louisbrulenaudet/code-securite-sociale huggingface dataset:
Code de la sécurité sociale, art. R147-14
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


La sanction est prononcée selon la procédure prévue à l'article R. 147-2, après consultation de la commission mentionnée à l'article R. 147-3. La notification prévue au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 précise les sanctions envisagées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dont, le cas échéant, l'affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon des modalités qu'il indique. L'avis motivé de la commission mentionnée à l'article R. 147-3 porte, dans ce cas, également sur ce point. Pour les manquements mentionnés aux 2° et 3° de l'article R. 147-13, cette notification indique le nombre et le montant des dépassements reprochés.

Nota : Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020, ces dispositions s'appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication du présent décret.
Code de la sécurité sociale, art. R147-15
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


I. - Les pratiques mentionnées à l'article R. 147-13 peuvent faire l'objet de pénalités financières : 1° D'un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale pour les faits relevant du 1° de cet article ; 2° Egales à deux fois le montant des dépassements facturés pour les faits relevant du 2° et du 3° de ce même article. II. - En cas de récidive dans un délai de six ans à compter de la notification d'une précédente sanction pour les mêmes faits devenue définitive, pour les pratiques mentionnées au 1° de l'article R. 147-13, et de trois ans, pour les pratiques mentionnées aux 2° et 3° du même article, le professionnel peut en outre faire l'objet des sanctions suivantes : 1° Le retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans, pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires ; 2° La suspension de la participation au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 645-3 pour une durée maximum de trois ans. Les durées maximales mentionnées aux 1° et 2° sont portées à six ans en cas de nouvelle récidive durant la période d'application de ces sanctions.

Nota : Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020, ces dispositions s'appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication du présent décret.
Code de la sécurité sociale, art. R147-16
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, en complément de l'une des sanctions prévues à l'article R. 147-15, décider de l'affichage de la sanction en zone d'accueil du public de l'organisme local pour une durée comprise entre un et trois mois suivant la notification de la sanction. En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale. Les frais engagés par l'organisme pour procéder à la diffusion prévue à l'alinéa précédent sont mis à la charge de l'intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale. Ils sont notifiés sur la base de la facture établie par l'organisme ou l'entreprise éditant le support concerné et recouvrés selon les mêmes modalités que les pénalités financières prévues à l'article L. 114-17-1. La notification de la sanction prévue au III de l'article R. 147-2 porte mention, s'il y a lieu, de la mesure de publication mentionnée aux deux premiers alinéas du présent article et de ses modalités, et précise que cette mesure est susceptible d'un recours au même titre que la sanction principale.

Nota : Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020, ces dispositions s'appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication du présent décret.
Code de la sécurité sociale, art. R147-17
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


Lorsqu'il prononce une sanction au titre de la présente section, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en adresse, s'il y a lieu, copie au conseil territorialement compétent, au sens de l' article R. 1110-9 du code de la santé publique , de l'ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé concerné.

Nota : Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020, ces dispositions s'appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication du présent décret.
Code de la sécurité sociale, art. R147-18
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 4 : Bilan

Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'article R. 863-7 et de l'article 45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié.

Nota : Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020, ces dispositions s'appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication du présent décret.
Code de la sécurité sociale, art. R154-1
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre V : Contrôle de l'administration - Contrôle de la Cour des comptes > Chapitre 4 : Contrôle de la Cour des comptes.

Le contrôle de la Cour des comptes s'exerce dans les conditions fixées au chapitre IV du titre III du livre Ier de la partie réglementaire du code des juridictions financières .

Nota : Conformément à l'article 89 du décret n° 2022-1605 du 22 décembre 2022, ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2023 dans les conditions fixées aux II à IV dudit article.
Code de la sécurité sociale, art. R160-8
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 3 :  Participation de l'assuré social > Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré

La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ainsi que pour l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 afférent à ces médicaments ou à l'ordonnance comportant un ou plusieurs de ces médicaments. Elle est également supprimée pour les frais d'examens de biologie médicale relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'hépatite C. Il n'y a pas non plus de participation de l'assuré : 1° Pour les médicaments réputés inscrits au titre des 1° et 2° de l'article R. 5126-60 du code de la santé publique ainsi qu'au titre du 4° de ce même article, à l'exception, dans ce dernier cas, des médicaments faisant l'objet d'un cadre de prescription compassionnelle au sens de l'article L. 5121-12-1 du même code ; 2° Pour les médicaments faisant l'objet, dans le cadre d'une rupture de stock, d'un risque de rupture ou d'un arrêt de commercialisation, d'une autorisation d'importation délivrée en application de l'article R. 5121-108 du code de la santé publique, inscrits sur la liste en application du 1° de l'article R. 5126-59 de ce code. La participation de l'assuré en ce qui concerne les frais de transport n'est pas due lorsque l'état du bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autre établissement d'hospitalisation en vue d'un traitement mieux adapté à cet état. Toutefois, cette disposition dérogatoire n'est pas applicable aux transports vers une maison de repos ou de convalescence, présentant les caractéristiques techniques définies à l'article premier de l'annexe XIX du décret n° 56-284 du 9 mars 1956. La participation de l'assuré est supprimée pour les frais de transport mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 .

Nota : Conformément à l'article 3 du décret n° 2024-725 du 5 juillet 2024, ces dispositions entrent en vigueur le 1er septembre 2024.
Code de la sécurité sociale, art. R160-10
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 3 :  Participation de l'assuré social > Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré

Les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15 et L. 341-16 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes. Les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit. Les titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints  entre cinquante-cinq ans et l'âge prévu par l'article L. 351-1-5 et par le IV des articles L. 643-3 et L. 653-2 du présent code, ainsi que par l' article L. 732-18-4 du code rural et de la pêche maritime d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité sont également exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.

Nota : Conformément au I de l’article 13 du décret n° 2023-435 du 3 juin 2023, ces dispositions s'appliquent aux pensions prenant effet à compter du 1er septembre 2023. Se reporter aux conditions d’application prévues au II dudit article.
Code de la sécurité sociale, art. 160-17-2
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 3 :  Participation de l'assuré social > Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré

La participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article L. 160-8 est supprimée : 1° Pour les catégories d'assurés mentionnées au I et au II de l'article R. 160-17-1 , à l'exception de la catégorie mentionnée au 2° du II ; 2° Dans les situations mentionnées au 1° et au 3° du III du même article.
Code de la sécurité sociale, art. R160-21
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 3 :  Participation de l'assuré social > Sous-section 2 : Procédure de fixation de la participation de l'assuré

Avant toute décision prise en application du deuxième alinéa du I de l'article L. 160-13 , l'Union nationale des caisses d'assurance maladie saisit l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professionnels de santé qui disposent d'un délai de trente jours pour rendre leur avis. A l'expiration de ce délai, les avis de ces organismes sont réputés rendus. La décision du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, accompagnée des avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et de l'Union nationale des professionnels de santé, est transmise au ministre chargé de la santé. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique dans un délai de trente jours à compter de la date de réception de ladite décision. En cas d'opposition, le ministre en informe l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professionnels de santé. La décision du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est réputée approuvée à l'expiration de ce délai. Elle est publiée au Journal officiel de la République française. Dans le cas où, dans un délai de deux mois à compter de l'entrée en vigueur d'un décret fixant des limites de taux de participation de l'assuré mentionnées à l'article L. 160-5 , le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie n'a pas fixé le taux de la participation de l'assuré, ou, dans le cas où la décision du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ne permet pas de fixer le taux de participation de l'assuré à l'intérieur de ces limites, le taux applicable est fixé, à l'intérieur de ces limites, par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale publié au Journal officiel de la République française.

