Citation: K 150/03 18.05.2004 E. 6

6.1 Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit nach Art. 23 KUVG/56 KVG kann sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 119 V 454 Erw. 4d; vgl. auch Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], a.a.O., S. 78 ff.). Auch wenn die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und die analytische Methode im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangt, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt, sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei (BGE 98 V 198 f.; Schürer, a.a.O., S. 81 ff.). 6.2 Die Rechtsprechung zu der auf Art. 23 KUVG/56 KVG gestützten Rückforderung wegen Missachtung des Gebots der Wirtschaftlichkeit der Behandlung durch Ärzte und Ärztinnen geht davon aus, dass da, wo die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode überprüft wird, eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden darf. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich (BGE 119 V 454 Erw. 4c in fine) und zudem allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert (zum den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen (RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92 Erw. 4c; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 4b). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat im in SVR 1995 KV Nr. 40 S. 125 veröffentlichten Urteil E. vom 12. September 1994 (K 44/94) in Erw. 4b ausgeführt, dass bei der Festlegung des Toleranzwertes über den Index 130 nicht hinausgegangen werden sollte, um die statistische Falldurchschnittsmethode nicht ihres Sinns zu entleeren. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich vielmehr zwischen 120 und 130 Indexpunkten. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht etwa Entscheide von Schiedsgerichten bestätigt, welche für eine Praxis insoweit eine Überarztung annahmen, als 120 Indexpunkte (RSKV 1978 Nr. 315 S. 50 Erw. 6b; nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 18. November 1992 [K 11/92]), 125 Indexpunkte (RSKV 1982 Nr. 489 S. 124 Erw. 4a; nicht veröffentlichtes Urteil W. vom 14. Dezember 1995, K 45/95) oder 130 Indexpunkte (SVR 1995 KV Nr. 40 S. 125 Erw. 4; RKUV 1986 Nr. K 654 S. 5 Erw. 5a) überschritten wurden. 6.3 Als Praxismerkmale, die einen erhöhten Fallkostendurchschnitt rechtfertigen können, wurden vom Eidgenössischen Versicherungsgericht etwa eine überdurchschnittliche Anzahl an behandlungsintensiven Patientinnen und Patienten (RKUV 1993 Nr. K 908 S. 38 Erw. 6a, 1986 Nr. K 654 S. 4 Erw. 4c; nicht veröffentlichtes Urteil W. vom 14. Dezember 1995 [K 45/95]), eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen und ein sehr grosses Einzugsgebiet (SVR 1995 KV Nr. 40 S. 125 Erw. 4b), ein sehr hoher Anteil an ausländischen Patientinnen und Patienten (RKUV 1986 Nr. K 654 S. 4 Erw. 4c) oder die Umstände anerkannt, dass ein Arzt sehr viele langjährige und sehr viele ältere Patientinnen und Patienten sowie keine Notfallpatienten behandelt (nicht veröffentlichtes Urteil K. vom 18. Oktober 1999, K 152/98) oder erst seit kurzer Zeit in eigener Praxis tätig ist (RSKV 1982 Nr. 489 S. 124 Erw. 4a). Auch können kompensatorische Einsparungen als kostenwirksame Praxisbesonderheiten Berücksichtigung finden (nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 29. Oktober 1993 [K 101/92]). Gemeint sind Fälle, wo die Ärztin oder der Arzt einen hohen Indexwert bei den direkten Kosten mit dem Hinweis rechtfertigt, seine vergleichsweise aufwändige Behandlungsweise habe zur Folge, dass weniger von ihm veranlasste Kosten anfallen. Wo statistische Daten hiezu fehlen, kann das Gericht den Einwand der kompensatorischen Einsparung indessen kaum überprüfen. Dies gilt etwa für den Hinweis eines Arztes, seine Behandlungsweise ermögliche die Vermeidung zahlreicher stationärer Spitalaufenthalte (BGE 119 V 455 Erw. 5a). 