Citation: U 257/02 08.10.2003 E. 3

Die SUVA hat ihre Leistungspflicht im Anschluss an den Unfall vom 26. Mai 1997 bis zur Einstellung ihrer Leistungen per 22. September 2000 anerkannt. Da der Einspracheentscheid vom 16. Februar 2001 leistungsaufhebend ist, liegt die Beweislast für den Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfall und den bestehenden Beschwerden bei der SUVA. 3.1 Das Spital X.________, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, stellte im Bericht vom 20. September 1999 folgende Diagnosen: chronisches Schmerz-Syndrom im Bereich der Ferse rechts nach schwerem Quetsch-Trauma, Tarsaltunnel-Spaltung rechts am 16. September 1998, leichte Spitzfuss-Stellung rechts, Schmerzverarbeitungsstörung; lumbo- und thorakospondylogenes Syndrom, muskuläre Dysbalance, ausgeprägte Fehlhaltung; Schwangerschaft (3 1/2 Monate). Die Versicherte leide unter starken Schmerzzuständen mit ausgeprägter Berührungsempfindlichkeit an der rechten Ferse medialbetont. In der Folge habe eine permanent leichte Spitzfuss-Stellung rechts und Belastung ausschliesslich des Vorfusses in Varus-Stellung (keine muskuläre Atrophie) stattgefunden. Als Folge davon bestehe ein thorako- und lumbospondylogenes Syndrom mit muskulärer Dysbalance und ausgeprägter Fehlhaltung. Die MRI-Untersuchung der rechten Ferse vom 2. September 1999 zeige eine regelrechte Darstellung der ossären und Weichteil-Strukturen. Es liege eine normale intraossäre Signalintensität des Fussskeletts ohne Hinweis auf eine Osteomyelitis vor. Die Signalintensität subkutan und muskulär sei regelrecht; es liege keine Weichteilinfektion vor. Die Darstellung der Artikulationen des Fusses sei regelrecht. Orthopädische Therapiemöglichkeiten zur Korrektur der Fussstellung bestünden aufgrund der Abklärung bei Dr. med. C.________, Klinik Y.________, nicht. Nach der Spitalentlassung sei ein ambulantes physiotherapeutisches Programm vorgesehen (Schwerpunkt Haltungs- und Bewegungsschule, Muskel-Aufbautraining und allgemeine Ausdauer). Bei Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung sei ein psychiatrisches Konsilium veranlasst worden. Die Versicherte zeige eine länger dauernde, leicht depressive Symptomatik im Sinne einer Dysthymie. Die anhaltenden Schmerzen, die sich nur teilweise mit den somatischen Befunden erklären liessen, sowie bestehende Konflikte (verschiedener Natur) sprächen für eine Schmerzverarbeitungsstörung. Die Versicherte habe sich zu einer ambulanten psychiatrischen Therapie bereit erklärt. Gemäss Bericht des Hausarztes Dr. med. O.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 10. Februar 2000 brach die Versicherte die eingeleitete Psychotherapie nach wenigen Sitzungen ab. 3.2 Am 14. Juli 2000 wurde in der Neurologischen Klinik des Spitals X.________ eine neurologische und elektrodiagnostische Untersuchung durchgeführt. Im Bericht vom 28. Juli 2002 führte die Klinik aus, der Verdacht auf eine posttraumatische neuralgische Schädigung der Rami calcani medialis rechts sei elektrophysiologisch nicht bestätigt worden. Aufgrund der Symptomatik, der klinischen Befunde mit fehlenden trophischen Störungen und bei normalen Neurographien erscheine ein kausalgieformes Schmerzsyndrom als unwahrscheinlich. Unfallfremde Ursachen lägen nicht vor. Therapievorschläge seien aus neurologischer Sicht nicht indiziert. Von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen somatisch bedingten Störungen könne nicht gesprochen werden. Aus neurologischer Sicht sei die Versicherte im früher ausgeübten Beruf zu 100 % arbeitsfähig. 3.3 Prof. Dr. med. M.________ und Frau Dr. med. B.________ legten im von der Versicherten veranlassten Gutachten vom 12. Dezember 2000 dar, im Vordergrund stehe eine Gangstörung mit Entlastungshinken, wobei nur der linke Fuss voll und der rechte Fuss in leichter Varusstellung mit dem vorderen Drittel, überwiegend auf der lateralen Fusskante, belastet werde. Die Versicherte gebe an, Berührungsreize würden sowohl an der Fusssohle als auch am Fussrücken und zwischen den Zehen rechts anders als links empfunden. Nur am äusseren Fussrand sei die Empfindung rechts und links gleich. Berührung an der Fusssohle ziehe wie Nägel durch den Fuss und durch das Bein. Stehen und Gehen ausschliesslich mit Fehlbelastung des rechten Fusses - Gehen auf den Zehenballen - bedinge eine Dysbalance der Rücken- und Hüftmuskulatur. Bei der Rumpfbeugung bestehe eine leichte Steilstellung der unteren Wirbelsäule; der Finger-Bodenabstand betrage 2 cm. Die jetzt noch bestehenden Beschwerden mit Gefühlsstörungen und Minderinnervation des gesamten Fusses seien somatisch nicht begründbar. Die Beschwerden seien uncharakteristisch und hätten kein erkennbares knöchernes, muskuläres oder neuropathisches Korrelat. Es bestehe - wie die fehlende Fersenbeschwielung rechts zeige - eine abnorme Fussbelastung, die von der Versicherten auf Schmerzen der Fusssohle zurückgeführt werde. Die seitendifferente Verhornung an der Fusssohle sei der unterschiedlichen Fussbelastung zuzuschreiben. Trophische Störungen des Fusses lägen nicht vor. Die Schilderung der Schmerzen lasse nicht auf einen "typisch neuropathischen Schmerz" bzw. auf ein "complex regional pain syndrome" oder ein Tarsaltunnelsyndrom-Rezidiv schliessen. Die Schmerzen seien uncharakteristisch und dürften auch mit der Fehlbeanspruchung des Fusses in Zusammenhang stehen. Unter diesem Aspekt seien auch die Rückenschmerzen verständlich. Sie seien durch die abnorme Geh- und Stehhaltung verursacht und könnten im weiteren Verlauf tatsächlich zu Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule und der Gelenke führen. Es könne bei der jungen und intelligenten Beschwerdeführerin erwartet werden, dass sie diesen Zusammenhang, der ihr erklärt worden sei, nachvollziehen könne, und dass sie ihre Willenskraft dafür einsetze, trotz Schmerzen, die in der Übergangszeit aufträten, wieder eine normale Fussbelastung zu erreichen. Es seien ihr Möglichkeiten gezeigt worden, dieses Ziel zu realisieren. Die Versicherte könne ihren Fuss mit Einsatz ihrer Willenskraft und unter Inkaufnahme von Schmerzen in der Übergangszeit sukzessiv wieder normal belasten und sei zu 100 % arbeitsfähig. Hiezu sei ihr eine Übergangszeit mit einer von 30 % auf 100 % zu steigernden Arbeitsfähigkeit von maximal einem halben Jahr zuzugestehen. Wenn die Beschwerdeführerin zu diesem Vorgehen motiviert sei und eine gute Kooperation erkennen lasse, scheine für diese Zeit noch eine Unterstützung durch Physiotherapie sinnvoll. 3.4 Der Neurologe Dr. med. H.________ diagnostizierte im Bericht vom 21. Februar 2001 einen Status nach Neurolyse der Rami calcanei mediales des N. tibialis rechts 1998 mit persistierenden taktilen Dysästhesien und sekundären motorischen Funktionsbehinderungen. Die klinische Situation zeige weiterhin die massive Überempfindlichkeit auf taktile schmerzhafte Reize im Bereich der Rami calcanei mediales des N. tibialis rechts bei normaler Funktion des Hauptstamms der Nerven, dies bei einem Status nach Neurolyse. Das Territorium der unangenehmen Berührungdysästhesien habe sich verkleinert und lokalisiere sich jetzt ausschliesslich im Fersenbereich mit weniger Schmerzen. Die motorischen Phänomene einschliesslich Gangstörung, fehlender Kraftentwicklung und zum Teil sehr auffälliger Bewegungsmuster seien sekundär zufolge der Schonhaltung und Dysthäsie-Vermeidung. Es bestehe jedoch die Gefahr von sekundären Wirbelsäulenproblemen. Die Rückenprobleme kämen im Sitzen und Gehen, oft erst nach einer längeren Belastung. Insgesamt sei die Situation doch rückläufig. Der neurographische Befund zeige keine Läsion des Tibialishauptstamms. Man könne weiter konservativ vorgehen mit physiotherapeutischer Bekämpfung der sekundären Komplikationen von Seiten des Rückens und der Muskelverkürzungen. Eine medikamentöse Unterstützung zur Bekämpfung der Dysthäsie sei zu bedenken und wahrscheinlich empfehlenswert. Sollten die Dysthäsien in dieser ausgesprochenen Form weiter bestehen, würde er doch noch einmal eine Exhärese der Nerven, allenfalls nach vorgängiger Lidocain-Blockierung, diskutieren und der Versicherten vorschlagen. Manchmal seien die Resultate diesbezüglich nicht allzu schlecht und wahrscheinlich besser als der aktuelle Zustand.