Citation: 9C_56/2008 06.10.2008 E. 3

3.1 Die Vorinstanz hat erwogen, bei der Versicherten habe ein substanzielles Rezidivrisiko bestanden, was als lebensbedrohliche Krankheit zu betrachten sei. Gemäss Gutachten der Prof. E.________ (Chefarzt Onkologie/Hämatologie) und T.________ (Leitender Arzt Gynäkologische Onkologie) vom Spital Y.________ vom 5. August 2005 werde Herceptin zusätzlich zu anderen Therapieoptionen (vorliegend der Chemotherapie) verabreicht; dadurch könne das Rückfallrisiko nach einer Entfernung des Mammakarzinoms um rund 50 % reduziert werden. In Fachkreisen herrsche ein breiter Konsens, dass die beantragte 12-monatige Therapiedauer am vielversprechendsten sei. Von einem hohen therapeutischen Nutzen könne ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt sei und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung veröffentlicht seien und eine relevante Wirksamkeit bei vertretbaren Risiken belegen. Auch sei der therapeutische Nutzen zu bejahen, wenn ausserhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht seien, die zuverlässige und nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund deren in Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen bestehe. Aufgrund der Berichte über die bisher durchgeführten Studien sowie das Gutachten des Spitals Y.________ sei der therapeutische Nutzen zu bejahen; durch eine Behandlung mit Herceptin werde die Rezidivrate und das Mortalitätsrisiko gesenkt. Daran vermöge auch das erhöhte Risiko einer Herzinsuffizienz als Nebenwirkung des Medikaments nichts zu ändern: Dieses Risiko sei gering (in weniger als 0,5 % der Fälle Auftreten einer schweren kardialen Insuffizienz; kein Todesfall; nur reversible Funktionseinschränkungen) und werde durch die Chancen auf Senkung des Rezidivrisikos bei weitem aufgewogen. 3.2 Soweit es sich bei diesen vorinstanzlichen Erwägungen um Sachverhaltsfeststellungen handelt, sind diese für das Bundesgericht verbindlich, soweit sie nicht offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung beruhen (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). 3.3 Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Versicherte an einer lebensbedrohlichen Krankheit litt. Ebenso wenig macht sie substanziiert geltend, es bestünden wirksame Behandlungsalternativen, abgesehen von einer kürzeren Therapiedauer mit Herceptin (vgl. dazu unten E. 3.6). Hingegen bestreitet sie den hohen therapeutischen Nutzen. Sie macht geltend, aus der Tatsache, dass das Medikament zum beschleunigten Verfahren zugelassen und nachträglich die Zulassung erteilt worden sei, könne noch nicht für den massgebenden Beurteilungszeitpunkt auf eine hohe therapeutische Wirksamkeit geschlossen werden. Unter Berufung auf die sogenannte FinHer-Studie (Heikki Joensuu et al., Adjuvant Docetaxel or Vinorelbine with or without Trastuzumab for Breast Cancer, The New England Journal of Medicine 2006 S. 809-820) bringt sie vor, auch bei einer Therapiedauer von neun Wochen und einem Fünftel der Medikamentenmenge ergäben sich gute Ergebnisse, zudem ohne kardiale Nebenwirkungen, wie diese bei der einjährigen Therapie aufträten. Zumindest sei die optimale Therapiedauer unklar. Nach den vorliegenden Studien sei keine Aussage über das Gesamtüberleben möglich, da Langzeitstudien fehlten. Das experimentelle Stadium sei nicht abgeschlossen. Die Beschwerdeführerin verweist zudem auf beigelegte Publikationen, namentlich