Citation: U 394/06 19.02.2008 E. 9

Nach dem Gesagten besteht kein Anlass, das Bestehen und die Auswirkungen der zur Diskussion stehenden unfallbedingten Verletzungen ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden und das diese kennzeichnende Gemenge physischer und psychischer Symptome grundsätzlich in Frage zu stellen. Gleiches gilt für die Konzeption einer besonderen Adäquanzprüfung für solche Verletzungen. Nebst dem noch abzuhandelnden Problem der zeitbezogenen Adäquanzkriterien (vgl. E. 10) hat sich aber in der Praxis gezeigt, dass die für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis bei der Adäquanzprüfung erforderliche zuverlässige Feststellung derartiger Verletzungen besonders diffizil ist. Dies liegt zunächst darin begründet, dass diese Verletzungen zwar klinisch untersucht, aber abgesehen von ossären Läsionen und dergleichen nicht bildgebend objektiviert werden können. Damit kommt den Angaben der versicherten Person über bestehende Beschwerden besondere Bedeutung zu, was aber auch ein Missbrauchspotenzial bietet. Zudem können bei identischer Symptomatik die erhobenen Befunde aus dem Katalog des für derartige Verletzungen als typisch erachteten Beschwerdebildes gegebenenfalls auch nicht traumatischer Genese sein (vgl. bereits BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Entsprechend sind an die Grundlagen für den Schluss auf das Vorliegen solcher Verletzungen hohe Anforderungen zu stellen. 9.1 BGE 117 V 359 E. 4b S. 360 beliess es bei der Feststellung, zur Annahme eines natürlich unfallkausalen Schleudertraumas der HWS genüge in der Regel, dass ein solches von ärztlicher Seite diagnostiziert sei und das für eine derartige Verletzung typische bunte Beschwerdebild, zumindest weitgehend, vorliege. In BGE 119 V 335 E. 2b/aa S. 340 wurde betont, auch bei Schleudermechanismen der HWS bildeten zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssten somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Treffe dies zu und sei die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so könne der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären. Diese Rechtsprechung, die auch für dem Schleudertrauma äquivalente Verletzungen der HWS und Schädel-Hirntraumen gilt, ist näher zu beleuchten. Dabei sind die zwischenzeitlich gewonnenen aktuellen medizinischen Erkenntnisse, namentlich die von Spezialärzten verschiedener Fachrichtungen erarbeiteten Empfehlungen für ein verlaufsabhängiges diagnostisches Vorgehen, zu berücksichtigen. 9.2 In einer ersten Phase nach dem Unfall ist zu erwarten, dass dessen Hergang möglichst genau und verifizierbar dokumentiert wird. Gleiches gilt für die anschliessend auftretenden Beschwerden. Diesen ersten tatbeständlichen Grundlagen kommt grosses Gewicht zu. Was im Besonderen den erstbehandelnden Arzt betrifft, ist dieser gehalten, die versicherte Person sorgfältig abzuklären (in der Regel eingehende Befragung sowie klinische und gegebenenfalls röntgenologische Untersuchungen; vgl. Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1120 f.; Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., S. 1183 in fine). Dazu gehört auch die Befragung der versicherten Person nach ihrem gesundheitlichen Vorzustand, so u.a. nach psychischen Beschwerden vor dem Unfall oder im Zeitpunkt des Unfalls. Die Aussagen der versicherten Person zum Unfallhergang und zu den bestehenden Beschwerden sind gestützt auf die erhobenen Befunde und weitere zur Verfügung stehende Angaben zum Unfallhergang und zum anschliessenden Verlauf kritisch zu prüfen. Gelangt der Arzt bei der Diagnosestellung zur Auffassung, eine der hier zur Diskussion stehenden Verletzungen komme aufgrund der bis dahin gegebenen zuverlässigen Anhaltspunkte nur als Verdachts- oder Differentialdiagnose in Frage, hat er dies in seinem Bericht so zum Ausdruck zu bringen. Von besonderer Bedeutung ist sodann, dass der Arzt in seinem Bericht, gegebenenfalls in dem vom Schweizerischen Versicherungsverband empfohlenen "Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma" (früher gebräuchlich: Zusatzfragebogen für HWS-Verletzungen), nebst den weiteren der Diagnosestellung zugrunde gelegten Überlegungen auch den Verlauf der Beschwerden ab dem Unfallzeitpunkt genau beschreibt. Zudem hat er gegebenenfalls bestehende Anhaltspunkte für einen protrahierten Verlauf und/oder ein Chronifizierungsrisiko anzuzeigen (vgl. nachfolgend E. 9.3 in fine und 9.4). Gelangt der Arzt zum Ergebnis, die geklagten Beschwerden seien gegeben und auf eine der hier zur Diskussion stehenden Verletzungen zurückzuführen, wird dies dem Unfallversicherer, zusammen mit weiteren Angaben zum Unfallhergang (aus Polizeiprotokollen etc.) und gegebenenfalls einer Rückfrage beim versicherungsinternen medizinischen Dienst resp. beim beratenden Arzt, in der Regel genügen, um vorübergehende Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld) zu erbringen (vgl. Markus Fuchs, Medizinische Aspekte im Rahmen des Abklärungsverfahrens nach Unfällen, in: SUVA - Medizinische Mitteilungen, Nr. 78, 2007 S. 35 ff., S. 40 f.). 9.3 Bei einer Vielzahl dieser Unfälle tritt schon nach kurzer Zeit eine deutliche Besserung ein (vgl. Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., S. 1182; Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1119; Rolf Stebler, Assessment nach Schleudertrauma - Erfolgsaussichten verbessern, in: Schweizer Versicherung, 9/2007 S. 22). Diese Fälle bieten in der Rechtsanwendung kaum Probleme. Sie können durch den Unfallversicherer rasch, und ohne dass sich die Frage nach Dauerleistungen überhaupt stellt, abgeschlossen werden. Schwierigkeiten bereiten Fälle, in welchen die Beschwerden länger andauern bis hin zur Chronifizierung, und sich mithin auch die Frage einer Berentung stellen kann. Ob sich solche persistierenden Beschwerden medizinisch (noch) mit einer der hier diskutierten Verletzungen an der HWS oder am Kopf erklären lassen, lässt sich aufgrund der erwähnten initialen Abklärungen in der Regel nicht zuverlässig beantworten. Bestehen Beschwerden länger und ohne deutliche Besserungstendenz, ist daher eine zügige interdisziplinäre Abklärung und Beurteilung durch Fachärzte angezeigt (Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., S. 1183; Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1123; vgl. auch Walter Kissel, Whiplash/Schleudertrauma - vom Unfall "Schleudertrauma" zur chronischen Krankheit, in: Schweizerische Ärztezeitung 2000, S. 2803 ff., insbes. S. 2808 in fine). Gleiches gilt, wenn bereits kurz nach dem Unfall Anhaltspunkte für einen problematischen Verlauf vorliegen (Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1120 f.; Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., Hinweis S. 1183 in fine). 9.4 Zusammenfassend ist als Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung bei den hier diskutierten Verletzungen nebst einer den umschriebenen Anforderungen genügenden Erstabklärung zu verlangen, dass eine eingehende medizinische Abklärung (im Sinne eines polydisziplinären/interdisziplinären Gutachtens) bereits in einer ersten Phase nach dem Unfall vorgenommen wird, sofern und sobald Anhaltspunkte für ein längeres Andauern oder gar eine Chronifizierung der Beschwerden bestehen. Eine entsprechende Begutachtung ist zudem jedenfalls dann angezeigt, wenn die Beschwerden bereits längere Zeit angehalten haben und nicht von einer baldigen, wesentlichen Besserung ausgegangen werden kann. In der Regel dürfte eine solche Begutachtung nach rund sechs Monaten Beschwerdepersistenz zu veranlassen sein. Einen früheren Zeitpunkt zu verlangen, wie er etwa für die therapiebezogene Diagnostik empfohlen wird (Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., S. 1183; Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1123; vgl. auch Kissel, a.a.O., S. 2808 in fine), liesse sich mit Blick auf die notorischen Schwierigkeiten, geeignete Begutachtungsstellen mit genügender Arbeitskapazität zu finden, schon aus Praktibilitätsgründen nicht vertreten. 9.5 Ein solches poly-/interdisziplinäres Gutachten hat bestimmten Voraussetzungen zu genügen. Nebst den allgemein gültigen Anforderungen an beweiskräftige medizinische Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.; vgl. auch Meyer-Blaser, u.a. in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 9 ff.; Rüedi, in: Gabriela Riemer-Kafka [Hrsg.], Medizinische Gutachten, Zürich 2005, S. 69 ff.) ist empfehlenswert, dass die Begutachtung durch mit diesen Verletzungsarten besonders vertraute Spezialärzte erfolgt (vgl. Empfehlungen Arbeitsgruppe, a.a.O., S. 1123). Im Vordergrund stehen dabei Untersuchungen neurologisch/orthopädischer (soweit indiziert mit apparativen Mitteln) und psychiatrischer sowie gegebenenfalls auch neuropsychologischer Fachrichtung. Bei spezifischer Fragestellung und zum Ausschluss von Differentialdiagnosen sind auch otoneurologische, ophthalmologische oder andere Untersuchungen angezeigt (vgl. Empfehlungen Konsensusgruppe, a.a.O., S. 1184 f.). Die Gutachter müssen hiebei über zuverlässige Vorakten verfügen. Dies unterstreicht nochmals die Wichtigkeit einer sorgfältigen Dokumentierung des Unfallereignisses und der medizinischen Erstabklärung, aber auch des weiteren Verlaufes bis zur Begutachtung. Inhaltlich sind überzeugende Aussagen dazu erforderlich, ob die geklagten Beschwerden überhaupt glaubhaft sind, und bejahendenfalls, ob für diese Beschwerden trotz Fehlens objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen ein beim Unfall erlittenes Schleudertrauma (Distorsion) der HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma überwiegend wahrscheinlich zumindest eine Teilursache darstellt (zum im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit: BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen; zum Genügen einer Teilursächlichkeit zur Bejahung der Kausalität: BGE 123 V 43 E. 2b S. 45 mit Hinweis, 121 V 326 E. 2 S. 329 mit Hinweisen). Aufgrund der Besonderheiten der Schleudertrauma-Praxis soll das Gutachten bei gefestigter Diagnose auch darüber Auskunft geben, ob eine bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden. Der Hinweis auf ungünstige soziale und soziokulturelle Verhältnisse der versicherten Person und dergleichen genügt nicht. Weiter ist zu beantworten, inwieweit die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und (mit Blick auf eine allfällige Berentung) in alternativen Tätigkeiten durch die festgestellten natürlich unfallkausalen Leiden eingeschränkt ist.