Citation: 8C_437/2008 30.07.2009 E. 5

5.1 Dr. med. A.________, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte am 14. Februar 2003 eine Rückenkontusion und attestierte volle Arbeitsunfähigkeit bis Ende der Woche. Der Behandlungsabschluss erfolge voraussichtlich in zwei Wochen. Am 3. Juli 2003 hielt er eine Rückenkontusion mit Distorsion der HWS fest. Es sei eine Verschlechterung der Beschwerden (Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit) nach Intensivierung der Arbeit eingetreten. Wegen deutlicher Verbesserung nach kurzer Erholungsphase werde auf eine neurologische Abklärung verzichtet. Die Arbeitsaufnahme sei am 23. Juni 2003 zu 50 % erfolgt. 5.2 Dr. med. B.________, Facharzt für Neurologie, hielt am 26. September 2003 Restbeschwerden/Cervikalsyndrom nach Contusio capitis/HWS-Abknickverletzung am 8. Februar 2003 fest. Es bestehe eine untertrainierte Halsmuskulatur, zum Teil leicht myogelotisch verhärtet, aber keine relevante Beweglichkeitseinschränkung; der Restneurostatus sei detailliert durchgeführt worden und unauffällig. Ein Teil der Beschwerden sei auf Dekonditionierung der Schulter- und Nackenmuskulatur zurückzuführen. Zudem habe eine psychische Traumatisierung stattgefunden, die noch nicht aufgearbeitet sei. 5.3 Dr. med. C.________, Facharzt für Neurologie, diagnostizierte am 12. Januar 2004 den Status nach Sturz beim Schlittenfahren mit Hinterkopf- und Nackenkontusion und möglicherweise Distorsionstrauma der HWS mit chronischen Nacken- und Spannungskopfschmerzen, posttraumatischer Belastungsstörung und Verdacht auf neuropsychologische Funktionsstörung. Es gebe keine signifikanten degenerativen Veränderungen, keine erkennbare posttraumatische Veränderung, eine leichtgradig eingeschränkte Rotation der HWS beidseits und eine Fehlhaltung mit Überhang der HWS nach rechts, eventuell im Rahmen einer linkskonvexen Skoliose der BWS. Die bildgebenden Untersuchungen zeigten keine wesentliche Einschränkung der Beweglichkeit der HWS. 5.4 Dr. med. D.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie, hielt am 2. Juni 2004 fest, er könne sich zu den Befunden der "psychischen Traumatisierung", "neurologischen Funktionsstörung" resp. "posttraumatischen Belastungsstörung" nicht äussern. Das chronifizierte Schmerzsyndrom mit Nacken- und Spannungskopfschmerzen sei einer schulmedizinischen Behandlung nicht mehr zugänglich und als eigenes Krankheitsbild, nicht aber als Unfallfolge zu sehen. Die angegebenen Schmerzen beruhten auf subjektiven, nicht messbaren und somit nicht nachweisbaren Symptomen. Es habe eine deutliche Symptomausweitung stattgefunden, was am ehesten auf eine Fehlverarbeitung der Schmerzen und eine inadäquate psychische Reaktion auf ein banales Ereignis zurückzuführen sei. Weitere somatisch orientierte Abklärungen und Behandlungen seien bei einer Chronifizierung grundsätzlich kontraindiziert. Die Versicherte sei durch einen Psychiater zu begutachten. Sie habe mehrere Ärzte konsultiert, die nur subjektive Symptome feststellten und Medikamente verschrieben. Bisher habe aus unerklärlichen Gründen keine Therapie angeschlagen. 5.5 Die Klinik E.________, wo die Versicherte vom 27. Juli bis 24. August 2004 stationär behandelt worden war, hielt am 30. September 2004 den Status nach Schlittelunfall mit Contusio capitis und HWS-Distorsion bei persistierendem zervikozephalem Symptomenkomplex, vegetativer Dysregulation und Anpassungsstörung mit depressiven Anteilen fest. Aktuell gebe die Versicherte persistierende Kopf-, Nacken- und Kieferschmerzen, ein Schmerzdreieck im Bereich der Schultern bis zum Übergang der BWS/LWS, Ameisenlaufen in den Händen, phasenweise Sehstörungen, Lärmempfindlichkeit, rezidiv Schwindel und Gleichgewichtsstörungen, trockenen Mund, vermehrtes Schwitzen nachts, vermehrte Müdigkeit mit Durchschlafstörungen und Konzentrationsstörungen an. Sie erhalte Craniosacral- und Physiotherapie sowie Fango. Im Rahmen des Aufenthaltes wurde eine multimodale Therapie durchgeführt. Der neuropsychologische Test ergab keine Minderfunktionen. Der betreuende Psychologe hielt eine Anpassungsstörung (ICD-10: F43.22) fest und empfahl die Weiterführung der Psychotherapie. Die Medikation war um ein Antidepressivum ergänzt worden, was sich positiv auf Schmerz- und Schlafmodalität auswirkte. Beruflich sei von einer Tätigkeit von 50 % auszugehen, die schrittweise um 10 % erhöht werden sollte. Die Schmerzen hätten sich im Rahmen des Aufenthaltes halbiert. 5.6 Am 3. November 2004 diagnostizierte Dr. med. G.________, Facharzt für Ophtalmologie, Sehstörungen bei Status nach Distorsionstrauma der HWS, eine Myopia parva mit Astigmatismus inversus und eine Presbyopie. Biomikroskopisch fänden sich keine Hinweise, die die geklagten Beschwerden (Sehschwäche von bis zu einer Stunde, ohne Flimmern, Blitze oder Doppelbilder) erklären könnten. 5.7 Am 11. November 2004 meldete Dr. med. H.________, Facharzt für Allgemeine Medizin, die Versicherte bei Dr. med. dent. I.________, Kieferorthopäde, wegen einer posttraumatischen rechtsbetonten temporomandibulären Dysfunktion mit Bruxismus an. Am 16. November 2004 berichtete er, die Versicherte habe sich nach dem stationären Aufenthalt überfordert und dies mit vermehrten Beschwerden gebüsst. Sie habe ihr Arbeitspensum wiederum auf 50 % reduzieren müssen. Er diagnostizierte am 22. Dezember 2004 den Status nach Schlittelunfall mit Contusio capitis und HWS-Distorsion mit/bei persistierendem cervicocephalem Symptomenkomplex, vegetativer Dysregulation und Anpassungsstörung mit depressiven Anteilen. Im Rahmen ihres 70 % Pensums habe sie in der Woche nach dem Unfall nicht gearbeitet, danach zu 50 %, vom 27. Juli bis 24. August 2004 war sie zu 100 % arbeitsunfähig, danach wieder zu 50 %; daneben arbeite sie zu 15 % eines vollen Pensums im Geschäft ihres Lebenspartners. Die Trauma-, Craniosacral- und medikamentöse Therapie würden unverändert durchgeführt. 5.8 Das Zentrum Y.________ hielt im Gutachten vom 15. September 2005 gestützt auf ein rheumatologisches und ein psychiatrisches Konsilium eine reversible Funktionsstörung C0 bis C3 rechts, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4), vegetative Dystonie, temporomandibuläre Dysfunktion rechts sowie den Status nach Contusio von Kopf- und Halswirbelsäule am 8. Februar 2003 fest. Diese seien ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus rheumatologischer Sicht sei eine Kräftigung der Halsmuskulatur nötig; passive Massnahmen seien nicht nützlich. Aus psychiatrischer Sicht sei eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll. Die noch vorhandenen Befunde stünden nur noch möglicherweise in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 8. Februar 2003. Anfänglich seien die Beschwerden zweifellos auf den Unfall zurückzuführen gewesen. Mit grösserer zeitlicher Distanz seien andere, für die Persistenz der Beschwerden verantwortliche Faktoren in den Vordergrund getreten, etwa die Bereitschaft der Versicherten zur Chronifizierung, wobei diese einerseits in der Persönlichkeit und andererseits in der Biographie zu suchen sei. Es liege eine psychische Fehlverarbeitung des Unfalles vor. Die Faktoren dafür seien unfallfremd. Mangels bleibender Beeinträchtigung sei keine Invalidität und kein Integritätsschaden erkennbar. Der Endzustand sei nicht erreicht, da eine Psychotherapie sinnvoll sei. 5.9 Gemäss Stellungnahme des RAD vom 11. November 2005 sei gestützt auf das umfassende Gutachten des Zentrums Y.________ von einer vollen Arbeitsfähigkeit für Bürotätigkeiten auszugehen. 5.10 Prof. Dr. med. K.________ diagnostizierte am 30. Januar 2006 im Wesentlichen einen cervicogen rechtsbetonten Dauerkopfschmerz, einen ligamentär betonten Irritationszustand der Weichteilgewebe des Occiputs, des Nackens und des Schultergürtels, eine Engpasssymptomatik der oberen Thoraxapertur rechts mit Betonung C7 (TOS; thoracic outlet Syndrom), mässiggradige, von Ermüdungs- und Schmerzzuständen abhängige neuropsychologische Störungen allgemeiner Art sowie einen ausgesprochenen nächtlichen Bruxismus. Seine Therapievorschläge haben gemeinsam, dass die Versicherte sich unter psychologischer Begleitung einen Tagesablauf mit entspannenden und die Muskulatur aufbauenden, in Eigenverantwortung durchzuführenden Massnahmen schafft. Zudem empfahl er eine weitere medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung. Die Kopfschmerzen, der Schmerz im rechten Arm und die weichteilrheumatischen Beschwerden seien organischen Ursprungs und könnten durch spezifische Strukturbelastungen ausgelöst werden. Deshalb müsse die somatoforme Schmerzstörung hinterfragt werden. Es gebe keine Hinweise für eine leichte Hirnläsion oder eine psychosoziale Überlastung. Die Biographie der Versicherten könne die Therapieresistenz nicht erklären. Die psychischen Störungen würden das Krankheitsbild nicht dominieren. Aktuell bestehe eine Arbeitsfähigkeit von maximal 40 %. Der Integritätsschaden betrage 10 bis 20 %. 5.11 Am 14. Februar 2006 nahm der RAD Stellung zum Gutachten des Prof. Dr. med. K.________ sowie zum undatierten Bericht der Praxis L.