Citation: 9C_126/2023 E. 5.4.2

5.4.2. Aus der Klage geht nicht hervor, dass das Ergebnis des Screenings im Einzelfall überprüft worden wäre: Die Klage beruht allein auf den Ergebnissen einer Regressionsanalyse gemäss der tarifvertraglichen Vereinbarung über die Screening-Methode und enthält keine Angaben zu einer individuellen Beurteilung der regressionsanalytisch festgestellten auffälligen Kosten. Die Kläger führen aus, auf der Basis der neuen Regressionsanalyse werde für den Beklagten im Statistikjahr 2018 ein Regressionsindex totale Kosten von 200 Punkten ausgewiesen. Dieser sei für die Berechnung der Rückforderung relevant. Der Beklagte werde mit dem Kollektiv der Facharztgruppe Allgemeine Innere Medizin mit schweizweit 5'347 entsprechenden Praxen (2018) verglichen. Die Kostenüberschreitung um 80 Indexpunkte (Differenz zwischen dem Index totale Kosten des Arztes und dem Index 120 [d.h. unter Berücksichtigung der Toleranzmarge]) sei als unwirtschaftliche Behandlungsweise zu qualifizieren. Bei totalen Kosten (einschliesslich veranlasster Kosten; TK) von Fr. 187'737.- und totalen direkten Kosten (TDK) von Fr. 152'644.-, einem Regressionsindex (RI) von 200 und Toleranzbereich (TB) von 120 errechne sich eine Rückforderungssumme von Fr. 61'057.60 (Formel: TK:RI x (RI-TB) x TDK:TK). Angesichts der schon hängigen Verfahren für die Vorjahre sei dem Beklagten eine (auch für das Jahr 2018 ausgewiesene) Überarztung bisher nicht angezeigt worden. Er kenne aber seine individuelle Datenlage. Die Vorinstanz hat bei den Klägern Daten betreffend die Morbiditätsfaktoren PCG, Franchisen und Spitalaufenthalt im Vorjahr erhoben. Im angefochtenen Urteil nimmt das Schiedsgericht sodann folgende Prüfung vor: Die in diesem Rahmen eines statistischen Durchschnittskostenvergleichs durchgeführte Regressionsanalyse erfasse grundsätzlich alle relevanten Faktoren (wie Alter und Geschlecht, Morbidität, Standortkanton, Facharztgruppe). Methodisch nicht einbezogene Praxisbesonderheiten seien im Einzelfall zu prüfen. Die Selbstdispensation stelle keine Praxisbesonderheit dar. Die in der Methode berücksichtigten Kriterien trügen der vom Beklagten geltend gemachten Multimorbidität seiner Patienten Rechnung. Weitere Besonderheiten seien nicht ersichtlich und würden auch nicht geltend gemacht (E. 5.4, 5.6.1 und 5.7 des angefochtenen Urteils). Ausgehend von den Daten des Beklagten im Daten- und Tarifpool des Branchendienstleisters SASIS AG ergäben sich Regressionsindizes von 200 Punkten betreffend die totalen (d.h. einschliesslich der veranlassten) Kosten und von 316 Punkten für die direkten Arztkosten. Für die Frage der Feststellung einer Überarztung sei der erstgenannte Index massgebend. Dieser überschreite den (angesichts der verbesserten Aussagekraft des Screening-Modells auf 120 Punkte zu beschränkenden) Toleranzwert (vgl. oben E. 4.1) deutlich. Für die Rückerstattung massgebend seien direkte Arztkosten von Fr. 92'985.-. Der Beklagte hätte also einen Betrag von Fr. 35'310.75 nicht überschreiten dürfen (Fr. 92'985.- x 120 : 316). Zurückzuerstatten sei demgemäss ein Betrag von Fr. 57'674.25 (Fr. 92'985.- minus Fr. 35'310.75). Hingegen blieben die zurückgeforderten Kosten für Medikamente, Labor und Physiotherapie sowie für Leistungen gemäss Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) unbewiesen. Hier könne die Rückforderung nicht berechnet werden, weil bei Verwendung der eingereichten Indizes auch veranlasste Kosten in die Rückforderung einfliessen würden (E. 6 des angefochtenen Urteils).