Citation: U 69/03 07.04.2004 E. 5

5.1 Die Zürich gelangte im Einspracheverfahren zum Schluss, dass aufgrund der damaligen medizinischen Aktenlage die Frage der natürlichen Kausalität der ab Herbst 1997 aufgetretenen Beschwerden nicht überzeugend beantwortet werden könne. Der Unfallversicherer sah sich deshalb zur Einholung des Gutachtens des Universitätsspitals Q.________ vom 18. Oktober 2000 veranlasst. Darin wird ein chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach HWS-Extensionstrauma (20. Juli 1990), Status nach Diskektomie C5/6 (9. Februar 1998) und Spondylodese C5/6 (10. August 1999), mässiggradiger Chondrose mit Protrusion C4/5 und Schmerzverarbeitungsproblematik mit depressiver Störung diagnostiziert. Nach Auffassung der Experten halten sich die Argumente für und wider einen kausalen Zusammenhang im Sinne einer durch das Unfallgeschehen von 1990 hervorgerufenen Diskushernie als Ursache der ab November 1997 aufgetretenen Symptomatik etwa die Waage. Ein solcher Zusammenhang wird "als möglich (gedanklich: rund 50% wahrscheinlich)" eingeschätzt. Als wichtigstes Argument gegen einen Kausalzusammenhang erachten die Experten des Universitätsspitals Q.________ das sehr lange asymptomatische Intervall von mehr als 6 Jahren. Dies sei für ein rein unfallbedingtes Geschehen ungewöhnlich und lasse deswegen das Hinzutreten unfallfremder Faktoren und namentlich eines unfallunabhängigen degenerativen Prozesses während dieses Zeitraumes annehmen. Die während des Intervalles entstandene starke Osteochondrose von C5/6 untermauere diese Annahme. 5.2 Der vom Beschwerdeführer konsultierte Prof. Dr. med. S.________ schliesst sich der Beurteilung durch die Experten des Universitätsspitals Q.________ insofern an, als er ausführt, die beiden Unfälle von 1990 hätten zu keiner quantitativen diskoligamentären Instabilität geführt und mit Sicherheit keine traumatische Diskushernie, d.h. eine durchgängige Verletzung des Faserrings der einen oder beider Bandscheiben verursacht. Im MRI vom 25. Oktober 1990 seien eindeutig nur sogenannte Protrusionen (Vorwölbungen) sichtbar. Die unmittelbar posttraumatisch hergestellten konventionellen Röntgenbilder zeigten keine ossären Läsionen und auch keine ins Gewicht fallenden, d.h. auffälligen Degenerationserscheinungen. In den Jahren zwischen 1990 und 1997 habe sich aber im Alter von 38 - 45 Jahren in den beiden Bandscheiben C5/6 und C4/5 eine ausserordentlich schwere, zuletzt zu einer Diskushernie führende Degeneration verhältnismässig rasch entwickelt, so dass gezwungenermassen beide Höhen (zwischenzeitlich auch der Wirbelkörper C4 und C5 mit Spondylodesen am 20. Februar 2001 von vorn und am 6. März 2001 von hinten) operativ saniert worden seien (Gutachten vom 3. Januar 2002). 5.3 Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass nach der in diesem Punkt übereinstimmenden und auch aufgrund der übrigen medizinischen Akten nicht in Frage zu stellenden Beurteilung der Gutachter des Universitätsspitals Q.________ und des Prof. Dr. med. S.________ die ab Herbst 1997 festgestellten Diskushernien keine primäre Folge der Unfallereignisse von 1990 darstellen, sondern dem Zustand einer nach diesen Vorfällen eingetretenen degenerativen Veränderung im Bereich der betroffenen Bandscheiben entsprechen. Zur Frage, ob dieser degenerative Prozess natürlich kausal auf die Unfälle zurückgeführt werden kann, vertreten die beteiligten Ärzte hingegen unterschiedliche Auffassungen. 5.4 Zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges genügt es, wenn das Unfallereignis zumindest eine Teilursache für die danach aufgetretene Gesundheitsschädigung darstellt (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine und 340; RKUV 2003 Nr. U 489 S. 358 Erw. 3.2). Es ist mit anderen Worten nicht erforderlich, dass das versicherte Ereignis alleine für die gesundheitliche Beeinträchtigung - und deren Folgen auf die Arbeitsfähigkeit und Integrität - verantwortlich gemacht werden kann. Die Fragestellung lautet daher, ob die Unfallereignisse von 1990 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest als Teilursache für die ab Herbst 1997 aufgetretenen Beschwerden anzusehen sind oder nicht. 5.4.1 Hierauf gibt das Gutachten des Universitätsspitals Q.________ vom 18. Oktober 2000 keine eindeutige Antwort. Zwar wird darin ein kausaler Zusammenhang zwischen den versicherten Ereignissen und der später eingetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigung als lediglich möglich bezeichnet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht genügt. Der Umstand, dass die Fachärzte in diesem Zusammenhang von einem rein unfallbedingten Geschehen und dem Hinzutreten unfallfremder Faktoren sprechen, weckt aber Zweifel daran, ob sie bei ihrer Stellungnahme zur Kausalität tatsächlich von der besagten, entscheidenden Fragestellung ausgegangen sind. 5.4.2 Entgegen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt sich die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang auch nicht gestützt auf die von Prof. Dr. med. S.________ abgegebenen Stellungnahmen beantworten. Darin wird die Auffassung vertreten, die traumatische Kausalität des heutigen Zustandes sei überwiegend wahrscheinlich. Zur Begründung führt der Arzt mehrere als auffällig betrachtete Gesichtspunkte an, welche mit der Deutung der Krankheitsentwicklung als "normale, schicksalshafte Degeneration" nicht erklärbar seien und deshalb vernünftigerweise auf den Unfall zurückgeführt werden müssten. Dabei sei davon auszugehen, dass der Stauchungs- und Extensionsmechanismus während des Unfalles zu einer wohl nicht weiter makroskopisch, bildgebend erfassbaren Verletzung resp. inneren Zerrüttung der Bandscheibe geführt habe, die sich in den anschliessenden Jahren lediglich als beeinträchtigte mechanische Festigkeit und damit als rein qualitative innere Instabilität der Bandscheibe ausgewirkt habe. Dies habe bis zum Spätherbst 1997 erfolgreich kompensiert werden können (Gutachten vom 3. Januar 2002; Stellungnahme vom 4. März 2003). Diese ärztlichen Ausführungen bilden indessen schon deshalb keine zuverlässige Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung, weil Prof. Dr. med. S.________ davon ausgegangen ist, der Beschwerdeführer habe beim Badeunfall von 1990 "nicht nur ein Hyperextensionstrauma analog den sog. Schleudertraumen" erlitten, sondern "zusätzlich eine wohl nicht primär zu unterschätzende schlagartige axiale Belastung der HWS" (Stellungnahme vom 4. März 2003). Zum eigentlichen Unfallhergang liegen aber nur auf die Aussagen des Versicherten gestützte rudimentäre Angaben vor, welche den zuverlässigen Schluss auf den von Prof. Dr. med. S.________ angenommenen und seiner Beurteilung offensichtlich zugrunde gelegten Bewegungsmechanismus nicht gestatten. 5.5 Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen den Unfallereignissen von 1990 und den ab 1997 aufgetretenen Beschwerden aufgrund der erwähnten wie auch der weiteren vorhandenen (fach-)ärztlichen Berichte nicht möglich ist. Dies hat die Vorinstanz mit der Feststellung, das durch die medizinischen Akten vermittelte Bild sei uneinheitlich und nicht überzeugend, richtig erkannt. Nicht gefolgt werden kann dem kantonalen Gericht indessen, soweit es zum Ergebnis gelangt ist, die Leistungspflicht des Unfallversicherers für die ab Herbst 1997 verzeichnete Symptomatik könne ohne weitere medizinische Abklärungen verneint werden. Zur Begründung hiefür wird im angefochtenen Entscheid angeführt, es fehle an der besonderen Schwere des Unfallereignisses sowie dem unmittelbaren Eintritt der für eine Diskushernie typischen Symptome und damit an den Voraussetzungen, welche nach der Rechtsprechung für die ausnahmsweise Bejahung der Unfallbedingtheit von Diskushernien erfüllt sein müssten. Im vorliegenden Fall steht indessen nicht eine unmittelbar durch einen Unfall hervorgerufene Diskushernie oder ein Rezidiv hiezu zur Diskussion, sondern ein aus einem degenerativen Prozess folgender Bandscheibenschaden und dabei die Frage, ob für diesen Verlauf das Unfallgeschehen von 1990 zumindest eine Teilursache darstellt. Dies wird in den bestehenden Arztberichten - soweit überhaupt zu dieser Frage Stellung genommen wird - unterschiedlich beurteilt und bedarf weiterer Abklärung. Ob eine Befragung der Experten des Universitätsspitals Q.________ und des Prof. Dr. med. S.________, unter gegenseitiger Konfrontation mit den jeweils anderen Auffassungen, den nötigen Aufschluss bringen kann, lässt sich hier nicht beurteilen. Verneinendenfalls bietet sich ein gerichtliches Obergutachten an, worin die bisher vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen zu berücksichtigen sind.