LETTRE - INT - Modèle de convention relative au paiement par une personne morale établie dans un État de l’Espace économique européen (EEE) de la retenue à la source sur les revenus distribués par les sociétés françaises
Référence : BOI-LETTRE-000076 (en vigueur depuis le 2020-01-22)

Entre :
La direction générale des finances publiques, représentée par M.………………………………, Directeur de la
direction des impôts des non-résidents (DINR) dont l’adresse figure au 1 de l’annexe 2 à la présente convention
Dénommée dans la présente convention « administration fiscale française »
D’une part,
Et : [nom et adresse de la personne morale ou de l’établissement étranger signataire de la
présente convention]
…………………………………………………………………………………………………………………….
Représenté par :…………………………………………………………………………………………………..
Dénommé dans la présente convention « personne morale signataire de la convention »
D’autre part,
Autres renseignements concernant la personne morale signataire de la convention :
Si la personne morale signataire de la convention est une succursale ou un établissement
stable, préciser la dénomination sociale et l’adresse du siège social de la société dont elle/il dépend :
Dénomination :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse du siège social de la société dont la personne morale signataire de la convention est
la succursale ou l’établissement stable :
……………………………………………………………………………………………………………….……
Si la personne morale signataire de la convention est affiliée à un dépositaire central établi
en France,
Dénomination du dépositaire central établi en France :………………………………………………………
N° SIRET : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Article liminaire
Définitions
Pour les besoins de la présente convention, les termes énumérés ci-dessous sont définis comme
suit :
- le terme « CGI » désigne le code général des impôts français ;
- le terme « droit interne français » désigne les dispositions fiscales législatives (CGI, ses
annexes et livre des procédures fiscales) et doctrinales (instructions administratives publiées au bulletin officiel des impôts, documentation de base, réponses ministérielles, décisions de rescrit
diffusées par l’administration fiscale française) applicables sur le territoire français ;
- le terme « revenus distribués » désigne les revenus mentionnés de
l'article 108 du code général des impôts (CGI) à
l'article 117 bis du CGI et qui sont qualifiés de « dividendes » par la convention fiscale internationale concernée ;
- le terme « sociétés françaises » désigne les sociétés établies en France et passibles en
France de l’impôt sur les sociétés ou soumises sur option à cet impôt ;
- le terme « bénéficiaire effectif » désigne les actionnaires personnes physiques ou morales,
ainsi que toute entité n’ayant pas la personnalité morale, qui perçoivent les revenus distribués ci-dessus définis ;
- le terme « retenue à la source » désigne la retenue à la source due en application du 2 de
l’article 119 bis du CGI ;
- le terme « redevable légal de la retenue à la source » désigne la personne établie en France
qui assure le paiement des revenus distribués au profit de la personne morale signataire de la convention et qui la mandate pour effectuer en son nom et pour son compte les formalités déclaratives et
de paiement de la retenue à la source prévue au 2 de l’article 119 bis du CGI.
Le redevable légal de la retenue à la source est la dernière personne établie en France
intervenant dans la chaîne de paiement des revenus distribués et qui est qualifiée d’établissement payeur au sens de l’article
242 ter du CGI. Il s’agit de la société distributrice, de son centralisateur ou du dernier établissement payeur des revenus établi en France ;
- le terme « déclaration n°
2779-SD (CERFA n° 13590) » désigne l’imprimé permettant à
la personne morale signataire de la convention de déclarer et d’acquitter la retenue à la source dans les conditions de la présente convention ;
- le terme « dépositaire central établi en France » désigne la ou les société(s)
commerciale(s) définie(s) à
l’article
540-1 du règlement général de l’Autorité des marchés financiers (AMF) et établie(s) en France ;
- le terme « défaillance » désigne le défaut d’exécution par la personne morale signataire de
la convention de certaines obligations qui lui incombent dans le cadre de la présente convention. Les cas de défaillance sont prévus au § 6.1.2.1 de la
présente convention.
Article 1er 
Objet et champ d’application de la convention 
1.1. Cadre légal de la convention 
Le 3 de l’article 1672
du CGI prévoit que la retenue à la source afférente à certains revenus distribués par des sociétés françaises peut être acquittée par la personne morale établie hors de France qui perçoit lesdits
revenus, lorsqu’elle remplit l’ensemble des conditions suivantes :
- elle est établie dans un Etat membre de la Communauté européenne ou dans un autre État
partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) ayant conclu avec la France une convention fiscale qui contient une clause d’assistance administrative en vue de lutter contre la fraude ou
l’évasion fiscale;
- elle a conclu avec l’administration fiscale française une convention conforme au modèle
délivré par celle-ci et qui organise les modalités déclaratives et de paiement de la retenue à la source et prévoit la transmission à cette administration de tout document justificatif de ces
déclarations et paiements ;
- elle a été mandatée par le redevable légal de la retenue à la source pour effectuer en son
nom et pour son compte la déclaration et le paiement de la retenue à la source.
1.2. Objet de la convention 
La présente convention rappelle le périmètre d’intervention de la personne morale signataire
de la convention et organise les modalités déclaratives et de paiement de la retenue à la source due sur les revenus distribués afférents :
- à des titres de sociétés françaises admis aux négociations sur un marché d’instruments
financiers dont le fonctionnement est assuré par une entreprise de marché ou un prestataire d’investissement ou tout autre organisme similaire ;
- ou à toute autre valeur française admise aux opérations d’un dépositaire central établi en
France.
Ainsi, elle prévoit :
- les conditions d’application de la retenue à la source (article
2) ;
- les obligations de la personne morale signataire de la convention, et notamment les
obligations déclaratives et de paiement de la retenue à la source (article 3) ;
- les droits de l’administration fiscale française (article 4)
;
- la durée de la convention (article 5) ;
- la fin de la convention, et notamment les cas de résiliation et les effets de cette
résiliation (article 6) ;
- les autres dispositions applicables dans le cadre de cette convention
(article 7).
1.3. Champ d’application de la convention 
1.3.1. Personnes pouvant conclure la présente convention 
La présente convention est conclue avec l’administration fiscale française par toute personne
morale :
- établie hors de France dans un Etat membre de la Communauté européenne, ou dans un autre
Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) ayant conclu avec la France une convention fiscale qui contient une clause d’assistance administrative en vue de lutter contre la fraude
ou l’évasion fiscale ;
- et intervenant ou susceptible d’intervenir dans la chaîne de paiement des revenus distribués
par les sociétés françaises.
1.3.2. Nature des revenus distribués entrant dans le champ de la présente convention

