Citation: 2P.371/1997 24.07.2000 E. 6

6.- Les recourants 1 et 2 s'en prennent à l'art. 6 de l'arrêté et soutiennent que le tarif socio-hôtelier II B est arbitraire. Ils invoquent ainsi, implicitement, l'art. 4 aCst. (9 Cst. ). a) A l'appui, les recourants 1 et 2 relèvent que le tarif socio-hôtelier II B n'est pas fixé d'une manière indépendante, mais en fonction de celui des soins, ce qui est insoutenable. Les recourants 2 avancent à cet égard que l'examen des tarifs des soins II A et socio-hôtelier II B montre "que le nouveau forfait ne sert dans beaucoup de cas qu'à alléger le poste 'hébergement' au profit du poste 'soins', le total des deux postes restant constant par rapport à l'ancien tarif (prévu par la CVHé 1996). " Toujours selon les recourants 2, "comme il n'y a aucune raison de supposer que le coût de l'hébergement a diminué, il est vraisemblable que les soins ne seront pas améliorés. L'arrêté aura seulement pour effet de transférer à l'assurance-maladie une partie de la charge socio-hôtelière jusqu'ici supportée par les résidents (ou les régimes sociaux). " Enfin, un tel lien entre le tarif des soins II A à charge des caisses-maladie et le tarif socio-hôtelier II B à charge des résidents entraîne le risque que des montants perçus auprès des pensionnaires au titre de frais socio-hôteliers soient utilisés en réalité pour couvrir des frais de soins. Les recourants 1 soulignent de leur côté l'interdépendance des forfaits des soins et socio-hôteliers dans les tarifs II et III. Ils relèvent à cet égard que l'arrêté est aménagé de la façon suivante: le tarif II prévoit un forfait des soins élevé, mais un forfait socio-hôtelier réduit; en revanche, dans le tarif III applicable en cas de recours avec effet suspensif, un tarif des soins modeste correspond à un forfait socio-hôtelier haussé en conséquence. Cette méthode permet ainsi de maintenir un forfait total identique, qu'un recours avec effet suspensif soit déposé, ou non, contre le nouveau tarif. Or, toujours selon les recourants 1, la valeur du forfait socio-hôtelier ne saurait augmenter ou diminuer en fonction du montant du forfait des soins assumé par les caisses-maladie, de sorte qu'un tel système de "vases communicants" est arbitraire. b) Dans ses déterminations des 24 novembre et 10 décembre 1997 - qui renvoient pour l'essentiel à ses observations déposées devant le Conseil fédéral le 24 juin 1997 sur le recours 2 - ainsi que dans ses déterminations du 18 mars 1998, le Conseil d'Etat reconnaît que les tarifs des soins et socio-hôtelier sont interdépendants. Ce système serait cependant justifié, car le forfait à charge des personnes hébergées comprend non seulement le coût estimé des prestations socio-hôtelières mais aussi "la part du coût des soins non remboursée par les assureurs". Ainsi, l'addition du forfait correspondant aux prestations de soins à charge des assureurs d'une part, et du forfait relatif aux prestations socio-hôtelières ainsi qu'au coût des soins non remboursé par les assureurs à charge des personnes hébergées d'autre part, représente, pour chaque établissement, le montant moyen journalier dont il a besoin pour exercer son activité. En conséquence, plus la part du coût des soins assumée par les assureurs est élevée, plus le forfait à charge des personnes hébergées est réduit. Ce système de "vases communicants" est conséquent dès lors qu'une autre solution aboutirait à fournir aux EMS plus de moyens que nécessaire. En outre, le Conseil d'Etat précise ce qui suit: "Il n'y aura pas de transfert sur l'assurance-maladie de la charge socio-hôtelière jusqu'ici supportée par les résidents. Actuellement, le prix facturé par les EMS aux pensionnaires comprend les coûts socio-hôteliers et la part des soins non remboursée par les caisses-maladie (...): c'est de cette part qu'il y aura transfert sur l'assurance-maladie grâce au tarif (II)". Par ailleurs, toujours selon le Conseil d'Etat, les coûts socio-hôteliers sont évalués pour eux-mêmes. c) aa) L'examen des tarifs prévus par la CVHé 1996 et l'arrêté litigieux confirme, ce que le Conseil d'Etat a du reste admis, l'existence d'un système de "vases communicants" entre le tarif socio-hôtelier et le tarif des soins, qu'il s'agisse des montants prévus pour 1996 par la CVHé 1996 ou pour 1997 par l'arrêté litigieux (étant rappelé que les tarifs III A et III B correspondent au tarif 1996, sous réserve de quelques adaptations s'agissant du tarif III B), de façon à ce que, pour chaque éventualité, le total des forfaits des soins et socio-hôteliers soit pratiquement identique. bb) Cette méthode, défendue par le Conseil d'Etat, viole le principe de la force dérogatoire du droit fédéral consacré par l'art. 2 Disp. trans. aCst. (cf. art. 49 Cst. ) dans la mesure où elle a pour effet d'éluder les dispositions de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Le Conseil d'Etat confond les soins pris en charge par les assurances-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS (pouvant seuls être inclus dans le forfait prévu par l'art. 50 LAMal), avec le solde du coût des soins assumés partiellement par les assureurs-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS, le coût des soins non couverts par les assureurs-maladie, le coût des soins effectués par d'autres fournisseurs de prestations et