Citation: K 112/04 16.03.2005 E. 4

4.1 Der Versicherte behauptet am Ende seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde, dass die Indikation für die Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode vom 21. Januar 2003 an seinem linken Auge in der Behandlung eines Astigmatismus und nicht einer Anisometropie bestanden habe. Ob dies zutrifft, kann bei gegebenem Aktenstand nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) festgestellt werden, weshalb diesbezüglich weitere Abklärungen erforderlich sind (vgl. Erw. 4.3 hienach). Während eine refraktive chirurgische Massnahme zur Behandlung einer Anisometropie gestützt auf die Erkenntnisse der ELK schon seit 1997 (Erw. 2.5 hievor) die Leistungsvoraussetzungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG (Erw. 2.1 hievor) zu erfüllen vermochte, wenn die Anisometropie nicht durch Brillengläser korrigierbar war und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bestand, blieb die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für dieselbe Massnahme bei der Indikation einer Myopie-Korrektur bereits unter der Herrschaft der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung der Ziffer 6 Anhang 1 KLV ausgeschlossen. Abgesehen von der geprüften und verneinten Leistungspflicht in Bezug auf eine Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur hat sich aber die ELK nach Angaben des BAG noch nicht dazu geäussert, ob die LASIK-Methode auch - ausserhalb der Indikation einer Anisometropie bei Kontaktlinsenunverträglichkeit und fehlender Korrigierbarkeit mittels Brille - zur Korrektur einer anderen Fehlsichtigkeit die Leistungsvoraussetzungen des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen könnte. Gehört demnach die Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode zur Astigmatismus-Behandlung (noch) nicht zu den von der ELK geprüften Massnahmen, greift die gesetzliche Vermutung Platz, wonach die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4; Erw. 2.2 hievor). 4.2 Der Vertrauensarzt der HOTELA, Dr. med. S.________, FMH für Rechtsmedizin, führte in seiner an den Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin gerichteten Stellungnahme vom 6. März 2004 aus, er habe die Leistungspflicht bisher nicht verlässlich prüfen können. Trotz seiner Abklärungsbemühungen habe er von der behandelnden Augenärztin keinen ophthalmologischen Status erhalten, aus welchem sich eine relevante Seitendifferenz der Sehkraft zufolge eines Brechungsfehlers ableiten lasse. Die Augenärztin spreche von einem Dioptriewert für das linke Auge von etwa 5 Dioptrien. In ihrem Rezept vom 11. März 2003 betrügen die Dioptriewerte für das linke Auge der Achsen +5,25 bzw. 7, so dass sich letztlich ein insgesamt zu korrigierender Dioptriewert von -1,75 ergebe. Die Sehkraft bzw. der Visus betrage mit dieser Korrektur laut Rezept 0,8. Bei diesem Gesamtwert lasse sich der Brechungsfehler seiner vertrauensärztlichen Erfahrung nach bei derartigen Gesuchen in der Regel durchaus noch mit Brille korrigieren. Zudem weise der negative Wert der Gesamtdioptriezahl auf einen myopen Astigmatismus, also eine zu einer Myopie (Kurzsichtigkeit) führende Hornhautverkrümmung hin. Die Werte für das rechte Auge seien bisher von der Augenärztin nicht in Erfahrung zu bringen gewesen, so dass nicht abgeschätzt werden könne, inwieweit eine Differenz der Sehkraft, also eine Anisometropie, vorliege. Die geltend gemachte Anisometropie habe er - trotz Rückfrage bei Dr. med. H.________ - nicht feststellen können. Deshalb könne nur das linke Auge isoliert beurteilt werden. Dieses sei - wie die vorhandenen Dioptriewerte zur optischen Korrektur zeigten - kurzsichtig, also myop. Die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur sei jedoch gemäss Ziffer 6 des Anhanges 1 KLV als Nichtpflichtleistung bezeichnet. Die vom Beschwerdeführer behauptete und von seiner Augenärztin bestätigte Kontaktlinsenunverträglichkeit anerkenne er (der Vertrauensarzt) inzwischen, obwohl der Nachweis dafür nicht erbracht worden sei, dass die Fehlsichtigkeit mit anderen Kontaktlinsen oder anderen Mitteln nicht hätte korrigiert werden können. Der Vertrauensarzt schloss seine Stellungnahme vom 6. März 2004 unter anderem mit den Worten: "Meines Erachtens sollte der Fall vom Gericht zur Neuabklärung zurückgewiesen und der Versicherte verpflichtet werden, nun über die ihn behandelnden Augenärzte alle Karten auf den Tisch zu legen (Vorbehandlungen, binokulare Sehfähigkeit [Stereosehen], präoperativer beiseitiger Augenstatus, Operationsberichte, etc.), sei dies, um überhaupt einmal objektivieren zu können, ob hier effektiv eine Anisometropie vorliegt bzw. vorgelegen hatte." 4.3 Der vertrauensärztlichen Stellungnahme ist insofern beizupflichten, als sich weiterer Abklärungsbedarf zeigt. Zum einen ist nicht nachvollziehbar, auf welche Angaben sich der Vertrauensarzt bei seinen Ausführungen zu den Dioptriewerten abstützt. Bei den Akten findet sich lediglich ein Schriftstück des Dr. med. S.________ vom 12. November 2003, worin dieser zum Ausdruck bringt, die Messwerte des Dr. med. A.________ vom Augenlaser Zentrum vom 3. Oktober 2003 könnten nicht entziffert werden. Diesem Schreiben ist ein Bericht des Augenlaser Zentrums vom 3. Oktober 2003 angehängt, welcher sich jedoch offensichtlich nicht auf die Person des Beschwerdeführers bezieht. Demnach erweist sich die Beurteilung des Dr. med. S.________ zumindest in Bezug die Visusverhältnisse des Versicherten als nicht überprüfbar. Zum andern behauptete der Vertrauensarzt mehrfach, mit verschiedenen Anfragen erfolglos an die behandelnde Augenärztin gelangt zu sein. Abgesehen von einem Schreiben vom 21. Februar 2003, womit er gegenüber Dr. med. H.________ begründete, weshalb hinsichtlich der strittigen Behandlung keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe, finden sich in den Akten jedoch keine Hinweise dafür, dass er der Augenärztin jemals schriftlich konkrete Fragen zu den Refraktionsverhältnissen des Beschwerdeführers zur Beantwortung unterbreitet hätte. Zudem ist weder das von Dr. med. S.________ in seiner Stellungnahme vom 6. März 2004 eingangs erwähnte Schreiben vom 8. November 2003 noch das dort ebenfalls genannte Rezept der Augenärztin vom 11. März 2003 bei den Unterlagen auffindbar. Die Sache ist demnach schon aus diesen Gründen zur Vervollständigung des Aktenstandes und mit Blick auf Art. 57 Abs. 6 KVG zur Einholung aller erforderlichen Auskünfte von den Leistungserbringern an die HOTELA zurückzuweisen. 4.4 Abhängig vom Ergebnis dieser Abklärungen wird die HOTELA betreffend Neubeurteilung des Leistungsgesuchs Folgendes zu berücksichtigen haben. 4.4.1 Sollten die Abklärungen zeigen, dass die Excimer-Laser-Behandlung am linken Auge des Versicherten vom 21. Januar 2003 zum Zwecke der Myopie-Korrektur erfolgte, besteht dafür nach Ziffer 6 Anhang 1 KLV keine Leistungspflicht (Erw. 2.3 hievor). 4.4.2 Führen die Abklärungsergebnisse zur Feststellung, dass die strittige Massnahme zur Behandlung einer Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien erfolgte, so könnte die Leistungspflicht gegebenfalls - bei Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen im Sinne des in Erwägung Ziffer 2.5 Gesagten - zu bejahen sein. 4.4.3 Sofern die fragliche Behandlung jedoch zum Zwecke der Astigmatismus-Korrektur erfolgte, wird die HOTELA im Sinne des in BGE 129 V 174 f. aufgezeigten Verfahrens vorzugehen haben. Denn im Einzelfall liegt es am Krankenversicherer, als gesetzlichem Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenversicherung, abzuklären, ob es um eine in die gesetzliche Vermutung des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV fallende ärztliche Behandlung geht, welche die gesetzlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit erfüllt, oder aber um eine Methode, die im Sinne des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV umstritten ist (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 279). Gemäss Angaben des BAG hat sich die ELK noch nicht dazu geäussert, ob die LASIK-Methode auch - ausserhalb der Indikation einer Anisometropie bei Kontaktlinsenunverträglichkeit und fehlender Korrigierbarkeit mittels Brille - zur Korrektur einer anderen Fehlsichtigkeit die Leistungsvoraussetzungen des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen könnte (Erw. 4.1 hievor). Stellt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Ergebnisse der ergänzenden Abklärungen fest, dass die Indikation der Excimer-Laser-Behandlung in der Astigmatismus-Korrektur bestand, wird sie zur Beantwortung der Frage, ob die am Beschwerdeführer applizierte refraktive chirurgische Massnahme nach der LASIK-Methode zur Behandlung des Astigmatismus vom 21. Januar 2003 die Kriterientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ein fachspezifisches Gutachten einholen (vgl. BGE 129 V 175 Erw. 5). 4.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei gegebenem Aktenstand die Frage nach der Indikation der strittigen, am 21. Januar 2003 durchgeführten Excimer-Laser-Behandlung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann. Bei dieser Rechtslage ist die Sache unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides an die HOTELA zur Vervollständigung der Akten sowie zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neubeurteilung des Leistungsgesuchs zurückzuweisen.