Citation: U 22/04 28.12.2004 E. 2

2.1 Die SUVA hat für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit ein interdisziplinäres Gutachten eingeholt. Die Sachverständigen gelangten zum Schluss, der Beschwerdegegner sei in der angestammten Tätigkeit als Bauarbeiter, aber auch in leichter körperlicher Tätigkeit seit dem Unfall vollständig arbeitsunfähig, ohne dass sich durch medizinische Massnahmen noch eine Verbesserung erreichen lasse. Limitierend wirkten sich die orthopädischen, neurologischen und neurochirurgischen Befunde an der Halswirbelsäule ("chronisches Nacken-Schulter-Armsyndrom") aus. Ausserdem bestehe eine chronifizierte, depressiv-dysphorisch geprägte Anpassungsstörung (ICD-10 Ziff. F 43.23). Die Gesamtbeurteilung entspricht einer Synthese aus vier fachspezifischen Teilkonsilien. Diese Einzelbeurteilungen zeigen ein differenziertes Bild, welches von den Parteien unterschiedlich interpretiert wird. Während der Unfallversicherer davon ausgeht, anrechenbar seien nur die organischen Unfallfolgen und diese stünden einer Erwerbstätigkeit in angepasster Tätigkeit nicht entgegen, bezieht sich der Versicherte auf die gutachtliche Gesamtschlussfolgerung, wonach wegen der Befunde an der Halswirbelsäule keinerlei Arbeitseinsatz mehr zumutbar sei. Im Wesentlichen bestehen Schmerzen im Bereich von Kopf, Nacken und Schulter, Schwindel sowie sensorische und motorische Störungen in den Extremitäten. 2.2 Zunächst ist zu prüfen, inwieweit sich der organische Gesundheitsschaden auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Die SUVA scheint die Unfallkausalität der Beschwerden in Zweifel zu ziehen, weil der Versicherte während mehrerer Jahre nach seiner Rückkehr in das Herkunftsland nichts mehr von sich hören liess. Diese "Latenz" stellt indes den ursächlichen Zusammenhang nicht in Frage, da dem medizinischen Dossier keine alternativen Entstehungsmöglichkeiten zu entnehmen sind. 2.2.1 In der interdisziplinären Beurteilung wird für jegliche Tätigkeit auf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit geschlossen. Das Gutachten folgt damit dem neurochirurgischen Konsilium (im Gutachten auch als orthopädische Beurteilung bezeichnet), in welchem davon die Rede ist, wesentliche neurologische Ausfälle könnten nicht verifiziert werden, die Symptomatik sei im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung zu verstehen. Diese lasse keinen Arbeitseinsatz mehr zu. Die Befunde decken sich insoweit mit denjenigen im neurologischen Teilgutachten, wonach weder ein zervikoradikuläres Reiz- und Ausfallsyndrom noch sichere Zeichen einer zervikalen Myelopathie feststellbar seien. Es persistierten jedoch - letztlich nicht verifizierbare - Parästhesien am rechten Bein, allenfalls eine leichte Schwäche am linken Bein sowie chronisch rezidivierende Zervikalgien. Im Gesamtverlauf der Krankengeschichte hätten sich diese Symptome "eher" fixiert und verschlechtert. Der Neurologe gelangte aber zum Schluss, nach den objektiven Befunden "und aus eng neurologischer Warte" seien leichtere Arbeiten zu 100 % zumutbar. Der vermeintliche Widerspruch zwischen den beiden Stellungnahmen ist auf den unterschiedlichen Beurteilungsumfang zurückzuführen. Während sich der neurologische Gutachter auf die Darstellung der Konsequenzen allein der objektivierbaren neurologischen Ausfälle beschränkt, beruht das neurochirurgische Konsilium auf einer umfassenderen Betrachtung: Dieser Sachverständige verweist zur Begründung seiner Einschätzung, der Versicherte sei vollständig arbeitsunfähig, einmal primär auf psychiatrische Gesichtspunkte (Schmerzverarbeitungsstörung; Depression). Die Darstellung der Anamnese weist sodann auf die Berücksichtigung leistungshemmender Umstände hin, die nicht einer Gesundheitsschädigung im sozialversicherungsrechtlichen Sinne entsprechen. Nach dem in der modernen Medizin verbreiteten bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell (vgl. dazu Christfried-Ulrich Mayer, Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2002, St. Gallen 2002, S. 95) wird Krankheit nicht ausschliesslich als biologische oder psychische Veränderung begriffen; massgebend sind vielmehr auch Wechselwirkungen zwischen den körperlichen oder psychischen Störungen und der sozialen Umwelt. Diese medizinische Grösse ist bedeutend weiter gefasst als der für die Belange der Rechtsanwendung massgebende sozialversicherungsrechtliche Begriff der gesundheitlichen Beeinträchtigung (vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a). Dementsprechend gehören Beeinträchtigungen, die sich aus den psychosozialen Rahmenbedingungen, aus dem subjektiven Erleben der Unfallfolgen (vgl. die Stellungnahme des Ärzteteams Unfallmedizin der SUVA vom 11. Juli 2001), nicht aber direkt aus diesen selbst ergeben, nicht zum versicherten Gesundheitsschaden. Die im neurologischen Konsilium erwähnte Symptomausweitung ist in diesen Kontext zu stellen. Aus neurologischer Sicht ergibt sich nach dem Gesagten - mangels bedeutender funktioneller Ausfälle - keine massgebende Arbeitsunfähigkeit. Zu klären bleibt, ob und in welcher Weise die Schmerzsymptomatik zu einer Leistungseinbusse führt. 