Citation: M 12/04 09.11.2005 E. 6

Il principio in base al quale un assicurato ha diritto a una cura adeguata (appropriata ed economica) ma non necessariamente a una cura ottimale, è sancito dall'art. 16 LAM (FF 1990 III 215). L'appropriatezza è data se il provvedimento intrapreso è idoneo a raggiungere lo scopo desiderato. Per essere appropriato, il provvedimento dev'essere pure efficace (Maeschi, op. cit., pag. 155). Per parte sua, il criterio dell'economicità limita il diritto alla prestazione alla misura necessaria. L'assicurazione militare può pertanto rifiutarsi di assumere le spese per provvedimenti terapeutici e diagnostici superflui dal profilo qualitativo o quantitativo come pure per quelli che possono essere sostituiti da altri meno onerosi (Maeschi, op. cit., pag. 156). Il principio di economicità non incide unicamente sul genere e sull'estensione dei provvedimenti diagnostici e terapeutici che devono essere effettuati, bensì dev'essere considerato anche per determinare la forma di trattamento, in particolare per stabilire - in caso di pazienti lungodegenti - se autorizzare una cura a domicilio oppure ordinare un ricovero in una casa di cura (DTF 126 V 339 consid. 2b). 6.1 Con riferimento ai requisiti di efficacia e appropriatezza - da esaminare sostanzialmente da un punto di vista medico (cfr., per analogia, RAMI 2004 no. KV 275 pag. 140 consid. 2.1) -, i primi giudici ne hanno ammesso l'esistenza fondandosi essenzialmente sugli accertamenti compiuti dal perito giudiziario, il quale ha formulato le proprie valutazioni al termine di una doppia visita dell'assicurato e di un sopralluogo presso alcune case per anziani medicalizzate del Cantone. 6.2 Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Secondo la costante giurisprudenza, di principio, il giudice non si scosta, senza ragioni imperative, dalle risultanze di una perizia medico-giudiziaria, compito del perito essendo infatti quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e sentenze ivi citate). 6.3 In concreto, questa Corte non ravvisa alcun valido motivo per dipartirsi dalle chiare e convincenti conclusioni del dott. C.________ che sono state poste a fondamento della pronuncia cantonale. Infatti il perito giudiziario, dopo avere minuziosamente ricostruito l'anamnesi (sociale, lavorativa e medica) dell'assicurato ed avere descritto l'organizzazione delle cure, esaminando nel dettaglio l'adeguatezza di ogni singolo atto diurno e notturno (trasferimenti dalla carrozzina al letto, posizionamenti a letto, nutrizione, trattamento dell'incontinenza urinaria e fecale, materiale di cura, mezzi ausiliari e medicinali), ha convincentemente esposto come le cure fornite corrispondessero a una variante corretta, adatta a mantenere lo status quo e ad evitare le complicazioni tipiche del caso. Il perito giudiziario ha in particolare sostanzialmente confermato la correttezza del bisogno di cure giornaliere già a suo tempo, nel febbraio del 1998, analogamente quantificato (in oltre 11 ore complessive sull'arco delle 24 ore, e questo tenendo conto anche delle necessità di intervento, per determinate operazioni, di due persone contemporaneamente) dai responsabili della Clinica Z.________ in seguito a una visita di K.________. Le semplificazioni suggerite dal perito dal profilo quantitativo (riduzione di trasferimenti e posizionamenti, rinuncia a un posizionamento forzato verticale ["standing"] settimanale, velocizzazione nell'esecuzione di alcuni atti) sono per contro state giustamente relativizzate dalla Corte cantonale, la quale ha segnatamente osservato come lo "standing" dell'interessato fosse già effettuato due volte alla settimana, così come auspicato dal dott. C.________, e come il risparmio di tempo per permettere la consumazione della colazione a letto ed evitare così due superflui trasferimenti (letto-carrozzina e viceversa) fosse controbilanciato e di fatto neutralizzato dall'ulteriore dispendio temporale richiesto dall'adeguato posizionamento a letto in vista di tale operazione. Per il resto, in merito alla prestazione di cure per affezioni asseritamente esulanti dalla responsabilità dell'assicurazione militare, il perito giudiziario, che ad es. ha rilevato l'origine mista della sindrome delle apnee notturne, ha convincentemente evidenziato la multifattorialità delle cure messe in atto che renderebbe estremamente difficile una suddivisione delle diverse patologie. 