Citation: 9C_125/2022 E. 5.4

5.4. Die Krankenversicherer beantragen in der Klageschrift vom 29. Juli 2021, es seien der Tarifsuisse AG für jede der vorgelegten 55 Rechnungen mindestens Kopien der radiologischen Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers zu überlassen, dies je auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht. Zugleich stellen sie verschiedene bezifferte Rückforderungen betreffend im Zeitraum Januar 2016 bis August 2020 vergütete Leistungen ("CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]") im Gesamtbetrag von mehr als drei Mio. Franken und beantragen, es sei ihnen Gelegenheit zu geben, die Rechtsbegehren nach Eingang der Auskünfte anzupassen. Die Klägerschaft begründet diese Anträge wie folgt: Anlass für die Editionsanfrage sei ein markanter Anstieg der Fakturierung der Tarifposition "CT Wirbelsäule" im Jahr 2019 gewesen. Man sei verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen zu überprüfen. Mit Blick auf die Ausgangslage bestehe sogar der konkrete Verdacht einer tarifwidrigen Fakturierung (Art. 44 KVG). Zum Rückforderungsanspruch bringen die Klägerinnen vor, hinsichtlich der Leistungsposition "CT Wirbelsäule" sei in den Jahren 2018 bis 2020 aufgrund von Erfahrungen und Vergleichswerten sowie der Einschätzung des Vertrauensarztes von einem rechtmässig fakturierbaren Betrag von CHF 300'000.-, resp. CHF 200'000.-, resp. CHF 100'000.- pro Jahr auszugehen. Setze man diese Beträge ins Verhältnis zu den effektiv fakturierten Beträgen, ergebe sich für jedes Jahr ein individueller Prozentsatz, um den die Leistungen schätzungsweise zu kürzen resp. zurückzufordern seien. Hinsichtlich der Tarifposition "CT Gesichtsschädel [etc.]" sei die Annahme getroffen worden, dass die fakturierten Leistungen in 50 Prozent der Fälle medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Aus den Rechnungen allein würden tarifwidrige Fallkonstellationen nicht ersichtlich; es sei nicht verboten, die infrage stehenden Tarifpositionen zu kumulieren. Deshalb müssten zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit resp. Tarifkonformität weitere Akten herangezogen werden. Sobald die geforderten Informationen zu den 55 Rechnungen vorlägen, könne geprüft werden, ob wiederholt fehlerhaft fakturiert worden sei, z.B. indem zusätzliche, nicht indizierte Computertomographien durchgeführt, angeordnet oder dokumentiert worden seien. Verweigere sich die Leistungserbringerin der Offenlegung der eingeforderten Auszüge aus den Patientenakten, sei eine ermessensweise Schätzung der Rückforderung angezeigt. Sofern das Schiedsgericht es für notwendig halte, könne die Beurteilung auch anhand einer zufälligen Auswahl von Fällen erfolgen, die aufgrund ihrer hinreichenden Anzahl für die Grundgesamtheit repräsentativ sei. Diesfalls habe die Beklagte die notwendigen Auskünfte resp. Dossiers betreffend "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]" einer durch das Gericht zu bestimmenden ganzen Woche (nach Rechnungsdatum) aus dem Jahr 2019 einzureichen.