Citation: U 157/06 19.12.2006 E. 5

5.1 Ob der Einsatz und die Handhabung des «Anastomotic 25/240» beim ileo-coloskopischen Untersuch vom 29. August 2003 eine unfallversicherungsrechtlich bedeutsame, ganz erhebliche Abweichung vom medizinisch Üblichen darstellen und in Bezug auf diesen Eingriff daher die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors zu bejahen ist, was Dr. med. B.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA in seiner Ärztlichen Beurteilung vom 3. März 2006 jedenfalls nicht klar in Abrede stellt (S. 5: «Ungewöhnlich wäre die Verwechslung und Fehlmanipulation des 3. Ballons gewesen, ...»), kann aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilt werden. Vorab fragt sich, ob schon die Verwendung dieses Modells an sich unter den gegebenen Umständen (Vorzustand, Risiko einer Perforation) als grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit bezeichnet werden muss. Dafür scheint zu sprechen, dass im Zeitpunkt des Eingriffs der «Anastomotic 25/240» nicht mehr im Handel war und offenbar auch nicht mehr gebraucht wurde. Aus welchen Gründen die Herstellerfirma dieses Modell nicht mehr vertreibt, ist nicht bekannt, könnte indessen im Kontext durchaus von Bedeutung sein. Dies gilt umso mehr, als der behandelnde Arzt in seinem Schreiben vom 3. Februar 2004 an den Beschwerdegegner und seine Ehefrau u.a. ausführte, das Vorgängermodell sei nach zwei erfolglosen Versuchen mit einem Ballon des Typs «CRETM» eingesetzt worden, «da dies einen grösseren Durchmesser von 2,1 cm aufweist». Das lässt zumindest vermuten, dass der Gastroenterologe den Ballon des Typs «Anastomotic 25/240» bewusst einsetzte. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass das Volumen eines Katheterballons von einem Durchmesser von 21 mm um rund 70 % grösser ist als bei einem Durchmesser von 16 mm ([21/16]2), den der zweite verwendete Ballon des Typs «CRETM» aufwies (Erw. 3). Dieser Unterschied erscheint bei gleich hohem Druck erheblich. Welcher Druck und welchen Durchmesser der dritte Ballon vom Typ «Anastomotic 25/240» unmittelbar vor der Ruptur aufwies, ist unklar. Der behandelnde Arzt äusserte sich im erwähnten Schreiben vom 3. Februar 2004 in dem Sinne, der Inflationsdruck von 1,7 atm, auf welchen dieses Modell ausgelegt sei, sei vermutlich überschritten worden. Für ein Überschreiten dieses Wertes, und zwar in einem nicht vernachlässigbaren Ausmass, spricht neben der Ruptur, dass danach die Anastomose problemlos durchquert werden konnte. 5.2 Im Weitern stellt sich nach insoweit zutreffender Feststellung der SUVA die Frage der Aussergewöhnlichkeit des äusseren Faktors erst, wenn und soweit die betreffende ärztliche Vorkehr zumindest teilursächlich (BGE 119 V 337 Erw. 1) für die nach dem ambulanten Eingriff vom 29. August 2003 festgestellte Darmperforation war. Dazu hat sich im Wesentlichen einzig Dr. med. B.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA in seiner Ärztlichen Beurteilung vom 3. März 2006 geäussert. 5.2.1 Nach der Rechtsprechung ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, gestützt auf im Wesentlichen oder ausschliesslich aus von dem am Recht stehenden Versicherungsträger intern eingeholten medizinischen Unterlagen zu entscheiden. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen in dem Sinne, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 122 V 162 Erw. 1d; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 194 Erw. 2a/bb, 1997 Nr. U 281 S. 282 Erw. 1a; vgl. auch BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee; Urteil M. vom 17. März 2006 [U 332/05] Erw. 2.1). 5.2.2 Dr. med. B.________ hält richtig fest, dass der behandelnde Arzt selber davon auszugehen scheint, es sei beim Einsatz und der Manipulation des dritten Ballons vom Typ «Anastomotic 25/240» zur Perforation gekommen. Ob der Gastroenterologe diesen Eindruck einzig «aus Ärger an seiner Ballonverwechslung» gewonnen hatte, wie der Versicherungsarzt ausführt, lässt sich nicht ohne weiteres sagen. In diesem Zusammenhang vermag das Argument des Dr. med. B.________, mit den ersten beiden Ballonen vom Typ «CRETM» seien weitaus höhere Drucke, «nämlich 7 versus 1,7 physikalische Atmosphären», erzeugt worden, schon deshalb nicht restlos zu überzeugen, weil immerhin erst nach dem Einsatz des «Anastomotic 25/240» die stenosierte und narbige Anastomosenstriktur durchquert werden konnte. Das lässt es auch nicht ohne weiteres als klar erscheinen, dass dieser Ballon «bei einem Druck von knapp über 1,7 atm geplatzt» sein» müsse, weil er «bloss auf diesen Druck ausgelegt» gewesen sei. Selbst wenn im Übrigen gemäss Dr. med. B.________ das Platzen des Ballons als solches nicht zur Perforation geführt haben sollte, schlösse dies die Mitursächlichkeit einer unsachgemässen Handhabung des «Anastomotic 25/240» nicht zwingend aus. 5.2.3 Schliesslich bestehen weitere offene Fragen, welche für die Kausalität und allenfalls auch die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors von Bedeutung sind. Der Beschwerdegegner litt unbestrittenermassen an einem Vorzustand (Status nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion bei Divertikulitis perforata). Der behandelnde Arzt bezeichnete in seinem Fax-Schreiben vom 29. August 2003 die fortgeschrittene Narbenstriktur der Anastomose als Ursache der linksseitigen Unterbauchschmerzen und der Blähungen, welche Anlass zur abdominalsonographischen und ileo-coloskopischen Abklärung im August 2003 gegeben hatten. Es fragt sich, ob die Schmerzsymptomatik vor diesen diagnostischen Untersuchungen auch auf eine Darmperforation hindeuteten oder zumindest hindeuten konnten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Behandlung der Divertikulitis perforata im September 2002 notfallmässig erfolgte. Dagegen bestand offenbar im August 2003 initial keine Notfallsituation. Dies scheint eher gegen eine bereits vor dem ileo-coloskopischen Eingriff am 29. August 2003 bestandene Perforation im Bereich der Anastomosenstriktur zu sprechen. Allenfalls lassen sich aus Lokalisation und Art der Perforation (vgl. hiezu den Operationsbericht des Spitals Y.________ vom 2. September 2003) Rückschlüsse auf den Zeitpunkt der Entstehung der Schädigung und hiefür in Betracht fallende Ursachen ziehen. Schliesslich stellt sich die Frage, ob eine vorbestandene oder während des Einsatzes der beiden ersten Ballone des Typs «CRETM» erfolgte Darmperforation mit dem am 29. August 2003 verwendeten Coloskop hätte entdeckt werden können und, soweit vorhanden, auch entdeckt worden wäre. 5.3 Die SUVA wird die aufgeworfenen Fragen, insbesondere die Kausalitätsfrage einem versicherungsexternen Spezialarzt zur gutachterlichen Klärung vorzulegen haben. Ebenfalls wird sie beim behandelnden Arzt Auskünfte u.a. zum genauen Ablauf der ileo-coloskopischen Untersuchung vom 29. August 2003 einzuholen haben. Danach wird sie über die Frage, ob der Einsatz und die Handhabung des dritten Ballons vom Typ «Anastomotic 25/240» einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt, neu verfügen. In diesem Sinne ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde begründet.