Citation: 8C_1040/2008 08.05.2009 E. 5

5.1 Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, die Adäquanzprüfung habe nicht nach BGE 115 V 133, sondern nach der in BGE 117 V 359 entwickelten und in BGE 134 V 109 nunmehr präzisierten Rechtsprechung zu erfolgen. Da weder eine psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweise, noch die psychische Problematik im Verlaufe der Entwicklung vom Unfall bis zur Beurteilung die physischen Beschwerden ganz in den Hintergrund treten lasse, könne nicht von einer psychischen Fehlentwicklung im Sinne der Rechtsprechung ausgegangen werden. 5.2 Die typische Symptomatik nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS weist somatische und psychische Komponenten wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesenveränderung usw. auf (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 S. 116). Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der HWS (ohne nachweisbare organische Unfallfolgen; BGE 117 V 359 E. 6a S. 367; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67, U 183/93 E. 2) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 109, welche für die Beurteilung der Kriterien der Adäquanz nicht zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden differenziert. Dies führt dazu, dass die in BGE 115 V 133 und 134 V 109 unterschiedlich umschriebenen Adäquanzkriterien bei Folgen eines Schleudertraumas eher als bei einer nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Fehlentwicklung erfüllt sind. Deshalb muss die Zuordnung der geklagten Beschwerden insoweit geklärt sein, bevor entschieden werden kann, nach welcher Methode sich die Adäquanzprüfung richtet. Dabei ist es grundsätzlich Aufgabe der medizinischen Fachärzte, darüber Auskunft zu geben, ob eine bestehende psychische Problematik als Teil des typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 126). Für die Abgrenzung von Bedeutung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79, U 96/00; vgl. zudem BGE 123 V 98 E. 2a S. 99 sowie RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437, U 164/01). Ebenfalls nach BGE 115 V 133 vorzugehen ist, wenn bei einer versicherten Person bereits vor dem Unfall psychische Beschwerden vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 327, U 273/99). 5.3 Die medizinischen Unterlagen lassen darauf schliessen, dass im Anschluss an das Unfallereignis vom 8. August 2004 und die dabei erlittene Distorsion der HWS mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine erhebliche psychische Fehlentwicklung ihren Anfang nahm. Bereits Dr. med. P.________ fielen bei der Erstuntersuchung am Unfalltag ein leichter psychischer Schock und Angstgefühle auf. Der Hausarzt Dr. med. K.________ hatte aufgrund einer fortbestehenden starken Ängstlichkeit im Juli 2005 den Eindruck, die Patientin habe den Unfall immer noch nicht verarbeitet. Im Psychiatriezentrum X.________ wurde nach der Untersuchung vom 31. August 2005 eine generalisierte Angststörung nach unverschuldetem Autounfall und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Im Bericht vom 11. Oktober 2005 wird dazu festgehalten, die Versicherte sei wahrscheinlich bis zum Unfall in einem, wenn auch eher labilen Gleichgewicht gewesen und habe sich als jemanden erlebt, der trotz allem die Kontrolle über sein Leben hat. Dies sei nach dem Unfall ausser Kraft gesetzt worden, als sie plötzlich mit der Fragilität des menschlichen Lebens konfrontiert worden sei. Im Bericht vom 27. März 2006 geben Dr. med. H.________ und Frau lic. phil. F.________ an, laut eigenen Angaben sei die Versicherte früher fröhlich, zuversichtlich und voller Lebensfreude gewesen. In einem einzigen Augenblick habe sie die Kontrolle über ihr Leben und somit auch ihre selbstverständliche Zuversicht verloren. Sie gingen davon aus, dass die in einem guten familiären Gleichgewicht lebende Patientin ohne den Unfall keine Angst- und Schmerzstörung entwickelt hätte. Kreisarzt Dr. med. A.________ nahm weder im Untersuchungsbericht vom 17. Oktober 2005 noch in der ärztlichen Beurteilung vom 15. März 2006 zur psychischen Problematik Stellung. Der Neurologe Dr. med. C.________, welcher die Versicherte am 12. Dezember 2006 im Auftrag des Hausarztes untersucht hatte, äusserte den Verdacht auf eine ausgeprägte somatoforme Schmerzstörung. Aufgrund der Angaben der Versicherten bestanden zudem Hinweise darauf, dass sie die Unfallfolgen auf psychischer Ebene nicht bewältigt und das Ereignis vom 9. August 2004 das psychische Gleichgewicht destabilisiert habe, worauf es zu fortschreitender Dekompensation der psychischen Kräfte gekommen sei, was sich alsdann ungünstig auf die Schmerzverarbeitung ausgewirkt habe. Dies bestätigte auch der Psychiater Dr. med. I.