Citation: U 154/03 15.10.2003 E. 2

2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Auch der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden muss mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine leistungsaufhebende Tatsache handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328). Dabei kann nachgewiesen werden, dass entweder der Zustand, wie er vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand erreicht ist, wie er sich auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Der Unfallversicherer hat jedoch nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen, sondern nur, dass die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben (Urteile F. vom 10. September 2003, U 343/02, und E. vom 12. Dezember 2002, U 247/02). 2.2 Nach den in den Akten enthaltenen Arztberichten litt die Beschwerdegegnerin bei Einstellung der Leistungen am 22. Juni 1999 und bis zu dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 24. März 2000 (BGE 116 V 248 Erw. 1a) an Kopfschmerzen, Hals- und Nackenbeschwerden, Schmerzen an der BWS, Armschmerzen sowie an einem Karpaltunnelsyndrom. Die Vorinstanz gelangt nach eingehender Darlegung der medizinischen Akten zum Schluss, mit Ausnahme von Dr. med. G.________ (beratender Arzt der Beschwerdeführerin) seien sich alle beteiligten Ärzte darin einig, dass die bestehenden Kopf-, Hals- und Nackenbeschwerden zumindest teilweise auf das Unfallereignis vom 1. Dezember 1998 zurückzuführen seien. Es bestehe kein Anlass, von dieser Beurteilung abzugehen. Bezüglich der Beschwerden an der BWS sei festzustellen, dass diese erstmals im Gerichtsgutachten des Dr. med. R.________ vom 21. Januar 2003 erwähnt würden. Einzig Dr. med. B.________ spreche von einer Wurzelirritation auf der Höhe C6 bis Th1 (Bericht vom 31. Juli 1999). Nachdem aber auch PD Dr. med. O.________ im Aktengutachten vom 10. März 2003 die BWS-Beschwerden nicht einordnen könne und festhalte, er vermöge den Standpunkt von Dr. med. R.________ weder zu bejahen noch zu verneinen, und da sich der obere Teil der BWS in unmittelbarer Nachbarschaft zu den nach den Arztberichten betroffenen Segmenten C6/7 befinde, könne der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den BWS-Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Bezüglich des Karpaltunnelsyndroms gelange der Gerichtsgutachter zum Schluss, dass es sich wahrscheinlich um ein unfallbedingtes Leiden handle. Diese Feststellung erweise sich im Lichte der übrigen Arztberichte indessen nicht als schlüssig. Wie PD Dr. med. O.________ überzeugend darlege, sei ein traumatisch bedingtes Karpaltunnelsyndrom selten und würde eine klare Prädisposition in Form einer Nervenerkrankung oder einer angeborenen Verengung des Spinalkanals voraussetzen. Hieran fehle es im vorliegenden Fall. Auch der Unfallablauf spreche gegen eine traumatische Verletzung des rechten Handgelenks. Das Gericht sehe sich daher veranlasst, in diesem Punkt vom Gerichtsgutachten abzuweichen und den Schlussfolgerungen von PD Dr. med. O.________ zu folgen. Danach stehe das im Sommer 2001 diagnostizierte und erfolgreich operierte Karpaltunnelsyndrom nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom Dezember 1998. Die übrigen im Juni 1999 noch vorhanden gewesenen Beeinträchtigungen wie Kopf-, Hals- und Nackenbeschwerden mit Ausstrahlungen in den oberen BWS-Bereich stünden dagegen zumindest teilweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall. Jedenfalls könne auf Grund der medizinischen Akten nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, dass am 22. Juni 1999 der Status quo sine erreicht gewesen sei. Die Beschwerdeführerin erhebt Kritik am Gutachten des Dr. med. R.________ und rügt, die Vorinstanz habe sich mit dem Aktengutachten des PD Dr. med. O.