Citation: P 3/02 13.07.2005 E. 5.2

5.2.1 Art. 8 Abs. 3 zweiter Satz ELKV stützt sich auf Art. 3d Abs. 4 erster Satz ELG (und Art. 19 Abs. 1 lit. a ELV). Diese Gesetzesbestimmung gibt dem Bundesrat die Kompetenz, die ausgewiesenen Kosten u.a. für Zahnarzt zu bezeichnen, welche pro Jahr zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergütet werden können. Durch die offene Formulierung wird dem Verordnungsgeber ein weiter Spielraum der Gestaltungsfreiheit eingeräumt. Nach dem Wortlaut ermächtigt indessen die Delegationsnorm des Art. 3d Abs. 4 ELG den Bundesrat resp. Art. 19 Abs. 1 ELV das Departement in erster Linie zum Erlass materieller Vorschriften, insbesondere welche Behandlungen durch den Zahnarzt vergütungsfähig sind. Dabei ist von einer weiten Begriffsbestimmung auszugehen. Auch zahnärztliche Massnahmen, welche der Behandlung einer Allgemeinerkrankung dienen, fallen darunter und sind zu vergüten, sofern und soweit sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sind (BGE 130 V 185). Dieses Erfordernis wird in Art. 8 Abs. 1 ELKV ausdrücklich erwähnt. Dem Art und Umfang der Vergütung einer Zahnbehandlung bestimmenden und begrenzenden Gebot der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistung ist indes materiell sogar Gesetzesrang zuzuerkennen (vgl. auch Art. 32 Abs. 1 KVG). Mit der Regelung, die Kosten von zwar einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen, aber ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführten Zahnbehandlungen lediglich in der Höhe von 3000 Franken zu übernehmen, werden nicht eigentlich Kosten für den Zahnarzt bezeichnet, wie Art. 3d Abs. 4 ELG vorschreibt. Vielmehr wird bei einem bestimmten Verhalten der Vergütungsanspruch beschränkt. Dies läuft im Ergebnis auf eine Herabsetzung der in Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG genannten Höchstbeträge hinaus, welche pro Jahr zusätzlich zu jährlichen Ergänzungsleistung für Krankheits- und Behinderungskosten vergütet werden können. Hiefür findet sich im Gesetz keine genügende Grundlage. 5.2.2 Nach der formellgesetzlichen ratio legis sollen den EL-Bezügern einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet werden. Diesem Zweck dient Art. 8 Abs. 3 zweiter Satz ELKV, indem Beweisschwierigkeiten, wie sie bei nachträglichen Abklärungen häufig auftreten, vermieden werden sollen. Das Erfordernis, bei voraussichtlich höheren Kosten als 3000 Franken einen Kostenvoranschlag einzureichen, will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Erfordernissen entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Es sei, so das Departement in seinen Erläuterungen zu Art. 6 Abs. 3 aELKV, welche auch für Art. 8 Abs. 3 ELKV Gültigkeit haben (AHI 1998 S. 74), für die Beteiligten auch nicht angenehm, wenn die EL die entstandenen Kosten nicht vergüte. Müsse der Behandlungsplan auf Grund der (mit dem Kostenvoranschlag einzureichenden) Unterlagen redimensioniert werden, könne dies in einem Zeitpunkt gemacht werden, wo noch nicht erhebliche, allenfalls nicht gedeckte Kosten entstanden seien. Es gelte auch zu verhindern, dass diejenige Person, die einen Kostenvoranschlag eingereicht habe, schlechter gestellt sei als diejenige, die nicht in der Weise vorgegangen sei (vgl. AHI 1996 S. 67 f.). Die im Interesse der Berechtigten liegende Absicht des Verordnungsgebers, sie davor zu schützen, nicht später mit durch die EL nicht voll gedeckten Kosten konfrontiert zu werden, wird dort vereitelt und letztlich in ihr Gegenteil verkehrt, wo auch ohne genehmigten Kostenvoranschlag der rechtsgenügliche Nachweis der Einfachheit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Zahnbehandlung möglich ist. In diesen Fällen schiesst die Beschränkung der Kostenvergütung auf 3000 Franken über das Ziel hinaus. Art. 8 Abs. 3 zweiter Satz ELKV bekommt insoweit den Charakter einer Sanktion, welche gesetzlich nicht vorgesehen ist. 5.2.3 Die Ergänzungsleistungen bezwecken die angemessene Deckung des Existenzbedarfs bedürftiger Rentner der Alters- und Hinterlassenen- sowie der Invalidenversicherung (Art. 112 Abs. 2 lit. b BV in Verbindung mit Art. 196 Ziff. 10 BV; BGE 130 V 188 Erw. 4.3.3, 122 V 24 Erw. 5a, 115 V 353 Erw. 5c; ZAK 1992 S. 326 Erw. 1b). Gemessen an dieser Zielsetzung wäre es unverhältnismässig, wenn an die regelmässig nicht wissentlich und willentlich unterlassene Einreichung eines Kostenvoranschlages ohne weiteres die teilweise anspruchsvernichtende Rechtsfolge der Beschränkung der Kostenvergütung auf 3000 Franken geknüpft würde (vgl. BGE 125 V 193). Abgesehen davon erscheint es widersprüchlich, den EL-Bezüger oder die EL-Bezügerin bis zum Betrag von 3000 Franken zum Beweis der in Bezug auf das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Zahnbehandlung erheblichen Tatsachen zuzulassen, darüber hinaus jedoch den Beweis abzuschneiden. Denn diese Erfordernisse müssen für jegliche Kostenvergütung erfüllt sein, auch dort, wo sie sich auf weniger als 3000 Franken beläuft. Insoweit sind die EL-Durchführungsstellen nicht von einer nachträglichen Prüfung (ex post) der erwähnten Leistungsvoraussetzungen enthoben. 5.2.4 Schliesslich ist zu beachten, dass die gesetzliche Ordnung der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen der 3. EL-Revision gemäss Bundesgesetz vom 20. Juni 1997 geändert worden ist. Unter altem Recht wurden diese Kosten lediglich im Rahmen der verfügbaren Quote vergütet (vgl. Art. 6 Abs. 1 aELKV), und zwar entweder gesondert oder als Auslagenkosten bei der Festsetzung der laufenden Ergänzungsleistung (BGE 118 V 30 Erw. 3a und 33 f. Erw. 5a und b sowie ZAK 1988 S. 41 Erw. 1a). Die massliche Schranke war u.a. von der Höhe der laufenden Leistungen des oder der Berechtigten abhängig mit der Folge, dass gleich hohe ausgewiesene Krankheits- und/oder Behinderungskosten in einem Falle voll, im andern Falle aber nur teilweise gedeckt werden konnten (BBl 1997 I 1208 f. sowie Erwin Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV [Supplement], Zürich 2000, S. 36). Dass neu die tatsächlichen ausgewiesenen Kosten allein für die Bemessung des Vergütungsanspruchs im Rahmen der gesetzlichen Schranken (Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG) bestimmend sind, bedeutet nicht bloss eine Gleichstellung der Bezüger von Ergänzungsleistungen. Vielmehr wird damit einem allgemeinen Grundprinzip der EL nachgelebt, wonach die effektiven Einnahmen und Ausgaben für die Höhe der Leistungen massgebend sind (BGE 122 V 24 Erw. 5a, ZAK 1992 S. 326 Erw. 1b). Mit diesen gesetzgeberischen Zielsetzungen ist kaum vereinbar, die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen einzig deshalb nicht voll zu vergüten, weil der oder die Berechtigte die Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchführen liess. 5.3 Aufgrund des Vorstehenden ist, entgegen der zu stark im Wortlaut verhafteten Interpretation des Bundesamtes, im Rahmen gesetzeskonformer Auslegung dem Erfordernis eines genehmigten Kostenvoranschlages nach Art. 8 Abs. 3 ELKV die Bedeutung einer Ordnungsvorschrift und nicht eines anspruchsbeschränkenden Tatbestandsmerkmals beizumessen. Wird erst nach bereits durchgeführter Zahnbehandlung um Kostenvergütung ersucht, ist von der widerlegbaren Vermutung auszugehen, eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Massnahme hätte nicht mehr als 3000 Franken gekostet. Dem EL-Bezüger oder der EL-Bezügerin steht der Beweis des Gegenteils offen. Sie können die Vermutung durch den fachärztlichen Nachweis umstossen, dass die fragliche Behandlung tatsächlich einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war. Insofern trifft sie auch eine Beweisführungslast. In der Regel wird erforderlich sein, dass die Situation vor dem Eingriff schriftlich (allenfalls mittels Fotos, Röntgenaufnahmen usw.) ausreichend dokumentiert ist, so dass dem EL-Vertrauensarzt eine schlüssige Beurteilung ermöglicht wird. Diese Auslegung führt nicht zu einer Benachteiligung derjenigen Personen, die einen Kostenvoranschlag eingereicht haben, gegenüber jenen, die nicht in der Weise vorgegangen sind (vgl. Erw. 5.2.2). Hiefür sorgt, dass Beweislosigkeit in Bezug auf die für die Tatbestandsmerkmale der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Zahnbehandlung erheblichen Tatsachen sich zu Ungunsten des EL-Bezügers oder der EL-Bezügerin auswirkt (BGE 125 V 195 Erw. 2 in fine, 117 V 264 Erw. 3b), worauf das kantonale Gericht zutreffend hinweist. 5.4 Zusammenfassend kann bei Durchführung einer Zahnbehandlung ohne vorgängig eingereichten und genehmigten Kostenvoranschlag der Vergütungsanspruch nicht ohne weiteres auf maximal 3000 Franken beschränkt werden. Erbringt der EL-Bezüger oder die EL-Bezügerin den Beweis der für das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen des gesetzlichen Anspruches durch die Ergänzungsleistung zu übernehmen. In Bezug auf die vorliegend zur Diskussion stehende zahnärztliche Behandlung im Zeitraum November 1999 bis Januar 2000 kann aufgrund der Aussagen des Vertrauensarztes der EL-Durchführungsstelle und des Bundesamtes dieser Nachweis als erbracht gelten. Die Kosten hiefür sind daher im Rahmen der Ergänzungsleistung voll zu vergüten.