Citation: 9C_567/2007 25.09.2008 E. 4

Die Vorinstanz hat die Klage im Wesentlichen wegen der angeblich ungenügenden Dokumentation der Behandlung und Mitwirkung des Beschwerdeführers gutgeheissen. Dieser habe die Patientin zumindest unprofessionell und damit unzweckmässig im Sinne von Art. 56 KVG behandelt: So habe er sie nicht zielgerichtet therapiert, insbesondere keinen Behandlungsplan und kein Konzept für den adäquaten Umgang mit der "erotischen Fixierung" der Patientin auf den Therapeuten gehabt; er habe keine transparente Krankengeschichte geführt und den Verlauf einer äusserst heiklen therapeutischen Situation auch anderweitig nicht genügend dokumentiert; auch sei er nicht für eine in einer solchen Situation unabdingbare kontinuierliche professionelle Therapiesupervision besorgt gewesen, bzw. sei eine solche nicht dokumentiert. Der Beschwerdeführer rügt, bezogen auf die Dokumentationspflicht habe die Vorinstanz mit der auf Art. 56 KVG gestützten Rückforderungsklage in unzulässiger Weise Elemente einer zivilprozessualen Klage mit krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen vermischt. 4.1 Der Streitgegenstand im schiedsgerichtlichen Verfahren muss nach der Rechtsprechung (BGE 134 V 269) die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Nach diesem muss der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (siehe E. 1.1). Streitgegenstand einer Rückforderungsklage kann somit nur sein, was im Krankenversicherungsrecht begründet oder unter diesem Regime vereinbart ist. Soweit die Streitigkeit keine krankenversicherungsrechtlichen Bezüge hat, sondern im Kontext einer ärztlichen Behandlung z.B. auftrags- oder haftpflichtrechtliche Fragen aufwirft, ist die Streitsache nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (siehe auch BGE 132 V 352 E. 2.1 S. 353 mit Hinweisen). 4.2 Die Frage nach dem Ausmass und der Qualität der Dokumentation einer therapeutischen Behandlung ist nach dem eben Gesagten im Rahmen dieses Verfahrens nur aus der Sicht der krankenversicherungsrechtlich gestellten Anforderungen zu beurteilen. Dabei ist Mass daran zu nehmen, was in angrenzenden oder überlagernden Rechtsbereichen (Auftrags-, Haftpflicht-, Gesundheits-, Standesrecht) in dieser Hinsicht verlangt wird. Zur Dokumentationspflicht des Arztes führt etwa Walter Fellmann (Arzt und das Rechtsverhältnis zum Patienten, in: Moritz W. Kuhn/Tomas Poledna [Hrsg.], Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl. 2007, S. 134 f., mit zahlreichen Hinweisen) aus, die Pflicht zur (auftragsrechtlichen) Rechenschaftsablegung nach Art. 400 OR setze voraus, dass der behandelnde Arzt in der Lage sei, jederzeit über den Stand seiner Tätigkeit Rechenschaft abzulegen. Auf Grund dieser vertraglichen Nebenpflicht schuldet er dem Patienten die ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation der Behandlung, d.h. die kontinuierliche Führung einer Krankengeschichte, wobei diese Aufzeichnungen lückenlos und wahr sein müssen. Art, Inhalt und Umfang der Dokumentation ergeben sich aus dem Zweck der Dokumentation, der Sicherung von Therapie, Rechenschaftsablegung und Beweis. Nach Wolfgang Wiegand (Die Aufklärungspflicht und die Folgen ihrer Verletzung, in Honsell [Hrsg.], Handbuch des Arztrechts, Zürich 1994, S. 198 f.) hat eine sorgfältig geführte Krankengeschichte in chronologischer Ordnung mindestens drei Elemente aufzuweisen: Erstens die Sachverhaltsfeststellungen des Arztes samt Anamnese, Krankheitsverlauf, persönlichem Umfeld des Patienten und differenzierter Diagnose, zweitens die angeordneten Therapieformen (zeitlich und quantitativ umschriebene Medikationen, Eingriffe und Operationsberichte, physikalische und andere Therapieformen) und drittens Ablauf und Gegenstand der Aufklärung des Patienten. Laut Susanne Bollinger Hammerle (Die