Citation: K 161/00 25.05.2001 E. 4

4.- Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Krankenkasse Visana zur vollen Kostenübernahme der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Betreuung ab August 1999. a) Mit Bezug auf die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des streitigen Spitex-Einsatzes gelangen der behandelnde Arzt Dr. med. F.________ (Bericht vom 8. November 1999) und die Vertrauensärztin der Visana Frau Dr. med. T.________ (Bericht vom 20. September 2000) zu gegenteiligen Schlüssen: Nach der Beurteilung des Dr. F.________, welcher bereits im Fragebogen der Spitex vom 28. August 1999 auf die angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen Leiden erstaunliche Selbständigkeit der Versicherten hingewiesen hatte, führt diese trotz ihres geschwächten Zustands in ihrem eigenen Haushalt in einem alten Bauernhaus ein selbstbestimmtes und wohlorganisiertes Leben. Es sei anzunehmen, dass sich der Gesundheitszustand bei einer Heimeinweisung rascher verschlechtern würde als zu Hause, weshalb die Unterbringung in einem Pflegeheim als kontraindiziert zu betrachten sei. Demgegenüber stellt Frau Dr. med. T.________ in dem von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Bericht vom 20. September 2000 fest, die Annahme des Dr. med. F.________, wonach eine Heimeinweisung aufgrund der mit grosser Wahrscheinlichkeit damit einhergehenden Gesundheitsverschlechterung kontraindiziert sei, stehe in Widerspruch zur Erfahrung von Tausenden von Versicherungsnehmern der Visana. Entgegen der Auffassung des behandelnden Arztes würden den Versicherten in gut geführten Pflegeheimen auch Alltagsaktivitäten sowie gezielte Therapie ermöglicht. Die geschilderten Lebensumstände der Versicherten schienen eher gesundheitsschädigend zu sein, weshalb es aufgrund medizinisch-pflegerischer Kriterien ratsam sei, Patientin und Hausarzt von einer Übersiedlung in ein Heim mit üblichem Komfort zu überzeugen. Das Beharren auf der jetzigen Lebenssituation sei zwar einfühlbar, die aktuellen Betreuungsmodalitäten jedoch weder zweckmässig noch wirksam. b) Während die Vertrauensärztin der Visana, Frau Dr. med. T.________, ihren Bericht vom 20. September 2000 ohne vorgängige persönliche Begutachtung der Beschwerdegegnerin verfasst hat und dementsprechend allgemein auf die gute Führung der lokalen und regionalen Pflegeheime sowie die positiven Erfahrungen von Heimbewohnerinnen und -bewohnern hinweist, steht der über langjährige Erfahrung im geriatrischen Bereich verfügende Hausarzt Dr. med. F.________ mit der Versicherten seit Jahren in Kontakt und ist über deren Gesundheitszustand und persönliche Betreuungssituation eingehend informiert. Dass der behandelnde Arzt einen Verbleib der Beschwerdegegnerin im eigenen Haus befürwortet hätte, wenn dies objektiv als gesundheitsgefährdend zu betrachten gewesen wäre, ist sehr unwahrscheinlich. Im Gegenteil ist zwischenzeitlich seine Annahme bestätigt worden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Versicherten viel eher durch eine Heimeinweisung bewirkt würde: Nachdem diese am 15. Mai 2000 eine Schenkelhalsfraktur erlitten hatte, sah sie sich aufgrund der Umstände zum Umzug in ein Pflegeheim veranlasst. Der Verlust der vertrauten Umgebung und die Aufgabe einer gewissen Selbständigkeit in der Lebensführung hat sich gemäss Angaben des Hausarztes namentlich auf ihr psychisches Wohlbefinden negativ ausgewirkt; die Beschwerdegegnerin sei depressiv, apathisch und möchte sterben (Stellungnahme vom 27. Oktober 2000). Die Versicherte selbst hat sodann vernehmlassungsweise glaubhaft dargetan, dass die Lebensführung in ihrem bescheiden ausgestatteten Bauernhaus entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin und deren Vertrauensärztin zum massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses (hier: des Einspracheentscheids vom 16. September 1999), welcher praxisgemäss die zeitliche Grenze richterlicher Prüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), keine Gefahr für die Gesundheit dargestellt hat. Dafür spricht namentlich auch die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nebst der Spitex-Pflege über ein weiteres Netz von Betreuungspersonen verfügte, die sie regelmässig besuchten, und sie überdies mit einem am Arm getragenen Notruf ausgerüstet war, mit welchem die Hilfe Dritter in besonderen Situationen gewährleistet wurde. Vor diesem Hintergrund und namentlich in Würdigung der einlässlich begründeten Einschätzung der konkreten Lebensumstände durch den Hausarzt Dr. med. F.________ kann der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wonach der erweiterte Spitex-Einsatz keine zweckmässige und wirksame Massnahme darstellt. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die ausgebaute Spitex-Pflege und -Betreuung dem Gebot der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit mindestens ebenso genügt wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim. c) Es steht nicht in Frage, dass der erweiterte Spitex-Einsatz gegenüber einem Heimaufenthalt Mehrkosten von (maximal) 35 % im ersten Quartal 1999 und 37 % im zweiten Quartal 1999 verursacht hätte. Die Tatsache des finanziellen Mehraufwandes allein vermag indessen - auch bei gleicher Zweckmässigkeit - rechtsprechungsgemäss die verfügte Leistungsbeschränkung der Beschwerdeführerin unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht zu rechtfertigen (vgl. Erw. 3c hievor). Vielmehr hat die Beschwerdeführerin die streitigen Spitex-Leistungen zu vergüten, soweit die Kosten für die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverhältnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Dass ein solches Missverhältnis vorliegend gegeben ist, kann nun aber entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden. Insbesondere findet deren Annahme, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20 % ein grobes Missverhältnis vorliege, keine Grundlage in der bisherigen Rechtsprechung: So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass bei einem im Vergleich zur Heimbetreuung doppelt so hohen Kostenaufwand für eine Pflege zu Hause in Würdigung der gesamten Umstände von einem groben Missverhältnis nicht die Rede sein könne (Urteil D. vom 22. September 2000, K 59/00); des weitern hat es unter Berücksichtigung der Besonderheiten des konkreten Falles einen 3,5 mal höheren Kostenaufwand für Spitex-Leistungen als im oberen Rahmen des Vertretbaren erachtet (BGE 126 V 342 f. Erw. 3b); dagegen wurde ein grobes Missverhältnis bejaht bei einem erweiterten Spitex-Einsatz, dessen finanzieller Aufwand sich auf das Fünffache der Kosten eines Pflegeheimaufenthalts belief (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Im vorliegenden Fall ermöglichte der erweiterte Spitex-Einsatz der Beschwerdeführerin ihren Wünschen entsprechend eine selbständige Lebensweise zu Hause. Im Falle einer Entwurzelung aus ihrer vertrauten Umgebung musste nach der überzeugend begründeten Auffassung des Hausarztes Dr. med. F.________ im Bericht vom 8. November 1999 mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gerechnet werden. Die Versicherte hatte mithin berechtigte Interessen an einer Pflege- und Betreuungslösung zu Hause, welche im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen sind (vgl. Erw. 3c hievor). In Würdigung der gesamten Umstände und im Lichte der vorangehend dargelegten Kasuistik hält der erweiterte Spitex-Einsatz, der gegenüber einem Aufenthalt in einem Pflegeheim Mehrkosten von 35 % im ersten und 37 % im zweiten Quartal verursacht, vor dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit stand. Die Beschwerdeführerin hat daher die ab 1. August 1999 angefallenen Kosten der Massnahme vollumfänglich zu vergüten, wie die Vorinstanz zu Recht entschieden hat.