Citation: K 141/02 12.10.2004 E. 7

Die teilstationäre Behandlung bildet nach dem gesetzlichen Modell eine eigene Behandlungskategorie und es ist aus dieser speziellen Behandlungsform heraus zu prüfen, ob Leistungen in Frage kommen, die über den Leistungsumfang des KVG hinausgehen und über Zusatzversicherungen vergütet werden müssen. 7.1 Vorinstanz und Bundesamt legen zu Recht dar, dass der in BGE126 III 350 Erw. 3 für den stationären Bereich aufgestellte Grundsatz zur Frage der Vergütung der Aufenthaltskosten auf den teilstationären Bereich übertragbar ist, da sich hier die Verhältnisse bei Unterkunft, Verpflegung und Erholung im Prinzip nur durch die kürzere Dauer von der stationären Behandlung unterscheiden. Wie im stationären Bereich ist darum auch hier ein klassengerechter Aufenthalt im Einzel- oder Doppelzimmer mit Austauschbefugnis und Zusatzfinanzierung über Zusatzversicherungen statthaft. 7.2 Allerdings ist eine solche Austauschbefugnis nur dann gegeben, wenn gesonderte Sozialversicherungstarife und -pauschalen für teilstationäre Behandlungen vereinbart oder behördlich erlassen worden sind. Die durch Spitäler erbrachten teilstationären Leistungen werden aber in der überwiegenden Mehrheit als ambulante Leistungen abgerechnet, und die Vereinbarung von Pauschalen für teilstationäre Behandlungen bildet die Ausnahme. Werden die durch ein Spital erbrachten teilstationären Leistungen aber als ambulante Leistungen abgerechnet, stehen sie unter dem im ambulanten Bereich umfassenden Tarifschutz (vgl. Erw. 6.1 hievor). Hier räumt das Gesetz den Spitälern die Möglichkeit ein, mit den Krankenversicherern spezielle Tarifvereinbarungen über die Vergütung ambulanter Behandlungen zu treffen. Auf diese Weise kann den allenfalls von den Verhältnissen bei den Ärzten in freier Praxis abweichenden betriebswirtschaftlichen Erfordernissen der Spitäler ohne Durchbrechung des Tarifschutzes Rechnung getragen werden (Art.35 Abs.2 lit. a und h, 43 Abs. 4 und 49 Abs. 5 KVG). 7.3 Nach dem Gesagten ist bei der teilstationären Behandlung in Spitälern (wie in der Tageschirurgie der Beschwerdegegnerin) im Prinzip zu unterscheiden zwischen der Vergütung der Behandlungskosten und der Erstattung der Aufenthaltskosten. Wie das Bundesamt in seiner Vernehmlassung folgerichtig festgehalten hat, sind bei der teilstationären Spitalbehandlung die medizinischen Leistungen grundsätzlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt, wogegen für den speziellen Aufenthalt (z.B. im Privatzimmer) Zusatzversicherungen aufkommen müssen. Die reine Behandlung und Durchführung des teilstationär geführten Eingriffs bildet Teil der in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung enthaltenen Leistung. Dem Bundesamt ist auch darin beizupflichten, dass das Spital, wenn es geltend macht, bei halbprivat/privat Versicherten seien nicht nur Leistungen "an Stelle" der Leistungen nach Art. 34 KVG erfolgt, sondern echte Mehrleistungen erbracht worden, detailliert darzulegen hat, worin diese Mehrleistungen bestanden. Es hat dann auch zu begründen, warum die Abrechnung über die Zusatzversicherung erfolgen soll. Im Übrigen wird die dazu erforderliche Transparenz bei der Rechnungsstellung den Leistungserbringern auch durch Art. 59 Abs. 3 KVV auferlegt, wonach die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen in der Rechnung von anderen Leistungen klar zu unterscheiden sind.