Citation: K 60/03 25.08.2003 E. 3

3.1 Im vorliegenden Fall lautete die von Dr. med. von A.________ auf Grund der Angaben der Krankenschwestern erfolgte ärztliche Anordnung vom 24. August 1999 wie folgt: Leist. nach KLV 7 Leistungen Häufigkeit Dauer in Min. a Bedarfsabklärung 1x 80' c1 Grundpflege mit Mobilisation, ev. Reha (Bewegen) 2-3x wöchentlich 60' d Sonn- und allgemeine Feiertage nach Absprache und bei Bedarf Entlastung der Angehörigen (Krankheit, Burn out) und bei Abwesenheit nach Absprache Bei den in der Rubrik "Leistungen nach KLV 7" angegebenen Positionen handelt es sich offensichtlich nicht um die in der Verordnungsbestimmung genannten Massnahmen, sondern um die Tarifpositionen gemäss Anhang 2 zum Vertrag zwischen dem KSK und dem SBK, was sich bereits daraus ergibt, dass die Anordnung eine Rubrik (d) enthält, welche nur im Tarifvertrag existiert. Daraus lässt sich indessen entgegen der Auffassung des Schiedsgerichts nicht schon ableiten, die Helsana habe die Tarifpositionen c1 zu entschädigen, da sie gegen die ärztliche Anordnung nicht innert der vertraglichen Frist von zehn Arbeitstagen ab Erhalt Einspruch erhoben habe. Zum einen haben es die Beschwerdegegnerinnen grundsätzlich selbst zu vertreten, dass sie entgegen der Fragestellung im Abklärungsformular nicht die nach Art. 7 KLV zu erbringenden Leistungen, sondern Tarifpositionen angegeben haben, was nicht in ihrer Zuständigkeit lag. Zum andern bezieht sich die mit dem unterlassenen Einspruch der Beschwerdeführerin gegen die ärztliche Anordnung verbundene Kostengutsprache an die Beschwerdegegnerinnen auf die (gestützt auf die Bedarfsabklärung) beantragten Leistungen und nicht auf bestimmte Tarifpositionen. Es ist daher auf Grund der ärztlich angeordneten und effektiv durchgeführten Massnahmen zu entscheiden, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerinnen nach dem anwendbaren Tarif zu entschädigen sind. 3.2 Der Tarifvertrag vom 23. Mai 1997 enthält zwei Positionen zu den Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Während Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (Tarifposition a) oder der Untersuchung und Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10 Minuten entschädigt werden (Tarifposition c1), beläuft sich die Entschädigung für Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10 Minuten (Tarifposition c2). Massnahmen nach den Tarifpositionen a und b dürfen laut Tarifvertrag nur von Krankenschwestern oder Krankenpflegern gemäss Art. 49 KVV ausgeführt werden. Zur Auslegung dieser Bestimmungen hat sich die PVK laut einem von den Beschwerdegegnerinnen eingereichten Schlichtungsvorschlag vom 12. September 2002 in einem andern die Helsana betreffenden Fall dahin geäussert, es habe der eindeutigen Absicht der Vertragsparteien entsprochen, mit der Tarifposition c1 Leistungen auf dem Gebiet der Grundpflege zu erfassen, die im Hinblick auf die gestellten Anforderungen die Vornahme durch eine diplomierte Pflegeperson erforderten, wogegen Tarifposition c2 für Verrichtungen vorgesehen worden sei, welche diese Qualifikation nicht voraussetzten. Man habe damit die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen berücksichtigen und vermeiden wollen, dass Leistungserbringer den Kostenträgern Rechnung stellten für Verrichtungen, für die sie überqualifiziert seien. Die Vertragsparteien seien davon ausgegangen, in der Verbindung der Grundpflege mit den Tarifpositionen a und/oder b ein objektiveres Kriterium gefunden zu haben, als die vermeintlich schwer zu handhabende Unterscheidung zwischen Grundpflege in einfachen/stabilen oder aber in komplexen/instabilen Situationen (Art. 9a KLV). In der Zwischenzeit habe sich indessen genau dieser Ansatz als praktikabler erwiesen, wie die Erfahrungen in der Spitex gezeigt hätten. Selbstverständlich sei, dass Massnahmen der Grundpflege, die an sich nicht die Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erforderten, zum niederen Tarif c2 zu verrechnen seien, auch wenn sie in Verbindung mit Leistungen gemäss den Tarifpositionen a und/oder b erbracht würden. 