Citation: U 420/05 31.08.2006 E. A

A.a B.________, geboren 1974, verunfallte am 29. Januar 1991 beim Schlitteln und zog sich laut Bericht der Klinik X.________ vom 5. Juli 1991 ein wahrscheinlich direktes Trauma der Halswirbelsäule (HWS) sowie eine Kieferquetschung rechts zu. Die Klinikärzte stellten ein zerviko-radikuläres Reizsyndrom C8 mit am ehesten weichteilbedingten Schmerzen und - ausser einer leichten Hypästhesie - ohne neurologische Ausfälle fest. Die Behandlung wurde von der Krankenversicherung übernommen. Nach Abschluss des zehnten Schuljahres im Juli 1991 trat B.________ am 5. August 1991 beim Spital Y.________ eine Praktikumsstelle an mit dem Ziel, anschliessend eine Ausbildung zur Krankenschwester anzutreten. Während des Praktikums kam es am 10. Oktober 1991 zu verstärkten Nacken-, Kopf- und Rückenschmerzen, nachdem B.________ eine stürzende Patientin hatte halten müssen. Ab dem 4. November 1991 bestand wieder volle Arbeitsfähigkeit. Auf den 1. Juni 1992 brach B.________ das Praktikum nach den Angaben des Arbeitgebers aus gesundheitlichen Gründen ab. Nach wiederholten eingehenden Untersuchungen gelangten die Ärzte der Klinik X.________ zum Schluss, die geklagten Schmerzen seien neurologisch nicht erklärbar und es bestehe eine eindeutige Tendenz zu einem generalisierten Schmerzsyndrom, was differentialdiagnostisch an eine generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie) denken lasse (Bericht vom 12. Juni 1992). Im Hinblick auf das neue Berufsziel einer Technischen Operationsassistentin (TOA) absolvierte B.________ vom 1. September bis 30. November 1992 ein Praktikum im Spital Z.________. Im April 1993 begann sie in T.________ die Ausbildung, welche sie wegen einer im Juni 1993 aufgetretenen Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) aufgeben musste. Ab dem 2. August 1993 arbeitete sie im Rahmen einer bis 31. März 1994 befristeten Anstellung als Schwesternhilfe bei der Klinik F.________, in der Absicht, im April 1994 mit der Ausbildung zur TOA neu zu beginnen. Am 20. März 1994 wurde B.________ als Beifahrerin Opfer eines Verkehrsunfalls, als der von ihrem Lebenspartner gesteuerte Personenwagen mit einem entgegenkommenden Fahrzeug kollidierte, dessen alkoholisierter Lenker in einer Rechtskurve die Herrschaft über seinen Wagen verloren hatte und auf die Gegenfahrbahn geraten war. Wegen Kopf- und Nackenschmerzen suchte sie am folgenden Tag Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, auf, welcher ein Rezidiv des HWS-Schleudertraumas von 1991 sowie eine Kontusion der BWS und LWS bei vorbestandener Diskushernie L5/S1 feststellte und eine Behandlung mit Physiotherapie sowie Schmerzmitteln anordnete. Vom 23. Juni bis 8. Juli 1994 war B.________ in der Rheumaklinik H._________ hospitalisiert, wo ein zerviko-zephales und zerviko-brachiales Schmerzsyndrom bei zerviko-thorakaler Fehlhaltung sowie eine generalisierte Bandlaxität diagnostiziert wurde und ausser einer leichten muskulären Dysbalance und einer fraglichen Blockierung im rechten Kopfgelenk keine wesentlichen objektiven Befunde festgestellt werden konnten. Auf Unfallmeldung der Klinik F.________ vom 13. Juni 1994 kam die Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich), bei welcher B.________ für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen gemäss UVG versichert war, für die Heilbehandlungskosten auf und richtete Taggeld aus. Nachdem eine MRI-Untersuchung in der Klinik N.________ vom 6. Juli 1994 keine erheblichen Befunde ergeben und Dr. med. K.________ am 8. August 1994 über einen schleppenden Heilungsverlauf berichtet hatte, beauftragte die Zürich PD Dr. med. L.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, mit einem Gutachten. Bei der Untersuchung klagte die Versicherte über eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, dauernde Kopfschmerzen, massive Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie rasche Ermüdbarkeit. Der Gutachter fand nebst Haut- und Weichteilvernarbungen nach HWS-Distorsion mit Schlittenkufen-Verletzung 1991 und einer Belastungseinschränkung der LWS nach Diskushernie L5/S1 1993 eine segmentär kyphosierende, ligamentäre Läsion C3-5 nach HWS-Distorsion 1994 mit schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit der HWS sowie eine eingeschränkte mnestisch-visuell-akustische Belastungsfähigkeit bei Status nach HWS-Kontusion 1994, teilweise vorbestehend nach HWS-Distorsion mit leichter Hirnerschütterung 1991. Eine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität (Status quo ante oder sine) erachtete er frühestens in zwei bis drei Jahren nach dem Unfall als möglich. Im Auftrag des beteiligten Haftpflichtversicherers (Winterthur-Versicherungen) erstatteten Dipl. Ing. U.________ am 30. Mai 1995 ein verkehrstechnisches Gutachten und Prof. Dr. med. W.________, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, am 22. Januar 1996 eine biomechanische Beurteilung. In einer Stellungnahme vom 24. Mai 1996 gelangte der beratende Arzt der Zürich, Prof. Dr. med. R.________, zum Schluss, der Endzustand sei noch nicht erreicht und es sei eine neurologische Begutachtung angezeigt, wobei auch die Frage einer posttraumatischen Anpassungsstörung abzuklären sei. Vom 28. Januar bis 6. März 1997 hielt sich die Versicherte in der Rehaklinik O.________ auf, wo u.a. eine leichte traumatische Hirnschädigung, neuropsychologische Funktionsstörungen sowie eine posttraumatische Anpassungsstörung festgestellt wurden. Am 28. August und 4. Oktober 1997 wurde die Versicherte von PD Dr. med. I.________ augenärztlich untersucht (Bericht vom 10. November 1997). Nachdem der behandelnde Arzt Dr. med. J.________, Facharzt FMH für Physikalische Medizin, spez. Rheumatologie, am 16. Dezember 1998 berichtet hatte, der Status quo ante sei erreicht und es sei mit keiner Besserung mehr zu rechnen, holte die Zürich bei Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, ein Gutachten ein, welches am 5. September 1999 erstattet wurde. Des Weiteren beauftragte sie Dr. phil. G.________ mit einer neuropsychologischen Untersuchung (Bericht vom 29. September 1999). Schliesslich betraute sie Prof. Dr. med. M.________, Facharzt für Neurologie, mit einem Gutachten. In der am 23. Februar 2000 erstatteten Expertise gelangte der Gutachter zum Schluss, der Unfall vom 29. Januar 1991 habe zu keinen Dauerfolgen geführt und es sei diesbezüglich spätestens im Frühsommer 1993 der Status quo ante erreicht gewesen. Der zweite Unfall vom 20. März 1994 sei nicht geeignet gewesen, eine im heutigen Zeitpunkt nennenswerte Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes sowie der körperlichen oder psychischen Leistungsfähigkeit zu verursachen. Zwar sei es wohl denkbar und in einem gewissen Grade sogar wahrscheinlich, dass noch geringfügige Restbeschwerden vorhanden seien. Diese dürften jedoch nicht geeignet sein, eine wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit zu bewirken. Eine weitere Behandlung sei nicht erforderlich. Am 24. Oktober 2000 erliess die Zürich eine Verfügung, mit der sie die Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) per Ende Dezember 2000 einstellte und der Versicherten eine Integritätsentschädigung für einen Integritätsschaden von 7,5 % zusprach. Auf die dagegen erhobene Einsprache veranlasste sie eine interdisziplinäre Abklärung im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB). In dem auf orthopädischen, neurologischen, rheumatologischen, psychiatrischen sowie neuropsychologischen Untersuchungen beruhenden Bericht vom 13. Dezember 2001 gelangten die Gutachter zum Schluss, in somatischer Hinsicht bestehe ein zerviko-zephales Syndrom, welches nur möglicherweise in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. März 1994 stehe. Dieser sei Auslöser (oder richtunggebender Verschlimmerer) einer psychosomatischen Entwicklung gewesen, welche sekundär zu einem Medikamentenabusus geführt habe. Auf somatischer Ebene liessen sich heute keine Unfallfolgen mehr nachweisen. In einer Stellungnahme vom 20. Dezember 2001 äusserte sich Dr. med. J.________ zur Frage nach einem Medikamentenabusus. Am 7. Februar 2002 nahm die Versicherte zum Gutachten des ZMB Stellung und reichte am 12. Februar 2002 ein beim Neurologen Dr. med. D.________ in Auftrag gegebenes Privatgutachten vom 17. November 2001 ein. Darin wird ein Kausalzusammenhang der bestehenden Beschwerden vorab mit dem Unfall von 1994 und sekundär mit demjenigen von 1991 bejaht und die Arbeitsunfähigkeit auf 60 %-70 % geschätzt. Mit Einspracheentscheid vom 18. März 2002 hob die Zürich die Verfügung vom 24. Oktober 2000 auf und wies die Sache an die zuständige Regionaldirektion zurück, damit sie im Lichte des ZMB-Gutachtens zur bisher nicht beurteilten Frage des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs Stellung nehme. Am 10. Juli 2002 erliess die Zürich eine neue Verfügung, mit der sie weitere Leistungen mit der Begründung verweigerte, bezüglich der somatischen Befunde sei der Status quo ante längst erreicht und die psychischen/psychosomatischen Beeinträchtigungen seien nicht adäquat unfallkausal. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 1. November 2002 fest. A.b Am 10. Mai 1994 hatte sich B.________ auch zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung angemeldet. Eine mit Verfügung vom 8. November 1994 übernommene Umschulung zur kaufmännischen Angestellten (im medizinischen Bereich) brach sie nach kurzer Zeit ab. Ab dem 24. April 1996 verrichtete sie bei einem Pensum von 20 % Büroarbeiten im väterlichen Geschäft. Mit Verfügung vom 5. Juli 1996 sprach ihr die IV-Stelle des Kantons St. Gallen mit Wirkung ab 1. März 1995 eine ganze Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % zu. Nach revisionsweisen Überprüfungen wurde der Anspruch auf die ganze Rente mit Mitteilungen vom 21. Oktober 1996, 17. April 1998 und 21. September 2001 unter Annahme eines Invaliditätsgrades von 80 % bestätigt. Auf den 1. Dezember 2005 wurde der Anspruch bei einem Invaliditätsgrad von 52 % auf eine halbe Rente herabgesetzt, nachdem die Versicherte am 1. Juli 2005 eine Tätigkeit als Sekretärin mit einem Arbeitspensum von 50 % aufgenommen hatte.