6.4 Das Schiedsgericht hat seiner Beurteilung des Rückerstattungsanspruches aus unwirtschaftlicher Behandlungsweise nach Art. 56 KVG die statistische Methode im Sinne der Rechtsprechung (vgl. Erw. 6.2) zu Grunde gelegt. 6.4.1 Dieses Vorgehen ist bundesrechtlich nicht zu beanstanden, sind doch keinerlei stichhaltige Gründe ersichtlich, welche hier gegen die Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs sprechen. Dabei hat sich das Schiedsgericht zu Recht auf die KSK-Statistik abgestützt, denn die Rechtsprechung hat Lösungsansätze entwickelt (vgl. Erw. 6.1 - 6.3), welche auch bekannte Mängel der KSK-Statistik ausgleichen (vgl. dazu Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss.Zürich 2003, Nr. 627 f. S.218 f.). 6.4.2 Einzig die KSK-Statistik liefert (vorliegend) Daten, die einen echten Vergleich zwischen verschiedenen Leistungserbringern und damit eine Aussage über das Einhalten bzw. über das Verletzen des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebotes ermöglichen. Diese Voraussetzungen erfüllt die vom Beschwerdeführer eingereichte Statistik gerade nicht. Sie wurde nicht über mehrere Jahre geführt und zeigt keinen Vergleich zu andern Praxen auf. 6.4.3 Der Einwand, bei den Allgemeinpraktikern sei ein deutlich höherer Toleranzwert (von mind. 140 Indexpunkten) zu wählen, ist nicht substanziiert. So ist nicht dargetan, warum es sich hier um eine besonders inhomogene Vergleichsgruppe handeln soll, nur weil hier Personen besonders häufig in Teilzeitpensen tätig sind. Der Vergleichsindex weist nicht die Abweichung der Gesamtkosten, sondern der Durchschnittskosten pro Arzt und Erkrankten aus. 6.5 Es bleibt in materiellrechtlicher Hinsicht zu prüfen, ob das Schiedsgericht die statistische Methode in bundesrechtswidriger oder tatsächlich qualifiziert unrichtiger Weise (Art. 105 Abs. 2 OG) zur Anwendung gebracht hat. Mit den in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hinsichtlich Vergleichbarkeit und Praxisbesonderheiten vorgebrachten Rügen hat sich, soweit sie substanziiert wurden, die Vorinstanz bereits befasst. Es wird hier auf die entsprechenden Erwägungen verwiesen. Soweit diese Einwände nicht schon durch die Vorinstanz berücksichtigt worden sind, sind sie unbegründet. 6.5.1 Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, seine Praxis zeichne sich dadurch aus, dass er über weit überdurchschnittlich viele langjährige Patientinnen und Patienten verfüge, weshalb auch das Durchschnittsalter zwischen 1992 und 1999 von 39,8 auf 43 Jahre gestiegen sei. Es sei statistisch erwiesen, dass ältere Personen häufiger medizinische Hilfe benötigten und die Gesundheitsausgaben pro Kopf mit zunehmendem Alter wachsen. Auch sei die Zahl der Erkrankten in der erwähnten Zeitspanne erheblich gesunken, weil er neue Patientinnen und Patienten nur sehr zurückhaltend aufgenommen habe. Wie die Beschwerdegegner zu Recht vorbringen, können darin keine überdurchschnittlich hohe Kosten rechtfertigende Praxisbesonderheiten erkannt werden, weil in den hier zur Diskussion stehenden Jahren 1998 und 1999 das Durchschnittsalter mit 42,3 und 43 Jahren gar nicht signifikant vom Durchschnittsalter der Arztgruppe 50 (42,1 und 42,5 Jahre) abwich. Auch das unter Hinweis auf Eugster (a.a.O, Nr. 405 f. S. 151 und Nr. 675 f. S. 233 f.) dargelegte Gegenargument, dass gelegentlich Praxisanfängern etwa wegen dem objektiv ausgewiesenen Mehraufwand für Erstbehandlungsfälle ein erhöhter Aufwand zuzugestehen sei, demgegenüber aber bei langjährigen, dem Arzt vertrauten Patientinnen und Patienten die Krankengeschichten bekannt sind und daher häufiger auf eine umfangreiche Diagnostik verzichtet werden kann, ist stichhaltig. 6.5.2 Der Arzt erhebt zudem den Einwand, er habe in der massgebenden Zeit überdurchschnittlich viele behandlungsintensive Patientinnen und Patienten betreut, wobei insbesondere ins Gewicht falle, dass er weit überdurchschnittlich viele Desensibilisierungen durchgeführt habe. Darin ist indes nach wie vor keine relevante Praxisbesonderheit zu erkennen, da kein Vergleich zum üblichen Durchschnitt solcher Behandlungen in der Ärztegruppe 50 verfügbar ist. Auch sollen auf Grund der vom Beschwerdeführer edierten Zusammenstellung "Umfrage Ärzteverein Oberes Wasseramt über spezielle ärztliche Tätigkeiten 1998" die Hälfte der befragten Allgemeinpraktiker solche Desensibilisierungen ausführen, was zumindest Fragen zur Relevanz einer solchen Praxisbesonderheit aufwirft. 6.5.3 Des Weitern macht der Beschwerdeführer geltend, er habe überdurchschnittlich viele besonders schwere Krankheitsbilder zu behandeln gehabt. Er habe einen hohen Anteil an kombinierten Diagnosen zu stellen gehabt, was auch darauf zurückzuführen sei, dass seine Praxis eine im Quervergleich hohe Quote an chronisch kranken Patientinnen und Patienten aufgewiesen habe. Wie die Beschwerdegegner jedoch zu Recht anführen, ist nach wie vor nicht belegt, dass der Beschwerdeführer überdurchschnittlich viele besonders schwere Krankheitsbilder zu behandeln hatte. 6.5.4 Ob es sich bei den vom Beschwerdeführer besonders häufig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen um eine Praxisbesonderheit handelt, muss offen bleiben. Der Beschwerdeführer hat wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren nicht dargetan, inwiefern es tatsächlich nötig war, bei der Struktur der von ihm behandelten Patientinnen und Patienten eine solche Behandlung besonders häufig durchzuführen. Er ist damit seiner Mitwirkungspflicht (vgl. Erw. 5.1) ungenügend nachgekommen. 6.5.5 Auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer bei zwei Altersheimen als Heimarzt bzw. als Heimarztstellvertreter tätig war, kann nicht als Praxisbesonderheit gewertet werden, weil, wie die Beschwerdegegner zu Recht anführen, die zur Begründung einer Praxisbesonderheit gemachten Vorbringen eines hohen Durchschnittsalters und einer hohen Zahl langjähriger bzw. hochbetagter Patientinnen und Patienten bereits verworfen worden sind (vgl. Erw. 5.6.1) und auch nicht zweifach zum Nachweis einer Praxisbesonderheit berücksichtigt werden könnten. Bei Heimbewohnerinnen und -bewohnern kommt hinzu, dass die behandelten Personen im gleichen Haus untergebracht sind und von ausgebildetem (Pflege-)Personal betreut werden, womit die Arbeit des Heimarztes erleichtert wird und sich dies bei ihm nicht in höheren Kosten niederschlagen kann. 6.6 Das Schiedsgericht hat somit die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Praxisbesonderheiten genügend berücksichtigt. Es kann weder von einer qualifiziert unrichtigen Tatsachenfeststellung noch einer Bundesrechtsverletzung noch einer ermessensmissbräuchlichen Einschätzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze gesprochen werden. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiezu eingewendet wird, dringt nicht durch und ist im angefochtenen Entscheid entkräftet worden. Beweisergänzungen sind damit nicht notwendig.