Citation: 5C.150/2006 06.11.2006 E. 2.3

2.3.1 Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG haben die Krankenversicherer ihren Versicherten mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes zu gewähren. Erfasst sind dadurch einzig Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang von Art. 34 KVG (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen) hinausgehen. Nur hinsichtlich solcher Leistungen ist der bisherige Versicherungsschutz garantiert (BGE 126 III 345 E. 3; 124 III 44 E. 1cc). Damit sind die Versicherer nicht zum Abschluss einer Zusatzversicherung verpflichtet, welche die Mehrkosten der ambulanten Behandlung bis zur Höhe des Privattarifs deckt, sofern dadurch nicht echte Mehrleistungen abgegolten werden (BGE 126 III 345 E. 4). Hingegen ist es mit der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht vereinbar, Spitalaufenthalte vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig waren (BGE 124 III 434 E. 3). Mit der Zusatzversicherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den Privattarifen abgedeckt werden. Die Grundversicherung hat denn auch lediglich für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals aufzukommen (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), nicht aber für den Aufenthalt in einer privaten oder halbprivaten Abteilung. 2.3.2 Soweit die Berufungsklägerin meint, die Zusatzversicherung für die Spitalpflege mit der Deckung "Allgemeine Abteilung ganze Schweiz" habe ihr die umfassende Wahlfreiheit zu gewährleisten beziehungsweise die daraus entstehenden Kosten zu decken, mag dies zwar dem Zweck einer Zusatzversicherung entsprechen. Zumindest aufgrund der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG ist der Krankenversicherer jedoch nicht verpflichtet, in jedem Fall eine derartige Zusatzversicherung anzubieten. Dass die KUVG-Zusatzversicherung "kombinierte Spitalversicherung" den Versicherten damals in der Praxis eine solche Wahlfreiheit zugestanden und die daraus folgenden Kosten übernommen hatte, steht gerade nicht fest. Abgesehen davon, dass sich die von der Berufungsklägerin angeführte Wahlfreiheit (Art.10.3 des Reglementes Krankenpflege-Grundversicherung) auf die Grundversicherung und nicht auf die Zusatzversicherung bezieht, gehen aus Art. 4 des Reglementes der kombinierten Spitalversicherung unter dem Titel "Versicherungsmöglichkeiten" nur die drei Leistungsgruppen sowie deren Abgrenzung hervor. Von einer Wahlfreiheit im Sinne der Berufungsklägerin ist hier nicht die Rede. Ob sie sich im Zeitpunkt ihres Spitalaufenthaltes, nämlich im Jahre 2005, noch auf die Übergangsregelung von Art. 102 Abs. 2 KVG berufen konnte, vermag daher im vorliegenden Fall offen zu bleiben. 2.4 Inwiefern die Zusatzversicherung für die von der Berufungsklägerin geltend gemachten Hospitalisationskosten aufkommen muss, bestimmt sich damit ausschliesslich nach Art. 13.1 lit. l AVB (01.1997). Art. 13 AVB trägt den Titel "Leistungsumfang". In Ziff. 1 lit. l heisst es: Wir bezahlen "die Kosten für die allgemeine Abteilung in öffentlichen und privaten Spitälern in der ganzen Schweiz, die sich auf der für uns verbindlichen Spitalliste nach KVG und auf der Liste der Spitäler mit von uns anerkanntem Tarif befinden, ohne Selbstbehalt auf die Y.________-Standardversicherung". 2.4.1 Die Vorinstanz hat hinsichtlich der Tragweite dieser Klausel keinen übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien festgestellt. Deren Auslegung richtet sich daher nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Dabei gelangen namentlich das Vertrauensprinzip sowie mit Bezug auf die AVB die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zur Anwendung, die vom Bundesgericht als Rechtsfrage frei überprüft werden (BGE 129 III 118 E. 2.5; BGE 130 III 686 E. 4.3.1 mit Hinweisen). 2.4.2 Der in Art. 13.1 lit. l AVB umschriebene Leistungsumfang erfasst die Versicherungsleistungen für den Aufenthalt in einer allgemeinen Abteilung eines (öffentlichen und privaten) Spitals in der Schweiz ohne Selbstbehalt auf die Y.________-Standardversicherung. Das Spital muss sich zudem auf der nach KVG verbindlichen Liste befinden. Dies setzt den Abschluss eines Tarifvertrages zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern beziehungsweise ihren Verbänden voraus, der von der jeweiligen Kantonsregierung und bei schweizweiter Geltung vom Bundesrat zu genehmigen ist. Wer Vertragspartei eines Tarifvertrages ist, regelt das Gesetz (Art. 46 KVG). Weder der einzelne Versicherte noch eine Organisation, die seine Interessen vertritt, gehören dazu. Die Klinik Z.