Citation: K 114/04 18.03.2005 E. 3

3.1 Die Gegenstand des Verfahrens bildenden Pflegeleistungen für die Zeit ab Dezember 2002 stützen sich auf ärztliche Anordnungen von Dr. med. K.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 18. November 2002, 23. Januar 2003 und 28. Mai 2003. Die Leistungen wurden teils durch die selbstständig tätige Psychiatrieschwester M.________, teils durch das Spitex-Zentrum erbracht. Dabei handelt es sich unbestrittenermassen um eine als Leistungserbringerin für die Krankenversicherung zugelassene Krankenschwester (Art. 49 KVV) bzw. um eine nach Art. 51 KVV zugelassene Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. Zu prüfen ist, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören. 3.2 Laut ärztlicher Diagnose leidet die Beschwerdegegnerin an einer multiplen Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F44.81) bei psychotischer Grundstruktur (ICD-10: F20.6). Es liegt somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. Mit der ärztlichen Anordnung vom 18. November 2002 wurde die Spitex-Organisation für die Dauer von sechs Monaten ab 15. November 2002 mit Massnahmen der Grundpflege (Körperpflege) beauftragt. Den voraussichtlichen Pflegeaufwand schätzte die Spitex-Organisation auf insgesamt 24 Stunden ein. In der ebenfalls für sechs Monate ausgestellten ärztlichen Anordnung vom 23. Januar 2003 erfolgte eine Änderung des Auftrags dahingehend, dass neben Massnahmen der Grundpflege auch solche der Abklärung und Beratung sowie der Untersuchung und Behandlung genannt wurden. Die Spitex-Organisation gab indessen lediglich einen Bedarf von zwei Stunden für Abklärung und Beratung und von 50 Stunden für die Grundpflege an. In der ärztlichen Anordnung vom 28. Mai 2003 umschrieb die Psychiatrieschwester den Bedarf neu mit "Massnahmen der Grundpflege in Verbindung mit Beratung" einmal in der Woche während 120 Minuten. Der Bedarfsabklärung der Spitex-Organisation vom 30. Oktober 2002 ist zu entnehmen, dass die Versicherte der Motivation bei der Gestaltung des Alltags (Fertigkeiten erlangen, Interesse/Hobbys pflegen, Unterhaltung) und Unterstützung bei der Erledigung der finanziellen und administrativen Aufgaben bedarf. Wegen krankheitsbedingter Isolation muss sie bei der Beziehungsgestaltung und der Kontaktnahme mit der Umwelt unterstützt werden. Ferner benötigt sie eine Beratung bezüglich der Schlafgewohnheiten. Aus der Pflegedokumentation geht des Weiteren hervor, dass die Versicherte bei alltäglichen Verrichtungen (Essensvorbereitung, Wohnungspflege, administrative Angelegenheiten) der Unterstützung bedurfte. Sie musste zudem vor Selbstverletzungen und einer Tendenz zur Gewichtszunahme bewahrt werden. Ferner galt es, einer Vernachlässigung der Körperpflege sowie einer psychischen Dekompensation durch Förderung des Antriebes und der Stabilität vorzubeugen. In einer Stellungnahme zuhanden des Krankenversicherers vom 8. April 2002 führte Dr. med. K.________ aus, trotz Erhöhung der neuroleptischen und antidepressiven Medikation habe seit Anfang Jahr eine erneute psychotische Dekompensation gedroht, die eine psychiatrische Hospitalisierung hätte notwendig machen können. Er habe daher die erfahrene Psychiatrieschwester M.________ mit der Aufgabe betraut, die Patientin zweimal wöchentlich zu Hause zu besuchen, sie in der Bewältigung des Alltags zu beraten, ihr bei der Gestaltung des Tagesablaufs und soweit erforderlich auch bei der Körperpflege, der Ernährung und des Aufrechterhaltens einer gewissen Ordnung in der Wohnung beizustehen. In einem weiteren Bericht vom 26. Oktober 2002 teilte Dr. med. K.________ dem Krankenversicherer mit, die angeordneten Massnahmen hätten sich sehr gut bewährt; ein Abgleiten der Patientin in einen psychotischen Zustand und eine allfällige psychiatrische Hospitalisation hätten verhindert werden können. Die Psychiatrieschwester habe wichtige strukturierende Elemente in den Alltag der Patientin gebracht, eine adäquate Ernährung der Patientin gewährleistet und ihren Bezug zur Umwelt sichergestellt. In einer Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 1. September 2003 machte Dr. med. K.