Citation: K 107/05 25.10.2005 E. 5

5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e sentenze ivi citate). 3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). 3.3 Già in sede cantonale i ricorrenti hanno fra le altre cose affermato di avere avuto nel novembre 2002 - a titolo cautelativo - un contatto telefonico con l'assicuratore malattia onde accertare la questione della copertura assicurativa per i trattamenti previsti. Essi hanno così sostenuto che una dipendente della Universa, poi identificata in tale S.________, su loro espressa richiesta avrebbe confermato l'assunzione dei costi di trattamento senza altre formalità, in particolare senza fare dipendere la presa a carico della prestazione dalla presentazione di una domanda scritta o dal rilascio di una dichiarazione formale da parte dell'assicuratore. Sentita dal giudice di prime cure, S.________, pur senza potere negare che un tale contatto ci possa effettivamente essere stato, ha sostanzialmente riferito di non ricordare l'esistenza e il contenuto del preteso colloquio telefonico, aggiungendo tuttavia per il resto che ella non sarebbe comunque (stata) solita dare il "nulla osta per prestazioni che vanno al di là di quanto prevede l'ordinanza". Ora, pur potendo quantomeno dubitare dell'effettiva correttezza della (eventuale) risposta fornita dalla Cassa - altrimenti mal si comprenderebbe la reazione dell'Universa che per oltre un anno ha onorato, senza nulla eccepire, le fatture trasmessele per pagamento -, si può convenire, con il primo giudice, che le semplici allegazioni dei ricorrenti, ancorché parzialmente corroborate dal successivo atteggiamento dell'assicuratore malattia, non hanno trovato (sufficiente) conferma nelle dichiarazioni di carattere generale della teste - la quale ha sostanzialmente detto di non ricordare il contatto telefonico - e non bastano pertanto ancora per ammettere, con il necessario grado di verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali (DTF 124 V 402 consid. 2b, 121 V 6 consid. 3), l'esistenza di una indicazione errata da parte della Cassa. 3.4 Ciò non toglie tuttavia che i ricorrenti possono comunque appellarsi al principio della tutela della buona fede in virtù di un'altra considerazione. 3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie l'Universa) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150). Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). 3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore. La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti negare il rimborso. 3.5 Visto quanto precede, la pronuncia impugnata come pure la decisione su opposizione dell'Universa devono essere annullate e la causa va rinviata all'assicuratore malattia affinché determini esattamente i trattamenti che devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell'avvenuta conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.