Citation: U 258/02 18.12.2003 E. A

Z.________, geboren 1940, war seit 1. August 1988 bei der Q.________ AG als Lageristin angestellt und bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 19. Oktober 1988 fiel ihr eine Bücherkiste auf den rechten Fuss; später stolperte sie beim Betreten des Balkons über eine Schwelle und stürzte auf beide Knie. Sie zog sich eine Rissquetschwunde über dem Endgelenk der 4. Zehe und auf der Aussenseite der 5. Zehe des rechten Fusses mit Schwellungen auch über dem Fussrist sowie Prellungen an beiden Knien zu. Der am 24. Oktober 1988 konsultierte Arzt, Dr. med. R.________, Allgemeine Medizin FMH, schloss die konservativ durchgeführte Behandlung am 3. November 1988 ab und gab ab 7. November 1988 eine vollständige Arbeitsfähigkeit an (Bericht vom 3. November 1988). Wegen Beschwerden im linken Knie suchte Z.________ Dr. med. K.________, Spezialarzt für Orthopädie FMH, auf, der eine posttraumatische Bursitis präpatellaris (Schleimbeutelentzündung) feststellte (Bericht vom 24. November 1988) und am 5. Dezember 1988 eine Bursektomie vornahm. Am 6. Januar 1989 trat im Operationsgebiet ein akuter Spätinfekt auf, der eine Inzision im Bereiche der alten Narbe mit Entfernung des nekrotischen Gewebes notwendig machte (Bericht des Dr. med. K.________ vom 7. Januar 1989). Am 20. Januar 1989 verschloss Dr. med. K.________ die inzwischen saubere Wunde mit einer Sekundärnaht (Bericht vom 23. Januar 1989). Nachdem wegen erneuten Infekts zwei weitere Wundrevisionen (am 16. März und 28. April 1989) erforderlich gewesen waren (Berichte des Dr. med. K.________ vom 12. April und 2. Mai 1989), überwies Dr. med. K.________ die Versicherte zur stationären Infektsanierung an die Klinik X.________. Mit den in dieser Klinik durchgeführten medizinischen Massnahmen (insbesondere präpatellares Débridement am 12. Mai 1989, Sekundärnaht am 2. Juni 1989 und erneutes Débridement mit Hautverschluss präpatellar links am 8. September 1989) konnte keine Heilung erzielt werden. Im Bericht vom 19. Januar 1990 hielten der leitende Arzt, Prof. Dr. med. U.________, und Dr. med. L.________ fest, es bestehe unverändert ein nicht heilender Ulcus. Eine Ursache für den protrahierten Verlauf habe bisher nicht gefunden werden können. Die Versicherte werde ebenfalls an der Medizinischen Poliklinik des Spitals Y.________ eingehend abgeklärt. Am 7. März 1990 entfernte Prof. Dr. med. E.________, Klinik für Unfallchirurgie, Spital Y.________, mittels grosszügiger spindeliger Excision den unklaren exulcerierenden granulatomösen Tumor, wobei sich keine Anhaltspunkte für Spezifität oder Tumor ergaben (Bericht vom 1. April 1990). Der postoperative Verlauf war komplikationslos und die Wunde heilte vollständig ab (Berichte des Prof. Dr. med. E.________ vom 27. Mai 1990 und 3. November 1990). Um die weiteren von der Versicherten angegebenen chronischen Kniebeschwerden abzuklären, war eine diagnostische Arthroskopie vorgesehen, die jedoch wegen Infektionsgefahr eines zwischenzeitlich entstandenen, ausgedehnten nässenden Ekzems an beiden Oberarmen erst am 4. September 1991 vorgenommen werden konnte (Berichte des Prof. Dr. med. G.________, Abteilung Gelenk- und Sporttraumatologie, Spital Y.________ vom 1. Juli und 4. September 1991). Prof. Dr. med. G.________ beschrieb im Arthroskopiebericht vom 4. September 1991 eine schwerste Schädigung des Kniegelenks mit Meniskuslappenriss, Knorpelschäden, Chondropathia patellae, Narbenbildungen und eine Seiten- und Kreuzbandinstabilität. Die von diesem Arzt zur Kräftigung der atrophen Oberschenkel-Muskulatur angeordnete physikalische Therapie hatte keine Besserung der Kniebeschwerden zur Folge (Bericht des Prof. Dr. med. G.