Citation: K 77/01 24.06.2003 E. 5

5.1 In BGE 127 V 138 hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht einlässlich zum Begriff der medizinischen Gründe (ohne Notfall) im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG sowie zum Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung geäussert, wenn solche gegeben sind. Das Gericht hat entschieden, dass die altrechtliche Ordnung (Art. 19bis Abs. 5 und Art. 23 KUVG sowie die dazu ergangene Rechtsprechung) sinngemäss auch unter dem neuen Recht gilt. 5.1.1 Es ist - zu Recht - unbestritten, dass Höhenunverträglichkeit unter Umständen einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG darstellen kann. Selbst wo die Höhenlage einer stationären Behandlung in einem bestimmten Spital nicht grundsätzlich entgegensteht, kann unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) aus medizinischer Sicht die Durchführung der Massnahme in einem anderen ausserkantonalen Spital geboten sein. Voraussetzung sind Vorteile in therapeutischer Hinsicht, unter anderem geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Verbesserung, Erhaltung oder Stabilisierung des Gesundheitszustandes. In diesem Sinne kann vorliegend unter Umständen ein medizinischer Grund gegen die Rehabilitation in den erwähnten Höhenkliniken in Davos sprechen. Allerdings muss der therapeutische Mehrwert der auswärtigen Behandlung gegenüber innerkantonalen Alternativen erheblich sein, um die volle Kostenübernahme durch Krankenversicherer und Wohnkanton im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu rechtfertigen. Bloss minimale, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile der auswärts praktizierten Anwendungen vermögen keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG abzugeben (BGE 127 V 147 Erw. 5). Kommen unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mehrere auswärtige Behandlungsorte in Betracht, ist grundsätzlich jener zu wählen, welcher sich auf der Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person befindet. Der Art. 41 Abs. 3 KVG zugrunde liegende unmittelbare Zweck der Planung und interkantonalen Koordination im Spitalbereich (vgl. BGE 127 V 419 Erw. 3b/bb, 123 V 297 Erw. 3b/aa) geht Wirtschaftlichkeitsüberlegungen vor. 5.1.2 Weiter kann ein medizinischer Grund auch gegeben sein, wenn keines der öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler des Wohnkantons der versicherten Person in der Lage ist, die medizinisch indizierte Behandlung innert nützlicher Frist durchzuführen (RKUV 1991 Nr. K 871 S. 177 f. Erw. 2a und b, 1985 Nr. K 625 S. 116 f. Erw. 2a, RSKV 1982 Nr. 499 S. 178 oben). Dabei fällt auch ein Platzmangel wegen voller Bettenbelegung in Betracht, sofern in zeitlicher Hinsicht Dringlichkeit gegeben ist (nicht veröffentlichtes Urteil N. vom 4. August 1993 [K 29/93]). In diesem Fall musste eine hochschwangere Frau notfallmässig in eine Klinik mit Neonatologie-Abteilung eingewiesen werden. Wegen Platzmangels lehnte die nächstgelegene (innerkantonale) Spezialklinik eine Aufnahme auf der Intensivstation für Neugeborene ab. In der Folge wurde die Versicherte in ein anderes ausserkantonales Spital verlegt, wo sie tags darauf eine Tochter gebar. Die Krankenkasse hatte die Kosten für Behandlung und Aufenthalt nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu übernehmen. 5.2 Der Beschwerdeführer wurde am 7. April 2000 wegen eines malignen Tumors am Magenausgang operiert. Gemäss Bericht des Rätischen Spitals X.________ vom 3. Mai 2000 verliefen der Eingriff sowie die postoperative Überwachungsphase auf der Intensivpflegestation komplikationslos. Auf der Abteilung konnte unter intensiver Atemtherapie mit der Mobilisation und dem Kostaufbau begonnen werden. Der Austritt am 26. April 2000 erfolgte in beschwerdefreiem Zustand mit reizlosen Wundverhältnissen. Aus onkologischer Sicht waren keine weiteren Therapien indiziert. Zum weiteren Vorgehen hielten die behandelnden Spitalärzte fest, es sei eine Rehabilitation in der Klinik Y.________ vorgesehen. Dieser Aufenthalt diene der Fortsetzung der Mobilisation und auch der Besserung der pulmonalen Situation. Es bestehe aber auch eine schwierige soziale Lage mit einer stark belasteten Ehefrau. Am 24. April 2000 hatte das Spital um "Kostengutsprache nach Art. 41.3 KVG" für den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.________ ab 28. des Monats ersucht, was der Kantonsarzt als zuständige Amtsstelle drei Tage später indessen ablehnte.