Citation: U 331/03 30.08.2004 E. 4

4.1 Nach Dr. med. R.________ wird das psychische Zustandsbild am besten durch eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne von ICD-10 F43.1 beschrieben. Dabei ist die Sichtweise einer unbewussten, neurotischen Dekompensation des bereits vorbestandenen instabilen psychischen Gleichgewichtes durch den Verkehrsunfall vom 6. Juli 1999 wesentlich. Differentialdiagnostisch ist eine depressive Episode gemäss ICD-10 F32 in Betracht zu ziehen. Der Experte verneint einen krankheitswertigen psychischen Vorzustand. Mit grosser Wahrscheinlichkeit habe vor dem Unfall vom 6. Juli 1999 eine gewisse Beeinträchtigung der Intelligenz und eine weitgehend migrationsbedingte erhebliche Passivität im sozialen Bereich bestanden. Laut Dr. med. R.________ wäre es mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit ohne den Verkehrsunfall nicht zur Entwicklung des vorliegenden psychischen Beschwerdebildes gekommen. Als unfallfremde Faktoren an dieser Entwicklung mitbeteiligt seien unter anderem die wahrscheinlich kulturell-, sozial- und persönlichkeitsbedingte Eigenart der Versicherten, die früheren Belastungen weitgehend zu verdrängen. Die Explorandin gehe über aussergewöhnlich schwierige Lebensumstände und -ereignisse wie die Abwesenheit des Vaters, welcher während 30 Jahren in Deutschland gearbeitet habe, sowie den Tod des erstgeborenen Kindes einige Wochen nach der Geburt hinweg. Sie äussere nicht nur keine negativen Gefühle, sondern stelle ihre Kindheit und Herkunftsfamilie als problemlos und gut dar. «Die Versicherte konnte vorherige, belastende Lebensumstände und -ereignisse (...) noch verdrängen, nicht aber in einer reiferen Weise verarbeiten. Nach dem Unfall brach diese innerseelische Abwehr zusammen und alle negativen Erfahrungen und Gefühle wurden auf das Unfallereignis projiziert, entsprechend einem unbewussten Übertragungsmechanismus» (Gutachten vom 5. August 2002). 4.2 Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist das Gutachten vom 5. August 2002 nicht deshalb in Zweifel zu ziehen, weil bei der Untersuchung der Ehemann und der Sohn der Versicherten als Übersetzer fungierten. Vorab wird zu Recht nicht geltend gemacht, Angehörige könnten prinzipiell nicht Dolmetscherdienste leisten. Es bestehen sodann keinerlei Hinweise für eine fehlerhafte oder nicht umfassende Übersetzung durch Ehemann und Sohn etwa im Sinne einer Verfälschung, Verharmlosung oder Überzeichnung von sie betreffenden Aussagen der Versicherten. Es verhält sich insoweit anders als im Urteil B. vom 30. Dezember 2003 (I 451/00). 4.3 Hingegen ist der Schluss der Vorinstanz aus dem Gutachten vom 5. August 2002 auf eine eigenständige, allenfalls noch bestehende und mit der Zeit abklingende somatische Beschwerden immer mehr überlagernde psychische Erkrankung nicht hinreichend gesichert. 4.3.1 Vorab weist der psychiatrische Experte selber darauf hin, dass die klinisch-diagnostischen Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne von ICD-10 F43.1 streng genommen nicht erfüllt sind. Der Verkehrsunfall vom 6. Juli 1999 kann nicht als «Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses» bezeichnet werden, «die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde» (Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl. [Hrsg. Dilling/Mombour/Schmidt]; vgl. auch Murer/Kind/Binder, Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?, in: SZS 38/1994, S. 192 f.; ferner in RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 nicht publizierte Erw. 2 des Urteils K. vom 2. November 1998 [U 287/97]). Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung beruht wesentlich auf der Annahme, der Unfall vom 6. Juli 1999 bilde eine Projektionsfläche für bis anhin nicht verarbeitete und verdrängte, belastende Gefühle im Zusammenhang mit Lebensereignissen und -umständen. Weshalb gerade dieses Ereignis zu einer Dekompensation des bereits zuvor instabilen psychischen Gleichgewichts führte, ist nicht einsichtig. Dr. med. R.________ hält selber fest, dass die früheren Verlusterlebnisse (Abwesenheit des Vaters, des Ehemannes, Tod des erstgeborenen Kindes) verglichen mit dem Unfall vom 6. Juli 1999 von wesentlich existenziellerer Natur gewesen seien. Weshalb also soll eine Frau, die gegenüber aussergewöhnlich schwierigen Lebensumständen und -ereignissen gleichsam indolent ist, die insbesondere den Tod des erstgeborenen Kindes durch die religiöse Aussage, Gott habe das Kind halt zu sich geholt, «beschönigt», wie der Gutachter ausführt, als Folge des Unfalles ihr bewusstseinsfernes Verarbeitungsmuster der Verdrängung belastender Gefühle im Zusammenhang mit solch schwierigen Lebensumständen richtunggebend verändern? Es entspricht im Übrigen einer Erfahrungstatsache, dass viele albanische Männer getrennt von ihren Familien im Ausland arbeiten und so für den Unterhalt der Familie aufkommen. Dass die Beschwerdeführerin als eines von fünf Kindern und später als Mutter von drei eigenen Kindern unter der Abwesenheit ihres Vaters und später ihres Ehemannes mehr als andere Töchter oder Frauen in derselben Situation gelitten hatte, es aber nicht zeigen konnte und durfte, wird nirgends gesagt. Sie selber äusserte sich gegenüber dem Experten in dem Sinne, sie habe sich von beiden Elternteilen geliebt gefühlt und kaum darunter gelitten, dass der Vater jeweils während eines wesentlichen Teils des Jahres in Deutschland gelebt habe. In der Familie habe es auch keine Aggressivität gegeben. Ihre Kindheit und Jugend sei gut gewesen. Anderseits wird an mehreren Stellen im Gutachten auf eine Minderintelligenz im Sinne eingeschränkter kognitiver Fähigkeiten hingewiesen. Allerdings handelt es sich dabei um fremdanamnestische Äusserungen. Neuropsychologische Abklärungen wurden keine durchgeführt. 4.3.2 Im Weitern verneint Dr. med. R.________ einen krankheitswertigen psychischen Vorzustand. Mit grosser Wahrscheinlichkeit habe vor dem Unfall vom 6. Juli 1999 eine gewisse Beeinträchtigung der Intelligenz und eine weitgehend migrationsbedingte erhebliche Passivität im sozialen Bereich bestanden. Es fehlten Hinweise auf eine unabhängig vom Unfallereignis sich entwickelnde psychische Störung. Sodann werde das psychische Krankheitsbild bis heute stärker durch Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und erhöhte Schreckhaftigkeit geprägt als durch häufige Aspekte depressiver Zustandsbilder wie Gefühle von Insuffizienz, Versagensangst und Todessehnsucht. Anderseits sind laut Gutachter die gemäss ICD-10 für ein somatisches Syndrom bei Depression geforderten vier Symptome gegeben. Der Experte spricht sogar ausdrücklich von einer unfallbedingten Entwicklung eines agitierten depressiven Zustandsbildes mit ausgeprägter Beeinträchtigung von Auffassungsgabe, Konzentrationsfähigkeit und Durchhaltevermögen, was die Verrichtung einfacher Tätigkeiten im Haushalt zeitweilig unmöglich mache. Auf Grund dieser Aussagen ist von einer depressiven Entwicklung auszugehen. Unklar ist, ob es sich hiebei um eine eigenständige (sekundäre) psychische Gesundheitsschädigung handelt oder ob die organisch nicht nachweisbaren Beschwerden, insbesondere die Kopf- und Nackenschmerzen sowie die Konzentrationsstörungen, und die psychischen Beeinträchtigungen ein komplexes Gesamtbild ergeben. Dass die depressive Entwicklung (auch) Symptom des Traumas ist, lässt sich nicht rechtsgenüglich ausschliessen. Diese Frage kann schon deshalb nicht offen bleiben, weil Dr. med. R.________ ein vorbestehendes krankheitswertiges psychisches Leiden klar ausschliesst. Unter diesen Umständen könnte nur dann ohne weiteres auf eine dominierende psychische Problematik im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a und RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 geschlossen werden, wenn der psychiatrischen Hauptdiagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung verglichen mit und in Abgrenzung zur depressiven Entwicklung eigenständige Bedeutung zukäme. Das lässt sich auf Grund der Aussagen des Gutachters (vgl. Erw. 4.1) indessen nicht sagen. 4.4 Der streitige Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung für die Zeit ab 1. November 2002 liesse sich ohne weitere Abklärungen einzig verneinen, wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Juli 1999 und den geklagten Beschwerden zu verneinen wäre. Das kantonale Gericht hat die Frage offen gelassen. Die SUVA hat sich zu diesem Punkt in der vorinstanzlichen Vernehmlassung geäussert. Nach Auffassung des Unfallversicherers können die Beschwerden keinen organischen Ursprung haben. Es komme daher lediglich eine rein psychische Ursache in Frage. Gemäss Dr. med. R.________ seien die diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörungen natürliche teilkausale Unfallfolgen. Der Argumentation der SUVA kann schon deshalb nicht gefolgt werden, weil das Fehlen nachweisbarer organischer Defekte ein Schleudertrauma der HWS im unfallversicherungsrechtlichen Sinne nicht ohne weiteres ausschliesst. Ob eine solche oder ähnliche Verletzung gegeben ist, kann aber nach dem in Erw. 4.3 Gesagten im Hinblick auf die Frage, ob der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Juli 1999 und den geklagten Beschwerden nach Massgabe von BGE 117 V 359 oder BGE 115 V 133 zu prüfen ist, nicht offen gelassen werden (vgl. Urteil H. vom 27. Juni 2000 [U 57/99] Erw. 3b). 4.5 Die SUVA wird in Beachtung der Ausführungen in Erw. 4.3 und 4.4 weitere Abklärungen vorzunehmen haben. Dabei erscheint es angezeigt, eine erneute psychiatrische Begutachtung durch einen der Muttersprache der versicherten Person kundigen Experten oder unter Beizug eines Übersetzers durchführen zu lassen (vgl. Erw. 3.2).