Citation: 2P.371/1997 24.07.2000 E. 4

4.- a) aa) Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie, les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 al. 1 LAMal) sont, notamment, les hôpitaux (lettre h), les institutions de soins semi-hospitaliers (lettre i) et les établissements médico-sociaux (lettre k), s'ils respectent les conditions posées par l'art. 39 LAMal, en particulier par l'alinéa 3 de cette disposition quant aux établissements médico-sociaux. bb) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 et 2 LAMal). Les tarifs peuvent être forfaitaires et, dans ce cas, se rapporter soit au traitement par patient (forfait par patient), soit aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés) (art. 43 al. 2 lettre c et 3 LAMal). Les tarifs et les prix des prestations sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 1 LAMal). De même, lorsque les assureurs et les fournisseurs de prestations ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année et, si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 3 LAMal). Selon l'art. 44 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de cette loi (protection tarifaire). cc) Les prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins sont celles définies aux art. 25 à 31, compte tenu des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). Il s'agit en particulier des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal), soit notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire (art. 25 al. 2 lettre a LAMal). Tel est également le cas du séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 lettre e LAMal) et du séjour dans une institution de soins semi-hospitaliers (art. 25 al. 2 lettre f LAMal). L'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS; RS 832. 112.31) énumère de manière plus précise les prestations que l'assurance obligatoire des soins doit nécessairement assumer, ne doit assumer qu'à certaines conditions ou ne peut aucunement assumer. Ce catalogue est exhaustif, ce qui signifie que l'assurance obligatoire des soins ne peut supporter d'autres prestations que celles qui sont expressément mises à sa charge par la loi ou ses dispositions d'exécution (art. 34 al. 1 LAMal; cf. Message du 6 novembre 1991 du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I p. 77 ss, spéc. p. 115; Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2e éd., Berne 1997, p. 159; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 55 lettre a). S'agissant d'un séjour en EMS, l'assureur assume les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile, un mode de rémunération forfaitaire pouvant toutefois être convenu (art. 50 LAMal). A cet égard, l'art. 7 al. 2 OPAS (tant dans sa version du 29 septembre 1995 en vigueur jusqu'au 1er janvier 1998 [RO 1995 4964] que dans sa teneur actuelle) définit plus précisément les soins dispensés dans un EMS et pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. En conséquence, l'assurance obligatoire de base ne supporte, pour les EMS, que le coût des soins proprement dits expressément mis à sa charge par l'art. 7 al. 2 OPAS, et dans la mesure prévue par cette disposition. Dès lors, seuls doivent être recensés et compris dans un éventuel forfait au sens de l'art. 50 LAMal les coûts directement liés aux soins pris en charge, partiellement ou entièrement, par l'assurance de base en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS. A contrario, ce forfait ne peut englober: -le solde du coût des soins assumés partiellement par les assureurs-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS, - le coût des soins non couverts par les assureurs-maladie, -le coût des soins effectués par d'autres fournisseurs de prestations et supportés par les assureurs-maladie en vertu d'autres dispositions, -les quotes-parts et franchises des assurés au sens de l'art. 64 LAMal, -les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation, expressément exclus par l'alinéa 3 de l'art. 7 OPAS en vigueur depuis le 1er janvier 1998 (RO 1997 2039, 1998 150), -ni, surtout, les frais socio-hôteliers. Ceux-ci doivent donc être financés par d'autres sources, à savoir par les ressources personnelles des patients (notamment les rentes AVS/AI, les prestations de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents [LAA; RS 832. 20] et les prestations complémentaires, voire les revenus des deuxième et troisième piliers), ainsi que par des subventions publiques (cf. Message p. 110 et Maurer, op. cit. p. 70 lettre ff). b) Dans le canton de Vaud, les EMS sont considérés, avec les hôpitaux, comme des établissements sanitaires au sens des art. 144 ss de la loi cantonale du 29 mai 1985 sur la santé publique et des art. 3 ss de la loi cantonale précitée sur la planification et le financement. Selon les dispositions de cette dernière loi, l'Etat participe au financement des établissements sanitaires privés reconnus d'intérêt public (art. 25). Il supporte ainsi, sous forme de subventions, les investissements nécessaires à leur rénovation, à leur construction et à leur équipement (art. 26) et peut, à certaines conditions, participer à une convention avec eux (art. 28; dont l'abrogation prévue par la loi de modification du 10 novembre 1997 n'est pas encore entrée en vigueur). Ainsi qu'on l'a vu, les contributions de l'Etat, de la Fédération vaudoise des caisses-maladie, de l'Association vaudoise des établissements médico-sociaux et d'autres partenaires, aux coûts d'exploitation des EMS en faveur de leurs pensionnaires, étaient régies de 1992 à 1996 par trois Conventions d'hébergement médico-social. Le forfait versé par les assureurs-maladie s'élevait à 35 fr. jusqu'à l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, puis a été augmenté à 60 fr. Une nouvelle convention tarifaire pour 1997 n'ayant pas pu être conclue, le Conseil d'Etat a édicté le 19 mars 1997 l'arrêté litigieux en vertu, s'agissant du tarif des soins, de l'art. 47 LAMal. Outre le tarif des prestations de soins, l'arrêté litigieux fixe "la participation journalière aux frais socio-hôteliers des personnes hébergées et, le cas échéant, celle des régimes sociaux" (art. 1er). Les art. 6 et 9 de l'arrêté, qui fondent les tarifs socio-hôteliers figurant aux annexes II B et III B, se réfèrent à cet égard aux trois lois cantonales mentionnées en préambule de l'arrêté. Celles-ci régissent l'octroi de prestations aux personnes disposant de revenus insuffisants, notamment sous forme de prestations complémentaires aux ayants droit de l'AVS/AI qui remplissent les conditions de la loi fédérale du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires AVS/AI (LPC; RS 831. 30 et RO 1965 541 pour sa version initiale en vigueur avant le 1er janvier 1998), subsidiairement aux personnes dont les ressources sont insuffisantes pour couvrir les frais dus à leur hébergement en EMS, encore plus subsidiairement aux personnes ayant des difficultés sociales et séjournant dans des EMS non reconnus d'intérêt public. Dans ces conditions, le champ d'application des tarifs socio-hôteliers prévus par l'arrêté litigieux est limité aux résidents en EMS qui bénéficient des régimes sociaux définis par ces trois lois. Les EMS restent libres par ailleurs de fixer, dans une relation contractuelle, le prix de leurs prestations socio-hôtelières à leurs résidents financièrement "indépendants" de l'Etat, soit à quelque 20% de pensionnaires disposant de ressources suffisantes.