Citation: 9C_166/2022 E. 9.2.2

9.2.2. Dieser Vorwurf ist zunächst mit Blick auf die im Statistikjahr 2017 angebotene delegierte (psychologische) Psychotherapie zu überprüfen. 9.2.2.1. Die Beschwerdeführerin gibt an, 2017 seien bei ihr vier (psychologische, d.h. nichtärztliche) Psychotherapeuten angestellt gewesen. Die Patienten, die eine psychotherapeutische Behandlung beansprucht hätten, seien oft auch sonst Patienten ihrer Praxis. Internistische (allgemeinmedizinische) Praxen mit einem zusätzlichen Schwerpunkt "Psychotherapie" könnten nicht mit normalen Hausarztpraxen verglichen werden. Das Bundesgericht verlange denn auch, die psychotherapeutischen Leistungen und die allgemeinmedizinischen Leistungen je einer separaten Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterziehen (Urteil 9C_570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 7.3). Die Vorinstanz ignoriere dies. Sie, die Beschwerdeführerin, habe im schiedsgerichtlichen Verfahren Daten über die Kosten beigebracht, die durch Psychotherapie und weitere Spezialgebiete entstanden seien. 9.2.2.2. Das im hier massgebenden Statistikjahr 2017 noch praktizierte Modell der "delegierten Psychotherapie" geht auf einen Bundesgerichtsentscheid von 1981 zurück (BGE 107 V 46); damals war der Beruf des psychologischen Psychotherapeuten noch nicht gesetzlich geregelt. Psychotherapeutische Behandlungen durch angestellte Psychologen konnten - als (delegierte) ärztliche Leistungen - zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden, wenn sie von einem berechtigten Arzt verordnet und in dessen Praxisräumen sowie unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit erbracht wurden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2d). Das am 1. April 2013 in Kraft getretene Bundesgesetz über die Psychologieberufe (SR 935.81) regelt nunmehr u.a. die Aus- und Weiterbildung und die Berufsausübung der psychologischen Psychotherapeuten. Auf den 1. Juli 2022 wurde das Delegationsmodell durch ein Anordnungsmodell ersetzt; seit dem 1. Januar 2023 gibt es keine delegierte Psychotherapie mehr (vgl. dazu den Kommentar des Bundesamts für Gesundheit BAG zur Änderung der KVV und der KLV, März 2021). Nichtärztliche Psychotherapeuten werden seither unter bestimmten Voraussetzungen direkt zur Leistungserbringung zulasten der OKP zugelassen (Art. 50c KVV, in Kraft seit 1. Juli 2022 [vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung der KVV vom 19. März und 23. Juni 2021]); sie können selbständig, in eigener fachlicher Verantwortung und auf eigene Rechnung, tätig sein, soweit die Behandlung ärztlich angeordnet ist (Art. 11b KLV). Anordnungsbefugt sind u.a. die ärztlichen Grundversorger, während unter dem Delegationsmodell ein Fähigkeitsausweis "Delegierte Psychotherapie (FMPP) " erforderlich war. 9.2.2.3. Eine Wirtschaftlichkeitskontrolle von Leistungen der delegierten Psychotherapie war von vornherein nur erforderlich und zulässig, soweit der Krankenversicherer nicht gestützt auf einen vertrauensärztlichen Bericht Kostengutsprache für eine fortgesetzte (über 40 Sitzungen hinausreichende) Therapie erteilt hat (vgl. Art. 3b KLV). Soweit der zuständige Krankenversicherer sie genehmigt hat, gilt eine psychotherapeutische Behandlung als in wirtschaftlicher Weise erbracht (Urteile 9C_570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 7.2 und 7.3, K 172/97 vom 23. April 1999 E. 5). Im Übrigen ist die mit einem hohen Zeitaufwand verbundene Psychotherapie - die in delegierter Form als ärztliche Leistung gilt - keine Spezialität im Rahmen ärztlicher Grundversorgung. Sie steht ausserhalb des Leistungsspektrums einer internistischen Praxis und kann daher nicht als Praxisbesonderheit behandelt werden. Ebenso wenig ist es angezeigt, dieses Zusatzangebot über eine spiegelbildlich zusammengesetzte Vergleichsgruppe zu erfassen. Vielmehr braucht es hier für die unter den Titeln der allgemeinmedizinischen Behandlung einerseits und der delegierten Psychotherapie anderseits entstandenen Kosten je eine separate Wirtschaftlichkeitsprüfung (erwähntes Urteil 9C_570/2015 E. 7.3; vgl. auch Urteil K 50/00 vom 30. Juli 2001 E. 6). Patienten, die sowohl ärztliche Grundversorgung wie auch Psychotherapie beanspruchen, werden zwei verschiedenen Patientenkollektiven zugeordnet. Für psychotherapeutische Leistungen, die noch nicht qua Kostengutsprache genehmigt sind, werden eigene Prokopf-Fallwerte berechnet. Angestellte Medizinalpersonen, so auch die für die Beschwerdeführerin delegiert tätigen psychologischen Psychotherapeuten, sind keine eigenständigen Leistungserbringer im Sinn des KVG. Demzufolge verfügen sie über keine eigene ZSR-Nummer (vgl. oben E. 8.1.2). Insoweit kommt der Grundsatz, wonach sich eine Wirtschaftlichkeitskontrolle auf die Gesamtheit der unter einer ZSR-Nummer in Rechnung gestellten Leistungsvergütungen bezieht (oben E. 5.2), nicht zum Tragen. Inwiefern das skizzierte Vorgehen angesichts des erheblich eingeschränkten Gegenstands der nachträglichen Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 59 KVG) im Bereich der Psychotherapie überhaupt sinnvoll und praktikabel ist, muss an dieser Stelle offenbleiben und den fachkundigen Tarifpartnern resp. dem Schiedsgericht zur Beurteilung überlassen werden. 9.2.2.4. Die Vorinstanz forderte bei der Beschwerdeführerin u.a. die Namen der im Rahmen der delegierten Psychotherapie behandelten Patienten an und bat die Beschwerdegegnerinnen, diese anschliessend in der Berechnung nicht mehr zu berücksichtigen (Verfügung vom 22. März 2021). Die Beschwerdeführerin reichte daraufhin am 28. Mai 2021 eine Analyse ihrer Fallkosten ein (Bericht "Statistik 2017 Praxis A.________ AG - Analyse der Fallkosten gemäss den Kriterien der santésuisse" der Frau Dr. sc. nat. E.________, vom 12. Mai 2021; vgl. auch den Bericht vom 27. März 2019). Auf weitere Aufforderung der Vorinstanz hin gab sie eine Namensliste mit 858 Patienten zu den Akten. Im angefochtenen Urteil hält die Vorinstanz fest, aufgrund der Daten, die die Beschwerdeführerin geliefert habe, sei es nicht möglich, die betroffenen Patienten zu identifizieren. Es sei nicht einsichtig, weshalb keine vollständigen Daten eingereicht worden seien, nachdem die von der Beschwerdeführerin beigezogene Datenspezialistin offenbar in der Lage gewesen sei, eine Neuberechnung im Sinn der prozessleitenden Verfügung vom 22. März 2021 vorzunehmen. Deshalb seien alle Patienten der Beklagten in eine (einheitliche) Berechnung einzubeziehen. 9.2.2.5. Von einer ungenügenden Mitwirkung der Beschwerdeführerin bei der vorinstanzlichen Beweiserhebung kann nicht gesprochen werden. Sofern es mit Blick auf den Umstand, dass die psychotherapeutischen Leistungen zu einem erheblichen Teil einer (neuen) Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen sind (oben E. 9.2.2.3), angezeigt und verhältnismässig erscheint, sind die im streitgegenständlichen Statistikjahr 2017 erbrachten Leistungen der Beschwerdeführerin in zwei Gruppen "ärztliche Grundversorgung" und "delegierte Psychotherapie" aufzuteilen; die Tarifpool-Daten der SASIS AG weisen auch die Fakturabeträge (nach TARMED-Positionen) für delegierte psychotherapeutische Behandlungen aus. Anhand der jeweiligen Anzahl entsprechend behandelter Patienten ist gegebenenfalls für beide Bereiche je ein Fallwert zu ermitteln und demjenigen einer entsprechenden Vergleichsgruppe gegenüberzustellen. Diese Aufgabe obliegt nicht in erster Linie der Beschwerdeführerin. Daher ist der in der Beschwerdeantwort geäusserte Vorwurf unbegründet, die datenanalytischen Berichte, die die Beschwerdeführerin im schiedsgerichtlichen Verfahren eingereicht hat, hätten keinen Bezug zum Referenzkollektiv und blieben ohne Nutzen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung.