Citation: K 91/98 19.01.2000 E. 4

4.- Gestützt auf die Atteste des Hausarztes Dr. med. T.________ und die Schätzungen des Vertrauensarztes Dr. med. P.________ gingen die beschwerdegegnerische Krankenkasse wie auch die Vorinstanz davon aus, dass der Beschwerdeführer ab 30. September bis 2. Dezember 1994 zu 100 %, ab 3. Dezember 1994 bis 30. September 1995 zu 75 % und anschliessend noch zu 50 % arbeitsunfähig war. Auf dieser Grundlage ermittelten sie zunächst in auch vom Beschwerdeführer unbeanstandet gebliebener Weise den beim vertraglich vereinbarten versicherten Verdienst von Fr. 60'000. - resultierenden Taggeldanspruch. Unberücksichtigt blieb dabei, dass die ärztlich ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit zumindest teilweise auch Folge des laut Kollektivversicherungsvertrag vom 4. Oktober 1989 von der Versicherungsdeckung ausgeschlossenen Unfalles vom 24. Dezember 1984 war. Die Kasse sah sich deshalb vor das Problem gestellt, in welcher Weise diesem Vorbehalt Rechnung zu tragen ist. Diese im vorliegenden Verfahren immer noch ungeklärte und nachstehend zu beantwortende Frage beurteilt sich, da der zur Diskussion stehende Taggeldanspruch noch vor dem auf den 1. Januar 1996 erfolgten Inkrafttreten des neuen KVG entstanden ist, nach Massgabe des seinerzeit gültig gewesenen KUVG, der dazugehörigen Verordnungen und der damals geltenden Allgemeinen Versicherungs-Bestimmungen und Reglemente der OeKK. a) Bei den von der Kasse in der geschilderten Weise errechneten und provisorisch ausgerichteten Beträgen handelt es sich um die Leistungen, die der Beschwerdeführer - unter Vorbehalt einer allfälligen Überversicherung - beanspruchen könnte, wenn er auf Grund seiner Taggeldversicherung für die bestehende Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich entschädigt werden müsste. Soweit das kantonale Gericht die Kasse bei den so ermittelten Werten "behaften" will, ist damit für die betragsmässige Bestimmung der im vorliegenden Fall effektiv geschuldeten Taggelder noch nichts gewonnen, weil diese Beträge lediglich rechnerische Zwischenresultate darstellen, bei welchen der Vorbehalt bezüglich des am 24. Dezember 1984 erlittenen Unfalles noch keine Berücksichtigung gefunden hat. b) Diesem Umstand wollte die Kasse in ihrer Abrechnung vom 23. Januar 1996 begegnen, indem sie die von der Invalidenversicherung während der Dauer der anerkannten Taggeldberechtigung erbrachten Rentenleistungen unter dem Titel "Verrechnung" in Abzug brachte. aa) Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Verwendung des Ausdruckes "Verrechnung" sowohl durch die Parteien wie auch durch die Vorinstanz begrifflich unzutreffend ist, könnte von einer Verrechnung doch nur gesprochen werden, wenn dem Beschwerdeführer an sich zustehende Taggelder im Hinblick auf eine diesem gegenüber geltend gemachte Gegenforderung nicht ausbezahlt würden. Davon kann im vorliegenden Fall indessen nicht die Rede sein. In diesem Zusammenhang fehl geht insbesondere die anfängliche Berufung der Kasse auf Art. 19 der Verordnung III über die Krankenversicherung betreffend die Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände, welche Bestimmung - wie der Beschwerdeführer wiederholt und zu Recht eingewendet hat - ausschliesslich im Sinne von - vorliegend zum Vornherein nicht zur Diskussion stehenden - Vorleistungen erbrachte Krankenpflegekosten zum Gegenstand hat. bb) Abgesehen von der unrichtigen Bezeichnung als "Verrechnung" ist der von der Kasse vorgenommene Abzug der Rentenzahlungen der Invalidenversicherung von den Taggeldern, die ohne den ausbedungenen Vorbehalt geschuldet wären, gleich in mehrfacher Hinsicht nicht geeignet, zu einer korrekten Abwicklung des