Citation: 5C.150/2006 06.11.2006 E. 2

Anlass zur Berufung gibt die Frage der Leistungspflicht der Zusatzversicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer Klinik, mit der kein Tarifvertrag mehr besteht. 2.1 Die Vorinstanz stellte fest, dass die Klinik Z.________ unter der Herrschaft des KUVG als Heilanstalt anerkannt war und nunmehr als zugelassener Leistungserbringer nach KVG auf der Spitalliste des Kantons A.________ aufgeführt sei. Der Leistungsauftrag laute auf Akutpsychiatrie und Assessment für Frauen. Die Klinik führe eine Allgemeinabteilung, eine Halbprivatabteilung und eine Privatabteilung. Auf Ende 1999 habe Y.________ den zwischen dem Kantonalverband A.________ Krankenkassen und der Klinik Z.________ bestehenden Tarifvertrag gekündigt. Ab Anfang 2000 habe sie für Versicherte nach Y.________-Standardversicherung, Allgemeine Abteilung ganze Schweiz, 25% der nach Abzug der OKP-Referenztaxe verbliebenen Restkosten übernommen, was gemäss der Regelung der kombinierten Spitalversicherung, Art. 5.3 Reglement Ausgabe Januar 1995, dem Leistungsumfang für die Deckung Allgemeine Abteilung bei Hospitalisation auf der Privatabteilung entsprochen habe. Am 6. Mai 2002 habe Y.________ der Klinik Z.________ mitgeteilt, dass sie zwar bei ausserkantonalen Y.________-standardversicherten Patientinnen die allgemeine Abteilung der Klinik nicht anerkenne, indes ohne Anerkennung einer Rechtspflicht in solchen Fällen eine Tagespauschale von maximal Fr. 358.-- (einschliesslich OKP-Pauschale) vergüte. Am 6. April 2004 habe sie sich zudem bereit erklärt, rückwirkend auf den 1. Oktober 2003 die volle Tagespauschale von Fr. 460.-- zu vergüten. Mit Schreiben vom 3. und 4. März 2005 habe Y.________ der Klinik Z.________ mitgeteilt, dass sie ab 1. April 2005 die bisher freiwillig zu den OKP-Pauschalen geleisteten Beiträge nach VVG nicht mehr übernehme. Ab diesem Zeitpunkt würden keine Kostengutsprachen mehr erteilt. Die Versicherten seien durch die Zustellung des Versichertenmagazins über die jeweils geltende Spitalliste informiert worden. Gestützt auf diese Feststellungen gelangte die Vorinstanz zum Schluss, dass Y.________ im vorliegenden Fall keine Kostengutsprache habe erteilen müssen. Die in Art. 102 Abs. 2 KVG verankerte Bestandesgarantie bezwecke lediglich, den Versicherten vor einer Verschlechterung der Deckung infolge des Übergangs vom KUVG zum KVG zu bewahren. Hingegen beziehe sich diese Regelung nicht auf die Leistungserbringer. Auf das Feststellungsbegehren werde infolge Verwirkung der hier anwendbaren zweijährigen Frist ab Erhalt des neurechtlichen Versicherungsvertrages samt AVB nicht eingetreten (Art. 102 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 46 Abs. 1 VVG sowie Art. 12 VVG). Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme ergäben sich aus Art. 13.1 lit. l AVB, wonach die Behandlung in der allgemeinen Abteilung öffentlicher oder privater Spitäler in der ganzen Schweiz gedeckt sei, soweit sich die Klinik auf der kantonalen Spitalliste und der Liste der Y.________ befänden. Die aktuellen Spitallisten stellten keinen Bestandteil der AVB dar und könnten daher im Rahmen des Vertragszwecks und der bestehenden Leistungen jederzeit angepasst werden, ohne dass dadurch eine Vertragsänderung bewirkt werde. Die Behandlungsmöglichkeit zu vollem Tarifschutz in jeder beliebigen Klinik in der Schweiz sei zu keinem Zeitpunkt Vertragsinhalt gewesen. Die Klägerin habe überdies keine Veranlassung gehabt, von einer Behandlung auf Kosten der Zusatzversicherung in der Klinik Z.________ auszugehen, sei sie doch über den Widerruf der Kulanzzahlungen vor Eintritt in die Klinik Z.________ im Bilde gewesen. Schliesslich richte die Beklagte seit 1. April 2005 grundsätzlich keine Leistungen an Y.________-Standardversicherte für die Behandlung in Kliniken aus, die nicht auf ihrer Liste stünden. Damit stelle sich die Frage der Gleichbehandlung mit andern Versicherten nicht. 2.2 Die Berufungsklägerin hält dafür, dass die Vorinstanz im Rahmen der Vertragsauslegung das Vertrauensprinzip verletzt habe. Damit werde das Vorgehen der Y.________ - nach Vertragsabschluss die Anerkennung der Klinik Z.________ als wählbares Spital zu widerrufen und sämtliche Leistungen zu verweigern - von der Vorinstanz in Verletzung von Bundesrecht geschützt. Zudem habe sich Y.________ rechtsmissbräuchlich verhalten und das Gleichbehandlungsgebot verletzt, indem sie ohne sachlichen Grund nach Auslaufen des Tarifvertrages ihre jahrelangen Kulanzzahlungen per 1. April 2005 eingestellt habe.