Citation: U 309/01 10.07.2002 E. 4

4.- a) Nach der Rechtsprechung zur adäquaten Kausalität bei Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359) wird - wie bereits in Erw. 2 hievor ausgeführt - bei den unfallbezogenen Kriterien, welche in die Beurteilung miteinzubeziehen sind, auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet (BGE 117 V 367 Erw. 6a). Allerdings muss diesfalls das Vorliegen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung wie auch deren Folgen durch zuverlässige Angaben gesichert sein. Beschwerden und Befunde in der Halsregion oder an der HWS im Anschluss an ein Schleudertrauma der HWS müssen binnen 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten, damit sie diesem zugerechnet werden können. Auf Grund der medizinischen Erkenntnisse über die Latenzzeit ist es somit wichtig, was sich am Unfalltag und in der darauf folgenden Zeit zugetragen hat, wie genau die Angaben der verunfallten Person wiedergegeben wurden und was die Ärzte abgeklärt oder sonstwie festgestellt und - auch zeitlich fixiert - festgehalten haben (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29). Die Akten geben diesbezüglich zu Zweifeln Anlass. Über den Unfallhergang liegt zwar ein Polizeirapport (vom 14. September 1997) vor, der unter der Rubrik "Verletzungen" neben Prellungen im Schulter- und Brustbereich sowie Schürfungen und Platzwunden am Kopf auch - allerdings ohne nähere Beschreibung - die HWS aufführt. Da weder über die Erstversorgung im Spital X.________ in Deutschland noch über die ambulante Versorgung im Spital Y.________ medizinische Berichte vorliegen, ist unklar, was sich in der Latenzzeit nach dem Unfall zugetragen hat. Zudem ergeben die ärztlichen Unterlagen kein einhelliges Bild in Bezug auf das Vorliegen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung. Auf ergänzende Abklärungen kann indessen verzichtet werden, da - wie dargelegt (Erw. 2 hievor) - selbst in zuverlässig gesicherten Fällen mit Schleudertrauma oder äquivalenter Verletzung, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Dies gilt auch für Fälle, bei denen die im Anschluss an den Unfall aufgetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern eine selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung darstellen (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. b; vgl. auch BGE 126 V 118 f. Erw. 3c und Urteil F. vom 26. November 2001, U 409/00). b) aa) Die im Polizeirapport vom 14. September 1997 neben einer nicht näher beschriebenen HWS-Verletzung genannten Prellungen im Schulter- und Brustbereich sowie Schürfungen und Platzwunden am Kopf werden bereits im Arztzeugnis UVG des Dr. med. B.________ vom 20. September 1997 nicht mehr erwähnt. Er verneint im HWS-Fragebogen vom 21. Oktober 1997 vielmehr ausdrücklich, anlässlich der Erstuntersuchung Begleitverletzungen am Kopf erhoben zu haben. Wie Dr. med. M.________ im späteren Gutachten vom 27. Dezember 1999 schlüssig ausführt, dürften diese Weichteilverletzungen jedenfalls nach maximal sechs Wochen abgeheilt gewesen sein. Bezüglich der HWS-Distorsion ergab die bildgebende Diagnostik am 14. September 1997 diskrete Abweichungen im Bereiche der hinteren Wirbelkörper- und Spinolaminarlinie C 3/4 (im Sinne einer diskreten Retrolisthese), während die MRI-Untersuchung der HWS vom 7. Oktober 1997 und diejenige des Schädels vom 10. Oktober 1997 keine pathologische Befunde (mehr) zeigten. Im HWS-Fragebogen vom 21. Oktober 1997 führte Dr. med. B.________ verschiedene zum typischen Beschwerdebild einer HWS-Verletzung gehörende Gesundheitsschädigungen wie Schwindel, Spontanschmerz Kopf okzipital, Spontanschmerz Nacken links/rechts mit Ausstrahlung Schulter und Arm links sowie Bewegungseinschränkung HWS auf. Zudem erhob der Arzt den Befund eines beeinträchtigten psychischen Zustandes und stellte die Begleitdiagnose einer reaktiven Depression. bb) Diese medizinischen Berichte zeigen auf, dass in der Folge die zum Beschwerdebild einer HWS-Verletzung gehörenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen zunehmend gegenüber anderen Krankheitsbildern, insbesondere auch einer psychischen Problematik, in den Hintergrund traten. Dr. med. A.________ hält in seinem Gutachten vom 28. April 1998, also rund sieben Monate nach dem Unfall, fest, die Versicherte wirke in ihrem Antrieb reduziert, schwung- und kraftlos sowie in ihrer Präsenz teilweise eingeschränkt. Ihr Verhalten wirke regredierend, indem sie sich von ihrem Ehemann - weit mehr als von ihrer körperlichen Störung her erklärbar sei - behilflich sein und umsorgen lasse. Sie biete ihre Beschwerden appellativ-aufmerksamkeitserheischend dar. Die nun noch geltend gemachten Kopf- und Nackenschmerzen liessen sich nicht mit den klinisch sowie radiologisch spärlich objektivierbaren Befunden begründen und auch für eine namhafte Einschränkung der HWS bestünden keine Anhaltspunkte. Die Hypodysästhesie der rechten Körperhälfte dürfe im Rahmen eines funktionellen Hemisyndroms interpretiert werden. Die motorischen Störungen seien in der von der Patientin dargelegten Art untypisch für organneurologische Störungen, dies auch angesichts des unauffälligen Schädel-MRI. Hauptverantwortlich für den ungünstigen, prolongierten Heilungsverlauf scheine ihm eine wesentliche Überlagerung der körperlichen Unfallfolgen zu sein, indem es offensichtlich zur Ausbildung einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie - von dieser unabhängig - auch zu einer mangelhaften Verarbeitung und Bewältigung der Unfallfolgen aus psychosozialen Gründen gekommen sei. Im Austrittsbericht der Rehaklinik Z.________ vom 5. August 1998 wurden aus physikalisch-funktioneller Sicht eine somatoforme Schmerzstörung mit klinischer Manifestation ähnlich einer Fibromyalgie sowie eine kombinierte Kopfschmerzsymptomatik diagnostiziert, beides überlagert durch eine subsyndromal ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung (Anpassungsstörung) und eine dissoziative Störung, die im Rahmen des psychosomatischen Konsiliums (vom 16. Juli 1998) durch die Dres. med. R.________ und K.________ erhoben worden waren. Objektivierbare neurologische Defizite konnten bei der Untersuchung jedoch keine festgestellt werden. Im Vordergrund der Symptomatikunterhaltung stand nach Einschätzung der Ärzte der Rehaklinik mit grosser Wahrscheinlichkeit die psychogene Problematik, bei vorliegender Anpassungsstörung und dissoziativer Störung (Konversionsstörung). Der Hausarzt Dr. med. B.________ hielt im Bericht vom 4. September 1998 fest, dass seines Erachtens ein schweres posttraumtisches Zervikalsyndrom vorliege und eine Aufteilung der psychischen und somatischen Beschwerden in Unfallfolgen und Krankheit nicht möglich sei. Im Bericht vom 16. April 1999 erwähnte derselbe Arzt einen unruhigen Schlaf, häufige Kopfschmerzen, nuchale Verspannungen mit brettharter Muskulatur, traurige Grundstimmung, keine Belastbarkeit, keine Spannungstoleranz, hochgradige Verspannung der gesamten Schultergürtel-Muskulatur mit auffälliger Druckdolenz der Muskulatur im Bereich des Schulter-Nacken-Gürtels sowie eine depressive Grundstimmung; im Übrigen sei eine psychiatrische Behandlung noch nicht begonnen worden. Im Gutachten vom 27. Dezember 1999 erhob Dr. med. M.________ Befunde, die insgesamt die ACR-Kriterien einer so genannten Fibromyalgie erfüllen, deren Kardinalkriterien chronische, weit verbreitete Schmerzen sowie myofasziale Druckpunkte und deren Charakteristika Müdigkeit, Schlafstörungen, Steifigkeit, Parästhesien, Kopfschmerzen, Depression, Angst u.a. mehr sind. Die von der Beschwerdeführerin geschilderten Symptome seien im Weiteren nicht sehr whiplash-spezifisch (Symptome des Schleudertraumas nach Grifka: Muskelhartspann in der Schulter-Nackenregion, diffuse Schmerzausstrahlung im Hinterhaupt-, BWS- und Schulter-Armbereich, Schluckbeschwerden, Sehstörungen, Schwindelgefühl, Tinnitus, Übelkeit, Schlafstörungen, Vigilanzstörungen, Konzentrationsstörungen). Er stellte die Diagnose einer Fibromyalgie mit Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung. cc) Der relevante Sachverhalt ist in medizinischer Hinsicht gut dokumentiert. Es liegen zahlreiche ärztliche Stellungnahmen aus verschiedenen Fachbereichen vor, welche umfassend über die Entwicklung des Gesundheitszustandes seit dem erlittenen Unfall Auskunft geben. Dies gilt nicht nur für die somatische, sondern auch für die psychische Problematik. Von der Anordnung weiterer Untersuchungen und der Einholung einer - von der Beschwerdeführerin eventualiter beantragten - zusätzlichen Expertise ist daher abzusehen. Die ärztlichen Berichte verdeutlichen, dass bei der Versicherten zunächst zwar die für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerden wenigstens teilweise vorhanden waren, diese aber schon nach wenigen Monaten zunehmend von einer psychischen Problematik überlagert wurden. Bereits Dr. med. A.________ beschrieb in seinem Gutachten vom 28. April 1998 die dominierende psychische Problematik und auch für die Ärzte der Rehaklinik Z.________ standen im Juni/Juli 1998 nicht mehr die teilweise noch erhobenen typischen HWS-Beschwerden, sondern die psychisch überlagerte somatoforme Schmerzstörung mit klinischer Manifestation ähnlich einer Fibromyalgie im Vordergrund. Schliesslich diagnostizierte Dr. med. M.________ mit Gutachten vom 27. Dezember 1999 eine Fibromyalgie, bei welcher den typischen HWS-Beschwerden keine wesentliche Bedeutung zukommt. Auch der Hausarzt Dr. med. B.________ anerkannte eine psychische Problematik, obwohl er insbesondere im Bericht vom 16. April 1999 primär die somatischen, teilweise typischen HWS-Beschwerden erwähnte; allerdings setzte er sich mit den einlässlich begründeten Beurteilungen durch Dr. med. A.________ (vom 28. April 1998) und der Rehaklinik Z.________ (vom 5. August 1998) nicht auseinander. Insgesamt ist in Würdigung der schlüssigen und nachvollziehbaren medizinischen Aktenlage davon auszugehen, dass Ende Dezember 1999 die typischen HWS-Beschwerden, soweit teilweise überhaupt noch vorhanden, klar im Hintergrund standen. Prägend war vielmehr die psychische Problematik mit der sich (auch) daraus entwickelten Fibromyalgie, die als selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung zu betrachten ist. Die Adäquanzbeurteilung hat deshalb nach den in BGE 115 V 133 festgelegten Kriterien zu erfolgen.