女<85cm)。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异,胰岛素、磺脲类药物(SUs)及噻唑烷二酮类(TZDs)可导致体重增加;二甲双胍可减轻体重,对内脏脂肪的影响尚不明确;胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂既可减轻体重,又可减少内脏脂肪。因此,对于合并超重或肥胖(尤其是腹型肥胖)的T2DM患者,应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物[12]。(六)血糖管理糖尿病是ASCVD的独立危险因素,不同类型的高血糖状态,包括空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)以及HBA1C的升高,均是ASCVD的危险因素。因此,血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分,以下将对此进行详细阐述。三、T2DM合并ASCVD患者的血糖管理策略和控制目标对于T2DM合并ASCVD患者,血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性,并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及其后续的10年随访研究[13-14]显示,在新诊断的T2DM患者中,严格血糖控制(HBA1C<7.0%)对降低心血管事件的远期风险非常重要。然而,退伍军人糖尿病研究(VADT)[15]、控制糖尿病患者心血管风险行动研究(ACCORD)[16]、糖尿病与血管疾病行动研究(AD-VANCE)[17]等随机对照临床试验(RCTs)均显示,在年龄较大、病程较长或合并ASCVD的T2DM患者中,强化降糖治疗并不能显著降低心血管事件风险。此外,对于合并ASCVD的T2DM患者,一旦发生低血糖还可能诱发心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此,对于这类患者而言,降糖治疗的安全性可能比降糖疗效更为重要,应尽量在避免低血糖的前提下使血糖控制达标。本共识建议,T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则,综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素,充分平衡严格血糖控制的利弊得失。基于现有的循证医学证据,本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下:1.对于大多数患者,HBA1C目标应控制在<7.0%。2.对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者,HBA1C目标应控制在<7.5%或<8.0%。3.对于慢性疾病终末期患者,如纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等,HBA1C控制目标可适当放宽至<8.5%。四、T2DM合并ASCVD患者的降糖药物治疗(一)降糖药物的心血管安全性评价2008年,美国食品药品监督管理局(FDA)发布了强制性指导意见,要求所有新批准上市的降糖药都必须进行心血管安全性评估。根据这一要求,目前全球已开展了一系列新型降糖药物的心血管结局研究(CVOT)。传统降糖药物由于不受这条强制性要求的制约,故缺少CVOT证据,其心血管安全性评估通常基于针对降糖治疗策略的大型RCT数据或基于针对降糖疗效的多项RCTs的荟萃分析结果。根据目前已有的CVOT证据(表1),本共识将降糖药物的心血管安全性分为获益、中性及其他3大类。表1 T2DM患者降糖药物治疗的心血管结局研究心血管结局 药物 研究名称 研究药物及其对照 主要结果 备注获益 二甲双胍 UKPDS[13] 二甲双胍狏狊传统治疗(饮食为主)在超重或肥胖的T2DM患者中,二甲双胍可显著降低心肌梗死风险,显著降低心血管事件复合终点(心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病)风险UKPDS10年后续随访[14]同上 在超重或肥胖的T2DM患者中,二甲双胍的心血管获益具有延续效应利拉鲁肽 LEADER[18] 利拉鲁肽+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者中,利拉鲁肽可显著降低3终点 MACE和心血管死亡的风险,且不增加心力衰竭住院风险恩格列净 EMPA-REGOUTCOME[19]恩格列净+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,恩格列净可显著降低3终点MACE、心血管死亡及心力衰竭住院的风险中性 罗格列酮 RECORD[20] 罗格列酮+二甲双胍或磺脲类狏狊二甲双胍+磺脲类在二甲双胍或磺脲类单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者中,罗格列酮对首要复合终点(心血管疾病住院或心血管死亡)风险未见显著影响,但显著增加心力衰竭住院或死亡的风险开放性研究设计吡格列酮 PROactive[21] 吡格列酮+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,吡格列酮对首要复合终点(全因死亡、非致死性心梗、卒中、ACS、冠状动脉或下肢动脉的血运重建、踝关节以上的下肢截肢)风险未见显著影响,但可显著降低主要次级终点(3终点MACE)的风险PROactive10年后续随访[22]同上 吡格列酮对首要复合终点和主要次级终点的风险均未见显著影响甘精胰岛素 ORIGIN[23] 甘精胰岛素狏狊常规治疗 在伴有心血管高危因素的糖代谢异常患者中,甘精胰岛素对3终点MACE的风险未见显著影响西格列汀 TECOS[24] 西格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,西格列汀对首要复合终点(3终点 MACE+ 不稳定性心绞痛住院)的风险未见显著影响,且不增加心力衰竭住院风险沙格列汀 SAVOR-TIMI53[25]沙格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者中,沙格列汀对3终点 MACE的风险未见显著影响,但增加心力衰竭住院风险阿格列汀 EXAMINE[26] 阿格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在既往15~90d内发生过ACS的T2DM患者中,阿格列汀对3终点 MACE的风险未见显著影响利司那肽 ELIXA[27] 利司那肽+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在既往180d内发生过ACS的T2DM患者中,利司那肽对首要复合终点(3终点 MACE+ 不稳定性心绞痛住院)风险未见显著影响,且不增加心力衰竭住院风险MACE:主要心血管不良事件,3终点MACE包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中;ACS:急性冠脉综合征

Output: 心力衰竭,心力衰竭,心力 衰竭


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 随着生活方式的改变及人口老龄化的加速,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势,并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HBA1C)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示,中国成人糖尿病患病率高达11.6%,糖尿病患者人数居全球首位[1]。肥胖和T2DM关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%[2];而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖[腰围≥90 cm(男)或≥85 cm(女)]患者高达45.4%[3]。与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型肥胖[4]。虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同,但仍然可在一定程度上反映其高患病率,T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。因此,我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据,制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。一、T2DM合并肥胖管理的意义体重增加是T2DM发生的独立危险因素[5]。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗,增加T2DM的发生风险,以及血糖控制的难度[6,7,8]。与单纯肥胖的患者相比,T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先,肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用[8]。其次,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因[9]。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素,超重和肥胖T2DM患者减重3%~5%,即能产生血糖、HBA1C、血压、甘油三酯(triglyceride,TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。在一定范围内,减重越多,获益越大[10]。肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧 T2DM患者慢性并发症的发生。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化[11]。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿,延缓肾功能衰退进程[12]。T2DM合并肥胖使心脑血管疾病患病风险升高[13]。因此,针对T2DM合并肥胖患者,在降糖的同时加强体重管理,对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。二、T2DM合并肥胖的诊断标准目前T2DM的诊断标准与分型参考WHO 1999年标准[14];肥胖诊断标准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》[15]和《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[16]腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照 T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、表2。表1 糖尿病的诊断标准[4,14]诊断标准(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测或加上(2)空腹血糖检测或加上(3)葡萄糖负荷后 2 h血糖检测无糖尿病症状者,需改日重复检查静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)≥11.1≥7.0≥11.0三、T2DM合并肥胖的管理(一)T2DM合并肥胖患者的综合控制目标见表3(二)T2DM合并超重或肥胖管理流程见图1(三)饮食、运动和心理干预生活方式干预应当作为所有 T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。1.医学营养治疗:(1)控制总能量。高于正常体重的 T2DM患者,推荐按照25~30 kcal/(kg标准体重·d)计算,再中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等调整为个体化能量标准。不推荐长期<800 kcal/d的极低能量膳食。(2)培养营养均衡的膳食习惯,蛋白质摄入量在总能量 15%~20%、脂肪在总能量30%以下、碳水化合物在总能量 45%~60%:①碳水化合物要注重食物品种的选择,不能单纯降低谷类主食量,以避免低血糖或酮症的发生。推荐增加低升糖指数(glycemic index,GI)食物的比例。②不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食;乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。③应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量,增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例;膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油;每日胆固醇摄入量不宜超过 300 mg。④保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入,推荐每日膳食纤维摄入量为25~30 g或10~14 g/1 000 kcal[16]。2.运动治疗:合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱,对改善生活质量有正反馈作用。(1)运动治疗前进行医学评估,严格把握适应证和禁忌证。(2)根据病程、严重程度、并发症等,并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素,制定个体化运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量 5大要素。运动类型应以有氧运动为主。(3)注意事项:运动前、后监测血糖以预防低血糖,关键是自我监测与医师指导。如运动前血糖<4.2 mmol/L或有低血糖反应,应降低降糖药物的使用剂量[17]。T2DM合并肥胖患者,运动时应注意预防关节疼痛和不适。3.心理干预:肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力进一步加重患者的心理负担。对于肥胖或超重的T2DM患者应该加强心理干预,通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导,帮助患者循序渐进地改善生活方式,建立自信。降低体重不仅会减轻T2DM患者的心理障碍,而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信,提高生活满意度。4.药物治疗:(1)总体治疗原则:①在选择降糖药物时,应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物;②需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者,建议联合使用至少一种其他降糖药物,如二甲双胍、胰升糖素样表2 肥胖的诊断标准[4,15]评分指标体质指数(kg/m2)超重肥胖或腰围(cm)腹型肥胖男性女性分值≥24≥28≥90≥85表3 T2DM合并肥胖患者综合控制目标指标糖化血红蛋白(%)血糖(mmol/L)空腹非空腹体质指数(kg/m2)腰围(cm)男性女性血压(mmHg)总胆固醇(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性女性甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)未合并冠心病合并冠心病目标值<7.04.4~7.0<10.0<24<85<80<140/90<4.5>1.0>1.3<1.7<2.6<1.8注:超重:24≤BMI<28 kg/m2,肥胖:BMI≥28 kg/m2;腰围超标:男性≥85 cm,女性≥80 cm图1 T2DM合并超重或肥胖管理流程图肽 1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 4(dipeptidyl peptidase 4,DPP-4)抑制剂等,从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。③体重控制仍不理想者,可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。(2)常用降糖药物对血糖、体重的影响:各种降糖药物的作用机制不同,对体重的影响也存在差异。T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时,应兼顾血糖和体重,尽可能选择降糖效果肯定同时不增加体重的药物。常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表4。表4 常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用[18-20]分类胰岛素噻唑烷二酮类磺脲类格列奈类GLP⁃1受体激动剂二甲双胍α糖苷酶抑制剂DPP⁃4抑制剂SGLT⁃2抑制剂HBA1C↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓体重↑↑↑↑↑↓↓↓← →或↓← →↓↓内脏脂肪-↓--或↓↓↓--← →↓注:HBA1C:糖化血红蛋白;GLP-1:胰高血糖素样肽1;DPP-4:二肽基肽酶Ⅳ;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白 2;↓:降低;↑:增加;← →:中性;-:不明确降糖同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs)、磺脲类药物。胰岛素仍是迄今为止最强有效的降糖药物,胰岛素的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性,但不同胰岛素种类在增重方面有所差异,如基础胰岛素类似物——地特胰岛素具有体重增加较少的优势[21]。TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,可使HBA1C下降1.0%~1.5%[4],引起体重增加(主要为水钠潴留)[18]。磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平来发挥降糖作用,可使HBA1C降低1.0%~1.5%[4,22];磺脲类药物也可引起体重增加。降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有GLP-1受体激动剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑 制 剂 和 钠-葡 萄 糖 协 同 转 运 蛋 白 2(sodium-glucose cotransporter-2,SGLT-2)抑制剂。其中,GLP-1受体激动剂可显著减轻患者体重[17]。GLP-1受体激动剂主要通过激活GLP-1受体发挥作用,因其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性,因此低血糖发生率极低。利拉鲁肽无论单药或联合治疗,均能显著降低HBA1C 1.1%~1.6%,降低体重1.0~3.2 kg[23,24,25,26,27,28],持久地缩小患者腰围[29],且基线体重、腰围值越大,降低体重、缩小腰围的效果越显著[30]。LEAD-2研究中,利拉鲁肽 1.2 mg或1.8 mg 治疗使患者内脏脂肪分别减少 17.1%和16.4%[24]。另一种GLP-1受体激动剂艾塞那肽,与利拉鲁肽头对头比较的临床研究显示,降糖效果略差,减重效果类似[28]。此外,利拉鲁肽(3.0 mg/d)在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,被多个国家的糖尿病诊治指南推荐为 T2DM治疗一线用药。二甲双胍可降低HBA1C 1.0%~1.5%[4],减轻体重约1.1 kg[31]。α-糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖,可以使HBA1C下降0.5%~1.1%[4,32],对体重的影响呈中性或轻度减轻体重[4,23]。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4活性减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1水平升高,促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升糖素分泌,可降低HBA1C 0.4%~1.0%[33]。DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性[4]。SGLT-2抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制剂可使HBA1C降低0.5%~1.0%[34],同时减轻患者体重(平均减少 1.8 kg)[35]。由于 SGLT-2抑制剂增加尿糖排出,会导致代偿性的食欲旺盛,故其减重作用需要配合控制饮食或其他类似手段[36]。四、手术治疗对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的 T2DM合并肥胖患者,可以考虑手术治疗。减重手术可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制,甚至使部分患者糖尿病“缓解”[4]。手术治疗T2DM的前提是患者尚具备足够的胰岛 β细胞功能。严格选择患者及适合的手术方式,充分进行术前评估和术前准备,并加强术后随访和营养、运动指导,是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。(一)适应证[4,37]1.年龄在 18~60岁,一般状况较好,手术风险较低,经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(HBA1C>7.0%)。2.根据患者的BMI和临床情况来判断是否行手术治疗:(1)积极手术:BMI≥32 kg/m2,无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);(2)慎重手术:BMI 28~32 kg/m2,至少符合额外的2个代谢综合征组分,或存在合并症;(3)暂不推荐:BMI 25~28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的2个代谢综合征组分,可γ情提高手术推荐等级。腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术(laparoscopic sleevegastrectomy,LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首选术式;胃旁路术(roux-en-Y gastric bypass,RYGB)适用于T2DM病程相对较长、需要减重更多的患者。(二)禁忌证[4]1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛 β细胞功能已明显衰竭的 2型糖尿病患者。4.外科手术禁忌者。5.BMI<25 kg/m2。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。五、血糖和体重监测(一)血糖监测[4]HBA1C反映近 2~3个月血糖平均水平,是评价长期血糖控制的金标准,也是指导临床调整治疗方案的重要依据。在治疗初期建议每 3个月检测 1次,一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。(二)体重监测[4]1.作为一种慢性疾病,为了预防体重再次增加和防治并发疾病,体重长期监测必不可少。2.有效性评估:建议糖尿病合并肥胖患者体重降幅至少>3%。采用药物治疗 3个月后对疗效进行评价:体重下降 2%~3%为不显著;体重下降3%~5%为显著;体重下降>5%为非常显著。3.在6个月时间达到5%~15%的体重下降;重度肥胖(如BMI>35 kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的体重减轻。4.对于接受手术治疗的患者,在术后第1年至少的随访。对于可调节胃绑带术的患者,门诊随访的次数可能需要增加,以便对绑带进行适当的调节。六、T2DM合并肥胖心血管风险因素的控制T2DM及肥胖确诊后,至少每年评估 1次心血管病变的风险因素,评估的内容包括心血管病既往史及现状、年龄、有无心血管风险因素(吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史等)、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。全面评估和控制心血管疾病风险因素,并进行合理的降压、调脂和抗血小板治疗,可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。联合使用其他药物时应注意:β受体阻滞剂增加体重、他汀类药物升高血糖、某些抗抑郁焦虑药物增加体重等[4]。参加本共识讨论的专家名单(按姓氏拼音排序):陈璐璐、陈伟、谷伟军、郭立新、洪天配、姬秋和、李启富、李强、李全民、李焱、李益明、刘迎华、母义明、宁光、彭永德、冉兴无、石勇铨、孙子林、童南伟、王卫庆、肖新华、余学锋、朱大龙