6.4 A proposito dell'appropriatezza, il perito giudiziario ha di per sé dichiarato adeguate entrambe le cure a confronto respingendo la tesi dell'assicurato secondo cui il trasferimento in una casa per anziani porterebbe a un chiaro peggioramento della sua situazione valetudinaria. Per parte loro, i primi giudici, esperiti ulteriori accertamenti presso i due istituti indicati come idonei dal dott. C.________, hanno relativizzato la portata di queste sue dichiarazioni. Così, preso atto della risposta della casa per anziani "Residenza A.________", essi hanno osservato che il centro in parola dispone unicamente di una fisioterapista, perdipiù a tempo parziale, con conoscenze della necessaria tecnica di trasferimento "Bobath", mentre per il resto, per motivi di preventivo e di pianificazione cantonale, non sarebbe in grado di coprire il fabbisogno di cure in misura superiore a 177 minuti giornalieri, del tutto insufficienti per le esigenze concrete. Analoghe riserve con riferimento alla garanzia di assistenza sull'arco delle 24 ore sono pure state formulate a proposito dell'eventualità di un ricovero presso la Clinica P.________. Già solo per queste ragioni, i giudici di prime cure - che oltre a ciò, malgrado la forte, anche se non completa (cfr. ad es. la dichiarazione del 16 settembre 2000 del dott. J.________ all'indirizzo dell'assicurazione militare, con la quale si afferma che: "Il signor K.________ ha voglia di vivere. Lo fa capire attraverso il linguaggio del corpo e delle domande.", nonché l'affermazione resa dal perito giudiziario ancora nell'ottobre 2003 secondo cui "non è esclusa una comunicazione nel senso di reazioni affettive, in particolare nelle interazioni con la moglie.") compromissione delle capacità di interagire con l'ambiente circostante, hanno pure tenuto conto degli aspetti familiari e sociali dell'assicurato secondo un'interpretazione conforme alla Costituzione delle norme in materia (art. 13 e 14 Cost. [cfr. DTF 126 V 334; RAMI 2004 no. KV 275 pag. 140 consid. 2.1, 2001 no. KV 144 pag. 26 consid. 3b]) - potevano ritenere la variante della cura a domicilio maggiormente appropriata rispetto a quella del ricovero in una casa per anziani medicalizzata. 6.5 Resta da esaminare nel caso concreto la questione dell'economicità del trattamento a domicilio e quindi dell'assunzione a carico dell'UFAM delle relative spese nella misura in cui queste superano i costi di degenza in casa per anziani. 6.5.1 In materia di assicurazione contro le malattie, il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di esprimersi a più riprese sul tema. Così, questa Corte, dopo avere osservato che l'esame dell'economicità non può avvenire sulla base di un confronto rigoroso dei costi in caso di trattamento Spitex con quelli di degenza in casa di cura, ha stabilito che solo se i costi per prestazioni Spitex sono manifestamente sproporzionati rispetto al contributo che le casse sarebbero tenute a versare in caso di degenza in casa di cura, il trattamento a domicilio può essere dichiarato ineconomico (RAMI 1999 no. KV 64 pag. 70 consid. 4b). Dai materiali preparatori è quindi stata rilevata l'intenzione del legislatore di accordare la preferenza, di principio e nel limite del possibile, al trattamento a domicilio, in ambiente abituale, rispetto a quello in ospedale o in casa di cura (FF 1992 I 123; BU 1993 CN 1824 seg. e 1839). Da tali considerazioni, questa Corte ha dedotto che il concetto di economicità del trattamento non può essere interpretato in senso restrittivo (DTF 126 V 334). Recentemente, dopo avere riassunto la propria prassi in materia, il Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi precisato che un limite generale di economicità (in caso ad es. di una differenza di spesa del 50%) entra a priori in linea di conto