Citation: U 236/98 03.01.2000 E. 4

4.- Der Beschwerdegegner leidet unbestrittenermassen an einer Knochennekrose des Os naviculare mit talonavicularer Arthrose links (Berichte des Dr. K.________ vom 30. September 1993 und 4. Februar 1994, des Kreisarztes Dr. J.________ vom 13. Mai 1994, des SUVA-Arztes Dr. T.________ vom 2. März 1995 sowie Gutachten der Prof. Dr. E.________ und Dr. L.________ vom 2. Mai 1997 und Bericht des Dr. P.________ vom 11. Juni 1997). Zu prüfen ist, ob diese auf das Unfallereignis vom 3. November 1992 zurückzuführen ist. a) Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. der Richter bisweilen auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Bei Gerichtsgutachten weicht der Richter nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es gerade ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 118 V 290 Erw. 1b). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist somit entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und zu Schlussfolgerungen führt, die begründet sind. Das Gericht darf unter diesen Voraussetzungen in seiner Beweiswürdigung auch ärztlichen Berichten folgen, welche die SUVA im Administrativverfahren selber einholt; denn in diesem Verfahrensabschnitt handelt sie nicht als Partei, sondern tritt als dem Gesetzesvollzug dienendes Verwaltungsorgan auf. Wenn die von der SUVA beauftragten Ärzte zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Berichten oder Gutachten folgen, solange nicht konkrete Indizien gegen deren Zuverlässigkeit sprechen (BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen). b) Der Beschwerdegegner bestreitet die Schlüssigkeit des Gutachtens der Prof. Dr. E.________ und Dr. L.________ vom 2. Mai 1997 wegen verschiedener falscher Sachverhaltsannahmen. Die Vorinstanz hat aus diesen Gründen denn auch nicht auf das Gutachten abgestellt. Die Gutachter stützten sich auf die (offenbar falschen) zeitlichen Angaben des Beschwerdegegners anlässlich der Untersuchung vom 4. Februar 1997 und stellten daher zahlreiche Unstimmigkeiten mit den Akten fest. Ferner datieren diese Ärzte die Magnetresonanztomographie fälschlicherweise auf den 8. Dezember 1993 statt auf den 12. August 1993. Aus diesen irrtümlichen Sachverhaltsannahmen ergeben sich indessen keine für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges relevanten Fehler. Namentlich halten auch die Begutachter mit Dr. P.________ (Bericht vom 11. Juni 1997) fest, in den Röntgenbildern vom 4. November 1992 sei noch keine ausgedehnte Nekrose mit Kollapsbildung festzustellen (ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. E.________ vom 13. November 1997). Was die falsche Datierung der Magnetresonanztomographie betrifft, ist sie für die Beurteilung der Kausalität der Knochennekrose nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Wesentlich ist hauptsächlich deren Interpretation, welche schlüssig erscheint und vom Beschwerdegegner auch nicht kritisiert wird. Daher ist auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme jedenfalls insoweit abzustellen, als es um die Interpretation der Röntgenbilder und der Magnetresonanztomographie sowie um die wissenschaftliche Erklärung der Ursache der fraglichen Knochennekrose geht. c) Die Vorinstanz bejaht einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Knochennekrose und dem Unfall vom 3. November 1992. Sie begründet dies damit, dass elf Monate nach dem Unfall eine Nekrose erkennbar, während eine solche unmittelbar nach dem Unfall noch nicht vorhanden gewesen sei. Somit habe kein Morbus Köhler vorgelegen, weshalb die Beschwerden nicht Krankheitswert hätten. Dieser Argumentation, welche sinngemäss wohl auch von Dr. K.________ (Bericht vom 30. September 1993), Frau Dr. B.________ und Dr. S.________ (Bericht ohne Datum), den Dres. K.________ und R.________ (Bericht vom 21. Oktober 1993), Dr. G.________ (Bericht vom 11. Januar 1994) sowie Dr. P.________ (Bericht vom 11. Juni 1997) vertreten wird, indem sie die Nekrose als posttraumatisch bezeichnen, kann nicht gefolgt werden, denn die Diagnose einer posttraumatischen Nekrose ist für die Frage der natürlichen Kausalität nicht aussagekräftig. Aus der Tatsache, dass eine Nekrose nach dem Unfall (posttraumatisch) auftritt, kann nicht ohne weiteres darauf geschlossen werden, dass diese auch durch den Unfall entstanden ist (vgl. dazu Maurer, a.a.O., S. 460 Fn 1205). Daher kann aus den erwähnten ärztlichen Berichten nicht auf die natürliche Kausalität der Knochennekrose geschlossen werden. d) Der SUVA-Arzt Dr. T.________ hält zu den Ursachen von Knochennekrosen Folgendes fest: Bei Knochennekrosen kann zwischen den septischen (mit gleichzeitigen osteomyelitischen Veränderungen) und den aseptischen (ohne wesentliche begleitende Entzündung) unterschieden werden. Aseptische bzw. spontane Knochennekrosen werden häufig auf eine Durchblutungsstörung zurückgeführt, ohne dass hierfür der Beweis erbracht werden kann. Es handelt sich diesfalls um die idiopathischen, ischämischen Knochennekrosen. In einigen Fällen ist ein lokales Trauma in der Anamnese zu eruieren. Als Ursachen der aseptischen Knochennekrosen fallen Traumata, Cortison-Therapie, Bindegewebsstörungen wie ein systemischer Lupus erythematosus, Hämoglobinopathien (Sichelzellanämie), Gauchers disease (meist autosomalrezessiv erbliche, auf Mangel an Glukocerebrosidase beruhende Speicherkrankheit) und Caisson-Krankheit (Krankheit auf Grund von Druckluftschwankungen beim falschen Ausschleusen nach Arbeiten in Tauchglocken) in Betracht. Daneben gibt es eine Gruppe von Patienten mit Knochennekrose, für die keine pathologische Einheit beschrieben werden kann und die als spontane oder idiopathische Knochennekrose beschrieben wird (ärztliche Beurteilung vom 2. März 1995 mit Hinweisen auf die einschlägige Literatur). Nach Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 258. Aufl., S. 830) werden als Ursachen der aseptischen Knochennekrose auch konstitutionelle Faktoren diskutiert, welche Dr. T.________ in der letztinstanzlich eingereichten Beurteilung vom 12. August 1998 unter dem Titel der Risikofaktoren aufzählt (vgl. auch ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. E.________ vom 13. November 1997). Die Tatsache, dass beim Beschwerdegegner ein Morbus Köhler, welcher regelmässig in der Jugend auftritt, mit einiger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte, spricht mithin - entgegen der Annahme von Dr. P.________ - für sich allein nicht dafür, dass die Knochennekrose auf ein Trauma zurückzuführen wäre. Denn neben diesem Krankheitsbild fällt nach dem Gesagten nicht nur eine traumatisch bedingte, sondern auch eine spontane ideopathische Knochennekrose in Betracht. Eine traumatisch entstandene Knochennekrose setzt eine gelenknahe Fraktur oder eine Luxation voraus. Eine solche fand indessen beim Beschwerdegegner mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht statt, denn weder sind in den Röntgenbildern vom 4. November 1992 Frakturen oder eine massive Weichteilschwellung erkennbar, noch zeigt die Magnetresonanztomographie vom 12. August 1993 Frakturresiduen. Auch eine Luxation des Mittelfussbereiches und damit auch des Os naviculare konnte mit einiger Sicherheit ausgeschlossen werden. Schliesslich wird einhellig darauf hingewiesen, dass selbst eine Fraktur nicht zu einer vollständigen Nekrose des Os naviculare hätte führen können (Berichte des SUVA-Arztes Dr. T.________ vom 2. März 1995 und 12. August 1998; Gutachten der Prof. Dr. E.________ und Dr. L.________ vom 2. Mai 1997 und ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. E.________ vom 13. November 1997). Gestützt auf diese überzeugenden und schlüssigen ärztlichen Berichte und Gutachten, denen die übrigen Ärzte nicht widersprechen und auch der Beschwerdegegner nichts entgegenzuhalten vermag, sowie unter Berücksichtigung, dass der Versicherte nach eigenen Aussagen bereits einmal vor dem Unfallereignis vom 3. November 1992 spontan an Schmerzen im linken Fuss litt (vgl. Erw. 3b hievor), ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Knochennekrose zu verneinen. Wenn schliesslich auf Grund des Unfalls eine richtungweisende Verschlimmerung eingetreten sein sollte, so war diese mit Abschluss der Heilbehandlung am 6. November 1992 abgeklungen, zumal der Beschwerdegegner dem damals behandelnden Arzt Dr. W.________ angab, insgesamt seien die Beschwerden etwas besser und eine Arbeitsunfähigkeit liege nicht vor. Anlässlich einer Konsultation in anderem Zusammenhang im Januar 1993 wurden denn auch keine Schmerzen im linken Fuss erwähnt (Bericht des Dr. W.________ vom 29. Mai 1997). Die Knochennekrose bzw. ihre Folgen und die am 4. Juni 1993 akut aufgetretenen Schmerzen sind deshalb nicht auf den Unfall zurückzuführen.