Citation: 9C_597/2007 19.12.2007 E. 3

Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 303) erkannte das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht, dass weder Gesetz (KVG) noch Verordnungen (KVV und KLV) sagten, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu genügen hätten, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f. KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu vergüten seien. Ebenfalls fehlten gesetzeskonforme Vorgaben auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern. Die auch von der Helsana zur Stützung ihres Standpunktes herangezogenen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege hätten lediglich empfehlenden Charakter. Es lag daher, so das Eidgenössische Versicherungsgericht weiter, grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zuständigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und persönlichen Voraussetzungen für die Pflege der Versicherten zu Hause erforderlich waren, und für eine allenfalls notwendige Überwachung oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei habe Spielraum bestanden insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was für die ausbildungsmässigen Anforderungen von Bedeutung sei (E. 4.1 und 4.2). Weiter hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass als pflegende Personen auch Familienangehörige in Frage kommen konnten. Mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei aber zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls könnten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei (E. 4.2). Im konkreten Fall, schloss das Eidgenössische Versicherungsgericht, erforderten die sehr speziellen Umstände (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit ständiger Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Schliesslich stelle sich mit Blick auf den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Versicherten auch die Frage, ob nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV notwendig gewesen seien und soweit dies zutreffe, ob es sich um relativ einfache Grundpflege oder um Grundpflege in einfachen Situationen im Sinne der Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe. In diesem Sinne seien weitere Abklärungen durch die Vorinstanz erforderlich (E. 5.2 und 5.3).