Citation: U 197/99 24.09.2001 E. 5

5.- a) Bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule, wie es die Beschwerdegegnerin erlitten hat, kann die Leistungspflicht der Unfallversicherung unter Umständen aber auch ohne organisch direkt nachweisbare Schädigung gegeben sein. Dies ist darauf zurückzuführen, dass nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung bei solchen Verletzungen auch ohne klar ausgewiesene pathologische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten können (BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa mit Hinweisen). Der Umstand, dass die nach einem Schleudertrauma häufig beobachteten und deshalb von der Rechtsprechung als typisch bezeichneten Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression oder Wesensveränderung (BGE 117 V 360 Erw. 4b) in manchen Fällen mit den heute verwendeten bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht objektivierbar sind, darf nicht dazu verleiten, sie als rein "subjektive" Beschwerden zu qualifizieren und damit deren Relevanz für die Unfallversicherung in Abrede zu stellen. Gemäss fachärztlichen Publikationen bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu Mikroverletzungen führt, welche für das erwähnte typische Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlich oder zumindest im Sinne einer Teilursache mit verantwortlich sind. Ein Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule kann demnach in der charakteristischen Erscheinungsform einer Häufung typischer Beschwerden eine Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit verursachen, auch wenn die festgestellten Störungen organisch nicht nachweisbar sind (BGE 117 V 363 f. Erw. 5d/aa mit Hinweisen). Davon ist denn auch die Vorinstanz ausgegangen, indem sie die Kausalitätsfrage nach der in BGE 117 V 359 dargelegten Methode geprüft und sowohl bezüglich des natürlichen als auch bezüglich des adäquaten Zusammenhangs bejaht hat. b) Zumindest teilweise gehören die von der Beschwerdegegnerin nach dem Unfall vom 20. Februar 1990 geklagten Störungen zu den typischen Symptomen, welche nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftreten können. Was den vorliegend zunächst interessierenden Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen solchen Beschwerden und einem als ursächlich in Frage kommenden Unfall anbelangt, ist ergänzend zu den Ausführungen im kantonalen Entscheid festzuhalten, dass nach der in BGE 119 V 335 erfolgten Klarstellung der Rechtsprechung auch bei Schleudermechanismen der Halswirbelsäule in erster Linie die medizinischen Fakten, insbesondere die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren und Vorzustand sowie die medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich des objektiven Befundes und die Diagnose die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung bilden. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - auf Grund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang in aller Regel auch aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen einer Schleuderverletzung der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Befunde und den eingetretenen Gesundheitsschädigungen besteht, ist indessen - wie bereits erwähnt (Erw. 3a) - eine Tatfrage, über welche die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht herrschenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Auch in diesem Bereich bedarf es somit für die Leistungsberechtigung gegenüber dem Unfallversicherer, dass die geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis steht. Blosse Klagen über diffuse Beschwerden genügen nicht, um direkt auf Unfallkausalität zu schliessen. Von Verletzungsopfern angegebene Beschwerden können, auch wenn sie zumindest teilweise den nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule häufig auftretenden entsprechen, unter Umständen dennoch nicht als überwiegend wahrscheinliche Folge eines Unfallereignisses erscheinen. Ohne weiteres denkbar ist etwa, dass sie statt dessen als Folge eines krankhaften Vorzustandes qualifiziert werden müssen. c) Das kantonale Gericht hat den natürlichen Kausalzusammenhang massgeblich gestützt auf die Ergebnisse der am 3. Oktober 1995 am Institut für Nuklearmedizin des Spitals D.