Citation: I 897/05 13.02.2006 E. 4

Vorliegend ist unbestritten eine Cochlear-Implant-Versorgung nicht möglich, weil beide Cochleae sowie beide innere Gehörgänge fehlen. 4.1 In Bezug auf die hier streitige Hirnstammimplantation räumt auch das BSV ein, dass damit für erwachsene, sekundär ertaubte Patienten nachgewiesene und dokumentierte Erfolge vorlägen. Es bringt demgegenüber vor, dieses Resultat könne nicht auf taub geborene Kinder übertragen werden; diesbezüglich bestehe noch keine Erfahrung; auch seien die Nebenwirkungen unklar und der Eingriff risikoreich. Es legt zur Begründung seiner Ansicht verschiedene Unterlagen vor: Gemäss der vom (britischen) National Institute for Clinical Excellence im Januar 2005 herausgegebenen Broschüre "Auditory brain stem implants" funktioniert das ABI "well enough for use in the NHS" (S. 9), aber es sei eine Langzeit-Information nötig über die Wirksamkeit und Sicherheit; diese Information sei zur Zeit nicht verfügbar (S. 8). Nach der Empfehlung des BlueCross BlueShield of North Carolina "Auditory Brain Stem Implant", die offenbar auch einer Empfehlung der US-Food- and Drug-Administration (FDA) entspricht, ist das ABI ausschliesslich bei mindestens 12 Jahre alten Personen indiziert, die infolge Neurofibromatose Typ 2 das Gehör verloren haben. Gemäss den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie "Cochlear Implant Versorgung einschliesslich auditorisches Hirnstammimplantat" (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/071; vom 10. November 2001, zuletzt überarbeitet 18. Februar 2002) ist ein Hirnstammimplantat bei postlingual ertaubten Patienten indiziert. 4.2 Die Vorinstanz hat gestützt auf den Bericht von Prof. C.________ vom 31. August 2005 erwogen, dieser habe bisher an 16 Kindern die Operation durchgeführt, wobei keine Komplikationen aufgetreten seien und die operierten Kinder nunmehr über die Fähigkeit verfügten, mittels Lippenablesen sprachliche Kompetenzen zu erwerben. Damit sei der mittels Statistik zu erbringende Wirkungsnachweis erbracht. Auch die IV-Ärztin Frau Dr. med. T.________ bejahe aufgrund dieser Grundlagen nunmehr die Wissenschaftlichkeit. 4.3 Aus der Stellungnahme von Prof. C.________ vom 31. August 2005 geht allerdings nicht hervor, ob die von ihm operierten Kinder taub geboren oder postlingual ertaubt waren. In der in dieser Stellungnahme erwähnten Publikation "G.________" berichtet Prof. C.________, dass die Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auf nichttumoröse Fälle ausgedehnt worden sei; in seinem Departement seien von 1997-2002 29 Patienten, wovon 9 Kinder, mit ABI versehen worden; 16 davon hätten an "nontumor cochlear or cochlear nerve diseases" gelitten. Ob sich darunter auch Fälle von taub geborenen Kindern befinden, bei denen wie hier die Cochleae fehlen, geht aus dem bei den Akten liegenden Abstract nicht hervor. Auch verschiedene weitere vom BSV vorgelegte, in den Akten befindliche oder allgemein zugängliche Publikationen von Prof. C.________ schaffen hier keine eindeutige Klarheit: In der Publikation "H.________" berichtet Prof. C.________ von zwei Kindern, 3 und 4 Jahre alt, die an schwerer cochlearer Malformation bzw. cochlearer Nervaplasie gelitten hätten, bei denen mit Erfolg ein ABI eingesetzt worden sei. Dies sei seines Wissens das erste Mal, dass diese Operation bei Kindern unter 5 Jahren angewendet worden sei. Im Beitrag "I.________" (auch zit. im Bericht von Prof. C.________ vom 31. August 2005) erwähnt er 3 Kinder im Alter von 4, 3 und 2 Jahren mit schweren bilateralen cochleären Malformationen und Cochlearnervaplasie, denen mit Erfolg ein ABI eingesetzt worden sei. In der Publikation "J.________" gibt Prof. C.________ an, die Indikation für den Einsatz von ABI sei auf Gehörverlust infolge beschädigter Cochleae und/oder Nervenverlust infolge von Kopfschädigungen ausgeweitet worden. 32 Patienten, wovon 9 Kinder, seien mit ABI versehen worden. 13 hätten unter Tumor gelitten, 19 an nichttumorösen Cochlearnerven- oder Cochlear-Krankheiten. Er berichtet sodann über die Ergebnisse bei 6 Patienten, wovon 1 Kind, die einen Gehörverlust durch Kopfschädigung hatten. In seinem Artikel "K.________" legt er dar, in Z.________ seien von November 1998 bis April 2004 103 Kinder mit CI und 11 mit ABI versehen worden; darunter befänden sich 65 Kinder im Alter unter 3 Jahren. Bei wie vielen davon es sich um CI bzw. ABI handelt, geht nicht hervor. Auch in seinen neusten Publikationen "L.________" berichtet er nur über die Wiederherstellung des Gehörs bei erwachsenen Patienten. Insgesamt scheint die Schlussfolgerung des BSV begründet, das in all den Publikationen von Prof. C.________ ein einziger Fall eines Kindes mit beidseitiger Aplasie der Hörnerven dokumentiert ist. Schliesslich geht aus der Stellungnahme von Prof. C.________ vom 31. August 2005 auch hervor, dass es weltweit sonst niemanden gibt, der die ABI-Operation an Kindern durchführt. 