Citation: K 5/07 23.07.2007 E. 3

3.1 Dans l'arrêt du 2 décembre 2005, le Tribunal fédéral des assurances a retenu que le recourant ne pouvait se prévaloir ni d'une formation particulière par rapport à ses confrères généralistes, ni de la composition de sa clientèle - atypique selon lui pour un généraliste - afin d'exiger que le groupe de référence, dans l'application de la méthode statistique, ne soit pas celui des médecins généralistes (avec radiologie), mais celui de «diabétologues à même de prescrire des régimes nutritionnels». Il a en revanche considéré que l'argumentation du recourant relative aux besoins particuliers de sa clientèle pouvaient éventuellement justifier un coût moyen supérieur à la moyenne et conduire, en conséquence, à prendre en compte une marge supplémentaire s'ajoutant au seuil de tolérance, conformément à sa jurisprudence (voir consid. 6.3 non publié de l'ATF 130 V 377; RAMA 1993 n° K 908 p. 38 consid. 6a, 1986 n° K 654 p. 4 consid. 4c; arrêts K 9/99 du 29 juin 2001, consid. 6c et K 152/98 du 18 octobre 1999). Ce point n'avait toutefois pas été examiné de façon conforme au droit par le tribunal arbitral: pour déterminer le coût moyen par cas du recourant selon la méthode statistique, celui-ci s'était en effet limité à accorder une marge supplémentaire de 10 % s'ajoutant au seuil-limite de tolérance de 130 % sans motiver ce résultat, ni se fonder sur des faits dont il aurait vérifié la réalité au préalable. La cause avait en conséquence été renvoyée au tribunal arbitral pour instruction complémentaire, cas échéant sur l'existence de particularités liées à la composition de la clientèle du docteur L.________, et nouveau jugement dûment motivé. 3.2 Conformément à cet arrêt - et comme l'a retenu à juste titre le tribunal arbitral -, le seul point litigieux porte sur le point de savoir si le recourant peut se prévaloir de particularités liées à sa pratique médicale qui justifieraient un coût moyen plus élevé et, partant, l'admission d'une marge supplémentaire ajoutée à la marge de tolérance de 130 % retenue initialement par le tribunal arbitral. 3.2.1 Constatant que le recourant traitait de nombreux malades souffrant de maladies chroniques, tels que le diabète, ou d'autres troubles du métabolisme, les premiers juges ont nié que la composition de sa clientèle différait fondamentalement de celle de ses confrères, spécialistes en médecine interne et endocrinologie. Ils ont par ailleurs constaté que la moyenne d'âge des patients du recourant était à peine plus élevée que celle de ses collègues du groupe 50 et moins élevée que celle de ses collègues du groupe 56 et renoncé à d'autres mesures probatoires. Le tribunal administratif a encore relevé que selon les statistiques, le coût moyen par cas du groupe 56 (médecine interne, spécialisation en endocrinologie, avec radiologie) pour le canton X.________ était inférieur à celui du groupe 50 retenu pour l'examen de la situation du docteur L.________, de sorte qu'il aurait été défavorable à celui-ci. Ajoutant qu'il n'existait pas de statistiques pour le groupe d'endocrinologues avec radiologie pour le canton X.________, les premiers juges ont précisé au demeurant que la radiologie n'était pas déterminante pour des patients souffrant de diabètes, ainsi que l'avait confirmé le témoin W.________. Compte tenu de ces circonstances, le tribunal arbitral a considéré que les particularités dont faisait état le recourant étaient déjà comprises dans la marge de sécurité de 30 % et qu'une marge supplémentaire à l'indice de 130 ne se justifiait pas. Aussi, le recourant ayant contrevenu au principe de l'économicité, il était tenu de rembourser aux caisses-maladie concernées la différence résultant du coût moyen par malade du groupe 50 selon les statistiques, majoré de 30 % et la moyenne des honoraires facturés au cours des années 1998 et 1999, soit un total de 488'071 fr. pour la première année et 347'805 fr. pour l'année 1999. 3.2.2 Invoquant une violation du droit d'être entendu et du principe de l'égalité de traitement, ainsi que l'arbitraire du jugement entrepris, le recourant reproche aux premiers juges d'avoir refusé de donner suite à des mesures probatoires, en particulier la nomination d'un expert, pour déterminer s'il existait, in concreto, des circonstances particulières susceptibles d'affecter l'homogénéité [de sa clientèle] et de justifier une différence de coût. 3.2.3 Pour justifier l'absence de particularités dans la composition de la clientèle du recourant en tant que facteur permettant d'appliquer une marge supplémentaire à l'indice-limite de tolérance dans le calcul des coûts, les premiers juges ont constaté pour l'essentiel que même s'il traitait de nombreux malades souffrant de maladies chroniques, le docteur L.________ ne soignait pas une clientèle dont la composition différait «fondamentalement de celle de ses confrères, spécialistes en médecine interne et endocrinologie», car tous soignaient, eu égard à leur spécialisation, des malades souffrant d'affections chroniques. Selon eux, si le recourant avait davantage de malades diabétiques, il avait moins de malades souffrant d'autres affections chroniques. Il ressort de ces considérations que le tribunal arbitral a essentiellement tiré argument d'une comparaison de la situation du recourant du point de vue de sa clientèle avec celle des spécialistes en endocrinologie, pour en nier la spécificité. Comme l'a cependant relevé le tribunal arbitral lui-même - et le recourant ne conteste à juste titre pas ce point en instance fédérale - la comparaison de la pratique du docteur L.________ doit se faire avec celle du groupe des médecins généralistes (groupe 50) et non pas avec celle des spécialistes en médecine interne et endocrinologie, qui font l'objet d'une catégorie séparée (groupe 56, avec appareil de radiologie) dans les statistiques de la CAMS. Une fois défini, le groupe de référence reste évidemment le même, que ce soit pour l'analyse des coûts ou l'examen des particularités de la pratique médicale, lequel vise à tenir compte d'éventuelles caractéristiques singulières dans les prestations médicales fournies par le médecin en cause qui le font en quelque sorte sortir de la norme générale de son groupe de spécialités et justifient un volume d'honoraires plus important en comparaison (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, thèse Zurich 2002, n. 663 p. 230). La comparaison effectuée par le tribunal arbitral avec un autre groupe de médecins que le groupe de référence relève dès lors d'une constatation manifestement inexacte des faits. En ce qui concerne par ailleurs la composition de la clientèle du recourant, le tribunal arbitral s'est limité à admettre qu'il traitait de «nombreux malades souffrant de maladies chroniques, tels que le diabète, ou d'autres troubles du métabolisme». Il n'a toutefois pas précisé sur quels éléments de preuve il se fondait, de sorte qu'on ignore s'il a admis - sans autre examen - les données fournies par le recourant, selon lesquelles 45,5 % de sa clientèle en 1998 souffraient de troubles du métabolisme. La constatation des faits effectuée par le tribunal arbitral apparaît encore lacunaire dans la mesure où il n'a pas pris position par rapport aux éléments ressortant de l'audition du docteur W.________. Selon le témoin, les patients diabétiques nécessitaient davantage de consultations, en raison de leur fragilité et des facteurs de risques plus élevé que d'autres malades. Le docteur W.________ a également fait état d'un nombre apparemment élevé («beaucoup de patients») de patients étrangers ayant consulté le docteur L.________. Or, il s'agit là d'éléments qui peuvent, à certaines conditions, justifier un coût moyen plus élevé. On rappellera que la jurisprudence a ainsi admis parmi les particularités permettant d'ajouter une marge supplémentaire à la marge de tolérance (pour une énumération, voir consid. 6.3 non publié de l'ATF 130 V 377) une clientèle composée d'un nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins médicaux (RAMA 1993 n° K 908 p. 38 consid. 6a, 1986 n° K 654 p. 4 consid. 4c) ou de patients étrangers (arrêt K 9/99 du 29 juin 2001; voir aussi, Eugster, op. cit., n. 687 ss, p. 236 et n. 709, p. 242 sv.).