Citation: K 141/01 18.06.2003 E. 4

4.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, delegierte psychotherapeutische Behandlung habe nur dann Pflichtleistungscharakter, wenn sie der ärztlichen Behandlung nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG zugerechnet werde. Darin unterscheide sich die Rechtsstellung dieser Therapeuten klar von derjenigen der Leistungserbringer gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 46 Abs. 1 KVV. Die Tätigkeit der nichtärztlichen Psychotherapeuten müsse sich innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion halten, wobei der Arzt die Behandlung zu beaufsichtigen habe. Zwischen Arzt und delegiert arbeitender nichtärztlicher Fachperson müsse demnach neben der räumlichen Nähe (Behandlung in den Praxisräumen des Arztes) ein klares Subordinationsverhältnis bestehen, welches umfassend zu gelten habe und nicht für den jeweiligen Behandlungsfall vereinbart werden könne. Des Weitern sei eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom Arzt erforderlich, indem die delegierte Fachperson - im Gegensatz zur nichtärztlichen Fachpersonen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 46 Abs. 1 KVV - ihre Tätigkeit nicht auf eigene Rechnung ausüben dürfe. Wenn die Psychologin, wie vorliegend lic. phil H.________, das Risiko der Einbringlichkeit der in Rechnung gestellten Leistungen trage, komme dies einem Arbeiten auf eigene Rechnung nahe. Aufgrund der Angaben des Dr. med. G.________ vom 17. Dezember 1999 und 31. August 2000 sowie der Darlegungen im Beschwerdeverfahren hat die Vorinstanz erkannt, dass nicht auf eine Anstellung im Sinne der Rechtsprechung geschlossen werden könne. Wegen ihrer wirtschaftlichen Selbstständigkeit stehe lic. phil H.________ zu Dr. med. G.________ nicht in einem Subordinationsverhältnis. Die Voraussetzungen, unter denen eine psychotherapeutische Behandlung durch eine nichtärztliche Fachperson der ärztlichen Behandlung nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG zugerechnet werden könne, seien somit nicht erfüllt. 4.2 Die Versicherte hält dem entgegen, in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht habe ein weites Spektrum von Tätigkeitsformen als Anstellungsverhältnis im Sinne der Rechtsprechung zur delegierten Psychotherapie zu gelten, welches zwischen der klar definierten Gruppe der selbstständigen medizinischen Hilfspersonen und derjenigen der gewöhnlichen medizinischen Hilfspersonen zu situieren sei. Eine Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung sei immer dann zu verneinen, wenn eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausgewiesen sei. Andernfalls genüge eine arbeitnehmerähnliche Position, welche Voraussetzung mit Bezug auf lic. phil H.________ erfüllt sei. Sie habe mit dem delegierenden Arzt einen Vertrag abgeschlossen, der sie verpflichte, Therapieaufträge zu übernehmen, was faktisch einem Dauerschuldverhältnis gleichkomme. Für ihre Arbeitsleistung erhalte sie ein Honorar. Der Arzt erteile ihr in fachlicher und organisatorischer Hinsicht Weisungen und nehme die Aufsichtspflicht wahr. Sie sei in die Betriebsorganisation des Arztes eingebunden, müsse in dessen Praxisräumen tätig sein und erhalte die Patienten von ihm zugewiesen. Dass sie sich nicht in völlige wirtschaftliche Abhängigkeit begeben habe, vermöge nichts zu ändern. Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts sei kein über das einzelne Verhältnis hinausgehendes umfassendes Subordinationsverhältnis erforderlich. Ein solches würde zudem der Zielsetzung der Psychotherapie zuwiderlaufen. 4.3 Nach dem klaren Wortlaut von Art. 46 KVV - dessen Gesetzeskonformität das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 125 V 288 Erw. 4 bestätigt hat - gehören freiberufliche (selbstständig und auf eigene Rechnung tätige) Psychotherapeuten nicht zu jenen medizinischen Hilfspersonen, die berechtigt sind, Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu erbringen. Ihnen stehen die unselbstständigen (angestellten) nichtärztlichen Psychotherapeuten gegenüber. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll bis zum Vorliegen einer bundesrätlichen Regelung die Behandlung durch nichtärztliche Psychotherapeuten als delegierte ärztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung möglich sein. Bis zum Inkrafttreten entsprechender Vorschriften ist diese daher von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, sofern die gemäss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Voraussetzungen (Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit) erfüllt sind (BGE 125 V 445 Erw. 2d). In BGE 107 V 51 Erw. 4b hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erwogen, nichtärztliche Psychotherapeuten erbrächten eine gewisse eigenständige geistige Leistung und stünden dabei ähnlich wie ein Arzt als Vertrauensperson mit dem Patienten in Verbindung, so dass gegebenenfalls ihr Anteil an der Behandlung insgesamt quantitativ und qualitativ bedeutsamer sein könne, als dies bei der Mehrzahl anderer medizinischer Hilfspersonen der Fall sei. Ein grundsätzlicher Unterschied zu bescheideneren Hilfstätigkeiten bestehe jedoch nicht, sofern die Tätigkeit des nichtärztlichen Psychotherapeuten innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion bleibe und die therapeutischen Verrichtungen delegationsfähig seien. 