Citation: 9C_878/2013 E. A

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzte die KPT Krankenkasse AG auf den 1. Januar 2007 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB 2007) unter anderem für das Versicherungsmodell "Integriertes Stufenmodell nach KVG (KPTwin.win) " in Kraft. Dieses erforderte (unter Vorbehalt reglementarisch umschriebener Ausnahmesituationen) eine vorgängige Kontaktnahme mit einem medizinischen Beratungszentrum, welches den "Behandlungspfad" zu bestimmen hatte. Danach bestand freie Arztwahl. Die angeschlossenen Versicherten erhielten einen Rabatt auf der ordentlichen Prämie. Zudem wurden jeder versicherten Person zu Beginn eines Kalenderjahres 100 Punkte gutgeschrieben; davon war bei jeder von der KPT bezahlten oder zurückerstatteten ärztlichen Konsultation, die nicht vorgängig mit dem medizinischen Beratungszentrum vereinbart worden war, eine bestimmte Punktzahl abzuziehen. Erzielte die Versichertengemeinschaft eine erhebliche, nicht bereits mit dem Prämienrabatt abgegoltene Kosteneinsparung, so wurde im Folgejahr deren Punktwert in Franken ermittelt. Die Versicherten erhielten daraufhin den Betrag gutgeschrieben, der ihrem Punktestand entsprach. Mangelnde "Systemtreue" konnte indes auch eine Rückstufung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung zur Folge haben. Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 teilte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) der KPT mit, die individuelle "ex post-Rabattierung" sei nicht mit Gesetz und Verordnung vereinbar. Die Prämien dürften nur kantonal und regional sowie nach den gesetzlich vorgesehenen besonderen Versicherungsmodellen abgestuft werden. Die in einem bestimmten Modell gewährte Ermässigung müsse bereits bei der Prämieneingabe feststehen und im Voraus bewilligt werden. Die nachträgliche Rückvergütung unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" werde daher ab dem Jahr 2012 nicht mehr gestattet. Für das Jahr 2011 erlaubte das Bundesamt der KPT noch, nachträgliche Prämienrabatte auszubezahlen (Schreiben vom 26. April 2011). Am 13. September 2011 stellte das BAG verfügungsweise fest, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 dürften keine derartigen Rückvergütungen mehr geleistet werden. Darauf stellte die KPT dem BAG überarbeitete AVB (gültig ab 1. Januar 2012) zu, in welchen die in der Verfügung vom 13. September 2011 formulierten Vorgaben umgesetzt worden waren. Mit Verfügung vom 26. September 2011 genehmigte d as BAG die angepassten Prämientarife für das Versicherungsjahr 2012.