Citation: K 15/04 26.08.2004 E. 3

3.1 Das kantonale Gericht hat die streitige Kostenübernahme im Wesentlichen nach Massgabe der in Erw. 2 dargelegten Rechtsgrundlagen geprüft. In einlässlicher Würdigung der Akten ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Schulter- und Nackenbeschwerden und der Mammaptose könne nicht als überwiegend wahrscheinlich gelten. In Bezug auf die geltend gemachte Intertrigo «im Bereich beider Submammärfalten» sodann stelle die konservativ-dermatologische Therapie, nicht aber die plastische Chirurgie die zweckmässige Behandlungsform dar. Abgesehen davon werde weder von der Versicherten noch von ärztlicher Seite vorgebracht, die dermatologische Behandlung der Intertrigo sei zwar angezeigt gewesen, aber erfolglos geblieben. Im Weitern sei eine psychische Beeinträchtigung durch die Mammaptose grundsätzlich nachvollziehbar. Eine behandlungsbedürftige psychische Störung mit Krankheitswert sei indessen nicht rechtsgenüglich ausgewiesen. Insbesondere fehle eine klare fachärztliche Diagnose. Eine psychiatrische Abklärung sei im Übrigen nicht mehr möglich, nachdem die Mammaptose operativ behandelt worden sei. Schliesslich stelle die Mammaptose bei der Beschwerdeführerin auch keinen ästhetischen Mangel an einer direkt sichtbaren Stelle dar. Im Einspracheentscheid werde zutreffend festgehalten, dass eine ptotische Brust mit einem Stütz-BH recht gut in Form gehalten werden könne. Von einer groben Entstellung, welche nur operativ zu beseitigen gewesen wäre, könne somit nicht gesprochen werden. Zusammenfassend könnten die Kosten der Ende April 2002 am Spital X.________ durchgeführten Mammareduktionsplastik nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. 3.2 Den tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts ist beizupflichten. Was hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, ist nicht stichhaltig. 3.2.1 Vorab kann offen bleiben, ob unter den gegebenen Umständen aus der Tatsache, dass beim Eingriff am 30. April 2002 lediglich 428 g (rechts) und 412 g (links) Gewebe reseziert wurde und der Body Mass Index 30 (80 [kg]/1,632 [m2]) betrug, ohne weiteres auf das Fehlen des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen Mammaptose und den Schulter- und Nackenbeschwerden geschlossen werden kann (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c und Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 4). Zu berücksichtigen ist, dass die Versicherte nach dem Einsetzen des Magenbandes im Oktober 1997 innert vier Jahren über 50 kg abnahm. Indessen selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zu schweren Mammae und den Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zu bejahen wäre, bliebe die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten (Erw. 2.1). Die Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und Nackenbeschwerden mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne Erfolg. Nachdem die Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel für die behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der wirksamen und zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form konservativer Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten der Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne weitere Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse Beschwerden mit zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen weitgehend gelindert oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden können. Ob sodann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der Mammaptose und den geltend gemachten psychischen Beschwerden bereits aufgrund der fehlenden klaren fachärztlichen Diagnose einer behandlungsbedürftigen psychischen Krankheit zur verneinen ist, wie das kantonale Gericht dafür hält, ist fraglich. Dieser Punkt kann indessen offen bleiben. Zumindest muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines krankheitwertigen Geschehens erstellt sein. Hiezu kann der Hinweis der Versicherten auf den unsäglichen Leidensdruck als Folge der Mammaptose nicht genügen. Einschränkungen im Bereich sportlicher Aktivitäten und auch sich zu genieren, in der Öffentlichkeit zu baden, können zwar, müssen aber nicht psychisch belastend wirken. In diesem Zusammenhang macht die Beschwerdeführerin nicht geltend und es finden sich keine Anhaltspunkte in den Akten, dass sie aus psychischen Gründen arbeitsunfähig gewesen war. Soweit im Übrigen die Versicherte ausführt, sie habe sich von der operativen Nachbehandlung einen besseren Nutzen versprochen als von einer psychiatrischen Behandlung, verkennt sie, dass die Beurteilung der Zweckmässigkeit einer Leistung oder Alternativen dazu auf der Grundlage fachärztlicher Aussagen grundsätzlich Sache der rechtsanwendenden Behörden ist. Das Absehen der Vorinstanz im Rahmen antizipierter Beweiswürdigung von weiteren Abklärungen ist bei der gegebenen Aktenlage von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden. 3.2.2 Ob schliesslich ein ästhetischer Mangel (als sekundäre Folge eines operativen Eingriffes) als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1). Insofern verhält es sich nicht anders als bei der Bemessung des Integritätsschadens in der Unfallversicherung (vgl. BGE 115 V 147 Erw. 1 und RKUV 1997 Nr. U 278 S. 208 Erw. 2a). Im Lichte dieser Grundsätze kann eine Mammaptose in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden. Dabei wird die ästhetische Bedeutung der weiblichen Brust nicht nur für die Frauen, sondern in der Gesellschaft allgemein nicht verkannt. Indessen entspricht es einer Erfahrungstatsache, dass Form und Grösse der Brust erheblich variieren ebenso wie die Meinung darüber, was als so genannt normal zu bezeichnen ist. Desgleichen ist zwar der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass ptotische Mammae bei einer 30-jährigen Frau in der Regel mehr auffallen als bei einer älteren Frau. Anderseits gibt es nicht wenige Frauen, die in noch jüngeren Jahren und von Natur aus (über-)grosse oder asymetrische Mammae haben. Vorliegend sind keine besonderen Umstände ersichtlich, welche es rechtfertigten, die Mammaptose bei der Versicherten als entstellend zu bezeichnen. Dass die Ptose (auch) Folge der massiven Gewichtsabnahme innert kurzer Zeit (4 Jahre) war, ist nicht von Bedeutung. Die in den Akten befindlichen Aufnahmen geben zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass. 3.2.3 Dass eine Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Mammareduktionsplastik vom 30. April 2002 sich nicht aus dem öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutz bei unrichtigen behördlichen Auskünften (vgl. dazu BGE 127 I 36 Erw. 3a, 121 V 66 Erw. 2a) ableiten lässt, legen Vorinstanz und Krankenversicherer in ihren Vernehmlassungen überzeugend dar. Darauf kann verwiesen werden. 3.3 Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.