Citation: K 101/04 18.03.2005 E. 3

3.1 Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung von Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. Leistungserbringerin ist die diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin R.________, welche freiberuflich den Mobilen Betreuungsdienst X.________ führt. Sie erfüllt unbestrittenermassen die für die Zulassung als Leistungserbringerin für die Krankenversicherung geltenden Anforderungen (Art. 49 KVV) und ist dem Tarifvertrag zwischen dem KSK (heute santésuisse) und dem SBK vom 23. Mai 1997 (vgl. Erw. 1.3 hievor) angeschlossen. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. Zu prüfen ist, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören. 3.2 Laut ärztlicher Diagnose leidet die Beschwerdegegnerin an paranoider Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Es liegt somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. In der ärztlichen Anordnung vom 26. Juli 2002 wird die Art der durchzuführenden Massnahmen mit "Massnahmen der Abklärung und Beratung" umschrieben und der Bedarf mit "ein- bis zweimal wöchentlich, maximal 240 Minuten pro Woche" angegeben. In dem vom Krankenversicherer eingeholten Fragebogen für Krankenpflege zu Hause bezeichnet die Leistungserbringerin die Pflegesituation als komplex und instabil und umschreibt die gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV durchgeführten Massnahmen wie folgt: - Anleitung, Beratung und Abklärung bei Bewältigung von alltäglichen Anforderungen, mit Einbezug des Krankheitsbildes - Pflegerische Gespräche, vorbeugende Anleitung, Beratung, um erneutem Klinikeintritt vorzubeugen - Motivationsarbeit in Bezug auf Krankheitsannahme oder deren Bewältigung im bestehenden sozialen Netz. Im Besonderen aktive Beratung und Unterstützung der ärztlich verordneten medikamentösen Therapie - Anleitung, Beratung bei Angst und Panik - Planung der notwendigen Massnahmen in Zusammenarbeit mit Dr. med. M.________. Aus der im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Pflegedokumentation für die Monate Juli und August 2002 geht hervor, dass die Versicherte über Schwindel und Angstgefühle sowie depressive Stimmungen klagte. Die durchgeführten Massnahmen bestanden zur Hauptsache in einem Angsttraining, stützenden Gesprächen, gemeinsamen Spaziergängen, gemeinsamem Essen, Erstellen einer Wochen-Haushaltsplanung und Überwachung bei der Medikation. 3.3 Aufgrund der vorhandenen Angaben kann der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wonach die durchgeführten Massnahmen vollumfänglich nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Massnahmen der Abklärung und Beratung) zu entschädigen sind. Ebenso wenig kann der Meinung der Beschwerdeführerin beigepflichtet werden, wonach als pflegerische Massnahmen lediglich die Überwachung der Medikation und das Blutdruckmessen zu rechnen seien, wogegen es sich bei der Gesprächsführung und dem Angsttraining um psychotherapeutische Massnahmen und bei der Haushaltsplanung, den Spaziergängen sowie der Essenszubereitung um Massnahmen der sozialen Integration handle, für welche der Krankenversicherer nicht aufzukommen habe. Nach dem Gesagten können die durchgeführten Betreuungsgespräche zur Behebung oder Milderung von krankheitsbedingten Angststörungen durchaus Massnahmen der Beratung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV darstellen (Erw. 2.2.1 hievor). Es handelt sich dabei nicht notwendigerweise um psychotherapeutische Massnahmen, welche nur dann zu Lasten des Krankenversicherers gehen, wenn sie vom Arzt oder in Form der sog. delegierten Psychotherapie durchgeführt werden. Erforderlich ist, dass nicht der therapeutische, sondern der pflegerische Charakter der Massnahme im Vordergrund steht (Erw. 2.2.2 hievor), was im vorliegenden Fall allerdings als fraglich erscheint. Soweit die Versicherte wegen des psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht (Erw. 2.2.3 hievor). Erforderlich ist, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personen- und nicht Sachhilfe) beschränken. Schliesslich kann auch dem vorinstanzlichen Entscheid nicht gefolgt werden, wonach die erbrachten Leistungen teils als Massnahmen der Abklärung und Beratung (so die Gespräche), teils als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (so insbesondere die Blutdruck-Messungen) und teils als Massnahmen der Grundpflege zu betrachten sind, wobei der Anteil mangels einer klaren Unterscheidung seitens der Leistungserbringerin ermessensweise auf je ein Drittel festzusetzen ist. Zum einen ist fraglich, ob es sich bei den durchgeführten Massnahmen ausnahmslos um solche nach Art. 7 Abs. 2 KLV handelt. Insbesondere bleibt offen, ob es bei den stützenden Gesprächen und dem Angsttraining nicht doch um therapeutische Massnahmen ging, welche die Leistungserbringerin anstelle oder im Auftrag des Arztes oder der Ärztin erbracht hat. Zum andern entbehrt die von der Vorinstanz vorgenommene ermessensweise Aufteilung der Massnahmen (je ein Drittel Massnahmen nach lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV) einer hinreichenden Grundlage. Sie vermag schon deshalb nicht zu überzeugen, weil den Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV offensichtlich nur untergeordnete Bedeutung zukommt. Im Übrigen können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (Erw. 2.4 hievor). Diesbezüglich bestehen aber Zweifel, zumal die Pflegedokumentation eine unzutreffende Eintragung (Massnahmen vom 13. August 2002) enthält, welche bisher nicht klargestellt worden ist. Mangels näherer Angaben lässt sich zudem nicht feststellen, inwieweit sich die durchgeführten Massnahmen im Rahmen der ärztlichen Anordnung halten. Die Sache ist daher an den Krankenversicherer zurückzuweisen, damit er von der behandelnden Ärztin ergänzende Angaben zu den krankheitsbedingt erforderlichen Massnahmen einhole und über den Leistungsanspruch nach Massgabe der dargelegten rechtlichen Erwägungen neu entscheide.