Citation: 2P.236/2001 24.06.2003 E. A

Jusqu'à la fin de 1996, le coût des prestations de soins et de l'hébergement des résidents d'établissements médico-sociaux (dont 80% environ reçoivent une aide individuelle des régimes sociaux) était réglé par voie conventionnelle entre l'Etat de Vaud, la Fédération vaudoise des caisses-maladie, le Groupement des hôpitaux régionaux vaudois, la Société vaudoise de médecine et l'Association vaudoise des établissements médico-sociaux. Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 1995, la participation des assureurs-maladie au coût des soins s'est élevée à 35 fr. par personne et par journée d'hébergement. En 1996, avec l'entrée en vigueur de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), qui prévoit le remboursement des soins en établissement médico-social par l'assurance-maladie à leur prix coûtant, cette participation s'est élevée à 60 fr. par jour et par personne, ce qui correspondait à la moyenne des coûts assumés jusqu'en 1995 à la fois par le forfait des caisses-maladie et la subvention directe de l'Etat. Le coût de l'hébergement était fixé dans l'annexe II tableau A de la convention sous forme d'un prix de pension par jour variant selon les établissements entre 60 fr. et 143 fr., la moyenne étant de 121 fr. Comme aucune convention n'a pu être conclue pour 1997, le Conseil d'Etat, fondé notamment sur l'art. 47 al. 1 LAMal, a pris un arrêté du 19 mars 1997 complété par trois annexes, fixant le tarif des prestations de soins et des prestations socio-hôtelières fournies par les établissements médico-sociaux et les divisions pour malades chroniques des hôpitaux. Le tarif des prestations de soins était arrêté à un montant journalier moyen de 75 fr. et celui des prestations socio-hôtelières à un forfait journalier par établissement réduit en proportion, soit de l'ordre de 113 fr. par jour en moyenne. Le tarif des prestations de soins était établi selon une nouvelle méthode dénommée PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis) et aboutissait à un coût journalier global par personne de l'ordre de 95 fr., que le Conseil d'Etat entendait mettre par étapes à la charge des assureurs-maladie. Cet arrêté a fait l'objet de divers recours, en particulier de Résid'EMS et consorts, qui étaient adressés tant au Conseil fédéral, compétent en matière de tarifs de soins (art. 53 LAMal), qu'au Tribunal fédéral, chargé d'examiner la constitutionnalité des tarifs cantonaux socio-hôteliers. Par décision du 23 juin 1999, le Conseil fédéral a admis les recours et a annulé l'arrêté du 19 mars 1997 en tant qu'il portait sur le tarif des prestations de soins, confirmant toutefois le régime des allocations pour impotents. Il a prorogé le tarif de la convention de 1996, le forfait journalier étant fixé à 60 fr. Il relevait que la méthode PLAISIR utilisée par le canton de Vaud pour établir le tarif des prestations de soins tenait compte des soins requis, et non des soins réellement dispensés. Or, selon les règles d'économie d'entreprise imposées par l'art. 43 al. 4 LAMal, seuls les coûts effectifs pouvaient être pris en considération. Le tarif englobait en outre indûment des prestations de soins non prévues par l'art. 7 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ou Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins; RS 832.112.31). Enfin, selon la protection tarifaire instituée par l'art. 44 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations devaient respecter les tarifs et prix fixés par l'autorité compétente et ne pouvaient exiger de rémunération plus élevée pour les soins entrant dans le champ d'application de la législation fédérale sur l'assurance-maladie, de sorte que l'assuré n'avait pas à payer une partie du coût des soins à la charge de l'assurance-maladie au motif que les forfaits fixés ne les couvraient pas entièrement. Dans un arrêt 2P.371/1997 et 2P.372/1997 du 24 juillet 2000, le Tribunal fédéral a admis partiellement les recours dans le sens des considérants dans la mesure où ils étaient recevables et non dépourvus d'objet et a annulé l'arrêté du 19 mars 1997 en tant qu'il fixait les tarifs des prestations socio-hôtelières, pour violation de l'art. 2 Disp. trans. aCst. Il constatait que le système mis en place ne distinguait pas le coût des soins selon qu'ils étaient couverts ou non, totalement ou partiellement, par l'assurance-maladie, facturés séparément ou introduits dans le tarif forfaitaire établi selon l'art. 7 al. 2 OPAS, couverts par l'assurance mais effectués par d'autres fournisseurs, ainsi que les quote-parts et franchises à la charge des assurés et enfin les frais socio-hôteliers. Les tarifs des prestations de soins et des prestations socio-hôtelières fonctionnaient comme des vases communicants et le Conseil d'Etat, en faisant transiter "la part des soins non remboursés par les caisses maladie" d'un tarif à l'autre, violait la protection tarifaire de l'art. 44 al. 1 LAMal. Statuant le 10 juillet 2002 sur une demande d'interprétation de l'arrêt du 24 juillet 2000 (2P.63/2001), le Tribunal fédéral a précisé que la protection tarifaire s'étendait aussi aux résidents financièrement indépendants, de sorte que le Conseil d'Etat ne pouvait leur faire supporter au titre de frais socio-hôteliers la part du coût des soins non admise par la décision du Conseil fédéral du 23 juin 1999. Aucune convention relative aux tarifs des prestations de soins et des prestations socio-hôtelières dans les établissements médico-sociaux n'a pu être conclue entre l'Etat de Vaud et ses partenaires pour les années 1998, 1999 et 2000. Aussi le Conseil d'Etat a-t-il adopté trois arrêtés accompagnés d'annexes le 17 février 1999. Le premier arrêté fixait, pour l'année 1998, en particulier le tarif des prestations de soins (sous forme de huit forfaits journaliers PLAISIR adaptés aux différents établissements et correspondant à huit niveaux de soins, le forfait moyen cantonal étant fixé à 85 fr.) et un tarif forfaitaire journalier des prestations socio-hôtelières également défini par établissement et correspondant à une moyenne cantonale de l'ordre de 103 fr. 90. A cette occasion, le "Standard de la qualité socio-hôtelière" (méthode SOHO) a commencé à être introduit. Les deuxième et troisième arrêtés fixaient pour 1999 respectivement le tarif des prestations de soins et celui des prestations socio-hôtelières. Le tarif des prestations de soins reprenait le système des huit forfaits journaliers correspondant à huit niveaux de soins selon la méthode PLAISIR et différenciés par établissement, la moyenne cantonale atteignant 94 fr. 85. Le tarif journalier des prestations socio-hôtelières défini par établissement s'élevait à 103 fr. 50 en moyenne cantonale. Les trois arrêtés comportaient en outre des tarifs intermédiaires applicables en cas de recours qui, en substance, fixaient dans cette hypothèse les coûts forfaitaires des prestations de soins sur la base d'une moyenne de 60 fr. par jour et reportaient la différence, avec des ajustements, sur les résidents en sus du tarif des prestations socio-hôtelières. Suite à la décision prise le 23 juin 1999 par le Conseil fédéral, le Conseil d'Etat a adopté encore deux arrêtés du 22 septembre 1999, modifiant ceux du 17 février 1999 pour l'année 1999. Seuls les forfaits des tarifs intermédiaires des prestations de soins (de 60 fr. par jour en moyenne) ont été maintenus; la différence d'environ 35 fr. a été incorporée dans le tarif des prestations socio-hôtelières applicable dès le 1er septembre 1999. Les cinq arrêtés ont fait l'objet de recours au Conseil fédéral et au Tribunal fédéral, en particulier de Résid'EMS et consorts. Le 8 décembre 1999, le Conseil d'Etat a édicté deux nouveaux arrêtés pour l'année 2000 fondés sur les mêmes principes que les précédents. L'arrêté concernant le tarif des prestations de soins reprenait les huit forfaits fondés sur une moyenne cantonale de l'ordre de 95 fr. (avec une moyenne de l'ordre de 60 fr. pour le tarif intermédiaire). L'arrêté sur les prestations socio-hôtelières fixait un tarif comprenant un montant (plus élevé par rapport à celui de 1999) équivalant à la différence entre le tarif cantonal et le tarif intermédiaire des prestations de soins, la moyenne cantonale se situant à 141 fr. 10. Ces deux arrêtés ont également fait l'objet de recours, en particulier de Résid'EMS et consorts. Par décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral a partiellement admis les recours de Résid'EMS et consorts contre les quatre arrêtés fixant les forfaits PLAISIR 1998, 1999 et 2000 des 17 février 1999, 22 septembre 1999 et 8 décembre 1999. Il a ramené les forfaits de 1998 aux montants de ceux du tarif intermédiaire (prix 1997) et ceux de 1999 et 2000 à des montants tenant compte d'une moyenne cantonale de 60 fr. par jour. Selon lui, la méthode PLAISIR ne s'appuyait pas suffisamment sur des coûts dûment comptabilisés de prestations effectivement fournies, de sorte que le degré de transparence des coûts était insuffisant. Par ailleurs, le report de la part des prestations de soins, non prise en charge par les assureurs-maladie, sur les tarifs socio-hôteliers violait la protection tarifaire de l'art. 44 al. 1 LAMal. Au surplus, l'attribution de l'allocation pour impotent à l'établissement qui hébergeait l'intéressé, prévue dans l'arrêté sur les prestations de soins pour l'année 1998, pouvait être maintenue à titre transitoire. Quant aux prestations socio-hôtelières, le Conseil fédéral a annulé le tarif figurant dans l'arrêté du 22 septembre 1999, le remplaçant par celui de l'arrêté du 17 février 1999 pour l'année 1999, ainsi que le tarif de l'arrêté du 8 décembre 1999, lui substituant le même tarif, mais réduit du report de la part des frais de soins non admise. Les montants indûment versés aux établissements par les résidents devaient être restitués d'office et dans les meilleurs délais aux ayants droit. Le Conseil d'Etat avait l'obligation de veiller à ce que les établissements procèdent aux correctifs nécessaires en faveur de chaque ayant droit qui, à défaut, pouvait réclamer individuellement auprès de chaque fournisseur de prestations la restitution des montants dus sur la base de la décision du Conseil fédéral. Par arrêt 2P.101/1999, 2P.311/1999 et 2P.25/2000 du 12 novembre 2002, le Tribunal fédéral a constaté en particulier que, pour l'année 1998, le report du coût des prestations de soins du tarif forfaitaire des prestations de soins dans celui des prestations socio-hôtelières demeurait entaché de confusion et relevait encore du système dit des "vases communicants" dans le cadre d'une enveloppe globale, interdit par l'art. 44 al. 1 LAMal sur la protection tarifaire. Les recours devaient donc être admis partiellement sur ce point. Au surplus, le Tribunal fédéral a rejeté ou déclaré irrecevables les recours en cause dans la mesure où ils n'étaient pas devenus sans objet suite à la décision du Conseil fédéral annulant les reports de coûts du tarif des prestations de soins dans celui des prestations socio-hôtelières.