Citation: K 95/03 11.05.2004 E. 1

1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben. 1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind, wobei mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen sind (Art. 9 Abs. 4 KLV). Für die Leistungen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) werden Tarife festgesetzt, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV). Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 8a Abs. 3 KLV). 1.3 Der zwischen dem Spitex-Verband X.________ und dem Verband Y.________ abgeschlossene Vertrag vom 1. Juni 2001, in Kraft getreten am 1. Januar 2002, bestimmt in Art. 7 Abs. 4, dass in Fällen, in welchen auf Dauer angelegte Pflegemassnahmen von der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit her in etwa gleichwertig durch Spitex oder ein Pflegeheim erbracht werden können, die Krankenversicherer unter dem Titel der Wirtschaftlichkeit nur die kostengünstigere der beiden Alternativen vergüten, wobei der Vergleichsrechnung der jeweils gültige, von den Krankenversicherern gedeckte Tarif für die höchste Tarifstufe nach dem kantonalen Pflegeheimvertrag zugrunde zu legen ist. In der auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Fassung des Vertrags vom 25. Juni 2002 wurde die Bestimmung dahin geändert, dass solche Fälle auf Wunsch des Krankenversicherers im Einzelnen nach medizinischen Gesichtspunkten beurteilt werden, wobei persönliche, familiäre und soziale Umstände mitberücksichtigt werden können.