Citation: U 194/06 22.02.2007 E. 4

Streitig ist des Weiteren die für die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit und den Rentenanspruch massgebende (unfallkausale) Arbeitsunfähigkeit. 4.1 SUVA und Vorinstanz stützen sich im Wesentlichen auf das Gutachten der MEDAS vom 16. April 2003 und den Ergänzungsbericht dieser Stelle vom 19. Dezember 2003. Danach leidet der Beschwerdeführer an praktisch täglichen Kopfschmerzen, häufigen Migräneanfällen, Gesichtsschmerzen links, vorwiegend linksseitigen Kieferhöhlenentzündungen (sechs- bis achtmal jährlich), schubweisen Genickschmerzen, Tinnitus, kognitiven Störungen und psychischen Beeinträchtigungen; ferner bestehen als Folge des Unfalls Zahnprobleme. Die geklagten Beschwerden wurden im Rahmen der Begutachtung polydisziplinär abgeklärt. Nach dem rheumatologischen Konsilium (Dr. med. M.________) vom 15. Januar 2003 besteht ein chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom mit fraglicher intermittierender radikulärer Reizsymptomatik rechts und fraglicher segmentaler Instabilität bei Streckhaltung C2-C6 mit segmentalem Knick C6/C7, umschriebener Osteochondrose C5/C6 links und translatorischem Gleiten. Aus rheumatologischer Sicht ist der Versicherte als Konstruktionsschlosser sowie für jede andere mittelschwere und schwere Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig. In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Betriebsfachmann und in anderen der Behinderung angepassten, körperlich leichten und wechselbelastenden Tätigkeiten ist er zu maximal 50 % arbeitsfähig. Im neurologischen Konsiliarbericht vom 29. Januar 2003 diagnostiziert Dr. med. U.________ posttraumatische Kopfschmerzen nach "Mild head injury" am 8. Mai 1980 und Gesichtsschädelverletzungen. Er bejaht die Unfallkausalität der bestehenden Kopfschmerzen und Migräneanfälle und schätzt die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit auf 70 %. Der Neuropsychologe Dr. phil. G.________ fand eine leichte neuropsychologische Funktionsstörung insbesondere in Form leichter Gedächtnisdefizite und von Konzentrationsschwankungen. Die bestehenden Störungen sind seiner Meinung nach als direkte Restfolgen des beim Unfall erlittenen Schädel-Hirntraumas zu betrachten. In der Tätigkeit als Betriebsfachmann sei die Arbeitsfähigkeit aus neuropsychologischer Sicht zu 20 % eingeschränkt; in einer Tätigkeit mit geringeren Anforderungen an die Gedächtnisleistungen und weniger Stresspotential könnten sich die neuropsychologischen Funktionsstörungen möglicherweise in geringerem Mass auswirken (Konsiliarbericht vom 29. Januar 2003). Im Bericht des Dr. med. F.________, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, vom 13. Januar 2003 wird die Diagnose einer Pansinusitis chronica erhoben und die Auffassung vertreten, diese sei auch für die dauernden Kopfschmerzen verantwortlich. Ob der Unfall Ursache der chronischen Infektionen sei, lasse sich nicht mit Sicherheit beurteilen. Die Ätiologie sei eher nicht unfallbedingt, da anzunehmen sei, dass andernfalls schon frühzeitig Sinusitiden aufgetreten wären. Die Arbeitsfähigkeit betrage aus fachärztlicher Sicht 50 %. Der mit einem psychiatrischen Konsilium beauftragte Dr. med. H.________ stellte im Wesentlichen die Diagnosen eines Psychoorganischen Syndroms nach Schädel-Hirntrauma (ICD-10 F07.2) und einer andauernden Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.8) bei Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) und rezidivierenden depressiven Episoden (ICD-10 F32). Zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden sind nach psychiatrischer Auffassung keine sicheren Angaben möglich. Die Hauptdiagnosen einer andauernden Persönlichkeitsstörung bei psychoorganischem Syndrom nach Schädel-Hirntrauma sei durch unfallfremde Stressoren (Aspirationstrauma während der Hospitalisiation, rezidivierende depressive Episoden in psychosozialen Überforderungssituationen, Veränderung der wirtschaftlichen Bedingungen in den letzten Jahren) mitbeeinflusst worden. Die Restarbeitsfähigkeit des Versicherten als technischer Kaufmann sei aus psychiatrischer Sicht auf 50 % festzusetzen (Bericht vom 5. April 2003). Im Hauptgutachten der MEDAS vom 16. April 