Nota : Conseil d'Etat, décision n° 347497 du 2 décembre 2011, article 1er : L'article 3 du décret n° 2011-56 du 14 janvier 2011 introduisant l'avant dernier alinéa de l'article R. 322-9-4 est annulé. Cette annulation prendra effet le 30 avril 2012.
Code de la sécurité sociale, art. R160-25
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

Les opérations de gestion qui peuvent être déléguées en tout ou partie, en application du deuxième alinéa de l'article L. 160-17 , portent sur des activités concourant à la prise en charge des frais de santé dont bénéficient les assurés mentionnés au même article. Elles peuvent avoir pour objet : 1° Les relations avec les bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé et la gestion de leurs droits et prestations ; 2° La gestion des relations avec les professionnels et les établissements de santé ; 3° La participation à des actions de prévention ; 4° La participation à des actions d'accès au droit ; 5° La participation à des actions de gestion du risque ; 6° La participation à des actions de contrôle. Les conventions mentionnées à l'article R. 160-26 précisent les opérations de gestion qui sont confiées à l'organisme délégataire.

Nota : Conformément au II de l'article 4 du décret n° 2017-656 du 27 avril 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux mutuelles et groupements mutualistes mentionnés au A du XIII de l'article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.
Code de la sécurité sociale, art. R160-26
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

I. – Les opérations de gestion mises en œuvre par les mutuelles ou groupements de mutuelles, régis par le code de la mutualité, constitués pour la prise en charge des frais de santé des fonctionnaires civils de l'Etat et des magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2 , font l'objet d'une convention conclue entre ces mutuelles ou groupements de mutuelles et la Caisse nationale de l'assurance maladie. II. – La convention mentionnée au I est conclue pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable à la Caisse nationale de l'assurance maladie. III. – Cette convention fixe, notamment : 1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ; 2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ; 3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ; 4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au II ; 5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ; 6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention. IV. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Nota : Conformément à l'article 17-V du décret n° 2018-174 du 9 mars 2018, les dispositions de l'article R. 160-26 dans leur rédaction antérieure audit décret restent applicables aux conventions mentionnées au 7° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, pendant leur durée, aux relations entre les travailleurs indépendants concernés et les organismes conventionnés sous la réserve prévue au 1° dudit V.
Code de la sécurité sociale, art. R160-27
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

Les opérations de gestion font l'objet d'une évaluation annuelle. Un bilan annuel de l'exécution des conventions conclues en application de l'article R. 160-26 est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie, puis communiqué pour avis et observations à l'organisme délégataire. Le bilan définitif ainsi que les observations de l'organisme délégataire sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget. Les opérations de gestion peuvent donner lieu à un audit réalisé à l'initiative de la Caisse nationale de l'assurance maladie. Les organismes auxquels sont confiées des opérations de gestion sont tenus de fournir à la caisse nationale mentionnée à l'alinéa précédent tous les documents nécessaires au contrôle et à l'évaluation des opérations de gestion.

Nota : Conformément à l'article 17-V du décret n° 2018-174 du 9 mars 2018, les dispositions de l'article R. 160-27 dans leur rédaction antérieure audit décret restent applicables aux conventions mentionnées au 7° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, pendant leur durée, aux relations entre les travailleurs indépendants concernés et les organismes conventionnés sous la réserve prévue au 1° dudit V.
Code de la sécurité sociale, art. R160-29
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

L'organisme auquel est confiée la prise en charge des frais de santé est tenu de disposer, pour la caisse nationale dont il a reçu délégation, d'un compte destiné à assurer le paiement des prestations. Ce compte est alimenté à la diligence de l'agent comptable de la caisse nationale sur production par l'organisme délégataire d'un état prévisionnel de dépenses et en fonction de ses besoins. Cet organisme dispose de garanties permettant de couvrir à l'égard de la caisse nationale les risques résultant des erreurs, fautes ou malversations des personnes chargées de tenir le compte financier prévu à l'alinéa précédent. La comptabilité analytique de l'organisme délégataire doit permettre d'identifier les dépenses de gestion afférentes à l'accomplissement des opérations mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 160-17 . Lorsqu'il apparaît que des prestations versées correspondent à des sommes indûment payées, le montant en est imputé à l'organisme concerné selon des dispositions prises par décret et fixant les modalités relatives à la responsabilité financière des organismes conventionnés.

Nota : Conformément au II de l'article 4 du décret n° 2017-656 du 27 avril 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux mutuelles et groupements mutualistes mentionnés au A du XIII de l'article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016. Conformément au IV du même article du même décret les dispositions du 1 er alinéa du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2019.