Citation: K 113/03 10.08.2004 E. 5

5.1 Das Schiedsgericht hat seiner Beurteilung des Rückerstattungsanspruches aus unwirtschaftlicher Behandlung nach Art. 56 KVG die statistische Methode im Sinne der Rechtsprechung zugrunde gelegt. Dabei hat es sich auf die KSK-Statistik abgestützt. Danach erreichten die durchschnittlichen Arztkosten im Jahre 1998 151 und die direkten und veranlassten Medikamente 195 Indexpunkte pro Erkrankten. Weiter hat die Vorinstanz erwogen, die Einteilung im einzig zu überprüfenden Jahr 1998 zur Arztgruppe 00 (Allgemeinpraktiker ohne Röntgen) sei als unbestritten zu betrachten, auch wenn der Arzt im Laufe des Verfahrens geltend gemacht habe, er sei nunmehr in eine neue Gruppe eingeteilt worden und liege dort im Mittelfeld. 5.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, die als Vergleichsbasis herangezogene Gruppe 00 sei zu klein, als dass ihrem Fallwert Normcharakter beigemessen werden könnte. Zudem beinhalte sie ein Spektrum von Allgemeinpraktikern, die eine völlig anders geartete Praxistätigkeit ausübten. Aus diesem Grund sei im kantonalen Schiedsgerichtsverfahren ein Gutachten über die Vergleichbarkeit dieser Ärztegruppe mit der eigenen Praxis beantragt worden. Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer über Fähigkeitsausweise der FMH für psychosomatische und psychosoziale Medizin, für manuelle Medizin, Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin verfüge, was auf die 17 anderen Ärztinnen und Ärzte der Vergleichsgruppe nicht zutreffe. Aus der Rechnungsstellerstatistik KSK aller Kantone vom 3. Dezember 1999 würden sich zudem namentlich bei der Gruppe 00 massive Abweichungen der durchschnittlichen Arztkosten ergeben. Laut der neuen Statistik, welche zufolge der Aufhebung der Unterscheidung zwischen Praxen mit und ohne Röntgenapparat nunmehr für die einzelnen Fachrichtungen eine grössere Anzahl an Vergleichsärztinnen und Vergleichsärzten aufweise (172 im Jahre 2000 und 176 im Jahre 2001), liege der Arztkostenindex des Beschwerdeführers pro Krankheitsfall bei 125 (2000) und 109 (2001) und der Medikamentenkostenindex bei direkten und veranlassten Kosten bei 119 (2000) und 89 (2001), obwohl sich weder in der Praxisführung noch im Patientengut etwas geändert habe. Die Vorinstanz habe diesen Aspekt völlig unbeachtet gelassen und damit den rechtserheblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig und unvollständig festgestellt und das entsprechende Beweisbegehren in willkürlicher Weise abgewiesen. 5.3 Da der Beschwerdeführer als Allgemeinpraktiker mit Allgemeinpraxis der FMH angehört und zudem zumindest in der hier zu überprüfenden Zeit über keinen eigenen Röntgenapparat verfügte, lässt sich seine Zuordnung zur Gruppe Allgemeinpraktiker ohne Röntgen nicht beanstanden. Mit seinen Einwendungen macht er denn auch nicht eine falsche Gruppeneinteilung geltend. Seine Beanstandung zielt vielmehr daraufhin, sein Patientengut könne nicht mit jenem der Gruppe 00 verglichen werden. Gemäss dem bei den Akten liegenden, von der santésuisse beim Büro für Arbeits- und Sozialpolitische Studien (BASS) in Auftrag gegebenen Gutachten vom 10. Mai 2002 lässt sich in vielen Fällen kein Einfluss des Vorhandenseins eines Röntgenapparates auf die Kosten einer Arztpraxis nachweisen (49 % der Fälle). Oft könne gar nicht beurteilt werden, ob ein Einfluss vorhanden sei (39 % der Fälle). Selbst wenn ein Einfluss der Röntgenapparate nachgewiesen sei, sei dieser nicht eindeutig (12 % der Fälle). In der Mehrheit dieser Fälle wirke er kostenerhöhend, in der Minderheit kostensenkend. Das Ausmass der Kostenbeeinflussung sei gemessen an den Durchschnittskosten einer Arztpraxis allerdings nicht sehr gross. Es ist indessen nicht auszuschliessen, dass im Einzelfall das Vorhandensein oder das Fehlen eines Röntgenapparates einen Einfluss auf die Kosten haben kann. Solches ist im vorliegenden Fall indessen nicht ersichtlich und wird auch von keiner Seite geltend gemacht. Die Einteilung in Praxen ohne Röntgen vermag für sich allein die Homogenität der Vergleichsgruppe jedenfalls nicht in Frage zu stellen. 5.4 Soweit ersichtlich, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht bisher nicht festgelegt, die Daten wie vieler Vergleichsärzte zur Verfügung stehen müssen, damit die statistische Methode zur Anwendung gelangen kann (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 4b). In RKUV 1982 Nr. 505 S. 201 liess es die Zahl von drei Dermatologen genügen, nachdem deren Kostendurchschnitt nicht wesentlich von demjenigen der seitens des dortigen Beschwerdeführers genannten ausserkantonalen Ärzte abwich. In quantitativer Hinsicht sollte die Vergleichsgruppe hinreichend gross sein, um Zufälligkeiten und aussergewöhnliche Strukturen auszugleichen. Eine bestimmte Mindestzahl für alle medizinischen Fachgruppen lässt sich indessen nicht nennen. Bei einer grossen Spezialisierung kann sich eine kleinere Zahl von Vergleichspraxen rechtfertigen als bei Ärzten mit einem breiten Leistungsangebot. Zudem ist im massgebenden geographischen Bereich oft nur eine beschränkte Zahl Ärztinnen und Ärzte derselben Fachrichtung tätig. Nach Auffassung von Gebhard Eugster (Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss. Zürich 2003, Nr. 467 S. 169) sollte im Rahmen der Methode des arithmetischen Mittelwertvergleichs (vgl. BGE 119 V 455 Erw. 5b) die Zahl von 10 Vergleichspraxen in keinem Fall unterschritten werden. Ueli Kieser (Formelle Fragen der pauschalen Rückforderung, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 133 FN 133) erachtet dagegen eine weit grössere Zahl (120 für Kinderärzte, 165 für Allgemeinpraktiker) als erforderlich, ohne zu präzisieren, auf welche Vergleichsmethode sich dies bezieht. Ohne die notwendige Grösse einer Vergleichsgruppe genau festzulegen, kann den Krankenkassen ohne weiteres darin beigepflichtet werden, dass der Vergleich mit 17 weiteren Allgemeinpraktikern ohne Röntgen im Kanton Solothurn keine willkürliche statistische Grundlage darstellt. Der Beschwerdeführer vermag im Übrigen nicht überzeugend darzutun, dass das seit der Zusammenlegung der Gruppen Allgemeinpraktiker mit/ohne Röntgen für ihn statistisch günstigere Ergebnis der Jahre 2000/2001 mit der grösseren Vergleichsmenge zusammenhängt. Wie die Krankenversicherer zutreffend festhalten, teilte sein Rechtsvertreter in diesem Zusammenhang anlässlich der vorinstanzlichen Beweisverhandlung mit, an seiner Praxisführung habe sich nichts geändert, doch habe er Zugang zu einer neuen Kategorie von Patienten. Dies steht offenbar im Zusammenhang mit seinen Weiterbildungen und den in den Jahren 1999 und 2000 erlangten Fähigkeitsausweisen. Laut den Ausführungen der Krankenversicherer ist die Zahl seiner Behandlungsfälle zudem von 802 im Jahre 1998 auf 1023 im Jahre 2001 gestiegen, was unter anderem auf das Anbieten von komplementärmedizinischen Leistungen zurückzuführen sei. Unter diesen Umständen ist jedenfalls nicht glaubhaft dargetan, eine quantitative Veränderung der Vergleichsgruppe sei (allein) verantwortlich dafür, dass der Beschwerdeführer mit der Aufhebung der Unterscheidung von Allgemeinpraktikern mit/ohne Röntgen ins statistische Mittelfeld gerückt ist. Aus der mengenmässigen Verschiebung vermag der Beschwerdeführer daher nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Unerheblich ist sodann der Hinweis auf die gesamtschweizerische Rechnungsstellerstatistik 1998, da je nach Region die die Kosten beeinflussenden Umstände äusserst unterschiedlich sind. Abzustellen ist auf die Durchschnittskosten der im gleichen Kanton wie der geprüfte Arzt praktizierenden Allgemeinpraktiker, oder, wenn diese Zahlen zu wenig aussagekräftig sind, aller hinreichend ähnlichen Kantone (BGE 119 V 453 Erw. 4b mit Hinweisen; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52). 5.5 Was der Beschwerdeführer vorbringt, führt insgesamt nicht zur Feststellung, es lägen Besonderheiten vor, die eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit den anderen Praxen der Gruppe Allgemeinpraktiker ohne Röntgen als unzulässig erscheinen liessen. Es besteht daher auch kein Anlass, ein Gutachten über die Vergleichbarkeit mit dieser Gruppe zu veranlassen. Eine grosse Zahl Fremdsprachiger oder ein hoher Ausländeranteil stellt keinen derart evidenten verteuernden Zusammenhang dar, dass der Arzt einer Vergleichsgruppe von Praxen mit einem ähnlich hohen Anteil gegenüberzustellen wäre (vgl. dazu Gebhard Eugster, a.a.O., Nr. 413 S. 153; vgl. auch RKUV 1986 Nr. K 654 S. 4). Hingegen kann darin allenfalls eine Praxisbesonderheit erblickt werden (vgl. Erw. 3.3). Dies gilt auch dann, wenn geltend gemacht wird, das Patientengut sei aufgrund von Weiter- und Fortbildungen anders gelagert (Urteil F. vom 15. Juli 2003, K 108/01+K 118/01). Bezüglich des angeführten Fähigkeitsausweises für Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin gilt es festzuhalten, dass dieses medizinische Leistungsangebot erst seit 1. Juli 1999 eine Pflichtleistung der Krankenversicherung darstellt (vgl. Ziff. 10 Anhang 1 KLV).