2003 werden als Unfallfolgen genannt: ein chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom, posttraumatische Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Migräne, leichte neuropsychologische Funktionsstörungen (psychoorganische Störungen), Status nach posttraumatischer Belastungsstörung, andauernde Persönlichkeitsänderung, Fehlhaltung der HWS mit segmentalem Knick bei C6/7, Osteochondrose C5/6 mit translatorischem Gleiten in diesem Segment (Verdacht auf Segmentinstabilität) und chronischer Tinnitus. Als nicht überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt wird die Pansinusitis chronica bezeichnet; als Diagnose ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wird u.a. ein Lumbovertebralsyndrom erwähnt. Zur Arbeitsfähigkeit wird ausgeführt, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Betriebsfachmann/AVOR sei dem Versicherten zu 50 % zumutbar, mit der Einschränkung, dass die Arbeit nur körperlich leichter Natur sein dürfe; Tätigkeiten in staubigem Milieu, Überkopfarbeiten und Arbeiten in Kühlhäusern kämen nicht in Frage. Im früheren Beruf als Konstruktionsschlosser sei der Versicherte vollständig arbeitsunfähig. Er sei nicht mehr in der Lage, schwere und mittelschwere Tätigkeiten auszuüben. Für körperlich leichte und wechselbelastende Tätigkeiten (in Administration, Planung, Verwaltung, Organisation) bestehe eine Restarbeitsfähigkeit von 50 %. Auf eine Stellungnahme von SUVA-Arzt Dr. med. L.________ vom 18. Juni 2003 hat die MEDAS in einem ergänzenden Bericht vom 19. Dezember 2003 das Gutachten insofern präzisiert, als der HWS-Befund aufgrund neuer Unterlagen lediglich möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 8. Mai 1980 steht. 4.2 Der Beschwerdeführer erachtet das MEDAS-Gutachten als mangelhaft und erhebt Kritik an den fachärztlichen Beurteilungen in den Konsiliarberichten. 4.2.1 Hinsichtlich der Kopfschmerzen und Migräneanfälle wird geltend gemacht, im neurologischen Teilgutachten gehe Dr. med. U.________ davon aus, dass der Beschwerdeführer ca. eine Woche im Monat migränebedingt arbeitsunfähig sei, und schliesse daraus auf eine medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit von 70 %. Damit bleibe unberücksichtigt, dass er auch an Tagen arbeitsunfähig sei, an denen er an starken oder mittelstarken Kopfschmerzen leide. Dieser Einwand geht schon deshalb fehl, weil sich - wie im neurologischen Teilgutachten ausdrücklich festgehalten wird - unter Berücksichtigung allein der Migräneanfälle rein rechnerisch eine Arbeitsfähigkeit von 80 % ergäbe. Zudem unterscheidet der Gutachter aufgrund der anamnestischen Angaben zwei Formen von Kopfschmerzen, einerseits ein mässig intensiver und wenig pulsierender, eher diffuser Kopfdruck und anderseits typische Migräneattacken mit Einschlafen der oberen Kopfhälfte links, pulsierendem Schmerz, Erschütterungs- und Berührungsüberempfindlichkeit am Kopf, Nausea und Erbrechen, leichte Konjunktivitis und Schwellung im Wangenbereich linksbetont. Demnach ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer periodisch an mittelschweren bis schweren Kopfschmerzen und weiteren Symptomen im Rahmen von Migräneanfällen und in der übrigen Zeit an einem "normalen Grundkopfweh" (MEDAS-Gutachten S. 23) leidet, welches die Arbeitsfähigkeit nicht oder nur in geringem Masse beeinträchtigt. Der Beschwerdeführer hat denn auch schon in der Zeit nach dem Unfall über fast tägliche Kopfschmerzen geklagt und dennoch voll gearbeitet. Dass die Schmerzen in der Zeit vor der revisionsweisen Neubeurteilung des Rentenanspruchs zugenommen haben, mag zutreffen. Es besteht in diesem Punkt jedoch kein Anlass, von der gutachtlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit abzugehen, zumal sie unter Berücksichtigung des vom Versicherten geführten "Kopfweh-Kalenders" erfolgte. Zu einer anderen Beurteilung besteht umso weniger Anlass, als die Zunahme der Kopfweh- und Migränebeschwerden nach psychiatrischer Auffassung Ausdruck einer psychophysischen Überforderung ist, an der auch unfallfremde Faktoren beteiligt sind. 4.2.2 Was die von der MEDAS (Dr. med. F.