Citation: U 368/01 09.04.2002 E. 6

6.- a) aa) Gemäss Art. 48 Abs. 2 UVG werden die Versicherungsleistungen ganz oder teilweise verweigert, wenn sich der Versicherte trotz Aufforderung einer zumutbaren Behandlung oder einer von der Invalidenversicherung angeordneten Eingliederungsmassnahme für eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit entzieht. Entzieht sich ein Versicherter einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme, so wird er nach Art. 61 UVV schriftlich auf die Rechtsfolgen der Weigerung unter Ansetzung einer angemessenen Überlegungsfrist aufmerksam gemacht (Abs. 1). Dem Versicherten, der sich ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, werden lediglich die Leistungen gewährt, die beim erwarteten Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich hätten entrichtet werden müssen (Abs. 2). Behandlungen und Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leib und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Abs. 3). Die Zumutbarkeit einer Operation ist zu bejahen, wenn es sich um einen erfahrungsgemäss unbedenklichen, nicht mit Lebensgefahr verbundenen Eingriff handelt, der mit Sicherheit oder grosser Wahrscheinlichkeit völlige Heilung oder doch erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden eine wesentliche Erhöhung der Erwerbsfähigkeit erwarten lässt, der ferner nicht zu einer normalerweise sichtbaren Entstellung führt und nicht übermässige Schmerzen verursacht. Die Frage der Zumutbarkeit ist dabei aufgrund der konkreten Umstände und mit Blick auf die betroffene Person zu beurteilen (BGE 105 V 179; RKUV 1996 Nr. U 244 S. 154 Erw. 7e/aa, 1995 Nr. U 213 S. 68 Erw. 2b). bb) Wenn der Versicherte keine Anordnung des Unfallversicherers missachtet, aber dennoch durch eigenes Verhalten das Heilungsergebnis beeinträchtigt, kann analog zu Art. 37 Abs. 2 UVG bei Absicht oder grober Fahrlässigkeit eine Leistungskürzung erfolgen (RKUV 1996 Nr. U 244 S. 152 Erw. 7c). Art. 37 As. 2 UVG (in der seit 1. Januar 1999 geltenden, hier anwendbaren Fassung) lässt nur noch eine Kürzung der Taggelder zu, die während den ersten zwei Jahren nach dem Unfall ausgerichtet werden. Die Zweijahresfrist ist eine Verwirkungsfrist und nimmt ihren Anfang mit dem Risikoeintritt. Sie schliesst auch allfällige Spätfolgen oder Rückfälle mit ein. Danach auftretende adäquat kausale Unfallfolgen bleiben von Kürzungen verschont, nicht jedoch solche, die auf einen weiteren Unfall zurückzuführen sind (Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Freiburg 1999, S. 317 f. und 338). b) Vorliegend ist die Leistungseinstellung bzw. eine allfällige -kürzung für die Zeit ab 1. Januar 1999 streitig. Die Zweijahresfrist nach Art. 37 Abs. 2 UVG ist demnach längst abgelaufen, weshalb eine Leistungskürzung in analoger Anwendung dieser Bestimmung nicht möglich ist. Es fragt sich demnach einzig, ob die Beschwerdeführerin aus Art. 48 Abs. 2 UVG etwas zu ihren Gunsten ableiten kann. c) aa) Die Versicherungskasse macht geltend, die Versicherte wäre nach der ihr schon im Jahre 1990 empfohlenen, zumutbaren Operation des linken Fusses wieder vollständig beschwerdefrei und arbeitsfähig geworden. Ihre Beschwerden und die Arbeitsfähigkeit seien daher so zu beurteilen, wie wenn diese Operation durchgeführt worden wäre. Die Versicherte führt aus, die Fussoperation sei ihr aufgrund ihrer psychischen Befindlichkeit unzumutbar. Da ihr Vater im Gefolge des Unfalls wegen einer Fussoperation gestorben sei, habe sie eine panische Angst vor invasiven Eingriffen, der mit Zureden oder Androhung von Sanktionen nicht beizukommen sei. bb) Die Klinik E.________ erachtete im Bericht vom 2. November 1990 eine subtalare Revision und eine Gelenkkörperrevision als indiziert, nicht aber primär eine Arthrodese. Dr. med. Z.________ führte im Bericht vom 10. Juli 1991 aus, es seien eine Gelenkkörperentfernung und eine Arthrodese angezeigt. Auch Dr. med. Q.________, Chirurgie FMH, sowie Dr. med. N.