Citation: K 184/00 09.10.2001 E. 3

3.- a) Nach dem durch Dr. med. L.________ ausgefüllten Einweisungsformular zur klinisch-stationären Behandlung/ Rehabilitation der Klinik S.________ vom 6. Februar 1998 war nach der Herzoperation vom 2. Februar 1998 ein Aufenthalt im Spitalmilieu auf Grund der Notwendigkeit einer stationären medizinischen Nachbehandlung und Rehabilitation indiziert. Im Bericht desselben Arztes vom 10. Februar 1998 wurde der postoperative Verlauf - auch hinsichtlich der Wundheilung - als gut beschrieben, ohne Anhaltspunkte für einen perioperativen Myokardinfakt (normales Enzymverhalten, unverändertes EKG). Im Weiteren führte Dr. med. L.________ aus, unter Sotalol-Prophylaxe seien Rhythmusstörungen in Form eines intermittierenden normocarden Vorhofflimmerns aufgetreten, wobei im Austritts-EKG wiederum ein Sinusrhythmus bestanden habe. Im Übrigen hätte es mit Ausnahme der üblichen postoperativen Veränderungen sowie eines auf dem Thoraxbild zu erkennenden Restergusses links keine Besonderheiten gegeben. Dr. med. Z.________ gab in seinem ärztlichen Aufnahmebericht vom 11. Februar 1998 als Grund für einen dreiwöchigen Aufenthalt im Spitalmilieu eine intensive kardiale Frührehabilitation an. Mit Bericht vom 20. Februar 1998 beurteilte Dr. med. L.________ die Beschwerdegegnerin auch neun Tage postoperativ als noch zu schwach und leicht pflegebedürftig, weshalb sie sich im Alltag noch nicht selbst versorgen könne. Weitere leichte Pflege und eine gute kardiologische Betreuung - unter stationären Bedingungen - seien nötig, da einerseits eine ausgeprägte sowie lang andauernde Nausea, welche längere Zeit eine normale Ernährung ausgeschlossen habe, und anderseits ein intermittierendes tachykardes Vorhofflimmern, das schlecht vertragen werde, vorliege. Nachdem die Spitalbedürftigkeit von vertrauensärztlicher Seite am 26. Februar 1998 verneint worden war, begründete Dr. med. L.________ diese gegenüber dem Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 31. März 1998 damit, er habe die Patientin nach der notfallmässigen Herzoperation vom 2. Februar 1998 am 11. Februar zur kardiologischen Weiterbehandlung und Frührehabilitation in die Klinik S.________ verlegt. Da die Herzrhythmusstörungen (intermittierendes Vorhofflimmern) so kurz nach der Operation kreislaufmässig sehr schlecht vertragen worden seien, habe aus medizinischen und pflegerischen Gründen weiterhin eine Spitalbedürftigkeit bestanden. Zudem sei die Behandlung auf Grund der zeitweise eher tiefen Herzfrequenz sehr behutsam durchzuführen gewesen. Ferner habe eine Flüssigkeitsansammlung im Brustraum (Pleuraerguss) neben der medikamentösen Therapie auch eine Physiotherapie und Atemgymnastik sowie die Wundbehandlung noch ärztliche Kontrollen erfordert. Insgesamt sei die Beschwerdegegnerin über die übliche Kraftlosigkeit nach Herzoperationen hinaus zusätzlich stark geschwächt gewesen, zumal sie wegen Übelkeit und Erbrechen während mehr als einer Woche praktisch keine Nahrung habe zu sich nehmen können. Im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik S.________ sei sie deshalb für die normalen persönlichen Alltagsverrichtungen teilweise noch auf fremde Hilfe angewiesen und demnach in leichtem Ausmass pflegebedürftig gewesen. Der Vertrauensarzt Dr. med. M.________ hielt demgegenüber mit Bericht vom 13. Mai 1998 dafür, besondere Risikofaktoren wie eine verminderte Herzleistung oder Komorbidität hätten bei Austritt aus der Klinik H.________ nicht vorgelegen, weshalb es vertretbar gewesen wäre, wenn sich die Versicherte nach einer gewissen Erholungsphase einer ambulanten kardialen Rehabilitation unterzogen hätte. Der von Dr. med. L.________ erwähnten Notwendigkeit einer leichten Pflege sowie einer guten kardiologischen Betreuung hätte auch unter den Bedingungen einer Erholungskur Genüge getan werden können, zumal ein einseitiger Pleuraerguss im beschriebenen Ausmass nach Thorakotomie sich in der Regel von selbst zurückbilde und auch die Kontrollen der Wundheilung bei dokumentiertem guten Verlauf keine Spitalbedürftigkeit begründeten. b) Im Lichte der medizinischen Aktenklage und des Genesungsverlaufs ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass auf Grund der nur als leicht beschriebenen Pflegebedürftigkeit, der problemlosen Wundheilung sowie des bei Austritts aus der Klinik H.________ vorliegenden, nicht pathologischen Sinusrhythmus eine stationäre Rehabilitation nicht erforderlich gewesen wäre. Wie das kantonale Gericht indes in einlässlicher und sorgfältiger Würdigung der ärztlichen Unterlagen zutreffend erkannt hat, gilt es in Anbetracht der Gesamtumstände - und nicht nur einzelner gesundheitlicher Kriterien - zu beurteilen, ob das Risiko erneut auftretender Herzrhythmusstörungen im massgeblichen Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik S.________ bestanden hat. Angesichts der von Dr. med. L.________ am 10. Februar 1998 zufolge des aufgetretenen Vorhofflimmerns verschriebenen dreiwöchigen Medikation mit dem der Antirhythmusprophylaxe dienenden Präparat Sotalex, der nachweislich hohen Rezidivgefahr des durch die Beschwerdegegnerin nur schlecht tolerierten Vorhofflimmerns, des eine zusätzliche Behandlungsbedürftigkeit nach sich ziehenden Pleuraergusses sowie der erheblichen Schwächung des Gesundheitszustandes durch mangelhafte Nahrungsaufnahme infolge tagelanger Nausea ist ein erhöhtes kardiales Risiko im Sinne von Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV zu bejahen. Mit dieser Annahme wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass sich die 64-jährige Versicherte vor ihrer notfallmässigen Herzoperation am 2. Februar 1998 bereits 1997 dreimal einer PTCA des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit Stenteinlage hatte unterziehen müssen, was eine nunmehr intensive kardiologische Betreuung und Kontrolle ebenfalls indizierte. Selbst wenn im Übrigen das Vorliegen eines erhöhten kardialen Risikos zu verneinen wäre, ist darauf hinzuweisen, dass Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV ein "erhöhtes kardiales Risiko" als eines von mehreren Krankheitsmerkmalen nennt, welches "eher" für eine stationäre Rehabilitation spricht. Diese Formulierung bringt deutlich zum Ausdruck, dass die Grenzziehung zwischen einer ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten, hierfür qualifizierten Institution durchzuführenden Rehabilitation fliessend ist. Die Frage, welche Therapieart sich im Einzelfall als die Wirksamste, Zweckmässigste und Wirtschaftlichste erweist - und deren Kosten deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind -, ist nicht anhand einzelner Kriterien, sondern auf Grund des gesamten Gesundheitszustandes einer versicherten Person zu beantworten. Die in Ziff. 2.2 aufgeführten Symptome müssen daher nicht zwingend vorhanden sein, damit bei Herz-Kreislaufpatienten stationäre Rehabilitationen durchgeführt und als Pflichtleistungen der Krankenkassen anerkannt werden. Vielmehr stellen sie Erfahrungswerte dar, bei deren Vorliegen - eher als in anderen Fällen - eine stationäre Therapie als die geeignetere und wirkungsvollere Form der Rehabilitation angesehen wird (vgl. zum Ganzen auch RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f. Erw. 2b und 3 mit Hinweisen). c) Es ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin im relevanten Zeitpunkt nicht nur einer Erholungskur nach dem in Erw. 1d hievor Gesagten bedurfte, sondern grundsätzlich stationär rehabilitationsbedürftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG sowie der in Erw. 1b und c dargelegten Grundsätze gewesen ist. Unklar bleibt auf Grund der ärztlichen Aussagen indessen die Dauer des medizinisch indizierten Rehabilitationsaufenthaltes. Im angefochtenen Entscheid wurde die vierwöchige Behandlungsdauer unter Hinweis auf den in Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV erwähnten Regelfall, wonach die Dauer der stationären Behandlung in der Regel vier Wochen beträgt, und im Lichte des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht beanstandet. Zu beachten gilt es indes, dass Dr. med. L.________ in seinem Bericht vom 10. Februar 1998 - mithin einen Tag vor Klinikeintritt - die Medikation mit dem Präparat Sotalex auf drei Wochen festlegte. Auch Dr. med. Z.________ ging in seinem Aufnahmebericht vom 11. Februar 1998 ausdrücklich von einer dreiwöchigen Aufenthaltsdauer (eine Woche als Spital-, zwei Wochen als spitalmässige Rehabilitationspatientin) aus. Den übrigen Unterlagen lassen sich keine weiteren Hinweise auf die - aus medizinischer Sicht für den Heilungserfolg erforderliche - Dauer des Klinikaufenthaltes entnehmen. In Anbetracht dieser Aktenlage, des Heilungsverlaufs sowie des Umstands, dass gemäss Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV die Dauer einer stationären Behandlung in wenig komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden kann, erscheint vorliegend eine auf drei Wochen beschränkte Rehabilitation unter Spitalbedingungen als dem Behandlungsziel angemessen. Der an diese Zeit anschliessende einwöchige Klinikaufenthalt (vom 4. bis 10. März 1998) ist als Fortsetzung einer begonnen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu sehen, die der Durchführung besonderer Therapien und Therapieprogramme diente und an welche die Beschwerdeführerin grundsätzlich die gleichen Leistungen wie bei einer ambulanten Behandlung zu erbringen hat (Erw. 1d hievor; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).