Citation: K 93/03 09.06.2004 E. 4

4.1 Bezüglich Begründung der Leistungspflicht der Krankenversicherung durch den Beschwerdeführer ist zunächst klarzustellen, dass sich Art. 25 KVG, welcher u.a. als Grundlage für die behauptete Leistungspflicht aufgeführt wird, lediglich auf ärztliche Behandlungen bezieht, wohingegen sich die Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen, zu welchen die vorgenommene Kieferknochenaufbauoperation und Implantatsetzung unbestrittenermassen gehört, auf Art. 31 KVG stützt. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, u.a. wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). Die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, welche eine von der Versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlung bedingen, sind in Art. 17 KLV abschliessend aufgezählt (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2). 4.2 Krankenkasse und Vorinstanz verneinen eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gestützt auf zwei Berichte der Vertrauenskieferchirurgin Dr. med. M.________, nämlich gestützt auf den Bericht vom 22. November 2001, welcher das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nicht zu überzeugen vermochte, weshalb es die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen hatte, und auf den Bericht vom 5. März 2003 als Ergebnis dieser weiteren Abklärung. 4.3 Diese beiden Berichte, jeder für sich und gemeinsam betrachtet, sind sowohl in ihren Schlussfolgerungen wie auch in der Begründung nicht überzeugend und erfüllen die im vorinstanzlichen Entscheid dargelegten Anforderungen nicht. Auch wenn es sich nicht um eigentliche Gutachten handelt, müssen sie minimale Erfordernisse erfüllen und, um schlüssig zu sein, so begründet sein, dass die rechtsanwendende Behörde die Schlussfolgerungen überprüfend nachvollziehen kann. Im ersten Bericht vom 22. November 2001 schrieb Frau Dr. med. M.________, eine Osteopathie (d.h. Osteoporose, Osteomalazie etc.) müsste von einem Internisten oder Rheumatologen bestätigt werden. Eine Osteopathie im Sinne einer pathologischen Atrophie könne aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder ausgeschlossen werden. Im aufgrund der Rückweisung eingeholten zweiten Bericht vom 5. März 2003 hielt die Kieferchirurgin fest, auf Grund der vorliegenden Unterlagen, insbesondere der Röntgenbilder, könne eine Osteopathie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Der Knochen sowohl des Ober- wie auch des Unterkiefers sei bezüglich Struktur und Knochenverlauf, ausser einem leichten horizontalen Knochenabbau, unauffällig. Im Oberkiefer sei die Knochenhöhe erhalten. Die Frage nach möglichen Zusatzuntersuchungen beantwortete sie damit, dass einzig eine Knochendichtemessung die Sicherheit der Aussage relevant erhöhen könnte. Auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung könne verzichtet werden, da in den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien. Bezüglich Osteomyelitis hält Frau Dr. med. M.________ fest, eine solche würde sich als Verschattung, als Aufhellung oder als Kombination von beidem auf dem Röntgenbild zeigen. Vorliegend bestünden keinerlei entsprechende Hinweise und es seien keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Schliesslich fänden sich auch keine Hinweise auf andere mögliche Ursachen der Kieferatrophie im Sinne von Art. 17-19 KLV. Vielmehr sei anzunehmen, dass im Bereich der zahnlosen Kieferabschnitte im Oberkiefer ein transversaler Knochenabbau stattgefunden habe, wie er nach jedem Zahnverlust eintrete. Mit 99%iger Wahrscheinlichkeit sei die transversale Atrophie auf den Zahnverlust zurückzuführen; eine vertikale Atrophie liege nicht vor. Die Begründung in den erwähnten Berichten ist zu dürftig, als dass das Gericht die Schlussfolgerung überprüfen könnte. Der mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfolgte Ausschluss einer Osteopathie, deren Prüfung im Vordergrund stand, fusst auf der Begründung, der Knochen sei bezüglich Struktur wie Knochenverlauf, ausser einem leichten Knochenabbau, unauffällig. Weshalb der Knochen unauffällig ist und wie er sein müsste, um auffällig zu sein, wird nicht gesagt. Wird zudem ausgeführt, die Aussage - unklar bleibt dabei, ob damit die Begründung, die Schlussfolgerung oder beides gemeint ist - könnte durch eine Knochendichtemessung "relevant" verbessert werden, ist nicht einzusehen, weshalb diese Untersuchung nicht vorgenommen wird. Des weiteren erstaunt die Feststellung, auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung könne mangels Hinweise auf eine Knochenerkrankung verzichtet werden, war es doch gerade Zweck der vom kantonalen Gericht verlangten weiteren Abklärung zu prüfen, ob die Kauunfähigkeit des Beschwerdeführers auf eine Knochenerkrankung zurückzuführen ist. Selbst wenn das Nichtvorliegen einer Knochenerkrankung wahrscheinlicher sein mag als deren Vorliegen, ist auf eine so einfache Abklärung wie das Messen der Knochendichte oder aber auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung zum Nachweis einer Erkrankung des Knochens nicht zu verzichten. Eine genauere Abklärung rechtfertigt sich schliesslich auch deshalb, weil der Beschwerdeführer an einer Kieferarthrose leidet, derentwegen die Beschwerdegegnerin bereits Leistungen erbracht hat. Wenn das Kiefergelenk krank ist, erscheint es von besonderem Interesse, ob nicht auch der übrige Teil des Kiefers gesundheitlich beeinträchtigt ist und bejahendenfalls weshalb. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen die Abklärungen durch einen aussenstehenden Gutachter oder eine aussenstehende Gutachterin ergänze und anschliessend neu entscheide.