Citation: 9C_125/2022 E. A

Die Tarifsuisse AG erbringt Dienstleistungen für Krankenversicherer in den Bereichen Tarifstrukturen, Leistungseinkauf (u.a. Aushandlung von Preisen für die Leistungserbringung im ambulanten und stationären Bereich) und Leistungsmanagement (Wirtschaftlichkeitsprüfung, Tarifcontrolling). Sie nimmt unter anderem für ihre Muttergesellschaft, den Krankenkassenverband Santésuisse, Kontroll- und Interventionsaufgaben gemäss dem Krankenversicherungsgesetz wahr. Die A.________ AG betreibt das Spital B.________ und fakturiert den Krankenversicherern im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) unter zwei Zahlstellenregister- (ZSR-) Nummern. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2019 teilte die Tarifsuisse AG der A.________ AG mit, gemäss einer provisorischen Auswertung habe sie Computertomographien der Wirbelsäule (TARMED-Position 39.4100) im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 mehr als sieben Mal häufiger zulasten der Krankenversicherer verrechnet. Zudem sei praktisch dieselbe Anzahl von "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" (Tarifposition 39.4030) und "CT Neurokranium" (Tarifposition 39.4020) verrechnet worden. Dies erwecke den Eindruck, dass die beiden Leistungen häufig zusammen erbracht und fakturiert würden. Die um eine Stellungnahme gebetene A.________ AG signalisierte Gesprächsbereitschaft. Die Tarifsuisse AG teilte ihr am 28. Mai 2020 mit, sie beabsichtige, die fakturierten Computertomographien anhand der gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) detailliert zu analysieren. In diesem Zusammenhang bat die Tarifsuisse AG die Leistungserbringerin unter Hinweis auf die gesetzliche Auskunftspflicht (Art. 42 Abs. 3 KVG), zu 55 anonymisierten Rechnungen (hauptsächlich aus den Jahren 2018 und 2019), die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, jeweils "eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen Auftrages des Zuweisers" zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Da die Rechnungen hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisiert seien, bitte man darum, die einzureichenden Dokumente jeweils mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten zu ergänzen, damit die betreffenden medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten. Die Tarifsuisse AG übermittelte der A.________ AG auf deren Verlangen hin die Vollmachten der vertretenen Versicherer. Gleichzeitig kündigte sie an, die Akteneinsicht über ihren vertrauensärztlichen Dienst abzuwickeln, auch wenn dies an sich nicht erforderlich sei. Es gelte indes sicherzustellen, dass die medizinischen Argumente des Leistungserbringers von Anfang an genügend berücksichtigt würden. Die A.________ AG entgegnete, sie könne die Dokumentation zu den 55 Rechnungen nicht an die Tarifsuisse AG herausgeben, weil diese keine Aufgaben der sozialen Krankenversicherung wahrnehme und demzufolge auch nicht über einen Vertrauensarzt im Sinn des KVG verfüge. Abgesehen davon sei die verlangte summarische Aktenherausgabe für die Rechnungskontrolle im Einzelfall weder geeignet noch erforderlich. Im Rahmen der fallspezifischen Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von ärztlichen Behandlungen händige der Leistungserbringer medizinische Daten nur an den Vertrauensarzt des betroffenen Versicherers aus, damit der Schutz der Persönlichkeitsrechte der Patienten gewahrt bleibe. Für eine Diskussion der Abrechnungspraxis bei Computertomographien stehe man weiterhin zur Verfügung.