Citation: 9C_166/2022 E. 5.4.1

5.4.1. Die Screening-Methode gestaltet den "ersten Schritt" der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Sie besteht in einer zweistufigen Regressionsanalyse, mit der der Fallkostenindex der geprüften Praxis vorläufig bestimmt wird. Die Vereinbarung installiert auf der ersten Stufe die - die Patienten betreffenden - Morbiditätsindikatoren "Alter", "Geschlecht", "pharmazeutische Kostengruppen ( Pharmaceutical Cost Groups, PCG) ", "Franchisen" und "Spital- oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr". Auf der zweiten Stufe kommen die auf den Leistungserbringer bezogenen Faktoren "Facharztgruppe" und "Standortkanton" hinzu. Die Regressionsanalyse erlaubt es, anerkannte praxisspezifische Effekte zu standardisieren, d.h. die betreffenden Abweichungen auf den Durchschnittswert der betreffenden Vergleichsgruppe zu normieren. Durch eine solche Neutralisierung verhaltensunabhängiger kostenrelevanter Faktoren kann letztlich der Kosteneffekt einer unwirtschaftlichen Behandlung isoliert werden. Anhand von gewichtenden Regressionsparametern resp. -koeffizienten wird bestimmt, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität im konkreten Fall kostenwirksam ist. Dabei werden Abweichungen von den Durchschnittskosten der betreffenden Facharztgruppe, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind (dazu BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen). Die vertragliche Festlegung der Methodik und der in der Regressionsanalyse verwendeten Indikatoren und Faktoren dient einer gleichmässigen Identifizierung von Leistungserbringern mit erhöhten Kosten ("Verdachtsfälle"). Eine Einschränkung von Beweismitteln oder -themen ist damit nicht verbunden, zumal die Regressionsanalyse keine abschliessende Feststellung über die Wirtschaftlichkeit hervorbringt. Deswegen stellt sie auch keine Beweismethode dar (BGE 150 V 129 E. 5.3.2; vgl. aber die Kritik an der vertraglichen Umsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 59 KVG; ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 12 und 28 zu Art. 59 KVG).