Citation: U 64/04 08.10.2004 E. 4

4.1 Zur Abklärung insbesondere der Kausalität holte das kantonale Gericht ergänzende Stellungnahmen der MEDAS-Gutachter ein. In Bezug auf das Panvertebralsyndrom hat Dr. med. G.________, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, am 10. April 2003 Bericht erstattet. Der Experte führt zur Frage, ob sich das panvertebrale Syndrom seit der Verfügung der Invalidenversicherung vom 22. Juni 1995 verstärkt habe, aus, laut Angaben des Versicherten hätten die Rückenschmerzen seit dem Unfall vom 4. November 1998 zugenommen, was gemäss Akten nicht zwingend nachvollziehbar sei. Insbesondere sei es kaum möglich, die Angaben des Versicherten zu quantifizieren. Zur Frage, ob der Unfall vom 4. November 1998 ganz oder teilweise Ursache für eine richtunggebende Verschlimmerung des panvertebralen Syndroms gewesen sei, hält der Facharzt fest, infolge der erlittenen, operativ versorgten Humerusschaft-Fraktur sei eine vermutlich durch Schon- und Fehlhaltungen ausgelöste Verschlimmerung des vorbestehenden lumbovertebral lokalisierten Schmerzsyndroms mit Ausdehnung über die ganze Wirbelsäule eingetreten. Bei vormals lokalisierten Beschwerden erscheine die Auslösung durch den erwähnten Unfall somit überwiegend wahrscheinlich. Zur Frage, ob die heute vorliegende Verschlimmerung des panvertebralen Syndroms auch ohne den Unfall vom 4. November 1998 eingetreten wäre, gab der Experte an, aufgrund der vorbestehenden Beschwerden habe der Versicherte bereits 1995 eine Dispensation aus dem Arbeitsprozess angestrebt, ohne dass die beklagten Symptome den damals beurteilenden Ärzten zwingend nachvollziehbar erschienen seien. Mit einer Zunahme von Klagen über Rückenbeschwerden sei somit zu rechnen gewesen, doch sei eine Quantifizierung der zu erwartenden Verschlimmerung spekulativ. Auf entsprechende Frage hin schätzte Dr. med. G.________ den unfallbedingten Anteil des panvertebralen Syndroms mit ausgeprägten muskulären Dysbalancen auf 50 %. Zu den Zusatzfragen des Versicherten hielt der Facharzt fest, dass die durch die Klinik B.________ am 6. Dezember 1999 gestellte Diagnose einer Segmentsbewegungsstörung des lumbosakralen Übergangs auch im MEDAS-Gutachten vom 26. September 2001, teilweise überlappend mit anderer Wortwahl, zu finden sei. Weiter hielt der Experte fest, Weichteile des Versicherten seien beim Unfall vom 4. November 1998 nicht so verletzt worden, dass sie die beklagten Beschwerden hervorrufen würden. Die bestehenden Myotendoperiostosen erklärten sich hinreichend durch die chronischen Fehlhaltungen und das gebotene Schonverhalten, die beide das Ungleichgewicht der wirbelsäulenstabilisierenden Muskelgruppen mit den entsprechenden Verspannungen unterhielten. 4.2 Das kantonale Gericht hat gestützt auf die Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 10. April 2003 geschlossen, der Unfall vom 4. November 1998 habe zu einer Auslösung resp. Verschlimmerung des panvertebralen Syndroms geführt, und der unfallbedingte Anteil daran betrage schätzungsweise 50 %. Für die weiter bestehende, im Rückenleiden begründete Arbeitsunfähigkeit von 40 % sei somit zu 20 % das Unfallereignis verantwortlich. Diese Beweiswürdigung rügt die Beschwerdeführerin zu Recht, denn die unbestimmten und teilweise nicht widerspruchsfreien Aussagen des Gutachters lassen diese Schlüsse nicht zu. Wie sich aus seiner Antwort auf die Frage nach einer Verstärkung des panvertebralen Syndroms seit der Verfügung der Invalidenversicherung vom 22. Juni 1995 ergibt, hat der Versicherte zwar eine solche Entwicklung angegeben. Jedoch ist diese subjektive Angabe nach Auffassung des Experten, der in diesem Zusammenhang auf das bereits seit 1993 bestehende chronische Lumbovertebralsyndrom mit Ausstrahlungen in den rechten Oberschenkel und auf die durch den Unfall im thorakolumbalen Bereich nicht verletzte Wirbelsäule verweist, auf Grund der Akten nicht zwingend nachvollziehbar. Dies lässt darauf schliessen, dass der Facharzt eine Verschlimmerung seit 1995 - und damit auch seit dem Unfall vom 4. November 1998, wonach nicht ausdrücklich gefragt wurde - auf Grund der (fehlenden) objektiven Befunde nicht bestätigen konnte. Der Experte erwähnt zwar weiter das vom Kreisarzt und der Klinik B.________ beschriebene Ausweitungssyndrom, geht aber darauf nicht ein und setzt sich mit der Möglichkeit einer psychischen Beschwerdeproblematik resp. der Abgrenzung zu der von ihm beschriebenen somatischen Leidenskomponente nicht auseinander. Unbestimmt bleiben seine weiteren Ausführungen, wenn er eine Quantifizierung der Angaben des Versicherten kaum für möglich hält und das Ausmass einer Verschlimmerung ebenfalls als nicht bezifferbar resp. Aussagen hiezu als spekulativ bezeichnet. Damit bleibt, auch mangels entsprechender Fragestellung, offen, ob es nach Auffassung des Experten mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit seit 1995 oder dem Unfall vom 4. November 1998 überhaupt zu einer gesundheitlichen Verschlechterung im Rückenbereich gekommen ist. Ist aber unklar, ob eine solche Entwicklung eingetreten ist, lassen sich die Anschlussfragen zur Unfallkausalität nicht beurteilen. Diesbezüglich bleibt der Experte überdies widersprüchlich, wenn er nun einerseits vermutet, die zuvor als nicht zwingend nachvollziehbar bezeichnete Verschlimmerung sei durch Schon- und Fehlhaltungen infolge der Humerusschaft-Fraktur ausgelöst worden, und andererseits offenbar die unmittelbare Auslösung durch den Unfall gleichwohl als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Die Vermutung über die Faktoren, welche die gesundheitliche Verschlechterung ausgelöst haben sollen, steht zudem in klärungsbedürftigem Widerspruch zur Beurteilung gemäss dem Physikalisch-Medizinischen Konsilium der Klinik B.________ vom 6. Dezember 1999, wonach die untere Schambeinast-Fraktur eine vorbestandene Segmentbewegungsstörung samt der dazugehörigen relativen Hypermobilität kranial davon zur Dekompensation gebracht habe. Mit dieser fachärztlichen Beurteilung setzt sich Dr. med. G.________ nicht auseinander, und es kann ihm nicht gefolgt werden, wenn er übereinstimmende Beurteilungen resp. Diagnosen, teilweise überlappend mit anderer Wortwahl, annimmt. Auch auf die Frage, ob die Verschlimmerung ohne Unfall ebenfalls eingetreten wäre, bleibt der Experte unbestimmt. Mit seiner Aussage, dass der Versicherte bereits 1995 ohne zwingend nachvollziehbare Symptome eine Dispensation aus dem Arbeitsprozess anstrebte und deshalb mit einer Zunahme der Klagen über Rückenbeschwerden zu rechnen war, lässt er die Frage nach dem status quo sine im Ergebnis unbeantwortet. Damit ist auch die Schätzung des unfallbedingten Anteils des panvertebralen Syndroms auf 50 % nicht nachvollzieh- und verwertbar. 4.3 Nach dem Gesagten bietet die Stellungnahme des Dr. med. G.________ vom 10. April 2003 keine zuverlässige Grundlage für die Beantwortung der sich in Bezug auf das Panvertebralsyndrom stellenden Fragen zum natürlichen Kausalzusammenhang. Die weiteren ärztlichen Berichte vermitteln die nötige Klärung ebenfalls nicht. Entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung gestatten die vorhandenen medizinischen Akten aber auch nicht den Schluss, dass dem versicherten Ereignis in Bezug auf die persistierende panvertebrale Symptomatik keine ursächliche Bedeutung zukommt. Entsprechendes ergibt sich auch nicht aus den Stellungnahmen des Kreisarztes. Dieser stellte zwar bei der Abschlussuntersuchung vom 28. August 2000 auskurierte Frakturen und keinen anatomisch begründbaren Schonungsbedarf fest, und er führte die Beschwerden des Versicherten auf ein typisches Ausweitungssyndrom, eventuell auch auf eine somatoforme Störung, zurück. Der Kreisarzt ging indessen nicht näher auf die Genese der Rückenbeschwerden ein und setzte sich namentlich - wie Dr. med. G.________ (Erw. 4.2 hievor) - nicht mit der Aussage der Klinik B.________ vom 6. Dezember 1999 zur Segmentbewegungsstörung auseinander. Auch wenn die Klinik B.________ sich nicht ausdrücklich zur Kausalität äusserte, weist diese fachärztliche Beurteilung darauf hin, dass der Unfall mindestens eine vorübergehende Verschlimmerung der Rückenbeschwerden, möglicherweise auch eine richtunggebende Veränderung des degenerativen Vorzustands ausgelöst hat. Da die weiteren medizinischen Akten diesbezüglich nicht weiter helfen, ist das Dahinfallen der Kausalität des Unfalles für die persistierende Symptomatik entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt. 4.4 Bei der insgesamt unklaren Aktenlage lässt sich der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der panvertebralen Symptomatik und damit die Leistungspflicht des Unfallversicherers nicht zuverlässig beurteilen. Dies gilt namentlich in Bezug auf die Fragen nach dem Erreichen des status quo sine und der richtunggebenden Verschlimmerung sowie bei Bejahung der Unfallkausalität der panvertebralen Symptomatik nach deren unfallbedingtem Anteil. Es sind daher weitere Abklärungen notwendig. Die SUVA hat diese mittels eines versicherungsexternen Gutachtens zu treffen und gestützt auf das Ergebnis über den Leistungsanspruch neu zu entscheiden. Zu einer Rückweisung an die Vorinstanz für die Aktenvervollständigung besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines Gerichtsgutachtens bedarf (vgl. BGE 122 V 163 Erw. 1d). Der Unfallversicherer wird bei seinem weiteren Vorgehen nicht an die Vorgaben der Vorinstanz über das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 4. November 1998 und den nach dem 15. September 2000 noch bestandenen Rückenbeschwerden gebunden sein.