Citation: U 481/00 05.04.2001 E. 2

2.- a) Nach den in den Akten enthaltenen medizinischen Berichten hat die Beschwerdegegnerin beim Unfall vom 8. Juli 1988 ein Schädel-Hirntrauma (Commotio cerebri) mit kurzer Bewusstlosigkeit aber ohne neurologische Ausfälle, ein Distorsionstrauma der HWS sowie Verletzungen am rechten Bein erlitten. Im Februar 1989 konnte die Behandlung abgeschlossen werden. Es bestanden noch Restbeschwerden im Bereich der HWS, welche jedoch zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung mehr führten. Ab dem 6. Februar 1989 bestand gemäss Bericht von Dr. med. F.________ vom 21. März 1990 wieder volle Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf. Dementsprechend stellte die National die Taggeld- und Heilkostenleistungen mit Verfügung vom 9. April 1990 ein. Die Ausrichtung einer Rente lehnte sie mangels einer Erwerbseinbusse ab; für die Integritätseinbusse (schmerzhafte Funktionseinschränkung der HWS) sprach sie der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 10 % zu. Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen. Nachdem der behandelnde Arzt, Dr. med. T.________, am 26. Oktober 1990 wegen einer Distorsion ("sorte d'entorse") der HWS eine ambulante Behandlung von zehn Sitzungen verordnet und am 2. März 1992 eine Arbeitsunfähigkeit von drei Tagen wegen posttraumatischer Kopfschmerzen bestätigt hatte, meldete er der National am 21. März 1993 ein depressives Syndrom ("syndrome dépressif réactionnel") in Zusammenhang mit dem von der Versicherten als ungerechtfertigt erachteten Verlust des Arbeitsplatzes. Im Juli 1993 bezeichnete Dr. med. T.________ das depressive Syndrom als geheilt. Wegen Nackenbeschwerden begab sich die Versicherte anfangs 1994 zu Dr. med. G.________ in Behandlung, welcher keine gravierenden Befunde feststellte und die Aufnahme zumindest einer Halbtagsarbeit als zumutbar erachtete (Berichte vom 24. August und 18. Juli 1994). In dem von der National eingeholten Gutachten vom 21. Dezember 1994 führte Dr. med. E.________ aus, die Versicherte klage über rezidivierende, teilweise migränieforme Kopf- und deutlich belastungsabhängige Nackenschmerzen; objektiv stehe eine Zervikalgie ohne sichere Bewegungseinschränkung und ohne neurologische Ausfälle im Vordergrund; daneben bestehe ein zur Zeit leichtgradiges depressives Syndrom. Der Unfall sei als die wesentliche Ursache der vorhandenen Gesundheitsstörung anzusehen, wobei allerdings die Mitte 1992 erfolgte Dekompensation und die in diesem Zeitpunkt einsetzende reaktive Depression eine zusätzliche Rolle gespielt haben dürften. Als Service-Angestellte sei die Versicherte etwa zu 20 % arbeitsunfähig. Falls im sozialen Bereich eine Stabilisierung eintrete, sei mit keiner dauernden Erwerbsunfähigkeit zu rechnen. In dem von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Neurologisch/ Neuropsychologischen Gutachten von Dr. med. B.________ vom 30. Dezember 1995 wird ausgeführt, es sei bisher zu wenig geprüft worden, ob die volle Arbeitsleistung bis August 1992 zumutbar gewesen sei, und es seien die geklagten Konzentrationsstörungen, Gedächtnisschwäche, Verlangsamung und vermehrte Ermüdbarkeit nie eingehend abgeklärt worden. Gestützt auf eine neuropsychologische Untersuchung vom 16. August 1995 wird die Auffassung vertreten, die Versicherte leide als Folge des Unfalls an mittelschweren Hirnleistungsstörungen und verhaltensneurologischen Störungen und sei aufgrund des Zervikalsyndroms, der Kopfschmerzen und der Hirnleistungsstörungen zu 50 % arbeitsunfähig. Im ebenfalls von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen psychiatrischen Gutachten von Dr. med. H.________ vom 31. Januar 1996 wird diese Beurteilung bestätigt mit der Feststellung, dass die depressive Anpassungsstörung im Jahre 1992 behoben gewesen sei und keine Anhaltspunkte für ein weiter bestehendes depressives Syndrom bestünden. Das von der National mit einem polydisziplinären Gutachten beauftragte ZMB fand in orthopädischer Hinsicht ein posttraumatisches Zervikalsyndrom bei Status nach Distorsionstrauma der HWS und vorbestandenen degenerativen Veränderungen mit einer erheblichen Differenz zwischen den geklagten Beschwerden und den objektiven Befunden. Der neurologische Befund lautete auf posttraumatische Migraine cervicale und posttraumatisches Zervikalsyndrom ohne radikuläre Symptome bei Diskrepanz zwischen den geklagten Zervikalgien und einer nahezu uneingeschränkten Beweglichkeit der HWS. Rheumatologisch wurde ein leichtes Restzervikalsyndrom C6/7 links bei vorbestandener Chondrose C5/6 sowie eine leichte linkskonvexe Skoliose der LWS diagnostiziert, wobei auch vom Rheumatologen eine starke Diskrepanz zwischen den subjektiven Angaben und den objektiven Befunden bei einer vermutlich erheblichen psychischen Überlagerung festgestellt wurde. Vom Psychiater wurde die Diagnose einer neurotisch-narzisstischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8) und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.5) erhoben. Die neuropsychologische Untersuchung zeigte eine durchschnittliche Leistungsfähigkeit ohne Hinweise auf Hirnleistungsstörungen oder psychoorganische Ausfälle. In der Gesamtbeurteilung bejahen die Gutachter den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem bestehenden Krankheitsbild und dem Unfall vom 8. Juli 1988 und führen aus, die Unfallfolgen seien durch eine vorbestandene narzisstisch-neurotische Persönlichkeitsstörung, welche die Ausheilung der somatischen Unfallfolgen im Sinne einer akuten (in der Folge abgeklungenen) Anpassungsstörung verzögert habe, verstärkt worden. Als weiterer erschwerender Umstand müssten die sehr ungünstigen Verhältnisse am Arbeitsplatz betrachtet werden, welche zu einer Zunahme der funktionellen Beschwerden und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung geführt hätten. Die Versicherte sei einerseits aufgrund des Zervikalsyndroms und anderseits aufgrund der psychogenen Unfallfehlverarbeitung sowie der Migräne in der Arbeitsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Als Service-Angestellte sei sie zu 70 % arbeitsunfähig, für eine körperlich leichtere Tätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Nach Auffassung der Gutachter ergibt sich die Arbeitsunfähigkeit aus den somatischen und psychischen Befunden, wobei die psychogenen Faktoren im Vordergrund stehen. b) Das von der National im Einvernehmen mit der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten des ZMB vom 18. Dezember 1997 wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, beruht auf umfassenden Untersuchungen im Rahmen einer stationären Abklärung, ist eingehend begründet und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen, weshalb darauf abgestellt werden kann (vgl. BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen). Es geht daraus hervor, dass die Beschwerdegegnerin als Folge des beim Unfall vom 8. Juli 1988 erlittenen Schädel-Hirntraumas und Distorsionstraumas der HWS an somatischen und psychischen Beeinträchtigungen leidet, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen. Für das diagnostizierte posttraumatische Zervikalsyndrom und die Migraine cervicale bestehen allerdings nur geringfügige objektive Befunde (nahezu volle Beweglichkeit der HWS, keine radiologischen Veränderungen, keine radikuläre Symptomatik) und sind die weiter bestehenden Beschwerden zur Hauptsache auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei vorbestandener narzisstisch-neurotischer Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Von dieser Beurteilung ist umso weniger abzugehen, als sie im Einklang steht mit den früheren ärztlichen Feststellungen, insbesondere dem Gutachten von Dr. med. E.________, welcher bereits Ende 1994 zum Schluss gelangt war, dass keine wesentlichen Befunde an der HWS festzustellen seien, die Versicherte aus organischer Sicht in der Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt sei und die bestehenden Beeinträchtigungen überwiegend psychischer Natur seien. Die von Dr. med. B.________ angenommenen deutlichen Hirnleistungsstörungen mit Beeinträchtigungen insbesondere der Aufmerksamkeit und Konzentration konnten vom ZMB nicht bestätigt werden. Beim Aufmerksamkeits-Belastungs-Test zeigte die Beschwerdegegnerin bei kleineren Fehlern eine Tendenz zur Resignation, dort, wo sie gegen kognitive Widerstände Aufmerksamkeit zeigen musste, aber durchschnittliche bis überdurchschnittliche Leistungen. Teilweise war das Untersuchungsergebnis durch Ängstlichkeit und Selbstunsicherheit beeinflusst, was darauf hindeutet, dass allenfalls bestehende Beeinträchtigungen der Hirnleistungen psychisch und nicht hirnorganisch bedingt sind. Zu einer andern Beurteilung besteht auch aufgrund des im Bericht von Dr. med. B.________ erwähnten SPECT-Befundes vom 1. September 1995 (Minderperfusion parieto-occipital links und links fronto-temporal bis temporo-occipital) kein Anlass. Die SPECT-Untersuchung des Gehirns stellt keine wissenschaftlich anerkannte Methode zur Beurteilung von Verletzungen nach Schleudertrauma und Schädel-Hirntrauma dar und ist damit auch kein geeignetes Beweismittel zur Beantwortung der Frage nach der natürlichen Kausalität von Unfallfolgen (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316 ff.). Im Übrigen trifft zu, dass die Versicherte bereits kurz nach dem Unfall über Gedächtnisstörungen und intellektuelle Verlangsamung (Bericht Dr. med. W.________ vom 6. Oktober 1988) bzw. eine gewisse Gedächtnisschwäche (Bericht Dr. med. F.________ vom 21. März 1990) geklagt hatte. Dabei handelte es sich jedoch nicht um erhebliche Beeinträchtigungen, ist die Beschwerdegegnerin in der Folge doch ohne wesentliche Einschränkung erwerbstätig gewesen und hat sowohl gegenüber Dr. med. B.________ als auch gegenüber Dr. med. H.________ nur über Nacken- und Kopfschmerzen geklagt. Gegenüber den Gutachtern des ZMB gab sie an, früher ein gutes Gedächtnis gehabt zu haben, jetzt aber alles aufschreiben zu müssen. Bei den neuropsychologischen Tests zeigte sie aber eine gute Merkfähigkeit. Ohne dass es weiterer Abklärungen bedarf, ist daher davon auszugehen, dass keine relevante organische Hirnschädigung vorliegt und das bestehende Beschwerdebild vorwiegend psychisch bedingt ist. Hievon gehen entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin auch die Ärzte des ZMB aus, wird im Gutachten vom 18. Dezember 1997 doch ausgeführt, dass das Ausmass der heute geklagten Beschwerden auf die psychische Überlagerung zurückzuführen ist und das psychogene Geschehen, welches zu einer funktionellen Verstärkung unfallbedingter somatischer Beschwerden geführt hat, im Vordergrund steht. Angesichts der geringfügigen organischen Befunde muss angenommen werden, dass die psychische Problematik jedenfalls in dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheids (BGE 116 V 248 Erw. 1a) nicht nur überwog, sondern eindeutig im Vordergrund stand. An dieser Beurteilung vermögen die am 17. März 2001 von der Versicherten nachgereichten Arztberichte nichts zu ändern.