Citation: 9C_152/2007 19.10.2007 E. 4

Zu prüfen ist demnach die materielle Streitfrage. 4.1 Die Beschwerdeführerin bestreitet letztinstanzlich nicht, dass das Spitalabkommen nach seinem klaren Wortlaut ausschliesslich auf die lediglich grundversicherten Patienten anwendbar ist. Diese sind damit in zweierlei Hinsicht gegenüber zusatzversicherten Patienten bevorzugt: Einerseits verlangt das Kantonsspital Nidwalden von ihnen tiefere Tarife als von anderen ausserkantonalen Patienten; andererseits bezahlt ihnen der Kanton Obwalden die Differenz zwischen dem Engelberger und dem Obwaldner Tarif. Nach Auffassung der Beschwerdeführerin steht diese Regelung im Widerspruch zu Art. 8 BV sowie Art. 13 Abs. 2 lit. a und Art. 43 KVG. 4.2 Eine Diskriminierung im Sinne von Art. 8 Abs. 2 BV liegt klarerweise nicht vor: Die beanstandete Regelung benachteiligt weder direkt noch indirekt einen Personenkreis anhand der in dieser Bestimmung genannten Kriterien. 4.3 Zu prüfen bleibt die Vereinbarkeit mit dem allgemeinen Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV). 4.3.1 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Die Rechtsgleichheit ist verletzt, wenn Gleiches nicht nach Massgabe seiner Gleichheit gleich oder Ungleiches nicht nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt wird. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Zeitverhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Spielraum der Gestaltung, den das Bundesgericht nicht durch eigene Gestaltungsvorstellungen schmälert (BGE 132 I 157 E. 4.1 S. 162; 131 V 107 E. 3.4.2 S. 114; 130 I 65 E. 3.6 S. 70). 4.3.2 Das Spitalabkommen bezweckt, den Einwohnern von Engelberg zu ermöglichen, anstelle des kantonseigenen Spitals in Sarnen das geografisch näher gelegene Kantonsspital Nidwalden in Stans zu vergleichbaren Konditionen wie ein kantonseigenes Spital benützen zu können, d.h. namentlich ohne Zusatzkosten bezahlen zu müssen. Darin ist ohne weiteres ein sachlich haltbares Ziel zu erblicken, räumt doch das Abkommen damit den Engelbergern die den übrigen Obwaldnern ebenso zustehende Möglichkeit ein, sich im am nächsten gelegenen Spital behandeln zu lassen. Gleichzeitig wird diese Leistung indessen beschränkt auf diejenigen Engelberger, die darauf angewiesen sind, weil sie keine Zusatzversicherung haben. Wer über eine entsprechende Zusatzversicherung verfügt, ist für die durch die ausserkantonale Hospitalisation anfallenden Mehrkosten abgedeckt und riskiert nicht, beim Aufenthalt im Kantonsspital Nidwalden erhebliche Zusatzkosten (abgesehen von allfälligen Franchisen) bezahlen zu müssen. Auch das ist eine sachlich haltbare Überlegung: Einerseits wird dadurch der vom Staat zu leistende Aufwand beschränkt, andererseits kommen die staatlichen Mittel denjenigen Personen zugute, welche aufgrund ihrer versicherungsmässigen Situation am ehesten darauf angewiesen sind. 4.3.3 Es trifft zu, dass damit die bloss obligatorisch Versicherten auf Staatskosten eine Leistung erhalten, welche die Zusatzversicherten mit den entsprechenden Prämien aus eigenen Mitteln bezahlen. Eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung kann darin aber nicht erblickt werden. Es wäre eine Überspannung des Rechtsgleichheitsgebots, wenn dieses dahingehend interpretiert würde, dass die staatlichen Mittel allen Einwohnern zu genau gleichen Teilen zukommen müssen. Es gibt viele Leistungen, welche vom Staat erbracht oder subventioniert werden und nur einem bestimmten Teil der Bevölkerung zugutekommen, während andere Teile der Bevölkerung ähnliche Leistungen aus eigenen Mitteln bezahlen. Verfassungsrechtlich verlangt werden willkürfreie, sachlich haltbare Gründe für die Ungleichbehandlung; wie in E. 4.3.2 dargetan, liegen solche hier vor. Unzutreffend ist namentlich die Auffassung der Beschwerdeführerin, soziale Gründe für eine Ungleichbehandlung könnten nur im konkreten Einzelfall höher gewichtet werden als das Gleichbehandlungsgebot. Es ist zulässig, bestimmte Vorteile pauschal bestimmten Gruppen zukommen zu lassen, auch wenn die Beweggründe, welche zur Schaffung dieser Leistungen geführt haben, nicht in jedem Einzelfall erfüllt sein mögen. So beruht die Einführung vieler sozialversicherungsrechtlicher Leistungen auf sozialpolitischen Überlegungen, während deren Ausrichtung zu einem grossen Teil unabhängig von einer konkreten Bedürftigkeit im Einzelfall erfolgt. Die Beschwerdeführerin schliesst aus BGE 127 V 422 und 123 V 290, dass eine unterschiedliche Behandlung von Grund- und Zusatzversicherten nicht zulässig sei. In diesen Urteilen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht aufgrund einer Gesetzesauslegung erkannt, dass die im KVG vorgesehenen Leistungen gleichermassen den Grund- und den Zusatzversicherten zustehen, weil die Zusatzversicherten zugleich auch obligatorisch grundversichert sind. Soweit es dabei auf Art. 8 BV Bezug nahm (BGE 127 V 422 E. 5 S. 429), hat es bloss gesagt, dass die Bestimmungen des KVG in rechtsgleicher Weise auf alle Adressaten gleichermassen Anwendung finden. Dass ausserhalb der im KVG selber enthaltenen Leistungen eine Ungleichbehandlung von Grund- und Zusatzversicherten verfassungsrechtlich unzulässig wäre, ergibt sich aus diesen Entscheiden aber nicht. 4.3.4 Nicht gefolgt werden kann sodann dem Einwand der Beschwerdeführerin, das Spitalabkommen verstosse gegen Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG: Diese Bestimmung schreibt für die soziale Krankenversicherung den Grundsatz der Gleichbehandlung der Versicherten vor. Vorliegend geht es jedoch nicht um Leistungen der sozialen Krankenversicherung, sondern einerseits um Spitaltarife und kantonale Differenzzahlungen, andererseits um Leistungen aus Zusatzversicherung. 4.3.5 Ebenso ins Leere stösst schliesslich die Kritik, die Tarifgrundsätze des Art. 43 KVG würden verletzt; denn das Spitalabkommen enthält - wie die Beschwerdeführerin selber feststellt - keinen OKP-Tarif im Sinne von Art. 43 KVG, sondern regelt als interkantonales Abkommen die ausserhalb der Grundversicherung zu vergütenden Kosten.