Citation: U 344/01 11.09.2002 E. 3

3.1 Die natürliche und adäquate Kausalität zwischen dem Unfall vom 9. Oktober 1995 und den Beschwerden im linken Daumen der Beschwerdeführerin ist nicht strittig. Über die Kausalität wurde mit Einspracheentscheid der "Zürich" vom 14. Juli 1998 positiv entschieden. Streitig ist vielmehr, in welchem Ausmass die Beschwerdeführerin durch die Folgen des Unfalls vom 9. Oktober 1995 in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist. Die Feststellung dieser Arbeitsfähigkeit ist insofern erschwert, als die Versicherte an weiteren, nicht unfallbedingten Beschwerden leidet, die ihre Arbeitsfähigkeit ebenfalls beeinträchtigen und im IV-Verfahren zur Zusprechung zunächst einer halben und dann zu einer ganzen Rente führten. In Fällen, wo ausser invalidisierenden Unfallfolgen noch eine oder mehrere andere, nicht unfallbedingte Gesundheitsschädigungen vorliegen, ist vorweg der allein auf das Unfallereignis zurückzuführende Invaliditätsgrad zu ermitteln (BGE 122 V 360 Erw. 5c/aa). Wie die Vorinstanz zutreffend festhielt, ist die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliegend einzig auf die Folgen des Unfalles vom 9. Oktober 1995 hin zu prüfen. 3.2 Aus den medizinischen Unterlagen ergibt sich Folgendes: 3.2.1 Hausarzt Dr. T.________ stellte nach dem Unfall vom 9. Oktober 1995 im Zwischenbericht vom 11. Dezember 1995 die Diagnose einer traumatisierten Rhizarthrose links mit Verdacht auf Fissur Metakarpus I links; nach drei Wochen Immobilisation hätten sich anschliessend Probleme wegen der Rhizarthrose ergeben; die Arbeit wurde am 6. November 1995 zu 50 % aufgenommen, aber wegen starken Schmerzen wieder aufgegeben. Im Zwischenbericht vom 15. Januar 1996 bestätigte Dr. T.________ die Diagnose der Rhizarthrose links und wies auf eine unfallfremde Beeinflussung durch eine Zervikobrachialgieproblematik, die bereits vor über 20 Jahren erhebliche Probleme machte, und eine Weichteilrheumatik hin. In einem weiteren Zwischenbericht vom 27. Februar 1997 hielt Dr. T.________ fest, dass sich die Problematik im linken Handgelenk wie auch die Beschwerden von Seiten der Zervikobrachialgie nicht gebessert hätten. Seines Erachtens handle es sich nicht nur um unfallbedingte Probleme, sondern auch um Krankheitsprobleme im Sinne von Weichteilrheumatik und Rhizarthroseproblematik. 3.2.2 Im MEDAS-Gutachten vom 12. April 1996 wurden folgende Diagnosen gestellt: "4.1 Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit Fibromyalgie Panvertebralsyndrom bei Fehlstatik und Fehlhaltung der Wirbelsäule/ Übergangswirbel - Zerviko-Zephalsyndrom bei St. n. Sturz auf den Hinterkopf mit Abriss des Processus spinosus öund mit möglicher HWS Distorsion Anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei ausgeprägt emotionaler Persönlichkeit Salizylat-Intoleranzsyndrom mit - Salizylatasthma - rezidivierender Rhinorrhoe - chronischer Urticaria 4.2 Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert Chronische Hepatitis C - St. n. Hepatitis A Rhizarthrosen beidseits, St. n. Traumatisierung der Rhizarthrose links im Oktober 95 Adipositas permagna (158 cm/87 kg)". Die Beschwerdeführerin gab gegenüber der MEDAS als Hauptpunkte ihrer Klagen an, sie sei ständig müde, habe ständig Kopfweh, Blutungen aus der Nase, einen ständigen Pruritus, der sie nicht schlafen lasse, ein chronisches Brennen in den Beinen. Bei der Befundaufnahme wurden indolente Ellbogengelenke erhoben, jedoch für die Weichteile beider Arme ein diffuses Schmerzsyndrom angegeben. Die kleinen Fingergelenke waren überall druckdolent, ohne teigige Kapselschwellungen. Das linke Handgelenk und der Daumenstrahl der Mittelhand waren gegenüber rechts deutlich geschwollen. Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt das rheumatologische Konsilium die Beschwerdeführerin für körperliche Schwerarbeit aus konstitutionellen Gründen nicht geeignet, während die Arbeitsfähigkeit als Hausfrau im Umfang von 80 % und für die zuletzt ausgeführte Tätigkeit in der Lingerie des Spitals X.________ im Umfang von 70 % als zumutbar erachtet wurde. Das psychiatrische Konsilium hielt die Versicherte für 50 % arbeitsunfähig. In der Gesamtbeurteilung wurde für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Lingerie-Angestellte die Arbeitsfähigkeit auf 50 % festgelegt, wobei sich sowohl rheumatologische wie psychopathologische und auch internistische Befunde auswirkten. Für sämtliche anderen vergleichbaren Tätigkeiten und als Hausfrau wurde die Versicherte ebenfalls im Umfang von 50 % als arbeitsfähig betrachtet. Im MEDAS-Gutachten vom 17. August 1998 wurden im Wesentlichen die gleichen Diagnosen gestellt, wobei die Rhizarthrose beidseits nunmehr bei den Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit aufgeführt wurde. Als Hauptklage gab die Beschwerdeführerin gegenüber der MEDAS die Urtikaria an; unter der ersten von insgesamt 13 Nebenklagen erwähnte sie die linke Hand, die sie seit 1973 nicht mehr richtig gebrauchen könne, da sie ständig Ameisenlaufen und Schmerzen im Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger empfinde. Zur Arbeitsfähigkeit hielt das psychiatrische Konsilium die Versicherte für jegliche ausserhäusliche Tätigkeit zu 100 % und für Haushaltarbeiten für 70 % arbeitsunfähig. Das rheumatologische Konsilium stellte eine Zunahme der Rhizarthrose-Beschwerden fest, sodass eine kraftaufwendige oder repetitive manuelle Tätigkeit nur eingeschränkt möglich sei, und legte die Arbeitsunfähigkeit für körperliche Schwerarbeit auf 100 % und als Hausfrau und als Lingerie-Angestellte wenigstens auf 50 % fest. Das pneumologische Konsilium erkannte im Haushalt keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, die für ausserhäusliche Tätigkeiten unbestimmt sei, je nach Umgebung, die staub- und rauchfrei sein sollte. In der Gesamtbeurteilung wurde die Beschwerdeführerin für die angestammte frühere Tätigkeit als Lingerie-Angestellte sowie für jede äusserhäusliche Tätigkeit als 0 % arbeitsfähig und im Haushalt als 30 % arbeitsfähig eingeschätzt, wobei für beides vor allem die psychiatrischen Befunde limitierend seien, weniger die rheumatologischen. 3.2.3 Der für die Frage der Weiterbehandlung von der "Zürich" beigezogene Dr. G.________, Spezialarzt für Plastische und Wiederherstellungschirurgie, hielt in Kenntnis des MEDAS-Gutachtens vom 12. April 1996 und nach Untersuchung der Beschwerdeführerin im Bericht vom 25. September 1996 fest, dass die linke Hand eine normale, gute Trophik ohne Schwellungszeichen zeige, mit leicht verminderter Gefühlsempfindung an den Fingern I-III der linken Hand verglichen mit rechts. Mit dem Vigrometer zeige sich eine erhebliche Kraftminderung für den groben Faustschluss; mit der linken Hand drücke sie 0,35 bar gegenüber 0,8 bar mit der rechten Hand. Am linken Sattelgelenk bestehe eine ausgesprochene Druckdolenz, und in diesem Gelenk lasse sich ein in allen Richtungen vorhandener Bewegungsschmerz auslösen. Dr. G.________ bestätigte die Diagnose einer traumatisierten Rhizarthrose links, und ein fragliches CTS links. In der Gesamtbeurteilung hielt er fest, dass trotz der vielseitigen Symptome, sowohl somatisch als auch psychisch, von einer traumatisierten Rhizarthrose auszugehen sei. Die radiologischen Anzeichen seien noch gering, dies spreche auch für die offenbar vor dem Unfallereignis vorhandene Beschwerdefreiheit. Dass eine schmerzfreie latent vorhandene Arthrose durch ein Trauma schmerzhaft werden könne, beobachte man nicht selten. In diesem Sinne sei der Unfall mit ein Grund für die heute bestehenden Beschwerden und die damit zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit. Die Arbeitsunfähigkeit beziehe sich aber seines Erachtens nicht allein auf die Schmerzen in der linken Hand, sämtliche übrigen Faktoren spielten mit eine Rolle. 