Citation: 9C_563/2014 E. 2

Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen sind nach Art. 32 Abs. 1 KVG deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Nach Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 KVG der Versicherer, der in diesem Fall die versicherte Person auf eigene Kosten vertritt. Die Vertretung ist eine besondere KV-rechtliche Leistungskategorie, denn die versicherte Person soll im System des Tiers garant davor geschützt werden, die Folgen tragen zu müssen, wenn der Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat (Urteil K 129/06 vom 29. Juni 2007 E. 3). Es ist zulässig, dass ein Versicherer im System des Tiers garant gegen den Willen der versicherten Person auch in deren Namen klageweise vor dem Schiedsgericht gegen einen Leistungserbringer vorgeht (Urteil K 37/04 vom 28. Juni 2004 E. 2.3).