Citation: 9C_61/2009 16.07.2009 E. 5

Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden (Art. 42 Abs. 1 KVG). 5.1 Das Rechtsverhältnis zwischen einem Privatspital und den Patienten ist privatrechtlicher Natur (Urteil 5C.52/2001 vom 14. Juni 2001 E. 1.c, nicht publiziert in: BGE 127 III 421 [Behandlungsvertrag]; Tomas Poledna/Brigitte Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht, 2002, S. 97 f. [Spitalvertrag]), jedenfalls soweit die Einrichtung nicht kraft kantonalen Rechts öffentliche Aufgaben wahrnimmt (BGE 122 I 153 E. 2e und f S. 156 ff.; Urteil 4P.67/2000 vom 31. August 2000 E. 1). Im Privatrecht steht es grundsätzlich jedem Anbieter frei, zur Absicherung des Risikos, nach gehöriger Vertragserfüllung nicht vollständig oder nur auf dem Wege der Betreibung oder Klage entschädigt zu werden, seine Leistung nur gegen Vorauszahlung oder Sicherstellung der Zahlung zu erbringen. 5.2 Auch ein zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätiges nicht öffentlich subventioniertes Privatspital hat jedenfalls im System des Tiers garant ein legitimes Interesse an einer solchen Sicherstellung. Weder eine Kostengutsprache des Krankenversicherers noch die Möglichkeit, sich von der versicherten Person den Rückerstattungsanspruch diesem gegenüber abtreten zu lassen (Art. 42 Abs. 1 Satz 3 KVG), schliessen das Risiko aus, eine Behandlung durchzuführen, ohne dafür eine Vergütung zu erhalten. 5.2.1 Eine Kostengutsprache des Krankenversicherers stellt kein verbindliches Leistungsversprechen gegenüber der versicherten Person dar (BGE 112 V 188 E. 1 S. 190; 111 V 28). Der Versicherer kann eine Kostenübernahme trotz vorgängig erteilter Kostengutsprache später verweigern, insbesondere wenn er die Behandlung als medizinisch nicht indiziert oder nicht wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich erachtet (Art. 32 KVG). Vorbehalten bleiben Tatbestände des öffentlichrechtlichen Vertrauensschutzes (BGE 121 V 65 E. 2a und b S. 66 f.; BGE 112 V 188 E. 1 S. 190; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts K 50/03 vom 3. Dezember 2003 E. 8 und K 143/00 vom 9. Februar 2001). Umgekehrt präjudiziert eine ablehnende vertrauensärztliche Stellungnahme zu einer vorgesehenen Behandlung die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht (BGE 127 V 43 E. 2e S. 49; Eugster, a.a.O., N. 339 S. 508). 5.2.2 Im Weitern begründet der Anspruch der versicherten Person auf Rückerstattung der Vergütung der Leistung (Art. 42 Abs. 1 Satz 2 KVG) keine Vorleistungspflicht der Versicherer (vgl. SVR 2005 KV Nr. 29, K 39/04 E. 3.1.2; Eugster, a.a.O., N. 993 S. 734). Die Abtretung des Rückerstattungsanspruchs an den Leistungserbringer (Art. 42 Abs. 1 Satz 3 KVG) sodann erfolgt zahlungshalber. Der Erwerber muss sich nur diejenige Summe anrechnen lassen, die er vom Schuldner erhält oder bei gehöriger Sorgfalt hätte erhalten können (Art. 172 OR; BGE 127 V 439 E. 2a S. 445; vgl. auch BGE 135 V 2 E. 6.1 S. 8). Lediglich in dem Umfang, in welchem der Leistungserbringer befriedigt wird oder hätte befriedigt werden können, wird die versicherte Person somit befreit. Darüber hinaus bleibt sie Schuldnerin der Vergütung der Leistung und der Leistungserbringer hat ein Interesse an der Sicherstellung der Bezahlung der Behandlungskosten. 5.2.3 Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin zwar eine Kostengutsprache geleistet und sich darin auch verpflichtet, einen Mehrbetrag zu leisten, falls ein für sie verbindlicher Tarif oder ein rechtskräftiges Urteil für die Behandlung eine höhere OKP-Deckung festlege. Immerhin ging aber daraus hervor, dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich Behandlungskosten nur in der Höhe des offensichtlich ungenügenden (vorne E. 3.2) Tarifs des Spitals A.________ bezahlen wollte. Nur aufgrund eines gerichtlichen Urteils oder eines verbindlich festgesetzten Tarifs (der in der damaligen Situation nicht rasch zu erwarten war) war sie bereit, mehr zu bezahlen. Sie hat somit in Aussicht gestellt, einen Tarif anwenden zu wollen, der eindeutig viel zu tief war, und im Übrigen die Beschwerdeführerin auf den Prozessweg verwiesen. In dieser Situation kann es im hier massgeblichen System des Tiers garant nicht als Verletzung des KVG betrachtet werden, wenn der Leistungserbringer zur Sicherstellung der voraussichtlichen Behandlungskosten eine Depotzahlung in einer angemessenen Höhe verlangt. Wie es sich unter der Geltung der seit 1. Januar 2009 in Kraft stehenden neuen Fassung von Art. 42 Abs. 2 KVG verhält (vgl. vorne E. 3), ist hier nicht zu entscheiden.