Citation: U 361/02 24.09.2003 E. 2

2.1 Die Beschwerdeführerin bestreitet den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den mit Rückfallmeldung vom 26. Februar 1998 geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall vom 12. Februar 1991 vorab damit, dass es an Brückensymptomen fehle und ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliege. Sie stützt sich dabei auf das Gutachten des Dr. med. B.________ vom 4. Januar 1999, worin die Kausalität verneint wird, weil die erforderlichen minimalen Voraussetzungen an die vorgebrachten Brückensymptome nicht erfüllt seien, indem die ursprüngliche Verletzung nicht schwerwiegender Natur bzw. nicht geeignet gewesen sei, zu bleibenden Unfallfolgen Anlass zu geben und die Art der bestehenden Beschwerden heute nicht mehr mit den ursprünglichen übereinstimme, das heisst keine "monovalente ätiopathogenetische Betrachtungsweise" mehr zuliesse. Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass die initiale Behandlung schon kurz nach dem Unfall bei Beschwerdefreiheit und voller Arbeitsfähigkeit ab 11. März 1991 abgeschlossen werden konnte. Laut Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. U.________ klagte die Versicherte jedoch weiterhin über Nackenbeschwerden, was am 9. Juli 1991 zu einer Untersuchung durch den Rheumatologen Dr. med. A.________ führte, welcher ein chronisches, linksseitiges Zervikalsyndrom diagnostizierte und eine weitere Behandlung empfahl. Der nach der Neuanmeldung angefragte Dr. med. Z.________ gab im Bericht vom 26. Mai 1998 an, die Versicherte im Jahr 1992 wegen Torticollis acuta, 1993/94 wegen eines Nacken-Schulter-Arm-Syndroms und Ende 1995 wegen Spannungskopfschmerzen behandelt zu haben. Im Jahr 1996 sei es nochmals zur Behandlung von Spannungskopfschmerzen und andern psychovegetativen Symptomen gekommen. Ihren eigenen Angaben zufolge hatte sich die Versicherte vor der Neuanmeldung komplementärmedizinischen Behandlungen unterzogen, wofür Belege betreffend die Jahre 1994/95 und 1996/97 vorliegen. Gegenüber Dr. med. U.________ gab sie laut Bericht vom 15. Mai 1998 an, seit dem Unfall von 1991 und seit zwei Jahren zunehmend an Kopfwehschüben zu leiden; zeitweise trete auch ein Tinnitus auf. In einem Verlaufsbericht zuhanden von Dr. med. B.________ von Ende 1998 führte sie aus, seit Ende 1995 dauernd in ärztlicher Behandlung zu stehen, nachdem erneut starke Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit und vegetative Störungen aufgetreten seien. Auch im Jahr 1996 sei es zu starkem Schwindel, Kopfschmerzen, Benommenheit, Zittern, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, Nacken- und Rückenbeschwerden sowie Erschöpfung und Depression gekommen. Sie sei deshalb physiotherapeutisch und durch Vedalogie sowie Magnetfeldtherapie behandelt worden. Im Jahr 1997 sei es wiederholt zu Erschöpfungszuständen und Sprachschwierigkeiten gekommen. Für 1998 wird eine Depression mit Behandlung durch die Psychiaterin Dr. med. L.________ angegeben; ferner wird auf Angstzustände und Vergesslichkeit hingewiesen. Aus den glaubhaften und mit den medizinischen Akten im Einklang stehenden Angaben der Beschwerdegegnerin folgt, dass sie nach dem Fallabschluss durch den Unfallversicherer weiterhin über Symptome, wie Nacken- und Kopfschmerzen, Schwindel und Konzentrationsstörungen geklagt hat, die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehören (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Die Auffassung des Dr. med. B.________, wonach es sich angesichts der Geringfügigkeit der ursprünglichen Verletzungen und mangels hinreichender Brückensymptome nicht um die gleichen Beschwerden gehandelt habe, vermag nicht zu überzeugen. Zwar bestehen klare Hinweise auf eine zunehmende psychische Überlagerung der Beschwerden. Auf Grund des MEDAS-Gutachtens und der übrigen Arztberichte ist indessen nicht anzunehmen, dass es sich bei dem seit der Rückfallmeldung bestehenden Beschwerdebild ausschliesslich um eine Folge unfallfremder psychischer Störungen handelt. Bezüglich der von Dr. med. B.________ vorausgesetzten Identität der Beschwerden weist die Vorinstanz zu Recht darauf hin, dass sich das Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS sehr unterschiedlich entwickeln kann und nicht immer die gleichen gesundheitlichen Störungen im Vordergrund stehen müssen. Selbst Jahre nach einem Schleudertrauma ohne nachweisbare pathologische Befunde können noch funktionelle Ausfälle der verschiedensten Art auftreten (BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa). 