Citation: U 173/03 15.11.2004 E. 4.1

4.1.1 Aus den Akten geht hervor, dass sich der Versicherte am Tag nach dem Unfall vom 19. Juni 1993 und im Anschluss an die Strafanzeige bei der Polizei zu einer medizinischen Untersuchung in das Spital B.________ begeben hat, wo Dr. med. T.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, am 20. Juni 1993 eine Kontusion mit Prellung am Hinterkopf, Prellung und Schürfung mit Bluterguss im Bereich der Brustwirbelsäule (BWS) sowie Prellung an der rechten Hüfte feststellte und ausführte, die Verletzungen seien mittelschwer und bedingten eine Arbeitsunfähigkeit von etwa zehn Tagen. In einem nachträglichen Bericht vom 16. Februar 1998 zuhanden des Unfallversicherers nannte Dr. med. T.________ die Diagnose einer Kontusion im Bereich der BWS und der rechten Hüfte (ohne ossäre Läsionen) und wies darauf hin, dass die Behandlung mit (dem Schmerzmittel) Ponstan erfolgt sei und keine weiteren Massnahmen vorgeschlagen würden. Am 2. August 1993 suchte der Versicherte Dr. med. S.________ auf, welcher ein posttraumatisches Thorakovertebralsyndrom bei diskret vorbestehenden degenerativen Veränderungen der Bandscheiben feststellte, zunächst eine antiphlogistische Therapie und in der Folge eine stationäre physiotherapeutische Behandlung veranlasste (Berichte vom 17. August und 7. September 1993). Diese wurde wegen Schmerzzunahme bereits am zehnten Tag abgebrochen, worauf am 14. Oktober 1993 eine MRI-Untersuchung der BWS durchgeführt wurde, welche leichte degenerative Veränderungen an den Bandscheiben und im Übrigen unauffällige Befunde ergab. Dr. med. D.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie und Orthopädie, stellte am 31. Mai 1994 radiologisch eine schwere allgemeine Osteoporose jedoch ohne Wirbelkörperverformung fest. Im Sommer 1994 absolvierte der Versicherte eine Kur mit homöopathischer Therapie, Akupunktur sowie Heilgymnastik und anschliessend eine chiropraktische Behandlung, was ebenfalls erfolglos blieb. Nachdem Dr. med. S.________ bereits am 13. September 1994 auf eine offensichtliche Diskrepanz zwischen den objektivierbaren Befunden und den subjektiv geklagten Beschwerden hingewiesen hatte, teilte er der Firma X.________ am 19. September 1994 mit, es liege eine mögliche (psychische) Überlagerung der Beschwerden vor; der Versicherte habe die Arbeit nach dem Klinikaufenthalt nicht wieder aufgenommen und es sei eine Begutachtung dringend angezeigt. In dem von der Firma X.________ eingeholten orthopädischen Gutachten vom 13. Dezember 1994 gelangte Dr. med. N.________ zum Schluss, es bestehe eine ausgesprochene Druckdolenz am Dornfortsatz von BWK 7, welche auf den Unfall vom 19. Juni 1993 zurückgeführt werden könne. Ob die zusätzlich bestehenden Muskelverspannungen mit geringgradiger Einschränkungen der Beweglichkeit der Lenden- und Brustwirbelsäule unfallbedingt seien, könne heute nicht beantwortet werden; der Versicherte gebe an, vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen zu sein. Von einer weiteren ärztlichen Behandlung sei kaum eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten, obwohl dem Versicherten eine lokale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einem Cortisonpräparat empfohlen worden sei. In der Klinik A.________ wurde ein thoraco-lumbales Schmerzsyndrom mit deutlich schmerzhaft eingeschränkter Rotation thoraco-lumbal und stark schmerzhafter Seitneigung bei leichter Costovertebral-Arthrose Th6/7 links festgestellt (Berichte vom 7. August und 6. September 1995). Eine diagnostisch-therapeutische Infiltration mit Steroiden im September 1995 brachte keine Besserung der Beschwerden, weshalb aus neurologischer Sicht von einem operativen Eingriff abgeraten wurde. Nachdem erneute Infiltrationen zu einer signifikanten Besserung der Beschwerden geführt hatten, wurden am 3. Juli 1997 in der Klinik A.________ wegen Costotransversal-Arthrose eine dorsale Resektion der Rippenköpfchen Th7-10 sowie eine Spondylodese Th6-10 vorgenommen. Nach anfänglich protrahiertem, durch einen erhöhten Analgetikakonsum geprägten Verlauf berichtete der Versicherte am 3. September 1997 über eine wesentliche Besserung der Beschwerden. Ende 1997 klagte er über eine erneute Zunahme der Schmerzen, welche nicht objektiviert werden konnte. Der von der Winterthur mit einem orthopädischen Gutachten beauftragte Prof. Dr. med. O.