Citation: 8C_211/2009 10.07.2009 E. 5

5.1 Preliminarmente va rilevato che fin dall'inizio incontestata era la rottura, in seguito all'infortunio, del menisco mediale. Pendente causa amministrativa è pure stata accertata una rottura parziale del legamento crociato anteriore, che non aveva potuto essere rilevata immediatamente dopo l'incidente. Contestata è per contro la necessità di procedere, prima della sospensione delle prestazioni di corta durata, ad ulteriori cure e meglio ad un intervento chirugico - cui l'assicurato si è sottoposto in Italia nel luglio 2008 - atto a sanare la rottura del legamento crociato del ginocchio destro, alfine di evitare un peggioramento dello stato di salute, e meglio la questione se dall'intervento in esame ci si poteva aspettare un sensibile miglioramento delle condizioni dell'interessato (e quindi della sua capacità lavorativa). 5.2 Al riguardo va rilevato che il prof. G.________, specialista in radiologia, nel proprio rapporto all'attenzione del dott. Z.________ del 13 ottobre 2005 ha accertato la rottura del legamento crociato anteriore, rilevando che quest'ultimo era "en bonne voie d'évolution favorable". Il dott. Z.________ nel proprio referto del 26 ottobre 2005 ha per contro evidenziato che "in una persona giovane in piena forza dell'età una meniscectomia parziale artroscopica come in questo caso consente la guarigione entro una, al massimo tre settimane ed un'instabilità anteriore di grado I-II non costituisce necessariamente un'indicazione chirurgica nella misura in cui può venire compensata bene col rinforzo della muscolatura del quadricipite. Per il signor I.________ la situazione è diversa. Ha subito l'infortunio all'età di 46 anni quando alla sua insaputa era già affetto da alterazioni degenerative delle superfici articolari della rotula e del compartimento mediale nonché del corno posteriore del rispettivo menisco. Ha poi dimostrato il massimo impegno per recuperare la mobilità e la forza muscolare... Ciononostante non riesce a controllare attivamente l'instabilità anteriore...". Egli ha quindi concluso che "l'instabilità...non costituisce necessariamente un'indicazione chirurgica soprattutto in un soggetto giovane ma in questo caso giocoforza è ammettere che un intervento di plastica del crociato anteriore pare indicato per evitare un ulteriore lento degrado dell'articolazione...". Secondo il medico della Swica quindi, trattandosi di un caso limite, l'indicazione e la sua realizzazione avrebbero dovuto essere affidati ad uno specialista del ginocchio a livello universitario. Sul caso si è quindi espresso il prof. J.________, primario presso la Clinica F.________, il quale in data 18 gennaio 2006 ha tuttavia sconsigliato di procedere all'intervento ventilato essendoci tra il ginocchio sano e quello leso una differenza molto discreta. Al riguardo egli ha precisato che spesso dopo una plastica persisteva in ogni caso una differenza di 2-3 mm. Infatti nella misura del 10% detti interventi non davano risultati soddisfacenti, soprattutto per quel che riguardava la stabilità. Inoltre potevano subentrare delle complicazioni ulteriori soprattutto in caso di ginocchio già affetto da artrosi. L'esperto ha pertanto concluso che se fosse stato il primo medico curante non avrebbe posto l'indicazione per un intervento chirurgico e che, ritenuta una differenza di 2 mm, il ginocchio doveva essere considerato sufficientemente stabile da permettere la ripresa di un'attività lavorativa al 100%. Alla luce di questo referto il dott. Z.________ in data 7 febbraio 2006 ha quindi modificato la propria opinione, asserendo che ulteriori cure non erano più necessarie, così come non era più giustificata una capacità lavorativa ridotta a partire dal 12 dicembre 2005. Il dott. U.________, specialista in chirurgia ortopedica, nella propria perizia del 26 ottobre 2006, esperita nell'ambito della procedura tendente all'assegnazione di prestazioni dell'assicurazione invalidità, ha attestato l'esistenza di una moderata gonartrosi del compartimento femoro-tibiale mediale, finora senza segni di chiara evoluzione, una funzione articolare ancora ben conservata e una leggera instabilità antero-posteriore di 1° grado, che si poteva spiegare con uno stato dopo elongazione rispettivamente lesione parziale del legamento crociato anteriore, precisando che "sulla base delle osservazioni cliniche e della documentazione radiologica oggi non vi è ancora un'indicazione formale per misure chirurgiche più invasive. Il paziente stesso si attende la soluzione dei suoi disturbi dalla chirurgia. L'indicazione però per eventuali interventi chirurgici deve essere posta con molta prudenza. Soprattutto al paziente non bisogna dare delle speranze troppo ottimi-stiche... Una plastica ricostruttiva del legamento crociato anteriore del ginocchio non appare nelle condizioni attuali indicata". A proposito della capacità lavorativa residua il perito ha attestato un'abilità lavorativa del 70% nell'attività di cameriere (6 ore al giorno) e del 100% in un'attività leggera, non troppo lontana dal luogo di domicilio, nel settore della ristorazione o del turismo. Il 13 novembre 2006 I.________ è stato visitato anche dal dott. M.________, chirurgo ortopedico e medico fiduciario della Swica, in quanto aveva rilevato un leggero peggioramento dello stato di salute, consistente in dolore mediale e difficoltà a muoversi su terreno irregolare. Nel marzo 2005 il medesimo medico aveva constatato lassità/insufficienza del legamento asintomatico (senza cedimenti) nella vita quotidiana. Nel proprio rapporto del 30 dicembre 2006 il dott. D.________, specialista in ortopedia, contattato dall'assicurato in Italia, concordava con i medici svizzeri sia per quanto riguardava la diagnosi che in relazione alla prognosi e altresì con il fatto che la situazione "non appare migliorabile né con provvedimenti di tipo medico, né con improbabili interventi chirurgici, ed è altresì destinata a progressivo peggioramento". Il medico considerava l'assicurato abile al lavoro soltanto nella misura del 50%. In un ulteriore referto del 6 febbraio 2007, il dott. Z.________ ha ribadito che "per il momento ulteriori cure non sono più necessarie a patto che il paziente continui come finora a fare del suo meglio per mantenere la mobilità del ginocchio...Ma lo stato attuale del ginocchio destro non può venire considerato definitivamente stabilizzato in quanto suscettibile di peggiorare coll'andare del tempo...", concludendo che a tre anni e mezzo dall'infortunio lo stato del ginocchio poteva essere considerato stabilizzato per poter procedere alla definizione della pratica per concessione di prestazioni di lunga durata. 5.3 Il 22 gennaio 2008 I.________ si è sottoposto ad artroscopia esplorativa, eseguita dal dott. A.________, alfine di procedere alla ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio destro. Per la presenza di sinovite, l'intervento ha potuto essere posto in atto solo il 14 luglio 2008. Nel protocollo rieducativo riguardante le lesioni del legamento crociato anteriore del dott. A.________, risulta che l'intervento è consigliato per chi svolge attività sportiva amatoriale ma continuativa, al paziente di giovane età con attività lavorativa a rischio e al paziente con cedimenti regolari durante lo svolgimento di normali attività.