Citation: 8C_234/2008 31.03.2009 E. 7

7.1 L'arthroscopie du 11 janvier 1999. D'après les docteurs L.________ et H.________, celle-ci a été correctement planifiée et s'est déroulée dans des conditions normales. Il n'y a pas eu d'erreur de traitement. 7.2 L'opération du 15 mars 1999. Elle comportait, selon ces mêmes experts, un risque élevé de complications liées au choix du type d'intervention (ostéotomie-périostéoplastie) et de la technique opératoire pratiqués ("aufklappende Osteotomie"; "quere supracondyläre Osteotomie am Uebergang zum spröderen Knochen der Corticalis"), ainsi qu'à la faiblesse du matériel d'ostéosynthèse utilisé. En particulier, la périostéoplastie (transplantation de périoste) dans le traitement de l'arthrose du genou ("Periostlappenplastik des Knorpeldefekts in der Trochlea") était une méthode nouvelle et controversée. Elle exigeait la mise en oeuvre d'une mobilisation passive quotidienne sur un appareil kinetec du membre opéré durant plusieurs semaines. Lorsque cette méthode était combinée avec une ostéotomie, il était alors indispensable de choisir un matériel d'ostéosynthèse suffisamment solide afin d'éviter une instabilité pouvant compromettre le déroulement du traitement post-opératoire. Chez l'assuré, la fixation de l'ostéotomie (au niveau du fémur) avait été réalisée avec une plaque à deux trous développée par le professeur Puddu. D'après le mode d'emploi du fabriquant, cette plaque avait été conçue pour le tibia et il n'existait pas de publications scientifiques reconnaissant l'application de celle-ci au fémur, os qui requérait généralement la pose d'un matériel d'ostéosynthèse plus solide. Bien que le docteur I.________ se fût référé à une pratique de quelques autres confrères, les experts ont estimé qu'une telle fixation n'offrait pas une stabilité suffisante eu égard au risque - inhérent à une ostéotomie d'ouverture - d'une fracture de la corticale opposée ("Fraktur der Gegencorticalis") pendant l'opération ou le traitement subséquent. L'utilisation de la plaque à deux trous avait également eu pour conséquence d'affecter la suite du traitement, en rendant plus difficile le processus de guérison de la fracture survenue chez l'assuré. Son genou s'était raidi et l'ostéotomie présentait une instabilité au moment où le recours à une nouvelle intervention était devenu inévitable. Le comportement de l'assuré, même s'il s'était révélé critiquable à certains égards, n'avait pas eu une influence significative sur la survenance de cette lésion. Sur le vu de ces explications, on peut dire que l'indication de la "Periostklappenplastik" était un choix discutable dans le cas de l'assuré dès lors qu'il ne s'agissait pas d'une méthode thérapeutique éprouvée et reconnue par la chirurgie orthopédique générale. Rien dans les déclarations des experts ne laisse cependant supposer que le fait même de l'exécuter irait nettement au-delà de la pratique médicale admissible. On doit également retenir que le matériel d'ostéosynthèse et la technique de pose de celui-ci étaient inappropriés à la nature et au but recherchés par l'intervention combinée de l'ostéotomie-périostéoplastie, ce qui a contribué à en augmenter sensiblement les risques de complications existants. Si l'on peut indubitablement reprocher au chirurgien une erreur dans l'appréciation des facteurs de risques liés à son acte chirurgical, en particulier à l'utilisation d'une plaque à deux trous pour une ostéotomie fémorale dans le cadre d'une transplantation de périoste, celle-ci n'a toutefois pas atteint en l'espèce un degré de gravité tel qu'on puisse considérer la première fracture survenue chez l'assuré comme résultant d'une maladresse grossière et extraordinaire. 7.3 La stabilisation du 3 avril 1999. Pour les experts, le docteur I.________ aurait dû modifier sa stratégie opératoire à ce stade du traitement au plus tard. Deux possibilités thérapeutiques étaient envisageables : stabiliser l'ostéotomie avec une plaque interne plus solide (ce qui eût permis de mobiliser ensuite l'articulation du genou sans trop de restriction), ou poser un matériel de fixation moins stable et attendre la guérison de l'ostéotomie pour procéder dans un second temps à une mobilisation du genou à ciel ouvert. Le docteur I.________ avait opté pour une stabilisation avec un fixateur externe, ce qui était une méthode classique pour stabiliser une ostéotomie de fermeture mais ne pouvait que difficilement résoudre la problématique chez l'assuré dès lors que la surface de fixation était plus faible dans une ostéotomie d'ouverture. Ces considérations, suffisamment explicites, permettent de nier l'existence d'un accident en ce qui concerne cet acte médical. 7.4 La mobilisation sous anesthésie du 17 mai 1999. Ici, les experts concluent clairement à une action hautement risquée de la part du chirurgien ("Die Durchführung der Kniemobilisation bei extrem hartem Stop [...] war ausgesprochen riskant"). Sur la radiographie que ce dernier avait fait réaliser, il existait une formation de cal osseux au niveau de la corticale médiale, mais il en manquait dans la région de la fente de l'ostéotomie. Le docteur I.________ avait manifestement surestimé la stabilité de celle-ci. Mais même au regard des connaissances médicales en orthopédie, il ne pouvait raisonnablement s'attendre à une consolidation de l'ostéotomie cinq semaines et demie seulement après l'opération de correction. Par ailleurs, le genou de l'assuré s'était déjà fortement raidi, si bien qu'une manipulation sous narcose et à l'aveugle comme il l'avait accomplie était, selon les experts, complètement vouée à l'échec. La situation imposait d'attendre la guérison de l'ostéotomie encore 4 à 6 semaines et d'exécuter une mobilisation ouverte du genou seulement après ce laps de temps, ce qui aurait présenté des risques nettement moins élevés pour l'assuré. Cette fracture de l'ostéotomie aurait pu être évitée. Avec le recourant, on doit admettre que ce dernier acte médical réunit les caractéristiques d'un événement accidentel. La survenance d'une seconde fracture a constitué une atteinte soudaine avec laquelle le recourant, qui avait déjà subi une première opération de correction, ne pouvait, ni ne devait compter. L'expertise établit en effet que la décision d'une mobilisation du genou prise par le docteur I.________ le 17 mai 1999 était manifestement contraire à l'expérience et à la pratique médicales et totalement contre-indiquée au regard du déroulement antérieur du traitement et des complications qui s'en étaient déjà suivies. Ce geste a ainsi objectivement impliqué de gros risques pour l'assuré. On doit donc admettre qu'il revêt un caractère extraordinaire au sens de la jurisprudence (consid. 3 supra).