Citation: 2P.134/2003 06.09.2004 E. 6

6.1 Les recourants prétendent qu'en l'espèce, la restriction apportée à la liberté économique viole l'art. 36 al. 1 Cst. Ils allèguent le défaut de base constitutionnelle et l'absence de loi formelle au niveau cantonal. Ils font valoir que la restriction en cause ne repose pas sur une norme suffisamment claire et précise. On rappellera d'abord qu'en vertu de l'art. 191 Cst., le Tribunal fédéral est lié par l'art. 55a LAMal, qui a donné au Conseil fédéral un pouvoir d'appréciation étendu. Lorsque les recourants se plaignent d'un défaut de base constitutionnelle, ils se réfèrent aux conditions auxquelles l'art. 94 al. 4 Cst. soumet les dérogations au principe de la liberté économique. L'art. 36 al. 1 Cst., quant à lui, exige que les restrictions des droits fondamentaux reposent sur une base légale, mais pas sur une base constitutionnelle. Or, comme on l'a vu (consid. 3.1, ci-dessus), les recourants ne peuvent pas déduire de droit de l'art. 94 al. 4 Cst. en l'espèce. Le moyen qu'ils tirent d'un prétendu défaut de base constitutionnelle n'est donc pas recevable. Les recourants développent toute une argumentation tendant à démontrer que l'art. 55a LAMal déléguerait des compétences parallèles et interdépendantes au Conseil fédéral et aux cantons, qui dès lors devraient les exercer en prenant des lois formelles; de plus, le Conseil fédéral aurait subdélégué sans droit des compétences aux cantons. Il ressort de ce qui précède (consid. 4.3, ci-dessus) que les recourants ont mal interprété l'art. 55a LAMal, notamment en ne tenant pas compte des précisions apportées par les débats parlementaires; en outre, ils ont déduit des conséquences erronées de cette interprétation. C'est donc à tort, comme cela ressort de la jurisprudence (ATF 130 I 26 consid. 5.3.2.2 p. 49), qu'ils prétendent que la limitation de l'admission à pratiquer la médecine à la charge de l'assurance-maladie obligatoire nécessiterait une base légale formelle supplémentaire au niveau cantonal. Les recourants se plaignent que l'Ordonnance viole l'art. 55a LAMal et reprochent en particulier au Conseil fédéral d'avoir failli à la mission que lui avait confiée le législateur fédéral dans l'établissement des critères permettant de juger de l'existence d'un besoin. Le Tribunal fédéral a déjà réfuté cette critique (ATF 130 I 26 consid. 6.3.1.1 p. 51). Si le Conseil fédéral n'a pas donné de critères généraux pour déterminer les besoins, il a fixé des nombres limites correspondant plus ou moins à la situation du moment, qu'il considère implicitement comme conformes aux besoins existants. Cette solution est défendable, d'autant plus qu'elle doit durer trois ans au maximum et présente l'avantage de la simplicité. Ainsi, le Conseil fédéral a respecté la délégation de compétence contenue à l'art. 55a LAMal: il n'a pas outrepassé le pouvoir d'appréciation étendu dont il disposait, ni trahi la volonté du législateur fédéral (ATF 130 I 26 consid. 6.3.1.1 p. 51). Au demeurant, ce qui vient d'être dit à propos du critère établi par le Conseil fédéral pour déterminer les besoins existants est aussi valable pour la méthode utilisée par le Conseil d'Etat, même si les chiffres qu'il a retenus n'échappent pas à tout reproche. Mandaté par le Service de la santé publique du canton de Vaud, Yves Eggli a analysé les données vaudoises en relation avec la clause du besoin et établi un rapport à ce sujet. Ce mandataire s'est fondé sur différentes sources de renseignements et a procédé à une analyse critique des données, de sorte qu'on ne saurait qualifier d'arbitraire son rapport qui a servi de base de travail au Conseil d'Etat. En outre, ce genre d'étude comporte inévitablement une proportion d'inexactitudes, voire d'erreurs. Cette proportion aurait peut-être été réduite si la SVM et l'ASMAV avaient collaboré à l'établissement des chiffres susmentionnés. Cependant, il ressort du dossier que la SVM a refusé en fait de participer à l'établissement ou à la correction de ces chiffres. Il n'en reste pas moins que la proportion d'inexactitudes en cause ici ne confine pas à l'arbitraire. Enfin, il est inhérent à une prévision étatique des besoins que les autorités disposent d'une certaine marge d'appréciation parce que les besoins à couvrir ne peuvent en définitive jamais être établis de façon totalement exacte et objective. Seul un usage contraire au droit des compétences ainsi attribuées pourrait justifier une intervention judiciaire en la matière. Dans le cas particulier, on ne saurait déduire que le Conseil d'Etat a outrepassé les compétences que confèrent aux cantons l'art. 55a LAMal et l'Ordonnance du seul fait que les chiffres retenus ne correspondent probablement pas exactement à la situation actuelle. En conclusion, pour autant que le moyen tiré d'une prétendue violation du principe de la légalité (art. 5 al. 1 et 36 al. 1 Cst.) soit recevable, il n'est pas fondé. 6.2 Selon les recourants, la limitation de l'admission à pratiquer la médecine à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ne serait pas justifiée par un intérêt public (cf. art. 36 al. 2 Cst.), parce qu'elle ne reposerait pas sur des motifs de sécurité publique, de santé publique ou de politique sociale. Cette restriction apportée à la liberté économique vise à freiner l'augmentation des coûts de la santé et, par conséquent, des primes d'assurance-maladie. Il est de notoriété publique que cette hausse pose un sérieux problème financier à de nombreux ménages. L'objectif poursuivi relève donc de la politique sociale et est admissible (ATF 130 I 26 consid. 6.2 p. 50). Ainsi, la restriction contestée répond bien à un intérêt public, de sorte que le grief des recourants n'est pas fondé. 6.3 Les recourants allèguent la violation du principe de la proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 et 36 al. 3 Cst.), selon lequel le moyen choisi, propre à atteindre le but poursuivi, doit être celui qui porte l'atteinte la moins grave aux intérêts privés, compte tenu du résultat escompté du point de vue de l'intérêt public (ATF 127 II 306 consid. 8 p. 317; 125 I 474 consid. 3 p. 482). Dans la mesure où les recourants font valoir que la limitation de l'admission à pratiquer la médecine à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ne respecte pas le principe de la proportionnalité, on rappellera que le Tribunal fédéral est lié par la réglementation attaquée en tant qu'elle est couverte par l'art. 55a LAMal, d'après lequel ladite admission doit dépendre du besoin. L'autorité de céans peut seulement vérifier si le Conseil fédéral et le Conseil d'Etat ont respecté le principe de la proportionnalité en usant du pouvoir d'appréciation dont ils disposaient. La mesure critiquée ne se rapporte pas directement à l'exercice de la profession de médecin, mais à l'admission au système d'assurance sociale qui, comme tel, est largement soustrait à la liberté économique (cf. consid. 3.2, ci-dessus) et dans le cadre duquel il existe un intérêt de politique sociale important à une intervention étatique visant à limiter les coûts de la santé (cf. consid. 6.2, ci-dessus). On soulignera d'emblée que le simple fait que d'autres mesures pourraient entraîner une baisse des coûts de la santé ne saurait suffire à annuler l'arrêté cantonal (ATF 130 I 26 consid. 6.3.4.1 p. 55). Selon l'art. 55a LAMal, la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ne touche pas les médecins déjà installés (ATF 130 I 26 consid. 6.3.3.1 p. 53). Toutefois, cette limitation ne porte pas atteinte à la neutralité entre concurrents, respectivement au principe de l'égalité de traitement entre personnes appartenant à la même branche économique, même si elle assure une certaine protection des médecins en place face aux nouveaux concurrents. En effet, selon la jurisprudence (ATF 130 I 26 consid. 6.3.3.1 p. 53), une telle mesure de politique sociale n'est pas critiquable du seul fait qu'elle a un effet indirect envers les concurrents: des intérêts publics légitimes peuvent justifier un traitement inégal proportionné; ce qui est prohibé, c'est une intervention dans la concurrence non justifiée par un intérêt public. Or, l'accès aux biens économiques régis par l'Etat est naturellement limité. Un traitement absolument égal n'est pratiquement pas possible. Dès lors, l'égalité de traitement tend à établir un équilibre permettant à tous les concurrents de participer au jeu économique, soit à ceux qui exercent déjà une activité de médecin indépendant et à ceux qui projettent d'en exercer une (ATF 130 I 26 consid. 6.3.3.2 p. 53/54). Le Tribunal fédéral a déjà relevé (ATF 130 I 26 consid. 6.3.3.3 p. 54), d'une part, qu'il ne serait pratiquement pas compatible avec la liberté économique de fermer complètement et durablement l'accès du marché aux nouveaux concurrents et, d'autre part, qu'une restriction temporaire applicable aux médecins déjà installés serait nettement plus dommageable qu'une limitation touchant ceux qui projettent d'ouvrir un cabinet. Il a considéré qu'un privilège limité dans le temps des médecins en place était admissible, d'autant que le législateur fédéral avait restreint à trois ans au maximum la durée d'une limitation de l'admission à pratiquer la médecine à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Cette mesure était compatible avec le principe de l'égalité de traitement entre concurrents et respectait le principe de la proportionnalité. Cette jurisprudence est applicable en l'espèce. L'arrêté cantonal pose le principe qu'à partir du 4 juillet 2002, les médecins sont soumis à la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (art. 3 al. 1 et 2 de l'arrêté cantonal). Ce faisant, il reprend purement et simplement la mesure instaurée par l'art. 55a LAMal et aménagée par l'Ordonnance. A cet égard, le Tribunal fédéral est lié par l'art. 191 Cst. (cf. consid. 