Citation: K 60/03 25.08.2003 E. 2

2.1 Nach Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Abs. 2 lit. a). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat u.a. die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG, welche Befugnis er mit Art. 33 lit. b KVV an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert hat. Gestützt auf diese Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim näher umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung u.a. die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Die Leistungen werden in Abs. 2 näher umschrieben und umfassen Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Zu den Massnahmen der Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2). 2.2 Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 erster Satz KVG). Nach Art. 9 KLV können die Leistungen für Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder nach Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt werden (Abs. 1). Die verschiedenen Tarifarten können kombiniert werden (Abs. 2). Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Abs. 3 in der Fassung gemäss Verordnungsänderung vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Januar 1998; AS 1997 2039). 2.3 Grundlage für den Entschädigungsanspruch der im Rahmen von Art. 7 KLV tätigen Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung. Diese sind auf Grund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV) und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben (Art. 8 Abs. 1 KLV). Nach Abs. 2 der letztgenannten Bestimmung umfasst die Bedarfsabklärung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfsbedarfs. Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für eine einheitliche Ausgestaltung des Formulars (Abs. 3). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen, bei Akutkranken auf maximal drei Monate, bei Langzeitpatienten und -patientinnen auf maximal sechs Monate (Abs. 6); sie können wiederholt werden (Abs. 7).