Citation: K 85/02 10.03.2003 E. 3

3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 203 Rz 369). Die Helsana hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 14 Abs. 1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird. 3.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist im KVG die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (BGE 128 V 152 Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b], zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen). Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. In Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Helsana in Art. 3 Abs. 5 ihrer AVB normiert, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalles vorübergehend oder dauernd, vollständig oder teilweise nicht mehr fähig ist, ihren Beruf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Zumutbar ist eine andere Tätigkeit gemäss dieser Bestimmung dann, wenn sie den Kenntnissen, Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist. In Art. 15 Abs. 4 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf dauernd arbeitsunfähig bleibt, verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wobei die Krankenkasse die versicherte Person zum Berufswechsel auffordert.