Citation: K 57/99 20.11.2001 E. 6

6.- a) Sul quesito di carattere pregiudiziale ai fini dell'esame dell'economicità delle cure, riferito all'omogeneità del gruppo di statistica 14/64, vi è divergenza. Mentre il ricorrente è dell'opinione che vi sia stato un errore nel compararlo a medici con diversa formazione, competenza e specializzazione, le Casse ritengono che il gruppo di riferimento sia sufficientemente rappresentativo, ritenuto che almeno quattro degli undici medici presi in considerazione effettuano interventi chirurgici all'anca e al ginocchio anche se in minor numero rispetto al ricorrente. b) Si tratta quindi di accertare se i primi giudici abbiano fatto uso in modo arbitrario, per stabilire l'eventuale esistenza di polipragmasia, del metodo statistico. Il ricorrente ravvisa una violazione del principio della proporzionalità per il fatto che in luogo del metodo analitico è stato applicato quello statistico. A torto. In merito alla violazione del principio della proporzionalità occorre ricordare che esso è un concetto da osservare nell'insieme del diritto amministrativo, sia nell'elaborazione del diritto che nella sua applicazione, il quale deve essere ritenuto in particolare nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 108 V 252 consid. 3a e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 122 V 380 consid. 2b/cc, 119 V 254 e riferimenti ivi citati). Per questo principio una misura deve essere atta a conseguire lo scopo perseguito; fra le misure idonee in tal senso giova ritenere quella che appare meglio adatta e tralasciare tutti i mezzi che appaiano fuori di proporzione con il risultato ricercato (DTF 125 I 223 consid. 10d/aa, 482 consid. 3, 125 V 242 consid. 6b e sentenze ivi citate). Questa giurisprudenza resa sotto l'imperio della Costituzione in vigore sino a fine 1999 è richiamabile pure vigente la nuova Costituzione (cfr. DTF 126 I 222 consid. 2c). Il Tribunale arbitrale ha sostanzialmente condiviso l'assunto delle Casse, giungendo alla conclusione che una perizia analitica sarebbe stata superflua perché il dott. D.________, oltre ad essere paragonabile agli altri medici del gruppo 14/64 - la classificazione per gruppi alla base delle statistiche del Concordato essendo operata secondo la formazione specialistica FMH e non secondo l'oggetto puntuale della prestazione -, non aveva esplicitamente contestato i dati statistici, pur avendo ribadito la necessità di far capo alla perizia analitica. In linea di principio non sussiste alcun motivo per scostarsi dalle statistiche del Concordato, salvo che ragioni di dissenso vengano sostanziate da chi se ne prevale sulla base di indizi concreti che ne consentano un esame critico e puntuale nel caso di specie. Occorre infatti che l'operatore sanitario - che dispone di una parte consistente del materiale suscettibile di costituire prova rilevante, ad esempio le note onorario riferite alle prestazioni effettuate - si attivi e produca al Tribunale arbitrale tutti gli elementi atti a far dubitare della concludenza del metodo statistico. Contestazioni generiche sulle peculiarità dell'operato del medico, di continuo affermate ma non confortate da dati oggettivi che ne dimostrino una parvenza di probabilità, sono inidonee a far sorgere ragionevoli incertezze sull'efficacia del metodo statistico. c) Ora, dalla documentazione agli atti risulta con sufficiente chiarezza che il ricorrente è specializzato nella sostituzione delle articolazioni di anca e ginocchio con endoprotesi, effettuando ogni anno circa 400 interventi all'anca e 100 al ginocchio, mentre dedica solo due giorni alla settimana alle visite ambulatoriali, atteso che presso il suo studio collaborano due medici. Il dott. D.________ pretende di essere il solo nel Cantone Ticino ad avere questa particolare specializzazione, asserendo di essere paragonabile soltanto con i dottori S.________ e M.________. Orbene, dal profilo del gruppo di collocazione è di tutta evidenza che il ricorrente appartiene al gruppo 14/64, riferito alla specializzazione FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica. Accertato è pure, in quanto espressamente ammesso anche dal ricorrente, che vi sono almeno altri tre medici presi in considerazione con il metodo statistico (M.________, F.________ e F.________) che effettuano - anche se in misura minore - interventi chirurgici dello stesso tipo di quelli dell'interessato, malgrado non abbiano, a suo dire, competenza, formazione, esperienza e capacità paragonabili alla sua. La tesi del ricorrente, secondo cui non sono stati tenuti in sufficiente considerazione i costi di installazione dello studio medico e la rilevanza degli esami radiologici per le differenti patologie degli interventi, è inconferente, atteso che i costi medi del dott. D.________, evidenziati dalle statistiche, si situano nettamente al di sopra della media degli altri medici del suo gruppo (189 per il 1992 e 172 per il 1993). Va infatti rilevato che né la particolare specializzazione né i criteri di lavoro differenti nonché una clientela di età avanzata liberano il medico dal sospetto di aver ecceduto nelle indagini e nei trattamenti, in un ambito in cui l'economicità significa giusta misura tra coscienza medica ed eccessi terapeutici. Se il criterio della clientela di età avanzata può essere teoricamente accettato - ed è peraltro stato riconosciuto anche dal Tribunale arbitrale, che ha operato una decurtazione a tale titolo dell'importo da restituire -, quello della competenza e del sistema di lavoro può essere opinabile, tanto più che ogni medico giustifica la polipragmasia asserendo di avere proprie peculiarità per rapporto ai colleghi della stessa categoria e dimenticando che il paziente deve ricevere le cure più idonee e più economiche per il corretto trattamento delle sue affezioni. È opportuno ricordare al ricorrente che l'indice 150, fissato per la soglia di ineconomicità e riconosciuto dal Tribunale arbitrale cantonale, ben considera tutte le possibili differenze e peculiarità, sia tra i medici dello stesso gruppo di appartenenza che tra i pazienti. Ne consegue che il dott. D.________, data l'applicabilità del metodo statistico - per la giurisprudenza già bastando peraltro tre medici per effettuare il confronto secondo questo metodo (RJAM 1982 n. 505 pag. 211) e non occorrendo quindi indagare oltre se nel caso in esame siano solo tre i medici (quattro con lui), come pretende il ricorrente, o ve ne siano altri -, ha superato di molto la soglia di economicità (189 nel 1992 e 172 nel 1993), violando in tal modo il precetto del trattamento economico per i due anni entranti in linea di conto.