Citation: U 12/00 21.08.2000 E. 3

3.- a) Der Beschwerdeführer hat bei Status nach einer nicht SUVA-versicherten Oberschenkelamputation rechts (1962) mehrere versicherte Unfälle erlitten, nämlich am 24. März 1980 eine Fussdistorsion links, am 12. Juni 1987 eine Handverletzung rechts und am 20. November 1990 eine Knieverletzung sowie multiple Prellungen der linken Körperhälfte mit Kopfaufprall. Ferner hat er sich offenbar am 12. Oktober 1983 eine Meniskusläsion links zugezogen, welche jedoch erst am 29. März 1988 gemeldet und in der Folge operativ behandelt wurde. Nach den Angaben im Gutachten der MEDAS vom 4. Februar 1997 persistieren als Restfolgen des Unfalls vom 20. November 1990 eine Femoropatellararthrose sowie eine Instabilität bei ständigen, belastungsabhängigen Knieschmerzen. Ferner bestehen seit dem Unfall anhaltende ausgeprägte Stumpfprobleme am rechten Bein. Als Folge des erlittenen fronto-temporalen SchädelHirntraumas ist eine leichte Hirnfunktionsstörung aufgetreten. Schliesslich wird ein chronisches Zervikobrachialsyndrom mit Kettentendinose erwähnt, welches auf ein beim Unfall wahrscheinlich erlittenes indirektes Trauma der Halswirbelsäule (HWS) zurückzuführen ist. Eine Strukturläsion im Bereich der HWS konnte nicht festgestellt werden; die degenerativen Veränderungen entsprachen der Altersnorm; die chronische, tendomyotische Ausprägung des Zervikalsyndroms ohne Hinweise auf eine radikuläre Reiz- oder Ausfallsymptomatik wird nach ärztlicher Auffassung durch eine Fehlhaltung im Sinne einer thorakalen Hyperkyphose mit konsekutiver Streckhaltung der HWS mitbegünstigt. Was den linken Fuss betrifft, bestehen befriedigende bandstabile Verhältnisse; das Sprunggelenk ist reizlos und bezüglich Beweglichkeit nur leichtgradig eingeschränkt. Dagegen leidet der Beschwerdeführer nach wie vor an bewegungsabhängigen Schmerzen im Bereich des rechten Handgelenks mit deutlich verminderter Belastbarkeit. Das von der MEDAS veranlasste psychiatrische Konsilium durch Dr. med. M.________, vom 11. Dezember 1996 führte zur Diagnose einer narzisstisch-neurotischen Persönlichkeit mit leichter reaktiver Depression als Folge der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit. Im Bericht des Sozialpsychiatrischen Dienstes vom 13. Februar 1996 wird ausgeführt, der Versicherte leide an Anpassungsstörungen, welche sich heute jedoch nicht unmittelbar auf den Unfall vom 20. November 1990, sondern auf die Gesamtsituation bezögen. Das depressive Zustandsbild habe sich nach psychotherapeutischer Betreuung und Ernstnehmen der körperlichen Folgeschäden gebessert. Die früher gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung lasse sich nicht mehr nachvollziehen, weil die hiefür wichtigen Symptome einer Wiederinszenierung des Unfallereignisses fehlten. Hinweise für eine Persönlichkeitsstörung lägen nicht vor. Es handle sich um eine psychogene Störung; eine geringe hirnorganische Komponente sei möglich, aus psychiatrischer Sicht sei aber festzustellen, dass sie sehr diskret sein müsste, weil die groben kognitiven Funktionen, insbesondere die räumliche, zeitliche und persönliche Orientierung ungestört seien; ferner sei darauf hinzuweisen, dass eine Depression kognitive Funktionen, beispielsweise auch die Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit zu beeinträchtigen vermöge, ohne dass eine hirnorganische Komponente vorliegen müsse. Während anlässlich einer ersten neuropsychologischen Untersuchung vom 18. Oktober 1991 eine hirnorganische Ursache der festgestellten leichten bis mittelschweren Konzentrationsstörungen nicht als überwiegend wahrscheinlich bezeichnet wurde, gelangte der untersuchende Neuropsychologe Dr. phil. G.________ am 18. Januar 1994 bei im Wesentlichen unveränderten Befunden auf Grund einer in der Zwischenzeit vorgenommenen MRI-Untersuchung zum Schluss, es liege eine leichte posttraumatische Hirnfunktionsstörung vor. Die von Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH für Röntgendiagnostik, speziell Neuroradiologie, Klinik Y.________, am 12. Oktober 1993 durchgeführte Untersuchung hatte oberflächliche Hirnsubstanzdefekte frontal und temporal rechts sowie frontobasal paramedian links gezeigt. Dr. med. O.________, Spezialarzt FMH für Neurologie, schloss in seiner Expertise vom 15. Oktober 1993 auf eine kontusionelle Hirnparenchymschädigung, welche sich auch funktionell in einer kompletten Anosmie links und einer posttraumatischen Hörstörung äussere. Im Vordergrund standen Gesichts- und Kopfschmerzen, welche nach Auffassung des Arztes in einem sicheren ursächlichen Zusammenhang mit der beim Unfall vom 20. November 1990 erlittenen Hirnkontusion und Abknickverletzung der oberen HWS stehen. Im gutachtlichen Bericht vom 4. Februar 1997 bestätigte die MEDAS die Diagnosen einer diskreten posttraumatischen Hirnfunktionsstörung bei Status nach fronto-temporalem Schädel-Hirntrauma sowie Status nach indirektem HWS-Trauma. Auf Grund der im Wesentlichen übereinstimmenden und auf eingehenden Untersuchungen beruhenden ärztlichen Angaben ist mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 20. November 1990 ein, wenn auch leichtes, SchädelHirntrauma sowie eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS erlitten hat. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Kopf- und Nackenschmerzen sowie der leichten Hirnfunktionsstörung und dem Unfall ist zu bejahen. Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der psychischen Beeinträchtigungen verhält. Laut Bericht des Sozialpsychiatrischen Dienstes ist eine, allerdings geringfügige, hirnorganische Ursache möglich; diagnostiziert wird indessen eine psychogene Störung in Form einer Anpassungsstörung mit längerdauernder depressiver Reaktion. Zu einem ähnlichen Schluss gelangt Dr. med. M.________ im psychiatrischen Konsilium zuhanden der MEDAS. Auf Grund dieser spezialärztlichen Beurteilungen ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Störungen und dem Unfall zumindest im Sinne einer Teilkausalität zu bejahen. Weil es sich bei den psychischen Störungen um ein selbstständiges Beschwerdebild und nicht ausschliesslich um Symptome der beim Unfall vom 20. November 1990 erlittenen Traumata handelt, ist die Adäquanzbeurteilung nach der für psychische Unfallfolgen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133 ff.) vorzunehmen, wie die Vorinstanz zu Recht festgestellt hat. b) Der adäquate Kausalzusammenhang setzt voraus, dass dem Unfallereignis für die Entstehung der psychisch bedingten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn der Unfall objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit andern Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wird: banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits, und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich. Bei leichten Unfällen, wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Anschlagen des Kopfes, kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Folgen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, entsprechende Gesundheitsschäden zu bewirken. Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht auf Grund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte oder indirekte Folgen davon erscheinen, sind in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Ver- letzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eig- nung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerbeschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplika- tionen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsun- fähigkeit. Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist. Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht wird (BGE 115 V 139 Erw. 6a-c). c) Der im Vordergrund stehende Unfall vom 20. November 1990 ist dem mittleren Bereich zuzuordnen. Nach dem Gesagten ist für die Bejahung der Adäquanz daher erforderlich, dass ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder die nach der Rechtsprechung massgebenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind. Auf Grund der Feststellungen im Strafurteil des Bezirksgerichts Zürich vom 8. Oktober 1991 kann dem Unfall zwar eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden; er war jedoch nicht besonders eindrücklich noch ereignete er sich unter besonders dramatischen Begleitumständen. Auch hat der Beschwerdeführer keine Verletzungen von besonderer Schwere und - im Hinblick auf den geringen Schweregrad der erlittenen Traumata - auch nicht solche Schädigungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, zu psychischen Fehlentwicklungen zu führen. Ebenso wenig kann von einer ärztlichen Fehlbehandlung die Rede sein. Dagegen kann insofern von einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden als sich der Versicherte wegen der beim Unfall vom 20. November 1990 erlittenen Knieverletzung links wiederholt operativen Eingriffen unterziehen musste und es zufolge der behandlungsbedingten Immobilität zu Stumpfproblemen am rechten Oberschenkel kam, welche trotz wiederholter Prothesenänderungen und -neuversorgungen während langer Zeit nicht behoben werden konnten. Wegen der Knieverletzung links wurden während Jahren immer wieder physiotherapeutische Massnahmen durchgeführt, welche laut Bericht der MEDAS vom 4. Februar 1997 weiterhin indiziert sind. In den Jahren 1992 und 1993 erfolgte zudem eine unfallbedingte Zahnbehandlung. Das Beurteilungskriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist damit ebenfalls als erfüllt zu betrachten. Auch ist anzunehmen, dass der Beschwerdeführer insbesondere wegen der Unfallfolgen am linken Knie und der unfallbedingten Beschwerden am rechten Oberschenkelstumpf an körperlichen Dauerschmerzen leidet. Schliesslich war er wegen der physischen Unfallfolgen während langer Zeit vollständig oder zumindest in erheblichem Umfang teilweise arbeitsunfähig gewesen, sodass auch das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit als erfüllt gelten kann. Da somit die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter Weise gegeben sind, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs praxisgemäss zu bejahen.