Citation: 9C_538/2023 E. 5.5.2

5.5.2. Depuis le 1er juillet 2021, le nombre maximum de médecins par canton et domaine de spécialité n'est plus fixé par le Conseil fédéral. Il doit être déterminé par les cantons, en se fondant sur les critères et les principes méthodologiques définis par le Conseil fédéral (art. 55a al. 1 et 2 LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er juillet 2021 [RO 2021 413]; cf. aussi arrêt 9C_481/2023 précité consid. 2.1). Dans ce contexte, se pose la question de savoir si l'art. 55a LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er juillet 2021 (RO 2021 413), constitue toujours une réglementation directement applicable qui doit être concrétisée par des règlements cantonaux d'exécution et qui ne nécessite pas de base légale cantonale supplémentaire. À cet égard, les recourants allèguent que dans son Message du 9 mai 2018, le Conseil fédéral a indiqué que l'art. 55a LAMal et les dispositions qu'il pourra édicter sur la base de l'art. 55a al. 2 LAMal ne seront plus directement applicables et qu'il appartiendra dorénavant au droit cantonal de fixer de manière autonome, dans le cadre du droit fédéral, les conditions de la limitation du nombre de médecins (FF 2018 3294, ch. 2). Le Conseil d'État fribourgeois fait pour sa part valoir à juste titre que le projet du Conseil fédéral a été considérablement modifié par le Parlement. En effet, en ce qu'il prévoyait que la limitation du nombre de médecins fournissant des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins par les cantons et la fixation par le Conseil fédéral des principes méthodologiques pour ce faire étaient potestatives, le projet initial du Conseil fédéral (FF 2018 3305) octroyait une grande marge de manoeuvre aux cantons. La loi adoptée par le Parlement le 19 juin 2020 (RO 2021 413) a en revanche diminué cette autonomie. D'une part, elle impose aux cantons de limiter le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins dans au moins un domaine de spécialité ou dans certaines régions (art. 55a al. 1 LAMal). D'autre part, elle oblige le Conseil fédéral à définir les critères et les principes méthodologiques pour fixer les nombres maximaux (art. 55a al. 2 LAMal), ce qu'il a fait en adoptant l'ONMaxMéd (consid. 5.3.2 supra). Dans le cadre des délibérations parlementaires, il a en effet été décidé d'obliger les cantons à limiter le nombre de médecins (cf. BO 2019 N 1435 ss) et de limiter leur compétence pour fixer les nombres maximaux, en ce sens qu'ils devront se fonder sur les critères et les principes méthodologiques qui devront être définis par le Conseil fédéral. Si la question de laisser au Conseil fédéral la compétence de fixer les nombres maximaux, dont il a bénéficié jusqu'au 30 juin 2021 (consid. 5.5.1 supra), a été abordée, il a en revanche été décidé que les cantons doivent désormais être compétents en la matière (cf. BO 2018 N 2162 ss). Dans ce contexte, on rappellera que conformément à la disposition transitoire contenue à l'art. 9 ONMaxMéd, les cantons conservent toutefois une certaine autonomie jusqu'au 30 juin 2025, puisqu'ils peuvent disposer, jusqu'à cette date au plus tard, que l'offre de médecins calculée conformément à l'art. 2 correspond, par domaine de spécialisation médicale et par région, à une couverture économique répondant aux besoins. Malgré cela, l'art. 55a LAMal et l'ordonnance du Conseil fédéral qui s'y rapporte constituent la base légale des restrictions concrètement ordonnées par le canton. À partir du 1er juillet 2025, en revanche, le modèle de régression de l'offre en prestations médicales ambulatoires, défini par le DFI (cf. art. 3 ONMaxMéd), devra être respecté, d'où une perte d'autonomie supplémentaire pour les cantons (consid. 5.3.2 et 5.3.3 supra).