Citation: U 255/00 21.10.2003 E. 2.3

2.3.1 Der Beschwerdeführer hat beim versicherten Unfall vom 29. Juli 1981 durch ein Supinationstrauma eine Ruptur (vollständigen Riss) der Ligamenta fibulotalare anterius et fibulocalcaneare im linken OSG erlitten, welche Verletzungen am 4. August 1981 - nach Abschwellenlassen unter Hochlagerung und Tanderil über fünf Tage - operiert (Bandnaht) und - am fünften postoperativen Tage - mittels Anlegung eines Unterschenkelgehgipses versorgt wurden (Austrittsbericht des Spitals C.________ vom 12. August 1981 mit Operationsbericht vom 4. August 1981). Wegen verzögerter Mobilisierung trat er am 9. November 1981 zur weiteren Rehabilitation in das Zentrum B.________ ein, wo er sich bis zum 4. Dezember 1981 aufhielt; den Status vor Austritt umschrieb das Zentrum B.________ im Bericht vom 8. Dezember 1981 wie folgt: "Noch an einem Vorderarmstock gehend, recht deutlich hinkend trat der Patient ein. Die Stockentwöhnung gestaltete sich problemlos. Das Programm konnte gut gesteigert werden. Vor Austritt sehr sportliches, belastetes Programm, welches problemlos ertragen wurde. Restbeschwerden bestehen, teils wetterabhängig, teils belastungsabhängige Schmerzen am Malleolus medialis. Es besteht praktisch keinerlei Muskelatrophie am linken Bein. Das OSG und USG sind nur endgradig eingeschränkt. Es bestehen keine Zeichen eines Morbus Sudeck, weder röntgenologisch noch klinisch. Für grössere Belastungen für die nächste Zeit wurde dem Patienten eine Knöchelbandage abgegeben." Wie schon die erste kreisärztliche Untersuchung vom 29. März 1996 (im Anschluss an die Rückfallmeldung), ergaben auch die nachfolgend zu den Akten genommenen medizinischen Unterlagen, insbesondere das im Rückweisungsverfahren eingeholte Administrativgutachten der Orthopädischen Klinik Y.________, vom 31. Dezember 1998 mitsamt an die Rechtsvertretung des Versicherten gerichteten Erläuterungen vom 18. Mai 1999, im Bereich dieser Unfallfolgen (Bänderriss) keine Verschlimmerung. Ebensowenig wird eine solche durch das Gutachten Dr. W.________ belegt, wenn, worauf SUVA-Arzt Dr. Z.________ zutreffend aufmerksam machte, dort steht: "Eine Instabilität lässt sich weder in der frontalen noch in der Sagit(t)alebene nachweisen. Man hat eher den Eindruck einer Einsteifung des Rückfusses mit praktisch aufgehobenen seitlichen Kippbewegungen." 2.3.2 Es ist daher im Bereich der 1981 erkannten und als solche behandelten Unfallfolgen kein seither neu eingetretener verschlimmerter pathologischer Zustand auszumachen, welcher Gegenstand des Neuanmelderechts bei Rückfällen oder Spätfolgen (Art. 11 UVV) bilden könnte. Allein der lange Zeitablauf allerdings hätte der Annahme eines dieser beiden Tatbestände nicht zwingend entgegengestanden. Insofern überzeugt das Administrativgutachten vom 31. Dezember 1998 in Verbindung mit dem Nachtrag vom 18. Mai 1999 nicht, wenn dort unter Bezugnahme auf die fehlende ärztliche Behandlung während vielen Jahren ausgeführt wird: "Bei einem so langen beschwerdefreien Intervall kann weder eine wahrscheinliche, noch eine sichere Kausalität angenommen werden." Diese Schlussfolgerung ist zu allgemein gehalten und trägt der unfallmedizinischen Erfahrungstatsache zu wenig Rechnung, dass ein unfallmässig verursachter körperlicher Defekt u.U. während langer Zeit stumm und ohne Auswirkungen auf das Befinden bleiben kann, um dann plötzlich nach Jahr und Tag zu akuten Beschwerden, einer Behandlungsbedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit zu führen (A. Maurer, Schweiz. Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 277 mit Hinweisen). Selbst bei einem Bänderriss wäre dies nicht ausgeschlossen, z.B. bei einer nicht (vollständig) erfolgreichen (konservativen oder operativen) Unfallbehandlung, bei später eingetretenen Lockerungen der verletzten Bänder mit Auswirkungen auf die Stabilität der betroffenen Gelenke, somit bei durch die Unfallverletzung und/oder -behandlung verursachten morphologischen Schädigungen, welche die Belastungs- und Widerstandsfähigkeit des gerissenen Bandes, im Vergleich zu Bändern in normalen physiologischem Zustande, im Laufe der Zeit vermindern oder begrenzen. Indessen bestehen im vorliegenden Fall nach den gesamten Akten keinerlei Anhaltspunkte für eine solche Annahme. Die seitens der Klinik Y.