Citation: 9C_45/2009 03.04.2009 E. 6

6.1 Im viszeralchirurgischen MEDAS-Teilgutachten vom 17. November 2006 wurde aufgrund der Bauchschmerzen, welche bereits beim Heben kleinerer Lasten sowie bei Druck auf das Abdomen durch Möbelstücke und beim Bücken aufträten, der Müdigkeit sowie der vom Ehemann berichteten Aufmerksamkeitsdefizite eine Arbeitsfähigkeit ausser Haus verneint. Es wurde eine intensivierte Schmerztherapie und psychologische Begleitung empfohlen. Im psychiatrischen Teilgutachten vom 6. November 2006 wurden (mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (ICD-10 F54) sowie (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) eine rezidivierende Depression, gegenwärtig weitgehend remittiert (ICD-10 F33.4), diagnostiziert. Es wurde festgehalten, auf Grund der Akten sei davon auszugehen, dass die Bauchbeschwerden zu einem wesentlichen Teil auf körperliche Veränderungen (Operationen) zurückzuführen seien. Für diese Beschwerden sei daher die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht zulässig. Vielmehr sei die Diagnose von psychologischen Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen zu stellen. Diese hätten vor allem den Verlauf beeinflusst im Sinne einer psychischen Überlagerung. Die neu aufgetretene Schmerzausweitung auf den Rücken und schliesslich auf fast den ganzen Körper entspreche hingegen einer somatoformen Schmerzstörung. Die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht wurde auf rund 80 % in der bisherigen und einer den Schmerzen angepassten Tätigkeit sowie im Haushalt festgelegt. Als Begründung wurde ausgeführt, wenn die Erwägungen in BGE 130 V 352 zu Grunde gelegt würden, vermöchte die somatoforme Schmerzstörung in diesem Fall eine gewisse Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht zu bewirken. Es finde sich ein mehrjähriger Krankheitsverlauf, ein leichter sozialer Rückzug und unbefriedigende ambulante Behandlungsergebnisse. Es lasse sich zwar kein verfestigter, therapeutisch kaum mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, aber entlastenden Konfliktbewältigung herausarbeiten; es lägen aber ausgeprägte Belastungen (Zerstörung von Haus und Dorf sowie Tod von Angehörigen im Krieg im Kosovo, Ehemann seit zehn Jahren invalid, Unterstützung durch das Sozialamt nach Sistierung der Rente, Kündigung der langjährigen Arbeitsstelle) vor. Die Behandlungsoptionen seien aber noch nicht ausgeschöpft worden. Insbesondere fehle der Versuch einer psychiatrisch-psychotherapeutischen und einer stationären Behandlung. Im Unterschied zum psychiatrischen Teilgutachten vom 6. November 2006 wurde im Gutachten vom 15. Januar 2007 neben der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch die rezidivierende Depression unter den Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgeführt. Die Arbeitsfähigkeit wurde auf 0 % in jeder erwerblichen Tätigkeit und auf 50 % im Aufgabenbereich Haushalt festgelegt. Dazu wurde ausgeführt, diese Einschätzung beruhe auf einer ganzheitlichen Beurteilung der Gesamtsituation anhand der Kriterien von Winckler und Foerster. Es bestünden eine chronische körperliche Begleiterkrankung (Bauchschmerzen) des Syndroms anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie eine psychiatrische Komorbidität ([unter einem Antidepressivum in guter Remission stehende] Depression). Ebenfalls bestehe eine für anhaltende somatoforme Schmerzstörungen charakteristische psychosoziale und soziokulturelle Belastungssituation. Die Versicherte sei in ihren Ressourcen, arbeitstätig zu sein, in vielfacher Weise eingeschränkt. Im ergänzenden Bericht vom 20. Juni 2007 wurde eine Diskrepanz zwischen der psychiatrischen Einschätzung und der Gesamteinschätzung der Arbeitsfähigkeit verneint. Zur Begründung wurde ausgeführt, für die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei überhaupt keine psychiatrische Diagnose notwendig. Sodann halte der psychiatrische Gutachter zwar fest, dass die Depression abgeklungen resp. in Remission sei. Er betone jedoch, die Krankengeschichte zeige, dass die Depression erst nach langjährigen Schmerzen eingetreten und somit psychoreaktiver Natur sei. Da es für die Schmerzen keine Therapieoptionen gebe, bestehe die Gefahr des Rückfalls. Der psychiatrische Gutachter schlage dementsprechend die Fortsetzung der antidepressiven Therapie sowie eine Psychotherapie vor. Bei der Explorandin sei somit zumindest eine Tendenz zur depressiven Verarbeitung vorhanden, wobei die Gefahr laut dem psychiatrischen Gutachter hoch sei. Gleichzeitig töne er aber die enormen Schwierigkeiten an, da die Versicherte über keine Introspektionsfähigkeit verfüge und die Behandlung durch eine albanisch sprechende Psychiaterin, welche Erfahrung mit Schmerzpatienten habe, durchgeführt werden müsste. Alle diese Einwände zeigten, dass kaum Hoffnung auf eine erfolgreiche Therapie der Depression bestehe. 6.2 Die vorstehenden ärztlichen Aussagen lassen nicht willkürfrei den Schluss auf eine zur somatoformen Schmerzstörung hinzutretende eigenständige psychische Begleiterkrankung zu. Im Zeitpunkt der Begutachtung bestand unbestrittenermassen keine krankheitswertige Depression. Entgegen der Auffassung der Verfasser des Gutachtens vom 15. Januar 2007 ist (invalidenversicherungs-)rechtlich eine fachärztlich gestellte Diagnose eines von der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung losgelösten psychischen Leidens unabdingbar, jedenfalls wenn eine erhebliche psychosoziale und soziokulturelle Belastungssituation besteht (BGE 127 V 294 E. 5a S. 299), was hier unbestrittenermassen zutrifft. Sodann kann nicht von der Erfolglosigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung ausgegangen werden. Gegen diese prognostische Beurteilung spricht vorab, dass die im Gutachten der psychiatrischen Klinik X.________ vom 5. September 2005 diagnostizierte rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischen Symptomen, erfolgreich mit Antidepressiva behandelt werden konnte. Der psychiatrische Gutachter der MEDAS seinerseits bezeichnete den bisherigen Verlauf und, wenn keine neuen Belastungen auftreten, auch die Prognose als günstig. Im Übrigen wird nirgends gesagt, es gebe keine geeignete Fachperson, welche eine Psychotherapie lege artis vornehmen könnte. Unter diesen Umständen ist die vorinstanzliche Feststellung, Therapien zur Behandlung der Depression seien kaum durchführbar, das Ergebnis unhaltbarer Beweiswürdigung und somit nicht verbindlich. Selbst wenn der rezidivierenden Depression aufgrund der immer bestehenden latenten Rückfallgefahr die Qualität einer psychischen Begleiterkrankung zuerkannt werden wollte, könnte ihr keine ausschlaggebende Bedeutung für die Frage des invalidisierenden Charakters der somatoformen Schmerzstörung beigemessen werden.