________ vom 21. April 1993). Am 19. Mai 1993 operierte Prof. Dr. med. G.________ das linke Knie nach vorangegangener Arthroskopie zur Behebung allfälliger mechanischer Störfaktoren und nahm anschliessend eine Retinaculumspaltung vor. Der postoperative Verlauf war gezeichnet durch eine Serombildung und eine anhaltende Fistelung der lateralen Retinaculumspaltung. Nach mehreren chirurgischen Eingriffen zur Behebung der Infekte mussten schliesslich Hauttransplantate angesetzt werden (Bericht des Prof. Dr. med. G.________ vom 26. März 1996). Am 27. April 1996 fand PD Dr. med. B.________, Chefarzt Chirurgie, Spital C.________, bei einer weiteren operativen Wundrevision wegen eines fistelnden Infekts in der Tiefe der linken Wade einen textilen Fremdkörper (Epigard, ein Material zur provisorischen Wundabdeckung; Bericht vom 5. Juli 1996). Nach den Angaben dieses Arztes verliess die Patientin das Spital am 1. Mai 1996 überraschend, ohne die definitive Wundheilung abzuwarten. Es folgten regelmässig weitere Wundrevisionen zur Behebung der chronischer Infektionen im Bereich des linken Knies (Bericht des Prof. Dr. med. G.________ vom 8. Oktober 1996). Im November 1996 wurde Z.________ in das Spital Y.________ mit der Diagnose einer chronischen Synovitis eingewiesen. Nachdem der Klinikdirektor, Prof. Dr. med. T.________, am 15. November 1996 eine Synovektomie durchgeführt hatte, stellte er neun Tage nach der Operation eine Vollhautschädigung über der linken Kniescheibe fest, die durch Druck oder eine Verbrennung mit einer Wärmeflasche entstanden sein musste (Bericht des Prof. Dr. med. T.________ vom 5. Dezember 1996). Im Bericht vom 19. Dezember 1996 hält der Vertrauensarzt der Winterthur, Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, fest, er habe mit Prof. Dr. med. T.________ die Möglichkeit einer Factitia (von der Patientin selbst herbeigeführte Schädigung) diskutiert. Im von der Winterthur in Auftrag gegebenen Aktengutachten vom 27. Januar 1997 verneinte Dr. med. S.________ einen Kausalzusammenhang zwischen den heutigen ärztlichen Befunden und dem Unfall vom 19. Oktober 1988. Für den Krankheitsverlauf müssten psychische Ursachen verantwortlich gemacht werden. Die durch die Prellung des linken Knies wahrscheinlich verursachte Schleimbeutelentzündung hätte gemäss medizinischer Erfahrung drei Monate nach der Bursektomie vom 5. Dezember 1988 abgeheilt sein müssen. Prof. Dr. med. T.________ äusserte im Bericht vom 11. Januar 1997 einen Verdacht auf eine Factitia, für die jedoch keine Beweise vorlägen; ein Kausalzusammenhang zwischen Unfall und bestehenden Befunden liege nicht vor. Die Winterthur, die seit dem Unfall vom 19. Oktober 1988 bis am 25. April 1997 die gesetzlichen (und vertraglichen) Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung) erbracht hatte, stellte mit Verfügung vom 24. Juni 1997 (recte: 24. Juli 1997) ihre Leistungspflicht rückwirkend ab 5. März 1989 ein und verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung oder Invalidenrente. Auf Einsprache hin holte die Unfallversicherung die Gutachten des Prof. Dr. med. N.________, Klinik J.________, vom 2. November 1998 (mit Konsiliarbericht des Prof. Dr. med. V.________, Chefarzt medizinische Klinik, Spital D._________ vom 30. Oktober 1998) und des Dr. med. Walter H.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Ärztehaus F.________, vom 15. April 2000 ein. Mit Entscheid vom 6. September 2000 wies die Winterthur die Einsprache ab.