Citation: K 105/04 18.03.2005 E. 3

3.1 Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung von Dr. med. B.________, Leitender Arzt der Psychiatrischen Klinik X.________, vom 15. Mai 2002. Leistungserbringerin ist die Spitex, Fachstelle für psychosoziale Pflege und Betreuung. Dabei handelt es sich unbestrittenermassen um eine nach Art. 51 KVV zugelassene Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. Zu prüfen ist, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören. 3.2 Laut ärztlicher Diagnose litt die Beschwerdeführerin an einer depressiven Episode mit Suizidalität im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.2). Es lag somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. In der ärztlichen Anordnung vom 15. Mai 2002 wird die Art der durchzuführenden Massnahmen mit "Abklärung des Bedarfs", "Massnahmen der Behandlung" (umfassende psychiatrische Grundpflege) und "Massnahmen der Grundpflege" (Reintegrationstraining anstelle einer stationären Behandlung) umschrieben und der Bedarf mit einmal einer Stunde für die Abklärung und von zweimal 1½ Stunden pro Woche für die Grundpflege angegeben. Der Bedarfsabklärung der Spitex-Organisation ist zu entnehmen, dass die Verschlechterung des Gesundheitszustandes in Zusammenhang mit einem Wohnortswechsel sowie andern psychosozialen Stressfaktoren stand und die Massnahmen der Unterstützung bei der Definition einer neuen Rolle (sc. nach Trennung vom Partner), der Gestaltung und Einführung einer angepassten Tagesstruktur, der Planung der entsprechenden Aktivitäten sowie dem Abbau von Angstgefühlen dienten. Laut einem Schreiben des Dr. med. B.________ an den Rechtsvertreter der Versicherten vom 11. November 2003 stand ein schweres depressives Syndrom mit einer subjektiv als sehr quälend erlebten Antriebshemmung im Vordergrund. Die Patientin sei daher kaum in der Lage gewesen, selbst einfachste Aufgaben (Körperhygiene, Nahrungsaufnahme, Haushalt usw.) zu bewältigen. Nach einer Zuspitzung der Situation sei zunächst ein stationärer Aufenthalt in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich geplant gewesen, im Anschluss an ein Gespräch mit den Betroffenen aber ein Spitex-Einsatz beschlossen worden. Dieser habe in erster Linie dazu gedient, zusammen mit der schwer antriebsverminderten Patientin den Alltag zu strukturieren sowie anstehende Aufgaben zu planen und vorzubesprechen (Aktivitätsaufbau), sodass sie sich wieder als selbst handelnde Person habe erfahren können. Ab Juni 2002 habe die Patientin wieder allein leben können, worauf die Frequenz der Spitexdienste und die Inanspruchnahme der gerontopsychiatrischen Tagesklinik hätten stark reduziert werden können. Nach einem Rückfall im August 2002 habe sich das Zustandsbild anhaltend und bis heute stabilisiert. Zum Spitex-Einsatz wird ausgeführt, dieser habe einen wesentlichen Beitrag geleistet, um eine Hospitalisation zu vermeiden. Die primäre Aufgabe der betreuenden Person habe in der Unterstützung der schwer gehemmt-depressiven Patientin im Planen und Aufbauen des ausserhalb der depressiven Episode problemlos zu bewältigenden Alltags (Aufbau der Aktivitäten des täglichen Lebens) bestanden. Des Weiteren gehörten dazu die Beurteilung des aktuellen psychopathologischen Zustandsbildes (insbesondere der Suizidalität) sowie die Überwachung der verordneten Medikation hinsichtlich korrekter Einnahme, Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Beim Spitex-Einsatz habe es sich nicht um Psychotherapie, sondern um eine gezielte Hilfe beim Aktivitätsaufbau (Tages-/Nachtrhythmus, Kochen/Essen, Wohnungspflege, Besorgungen und Korrespondenz erledigen, sich bewegen, Kontakte aufnehmen usw.) gehandelt. 3.3 Die Angaben im Spitexauftrag vom 15. Mai 2002 sind zwar widersprüchlich, indem unter Massnahmen der Behandlung eine umfassende psychiatrische Grundpflege verordnet wird und als Grundpflege ein Reintegrationstraining (anstelle einer stationären Behandlung) angegeben wird. Sie stimmen zudem mit den Bedarfsangaben der Spitex-Organisation nicht überein, welche neben einer einmaligen Abklärung und Beratung lediglich Massnahmen der Grundpflege vorsieht. Aufgrund der zusätzlichen ärztlichen Angaben und der in den Akten enthaltenen Pflegedokumentation besteht indessen Klarheit bezüglich der durchgeführten Massnahmen. Einerseits handelt es sich um eine einmalige Bedarfsabklärung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Anderseits dienten die Massnahmen der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der durch das psychische Leiden beeinträchtigten Selbstständigkeit der Versicherten in den alltäglichen Lebensverrichtungen, was in den Bereich der psychiatrischen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV fällt (Erw 2.2.3 hievor). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin erschöpften sich die erbrachten Leistungen nicht in einer Mithilfe im Haushalt und einer sozialen Betreuung. Vielmehr ging es primär darum, der Versicherten durch eine geeignete Unterstützung und Betreuung wieder zur Selbstständigkeit in den Verrichtungen des Alltags zu verhelfen. Dass dabei auch der Abbau von Angstgefühlen eine Rolle spielte, bedeutet nicht, dass die pflegerischen Massnahmen als psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung zu qualifizieren wären. Die Massnahmen waren nicht auf die Behandlung der psychischen Beeinträchtigung gerichtet, sondern dienten der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der durch das psychische Leiden beeinträchtigten Selbstständigkeit der Versicherten in den alltäglichen Lebensverrichtungen ("Reintegrationstraining"), was in den Bereich der psychiatrischen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV fällt. Anderseits spricht nichts dafür, dass Massnahmen der Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV durchgeführt wurden. In der ärztlichen Stellungnahme vom 11. November 2003 ist zwar die Rede davon, dass zum Aufgabenbereich der Pflegeperson auch die Beurteilung des aktuellen psychopathologischen Zustandsbildes (insbesondere der Suizidalität) sowie die Überwachung der verordneten Medikation hinsichtlich korrekter Einnahme, Wirksamkeit und Nebenwirkungen gehörten. Aus der Pflegedokumentation ergeben sich jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass effektiv solche Leistungen erbracht wurden. Die Überwachung der Medikation erfolgte offenbar im Rahmen des parallel zum Spitex-Einsatz angeordneten wöchentlich zweimaligen Besuchs der psychiatrischen Tagesklinik. Es werden von der Beschwerdeführerin denn auch keine Vergütungen für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV beansprucht. Im Übrigen sind die streitigen Massnahmen mit der Vorinstanz als psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu qualifizieren. Dem kantonalen Gericht ist aufgrund der ärztlichen Angaben, wonach dank der vernetzten ambulanten Betreuung eine Hospitalisation vermieden werden konnte und sich der Spitex-Einsatz für die Grundpflege auf zweimal 1½ Stunden in der Woche beschränkte, auch darin beizupflichten, dass die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen zu bejahen ist. Die Beschwerdeführerin hat die streitigen Leistungen somit nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV und den anwendbaren tariflichen Bestimmungen zu entschädigen. Ferner hat sie die erforderliche Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV zu vergüten.