Citation: U 258/02 18.12.2003 E. 5

5.1 Prof. Dr. med. N.________ diagnostizierte im Gutachten vom 2. November 1998 eine äusserst schmerzhafte Knieversteifung links mit medial betonter schwerer Gonarthrose, massivem Lymphödem, fraglich paralytischem Pes cavo varus equinus (schwerste Klumpfussstellung) sowie Verdacht auf Münchhausen-Syndrom. Es bestehe ein sicherer Zusammenhang des heutigen Befundes mit dem Unfall vom 19. Oktober 1988, wobei ungewöhnliche Komplikationen zu diesem schweren Zustand geführt haben. Zu diesen Komplikationen müsse auch eine psychische Fehlentwicklung gerechnet werden, die sich in einem extremen Suchtverhalten (Schmerz- und Schlafmittel) und im Münchhausen-Syndrom manifestiere. Eine Disposition sei anzunehmen, doch wäre es ohne Unfall und die unzähligen Operationen, welche nicht immer klar indiziert gewesen seien, nie so weit gekommen. Auf Grund des mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegenden Münchhausen-Syndroms dürfte die Patientin die Heilung der Wunden durch Artefakte entscheidend verhindert haben. Der konsiliarisch beigezogene Prof. Dr. med. V.________ kam nach einer Zusammenfassung der bakteriologischen Daten zum Schluss (Bericht vom 30. Oktober 1998), es sei auffallend, dass in der überblickbaren Zeitperiode immer wieder verschiedene Keime aus der gleichen Körperregion mit nie heilenden, granulierenden Wunden isoliert werden konnten. Trotz seiner langen Erfahrung mit sehr komplexen orthopädischen Infektionen habe er eine derartige Vielfalt an Erregern, die alle aus derselben Region stammten, noch nie gesehen. Es sei völlig atypisch, dass oft in kurzen Abständen immer wieder völlig andere Erreger nachgewiesen werden. Unwahrscheinlich sei, dass es sich in diesem Fall um eine übliche Wundinfektion handle. Auffallend sei die Tatsache, dass trotz der relativ invasiven Erreger nie eine systemische Infektion (Bakterämie, Sepsis) aufgetreten sei. Daher erscheine auch eine Immunsuppression oder eine Störung der Phagozytose etc. als unterhaltendes Moment der nicht heilenden Infektion als sehr unwahrscheinlich. Er neige dazu, die rezidivierenden Infektionen im Rahmen von möglicherweise absichtlich oder unabsichtlich selbst beigebrachten oberflächlichen Wundkontaminationen zu sehen, wofür auch die Beobachtungen des PD Dr. med. B.________ (fragliche Textilreste im Infektgewebe) und die Vermutungen des Prof. Dr. med. T.________ sprächen. 5.2 Im psychiatrischen Gutachten vom 15. April 2000 diagnostiziert Dr. med. H.________ gestützt auf Anamnese, Befund und eine vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin verlangte Zusammenfassung der Literatur zu artifiziellen Schädigungen eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (ICD-10: F60.31) und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4). Die Explorandin erfülle fast alle der für das Münchhausen-Syndrom bzw. der artifiziellen Störung patientenseitig geforderten Kriterien und sei auch in die für diese Konstellation typische, für sie destruktive Interaktion mit dem Medizinalsystem geraten. Unabdingbar für diese Interaktion sei aber auch ein typisches Verhalten der Ärzte, wozu gehöre, dass meist mehrere Voraussetzungen für eine erspriessliche Arzt-Patienten-Interaktion nicht eingehalten worden waren (Prof. Dr. med. T.________ habe sogar ausdrücklich erwähnt, dass er operierte, ohne sich informiert zu haben). Der Unfall sei zeitlicher Auslöser einer destruktiven Interaktionskette gewesen, welche nach irgendeinem anderen Ereignis, für welches medizinische Leistungen beansprucht worden wären, ebenso hätte in Gang kommen können. 5.3 Gestützt auf diese ärztlichen Beurteilungen ist erstellt, dass die Beschwerdeführerin an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ leidet. Sodann steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Versicherte die Heilung der Wunde im Bereich des linken Knies verhinderte, indem sie diese mit Erregern kontaminierte. Dieses Verhalten hatte zahlreiche chirurgische Eingriffe und andere therapeutische Behandlungen zur Folge und führte schliesslich zu der schweren körperlichen Schädigung am linken Bein. Gegen diesen Sachverhalt spricht nicht, dass die an der Heilbehandlung beteiligten Ärzte über Jahre hinweg die Gründe, die eine Heilung verhinderten, nicht erkannten. Wie Prof. Dr. med. N.________ (Gutachten vom 2. November 1998) nach einer umfassenden Darstellung der Krankengeschichte schreibt, war die chirurgische Betreuung und Bewertung der sich schon früh als völlig ungewöhnlich präsentierenden Krankheitserscheinungen "nicht besonders glücklich und zielbewusst". Entgegen dem Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zählt Prof. Dr. med. V.________ (Konsiliarbericht vom 30. Oktober 1998) nicht nur gewisse Beobachtungen anderer Ärzte auf, die als Indizien für eine Selbstschädigung sprechen, sondern er wertet die bakteriologischen Daten aus und zieht daraus den einzig wahrscheinlichen Schluss, dass die Beschwerdeführerin sich durch oberflächliche Wundkontaminationen infizierte. Wenn Prof. Dr. med. N.________ nur einen Verdacht auf ein (allerdings als sehr wahrscheinlich bezeichnetes) Münchhausen-Syndrom äussert, so hält er sich, wie sich Dr. med. W.________ im vorinstanzlich aufgelegten Bericht vom 23. August 2001 ausdrückt, angesichts seiner Spezialisierung als Orthopäde im Sinne fachlicher Bescheidenheit zu Recht zurück und empfiehlt eine psychiatrische Abklärung. Inwiefern die Aussage des Dr. med. H.________, das Münchhausen-Syndrom stelle keine Patientendiagnose, sondern eine Systemdiagnose dar, gegen ein psychisches Leiden und gegen selbstschädigende Handlungen sprechen soll, legt die Beschwerdeführerin nicht dar. Der psychiatrische Experte verdeutlichte mit dem Begriff "Systemdiagnose", dass es sich bei selbstmanipulierten Krankheiten um eine Interaktion handle, welche vom Patienten inszeniert werden, die Inszenierung aber nur gelinge, wenn sie von der (medizinischen) Institution entsprechend beantwortet werde. So komme es nur dann zum Bild der Krankheit, wenn die Persönlichkeit des Patienten und das Angebot der Institution zusammenpassten. Beim Umgang mit möglicher Selbstschädigung könne es nicht darum gehen, diese zu beweisen, da der "discours pervers" sonst gerade aus diesem Grund wieder neu inszeniert werden müsse, was nach dem Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Spital C.________ (Bericht des Dr. med. B.________ vom 5. Juli 1996) ja geschehen sei. Nach dem Gesagten ist auch der Einwand der Versicherten, der Nachweis der selbstschädigenden Handlungen stütze sich bloss auf Indizien, nicht stichhaltig. Gemäss vorinstanzlich aufgelegtem Bericht des Dr. med. I.________ vom 12. September 2001 konnten während des stationären Aufenthalts der Versicherten vom 28. August 2000 bis 22. Dezember 2000 in der Orthopädischen Klinik X.________ keine Hinweise für ein selbstschädigendes Verhalten oder eine artifizielle Manipulation an der Wunde festgestellt werden. Daraus kann indessen nicht abgeleitet werden, dass ein solches früher nicht vorgelegen habe. Im Jahre 2000 hatte die Beschwerdeführerin auf Grund ihres Gesundheitszustandes keinen Anlass mehr, diesen durch eigenes Zutun zu verschlechtern, um weitere medizinische Behandlung zu erwirken. Sodann ist hinzuweisen auf die Bemerkung des Prof. Dr. med. N.________, die mit der Verletzung und den Schmerzen zusammenhängende Abhängigkeit von Medikamenten, die zur eigentlichen schweren Sucht ausgeartet sei, dürfte ein weiterer Grund sein, warum die Patientin, die durch das Aufsuchen eines Psychiaters "Schande über die Familie" gebracht hätte, vermutlich den Anspruch auf potente Schmerzmittel lieber durch ein offensichtlich somatisches Leiden zu rechtfertigen trachtete. Weiter gelangt auch Dr. med. W.________ (Bericht vom 23. August 2001) zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide sehr wahrscheinlich an einer "Borderline Persönlichkeitsstörung", die er als schwerwiegendes psychisches Krankheitsbild bezeichnet, welches das gesundheitliche Befinden eines Menschen wesentlich beeinflusse. Nicht einzusehen ist schliesslich, inwiefern die Bezeichnung der Diagnose (emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ) als "Charaktereigenschaft" gegen das Vorliegen eines psychischen Gesundheitsschadens sprechen soll. Diesen Begriff verwendete Dr. med. H.________ im Zusammenhang mit der Frage, ob das psychische Zustandsbild vorwiegend auf eine hirnorganische oder eine endogene Genese hinweise oder ob es sich um eine psychogene Störung handle. Zusammengefasst ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ leidet und dass sie nach dem Unfall vom 19. Oktober 1988 die Heilung der durch die Bursektomie vom 5. Dezember 1988 entstandenen Wunde am linken Knie durch Kontaminationen mit Krankheitserregern derart verhinderte, dass zahlreiche chirurgische Eingriffe zur Behebung der Wundinfektionen notwendig wurden, die zu einer schweren körperlichen Schädigung führten. Dieses über Jahre dauernde Geschehen lässt sich (gemäss übereinstimmenden Darlegungen der Dres. med. H.________ und Prof. N.________) mit dem Begriff des Münchhausen-Syndroms kennzeichnen.