Citation: 9C_84/2009 10.08.2009 E. 3

Im Streit liegt, ob die von der Mutter des Beschwerdeführers gestützt auf die Rechnung der Stiftung X.________ vom 10. Juli 2006 vorgenommene Abrechnung für den dortigen Aufenthalt im Monat Juni 2006 im Betrag von Fr. 3'384.05 vollumfänglich zu vergüten ist. 3.1 Nach den verbindlichen Feststellungen des kantonalen Gerichts hat der Beschwerdeführer bis zum 31. Mai 2006 unter dem Titel "Krankheits- und Behinderungskosten" Fr. 13'001.- sowie Fr. 11'400.- für den Erwerbsausfall seiner Mutter, somit insgesamt Fr. 24'401.- vergütet erhalten. Die strittige Abrechnung vom 12. Juli 2006 berücksichtigte die Beschwerdegegnerin nur noch im Umfang von Fr. 599.-, was der Differenz zum Höchstbetrag von Fr. 25'000.- gemäss Art. 3d Abs. 2 lit. a aELG entspricht. 3.2 Die Beschwerdegegnerin begründete im Einspracheentscheid vom 19. Februar 2007 die nur teilweise Übernahme der geltend gemachten Kosten damit, für zu Hause wohnende Alleinstehende könnten pro Jahr zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung höchstens Fr. 25'000.- vergütet werden. Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Heim (beispielsweise zur Entlastung der Angehörigen) werde kein Heimfall geführt, sondern es würden mit den jährlichen Ergänzungsleistungen die notwendigen Zusatzkosten als Krankheits-, Pflege- und Betreuungskosten vergütet (Hinweis auf Art. 10 und 11 ELKV). Vorübergehend sei ein Aufenthalt in einem Heim, solange die eigene Wohnung beibehalten werde und eine Rückkehr nach Hause möglich sei. Dauere der Aufenthalt in der Institution länger als ein Jahr, sei spätestens mit dem Jahresablauf eine Heimfallberechnung vorzunehmen (Hinweis auf Rz. 5048, 5049 und 5051 der Wegleitung des BSV über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL], gültig ab 1. Januar 2002). Da der Aufenthalt in der Institution nur vorübergehend gewesen sei, sei keine Heimkostenrechnung durchzuführen. Da dem Versicherten als Krankheitskosten bereits Fr. 24'401.- rückvergütet gewesen seien, könne ihm für das Jahr 2006, ausgehend vom Maximum von Fr. 25'000.-, nur noch der Betrag von Fr. 599.- ausbezahlt werden. Im Schreiben vom 27. Februar 2007 machte die Beschwerdegegnerin gegenüber der Mutter des Beschwerdeführers Erläuterungen zur Erhöhung der Vergütungslimite der Krankheitskosten. Die nicht vorgenommene Erhöhung der Vergütungslimite der Krankheitskosten von Fr. 25'000.- auf Fr. 90'000.- begründete sie damit, der Höchstbetrag werde nur dann heraufgesetzt, wenn die ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten höher seien als die Hilflosenentschädigung der IV. Als ausgewiesene Pflege- und Betreuungskosten würden nur Kosten nach Art. 13 bis 13b ELKV (Hinweis auf AHI 2003 S. 402 f.) gelten. Beim Beschwerdeführer könnten demnach nur die Erwerbseinbusse seiner Mutter von Fr. 11'400.- zu einer Erhöhung der Vergütungslimite der Krankheitskosten führen. Da diese Kosten von Fr. 11'400.- aber tiefer seien als die Hilflosenentschädigung schweren Grades von jährlich Fr. 20'640.-, werde der Höchstbetrag für die Vergütung von Krankheitskosten nicht heraufgesetzt. Für Kosten, die in Tagesstrukturen wie in der Beschäftigungsgruppe der Stiftung X.________ entstünden (Art. 14 ELKV), gelte die erhöhte Limite nicht. Da der Gastaufenthalt in der Stiftung X.________ nicht unter den Art. 13 bis Art. 13b ELKV abgerechnet werden könne, gelte auch hier die Erhöhung der Vergütungslimite von Fr. 25'000.- auf Fr. 90'000.- nicht. 3.3 Das kantonale Gericht pflichtete der Auffassung der Beschwerdegegnerin vollumfänglich bei, wonach eine Erhöhung der Kostenlimite auf Fr. 90'000.- ausser Betracht falle. Den Akten sei zu entnehmen, dass sowohl stationäre als auch ambulante Kosten vergütet worden seien. In diesem Zusammenhang sei jedoch darauf hinzuweisen, dass unter dem Titel "Krankheits- und Behinderungskosten" gemäss Art. 3d Abs. 1 aELG keinerlei Heimkosten fallen, ausser es handle sich um einen vorübergehenden Spitalaufenthalt, eine ärztlich verordnete Erholungskur oder Badekur (Art. 10 bis 12 ELKV; Hinweis auf BGE 129 V 379 E. 3.3). Sollte bisher für die über einen Monat dauernden Aufenthalte in der Stiftung X.________ eine Heimberechnung durchgeführt worden sein, so entspreche dieses Vorgehen weder der gesetzlichen Regelung noch der Rechtsprechung. Aus dem allenfalls bisher geübten Entgegenkommen könne der Beschwerdeführer jedoch für die Zukunft nichts zu seinen Gunsten ableiten. Zu beachten sei immerhin, dass die Beschwerdegegnerin bis zur Ausschöpfung des Betrages von Fr. 25'000.- entgegenkommenderweise ebenfalls Kosten der Stiftung X.________ berücksichtigt habe. 3.4 Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, dem Gesetz selbst lasse sich für die Unterscheidung von kurzen und längeren Heimaufenthalten in Art. 3b aELG keine Lösung entnehmen. Betrachte man bereits Heimaufenthalte von mehr als einem Monat als solchen längeren Aufenthalt (Verweis auf Ralph Jöhl, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Ulrich Meyer [Hrsg] Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIIII, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007 S. 1714 f.), könnten die gesamten derartigen Heimkosten für solche Aufenthalte gestützt auf Art. 3b aELG in der normalen EL-Berechnung vergütet werden, was dem Ziel der Ergänzungsleistungen, mithin der Existenzsicherung, entspreche. Werde die Grenze bei einem Jahr angesetzt, bestehe die Gefahr einer Leistungslücke, wie der vorliegende Fall exemplarisch zeige. Solchenfalls könnten derartige interne Heimaufenthalte, welche der Entlastung der Angehörigen dienen, zwar im Einklang mit dem Vorgehen der Stadt Y.________ und entgegen der Auffassung der Vorinstanz gesondert als Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 3d aELG vergütet werden (nämlich nach der Verwaltungspraxis kraft Art. 11 ELKV); doch seien sie betraglich unter Umständen begrenzt, was zur Folge habe, dass entweder die Existenz der berechtigten Person nicht gedeckt sei oder diese nur wegen fehlender Mittel im Heim leben müsse, was beides den Zielen des ELG widerspreche. Der Begriff der längeren Zeit sei daher weit auszulegen. Er umfasse hier sämtliche sogenannte internen Aufenthalte in der gemeinnützigen Stiftung X.________, welche über einen Monat gedauert haben. Die entsprechenden Kosten seien daher im Rahmen der gewöhnlichen EL-Berechnung zu decken und von der separaten Vergütung der Krankheitskosten, welche nicht entfalle, auszunehmen. Werde von einem Standardfall ausgegangen, sei zu prüfen, welche Obergrenze der gesonderten vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 3d Abs. 2bis aELG bestehe. Angesichts der Hilflosenentschädigung schweren Grades habe er Anspruch auf die erhöhte Obergrenze von Fr. 90'000.-, wenn die Kosten für Pflege und Betreuung Fr. 20'640.- überstiegen. Die Verwaltungspraxis ziehe für die Vergleichskosten lediglich diejenigen nach Art. 13 bis 13b ELKV in Betracht und lasse die Kosten nach Art. 14 ELKV weg. Diese letzteren Kosten dienten freilich der Betreuung der EL-Bezüger in Tagesstrukturen und könnten für den Fall ihrer Nichtdeckung gleichermassen dazu führen, dass eine betroffene Person aus rein finanziellen Gründen nicht mehr zu Hause leben könne, sondern ganztags in ein Heim wechseln müsse, auch wenn sie keine oder nur marginale Pflege benötige. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung müsse es daher sein, auch die Kosten nach Art. 14 ELKV in die Vergleichsrechnung einzubeziehen. Die Kosten des externen Aufenthalts als solche seien nach Art. 13 Abs. 3 ELKV zu würdigen und in die Vergleichsrechnung einzubeziehen. Diese Folgerung gebiete sich auch hinsichtlich der sogenannten internen Gastaufenthalte in der Stiftung X.________. Denn als Kosten in Tagesheimen etc. könnten durchaus auch vorübergehende, kurze stationäre Aufenthalte fallen (Hinweis auf Jöhl a. a. O., S. 1890), welche keinen Wechsel zur Heimberechnung erlaubten.