3.2.4 Im Gutachten vom 16. Oktober 1997 stellte Dr. B.________ bei der Befundaufnahme äusserlich symmetrisch ausgebildete, obere Extremitäten und Hände, keine ins Auge fallende Schwellung im Bereich des Daumenstrahles und des Sattelgelenkes links fest. Die Kraftmessungen an der linken Hand konnten kaum verwertet werden, da keine ausreichende Kooperation, sondern ein demonstratives, lautes Stöhnen über Schmerzen festzustellen war. Das linke Daumenend- und das Mittelgelenk waren indolent, während das Sattelgelenk auf Druck allseitig subjektiv als äusserst schmerzhaft empfunden wurde. Nach mehrfachen Untersuchungen, unterstützt durch Ablenkungsmanöver gelang es, die Gelenkkonturen bis in die Tiefe der Knochen zu tasten und es stellte sich eine Schmerzhaftigkeit im Gelenkskapselbereich als objektivierbar in den Vordergrund. Selbst die anfänglich als äusserst schmerzhaft geäusserten Manipulationen am Gelenk zur Prüfung der Instabilität oder zum Auslösen eines Reibegeräusches gelangen nach mehrfachen Versuchen besser und es konnte ein feines Reiben im Sattelgelenk festgestellt werden, welches objektiv für eine Arthrose sprach mit flächigem Knorpelabrieb. Bei der Sensibilitätsprüfung war eine objektive Prüfung durch subjektive Verzerrung der Patientin nicht sicher möglich. Die Röntgenuntersuchungen zeigten eine deutlich sichtbare Rhizarthrose im linken Sattelgelenk mit Osteophyten und Spornbildungen, vor allem an der ulnaren Kante des Os trapezium, sowie Struktur- und Konturauflockerungen mit zystenartigen Veränderungen auf der radialen, konvexen Seite. Leichte Gelenkspalt-Verschmälerung und Skelorisierung der Gelenkflächen, Zeichen einer Arthrose in der gesamten Fläche des Gelenkes. In den Funktionsstellungen zeigten sich ein deutliches Subluxieren des Metacarpalestrahles dorso-radial und bei belasteter Prüfung ein Überragen der Gelenkfläche um ca. 30 - 40 % der Basisfläche, im Seitenvergleich mit der rechten Hand war diese Subluxationstendenz nur leichten Grades im Rahmen der physiologischen Schwankungsbreite nachweisbar. Diese Subluxation spricht gemäss Gutachter für eine Instabilität, welche als relativ bezeichnet werden muss und mindestens teilweise, im Rahmen der vorhandenen Arthrose erklärt werden kann. Das SST-Gelenk (Gelenk zwischen Scaphoid, Trapezium und Trapezoideum) zeigte keine Zeichen einer Arthrose bei normaler Gelenksspaltbreite, resp. Knorpeldicke. Dr. B.________ stellte die Diagnosen einer traumatisierten, vorbestehenden Arthrose des Daumensattelgelenks links, konsekutive, chronische Beschwerden; arthrose-bedingte Instabilität; latentes Karpaltunnelsyndrom links (unfallfremde) und Cevikobrachialgien (unfallfremd). Bei der Beantwortung der Fragen zur Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsstörung führte er aus, dass das Unfallereignis für den heutigen Zustand keine Rolle mehr spiele und sich heute demzufolge nicht mehr auf die Arbeitsfähigkeit auswirken könne, da kein adäquates Unfallereignis vorliege, welches die jetzigen Beschwerden in ihrer Intensität und Dauer zu erklären vermöge. Da jedoch eine Arthrose vorliege, welche radiologisch an der linken Hand unbestritten sei, sei diese zu einem Dauerschmerzzustand aktiviert worden, vor allem durch den Umstand, dass die Arthrose einerseits einen pathologischen Zustand der Knorpel- und Gelenkflächen darstelle und andererseits in ihrer Natur bereits zu einer gewissen Lockerung im Gelenk mit Instabilität führe, welche durch ein Trauma schmerzhaft werden könne. Man spreche hier von einer chronischen Synovitis, welche durch die ständigen Fehlbewegungen als Folge der Instabilität unterhalten werde. Diese Instabilität führe zu einem erhöhten Reiben am Rande des Gelenkes und unterhalte somit eine chronische Entzündung, welche schmerzhaft sei. Nicht umstritten sei die Tatsache, dass die Kontusion-Distorsion selbst zu einer Initiierung der Beschwerden geführt habe. Zusammenfassend habe der Unfall die Beschwerden ausgelöst aufgrund einer vorbestehenden Arthrose. Die heutigen Schmerzen seien jedoch nicht mehr durch das Trauma erklärbar, sondern alleinige Folgen der Arthrose. Zu den Fragen nach der zumutbaren Arbeitsfähigkeit führte Dr. B.