Citation: 8C_456/2009 28.07.2009 E. 5

5.1 Aus dem Gutachten von Dr. med. U.________ ergibt sich, dass dieser einen Kausalzusammenhang zwischen den Rückenbeschwerden und dem Unfallereignis bzw. dem Schonhinken des Beschwerdeführers als nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben beurteilte. Hingegen führte er die Rückenbeschwerden auf die jahrelange schwere Arbeit auf dem Bau einerseits und eine Dekonditionierung durch länger dauernde unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit andererseits zurück. An dieser Beurteilung änderte auch die ergänzende Stellungnahme vom 25. Oktober 2005 nichts. Zwar führten die Bemerkungen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers, welcher die Frage nach dem Beweismass durch diejenige nach der Teilkausalität ersetzt haben wollte, zu gewissen Unsicherheiten bei Dr. med. U.________, was aus seiner ergänzenden Stellungnahme ersichtlich ist. Dr. med. U.________ antwortete entsprechend den Vorgaben der Frage nach dem Umfang der Teilkausalitäten der einzelnen Faktoren und wies dem Vorzustand der Wirbelsäule einen Umfang von 60 %, der durch die Arbeitslosigkeit bedingten Arbeitsunfähigkeit einen Umfang von 30 % und der Fehlhaltung bzw. dem Schonhinken aufgrund der Fussverletzung einen Umfang von ca. 10 % zu. Aus dieser Antwort für sich lässt sich, entgegen der Annahme des Beschwerdeführers, keine rechtserhebliche Teilkausalität der einzelnen Faktoren folgern. Auch eine Teilursache muss überwiegend wahrscheinlich den Schaden bewirkt haben. Dr. med. U.________ äussert sich hierbei allerdings nicht über das Beweismass, bzw. ob die einzelnen Faktoren auch überwiegend wahrscheinlich die Rückenbeschwerden verursacht haben. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhangs ist zwischen dem Vorzustand der Wirbelsäule und der durch die Arbeitsunfähigkeit bedingten Dekonditionierung einerseits und den Rückenbeschwerden andererseits zu bejahen. Dies ergibt sich bereits aus dem eigentlichen Gutachten vom 17. August 2005, in dem Dr. med. U.________ die Rückenbeschwerden auf diese beiden Faktoren zurückführte. Für die Fehlhaltung bzw. das Schonhinken aufgrund der Fussverletzung gilt dies jedoch nicht, auch wenn Dr. med. U.________ in seiner ergänzenden Stellungnahme (entsprechend der engen Vorgabe der Frage) eine Teilkausalität von ca. 10 % erwähnte. Er selber bezeichnete sowohl im Gutachten als auch an anderer Stelle in der ergänzenden Stellungnahme vom 25. Oktober 2005 einen Kausalzusammenhang zwischen der Fussverletzung und den Rückenbeschwerden lediglich als möglich, nicht jedoch als überwiegend wahrscheinlich. Damit ist die Teilkausalität dieses Faktors nicht im rechtlich notwendigen Ausmass gegeben. 5.2 Die Vorinstanz hat mit Verweis auf die Rechtsprechung argumentiert, es entspreche einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstünden und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise als eigentliche Ursache in Betracht falle. Gleiches gelte bezüglich der Verschlimmerung einer vorbestehenden Diskushernie. Sie übersieht hierbei jedoch, dass sich diese medizinische Erfahrungstatsache auf Fälle bezieht, bei denen die Wirbelsäule durch das Unfallereignis direkt betroffen ist bzw. die Rückenbeschwerden in unmittelbarer zeitlicher Nähe zum Unfallereignis aufgetreten sind (vgl. etwa RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192, U 138/99 E. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 354/04 vom 11. April 2005 E. 2.2, mit Hinweis auf die medizinische Literatur und Urteil des Bundesgerichts 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008 E. 3). Vorliegend war die Wirbelsäule durch das Unfallereignis vom 27. April 1994 weder betroffen noch lagen während zwei Jahren nach dem Unfall Rückenbeschwerden vor. Hingegen können unfallbedingte Fuss- und Beinverletzungen, Beinlängenverkürzungen usw. zu Fehlbelastungen führen, die als indirekte Unfallfolgen später zu unfallkausalen Rückenbeschwerden führen (RKUV 2003 Nr. U 487 S. 337, U 38/01; Urteile des Bundesgerichts U 522/06 vom 12. Oktober 2007 E. 5.2 und U 246/06 vom 5. Januar 2007 E. 4.3, je mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 415/05 vom 26. April 2006 E. 3.2). Dies muss allerdings im Einzelfall medizinisch abgeklärt werden, was Dr. med. U.