Citation: 9C_41/2020 E. 4.2.1

4.2.1. Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 334 E. 2a-c S. 337 ff.; ferner BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 219). In Fällen, in denen - wie hier - die ambulante Pflege als wirksamer und zweckmässiger (wenn auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) qualifiziert wurde, bejahte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) einen Anspruch auf Spitex-Pflege namentlich bei 2,6 - 2,9-mal sowie bei 2,87-mal höheren Kosten (Urteile K 33/02 vom 2. Dezember 2003 E. 2.2, in: RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137, und K 201/00 vom 13. September 2001 E. 3c). In BGE 139 V 135 wurde ein Anrecht auf Spitex-Leistungen bei einem Faktor von 2,56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht betonte, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (" bénéfice manifeste") gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies wurde verneint bei einer versicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschrittenen Stadium litt, bettlägrig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit betreffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder familiären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren Kosten sich auf über Fr. 100'000.- pro Jahr beliefen, als nicht mehr vereinbar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 S. 141 f.). Den Anspruch auf Kostenerstattung bejahte das Bundesgericht demgegenüber bei ebenfalls leicht wirksamerer und zweckmässigerer ambulanter Pflege und 2,57-fach höheren Kosten, wobei die versicherte Person im betreffenden Fall lediglich unter einer leicht demenziellen Entwicklung litt und sich in der häuslichen Umgebung noch mittels Rollator fortbewegen, an familiären und sozialen Aktivitäten teilnehmen sowie teilweise noch den Haushalt selbstständig führen konnte (Urteil 9C_343/2013 vom 21. Januar 2014 E. 4.2.1, in: SVR 2014 KV Nr. 2 S. 5). Als Grenzfall eingestuft wurde die mit Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 (in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21) zu beurteilende Konstellation. Danach bestand in Bezug auf den Gesundheitszustand der versicherten Person eine mit BGE 139 V 135 vergleichbare Situation. Die Kosten der Hauspflege beliefen sich jährlich auf rund Fr. 90'000.- und waren damit, je nach Betrachtungsweise, 2,3 - 3,04 mal höher als diejenigen in einem Heim. Da jedoch kein grobes Missverhältnis der Kosten zu verzeichnen war (in ähnlichen Fällen - leicht wirksamere und zweckmässigere ambulante Pflege - etwa bei vier- bis fünfmal höheren Hauspflegekosten [Urteil des EVG K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3]) und die Hauspflege doch einen gewissen Mehrwert für den Versicherten darstellte, hielt die ambulante Pflege vor dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit gerade noch stand.