Citation: K 11/06 11.07.2006 E. 3

Zu beurteilen bleibt im Folgenden, ob der Krankenversicherer oder das Verwaltungsgericht die ihnen obliegende Abklärungspflicht verletzt haben, indem von Aktenergänzungen abgesehen worden ist. 3.1 Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass die stets in einem Spannungsverhältnis zu den Mitwirkungspflichten der Verfahrensbeteiligten stehende - in den Art. 43, 44 (für den Verwaltungsträger) und 61 lit. c (für das kantonale Sozialversicherungsgericht) ATSG konkretisierte - Untersuchungsmaxime dort ihre Grenzen findet, wo anhand der Parteivorbringen und der Aktenlage vorgenommene Abklärungen keinen hinreichenden Anlass mehr für weitere Beweismassnahmen bieten (vgl. BGE 117 V 282 f. Erw. 4a, 110 V 52 f. Erw. 4a; Urteile M. vom 13. März 2006, I 432/05, Erw. 1, und S. vom 11. Juli 2005, I 59/05, Erw. 1). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich in jüngerer Zeit in einer Reihe von Urteilen mit der Frage befasst, wann der Krankenversicherer von Amtes wegen zur Durchführung von Abklärungen im Rahmen von Art. 31 KVG und Art. 17-19 KLV verpflichtet ist. 3.1.1 So hatte es etwa bei der Beurteilung eines Sachverhaltes, in welchem zur Diskussion stand, ob die vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen überwiegend wahrscheinlich durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form einer Osteomyelitis der Kiefer bedingt waren (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV), zusätzliche Erhebungen durch den Krankenversicherer, namentlich die Anordnung eines externen fachmedizinischen Gutachtens, mit der Begründung für notwendig erachtet, dass die vorhandenen Akten in wesentlichen Teilen zu widersprüchlich und uneinheitlich seien, um die Beantwortung der sich stellenden Frage zu gestatten (Urteil S. vom 19. Mai 2006, K 74/05). 3.1.2 Ferner wurden im Falle einer Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontitis), bei welcher gestützt auf die bestehende Aktenlage unklar war, ob diese eine irreversible Nebenwirkung der vom Versicherten zufolge einer chronischen Augenkrankheit (Uveitis) über Jahre eingenommenen Medikamente im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV darstellte, weitere Abklärungen des Krankenversicherers als erforderlich eingestuft, da die für einen entsprechenden Kausalzusammenhang typischen Symptome in Form von irreversiblen Veränderungen an Gingiva und Schleimhaut ohne - bis anhin nicht erfolgte - persönliche Untersuchung des Patienten nicht feststellbar war (Urteil C. vom 30. Januar 2006, K 98/05). 3.1.3 Im ebenfalls am 30. Januar 2006 ergangenen Urteil C., K 36/05, hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Krankenversicherers hin den vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid geschützt. Darin war festgestellt worden, dass unter den Parteien zwar Einigkeit darüber herrsche, dass der betroffene Versicherte an einem internen Zahngranulom leide, im Lichte der existierenden zahnmedizinischen Unterlagen jedoch nicht schlüssig beurteilt werden könne, ob dieses auch - als Voraussetzung der Übernahme der dadurch entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 1 KLV - idiopathischer Natur sei. 3.1.4 Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte ferner im Urteil P. vom 4. August 3005, K 54/05, die vorinstanzliche Erkenntnis, wonach es sich beim diagnostizierten Zahnleiden um eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontopathie) im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. b KLV, namentlich einer juvenilen, progressiven Parodontitis nach Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV, handle. Die dadurch bedingten zahnärztlichen Behandlungen unterlägen folglich der Leistungspflicht, sofern sie - was sich auf Grund der Akten nicht beurteilen lasse - dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprächen. Um diese Kriterien zu prüfen, seien ergänzende Abklärungen durch den Krankenversicherer vorzunehmen, an welchen die Sache aus diesem Grunde zurückzuweisen sei. 3.1.5 Mit Urteil A. vom 15. Juni 2005, K 175/04, hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht alsdann darüber zu befinden, ob die Behandlung von Zahnschäden einer seit Jahren an Bulimie erkrankten Versicherten unter den Katalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV gehört. Während im kantonalen Entscheid erwogen wurde, die vorhandenen Kariesschäden wären durch - der Versicherten zumutbare - gute Mundhygiene zu vermeiden gewesen, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht dafür, dass zusätzlich zur Bulimie (und ihren Folgen) eine Xerostomie, d.h. eine chronische Mundtrockenheit, ausgewiesen sei, über deren ursächlichen Zusammenhänge zur Bulimie einerseits und zur Karies andererseits nach Lage der Akten keine Klarheit bestehe. Nicht geklärt sei zudem die Frage, ob die Kariesschädigungen zufolge spezieller gesundheitlicher Verhältnisse aus objektiver Sicht tatsächlich hätten vermieden werden können. Da die existierenden zahnärztlichen Unterlagen dazu keine aussagekräftigen Angaben enthielten, wurde die Sache an den Krankenversicherer zurückgewiesen, damit dieser ein zahnmedizinisches Administrativgutachten einholte. 3.2 Daraus lässt sich bezüglich der Erforderlichkeit von zusätzlichen Abklärungen durch den Krankenversicherer oder das Sozialversicherungsgericht in derartigen Konstellationen folgende Leitlinie erkennen: Untersuchungsmaxime bedeutet nicht, dass Verwaltung oder Vorinstanz in jedem Fall ergänzende Abklärungen, beispielsweise in Form einer zahnärztlichen Expertise, vornehmen müssen. Dies ist nach der zitierten Rechtsprechung - sowie dem in Erw. 3.1 erwähnten allgemeinen Grundsatz - nur dann indiziert, wenn greifbare Anhaltspunkte bestehen, dass die versicherte Person eine Zahnschädigung aufweist, welche in den restlichen Einzugsbereich der lit. a-c des Art. 31 Abs. 1 KVG fallen könnte. Hingegen bedeutet der Untersuchungsgrundsatz nicht, dass von Amtes wegen nach Ursache-Wirkung-Zusammenhängen zu forschen wäre, wenn keine konkreten Hinweise dafür vorliegen, dass ein Zahnleiden im Rechtssinne vorhanden sein könnte.