Citation: 9C_125/2022 E. 5.7.3

5.7.3. Im Rahmen der Beratungen zur am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Revision des KVG vom 23. Dezember 2011 (Parlamentarische Initiative Tarmed. Subsidiäre Kompetenz des Bundesrats) ging die Sprecherin der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) im Hinblick auf den neu einzufügenden Abs. 3bis und den neuzufassenden Abs. 4 von Art. 42 KVG davon aus, die Angaben über Prozeduren und Diagnosen seien für die Beurteilung einer verrechenbaren Leistung entscheidend (Amtliches Bulletin des Nationalrates, AB 2011 N 1672, Votum Humbel). Diese Auffassung setzte sich gegen die Meinung der ständerätlichen Kommissionsminderheit durch, auf die betreffenden Änderungen sei zu verzichten, zumal anonymisierte, pseudonymisierte oder aggregierte Daten pro Leistungserbringer für eine Wirtschaftlichkeitskontrolle genügten (Amtliches Bulletin des Ständerates, AB 2011 S 1104, Votum Maury Pasquier). Gemäss dem Grundlagenbericht von BFS und ZHAW zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Gesundheitsversorgung (oben E. 2.2.3.2) ermöglicht die statistische Erfassung von Diagnosen systematische Vergleiche zwischen Leistungserbringern und deren Leistungen (Benchmarking). Könnten Diagnosen eindeutig Leistungen zugeordnet werden, ermögliche dies zusätzlich, die Wirtschaftlichkeit auf Ebene der Leistungen (Behandlungen) umfassend zu beurteilen (a.a.O. S. 24 und 37). Anspruch eines (auf eine Leistung oder Leistungsgruppe bezogenen) statistischen Durchschnittskostenvergleichs muss es also sein, die Anzahl (oder eine bestimmte Kombination) von Leistungen (sog. Prozeduren), die der überprüfte Leistungserbringer innerhalb eines bestimmten Zeitraums bei bestimmten Krankheitsbildern zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Patient abgerechnet hat, den entsprechenden Durchschnittsdaten von vergleichbaren Leistungserbringern gegenüberzustellen. Die Bestimmungen von Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz, Abs. 3bis und Abs. 4 KVG schaffen die Voraussetzungen dafür, dass die durchgeführten Prozeduren (hier: Computertomographien gemäss zu untersuchenden Tarifpositionen) zum Zweck eines sachgerechten Vergleichs diagnostizierten Krankheitsbildern (hier z.B. Frakturen, Hirninfarkten, Tumoren, Gefässanomalien oder entzündlichen Veränderungen) zugeordnet werden können, für die die betreffende Prozedur indiziert ist. Die gesetzlich vorgeschriebenen Angaben, darunter die Diagnose, können als Morbiditätsdaten in einen Datenbestand einfliessen, der mit den aggregierten Leistungen (nach Tarifposition) des Leistungserbringers verknüpft wird.