________ nicht hinreichend auseinander gesetzt. Des Weiteren macht sie geltend, der angefochtene Entscheid äussere sich zu wenig differenziert zur Kausalitätsfrage hinsichtlich der einzelnen Beschwerdebilder. Bezüglich der Kopfschmerzen und der Zervikalgien (Hals- und Nackenbeschwerden) sei festzustellen, dass die Kopfschmerzen verschwunden seien und bezüglich der zervikalen Symptomatik mit Ausnahme von Muskelverspannungen keine Befunde hätten erhoben werden können. Wenn die Gutachter den Kausalzusammenhang dennoch bejaht hätten, dann offenbar nur darum, weil die Beschwerdegegnerin über belastungsabhängige Hals- und Nackenbeschwerden geklagt und ihren Angaben zufolge früher nie an solchen Schmerzen gelitten habe. Damit folge das Gutachten der im Unfallversicherungsrecht unzulässigen Maxime "post hoc, ergo propter hoc". Weil die - im vorinstanzlichen Entscheid unbeachtet gebliebenen - Armschmerzen rechts nach Auffassung von PD Dr. med. O.________ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Karpaltunnelsyndrom zurückzuführen seien, welches nicht als unfallkausal zu betrachten sei, könnten auch die Armschmerzen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. Bezüglich der Schmerzen an der BWS sei die Unfallkausalität angesichts der langen Latenzzeit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Mit der Formulierung "ein natürlicher Kausalzusammenhang könne nicht ausgeschlossen werden" räume die Vorinstanz selber ein, dass eine Unfallkausalität bloss möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich sei. Zudem sei auf Grund der medizinischen Akten auch die blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs zu verneinen. 2.3 Mit der Vorinstanz besteht kein Anlass, von der übereinstimmenden Auffassung der Gerichts- und Parteigutachter abzugehen, wonach die Kopf-, Hals- und Nackenbeschwerden zumindest teilweise als unfallkausal zu betrachten sind, wobei den Kopfschmerzen keine wesentliche Bedeutung mehr zukommt. Dem steht nicht entgegen, dass mittels bildgebender Untersuchungen keine traumatischen Läsionen, dafür aber spondylarthrotische Veränderungen der HWS, eine mediane Diskusprotrusion C6/7 sowie degenerative Veränderungen mit dorsalen Osteophytenbildungen auf Höhe von C5/6 und C6/7 festgestellt wurden (Bericht des Spitals X.________ vom 5. März 1999). Das typische Beschwerdebild nach Schleudertraumen der HWS zeichnet sich gerade dadurch aus, dass die Beschwerden oft organisch nicht oder nicht hinreichend nachweisbar sind. Für die Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es aber, dass die geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall steht. Dass der im Zusammenhang mit HWS-Verletzungen sich manifestierende Beschwerdekomplex mitunter noch andere Ursachen haben kann, darf nicht von vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 341; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317). Diesbezüglich ist auf Grund der Akten davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin vor dem Unfall an keinen Hals- und Nackenbeschwerden gelitten hat. Die degenerativen Veränderungen an der HWS sind altersentsprechend und fallen auch nach Auffassung des Parteigutachters PD Dr. med. O.________ als Ursache der Zervikalgien nicht in Betracht. Die Teilkausalität des Unfalls für die bestehenden Hals- und Nackenbeschwerden ist damit hinreichend begründet. Eine unzulässige Beurteilung nach der Maxime "post hoc, ergo propter hoc" liegt nicht vor. Bezüglich der Beschwerden an der BWS verneint PD Dr. med. O.________ eine Unfallkausalität mit der Begründung, diese seien erst mit grosser Latenzzeit nach dem Unfall (erstmalige Erwähnung im Gutachten von Dr. med. R.________ vom 31. Januar 2003) aufgetreten. Demgegenüber bejaht Dr. med. R.