Citation: 9C_125/2022 E. 2.2.3

2.2.3. Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, den Krankenversicherern die zur Erfüllung ihrer Kontrollaufgaben nötigen Daten mitzuteilen. 2.2.3.1. Der Informationsanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich zunächst auf Art. 42 Abs. 3 erster und zweiter Satz KVG. Danach stellt der Leistungserbringer dem Krankenversicherer (im System des tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Sodann sieht Art. 42 Abs. 4 KVG vor, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen kann, dies wenn nötig über seinen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG; vgl. E. 4.2.3). Der Versicherer beurteilt, welche medizinischen Angaben notwendig sind (BGE 133 V 359 E. 6.5). Der Leistungserbringer ist verpflichtet und zugleich ermächtigt, die betreffenden Daten zu offenbaren (VOKINGER/ZOBL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 33 zu Art. 42 KVG). Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG beziehen sich in ihrem systematischen Kontext zunächst auf die Rechnungsprüfung im Einzelfall, darüber hinaus aber auch auf die - hier interessierenden - systematischen Formen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, so auch betreffend bestimmter Prozeduren (Häufigkeit der Verrechnung einer Tarifposition im Verhältnis zu Fallzahlen und Merkmalen der Morbidität in einem bestimmten Zeitraum; vgl. E. 5.7.3). 2.2.3.2. Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art. 42 Abs. 3bis erster Satz KVG (in Kraft seit 1. Januar 2013) den Leistungserbringern zusätzlich vorschreibt, auf ihren Rechnungen die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen kodiert aufzuführen. Bereits die Tarifpartner (Santésuisse und FMH) sahen vor, in den Rechnungen u.a. die Tarifpositionen und die Diagnosen nach dem vereinbarten Diagnosekode aufzuführen (Art. 11 Abs. 8 lit. e und g des Rahmenvertrags TARMED vom 5. Juni 2002). Diagnostische Angaben auf den Rechnungen sind für die hier interessierende systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle auf Ebene Leistungsposition von grosser Bedeutung, wenn diese auf statistischer Grundlage erfolgen soll (dazu unten E. 5.7.3). Art. 42 Abs. 3bis zweiter Satz KVG beauftragt den Bundesrat, unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten zu erlassen. Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV haben die Leistungserbringer in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind. Art. 59a bis KVV gibt dem zuständigen Departement des Innern (EDI) auf, für die Rechnungstellung im ambulanten Bereich ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen und die für die Kodierung schweizweit anwendbaren Klassifikationen festzulegen. Eine entsprechende Departementsverordnung liegt bisher nicht vor. Damit gilt weiterhin Abs. 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung der KVV vom 4. Juli 2012 (in der seit 1. Januar 2015 in Kraft stehenden Fassung), wonach die Leistungserbringer bis zur Festlegung der für sie anwendbaren Klassifikationen durch das EDI u.a. im ambulanten Bereich die Diagnosen und Prozeduren nach den in den anwendbaren Tarifverträgen vereinbarten Modalitäten und Kodierungen weitergeben (VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 28 zu Art. 42 KVG). Der erwähnte Rahmenvertrag TARMED vom 5. Juni 2002 enthält in seinem Anhang 4 den sog. Tessiner Code. Dabei handelt es sich um eine einfache Diagnose-Klassifikation für ambulante Behandlungen, die meist nur ein Organ oder ein breit gefasstes Krankheitsbild (z.B. Asthma oder Schlafstörungen) bezeichnet (vgl. SARAH BISCHOF, Datenschutz und Berufsgeheimnis im ambulanten Leistungsbereich, 2020, S. 132). Zu beachten ist, dass die diagnostischen Daten nicht nur für die Wirtschaftlichkeits- und tariforientierte Rechnungskontrolle, sondern auch für andere Zwecke (Informationsaustausch zwischen Leistungserbringern, öffentliche Gesundheitsstatistiken, epidemiologisches Monitoring, Qualitätsmessung, Weiterentwicklung der Tarifstrukturen, Risikoausgleich etc.) erhoben werden. Der Bundesrat beauftragte das Bundesamt für Statistik (BFS) am 26. April 2017 mit einem Bericht über die Kodierungsinstrumente zur Abbildung von ambulanten Patientendaten. Am 12. Januar 2023 veröffentlichte das BFS den Grundlagenbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Gesundheitsversorgung (verfasst vom Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften [ZHAW]), der im Juli 2024 durch zwei Vertiefungsberichte ergänzt wurde (Vertiefungsbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren bei ambulanten Pauschalen; sowie Vertiefungsbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen in der ambulanten Versorgung in Norwegen; alle Berichte abrufbar unter: https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/nomenklaturen/medkk/klassifikationen-ambulant.html [zuletzt besucht am 11. September 2024]). Der Grundlagenbericht hält fest, die schon seit Jahren gesetzlich vorgesehene Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Versorgung werde nur bei den Prozeduren (Tarifpositionen) umgesetzt, nicht aber bei den Diagnosen. In der Schweiz würden heute vor allem in der spitalambulanten Versorgung oft gar keine Diagnosekodes auf Rechnungen erfasst, teilweise geschehe dies in unbrauchbarer (lückenhafter, ungenauer) Form (Grundlagenbericht, S. 9, 