Citation: K 52/99 22.09.2000 E. 3

3.- a) Das Gesuch um Kostengutsprache für den erweiterten Pflegeeinsatz von bisher 90 auf insgesamt 420 Stunden pro Quartal wurde vom behandelnden Arzt Dr. med. P.________ damit begründet, dass die Versicherte eine ausserordentlich aufwendige Pflege benötige, da sie zufolge einer schweren Hirnblutung an einer Tetraplegie leide. Es bestehe eine Pflegebedürftigkeit wie nach einer Querschnittlähmung. Nur dank einem ausserordentlichen Spitex- Einsatz und dem zusätzlichen Einsatz der Familienangehörigen könne die völlig unselbstständige, invalide und pflegebedürftige Versicherte zu Hause betreut werden. Es handle sich um einen Dauerzustand. In einem von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren eingereichten Schreiben vom 29. Juni 1999 nimmt Dr. med. P.________ ergänzend Stellung zum Sachverhalt. Danach hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin insbesondere seit 1997 wesentlich verbessert. Wie einem Bericht des Spitex-Zentrums X.________ vom April 1999 zu entnehmen ist, konnten namentlich bei der Kommunikation, der Motorik und in psychischer Hinsicht erhebliche Fortschritte erzielt werden. Nach Auffassung des behandelnden Arztes ist der erweiterte Spitex-Einsatz im Vergleich zu einem Heimaufenthalt eindeutig wirksamer, indem die Beschwerdeführerin als Ehefrau und Mutter dreier Kinder in einem sprachlich-kulturell intakten Umfeld aus der Betreuung zu Hause wesentliche Therapieimpulse zu beziehen vermag. Die Pflege im Rahmen der Familie und mit einem auf langfristige Therapiekonstanz ausgerichteten Betreuungsteam böten optimale Voraussetzungen. Die pflegerischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen und ärztlichen Massnahmen könnten ohne die bei Heimbehandlung bestehenden strukturellen und personalseitigen Einschränkungen erbracht werden. Der erweiterte Spitex-Einsatz erlaube nicht nur eine bedeutend wirksamere, sondern auch patientengerechtere und näher am Alltag orientierte Betreuung. Mit der Hauspflege könne der Behandlungsauftrag so erfüllt werden, dass die Versicherte als Behinderte ihre Rolle und Aufgabe im Schosse der Familie soweit als möglich wahrnehmen könne. Es liege auf der Hand, dass eine Heimbehandlung diese Ziele nicht zu erfüllen vermöge, weshalb sie als unzweckmässig zu gelten habe. b) Im Lichte dieser ärztlichen Ausführungen kann der Auffassung der Helsana im Einspracheentscheid vom 7. November 1997 nicht gefolgt werden, wonach dem Begehren um erweiterten Spitex-Einsatz schon deshalb nicht entsprochen werden kann, weil die Massnahme unter den gegebenen Umständen nicht als zweckmässig und wirksam betrachtet werden kann. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Hauspflege im vorliegenden Fall nicht nur unter persönlichen, familiären und sozialen Gesichtspunkten, sondern auch in medizinischer Hinsicht zweckmässiger und wirksamer als eine Heimpflege ist. Auf Grund der bestehenden medizinischen Situation und unter Berücksichtigung der Interessen der Versicherten kann der beantragte erweiterte Spitex-Einsatz auch nicht von vornherein als unwirtschaftlich gelten. Wie es sich hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit des streitigen Spitex-Einsatzes verhält, lässt sich auf Grund der vorhandenen Akten jedoch nicht abschliessend beurteilen. Dies schon deshalb nicht, weil der geltend gemachte Bedarf von zusätzlich 330 Stunden pro Quartal nicht hinreichend ausgewiesen ist. Die mit dem Leistungsbegehren eingereichte Bedarfsabklärung des Spitex-Zentrums enthält Massnahmen (wie Begleitung ausser Haus mit dem Rollstuhl zur Durchführung vom Physiotherapie), die nicht zu den in Art. 7 KLV abschliessend umschriebenen Leistungen bei Hauspflege gehören. Aus den Akten geht zudem nicht klar hervor, welche Pflegemassnahmen zumutbarerweise von den Familienangehörigen verrichtet werden können und von diesen effektiv auch verrichtet werden. Wie es sich hinsichtlich der Begründetheit des geltend gemachten Zeitaufwandes verhält, ist nach dem anwendbaren Spitex-Vertrag vorab vom Vertrauensarzt des Krankenversicherers zu beurteilen. An einer solchen Beurteilung fehlt es indessen. Zwar liegen zwei vertrauensärztliche Berichte vom 4. September und 10. Oktober 1997 vor; diese enthalten jedoch keine näheren Angaben zu den notwendigen Spitex- Leistungen und auch keine Stellungnahme im Sinne von Art. 8 Abs. 2 des Spitex-Vertrages. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen nachhole und über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Spitex-Leistungen für die Zeit ab 1. Januar 1997 neu verfüge.