________ findet sich auf der Spitalliste des Kantons A.________. Art. 13.1 lit. l AVB sieht im Weitern vor, dass Versicherungsleistungen nur für Spitäler ausgerichtet werden, mit denen Y.________ überdies einen Tarifvertrag abgeschlossen hat. Dies ist im Hinblick auf die Klinik Y.________ seit Anfang 2000 nicht mehr der Fall. Bei einem solchen Tarifvertrag handelt es sich ebenfalls um eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind auch hier weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise vertreten. Daraus folgt, dass Art. 13.1 lit. l AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschreibt, jedoch vorbehält, die Leistungserbringer durch den Abschluss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB durch den Versicherten hat dieser sich auch Art. 13.1 lit. l AVB unterworfen, womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, vorliegend der Spitäler, für die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer überlassen bleibt. Mit andern Worten, die jeweils massgebende Spitalliste wird vom Versicherer ohne Absprache mit seinen Versicherten festgelegt und abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Berufungsklägerin kann damit nicht gefolgt werden, wenn sie Art. 13.1. lit. l AVB dahin gehend auslegt, dass die Parteien bei Vertragsabschluss die Spitäler festgelegt haben, welche für eine allfällige spätere Behandlung in Frage kommen. Diese Sichtweise mag einem subjektiven Bedürfnis entsprechen, geht aber an der Realität sich ständig ändernder Verhältnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei. Zudem blendet die Berufungsklägerin aus, dass sie gerade nicht Partei eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages ist. Im Ergebnis hat die Vorinstanz demnach Art 13.1. lit. l AVB bundesrechtskonform ausgelegt. 2.5 Damit bleibt zu prüfen, ob die Berufungsklägerin ungeachtet von Art. 13.1 lit. l AVB in guten Treuen davon ausgehen durfte, dass ihr Aufenthalt in der Klinik Z.________ von der Berufungsbeklagten übernommen werde. 2.5.1 Gemäss den Feststellungen der Vorinstanz hätte der Berufungsklägerin genügend Zeit zur Verfügung gestanden, sich vor Eintritt in die Klinik Z.________ bei der Berufungsbeklagten über die Kostenübernahme zu informieren. Zudem sei sie über die Einstellung der Kulanzzahlungen für Aufenthalte in der genannten Klinik seitens der Berufungsbeklagten im Bilde gewesen. Gleichwohl habe sie sich für diese Heilanstalt entschieden. Gestützt auf diesen Sachverhalt durfte die Vorinstanz ohne Verletzung von Bundesrecht den Schluss ziehen, dass ein allfälliges Vertrauen der Berufungsklägerin in die Kostenübernahme rechtzeitig zerstört worden sei. Entscheidend fällt ins Gewicht, dass die Berufungsklägerin sich in Kenntnis der neuesten Praxis ihrer Versicherung und ohne Rücksprache mit ihr für den Klinikaufenthalt entschied, weshalb sie für ihre Dispositionen selber verantwortlich ist (zur Vertrauenshaftung: BGE 130 III 345 E. 2 mit Hinweisen). 2.5.2 Die Berufungsklägerin bringt dagegen vor, die Berufungsbeklagte hätte ihre jahrelangen Kulanzzahlungen nicht einstellen dürfen, da es keinen sachlichen Grund dafür gegeben habe. Mit dieser Sichtweise übergeht sie, dass die Haftung aufgrund von Art. 2 ZGB gemäss der angeführten Rechtsprechung sich immer auf ein konkretes Rechtsverhältnis bezieht. Hingegen besteht kein Anspruch auf Beibehaltung einer allgemeinen Praxis, ohne dass das Wissen und Verhalten des Betroffenen zu berücksichtigen ist. Diesbezüglich fehlt in der Berufungsschrift indessen jede Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil (Art. 55 Abs. 1 lit. c OG; BGE 116 II 745 E. 3). 2.5.3 Schliesslich sieht die Berufungsklägerin den Gleichbehandlungsgrundsatz verletzt (Art. 35 VVG), da die Versicherten in der Zeit bis zum 1. April 2005 Leistungen beziehen konnten, die ihr nun verweigert würden. Abgesehen davon, dass es vorliegend um die Anpassung einer Praxis und nicht um die Abänderung der AVB geht, sind der Berufungsklägerin ab einem bestimmten Zeitpunkt - ein Einzelfall ausgenommen - die selben Leistungen wie allen andern ausgerichtet worden. Mit dieser Begründung des angefochtenen Urteils setzt sie sich auch hier nicht auseinander, sondern erneuert ihren Standpunkt, dass eine einmal eingebürgerte Praxis nicht geändert werden dürfe. Dass dies nicht in allgemeiner Weise gegen das Gebot von Treu und Glauben verstösst, ist bereits vorangehend dargelegt worden.