Citation: 8C_484/2007 03.09.2008 E. 5

Die Mobiliar verneinte den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden des Versicherten und dem Unfall vom 21. Juli 2000 gestützt auf das psychiatrische Gutachten des Dr. med. G.________,vom 13. Mai 2005 sowie dessen zusätzliche Stellungnahme vom 14. November 2005. 5.1 Vorweg ist klarzustellen, dass die uneingeschränkte Ablehnung einer Leistungspflicht in Bezug auf sämtliche, nach dem Unfall vom 21. Juli 2000 aufgetretenen psychogenen Beeinträchtigungen, wie sie die Beschwerdeführerin am 12. Dezember 2005 formell verfügt und mit Einspracheentscheid vom 9. August 2006 bestätigt hat, angesichts der klaren Aktenlage unhaltbar ist. 5.1.1 Zum einen unterliess es die Mobiliar, Dr. med. G.________ vor der psychiatrischen Begutachtung über die vorangehende, fachärztlich psychiatrische Behandlung vollständig zu dokumentieren. So hatte der Gutachter im Mai 2005 weder Kenntnis vom Bericht der Psychologin Dr. phil. V.________, vom 4. November 2003 noch vom anfänglichen Verlauf und der ursprünglichen Diagnose bei Aufnahme der psychiatrischen Behandlung durch Prof. Dr. med. R.________ ab Oktober 2001 sowie ab August/September 2003. Insoweit kommt dem Gutachten des Dr. med. G.________ vom 13. Mai 2005 keine ausschlaggebende Beweiskraft zu. Zum anderen schränkte die Beschwerdeführerin die Fragestellung an den psychiatrischen Experten dahingehend ein, als dieser ausdrücklich nur zum Kausalzusammenhang der zwischen 20. Januar 2004 und 8. Februar 2005 feststellbaren gesundheitlichen Störungen Stellung zu nehmen hatte. Demzufolge lassen sich aus dem Gutachten des Dr. med. G.________ vom 13. Mai 2005 - entgegen der Mobiliar - keine Schlussfolgerungen im Hinblick auf eine vollumfängliche Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhanges in Bezug auf sämtliche, in der Folge des Unfalles vom 21. Juli 2000 aufgetretenen psychogenen Störungen des Beschwerdegegners ziehen. 5.1.2 Als direkte, offensichtlich natürlich kausale Folgen des Unfalles vom 21. Juli 2000 und der dabei zugezogenen Kopfverletzungen traten beim Versicherten noch während der initialen Hospitalisierung eine Reihe von psychogenen Beschwerden auf, welche am 4. August 2000 eine neuropsychologische Untersuchung, am 7. August 2000 ein psychiatrisches Konsilium und am 10. August 2000 ein psychiatrisches Rekonsilium erforderten. Dr. med. H.________ von der Psychiatrischen Klinik Y.________ ordnete eine medikamentöse Therapie an und empfahl angesichts der grossen psychischen Spannung mit Agitationszuständen und Schlafstörungen weiterhin eine Sitzwache am Bodenbett des Beschwerdegegners. 5.1.3 Gemäss Austrittsbericht vom 14. August 2000 des Prof. Dr. med. T.________, Direktor des Spitals Y.________, kam es nach der Extubation ab 1. August 2000 zu einer "posttraumatischen Verarbeitungsstörung mit Unruhe und nächtlichen Albträumen". Laut Bericht des Dr. med. H.________ vom 7. August 2000 war der Versicherte am vierten Tag nach Austritt aus der Intensivstation bei anhaltender Hospitalisierung in der Klinik für Unfallchirurgie des Spitals Y.________ noch immer zeitlich sehr ungenau orientiert. Auf eine genauere Exploration der Gedächtnisstörung wurde verzichtet, "da der Patient ohnehin schon recht angespannt" wirkte. Im Gespräch kam es zu häufigen Wiederholungen, weshalb der Verdacht auf Konfabulationen geäussert wurde. Er klagte über Schlafstörungen, weil er sich nachts ständig Gedanken mache, wie es zum Unfall gekommen sei. Zudem betonte er, dass er höchstens noch drei Tage bereit sei, im Spital zu bleiben, dann werde er austreten; er sei schon jetzt in der Lage, zwanzig Kilometer weit zu marschieren. Nach Auffassung des explorierenden Facharztes überschätzte der Beschwerdegegner einerseits seine eigene Leistungsfähigkeit, spürte aber andererseits seine Einschränkungen, "was bei ihm zu einer grossen psychischen Spannung" führte. Dr. med. H.________ ging in seiner Beurteilung von einer Anpassungsstörung mit psychischer Anspannung (F43.23 nach ICD-10) sowie von einem Verdacht auf ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (F07.2 nach ICD-10) aus. Angesichts dieses Verdachtes auf eine hirnorganische Störung empfahl er unbedingt eine neuropsychologische Testung. Diese ergab gemäss Bericht des Spitals Y.