________ bezeichnete die postarthrodetischen Beschwerden orthopädisch als nicht erklärbar und vertrat die Auffassung, die geklagten Beschwerden hätten nur noch zu einem sehr geringen Teil ein pathologisches Substrat am Bewegungsapparat. Die psychogene Seite scheine gegenüber den somatisch bedingten Unfallursachen ganz im Vordergrund zu stehen, und es sei eine Beurteilung durch einen psychosomatisch geschulten Psychiater vorzunehmen. Die Frage nach der Unfallkausalität der vorhandenen Beschwerden beantwortete der Gutachter dahin, dass diese auf den Unfall als Teilursache zurückzuführen seien; als wesentlicher unfallfremder Faktor müsse eine psychogene Somatisierung der Beschwerden in der Wirbelsäule angenommen werden. Eine weitere orthopädische Behandlung sei wenig geeignet, den Gesundheitszustand namhaft zu verbessern. Die vom Versicherten in der Folge unternommenen Suizidversuche führten zu wiederholten Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken. Während die Psychiatrische Klinik E.________ eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.21), bzw. eine länger dauernde depressive Reaktion im Rahmen einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) diagnostizierte und den Verdacht auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) äusserte (Bericht vom 26. März 1999), gelangte die Psychiatrische Klinik C.________ zu den Diagnosen einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2), einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) sowie Anpassungsproblemen bei Veränderung der Lebensumstände (ICD-10 Z60.0; Bericht vom 19. Mai 1999). In dem nach dem Tod des Versicherten erstellten Gutachten vom 31. August 2000 gelangte der Psychiater Dr. med. K.________ zum Schluss, der Versicherte habe an einer spätestens 1997 einsetzenden, fluktuierend verlaufenen chronischen Depression ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.21) mit ausgeprägter unfallmitbedingter Schmerzsymptomatik gelitten. Dass in den Klinikberichten zusätzlich von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung die Rede sei, stelle keinen Widerspruch dar, weil depressive Störungen mit organisch nicht erklärbaren Schmerzsensationen einhergingen bzw. organisch bedingte Schmerzen verstärken könnten. Zur erfolgten Behandlung wurde ausgeführt, eine sorgfältige präoperative psychosomatische Beurteilung hätte zweifellos zu schweren Bedenken bezüglich des Operationserfolges geführt, was vernünftigerweise zu einer Verneinung der Operationsindikation hätte Anlass gegen können. Statt sich einer aufwendigen und nutzlosen Operation zu unterziehen, hätte der Versicherte spätestens ab Sommer 1997 einer adäquaten Psychotherapie zugeführt werden müssen. Die aufgetretenen psychischen Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 19. Juni 1993 zurückzuführen. In einem auf die Stellungnahme des beratenden Psychiaters der Winterthur ergangenen ergänzenden Bericht vom 27. November 2000 stellte Dr. med. K.________ fest, der Verlauf der depressiven Erkrankung nach der Operation sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den nutzlosen Eingriff nachhaltig ungünstig beeinflusst worden. Insofern bestehe ein indirekter Zusammenhang zwischen dem Unfall und der invalidisierenden Depression; es sei unwahrscheinlich, dass die depressive Störung ohne den operativen Eingriff den nämlichen Verlauf genommen hätte. 4.1.2 Aufgrund der medizinischen Akten ist mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass nach dem operativen Eingriff vom 3. Juli 1997 keine leistungsbegründenden somatischen Unfallfolgen mehr bestanden haben. Es ist diesbezüglich auf das orthopädische Gutachten von Prof. Dr. med. O.