Citation: U 16/03 22.02.2006 E. 5

Die medizinische Fachliteratur und die Rechtsprechung (vgl. die zusammenfassenden Hinweise in den Urteilen H. vom 18. März 2000 [U 4/00] Erw. 3b und N. vom 8. Februar 2000 [U 138/99] Erw. 2a [= RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192]) schliessen nicht aus, dass Diskushernien ausnahmsweise unfallbedingt auftreten können. 5.1 Die Frage der Unfallkausalität liess die Basler von Dr. med. Z.________ (Gutachten vom 19. Oktober 1999) abklären. Dieser wies darauf hin, dass Röntgenbilder aus dem Jahre 1995 im Vergleich zu solchen von 1988 eine "leichte, aber deutliche, beginnende Abnützung (Osteochondrose) im Segment L4/L5" zeigten. Beim Sprung aus 1,5 m Höhe auf die Füsse und dann auf den Rücken habe im vorliegenden Fall sicher eine ziemlich bedeutende Traumatisierung stattgefunden (sofort aufgetretene heftigste Kreuzschmerzen). Da es aber zu keinen Kompressionserscheinungen einer Nervenwurzel gekommen sei, habe unmittelbar nach dem Unfall ein akutes Lumbovertebralsyndrom bestanden. Die Röntgenbilder vor dem Unfall und die erste Kernspintomographie der LWS nach dem Unfall zeigten leichte, aber doch deutliche degenerative Veränderungen im Segment L4/L5 mit Vorwölbung der Bandscheibe L4/L5. Zu diesem Zeitpunkt habe es sich noch nicht um eine eigentliche Diskushernie gehandelt. Entsprechend hätten auch deren typische Symptome gefehlt. Diese seien erst rund zwei Monate später, am wahrscheinlichsten am 25. April 1998, aufgetreten und hätten zur Hospitalisation geführt. Zusammenfassend sei festzustellen, dass das Wirbelsäulentrauma als leicht bis mittelgradig anzusehen sei und nicht geeignet gewesen sei, eine gesunde Wirbelsäule dauerhaft zu schädigen. Da das Trauma hier auf eine vorgeschädigte Bandscheibe L4/L5 getroffen sei, stelle sich die Frage der Teilursache des Unfalls. Dies sei nur dann der Fall, wenn kumulativ (1) ein adäquates Trauma vorliege, (2) die typischen Beschwerden sofort einsetzten und (3) der Betroffene unmittelbar vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. Das Kriterium 2 sei hier nicht erfüllt, weshalb die Diskushernie nicht, auch nicht teilweise, unfallkausal sei. Erfahrungsgemäss könnten indessen aber auch zweizeitige Bandscheibenrupturen nach einem Unfall auftreten. Der Unfall habe zu einer starken zusätzlichen Schwächung des vorbestehend abgenützten Faserringes der Bandscheibe geführt. Anschliessend könne eine beliebige Bewegung oder geringe Belastung eine eigentliche Diskushernie hervorrufen. In diesem Sinne könne ein Unfall als Teilursache in Frage kommen (vorübergehende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes). In einer solchen Situation sei das Leiden unfallbedingt bis zum Abschluss der dazu notwendigen Behandlung und bis zum Erreichen des Status quo ante/ sine, was in der Regel drei Monate nach der Operation der Fall sei (hier: im Dezember 1998). Leider sei der Status quo ante nicht erreicht worden. Die sekundäre Verschlechterung lasse sich organisch kaum erklären. Sie beruhe sehr wahrscheinlich auf der psychosozialen und sozio-kulturellen Problematik. Zu erwähnen sei noch, dass das gering- bis mittelgradige Wirbelsäulentrauma mit initial reinen Weichteilverletzungen und einem akuten Lumbovertebralsyndrom auch nicht als geeignet angesehen werden könne, eine richtunggebende Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes (Diskopathie L4/L5) hervorzurufen. 5.2 Der Beschwerdeführer liess die Frage der Unfallkausalität durch Prof. Dr. med. P.________ (Gutachten vom 28. Februar 2000) abklären. Der hier vorliegende Unfallmechanismus (Sturz von 1,5 m Höhe mit Aufprall auf die Füsse, anschliessendem Ausrutschen am Boden mit Gleiten nach vorne und zuletzt Fall nach hinten auf Gesäss und Rücken) habe ohne Zweifel zu einer plötzlichen forcierten Hyperextension der Lendenwirbelsäule, verbunden mit einer Kompression, geführt. Eine ruckartige Hyperextension könne aber schon für sich alleine - also ohne zusätzliche Kompression wie hier - eine Diskushernie verursachen. Bekannt sei dies vor allem zervikal beim Peitschenhiebtrauma. Die lumbale und zervikale Pathologie seien bei diesen Unfallmechanismen durchaus analog. Der hier zu beurteilende Unfallhergang sei sicher geeignet, eine oder mehrere Diskushernien zu verursachen und zwar auch ohne wesentliche vorbestandene degenerative Veränderungen. Der Versicherte habe sofort und von Anfang an ein schweres lumbovertebrales Syndrom erlitten und im weiteren Verlauf keine beschwerdefreien Intervalle gehabt. Bereits die anfänglichen Symptome (Schmerzen auch gluteal, starker Hustenschmerz, Lasègue'sche Zeichen) hätten auf eine radikuläre Kompression hingewiesen. Wichtig sei auch, dass die Diskushernien L4/L5 und L1/L2 bereits im MRI vom 16. März 1998, also relativ früh nach dem Unfall und bevor die Ischialgie in den Vordergrund gerückt sei, sichtbar gewesen seien. Der vorliegend festgestellte Intervall Unfall/lumboradikuläres Vollbild sei nicht aussergewöhnlich. Vor dem Unfall habe der Versicherte nie an einer Ischialgie gelitten. Die degenerativen Veränderungen seien diskret gewesen und geblieben. Weder klinisch noch radiologisch seien bedeutende unfallfremde Faktoren (vorbestehende degenerative Veränderungen oder andere) nachweisbar. Das deutliche postoperative lumboradikuläre Restsyndrom sei Folge der durchgemachten Diskushernien, insbesondere jene von L4/L5, wobei Wurzelnarben, eventuell zusätzlich eine gewisse Instabilität, im Vordergrund stünden. Dafür sei das Unfallereignis die wesentliche Ursache, wobei insbesondere die operierte Hernie L4/L5 richtunggebend sei. Diese medizinische Würdigung führte in der Beantwortung der Expertenfragen zur Feststellung, dass alle Beschwerden mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 27. Februar 1998 zurückzuführen seien als auf eine krankheitsbedingte Ursache. Die vorbestehende Osteochondrose L4/L5 sei sehr diskret. Andere Veränderungen lägen nicht vor, insbesondere im Bereiche anderer Bandscheiben und auch nicht im Bereiche der kleinen Wirbelgelenke. 5.3 In einer Stellungnahme vom 25. November 2000 zum Gutachten Prof. Dr. med. P.________ hielt Dr. med. Z.________ an seiner medizinischen Beurteilung fest. Er verwies darauf, dass die Frage, ob die Diskushernie durch den Unfall verursacht oder nur ausgelöst worden sei, offen bleibe. Diesbezüglich halte er sich an die gültige schulmedizinische Lehrmeinung, wie sie u.a. auch von der SUVA vertreten und doziert werde. Er sei überzeugt, dass die Beurteilung des Unfalls als auslösender Faktor heute noch richtig sei. Prof. Dr. med. P.________ wies in seiner Stellungnahme vom 2. März 2001 darauf hin, dass bereits 1967 experimentell gezeigt worden sei, dass lumbale Diskushernien auch ohne vorbestehende degenerative Veränderungen und ohne gleichzeitigen Wirbelbruch durch ein einzelnes geeignetes Trauma verursacht und nicht nur ausgelöst werden könnten. Wesentlich seien aber auch die neuen Erkenntnisse aufgrund des MRI-Verfahrens. Im Einzelfall beruhe die Entscheidung über die ursächliche Bedeutung des Traumas bzw. der degenerativen Veränderung auf einer exakten Analyse der wesentlichen, individuell verschiedenen Faktoren. Dies habe zu eindeutigen Schlussfolgerungen geführt. 5.4 Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) ist hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind. Die geschilderte Aktenlage lässt eine abschliessende Beurteilung der vorliegend relevanten Rechtsfragen nicht zu. Sowohl der Bericht des Dr. med. Z.________ als auch jener des Prof. Dr. med. P.________ sind für die streitigen Belange umfassend, beruhen auf persönlichen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden und bearbeiten die Vorakten. Nicht ohne weiteres zu überzeugen vermag die Beurteilung Dr. med. Z.________s in dem Punkt, dass eine Diskushernie, die bereits zwei Wochen nach dem Ereignis festgestellt worden ist, auf den Vorzustand zurückzuführen sei und nicht auf das Unfallereignis, das nach der Beurteilung beider Gutachter prinzipiell eine solche Schädigung auslösen konnte. Diesbezüglich vermögen seine Schlussfolgerungen weniger zu überzeugen als jene des Prof. Dr. med. P.________, auch wenn Letzterer sich auf ältere Literatur stützt und aus diesem Grund seinerseits zu Fragen Anlass gibt. Angesichts der dargelegten, sich diametral entgegenstehenden Expertenmeinungen ist das Eidgenössische Versicherungsgericht nicht in der Lage abzuschätzen, welche gutachterlichen Schlussfolgerungen zutreffen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird daher ein Gerichtsgutachten über die Unfallkausalität einholen und anschliessend über die Beschwerde neu entscheiden.