Citation: 9C_662/2009 17.08.2010 E. 3

Insbesondere unter einlässlicher Würdigung der vom MEDAS-Chefarzt erteilten Antworten prüfte das kantonale Gericht im Einzelnen die massgebenden Morbiditätskriterien gemäss E. 2.2 hievor. Es gelangte zum zutreffenden Schluss, dass beim Beschwerdeführer weder ein mitwirkendes psychisches Leiden von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer erhoben werden konnte noch die anderen qualifizierenden Kriterien in derartiger Zahl, Intensität und Konstanz vorliegen, dass insgesamt von einer unzumutbaren Willensanstrengung zur Verwertung der verbliebenen Arbeitskraft bei körperlich leichter Beschäftigung auszugehen wäre. Eine rentenbegründende Erwerbseinbusse kann bei uneingeschränkter Leistungsfähigkeit im Rahmen einer entsprechenden Verweisungstätigkeit ausgeschlossen werden. Sämtliche in der Beschwerdeschrift erhobenen Einwendungen vermögen an dieser Betrachtungsweise nichts zu ändern: 3.1 Eine selbständige, vom Müdigkeitssyndrom losgelöste psychische Komorbidität, die sich aufgrund ihres Schweregrades unbestreitbar vom CFS unterscheiden liesse, liegt nicht vor (und wird vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht). Dass es "einige Gründe (gäbe), dieses Müdigkeitssyndrom statt mit einem somatischen Label mit dem psychiatrischen Label Neurasthenie zu versehen", wie der MEDAS-Chefarzt in seiner Antwort zuhanden der IV-Stelle vom 8. Oktober 2007 ausführt, ändert an der rechtlichen Behandlung nichts. Das Bundesgericht hat im bereits mehrfach erwähnten Urteil I 70/07 vom 14. April 2008 für beide Krankheitsbilder, welche grosse Ähnlichkeit miteinander aufweisen und offenbar denselben Sachverhalt beschreiben (Andreas Linde, Chronisches Erschöpfungssyndrom - eine funktionelle Störung, Therapeutische Umschau 2007, S. 567), gleichermassen entschieden, dass deren invalidisierender Charakter anhand der von der Rechtsprechung im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze zu würdigen ist. Ebenso wenig ist eine hinreichend ausgeprägte körperliche Begleiterkrankung zu bejahen. Zwar wirken die medikamentös behandelte Psoriasis-Arthropathie, die seit Kindheit bestehende Migräne und das rezidivierende Lumbovertebralsyndrom gemäss Dr. med. Z.________ als "erschwerende Faktoren" mit, haben aber für sich alleine betrachtet keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge; die in der neuropsychologischen Testuntersuchung festgestellte "mittelschwere Funktionsstörung" gehört demgegenüber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit "in den Kontext des CFS" und kann nicht als eigenständiges Krankheitsbild gewertet werden (erwähntes Antwortschreiben des MEDAS-Chefarztes). Sodann bestehen wohl Rückzugstendenzen, hat doch der Beschwerdeführer glaubhaft dargetan, dass er seine früheren zahlreichen Vereinsaktivitäten aufgegeben hat. Andererseits pflegt er weiterhin regelmässigen Kontakt zu Freunden, die ihn zu Hause besuchen, und bezeichnet sich nach wie vor als an Politik und am Gemeindegeschehen interessiert. Zudem beschliesst er jeweils seinen Tagesablauf zusammen mit der Familie auf einem kurzen Abendspaziergang nach dem Nachtessen. Mit Blick auf diese Umstände ist auch das Kriterium des "sozialen Rückzugs in allen Belangen des Lebens" klar zu verneinen. Nicht in die Beurteilung mit einzubeziehen ist das Morbiditätskriterium des "verfestigten, therapeutisch nicht mehr beeinflussbaren innerseelischen Verlaufs", welches nach den Ausführungen des MEDAS-Chefarztes auf einem psychoanalytischen Konzept beruht und im vorliegenden Zusammenhang nicht angebracht ist. 3.2 Einlässlicherer Betrachtung bedarf die Frage, ob vom Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischen Ansatz) trotz kooperativer Haltung des Beschwerdeführers gesprochen werden kann. 3.2.1 Dieses Kriterium beschlägt einen objektiven und einen subjektiven Aspekt. Im Hinblick auf Letzteren sind erfolglose Behandlungs- oder Rehabilitationsbemühungen hier nicht in Betracht zu ziehen, wenn ihr Scheitern auf fehlende Motivation und Mitwirkung der versicherten Person zurückzuführen ist (dies unter dem Vorbehalt, dass die fehlende Kooperation nicht ihrerseits Ausdruck eines psychischen Gesundheitsschadens von Krankheitswert ist; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 87). Unter objektivem Blickwinkel reicht es indes für eine Bejahung des Kriteriums nicht, dass die versicherte Person sämtliche Therapievorschläge des Hausarztes oder der übrigen behandelnden Ärzte in kooperativer Weise umgesetzt hat, solange und soweit bisher nicht oder nicht ausreichend genutzte zumutbare (ambulante oder stationäre) Behandlungsmöglichkeiten aus fachärztlicher Sicht weiterhin indiziert sind. 3.2.2 Dem Versicherten ist insofern beizupflichten, als ihm weder die behandelnden noch die begutachtenden Ärzte oder die Fachleute für die berufliche Eingliederung bei den verschiedenen ambulant und stationär durchgeführten therapeutischen und der Abklärung dienenden Massnahmen eine kooperative Haltung abgesprochen hätten. Der MEDAS-Chefarzt hielt in seiner ergänzenden Antwort vom 8. Oktober 2007 fest, "insbesondere ergaben sich in der dreimonatigen Beobachtungszeit im ZBA [Zentrum für berufliche Abklärung] keine Hinweise darauf, dass [der Versicherte] schlecht motiviert oder ein perfekter Schauspieler ist". Auf der andern Seite ist der Einwand der RAD-Ärztin in ihrer Stellungnahme vom 16. Oktober 2007 nicht von der Hand zu weisen, wonach der Beschwerdeführer seinen Pausen- und Erholungsbedarf sowie den Abbruch eines Arbeitseinsatzes im ZBA jeweils aufgrund seiner subjektiven Leistungsfähigkeit selber bestimmte. Entscheidend ist indessen, dass bislang nicht alle aus fachärztlicher Sicht gebotenen Behandlungsmöglichkeiten konsequent genutzt wurden. Bereits im MEDAS-Gutachten vom 26. Juni 2004 wurde ausgeführt, die in der Klinik G.________ vorgeschlagene Verhaltenstherapie sei noch nicht durchgeführt worden und das zwischenzeitlich wieder eingestellte Fitnesstraining "sollte Verhaltenstherapie-begleitet nun unbedingt wieder aufgenommen werden". Wie die MEDAS-Ärzte zutreffend feststellten, können nach der einschlägigen medizinischen Fachliteratur nur eine speziell auf Patienten mit CFS ausgerichtete kognitive Verhaltenstherapie und die allmählich gesteigerte körperliche Aktivierung im Rahmen eines physiotherapeutischen Trainingsprogramms als wirksame Behandlungsmethoden betrachtet werden (Henningsen und andere, a.a.O., S. 56 ff. sowie S. 225 ff.; Andreas Linde, a.a.O., S. 573 f.; Judith B. Prins et al., Chronic fatigue syndrome, The Lancet 2006, Vol. 367, S. 350 f.). Solange aber diese beiden einzigen wissenschaftlich gesicherten (evidenzbasierten) therapeutischen Optionen nicht konsequent genutzt werden (sie lassen sich im Übrigen gut miteinander kombinieren: Andreas Linde, a.a.O., S. 574 oben), kann der Beschwerdeführer keineswegs als "austherapiert" gelten. Der Umstand, dass eine behandelnde Ärztin "als gleichwertigen Ersatz [u.a. für die ambulante Gesprächstherapie] eine Cranio-Sacral-Therapie empfohlen" habe, weil in der Nähe des Wohnortes des Beschwerdeführers kein geeignetes Behandlungsangebot habe gefunden werden können (S. 12 der Beschwerdeschrift), ändert daran ebenso wenig wie die letztinstanzlich eingereichte Stellungnahme seines Hausarztes Dr. med. S.