Citation: U 420/05 31.08.2006 E. 4

4.1 Beim Unfall vom 20. März 1994 hat die Beschwerdeführerin kein eigentliches Schleudertrauma (Peitschenhiebverletzung, Whiplash-injury), aber eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS erlitten (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3 [U 160/98]). Unmittelbar nach dem Unfall sind Nacken- und Kopfschmerzen, später auch Schwindel, Nausea, Erbrechen, Gedächtnisstörungen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit sowie rasche Ermüdbarkeit aufgetreten, was zum typischen Beschwerdebild eines solchen Traumas gehört (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Zudem war es zu einer Kontusion der BWS und HWS bei vorbestandener Diskushernie L5/S1 gekommen. Fraglich ist, ob die Beschwerdeführerin beim Unfall auch ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Die Akten enthalten diesbezüglich unterschiedliche Angaben. Einerseits ist von einem Kopfanprall am Armaturenbrett beim Griff nach der dort abgelegten Brille die Rede, während anderseits gesagt wird, der Unfall habe sich ereignet, als die Beschwerdeführerin die Brille aus der vor ihren Füssen liegenden Handtasche habe nehmen wollen. Es soll dabei zu einem Kopfanprall mit anschliessender Beule links frontal gekommen sein. In den unmittelbar nach dem Unfall ergangenen Arztberichten werden indessen weder ein Kopfanprall noch eine Kopfverletzung erwähnt. Im Gutachten des Prof. Dr. med. M.________ vom 23. Februar 2000 wird ausgeführt, mit den konkreten Umständen (unvollständiges Angegurtetsein bei vornübergebeugter Haltung) sei ein Schädeltrauma durchaus vereinbar. Äusserliche Verletzungen hätten allerdings nicht bestanden. Obwohl die Versicherte eine kurze Erinnerungslücke für den Unfall habe, sei sie nicht bewusstlos gewesen. Die gesamten Umstände sprächen für ein höchstens geringfügiges Trauma, welches allerhöchstens den Kriterien einer leichten Hirnerschütterung entspreche. Eine leichte Commotio cerebri nehmen auch die Gutachter des ZMB an (Bericht vom 13. Dezember 2001). Die Rehaklinik O.________ und Dr. med. D.________ diagnostizieren eine leichte traumatische Hirnschädigung. Dr. med. D.________ geht dabei von einer retrograden partiellen Amnesie zumindest im Minutenbereich sowie einer partiellen anterograden Amnesie mit lückenhafter und verschwommener Erinnerung im Minuten- und Stundenbereich aus und erachtet unter Berücksichtigung der bestehenden kognitiven Beeinträchtigungen eine milde traumatische Hirnverletzung als wahrscheinlich. Wie im kantonalen Entscheid eingehend dargelegt worden ist, sind die in den Akten enthaltenen Angaben diesbezüglich indessen nicht widerspruchsfrei. Unmittelbar nach dem Unfall hat die Beschwerdeführerin weder über Benommenheit noch über einen Gedächtnisverlust geklagt. Während sie noch anlässlich der Begutachtung durch Dr. med. L.________ im August 1995 lediglich von einer leichten Benommenheit nach dem Unfall und von keiner Amnesie gesprochen hatte, berichtete sie anlässlich der Hospitalisation in O.________ anfangs 1997 erstmals auch über Erinnerungslücken. Was sodann die bestehenden leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen betrifft, wurden diese sowohl von Dr. phil. G.________ im Bericht vom 29. September 1999 als auch von den Ärzten des ZMB im Gutachten vom 13. Dezember 2001 zumindest teilweise als schmerzbedingt betrachtet. Schliesslich zeigte die von PD Dr. med. I.________ im August/November 1997 wegen Sehstörungen durchgeführte neuro-ophthalmologische Untersuchung normale Befunde und führte zur Feststellung, die geklagten visuellen Beschwerden könnten keiner eindeutigen anatomischen Struktur zugeordnet werden. Insgesamt fehlt es damit an objektiv nachweisbaren Zeichen einer zerebralen Schädigung und es ist in Würdigung der medizinischen Akten davon auszugehen, dass die Versicherte beim Unfall vom 20. März 1994 wahrscheinlich eine leichte Commotio cerebri (Hirnerschütterung ohne anatomisch fassbares Substrat), nicht aber eine traumatische Hirnverletzung erlitten hat. 4.2 Fest steht, dass die Beschwerdeführerin schon im Jahr 1991 ein Distorsionstrauma der HWS und wahrscheinlich auch ein leichtes Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Die Beschwerden haben sich in der Folge zu einem generalisierten Schmerzsyndrom im Sinne einer Tendomyopathie oder Fibromyalgie ausgeweitet. Inwieweit vor dem zweiten Unfall vom 20. März 1994 noch relevante Folgen des ersten Ereignisses vorhanden waren, wird in den medizinischen Akten unterschiedlich beantwortet. Gemäss Dr. med. K.________ hat der zweite Unfall zu einem Rezidiv des im Jahr 1991 erlittenen HWS-Traumas geführt. Prof. Dr. med. R.________ spricht von einer zusätzlichen Traumatisierung der HWS und einem durch den Unfall ausgelösten erweiterten Beschwerdebild. Unterschiedliche ärztliche Auffassungen bestehen hinsichtlich des Kausalitätsanteils der beiden Unfälle an den aktuellen Beschwerden. Während PD Dr. med. L.________ den Unfall von 1991 mit einem Drittel und denjenigen von 1994 mit zwei Dritteln gewichtet, gelangt Prof. Dr. med. R.________ zu einem Verhältnis von je 50 %, der Orthopäde Dr. med. E.________ zu einem solchen von 10 % zu 90 % und der Neuropsychologe Dr. phil. G.________ zu einem solchen von 30 % zu 70 %. Fraglich ist, ob die im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 1. November 2002 geklagten Beschwerden, welche im Wesentlichen aus Kopf- und Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in die Schultern und die Arme (mit Sensibilitätsstörungen), Muskelverspannungen, Tinnitus, Sehstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen bestehen, noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall standen. Im Gutachten vom 23. Februar 2000 führt Prof. Dr. med. M.________ aus, von den heutigen Beschwerden sei nur ein kleiner Teil auf den Unfall vom 20. März 1994 zurückzuführen. Der Endzustand sei spätestens zwei Jahre nach dem Unfall erreicht gewesen und es sei ab diesem Zeitpunkt eine unfallbedingte Beeinträchtigung von höchstens noch 10 % anzunehmen. Im polydisziplinären Gutachten des ZMB vom 13. Dezember 2001 heisst es, im somatischen Bereich bestehe ein chronisches zerviko-zephales Syndrom, welches noch möglicherweise in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 20. März 1994 stehe. Sonstige somatische Unfallfolgen seien nicht vorhanden. Hingegen sei der Unfall Auslöser (oder richtunggebender Verschlimmerer) einer psychosomatischen Entwicklung gewesen, welche sekundär zu einem Medikamentenabusus geführt habe. Die multiplen von der Versicherten geklagten Schmerzen, sowohl in der Vergangenheit wie bei der heutigen Untersuchung, und die Inkonsistenz der Beschwerdeangaben sprächen eindeutig für ein psychosomatisches Geschehen. Die psychosomatische Entwicklung sei für die Beschwerden verantwortlich und überwiegend wahrscheinlich durch den Unfall ausgelöst worden. Sämtliche Arztberichte stimmen darin überein, dass die bestehenden Beschwerden noch teilweise auf das Unfallereignis vom 20. März 1994 zurückzuführen sind, was zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine mit Hinweis). 4.3 Im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1994 konnten abgesehen von einer minimalen kyphotischen Fehlhaltung der mittleren HWS keine pathologischen Befunde, insbesondere keine discoligamentäre Läsion gefunden werden (MRI-Untersuchung in der Orthopädischen Klinik N.________ vom 6. Juli 1994, Bericht der Rheumaklinik des Spitals H.________ vom 7. Juli 1994). PD Dr. med. L.