Citation: U 197/04 29.03.2006 E. 3

Im Bericht vom 27. September 2002 führt Dr. med. M.________ aus, aufgrund des Unfallhergangs und der unmittelbar danach aufgetretenen Symptomatik sei mit grosser Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass sich die Versicherte beim Unfall vom 31. Januar 2000 eine milde traumatische Hirnverletzung zugezogen habe, wobei der Symptomenkomplex am ehesten einem posttraumatischen zerviko-enzephalen Syndrom entspreche. Des Weiteren sei aufgrund der eingehenden neuro-otologischen Anamnese und ihrer Objektivierbarkeit durch die neuro-otometrischen Tests davon auszugehen, dass ein "post trauma vision"-Syndrom nach Padula vorliege. Aufgrund der verschiedenen, von der Norm abweichenden Befunde sei auf eine multimodale Funktionsstörung des Gleichgewichtssystems zu schliessen, welche sich nur durch multilokuläre Mikroläsionen im Bereich des Pontomesenzephalons und Vestibulozerebellums sowie im Bereich der zervikalen Proprio- und Nozizeptoren erklären lasse. Da die Patientin vor dem Unfall an keinen Beschwerden gelitten habe, diese mit einem sehr kurzen Zeitintervall nach dem Unfall aufgetreten seien und interkurrente Erkrankungen, welche ähnliche Beschwerden hätten verursachen können, nicht bekannt seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 31. Januar 2000 stünden. 3.1 Unter dem Begriff der milden traumatischen Hirnverletzung (mild traumatic brain injury [MTBI]) wird ein durch Kontaktkräfte (Kopfanprall, Schlag auf Kopf) oder Akzeleration bzw. Dezeleration bedingtes kraniales Trauma verstanden, welches zu einer Unterbrechung der zerebralen Funktionen führt (Adrian M. Siegel, Neurologisches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, in: Die neurologische Begutachtung, Zürich 2005, S. 165). Nach allgemein anerkannter Lehrmeinung setzt die Diagnose entweder eine Episode von Bewusstlosigkeit oder einen Gedächtnisverlust für Ereignisse unmittelbar vor oder nach dem Unfall oder eine Bewusstseinsstörung (z.B. Benommenheitsgefühl, Desorientierung) im Zeitpunkt der Verletzung voraus. Anderseits darf die Störung nicht mit einer Bewusstlosigkeit von mehr als 30 Minuten, einem Schweregrad nach der Glasgow Coma Scale (GCS) von 13 bis 15 nach 30 Minuten oder einer posttraumatischen Amnesie von mehr als 24 Stunden verbunden sein (Siegel, a.a.O., S. 166 Tabelle 9, mit bibliographischen Hinweisen). Im vorliegenden Fall scheinen diese Voraussetzungen insofern erfüllt zu sein, als beim Unfall zwar keine Bewusstlosigkeit oder Amnesie aufgetreten ist, die Beschwerdeführerin jedoch von Anfang angegeben hat, im Anschluss an den Unfall sei es zu Bewusstseinsstörungen in Form von Benommenheit gekommen. Damit ist indessen noch nicht gesagt, dass die Beschwerdeführerin an nachweisbaren organischen Unfallfolgen leidet. Die Diagnose einer milden traumatischen Hirnverletzung erfolgt aufgrund bestimmter Symptome nach kranialen Traumen und bedeutet nicht schon, dass eine objektiv nachweisbare Funktionsstörung im Sinne der Rechtsprechung zum Schleudertrauma der HWS und zum Schädel-Hirntrauma vorliegt. Hiezu bedarf es einer feststellbaren intrakraniellen Läsion oder eines messbaren Defektzustandes in Form neurologischer Ausfälle, wie sie nach einer Contusio cerebri auftreten können (vgl. Siegel, a.a.O. S. 164 f.). Fehlt es hieran, ist die Adäquanz der Unfallkausalität nach der für Schleudertraumen der HWS und Schädel-Hirntraumen ohne nachweisbare Funktionsausfälle geltenden Rechtsprechung zu beurteilen. Im vorliegenden Fall ist streitig, ob die Beschwerdeführerin als Folge des erlittenen Schädel-Hirntraumas an einer objektiv nachweisbaren Störung des Gleichgewichtssystems leidet, wie Dr. med. M.________ im Gutachten vom 27. September 2002 annimmt. 3.2 Was die Wissenschaftlichkeit der von Dr. med. M.________ angewandten Untersuchungsmethoden (insbesondere die dynamische Posturographie) betrifft, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil M. vom 21. November 2001 (U 218/99) die Sache zur Anordnung eines Gutachtens und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen, welche bei Prof. Dr. med. E.________, Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Medizinischen Hochschule A.________, ein Gutachten eingeholt habe. In der am 10. November 2003 erstatteten Expertise wird im Wesentlichen ausgeführt, bei der dynamischen Posturographie handle es sich um eine heute wissenschaftlich anerkannte Untersuchungsmethode, welche zusätzliche Informationen über sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen zu geben vermöge. Es folgten daraus normalerweise jedoch keine direkten Hinweise auf eine spezifische Krankheitsätiologie. Die erhobenen Befunde seien aus wissenschaftlicher Sicht nicht beweisend, sondern vermöchten lediglich zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion zu unterscheiden. Rein aufgrund pathologischer neurootologischer Befunde sei es nicht möglich und werde es wahrscheinlich auch nie möglich sein, eine überwiegend wahrscheinliche Kausalitätsbeurteilung zervikozephaler Traumafolgen vorzunehmen. Wie bei fast allen Diagnosen in der Medizin müssten differentialdiagnostische Überlegungen angestellt werden und andere konkurrierende Ursachen ausgeschlossen werden können. In einem Ergänzungsgutachten vom 27. Januar 2005 führte der Gutachter zum konkreten Fall aus, der Kausalzusammenhang zwischen den hirnorganisch festgestellten Befunden und dem Unfall mit Schleudertrauma lasse sich durch den engen zeitlichen Zusammenhang, das erste Auftreten der Beschwerden (gemeint offenbar: der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Beschwerden) sowie die Kombination verschiedener Befunde erklären. Die Konstellation der pathologischen Befunde selbst sei jedoch nicht beweisend, sondern lediglich hinweisend. Es besteht kein Anlass, die Richtigkeit dieser Angaben in Zweifel zu ziehen. Entgegen den Einwendungen der SUVA in der Stellungnahme zum Gutachten im Verfahren vor dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn besteht auch kein Grund, die Objektivität und Neutralität des Gutachters in Frage zu stellen. Der Umstand, dass die dynamische Posturographie auch an der von Prof. Dr. med. E.________ geleiteten Universitätsklinik praktiziert wird, lässt nicht schon auf eine Befangenheit des Gutachters schliessen. Das Gutachten zeichnet sich durch eine neutrale und sachliche Beurteilung aus und zeigt klar auch die Grenzen der zur Diskussion stehenden Untersuchungsmethode auf. Es stützt sich zudem auf eine umfangreiche medizinische Literatur. Daraus geht hervor, dass es sich bei der Posturographie um eine in Fachkreisen zwar nicht unbestrittene, jedoch verbreitete und auch in Universitätskliniken schon seit längerer Zeit verwendete Untersuchungsmethode handelt, deren Wissenschaftlichkeit nach dem heutigen Stand der Medizin kaum zu bestreiten ist (vgl. zum Begriff der Wissenschaftlichkeit im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung: RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316). Die damit zu gewinnenden Erkenntnisse sind indessen beschränkt. Die Posturographie liefert zwar zusätzliche Informationen und es lassen sich damit sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen objektivieren. Sie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur Ätiologie des Leidens und zu dessen allfälliger Unfallkausalität zu machen. Auch lässt sich daraus nicht unmittelbar auf eine bestimmte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit schliessen. Sie bildet deshalb lediglich ein zusätzliches Element bei der Beurteilung vestibulärer Störungen (Schwab/Lattmann/Hermann/ Issing/Lenarz/Mack, Der Stellenwert der dynamischen Posturographie [Equitest®] bei gutachterlichen Beurteilungen, in: Laryngo-Rhino-Otol 2004; 83: 669-679). 3.3 Im Lichte dieser Feststellungen kann der nicht näher begründeten Auffassung der Vorinstanz, wonach auch der gutachtliche Bericht des Dr. med. M.________ organische Unfallfolgen nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermöge, nicht vorbehaltlos gefolgt werden. Vielmehr hätte es ergänzender Abklärungen bedurft, zumal ernsthafte Zweifel an der Schlüssigkeit des Gutachtens von Dr. med. W.________ bestanden haben. Eine Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme ergänzender Sachverhaltsfeststellungen und zur Neubeurteilung erübrigt sich indessen. Im Juli 2003 hat die IV, bei welcher sich die Beschwerdeführerin am 28. Februar 2002 zum Leistungsbezug angemeldet hat, eine polydisziplinäre Beurteilung in der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) des Spitals N.________ angeordnet. In dem u.a. auf einem oto-neurologischen Teilgutachten beruhenden Gutachten vom 28. Mai 2004 gelangen die untersuchenden Ärzte zum Schluss, beim Schädel-Hirntrauma mit direktem Abknicktrauma der HWS vom 31. Januar 2000 sei es zu einer beidseitigen linksbetonten Contusio labyrinthi mit peripher-vestibulärem Defizit und einer diskreten visuo-okulomotorischen Störung der zentralen Hörbahnen (Cerebellum) gekommen. Wie Dr. med. M.________ im Gutachten vom 27. September 2002 ausführe, seien die Beschwerden im Rahmen einer posttraumatischen multimodalen Funktionsstörung innerhalb des Gleichgewichtssystems zu erklären, welche mit den bildgebenden Verfahren nicht nachgewiesen werden könne und lediglich mit oto-neurologischen Spezialuntersuchungen zu erfassen sei. Die vorgenommene Kontrolluntersuchung vom 5. Januar 2004 habe das Vorliegen einer gemischten peripheren und zentralen vestibulären Störung nach Contusio labyrinthi mit linksbetontem peripher-vestibulärem Defizit sowie einer posttraumatischen Störung der zentralen Visuo-Okulomotorik und der vestibulären Bahnen, insbesondere des Cerebellums, ergeben. Zur Arbeitsfähigkeit wird ausgeführt, die Versicherte vermöge das gegenwärtige Pensum von 50 % gut zu bewältigen; eine Steigerung sei möglich. Mit einer vestibulären Physiotherapie und allenfalls einer medikamentösen Therapie lasse sich der Gesundheitszustand möglicherweise verbessern. Mit diesem Gutachten, zu welchem die Beschwerdegegnerin Stellung genommen hat, werden die Befunde von Dr. med. M.________ im Wesentlichen bestätigt. Es geht daraus hervor, dass die Beschwerdeführerin an einem organisch bedingten Schwindel leidet, welcher auf eine nachweisbare Funktionsstörung des Gleichgewichtssystems als Folge einer Contusio labyrinthi zurückzuführen ist. Zur Unfallkausalität der Beschwerden wird im Rahmen des IV-Gutachtens nicht ausdrücklich Stellung genommen. Es folgt daraus jedoch, dass die bestehenden Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sind. Für unfallfremde Faktoren fehlen konkrete Anhaltspunkte. Insbesondere hat eine von der IV angeordnete psychiatrische Abklärung durch Dr. med. F.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, keine Hinweise auf eine die Leistungsfähigkeit beeinträchtigende psychische Störung ergeben (Gutachten vom 17. Februar 2003). Es ist demzufolge mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin an organischen Unfallfolgen leidet, die auch nach dem 27. Mai 2002 behandlungsbedürftig waren und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt haben. Sie hat daher weiterhin Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen, ohne dass eine spezifische Adäquanzprüfung nach den für Schleudertraumen der HWS und Schädel-Hirntraumen geltenden Rechtsprechung zu erfolgen hätte. Es wird Sache der Beschwerdegegnerin sein, über den Leistungsanspruch neu zu verfügen.