Citation: K 171/00 29.01.2001 E. 2

2.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 [erster Satz] KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). b) Obschon die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt ist, stellt ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung dar (zur rechtlichen Bedeutung der im Anhang 1 KLV enthaltenen Liste vgl. BGE 125 V 30 f. Erw. 6a, 124 V 195 f. Erw. 6 sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197). Im nicht veröffentlichten Urteil W. vom 25. September 2000 (K 85/99) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass sich die Kostenübernahme - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG gültig gewesenen (Gerichts- und Verwaltungs-)Praxis richtet. Somit stellt die operative Brustreduktion bei einer Mammahypertrophie eine obligatorisch zu vergütende Leistung dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 Erw. 4). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich die Kostenübernahmepflicht bei Reduktionsplastiken bei Mammadysplasien oder Asymmetrien der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). c) Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'» (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 f. Erw. 5a und b mit zahlreichen Hinweisen). In Erw. 5c dieses Entscheides finden sich auch Ausführungen zum Negativkriterium der fehlenden Adipositas. Sie lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass eine Person als übergewichtig gilt, wenn der BMI, also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge (m) im Quadrat grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals «keine Adipositas» im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheiden- den Kausalzusammenhanges zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (RKUV a.a.O. S. 4 f.).