Citation: U 89/03 04.05.2004 E. 3

3.1 Die Beschwerdegegnerin hat beim Unfall vom 21. Januar 1995 ein Distorsionstrauma (bzw. Hyperextensionstrauma) der HWS erlitten. Ob es sich angesichts des Unfallmechanismus (seitliche Kollision mit Drehbewegung des Fahrzeugs um die eigene Achse) um ein sogenanntes Schleudertrauma gehandelt hat, ist fraglich, kann indessen offen bleiben, weil jedenfalls eine schleudertraumaähnliche Verletzung vorliegt und die für die Unfallkausalität von Schleudertraumen der HWS geltende Rechtsprechung auch auf solche Verletzungen anwendbar ist (RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw, 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2). Die Beschwerdegegnerin hat unmittelbar nach dem Unfall über Schulter-, Hals- und Rückenbeschwerden geklagt. In der Folge sind weitere Symptome (Kopfschmerzen, Nausea, Schwindel, Konzentrationsstörungen) aufgetreten, welche zum typischen Beschwerdebild von Schleudertraumen und schleudertraumaähnlichen Verletzungen der HWS gehören (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Fraglich ist, ob die in der Zeit ab 1. Januar 2001 und bis zu dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids (BGE 116 V 248 Erw. 1a) vorhanden gewesenen Beschwerden noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 21. Januar 1995 standen. Weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328). Dieser hat nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen, sondern nur, dass die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben (Urteile E. vom 12. Dezember 2002 [U 247/02], H. vom 18. September 2002 [U 60/02] und O. vom 31. August 2001 [U 285/00]). 3.2 Gegenüber den Gutachtern des ZMB klagte die Beschwerdegegnerin über Schulter- und Nackenbeschwerden mit Ausstrahlungen in den linken Arm, lumbalen Schmerzen mit Ausstrahlungen bis zu den Füssen und Kraftlosigkeit im linken Bein, Kopfschmerzen, Schmerzen an der linken Halsseite, Nausea, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit, Schlafstörungen, erhöhte Ermüdbarkeit, Stimmungsschwankungen, Schluckbeschwerden, zeitweises Schwitzen, Hitzegefühle und anfallsweises "Herzrasen". Im Gutachten vom 7. Juni 2000 werden als Hauptdiagnosen ein chronisches zervikozephales Syndrom und eine linksseitig betonte generalisierte Tendomyopathie mit leichter bis mässiger depressiver Episode genannt. Als Nebendiagnose werden rezidivierende Lumboischialgien links bei Fehlhaltung und leichten degenerativen Veränderungen lumbosakral erwähnt. In der zusammenfassenden Beurteilung wird festgestellt, nach der beim Unfall vom 21. Januar 1995 erlittenen HWS-Distorsion sei es zu einem zervikalen Syndrom und sekundär zu einer Schmerzausweitung mit generalisierten Rückenschmerzen gekommen, welche heute als Tendomyopathie imponierten. Damit verbunden gewesen sei nach dem Unfall wahrscheinlich eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion, welche zeitweise abgeklungen sei, heute aber als leichte bis mässige Depressivität wieder vorhanden sei. Damit vereinbar seien die leichten kognitiven Defizite, welche psychoreaktiv seien und nicht auf eine organische Schädigung des Hirns zurückzuführen seien. Vereinbar mit den Schmerzen und der psychischen Belastung seien auch die vegetativen Symptome. Zur Unfallkausalität wird ausgeführt, anamnestisch sei die Versicherte vor dem Unfall an der HWS beschwerdefrei gewesen. Das zervikozephale Syndrom sei im Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten und typisch für einen Zustand nach Distorsion der HWS. Es müsse daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass das chronische zervikozephale Syndrom in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1995 stehe. Die generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie) sei ein Krankheitsgeschehen, welches zwar auch ohne den Unfall hätte auftreten können. Weil die Versicherte vor dem Unfall jedoch beschwerdefrei gewesen sei und die generalisierte Tendomyopathie auch als psychosomatischer Ausdruck der psychoreaktiven Komponente angesehen werden müsse, sei sie als indirekte Unfallfolge zu werten und stehe in diesem Sinne in einem wahrscheinlichen Zusammenhang mit dem Unfall. Dagegen stünden die Lumboischialgien nicht oder nur möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis. 3.3 Das Gutachten des ZMB beruht auf umfassenden (orthopädischen, neurologischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen) Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben und vermag in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und den Schlussfolgerungen zu überzeugen. Es erfüllt damit die für den Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Wie die Beschwerdeführerin selbst feststellt, rechtfertigt es sich, bei der Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes und der Unfallkausalität entscheidend auf dieses Gutachten abzustellen. Unbestritten ist, dass die noch bestehenden Nacken- und Schulterbeschwerden zumindest teilursächlich auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 337 Erw. 1; 117 V 360 Erw. 4). Entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde besteht sodann kein Anlass, die Diagnose einer Tendomyopathie (Fibromyalgie) und die von den Gutachtern angenommene Unfallkausalität dieses Leidens in Frage zu stellen. Die gleiche Diagnose hatte bereits der behandelnde Arzt Dr. med. A.