Citation: 9C_334/2010 23.11.2010 E. 1

Zu prüfen ist zunächst, was Streitgegenstand ist. 1.1 Nach Art. 80 Abs. 1 KVG werden in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch erhebliche Leistungen im formlosen Verfahren gewährt. Die formlos gewährte Leistung wird nach Ablauf eines der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entsprechenden Zeitraumes rechtskräftig und kann auch vom Versicherer nur noch unter den Voraussetzungen einer prozessualen Revision oder einer Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) in Frage gestellt werden (BGE 129 V 110; RKUV 2003 Nr. KV 236 S. 17, K 52/02 E. 4.1; Urteil K 8/07 vom 14. März 2007 E. 4.1). Das kann aufgrund von Treu und Glauben auch dann gelten, wenn eine Krankenkasse eine Kostengutsprache erteilt hat (BGE 112 V 188 E. 1 S. 190; RDAT 2001 II Nr. 86 S. 364, K 143/00; vgl. RKUV 1999 Nr. K 994 S. 320, K 172/97 E. 5). 1.2 Das Spital X.________ hatte am 21. Oktober 2007 ein Gesuch um Kostengutsprache für die Behandlung der Beschwerdegegnerin mit Myozyme gestellt. Die Beschwerdeführerin erteilte am 31. Oktober 2007 vorbehaltlos Kostengutsprache "vorab für sechs Mt." und ersuchte um einen Verlaufsbericht nach sechs Monaten. Am 11. Juni 2008 beantragte das Spital X.________ Fortführung der Kostengutsprache. Mit Schreiben vom 10. Juli 2008 an das Spital lehnte die Beschwerdeführerin eine Leistungspflicht ab und behielt sich eine Rückforderung ausdrücklich vor; daraus folgt, dass in diesem Zeitpunkt die Rechnung des Spitals für die inzwischen durchgeführte halbjährige Therapie bereits bezahlt war. Die Verfügung vom 22. Oktober 2008 enthält kein als solches gekennzeichnetes förmliches Dispositiv. Die Beschwerdeführerin führt darin aus, sie habe am 31. Oktober 2007 auf Anraten ihres Vertrauensarztes Kosten-gutsprache erteilt für eine Therapie von sechs Monaten, wobei sie davon ausgegangen sei, die Kosten würden den Betrag von Fr. 60'000.- pro Halbjahr nicht überschreiten. Die Spitalrechnung habe dann einen Rechnungsbetrag von Fr. 298'197.35 ergeben. Nach Erwägungen über die Leistungspflicht folgt weiter: "Folglich besteht hier keine Leistungspflicht nach KVG für eine Therapie mit Myozyme. Aufgrund besonderer Umstände haben wir die Rechnung über Fr. 298'197.35 ohne Anerkennung einer Rechtspflicht beglichen. Wir machen Sie aber darauf aufmerksam, dass es den Krankenversicherern gemäss Art. 13 Abs. 2 KVG untersagt ist, freiwillige Leistungen zu erbringen. Insofern steht unsere Zahlung unter dem Vorbehalt einer Rückforderung. Es steht dem Gericht im Beschwerdefall überdies auch frei, im Rahmen einer sogenannten reformatio in peius die Frage einer Rückzahlungspflicht von sich aus zu prüfen." 1.3 Nach dieser Sach- und Aktenlage hat die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin erstmals mit der Verfügung vom 22. Oktober 2008 mitgeteilt, sie behalte sich eine Rückforderung des Betrags von Fr. 298'197.35 vor, nachdem sie rund ein Jahr zuvor eine vorbehaltlose Kostengutsprache erteilt und jedenfalls vor dem 10. Juli 2008 die Rechnung bezahlt hatte. Unter diesen Umständen liegt in Bezug auf diesen Betrag eine formlose Leistungszusprache vor, die rechtskräftig geworden ist und nur unter den Voraussetzungen einer prozessualen Revision oder Wiedererwägung zu einer Infragestellung und Rückforderung führen könnte (E. 1.1). Eine solche hat die Beschwerdeführerin bisher nicht verfügt, hat sie sich doch in ihrer Verfügung vom 22. Oktober 2008 eine Rückforderung bloss vorbehalten und im Übrigen einer allfälligen gerichtlichen reformatio in peius überlassen. Die nach ihrem wirklichen Gehalt ausgelegte Verfügung verweigerte somit die Kostenübernahme nur für die Zeit ab Juni 2008. 1.4 In der Beschwerde an die Vorinstanz beantragte die Versicherte, die Behandlungskosten seien "vollumfänglich zu übernehmen". Die Krankenkasse beantragte, die Beschwerde sei "vollumfänglich abzuweisen". Die Vorinstanz ging davon aus, mit der Verfügung vom 22. Oktober 2008 sei nur "eine weitere Leistungspflicht" über Mai 2008 hinaus verweigert worden. Sie hat denn auch keine reformatio in peius in Bezug auf die Therapie für das erste halbe Behandlungsjahr angedroht. Im Dispositiv des angefochtenen Entscheids verpflichtet sie die Beschwerdeführerin, die Kosten der Behandlung "vorerst für die Dauer von zwei Jahren zu übernehmen". Nach dem Gesagten ist dieses Dispositiv so zu verstehen, dass vorerst für insgesamt zwei Jahre die Kosten zu übernehmen sind, wovon aber das erste halbe Jahr nicht mehr Streitgegenstand bildete. 1.5 Im Rechtsbegehren ihrer Beschwerde an das Bundesgericht beantragt die Beschwerdeführerin die Feststellung, sie sei nicht verpflichtet, die Kosten für das Arzneimittel Myozyme zu übernehmen. In der Begründung führt sie aus, die sechsmonatige Kostengutsprache vom 31. Oktober 2007 sei irrtümlich erfolgt, wie sich nachträglich herausgestellt habe. Sie habe mit Verfügung vom 22. Oktober 2008 entschieden, "keine weiteren Kosten" zu übernehmen. Offenbar ist die Beschwerdeführerin selber der Meinung, sie habe bezüglich der bereits durchgeführten und bezahlten Therapie für das erste halbe Jahr nicht verfügt. 1.6 Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist nach dem Gesagten nur die Fortführung der Therapie über das erste halbe Jahr hinaus für weitere eineinhalb Jahre, nicht aber die bereits durchgeführte und bezahlte Therapie für das erste halbe Jahr.