Citation: K 172/04 13.03.2006 E. 4

On peut toutefois laisser indécise la question de savoir si, dans les faits et malgré les termes de la décision du 15 septembre 2003, l'intimée a rejeté la demande de reconsidération ou si elle a refusé d'entrer en matière sur celle-ci. En effet, comme on va le voir, la décision initiale de refus n'était de toute manière pas manifestement erronée et il n'y avait aucun motif de la reconsidérer. Ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a rappelé récemment (ATF 131 V 275 consid. 3.2), l'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des médecins est présumée (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 sv. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n° 180). En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). En l'espèce, selon les avis médicaux versés au dossier, le recourant aurait pu se faire soigner en Suisse où il aurait bénéficié d'un traitement adéquat et efficace, le docteur G.________ ayant précisé à cet égard que les thérapies étaient équivalentes quant au résultat et au confort (cf. rapport du 27 février 2003). Quant au critère de l'existence de risques importants et notablement plus élevés, il n'était pas rempli. Dès lors, pour ces deux motifs, les conditions relatives à la prise en charge de la brachythérapie pratiquée aux Etats-Unis en 2001 par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas réalisées et la refus prononcé cette année-là ne procédait pas d'une erreur manifeste. Par ailleurs, il est sans incidence sur la solution du litige que ce traitement soit actuellement pris en charge durant la phase d'évaluation (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2008), conformément au ch. 2.5 de l'annexe 1 à l'OPAS, car en 2001 il n'incombait pas à l'assurance obligatoire des soins, qu'il eût été pratiqué en Suisse ou à l'étranger.