Citation: K 61/04 08.07.2005 E. 2

2.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). 2.2 Der Leistungsbereich der Massnahmen der Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege im Pflegeheim ist in Art. 7 Abs. 2 Bst. a - c KLV umschrieben. Gemäss Art. 50 KVG kann der Versicherer zur Vergütung der Leistungen mit dem Pflegeheim Pauschalen vereinbaren. Dies erfolgt in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern. In den vom Gesetz bestimmten Fällen werden sie von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Richtschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die Kantonsregierung. Diese prüft, ob der Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG), und somit auch, ob von den Vertragspartnern auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife geachtet worden ist (Art. 43 Abs. 4 zweiter Satz KVG). Nach Art. 9 KLV können die Leistungen vom Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt und die verschiedenen Tarifarten kombiniert werden (Abs. 1 und 2); für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind; dabei sind mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen (Abs. 4). 2.3 Zur Kostenermittlung und Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung hat der Bundesrat die gleichnamige Verordnung vom 3. Juli 2002 erlassen (VKL; SR 832.104). Sie regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich und gilt für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und Pflegeheime (Art. 1 Abs. 1 und 2 VKL). Dadurch werden Grundlagen geschaffen, die neben anderem auch die für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der Krankenpflege sowie der übrigen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und deren Kosten in Pflegeheimen, im Speziellen auch für jede Pflegebedarfsstufe, erforderlich sind (Art. 2 Abs 1 Bst. e und f VKL). Die Unterscheidung und Bestimmung der genannten Kosten und Leistungen soll die Berechnung der Tarife und die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit der Leistungserbringung erlauben (Art. 2 Abs. 2 Bst. c und f VKL).