2.2 In dem von der MEDAS veranlassten neurologischen Konsilium diagnostiziert Dr. med. W.________ einen "multiplen Beschwerdekomplex u.a. bei Status nach HWS-Distorsion 2/91" und stellt fest, aus neurologischer Sicht stünden Kopfschmerzen vom Mischtyp, teils zervikogener, teils vasomotorischer Natur im Vordergrund, wobei die zervikogene Komponente Folge einer dekonditionierten Hals- und Nackenmuskulatur sein dürfte. Daneben bestehe ein Tremor, welcher vermutlich in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehe. Eine Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Kopfschmerzproblematik festzusetzen, sei inadäquat, weil die Kopfschmerzen Teil eines unter Belastung auftretenden Beschwerdekomplexes bildeten und nicht ein spezifisch neurologisches Symptom darstellten. Aus eng neurologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Eine neuropsychologische Untersuchung konnte wegen der beeinträchtigten psychischen und physischen Verfassung der Versicherten nicht durchgeführt werden. Nach Auffassung des Neuropsychologen Dr. G.________ kann aber ohne weiteres auf die Untersuchung durch Prof. P.________ vom Januar 2000 abgestellt werden. Damals wurden neuropsychologische Defizite multifaktorieller Art festgestellt, welche auf eine Kombination einer tiefen Schulbildung mit einer langjährig undifferenzierten Erwerbstätigkeit, einem Unfall und einem gegenwärtig emotional besonders angespannten und überfordernden Privatleben zurückzuführen seien. Es ergebe sich daraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40 %, später allenfalls von 30 %, wobei der Unfall einen Anteil von mindestens einem Viertel, höchstens aber einem Drittel habe. Die Gutachter der MEDAS schliessen daraus, dass der Unfall wahrscheinlich nur zu einer geringen zusätzlichen Funktionsstörung geführt hat und sich eine Schädigung im organischen Sinne weder nachweisen noch mit Sicherheit ausschliessen lässt. Dr. med. K.________, welcher im psychiatrischen Konsilium eine anhaltend ängstlich-depressive Störung mit somatischen Symptomen (ICD-10 F33.01), derzeit leichtgradig, und eine narzisstische und emotional instabile Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8) diagnostiziert, schliesst sich dieser Beurteilung an mit der Feststellung, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Versicherte wegen ihrer multiplen vorbestehenden Handicaps (narzisstische und emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Teilleistungsschwächen, minimale Bildung, keine Berufsausbildung) und den psychosozialen Schwierigkeiten Mitte der neunziger Jahre (unerfüllter Kinderwunsch, Trennung vom Ehemann, Verlust des Arbeitsplatzes) auch ohne das Unfallereignis in eine psychische Krise geraten wäre, wobei nicht ausgeschlossen werden könne, dass die HWS-Distorsion mit den zugehörigen Beschwerden im Sinne eines zusätzlichen Risikofaktors beim seitherigen ungünstigen Verlauf eine Rolle gespielt habe. Im rheumatologischen Konsilium geht Dr. med. J.________ davon aus, die von Dr. med. U.________ am 26. Februar 1998 als Rückfall gemeldeten Beschwerden (Nackenbeschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel sowie Schmerzausstrahlungen in beide Arme) entsprächen einem zerviko-zephalen Syndrom mit latenter TOS-Symptomatik und seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen. Aus rein rheumatologischer Sicht betrage die Arbeitsfähigkeit 80 % in einer körperlich wenig anstrengenden Tätigkeit. In der zusammenfassenden Beurteilung halten die MEDAS-Ärzte fest, die Versicherte leide an einem Beschwerdebild, wie man es nach allgemeiner Erfahrung in einem relevanten Prozentsatz der von einem Schleudertrauma Betroffenen sehe. Dieses Beschwerdebild könne zwar "typisch" sein, aber es sei nicht spezifisch als Folge solcher Unfälle allein; gleiche Symptomatologien könnten durch andere Ursachen, insbesondere durch Psychotraumata, Depressionen und Persönlichkeitsstörungen ausgelöst und unterhalten werden. Unter ganzheitlichem Aspekt sei eine Aufteilung der Störungen in unfallbedingte bzw. nicht unfallbedingte meistens weder möglich noch sinnvoll. So komme es auch hier zur kontroversen Situation: Die Anamnese und die Untersuchungsbefunde am Bewegungsapparat der HWS liessen eine Unfallursache der heutigen Beschwerden laut Beurteilung des Rheumatologen als überwiegend wahrscheinlich annehmen, während der Psychiater die gesamte vorliegende Pathologie als Resultat einer Entwicklung sehe, die auch ohne Unfallereignis denkbar wäre. Aus polydisziplinärer Sicht sei die Versicherte im angestammten Beruf als Bankangestellte zu 50 % arbeitsfähig. In dem von der Vorinstanz eingeholten Ergänzungsgutachten vom 16. Dezember 2001 hält Dr. med. J.________ daran fest, dass der zervikozephale Beschwerdekomplex mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 2. Dezember 1991 zurückzuführen ist. Es sei unwahrscheinlich, dass die Versicherte rein auf Grund der unfallfremden Ursachen (Persönlichkeitsstruktur, belastete Lebensgeschichte und Lebenssituation) ohne das Unfallereignis am selben Beschwerdekomplex leiden würde. Auf die Frage des kantonalen Gerichts, welche Umstände aus rheumatologischer Sicht für und welche gegen die Unfallkausalität sprächen, führt Dr. med. J.________ aus, für die Kausalität sprächen die Angaben der Versicherten, dass sie bis zum Unfallereignis gesund, sportlich aktiv und voll leistungsfähig gewesen sei, der vorhandene Beschwerdekomplex (zervikozephales Syndrom), die in den Akten bestätigte, seit dem Unfall bestehende Behandlungsbedürftigkeit, die durch den Hausarzt im Juli 1991 erfolgte Überweisung an den Rheumatologen Dr. med. A.________ (wegen persistierender Beschwerden) sowie die klinische Erfahrung und die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft. Gegen die Unfallkausalität spreche die Tatsache, dass belastende Lebensereignisse ähnliche, objektiv schwer fassbare Symptome verursachen könnten und der zervikozephale Symptomenkomplex für eine HWS-Distorsion nicht pathognomisch sei, sondern bei diversen andern Krankheitsbildern vorkommen könne, ferner die Tatsache, dass die Versicherte ab dem 11. März 1991 wieder voll gearbeitet habe und die Behandlung abgeschlossen worden sei. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die von Dr. med. J.________ genannten Kriterien, welche für die Unfallkausalität sprächen, beruhten auf nicht verifizierten Angaben der Versicherten (Vorzustand), seien nicht gegeben (zervikozephaler Beschwerdekomplex) oder bloss möglich und nicht überwiegend wahrscheinlich. Demgegenüber seien sämtliche der gegen die Unfallkausalität sprechenden Kriterien erfüllt. Dieser Betrachtungsweise kann nicht gefolgt werden. Auf Grund des MEDAS-Gutachtens und der übrigen Arztberichte, insbesondere desjenigen des Rheumatologen Dr. med. A.________ vom 29. Juli 1991, ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdegegnerin als Folge des Unfalls vom 12. Februar 1991 ein zervikozephales Syndrom aufgetreten ist. Anhaltspunkte für eine unfallfremde Ursache der initialen Beschwerden liegen nicht vor. Aus den zahlreichen Arztberichten ergeben sich keine Hinweise auf einen relevanten organischen Vorzustand. Was den psychischen Gesundheitszustand betrifft, ist auf Grund der spezialärztlichen Angaben anzunehmen, dass dieser bis zum Unfall kompensiert war und der Unfall als auslösender Faktor für die aufgetretenen psychischen Störungen zu gelten hat. Weder in organischer noch in psychischer Hinsicht liegen Umstände vor, welche darauf schliessen liessen, dass das heutige Beschwerdebild auch ohne den Unfall in gleicher Art und Weise (status quo sine) bestehen würde. Vielmehr ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen zumindest im Sinne einer Teilkausalität auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 338 Erw. 1 am Ende mit Hinweis). Nachdem sich das MEDAS-Gutachten hiezu nicht abschliessend geäussert hat, hat die Vorinstanz in diesem Punkt zu Recht auf das Ergänzungsgutachten von Dr. med. J.________ abgestellt. Es erfüllt die für den Beweiswert ärztlicher Berichte geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a und 122 V 160 Erw. 1c) und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen. Zudem handelt es sich um ein Gerichtsgutachten, welchem erhöhter Beweiswert zukommt und von dem das Gericht nicht ohne zwingenden Grund abweicht (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa und 122 V 161, je mit Hinweisen).