Output: 食欲旺盛,尿糖排出,体重增加,水钠潴留,体重增加,增加体重,升 高血糖,增加体重


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 1.血压控制目标:糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg,对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130/80 mmH919 7⋯。2.降压药物的选择:ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用””⋯,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病。肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。ACEI及ARB应用于糖尿病。肾病的一级预防治疗存在争议。一项临床试验研究将伴有高血压的2型DM患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组,发现群多普利组及群多普利+维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的出现明显延迟,提示ARB对2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生可能具有一级预防作用”⋯。糖尿病视网膜坎地沙坦临床试验.肾脏研究(DIRECT.Renal)和。肾素.血管紧张素系统研究(RASS)的结果却表明ACEI或ARB改善微量白蛋白尿、保护肾脏的作用并不明显””。因此,本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防。(1)ACEI:ACEI主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,减少血管收缩和醛固酮的分泌。在用药过程中需要注意观察患者。肾功能及血钾的变化,对伴有。肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能对胎儿有害(新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头颅发育不全等)lS210培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用,但在透析中可被清除,中重度。肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量,起始剂量2 mg/d,最大剂量不超过8 mg/d,在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在。肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响,重度肾功能不全患者需减量,透析对贝那普利的浓度无影响,透析后无需补充药物。雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量,且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。福辛普利在。肾功能不全患者中应减量或停药,它在透析中不可清除,但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的。肾功能不全患者中半衰期可达40 h以上,可在体内发生蓄积,蓄积的原药可在透析中去除。(2)ARB:ARB通过双重方式降低血压:其一是阻断血管紧张素Ⅱ(Ang 11)与血管紧张素II 1型受体(ATlR)结合,从而直接或间接抑制血管收缩,减少血管加压素和醛固酮释放,减少肾脏水钠重吸收;其二是促使Angll与AT2R结合,使血管舒张,抑制细胞分化生长,抑制钠水重吸收和交感神经活性。氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量,缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药,但在严重肾功能不全患者中用药经验不足,应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度。肾功能不全患者中无需调整用量,重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。(3)CCB:非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫革和维拉帕米能够减少蛋白尿;二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量,改善Ccr和GFR;可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防l肾脏肥大。国际拜新同抗高血压干预研究(INSIGHT)证明,与利尿剂相比,硝苯地平胃肠控释系统能显著提高肾小球滤过率,保护肾功能””。一般认为,CCB延缓高血压患者的肾功能进展的机制,主要是通过降低血压减轻了体循环对。肾小球内压力的传导,从而改善肾小球内高滤过、高灌注状态。在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量,尤其适用于合并冠-fl,病、。肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一,但若尿蛋白持续增多,需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。有临床研究表明,二氢吡啶类CCB氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合I“”】,非二氢吡啶CCB类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾病进程方面明显优于ACEI及B受体阻滞剂,且不受血压控制的影响m6’”I。(4)利尿剂:60%~90%糖尿病。肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂””””I。GUARD临床研究表明ACEI与氢氯噻嗪联合用药在降低患者尿蛋白水平方面优于ACEI与CCB组合m⋯。对收缩期高血压患者应用联合治疗以预防心血管事件(ACCOMPLISH)临床研究的结果却表明,在糖尿病高血压高危患者中,ACEI与氢氯噻嗪联合用药对减缓患者肾小球滤过率下降的作用不及ACEI与CCB组合m”。虽然噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药是否强于CCB存在争议,多数糖尿病肾病合并高血压的患者,尤其血压高于130/80 mmHg者需要一种以上药物控制血压,故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄,造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌,在无尿或肾功能损害患者的效果差,大剂量使用易导致药物蓄积,增加毒性,故其慎用于该类患者,应从小剂量每日25 mg开始。(5)B受体阻滞剂:尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较B受体阻滞剂更有优势,但两种药物均可延缓患者。肾功能的衰退ml。UKPDS研究亦认为ACEI与B受体阻滞剂在降低2型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值相当一“。B受体阻滞剂可作为降压治疗的联合用药。第一类为非选择性B受体阻滞剂,主要代表药物是普萘洛尔,目前已较少使用。第二类主要作用于B1受体,代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔主要经肝脏代谢,5%以原型经肾排泄,用于肾功能损害者剂量无需调整。比索洛尔50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排H{,剩余50%以原形药的形式从肾脏排m,轻中度。肾功能不全量不超过10 mg,肾透析患者使用经验较少。第三类主要作用于B和Q1受体,代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔55%~60%的原形药物和代谢产物由尿排f也,血液透析和腹膜透析均不易清除,应慎用于肾功能不全者。(6)其他肾素.血管紧张素系统(RAS)阻断剂:ACEI或ARB类药物可以降低患者血浆醛固酮水平,但有研究发现有40%,1J民用上述药物的患者其血浆醛固酮水平并未下降,反而升高到了其治疗前的浓度水平,称之为“醛固酮逃避”现象,这可能与肾病进展过程有关,具体机制尚不明确192-93]。早期一些短期临床研究表明,ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂(MRA)联合治疗在降低1型DN患者尿白蛋白水平方面的益处I””I,但是需要更多临床研究证实。赖诺普利联合螺内酯组与赖诺普利+安慰剂组患者相比,其尿白蛋白水平明显降低mI。因螺内酯可使血钾升高的风险增高,应用时需监测血钾。抑制糖尿病肾病患者体内的肾素活性,可显著降低其血压和蛋白尿水平。2型糖尿病患者中,肾素抑制剂阿利吉仑联合氯沙坦与单用氯沙坦相比,尿蛋白更低”7’9⋯。然而,近期一项在2型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与ACEI/ARB的联合应用所导致的严重不良事件所终止,不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等岬】。因此FDA仍将阿利吉仑禁用于已使用ACEI/ARB的糖尿病患者。(7)联合用药:糖尿病肾病患者在血压控制不佳时,可在ACEI/ARB的基础上选择其他降压药物联合使用。一些早期小型临床研究结果表明,ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率,可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低IIIXI-IOII,有效降低了患者舒张压。然而,较新的研究表明ACEI与ARB联合治疗疗效并不优于单药治疗,联合ARB及ACEI后,糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异”叫。本共识不推荐联合使用ACEI和ARB。如果已在联合使用ACEI和ARB,则需要检测和随访血钾和肾功能m·。(四)纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生,低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体,导致系膜细胞和足细胞的损伤,加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全,又会进一步加重高脂血症。因此.积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,亦对糖尿病。肾病具有重要意义。1.血脂控制目标值:糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL.C>3.38mmol/L(130mg/d1),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200 mg/d1)。治疗目标:LDL.C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠谳至1.86mmol/L以下),TG降至1.5 mmol/L以下。2.降脂药物的选择:研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和。肾功能减退”叫,建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。2型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加,为了提高调脂治疗的达标率,往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用:混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者,可考虑两药联合治疗。尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的(ACCORD已经证明是安全的),但除非特别严重的混合性血脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选非诺贝特。有以下特殊情况者慎用,包括老年、严重肝。肾疾病、甲状腺功能减退等,并严密监测和随访,一旦发现异常,及时停药。他汀类和依折麦布联用:单用他汀类调脂药治疗后LDL.C仍未达标者,可考虑他汀类和依折麦布联用。现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱,且安全性好”⋯。(1)三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG.CoA)还原酶抑制剂(他汀类):抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG—CoA还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,因而使细胞LDL—C受体数目增多及活性增强,加速了循环极低密度脂蛋白(VLDL)残粒[或中间密度脂蛋白(IDL)】和LDL.C的清除。轻至中度。肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量,但在重度肾功能不全(如Ccr<30 ml/min)时需减量或禁用。肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低LDL—C的效果,故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量,同时,由于阿托伐他汀与血浆蛋白的广泛结合,血液透析并不能显著提高其清除率,但目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验,故仍需谨慎用药。(2)胆汁酸螯合剂:包括考来烯胺、考来替泊,主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻断胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收,能降低血总胆固醇(TC)及LDL—C水平,但对TG无降低作用。胆汁酸螯合剂在此肠道内不吸收,不参与肾脏代谢。(3)烟酸:烟酸的降脂作用机制尚不明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关,此外,烟酸还具有促进脂蛋白酶的活性,加速脂蛋白中TG的水解的作用,因而其降低TG的作用明显。但烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用,若必须使用,应该定期监测血糖水平。烟酸和阿昔莫司在。肾功能减退患者中应用证据有限,应谨慎或减量使用。(4)苯氧芳酸类:能增强脂蛋白酯酶的活性,加速VLDL分解代谢,并能抑制肝脏中VLDL的合成与分泌,可降低TG 22%一43%、TC 6%一15%,并有不同程度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)的作用。有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血清肌酐和同源半胱氨酸(Hcy)水平。肾功能减退的糖尿病患者应根据其GFR水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物,并在严重的肾功能不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析,且当min~·1.73 m。2时应将吉非贝齐的用量减至600 mg/d,当(5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘,抑制胆固醇的吸收,从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运,使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂),也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。(五)。肾脏替代治疗件允许的情况下可选择。肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。(六)其他治疗药物应用、研制及展望1.微循环扩张剂:(1)胰激肽原酶肠溶片(怡开):有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病,如糖尿病引起的肾病””l、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变”叫:视网膜病及肾小球硬化症(基.威氏综合征),严重肾功能不全需透析的患者应减量。2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病:中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素[741等)及中成药(如复方血栓通胶囊⋯7⋯,、金水宝”“I等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效,目前正在积累更多循证医学的依据。3.开发针对糖尿病。肾病发病机制的药物:如抗AGE药物Pyridorin⋯⋯、抗纤维化类药物舒洛地昔⋯”,内皮受体拮抗剂阿曲生坦I“!I进入临床试验,但其应用尚缺乏经验。本共识参与起草专家名单(按姓氏拼音排列):蔡晓凌(北京大学人民医院内分泌科);陈莉明(天津医科大学代谢病医院内分泌科1;陈楠(上海交通大学附属瑞金医院肾脏科);陈晓-f-Ob京中日友好医院内分泌科);董雪红(浙江大学附属邵≥夫医院内分泌科);高勇义(海南省人民医院内分泌科);葛家璞(新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科);谷卫(浙江大学医学院附属第二医院内分泌科);郝传明(复旦大学附属华山医院肾脏科);胡仁明(复旦大学附属华山医院内分泌科);李建薇(四川大学华西医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);林健才(江门中心医院内分泌科);刘志红(南京军区总医院肾病科);刘静(甘肃省人民医院内分泌科);刘丽梅(上海交通大学附属上海市第六人民医院内分泌科1;鹿斌(复旦大学附属华山医院内分泌科);任红(上海交通大学附属瑞金医院肾脏科);宋光耀(河北省人民医院内分泌科);孙子林(南京东南大学附属中大医院内分泌科);翁建平(中山大学附属第三医院内分泌科);王莉(西安第四军医大学西京医院内分泌科);王丽宏(哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科);王秋月(中国医科大学附属第一医院内分泌科);王薇(北京大学第一附属医院内分泌科);闻杰(复旦大学附属华山医院内分泌科);肖新华(北京协和医院内分泌科);谢颖(复旦大学附属华山医院内分泌科);徐焱成(武汉大学中南医院内分泌科);薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科;颜湘(中南大学湘雅二医院内分泌科);杨金奎(首都医科大学附属同仁医院内分泌科);杨立勇(福建医科大学附属第一医院内分泌科);杨玉芝(黑龙江省人民医院内分泌科);袁丹丹(复旦大学附属华山医院内分泌科);张寅飞(上海市嘉定区中心医院内分泌科);张朝云(复旦大学附属华山医院内分泌科);赵琳(大连医科大学附属第二医院内分泌科);赵家胜(同济大学附属同济医院内分泌科);周莲华(上海市金山区亭林医院内分泌科);朱禧星(复旦大学附属华山医院内分泌科);朱延华(中山大学附属第三医院内分泌乖卜1

Output: 过敏反应,低钠血症,血钾升高,肾功能衰竭,高血钾,低血压,糖 代谢异常,糖耐量恶化


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识前 言糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病之一[1’2],但糖尿病控制状况在我国并不容乐观,甚至按纵向比较,血糖控制情况亦无显著改善[3,41。201 1年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85%HBA1C  ,控制未达标(≥7.o%)∞J,糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗‘6|。众所周知.2型糖尿病患者胰岛13细胞功能随病程进展逐渐恶化[7]。由此推论,随病程进展,为取得血糖最佳控制。大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[8]。然而,由于社会、经济和心理因素,胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此.规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医护人员的临床实践水平具有重要意义。目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中,人胰岛素具有免疫原性低、表1 已上市胰岛素种类及其特点胰岛素种类 商品名 起效时间 达峰时间 持续时间 特点速效谷赖胰岛素Insulin Glulisine赖脯胰岛素Insulin Lispro门冬胰岛素Insulin Aspart短效常规人胰岛素Rl中效低精蛋白锌人胰岛素NPH长效地特胰岛素Insulin detemir甘精胰岛素Insulin ghrgine预混75%NPL.25%IAspm50%NPL.50%Lispm70%NPA.30%Aspart70%NPH.30%RI50%NPH.50%RIApidra优泌乐诺和锐优泌林R 30~60min诺和灵R甘舒霖R重和林R30——90min 3—-5 h30~120min 3.5~4.75 h30—90min 3~5 h优泌林N 2—4 h 4~10 h 10~16 h诺和灵N重和林N诺和平来得时优泌乐25优泌乐50诺和锐30优泌林70/30诺和灵30R重和林M30诺和灵50R3~8 h2~4 h5~15min5一15min5~15 min30~60min双峰双峰双峰双峰20~24 h30~60min 双峰 10~16 h餐前0~15min或餐后15min内注射;有效控制餐后血糖;餐后2~5 h及夜间低血糖发生率低餐前30~45min注射;与生理状态比较。起效慢、效果差,持续时间长、延后的低血糖作为基础胰岛素,平台时间短,吸收曲线变异大.低血糖风险高T2DM每日注射1次,T1DM每日可注射2次:吸收曲线重复性好餐前15 min或餐后即刻注射每日注射2次即可覆盖餐后血糖;灵活性低于基础一追加方案注:T2DM:2型糖尿病;T1DM:1型糖尿病海市内分泌代谢病研究所表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐学术组织 指南/共识 胰岛素起始时机 起始胰岛素方案ADA[11] Standards ofMedical CareinDiabetes—-20llADA/EASD[12]ADA/EASDI13AACE/ACE[15IDF[16]IDF西太平洋区[”IDF欧洲区[18]NICE[19Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation and Adjustment ofTherapy(2006)Medical Management of Hyperglyeemia in Type2 Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation andAdjustment ofTherapy(2008)Consensus on Type 2 Diabetes:An Algorithmfor Clyeemic Control(2009)Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005)Type 2 Diabetes Practical Targets andTreatments(2005)A Desktop Guide to 1"ype 2 Diabetes Mellitus(1999)Type 2 diabetes:National clinical guideline formanagement in primary and secondary care(update)(2008)中国台湾地区糖尿糖尿病临床照护指引(2008)病学会[20]CDSTM] 中国2型糖尿病防治指南(2010)在LSM和二甲双胍基础上HBA1C  ,≥7.O%:新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上.血糖仍不达标时(HBA1C  r/>7.0%)在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上,血糖仍不达标时(HBA1C  c/>7.0%)新诊断的2型糖尿病患者HBA1C  。≥9.O%、有明显糖尿病症状;或使用其他药物不能达标(HBA1C  ,>16.5%)最大剂量口服降糖药HBA1C  c>7.5%最大剂量口服降糖药HBA1C  c>6.5%;明显体重下降:不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HBA1C  c>7.5%;基础胰岛素,2~3个月后HBA1C  c≥7.O%加用餐时胰岛素基础胰岛素,2~3个月后HBA1C  c/>7.0%加用餐时胰岛素基础胰岛素、预混胰岛素、基础一餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗基础胰岛素或预混胰岛素或I~ID]基础胰岛素NPH 1天1次/l天2次或预混胰岛素二甲双胍和磺脲类药物治疗,HBA1C  c≥NPH7.5%新诊断HBA1C  cI>9.0%;口服药治疗不达标(HBA1C  c>7.0%)较大剂量多种El服药物联合治疗后HBA1C  c仍大于7.O%时;无明显诱因的体重下降:血糖较高的初发T2DM基础胰岛素,不达标改为预混胰岛素或基础.餐时胰岛素方案基础胰岛素或预混胰岛素。不达标改为基础一餐时胰岛素或l天3次预混胰岛素类似物注:ADA:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究协会;AACE:美国临床内分泌医师协会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟;NICE英国国家健康与lI缶床优化研究所:CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;LSM:生活方式干预长期使用安全可靠、效价比高等优点,在I临床中应用最为广泛,在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性,可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物。因起效和持续时间不同,胰岛素类似物有其各自的特点,但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同(表1)。一、合理选择胰岛素治疗时机对于2型糖尿病患者而言,尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛13细胞的负荷,尽快纠正高血糖状态,迅速解除高糖毒性,改善胰岛素抵抗,保护甚至逆转残存B细胞功能[9'10]。对于胰岛素起始治疗的时机,不同学术组织的推荐有所不同(表2)‘II-Z1]。多项研究表明,亚裔不仅胰岛13细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低,糖脂毒性及氧化应激等对13细胞毒害作用亦更为显著[22。25]。因此,中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗[26’27]。本共识建议.对于2型糖尿病患者。以下情况应给予胰岛素治疗:(1)急性并发症或严重慢性并发症;(2)应激情况(感染、外伤、手术等);(3)严重合并症,肝肾功能不全;(4)妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗。亦可给予口服药和胰岛素联合应用:(1)新诊断2型糖尿病患者,HBA1C  ,I>9.O%且糖尿病症状明显[15,28 3;(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上El服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HBA1C  。≥7.0%)的患者[2¨;(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。二、初始胰岛素治疗方案的制定临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时,除考虑病理生理因素外,还必须考虑社会经济因素,并统筹考虑安全性、可行性和科学性,制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时,在治疗过程中。应及时进行临床评价,进行适当调整。1.制定个体化的治疗目标:(1)长期血糖控制目标:一般而言,以反映最近2~3个月血糖控制情况的HBA1C  ,为主要目标,兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可表3中国成人2型糖尿病HBA1C  。目标值建议HBA1C  c水平 适用人群<6.0%<6.5%<7.0%≤7.5%<8.0%<9.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病.降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应;勿需降糖药物干预者;糖尿病合并妊娠:妊娠期新发现的糖尿病<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病:糖尿病计划妊娠<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗:≥65岁,无低血糖风险,脏器功能良好,预期生存期>15年;胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危>/65岁.预期生存期5~15年t>65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年;低血糖高危人群;执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等:医疗等条件太差注:达标的前提是安全可行;HBA1C  。较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱表4主要胰岛素治疗方案的特点2种或以上口服降糖药失效的T2蹦患者 ¨新诊断HBA1C  c≥蹦或合并严重并发症的T2雠患者、,二><二基础胰岛素每日1次睡前注射或预混胰岛 刊禚辫昙燃辫籁日1妣躺张胰素每日1次晚餐前注射1、J△仞、Hb^16不达标, 、 , '胰岛素强化治疗(基础一餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注)若空腹血糖不达标,需要增加2~4个单位;若出现低血糖,需要减少2~4个单位;(3)胰岛素剂量调整频率:门诊患者每3~5 d调整1次;住院患者每2~3 d调整1次;T2DM:2型糖尿病图1 2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径图参照《中国成人2型糖尿病Hbh,。控制目标的专家共识》泅],表3)。(2)短期血糖控制目标:一般住院患者.降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8~10 mmol/L(140~180 mg/d1)为宜。2.各种治疗方案的特点:目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药、1天2次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择),具体详见表4。3.不同治疗方案的选择:目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优,各权威学术组织推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同。多数国家和地区[美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)临床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南]推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标,可加用餐时胰岛素。美国临床内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学院(ACE)专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础.餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。总体而言,预混胰岛素治疗达标率更高,基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低[3∞引。亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见[2’33|,餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要m]。中国2型糖尿病防治指南(2010年版)指出【21I,每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素。图1)。三、不同类别胰岛素的选择目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题,动物表5《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》注:“备注”栏标有“◇”的药品,因其组成和适应证类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称胰岛素在大多数地区使用逐渐减少,人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同,胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明,胰岛素类似物与人胰岛素相比,控制HBA1C  。的能力相似,但使用更方便,在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素,这一优势主要表现在l型糖尿病患者[35,36]。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件,如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项meta分析及临床研究显示口7蚓.在2型糖尿病患者中,胰岛素类似物在HBA1C  ,达标率、胰岛素剂量、体重、日问低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当,长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPHⅢ]。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择2型糖尿病治疗方案时,应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家,我国医疗资源仍相对匮乏,且糖尿病患者人数众多且增长迅猛,在为2型糖尿病制定胰岛素治疗方案时需考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效,在2型糖尿病治疗中发挥重要的作用。正是基于成本和效益比基础上,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》亦对胰岛素的选择做出规定(表5)。四、胰岛素应用中应注意的问题1.在积极使用胰岛素的同时,应合理使用胰岛素,避免过度应用。对于肥胖(体重指数>28 k#m2)的患者.应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。2.合理的联合用药,避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案,以增加降糖疗效.同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量[47|。仅一葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量,减少体重增加的幅度和趋势[4¨0|。因此,在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或仅糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应,因此,除基础胰岛素外,不建议胰岛素和促泌剂联合使用-51|。3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者,或老年糖尿病患者,过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险,进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益∞2|。由于脑组织代谢的特殊性,卒中患者对低血糖的耐受性更低[53|,在使用胰岛素时,应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值,避免低血糖的发生。4.肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmo[/L(25mg/d1)以上、肌酐达178 p。mol/L以上时,应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量,使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。5.在治疗过程中,应加强患者教育,通过多学科的专业合作,提升患者的自我管理能力。6.对于注射胰岛素的患者,必须进行自我血糖监N E541。监测的频率取决于治疗的目标和方式[具体可参考:中国血糖监测临床应用指南(2011年版)]。基于以上.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识推荐如下:合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿病患者HBA1C  ,t>9.0%同时合并明显临床症状,或合并严重并发症,2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HBA1C  。i>7.0%),应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素,对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估,选择合理的胰岛素。参加本共识讨论的专家名单:宁光、王卫庆、母义明、童南伟、李强、李焱、葛家璞

Output: 低血糖,体重增加,低血糖,体 重增加,低血糖,日问低血糖,严重低 血糖,夜间低血糖,低血糖,体重增加,体重增加,体重 增加,低血糖,体重增加


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会_ _ 慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良好控制血糖至关重要。 口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物[1]。 中国医师协会内分泌代谢科医师分会于 2013 年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识” [2]。 近年来,2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 因此,本分会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。一、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病率存在差异,为 9. 0% ~ 14. 0% [3-7]。 近期中国慢性肾脏病流行病学调查显示,我国成年人中慢性肾脏病患病率为 10. 8% ,据此估算 18 岁以上人群慢性肾脏病患者人数约 1. 195 亿[8]。 一项中国健康与养老追踪调查研究表明,45 岁以上中年及老年人群中,慢性肾脏病患病率达到 11. 5% ,且城市患病率高于农村[9]。 另一方面,糖尿病的患病率也很高。 2010 年中国糖尿病流行病学调查显示成人糖尿病患病率已达 11. 6% ,据此估计我国糖尿病患者人数约 1. 139 亿[10]。 糖尿病与慢性肾脏病关系密切,糖尿病患者慢性肾脏病发生风险较非糖尿病患者增加 2. 6 倍[11]。 在发达国家,糖尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因,美国流行病学调查显示,年龄≥20 岁的 2 型糖尿病患者有 39. 7%合并慢性肾脏病[12]。 而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为慢性肾脏病的主要致病原因[13]。 我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,52. 25%的糖尿病患者合并肾脏并发症[14],上海市区 30 岁以上 2 型糖尿病患者慢性肾脏病患病率可达 63. 9% [15],提示糖尿病合并慢性肾脏病也是我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。二、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过 3个月[16],其诊断标准见表 1。 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率( eGFR)课题协作组改良简化肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease, MDRD)方程,制定了适合我国慢性肾脏病患者的 eGFR的评估公式[17]。目前国内外大部分指南根据 GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期(表 2)。表 1_ 慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过 3 个月肾脏受损的标志(1 个或更多)白蛋白尿 [ UAER≥30 mg / 24 h, UACR≥30 mg / g(≥3 mg / mmol)],尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史_ _ 注:GFR:肾小球滤过率;UAER:尿白蛋白排泄率;UACR:尿白蛋白 /肌酐比值表 2_ 慢性肾脏病肾功能的分期分期 特征GFR1 肾脏损害,GFR正常或升高 ≥902 肾脏损害,GFR轻度降低 60 ~ 893a GFR轻中度降低 45 ~ 593b GFR中重度降低 30 ~ 444 GFR重度降低 15 ~ 295 肾衰竭 <15_ _ 注:肾脏损害定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常;GFR:肾小球滤过率_ _ 三、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择1. 选药原则:治疗 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[18]。 在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5. 0 mmol / L 以避免低血糖的发生。2. 血糖控制目标值:对 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。 《中国成人 2 型糖尿病 HBA1C控制目标的专家共识》建议对 2 型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的 HBA1C可适当放宽控制在 7. 0% ~ 9. 0% ,以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[19]。当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时,HBA1C检测结果可能被低估。 在晚期慢性肾脏病患者,使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平[16],同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。3. 口服降糖药的选择:口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制不可或缺[20]。 然而,口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,加之慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降,这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的风险。 因此临床工作中,必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。 一般而言,当 GFR低需γ情减量或停药。 常用口服降糖药的药代动力学特征、其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病人群中应用的临床证据以及适用人群见图 1 及表 3[21]。◆双胍类:此药的主要作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,可使 HBA1C降低1. 0% ~ 2. 0% ,同时减轻体重且不增加低血糖风险[21]。 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡风险[22],目前国内外指南均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病控制血糖的一线用药。 研究显示,二甲双胍以原形经肾脏直接排泄,当肾功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒的风险。 因此,二甲双胍用于慢性肾脏病 3a 期患者时减量,当◆磺 脲 类:为 胰 岛 素 促 泌 剂, 可 降 低 HBA1C1. 0% ~ 2. 0% ,是目前国内外指南中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰[23]。 第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约 50. 0%经肾脏排泄,故其易在慢性肾脏病患者体内积聚,从而可能引起严重的低血糖,且低血糖的持续时间可超过 24 h[24]。故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期的患者;3 ~ 5 期禁用。格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的 60. 0%经肾脏排泄[25]。 格列美脲用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b ~ 5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于格列本脲和图 1_ 口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图表 3_ 各类口服降糖药的作用特点及其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐药物HBA1C降幅(% )半衰竭时间(h)持续作用时间(h)肾功能不全使用范围双胍类_ 二甲双胍 1. 0 ~ 2. 0 1. 5 ~ 1. 8 5 ~ 6 GFR≥60:可以使用;GFR 45 ~ 59:仅可在不增加乳酸中毒的情况下谨慎使用;GFR<45:禁用否磺脲类_ 格列本脲 - 10. 0 ~ 16. 0 16 ~ 24 GFR≥60:可以使用;GFR<60:禁用 否_ 格列美脲 - 5 24 GFR≥60:无需剂量调整;GFR 45 ~ 59:减量;GFR<45:禁用 否_ 格列吡嗪 1. 0 ~ 2. 0 2 ~ 4 8 ~ 12 GFR≥60:可以使用;GFR 30 ~ 59:减量;GFR<30:禁用 否_ 格列喹酮 - 1. 5 8 GFR≥30:可以使用;GFR 15 ~ 29:证据有限,谨慎使用;GFR<15:禁用否_ 格列齐特 - 6 ~ 12 10 ~ 20 GFR≥60:可以使用;GFR 45 ~ 59:减量;GFR 30 ~ 44:证据有限,谨慎使用;GFR<30:禁用否格列奈类_ 瑞格列奈 - 1 4 ~ 6 可以使用,无需剂量调整 能_ 那格列奈 - - 1. 3 可以使用,无需剂量调整 能_ 米格列奈 0. 5 ~ 2. 0 - - 慎用 -噻唑烷二酮类_ 吡格列酮 - 3 ~ 7 2 GFR≥45:可以使用;GFR<45:证据有限,谨慎使用 证据有限,谨慎使用_ 罗格列酮 1. 0 ~ 1. 5 3 ~ 4 - 无需剂量调整 证据有限,谨慎使用葡糖苷酶抑制剂_ 阿卡波糖 - 2 - GFR≥30:可以使用;GFR<30:禁用 否_ 伏格列波糖 0. 5 ~ 0. 8 - - GFR≥30:可以使用;GFR<30:慎用 否_ 米格列醇 - - - GFR<30:禁用;肌酐>2. 0 mg / dl:慎用 -DPP-4 抑制剂_ 西格列汀 - 12. 4 24 GFR≥50:可以使用;GFR 30 ~ 49:50 mg / d;GFR<30:25 mg / d 能_ 沙格列汀 - 2. 5 24 GFR≥50:可以使用;GFR 30 ~ 49:2. 5 mg / d;GFR<30:禁用 否_ 维格列汀 0. 6 ~ 1. 1 2 24 GFR≥50:可以使用;GFR<50:50 mg / d 能_ 利格列汀 - >100 - 可以使用 能_ 阿格列汀 - 21 - GFR≥60:可以使用;GFR 30 ~ 60:12. 5 mg / d;GFR<30:6. 25mg / d谨慎使用_ _ 注:GFR:肾小球滤过率; DPP-4:二肽基肽酶-Ⅳ格列美脲[26]。 推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;3 期减量,4 ~ 5 期禁用。 格列齐特用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;在 3a 期减量,3b期需谨慎用药;4 ~ 5 期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅 5. 0%经肾脏排泄,受肾功能影响较小[27],但用于慢性肾脏病患者的大型临床研究有限。 曾有研究m2) -1患者,但试验设计不尽完善[28]。 格列喹酮可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期的患者且无需调整剂量;4 期需谨慎用药;5 期禁用。◆格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,可降低 HBA1C 0. 5% ~2. 0% ,其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类[21]。 格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈,近期有米格列奈用于临床。那格列奈 83. 0%在尿中排泄,所服药物的 6. 0% ~16. 0%以原型在尿中排泄。 药代动力学研究显示,中度及重度肾功能损害的糖尿病患者中,包括在血液透析患者,那格列奈暴露无显著变化[29]。 有研究显示那格列奈的活性代谢产物在肾功能不全患者中仅少量增加,但降糖效力仅为原药 1 / 5[30]。 一项纳入 1 170 例老年糖尿病患者的回顾性研究显示,在合并肾功能不全的老年糖尿病患者中,那格列奈可降低 HBA1C1. 1% ,低血糖发生率仅 3. 0% [31]。 基于以上资料,推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量;对于从每餐 60 mg开始[12]。瑞格列奈及其代谢产物的 8. 0%经肾脏排泄[32]。此药的 I 期临床试验表明,使用瑞格列奈 7 d 后,与肾功能正常患者相比,不同程度慢性肾脏病患者的血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积[33]。 一项以瑞格列奈替换原有降糖治疗、共入组 281 例伴或不伴肾功能不全 2 型糖尿病患者的多中心研究显示,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)的低血糖发生率均低于 2. 0% ,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关[34]。 推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1 ~ 5 期的患者无需调整剂量;如系起始用药患者,应0. 5 mg起始。米格列奈临床应用时间短且不够广泛,其用药方法及特点见表 3。◆噻唑烷二酮类:此药为胰岛素增敏剂,可降低HBA1C 1. 0% ~1. 5% 。 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮;二者均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。 此类药物的常见不良反应是体重增加、水钠潴留和心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)功能分级 2 级以上]患者禁用[21]。 此外,绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良) [35]。 吡格列酮用于慢性肾脏病 1 ~ 3a 期患者时,无需调整剂量;3b ~ 5 期患者用药经验有限,需谨慎用药。 肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮,无需调整剂量。◆糖苷酶抑制剂:此类药物可降低 HBA1C0. 5% ~0. 8% [19]。 同时,此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。 主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。 阿卡波糖可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期患者;4 ~ 5期禁用。 伏格列波糖可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期患者;4 ~ 5 期慎用。 米格列醇临床应用时间短且不够广泛,其用药方法及特点见表 3。◆二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂:此类药物通过抑制 DPP-4 活性而减少胰升糖素样肽 1(GLP-1)在体内的灭活,从而增加内源性 GLP-1 的水平达到降糖目的。 在以二甲双胍为基础治疗,多个联用 DPP-4 抑制剂或包括磺脲类、噻唑烷二酮类在内的其他多种降糖药物对比研究中,显示 DPP-4 抑制剂在降低 HBA1C方面与阳性对照药的疗效相当[36]。 目前在国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。西格列汀大约 79. 0%从尿中排泄[37],中度肾功能不全的患者使用西格列汀后其血浆曲线下面积(AUC)约增加 2 倍,重度肾功能不全和终末期肾病的患者大约增加 4 倍;同时西格列汀可以少量被透析清除,因此为了达到与正常肾功能患者相似的血浆浓度,中、重度和终末期肾病患者需要减少药物剂量[38]。 推慢性肾脏病患者时无需调整剂量;GFR在 30 ~ 50 ml·min-1·(1. 73m2) -1时减量至 50 mg,每日 1 次( qd);沙格列汀通过肾和肝排泄,此药用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量[39];中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2. 5 mg,qd;在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎。被代谢消除是维格列汀在人体内的主要清除途径,约占给药剂量的 69. 0% ;其主要代谢产物( LAY151)没有药理活性,约有 23. 0%的维格列汀原形药物从肾脏中排泄[40]。 与正常健康受试者相比,维格列汀在轻度、中度和重度肾功能不全患者中的 AUC 均值分别增加 1. 4、1. 7 和 2 倍。 对于中度或重度肾功能不全患者,维格列汀的峰浓度无明显增加,由于半衰期(T1 / 2)延长致使暴露水平增加约 2 倍,因此,对于中、重度肾功能不全患者,维格列汀 50 mg qd 就可以维持24 h对 DPP-4 的抑制作用[41]。60. 0% ~71. 0%的阿格列汀以原型通过尿液排泄[42]。 轻度肾功能受损患者中,阿格列汀的血浆 AUC升高程度不具有临床相关性。 中度肾功能受损患者中阿格列汀的血浆 AUC 约升高 2 倍。 重度肾功能受损和终末期肾病患者中,阿格列汀的血浆 AUC 分别约升高 3 倍和 4 倍,透析 3 h可清除体内 7. 0%的药物。 因此中重度糖尿病合并慢性肾脏病患者应谨慎用药。 大部分(约 90. 0% )的利格列汀以原型排泄,肾排泄低于给药剂量的 5. 0% ,因此此药的使用不受肾功能降低的影响[43]。 利格列汀用于慢性肾脏病 1 ~ 5 期的患者时无需调整剂量。4. 特殊人群的治疗:(1)儿童和青少年 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中,缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据;但是生活方式干预(饮食、锻炼、减肥)是各种治疗的基础,因此对高血糖的控制应从改善生活方式开始。 若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗[21]。 尽管美国糖尿病协会(ADA)推荐口服降糖药作为儿童和青少年 2 型糖尿病患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于 10 岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。 (2)老年 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者:老年 2 型糖尿病患者除合并慢性肾脏病之外,还通常合并其他多种并发症和伴随症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍;因此应加强对多种危险因素的管理[12]。 对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。四、结束语2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯 2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。 临床实践中,应重视 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药的(1. 73m2) -1,大多数口服降糖药的药代和药效动力学特征将发生改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。 研究显示遵循指南可显著提高降糖达标率,显著降低低血糖风险,且入院率和治疗费用均显著下降[44]。 因而,对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。 临床实践中,应密切监测 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖,依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量,以便有效控制血糖,同时减少低血糖等多种不良风险。参加“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版)”讨论的专家名单(按姓氏拼音顺序排列):艾志华、陈璐璐、陈丽、郭立新、谷卫、姬秋和、刘伟、赖晓阳、宁光、石勇铨、童南伟、王卫庆、薛耀明、马建华、邢晓燕、杨立勇、赵家军、朱大龙。

Output: 低血糖,乳酸性酸中毒,心力衰 竭,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,乳酸性酸中毒,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,体重增加,水钠潴留,心力衰竭,减轻体重,低血 糖,低血糖,低血糖,低血糖,减轻体重,低血糖