supportés par les assureurs-maladie en vertu d'autres dispositions, les quotes-parts et franchises des assurés et, enfin, les frais socio-hôteliers. Cette confusion l'amène à édicter des tarifs "socio-hôteliers" qui ne correspondent nullement aux frais socio-hôteliers effectifs. Du reste, on ignore ce qu'il entend par "la part des soins non remboursée par les caisses-maladie" qu'il fait transiter d'un tarif à l'autre, que ce soit à la charge des assurances-maladie ou à celle des pensionnaires. Surtout, le Conseil d'Etat se borne à constater que le montant nécessaire aux EMS pour réaliser leur activité n'est pas atteint en raison du refus des assureurs d'augmenter "le tarif des soins". Il n'expose nullement en quoi la loi fédérale sur l'assurance-maladie autoriserait de faire supporter aux assurés "la part des soins non remboursée par les caisses-maladie". Il n'indique pas davantage ce qui lui permettrait, malgré tout, de mettre cette part ainsi définie à la charge des assureurs-maladie. Or, les assurés ne sauraient supporter, que ce soit sous la rubrique intitulée "frais socio-hôteliers" ou à un autre titre, le financement des prestations de soins à assumer par les caisses-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS ou, du reste, d'autres dispositions de la loi fédérale. En effet, ainsi qu'on l'a vu, les soins pris en charge, au moins partiellement, par l'assurance de base en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS ou d'autres dispositions de la loi fédérale sont soumis à la protection tarifaire (art. 44 LAMal), qui vise précisément à éviter que les assurés ne reçoivent une facture supplémentaire pour des prestations accordées selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Messagep. 157; voir aussi Maurer, op. cit. p. 81 lettre b/aa). Les EMS ne peuvent exiger des résidents ou de leur assurance que les prix ou tarifs convenus selon l'art. 43 LAMal. Par conséquent, même si le tarif forfaitaire des soins II A ne suffit pas à couvrir les frais entraînés par les prestations de soins mises à la charge de l'assurance de base en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS, les EMS ne peuvent pas reporter le manque sur les assurés. Ce solde éventuel doit être comblé par d'autres ressources, le cas échéant par des contributions des cantons ou des communes. Encore faut-il rappeler qu'un tarif pris en application de l'art. 50 LAMal n'est pas destiné à couvrir, notamment, le coût des soins effectués par d'autres fournisseurs de prestations et supportés par les assureurs-maladie en vertu d'autres dispositions que l'art. 7 al. 2 OPAS. Inversement, le coût des prestations socio-hôtelières et le coût des soins qui ne sont pas mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins par l'art. 7 al. 2 OPAS - ou d'autres dispositions de la loi fédérale - ne sauraient être supportés par les caisses-maladie, sous peine, comme on l'a vu, de violer l'art. 34 al. 1 LAMal. Par ailleurs, le système prévu par le Conseil d'Etat, selon lequel une part du coût des soins peut être assumée par les assurés, est d'autant moins admissible que ce transfert est dissimulé, dès lors que l'arrêté distingue expressément les tarifs "des prestations de soins" (art. 4 et 8) des tarifs "des prestations socio-hôtelières" (art. 6 et 9), sans indiquer que ces montants pourraient en réalité couvrir d'autres coûts que ceux mentionnés par leur intitulé. Il sied enfin de relever qu'il n'est plus possible, depuis l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, de confondre dans une même "enveloppe" le financement des prestations de soins à assumer par les assureurs-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS, celui des autres prestations de soins à la charge des assureurs-maladie en vertu d'autres dispositions, celui des soins non couverts par les assureurs-maladie et celui des prestations socio-hôtelières. Il serait ainsi judicieux que ces diverses catégories soient clairement distinguées, tant dans leur financement que dans leur facturation auprès des assurances-maladie, des EMS et des résidents, ce qui n'exclut pas l'établissement de forfaits. cc) Le tarif socio-hôtelier II B, qui seul fait l'objet du présent considérant, est peu élevé en comparaison du tarif socio-hôtelier 1996 et du tarif III B, lequel correspond du reste à ce dernier sous réserve de quelques adaptations. On pourrait donc supposer que le tarif socio-hôtelier II B correspond aux "coûts socio-hôteliers évalués pour eux-mêmes", partant, qu'il est pour le moins libéré de tout montant destiné aux prestations de soins à prendre en charge par les caisses-maladie à quelque titre que ce soit. Toutefois, on ignore si tel est effectivement le cas et l'Etat de Vaud ne le soutient du reste pas, du moins pas expressément. A l'inverse, on ne sait pas davantage si ce tarif couvre l'intégralité des frais socio-hôteliers ou si, comme le soutiennent les recourants 2, une partie de ceux-ci a été mise à la charge des assureurs dans le cadre du tarif des soins II A, annulé par le Conseil fédéral. dd) En conséquence, force est de constater que le tarif socio-hôtelier instauré par l'art. 6 de l'arrêté litigieux est contraire à l'art. 2 Disp. trans. aCst. (cf. art. 49 Cst. ). Cette disposition, ainsi que l'annexe II B y relative, doivent donc être annulées.