Les revenus distribués pour lesquels la personne signataire de la convention est autorisée à
acquitter la retenue à la source sont ceux qui remplissent les conditions cumulatives suivantes :
- ils sont visés de
l'article 108 du CGI à l'article 117 bis du CGI.
Sont notamment concernés les produits d’actions et parts sociales (dividendes, répartitions de
réserves, boni de liquidation, répartitions consécutives à des rachats d’actions,…), les revenus fiscalement assimilés en droit interne français à des revenus distribués et la rémunération prévue à
l'article L. 225-45 du code de commerce ;
- ils entrent dans le champ d’application de la retenue à la source en application du droit
interne français et sont placés explicitement dans le champ de l’article « dividendes » par la convention fiscale internationale concernée ;
- ils sont afférents à des titres admis aux négociations sur un marché réglementé ou organisé
français ou étranger ou à toute autre valeur française admise aux opérations d’un dépositaire central établi en France ;
- ils sont payés directement à la personne morale signataire de la convention, soit par le
redevable légal de la retenue à la source, soit par la contrepartie vendeuse lorsqu’il s’agit d’un dividende intercalaire résultant d’un détachement intervenu entre le jour de l’exécution de l’ordre
et celui du règlement-livraison ;
- ils sont payés à compter de la date d’effet de la présente convention.
1.3.3. Conditions à remplir par la personne morale signataire de la convention pour
être habilitée à acquitter la retenue à la source 
Pour être habilitée à acquitter la retenue à la source, la personne morale signataire de la
convention doit avoir été mandatée par le redevable légal de la retenue à la source pour effectuer en son nom et pour son compte la déclaration et le paiement de cette retenue à la source.
1.4. Portée de la convention au regard des mandats conclus par la personne morale
signataire 
La présente convention couvre les mandats conclus par la personne morale signataire de la
convention antérieurement à la date d’effet de ladite convention (article 5), ainsi que ceux conclus à compter de ladite date d’effet.
Article 2 
Conditions d’application de la retenue à la source 
A titre liminaire, il est précisé que la présente convention ne modifie pas les conditions
d’assujettissement des revenus distribués par les sociétés françaises à la retenue à la source, qui sont celles prévues par le droit interne français en vigueur à la date du paiement desdits revenus
et par les conventions fiscales internationales conclues par la France en vue d’éviter les doubles impositions en matière d’impôt sur les revenus.
2.1. Conditions d’assujettissement des revenus distribués à la retenue à la source

2.1.1 Principe 
La retenue à la source acquittée dans les conditions de la présente convention est due sur les
revenus distribués entrant dans le champ d’application de la présente convention (§ 1.3.2) effectivement payés à des bénéficiaires effectifs qui n’ont
pas leur domicile fiscal ou leur siège en France.
Lorsque le bénéficiaire effectif a son domicile fiscal ou son siège en France, la retenue à la
source n’est pas due.
2.1.2. Exonérations ou réductions de taux 
Les exonérations ou réductions de taux de retenue à la source prévues par le droit interne
français ou la convention fiscale internationale concernée s’appliquent à la retenue à la source acquittée dans les conditions de la présente convention.
2.2. Base de la retenue à la source 
La retenue à la source acquittée dans les conditions de la présente convention est liquidée
sur le montant brut des revenus mis en paiement.
2.3 Taux de la retenue à la source 
2.3.1 Taux applicable 
Le taux de la retenue à la source acquittée dans les conditions de la présente convention est
celui mentionné au 1 de l’article 187 du CGI (taux de droit interne).
Toutefois, le taux de la retenue à la source peut être celui prévu par la convention fiscale
internationale conclue par la France avec l’État de résidence du bénéficiaire effectif (taux réduit conventionnel), lorsque ledit bénéficiaire effectif est en mesure de justifier qu’il est résident de
cet État au sens de ladite convention fiscale internationale.
2.3.2 Modalités d’obtention du taux réduit conventionnel 
Pour bénéficier du taux réduit conventionnel de la retenue à la source, le bénéficiaire
effectif des revenus distribués doit justifier auprès de la personne morale signataire de la convention de sa qualité de résident fiscal de l’Etat ou territoire qui a conclu avec la France la
convention dont il demande l’application. Les justificatifs à produire sont prévus par le droit interne français et, dans certains cas, par la convention fiscale internationale concernée.
Dans le cas où le client de la personne morale signataire de la convention est un
intermédiaire financier, les justificatifs fournis par le bénéficiaire effectif sont transmis à cet intermédiaire.
Le taux réduit conventionnel peut être obtenu selon deux procédures :
- la procédure simplifiée : cette procédure est applicable lorsque la personne morale
signataire de la convention est en mesure d’appliquer le taux réduit conventionnel lors de la date de mise en paiement des revenus distribués. Dans cette situation, le bénéficiaire effectif doit avoir
produit à son teneur de compte, avant la date de mise en paiement des revenus distribués, le formulaire mentionné au 3 de l’annexe 2 dûment complété ;
- la procédure normale : cette procédure est applicable lorsque la personne morale signataire
de la convention n’est pas en mesure d’appliquer le taux réduit conventionnel lors de la mise en paiement des revenus distribués, en l’absence à cette date d’éléments relatifs à la résidence fiscale
du bénéficiaire effectif. Dans cette situation, le taux de la retenue à la source appliqué aux revenus distribués est celui de droit interne français. Le taux réduit conventionnel peut être accordé
ultérieurement par voie d’imputation sur la déclaration n°
2779-SD (CERFA n° 13590)
(§ 3.1.1.1) ou par voie de remboursement le cas échéant, sous réserve toutefois de produire à l’appui de la demande d’imputation ou de remboursement les
formulaires mentionnés au 3 de l’annexe 2 dûment complétés.
Pour les conditions particulières d’application de ces procédures dans le cadre de la présente
convention, la personne morale signataire de la convention doit se conformer aux règles définies par l’administration fiscale française.
2.4. Imputations sur le montant de la retenue à la source 
Les crédits d’impôt étrangers qui peuvent être imputés sur la retenue à la source acquittée
par la personne morale signataire de la convention sont les mêmes que ceux dont l’imputation serait autorisée si la retenue à la source était opérée par le redevable légal de la retenue à la source.
Les justifications apportées sont identiques à celles qui seraient apportées par ledit redevable légal.
Article 3 
Obligations de la personne morale signataire de la convention 

