Citation: 9C_12/2022 E. 4

Das kantonale Gericht hat erwogen, seit dem 1. Juli 2012 übernehme die Krankenversicherung die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie zur Prophylaxe von Krankheiten bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). Da die PALB2-Mutation im Gegensatz zu Letzteren nicht auf der Positivliste in Art. 12b lit. e KLV aufgeführt sei, habe die Beschwerdegegnerin grundsätzlich keinen Anspruch auf Leistungen für eine vorsorgliche Mastektomie. Ausgehend von einer Analyse des Einzelfalles sei jedoch zu prüfen, ob dennoch - trotz der gebotenen Zurückhaltung - eine Ausnahme von diesem Grundsatz gerechtfertigt sei. Zunächst sei festzuhalten, dass die Massnahme einer prophylaktischen Mastektomie in der Positivliste enthalten sei. Damit sei die Massnahme an sich bereits in die Positivliste aufgenommen. Der therapeutische Nutzen der Massnahme sei bei Vorliegen bestimmter Genmutationen damit offensichtlich ein hoher. Zu untersuchen sei daher im Besonderen die Frage, ob eine Mutation des PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen sei. In der Folge hat die Vorinstanz auf das bei der Beschwerdegegnerin anlässlich einer genetischen Abklärung festgestellte erwartete Lebenszeitrisiko von über 50 % für ein Mammakarzinom Bezug genommen. Sie hat sodann die Ausführungen der behandelnden Fachärztin der Beschwerdegegnerin wiedergegeben, wonach Mutationen im Gen PALB2 gemäss Studien zu einer deutlichen, mit BRCA-Mutationen vergleichbaren, Risikoerhöhung für die Entstehung von Brustkrebs führten, weshalb aus medizinischer Sicht die gleichen Massnahmen - hier die prophylaktische Mastektomie beidseits - empfohlen werden könnten. Sie halte allerdings fest, dass es bisher keine Studie für PALB2-Mutationesträgerinnen gebe, die einen Überlebensvorteil für prophylaktische Operationen belegen würde. Es sei jedoch von einem ähnlichen Effekt auszugehen. Weiter hat das kantonale Gericht darauf hingewiesen, dass die European Society for Medical Oncology (ESMO) als Massnahme für Trägerinnen von Mutationen im PALB2-Gen im Alter zwischen 30 und 75 Jahren entweder ein jährliches Brust-MRI und/oder eine Mammographie oder eine risikoreduzierende Mastektomie empfehle. Schliesslich hat es darauf Bezug genommen, dass im Zusammenhang mit Art. 12d Abs. 1 lit. d KLV das BAG-Referenzdokument "Überwachungsprotokoll" (Stand 01/2021, abrufbar unter: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenver-sicherung/kvg/referenzdokumente-zur-klv-und-deren-anhaenge.html, zuletzt besucht am 12. Oktober 2022; nachfolgend: "Überwachungsprotokoll") bei BRCA1/2-Mutationen und bei PALB2-Mutationen ab dem Alter von 30 Jahren identische Überwachungsmassnahmen vorsieht. Gestützt hierauf hat es erwogen, dass kein Grund ersichtlich sei, BRCA1/2-Mutationen und PALB2-Mutationen in Bezug auf eine Mastektomie unterschiedlich zu behandeln, da sie - wie die gleichlautenden Überwachungsmassnahmen aufzeigten - ein offensichtlich sehr ähnliches Gefährdungspotential aufwiesen. Im neuen "Überwachungsprotokoll" seien die aktuellen medizinischen Erkenntnisse über das Risikopotential weiterer Gen-Mutationen (wie PALB2) eingeflossen und es habe eine Angleichung an die BRCA1- und BRCA2-Mutationen stattgefunden. Es sei daher zu erwarten, dass auch die Bestimmung zur vorsorglichen Mastektomie (Art. 12b lit. e KLV) an die neu gewonnenen Erkenntnisse über die Gen-Mutationen angepasst, die PALB2-Mutation den BRCA1/2-Mutationen gleichgesetzt und aufgrund der neuen Studienergebnisse und des hohen Risikos in Art. 12b lit. e KLV aufgenommen werde. Unter Verweis auf das Urteil 9C_305/2008 vom 5. November 2008 hat das kantonale Gericht sodann ausgeführt, hätte die Beschwerdegegnerin die Operation zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen lassen, wären die Kosten von der Grundversicherung ohne Weiteres übernommen worden. Ein Zuwarten mit der Operation wäre dann für die Beschwerdeführerin auch insgesamt mit höheren Kosten verbunden gewesen, da sie bis zum Operationszeitpunkt die Kosten für die regelmässigen bildgebenden Untersuchungen zu übernehmen gehabt hätte. In Würdigung der persönlichen Situation der Beschwerdegegnerin (Familienanamnese, psychische Belastung, Alter, Risiko) hat das kantonale Gericht darauf geschlossen, dass ihr nach der Erkenntnis aus den genetischen Untersuchungen ein Zuwarten bis zur Aufnahme der Genmutation in die Positivliste nicht zuzumuten gewesen wäre. Die Vorinstanz hat schliesslich die Annahme getroffen, dass die Wirtschaftlichkeitskontrolle bezüglich einer Mastektomie aufgrund einer PALB2-Mutation vergleichbar mit derjenigen bezüglich der Aufnahme der Mastektomie als Präventivmassnahme bei BRCA1/2-Mutationen ausfallen müsse. Nach dem Hinweis darauf, dass die Entscheidung zwischen einer Mastektomie und der Teilnahme an Früherkennungsprogrammen sehr persönlich sei, hat die Vorinstanz darauf geschlossen, dass eine Mutation des PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen sei, weswegen die Beschwerdeführerin unter den gegebenen Umständen die Kosten für die am 10. Februar 2021 durchgeführte prophylaktische Mastektomie zu übernehmen habe.