Citation: 8C_584/2009 02.07.2010 E. A

A.a M.________, gérant d'un bar-glacier, était assuré contre les accidents par Helsana Assurances SA. Le 29 décembre 2003, il s'est blessé à la main droite lors d'un accident. ll s'est présenté aux urgences de l'Hôpital régional X.________ le 4 janvier 2004 avec une forte enflure de la main droite et sans pouvoir bouger ses doigts. Aucune fracture n'a été constatée, mais une immobilisation dans une attelle anti-inflammatoire a été ordonnée. Par la suite, un examen par ultrason a fait suspecter une lésion tendineuse par écrasement. Le docteur E.________ a pratiqué une ténolyse des 4ème et 5ème extenseurs à droite, avec mise sous tension du tendon extenseur de l'annulaire, le 3 février 2004, et une ténolyse des fléchisseurs 3 et 4, neurolyse des branches 3 et 4 palmaires et incision de gaine à hauteur de la tête du métacarpe pour les fléchisseurs 3 et 4, le 30 mars 2004. L'évolution n'a pas été favorable et la main droite a enflé à nouveau. M.________ a consulté le docteur T.________, spécialiste en chirurgie de la main à l'Hôpital universitaire Y.________, qui a proposé une ténoplastie d'augmentation par transfert du fléchisseur superficiel du 4ème doigt vers les tendons extenseurs intrinsèques. Il a toutefois précisé que les suites de l'intervention nécessitaient la coopération du patient, à défaut de quoi l'opération serait vouée à l'échec. Le docteur T.________ a émis des doutes sur la capacité de M.________ à garantir une telle coopération. Consulté à nouveau le 1er septembre 2004, le docteur T.________ a constaté que l'assuré avait cessé tout traitement d'ergothérapie, de sorte que la mobilité de ses doigts s'était trouvée réduite. Par conséquent, l'intervention chirurgicale proposée précédemment n'entrait plus en considération. Indépendamment de cela, le docteur T.________ a répété ses doutes sur les capacités de l'assuré à assumer la rééducation nécessaire après l'opération. M.________ a demandé un second avis médical à la doctoresse B.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, ainsi qu'en chirurgie de la main. Dans un rapport du 22 décembre 2004, celle-ci a posé le diagnostic d'incompétence de la musculature intrinsèque de l'annulaire, ce qui avait pour effet d'entraver la flexion métacarpophalangienne et l'extension interphalangienne. Passivement toutefois, la fonction était complète; en d'autres termes, il n'y avait pas de raideur. La doctoresse B.________ a émis les mêmes doutes que le docteur T.________ sur l'évolution postopératoire d'une très éventuelle reconstruction de cette musculature intrinsèque. De son point de vue, le port d'une petite attelle limitant l'extension métacarpophalangienne et qui permettait d'améliorer l'extension active interphalangienne constituait éventuellement un traitement adéquat. Enfin, la doctoresse B.________ a précisé que l'atteinte distale cubitale était la paralysie la mieux supportée de la main et qu'il n'était pas rare qu'elle n'entraîne aucune incapacité de travail même chez un charpentier ou un travailleur manuel. Elle a attesté une capacité de travail de 75 % jusqu'au 28 février 2005, puis de 100 % dès le 1er mars. M.________ a revu le docteur T.________ lors d'un contrôle le 19 janvier 2005. Dans un rapport du 21 janvier 2005, ce médecin a constaté que la mobilité passive de la main s'était considérablement améliorée, mais que la fonction active posait encore un problème. Une ténolyse pouvait être nécessaire. Si la musculature intrinsèque s'avérait insuffisante, une opération de remplacement de cette musculature serait envisageable, mais impliquait une hospitalisation de deux semaines pour une ergothérapie intensive au moins trois fois par jour sous contrôle médical. Le succès de l'opération n'était pas garanti. Le 28 février 2005, le docteur F.________, neurologue, a pratiqué divers examens au terme desquels il a posé le diagnostic de lésion du tendon extenseur perturbant l'extension de D3 et surtout de D5, avec probablement une atrophie secondaire du 4ème muscle interosseux dorsal et une limitation pour le tendon fléchisseur de D4. Il y avait également, probablement, une petite lésion du rameau palmaire du nerf médian, une subluxation douloureuse du nerf cubital au coude droit sans déficit distal au niveau de la main. Le docteur F.________ n'a constaté aucune atteinte neuropathique des muscles intrinsèques de la main droite ni des muscles extenseurs et fléchisseurs des doigts. Le 22 août 2005, le docteur T.________ a précisé qu'il n'y avait pas de sens à pratiquer une opération présentant un risque fonctionnel important en l'absence d'accord du patient sur la question d'un traitement stationnaire sous contrôle médical direct. Il considérait donc le traitement comme terminé. Le 10 janvier 2006, Helsana a informé l'assuré du fait qu'elle entendait clore le dossier, sous réserve d'une rechute ou de séquelles tardives. M.________ a requis une décision formelle en faisant valoir que sa main n'était pas guérie et qu'une opération était encore envisageable. Le 16 juin 2006, le docteur E.________ a fait part à Helsana du fait que l'assuré était prêt à se soumettre à l'intervention chirurgicale proposée par le docteur T.________; de l'avis du médecin traitant, il fallait exploiter cette dernière possibilité, même si un échec ne pouvait être exclu dans un cas aussi complexe. A.b Par décision du 14 août 2006, Helsana a constaté que M.________ disposait d'une pleine capacité de travail dès le 1er mars 2005. Sous divers, après l'indication des voies de droit, elle précisait qu'elle avait pris note du fait que l'assuré acceptait l'opération de sa main et ses suites, aux conditions prévues par le docteur T.________. Elle était déjà en mesure d'accepter la prise en charge du traitement en question et attendait la confirmation du rendez-vous ainsi qu'un rapport médical du docteur T.________. L'assuré s'est opposé à cette décision le 13 septembre 2006, en invitant Helsana à accepter la prise en charge d'une opération de la main droite et à lui allouer des indemnités journalières en tenant compte d'un taux d'incapacité de travail de 50 % depuis le 1er avril 2005. A la suite de cette opposition, Helsana a confié au docteur K.________ le soin de réaliser une expertise. Dans un rapport du 19 février 2007, ce médecin a notamment posé les diagnostics de syndrome douloureux permanent avec impotence sensitivo-motrice des trois derniers rayons de la main droite sans substrat anatomique objectivable, et probable insuffisance post-traumatique des extenseurs intrinsèques du 4ème rayon de la main droite sur possible syndrome des loges survenu après la contusion du 29 décembre 2003. Les atteintes à la main droite étaient en relation de causalité avec l'accident, mais l'expert a relevé une incohérence entre les plaintes de l'assuré et les troubles objectivables. Sur le plan anatomique, une petite insuffisance stromatique des extenseurs intrinsèques du 4ème rayon de la main droite était probable, mais l'expression clinique d'une telle lésion se limitait en principe à une impotence fonctionnelle localisée et modeste; elle n'expliquait pas l'intensité ni l'extension des autres troubles. L'intervention de facteurs non somatiques dans les plaintes résiduelles était très probable, le rôle de ces facteurs étant vraisemblablement prépondérant. Une nouvelle intervention chirurgicale n'avait donc que très peu de chances d'améliorer significativement la fonction de la main. Toute intervention chirurgicale semblait contre-indiquée et le taux d'atteinte à l'intégrité pouvait être fixé à 5 %. Le 24 octobre 2007, M.________ a transmis à Helsana un rapport établi par le docteur T.________ le 15 octobre 2007, dans lequel ce médecin relevait que les problèmes de mobilité de la main étaient peut-être dus à une adhésion de la musculature intrinsèque ou à une atrophie de la musculature survenue dans l'intervalle. On pouvait envisager une nouvelle ténolyse puis, si celle-ci n'était pas suffisante, procéder à un ancrage dans la structure P1, comme on le propose en cas de remplacement du muscle ulnaire. Le succès d'une telle mesure n'était pas garanti et nécessitait un traitement postopératoire stationnaire intensif de deux semaines. Par décision sur opposition du 23 novembre 2007, Helsana a maintenu sa décision du 14 août 2006, en précisant que celle-ci portait exclusivement sur le droit à des indemnités journalières. Le 16 janvier 2008, Helsana a refusé la prise en charge d'une nouvelle intervention chirurgicale et a mis fin aux prestations, concernant le traitement médical, avec effet rétroactif au 28 février 2007. Elle a alloué à l'assuré une indemnité fondée sur un taux d'atteinte à l'intégrité de 5 %. Par décision sur opposition du 29 septembre 2008, elle a maintenu son refus de prendre en charge une nouvelle opération et d'allouer une indemnité fondée sur un taux d'atteinte à l'intégrité de 20 %, allégué par l'assuré.