Citation: K 141/06 10.05.2007 E. 2.3

2.3.1 Gemäss Art. 8a Abs. 1 KLV vereinbaren die Versicherer und Leistungserbringer in den Tarifverträgen gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 8a Abs. 3 Satz 1 KLV). Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (Art. 8a Abs. 3 Satz 2 KLV). Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen (Art. 8a Abs. 3 Satz 3 KLV). 2.3.2 Der vom Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: santésuisse) mit dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger am 23. Mai 1997 abgeschlossene und am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Vertrag regelt das in Art. 8a Abs. 1 KLV vorgeschriebene Kontroll- und Schlichtungsverfahren nicht. Er enthält im Abschnitt I (Qualitätssicherung/Wirtschaftlichkeit) in Absatz 1 nur die Verpflichtung der Leistungserbringer, bei den Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden, sowie beim Einsatz von Mitteln und Gegenständen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Damit haben die Vertragsparteien vertraglich festgehalten, dass auch die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner dem für das ganze Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundlegenden, in Art. 56 Abs. 1 KVG statuierten Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen. Dieses schliesst unwirtschaftliche Leistungen aus (vgl. Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG) und schützt die Krankenversicherer (sowie indirekt die Versichertengemeinschaft) davor, unnötige Massnahmen oder Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, übernehmen zu müssen (BGE 127 V 46 f. E. 2b, 125 V 99 E. 2b mit Hinweisen; RKUV 2000 KV 132 S. 282 E. 2d, 1999 KV 64 S. 68 E. 3b). 2.3.3 Um eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes handelt es sich auch bei der Verordnungsbestimmung von Art. 8a Abs. 3 Satz 2 KLV, wonach Bedarfsabklärungen für Leistungen der Krankenpflege zu Hause und die ihnen zugrunde liegenden ärztlichen Aufträge oder Anordnungen zu überprüfen sind, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Damit werden die Krankenversicherer angewiesen, die Wirtschaftlichkeit der im Einzelfall geplanten und angeordneten Pflegemassnahmen antizipiert und umfassend (nicht nur mittels Stichproben) zu überprüfen. Diese Überprüfung müssen die Krankenversicherer im Einzelfall auch dann vornehmen, wenn und solange im massgebenden Tarifvertrag das hiefür in Art. 8a Abs. 1 KLV vorgesehene gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren (noch) nicht geregelt ist.