3.3 Nach dem Wortlaut des Tarifs wird die Entschädigung der Grundpflege in betraglicher Hinsicht davon abhängig gemacht, ob sie in Verbindung mit Leistungen gemäss lit. a und/oder lit. b durchgeführt wird. Diesbezüglich ist auf Grund der ärztlichen Anordnung vom 24. August 1999 davon auszugehen, dass neben einer Bedarfsabklärung lediglich "Grundpflege m. Mobilisation ev. Reha (Bewegen)" erforderlich war. In einer Ergänzung vom 9. November 1999 wird zusätzlich eine spezielle Intimpflege und Dekubitusprophylaxe sowie eine Mobilisation für Nachtruhe genannt. Dabei handelt es sich um Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV und nicht um solche der Behandlungspflege nach lit. b der Bestimmung. Zu den Behandlungsmassnahmen gehört wohl die Dekubituspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV), nicht aber die Dekubitusprophylaxe, welche der Grundpflege zugerechnet wird (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV). Das Gleiche gilt für Massnahmen der Mobilisation und Bewegungsübungen. Durchgeführt wurde eine initiale Abklärung des Pflegebedarfs. Eine solche ist grundsätzlich jedoch in jedem Fall durchzuführen (Art. 8 Abs. 1 KLV). Es kann daher nicht angenommen werden, dass sie den Anforderungen der Tarifposition c1 genügt. Daraus ist zu schliessen, dass die formalen Voraussetzungen, wie sie sich aus dem Wortlaut des Tarifvertrages ergeben, im vorliegenden Fall nicht erfüllt sind. Nach dem Willen der Vertragsparteien, wie er sich aus dem erwähnten Schlichtungsvorschlag der PVK vom 12. September 2002 ergibt, soll mit den unterschiedlichen Tarifansätzen für Massnahmen der Grundpflege indessen auch qualitativen Kriterien Rechnung getragen werden, wobei für die Anwendung von Tarifposition c1 darauf abgestellt wird, ob die Massnahmen auf Grund der jeweiligen Anforderungen die Durchführung durch diplomiertes Pflegepersonal erforderlich machen. Es besteht kein Anlass, dieses Kriterium als mit dem Wortlaut des Tarifvertrags, welcher eine Entschädigung nach Position c1 mittelbar von der Durchführung der Massnahmen durch eine Pflegeperson nach Art. 49 KVV abhängig macht, als unvereinbar zu erachten. Die von der PVK gestützt auf Anhang 1 des Vertrags erfolgte Auslegung des Tarifs entspricht Art. 9 Abs. 3 KLV, wonach die Tarife nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind. Auch wenn die von der PVK vertretene Abgrenzung der Tarifpositionen in der Praxis offenbar nicht durchwegs befriedigt, ist mangels eines übereinstimmenden anders lautenden Willens der Vertragsparteien von diesen Abgrenzungskriterien auszugehen. Im Übrigen dürften hier auch die von den Vertragsparteien ersatzweise in Betracht gezogenen Kriterien einer instabilen und komplexen Situation gemäss Art. 9a Abs. 1 lit. b KLV gegeben sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt. Im vorliegenden Fall hat die PVK an ihrer Sitzung vom 29. März 2001 festgestellt, nach den vorhandenen Unterlagen gehe es um die Pflege einer schwerstbehinderten Patientin mit Multipler Sklerose in fortgeschrittenem Stadium. Dies bedeute namentlich, dass die spastische, an den Rollstuhl bzw. an das Bett gefesselte Patientin ihre Selbstständigkeit praktisch völlig eingebüsst habe; sie sei urininkontinent und könne auch den Stuhlgang immer weniger kontrollieren; ihre Hautverhältnisse erforderten intensive Pflege und Aufmerksamkeit; auch die Kommunikation scheine sich immer schwieriger zu gestalten. Dieser Sachverhalt lege den Schluss nahe, dass pflegerisches Hilfspersonal mit der Pflege dieser Patientin überfordert wäre. Diese Feststellungen werden gestützt durch einen in den Akten enthaltenen Abklärungsbericht der kantonalen Spitex-Beratungsstelle vom 6. Dezember 1999. Daraus geht hervor, dass die Versicherte praktisch bewegungsunfähig, übergewichtig und spastisch ist, besonderer Haut- und Intimpflege bedarf und Probleme bei der Kommunikation und der Akzeptanz von Pflegeleistungen hat; sie leidet zudem an Störungen der Blasen- und Darmentleerung (was zu pflegerischen Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 11 KLV Anlass geben kann). Wenn die PVK unter diesen Umständen zum Schluss gelangt ist, dass die erforderliche Grundpflege durch eine diplomierte Pflegeperson gemäss Art. 49 KVV (und nicht durch pflegerisches Hilfspersonal) vorzunehmen und die Grundpflege daher nach Tarifposition c1 und nicht c2 zu entschädigen ist, so hält sich dies im Rahmen des Tarifvertrags, woran die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern vermögen. Entgegen dem, was die Beschwerdeführerin anzunehmen scheint, lässt sich dem Vertrag keine Regel entnehmen, wonach Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV stets nach der Tarifposition c2 zu entschädigen sind. Vielmehr enthält der Tarif für solche Massnahmen zwei Tarifpositionen, wobei nach dem Gesagten hier Position c1 Anwendung findet. Dem Entscheid des Schiedsgerichts vom 12. Februar 2003 ist im Ergebnis somit beizupflichten, was zur Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt.