Citation: U 423/05 06.10.2006 E. 2

2. Anlauf-, belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzsymptomatik im OSG- und Fersenbereich rechts mit - mittelschwer eingeschränkter OSG- Beweglichkeit - leichtgradig periartikulärer Weichteilschwellung OSG - deutlich verminderter Abrollphase rechts - Rückfussvarusfehlstellung und supinatorischer Verwindung der Sohlenplatte rechts bei posttraumatischer OSG-Arthrose rechts nach Pilon tibiale-Fraktur 1998 A. HWS-Distorsion B. Dislozierte Pilon tibiale-Trümmerfraktur mit Absprengung des Malleolus medialis mit Aussprengung des Volkmann'schen Dreiecks sowie lateraler Malleolarfraktur Weber B rechts - Status nach blutiger Reposition und Osteosynthese - Status nach Osteosynthesematerialentfernung 01/1999 - Im Verlauf Diagnose einer posttraumatischen OSG-Arthrose rechts C. HWS-Kontusion Im Gutachten vom 1. Mai 2003 wird das zervikozephale und zervikobrachiale Schmerzsyndrom links unter dem Titel "Diagnosen" nicht erwähnt. Indessen weist die SUVA zutreffend darauf hin, dass die Terminologie hinsichtlich der Beschleunigungsverletzungen der HWS uneinheitlich ist. So beschreibt die Bezeichnung "Zervikobrachial- und Zervikozephal-Syndrom" letztlich dasselbe Beschwerdebild wie der Terminus "HWS-Distorsionstrauma" (hiezu Prof. Dr. Peter Marx, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Neurologische Begutachtung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie EV [ANB], Berlin, Referat zum Thema "Aktuelle Entwicklungen in der Begutachtung der HWS-Beschleunigungsverletzung", gehalten anlässlich der Jahrestagung der ANB 2004; abrufbar unter http://www.anb-ev.de/publikationen/). Darüber hinaus führen die Gutachter bei den "aktuellen Problemen" an, der Versicherte klage über belastungsabhängige myofasziale Beschwerden im Nacken-Hinterhauptsbereich, verbunden mit Kopfbeschwerden und zeitweise Schwindelsensationen, was im Wesentlichen dasselbe Beschwerdebild umschreibt, wie es auch im Bericht vom 28. Januar 2002 enthalten ist. Die Armbeschwerden werden im Gutachten weder bei den Diagnosen noch bei den aktuellen Problemen vermerkt. Die Ärzte stellten bei der Untersuchung des Schultergürtels fest, die Arme könnten frei bewegt werden, der Armvorhalteversuch sei 20 Sekunden möglich mit Angabe von mässig ziehenden muskulären Beschwerden in der Nacken-Schultermuskulatur. Aus den weiteren medizinischen Akten geht indessen hervor, dass der Versicherte nicht durchgehend über (ausstrahlende) Schmerzen in die Arme - insbesondere in den linken Arm - geklagt hat. So gab er beispielsweise nach dem ersten Unfall gegenüber Dr. med. R.________, FMH für Physikalische Medizin und Rehabiliation, am 25. Juni 1997 an, unter ausstrahlenden Schmerzen in den linken Arm zu leiden, und beschrieb ähnliche Beschwerden auch anlässlich der kreisärztlichen Untersuchungen vom 14. November 1997 und 12. März 2001. Hingegen klagte er weder anlässlich der Konsultation des Dr. med. S.________ vom 26. Juni 2001 (Bericht vom 18. Oktober 2001) noch bei der Untersuchung durch Dr. med. W.________, FMH für Neurologie, vom 4. Oktober 2001 über solche Schmerzen. In Anbetracht des fluktuierenden Beschwerdebildes kann daraus, dass die Ärzte im Gutachten vom 1. Mai 2003 diese Beschwerden nicht erwähnt haben, nicht auf die Inkonsistenz ihrer Beurteilung geschlossen werden. Im Übrigen hat die Zervikobrachialgie nach Einschätzung der Ärzte an der Klinik A.________ vom 7. Juni 2001 ohnehin keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Schliesslich findet sich die Diagnose einer HWS-Distorsion und -Kontusion sowohl im Bericht vom 28. Januar 2002 als auch im Gutachten vom 1. Mai 2003. Entgegen den vorinstanzlichen Erwägungen bestehen damit bezüglich der am 28. Januar 2002 bzw. 1. Mai 2003 erhobenen Diagnosen keine inhaltlichen Widersprüche. 2.5 Zu prüfen sind die weiteren (inhaltlichen) Rügen der Vorinstanz an den Berichten der Rehaklinik. 2.5.1 Soweit im Bericht von 28. Januar 2002 bei den Resultaten der therapeutischen Massnahmen angeführt wird, der Versicherte sei maximal im Stande gewesen, Gewichte bis 8 kg auf Taillenhöhe (nicht repetitiv) zu heben und zu tragen und bei der Beurteilung das Heben auch von leichten Gewichten bis 10 kg (nur bis Taillenhöhe sowie "repetitiv limitiert und beschwerlich") als möglich erachtet wird, liegt in den unterschiedlichen Traglimiten kein Widerspruch. Während sich die erste Angabe auf die subjektiv demonstrierte Leistungsfähigkeit bezieht, betrifft die Limite von 10 kg die aus medizinischer Sicht zumutbare Belastung. Die Differenz ist angesichts dessen, dass in den Akten verschiedentlich auf die Selbstlimitierung und die Symptomverdeutlichung des Versicherten hingewiesen wird (vgl. etwa Bericht des Spitals B.________ vom 6. August 1997 "äusserst demonstrative Schilderung der Beschwerden mit Tendenz zu Aggravation"; festgestellte Symptomausweitung und gewisse Selbstlimitierung anlässlich des Psychosomatischen Konsiliums in der Rehaklinik X.________ vom 17. Dezember 2001), ohne weiteres erklärbar. 2.5.2 Aus denselben Gründen spricht auch der Umstand, dass die Ärzte einerseits festhalten, aufgrund der Selbsteinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit seien berufliche Massnahmen nur mit Vorbehalt empfohlen worden und anderseits ausführen, eine berufliche Neuorientierung sei indiziert, nicht gegen die Glaubwürdigkeit des Berichts von 28. Januar 2002. Wie die SUVA zutreffend ausführt, ergibt sich die Notwendigkeit der beruflichen Umorientierung aus der unfallbedingten OSG-Problematik. Dass entsprechende Massnahmen bislang nicht durchgeführt worden sind, ist auf die Selbstlimitierung des Beschwerdegegners zurückzuführen. Die letztinstanzlich eingereichte Mitteilung der IV-Stelle, wonach berufliche Massnahmen derzeit wegen der von Dr. med. S.________ attestierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht durchgeführt werden könnten, führt zu keinem anderen Schluss. 2.5.3 Wenn im Gutachten vom 1. Mai 2003 zum einen von einer "nur fraglichen" milden traumatischen Hirnverletzung die Rede ist, während im selben Gutachten unmittelbar zuvor eine solche Verletzung verneint und aus diesem Grund auch kein Anlass für eine neuropsychologische Untersuchung gesehen wird, ist dies keine Ungenauigkeit, welche die Überzeugungskraft des Gutachtens einschränkt. Anlässlich des ersten Aufenthaltes in X.________ (vom 14. November 2001 bis 11. Januar 2002) hielt Dr. med. N.________ im neurologischen Konsilium fest, beim zweiten und dritten Unfall seien "höchstens fraglich" milde traumatische Hirnverletzungen durchgemacht worden, weshalb eine neuropsychologische Untersuchung nicht unbedingt indiziert sei. In seiner Stellungnahme vom 28. April 2003 führte Dr. med. N.________ aus, die detaillierte neurologische Untersuchung vom Januar 2002 habe ergeben, dass der Versicherte zwei HWS-Distorsionen, jedoch keine milde traumatische Hirnverletzungen erlitten habe; eine neuropsychologische Untersuchung mache daher keinen Sinn. Diese Aussagen werden im Gutachten vom 1. Mai 2003 wiedergegeben. Weder bei der neurologischen Abklärungen in X.________ noch anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. med. W.________ vom 3. Oktober 2001 wurden eine intrakranielle Läsion oder ein messbarer Defektzustand in Form neurologischer Ausfälle, wie sie nach einer Contusio cerebri auftreten können, festgestellt, welche auf eine milde traumatische Hirnverletzung schliessen liessen (vgl. Urteil T. vom 29. März 2006, U 197/04, Erw. 3.1). Vielmehr hielt Dr. med. N.________ in seinem Konsilium vom 11. Januar 2002 fest, die detaillierte neurologische Untersuchung habe einzig eine leichte Unsicherheit im vestibulären Bereich ergeben, während Dr. med. W.________ nicht einmal den Verdacht auf eine (fragliche) milde traumatische Hirnverletzung äussert. Aus den Akten ergibt sich somit eindeutig, dass die Kriterien für die Annahme einer solchen Verletzung nicht erfüllt sind, woran die im Gutachten vom 1. Mai 2003 wiedergegebene Formulierung des Dr. med. N.________ einer "höchstens fraglichen" milden traumatischen Hirnverletzung nichts ändert. 2.6 Entgegen der Vorinstanz - und anders als in dem von ihr zitierten Urteil P. vom 18. Juni 2003, U 135/00 (Erw. 3.2) - ist hier ein typisches buntes Beschwerdebild - mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depressionen, Wesensveränderung usw. (vgl. SVR 2003 UV Nr. 12 S. 35) - nicht gesichert. Bezüglich des ersten Unfalles vom 29. März 1997 hielt Dr. med. Bracher, Zürich, am 28. April 1997 lediglich fest, der Versicherte klage über Schmerzen in der oberen BWS. Im Anschluss an den Unfall vom 22. Juni 2001 klagte der Beschwerdegegner über leichte Kopfschmerzen und Schmerzen im Nacken, rechts mehr als links und etwas in die rechte Schulter ausstrahlend (Bericht des Stadtspitals Waid Zürich vom 22. Juni 2001), später auch über Schmerzen an der HWS (Bericht des Dr. med. S.________ vom 18. Oktober 2001). Es besteht daher kein Anlass, bezüglich der natürlichen Kausalität nicht auf die Einschätzungen der Ärzte an der Rehaklinik X.________ abzustellen. 2.7 Zusammenfassend ist eine zusätzliche medizinische Abklärung nicht angezeigt. Bei diesem Ergebnis ist die Sache antragsgemäss an die Vorinstanz zurückzuweisen.