________ die Unfallkausalität, wobei er von einem einheitlichen Beschwerdebild (HWS/BWS) ausgeht, was im Hinblick darauf, dass die Beschwerden den unteren HWS- und den oberen BWS-Bereich betreffen, plausibel erscheint. Da es sich demzufolge nicht um ein selbstständiges Beschwerdebild, sondern um Ausstrahlungen der unfallkausalen HWS-Beschwerden handelt, ist der natürliche Kausalzusammenhang mit dem Unfall nicht nur nicht auszuschliessen, sondern als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. Was das am 3. Juli 2001 operierte Karpaltunnelsyndrom betrifft, wird im Gutachten des Dr. med. R.________ davon ausgegangen, dass es sich wahrscheinlich um ein unfallbedingtes Syndrom handelt, indem eine gewisse Prädisposition bestanden und der Unfall, bei welchem die Versicherte einen Schlag im Handgelenksbereich erlitten habe, zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt habe. PD Dr. med. O.________ hält dem entgegen, dass keine Anhaltspunkte für eine Prädisposition vorlägen. Eine solche könnte in einer erhöhten Verwundbarkeit der Nerven für Druckläsionen oder einer schon vor dem Unfall eng gewesenen Passage des Nerven durch den Karpaltunnel bestanden haben. Eine erhöhte Verwundbarkeit von Nerven auf Druckexposition entstehe durch erworbene oder erbliche Nervenkrankheiten, welche in der Regel mehrere Nerven beträfen und praktisch immer "symmetrisch" seien. Im vorliegenden Fall schliesse der normale EMG-Befund des gegenüberliegenden N. medianus links eine solche Erkrankung aus. Ein vorbestehender enger Karpaltunnel sei ebenfalls nicht dokumentiert. Auch eine anatomische Prädisposition wäre zudem auf beiden Seiten gleichermassen zu erwarten gewesen. Schliesslich beinhalte das Postulat einer anatomischen Prädisposition, dass ein lokales Trauma im Handgelenk stattgefunden habe. Auf Grund der vorhandenen Unterlagen und insbesondere der Aussagen der Versicherten selbst sei eine Traumatisierung im Bereich des Handgelenks aber als sehr unwahrscheinlich zu betrachten. Die Vorinstanz ist auf Grund dieser eingehend begründeten und überzeugenden fachärztlichen Beurteilung in diesem Punkt zu Recht vom Gerichtsgutachten abgewichen (vgl. hiezu BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa). Gegen die Unfallkausalität spricht insbesondere auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall nicht über Schmerzen im Handgelenk geklagt hat und die für ein Karpaltunnelsyndrom typischen Beschwerden erst längere Zeit nach dem Unfall aufgetreten sind. Das Karpaltunnelsyndrom ist daher nicht als unfallkausal zu qualifizieren. Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Armschmerzen verhält, welche nach den Angaben von Dr. med. S.________ vom 26. März 1999 Ausstrahlungen der Zervikalgien bildeten, nach Auffassung von PD Dr. med. O.________ jedoch keine zervikogene Ursache hatten, sondern in Zusammenhang mit dem Karpaltunnelsyndrom standen und seit der Operation vom 3. Juli 2001 abgeklungen sind. Dabei fällt auf, dass im Bericht des Dr. med. S.________ vom 26. März 1999 linksseitige Armschmerzen angegeben wurden, während im Gutachten von PD Dr. med. O.________ von Armschmerzen rechts die Rede war. Nähere Abklärungen erübrigen sich indessen, weil diesbezüglich keine Behandlungsbedürftigkeit oder Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen ist. Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Unfallkausalität hinsichtlich der Hals- und Nackenbeschwerden (mit Ausstrahlungen in die obere BWS) zumindest im Sinne einer Teilkausalität zu bejahen und bezüglich der übrigen Beschwerden zu verneinen ist. In Bezug auf die unfallkausalen Beschwerden waren beim Fallabschluss per 22. Juni 1999 weder der Status quo sine noch der Status quo ante erreicht.