Citation: K 124/03 16.06.2004 E. 6.1

6.1.1 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 23 KUVG (und Art. 56 KVG) kann grundsätzlich nach zwei verschiedenen Methoden erfolgen, wobei die beiden Methoden auch kombiniert werden können (Näheres dazu bei Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss. Zürich 2003, S. 74 ff.; Christian Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2000, S. 71 ff., insbes. S. 77 ff.). Einerseits steht die analytische Methode zur Verfügung, welche darin besteht, dass eine grössere Anzahl oder sämtliche Rechnungen einer bestimmten Periode in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand überprüft werden (BGE 119 V 454 Erw. 5d). Anderseits kann die Prüfung nach der statistischen Methode (Durchschnittskostenvergleich) erfolgen, indem die durchschnittlich von einem Arzt oder einer Ärztin pro Behandlungsfall abgerechneten Kosten verglichen werden mit den durchschnittlichen Fallkosten einer Gruppe von Ärzten und Ärztinnen, deren Praxistätigkeit mit jener des geprüften Arztes oder der geprüften Ärztin vergleichbar ist (BGE 119 V 453 Erw. 4b). Dabei geht die Rechtsprechung davon aus, dass da, wo die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode überprüft wird, eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden darf. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich (BGE 119 V 454 Erw. 4c am Ende) und zudem allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen (RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92 Erw. 4c; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 4b). 6.1.2 Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden ist die von den Krankenversicherern durchzuführende Rechnungskontrolle, bei welcher es vor allem darum geht, die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben zu prüfen (Urteil C. vom 11. Juli 1996, K 39/95, teilweise veröffentlicht in KSK 1996 S. 146). Die Rechnungskontrolle kann Elemente der Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalten, so etwa, wenn die korrekte Tarifanwendung zur Diskussion steht (Eugster, a.a.O., S. 86 N 211). Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allenfalls eine betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt.