Citation: 2P.83/2002 24.06.2003 E. 3

Les recourants se plaignent principalement de l'augmentation des prix journaliers par établissement figurant à l'annexe I de la convention socio-hôtelière 2001. Cette hausse consisterait en un report des coûts de soins, violant l'art. 44 LAMal et interdit par la décision du Conseil fédéral du 20 décembre 2000 et l'arrêt du 12 novembre 2002 du Tribunal fédéral. Elle comprendrait également des frais d'exploitation, en violation de l'art. 7 al. 3 OPAS. Les recourants invoquent implicitement le principe de la primauté du droit fédéral et accessoirement la protection contre l'arbitraire. 3.1 Selon l'art. 49 al. 1 Cst. (art. 2 Disp. trans. aCst.), le droit fédéral prime le droit cantonal qui lui est contraire. Cela signifie que les cantons ne sont pas autorisés à légiférer dans les domaines exhaustivement réglementés par le droit fédéral. Dans les autres domaines, les cantons peuvent édicter des règles de droit qui ne violent ni le sens ni l'esprit du droit fédéral, et qui n'en compromettent pas la réalisation (ATF 128 I 295 consid. 3b; 127 I 60 consid. 4a; 125 II 56 consid. 2b, 315 consid. 2a; 124 I 107 consid. 2a; 123 I 313 consid. 2b). S'agissant du contrôle abstrait de normes cantonales au regard de l'art. 49 Cst., le Tribunal fédéral examine librement la conformité de ces normes au droit fédéral. Il n'annule cependant une disposition cantonale que si elle ne se prête à aucune application ou interprétation conforme à la Constitution (ATF 125 II 440 consid. 1d; 123 I 313 consid. 2b; 122 I 343 consid. 3a). 3.2 L'art. 44 al. 1 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente et qu'ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la loi (protection tarifaire). Cette protection s'adresse à l'assuré en tant que débiteur des coûts de soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant. Elle est limitée aux prestations de soins accordées selon la législation sur l'assurance-maladie. Les prestations de soins dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire sont définies aux art. 24 à 31 LAMal, compte tenu des conditions des art. 32 à 34 LAMal. L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins précise, de manière exhaustive, les prestations de soins que l'assurance obligatoire doit nécessairement assumer, ne doit assumer qu'à certaines conditions ou ne peut en aucun cas assumer. En cas de séjour dans un établissement médico-social, l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile (art. 50 LAMal). Les prestations de soins dispensées dans un établissement médico-social, qui sont mentionnées à l'art. 7 al. 2 OPAS, peuvent faire l'objet d'un mode de rémunération forfaitaire. A contrario, les prestations qui ne tombent pas sous le coup de l'assurance obligatoire ne bénéficient pas de la protection tarifaire. Comme le Tribunal fédéral l'a déjà relevé dans l'arrêt 2P.236/2001 de ce jour concernant le décret du 19 juin 2001 en matière de contribution aux coûts d'investissements (consid. 3.2 ss), les frais socio-hôteliers ne tombent pas dans le champ d'application de la LAMal et ne bénéficient pas de la protection tarifaire. Seuls d'éventuels frais de soins, compris indûment dans le tarif des frais socio-hôteliers, pourraient en jouir. Or contrairement à ce que prétendent les recourants, tel n'est plus le cas du tarif des prix socio-hôteliers figurant à l'annexe I de la convention socio-hôtelière 2001, comme cela ressort du dossier. 3.3 Dès 1998, l'autorité intimée a développé une nouvelle méthode d'évaluation des charges financières de l'hébergement médico-social, dénommée "SOHO", qui a été introduite progressivement, puis contrôlée et perfectionnée au cours des années suivantes. Les prestations et activités requises (au nombre de 270 environ) ont été regroupées en sept centres d'activités (intendance, buanderie, cuisine, services, animation, direction-administration, technique). La fréquence optimale en a été définie. Les prestations et activités ont été ensuite valorisées selon le temps (idéal) respectivement affecté à celles-ci, les métiers concernés et les salaires moyens pratiqués, le personnel étant classé selon des critères de qualification. Sur cette base, le tarif socio-hôtelier journalier est ensuite fixé en fonction de l'ensemble des prestations effectuées par chaque établissement et leur valorisation analysée sous trois rubriques: "généralités et infrastructures", "confort socio-hôtelier" et "sous-traitance". Le Conseil d'Etat a au surplus opéré une réduction de 15% sur ces standards afin de comprimer les coûts. Un système de "controlling" a été mis au point afin de vérifier si les prestations requises prévues par la méthode SOHO ont été effectivement données. Que les tricheries de certains d'établissements visant à obtenir un financement plus généreux aient été possibles dans la phase d'introduction de la méthode "SOHO", comme le prétendent les recourants sur la base d'une citation - au demeurant tronquée - du Rapport du 30 janvier 2001 de la Commission d'enquête parlementaire sur les EMS vaudois ne suffit pas à invalider cette procédure. En adoptant une méthode autonome d'évaluation des prestations socio-hôtelières, le Conseil d'Etat a ainsi abandonné le système dit des "vases communicants", selon lequel le prix journalier de ces prestations était calculé à partir d'une enveloppe budgétaire globale dont était déduit le financement des assureurs-maladie et les subventions de l'Etat, le solde représentant la part facturée aux assurés au titre de frais socio-hôteliers. La nouvelle méthode "SOHO" permet de conclure que le tarif des prix journaliers des prestations socio-hôtelières ne comprend plus de report des coûts de prestations de soins, comme cela ressort encore des éléments suivants. 