Citation: K 74/02 16.04.2004 E. 2

Est litigieux le droit de la recourante à des indemnités journalières pour perte de gain durant la période du 1er mai au 30 septembre 2001. 2.1 L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1 LAMal). A l'art. 72 LAMal, le législateur a prescrit quelques dispositions impératives, notamment sur la naissance du droit à l'indemnité (al. 2), la durée du droit (al. 3), la réduction de la prestation en cas d'incapacité partielle de travail (al. 4) et la surindemnisation (al. 5). En revanche, la réglementation d'autres aspects détaillés relève de la liberté contractuelle des parties (ATF 125 V 116 consid. 2e, 124 V 205 consid. 3d). En tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les assureurs-maladie sont néanmoins tenus - comme c'était le cas sous la LAMA - de se conformer aux principes généraux régissant toute activité administrative, ce qui implique notamment le respect des principes de mutualité, de la proportionnalité et de l'égalité (art. 13 al. 2 let. a en relation avec l'art. 68 al. 3 LAMal; ATF 129 V 53 consid. 1.1 et les références). Le versement d'une indemnité journalière par l'assurance-maladie est subordonné à l'existence d'une incapacité de travail, totale ou partielle (art. 72 al. 2 LAMal). Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver sont état (ATF 129 V 53 consid. 1.1, 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Par ailleurs, le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé les primes correspondantes n'ouvre pas forcément le droit au versement de la somme assurée; l'assuré doit encore prouver l'existence d'une incapacité de travail et d'une perte de salaire ou de gain consécutive à la maladie (consid. 2b non publié de l'ATF 127 V 154 consid. 2b, 110 V 332 consid. 5; RAMA 1990 n° K 829 p. 8 consid. 3c). 2.2 Selon la jurisprudence, les assureurs-maladie sont tenus, dans le cadre de la loi et des statuts, de veiller à ce que ne soient fournies que des prestations auxquelles l'assuré a effectivement droit; ils ont dès lors en tout temps le droit et, le cas échéant, le devoir de vérifier les indications des assurés et celles du médecin (ATF 107 V 103 et les références). Selon la LAMal, les fonctions de contrôle et de surveillance incombent aux médecins-conseils des caisses (cf. art. 57 al. 4 2ème phrase LAMal; ATF 129 V 60 consid. 4.3). La décision d'ordonner un examen médical et le choix du médecin relève de l'appréciation de la caisse-maladie, l'assuré ne disposant pas d'un droit de choisir l'expert, mais celui de faire valoir des motifs d'exclusion ou de refus à son encontre (RAMA 1989 n° K 820 p. 334 consid. 1b et l'arrêt cité). Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis que le refus passager des indemnités journalières constituait une sanction appropriée et convenable lorsque l'assuré refusait de se soumettre à un examen médical, qu'on était en droit d'exiger de lui, auprès d'un médecin de confiance désigné par la caisse. Une telle sanction était toutefois soumise à deux exigences. D'une part, elle supposait que l'assuré eût été averti au préalable des conséquences de son comportement, c'est-à-dire informé sur le refus éventuel des prestations en guise de sanction, et, d'autre part, que la mesure ordonnée par la caisse soit de celles qu'on puisse demander. Ces exigences découlaient des principes généraux du droit et, en particulier, du principe de la proportionnalité et valaient même en l'absence de toute disposition statutaire y relative (RAMA 1989 n° K 820 p. 333 consid. 1a; RJAM 1980 n° 406 p. 87 consid. 2a et les références). 2.3 Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité journalière, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apporté de grand changement par rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la LAMA (cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence rappelée au considérant précédent reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit (cf. ATF 127 V 154 consid. 4b; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 206, note 934). Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements le refus temporaire des indemnités journalières en cas de refus de l'assuré de se soumettre à un examen médical qu'elles requièrent. Une telle sanction doit toutefois s'exercer dans les limites du principe de la proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst; ATF 127 V 154 consid. 4b, 124 V 126 consid. 8b). La Cour de céans a eu l'occasion d'exposer, dans des arrêts relativement anciens, que le refus absolu de toute prestation d'assurance, en cas de faute grave, contredit la pratique des assurances sociales et ne se justifie qu'à des conditions bien déterminées (RAMA 1989 n° K 802 p. 144 consid. 2a; RJAM 1969 n° 44 p. 67, n° 52, p. 122). Aussi, le refus de toutes prestations d'assurance, voire la suppression de celles-ci, doit-il être proportionnel à la violation par l'assuré de son obligation de diminuer le dommage (RAMA 1989 n° K 802 p. 144 consid. 2a). Au regard du principe de proportionnalité, un tel refus est en principe excessif lorsque la caisse-maladie dispose de suffisamment d'éléments au dossier lui permettant d'élucider les faits sans difficulté ni complications spéciales, malgré l'absence de collaboration de l'assuré (sur le devoir de collaboration de l'assuré en général, cf. ATF 108 V 231 sv, 97 V 177; REAS 2003 p. 156). 2.4 L'art. 9 ch. 5 des conditions particulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière de la Mutuelle dispose que «la caisse peut faire examiner l'assuré par un médecin choisi par elle. Si l'assuré ne se présente pas le jour de la convocation sans motif valable, la caisse se réserve le droit de refuser, voire de demander le remboursement des prestations déjà avancées». Ainsi, le refus de se rendre à une convocation chez le médecin désigné par la caisse-maladie ne justifie une sanction que si l'assuré ne peut se prévaloir d'un motif excusable.