Citation: 9C_166/2022 E. 5.5.2

5.5.2. Die in der Regressionsanalyse ermittelten Indexwerte des kostenstatistisch auffälligen Arztes werden im zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitskontrolle also mit den konkreten Verhältnissen abgeglichen. Überdurchschnittliche Kosten können gegebenenfalls durch praxisspezifische Effekte erklärt und der aufgrund eines auffälligen Regressionsindexes entstandene Verdacht unwirtschaftlicher Behandlungsweise in diesem Umfang ausgeräumt werden. Der (um die Toleranzmarge verminderte) Praxisindexwert ist entsprechend dem Kosteneffekt von signifikanten individuellen Eigenschaften der Praxis und des Patientenkollektivs (sog. Praxisbesonderheiten) zu reduzieren (BGE 150 V 129 E. 5.5). Als Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind Merkmale wie beispielsweise sehr viele langjährige und/oder ältere Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen, ein sehr hoher Anteil an ausländischen Patienten oder der Umstand, dass keine Notfallpatienten behandelt werden (vgl. Urteil 9C_558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.1 und 8.2). Ein Praxiseffekt ist - wo möglich - anhand von Praxisdaten und statistischen Vergleichswerten auszuweisen; Besonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sind, können auch auf analytischem Weg (anhand ausgewählter Patientendossiers oder Rechnungen) beurteilt werden (BGE 150 V 129 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Der Umstand, dass ein kostenwirksamer Faktor bereits als Morbiditätsvariable im Screening-Modell zum Tragen gekommen ist (oben E. 5.4.1), schliesst nicht von vornherein aus, dass er zusätzlich als Praxisbesonderheit berücksichtigt wird. Wenn davon auszugehen ist, dass die konkreten Auswirkungen jenes Faktors in der Regressionsanalyse nicht wenigstens annähernd neutralisiert wurden, ist eine individuelle Betrachtung angezeigt (dazu BGE 150 V 129 E. 5.5.3). Hinsichtlich einer angemessenen Erfassung der Morbidität ist vor allem auf Angaben des Leistungserbringers über das Vorkommen und die Verteilung von Diagnosen im Patientenkollektiv zurückzugreifen (vgl. TRÜMPLER/WERDER, Klarstellung des Bundesgerichts: Wirtschaftlichkeitsverfahren brauchen Einzelfallprüfungen, in: Jusletter 29. April 2024, Rz. 17). Entgegen Art. 42 Abs. 3bis KVG fehlen in den Abrechnungsdaten der Krankenversicherer regelmässig diagnostische Informationen (zur amtl. Publ. vorgesehenes Urteil 9C_125/2022 vom 10. September 2024 E. 5.7). Im Screening-Verfahren muss die Morbidität denn auch indirekt über Indikatoren ("Proxies") wie z.B. die pharmazeutischen Kostengruppen PCG provisorisch erschlossen werden (vgl. TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017 [= Anhang des Screening-Vertrags vom 20. März 2018], S. 26 Ziff. 4.6 und S. 70). Die naturgemäss damit verbundenen grossen Ungenauigkeiten können mittels diagnostischer Daten zumindest verringert werden.