________ im Bericht vom 5. März 2007. Er beschrieb ein Störungsbild, das durch eine ängstlich-depressive Symptomatik und eine quälende Schmerzwahrnehmung gekennzeichnet war. Der Schmerz drücke sich in Verbindung mit emotionalen und psychosozialen Problemen aus. Im Rahmen der Begutachtung durch die MEDAS fand auch eine psychiatrische Abklärung statt. Obwohl diese erst nach dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids vom 7. Februar 2007 durchgeführt wurde, ergeben sich daraus Rückschlüsse auf die psychische Entwicklung. Laut Dr. med. N.________ zeigen die Akten überwiegend eine zunächst im Vordergrund gestandene Angst. Durch die Angst, die Schmerzen, den Verlust an sozialen Kontakten und Anerkennung habe sich trotz adäquater antidepressiver Behandlung in einer genügenden Dosierung eine zunehmende Depression entwickelt (psychiatrische Diagnose: sekundäre unter Therapie mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom; ICD-10: F32.11). Die Angst hat sich laut Gutachter generalisiert, weshalb er zusätzlich die Diagnose einer generalisierten Angststörung (ICD-10: F41.1) stellte. Obwohl der Verlauf aufgrund der Akten schwierig zu rekonstruieren sei, habe sich am wahrscheinlichsten aus einer akuten Belastungsreaktion eine posttraumatische Belastungsstörung entwickelt, die sich später generalisiert habe. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung als Unfallfolge könne weder eindeutig gestellt noch ganz sicher ausgeschlossen werden. Da es aus psychiatrischer Sicht kaum Hinweise auf wesentliche unfallfremde Faktoren gebe und sich keine anderen Erklärungen zur Pathogenese finden liessen, seien die psychischen Beeinträchtigungen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich Unfallfolgen. Die Arbeitsunfähigkeit veranschlagte Dr. med. N.________ aus psychiatrischer Sicht für alle Tätigkeiten auf 60 Prozent. Demgegenüber konnten aufgrund des MEDAS-Gutachtens vom 3. April 2008, im Gegensatz zur ersten Phase nach dem Unfall, keine somatischen Befunde mehr erhoben werden, welche das chronifizierte Schmerzsyndrom im Nacken- und Hinterkopfbereich erklären könnten. 5.4 Zur Frage, ob die psychische Gesundheitsstörung als Teil des für eine HWS-Distorsion typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt, haben sich die mit der Beschwerdeführerin befassten Mediziner nicht ausdrücklich geäussert. Angesichts der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der SUVA Ende November 2005 medizinisch nicht (mehr) gesichert fassbaren, für ein Schleudertrauma der HWS charakteristischen Beeinträchtigungen spricht vieles für ein eigenständiges, durch den Verkehrsunfall ausgelöstes psychisches Leiden und gegen die Annahme eines Symptoms der dabei erlittenen HWS-Distorsion. In Richtung einer nicht zum primären Beschwerdebild gehörenden, sondern indirekte Unfallfolgen darstellenden psychischen Problematik weist insbesondere die von den Ärzten der MEDAS gestellte Diagnose eines chronifizierten Schmerzsyndroms im Nacken- und Hinterkopfbereich ohne strukturell fassbare Befunde, jedoch mit Tendenz zu generalisiertem Schmerzsyndrom. Gegen einen dem typischen Beschwerdebild nach einem Trauma der HWS zuzuordnenden gesundheitlichen Zustand spricht auch das im rheumatologischen Teilgutachten der MEDAS erwähnte Ausbleiben von Therapieerfolgen hinsichtlich der körperlichen Beschwerden trotz intensiven Ansätzen und das von der Versicherten geschilderte, klinisch jedoch nicht erklärbare Schmerzausmass, das von Jahr zu Jahr zugenommen habe und schliesslich als fast unerträglich empfunden wurde. Dass eine umfassende psychiatrische Abklärung und optimierte Behandlung nicht bereits kurz nach dem Unfall eingesetzt hat, ist zwar zu bedauern, worauf insbesondere Dr. med. N.________ hinweist, doch hat der Behandlungsbeginn keinen Einfluss auf die Kausalität der psychischen Beschwerden. Aufgrund der medizinischen Unterlagen und insbesondere des Gutachtens der MEDAS ist vielmehr - ohne dass es diesbezüglich ergänzender Abklärungen bedarf - festzustellen, dass die aufgetretenen psychischen Probleme überwiegend wahrscheinlich nicht bloss Symptome der am 9. August 2004 erlittenen Distorsionsverletzung der HWS sind. 5.5 Bei diesen Gegebenheiten ist das Anspruchserfordernis der adäquaten Kausalität mit der Vorinstanz nach der in BGE 115 V 133 dargelegten Methode zu prüfen.