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, empfahlen am 29. August 1991 bzw. am 23. Januar 1992 eine Fussoperation. Die Versicherungskasse forderte die Beschwerdegegnerin am 30. Oktober 1991 schriftlich auf, sie sollte sich der von Dr. med. Z.________ vorgeschlagenen Fussoperation bis März 1992 unterziehen. Nach der Operation werde ihr Gesundheitszustand neu beurteilt, um die weiteren Leistungen festzulegen. Sollte sie sich weiter strikt weigern, die zweckmässige Behandlung durchführen zu lassen, sähe sie sich leider gezwungen, die Geldleistungen ab April 1992 entsprechend zu kürzen. Mit Schreiben vom 5. November 1991 berief sich die Versicherte auf Unzumutbarkeit der Fussoperation, worauf die Versicherungskasse gestützt auf eine volle Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggelder ausrichtete (Entscheid vom 23. Januar 1992). Mit Schreiben vom 3. August 1995 teilte sie der Versicherten mit, sie gehe auch heute noch davon aus, dass ihr die Arthrodese zugemutet werden könne. Da diese Massnahme jedoch im Hinblick auf die Höhe der UVG-Rente derzeit kaum einen Einfluss haben werde, müsse es der Versicherten überlassen werden, wieweit sie mit der gesundheitlichen Beeinträchtigung und den entsprechenden Schmerzen die Operation weiterhin verweigern wolle. Die verfügungsmässige Anordnung zu einem späteren Zeitpunkt werde vorbehalten. Die Beschwerdeführerin hat mithin am 3. August 1995 ihre ursprüngliche Aufforderung vom 30. Oktober 1991 zur Durchführung der Operation zurückgenommen und diese der Versicherten nunmehr freigestellt. Schon deshalb kann keine Leistungsverweigerung oder -kürzung nach Art. 48 Abs. 2 UVG erfolgen. Weiter ist Folgendes zu beachten: Die Klinik E.________ vertrat am 2. November 1990 die Auffassung, die Angst der Versicherten vor einem operativen Eingriff sei verständlich, da ihr Vater im Anschluss an eine Fussoperation im Spital gestorben sei und sie ein Kleinkind zu betreuen habe. Zudem legte die Klinik E.________ in der Expertise vom 23. Juni 1998 dar, es sei zu erwarten, dass durch eine Entfernung der freien Gelenkkörper und eine Arthrodese im talocalcanearen Gelenk die Schmerzsymptomatik des Fusses gebessert werden könne; jedoch sei es wenig wahrscheinlich, mit der Fussoperation die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Versicherten zu steigern, da sie zusätzlich an Lumbalgien aufgrund einer Spondylolisthese L5/S1 leide. Hieraus ergibt sich, dass aufgrund der seit Dezember 1993 bestehenden Rückenbeschwerden (Erw. 2d hievor) von der noch in den Jahren 1990 bis 1992 ins Auge gefassten Fussoperation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentliche Erhöhung der Erwerbsfähigkeit mehr erwartet werden kann. Unter diesen Umständen kann diese Operation nicht als zumutbare Behandlung im Sinne von Art. 48 Abs. 2 UVG gewertet werden. d) aa) Die Versicherungskasse bringt weiter vor, der Hausarzt Dr. med. K.________ habe im Jahre 1995 eine psychiatrische Behandlung in die Wege geleitet, die von der Beschwerdegegnerin nicht beansprucht worden sei. Selbst wenn also die psychische Problematik auf den Unfall zurückzuführen wäre, könnte entgegen der Vorinstanz nicht davon ausgegangen werden, der Fall sei noch nicht abgeschlossen. Ansonsten könnten Fälle, in denen medizinische Behandlungen zwar angezeigt seien, aber vom Versicherten abgelehnt würden, überhaupt nie abgeschlossen werden. Die Versicherte wendet ein, die Beschwerdeführerin habe sich in all den Jahren nicht darum gekümmert, die empfohlene Psychotherapie in die Wege zu leiten. Es sei daher ungerechtfertigt, wenn sie diese Behandlung jetzt ablehne. bb) Unbestritten ist, dass der Beschwerdegegnerin eine psychiatrische Behandlung zumutbar ist. Indessen ist diesbezüglich ein Vorgehen der Beschwerdeführerin nach Art. 48 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 61 UVV weder behauptet noch erstellt, weshalb in diesem Rahmen eine Leistungsverweigerung oder -kürzung ebenfalls nicht in Frage kommt.