Citation: I 568/06 22.11.2006 E. 5

5.1 Zu prüfen ist, ob die vorhandenen medizinischen Akten eine beweiskräftige Beantwortung dieser Frage gestatten. Nach den aus dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 19 VwVG in Verbindung mit Art. 40 BZP) fliessenden Anforderungen an die Beweiswürdigung haben Sozialversicherungsgericht und Verwaltung die gesamten verfügbaren medizinischen Unterlagen zu würdigen und zu prüfen, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Für den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens oder eines Arztberichtes ist daher entscheidend, ob es/er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hinweisen; RKUV 2003 Nr. U 487 S. 345 Erw. 5.1 [Urteil B. vom 5. Juni 2003, U 38/01]). Die Beweiswürdigung und Beweiskraft eines von der Verwaltung eingeholten medizinischen Gutachtens oder ärztlichen Berichtes richtet sich demgemäss nach den drei generellen Kriterien der Vollständigkeit, Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit. Nicht vollständig ist ein medizinisches Gutachten, wenn es nicht alle gestellten Gutachterfragen beantwortet oder der Fragenkatalog nicht alle rechtserheblichen Tatfragen umfasst, wenn der Gutachter wesentliche Anknüpfungstatsachen, d.h. in den Vorakten enthaltene tatsächliche Grundlagen nicht berücksichtigt, wenn er erhebliche - nicht den Akten entnommene - Befundtatsachen nicht durch eigene Befragungen, Untersuchungen oder Abklärungen erhoben hat oder wenn er die fachlichen Schwierigkeiten, die eine Beantwortung der Expertenfragen erschweren oder verunmöglichen, nicht darlegt (A. Bühler, Beweismass und Beweiswürdigung bei Gerichtsgutachten, in: W. Fellmann/ St. Weber Hrsg., Der Haftpflichtprozess, Tücken der gerichtlichen Schadenerledigung, Zürich 2006, S. 67). 5.2 Mit Bezug auf den somatischen Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin haben die Gutachter der Medas nur die von der SUVA bis Februar 2004 veranlassten medizinischen Untersuchungen und Abklärungen berücksichtigt, welche zuletzt im Austrittsbericht der Klinik V.________ vom 13. Februar 2004 zusammengefasst worden waren. Aus den späteren medizinischen Abklärungen geht hervor, dass in diesen Vorakten wesentliche somatische Befundtatsachen nicht enthalten waren. Die von der SUVA im Juni 2004 veranlassten, im Universitätsspital Z.________ durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen und Abklärungen führten nämlich zur Diagnose eines Morbus Sudeck Stadium II-III rechte Hand und Vorderarm bei dystrophen-atrophen Veränderungen, Schmerzsyndrom der gesamten rechten Körperhälfte und Status nach distaler Radiusfraktur rechts mit Osteosynthese ca. 2000 sowie zur Verdachtsdiagnose einer Gonarthrose rechts (Bericht der Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin des Universitätsspitals Z.________ vom 9. September 2004 und Bericht der Dermatologischen Klinik des Universitätsspitals Z.________ vom 27. September 2004). Zwar hatten bereits die Ärzte der Rehabilitationsklinik B.________ in ihrem Austrittsbericht vom 9. April 2002 CRPS (Complex Regional Pain Syndrom)-I Residuen am rechten Unterarm und der rechten Hand diagnostiziert und der Orthopäde Dr. med. H.________ die Diagnose eines CRPS-I in seinem Bericht vom 19. August 2002 festgehalten. In der Folge ist diese Diagnose aber sowohl vom Kreisarzt der SUVA, Dr. med. E.________, in seinem Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 11. Oktober 2002 sowie in den von ihm veranlassten radiologischen und szintigraphischen Zusatzuntersuchungen vom 11. und 18. Oktober 2002 als auch von den Ärzten der Klinik V.________ im Austrittsbericht vom 13. Februar 2004 gar nie mehr erwähnt worden. Bis zu den im September 2004 im Universitätsspital Z.________ durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen ist man ärztlicherseits somit offensichtlich davon ausgegangen, bei den im Jahre 2002 diagnostizierten CRPS-I-Residuen bzw. beim CRPS-I der Beschwerdeführerin handle es sich um eine wieder abgeklungene interkurrente Erkrankung ohne Relevanz für ihren aktuellen Gesundheitszustand. Dementsprechend ist im Gutachten der Medas vom 17. August 2004 ein "Chronic Reflex Pain Syndrom I" lediglich unter den vorbestandenen, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten nicht mehr beeinträchtigenden Diagnosen aufgeführt worden. Beim CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) handelt es sich um eine synonyme Bezeichnung für die Algodystrophie oder das Sudeck-Syndrom. Diese Erkrankung führt zu schwer lokalisierbaren brennenden Schmerzen und sensiblen sowie motorischen Störungen. Im Stadium III hat sie eine Demineralisation (Knochenabbau), Ankylosen (Versteifungen) und den Funktionsverlust der betroffenen Extremität zur Folge (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl. S. 1549). Ein Sudeck Syndrom im Stadium II-III ist daher für die Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit einer versicherten Person, die wie die Beschwerdeführerin für ausschliesslich grobmotorische manuelle Tätigkeiten eingesetzt werden kann, von grosser Bedeutung. Weil die Gutachter der Medas ausser Acht gelassen haben, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begutachtung nach wie vor an einer Sudeck-Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium litt, beruhen ihre gutachterlichen Schlussfolgerungen bezüglich der ihr noch zumutbaren Restarbeitsfähigkeit auf unvollständig erhobenen Befundtatsachen. Entgegen der Auffassung von Vorinstanz und IV-Stelle enthält demgemäss das Gutachten der Medas vom 17. August 2004 keine beweiskräftige Einschätzung der der Beschwerdeführerin in körperlicher Hinsicht noch zumutbaren Leistungsfähigkeit. 5.3 Der psychiatrische Teilgutachter der Medas hat als psychogenen Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin einen depressiven Stimmungszustand bei einem chronischen Schmerzsyndrom nach durchgemachten Unfällen (ICD 10: F 43.8) und als Verdachtsdiagnose eine dissoziative Störung der Bewegung (ICD 10: F 44.4) diagnostiziert. Gestützt darauf hat er der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 40% in sämtlichen beruflichen Tätigkeiten attestiert. Zur Begründung hat er im Wesentlichen angeführt: "Es besteht eine Fixierung auf den Unfall und seine Folgen, deren Entwicklung nicht nur die körperlichbedingten Beschwerden, sondern auch das kulturelle Niveau, die Mentalität und Analphabetismus beigetragen haben." Das kantonale Gericht hat diese psychiatrische Arbeitsfähigkeitsbeurteilung als widersprüchlich erachtet, weshalb die IV-Stelle zu Recht nicht darauf abgestellt habe. Soweit die Vorinstanz in diesem Zusammenhang festhält, der psychiatrische Teilgutachter der Medas habe "selber zunächst ein aggravierendes wenn nicht simulatorisches Verhalten der Versicherten angesprochen", handelt es sich um eine auf einem offensichtlichen Versehen beruhende Tatsachenfeststellung, die in den Akten keine Stütze findet. 5.3.1 Bei den vom psychiatrischen Teilgutachter der Medas als Mitursachen des psychischen Gesundheitsschadens der Beschwerdeführerin angeführten soziokulturellen Umständen (kulturelles Niveau, Mentalität, Analphabetismus) handelt es sich um invaliditätsfremde Faktoren, die nicht zu den nach Art. 4 Abs. 1 IVG versicherten und zu Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) führenden Gesundheitsschäden gehören. Zur Annahme einer psychisch bedingten Invalidität braucht es in jedem Fall ein medizinisches Substrat, das (fach)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Je stärker psychosoziale oder soziokulturelle Faktoren im Einzelfall in den Vordergrund treten und das Beschwerdebild mitbestimmen, desto ausgeprägter muss eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von Krankheitswert vorhanden sein. Das bedeutet, dass das klinische Beschwerdebild nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokulturellen Faktoren herrühren, bestehen darf, sondern davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde zu umfassen hat, zum Beispiel eine von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand. Solche von der soziokulturellen Belastungssituation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbstständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invalidität gesprochen werden kann. Wo der Gutachter dagegen im Wesentlichen nur Befunde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen ihre hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidisierender psychischer Gesundheitsschaden gegeben. Ist anderseits eine psychische Störung von Krankheitswert schlüssig erstellt, kommt der Frage zentrale Bedeutung zu, ob und inwiefern, allenfalls bei geeigneter therapeutischer Behandlung, von der versicherten Person trotz des Leidens willensmässig erwartet werden kann, zu arbeiten, dies eventuell in einem geschützten Rahmen (BGE 127 V 299 f. Erw. 5a mit Hinweisen). 5.3.2 Aus dem psychiatrischen Teilgutachten der Medas vom 13. August 2004 geht nicht hervor, ob und in welchem Masse es sich beim diagnostizierten depressiven Stimmungszustand der Beschwerdeführerin um einen auf die im Gutachten erwähnten soziokulturellen Belastungsfaktoren (kulturelles Niveau, Mentalität und Analphabetismus) zurückzuführende Gesundheitsschädigung oder eine davon unabhängige, verselbstständigte, psychische Störung handelt. Dasselbe gilt für die darauf beruhende psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit. Soweit der psychiatrische Teilgutachter der Medas die Verdachtsdiagnose einer dissoziativen Störung der Bewegung gestellt hat, bleibt unklar, ob er damit jene von der Beschwerdeführerin geklagten Funktionsausfälle in der rechten Hand und im rechten Arm psychisch zu erklären versucht, für welche richtigerweise das fortgeschrittene Sudeck-Syndrom Stadium II-III die ausschliessliche körperliche Ursache bildet. Schliesslich enthält das psychiatrische Teilgutachten auch keine Stellungnahme zu der für die invalidisierenden Auswirkungen eines psychischen Gesundheitsschadens ausschlaggebenden Frage, ob und inwiefern von der Beschwerdeführerin trotz ihres psychischen Leidens willensmässig erwartet werden kann, zu arbeiten. Das Gutachten der Medas vom 17. August 2004 erweist sich daher auch mit Bezug auf die psychisch bedingte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als unvollständig. Hinsichtlich der somatischen oder psychischen Genese der in der rechten Hand und im rechten Arm der Beschwerdeführerin vorhandenen Funktionsverluste ist es ebenfalls nicht schlüssig.