LETTRE - RPPM - Modèle de convention relative à la déclaration et au paiement du prélèvement forfaitaire et des prélèvements sociaux dus sur les revenus distribués
Référence : BOI-LETTRE-000036 (en vigueur depuis le 2019-12-20)

Entre :
La Direction générale des Finances publiques (DGFiP), représentée par M......., Directeur
......,
chargé de la Direction des impôts des non-résidents (DINR) dont l'adresse figure au 1 de
l'annexe 2 à la présente Convention
Dénommée dans la présente Convention « administration fiscale française »
D'une part,
Et : [nom et adresse de l'établissement payeur étranger signataire de la présente Convention] : ..................

Représenté par : ............
Dénommé dans la présente Convention « établissement payeur signataire de la Convention »
D'autre part,
Si l'établissement payeur signataire de la Convention est une succursale ou un établissement
stable, préciser la dénomination sociale et l'adresse du siège social de la société dont elle/il dépend.
Dénomination : ............
Adresse du siège social de la société dont l'établissement payeur signataire de la Convention
est la succursale ou l'établissement stable : ...........
Article liminaire
Définitions
Pour les besoins de la présente convention, les termes énumérés ci-dessous sont définis comme
suit :
- le terme « CGI » désigne le code général des impôts français ;
- le terme « droit interne français » désigne les dispositions fiscales législatives (le CGI,
ses annexes et le livre des procédures fiscales) et doctrinales (documentation fiscale unique consolidée et opposable) applicables sur le territoire français ;
- le terme « établissement payeur » désigne la personne qui assure le paiement des revenus
distribués concernés ;
- le terme « revenus distribués » désigne les revenus mentionnés au I de
l'article 117 quater du code général des impôts (CGI) ;
- le terme « prélèvement forfaitaire » désigne l'acompte d'impôt sur le revenu prélevé à la
source, tel que prévu par l'article 117 quater du CGI, applicable aux revenus distribués perçus par un contribuable fiscalement domicilié en France ;
- le terme « prélèvements sociaux » regroupe les contributions et prélèvements sociaux
applicables aux revenus distribués soumis au prélèvement forfaitaire ;
- le terme « contribuable » désigne la personne physique fiscalement domiciliée en France qui
perçoit les revenus distribués de l'établissement payeur signataire de la convention, dont le revenu fiscal de référence de l'avant-dernière année est supérieur aux limites fixées au 1 du I de
l'article 117 quater du CGI et donne mandat audit établissement payeur pour effectuer en son nom et pour son compte les formalités déclaratives et de paiement du prélèvement forfaitaire et des
prélèvements sociaux. Le contribuable est le redevable légal du prélèvement forfaitaire et des prélèvements sociaux dus sur les revenus distribués ;
- le terme « déclaration n°
2778-DIV-SD » (CERFA n° 12658), disponible en ligne
sur le site www.impots.gouv.fr, désigne l'imprimé permettant à l'établissement payeur signataire de la convention de déclarer et d'acquitter le
prélèvement forfaitaire sur les revenus distribués, ainsi que les prélèvements sociaux correspondants.
Article 1er
Objet de la convention
La présente convention définit les modalités déclaratives et de paiement du prélèvement
forfaitaire et des prélèvements sociaux correspondants dus sur les revenus distribués, lorsque l'établissement payeur de ces revenus :
- est établi hors de France, dans un État membre de l'Union européenne, ou dans un État non
membre de cette Union et partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) ayant conclu avec la France une convention fiscale qui contient une clause d'assistance administrative en vue de
lutter contre la fraude ou l'évasion fiscale ;
- et a été mandaté par plusieurs contribuables, présents et à venir, pour effectuer en leur
lieu et place le dépôt de la déclaration et le paiement du prélèvement forfaitaire et prélèvements sociaux correspondants conformément aux dispositions du III de
l'article 117 quater du CGI.
Article 2
Obligations déclaratives et de paiement du prélèvement forfaitaire et
des prélèvements sociaux
L'établissement payeur signataire de la convention mentionne sur la déclaration
n° 2778-DIV-SD (CERFA n° 12658), pour l'ensemble
des contribuables assujettis au prélèvement forfaitaire des revenus distribués :
- le montant total des revenus distribués pour lesquels le prélèvement forfaitaire a été
appliqué ;
- le montant total du prélèvement forfaitaire dû ;
- le montant total des prélèvements sociaux dus.
L'établissement payeur signataire de la convention mentionne également sur la déclaration
susvisée le numéro d'identification mentionné au 2 de l'annexe 2 qui lui aura été attribué par l'administration fiscale française lors de la conclusion de la présente
convention.
Le dépôt de cette déclaration, accompagnée du paiement du prélèvement forfaitaire et des
prélèvements sociaux dus, doit être effectué auprès du service désigné au 3 de l'annexe 2, dans les quinze premiers jours du mois suivant celui du paiement des revenus distribués aux contribuables
concernés.
Article 3
Obligations de l'établissement payeur signataire de la
convention
L'établissement payeur signataire de la convention est tenu de respecter les obligations
déclaratives et de paiement du prélèvement forfaitaire et des prélèvements sociaux fixées à l'article 2.
L'établissement payeur signataire de la convention s'engage à communiquer à l'administration
fiscale française, à l'appui de chaque déclaration prévue à l'article 2, un état détaillé, établi selon le modèle figurant en annexe 1 (modèle d'état récapitulatif à joindre à
la déclaration n° 2778-DIV-SD), sur lequel sont mentionnés, pour chacun des contribuables concernés, les éléments suivants :
- nom de famille, nom d'usage et prénoms ;
- date et lieu de naissance ;
- adresse du dernier domicile connu au 1er janvier de l'année de souscription de la
déclaration ;
- détail, par société distributrice, des revenus distribués soumis au prélèvement forfaitaire,
du montant du prélèvement forfaitaire opéré, du montant des prélèvements sociaux correspondants.
Cet état est transmis, sur support papier, à l'appui de la déclaration n°
2778-DIV-SD (CERFA n° 12658), accompagnée du
paiement correspondant.
L'établissement payeur signataire de la convention s'engage à transmettre à l'administration
fiscale française, sur sa demande, une copie des mandats qu'il a conclus avec les contribuables, ainsi que les renseignements nécessaires à l'établissement des impositions dues (prélèvement
forfaitaire et prélèvements sociaux).
L'établissement payeur signataire de la convention est tenu de s'acquitter des frais bancaires
liés au mode de paiement par virement à la Banque de France, en sus du prélèvement forfaitaire et des prélèvements sociaux dus sur les revenus distribués. Le montant du virement doit couvrir à la fois
le montant du prélèvement forfaitaire et prélèvements sociaux précités, calculés sur la déclaration n°
2778-DIV-SD (CERFA n° 12658) transmise à
l'administration fiscale française, et les frais de virement (point 4 de l'annexe 2 pour les modalités de paiement par virement).
Article 4
Durée de la convention
La présente convention prend effet à la date de sa signature par l'administration fiscale
française.
Elle est conclue pour une durée d'une année renouvelable par tacite reconduction.
Toute modification de la durée de la convention fera l'objet d'un avenant.
Article 5
Fin de la convention
La présente convention est résiliée de plein droit lorsque l'établissement payeur signataire
de la convention :
- ne respecte pas les obligations lui incombant dans le cadre de la présente convention ;
- ou n'est plus établi dans l'un des États mentionnés à l'article 1er.
Article 7
Dispositions diverses
7.1 Procédure de signature de la convention
À la réception d'une demande de conclusion de la présente convention par un établissement
payeur, l'administration fiscale française complète la première page de la présente convention, à l'appui des documents probants transmis par cet établissement payeur justifiant notamment de sa
dénomination, de son adresse et de la qualité de son représentant.
Une fois que l'administration fiscale a complété la première page de la convention et
l'annexe 2 à ladite convention, elle adresse deux exemplaires non signés de cette convention à l'établissement payeur concerné, pour signature.
Les deux exemplaires de cette convention sont signés par le représentant autorisé de
l'établissement payeur signataire de la convention et habilité à l'engager et doivent être retournés, accompagnés de l'annexe 3 (informations concernant l’établissement payeur
signataire de la convention relative à la déclaration et au paiement des prélèvements forfaitaires et des prélèvements sociaux), à l'administration fiscale française, au service désigné au 1 de
l'annexe 2.
L'administration fiscale française signe la convention et retourne l'un des deux exemplaires
originaux, à l'établissement payeur signataire de la convention.
La procédure décrite ci-dessus s'applique également lors de la signature d'avenants.
7.2. Modification des dispositions de la convention
L'administration fiscale française peut modifier tout ou partie des dispositions de la
présente convention afin de les adapter à des modifications du droit interne français.
Toute modification par l'administration fiscale française des dispositions de la présente
convention est effectuée par avenant à ladite convention, à l'exception toutefois de l'annexe 2 qui peut être modifiée de manière unilatérale et à tout moment par l'administration fiscale française.

