Citation: P 51/06 06.09.2007 E. 4

4.1 L'intimée a produit six décomptes de prestations établis par l'assurance-maladie Z.________. Trois d'entre eux (décomptes des 19 août, 6 septembre et 4 octobre 2005) font état de montants laissés à la charge de l'assurée au motif qu'ils correspondent à des factures pour des médicaments ne figurant pas dans la liste des spécialités. Ces montants ne correspondent par conséquent pas à des participations aux coûts, prévues par l'art. 64 LAMal, pour des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'art. 24 LAMal. C'est donc à juste titre que la recourante a refusé de les rembourser au titre de l'art. 3d al. 1 let. f LPC. 4.2 Les trois autres décomptes (11 octobre et 16 décembre 2005, 31 janvier 2006) produits par l'intimée font état de montants laissés à sa charge et correspondants à des factures pour du matériel en cas d'incontinence. Ils précisent que les frais facturés dépassaient, pour l'année 2005, le montant annuel maximal pour lequel la LiMA prévoit une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. La juridiction cantonale a considéré que ces décomptes indiquent qu'il y a eu octroi des prestations de l'assurance obligatoire des soins, «avec plafonnement selon l'art. 105 alinéa 1er litt. b OAMal». L'art. 105 OAMal étant une disposition d'application de l'art. 64 LAMal, la juridiction cantonale en a conclu que les frais laissés à la charge de l'assurée constituaient une participation aux coûts au sens de cette disposition. Le chiffre 15 LiMA regroupe les différentes sortes de matériel d'aide en cas d'incontinence. Sous le chiffre 15.01, il regroupe divers types de changes absorbants pour l'incontinence et prévoit le remboursement des frais d'acquisition jusqu'à un montant maximal par année, selon le degré de gravité de l'affection dont souffre l'assuré (incontinence moyenne, grave ou totale). Les frais laissés à la charge des assurés, dès lors qu'ils dépassent ce montant maximum ne constituent pas une participation aux frais au sens des art. 64 LAMal et 105 al. 1 let. b OAMal. Ces dispositions ne prévoient d'ailleurs pas un plafonnement des prestations et les décomptes établis par Z.________ ne s'y réfèrent pas. Les montants maximaux prévus par la LiMA constituent plutôt une limite fixée en fonction des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité des prestations, posés par l'art. 32 al. 2 LAMal (auquel renvoie l'art. 24 LAMal). Au-delà de cette limite, que l'OFSP doit fixer en veillant à garantir des soins appropriés et d'un niveau élevé (cf. art. 43 al. 6 et 52 al. 1 LAMal; Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in : Ulrich Meyer, (éd.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2ème éd., n. 625 p. 606, n. 631 p. 608), l'assurance obligatoire des soins n'a plus à prendre en charge les coûts. Il s'ensuit que les frais laissés par Z.________ à la charge de l'assurée, d'après les décomptes des 11 octobre et 16 décembre 2005, ainsi que du 31 janvier 2006, ne constituent pas des participations aux coûts, prévues par l'art. 64 LAMal, pour des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'art. 24 LAMal. Partant, la recourante a refusé à juste titre de les rembourser au titre de l'art. 3d al. 1 let. f LPC.