Citation: U 444/05 06.11.2006 E. 3

Streitig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer mit Rückfallmeldung geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen (Kopfschmerzen verbunden mit Lichtempfindlichkeit, belastungsabhängige Nackenschmerzen, Schwindelbeschwerden, Schlafstörungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit) in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 23. September 1996 stehen. 3.1 Das kantonale Gericht hat die Leistungspflicht des Unfallversicherers mit der Begründung verneint, dass es an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis fehlt. Es folgte dabei im Wesentlichen der Beurteilung des medizinischen Sachverhalts im Gutachten des ZMB vom 13. Mai 2003, welches auf neurologischen, rheumatologischen, oto-rhino-laryngologischen, neuropsychologischen und psychiatrischen Untersuchungen beruht. Der mit einer neurologischen Beurteilung beauftragte Dr. med. L.________ fand abgesehen von Falltendenzen beim Romberg und leichten Abweichungen beim Blindgangversuch durchwegs normale und unauffällige Befunde. Ein Zervikalsyndrom sei nicht mehr nachweisbar. Die HWS-Beweglichkeit sei frei und die paravertebrale HWS-Muskulatur weich und indolent. Der Rheumatologe Dr. med. J.________ konstatierte ebenfalls ein freie Beweglichkeit der HWS und lediglich eine Druckdolenz im Bereich von C3 und C6/C7. Anhaltspunkte für ein neurologisches Geschehen verneinte er ebenso wie relevante Verspannungen oder Myogelosen. Seine Diagnose lautete auf HWS-Abknickverletzung mit diskret ausgeprägtem Zervikalsyndrom. Des Weiteren stellte er fest, die zervikale Symptomatik stehe gegenüber den Kopfschmerzen bzw. der Übelkeit und dem Schwindel klar im Hintergrund. Hinsichtlich der von Dr. med. M.________ im Privatgutachten (vom 22. November 2001) angenommenen milden traumatischen Hirnverletzung führte Dr. med. L.________ aus, die konkreten Umstände unmittelbar nach dem Unfall sprächen gegen eine strukturelle zerebrale Läsion. Sofern überhaupt eine milde traumatische Hirnschädigung stattgefunden habe, wäre sie "am untersten Rand des Spektrums der Schweregrade" einzuordnen. Die persistierenden Kopfschmerzen (vom Spannungstyp) könnten auf Grund des fehlenden Zervikalsyndroms nicht als zervikozephal bedingt angesehen werden. Differenzialdiagnostisch falle ein chronisches posttraumatisches Kopfweh in Betracht. Die Diagnose könne aber nicht mit genügender Sicherheit gestellt werden. Klinisch lasse sich keine vestibuläre Störung nachweisen. Aus neurologischer Sicht seien keine unfallbedingten Restfolgen mehr objektivierbar. Bei der ORL-Untersuchung konnte Dr. med. T.________ die Schwindelbeschwerden nicht eindeutig objektivieren. Es bestünden weder Anhaltspunkte für eine peripher-vestibuläre noch eindeutige Hinweise auf eine zentral-vestibuläre Funktionsstörung. Der ungünstige Verlauf der Schwindelbeschwerden sei am ehesten auf das Vermeidungsverhalten des Versicherten zurückzuführen. Durch den diagnostizierten Tinnitus werde die Arbeitsfähigkeit nicht vermindert. Bei der neuropsychologischen Untersuchung fand lic. phil. D.________ deutliche Beeinträchtigungen vor allem im Bereich der Konzentration. Im Hinblick darauf, dass Dr. med. M.________ im Jahr 2001 nur leichte Beeinträchtigungen festgestellt hatte, gelangte er zum Schluss, für das aktuelle neuropsychologische Testprofil seien in hohem Masse emotionale Faktoren mitverantwortlich. Der Psychiater Dr. med. W.________ äusserte den Befund einer narzisstischen Persönlichkeit bei Status nach Broken Home-Situation, vorübergehend dissozialer Fehlentwicklung in der Pubertät, Beeinträchtigung der schulischen Fertigkeiten auf Grund sozialer Kriterien, nach episodischem Alkoholmissbrauch in jungen Erwachsenenjahren sowie Impulsdurchbrüchen bei narzisstischen Kränkungen in der Jugendzeit und bezeichnete eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung als sehr wahrscheinlich. Aus psychiatrischer Sicht müsse eine Schmerzfehlverarbeitung von Symptomen auf Grund von intrapsychischen emotionalen Faktoren angenommen werden, die vorbestehend seien. Die von Dr. med. M.________ festgestellte posttraumatische Belastungsstörung könne nicht bestätigt werden, weil die hiefür geltenden Kriterien (Flashback-Erinnerungen, Vermeidungsverhalten, funktionelle Symptome in Zusammenhang mit Autofahren) nicht gegeben seien. In Beantwortung der Expertenfragen führen die Gutachter des ZMB aus, die Kriterien eines Zervikalsyndroms seien zurzeit nicht erfüllt. Der Versicherte leide nur gelegentlich an Nackenschmerzen; es fänden sich keine muskulären Verspannungen und die Beweglichkeit der HWS sei nicht eingeschränkt. Die subjektiv geäusserten Beschwerden seien aller Wahrscheinlichkeit nach auf degenerative Veränderungen zurückzuführen. Bei den Kopfschmerzen handle es sich um chronische Spannungstyp-Kopfschmerzen mit migräniformen Exazerbationen. Ein Zusammenhang mit dem Unfall sei (lediglich) als möglich zu erachten. Übelkeit sowie Schwindelbeschwerden bestünden nur zeitweise und in Korrelation zu starken Kopfschmerzen. Organisch liessen sich die Beschwerden nicht objektivieren; sie seien daher als psychogen bzw. psychosomatisch zu interpretieren. Zusammenfassend halten die ZMB-Experten fest, die aktuellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien nicht auf den Unfall zurückzuführen und der "status quo sine" sei ungefähr ein Jahr nach dem Unfall erreicht worden. Die Vorinstanz misst dem Gutachten des ZMB vollen Beweiswert zu und gelangt zum Schluss, es lägen keine relevanten somatischen Unfallfolgen mehr vor. Hinsichtlich der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei davon auszugehen, dass diese bei zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sei und die rechtsprechungsgemäss für eine abweichende Beurteilung geltenden Anforderungen nicht erfüllt seien. 3.2 Der Beschwerdeführer erhebt grundsätzliche Kritik an der Rechtsprechung zur somatoformen Schmerzstörung (BGE 130 V 352 ff. und 396 ff., 131 V 49 ff.) und bestreitet deren Anwendbarkeit auf den vorliegenden Fall. Im Übrigen beruft er sich auf die bei Dr. med. M.________ und Dr. med. O.________ eingeholten Privatgutachten. Bei der neurologischen Untersuchung vom 14. August 2001 hatte Dr. med. M.________ ein leicht ausgeprägtes mittleres und oberes Zervikalsyndrom mit Tonuserhöhung der Muskulatur paravertebral-zervikal sowie paraskapulär diagnostiziert. Myogelotische Bezirke waren nicht palpabel und es bestand eine volle Beweglichkeit der HWS bei endständiger Schmerzhaftigkeit. Im zweiten Gutachten vom 30. Dezember 2004 bestätigte Dr. med. M.________ die Diagnose eines leicht ausgeprägten Zervikalsyndroms. Vereinzelt fanden sich nunmehr Myogelosen im Bereich des Trapezius rechts. Es bestand eine Klopf- und Rütteldolenz über den Dornfortsätzen zervikal sowie eine Druckdolenz über der Occipitalis major-Austrittsstelle rechts mit Irradiation der Schmerzen nach parietal. Die HWS-Beweglichkeit war voll gegeben, endständig aber schmerzhaft. Nach Meinung des Privatgutachters lagen sowohl anlässlich der ersten Begutachtung im Jahr 2001 als auch bei der erneuten Untersuchung drei Jahre später eindeutige und typische Befunde vor, wie sie bei einem Zervikalsyndrom erhoben werden können. Der Versicherte leide als Folge des erlittenen Unfalls unter chronischen, insbesondere belastungsabhängigen Kopfschmerzen im Sinne einer "Migraine cervicale" bei oberem Zervikalsyndrom, Nackenschmerzen, Schwindelbeschwerden, Gedächtnis- und Konzentrationsdefiziten, einer verminderten Belastbarkeit und vermehrten Ermüdbarkeit sowie an seelischen Unfallfolgen. Dr. med. M.________ diagnostizierte des Weiteren eine milde traumatische Hirnverletzung. In seiner Expertise vom 22. November 2001 führte er diesbezüglich aus, in der neuropsychologischen Untersuchung hätten sich die geklagten kognitiven Defizite konsistent dokumentieren lassen und es lägen keine Anzeichen für eine Aggravation oder Simulation vor. Auf die Organizität der kognitiven Beeinträchtigungen mit im Wesentlichen Gedächtnis- und Konzentrationsdefiziten und leichter Wesensveränderung weise auch der elektroenzephalografische Befund vom 14. August 2001 mit herdförmiger Funktionsstörung im Bereich des linken Schläfen- und Frontallappens hin. Im zweiten Gutachten vom 30. Dezember 2004 hielt Dr. med. M.________ an den Diagnosen einer milden traumatischen Hirnverletzung sowie einer leichten vestibulären Störung fest. Zum Gutachten des ZMB führte er aus, der Unfallmechanismus werde nicht richtig gewertet und es bleibe unberücksichtigt, dass die beim Unfall stattgefundene seitliche Beschleunigung des Gehirns (bei Kopfanprall seitlich) einen wesentlich ungünstigeren Verletzungsmechanismus darstelle als der klassische Heckaufprall mit sagittaler Beschleunigung. Die dokumentierte länger anhaltende ausgeprägte Benommenheit, die Kopfschmerzen und der Brechreiz würden nicht gewichtet. Die Gutachter stützten sich ausschliesslich auf die eigenen Befunde und liessen Vorbefunde unbeachtet. Die von lic. phil. D.________ aus der Zunahme der neuropsychologischen Defizite gezogenen Schlüsse seien unzutreffend, weil sich der Versicherte unmittelbar vor der Untersuchung einer Schwindelabklärung mit Schwindelprovokation und Ohrspülungen unterzogen und danach glaubhaft an ausgeprägtem Schwindel und an Übelkeit gelitten habe, wodurch seine Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisleistung zusätzlich beeinträchtigt worden sei. Zu Unrecht werde die vestibuläre Störung vom ORL-Arzt auf einen Alkoholabusus zurückgeführt. Im psychiatrischen Gutachten vom 30. August 2004 stellt Dr. med. O.________ die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeit (ICD-10: Z63.1) im Sinne einer narzisstischen Neurose (jedoch nicht einer symptomatischen Persönlichkeitsstörung) bei Problemen durch negative Kindheitserlebnisse (ICD-10: Z61), sonstigen Problemen im Laufe der Erziehung (ICD-10: Z62), Problemen in der primären Bezugsgruppe, einschliesslich familiäre Umstände (ICD-10: Z63), Status nach temporärem dissozialem Verhalten in der Adoleszenz und Beeinträchtigung der schulischen Fertigkeiten auf Grund sozialer Kriterien. Ferner diagnostiziert er eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung gemäss DSM-IV Ziff. 307.89 mit somatischen und psychischen Faktoren. Der Unfall habe zu einem chronifizierten Schmerzsyndrom (mit psychosomatischer Problematik), nicht aber zu einer posttraumatischen Belastungsstörung geführt. Zur gutachtlichen Beurteilung durch Dr. med. W.________ führt der Privatgutachter aus, die Diagnosestellungen unterschieden sich nur geringfügig. Der festgestellten Prädisposition des Versicherten zu psychosomatischen Erkrankungen und Suchtentwicklungen sei nichts entgegenzuhalten. Die Schlussfolgerung, der Versicherte hätte auch ohne den Unfall eine Schmerzsymptomatik entwickelt, sei indessen nicht zwingend, sondern höchstens möglich. Ob die neuropsychologischen Defizite allein auf die Schmerzproblematik zurückzuführen seien oder ob auch Anhaltspunkte für eine durchgemachte milde traumatische Hirnschädigung bestünden, müsse vom Neurologen beurteilt werden. Zur Unfallkausalität der Beschwerden stellt Dr. med. M.________ im Gutachten vom 22. November 2001 fest, der Unfall bilde zumindest eine wesentliche Teilursache der bestehenden Beschwerden und der erhobenen Befunde. Es lägen zwar Anhaltspunkte für zusätzliche seelische Faktoren vor; diese hätten vor dem Unfall jedoch weder eine Arbeitsrelevanz noch Krankheitswert aufgewiesen. Im Gutachten vom 30. Dezember 2004 führt Dr. med. M.________ aus, die Kopfschmerzen, Genickschmerzen, Schwindelbeschwerden, verminderte Belastbarkeit und vermehrte Müdigkeit sowie die leichten kognitiven Störungen seien als Unfallfolgen anzusehen. Anamnestisch sei der Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei und leistungsfähig gewesen. Die Feststellung der Gutachter des ZMB, wonach die subjektiv geäusserten Beschwerden mit zeitweiligen Nackenschmerzen aller Wahrscheinlichkeit nach auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen seien, sei nicht nachvollziehbar. Die Abnutzungserscheinungen an der HWS hätten höchstens möglicherweise zu Nackenschmerzen geführt, nicht aber zu dem für die Folgen eines solchen Unfalls typischen Beschwerdebild mit zusätzlicher kognitiver und vestibulärer Störung. Die bestehenden Beschwerden seien zumindest im Sinne einer richtungsweisenden Veränderung eines Vorzustandes auf den Unfall zurückzuführen. Dr. med. O.________ gelangt zum Schluss, der Unfall als solcher habe keine psychische Beeinträchtigung bewirkt. Dagegen hätten die Unfallfolgen, nämlich die somatisch bedingten Schmerzen, eine psychische Reaktion ausgelöst, welche vor dem Hintergrund der Vulnerabilität des Versicherten zu einem chronifizierten Schmerzsyndrom geführt habe. Die kausale Beteiligung des Unfalls bzw. der Unfallfolgen müsse als überwiegend wahrscheinlich betrachtet werden.