Instruction: 请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔

Input: 谢病科(王卫庆)格列喹酮临床应用中国专家共识(2017 年版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会摇 摇 磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服降糖药物,《中国 2 型糖尿病防治指南(2013)》推荐该类药物为中国 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药。 其中格列喹酮作为二代磺脲类促泌剂,具有良好的降糖作用及安全性,同时兼具肾脏保护作用,获得全球多个权威指南推荐。 为进一步指导规范格列喹酮的临床应用,中国 50 余位知名内分泌代谢领域专家起草、讨论、制订了此专家共识。 全文回顾了格列喹酮相关循证依据,并对药物安全性、有效性、使用人群及使用方法进行了总结和推荐,希望藉此为临床医生提供指导与帮助。一、 格列喹酮药代动力学及药理特点格列喹酮口服吸收迅速完全,血药浓度 2 ~ 3 h 达峰值,平均半衰期 1. 5 h,降糖持续时间为 5 ~ 8 h;其代谢途径 95%经粪便排泄,仅 5%经肾脏排泄;格列喹酮在肝脏中经羟基化被代谢为大量非活性代谢产物,该代谢过程在肝功能不全患者体内仍可进行[1],且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功能[2];由于代谢产物无活性,不易产生药物蓄积作用,具有很高的安全性。 格列喹酮药代动力学不受血糖、年龄、肾功能的影响[3]。格列喹酮通过与胰岛 β 细胞膜上磺脲受体结合促进胰岛素分泌[4],该结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,降低了发生低血糖的风险。 动物试验和临床研究均证实,格列喹酮可有效控制餐后血糖(PPG)及血糖波动,促胰岛素分泌的达峰时间为 30 ~60 min,在 120 ~ 180 min 后逐渐下降,可见格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌,较好地模拟生理胰岛素分泌模式,同时降糖作用维持时间适中,可避免下餐前低血糖[5-7]。 研究表明,格列喹酮还可有效改善 β 细胞功能障碍,改善胰岛素抵抗[8],增强胰岛素敏感性,其作用机制与增强 PPAR 靶基因的表达有关[9-10]。 另外,格列喹酮还可通过增加外周组织细胞上胰岛素受体的数目[3]、促进肌细胞葡萄糖摄取[11]等胰外作用协同降低血糖。格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率[12],并能够抑制 NF-κB 及其下游炎症因子的激活,抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞 RANTES 的表达和分泌,从而减缓糖尿病肾病的发生发展[13-16]。格列喹酮对胰岛 β 细胞具高度选择性,对心肌细胞、血管平滑肌细胞亲和力弱,因此安全性更高[17]。动物研究显示,格列喹酮具有抗血小板聚集的活性[18],抗动脉粥样硬化,改善血脂指标,对体重无影响[19]。二、 格列喹酮临床有效性及安全性1. 格列喹酮单药治疗降糖有效性及安全性我国一项使用格列喹酮 4. 5 年的回顾性分析结果显示:格列喹酮单药治疗 2 型糖尿病, HBA1C 降幅1. 31% ,PPG 降幅 4. 88 mmol / L,空腹血糖(FPG)降幅3. 88 mmol / L[20]。 而格列喹酮早期的队列研究结果显示:服用格列喹酮的患者仅有 0. 13%发生轻度低血糖事件,无严重低血糖发生[3]。 可见格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖,并具有良好的安全性和耐受性。国内一项涉及 10 家医疗机构、2 型糖尿病患者的多中心、自身对照临床试验对格列喹酮的量效关系研究显示,2 / 3 的患者使用 30 ~ 120 mg / d,若血糖控制不佳可增加剂量,平均剂量为 112 mg / d[21]。 即使剂量增加至 270 mg / d 也无更多低血糖反应发生[22]。 提示在一定剂量范围内,格列喹酮降糖作用呈剂量依赖性。建议:(1)格列喹酮对 2 型糖尿病患者各项血糖指标均有很好的控制作用,可作为 2 型糖尿病降糖选择的一线用药之一;对于主要以 PPG 升高为主的,或新发 2 型糖尿病患者,格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择。 (2)格列喹酮临床处方剂量范围为 15 ~180 mg / d,根据长期临床使用经验,在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下,推荐使用格列喹酮单药治疗 90 mg / d(30 mg, Tid)能够尽快使血糖达标;若患者控糖效果不理想,可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量,推荐最大剂量 180 mg / d(60 mg,Tid)。2. 格列喹酮联合治疗降糖有效性及安全性(1)格列喹酮与二甲双胍联合:一项多中心、随机、开放、平行分组对照研究显示:格列喹酮在单药和(或)联合治疗失败的 2 型糖尿病患者中与二甲双胍联合治疗 14 周后,平均 HBA1C 下降 1. 7% ,HbA1C <6. 5%及 HBA1C < 7. 0% 的达标率分别为 25. 71% 及42. 86% ,均高于阿卡波糖联合二甲双胍组;格列喹酮组对 PPG 降低幅度达 4. 75 mmol / L,是阿卡波糖组的 2倍以上;对 FPG 降低幅度为 1. 0 mmol / L。 此外,格列喹酮组可改善胰岛素抵抗[23]。(2)格列喹酮与胰岛素联合:格列喹酮与中效胰岛素联合治疗降低患者 HBA1C、PPG 及 FPG 的效果优于预混胰岛素组(P<0. 05),同时不增加低血糖发生率。 中效胰岛素可以明显改善空腹血糖,但对餐后血糖控制欠佳者,联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题[24]。(3)格列喹酮与 α-糖苷酶抑制剂联合:格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年 2 型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药对 PPG 及 FPG 的降幅均大于单用阿卡波糖,同时由于药物剂量减少,胃肠道不适等不良反应发生率明显降低,且无一例出现低血糖反应[25]。(4)格列喹酮与二肽基肽酶-郁抑制剂(DPP-4i)联合:格列喹酮与西格列汀联合治疗初诊 2 型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药治疗后患者平均血糖为 FPG 6. 5 mmol / L、PPG 7. 3 mmol / L、HBA1C 6. 2% ,降糖效果优于单用西格列汀(P<0. 01),无低血糖发生,且能够改善胰岛素抵抗[26]。(5)格列喹酮与噻唑烷二酮类(TZDs)联合:格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗 2 型糖尿病患者的研究结果显示,可有效降低 HBA1C、PPG 及FPG(P<0. 05),改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症,且未监测到低血糖发生[27]。建议:对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者,格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用,降低不良反应。 一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用。三、 格列喹酮应用于特殊人群1. 老年患者对于格列喹酮治疗平均年龄 60 岁老年患者、近 4年半的回顾性分析中,格列喹酮单药及联合治疗 1 年后,HBA1C下降 1. 7% ,PPG 下降 6. 38 mmol / L,FPG 下降 4. 45 mmol / L(P<0. 01);另一项针对老年患者的研究显示格列喹酮在降糖的同时可有效改善尿蛋白排泄率(UAE)、β 细胞功能指数(HOMA-β) (P<0. 001)。以上两项研究的安全性分析显示格列喹酮长期应用低血糖发生人次较少且均为轻度低血糖,进食或调整药物剂量后好转,无低血糖昏迷[28]。建议:格列喹酮治疗老年 2 型糖尿病患者低血糖发生率较低,且调整剂量方便,推荐作为老年 2 型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一。2. 慢性肾病(CKD)1 ~ 5 期患者老年男性 2 型糖尿病早期肾病患者[尿白蛋白 /肌酐比值 ( ACR) ≥30 μg / mg,血肌酐 ( SCr) < 177. 8μmol / L]经格列喹酮治疗 2 个月后血糖各指标显著下降,研究结果显示不升高患者尿氮素 ( BUN)、 SCr、ACR[29]。 甚至 UAE 明显降低,SCr 水平呈下降趋势,内皮素 ( ET)、血栓因子 2 ( TXB2) 降低,一氧化氮(NO)浓度、前列腺素 F1α(PGF1α)升高,意味着格列喹酮通过减少血小板聚集,改善肾血管收缩状态,纠正缺血和炎症,增加肾血流量,实现肾功能改善作用[30]。建议:2015 年《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)》建议格列喹酮在 2 型糖尿病合并 CKD1 ~ 3b 期(GFR≥30 ml / min)患者中可用,GFR<60 ml / min 时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药[31];2010 年《美国综合临床肾脏病学》推荐格列喹酮在 CKD1 ~5 期全程均可 使 用[32]; 2015 年 欧 洲 肾 脏 最 佳 临 床 实 践(European Renal Best Practice, ERBP)颁布了《糖尿病合并慢性肾脏病 3b 期或以上(DM-CKD3b ~ 5)患者的诊疗指南》,建议格列喹酮用于 CKD1 ~5 期,全程均不需要剂量调整[28];格列喹酮可有效降低蛋白尿水平,延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展;格列喹酮在老年 2 型糖尿病合并肾病患者中降糖安全有效。四、 总结格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂,降糖效果明确,低血糖风险低,不影响体重。 单药治疗可全面降糖,亦可与其他非胰岛素促泌剂广泛联合,剂量调整方便,利于个体化治疗,价格合理。 主要适用人群为 2 型糖尿病患者,包括:PPG 升高为主的 2 型糖尿病患者、老年患者和 CKD 各期患者。 由此,格列喹酮可作为中国 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线用药[33]。附录:共识专家委员会名单主摇 席:宁光摇 摇 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科病科成员(以姓氏拼音为序):陈宏摇 摇 南方医科大学珠江医院内分泌科陈丽摇 摇 山东大学齐鲁医院内分泌科陈秋摇 摇 成都中医药大学附属医院内分泌科杜建玲摇 大连医科大学附属第一医院内分泌科逄曙光摇 济南市中心医院内分泌科郭立新摇 卫生部北京医院内分泌科管庆波摇 山东省立医院内分泌科胡玲摇 摇 南昌市第一医院内分泌科黄勤摇 摇 解放军第二军医大学长海医院内分泌科洪天配摇 北京大学第三医院内分泌科金晖摇 摇 东南大学附属中大医院内分泌科姜宏卫摇 河南科技大学第一附属医院内分泌科芦海摇 摇 北京华信医院内分泌科林静娜摇 天津市人民医院内分泌科李玲摇 摇 中国医科大学附属盛京医院内分泌科廖琳摇 摇 山东省千佛山医院内分泌科雷闽湘摇 中南大学湘雅医院内分泌科刘石平摇 中南大学湘雅二医院代谢内分泌科刘述益摇 成都市第一人民医院内分泌科赖晓阳摇 南昌大学第二附属医院内分泌科李焱摇 摇 中山大学附属第二医院内分泌科罗佐杰摇 广西医科大学第一附属医院内分泌科马建华摇 南京医科大学附属南京医院内分泌科马中书摇 天津医科大学总医院内分泌科彭永德摇 上海市第一人民医院内分泌代谢科秦贵军摇 郑州大学第一附属医院内分泌科曲伸摇 摇 上海市第十人民医院内分泌科冉兴无摇 四川大学华西医院内分泌科宋光耀摇 河北省人民医院内分泌科苏青摇 摇 上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科石勇铨摇 解放军第二军医大学附属长征医院内分泌科田晨光摇 郑州大学第二附属医院内分泌科王广摇 摇 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科王坚摇 摇 南京军区南京总医院内分泌科王立摇 摇 首都医科大学附属宣武医院内分泌科汪艳芳摇 河南省人民医院内分泌科肖常青摇 广西医科大学第一附属医院糖代谢科邢小燕摇 中日友好医院内分泌科徐勇摇 摇 西南医科大学附属医院内分泌科薛耀明摇 南方医科大学南方医院内分泌科袁慧娟摇 河南省人民医院内分泌科余江毅摇 江苏省中医院内分泌科杨刚毅摇 重庆医科大学附属第二医院内分泌科杨乃龙摇 青岛大学医学院附属医院内分泌科杨涛摇 摇 南京医科大学第一附属医院内分泌科朱大龙摇 南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科赵家军摇 山东省立医院内分泌科曾龙驿摇 中山大学附属第三医院内分泌科张力辉摇 河北医科大学第二医院内分泌科章秋摇 摇 安徽医科大学第一附属医院内分泌科赵志刚摇 郑州:和医院内分泌科周智广摇 中南大学代谢内分泌研究所代谢内分泌科

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Input: 本报讯(记者王秋实)成先生在小区超市购物时，从采光井坠入地下室摔死。记者昨天从市一中院获悉，小区开发商和物业被判赔偿成先生父母70.8万余元。去年12月7日凌晨，成先生在马连道东街朋友家喝酒时，外出到小区超市买烟，不慎将采光井的雨搭踩塌，掉进地下室摔死。一审法院判决小区开发商和物业共同赔偿成先生父母53.1万余元，超市赔偿17.7万余元。几名被告不服，提起上诉。市一中院认为，采光井的所有权属开发商，采光井的不安全是造成成先生坠落的主要原因。而超市的所有者和经营者并非采光井的所有人、管理人，不应承担责任。一中院终审改判开发商和物业赔偿成先生父母。

Output: 男子购物时坠亡家属获赔70余万


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Input: 深圳市人事局公务员管理处调研员吴乾民，涉嫌在招考、选调公务员、职员聘用、岗位分配的过程中，利用职务上的便利，单独或伙同其弟弟吴乾弟非法收受应考应聘人员200万元。此外，吴乾民在香港银行账户币值358万余元的股票等资产未曾申报。昨天上午，两位年逾5旬的吴姓兄弟在市中级法院同堂受审。本报记者吴涛兄弟俩被控受贿200万被告人吴乾民现年52岁，案发前是深圳市人事局公务员管理处调研员，其弟吴乾弟现年50岁，无业。起诉书指控，2000年至2007年间，在深圳市招考、选调公务员、职员聘用、岗位分配的过程中，时在市人事局工作的被告人吴乾民，利用职务上的便利，单独或伙同其弟、被告人吴乾弟非法收受他人财物，总计200万元。在14单贿款中2单共涉案113万元的贿款，由吴氏兄弟俩共同接受。公诉人称，请托办事的人先找到弟弟，由弟弟从中牵线搭桥，让哥哥帮请托人将事办成。共帮6人顺利或调或考进医院、交通以及教育、公安等部门。起诉书还指控，截至去年12月14日，吴乾民在渣打(香港)银行开设的账户，共有存款、股票、基金、债券等市值港币358万余元，数额巨大，且未向任何机关和部门申报。被告：“我其实没起什么作用”在法庭上，公诉机关指控吴乾民受贿罪和隐瞒境外存款罪，指控吴乾弟受贿罪。对公诉机关指控的罪名和指控事实，吴氏兄弟供认不讳。吴乾民称“钱我都收了，但有的我并没从中帮忙，他们是靠自己考上的，我其实没起什么作用”。“为何在请托他的人中绝大多数都成功录取，但事实上他并没有真正去帮那么多人打招呼？”吴乾民表示，因为很多人都是在面试关中淘汰下来，因为他们恐惧和紧张导致，他说他总是对前来找他的人说你们回去跟考生说，已经跟人事局的处长打过招呼了，没有问题，让他们放松心情，大胆去考就好了。结果没打招呼他们也都能考好。此外，多项被控受贿是在招考警察时。吴乾民称，仅有两单是他打过招呼的，其余的人并没有直接打招呼，只是事先告诉他们应试技巧。比如考警察没通过的，大多都是体能不行，他只是在招考前让有关考生注意1500米长跑和单杠的锻炼，因为不少的应考人员最后都是被这两项挡在门外的。“坦白地说，在人事局工作20多年，有不少人找我帮过忙，我原来都不要任何好处，能帮就帮。但是现在的习惯就是这样，觉得事情办成了，不给红包老是欠一个人情，最后我自己的立场也不够坚定，所以才有今天的结果。”境外财产是前妻的生活费至于起诉书指控其隐瞒境外存款，吴乾民表示，那是自1990年开始，他每月付给在香港的前妻的生活费存下来的。前妻拿这些钱炒股炒楼后升值所得，在重病前将这些钱移交到他的名下的，虽然这些钱在他的名义下监管，实际所有权应是两个孩子的。而其辩护律师则认为，虽然法律规定要申报海外财产，但不知如何申报，并非有意隐瞒。而在14单受贿中，有多单只能算是间接受贿，因为是那些相关部门的人帮着办事，而非吴乾民自己完成的。吴乾弟的律师则认为，作为下岗人员的吴乾弟，只是起到从中牵线搭桥，转递贿金的作用，至多算是介绍受贿，而非共同受贿。据悉，案发后，家属已帮吴氏兄弟全部退赃。目前，此案仍在进一步的审理之中。相关链接吴氏兄弟涉嫌受贿实录案例一：收95万安排一家四口工作2003年，在深圳市招考人民警察过程中，被告人吴乾弟在谢某的介绍下认识林某，吴乾弟应林某的请托，让吴乾民帮忙为林×敏(林某的儿子)分配一个好的岗位。期间，吴乾民、吴乾弟和林某、谢某一起吃饭，林某送给吴乾弟人民币5万元。通过吴乾民，使林×敏得以分配到某派出所工作。2005年，林某请托吴乾弟让吴乾民帮忙，把其儿子林×莺、女儿林×映、女婿卢××三人从广东省阳江市调入深圳工作，在办理以上三人工作的调动期间，林某先后两次送给吴乾弟人民币30万元和人民币60万元。2005年、2006年，通过吴乾民，使林×莺、林×映、卢××得以调入深圳工作。案例二：招考警察屡收红包2003年，在深圳市招考警察过程中，吴乾民在朱某的介绍下认识郭某，郭某请托吴乾民对考生郭××予以关照。通过吴乾民，使郭××通过体能测试，得以录入深圳市公安局，事后郭某送给吴乾民人民币4万元。同年，陈某应沈某的要求，请托吴乾民对考生沈××予以关照。通过吴乾民，使沈××得以录入深圳市公安局，事后陈某送给吴乾民人民币4万元。2004年，庄某请托吴乾民对考生庄××予以关照。通过吴乾民，使庄××得以录入深圳市公安局，事后庄某送给吴乾民人民币5万元。2005年，朱某应林某的要求，请托吴乾民对考生郑××予以关照。通过吴乾民，使郑××得以录入深圳市公安局，事后朱某送给吴乾民人民币7万元。案例三：受贿之手伸向毕业生2004年，在深圳市招考应届毕业生的过程中，吴乾民经人介绍认识陈某，陈某请托吴乾民对考生何××、卢××予以关照。通过吴乾民，使何××得以录入深圳市人民医院、卢××得以录入深圳市妇儿医院。事后，陈某送给吴乾民人民币20万元。2006年，在接受院校应届毕业生的过程中，方某请托吴乾民对考生郭××予以关照。通过吴乾民，使郭××得以补录为福田区教育局职员。事后，方某送给吴乾民人民币3万元。

Output: 人事局职员利用招考选调公务员受贿200万元


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Input: 本报讯（记者魏铭言通讯员刘晨）30年来，52岁的河北农妇张大婶习惯了低头。一大块布满棕黑色硬痂，披肩般的巨瘤，从张大婶头后，蔓延垂到肩、背。昨日，在北京肿瘤医院，经过8小时“鏖战”，医生终于为张大婶摘除重达15斤的肿瘤。大约30年前，张大婶还是19岁的女孩时，头上长了个小包，在当地医院切除。10年后，在相同的位置又长了个包，虽然不疼不痒，却不断增大，渐渐从头后蔓延盖住脖子，特别是最近几年，这个包开始“疯”长，压得张大婶和家人心生恐惧。“我就是死，也要做手术，这个东西跟了我30年，我真的想快点摆脱它。”半个月前，张大婶在女儿陪伴下进京求诊。为了避免手术中血管破裂的危险，手术开始前，医生尝试将通向肿瘤的颈部动脉血管全部结扎，切断“妖怪”身体里的所有血流……边切除、边修复、边缝合，历经8个多小时，重达15斤的肿瘤终被切除。

Output: 农妇接受手术15斤重肿瘤被摘下


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Input: 亚心网iyaxin.com讯(本网记者王前喜)民警设卡检查,司机强行通过,这一行为造成民警受伤。12月23日,记者从乌鲁木齐市沙区法院了解到,该司机因妨害公务罪被判处有期徒刑一年。今年8月7日早晨7时许,司机赵某驾驶着出租车,途经乌市碾子沟汽车站派出所奥运安保设卡检查点时,拒绝接受执勤民警刘戈等人的例行检查,并驾车强行离开。见出租车要开离,执勤民警刘戈一把抓住出租车副驾驶门把手,并责令赵某停车接受检查。然而,赵某仍继续前行,将执勤民警刘戈强行拖出十余米,在其他出租车的阻碍下,赵某才将车停下。赵某的行为,致使执勤民警刘戈足部顿挫性损伤,经法医检验鉴定为轻微伤。8月12日,赵某因涉嫌妨害公务罪被公安机关刑事拘留;8月22日被乌市沙区检察院批准逮捕。

Output: 司机拖行民警十余米致其受伤获刑1年


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Input: 核心提示从假公章到假合同再到假产值，一个完整的制假利益链，牵出建国以来湖南邵阳市一次性查获假公章数量最多的一起伪造国家机关公文案。⊙《法制周报》首席记者朱春先记者陈仕球文/图2008年12月4日上午10时许，一轮冬日冷冷地挂在湖南邵阳市火车南站附近一块被编为34号的空地的上空。62岁的罗川和57岁的李德文，并肩走着，一支接一支地抽着闷烟，心情和天空中的这轮冬日一样，孤寂而又凄清。这样的情景，已成为5年来两人生活中的一种常态。从名义上来说，两人是这块地的拥有者之一，但他们至今无法对这块地进行开发，投入的数百万元早已无法收回。两人联名将这块地上的另一相关人陈小辉告上法庭，并以其涉嫌诈骗罪向公安机关举报。公安机关介入后，却意外地在陈小辉家中搜出了48枚假公章，并于2008年12月1日第三次将其抓获。两年前，48岁的陈小辉的身份是邵阳大祥区建筑安装工程公司(以下简称建安公司)法人代表。48枚假公章的背后，还有一条以陈小辉为核心，以建安公司为外壳的假合同、假领据、假产值的完整链条。50亩土地的诱惑李德文是邵阳市大祥区城南乡祭旗村村民，20多岁起就在当地从事建筑安装，积累了一定的家产。此前，李德文一直没有搞过开发，在做过30多年的建筑安装后，2003年4月，他等来了一个可以让自己当老板做开发商的机会。这个月的一天，同村村民刘湘江(化名)受陈小辉委托找到李德文，希望他借10万元给陈，以便陈凑足60万元定金，参加火车南站34号地的竞标。刘在借钱时称，陈小辉中标后可即刻还钱。34号地的原业主单位是邵阳市高速公路指挥部，此次拿出来拍卖的是一块紧邻火车南站的50亩土地。一个月后的5月12日，陈小辉以最高价1156万元顺利中标。“这块地的开发利润比较高，我们一起搞。”李德文说，在他去催陈小辉还钱时，陈小辉邀他合伙开发，并提出要他出300万元。而李德文一时拿不出300万元，于是两人最后商定，由李再找一个朋友，三个人先期各出100万元，将整个项目拿下来。第二天，李德文找到在业务往来中认识的熟人罗川谈了此事，罗川也欣然同意。最后，三人当即签订了合作开发协议。几天后，筹集的300万元现金被打入邵阳市国土局的账户内，加上前次的定金60万后，共360万元。3天后，陈小辉再次找到李德文说，钱不够，国土局不同意，要再追加现金。于是，三人按各自比例再次补打入100万元到国土局账上，总计金额为460万元。一切仿佛都在顺利进行中。但后来发生的事情，让李德文和罗川疑惑不已，并由此拉开了两人与陈小辉的暗战序幕。陈小辉告诉李、罗两人，34号地块的土石方平整，需要320万元到350万元间。不过，他又说，可以270万元包给中航南方机械化施工公司直属工程处(以下简称中航南方公司)，这样可以省50余万元。“可不久后，我们并没有看到中航南方公司的人来施工，而是本村的李建平在带人理整土地。”罗川说，并且李建平还是李德文的堂侄。很快，他们得知，李建平是以180万元的价格接下了此工程，比陈小辉与中航南方公司签订的合同价少了90万元。两人第二天找到陈小辉，要求给予解释。有意思的是，中航南方公司也在这时找上门来，要求陈小辉解释承包土石方工程的事情。也就在这时，邵阳市公安局经济犯罪侦查支队(以下简称邵阳市经侦支队)接到中航南方公司报案，称陈小辉利用他们的名义进行合同诈骗。同时，李德文和罗川也以陈有行贿行为和职务侵占行为，将其举报。惊现48枚假公章邵阳市公安局接到举报后，迅速立案侦查，陈小辉等人很快被控制。2006年5月29日，办案民警在陈小辉家中进行搜查时，意外地搜出各种假合同、假领据、假公函若干，总数达48枚的假公章也被起获。这些假公章包括：“新邵县人民政府、新邵县财政局、邵阳市人民防空财务专用章、湖南省怀化市水电站建设指挥部”等等。“这是建国以来邵阳市查获数量最大的一次假公章案件。”邵阳经侦支队副队长，负责陈小辉案件查处工作的李政告诉《法制周报》记者，当时查获的假公章，既有行政部门的，也有执法部门的，几乎涵盖了经济领域的所有部门。亲自带队参与搜查行动的经侦支队一大队大队长尹帮坤告诉记者，当他把48枚假公章及有关假资料摆在陈小辉面前，要他说明情况时，陈小辉给出的解释是，为了做假产值而弄了一些假合同，假公章是用来在发包单位一栏盖章之用。记者通过查阅部分案卷，了解到这起假公章案的内幕。据陈小辉向办案人员交代，大祥建安公司是二级建筑企业，在每年一次向上级单位报产值时，如果没有达到二级企业规定的产值(年产值8000万元)就要降级，一旦降级便会影响在外承包工程。“根据公司实际产值达不到二级企业产值的情况，为应付产值上报的需要，就需要做假资料、假合同，这些都由公司的张秋梅(化名)、唐瑞军(化名，陈小辉妻子)负责处理”，陈小辉称，“假合同上必须要盖发包单位的公章，在第一次申报假合同时，张秋梅请示我关于公章的事，我也默认了让张秋梅去刻发包单位的公章”。当时任公司统计员的张秋梅对此说法予以证实。“一般是由我随便编一个单位作为发包方，然后，我把编好的合同交给老板娘唐瑞军，唐瑞军拿出假公章盖在假合同上。”张秋梅说。在说到为什么会冒着犯法的风险刻假公章时，张秋梅说，年检时，自己很难见到陈小辉。打电话请示时，他在电话里就一句话，你去做吧。见不到陈小辉，张秋梅转而向唐瑞军请示：“资料做好了，要盖这些单位的公章，怎么办？”“唐讲，你想办法去刻一个公章来。”得到这样的答复后，张秋梅就找到地下刻章的人，以每枚30元的价格刻章，刻章费用在唐瑞军处报销。到底刻了多少枚假公章？张秋梅的说法是，有一小部分是她在邵阳广场刻的，还有一部分不知道。但公司里的48枚假公章，她先后使用过40枚。

Output: 建筑公司经理用48枚假公章揽项目落网


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Input: 晨报讯(记者侯铁)“要是有车主也遇到这种事，千万不要给他们钱！大家都不给钱，他们就没辙了！”昨日，市民王女士的车被砸，证件被小偷盗走，小偷留下字条勒索钱财。对于小偷的这种伎俩，王女士呼吁广大车主不要上当。王女士家住沙河口区富民路附近。昨日上午9时许，她下楼后，发现自己的马自达轿车的一个车窗被砸出了一个大窟窿。她打开车门仔细一查发现，原本放在车内的钱包不见了，里面大约500元现金被盗走。更让她焦虑的是，被盗走的还有她的驾照和行车执照之类的重要证件。就在她焦急万分的时候，发现车上还留下了一张字条，上面写着“不好意思，想要证件，就给我打电话！”王女士气愤不已，她按照上面留下的电话号码拨打过去，对方果然要求王女士往某某账户汇款两百元。

