Citation: K 30/06 07.05.2007 E. 4

La recourante reproche aux premiers juges d'avoir considéré, en se fondant sur le seul critère de la durée du séjour inférieur à 24 heures, que le traitement en cause constituait un traitement ambulatoire, et d'avoir nié en conséquence que l'étendue du remboursement des frais médicaux devait être calculée sur la base d'un forfait journalier. 4.1 Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances (arrêt K 28/05 du 14 septembre 2005), il est dans l'intérêt tant des assurés que des assureurs-maladie de distinguer clairement les notions de traitement ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier. La loi, respectivement les conventions tarifaires et les tarifs édictés par les gouvernements cantonaux font une nette distinction entre ces trois formes de traitements médicaux et prévoient des modalités d'indemnisation des assurés et de prise en charge des frais fort différentes (RAMA 1991 n° K 869 p.164 consid. 1a et les références). Cette distinction est en particulier nécessaire pour déterminer le tarif applicable, le choix du fournisseur de prestations, l'étendue de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et la participation aux coûts des assurés (Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berne 2004, p. 376 ss). L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 323 consid. 2b p. 326, 120 V 200 consid. 6a p. 206 et les références). En principe, le séjour à l'hôpital doit durer au moins 24 heures; il peut être inférieur à cette durée si un lit est occupé durant une nuit ou en cas de transfert dans un autre hôpital ou de décès (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104], entrée en vigueur le 1er janvier 2003; voir également RAMA 1991 n° K 869 p. 164 consid. 1a et les références; Eugster, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème édition, p. 524, n° 382). Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent pas à ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout aussi bien être appliqué sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier (Longchamp, op. cit., p. 380). 4.2 Contrairement à ce qu'a retenu la juridiction cantonale en se référant uniquement à l'art. 3 première phrase OCP, la qualification d'un traitement d'«hospitalier» ou d'«ambulatoire» ne dépend pas du seul critère de la durée - inférieure ou non à 24 heures (en l'espèce 23 heures et demie) - du séjour dans l'établissement hospitalier. Un traitement ayant nécessité un séjour de moins de 24 heures, mais au cours duquel un lit a été occupé durant la nuit (ou en cas de transfert dans un autre hôpital ou de décès; cf. art. 3 seconde phrase OCP), est également considéré comme un traitement hospitalier. Cette règle, qui fait de l'occupation d'un lit durant une nuit le critère de délimitation - dit «qualitatif» par le Conseil fédéral (cf. Réponse du 26 février 2003 à la question ordinaire du Conseiller national Guido Zäch, 02.1138 OCP. Extension de la notion de «traitement hospitalier») - entre le traitement ambulatoire et hospitalier (lorsque la durée du séjour est inférieure à 24 heures), n'est pas nouvelle. Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (RAMA 1991 n° KV 869 p. 163, 1988 n° K 759 p. 87 consid. 1), la distinction entre les notions de traitement ambulatoire et de traitement dans un établissement hospitalier se fonde sur la durée du séjour: le traitement est hospitalier, et donc stationnaire, lorsque l'assuré passe au moins une nuit dans un établissement hospitalier (sous réserve du cas où le séjour nocturne n'est pas la conséquence nécessaire de l'intervention ou du traitement suivi; RAMA 1988 n° K 759 p. 88 consid. 2b). La LAMal a repris les définitions du traitement ambulatoire et hospitalier de l'ancien droit, ainsi que les critères permettant de les délimiter (ATF 127 V 409 consid. 2c/bb p. 412; RAMA 2005 n. KV 314 p. 19 [K 141/02] consid. 5.2), si bien que l'interprétation de ces notions par la jurisprudence relative à la LAMA reste en principe pertinente. Or, la définition du traitement hospitalier prévue à l'art. 3 OCP est conforme à celle dégagée par la jurisprudence (Eugster, op. cit., p. 524 n° 382). Il en découle qu'un séjour d'une durée inférieure à 24 heures dans un établissement hospitalier constitue un traitement hospitalier si un lit est occupé durant la nuit en conséquence des examens, des traitement ou des soins dispensés. 4.3 En l'occurrence, l'intimée est entrée à la Clinique X.________ le 10 décembre 2003 à 11 heures trente et en est sortie le lendemain à 11 heures. Elle y a subi deux interventions - l'une le premier et l'autre le second jour - qui ont nécessité une anesthésie générale. Au regard de ces éléments, il apparaît que l'intimée a passé une nuit dans l'établissement hospitalier dont on peut admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'elle était une conséquence du traitement suivi. Partant, le séjour de M.________ à la Clinique X.________ doit être qualifié de traitement hospitalier et non de traitement ambulatoire. La recourante est donc tenue de prendre en charge les interventions subies par l'intimée et le séjour hospitalier consécutifs au titre de traitement hospitalier, pour autant que la condition du besoin d'hospitalisation soit remplie.