Citation: I 462/05 16.08.2006 E. 5

5.1 Der Rheumatologe Dr. med. W.________ führte im Bericht vom 28. Dezember 2001 aus, beim kernspintomographischen Befund mit ausgeprägter Einengung des Canalis intervertebralis L5/S1 links betont, bestehe mit Sicherheit eine chronische Kompression und Ischämie der Nervenwurzel L5, was auch die eingeschränkte Gehstrecke auf knapp 50 Meter mit zunehmenden Schmerzen im linken Bein absolut erkläre. Da es sich eindeutig relativ monokausal um ein mechanisches Problem handle, sei die Indikation für einen neuroorthopädischen Eingriff mit Dekompensation der Nervenwurzel L5 beidseits und allenfalls Stabilisation des Segmentes L5/S1 absolut indiziert. Darauf habe er bereits im Jahre 1996 hingewiesen. Der Versicherte habe damals den vereinbarten Konsultationstermin mit der Begründung abgesagt, er habe keine Beschwerden mehr. In der Folge habe er auch wieder gearbeitet, bis ihn der Hausarzt Mitte Dezember 2000 dauernd vollständig arbeitsunfähig geschrieben habe. Die Prognose nach durchgeführter Massnahme bezeichnete der Arzt als nicht schlecht, wies jedoch auf eine deutliche Chronifizierung des lumboradikulären Kompressionssyndroms und eine Desillusionierung und Schicksalsergebenheit des die Operation ablehnenden Patienten hin. Bei optimaler Rehabilitation sei es möglich, dass der Versicherte in sechs bis zehn Monaten seine Arbeit zunächst zu 50 % und später zu 100 % im Wagenreinigungsdienst der SBB wieder aufnehmen könne. Auch nach erfolgreicher Operation und muskulärer Rehabilitation sei eine verminderte Belastbarkeit lumbosacral jedoch nicht auszuschliessen. Im aktuellen Zustand sei eine ausserhäusliche Tätigkeit nicht zumutbar. 5.2 Der Neurochirurge Dr. med. H.________ gibt im Bericht vom 27. März 2002 an, theoretisch bestehe kein Zweifel, dass eine breite foraminale Dekompression mit Aufrichtung und Reposition des LWK 5 durch eine intervertebrale Fusion mit Cages und einer postero-lateralen Spondylodese mit transpedikulärer Verschraubung durchgeführt werden müsse. Da die Beschwerden bereits seit über sechs Jahren andauerten, sei es zu einer ausgesprochen ungünstigen Chronifizierung gekommen, welche das Ergebnis einer operativen Behandlung massiv kompromittiere. Das Ganze werde zudem durch eine schwierige psycho-soziale und kulturelle Situation und eine fast pathologisch anmutende Operationsangst erschwert. Er teilte jedoch die Auffassung von Dr. med. W.________, dass nur durch eine Dekompression und Stabilisierung eine dauerhafte Linderung erwartet werden kann. Aufgrund einer eingehenden Besprechung mit dem Versicherten und dessen Einstellung gegenüber der Operation beurteilt er die Möglichkeit einer Reintegration in den Arbeitsprozess allerdings wesentlich pessimistischer als der Rheumatologe. Er habe dem Patienten zur Operation geraten, obwohl die von diesem geforderten Garantien für einen problemlosen Verlauf und ein Topergebnis illusorisch seien. Dieser wolle sich offenbar in sein Schicksal fügen und die Schmerzen weiterleben. 5.3 Gemäss Gutachten der MEDAS vom 9. September 2003 korreliert die geklagte Symptomatik mit strukturellen Veränderungen der unteren Lendenwirbelsäule. Die Beschwerden seien durch die Instabilität der Lendenwirbelsäule und die Kompression der Nervenwurzel bei Spondylanterolisthesis LWK5/S1 und schwerster Foraminalstenose erklärt. Einzige kurative Therapie sei eine operative Dekompression der Nervenwurzel und Versteifung des Segmentes LWK5/SWK1. Aus rein somatischer Sicht sei mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von 70-80 % zu rechnen. Da bereits eine chronifizierte Symptomatik vorliege sei unklar, ob sich das Schmerzsyndrom nicht bereits teilweise verselbstständigt habe. Angesichts der krankheitsfremden Faktoren wie Immigration mit mangelnder Assimilation, fehlende Schul- und Berufsausbildung und angespannte wirtschaftliche Situation sei eine Verbesserung nur wenig wahrscheinlich. Psychische Beeinträchtigungen werden von den Gutachtern verneint. Der Versicherte sei jedoch sehr ängstlich eingestellt und habe erklärt, die Ärzte hätten ihm nicht garantieren können, dass die Operation gut verlaufen werde und ihm gesagt, die Schmerzen könnten möglicherweise nicht oder nur wenig bessern und er könne sogar rollstuhlbedürftig werden. Angesichts des chronifizierten Schmerzverlaufs sei die Operationsindikation bei dem sehr ängstlich eingestellten Versicherten mit den erwähnten krankheitsfremden Faktoren sehr zurückhaltend zu stellen. Weiter geben die Gutachter an, dieser könnte seine verbleibenden manuellen Fähigkeiten in einer leichten körperlichen Arbeit mit der Möglichkeit zur freien Positionswahl besser verwerten, wobei ein Einsatz während rund sechs Stunden täglich als möglich erachtet wurde. Die Leistungseinschränkung betrage wegen der notwendigen Entlastungen durch häufige Positionswechsel und den bei Rückenbeschwerden einzuschlagenden Pausen 25-30 %.