Citation: U 153/05 01.03.2006 E. 4

4.1 Im ZMB-Gutachten vom 12. August 1999 (mit Ergänzung vom 17. November 1999) wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: chronisches cervico-cephales Syndrom links betont, chronisches cervico-brachiales Syndrom links (bei leichter Einengung des rechen Foramens C5/6 und leichter rotatorischer Fehlstellung C4 bis C6 nach links), rezidivierende leichte lumbo-sacrale Schmerzen bei erheblichem Rundrücken, anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung, psychische Fehlentwicklung mit depressiven dysphorischen Anteilen. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien ein leichter Hohlballenfuss beidseits, eine arterielle Hypertonie, Spannungstyp-Kopfschmerzen sowie ein Status nach Contusio capitis. Nach dem Unfall im Jahre 1996 (Contusio capitis) sei der Versicherte etwas 10 Monate arbeitsunfähig gewesen und habe danach seine Tätigkeit wieder voll aufnehmen können. Nach dem Unfall vom 8. Dezember 1998 sei er zu 100 % krank geschrieben gewesen. Neurologisch hätten keine nennenswerten Befunde erhoben werden können, welche die Arbeitsfähigkeit einschränkten; vor allem bestünden keine Hinweise auf eine Radikulopathie. Aus rein somatischer Sicht seien dem Versicherten wegen der Fehlform der Wirbelsäule nur ausgesprochene Schwerarbeiten nicht zumutbar. Psychiatrischerseits habe er nach dem Unfall im Jahre 1996 an wenig beeinflussbaren Kopfschmerzen gelitten. Nach ca. 2 Jahren sei er zusätzlich psychisch depressiv dekompensiert und habe sich in psychiatrische Behandlung begeben sowie mit Suizidgedanken reagiert. Seither werde er erfolgreich mit Antidepressiva behandelt. Nach dem Ereignis vom 8. Dezember 1998 hätten zusätzlich zu den Kopf- noch Nacken- sowie Armschmerzen links mit Ameisenlaufen daselbst subjektiv zugenommen. Gleichzeitig habe der Versicherte vom Arbeitgeber die Kündigung erhalten. Die neuropsychologische Untersuchung gebe Hinweise auf ein vorbestehendes frühkindliches psychoorganisches Syndrom; gegenwärtig bestehe diesbezüglich keine relevante Funktionsstörung. Es sei von einer narzisstischen Persönlichkeit auszugehen, die zur Zeit in schwierigen psychosozialen Umständen stehe. Einige juristische Belange, die persönliche Beziehungssituation und die beruflichen Absichten seien noch nicht definitiv gelöst. Die ganze Ungewissheit habe eine leichte depressive Symptomatik mit dysphorischen Anteilen ausgelöst. Psychiatrischerseits müsse ein labiles pathologisches Geschehen angenommen werden, weshalb aus somatischer und psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit als Koch von mindestens 70 % bestehe. 4.2 Seit 9. September 1998 war der Versicherte bei der Psychiaterin Frau Dr. med. S.________ in Behandlung. Am 5. Juli 2000 diagnostizierte sie ein reaktiv depressives Geschehen, einen Status nach Schleudertrauma, eine posttraumatische Belastungsstörung (im Anschluss an das Trauma vom 8. Dezember 1998), Kopfschmerzen (bereits seit Trauma im Sommer 1996), Nackenschmerzen und Schmerzen lumbal (im Anschluss an das Trauma vom Dezember 1998) sowie Hypertonie. Nach seinen Angaben erlebe der Versicherte das Ereignis vom 8. Dezember 1998 immer wieder in nächtlichen Albträumen und erwache deshalb. Tagsüber sei er müde und habe Konzentrationsschwierigkeiten. Er habe nach wie vor starke Kopfschmerzen. Seit 8. Dezember 1998 bestünden Schmerzen im Nacken und lumbal sowie ausstrahlende Schmerzen und Kribbeln in Arm und Hand links. Das Schleudertrauma wirke sich negativ auf den Heilungsverlauf der Depression aus. Diese wiederum könne das posttraumatische Geschehen beeinflussen. Die Depression sei jedoch als Reaktion auf das Trauma im Jahre 1996 aufgetreten. Der Unfall vom 8. Dezember 1998 habe dieses depressive Geschehen erneut alimentiert. Da 1½ Jahre nach dem Schleudertrauma noch keine Besserung eingetreten sei, die Situation sich eher verschlechtert habe (posttraumatische Belastungsstörung) sowie persistierende Schmerzen cervical und lumbal bestünden, sei mit grösster Wahrscheinlichkeit mit einem bleibenden Nachteil zu rechnen. Der Versicherte arbeite zur Zeit zu 50 % als Lagerist, was jedoch nur mit einer auf Dauer unbefriedigenden Medikation möglich sei. 4.3 Im Rahmen der Begutachtung in der Rehaklinik B.________ vom 26. März 2002 wurde der Versicherte neurologisch, neuropsychologisch und psychiatrisch abgeklärt. 4.3.1 Im neuropsychologischen Bericht vom 10. August 2001 legten der Neurologe Dr. med. N.________, Leitender Arzt Neurorehabilitation, und der Neuropsychologe Dr. phil. P.________ dar, es liege eine leichte multikausale Störung mit im Vordergrund stehender verminderter Belastbarkeit und Aufmerksamkeitsschwankungen vor. Es träten zunehmende Kopfschmerzen und Ermüdung nach 2 Stunden Belastung auf. Kognitiv seien Aufmerksamkeitsprobleme vordergründig. Affektiv finde sich eine reaktive psychische Belastungsproblematik. Inwieweit hirnorganische Ursachen vorlägen, könne heute nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden. In der Regel bildeten sich neuropsychologische Symptome nach einer Kopfkontusion (1996) oder einer HWS-Distorsion (1998) bei den meisten Patienten folgenlos zurück. Die kognitive Symptomatik (Konzentrations- und Gedächtnisprobleme) sei kurz vor dem zweiten Unfall im Laufe des Jahres 1998 dokumentiert und habe nach dem zweiten Unfall noch zugenommen. Als wahrscheinlichste Ursache dieser Leistungseinschränkungen spielten einerseits die Schmerzsymptomatik eine Rolle, anderseits die reaktive-psychischen Probleme (posttraumatische Belastungsstörung). Daneben würden in der Literatur auch psychosoziale Faktoren sowie hängige Versicherungs- respektive Gerichtsverfahren als zusätzliche Belastungsfaktoren erwähnt, die zu einer Chronifizierung von neuropsychologischen Symptomen führen könnten. 4.3.2 Im psychiatrischen Teilgutachten vom 20. September 2001 stellte Dr. med. K.________, Leitender Arzt der Psychosomatischen Abteilung, folgende Diagnosen: Verstimmungszustand mit Ärger, Unruhe und depressiven Elementen, nicht spezifisch einer posttraumatischen Belastungsstörung entsprechend, das Ausmass einer so genannten "Major Depression" sei nicht erreicht (ICD-10: F34.1); wahrscheinliche ungünstige Beeinflussung der Kopfschmerzen auf psychogenem Weg (ICD-10: F54); dysfunktionale Bewältigungsstrategie in Form von Rückzugsverhalten und teilweise Verantwortungsdelegation; vorbestehende leichtere narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8). Letztere sei im ZMB-Gutachten diagnostiziert worden und könne bestätigt werden. Ebenso sei davon auszugehen, dass die weiterhin vorhandene Kränkung sowie depressive Anteile die Kopfschmerzen (und Konzentration) negativ beeinflussten (im ZMB-Gutachten als "anhaltende somatoforme Schmerzstörung" und "depressiv-dysphorische Anteile" umschrieben). Entgegen Frau Dr. med. S.________ bestehe keine typische posttraumatische Belastungsstörung. Ein entsprechendes Vollbild liege beim Versicherten nicht vor; es bestehe kein Vermeidungsverhalten, der intrusive Symptomenkomplex sei atypisch ausgeprägt (mehr unspezifische Angsträume, aus denen er nicht erwache; atypische Schilderung eines "Films", der zwar gemäss seinen Angaben sehr häufig komme, das Funktionsniveau aber nicht unterbreche). Zusätzlich seien bei der Schilderung des ganzen Ablaufs keine Zeichen für intrusive Symptome wie vegetative Angstsymptome oder dissoziative Phänomene zu beobachten gewesen. Dass der Versicherte zwar nur untergründig, aber doch fassbar unruhig erscheine (und zum Teil auch aus unklarem Anlass vegetativ mit einer Rötung des ganzen Kopfes reagiere), könne unterschiedliche Ursachen haben. Nicht zu vergessen sei, dass er immer noch in antidepressiver medikamentöser Behandlung stehe und somit nicht unwahrscheinlich sei, dass der vorbestehende depressive Zustand als nur teilweise gebessert gewertet werden müsse; ferner habe er sich in der Untersuchung gedanklich stark mit den laufenden rechtlichen Vorgängen inklusive der subjektiven Ungerechtigkeit seiner Verurteilung beschäftigt. Eine spezifische psychotraumatische Ursache, die direkt auf die Ereignisse des 8. Dezember 1998 zurückgehe, sei allenfalls eine Teilursache oder eine von mehreren Möglichkeiten, die Unruhe des Versicherten heute medizinisch zu begründen. Aus psychotraumatologischer Sicht bestehe eine atypische und im Vergleich zum Schweregrad des Vollbildes einer posttraumatischen Belastungsstörung auch deutlich leichtere Störung, die wahrscheinlich nur teilweise in den Ereignissen vom 8. Dezember 1998 wurzle. Die depressive Störung ab Frühjahr 1998 sei mit erheblicher Latenz auf den Unfall vom 28. Juni 1996 aufgetreten. Für diese gebe es auch alternative Erklärungen als diejenigen, die der Versicherte betone (Depression infolge von Kopfschmerzen und erfolglosen medikamentösen Behandlungsversuchen). In die Ereignisse Ende 1998 sei er schon in einem psychisch belasteten, depressiven und diesbezüglich nur teilweise gebesserten Zustand hineingeraten. Eine Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes infolge der Ereignisse in den letzten Tagen vor dem 8. Dezember 1998 sei ebenso wahrscheinlich wie eine weitere Belastung durch Vorgänge danach (Fortsetzung der ehelichen Krise, weiter laufende Konfrontation mit Herrn P. inklusive Vorgänge auf gerichtlicher Ebene). Es sei schwierig, die heutige psychische Störung spezifisch auf die Vorgänge am Abend des 8. Dezember 1998 oder gar eingegrenzt auf die Kollisionsereignisse zurückzuführen. Im Vordergrund stünden reaktive psychogene Störungsanteile. Einige der charakterlichen und begabungsmässigen Einschränkungen seien konstitutionell bedingt. Die heute noch vorliegende Reaktion auf die zurückliegenden Ereignisse sei vorwiegend von Ärger und nur wenig von psychotraumatologischer Angst geprägt. Insgesamt sie die Verarbeitung der Ereignisse und der daraus resultierenden anfälligen körperlichen Folgen (Schmerzen) in vieler Hinsicht als dysfunktional zu bezeichnen. Eine narzisstische Persönlichkeitsstörung sei wahrscheinlich. Diese habe eine Grundlage für die problematischen Reaktionsmuster in der Auseinandersetzung mit der Ex-Freundin und ihrem Ehemann sowie in der folgenden Ehe-Krise gebildet. Persönlichkeitsstrukturen und dysfunktionale Bewältigung seien eng miteinander verwoben. Die Behandlung bei Frau Dr. med. S.________ sei für die künftige Prognose entscheidend. Eine klare zeitliche Abschätzung könne nicht gemacht werden. Es handle sich jedenfalls um einen längerfristig nötigen Therapieprozess. 4.3.3 Im Schlussgutachten vom 26. März 2002, basierend auf den beiden vorstehenden Teilgutachten und einer neurologischen Untersuchung des Versicherten vom 8. August 2001, stellte der Neurologe Dr. med. N.________ folgende Diagnosen: Status nach schwerer Kopfkontusion 1996 mit persistierenden Kopfschmerzen; Status nach mehrfachem HWS-Distorsionstrauma 12/98 mit persistierender Schmerzproblematik im HWS-Bereich und leichten Gleichgewichtsstörungen; zusätzliche psychoreaktive Störungen mit Verstimmungszuständen, Unruhe und depressiven Elementen, zudem dysfunktionale Bewältigungsstrategie bei vorbestehender leichter narzisstischer Persönlichkeitsstörung. Der Versicherte habe initial eine nicht ganz problemlose Entwicklung in der Jugend durchgemacht, sich später offenbar gut aufgefangen und eine Kochlehre abgeschlossen. Auf diesem Beruf habe er mehrfach gut gearbeitet. Eine anspruchsvollere Tätigkeit als selbstständiger Kurier mit eigener Abrechnung sei offenbar eine gewisse Überforderung gewesen. Der Unfall vom Juni 1996 habe zu einer heftigen Kopfkontusion, jedoch nicht zu einer (milden) traumatischen Hirnverletzung geführt. Bei baldiger Wiederaufnahme der Arbeit hätten allerdings langdauernd Kopfschmerzen persistiert; es sei anzunehmen, dass auch ohne den 98er Unfall diese Kopfschmerzen weiter beeinträchtigend wären. Andere neurologische Störungen schienen nach diesem Unfall nicht persistiert zu haben. Der Unfall vom Dezember 1998 habe nach der angsterfüllten Verfolgungsjagd zu mehreren kleineren HWS-Distorsionstraumen geführt. Auch diesmal sei es nicht zu einer milden traumatischen Hirnverletzung gekommen. Im Nachhinein hätte allerdings vorwiegend bewegungsabhängige HWS-Schmerzen persistiert, heute noch objektivierbar mit diffusen Druckdolenzen im HWS-Bereich und interscapulär. Das seither vorherrschende Beschwerdebild entspreche einem Mischbild einer intermittierend heftigen Schmerzsymptomatik mit komplexen psychoreaktiven Störungen; eine Arbeitsfähigkeit sei seither nicht