Citation: I 676/02 07.05.2004 E. 4

4.1 Après que l'OFAS a concrétisé l'allocation d'appareils acoustiques dans les Directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (DMAI), notamment par des positions tarifaires et des limites de coûts, et à la suite de différents accords, une nouvelle convention tarifaire concernant les appareils acoustiques a été conclue entre l'AI/AVS, représentées par l'OFAS, et chacun des fournisseurs de prestations figurant sur la liste en annexe 7 de la convention. Entrée en vigueur le 1er avril 1999, la convention règle le champ d'application et l'autorisation, les obligations des parties contractantes, le genre et l'étendue des prestations, la fourniture des prestations, la facturation et le remboursement, la protection des données, l'assurance qualité, les mesures en cas de violation des obligations contractuelles, l'entrée en vigueur, l'adaptation et la dénonciation de la convention; elle est assortie de sept annexes: 1. Conditions d'admission sur la liste des fournisseurs, 2. L'adaptation comparative, 3. Positions tarifaires AVS/AI, 4. Représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques, 5. Définitions, adaptation, service/entretien, suivi, 6. Liste des appareils acoustiques, 7. Liste des fournisseurs. Le système tarifaire se fonde sur les Recommandations aux médecins-experts AI pour la prescription et le contrôle des prothèses acoustiques de la Société suisse d'Oto-rhyno-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale (ci-après: recommandations). Le genre et l'étendue des prestations se fondent non plus sur l'indication technique, mais sur l'indication médicale au sens de l'annexe 3 (art. 4.1 de la convention tarifaire; cf. Heiner Waehry, Nouveau tarif pour les appareils acoustiques, in: Sécurité sociale, CHSS 2/1999, p. 92 à 94). La première expertise avec calcul du niveau d'indication (expertise pré-appareillage ou expertise standard; ch. 4.1. des recommandations) classe le patient dans l'un des trois niveaux d'indication (adaptation simple, 25 à 49 points; adaptation complexe, 50 à 75 points; adaptation très complexe, plus de 75 points), en fonction de la somme des points calculés sur la base de différents critères; il s'agit de critères audiométriques (audiogramme tonal, audiogramme vocal dans le calme, épreuves supraliminaires; maximum 50 points), de l'handicap socio-émotionnel (maximum 25 points) et de critères professionnels (seulement pour les salariés; maximum 25 points). Pour les non salariés, le questionnaire professionnel n'est pas pris en considération et la pondération des autres critères est adaptée en conséquence: les critères audiométriques représentent 65% et le handicap socio-émotionnel 35% du résultat de l'expertise (ch. 4.3 des recommandations). Des directives particulières sont applicables pour l'expertise chez les enfants (section 6 des recommandations). Pour le système d'expertise, les enfants sont répartis dans trois catégories: C 1= enfants en âge pré-scolaire jusqu'à 7 ans (ainsi que les élèves jusqu'à la fin de la 2ème classe primaire), C 2 = enfants avec un développement du langage pratiquement normal à partir de 8 ans (dès la 3ème primaire) jusqu'à l'entrée dans l'âge adulte, C 3 = enfants de tous âges présentant un déficit du développement du langage et d'autres handicaps (langue étrangère, difficulté d'apprentissage etc.). Les adultes présentant un déficit intellectuel peuvent être évalués comme la catégorie C 3. Pour les enfants de la catégorie C 2, l'expertise pré-appareillage est effectuée sur la base des recommandations de l'expertise pour adultes, mais le médecin expert a la possibilité en cas de difficultés importantes (troubles de la voix et du langage, langue étrangère, troubles du comportement, etc.) d'adresser une requête dûment motivée pour un niveau d'indication plus élevé (ch. 6.4 des recommandations). En ce qui concerne le tarif en tant que tel (annexe 3 de la convention), la limite de prix (prix maximum variable pour l'appareil acoustique et prix forfaitaire de la prestation de service) est (TVA non comprise), en cas d'indication médicale de niveau 1, monaural 1'840.- fr. (870.- fr. + 970.- fr.) et binaural 3'160.- (1'735 fr.- + 1'425.-), en cas d'indication médicale de niveau 2, monaural 2'190.- (1'000.- + 1'190.-) et binaural 3'690.- (1'990.- + 1'700.-), ainsi qu'en cas d'indication médicale de niveau 3, monaural 2'710.- (1'305.- + 1'405 fr.-) et binaural 4'575 fr.- (2'610.- + 1'965.-). La convention repose sur l'idée fondamentale que l'attribution de l'assuré à l'un des trois niveaux d'indication médicale - conformément à l'annexe 4 (représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques) - garantit la remise d'un appareillage acoustique approprié, dont la prise en charge suffisante est assurée par les positions tarifaires pour l'AI et (à raison de 75 %) pour l'AVS selon l'annexe 3. Le nouveau tarif pour appareils acoustiques a ainsi pour objectif, d'une part, d'éviter que l'AVS/AI ne prenne en charge des coûts inutiles et, d'autre part, de garantir à la personne assurée une variante suffisante, à savoir une dite «variante sans supplément de prix». A cette fin, l'annexe 2 sur l'adaptation comparative permet à la personne assurée d'être en mesure de juger si la meilleure variante sans supplément de prix entre en ligne de compte pour elle. Si elle renonce à l'adaptation comparative, elle doit le confirmer par écrit en cas de coûts supplémentaires (ch. 2 de l'annexe 2). 4.2 La nouvelle version de la Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (CMAI), valable depuis le 1er février 2000, a intégré la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques et les recommandations aux médecins-experts AI, leur conférant ainsi le rang de directives administratives (ch. 5.07.01 ss. CMAI). Ainsi, la procédure de remise se déroule en règle générale selon le schéma prévu dans l'annexe 4 de la convention tarifaire relative aux appareils acoustiques (ch. 5.07.01 CMAI). La remise d'appareils doit être ordonnée par un médecin-expert reconnu par l'AI et vérifiée lors d'une expertise finale (ch. 5.07.02 CMAI).