eine neuere Studie (Ian Smith et al., 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial, The Lancet 2007, Vol. 369, S. 29-36), wonach durch die einjährige Herceptin-Therapie das Rezidivrisiko nicht um 50 %, sondern nur um 37 % gesenkt werde und der "Überlebensvorteil" 33 % betrage. Dabei entwickle eine von 51 behandelten Frauen eine erhebliche Herzinsuffizienz, während 55 Frauen ein Jahr lang behandelt werden müssten, um einer von ihnen das Leben zu retten. Jedenfalls bestünden nach wie vor Unsicherheiten, weshalb der hohe therapeutische Nutzen der Behandlung nicht nachgewiesen sei. 3.4 Die Beschwerdegegnerschaft macht geltend, bei den von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen handle es sich um unzulässige (Art. 99 Abs. 1 BGG) neue Tatsachen oder Beweismittel. Zu Unrecht: Es handelt sich dabei um allgemein zugängliche Fachliteratur, welche als allgemein- und gerichtsnotorisch nicht unter das Novenverbot fällt (Ulrich Meyer, Basler Kommentar, N. 53 zu Art. 99 BGG; vgl. BGE 133 III 342 E. 4.3 S. 348; ZBl 2005/106 S. 37 E. 2.3). 3.5 Der Beschwerdeführerin ist insoweit zu folgen, als allein aus der Tatsache, dass ein Antrag auf Zulassung der Indikationserweiterung gestellt worden ist, nicht ohne weiteres auf einen hohen therapeutischen Nutzen geschlossen werden kann. Indessen hat die Vorinstanz den hohen therapeutischen Nutzen nicht allein aus dieser Tatsache abgeleitet; sie hat vielmehr darauf abgestellt, dass im konkreten Fall die im Rahmen des Zulassungsverfahrens wie auch ausserhalb davon erstellten Studien auf einen hohen therapeutischen Nutzen hinwiesen. Zudem schliesst der Grundsatz, wonach die Beschwerdeinstanz den Sachverhalt zu beurteilen hat, wie er im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vorliegt, nicht aus, dass für die Beurteilung dieses Sachverhalts auch Umstände berücksichtigt werden, die erst nachher eingetreten sind, aber Rückschlüsse auf den Beurteilungszeitpunkt zulassen. In diesem Sinne ist die nachträglich, per 1. September 2006 erfolgte heilmittelrechtliche Zulassung des Medikaments Herceptin für die hier streitige Indikation nicht belanglos: Die Zulassung hätte nicht erfolgen dürfen, wenn nicht ein therapeutischer Nutzen vorläge, der höher ist als die Risiken (Art. 10 Abs. 1 lit. a HMG). Dass - wie bei jedem Medikament - auch bei der Herceptin-Therapie gewisse Nebenwirkungen auftreten, ist unbestritten und wurde auch von der Vorinstanz gewürdigt. Die von der Beschwerdeführerin vorgelegten Unterlagen beweisen nicht, dass die Nebenwirkungen gravierender wären als der therapeutische Nutzen. Solches ist namentlich auch für den konkreten Einzelfall nicht behauptet worden oder sonstwie aktenkundig. Die vorinstanzliche Feststellung, die Chance auf Senkung des Rezidivrisikos wiege das Risiko kardialer Nebenwirkungen bei weitem auf, ist demnach nicht offensichtlich unrichtig und somit für das Bundesgericht verbindlich. 