Citation: U 506/06 10.01.2008 E. 4

4.1 Die medizinischen Sachverständigen des Instituts B.________ diagnostizierten im letztinstanzlich eingereichten interdisziplinären Gutachten vom 30. November 2006 ein zervikozephales Schmerzsyndrom bei Status nach HWS-Akzelerationstrauma (Heckkollision vom 25. März 2001), linksbetonten Schmerzen mit Ausstrahlung in Schultern und Arme, rechtsbetonten Myogelosen im Bereich der HWS und der Schultern (ohne neurologische Ausfälle) und konsekutiver Ein- und Durchschlafinsomnie mit Tagesmüdigkeit, leichter bis mittelschwerer, schmerzbedingter und belastungsabhängiger Beeinträchtigung der Aufmerksamkeitsleistungen (insbesondere der kontinuierlichen komplexen Aufmerksamkeitszuwendung und wahrscheinlich sekundär dazu des Gedächtnisses) sowie beidseitigem Tinnitus. Weiter erwähnten die Gutachter einen schweren Schmerzmittel-Übergebrauch, eine Stressproblematik mit leichter Verdeutlichungstendenz sowie vorbestehende degenerative Veränderungen der HWS (Röntgenbefund vom 27. März 2001), welche das Zustandsbild negativ beeinflussten. Anhaltspunkte für eine psychiatrische Begleiterkrankung lagen nicht vor. Die Gutachter führten weiter aus, die Tatsache, dass sich die Nacken- und Kopf-Schmerzen seit dem Unfall verschlimmert und im Charakter verändert hatten, spreche gegen einen direkten Zusammenhang mit dem Unfall vom 25. März 2001. Der schwere chronische Schmerzmittel-Übergebrauch stelle einen wesentlichen Faktor der aktuellen Kopf- und möglicherweise auch Nackenschmerzen dar. In der Regel wüssten Patienten, welche wegen der nach einem Unfall auftretenden Beschwerden Analgetika einnehmen, nicht um die sich daraus möglicherweise ergebenden Komplikationen. Hier sei die Patientin ärztlicherseits jedoch bereits früher darauf hingewiesen worden, den Analgetika-Konsum einzuschränken und alternative Behandlungen einzuleiten, weshalb die durch den Schmerzmittel-Übergebrauch induzierten Kopf- und allenfalls auch Nackenschmerzen hier als unfallfremd zu werten seien. Auch aus neuropsychologischer Sicht sprächen der Verlauf und das aktuelle Ausmass der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisschwierigkeiten seit dem Unfall vom 25. März 2001 mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen einen direkten Zusammenhang mit dem durchgemachten HWS-Beschleunigungstrauma. Bei der früher aktiven und leistungsorientierten Explorandin habe sich eine mindestens teilweise in Zusammenhang mit den Unfallfolgen und den anhaltenden Schmerzen stehende Stressproblematik entwickelt, die die psychophysische Leistungsfähigkeit zunehmend gemindert und die Erschöpfbarkeit erhöht habe. Die Gutachter kamen zum Schluss, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die durch den Schmerzmittel-Übergebrauch induzierten Beschwerden mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ohne den Unfall nicht aufgetreten wären. Bei Einhaltung der bereits früher formulierten Therapievorschläge (Absetzung/Reduktion der Akutanalgetika, stattdessen Schmerzschwellen-modulierende Therapie mit Antidepressivum) wären diese Beschwerden erfahrungsgemäss wieder remittiert bzw. hätten nicht zugenommen und ihren Charakter verändert. Wieweit die degenerativen Veränderungen an der HWS auch ohne den Unfall zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten, bleibe spekulativ. Weder der Status quo sine noch der Status quo ante seien erreicht. Es sei anzunehmen, dass auch nach Absetzen der Akutanalgetika und mit optimaler Behandlung noch residuelle Beschwerden vorliegen würden, wenngleich in deutlich geringerem Umfang. Im Zeitpunkt der Exploration bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % im angestammten Beruf, wobei der Anteil unfallfremder Faktoren mindestens 50 % ausmache. Therapeutisch sei eine mindestens 70%ige Arbeitsfähigkeit anzustreben. 4.2 Gestützt auf diese gutachterlichen Ausführungen lässt sich der Status quo ante vel sine nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststellen. Der Beschwerdekomplex, wie er im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vorgelegen hat, kann natürlich kausal teils auf das erlittene HWS-Schleudertrauma, teils auf einen von den Ärzten des Instituts B.________ damit nicht oder nicht mehr zusammenhängenden hochdosierten regelmässigen Schmerzmittel-Konsum zurückgeführt werden. So ist aus dem Gutachten zu schliessen, dass die Sachverständigen den Schmerzmittel-Übergebrauch bis zu dem Zeitpunkt als (indirekte) Unfallfolge ansehen, in welchem die Versicherte auf die entstandene Problematik aufmerksam gemacht und auf ihr zumutbare alternative Behandlungsmethoden hingewiesen wurde. Dies war ausweislich der Akten anlässlich der Untersuchung im Universitätsspital C.________ der Fall (vgl. Bericht vom 17. Dezember 2004). Aus dem Gutachten geht zudem hervor, dass in den Jahren 1990/1996 ein Schmerzsyndrom an der linken Hand (ohne klinisch-neurologischen Anhaltspunkt für ein Carpaltunnelsyndrom) und seit 1997 rezidivierend erhöhte Leberwerte festgestellt worden sind, welche differentialdiagnostisch unter anderem in Zusammenhang mit einer hochdosierten Medikation von Schmerzmitteln (Paracetamol) standen und den Verdacht auf eine Hepatopathie begründeten. Unter diesen Umständen liegt die Annahme nahe, dass die Versicherte schon im Zeitpunkt des Unfalles vom 25. März 2001 um die Risiken, welche die regelmässige und hochdosierte Einnahme von Analgetika mit sich bringen können, wusste oder zumindest hätte wissen müssen. Da Teilkausalität genügt, muss der Frage, wie es sich damit verhält, als auch der Diskussion unter den Verfahrensbeteiligten, ob und zu welchem Zeitpunkt der natürliche Kausalzusammenhang weggefallen ist, aber nicht weiter nachgegangen werden, wenn der Beschwerdekomplex nicht als adäquat-kausale Unfallfolge zu qualifizieren ist. 4.3 Nachdem feststeht, dass die Versicherte am 25. März 2001 in eine Auffahrkollision verwickelt wurde, dabei ein Schleudertrauma oder eine diesem gleichgestellte Verletzung erlitten hat, initial an Kopf- und Nackenschmerzen litt und in der Folge kein psychisches Leiden auftrat, welches die Folgen des Schleudertraumas klar in den Hintergrund drängte, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach Massgabe der zum Schleudertrauma der HWS ergangenen Praxis (BGE 117 V 359) zu beurteilen (E. 2.2).