Citation: BGE 124 V 333 E. 1b

Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal, l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de pratiquer, en plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs, respectivement 230 francs). La volonté du législateur d'autoriser cette forme d'assurance reposait sur l'attente d'un effet réducteur sur les coûts. Toutefois, pour éviter que cette forme d'assurance ne soit choisie que par des personnes présentant un faible risque de maladie et que par conséquent les coûts ne soient en définitive pas moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat de prévoir des limites maximales pour les réductions de primes. Le but de cette prescription était également de maintenir la solidarité entre les bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992 I 176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art. 93 et 95 OAMal). Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des BGE 124 V 333 S. 335 assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum selon le barème suivant: - 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs; - 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs; - 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs; - 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs. Dans le cas particulier, Assura, qui pratique l'assurance avec franchise à option, avait fait bénéficier ses assurés de la réduction maximum. Ainsi, alors que la prime mensuelle pour l'assurance obligatoire est, pour les assurés domiciliés dans le canton du Valais, de 164 francs (avec la franchise obligatoire), celle-ci était, en 1997, de 132 francs, ce qui correspond à une réduction de 20% pour les assurés ayant opté pour une assurance avec franchise de 600 francs.