Citation: I 499/02 17.06.2003 E. 3.1

3.1.1 Vom 26. Februar bis 19. März 1998 war die Versicherte in der Klinik S.________ hospitalisiert. Diese diagnostizierte im Bericht vom 7. April 1998 ein cervicospondylogenes und lumbospondylogenes Syndrom sowie eine reaktive depressive Verstimmung. Das Ziel der Behandlung sei eine Stabilisierung und Kräftigung der Rumpf- sowie Bauchmuskulatur zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Mobilität sowie des Schlafes gewesen. Mit der Verbesserung des Schlafes habe sich auch das körperliche Wohlbefinden der Versicherten verbessert. Sie habe engagiert am Therapieprogramm teilgenommen und habe sich gefreut, ihren Körper wieder auf angenehme Weise erleben zu können. Die Schmerzen seien dadurch immer mehr in den Hintergrund getreten. Dieses Wiedererwachen der Kräfte habe es ihr ermöglicht, sich eine Zukunft vorzustellen, in der sie wieder arbeiten und das Leben geniessen könne. Die Idee, in einer Küche für Saisonniers zu arbeiten (mittags und abends), hätten sie unterstüzt. Beim Austrittsuntersuch sei die Versicherte sehr zufrieden gewesen, und es habe eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit im Rücken und eine Schmerzabnahme dokumentiert werden können. 3.1.2 Der Hausarzt Dr. med. Z.________, Allgemeinmedizin FMH, legte im Bericht vom 22. Juni 1998 dar, der Therapieaufenthalt in Y.________ habe eine deutliche Besserung der Rückenbeweglichkeit und eine Schmerzabnahme gebracht. Bezogen auf ihre bisherige Tätigkeit sei sie bis auf Weiteres zu 50 % arbeitsunfähig. Die Arbeitsfähigkeit könnte durch berufliche Massnahmen im Sinne der Vermittlung einer geeigneten leichteren Tätigkeit verbessert werden. Im Bericht vom 18. August 1998 gab er an, die Arbeitsfähigkeit habe ab 1. Juni bis 30. November 1997 50 % betragen. Ab. 1 Dezember 1997 habe die Versicherte in ihrem Lebensmittelgeschäft nicht mehr mithelfen und den Haushalt nicht bewältigen können und sei bis 30 April 1998 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Ab 1. Mai 1998 habe sie wieder versucht, teilzeitlich zu arbeiten und habe bei der A.________ AG eine Beschäftigung für zwei Stunden pro Woche erhalten. Sie sei daher ab 1. Mai 1998 zu 95 % arbeitsunfähig gewesen. Gemäss Austrittsbericht der Klinik S.________ sei anzunehmen gewesen, dass sie in einer ihrer Behinderung und ihrem Leiden angepassten Tätigkeit wieder arbeitsfähig sei. Er habe diese Arbeitsfähigkeit fälschlicherweise auf 100 % angenommen. Aufgrund des Schmerzbildes und der bisherigen Entwicklung könne aber ab 1. Mai 1998 höchstens von einer 50 %igen Arbeitsfähigkeit in einer dem Leiden angepassten Tätigkeit ausgegangen werden. Im Bericht vom 7. November 1998 führte er zunächst aus, medizinsich sei die in der Verfügung (recte: Vorbescheid) vom 30. Oktober 1998 auf 50 % festgelegte Arbeitsunfähigkeit korrekt. Ab 1. Dezember 1997 bis 30. April 1998 habe er die Arbeitsunfähigkeit allerdings auf 100 % festlegen müssen. Seither betrage sie aus hausärztlicher Sicht 95 %. Grund für den Rekurs der Versicherten sei allerdings nicht die medizinische, sondern die soziale Seite. In einem Schreiben an den Rechtsvertreter der Versicherten vom 17. Dezember 1998 gab Dr. med. Z.________ an, die Versicherte habe ihn im Jahre 1991 wegen Schmerzen in der Lendenwirbelsäule aufgesucht. Abgesehen von einem Rückfall im Dezember 1991 seien die Schmerzen aufgrund der Behandlung praktisch vollständig abgeklungen. Im Januar 1994 habe sie im Rahmen eines anderen Leidens nebenbei wieder Rückenbeschwerden angegeben. Im März 1995 habe sie an einer akuten Lumbalgie gelitten, danach sei bis 31. Mai 1997 Ruhe eingetreten. Ab diesem Datum habe sich das Rückenleiden zu chronifizieren begonnen. Der Aufenthalt in der Klinik S.________ habe eine entscheidende Besserung der Schmerzbewältigung und somit des Leidensdrucks gebracht, auf die Arbeitsfähigkeit aber keinen Einfluss gehabt. Ab 1. Mai 1998 habe er die Arbeitsunfähigkeit auf 95 % festgesetzt, um der Versicherten im kleinen Umfang leichte Arbeiten zu Hause und im eigenen Geschäft zu ermöglichen. 3.1.3 Die Verwaltung holte ein erstes MEDAS-Gutachten vom 25. Januar 2000 ein, in welchem folgende Diagnose gestellt wurde: diffuses chronisches Schmerzsyndrom mit multiplen vegetativen Begleitbeschwerden; leichte psychische Überlagerung von körperlichen Beschwerden aus dem rheumatischen Formenkreis bei Störung der Persönlichkeitsentwicklung mit asthenischen und zyklothymen Zügen. Die Arbeitsfähigkeit werde bestimmt durch ein chronisches, kaum objektivierbares Schmerzsyndrom, bei dem auch psychosoziale Faktoren eine Rolle spielten. Für körperlich leichtere bis vereinzelt mittelschwere Tätigkeiten sei die Arbeitsfähigkeit aufgrund der objektivierbaren Befunde sowie unter Berücksichtigung der funktionellen Beschwerden und Einschränkungen um 20 % gemindert. 