Citation: K 73/05 21.12.2005 E. A

R.________ travaillait comme responsable de restaurant au service de l'établissement X.________. A ce titre, il était au bénéfice d'une assurance d'indemnités journalières selon la LAMal, avec un délai d'attente de trente jours, conclue par un contrat collectif entre son employeur et la caisse-maladie et accidents de la Société suisse des Hôteliers HOTELA (ci-après : HOTELA). A partir du 6 juin 2002, il a été dans l'incapacité totale de travailler. Il a bénéficié des indemnités journalières assurées de 151 fr. à partir du 6 juillet 2002. L'incapacité de travail s'est prolongée en 2003. Les rapports de travail ont été résiliés avec effet au 30 juin 2003. L'intéressé a été transféré dans l'assurance individuelle avec effet au 1er juillet 2003. Le 25 juin 2003, la caisse a invité l'assuré à s'annoncer sans délai à l'assurance-invalidité. A cet effet, elle lui a fixé un délai de deux mois en l'avertissant qu'à défaut, elle se verrait obligée de réexaminer « notre droit aux prestations ». Le 3 juillet 2003, l'assuré a répondu qu'il n'avait pas encore pu obtenir un rendez-vous de son médecin traitant. Il demandait à la caisse de lui accorder un délai jusqu'à fin septembre 2003 pour présenter une « éventuelle demande ». Constatant que l'assuré n'avait toujours pas présenté de demande de prestations à l'assurance-invalidité, la caisse lui a imparti, pour ce faire, un ultime délai échéant au 31 octobre 2003 (lettre du 17 octobre 2003). L'assuré ne s'étant pas exécuté à l'échéance de ce délai, HOTELA a rendu une décision, le 7 novembre 2003, par laquelle elle a mis fin au versement des indemnités journalières avec effet au 1er octobre 2003. Le 12 novembre 2003, l'assuré a fait parvenir à HOTELA une copie de la demande de rente d'invalidité qu'il avait déposée le même jour. Par lettre du 20 novembre 2003, il a mis la caisse en demeure de lui verser, dans les meilleurs délais, les indemnités journalières qui lui étaient dues depuis octobre 2003. Le 21 novembre 2003, HOTELA a invité R.________ à se soumettre à une expertise médicale qu'elle a confiée au docteur L.________, spécialiste FMH en médecine interne. L'assuré s'est présenté à la consultation de ce médecin le 5 décembre 2003. Dans son rapport du 15 décembre suivant, le docteur L.________ a posé les diagnostics de dépression réactionnelle à un conflit professionnel, de lombalgies chroniques sur discopathie L4-L5 et de diabète de type II. Il a estimé que l'intéressé avait été totalement incapable de travailler depuis le 6 juin 2002 jusqu'à la date de l'expertise. L'incapacité pouvait encore se prolonger, selon ce médecin, jusqu'en mars 2004; l'état maladif actuel ne justifiait pas une incapacité définitive et une reprise professionnelle devait être ensuite prévue. Considérant l'écriture du 20 novembre 2003 comme opposition, la caisse a rendu une nouvelle décision, le 23 décembre 2003, par laquelle elle a confirmé sa décision précédente. Tout en admettant que l'assuré présentait une incapacité de travail depuis le 6 juin 2002, elle a considéré que, malgré les mises en demeure qui lui avaient été adressées, il s'était annoncé tardivement à l'assurance-invalidité. Pour ce motif et conformément à ses dispositions réglementaires, elle s'estimait en droit de refuser le versement de prestations à compter du 1er octobre 2003.