vertragliche Haftung des Arztes für Schäden bei der Geburt, Diss. Luzern 2004, S. 156 f.) wird der Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht begrenzt durch deren Zweck, der (vorrangig) in der Behandlungssicherheit sowie in der Unterstützung der Heilung der Patienten liegt. Dokumentationsbedürftig sind demnach grundsätzlich all jene Massnahmen und Beobachtungen, die mit einiger Wahrscheinlichkeit medizinische Folgen zeitigen und beispielsweise ein gewisses Risiko einer Verletzung in sich bergen. Was im Einzelnen aufzuzeichnen ist, bestimmt sich nach medizinischen Kriterien, weshalb das Unterbleiben medizinisch nicht relevanter Aufzeichnungen in juristischen Auseinandersetzungen keine beweisrechtlichen Nachteile für den Arzt zur Folge haben darf. Die Aufzeichnungen müssen daher - nur, aber immerhin - für Ärzte verständlich sein und Details müssen nur angegeben werden, wenn die Angaben für Fachpersonen nicht verständlich sind. Die Patienten haben keinen Anspruch darauf, dass die Aufzeichnungen auch für sie verständlich geführt werden. Es genügt, wenn ein Fachmann ihnen diese "entschlüsseln" kann. Der Arzt kommt seiner Dokumentationspflicht daher grundsätzlich auch dann nach, wenn er mittels Skizzen, Stichworten, fachspezifischen Abkürzungen oder für andere Fachpersonen verständlichen Kürzeln dokumentiert. Gemäss Adolf Laufs (Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl., München 2002, S. 486 f. Rz. 11) ist immer entscheidend, ob die Angaben für den Fachmann verständlich sind. Selbstverständliche Routinehandreichungen und -kontrollen brauchen nicht dokumentiert zu werden. Eine Dokumentation wird nicht dadurch entwertet, dass sie schwer lesbar ist. 4.3 Die Vorinstanz wirft dem Beschwerdeführer vor, die echtzeitliche Dokumentation über die Therapie der Versicherten bestehe lediglich aus seinen Therapienotizen und sei daher völlig ungenügend und unvollständig. Dies gelte nicht nur für die Krankengeschichte, sondern auch in Bezug auf die von ihm behauptete Therapiesupervision. Denn die professionelle Supervision sei ein Auftragsverhältnis, zu dessen gehöriger Erfüllung - genauso wie beim ärztlichen Behandlungsauftrag - eine sorgfältig geführte Dokumentation gehöre, welche Auskunft über den Auftragsinhalt und die Auftragserfüllung gebe (erörterte Probleme, Zeitpunkt, Situation und Inputs des Supervisors). Der Umstand, dass der Gegenstand der Supervision im Wesentlichen nur noch aus der Erinnerung des Supervisors rekonstruierbar sei, müsse als Beleg für eine nicht professionelle Durchführung gewertet werden. Die Vorinstanz kam zum Schluss, dass die für die Beurteilung des strittigen Sachverhalts aussagekräftigsten echtzeitlichen Dokumentationen (Krankengeschichte und Supervisionsdokumentation) fehlen würden und sich die entscheidrelevanten Sachverhalte nicht oder nur unzureichend durch andere Beweismittel erstellen liessen. 4.3.1 Was zunächst den Vorwurf einer mangelhaften Therapiesupervision betrifft, schreibt das Krankenversicherungsrecht (vgl. auch die auf die hier zur Diskussion stehende Behandlung ratione temporis noch nicht anwendbaren Art. 2-3d KLV) nicht vor, dass psychotherapeutische Behandlungen zu supervisieren sind; verlangt wird nur, dass der behandelnde Psychiater unter den in der KLV definierten Bedingungen dem Vertrauensarzt des Versicherers Rechenschaft ablegt, indem er diesem Bericht und Antrag zu unterbreiten hat. Dies ist hier erfolgt. Dem Beschwerdeführer ist darin beizupflichten, dass in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht die Supervisionierung nur insoweit von Bedeutung sein kann, als es um das Gebot der wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung geht (Art. 56 KVG). Warum und inwieweit hier auf Grund dieses Erfordernisses ein Bedarf nach Supervision bestanden hat, legt die Vorinstanz jedoch nicht dar, sondern sie weist lediglich darauf hin, dass für die (Partei-)Gutachter D.