Citation: K 33/02 02.12.2003 E. 2

Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Helsana zur weiteren vollen Kostenvergütung der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Pflege über den 30. April 2000 hinaus. 2.1 Die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 Erw. 3b). Die Versicherte leidet an Multipler Sklerose und ist seit Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen. Nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. S.________, Spezialist für Innere Medizin, kann die erforderliche Pflege sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden (ein Pflegeheimaufenthalt ist insbesondere deshalb nicht erforderlich, weil die Versicherte nachts keiner Betreuung oder Überwachung bedarf). Aus medizinischer Sicht wird eine Spitex-Pflege als günstiger erachtet, weil die Beschwerdegegnerin an leichten manisch-depressiven Verstimmungen leidet und es zu psychischen Reaktionen und sogar zu einer lebensbedrohlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommen könnte, wenn sie in ein Pflegeheim übertreten müsste. Des Weitern wird darauf hingewiesen, dass die Versicherte geistig rege ist, am Wohnort soziale Kontakte pflegt und sich mit dem Elektrofahrstuhl auch ausser Haus selbstständig fortbewegen kann. Auf Grund dieser ärztlichen Feststellungen, von welchen abzugehen kein Anlass besteht, kann weder der Auffassung der Beschwerde führenden Helsana gefolgt werden, wonach eine Heimpflege als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist, noch der Meinung der Beschwerdegegnerin, wonach eine Heimpflege als unwirksam und unzweckmässig zu gelten hat. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die Spitex-Pflege als (leicht) wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist als eine Heimpflege. 2.2 Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird beantragt, es sei für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen, dass die Pflegeheimtaxen zur Anwendung zu bringen seien, wenn die Kosten für die Krankenpflege zu Hause gemäss Kassentarif um 50 % oder den Faktor 1,5 höher lägen als die kassenpflichtigen Pflegeheimtaxen (vgl. auch Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 58). Im Urteil S. vom 25. Mai 2001, K 161/00, ist das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Antrag des dortigen Krankenversicherers nicht gefolgt, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20 % ein grobes Missverhältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei. Ob eine derartige Grenze allenfalls bei Mehrkosten von mindestens 50 % zu ziehen ist, kann im vorliegenden Fall offen bleiben. Eine generelle Wirtschaftlichkeitsgrenze fällt von vornherein nur in Betracht, wenn Spitex-Pflege und Heimpflege gleichwertig sind. Ist die Spitex-Pflege, wie hier, als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, lässt sich eine solche Grenze nicht aufstellen, und es ist im Einzelfall nach Massgabe der gesamten Umstände und unter Berücksichtigung der bisherigen Rechtsprechung zu prüfen, ob die Massnahme noch als wirtschaftlich gelten kann. Aus der Rechtsprechung ergibt sich hiezu Folgendes: RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64: Chorea Huntington-Krankheit; verheiratet, hohe Pflegebedürftigkeit und zeitweise ständige Überwachungsbedürftigkeit; Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege; Anspruch verneint bei fünfmal höheren Kosten. BGE 126 V 334: Myatonia congenita mit Tetraparese; teilerwerbstätige Versicherte; Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei 3,5-mal höheren Kosten (Grenzfall). RKUV 2001 Nr. KV 142 S. 15: schwere Poliomyelitis; verheiratet, sozial und politisch aktiv; Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei rund doppelt so hohen Kosten. RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19: schwere zerebrale Parese; stark eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit; Spitex- und Heimpflege gleichwertig; Anspruch verneint bei drei- bis viermal höheren Kosten. RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23: Tetraplegie; Teilnahme am gesellschaftlichen und sozialen Leben, in Ausbildung; Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei viermal höheren Kosten (unter Berücksichtigung dessen, dass der Versicherte wegen Abhängigkeit von einem Respirator kaum zum allgemeinen Tarif in ein Heim aufgenommen würde). RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179: rechtsseitiges Hemisyndrom; verheiratet; Heimpflege leicht weniger wirksam und zweckmässig als Spitex-Pflege; Anspruch auf diese bejaht bei 1,9-mal höheren Kosten. RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 261: Alzheimer-Krankheit, praktisch blind; verheiratet; Heim- und Spitex-Pflege gleichwertig; Anspruch auf Letztere bejaht bei Mehrkosten von 48 %. Urteil S. vom 25. Mai 2001, K 161/00: Multiple Sklerose; lebt selbstständig in eigenem Haus; Spitex mindestens gleichwertig; Anspruch bejaht bei Mehrkosten von 35% bzw. 37%. Im vorliegenden Fall ist die Spitex-Pflege nach dem Gesagten als wirksamer und zweckmässiger (wenn auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) zu qualifizieren als eine Heimpflege. Besondere persönliche Umstände (Familie, Erwerbstätigkeit, gesellschaftliche und soziale Aktivitäten), welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit mit zu berücksichtigen wären, sind nicht ausgewiesen. Immerhin gelingt es der schwer behinderten Beschwerdegegnerin dank des Spitex-Einsatzes, noch teilweise ein selbstbestimmtes Leben zu führen, was nicht nur für die Lebensqualität, sondern nach ärztlicher Auffassung auch für den Gesundheitszustand von wesentlicher Bedeutung ist. Bei einem Pflegeheimaufenthalt hätte die Helsana unbestrittenermassen monatliche Leistungen von Fr. 1'500.-- (30 x Fr. 50.--) zu erbringen. Demgegenüber belaufen sich die Kosten der Spitex-Pflege auf monatlich rund Fr. 4'300.--, was einem Faktor von 2,87 entspricht. Nicht gefolgt werden kann der Versicherten, soweit sie geltend macht, die Spitex-Kosten seien nur 2,76 mal höher als die Pflegeheimkosten, welche der Krankenversicherer zu bezahlen hätte. Auf Grund der Bedarfsabklärung und ärztlichen Anordnung vom 4./10. Januar 2000 wurden im ersten Quartal 2000 Leistungen gemäss Art. 7 KLV im Betrag von Fr. 12'854.-- in Rechnung gestellt, was einen Durchschnitt von Fr. 4'284.65 im Monat und im Vergleich zu den genannten monatlichen Pflegeheimleistungen von Fr. 1'500.-- rund 2,86-mal höhere Kosten ergibt. Wird auch das letzte Quartal 1999 oder das zweite Quartal 2000 in die Berechnung einbezogen, ergeben sich sogar leicht höhere Kosten. Dennoch besteht in Würdigung der gesamten Umstände kein Anlass, von der vorinstanzlichen Feststellung abzugehen, wonach die Kosten der Spitex-Leistungen nicht in einem groben Missverhältnis zu den Kosten stehen, welche die Beschwerdeführerin im Falle eines Heimaufenthaltes der Versicherten zu übernehmen hätte. Wie - unter teilweise allerdings andern Verhältnissen - im BGE 126 V 334 handelt es sich jedoch um einen Grenzfall.