Citation: K 12/04 04.04.2005 E. 2

2.1 Die Vergütung operativer Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung richtet sich im Rahmen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch BGE 130 V 301 Erw. 2 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1). Danach besteht eine Kostenübernahmepflicht für die operative Brustreduktion, wenn die Hypertrophie, Dysplasie oder Asymmetrie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie, -dysplasie oder -asymmetrie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 2b; vgl. auch BGE 130 V 301 ff. Erw. 4 und 5). Für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist sodann von Bedeutung, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, stellt sich weiter die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Operation (BGE 130 V 299, insbesondere S. 304 ff. Erw. 6.1 und 6.2). 2.2 Im Weitern kann in Fortführung der unter dem KUVG gültig gewesenen Rechtsprechung die operative Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserliche Verunstaltungen an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Voraussetzung ist, dass der Mangel ein gewisses Ausmass erreicht und durch kosmetische Operation sich beheben lässt. Ferner muss die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Behandlung der primären Unfall- oder Krankheitsfolgen aufgekommen sein. Die Leistungspflicht der Versicherer für kosmetische Operationen hat sich in allgemein üblichen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu halten (Urteile T. vom 24. Dezember 2002 [K 87/02] Erw. 1.2 und D. vom 26. August 2004 [K 15/04] Erw. 2.2, je mit Hinweisen; vgl. zur Begründung sinngemäss RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 360 Erw. 3b).