________) diagnostizierte Pansinusitis chronica betrifft, bringt der Beschwerdeführer vor, entgegen der Annahme der Vorinstanz sei die Sinusitis nicht erst 1 1/2 Jahre, sondern bereits rund ein halbes Jahr nach dem Unfall erstmals dokumentiert worden, weshalb der Kausalzusammenhang mit dem Unfall zu bejahen sei. Diesbezüglich geht aus den Akten hervor, dass bei der röntgenologischen Untersuchung im Universitätsspital T.________ vom 27. Januar 1981 eine Mindertransparenz des Sinus maxillaris links und eine Weichteilverschattung festgestellt wurden. Weder im Gutachten des Dr. med. S.________ vom 25. November 1980 noch in demjenigen der ORL-Klinik des Universitätsspitals T.________ vom 7. April 1981 wurde jedoch eine Sinusitis diagnostiziert oder auch nur zur Diskussion gestellt. Die Diagnose findet sich erstmals im zweiten Gutachten des Dr. med. S.________ vom 14. November 1981, nachdem Dr. med. B.________ am 12. November 1981 radiologisch eine Verdickung der Schleimhaut in der linken Kieferhöhle im Sinne einer Sinusitis festgestellt hatte. Über eine anschliessende Behandlung der Sinusitis lässt sich den Akten nichts entnehmen. Erst nachdem Dr. med. R.________ im August 1988 rezidivierende eitrige Sinusitiden links festgestellt hatte, wurden am 19. Oktober 1988 eine partielle Ethmoidektomie sowie eine operative Fensterung der Kieferhöhle links durchgeführt. Im April 1991, Juni 1992 und März 1993 kam es zu erneuten eitrigen Kieferhöhlenentzündungen links. Dr. med. R.________ fand keine spezifische Ursache und vertrat die Auffassung, die Kausalitätsfrage könne nicht schlüssig beantwortet werden, auch wenn eine zeitliche Koinzidenz der Sinusitiden mit dem erlittenen Gesichtstrauma bestehe und in der früheren Anamnese keine Sinusitiden vorkämen. Spätere Untersuchungen ergaben keine gravierenden bzw. normale Befunde (Berichte des Universitätsspitals T.________ vom 1. November 1993, Dr. med. R.________ vom 23. Januar 1996 und SUVA-Arzt Dr. med. P.________ vom 7. März 1997). Sowohl Dr. med. P.________ als auch die Gutachter der MEDAS erachten eine Unfallkausalität der erneut bzw. weiterhin auftretenden Sinusitiden als möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich. In Würdigung der gesamten medizinischen Akten besteht kein Anlass, von dieser Beurteilung abzugehen. Die Unfallkausalität der diagnostizierten Pansinusitis chronica ist daher zu verneinen. Von weiteren Abklärungen ist abzusehen, da hievon keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 162 E. 1d mit Hinweisen). 4.2.3 Der Beschwerdeführer rügt des Weiteren, der chronische Tinnitus sei bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit unberücksichtigt geblieben. Das Leiden sei 1996 anfänglich nur bei Migräneanfällen aufgetreten, habe sich in der Folge chronifiziert und sei seit 1997 so stark, dass Ein- und Durchschlafstörungen bestünden. Diese wirkten sich zusätzlich auf die Arbeitsfähigkeit aus, was im ORL-Konsiliarbericht von Dr. med. F.________ nicht beachtet worden sei. Hiezu ist zunächst festzuhalten, dass die Angaben des Beschwerdeführers hinsichtlich des erstmaligen Auftretens des Tinnitus widersprüchlich sind. Am 4. Mai 1998 gab er gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der SUVA an, seit etwa 3/4 Jahren habe er ein Pfeiffen im linken Ohr festgestellt. Anlässlich der neurologischen Konsiliaruntersuchung durch Dr. med. U.________ vom 7. Januar 2003 stellte er fest, seit zwei bis drei Jahren an einem Hochton-Tinnitus links zu leiden. Aus dem Konsiliarbericht vom 13. Januar 2003 geht sodann hervor, dass Dr. med. F.________ der geltend gemachte Sachverhalt bekannt war. In den anamnestischen Angaben führte er aus, mit den migräneartigen Kopfschmerzen sei auch zunehmend ein Tinnitus bemerkbar, welcher von derartiger Intensität sei, dass mitunter Ein- und Durchschlafstörungen vorkämen. Auch wenn dazu nicht im Einzelnen Stellung genommen wird, ist davon auszugehen, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im ORL-Konsiliarbericht diese Beeinträchtigung mit umfasst. Der chronische Tinnitus bildet klarerweise auch Gegenstand der Gesamtbeurteilung der Arbeitsfähigkeit im MEDAS-Gutachten vom 16. April 2003. Anhaltspunkte dafür, dass das Leiden insbesondere hinsichtlich seines Schweregrades unzutreffend gewürdigt worden wäre, sind nicht gegeben. 