Citation: K 66/00 05.10.2000 E. 3

3.- a) Umstritten ist zunächst, ob auch ein Pflegeheimaufenthalt des Beschwerdegegners möglich wäre: Vertrauensarzt Dr. med. S.________ und wohl auch die Pflegeexpertin M.________ bejahen diese Frage (Stellungnahmen vom 12. bzw. 7. April 2000), während sie vom behandelnden Arzt Dr. med. N.________, vom Stadtärztlichen Dienst sowie von Dr. med. I.________, Leiter der Pneumologie-Abteilung am Spital X.________, verneint wird (Berichte vom 29. August 1997, 20. April 1999 und 18. März 1999). Auch das BSV bezweifelt, dass ein für den Versicherten geeignetes Pflegeheim besteht. Wie es sich damit verhält, kann indessen auf Grund der nachfolgenden Erwägungen offen bleiben. b) Der Beschwerdeführerin ist zwar darin beizupflichten, dass sich die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme primär nach medizinischen Gesichtspunkten beurteilt; persönliche, familiäre und soziale Umstände können jedoch mit berücksichtigt werden. Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der heute 27-jährige Versicherte trotz schwersten Behinderungen am gesellschaftlichen und sozialen Leben auch ausserhalb des Hauses teilnimmt und eine Berufsausbildung anstrebt. Er verfügt über einen Maturitätsabschluss und beabsichtigt, im Herbst 2000 das Studium der Jurisprudenz an der Universität Y.________ aufzunehmen. Dass er das angestrebte Studium auch als Bewohner eines Pflegeheimes absolvieren könnte, ist mit Vorinstanz und BSV als unwahrscheinlich zu erachten. Ein erzwungener Verzicht auf die beruflichen Pläne hätte aber nicht nur eine erhebliche Einbusse an Lebensqualität zur Folge, sondern könnte sich auch ungünstig auf den körperlichen und psychischen Zustand des Versicherten auswirken. Dem kantonalen Gericht ist daher darin beizupflichten, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine wirksame und zweckmässige Massnahme darstellt oder zumindest als weniger wirksam und zweckmässig als die Pflege zu Hause zu gelten hat. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Fall auch von dem im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff.) beurteilten Sachverhalt. c) Der behandelnde Arzt hat den voraussichtlichen Spitex-Aufwand auf monatlich 72 Stunden für Untersuchung und Behandlung, 72 Stunden für Grundpflege sowie eine Stunde für Abklärung und Beratung quantifiziert, was nach den gemäss Spitex-Vertrag ab 1. Januar 1998 gültigen Tarifen (Fr. 70.- pro Stunde für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Fr. 65.- pro Stunde für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, Fr. 51.40 pro Stunde für Massnahmen der Grundpflege/Mischrechnung) Kosten von Fr. 8450. 80 im Monat ergäbe. Bei Pflegeheimaufenthalt hätte die Beschwerdeführerin unter Zugrundelegung einer Tagespauschale von Fr. 70.-, wie sie der höchsten Pflegebedarfsstufe (BESA-Stufe 4) entspricht, monatlich Fr. 2100.- zu bezahlen. Die Spitex-Kosten lägen damit um rund das Vierfache über den Kosten, welche die Helsana bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu vergüten hätte. Nach Auffassung des BSV ist indessen anzunehmen, dass ein Pflegeheim den von einem Respirator abhängigen, intensiv pflege- und betreuungsbedürftigen Versicherten kaum zum geltenden Tarif aufnehmen würde; im besten Fall würde eine individuelle Lösung getroffen, welcher ein deutlich höherer Pflegebeitrag als jener der BESA-Stufe 4 zu Grunde gelegt würde. Diese Annahme wird durch die Feststellungen im Bericht der Pflegeexpertin vom 7. April 2000 bestätigt, und es besteht kein Grund, hievon abzugehen. Unter Berücksichtigung dieses Umstandes und im Hinblick darauf, dass die Spitex-Lösung bei den vorliegenden Gegebenheiten als erheblich zweckmässiger und wirksamer zu gelten hat, kann der geltend gemachte Pflegeaufwand nicht als unwirtschaftlich bzw. unverhältnismässig qualifiziert werden. d) Das BSV weist allerdings zu Recht darauf hin, dass der angeführte Spitex-Aufwand nicht als genügend ausgewiesen gelten kann. Die Spitex-Anordnung des behandelnden Arztes vom 9. Juli 1998 enthält keine näheren Angaben zum Pflegebedarf. Auch aus den Arztberichten vom 3. Februar und 24. Juni 1998, auf welche in der Spitex-Anordnung verwiesen wird, geht nicht im Einzelnen hervor, inwieweit es sich bei den streitigen Massnahmen effektiv um Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV handelt. Unklar ist auch, inwieweit die Pflege durch zugelassene Leistungserbringer (Art. 49 und 51 KVV) erfolgt. Der Sachverhalt bedarf in beiden Punkten zusätzlicher Abklärung, zu welchem Zweck die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen ist.