________ vom 23. September 1998 abzustellen, welches die für den Beweiswert ärztlicher Gutachten und Berichte geltenden Anforderungen erfüllt (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) und in den Schlussfolgerungen zu überzeugen vermag. Es steht zudem im Einklang mit den übrigen Arztberichten, aus welchen ebenfalls zu schliessen ist, dass spätestens nach der Versteifungsoperation keine behandlungsbedürftigen und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden somatischen Unfallfolgen mehr bestanden haben. Weiterer Abklärungen bedarf es nicht, insbesondere auch nicht hinsichtlich der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der P.________ geltend gemachten mittelbaren Unfallfolgen (Psoriasis, Schmerzmittelabhängigkeit). Wegen des Hautleidens stand der Versicherte im Frühjahr/Sommer 1996 in ärztlicher Behandlung, und es ergeben sich aus den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass diesem Leiden in der fraglichen Zeit ab 3. Juli 1997 noch eine wesentliche Bedeutung zukam. Zudem wird von keinem der mit dem Fall befassten Ärzte eine Unfallkausalität auch nur in Betracht gezogen. Was sodann die geltend gemachte Schmerzmittelabhängigkeit betrifft, ist dem Bericht der Klinik A.________ vom 14. Juli 1997 zu entnehmen, dass der Versicherte beim Austritt noch einen schmerzbedingt erhöhten Analgetikakonsum aufwies. Eine zunächst vorgesehene Entzugsbehandlung in der Klinik R.________ fand jedoch nicht statt. Weder im Bericht der Klinik A.________ vom 8. Januar 1998 noch in den späteren Arztberichten ist noch von einem Schmerzmittelabusus oder einer Schmerzmittelabhängigkeit die Rede. Gegenüber dem orthopädischen Gutachter Prof. Dr. med. O.________ gab der Versicherte an, den Analgetikakonsum eingeschränkt bzw. eingestellt zu haben, was zu einer erneuten Schmerzzunahme geführt habe. Es besteht folglich kein Grund zur Annahme, es habe über den 3. Juli bzw. 30. September 1997 hinaus eine behandlungsbedürftige und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Schmerzmittelabhängigkeit bestanden, welche als (mittelbar) unfallbedingt zu gelten hätte. Schliesslich lässt sich auch aus dem Umstand, dass die Operation vom 3. Juli 1997 weitgehend erfolglos blieb, nicht ableiten, dass weiterhin somatische Unfallfolgen bestanden haben. Vielmehr deutet dies darauf hin, dass das Beschwerdebild überwiegend psychisch bedingt war, wie bereits Prof. Dr. med. O.________ angenommen hatte und der spätere Krankheitsverlauf bestätigt hat. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass nach dem 30. September 1997 keine leistungsbegründenden somatischen Unfallfolgen mehr bestanden haben. Anderseits kann der Auffassung der Winterthur nicht gefolgt werden, wonach die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden bereits ab 2. Juni 1995 zu verneinen sei. Es haben nach diesem Zeitpunkt weitere auf die somatischen Befunde gerichtete Behandlungen, einschliesslich der am 3. Juli 1997 vorgenommenen Rückenoperation, stattgefunden. Zwar fällt auf, dass die Ärzte der Klinik A.________ den Eingriff zunächst als nicht indiziert bezeichnet hatten. Auch hat die Operation keinen wesentlichen und dauerhaften Erfolg gebracht, was Dr. med. K.________ darauf zurückführt, dass eindeutig die psychische Störung im Vordergrund gestanden hatte und statt der Operation eine Psychotherapie hätte durchgeführt werden sollen. Abgesehen davon, dass es nicht in der Fachkompetenz des Psychiaters liegt, die Indikation des orthopädischen Eingriffs zu beurteilen, darf es dem Versicherten indessen nicht zum Nachteil gereichen, dass sich die von den orthopädischen Fachärzten als indiziert erachtete Operation insofern als erfolglos erwies, als der Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen klagte. Dass der Eingriff unnötig war und damit gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise verstiess (Art. 54 UVG), wird vom Unfallversicherer nicht geltend gemacht. Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht für die somatischen Unfallfolgen unter Berücksichtigung der Operation vom 3. Juli 1997 und der Nachbehandlung daher zu Recht auf die Zeit bis Ende September 1997 erstreckt. Eine weitergehende Leistungspflicht wäre nur gegeben, wenn es sich bei den psychischen Beeinträchtigungen um Unfallfolgen handeln würde, was im Folgenden zu prüfen ist.