Citation: U 437/00 24.12.2002 E. 4

4.1 Prof. Dr. med. T.________ und Dr. med. F.________ stellten im neurologischen Gutachten vom 24. Juli 1996 folgende Diagnose: Trouble somatomorphe douloureux, céphalées à caractère mixte (migraine et de type tensionnel) et cervicalgies séquellaires à une distorsion cervicale simple. Weiter klage die Versicherte seit dem Unfall über einen Verlust der Fertigkeit und der Kraft im rechten Arm. Sie kamen zum Schluss, die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %, wobei 1/3 davon somatisch und damit unfallbedingt sowie 2/3 psychisch und damit nicht unfallbedingt seien. Der organisch bedingte Integritätsschaden betrage 20 %. Die Vorstellung eines direkten Schädel-Hirntraumas sei nicht evident, da die Versicherte sehr lebhaft über das Unfallereignis berichte und kein Hinweis auf ein Schädel-Hirntrauma konstatiert worden sei. Im Übrigen habe das Vorliegen oder Nichtvorliegen eines Schädel-Hirntraumas keinen wesentlichen Einfluss auf die Beurteilung. Das psychische Beschwerdebild bleibe hinsichtlich seiner Ätiologie mysteriös. Allerdings bestehe ein klinischer Aspekt, der bis anhin wenig untersucht worden sei. Der starke Schmerz, der nach dem Unfall aufgetreten sei, könnte als Stressereignis angesehen werden, das schliesslich einen posttraumatischen Stresszustand ausgelöst habe. Auch wenn das Unfallereignis banal gewesen sei, treffe dies für den nachfolgenden starken Schmerz vielleicht nicht zu, und dieser bilde ein traumatisches Ereignis in sich. Dieses Problem bedürfe einer psychiatrischen Abklärung. Weiter bestehe eine vorübergehende zentrale Dysfunktion, vereinbar mit einer Migräne. Das qualitativ anormale Bild sei wahrscheinlich Ausdruck einer posttraumatischen Migräne. Kopfschmerzen dieses Typs träten bei 10 bis 20 % der Personen auf, die eine einfache cervicale Distorsion erlitten hätten. 4.2 Der von der Versicherten beauftragte Psychiater Dr. med. O.________ diagnostizierte in der Expertise vom 31. Dezember 1996 Folgendes: leichte posttraumatische Hirnfunktionsstörung mit einer generellen Verminderung der Belastbarkeit, erhöhter Ermüdbarkeit, verminderter Aufmerksamkeitsfähigkeit, erhöhter Lärm- und teilweiser Lichtempfindlichkeit, verminderter Konzentrationsfähigkeit, verminderter Fähigkeit für gleichzeitig stattfindende komplexe Prozesse (Verlust des roten Fadens) und Verminderung der Modulationsfähigkeit, auf der Grundlage einer milden traumatischen Hirnverletzung nach Akzelerations-/Dezelerationstrauma, Distorsionstrauma der HWS mit chronischen Cervico-Cephalgien sowie posttraumatische Diskushernie C6/7. Die Hirnfunktionsstörung müsse als somatischer Defekt betrachtet werden, der die Versicherte in vielerlei Dimensionen ihrer Hirnleistung (Denkfunktion, Konzentration, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Modulationsfähigkeit etc.) einschränke. Diese Störung könne auch als posttraumatisches hirnorganisches Psychosyndrom bezeichnet werden. Grundlage sei eine milde traumatische Hirnverletzung. Daneben bestehe eine chronische posttraumatische Kopfschmerzproblematik, die mit obigen Leiden interagiere (gegenseitige Verstärkung). Beide Störungsbilder seien vor dem Unfall nicht vorhanden gewesen und seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf zurückzuführen. Zwar habe die Versicherte nicht die beste Jugend und keine gute Ehe gehabt. Beide Stressoren habe sie aber adäquat gut verkraftet, was auf eine stabile Persönlichkeit schliessen lasse. Beide Lebensbestandteile hätten mit der heutigen Lebensproblematik keinen nachweisbaren Zusammenhang. Die neuropsychologischen Einschränkungen, die zum Teil durch eine Testbatterie messbar seien, zum Teil beim klinischen Gespräch deutlich würden, seien Grundlage der bestehenden psychischen Empfindungs- und Ausdrucksstörungen. Es bestehe insbesondere keine Depression im eigentlichen Sinne und als unabhängige Krankheit, wenn auch reaktive depressive Einbrüche vorkämen und feststellbar seien. Diese hätten einen adäquaten und nachvollziehbaren Zusammenhang zur heutigen, durch den Unfall entstandenen Problematik. Die Beschwerdeführerin sei zu 100 % erwerbsunfähig. Alsdann führt Dr. O.