Citation: K 131/03 16.06.2004 E. A

Die 1941 geborene S.________ war bei der Visana obligatorisch krankenpflegeversichert. In der Zeit vom 15. November 1999 bis 4. Dezember 2000 stand sie bei Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ für die Abklärung von unklaren Gesichts- und Augenschmerzen sowie für die Entfernung einer radikulären Zyste bei Zahn 12 in Behandlung. Nach Beizug des Vertrauensarztes Dr. med. et Dr. med. dent. L.________ übernahm die Visana mit Verfügung vom 26. März 2001 die Kosten für die Abklärung des Gesichts- und Augenschmerzes in der Höhe von Fr. 183.- (Rechnung vom 18. Dezember 1999) als ärztliche Heilanwendung (Diagnosefindung) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie den Betrag für das Ausfüllen des Formulars "Zahnschäden gemäss KVG" von Fr. 68.20 (Pos. 4040 auf der Rechnung vom 31. Juli 2000). Gleichzeitig verneinte die Krankenkasse eine Leistungspflicht für die Behandlung bei Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ ab 12. Januar bis 4. Dezember 2000 (Rechnungen vom 24. Januar 2000 im Betrag von Fr. 386.30 und Fr. 73.50 und vom 31. Juli 2000 im Betrag von Fr. 599.25 (mit Ausnahme der erwähnten Vergütung für das Ausfüllen des Formulars) sowie für die Untersuchung im Labor B.________ im Betrag von Fr. 90.90. Nach erneutem Beizug des Vertrauensarztes hielt die Visana mit Einspracheentscheid vom 28. Juni 2001 an ihrem Standpunkt fest.