Citation: K 5/06 21.08.2006 E. 3

Die medizinischen Akten sowie die Rechtsschriften werfen verschiedene Fragen auf, welche für den streitigen Umfang der Kostenvergütung für die zahnärztliche Behandlung vom 29. September 2003 bis 17. April 2004 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsam sind. 3.1 Mit der Kostenübernahme für das OPG vom 14. Oktober 2003 hat die CSS aufgrund der vom behandelnden Arzt und Zahnarzt anlässlich der klinischen Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde (Schmerz-Symptomatik im Bereich des linken Oberkiefers, extra- und intraoral) die Indikation für weitere radiologische Abklärungen bejaht. Der einzige Grund für die Ablehnung des Krankenversicherers, auch die Kosten der 3-Phasen-Szintigraphie Kiefer, Spect und GK, zu vergüten, ist nach den vorinstanzlichen Erwägungen im Umstand zu sehen, dass das Beschwerdebild nicht dem klassischen Bild einer manifesten Osteomyelitis entsprochen habe. Der Versicherte habe sich zwar in einem reduzierten Allgemeinzustand befunden, jedoch ohne hohes Fieber, Sensibilitätsstörungen und Eiterausfluss. Dabei handelt es sich offenbar um Symptome einer Osteomyelitis im akuten Stadium. Es steht fest und ist grundsätzlich unbestritten, dass dieser Zustand auch im Operationszeitpunkt am 23. Januar 2004 nicht vorlag. Dies schliesst indessen eine Kostenübernahme für das 3-Phasen-Szintigramm vom 14. Oktober 2003 nicht aus. Besteht aufgrund klinischer Befunderhebung lege artis der Verdacht auf eine bestimmte behandlungsbedürftige Erkrankung, sind der genauen Diagnosestellung dienende Abklärungen grundsätzlich zu vergüten, sofern sie dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG genügen. Es stellt sich somit die Frage, ob aufgrund der bei der klinischen Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde die Verdachtsdiagnose einer - allenfalls noch nicht im Akutstadium befindlichen - Osteomyelitis (vgl. Erw. 3.2) lege artis gestellt werden konnte und - bejahendenfalls - ob die dann durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen medizinisch indiziert waren. Die CSS hat dies für das OPG vom 14. Oktober 2003 anerkannt, nicht aber für die weiteren Schritte. Die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 27. Juni 2005 lässt keinen Schluss in diesem oder jenem Sinne zu ebenso nicht der Umstand, dass der aufgrund des 3-Phasen-Szintigramms erhobene Befund als mit der Diagnose einer Osteomyelitis vereinbar bezeichnet wurde. Im Einspracheentscheid vom 4. Juli 2005 führte der Kranken-versicherer sodann aus, bei Verdacht einer Osteomyelitis sollte nebst der klinischen Abklärung auch eine radiologische und bioptische Untersuchung durchgeführt werden; allenfalls könne auch eine histopathologische mikroskopische Diagnosestellung zur Bestimmung einer Osteomyelitis beitragen. Sodann hält die CSS in der Vernehm-lassung fest, die Szintigraphie gehöre zu den möglichen Unter-suchungsmethoden bei Verdacht auf eine Ostitis oder Osteomyelitis. Dies ist insofern von Bedeutung, als gemäss Vertrauensarzt diagnostisch wohl von einer «banalen» dentogenen Osteitis aus-zugehen sei. Im Sinne des Vorstehenden kann eine Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die 3-Pha-sen-Szintigraphie vom 14. Oktober 2003 nicht ohne weiteres verneint werden, zumal Verdachts- oder Differenzialdiagnosen schwerwiegen-derer Art doch weitere diagnostische Vorkehren zwecks Ausschluss des in Erwägung gezogenen Leidens rechtfertigen dürften. 3.2 Gemäss CSS stellt eine Osteomyelitis im akuten floriden Stadium eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems nach Art. 17 Ingress KLV dar. Darunter ist gemäss Verfügung vom 17. September 2004 ein Krankheitsbild zu verstehen, bei dem der gesamte oder der grösste Teil des Kiefers betroffen, eine Sequesterbildung vorhanden und eine sofortige Hospitalisation unter stärkster antibiotischer Therapie notwendig ist. Es steht fest und ist grundsätzlich unbestritten, dass im Operationszeitpunkt am 23. Januar 2004 keine solche akute floride Osteomyelitis vorlag. Insofern trifft die Diagnose einer Osteomyelitis der Maxilla links im Bericht des behandelnden Arztes und Zahnarztes vom 17. April 2004 nicht zu oder ist zumindest zu ungenau. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird indessen geltend gemacht, beim operativen Eingriff vom 23. Januar 2004 (und der damit zusammenhängenden notwendigen Entfernung der Brücke im Oberkiefer) handle es sich um eine prophylaktische Behandlung einer progredienten Osteomyelitis der Kieferhöhlenvorderwand. Sinngemäss habe sich die Erkrankung in einem Früh- oder Vorstadium befunden, sodass die notwendige Operation ambulant habe durchgeführt werden können. Gemäss der szintigraphischen Abklärung, der intraoperativen Situation und der histologischen Diagnostik von Probebiopsien von der Kieferhöhlenvorderwand habe die Erkrankung das Odontoparodont mit Sicherheit überschritten und auf den Gesichtsschädel übergegriffen. Nach Eugster (a.a.O. S. 56 Rz 110 f.) liegt Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG auch vor, wenn ein gefährdeter Gesundheitszustand unbehandelt sich wahrscheinlich verschlimmerte und dem mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige Therapie entgegengewirkt werden kann. Es geht darum, einer nicht ganz entfernten, erstzunehmenden Gesundheitsschädigung durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorzukommen. Im Lichte dieser auch im Anwendungsbereich von Art. 17 KLV zu beachtenden Grundsätze stellt sich die Frage, ob sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ohne die Operation vom 23. Januar 2004 eine akute floride Osteomyelitis entwickelt und eine entsprechend aufwändige Therapie notwendig gemacht hätte. Gemäss CSS stellt ein solches Leiden eine äusserst schwere und seltene Erkrankung dar, welche eine sofortige hochdosierte und in der Regel unter stationären Bedingungen stattfindende intravenöse antibiotische Behandlung notwendig mache. Ist durch das einzuholende Gutachten erstellt, dass sich beim Beschwerdeführer im Herbst 2003 eine akute floride Osteomyelitis anbahnte, fragt sich weiter, ob der ambulante Eingriff (und die damit zusammenhängenden Vorkehren) als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG zu betrachten sind. Dabei hat eine prognostische Sichtweise Platz zu greifen (RKUV 2004 Nr. KV 307 [K 112/03] S. 468 Erw. 5.1 mit Hinweisen). Die Akten erlauben keine zuverlässige Beurteilung dieser für die streitige Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsamen Punkte. 3.3 Das kantonale Gericht hat demnach ein Gutachten zu den in Erw. 3.1 und 3.2 aufgeworfenen Fragen bezüglich der Abklärungen und Behandlung vom 29. September 2003 bis 27. April 2004 einzuholen und danach über den streitigen Umfang der Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu zu ent-scheiden. Der Beschwerdeführer ist an seine Mitwirkungspflichten (u.a. Beibringen ärztlicher Berichte) zu erinnern (Art. 61 lit. c ATSG).