Citation: K 79/98 04.07.2001 E. 3

3.- a) Die KPT lehnte in ihrer Verfügung vom 29. Dezember 1995 eine Kostengutsprache für die Miete von zwei Insulinpumpen im Betrag von monatlich Fr. 120. - ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die maximal kassenpflichtigen Mietkosten der Insulinpumpe betragen Fr. 6.40 pro Tag. Sie gingen jedoch nur zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn einerseits die Limitationen eingehalten seien und andererseits die Abgabestelle nach kantonalem Recht zugelassen sei und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Abgabe des Geräts abgeschlossen habe. Sie sei sodann weiterhin der Meinung, dass die Abgabe von zwei Geräten - auch wenn der maximale Mietpreis nicht erreicht sei - als unwirtschaftlich betrachtet werden müsse. Für das Jahr 1996 werde sie jedoch, solange kein Vertrag vorliege, im Sinne einer Übergangsregelung die gleichen Leistungen wie 1995 erbringen, nämlich Fr. 60.- pro Monat. b) Das kantonale Gericht hat im Entscheid vom 26. Februar 1998 ausführlich dargelegt, wieso seiner Meinung nach die Leistungsvoraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG nur für die erste Insulinpumpe erfüllt seien. Betreffend Wirksamkeit hielt es fest, dass der Heilungserfolg bereits mit einer Pumpe erzielt werde und sich kein Zwei-Pumpen-Konzept aufdränge, nicht zuletzt auch deshalb, weil Insulinpumpen im Betrieb grundsätzlich absolut zuverlässig seien. Was die Zweckmässigkeit anbelange, habe der Beschwerdeführer nicht vorgebracht, je auf ein Zweitgerät angewiesen gewesen zu sein. Unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit schliesslich sei einzuräumen, dass die Miete der Pumpe H-TRON V100 mit Fr. 4.- pro Tag unter dem Tagessatz des Anhangs 2 der KLV liege. Bei den festgelegten Ansätzen handle es sich aber um Maximalpreise, die nicht in jedem Fall zu vergüten seien. Vielmehr solle die Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand erzielt werden. Da eine zweite Insulinpumpe weder wirksam noch zweckmässig sei, erübrigten sich indessen weitere Ausführungen zum Wirtschaftlichkeitserfordernis. In einem zweiten Schritt prüfte die Vorinstanz die Zulassung der Firma Disetronic als Leistungserbringerin. Sie kam zum Schluss, dass zwischen der Disetronic und der KPT keine vertragliche Vereinbarung über die Abgabe von Mitteln und Gegenständen bestehe, sodass selbst für die erste Pumpe keine Kostenübernahmepflicht ab 1. Januar 1996 bestanden hätte, was jedoch nicht Gegenstand des Verfahrens sei. Sie wies daher die gegen die Verfügung der KPT gerichtete Beschwerde ab. c) Der Beschwerdeführer macht in seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde im Wesentlichen geltend, der Gesetzgeber habe den versicherten Personen für den Bereich der Mittel und Gegenstände das Wahlrecht unter den Leistungserbringern gewähren wollen. Die Bestimmung über die Vergütung der Mittel und Gegenstände sei getroffen worden, um maximal die dort festgelegten Kosten zu ersetzen, auch wenn ein über dem Festpreis liegender Leistungserbringer berücksichtigt werde. Das Erfordernis eines Vertrages zwischen Versicherer und Leistungserbringer gemäss Art. 55 KVV stehe dort nicht in Einklang mit dem Gesetzestext, wo die zuständige Behörde die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung festgelegt habe. Ein solcher Vertrag könne als Zulassung daher nur verlangt werden, wenn ein Leistungserbringer Mittel und Gegenstände anbiete, die nicht in der MiGeL enthalten seien. Auch bezüglich Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 KVG verkenne die Vorinstanz, dass die vom Departement festzusetzenden Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, bereits unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG erlassen worden seien. Eine erneute Überprüfung der Kriterien durch den Versicherer wäre systemwidrig und überflüssig. Die von der Vorinstanz geforderten Voraussetzungen wären indessen auf jeden Fall zu bejahen. Was die Wirksamkeit anbelange, sei darauf hinzuweisen, dass für den Beschwerdeführer ein sehr hohes Risiko einer gesundheitlichen Schädigung bestehe, wenn seine Insulinpumpe ausfalle und er nicht sofort über ein Ersatzgerät verfügen könne. Zum Erfordernis der Zweckmässigkeit sei festzuhalten, dass die Insulinpumpe H-TRON V100 eine grösstmögliche Sicherheit gewähre, dies auch bei der Extrembelastung, welcher das Gerät standzuhalten habe. Das Insulinpumpenset sei zudem nur unwesentlich teurer als das Konkurrenzprodukt. Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit habe der Gesetzgeber eine gute medizinische Versorgung zu einem vernünftigen Preis ermöglichen wollen, wozu die Disetronic mit ihrem Produkt beitrage. d) Das BSV letztendlich bejaht in seiner Vernehmlassung die drei Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Insulinpumpensystems der Firma Disetronic, dies ohne sich näher mit den einlässlichen Ausführungen der Vorinstanz auseinanderzusetzen. Unter dem Gesichtspunkt der Zulassungsvoraussetzung nach Art. 55 KVV widerspricht es im Weiteren der Auffassung des Beschwerdeführers, wonach ein Vertrag nur dort verlangt werden könne, wenn ein Leistungserbringer Mittel und Gegenstände anbiete, die nicht in der MiGeL aufgeführt seien. Vielmehr sei seiner Meinung nach das Erfordernis eines Vertrages zwischen Versicherer und Abgabestelle für die Anerkennung einer Leistungspflicht des Versicherers gerechtfertigt. In der Stellungnahme zu den ihm unterbreiteten Fragen vom 9. Mai 2001 schliesslich legt das BSV dar, dass Insulinpumpen 1995 in der Schweiz von zwei Firmen angeboten worden sind, wobei sich deren Produkte hauptsächlich in der Lebens-/Betriebsdauer und im Sicherheitskonzept unterscheiden.