Citation: 6B_83/2024 E. B

Saisie par A.________, par jugement du 4 octobre 2023, la Cour d'appel pénale du Tribunal cantonal vaudois a partiellement admis l'appel et a réformé le jugement de première instance en ce sens que l'indemnité allouée à la partie plaignante à titre de réparation de son tort moral a été réduite à 1000 fr., les autres points du dispositif demeurant inchangés. Ce jugement sur appel statue en outre sur l'imputation de la détention depuis le jugement de première instance, le maintien en détention à fin de sûreté, les frais d'appel ainsi que les indemnités dues au défenseur d'office du condamné ainsi qu'à la partie plaignante pour l'exercice raisonnable de ses droits de procédure en appel. Hormis ce qui a déjà été exposé ci-dessus et ce qui le sera encore dans les considérants en droit, ce jugement sur appel, auquel on renvoie pour le surplus dans son intégralité, repose sur les faits pertinents suivants. B.a. Le casier judiciaire suisse de A.________ mentionne les condamnations suivantes: - 9 septembre 2015: 75 jours-amende à 30 fr. avec sursis pendant 2 ans et 600 fr. d'amende, pour infraction et contravention à la loi fédérale sur les stupéfiants et infraction à la loi fédérale sur les armes; - 5 octobre 2018: 15 jours-amende à 30 fr. avec sursis pendant 3 ans et 300 fr. d'amende, pour infraction à la loi fédérale sur la navigation intérieure (vol d'usage); sursis révoqué le 15 octobre 2019; - 15 octobre 2019: 80 jours-amende à 30 fr. et 300 fr. d'amende, pour conduite en état d'incapacité, conduite sans assurance-responsabilité civile et contravention à la loi fédérale sur les stupéfiants; - 15 mars 2021: 180 jours-amende à 30 fr. et 300 fr. d'amende, pour vol, vol d'importance mineure, dommages à la propriété, recel, violation de domicile et contravention à la loi fédérale sur les stupéfiants. B.b. A.________ a notamment été hospitalisé du 15 juillet au 28 décembre 2017, après que son père, inquiet, eut fait appel à la police. Un diagnostic de probable schizophrénie paranoïde et de troubles liés à l'utilisation de cannabis et d'autres substances psychoactives a été émis. À l'origine abstinent en milieu protégé, A.________ faisait toutefois preuve d'une conscience morbide très limitée et des tensions se sont rapidement manifestées autour de la médication. Après son transfert le 10 août 2017 en unité de réhabilitation, la compliance médicamenteuse a fléchi en novembre et son état s'est péjoré, avec une consommation de stupéfiants de plus en plus importante, son transfert en placement à des fins d'assistance (ci-après: PLAFA) a été demandé, en raison d'un risque auto- et hétéro-agressif. Dans ce contexte, il s'est à nouveau montré collaborant, même s'il estimait ne pas être malade et refusait toute médication. Aucune mise en danger immédiate ne semblant à craindre, le PLAFA s'est révélé difficilement justifiable sur la durée et A.________ a demandé sa sortie. B.c. Amené par sa mère à la suite de propos et d'actes incohérents, A.________ a, de nouveau, été hospitalisé du 23 avril au 22 mai 2018, suite à l'arrêt de sa médication, du suivi assuré par D.________, de fugues régulières et de consommations diverses. Une fois soigné et médiqué, il s'est montré plus calme et son discours est devenu compréhensible, tout en restant teinté d'idées délirantes mystiques. L'idée d'une médication sous forme de dépôt a été suggérée, mais refusée tant par le patient que ses parents. Une anosognosie importante persistait, mais l'état clinique s'est stabilisé. B.d. Du 23 août au 18 septembre 2018, A.________ a été hospitalisé aux Pays-Bas, dans un état confusionnel avec délires mystiques et hallucinations tactiles. Incohérent, il s'est révélé incapable de fournir son identité. Il a pu être rapatrié après rémission de la symptomatologie aiguë. B.e. En 2019, il a été hospitalisé du 26 mars au 9 mai, du 11 au 24 juin, du 16 août au 7 octobre, du 28 novembre au 2 décembre et du 28 décembre 2019 au 2 février 2020. Amené plusieurs fois par ses parents en raison de crises comportant des éléments d'hétéro-agressivité, il a vu sa symptomatologie s'améliorer grâce aux soins, sans toutefois que cela ne débouche sur une meilleure compréhension de sa pathologie et sur la mise sur pied d'un projet de suivi cohérent à moyen terme. ll y a eu divers épisodes d'agression physique, avec l'équipe soignante ou sur un autre résident. En août puis en décembre 2019, un PLAFA médical a été ordonné. À plusieurs reprises, le patient a obtenu sa sortie sans qu'un étayage suffisant ait pu être mis en place. B.f. Courant 2019, A.________ a été mis au bénéfice d'une rente Al, puis d'une curatelle. Le 3 juin 2020, un PLAFA a été prononcé par la Justice de paix du district de la Riviera-Pays d'Enhaut, maintenu ensuite par décisions des 13 janvier 2021 et 8 octobre 2021. À l'époque, il était censé séjourner dans un EMS, mais l'enquête diligentée dans le cadre de la procédure a démontré qu'il ne s'y trouvait que de manière sporadique et sa curatrice a confirmé que cette période était émaillée d'hospitalisations et de fugues, sur fond de consommation de stupéfiants. B.g. Dans le cadre de l'enquête en institution d'une curatelle et d'un PLAFA diligentée par la justice de paix à la suite du signalement émis le 12 septembre 2019 par D.________, la Dre E.________, psychiatre et psychothérapeute FMH, a procédé à l'expertise de A.________. Dans son rapport du 6 mars 2020, l'experte a posé le diagnostic de schizophrénie paranoïde continue et de troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives multiples, utilisation continue. Elle considérait que l'expertisé présentait un danger pour lui-même et, dans des situations particulières de décompensation, pour autrui. Elle préconisait un encadrement psychiatrique spécialisé, afin d'instaurer un traitement pharmacologique et psychologique adéquat, de s'assurer de la compliance à ce traitement et d'augmenter le niveau de conscience de la maladie. Elle considérait que, dans un premier temps, ce traitement devrait être dispensé dans l'unité d'un hôpital psychiatrique pouvant, selon les besoins de la prise en soins, adopter des mesures de restriction de la liberté. Au chapitre discussion de son rapport, la spécialiste relevait notamment: " Monsieur A.________ remplit les critères pour le diagnostic de schizophrénie. Son histoire clinique montre des hospitalisations de plus en plus rapprochées, intercalées par des moments de désorganisation et de consommation de substances multiples avec une grande difficulté à organiser la vie quotidienne. La désorganisation de la pensée, des idées délirantes à thème mystique et une tension interne angoissante et envahissante ont caractérisé l'état psychique de l'expertisé depuis plusieurs années. Aucune prise en soin sur la durée [n']a pu se mettre en place en ambulatoire et le traitement médicamenteux n'a pas été pris régulièrement. Monsieur A.________ est anosognosique de ses troubles, peut par moment identifier son mal-être mais ne peut pas estimer la gravité de sa pathologie surtout en l'absence de soins adéquats. [...] l'expertisé utilise des multiples substances psychoactives pour "soigner sa souffrance", dans une tentative certes maladroite mais qui nous renseigne sur le besoin qu'il a de porter une réponse à un vécu qu'il peut difficilement supporter. Il apparaît donc évident que les tentatives de sevrage des substances ne pourront aboutir que si la pathologie psychotique à l'origine de l'état clinique de Monsieur A.________ sera au moins en partie apaisée. [...] Monsieur A.________ n'est pas opposé à une mesure de protection [...] cependant il se soumettra à la mesure seulement si une instance judiciaire l'oblige [...]. Son adhésion aux soins est beaucoup plus ambivalente que son adhésion à la mesure de protection. De manière très superficielle et labile dans le temps, il dit pouvoir s'inscrire dans un suivi de longue durée, mais cette position cède rapidement quand les idées délirantes de grandeur et son anosognosie prennent le dessus. L'expertisé peut parfois se dire compliant, mais il s'agit souvent d'un accord finalisé à obtenir des avantages en termes d'élargissement du programme ou de sortie de l'hôpital. Dans ce sens, seulement une progressive éducation à la maladie et à son traitement, associée à la stabilisation des symptômes florides pourront par la suite permettre un sevrage aux substances et une successive reprise d'autres compétences telles que la formation ou une vie plus autonome. [...] Le jeune âge de l'expertisé, la désafférentiation sociale et professionnelle dans laquelle il se trouve et l'anosognosie quant à son trouble, induisent à penser que la capacité actuelle de Monsieur A.________ à se prendre en charge et à subvenir à ses besoins de santé et d'autonomie soit sensiblement réduite [...]. L'état clinique actuel expose l'expertisé à un danger pour ce qui concerne sa santé mais aussi par rapport à la sauvegarde de ses intérêts; en outre, nous ne pouvons pas exclure que les épisodes d'agressivité envers autrui puissent se répéter et s'intensifier dans le temps en l'absence d'un traitement adéquat. En conclusion, nous exprimons un avis favorable au maintien de la curatelle [...] et préconisons l'instauration d'un placement à des fins d'assistance [...]. Nous suggérons que la mesure puisse se dérouler dans un premier temps dans une institution psychiatrique telle qu'une des unités hospitalières de D.________ afin de mettre en place un traitement médicamenteux, s'assurer de la compliance et travailler sur la connaissance et la gestion de la maladie (aspects psychotiques et addictologiques) de la part de l'expertisé. Dans un deuxième temps, et une fois ces objectifs réunis, la mesure pourrait évoluer vers un foyer pour jeunes adultes ou un appartement protégé afin de développer les compétences sociales et éventuellement professionnelles qui permettront à Monsieur A.________ une plus grande autonomie. " B.h. Pour les besoins de la présente cause, A.________ a été soumis à une expertise psychiatrique, également confiée à la Dre E.________ qui, dans son rapport du 19 juillet 2022, a confirmé les diagnostics de schizophrénie paranoïde continue et de troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives multiples, en régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale au moment de l'expertise. Elle a retenu en outre des traits de personnalité dyssociale et décrit le trouble mental en ces termes: " L'expertisé présente des symptômes positifs tels que des idées délirantes (persécutoires, mystique, de grandeur), des troubles formels de la pensée (relâchement des associations jusqu'à une pensée désorganisée), une incongruité affective par moments, qui déterminent un rapport altéré à la réalité et aux autres avec parfois l'apparition d'un monde régi par les thèmes délirants et hallucinatoires. L'atteinte des fonctions est sévère. " Quant à établir si, au moment des faits litigieux, les atteintes aux fonctions mentales de l'expertisé étaient de nature à le priver de sa faculté d'apprécier le caractère illicite de ses actes ou de se déterminer d'après cette appréciation, l'experte a répondu par l'affirmative: " La lecture du dossier et les colloques d'expertise mettent en évidence une perception altérée et une interprétation délirante de la réalité au moment des faits et plus en général à l'époque des faits. Le décès de C.B.________ est parfois considéré comme possible et parfois comme le décès d'un double, lu comme la réalisation d'une intuition délirante. L'expertisé explique que son intention était de permettre à C.B.________ de "passer la barrière" dans de bonnes conditions (couverte et avec la chaussette) et il mélange son vécu lors d'une overdose avec celui attribué à la fille. Ses convictions sont inébranlables et ne se soumettent pas à la preuve de la réalité. " En ce qui concerne le risque de récidive, la spécialiste a encore exposé: " L'HCR-20 [...] propose une évaluation globale des résultats du score intégrée avec l'appréciation clinique. Il s'agit d'une échelle constituée par 20 items; le score total peut se situer entre 0 et 40. Même s'il n'existe pas formellement une valeur limite, les auteurs considèrent qu'un résultat entre 25 et 30 différencie les populations avec un faible risque de récidive par rapport à celles avec un haut risque de récidive. Le score de l'expertisé est de 31 sur 40 et le situe parmi les risques moyens à élevés après intégration aussi avec les facteurs de protection. [...] Les items qui influencent principalement le risque concernent la présence d'une grave maladie psychiatrique symptomatique associée à l'abus de substances et à une introspection déficitaire, la presque absence de projets de vie réalistes, l'absence d'un réseau de soutien et la non-adhésion aux soins. Le type d'infractions [auxquelles on peut s'attendre à l'avenir] pourraient être en relation avec le contenu des idées délirantes ou des perceptions altérées de la réalité et concerner autant les personnes que les choses. " S'agissant enfin de l'opportunité de prononcer une mesure pénale, l'experte a indiqué que le trouble mental diagnostiqué persiste (la schizophrénie étant une maladie psychiatrique chronique dont l'évolution peut être influencée par un traitement approprié et le sevrage aux substances psychoactives favorisant l'évolution de cette maladie) et qu'il existe un rapport de causalité entre ce trouble et les faits reprochés. Elle a préconisé un traitement psychiatrique et psychothérapeutique intégré (traitement médicamenteux, psychoéducation, sevrage prolongé aux substances), qui devrait permettre un contact avec la réalité plus adéquat à travers une diminution des symptômes psychotiques, une meilleure résistance au stress et la possibilité de recréer un réseau social favorable, ce qui réduirait le risque de récidive. Elle a précisé que le traitement se déroule en principe sur plusieurs mois pour les phases aigüe et suraigüe et sur des années pour celle de maintien. Dans la mesure où l'expertisé n'a jamais pu adhérer à un suivi ambulatoire, même lorsqu'il s'inscrivait dans un placement à des fins d'assistance, elle a estimé que, dans un premier temps, la mesure la plus apte à réduire le risque de récidive était une mesure institutionnelle au sens de l'art. 59 al. 3 CP, qui pourra par la suite évoluer vers une mesure moins contraignante en fonction de l'efficacité du traitement dispensé, étant précisé que l'unité F.________ de G.________ paraissait constituer une institution appropriée et que l'expertisé, qui n'a pas conscience de sa maladie et imagine actuellement quitter toute institution pour aller vivre chez des amis, n'est pas disposé ni en mesure de consentir au traitement préconisé. Dans un rapport complémentaire du 1er novembre 2022, l'experte a précisé les éléments qui l'avaient conduite à retenir des traits de personnalité dyssociale, la méthode utilisée pour évaluer le risque de récidive et les facteurs pris en compte, ainsi que les considérations qui fondent la préconisation d'une mesure institutionnelle. Entendue aux débats de première instance, elle a confirmé ses conclusions.