Citation: I 611/03 16.06.2004 E. 2.1

2.1.1 Das Spital X.________ diagnostizierte am 27. März 2000 einen chronischen unteren Rückenschmerz (ICD-10: M59.9) mit Hypermobilitätssyndrom (Beighton-Score 6/9; ICD-10: M35.7), myofaszialem Syndrom des Becken- und Schultergürtels und strukturpathologisch (nicht relevant) Spondylolisthesis LWK5 über S1 bei bilateraler Spondylolyse (ICD-10: M43.1). Die Versicherte leide an einem zunehmend chronifizierten unteren Rückenschmerz, der mittlerweile ein hohes, kontinuierliches Niveau bei 8 von 10 Punkten auf einer visuellen Analogskala erreicht habe. Die klinische Diagnose erkläre die Symptomatik in der Intensität nicht. Die Versicherte sei medizinisch-theoretisch zu 100 % arbeitsfähig, wobei sie konstitutionell sicherlich körperlich schwere oder monoton-repetitive Tätigkeiten vermeiden sollte. 2.1.2 Die Psychologin Frau lic. phil. T.________, Psychiatrische Poliklinik, Spital Y.________, ging im Bericht vom 5. September 2000 von einer schweren Schmerzverarbeitungsstörung aus, wobei die reaktiven Überlagerungen anamnestisch hinreichend erklärbar und transparent seien. Es bestehe ein Schmerz über die Kinderlosigkeit, die von der Versicherten stark rationalisiert werde, um sich gegen die Angriffe der beiden Familien zu schützen. Nicht unbedeutend seien die Schuldgefühle dem Mann gegenüber, da zwischen dem Paar wegen der Schmerzproblematik der Versicherten seit einiger Zeit keine Sexualität mehr praktiziert werde und der Mann auch zunehmend hilflos und verzweifelt sei. Die Versicherte spreche auch von ihrem Schmerz, als sie mit 11 Jahren den Vater verloren habe, den sie vorher jahrelang habe entbehren müssen, da er in der Schweiz als Gastarbeiter gelebt habe. Psychodynamisch betrachtet bedeute der Schmerz das Zulassen der Kränkung über die Heimatlosigkeit und den verwehrten Kinderwunsch. Diese Kränkung müsse aufrecht erhalten werden, da sie einerseits eine selbstwertschützende Funktion habe. Gleichzeitig nähre die Wut wieder den Schmerz, was zu einem unheilvollen Teufelskreis führe. 2.1.3 Dr. med. I.________, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, diagnostizierte am 10. Januar 2001 ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei Hyperlordose und Sacrum acutum, konstitutioneller Bandlaxität und vordergründig Schmerzverarbeitungsstörung. Alle Bemühungen der involvierten Therapeutinnen und seinerseits seien ohne die geringste Auswirkung auf die Beschwerden gewesen, weshalb er die Betreuung nun abgeschlossen habe. In wiederholten Gesprächen habe er keine Basis für eine psychotherapeutische Intervention finden können. Die Versicherte habe an der alleinigen Organizität ihrer Beschwerden festgehalten. Konsequenterweise habe er keine weitere Arbeitsunfähigkeit attestiert, da psychosomatischen Leiden invalidenversicherungsrechtlich keine invalidisierende Bedeutung zukomme. 2.1.4 Die behandelnde Psychiaterin Frau Dr. med. S.________ diagnostizierte am 26. November 2001 Folgendes: mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1), somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.0), vorwiegend ängstliche Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8). In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei die Versicherte seit 1. September 2001 zu 100 % arbeitsunfähig. Zum jetzigen Zeitpunkt seien ihr auch andere Tätigkeiten wegen der Schwere der Symptome und der Chronifizierung nicht zumutbar. 2.1.5 Der Hausarzt Dr. med. M.________, Innere Medizin FMH, ging unter Berücksichtigung der somatischen und psychischen Beschwerden von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit als Kassiererin aus. Auch andere ganz einfache, nicht belastende Tätigkeiten lösten bei der Versicherten Schmerzen aus. Leider hätten bisher alle therapeutischen Massnahmen fehlgeschlagen (Bericht vom 17. Dezember 2001). 2.1.6 Der Psychiater Dr. med. W.________ diagnostizierte im Gutachten vom 18. Mai 2002 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien eine histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.4) mit illness behaviour und psychosozialen Schwierigkeiten. Es bestünden multiple familiäre Spannungen bei psychosozialer Belastungssituation und einer etwas akzentuierten Partnerschaftsproblematik. Er habe keine Symptome einer depressiven Episode oder depressiven Symptomatik gefunden. Auch für eine ängstliche Persönlichkeitsstörung habe er überhaupt keine Anzeichen gefunden. Die Versicherte sei während der Untersuchung überheblich gewesen, habe ständig und immer wieder süffisant gelächelt und sich als ausgesprochen histrionisch agierend erwiesen, habe ein Aufmerksamkeit suchendes Verhalten gezeigt und immerfort ihre Hilflosigkeit demonstriert. Die ganze Regressionstendenz, der Rückzug, das Herumliegen zu Hause könne nicht mit einer depressiven Erkrankung erklärt werden, sondern sei eine Verhaltensauffälligkeit im Sinne einer illness behaviour und einer Opferrolle, die sie