Citation: 9C_125/2022 E. 5.6.3

5.6.3. Die Auswertung im Stichprobeverfahren ist mit einem grossen administrativen und fachlichen Aufwand für Kostenträger und Leistungserbringer verbunden, wenn die Stichprobe quantitativ und qualitativ repräsentativ und im Hinblick auf eine Rückforderung beweisrechtlich verwertbar sein soll. Um eine hochrechnungsfähige Stichprobe zu erlangen, müssten viele aufwendige Einzelfallbeurteilungen durchgeführt werden, ähnlich denjenigen, wie sie im Bedarfsfall vor einer Leistungszusprechung praktiziert werden (vgl. FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Sozialversicherungsrecht im Wandel, 1992, S. 539). Ausgehend vom Beispiel eines Stichprobeverfahrens aus der statistischen Fachliteratur (TAHIR EKIN, Statistics and Health Care Fraud, 2019, S. 60 ff. [zitiert nach PETROV, a.a.O., Rz. 22]) schätzt PETROV, im Fall des zitierten Urteils 9C_201/2023 (BGE 150 V 178; oben E. 5.5.2) müssten (bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen) ca. 486 Patientendossiers geprüft werden. In einer Modellrechnung schätzt die Autorin den Kostenaufwand (administrative Aufwände des Kostenträgers und des Leistungserbringers, medizinische Prüfung und Dokumentation durch den Vertrauensarzt, juristische Prüfung und Dokumentation seitens Kostenträger) auf ca. Fr. 180'000.- (Fr. 370.- pro Dossier), mithin auf mehr als zehn Prozent der dortigen Forderungssumme von Fr. 1'688'511.34 (PETROV, a.a.O., Rz. 24 ff.). Wenn sich Effizienzpotentiale abzeichnen (vgl. oben E. 5.3), so etwa weil (wie hier) der Anschein besteht, die Häufigkeit einer therapeutischen oder diagnostischen Leistung werde möglicherweise nicht nach medizinischen Gesichtspunkten, sondern durch Änderungen der tariflichen Rahmenbedingungen bestimmt, ist es aus Gründen einer wirksamen und effizienten Verwendung der Versicherungsprämien geboten, die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im betreffenden Segment nach Möglichkeit flächendeckend, bei allen einschlägigen Leistungserbringern zu evaluieren. Jedoch muss der Aufwand, den die Krankenversicherer bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle betreiben, seinerseits verhältnismässig und damit wirtschaftlich sein (Art. 19 Abs. 1 KVAG; Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1991 I 129 f.; Urteil 9C_663/2023 vom 24. Juni 2024 E. 5.2.3; IOANNIS ATHANASOPOULOS, Fehlbare Leistungserbringer in der Krankenversicherung, 2013, S. 60 Rz. 134 und S. 191 Rz. 399 ff.). Wie erwähnt ist die kollektive Wirtschaftlichkeitskontrolle analytischer Art unter Umständen schon dann überaus aufwendig, wenn es um einen einzigen Leistungserbringer geht. Umso mehr noch drängt sich der Rückgriff auf eine effizientere Methode dort auf, wenn - etwa bei beobachteten "Fakturierungsbrüchen" (E. 5.5.3 a.E.) - eine Wirtschaftlichkeitskontrolle aller im fraglichen Bereich tätigen Leistungserbringer angezeigt ist.