Citation: K 47/06 29.06.2007 E. 3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung für die Kosten der am 31. Oktober 2004 durchgeführten Polysomnographie (nachfolgend: PSG) leistungspflichtig ist. 3.1 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), welchem diese Aufgabe vom Bundesrat übertragen worden ist (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Gemäss der vom 1. Januar 2002 bis 31. Dezember 2005 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV ist die PSG vergütungspflichtig "Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom - periodische Beinbewegungen im Schlaf - Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist - ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen, Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom 6.9.2001". 3.2 Die Vorinstanz hat die umstrittene Kostenvergütungspflicht mit der Begründung bejaht, im Zeitpunkt der Durchführung der Polysomnographie habe eine "dringende Verdachtsdiagnose" auf ein Schlafapnoesyndrom im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV bestanden. In den Berichten der behandelnden Frau Dr. med. P.________ vom 20. September 2004 und der Klinik für Schlafmedizin vom 27. Oktober 2004 sei übereinstimmend der Verdacht auf Schlafapnoesyndrom geäussert worden, was einleuchtend sei. Nachdem bei der Versicherten einige der klinischen Symptome festgestellt worden seien, habe sich dieser Verdacht "praktisch zwingend" ergeben, weshalb eine Polysomnographie denn auch als medizinisch indiziert erachtet worden sei. In Anbetracht der Ernsthaftigkeit und Begründetheit der Verdachtsdiagnose sei diese als "dringend" im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV einzustufen. 3.3 Die Beschwerdeführerin hält entgegen, bei der Versicherten sei das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms wohl möglich gewesen; aufgrund der Befunde - insbesondere mangels Anzeichen von nächtlichen Atemstillständen und Schnarchen sowie angesichts der nicht besonders schlecht ausgefallenen Werte zum Beleg der Tagesschläfrigkeit - habe hierfür jedoch bloss ein schwacher Verdacht bestanden; ein dringender Verdacht sei den ärztlichen Berichten weder explizit noch implizit zu entnehmen. 3.4 In der von der Beschwerdeführerin beigelegten Stellungnahme des Vertrauensarztes der Concordia, Dr. med. S.________, vom 27. März 2006 wird ausgeführt, das BAG habe sich bisher nicht offiziell dazu geäussert, wie das Erfordernis der "dringenden Verdachtsdiagnose" zu interpretieren sei. Aus mündlichen Informationen sei jedoch bekannt, dass die - das EDI u.a. bei der Bezeichnung der Leistungen gemäss Art. 33 KVG beratende - Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen (ELK; Art. 33 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 37d Abs. 1 KVV) grosse Bedenken gehabt habe bezüglich einer Mengenausweitung der Polysomnographie aufgrund grosszügiger Indikationen. Der Ausdruck "dringende Verdachtsdiagnose" sei mithin als Aufforderung zu verstehen, diese Untersuchung zurückhaltend und erst nach sorgfältigen Vorabklärungen auszulösen. Die ELK sei bemüht gewesen, den Einsatz der PSG auf das unbedingt notwendige Mass einzuschränken. Entscheidend sei daher, ob die Verdachtsdiagnose im Vorfeld der Untersuchung "in ausreichendem Mass kritisch betrachtet und genügend erhärtet worden ist". Dies verneint der Vertrauensarzt gestützt auf die medizinische Aktenlage für den hier zu beurteilenden Fall. 3.5 In seiner - auf Ersuchen des Eidg. Versicherungsgerichts (seit 1. Januar 2007: Bundesgericht) - am 15. September 2006 abgegebenen Stellungnahme u.a. zum Begriff der "dringenden Verdachtsdiagnose" gemäss Ziff. 2.1 [hier: Polysomnographie/Polygraphie] des Anhangs 1 zur KLV nimmt das BAG folgenden Standpunkt ein: "Die Polygraphie und insbesondere die Polysomnographie sind aufwändige und dementsprechend kostspielige Untersuchungsverfahren. Ihre Kosten sollen nur übernommen werden, wenn aufgrund des Beschwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen das Vorliegen einer der leistungspflichtigen Indikationen sehr wahrscheinlich, aber nicht sicher ist. Sie dienen der Bestätigung eines bereits erhärteten Verdachts auf eine Diagnose, und nicht der Suche nach vielerlei möglichen Ursachen. Die beiden Massnahmen sollen also am Ende und nicht zu Beginn der Abklärung durchgeführt werden, sie stellen keinesfalls routinemässige Untersuchungen bei Schlaf- und Atemstörungen dar. In Zusammenhang mit dem Schlafapnoesyndrom sind insbesondere die von Drittpersonen bestätigten Atempausen im Schlaf als dringende Hinweise zu werten". Das BAG verweist im Weiteren auf das Antragsdossier der ELK vom 1. September 2005 betreffend Entlassung der Polygraphie aus der Befristung mit Auflage der Evaluation, welches den Begriff der "dringenden Verdachtsdiagnose" wie folgt umschreibe: "A presumptive clinical diagnosis is made in patients with daytime fatigue and sleepiness, inability to concentrate, mood disturbation and supposed breathing disorder in sleep, e.g. witnessed snoring, apneas." An anderer Stelle: "From the published literature, inclusion criteria are uniform: Patients with a history of daytime sleepiness, snoring and witnessed apneas, referred from primary care physicians (GP's) to respiratory physicians". 3.6 Die Concordia sieht ihren Parteistandpunkt durch die Ausführungen des BAG bestätigt (Schreiben vom 26. September 2006), wogegen die Beschwerdegegnerin die von der Aufsichtsbehörde erwähnten Kriterien für eine "dringende Verdachtsdiagnose" als erfüllt erachtet. Zu bedenken sei überdies, dass nach empirisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen bei 20 % der Individuen mit nachweisbar obstruktiver Schlafapnoe die vom BAG genannten Indikatoren nicht vorlägen.