Citation: 2P.25/2000 12.11.2002 E. 7

7.1 Les prestations de soins dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins sont celles définies aux art. 25 à 31 LAMal, compte tenu des conditions des art. 32 à 34 LAMal (cf. art. 24 LAMal). L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins énumère de manière plus précise les prestations de soins que l'assurance obligatoire des soins doit nécessairement assumer, ne doit assumer qu'à certaines conditions ou ne peut aucunement assumer. Ce catalogue est exhaustif, ce qui signifie que l'assurance obligatoire des soins ne peut supporter d'autres prestations de soins que celles qui sont expressément mises à sa charge par la loi ou ses dispositions d'exécution (art. 34 al. 1 LAMal; cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I p. 77 ss, spéc. p. 115; Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2e éd., Berne 1997, p. 159; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 55 lettre a). S'agissant d'un séjour en EMS, l'assureur rembourse les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile, un mode de rémunération forfaitaire pouvant toutefois être convenu (art. 50 LAMal). A cet égard, l'art. 7 al. 2 OPAS définit plus précisément les soins dispensés dans un EMS et pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Les tarifs et les prix des prestations de soins sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les partenaires concernés (art. 47 al. 1 LAMal). A défaut d'entente sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année et après ce délai, si nécessaire, fixer le tarif après avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 3 LAMal). Selon l'art. 44 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations de soins doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations de soins fournies en application de cette loi (protection tarifaire). 7.2 Comme le Conseil fédéral l'a précisé dans sa décision du 20 décembre 2000 (cf. p. 60 s., consid. II 4.2 et 4.3), s'agissant des prestations de soins dispensées dans les EMS, seuls doivent être recensés et compris dans un éventuel forfait au sens de l'art. 50 LAMal les coûts directement liés aux soins pris en charge, partiellement ou entièrement, par l'assurance de base en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS. Un forfait global contenant les coûts de toutes les prestations effectuées dans l'EMS ou en relation avec le séjour du résident dans l'EMS peut également être prévu, selon le Conseil fédéral, mais uniquement si ces prestations sont séparées clairement de celles de l'art. 7 al. 2 OPAS et s'il est tenu compte des tarifs spécifiques applicables à ces prestations. En revanche, il n'est pas autorisé de fixer un tarif qui comprendrait d'autres prestations sans lien avec le séjour en EMS. Il en découle, comme l'a déjà relevé le Tribunal fédéral dans sa décision du 24 juillet 2000, qu'un forfait au sens de l'art. 50 LAMal ne peut englober: - le solde du coût des soins assumés partiellement par les assureurs-maladie en vertu de l'art. 7 al. 2 OPAS, - le coût des soins non couverts par les assureurs-maladie, - le coût des soins effectués par d'autres fournisseurs de prestations et supportés par les assureurs-maladie en vertu d'autres dispositions, - les quotes-parts et franchises des assurés au sens de l'art. 64 LAMal, - les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation, expressément exclus par l'alinéa 3 de l'art. 7 OPAS, - ni, surtout, les frais socio-hôteliers. Ceux-ci doivent donc être financés par d'autres sources, à savoir les ressources personnelles des patients (notamment les rentes AVS/AI, les prestations de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents [LAA; RS 832.20] et les prestations complémentaires, voire les revenus des deuxième et troisième piliers), ainsi que par des subventions publiques (cf. Message cité, p. 110 et Maurer, op. cit., p. 70 lettre fff).