Citation: K 35/02 29.03.2004 E. 5.1

5.1.1 Ausgangslage ist die Diagnose einer "Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10). Diese wird gemäss der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation bei den psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S. 279 ff.; vgl. auch Warnke, Entwicklungsstörungen, in: Möller/Laux/Kapfhammer, Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin/Heidelberg/New York 2000, S. 1603 ff.). 5.1.2 Diese motorischen Störungen sind bei Kindern häufig. Sie behindern diese im Alltag und insbesondere in der Schule. Leichten derartigen Entwicklungsstörungen wird in der Regel durch Massnahmen wie Förderunterricht in kleinen Gruppen, Besuch einer Einführungsklasse, gezielte Freizeitaktivitäten wie Judo oder Karate etc. begegnet. Diese stellen pädagogische Massnahmen dar, da sie auf eine Erziehung im Sinne einer günstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten zielen (Eugster, Krankenversicherung, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz. 84 und Fn. 176). Somit fallen sie - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer (vgl. bezüglich der mit den motorischen Störungen verwandten Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten [F 81, ICD-10] Eugster, a.a.O., Rz. 84). 5.1.3 Eine Behandlung dieser motorischen Störungen kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt; daraus erhellt, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt (Hürlimann, a.a.O., S. 163 f.; vgl. auch Pschyrembel, 259. Aufl., Berlin 2002, S. 477). Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsstörung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende Störung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen. 5.2 Dr. med. H.________, Oberarzt Neuropädiatrie, Klinik X.________, bestätigt in seinem Bericht vom 8. November 1999 die von Dr. med. K.________ festgestellten Teilleistungsstörungen im Bereich der taktil-kinästhetischen bzw. verbal-auditiven Wahrnehmung. Komplexe Bewegungen konnten mit erhöhtem Zeitaufwand durchgeführt werden. Hinweise auf Aufmerksamkeitsstörungen und damit auf ein psychosomatisches Syndrom (POS) fanden sich nicht. In seinem Bericht vom 27. Januar 2000 erwähnt Dr. med. K.________ deutliche Wahrnehmungsstörungen, welche nicht nur den schulischen Bereich, sondern die Gesundheit des Versicherten beträfen. Die diplomierte Psychologin F.________, Klinik X.________, stellt im Bericht vom 27. Januar 2000 ein durchschnittliches kognitives Leistungsniveau mit einer Schwäche im Bereich der auditiven Merkspanne, Schwierigkeiten bei der selbstständigen Strukturierung von gespeicherten Inhalten und deren Abrufen aus dem Gedächtnis sowie feinmotorische Schwierigkeiten fest. Im Übrigen werden eine normale Affektivität, Kontaktfähigkeit und Konzentrationsfähigkeit festgehalten. In seinem Schreiben vom 25. Januar 2001 an den Rechtsvertreter des Versicherten stellt Dr. med. H.________ die motorische Dysfunktion einer somatischen Erkrankung im Sinne von Art. 6 KLV gleich. Abgesehen davon, dass er hiefür keine Begründung angibt, nimmt er auch eine für eine medizinische Fachperson unzulässige rechtliche Subsumtion vor (AHI 2000 S. 152 Erw. 2c mit Hinweis). In einem weiteren Bericht vom 28. April 2001 setzt sich Dr. med. H.________ auf Aufforderung des Rechtsvertreters des Versicherten mit der Stellungnahme des Vertrauensarztes der CSS auseinander und wiederholt die bereits früher geäusserten Befunde. 5.3 Nach dem Gesagten ergibt sich aus keinem der Berichte, dass der Versicherte im hier massgeblichen Zeitpunkt (Herbst 1999) unter einer schwerwiegenden Störung litt, die ihn in seinen alltäglichen Verrichtungen erheblich beeinträchtigte und somit den Begriff der somatischen Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV erfüllt. Dabei ist unbeachtlich, dass nach Ansicht des Dr. med. H.________ gestützt auf das Scoreblatt eine Behandlungsbedürftigkeit ausgewiesen ist (Bericht vom 1. November 2001, im Auftrag des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau verfasst). Denn einerseits handelt es sich bei diesem Scoreblatt um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit (vgl. SÄZ 2001 S. 1793 ff), welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessensspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt. Andererseits hält Dr. med. H.________ in seinem Bericht nur eine leichte motorische Dysfunktion sowie eine leichte Dyspraxie fest, womit selbst unter Berücksichtigung der attestierten Fortschritte bei Aufnahme der Ergotherapie keine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorlag.