Citation: U 522/06 12.10.2007 E. 4.2

4.2.1 Der Kreisarzt Dr. med. T.________, FMH für Chirurgie, führte im Bericht vom 22. November 2001 unter anderem aus, der Versicherte arbeite weiterhin zu 50 % auf dem Bau. Sein Gang zum Untersuchungszimmer in Stabilschuhen nach dem Sitzen erfolge zunächst mit leichtem Schonhinken, das sich nach wenigen Schritten verliere. Auch im Barfussgang bestehe ein höchstens noch angedeutetes Hinken rechts. Das Becken sei absolut horizontal ohne messbare Beinlängendifferenz. Es bestehe eine mässige Beckenkippung nach ventral mit entsprechend etwas verstärkter Lumballordose. Das untere Sprunggelenk sei rechts gegenüber links in der Beweglichkeit um zirka 30 % eingeschränkt; die Umwälzbewegungen im Vorfuss seien beidseits frei. Auf die Untersuchung der Wirbelsäule werde verzichtet. Angesichts des klinischen Bildes mit weitgehend hinkfreiem Gang, nur mässigem Lokalschmerz im unteren Sprunggelenk (USG) und vorwiegend muskulären Schmerzen sei seines Erachtens die Indikation für eine USG-Arthrodese nicht gegeben. Die überwiegend extraartikulär lokalisierten Schmerzen könnten dadurch nur fraglich nennenswert beeinflusst werden. Allerdings stünden ihm die neuesten MRI-Abklärungen, die vor zirka einem Monat durchgeführt worden seien, nicht zur Verfügung. Das Zumutbarkeitsprofil habe sich, zumindest hinsichtlich der Fussbeschwerden, nicht verändert. Die unfallunabhängigen Rückenschmerzen würden vom Versicherten sogar eher bagatellisiert. Therapeutisch seien nebst der Schuhversorgung symptomatisch analgetische Massnahmen weiterhin indiziert. Sofern sich aus den bildgebenden Kontroll-Untersuchungen keine zusätzlichen Gesichtpunkte ergäben, könne der Fall auf dem bisherigen Niveau weitergeführt werden. 4.2.2 Die Klinik Z.________ gab auf Grund eines MRI des rechten Rückfusses im Bericht vom 2. Oktober 2003 folgende Beurteilung ab: Bei Status nach Calcaneusfraktur alte postoperative Veränderungen mit Bohrlochdefekt im Calcaneus und Metallabriebe-Artefakte; keine substanzielle talokalkaneare Arthrose; kleine osteophytäre Ausziehung im Calcaneocuboidal-Gelenk; alte postoperative Veränderungen an der distalen Fibula bei wahrscheinlichem Status nach Bandplastik; OSG nicht pathologisch. Gestützt auf ein MRI der LWS erstattete die Klinik Z.________ in einem weiteren Bericht vom 2. Oktober 2003 folgende Beurteilung: Leichte degenerative LWS-Veränderungen mit diffusen Diskusprotrusionen und Facettengelenksarthrosen; keine Kompression neuraler Strukturen, keine zentralen oder foraminalen Stenosen mit Beeinträchtigung der Nerven. 4.2.3 Dr. med. G.________ stellte im Bericht vom 2. Dezember 2003 folgende Diagnose: Status nach Calcaneus-Fraktur rechts; zunehmende lumbovertebrale Schmerzsymptomatik bei muskulärer Dysbalance wegen Beinlängendifferenz zu Ungunsten rechts; Asthma bronchiale. Es bestünden massive Schmerzen und Fehlhaltung, muskulärer Hartspann lumbal sowie eine Beinlängenverkürzung rechts. Auf Grund der Exazerbation der lumbalen Beschwerden sei eine 50%ige Arbeitsfähigkeit als Bauführer/Polier nicht mehr zumutbar. Er sehe hier eine Restarbeitsfähigkeit von höchstens 25 % als gegeben. Da ebenfalls die Asthmabeschwerden zugenommen hätten, würden auch diese 25 % in näherer Zukunft nur knapp realisierbar sein, bzw. es sei mit einer sukzessiven Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Im Zwischenbericht vom 13. Januar 2004 verwies Dr. med. G.________ im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2. Dezember 2003. Im Schreiben vom 26. April 2004 gab er an, er glaube, dass der unfallbedingte Anteil der Beschwerden zugenommen habe, weshalb eine kreisärztliche Untersuchung angezeigt sei. Im Überweisungsschreiben an Prof. Dr. med. A.________ vom 27. Oktober 2006 legte Dr. med. G.