LETTRE - INT - Modèle d'attestation délivrée par l'établissement financier américain pour les résidents des Etats-Unis dans le cadre de la procédure simplifiée
Référence : BOI-LETTRE-000138 (en vigueur depuis le 2014-07-28)

ATTESTATION
A produire par l'établissement financier qui gère aux Etats-Unis le compte-titre du
non-résident et qui souhaite être dispensé de la présentation d'un formulaire conventionnel par bénéficiaire(1).
En vue de la réduction de l'impôt français sur les dividendes, conformément à la convention
fiscale du 31 août 1994 entre la France et les EtatsUnis :
Je, soussigné   (nom et adresse), agissant en qualité de gestionnaire à
l'étranger de comptes titres ouverts au nom de résidents des Etats-Unis, demande le bénéfice de la procédure simplifiée prévue par l'administration fiscale française pour l'application aux
actionnaires qui sont des résidents des Etats-Unis des avantages prévus par la convention en ce qui concerne les dividendes payés par la ou les sociétés françaises  (nom de la ou des sociétés
distributrices), le  (préciser l'année de mise en paiement).
Je déclare, en ce qui concerne les fonds de pension ou l'organisme charitable, qu'au vu de
l'attestation reçue par chacun d'eux et transmise à l'administration fiscale française par l'établissement payeur en France, chacun des organismes mentionnés sur la liste ci-jointe a été créé et
fonctionne conformément aux dispositions des sections 401 (a) ou 401 (b) ou 403 (b) ou 457 ou 501 (c) 3 du code fédéral des impôts américain(2)  ;
Je déclare, en ce qui concerne les « Regulated Investment Companies », « Real Estate Investment
Trusts » et « Real Estate Mortgage Investment Conduits » que chacun des bénéficiaires mentionnés sur la liste ci-jointe remplit les conditions prévues au paragraphe 2 b) iii de l'article 4 de la
convention fiscale franco-américaine du 31 aout 1994 et que j'ai joint à cette liste .............. (indiquer le nombre) attestations de l'administration fiscale américaine de la
qualité de RIC, REIT et REMIC des bénéficiaires / la liste des RIC, REIT ou REMIC établie par l'administration fiscale américaine(2) ;
Je déclare, qu'à ma connaissance, chaque actionnaire (autre qu'un fonds de pension, organisme
charitable, RIC, REIT ou REMIC) mentionné sur la liste ci-jointe est un résident des Etats-Unis et que les mentions portées sur cette liste sont exactes(2) .
J'atteste qu'à ma connaissance, toutes les personnes ci-dessus satisfont à l'ensemble des
conditions requises pour bénéficier des avantages qu'elles demandent (et notamment ne possèdent pas en France un établissement stable ou une base fixe auquel se rattache effectivement la participation
génératrice des dividendes) et je déclare avoir fait toutes diligences pour m'assurer de l'exactitude des informations que ces personnes m'ont communiquées à ce sujet ; au cas ou néanmoins je
viendrais à apprendre que certaines d'entre elles ont bénéficié d'un avantage indu, je m'engage à en informer spontanément l'administration fiscale française et l'établissement payeur en France ;
Je m'engage par ailleurs solidairement avec cet établissement payeur à restituer au Trésor
français soit spontanément, soit sur demande de l'administration fiscale française, tout montant correspondant à un avantage dont une personne aurait bénéficié indûment.
Fait à ......................, le ......................
(cachet) (nom et qualité du signataire)
(1) Produire l'imprimé dans la langue de votre choix
(2) Cocher la case adéquate

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CERTIFICATE
To be produced by financial institutions managing a non resident's securities account in
the United States that wish to be exempted from filing a form for each beneficiary(1)
For the purposes of the reduction of French dividend tax granted under the tax treaty of 31 August
1994 between France and the United States :
I, the undersigned,  (name and adress) acting in my capacity as the foreign
manager of securities accounts held by residents of the United States, hereby request that the simplified procedure stipulated by French authorities be applied to grant shareholders residing in the
United States the advantages stipulated in the tax treaty with regard to dividends paid by the French company (ies)  (name of the company(ies)), in  (year in which dividends
are paid).
I hereby declare that each of the pension funds and charitable organisations on this list,
according to certificates received by each and transmitted to the French tax administration through the paying institution in France, was created and operates in compliance with the provisions of
Sections 401 (a) or 401 (b) or 403 (b) or 457 or 501 (c) 3 of the American Federal Tax Code(2) ;
I hereby declare that each of the Regulated Investment Companies, Real Estate Investment Trusts
and Real Estate Mortgage Investment Conduits on this list complies with the requirements set out in Paragraphe 2 b) iii of article 4 of the tax treaty of 31 August 1994 between France and the United
States and that I have appended to this list   (specify the number) certificates from the American tax administration certifying the RIC, REIT or REMIC status of the beneficiaries/
the list of RICs, REITs, or REMICs, drawn up by the American tax administration(2) ;
I hereby declare that, to the best of my knowledge, each sharehoder (other than pension funds,
charitable organisation, RICS, REITS, or REMICs) on this list is a resident of the United States and that the information provided in this list is accurate(2).
I hereby certify that, to the best of my knowledge, all of the persons listed above comply with
all of the requirements for obtaining the advantages being requested (and more specially, they do not have a permanent establishment or fixed base in France to witch the equity shares generating the
dividends belong) and I hereby declare that I have undertaken all due diligence to make sure that the information that these persons have given me on this subject is accurate ; in the event I should
learn that any of them have benefited from an improper advantage, I hereby undertake to inform the French tax administration and the paying institution of my own accord.
I also hereby commit myself jointly and severally with the paying institution to compensating the
French Treasury, of my own accord or at the request of the French tax administration, for the amounts corresponding to any advantage improperly obtained.
Done at ......................, on ......................
(seal) (name and title of signatory)
(1) Fill in the form in the language of your choice.
(2) Check the appropriate box.