LETTRE - SJ - Modèle de demande à remplir en vue de l’obtention de l’agrément prévu aux articles 1465 et 1465 A du CGI
Référence : BOI-LETTRE-000120 (en vigueur depuis le 2013-10-07)

I. Renseignements sur le demandeur
A. En cas de création d'entreprise
Renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle
Nom et adresses téléphoniques et postale de la personne à contacter
B. En cas d'entreprise existante
Dénomination ; forme juridique ; siège social ; identité des dirigeants ; montant et répartition
du capital (indiquer si la société est contrôlée à plus de 50 % par une autre société réalisant un chiffre d'affaires dont le seuil dépasse le montant prévu à
l'article 170 quinquies de l'annexe IV au CGI)
Code APE et SIREN de l'entreprise présentant le programme
Identité et adresses téléphonique et postale de la personne à contacter
Historique résumé
Activités :
- nature
- évolution des ventes (marché intérieur, livraisons intra-communautaires et exportations) depuis
trois ans
- liste des principaux clients avec leur part du chiffre d'affaires
- Installations actuelles :
- localisation et description sommaire
- investissements des trois dernières années
- Effectif :


répartition par établissement de l'effectif des salariés permanents de l'entreprise, à la date de la demande ;


Remarque : Il doit s'agir de l'ensemble des salariés liés à l'entreprise par un
contrat de travail à l'exception des salariés recrutés pour effectuer une tâche occasionnelle ou pour remplacer des salariés permanents temporairement absents.
- Situation financière :


banquiers habituels ;




crédits en cours (établissements prêteurs) ;




aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;




production des trois derniers bilans et comptes de résultat.


II. Renseignements sur le programme
A. Raisons et objectifs du programme (avec étude de marché éventuelle)
B. Nature (préciser s'il s'agit d'une création, d'une reprise, d'une extension, d'une conversion) et localisation
C. Période de réalisation (trente six mois maximum)
D. Moyens à mettre en œuvre :
- Éléments immobiliers : caractéristiques, superficie ;
- éléments mobiliers : caractéristiques, origine ;
- modalités de réalisation ;
- achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location de locaux ;
-achat, location-vente, crédit-bail ou location de matériel ;
- coût d'acquisition (hors taxe) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme ;

- calendrier de réalisation (trente six mois maximum).
E. Actions de formation et de reclassement envisagées (modalités, effectifs concernés et coût indicatif)
III. Résultats attendus dans les délais du programme
A. Chiffre d'affaires et résultats nets prévisionnels (hors taxe)
B. Incidences sociales sur trois ans
- Nombre d'emplois à créer (ou à maintenir en cas de reprise ou de conversion) ;
- calendrier annuel des créations d'emplois, par qualification; sur trois ans ;
- reclassements éventuels.
IV. Plan de financement
L'établir à partir du tableau ci-après.
Préciser les contacts en cours avec des établissements de crédit. Lesquels ?
Plan de financement du programme à réaliser sur trente six mois maximum




Besoins


Année de la demande


Total




20..


20..


20..




1. Frais de premier établissement








2. Terrains








3. Constructions








4. Acquisition d'immeubles et de fonds de commerce








5. Installations et aménagements








6. Acquisition de matériels et d'outillages








7. Prises de participation








Total des investissements du programme (hors TVA)








7. Prises de participation








8. Investissements hors programme (hors TVA)








9. Accroissement du fonds de roulement








10. Distribution de dividendes








11. Échéances de crédits








Total des besoins








Ressources








1. Apports en fonds propres (en capital ou en comptes courants bloqués)








2. Réalisation d'actifs








3. Capacité d'autofinancement








4. Prélèvements sur fonds de roulement








5. Prêts à long terme








6. Crédits à moyen terme








7. Aides de l'État
- primes d'aménagement du territoire
- prêt ordinaire ou participatif
- autres aides de l'État








8. Aides des collectivités locales et des régions (préciser)








9. Autres aides publiques








Total des ressources








V. Renseignements sur les immobilisations pour lesquelles est demandé :




Renseignements


Création ou reprise


Extension ou reconversion/ avant l'opération


Extension ou conversion/ immobilisations nouvelles


Extension ou conversion/après l'opération




Nature (usine, atelier, entrepôt, bureaux etc.)








Superficie du terrain








Surface bâtie








Valeur comptable brute des immeubles








Valeur comptable brute des installations et du matériel








Valeur comptable brute du fonds de commerce








VI. Engagement de l'entreprise
M. ....................... agissant :
en mon nom personnel
Remarque : Rayer la mention inutile
pour le compte de la société..................................en tant
que.................................(fonction exercée)
s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée, dans les
conditions et délais prévus à la présente demande.
A........................, le ..............
(signature)