Citation: K 9/07 25.03.2008 E. 8

8.1 Das Schiedsgericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 56 Abs. 1 KVG) und die Rückforderung von Vergütungen, die über dieses Mass hinausgehen (Art. 56 Art. 2 KVG), sowie die Anwendung des statistischen Durchschnittskostenvergleichs zur Prüfung der Frage, ob der Tatbestand der Überarztung erfüllt ist (BGE 119 V 448 E. 4 S. 453 ff.), zutreffend dargelegt. Richtig ist auch, dass unwirtschaftliche Behandlung nicht bereits bei Überschreitung des statistischen Mittelwerts (100 Indexpunkte) als bewiesen gelten kann, sondern den Ärztinnen und Ärzten einerseits ein Toleranzbereich (BGE 119 V 448 E. 4c S. 454) und überdies allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert (zum den Toleranzwert begrenzenden Indexwert) zuzugestehen ist, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Ebenso hat die Vorinstanz zutreffend festgehalten, dass der Toleranzbereich nach der Rechtsprechung bei 120 bis 130 Indexpunkten liegt (in BGE 130 V 377 nicht publ. E. 6.2 des Urteils K 150/03 vom 18. Mai 2004 [publ. in SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13]). 8.2 Der Rückerstattungspflicht des Arztes oder der Ärztin wegen unwirtschaftlicher Behandlung gestützt auf Art. 56 KVG unterliegen grundsätzlich auch die Vergütungen der Kosten für die auf Veranlassung des Arztes oder der Ärztin erbrachten Leistungen sowie die von ihnen verordneten und von den Apotheken abgegebenen Arzneimittel (BGE 130 V 377). Es besteht kein Anlass, diese Praxis, von welcher das Gericht auch in jüngerer Zeit ausgeht (Urteil K 83/05 vom 4. Dezember 2006, E. 7.3; vgl. auch Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern 2003, S. 46 und 204), zu überprüfen. 8.3 Soweit der Beschwerdeführer geltend machen lässt, die Vorinstanz hätte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise nicht nach der statistischen, sondern nach der analytischen Methode beurteilen müssen, ist darauf hinzuweisen, dass die Zulässigkeit der statistischen Methode unter Zugrundelegung der Statistik des KSK bzw. der santésuisse in der Rechtsprechung anerkannt ist und die kantonalen Gerichte in der Wahl der Prüfungsmethode frei sind. Im Übrigen hat sich das Gericht bereits in früheren Verfahren mit diesem Einwand auseinandergesetzt (vgl. Urteil K 46/04 vom 25. Januar 2006, E. 5.1). Nicht zu beanstanden ist auch die Vergleichsgruppe, verfügt doch der Beschwerdeführer über keine anderen FMH-Titel als Innere Medizin, weshalb die Vergleichbarkeit mit den in derselben Gruppe eingeteilten Ärzten ohne weiteres gegeben ist, wie das Eidg. Versicherungsgericht bereits in verschiedenen, den Beschwerdeführer betreffenden Verfahren festgehalten hat (Urteile K 46/04 vom 25. Januar 2006, E. 5.2, und K 208/97 vom 30. November 1998, E. 3b). 8.4 Als eher grosszügig und damit jedenfalls nicht ermessensmissbräuchlich (E. 3) bemessen erscheint auch der durch das kantonale Schiedsgericht - unter Hinweis auf frühere Verfahren (namentlich mit Urteil K 208/97 des Eidg. Versicherungsgerichts vom 30. November 1998, insbes. E. 4, bestätigter Entscheid des Schiedsgerichts KVG/UVG/MVG des Kantons Bern vom 14. November 1997) - als Basis für die Beurteilung unwirtschaftlicher Behandlung herangezogene Indexwert von 135. Damit wurde den geltend gemachten Praxisbesonderheiten ausreichend Rechnung getragen. Die 10 Indexpunkte, welche im damaligen Verfahren eingesetzt wurden, um dem Umstand Rechnung zu tragen, wonach nicht ausgeschlossen werden könne, dass beim Beschwerdeführer durchschnittlich weniger veranlasste Kosten anfielen (Entscheid des Schiedsgerichts vom 14. November 1997, S. 39), rechtfertigen sich mit Blick auf die Statistik der Jahre 1998 bis 2003, welche beim Beschwerdeführer deutlich überhöhte veranlasste Kosten ausweist, nicht. Indessen können die hierfür eingesetzten 10 Indexpunkte für die Berücksichtigung der seit dem damaligen Verfahren veränderten Altersstruktur des Patientenguts verwendet werden, sind doch die Patienten des Beschwerdeführers - wie die Statistik der Jahre 2000 bis 2003 zeigt - durchschnittlich 4 bis 5 Jahre älter als der Durchschnitt der Patienten gemäss Statistik. 8.5 Die von der Vorinstanz zur Anwendung gebrachte und vom Beschwerdeführer kritisierte Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 37 fordert eine gesamtheitliche Beurteilung in dem Sinne, dass die Arzt- und die Medikamentenkosten und - soweit möglich - die veranlassten Kosten gemeinsam zu betrachten sind. Im damals zu beurteilenden Fall wurde zwar der Einbezug der veranlassten Kosten (namentlich der Spitalkosten) als wünschbar bezeichnet, aber im Ergebnis doch nur auf die Arzt- und Medikamentenkosten abgestellt, da keine Anzeichen für überhöhte veranlasste Kosten bestanden (BGE 133 V 37 E. 5.3.6 S. 41). Nach dem aktuellen Stand der Rechtsprechung sind denn auch nicht in jedem Fall und zwingend die veranlassten Kosten in den Vergleich einzubeziehen. Die Berücksichtigung der veranlassten Kosten im Sinne einer kompensatorischen Einsparung fällt vorliegend ausser Betracht, da - anders als bei der in BGE 133 V 37 am Recht stehenden Ärztin - diese noch deutlicher über dem Durchschnitt liegen als die direkten Kosten. 8.6 Nach den Feststellungen des kantonalen Schiedsgerichtes beliefen sich die vom Beschwerdeführer verursachten Gesamtkosten (direkte und veranlasste Kosten) im Jahr 1998 auf Fr. 1'068'111.- (Index 210), im Jahr 1999 auf Fr. 1'144'076.- (Index 219), im Jahr 2000 auf Fr. 1'090'777.- (Index 212), im Jahr 2001 auf Fr. 916'055.- (Index 189), im Jahr 2002 auf Fr. 1'031'674.- (Index 213) und im Jahr 2003 auf Fr. 957'941.- (Index 216), so dass bei einer Reduktion auf einen Index von 135 ein Rückerstattungsbetrag von Fr. 2'215'224.- resultiert, von welchem Fr. 713'524.- auf direkte Arztkosten und Fr. 1'501'700.- auf veranlasste Kosten entfallen. Dabei trug das kantonale Gericht dem besonderen Charakter der veranlassten Kosten durch eine Reduktion des diesbezüglichen Rückerstattungsbetrages auf 20 % Rechnung, was rechtsprechungsgemäss (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 E. 6.4, K 9/00; Urteil K 46/04 vom 25. Januar 2006, E. 6) zulässig ist. Die Vorinstanz hat den Beschwerdeführer somit in bundesrechtskonformer Anwendung der massgebenden Bestimmungen zur Rückerstattung des Betrages von (abgerundet) Fr. 1'010'000.- für die Jahre 1998 bis 2003 verpflichtet.