2.2.2 Die rheumatologische Beurteilung benennt eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % zufolge einer weitgehend chronifizierten und fixierten Schmerzkrankheit (Zervikobrachialgie). Auch hier stellt sich die Frage, ob etwa die funktionelle Einarmigkeit im Grunde nicht als psychisches Geschehen zu bezeichnen sei. Aus dem Fehlen hinreichender organischer Ursachen und Auslöser für einen bestimmten Schmerzzustand kann jedoch nicht ohne weiteres auf eine Psychalgie geschlossen werden. Es entspricht dem Wesen chronifizierter Schmerzen, dass sie auch losgelöst von einer ursprünglich zugrunde liegenden Gewebe- oder Organschädigung weiterbestehen können (vgl. BGE 130 V 403 mit Hinweis). Unter diesen Umständen kommt der psychiatrischen Stellungnahme für die Frage der ätiologischen Qualifizierung grosse Bedeutung zu. Das entsprechende Konsilium beschränkt sich auf die Diagnose einer chronifizierten depressiv-dysphorisch geprägten Anpassungsstörung (ICD-10 Ziff. F 43.23). Dagegen wird keine psychogene Schmerzstörung (vgl. ICD-10 Ziff. F 45.4) festgehalten. Ein entsprechendes Syndrom bildet offensichtlich auch nicht Gegenstand der gestellten Diagnose einer Anpassungsstörung (vgl. Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, Bern et al. 2004, S. 170 ff.). Da sich im psychiatrischen Konsilium somit keine Hinweise für das Vorliegen einer psychogenen Schmerzkomponente finden, ist von einem prinzipiell körperlichen Schmerzgeschehen auszugehen. Aus diesem Grund geht die vorgenannte SUVA-ärztliche Stellungnahme vom 11. Juli 2001 von unzutreffenden Voraussetzungen aus, soweit dort festgestellt wird, als Ursache einer (teilweisen) Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit komme allein die Anpassungsstörung in Frage. Für eine organische Schmerzproblematik spricht im Übrigen auch die unvollständige Therapierung der Unfallfolgen: Anders als der Unfallversicherer meint, war der Heilungsprozess keineswegs praktisch abgeschlossen, als der Beschwerdegegner im Frühjahr 1993 gezwungen war, zufolge Wegfalls der Aufenthaltsbewilligung in den Kosovo zurückzukehren (vgl. dazu die Arztberichte des Spitals B.________ vom 25. Februar 1993 und des Dr. M.________ vom 1. Juli 1993). Im Herkunftsland aber war eine wirksame Therapierung kaum gewährleistet, wie namentlich der Verfasser des rheumatologischen Teilgutachtens hervorhebt. Ebenfalls nicht mehr stattfinden bzw. vollendet werden konnte die wohl angezeigte medizinische und berufliche Rehabilitation. Es steht somit zu vermuten, dass die Chronifizierung zu einem erheblichen Teil auf die unzureichende medizinische Versorgung im Kosovo zurückzuführen ist. Entspricht die Beeinträchtigung durch das Schmerzsyndrom nach dem Gesagten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einem organischen Geschehen, so erweist sich die rheumatologische Einschätzung als massgebend. Danach beträgt die Arbeitsunfähigkeit 50 %. Die gutachtliche Feststellung, die reduzierte Arbeitsunfähigkeit bestehe ab initio in unverändertem Umfang, ist in dem Sinne zu verstehen, dass die (vor allem operationsbedingt eingetretene) Besserung der primären Schädigung durch eine kontinuierliche Chronifizierung des Schmerzsyndroms im Lauf der Zeit gewissermassen kompensiert wurde. 2.2.3 Aus psychiatrischer Sicht führt die chronifizierte depressiv-dysphorisch geprägte Anpassungsstörung zu einer generellen Arbeitsunfähigkeit von 40 %. Doch fällt diese Einschränkung gewissermassen mit der Teilarbeitsunfähigkeit zusammen, wie sie sich bereits aus den organischen Ausfällen ergibt. Denn die aus psychiatrischen Gründen erforderliche Rücksichtnahme auf reduzierte Leistungsressourcen ist mit der Herabsetzung des zumutbaren Arbeitspensums auf 50 % hinreichend abgedeckt; sie wirkt sich somit nicht zusätzlich auf den Umfang der Arbeitsunfähigkeit aus. Die Abklärung des adäquaten Kausalzusammenhangs der psychischen Störung zum Unfall (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 115 V 133) erübrigt sich. 2.3 Das Gutachten der MEDAS stellt die gesundheitlichen Verhältnisse in durchaus widerspruchsfreier Weise dar. Gewiss erscheint es wünschbar, die Sachverständigen hätten die Gesamtbeurteilung etwas transparenter gestaltet. Indes sind die gezogenen Schlüsse nach dem Gesagten nachvollziehbar; der Zuerkennung vollen Beweiswerts steht nichts entgegen (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a). Die vorinstanzliche Feststellung, der Beschwerdegegner sei auch in einer leidensangepassten Tätigkeit nur zu 50 % arbeitsfähig, erfolgte daher zu Recht.