Citation: K 120/04 11.10.2005 E. 4.1

4.1.1 Selon la jurisprudence, les assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; ils y sont d'ailleurs obligés, dès lors qu'ils sont tenus de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 46 sv. consid. 2b et les références). Dans ce sens, l'art. 49 al. 3 LAMal prévoit que la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire (ATF 127 V 47 consid. 2c). 4.1.2 Pour satisfaire aux impératifs du caractère économique et à la réglementation légale, qui établit une nette distinction entre la rémunération d'un traitement et de soins en milieu hospitalier et celle d'un séjour dans un établissement médico-social, les assureurs-maladie doivent exercer un contrôle suivi d'un traitement hospitalier, avec l'aide de leur médecin-conseil. L'efficacité de ce contrôle postule qu'il puisse s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le médecin traitant pouvant être amené, à la suite d'une intervention justifiée du médecin-conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse que le maintien du patient en milieu hospitalier. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que le médecin-conseil n'est pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner des instructions au médecin traitant sur l'application d'un traitement. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le médecin traitant estime qu'un séjour en milieu hospitalier est nécessaire, l'assuré conserve la possibilité de faire valoir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions en remboursement des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne préjuge pas définitivement des droits que l'assuré pourrait faire valoir à un tel remboursement (ATF 127 V 47 ss consid. 2e). 4.2 La recourante demande la prise en charge de la totalité de la facture présentée par la clinique X.________. Cette conclusion est manifestement mal fondée, dans la mesure où rien au dossier n'indique qu'un séjour de plusieurs semaines dans un établissement hospitalier ne figurant pas sur la liste dressée par le canton de Vaud, qui plus est en division privée, était nécessaire. Une telle nécessité n'est rendue plausible ni par les rapports établis par la doctoresse L.________, dont on peut tout au plus déduire qu'elle estimait une hospitalisation nécessaire en urgence, ni par ceux rédigés par le docteur S.________, qui semble fonder son opinion exclusivement sur l'affirmation toute générale selon laquelle la clinique X.________ pratiquerait une approche holistique de la médecine, faisant défaut dans les établissements plus conventionnels disponibles dans le canton de Vaud. Les conclusions des docteurs S.________ et L.________ n'emportent pas davantage la conviction en ce qui concerne la nécessité même d'une hospitalisation, indépendamment de l'établissement choisi : si l'on considère les traitements prodigués lors du séjour à la Clinique X.________, selon les factures produites par l'assurée, force est de constater qu'il s'agissait en réalité non pas de soigner une maladie aiguë, mais typiquement d'une cure pouvant être effectuée en établissement médico-social, voire sous forme ambulatoire. Le docteur S.________ a du reste fait lui-même état de la nécessité d'une cure, non d'une hospitalisation, dans son rapport du 10 juillet 2001. Partant, la prise en charge des frais d'hospitalisation litigieux n'entre en considération que dans la mesure prévue par l'art. 50 LAMal, soit, en principe, de manière limitée aux mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire (jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assurée ou dans les environs, conformément à l'art. 41 al. 1, 2ème phrase, LAMal).