Citation: U 249/04 28.01.2005 E. 4

4.1 Vorliegend stellt sich in erster Linie die Frage, ob der rechtserhebliche Sachverhalt hinreichend abgeklärt ist und die zuverlässige Beurteilung des streitigen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 1. August 1989 und den geklagten Schulterbeschwerden sowie der im MEDAS-Gutachten vom 5. Dezember 2002 erwähnten Anpassungsstörung mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit erlaubt. Das kantonale Gericht hat dies aus somatischer Sicht bejaht. In Würdigung der umfangreichen medizinischen Akten ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, es könne als gesichert gelten, dass zwar unfallbedingte organische Befunde (posttraumatische AC-Gelenksarthrose mit Dysfunktion der Scapula sowie ein leichtgradiges subacromiales Impingementsyndrom) gegeben seien. Sie erklärten indessen nach allseitigen ärztlichen Meinungen ebenso wie die durchwegs erwähnten Knackgeräusche der linken Schulter die Schmerzen nicht. Unter diesen Umständen könne ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 1. August 1989 und den geklagten Schulterbeschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Das davon abweichende Gerichtsgutachten vom 7. April 2004 sei nicht schlüssig. Darauf könne nicht abgestellt werden. Zur Kausalität des psychischen Beschwerdebildes sodann fehlten Angaben in den Akten. Diesbezügliche Abklärungen seien indessen nicht notwendig. Soweit die im MEDAS-Gutachten vom 5. Dezember 2002 diagnostizierte Anpassungsstörung auf die geklagten Schmerzen zurückzuführen sei, sei der Kausalzusammenhang ohnehin nicht gegeben. Der Unfall vom 1. August 1989 selbst sei im Übrigen nicht adäquate Ursache des psychischen Beschwerdebildes. Von den massgebenden Beurteilungskriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa sei weder eines in besonders ausgeprägter Weise noch mehrere gehäuft gegeben. 4.2 Die Argumentation des kantonalen Gerichts zeigt, dass es die streitige Kausalitätsfrage allgemein gestellt und geprüft hat. Es hat nicht beachtet, dass die SUVA aufgrund der Meldung vom 19. September 2000 Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) erbracht hatte und diese zum 5. Juni 2001 einstellte. Es geht somit um das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens. Hingegen hat die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gerichtsgutachten des Dr. med. G.________, Leitender Arzt Orthopädie/Traumatologie Spital Y.________, vom 7. April 2004 abgestellt. Die Expertise gibt weder in diesem noch in jenem Sinne klar und widerspruchsfrei Antwort auf die zu beurteilende Kausalitätsfrage. Sie genügt den beweisrechtlichen Anforderungen an Arztberichte nicht, wie das kantonale Gericht mit überzeugender Begründung dargelegt hat. Vorab hat der Gutachter wohl aufgrund der Fragestellung lediglich bestimmte medizinische Berichte gewürdigt, so dass nicht von einer umfassenden Beurteilung gesprochen werden kann. Bei der Frage nach dem Vorliegen objektiver Befunde für eine somatische Schädigung der linken Schulter im Besonderen nennt Dr. med. G.________ eine posttraumatische AC-Gelenksarthrose mit Dysfunktion der Scapula sowie ein leichtgradiges subacromiales Impingementsyndrom. Dabei verweist er jedoch nur auf je eine entsprechende fachärztliche Aussage. Es ist unklar, ob der Gutachter auch Berichte anderer Ärzte in die Berurteilung miteinbezogen und sich damit auseinandergesetzt hat. Dies betrifft namentlich die Berichte der Kreisärzte Dres. med. T.________ und B.________ vom 27. Februar und 7. Dezember 1998, welche die Unfallkausalität der noch bestehenden Schulterbeschwerden bejahen. Sodann sind die Aussagen des Dr. med. G.________ zur Kausalität widersprüchlich und unklar. Einerseits führt er die geklagten Beschwerden nicht auf die objektiven Befunde zurück, wobei er zur Begründung einzig auf die Untersuchungen der Klinik A.________ hinweist. Anderseits bejaht der Experte den Kausalzusammenhang dennoch, indem er die beim Sturz vom 1. August 1989 erlittene Schulterkontusion als Auslöser der heute vorwiegend krankhaften Entwicklung im Bereiche der linken Schulter bezeichnet. Im Übrigen zeige die Erfahrung, dass ein Bagatell-Trauma der Schulter unter Umständen weitergehende Beschwerden im Sinne von (nicht objektiv fassbaren) Weichteilschmerzen, Schultersteife und Belastungsunfähigkeit auslösen könne. 4.3 Es bleibt somit zu prüfen, ob die übrigen medizinischen Unterlagen spruchreif sind. Dass das vom kantonalen Gericht eingeholte Gutachten ausdrücklich Unklarheiten beseitigen sollte, da die Einschätzungen der verschiedenen beteiligten Ärzte nicht ohne weiteres miteinander vergleichbar seien, schliesst Liquidität der Akten nicht aus. 4.3.1 Kreisarzt Dr. med. T.________ bejahte im Bericht vom 27. Februar 1998 die Unfallkausalität der noch bestehenden Schulterbeschwerden. Der Versicherte sei nach dem Sturz vom 1. August 1989 mit Kontusion der Schulter nie beschwerdefrei gewesen und habe trotz weiterhin bestehender Schmerzen voll gearbeitet. Auch seien immer wieder Brückensymptome aufgetreten. Die jetzt diagnostizierten ACG-Arthrose und Typ II-Acromion links müssten als Folge dieses Unfalles angesehen werden. Eine Schulterarthroskopie und eine Acromioplastik sei bei deutlichen Impingementzeichen angezeigt und dem Versicherten zumutbar. Dr. med. B.________ führte im Bericht vom 7. Dezember 1998 aus, die Klinik sei klar mit einer Impingementsymptomatik subacromial, welche auch im MRI vom 18. November 1997 bestätigt sei. Therapeutisch biete sich nicht viel mehr an als eine Acromioplastik, zumal die Supraspinatussehne im MRI noch intakt gewesen sei. Im Übrigen scheine eine gewisse Problematik auch am Arbeitsplatz mit zunehmender Tendenz zum Dekompensieren mit hinein zu spielen. Aufgrund dieser klaren fachärztlichen Aussagen erklärte sich die SUVA im September 2000 ohne weiteres bereit, die Kosten der im Einverständnis des Versicherten vorgesehenen operativen Schulterrevision links aus dem Unfall vom 1. August 1989 zu übernehmen. Vor dem geplanten Eingriff wurde der Beschwerdeführer im Zeitrum Oktober bis Dezember 2000 in der Schulter/Ellenbogen-Sprechstunde der Orthopädischen Klinik A.________ eingehend untersucht. Im Bericht vom 29. Dezember 2000 wurde festgehalten, aufgrund der klinischen Untersuchungen und der ausgedehnten Abklärungen (Arthro-MRI, CT AC-Gelenk, Infiltration subacromial, AC-Gelenk glenohumeral) liessen sich die angegebenen chronischen Schulterschmerzen links nicht erklären. Ein therapeutisches Vorgehen könne nicht empfohlen werden. Der Explorand sei zur Zeit in seiner für die angegebenen Beschwerden nicht optimalen Tätigkeit 100 % arbeitsfähig. Eine Schulteroperation wurde in der Folge nicht durchgeführt. Die Abklärung einer Kompressionsneuropathie des Nervus supraspinatus als laut Kreisarzt Dr. med. U.________ letztmögliche Schmerzursache ergab keinen Hinweis auf eine neurogene Komponente. Insbesondere konnte keine Denervation im Bereich der Spinati nachgewiesen werden (Bericht Dr. med. M.________, Leitender Arzt Neurologie Medizinische Klinik Spital X.________, vom 16. Mai 2001). Im Gutachten der MEDAS vom 5. Dezember 2002 zu Handen der IV-Stelle wurden im Wesentlichen folgende Diagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt: Myotendinotisches Quadrantensyndrom der linken Schulter-Thoraxregion bei myotendinotischem Zervikalsyndrom, Periarthropathie der linken Schulter mit Verdacht auf Instabilität, Skapuladysfunktion, Status nach Kontusion der linken Schulter (Sturz vom Gerüst 1989) mit möglicher Läsion des Nervus thoracicus longus sowie eine chronifizierte Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten mit Verdeutlichungstendenz (wahrscheinlich unbewusst). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Bauarbeiter/Schaler wurde auf weniger als 20 % der Norm festgelegt, wobei die Grenzen vor allem durch die rheumatologischen Gegebenheiten gesetzt werden. Für körperlich leichte Tätigkeiten ohne repetitive Überkopfarbeiten und ohne Heben und Tragen von über 10 kg veranschlagten die Ärzte der MEDAS die Arbeitsfähigkeit auf 60 % der Norm, wobei die psychiatrischen Befunde limitierend sind. 4.3.2 Diese medizinischen Akten erlauben keine zuverlässige Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Sturz vom Baugerüst am 1. August 1989 und den geklagten Beschwerden, insbesondere im Bereich der Schulter links. Die Sache ist insofern nicht liquid. Während die Kreisärzte Dres. med. T.________ und B.________ die Kausalität bejahen, wird sie von Kreisarzt Dr. med. U.________ und aufgrund einer Aktenbeurteilung auch von Dr. med. E.________ von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA verneint (Berichte vom 17. April 2001 und 12. März 2003). Die Orthopäden der Klinik A.________ sodann äussern sich nicht zur Unfallkausalität der Schulterbeschwerden. Ebenfalls nehmen sie nicht Stellung zur klar befürwortenden Haltung der Dres. med. T.________ und B.________ für einen operativen Eingriff (Acromioplastik). Ihre Aussagen sind sodann insofern unklar, als sie die Arbeitsfähigkeit als Schaler auf 100 % beziffern. Gleichzeitig bezeichnen sie aber diese Arbeit nicht als optimal. Interpretationsbedarf besteht umso mehr, als die Ärzte der MEDAS aus rein rheumatologischer Sicht von einer Arbeitsfähigkeit als Bauarbeiter/Schaler von höchstens 20 % ausgehen. Zu den möglichen Ursachen des Leidens äussern sie sich nicht. Immerhin wird gesagt, dass eine allfällige unfallfremde psychogene Komponente die Arbeitsfähigkeit höchstens zu 40 % einschränkt. Mit Blick auf das geringe organische Substrat als Erklärung für die geklagten Beschwerden stellt sich im Übrigen die Frage, ob nicht eine somatoforme Schmerzstörung gegeben ist. Der Versicherte gab gegenüber den Gutachtern der MEDAS an, seit dem Unfall von 1989 bestünden Schulterbeschwerden links. Seither habe er über 100 Spritzen bekommen. Bei starken Schmerzen hätte er auch Herzstechen, Nackenschmerzen, «Nervosität» sowie Schmerzen im Hinterkopf. Seit Herbst 1997 seien die Schulterschmerzen Tag und Nacht ohne freies Intervall ständig vorhanden. Sodann besteht offenbar eine psychische Störung mit Krankheitswert, wobei der Versicherte vom psychiatrischen Konsiliararzt der MEDAS als leidensbezogen geschildert wird. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, inwiefern die abgesehen von wenigen Unterbrüchen ganzer oder teilweiser Arbeitsunfähigkeit bis 20. Februar 2001 vollzeitlich ausgeübte Tätigkeit auf dem Bau sich allenfalls auf die Entwicklung des Schmerzverhaltens auswirkte. Das in diesem Verfahren eingereichte Privatgutachten des Prof. Dr. med. N.________, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 1. Juli 2004 scheint ebenfalls auf eine somatoforme Schmerzstörung hinzudeuten. Es legt indessen den Akzent stark auf den therapeutischen Aspekt und es äussert sich auch nicht klar zur Kausalitätsfrage. Dem Bericht vom 1. Juli 2004 kann daher keine entscheidwesentliche Bedeutung zukommen. 4.4 Im Sinne des Vorstehenden wird die SUVA weitere Abklärungen vorzunehmen haben. Dabei erscheint eine versicherungsexterne interdisziplinäre Begutachtung angezeigt. Die Expertise hat Auskunft zu geben über Art und Ausmass der Beschwerden, deren Zusammenhang mit dem Unfall vom 1. August 1989 sowie allenfalls inwiefern sie sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken.