Citation: U 495/05 07.06.2006 E. 3

3.1 Nach zutreffender Auffassung der Vorinstanz ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs der Beschwerden nach den für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Regeln (BGE 115 V 133) zu beurteilen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS oder einer ähnlichen Verletzung (vgl. dazu BGE 117 V 359 und RKUV 2000 Nr. U 395 [U 160/98] S. 317 Erw. 3) gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, indessen die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Erfolgt die Adäquanzprüfung in einem späteren Zeitpunkt, ist zu fragen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung seit dem Unfall die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01]; Urteil K. vom 13. Februar 2006 [U 282/05] Erw. 2). Sind die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS oder einer äquivalenten Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (teilweise) gegeben, ist mit Bezug auf im Anschluss an den Unfall auftretende psychische Störungen zu fragen, ob es sich hiebei um Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt. Dabei sind für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung (RKUV 2001 Nr. U 412 [U 96/00] S. 80 Erw. 2b). Ein eigenständiger psychischer Gesundheitsschaden ist gegeben, wenn ein vorbestandenes psychisches Leiden durch den Unfall richtunggebend verschlimmert wurde. Diesfalls hat die Adäquanzbeurteilung nach Massgabe der Rechtsprechung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 zu erfolgen (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 327 [U 273/99]). Sind die im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beschwerden teils Symptome des erlittenen Traumas, teils Manifestation einer selbständigen (sekundären) Gesundheitsschädigung, hat unter Umständen eine getrennte Adäquanzbeurteilung nach BGE 117 V 359 und BGE 115 V 133 zu erfolgen (vgl. BGE 126 V 118 Erw. 3c im Verhältnis somatische/psychische Befunde; Urteil A. vom 30. August 2004 [U 331/03] Erw. 3.1.2). 3.2 Entgegen dem kantonalen Gericht lassen die Akten nicht ohne weiteres den Schluss zu, die somatischen Beschwerden seien unmittelbar nach dem Unfall vom 5. März 2003 oder im Verlauf des Heilungsprozesses gegenüber der psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten. Die kreisärztliche Untersuchung vom 30. Juli 2003 ergab ein mildes funktionelles Hemisyndrom rechts bei etwas fixierten zervikalen Beschwerden. Die Versicherte wurde lediglich allenfalls zu therapeutischen Zwecken für leichte, bei Bedarf auch sitzende Arbeiten ohne Lärm und Hektik und mit einem Traglimit von allerhöchstens 5 kg als arbeitsfähig erachtet. Für die Annahme, diese Einschränkung sei auch oder sogar vorwiegend psychisch bedingt, finden sich im Bericht vom 4. August 2003 keine Anhaltspunkte. Es wurde lediglich darauf hingewiesen, eine Psychiatrisierung sei «fakultativ, ev. aber nicht zu umgehen». Sodann wurden im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik Z.________ vom 8. April 2004 als aktuelle Probleme ein zerviko-okzipitales und zerviko-brachiales Schmerzsyndrom rechtsbetont, Schwindelsensationen bei abrupten Kopfbewegungen sowie eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) genannt. Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, bis auf die psychische Störung seien keine direkten Unfallfolgen mehr nachweisbar. Der Versicherten seien medizinisch-theoretisch leichte wechselbelastende Tätigkeiten ohne wiederholtes Überkopfarbeiten oder Zwangspositionen des Kopfes ganztags zumutbar. Nach Auffassung der Ärzte der Rehabilitationsklinik Z.________ war somit die Arbeitsfähigkeit lediglich aus somatischen Gründen eingeschränkt, welche ihrerseits nicht direkte Unfallfolgen darstellten. Von Kreisarzt Dr. med. V.________ dazu befragt (interne Notiz vom 20. April 2004), führte der zuständige Arzt der Rehabilitationsklinik Z.