ANNEXE - IS - Activité liée aux établissements de santé à but non lucratif gérés par des mutuelles (secteur sanitaire) relevant du livre III du code de la mutualité
Référence : BOI-ANNX-000181 (en vigueur depuis le 2013-04-22)

Les établissements de santé à but non lucratif dispensent (avec ou sans hébergement) des soins
de courte durée (de médecine, chirurgie ou obstétrique), des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance continue et des soins de longue durée au bénéfice de
personnes ayant perdu leur autonomie de vie.
La
loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a créé un nouveau statut d’établissement de santé : les établissements de santé privés d’intérêt
collectif (ESPIC).
Ce statut est légalement réservé aux établissements gérés par un organisme sans but lucratif
(article L.6161-5 du code de la santé publique).
Ces établissements sont tenus aux mêmes obligations que les établissements de santé publics :
l’égal accès à des soins de qualité, la permanence de l’accueil et de la prise en charge ou l’orientation vers un autre établissement ou une autre institution, la prise en charge des patients aux
tarifs opposables pour l’ensemble de leurs activités.
Ils peuvent en outre être chargés de réaliser des missions de service public identiques à celles
des établissements de santé publics. Ces missions de service public sont celles prévues à l’article L.6112-1 du Code de la
santé publique (la prise en charge des soins palliatifs, l’enseignement universitaire et post-universitaire, l’aide médicale d’urgence …).
Ces activités sont exercées dans le cadre quasi-exclusif d’une médecine salariée.
Etape n° 1 : la mutuelle doit être gérée de façon désintéressée :
Il n’existe aucun particularisme pour les mutuelles qui exercent cette activité. La gestion doit
être désintéressée sous réserve de l’application des mesures de tolérance précisées au BOI-IS-GEO-20-30 au I-B-1 § 120 et 130.
En particulier les dirigeants de la mutuelle ne doivent avoir aucun intérêt direct ou indirect
dans les résultats de l’exploitation. Notamment, l’établissement ne doit pas leur permettre l’utilisation de son infrastructure à des fins privatives.
Etape n° 2 : la mutuelle concurrence-t-elle un organisme du secteur lucratif ?

L’appréciation de la concurrence doit se faire à un niveau fin à la fois en fonction de
l’implantation géographique des établissements de santé et des spécialités offertes par eux.
Les établissements psychiatriques assurent leurs missions dans le cadre de la sectorisation
psychiatrique. L’article L.3221-1 du code de la santé publique précise que « les établissements de santé autorisés en
psychiatrie exercent leurs missions dans le cadre des territoires de santé mentionnés à l’article L.1434-16 du code de la
santé publique (…) ». Ils sont donc, en principe, non concurrentiels.
Il en est de même d’autres établissements de santé très spécialisés qui sont en général les
seuls au sein du secteur sanitaire, voire de la région, à exercer leurs spécialités. C’est le plus souvent le cas des établissements de rééducation et de réadaptation fonctionnelle qui exercent les
spécialités suivantes : rééducation neurologique, rééducation des affections respiratoires (pneumologie), rééducation des maladies cardio-vasculaires, rééducation des affections hépato-digestives,
rééducation des traumatisés crâniens, éveil de coma.
En revanche, d’autres établissements offrent des soins couramment proposés par des organismes
du secteur lucratif et notamment en chirurgie, obstétrique, soins de suite et établissements de convalescence. Ces organismes seront considérés comme étant en situation de concurrence sauf s’il
n’existe aucun organisme lucratif intervenant dans le même domaine d’activité dans un rayon significatif de kilomètres autour de l’établissement.
La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s’apprécier en fonction des voies de
communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d’autoroutes ou de voies de
communications rapides, zone de montagne…).
En l’absence d’organisme lucratif concurrent (société commerciale, organisme privé ou
organisme public fiscalisé en raison de sa lucrativité) et sous réserve du caractère désintéressé de sa gestion, l’établissement sera considéré comme non lucratif.
Etape n° 3 : la mutuelle exerce-t-elle son activité dans des conditions similaires à
celles d’un organisme du secteur lucratif ?
Pour être considérées comme non lucratives, les activités concurrentielles doivent être
exercées selon des modalités différentes de celles des entreprises du secteur lucratif. Afin de vérifier la réalisation de cette condition, il conviendra d’analyser les critères suivants, classés en
fonction de l’importance décroissante qu’il convient de leur accorder.
Produit
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif sont soumis aux mêmes obligations que
les établissements de santé publics à savoir :
- l’égal accès à des soins de qualité,
- la permanence de l’accueil et de la prise en charge ou l’orientation vers un autre
établissement ou une autre institution,
- l’application des tarifs opposables pour l’ensemble de leur activité.
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif peuvent être habilités à participer à
des missions de service public identiques à celles des établissements de santé publics . Les activités qui en découlent sont assimilables à une gestion de service public, ce qui leur confère un
caractère non lucratif.
Ainsi, constituent des critères de non-lucrativité pour ces établissements :
- l’exercice de missions de service public prévues à l’article L6112-1 du code de la santé
publique ou dont la compensation financière est négociée avec l’Agence régionale de santé dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
- un fonctionnement conforme au statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif pour
les mutuelles qui l’ont acquis, dès lors que les organismes lucratifs concurrents ne proposent pas de prestations équivalentes.
Pour les mutuelles qui gèrent des établissements n’ayant pas le statut d’établissement de
santé privé d’intérêt collectif, l’existence d’actions d’accompagnement social et associatif autour des patients et de leur famille sera prise en compte pour l’appréciation du critère relatif au
produit.
Enfin, l’établissement de santé doit privilégier le recours à des médecins salariés. Lorsque
des interventions ponctuelles de médecins libéraux sont sollicitées, notamment dans des disciplines ne relevant pas principalement de la spécialisation de l’établissement, ces interventions doivent
être rémunérées sur les fonds de l’établissement.
Public
L’habilitation à recevoir des malades relevant de l’aide sociale ne peut constituer un indice
de différenciation que si l’établissement accueille effectivement de telles personnes en nombre significatif.
Par ailleurs, la présence de publics défavorisés, lorsque ces personnes ne sont pas
accueillies par des organismes lucratifs concurrents, constitue un indice de non-lucrativité.
Prix
Les établissements de santé à but non lucratif sous compétence tarifaire de l’Etat ne
disposent d’aucune liberté pour la fixation de leurs tarifs. Les pouvoirs publics exercent un strict contrôle sur leur fonctionnement financier. Leurs tarifs sont fixés dans des conditions analogues à
celles des hôpitaux publics par l’Agence Régionale de Santé et en fonction de leur activité. Pour ces organismes, le critère prix est considéré comme rempli.
Publicité
Au plan de la publicité, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d’information
sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité.
Nota : Les activités accessoires rémunérées, autres que les prestations de soins et
d’hébergement des malades, développées par des établissements de santé (téléphone, location de téléviseurs, blanchisserie…) constituent des activités lucratives qui peuvent être sectorisées.