Citation: 8C_201/2020 E. A

A.a. A.________, geboren 1972, war ab 1. Dezember 1999 bei der B.________ AG angestellt und bei der National Versicherung (heute: Helvetia Versicherungen; nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 14. April 2005 trat sie bei der Arbeit bei einem Schritt rückwärts in einen kleinen, wegen Wartungsarbeiten offenen Bodenschacht und knickte dabei mit dem rechten Bein ein. Die dabei zugezogene Verletzung am rechten Knie machte in der Folge mehrere Operationen notwendig (arthroskopische Plicaresektion lateral; arthroskopisches Débridement; Arthroskopie, Lavage, Synovektomie, Débridement; Arthroskopie, transarthroskopische Synovektomie, Lavage; Arthrotomie, Synovektomie, Arthrolyse, Knorpeldébridement des medialen und lateralen Femurkondylus, Microfacturing medialer Femurkondylus, Chondroglide lateraler Femurkondylus sowie Rezentrierung der Patella,), nicht zuletzt wegen eines dabei zugezogenen Infekts (Staphylococcus aureus) im Kniegelenk rechts. Dr. med. C.________, Leitender Arzt Orthopädie, Schulthess Klinik, Zürich, vertrat am 8. Mai 2008 die Ansicht, ein endoprothetischer Ersatz sei mittelfristig kaum zu umgehen. Dr. med. D.________, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Helvetia, hielt am 17. Juni 2009 einen sehr unglücklichen Verlauf fest. Prof. Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädie und Handchirurgie, riet am 18. Juni 2010 angesichts des hohen Risikos einer Reaktivierung des Kniegelenkinfekts, nur minimaler funktionaler Verbesserung und eventueller Notwendigkeit einer Prothesenentfernung von einem weiteren Eingriff ab. Im polydisziplinären Bericht der Klinik F.________ vom 23. Juni 2010 diagnostizierten die Experten, darunter Dr. med. D.________, eine chronische Gonalgie rechts mit starker Hypomobilität im Sinne eines Frozen Knee (ICD-10: M 25.6/25.8). Eine weitere Operation mit Arthrotomie und Adhäsiolyse sei indiziert, um eine bessere Beweglichkeit zu erhalten. Das Operationsrisiko sei gross, da nicht ausgeschlossen werden könne, dass immer noch ein Mikroinfekt vorliege. A.________ unterzog sich in der Folge weiteren Knieoperationen (grosse ventrale Arthrolyse mit femoropatellärer Zentrierung und Kongruenzierung; geschlossene Mobilisation unter arthroskopischer Kontrolle und Arthrolyse des Recessus suprapatellaris; mediale und laterale Miniarthrotomie und ventrale Arthrolyse mit lateralem Release am rechten Kniegelenk; dreimalige Infiltrationen des lumbalen Grenzstranges auf der Höhe L4 rechts). Dr. med. G.________, Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. H.________, Facharzt für Neurologie, hielten in ihrem Gutachten vom 14. September 2012 nebst den somatischen Diagnosen eine verminderte psychische Belastbarkeit fest und empfahlen, von weiteren Operationen abzusehen. Dr. med. I.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie, schloss am 9. Januar 2013 auf eine weiterhin gegebene Unfallkausalität der Beschwerden am rechten Knie. Es folgte eine Punktion mit Infiltration von Bupivacain. Dr. med. J.________, Leitender Arzt Kniechirurgie, Spital K.________, konstatierte am 29. September 2014, auf Grund des Infekts und des zu Verklebungen neigenden Kniegelenks sei nicht sicher, ob ein künstlicher Kniegelenkersatz die beste Alternative darstelle; eine Arthrodese würde den Schmerz nehmen, wegen ihres jungen Alters und ihrer Ablehnung rate er davon ab. Dr. med. L.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, äusserte in seinem Gutachten vom 11. Juli 2015 den Verdacht auf eine depressive Erkrankung, deren Einfluss fachärztlich zu klären sei. Die gefundenen schweren Schäden des rechten Kniegelenks seien nicht direkt unfallbedingte Schäden, sie seien aber auf die unfallbedingte Heilbehandlung zurückzuführen und daher indirekte Unfallfolge. Aus rein orthopädischer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit mit 33 % zu veranschlagen. Die Einschränkung liege in der chroni schen, somatisch erklärbaren Schmerzproblematik begründet. Das von den Schmerzen dominierte Beschwerdebild, soweit es alleine orthopädisch begründet sei, könne durch eine Kniearthrodese namhaft gebessert werden. Es sei nicht davon auszugehen, dass gelenkerhaltende oder endoprothetische Eingriffe die Funktion des Kniegelenks wesentlich verbessern könnten. Gelenkerhaltende Eingriffe seien auch nicht geeignet, die bestehende Schmerzproblematik zu bessern. Die Arthrodese könne auch bei einer weiteren Verschlechterung noch durchgeführt werden. In seiner Ergänzung vom 11. August 2015 führte Dr. med. L.________ aus, die Arthrodese stelle einen erheblichen Eingriff dar und sei vergesellschaftet mit einem erhöhten Risiko auf Grund des Blutverlustes und möglicher Thrombosen. Die Ausheilungsrate werde mit 69 bis 91 % unterschiedlich angegeben. Der Eingriff sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfolgreich. Es könne davon ausgegangen werden, dass die Schmerzproblematik behoben werde. A.________ liess sich am 9. November 2015 zur Einschätzung des Dr. med. L.________ kritisch vernehmen, lehnte die Arthrodese ab und beantragte eine Abklärung ihrer psychischen Situation. A.b. Am 23. Februar 2017 forderte die Helvetia A.________ unter Hinweis auf ihre Schadenminderungspflicht auf, eine Kniearthrodese durchführen zu lassen; andernfalls gehe sie von einer vollen Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeiten ab August 2017 aus. Dr. med. M.________, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, äusserte sich in seinem Bericht vom 4. März 2017 kritisch zur Kniearthrodese, da der Schmerz weitgehend nicht ein mechanisch-orthopädisches Problem sei, sondern eine wesentliche neuropathische Komponente enthalte. Nachdem A.________ den Eingriff am 23. März 2017 abgelehnt hatte, forderte die Helvetia sie am 4. April 2017 erneut dazu auf. Daraufhin äusserte sich A.________ wiederum in ablehnendem Sinne und reichte eine Zweitmeinung von Dr. med. N.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 20. April 2017 ein, wonach die Arthrodese keine tatsächliche Verbesserung der Situation garantiere. Mit Verfügung vom 26. Juli 2017 stellte die Helvetia die Leistung von Taggeldern und Heilbehandlung ab 1. September 2017 ein, wies den Anspruch auf eine Invalidenrente ab und sprach eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 40 % zu. A.________ teilte am 31. Juli 2017 mit, sie habe bis anhin keinen Arzt gefunden, der bereit gewesen sei, den Eingriff vorzunehmen. Der Vertrauensarzt des involvierten Krankenversicherers erachtete die Zumutbarkeit des angeordneten Eingriffs für fraglich. Dr. med. O.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte am 12. September 2017 eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) sowie eine rezidivierende depressive Störung, derzeitig mittelgradige Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.11). Nebst den von orthopädischer Seite gegen die Arthrodese vorgebrachten Bedenken gebe es auch aus psychiatrischer Perspektive schwerwiegende Einwände gegen den Ein griff. Dr. med. M.________ äusserte sich am 28. August 2017 erneut kritisch zur Durchführung der Arthrodese. Der Krankenversicherer erhob ebenfalls Einsprache und machte geltend, die Arthrodese sei unzumutbar. Infolge zunehmender Beschwerden teilte A.________ der Helvetia am 6. November 2017 mit, sie sei bereit, alles zu tun, was ihr empfohlen werde, finde aber keinen Arzt, der eine Prothese einsetze oder eine Arthrodese mache. Prof. Dr. med. P.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zeigte in seinem Bericht vom 10. Januar 2018 fünf Möglichkeiten auf (Zustand belassen; Arthrodese; Totalendoprothese; Mobilisation unter Narkose; Arthrolyse). Am 18. Januar 2018 ersuchte A.________ die Helvetia um Weiterausrichtung der Leistungen und erklärte sich bereit, die Arthrodese vornehmen zu lassen, sofern die vorgesehene Mobilisation unter Narkose keinen Erfolg bringe. Am 24. Januar 2018 unterzog sie sich bei Prof. Dr. med. P.________ der Mobilisation unter Narkose (Austrittsbericht der Klinik Q.________ vom 8. Februar 2018). Gleichentags hielt die Helvetia in ihrem Einspracheentscheid an ihrer Verfügung vom 26. Juli 2017 fest.