Citation: U 225/99 22.09.2000 E. 7

7.- Le 2 mars 1987, à 17 h. 50, les obstétriciens procédèrent à une césarienne en urgence sous anesthésie générale (narcose). a) Les recourants allèguent que si les obstétriciens, ainsi qu'ils auraient dû le faire, avaient pris contact à temps avec les anesthésistes, les seconds auraient pu évaluer la situation et préparer une péridurale. Ils en concluent que le choix de l'anesthésie générale ne se justifiait en aucune façon et qu'il constitue ainsi un événement accidentel. b) Dans son rapport supplémentaire du 18 mars 1998, l'expert judiciaire a déclaré que, même s'il n'y avait pas lieu de remettre en question la décision d'effectuer une césarienne en présence d'un état subfébrile maternel et d'une tachycardie foetale à 170, il fallait quand même s'engager dans une discussion quant à la justification d'une césarienne en urgence sous anesthésie générale, compte tenu des risques associés à une telle intervention, tels qu'ils furent exposés dans son rapport du 20 janvier 1998. A son avis, «il aurait bien fallu instaurer une thérapie efficace avant l'induction d'une anesthésie générale pour mieux contrôler l'hypertension et prévenir toute exacerbation». c) Le docteur L.________, lors de l'audition du 25 juin 1998, a expliqué que la décision de ne pas administrer de thérapie antihypertensive spécifique durant l'anesthésie avait été discutée avec le docteur V.________, chef de clinique. Selon l'anesthésiste, la délivrance représentait l'acte le plus adéquat pour mettre fin à l'hypertension. Interpellé sur ce point, l'expert judiciaire, dans sa réponse du 18 juillet 2000, a confirmé cette appréciation, tout en relevant que la délivrance ne pouvait certainement pas dispenser d'une thérapie anti-hypertensive spécifique en cas de persistance de la tension artérielle élevée. d) Dans sa lettre du 5 mai 2000, le juge délégué a posé à l'expert judiciaire la question suivante : «a) Peut-on dire que l'anesthésiste n'a pas respecté les règles de l'art en omettant de prendre des mesures spécifiques contre l'hypertension de la patiente avant de procéder à une anesthésie générale ? b) Si oui, cette omission, au regard des circonstances du cas concret (risque accru d'hémorragie cérébrale), s'écartait-elle considérablement de la pratique courante en médecine et impliquait-elle de ce fait, objectivement, de gros risques pour la patiente ?». e) Dans sa réponse du 18 juillet 2000 (accompagnée d'une explication), le professeur S.________ a constaté ce qui suit : . Les équipes en charge n'ont pas respecté toutes les rè- gles de l'art en omettant une thérapie anti-hypertensive avant de procéder à une césarienne sous anesthésie géné- rale. . Si l'omission d'une telle thérapie anti-hypertensive est associée à un certain risque (quoique restreint) d'une hémorragie cérébrale chez toute patiente pré-éclampti- que, ce risque est d'autant plus important chez une pa- tiente se présentant avec un anévrisme malformatif asymptomatique. . Quant à la pratique courante, je ne dispose pas d'infor- mation solide concernant la fréquence des mesures prises pour diminuer le risque d'hémorragie cérébrale en cas d'une pré-éclampsie. C'est pourquoi il m'est tout à fait impossible de répondre à la question de savoir s'il y avait un écart considérable de la pratique courante en cas d'omission d'une telle thérapie. . D'après le "Report on Confidential Enquiries into Mater- nal Deaths in the United Kingdom 1994-1996", l'établis- sement d'un contrôle efficace de l'hypertension arté- rielle associée à la pré-éclampsie aurait contribué à la réduction de la mortalité maternelle due à l'hémorragie cérébrale. Cela signifie que le standard d'excellence qui inclut la thérapie d'une hypertension ne fait tou- jours pas partie de la pratique courante d'une façon générale. Ainsi, dans le cas présent, l'équipe en charge de la patiente ne s'est pas forcément éloignée de la pratique courante tout en manquant le standard souhaita- ble ("substandard care"). f) Il est ainsi établi que le comportement de l'équipe en charge de l'assurée n'était pas entièrement conforme aux règles de l'art par rapport à ce qu'on pouvait attendre d'un hôpital universitaire en ce qui concerne la thérapie d'une hypertension. En omettant une thérapie anti-hypertensive spécifique durant l'anesthésie, le comportement de l'anesthésiste au moment déterminant, même s'il ne respectait pas le standard souhaitable, ne s'écartait toutefois pas considérablement de la pratique médicale courante et n'était donc pas constitutif d'un événement accidentel, au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus (consid. 2). g) Cela étant, s'agissant de la question de la péridurale, il ressort du dossier (actes 20057/30200) qu'elle s'est bel et bien posée dès 16 h., à la suite de l'apparition de gestose. Le docteur L.________, médecin-anesthésiste, a déclaré lors de l'audition du 25 juin 1998 que lorsqu'il fut avisé, il s'agissait pour lui d'un accouchement par voie basse sous péridurale. A 17 h., la situation fut présentée au professeur B.________, lequel décida d'une césarienne sous narcose en urgence (rapport d'hospitalisation précité, du 17 mars 1987). En effet, les indications de la césarienne - souffrance du premier foetus révélée par le monitorage, état subfébrile de la mère (37,7 degrés), pré-éclampsie et signes d'infection - étaient d'une relative urgence et une anesthésie générale plus rapide à mettre en place dans un tel cas. A partir de ce moment-là, il y avait donc une contre-indication relative pour une péridurale, ainsi que l'a confirmé l'expert judiciaire lors de l'audition du 25 juin 1998.