Citation: 2A.287/2006 22.12.2006 E. 3.3

3.3.1 Ob der Umstand, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis des (Original-)Präparates letztmals vor mehr als zwanzig Jahren umfassend geprüft wurde, bereits für sich alleine genügt, um eine neue Dokumentation für das Präparat zu verlangen, kann offen gelassen werden. Die Rekurskommission hat dies bejaht. Es würde sich insoweit die (grundsätzliche) Frage stellen, ab welchem Zeitpunkt eine solche Neubeurteilung angezeigt und ob bzw. inwiefern hierbei zwischen verschiedenartigen Arzneimitteln zu unterscheiden wäre. 3.3.2 Die Vorinstanzen haben aber richtig bemerkt, dass seit der letzten Überprüfung der Sicherheit in den Jahren 1998/1999 die Studie Walter N. Kernan et al. im Jahre 2000 (im New England Journal of Medicine, Vol. 343, Nr. 25, S. 1826 ff.) publiziert wurde. Laut dieser Studie ist nicht auszuschliessen, dass der Wirkstoff (PPA), der im beanstandeten Präparat der Beschwerdeführerin enthalten ist, bei Frauen ein erhöhtes Hirnblutungsrisiko bewirkt. Das war bisher nicht berücksichtigt worden. Dieser Umstand hat in den USA in der Folge zum Widerruf der Zulassung PPA-haltiger Präparate geführt. Demnach ist eine Neubeurteilung der Sicherheit notwendig geworden. Richtigerweise ist damit auch eine neue Nutzen-Risiko-Abwägung angezeigt. Der Versuch der Beschwerdeführerin, das erwähnte Risiko herunterzuspielen, ist untauglich. Wie ausgeführt, muss derjenige, der um die Zulassung eines Arzneimittels ersucht, belegen, dass dieses qualitativ hochstehend, sicher und wirksam ist (Art. 10 Abs. 1 lit. a HMG). Gewiss gibt es keine absolute Sicherheit (BBl 1999 S. 3497 zu Art. 10 Abs. 1 lit. a). Allerdings fehlt es an der Sicherheit auch nicht erst dann, wenn eine konkrete Gefährdung der Benutzer in Frage steht (Peter Mosimann/Markus Schott, in Thomas Eichenberger/Urs Jaisli/Paul Richli [Hrsg.], Basler Kommentar zum Heilmittelgesetz, 2006 [im Folgenden: Basler Kommentar], N. 8 zu Art. 10 HMG). Sicherheit ist ein relativer Begriff. Sie muss in Relation zum Nutzen gesetzt werden. Der potenzielle Nutzen eines Präparates muss sein potenzielles Risiko übertreffen. Ergibt sich insoweit ein negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis, darf das Mittel nicht (mehr) in Verkehr gebracht werden (BBl 1999 S. 3497 zu Art. 10 Abs. 1 lit. a). 3.3.3 Die Beschwerdeführerin räumt sodann selber ein, dass heute ein neuer Konsens zur Behandlungsstrategie für Adipositas besteht. Die Beteiligten sind sich zwar auch einig, dass dieser Konsens die bereits festgestellten pharmakologischen Eigenschaften des Präparates der Beschwerdeführerin als solche nicht modifiziert. Wie die Vorinstanzen aber richtig festgehalten haben, heisst Letzteres nicht, dass sich die Verhältnisse nicht im Sinne von Art. 16 Abs. 2 Satz 2 HMG verändert haben. Die Anforderungen an die Sorgfaltspflicht (Art. 3 HMG) und damit auch für die Beurteilung der Zulässigkeit eines Präparates können einem Wandel unterzogen sein. Sie ergeben sich nämlich aus dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und nicht etwa nur aus dem Stand im Zeitpunkt der erstmaligen Zulassung des Referenzpräparates (BBl 1999 S. 3487 zu Art. 3; Urs Jaisli, in Basler Kommentar, N. 42 zu Art. 3 HMG). Nur dadurch wird der Schutz der Gesundheit als oberstes Ziel des Heilmittelgesetzes (vgl. Art. 1 Abs. 1 HMG) bestmöglich gewährleistet. 3.3.4 Wohl kann bei einer kurzzeitigen Behandlung mit dem streitigen Präparat im Vergleich zu Placebo-Produkten ein leicht grösserer Gewichtsverlust erzielt werden. Die Einnahme des Präparats ist hierbei (aus Sicherheitsgründen) auf acht Wochen beschränkt. Die Langzeiteinnahme sowie die repetitive Behandlung sind hingegen weder von der Wirksamkeit noch von der Sicherheit her dokumentiert, weswegen sie schon bisher nicht zugelassen sind. 3.3.5 Gemäss den neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen ist der mit dem Präparat kurzzeitig erreichte Gewichtsverlust allein indes nicht genügend, um ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis zu begründen. Dieser Gewichtsverlust ist nur dann medizinisch relevant, wenn er im Rahmen einer umfassenden