________ im Schreiben vom 30. April 2004 aus, die posttraumatische Belastungsstörung stehe im Vordergrund. Die rein somatischen Beschwerden seien sachgemäss schwierig objektivierbar, und in dem Sinne seien auch direkte Unfallfolgen nicht nachweisbar. Rein klinisch bestünden noch zerviko-brachiale und rechtsbetonte Beschwerden, welche auch bezüglich körperliche Tätigkeiten gewisse Einschränkungen brächten für repetitive mittelschwere Arbeiten oder für solche, welche eine erhöhte Beanspruchung des Schultergürtels bedeuteten. Dass die Arbeitsfähigkeit letztlich und einzig aus psychischen Gründen beeinträchtigt sei, wurde nicht gesagt ebenso nicht, die zerviko-brachialen rechtsbetonten Beschwerden seien nicht zumindest teilweise unfallkausal. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Versicherte gemäss Bericht vom 25. Februar 2004 über das neurologische Konsilium vom Vortag eindeutig eine leichte traumatische Hirnverletzung durchgemacht hatte. Zu erwähnen ist schliesslich, dass in der biomechanischen Kurzbeurteilung vom 15. Dezember 2003 auf Grund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen die anschliessend an das Ereignis festgestellten, von der HWS ausgehenden Beschwerden und Befunde durch die Kollisionseinwirkung angesichts der als erheblich eingeschätzten Fahrzeugbelastung als erklärbar bezeichnet wurden. Bei dieser Aktenlage kann nicht ohne weiteres gesagt werden, spätestens zum Zeitpunkt des Austritts aus der Rehabilitationsklinik Z.________ am 31. März 2004 sei die psychische Problematik derart klar im Vordergrund gestanden, dass die Adäquanz nach Massgabe von BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Dies bedeutete, vom Fehlen nachweisbarer organischer Defekte unmittelbar auf eine für die Prüfung der Adäquanzfrage entscheidende psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu schliessen, was unzulässig wäre, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht vorgebracht wird. 3.3 Im Weitern kann aufgrund der Akten nicht in zuverlässiger Weise beurteilt werden, ob es sich bei der posttraumatischen Belastungsstörung überwiegend um Symptome des erlittenen Traumas oder um eine eigenständige (sekundäre) psychische Gesundheitschädigung handelt. Nach den Darlegungen in Erw. 3.2 ist auch offen, ob im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 16. November 2004 der normale, unfallbedingt erforderliche Heilungsprozesses tatsächlich als abgeschlossen gelten konnte und die Adäquanzbeurteilung daher vorgenommen werden durfte (Art. 19 Abs. 1 UVG; Urteil S. vom 16. Juni 2004 [U 133/03] Erw. 2.3 mit Hinweisen). Diese Frage ist bedeutsam für die Kriterien der Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerschmerzen sowie Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird zu diesem Punkt vorgebracht, die Ärzte der Rehabilitationsklinik Z.________ hätten die Weiterführung der Physiotherapie verordnet und die Fortsetzung der psychotherapeutischen Arbeit empfohlen. Im Weitern sei vom 26. Juni bis 15. September 2004 eine Akupunkturbehandlung durchgeführt worden. Dass davon keine namhafte Besserung, sondern höchstens eine allenfalls vorübergehende Linderung der Schmerzen erwartet werden konnte, wie die Vorinstanz dafür hält, kann nicht ohne weiteres gesagt werden. Schliesslich wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darauf hingewiesen, vom 1. August bis 3. September 2005 sei in der Schmerzklinik W.________ eine Behandlung durchgeführt worden, welche subjektiv zu 60 % verbesserten Schmerzen und zu 80 % verbesserter HWS-Beweglichkeit geführt habe. 3.4 Im Sinne des Vorstehenden wird die SUVA weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen haben. Sie sollen darüber Aufschluss geben, ob die Adäquanz nach Massgabe von BGE 117 V 359 oder BGE 115 V 133 zu beurteilen resp. ob bei der Adäquanzprüfung nach der somatischen oder psychischen Natur der geklagten Beschwerden zu differenzieren oder auf diese Unterscheidung zu verzichten ist (Urteil H. vom 27. Juni 2000 [U 57/99]). Danach wird der Unfallversicherer über die streitige Leistungspflicht ab 31. August 2004 neu verfügen.