3.1. Obligations déclaratives et de paiement de la retenue à la source incombant à la
personne morale signataire de la convention 
3.1.1. Obligations déclaratives 
3.1.1.1. Contenu de la déclaration n° 2779-SD (CERFA n° 13590)
En application de
l’article 381 A bis de l’annexe III au CGI, la personne morale signataire de la convention mentionne, sur une
déclaration conforme au modèle fourni par l’administration fiscale française (déclaration n°
2779-SD [CERFA n° 13590] disponible en ligne sur le site
www.impots.gouv.fr), par taux de retenue à la source appliqué :
- le montant des revenus distribués qu’elle a perçus et qui sont soumis à la retenue à la
source ;
- le montant et le taux de la retenue à la source opérée.
Elle mentionne également sur la déclaration n° 2779-SD son numéro
d’identification qui lui a été attribué par l’administration fiscale française lors de la conclusion de la présente convention (2. de l’annexe 2).
Sur cette déclaration n° 2779-SD, la personne morale signataire de la
convention peut procéder aux imputations autorisées par la présente convention :
- imputations autorisées du fait de l’application de la procédure normale
(§ 2.3.2). Lorsque le montant imputable ne peut être imputé en totalité, l’excédent est, soit reporté sur la déclaration suivante, soit remboursé à la
personne morale signataire de la convention si elle en fait la demande dans la déclaration n° 2779-SD au titre de laquelle l’excédent est constaté. Le montant imputable est déterminé
globalement et correspond à la différence entre les retenues à la source prélevées au taux de droit interne français et celles dues aux taux réduits conventionnels ;
- imputations de crédits d’impôt étrangers (§
2.4). Le montant des crédits d’impôt qui n’a pu être imputé n’est ni remboursable, ni reportable.
La déclaration n° 2779-SD ne mentionne pas :
- le montant des revenus distribués payés à des bénéficiaires effectifs ayant leur domicile
fiscal ou leur siège en France ;
- le montant des revenus distribués exonérés de la retenue à la source
(§ 2.1.2).
3.1.1.2. Forme de la déclaration n° 2779-SD (CERFA n°
13590)
La déclaration n° 2779-SD est remplie sur support « papier » et est
accompagnée du paiement de la retenue à la source (sur les modalités de paiement, § 3.1.2).
3.1.1.3. Lieu et délai de dépôt de la déclaration 
Le dépôt de la déclaration n° 2779-SD, accompagné du paiement de la retenue
à la source correspondante, doit être effectué à la recette patrimoniale des non-résidents désignée au 4 de l’annexe 2, dans les quinze premiers jours du mois suivant celui du paiement des revenus
distribués concernés par le redevable légal de la retenue à la source.
3.1.2. Obligations de paiement de la retenue à la source 
Le paiement de la retenue à la source doit être effectué, dans les mêmes délais que le dépôt
de la déclaration n° 2779-SD (§ 3.1.1.3) par virement direct sur le compte du Trésor public à la Banque de France, dont les références
figurent au 5 de l’annexe 2, et ce quel que soit le montant dû.
Lors de la passation de l’ordre de virement, la personne morale signataire de la convention
doit communiquer à la banque les éléments suivants :
- le donneur d’ordre du virement ;
- le bénéficiaire du virement désigné au 5 de
l’annexe 2 ;
- les références du compte bancaire (IBAN) du bénéficiaire du virement (5 de l’annexe 2) ;

- le motif de l’opération (le numéro de déclaration, la période au titre de laquelle la
déclaration est déposée et le numéro d’identification attribué par l’administration fiscale française à la personne morale signataire de la convention).
La personne morale signataire de la convention est tenue de s’acquitter des frais bancaires
liés au mode de paiement par virement à la Banque de France, en sus de la retenue à la source. Ainsi, le montant du virement doit couvrir à la fois le montant de la retenue à la source, calculée sur
la déclaration n° 2779-SD transmise à l’administration fiscale française, et les frais de virement.
3.1.3. Autres obligations déclaratives 
3.1.3.1. En ce qui concerne les revenus distribués pour lesquels le taux réduit
conventionnel a été appliqué selon la procédure simplifiée 
Pour ces revenus distribués, la personne morale signataire de la convention doit se
conformer aux obligations déclaratives liées à cette procédure simplifiée et prévues par l’administration fiscale française.
3.1.3.2. En ce qui concerne les autres revenus distribués 
La personne morale signataire de la convention doit produire chaque année un état
récapitulant, par bénéficiaire effectif ou intermédiaire financier agissant pour compte de tiers, les éléments relatifs à la retenue à la source qu’elle a acquittée, dans les conditions de la présente
convention et selon la procédure normale, sur des revenus distribués perçus du 1er janvier au 31 décembre de l’année précédente.
Cet état récapitulatif annuel concerne également les revenus distribués suivants payés du
1er janvier au 31 décembre de l’année précédente :
- les revenus distribués pour lesquels le taux de droit interne a été appliqué ;
- les revenus distribués payés à des bénéficiaires effectifs ayant leur domicile fiscal ou
leur siège en France ;
- les revenus distribués exonérés de la retenue à la source en application du droit interne
français ou de la convention fiscale internationale applicable ;
- le contenu de l’état récapitulatif annuel.
L’état récapitulatif annuel, dont les intitulés sont libellés en langue française, comporte
une liste nominative par État de résidence des bénéficiaires effectifs des revenus distribués ou des intermédiaires financiers agissant pour compte de tiers.
Chaque liste nominative regroupe, par société distributrice française, les éléments suivants
:
- nom, prénom ou raison sociale et adresse complète du bénéficiaire effectif (actionnaire)
ou de l’intermédiaire financier agissant pour compte de tiers (suivi de la lettre « T » dans cette dernière situation) lorsque celui-ci n’a pas communiqué à la personne morale signataire de la
convention l’identité du bénéficiaire effectif ;
- identité et adresse complète de l’établissement, client de la personne morale signataire
de la convention, qui gère le compte-titres du bénéficiaire effectif ;
- identifiant fiscal de l’actionnaire si cet identifiant existe ;
- nature des titres détenus ;
- date de mise en paiement des revenus distribués ;
- nombre de coupons qui ont été payés à l’actionnaire ou à l’intermédiaire financier
agissant pour compte de tiers ;
- valeur du coupon unitaire ;
- montant total des dividendes ;
- taux et montant de la retenue à la source effectivement acquittée, compte tenu le cas
échéant des régularisations opérées dans le cadre de la procédure normale ou des crédits d’impôt étrangers imputés. La personne morale signataire de la convention mentionne le chiffre « zéro » dans
ces zones lorsque le bénéficiaire effectif des revenus distribués a son domicile fiscal ou son siège en France ou lorsque les revenus distribués sont exonérés de retenue à la source.
La personne morale signataire de la convention mentionne également, sur chaque liste
nominative, le numéro d’identification qui lui a été attribué par l’administration fiscale française lors de la conclusion de la présente convention (2 de
l’annexe 2).
Lieu et délai de dépôt de l’état récapitulatif annuel :
L’état récapitulatif annuel est transmis, sur support « papier », au service de
l’administration fiscale française désigné au 6 de l’annexe 2 à la présente convention, au plus tard le 30 avril de chaque année.
Il peut également être transmis, dans les mêmes délais, de manière dématérialisée sur
autorisation de l’administration fiscale française et selon un protocole défini par cette dernière.
3.2. Autres obligations de la personne morale signataire de la convention 

La personne morale signataire de la convention s’engage à respecter les obligations
suivantes.
3.2.1. Déposer auprès de l’administration fiscale française les déclarations prévues
dans le cadre de la présente convention dans les délais prévus par cette convention
La personne morale signataire de la convention s’engage à déposer, dans les délais prévus
par la présente convention :
- les déclarations prévues au § 3.1.1,
accompagnées du paiement de la retenue à la source correspondant ;
- les états récapitulatifs annuels prévus au §
3.1.3. 2.
Elle s’engage également à respecter les obligations déclaratives prévues dans le cadre de la
procédure simplifiée (§ 3.1.3.1).
3.2.2. Répondre aux demandes de régularisation et aux demandes de justifications
et/ou de documents adressées par l’administration fiscale française
La personne morale signataire de la convention s’engage :
- à adresser à l’administration fiscale française, à la suite de l’envoi par cette dernière
d’une demande de régularisation, les déclarations, paiements (non effectués ou incomplets) et états récapitulatifs (non déposés ou incomplets) mentionnés au
§ 3.1.1. et § 3.1.3, dans le délai fixé par l’administration fiscale française dans ladite demande
(§ 4. 1.) ;
- à répondre aux demandes de justifications et/ou de documents adressées par
l’administration fiscale française, dans le délai fixé par l’administration fiscale française dans ladite demande (§ 4. 2.).
3.2.3. Acquitter le montant des pénalités qui lui ont été notifiées par
l’administration fiscale française
La personne morale signataire de la convention s’engage à acquitter les pénalités qui lui
ont été notifiées par l’administration fiscale française dans le cadre de la présente convention, dans le délai fixé par cette administration fiscale dans le courrier notifiant ces pénalités
(§ 4.3).
Le paiement des pénalités est obligatoirement effectué par virement direct sur le compte du
Trésor public à la Banque de France dont les références figurent au 5 de l’annexe 2.
Toutefois, les pénalités ne seront pas dues si la personne morale signataire de la
convention peut établir, à la satisfaction de l’administration fiscale française et dans le délai fixé par cette dernière dans la notification de résiliation, que ces pénalités lui ont été notifiées à
tort.
La modification par l’administration fiscale française des taux de ces pénalités s’effectue
par avenant. Le défaut de signature de cet avenant par la personne morale signataire de la convention, dans les trente jours suivant son envoi par l’administration fiscale française, entraînera de
plein droit la résiliation de la présente convention (§ 6.1.2.4).
3.2.4. Transmettre à l’administration fiscale française une copie des mandats
conclus avec les redevables légaux de la retenue à la source
La personne morale signataire de la convention s’engage à transmettre à l’administration
fiscale française, par courrier, une copie de tous les mandats qu’elle a conclus avec les redevables légaux de la retenue à la source, ainsi que les avenants à ces mandats :
- dans le mois qui suit la signature de la convention ;
- ou, lorsque les mandats sont conclus après la signature de cette convention, dans le mois
qui suit leur signature.
Toutefois, lorsque les mandants et la personne morale signataire de la convention sont
adhérents auprès d’un même dépositaire central établi en France, la personne morale signataire de la convention est libérée de l’obligation de transmettre les mandats si elle communique à
l’administration fiscale française, dans les quinze premiers jours suivant la fin de chaque semestre civil, une liste actualisée, au 30 juin et 31 décembre, desdits mandants et des valeurs françaises
dont ils assurent le paiement des revenus distribués.
Cette liste semestrielle actualisée peut être communiquée à l’administration fiscale
française, dans le même délai, par le dépositaire central auprès duquel la personne morale signataire de la convention est adhérente, s’il en a été convenu ainsi entre eux
(§ 2 de l’annexe 3).
3.2.5. Tenir à la disposition des mandants une copie de la convention conclue avec
l’administration fiscale française
La personne morale signataire de la convention s’engage envers les mandants à leur
communiquer, sur demande, une copie de la convention qu’elle a conclue avec l’administration fiscale française.
Toutefois, lorsque les mandants et la personne morale signataire de la convention sont
adhérents auprès d’un même dépositaire central établi en France, cet engagement est pris envers ledit dépositaire central.
3.2.6. Informer l’administration fiscale française de tout changement, dans son
adresse, dans sa situation juridique ou dans sa situation à l’égard d’un dépositaire central établi en France
La personne morale signataire de la convention s’engage à informer l’administration fiscale
française (§ 1 de l’annexe 2), par courrier, de tout changement intervenu :
- dans son adresse (selon le cas, lieu du siège social, de la succursale ou de
l’établissement stable). Dans ce cas, la personne morale signataire de la convention porte à la connaissance de l’administration fiscale française sa nouvelle adresse ainsi que l’État dans lequel elle
est nouvellement localisée ;
- dans sa situation juridique. Dans ce cas, la personne morale signataire de la convention
informe l’administration fiscale française de toute opération de restructuration juridique dont elle fait l’objet (fusion, scission, …), ainsi que de l’ouverture à son encontre, par un tribunal local,
d’une procédure collective de redressement ou de liquidation judiciaire, ou de toute autre procédure équivalente, ou de l’ouverture d’une procédure de liquidation amiable entraînant sa dissolution. En
outre, elle adresse à l’administration fiscale française tout document probant faisant état de la restructuration alléguée ou de l’ouverture d’une procédure collective par un tribunal local.
La personne morale signataire de la convention s’engage également à informer
l’administration fiscale française en cas d’adhésion à un dépositaire central établi en France ou en cas de résiliation de son adhésion à un dépositaire central établi en France, en indiquant le nom
et l’adresse du dépositaire central concerné.
Ces différentes informations doivent être transmises, sans délai, à l’administration fiscale
française.
3.2.7. Accuser réception de tout courrier adressé par l’administration fiscale
française
La personne morale signataire de la convention s’engage à accuser réception des courriers
adressés par voie postale par l’administration fiscale française, ainsi que de la copie de ces courriers adressée par voie électronique par l’administration fiscale française
(§ 7.6).
Article 4 
Droits de l’administration fiscale française 
Les droits de l’administration fiscale française prévus ci-après s’exercent dans le même
délai que celui prévu en droit interne français, soit jusqu’à la fin de la troisième année qui suit celle au titre de laquelle la retenue à la source est due.
4.1. Adresser à la personne morale signataire de la convention une demande de
régularisation de sa situation au regard de ses obligations déclaratives et de paiement de la retenue à la source 
L’administration fiscale française peut adresser à la personne morale signataire de la
convention une demande de régularisation de sa situation dans les cas suivants :
- retard dans le dépôt des déclarations n° 2779-SD ou des états
récapitulatifs prévus au § 3.1.1 et au § 3.1.3 de la convention ;
- retard dans le paiement de la retenue à la source
(§ 3.1.2) ;
- dépôt d’une déclaration n° 2779-SD mentionnée au paragraphe 3.1.1 dans
les délais prévus par la présente convention, assortie d’aucun paiement ou d’un paiement insuffisant par rapport au montant de la retenue à la source mentionnée sur ladite déclaration ;
- insuffisance de déclaration et, corrélativement du paiement de la retenue à la source, par
rapport au montant des revenus distribués payés par le redevable légal de la retenue à la source à la personne morale signataire de la convention.
L’administration fiscale française mentionne dans cette demande de régularisation le terme
du délai de réponse de la personne morale signataire de la convention, lequel terme est fixé au 35ème jour suivant celui de la signature de ladite demande.
4.2. Demander des justifications et/ou des documents à la personne morale signataire
de la convention 
A tout moment, l’administration fiscale française peut demander à la personne morale
signataire de la convention de lui communiquer :
- des justifications et/ou documents relatifs au montant des revenus distribués soumis à la
retenue à la source et aux taux de retenue à la source appliqués, et notamment de lui produire les certificats de résidence des bénéficiaires effectifs délivrés par l’administration fiscale de leur
État de résidence ;
- des justifications et/ou documents relatifs au montant des revenus distribués exonérés de
retenue à la source ;
- selon le cas, les mandats et leurs avenants conclus avec les redevables légaux de la
retenue à la source ou la liste actualisée des mandants, lorsque ces documents n’ont pas été communiqués, par elle-même ou le dépositaire central établi en France, dans les délais prévus par la
présente convention (§ 3. 2. 4.).
L’administration fiscale française mentionne sur cette demande de justification et/ou de
documents le terme du délai de réponse de la personne morale signataire de la convention, lequel terme est fixé au 35ème jour suivant celui de la signature de ladite demande.
4.3. Notifier des pénalités à la personne morale signataire de la convention

En cas de manquement aux obligations déclaratives et de paiement qui lui incombent en
application de la présente convention, l’administration fiscale française peut notifier à la personne morale signataire de la convention une ou plusieurs des pénalités mentionnées en
annexe 1.
Cette notification est effectuée par l’administration fiscale française sur la demande de
régularisation qu’elle adresse à la personne morale signataire de la convention (§ 4.1).
L’administration fiscale française mentionne sur cette demande de régularisation le terme du
délai de paiement des pénalités par la personne morale signataire de la convention, lequel terme est fixé au 35ème jour suivant celui de la signature de la demande de régularisation.
4.4. Informer le dépositaire central établi en France et/ou le redevable légal de la
retenue à la source de la défaillance de la personne morale signataire de la convention ou de la résiliation de la présente convention 
Lorsque l’administration fiscale française constate l’un des cas de défaillance prévus au
§ 6.1.2.1ou lorsque la présente convention est résiliée, l’administration fiscale française en informe, dans les conditions prévues au
§ 6.1.1, § 6.1.2.1, § 6.1.2.3 et
§ 6.1.2.4 :
- le dépositaire central établi en France et désigné dans la présente convention, lorsque la
personne morale signataire de la convention est adhérente auprès de ce dépositaire central, à charge pour ce dernier d’informer les redevables légaux de la retenue à la source concernés ;
- et/ou le redevable légal de la retenue à la source, lorsque la personne morale signataire
de la convention a transmis à l’administration fiscale française le mandat conclu avec ledit redevable légal.
4.5. Informer les tiers de la conclusion ou de la fin de la présente convention

L’administration fiscale française peut diffuser, auprès de tiers, l’information selon
laquelle :
- elle a conclu la présente convention avec la personne morale signataire de la convention ;

- la présente convention a été résiliée.
Article 5 
Durée de la convention 
La présente convention prend effet à la date de sa signature par l’administration fiscale
française.
Elle est conclue pour une durée d’une année renouvelable par tacite reconduction, sauf cas
de résiliation.
Toute modification de la durée de la convention fera l’objet d’un avenant.
Article 6 
Fin de la convention 
6.1. Résiliation de la convention 
La présente convention peut être résiliée par chacune des parties.
6.1.1. Résiliation par la personne morale signataire de la convention 
La personne morale signataire de la convention peut, à tout moment, demander à résilier la
convention, en respectant un délai minimum de deux mois entre la date de signature du courrier qu’elle adresse à l’administration fiscale française par lequel elle l’informe de sa volonté de résilier
la convention et la date souhaitée de fin de la convention.
Ce courrier doit être adressé au service de l’administration fiscale française figurant au
7 de l’annexe 2 et doit comporter la date de fin de la convention. A défaut de la mention d’une telle date sur le courrier, la fin de la convention
prend effet au terme du soixantième jour suivant la date de signature de la demande de résiliation.
L’administration fiscale française informe, selon le cas, le dépositaire central établi en
France et/ou le redevable légal de la retenue à la source (§ 4.4) de la réception d’une demande de résiliation de la convention adressée par la personne
morale signataire de la convention, en précisant la date de fin de la convention.
6.1.2. Résiliation de la convention par l’administration fiscale française 

L’administration fiscale française peut résilier la présente convention dans les conditions
suivantes.
6.1.2.1. Défaillance de la personne morale signataire de la convention constatée par
l’administration fiscale française 
- Cas de défaillance de personne morale signataire de la convention pouvant entraîner la
résiliation de la convention
L’administration fiscale française est en droit de résilier la convention lorsqu’elle a
constaté l’un des cas de défaillance suivants de la personne morale signataire de la convention :
- absence de dépôt par la personne morale signataire des déclarations n°
2779-SD et des états récapitulatifs prévus respectivement
au § 3.1.1 et au § 3.1.3 et/ou absence de paiement, à l’issue du délai mentionné par l’administration
fiscale française dans la demande de régularisation ;
- absence de régularisation par la personne morale signataire de la convention à la suite
d’une insuffisance de déclaration et/ou de paiement ou de la production d’états récapitulatifs incomplets, à l’issue du délai mentionné par l’administration fiscale française dans la demande de
régularisation ;
- absence de réponse ou réponse insuffisante à une demande de justification et/ou de
documents adressée par l’administration fiscale française, à l’issue du délai mentionné par cette dernière dans la demande de justification et/ou de documents ;
- absence de paiement ou paiement insuffisant par la personne morale signataire de la
convention des pénalités prévues au § 4.3, à l’issue du délai mentionné par l’administration fiscale française dans la demande de régularisation
notifiant ces pénalités et dès lors que la personne morale signataire de la convention n’a pas été en mesure de justifier du caractère infondé de ces pénalités ;
- absence de transmission, dans les conditions prévues au
§ 3.2.4, des mandats ou de la liste actualisée des mandants et des valeurs dont ils assurent le paiement des revenus distribués.
- Notification par l’administration fiscale française à la personne morale signataire de la
convention de la résiliation de la convention
La constatation par l’administration fiscale française de l’un des cas de défaillance prévus
ci-dessus entraîne la résiliation de la convention.
Dans cette situation, l’administration fiscale française adresse à la personne morale
signataire de la convention une notification de résiliation de la convention.
Cette notification de résiliation fait état de la défaillance constatée et mentionne :
- la date de début de la période de défaillance, qui est fixée au 5ème jour
suivant celui de la signature de ladite notification ;
- et la date de la fin de la convention, qui est au fixée le 35ème jour suivant
celui de la signature de cette même notification.
Toutefois, l’administration fiscale française ne résiliera pas la convention si la personne
morale signataire de la convention peut établir, à la satisfaction de l’administration fiscale française et dans le délai fixé par cette dernière dans la notification de résiliation, qu’il a été mis
fin à tous les cas de défaillance pour lesquels elle a reçu une notification, et notamment, s’agissant de l’absence de paiement ou du paiement insuffisant des pénalités, que leur notification n’était
pas justifiée.
Dans cette dernière situation, l’administration fiscale française informe la personne morale
signataire de la convention de la poursuite de la convention.
- Information du dépositaire central établi en France et/ou du redevable légal de la retenue
à la source
L’administration fiscale française informe simultanément à l’envoi de la notification de
résiliation à la personne morale signataire de la convention, selon le cas, le dépositaire central établi en France et/ou le redevable légal de la retenue à la source
(§ 4.4) :
- de l’envoi à la personne morale signataire de la convention d’une notification de
résiliation de la convention, en lui indiquant la date de début de la période de défaillance et la date de fin de la convention ;
- de la poursuite de la convention, lorsque la personne morale signataire de la convention a
régularisé sa situation de défaillance auprès de l’administration fiscale française dans le délai prévu dans la notification de résiliation, ou, dans le cas contraire, de la fin effective de la
convention.
- Sort des revenus distribués payés à la personne morale signataire de la convention pendant
la période au cours de laquelle cette dernière est défaillante
A compter de la date de début de la période de défaillance, les revenus distribués sont
payés à la personne morale signataire de la convention par le redevable légal de la retenue à la source, sous déduction de la retenue à la source au taux de droit interne français.
6.1.2.2. Modification du droit interne français 
L’administration fiscale française résiliera la convention de plein droit si les
dispositions législatives du 3 de l’article 1672 du CGI font l’objet d’une modification substantielle rendant la convention
caduque ou sans effet.
Dans cette situation, la résiliation prend effet à compter de la date d’entrée en vigueur
des dispositions législatives concernées.
6.1.2.3. Changement dans la situation de la personne morale signataire de la
convention 
L’administration fiscale française résiliera la convention dans les cas suivants :
- transfert, selon le cas, du siège social, du lieu de la succursale ou de l’établissement
stable de la personne morale signataire de la convention dans un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) n’ayant pas conclu avec la France une convention fiscale qui contient une
clause d’assistance administrative en vue de lutter contre la fraude ou l’évasion fiscale ou dans un Etat ou territoire non partie à l’accord sur l’EEE ;
- ouverture par un tribunal local d’une procédure collective de redressement ou de
liquidation judiciaire ou de toute autre procédure équivalente à l’encontre de la personne morale signataire de la convention;
- restructuration juridique entraînant la dissolution de la personne morale signataire de la
convention.
Dans ces situations, la convention prend fin :
- le dernier jour du mois suivant celui au cours duquel l’administration fiscale française a
été informée de ce changement par la personne morale signataire de la convention (§ 3.2.6) ;
- ou, à défaut d’information par la personne signataire de la convention, le dernier jour du
mois au cours duquel l’administration fiscale française a connaissance de ce changement.
L’administration fiscale française informe de la date de fin de la convention :
- la personne morale signataire de la convention ;
- et simultanément, selon le cas, le dépositaire central établi en France et/ou le redevable
légal de la retenue à la source (§ 4.4).
6.1.2.4. Absence de signature par la personne morale signataire de la convention
d’un avenant établi à l’initiative de l’administration fiscale française 
La convention est résiliée de plein droit par l’administration fiscale française en
l’absence de signature par la personne morale signataire de la convention, dans les délais prévus par la présente convention, d’un avenant à l’initiative de l’administration fiscale française :
- modifiant les taux des pénalités figurant en
annexe 1 (§ 3.2.3) ;
- aménageant la présente convention pour tenir compte des modifications du droit interne
