Citation: U 339/06 06.03.2007 E. 4

Streitig und zu prüfen ist zunächst, ob die von der Beschwerdeführerin ab dem 1. September 2004 geklagten Beschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 23. September 2000 und 23. Mai 2001 stehen. Dabei ist dem ersten Unfall keine wesentliche Bedeutung beizumessen, weil er lediglich zu vorübergehenden Beeinträchtigungen geführt hat und keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass er die Folgen des Unfalls vom 23. Mai 2001 erheblich verstärkt haben könnte. 4.1 Laut Bericht des Prof. Dr. med. S.________ vom 30. Juli 2002 leidet die Beschwerdeführerin vorab an einem rechtsseitig betonten, praktisch generalisierten myofaszialen Syndrom mit bandförmigem Schmerz vom Occiput rechts über die Scapula und entlang der Wirbelsäule bis ins Kreuz und Gesäss. Ferner bestehen ein gelegentlicher rechtsseitiger Kopfschmerz mit elektrisierenden Empfindungen sowie Schlafstörungen. Das myofasziale Syndrom ist ein Krankheitsbild, welches sich durch regionale oder generalisierte Muskelschmerzen und damit zusammenhängende Beschwerdebilder charakterisiert. Nach den Angaben von Prof. Dr. med. S.________ und der in den Akten enthaltenen medizinischen Literatur gilt als entscheidendes Kriterium für die Diagnosestellung das Vorliegen sog. Triggerpunkte. Dabei handelt es sich um lokale Muskelverspannungen, welche einen Übertragungsschmerz ("referred pain") in einer für jeden Muskel spezifischen Zone (Reflexzone) auslösen. Im Sinne einer Kettenreaktion können in weiteren Muskeln zusätzliche Triggerpunkte entstehen, die durch Überlagerung der Referenzzonen zu teilweise sehr komplexen Schmerzmustern mit funktionellen Einschränkungen führen können (R. Forst/A. Ingenhorst, Das myofasziale Syndrom, in: Der Internist, Springer-Verlag, 2005, S. 1207-1217). Triggerpunkte sind durch Palpation klinisch feststellbar und mittels spezifischer Untersuchungsmethoden ansatzweise auch objektivierbar (S. Mense, Neue Entwicklungen im Verständnis von Triggerpunkten, in: Manuelle Medizin, Springer-Verlag, 1999, S. 115-120). Nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft fehlt es aber an allgemein anerkannten Kriterien, welche die Existenz von Triggerpunkten und damit auch die Diagnose eines myofaszialen Syndroms objektiv zu belegen vermöchten. Dazu kommt, dass Triggerpunkte mit keiner Ätiopathogenese verbunden sind. Wie Prof. Dr. med. S.________ in der Stellungnahme vom 13. März 2006 ausführt, ist anzunehmen, dass mehrere Faktoren - einschliesslich solche konstitutioneller Natur - vorhanden sein müssen, um das Zustandekommen von Triggerpunkten zu ermöglichen. Bei dieser Sachlage besteht kein Anlass, von der bisherigen Rechtsprechung abzugehen, wonach das myofasziale Schmerzsyndrom nicht als organisch hinreichend nachweisbare Unfallfolge zu betrachten ist (Urteil K. vom 16. August 2006, U 361/05). Das Gleiche gilt für das von Prof. Dr. med. S.________ diagnostizierte Thoracic-outlet-Syndrom (TOS), worunter ein Kompressionssyndrom im Bereich der oberen Thoraxapertur zu verstehen ist (Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 1819 u. 1668). Es tritt im Anschluss an ein Schleudertrauma der HWS selten auf (Urteil A. vom 27. Februar 2004, U 29/03, mit Hinweis auf die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie, Nr. 030/019, www.leitlinien.net). Im Bericht vom 30. Juli 2002 hat Prof. Dr. med. S.________ ein TOS lediglich als möglich bezeichnet und ausgeführt, aufgrund der myofaszialen Schmerzausstrahlungen in beide Arme könne ein subklinisches Thoracic-outlet-Syndrom nicht ausgeschlossen werden. Erst im Bericht vom 13. März 2006 bestätigte er die Diagnose mit der Feststellung, die Engpass-Symptomatik sei klinisch ausgeprägt manifest geworden. Selbst wenn davon ausgegangen würde, das typische Beschwerdebild habe bereits im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (am 1. September 2004) bestanden, stützt sich die Diagnose allein auf klinische Feststellungen und fehlt es an hinreichend objektivierbaren organischen Unfallfolgen. 4.2 SUVA und Vorinstanz gehen davon aus, dass mangels hinreichend nachweisbarer organischer Unfallfolgen ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem versicherten Unfall nur anzunehmen wäre, wenn entweder ein psychisches Krankheitsbild bestünde, welches die Beschwerden zu erklären vermöchte, oder ein typisches Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS (mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw.) vorliegen würde, was indessen nicht der Fall sei. Dieser Auffassung ist insoweit beizupflichten, als sich aus den medizinischen Akten keine Anhaltspunkte für eine erhebliche psychische Beeinträchtigung ergeben. Im Bericht vom 8. August 2003 hat Prof. Dr. med. S.________ eine psychosomatische Begleitkomponente (Frustration, Hoffnungslosigkeit) erwähnt. In keinem der zahlreichen Arztberichte finden sich indessen Hinweise auf ein psychisches Leiden mit Krankheitswert. Was das typische Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS betrifft (BGE 117 V 359; vgl. auch BGE 119 V 335), steht aufgrund der Akten fest, dass die Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall vom 23. Mai 2001 über Nackenschmerzen und eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der HWS geklagt hat. Kopfschmerzen und Schwindel hat sie verneint. Anlässlich der Untersuchung durch Dr. med. F.________ vom 24. Oktober 2001 gab sie an, sie leide seit zehn Tagen wiederum an Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in den rechten Arm und Gefühlsstörungen in der rechten Gesichtshälfte. Das Vorliegen von Kopfschmerzen verneinte sie erneut, berichtete dagegen über rezidivierende Schwindelgefühle und zeitweises Augenflimmern. Aus den Berichten von Prof. Dr. med. S.________ vom 30. Juli 2002, 10. Dezember 2002, 19. April 2003 und 8. August 2003 ergeben sich zudem Hinweise auf gelegentliche Kopfschmerzen und leichte Schlafstörungen; ausdrücklich verneint werden neuropsychologische Störungen sowie eine depressive Entwicklung. Aufgrund der medizinischen Akten ist mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 23. Mai 2001 eine - wenn auch leichte - Distorsion der HWS erlitten und im Anschluss an den Unfall zumindest ansatzweise das für Schleudertraumen ohne nachweisbare organische Unfallfolgen typische Beschwerdebild aufgewiesen hat. Im späteren Verlauf standen jedoch eindeutig die schmerzhaften Muskelverspannungen im Vordergrund, welche sich praktisch auf die gesamte rechte Körperhälfte ausgeweitet haben. Sie gehören nicht zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas ohne nachweisbare organische Unfallfolgen; ebenso wenig das nachträglich diagnostizierte TOS. Ob die Beschwerden und Befunde, wie Prof. Dr. med. S.________ im Bericht vom 13. März 2006 annimmt, unfallkausal sind, kann dahingestellt bleiben, weil die Leistungspflicht des Unfallversicherers mangels Adäquanz des Kausalzusammenhangs selbst dann zu verneinen ist, wenn der natürliche Zusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und dem Unfall bejaht wird, wie sich aus dem Folgenden ergibt.