4.2.4 Zu den Nacken- und Rückenschmerzen wird vorgebracht, im Gutachten vom 16. April 2003 werde auch die segmentale Instabilität C5/C6 als unfallkausal qualifiziert. Auf die von der SUVA verlangte Neubeurteilung habe die MEDAS bei Dr. med. O.________ einen Konsiliarbericht in Auftrag gegeben, in welchem die Auffassung vertreten werde, dass die Nackenverletzung nicht unfallkausal sei. Als Begründung werde im Wesentlichen angeführt, dass die Beschwerden nicht bereits in den Jahren nach dem Unfall aufgetreten seien und es willkürlich wäre, Gelenkveränderungen, welche sich erst 20 Jahre nach dem Unfall zeigten, einem traumatischen Ereignis zuzuordnen. Dass sich in den frühen medizinischen Akten keine Hinweise auf Rücken- und Nackenbeschwerden fänden, sei indessen damit zu erklären, dass die damals noch weitaus stärkeren anderen Schmerzen (Kopfschmerzen, Sinusitis) im Vordergrund gestanden hätten. Es sei deshalb auf die im Gutachten vom 16. April 2003 erfolgte Einschätzung abzustellen oder es sei zumindest die von Dr. med. M.________ im rheumatologischen Konsiliarbericht vorgeschlagene ergänzende Untersuchung anzuordnen. Mit dieser Argumentation verschweigt der Beschwerdeführer, dass die Neubeurteilung auf zusätzlichen medizinischen Unterlagen beruht, welche anlässlich der MEDAS-Begutachtung nicht vorlagen. Bei der Untersuchung durch Dr. med. O.________ brachte der Beschwerdeführer Röntgenaufnahmen der HWS mit, welche der behandelnde Chiropraktor am 27. November 1995 erstellt hatte. Diese zeigen, dass das Segment C5/C6 damals - d.h. 15 Jahre nach dem Unfall - noch nicht pathologisch verändert war. Dr. med. O.________ gelangte daher zum Schluss, dass zwar eine Instabilität C5/C6 vorliege, diese jedoch nur möglicherweise in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehe (wobei neben degenerativen Veränderungen möglicherweise auch eine unfallbedingte Bandläsion im Vordergrund stehe, was jedoch nicht nachweisbar sei). Aufgrund dieser neuen medizinischen Erkenntnisse ist die Unfallkausalität der Nacken- und Rückenschmerzen zu verneinen. 4.3 Der Beschwerdeführer beanstandet schliesslich die gutachtliche Gesamtbeurteilung der Arbeitsfähigkeit und macht geltend, die in den einzelnen medizinischen Disziplinen erhobenen Befunde und die daraus resultierenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit überschnitten sich nicht derart, dass von einer Gesamtarbeitsunfähigkeit von lediglich 50 % auszugehen sei. Einerseits bestünden Einschränkungen in zeitlicher Hinsicht, indem er wegen der regelmässigen Kopfweh- und Migräneanfälle an bis zu zwei Dritteln der Arbeitstage ausfalle. Aus rheumatologischer Sicht sei eine Einschränkung der Präsenzzeit von 50 % ausgewiesen. Des Weiteren sei auch aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsfähigkeit von höchstens 50 % auszugehen, weshalb sich schon in zeitlicher Hinsicht eine Arbeitsunfähigkeit von wesentlich mehr als 50 % ergebe. Anderseits sei er auch in der Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt. Wegen der neuropsychologischen Funktionsstörungen sei eine Einschränkung von 20 % attestiert worden. Zudem habe der Psychiater u.a. eine verminderte psychische Belastbarkeit festgestellt, was zu einer zusätzlichen Einschränkung der Leistungsfähigkeit führe. Es sei daher von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, wie sie Dr. med. N.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, in einem Bericht an die Invalidenversicherung vom 26. März 2004 bestätigt habe. Aus dem mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten Bericht dieses Arztes geht hervor, dass er eine vollständige Arbeitsunfähigkeit deshalb annahm, weil der Versicherte wegen der Kopfschmerzen, "welche sich mehrmals wöchentlich zu lange dauernden Migräneanfällen ausweiten, zu keinerlei Tätigkeit fähig ist". Dr. med. N.