Citation: 9C_126/2023 E. 5.3

5.3. Die seit dem Rechnungsjahr 2017 geltenden methodischen Vorgaben betonen die Zweiteilung der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Tarifpartner halten im Vertrag vom 20. März 2018 eingangs fest, die Screening-Methode finde "Anwendung als ersten Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle". Gegenstand des Vertrags sei nur die Screening-Methode. Diese solle "künftig für die Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG zur Anwendung kommen". Das Screening beinhalte eine zweistufige Regressionsanalyse. Weise ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisse dies nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeite. Mittels "Einzelfallanalyse" sei näher abzuklären, ob dies zutreffe (Ziff. 1 und 2 des Vertrags). Eine im Screening konstatierte Auffälligkeit leitet ein entsprechendes Feststellungsverfahren ein ("zweiter Schritt" der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Dabei werden die in der zweistufigen Regressionsanalyse ermittelten individuellen Indexwerte mit den tatsächlichen Verhältnissen abgeglichen. Die Behandlungsweise des kostenstatistisch auffälligen Arztes wird individuell beurteilt; er erhält Gelegenheit, sein Kostenbild zu begründen. Bei der Einzelfallprüfung soll aber nicht eine Auswertung der Patientendossiers im Vordergrund stehen. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist die "Einzelfallanalyse", mit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit nachgegangen wird, also nicht im Sinn der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen. Dies schliesst nicht aus, dass situativ je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers zurückgegriffen wird; so können etwa Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar ist, anhand einer stichprobeweisen Auswertung einer repräsentativen Anzahl von konkreten Rechnungen analysiert werden (zur Publ. vorgesehenes Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht schätzt die Tragweite der tarifvertraglich vorgeschriebenen Einzelfallprüfung nur teilweise zutreffend ein, wenn es ausführt, die neue Methode sehe nicht mehr vor, dass bei auffälligen Kosten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden sei. Richtig ist, dass die Einzelfallprüfung regelmässig nicht auf diesem Weg erfolgt (Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 5.2.4, zur Publ. vorgesehen). Gleichwohl findet nach tarifvertraglicher Konzeption eine umfassende Einzelfallprüfung statt; individuelle Praxismerkmale sind auf ihre effektive Tragweite hin abzuklären, auch wenn sie bereits im erweiterten Variablensatz der - bloss zur Aufdeckung von Verdachtsfällen bestimmten - Screening-Methode erfasst worden sind (Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 5.8.2, zur Publ. vorgesehen). Die Santésuisse ist gemäss Screening-Vertrag für beide Teile der Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig; sie nimmt also nach der Regressionsanalyse auch die Einzelfallbetrachtung vor (vgl. Ziff. 2 des Vertrags a.E.: "Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse"). Der Leistungserbringer ist gehalten, die Besonderheiten seiner Praxis zu benennen und zu substantiieren (Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 5.3.2, zur Publ. vorgesehen).