Citation: K 112/04 16.03.2005 E. 2.4

2.4.1 Mit Änderung der KLV vom 30. November 2004 (AS 2004 5401 ff.), welche am 1. Januar 2005 in Kraft getreten ist (AS 2004 5406), wurde auch Ziffer 6 des Anhanges 1 zur KLV angepasst. Demnach besteht neu für "refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels Laser oder chirurgisch)" zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine "Leistungspflicht ausschliesslich [dann], wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien [sowie] eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit" vorliegen und der Eingriff der "Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte" dient, wobei eine Kostenübernahme in jedem Falle erst nach vorgängiger besonderer Gutsprache des Versicherers und nur mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin in Frage kommt. Gleichzeitig wurden die bisher als Nichtpflichtleistungen unter Ziffer 6 des Anhanges 1 zur KLV aufgeführten Massnahmen zur Myopie-Korrektur (Excimer-Laser-Behandlung und radiäre Keratotomie) gestrichen. 2.4.2 Das BAG führte diesbezüglich in seiner Stellungnahme vom 11. November 2004 unter anderem Folgendes aus: "Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) wird bei der Bezeichnung der Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, von der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK) beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG [und] Art. 37d KVV). Das EDI führt im Anhang 1 der KLV diejenigen Leistungen auf, die von der ELK geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder nicht übernommen werden. In diesem Anhang (Kapitel 6: Ophthalmologie) sind seit dem 1. März 1995 zwei Verfahren zur Myopie-Korrektur, die Excimer-Laser-Behandlung und die radiäre Keratotomie, als nicht leistungspflichtig aufgeführt. An gleicher Stelle ist seit dem 1. Januar 1997 die refraktive Chirurgie zur Behandlung der Anisometropie als leistungspflichtig aufgeführt, wenn diese nicht durch Brillen korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Dabei werden die Methoden nicht näher bezeichnet. Der ELK lag im Jahr 1996 ein Antrag um Kostenübernahme der refraktiven Chirurgie bei dieser Indikation vor. Darin waren die chirurgischen Methoden, die bei dieser sehr seltenen Indikation zum Einsatz gelangen sollten, mit Blick auf die technische Entwicklung nicht näher spezifiziert. Sie sollten auch Laser-Methoden umfassen. Die ELK ist der Argumentation des Antrags gefolgt und hat dem EDI den entsprechenden Eintrag in Anhang 1 KLV in dieser offenen Formulierung (was die Methode betrifft) empfohlen, der per 1. Januar 1997 dann auch erfolgt ist. Die Lasik-Methode ist eine besondere Laser-Methode. Sie [die obligatorische Krankenpflegeversicherung] ist also nach dem Willen der ELK für die Behandlung der Anisometropie leistungspflichtig, wenn diese durch Brillen nicht korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Sie [die Lasik-Methode] erfüllt für diese Indikation [...] unter der heutigen Tarifierung im TARMED die Leistungsvoraussetzungen [der] Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die ELK hat sich nicht dazu geäussert, ob die Lasik-Methode diese Voraussetzungen für die Korrektur der Fehlsichtigkeit ausserhalb dieser Indikation erfüllt. Dies mit Ausnahme der Korrektur der Myopie, da die Lasik-Methode eine Form der Excimer-Laser Behandlung ist, für welche die Leistungspflicht wie erwähnt ausdrücklich verneint wurde. Für diese Indikation stellt die Laser-Methode eine zwar wirksame, aber eindeutig unzweckmässige und unwirtschaftliche Behandlung dar, denn es gibt zweckmässigere und wirtschaftlichere Alternativen, da die Myopie ohne Eingriff mit Brillen oder Kontaktlinsen korrigierbar ist. Die erwähnte Formulierung in Anhang 1 KLV wurde durch Versicherer und Leistungserbringer in der Folge ab und zu unterschiedlich ausgelegt und gab Anlass zu mehreren Beschwerden bei kantonalen Versicherungsgerichten. Aus diesem Grund ist vorgesehen, den entsprechenden Abschnitt in Anhang 1 KLV einschränkender und eindeutiger zu