Citation: U 368/01 09.04.2002 E. 4

4.- Was die Beschwerdeführerin hiegegen vorbringt, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. a) aa) Sie wendet als Erstes ein, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden sei zu verneinen, da diese mehr als zweieinhalb Jahre nach dem Unfall (Bericht des Dr. med. Z.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, vom 10. Juli 1991) aktenkundig geworden seien. Auch der langjährige Hausarzt Dr. med. K.________, habe über zwei Jahre nach dem Unfall nicht auf psychische Probleme hingewiesen. Die Versicherte habe denn auch vom 7. August bis 21. Oktober 1989 trotz attestierter Teilarbeitsunfähigkeit eine nicht gemeldete Nebentätigkeit als Putzfrau im Umfang der Arbeitsunfähigkeit ausgeübt; ein solcher Versicherungsmissbrauch bedürfe einer inneren Einstellung und psychischen Konstitution, die einer psychisch angeschlagenen Person kaum zuzutrauen seien. Zu beachten sei auch, dass gemäss den ICD-Diagnoserichtlinien eine posttraumatische Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden solle, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierendem Ereignis von ausserordentlicher Schwere auftrete. Bei einem späteren Auftreten könne nur noch eine "wahrscheinliche" Diagnose gestellt werden und dies nur dann, wenn keine andere Diagnose wie eine depressive Episode gestellt werden könne. bb) Laut ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Aufl., der Weltgesundheitsorganisation) wird die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) umschrieben als "verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenähnlichen Ausmasses (kurz oder langanhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Zu den Ereignissen gehören u.a. ein schwerer Unfall oder die Situation als Zeuge des gewaltsamen Todes anderer. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als sechs Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsstörung über (F62.0 "andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung"). In den entsprechenden diagnostischen Leitlinien wird ausgeführt, eine posttraumatische Belastungsstörung solle nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten sei. Eine "wahrscheinliche" Diagnose könne auch dann gestellt werden, wenn der Abstand zwischen dem Ereignis und dem Beginn der Störung mehr als sechs Monate betrage, vorausgesetzt, die klinischen Merkmale seien typisch, und es könne keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt werden. Zusätzlich zum Trauma müsse eine wiederholte unausweichliche Erinnerung oder Wiedererinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen auftreten. Häufig zu beobachten seien ein emotionaler Rückzug, Gefühlsabstumpfung sowie Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten (vgl. Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F), 4. Aufl., Bern 2000, S. 169 f.). Mit Bezug auf die Bedeutung der ICD-10 für die Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Fragen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht ausgeführt, zwar förderten einheitliche Kriterien die gegenseitige Verständigung, doch bestehe keine Gefahr, sich ausserhalb der Schulpsychiatrie zu begeben, solange andere anerkannte Richtlinien angewendet würden. In einem psychiatrischen Gerichtsgutachten gehe es darum, juristischen Fachpersonen ein psychisches Leiden oder eine psychische Störung und ihre Auswirkungen schlüssig darzulegen, wozu eine bestimmte Diagnose zwar ein notwendiges, aber nicht ein hinreichendes Mittel sei. Vielmehr seien regelmässig weitere erklärende Ausführungen notwendig. Werde somit eine Diagnose nicht nach der ICD-10, sondern nach einem anderen anerkannten Klassifikationssystem verfasst, sei dagegen aus juristischer Sicht nichts einzuwenden, solange die einzelnen Diagnosen aus den gesamten Erläuterungen inhaltlich verständlich würden und die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge für die zu beurteilende Frage schlüssig sei. Demnach habe das Eidgenössische Versicherungsgericht nicht darüber zu befinden, ob psychogene Störungen nach Unfällen ausschliesslich nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zu beurteilen seien (BGE 124 V 42 f. Erw. 5b/bb und cc). cc) Im vorliegenden Fall ist Folgendes festzuhalten: Allein auf Grund des Fehlens entsprechender ärztlicher Angaben bis Juli 1991 kann nicht auf das gänzliche Fehlen einer psychischen Störung seit dem Unfall vom 21. August 1988 geschlossen werden, zumal damals die somatischen Unfallfolgen am linken Bein im Zentrum der Behandlungen standen und die Versicherte auch nicht von einem Psychiater untersucht wurde. Hingewiesen sei auch darauf, dass Dr. med. K.________ - entgegen den Darlegungen der Versicherungskasse - nicht langjähriger Hausarzt der Versicherten war, sondern diese erst seit dem Unfall behandelt hatte. Vielmehr geht aus den spezialärztlichen Gutachten der Psychiatrischen Klinik G.________ vom 14. Juli 1998 und des Dr. med. Y.________ vom 11. Januar 1995 schlüssig und nachvollziehbar hervor, dass psychische Beschwerden bereits seit dem Unfall bestanden haben. Dies wird auch durch folgende Akten bekräftigt: Dr. med. Z.