________ dar, nach seinem Dafürhalten seien die Muskelverspannungen bzw. das thorakolumbovertebrale Syndrom rechtsseitig durch die Beinverkürzung und die Fehlhaltung, welche durch die Minderbelastung des rechten Fusses erfolge, bedingt. Die SUVA sehe dies anders. 4.2.4 Der Kreisarzt Dr. med. B.________ führte im Bericht vom 30. Juni 2004 unter anderem aus, im Korridor zeige der Versicherte leichtes rechtsseitiges Hinken und in zugerichteten Künzli-Schuhen einen leicht veränderten Bewegungsablauf im rechten OSG mit minimaler Innenrotation und Schwingen des Unterschenkels mit leicht nach aussen gerichteter Drehbewegung. Er bringe die Arbeitsschuhe mit und zeige die Strassenschuhe, die beide rechtsseitig vermehrt abgelaufen seien. Es zeige sich normales Gehen ohne Schuhe, leichte Schwingbewegung des rechten Beines, der Bewegungsablauf im OSG sei vorsichtig und bei Innenrotation des Vorfusses leicht verändert; es bestehe eine verbreitete Rückfusskontur in Valgusstellung. Der Fersengang sei kleinschrittig, unsicher, der Zehengang angedeutet, versuchsweise. Der Einbeinstand sei unsicher rechts; das Knien einseitig und beidseitig sowie das Absitzen auf den Fersen seien problemlos. Das Becken sei waagrecht. Die Beinachsen seien leicht varisch, bei geschlossenem Malleolen 4 cm Abstand zwischen den Femurcondylen. Es bestehe eine kräftige Ober- und Unterschenkelmuskulatur sowie eine leichte Unterschenkelmuskelatrophie. Die Hüft-, Knie- und Zehenbeweglichkeit sei unauffällig. Kursorischer Wirbelsäulenstatus: Wirbelsäule im Lot, kräftige paravertebrale Muskulatur; Wirbelsäule im mittleren Bereich leicht klopfdolent; paravertebrale Muskulatur rechtsseitig thoracal bis lumbal leicht verspannt, hyperton und minimal druckdolent; linksseitig o. B.. Im Rahmen der Zusammenfassung und Beurteilung legte Dr. med. B.________ dar, die heutige Untersuchung ergebe am rechten Sprunggelenk röntgenologisch erstaunliche gelenkerhaltene Befunde und wenige degenerative Veränderungen. Im MRI seien wenig arthrotische und degenerative Veränderungen nachgewiesen. Klinisch liege ein veränderter Bewegungsablauf und erhebliche Belastungsintoleranz mit leichter Bewegungseinschränkung vor. Mit korrigierenden angepassten Schuhen bestehe praktisch ein normales Gangbild bei vermehrt lateral betonter Abrollbewegung. Das unfallfremde thorakolumbovertebrale Syndrom sei diskret mit Muskelverspannungen rechtsseitig ohne radikuläre Symptome. Es bestehe seit 7. Juli 1998 ein Zumutbarkeitsprofil, das sämtliche unfallbedingten Behinderungen im OSG-Bereich berücksichtige und an welchem keine Korrekturen angebracht werden müssten. Die Einschränkungen seien gleich geblieben. Das thorakolumbovertebrale Syndrom habe auf Grund der heutigen Untersuchung eine minimale einschränkende zusätzliche Arbeitsunfähigkeit zur Folge, was im Rahmen der Unfallfolgen nicht abschliessend beurteilt werde. Als Restfolgen am rechten OSG stellte Dr. med. B.________ eine erhebliche Belastungsintoleranz, eine leichte Bewegungseinschränkung, minimal posttraumatische degenerative Veränderungen im Bereich OSG/USG und Calcaneus fest. Es bestehe ein veränderter Bewegungablauf beim Gehen begründet auf der Valgus-Rückfussfehlstellung. Dieser Befund habe sich gegenüber der Einschätzung vom 7. Juli 1998 verändert. Als Schlussfolgerung gab Dr. med. B.________ eine leichte Zunahme der Restfolgen nach Calcaneusfraktur und chronischer Peronäalsehnenluxation, operativ behandelt, an. Es bestehe keine Änderung des Zumutbarkeitsprofils. 4.2.5 Prof. Dr. med. A.________ stellte im Bericht vom 27. Juli 2007 folgende Diagnosen: 1. progredientes chronisch thorakolumbovertebrales Schmerzsyndrom rechts bei/mit: Beckentiefstand rechts von 10 mm; Reduktion der BWS-Funktion und der costovertebralen Gelenksbeweglichkeit unklarer Genese; mögliche morphometrische Fraktur Typ 1 von BWK 9 (Reduktion der anterioren WK Höhe um 20 %). 2. Status nach Osteosynthese einer traumatischen Calcaneusfraktur rechts 1996 mit/bei: operativer Korrektur einer chronischen Peronäalsehnenluxation rechts 1997; aktuell posttraumatischer Varus-Rückfussstellung rechts mehr als links; klinischen Hinweisen für das Vorliegen einer deutlichen Arthrose am USG rechts sowie weniger betont OSG-Arthrose rechts. 3. Wenig symptomatische Coxarthrose links (Kellgren/Lawrence-Stadium II bis III). Weiter führte Prof. Dr. med. A.________ unter anderem aus, die Beurteilung des Zusammenhangs des thorakovertebralen Schmerzsyndroms rechtsbetont mit dem Beckentiefstand einerseits sowie postraumatischen USG- und OSG-Veränderungen rechts sei schwierig. Einerseits bestünden genügend radiologische Veränderungen im Bereich BWS, HWS und LWS, mit denen die immer wieder auftretenden Rückenschmerzen hinreichend ohne Heranziehung anderer Ursachen erklärt werden könnten. Eine eindeutige rheumatologisch nosologische Zuteilung dieser radiologischen Veränderungen sei allerdings schwierig, da im Sinne einer Differentialdiagnose ein Morbus Scheuermann, eine nicht diagnostizierte BWK 9 Fraktur als Folge des Sturzes von 1996 und sogar eine entzündliche Spondarthropathie mit möglicher abgelaufener Sacroilitis rechts ursächlich in Frage kämen. Daneben bestehe der Verdacht auf eine Osteoporose, was bis jetzt nicht gesichert sei und geklärt werden müsste. Die klinischen und radiologischen Hinweise, die an eine entzündliche Spondarthropathie mit eventuell sogar Beteiligung des rechten ISG und des linken Hüftgelenks denken liessen, seien nicht eindeutig. Anderseits zeige der Versicherte ganz klar klinisch progrediente posttraumatische Veränderungen im Bereich des rechten Fusses mit Bestehen einer deutlichen USG-Arthrose und einer möglichweise beginnenden OSG-Arthrose rechts verbunden mit einer Varusfehlstellung des Rückfusses rechts. Gerade diesbezüglich bestehe seines Erachtens eine deutliche Progredienz im Vergleich zur Befundung des Dr. med. B.________ vom 30. Juni 2004. Obwohl diese Veränderungen den Versicherten nicht massiv störten, komme es doch zu einem leichten Hinkgang rechts, der ein bereits bestehendes thorakovertebrales Schmerzsyndrom erheblich beeinflussen könne und sicher einen signifikanten zusätzlichen Faktor für die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule darstelle. Er beurteile es als überwiegend wahrscheinlich, dass diese progredienten posttraumatischen degenerativen Veränderungen im Bereich des rechten USG in Kombination mit denen des OSG mit Hinkgang zu einer Beeinträchtigung von Rückenschmerzen führten. Schwieriger sei die Einschätzung des Grades der Beeinträchtigung bei den zusätzlichen radiologischen und klinischen Wirbelsäulen-Veränderungen. Wolle man in dieser Situation weiterkommen, müsste sicherlich erneut eine MRI des rechten OSG und USG durchgeführt und mit den Voraufnahmen von 2003 verglichen werden, um die klinisch postulierten signifikanten und progredienten Veränderungen zu dokumentieren. Gleichzeitig müsse versucht werden, die Vermutungsdiagnosen der entzündlichen Rückenschmerzen, des Morbus Scheuermann und der Fraktur von BWK 9 durch zusätzliche Untersuchungen der BWS, HWS und des ISG mit speziellen MRI STIR Sequenzen im Vergleich zu den LWS-Voraufnahmen von 2003 zu erhärten bzw. zu verwerfen, was möglich sein sollte. Falls diese Untersuchungen zeigten, dass die progredienten posttraumatischen Veränderungen im rechten Fuss radiologisch dokumentiert werden könnten, und entzündliche Wirbelsäulen- und ISG-Veränderungen eher unwahrscheinlich seien, und es sich tatsächlich um eine Fraktur von BWK 9 und nicht um Veränderungen im Rahmen des Morbus Scheuermann handle, würde er den Versicherten noch einmal bei der SUVA zur Rentenrevision vorstellen.