4.4 Nach den vorne ausgeführten Kriterien ist somit die Operation an ursprünglich tauben Kindern grundsätzlich nicht als wissenschaftlich anerkannt zu betrachten, weil sie bisher nur von einem einzigen Arzt ausgeführt wird und nur in Einzelfällen dokumentiert ist. Zu prüfen bleibt jedoch, ob sie deshalb als wissenschaftlich anerkannt gelten kann, weil sie nichts anderes darstellt als die Übertragung einer bei Erwachsenen allgemein anerkannten Methode auf Kinder. 4.4.1 Prof. Dr. L.________ befürwortet in seiner Stellungnahme vom 1. August 2005 die Operation. Er nennt allerdings ebenfalls keine Erfahrungen mit Kindern, sondern begründet seine Empfehlung mit der positiven Erfahrung mit ertaubten erwachsenen Patienten und mit einer Analogie zur CI. Er ist überzeugt, dass er aufgrund seiner Erfahrung auch bei Kindern den Eingriff mit höchstmöglicher Präzision und Sicherheit vornehmen könne; eine experimentalchirurgische Massnahme liege nicht vor, da bereits einige hundert Patienten mit dem ABI versorgt worden seien; die Indikationserweiterung auf junge, auch congenital gehörlose Kinder sei vergleichbar oder gar identisch mit der Entwicklung bei der CI in den letzten 20 Jahren. In seinem Schreiben vom 18. August 2005 führt Prof. Dr. L.________ aus, es lägen leider keine zitierfähigen wissenschaftlichen Publikationen vor; letztendlich bestünden aber beim ABI die gleichen physiologischen und patho-physiologischen Voraussetzungen wie bei der CI. 4.4.2 Aus der Stellungnahme von Prof. Dr. A.________ vom 17. Januar 2005 geht hervor, dass das Hirnstammimplantat bisher fast ausschliesslich bei Erwachsenen angewendet worden sei; bei Kindern sei man bislang sehr zögerlich in der Indikationsstellung gewesen. Das FDA habe empfohlen, das ABI erst ab 12 Jahren durchzuführen, weil die Risiken von Nebenwirkungen höher seien. Der Eingriff sei zwar schwer (Kraniotomie), durch den in den letzten Jahren entstandenen Erfahrungsgewinn bei Erwachsenen sei auch das Risiko für Kinder geringer geworden. Der ABI-Eingriff beim Kind könne daher nicht per se als illegitimer Eingriff gewertet werden, wenn er unter höchster denkbarer Sicherheitsstufe durchgeführt werde. Der Eingriff sei für das Kind die einzige Chance, teilweise hören und möglicherweise auch sprechen lernen zu können. Allerdings könne kein Erfolg garantiert werden, da zu wenig Erfahrungen bestünden. Auch ein Verzicht auf die Chance sei rechtfertigungsbedürftig. Als Fazit schäle sich heraus, dass es im vorliegenden Fall ethisch vertretbar erscheine, eine Hirnstammimplantation an dem gehörlosen Kind vorzunehmen, da die Risiken nicht unverantwortlich hoch seien. Prof. Dr. A.________ bestätigt damit ebenfalls, dass keine Erfahrungen vorliegen und hält die Operation gleichermassen wie den Verzicht darauf für ethisch vertretbar, in dem Sinne, als dem Kind eine Chance zu gewähren sei. Diese Stellungnahme belegt somit nicht die vom Gesetz erforderte breite wissenschaftliche Anerkennung der Methode, sondern spricht im Gegenteil eher für den experimentellen Charakter. 4.4.3 Prof. Dr. med. R.________ führt in seiner Stellungnahme vom 12. Januar 2006 aus, in den vergangenen fünf Jahren habe sich in Bezug auf den klinischen Einsatz von Hirnstammimplantaten bei Kindern eine positive Entwicklung abgezeichnet. Es seien zwar noch keine ausgedehnten Erfahrungen vorhanden, die vorliegenden gäben aber durchaus zu Optimismus Anlass. Das Hirnstammimplantat könne zumindest bei Erwachsenen als eine etablierte Massnahme betrachtet werden. Die Erfahrung mit Kindern sei tatsächlich noch beschränkt, was aber der Wissenschaftlichkeit der Massnahme nichts abtue. Obwohl die Hirnstammimplantation insgesamt selten angewendet werde, sei sie durch die Fachwelt breit anerkannt. Nach seiner Einschätzung könne auch die Indikationsausweitung auf kongenital taube Kinder als anerkannt gelten, obwohl hier die Massnahme noch viel weniger häufig durchgeführt worden sei. 4.5 Insgesamt ergibt sich, dass die Anwendung des Auditory Brainstem Implant bei erwachsenen postlingual ertaubten Patienten als wissenschaftlich anerkannt gelten kann, dass aber die Ausweitung der Indikation auf taub geborene Kinder bisher nicht von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Vielmehr ist diese Anwendung bisher erst durch einen einzigen Arzt und in einer begrenzten Zahl von Fällen dokumentiert. Weitere Ärzte beurteilen diese Anwendung zwar optimistisch, doch stützen sie sich dabei auf Analogien mit der CI, nicht auf praktische Erfahrungen und Erfolge. Schliesslich ist diese Ausweitung auch von den Leitlinien der Fachorganisationen, welche für die Beurteilung des Stands der Wissenschaft zwar nicht absolut verbindlich, aber doch wegleitend sind, bisher nicht vorgesehen. Wohl sind diese bereits einige Jahre alt und enthalten möglicherweise nicht die allerneusten Erkenntnisse. Indessen begründet - wie dargelegt - eine erst singuläre Erkenntnis noch nicht die gesetzlich verlangte wissenschaftliche Anerkennung auf breiter Basis. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erweist sich damit als begründet.