Behandlung, welche Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie sowie therapeutische Betreuung beinhaltet, zu einer Verbesserung der Langzeitresultate führt. Die Wirksamkeit ist demnach nur dann genügend, wenn die Behandlung von ernährungsbedingtem Übergewicht in einer Weise unterstützt wird, die auf längere Sicht bessere Resultate erwarten lässt als bei einem Verzicht auf den Einsatz des Präparates. Therapieziel ist die Gewichtsabnahme mit anschliessender Gewichtsstabilisierung über zumindest einen längeren Zeitraum. Neben der langfristigen Senkung des Körpergewichts sollen dabei die adipositasbedingte Morbidität und Mortalität verringert und die Lebensqualität gesteigert werden. Das bedeutet vor allem, dass die mit Übergewicht zusammenhängenden Risikofaktoren - Krankheiten (z.B. kardiovaskuläre Probleme, Gelenkschäden), Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Pensionierung - reduziert werden (vgl. H. Hauner et al., Deutsche Adipositas-Gesellschaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Ernährung [Hrsg.], Evidenzbasierte Leitlinie, Prävention und Therapie der Adipositas, in der Version 2004 Ziff. 5.2 und 5.4, in der Version 2006 Ziff. 6.2 und 6.4). Das leuchtet ein, da es wenig Sinn macht, ein wegen der Nebenwirkungen risikoträchtiges Mittel einzusetzen, wenn der alte, zu behandelnde Zustand relativ kurz nach Absetzen der medikamentösen Therapie wieder erreicht wird. Dadurch werden die mit der Behandlung verfolgten gesundheitlichen Ziele (vor allem Reduzierung der adipositasbedingten Morbidität und Mortalität) verfehlt. 3.3.6 Aufgrund des erwähnten Paradigmenwechsels durften die Vorinstanzen von der Beschwerdeführerin den Nachweis verlangen, dass ohne die Behandlung mit ihrem Präparat längerfristig schlechtere Behandlungsergebnisse erzielt werden. Die Beschwerdeführerin muss also belegen, dass der Einsatz des Präparates dazu führt, dass die Patienten erfolgreicher behandelt werden können. Sie hat zu zeigen, dass die kurzzeitige pharmakologische Wirkung, die zu einer Gewichtsreduzierung führte, längerfristige positive Auswirkungen hat. Das kann auch im Rahmen einer weiter dauernden umfassenden Therapie (Betreuung, Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie) sein. Die Vorinstanzen forderten insoweit, dass die Behandlung mit dem Anorektikum zumindest auch noch nach einem Jahr zu einer verminderten "Drop-out-Rate" und einer erhöhten Haltequote führt. 3.3.7 Nach dem Gesagten war eine entsprechende Neubeurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit, unter anderem mit Blick auf das Nutzen-Risiko-Verhältnis angezeigt. Somit hatte die Beschwerdeführerin die dazu notwendigen Nachweise beizubringen. An deren Umfang und Qualität sind die selben Anforderungen zu stellen wie im Verfahren der Neuzulassung, kann doch zum Schutze der öffentlichen Gesundheit nicht in Kauf genommen werden, dass ein Arzneimittel (weiterhin) in Verkehr gebracht wird, dessen Sicherheit oder Wirksamkeit - trotz berechtigter Zweifel - nicht nachgewiesen ist. Die Beschwerdeführerin hat diesen Nachweis unstreitig nicht erbracht. Entgegen ihrer Ansicht sind entsprechende Nachweise möglich, selbst wenn das Therapieergebnis nicht nur von der Einnahme des Präparats während einigen Wochen abhängt, sondern auch von weiteren Begleitmassnahmen. Im Übrigen ist schon von seiner Indikation her das Präparat nur unterstützend etwa zusammen mit einer Diät einzusetzen. 3.4 Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, bei ihrem Produkt sei als Generikum genügend, dass sie die Bioäquivalenz mit dem von der IKS registrierten Originalpräparat nachgewiesen habe. Sie verweist dazu auf Art. 14 Abs. 1 lit. a HMG in Verbindung mit Art. 6 VAZV. Dieser Nachweis sei ihr gelungen, da ihr Produkt seinerzeit von der IKS entsprechend registriert worden sei. Die Behörden dürften daher von ihr nicht nachträglich eine klinische Studie zur Wirksamkeit verlangen. 3.4.1 Wie erwähnt (E. 2.3 hiervor), kann das Institut für bestimmte Kategorien von Arzneimitteln gemäss Art. 14 HMG ein vereinfachtes Zulassungsverfahren vorsehen. Als unter eine solche Kategorie fallend wurde das Präparat der Beschwerdeführerin bei seiner ersten Registrierung behandelt; es wurde als Arzneimittel "mit bekannten Wirkstoffen" angesehen (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a HMG), d.h. als Arzneimittel, dessen Wirkstoff in einem vom Institut bereits zugelassenen Arzneimittel enthalten ist (Legaldefinition in Art. 4 Abs. 1 VAZV). 3.4.2 Damit ist dieses Arzneimittel jedoch nicht von den periodischen Überprüfungen nach Art. 16 Abs. 3 ANAG ausgenommen. Dafür sprechen nicht nur der Wortlaut dieser Bestimmung ("die zugelassenen Arzneimittel") sowie die Systematik des Gesetzes, sondern auch Sinn und Zweck der Bestimmung. Ein Präparat kann nicht deshalb, weil es einmal als Generikum im vereinfachten Verfahren zugelassen worden ist, von der für Arzneimittel vorgesehenen laufenden Überwachung der Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit ausgeschlossen sein. Ansonsten würde der Forderung nach der Berücksichtigung des aktuellen Standes von Technik und Wissenschaft zum Schutze der Gesundheit (vgl. Art. 3 HMG und E. 3.3.3 hiervor) bei Generika nicht Genüge getan. 3.4.3 Zwar wurde das Präparat der Beschwerdeführerin zunächst als Generikum zugelassen. Die Beschwerdeführerin kann sich jedoch nicht auf eine dem neusten Stand von Wissenschaft und Technik genügende Dokumentation für das Original- bzw. Referenzpräparat berufen. Die Zulassung des Originalpräparates, auf dessen Wirksamkeits- und Sicherheitsdokumentation sich die Registrierung stützte, ist im Jahre 1999 weggefallen; seither wird es nicht mehr vertrieben. Nach der erstmaligen Registrierung des Originalpräparates im Jahre 1984 fand keine Aktualisierung der klinischen Dokumentation mehr statt. Angesichts der seither veränderten Verhältnisse durfte das Institut nun die Vorlage der Nachweise durch die Beschwerdeführerin verlangen. 3.5 Die Beschwerdeführerin meint schliesslich, das Institut habe die Wirksamkeit des im Präparat enthaltenen Wirkstoffes in seiner Verfügung vom 7. Januar 2005 anerkannt. Das trifft indes nicht zu. Das Institut hat in der Verfügung klar festgehalten, dass die Wirkung des Präparates "klinisch nicht relevant" sei. Im Übrigen hat das Institut die Zulassung nur provisorisch "bis zum Abschluss des ordentlichen Zulassungsverfahrens und unter Vorbehalt des Entscheides der laufenden Gruppenrevision" erteilt, nachdem die IKS-Registrierung zwischenzeitlich (Ende 2003) abgelaufen war. Die Beschwerdeführerin wurde damit nicht der ihr auferlegten Verpflichtung enthoben, die geforderten Nachweise zur Sicherheit und Wirksamkeit des Präparates einzureichen. 3.6 Somit durfte die Zulassung widerrufen werden, da die erlaubterweise geforderten Nachweise nicht erbracht wurden. Bei diesem Entscheid war - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - nicht entscheidend, ob möglicherweise inzwischen "besser wirksame" Mittel im Handel angeboten werden (vgl. aber zum Vergleich von Alternativpräparaten Felix Uhlmann, in: Risiko und Recht, a.a.O., S. 528). Der Widerruf erweist sich darüber hinaus als verhältnismässig. Die Beschwerdeführerin hatte genügend Gelegenheit, die erforderlichen Nachweise beizubringen. Im Interesse des Gesundheitsschutzes ist nicht weiter zuzuwarten, bis die Beschwerdeführerin geeignete Studien als Nachweise vorlegt, zumal das Ergebnis dieser Studien auch als ungewiss zu bezeichnen ist. Demzufolge bestehen "zwingende Gründe" (gemäss Botschaft zum Heilmittelgesetz BBl 1999 S. 3504 zu Art. 16 Abs. 2), die den Widerruf der Zulassung unumgänglich machen. Der von der Beschwerdeführerin zusätzlich angerufenen Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) kommt bei der gestützt auf das Heilmittelgesetz zulässigerweise getroffenen Massnahme keine selbständige Bedeutung mehr zu (vgl. Urteile 2A.200/2003 vom 18. August 2003, E. 3; 2A.278/2005 vom 29. November 2005, E. 5.2). Auch der Hinweis der Beschwerdeführerin auf Urteile deutscher Gerichte, die nicht auf das hiesige Präparat bezogen ergangen sind, ist unbehelflich. Zum einen ist die Rechtslage im deutschen Recht nicht völlig identisch mit derjenigen im schweizerischen Recht. Zum anderen rechtfertigen aber auch dort neue Tatsachen und Erkenntnisse, die hier gegeben sind, den Widerruf von Zulassungen.