Citation: 9C_97/2009 14.10.2009 E. 3

La recourante reproche en premier lieu à la juridiction cantonale d'avoir admis une violation du devoir de renseignement. Sur ce point, les premiers juges ont considéré que par sa demande de renseignements auprès du docteur A.________ (du 3 novembre 2006), la caisse-maladie avait donné l'impression à son assuré que l'intervention dentaire, quoique effectuée à l'étranger, pourrait éventuellement être prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire et qu'en omettant ainsi de le rendre immédiatement attentif au fait que suivre un traitement à l'étranger pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations, elle avait failli aux obligations découlant de l'art. 27 LPGA. 3.1 Il convient de relever tout d'abord qu'on ne saurait donner au courrier de la recourante au médecin-dentiste du 3 novembre 2006 le sens que lui a prêté la juridiction cantonale. L'assureur-maladie a clairement mentionné dans sa lettre au docteur A.________ qu'il avait besoin de davantage d'informations "avant de [se] déterminer". Comme le fait valoir l'OFSP dans ce contexte, cette indication réserve expressément la détermination ultérieure de la recourante sur la proposition de traitement et les honoraires y relatifs. Dans la mesure où la juridiction cantonale entendait déduire de cette demande de renseignements que la caisse-maladie aurait donné un renseignement erroné ou créé une attente légitime à l'égard de son assuré, son point de vue ne peut être suivi. 3.2 Cet aspect n'est cependant pas déterminant sous l'angle de l'obligation prévue à l'art. 27 al. 2 LPGA, où seul importe le point de savoir si à réception de la demande de prise en charge datée du 18 octobre 2006, la caisse-maladie aurait été tenue d'informer sans délai son assuré qu'un traitement effectué à l'étranger n'était en principe pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (et non pas attendre jusqu'au 28 décembre 2006 pour ce faire). Avec sa demande de prise en charge (du 18 octobre 2006), dans laquelle il a indiqué les dates de la première consultation chez le spécialiste en implantologie (le 9 octobre 2006), d'un examen ultérieur (le 17 octobre 2006) et de l'intervention chirurgicale envisagée (prévue pour le 20 novembre 2006), l'assuré a fait parvenir à la recourante les devis relatifs à la chirurgie implantaire et le traitement prothétique, ainsi qu'un récépissé attestant du paiement de 2910 euros d'honoraires (le 17 octobre 2006). Il ressortait de ces documents que le médecin-dentiste consulté exerçait en France et que le traitement en cause allait être prodigué un mois plus tard dans ce pays. Au regard de ces éléments, la recourante aurait dû se rendre compte, en prêtant l'attention usuelle à la demande de l'assuré, que celui-ci se trouvait dans une situation dans laquelle il risquait de perdre son droit aux prestations (cf. ATF 133 V 249 consid. 7.2 p. 254 ss). Selon ses indications, l'assuré se trouvait en effet sur le point de se rendre à l'étranger pour suivre un traitement dont la date avait déjà été arrêtée et dont il demandait précisément la prise en charge à sa caisse-maladie. Aussi, avertie de la date relativement proche de l'intervention chirurgicale, la recourante aurait-elle dû réagir sans délai et informer l'intimé sur les règles applicables en pareille occurrence et l'absence de prise en charge des frais de traitement en découlant en principe. A défaut, elle a manqué à son devoir de conseils (au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA), comme l'a retenu à juste titre l'autorité cantonale de recours. 3.3 Les arguments avancés par la recourante pour nier une violation du devoir de renseigner - mais qui portent en réalité sur la réalisation de la condition (c) rappelée ci-avant (consid. 2.2 supra) - ne sont pas pertinents. Elle allègue que les assurés "se devaient" de savoir que la plupart des frais dentaires ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins et que le caractère exceptionnel de la prise en charge d'un traitement effectué à l'étranger serait notoire. En tant qu'elle entend se fonder dans le cas d'espèce sur le principe selon lequel "nul n'est censé ignorer la loi", singulièrement que nul ne saurait tirer des avantages de son ignorance du droit (cf. ATF 124 V 215 consid. 2b/aa p. 220 rendu antérieurement à l'entrée en vigueur de l'art. 27 LPGA), elle ne peut être suivie. Sous l'empire de l'art. 27 al. 2 LPGA, l'assureur social n'est plus en droit d'invoquer que l'assuré aurait pu adopter un comportement adéquat s'il n'avait pas ignoré la loi (Raymond Spira, Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales, RSAS 2001 p. 530 s.; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, ad art. 27 n° 21; d'un avis plus nuancé, Meyer, op. cit., p. 30). La reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt 9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132). En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les "Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet pas à l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre collaborateur.