Citation: U 20/03 19.01.2004 E. 4

4.1 Die medizinische Situation stellt sich wie folgt dar: 4.1.1 Dr. med. S.________, orthopädische Chirurgie FMH, den die Versicherte drei Tage nach dem Unfall vom 22. Juni 1998 aufsuchte, stellte bei der Befundaufnahme einen Druckschmerz des M. levator scapulae und des M. trapezius sowie eine verminderte Beweglichkeit der Halswirbelsäule fest; der Röntgenbefund zeigte keine ossäre Verletzung. Dr. S.________ diagnostizierte eine Muskelzerrung und eine HWS-Blockade und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 17. August 1998. 4.1.2 Am 13. August 1998 überwies Dr. med. B.________, Allgemeinmedizin FMH, die Beschwerdeführerin zur konsiliarischen Untersuchung an das Spital Y.________, weil diese nach einem Zeckenbiss vor 5 Jahren und nachfolgender Antibiotika-Therapie seit zwei Monaten über persistierende Nacken- und Kopfschmerzen klage. Da zudem auch diffuse Dysästhesien aufgetreten seien, habe die Patientin aus Angst vor einer Borreliose eine neurologische Untersuchung verlangt. Der Unfall vom 22. Juni 1998 findet in diesem Bericht keine Erwähnung. 4.1.3 Die Neurologische Klinik des Spitals Y.________ führt im Bericht vom 10. September 1998 aus, dass bei der Versicherten vier Wochen nach dem Unfall vom 22. Juni 1998 Kribbelsensationen an wechselnden Lokalisationen sowie vorübergehende Kraftlosigkeit in den Beinen auftraten, seit einigen Tagen auch Kribbelsensationen rechts maxillär und ein Spannungsgefühl im Unterkieferbereich. Daneben klage die Versicherte bei eher regredienten Kopfschmerzen weiterhin über Nackenschmerzen, Einschlaf- und Durchschlafstörungen und allgemeine Müdigkeit. Durch die Progredienz und Unsicherheit, was genau vorliege, sei die Patientin psychisch stark angespannt und besorgt, wobei sie auch die Frage nach einer entzündlichen Erkrankung stelle. Bei der Untersuchung ergaben sich eine in allen Richtungen dolente, jedoch kaum eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, druckdolente Myogelosen paravertebral cervical und am Schultergürtel beidseits sowie Irritationen der mittleren HWS linksbetont. Die Laboruntersuchung ergab ausser einem erniedrigten Vitamin B12 -Spiegel keine Auffälligkeiten, insbesondere fanden sich ein negativer Borrelien-Titer, ein negativer HIV-Screening Test sowie eine negative Lues-Serologie. In der Beurteilung hält die Neurologische Klinik fest, dass sich anamnestisch und klinisch Hinweise für ein Cervikalsyndrom fanden, wobei sich angesichts der unklaren polytopen Sensibilitätsstörungen die Frage nach einer cervikalen Myelopathie stelle. Deshalb sei eine Anmeldung für eine entsprechende HWS-MRI-Untersuchung erfolgt. Differentialdiagnostisch stehe ein entzündliches Geschehen zur Diskussion, was die Weiterabklärungen mittels einer Liquorpunktion zur Diskussion stelle. 4.1.4 Gegenüber Dr. med. R.________, Neurologie FMH, beklagte die Versicherte im Rahmen der Konsultation vom 22. Januar 1999 Nackenschmerzen und ständige Verspannungsgefühle in den Beinen, z.T. begleitet von Gefühlsstörungen sowie zusätzlich ein rasches Ermüden in den Beinen und schmerzhafte Verspannungen im Bereiche der Schulterblätter und eine Kraftlosigkeit in den Armen. Die neurologische Untersuchung war bis auf Druckdolenzen im Bereiche der Nacken- und Schultermuskulatur unauffällig. 4.1.5 Dr. med. H.________, Neurologie FMH, der die Versicherte seit dem 12. Februar 1999 behandelte, erwähnte im Bericht vom 14. April 1999, dass ein MRI der HWS und eine Liquoruntersuchung negativ gewesen seien. Bei seiner Untersuchung erhob er einen Rotationsschmerz nach links für die HWS mit Ausstrahlung in den linken Trapezius sowie nuchal nebst einer erheblich eingeschränkten und dolenten Reklination. Es machten sich vermehrt Symptome einer reaktiven Verunsicherung bemerkbar; er habe den Eindruck, dass die Patientin psychologische Hilfe brauche. Die durchgeführte Funktions-CT-Untersuchung der HWS habe eine Funktionsstörung im Segment C1/2, wo auch klinisch eine erhebliche Druckdolenz vorliege, bestätigt. 4.1.6 Dr. med. C.