Citation: K 65/99 17.02.2000 E. 3

3.- a) Aux termes de l'art. 26 al. 1 LAMA, l'assurance ne devait pas être une source de gain pour l'assuré. Constituait un gain d'assurance toute prestation dépassant le montant intégral de la perte de gain, des frais médico-pharmaceutiques et des autres frais entraînés par la maladie qui n'étaient pas couverts par ailleurs (art. 16 Ord. III). Pour déterminer s'il y avait surassurance, il fallait comparer l'ensemble des prestations dont bénéficiait l'assuré en raison de sa maladie avec l'ensemble du manque à gagner, des frais médicaux et pharmaceutiques, ainsi que des autres frais dus à l'atteinte à la santé qui n'étaient pas couverts par ailleurs (ATF 115 V 124 consid. 1a et les références). Lorsque ceux-ci ne pouvaient être exactement prouvés, ils devaient néanmoins être pris en considération s'ils découlaient du mode de vie courant et se tenaient dans les limites usuelles (ATF 110 V 320 consid. 3, 105 V 196). Le Tribunal fédéral des assurances avait toutefois jugé, à propos de ces dispositions, qu'on ne pouvait interdire à une caisse de limiter le versement des prestations à ce qui était nécessaire pour couvrir des frais de traitement, respectivement une perte de salaire ou de gain, ni de définir de façon précise et exhaustive les frais ou le préjudice économique justifiant l'octroi des prestations convenues. Si la caisse faisait usage de cette possibilité, en ce qui concerne par exemple le versement de l'indemnité journalière, le calcul de la surindemnisation devait s'effectuer en fonction de la perte de gain uniquement (ATF 105 V 195 consid. 1; RJAM 1982 n° 475 p. 34 consid. 2; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in:LAMal-KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 506). b) En l'espèce, le règlement de l'assurance "indemnité journalière" de la CSS prévoit, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1993, que l'indemnité journalière ne sert qu'à compenser la perte de gain encourue par l'assuré (art. 4 ch. 1). A teneur de ce règlement, il n'y a donc pas de place pour l'établissement d'un compte global pour toutes les dépenses occasionnées par la maladie. Il est admis par l'intimée qu'avant le 1er janvier 1993, les dispositions réglementaires de la caisse ne contenaient aucune restriction de cette nature. Dans le cas particulier, la caisse a procédé à un calcul de surindemnisation conformément à la réglementation valable depuis le 1er janvier 1993 en comparant la perte de gain subie par l'assuré avec les revenus de substitution à prendre en compte (soit les prestations de l'assurance-invalidité et de la Caisse fédérale d'assurance). Le recourant soutient toutefois que la disposition réglementaire susmentionnée n'est pas applicable en l'occurrence. Normalement les indemnités journalières auraient dû être versées, au plus tôt, dès le 361e jour d'incapacité de travail, soit à partir du mois de juillet 1992. Si leur versement a été différé, cela est dû au fait que l'employeur a payé un salaire jusqu'au 31 décembre 1992. Par conséquent, du moment que le règlement en vigueur avant le 1er janvier 1993 ne limitait pas le versement de l'indemnité à ce qui était nécessaire pour couvrir la perte de salaire, il convient, toujours selon le recourant, d'établir un compte global de tous les frais imputables à la maladie, conformément à la jurisprudence précitée. c) Selon la jurisprudence rendue à propos de l'art. 12bis LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas un droit absolu de modifier, par une révision de leurs statuts, l'étendue des prestations qui dépassaient le minimum légal. Une réduction ou une suppression, au moyen d'une telle révision, d'indemnités journalières en cours et dont le montant était appréciable ne pouvait être imposée à l'assuré que s'il existait des motifs particuliers propres à justifier cette mesure (ATF 113 V 301). Une indemnité journalière était réputée en cours lorsque le risque fondant le type de prestation s'était réalisé et qu'il existait un droit à celle-ci (RAMA 1993 n° K 920 p. 154 consid. 2b/aa). En l'espèce, le risque assuré s'est réalisé le 8 juillet 1991 (début de l'incapacité de travail) et le droit à l'indemnité journalière a pris naissance à l'expiration du délai d'une année, soit le 9 juillet 1992. On doit donc admettre que l'indemnité journalière était en cours avant la modification statutaire en cause, même si elle n'était pas versée pour raison de surindemnisation, notamment parce que l'employeur a payé à l'assuré son salaire jusqu'au 31 décembre 1992. En effet, en cas de surindemnisation excluant le versement d'une prestation, le droit à celle-ci n'est pas inexistant ou supprimé, même temporairement, mais il est simplement différé (cf. ATF 120 V 61 consid. 2b; RSAS 1994 p. 236 consid. 5b). Quantàlaréductiondesprestationsqu'entraînelamodificationstatutaire, elledoitêtrequalifiéed'appréciableausensdelajurisprudence : cette modification a changé la nature même de l'indemnité, en ce sens que celle-ci n'était plus destinée à couvrir, en cas de surindemnisation, l'ensemble des dépenses encourues du fait de la maladie, mais uniquement la perte de gain. Enfin, il n'existe pas de motifs particuliers qui seraient propres à justifier, en l'occurrence, une application immédiate (c'est-à-dire dès le 1er janvier 1993) de la disposition statutaire modifiée (voir à ce sujet RAMA 1993 n° K 920 p. 154 consid. 2c). Partant, la modification litigieuse du règlement n'est pas opposable au recourant pour le calcul de la surindemnisation. Le Tribunal fédéral des assurances ne dispose pas des éléments de fait nécessaires pour procéder à un calcul de surindemnisation conformément aux dispositions statutaires en vigueur avant le 1er janvier 1993. Dans ces circonstances, il y a lieu de renvoyer la cause à la caisse intimée afin qu'elle rende une nouvelle décision. Il lui appartiendra, en particulier, de tenir compte de l'ensemble des frais, non couverts, occasionnés par la maladie, après avoir invité le recourant à lui fournir un décompte précis. d) Ce nouveau calcul de surindemnisation ne vaut toutefois pas pour la période d'indemnisation postérieure au 31 décembre 1995. En effet, pour cette période, c'est la LAMal qui s'applique aux indemnités journalières versées à partir de cette date (cf. infra consid. 2). Or, l'assurance d'indemnités journalières au sens des art. 67 ss LAMal est une pure assurance perte de gain (RAMA 1998 n° KV 43 p. 421 consid. 2a); la surindemnisation doit être établie conformément au principe de l'identité des postes (art. 122 OAMal). Il n'y a donc surindemnisation que dans la mesure où les prestations d'assurances sociales dépassent la perte de gain présumée subie par l'assuré du fait du cas d'assurance ou la valeur des tâches qu'il ne peut pas accomplir (art. 122 al. 2 let. c OAMal).