mehr zu Stande gekommen. Die Beschwerdesymptomatik scheine mehrheitlich unfallkausal zu sein. Ein Teil der Kopfschmerzen stehe überwiegend im natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 28. Juni 1996; ein weiterer Teil der Kopfschmerzen und der Gleichgewichtsstörungen überwiegend wahrscheinlich kausal mit dem Unfall vom 8. Dezember 1998. Krankhafte Vorzustände seien zu verneinen. Die erwähnte leichte narzisstische Persönlichkeitsstörung habe nicht Krankheitswert, bilde jedoch zusammen mit den vom Versicherten selbst verursachten besonderen Umständen um den Unfall (Fremdbeziehung etc.) eine besondere Belastung und Erschwerung der Umstände. Ein Status quo ante puncto Krankheiten existiere nach dem Gesagten gar nicht, da vor den besagten Unfällen keine Störungen von Krankheitswert vorhanden gewesen seien. Die unfallfremden Ursachen hätten ohne die Unfallereignisse nicht aus ihrer eigenen Dynamik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit oder Sicherheit zu den geklagten Beschwerden und zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt. Der Unfall im Jahre 1996 habe für sich allein zu keiner Arbeitsunfähigkeit als Koch geführt. Derjenige vom Dezember 1998 habe initial während einer bestimmten Zeit (nicht bestimmbar) zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit als Koch, später zu einer Teilarbeitsfähigkeit von 56 % (d.h. Arbeitsunfähigkeit von 34 %) geführt. Diesen Wert würden sie ab Januar 2001 als gültig ansehen; eine genaue Abstufung vorher sei unmöglich. In der derzeitigen Arbeit als Lagermitarbeiter und in anderen angepassten Tätigkeiten bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Weitere Psychotherapie sei notwendig, deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien ungewiss. 4.4 Der beratende Psychiater der Winterthur, Dr. med. R.________, legte im Aktenbericht vom 28. August 2002 zum Gutachten der Rehaklinik B.________ dar, die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Distorsionstraumas gehörenden Beeinträchtigungen seien im Vergleich zur psychischen Problematik und der vom Versicherten selbst verursachten Umstände eher ganz in den Hintergrund getreten. Die Vorzustände seien massiv, einerseits die eindeutige Persönlichkeitsstörung. Im Gegensatz zum Gesamtgutachten des Dr. med. N.________ handle es sich nach Rückfrage bei Dr. med. K.________, der das Gesamtgutachten weder gesehen noch unterzeichnet habe, um eine narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Krankheitswert - insbesondere im Zusammenhang mit der höchst komplexen psychosozialen Situation des Versicherten zur Zeit des zweiten Unfalls mit massiven psychoreaktiven Beschwerden -, die wie die geklagten persistierenden Kopfschmerzen durchaus auch ohne den Unfall bestehen könnte. Von einer posttraumatischen Belastungsstörung könne überhaupt nicht die Rede sein (erstmals als mögliche Diagnose erst nach Jahren erwähnt). 4.5 Der beratende Psychiater der Winterthur, Dr. med. C.________, führte im Aktenbericht vom 2. Juli 2002 aus, das geklagte Beschwerdebild umfasse alle möglichen Bereiche (Nacken-, Kopf- und Schulterschmerzen, Kieferverkrampfung, Schwindel beim Heben von Gewichten, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Gewichtszunahme, nächtliches Schwitzen, Magenbrennen, Albträume und Lärmempfindlichkeit). Dies gehe weit über das typische Beschwerdebild bei HWS-Distorsionsverletzungen hinaus. Zusammen mit den mannigfachen unfallfremden Faktoren lege das Beschwerdebild den Schluss nahe, dass die Folgen eines HWS-Distorsionstraumas gänzlich in den Hintergrund getreten seien. Etwas verwirrlich sei, dass Dr. med. K.________ bei der Fragenbeantwortung auf das interdisziplinäre Schlussgutachten hinweise in der Meinung, er werde dort einbezogen. Aus der Tatsache, dass Dr med. N.________ das Schlussgutachten allein unterzeichnet und eine deutlich andere Beurteilung als Dr. med. K.________ vorgenommen habe, müsse geschlossen werden, dass Letzterer nicht einbezogen worden sei. Die Bejahung der Unfallkausalität durch Dr. med. N.________ widerspreche diametral den Ausführungen des Dr. med. K.________ und sei bezüglich beider Unfälle nicht erwiesen.