Citation: U 290/05 16.01.2006 E. 2

2.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG (Art. 6 Abs. 1 UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Unfall, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 2.2 Nach den in den Akten enthaltenen medizinischen Unterlagen hat die Versicherte beim Auffahrunfall vom 9. November 2002 ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule erlitten. In der Folge klagte sie über Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen sowie Schwindel (Berichte des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002, 11. Februar, 13. April und 13. Juli 2003 und des Kreisarztes Dr. med. S.________ vom 21. Mai 2003). Die Röntgenuntersuchungen zeigten keinen Hinweis auf eine ossäre Läsion, aber leichte degenerative Veränderungen in der unteren HWS (Bericht des Kreisarztes Dr. med. S.________ vom 21. Mai 2003). Die seitlichen Funktionsaufnahmen der HWS vom 18. Juni 2004 ergaben eine leichte Instabilität C4/C5 mit diskreten Wirbelgleiten und eine Blockierung der beiden caudalen HWS-Segmente bei im obersten Normbereich liegender Beweglichkeit des Segments C4/5 und physiologischer Beweglichkeit der proximaleren HWS Segmente (Bericht des Dr. med. E.________ vom 18. Juni 2004). Zudem wurde auf eine depressive Verstimmung hingewiesen (Bericht des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002). Der Chiropraktor Dr. T.________ erwähnt am 11. August 2003 zudem Konzentrationsprobleme und Vergesslichkeit. Dr. med. G.________ geht im Bericht vom 27. Oktober 2003 von einem unspezifischen, vorwiegend tendomyotischen cervical- und lumbalbetonten Panvertebralsyndrom aus, welches gemäss Aussagen der Patientin erstmals nach der Heckauffahrkollision aufgetreten sei. Vordergründig bestehe eine Wirbelsäulen-Fehlform und Fehlhaltung mit muskulärer Dysbalance im rechtsseitigen Schulter- Nackengürtelbereich bei insgesamt gut erhaltener Wirbelsäulenbeweglichkeit. Im Weiteren stellt er ein teilweise ungewöhnliches Schmerzverhalten mit erhöhtem Schmerzgebaren fest, welches er im Rahmen einer sich abzeichnenden Chronifizierung mit chronischer Schmerzverarbeitungsstörung beurteilt. Zudem vermutet er, dass nebst depressiven Verstimmungsmomenten auch psychosoziale Belastungsfaktoren möglicherweise soziokultureller Art in die Schmerzproblematik einfliessen. Angesichts des unklaren Beschwerdebildes empfiehlt er eine ergänzende psychologische Exploration. Diese wurde im Rahmen des stationären Aufenthalts in der Klinik B.________ durchgeführt. Im psychosomatischen Konsilium vom 10. Dezember 2003 wird die Diagnose einer Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.2) und im Zusammenhang mit den Schmerzen stehend ein maladaptives Überzeugungs- und Bewältigungsmuster (Symptomausweitung) gestellt. Im Austrittsbericht vom 16. Februar 2004 führen die Ärzte aus, die Versicherte sei innerhalb und ausserhalb der Therapien durch ein ungewöhnliches Schmerzverhalten aufgefallen, sie habe sich unverstanden und nicht ernst genommen gefühlt. Die während des Aufenthalts und insbesondere in solchen Extremsituationen stattgefundenen Gespräche der behandelnden Ärzte und Therapeuten hätten nur kurzfristig und nicht voll befriedigend zu einer Klärung geführt. Die geschilderten Beschwerden liessen sich durch die dokumentierten strukturellen Befunde allein nicht erklären, sondern seien im Rahmen einer Anpassungsstörung zu sehen. Erschwerend hinzu komme ein dysfunktionales Überzeugungs- und Bewältigungsmuster mit Selbstlimitierung und ausgeprägter Schonhaltung in allen Aktivitäten, welches als Symptomausweitung klassifiziert worden sei. Über die Unfallkausalität der psychischen Problematik äussern sich die Ärzte der Klinik B.________ nicht. Dr. med. M.________ gibt im Schreiben vom 19. August 2004 an, neben einer körperlichen Grundlage der Beschwerden seien seelische Zusatzfaktoren als das Schmerzerleben mit beeinflussendes Element denkbar. 2.3 Nach der Rechtsprechung ist der natürliche Kausalzusammenhang in der Regel anzunehmen, wenn ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Aufgrund der medizinischen Unterlagen ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin schon kurz nach dem Auffahrunfall über Beeinträchtigungen klagte, welche dem erwähnten typischen Beschwerdebild zuzuordnen sind und welche denn auch Gegenstand der verschiedenen in der Folge eingeholten ärztlichen Stellungnahmen bildeten. Unklarheit besteht hinsichtlich der psychischen Beschwerden, bezüglich welcher die medizinische Aktenlage keine hinreichende Grundlage für eine zuverlässige Beantwortung der Frage nach der natürlichen Kausalität darstellt. Die SUVA ist dem nicht näher nachgegangen, weil ihrer Ansicht nach der adäquate Kausalzusammenhang ohnehin zu verneinen ist. 2.4 Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist rechtsprechungsgemäss (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen) wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu: BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Gleiches gilt, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 [U 96/00]). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in dem in RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01] publizierten Urteil schliesslich dargelegt hat, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen. 2.5 Wie es sich hinsichtlich der Bedeutung der physischen und psychischen Ursachen am bestehenden Beschwerdebild der Beschwerdegegnerin verhält, ist fraglich. Einerseits sind die typischen Symptome eines Schleudertraumas nur teilweise gegeben und die bestehenden physischen Befunde vorwiegend leichterer Natur. Anderseits ist in den Arztberichten von erheblichen psychischen Problemen die Rede. Ob die psychischen Ursachen derart im Vordergrund standen, dass die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien zu erfolgen hat, lässt sich aufgrund der vorhandenen Akten allerdings nicht zuverlässig beurteilen. Im Anschluss an den Unfall zeigte die Versicherte eine depressive Verstimmung (Bericht des Dr. med. L.________ vom 15. Dezember 2002), welche in den späteren Zeugnisses des Hausarztes dann allerdings keine Erwähnung mehr fand (Zeugnisse vom 11. Februar, 13. April und 13. Juli 2003) und auch bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Mai 2003 kein Thema war. Psychische Probleme wurden von Dr. med. G.________ im Bericht vom 27. Oktober 2003 und von den Ärzten der Klinik B.________ im Bericht vom 16. Februar 2004 wiederum erwähnt. Aufgrund ihrer Stellungnahmen lassen sich die psychischen Beschwerden indessen nicht gewichten und einordnen. Bevor (im Falle der Bejahung einer natürlichen Kausalität) über die Adäquanz der bestehenden Beschwerden entschieden werden kann, bedarf es daher einer Begutachtung, welche sich namentlich über die Bedeutung der psychischen Beeinträchtigungen am bestehenden Beschwerdebild auszusprechen haben wird. Erst aufgrund der in diesem Sinne ergänzten Akten wird über die Unfallkausalität und damit über den Leistungsanspruch zu entscheiden sein. Dabei ist nicht auszuschliessen, dass die Adäquanzbeurteilung zu einem unterschiedlichen Ergebnis führt, je nachdem ob die für Schleudertraumen der HWS oder die für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln anwendbar sind. Nachdem die SUVA das psychische Beschwerdebild als von vornherein nicht adäquat kausale Unfallfolge qualifiziert hat, lässt es sich nicht beanstanden, dass die Vorinstanz dieser die Sache zur ergänzenden Abklärung und neuer Beurteilung zurückgewiesen hat.