________ interpretierte die Befunde im Gutachten vom 5. September 1995 zwar als segmentär kyphosierende, ligamentäre Läsion C3-5 mit schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit der HWS. In den späteren Berichten vom 20. Juni und 3. Juli 1997 hielt er an dieser Diagnose jedoch nicht fest und beschränkte sich auf die Feststellung, es bestehe weiterhin eine ungünstige Delordosierung der mittleren HWS, wobei eine fortschreitende Discopathie nicht fassbar sei. Anlässlich des Aufenthaltes in der Rehaklinik O.________ anfangs 1997 war eine segmentale Prüfung der HWS nicht möglich (Bericht vom 24. März 1997). Eine computertomographische Untersuchung des kraniozervikalen Übergangs vom 5. Februar 1997 zeigte indessen keine ligamentären Läsionen. Auch aus den Gutachten des Dr. med. E.________ vom 5. September 1999, des Prof. Dr. med. M.________ vom 23. Februar 2000 und des ZMB vom 13. Dezember 2001 ergeben sich keine Hinweise auf objektivierbare ligamentäre oder ossäre Läsionen. Abgesehen von leichten Sensibilitätsstörungen (Kribbelparästhesien) in den Armen und Beinen fehlt es auch an neurologischen Ausfällen. Im Privatgutachten vom 17. November 2001 bestätigt Dr. med. D.________, dass Hinweise auf radikuläre Läsionen fehlen, erwähnt aber Anhaltspunkte für ein (neurales) "Thoracic-outlet-Syndrom" rechts. Dabei handelt es sich um einen Oberbegriff für die neurovaskulären (neurologischen, arteriellen und venösen) Kompressionssyndrome im Bereich der oberen Thoraxapertur (Roche Lexikon Medizin, 3. Aufl. S. 1633 u. 1494). Dr. med. D.________ äussert jedoch lediglich einen entsprechenden Verdacht und es fehlt diesbezüglich an objektiv nachweisbaren organischen Unfallfolgen. Nichts anderes gilt für die vom Privatgutachter diagnostizierte milde traumatische Hirnverletzung mit wahrscheinlich zentral verursachter Dysfunktion des Gleichgewichtssystems und Sehstörungen. Die SPECT-Untersuchung des Zerebrums im Spital P.________ vom 7. Februar 1997 ergab keine Hinweise auf mögliche zerebrale Kontusionszonen noch haben die zahlreichen anderen Untersuchungen konkrete Anhaltspunkte für objektivierbare organische Unfallfolgen gebracht. Mangels nachweisbarer organischer Unfallfolgen hat eine spezifische Adäquanzprüfung zu erfolgen. Dabei stellt sich die Frage, ob die Beurteilung nach den für Schleudertraumen und schleudertraumaähnliche Verletzungen der HWS (BGE 117 V 359 ff.; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3 [U 160/98]) sowie Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369 ff.) oder nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat. Nach der Rechtsprechung hat die Adäquanzprüfung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu geschehen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Voraussetzung ist, dass die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01]). 4.4 Aus den Akten geht hervor, dass schon im Anschluss an den ersten Unfall von 1991 psychische Störungen aufgetreten sind. Von den Ärzten der Klinik X.________ wurde weniger als ein halbes Jahr nach dem Unfall eine eindeutige Tendenz zu einem generalisierten Schmerzsyndrom festgestellt und eine generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie) in Betracht gezogen (Bericht vom 12. Juni 1992). Auch nach dem versicherten Unfall vom 20. März 1994 ist es zu psychischen Beeinträchtigungen gekommen. Dr. med. C.________, bei welchem die Beschwerdeführerin ab 24. August 1994 in Behandlung stand, hatte ihr Psychopharmaka verschrieben, welche in der Folge abgesetzt wurden, weil sie zu einer Gewichtszunahme führten. Anfangs 1995 wurde die Beschwerdeführerin einer psychologischen Betreuung zugeführt. Während die Rehaklinik O.________ im Bericht vom 24. März 1997 eine posttraumatische Anpassungsstörung diagnostizierte, gelangten die Gutachter des ZMB zum Schluss, es liege ein psychosomatisches Geschehen in Form einer somatoformen Schmerzstörung vor. Ferner wurden Störungen durch Opioide (Tramal) vermutet. Nach Auffassung der Gutachter war der Unfall Auslöser oder Verschlimmerer der psychosomatischen Entwicklung, welche schon unmittelbar nach dem Unfall eingesetzt und vermutlich schon vorher bestanden hat. Entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bestehen keine stichhaltigen Gründe, diese Beurteilung in Zweifel zu ziehen. Dass schon vor dem versicherten Unfall eine psychosomatische Fehlentwicklung bestanden hat, ergibt sich ohne weiteres aus den Feststellungen der Ärzte des Spitals Q.________ vom 27. Mai 1993. Es besteht auch kein Anlass zur Anordnung ergänzender Abklärungen. Hinsichtlich der von Dr. med. S.________, Facharzt für Neurologie, nachträglich diagnostizierten Myasthenia gravis pseudoparalytica (Bericht vom 10. November 2004) ist festzustellen, dass es sich dabei um eine Autoimmunerkrankung und damit um ein vom Unfall unabhängiges Krankheitsgeschehen handelt (Roche Lexikon Medizin, 3. Aufl. S. 1139), sodass sich weitere Abklärungen erübrigen. Zusätzlicher Erhebungen bedarf es auch hinsichtlich des von den Gutachtern des ZMB angenommenen und von Dr. med. A.________, Orthopäd. Chirurgie FMH, im Gutachten vom 19. Juli 2004 bestätigten, vom behandelnden Arzt Dr. med. J.________ in der Stellungnahme vom 1. Oktober 2004 aber bestrittenen Medikamentenabusus nicht, weil dieser Sachverhalt für die Kausalitätsbeurteilung nicht entscheidend ist. Schliesslich besteht kein Anlass, von der Beurteilung des medizinischen Sachverhalts im Gutachten des ZMB vom 13. Dezember 2001 abzugehen, wonach der Unfall vom 20. März 1994 Auslöser einer psychosomatischen Entwicklung war, was umso naheliegender erscheint, als es bereits im Anschluss an den ersten Unfall von 1991 zu einer solchen Entwicklung gekommen war. Schon kurz nach dem zweiten Unfall wurde von den behandelnden und untersuchenden Ärzten ein schleppender Heilungsverlauf (Bericht des Dr. med. K.________ vom 8. August 1994), eine Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und den subjektiven Beschwerden sowie eine psychische Überlagerung festgestellt, welche den beratenden Arzt der Zürich, Prof. Dr. med. R.________, an eine posttraumatische Anpassungsstörung denken liess (Stellungnahme vom 24. Mai 1996). Während des Aufenthaltes in der Rehaklinik O._______ anfangs 1997 wurden diese Diagnose bestätigt und entsprechende Massnahmen (psychotherapeutische Gespräche zur Verbesserung der Schmerzverarbeitung und zur Entwicklung von Coping-Strategien) durchgeführt (Bericht vom 21. Februar 1997). Eine Weiterführung dieser Massnahmen wurde von der Klinik als unbedingt notwendig bezeichnet, von der Beschwerdeführerin indessen abgelehnt. Es verblieb ein chronifiziertes Schmerzsyndrom, welches in der psychiatrischen Beurteilung des ZMB als somatoforme (Schmerz)Störung bezeichnet wird. Wenn die Vorinstanz unter diesen Umständen zum Schluss gelangt ist, die im Rahmen des typischen Beschwerdebildes nach Schleudertraumen der HWS auftretenden physischen Beschwerden seien zwar anfänglich und für eine gewisse Zeit vorhanden gewesen, hätten im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft jedoch nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt und seien gegenüber der sich zunehmend verselbstständigenden psychogenen Problematik (Unfallfehlverarbeitung mit funktioneller Verstärkung und Überlagerung unfallbedingter somatischer Beschwerden) ganz in den Hintergrund getreten, so lässt sich dies nicht beanstanden. Die Adäquanzprüfung hat daher nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln zu erfolgen (BGE 115 V 133 ff.).