Citation: U 194/00 15.03.2001 E. 3

3.- a) Comme les motifs que font valoir S.________ et la CMBB à l'appui de leurs conclusions respectives se recoupent largement, il se justifie de les examiner simultanément. Ainsi, les recourants soutiennent-ils pour l'essentiel, en s'appuyant sur l'appréciation des docteurs D.________, C.________ et A.________, que les problèmes de santé dont souffre l'assuré sont dus, au degré de la vraisemblance prépondérante, à l'accident du 14 juillet 1997. Ils écartent l'opinion divergente du docteur B.________ parce que celui-ci a fondé ses conclusions sur la seule base du dossier, sans avoir personnellement examiné l'assuré. Du moment que l'appréciation du docteur B.________ repose sur un examen approfondi des nombreuses pièces médicales au dossier, la CNA soutient qu'on ne saurait douter de la «fiabilité» de cette appréciation, si bien que l'existence d'un lien de causalité entre l'accident et les troubles présentés par l'assuré doit être niée. b) En premier lieu, il convient de relever que, contrairement à ce que laissent entendre les recourants, les appréciations des docteurs C.________, A.________ et D.________ ne sont guère superposables. En effet, alors que le dernier nommé met principalement les douleurs de l'assuré et l'incapacité de travail qui en découle sur le compte des lésions du ligament triangulaire du carpe, ses deux confrères considèrent au contraire que la symptomatologie douloureuse trouve son origine dans l'algodystrophie apparue peu de temps après l'accident. Cette dernière opinion ne résiste pas aux objections soulevées par le docteur B.________ dans sa seconde prise de position. Comme le relève ce médecin, l'algodystrophie s'est en effet, selon les constatations médicales au dossier, rapidement résorbée à la suite du traitement par gouttes nasales Miacalcic. Ainsi, dans un rapport du 11 novembre 1997 le docteur M.________ relevait-il déjà que cette affection était «au décours», tandis que dans leur rapport de sortie du 26 février 1998, les médecins de Y.________ ont constaté qu'«en ce qui concerne l'algodystrophie ancienne, il n'existe aujourd'hui que des signes discrets d'un stade tardif». Enfin, dans son expertise du 28 juillet 1998, le docteur D.________ notait également que cette «maladie était dans une phase pratiquement inactive», si bien qu'elle ne pouvait «être responsable des douleurs telles que décrites par le patient» (rapport p. 7). L'opinion, au demeurant peu étayée, des docteurs C.________ et A.________ ne saurait donc être suivie, d'autant que ces médecins n'ont, semble-t-il, pas eu connaissance de toutes les pièces médicales au dossier. On ne comprendrait sinon pas pourquoi ils n'ont pas soufflé mot de l'appréciation du docteur B.________, se bornant à évoquer celle du docteur D.________. c) Cela étant, il faut maintenant confronter les points de vue respectifs des deux médecins prénommés. aa) Les éléments qui ont conduit le docteur D.________ à mettre l'accident assuré en relation de causalité avec la lésion du ligament triangulaire du carpe sont de plusieurs ordres. D'une part, ce médecin retient qu'«au moment de l'écrasement (de la main), le patient, par un mouvement de retrait, a effectué une torsion en pro-supination du poignet, geste propre à déchirer cette structure fibro-cartilagineuse». D'autre part, il estime qu'au regard de la morphologie de la déchirure, en particulier de sa largeur, celle-ci est plutôt d'ordre traumatique que dégénérative, ce que tendrait aussi à démontrer le fait que «la fuite de liquide à l'arthrographie est tout à fait claire et abondante et n'a rien de commun avec une fuite d'origine dégénérative, plus ténue et plus difficile à mettre en évidence». Enfin, il relève que l'assuré est d'un âge moyen et que les signes dégénératifs révélés par les radiographies sont «absolument mineurs», ce qui corroborerait également, à la lumière de la littérature médicale, la thèse d'une lésion d'origine traumatique. bb) Cette thèse est réfutée par le docteur B.________ qui conteste en premier lieu le déroulement de l'accident tel que pris en compte par son confrère. Car, à ses yeux, «une personne sur le point de subir une compression massive de la phalange proximale de son pouce jusqu'à la fracture de celle-ci ne veut ou ne peut pas retirer ou retourner activement sa main pour échapper aux douleurs extrêmement violentes (...), mais est au contraire comme paralysée». Il ajoute, en renvoyant à des études réalisées à l'étranger, que même si l'accident s'était déroulé conformément à la description qu'en a faite le docteur D.________, cela ne changerait rien, car «d'un point de vue biomécanique, tant les mouvements de retournement de la main (pro-/supination) qu'une traction transversales sont inaptes à causer une déchirure du LT (ligament triangulaire du carpe)». Il fait également remarquer que les différents médecins ayant examiné l'assuré - notamment à Y.