Citation: 9C_517/2017 E. 4

Das kantonale Schiedsgericht hat die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, mit Fähigkeitsausweis Interventionelle Schmerztherapie (SSIPM), für 2014 wie folgt vorgenommen: Die massgebenden Indizes legte es aufgrund der von den Versicherern und Leistungserbringern gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG vertraglich vereinbarten ANOVA-Methode (vgl. dazu E. 5.3 hinten) mit der Vergleichsgruppe der ambulant praktizierenden Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates in der Schweiz fest. Die Indizes beruhten auf den Zahlen der Rechnungssteller-Statistik (RSS), welche auch Grundlage der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs (vgl. dazu BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f.) bildet. Die vom Beschwerdeführer ausgeführten therapeutischen und diagnostischen Infiltrationen unter bildgebenden Verfahren als eine Form der Schmerztherapie berücksichtigte es als Praxisbesonderheit. Da die ANOVA-Indizes sowohl der totalen Kosten (303 Punkte) als auch der direkten Kosten (325 Punkte) über dem Toleranzwert von 130 Punkten lagen, bejahte es eine Rückerstattungspflicht im Grundsatz (unter Hinweis auf Urteil 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29). Bei der Ermittlung des Rückforderungsbetrages zog das Schiedsgericht von den totalen direkten Kosten gemäss RSS 2014 von Fr. 1'006'054.- (vgl. BGE 137 V 43) unter dem Titel unterdurchschnittliche veranlasste Medikamentenkosten (Fr. 9.13 pro Erkrankten, was einem Index von 54 Punkten gegenüber 100 Punkten der Vergleichsgruppe der Orthopädischen Chirurgen und Traumatologen des Bewegungsapparates im Kanton Bern entsprach) Fr. 5'661.25 (Fr. 9.13 x [[100-54]/100] x 741 [= Anzahl der 2014 behandelten Patienten]) ab. Der Praxisbesonderheit der interventionellen Schmerztherapie trug es durch einen Abzug von Fr. 329'759.80 Rechnung. Es stellte fest, dass die beim Durchschnittskostenvergleich angewendeten Indizes der totalen und der direkten Kosten (164 bzw. 170 Punkte) des Beschwerdeführers verglichen mit den Orthopäden in der Schweiz, welche über einen entsprechenden Fähigkeitsausweis verfügten, weniger weit weg vom Durchschnitt entfernt seien. Die betreffende Facharztgruppe habe 2014 Fr. 798.65 direkte Kosten pro Erkrankten verursacht, somit Fr. 445.02 mehr als die Vergleichsgruppe der Orthopädischen Chirurgen und Traumatologen des Bewegungsapparates im Kanton Bern, was zugunsten des Beschwerdeführers zu berücksichtigen sei. Bei 741 behandelten Patienten 2014 ergäben sich Fr. 329'759.80, welche von den direkten Kosten in Abzug zu bringen seien. Daraus resultierte ein Rückforderungsbetrag von Fr. 402'379.75 ([Fr. 1'006'054.- - Fr. 335'421.05] x [325 - 130]/325).