Citation: K 16/03 08.01.2004 E. 2.2

2.2.1 Le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé les cotisations correspondantes n'ouvre cependant pas forcément droit au versement de la somme assurée en cas d'incapacité de travail (ATF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMA 2000 n° KV 137 p. 355 consid 3c, 1987 n° K 742 p. 275 consid. 1, 1986 n° K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 539). Encore faut-il que l'assuré subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assuré (RAMA 2000 n° KV 137 p. 355 consid. 3c, 1998 n° KV 43 p. 421 consid. 2a). En cas de surindemnisation, les prestations assurées peuvent être réduites conformément aux art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal. C'est ainsi que selon l'art. 122 al. 2 OAMal, il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations de l'assurance-maladie, seules ou entrant en concours avec celles d'autres assurances sociales, excèdent, pour une même atteinte à la santé: a) les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré; b) les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie; c) la perte de gain présumée subie par l'assuré du fait du cas d'assurance ou la valeur des tâches qu'il ne peut pas accomplir. En cas de surindemnisation, les prestations de l'assurance-maladie sont réduites du montant de la surindemnisation (art. 122 al. 3 OAMal). 2.2.2 Ces dispositions sur la surindemnisation, applicables tant à l'assurance obligatoire des soins qu'à l'assurance facultative d'indemnités journalières, ne définissent pas l'objet de cette dernière (Eugster, op. cit., p. 506). Elles ont pour but d'empêcher la réduction des prestations d'assurance aussi longtemps que l'assuré encourt des frais ou une perte de gain au sens de l'art. 122 al. 2 OAMal. Pour procéder au calcul de la surindemnisation, il faut bien sûr établir d'abord dans chaque cas quelles prestations l'assuré peut prétendre (RAMA 1998 n° KV 43 p. 421 consid. 2b). En l'espèce, bien que les conditions d'assurance BC ne fassent pas une distinction claire entre l'objet de l'assurance d'indemnités journalières et le calcul de la surindemnisation (cf. les art. 1, 7.1 et 16.1 en relation avec l'art. 16.2), il y a lieu de considérer que c'est la perte de gain (résultant d'une incapacité de travail) qui est assurée. C'est pourquoi, en l'absence d'une perte de gain, l'assuré n'a pas droit à l'indemnité même s'il encourt des frais dus à la maladie non couverts par ailleurs.