________ durchgeführten Spect-Untersuchung und die daraus abgeleiteten Erklärungsversuche von lic. phil. P.________ bejaht. aa) Wie die SUVA in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht einwendet, lassen sich allein aus diesen Unterlagen bezüglich des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Befindlichkeitsstörungen der Beschwerdegegnerin und dem erlittenen Schleudertrauma indessen keine hinreichend zuverlässigen Schlüsse ziehen. Im Bericht des Neuropsychologischen Instituts in Zürich vom 2. September 1995 führte lic. phil. P.________ noch aus, teilweise würden die festgestellten Schwächen mit einer möglichen Disposition und der geringen Bildung in Einklang stehen; für die Resultate, die sich damit nicht erklären liessen, seien die Unfälle von 1990 und eventuell 1989 (als die Beschwerdegegnerin schon einmal auf einer Treppe gestürzt war) mögliche, auf Grund der heute vorliegenden Befunde aber nicht eindeutig wahrscheinliche Ursachen des neuropsychologischen Bildes. Der am 3. Oktober 1995 mittels Spect erhobene Befund einer diskreten Minderbelegung des Tracers in der parieto-occipitalen Übergangsregion rechts ergab zwar gemäss den Ausführungen von lic. phil. P.________ vom 4. Juni 1996 hirnlokalisatorisch eine bemerkenswerte Übereinstimmung mit den anlässlich der neuropsychologischen Abklärung festgestellten, nicht auf die spezielle Disposition und Bildungssituation der Patientin zurückzuführenden Funktionsstörungen. Da sich der Bericht über die Spect-Untersuchung jedoch nicht zu den möglichen Ursachen des erhobenen Befundes äusserte, konnte lic. phil. P.________ die seiner Ansicht nach allenfalls als unfallbedingt in Betracht zu ziehenden räumlich-figuralen Defizite ausdrücklich nur unter dem Vorbehalt, dass das Institut für Nuklearmedizin die Unfallkausalität bejahen sollte, dem Unfallereignis zuordnen. Auf die deswegen erfolgte Rückfrage im Institut für Nuklearmedizin antwortete Prof. Dr. M.________ am 11. Juni 1996, die festgestellten Minderbelegungen würden vorwiegend bei Patienten nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule beobachtet; die frappante Übereinstimmung zu den räumlich figuralen Defiziten bei der neuropsychologischen Testung dürfte somit unfallbedingt sein; da, wie in den meisten Fällen, keine identische Untersuchung aus der Zeit vor dem Unfall vorliege, bleibe "die letzte Beweisführung" jedoch offen. Diese hinsichtlich der fraglichen Unfallkausalität keineswegs eindeutigen Aussagen werden - worauf die SUVA in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht hinweist - durch eine dem behandelnden Arzt Dr. med. G.________ seitens des Instituts für Nuklearmedizin erteilte Auskunft vom 10. Oktober 1995 zusätzlich relativiert. Danach wäre die festgestellte Minderbelegung mit der Ursächlichkeit eines Schleudertraumas zwar vereinbar, jedoch keinesfalls beweisend dafür; die Minderbelegung könne einerseits Ausdruck einer verminderten Perfusion, andererseits aber auch einer eingeschränkten zellulären Aufnahme sein, die durchaus eine andere Ätiologie als ein Schleudertrauma haben könne. Insgesamt sind die Annahmen von lic. phil. P.________ mit derart gewichtigen Unsicherheitsfaktoren behaftet, dass es sich, entgegen der vorinstanzlichen Argumentation, nicht rechtfertigen lässt, den Verkehrsunfall vom 20. Februar 1990 gestützt darauf als mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die geklagten Beschwerden ursächlich zu betrachten. bb) Ganz abgesehen davon setzt sich die SUVA auch zu Recht gegen die Verwertung der Spect-Befunde im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung zur Wehr. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich in dem in RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316 (= SVR 2001 UV Nr. 1 S. 1) publizierten Urteil Z. vom 2. Juni 2000 (U 160/98) eingehend mit der Aussagekraft hirnorganischer Abklärungen mittels Spect auseinander gesetzt. Dabei ist es zum Schluss gelangt, dass diese bisher auch wissenschaftlich nicht anerkannte Untersuchungsmethode nicht geeignet ist, den Nachweis der natürlichen Kausalität eines Unfalles für hirnorganische Schädigungen zu erbringen. Selbst wenn der Zusammenhang zwischen den anlässlich der Spect-Untersuchung erhobenen Befunden und dem vorhandenen Beschwerdebild als erstellt gelten könnte, bliebe demnach die Ursächlichkeit des am 20. Februar 1990 erlittenen Schleudertraumas fraglich. Von den Ergebnissen der Abklärung mittels Spect am Institut für Nuklearmedizin des Spitals D.________ konnten deshalb zum Vornherein keine entscheidrelevanten Aufschlüsse erwartet werden. d) Auch sonst bieten die medizinischen Unterlagen keine hinreichende Grundlage, um einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 20. Februar 1990 als mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt qualifizieren zu können. aa) Zunächst fällt auf, dass die diffusen Schmerzäusserungen der Beschwerdegegnerin von ständiger Wechselhaftigkeit und auffallender Unbestimmtheit geprägt sind. Ihre Angaben anlässlich der verschiedenen Untersuchungen divergierten häufig doch recht erheblich. Dies gilt insbesondere bezüglich der Intensität und der Lokalisation der Nacken- und der Kopfschmerzen wie auch bezüglich der Halswirbelsäulenproblematik. So hielt beispielsweise Kreisarzt Dr. med. T.________ am 21. August 1990 fest, der Schmerzcharakter werde sehr wechselnd beschrieben, manchmal als starke Schmerzen, manchmal als Taubheitsgefühl, manchmal ausstrahlend in den Rücken, dann wieder in den Kopf und in den linken Arm. Dr. med. L.________ sprach am 29. Mai 1990 von diffus lokalisierten Schmerzen, deren Ursache unklar sei; es fänden sich im Gespräch mit der Patientin zahlreiche zwiespältige und widersprüchliche Angaben, aus denen man letztlich nicht klug werde. Unter diesen Umständen fällt es bereits schwer, ein klar fassbares Leidensbild, welches auf das am 20. Februar 1990 erlittene Schleudertrauma zurückgeführt werden könnte, herauszukristallisieren. bb) Entsprechend findet sich in den Akten, entgegen der vorinstanzlichen Darstellung, hinsichtlich der Kausalität auch kaum eine eindeutige ärztliche Zuordnung. Im angefochtenen Entscheid ausdrücklich angeführt wird diesbezüglich einzig der Bericht der neurologischen Klinik des Spitals Z.________ vom 10. November 1994, gemäss welchem die chronischen Kopfschmerzen zumindest teilweise durch das Beschleunigungstrauma bedingt sein sollen. Dies allein genügt indessen für eine Bejahung der Unfallkausalität der Gesamtheit der von der Beschwerdegegnerin geklagten Symptome nicht. Im Übrigen gehen die ärztlichen Stellungnahmen, soweit sie sich überhaupt auf die Kausalitätsfrage beziehen, eher beiläufig und ohne fundierte Begründung von der Ursächlichkeit des fraglichen Verkehrsunfalles aus. Von einer - wie in BGE 119 V 340 f. Erw. 2b/aa und 2b/bb verlangt - durch zuverlässige ärztliche Angaben als Unfallfolge gesicherten medizinisch fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung kann gestützt auf diese Unterlagen kaum gesprochen werden. cc) Beizupflichten ist der SUVA aber insbesondere auch bezüglich des Einwands, die Vorinstanz habe bei ihrer Beurteilung dem Vorzustand nicht hinreichend Beachtung geschenkt. Aktenkundig ist, dass sich die Beschwerdegegnerin schon vor dem Unfall vom 20. Februar 1990 wegen Nackenbeschwerden bei Dr. med. J.________ behandeln liess. Von nicht zu unterschätzender Bedeutung ist aber auch, dass sie ab Oktober 1980 wegen eines neurasthenischen Symptomenkomplexes, in dessen Gefolge es wiederholt zu Ohnmachtsanfällen gekommen war, in ärztlicher Behandlung stand. Im Zusammenhang mit einer 1984 aktuell gewesenen Hyperthyreose wurden auch Persönlichkeitsveränderungen bei wiederum vorhandenen multiplen neurasthenischen Beschwerden festgestellt. Die Diagnose eines neurasthenischen Syndroms wurde schliesslich auch 1989, mithin im Jahr vor dem vorliegend interessierenden Verkehrsunfall mit Schleudertrauma, erneut gestellt, wobei zusätzlich das Vorliegen eines endokrinen Psychosyndroms bei behandelter Hyperthyreose in Betracht gezogen wurde. Dr. med. J.________ hielt in seinem Bericht vom 20. März 1990 fest, er finde die Patientin eindrucksmässig psychisch gegenüber früher etwa unverändert, ein wenig auffällig, wie bei den Voruntersuchungen beschrieben, und Dr. med. L.________ befürchtete am 29. Mai 1990, dass sich bei der Patientin wieder die Tendenz zu einer neurasthenischen Entwicklung breit mache. Angesichts dieser anamnestischen Gegebenheiten aus der Zeit vor dem Unfall vom 20. Februar 1990 sind doch erhebliche Zweifel an der Unfallkausalität der geklagten Symptomatik angezeigt,