3.1.4 In der Folge reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik K.________ vom 8. Juni 2000 ein, in dem Folgendes diagnostiziert wurde: seropositive, entzündliche rheumatische Erkrankung, Tietze Syndrom links; sekundäre Fibromyalgie; lumbovertebrales Syndrom bei Osteochondrose L5/S1, Fehlstatik und Status nach konservativ behandelter Discushernie 1993; Kombinationskopfschmerz, chronischer Spannungskopfschmerz, Migräne mit Aura; multifaktorell bedingte Depression. 3.1.5 Die IV-Stelle gab danach eine zweite MEDAS-Expertise in Auftrag, die am 6. Juli 2001 erstellt wurde. Die Diagnose lautete wie folgt: beginnende Psychialgie bei fraglichem rheumatologischem Befund mit emigrationsbedingter depressiver Anpassungsstörung bei Persönlichkeit mit asthenischen und zyklothymen Zügen; diffuses chronisches Schmerzsyndrom mit multiplen vegetativen Begleitbeschwerden. Bei der Untersuchung hätten sich nebst den beschriebenen vegetativen Stigmata vor allem eine diffuse Schmerzhaftigkeit der Muskulatur, dies vor allem nacken- und kreuzbetont sowie an den Extremitäten, speziell an den Muskelsehneninsertionen im Sinne von Tendofibromyalgien ohne fassbare Entzündungszeichen gefunden. Am Thorax bestehe ebenso eine diffuse ausgebreitete Druckschmerzhaftigkeit der Intercostal- und Pectoralismuskulatur. Das von der Klinik K.________ festgestellte "Tietze-Syndrom" sei in der Rheumatologie ein etwas umstrittener Begriff und beinhalte definitionsgemäss eine umschriebene Druckschmerzhaftigkeit am costosternalen Rippenübergang (Knorpelknochengrenze der Rippen II-VI). Als Syndrombegriff könne es aktuell bei einem solch ausgedehnten fibromyalgischen Schmerzsyndrom kaum benützt werden. Die Klinik K.________ stelle zudem die Diagnose einer seropositiven, entzündlich-rheumatischen Erkrankung, dies vorwiegend aufgrund der Laborbefunde mit leicht erhöhten Rheumafaktoren. Es müsse daran erinnert werden, dass sich bei rund 5−7 % aller Erwachsenen solche niedrigen Rheumafaktoren nachweisen liessen, ohne dass diese je von einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung betroffen würden. Eine solche Diagnose könne nur gestellt werden, wenn auch wirklich klinische und humorale Entzündungszeichen nachweisbar seien, was bei der Versicherten auch angesichts des chronischen Schmerzsyndroms seit über 10 Jahren nie dokumentiert worden sei. Solche niedrig erhöhten Rheumafaktoren seien auch schon im April 1998 in der Klinik S.________ nachgewiesen worden, wobei die dortigen Rheumatologen aus diesem Laborbefund korrekterweise keine Diagnose gestellt hätten. Bei der Untersuchung der Versicherten hätten sich wie vor 18 Monaten weiterhin viele typische Zeichen für ein nicht organisches Krankheitsverhalten gezeigt: diffuse Symptombeschreibung, sehr hohe Schmerzbewertung auf der Schmerzskala, weitgehende Erfolglosigkeit bisheriger Behandlungen, sehr tiefe Bewertung der eigenen Leistungsfähigkeit im PACT-Test, nicht plausibles Ausmass der demonstrierten Behinderung im Vergleich zur klinischen Beurteilung und allgemeinen Erfahrung sowie die im Status aufgeführten Inkonsistenzen. Psychiatrisch liege eine beginnende Psychialgie bei fraglichem rheumatologischem Leiden mit emigrationsbedingter depressiver Anpassungsstörung bei Persönlichkeit mit asthenischen und zyklothymen Zügen vor. Betont werde die zunehmende konversionsneurotische Komponente mit Verschlechterung und Chronifizierung. Aus psychiatrischer Sicht seien der Versicherten mittelschwere Arbeiten mit wechselnder Haltung (z.B. Stellvertreterin in einem Detailhandelsgeschäft oder Verkäuferin in einer grösseren Filiale) etwa zu 50 % zumutbar; die Aufgaben einer Mutter und Hausfrau mit einem fast erwachsenen Sohn und einem Primarschüler seien zumutbar mit Beihilfe für die schwersten Arbeiten wie Bügeln, Fensterputzen, Boden aufnehmen etc. im Umfang von ca. 2 x 4 Std./Woche. Als Psychotherapie deklarierte Unterstützung würde wegen der Somatisierungstendenz der Versicherten abgelehnt und keinen Erfolg bringen. Eine geschickte sozialarbeiterische Begleitung, die materielle und soziokulturelle Probleme angehen würde, sei erfolgsversprechend. Psychopharmaka brächten nichts, da zu wenig vitale depressive Symptome vorlägen. Zusammenfassend werde die Arbeitsfähigkeit weiterhin durch ein diffuses chronisches, wenig objektivierbares Schmerzsyndrom eingeschränkt; von wesentlicher Bedeutung seien die psychischen Faktoren. Unter Beachtung aller Aspekte werde die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für körperlich eher leichtere bis vereinzelt mittelschwere Tätigkeiten auf 50 % geschätzt.