________ stellte im Gutachten vom 10. Juli 1991 fest, die Versicherte sei auffallend ängstlich und unsicher und klage über schlechte Träume seit dem Unfall mit den drei Todesfällen. Für die Nerven nehme sie regelmässig Temesta. Zudem leide sie seit dem Unfall an zeitweise auftretenden psychosomatische Herz- und Atembeschwerden. Weiter diagnostizierte Dr. med. M.________ im Gutachten vom 15. November 1994 unter anderem eine Depression und psychologische Problematik bei Nichtverarbeitung des schweren Autounfalls aus dem Jahr 1988. dd) Aber selbst wenn davon auszugehen wäre, dass die psychischen Störungen erst im Sommer 1991, also mit Verzögerung, aufgetreten sind, wären sie aufgrund der Ausführungen der psychiatrischen Gutachter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Sinne einer Spätfolge auf den Unfall vom 21. August 1988 zurückzuführen. Hierbei kann offen bleiben, wie es sich hinsichtlich der genauen Diagnose verhält; es genügt festzustellen, dass die psychischen Störungen eindeutig vorhanden sind. Diesbezüglich ist auch zu beachten, dass eine lange Latenzzeit zwischen Unfall und dem Auftreten psychischer Störungen entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ohne weiteres zur Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs führen darf. Denn psychische Fehlentwicklungen setzen erfahrungsgemäss in manchen Fällen nicht unmittelbar im Anschluss an einen Unfall ein, sondern erst nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf, späten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie misslungenen Eingliederungsversuchen und bei andauernd starken Schmerzen. In einer solchen Lage wird dem Unfallopfer erst allmählich die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Leistungsfähigkeit zur tragischen Gewissheit. Wo auf anfänglich berechtigte Hoffnung auf Genesung angesichts bleibender teilinvalidisierender somatischer Unfallfolgen einstweilen Resignation und ungenügende Motivation folgen, kann nicht einfach auf unfallfremde Faktoren geschlossen werden (in RKUV 1996 Nr. U 249 S. 179 nicht publizierte Erw. 9a des Urteils Z. vom 24. April 1996, U 202/95 + U 204/95). ee) Unter diesen Umständen sind die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwände der langen Latenzzeit und der Nebentätigkeit der Versicherten von August bis Oktober 1989 nicht stichhaltig. Die Versicherungskasse kann bei dieser Sachlage auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten, dass ihr Vertrauensarzt Dr. med. R.________, Spezialarzt FMH für Innere Medizin speziell Rheumaerkrankungen, im Bericht vom 22. August 1989 ausführte, die Beschwerdegegnerin wirke psychisch unauffällig und arbeitswillig. b) aa) Die Beschwerdeführerin macht im Weiteren geltend, das Entstehen der psychischen Störungen sei durch die nicht unfallbedingten Belastungsfaktoren (Scheidung im Jahre 1989; Unverständnis, Eifersucht und Gewaltbereitschaft des zweiten Ehemannes; der Verlust von Vater und Grossvater; Bosnienkrieg mit Ängsten um Verwandte und finanziellen Belastungen wegen Verwandtenunterstützung) erklärbar. Diese Faktoren seien umso mehr vorzuziehen, als diesbezüglich eine zeitliche Koinzidenz bestehe, was für das Unfallereignis nicht gelte. Weiter sei zu berücksichtigen, dass die Abteilung für psychosoziale Medizin der Psychiatrischen Klinik des Spitals im Jahre 1991 eine somatoforme Störung im ORL-Bereich in psychosozialer Überforderungssituation diagnostiziert habe. Die Psychiatrische Klinik G.________ habe denn auch im Gutachten vom 14. Juli 1998 lediglich eine "wahrscheinliche" Verursachung der psychischen Beschwerden durch das Unfallereignis festgestellt. Der erforderliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit sei daher nicht erfüllt. bb) Diesbezüglich ist als Erstes festzuhalten, dass sowohl die Psychiatrische Klinik G.________ im Gutachten vom 14. Juli 1998 als auch Dr. med. Y.________ im Gutachten vom 11. Januar 1995 die von der Versicherungskasse angeführten, nicht unfallbedingten Faktoren mitberücksichtigt haben. Weiter erstattete die Psychiatrische Klinik G.________ ihr Gutachten in Kenntnis der Diagnose der Abteilung für psychosoziale Medizin der Psychiatrischen Klinik des Spitals aus dem Jahre 1991. Trotz dieser Umstände haben beide Gutachten den Unfall zumindest als Teilursache der psychischen Problematik taxiert, was für die Bejahung der natürlichen Kausalität genügt (Erw. 3b hievor). Die Tatsache, dass die Psychiatrische Klinik G.________ in ihrem Gutachten zur Frage 6a, welche der psychogenen Störungen als "überwiegend wahrscheinlich" auf den Unfall zurückzuführen seien, ausführte, die Kausalität zwischen Unfall und Störung lasse sich aus heutiger Sicht nur schwer beurteilen, sei jedoch "wahrscheinlich", ist vorliegend nicht entscheidend. Denn trotz dieser Wortwahl muss aufgrund der gesamten Ausführungen der Psychiatrischen Klinik G.________ (Erw. 3a/bb hievor) davon ausgegangen werden, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich ist.