Citation: K 61/04 08.07.2005 E. 4

4.1 Nach der Rechtsprechung steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde nur offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen). Wie die Vorinstanz dazu richtig ausgeführt hat, steht den Vertragsparteien bei der Tariffestsetzung ein weiter Ermessensspielraum zu, weil sie am ehesten zu beurteilen vermögen, was unter den gegebenen Umständen als angemessen und notwendig zu erachten ist. Das Gericht hat in einen Tarifvertrag daher nur mit grosser Zurückhaltung und normalerweise nur dann einzugreifen, wenn die Anwendung einer Tarifposition zu einer offensichtlich rechtswidrigen Benachteiligung oder Bevorteilung einer Partei führt, oder wenn sich der Tarifvertrag nicht von objektiven Überlegungen leiten lässt. Dies gilt praxisgemäss auch dann, wenn der Tarif nach Art. 47 Abs. 1 KVG von der Kantonsregierung festgesetzt wird (vgl. BGE 126 V 349 Erw. 4a mit Hinweisen). Es darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass beim Erlass von Tarifen unter Umständen komplexe und allenfalls in der Zielrichtung widersprüchliche Aspekte auf einen Nenner zu bringen sind, was ebenfalls für einen weiten Ermessensspielraum spricht (BGE 112 V 288 Erw. 3 mit Hinweisen). 4.2 Nach neuester Rechtsprechung (BGE 131 V 66 ff.) erlauben es die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK garantierten Rechte einem Vertragsstaat nicht, die Rechtmässigkeit einer Tarifklausel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung jeglicher gerichtlicher Kontrolle zu entziehen, wenn eine versicherte Person von einer im Einzelfall in Anwendung dieser Klausel ergangenen Verfügung betroffen ist. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat im erwähnten Urteil, in welchem es um eine Streitigkeit über den Beitragstarif eines Krankenversicherers ging, den Umfang der richterlichen Überprüfung einer im Einzelfall angewandten Tarifklausel in den Erw. 5.2-5.4 wie folgt umschrieben (in Übersetzung): "5.2 Es besteht kein Anlass, auf die Rechtsprechung zurückzukommen, wonach die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig ist gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Dagegen ist der Umfang der richterlichen Überprüfung für den Fall zu bestimmen, dass sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen eine Verfügung richtet, die in Anwendung einer Tarifklausel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Einzelfall ergangen ist. In der Vernehmlassung hat das Bundesamt für Sozialversicherung (heute: Bundesamt für Gesundheit) die Auffassung vertreten, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe seine Überprüfung auf die Frage zu beschränken, ob eine Person korrekt in die entsprechende Prämienregion und die passende Altersgruppe eingeteilt worden ist und die Franchise und der Prämienrabatt bei einem vom Bundesamt genehmigten Tarif im Einzelfall richtig angewandt worden sind. 5.2.1 Im Urteil RKUV 1989 Nr. K 821 S. 336 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht noch unter der Geltung des KUVG erwogen, das Gericht könne immer überprüfen, ob die massgebende Tarifbestimmung angewandt wurde und dies korrekt erfolgt sei. Dabei kann es kontrollieren, ob die gesetzlichen Vorschriften zur Beitragsfestsetzung eingehalten wurden und die fragliche Tarifbestimmung nicht gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung verstösst, soweit das Gesetz nicht ausdrücklich eine Ungleichbehandlung vorsieht. Gegebenenfalls bezieht sich die Kontrolle hauptsächlich darauf, ob Versicherte innerhalb einer vom Gesetz zugelassenen Risikogruppe für die gleichen Beiträge Anspruch auf weniger hohe Leistungen haben als andere Versicherte derselben Gruppe, oder ob sie für dieselben Leistungen höhere Beiträge zahlen müssen als andere Versicherte derselben Gruppe, ohne dass es durch versicherungstechnische Gründe gerechtfertigt ist, und ohne dass das Gesetz die unterschiedliche Behandlung vorsieht (RKUV 1989 Nr. K 821 S. 338 Erw. 1b/aa). Im gleichen Entscheid hat das Gericht festgehalten, dass die Prämien nur in einem sehr begrenzten Ausmass Gegenstand einer Angemessenheitskontrolle sein können. Insbesondere ist das Gericht nicht befugt zu überprüfen, ob die von einem Versicherten erhobene Prämie dessen individuellem Versicherungsrisiko entspricht. Der einzige Punkt, der Gegenstand der richterlichen Kontrolle sein kann, ist vielmehr der, zu wissen, ob innerhalb ein und derselben Risikogruppe - wie in der Praxis ausgebildet und vom Gesetz zugelassen - die Prämien in einem vernünftigen Verhältnis zu den versicherten Leistungen stehen (Äquivalenzprinzip). Die Beitragsfestsetzung beruht allerdings im Wesentlichen auf prognostischen Annahmen, sodass sie mit Blick auf das Ermessen der Verwaltung einerseits sowie auf die mit Prognosen verbundene Unsicherheit anderseits nur in Frage gestellt werden sollte, wenn sie willkürlich erfolgte. Zusammenfassend hat das Gericht erwogen, mit Blick auf eine bestimmte Risikogruppe könne eine richterliche Angemessenheitsüberprüfung nur greifen, wenn ein offensichtliches Missverhältnis zwischen der Inanspruchnahme des Krankenversicherers und den von ihm erhobenen Prämien bestehe und von den betroffenen Versicherten nicht oder zumindest nicht im geforderten Ausmass Solidaritätsbeiträge erhoben werden dürften. Mit anderen Worten komme sie nur dann zum Tragen, wenn das Verhältnismässigkeitsprinzip verletzt sei (RKUV 1989 Nr. K 821 S. 338 f. Erw. 1 b/bb). 5.2.2 Unter der Ordnung des KVG spielt das Äquivalenzprinzip praktisch keine Rolle mehr, weil die Leistungen der Krankenversicherer nun vom Gesetz vereinheitlicht sind (Art. 34 Abs. 1 KVG) und beim gleichen Versicherer die Versicherten grundsätzlich die gleiche Prämie zu entrichten haben (Art. 76 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 28 Fn. 104). Auch wenn damit angezeigt erscheinen könnte, von den unter der Geltung des KUVG entwickelten Grundsätzen abzuweichen (BGE 112 V 287 f. Erw. 3 und 295 Erw. 3b; RKUV 1989 Nr. K 821 S. 338 f. Erw. 1b), ist jedoch in Betracht zu ziehen, dass die Strukturierung eines Prämientarifs nicht ausschliesslich nach dem "Wert" der versicherten Dienstleistung erfolgt, sondern auch andere - soziale, politische oder technische - Gesichtspunkte einfliessen, welche dem einzelnen Bürger unter Umständen schwer zugänglich sind (BGE 116 V 133 Erw. 2a mit Hinweisen, vgl. auch Stephan Bernhard, Die Prüfung und Genehmigung der Krankenversicherungsprämien 1996 durch das Bundesamt für Sozialversicherung, in: Soziale Sicherheit 1996 S. 32 f.; Rudolf Gilli, Prämienerhöhungen sind nicht automatisch Mehreinnahmen: Grundsätze der Prämienfestsetzung, in: infosantésuisse, 11/2002, S. 17; Veränderungen im Bereich der Prämiengenehmigung auf Grund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge zur Sozialen Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; Bundesamt soll sich auf Prüfung der Zahlungsfähigkeit konzentrieren: Analyse und Empfehlungen zur Prämiengenehmigung, in: infosantésuisse 3/2004, S. 13). Angesichts der den Versicherern bei der Prämienfestsetzung zukommenden Autonomie (Art. 61 Abs. 1 KVG) sowie des weiten Beurteilungsspielraums des Bundesamtes als Genehmigungsbehörde (Art. 61 Abs. 5 KVG [bis 31. Mai 2002: Art. 61 Abs. 4 KVG]; Art. 92 KVV) und des Bundesrates im verwaltungsinternen Beschwerdeverfahren (Bundesratsentscheid vom 22. Oktober 1997 in Sachen S. Gesundheitsorganisation gegen Eidgenössisches Departement des Innern und Bundesamt für Sozialversicherung: RKUV 1997 Nr. KV 18 S. 420 Erw. 7.2) geht es nicht an, dass das nur zur Überprüfung im konkreten Einzelfall zuständige Gericht auf diesem indirekten Weg sein Ermessen an die Stelle desjenigen der Verwaltungsinstanzen setzt. Es ist dazu aufgerufen, sich bei der Prüfung einer im Einzelfall angewandten Tarifposition einer ausgesprochenen Zurückhaltung zu befleissigen. In BGE 125 V 21 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgelegt, wie dies bei Streitigkeiten über den Pflichtleistungskatalog zu geschehen hat. Es hat erwogen, dass das Gericht bei der Überprüfung der Gesetzmässigkeit der von der Verwaltung erlassenen Ausführungsbestimmungen grundsätzlich berechtigt ist, den Inhalt einer Liste der zu übernehmenden Krankheiten und Leistungen zu überprüfen; sobald solche Kataloge unter Mitwirkung beratender Fachkommissionen aufgestellt werden, verfügt das Eidgenössische Versicherungsgericht jedoch nicht über die erforderliche Fachkenntnis, um sich eine Meinung bilden zu können, ohne auf die Beurteilung durch Experten angewiesen zu sein. Es kam darum zum Schluss, dass im Prinzip kein Raum für eine parallele Überprüfung auf dem Rechtsweg bleibt, wenn es bei komplexen medizinischen Sachverhalten um Zulassungsvoraussetzungen geht (BGE 125 V 30 f. Erw. 6a). 5.3 Nach dem Gesagten ist der Auffassung des Bundesamtes nicht zu folgen, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht sich auf die Prüfung zu beschränken hat, ob eine Person in die richtige Prämienregion und die passende Altersgruppe eingeteilt worden ist und die Franchise und der Prämienrabatt dem genehmigten Prämientarif entsprechend im Einzelfall richtig angewandt worden sind. Bei der Überprüfung der Rechtmässigkeit einer Tarifposition hat das Gericht vielmehr zu kontrollieren, ob das Ausgabenumlageverfahren (Art. 60 Abs. 1 KVG) und der Grundsatz der selbsttragenden Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 60 Abs. 2 und 3 KVG) eingehalten worden sind. Insbesondere hat es zu prüfen, ob die Position hinsichtlich Prämien und Leistungen auf einer für die soziale Krankenversicherung gesonderten Rechnung basiert, und ob in diesem Rahmen Aufwand und Ertrag für die ordentliche Krankenpflegeversicherung, für jede besondere Versicherungsform gemäss Art. 62 KVG sowie für die Taggeldversicherung getrennt ausgewiesen sind (Art. 81 Abs. 1 KVV). Ob das Erfordernis einer gesonderten Rechnungsführung erfüllt ist, ist auch in Bezug auf die Verwaltungskosten zu überprüfen (Art. 84 KVV). Hat das Gericht auf Beschwerde hin die Gesetzmässigkeit einer Tarifposition zu prüfen, hat es die zur Festsetzung und Genehmigung der Prämientarife zuständigen Behörden beizuziehen. Bei Prämientarifstreitigkeiten der Krankenversicherung ist zudem speziell zu beachten, dass sich bei der Einsichtnahme in die Bücher eines Versicherers sehr heikle Verfahrensprobleme stellen, so im Hinblick auf die Ausübung der Parteirechte (Akteneinsicht und Ausfertigung von Kopien) oder auf den Schutz des Geschäftsgeheimnisses (Gefahr des Einblicks durch Konkurrenten). Daher sind die meisten vom Gericht im Rahmen der Tarifprüfung zu beantwortenden Fragen durch schriftliches oder mündliches Zeugnis der externen Revisionsstelle (Art. 86 KVV) zu klären, deren Unabhängigkeit gesetzlich vermutet wird. 5.4 Die Beschränkung der richterlichen Überprüfungsmöglichkeiten im Einzelfall einer Tarifklausel der obligatorischen Krankenversicherung steht nicht im Widerspruch zu dem nach Art. 6 Abs. 1 EMRK zu gewährenden Anspruch. Gefordert ist nur, dass eine Instanz angerufen werden kann, welche sowohl Rechts- als auch Tatfragen umfassend prüfen kann. Das Gericht soll angebliche Tatsachen- und Rechtsirrtümer ebenso wie Fragen der Verhältnismässigkeit überprüfen und gegebenenfalls aufheben können. Hingegen verlangt die Rechtsprechung der Konventionsorgane nicht, dass das Gericht volle Überprüfungsbefugnisse hinsichtlich des Ermessens hat (Villiger, Handbuch der Europäischen Menschenrechtskonvention [EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der schweizerischen Rechtslage, 2. Aufl., Zürich 1999, S. 271 Rz. 427). Gefordert ist aber Effektivität der richterlichen Prüfung (Meyer-Blaser, Die Bedeutung von Artikel 4 BV für das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 111/1992 II/3 S. 459 Ziff. 9), und darf durch das nationale Recht ein Entscheid nicht in einem solchen Umfang in das unkontrollierbare Ermessen der Verwaltung gestellt werden, dass der Zweck von Art. 6 Abs. 1 EMRK vereitelt würde (Heiner Wohlfart, Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und Art. 98a OG an die kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: AJP 1995 S. 1430)." 4.3 Im Lichte dieser grundsätzlichen Erwägungen ist festzustellen, dass die Vorinstanz bei der Prüfung der Gesetzeskonformität des angewandten Tarifvertrages den aufgestellten Anforderungen gerecht geworden ist. Deshalb ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit abzuweisen. So ist vorab zu Recht festgehalten worden, dass die VKL lediglich Ziele und Rahmenbedingungen für die Kostenrechnung und Leistungsstatistik vorgibt. Damit wird die Grundlage geschaffen für die Bestimmung der Leistungen und Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und auch für neue Tarifverhandlungen. Die Verordnung ist jedoch nicht dazu bestimmt, in der von der Beschwerdeführerin geforderten Weise im konkreten Leistungsfall umgesetzt zu werden. Es besteht vorliegend kein Anlass, in das den Vertragsparteien zustehende Ermessen beim Abschluss von Tarifverträgen einzugreifen, und zwar schon deshalb nicht, weil es in der Natur der nach dem Krankenversicherungsgesetz ausdrücklich zugelassenen Pauschalen (vgl. oben Erw. 2.2) liegt, dass dem jeweiligen Einzelfall nicht bis in alle Details Rechnung getragen wird.