Citation: 8C_772/2007 06.05.2008 E. 4

4.1 Der die Versicherte behandelnde Psychiater Dr. med. B.________ stellte im Bericht vom 29. Oktober 2004 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: mittelschwere Episode einer rezidivierenden depressiven Störung (ICD-10: F33.10: seit 1998) bei anhaltender somatoformer Schmerzstörung (ICD-10: F45.4 seit ca. 2002), hereditären Belastungen (Vater, Brüder, Tochter), chronischem Ehekonflikt (ICD-10: F63.0; seit ca. 1998), Schwierigkeiten mit der Arbeit (ICD-10: Z56; seit ca Dezember 1998), Schwierigkeiten mit den ökonomischen Verhältnissen (ICD-10: Z59; seit ca Dezember 1998), familiären Problemen (ICD-10: Z63.8); Status nach Hospitalisation mit kardiologischen Abklärungen (Spital X.________; September 2003); Status nach zwei Hospitalisationen in der Psychiatrischen Klinik Y.________ (Oktober/November 2003 und März/April 2004); Status nach Venen- und Fersenentzündungen rechts (seit Dezember 1990). Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien folgende Diagnosen: Analphabetin; rezidivierende Blasen- und Ovarentzündungen (seit ca. 2000); rezidivierender Herpes labialis (seit ca. 2000); Status nach zwei Spontangeburten (1977, 1982); Status nach Harnwegsinfekt (seit Januar 2004). Seit ca. 1995 klage die Versicherte über zunehmende Schwindelgefühle mit konsekutiv generalisierten Glieder- und Körperschmerzen (Kopf, Nacken, Schultern, Rücken, Arme, Beine), Kraftlosigkeit, Nervosität, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Ein- und Durchschlafstörungen, Erschöpfung, Herz- und Thoraxbeschwerden, Augen- und Magenbrennen sowie Nausea, Appetitstörungen und Abnahme des Körpergewichts. Aktuell klage sie vor allem über Schlafstörungen, mit ausgeprägter Müdigkeit, Kraft- und Energielosigkeit, "Kopfleere", rezidivierendem Magen- und Augenbrennen, Herzstechen, Brennen der Fusssohlen sowie Heiss-/Kältegefühlen und Ameisenlaufen in den Beinen. Letztere Symptome habe sie subjektiv auf die Einnahme von Remeron zurückgeführt. Ausserdem habe die Versicherte ausgeprägte soziale Ängste beschrieben. Seit 20. Januar 2004 sei sie zu 100 % arbeits- und erwerbsunfähig. 4.2 Der Psychiater Dr. med. F.________ diagnostizierte im Gutachten vom 23. Juni 2005 gestützt auf die Untersuchung der Versicherten vom 14. Juni 2005 eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.1; recte: F33.0) und einen Verdacht auf akzentuierte Persönlichkeit (ICD-10: Z73.1). So wie sich die Versicherte heute präsentiere, könne eine leichte depressive Störung angenommen werden. Sie sei wohl etwas vermindert belastbar und stressintolerant; sie benötige auch längere Erholungspausen. Es sollte ihr aber durchaus möglich sein, während sechs Stunden täglich einer einfach strukturierten Tätigkeit ohne Hektik und Zeitdruck nachzugehen, weshalb höchstens von 30%iger Arbeitsunfähigkeit seit August 2003 ausgegangen werden könne. Der Versicherten wäre die bisherige wie auch jegliche alternative Tätigkeit zumutbar. Für die Haushaltarbeiten könne keine Einschränkung begründet werden. Es bestehe ein prolongierter Verlauf und wenig Einsicht in die Problematik. Zudem schienen motivationelle Probleme eine Rolle zu spielen. Auch wirkten sich die soziokulturellen Begebenheiten als Hindernis aus. In Zukunft sei wohl keine relevante Zustandsverbesserung zu erwarten. 4.3 Im Bericht vom 1. Oktober 2005 stellte Dr. med. B.________, bei dem die Versicherte zuletzt am 7. September 2005 in Behandlung war, die gleichen Diagnosen wie im Bericht vom 29. Oktober 2004 ohne indessen nach deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu differenzieren. Zusätzlich diagnostizierte er Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung (ICD-10: F60.3) und verwies beim chronischen Ehekonflikt auf den kranken Ehemann (ICD-10: F63.0/1) sowie auf Venen- und Fersenentzündungen rechts im Dezember 2003. Der Zustand der Versicherten habe sich seit seinem Bericht vom Oktober 2004 tendenziell weiter verschlechtert und chronifiziert. Die Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung seien weitgehend erfüllt: die Symptomatik habe sich auf der Grundlage multipler psychosozialer Belastungen und Verunsicherungen entwickelt und zeige mit gescheiterten Rehabilitationsmassnahmen und weitgehender Therapieresistenz einen chronifizierten Verlauf; die Versicherte habe auch notgedrungen ihre Lebensführung auf ihre Symptomatik anpassen müssen und dürfte durch die vermehrte Rücksichtnahme und Aufmerksamkeit in der Familie einen sekundären Krankheitsgewinn erfahren. Obwohl die somatoforme Schmerzstörung in allen Berichten erwähnt worden sei, sei Dr. med. F.________ darauf nicht eingegangen. Auch die von ihm (Dr. med. B.________) im Bericht vom 29. Oktober 2004 ausführlich dargestellten Hinweise auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F61.0) mit hypochondrisch-ängstlichen, abhängigen, depressiven, zwanghaften und narzisstischen Anteilen widerlege Dr. med. F.________ nicht argumentatorisch, sondern postuliere lediglich die Verdachtsdiagnose einer akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10: Z73.1), ohne deren Herleitung jedoch zu begründen. Nach seiner Beurteilung, derjenigen der Psychiatrischen Klinik Y.________ des Spitals X.________, der Externen Psychiatrischen Dienste, Beratungsstelle H.________, und des Hausarztes liege eine zeitweise mittelschwere bis sogar schwere depressive Störung vor. Die vom Gutachter geforderten sechs Stunden einfach strukturierter Tätigkeit ohne Hektik und Zeitdruck wären allenfalls an einer geschützten Arbeitsstelle realistisch, der Versicherten im aktuellen Allgemeinzustand in diesem Umfang aber kaum zumutbar. Die Prognose hinsichtlich des weiteren Krankheitsverlaufs sei weiterhin pessimistisch zu beurteilen. Die Beschwerden und deren Verlauf hätten zum weitgehenden sozialen Rückzug mit Vermeidung der schmerzauslösenden Faktoren und zur Resignation geführt und liessen die weitere Erwerbstätigkeit auch bei optimaler medizinischer Betreuung unwahrscheinlich erscheinen. 4.4 Mit Stellungnahme vom 16. Dezember 2005 legte Dr. med. F.________ dar, er habe die somatoforme Schmerzstörung nicht speziell erwähnt, weil eine solche im Rahmen einer depressiven Störung fast immer auftrete. Es könne natürlich immer gestritten werden, ob diese Diagnose noch separat gestellt werden müsse, insbesondere wenn die Schmerzen derart im Vordergrund stünden. Unter den gegebenen Umständen könne die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung tatsächlich noch einmal aufgeführt werden. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sei oft sehr schwierig zu stellen. Eine solche Störung sei meistens seit der Kindheit, Jugend oder dem jungen Erwachsenenalter vorhanden. Diese Diagnose werde von Dr. med. B.________ in keiner Weise begründet und ergebe sich auch nicht aus den anderen Berichten. Es hätten sich wohl gewisse Verhaltensauffälligkeiten während den Hospitalisationen und innerhalb der Therapie gezeigt, die aber bei weitem nicht die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung rechtfertigten. Er (Dr. med. F.________) gehe deshalb vom Verdacht auf akzentuierte Persönlichkeitszüge aus. Der Vorwurf des Dr. med. B.________, die Herleitung der akzentuierten Persönlichkeit sei nicht begründet, könne demnach nicht so recht nachvollzogen werden. Weiter bestätige Dr. med. B.________ wiederholt mehrere psychosozial belastende Umstände. Es werde allerdings nie richtig klar, worin sich die Eheproblematik manifestiere, zumal die Versicherte anlässlich der Begutachtung massive eheliche Probleme verneint habe. Derartige Probleme würden in den Berichten allerdings immer wieder erwähnt, doch leider nicht umschrieben. Es würden Schwierigkeiten mit Arbeitslosigkeit, ökonomischen Verhältnissen, familiären Problemen und kultureller Eingewöhnung angegeben. Diese psychosozial sicher belastenden Umstände seien verbesserungsfähig, erforderten allerdings die Mitarbeit der Versicherten. Nicht nachvollziehbar seien die von Dr. med. B.________ gestellten Diagnosen "Analphabetin", Status nach zwei Spontangeburten sowie Hospitalisationen, da es sich nicht um eine Krankheit handle. Weiter erwähne dieser klar somatische Erkrankungen, die psychiatrischerseits in der Auswirkung nicht quantifiziert werden könnten, wenn nicht entsprechende spezialärztliche Erklärungen vorhanden seien. Eine rezidivierende depressive Störung könne bestätigt werden, doch entspreche diese nicht einer schweren depressiven Störung. Es könne allenfalls zwischen einer leichten bis mittelschweren Störung diskutiert werden. Schmerzstörungen nähmen für den Betroffenen oft ein subjektiv äusserst starkes Ausmass an, begründeten in der Regel allerdings nicht eine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, wenn nicht eine ausgesprochen schwere körperliche Tätigkeit verrichtet werde und keine psychische Komorbidität bestehe. Eine gewisse Komorbidität durch die depressive Störung sei allerdings vorhanden. Nicht nachvollzogen werden könne die Argumentation des Dr. med. B.________, dass keine eigentliche genügende antidepressive medikamentöse Therapie durchgeführt werden könne. Die Versicherte sei nicht motiviert, entsprechende Therapiemassnahmen durchzuführen. Es würden nur Konsultationen in Abständen von ein bis zwei Monaten durchgeführt, was gegen eine schwere Störung spreche. Weiter fänden sich einige psychosozial belastende Faktoren und Defizite im bildungsmässigen und sprachlichen Bereich, was verbessert werden könne. Auf jeden Fall dürften solche Faktoren nicht zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit beigezogen werden. Es seien aber im Wesentlichen diese psychosozialen und persönlichen Defizite, die Dr. med. B.________ zur Begründung der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit beiziehe. Dies erkläre auch die Diskrepanz zu seiner Einschätzung. Er (der Gutachter) nehme auf die Anamnese Rücksicht, berücksichtige die depressive Störung zusammen mit den körperlichen Beschwerden (anhaltende somatoforme Schmerzstörung) und stufe so die Leistungseinschränkung ein. Die körperlichen Erkrankungen, die persönlichen Defizite und die psychosozialen Faktoren sowie auch die möglichen perönlichkeitsspezifischen Probleme (akzentuierte Persönlichkeit) könnten bei entsprechende Motivation geändert und verbessert werden. Leider weise die Versicherte diesbezüglich wenig Anstrengungen auf. Er halte an der im Gutachten vom 23. Juni 2005 dargelegten Leistungsfähigkeit der Versicherten fest. 4.5 Im Bericht vom 21. Februar 2006 führte Dr. med. B.________ aus, er habe im Bericht vom 1. Oktober 2005 darzustellen versucht, dass der Gutachter Dr. med. F.________ die Arbeitsfähigkeit der Versicherten zu hoch eingestuft und sich auch ihr Allgemeinzustand seit der Begutachtung vor allem durch die Intensivierung der Symptomatik und fortschreitende Therapieresistenz weiter verschlechtert habe. Im Übrigen hielt Dr. med. B.________ im Wesentlichen an der Einschätzung gemäss seinen Berichten vom 29. Oktober 2004 und 1. Oktober 2005 fest. Er führte aus, die Diagnosen der rezidivierenden Depressivität und anhaltenden somatoformen Schmerzstörung schienen ihm für eine Berentung ausreichend, weshalb er auf eine weitere Diskussion der vermuteten kombinierten Persönlichkeitsstörung verzichtet habe. Wenn die erhobenen psychopathologischen Befunde jedoch für eine Berentung nicht ausreichten, erachte er eine differenzierte und begründete Stellungnahme zu den erhobenen Verdachtsdiagnosen als notwendig. Wie sein Bericht vom 29. Oktober 2004 zeige, habe die Versicherte seit 1998 eine Vielzahl von Therapien und Medikamenten ausprobiert, ohne dass sich zuletzt die erhofften therapeutischen Effekte eingestellt hätten. Die vom Gutachter aufgeworfene Frage der Therapiemotivation habe sich im Laufe der langjährigen therapeutischen Beziehung nie gestellt. Bei anhaltender Erfolglosigkeit habe sich allerdings zuletzt verständlicherweise eine gewisse - auch therapeutische - Resignation eingestellt. Er erachte die verhältnismässigen Therapiemöglichkeiten als ausgeschöpft, so dass mit einem Wiedererlangen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit realistischerweise nicht mehr gerechnet werden könne.