Citation: K 140/05 10.05.2006 E. 3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Versicherte bei Wiedereintritt ins Rehabilitationszentrum A.________ am 15. November 2002 spitalbedürftig war und die CSS aus diesem Grund die Leistungen nach Spitaltarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) oder ob die Krankenversicherung lediglich den erheblich geringeren Pflegebeitrag nach dem Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 50 KVG) zu erbringen hat. 3.1 Gerichtsgutachter Prof. L.________ gelangte in seiner zusammenfassenden medizinischen Beurteilung in der Expertise vom 6. Juni 2005 zum Schluss, dass für die Versicherte nur eine Institution in Frage komme, die im Umgang mit Patienten mit apallischem Syndrom Erfahrung hat und die einerseits die Physiotherapie, die Anpassung der orthopädischen Hilfsmittel, aber auch die medikamentöse Therapie, inklusive Lioresal-Pumpe, gewährleisten kann. Dafür komme eigentlich nur eine in diesen Fragen ausgebildete Klinik oder ein spezialisiertes Rehabilitationszentrum, wie z.B. A.________, in Frage. Auf die Frage des Gerichts, ob es zutreffe, dass im November 2002 nur das Rehabilitationszentrum A.________ des Kinderspital Y.________, nicht aber eine andere Institution im Gebiet der Deutschschweiz tatsächlich in der Lage gewesen sei, der Versicherten während längerer Zeit die nötige medizinische und pflegerische Behandlung, verbunden mit einem kindergerechten Umfeld, zu gewähren, erklärte Prof. L.________, das Rehabilitationszentrum A.________ des Kinderspital Y.________ sei die einzige Rehabilitationsklinik für Kinder in der deutschen Schweiz. K.________ habe eine sehr vielschichtige und umfassende Therapie (Physiotherapie, immer wieder erneute Anpassung der orthopädischen Hilfsmittel und medikamentöse Therapie, eventuell sogar Lioresal-Pumpe) benötigt. Die Koordination all dieser Massnahmen sei sehr aufwändig und es seien entsprechende Fachpersonen für die Gewährleistung dieser Therapien nötig. Ausserhalb von A.________ kenne er keine Institution, die diesen Aufgaben ganz gerecht werden kann. Eine Hospitalisation z.B. in der Kinderklinik X.________ wäre ungünstig, da diese Klinik hauptsächlich für akute Erkrankungen eingerichtet ist und für chronische Probleme deutlich weniger gut geschultes Personal hat als das Rehabilitationszentrum A.________; ein Pflegeheim sei mit diesen Therapien sicher überfordert. 3.2 Auf Grund der widerspruchsfreien Darlegungen des Gerichtsgutachters, die im Übrigen in wesentlichen Punkten mit den Angaben des Dr. med. N.________, Rehabilitationszentrum A.________, im Verlaufsbericht vom 23. Dezember 2003 übereinstimmen, ist mit der Vorinstanz als erstellt zu betrachten, dass die Versicherte im November 2002 spitalbedürftig war. Die von der CSS in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwendungen legen keine abweichende Betrachtungsweise nahe. Insbesondere vermag die CSS aus dem Umstand, dass Prof. L.________ ein Aktengutachten verfasst hat, nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Abgesehen davon, dass auch Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, wenn sich der Experte, wie hier, auf Grund vorhandener Unterlagen mit ausreichenden, auf persönlichen Untersuchungen des Versicherten beruhenden ärztlichen Beurteilungen ein gesamthaft lückenloses Bild machen kann (in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 370 publizierte Erw. 5b des in BGE 114 V 109 auszugsweise veröffentlichten Urteils B. vom 29. April 1988, U 10/87; RKUV 2001 Nr. U 438 S. 345 [Urteil B. vom 31. Juli 2001, U 492/00]), war im vorliegenden Fall eine persönliche Untersuchung der Versicherten schon deshalb nicht angezeigt, weil es um die Spitalbedürftigkeit im November 2002 geht, zu deren nachträglicher Beurteilung im Juni 2005 aus fachärztlicher Sicht die medizinischen Unterlagen und übrigen Akten ausreichend waren. Des Weitern scheint die CSS zu verkennen, dass die Spitalbedürftigkeit im November 2002 (bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 26. Mai 2003) zur Diskussion steht und nicht die Frage, wie sich der Gesundheitszustand der Versicherten bis im Januar 2005 entwickelt hat, weshalb für die hier zu beurteilende Frage unerheblich ist, ob in diesem Zeitraum eine Verbesserung eingetreten ist. Die Tatsache, dass sich die Versicherte seit Anfang 2005 nicht mehr in der Rehabilitationsklinik A.________, sondern im Heilpädagogischen Zentrum H.________ aufhält, lässt keine Rückschlüsse darauf zu, dass sie - entgegen den Feststellungen des Gerichtsgutachters - bereits im November 2002 nicht mehr spital-, sondern pflegebedürftig war. Solches lässt sich im Übrigen auch nicht dem Schreiben des Dr. med. N.________ vom 14. November 2002 entnehmen, andernfalls für das Eidgenössische Versicherungsgericht kein Grund bestanden hätte, gerade zu dieser Frage eine fachärztliche Begutachtung zu veranlassen. Schliesslich ist entgegen den Ausführungen der CSS nicht entscheidend, ob andere Wachkomapatienten in Pflegeheimen betreut werden, sondern zu beurteilen ist die Spitalbedürftigkeit der Versicherten im November 2002.