unicamente se le cure Spitex e quelle in casa per anziani si equivalgono. Per contro, se le cure Spitex si rivelano maggiormente efficaci ed appropriate rispetto a una degenza, comunque efficace ed appropriata, in una casa per anziani, non si può stabilire un simile limite, ma si deve verificare nel caso di specie, tenendo conto dell'insieme delle circostanze e della prassi in materia, se il provvedimento possa essere ancora qualificato come economico (RAMI 2004 no. KV 275 pag. 137). Così, la Corte federale, pur considerandolo un caso limite, ha tutelato il diritto di un'assicurata, affetta da miatonia congenita e tetraparesi, al rimborso delle spese di cura a domicilio, notevolmente più efficace ed appropriata rispetto a un trattamento in una casa di cura, anche se queste erano 3,5 volte superiori a quelle che l'assicuratore malattia avrebbe dovuto sostenere nell'evenienza di una degenza in casa di cura (DTF 126 V 334). Analogamente ha statuito nella sentenza pubblicata in RAMI 2001 no. KV 144 pag. 23, in cui le cure Spitex, notevolmente più efficaci ed appropriate di quelle in casa di cura, nonostante fossero 4 volte superiori, sono state considerate ancora economiche in considerazione dell'intensità delle cure e dell'assistenza di cui necessitava l'assicurato. Similmente ha obbligato l'assicuratore malattia a farsi carico dei costi per le cure a domicilio di un'assicurata, sposata e colpita da emisindrome destra, sebbene questi fossero 1,9 volte (o 2,3 volte considerando l'insieme delle spese di cura) superiori rispetto a quelli (forfetari) che l'assicuratore avrebbe dovuto assumere per un trattamento, leggermente meno efficace ed appropriato, in una casa di cura (RAMI 2001 no. KV 162 pag. 179). Infine, nella già citata sentenza pubblicata in RAMI 2004 no. KV 275 pag. 137, questa Corte, pur definendolo ugualmente un caso limite, non ha ritenuto manifestamente sproporzionata, e quindi ineconomica, una differenza di 2,87 volte tra le spese Spitex e quelle (leggermente meno efficaci ed appropriate rispetto alle prime) che l'assicuratore malattia avrebbe dovuto sostenere in caso di soggiorno in una casa di cura di un'assicurata affetta da sclerosi multipla, la quale, grazie all'intervento Spitex, poteva in questo modo godere di una migliore qualità di vita con effetti benefici anche sul suo stato di salute (sentenza citata, pag. 142). 6.5.2 Si tratta ora di stabilire se i principi giurisprudenziali suesposti siano trasponibili per analogia anche all'assicurazione militare. Un'applicazione analogica presuppone l'esistenza di una situazione presentante sufficienti similitudini e comunanze nei fatti che devono essere regolamentati (cfr. DTF 130 V 75 consid. 3.2.1, 129 V 30 consid. 2.2 con riferimenti). Ora, in entrambi i casi si tratta di confrontare il rapporto, dal profilo dell'economicità, tra le spese causate dagli stessi due tipi di trattamento: quello a domicilio e quello in casa di cura. Inoltre, in entrambi i casi si tratta di considerare adeguatamente il legittimo interesse del paziente lungodegente di potere essere curato in ambiente familiare o comunque abituale. Un'applicazione analogica della poc'anzi evidenziata prassi sarebbe quindi pure utile dal profilo della sicurezza del diritto in quanto consentirebbe di effettuare un'interpretazione coordinata e unitaria del principio di economicità nei due ambiti in esame (sentenza inedita del 6 luglio 1993 in re P., I 302/92, consid. 3a). D'altro canto, all'interesse particolare dell'assicurato viene a contrapporsi quello dell'assicurazione militare che non può essere chiamata a rispondere per richieste eccessive. Inoltre, come rileva giustamente l'Ufficio ricorrente, non può passare inosservato il fatto che una tale applicazione analogica della prassi sull'economicità delle cure Spitex creerebbe, per l'assicurazione militare, degli oneri in termini di spesa assoluta ben superiori rispetto a quelli riscontrabili in ambito LAMal. Conseguenza, questa, dovuta al fatto che il legislatore - contrariamente a quanto previsto in ambito di assicurazione malattia (art. 50 LAMal), dove l'assicuratore assume per la degenza in casa di cura unicamente le stesse prestazioni in caso di cura ambulatoriale e a domicilio - ha di principio - nella misura in cui reputata necessaria a dipendenza di un danno assicurato alla salute (Maeschi, op. cit., pag. 157) - posto a carico dell'assicurazione militare i costi interi di una tale degenza. 