Citation: K 156/04 21.06.2006 E. 4.1

4.1.1 Gesetz und Verordnungen sagen nicht, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu genügen haben, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f. KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu vergüten sind (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 28 S. 184 Erw. II.3 sowie zu den Reformbestrebungen im Bereich der Pflegefinanzierung BBl 2005 2033 ff., insbesondere S. 2066 und 2077). Massgeblich sind in erster Linie die im Einzelfall zu erbringenden Leistungen, wie auch die Aufsichtsbehörde in ihrer Vernehmlassung festhält. Sie sind bei der Untersuchung und Behandlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV regelmässig bedeutend höher als bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Dieser hier vorab interessierende Bereich im Besonderen umfasst laut Ziff. 1 u.a. die «Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken». Hinzu kommen im Rahmen des ärztlichen Auftrages oder ärztlicher Anordnung von Leistungen die Abklärung des Umfeldes des Patienten sowie des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs. Diese schliesst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin mit ein (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und Art. 8 Abs. 1 und 2 KLV). Vorliegend werden in dem von der verantwortlichen Person des Spitex-Vereins und vom zuständigen Arzt (Dr. med. M.________, Allgemeine Medizin FMH) ausgefüllten und unterzeichneten Meldeformular der Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 «Abklärung und Beratung Art. 7 Abs. 2 lit. a» sowie «Grundpflege Art. 7 Abs. 2 lit. c in einfachen Situationen» als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistungen angegeben. Der Zeitaufwand wird auf 60 Stunden im Monat zusätzlich zwei Stunden für Abklärung und Beratung auf 90 Tage beziffert. Die Anordnung gilt für die Monate Oktober bis Dezember 2002. 4.1.2 Der Entscheid über die notwendigen und geeigneten Massnahmen für die Pflege zu Hause liegt somit beim jeweils zuständigen Arzt und der Leitung der Spitex-Organisation. Dies spricht dafür, dass grundsätzlich sie darüber befinden, welche fachlichen und insbesondere auch persönlichen Anforderungen bei den zum Einsatz gelangenden Angestellten erfüllt sein müssen. Diese Lösung erscheint auch insofern sinnvoll, weil so den ganz unterschiedlichen, neben rein medizinischen und psychischen auch soziale und funktionelle Aspekte beschlagenden Pflegeverhältnissen am besten Rechnung getragen werden kann (vgl. BBl 2005 2040 oben). Gesundheitszustand und soziales Umfeld der zu Hause zu pflegenden Person bestimmen auch das Anforderungsprofil der Angestellten von Spitex-Organisationen gemäss Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz, genehmigt an der Delegiertenversammlung vom 19. November 1998. Danach ist für die Grundpflege in einfachen Situationen der Fachausweis Pflegehelferin SRK erforderlich. Seit November 2001 wird eine Zusatzausbildung von vierzig Stunden verlangt. Ist die benötigte Grundpflege relativ einfach und allenfalls das soziale Umfeld schwierig, können auch gelernte Hauspflegerinnen BBT eingesetzt werden. In allen Fällen liegt die Verantwortung für die Grundpflege im Kompetenzbereich der Diplom-Krankenpflege (DN I und DN II). Die Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege stellen weder Gesetzesrecht dar noch haben sie die Bedeutung von Weisungen der Aufsichtsbehörde. Ebenfalls haben sie laut Auskunft des Spitex Verband Thurgau vom 9. Januar 2006 für die Mitglieder des Verbandes lediglich empfehlenden Charakter. Im erwähnten Dokument wird denn auch auf die ausserordentlich grossen kantonalen Unterschiede und Gepflogenheiten in diesem Bereich hingewiesen. Schliesslich sind die fraglichen Richtlinien zumindest im Kanton Thurgau nicht in einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern, dem auch die Helsana angehört, enthalten. 4.2 Fehlten somit gesetzeskonforme Vorgaben in Bezug auf die (Mindest-)Anforderungen an in der Grundpflege tätige Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern, lag es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zuständigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und persönlichen Voraussetzungen für die Pflege der Beschwerdegegnerin zu Hause erforderlich waren, und für eine allenfalls notwendige Überwachung oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei bestand Spielraum insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was für die ausbildungsmässigen Anforderungen von Bedeutung ist. Als pflegende Personen konnten auch Familienangehörige in Frage kommen. Gesetz und Verordnung schliessen diese Personengruppe nicht schlechthin von der Tätigkeit als Spitex-Angestellte im Bereich der allgemeinen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus (in diesem Sinne auch Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 66 Rz 130 und S. 125 Rz 243; vgl. auch BGE 125 V 430 und 435). Darin kann mit der Aufsichtsbehörde keine Umgehung von BGE 126 V 330 erblickt werden. Die gegenteilige Auffassung liesse sich mit dem verfassungsmässigen Diskriminierungsverbot nach Art. 8 Abs. 2 BV nicht vereinbaren. Immerhin ist mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG (vgl. zu diesen Begriffen BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa, 127 V 146 Erw. 5 und RKUV 2000 Nr. KV 132 [K 151/99] S. 281 f. Erw. 2b und d), allenfalls durch den Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Im Übrigen besteht kein Anspruch, zum Zwecke der Pflege von Angehörigen von der am Wohnort tätigen Spitex-Organisation angestellt zu werden. Ebenfalls ist zu beachten, dass der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht (BGE 130 V 101 Erw. 3.3.3, AHI 2003 S. 218 Erw. 2.3.3 [in BGE 129 V 67 nicht publiziert], ZAK 1992 S. 89 Erw. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 222 f. mit Hinweisen) und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen.