Citation: U 347/03 09.08.2004 E. 2.1

2.1.1 Die Klinik S.________ diagnostizierte im Bericht über die Untersuchung vom 11. Dezember 2000 ein invalidisierendes Schmerzsyndrom nach Débridement-Arthroplastik und submuskulärer Vorverlagerung des Nervus ulnaris rechts am 13. Januar 2000 und einen Status nach Radiusköpfchenfraktur 1982 mit beginnender radiokapitaler Arthrose und sekundär degenerativer Plica humero-ulnar dorsal. Gegenüber der Voruntersuchung vom 23. Oktober 2000 hätten sich die invalidisierenden Schmerzen ventral und ulnarseits des Ellbogens rechts nicht geändert. Der Versicherte sei durch die Schmerzen so invalidisiert, dass er kaum mehr Bewegungen ausführen könne. Im Bereich des rechten Ellbogens bestehe eine aktive Beweglichkeit von 120-70-0, passiv etwa auf 50° herunterdrückbar, jedoch unter grossen Schmerzen. Es liege eine Druckdolenz im Bereich des Pronator-Flexor-Gruppen-Ansatzes und etwas distal davon sowie ventral im gesamten Weichteilmantel vor. Aufgrund der klinischen und radiologischen Untersuchung werde das Schmerzsyndrom wahrscheinlich durch die submuskuläre Lage der Nerven und Zug durch eine Narbenplatte verursacht. Die intraartikuläre Pathologie sei nicht so gross, dass dies die invalidisierenden Schmerzen erklären würde. Empfohlen werde eine operative Revision mit subcutaner Vorverlagerung des Nervus ulnaris. Eine völlige Beschwerdefreiheit sei dadurch nicht zu erwarten, aber die jetzigen invalidisierenden Schmerzen würden wahrscheinlich besser. 2.1.2 Die Klinik A.________, wo der Versicherte am 13. und 16. Januar 2000 operiert wurde, diagnostizierte am 2. Juli 2001 eine fortgeschrittene Degeneration des Radiohumeralgelenks rechts und eine Reizung des Nervus medianus sowie Nervus ulnaris rechts. Beim Ellbogen werde in 90° Flexion lediglich eine Bewegungsamplitude von 20° toleriert. Die Supination/Pronation betrage 15-0-15° jeweils mit Endstellungsschmerz. Es sei ein positives Tinel-Klopfphänomen ventral des medialen Epicondylus auslösbar. In diesem Bereich lägen ebenfalls starke Druckdolenzen vor. Sensibilitätsstörungen bestünden im Bereich des Nervus medianus sowie ulnaris Interventionsgebietes palmar an der rechten Hand im Sinne einer Hyposensibilität sowie von Kribbelparästhesien. Die Schmerzen seien deutlich artikulär bedingt und auf eine Degeneration des Radiohumeralgelenks sowie auf eine Nervenreizung des Nervus medianus und des Nervus ulnaris zurückzuführen. Therapeutische Massnahmen bestünden im Sinne einer Neurolyse des Nervus medianus sowie ulnaris und einer Resektion gegebenenfalls eines endoprothetischen Ersatzes des Radiohumeralgelenks. Zur Zeit bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 2.1.3 Die Rehaklinik E.________ diagnostizierte im Austrittsbericht vom 5. November 2001 eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Ellbogens mit myofaszialer Ausweitung in Arm-/Schultergürtel und Nackenbereich. Aus psychosomatischer Sicht habe keine Verschlüsselung nach ICD-10 erfolgen können. Positive Belege für eine Konversionssymptomatik seien nicht gefunden worden, wobei das Verhalten des Versicherten von auffallender Schonung geprägt gewesen sei. Der Schmerz sei zwar nachvollziehbar, in den Ausmassen jedoch in den jeweiligen Gesprächssituationen kaum spürbar gewesen, so dass der Psychiater ein Missverhältnis zwischen angegebener Schmerzstärke und objektivierbarem Schaden vermute. In den Therapien sei der Versicherte sehr schmerzfixiert gewesen; der therapeutische Zugang sei deutlich erschwert gewesen. Wegen der Selbstlimitierung sei die Einschätzung der objektiven Behinderung erschwert. Der rechte Arm werde bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Körperpflege geschont und meist in 90° Flexion vor dem Bauch gehalten; insgesamt sei der Versicherte aber selbstständig. Eine interventionelle Therapie sei vom Versicherten klar abgelehnt worden. Der rechte Arm könne zumindest als Hilfs- und Haltearm eingesetzt werden. Arbeiten über der Horizontalen rechts seien erschwert. Bei der Handkraftmessung mit dem Jamar würden rechts 2 bis 4 kg, links 30 kg erreicht. Zumutbar sei eine leichte Tätigkeit ganztags unter Berücksichtigung der Behinderung am rechten Arm. 2.1.4 Kreisarzt Dr. med. W.________ legte im Bericht vom 6. Dezember 2001 dar, der Zustand präsentiere sich unverändert. Es handle sich um ein ausgeprägtes, chronifiziertes, invalidisierendes Schmerzsyndrom am rechten Ellbogen mit weiterem starkem Schon- und Vermeidungsverhalten des rechten Arms mit entsprechender Ruhigstellung des rechten Ellbogens in mittlerer Beugestellung mittels einer Mitella. Der rein äusserlich objektivierbare Befund sei gut. Die Schulter sei gut beweglich, auch die Pro-/Supination sei vorhanden. Ebenfalls seien die Dorsal-/Volarflexion und die Beweglichkeit in den Fingern gut erhalten. Aufgrund eingehender Abklärungen bestünden auch keine wesentlichen neurologischen Ausfälle im Bereich des rechten Arms. Der Versicherte wünsche keine weiteren Massnahmen, speziell nicht interventioneller oder chirurgischer Art. Es dürfte zur Zeit schwierig sein, ihn beruflich zu reintegrieren. Die Rehaklinik E.________ erwähne im Zumutbarkeitsprofil, dass der Versicherte den rechten Arm zumindest als Hilfs- und Haltearm einsetzen könne, dass aber Arbeiten über der Horizontalen rechts erschwert und höchstens leichte handwerkliche Tätigkeiten möglich seien, dies bei einem gemessen schwachen Faustschluss; unter Berücksichtigung der Behinderung sei dem Beschwerdeführer eine leichte Tätigkeit ganztags zumutbar. Als Restfolge bestehe eine massive Belastungsintoleranz des rechten Arms bei ausgeprägtem, chronifiziertem Schmerzzustand im rechten Ellbogen bei posttraumatische Ellbogenarthrose. Der linke, adominante Arm sei intakt. 2.1.5 Der Hausarzt Dr. med. I.________ führte im Bericht vom 27. November 2002 aus, der rechte Ellbogen sei in einer 90° Beugestellung praktisch steif. Es seien nur Flexions- und Extensionsbewegungen von ca. 5° möglich. Dabei träten aber bereits starke Schmerzen auf. Die Schulterabduktion gelinge einmalig kurz bis knapp 90°. Wegen Schmerzen nehme der Versicherte den Arm aber sofort wieder an den Körper. Ein Ablegen des Ellbogens auf einer Tischfläche, entsprechend einer Schulterabduktion von ca. 45°, löse ebenfalls sofort Schmerzen aus. Flexion und Extension im Handgelenk seien wohl etwa zu 60° möglich, führten aber sofort zu starken Schmerzen. Die Pro- und Supination im rechten Handgelenk seien auch stark schmerzhaft. Die Kraft der Finger sei deutlich vermindert. Der Versicherte sei nicht einmal in der Lage, einen Stempel eine oder zwei Minuten in der Hand zu halten. Bewegungen der Halswirbelsäule nach rechts seien weitgehend schmerzfrei, nach links lösten sie die bekannten Schmerzen im rechten Arm aus. Der Versicherte sei bei diesen Befunden funktionell einarmig. Entgegen dem Bericht der Rehaklinik E.________ sei der rechte Arm nicht als Hilfs- oder Haltearm einsetzbar. Der Beschwerdeführer sei nicht einmal in der Lage, wenige Gramm schwere Gegenstände kurze Zeit sicher zu halten. Das rechte Handgelenk sei nur passiv und ohne Rücksichtnahme auf die auszulösenden Schmerzen beweglich. Dasselbe gelte für die Dorsal- und Volarflexion des Arms bis zur Schulterhöhe. Der Versicherte könne diese Bewegungen aktiv infolge seiner Schmerzen nicht ausführen. Eine Kraftanwendung, wie sie für irgendeine Arbeit notwendig wäre, sei schon gar nicht möglich. Der Versicherte könne seinen rechten Arm funktionell für keine Tätigkeit einsetzen. Er könne einzig Verrichtungen ausführen, die nur seinen linken Arm ohne Zuhilfenahme des rechten Arms notwendig machten. 