L'avenant signé par l'établissement payeur signataire de la convention devra être transmis à
l'administration fiscale française dans le délai de 30 jours qui suit son envoi par ladite administration.
Les éléments mentionnés à l'annexe 3 peuvent être modifiés de manière unilatérale et à tout
moment par l'établissement payeur signataire de la convention.
Lorsqu'une partie signataire de la présente convention modifie unilatéralement, selon le cas,
l'annexe 2 ou l'annexe 3, elle adresse une copie de l'annexe ainsi modifiée à l'autre partie signataire.
7.3. Cessibilité des droits et obligations prévues par la convention
Les parties signataires de la présente convention ne peuvent céder tout ou partie de leurs
droits et obligations au terme de ladite convention.
7.4. Envoi des courriers
Les courriers remis à l'une et l'autre des parties cocontractantes sont envoyés, en recommandé
avec accusé de réception, aux adresses des parties signataires de la convention figurant en annexe 2 et en annexe 3 et sont rédigés en langue française.
Sur toute correspondance (courrier et déclaration n°
2778-DIV-SD (CERFA n° 12658) qu'il adresse à
l'administration fiscale française, l'établissement payeur signataire de la convention mentionne le numéro d'identification qui lui a été attribué par l'administration fiscale française lors de la
conclusion de la présente convention (point 2 de l'annexe 2).
7.5. Autres dispositions
Les montants mentionnés sur la déclaration n°
2778-DIV-SD (CERFA n° 12658) ainsi que sur les
états joints à cette déclaration sont obligatoirement libellés en euros.
Le paiement du prélèvement forfaitaire et des prélèvements sociaux est obligatoirement
effectué en euros.
Nom et signature du représentant de l'établissement payeur signataire de la convention
(précédés de la mention « Lu et approuvé »)
Date :
Signataire :
Nom et signature du représentant de l'administration fiscale française
(précédés de la mention « Lu et approuvé »)
Date :
Signataire :