Citation: U 281/99 13.06.2000 E. 2

2.- a) Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG (Art. 6 Abs. 1 UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 119 V 337 Erw. 1). aa) Nach den in den Akten enthaltenen medizinischen Berichten hat die Versicherte beim Auffahrunfall vom 10. Februar 1991 ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule erlitten. In der Folge klagte sie über Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen sowie Konzentrationsstörungen und leichte Schwindelgefühle (Berichte des Dr. med. B.________ vom 26. Februar, 27. April und 29. August 1991). Neurologische Ausfälle fanden sich keine, ebensowenig Hinweise auf eine organische Hirnverletzung. Erst im Privatgutachten von Dr. med. M.________ vom 11. November 1996 ist von einer milden traumatischen Gehirnverletzung die Rede, wobei die neuropsychologische Untersuchung - wie schon am 28. September 1994 in der Klinik Z.________ - lediglich leichte Beeinträchtigungen ergab. Eine SPECT-Untersuchung des Cerebrums im Institut für Nuklearmedizin des Kantonsspitals Basel vom 1. Juli 1996 zeigte signifikante Tracerfixationsminderungen parieto-okzipital beidseits links bis parietal. Anlässlich der zahlreichen, auch stationären Untersuchungen wurden als objektivierbare organische Befunde eine schmerzhafte Einschränkung der HWS-Beweglichkeit, eine Diskusprotrusion C5/C6 sowie eine Osteochondrose C5/C6 angegeben. Nach den Arztberichten hatte die Versicherte allerdings schon vor dem Unfall an degenerativen Veränderungen der WS sowie an Kopfschmerzen und vasomotorischen Beschwerden gelitten. Dr. med. M.________ nimmt an, der Unfall habe zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der vorbestandenen Beschwerden geführt, was indessen als fraglich erscheint (vgl. zum Begriff der richtunggebenden Verschlimmerung: Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, Bern 1994, S. 97). In psychischer Hinsicht stellten die Ärzte im Anschluss an den Unfall eine reaktive Depression bei vorbestandener psychischer Problematik fest. Nach Auffassung von Dr. med. M.________ besteht eine posttraumatische Anpassungsstörung. Es fragt sich indessen, ob die nach der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, F 43) für die Diagnose solcher Störungen geltenden Kriterien erfüllt sind. bb) Auch wenn hinsichtlich der Diagnosen und Befunde nicht restlos Klarheit besteht, ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den im Zeitpunkt des Einspracheentscheides weiter bestehenden Beschwerden und der dadurch bewirkten Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit zu bejahen ist. Nach der Rechtsprechung ist der natürliche Kausalzusammenhang in der Regel anzunehmen, wenn ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Zu einer andern Beurteilung besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Zwar ist sowohl bezüglich der organischen als auch der psychischen Befunde von einem Vorzustand auszugehen. Auch wurden die somatischen Beschwerden von psychischen Störungen überlagert. Nach den vorhandenen Arztberichten ist aber anzunehmen, dass der Unfall zumindest als Teilursache der im Zeitpunkt des Einspracheentscheids bestehenden Beschwerden zu betrachten ist, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine). b) Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfall und der dadurch verursachten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 117 V 361 Erw. 5a). aa) Nach der Rechtsprechung (BGE 117 V 359 ff.) ist für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der HWS auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen ist, analog zur Methode vorzugehen, wie sie für psychische Störungen entwickelt worden ist (BGE 115 V 138 Erw. 6). Danach ist zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn der Unfall objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit andern Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wird: banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits, und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich. Bei leichten Unfällen, wie z.B. einem gewöhnlichen Anschlagen des Kopfes, kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Folgen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, entsprechende Gesundheitsschäden zu bewirken. Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht auf Grund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte oder indirekte Folgen davon erscheinen, sind in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Ein- drücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzun- gen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - Dauerbeschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheb- lich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikatio- nen; - Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit. bb) Die Vorinstanz hat die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der für Schleudertraumen der HWS entwickelten Rechtsprechung beurteilt und festgestellt, dass dabei auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Ursachen verzichtet werden könne, weil nach den Ausführungen in BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa nicht entscheidend sei, ob die Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur bezeichnet würden (BGE 117 V 367 Erw. 6a). Diese Feststellung ist insofern zu präzisieren, als praxisgemäss nicht die für Schleudertraumen der HWS, sondern die für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien der Adäquanzbeurteilung zur Anwendung gelangen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dabei sind grundsätzlich die gleichen Beurteilungskriterien wie beim Schleudertrauma der HWS anwendbar. Sie sind jedoch darauf hin zu prüfen, inwieweit sie in Verbindung mit dem Unfall geeignet waren, zu einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit zu führen oder diese zu verstärken (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Im vorliegenden Fall ist nicht auszuschliessen, dass die Adäquanzbeurteilung zu einem unterschiedlichen Ergebnis führt, je nachdem ob die für Schleudertraumen der HWS oder die für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln anwendbar sind. Es ist daher näher zu prüfen, nach welchen Regeln zu entscheiden ist. cc) Wie es sich hinsichtlich der Bedeutung der physischen und psychischen Ursachen am bestehenden Beschwerdebild verhält, ist fraglich. Einerseits sind die typischen Symptome eines Schleudertraumas nur teilweise gegeben und die bestehenden physischen Befunde vorwiegend leichterer Natur. Anderseits ist in den Arztberichten von erheblichen psychischen Problemen die Rede, über deren Bedeutung im Zeitpunkt des Einspracheentscheids allerdings keine Klarheit besteht. Nach den Angaben im psychiatrischen Gutachten des Dr. med. J.________ (vom 25. Juni 1992) zeigte die Versicherte im Anschluss an den Unfall eine inzwischen abgeklungene psychogene Störung, an welcher vermutlich eine vorbestehende psychische Konfliktsituation sowie unfallfremde Faktoren beteiligt waren. Die Klinik A.________ stellte Ende 1993 eine schwere reaktiv-depressive Verstimmung fest, was im Gutachten der Klinik Z.________ vom 8. Mai 1995 bestätigt wird. Nach den Angaben der Klinik A.________ im Bericht vom 4. März 1992 traten die Zervikalbeschwerden vorab in psychischen Stresssituationen auf. Laut Bericht der Klinik Z.________ (vom 16. Februar 1995) konnte mit einer kombiniert physiotherapeutischen und psychotherapeutischen Behandlung eine deutliche Besserung der Beschwerden erreicht werden. Daraus ist zu schliessen, dass am bestehenden Beschwerdebild psychische Ursachen wesentlich mitbeteiligt waren. Ob die psychischen Ursachen derart im Vordergrund standen, dass die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien zu erfolgen hat, lässt sich auf Grund der vorhandenen Akten jedoch nicht zuverlässig beurteilen. Es fehlt hiezu insbesondere an einer neuern psychiatrischen Beurteilung. Nach dem Gutachten von Dr. med. J.________ war die festgestellte psychogene Störung im Juni 1992 abgeklungen. In der Folge kam es jedoch zu einer starken depressiven Entwicklung (Bericht der Klinik A.________ vom 24. Dezember 1993 und Gutachten der Klinik Z.________ vom 8. Mai 1995), wobei unklar bleibt, welche ursächliche Bedeutung dabei dem Unfall vom 10. Februar 1991 beizumessen ist. Nach Auffassung von Dr. med. H.________, beratender Arzt der "Winterthur", steht eine Überlastungssymptomatik mit depressiver Grundstimmung im Vordergrund (Bericht vom 3. Januar 1996). Dr. med. M.________, welcher eine posttraumatische Anpassungsstörung im Sinne eines "Shaken Sense of Self Syndroms" diagnostiziert, führt aus, wegen der gespannten Lebenssituation, in welcher sich die Versicherte in der Zeit des Unfalls befunden habe, sei es vorübergehend zu einer depressiven Störung gekommen, welche in der Zwischenzeit jedoch abgeklungen sei. Die Richtigkeit dieser von Dr. med. J.________ übernommenen Feststellung wird durch die späteren Arztberichte in Frage gestellt; im Übrigen äussert sich Dr. med. M.________ nicht näher zu den (nicht in sein Fachgebiet fallenden) psychischen Befunden. In psychiatrischer Hinsicht liegen lediglich zwei kurze Berichte des Dr. med. S.________ (vom 21. November 1991 und 28. Februar 1992) sowie das Gutachten von Dr. med. J.________ vor, welches jedoch vom 25. Juni 1992 datiert und in der Begründung nicht durchwegs zu überzeugen vermag. Bevor über die Adäquanz der bestehenden Beschwerden entschieden werden kann, bedarf es daher einer neuen Begutachtung, welche sich namentlich über die Bedeutung der psychischen Beeinträchtigungen am bestehenden Beschwerdebild auszusprechen haben wird. Erst auf Grund der in diesem Sinn ergänzten Akten wird über die Unfallkausalität und damit über den Leistungsanspruch (Invalidenrente, Integritätsentschädigung) zu entscheiden sein.