LETTRE - INT - Modèle d'attestation certifiée par le gestionnaire à l'étranger du compte-titre du non-résident
Référence : BOI-LETTRE-000139 (en vigueur depuis le 2014-07-28)

ATTESTATION
A produire par la personne qui gère à l'étranger le compte titre du
non-résident(1)
En vue de la réduction de l'impôt français sur les dividendes, conformément à la convention
fiscale entre la France et :
Je, soussigné  (nom et adresse), agissant en qualité de gestionnaire hors de
France de comptes titres ouverts au nom de résidents de demande le bénéfice de la procédure simplifiée prévue par l'administration fiscale française pour l'application aux actionnaires qui sont des
résidents de des avantages prévus par la convention fiscale précitée en ce qui concerne les dividendes payés par la ou les sociétés françaises (nom de la ou des sociétés
distributrices), le (préciser l'année de mise en paiement des dividendes).
Je déclare avoir reçu pour chaque bénéficiaire des dividendes mentionnés sur la liste ci-jointe,
l'original des attestations requises dûment complétées et avoir joint à cette liste les attestations/une copie conforme des attestations(2), soit un total de attestations/copies
(indiquer le nombre d'attestations ou de copies d'attestations jointes).
Au cas où une des personnes mentionnées sur la liste bénéficierait d'un avantage indu, je m'engage
solidairement avec l'établissement payeur en France, à restituer les montants en cause au Trésor français, soit spontanément, si je venais à en avoir connaissance, soit sur demande de l'administration
fiscale française.
Fait à ........................., le .........................
(cachet) (nom et qualité du signataire)
(1) Produire l'imprimé dans la langue de votre choix.
(2) Rayer la mention inutile.
__________________________________________________________________________________________

CERTIFICATE
To be produced by the person in a foreign country managing a non-resident's
securities account(1)
For the purpose of the reduction of French dividend tax granted under the tax treaty between
France and :
I, the undersigned 
(name and address), acting in my capacity as the manager outside of France of
securities accounts held by residents of , hereby request that the simplified procedure stipulated by the French tax administration be applied to grant shareholders residing in the advantages
stipulated in the above mentioned tax treaty with regard to dividends paid by French company (ies) (name (s) of the company(ies)), in  (year in which the dividends are
paid).
I hereby declare that I have received from each shareholder receiving the dividends on this list,
the original certificates required, duly completed, and have appended the certificate/certified copies of the certificates(2), making a total of certificates/copies (indicate the
number of certificates or copies of certificates appended).
In the event that any of the persons on the list were to receive an advantage improperly, I hereby
commit myself jointly and severally with the paying institution in France to compensating the French Treasury for the amounts in question, of my owm accord if I discover improperly obtained advantages
or at the request of the French tax administration.
Done at ........................., on .........................
(seal) (name and title of signatory)
(1) Fill in the form in the language of your choice.
(2) Strike out the words that do not apply.