________ aus, den Gutachtern Prof. Dr. med. T.________ und Dr. med. F.________ seien aus psychiatrischer Sicht zwei Fehler unterlaufen. Das Störungsmuster sei bei längerer psychiatrischer Exploration sehr genau von einem depressiven Syndrom oder von einem posttraumatischen Stresssyndrom zu differenzieren. Die Art, wie die Versicherte den Faden verliere, wie sie plötzlich aus gutem Redefluss die Fortsetzung der Gedanken nicht mehr finde, die rasche Ermüdbarkeit in ihren mentalen Leistungsfähigkeiten für komplexe Sachverhalte und die beobachtbare reaktive emotionale Überreaktion sprächen eindeutig für das Vorliegen einer hirnorganischen Läsion und gegen eine Depression. Die Art der Konstanz des klinischen Bildes spreche auch gegen eine wesentliche Bedingtheit durch eingenommene zentral nervös wirksame Medikamente. Zwar könne auch ein depressiver Patient über Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen und allgemein verminderte Belastbarkeit klagen. Es bestehe aber stets eine grosse Diskrepanz zwischen seiner Selbstwahrnehmung und der Fremdwahrnehmung. Bei der Versicherten seien diese Hirnleistungseinbussen von einer länger beobachtenden Umgebung in genau gleichem Masse feststellbar wie von ihr selbst. Es bestehe sogar ein Ungleichgewicht zu Ungunsten der Selbstwahrnehmung. So hätten die konsultierten Söhne über ein viel höheres Leistungsdefizit berichtet, als es die Beschwerdeführerin habe gelten lassen wollen. Er habe mit der Zeit in den Gesprächen viel öfters diskrete Ausfälle bemerkt, die die Versicherte geschickt habe zu kaschieren versucht und die sie wohl selber nicht wahrgenommen habe. Weiter erstaune, wie die Diagnose "trouble somatomorphe douloureux" spekulativ und ohne differenzierte nachvollziehbare Herleitung angenommen werde. Dies im Gegensatz zur Gewichtigkeit, die ihr zugeschrieben werde. Für das dem Trauma inadäquat erscheinende posttraumatische Stresssyndrom fänden sich bei korrekter Anamnese keine Belege; die prämorbide Persönlichkeitsstruktur erkläre ebenfalls nicht, weshalb solche Faktoren für den weiteren Verlauf massgeblich verantwortlich zu machen seien. Andererseits seien die festgestellten Störungen nicht differentialdiagnostisch untersucht und sauber zugeordnet worden. Daraus sei ein falsches Bild mit einer falschen Diagnose und einer falschen Zuordnung der festgestellten Arbeitseinschränkungen entstanden. 4.3 Im Aktengutachten vom 6. Oktober 1997 stellte der Neurologe Dr. med. J.________ folgende Diagnose: Status nach Autokollisionsunfall mit Kopfanprall und distorsioneller HWS-Belastung; multifaktorielles chronisches Schmerzsyndrom u.a. mit chronisch gemischtem Kopfschmerz (vom Spannungstypus und migräneartig sowie initial distorsionsbedingt) und komplexer Befindlichkeitsstörung bei Depressivität und psychosozialer Problematik; funktionelles, armbetontes Halbseitensyndrom rechts. Er führte weiter aus, die in der Expertise von Prof. Dr. med. T.________ und Dr. med. F.