Versicherungsfalles zu führen. Die Leistungen der Invalidenversicherung und der zur Diskussion stehenden Taggeldversicherung weisen grundsätzlich unterschiedlichen Charakter auf, indem trotz gelegentlicher Überschneidungen einerseits nicht dieselben Risiken versichert sind und andererseits auch nicht dieselben Auswirkungen eines Schadensereignisses entschädigt werden. Während die Invalidenversicherung einen pauschalen Ausgleich für allgemein gesundheitsbedingte Beeinträchtigungen der - immer auf den gesamten in Frage kommenden Arbeitsmarkt bezogenen - Erwerbsfähigkeit bieten soll (BGE 112 V 130 mit Hinweis), zielt die Taggeldversicherung ausschliesslich auf die Absicherung wirtschaftlicher Einbussen zufolge einer durch ein versichertes Unfallereignis ausgelösten Reduktion der Arbeitsfähigkeit - in aller Regel im angestammten Tätigkeitsbereich - ab (BGE 114 V 283 Erw. 1c mit Hinweisen). Entsprechend beruhen denn auch die Leistungen der beiden Versicherungsarten auf völlig verschiedenen Bemessungsgrundlagen und sind deshalb betragsmässig kaum je auch nur annähernd gleichwertig. Besonders deutlich zeigt sich dies im vorliegenden Fall daran, dass die von der Kasse in Abzug gebrachten Rentenzahlungen auch die Zusatzrente für die Ehefrau und eine Kinderrente, mithin der Taggeldversicherung völlig fremde, vom versicherten Ereignis und dessen Folgen überdies unabhängige Leistungsbestandteile, beinhalten. Weiter ist zu beachten, dass die Leistungen der Invalidenversicherung und einer Unfalltaggeldversicherung nicht notwendigerweise nur alternativ zum Zuge kommen, sondern durchaus auch gleichzeitig nebeneinander und unter Umständen sogar durch ein einziges Ereignis ausgelöst zur Ausrichtung gelangen können. Festzuhalten ist demnach, dass die von der Invalidenversicherung während der Taggeldberechtigung erbrachten Rentenleistungen mit durch den Versicherungsvorbehalt ausgeschlossenen Taggeldansprüchen weder inhaltlich deckungsgleich noch betragsmässig vergleichbar sind, weshalb das Vorgehen der Krankenkasse einer sachgerechten Leistungsfestsetzung schon vom Ansatz her zuwiderlief. cc) Gegenstand des Vorbehalts im Kollektivversicherungsvertrag vom 4. Oktober 1989 bildeten einzig der Unfall vom 24. Dezember 1984 und dessen Folgen. Dies bedeutet, dass die Kasse insoweit keine Leistungspflicht trifft, als die Arbeitsunfähigkeit auf diesen Unfall zurückzuführen ist. Wenn nun die wegen der Einschränkung der Schultergelenksfunktion des Beschwerdeführers bestehende Arbeitsunfähigkeit verschiedenen Unfällen zuzuschreiben ist, von welchen einer unter den im Versicherungsvertrag enthaltenen Vorbehalt fällt, ist es unerlässlich, den Anteil der Arbeitsunfähigkeit festzustellen, der von diesem vorbehaltserfassten Unfall herrührt. Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass die Arbeitsfähigkeitsschätzungen der Dres. med. T.________ und P.________ demgegenüber die gesamthafte Beeinträchtigung des erwerblich relevanten Leistungsvermögens beschlagen und bisher eine Aufteilung nach Massgabe der ursächlichen Gesundheitsschädigungen unterblieben ist. Es ist daher nicht möglich, über die von der Kasse zu erbringenden Taggeldleistungen abschliessend zu befinden. Dazu ist zunächst medizinisch abklären zu lassen, inwiefern die jeweilige Arbeitsunfähigkeit ihren Grund in dem durch die Taggeldversicherung nicht gedeckten Unfall vom 24. Dezember 1984 hat. Die insoweit erforderliche Vervollständigung der Sachverhaltserhebung wird zweckmässigerweise von der beschwerdegegnerischen Krankenkasse zu veranlassen sein, wozu die Sache an diese zurückzuweisen ist. In Kenntnis der nach ärztlichen Stellungnahmen vorzunehmenden Ausscheidung des auf das nicht versicherte Unfallereignis