Citation: K 23/03 14.05.2004 E. 7

Die Beschwerdegegnerin macht vorab geltend, die Rückforderungen aus falscher Abrechnung seien schon längst verwirkt, weil die relative einjährige Verwirkungsfrist zu laufen begonnen habe, sobald die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit habe erkennen können, dass die Voraussetzungen der Rückerstattung gegeben seien. Die von der Rückforderung betroffenen Rechnungen stammten aus dem Jahr 1999 und seien grösstenteils in jenem Jahr von den Versicherern erfasst und bezahlt worden. 7.1 Der Einwand sticht nicht. Nach Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1); für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden und eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Nach RKUV 2002 Nr. KV 230 S. 471 Erw. 2.2.2 (mit Hinweis auf BGE 126 V 23 Erw. 4a) wird die Rückerstattungsordnung des KVG weiterhin durch den sinngemäss anwendbaren Art. 47 AHVG ergänzt, und auch eine unwirtschaftliche Behandlung nach Art. 56 Abs. 2 KVG kann somit Rechtsgrund bilden, um bereits erfolgte Zahlungen (in concreto von der versicherten Person) zurückzufordern. Daran ändert nichts, dass der Versicherer gegenüber dem Leistungserbringer einen eigenen Rückerstattungsanspruch hat, dies unabhängig von der Person des Schuldners der Vergütung der Leistung (vgl. BGE 127 V 283 f. Erw. 4). 7.2 Wie unter der Geltung des KUVG, das keine Vorschrift über die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen enthielt, rechtfertigt es sich, unter der Herrschaft des KVG bezüglich der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung der Rückforderung weiterhin Art. 47 Abs. 2 AHVG sinngemäss anzuwenden (BGE 126 V 23 Erw. 4a; 119 V 433 Erw. 3a). Danach verjährt der Rückforderungsanspruch nach Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherer vom Anspruch Kenntnis erhalten haben, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren, seitdem ihnen die einzelne Rechnung eingereicht worden ist (BGE 103 V 153 Erw. 4, RSKV 1982 Nr. 505 S. 204, SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3). Dabei handelt es sich entgegen dem Wortlaut ("verjährt") um eine Vorschrift mit Verwirkungsfolge (vgl. BGE 119 V 433 Erw. 3a mit Hinweisen). Die Frist zur Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs kann somit weder unterbrochen werden noch stillstehen (vgl. BGE 111 V 136 Erw. 3b mit Hinweisen). Umgekehrt wird mit der fristgerechten und formgültigen Erhebung des Begehrens um Rückerstattung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung die Verwirkung ein für allemal ausgeschlossen (Urteil Z. vom 30. Juli 2001, K 50/00, mit Hinweis auf AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Der Eintritt wird indessen lediglich im Umfang des geltend gemachten Rückforderungsbetrages gehemmt (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3 in fine; AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Nach der Rechtsprechung wird der Eintritt der Verwirkung gehemmt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der Behandlungsfall-Statistik des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: Rechnungsstellerstatistik der santésuisse) als Grundlage der behaupteten Überarztung (BGE 103 V 154 Erw. 4) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder gesetzlichen Vermittlungsbehörde - unter altem Recht zwingend in Art. 25 Abs. 4 KUVG vorgesehen (SVR 1999 KV Nr. 7 S. 14 Erw. 1b) - oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil Z. vom 30. Juli 2002, K 50/00; vgl. auch BGE 118 II 487 Erw. 3; RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 Erw. 2.1 und 2.2.1; ferner RKUV 2003 Nr. KV 236 S. 17 Erw. 4.1). 7.3 Vorliegend datiert die KSK-Statistik, Kanton Graubünden, für 1999, auf welche das Schiedsgericht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen Methode Bezug genommen hat, vom 25. Juli 2000, jene für den Kanton Zürich vom 20. September 2001. Mit Einreichung des Rückforderungsbegehrens am 9. Januar 2001 bei der Blauen Kommission sowie der gegen deren Entscheid am 9. April 2001 bei der Paritätischen Vertrauenskommission erhobenen Beschwerde ist die Verwirkungsfrist grundsätzlich gewahrt.