2.3, ci dessus). Pour le surplus, l'arrêté cantonal énumère les exceptions dont les médecins soumis à la limitation peuvent se prévaloir (art. 3 al. 3 de l'arrêté cantonal). Les recourants développent une argumentation tendant à démontrer que la limitation de l'admission à pratiquer la médecine à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ne respecterait pas le principe de la proportionnalité. En revanche, ils ne prétendent pas que les exceptions à la limitation prévues par l'arrêté cantonal porteraient atteinte à l'égalité de traitement entre concurrents et violeraient le principe de la proportionnalité. Ainsi, les recourants s'en prennent essentiellement au fondement de la restriction de la liberté économique qui figure à l'art. 55a LAMal, disposition qui lie le Tribunal fédéral (art. 191 Cst.). De toute façon, les moyens que les recourants tirent d'une prétendue violation du principe de la proportionnalité ne sont pas fondés. En effet, le nombre de fournisseurs de prestations n'est pas, il est vrai, le seul facteur important influant sur les coûts de la santé, mais il existe vraisemblablement un certain rapport entre la densité médicale et ces coûts, comme cela ressort d'une étude versée au dossier (Pierre Gilliand, Démographie médicale en Suisse: évolution, situation présente et perspectives, in Cahiers de Sociologie et de Démographie Médicales 2001 p. 117 ss). En outre, les autres facteurs (évolution démographique, vieillissement de la population, survenance de maladies inconnues, apparition de nouvelles techniques de traitement ou de diagnostic de plus en plus complexes, pointues et chères, augmentation du prix des médicaments, exigences accrues des patients, etc.), du reste non négligeables, que les recourants mentionnent sont des éléments sur lesquels on n'a que peu de prise. Par ailleurs, les intéressés ne démontrent pas que les mesures qu'ils préconisent (mesures pour inciter la population à être plus raisonnable dans le choix des traitements, à utiliser des médicaments génériques et à recourir au médecin de famille, contrôle de l'activité des compagnies d'assurance, étude du catalogue des prestations remboursées ainsi qu'augmentation des franchises) porteraient une atteinte moindre aux intérêts privés qu'elles toucheraient. Au demeurant, on ne saurait nier que la population est déjà - et depuis longtemps - encouragée à réduire les coûts de la santé dans le sens indiqué par les recourants. Enfin, les intéressés oublient que les médecins déjà installés ont assurément aussi connu des conditions de travail "inhumaines" comme les médecins touchés par l'arrêté cantonal, à l'exception des médecins qui n'avaient pas totalement achevé leur formation au moment où le statut des médecins assistants a été modifié. Le grief de violation du principe de la proportionnalité doit donc être rejeté, s'agissant du contrôle abstrait de l'arrêté cantonal. Il n'en reste pas moins que si, dans un cas particulier, l'application de l'arrêté cantonal semblait violer ledit principe, l'intéressé pourrait recourir contre la décision qui le léserait, à ses yeux. 6.4 Les recourants soutiennent que la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire prive de toute substance la liberté économique en violation de l'art. 36 al. 4 Cst. Ils étayent leur argumentation sur l'agressivité et la brutalité de la mesure contestée qui fermerait l'accès à l'exercice d'une profession qui exige une formation, des sacrifices et des investissements particulièrement importants. En réalité, l'arrêté cantonal ne touche pas l'essence de la liberté économique des recourants. En effet, comme on l'a vu ci-dessus (consid. 5), il n'empêche aucun médecin d'ouvrir un cabinet médical. Il n'a d'incidence que sur l'admission de ces médecins en tant que fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 LAMal. En outre, il n'a d'effet que sur l'activité de médecin indépendant, mais n'intervient pas dans celle de médecin dépendant. Le moyen que les recourants tirent d'une prétendue violation de l'art. 36 al. 4 Cst. doit donc être rejeté.