2.2 Nach dem Gesagten besteht zwischen den Berichten der Klinik A.________ vom 2. Juli 2001 und des Dr. med. I.________ vom 27. November 2002 auf der einen Seite sowie denjenigen der Rehaklinik E.________ vom 5. November 2001 und des Dr. med. W.________ vom 6. Dezember 2001 auf der anderen Seite eine erhebliche Differenz hinsichtlich der Einschätzung der Beweglichkeit und Belastungsfähigkeit des rechten Arms sowie der daraus resultierenden Arbeitsfähigkeit. Während die Ersteren von vollständiger Arbeitsunfähigkeit ausgehen, erachten die Letzteren eine leichte Tätigkeit unter Berücksichtigung der Behinderung am rechten Arm (Hilfs- und Haltearm) als ganztags zumutbar. Es sind entgegen der Vorinstanz keine Gründe ersichtlich, den Berichten der Rehaklinik E.________ und des Dr. med. W.________ einen ausschlaggebenden Beweiswert zuzuerkennen. Der Umstand, dass der Versicherte in der Rehaklinik E.________ stationär abgeklärt wurde, ändert hieran nichts. Denn umgekehrt spricht für die Beurteilung der Klinik A.________, dass der Versicherte dort im Januar 2000 operiert und seither regelmässig untersucht wurde. Im Weiteren überzeugt der Bericht des Dr. med. W.________ vom 6. Dezember 2001 aus folgenden Gründen nicht: Einerseits sprach er von einer massiven Belastungsintoleranz des rechten Arms bei ausgeprägtem chronifiziertem Schmerzzustand im rechten Ellbogen und führte aus, es dürfte zur Zeit schwierig sein, den Beschwerdeführer beruflich zu integrieren. Andererseits übernahm er aber im Ergebnis ohne nähere Begründung die Einschätzung der Rehaklinik E.________, wonach dem Versicherten leichte Arbeit ganztags zumutbar sei. Gegen die Einschätzung der Rehaklinik E.________ spricht auch der Bericht der Klinik S.________ vom 11. Dezember 2000, wonach der Versicherte wegen der Schmerzen ventral und ulnarseits kaum mehr Bewegungen durchführen könne. Es liegen keine konkreten Indizien vor, die auf mangelnde Objektivität des Dr. med. I.________ schliessen liessen. Mithin kann allein aus der Tatsache, dass er als behandelnder Arzt in einer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Versicherten steht, nichts zu Ungunsten seines Berichts vom 27. November 2002 abgeleitet werden. Auch wenn dieser zwei Monate nach Erlass des Einspracheentscheides erstattet wurde, ist er geeignet, die Beurteilung, bezogen auf den damaligen Zeitpunkt, zu beeinflussen (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 99 V 102 mit Hinweisen), da darin in keiner Weise von einer seitherigen Verschlechterung des Gesundheitszustandes gesprochen wird. Abgesehen davon liegt dieser Bericht zeitlich am nächsten beim Datum des Einspracheentscheides, da der letzte von der SUVA eingeholte Bericht des Dr. med. W.________ zehn Monate vor diesem Zeitpunkt erging. 2.3 Angesichts dieser Unklarheiten und Widersprüche in medizinischer Hinsicht ist eine abschliessende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Integritätsschadens nicht möglich. Diesbezüglich ist demnach eine medizinische Begutachtung notwendig. Näher zu prüfen ist zudem die Frage, ob der Gesundheitszustand des Versicherten durch eine operative Revision oder andere medizinische Massnahmen verbessert werden kann und ob eine allfällige Behandlung zumutbar ist (Art. 48 UVG). Nachdem die SUVA bisher kein förmliches Gutachten beigezogen hat, rechtfertigt es sich, die Sache an sie zurückzuweisen (vgl. BGE 122 V 160 Erw. 1b und 163 Erw. 1d in fine).