________ vom 16. August 2009, wonach für das chronische Müdigkeitssyndrom wohl Therapievorschläge, jedoch keine anerkannten und etablierten medizinischen Therapiemassnahmen existierten. Zum einen muss der Beschwerdeführer in Nachachtung der ihm obliegenden Schadenminderungspflicht gegebenenfalls auch Therapeuten im weiteren Umkreis seines Wohnortes aufsuchen. Zum anderen ist dem Hausarzt entgegenzuhalten, dass sich die beiden hievor erwähnten Therapiestrategien (spezielle kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme und solche zur gestuften Aktivierung) hinsichtlich der Behandlung chronischer Erschöpfungssyndrome mit guter Evidenz als wirksam erwiesen und durchaus etabliert haben (die verhaltenstherapeutischen Programme liegen als Therapiemanuale auch in deutscher Sprache vor). Hingegen besteht für den Einsatz von Antidepressiva, wie sie im Falle des Beschwerdeführers von Dr. med. S.________ "seit Jahren" verabreicht werden, nur eine geringe Evidenz bezüglich Wirksamkeit (Andreas Linde, a.a.O., S. 573 f.). Soweit in der Beschwerdeschrift generell geltend gemacht wird, es sei "nicht eine Entscheidung des Beschwerdeführers" gewesen, vielmehr hätten die "behandelnden Ärzte davon abgesehen", die bereits im Sommer 2004 im MEDAS-Gutachten fachärztlich empfohlene Verhaltenstherapie anzubahnen, ist auf E. 3.2.1 hievor zu verweisen, wonach die versicherte Person unter objektivem Blickwinkel aus einer solchen Situation nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. 3.3 Ist nach dem unter E. 3.2 Dargelegten auch das Kriterium des Scheiterns konsequent durchgeführter, verschiedenartiger medizinischer Behandlungen zu verneinen, genügt es nicht, dass das Merkmal des mehrjährigen, chronifizierten Verlaufs des Müdigkeitssyndroms mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Remission hier nicht von der Hand gewiesen werden kann. Denn für sich allein reicht dieses Kriterium aus IV-rechtlicher Sicht nicht aus, um in einer körperlich leichten Erwerbstätigkeit eine Leistungseinschränkung zu begründen (vgl. BGE 131 V 49 E. 1.2 S. 50 oben; SVR 2007 IV Nr. 44 S. 146, I 946/05 E. 4.4 am Ende; Urteil 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2). Nichts Abweichendes kann sich aus der ergänzenden Antwort des MEDAS-Chefarztes vom 8. Oktober 2007 ergeben. Dr. med. Z.________ führt darin aus, in Würdigung aller im Gutachten vom 25. Juni 2004 und in seiner vorliegenden Stellungnahme genannten Fakten und Unsicherheiten werde an der Beurteilung gemäss damaliger Expertise festgehalten, wonach es sich beim Versicherten um einen kranken Menschen mit stark eingeschränkter Leistungsfähigkeit handle, bei welchem dem "Gesundheitssystem Schweiz" trotz Einsatz diverser Fachleute eine Reintegration nicht gelungen sei. In dieser Darlegung gelangt ein ganzheitliches Krankheitsbild zum Ausdruck, wie es herrschender medizinischer Auffassung entspricht. Es bezieht - mit therapeutischer Zielsetzung - auch psychosoziale und soziokulturelle Faktoren mit ein und nimmt den Patienten in seiner Subjektivität ernst (vgl. SVR 2008 IV Nr. 6 S. 16, I 629/06 E. 5.4; 2007 IV Nr. 33 S. 118, I 738/05 E. 5.2; je mit Hinweisen). Wenn der MEDAS-Chefarzt im vorliegenden Fall von einem kranken Menschen spricht, meint er einen in diesem medizinischen Sinne Kranken. Davon abzugrenzen ist die rechtlich zu beantwortende Frage, welche Beeinträchtigungen in der Invalidenversicherung versichert sind. Nach den vorstehenden Erwägungen vermag ein chronisches Müdigkeitssyndrom den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess nur in Ausnahmefällen unzumutbar zu machen. Wie die Prüfung der Morbiditätskriterien ergeben hat, liegt ein solcher Ausnahmefall nicht vor.