Citation: K 141/02 12.10.2004 E. 5

5.1 Gemäss Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Nach Art. 49 Abs. 5 KVG vereinbaren die Vertragspartner die Vergütung bei ambulanter Behandlung und bei teilstationärem Aufenthalt im Spital. Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen, wobei wie bei stationärer auch bei teilstationärer Behandlung der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). 5.2 Die Begriffe ambulant, teilstationär und stationär werden im Gesetz nicht näher umschrieben, ebenso nicht in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Nach der Rechtsprechung grenzt sich die vom KVG als Begriff neu eingeführte teilstationäre Krankenpflege von der stationären Behandlung dadurch ab, dass sie nicht "rund um die Uhr" dauert. Das neue Krankenversicherungsrecht hat die altrechtliche Umschreibung der ambulanten und stationären Behandlung und damit deren begriffliche Abgrenzung voneinander grundsätzlich übernommen. Unter den Begriff teilstationäre Krankenpflege fällt damit insbesondere die Behandlung und medizinische Versorgung in Tages- oder Nachtkliniken oder auch in Einrichtungen der so genannten "One-day-surgery" (SVR 2002 KV Nr. 34 S. 124 Erw. 2c/bb mit Hinweisen). 5.3 Gemäss Eugster (a.a.O., S. 68 f. Rz 134) lässt sich die Abgrenzung der teilstationären zur ambulanten Behandlung begrifflich nur über die Frage treffen, ob für die Behandlung die spezifische Infrastruktur und die besonderen Dienstleistungen einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege notwendig sind. So liegt bei Kleinchirurgie, die auch in der freien ärztlichen Praxis durchgeführt werden kann, nicht teilstationäre, sondern ambulante Behandlung vor. Bei stationärer und teilstationärer Behandlung sind zwei Leistungskomponenten zu unterscheiden: die Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) einerseits und die Kosten für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung des Spitals oder in der teilstationären Einrichtung (Art. 25 Abs. 2 lit. e und f KVG) anderseits. Letzteres umfasst ausschliesslich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. 5.4 Die am 1. Januar 2003 in Kraft getretene und hier für die Jahre 1998 und 1999 noch nicht anwendbare Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) definiert die erwähnten Gesetzesbegriffe wie folgt: Gemäss Art. 4 VKL gelten als teilstationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 5 des Gesetzes geplante Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege, die eine an die Behandlung anschliessende Überwachung oder Pflege sowie die Benutzung eines Bettes erfordern. Wiederholte Aufenthalte in Tages- oder Nachtkliniken gelten ebenfalls als teilstationäre Behandlung. Als stationäre Behandlung gelten nach Art. 3 VKL Aufenthalte im Spital von mindestens 24 Stunden oder - wenn während einer Nacht ein Bett belegt wird - von weniger als 24 Stunden, sowie die Überweisung in ein anderes Spital und die Todesfälle. Nach Art. 5 VKL gelten alle Behandlungen als ambulante Behandlungen nach Art. 49 Abs. 5 des Gesetzes, die weder als stationär noch als teilstationär angesehen werden. 5.5 Auch wenn hier nicht zu untersuchen ist, ob die in der VKL getroffenen Definitionen inhaltlich von den bisher in Rechtsprechung, Lehre und Praxis verwendeten Festlegungen abweichen, so ist doch festzustellen, dass zumindest keine Verschiebungen der Abgrenzungen zwischen den drei Behandlungsteilbereichen vorgenommen wurden, die allenfalls im vorliegend zu entscheidenden Zusammenhang zu erörtern wären.