________, Spezialarzt für innere Medizin FMH, nahm in seinem Aktenbericht vom 17. Mai 1999 zu drei Fragen der Mobiliar Stellung: Erstens hielt er zur Kausalität der HWS-Beschwerden fest, es sei bekannt, dass HWS-Schleudertraumen manchmal jahrelange Beschwerden verursachen könnten; somit könne angenommen werden, dass immer noch eine Kausalität zum Unfall bestehe. Zweitens führte er zur Kausalität der neurovegetativen Symptomatik mit Sensibilitätsstörungen und der psychischen Problematik aus, nach einem HWS-Trauma könnten auch neurovegetative Symptome auftreten; allerdings sei in diesem Fall die Sensibilitätsstörung auch durch den ernährungsbedingten Vitamin B12-Mangel möglich. Zusätzlich komme eine Belastung durch Prüfungen ins Spiel. Es sei schwierig abzugrenzen, wie viel Symptomatik ohne diese Belastung noch vorhanden wäre. Er meine aber, dass der Neurologe nicht so weit gehen dürfe, die Psychotherapie auch noch dem Unfall anzulasten. Vorderhand solle die Physiotherapie noch übernommen werden, eine weitergehende Betreuung sei aber abzulehnen. Falls die Physiotherapie nach dem Sommer und den Prüfungen noch weiter gehe, sollte beim Arzt nochmals ein ausführlicher Bericht angefordert werden. Drittens hielt er zur Frage nach dem Wiedererreichen des Status quo ante fest, dass im Prinzip ein Jahr nach dem Unfall ein Abschluss möglich sein sollte; es gebe allerdings auch Fälle mit viel längerem Verlauf. 4.1.7 Auf eine Anfrage der Beschwerdegegnerin zur Kausalität vom 17. Januar 2000 berichtete Dr. H.________ am 27. Januar 2000 über einen wechselhaften Verlauf und Auftreten von Nacken- und Rückenschmerzen mit eingeschränkter Beweglichkeit der HWS, Druckdolenz der Nacken- und Schultermuskulatur und stark eingeschränkter Reklination ("fast nicht möglich"), ferner über Schwindelbeschwerden, Cervicobrachialgie links und Kopfschmerzen. Am 19. Oktober 1999 habe er die gleichen Befunde an der HWS mit eingeschränkter Beweglichkeit und Druckdolenz erheben können. Mit dem seit dem Unfall persistierenden und rezidivierenden Cervicalsyndrom, mit Cervicobrachialgien und Ausstrahlungen in den Rücken sowie mit neurovegetativer Symptomatik sowie mit der segmentalen Funktionsstörung im Bericht der oberen HWS sei die Unfallkausalität überwiegend wahrscheinlich. 4.1.8 Dr. med. G.________, Akupunktur-Praxis für ganzheitliche Medizin - Homöopathie, welche die Versicherte seit Oktober 1999 behandelte, berichtete am 14. Februar 2000 unter der Diagnose Status nach Schleudertrauma 1998, die Versicherte leide seither an starken Kopfschmerzen, Schwindel, zeitweise Doppelbildern sowie an einer ausgeprägten cervico-brachialen Symptomatik, verbunden mit Dysästhesien v.a. in der linken Hand. Die neurologische Abklärung am Spital Y.________ habe keine Befunde ergeben. Aufgrund der bis dahin bestehenden Therapieresistenz sowie der Beeinträchtigung im Alltag habe sie der Patientin zu einer Cranio-Sacral-Therapie geraten. 4.1.9 Im Aktengutachten vom 12. April 2000 stützte sich Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Neurologie, auf die vorerwähnten medizinischen Akten und hielt fest, beim fraglichen Ereignis handle es sich um ein Manöver, welches jede normale Halswirbelsäule auszuhalten vermöge. Solche Übungen würden im Schulturnen, in Ballettschulen, auf Fussballplätzen usw. laufend durchgeführt, ohne dass hier jemand von einer traumatischen Einwirkung spreche. Der ganze Verlauf entspreche eindeutig einer Ausweitung, indem Symptome hinzugetreten seien wie Parästhesien in den Extremitäten, Kraftlosigkeit in den Beinen, Müdigkeit und verminderte psychische Belastbarkeit, welche nicht mehr auf die Hyperextension der HWS im Juni 1998 zurückgeführt werden könnten. Die jetzt vorhandenen Beschwerden seien nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 22. Juni 1998 zurückzuführen. Mit Bericht vom 3. Juli 2000 ergänzte Dr. M.________, dass sich eine unfallkausale Funktionsstörung der HWS entgegen der Auffassung von Dr. H.________ nicht mit der Funktions-CT-Untersuchung der HWS beweisen lasse, was in einem Grundsatzpapier der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft festgehalten werde. 4.2 Diese medizinischen Akten vermögen keine abschliessende Antwort auf die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang im Zeitpunkt der Leistungseinstellung zu erbringen. 4.2.1 Ausdrücklich verneint wird die Kausalität lediglich durch den von der Mobiliar konsiliarisch zugezogenen Dr. M.________. Auf dessen Beurteilung, bei der es sich um einen vom Unfallversicherer eingeholten Arztbericht und nicht um ein Sachverständigengutachten mit erhöhter Beweiskraft handelt, kann indessen nicht abgestellt werden. Dr. M.________, der die Versicherte nicht persönlich untersucht hat, fasst in seinem Bericht vom 12. April 2000 hauptsächlich die medizinischen Akten zusammen, ohne in der Folge näher auf die medizinischen Situation einzugehen und ohne sich insbesondere mit den abweichenden Kausalitätsbeurteilungen durch Dr. C.________ und Dr. H.________ auseinander zu setzen. Seine Diskussion beschränkt sich auf die Qualifikation des Ereignisses, wobei er jedoch nicht beschreibt, welchen Unfallhergang er seiner Beurteilung zu Grunde legt. Aus der von ihm angenommenen Alltäglichkeit des Ereignisses, dem er eine traumatische Einwirkung abspricht, schliesst er ohne weitere Begründung auf einen fehlenden Kausalzusammenhang zwischen den von ihm nicht in Frage gestellten Beschwerden der Versicherten und dem Ereignis vom Juni 1998. Sein Bericht ist damit weder für die streitigen Belange umfassend noch in den Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Daran ändern die späteren Stellungnahmen des Dr. M.________ vom 3. Juli 2000 und vom 11. Dezember 2001 zur Kausalitätsbeurteilung durch Dr. H.________ sowie zum Beweiswert der Funktionsdiagnostik und zum erst im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten MRI-Befund des Schädels vom 2. März 2000 nichts. Damit vermag er die abweichende Kausalitätsbeurteilung durch Dr. H.________ lediglich insoweit in Frage zu stellen, als auf Grund des Berichts der Kommission "whiplash-associated Disorder" der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (vgl. Beilage zur Duplik der Beschwerdegegnerin im kantonalen Verfahren: Beschwerdebild nach kraniocervikalem Beschleunigungstrauma, Schweizerische Ärztezeitung 2000 Nr. 39 S. 2118 ff.) umstritten oder nicht gesichert scheint, ob mit der Funktionsdiagnostik organische Schädigungen nach kraniocervikalem Beschleunigungstrauma nachgewiesen werden können. Die Kommission stellt jedoch nicht in Frage, dass nach Vorliegen eines (durch zuverlässige Angaben gesicherten) Beschleunigungstraumas auch ohne organische Befunde die Unfallkausalität von Beschwerden gegeben sein kann, was mit der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum natürlichen Kausalzusammenhang in solchen Fällen übereinstimmt (BGE 119 V 340 f. Erw. 2b). Unbestimmt äussert sich Dr. M.________ schliesslich zum nachträglich eingereichten MRI-Befund vom 2. März 2000, welcher nach Dr. H.________ eine organische Verletzung der Ligamenta alaria zeigt, und regt diesbezüglich eine Überprüfung durch eine neutrale neuroradiologische Institution an. Diese Empfehlung zeigt eine gewisse Unsicherheit bzw. mangelnde Abklärung an. Die Beurteilung durch Dr. M.________ erweist sich unter diesen Umständen insgesamt als nicht überzeugend und ist nicht geeignet, den Nachweis des nicht (mehr) gegebenen Kausalzusammenhanges zu erbringen. 4.2.2 Dies gilt auch für die weiteren Arztberichte, die ebenfalls keine abschliessende Antwort auf die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs bringen: Der von der Mobiliar konsiliarisch beigezogene Dr. C.________ erachtete am 17. Mai 1999 die Unfallkausalität der Beschwerden immer noch als gegeben, wobei er zum Zeitpunkt des Fallabschlusses keine bestimmten Aussagen machte. Mit dieser Beurteilung durch Dr. C.________ lässt sich die Kausalität im Zeitpunkt der Leistungseinstellung weder verneinen noch bejahen. Der behandelnde Neurologe Dr. H.________ hielt auf Anfrage der Mobiliar die Unfallkausalität am 27. Januar 2000 unter Hinweis auf eine segmentale Funktionsstörung im Bereich der oberen HWS (vgl. Funktions-CT vom 9. April 1999) für überwiegend wahrscheinlich, wobei sein Kurzbericht die Anforderungen in Bezug auf den Beweiswert eines Gutachtens nicht erfüllt (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) und bei Berichten von Hausärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Diese Vorbehalte gelten auch für die späteren Stellungnahmen des Dr. H.________, in denen er sich insbesondere zum Stellenwert der Funktionsdiagnostik äussert und gestützt auf das MRI des Schädels vom 2. März 2000 als weiteren organischen Befund einen Unterbruch der Ligamentum alare rechts erwähnt. Ob - wie die Beschwerdeführerin in erster Linie geltend macht - organische, auf den Unfall zurückzuführende Befunde vorliegen, welche die Beschwerden der Versicherten erklären, lässt sich auf Grund der Berichte des Dr. H.________ nicht sicher beurteilen. Die Berichte der weiteren Ärzte nehmen zur Unfallkausalität der Beschwerden der Versicherten nicht ausdrücklich Stellung und vermögen daher nicht entscheidend zur Klärung der Kausalitätsfrage beitragen. 4.2.3 Nach dem Gesagten bilden die vorliegenden medizinischen Beurteilungen, auf welche die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid sowie das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid wesentlich abgestellt haben, keine genügende Grundlage für eine Verneinung des natürlichen Kausalität. Ob die vorliegend geklagten multiplen Beschwerden wie Kopf- und Nackenschmerzen sowie Dysästhesien mit dem am 22. Juni 1998 erlittenen Unfall in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen und wie weit sie sich gegebenenfalls auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt haben, lässt sich anhand der vorhandenen Akten nicht abschliessend beantworten. Eine Ablehnung der Leistungspflicht kann nicht ohne zusätzliche Abklärungen erfolgen. Die Sache wird deshalb an die Mobiliar zurückgewiesen, damit sie im Rahmen einer interdisziplinären Begutachtung abkläre, ob somatische oder psychische Beschwerden vorliegen und welche davon unfallkausal sind und wie weit sie sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Dabei wird insbesondere auch das Vorliegen organischer Befunde zu untersuchen sein, nachdem die Beschwerdeführerin neben einer Instabilität des Segments C1/2 auch einen Unterbruch der Ligamentum alare rechts, nachgewiesen im MRI des Schädels vom 2. März 2000, geltend macht und in diesem Zusammenhang zu Recht rügt, dass das kantonale Gericht auf letzteren Befund nicht eingegangen ist. Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem der Unfallversicherer auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 365 Erw. 3b). Soweit sich vorliegendenfalls keine organischen Unfallfolgen nachweisen lassen, wird im Hinblick auf die Rechtsfrage der Adäquanz auch zu untersuchen sein, ob die Versicherte im Juni 1998 eine einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder einem Schädel-Hirntrauma äquivalente Verletzung erlitten hat und - falls ja - ob die zu einem solchen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, was zur Anwendung der Regeln für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) führt (BGE 123 V 98). Weiterer Abklärungsbedarf besteht schliesslich zum Hergang des Unfalls, der in den Akten unterschiedlich dargestellt wird, weshalb bezüglich der Einordnung des Ereignisses nicht ohne weiteres auf das von der Beschwerdeführerin veranlasste unfallanalytische Privatgutachten des Dr. O.________ abgestellt werden kann, in dem der Unfallhergang zudem nicht dargestellt wird. Die Mobiliar, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird daher entsprechende Abklärungen vorzunehmen haben. Je nachdem, welches Ergebnis diese zeitigen, wird sie über den 30. April 2000 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen haben. Zu einer Rückweisung an die Vorinstanz, wie sie die Beschwerdeführerin beantragt, besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines Gerichtsgutachtens bedarf (vgl. BGE 122 V 163 Erw. 1d).