Citation: 6B_1287/2018 E. B

Par jugement du 1er novembre 2018, la Cour pénale du Tribunal cantonal du canton de Neuchâtel a partiellement admis les appels du Ministère public et des parties plaignantes A.________, B.________ et C.________ à l'encontre du jugement de première instance. Elle a reconnu X.________ coupable d'homicide par négligence pour les faits du 9 octobre 2016 et d'exposition pour les faits du 11 octobre 2016. Elle l'a condamné à une peine pécuniaire de 30 jours-amende à 300 fr. l'unité, avec sursis pendant 2 ans, au paiement de dommages-intérêts à hauteur de 743 fr. 80 en faveur de A.________, B.________ et C.________ et au paiement d'une indemnité pour tort moral à hauteur de 6'000 fr. chacune en faveur de A.________ et B.________ et de 5'000 fr. en faveur de C.________. Les faits retenus par la cour cantonale sont en substance les suivants: B.a. D.________, né en 1937, a été hospitalisé à plusieurs reprises au cours de l'année 2016 car il souffrait de diverses pathologies et était victime de forts troubles de l'équilibre. Il est finalement entré au home E.________ à F.________, le 19 juillet 2016, car il chutait à répétition. Le Dr X.________ était le médecin-traitant de D.________ depuis 2012. Ce médecin généraliste, qui exerce depuis 1987 à F.________, collaborait avec six homes différents au G.________. Il restait toutefois le médecin des patients et non celui des homes. B.b. Depuis plusieurs années déjà, D.________ s'était vu prescrire le médicament Méthotrexate par un rhumatologue car il souffrait de polyarthrite. Le Dr X.________ connaissait les indications, les effets secondaires et la toxicité potentielle de ce médicament, même s'il n'avait jamais initié lui-même un tel traitement car il n'était prescrit que par des spécialistes. D'après le Compendium suisse des médicaments, le Méthotrexate est notamment indiqué pour le "[T] raitement de maladies auto-immunes comme par exemple la polyarthrite rhumatoïde ". Ses règles d'utilisation dans des " domaines non oncologiques " prévoient que " ce médicament ne doit être pris ou administré qu'une fois par semaine " et que le " prescripteur doit préciser le jour de la semaine de la prise sur l'ordonnance ". Le Compendium donne des instructions posologiques spéciales pour les patients âgés: " Des cas de décès survenus notamment chez des patients âgés après l'administration quotidienne erronée de la dose hebdomadaire ont été rapportés. Les patients doivent donc être informés explicitement que la dose recommandée est administrée une fois par semaine pour le traitement de l'arthrite et du psoriasis. En raison de la détérioration de la fonction hépatique et rénale, ainsi que la capacité réduite de stockage de l'acide folique, les doses de méthotrexate administrées doivent être faibles. Les patients âgés doivent être surveillés étroitement afin de détecter précocement d'éventuels symptômes de toxicité. " Le Compendium mentionne le " risque de réactions toxiques graves (potentiellement mortelles) ", en précisant que le " type et la fréquence des effets toxiques dépendent en général de la dose et de la durée du traitement par le méthotrexate. Cependant ces effets ont été observés à toutes les doses et à tout moment du traitement. Les effets secondaires sont pour la plupart réversibles lorsqu'ils sont détectés précocement. En cas d'effets secondaires, la posologie doit être réduite ou le traitement doit être interrompu; des mesures adaptées doivent être prises ". En cas de surdosage, " [...] les symptômes fréquemment rapportés ont été des réactions hématologiques et gastro-intestinales : leucopénie, thrombocytopénie, anémie, pancytopénie, aplasie médullaire, inflammation de muqueuses, stomatite, nausées, vomissements, ulcérations et hémorragies gastro-intestinales. Dans quelques cas, aucun symptôme n'a été observé. " Le Compendium prescrit des " [m] esures à appliquer en cas de surdosage " dans les termes suivants: " L'antidote d'un surdosage de méthotrexate est la leucovorine. [...] L'administration de leucovorine doit intervenir aussi rapidement que possible. L'efficacité d'antidote de la leucovorine diminue à mesure que l'intervalle de temps entre l'administration de méthotrexate et l'administration de leucovorine s'allonge. " B.c. Contre la pathologie non oncologique dont souffrait D.________, le Méthotrexate ne devait être pris qu'une fois par semaine. Pour ce patient, il a été prévu qu'il devait le prendre à raison de quatre comprimés de 2.5 mg, soit 10 mg en tout, en une prise, le mercredi. L'intéressé devait en outre prendre, par voie orale, dix autres médicaments différents par jour. Le Méthotrexate a été renouvelé - avec les autres - par diverses ordonnances signées notamment par des médecins de l'hôpital H.________ à I.________. Au home E.________, le personnel soignant a imprimé le 3 octobre 2016 une fiche " Traitements médicamenteux " concernant D.________ et portant, au sujet du Méthotrexate, la mention " me " (pour " mercredi ") juste après la mention " du 19.07.2016 au... ", ce qui signifiait que le médicament devait être pris une fois par semaine, le mercredi. Le patient disposait d'une boîte de Méthotrexate qui portait une étiquette datée du 22 juin 2016 et mentionnant qu'il devait prendre " 4 [soit 4 comprimés] le matin chaque mercredi ". B.d. Dans le home E.________, D.________ était logé en chambre double, ce qui ne lui convenait pas; une place en chambre individuelle lui a été trouvée au home J.________ à K.________. L'une des filles du patient, B.________, a amené celui-ci au home J.________ dans la matinée du 6 octobre 2016. Les deux homes étaient reliés, comme d'autres également, au même système informatique SIEMS, soit une base de données au sujet des patients. Une infirmière du home J.________, L.________, s'est donc connectée sur le système SIEMS mais a constaté que le traitement médical du patient n'était plus inscrit dans le système car le dossier avait apparemment été bouclé par le personnel du home E.________, au lieu d'être archivé. Un membre du personnel infirmier du home J.________ a alors contacté le home E.________ pour obtenir de sa part les informations nécessaires au sujet du traitement médicamenteux suivi par le patient, lequel a répondu par un fax. Selon L.________, ce fax était de mauvaise qualité, difficilement lisible, avec des noircissures à certains endroits. Elle a néanmoins introduit les données résultant du fax dans le système SIEMS dans l'après-midi du 6 octobre 2016. Elle a également imprimé une étiquette, qu'elle a collée sur le semainier, ainsi qu'une feuille de traitements. L.________ s'est trompée en inscrivant le traitement et n'a pas indiqué que le Méthotrexate devait être pris une fois par semaine. La fiche SIEMS ainsi remplie mentionnait donc la prise de Méthotrexate 2.5 mg, à raison de 4 comprimés, dès le 6 octobre 2016, mais sans mention d'un jour de semaine, donc une fois par jour. L'infirmière ne connaissait pas les pathologies du patient et avait pensé qu'il pouvait avoir des lymphomes, ce qui faisait qu'il était normal qu'il reçoive quatre comprimés par jour; selon elle, si elle avait su que le médicament était prescrit pour de la polyarthite, la posologie l'aurait choquée et elle aurait probablement appelé le médecin; sur le moment, elle n'avait pas pensé à regarder la boîte contenant le médicament et sur laquelle figurait la posologie. Elle n'a pas non plus pris contact avec le home E.________ pour s'assurer qu'elle avait bien compris le contenu du fax, malgré sa mauvaise qualité. B.e. Le personnel soignant du home J.________ a poursuivi les traitements médicamenteux, conformément à la fiche SIEMS établie et sans demander l'avis d'un médecin. Il est peu probable que D.________ ait reçu du Méthotrexate le jeudi 6 octobre 2016 dans la mesure où il n'a pas dû en recevoir au home E.________ (où on savait que le médicament ne devait être administré que le mercredi) et où le patient est arrivé en cours de journée au home J.________ (où le personnel devait partir de l'idée que les médicaments qui devaient être donnés le matin, comme le Méthotrexate, l'avaient été au home E.________). Il est par contre établi qu'il en a reçu 10 mg le vendredi 7 octobre 2016, 10 mg le samedi 8 octobre 2016 et 10 mg le dimanche 9 octobre 2016. B.f. Le dimanche 9 octobre 2016, le Dr X.________ s'est rendu au home J.________, à la suite d'un appel du personnel de celui-ci, pour une consultation avec D.________, lequel avait fait une chute qui avait entraîné des douleurs à une hanche; il a ausculté le patient et décidé que des radiographies étaient nécessaires. Par ailleurs, la fiche " traitements médicamenteux " du patient, tirée depuis le système SIEMS, lui a été soumise par le personnel soignant du home J.________. Il n'a pas été fait part au médecin des problèmes survenus avec la transmission des données. Le Dr X.________ a contresigné la fiche sans remarquer l'erreur de posologie concernant le Méthotrexate. A ce moment-là, D.________ ne présentait pas de symptômes de surdosage. En particulier, la chute survenue le 9 octobre 2016 ne pouvait pas être mise en lien avec un surdosage. Le patient a ensuite reçu 10 mg de Méthotrexate le lundi 10 octobre 2016 et autant le mardi 11 octobre 2016. Il a été conduit à l'hôpital le 10 octobre 2016 pour effectuer les radiographies en relation avec sa chute. Elles n'ont rien révélé d'anormal et le Dr X.________ s'est rendu au home J.________ dans la soirée du 10 octobre 2016 afin de donner le résultat de cet examen au personnel et au patient. Le personnel du home lui a dit que le patient avait de la température; comme il était sous Méthotrexate, ce qui entraînait une diminution de l'immunité, le médecin a prescrit un antibiotique. B.g. Le 11 octobre 2016, vers 14h00, l'infirmier chef adjoint M.________ s'est aperçu, en prenant la boîte contenant le Méthotrexate qui était administré au patient, que le traitement ne devait se prendre qu'une fois par semaine. Il en a informé sa collègue N.________, qui a téléphoné au Dr X.________ et lui a dit que le patient avait reçu le médicament cinq jours de suite. A la suite de cet appel, M.________ a établi une fiche " ERREUR DE PRISE DE MEDICAMENT ", le 11 octobre à 14h30 . La fiche indique en particulier: " surdosage en méthotrexate: a reçu 5 jours de suite son traitement [...] à la place d'1 fois par semaine (erreur dans la retranscription du traitement dans SIEMS) ". A la rubrique " DECISIONS ", il est mentionné ceci: " Téléphone avec Dr X.________, reprise du traitement 1x semaine et ne pas donner le traitement pendant les 2 prochaines semaines ". B.h. L'état du patient s'est ensuite dégradé (rougeurs et douleurs de la bouche le 12 octobre, selles diarrhéiques dans la nuit du 12 au 13, rougeur et douleur au niveau de la hanche le 13, fatigue importante, état buccal catastrophique et poche de pus à un pied le 14). Il a été transféré à l'hôpital de O.________ le 14 octobre 2015, vers 14h00, pour un état fébrile et une stomatite aphteuse dus à un surdosage de Méthotrexate, avec comme diagnostic principal une neutropénie fébrile. Le patient a reçu dès le 14 octobre 2016 de l'acide folique, complément et antidote en cas de surdose de Méthotrexate. Les examens médicaux effectués à O.________ ont fait constater diverses pathologies et un dosage de Méthotrexate de 0,007 microgrammes par litre le 15 octobre 2016. Ce même jour, le patient a été transféré en hélicoptère à l'hôpital H.________, en raison d'un état de conscience altéré. Le 19 octobre 2016, le patient présentait notamment un état de fatigue important et disait vouloir mourir; après discussion avec la famille, un traitement de confort a été institué, à la place des autres traitements. L'état de conscience du patient est resté fortement diminué jusqu'à son décès, survenu le matin du 22 octobre 2016. Environ vingt minutes après le décès, un médecin de l'hôpital H.________ en a avisé la police, indiquant que la mort était intervenue à la suite d'une surdose de Méthotrexate. B.i. Le 13 janvier 2017, le Centre Universitaire Romand de Médecine Légale (CURML) a déposé son rapport d'autopsie médico-légale. Il retenait que " sur la base de l'ensemble des éléments à notre disposition, nous pouvons conclure que le décès est la conséquence d'une défaillance multi-organique survenue dans le cadre d'un surdosage de méthotrexate " et que " les pathologies préexistantes, notamment cardiaques, ont pu jouer un rôle dans le décès ". Le Ministère public ayant adressé des questions complémentaires au CURML, un second rapport a été déposé le 9 mai 2017. B.j. Le 15 août 2017, le Ministère public a classé la procédure en tant qu'elle était dirigée contre L.________. Il a considéré, en bref, que si celle-ci avait commis une erreur, cette dernière devait être considérée comme bénigne. On ne pouvait reprocher à la prévenue de n'avoir pas pris les précautions qui s'imposaient, compte tenu de ses capacités et des circonstances du cas d'espèce; les erreurs subséquentes du Dr X.________ paraissaient suffisamment graves et nombreuses pour interrompre le lien de causalité entre l'inadvertance de la prévenue et le résultat.