3.6 Was die von der Beschwerdeführerin gestützt auf die FinHer-Studie vorgebrachte Kritik betrifft, ein vergleichbarer therapeutischer Erfolg liesse sich auch mit einer bloss neunwöchigen Therapie erreichen, hat die Vorinstanz erwogen, diese Studie vermöge am breiten Konsens der Fachleute, wonach eine einjährige Therapie angebracht sei, nichts zu ändern, da lediglich 116 Herceptin-Patientinnen einbezogen worden seien. Die Einwendungen der Beschwerdeführerin bestätigen bloss die noch bestehenden Unsicherheiten, lassen aber die vorinstanzliche Feststellung nicht als offensichtlich unrichtig erscheinen. Die Autoren der FinHer-Studie weisen selber darauf hin, dass die kleine Zahl der Probandinnen und die kurze Dauer der Beobachtungsphase eine Limitierung der Studie darstelle; zwar sei die Zahl der Probandinnen gross genug, um einen statistisch signifikanten Erfolg der Behandlung aufzuzeigen, doch sei die optimale Dauer der Behandlung nicht bekannt und müsse in weiteren Studien geklärt werden (a.a.O., S. 819). 3.7 Ein therapeutischer Nutzen liegt vor, wenn das Rückfallrisiko durch die streitige Therapie reduziert wird. Das ist im vorliegenden Fall auch dann zu bejahen, wenn mit der Beschwerdeführerin davon ausgegangen wird, die Risikoreduktion betrage nicht rund die Hälfte (wie die Vorinstanz angenommen hat), sondern bloss rund ein Drittel. Fraglich ist hingegen, ob dieser therapeutische Nutzen "hoch" im Sinne der dargelegten Rechtsprechung ist. Die relative Risikoreduktion ist für sich allein dafür nicht aussagekräftig: Ist nämlich der therapeutische Nutzen einer Behandlung absolut sehr tief, führt auch seine Verdoppelung noch nicht unbedingt dazu, dass der Nutzen als hoch zu bezeichnen wäre. Oder anders formuliert: Der therapeutische Nutzen einer Behandlung ist - auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) - klein, wenn ein ohnehin schon kleines Risiko um die Hälfte reduziert wird, gleichermassen aber auch, wenn bei hohem Risiko eine sehr geringe Reduktion dieses Risikos verdoppelt wird. Über die Höhe und die Reduktion des absoluten Risikos enthält das vorinstanzliche Urteil keine ausdrücklichen Feststellungen, ebenso wenig über die Wirtschaftlichkeit. Die vorliegenden Akten enthalten jedoch dazu Angaben, die dem Bundesgericht erlauben, darüber selber Feststellungen zu treffen (Art. 105 Abs. 2 BGG). 3.8 Gemäss den auf die zitierte Studie von Smith et al. gestützten Angaben der Beschwerdeführerin beträgt die NNT (Number Needed to Treat) der einjährigen adjuvanten Herceptin-Therapie in Bezug auf das Überleben 55 (d.h. 55 Patientinnen müssen ein Jahr behandelt werden, um einer von ihnen das Leben zu retten, oder anders ausgedrückt: Von hundert behandelten Patientinnen werden 1,8 durch die Herceptin-Therapie gerettet). Die Beschwerdegegner lesen aus der Studie eine NNT von 37, was einen Überlebensvorteil von 2,7 % (anstatt 1,8 %) ergibt. Dies ist kein Widerspruch, sondern erklärt sich daraus, dass sich die Zahlen der Beschwerdeführerin nach Beobachtung über zwei Jahre ergeben haben, diejenigen der Beschwerdegegner nach drei Jahren. So oder so ist diese Rate nicht hoch, zumal wenn sie in Relation zu den Medikamentenkosten von rund 50'000-70'000 Franken gesetzt wird. Um einer Patientin das Leben zu retten, müssten somit je nach Beobachtungszeitraum zwischen 1,85 und 3,85 Mio. Franken ausgegeben werden. Dieser Betrag erscheint bei durchschnittlich kurzer Lebenserwartung als hoch, zumal wenn man ihn vergleicht mit den Beträgen für andere Massnahmen der Krebsprävention oder -therapie, welche aus Kostengründen umstritten sind. So kosten etwa Brustkrebsscreenings zwischen ca. 22'000 und 50'000 Franken pro gerettetes Lebensjahr (Doris Schopper/Chris de Wolf, Krebsliga und Oncosuisse fordern Brustkrebsscreeningprogramme, Schweizerische Ärztezeitung 2007, S. 1486 f.). Auch in anderen Studien wird die Kostenwirksamkeit der adjuvanten Herceptin-Therapie als sehr schlecht betrachtet und angestrebt, sie durch Erhöhung der Wirksamkeit oder Verbilligung der Medikamente auf 50'000 Euro pro gerettetes Lebensjahr zu verbessern (vgl. M. Neyt et al., An economic evaluation of Herceptin® in adjuvant setting: The Breast Cancer International Research Group 006 trial, Annals of Oncology 2006, S. 381-390). Dieser Betrag liegt in einer Grössenordnung, die auch für andere medizinische Behandlungen noch als angemessen betrachtet wird (Georg Marckmann, Kosteneffektivität als Allokationskriterium aus gesundheitsethischer Sicht, in: Markus Zimmermann-Acklin/Hans Halter [Hrsg.], Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, Basel 2007, S. 213 ff., S. 217 und 220 f.). 3.9 Höher ist die absolute Wirksamkeit der Therapie, wenn als Kriterium nicht das Gesamtüberleben, sondern das krankheitsfreie Überleben oder die Zeit bis zur ersten Fernmetastasierung betrachtet wird: Für das krankheitsfreie Überleben betragen gemäss den verschiedenen vorliegenden Studien (Übersicht über die Ergebnisse der Studien in Angelika B. Riemer/Christoph C. Zielinski, Der Einsatz von Trastuzumab in der adjuvanten und palliativen Therapie des Mammakarzinoms, Therapeutische Umschau 2008, S. 217 ff., S. 219) die Zahlen für die Behandlung ohne Trastuzumab (Herceptin) 67-78 %, mit der Therapie 80-89 %. Gemäss einer Studie von EDWARD H. ROMOND ET AL. (Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer, The New England Journal of Medicine 2005 S. 1673-1684, S. 1680) beträgt das Überleben ohne Fernmetastasen mit Trastuzumab nach drei bzw. vier Jahren rund 90 %, ohne Trastuzumab jedoch nur 81,5 % bzw. 73,7 %. Der absolute Unterschied beträgt damit nach vier Jahren rund 16 Prozentpunkte. Da Fernmetastasen in der Regel letal verlaufen, muss davon ausgegangen werden, dass bei längerem Beobachtungshorizont auch die absolute Zahl der durch die Herceptin-Therapie vermiedenen Todesfälle entsprechend zunehmen, mithin die NNT abnehmen wird. Entsprechend verbessert sich auch die Kostenwirksamkeit der Therapie. 3.10 Insgesamt erscheint es zwar als fraglich, ob bei isolierter Betrachtung der streitigen Therapie im konkreten Einzelfall namentlich angesichts des fortgeschrittenen Alters der Versicherten ein hoher therapeutischer Nutzen bejaht werden könnte. Im vorliegenden Fall kann jedoch nicht von der Tatsache abstrahiert werden, dass das Medikament für die streitige Indikation nur relativ kurze Zeit nach dem hier erfolgten Therapiebeginn in die Spezialitätenliste aufgenommen worden ist. Die Kosten wären daher von der Grundversicherung ohne weiteres übernommen worden, wäre die Versicherte nur einige Monate später behandelt worden. Unter diesen Umständen erscheint es als unbillig, ihr die Kostenübernahme zu verwehren. Um dem Wirtschaftlichkeitsgebot Nachachtung zu verschaffen und keine Anreize zu schaffen, die Listenaufnahme mit der damit verbundenen Preiskontrolle durch verzögerte Zulassungsverfahren zu umgehen, wäre zu verlangen, dass im Rahmen des off-label-use Kosten nur in dem Umfange übernommen werden, wie sie auch gemäss einer Preisfestsetzung in der Spezialitätenliste zu übernehmen wären. Vorliegend spielt dies jedoch keine Rolle, da nach den im bundesgerichtlichen Verfahren eingeholten Auskünften der verrechnete Medikamentenpreis nicht höher liegt als der Listenpreis, der durch die Zulassungserweiterung nicht verändert wurde.