Citation: K 142/04 23.05.2006 E. 5.2

5.2.1 Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1 KVG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dieser Gesetzeswortlaut stimmt bis auf die mit der 4. IV-Revision eingefügte ausdrückliche Erwähnung der psychischen Gesundheit (in Kraft seit 1. Januar 2004) mit Art. 2 Abs. 1 KVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) überein, sodass auf die dazu ergangene Rechtsprechung abgestellt werden kann (BGE 130 V 344 Erw. 2.2; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zürich 2003, N 1 zu Art. 3). Beim Begriff der Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 116 V 240 Erw. 3a mit Hinweisen, vgl. auch BGE 124 V 120 f. Erw. 3b mit Hinweisen). Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den so genannten Krankheitswert erreichen (Kieser, a.a.O., N 14 zu Art. 3). Erst wenn durch den Hinzutritt der in Art. 3 Abs. 1 ATSG genannten Kriterien der Krankheitswert erreicht ist, liegt Krankheit im Rechtssinne vor (Kieser, a.a.O., N 7 zu Art. 3). Die gesundheitliche Störung muss mithin eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränken, dass der Patient oder die Patientin ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn dem Patienten oder der Patientin nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S 41, Rz 78; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2). 5.2.2 Im Gutachten des Dr. med. T.________ wird eine schizophreniforme psychotische Störung bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD-10 F10.50) diagnostiziert; differentialdiagnostisch gibt der Experte eine episodische paranoide Schizophrenie mit zunehmendem Residuum an (ICD-10 F20.3, andernorts: ICD-10 F20.5). Seit dem 10. April 1997 ist bekannt, dass der Versicherte unter einer Schizophrenie oder unter schizophreniformen Störungen leidet. Er ist seither wiederholt durch fremdgefährdendes Handeln unter Drogeneinfluss aufgefallen und musste polizeilich aufgegriffen oder mittels fürsorgerischer Freiheitsentziehung in eine psychiatrische Anstalt eingewiesen werden. Der Gutachter bestätigt sowohl eine psychische Störung, welche insbesondere bei übermässigem Alkoholkonsums zutage tritt, als auch einen kausalen Zusammenhang zwischen dieser Gesundheitsbeeinträchtigung und dem gewalttätigen Handeln des Beschwerdegegners. Mit Blick auf die Tatsache, dass der Versicherte bisher trotz (oder gerade wegen) seiner psychischen Verfassung auf den Drogenkonsum - auf freiwilliger Basis - nicht verzichten konnte, und auf die vollends fehlende Einsicht in die schädigenden Auswirkungen seines Drogenkonsums steht fest, dass er unter Beschwerden mit Krankheitswert (Erw. 5.2.1 hiervor) leidet. Es muss daher vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG ausgegangen werden. Daran ändert nichts, dass die Klinikärzte verschiedentlich zunächst die Unauffälligkeit des Verhaltens im stationären Umfeld feststellten und keine Anhaltspunkte für eine psychische Störung fanden. Denn es zeigte sich in zunehmendem Masse auch während des Klinikaufenthaltes, dass der Versicherte bei sich bietenden Gelegenheiten weiterhin Alkohol konsumierte und gegenüber Pflegepersonal und Mitpatientinnen - zunächst nur unter Alkoholeinfluss, später auch ohne Alkohol konsumiert zu haben - bedrohlich auftrat, bis er schliesslich (diesmal unter Alkoholeinfluss) im April 2003 eine Mitpatientin derart massiv sexuell belästigte, dass er wieder inhaftiert werden musste. Die verharmlosenden Berichte der (männlichen) Klinikärzte vom 12. August und 28. September 2002 bezüglich des Krankheitszustandes lassen sich nicht zuletzt auf den Umstand zurückführen, dass der Beschwerdegegner gegenüber weiblichem Pflegepersonal äusserst entwertend und fordernd auftrat, während er mit Männern einen ausgesprochen freundlichen Umgang pflegte, was nach dem Bericht des Oberarztes der Dualstation vom 6. Juni 2003 zu widersprüchlichen Wahrnehmungen im interdisziplinären Team führte. 5.3 Das Bezirksgericht hat sich bei seinem Beschluss für die Anordnung der stationären Massnahme im Wesentlichen auf das Gutachten des Dr. med. T.________ vom 24. Dezember 2001 gestützt, welches eine eindrückliche Liste von Kriterien enthält, die sich ungünstig auf die Legalprognose auswirken und gleichzeitig das hohe Fremdgefährdungspotential aufzeigen. Auf Grund der ärztlichen Angaben erhöht sich die Gefahr für die Gesellschaft, wenn der Versicherte unter Alkoholeinfluss steht. Der Experte empfiehlt auf Grund der bisher gescheiterten Versuche einer ambulanten Therapie und insbesondere mit Blick auf die fehlende Krankheitseinsicht einen stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik. Diese Auffassung wird durch den Oberarzt der Dualstation in seinem Bericht vom 22. Juni 2004 auch in der Retrospektive geteilt. Er hält fest, dass es sich aus medizinischer Sicht um einen "komplexen und nicht leicht auf Anhieb durchschaubaren Fall" handle, bei welchem die Indikation für eine stationäre Behandlung gegeben war, was sich im weiteren, leider ungünstigen Verlauf auch bestätigt habe. Nach dem Verhalten des Versicherten bis zum Antritt der Untersuchungshaft neun Monate vor dem Klinikeintritt vom 4. Juli 2002 (wiederholte Gewalttätigkeiten unter Drogeneinfluss, fehlgeschlagene ambulante Behandlungsversuche) ist entgegen der Ansicht der SWICA an der Notwendigkeit einer stationären Therapie nicht zu zweifeln. Wie die Vorinstanz zu Recht festhält, ist einzig noch ungeklärt, in welchen Zeiten der Versicherte Akutpatient oder Pflegepatient gewesen ist. 5.4 Schliesslich vermag auch der Umstand, dass die stationäre Be-handlung des Versicherten vom Bezirksgericht im Rahmen von strafrechtlichen Massnahmen im Sinne von Art. 43 und 44 StGB angeordnet wurde, nichts an der Leistungspflicht der Krankenversicherung zu ändern. Es besteht kein Anlass, auf die Rechtsprechung, wonach es keinen grundsätzlichen Unterschied ausmacht, ob sich die versicherte Person auf Grund ärztlicher oder richterlicher Anordnung in einer Heilanstalt aufhält, zurückzukommen (BGE 106 V 182; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 229). Vorliegend mag die Sozialgefährlichkeit Anlass für die Klinikeinweisung gewesen sein. Es ist dem Versicherten aber beizupflichten, dass das vordringliche Ziel der angeordneten Massnahme die wirksame Behandlung des Leidens an sich zur Behebung oder Verminderung der überaus hohen Rückfallgefahr war. Die Klinikeinweisung erfolgte demgemäss krankheitsbedingt. Damit untrennbar verbunden ist der Umstand, dass die Behandlung deshalb notwendig wurde, weil sich die psychische Gesundheitseinschränkung unter anderem in einer massiven Fremdgefährdung äusserte. Bei dieser Sachlage sind die praxisgemässen Voraussetzungen erfüllt, um eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin - im Grundsatz - zu bejahen.