________ erhoben (Berichte vom 23. Februar und 23. März 1995). Sie wurde auch vom beratenden Arzt der Beschwerdeführerin Dr. med. D.________ nicht in Frage gestellt. Es wird jedoch die Meinung vertreten, das Auftreten einer generalisierten Fibromyalgie bereits zwei Monate nach dem Unfall sei als aussergewöhnlich zu betrachten und deute auf psychogene Ursachen, welche eine psychosomatische Abklärung erforderlich machten. Diese auch von der behandelnden Ärztin Dr. med. O.________ empfohlene Untersuchung fand nicht statt. Es besteht jedoch kein Anlass, von der Beurteilung des ZMB abzugehen, wonach die Tendomyopathie als psychosomatischer Ausdruck der unfallbedingten psychoreaktiven Komponente (Depressivität) und damit als indirekte Unfallfolge zu werten ist. Dem steht nicht entgegen, dass die Tendomyopathie bereits kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten ist, weil dem Unfall und dessen Folgen auch nur auslösende Wirkung zukommen kann (vgl. MSD-Manual der Diagnostik und Therapie, 5. Aufl., München 1993, S. 145 ff.). Hinsichtlich der von den Gutachtern des ZMB als nicht unfallbedingt beurteilten Lumboischialgien ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, der natürliche Kausalzusammenhang mit dem Unfall sei zu bejahen, weil es schon kurze Zeit nach dem Unfall zu Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen an der ganzen Wirbelsäule gekommen sei und die Versicherte bezüglich der Lendenwirbelsäule (LWS) vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. Die Beschwerdeführerin bestreitet diese Feststellungen und beantragt, es sei ein Obergutachten anzuordnen oder von der Vorinstanz einholen zu lassen. Hiezu besteht indessen kein Anlass. Zwar stimmen die ärztlichen Angaben zur Kausalität der LWS-Beschwerden nicht durchwegs überein. Während Dr. med. A.________ und das Spitals X.________ (Bericht vom 8. Juli 1996) eine vorbestehende, durch den Unfall verstärkte Lumbalgie annahmen, verneinte Frau Dr. med. O.________ am 22. Oktober 1996 einen relevanten Vorzustand und sprach sich gegen eine getrennte Beurteilung der HWS- und LWS-Beschwerden aus. Gegenüber Dr. med. A.________ hatte die Beschwerdegegnerin allerdings angegeben, bereits vor dem Unfall gelegentlich an Lumboischialgien gelitten zu haben, welche seit dem Unfall stärker ausgeprägt seien. Die beratenden Ärzte Dr. med. D.________ und PD Dr. med. U.________ verneinen eine Unfallkausalität der LWS-Beschwerden, wobei Letzterer einen relevanten Vorzustand verneint, einen natürlichen Kausalzusammenhang des subjektiv zunehmend in den Hintergrund getretenen LWS-Syndroms mit dem Unfall jedoch nicht als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Der Neurologe Dr. med. M.________ beurteilt den Kausalzusammenhang als bloss möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich, wobei das Unfallereignis auch nicht als mitwirkende Ursache für den jetzigen Zustand gewertet werden könne. Nachdem die Klinik Y.________ die Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden als fraglich bezeichnet hatte, gelangten auch die Gutachter des ZMB zum Schluss, dass die noch bestehenden Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen seien. Als massgebend hiefür erachteten sie, dass schon vor dem Unfall Lumboischialgien bestanden hätten und der Unfallmechanismus sowie die Latenz der lumbalen Beschwerden gegen einen Zusammenhang mit dem Unfall sprächen. Diesbezüglich steht aber fest, dass die Versicherte bereits kurz nach dem Unfall an Schmerzen an der gesamten Wirbelsäule geklagt hat. Zudem hat es sich nicht um einen Auffahrunfall, sondern um eine seitliche Kollision (mit Drehbewegung des Fahrzeugs um die eigene Achse) gehandelt, was eine Verletzung der LWS begünstigt haben dürfte. Hinsichtlich der im Gutachten verneinten Unfallkausalität der LWS-Beschwerden, welche offenbar nicht mehr im Vordergrund stehen, bestehen deshalb begründete Zweifel. LWS-Beschwerden gehören nicht zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas und sind deshalb bezüglich ihrer Unfallkausalität gesondert zu beurteilen. Da sich die Beschwerden im Rahmen der Schmerzausweitung in Form generalisierter Rückenschmerzen manifestiert haben, sind sie möglicherweise als Symptom der unbestrittenermassen unfallkausalen Tendomyopathie zu verstehen und wären insofern ebenfalls unfallkausal. Die Frage kann jedoch offen bleiben, weil die Adäquanz der Unfallkausalität des gesamten Beschwerdebildes zu verneinen ist, wie sich aus dem Folgenden ergibt.