________. Bei letzterem handle es sich um medizinische Laien. Bei Prof. Dr. med. K.________ würden leichte Fehlhaltungen beschrieben, die bei fast jeder gesunden Person auch festgestellt werden könnten. Die Beweglichkeit sei gleichmässig und neurologische Ausfälle bestünden nicht. Bei den Diagnosen würden subjektive Befunde und Weichteilveränderungen sowie vegetative Symptome erwähnt. Auch die neuropsychologischen Störungen würden auf subjektiven Angaben beruhen. Ein Vergleich mit dem Gutachten des Zentrums Y.________ ergebe keine neuen Aspekte. 5.12 Am 18. April 2006 nahm das Zentrum Y.________ Stellung zum Gutachten des Prof. Dr. med. K.________. Es stellte die Kopfschmerzen nicht in Abrede, war aber der Ansicht, diese seien nicht mehr unfallbedingt. In der Folge setzte sich das Zentrum Y.________ mit den Feststellungen des Prof. Dr. med. K.________ auseinander, die nach Ansicht des Zentrums Y.________ nicht nachvollziehbar seien und stellte die Diagnose eines TOS in Frage. Insgesamt zähle Prof. Dr. med. K.________ zahllose, eigentlich harmlose Befunde auf, die in jeder ärztlichen Sprechstunde häufig auftreten und hier zu übertriebenen Schlussfolgerungen führen würden. Im Wesentlichen handle es sich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhaltes. 5.13 Das SIVM diagnostizierte in seinem interdisziplinären Gutachten vom 21. Dezember 2006 chronische posttraumatische Kopfschmerzen, ein chronifiziertes cervicocephales Schmerzsyndrom, ein sekundäres myofasciales Schmerzsyndrom des rechten Schultergürtels, ein thoracovertebrales Schmerzsyndrom, diskrete bis leichte neuropsychologische Störungen und keine psychiatrischen Störungen von Krankheitswert. Es bestehe eine deutliche Schmerzmodulation mit schwankender Schmerzintensität und kein starker, bei somatoformen Schmerzstörungen typischer Dauerschmerz. Für die Chronifizierung sei ungünstig gewesen, dass in den ersten Monaten eine Therapie praktisch gefehlt habe. In der Folge seien die Therapien in ungenügender Intensität und mit zu wenig aktiven Anteilen durchgeführt worden. Es habe ein ungenügendes ärztliches Coaching vorgelegen und die Nachbehandlung nach der stationären Therapie sei nicht optimal verlaufen. Die depressiven Symptome seien behandlungsbedürftig, rechtfertigten aber nicht die Diagnose einer Depression. Hinweise auf eine somatoforme Schmerzstörung hätten sich nicht gefunden. Die geklagten Schmerzen seien überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Im Rahmen der festgestellten Differenzen zum Gutachten des Zentrums Y.________ schloss sich das SIVM in weiten Teilen den Befunden des Prof. Dr. med. K.________ an. Auf Grund des guten Ansprechens im Jahr 2004 empfahl das SIVM erneut eine stationäre Rehabilitation mit nachfolgender ambulanter Therapie. Es bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bei einem vollen Pensum im angestammten Beruf und in einer adaptierten wechselbelastenden Tätigkeit eine solche von 75 %. 5.14 Zum Gutachten des SIVM bemerkte der RAD am 6. Februar 2007, in der Regel seien Kopfschmerzen ohne dauerhaften Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, insbesondere wenn keine strukturellen oder anhaltende neuropsychologische Defizite bestünden. Die unterschiedlichen rheumatologischen Befunde zwischen Zentrum Y.________ und SIVM erklärten sich dadurch, dass diese Funktionsstörungen in der Lokalisation wechseln könnten und nicht dauerhaften strukturellen Veränderungen, sondern einem gestörten Zusammenspiel von Muskulatur, Bändern und Wirbelgelenken entsprächen. Die unterschiedliche Lokalisation liege im Wesen der Funktionsstörung. Bei der zumutbaren Arbeitsfähigkeit bestehe ein Ermessensspielraum. Nach heutiger Meinung solle sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei leichten HWS-Traumen nicht einzig auf die Beschwerden und lokale Funktionsstörungen abstützen, sondern auch die psychiatrische Komponente durch das Prüfen einer eigentlichen psychiatrischen Erkrankung sowie der Überwindbarkeit der Beschwerden mittels Willensanstrengung mitberücksichtigen. Abschliessend hält der RAD fest, aus neurologischer, neuropsychologischer und psychiatrischer Sicht bestünden keine Befunde mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch das SIVM stütze sich auf die Befunde an der HWS und sei medizinisch nicht nachvollziehbar. Der Schluss des Zentrums Y.________, die objektiven Befunde an der HWS würden keine Arbeitsunfähigkeit bedingen und die Beschwerden auf einer somatoformen, keine Arbeitsunfähigkeit verursachenden Komponente beruhen, sei nachvollziehbar.