________ tat. Er kam dabei zum Schluss, ein Kausalzusammenhang zwischen der Fehlhaltung bzw. dem Schonhinken und den Rückenbeschwerden sei nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben. 5.3 Zu beurteilen bleibt, ob eine Teilkausalität zwischen dem Unfallereignis und den Rückenbeschwerden gestützt auf die lang dauernde Arbeitsunfähigkeit mit der dabei eingetretenen Dekonditionierung zu bejahen ist. Die Arbeitsunfähigkeit wurde durch die Abrissfraktur des Os metatarsale anlässlich des Unfallereignisses vom 27. April 1994 und die anschliessende Behandlung bzw. Folgeoperationen begründet. Das Unfallereignis war somit Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. Zwar weist Dr. med. U.________ kritisch darauf hin, der Beschwerdeführer habe immer wieder darauf gedrängt, operiert zu werden. Dadurch seien die Wiedereingliederungsbemühungen gebremst worden. Indes erachteten die Ärzte die Folgebehandlung/-operationen als medizinisch indiziert. Auch diese stellten Unfallfolgen dar und wurden von der SUVA unbestritten übernommen. Eine Unterbrechung des Kausalzusammenhangs kann aus dem Verhalten des Beschwerdeführers daher nicht gefolgert werden. Wenn der Gutachter in der ergänzenden Stellungnahme die Auffassung äussert, die Arbeitsunfähigkeit sei der Grund für die Dekonditionierung und nicht das Unfallereignis, so übersieht er, dass massgebende Ursachen im Rahmen des natürlichen Kausalzusammenhangs alle Umstände sind, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht oder nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist gegeben, sobald der Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (Conditio sine qua non; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406 mit Hinweisen). Auch Kausalketten sind beim natürlichen Kausalzusammenhang grundsätzlich zu berücksichtigen. Der Umstand, dass ein alternativer Faktor wie eine länger dauernde Arbeitslosigkeit aus nicht-medizinischen (etwa konjunkturellen) Gründen ebenfalls zur Dekonditionierung und damit zum Symptomatischwerden der degenerativen Befunde im Rückenbereich geführt hätte, spricht nicht gegen den Kausalzusammenhang. Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadenauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen (Urteil 8C_301/2007 vom 15. Januar 2008 mit Hinweis auf SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94, U 413/05 E. 4.2). Vorliegend stellt das Unfallereignis keine Gelegenheits- oder Zufallsursache dar. Die lange Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers steht in einer Kausalkette zwischen dem Unfallereignis und der Dekonditionierung mit dem Symptomatischwerden der Rückenbeschwerden. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist dabei ebenfalls zu bejahen. 5.4 Die SUVA argumentiert, der Beschwerdeführer hätte im Rahmen seiner Schadenminderungspflicht mittels aktiver Rückentherapie der Dekonditionierung seiner Rückenmuskulatur entgegenwirken können. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass sich während der ersten beiden Jahre nach dem Unfallereignis noch gar keine Rückenbeschwerden gezeigt hatten, der Beschwerdeführer somit zunächst keine Veranlassung hatte, ein entsprechendes Training durchzuführen. Danach hätte die SUVA den Beschwerdeführer im Rahmen eines Mahn- und Bedenkzeitverfahrens gemäss Art. 48 Abs. 2 aUVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) bzw. gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG auffordern müssen, die entsprechenden Therapien zu besuchen, um (bei Nichtbefolgung) wegen Verstosses gegen die Schadenminderungspflicht die Leistungen einzustellen (vgl. BGE 134 V 189). Aus den Akten sind jedoch weder von den behandelnden Ärzten noch von der SUVA Aufforderungen zum Rückentraining ersichtlich, welchen der Beschwerdeführer nicht nachgekommen wäre. 5.5 Zusammenfassend ist gestützt auf das Gutachten vom 17. August 2005 und die ergänzende Stellungnahme vom 25. Oktober 2005 eine Teilkausalität zwischen dem Unfallereignis vom 27. April 1994 und den Rückenbeschwerden aufgrund der unfallkausalen langen Arbeitsunfähigkeit und der dabei erfolgten Dekonditionierung überwiegend wahrscheinlich gegeben.