Citation: K 6/02 22.07.2002 E. 2

2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 1ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Les indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa; la couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle (art. 72 al. 4 LAMal). Lorsque l'indemnité journalière est réduite pour cause de surindemnisation selon l'art. 78 al. 2 LAMal, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal). Selon la jurisprudence, lorsque l'indemnité journalière est réduite à la fois en raison d'une surindemnisation et de l'incapacité partielle de travail de l'assuré, il y a lieu de faire une application combinée des art. 72 al. 4 et al. 5 LAMal. La durée d'indemnisation doit ainsi être prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités journalières auxquelles il aurait eu droit durant la période de 720 jours, en raison du taux de l'incapacité partielle de travail et s'il n'y avait pas eu surindemnisation (ATF 127 V 92 sv. consid. 1d). b) Sous réserve de certaines dispositions inapplicables en l'espèce, la LAMAl est entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (art. 1er de l'ordonnance concernant l'entrée en vigueur et l'introduction de la LAMal; RS 832. 101). Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations. En l'espèce, la caisse a alloué à l'intimé des indemnités journalières à partir du 2 août 1995. Jusqu'au 31 décembre 1997, le versement de ces indemnités était soumis à la LAMA (art. 103 al. 2 LAMal). A partir du 1er janvier 1998, à l'expiration de la période transitoire de deux ans, le versement de ces indemnités était régi par le nouveau droit. Dès ce moment, l'intimé ne pouvait prétendre une prolongation du versement des indemnités que s'il n'avait pas perçu l'équivalent de 720 indemnités calculées en fonction de son taux d'incapacité de travail et abstraction faite de toute surindemnisation. Par courrier du 31 décembre 1997, la recourante a informé l'assuré qu'elle se voyait dans l'obligation de limiter la durée de son indemnisation attribuée à l'ancien droit à cette date-là, son assurance "Perte de gain" étant résiliée pour la fin de l'année 1997. Toutefois, elle maintenait, conformément à l'art. 72 al. 4 LAMal, la couverture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle de l'assuré, l'indemnité journalière assurée à partir du 1er janvier 1998 s'élevant à 50 fr. (100 fr. x 50 % de capacité de travail résiduelle). Il ressort de ce courrier, ainsi que des explications ultérieures de la recourante (courrier du 21 février 2001 au conseil de l'assuré), que l'intimé avait épuisé son droit à des indemnités journalières de 720 jours (art. 72 al. 3 et 4 LAMal) au 31 décembre 1997, ce qui n'est au demeurant pas contesté. Après cette date, seule la couverture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle, laquelle était de 50 %, était maintenue. c) L'art. 72 al. 4 2e phrase LAMal s'applique lorsque, comme en l'espèce, il existe une capacité de travail résiduelle qui peut encore être mise en valeur après que le droit aux 720 indemnités journalières a été épuisé. Le critère pour la protection d'assurance restante est l'étendue de la capacité de travail résiduelle et le revenu d'une activité lucrative qu'elle permet encore d'atteindre (Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 528 sv.). L'idée à la base du maintien de la couverture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle est que l'assuré qui, en raison de la survenance d'une incapacité partielle de travail, a épuisé son droit aux prestations de 720 jours, puisse rester assuré pour sa capacité de travail restante au-delà de cette période (procès-verbal de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique [CSSS] du Conseil national, séance du 22 juillet 1993). Dans le cas d'une incapacité partielle de travail, l'assuré n'a plus, comme sous l'empire de la LAMA (cf. art. 12bis al. 4 LAMA), la garantie du paiement de l'équivalent de 720 indemnités pleines et entières (cf. ATF 125 V 109 consid. 2b et les références), dès lors que les jours d'incapacité valent comme des jours entiers d'indemnisation (ATF 127 V 91 consid. 1c). Le fait que le droit à l'indemnité journalière, réduite en conséquence, est limité à une période de 720 jours (sous réserve du cas de surindemnisation, cf. art. 72 al. 5 LAMal) est alors en partie compensé par le maintien de la couverture d'assurance pour la capacité de travail résiduelle qui reste assurée dans le cadre fixé par l'art. 72 LAMAl (ATF 127 V 91 consid. 1c). Si le droit à l'indemnité journalière pour la capacité de travail résiduelle prend naissance en principe lorsque cette capacité est réduite au moins de moitié (art. 72 al. 2 1e phrase LAMal), l'assureur a la possibilité, en vertu d'une disposition statutaire ou contractuelle d'allouer une indemnité journalière déjà à partir d'une incapacité de travail inférieure à ce taux, par exemple à partir de 25 % au moins (VSI 2000 p. 159 consid. 3a; Eugster in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 369). En l'occurrence, les prestations litigieuses ont été versées du 1er mars 2000 au 30 novembre 2000, alors que l'intimé avait retrouvé une capacité de travail de 50 % (certificat médical du docteur B.________ du 28 mars 2000; procès-verbal du médecin-conseil de la caisse de la séance du 22 mars 2000), ce que celui-ci ne conteste du reste pas. Dès lors, la capacité (résiduelle) de travail assurée de l'intimé était à nouveau entière, de sorte qu'il ne pouvait prétendre à des indemnités journalières à partir du 1er mars 2000. Par conséquent, contrairement à ce qu'ont retenu à tort les premiers juges, le montant des indemnités versées pour cette période, soit 6875 fr., n'était pas dû à l'intimé. Il reste à examiner si les conditions d'une restitution des prestations sont remplies.