Citation: 9C_360/2023 E. 2.2.2

2.2.2. Das Bundesgericht hat seit Langem die Notwendigkeit einer speziellen Behandlung der Frage nach der Kostentragung im Rahmen der OKP hinsichtlich der chirurgischen Veränderung von primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen sowie körperlichen Besonderheiten bei der Diagnose einer Gender-/Geschlechterdysphorie respektive eines Transsexualismus erkannt und in diesem Zusammenhang eine fundierte Rechtsprechung entwickelt. Wo hinsichtlich sekundärer Geschlechtsmerkmale sowie körperlicher Besonderheiten einzig die Morphologie betroffen ist (diese somit zu keinen krankheitswertigen Folgeerscheinungen führt), sollte die Frage nach der Kostentragung im Rahmen der OKP mit Blick auf das übergeordnete Ziel eines chirurgischen Eingriffs, der Trans-Person das äusserliche Erscheinungsbild ihres neuen Geschlechts zu verleihen, beantwortet werden. Demnach konnte hier nicht die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln herangezogen werden und verlangt werden, dass ein sekundäres Geschlechtsmerkmal oder eine körperliche Besonderheit respektive das Gesicht als Ganzes entstellend sein muss, damit die anbegehrte Veränderung als Pflichtleistung in Frage kommt. Vielmehr hat das Bundesgericht für diese Fälle die Rechtsprechung entwickelt, wonach - neben weiteren Anforderungen - ein sekundäres Geschlechtsmerkmal oder eine körperliche Besonderheit respektive (wenn es um Merkmale/Besonderheiten im Gesicht geht) das Gesicht als Ganzes aufgrund des sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der körperlichen Besonderheit aus objektiver Sicht ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Aussehen beziehungsweise ein mit dem neuen Geschlecht unvereinbares Erscheinungsbild haben muss, damit der in Frage stehende Eingriff zu Lasten der OKP gehen kann. Auf diese Weise sollte gewährleistet werden, dass bei Trans-Personen die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage kommt, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistungen darstellen, wobei es jedoch nicht darum gehen kann, den betroffenen Personen in ästhetischer Hinsicht zu einem Idealbild zu verhelfen (vgl. Urteile 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 und 3.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3, 5.1 in fine und 5.2.2, 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2 und 6.2.2, 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 E. 3.2, 5.2 und 6.1 f., je mit Hinweisen; hinsichtlich der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln vgl. etwa Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.1 und 5.3). Bei der dargelegten Voraussetzung geht es nicht um die Frage nach der Zweckmässigkeit einer Behandlung. Die Prüfung gemäss Art. 32 KVG hat vielmehr erst im Nachgang an die Bejahung der Voraussetzung zu erfolgen (vgl. Urteil 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5. f.). Soweit die Beschwerdeführerin daher rügt, die beschriebene Rechtsprechung sei nicht mit den in der Schweiz im Zusammenhang mit der Frage der Indikation einer Intervention anwendbaren Standards of Care (SoC, 7. Version) der World Professional Association für Transgender (WPATH) kompatibel, zielt das Vorbringen ins Leere. Im Rahmen der Entwicklung der Voraussetzung war es zulässig, ausländische Leitlinien beizuziehen (vgl. auch bereits BGE 137 I 86 E. 9.2). Weitergehende Ansprüche kann die Beschwerdeführerin daraus aber nicht ableiten. Dies umso mehr, als die SoC keine Kriterien nennen für die Entscheidung über weitere chirurgische Interventionen wie feminisierende oder maskulinisierende Gesichtschirurgie (SoC, 7. Version, S. 33). Mit dem objektiven Massstab, nach welchem die Frage zu beurteilen ist, ob das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals, einer körperlichen Besonderheit oder (wenn im Gesicht) des Gesichts als Ganzes mit dem angestrebten Geschlecht unvereinbar ist respektive typisch dem ursprünglichen Geschlecht entspricht (wobei es nicht um die Frage nach der Zweckmässigkeit geht), ist in erster Linie gemeint, dass nicht die betroffene Person allein die Frage beantworten soll. Wie die Beschwerdeführerin selbst vorbringt, ist es die Reaktion des sozialen Umfeldes und damit der Gesellschaft, welche das Wohlbefinden mit dem eigenen (Körper und) Gesicht wesentlich mitprägt. Zur Gewährleistung der Objektivität ist es daher wünschenswert, dass möglichst viele Einschätzungen unterschiedlichen Ursprungs vorliegen, um die Frage zu beantworten. Da es entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht um eine rein medizinische Frage geht, findet die Rechtsprechung zur Beweiskraft von ärztlichen Berichten keine Anwendung. Insbesondere muss die Einschätzung nicht von Fachärzten nach eigener Untersuchung erfolgen. Von dem mit dem Streitgegenstand befassten kantonalen Gericht ist darum zu erwarten, dass es sich im Rahmen der Würdigung der Beweismittel mit den unterschiedlichen Einschätzungen auseinandersetzt und begründet darlegt, weshalb es welcher Ansicht Folge leistet. Da es sich nicht um eine rein medizinische Frage handelt, ist es dem kantonalen Gericht nicht verwehrt, selbst eine Einschätzung abzugeben (vgl. Urteil 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 5.2.1 f.). Technische Hilfsmittel wie CT-Aufnahmen des Schädels, Studien und Fachliteratur zu Ausprägungen einzelner sekundärer Geschlechtsmerkmale und körperlicher Besonderheiten können im Rahmen einer objektiven Einschätzung hinsichtlich des Erscheinungsbildes des Gesichts als Ganzes allerhöchstens ergänzend herangezogen werden. Entscheidend bleibt letztlich immer das äusserliche Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes. Dieses stellt die Summe der messbaren Unterschiede in der Gesichtsstruktur dar. Die Gesichtsstruktur wiederum bildet sich neben den Knochen auch aus den Muskeln, dem Fett und der Haut. Die Unterschiede in der Gesichtsstruktur sind sodann nicht allein im Geschlecht begründet, sondern hängen auch von Genetik, ethnischer Zugehörigkeit und dem Alter ab (vgl. Urteil 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.2).