Citation: U 389/01 22.07.2003 E. B

G.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant principalement au renvoi de la cause à la CNA pour complément d'instruction et nouvelle décision, subsidiairement à ce que la CNA fût condamnée à allouer ses prestations sur la base d'un taux d'invalidité de 100 %. La CNA a conclu au rejet du recours, en se référant à l'avis du professeur de B.________ du 19 janvier 1998 qui privilégiait la cause inflammatoire. Le Tribunal des assurances a nommé en qualité d'expert le professeur E.________, spécialiste en neurochirurgie et médecin adjoint au Service de neurochirurgie du Z.________. B.a Dans son rapport du 17 mars 2000, le professeur E.________ s'est attaché d'abord à déterminer à partir de quel moment étaient apparus les premiers symptômes de la myélopathie cervicale. De ses investigations, il a déduit que c'est très probablement au cours de l'examen effectué le 12 novembre 1997 par le docteur F.________, chirurgien de la main, en raison d'une entorse au poignet droit survenue le 22 octobre 1997, que la myélopathie cervicale s'est manifestée pour la première fois de manière objective devant un médecin, bien que cela ne soit pas mentionné dans les rapports médicaux, ni consigné dans le dossier médical. L'expert a ensuite rappelé que les personnes, chez qui le disque vertébral est fragilisé par une dégénérescence, peuvent développer une hernie discale à la suite d'un traumatisme unique plus ou moins violent. Selon son expérience et celle de ses confrères, les hernies discales qui se manifestent après un accident ou un effort inhabituel (un déménagement, etc.) ne provoquent souvent pas de symptômes brusques, mais progressifs. Dès lors l'aggravation progressive depuis la date de l'accident n'excluait aucunement dans le cas particulier la cause accidentelle. Selon le professeur E.________, il était concevable que la hernie soit déjà présente avant l'accident du 27 octobre 1997, mais elle était asymptomatique, comme c'est souvent le cas. En revanche, il était très peu probable que cette hernie soit restée asymptomatique pendant et immédiatement après le traumatisme, mais qu'elle le soit devenue peu de temps après de manière spontanée, sans l'influence de celui-ci. On ne pouvait dès lors suivre l'opinion défendue par la CNA selon laquelle la hernie se serait développée spontanément et sans aucune influence du traumatisme, parce qu'il faudrait dans ce cas admettre la présence d'un processus dégénératif de fragilisation déjà très avancé au moment de la chute. Or, il paraissait hautement invraisemblable qu'un tel disque ait résisté à la chute relativement lourde, mais qu'il se soit tranquillement rompu dans les deux semaines après l'accident. L'expert concluait que la myélopathie était consécutive à la compression médullaire par hernie discale C5-C6, celle-ci étant de nature traumatique; la rupture du disque C5-C6 avait très probablement été causée par la chute du 27 octobre 1997. G.________ présentait actuellement un syndrome tétraparétique avec atteinte sensitive importante. Il était totalement et définitivement incapable de travailler, sans possibilité de reclassement. B.b Dans une nouvelle appréciation du 26 mai 2000, le docteur D.________ a relevé que le professeur E.________ avait omis de s'exprimer sur un élément essentiel. Pour admettre une causalité, même partielle, entre un accident et une hernie discale de la colonne vertébrale, il fallait qu'il existe au moins une notion de traumatisme intéressant cette région, documentée par exemple par un traumatisme crânien, susceptible de provoquer une hyperflexion ou une hyperextension de la nuque, ou pour le moins par l'émergence de cervicalgies. Or aucun document ne laissait penser qu'une lésion se soit produite au niveau de la nuque; de plus, le patient n'avait jamais évoqué de plaintes cervicales. Ce faisant, le docteur D.________ a maintenu le point de vue qu'il avait exprimé le 21 octobre 1998, dès lors que les signes évocateurs de la myélopathie ne s'étaient pas manifestés dans les suites immédiates de la chute. B.c Le professeur E.________ a déposé un rapport complémentaire le 28 janvier 2001, dans lequel il critique l'appréciation médicale du docteur D.________ et maintient son propre point de vue. Il rappelle, en particulier, son désaccord sur la présence nécessaire de trois critères cumulatifs pour retenir l'existence d'une hernie d'origine traumatique. A son avis, ces critères (de Krämer) sont dépourvus de valeur scientifique. B.d Le docteur D.________ a déposé encore une détermination le 23 mars 2001. Il y expose, littérature médicale à l'appui, que la myélopathie cervicale procède d'une étiologie plurifactorielle, associant des éléments mécaniques (la dégénérescence discale et ses conséquences), statiques (le canal étroit) et vasculaires. Son évolution clinique est variable et surtout imprévisible, si bien qu'il faut s'armer de prudence lorsqu'il s'agit de déterminer si une myélopathie a une origine accidentelle. Or, dans le cas particulier, le professeur E.________ n'avait pas étayé l'hypothèse selon laquelle une chute de trois mètres avec réception sur les pieds était certainement en mesure de provoquer une rupture du disque cervical. Selon le docteur D.________, une chute d'une hauteur élevée entraîne plutôt une fracture (généralement de la colonne lombaire) qu'une lésion discale, de sorte qu'une relation causale entre la chute de l'assuré et l'apparition d'une hernie discale cervicale n'est pas concevable sur le plan pathophysiologique. B.e Par jugement du 20 juillet 2001, le Tribunal des assurances a admis le recours et annulé la décision sur opposition litigieuse de la CNA, à qui elle a renvoyé la cause pour qu'elle statue sur l'étendue de ses prestations. En bref, la juridiction cantonale a considéré que la myélopathie cervicale développée par l'assuré était en relation de causalité avec l'accident survenu le 27 octobre 1997 et relevait ainsi de la responsabilité de la CNA.