Citation: K 142/04 23.05.2006 E. 4

4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder von Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. a und e KVG). Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Art. 41 Abs. 2 KVG gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie beispielsweise die HMO-Gesundheitszentren und die Hausarztmodelle. Die einer HMO angeschlossenen Versicherten erklären sich bereit, alle Behandlungen und Untersuchungen durch das bezeichnete HMO-Gesundheitszentrum durchführen oder sich von einem solchen an Dritte überweisen zu lassen; ausgenommen sind Notfälle, bei welchen die Inanspruchnahme der HMO nicht möglich oder angemessen ist. Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer den Versicherten, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dadurch können Versicherer mit ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten - die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken - eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [Urteil H. vom 6. Februar 2003, K 58/02]). 4.2 Der Beschwerdegegner hat bei der Beschwerdeführerin eine HMO-Versicherung abgeschlossen. Nach den Zusatzbedingungen (Ausgabe 2002), Krankenpflegeversicherung "FAVORIT HMO", S. 7, Art. 3 Abs. 2, übernimmt die SWICA die Hälfte der anfallenden Kosten, wenn sich der Versicherte, ohne dass ein Notfall vorliegt, ohne Überweisung oder Einverständnis des Gesundheitszentrums ambulant oder stationär behandeln lässt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann die Leistungspflicht also gar nicht vollständig dahinfallen, wenn die versicherte Person ihrer eingeschränkten Wahlmöglichkeit keine Rechnung trägt. Bei der vorliegenden Konstellation (Einweisung in eine Heil- und Pflegeanstalt durch Bezirksgerichtsentscheid) liegt es auf der Hand, dass der Versicherte durch seinen Eintritt in die Uniklinik kein Wahlrecht ausgeübt hat. Er hatte vielmehr - ähnlich wie bei einem Notfall - überhaupt keine Steuerungsmöglichkeit bezüglich des Leistungserbringers. Somit kann ihm entgegen der Meinung der Krankenversicherung nicht vorgeworfen werden, er habe sich nicht an seine eingeschränkte Wahl bezüglich des Leistungserbringers gehalten. Eine Verordnung eines Arztes oder einer Ärztin eines SWICA-Gesundheitszentrums musste er bei dieser Sachlage nicht einholen. Weder er noch das Gesundheitszentrum hätten eine andere Institution bestimmen können. Die richterliche Einweisung lässt eine Abklärung der Situation durch ein Gesundheitszentrum obsolet werden, weil das Gericht die Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit einer stationären Behandlung ebenfalls prüfen muss, und damit bei seinem Entscheid dem gesetzgeberischen Ziel des Art. 41 Abs. 4 KVG (Kosteneindämmung) gleichsam automatisch Rechnung trägt. Die Leistungspflicht der Krankenversicherung ist somit vorliegend nicht schon deshalb eingeschränkt, weil der Eintritt in die Uniklinik auf gerichtliche Einweisung hin erfolgt ist.