Citation: U 17/00 09.07.2001 E. 3

3.- Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an den Folgen einer Lyme-Borreliose leidet und es sich beim auslösenden Zeckenbiss um einen Unfall im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV handelt (BGE 122 V 230 ff.). Streitig ist, inwieweit die geklagten Beschwerden noch in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit der Lyme-Krankheit stehen. a) In rheumatologischer Hinsicht klagt der Beschwerdeführer über persistierende Schmerzen in den Schultern, den Hüft- und Kniegelenken sowie den Fingergelenken. Anlässlich der stationären Untersuchung in der Rheumaklinik des Spitals A.________ vom Dezember 1995 waren die Fingergelenke ohne entzündliche Zeichen und nicht druckschmerzhaft. Die Schultern waren passiv frei beweglich und ohne Bewegungs-Schmerzen; aktiv hob der Versicherte die Arme bei Abduktion und Anteversion lediglich bis 80 Grad; die resistiven Prüfungen waren nicht verwertbar. In den Hüften bestanden Endphasen-Schmerzen in Flexion bei normaler Beweglichkeit, in den Kniegelenken Schmerzen bei maximaler Flexion ohne Hinweise auf entzündliches Geschehen. Radiologisch konnten Befunde einer diskreten Gonarthrose beidseits mit diskreten Ausziehungen im Bereich der Eminentiae intercondylicae sowie am medialen Femurkondylus rechts im Bereich der Patella-Oberränder bei beidseitig normal breitem Knie-Gelenkspalt festgestellt werden. Nach Auffassung der Gutachter lassen sich die angegebenen Beschwerden in den Kniegelenken mit den objektiven Befunden nicht erklären. Die Röntgenbilder von Händen, Ellenbogen, Schultern und Becken zeigten unauffällige Befunde. Die Laboruntersuchungen ergaben keine Hinweise auf eine entzündliche Aktivität. Nicht erfüllt waren die Kriterien für die Annahme einer Fibromyalgie. Die Arthritis war abgeheilt und der bestehende Zustand nicht mehr in direktem Zusammenhang mit der Lyme-Erkrankung erklärbar (Gutachten vom 18. Januar 1996, S. 13 f.). Gemäss Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik Z.________ vom 20. Dezember 1996 bestehen neben starker Müdigkeit und Kopfschmerzen belastungsabhängige Beschwerden in den Knie-, Finger- und Schultergelenken ohne aktuelle Reizerscheinungen in den Gelenken. Kraft, Ausdauer und allgemeine Kondition sind vermindert. Nach Auffassung der Klinikärzte dürfte der reduzierte Zustand in erheblichem Masse auf eine allgemeine Dekonditionierung infolge Inaktivität und iatrogen bedingtem Medikamentenmissbrauch zurückzuführen sein. Im Austrittsbericht vom 21. März 1997 wird ausgeführt, beim Versicherten persistierten eine starke Müdigkeit und Kopfschmerzen sowie eine geringe Belastbarkeit beider Hände: im Vordergrund stehe aber weiterhin eindeutig eine allgemeine physische Dekonditionierung, die während der Behandlung habe verbessert werden können. Die klinisch neurologische Untersuchung im Spital A.________ vom 21. Dezember 1995 ergab unauffällige Befunde und insbesondere keine Hinweise auf eine Spät-Neuro-Borreliose. Die bestehenden Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Schwäche und Vergesslichkeit wurden im Rahmen des neurologischen Konsiliums als in erster Linie durch eine Depression bedingt betrachtet. Die vom Spital A.________ veranlasste neuropsychologische Untersuchung ergab Beeinträchtigungen in den mnestischen Funktionen, den Sprachfunktionen und den Frontalhirnfunktionen, jedoch keine Hinweise auf Apraxien oder Wahrnehmungsstörungen. Bei gutem Auffassungsvermögen war das Arbeitstempo deutlich verlangsamt. In dem vom Beschwerdeführer nachgereichten Bericht des Instituts B.________ vom 23. Februar 2000 werden eine verminderte zeitliche Belastbarkeit und deutliche Verlangsamung, eine beeinträchtigte Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisleistung sowie Einbussen in einzelnen Bereichen der Wahrnehmung erwähnt. Insgesamt wird auf eine mittelschwere bis teilweise schwere Beeinträchtigung der verfügbaren kognitiven Leistungen geschlossen. Zur Kausalität wird ausgeführt, rein hirnorganisch liessen sich die neuropsychologischen Befunde ursächlich (vom Ausmass und auch von der Charakteristik her) nicht erklären. Es spielten wahrscheinlich mehrere Faktoren mit, nämlich die Lyme-Borreliose mit Beteiligung des Zentralnervensystems, die chronischen Schmerzen, ein psychischer Faktor (bei stark veränderter Lebenssituation) sowie mögliche Nebenwirkungen der Medikamente. Aus den Arztberichten ergeben sich indessen keine Hinweise auf eine Lyme-Borreliose mit Beteiligung des Zentralnervensystems. Der Neurostatus war stets unauffällig und es konnten insbesondere keine Zeichen einer Neuritis, Radikulitis, Enzephalitis oder Meningitis gefunden werden, wie sie bei Lyme-Borreliosen häufig auftreten (BGE 122 V 234; Norbert Satz, a.a.O., S. 135 ff.). Was den psychischen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers betrifft, wurde wiederholt eine depressive Verstimmung festgestellt und medikamentös behandelt. Dr. med. K.________ gelangt im psychiatrischen Teilgutachten des Spitals A.________ vom 20. Dezember 1995 zum Schluss, es liege keine Depression von wesentlichem Ausmass vor und es sei auf eine Symptomausweitung zu schliessen, die teils bewusst gesteuert sei, teils bewusstseinsfernere Anteile von Leidensgewinn umfasse. In der psychiatrischen Stellungnahme der Rehabilitationsklinik Z.________ vom 22. Mai 1998 führt Dr. med. K.________ aus, es liege keine Diagnose vor, die sich in Form von psychopathologischen Symptomen äussern würde. Dass der Versicherte nicht mehr arbeite, liege grossenteils in seiner freien Willensbildung und sei nicht in einem Prozess begründet, der durch kranke psychische Funktionen determiniert und dem freien Willen entzogen wäre. Wenn sich der Versicherte als arbeitsunfähig auch für eine leichtere Tätigkeit einstufe, habe dies mit der ursprünglichen Infektion und den daraus resultierenden Schmerzen nichts mehr zu tun, sondern sei gänzlich der aktuellen Fehlverarbeitung mit ihren dysfunktionalen Überzeugungsmustern zuzurechnen. In die Richtung einer bewussten Symptomausweitung weisen auch die Berichte des Spitals X.________, welches bereits am 6. September und 13. Oktober 1993 eine deutliche Tendenz zur Aggravation festgestellt hatte. Kreisarzt Dr. med. D.________ gelangte aufgrund eigener Beobachtungen innerhalb und ausserhalb der Sprechstunde ebenfalls zum Schluss, dass der Versicherte aggraviere, was vom Spital X.________ aufgrund eigener Feststellungen am 9. Februar 1994 nochmals bestätigt wurde. b) Aufgrund der medizinischen Akten ist mit SUVA und Vorinstanz davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer zufolge der Lyme-Erkrankung an Beschwerden in den Knie- und Fingergelenken leidet. Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Schulterschmerzen verhält, da im angegebenen Zeitpunkt des Zeckenbisses (Juni 1992) bereits eine Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts diagnostiziert worden war. In den Berichten des Spitals X.________ vom 26. Februar, 7. Juli und 6. September 1993 wird das Schulterleiden denn auch als selbstständige Diagnose angeführt. Es ist daher anzunehmen, dass dieses Leiden vorbestanden hat. Im Übrigen werden die körperlichen Beschwerden teilweise mit einer psychogenen Störung sowie mit Aggravation in Verbindung gesetzt. Es ist indessen unbestritten und nach den ärztlichen Beurteilungen als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass der Unfall zumindest eine Teilursache der geklagten physischen Beschwerden bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 338 Erw. 1 i.f.). Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der geltend gemachten allgemeinen Verminderung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit verhält. Im Bericht der Klinik Y.________ vom 20. Januar 1994 hatte Dr. med. C.________ einen ausgeprägten Müdigkeitszustand im Sinne eines allgemeinen Malaise angenommen und darauf hingewiesen, dass sich bei der Lyme-Borreliose in seltenen Fällen ein "Chronic fatigue-Syndrom" entwickeln könne. Ein solches Syndrom hatte bereits das Spital X.________ im Bericht an den SUVA-Kreisarzt vom 25. Oktober 1993 in Betracht gezogen. Die Diagnose konnte in der Folge allerdings nicht bestätigt werden. Dr. med. K.________ hält das Vorliegen eines entsprechenden Krankheitsbildes aufgrund der bestehenden diffusen Symptomatik und der durchwegs in eine andere Richtung weisenden Elemente (Symptomausweitung, Aggravation) als unwahrscheinlich. Es besteht kein Grund, von dieser Beurteilung abzugehen. Abgesehen davon, dass fraglich ist, inwieweit das "Chronic fatigue-Syndrom" überhaupt ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt, entwickelt es sich auch nach Auffassung von Dr. med. C.________ nur in seltenen Fällen; zudem genügt zu dessen Behandlung in der Regel eine 14-tägige medikamentöse Therapie (Norbert Satz, a.a.O., S. 160 ff.). Im vorliegenden Fall kommt dazu, dass nach psychiatrischer Beurteilung eine teils bewusste, teils unbewusste Symptomausweitung stattgefunden hat, welche zumindest teilweise für die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit als ursächlich zu betrachten ist. Die geltend gemachte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit lässt sich unter diesen Umständen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein "Chronic fatigue-Syndrom" als Folge der Lyme-Borreliose zurückführen. Es fehlt sodann an hinreichenden Anhaltspunkten für eine unfallbedingte Störung der Hirnfunktionen. Die neuropsychologische Untersuchung im Spital A.________ zeigte zwar Beeinträchtigungen in den mnestischen Funktionen und den Frontalhirnfunktionen. Die Befunde sind nach Auffassung der begutachtenden Ärzte aufgrund der langdauernden Behandlung mit Psychopharmaka jedoch nicht verwertbar und lassen insbesondere keinen Rückschluss auf einen möglichen Zusammenhang mit der Borrelien-Erkrankung zu. Nichts anderes ergibt sich aus dem Bericht des Instituts B.________ vom 23. Februar 2000, indem ausdrücklich festgehalten wird, dass sich rein hirnorganisch die neuropsychologischen Befunde ursächlich nicht erklären liessen und an den bestehenden Beschwerden wahrscheinlich mehrere Faktoren beteiligt seien, nämlich die Lyme-Borreliose mit Beteiligung des Zentralnervensystems, die chronischen Schmerzen, ein psychischer Faktor sowie Nebenwirkungen der Medikamente. Eine Lyme-Borreliose mit Beteiligung des Zentralnervensystems wurde aber, wie erwähnt, von keinem Arzt je diagnostiziert. Aufgrund der Ergebnisse der psychiatrischen Untersuchungen ist anzunehmen, dass psychische Faktoren am bestehenden Beschwerdebild mitbeteiligt sind. Inwieweit die psychischen Ursachen in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehen, ist fraglich. Von weiteren Abklärungen kann jedoch abgesehen werden, weil jedenfalls die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen ist, wie im vorinstanzlichen Entscheid zu Recht festgestellt wird. Da es sich vorliegend bei den psychischen Beschwerden - wie aus den bisherigen Ausführungen hervorgeht - nicht um direkte, sondern um sekundäre Folgen der Erkrankung handelt, ist die Adäquanz gemäss Erw. 1 hievor nach der Rechtsprechung für eine psychische Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen. Auszugehen ist dabei vom Unfallereignis selbst (BGE 115 V 138 Erw. 6). Beim Zeckenbiss handelt es sich um ein banales oder leichtes Unfallereignis, weshalb die Adäquanz psychischer Störungen ohne weiteres verneint werden kann (BGE 115 V 139 Erw. 6a). Selbst wenn unter Berücksichtigung der erheblichen Folgen, welche die mit dem Zeckenbiss übertragene Infektion für den Betroffenen haben kann, eine Adäquanzbeurteilung nach der für Unfälle im mittleren Bereich geltenden Regeln vorgenommen würde (vgl. RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243 ff.), vermöchte dies nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz zu keinem andern Ergebnis zu führen. Weder ereignete sich der Unfall unter besonders dramatischen Umständen noch war er besonders eindrücklich. Die Unfallfolgen waren zwar nicht leichter Natur, jedoch nicht von besonderer Schwere und auch nicht von einer Art, die erfahrungsgemäss zu psychischen Störungen führt. Aufgrund der ärztlichen Angaben ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer nicht an körperlichen Dauerschmerzen litt, sondern wiederholt weitgehend beschwerdefrei war. Die Behandlung der somatischen Unfallfolgen dauerte nicht ungewöhnlich lange. Von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen kann ebensowenig die Rede sein wie von einer ärztlichen Fehlbehandlung. Dass der Beschwerdeführer, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, den erlittenen Zeckenbiss den Ärzten des Spitals X.________ bereits im Juni 1992 gemeldet hatte, ist nicht belegt und aufgrund der Krankheitsgeschichte auch nicht wahrscheinlich. Im Juni 1992 hatte er sich wegen Schulterbeschwerden ins Spital begeben, wo eine Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts festgestellt worden war. Über Knieschmerzen beklagte er sich erstmals Ende November 1992, worauf im Januar 1993 eine Borrelien-Serologie durchgeführt und in der Folge eine Lyme-Borreliose diagnostiziert wurde. Dies spricht dafür, dass der Beschwerdeführer den Zeckenbiss am rechten Knie erst Ende November gemeldet hatte, worauf das Spital X.________ die erforderlichen Abklärungen vorgenommen und eine adäquate Behandlung eingeleitet hat. Den Ärzten des Spitals kann demzufolge nicht zur Last gelegt werden, dass sich die Krankheit im Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits im Stadium III befand, in welchem in der Regel mit bedeutenden Residuen gerechnet werden muss (Hänny/Häuselmann, Die Lyme-Krankheit aus der Sicht des Neurologen, in: Schweiz. medizinische Wochenschrift, 1987, 117, S. 901 ff., insbes. S. 910). Zudem ist fraglich, ob sich die Krankheit bereits im Stadium III befand, was vom Spital X.________ lediglich vermutet wurde, während Dr. med. C.________ noch Ende 1993 eine Lyme-Borreliose Stadium II/III diagnostizierte. Schliesslich ist eine langdauernde physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit nicht ausgewiesen. Der Beschwerdeführer war erstmals am 27. Januar 1993 zu 100 % arbeitsunfähig erklärt worden und hätte die Arbeit im September 1993 zu mindestens 50 % wieder aufnehmen sollen. Nach Dr. med. C.________ war er spätestens ab Juli 1994 für eine leichtere Arbeit wieder voll arbeitsfähig. Soweit er in der Folge in weitergehendem Mass arbeitsunfähig war und keiner Erwerbstätigkeit mehr nachging, ist dies nicht auf eine Verschlimmerung der Unfallfolgen, sondern auf eine psychische Fehlentwicklung sowie auf Aggravation zurückzuführen. Da somit keines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise noch die zu berücksichtigenden unfallbezogenen Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind, ist die Adäquanz der psychischen Störungen zu verneinen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).