________ nähere Angaben zur bestehenden psychotischen Erkrankung, welche zu einer weitgehenden Desintegration der Persönlichkeit und einem Nebeneinander verschiedener Teilpersönlichkeiten geführt habe, mit der Folge, dass die Patientin tagelang im Bett liegen bleibe, sich schlecht ernähre, die Wohnung verwahrlosen und die administrativen Angelegenheiten liegen lasse. Die psychiatrische Grundpflege sei darauf gerichtet, der Patientin überall dort Hilfestellung zu geben, wo die Fähigkeiten zur Selbstversorgung, zur Übernahme von Eigenverantwortung, zur Tagesgestaltung und zur Kommunikation eingeschränkt sei. Die Hilfeleistungen seien nicht einer Psychotherapie gleichzusetzen, ersetzten sie auch nicht, sondern ergänzten sie auf wertvolle Weise. Die psychiatrische Grundpflege ziele primär darauf ab, dass die Patientin ihre alltäglichen Aufgaben wieder zu bewältigen vermöge. Es sei davon auszugehen, dass eine erneute psychiatrische Hospitalisation nur durch das gute Ineinandergreifen von Psychotherapie, adäquater Medikation und qualifizierter psychiatrischer Grundpflege habe vermieden werden können. 3.3 Die Vorinstanz gelangt zum Schluss, die durchgeführten Massnahmen könnten nicht als Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a oder b KLV qualifiziert werden. Es handle sich aber auch nicht um eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung. Denn das Ziel der Massnahmen sei nicht die Behandlung und Heilung der Krankheit als solcher, sondern lediglich die Unterstützung der Versicherten bei der Bewältigung der krankheitsbedingten Auswirkungen im Alltag gewesen. Die Massnahmen (vor allem Beratung bei der Bewältigung des Tagesablaufs, Unterstützung bei der Ernährung und beim Ordnunghalten sowie Anhalten zur Übernahme von Eigenverantwortung) hätten der Aufrechterhaltung der alltäglichen Lebensverrichtungen gedient und seien der psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zuzurechnen. Dieser Beurteilung ist im Lichte der dargelegten Abgrenzungskriterien (vgl. Erw. 2 hievor) beizupflichten. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin geht es bei den streitigen Massnahmen nicht um eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung, weil die Massnahmen nicht auf die Behandlung der psychischen Krankheit gerichtet sind, sondern der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der durch das psychische Leiden beeinträchtigten Selbstständigkeit der Versicherten in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen gerichtet sind, was zum Bereich der psychiatrischen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV gehört. Dass es sich um Massnahmen der Abklärung und Beratung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV handelt, wird zu Recht nicht geltend gemacht. Unter diese Bestimmung fällt lediglich der ausgewiesene Aufwand für die Bedarfsabklärung. Die Beratung der Versicherten im Umgang mit der Krankheit und den damit verbundenen Belastungen liegt in erster Linie im Aufgabenbereich des behandelnden Arztes und wird im vorliegenden Fall auch von diesem vorgenommen, wie der Pflegedokumentation zu entnehmen ist. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die streitigen Massnahmen als psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu qualifizieren sind. Dem kantonalen Gericht ist aufgrund der ärztlichen Angaben, wonach durch das Zusammenwirken von Psychotherapie, adäquater Medikation und psychiatrischer Grundpflege eine erneute Hospitalisation vermieden werden konnte, auch darin beizupflichten, dass die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen zu bejahen ist. Die Beschwerdeführerin hat die streitigen Leistungen somit nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV und den anwendbaren Tarifbestimmungen zu entschädigen. Ferner hat sie die erforderliche Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV zu vergüten.