français (§ 7.3).
L’administration fiscale française informe de la date de fin de la convention, qui
intervient à l’issue du délai prévu dans la présente convention pour la signature de l’avenant :
- la personne morale signataire de la convention ;
- et simultanément, selon le cas, le dépositaire central établi en France et/ou le redevable
légal de la retenue à la source.
6.2. Effets de la résiliation 
6.2.1. Conditions et modalités de paiement de la retenue à la source à compter de la
date d’effet de la résiliation de la convention
A compter de la date d’effet de la résiliation de la convention, la personne morale
signataire de la convention ne peut plus acquitter la retenue à la source afférente à des revenus distribués par des sociétés françaises. Celle-ci sera acquittée par le redevable légal de la retenue à
la source dans les conditions prévues au 2 de l’article 1672 du CGI.
6.2.2. Autres conséquences de la résiliation de la convention
6.2.2.1. Au regard des mandats en cours
La résiliation de la convention entraîne la résiliation de tous les mandats en cours conclus
par la personne morale signataire de la présente convention.
6.2.2.2 Au regard des obligations incombant à la personne morale signataire de la
convention 
En cas de résiliation de la convention, la personne morale signataire de la convention
s’engage à remplir toutes les obligations mises à sa charge au titre de la présente convention et qui seraient la conséquence d’opérations intervenues lorsque la convention était en vigueur.
6.2.2.3. Au regard de la possibilité ou non de conclure une nouvelle convention à
l’avenir 
Lorsque la personne morale signataire de la convention est à l’initiative de la résiliation
(§ 6.1.1) et que l’administration fiscale française n’a constaté aucune défaillance de cette personne morale
(§ 6.1.2.1) préalablement à la date d’effet de la résiliation, cette dernière pourra conclure, à l’avenir, avec l’administration fiscale française une
nouvelle convention ayant le même objet que celui de la présente convention.
Lorsqu’elle intervient à la suite de l’un des cas de défaillance prévus au §
6.1.2.1 ou qu’elle résulte du défaut de signature d’un avenant (§ 6.1.2.4), la résiliation entraîne l’interdiction pour la personne morale
signataire de la convention de conclure, à l’avenir, avec l’administration fiscale française une convention ayant le même objet que celui de la présente convention.
Article 7 
Dispositions diverses 
7.1. Procédure de signature de la convention 
A la réception et à l’examen d’une demande de conclusion de la présente convention par la
personne morale signataire de la convention, l’administration fiscale française complètera la première page de la présente convention, à l’appui des documents probants transmis par la personne morale
signataire de la convention justifiant notamment de sa dénomination et de son adresse.
L’administration fiscale française pourra, si nécessaire, contacter la personne morale
signataire de la convention ou son représentant autorisé en vue d’obtenir des renseignements complémentaires nécessaires à l’établissement de cette convention.
Une fois que l’administration fiscale française a complété la première page de la convention
et l’annexe 2 à ladite convention, elle envoie deux exemplaires non signés de cette convention à la personne morale signataire de la convention, pour
signature.
Les deux exemplaires de cette convention sont signés par le représentant autorisé de la
personne morale signataire de la convention et doivent être retournés, accompagnés de l’annexe 3 dûment complétée, à l’administration fiscale française
à l’adresse mentionnée au 1 de l’annexe 2.
L’administration fiscale française signe la convention et retourne un des deux exemplaires
originaux, accompagné des annexes, à la personne morale signataire de la convention.
La procédure décrite ci-dessus s’applique également lors de la signature d’avenants à la
présente convention.
7.2. Étendue de la convention 
La présente convention, son annexe 1 et ses
avenants font partie intégrante de la convention.
7.3. Modification des dispositions de la convention 
L’administration fiscale française peut modifier tout ou partie des dispositions de la
présente convention afin de les adapter à des modifications du droit interne français.
Toute modification par l’administration fiscale française des dispositions de la présente
convention est effectuée par avenant à ladite convention, à l’exception toutefois de l’annexe 2 qui peut être modifiée de manière unilatérale et à tout
moment par l’administration fiscale française.
L’avenant signé par la personne morale signataire de la convention devra être transmis à
l’administration fiscale française dans le délai de trente jours qui suit son envoi par ladite administration.
Les éléments mentionnés à l’annexe 3
peuvent être modifiés de manière unilatérale et à tout moment par la personne morale signataire de la convention.
Lorsqu’une partie signataire de la présente convention modifie unilatéralement, selon le
cas, l’annexe 2 ou l’annexe 3, elle adresse une copie de l’annexe ainsi modifiée à l’autre partie signataire.
7.4. Droit applicable - Litiges 
La présente convention est régie par le droit français. En cas de traduction, seule la
version française fait foi.
Toute action en justice intentée aux termes de la présente convention le sera uniquement
devant la juridiction administrative compétente pour traiter des litiges avec l’administration fiscale française. A cette fin, la personne morale signataire de la convention accepte de se soumettre à
ladite juridiction.
7.5. Cessibilité des droits et obligations prévues par la convention 
Les parties signataires de la présente convention ne peuvent céder tout ou partie de leurs
droits et obligations aux termes de ladite convention.
7.6. Envoi des courriers 
Les courriers, notifications, demandes et réponses remis aux termes de la présente
convention sont envoyés, par courrier recommandé avec accusé de réception, aux adresses des parties signataires de la présente convention figurant dans
l'annexe 2 et l'annexe 3, et sont rédigés en langue française.
Tout courrier adressé par voie postale par l’administration fiscale française à la personne
morale signataire de la convention fera également l’objet d’un envoi par voie électronique à cette même personne à l’adresse électronique figurant à l’annexe 3.
Sur toute correspondance qu’elle adresse à l’administration fiscale française, la personne
morale signataire de la convention mentionne le numéro d’identification qui lui a été attribué par l’administration fiscale française lors de la conclusion de la présente convention (cf.
§ 2 de l’annexe 2).
7.7. Autres dispositions 
Les montants mentionnés sur la déclaration n°
2779-SD, ainsi que sur les états annuels et ceux établis
dans le cadre de la procédure simplifiée, sont obligatoirement libellés en euros.
Le paiement de la retenue à la source et des pénalités est également effectué en euros.
Les délais mentionnés dans la présente convention sont décomptés en retenant les jours
calendaires.
Nom et signature du représentant de la personne morale_____ Nom et signature du représentant
de
signataire de la convention______________________________ l’administration fiscale française

(précédés de la mention « Lu et approuvé »)_______________ (précédés de la mention « Lu et
approuvé »)
Date : Date :
Signataire :
Signataire :
Annexe 1 : Pénalités conventionnelles




Manquement aux obligations déclaratives et de paiement


Pénalités applicables




Retard de paiement de la retenue à la source 


Intérêt de retard de 0,2 % par mois de retard




Majoration de 5 % du montant de la retenue à la source dont le paiement a été différé




Dépôt tardif de déclaration n°
2779-SD et paiement tardif de la retenue à
la source correspondante ou dépôt tardif de la déclaration n° 2779-SD sans paiement


Intérêt de retard de 0,2 % par mois de retard




Majoration de 10 % du montant de la retenue à la source due




Défaut ou insuffisance de déclaration
(déclaration n° 2779-SD)


Intérêt de retard de 0,2 % par mois de retard




Majoration de 10 % du montant de la retenue à la source due




Défaut de paiement par virement 


Pénalité de 0,2 % de la retenue à la source qui n’a pas été payée par virement




Annexe 2 (annexe non contractuelle)
Informations concernant l’administration fiscale française
1. Coordonnées de l’administration fiscale française signataire de la présente
convention 
Direction des impôts des non-résidents (DINR)
Pôle restitutions de retenues à la source
10, rue du Centre
TSA 30012
93465 NOISY-LE-GRAND CEDEX - FRANCE
courriel :
dinr.ras-rcm@dgfip.finances.gouv.fr
2. Numéro d’identification de la personne morale signataire de la convention

N° d’identification de la personne morale signataire de la convention attribué par
l’administration fiscale française: ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Formulaires de résidence fiscale (§ 2.3.2 de la convention) 
Pour la procédure simplifiée : formulaire n°
5000-SD (CERFA n°12816) .
Pour la procédure normale : formulaire n° 5000-SD  et
5001-SD (CERFA n°12816).
Ces formulaires sont téléchargeables sur le site internet
www.impots.gouv.fr.
4. Lieu de dépôt de la déclaration n°
2779-SD et de paiement de la retenue à la source (§ 3.1.1.3
de la convention) 
La déclaration n° 2779-SD, établie en euros, et le paiement de la retenue à
la source (en euros) doivent être adressés à :
Direction des impôts des non-résidents (DINR)
Recette patrimoniale des non-résidents
10, rue du Centre
TSA 50014
93465 NOISY-LE-GRAND CEDEX - FRANCE
courriel :
recette.nonresidents@dgfip.finances.gouv.fr
5. Modalités de paiement de la retenue à la source (§ 3.1.2 de la convention)

La retenue à la source, ainsi que les frais de banque qui sont à la charge de la personne
morale signataire de la convention, sont acquittés par virement bancaire opéré obligatoirement en euros sur le compte de la recette patrimoniale des non-résidents (bénéficiaire du virement) ouvert à
la Banque de France dont les références sont les suivantes (ne pas oublier les « slashes ») :
INTERNATIONAL BANK ACCOUNT NUMBER (IBAN)





CODE BANQUE
BANK CODE


CODE GUICHET
COUNTER CODE


N° DE COMPTE
ACCOUNT NUMBER


CLEF
KEY NUMBER


DOMICILIATION
PAYMENT BY BANKER’S ORDER




FR 76 / 30001 / 00064 / 00000095620 / 09 / PARIS BANQUE CENTRALE




IDENTIFIANT SWIFT BDFEFRPPXXX 
BANK IDENTIFIER CODE (BIC) 
6. Lieu de dépôt de l’état récapitulatif annuel
(§ 3.1.3.2 de la
convention) 
L’état récapitulatif annuel, prévu au § 3.1.3.2 de la convention, doit être
adressé à :
Direction des impôts des non-résidents (DINR)
Pôle restitutions de retenues à la source
10, rue du Centre
TSA 30012
93465 NOISY-LE-GRAND CEDEX - FRANCE
courriel :
dinr.ras-rcm@dgfip.finances.gouv.fr
7. Lieu d’envoi du courrier informant l’administration fiscale française de la
résiliation de la convention (§ 6.1.1 de la convention) 
Le courrier informant l’administration fiscale française de la résiliation de la convention
doit être adressé par la personne morale signataire de la convention à :
Direction des Impôts des Non-Résidents (DINR)
Pôle Restitutions de Retenues à la Source
10, rue du Centre
TSA 30012
93465 NOISY LE GRAND CEDEX - FRANCE
courriel :
dinr.ras-rcm@dgfip.finances.gouv.fr
Annexe 3 (annexe non contractuelle)
Informations concernant la personne morale signataire de la convention 
1. Coordonnées des personnes à contacter par l’administration fiscale française dans
le cadre de la gestion de la présente convention 
Remarque : Ces personnes seront destinataires des courriers électroniques adressés par
l’administration fiscale française (§ 7.6 de la convention) et accuseront réception par voie électronique des courriers précités
(§ 3.2.7 de la convention). Elles pourront également être contactées par l’administration fiscale française pour les besoins de la présente convention.

- Coordonnées de la personne correspondante n° 1 :
Nom et prénom de la personne correspondante :
…………………………………………………………………………………………………………………
Désignation du service auquel elle est rattachée :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse postale :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées téléphoniques :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse électronique :
…………………………………………………………………………………………………………………
- Coordonnées de la personne correspondante n° 2 :
Nom et prénom de la personne correspondante :
…………………………………………………………………………………………………………………
Désignation du service auquel elle est rattachée :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse postale :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées téléphoniques :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse électronique :
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Personne chargée de la communication semestrielle à l’administration fiscale
française de la liste actualisée des mandants et des valeurs françaises dont ils assurent le paiement des revenus distribués (§ 3.2.4 de la convention)

La personne chargée de la communication semestrielle de la liste actualisée des mandants et
des valeurs françaises dont ils assurent le paiement des revenus distribués est (1) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées de la personne à contacter dans le cadre de suivi de cette liste actualisée :

Nom et prénom de la personne correspondante :
…………………………………………………………………………………………………………………
Désignation du service auquel elle est rattachée :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse postale :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées téléphoniques :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse électronique :
…………………………………………………………………………………………………………………
(1) Préciser s’il s’agit de la personne morale signataire de la convention ou du dépositaire
central établi en France