24 f., 27 ff.). Von den Verfassern des Grundlagenberichts interviewte Versicherer gaben an, nicht systematisch zu kontrollieren, ob ein Diagnosekode auf der Rechnung erfasst sei. Die Kodierung sei für die Behandler herausfordernd, zumal die Zeit und bei anspruchsvolleren Klassifikationen mitunter auch die notwendigen Kodierkenntnisse fehlten. Dieses Problem lasse sich u.a. mit einer möglichst einfachen und selbsterklärenden Diagnoseklassifikation und mit Hilfestellungen wie einer (etwa KI-gestützten) automatisierten Kodierung lösen. Zudem werde oft der Nutzen einer Kodierung nicht erkannt (Grundlagenbericht, S. 25 und 41 ff.). Allerdings betrachten das BFS und andere Akteure den einfach anwendbaren Tessiner Code wegen seines unzureichenden Detaillierungsgrades, aber auch aufgrund des Umstands, dass er nicht weiterentwickelt wird, nicht mehr als geeignetes Kodiersystem für die Übermittlung von Diagnosen auf Rechnungsebene (Art. 42 Abs. 3bis KVG). Die internationalen Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation - die ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) und (nur für die Grundversorgung) die ICPC-2 ( International Classification of Primary Care) - erlauben eine detailliertere Kodierung; die ICD-10 stellt aber je nach Detaillierungsgrad hohe Anforderungen an eine korrekte Anwendung (vgl. Grundlagenbericht BFS, S. 8, 13 ff.; URS STOFFEL, Von Sinn und Unsinn der Verwendung eines Diagnosecodes, Schweizerische Ärztezeitung [SAeZ] 2023, Heft 18, S. 24 f.). Der Berufsverband der Schweizer Ärzteschaft FMH hat daher im Herbst 2021 das Projekt SCD ( Swiss classification groups of disease and related health problems) lanciert. Mithilfe der medizinischen Fachgesellschaften wurden auf den Klassifikationssystemen ICD-10 und ICPC-2 beruhende Diagnosesets definiert, die mit 15 bis 25 Diagnosen pro Fachgebiet auskommen, die etwa 80 bis 90 Prozent des jeweiligen Behandlungsspektrums abdecken. Der Kodieraufwand soll gering sein. Den Leistungserbringern steht es frei, ergänzend für nicht im Diagnoseset SCD enthaltene Diagnosen solche nach ICD-10 oder ICPC-2 zu verwenden (STOFFEL, a.a.O., S. 25). 2.2.3.3. Der für die Wirtschaftlichkeitskontrolle bestimmte Datenfluss erfolgt nicht nur mittels der Rechnungen. Im 6. Abschnitt des KVG ("Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen") verpflichtet Art. 59a Abs. 1 und 3 KVG die Leistungserbringer, dem Bundesamt für Statistik die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Dabei handelt es sich u.a. um Betriebsdaten (etwa Leistungsangebot und medizinisch-technische Infrastruktur [Art. 59a Abs. 1 lit. a KVG und Art. 30 lit. a Ziff. 1 und 3 KVV]), um (anonymisierte) Patientendaten (u.a. Diagnosen, Morbiditätsgrad, soziodemografische Merkmale [Art. 59a Abs. 1 lit. c KVG und Art. 30 lit. c Ziff. 2 KVV]) sowie um Leistungsdaten (namentlich Leistungstyp, Untersuchungen und Behandlungen, Leistungsvolumen [Art. 59a Abs. 1 lit. d KVG und Art. 30 lit. d KVV]). Das Bundesamt für Statistik stellt die (gegebenenfalls bearbeiteten) Angaben den Behörden und Organen, die das KVG vollziehen, im Hinblick auf deren jeweilige Aufgaben zur Verfügung (Art. 59a Abs. 3 KVG und Art. 30b Abs. 1 KVV); neben den Versicherern handelt es sich um das Bundesamt für Gesundheit (BAG; für verschiedene Aufsichtsfunktionen), die Eidgenössische Qualitätskommission (Art. 58b f. KVG), die Kantone (z.B. für Spitalplanung) und den Preisüberwacher. Den Versicherern gibt das BFS Betriebs-, Patienten- und Leistungsdaten weiter, sofern diese für den Vollzug der Bestimmungen zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, erforderlich sind (Art. 30b Abs. 1 lit. c KVV). Das Bundesamt regelt die Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten der Leistungserbringer nach Art. 59a KVG in einem Bearbeitungsreglement (Art. 30c KVV; abrufbar unter https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken.assetdetail.30186148.html [zuletzt besucht am 11. September 2024]). Der in Art. 59a KVG und Art. 30b Abs. 1 lit. c KVV grundsätzlich vorgesehene Datenfluss wird indessen zweifach eingeschränkt: Zum einen werden Leistungs- und Patientendaten der Spitäler im ambulanten Bereich an die Versicherer bloss in (auf Betriebsebene) aggregierter Form weitergeleitet; Einzeldaten sind nicht zur Weitergabe an die Versicherer vorgesehen (Art. 30b Abs. 3 KVV; Tab. 15 bis 18 des Bearbeitungsreglements). Zum andern werden Patientendaten betreffend die Morbidität (Diagnosekode etc.) nur im stationären Bereich (vgl. Tab. 13 f. des Bearbeitungsreglements), nicht aber im ambulanten Bereich erfasst (vgl. Tab. 16 und 18 des Bearbeitungsreglements). Insoweit können Leistungsdaten nicht nach Krankheitsbildern ausgewertet werden. Damit ist der "Datenumlauf" nach Art. 59a KVG und Art. 30 ff. KVV eher für die klassische Wirtschaftlichkeitsprüfung der gesamten Tätigkeit eines Leistungserbringers ("Überarztung"; vgl. BGE 150 V 129) von Nutzen, bei der nicht nach Behandlungsfällen resp. Leistungspositionen differenziert werden muss. 2.2.3.4. Der im Hinblick auf eine systematische Kontrolle auf der Ebene von Leistungspositionen (hier der fraglichen Arten von Computertomographien) geltend gemachte Herausgabeanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich nach dem Gesagten vornehmlich auf Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG.