Citation: 6S.570/2006 06.03.2007 E. A

A.a X.________, né le 7 octobre 1951 travaille en qualité de chef de clinique à l'Hôpital de E.________. Y.________ est né le 24 janvier 1952. Il occupe depuis 1986 le poste de médecin chef de service de l'Hôpital de E.________. A.b A la suite de l'hospitalisation de son épouse, A.________, né en 1915, a été admis à l'Hôpital F.________, du 1er au 29 septembre 2000. Souffrant notamment de polyarthrite rhumatoïde, son traitement comprenait, parmi plusieurs autres médicaments, du Méthotrexate, prescrit par son médecin traitant, à la dose de 2,5 mg, 3 fois par jour, le lundi seulement. A.________ a été transféré à l'Hôpital de E.________, le vendredi 29 septembre 2000. La feuille de sortie indiquait: "Méthotrexate 2,5 mg, 3x/jour", alors que la feuille de "transfert-services de soins" mentionnait "Méthotrexate 2,5 mg 8h-12h-18h -> lundi seulement". A son arrivée à l'Hôpital de E.________, A.________, qui était peu collaborant, a été pris en charge par le Dr B.________, médecin-assistant. Après discussion avec le Dr X.________, décision a été prise d'achever l'examen ultérieurement et de reconduire le traitement prescrit par les médecins de l'Hôpital F.________. En ce qui concerne le Méthotrexate, prescrit uniquement par des spécialistes en oncologie ou en rhumatologie et rarement utilisé à l'Hôpital de E.________, il a été décidé de faire confiance aux instructions de traitement figurant sur la lettre de sortie, d'autant que le patient provenait d'un service spécialisé. L'état général de A.________ s'est progressivement dégradé les jours suivants. Le 5 octobre 2000, le Dr Y.________ a examiné A.________, en compagnie des Drs X.________ et C.________. Le Dr Y.________ a, en outre, lu la lettre de sortie de l'Hôpital F.________. L'état du patient s'est encore péjoré après cette visite. Le patient a été à nouveau examiné par le Dr X.________ et un autre médecin les 6 et 9 octobre 2000. Durant cette période, il a présenté divers symptômes, dont de la fièvre, une toux accompagnée d'expectorations, des douleurs dans la bouche et à l'hypochondre gauche, des lésions cutanées du siège et des parties génitales ainsi que des pertes de sang par voie basse. Le 10 octobre 2000, une hémorragie digestive a été suspectée. Le Dr X.________a décidé de transférer A.________ immédiatement aux urgences des HUG et en a informé le Dr Y.________. Une prise de sang a été effectuée en vue d'une formule sanguine, qui a révélé une chute des globules blancs. A 16 heures, le médecin-chef des urgences a contacté le Dr C.________ pour lui demander s'il n'y avait pas d'erreur de dosage avec le Méthotrexate. Il suspectait une agranulacytose (disparition ou diminution importante du nombre des globules blancs) due le plus souvent à une intoxication ou une allergie médicamenteuse. A.c A.________ a été acheminé au département de médecine interne des HUG. Son bilan sanguin a mis en évidence une pancytopénie, dont l'origine s'expliquait par un surdosage iatrogène de Méthotrexate. En outre, l'œsogastroduodénoscopie effectuée ce jour-là a révélé une gastro-bulbo-duodénite purpurique à l'origine de l'hémorragie. A.________ a reçu divers médicaments, notamment du Leucovorin, antidote du Méthotrexate. Les résultats des hémocultures ont confirmé la présence de la bactérie Klebsiella pneumoniæ, laquelle a disparu le 13 octobre 2000. Sur le plan cutané, le patient souffrait d'hématomes diffus et de plaies ouvertes vers le sacrum. Une mucite de l'ensemble du tube digestif était suspectée. Sur le plan cardiaque, un syndrome de décompensation cardiaque globale avec œdème généralisé et râles de stase pulmonaire a été observé. Malgré le soutien hématologique (notamment quatre transfusions de concentré de globules rouges et six transfusions de plaquettes), l'antibiothérapie maximale et le traitement par diurétiques, l'état de A.________ n'a pas évolué favorablement. En accord avec ses proches, décision a été prise, le 15 octobre 2000, d'adopter des soins de confort avec une augmentation des doses de morphine. Tout traitement a été stoppé le 16 octobre 2000. A.________ est décédé le même jour à 11 heures 35. A.d Selon les conclusions du rapport de l'autopsie réalisée par l'Institut universitaire de médecine légale, le 17 octobre 2000, le décès est la conséquence d'un œdème pulmonaire, dont l'origine n'a pu être établie. Les données de l'autopsie, jointes aux renseignements cliniques et de police, ne sont pas en contradiction avec un décès par intoxication, un décès de cause naturelle n'étant cependant pas exclu. Les examens complémentaires effectués après l'autopsie n'ont pas remis en cause les conclusions de celle-ci. S'il n'avait pas été possible de mettre en évidence une relation de causalité entre un éventuel surdosage médicamenteux et le décès, il n'était toutefois pas exclu qu'un surdosage de Méthotrexate ait joué un rôle déclenchant dans les circonstances menant au décès. A.e En cours d'enquête, il a été demandé à un collège d'experts d'examiner si le surdosage de Méthotrexate survenu à l'Hôpital de E.________ était en lien de cause à effet avec le décès du patient, de décrire, dans l'affirmative, les actes en relation avec ce surdosage qui n'ont pas été opérés dans les règles de l'art de la médecine ainsi que de faire toute autre remarque utile à l'enquête. Les experts ont répondu par l'affirmative à la première question. Ils ont souligné que le Méthotrexate est connu pour son effet de suppression de l'activité de la moelle osseuse, les leucopénies (insuffisance quantitative de globules blancs) et les thrombopénies (insuffisance quantitative de plaquettes sanguines) étant fréquentes et devenant quasiment la règle lors de dosages élevés ou de traitements prolongés. Ainsi, le traitement de Méthotrexate était en soi propre à provoquer un tel effet indésirable. En surdosage, ce risque était significativement plus élevé. L'autre effet indésirable particulièrement fréquent est l'apparition de stomatites (inflammation de la muqueuse de la bouche) et d'hémorragies du tube digestif. Ainsi, la pancytopénie, l'infection pulmonaire, l'hémorragie digestive et finalement la bactériémie à Klebsiella pneumoniæ pouvaient être considérées comme des conséquences directes du surdosage de Méthotrexate. Tout en soulignant que la morphine, administrée comme "soin de confort", avait vraisemblablement accéléré le décès du patient, les experts ont retenu les complications précitées comme la cause du décès. En ce qui concerne la violation des règles de l'art, les experts ont relevé tout d'abord une série d'erreurs objectives dans la prise en charge, notamment une erreur de transcription de la posologie du Méthotrexate faite par le médecin ayant rédigé la lettre de sortie de l'Hôpital F.________. Ensuite, le médecin-assistant qui a reçu le patient n'a pas décelé cette erreur, alors qu'une autre erreur de posologie figurant sur la même lettre avait été identifiée et corrigée. Si des erreurs de ce type son inévitables dans la vie d'un hôpital, où des milliers de prescriptions sont transcrites et notifiées chaque jour, la prise en charge devait permettre d'identifier les effets secondaires, notamment en cas d'administration de Méthotrexate, qui entraîne fréquemment des effets indésirables, même à faible dose. L'erreur majeure dans l'enchaînement des événements a été de ne pas avoir réagi aux signes d'appel apparus pendant la période du 3 au 10 octobre 2000, notamment le 5 octobre, lorsque le cas de A.________ a été passé en revue et que le rôle potentiel du Méthotrexate dans l'évolution de sa symptomatologie n'a tout simplement pas été considéré. Toujours selon les experts, l'appréciation et les décisions cliniques prises par le chef de clinique et le médecin chef de service ne l'ont pas été dans les règles de l'art de la médecine. Les experts ont encore relevé que l'administration de morphine, qui est un puissant antalgique, dans la dernière phase du traitement de A.________, à des fins de "confort", a vraisemblablement joué un rôle dans la phase agonale, avec un effet de dépression respiratoire. Ils ont interprété la décision prise par l'équipe de soins d'augmenter la dose de morphine à partir du 16 octobre 2000 comme une volonté de ne pas poursuivre le traitement pour l'état de choc septique, dans l'idée qu'un tel traitement aurait été futile. Les experts ont, enfin, relevé que la prise en charge infectiologique et hématologique à la Clinique de médecine 2 des HUG avait été adéquate. Toutefois, selon eux, le "sauvetage" par administration de Leucovorin était inefficace en raison des effets cytotoxiques non réversibles après exposition chronique au Méthotrexate.