________ vom 9. August 2000 eine reduzierte Aufmerksamkeitsleistung im Sinne einer reduzierten Fehlerkontrolle. Diese Einschränkungen könnten für die reduzierte Lern- und Gedächtnisleistung sowie für einen allgemein verminderten Antrieb mitverantwortlich sein. Das psychiatrische Rekonsil vom 10. August 2000 ergab zwar Anhaltspunkte für eine weitere Erholung, doch bestand nach wie vor eine grosse Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung der Leistungsfähigkeit des Versicherten. Auf Defizite reagierte dieser sehr gekränkt. Er selber erwähnte, dass er sehr narzisstisch sei und es deshalb schlecht vertrage, wenn er in einem Test nicht optimale Leistungen erbringen könne. Dank seines starken Leistungswillens und seiner hohen Leistungsbereitschaft war er bereits nach zwölftägigem Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Z.________ ab 25. August 2000 wieder zu 50% und ab 6. September 2000 zu 100% arbeitsfähig. 5.1.4 Aktenkundig besteht kein Zweifel und ist unbestritten, dass der Beschwerdegegner schon vor dem Unfall an einer bis zum Unfall nicht behandlungsbedürftigen narzisstischen Störung litt, weshalb er unter anderem zehn Tage nach Beginn der Rekrutenschule aus dieser infolge psychischer Beeinträchtigungen entlassen worden war. Doch blieb er bis zum Unfall nachweislich beruflich sehr erfolgreich. Dies bestätigte mit Schreiben vom 10. Dezember 2002 auch die Ex-Freundin des Versicherten, Dr. med. B.________, welche zwischen 1995 und Ende 2001, abgesehen von zwei Unterbrüchen, mit dem Beschwerdegegner liiert war. Diese führte glaubhaft - unter ausdrücklichem Hinweis darauf, dass sie nicht über fachärztlich psychiatrische Kenntnisse verfüge - und im Wesentlichen übereinstimmend mit den Berichten des Prof. Dr. med. R.________ vom 16. September und 25. August 2005 sowie vom 12. Februar 2004 aus, dass der Versicherte den Unfall - trotz erheblicher Verletzungen - "körperlich weit überdurchschnittlich gut überstanden", jedoch den eigentlichen inneren Zustand hinter der äusserlichen Fassade zu verdrängen versucht habe. Die Gedächtnisleistungen seien reduziert geblieben. Zwar habe er seine AHV-Nummer nach wie vor auswendig gewusst, doch habe er bei Einkäufen vieles zu besorgen vergessen, obwohl er es auf einer Liste aufgeschrieben hatte. Er habe Mühe gehabt, sich an den Anfang eines Gespräches zu erinnern. Seine Defizite seien ihm erst allmählich bewusst geworden und er habe mit Aggressionen darauf reagiert. Dass er - als vor dem Unfall mehrfach ausgezeichneter T.________ seiner Firma X.________ - nach dem Unfall Angestellte habe entlassen müssen und von Geschäftspartnern unter Druck gesetzt worden sei, habe ihn arg mitgenommen. Tagelang sei er nicht mehr aus dem Haus gegangen, habe nichts gegessen und telefonische Anrufe nicht mehr beantwortet. Der Wechsel von Phasen mit Agitation und Episoden völliger Apathie, seine Ich-Fixiertheit und sein Misstrauen ihr als Freundin gegenüber hätten ihre Paar-Beziehung belastet. "Erst gut ein Jahr später [sei] es ihr mit enormem Aufwand gelungen, ihm klar zu machen, in welchem Zustand er sich befand [...]". Daraufhin habe er Prof. Dr. med. R.________ aufgesucht, welcher ihn medikamentös antidepressiv behandelt und ihm eine stationäre Aufnahme in die Klinik A.________ empfohlen habe. Letzteres habe er aber abgelehnt. Nachdem die Medikamente einigermassen Erfolg gezeigt hatten und sich sein Zustand zunehmend stabilisierte, löste Dr. med. B.________ die schwierige Partnerschaft mit dem Beschwerdegegner Ende 2001 auf. 5.1.5 Obwohl die medikamentös antidepressive Therapie des Prof. Dr. med. R.________ ab Spätsommer 2001 (gut ein Jahr nach Unfall) offenbar nicht über einen Sozialversicherungsträger abgewickelt worden war, steht nach Aktenlage mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) fest, dass die entsprechenden therapeutischen Massnahmen - bereits damals, wie auch ab August/September 2003 - bei ausgewiesener Behandlungsbedürftigkeit tatsächlich durchgeführt wurden und in einem offensichtlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 21. Juli 2000 standen. Soweit der erst nach Abschluss seines psychiatrischen Gutachtens vom 13. Mai 2005 vollständig medizinisch dokumentierte Dr. med. G.________ in seiner nachträglichen Stellungnahme vom 14. November 2005 unbeirrt - und nach Angaben des Versicherten in einem Telefongespräch zwischen ihm und dem begutachtenden Psychiater vom 18. Mai 2005 sogar "unwirsch" - an seiner ursprünglichen Auffassung festhielt, wonach die in der Folge des Unfalles aufgetretenen psychischen Beschwerden höchstens "möglicherweise im Sinne einer Teilursache" in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall stünden, steht diese im psychiatrischen Gutachten vertretene, nicht überzeugend begründete Einschätzung im Widerspruch zu den übrigen fachärztlichen Beurteilungen. Dr. med. G.________ zweifelte an der Aufnahme der psychiatrisch medikamentösen Behandlung ab Oktober 2001 durch den mit dem Versicherten privat bekannt gewesenen Prof. Dr. med. R.________ und verneinte auf Grund der langen Latenz zwischen der angeblich erst im Herbst 2003 erfolgten Behandlungsaufnahme und dem Ereignis vom 21. Juli 2000 die natürliche Unfallkausalität der psychogenen Störungen. Diesbezüglich kann nicht auf das psychiatrische Gutachten abgestellt werden. Vielmehr stand nach Aktenlage bereits die im zweiten Halbjahr 2001 durchgeführte medikamentös antidepressive Behandlung in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 21. Juli 2000. Die überwiegende Wahrscheinlichkeit der natürlichen Unfall-Teilkausalität kann gestützt auf die vorhandenen Akten weder mit Blick auf die anterograde Gedächtnisstörung als Auswirkung einer posttraumatischen Belastungsstörung (Bericht der Psychologin Dr. phil. V.________ vom 4. November 2003) noch hinsichtlich der stationären psychiatrischen Behandlung vom 20. Januar bis 6. Februar 2004 wegen akuter Suizidalität bei depressivem Zustandsbild und situationsgebundenen Flashbacks mit Panikattacken verneint werden. 5.1.6 Die Beschwerdeführerin legt nicht dar und es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Angaben der Dr. med. B.________ vom 10. Dezember 2002 (vgl. E. 5.1.4), der Psychologin Dr. phil. V.________ vom 4. November 2003 und des Prof. Dr. med. R.________ zu den seit dem Unfall aufgetretenen und ab Oktober 2001 wiederholt fachärztlich behandelten psychogenen Störungen tatsachenwidrig wären oder sonstwie begründete Zweifel an der Glaubwürdigkeit dieser Aussagen bestünden. Daran ändert nichts, dass offensichtlich schon vor dem Unfall gewisse auffallende Persönlichkeitseigenschaften (vgl. Bericht der Dr. phil. V.________ vom 4. November 2003 S. 4 und psychiatrisches Gutachten des Dr. med. G.________ vom 13. Mai 2005 S. 5) feststellbar waren, welche jedoch vor dem Unfall weder behandlungsbedürftig waren noch zu Arbeitsunfähigkeit führten. 5.1.7 Nach dem Gesagten steht - entgegen der Mobiliar - fest, dass die in der Folge des Ereignisses vom 21. Juli 2000 aufgetretenen psychogenen Beeinträchtigungen des Versicherten grundsätzlich zumindest teilweise mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall stehen. 5.2 Schliesslich ist festzuhalten, dass die Leistungspflicht der Mobiliar ab 2004 ohnehin nicht nur im Zusammenhang mit psychogenen Störungen stand, sondern offensichtlich auch somatische Einschränkungen betraf, deren natürliche Unfallkausalität von der Beschwerdeführerin zu Recht nie in Frage gestellt wurde. So litt der Versicherte seit dem Unfall unter "Beschwerden im Bereich der rechten Schulter bzw. des rechten Armes". Nach Ausräumung von ausgedehnten heterotopen Ossifikationen im rechten Schultergelenk und einer Resektion des AC-Gelenks sowie einer AC-Transfixation mit Drahtschlinge und PDS-Kordel am 18. Juli 2002, klagte der Beschwerdegegner wenige Tage nach dieser Operation erneut über zunehmende Schmerzen im rechten Schultergelenk, wobei sich radiologisch ausgerissenes Osteosynthese-Material zeigte, weshalb am 13. August 2002 eine Refixation des coraco-acromialen Ligaments an die Clavicula durchgeführt werden musste. Prof. Dr. med. R.________ diagnostizierte gemäss Bericht vom 12. Februar 2004 nicht nur eine posttraumatische Belastungsstörung mit Suizidalität (F43.1 nach ICD-10), sondern unter anderem auch chronisch persistierende Schulterschmerzen rechts, weshalb er den Versicherten in der Klinik D.________ zur Abklärung anmeldete. Die spezialmedizinischen Untersuchungen führten nach Entwicklung einer Coracoidpseudarthrose schliesslich zur rechtsseitigen Schulterrevision vom 29. März 2005. Obwohl diese Operation eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität zur Folge hatte und der Beschwerdegegner ab 4. Juli 2005 wieder voll arbeitsfähig war, blieben hypertrophe Narben an Flanke/Thorax seitlich gemäss Bericht des Dr. med. C.________, vom 12. Juli 2005 zunächst behandlungsbedürftig. 5.3 Stehen zusammenfassend nicht nur die anhaltenden und/oder rezidivierenden somatischen Beschwerden, sondern auch die psychogenen Beeinträchtigungen, welche in der Folge des Unfalles auftraten und seither wiederholt fachärztlich behandelt werden mussten, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 21. Juli 2000, bleibt nachfolgend einzig zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen den fraglichen psychischen Beschwerden und dem Unfall bejaht hat.