Citation: K 61/03 08.02.2005 E. A

Die 1978 geborene S.________ ist bei der Visana krankenversichert. Sie liess sich am 5. Dezember 2001 ihre vier Weisheitszähne durch Dr. med. Dr. med. dent. C.________ entfernen. Die Versicherte reichte der Krankenkasse in der Folge vier Rechnungen über den Gesamtbetrag von Fr. 2293.20 ein. Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. H.________ bejahte die Visana mit Verfügung vom 8. Mai 2002 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Extraktion der Weisheitszähne im Oberkiefer im Betrag von Fr. 688.20, für die Vor- und Nachbehandlung bei Dr. med. Dr. med. dent. C.________ (Rechnungen vom 7. Dezember 2001 über Fr. 105.30 und vom 7. Januar 2002 über Fr. 287.--) sowie für die auf den Rechnungen aufgeführten Medikamente. Gleichzeitig lehnte sie die Übernahme der Kosten von Fr. 908.30 für die Extraktion der Weisheitszähne im Unterkiefer durch Dr. med. Dr. med. dent. C.________ sowie der dazugehörigen Rechnung des Labors B.________ AG über den Betrag von Fr. 170.10 ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Visana nach Einholung einer Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. L.________, Leitender Arzt der Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Spital X.________, mit Entscheid vom 4. Oktober 2002 ab. Die Krankenkasse hielt fest, dass sie die Kosten für die Extraktion der oberen Weisheitszähne von Fr. 688.20 sowie der Vor- und Nachbehandlung von Fr. 287.-- und Fr. 105.30 übernehme, nicht jedoch die Kosten für die Extraktion der unteren Weisheitszähne 38 und 48, für 2xProbeexzision sowie 1xLA oral.