Citation: K 22/03 14.11.2003 E. 5

5.1 Das kantonale Gericht ist in Würdigung der Aussagen des Prof. Dr. med. T.________ zum Schluss gelangt, dass nach den heutigen Erkenntnissen die periacetabuläre Osteotomie klinisch keinen Vorteil gegenüber der Triple-Osteotomie aufweise. Die Operationszahlen für das Kantonsspital St. Gallen sodann zeigten, dass hier während mehrerer Jahre zahlreiche Beckenosteotomien durchgeführt worden seien. Die Zahl der Eingriffe habe in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Gemäss Dr. med. L.________, welcher zusammen mit Dr. med. B.________ die Operation beim Beschwerdeführer vorgenommen hätte, könne für das Kantonsspital St. Gallen «problemlos» von über 80 % guten Resultaten ausgegangen werden. Das entspreche laut Prof. Dr. med. T.________ dem allgemeinen Standard. An der Sachkompetenz der Dres. med. L.________ und B.________ sei im Übrigen nicht zu zweifeln. Das Kantonsspital St. Gallen wäre somit in der Lage gewesen, die Triple-Osteotomie sachgerecht durchzuführen. Zusammenfassend seien keine zureichenden medizinischen Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG für eine periacetabuläre Osteotomie zur Behandlung der residuellen Hüftdysplasie links beim Beschwerdeführer gegeben. Es bestehe somit kein Anspruch auf eine Differenzzahlung des Wohnsitzkantons für den ausserkantonal durchgeführten Eingriff vom 25. August 1998. 5.2 Als Ergebnis des Gerichtsgutachtens vom 29. Juli 2002 ist festzuhalten, dass sich in Bezug auf Risiken, Komplikationen und Erfolgsprognose kein entscheidender Vorteil der am Inselspital Bern angewendeten periacetabulären Osteotomie nach Ganz gegenüber der am Kantonsspital St. Gallen in modifizierter Form praktizierten Triple-Osteotomie nach Tönnis nachweisen lässt. Für den Einzelfall lassen sich solche Vorteile zwar nicht ausschliessen, wie der Beschwerdeführer insoweit zu Recht vorbringt. Es fehlen indessen objektive Hinweise, dass es sich in seinem Fall tatsächlich so verhält. Davon persönlich überzeugt zu sein, genügt nicht. Zu weiteren Beweismassnahmen besteht kein Anlass. Insbesondere erübrigt sich die Einholung einer Stellungnahme des Prof. Dr. med. Ganz. Das Gerichtsgutachten ist überzeugend und schlüssig. Darauf kann abgestellt werden. In diesem Zusammenhang macht im Übrigen der Beschwerdeführer zu Recht nicht geltend, Prof. Dr. med. T.________ habe vorwiegend oder sogar ausschliesslich auf wissenschaftliche Publikationen von Fachärzten abgestellt, welche die Anwendung der Triple-Osteotomie verfechten. 5.2.1 Nach Auffassung des Beschwerdeführers hat grundsätzlich der Wohnkanton der versicherten Person nachzuweisen, dass die von ihr bevorzugte ausserkantonale Behandlungsalternative dem eigenen Angebot nicht deutlich überlegen ist. Gelinge dieser Nachweis nicht, sei ein medizinischer Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und Abs. 3 KVG gegeben. In diesem Zusammenhang beruft sich der Beschwerdeführer auf die Arzt- und Therapiewahlfreiheit sowie das Gebot verfassungskonformer Gesetzesauslegung. 5.2.1.1 Im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (BGE 125 V 195 Erw. 2), welcher auch im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG gilt, besteht kein Anlass zu einer Umkehrung der Beweislast in Bezug auf das Tatbestandsmerkmal der Beanspruchung der Dienste eines ausserkantonalen Spitals aus «medizinischen Gründen». Ergeben die Abklärungen, wie vorliegend, keine entscheidenden Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode oder Operationstechnik gegenüber innerkantonalen Alternativen, hat der oder die Versicherte die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). 5.2.1.2 Auch eine verfassungskonforme Auslegung des Rechtsbegriffs der medizinischen Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG ruft keiner anderen Betrachtungsweise. Dabei kann offen bleiben, welcher Gehalt der Arzt- und Therapiewahlfreiheit als Ausprägungen des Rechts auf persönliche Freiheit (Art. 10 Abs. 2 BV) zukommt. Der Beschwerdeführer weist zwar mit Recht darauf hin, dass ein Patient ein «fundamentales» Interesse daran hat, selbst zu entscheiden, nach welcher Technik er sich operieren lassen will. Dieses Interesse an der Wahl der Therapie ist umso stärker zu gewichten, je grösser die mit der Behandlung verbundenen Risiken und möglichen Komplikationen sind. Bezogen auf den vorliegenden Fall ist indessen zu beachten, dass die vom Beschwerdeführer bevorzugte periacetabuläre Osteotomie nach Ganz keinen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert gegenüber der in seinem Wohnkanton angebotenen und angewendeten Triple-Osteotomie nach Tönnis aufweist. Unter diesen Umständen kann im Rahmen verfassungskonformer Auslegung die Verneinung eines medizinischen Grundes im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und Abs. 3 KVG nicht als unverhältnismässig bezeichnet werden. Im Übrigen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht schon in BGE 127 V 149 Erw. 6 festgestellt, dass sich aus dem verfassungsmässigen Recht der persönlichen Freiheit (Art. 10 Abs. 2 BV) kein Recht auf freie Wahl der Therapie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ableiten lässt. 5.2.2 Schliesslich macht der Beschwerdeführer geltend, es fehle am Kantonsspital St. Gallen an genügender Operationskompetenz für die Durchführung von Beckenosteotomien. Gemäss Prof. Dr. med. T.________ sollten nach einer Lernphase mit 50 Eingriffen etwa 36 Operationen im Jahr für den Erhalt eines guten Standards als ausreichend erscheinen. Demgegenüber könnten die Dres. med. L.________ und B.________, welche laut Prof. Dr. med. G.________ den Eingriff vorgenommen hätten, sich über höchstens 10 Osteotomien pro Jahr ausweisen. Das medizinische Angebot im Bereich der Versorgung mit Beckenosteotomien könne somit unter dem Gesichtspunkt der Operationskompetenz am Kantonsspital St. Gallen nicht als genügend bezeichnet werden. Die von ihm bevorzugte periacetabuläre Osteotomie nach Ganz sei somit der Triple-Osteotomie nach Tönnis deutlich überlegen. Das stelle einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG dar. 5.2.2.1 Der Kanton St. Gallen verfügt zwar noch nicht über eine rechtskräftige Spitalliste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG. Die mit Beschluss des Regierungsrates vom 24. Juni 1997 erlassene Liste, auf welcher auch das Kantonsspital St. Gallen aufgeführt war, wurde vom Bundesrat mit Entscheid vom 23. Juni 1999 aufgehoben (Art. 53 Abs. 1 KVG). Diese Einrichtung ist indessen gestützt auf Art. 101 Abs. 2 KVG als Leistungserbringer zugelassen. Die hier durchgeführten Hüftoperationen stellen Leistungen im Sinne von Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a KVG dar, welche im Rahmen von Gesetz und Verordnungen (KVV und KLV samt Anhang 1) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind. Der Argumentation des Beschwerdeführers folgen, bedeutete somit im Ergebnis, dieser Einrichtung allgemein die Zulassung zur Durchführung von Beckenosteotomien zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzusprechen. Bereits diese Konsequenz spricht gegen die Stichhaltigkeit seiner Vorbringen . Die Zulassung zur Durchführung von Hüftoperationen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung differenziert nicht danach, welche Behandlungsmethoden und Operationstechniken im Einzelfall angewendet werden. Der Entscheid darüber liegt grundsätzlich bei den verantwortlichen Ärzten. Ebenfalls ist die Fachkompetenz der im Spital arbeitenden Medizinalpersonen nicht Gegenstand der Zulassung einer Anstalt oder Einrichtung als Spital im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 KVG. Diese wird als gegeben angenommen. Die im Spital arbeitenden Medizinalpersonen, insbesondere Ärzte und Ärztinnen haben die im Einzelnen in Art. 36 ff. KVG und Art. 38 ff. KVV näher umschriebenen Voraussetzungen zu erfüllen. Die verantwortlichen Ärzte und Ärztinnen, allenfalls die Spitalleitung, haben dafür zu sorgen, dass die infrastrukturellen und auch fachlichen Rahmenbedingungen für die sachgerechte Anwendung einer bestimmten Behandlung gegeben sind. Je nachdem sind externe Fachärzte beizuziehen oder ist von der Vornahme der fraglichen Massnahme abzusehen. 5.2.2.2 Aus dem Vorstehenden folgt zwingend, dass angeblich ungenügende Fachkompetenz von Ärzten oder Ärztinnen eines Spitals grundsätzlich nicht einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und Abs. 3 KVG darstellt. Es kann auch nicht Sache des Sozialversicherungsgerichtes sein, in einem konkreten Fall zu entscheiden, ob ein Arzt oder eine Ärztin über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt, um eine bestimmte Behandlung «lege artis» durchzuführen. Im Übrigen räumt der Beschwerdeführer selber ein, «dass der statistische Nachweis von Operations-Kompetenz im Einzelfall als Entscheidungsgrundlage für die Anwendung von Art. 41 Abs. 3 KVG aufgrund des dafür zu betreibenden Aufwandes kaum praktikabel wäre». Im Übrigen wäre vorliegend ein klarer Fall von fachlicher Inkompetenz der Fachärzte, welche die Triple-Osteotomie nach Tönnis beim Beschwerdeführer vorgenommen hätten, zu verneinen. Dass Dr. med. L.________ und Dr. med. B.________ laut Akten bisher höchstens zehn derartige Operationen im Jahr durchgeführt haben, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Es ist auch nicht anzunehmen, dass der Chefarzt Prof. Dr. med. G.________ diese beiden Spezialisten für den Eingriff vorgesehen hätte, wenn Zweifel an ihren persönlichen und fachlichen Fähigkeiten für eine sachgerechte Behandlung bestanden. Das muss umso mehr gelten, als beide Techniken der Beckenosteotomie, also auch die am Kantonsspital St. Gallen praktizierte Triple-Osteotomie nach Tönnis, mit den Worten des Beschwerdeführers «sehr anspruchsvolle Operationen sind, deren grosses Korrekturpotential mit einem nicht minder grossen Potential an möglichen Komplikationen einhergeht». 5.2.3 Zusammenfassend hat das kantonale Gericht zu Recht einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz) und Abs. 3 KVG für die im August 1998 am Inselspital Bern durchgeführte periacetabuläre Osteotomie nach Ganz verneint. 5.3 Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.