________ aus, dass der Beschwerdeführerin als Angestellte in einer Wäscherei die meisten Arbeiten und Verrichtungen heute und in Zukunft bei dieser Haltung der Patientin nicht zugemutet werden können. Jede Greifbewegung oder belastete Bewegung der linken Hand sei praktisch unmöglich geworden und demonstrativ fehle die Kraft und auch der Wille dazu. Zumutbar seien nur noch äusserst leichte, die linke Hand kaum mehr belastende Arbeiten bei einer allerdings völlig normalen belastungsfähigen rechten Hand. Die Patientin sei als Rechtshänderin durchaus in der Lage, zumindest einseitig Arbeiten zu verrichten. Er schätze die heutige Arbeitsfähigkeit auf 50 % entsprechend einer mittleren bis leichten manuellen Arbeit, begrenzt auf 4 - 5 Stunden/Tag, an 5 Tagen in der Woche. Im Ergänzungsgutachten vom 22. Juni 1998 führte Dr. B.________ aus, dass die Arthrose durch das Trauma aktiviert und aus einem schmerzlosen Zustand in einen Dauerschmerzzustand überführt worden sei. Der Unfall habe früher als auf natürliche Weise den Schmerzzustand aktiviert, und da eine Arthrose vorbestanden habe, sei der Schmerz bis heute nicht mehr abgeklungen. Zur Arbeitsfähigkeit werden im Ergänzungsgutachten keine weiteren Ausführungen mehr gemacht. 3.3 Die Vorinstanz hat aus den medizinischen Unterlagen geschlossen, dass eine ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit rein bezogen auf die Einschränkungen im linken Daumen nicht vorliege. Bei den Beurteilungen des Hausarztes sowie der MEDAS und der von ihr beigezogenen Fachärzten seien immer auch nicht unfallbedingte Leiden - rheumatologischer, psychischer oder anderer Art - mit berücksichtigt worden. Auch der Gutachter Dr. B.________ habe in erheblicher Weise den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin in seine Beurteilung einbezogen, weshalb nicht unbesehen auf dessen Einschätzung abgestellt werden könne. Die umfassenden medizinischen Akten würden jedoch eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zulassen. Die Beschwerdeführerin sei in Bezug auf die linke Hand nur im Bereich des Daumengelenkes eingeschränkt, eine praktische Unbrauchbarkeit der ganzen linken Hand sei nicht gegeben. Im Ergebnis sei zwar eine Tätigkeit in einer Wäscherei, bei der für sehr viele Arbeiten beide Hände eingesetzt werden müssten und die auch mittelschwere Tätigkeiten der linken Hand erforderten, sicher nurmehr eingeschränkt möglich. Insgesamt sei aber nicht zu beanstanden, dass die Unfallversicherung für körperlich leichte, leidensangepasste Tätigkeiten von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgehe. 3.4 Die Beschwerdeführerin beruft sich dagegen auf das Gutachten von Dr. B.________, das sich speziell mit den Unfallfolgen auseinandersetze. Dass Dr. B.________ bei der Festlegung der Arbeitsfähigkeit den psychischen Zustand mit berücksichtigt habe, sei unzutreffend und aktenwidrig. Der Beschwerdeführerin seien mit der linken Hand kaum mehr belastende Arbeiten zumutbar. Aufgrund der Dauerschmerzen könne die Beschwerdeführerin nicht ganztägig, sondern nur halbtags arbeiten, wie dies Dr. B.________ nachvollziehbar annehme. 3.5 Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abgestellt wird. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sowie nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis).