Citation: U 39/04 26.04.2006 E. 3.3

3.3.1 Die Adäquanzprüfung bei einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS erfolgt, was das Vorgehen anbelangt, prinzipiell analog zur Rechtsprechung bezüglich der psychischen Unfallfolgen. Es findet eine Unterscheidung zwischen schweren, mittelschweren und leichten Unfallereignissen statt, wobei die Qualifikation als schwer zur Bejahung, die Einstufung als leicht - unter Vorbehalt besonderer Gegebenheiten (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 244 Erw. 3b) - zur Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs führt. Bei Unfällen im mittleren Bereich sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in die Gesamtwürdigung einzubeziehen. Im Gegensatz zu den bei psychischen Fehlentwicklungen relevanten Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa wird jedoch für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen psychischen und physischen Komponenten verzichtet, weil diese Abgrenzung erhebliche Schwierigkeiten bereiten kann (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa) und letztlich nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 367 Erw. 6a am Ende). Dadurch soll insbesondere der grossen Anfälligkeit und dementsprechend leichten Verletzlichkeit der HWS als eines auf äussere Krafteinwirkungen in mehrfacher Hinsicht ausgesprochen sensibel reagierenden Organs bei der Beurteilung der Adäquanz angemessen Rechnung getragen werden (BGE 117 V 365 f. Erw. 5d/bb). 3.3.2 Hat die versicherte Person mehr als einen Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung erlitten, gilt grundsätzlich das unter Erw. 3.2.2 hievor zu den psychischen Unfallfolgen Gesagte. Die Adäquanz ist demnach prinzipiell für jeden Unfall gesondert zu beurteilen (Erw. 4.1 des in RKUV 2005 Nr. U 536 S. 57 f. teilweise publizierten Urteils P. vom 30. September 2004 [U 126/04]; Urteile G. vom 16. Dezember 2005 [U 297/04], Erw. 4.1.2, H. vom 28. Juni 2005 [U 376/04], Erw. 3.2.2, H. vom 14. Juni 2005 [U 105/05], Erw. 2.2 und J. von 6. Februar 2005 [U 90/04], Erw. 4; nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 7. Februar 2003 [U 241/02]). In diesem Rahmen ist es nach der Rechtsprechung jedoch nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Letzteres ist insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen der verschiedenen Ereignisse auf gewisse Beschwerden und/oder auf Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht von einander abgegrenzt werden können (Urteile G. vom 16. Dezember 2005 [U 297/04], Erw. 4.1.2; nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 7. Februar 2003 [U 241/02], Erw. 1.2). Der hinreichend nachgewiesenen, durch einen früheren versicherten Unfall verursachten dauerhaften Vorschädigung des HWS kann diesfalls im Rahmen der Beurteilung der einzelnen Kriterien - beispielsweise der besonderen Art der Verletzung, des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder der Dauer der ärztlichen Behandlung - Rechnung getragen werden. Im vorliegenden Fall ist angesichts der Rente von 25 %, welche die Versicherte für die Folgen der am 20. Januar 1992 erlittenen spezifischen HWS-Verletzung bezieht, eine derartige Vorschädigung erstellt. 3.4 Über den Hergang des Ereignisses vom 3. Januar 1996 ergibt sich aus den Akten, dass die Beschwerdeführerin an einem Volksturnen teilnahm, wobei die Teilnehmenden im Abstand von je etwa zwei Metern in einem Kreis standen und einander im Gegenuhrzeigersinn Medizinbälle von 5 kg, was unbestritten ist, zuwarfen. Da der Nachbar zur Linken seinen Ball warf, bevor die Versicherte ihren letzten Ball nach rechts abgegeben und sich wieder umgedreht hatte, wurde diese links am Kopf getroffen. Wegen Schwindelerscheinungen musste sie das Turnen unverzüglich abbrechen. Am Abend traten starke Genick- und Kopfschmerzen auf. Es kann letztlich offen bleiben, ob dieser Vorfall im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Einteilung (Erw. 3.3.1 hievor) den leichten Ereignissen oder den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten zuzuordnen ist. Denn angesichts der unmittelbar danach eingetretenen, nicht offensichtlich unfallunabhängigen Folgen wären die von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien auch bei einer Qualifikation als leicht zu prüfen (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 244 Erw. 3b mit Hinweisen). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist demzufolge zu bejahen, wenn die zu berücksichtigenden Kriterien (BGE 117 V 367 Erw. 6a) in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 368 oben Erw. 6b). 3.4.1 Das geschilderte Ereignis war weder von besonderer Eindrücklichkeit noch mit besonders dramatischen Begleitumständen verbunden, sodass dieses Merkmal nicht erfüllt ist. 3.4.2 Das Kriterium der besonderen Schwere oder Art der Verletzung wurde ursprünglich mit Bezug auf die psychischen Unfallfolgen entwickelt und betrifft insbesondere die erfahrungsgemässe Eignung einer Verletzung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Übertragen auf die Schleudertraumapraxis hat es dementsprechend als erfüllt zu gelten, wenn die Unfallverletzung in besonderer Weise geeignet ist, eine intensive, dem so genannten typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b, 383 Erw. 4b) entsprechende Symptomatik zu bewirken (vgl. BGE 117 V 369 oben Erw. 7b). Es entspricht der allgemeinen Erfahrung und wird auch durch die Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 2. Oktober 1996 bestätigt, dass pathologische Zustände nach HWS-Verletzungen bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren können. Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits durch einen früheren versicherten Unfall erheblich vorgeschädigte HWS trifft, ist demnach speziell geeignet, die "typischen" Symptome hervorzurufen, und deshalb als Verletzung besonderer Art zu qualifizieren (vgl. Urteil H. vom 28. Mai 2003 [U 12/03], Erw. 4.2.2 am Ende). Da eine erhebliche Vorschädigung der HWS durch den Unfall vom 20. Januar 1992, welcher zur Zusprechung einer Rente von 25 % führte, ausgewiesen ist, hat dieses Kriterium als erfüllt zu gelten. 3.4.3 Laut den Berichten der Rehaklinik X.________ vom 29. August und 27. September 1996 sowie 25. Februar 1997 hatte der Vorfall vom 3. Januar 1996 zu einer Exazerbation der aus dem ersten Unfall verbliebenen Restbeschwerden geführt, welche im Herbst 1996 noch anhielt, aber als besserungsfähig erschien. Im Januar 1997 trat jedoch ein depressiver Erschöpfungszustand ein, welcher durch Probleme am Arbeitsplatz und im privaten Bereich ausgelöst wurde und einen erneuten stationären Aufenthalt vom 22. Januar bis 19. Februar 1997 erforderlich machte. In der Folge befand sich die Versicherte weiterhin bei ihrem Hausarzt Dr. med. E.________ in Behandlung. Der Neurologe Dr. med. M.________ gelangte in seinem Gutachten vom 24. November 1997 zum Ergebnis, als Folge der beiden Unfälle bestünden noch ein leichtes bis mässiges Zervikalsyndrom, leichte zervikocephale Beschwerden sowie leichte kognitive Störungen, wobei letztere nur eine mögliche direkte Unfallfolge darstellten und genauso differenzialdiagnostisch durch eine posttraumatische Anpassungsstörung verursacht sein könnten. Das Unfallereignis vom 3. Januar 1996 habe zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt, sei jedoch seines Erachtens nicht geeignet, eine bleibende Verschlechterung zu bewirken. Es sei jedoch unbedingt ein psychiatrisches Teilgutachten erforderlich. Der Psychiater Dr. med. R.________ hielt in seinem Gutachten vom 20. August 1999 fest, die Versicherte weise das nach HWS-Verletzungen häufig beobachtete typische Beschwerdebild auf, ohne dass eine umschriebene psychische Störung diagnostiziert werden könnte. Der zweite Unfall habe die bereits vorhandene (vorwiegend auf den ersten Unfall zurückzuführende) Symptomatik verstärkt, insbesondere das sicher teilweise psychogene Schmerzsyndrom und die starke Ermüdbarkeit, sowie zusätzlich zu vermehrter Ängstlichkeit und Verunsicherung geführt. Der zweite Unfall sei für sich allein genommen kaum geeignet gewesen, nach so langer Zeit noch derart erhebliche Beschwerden zurückzulassen; der status quo ante oder der status quo sine seien jedoch nicht erreicht. Die Prognose sei sehr reserviert zu stellen. Weitere Behandlungen seien indiziert, und sei es auch nur zur Aufrechterhaltung der erreichten Verbesserung und Stabilisierung; allerdings sei auch eine Verbesserung denkbar. Die Folgen der beiden Unfälle liessen sich kaum anteilmässig aufschlüsseln. Aus diesen Bemerkungen ergibt sich, dass gut dreieinhalb Jahre nach dem Unfall weiterhin körperzentrierte Behandlungen erforderlich waren, um den erreichten Zustand halten zu können, wobei eine Relevanz des zweiten Unfalls für die zusätzlichen Beschwerden als überwiegend wahrscheinlich anzusehen ist. Diese Feststellung wird auch durch die gestützt auf die Akten erfolgten Aussagen des Dr. med. C.________ vom 10. November 1999 und 7. Juni 2000 sowie die ergänzende Stellungnahme des Dr. med. R.________ vom 28. Juni 2001 nicht in Frage gestellt. Angesichts der dargelegten besonderen Situation bei einer auf Grund eines ersten versicherten Unfalls vorgeschädigten HWS (Erw. 3.3.2 hievor am Ende) sind unter diesen Umständen im Rahmen der den zweiten Unfall betreffenden Adäquanzbeurteilung eine ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung und - angesichts des ärztlich bestätigten langwierigen Fortbestehens der zum "typischen" Beschwerdebild gehörenden Symptome - ein schwieriger bzw. schleppender Heilungsverlauf (vgl. BGE 117 V 368 f. Erw. 7b) zu bejahen. 3.4.4 Die Vorinstanz hat das Vorliegen körperlicher Dauerbeschwerden bejaht, wobei sie angesichts der erreichten Verbesserung davon ausging, diese seien für die Erfüllung des Kriteriums nicht genügend ausgeprägt. Diese Beurteilung ist in dem Sinne zu präzisieren, dass angesichts der aktenkundigen Dauerschmerzen das entsprechende Merkmal gegeben ist, jedoch eine vergleichsweise geringe Ausprägung aufweist. 3.4.5 Bezüglich der Arbeitsunfähigkeit gelangte der Neurologe Dr. med. M.________ in seinem Gutachten vom 24. November 1997 zum Ergebnis, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesene unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit betrage 25 %, entsprechend der Situation vor dem Unfall vom 3. Januar 1996. Er fügte jedoch bei, es sei unbedingt notwendig, einen Psychiater zur Beurteilung allfälliger seelischer Unfallbegleitumstände und unfallfremder Faktoren heranzuziehen. Der entsprechende Spezialarzt Dr. med. R.________ bezifferte die Arbeitsunfähigkeit in seinem Gutachten vom 20. August 1999, gut dreieinhalb Jahre nach dem Unfall, auf 50 %. Bezüglich der Ursache erklärte er, es liege eine Mischung von Unfallfolgen aus beiden Unfällen vor, die sich kaum anteilmässig aufschlüsseln liessen. Es sei möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich, dass unfallfremde Ursachen ohne die Unfallereignisse zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. Die Prognose sei reserviert zu stellen. Mit Blick auf die besondere Problematik bei erheblicher unfallbedingter Vorschädigung der HWS rechtfertigt es sich auch hier, die gegenüber der Situation nach dem ersten Unfall eingetretene Steigerung der Arbeitsunfähigkeit um 25 % in die Adäquanzprüfung für das Ereignis vom 3. Januar 1996 einzubeziehen. Im Lichte der Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544) hat damit das entsprechende Kriterium als (knapp) erfüllt zu gelten. 3.4.6 Zusammenfassend sind fünf der relevanten Kriterien - davon zwei in geringer, die übrigen in durchschnittlicher Ausprägung - gegeben. Dies genügt für die Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Da die durch den neuen Unfall (mit-)bewirkten zusätzlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen auch über den 20. Februar 1997 hinaus anhielten, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Unrecht auf dieses Datum hin eingestellt.