Citation: U 13/05 17.05.2005 E. 2.1

2.1.1 Dr. med. F.________, Kreisarzt, wie auch Dr. med. P.________, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, verneinen einen Kausalzusammenhang. Dabei erachten offenbar beide Ärzte das Fehlen einer direkten Traumatisierung der Schulter anlässlich des Unfalles vom 26. Juni 1988 als massgebend. So gibt Dr. med. F.________ am 28. November 2003 an, ein traumatischer Schulterschaden, zurück gehend auf den Unfall vor 15 Jahren, hätte eine wesentlich schwerwiegendere Schulterpathologie zur Folge; die dokumentierten kernspintomographischen Befunde seien altersentsprechend. Er neige deshalb dazu, den Kausalzusammenhang höchstens als möglich, nicht als zumindest wahrscheinlich oder sicher zu beurteilen. Auch Dr. med. P.________ schliesst von einer fehlenden Traumatisierung des Schultergelenks auf ein Fehlen des Kausalzusammenhanges. Er berichtet am 4. Dezember 2003, spezifische Schulter-Beschwerden seien im weiteren Verlauf nach dem Unfall nie erwähnt worden, auch nicht seitens des Orthopäden Dr. B.________, der den Patienten wegen einer OSG-Instabilität links betreut habe. Von einem sicheren Zusammenhang, wie das Dr. med. B.________ am 18. August 2003 ohne neue medizinische Erkenntnisse behaupte, könne keine Rede sein, denn die vorliegenden Röntgenbilder zeigten keine traumatische Läsion, sondern nur leichte altersentsprechende degenerative Veränderungen. In der Beurteilung vom 27. April 2004 führt er aus, nach nochmaligem sorgfältigem Studium der Akten und Röntgenbilder seien weitere Abklärungen nicht nötig. Insbesondere würde eine postoperative Untersuchung keine kausalen Rückschlüsse mehr erlauben. Die erlittene Humerusfraktur (Schaftmitte) sei unbestritten. Diese sei korrekt mit einer Platten-Osteosynthese versorgt worden. Der Verlauf sei komplikationslos gewesen. Am 17. Oktober 1989 sei das Metall entfernt worden; Schulterbeschwerden seien bis 2003 nie geltend gemacht oder behandelt worden trotz voller Arbeitsfähigkeit als Monteur. Auch aus dem Operationsbericht vom 27. November 2003 ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Wie schon im MRI vom 11. Juli 2003 sei an der linken Schulter kein Befund festgestellt worden, der eindeutig nur durch einen Unfall habe entstehen können, speziell keine Ruptur der Rotatorenmanschette. 2.1.2 Demgegenüber führt Dr. med. B.________ im Bericht vom 18. Juni 2003 aus, die Röntgenaufnahmen in Innen- resp. Aussenrotation zeigten Unregelmässigkeiten medial des Tuberkulum majus und einen leichten Hochstand des Humeruskopfes. Das AC-Gelenk sei unauffällig. Eine zusätzlich angefertigte Aufnahme (linkes Schultergelenk ap mit einem Gewicht in der Hand) dokumentiere den Humeruskopf etwas tiefer. Man erkenne eine vermehrte Sklerosierung im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette. Es handle sich mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit um ein subacromiales Impingement bei vorliegender Läsion/Degeneration der Rotatorenmanschette. Auch am 18. August 2003 berichtet Dr. med. B.________, es handle sich bei der Schulterproblematik eindeutig um einen posttraumatischen Zustand. Letzterer sei sicher mit dem Unfallereignis von 1988 in Zusammenhang zu bringen - damals sei ja eine Osteosynthese des Humerus durchgeführt worden. Sodann lässt sich dem Operationsbericht vom 27. November 2003 entnehmen, die erlittene Humerusfraktur links sei in gewisser Rotationsfehlstellung verheilt; wegen eindrücklicher Funktionseinschränkung und bewegungsabhängiger Beschwerden sei die Indikation zur Arthroskopie in OP-Bereitschaft gegeben. Zum Befund während der Arthroskopie wird ausgeführt, eine Unregelmässigkeit an der Unterseite der Rotatorenmanschette könne erkannt, jedoch keine eigentliche Läsion/Retraktion festgestellt werden. Eindrücklich sei jedoch ein ordentlich grosser Knorpeldefekt und eine benachbarte Chondromalazie am Humeruskopf. Im Austrittsbericht vom 9. Dezember 2003 gibt Dr. med. B.________ an, einerseits wegen der vorbestehenden frozen shoulder und andererseits wegen der doch intraoperativ zusätzlich festgestellten posttraumatischen/operativen Fehlstellung des linken Schultergelenks habe auch die passive Beweglichkeit trotz intensiver Physiotherapie Mühe gemacht. Schliesslich bemerkt er in seinem Schreiben an den Rechtsvertreter des Versicherten vom 21. Juni 2004, die im Schultergelenk intraoperativ vorgefundene Situation (atypische, aspektmässig sekundäre/unfallbedingte Omarthrose) sei denn auch der Grund gewesen, weshalb seines Erachtens ein Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall offensichtlich war. 2.2 Dr. med. B.