formulieren. [Hinweis auf die am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Anpassungen unter Ziff. 6 Anhang 1 KLV]. Zusammengefasst kann festgehalten werden: Im geltenden Recht ist die Laserbehandlung zur Korrektur von hornhautbedingten Sehstörungen nicht generell von der Leistungspflicht ausgeschlossen, sondern auf die Behandlung der Anisometropie unter ganz bestimmten Voraussetzungen eingeschränkt. Ab 1. Januar 2005 sollen vor einem Eingriff an der Hornhaut zur Korrektur der Anisometropie weitere Voraussetzungen sowie eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers aufgrund der Zustimmung der Vertrauensärztin oder des Vertrauensarztes vorliegen. Die Beurteilung, ob im Einzelfall die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und die Voraussetzungen gemäss Anhang 1 KLV erfüllt sind, wird der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt obliegen." 2.4.3 Laut Vernehmlassung des BAG bestand nach dem Willen der ELK in Bezug auf die LASIK-Methode als besondere Form der Excimer-Laser-Behandlung schon auf Grund der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 des Anhanges 1 KLV eine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur - aber immerhin - dann, wenn diese Massnahme zum Zwecke der Behandlung einer nicht durch Brillenversorgung korrigierbaren Anisometropie angewendet wurde und gleichzeitig eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bestand. Denn bei dieser Indikation erfülle die Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode gemäss heutiger Tarifierung die Leistungsvoraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Wirksam, aber unzweckmässig und unwirtschaftlich sei dieselbe Behandlungsform mittels Excimer-Laser jedoch dann, wenn sie zum Zwecke der Myopie-Korrektur erfolge, weil es hier zweckmässigere und wirtschaftlichere Alternativen (Korrektur der Kurzsichtigkeit durch Brillengläser oder Kontaktlinsen) gebe, weshalb die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur nicht alle Leistungsvoraussetzungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle. 2.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass spätestens mit der Aufnahme des ab 1. Januar 1997 gültigen Eintrages betreffend "Refraktive Chirurgie zur Behandlung der Anisometropie" in den Katalog gemäss Ziffer 6 Anhang 1 KLV gestützt auf die Beurteilung der ELK unter gewissen Voraussetzungen auch in Bezug auf die Excimer-Laser-Behandlung (als besondere Methode einer refraktiven chirurgischen Massnahme) eine Leistungspflicht bestand. Mit Blick auf die seit In-KraftTreten des KVG unverändert geltenden Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (Erw. 2.1 hievor) sowie unter Berücksichtigung der Stellungnahme des BAG vom 11. November 2004 rechtfertigt es sich, die im Vergleich zur aktuellen Umschreibung nicht in einem weitergehenden Umfang zu verstehende Leistungspflicht für eine Excimer-Laser-Behandlung gemäss der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 Anhang 1 KLV im Sinne der von der ELK neu formulierten Präzisierungen zu konkretisieren. Demnach besteht eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf eine nicht dem Zweck einer Myopie-Korrektur dienende Excimer-Laser-Behandlung seit 1. Januar 1997 unter der Herrschaft der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 Anhang 1 KLV nur - aber immerhin - dann, wenn bei einer dauerhaften Kontaktlinsenunverträglichkeit die Indikation einer durch Brillengläser nicht korrigierbaren Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien vorliegt, wobei die Leistungspflicht sich nur auf die Korrektur eines Auges bis auf die durch Brillengläser korrigierbaren Werte beschränkt. Auf die Erfüllung der Erfordernisse einer im Voraus einzuholenden Kostengutsprache des Versicherers und einer vorgängig zu erteilenden ausdrücklichen Bewilligung des Vertrauensarztes ist in denjenigen Fällen zu verzichten, in welchen die Massnahme vor dem 1. Januar 2005 durchgeführt worden ist, sofern die übrigen Voraussetzungen der Leistungspflicht für diese Behandlung erfüllt sind.