Citation: K 109/02 16.01.2004 E. 3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG hat. 3.1 Die Krankenkasse stellt sich auf den Standpunkt, dass die Notwendigkeit der Behandlung und Pflege der Beschwerdeführerin in einem Spital nicht medizinisch indiziert sei, sodass infolge fehlender Spitalbedürftigkeit die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach Spitaltarif nicht erfüllt seien. Aufgrund der Pflegebedürftigkeit der Versicherten entrichte sie jedoch Leistungen analog einem Pflegeheimaufenthalt (BESA-Stufe 3). Die Vorinstanz geht ebenfalls davon aus, dass beim Aufenthalt im Spital X.________ nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe, weshalb die Krankenkasse die Kosten analog einem Pflegeheimaufenthalt zu vergüten habe. Was die Einräumung einer angemessenen Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung anbelange, habe die Krankenkasse eine Spitalbedürftigkeit bereits mit Schreiben vom 11. November 1998 bezüglich Aufenthalt im Paraplegikerzentrum Y.________ verneint, dann aber aus reinem Entgegenkommen doch den Akutspitaltarif vergütet, was indessen nichts an der Verbindlichkeit der Mitteilung ändere. Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, beim Aufenthalt im Spital X.________ handle es sich um einen Akutaufenthalt im Rahmen der Schmerzbehandlungsabklärungen. Eine Kopie des Schreibens der Krankenkasse an das Paraplegikerzentrum Y.________ vom 11. November 1998 sei ihr im Laufe des Monats Dezember zugestellt worden. Eine allfällige Anpassungsfrist könne aber erst von dem Tag an laufen, da sie nach bestem Wissen und Gewissen befürchten müsse, die Krankenkasse werde einen Spitalaufenthalt nicht als Pflichtleistung im Bereich der Akutpflege akzeptieren. Nachdem ihr Hausarzt sie ins Spital X.________ eingewiesen habe, habe für sie kein Anlass bestanden, an der entsprechenden Kostenübernahme zu zweifeln. 3.2 Was zunächst die Frage der Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin in der Zeit vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 anbelangt, hat das kantonale Gericht überzeugend dargelegt, dass im Verlauf der Hospitalisation im Spital Z.________ keine Einigung hinsichtlich des weiteren Vorgehens habe erzielt werden können und die Rückverlegung ins Spital X.________ nicht infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder im Hinblick auf die Durchführung einer bestimmten Behandlung erfolgt sei, sondern einzig deshalb, weil es aus medizinischer Sicht nicht vertretbar gewesen sei, die Beschwerdeführerin nach Hause zu entlassen. Dementsprechend sei der Versicherten die Verlegung in die Chronisch-Krankenabteilung vorgeschlagen worden, was sie aber abgelehnt habe. Auf die entsprechenden Erwägungen kann verwiesen werden. Mit der Vorinstanz ist somit davon auszugehen, dass nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit gegeben war, der mit einem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder in der Abteilung für chronisch Kranke des Spitals genügend hätte Rechnung getragen werden können. Daran vermögen die Einwände der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass die Versicherte von ihrem Hausarzt ins Spital eingewiesen worden sei, keine Akutspitalbedürftigkeit abgeleitet werden. 3.3 Die Beschwerdeführerin macht des Weiteren geltend, ihr sei erst mit Schreiben vom 4. Februar 1999 mitgeteilt worden, dass die Krankenkasse den Spitalaufenthalt lediglich zum Pflegeheimtarif vergüte, weshalb die ihr einzuräumende Anpassungszeit nicht zu laufen begonnen habe. Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch bei Wegfall der krankheitsbedingten Akutspitalbedürftigkeit mit sofortiger Wirkung erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von versicherten Personen zuwider, welche nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für welche im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen zu treffen sind. Gemäss Rechtsprechung ist in solchen Fällen eine kurze Anpassungszeit einzuräumen, die es den versicherten Personen ermöglichen soll, die notwendigen Dispositionen zu treffen, um vom Akutspital in ein Pflegeheim zu wechseln, die anderseits aber auch den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht mehr realisiertes versichertes Risiko aufkommen müssen (BGE 124 V 362, 115 V 38, je mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3). Vorliegend ist festzustellen, dass das Spital X.________ für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 nicht zum Spitaltarif, sondern zum Pflegeheimtarif (BESA-Stufe 3) Rechnung gestellt hat. Eine Disposition seitens der Beschwerdeführerin war somit nicht erforderlich, weshalb ihr hiezu keine Anpassungszeit eingeräumt werden musste.