Citation: U 393/05 27.04.2006 E. 2

2.1 Im Neurologischen Gutachten des Universitätsspitals Y.________ vom 2. April 2002 wurde ausgeführt, es bestehe ein Status nach HWS-Distorsion und möglicher leichter Commotio cerebri am 7. März 2000. Weiter könne eine Migräne mit Verdacht auf Aura sowie ein episodisches Spannungstyp-Kopfweh diagnostiziert werden. Zusätzlich bestehe ein leichtes Schulter-Arm-Syndrom rechts. Da die Versicherte anamnestisch vor dem Unfall nie an Kopfschmerzen gelitten habe und die aktuellen Kopfschmerzen unmittelbar danach aufgetreten seien, seien sie gemäss allgemein gebräuchlicher Einteilung als posttraumatische Kopfschmerzen zu interpretieren. Eine Schlussbeurteilung sei noch nicht möglich, da die Versicherte bei weitem noch nicht voll austherapiert sei und eine deutliche Abnahme der Kopfschmerzfrequenz und -intensität erwartet werden könne. Aus neurologischer Sicht sei sie zu 100 % arbeitsfähig. Es bestehe kein Integritätsschaden. Empfohlen werde Medikamenten- mit unterstützender Kraniosakraltherapie. 2.2 Am 10. September 2002 wurde im Regionalen MR-Zentrum eine triplanare vertebro-spinale MRT cervico-thoracal (C0 bis Th7) durchgeführt. Im Bericht vom 10. September 2002 wurde dargelegt, es lägen diskrete uncarthrotische Degenerationen im Segment C3/C4 und C4/C5 rechts vor. Im Übrigen bestehe ein normales vertebro-spinales MRT im dargestellten Bereich und kein Nachweis einer ostephytär-discalen Wurzelalteration, allfälliger fokaler Myelonläsionen bzw. einer fassbaren Pathologie im Bereich der dargestellten paravertebralen Weichteile oder der Lungenspitzen. 2.3 Der Rheumatologe Dr. med. K.________, Leitender Arzt, Klinik Z.________, diagnostizierte am 2. Februar 2003 ein chronifiziertes Cervico-Brachialsyndrom links bei Status nach Kopfkontusion (Februar 2000), myofaszialer Problematik, Fehlhaltung der Wirbelsäule (Kyphose) und Subluxation des linken AC-Gelenks. Anamnestisch habe die Versicherte nach dem Skiunfall an Nacken- und Schulterbeschwerden links gelitten. Initial sei sie mit Akupressur behandelt worden, unterstützt durch Chiropraktik (beides mindestens zu Beginn hilfreich). Später sei eine Kraniosacralbehandlung erfolgt, worauf wieder mehr Kopfschmerzen aufgetreten seien. Infiltrationen im Schulterbereich und AC-Gelenk hätten die Beschwerden eher verstärkt. Aktuell bestünden Schmerzen im Nacken links mit Ausstrahlung in den Schulterbereich. Ein lokaler Druck unterhalb der linken Clavicula löse Schmerzen im Scapulabereich links aus. Es bestehe kein sicherer Tagesrhythmus, die Beschwerden träten häufig schon morgens auf. Der linke Arm könne nicht schmerzfrei eleviert werden. Bei Kopfrotation nach links trete gelegentlich leichtes Knicken auf. Der Schlaf sei selten gestört. Es bestehe eine diskrete Degeneration der Segmente C3-C5. Das Röntgenbild des AC-Gelenks links zeige eine minimale Dehiszens. Verbindliche Hinweise für eine cervicale Instabilität habe er nicht finden können. Es seien vor allem myofasziale objektivierbar mit Verkürzungen (z.B. Scaleni, Trapezius, Levator scapulae, Suboccipital-Muskulatur) sowie vereinzelten Triggerpunkten. Zudem bestehe ein falsches Bewegungsmuster vor allem bei Abduktion/Elevation des linken Arms. Erschwerend wirke eine ungünstige Kyphosierung der Brustwirbelsäule (BWS) mit kompensatorischer Lordose cervical, wahrscheinlich verstärkt bei der PC-Arbeit. Eine radikuläre Kompression habe bei der Bildgebung ausgeschlossen werden können. Empfohlen werde konsequent durchgeführte Physiotherapie zur Verbesserung der Weichteilsituation. Unterstützend und begleitend sollte die BWS mobilisiert und aufgerichtet sowie muskulär stabilisiert werden. Eventuell wäre der Einsatz einer analgetischen Akupunktur-Behandlung sinnvoll und erfolgversprechend. Auf eine ausreichende Schmerzbehandlung sei zu achten. Abgesehen von der vorgeschlagenen gezielten Facettengelenks-Infiltration, die vor allem aus differentialdiagnostischen Überlegungen sinnvoll sei, bestehe im Moment keine Veranlassung zu weiteren diagnostischen Massnahmen. 2.4 Der Rheumatologe Dr. med. J.________ diagnostizierte im Gutachten vom 12. Juni 2003 eine chronifizierte myofasziale, zum Teil generalisierende Schmerzsymptomatik links paracervikal, Schultergürtelbereich, ausdehnend bis in den unteren BWS-Bereich parathorakal links mit vereinzelten Triggerpunkten im M. trapezius, Pars descendens und geringer auch M. levator scapulae links; Fehlen von signifikanten degenerativen Veränderungen bei normaler HWS-Konfiguration und fehlenden klinischen Hinweisen für Instabilität; zur Zeit nur partieller Bewegungseinschränkung im Segment C2/3, reversibel; keinen Hinweisen für eine AC-Gelenks- respektive gleonohumerale respektive Rotatorenmanschetten-Symptomatik links; partieller Dislokation im AC-Gelenk von 2-3 mm; Status nach operativer Versorgung einer Claviculafraktur links 1980 mit wahrscheinlich postoperativer Knochenapposition subacromial. Die klinisch reproduzierbar fassbaren Veränderungen entsprächen einer myofaszialen chronifizierten Triggerpunkt-Symptomatik im Bereich paracervikal und Schultergürtel links. Radiologisch fehlten Hinweise für degenerative oder posttraumatische strukturelle Veränderungen, so dass auf Grund des eher moderaten Traumas eine richtunggebende Verschlimmerung nicht gefunden werden könne. Dass Beschwerden beim Unfall entstanden seien, lasse nicht automatisch darauf schliessen, dass sie nach 3 Jahren noch unfallkausal seien. Die posttraumatische Migräne scheine gemäss Angaben der Versicherten seit längerem und auch aktuell nicht mehr relevant zu sein; sie leide noch an Verspannungen im Nacken-Schultergürtelbereich, aber nicht mehr an den migräneartigen Beschwerden. Rheumatologisch könne er die Kausalität zwischen Unfall und jetzigen myofaszialen Beschwerden nur bedingt begründen. Es bestehe eine erhebliche muskuläre Insuffizienz mit diffusen Dysbalancen bei monotoner, zum Teil repetitiv belastender Tätigkeit mit Blick auf diese Region. Eine Chronifizierung werde auch durch die letztgenannten Faktoren mitbeeinflusst. Die bisherige absolute Therapieresistenz lasse darauf schliessen, dass die gewählten Therapieoptionen nicht genügend oder adäquat gewesen seien. Es sei eine intensive Triggerpunkt-Behandlung mit Verbesserung der Kraftausdauer unter physiotherapeutischer Kontrolle notwendig. Eine Facettengelenks-Infiltration würde er im Moment noch nicht empfehlen, sondern diese Therapieoption mit einer Dauer von 2-3 Monaten im Verlauf beurteilen. Für diese Zeit würde er der Zürich in dieser nicht ganz klaren Situation der Unfallkausalität die Kostenübernahme empfehlen. Grundsätzlich sollte bei Fehlen von strukturellen Veränderungen im Bereich des Achsenskeletts das Ergebnis gut respektive die Situation viel besser kontrollierbar sein. Im Rahmen einer muskulären Insuffizienz und chronischer Belastung am Arbeitsplatz könnten solche Beschwerden chronifizieren und wären als unfallfremd zu qualifizieren. Bürotätigkeiten seien unter Umständen schmerzverstärkend, da diese Muskelregion beansprucht werde; bei besser konditionierter Muskulatur sei aber die jetzige Tätigkeit grundsätzlich günstig und zumutbar. Der Endzustand sei nicht erreicht. Nach einer dreimonatigen Therapiedauer könne er die Unfallkausalität höchstens als möglich betrachten. 2.5 Prof. Dr. med. M.________ stellte im Gutachten vom 22. März 2004 folgende Diagnosen: chronisches, stark schwankendes zervikospondylogenes Syndrom links bei Status nach Skiunfall am 7. März 2000, mit linksseitigen bis globalen Kopfschmerzen, Schulter-/Armschmerzen links, acromioclaviculärer und sterno-claviculärer Insuffizienz links sowie Parästhesien/Hypästhesie der radialen Finger (leichtes Carpaltunnelsyndrom möglich); rezidivierendes lumbovertebrales Syndrom (belastungsabhängig); Morbus Crohn, Status nach partieller Dünndarmresektion wegen Dünndarmverschluss 1992; Status nach Claviculafraktur links mit operativer Versorgung 1980; Status nach Hysterektomie wegen Myom 1995. Die Versicherte leide seit dem Unfall vom 7. März 2000 an chronischen, linksseitig betonten Kopfschmerzen sowie Schmerzen im Bereich des Nackens mit Ausstrahlung in den linken Arm sowie in die linke Schulterregion. Die Schmerzen seien einerseits stark belastungsabhängig (Überkopfarbeiten mit dem Arm, Hebearbeiten); anderseits könnten sie auch ohne Belastung auftreten (insbesondere Kopfschmerzen). Die Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 7. März 2000 zurückzuführen. 1980 sei ein Status nach Claviculafraktur mit operativer Versorgung bekannt. Danach hätten aber während 20 Jahren keine Beschwerden bestanden, weshalb dieses Ereignis als ausgeheilt betrachtet werden müsse. Der Unfall selbst sei geeignet gewesen, die gegenwärtigen Beschwerden auszulösen, insbesondere auch die Insuffizienz des acromioclaviculären und sterno-claviculären Übergangs. Eine weitere Behandlung der Unfallfolgen dürfte nicht zu einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes führen. Erfahrungsgemäss lasse sich eine Insuffizienz des acromioclaviculären sowie sterno-claviculären Übergangs nicht durch weitere Massnahmen verbessern. Es sei deshalb von einem stationären Verlauf auszugehen. Intermittierend stärkere Beschwerdeexazerbationen, insbesondere wenn verbunden mit HWS-Blockaden und/oder muskulären Myogelosen und grösseren Muskelverhärtungen, bedürften jeweils einer lokalen Therapie (Physiotherapie bzw. Mobilisation). Die Beschwerden seien etwa stationär seit Ende 2002, weshalb der Endzustand seit damals erreicht sein dürfte. Im Beruf als kaufmännische Angestellte bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Es müsse nur eine leichte Umstellung in Kauf genommen werden: So könne z.B. ein Ordner nicht mehr mit der (dominanten) linken Hand aus dem Gestell genommen werden, sondern müsse mit der rechten Hand gehoben werden; längere sitzende Tätigkeit müsse gelegentlich durch Aufrichteübungen bzw. kurzes Herumgehen unterbrochen werden. Es müsse aber intermittierend mit einem kurzfristigen Arbeitsausfall gerechnet werden, nämlich dann, wenn die Schmerzen (insbesondere Kopfschmerzen) sich stark steigerten und damit eine berufliche Tätigkeit während dieser Zeit nicht möglich sei. Beeinträchtigungen träten vor allem bei schwererer Haushalttätigkeit auf, daneben bei den früher sehr umfangreichen sportlichen Tätigkeiten, von denen einige nicht mehr ausgeübt werden könnten. Überkopf- und Überschulterarbeiten, Heben von Gewichten sowie Tätigkeiten mit regelmässiger Kopfrotation seien nicht mehr zumutbar. Auch das Krafttraining könne für die oberen Extremitäten nur noch eingeschränkt durchgeführt werden. Den Integritätsschaden schätze er auf 10 %; dies stütze sich auf die Einschränkung der Lebensqualität insgesamt, die strukturellen Veränderungen im acromioclaviculären Gelenk, im clavio-sternalen Übergang und die eingeschränkte HWS-Rotation bei ausgeprägtem zerviko-cephalen Syndrom (Kopfschmerzen linksseitig). Diese Beschwerden dürften auch bei weiterer optimaler Therapie nicht bessern. Eine allfällig leichte Verschlechterung im Bereich der Gelenksverbindungen acromio- und sterno-claviculär sei in dieser Schätzung nicht mitberücksichtigt.