________ führt zur Bejahung der Kausalität nicht an, es sei eine direkte Traumatisierung des Schultergelenks erfolgt. Insofern ist es unergiebig, wenn die Vorinstanz zur Verneinung der Kausalität unter anderem angegeben hat, es sei nicht aktenkundig, dass damals beim Autounfall der Humeruskopf verletzt oder tangiert worden sei. Anders als für die SUVA-Ärzte scheint für Dr. med. B.________ im Vordergrund zu stehen, dass die Schulterbeschwerden eine Folge der Osteosynthese und damit eine indirekte Unfallfolge darstellen, ohne dass er indes ausführen würde, worin genau der Zusammenhang der durchgeführten Osteosynthese bzw. ihrem Heilungsverlauf mit den nun erhobenen Befunden besteht oder welchen negativen Einfluss die Humerusfraktur und die entsprechende Osteosynthese auf das Schultergelenk gehabt haben. Dass ein Zusammenhang zwischen der Osteosynthese, nach welcher im Übrigen unplanmässig eine an sich zu entfernende Schraube im Knochen belassen werden musste, und den Schulterbeschwerden besteht, sei es auf Grund der Rotationsfehlstellung, in welcher der Arm gemäss den intraoperativen Festellungen des Dr. med. B.________ verheilt ist, oder durch eine sonstige Fehlbelastung des Armes, ist unter Berücksichtigung, dass gerade bei Fehlbelastungen die Symptome im Sinne indirekter Unfallfolgen erst später auftreten, durchaus nachvollziehbar, auch wenn es sich dabei, wie die Vorinstanz betont, um eine Humerusschaftfraktur gehandelt hat. Ob allerdings ein solcher Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich ist, ist auf Grund der medizinischen Unterlagen nicht ausgewiesen, zumal die SUVA-Ärzte einen solchen überhaupt nicht in Betracht gezogen und sich entsprechend nicht geäussert haben. Es lässt sich deshalb auf Grund der Akten nicht in zuverlässiger Weise beurteilen, ob und wie genau sich die Osteosynthese und die nachfolgende Heilung des operierten Armes auf die Schulter und deren Beweglichkeit ausgewirkt haben bzw. ob ein Einfluss dieser Faktoren auf die Schulterbeschwerden als wahrscheinlich oder nur möglich zu betrachten ist. Unter diesen Umständen genügt es nicht, wenn die Vorinstanz die Kausalität mit Verweis auf die Beurteilungen der SUVA-Ärzte verneint, ohne die von Dr. med. B.________ aufgeworfenen Zusammenhangsfragen zu beantworten, und sich mit der Feststellung begnügt, eine geltend gemachte Entwicklung der Schulterbeschwerden durch eine Rotationsfehlstellung sei durch keine medizinischen Unterlagen dokumentiert und zudem sei offen, ob die vorgebrachte Rotationsfehlstellung nicht im Zusammenhang mit einer degenerativen Entwicklung bei langjähriger, die Schultern offenkundig belastender Montagetätigkeit stehe. Abgesehen davon, dass für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich ist, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen), gilt auch im Rahmen der Kausalitätsprüfung bei einem Rückfall die Offizialmaxime (vgl. Erw. 1), weshalb vorliegend Anlass zu weiteren Abklärungen in medizinischer Hinsicht zur Beantwortung der offenen Fragen besteht. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie durch Einholung eines gutachterlichen Berichts im Rahmen einer versicherungsexternen Beurteilung der Kausalitätsfrage (vgl. BGE 122 V 162 f. Erw. 1d; unveröffentlichtes Urteil M. vom 24. Juli 1998, U 53/98) ergänzende Abklärungen vornehme, insbesondere hinsichtlich des Zusammenhangs der Osteosynthese und der sich im Verlauf offenbar ergebenen Rotationsfehlstellung mit den erhobenen Befunden, wobei auch die Frage zu erörtern sein wird, ob und gegebenenfalls inwiefern der Zeitablauf seit dem Unfall für die Wahrscheinlichkeitsbeurteilung von Bedeutung ist und inwieweit degenerative Veränderungen bei langjähriger Montagetätigkeit eine Rolle spielen, dies aber unter Berücksichtigung, dass es sich beim betroffenen linken Arm vermutlich um den adominanten handelt, nachdem in den Akten nichts anderes vermerkt ist. Gestützt hierauf wird die SUVA über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfügen.