Citation: 6P.71/2006 14.07.2006 E. A

Am 20. Dezember 2000 starb A.________ auf der Intensivstation des Berner Inselspitals an einem Herzversagen infolge massiv erhöhten Kalziumspiegels. Als Todesursache konnte die Gabe einer Infusionsnahrung eruiert werden, welche mit "Glucose 20%, Charge 01/00" beschriftet war, in der sich jedoch in Wirklichkeit "Kalziumchlorid 2.5%" befand. Die Untersuchungen ergaben, dass zwischen dem 24. Januar und dem 4. Februar 2000 spitalintern zwei Dampfsterilisatoren ('Autoklaven') einer technischen Überprüfung ('Validation') unterzogen worden waren. Als Sterilisationstestgut wurden Infusionsflaschen mit Glucose und solche mit Kalziumchlorid verwendet. Weder die Flaschen noch die Flüssigkeiten liessen sich äusserlich unterscheiden. Die zu sterilisierenden Glucose- und Kalziumchloridbehälter wurden jeweils als Wagenladungen (Chargen) in den Dampfsterilisator geschoben. Während dieser Überprüfung lief die Produktion in der Spitalapotheke normal weiter. Die überprüften Chargen sollten nach der Validation an Lager genommen werden. Am Mittwoch, 26. Januar 2000, wurde Kalziumchlorid hergestellt, welches am Donnerstag, 27. Januar 2000, und am darauf folgenden Montag, 31. Januar 2000, zu Überprüfungszwecken sterilisiert wurde. Beschriftet wurde dieses Kalziumchlorid am Dienstag, 1. Februar 2000. Am Freitag, 28. Januar 2000, wurde eine Ladung Glucose zu Testzwecken in den Sterilisator geschoben. Aufgrund zeitlicher Verzögerungen war der Sterilisationsprozess erst um 16.43 Uhr zu Ende. Zu diesem Zeitpunkt hatte das Produktionspersonal seinen Arbeitsplatz bereits verlassen. Am späten Freitagnachmittag nahm der für die Überprüfung zuständige Messingenieur die Glucosecharge wieder aus dem Sterilisator. Die Etikettierung der Charge erfolgte erst am Montag, 31. Januar 2000. Über das Wochenende vom Freitag, 28. Januar 2000, bis zum Montag, 31. Januar 2000, wurden in den Räumen der Inselapotheke somit je eine Ladung unetikettierten Kalziumchlorids und unetikettierter Glucose belassen, welche in der Folge verwechselt und falsch beschriftet wurden. Der Laborant X.________ war als Leiter eines Laborteams am Inselspital in Bern unter anderem zuständig für die Produktion der genannten Glucose- sowie Kalziumchloridchargen. Die Oberaufsicht des Validierungsprozesses oblag dem Delegierten der Spitalapothekenleitung Dr. Y.________ (angefochtenes Urteil S. 38 f.).