Citation: K 7/05 18.05.2006 E. 4

4.1 Im Rahmen der dem Vertrauensarzt in Art. 57 Abs. 4 KVG eingeräumten Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht obliegt ihm die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 und Art. 56 KVG (RKUV 2001 Nr. KV 189 S. 490 Erw. 3 [Urteil G. vom 26. September 2001, K 6/01]; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 272 S. 114 Erw. 3.3.2 mit Hinweis [Urteil H. vom 30. Oktober 2003, K 156/01]). Eine Wirtschaftlichkeitskontrolle erfordert bei Einzelfallprüfung Kenntnis über die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie das angestrebte diagnostische und therapeutische Ziel (SVR 2002 KV Nr. 31 S. 113 Erw. 3b [Urteil W. vom 27. November 2001, K 90/01]). 4.2 Im Urteil B. vom 9. Oktober 2001, K 34/01, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt (RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 4 Erw. 4): [...] Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungserbringer gegenüber den Vertrauensärzten gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 77 f.). Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (vgl. zur auf dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gründenden Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbedürftigkeit: Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer [...] kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden. [...] 4.3 Mit Blick auf Art. 17 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG) steht fest, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer darstellt (RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 5 Erw. 5b). Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Dass das KVG dem Datenschutz diesbezüglich genügend Rechnung trägt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00, Erw. 7b erkannt (ZBJV 2002 S. 422). Art. 84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 416 f. Erw. 2.3), lassen sogar die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Vertrauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass hiefür - abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall (BGE 131 II 419 Erw. 2.5 i.f.) - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413). 4.4 Die zum 1. April 2006 in Kraft getretene Tarifversion 1.03 des TARMED (abrufbar im Internet unter www.tarmedsuisse.ch) sieht in den auf den gesamten Tarif anwendbaren "Generellen Interpretationen (GI)" bei Ziff. 14 unter anderem vor, dass neu "sämtliche Berichte/ Dokumentationen dem Versicherer resp. dem Vertrauensarzt des Versicherers auf Verlangen zuzustellen [sind], dabei gelten die Bestimmungen des Datenschutzes."