Citation: P 8/05 14.02.2006 E. 4

Streitig ist somit, ob die von der Zusatzversicherung nach VVG geleisteten Fr. 400.- für den Monat Januar 2004 von den gesamten in diesem Monat für die Haushalthilfe entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen sind, wovon die Versicherte ausgeht, oder von den Kosten, welche die EL bezahlt hätte, wenn keine Privatversicherung Leistungen erbracht hätte, mithin von Fr. 600.- (8 x 3 Stunden = 24 Stunden zu je Fr. 25.- = Fr. 600.-), was Verwaltung und Vorinstanz bejahen. Zu prüfen ist zunächst im Sinne der Auslegung, unter welchen Absatz von Art. 13 ELKV die Leistungen der Y.________ zu subsumieren sind. 4.1 In Art. 13 ELKV geht es aufgrund der Sachüberschrift nicht um die ambulante Pflege als Gegensatz zur stationären, sondern um die Pflege zu Hause (AHI 1998 S. 75). Unterschieden wird zwischen Hilfe, Pflege und Betreuung durch öffentliche, gemeinnützige und private Träger (Abs. 1 bis Abs. 4) und der Hilfe und Betreuung im Haushalt durch nicht im gleichen Haushalt lebende (Abs. 6 lit. a) oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzte Personen (Abs. 6 lit. b). Die Entschädigung an Familienangehörige (vgl. den bis 31. Dezember 2003 in Kraft gestandenen Art. 13 Abs. 5 ELKV und den seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Art. 13b ELKV mit der Überschrift "Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige") wird separat geregelt, ebenso die Kostenvergütung für direkt angestelltes Pflegepersonal von zu Hause wohnenden Bezügern (vgl. Art. 13a ELKV in Kraft seit 1. Januar 2004). Die Überführung von Art. 13 Abs. 5 ELKV in Art. 13b ELKV wird damit begründet, dass es in Art. 13 ELKV schwergewichtig um Kosten für Leistungen geht, die von Trägern (Organisationen) erbracht werden (AHI 2003 S. 405). 4.2 Gemäss Art. 13 Abs. 6 lit. a ELKV besteht eine Ersatzpflicht für Haushaltarbeiten, wenn die Person, welche die Leistungen erbringt, mit der versicherten Person nicht im gleichen Haushalt lebt. Darunter fallen natürliche Personen wie Bekannte, Nachbarn, Freunde und vertraglich angestellte Hilfskräfte. Art. 13 Abs. 6 lit. b ELKV hat alternativ dazu Personen zum Gegenstand, welche von Organisationen eingesetzt werden, die Haushalthilfe anbieten, aber die Voraussetzungen von anerkannten Spitex-Organisationen nicht erfüllen. Art. 13 ELKV trifft somit eine Unterscheidung zwischen Personen, die Dienste im Haushalt erbringen, aber nicht über anerkannte Spitex-Organisationen eingesetzt werden und solchen, die dies über anerkannte Spitex-Organisationen tun. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden gemäss Art. 51 KVV anerkannt, wenn sie nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind (lit. a), ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben (lit. b), über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c), über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen (lit. d) und an Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77 KVV teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird (lit. e). Anerkannte Spitex-Organisationen müssen somit die Voraussetzungen für die Gewährleistung umfassender professioneller Hilfe erfüllen. 4.3 Weiter fällt auf, dass mit Bezug auf die in Art. 13 Abs. 6 ELKV genannte Personenkategorie die Höhe der zu berücksichtigenden Vergütung auf Fr. 4800.- im Kalenderjahr und in Abs. 7 auf bis zu Fr. 25.- pro Stunde festgesetzt wurde. In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied zu Art. 13 Abs. 1 und Abs. 3 ELKV, wonach die tatsächlich entstandenen Kosten vergütet werden, sofern die betreffende Leistung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird. Gleiches gilt gemäss Art. 13 Abs. 4 ELKV für Leistungen privater Träger, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Art. 11 Abs. 3 der Verordnung über den Abzug von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 20. Januar 1971, welcher in der seit 1. Januar 1987 gültig gewesenen Fassung der Abänderungsverordnung vom 16. Juni 1986 den gleichen Wortlaut hatte wie der hier zur Diskussion stehende Art. 13 Abs. 4 ELKV, dahin gehend ausgelegt, dass die von privater Seite erbrachten Leistungen nicht teurer ausfallen dürfen als die entsprechenden Dienste öffentlicher oder gemeinnütziger Träger (BGE 118 V 31 Erw. 4a). Berücksichtigt man zudem, dass Art. 13 Abs. 6 ELKV - im Unterschied zu Art. 13 Abs. 1 bis 4 ELKV - die Hilfe und Betreuung, nicht aber die Pflege zum Gegenstand hat, ergibt sich, dass es in Art. 13 Abs. 6 ELKV um nicht professionell angebotene Hilfe geht, für welche die Verordnung einen Höchstbetrag festsetzt, und in den Abs. 1 bis 4 um Dienste professioneller Träger. Die Unterscheidung zwischen professionellen und anderen Leistungserbringern mit Bezug auf die Vergütungsregelung macht denn auch durchaus Sinn. Da die in der Verordnungsbestimmung nicht namentlich erwähnten anerkannten Spitex-Organisationen zu den professionellen Leistungserbringern zu zählen sind, fallen sie bezüglich der Kostenregelung unter die Bestimmung von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 ELKV. 4.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a). Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 118 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen). Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug auf anerkannte Träger versagt bleiben.