Citation: K 52/99 22.09.2000 E. 1

1.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben. b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen und auf den vorliegenden Fall anwendbaren Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst. Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unverändert ist geblieben, dass über eine bestimmte Grenze hinaus (früher je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden) Leistungen nur erbracht werden nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme. c) Im Kanton Graubünden hat der Spitex-Verband Graubünden (SVGR) mit den dem Kantonalverband Bündnerischer Krankenversicherer (KBK) angeschlossenen Krankenversicherern auf den 1. Januar 1997 einen neuen Spitex-Vertrag im Sinne einer Übergangslösung bis 31. Dezember 1997 abgeschlossen. Laut Anhang 7 zu diesem Vertrag werden für jede versicherte Person, die Spitex-Leistungen beansprucht, pro Quartal höchstens 90 Stunden (bzw. eine Stunde pro Tag) zu einem Stundenansatz von Fr. 22.- vergütet. Auf Anordnung des behandelnden Arztes und nach Überprüfung durch den Vertrauensarzt der Krankenversicherer kann das Zeitbudget nach Massgabe der medizinischen und pflegerischen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit überschritten werden (Art. 8 Abs. 2 des Vertrages). Diese Regelung hält sich im Rahmen von Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung und verstösst nicht gegen Bundesrecht (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 Erw. 2b). Entgegen den Ausführungen der Helsana in der Verfügung vom 2. Mai 1997 lässt sich dem Spitex-Vertrag keine Bestimmung entnehmen, wonach ein erweiterter Spitex-Einsatz nur kurzfristig für eine vorübergehend vermehrte Pflege gewährt werden kann. Ob sich eine solche Bestimmung mit Gesetz und Verordnung vereinbaren liesse, kann daher offen bleiben.