4.4 Der Arzt kann somit einen Teil seiner Tätigkeit an Personen delegieren, die von ihm angestellt sind und in seiner Praxis unter seiner Anleitung, Aufsicht und Verantwortung arbeiten. Unter diesen Voraussetzungen wird die Behandlung durch eine nichtärztliche Hilfsperson der ärztlichen Behandlung nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG zugerechnet. Mit dem von der Rechtsprechung verwendeten, weit gefassten Kriterium des Anstellungsverhältnisses kommt zum Ausdruck, dass ein Arbeitsvertrag im Sinne von Art. 319 ff. OR nicht erforderlich ist. Ebenso wenig kann die AHV-rechtliche Qualifikation als selbstständig- oder als unselbstständigerwerbend ausschlaggebend sein. Aus der Begriffsumschreibung der (unselbstständigen) delegierten psychotherapeutischen Behandlung erhellt indessen - namentlich mit Blick auf deren Abgrenzung zur freiberuflichen psychotherapeutischen Tätigkeit - dass ein wesentliches rechtliches oder tatsächliches Subordinationsverhältnis vorliegen muss, damit sie als Pflichtleistung anerkannt werden kann. Dieses Merkmal definiert sich nicht nur durch eine mehr oder weniger ausgeprägte organisatorische, sondern auch durch eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt. In diesem Lichte ist zu prüfen, wie es sich bezüglich der Tätigkeit von lic. phil H.________ verhält. 4.5 Gemäss Zeugnis des Hausarztes Dr. med. B.________ vom 22. Januar 2001 steht die Versicherte seit einer mehrmonatigen psychiatrischen Hospitalisation im Frühling 1999 in regelmässiger psychotherapeutischer Betreuung bei lic. phil H.________. Dr. med. G.________ führte in seiner Stellungnahme vom 17. Dezember 1999 aus, seine Ehefrau übe ihre Tätigkeit in seinen, beziehungsweise in den gemeinsamen Praxisräumen aus, wobei die gegenseitige finanzielle Beteiligung Bestandteil des Anstellungsvertrages bilde. Ein solches Vertragsverhältnis ist aufgrund der Akten indessen nicht ausgewiesen. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist denn auch lediglich von einem arbeitnehmerähnlichen Vertragsverhältnis im Sinne einer fortlaufenden Verpflichtung, Therapieaufträge zu übernehmen, die Rede. Die Überweisung der versicherten Person durch einen Arzt bedeutet noch nicht, dass die Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung gehen (BGE 125 V 286 Erw. 2a). Auch die Umstände, dass die Behandlung rein örtlich im Rahmen einer Praxisgemeinschaft erfolgt, jeder Patient offenbar von Dr. med. G.________ persönlich gesehen wird und zudem regelmässig Fallbesprechungen zwischen dem Arzt und der Psychotherapeutin stattfinden, deuten nicht zwingend auf ein Anstellungsverhältnis hin, zumal es im medizinischen Bereich nicht unüblich ist, dass selbstständige Spezialisten in gemeinsamen Praxisräumen eng zusammen arbeiten und sich je nach Krankheitsfall die Patienten gegenseitig zuweisen. Auf die Einreichung einer Bestätigung über die erfolgte Abrechnung mit der Ausgleichskasse verzichtete Dr. med. G.________, da es seiner Ansicht nach genügt, dass die Rechnungsstellung über seine Praxisadresse und auf seinen Namen erfolgt. In der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift wurde alsdann ausgeführt, die Psychotherapeutin habe erhebliche Investitionen für die Praxiseinrichtung und Fachliteratur selber zu tätigen, und sie trage ein Verlustrisiko in dem Sinne, als sie gegenüber dem delegierenden Arzt kein Forderungsrecht habe und eine Weigerung der Kostenvergütung zu ihren Lasten gehe. Zudem habe sie alle Unkosten zu tragen. Wie die von der Krankenkasse aufgelegten Honorarrechnungen zeigen, lauteten jene vom 27. Juli und 31. August 2000 auf Dr. med. G.________, während ab Januar 2001 lic. phil H.________ die Rechnungen im eigenen Namen ausstellte. Dass sich in der rechtlichen Beziehung zwischen der Psychotherapeutin und dem delegierenden Arzt in der Zwischenzeit etwas geändert hat, ist nicht wahrscheinlich und wird auch nicht geltend gemacht. Daraus erhellt, dass lic. phil H.________ in wirtschaftlicher Hinsicht völlig unabhängig ist. Auch die weiteren den Akten zu entnehmenden Anhaltspunkte lassen die Annahme eines Subordinationsverhältnisses nicht zu. Der Vorinstanz ist daher beizupflichten, dass sie krankenversicherungsrechtlich als selbstständige Psychotherapeutin zu gelten hat, weshalb die Kasse für die in Frage stehende Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nicht leistungspflichtig ist.