________ geht damit von einer Häufigkeit der Migräneanfälle aus, welche in den medizinischen Akten und den eigenen Angaben des Beschwerdeführers keine Bestätigung findet. Aus dem vom Beschwerdeführer erstellten "Kopfweh-Kalender" geht hervor, dass er beispielsweise in der Zeit von September bis Dezember 2002 insgesamt zwölfmal an ein- bis mehrtägigen Migräneanfällen gelitten hat. Weder in der erstinstanzlichen Beschwerde noch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird behauptet, dass sich die Häufigkeit der Migräneanfälle in der folgenden Zeit wesentlich erhöht hätte. Es ist sodann nicht anzunehmen, dass die Migräneanfälle eine Erwerbstätigkeit regelmässig ausschliessen. Zum einen können die Beschwerden mit einer geeigneten Medikation zumindest reduziert werden. Zum anderen kann dem Umstand, dass der Beschwerdeführer häufigen Migräneanfällen unterworfen ist, mit einer besonderen Arbeitszeitregelung (vermehrte Ruhepausen bei verlängerter Präsenzzeit) teilweise Rechnung getragen werden. Stichhaltige Gründe, welche die Objektivität und Richtigkeit der im MEDAS-Gutachten enthaltenen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in Frage zu stellen vermöchten, sind nicht ersichtlich. Gerade im Hinblick darauf, dass den konsiliarischen fachärztlichen Angaben zur Arbeitsfähigkeit teils zeitliche und teils funktionelle Kriterien zugrunde liegen, ist der Gesamtbeurteilung im Hauptgutachten entscheidende Bedeutung beizumessen. Dies auch deshalb, weil verschiedenartige Unfallfolgen vorliegen, welche sich teilweise überschneiden und sich nicht separat beurteilen lassen, wie im Ergänzungsbericht der MEDAS vom 19. Dezember 2003 ausgeführt wird. Dass die Gesamtbeurteilung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % lautet, obschon sowohl aus rheumatologischer als auch aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % angenommen wird, ist insofern nicht widersprüchlich, als das psychische Leiden sich in dem Sinne auswirkt, dass dem Beschwerdeführer kein Arbeitspensum von mehr als 50 % zumutbar ist. Zudem ist zu berücksichtigen, dass der im rheumatologischen Konsiliarbericht für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit als ausschlaggebend erachtete HWS-Befund nach dem Ergänzungsbericht vom 19. Dezember 2003 nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu betrachten ist. Insgesamt besteht daher kein Anlass, von der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Gutachten der MEDAS abzugehen. Das Gutachten erfüllt die von der Rechtsprechung für den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten verlangten Erfordernisse und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen (BGE 125 V 352 E. 3, 122 V 160 E. 1c). 4.4 Dem Beschwerdeführer kann auch insoweit nicht gefolgt werden, als er geltend macht, selbst wenn von einer Restarbeitsfähigkeit von 50 % ausgegangen würde, wäre eine solche nur noch in einem geschützten Rahmen verwertbar. Nach dem MEDAS-Gutachten sind dem Beschwerdeführer auch unter Berücksichtigung der nicht überwiegend wahrscheinlich unfallbedingten Beschwerden (zervikozephales Syndrom, Sinusitis) leichte wechselbelastende Tätigkeiten zu 50 % zumutbar. Die psychischen und neuropsychologischen Beeinträchtigungen sind nach den ärztlichen Angaben nicht derart gravierend, dass dem Beschwerdeführer eine Verwertung der Restarbeitsfähigkeit nicht möglich oder nicht zumutbar wäre. Die psychiatrisch bestätigte Restarbeitsfähigkeit von 50 % bezieht sich ausdrücklich auf eine Tätigkeit als kaufmännischer Angestellter in der freien Wirtschaft (Konsiliarbericht Dr. med. H.________ vom 5. April 2003). Probleme können sich daraus ergeben, dass die Sinusitis- und Migräneanfälle schubweise auftreten und zu unvorhersehbaren Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit führen. Diesem Umstand kann mit einer flexiblen Gestaltung des Arbeitsverhältnisses jedoch weitgehend Rechnung getragen werden. Gerade im Bereich, in welchem der Beschwerdeführer zuletzt tätig war, dürften sich durchaus Stellen finden lassen, welche diesen Voraussetzungen genügen. Der Beschwerdeführer war denn auch trotz häufiger Sinusitis- und Migräneanfälle und entsprechender Arbeitsausfälle während Jahren in längerdauernden Arbeitsverhältnissen vollzeitlich angestellt. Auch unter Berücksichtigung der weiteren gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der insgesamt auf 50 % reduzierten Arbeitsfähigkeit ist nicht anzunehmen, dass ihm eine Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht möglich oder nicht zumutbar wäre.