________ - n'ont pas fait état de douleurs particulières dans la région de l'articulation cubito-carpale du poignet, comme cela aurait dû être le cas si celle-ci avait subi un traumatisme. Enfin, se référant lui aussi à la littérature scientifique et à des études menées à l'étranger, il affirme qu'il n'est tout simplement pas possible, en l'état des connaissances médicales, et même sur la base d'un examen arthrographique, de dire si l'atteinte ligamentaire au poignet que présente l'assuré est d'origine dégénérative ou traumatique. cc) Au vu des éléments au dossier, on ne peut exclure que l'accident se soit effectivement déroulé comme l'a décrit le docteur D.________, à savoir que l'assuré aurait effectué un brusque mouvement de retrait après qu'il a eu sa main droite écrasée par le bloc de béton qu'il s'appliquait à déposer. Car, contrairement à l'avis du docteur B.________, il ne s'agit là ni d'une version de l'accident dont on pourrait douter de la réalité parce qu'elle serait nouvelle (cf. les déclarations de l'assuré transcrites dans le rapport du 11 novembre 1997 du docteur M.________, p. 1), ni d'une version qui apparaîtrait invraisemblable pour d'autres raisons encore, celles mises en avant par le docteur B.________ ayant, à cet égard, plus le caractère de conjectures que de faits concluants. D'ailleurs si, suivant les termes de ce dernier, l'assuré était vraiment resté comme «paralysé» après que sa main droite a été prise sous le bloc de béton, le dossier ne manquerait pas de contenir des précisions sur la manière dont cette main aurait ensuite finalement été dégagée. dd) Il reste que les conclusions du docteur D.________ ne convainquent pas pour un autre motif. Dans son analyse de la question de la causalité naturelle, ce médecin distingue trois niveaux : premièrement, le lien de causalité entre l'accident et les lésions constatées, deuxièmement celui entre les lésions et les symptômes (les douleurs) et, troisièmement, celui entre les symptômes et l'incapacité de travail. On ne peut certes exclure, sans autre examen, la pertinence du premier niveau de causalité : purement technique, la controverse qui divise les docteurs D.________ et B.________ sur la possibilité même d'établir l'existence d'une relation de causalité entre l'accident et les lésions ligamentaires constatées ne pourrait être levée qu'au moyen d'une surexpertise, car le point de vue de chacun des experts est étayé par de nombreuses références scientifiques dont il n'appartient pas au juge d'apprécier la valeur. En revanche, il en va différemment en ce qui concerne la question relative à l'existence d'un lien de causalité entre les lésions constatées et les douleurs de l'assuré (soit le deuxième niveau de causalité). A ce propos, le docteur D.________ constate que «l'irradiation de la symptomatologie algique le long de l'avant-bras, du bras, et même de l'épaule ne peut être attribuée à l'algodystrophie et encore moins à la lésion du LT (ligament triangulaire du carpe)». Il en infère «qu'il y a donc un problème dans l'établissement du lien de causalité entre les lésions et les symptômes» (rapport p. 7). Etant seulement possible, l'existence de ce lien de causalité ne saurait par conséquent être retenue, au degré de la vraisemblance prépondérante (cf. ATF 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références). Or, si l'assuré ne peut plus utiliser son bras droit, c'est non pas en raison des lésions comme telles, dont les médecins s'accordent à dire qu'elles sont, indépendamment de leur imputabilité à l'accident, mineures, mais en raison de la symptomatologie douloureuse qui s'est développée à la suite de l'accident. Dans cette mesure, les recourants ne peuvent fonder leurs prétentions sur les conclusions du docteur D.________. Au demeurant, on relèvera que celles-ci sont contradictoires : en effet, après avoir mis en lumière l'incertitude qui entoure l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et les douleurs de l'assuré, le docteur D.________ conclut, de manière tout à fait surprenante, que «le tout premier élément responsable de l'incapacité de travail actuelle est certainement l'accident si l'on tient compte qu'il existe un lien de causalité clair (sic) entre les lésions et les symptômes, ce qui a été largement discuté plus haut» (rapport, p. 9). Il n'est également pas possible de suivre ces conclusions, car elles reposent sur le postulat que la symptomatologie douloureuse n'a d'autre cause que l'accident, au motif notamment que l'assuré «n'est pas dépressif et que, s'il souffre d'une incapacité de l'adaptation, il ne s'agit pas d'une dépression stricto sensu» (eod. loc.). Or le docteur W.________, psychiatre qui traite l'assuré depuis le mois de juin 1998, a posé le diagnostic de trouble dépressif récurrent sévère d'étiologie réactionnelle (rapport du 17 août 1999). ee) Dans ces conditions, il faut donner la préférence aux conclusions du docteur B.________, qui sont sérieusement motivées et reposent en outre, conformément à ce qu'exige la jurisprudence, sur une étude attentive et fouillée du dossier (cf. ATF 125 V 353 sv. consid. 3b/ee).