________/W.________ angesichts der konkreten Umstände ein intensiver Supervisionsprozess angebracht gewesen wäre, ein solcher aber nicht dokumentiert sei (vorinstanzliche E. 3.6.5 Abs. 1). 4.3.2 Der vorinstanzliche Vorwurf mangelhafter Therapiedokumentation und fehlender Krankengeschichte ist unbegründet. Denn die Stellung nehmenden Spezialärzte Dres. med. G.________, C.________, T.________, D.________ und W.________ hatten solches nie moniert und sahen sich offensichtlich durchaus in der Lage, das umstrittene Behandlungsverhältnis sachverständig zu beurteilen, was genügt (E. 4.2). Prof. Dr. med. D.________ und Dipl.-Psych. W.________ von der PUK A.________ erhielten vom Beschwerdeführer neben anderem die gesamten Therapienotizen der Jahre 1991 bis 1999 im Original zugestellt; es findet sich im 58-seitigen Gutachten kein Hinweis, dass diese Unterlagen den massgeblichen Kriterien (E. 4.2) nicht entsprochen und zur Beantwortung der gestellten Fragen nicht ausgereicht hätten. Die Gutachter führten an, sie hätten die gesamten Therapie-Mitschriften gesichtet und diese dokumentierten die Abläufe der jeweiligen Therapiestunden, in denen die Patientin meist zunächst über die jeweils aktuellen Probleme, die sie beschäftigten, berichtete. Daneben nehme die Schilderung von Träumen, Fantasien und Erinnerungen aus der Lebensgeschichte einen breiten Raum ein. Im Falle medikamentöser Verschreibungen sei die Patientin über Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil der Medikamente aufgeklärt worden (Gutachten S. 3/4). 4.3.3 Es kann somit nicht gesagt werden, die Dokumentation der Behandlung entspreche nicht den krankenversicherungsrechtlichen Erfordernissen, insbesondere den in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG und 59 KVV hinsichtlich der Rechnungsstellung genannten Anforderungen. 4.3.4 Das Unterbleiben medizinisch nicht relevanter und rechtlich nicht vorgeschriebener Aufzeichnungen darf in juristischen Auseinandersetzungen keine beweisrechtlichen Nachteile für den Arzt zur Folge haben. Selbstverständliche Routinehandreichungen und -kontrollen brauchen nicht dokumentiert zu werden. Die verfügbare Dokumentation wird nicht dadurch entwertet, dass sie schwer lesbar ist, was die Vorinstanz verkennt. 4.4 Vom Arzt kann auch aus Gründen der administrativen Belastung nicht verlangt werden, die Krankengeschichten in sekretariatsmässig aufgearbeiteter Form zu führen. Die Behandlungsdokumentation genügt auch den gesundheitsrechtlichen Vorgaben; denn § 13 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Zürich bestimmt, dass über alle Patienten eine Patientendokumentation angelegt und laufend nachgeführt wird. Diese gibt Auskunft über die Aufklärung und Behandlung. Als Behandlungen gelten insbesondere Untersuchungen, Diagnosen, Therapie und Pflege. Im Bundesgesetz vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe (SR 811.11) finden sich keine (und damit auch keine weiter gehenden) Vorschriften über die Dokumentationspflicht. 4.5 Ist somit keine Verletzung der Dokumentationspflicht ausgewiesen, kann mit diesem Vorwurf kein Verstoss gegen die Gebote der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit begründet werden. Die Vorinstanz trifft keine andere Feststellungen dazu, dass und inwiefern dieses Gebot verletzt worden sei. Demnach ist der Beschwerdeführer vorinstanzlich seiner prozessualen Mitwirkungspflicht ausreichend nachgekommen. Es war nicht gerechtfertigt, wegen mangelhafter Kooperation auf die Erhebung weiterer Beweismittel zu verzichten. Da die Vorinstanz damit den Sachverhalt unvollständig festgestellt hat, hat ihn das Bundesgericht selber auf Grund der Akten zu ermitteln (Art. 105 Abs. 2 BGG).