________ angenommene leichte Instabilität des linken OSG ist kaum objektivierbar und stellt jedenfalls keinen zu Behandlung und/oder Arbeitsunfähigkeit führenden Gesundheitsschaden dar. Im gleichen Sinne können die durch Dr. med. W.________ im Bereich von oberem und unterem Sprunggelenk links getroffenen Feststellungen (Druckempfindlichkeit, Tinel-Phänomen, Einschränkung der Supination um einen Drittel) vernachlässigt werden. 2.4 Unter diesen Umständen fiele eine Leistungspflicht der SUVA nur noch dann in Betracht, wenn der Beschwerdeführer sich anlässlich des versicherten Unfalles vom 29. Juli 1981 eine schwerwiegendere Verletzung zugezogen hätte, als sie seinerzeit erkannt und zum Gegenstand der Unfallbehandlung gemacht worden war. Auf dieser Hypothese beruht das Gutachten Dr. W.________. Es stellt sich die Frage nach dem Beweis (oder der Beweisbarkeit) derjenigen Tatsachen, auf welchen diese Annahme des Dr. med. W.________ beruht. Zwei Beweisführungswege sind dabei denkbar: der direkte Beweis einer seinerzeit erlittenen schlimmeren Unfallschädigung gestützt auf die initialen Unfallakten einerseits (dazu Erw. 2.4.1), der indirekte Beweis durch Feststellung des aktuell (d.h. im Zeitpunkt des Einspracheentscheides) bestehenden Körperschadens und seiner retrospektiven Beurteilung im Sinne einer Schlussfolgerung auf die gesundheitliche Beeinträchtigung, wie sie sich unter dieser Annahme beim Unfall vom 29. Juli 1981 ergeben haben muss, anderseits (dazu Erw. 2.4.2). 2.4.1 Nach Auffassung des Dr. med. W.________ lassen sich anamnestisch und unfallprotokollarisch verschiedene Umstände namhaft machen, aus denen sich insgesamt unwiderleglich ergebe, dass der Beschwerdeführer sich beim Unfall vom 29. Juli 1981 nicht nur eine Bänderruptur sondern auch eine Knorpelschädigung zugezogen habe. Dafür sprächen namentlich der schwerwiegende Ablauf des (vom in der plötzlich einsetzenden Dunkelheit überraschten Versicherten nicht kontrollierbaren) heftigen Sturzes, die Ausprägung der initialen Unfallfolgen (massive Schwellung, hohe Druckdolenz, starkes Haematom), die Indikation zum operativen Vorgehen (bei deutlich vermehrter lateraler Aufklappbarkeit des OSG-Spaltes links), der postoperativ verhaltene bis protrahierte Verlauf sowie die Notwendigkeit eines Rehabilitationsaufenhaltes. Die Angabe einer intakten Gelenkfläche im Operationsbericht vom 4. August 1981 habe, so der Privatgutachter weiter, bezüglich möglicher Knorpelschädigungen im oberen Sprunggelenk keinerlei Beweiskraft, weil seitens der operierenden Aerzte lediglich der kleinste Teil der Gelenkfläche im lateralen Abschnitt habe inspiziert werden können, wogegen die medialen Abschnitte von diesem Zugang aus absolut nicht einsehbar seien. Dr. med. Z.________, dem die Beschwerdegegnerin das Gutachten Dr. W.________ unterbreitete, hat in seiner Aerztlichen Beurteilung vom 28. März 2002, Punkt für Punkt dieser medizinischen Argumentation entkräftet. Es wird auf dieses Dokument, welches dem Beschwerdeführer zur Kenntnis- und allfälligen Stellungnahme zugesendet wurde, verwiesen. Entgegen der Auffassung des Dr. med. W.________ beweist keiner der von ihm in seinem Gutachten relevierten Aspekte - weder für sich allein noch in in ihrem Zusammenspiel - eine am 29. Juli 1981 erlittene Knorpelschädigung: Schwellung, Druckdolenz und Hämatom sind sicherlich nicht spezifisch für das Vorliegen einer Knorpelschädigung sondern in erster Linie Ausdruck des erlittenen heftigen Supinationstraumas mit einhergehender Ruptur der betroffenen Bänder. Hinsichtlich des Unfallablaufes (Heftigkeit des Sturzes oder Fehltrittes) und der Aufklappbarkeit des OSG-Spaltes links (gering oder deutlich vermehrt) als Operationsindikation sind die aktenmässig festgehaltenen Angaben keineswegs in der von Dr. med. W.