3.4 Dans sa deuxième décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral admettait déjà que la liste des actions de soins PLAISIR correspondait aux prestations qui doivent être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire (ch. 7.3.1 p. 68 de la décision susmentionnée), ce qui n'était pas le cas antérieurement (ch. 8.2 p. 28 de la décision du Conseil fédéral du 23 juin 1999). Par ailleurs, le Grand Conseil du canton de Vaud a adopté le 19 juin 2001 un décret instaurant une subvention cantonale couvrant la part du coût des soins non reconnue à la charge des assureurs-maladie pour les personnes qui ne bénéficient pas d'une aide financière individuelle de l'Etat pour leur hébergement dans les établissements médico-sociaux et les divisions pour malades chroniques des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation. Ce décret fait suite à la décision du 20 décembre 2000 du Conseil fédéral. Il représente la prise en charge par le canton de la part du coût des soins qui ne peut être mise à la charge des résidents en vertu de la protection tarifaire. Ce décret prévoit, en substance, le remboursement aux résidents financièrement indépendants de la part perçue indûment pour les années antérieures à 2001 et le versement aux établissements de la part du coût des soins non reconnue à charge des assureurs-maladie dès le 1er janvier 2001. S'agissant de résidents au bénéfice des régimes sociaux, les collectivités concernées prennent en charge la part des frais de soins non admise dans le tarif des soins dans le cadre de l'assistance qui leur est accordée. Le financement de cette part est donc assurée par le canton indépendamment du tarif socio-hôtelier. En outre, les tarifs des prestations de soins et des prestations socio-hôtelières sont fixés par deux conventions entre les parties intéressées. Ces parties ne sont pas toutes les mêmes dans les deux cas. Comme le Conseil fédéral (ch. 7.2.3 p. 67 et ch. 8.3.2 p. 85 de la décision du 20 décembre 2000), le Tribunal fédéral considère qu'une convention sur les standards à appliquer peut véritablement garantir l'adéquation entre le haut niveau et le caractère avantageux des prestations et qu'une certaine retenue s'impose à l'autorité de recours en présence de tarifs qui reposent sur une base consensuelle. Or, en l'espèce, tant le tarif des prestations de soins que celui des prestations socio-hôtelières reposent sur des conventions, et non plus des arrê tés. Que le cercle des parties concernées ne se recoupe pas exactement dans l'une et l'autre convention et que celles-là représentent des intérêts divergents offre des garanties supplémentaires sur l'objectivité et la rigueur du tarif socio-hôtelier. Il est vrai que les recourants ne sont pas partie à la convention socio-hôtelière 2001. Toutefois, contrairement à ce qu'ils semblent penser, l'Etat n'a pas des intérêts nécessairement divergents des leurs: assumant les frais socio-hôteliers de 80 pour cent des résidents, il a également avantage à maintenir ces coûts dans des limites strictes. Il est peu probable que dans un secteur économique où la libre concurrence ne joue que difficilement, les recourants négocieraient à des conditions plus avantageuses les frais socio-hôteliers journaliers qui leur seraient réclamés. Enfin, si l'on compare les tarifs soins 2001 et socio-hôteliers 2001 à ceux de l'année 1996, dernière année pour laquelle des conventions avaient été conclues (le Conseil d'Etat ayant pris des arrêtés pour les années 1997 à 2000), on doit constater que l'augmentation des prix socio-hôteliers est faible si ce n'est insignifiante: en 1996, le tarif journalier moyen du coût des soins s'élevait à 60 fr. (56 fr. 22 pour les établissements médico-sociaux seuls) et celui des prestations socio-hôtelières à 121 fr. En 2001, on peut chiffrer le premier à 58 fr. 50 et le second à 123 fr. 65. Pendant cette même période, l'indice annuel moyen des prix à la consommation a passé de 97,5 à 101,3 (base 2000 = 100) et l'indice suisse des salaires du secteur tertiaire de 100,5 à 101,9 (salaires du secteur de la santé et activités sociales de 100,4 à 100,7). On peut donc exclure avec une grande vraisemblance que le tarif socio-hôtelier 2001 comprenne un report du coût de prestations de soins. 3.5 Les recourants prétendent que les prix des prestations socio-hôtelières comprendraient des frais d'exploitation en violation de l'art. 7 al. 3 OPAS. Selon cette disposition, "les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations" (mentionnées à l'alinéa 2). Comme l'a constaté le Tribunal fédéral dans l'arrêt 2P.236/2001 de ce jour sur le décret en matière de contribution aux coûts d'investissement (consid. 3.3), la portée de cette disposition n'est pas claire. Selon Eugster (Krankenversicherung, no 307, dans Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Ulrich Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Bâle, Genève, Munich 1998), elle empêcherait de mettre ce type de frais à la charge des assureurs et des assurés. Dans un système qui met à la charge de l'assureur les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile (art. 50 LAMal), il peut être cohérent de ne pas comprendre des frais généraux d'infrastructure et d'exploitation dans les coûts des prestations de soins, en particulier si ceux-ci font l'objet d'un tarif forfaitaire. En revanche, on ne saurait en déduire d'emblée que ces coûts devraient être supportés sans contre-partie par les fournisseurs de soins ou par les collectivités publiques et bénéficieraient d'une extension de la protection tarifaire même s'ils sont sans relation avec des prestations de soins et ne tombent pas dans le champ de l'assurance obligatoire. Une telle interprétation aboutirait de fait à créer, dans une ordonnance et en l'absence de toute base légale, de nouvelles obligations financières, en particulier pour les cantons, en violation de l'art. 3 Cst. A cet égard, l'art. 104a al. 2 LAMal, qui confie au Département fédéral de l'intérieur le soin de déterminer dans quelles proportions les prestations des établissements médico-sociaux doivent être prises en charge, ne saurait lui conférer une telle compétence. Au surplus, la situation des établissements médico-sociaux se distingue de celle des hôpitaux où l'obligation indirecte faite aux cantons de les subventionner découle de l'art. 49 al. 1 LAMal, et non d'une ordonnance. Si l'art. 7 al. 3 OPAS vise à exclure les frais d'exploitation de l'assurance-maladie obligatoire, il ne saurait empêcher de les mettre, le cas échéant, à la charge des résidents. La question de savoir qui, des fournisseurs de soins, des résidents et des collectivités publiques, doit les supporter et pour quelle part, relève d'une décision politique. C'est donc à tort que les recourants reprochent à l'autorité intimée de ne pas augmenter indûment sa participation. En l'espèce, les recourants se réfèrent à un rapport de l'Association vaudoise des établissements médico-sociaux, selon lequel "les frais généraux, qui se montent à 18 fr. 86 par jour et par résident, et qui devraient être répartis entre les secteurs soins et hôteliers, sont englobés dans le coût "direction/administration" du tarif SOHO". Le document se rapporte toutefois à l'année 2000 et non 2001 et l'on ignore si les prix socio-hôteliers de 2001 comprennent également un tel montant. Il n'est dès lors pas besoin de trancher définitivement la question, en l'absence de motivation conforme aux exigences de l'art. 90 al. 1 lettre b OJ. Le grief des recourants doit donc être écarté dans la mesure où il est recevable. 3.6 Les recourants se plaignent également que le tarif comprenne des contributions à différents fonds (fonds de formation, de gestion, de financement des méthodes "PLAISIR" et "SOHO") définis à l'art. 30 de la convention, car ces contributions ne représenteraient pas des frais d'hébergement. Ces montants englobés dans les prix socio-hôteliers journaliers sont rétrocédés à l'Etat. Ils financent certains coûts d'organisation et de gestion du système d'hébergement. A ce titre, ils représentent des frais administratifs liés au séjour des résidents en établissement. Les recourants n'indiquent pas en quoi la mise de ces frais à leur charge serait arbitraire ou violerait le droit fédéral. Le grief est donc irrecevable faute de motivation suffisante (art. 90 al. 1 OJ). 3.7 Les recourants développent encore une longue argumentation où ils critiquent les tarifs de l'annexe I de la convention socio-hôtelière 2001 et opposent leurs propres calculs à ceux de l'autorité intimée en vue d'établir l'arbitraire des prix conventionnels. Dans la mesure où cette argumentation est essentiellement appellatoire, elle est irrecevable (art. 90 al. 1 OJ). Ainsi, c'est en vain que les recourants reprochent à l'autorité intimée de n'avoir pas modelé les prix journaliers de l'annexe I selon les régions, d'opérer une hausse des tarifs par rapport à 2000 qu'un prétendu rattrapage des salaires du personnel socio-hôtelier ne justifierait pas et d'avoir augmenté dans une moindre mesure les tarifs des lits D. Au surplus, l'autorité intimée a démontré que les affirmations et calculs des recourants - qui se perdent d'ailleurs en insinuations sans fondement - étaient erronés. On ne saurait donc considérer que les tarifs attaqués ne reposeraient pas sur des motifs objectifs et sérieux ou seraient dépourvus de sens et de but (sur la notion d'arbitraire, cf. ATF 129 I 8 consid. 2.1, 173 consid. 3). Dès lors, les griefs des recourants visant à démontrer l'arbitraire de la hausse des prix journaliers socio-hôteliers en 2001 doivent être rejetés dans la mesure où ils sont recevables.