vom 24. Dezember 1984 entfallenden Anteils der Arbeitsunfähigkeit wird die Kasse ihre Leistungen nach Massgabe der von der Taggeldversicherung zu entschädigenden weitergehenden Arbeitsunfähigkeit festsetzen können. Dabei wird sie ihre Leistungspflicht auch auf Grund von Ziff. 3.1. ihres Taggeldreglements nicht bereits ablehnen dürfen, wenn der von ihr zu entschädigende Anteil der Arbeitsunfähigkeit weniger als 50 % ausmacht, sondern erst wenn die gesamte Arbeitsunfähigkeit unter 50 % sinkt. Andernfalls käme die leistungsrelevante Mindestbeeinträchtigung unter Umständen derart hoch zu liegen, dass die Taggeldversicherung kaum je beansprucht würde, was sich mit dem von den Vertragsparteien angestrebten Versicherungsschutz nicht vereinbaren liesse. Dies hat zur Folge, dass die Kasse auch bezüglich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit weitergehende Auskünfte wird einholen müssen und die diesbezüglichen Erwägungen des kantonalen Gerichts hinfällig werden. c) Die Bemessung des Taggeldes für den vom Versicherungsschutz gedeckten Anteil der Arbeitsunfähigkeit hat auf der Basis des vereinbarten versicherten Verdienstes von jährlich Fr. 60'000. - zu erfolgen. Angesichts der aus den Akten hervorgehenden Unsicherheit der Parteien hinsichtlich der dieser Abmachung zukommenden Bedeutung sei klargestellt, dass diese Summe dem bei Vertragsabschluss angenommenen mutmasslichen Einkommen entspricht, das der Beschwerdeführer als vollständig Gesunder erzielen könnte. Entgegen der sowohl von der Kasse als auch vom Beschwerdeführer wiederholt in Betracht gezogenen Annahme, kann damit nicht der trotz vorbestandener Invalidität zusätzlich zur ausgerichteten Invalidenrente noch realisierbare Verdienst gemeint sein. Dieser hätte dem Versicherungsvertrag schon deshalb nicht zu Grunde gelegt werden können, weil es sich bei der damals vorhandenen Erwerbsunfähigkeit nicht um eine unveränderliche Grösse handelte und deren künftige Entwicklung nicht voraussehbar war. Deutlich zeigt dies die 1995 revisionsweise vorgenommene Erhöhung des Invaliditätsgrades. Die Erfüllung des Versicherungsvertrages würde sich als kaum praktikabel herausstellen, wollte man den versicherten Verdienst als einen in Abhängigkeit eines bereits reduzierten Leistungsvermögens festgesetzten Wert verstehen. Das dem Beschwerdeführer zustehende Taggeld wird deshalb entsprechend dem von der Versicherung gedeckten Anteil der Arbeitsunfähigkeit auf der Basis eines Jahresverdienstes von Fr. 60'000. - zu berechnen sein. Auf dieser Grundlage dürfte sich die von der Krankenkasse im Einspracheentscheid vom 29. September 1997 aufgeworfene Frage nach der Angemessenheit des vereinbarten versicherten Verdienstes kaum mehr stellen. Immerhin sei darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung im Unfallversicherungsbereich bei der Vereinbarung des versicherten Verdienstes eines Selbstständigerwerbenden allfälligen Einkommensschwankungen in der Weise Rechnung zu tragen ist, dass ein den effektiven Verhältnissen möglichst annähernd entsprechender Betrag festgesetzt und dieser bei langandauerndem, krassem Missverhältnis angepasst wird (RKUV 1994 Nr. U 183 S. 49 ff. Erw. 5); bei langanhaltendem grossem Missverhältnis zwischen versichertem Verdienst in der freiwilligen Versicherung und effektiven Einkommensverhältnissen kann im Versicherungsfall zur Vermeidung eines Versicherungsgewinns allenfalls eine Leistungskürzung in Betracht gezogen werden (RKUV 1994 Nr. U 183 S. 53 f. Erw. 6c). Zur Vermeidung einer Überversicherung auf Grund des Zusammentreffens der invalidenversicherungsrechtlichen Rentenleistungen mit den Taggeldern der Krankenversicherung ist im Übrigen Art. 26 KUVG zu beachten.