Citation: K 31/05 05.07.2005 E. 5

Dans la mesure où, par définition, il n'existe pas de traitement équivalent qui puisse être prodigué en Suisse, la caisse est partie de l'idée que si le traitement avait eu lieu en Suisse, il aurait été appliqué au Centre hospitalier Y.________(et non en Valais). Dans ce cas, le tarif applicable aurait été celui prévu par la Convention vaudoise d'hospitalisation (CVHo) qui prévoit le paiement par l'assureur d'un forfait par APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups) dans les cas aigus somatiques (art. 7 al. 1, let. b, 37 CVHo et annexe 11 à la CVHo). Elle a calculé le forfait selon les données et la formule suivante: APDRG retenue : 413 = autres maladies myéloprolifératives ou affections malignes peu différenciées avec complications (Borne inférieure 3 jours - Borne supérieure 40 jours - Durée de séjour moyenne : 11,2 jours). Nombre de point ou CW de l'APDRG 413 : 1,917 Valeur du point selon la CVHo 2003 : 3'764 fr. Selon l'annexe 11 à la CVHo, il convient, pour déterminer la valeur de l'APDRG dans les cas dont la durée de séjour est située au-delà de la valeur limite supérieure d'appliquer la formule suivante: Valeur de l'APDRG = CW + ((nombre de jours d'hospitalisation - HTP) x (CW/LOS x 0,7)) x prix du point. CW = cost weigth ou nombre de point de l'APDRG HTP = Borne supérieure exprimée en jours LOS = durée de séjour moyenne de l'ADPRG concerné, en l'espèce 11,2 jours. L'application de cette formule à l'hospitalisation de l'assuré décédé, d'une durée de 71 jours, fait apparaître la valeur suivante de l'APDRG: 1,917 points + ((71 jours - 40 jours) x (1.917 points/11,2 jours x 0,7)) x 3'764 fr. = 21'161 fr. 20. Le double de ce montant représente 42'322 fr. 40, que la caisse admet de devoir rembourser.