Citation: K 179/04 17.01.2006 E. 2

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Spital X.________ in der Zeit vom 15. Mai bis 1. Juli 2003 Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG oder nach Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim nach Art. 50 KVG hat. Zu beantworten ist dabei die Frage, ob die Versicherte in diesem Zeitraum akutspitalbedürftig war. 2.1 Die Krankenkasse stellt sich im Wesentlichen gestützt auf die Angaben des Dr. med. S.________, der die Patientin als Leitender Arzt des Zentrums des Spitals X.________ betreut hatte, auf den Standpunkt, spätestens ab 5. Mai 2003 habe keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorgelegen. Unter Berücksichtigung einer Übergangsfrist im Hinblick auf den Übertritt in ein Pflegeheim hat sich die Krankenkasse im Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2003 indessen bereit erklärt, den Spitalaufenthalt bis 14. Mai 2003 zum Spitaltarif zu vergüten. Die Vorinstanz äussert angesichts der Eintrittsdiagnosen gar Zweifel, ob überhaupt je Spitalbedürftigkeit bestanden habe. Da die Abgabe des Antidemenz-Medikamentes bereits am 9. April 2003 gestoppt worden sei, erscheine - so das kantonale Gericht - die Pflegeumstellung per 5. Mai 2003 als äusserst grosszügig. Bis 14. Mai 2003 habe sodann genügend Zeit bestanden, die erforderlichen Vorkehren im Hinblick auf die Pflege zu Hause zu treffen. Der Fixierung der Beschwerdeführerin auf ihre Schwester schliesslich komme kein Krankheitswert zu, vielmehr seien bereits bei der gemeinsamen Spitaleinweisung soziale Aspekte im Vordergrund gestanden. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, da die Krankenkasse während Hängigkeit des kantonalen Beschwerdeverfahrens Dr. med. S.________ mündlich gebeten habe, einen Bericht zur Frage der Spitalbedürftigkeit zu verfassen, was dieser denn am 15. April 2004 auch getan habe. Materiell macht sie im Wesentlichen geltend, aus rein psychogeriatrischer Sicht wäre die Pflegeumstellung wohl ab 5. Mai 2003 möglich gewesen. Die Spitalbedürftigkeit habe aber wegen der krankhaften Bindung an die Schwester so lange bestanden wie P.________ im Spital gewesen sei. Eine einmonatige Anpassungszeit zur Organisation einer Rund-um-die-Uhr-Pflege zu Hause sei sodann angemessen. 2.2 Das kantonale Gericht hat überzeugend dargelegt, dass die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin spätestens ab 15. Mai 2003 zu verneinen ist. Ob sie überhaupt je bestanden hat - woran die Vorinstanz Zweifel geäussert hat - braucht im vorliegenden Verfahren nicht geprüft zu werden, da lediglich der Zeitraum ab 15. Mai 2003 zu beurteilen ist. 2.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin vorab eine Verletzung des rechtlichen Gehörs rügt, ist ihr entgegenzuhalten, dass sich die Vorinstanz für die Beurteilung der streitigen Frage nicht nur auf den im Laufe des kantonalen Verfahrens eingeholten Bericht des Dr. med. S.________ vom 15. April 2004, sondern insbesondere auf das Verlaufsblatt mit den Beurteilungen des behandelnden Arztes abgestützt hat. Der Bericht vom 15. April 2004 enthält denn auch nichts Neues, sondern fasst lediglich zusammen, was sich bereits aus den andern Akten ergibt. Nach der Rechtsprechung kann sodann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die - wie das Eidgenössische Versicherungsgericht - sowohl den Sachverhalt wie auch die Rechtslage frei überprüft (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen). 2.2.2 Materiell geht aus dem Eintrittsformular vom 20. März 2003, der Kostengutsprache vom 1. April 2003 und dem Verlaufsblatt hervor, dass die Beschwerdeführerin wegen Altersdemenz eingewiesen und behandelt wurde, wobei die ursprünglich bis 3. Mai 2003 erteilte Kostengutsprache um einen Tag verlängert wurde. Den Akten zu entnehmen und unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin wegen der starken Fixierung auf ihre Schwester gleich lang wie diese im Spital verweilte. Dass dieser Fixierung Krankheitswert zukommt bzw. dass sie den Aufenthalt in einem Akutspital erforderte, geht jedoch aus den Akten nicht hervor. Vielmehr ist diesbezüglich mit Krankenkasse und Vorinstanz von einem sozialen Problem auszugehen, wie dies bereits auch in der Erstgarantie vom 3. April 2003 unter der Rubrik "bisheriger Verlauf" festgehalten worden war. Wohl erwähnt Dr. med. S.________ im Bericht vom 15. April 2004 die Möglichkeit heftiger Reaktionen bzw. Verhaltensstörungen bei einer Trennung der Beschwerdeführerin von ihrer Schwester, doch kann daraus nicht ein aus diesem Grund erforderliches Verbleiben in einem Akutspital abgeleitet werden. 2.2.3 Was die von der Beschwerdeführerin verlangte einmonatige Anpassungszeit für die Organisation einer Rund-um-die-Uhr-Pflege zu Hause anbelangt, ist mit der Vorinstanz darauf hinzuweisen, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze über die einzuräumende Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c, 115 V 52 Erw. 3d) nicht unbesehen auf den vorliegenden Fall übertragen werden können, war doch zufolge Entlassung nach Hause kein Pflegeplatz zu suchen. Wohl musste auch die Betreuung zu Hause organisiert werden, doch erscheint für die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemachten Dispositionen die Zeit bis zum 15. Mai 2003 ausreichend, nachdem die Angehörigen - wie aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hervorgeht - bereits im Anschluss an das Reha-Gespräch vom 23. April 2003 die Absicht hatten, die Beschwerdeführerin und ihre Schwester anschliessend an den Spitalaufenthalt nach Hause zu nehmen und dort zu betreuen. Diese Absicht ist auch auf dem Verlaufsblatt von P.________ unter dem Eintrag vom 30. April 2003 vermerkt.