________ angenommenen Weise gesichert. Der postoperative Verlauf sodann ist sicherlich nicht aussagekräftig für die Frage einer Knorpelverletzung, zumal es den Umstand zu berücksichtigen gilt, dass der Beschwerdeführer, damals als ängstlicher Patient geschildert, darin gefördert werden musste, sein Vertrauen zu seinem operierten Fuss wieder zu gewinnen (Schreiben des Dr. med. L.________, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, vom 6. Oktober 1981), was mit dazu beigetragen hat, dass die Wiedererreichung normaler Gehfähigkeit etwas zögerlicher voranging als sonst üblich. Endlich ist der Ausschluss einer Schädigung der Gelenksfläche im lateralen Abschnitt nicht beweisend für die Existenz einer solchen in den (durch die operierenden Aerzte nicht einsehbaren) medialen Gelenksabschnitten. 2.4.2 Damit könnte eine initiale Knorpelschädigung, verursacht durch den versicherten Unfall vom 29. Juli 1981, nur noch postuliert werden, wenn auf Grund der seit Einleitung des Neuanmeldeverfahrens getätigten Untersuchungen ein Befund erstellt wäre, der unfallmedizinisch betrachtet deren natürliche Folge wäre. Diesbezüglich hat das Gutachten Dr. W.________ auf Grund der am 6. September 2000 aufgenommenen Röntgenbilder ohne Wenn und Aber "eine Verschmälerung der Gelenkspalte zwischen Innenknöchel und medialer Talusrolle (...)" bei Ausschluss einer analogen Verschmälerung am rechten OSG angenommen, eine medizinische Befunderhebung, welche sämtliche bisherigen negativen Untersuchungsergebnisse - insbesondere hatte die Begutachtung im Y.________ keine arthrotischen Veränderungen ergeben - nachhaltig in Frage zu stellen geeignet war. Auch zu diesem entscheidenden Punkt einer posttraumatischen Arthrosebildung - einer geradezu klassischen Unfallspätfolge - hat indes SUVA-Arzt Dr. Z.________ schon in seiner Aerztlichen Beurteilung vom 28. März 2002 mit Nachzeichnung der radiologischen Präsentation des linken Sprunggelenkes im Abstand von 17 Jahren (1981 - 1998) und, nachdem ihm auch die seitens des Beschwerdeführers eingereichten Röntgenbilder vom 6. September 2000 zur Verfügung gestellt wurden, in der Stellungnahme vom 5. Juni 2002 überzeugend Position bezogen, indem er u.a. ausführte: "Zum Ersten ist die auf der linken Seite von Dr. W.________ beschriebene Verschmälerung der medialen Gelenkspalte (zwischen Innenknöchel und medialer Talusrolle) im Vergleich zu rechts nur scheinbar, denn es handelt sich um eine andere Projektion als rechts. Dr. W.________ weiss, dass nur dann beide (nämlich der mediale und der laterale Gelenkspalt) zur Darstellung kommen, wenn der Knöchel um ca. 25° innenrotiert ist. In Hinsicht auf die Knöchel von Herrn R.________ war auf den Bildern vom 6.9.00 der rechte Knöchel weniger als 25°, der linke Knöchel deutlich mehr als 25° innenrotiert, was die Unterschiede der Projektionen hervorruft und eine Verschmälerung des medialen Gelenkspalts links vortäuscht (...) Überdies würde man eine posttraumatische Arthrose nicht im Spalt zwischen Innenknöchel und medialer Talusfläche erwarten, sondern eine solche sitzt meistens im Bereich des medialen Doms, der beidseits unverändert ist. Ausserdem gehören zur Arthrose reaktive, subchondrale Knochensklerosen, doch ist im vorliegenden Fall der subchondrale Knorpel links eher weniger dicht als rechts, jedenfalls ohne die Andeutung einer Sklerose." Mit diesen fachärztlichen Darlegungen ist nunmehr in unverdächtiger, fachlich überzeugender und auch für einen medizinischen Laien nachvollziehbarer Weise erstellt, dass die Grundannahme des Dr. med. W.________ einer am 29. Juli 1981 erlittenen Knorpelschädigung auch nicht indirekt, d.h. retrospektiv aus der Feststellung jetzt vorliegender, für eine solche Verletzung typischer Spätfolgen, wie sie nach den von den beiden Aerzten erwähnten wissenschaftlichen Studien auch nach vielen Jahren von Beschwerdefreiheit eintreten kann, zu beweisen ist. Denn der Beschwerdeführer weist tatsächlich nach dem Gesagten keine arthrotischen Veränderungen im linken Fussgelenk auf, welche als Spätfolge einer durch den versicherten Unfall vom 29. Juli 1981 verursachten Knorpelschädigung erkennbar wären. Daher erübrigen sich nunmehr auch ergänzende medizinische Abklärungen, welche nach Eingang des Gutachtens Dr. W.________ noch angezeigt erschienen waren.