6.5.3 Alla luce di queste premesse, il Tribunale federale delle assicurazioni ritiene di potere sì riprendere il principio di base formulato in ambito LAMal secondo cui un trattamento a domicilio è da considerare ineconomico soltanto se, a parità di efficacia ed appropriatezza, conduce a una sproporzione manifesta tra le spese così generate e i costi derivanti da una degenza in una casa di cura. Allo stesso modo ritiene pure si possano e debbano valutare differentemente le richieste a dipendenza che le due forme di cura si equivalgano oppure no, potendo segnatamente nel caso in cui il trattamento a domicilio si riveli maggiormente efficace ed appropriato, distanziarsi ulteriormente da un rigoroso confronto contabile e lasciare spazio a una maggiore flessibilità. D'altra parte, tuttavia, considerata la differente struttura dei costi e delle prestazioni nei due ambiti, questa Corte preferisce non vincolarsi aprioristicamente alla prassi sviluppata per le cure Spitex a carico della LAMal, intendendo piuttosto procedere, di volta in volta, a un esame concreto nel singolo caso. 6.5.4 Nella fattispecie concreta, potendo partire dai valori accertati dalla pronuncia cantonale che l'UFAM non ha contestato nelle sue singole posizioni o ha addirittura riconosciuto - come si avvera per l'importo massimo di fr. 19'000.- mensili per la cura a domicilio già ammesso in passato e dal quale, a fronte di una situazione che non è certamente migliorata, non vi è motivo di scostarsi in questa sede -, si osserva che il trattamento domiciliare determina un maggiore onere di fr. 7'150.- mensili (o fr. 85'800.- annui; fattore differenziale: 160%) rispetto a quanto l'assicurazione militare sarebbe chiamata a pagare in caso di ricovero in una casa per anziani medicalizzata, i cui costi, tenendo conto dell'importo medio indicato dal perito giudiziario per una degenza presso la Clinica P.________, sono stati quantificati in fr. 11'850.- mensili dai primi giudici. Tale differenza si eleverebbe a fr. 11'035.60 (193%), rispettivamente a fr. 9'467.05 (179% ) mensili se si considerasse l'insieme delle spese di cura elencate dall'UFAM per il 2002 e il 2003. Per contro, per mancanza di congruenza con le prestazioni in esame, non possono essere inseriti in questo confronto gli oneri sopportati dall'assicurazione militare a titolo di rendita d'invalidità e di rendita per menomazione dell'integrità. 6.5.5 Orbene, pur essendo innegabilmente in presenza di un caso limite che crea una spesa notevole in termini assoluti, questa Corte ritiene di potere condividere, nella sua sostanza, la valutazione dei primi giudici e di potere negare, in considerazione delle particolari circostanze del caso, l'esistenza di una sproporzione manifesta. La maggior efficacia ed appropriatezza della cura domiciliare, la particolarità dello stato di salute e l'ormai limitata prospettiva di vita dell'assicurato, nel frattempo 78enne e (sempre più) gravemente malato, nonché il rischio, evidenziato dal perito di parte dott. B.________ e certamente da non scartare, ancorché il perito giudiziario non sembri attribuirvi rilievo particolare, di un (ulteriore e magari definitivo) deperimento psichico associabile a un trasferimento in casa per anziani e allo sradicamento dalle abitudini e soprattutto dagli affetti domestici, non consentono infatti, in definitiva, malgrado il divario dei costi riscontrabile, di considerare manifestamente sproporzionate e quindi ineconomiche - quantomeno sotto questo aspetto - le prestazioni fornite a domicilio. Né esse possono dirsi tali - come tenta di dedurre a torto l'UFAM dalla sentenza in RAMI 1999 no. KV 64 pag. 70 consid. 4b - per il fatto che le cure non sono fornite temporaneamente, bensì per un periodo di tempo indeterminato.