einnehme und mit der sie auch einen deutlichen sekundären Krankheitsgewinn habe. Es bestehe eine deutliche Diskrepanz zwischen der angeblichen Schwere der Symptome und dem ruhigen Auftreten, der gefassten Kommunikationsfähigkeit und dem guten affektiven Funktionieren in der Untersuchungssituation. Auch die Tatsache, dass die Beschwerden schon lange bestünden, lasse zwar eine Chronifizierung vermuten, müsse aber ganz klar im Zusammenhang mit der Verhaltensstörung gewertet werden. Aus psychiatrischer Sicht könnten der Versicherten sicher mehr Anstrengungen zugemutet werden, sich beruflich zu rehabilitieren. Viele ihrer Angaben und ihrer Unfähigkeitserklärungen seien nicht nachvollziehbar und deutlich diskrepant zum teilweise auch stenischen Auftreten. Auch wenn eine histrionische Persönlichkeitsstörung vorliege, müsse bei dieser Diagnose klar abgewogen werden, ob z.B. die Realitätseinschätzung vorhanden sei, ob die Versicherte über genügend Ressourcen verfüge, Anstrengungen aufzubringen, ob ihr dies auch zumutbar wäre, ob die kognitiv-mnestische Leistungsfähigkeit wesentlich eingeschränkt sei, wie ihr soziales Funktionieren möglich wäre usw. Unter Berücksichtigung all dieser Faktoren sei die Versicherte weiterhin arbeitsfähig. Aufgrund der chronisch erlebten Schmerzen könne eine leichte Verminderung der Belastbarkeit, des Durchhaltevermögens, der Kraftentwicklung und der Daueraufmerksamkeitsfähigkeit angenommen werden. Dies schränke die Arbeitsfähigkeit um höchstens 40 % ein. Die Versicherte sei in jeder Hilfsarbeitertätigkeit, sowohl als Kassiererin wie als Verkäuferin, die ihr vom organischen Leiden her zugemutet werden könne, fünf Stunden täglich arbeitsfähig. Die Prognose sei schlecht, da sie sich darauf einstelle, nicht mehr arbeiten zu können. Dies sei nicht mit einer psychiatrischen Erkrankung zu erklären. 2.1.7 Im Bericht vom 3. Juli 2003 legte Frau Dr. med. S.________ dar, das Gutachten des Dr. med. W.________ werde der Schwere der Persönlichkeitsstörung der Versicherten nicht gerecht. Zu Beginn der Behandlung bei ihr habe sich die Beschwerdeführerin dominant, abweisend und gespannt gezeigt. Sie habe den Sinn der Behandlung nicht eingesehen, da sie der unerschütterlichen Meinung sei, dass sie ein schweres Rückenleiden habe. Erst als sie ihr Vertrauen gewonnen habe, seien starke Ängste vor dem Leben, vor Autoritäten, vor Schwäche und Ausgeliefertsein zum Vorschein gekommen. In diesem Zusammenhang zeige sie ihre wirkliche Persönlichkeit und werde depressiv, unsicher und ängstlich. Bei der persönlichen Kontaktaufnahme und bei einer vermeintlichen Abweisung reagiere sie mit der von Dr. med. W.________ beschriebenen "belle indifference", einem fassadären, übertriebenen Verhalten. Dies sei nur die Oberfläche der Symptomatik und ein Schutzmechanismus oder ungeeigneter Lösungsversuch. Die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung, zu der das vordergründige Verhalten der Versicherten passen würde, habe sie verworfen, weil damit ihre Ängste nicht gewürdigt würden. Für eine ängstliche Persönlichkeitsstörung sprächen mit besonderer Ausprägung folgende Umstände: gewohnheitsmässige Befangenheit; Gefühle der Unsicherheit und Minderwertigkeit; andauernde Sehnsucht nach Akzeptiertwerden; Überempfindlichkeit gegenüber Kritik und Zurückweisung; Weigerung zur Aufnahme von Beziehungen, solange der betreffenden Person nicht unkritisches Akzeptiertwerden garantiert sei; eingeschränkte persönliche Bindungen; Neigung, gewohnheitsmässig potentielle Gefahren zu sehen und Aktivitäten zu vermeiden; eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach Gewissheit und Sicherheit. Wenn die Versicherte ihre Fassade fallen lasse, werde sie depressiv mit depressiver Verstimmung, Verlust von Interesse oder Freude und erhöhter Ermüdbarkeit. Dazu habe sie eine negative Zukunftsperspektive, Gedanken an Suizid und somatische Zeichen wie Nervosität, Konzentrationsstörungen, psychomotorische Gespanntheit, Gewichtsschwankungen und Schlafstörungen. Es scheine, dass die depressiven Merkmale mal weniger und mal stärker zum Vorschein kommen könnten. Mit der Vermutung, dass mit grosser Wahrscheinlichkeit auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung vorliege, könne sie sich einverstanden erklären. Die Versicherte leide seit zehn Jahren an Rückenbeschwerden und werde deswegen mit Tabletten und Spritzen behandelt. Zudem habe sie diverse Physiotherapien und erfolglos eine dreimonatige ambulante intensive Therapie im Spital absolviert. Die psychischen Gründe für die Arbeitsunfähigkeit seien die Fixierung auf die körperlichen Beschwerden, die depressiven Symptome mit Freud- und Lustlosigkeit, fehlender Motivation und fehlendem Durchhaltevermögen, Selbstwert- und Autoritätsproblematik sowie Angst und Unsicherheit im Umgang mit Menschen. Das Erreichen einer Arbeitsfähigkeit sei über eine Rehabilitation möglich, die nur multidisziplinär über Jahre erfolgen könne.