Citation: K 153/06 28.11.2007 E. A

C.________, né le 20 septembre 1924, est affilié auprès de la caisse-maladie Visana pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires (dont l'assurance «Traitements ambulatoires II»). Atteint de troubles cardiovasculaires, C.________ a été hospitalisé du 14 au 19 mars 2002 pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque et du 8 au 26 juillet 2002 pour examen de la fonction du ventricule gauche à la clinique X.________. Dans un rapport du 6 août 2002, les médecins ont retenu une affection du coeur hypertensive et valvulaire et une possible myocardiopathie, tout en évoquant au plan rhumatologique l'éventualité d'un lupus érythémateux. Du 10 au 20 juin 2003, le patient a séjourné à nouveau dans cet établissement, où le docteur J.________ a procédé le 11 juin 2003 à l'extraction des dents, rendue nécessaire en raison des problèmes d'insuffisance cardiaque et d'une infection focale persistante (rapport de sortie du 23 juin 2003; lettre du docteur M.________, médecin-chef, du 15 août 2003). Le 30 mai 2003, la clinique X.________ avait requis de Visana une garantie de paiement pour une hospitalisation devant débuter le 10 juin 2003, pour cause de remise en état de la dentition. Dans sa réponse du 5 juin 2003, la caisse a informé les médecins de cet établissement que des éclaircissements préalables étaient nécessaires et qu'il ne lui était pas possible, pour l'instant, de délivrer la garantie de paiement requise. Le 6 juin 2003, elle les a invités à remplir un questionnaire. Sa requête étant restée sans suite, elle les a avisés le 10 juillet 2003 qu'elle ne délivrerait pas pour le moment de garantie de paiement et les a invités à nouveau, le 11 juillet 2003, à remplir le questionnaire. Dans un certificat médical du 8 juillet 2003, le docteur J.________, spécialiste FMH ORL et spécialiste en chirurgie maxillaire à Y.________, répondant au questionnaire, a indiqué que l'assainissement dentaire au niveau des deux mâchoires était un traitement chirurgical possible uniquement sous anesthésie générale. Il a répondu par la négative à la question de savoir s'il s'agissait d'un traitement relevant des prestations de l'assurance obligatoire des soins. Le 22 juillet 2003, Visana a retourné à la clinique X.________ les factures de 144 fr., de 426 fr. 70 et de 10'709 fr. 80 relatives au séjour du 10 au 20 juin 2003 de C.________ dans cet établissement, au motif que les conditions de prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas remplies. Pour la même raison, elle a refusé la prise en charge de la note d'honoraires du docteur M.________ du 24 juin 2003, de 821 fr. 25. Le 30 juillet 2003, Visana a informé C.________ que les conditions de prise en charge d'une note d'honoraires du docteur J.________ de 157 fr. 80 n'étaient pas réunies. Elle l'avisait qu'en ce qui concerne la note d'honoraires de ce médecin de 2326 fr. 80, relative au traitement dentaire du 11 juin 2003, elle lui allouerait un montant de 407 fr. 65 au titre de l'assurance complémentaire «Traitements ambulatoires II». L'assuré a contesté le refus de prise en charge des notes d'honoraires du docteur J.________ au titre de l'assurance obligatoire des soins. Visana a procédé à un réexamen du dossier. Dans un questionnaire concernant la nécessité d'hospitalisation dans un établissement pour cas aigus, du 21 novembre 2003, le docteur M.________ a indiqué que le traitement stationnaire pour extraction des dents était nécessaire en raison de la situation cardiale et d'une probable maladie systémique dans le sens d'un lupus érythémateux. Du fait de l'affection cardiaque valvulaire, l'extraction de la dentition devait être effectuée impérativement dans un but d'assainissement de l'infection focale. Se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, Visana a informé C.________ le 16 décembre 2003 qu'elle maintenait sa position, au motif que le séjour hospitalier du 10 au 20 juin 2003 avait été occasionné par une affection dentaire nécessitant un traitement d'assainissement. Elle lui renvoyait une note d'honoraires du docteur B.________ du 12 septembre 2003, d'un montant de 635 fr. 30. Le 19 mars 2004, C.________ a produit une prise de position du docteur M.________ du 20 janvier 2004 et du docteur J.________ du 16 mars 2004. Dans un document du 30 juin 2004, le docteur M.________ a expliqué les raisons pour lesquelles il ne partageait pas le point de vue du docteur R.________, médecin-conseil de Visana, en ce qui concerne la nécessité d'une hospitalisation. Par décision du 2 juillet 2004, Visana a refusé la prise en charge des coûts du traitement dentaire et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 de C.________ à la clinique X.________. Elle prenait en charge les frais de traitements autres que dentaires, prodigués durant l'hospitalisation, sur la base de la tarification ambulatoire applicable. Le 6 septembre 2004, C.________ a formé opposition contre cette décision. Il se référait à la prise de position du docteur J.________ du 16 mars 2004, qui excluait qu'un assureur couvre le risque d'un traitement ambulatoire dans le cas d'un patient gravement malade dont l'assainissement dentaire nécessitait un traitement stationnaire. Par décision du 5 janvier 2005, Visana a rejeté l'opposition.