________ festgestellte somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit von 33 % und der Integritätsschaden von 20 % schienen ihm vertretbar. Beim Unfall sei möglicherweise eine Commotio cerebri eingetreten. Der Unfall habe zu keiner nachweisbaren Hirnschädigung geführt. Ein Teil der Nacken- und Kopfschmerzproblematik stehe im Zusammenhang zur distorsionellen HWS-Belastung und sei damit überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt. Die neuropsychologisch erhobene leichte Funktionsstörung sei nur möglicherweise auf ein organisches Substrat zurückzuführen. Das funktionelle Halbseitensyndrom mit Störung des rechten Armes stelle bisher lediglich einen Untersuchungsbefund dar, einen Symptomenkomplex wechselnder Ausprägung, bei wiederholt objektivierter Gebrauchsfähigkeit (recte: Gebrauchsunfähigkeit) namentlich der Hand. Über die dazugehörige Pathogenese sei hier nur soviel gesagt, dass es sich dabei nicht um den Ausdruck eines Hemisyndroms auf Grund einer hirnstrukturellen Veränderung handle. Mangels persönlicher Kenntnis der Versicherten könne er nicht angeben, welche Tätigkeiten ihr seitens der organischen Unfallfolgen zumutbar seien. Zu den psychiatrischen Aspekten äussere er sich nicht, da dazu weder die notwendigen Kriterien erarbeitet noch die fachspezifische Kompetenz gegeben sei. Im Weiteren sei der Vorzustand nicht ausreichend erhellt. Die Versicherte habe während mehrerer Jahre vor dem Unfall Antidepressiva, Schmerz- und Entspannungsmittel eingenommen. Indessen seien die Angaben zur allgemeinen Anamnese und zur Schmerzanamnese, zum früheren und aktuellen Gebrauch von Medikamenten, speziell von Psychopharmaka und Schmerzmitteln, sowie zum Krankheitsverhalten nicht ausreichend und müssten - wolle man die Zusammenhänge so weit wie möglich verstehen - im Falle weiterer gutachterlicher Untersuchungen offen gelegt werden. Heute liege ein komplexes Störungsbild vor, welches in seinen Ursachen nach wie vor teilweise unverstanden oder doch zumindest zu wenig offen gelegt sei. Die Prämisse der "Unheilbarkeit" mit dem Postulat der "Hirnschädigung" verdecke indessen die Aussicht auf Besserung des nach wie vor offenen Gesundungsprozesses. 4.4 Dr. med. N.________ führte im Gerichtsgutachten vom 29. Januar 2000 aus, diagnostisch handle es sich bei der unfallbedingten Dekompensation um eine Exacerbation der vorbestehenden, weniger ausgeprägten, undifferenzierten Somatisierungsstörung, verbunden mit dem Auftreten einer dissoziativen Störung (Konversionsstörung bezüglich der geklagten Schwäche der rechten Körperseite, v.a. den Arm und die Hand betreffend), auf der Basis vorbestehender, nur akzentuierter Persönlichkeitszüge (nicht alle diagnostischen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung seien erfüllt). Nach DSM-IV sei die dissoziative Symptomatik in der Diagnose der Somatisierungsstörung bereits enthalten. Die Beschwerden seien zum Teil pathophysiologisch nicht geklärt und zu einem anderen Teil psychogen bedingt. Prätraumatisch habe die Versicherte an einer behandlungsbedürftigen, zeitweise stark depressiv gefärbten undifferenzierten Somatisierungsstörung gelitten auf der Basis einer Persönlichkeit mit wahrscheinlich milieureaktiv bedingten, (narzisstisch) selbstunsicheren, histrionischen und anankastischen Zügen. Es habe sich um eine wechselnde funktionelle körperliche Symptomatik mit depressiven Episoden gehandelt. Sie sei deswegen in hausärztlicher, zeitweise auch spezialärztlicher Behandlung gestanden; doch trotzdem und trotz einer langdauernden psychosozialen Belastung durch Ehekonflikte, Trennung und Scheidung sei sie in den relevanten Lebensvollzügen der Arbeits- resp. Leistungsfähigkeit und auch auf der sozialen Beziehungsebene nicht gestört gewesen. Beim Unfall vom 2. November 1991 sei es zu einem HWS-Distorsionstrauma, möglicherweise auch zu einer leichten Hirnerschütterung gekommen. Danach sei ein cervicocephales Syndrom entstanden. Ein struktureller, pathologisch-anatomischer Hirnschaden sei nicht anzunehmen; die