Citation: K 45/04 25.01.2006 E. 4

4.1 Das kantonale Schiedsgericht hat erwogen, die gegen den Beklagten erhobenen Vorwürfe wögen schwer. Er habe jahrzehntelang massiv überarztet. Bereits für das Jahr 1976 hätten wegen Polypragmasie erste Rückerstattungsverfügungen erlassen werden müssen. Einen die Überarztung für die Jahre 1981 und 1982 feststellenden kantonalen Entscheid vom 16. Juli 1992 habe das Eidgenössische Versicherungsgericht geschützt (Urteil vom 29. Oktober 1993, Verfahren K 101/92; Abweisung eines Revisionsgesuchs am 2. März 1998, Verfahren K 103/97). Mit Entscheid des Schiedsgerichts vom 14. Juli 1997 sei der Beklagte erneut wegen Überarztung in den Jahren 1990 bis 1992 verurteilt worden, was das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum bestätigt habe (Urteil vom 30. November 1998, Verfahren K 208/97; Abweisung eines Revisionsgesuchs am 24. Februar 2003, Verfahren K 73/02). Inzwischen habe das Schiedsgericht festgestellt, dass der Beklagte seine Art der Praxisführung auch in den Jahren 1993 bis 1997 nicht wesentlich geändert habe. Daher sei er mit Entscheid vom 10. Februar 2004 auch für diesen Zeitraum wegen Überarztung verurteilt worden. Für die Statistikjahre 1998 bis 2001 hätten die Klägerinnen ebenfalls Verfahren wegen Überarztung anhängig gemacht. Das Verhalten des Beklagten lasse darauf schliessen, dass es ihm an den persönlichen Eigenschaften fehle, welche für die Tätigkeit als Kassenarzt vorausgesetzt werden müssten. Er habe sich trotz aller in den letzten knapp 25 Jahren gegen ihn ergriffenen Massnahmen uneinsichtig gezeigt und sich nicht bewegen lassen, seine Tätigkeit nach dem in der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit auszuüben. Trotz mehrerer gegenteiliger Urteile weigere er sich anzuerkennen, dass er sich bei der Behandlung zum Wohl der Gesamtheit aller Prämienzahler an das Gebot der Wirtschaftlichkeit zu halten habe. Unter diesen Umständen habe der Beklagte das zwischen Kasse und Arzt unerlässliche Vertrauensverhältnis in einer Weise erschüttert, dass den Krankenversicherern eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden könne. Da er an seiner pflichtwidrigen Einstellung festhalte und nach wie vor keine Einsicht erkennen lasse, könne eine Änderung seines Verhaltens einzig noch durch einen Ausschluss aus der Kassenpraxis erwartet werden. Mit Blick auf den Grundsatz der Verhältnismässigkeit sei dessen Dauer auf zwei Jahre zu begrenzen. Abzuweisen sei die Klage demgegenüber mit Bezug auf jene drei Kassen, welche am Überarztungsverfahren für die Jahre 1990 bis 1992 nicht beteiligt waren (sondern nur an demjenigen für die weit zurückliegenden Jahre 1981 und 1982), nämlich die Provita Gesundheitsversicherung, die ÖKK Öffentlichen Krankenkassen Schweiz und die Krankenkasse Zermatt. 4.2 Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, das Schiedsgericht habe sich zur Begründung des zweijährigen Kassenausschlusses insbesondere auf die Überarztungs-Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 30. November 1998 (Rückerstattung eines Betrags von Fr. 540'000.- für die Jahre 1990 bis 1992) und des Schiedsgerichts selbst vom 10. Februar 2004 (Rückerstattung eines Betrags von Fr. 780'000.- für die Jahre 1993 bis 1997) gestützt. Es sei jedoch nicht angängig, als Begründung für den mit der Klageeinreichung vom 29. Juli 1999 beantragten Kassenausschluss den erst am 10. Februar 2004 gefällten, nicht rechtskräftigen Entscheid für die Jahre 1993 bis 1997 heranzuziehen. Bei Einreichung der Klage betreffend den Kassenausschluss hätten lediglich eine Verurteilung zur Rückzahlung eines Betrages von Fr. 540'000.- für die Jahre 1990 bis 1992 sowie eine solche von Fr. 224'000.- für die Jahre 1981 und 1982 vorgelegen. Bei diesen Gegebenheiten stelle der Ausschluss von der Kassentätigkeit eine unverhältnismässige Massnahme dar: Da die definitive rechtskräftige Verurteilung für die Jahre 1990 bis 1992 erst am 30.November 1998 ergangen sei, habe der Beschwerdeführer bis zur Einleitung der Klage auf Kassenausschluss am 29. Juli 1999 noch gar nicht die Möglichkeit gehabt, sein Verhalten entsprechend anzupassen und seine Praxis umzustrukturieren. Die Überarztung in den Jahren 1981 und 1982 könne wegen des grossen zeitlichen Abstands nicht zur Begründung des Ausschlusses herangezogen werden. Gleiches gelte für die Jahre 1993 bis 1997, sei doch die entsprechende Verurteilung durch das Schiedsgericht erst am 10. Februar 2004 erfolgt, sodass dieser Entscheid bei Klageeinreichung noch nicht vorgelegen sei und nicht in die Bewertung habe einfliessen können. Die Massnahme sei zudem deshalb unverhältnismässig, weil der Beschwerdeführer nie verwarnt worden sei, was vor der Anordnung einer derart einschneidenden Sanktion vorausgesetzt werden müsse. 4.3 Im Sozialversicherungsrecht wird die zeitliche Grenze der gerichtlichen Beurteilung regelmässig durch den Erlass einer Verfügung oder, soweit eine Einsprache vorgesehen ist, des Einspracheentscheids festgelegt (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweis; vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1). Anders verhält es sich, wenn dem involvierten Versicherungsträger keine Verfügungsbefugnis zukommt. Dies trifft etwa im Bereich der beruflichen Vorsorge auf die Vorsorgeeinrichtungen zu (BGE 115 V 229 Erw. 2 mit Hinweisen; Urteil X. vom 25. Oktober 2002, H 65/02, Erw. 2.2). In dieser Konstellation hat das Gericht den Sachverhalt zu beurteilen, wie er sich bis zum kantonalen Klageentscheid entwickelt hat (BGE 130 V 79 Erw. 1.2 mit Hinweis). Soweit das Recht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den Weg über das Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG vorsieht, entfällt auch hier die Möglichkeit des Erlasses von Verfügungen durch den Versicherer. Dementsprechend hat das Schiedsgericht seiner Beurteilung den Sachverhalt zu Grunde zu legen, wie er sich bis zu seinem Entscheid über die Klage entwickelt hat. Der Einwand, die Vorinstanz habe unzulässigerweise Sachverhaltselemente mitberücksichtigt, welche sich erst nach der am 29. Juli 1999 erfolgten Einreichung der Klage ereigneten, geht deshalb fehl. Vielmehr hat das Schiedsgericht zu Recht berücksichtigt, dass der Beschwerdeführer rechtskräftig verpflichtet worden war, den klagenden Versicherern wegen unwirtschaftlicher Behandlung Beträge von Fr. 224'400.- für die Jahre 1981 und 1982 sowie Fr. 540'520.- für die Jahre 1990 bis 1992 zurückzuerstatten (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 29. Oktober 1993 [K 101/92] und 30. November 1998 [K 208/97]), sowie dass es selbst am 10. Februar 2004 eine zusätzliche Rückerstattung von Fr. 780'000.- für die Jahre 1993 bis 1997 angeordnet hatte. Für das Eidgenössische Versicherungsgericht stellt sich die tatsächliche Ausgangslage in gleicher Weise dar, hat es doch den zuletzt genannten Entscheid des Schiedsgerichts mit heutigem Urteil bestätigt. Bei der Prüfung der Ausschlussvoraussetzungen ist den Jahren 1981 und 1982 materiellrechtlich kein allzu grosses Gewicht mehr beizumessen. Das Schiedsgericht hat denn auch deshalb die Klage derjenigen Versicherer, welche nur in diesen Jahren von unwirtschaftlicher Behandlung betroffen waren, abgewiesen. Die Richtigkeit dieser Beschränkung ist aus prozessualen Gründen nicht zu überprüfen (Art. 114 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 lit. c OG). Im Rahmen einer Gesamtbetrachtung durften diese beiden Jahre jedenfalls durchaus Berücksichtigung finden; insbesondere wird dadurch der Einwand des Beschwerdeführers relativiert, er habe mangels rechtskräftiger Feststellung einer Überarztung bis 1998 keinen Anlass gehabt, seine Praxis umzustrukturieren. Angesichts einer Verurteilung für die Jahre 1981 und 1982, welche gegen Ende 1993 rechtskräftig wurde, weiterer Rückerstattungsverpflichtungen wegen Überarztung im Umfang von durchschnittlich rund Fr. 165'000.- pro Jahr während eines Zeitraums von acht aufeinanderfolgenden Jahren (1990 bis 1997) sowie der Tatsache, dass der Beschwerdeführer auch während des laufenden Verfahrens keine Einsicht erkennen liess, sondern an seiner Einstellung festhielt, gelangte das kantonale Schiedsgericht mit Recht zum Ergebnis, den betroffenen Versicherern sei eine weitere Zusammenarbeit im Moment nicht zumutbar. Korrekt ist auch die Folgerung, einzig ein vorübergehender Ausschluss aus der Kassenpraxis der betroffenen Versicherer erscheine als geeignetes Mittel, um den Beschwerdeführer zu einer Änderung seines Verhaltens zu bewegen, und die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung seien damit erfüllt. Entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung setzt der Ausschluss keine Verwarnung mit ausdrücklicher Androhung voraus (vgl. BGE 120 V 487 f. Erw. 3, 106 V 42 f. Erw. 5b). Durch die zeitliche Begrenzung des Kassenausschlusses auf zwei Jahre hat das kantonale Schiedsgericht dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit in bundesrechtskonformer Weise Rechnung getragen.