Citation: U 52/03 03.09.2003 E. 4

4.1 Auf Grund der medizinischen Akten ist es nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 eine HWS-Distorsion (Schleudertrauma oder schleudertraumaähnliche Verletzung) erlitten hat. Innert der für Nackenschmerzen nach Schleudertraumen und schleudertraumaähnlichen Verletzungen der HWS massgebenden Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e; vgl. auch Hans U. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 52 ff.) hat der Beschwerdegegner über keine derartigen Beschwerden geklagt: Laut Bericht des Dr. med. E.________ vom 21. Januar 2000 begab er sich am 16. Dezember 1999 in Behandlung wegen eines seit fünf Tagen bestehenden progredienten Dauerschmerzes im rechten Kreuz und nachdem seit drei Wochen Nackenverspannungen vor allem rechts aufgetreten waren. Daraus ist zu schliessen, dass Nackenbeschwerden erst gegen Ende November 1999 und damit lange nach Ablauf der Latenzzeit aufgetreten sind, was gegen das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder eines äquivalenten Verletzungsmechanismus spricht. Eine entsprechende Diagnose wurde denn auch in keinem ärztlichen Bericht gestellt. Einzig Dr. med. C.________ sprach in seinem Bericht vom 7. Januar 2000 von einem Hyperextensionstrauma der HWS, welches er indessen nur als möglich erachtete. Im Übrigen wird die Feststellung des kantonalen Gerichts, wonach ein Schleudertrauma der HWS (bzw. eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS) nicht (mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) ausgewiesen sei, vom Beschwerdegegner nicht bestritten. 4.2 Zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden und zur Frage, ob der Beschwerdegegner beim Unfallereignis vom 1. September 1999 ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, gehen die ärztlichen Meinungen auseinander. Während Dr. med. C.________ im Bericht vom 7. Januar 2000 eine leichte traumatische Hirnschädigung als Folge des Unfalls vermutete, verneinte Prof. Dr. med. M.________ am 26. Januar 2000 eine Unfallkausalität mit der Feststellung, dass höchstwahrscheinlich eine Psychose vorliege. MRI- und EEG-Untersuchungen des Gehirns ergaben unauffällige Befunde. Prof. Dr. med. W.________ stellte im Gutachten vom 23. Juni 2000 eine Wesensveränderung mit neuropsychologischen Defiziten fest und liess die Frage nach der Unfallkausalität offen. Dr. med. E.________ fand einen unklaren psychischen Ausnahmezustand und überwies den Versicherten an Dr. med. B.________, welcher nach Anordnung ergänzender Untersuchungen im Bericht vom 15. August 2001 die Diagnosen einer wahrscheinlich posttraumatischen leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörung, einer posttraumatischen depressiven Stimmungslage und einer möglichen Persönlichkeitsstörung stellte. Die neuropsychologischen Defizite konnten vom Institut N.________ nicht eindeutig zugeordnet werden, nach dessen Auffassung deuteten die Angaben des Versicherten auf eine milde traumatische Hirnschädigung. Zu den organischen Beschwerden seien mit Sicherheit psychisch belastende Faktoren hinzugekommen, welche die kognitive Leistungsfähigkeit einschränken könnten. Eine Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit könne auch von den chronischen Schmerzen angenommen werden. Die beratenden Ärzte der Winterthur, Dr. med. V.________ und Dr. med. H.________, verneinten eine traumatische Hirnschädigung und eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden. Dr. med. R.________ gelangte in seinem Bericht vom 20. August 2001 demgegenüber zum Schluss, der Versicherte habe beim Unfall vom 1. September 1999 ein Schädel-Hirntrauma, wahrscheinlich eine (mindestens) leichte Commotio cerebri, mit Benommenheit und Erbrechen erlitten. Daraus liessen sich zwanglos neuropsychologische Defizite ableiten, wie sie beim Versicherten heute bestünden. Das vorliegende Beschwerdebild, hauptsächlich bestehend aus neuropsychologischen Defiziten, deren Ausmass noch genauer zu bestimmen sei, und intermittierend auftretenden zervikozephalen Schmerzen, sei mit grosser Wahrscheinlichkeit eine direkte Folge des Unfalls. Relevante unfallfremde Faktoren seien nicht vorhanden, insbesondere bestünden keine Hinweise auf ein hirnorganisches Leiden. Im Gutachten der MEDAS vom 12. April 2002 lautet die Diagnose auf Schädelprellung mit Verdacht auf eine milde traumatische Hirnschädigung (mild traumatic brain injury) am 1. September 1999 und aktuell chronifizierter Verlaufsform mit leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Defiziten, deren genaue Ätiologie unklar ist. Im psychiatrischen Untergutachten vom 22. Oktober 2001 wird das Vorliegen einer Depression oder einer Psychose verneint und das Bestehen kognitiver Störungen bestätigt. Zur Unfallkausalität wird ausgeführt, da es nicht Aufgabe der jetzigen Begutachtung sei, die Ätiologie der bestehenden Störungen festzustellen, könne höchstens vermutet werden, dass der Unfall und möglicherweise auch die nachfolgende Operation einen bleibenden Schaden hinterlassen hätten. Angesichts dieser ärztlichen Meinungsäusserungen bleibt offen, ob der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 effektiv eine traumatische Hirnschädigung erlitten hat. Selbst wenn auf Grund des Unfallhergangs, der erlittenen Verletzungen und der ärztlichen Angaben davon ausgegangen würde, dass der Beschwerdegegner ein leichtes Schädel-Hirntrauma erlitten hat, bleibt fraglich, ob die im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides (RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2) vorhanden gewesenen Beschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis standen. Keine hinreichende Stütze in den Akten findet die Auffassung der Beschwerdeführerin, wonach die bestehenden Beschwerden ausschliesslich psychisch bedingt seien. Zwar wird in den Arztberichten wiederholt auf psychische Störungen und psychosoziale Probleme hingewiesen. Eine klare Diagnose konnte indessen nie gestellt werden. Nachdem schon Dr. med. C.________ im Bericht vom 7. Januar 2000 den Versicherten als psychisch etwas auffällig bezeichnet hatte, gelangte Prof. Dr. med. M.________ zum Schluss, es liege höchstwahrscheinlich eine Psychose vor. Dr. med. E.________ sprach von einem unklaren psychischen Ausnahmezustand, Prof. Dr. med. W.________ von einer Wesensveränderung mit neuropsychologischen Defiziten und Dr. med. B.________ von einer massiv depressiven Stimmungslage sowie einer Persönlichkeitsstörung. Eine eingehende psychiatrische Untersuchung, wie sie Prof. Dr. med. M.________, Dr. med. E.________ und Prof. Dr. med. W.________ empfahlen, unterblieb, offenbar weil der Versicherte eine solche ablehnte. Zu einer spezialärztlichen psychiatrischen Untersuchung kam es erst im Rahmen des von der Invalidenversicherung angeordneten Gutachtens der MEDAS. Auch das in diesem Zusammenhang erstattete psychiatrische Untergutachten vom 22. Oktober 2001 enthält indessen keine eindeutige Diagnose und spricht sich zur Unfallkausalität der bestätigten kognitiven Störungen nicht konkret aus. Es geht daraus lediglich hervor, dass kein psychisches Leiden mit Krankheitswert besteht, welches für die bestehenden Beschwerden ausschliesslich oder überwiegend ursächlich ist. Im neurologischen Untergutachten vom 9. Januar 2002 wird auf Grund des Unfallhergangs und der Unfallfolgen eine milde traumatische Hirnschädigung angenommen, welche zufolge psychischer Faktoren chronifiziert worden sei. Dieses auch als Postkontusionssyndrom bezeichnete Krankheitsbild werde durch eine Kombination von somatischen und psychischen Faktoren gekennzeichnet, wobei letztere häufig schwierig fassbar seien. Auf Grund des polydisziplinären Gutachtens der MEDAS, auf welches primär abzustellen ist, rechtfertigt es sich davon auszugehen, dass am bestehenden Beschwerdebild sowohl somatische als auch psychische Faktoren beteiligt sind. Auch gestützt auf dieses Gutachten lässt sich indessen nicht zuverlässig beurteilen, inwieweit die bestehenden kognitiven Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Abgesehen davon, dass lediglich die Verdachtsdiagnose einer traumatischen Hirnschädigung gestellt und die Ätiologie der neuropsychologischen Störungen als unklar bezeichnet wird, sprechen sich die Ärzte der MEDAS zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden nicht näher aus, wozu im Rahmen der von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen Expertise auch kein Anlass bestand. Aus dem Gutachten liesse sich allenfalls ableiten, dass der Unfall zumindest eine Teilursache des Gesundheitsschadens bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zum Unfallereignis genügt (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweis). Die Frage nach der Ursache der bestehenden Beeinträchtigungen ist indessen nicht nur für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs, sondern auch für die Adäquanzbeurteilung von Bedeutung. Sind die zum Beschwerdebild eines Schädel-Hirntraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben, treten sie im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund, so richtet sich die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und nicht nach den für Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) geltenden Regeln (BGE 123 V 98 betreffend HWS-Schleudertraumen; Urteil P. vom 22. Januar 2001, U 206/00, allgemein). Auch in diesem Punkt erlauben die Akten keine zuverlässige Beurteilung, weshalb es ergänzender Abklärungen bedarf.