Citation: U 178/06 26.04.2007 E. A

F.________ exerçait la profession de mécanicien sur automobiles. Le 1er avril 1998, une voiture a été mise en mouvement inopinément dans l'atelier où il travaillait et l'a renversé. Il a ressenti des douleurs dans le genou, vraisemblablement à la suite d'un mouvement de valgus forcé. Un traitement conservateur de quelques jours, associant des bandages à un ménagement fonctionnel, a fait régresser les douleurs dans un premier temps, mais des épisodes de craquement et d'instabilité ont conduit le docteur R.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, à pratiquer une arthroscopie le 29 juin 1998. Lors de cette intervention, il a constaté une rupture du ligament croisé antérieur et pratiqué une résection du moignon du croisé antérieur, en vue de préparer une prochaine opération de plastie ligamentaire (lettre du 18 juin 1998 du docteur R.________ à la doctoresse K.________, compte rendu opératoire du 29 juin 1998). Le docteur R.________ a attesté une incapacité de travail totale depuis le 3 juin 1998 et l'employeur de F.________ a annoncé l'accident à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents. Cette dernière a pris en charge le traitement médical et alloué des indemnités journalières. Le 18 septembre 1998, le docteur R.________ a pratiqué une nouvelle arthroscopie en vue de réaliser une plastie du ligament croisé antérieur, sous rachi-anesthésie. En cours d'intervention, lors du forage du tunnel fémoral, «une échappée instrumentale» s'est produite, «la tarrière canulée poussant la broche pilote au lieu de coulisser [...], provoquant une sortie de cette broche au bord interne du creux poplité en blessant le doigt de l'opérateur». Après un contrôle arthroscopique de la bonne situation du tunnel fémoral, le docteur R.________ a poursuivi l'opération. Au moment du lâcher du garrot, il a constaté un important saignement venant du genou lui-même. Les constantes du patient n'étaient pas perturbée. Le docteur R.________ a décidé de terminer rapidement l'opération en fixant le greffon non pas, comme prévu initialement, par des vis d'interférence, mais simplement par une vis avec rondelle fémorale et une autre tibiale, autour desquelles il a noué le fil de traction. Après fermeture des différentes incisions, le docteur R.________ a constaté une absence de pouls au niveau du pied ainsi qu'un gradient thermique marqué entre la cuisse et la jambe. Une artériographie a confirmé la nécessité d'une exploration vasculaire d'urgence (compte rendu opératoire du 18 septembre 1998 du docteur R.________). Le docteur M.________, spécialiste en chirurgie cardiaque et vasculaire, a réalisé cette nouvelle intervention chirurgicale. Il a posé le diagnostic d'ischémie du membre inférieur droit sur rupture sèche de l'artère poplitée moyenne et thrombo-embolie péronéo-tibiale postérieure ainsi que déchirure veineuse poplitée partielle, et a procédé à une résection de l'artère poplitée moyenne par un greffon veineux saphène interne inversé, après thrombo-embolectomie fémorale poplitée et péronéo-tibiale postérieure (rapport opératoire du 18 septembre 1998 du docteur M.________). Après ces interventions, de nombreux examens ont été pratiqués en urgence en raison d'une suspicion d'hémoptysie, de manière à éliminer tout risque d'embolie pulmonaire par suite d'une éventuelle thrombose veineuse de la jambe droite. Les examens se sont toufefois révélés négatifs et l'évolution a été favorable sur le plan vasculaire. En revanche, une instabilité ligamentaire a persisté. Une physiothérapie de mobilisation et de proprioception a été mise en oeuvre (rapports du docteur R.________ des 2 novembre 1998 et 22 janvier 1999). Le 15 février 1999, le docteur H.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a constaté un signe du tiroir antérieur très net, un épanchement intra-articulaire volumineux et un battement latéral important, ce dont il a déduit l'existence d'une laxité très nette de l'épiphyse proximale du péroné et d'une lésion ligamentaire à ce niveau (rapport du 15 février 1999). L'assuré a séjourné du 3 novembre au 1er décembre 1999 à la Clinique X.________ où les docteurs Z.________ et B.________ y ont posé les diagnostics de laxité antérieure résiduelle du genou droit après plastie du ligament croisé antérieur, dysesthésie cicatricielle après résection de l'artère poplitée moyenne et remplacement par un greffon veineux ainsi que thrombo-embolectomie fémorale poplitée et péronée-tibiale postérieure droite le 18 septembre 1998; un examen psychiatrique n'a pas mis en évidence d'atteinte à la santé psychique. Un traitement de renforcement musculaire et de désensibilisation des cicatrices a été mis en oeuvre. Compte tenu de l'instabilité résiduelle et des douleurs, les docteurs Z.________ et B.________ ont attesté une incapacité totale de travail dans la profession de mécanicien sur automobiles. En revanche, un travail sans port de charges lourdes et permettant l'alternance des position assise et debout était exigible à 50 %. Selon l'évolution, cette exigibilité pourrait très vraisemblablement être portée à 75 % (rapport du 22 décembre 1999). La CNA a pris en charge la confection d'une orthèse fémorale en vue de remédier à l'instabilité du genou droit de l'assuré. Les 10 septembre et 2 octobre 2001, le docteur A.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a examiné F.________, qui lui a fait part de douleurs dans le genou, ayant tendance à remonter dans la cuisse et lui a déclaré marcher régulièrement avec une canne, même à domicile, dès lors qu'il supportait mal l'orthèse. Sur la base de ses constatations, le docteur A.________, a attesté une incapacité de travail totale dans l'activité de mécanicien sur automobiles, l'assuré ne pouvant plus s'agenouiller, s'accroupir, faire de longues stations debout, se déplacer en terrain instable ou sur de longues distances, ni surcharger le membre inférieur. En revanche, l'assuré pouvait exercer à plein temps et plein rendement une activité exercée essentiellement en position assise. Le docteur A.________ proposait de retenir une atteinte de 15 % à l'intégrité physique, en raison d'une instabilité grave du genou droit (rapports des 11 septembre et 2 octobre 2001). Par décision du 7 juillet 2003, la CNA a alloué à F.________ une rente fondée sur un taux d'invalidité de 19 %, avec effet dès le 1er mai 2002, ainsi qu'une indemnité pour une atteinte à l'intégrité de 15 %. L'assuré s'est opposé à cette décision, en produisant un rapport établi le 17 juillet 2003 par son médecin traitant, le docteur L.________. Ce praticien exposait que le taux d'atteinte à l'intégrité de 15 % ne prenait pas suffisamment en considération l'impotence fonctionnelle du membre inférieur et les douleurs d'origine neurogène dont souffrait l'assuré, qui ne se déplaçait qu'avec des cannes et prenait régulièrement du Vioxx et du Tégretol en raison des douleurs chroniques. Le docteur L.________ proposait de retenir une atteinte à l'intégrité de 50 %.