genauen pathophysiologischen Ursachen der allfällig somatisch begründeten Persistenz seien aber nicht bekannt. Der überwiegende Anteil der persistierenden chronischen Symptomatik sei wahrscheinlich auf die Dekompensation der vorbestehenden Somatisierungsstörung zurückzuführen. Die Versicherte sei durch den Unfall und dessen somatische Folgen ihrer wesentlichen Kompensationsmechanismen beraubt worden, nämlich ihrer Leistungsfähigkeit, die ihr eine Selbstbestätigung ermöglicht und ihre Selbstsicherheit aufrecht erhalten habe. Von dieser Dekompensation habe sie sich wohl auf Grund der vorbestehend verringerten psychischen Ressourcen nicht erholen können. Dabei hätten sich wahrscheinlich auch die vorbestehenden Persönlichkeitszüge akzentuiert. Bei der Dekompensation vom unvollständigen Bild einer undifferenzierten Somatisierungsstörung zum Vollbild der Somatisierungsstörung und beim Auftreten der dissoziativen Störung handle es sich um eine überwiegend wahrscheinliche Folge des Unfalls. Die Somatisierungsstörung wäre ohne den Unfall nicht oder nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit dekompensiert. Die neuropsychologischen Einschränkungen seien wahrscheinlich weitgehend Folge der psychischen Belastungen. Bezüglich der geklagten Schwäche auf der rechten Körperseite sei aus psychodynamischer Sicht anzunehmen, dass bei der Versicherten gegenüber dem jugendlichen "Unfallgegner" nicht nur die von ihr geschilderten bewussten mütterlichen Gefühle geweckt worden seien, sondern wahrscheinlich auch andere, unangenehme, aggressive, strafende Emotionen, die sie aber aus ihrem Bewusstsein zu verdrängen versucht habe, was nur teilweise gelungen sei. Das Resultat sei ein körperliches Phänomen gewesen, welches Symbolcharakter trage und dem Bewusstsein der Versicherten weitgehend entzogen sei: die (partielle) Lähmung der rechten "strafenden" Hand. Die psychische Störung schränke die Leistungsfähigkeit der Versicherten sowohl quantitativ zeitlich als auch qualitativ erheblich ein, und zwar bei jeglicher Tätigkeit, da nicht so sehr nur einzelne Funktionen, sondern die Person als Ganzes betroffen seien. Die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf lasse sich nur noch mit einfachen Arbeiten im Bürobereich umsetzen, z.B. Kanzleiarbeiten. Die Versicherte benötige zudem häufige Pausen und insgesamt kürzere Arbeitszeiten. Arbeiten, die ein erhöhtes Mass an die Konzentrationsfähigkeit und Speditivität erforderten, kämen kaum mehr in Frage. Damit betrage die Arbeitsfähigkeit generell höchstens noch 30 %. Die Beeinträchtigung entspreche insgesamt in etwa einem Zustand vergleichbar mit psychischen Folgen von Hirnverletzungen in leichter bis mittelschwerer Ausprägung, woraus gemäss SUVA-Tabelle 8 ein Integritätsschaden von 35 % resultiere. Es bestünden Therapiemöglichkeiten, doch sei nicht mit einer wesentlichen Verbesserung der gesundheitlichen Störung oder der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Dr. med. O.________ habe die medizinische Eignung des Traumas ganz anders eingeschätzt. Er habe seine von den neurologischen Vorgutachtern abweichende Meinung mit dem psychiatrischen Befund und den fremdanamnestischen Angaben begründet. Sowohl der Befund als auch die erwähnten Angaben seien aber nicht spezifisch genug; er hätte weitere Befunde und Angaben einbeziehen sollen. Die von Dr. med. O.________ angenommene Arbeitsunfähigkeit von 100 % sei möglicherweise die Folge des Unfalls, aber rein psychiatrisch könne eine solche nicht angenommen werden, zumal die Versicherte noch über eine gewisse Leistungsfähigkeit verfüge. Die von ihm angenommene Integritätseinbusse von 100 % sei nicht anhand einer Skala begründet und nicht nachvollziehbar.