Output: 小偷砸车窗盗窃后留纸条索财


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Input: 南海网9月21日消息(本网记者吴文霞)：9月19日晚，一条活鳄鱼从海南海口市南泰鳄鱼湖动物园内逃窜到附近的大场村一水塘里。目前，当地派出所民警及动物园的留守人员一起，全力抓捕这条逃窜的鳄鱼。据澄迈县老城镇大场村村民王先生介绍，9月20日上午，一村民从老城镇回大场村时，发现有一条鳄鱼竟“泡”在大水塘里。这条鳄鱼当时从水塘里伸出头来，嘴巴张得很大，两眼直“注视”村庄的马路边。随后，这名村民马上拨打110报警。“我们担心鳄鱼会伤害人”这名姓王的村民说，大场村离南泰鳄鱼湖较近，只有2、3公里路程，由于村庄鳄鱼如果从动物园内跑出后很容易来到村庄活动。动物园里面1000多条鳄鱼，几个很大的饲养鳄鱼湖，目前只有在园内看管的人很少，加上围护鳄鱼的铁丝栏杆都已生锈，很容易发生鳄鱼破栏杆而出伤害村民或是动物。9月21日上午，记者来到老城镇大场村时，老城边防派出所民警再度驱车赶往现场。据民警蔡警官介绍，9月20日下午1时许，他们接到大场村村民报警后立即驱车赶到现场。并通知南泰鳄鱼湖动物园的留守人员赶到现场，留守人员证实这条鳄鱼是从该动物园内跑出。在马路边的大水塘里看到一条长为1.2米左右、体重数十斤的中型鳄鱼浮在大水塘面上。民警当即在马路边设置警戒线，调来2艘木船和鱼网，撒网对湖中的鳄鱼进行抓捕。然而，在渔网罩住鳄鱼后，鳄鱼又从鱼网中冲了出去，随后潜入深水中再也不露面了。民警与南泰鳄鱼湖动物园留守人员在现场找寻了2、3个小时，至到天黑了再也没找到这条鳄鱼。记者在现场看到，民警布置的警戒线还在，一部分南泰鳄鱼湖动物园的工作人员乘船在水中和湖中小岛上寻找，一部分工作人员拿着棍子和绳子在岸上寻找。民警开着警车围绕现场四处查看。随后，记者赶到南泰鳄鱼湖动物园进行采访。动物园内没有一个游人，大门保安室没有工作人员，椅子桌子积满灰尘。游人行走的水泥路上长了不少野草，不少路段留下牛屡粪便和树叶垃圾，鳄鱼湖的铁丝栏杆也锈迹斑斑，一条通往鳄鱼湖的铁桥路面已全部锈烂，一些亭阁没有了屋顶只剩下了空空的铁架。据该动物园一位留守相关负责人介绍，这条逃出去的鳄鱼原本与其他3条鳄鱼关在同一个池内里饲养的，3天前的晚上11点多钟后，有人撬盗了该鳄鱼池的铁门。于是，这一条鳄鱼逃跑了出去。工作人员第二天发现这一情况后，派人四处寻找也没有找到它。20日有人发现该鳄鱼在附近的大场村水塘里出现。该负责人称，他正在离南泰鳄鱼湖较远的地方建一个鳄鱼基地，该基地正在安装水电。大约3、4天后，他们要将南泰鳄鱼湖内的鳄鱼全部转移动这个地方饲养。

Output: 动物园鳄鱼逃窜至附近村落水塘


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Input: 欢迎注册使用新浪微博客现代人生活节奏越来越快，炮制一篇像样的博客费时费力，而微博不必考虑起标题、叙述等“繁文缛节”，只需三言两语即可。继“今天你偷菜了吗”，“今天，你围脖了吗？”再次成为新一代网络用语。目前在微博上发发感慨，晒晒心情，已经成为一些网友竞相选择的网络社交方式。今天，你“围脖”了吗？80后网民“数码王子”最近迷恋上了“围脖”。“围脖”是什么？准备用来过冬的“围脖”，即是“微博”，即微型博客，一次只能写一百多字，字数的制约让所有人拥有信心表达和传递或大或小、或重要或无聊的信息……而普通人亦可以随时在微博上聆听任何人的八卦。微博还能通过MSN、QQ、GTALK、手机等通讯工具，随时随地想说就说。“比起博客，微博轻松多了。”网友“数码王子”表示，在这个公共的信息平台上，对话是开放式的，往往能在不经意间找到许多新鲜的一手资料。自从注册成博友之后，网友“抹茶泡泡酥”立即成为“微博迷”，他认为，微博提供了一种很方便的社交形式，与以往打电话、发邮件等方式极为不同。在这里，我们可以写下所思所想，大可以一天换上二三十条，每小时甚至几分钟更新一次；让通讯录上的联系人第一时间知道你“被流感击中，大家宜退避三舍”；或者恭喜你初为人父。还有很多人利用这些短句做起广告，宣传正在公关促销的时髦商品，或征集朋友帮忙凑发票、寻代购……网友“晨风90”“在逛街面对一款手提电脑的选择犹豫不决时，拍个照片发到微博，没过多久，微博‘粉丝’们给予的建议就都来了。”在微博上他拥有260多个“粉丝”，“微博给予了每个人成为明星、被关注的感觉。”“围脖”很适合想法极多但又怠于笔耕的懒人，无论何时何地，只要想写就写。按“围脖”族的话说，在开心网看到的是寂寞，到新浪微博分享的是乐子。微博火爆为哪般微博的概念，最早来自于美国Twitter，意为“小鸟的叽叽喳喳”，一经出现便风靡起来。如今这一交流互动方式在国内也吸引了大批粉丝的追捧，有人将它昵称为“围脖”。“这年头，没个‘围脖’，还真不好意思跟人打招呼！”新浪网站的一句广告词甚至这样写道。有网友这样评价：“博客：就像在家写心情日记，是极其个性化的写作，口语化，较出版语境较为随便；微博：喃喃自语的一句话，有时候有反馈，是三三两两的私语，是课堂上广传的小纸条。博客是一个人的长篇大论，微博就是一个人和几个人小声地嘀咕。”网民“光年宝贝”如此畅谈微博的体会，有了这微博，电脑不记手机记，手机不记QQ记，QQ不记邮箱记，更新一天顶过去五天，反正顺口提到的、不小心看到的、无意中听见的、胡思乱想逮着的，统统发上去了。有些时候看起来虽然有点奇形怪状，免除了无聊，增加了趣味，何乐不为？但微博的意义并不仅仅在于收集日常生活中点滴，而是更能通过一种快捷简单的方式作为大众传播的“广播台”来引发更多的人的关注和共鸣。相比博客的高门槛，微博更简单，门槛更低，发布方式更多样。一位微博用户这样说：“很多碎片式的语言不宜通过传统博客来实现，很多想法都是一闪而过；以前我玩开心网，但是开心网是依靠熟人关系维系，虽然人际关系相对较为稳定，但是我感觉不到我的存在；而在新浪微博中，我能第一时间关注我喜爱的名人、明星，随时看到他们的最新动态，感觉他们就像在我的身边一样，微博已经成了我每日必上的网站。”微博向何处去目前微博正在人们的生活中发挥越来越多的作用。“刘翔出来了，看上去更帅了，他赛前热身的表情好轻松。”全运会期间，网友用手机在微博上做着“现场直播”。已经红火流行的微博，据说曾在美国总统大选时，为奥巴马赢得年轻族群的选票成功当选立下了汗马功劳。美国歌星杰克逊死讯尚未证实之前，已经有大批歌迷赶到杰克逊就医的洛杉矶加州大学医院，他们的消息来自微博。而在杰克逊死讯公布后仅1个小时，微博Twitter就涌出了6.5万条留言，甚至最多时1分钟就有5000条留言“围”上“围脖”。微博还引导着“热门话题”的讨论。比如近期降温频频，新浪将“好冷”设为新浪微博最热门的话题。仅11月17日一天，该话题讨论量已达51274。另外，“奥巴马访华”与“甲流”也有上万条的讨论量。此外，“南非世界杯”、“南方下雪”、“张在元教授”、“NBA”、《蜗居》、“好冷”、“狮子座流星雨”、《花木兰》、《2012》、“迟到”也成了网友讨论的热门话题。在分析微博受到网民热捧的原因时有专家指出，微博的出现可以说是互联网时代更深入人心的一种表现，每个人都有表达、沟通的欲望，而140字的限制给予了作家和农民不分高下的发言权，从而推进了草根文化的发展。“相对于博客的层次性、观点鲜明、思想成熟等特点，微博就是一句话的短信，或一则群发的短信息，且在技术平台上，微博的‘群聊功能’使之成为现代社交的一种有效方式。”另有专家表示，微博更像一种琐碎杂事或者心情的絮叨，可谓难登大雅之堂，之所以受到网友们的追捧，是因为现代生活工作节奏加快，信息爆炸性增长，客观上导致人际交往的表层化、快捷化。因此，越来越多的人需要有机会表达情绪，分享感受，传递信息。微博作为能实现这一诉求的便捷沟通工具，自然受到人们的关注。不过，也有人表示了担忧。一种意见认为，“快刀斩乱麻”式的风格，使“微博”一时风头很劲。，就怕新一代的孩子们，用久了微博，懒得去深思，懒得去好好经营“作文中的遣词造句”，那样的话，中国的文化更容易形成“断层”，断了文脉。还有网民称，没新意，浪费时间，没挑战性很容易玩上瘾，刚开始很喜欢，但觉得很浪费时间，比博客差，因为对文本的要求不高，所以越来越没有挑战性，玩久了就觉得没意思。

Output: 微博客成网络社交新方式专家称其实现便捷沟通


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Input: 本报讯昨天下午5：50左右，常州市常金线卜弋段上发生惊心一幕：一起交通事故后，肇事货车司机下车搀扶着被撞的一位老太太走往路边时，另一辆轿车突然撞来，造成两人死亡。据目击者刘先生介绍，开始是一辆货车撞倒了一位骑三轮车的老太太，出事后，男司机停下车将老人扶起来走向路边。就在此时，一辆逆行的轿车直接撞上了两人，货车司机被撞飞，老人被卡在车轮底下拖行了四五十米。刘先生说，那名轿车司机大概30岁左右，事发后他在那里疏导交通，直到交警将其带走。刘先生还向记者反映，当地有不少农用车揽生意时都停到非机动车道上，导致上下班高峰时大量非机动车只能行驶到机动车道上，这才造成了第一起车祸。记者昨晚联系了卜弋交警，一位值班交警告诉记者，由于出警的交警尚未返回中队，值班人员对于事故并不了解。（一山杨旭）

Output: 肇事司机搀伤员走向路边时被轿车撞飞


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Input: 作为演员，尹大珍没什么名气，但在本地演艺圈里，却鲜有人不知道她。38岁的尹大珍原是一位有着高收入的女经理，3年前，她偶然接触到演戏后，不顾家人反对，辞职跑龙套。两年来，对演戏疯狂的追求，让尹大珍原本优越的生活变了样，爱好与生存，何去何从？人称“戏疯子”的她，陷入了迷茫……美女经理无钱修车最近，尹大珍很怕接到修理厂的电话，她买成15万元的瑞达轿车发动机坏了，修理费1万多元，修理厂修好后，多次催促她去取，因没钱，已拖了半个月。尹大珍的车是6年前买的，那时，她在深圳一化妆品公司做销售经理，分管珠三角地区，同时做销售培训，月收入近万元。在寸土寸金的深圳，她不仅买了房，还花15万元买了一辆瑞达轿车。美女爱华服，身高1.63米的尹大珍身材凹凸有致，是个标准的“衣架子”，特别喜欢买衣服。每次逛商场，她总是大包小包装满轿车的后备厢才回家。一件衣服上千元，对尹大珍来说，是家常便饭，优越的生活让很多人羡慕不已。那时的尹大珍，怎么也没想到自己会“沦落”到连修车费都出不起的地步。迷演戏辞职跑龙套尹大珍的改变要从3年前说起。因为父亲生病，尹大珍回到重庆，并从此与在外地工作的丈夫分居至今。因有多年的管理经验，她很快应聘成为高新区一家休闲会所前厅部经理，月收入四五千元，在重庆，属中上水平。尹大珍分管辖下有一个演艺部，有许多漂亮模特，电视台和剧组常到该部选演员。2005年11月，一个剧组来选角，负责给剧组推荐演员的张大姐认为，无论外形还是气质，尹大珍都很不错，便推荐她去试一试。抱着好玩的想法，幼师毕业、本就能歌善舞的尹大珍去了。没想到，试戏后，导演第一次给她安排的就是《雾都夜话》栏目剧的一个主角，演一名不被孩子理解的母亲。尹大珍也有个女儿，演起母亲来自然得心应手，戏一次通过。尹大珍说，几天表演结束，换下戏服时，她已深深爱上了演戏。“能在戏里体味不同的人生，可让自己忘却现实中所有不愉快。”临走，尹大珍请求导演，以后有机会再通知她。几周后，尹大珍再次接到剧组电话，她立即放下手头工作赶了去。第三次因为演戏向老板请假时，老板不同意了：“每次拍戏都要好几天，这里的工作还干不干？”请假未获准，尹大珍做出一个让所有人意外的决定：她向老板递交了辞呈。“我做过文员、搞过销售、当过经理，也开过餐馆，但直到今天才发现，以前做的都不是自己想要的，演戏才是我真正最喜欢的，我不能违背内心。”就这样，尹大珍开始全心全意当起了演员。爱好与生存何去何从因为不是专业演员，没有专门的公司安排演出，尹大珍只有剧组联系她时，才有戏可拍，有时候，一个月也难得拍上几场戏。按行情，《雾都夜话》、《生活麻辣烫》等本地栏目剧，如演主角，每次需3到5天，一次可得报酬200到500元，如演配角，几天时间只有50到100元。如果在外地来渝电影、电视剧剧组里演群众演员，一天只有二三十元。为了演戏，尹大珍有时还倒贴钱。一次，一外地剧组在南坪拍摄电影《男人的底限》，中间人通知尹大珍去演一个群众演员。当天，尹大珍要接送女儿上学，家里没人。听说主演是潘虹，尹大珍想也没想就同意了。将女儿送到学校后，她当即从大渡口的家打车前往南坪，拍完戏，又匆匆打车到女儿学校。这天，尹大珍得到25元报酬，自己却付出了60多元车费。这样的事，对尹大珍是家常便饭，她说，只要能现场学习大牌明星演戏，贴点车费算什么？一个月下来，尹大珍常常收入只有数百元，她只好靠以前不多的积蓄来贴补生活。尹大珍算了笔账，演戏两年来，收入只有1万余元，但以前的积蓄却花费一空。两年来，尹大珍几乎没再买过衣服；就是买，也是因为演戏需要，才在地摊上花二三十元买件戏服。为此，很多人说尹大珍傻，但她不在乎。“总觉得，为了自己的爱好，吃点苦不算什么。”上个月开学前，6岁的女儿看上一个50元的自动文具盒，尹大珍翻遍全身也摸不出钱买，她第一次陷入迷茫和犹豫：爱好和生存，究竟该作何选择？本报记者张一叶摄影报道

Output: 女经理迷上演戏后放弃高薪跑龙套


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Input: ●肖业斌(受伤司机)表示，4月10日，王伟(当事镇长)就前往医院看望了他。对于当晚的事，肖业斌说，回忆不起太多，不愿多讲。●昨天，记者拨通王伟电话，尝试采访。王伟表示，他对此事感到非常愧疚，觉得不好意思面对媒体，婉拒了记者采访。凉山州甘洛县委正式宣布：暂停镇长王伟职务，但其行为绝非网传的“开车轧了出租车司机三次”4月10日，有网友猫扑论坛上发帖称，4月9日晚，凉山州甘洛县新市坝镇镇长王伟醉酒驾车，与当地一辆出租车发生擦刮后，其亲友殴打出租车司机。昨天，甘洛县对此事作出回应：镇长醉驾确有其事，但并非网络流传那么严重。昨天，甘洛县委正式宣布，暂停新市坝党委副书记、镇长王伟科级领导职务，让其接受司法机关调查。网友发帖称镇长醉驾伤人4月10日，网友“相拥而梦”在猫扑论坛“大杂烩”上发帖报料：4月9日晚，凉山州甘洛县城关镇(现名为新市坝镇)镇长醉酒驾车，与当地一辆出租车发生擦刮后，镇长和车上几个人下车殴打出租车司机，并“开车轧了出租车司机三次”。事实是否如此？昨天，甘洛县对此事作出回应：镇长醉驾确有其事，但并非网络流传那么严重。警方还原两车擦刮动拳脚甘洛县交警大队一名负责人向记者讲述了事发经过。4月9日晚8点50分左右，甘洛县出租车驾驶员肖业斌驾驶川WD6312出租车，由南向北行驶至步行街路口时，停在路边载客。这时，甘洛县新市坝镇镇长王伟驾驶一辆无牌别克私家车驶来，与出租车左侧面发生擦刮。肖业斌下车查看情况，询问王伟为何将车擦到。王伟则表示他喝了酒，让肖业斌先将车开走，以后再谈，肖业斌并未听从。王伟坚持要开车离去，但是肖业斌不让。王伟随即从副驾驶方下车，双方发生抓扯。王伟的几名亲友随后赶来。几个人一起使劲，将出租车抬起来，挪到一边，准备开车离开。肖业斌气不过，站在了王伟的车前，挡住了去路。王伟踩着“半离合”，车子一点点往前移动。突然，站在车前的肖业斌倒在了地上。王伟的几名亲友喊道：你还装死啊！上前对肖业斌动了拳脚。酒精测试镇长醉酒超标多这名负责人说，接到报警后，交警迅速赶到现场。此时，王伟已经弃车离开现场回家，肖业斌家属情绪激动，现场交通堵塞，秩序混乱。警方再次增派警力，10多名交警和派出所民警赶到现场，分成三个工作组，迅速疏导了交通，肖业斌也被送往医院接受治疗。其中一组民警在王伟家中找到了他，并对他进行了酒精测试。测试结果为203mg/100ml，远远超过80mg/100ml的醉酒驾车标准。4月10日，王伟来到交警大队接受调查。他说，对当晚发生的事情感到非常后悔。现在，事故责任认定书已经明确，这是一起责任事故，王伟负有全责。如何认定王伟负全责？甘洛县交警大队表示，一是因为其醉酒驾驶，二是其亲友事后挪动了出租车，破坏了事故现场。甘洛县委当事人已被停职“今天上午，我们已正式宣布：暂停王伟的科级领导职务，让其接受司法机关调查。”昨天，甘洛县纪委书记苏正忠告诉记者。苏正忠说，11日下午，甘洛县召开了县委常委会议，就王伟一事进行了专题研究。在会上，县领导听取了甘洛县公安局和交警大队的情况调查报告，并提出了自己的观点和建议。苏正忠说，这次常委会形成了三点意见：一是坚决支持公安机关进行实事求是的调查，依法依规、严肃认真、公平公正处理此事。二是县委决定，暂停王伟的科级领导职务。第三，甘洛县以苏正忠为组长，成立调查组，立即开展调查工作。苏正忠表示，甘洛县委、县政府态度坚决，绝不姑息。的士司机伤情并无大碍昨天上午，记者见到出租车司机肖业斌时，他正躺在甘洛县人民医院病床上，喝着一盒牛奶。肖业斌说，经过B超、心电图等多项检查，结果显示他身体并无大碍。只是现在感觉有些头疼、心闷。肖业斌表示，4月10日，王伟就前往医院看望了他。对于当晚的事，肖业斌说，回忆不起太多，不愿多讲。昨天，记者拨通王伟电话，尝试采访。王伟表示，他对此事感到非常愧疚，觉得不好意思面对媒体，婉拒了记者采访。文/图华西都市报见习记者徐湘东攀枝花、凉山新闻热线：18008299898

Output: 四川甘洛镇长醉驾殴打出租车司机被停职


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Input: □记者沈春梅通讯员金研董伟今报郑州讯“引不起别人注意，咱就往路上扔东西！”任艳燕（男）骑在32楼楼顶的一面墙上，眼看建筑公司还没人说给工钱的事，就让另外四名工友往路上扔砖头。昨天，因涉嫌聚众扰乱社会公共秩序罪，任艳燕和他的4名工友被郑州市金水法院正式立案。临近年关，农民工讨薪问题也将进入高峰期，但法官和律师均提醒，讨薪者一定要学会合法维权，不能采取过激方式。回放“天降”砖头交通堵4小时今年10月2日上午，郑州市民牛先生骑自行车走到农业路东段好莱坞国际公寓附近时，突然从天上掉下来砖头、石块、钢管。“我一看，一栋高层上坐着好几个人，正往下扔东西呢。”牛先生赶紧打了110。民警赶到现场后，发现有5名农民工站在一栋32层楼房的楼顶。这时，一建筑公司自称姓杨的经理也上到楼顶，把2万元现金递给了为首一名农民工任艳燕。因为扔砖头导致郑州市农业路东段交通堵塞4个小时，任艳燕等5人被警方带走，随后因涉嫌聚众扰乱社会秩序罪被刑拘。昨天，任艳燕等5人被金水区检察院起诉至法院。据任艳燕说，今年6月，他带领工人在好莱坞国际公寓工地搞外墙粉刷工作，当时承包工程的人说，到农历八月十五就结账，结果却没结。说法“暴力”讨薪不可取“非法拘禁、跳楼，成了农民工讨薪的‘杀手锏’”，郑州市金水区法院一位法官分析，部分农民工的文化水平低、不懂法，是他们走上犯罪道路的主要原因。“本案中，带头的任艳燕25岁，初中肄业；他的4名工友也只有小学或者初中文化水平。”检察官董伟说，任艳燕他们从楼顶往路上扔砖头，目的就是想引起人们注意。检察官和法官都认为，农民工之所以采取这样过激的行为，更深层次的原因还是讨薪渠道不畅通，他们承担不起维权的经济成本和时间成本。今年10月初，省司法厅出台《河南司法行政工作便民利民措施》，规定我省农民工为讨薪、工伤赔偿打官司的，可以免费请律师。另外，省律师协会设立农民工法律援助工作站，免费代理农民工案件。据了解，为方便农民工讨薪，法院也采取了积极措施，如巩义法院开通了农民工维权绿色通道，简化立案流程，从快办理农民工案件。“法律援助中心开通了咨询电话，方便农民工咨询。”郑州市法律援助中心主任张勇赛提醒，农民工要保留好合同，注意收集相关证据，方便律师取证。河南省及各市地法律援助中心咨询电话河南省0371-65960907，65960903郑州市0371-67180075洛阳市0379-63332728开封市0378-3888537漯河市0395-2967172，2122139三门峡市0398-2817130周口市0394-8268612驻马店市0396-3669297平顶山市0375-4998800南阳市0377-63882867安阳市0372-5101021信阳市0376-6280496鹤壁市0392-3363301，3337605许昌市0374-2611801新乡市0373-2020075商丘市0370-3211066焦作市0391-3994343，3914111济源市0391-6682939，12348，12355濮阳市0393-4612110

Output: 民工为讨薪从32楼往下扔砖头


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Input: 本报讯学生家长对西安翻译学院发布的就业信息有疑问，并向媒体反映。《成都商报》记者前往采访此事，遭多人殴打，住院多日。经警方证实，殴打记者的疑犯是西安翻译学院的教工。昨日，当地警方称，西安翻译学院教工对记者施暴的原因仍在调查，其中2人被刑拘，另外3名疑犯在逃，警方正在实施追捕。据西安翻译学院就业信息网公布的信息显示，该校有18人被四川吉的堡教育开发有限公司和成都吉的堡英语学校录用，其中7人的名字重复出现。而在这11人中，用人单位表示只录用了6名，并不认识另外5人。正是因为这样的就业信息，引起学生家长的疑问。8月8日上午，《成都商报》彭世军来到西安翻译学院。在校内有五六名工作人员，围着彭世军进行辱骂、推搡。彭世军拨打了110报了警，警方调解时，西安翻译学院保卫处处长卢俊先表示自己的工作人员在执勤中并无过错，拒绝道歉。彭世军离开学校后，当天中午，突然被四名男子从出租车中拖出殴打，直至打得他跌进路旁一水沟里。随后，对方抢走了彭世军装有采访设备的行李包离开。彭世军爬出了水沟后报警。接警后，民警四处搜寻打人的4男子，一直追到西安翻译学院九号楼广场，终于找到了4人所坐的警车，这时警车上只有1人（此人系西安翻译学院电教科职工），其他3人逃离。经医院多方会诊，彭世军眼球出血、全身多处受伤。近日，西安市公安局长安分局局长周荣生介绍，目前已刑拘了2名与该案有关的疑犯，涉案警车也被依法查扣。《西部商报》供稿

Output: 西安翻译学院多名教工围殴前去采访记者


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Input: 新快报讯美国加州警方正在通缉一名女扮男装的抢匪，这名抢匪用油性笔给自己画上大胡子，持枪行抢了莫德斯托(Modesto)一处加油站。据《每日邮报》报道，监视器画面显示，一名戴着帽子、穿着宽松的“大胡子男”低着头，走向柜台，接着拿出手枪恐吓收银员。加油站老板桑杰夏尔马受访时说，“这是我的监视器录过的最蠢的事”！警方指出，这名女子企图用尽方法掩饰自己的身份，但她的纤纤小手一出现在镜头前，很明显就是个女人，“她还把声音降得低低的，听起来像个男人。而且，她用油性笔或鞋油之类抹在脸上，装成大胡子。”警长瑞克·阿普尔盖特说，“我曾说什么事都不会让我感到意外，但这件事除外。”这名女笨贼身高约1.65米，最后抢走了30美元，行抢后骑着脚踏车离去。警方悬赏1000美元给提供线索者，警方指出，如果民众发现任何女子脸上有油墨的残留痕迹，“极有可能就是这名歹徒”。

Output: 女劫匪用笔自画大胡子扮男子抢劫


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Input: “A卷11——15题DACCD……B卷11——15……”12月20日上午10时许，沈阳工业大学辽阳校区第二教学楼内，正在进行英语四级考试，突然，播放英语听力试题的波段被一个神秘电波覆盖，考生们立即听不到考题，耳机内传出的是一名神秘女子循环念答案的声音。昨日下午，沈阳工业大学（辽阳校区）教务科李老师表示，学校已经第一时间将此事报告给省教育厅，但利用电子设备传播答案的人并未找到。考生张悦表示，别的考场也听到了答案，老师并没有及时命令学生摘掉耳机。“耳机里念的答案那么准，只要照着写了就肯定能过，靠自己实力答题的学生感到很不公平！”该校大三学生何素表示。据辽沈晚报

Output: 英语四级考试波段被覆盖广播中传出答案声


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Input: 一套消防水稳压系统的合理选择和设计是和平台的实际情况密切相关的,该文列举了目前海上石油平台常用的两种系统稳压方式.根据作者多年在海上石油平台消防水系统设计方面的经验,重点阐述了“泵+罐稳压”这种运用较多的稳压方式的设计理念,为选择和设计消防水稳压系统提供借鉴.

Output: 海上石油平台消防水稳压系统选择与设计